Обструктивная уропатия что это такое: Что такое обструктивная уропатия?

Что такое обструктивная уропатия?

Обструктивная уропатия — это урологическое состояние, при котором поток мочи каким-либо образом затруднен, что приводит к накоплению мочи, которое может нанести вред почкам. Это может быть вызвано рядом различных заболеваний и может происходить в одностороннем или двустороннем порядке, поэтому поражаются одна или обе почки. Это может быть или хроническим или внезапным и может произойти в любом возрасте. Обструктивная уропатия может привести к серьезному повреждению почек, называемому обструктивной нефропатией, если ее не лечить сразу, но если ее поймают достаточно быстро, не должно быть долговременного повреждения.

Есть несколько возможных причин обструктивной уропатии. Первая — это анатомические аномалии, при которых некоторые компоненты мочевыводящих путей имеют неправильную форму или не полностью функционируют, что особенно вероятно может быть причиной этого состояния у младенцев. Обструкция также может быть побочным эффектом некоторых других состояний, таких как сдавление мочевыводящих путей из-за беременности или опухоли в окружающих тканях. Физическая блокировка, такая как почечный камень или сгусток крови, также может частично или полностью закупорить мочевые пути.

Ранняя диагностика обструктивной уропатии важна для положительного результата. Наиболее очевидным симптомом обструктивной уропатии являются проблемы с мочеиспусканием, в том числе снижение мочеиспускания, затруднение или боль при мочеиспускании, инфекция мочевыводящих путей или наличие крови в моче. Тем не менее, могут быть симптомы, связанные с мочой, если закупорка только на одной стороне, поэтому нормальное мочеиспускание не обязательно означает, что у пациента нет обструктивной уропатии. Другие симптомы включают боль в боку и области таза, лихорадку, тошноту, увеличение веса и отек.

Обструктивная уропатия обычно окончательно диагностируется с помощью визуализирующих тестов, таких как УЗИ брюшной полости или компьютерная томография. Это также показывает местонахождение препятствия и помогает выяснить, что может быть его причиной. Анализы мочи также выполняются, чтобы диагностировать инфекцию или любые другие химические отклонения. Это особенно важно, если у пациента наблюдаются симптомы инфекции мочевыводящих путей, поскольку сочетание инфекции и обструкции может быть более опасным, чем обструкция или только инфекция.

Лечение включает в себя, прежде всего, сброс мочи с помощью катетера, вставленного через мочеиспускательный канал или непосредственно в мочевой пузырь или почки. Это только останавливает симптомы, и тогда причина обструкции должна быть обнаружена и устранена. Разнообразие причин обструкции означает, что лечение будет сильно различаться у разных пациентов и может быть незначительной процедурой или требовать серьезной операции. Также возможно, что проблемы с мочевыводящими путями могут быть первым симптомом, который приводит к диагностике рака или другого серьезного состояния. Если мочевой тракт был поврежден, может потребоваться хирургическое вмешательство для его восстановления.

ДРУГИЕ ЯЗЫКИ

причины, симптомы, диагностика, исследование и лечение обструктивной уропатии

Что такое обструктивная уропатия?

Обструктивная уропатия — группа заболеваний, которые характеризуются структурным или функциональным препятствием нормальному оттоку мочи, иногда ведущим к нарушению функции почек. Симптомы, менее вероятные при хронической обструкции, включают боль, соответствующую Т_11-12 сегментам спинного мозга, анурию, ноктурию и полиурию. В зависимости от уровня обструкции диагностика основывается на результатах катетеризации мочевого пузыря, ультразвукового исследования, компьютерной томографии, цистоуретероскопии, цисто- и уре-терографии, пиелографии. Лечение обструктивной уропатии, в зависимости от причины, может заключаться в дренировании, инструментальном вмешательстве, операции, в том числе литотрипсии, эндоскопическом пособии, медикаментозной терапии.

Каждый год примерно 2 из 1000 человек в США госпитализируют по поводу обструктивной уропатии. Эти заболевания одинаково распространены среди мужчин и женщин разного возраста. В детском возрасте она возникает в основном на фоне аномалий мочевых путей. С возрастом частота этих заболеваний снижается до 60 лет, после чего возрастает преимущественно у мужчин в результате появления доброкачественной гиперплазии предстательной железы  и рака простаты. В целом обструктивная уропатия является причиной 4 % всех случаев терминальной хронической почечной недостаточности. При аутопсии гидронефроз выявляют у 2-4 %.

Причины обструктивной уропатии у мужчин и женщин

Обструктивную уропатию могут вызывать многие патологические состояния. Обструкция может быть острой и хронической, полной или частичной, односторонней или двусторонней. Она может возникать на любом уровне, от почечных канальцев  до наружного отверстия уретры, приводит к повышению давления в просвете мочевых путей, уростазу, инфекции мочевых путей, формированию камней, которые также могут вызывать обструкцию. У мужчин она чаще бывает обусловлена стриктурами уретры, у женщин — стенозом наружного отверстия уретры, опухолями гениталий, лучевой терапией, оперативными вмешательствами.

Обструктивная нефропатия  может возникать в результате повышения внутриканальцевого давления, локальной ишемии, или, чаще, сопутствующей инфекции мочевыводящих путей. Нарушение функции почек может развиться также вследствие инфильтрации воспалительными Т-клетками и макрофагами, аутоиммунного ответа на рефлюкс мукопротеина Тамм—Хорсфалла  и секреции ва-зоактивных гормонов.

Патоморфологически выявляют расширение собирательных и дистальных канальцев, хроническую канальцевую атрофию с относительно небольшим повреждением клубочков. Обструктивная уропатия без дилатации канальцевой системы может возникать, когда фиброз или забрюшинная опухоль сдавливают чашечно-лоханочную систему, когда обструкция умеренно выражена и почечная функция не нарушена, чаще при внутри-почечной лоханке, в первые 3 сут возникновения обструкции, когда канальцевая собирательная система еще относительно неподатлива и еще не успела дилатировать.

Симптомы обструктивной уропатии

Симптомы зависят от уровня обструкции, степени и скорости ее развития. Боль является наиболее частым признаком растяжения мочевого пузыря, чашечно-лоханочных систем или почечной капсулы. Изменения в верхнем отделе мочеточника или в почке сопровождаются болью или повышенной чувствительностью в поясничной области, острая обструкция нижнего отдела мочеточника вызывает боль с иррадиацией в яичко у мужчин или половую губу у женщин на той же стороне. При острой полной обструкции мочеточника  боль может быть резко выраженной и сопровождаться тошнотой и рвотой.

Боль, как правило, минимальна или отсутствует при частичной или медленно развивающейся обструкции. Прогрессирующая обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента приводит к гидронефрозу, который в терминальной стадии проявляется сопровождаясь порой пальпируемым образованием в поясничной области, особенно при выраженном гидронефрозе у новорожденных и детей.

При односторонней обструкции диурез не уменьшается, если она не возникает в единственной функционирующей почке. Анурия развивается при полной обструкции мочеточников. При поражении мочевого пузыря и уретры имеет место острая задержка мочи. Частичная обструкция на этом уровне может приводить к затрудненному мочеиспусканию и изменению струи мочи. При неполной обструкции полиурия возникает редко, когда развившаяся в дальнейшем нефропатия проявляется нарушением концентрационной способности почек и ре-абсорбции Na. Длительно существующая нефропатия может приводить к артериальной гипертензии.

Инфекция мочевыводящих путей может вызывать дизурию, пиурию, императивные и учащенные позывы к мочеиспусканию, боль в соответствующих сегментарных зонах почек и мочеточников, чувствительность в косто-вертебральном углу, лихорадку, а в наиболее тяжелых случаях даже сепсис.

Постановка диагноза при обструктивной уропатии

Обструктивную уропатию следует подозревать при появлении олигурии, анурии необъяснимой прогрессирующей почечной недостаточности. В анамнезе могут быть указания на артериальную гипертензию, злокачественные новообразования или уролитиаз. Поскольку восстановление нарушенного оттока мочи способно ликвидировать обструкцию, ранняя диагностика и своевременное лечение позволяют предотвратить необратимое повреждение почек.

Должны быть выполнены общий анализ мочи и биохимическое исследование крови с определением электролитов плазмы, мочевины, креатинина. Другие исследования выполняют в зависимости от симптомов и предполагаемого уровня обструкции. Инфекция мочевых путей, ассоциированная с обструктивной уропатией, относится к экстренным состояниям и требует незамедлительного обследования и лечения.

Если объем самостоятельно выделенной мочи уменьшен или отсутствует, необходим дифференциальный диагноз анурии  и острой задержки мочи. С этой целью могут быть выполнены его ультразвуковое исследование и/или катетеризация. Если путем катетеризации восстановлен нарушенный отток мочи, а проведение катетера происходило с трудом, следует подозревать обструкцию мочеиспускательного канала. Таким пациентам показаны уретроцистоскопия и микционная цистоуретерография. Последняя помогает диагностировать большинство обструкций шейки мочевого пузыря и уретры, а также пузырно-мочеточниковый рефлюкс, демонстративно отражая характер изменений и объем остаточной мочи.

При отсутствии симптомов у пациента с длительно существующей обструктивной уропатией, анализ мочи может быть нормальным или выявить в осадке только цилиндры, лейкоциты, эритроциты. Если обструкция двусторонняя и полная, может развиться острая почечная недостаточность. Тяжелая хроническая обструкция ведет к хронической почечной недостаточности.

При односторонней обструкции и сохранной функции второй почки уровень креатинина в плазме крови обычно нормальный. Может наблюдаться гиперкалиемия вследствие почечного канальцевого ацидоза 1 -го типа из-за уменьшения дистальной секреции ионов водорода и калия и потеря ионов натрия, что предрасполагает к уменьшению объема внеклеточной жидкости.

Методы исследования обструктивной уропатии

Применение методов визуализации, их выбор и последовательность зависят от подозреваемой причины и локализации изменений, а также результатов предшествующих исследований.

Ультрасонография органов брюшной полости и забрюшинного пространства — первоочередной метод исследования у большинства пациентов, за исключением страдающих заболеваниями уретры, поскольку позволяет избежать потенциальных аллергических и токсических осложнений внутривенного введения рентген-контрастных веществ и оценить изменения почек. Если принимают во внимание самые минимальные диагностические критерии, частота ложноположительных результатов составляет 25 %. Комбинация ультрасонографии, обзорной рентгенографии органов брюшной полости и, при необходимости, компьютерной томографии позволяет диагностировать обструктивную уропатию более чем в 90 %, однако нередко ультрасонография и компьютерная томография без контрастирования неспособны дифференцировать гидронефроз от множественных почечных или па-рапельвикальных кист.

Дуплексная допплеровская ультрасонография помогает в диагностике односторонней обструктивной уропатии путем определения повышенного индекса резистентности, отражающего повышенное почечное сосудистое сопротивление в пораженной почке. Иногда эти изменения могут быть выявлены в самом начале острой обструкции до того, как наступит предельное расширение чашечно-лоханочной системы. Повышение сосудистого сопротивления развивается в результате активации ренин-ангиотензиновой системы и повышенного синтеза тромбоксана А2 и эндотелина. Это исследование затруднено при ожирении, а при двусторонней обструкции его результаты трудно отличить от изменений при первичном двустороннем почечном заболевании.

Экскреторная урография стала применяться значительно реже с внедрением в практику рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии без и на фоне контрастирования. Однако трудности в определении уровня обструкции, особенно при закупорке мочевых путей конкрементом, некротизированным почечным сосочком или кровяным сгустком, служат показанием к экскреторной урографии, а при ее неэффективности — к ретроградной уретеропиелографии.

Радиоизотопное исследование почек. Если почка в условиях обструкции не выделяет рентгеноконтрастное вещество, оно может помочь оценить сохранность функционирующей паренхимы, но не способно уточнить уровень закупорки верхних мочевых путей. Его, в основном, применяют в виде «диуретической ренографии» для оценки степени нарушения пассажа мочи при отсутствии четко видимой обструкции.

Антеградную и ретроградную пиелографию чаще выполняют у пациентов с азотемией. Антеградное исследование выполняют после чрескожной пункционной нефростомии, ретроградное — после цистоскопии с катетеризацией соответствующего мочеточника. Недообследование при интермитирующей обструкции значительно снижает диагностическую ценность этих методов.

Диуретическую ренографию выполняют чаще всего при наличии боли с незначительным расширением верхних мочевых путей. Непосредственно перед радиоизотопным исследованием почек назначают петлевой диуретик. Если имеет место значимая обструкция, пассаж радиофармпрепарата бывает замедлен, несмотря на нарастание скорости продукции мочи. Аналогичные изменения  можно регистрировать в виде задержки рентгеноконтрастного вещества при экскреторной урографии. Наибольшие дифференциально-диагностические трудности возникают, если кривые ренограмм не изменяются или меняются симметрично для обеих почек. Настойчивые жалобы пациента на боль требуют исследования перфузионного давления в чашечно-лоханочной системе. После чрескожной пункции и катетеризации лоханки осуществляют ее перфузию физиологическим раствором со скоростью 10 мл/мин. При наличии обструкции при значительном увеличении объема транспортируемой жидкости по мере перфузии наблюдается увеличение давления в лоханке более 22 мм рт.ст. Диуретическое радионуклидное исследование, урография и позитивный перфузионный тест, вызывающие аналогичную боль, подтверждают обструкцию. Отсутствие роста перфузионного давления свидетельствует о внепочечном происхождении боли. Тем не менее возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Обструктивная уропатия – прогноз

Большинство обструкций поддаются коррекции, но запоздалое лечение может привести к необратимым повреждениям почки. Исход лечения определяется продолжительностью обструкции, предшествовавшей нефропатии и осложняющей инфекции мочевыводящих путей.

Лечение обструктивной уропатии

Лечение обструктивной уропатии может включать устранение обструкции оперативным путем, инструментальное вмешательство, медикаментозную терапию. Экстренное восстановление оттока мочи путем дренирования при острой обструкции показано при инфекции мочевыводящих путей, нарушении почечной функция, некупирующейся боли. При обструкции нижних отделов мочевыводящих путей может потребоваться катетеризация мочевого пузыря или эпицистостомия. Временное чрескожное дренирование может потребоваться для лечения тяжелой обструктивной уропатии, инфекции мочевыводящих путей и мочекаменной болезни. Интенсивная терапия обязательна при инфекции мочевыводящих путей и почечной недостаточности.

Незначительные проявления гидронефроза без выраженной обструкции могут быть показанием для оперативного лечения, если имеет место постоянная боль и положительная диуретическая ренограмма. При отсутствии симптомов у пациентов с отрицательной диуретической ренограммой или положительной ренограммой, но нормальной функцией почки, лечения может не требоваться, предпочтительно наблюдение.

Данная статья размещена исключительно в общих познавательных целях посетителей и не является научным материалом, универсальной инструкцией или профессиональным медицинским советом, и не заменяет приём доктора. За диагностикой и лечением обращайтесь только к квалифицированным врачам, в государственных больницах и частных клиниках.

Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Toggler

Выпуски журнала по годам

Контакты журнала

vetpeterburg

Подпишись на новости

Вы можете подписаться на нашу новостную рассылку.
Для этого нужно заполнить форму, указав ваш почтовый e-mail.
Рассылка осуществляется не более 5-6 раз в год.
Администрация сайта никогда ни при каких обстоятельствах не разглашает и не передает другим лицам данные о пользователях сайта.

Покупка бумажной версии

Чтобы приобрести бумажную версию журнала необходимо оформить заказ и оплатить его онлайн.
Доставка выполняется Почтой России.
Стоимость экземпляра журнала указанна с учетом доставки. 
По вопросам рассылки в другие странны обращайтесь к заместителю главного редактора: [email protected].

Предзаказ

Доставка для клиник

Для ветеринарных клиник г. Санкт-Петербурга и Лен. области.
Доставка производится курьером на адрес клиники в количестве одного экземпляра.
Для оформления доставки необходимо заполнить форму. Подписка на доставку оформляется один раз и действует до тех пор, пока представитель вашей организации не подаст заявку на отмену доставки.

Оформить доставку

Пренатальная диагностика уриномы как осложнения обструктивной уропатии

УЗИ аппарат HS40

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

Введение

Врожденные пороки развития (ВПР) мочеполовой системы относятся к наиболее частым ВПР, выявляемым во время беременности (1-4 на 1000 беременностей [1]), и составляют 15-20 % в структуре пренатально диагностируемых ВПР [2]. Подавляющее большинство ВПР мочеполовой системы представлено обструктивными уропатиями. Это группа заболеваний, которые характеризуются наличием структурного или функционального препятствия нормальному оттоку мочи, приводящего к нарушению функции почек. При затруднении оттока мочи развивается расширение почечной лоханки (пиелоэктазия) или расширение не только лоханки, но и чашечек (гидронефроз).

Частота гидронефроза составляет 2,5-2,8 на 1000 плодов [3]. В подавляющем большинстве случаев подобные изменения являются преходящими (до 48 %) или физиологическими (до 15 %) и только около трети случаев врожденного гидронефроза вызваны наличием патологии мочевыводящих путей, к которой относится обструктивное поражение лоханочно-мочеточникового или пузырно-мочеточникового соустья, мегауретер, дисгенезия клоаки, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, задние уретральные клапаны, мегацистис-микроколон-интестинальный гипоперистальтический синдром и др. Степень выраженности гидронефроза обусловлена его этиологией: чем выше уровень обструкции, тем выраженнее гидронефротическая трансформация почки. Дополнительными факторами при прогнозировании работы почки являются срок беременности, при котором возникла обструктивная уропатия, а также причины гидронефроза.

При обструкции на уровне лоханочномочеточникового соустья (ОЛМС) функция почки страдает в большей степени, нежели при других причинах гидронефроза. Характерными ультразвуковыми признаками обструкции высокого уровня являются расширение лоханки свыше 15 мм при отсутствии расширенного мочеточника и нормальные размеры мочевого пузыря.

ОЛМС практически всегда сопровождается выраженным гидронефрозом и развитием осложнений. Одним из таких осложнений является разрыв почечной лоханки и формирование уриномы или мочевого асцита.

Уринома представляет собой инкапсулированное скопление жидкости, вызванное экстравазацией мочи через периренальные пространства или разрывом почки и ее фасции. Наиболее частой причиной возникновения урином являются ОЛМС или задние уретральные клапаны. Дополнительными причинами являются мегауретер или (редко) пузырно-мочеточниковый рефлюкс [4]. Предполагается, что возникновение уриномы является защитным механизмом от повышения внутрипочечного давления, вызванного затруднением оттока мочи. Экстравазация мочи под почечную фасцию или в забрюшинное пространство способствует снижению давления, тем самым предохраняя почку от диспластических изменений. Существует и альтернативная гипотеза: наличие уриномы уже отражает тот факт, что развивающаяся почка подверглась воздействию высокого давления (достаточно высокого, чтобы привести к разрыву собирательной системы почки), и является одним из факторов, обусловливающих дисплазию почки и нарушение ее работы. Изолированная уринома, вызванная ОЛМС, почти всегда приводит к необратимому повреждению ипсилатеральной почки [5].

Ультразвуковым признаком уриномы является кистозное образование эллипсоидной формы или в виде полумесяца, прилегающее к почке или позвоночнику. Уриномы больших размеров могут принимать различные формы, растягивая и смещая почку. При этом направление смещения почки указывает на то, исходит ли уринома из переднего или заднего паранефрального пространства. Уриномы небольших размеров могут имитировать расширенную чашечку или лоханку, однако тщательная оценка коры почки помогает в проведении дифференциального диагноза.

Клиническое наблюдение 1

Пациентка Б., 32 лет, проходила плановое скрининговое обследование в 21-22 нед беременности, во время которого было обнаружено образование брюшной полости плода и назначен контрольный осмотр в срок 22-23 нед. После контрольного осмотра женщина была направлена в медико-генетическое отделение МОНИИАГ с диагнозом: «Киста левой почки? Образование в брюшной полости?».

Настоящая беременность от первого брака, по счету вторая. Супруги соматически здоровы, профессиональных вредностей не имеют, наследственность не отягощена. В анамнезе одни нормальные роды, ребенок здоров. На учете в женской консультации пациентка состояла с 7 нед. Беременность протекала без осложнений. Результаты скрининга I триместра патологии не выявили.

При ультразвуковом исследовании обнаружен один живой плод. Гестационный срок составил 22,1 нед. Фетометрические показатели соответствовали данному сроку. Патологических изменений плаценты и околоплодных вод не было выявлено.

Лоханка правой почки была расширена до 13 мм, паренхима истончена и гиперэхогенна, кортикомедуллярная дифференцировка отсутствовала. При ЦДК кровоток в паренхиме не визуализировался. Вокруг правой почки по всему ее периметру определялось анэхогенное образование размером 56×20×26 мм (рис. 1, 2). Мочеточники с обеих сторон не визуализировались. Изменения левой почки отсутствовали. Мочевой пузырь был удовлетворительного наполнения и опорожнения. Оба надпочечника визуализировались.

Рис. 1. Образование вокруг правой почки плода.

Рис. 2. Истончение паренхимы правой почки плода с отсутствием кровотока в режиме ЦДК.

Изменений по остальным органам и системам не выявлено.

Клиническое наблюдение 2

Пациентка Х., 39 лет, после проведения планового скринингового исследования в 19-20 нед беременности по месту жительства обратилась в медико-генетическое отделение МОНИИАГ с направляющим диагнозом: «Киста забрюшинного пространства».

Настоящая беременность от первого брака, по счету третья. Супруги соматически здоровы, профессиональных вредностей не имеют, наследственность не отягощена. В анамнезе двое нормальных родов, оба ребенка здоровы. На учете в женской консультации пациентка состояла с 10 нед. Беременность протекала без осложнений. Результаты скрининга I триместра отклонений не выявили.

При ультразвуковом исследовании обнаружен один живой плод мужского пола. Гестационный срок составил 20,2 нед. Фетометрические показатели соответствовали данному сроку. Патологических изменений плаценты и околоплодных вод не было выявлено.

Левая почка была увеличена до 31×19×25 мм, преимущественно за счет анэхогенного образования с однородным содержимым до 16 мм в диаметре. Образование исходило из верхнего полюса почки и располагалось под ее капсулой. Сама почка была смещена книзу. При этом лоханка была незначительно расширена — до 4 мм, в то время как чашечки расширены не были. Левый мочеточник не визуализировался (рис. 3).

Рис. 3. Кистозное образование у верхнего полюса левой почки плода.

Область правой почки занимало округлое тонкостенное анэхогенное образование до 36 мм в диаметре. Правая почка была уменьшена в размерах до 17×9×20 мм, смещена и располагалась, распластываясь в виде полумесяца по задней поверхности образования (рис. 4). Правый мочеточник не визуализировался. Паренхима обеих почек была повышенной эхогенности, кортикомедуллярная дифференцировка почечных слоев нечеткая.

Рис. 4. Образование возле правой почки и расширенный мочевой пузырь плода.

Надпочечники с обеих сторон были интактны. Мочевой пузырь был увеличен до 20 мм в диаметре, с утолщенными стенками и в процессе динамического осмотра не опорожнялся (рис. 5). Изменений по остальным органам и системам не было выявлено.

Рис. 5. Расширенный мочевой пузырь плода.

Обсуждение

В представленных клинических наблюдениях надпочечники были интактны, а выявленные образования визуализировались непосредственно рядом с почками. В наблюдении 1 контуры образования повторяли контуры капсулы почки, а в наблюдении 2 образование слева имело общую с почкой капсулу. В связи с этим мы сделали вывод о том, что данные образования исходят из почек и являются следствием обструктивной уропатии.

В первом наблюдении, принимая во внимание контуры образования и его локализацию, расширение лоханки и изменения почечной паренхимы, был поставлен диагноз: «Беременность 22,1 нед. ВПР мочеполовой системы: УЗ-признаки уриномы правой почки на фоне обструктивной уропатии». Поскольку изменения второй почки и мочевого пузыря отсутствовали, правосторонняя обструктивная уропатия была наиболее вероятной причиной возникновения уриномы.

Во втором наблюдении поражение почек было двусторонним. Изменения левой почки были характерными ультразвуковыми проявлениями уриномы. Наличие кистозного образования, тесно прилегающего к почке, незначительное расширение лоханки и нечеткая кортикомедуллярная дифференцировка свидетельствовали о воздействии на почку высокого давления из-за нарушения оттока мочи с последующим разрывом почечной паренхимы и формированием уриномы.

Ультразвуковые изменения правой почки были более выраженными. По заднему краю образования диаметром 36 мм была распластана сама почка. Мочеточники с обеих сторон не визуализировались ни на одном из своих участков вплоть до места впадения в мочевой пузырь. Нормальное количество околоплодных вод, мужской пол плода, отсутствие расширенных мочеточников на фоне относительно небольшого увеличения размеров мочевого пузыря позволили нам исключить атрезию уретры, синдром задних уретральных клапанов и мегацистис-микроколон-интестинальный гипоперистальтический синдром и предположить наличие обструктивного поражения мочевыводящих путей на высоком уровне.

На основании выявленных изменений был поставлен диагноз: «Беременность 20,2 нед. ВПР мочеполовой системы: УЗ-признаки обструктивной уропатии — двусторонняя уринома, мегацистис».

Учитывая большие размеры урином как в первом, так и во втором наблюдениях, в качестве причины возникновения обструктивной уропатии мы предположили одностороннее отсутствие или атрезию мочеточника у обоих плодов.

ОЛМС встречается преимущественно у мальчиков (соотношение мальчиков и девочек составляет 3:1). До 40 % случаев поражение двустороннее, у 10 % плодов выявляются экстраренальные изменения [6]. ОЛМС может быть как функциональным (чаще всего), так и анатомическим. К последним можно отнести стеноз, атрезию мочеточника или его врожденное отсутствие (агенезию).

Агенезия мочеточника встречается крайне редко и обычно сочетается с отсутствием почки или ее дисплазией и может быть как одно-, так и двусторонней. Чаще встречается атрезия мочеточника, которая возникает вследствие нарушения или отсутствия канализации растущего мочеточникового зачатка и может локализоваться на разных уровнях: в лоханочно-мочеточниковом, пузырно-мочеточниковом сегментах или на уровне пересечения мочеточников подвздошными сосудами. Атрезия сопровождается гидронефрозом и дисплазией почки. Мочеточник чаще всего заканчивается слепо и резко расширяется выше уровня атрезии, но может иметь вид фиброзного тяжа [7].

Первый случай врожденного отсутствия мочеточника описан в 1907 г. D. Allen и H. Parker [8]. Однако диагноз ставился уже по данным аутопсии. Пренатальная диагностика агенезии мочеточника крайне затруднительна. На сегодняшний день в литературе описан только один случай диагностики агенезии мочеточника в 29 нед у плода с левосторонним образованием около левой почки до 5 см в диаметре и многоводием [9]. Несмотря на неоднократные попытки амниоредукции и дренирования уриномы, в 33 нед произошли преждевременные роды и через 20 мин новорожденная девочка умерла. На аутопсии был подтвержден диагноз: «уринома больших размеров» — и установлена точная причина ОЛМС — отсутствие левого мочеточника.

В наблюдении 2 семья приняла решение о досрочном прекращении беременности, однако отказалась от последующего патолого-анатомического исследования плода, в связи с чем наше предположение о генезе ОЛМС осталось неподтвержденным. Двусторонняя атрезия или агенезия мочеточников является летальным пороком. При одностороннем поражении прогноз обусловлен характером осложнений. По данным J. Hutcheson и соавт. [10], развитие уриномы является менее благоприятным в отношении сохранности почечной функции, чем развитие мочевого асцита. Важными являются и размеры уриномы. При уриноме больших размеров прогноз для плода чаще всего неблагоприятный. В первую очередь это связано с потерей функции пораженной почки как результатом воздействия высокого давления на почечную ткань. Так, в случае, представленном A. Ghidini и соавт. [11], описывается правосторонняя уринома большого размера (3,5×5,5 см), которая спонтанно исчезла вскоре после родов, и ультразвуковые признаки изменения мочевыводящих путей отсутствовали, однако спустя год у ребенка была выявлена инволюция правой почки.

Дополнительным фактором, усугубляющим прогноз при уриноме больших размеров, является гипоплазия легких. Этому способствует выраженный длительный подъем купола диафрагмы в результате повышенного внутрибрюшного давления, а также развивающееся в некоторых случаях маловодие [10].

Представленные клинические наблюдения отражают разнообразие ультразвуковых проявлений уриномы: от жидкостного образования, расположенного вокруг неизмененной по форме почки и повторяющего ее контуры, до образования, растягивающего и смещающего почку в разных направлениях. Уриномы могут достигать больших размеров и быть как одно‑, так и двусторонними. Их необходимо дифференцировать с опухолями почек, надпочечников и забрюшинного пространства, кистами почек, брыжейки и желудочно-кишечного тракта. Однако выявление связи образования с почкой и оценка почечной капсулы, а также наличие наиболее вероятных причин формирования урином (ОЛМС, задние уретральные клапаны) позволяют поставить правильный диагноз.

Заключение

Причина развития ОЛМС и возникновения уриномы чаще всего недоступна для пренатальной диагностики, однако, помимо наиболее известных этиологических факторов, врачу, проводящему исследование, необходимо помнить и о таких редких врожденных пороках развития, как атрезия или агенезия мочеточника, особенно в случае больших размеров уриномы.

Литература

1. Grandjean H., Larroque D., Levi S. The performance of routine ultrasonographic screening of pregnancies in the eurofetus Study // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. N 181. P. 446-54.
2. Elder J.S. Antenatal hydronephrosis // Fetal and neonatal management. Pediatr. Clin. North. Am. 1997. N 44. P. 1299-1321.
3. Медведев М.В. Врожденные пороки мочеполовой системы // Пренатальная эхография. Дифференциальный диагноз и прогноз / 3-е изд., доп., перер. М.: Реал Тайм, 2012. С. 316-318.
4. Lowenstein L., Solt I., Talmon R. et al. In utero diagnosis of bladder perforation with urinary ascites. A case report // Fetal. Diagn. Ther. 2003 V. 18. N 3. P. 179-82.
5. Hindryckx A., De Catte L. Prenatal diagnosis of congenital renal and urinary tract malformations // Facts. Views. Vis. Obgyn. 2011. V. 3. N 3. P. 165-74.
6. Nickavar A., Nasiri S.J., Lahouti Harahdashti A. Changing trends in characteristics of infantile hydronephrosis // Med. J. Islam. Repub. Iran. 2014. N 28. P. 40.
7. Калмин О.В., Калмина О.А. Аномалии развития мочевых органов // Аномалии развития органов и частей тела человека: Справ. пособие. Пенза: Изд-во гос. ун-та, 2004. С. 274-284.
8. Allen D.P., Parker H.P. Hydronephrosis of right kidney, congenital atresia of left ureter, and marked atrophy of left kidney // J. Exp. Med. 1907. V. 9. N 1. P. 82-5.
9. Cuillier F. Case of the week # 128 // www.TheFetus.net
10. Hutcheson J.C., Canning D.A., Hubbard A.M. et al. Magnetic resonance imaging of fetal urinoma // Urology. 2002. V. 60. N 4. P. 697.
11. Ghidini A., Strobelt N., Lynch L. et al. Fetal urinoma: a case report and review of its clinical significance // J. Ultrasound. Med. 1994. V. 13. N 12. P. 989-91.

УЗИ аппарат HS40

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ МЕХАНИЗМОВ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ | Аверченко

1. Papayan AV, Erman MV, Anichkov IV, et al. Infection of the urinary system in children. The role of organic and functional obstruction. SPb.: Lecture, 2001. p.39. In Russian [Папаян А.В., Эрман М.В., Аничкова И.В. и др. Инфекция органов мочевой системы у детей. Роль органической и функциональной обструкции. СПб.: Лекция, 2001. С. 39].

2. Newman TB. The new American Academy of Pediatrics urinary tract infection guideline. Pediatrics. 2011 Sep;128(3):572-575.

3. Ognibene A, Grandi G, Lorubbio M, et al. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline CKD classification rules out creatinine clearance 24 hour urine collection? Clin Biochem. 2016 Jan;49(1-2):85-89.

4. Montini G, Rigon L, Zucchetta P, et al; IRIS Group. Prophylaxis after first febrile urinary tract infection in children? A multicenter, randomized, controlled, noninferiority trial. Pediatrics. 2008 Nov;122(5):1064-1071.

5. Korovina NA, Zakharova IN, Mumladze EB, Gavrushova LP. Diagnosis and treatment of pyelonephritis in children (recommendations for pediatricians). Nefrologiia I dializ=Nephrology and dialysis. 2003. 5(2):170-177. In Russian [Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б., Гаврюшова Л.П. Диагностика и лечение пиелонефрита у детей (пособие для врачей). Нефрология и диализ. 2003. 5(2): 170-177].

6. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK). Urinary Tract Infection in Children: Diagnosis, Treatment and Long-term Management. London: RCOG Press; 2007.

7. Schroeder AR, Newman TB, Wasserman RC, Finch SA, Pantell RH. Choice of urine collection methods for the diagnosis of urinary tract infection in young, febrile infants. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159(10):915-922.

8. Leluc VG, Leluc SE. Ultrasound angiology. 3rd ed. M.: Real time, 2007. p. 416. In Russian [Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. Изд. 3-е, испр. и доп. М.: Реальное время, 2007. с. 416].

9. Hamm LL, Hering-Smith KS. Pivotal role of the kidney in hypertension. Am J Med Sci. 2010;340(1):30-32. Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis. 2003;41(1):1-12.

10. Vyalkova AA, Zorin IV, Gordienko LM, et al. Problems of diagnosis of chronic kidney disease in children. Prakticheskaya medicina=Practical medicine. 2013. 6(75): 72-77. In Russian [Вялкова А.А., Зорин И.В., Гордиенко Л.М. и др. Вопросы диагностики хронической болезни почек у детей. Практическая медицина. 2013. 6(75): 72-77].

11. Averchenko MV. Chronic obstructive pyelonephritis in children: clinical and pathogenetic stages, criterions of diagnostics and prediction of outcomes. Author. diss. … doctor of medical science:14.01.05.Ekaterinburg, 2012. In Russian [Аверченко М.В. Хронический обструктивный пиелонефрит у детей: клинико-патогенетические стадии, критерии диагностики и прогнозирование исходов. Автореф. дис….доктора медицинских наук : 14.00.08. Екатеринбург, 2012].

12. Ma TK, Kam KK, Yan BP, Lam YY. Reninangiotensin-aldosterone system blockade for cardiovascular diseases: current status. Br J Pharmacol. 2010;160(6):1273-1292.

13. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al.; Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31(7):1281-1357.

14. Briet M, Burns KD. Chronic kidney disease and vascular remodelling: molecular mechanisms and clinical implications. Clin Sci (Lond). 2012;123(7):399-416.

15. Achkasova VV. Responsiveness of blood vessels in patients with chronic renal disease. Author. Diss. … candidate of medical science: 14.00.05. St.Petersburg, 2008. In Russian [Ачкасова В.В. Реактивность кровеносных сосудов у больных хронической болезнью почек. Автореф. дис….канд. мед. наук : 14.00.05. Санкт-Петербург, 2008].

Инструменты

Причини і типи хвороб нирок і сечовивідної системи

Причини і особливості хвороб нирок і сечовивідної системи

Щорічно на захворювання нирок і сечовивідних шляхів припадає приблизно 830 тисяч летальних випадків, що відповідає 12-му місцю серед причин смерті (1,4% всіх смертей у світі) і 17-е місце серед причин інвалідності.

Недавні дослідження показують, що у світі недооцінюється глобальна поширеність захворювань нирок. Пацієнти з хронічною хворобою нирок (ХХН) часто страждають серцево-судинними або цереброваскулярними захворюваннями, і їх смерть може бути пов’язана з будь-яким ускладненням. Порушення функції нирок часто виявляється у пацієнтів з гіпертонічною хворобою та ішемічною хворобою серця, обидві вони пов’язані з підвищенням серцево-судинної захворюваності та смертності. Приблизно 30% пацієнтів з діабетом страждають на діабетичну нефропатію, причому у деяких етнічних групах спостерігаються більш високі показники. Зазвичай ниркові захворювання прогресують до кінцевої стадії ниркової недостатності (ТПН), і функція замінюється замісною нирковою терапією (ЗПТ), гемодіалізом, перитонеальним діалізом або трансплантацією.

Набагато менше відомо про поширеність ранніх стадій ХХН, коли симптоми можуть бути легкими, ігнорованими або недіагностірованнимі. Відсутність стандартизації стадій ХХН ускладнює оцінку цього захворювання. Намагаючись провести таку оцінку, Національний центр статистики охорони здоров’я Центрів по контролю і профілактиці захворювань у США провів опитування з 1988 по 1994 рік. Центр проаналізував вибірку з 15 625 учасників віком 20 років і старше і визначив п’ять стадій ниркової дисфункції відповідно до оцінок функції нирок і рівня альбуміну в сечі. Виявилося, що у значної частини пацієнтів захворювання прогресує до останньої, п’ятої стадії, що виражається у втраті функції органу. Пізнє виявлення ХХН – це упущена можливість змінити спосіб життя і почати вживати терапевтичних заходів.

Причини захворювань нирок і сечовивідної системи

Захворювання нирок, що призводить до ниркової недостатності, має безліч причин. Поширеність залежить від країни, регіону, етнічної приналежності, статі і віку. Це захворювання зустрічається у 1 з 1000 людей і вражає приблизно 10 мільйонів чоловік у всьому світі.

Гломерулонефрит

Гломерулонефрити – це група захворювань нирок, що вражають ниркові клубочки. Вони діляться на дві основні категорії: гломерулонефрит із запаленням клубочків і гломерулосклероз з утворенням рубців на клубочках. Обидва захворювання викликають термінальну стадію ниркової недостатності. До речі, гломерулонефрит займає друге місце після діабету як основна причина ниркової недостатності у Європі. Гломерулярні захворювання більш поширені в тропічних регіонах і країнах з низькими доходами. Поширеним способом їх прояву є нефротичний синдром у період від 5 до 8 років. За оцінками лікарів, від 2 до 3% госпіталізацій в тропічних країнах викликані захворюваннями нирок, більшість з яких є наслідком гломерулонефриту. Ряд захворювань нирок, що виникають у результаті інфекційних захворювань, таких як малярія, шистосомоз, проказа, філяріатоз та вірус гепатиту B, характерний виключно для тропіків.

Інфекції, камені і обструктивна уропатія

Інфекції сечовивідних шляхів – поширена проблема в усьому світі, яку можна розділити на неускладнені та складні. Неускладнені інфекції включають інфекції сечового міхура, такі як цистит, які спостерігаються майже виключно у молодих жінок. Серед жінок репродуктивного віку рецидиви циститу розвиваються у 27-44% випадків після першого виникнення. Гострий неускладнений пієлонефрит з ураженням нирок у жінок зустрічається рідше, ніж цистит. Чоловіки менш схильні до гострих неускладнених інфекцій сечового міхура або нирок.

У країнах, що розвиваються, спостерігається інша картина інфекції сечовивідних шляхів. Обструктивную або рефлюксну нефропатию часто пов’язують з сечовим шистосомозом. У всьому світі на це захворювання хворіє більше 200 мільйонів людей, і, за оцінками лікарів, 300 мільйонів знаходяться у групі ризику. Сечовий шистосомоз викликає ураження сечового міхура і призводить до вторинних інфекцій, раку сечового міхура і хронічного пієлонефриту.

У промислово розвинених країнах камені у нирках є поширеною проблемою, від якої страждає 1 людина з 1000, а захворюваність зростає в тропічних країнах, що розвиваються. Поширеність визначається такими факторами, як вік, стать, етнічне і географічне розподіл. Максимальний вік початку захворювання припадає на третє десятиліття, і поширеність збільшується з віком.

Причини утворення каменів в нирках:

• 
  малий об’єм сечі;

• 
  гіперурикозурія;

• 
  гіпероксалурія;

• 
  гіпомагнезурія;

• 
  гіпоцитратурія.

Діарея, мальабсорбція, низький рівень білка, низький рівень кальцію, підвищене споживання продуктів, багатих оксалатами і низьке споживання рідини також сприяє сечокам’яній хворобі. У країнах, що розвиваються 30% всіх випадків дитячої сечокам’яної хвороби діагностується у дітей. Утворення каменів у сечовому міхурі у дітей викликане неправильним харчуванням з високим вмістом злаків і низьким вмістом тваринного білку, кальцію і фосфатів.

Камені в нирках мають різні клінічні прояви, від безсимптомних до великих закупорюючих каменів у верхніх сечовивідних шляхах, які можуть серйозно порушити функцію нирок і призвести до ниркової недостатності.

Загальні рекомендації по лікуванню:

• 
  підвищене споживання рідини;

• 
  обмежене щоденне споживання солі;

• 
  помірне споживання тваринного білку;

• 
  лікування за протоколом нефролога або уролога.

Доброякісна гіпертрофія передміхурової залози

Доброякісна гіпертрофія передміхурової залози є основною причиною симптомів захворювань нижніх сечовивідних шляхів і призводить до обструктивної ниркової недостатності і ТПН. До 80 років у 80% чоловіків спостерігається доброякісна гіпертрофія простати. Фактичну частоту доброякісної гіпертрофії простати важко оцінити через відсутність епідеміологічних даних. У розвиненому світі захворюваність коливається у межах 10 хворих на 1000 в рік у віці від 50 до 80 років, а ймовірність операції на передміхуровій залозі з приводу доброякісної гіпертрофії простати у літньому віці становить від 1,4 до 6,0%.

Гостра ниркова недостатність

Гостра ниркова недостатність – раптова тимчасова втрата функції нирок, яка може викликати необхідність пересадки органу. Ниркова недостатність має високий ризик летального результату. Функція нирок припиняється, якщо рідина в організмі і артеріальний тиск не відповідають нормі.

Цукровий діабет

Діабет – одне з найпоширеніших неінфекційних захворювань у світі. На діабет припадає третина всіх випадків термінальної стадії ниркової недостатності. Дослідження показують, що спадкові чинники грають важливу роль у схильності людей до діабетичних ниркових ускладнень. При виявленні специфічних маркерів ризику можна на ранній стадії виявити людей з групи високого ризику і відстежувати розвиток протеїнурії та дисфункції нирок. Найбільш ранньою ознакою діабетичної нефропатії є поява білка у сечі (протеїнурія). У міру збільшення протеїнурії і підвищення артеріального тиску функція нирок знижується. Повна втрата функції нирок відбувається з різною швидкістю у пацієнтів з діабетом 2 типу, але у кінцевому підсумку зустрічається у 30% випадків протеїнурії. У таких пацієнтів у 10 разів підвищений ризик смерті від асоційованої ішемічної хвороби серця.

Гіпертонія

Гіпертонія та хвороба нирок тісно пов’язані. Більшість первинних захворювань нирок у кінцевому підсумку призводять до гіпертонії. Артеріальна гіпертензія прискорює розвиток багатьох форм ниркової недостатності. Недавні дослідження твердо встановили важливість постійного зниження артеріального тиску для уповільнення прогресування багатьох форм пошкодження нирок, особливо гломерулярної хвороби.

Обструктивная уропатия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Обструктивная уропатия — это нарушение нормального мочеиспускания, которое может быть вызвано множеством структурных и функциональных причин. Это распространенное и потенциально серьезное заболевание, которое поражает людей всех возрастов и слоев общества. Чтобы избежать заболеваемости и смертности, связанных с этим заболеванием, его необходимо своевременно диагностировать и лечить. В этом упражнении рассматривается оценка и ведение пациентов с обструктивной уропатией.Он представляет собой общую презентацию, затрагивающую несколько медицинских специальностей, и подчеркивает роль межпрофессиональной команды в раннем выявлении и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

• Определите этиологию заболеваний и неотложных состояний, связанных с обструктивной уропатией.

• Проверьте соответствующую оценку обструктивной уропатии.

• Перечислите доступные варианты лечения обструктивной уропатии.

• Обсудите стратегии межпрофессиональной группы по улучшению координации помощи при обструктивной уропатии, чтобы улучшить своевременную идентификацию и результаты для пациентов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Обструктивная уропатия — это заболевание мочевыводящих путей, которое возникает из-за затрудненного оттока мочи и может быть структурным или функциональным. Резервное копирование мочи в односторонние или двусторонние почки, в зависимости от локализации непроходимости, вызывает гидронефроз.Обструкция может проявляться в виде множества симптомов, но обычно включает в себя сочетание трудно инициируемого мочеиспускания, острой задержки мочи или дискомфорта в нижней части живота и вздутие живота. Состояние может быть острым или хроническим. Это может произойти во всех возрастных группах и демографических группах. В этой статье будет представлен подробный обзор обструктивной уропатии.

Этиология

Существует значительное количество потенциальных причин обструктивной уропатии, и они сильно различаются. Однако наиболее часто диагностируемая причина — доброкачественная гипертрофия или гиперплазия предстательной железы.Другие потенциальные причины, хотя и не особенно распространены, включают запоры, стриктуры уретры, фимоз или парафимоз, аденокарциному предстательной железы, забрюшинную аденопатию, эндометриоз толстой кишки, уретероцеле, мочекаменную болезнь и нейропатическую дисфункцию мочевого пузыря, паразитарные обструкции, [1] эндометриоз мочевого пузыря, эндометриоз мочевого пузыря. 2] [3] [4] [5] [6] Анамнез и медицинские осмотры являются ключевыми в диагностике основной причины. Обструктивная уропатия также может проявляться в неонатальном периоде, требуя обследования на расширение мочеполовых путей и пузырно-мочеточникового рефлюкса и подчеркивая важность внутриутробного ультразвукового исследования анатомии плода.[7]

Эпидемиология

Непроходимость мочевыводящих путей поражает все возрастные группы, но в большинстве случаев у младенцев и пожилых людей наблюдается бимодальное распределение. Врожденные аномалии мочеполовых путей (например, клапаны задней уретры), проявляющиеся в детстве как обструкция мочевыводящих путей, составляют примерно 4% от общего числа случаев [8]. Самую большую группу составляют люди старше 60 лет и чаще мужчины из-за анатомического наличия простаты (доброкачественная гиперплазия простаты и рак).Симптомы задержки мочи возникают у 1-2% мужчин с ДГПЖ в год [9]. Обструктивная уропатия у женщин встречается значительно реже.

Патофизиология

При ограничении нормального потока мочи через мочевыводящие пути возникает обратное давление мочи в собирающую систему почек. Со временем это может вызвать расширение желудочно-кишечного тракта, и когда система фильтрации почек будет поражена, это станет основной причиной развития обструктивной нефропатии.В этом случае механизм нефропатии включает множество факторов, в том числе локальную ишемию из-за растяжения и повышения внутриканальцевого давления. При частичной обструкции ангиотензин и рецептор AT1, по-видимому, активируются, увеличивая перистальтику мочеточника, что помогает облегчить обструкцию. [10]

В то время как перистальтическая функция может быть полезной при частичной обструкции, она может вызвать повышенное растяжение и внутрипросветное давление, когда обструкция полная. Модели на крысах также продемонстрировали влияние оси ренин-ангиотензин-альдостерон, а экспрессия TGF-бета1 была заметно увеличена в гидронефротических почках, что также может происходить у людей, но необходимы дальнейшие исследования.[11] Эти факторы могут привести к необратимому повреждению почек, но трудно предсказать время и скорость, с которой это произойдет. Это подчеркивает важность раннего выявления и лечения основной обструкции.

Гистопатология

Обструктивная уропатия может привести к уменьшению числа клубочков, гиалинизации клубочков, кортикальным кистам и интерстициальному воспалению в почках. [12] Считается, что эти гистопатологические изменения являются вторичными по отношению к воспалительному процессу.[13]

История и физика

Серьезность симптомов и, вероятно, даже количество присутствующих симптомов зависят от степени, местоположения и времени от начала обструкции. При обструкции мочевыводящих путей часто бывает боль. Пациенты могут испытывать боль в животе и / или в боку. Местоположение, качество, серьезность и модифицирующие факторы дискомфорта могут помочь в определении места и основной причины. Например, тупая боль в боку с резким облучением нижнего квадранта или паха может указывать на уретеролитиаз как на основную причину обструкции.

Ноктурия, дизурия, позывы к мочеиспусканию или частое мочеиспускание, а также снижение силы мочевого потока должны указывать на доброкачественную гипертрофию / гиперплазию предстательной железы или аденокарциному предстательной железы. Повышенная температура должна усилить ваше беспокойство по поводу сопутствующей инфекции мочевыводящих путей и, возможно, сепсиса. Злокачественность предстательной железы следует рассматривать при недавней непреднамеренной потере веса, ночном потоотделении и гематурии с узловатой предстательной железой при осмотре. Лучевая терапия и другие методы лечения предшествующих злокачественных новообразований могут увеличить рубцевание мочевого тракта и вызвать обструкцию.Желудочно-кишечные симптомы запора, тошноты, рвоты и диареи могут помочь в диагностике закупорки каловых масс, непроходимости кишечника или образования толстой кишки как факторов, способствующих обструкции мочевыводящих путей. Недавние операции (например, аппендэктомия, гистерэктомия) могут указывать на травму мочеточника. Как показано выше, провайдеры должны вести полную историю и тщательно проверять системы.

Необходимо провести полное обследование, уделяя особое внимание области живота и гениталий. Наличие растянутого мочевого пузыря должно указывать врачу на возможность задержки мочи.Пальцевое ректальное исследование может выявить увеличение простаты или закупорку каловых масс. Полезной может быть оценка силы, чувствительности, рефлексов и мышечного тонуса. Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование часто указывают на основную этиологию.

Оценка

Базовая метаболическая панель должна выполняться у большинства пациентов с признаками обструктивной уропатии, уделяя особое внимание функции почек пациента. Чтобы исключить инфекцию мочевыводящих путей, необходимо провести анализ мочи.Соотношение протеина и креатинина в моче и электролиты в моче могут быть полезными для определения дальнейшего лечения. УЗИ должно быть выполнено у постели больного, чтобы быстро оценить объем мочевого пузыря и степень тяжести гидронефроза. Ультразвук — самый доступный и наименее инвазивный тест. Для дальнейшей оценки также может быть выполнено комплексное ультразвуковое исследование. Следующим рентгенологическим тестом, который следует рассмотреть для большинства медицинских работников, будет компьютерная томография брюшной полости и таза, особенно если есть опасения по поводу внутрибрюшных патологий, таких как опухоли.Дополнительные исследования, которые следует рассмотреть при определенных обстоятельствах, включают внутривенную пиелограмму, цистоуретрограмму при мочеиспускании и ядерное сканирование почек. Также можно рассмотреть возможность МРТ.

Лечение / ведение

Электролитные нарушения следует исправить, как указано. Если почечная функция значительно ухудшилась по сравнению с исходным уровнем или имеются значительные нарушения электролитного баланса, может потребоваться госпитализация и срочная консультация нефролога. Скорее всего, будет выполнен анализ мочи, чтобы исключить инфекцию, и следует назначить антибиотики по показаниям.Образцы мочи также часто отправляют на посев.

Лечение обструктивной уропатии основано на быстром устранении обструктивного процесса. Измерения объема мочевого пузыря могут помочь в выборе дальнейших методов лечения с этого момента. Вероятно, будет предпринята попытка установить катетер Фолея, особенно если обструкция вызвана наиболее частой этиологией, доброкачественной гипертрофией предстательной железы или гиперплазией [14]. Первоначальная попытка обычно происходит с 16-ти или 18-м фолианским фолиантом. Наличие обструкции может помешать первоначальному успеху катетеризации уретры и может потребовать вмешательства более высокого уровня.Наиболее типичным следующим шагом будет пробная катетеризация уретры с использованием наконечника Фолея Coudé, но могут потребоваться более серьезные вмешательства, которые рассматриваются в других статьях. [15] [16] [17]

Хотя это маловероятно, в случаях, когда катетеризация уретры невозможна, может потребоваться надлобковая катетеризация или цистостомия. Продолжительность нахождения аппарата Фолея зависит от начального объема мочевого пузыря и остатка после катетеризации. Это решение часто принимается совместно с урологом.Следует организовать амбулаторное наблюдение у уролога, так как оно будет играть важную роль в определении необходимости и выборе долгосрочного лечения. Катетер Фолея будет удален по усмотрению уролога при последующем осмотре. В редких случаях пациенты могут не пройти испытание без катетера, что приведет к замене катетера. На этом этапе могут быть показаны дополнительные вмешательства, в том числе мочеточниковые стенты, дренирование или установка нефростомических трубок. Могут быть потенциальные преимущества более инвазивных процедур для лечения непроходимости, которые не позволяют более консервативное лечение, и они включают эмболизацию артерии простаты.[18]

В некоторых случаях может потребоваться медикаментозное лечение. Лекарства, которые ингибируют альфа-1-адренорецепторы (например, тамсулозин, теразозин), что приводит к расслаблению гладких мышц шейки мочевого пузыря и простаты, показаны для улучшения симптомов обструкции мочевыводящих путей, вторичных по отношению к ДГПЖ. Тамсулозин продемонстрировал положительный эффект при умеренных и тяжелых обструктивных симптомах из-за доброкачественной гипертрофии простаты [19]. Хотя ортостаз — это часто упоминаемая проблема при использовании этого лекарства, несколько исследований показали отсутствие каких-либо значительных побочных эффектов.[20] [21] Бикалутамид и лейпролид, которые действуют через агонизм антиандрогенов и лютеинизирующего гормона, соответственно, могут помочь уменьшить обструкцию за счет сокращения предстательной железы. [22] [23] [24]

Финастерид и дутастерид одобрены FDA для лечения аденомы простаты. Эти препараты действуют путем ингибирования фермента 5-альфа-редуктазы, блокируя превращение тестостерона в дигидротестостерон и уменьшая размер простаты. [25] Некоторые из этих лечебных методов можно комбинировать, и они, вероятно, дадут синергетический эффект.

Лечение нефропатии, вызванной обструкцией, также начинается с снятия непроходимости мочевыводящих путей, но это отдельная тема, которая здесь не обсуждается.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз широк и зависит от места, времени и факторов риска. Подробный анамнез и тщательное физическое обследование позволяют включить или исключить различия. Присутствие задержки мочи может быть вторичным по отношению к обструкции, инфекции, побочным действием лекарств, нейрогенным, вторичным по отношению к поражению спинного мозга, дисфункции детрузора, а также может быть острым или хроническим по своей природе.[26]

Лихорадка или другие конституциональные симптомы могут указывать на инфекционную этиологию, например, пиелонефрит или спинальный эпидуральный абсцесс. Односторонняя боль в боку и известная почечно-каменная болезнь могут указывать на обструкцию из-за уретеролитиаза. Предыдущие урологические процедуры с инструментами должны побудить врача рассматривать стриктуры уретры или сгустки крови как причину непроходимости. Наличие неврологического дефицита должно побудить к обследованию на предмет инсульта или заболеваний спинного мозга.

В анамнезе внутривенное употребление наркотиков может указывать на эпидуральный абсцесс или дискит.Наличие злокачественной опухоли вызывает подозрение на метастазы в спинной мозг или позвонки. Аневризму или расслоение аорты следует рассматривать как причину боли в боку у пациента с артериальной гипертензией и курением в анамнезе. Запор или наличие фекальных пробок могут вызвать непроходимость мочевыводящих путей. Смена лекарств или недавние анестезиологические эффекты могут привести к появлению симптомов удержания. Как и во всех презентациях пациентов, при постановке дифференциального диагноза и диагностических исследованиях будут использоваться анамнез и физикальное обследование.

Прогноз

Прогноз зависит от основной этиологии непроходимости. Острая урологическая непроходимость с большей вероятностью будет обратимой и с меньшей вероятностью приведет к повреждению фильтрационной системы или других функций почек. Однако хроническая обструкция оказывает худшее долгосрочное воздействие на функцию почек. Развитие хронических почечных проблем менее вероятно, если только одна из почек поражена начальным обструктивным процессом. Если нарушение функции почек сохраняется или ухудшается после разрешения острой непроходимости, это бывает редко, но в долгосрочной перспективе может потребоваться гемодиализ или трансплантация почки.Общий прогноз ухудшается, если сопутствующие ИМП остаются без лечения.

Осложнения

Осложнения часто являются результатом основной причины, и их лечение зависит от конкретного случая. Однако, как упоминалось выше, непроходимость может привести к необратимому повреждению и, возможно, отказу почек. Опять же, хотя это менее вероятно при острой непроходимости, это остается возможным, и вероятность возрастает, если обструкция хроническая. Особенно важно распознавать признаки непроходимости у плодов и новорожденных, так как это основная причина почечной недостаточности и может вызвать значительную долгосрочную заболеваемость и смертность у ребенка.[7] Считается, что у детей с хронической почечной недостаточностью обструктивная уропатия является причиной 16,5% всех трансплантаций почек у детей. [27]

Выявление этих проблем в утробе матери может улучшить общее состояние здоровья этих детей, подчеркивая важность анатомического ультразвукового исследования плода. [28] Предполагается, что обструктивная уропатия увеличивает вероятность инфекций мочевыводящих путей, но ИМП также может быть первым признаком обструкции [29].

Микроскопическая гематурия является обычным явлением после катетеризации уретры, но может произойти более сильное кровотечение, и это потребует вмешательства (возможно, непрерывного орошения мочевого пузыря через трехканальную систему Фолея).Преходящая гипотензия и брадикардия могут возникать после установки Фолея, но обычно разрешаются только при наблюдении.

Ранее считалось, что мочевой пузырь следует опорожнять более постепенно из-за гипотонии, но более поздние исследования не продемонстрировали существенной разницы в результатах между быстрым и постепенным дренированием. [30] Может возникнуть постобструктивный диурез, который рассматривается далее в отдельной статье, и этим пациентам может быть полезно наблюдение в больнице для тщательного мониторинга жизненно важных функций и электролитов.[31]

Консультации

Консультации уролога лежат в основе большинства впервые диагностированных обструктивных уропатий, поскольку обструкция мочевого тракта является основной урологической проблемой. Дополнительные консультации будут варьироваться в зависимости от основной этиологии обструкции, но могут варьироваться от только урологии до мультидисциплинарного подхода, например, с недавно диагностированной массой в качестве источника обструкции.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациент с обструктивной уропатией должен быть обучен уходу за катетером, в том числе правильному закреплению катетера и мониторингу диуреза.Сообщите пациенту о возможных причинах немедленного обращения за помощью (например, лихорадка, блокировка Фолея, макрогематурия, сильная боль). Их следует проинформировать о важности соблюдения рекомендованных планов последующего наблюдения как для лечения основных состояний, так и для предотвращения повторяющихся препятствий. Если назначаются лекарства, важно проинформировать пациента о возможных побочных эффектах.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Обструктивная уропатия может поражать человека в любой возрастной группе и из самых разных демографических групп.Лечение состояния, вызвавшего обструкцию, не прекращается при первом посещении клиники или отделения неотложной помощи, и вполне вероятно, что это может потребовать междисциплинарного подхода. Первый пример включает новообразование яичников, которое может потребовать урологии, гинекологии, онкологии (или гинекологической онкологии), чтобы перечислить некоторые из них. Второй пример — злокачественное новообразование желудочно-кишечного тракта, вызывающее урологическую непроходимость, что может потребовать, среди прочего, урологии, гастроэнтерологии, онкологии и общей хирургии.Диагностика клапанов задней уретры, вызывающих обструкцию у новорожденного мужского пола, потребовала бы совершенно другой команды специалистов.

Если основная этиология непроходимости может вызвать проблемы с психическим здоровьем пациента, как при недавно диагностированном раке, мы должны помочь организовать психологическую терапию. Дело в том, что координация с несколькими специалистами требует времени и может расстраивать, но мы должны сосредоточиться на пациенте и помогать ему справиться с новым диагнозом.(Уровень IV)

Справочная информация

1.

Яп Э., Салифу М., Ахмад Т., Сануси А., Джозеф А., Маллаппаллил М. Атипичные причины непроходимости мочевыводящих путей. Дело Rep Nephrol. 2019; 2019: 4

3. [Бесплатная статья PMC: PMC6415304] [PubMed: 30937201]

2.

Grant C, Bayne C. Уретероцеле, вызывающее закупорку выходного отверстия мочевого пузыря. J Pediatr. Июль 2018; 198: 319. [PubMed: 29685621]

3.

Heyns CF. Инфекция мочевыводящих путей, связанная с состояниями, вызывающими обструкцию и застой мочевыводящих путей, за исключением мочекаменной болезни и невропатического мочевого пузыря.Мир Дж Урол. 2012 Февраль; 30 (1): 77-83. [PubMed: 21720861]

4.

Гупта П., Сундарам В., Абрахам Г., Шанта Г.П., Мэтью М. Обструктивная уропатия, вызванная Ascaris lumbricoides. Kidney Int. 2009 июнь; 75 (11): 1242. [PubMed: 19444277]

5.

Gyang AN, Gomez NA, Lamvu GM. Эндометриоз мочевого пузыря как причина обструктивной уропатии. JSLS. 2014 апрель-июнь; 18 (2): 357-60. [Бесплатная статья PMC: PMC4035654] [PubMed: 24960507]

6.

Ganguli A, Chalokia RS, Kaur BJ.Обструктивная уропатия как начальное проявление первичного миелофиброза: отчет о болезни и обзор литературы. Индийский J Переливание гематоловой крови. 2016 июн; 32 (Приложение 1): 117-20. [Бесплатная статья PMC: PMC4925567] [PubMed: 27408371]

7.

McLean RH, Gearhart JP, Jeffs R. Неонатальная обструктивная уропатия. Педиатр Нефрол. 1988 Январь; 2 (1): 48-55. [PubMed: 3153001]

8.

Эль Имам М., Омран М., Нугуд Ф., Эльсабик М., Саад К., Таха О. Обструктивная уропатия у пациентов из Судана.Saudi J Kidney Dis Transpl. 2006 сентябрь; 17 (3): 415-9. [PubMed: 16970266]

9.

МакНиколас Т., Кирби Р. Доброкачественная гиперплазия простаты и симптомы нижних мочевых путей у мужчин (СНМП). BMJ Clin Evid. 2011 26 августа; 2011 [Бесплатная статья PMC: PMC3217770] [PubMed: 21871136]

10.

Мацусака Т., Миядзаки Ю., Итикава И. Ренин-ангиотензиновая система и развитие почек. Annu Rev Physiol. 2002; 64: 551-61. [PubMed: 11826279]

11.

Seseke F, Thelen P, Hemmerlein B, Kliese D, Zöller G, Ringert RH.Гистологические и молекулярные доказательства обструктивной уропатии у крыс с наследственным врожденным гидронефрозом. Urol Res. 2000 апр; 28 (2): 104-9. [PubMed: 10850632]

12.

Старейшина Дж. С., Стэнсбрей Р., Дамс Б. Б., Зельцман А. А.. Гистологические изменения почек, вторичные по отношению к обструкции лоханочно-мочеточникового перехода. J Urol. 1995 август; 154 (2, п. 2): 719-22. [PubMed: 7609162]

13.

Стейнхардт Г.Ф., Рамон Г., Салинас-Мадригал Л. Гломерулосклероз при обструктивной уропатии. J Urol. 1988 ноябрь; 140 (5, п. 2): 1316-8.[PubMed: 3184311]

14.

Manjunath AS, Hofer MD. Неотложная урологическая помощь. Med Clin North Am. 2018 Март; 102 (2): 373-385. [PubMed: 29406065]

15.

Willette PA, Coffield S. Текущие тенденции в управлении сложной катетеризацией мочи. West J Emerg Med. 2012 декабрь; 13 (6): 472-8. [Бесплатная статья PMC: PMC3555603] [PubMed: 23359117]

16.

Вильянуэва К., Хемстрит, GP. Сложная катетеризация уретры у мужчин: обзор различных подходов.Int Braz J Urol. Июль-август 2008 г .; 34 (4): 401-11; обсуждение 412. [PubMed: 18778491]

17.

Chiou RK, Aggarwal H, Chen W. Can Urol Assoc J. 2009 Jun; 3 (3): 189-192. [Бесплатная статья PMC: PMC2692169] [PubMed: 19543460]

18.

Kenny AG, Pellerin O, Amouyal G, Desgranchamps F, Méria P, De Gouvello A, Dariane C, Déan C, Pereira H, Thiounn N, Sapoval М. Эмболизация артерий предстательной железы у пациентов с острой задержкой мочи. Am J Med. Ноябрь 2019; 132 (11): e786-e790. [PubMed: 31103644]

19.

Данн С.Дж., Матесон А., Фолдс Д.М. Тамсулозин: обзор его фармакологии и терапевтической эффективности при лечении симптомов нижних мочевыводящих путей. Наркотики старения. 2002; 19 (2): 135-61. [PubMed: 11950378]

20.

Нараян П., Тунугунтла Х.С. Долгосрочная эффективность и безопасность тамсулозина при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Преподобный Урол. 2005; 7 Приложение 4: S42-8. [Бесплатная статья PMC: PMC1477608] [PubMed: 16986054]

21.

Lowe FC. Резюме клинического опыта применения тамсулозина для лечения доброкачественной гиперплазии простаты.Преподобный Урол. 2005; 7 Приложение 4: S13-21. [Бесплатная статья PMC: PMC1477611] [PubMed: 16986050]

22.

Эри Л.М., Тветер К.Дж. Влияние бикалутамида и лейпролида на простатоспецифический антиген (PSA), кислую фосфатазу (ACP) и кислую фосфатазу простаты (PAP) у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). Prostate Cancer Prostatic Dis. 2001; 4 (3): 173-177. [PubMed: 12497037]

23.

Эри Л.М., Тветер К.Дж. Проспективное плацебо-контролируемое исследование антиандрогена Casodex для лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты.J Urol. 1993 июл; 150 (1): 90-4. [PubMed: 7685428]

24.

Strutt KL, Blackledge GR, Kennealey GT. Re: проспективное плацебо-контролируемое исследование антиандрогена Casodex для лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты. J Urol. 1994 Май; 151 (5): 1355-6. [PubMed: 7512665]

25.

Tacklind J, Fink HA, Macdonald R, Rutks I, Wilt TJ. Финастерид при доброкачественной гиперплазии простаты. Кокрановская база данных Syst Rev. 06 октября 2010 г .; (10): CD006015. [PubMed: 20927745]

26.

Dougherty JM, Aeddula NR. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 10 июля 2021 г. Задержка мочи у мужчин. [PubMed: 30860734]

27.

Roth KS, Koo HP, Spottswood SE, Chan JC. Обструктивная уропатия: важная причина хронической почечной недостаточности у детей. Клиника Педиатр (Phila). 2002 июн; 41 (5): 309-14. [PubMed: 12086196]

28.

Артур Р.Дж., Ирвинг ХК, Томас Д.Ф., Уоттерс Дж.К. Двусторонняя уропатия плода: каковы перспективы? BMJ.1989 27 мая; 298 (6685): 1419-20. [Бесплатная статья PMC: PMC1836553] [PubMed: 2502276]

29.

Stein R, Dogan HS, Hoebeke P, Kočvara R, Nijman RJ, Radmayr C, Tekgül S., Европейская ассоциация урологов. Европейское общество детской урологии. Инфекции мочевыводящих путей у детей: рекомендации EAU / ESPU. Eur Urol. 2015 Март; 67 (3): 546-58. [PubMed: 25477258]

30.

Etafy MH, Saleh FH, Ortiz-Vanderdys C, Hamada A, Refaat AM, Aal MA, Deif H, Gawish M, Abdellatif AH, Gadalla K.Быстрая и постепенная декомпрессия мочевого пузыря при острой задержке мочи. Urol Ann. 2017 октябрь-декабрь; 9 (4): 339-342. [Бесплатная статья PMC: PMC5656958] [PubMed: 29118535]

31.

Лесли С.В., Саджад Х., Шарма С. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 7 мая 2021 г. Постобструктивный диурез. [PubMed: 29083564]

Обструктивная уропатия — обзор

Долгосрочные последствия врожденной обструктивной уропатии

При лечении обструктивной уропатии у плодов и новорожденных следует руководствоваться ожидаемыми долгосрочными результатами для этих пациентов.Хотя пациенты с односторонним заболеванием и нормальной контрлатеральной почкой должны иметь нормальную долгосрочную функцию почек, может наблюдаться повышенная распространенность патологий контрлатеральной почки, которые не могут быть обнаружены на начальном этапе. ¹¹ Дети с антенатально диагностированным гидронефрозом имеют меньший максимальный объем мочевого пузыря, больший остаточный объем и большую толщину стенки мочевого пузыря, чем обычно, что позволяет предположить, что незрелость лоханочно-мочеточникового соединения может быть связана с дисфункцией мочевого пузыря у этих младенцев. ⁹⁵ Даже после пиелопластики у пациентов с односторонним или двусторонним гидронефрозом может проявляться продолжающаяся дисфункция канальцев, такая как почечный канальцевый ацидоз или почечный дефект концентрации. ⁹⁶ У пациентов с PUV и нормальной функцией почек ацидоз дистальных почечных канальцев может сохраняться долгое время после абляции клапанов. ⁹⁷

Хотя продолжающееся постнатальное созревание почек у детей с двусторонней тяжелой обструктивной уропатией может обеспечить период жизни в течение нескольких лет при консервативном медицинском лечении, потребность в продолжении роста часто приводит к почечной недостаточности и необходимости заместительной почечной терапии. ⁹⁸ Таким образом, неуклонное прогрессирование почечной недостаточности характерно для многих случаев PUV с началом почечной недостаточности ко второму десятилетию жизни. ⁹⁸ В недавнем отчете долгосрочные результаты среди пациентов с антенатальным диагнозом PUV не отличались от тех, которые были обнаружены постнатально. ⁹⁹ Хотя пренатальное хирургическое вмешательство при обструктивной уропатии плода было разработано в Сан-Франциско 25 лет назад, чтобы избежать такого исхода, опыт был различным.В ретроспективном обзоре программы Сан-Франциско с 1981 по 1999 год 14 плодов с PUV и «благоприятными» электролитами в моче подверглись операции; из них шестеро умерли, у пяти выживших развилась хроническая почечная недостаточность. ⁶⁸ Исследователи пришли к выводу, что благоприятный уровень электролитов в моче и хирургическое вмешательство не могут изменить исход. ⁶⁸ Опыт пренатального вмешательства при обструкции нижних мочевыводящих путей в Детройте, другом крупном центре, был аналогичным: 38% умерли, а 50% дожили до 2 лет, у 57% из них развилась хроническая почечная недостаточность или почечная недостаточность. ⁶⁹ К сожалению, рост был ниже пятого процентиля у 50%, хотя «приемлемое воздержание» было достигнуто в 50%. ⁶⁹ Долгосрочное дополнительное осложнение у выживших включает хронические респираторные заболевания. ⁴⁵ В последнем отчете Детской больницы Филадельфии (третий крупный центр по вмешательству плода при обструктивной уропатии) годовая выживаемость составила 91%, при этом 18 выживших кандидатов дали хорошие прогностические индексы мочеиспускания плода в 13 случаях. случаев и пограничных или плохих в пяти случаях. ⁶⁷ У шести из 18 детей развилась почечная недостаточность, у восьми были постоянные респираторные проблемы, у девяти были проблемы с опорно-двигательным аппаратом, а у девяти — частые ИМП. ⁶⁷ Растет осознание важности управления функцией мочевого пузыря: у пациентов с повышенным уровнем креатинина надиром или тяжелой дисфункцией мочевого пузыря вероятность развития почечной недостаточности значительно выше. ^100,101 По этой причине фетоскопическая трансматочная высвобождение PUV может способствовать циклическому изменению фетального мочевого пузыря и улучшению долгосрочной функции мочевого пузыря.Неврологическое развитие было нормальным у всех пациентов, кроме трех, и пациенты и их семьи сообщили, что их жизнь была стоящей, с оценками «качества жизни», не отличающимися от показателей здорового населения. ⁶⁷ Этот последний показатель результатов, возможно, более значим, чем любой другой статистический анализ, который мы можем применить к нашим пациентам.

Обструктивная нефропатия — уропатия

Обструктивная нефропатия, также известная как уропатия, относится к синдрому, вызванному обструкцией мочевыводящих путей, функциональной или анатомической.Он включает в себя расширение мочевыводящих путей, импеданс и, как следствие, замедление потока мочи, изменение давления внутри почечной канальцевой системы и нарушение функции почек. Блокировка оттока мочи приводит к гидронефрозу и гидроуретеростопии.

Обструктивная нефропатия — обычное заболевание, частота которой увеличивается с возрастом.

У детей основной причиной является обструкция лоханочно-мочеточникового перехода с частотой 1 случай на 1500. Мочекаменная болезнь у детей встречается в 1-5% случаев

Клинические проявления и причины

Обструктивная нефропатия может проявляться по-разному, от бессимптомной до острой почечной недостаточности.

Может быть острым или хроническим, односторонним или двусторонним. Острая обструкция чаще всего возникает из-за камней мочеточника. Диапазон хронических причин включает:

• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
• Нейрогенный мочевой пузырь
• Камни мочевыводящих путей
• Стриктура мочеточника
• Врожденные аномалии, такие как стеноз мочеточниково-тазового перехода
• Фиброз забрюшинного пространства
• Опухоли мочеточника
• Уретероцеле
• Рак толстой кишки или внутренних органов малого таза
• Метастатические опухоли в брюшную полость

Обструкция может присутствовать не во всех случаях дилатации мочевыводящих путей, например, при врожденном мегауретере или после операции на почечной лоханке или мочеточнике.

Симптомы

Симптомы обструктивной нефропатии могут быть связаны как с причиной обструкции, так и с самим расширенным органом. Таким образом, они включают

• Боль в спине и пояснице или в паху
• Лихорадка
• Тошнота и рвота
• олигурия
• Отек
• Позывы к мочеиспусканию или учащенное мочеиспускание
• Неполное мочеиспускание
• Подтекание мочи
• Гематурия

Диагностика и лечение

Диагноз ставится на основании клинического обследования с последующими визуализирующими исследованиями, такими как внутривенная урография, ретроградная уретерография, ультразвук, компьютерная томография и контрастная визуализация.

Ультразвук стал предпочтительным методом визуализации, потому что он доступен почти повсюду и безопасен, но чувствителен.

Сканирование

КТ особенно полезно для выявления новообразований в забрюшинном пространстве или тазовой области, препятствующих прохождению мочеточника.

Урография с выделением красителя покажет характерную плотную нефрограмму в случае обструкции мочеточника.

Сцинтиграфия почек с использованием сканирования I123-гиппурана или технеция полезна для оценки функции почек менее инвазивным способом, включая накопление изотопа, время его прохождения и выведение.

Существует несколько других методов, таких как исследование перфузионного давления и почечная сцинтиграфия, которые помогают отличить закупоренные мочевыводящие пути от тех, которые только расширены.

Ранняя диагностика непроходимости мочеиспускания жизненно важна для предотвращения дальнейшего повреждения или обращения вспять почечной недостаточности.

Лечение направлено на устранение причины непроходимости, предотвращение любого ухудшения функции почек и, если возможно, обращение вспять любого нарушения, которое уже произошло. Острая непроходимость снимается с помощью стентов, нефростомических трубок или катетеров.

Хроническая обструкция часто требует хирургического вмешательства, дренирования инфекции или удаления одной почки.

Хроническая непроходимость может привести к хронической болезни почек и почечной недостаточности. Чрезмерное растяжение мочевого пузыря, например, вследствие камня в мочевом пузыре, может привести к повреждению мочевого пузыря и нарушению нормального мочеиспускания или утечке мочи.

Список литературы

Дополнительная литература

Хроническая двусторонняя обструктивная уропатия | UF Health, University of Florida Health

Определение

Хроническая двусторонняя обструктивная уропатия — это длительная блокировка оттока мочи из обеих почек.Это медленная закупорка, которая со временем ухудшается.

Двусторонний означает «обе стороны».

См. Также:

Альтернативные названия

Обструктивная уропатия — двусторонняя — хроническая; Почечная недостаточность — хроническая закупорка

Причины, частота возникновения и факторы риска

Наиболее частой причиной хронической двусторонней обструктивной уропатии является состояние, называемое обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря. Почки производят мочу обычным образом, но моча не может покинуть мочевой пузырь.Моча скапливается, вызывая отек и повреждение почек.

Когда закупорка вызывает обратное поступление мочи в обе почки, возникает гидронефроз (отек почек). Это может привести к повышению артериального давления и почечной недостаточности.

У мужчин хроническая двусторонняя обструктивная уропатия чаще всего является результатом увеличения простаты, также называемой доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ).

Другие причины хронической двусторонней обструктивной уропатии включают:

• Двусторонние камни уретки
• Опухоли мочевого пузыря
• Опухоли предстательной железы
• Опухоли или образования матки или других структур вокруг шейки мочевого пузыря или уретры
• Забрюшинный фиброз или опухоль
• Сужение уретры из-за врожденного дефекта или рубцовой ткани
• Нейрогенный мочевой пузырь

Хроническая двусторонняя обструктивная уропатия встречается примерно у 1 из 1000 человек.

Симптомы

Симптомы зависят от характера обструкции и места ее возникновения.

Некоторые из наиболее распространенных симптомов хронической обструктивной уропатии включают:

Дополнительные симптомы, которые могут быть связаны с этим заболеванием:

Признаки и тесты

При физическом осмотре могут быть обнаружены опухшие или болезненные почки. Мочевой пузырь может быть большим и полным. Ректальное обследование может выявить увеличенную простату. Артериальное давление может быть высоким.

Анализы крови будут сделаны для проверки функции почек, электролитного баланса и количества клеток крови. Анализы мочи могут выявить инфекцию мочевыводящих путей.

Другие тесты, которые можно сделать:

Лечение

Целью лечения является устранение закупорки. Возможно, вам придется ненадолго остаться в больнице.

Лечение может включать:

• Антибиотики для лечения инфекции мочевыводящих путей
• Катетеризация — введение в тело трубки для отвода мочи (см .: Мочевые катетеры)
• Диализ при почечной недостаточности
• Лазерная или тепловая терапия уменьшить простату, если проблема связана с увеличенной простатой
• Хирургическое вмешательство, такое как трансуретральная резекция простаты (ТУРП)
• Другие виды хирургического вмешательства при нарушениях, вызывающих закупорку уретры или шейки мочевого пузыря

Ожидания (прогноз)

Двусторонняя обструктивная уропатия может быть обратимой, если блокировка устранена до развития почечной недостаточности.

Хроническая почечная недостаточность приводит к долгосрочному поражению почек, которое может быть опасным для жизни.

Пациенты с хронической закупоркой имеют более высокий риск развития осложнений после первоначальной установки катетера. В течение первых нескольких дней после устранения непроходимости почки могут быть не в состоянии концентрировать мочу. В результате ваше тело удаляет большое количество мочи, которая не была должным образом обработана. Это называется постобструктивным диурезом. Это может быть опасное для жизни состояние.Требуется тщательный контроль.

Если непроходимость была вызвана раком, конечный результат зависит от тяжести заболевания и вашей реакции на лечение.

Осложнения

Звонок своему лечащему врачу

Позвоните своему врачу, если наблюдается снижение диуреза или другие симптомы хронической двусторонней обструктивной уропатии.

Профилактика

Регулярный скрининг (и лечение) заболеваний нижних мочевыводящих путей может помочь предотвратить это состояние.Цифровое ректальное исследование используется для выявления у мужчин проблем с простатой.

Ссылки

Паис В.М. мл., Страндхой Дж. В., Ассимос Д. Г.. Патофизиология обструкции мочевыводящих путей. В: Wein AJ, ed. Кэмпбелл-Уолш Урология. 9 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевьер; 2007: глава 37.

Hsu THS, Streem SB, Nakada SY. Лечение обструкции верхних мочевыводящих путей. В: Wein AJ, ed. Кэмпбелл-Уолш Урология. 9 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевьер; 2007: глава 38.

McAninch JW, Santucci RA.Травма почек и мочеточника. В: Wein AJ, ed. Кэмпбелл-Уолш Урология. 9 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевьер; 2007: глава 39.

Хроническая односторонняя обструктивная уропатия | UF Health, University of Florida Health

Определение

Хроническая односторонняя обструктивная уропатия — это состояние, при котором наблюдается длительная закупорка одной из трубок (мочеточников), по которой моча выводится из почек.

См. Также:

Альтернативные названия

Обструкция мочеточника — хроническая; Обструктивная уропатия — односторонняя — хроническая

Причины, частота возникновения и факторы риска

Односторонняя обструктивная уропатия обычно возникает, когда камни в мочеточнике или почках блокируют отток мочи.Моча скапливается и вызывает отек почек (гидронефроз).

Другие причины включают:

• Сужение мочеточника, имеющееся при рождении (врожденное), чаще всего прямо под почкой, состояние, называемое обструкцией лоханочно-мочеточникового перехода
• Травма мочеточника в результате предшествующей операции на брюшной полости или тазу

Факторы риска для односторонней обструктивной уропатии включают:

• Камни в почках
• Опухоли в окружающих структурах, таких как матка, шейка матки или лимфатические узлы
• Камни и опухоли мочеточника

Хроническая односторонняя обструктивная уропатия встречается примерно у 5 из 1000 человек .

Симптомы

Признаки и тесты

Ваш лечащий врач проведет медицинский осмотр, который включает прощупывание вашего живота. Обследование может выявить опухшую почку.

Измерение артериального давления может выявить высокое артериальное давление. Анализ мочи может показать кровь в моче. Посев мочи может определить, есть ли у вас инфекция.

Набухание почки или закупорка мочеточника могут появиться при следующих тестах:

Лечение

Цель лечения — уменьшить или удалить закупорку.

Стенты или дренажи, помещенные в мочеточник или в почечную лоханку, могут обеспечить кратковременное облегчение симптомов.

Для снятия закупорки можно использовать нефростомическую трубку, по которой моча выводится из почки через заднюю часть.

Операция по устранению основной причины обычно устраняет закупорку.

Ожидания (прогноз)

Это состояние повреждает структуры мочевыводящих путей. Это может привести к необратимому повреждению почек. Если поражена только одна почка, другая почка обычно продолжает работать, и почечная недостаточность или недостаточность не возникает.

Осложнения

Звонок своему врачу

Позвоните своему врачу, если у вас есть боль в боку или другие симптомы хронической односторонней обструктивной уропатии.

Если вам уже поставили диагноз этого состояния, позвоните своему врачу, если симптомы ухудшаются или сохраняются, несмотря на лечение, или если появляются новые симптомы.

Профилактика

Если вы склонны к образованию камней в почках, пейте много воды (от 6 до 8 стаканов в день), чтобы снизить вероятность их образования.

Диета с низким содержанием натрия и оксалатов и высоким содержанием цитрата может снизить риск образования камней в почках на основе кальция. Поговорите с диетологом, чтобы узнать больше о таких диетах.

Инфекции мочевыводящих путей следует лечить быстро и тщательно.

Ссылки

Wein AJ, et al. Урология Кэмпбелла-Уолша . 9 изд. Сент-Луис, Миссури: У. Б. Сондерс; 2007.

Goldman L, Ausiello D, et al. Сесил Учебник медицины , 22-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 2004: 741-742.

Обструкция мочевыводящих путей: основы практики, история болезни, патофизиология

Автор

Джон Сэмюэл Фишер, MD Врач-резидент, Отделение урологии, Медицинский научный центр Университета Теннесси, Медицинский колледж

Раскрытие информации: Ничего не разглашать.

Соавтор (ы)

Эдвард Дэвид Ким, доктор медицины, FACS Профессор урологии, отделение урологии, Высшая школа медицины Университета Теннесси; Консультант, Медицинский центр Университета Теннесси

Эдвард Дэвид Ким, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского общества репродуктивной медицины, Американской ассоциации урологов, Общества сексуальной медицины Северной Америки, Общества мужской репродукции и урологии, Общество изучения мужской репродукции, Медицинская ассоциация Теннесси

Раскрытие информации: выступать (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Endo, Antares.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Главный редактор

Брэдли Филдс Шварц, DO, FACS Профессор урологии, директор Центра лапароскопии и эндоурологии, Департамент хирургии, Медицинский факультет Университета Южного Иллинойса

Брэдли Филдс Шварц, DO, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж хирургов, Американская урологическая ассоциация, Ассоциация военных остеопатических врачей и хирургов, Эндоурологическое общество, Общество лапароэндоскопических хирургов, Общество университетских урологов

Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, офицера, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечитель: Совет директоров Общества эндоурологов; Избранный президент Северо-Центральная секция Американской ассоциации урологов
Служить (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Cook Medical.

Дополнительные участники

Suzette E Sutherland, MD Адъюнкт-профессор кафедры урологической хирургии Медицинской школы Университета Миннесоты; Metro Urology, Центры помощи при недержании мочи и женской урологии

Сюзетт Е. Сазерленд, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская медицинская ассоциация, Американская урологическая ассоциация, Медицинская ассоциация Миннесоты, Международное общество сдержанности, Международное общество сексуальных Медицина

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Ивонн Кэтрин П. Кох, доктор медицины Старший врач, отделение урологии, Университет Кейс Вестерн Резерв, университетские больницы Кливленда

Ивонн Кэтрин П. Кох, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация урологов, Эндоурологическое общество

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Джеймс М. Бьенвену, доктор медицины Врач-резидент, отделение урологии, Медицинский научный центр Университета Теннесси, медицинский колледж

Джеймс М. Бьенвену, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американской ассоциации урологов

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Обструктивная уропатия — причины, симптомы, диагностика, лечение и профилактика

Почки — главные функциональные органы выделительной системы. Почки — это пара бобовидных органов размером с кулак взрослого человека. Они покрыты почечной капсулой, состоящей из плотной волокнистой соединительной ткани. Поверх этого два слоя жира. Внешние структуры почек включают почечную артерию, которая переносит насыщенную кислородом кровь от сердца к почкам через аорту.По почечной вене дезоксигенированная кровь переносится от почек к сердцу через нижнюю полую вену.

Почки действуют как естественные фильтры, удаляющие из крови экскреторные продукты. Эти экскреторные продукты выделяются в виде мочи и проходят по трубкам, известным как мочеточники, которые соединяют почки с мочевым пузырем. Мочевой пузырь хранит мочу до тех пор, пока она не будет выпущена наружу в результате процесса, называемого мочеиспусканием, который обычно известен как мочеиспускание.

Обструктивная уропатия может иметь несколько причин.Наиболее распространенные из них перечислены ниже:

• Камни в почках (нефролитиаз)
• Врожденные аномалии мочевыводящих путей, например клапаны задней уретры у детей
• Увеличение простаты (доброкачественная гиперплазия предстательной железы или ДГПЖ)
  у взрослых
• Камнеобразование в мочевом пузыре в любой возрастной группе
• Стриктура уретры или стеноз отверстия уретры (прохода)
• Нарушения нервной системы, травмы позвоночника и рассеянный склероз
• Рак мочеточника или мочевого пузыря
• Наружное сжатие мочевыводящих путей-
• Хронический запор с сдавлением каловых масс
• Рак толстой кишки
• Рак матки
• Рак шейки матки
• Перелом таза с повреждением уретра
• Проекция нижнего конца мочеточника в мочевой пузырь, вызывающая обструкцию, называемая (уретероцеле)
• Регулярное употребление лекарственных средств, таких как холинолитики, наркотики и агонисты α-рецепторов

Другие частые причины непроходимости включают образование стриктур i.е. сужение мочеточника или уретры из-за образования рубцовой ткани после лучевой терапии, проводимой на мочевыводящих путях или прилегающих органах, таких как шейка матки при раке.

Перевязка мочеточника может произойти непреднамеренно во время операций на матке или толстой кишке. Это препятствие может быть незаметным и может быть обнаружено через много лет после процедуры при обычном ультразвуковом сканировании. Иногда, когда мочеточник частично разделен, а также перевязан, может наблюдаться подтекание мочи, которое может быть обнаружено в послеоперационном периоде.

• Начало обструктивной уропатии может быть резким (острым) или медленным (хроническим). Для него характерны изменения мочеиспускания, боли в животе, которые могут быть с одной или с обеих сторон. Это может сопровождаться лихорадкой, тошнотой и рвотой.
• Симптомы различаются в зависимости от уровня обструкции.
• Острая обструкция обычно вызывает сильную боль из-за раздувания почки, мочеточника или мочевого пузыря. Медленно развивающаяся обструкция может не вызывать серьезных симптомов, кроме тупой боли.
• Обструкция мочеточника с одной стороны не может повлиять на количество выделяемой мочи. Двусторонняя обструкция мочеточника, обструкция выходного отверстия мочевого пузыря или обструкция уретры могут влиять на отток мочи и вызывать боль из-за набухания мочеточников, почек и мочевого пузыря соответственно.
• Обструкция на уровне почек или верхнего конца мочеточников может вызвать почечную / мочеточниковую колику, характеризующуюся болью, иррадиирующей от боков к паху.
• Обструкция нижних мочевых путей в уретре или выходе мочевого пузыря может вызвать надлобковую боль и отек

Общие симптомы обструктивной уропатии

• Затруднение мочеиспускания, несмотря на позывы к мочеиспусканию
• Замедление силы мочеиспускания
• Снижение мочеиспускания выход
• Капание мочи
• Дискомфортное ощущение, что мочевой пузырь не полностью опорожнен
• Позывы на мочеиспускание ночью (никтурия)
• Кровь в моче (гематурия) из-за разрыва камня слизистой мочевыводящих путей или нижних отделов мочевыводящих путей инфекция тракта (ИМП)

Диагностика обструктивной уропатии может включать трехэтапный подход, который включает физикальное обследование, рутинные тесты и специализированные тесты, которые выделены ниже:

Медицинский осмотр

Врач сначала проведет подробный медицинский осмотр, чтобы оценить состояние.Это обследование может выявить следующее:

• Опухшие или болезненные почки Набухание и болезненность поясницы
• Большой и полный мочевой пузырь (припухлость и болезненность в надлобковой области)
• Увеличенная простата (у мужчин) при пальцевом ректальном исследовании (DRE)

Стандартные анализы

Стандартные анализы могут включать следующее для проверки функции почек и исключения инфекции мочевыводящих путей в первую очередь:

• Биохимический анализ крови
• Общий анализ крови (CBC)
• Азот мочевины крови (BUN )
• Креатинин сыворотки
• Калий сыворотки
• Тест на клиренс креатинина
• Общий анализ мочи и посев мочи

Специализированные тесты

Специализированные тесты проводятся для визуализации мочевыводящих путей (почки, мочеточники, мочевой пузырь и уретра) и уродинамические исследования, которые измеряют скорость потока мочи, остаточный объем в мочевом пузыре и давление мочевого пузыря sures:

• Урофлоуметрия: Этот метод, также называемый тестом урофлоуметрии, измеряет количество мочи, выделяемой во время мочеиспускания, а также скорость потока мочи во время мочеиспускания.
• Внутривенная пиелограмма (IVP): Это также известно как внутривенная урограмма и представляет собой специальное рентгеновское исследование почек, мочевого пузыря и мочеточников. В технике используется йод как рентгеноконтрастный контрастный краситель для четкой визуализации внутренних структур.
• Сканирование почек: Это также известно как сканирование почек или ренограмма. Это обследование в ядерной медицине, при котором вводится небольшое количество радиоактивного материала (радиоизотопа) и получаются изображения для оценки функции почек и наличия каких-либо аномалий.
• Ультразвук почек: Этот метод использует ультразвуковые волны для визуализации почек, мочеточников и мочевого пузыря для выявления любых отклонений.
• КТ брюшной полости: Это метод визуализации, который использует рентгеновские лучи в сочетании с программным обеспечением для компьютерной обработки для создания изображений поперечного сечения брюшной полости. Этот метод позволяет точно обнаружить любые аномалии почек и связанных с ними структур.
• Цистоуретрография мочеиспускания (VCUG): В этом тесте рентгеноконтрастный краситель вводится в мочевой пузырь через катетер и делается рентгеновское изображение.Этот тест полезен для определения места обструкции у людей, особенно у детей с непроходимостью мочевого пузыря или уретры, например. задние уретральные клапаны. Этот тест также определяет пузырно-мочеточниковый рефлюкс, если он присутствует.

Лечение направлено на облегчение симптомов, а также на лечение основной причины, например: камни в почках, увеличенная простата. Могут быть приняты следующие стратегии лечения:

• Катетеризация: Введение катетера (узкой трубки) в уретру можно использовать для облегчения оттока мочи наружу и немедленного облегчения симптомов.

• Стентирование: В случае стриктуры, то есть сужения просвета мочеточника, можно ввести стент, чтобы расширить суженный просвет, чтобы канал оставался открытым.
• Хирургия: Хирургия полезна при поражении предстательной железы, доброкачественном увеличении или раке. В этом случае проводится трансуретральная резекция простаты (ТУРП). Это урологическая операция, которая используется для лечения проблем с мочеиспусканием из-за увеличения простаты.Лазерная хирургия также является жизнеспособным вариантом лечения аденомы простаты.
• Литотрипсия: Это неинвазивная процедура, при которой используются акустические импульсы для разрушения камней в почках, мочевом пузыре или мочеточнике, которые могут вызывать закупорку.
• Гормональная терапия: В случае рака простаты, который может привести к медленно прогрессирующей обструктивной уропатии, гормональная терапия может быть разумно использована в сочетании с другими методами лечения.
• Антибиотикотерапия: Антибиотики обычно назначают для лечения любых сопутствующих инфекций мочевыводящих путей (ИМП).

Обструктивную уропатию трудно предотвратить, если она возникла остро.