Обструкция верхних дыхательных путей: Обструкция дыхательных путей – что это такое?

  ОБСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

  Обструкция верхних дыхательных путей (ВДП) — полости рта, носовых ходов, глотки и гортани происходит в результате острых и хронических заболеваний, анафилаксии, попадания в дыхательные пути инородных тел, травмы. Она бывает частичной и полной, динамической (с изменением характера клинических проявлений) и постоянной. Это грозное осложнение с быстро нарастающей дыхательной недостаточностью и гипоксией.

Наиболее частой причиной асфиксии при различных состояниях, сопровождающихся потерей сознания (обморок, опьянение, отравление седативными средствами), является западение языка в гипофаринкс (гортанную часть глотки). Вторая по частоте причина непроходимости ВДП — отек и спазм голосовой щели. Обструкция ВДП у взрослых чаще возникает при травме, ожоге и кровотечении, у детей — вследствие инфекционных заболеваний, особенно бактериального или вирусного крупа (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Острая обструкция верхних дыхательных путей

Обструкция верхних дыхательных путей | SYMONA.RU

Обструкция верхних дыхательных путей

Наиболее частыми причинами обструкции верхних дыхательных путей у взрослых являются: инородное тело, опухоль, травма, дисфункция и паралич голосовых связок, аллергический отек и воспалительный процесс на уровне надгортанника, гортани, трахеи. Каждое из этих нарушений требует своего специфичного лечения, однако при развитии острой дыхательной недостаточности (ОДН) на их фоне клинические проявления и общие подходы ведения больных имеют много общих черт.

Рис. 1.  Формы кривых «поток-объем» при обструкции верхних дыхательных путей.

Основные признаки и симптомы обструкции верхних дыхательных путей.

1. Инспираторное ограничение воздушного потока.
2. Стридор. (Особенно часто возникает при экстраторакальной обструкции. У взрослых стридор появляется при сужении просвета дыхательных путей до 5 мм.)
3. Затруднение удаления секрета из центральных дыхательных путей.
4. «Лающий» кашель.
5. Изменение голоса (охриплость или полное отсутствие голоса при полном параличе голосовых связок).
6. Значительное нарастание диспноэ при напряжении или гипервентиляции.
7. Изменение дыхательных симптомов при изменении положения тела или движениях шеи.
8. Отсутствие ответа на бронхорасширяющие и кортикостероидные препараты.
9. Развитие дыхательной недостаточности после экстубации или разрешение ОДН после интубации трахеи без проведения механической вентиляции легких.
10. Внезапное развитие отека легких (значительное повышение амплитуды колебаний внутриплеврального давления увеличивает транскапиллярное легочное давление, нагрузку на левый и правый желудочки сердца, стимулирует высвобождение адреналина и других стрессовых гормонов, что предрасполагает к развитию отека легких).

Методы диагностики обструкции верхних дыхательных путей.

Диагностические тесты могут включать рутинную рентгенографию, компьютерную томографию, методы визуализации: бронхоскопию и ларингоскопию (прямую, непрямую, фиброскопическую). У стабильных больных функциональные легочные тесты должны включать спирометрию, петлю «поток-объем», диффузионный тест. При обструкции верхних дыхательных путей кривая инспираторного потока изменена больше, чем экспираторного потока, изменения пикового экспираторного потока и сопротивления дыхательных путей выражены больше по сравнению с объемом форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁). Изменение формы кривой «поток-объем» более выражены после ингаляции воздушной смеси низкой плотности (гелий-кислородной смеси), чем после ингаляции бронхолитиков. Зависимость формы кривой «поток-объем» зависит от характера обструкции (фиксированная или вариабельная), а также от ее локализации (интраторакальная или экстраторакальная) что представлено на рисунке. Объемы легких и диффузионная способность легких не изменены, как при обструктивных заболеваниях нижних дыхательных путей.

Функциональные легочные тесты, предполагающие наличие обструкции верхних дыхательных путей.

Диспропорциональное снижение пикового потока.
Максимальный среднеинспираторный поток меньше максимального среднеэкспираторного потока.
Жизненная способность легких сохранена, несмотря на выраженное снижение ОФВ₁.

Низкие значения специфической проводимости дыхательных путей при почти нормальных значениях ОФВ₁.
MVV < 30 х ОФВ₁.

Конечно-экспираторные потоки в пределах нормальных значений.
Нормальные значения DLCO/Va.

Тактика ведения больных с обструкцией верхних дыхательных путей.

1. Пациент с наличием симптомов в состоянии покоя должен находиться под постоянным наблюдением до разрешения острого кризиса. Необходимо мониторирование показателя сатурации крови кислородом (SaO2), так как снижение SaO₂ может являться предвестником остановки дыхания.
2. Оптимальным положением больного является позиция с приподнятой головой.
3. Поведение кислородотерапии для достижения SaO₂ > 90%.
4. Для дышащих спонтанно больных, не получающих респираторную поддержку, необходимо иметь наготове набор для интубации трахеи (трахеостомии) и иглу 14 F для пункции крикотиреоидной мембраны.
5. Ингаляция рацемического аэрозоля адреналина при помощи небулайзера является оптимальным средством для уменьшения отека гортани.
6. При наличии диффузного бронхоспазма или невозможности проведения ингаляционной терапии необходимо назначение парентеральных (a₂-агонистов (алупент, тербуталин).
7. Кортикостероиды (перорально, парентерально и ингаляционно) могут быть эффективны при отеке дыхательных путей, особенно аллергического генеза.
8. Ингаляция гелий-кислородной смеси через маску позволяет значительно уменьшить сопротивление дыхательных путей и работу дыхания.
9. В случаях выраженного коллапса верхних дыхательных путей применение постоянного положительного давления (СРАР-терапия) через плотноподогнанную носовую или лицевую маску может служить как пневматический стент или «распорка» дыхательных путей.
10. При неэффективности перечисленных мероприятий выполняют интубацию трахеи — трахеостомию.

Поделиться этой страницей

Глава 9 Острая обструкция дыхательных путей

Обструкция
дыхательных путей — нарушение их
проходимости — развивается вследствие
воспалительных процессов (острый
ларинготрахеобронхит), отека и спазма
голосовой щели, аспирации, травмы. В
некоторых случаях это чрезвычайно
опасно, так как возможны тотальная
обструкция дыхательных путей и быстрый
смертельный исход.

Обструкции верхних
и нижних дыхательных путей (ВДП и НДП)
характеризуются разной симптоматикой
и дифференцированным подходом к лечению.

9.1. Обструкция верхних дыхательных путей

Обструкция ВДП:
полости рта, носовых ходов, глотки и
гортани — происходит в результате
острых и хронических заболеваний,
анафилаксии, попадания в дыхательные
пути инородных тел, травмы. Она бывает
частичной и полной, динамической (с
изменением характера клинических
проявлений) и постоянной. Это грозное
осложнение с быстро нарастающей
дыхательной недостаточностью и гипоксией.

Наиболее частой
причиной асфиксии при различных
состояниях, сопровождающихся потерей
сознания (обморок, опьянение, отравление
седативными средствами), является
западение языка в гипофа-ринкс (гортанную
часть глоткц). Вторая по частоте причина
непроходимости ВДП — отек и спазм
голосовой щели. Обструкция ВДП у взрослых
чаще возникает при травме, ожоге и
кровотечении, у детей — вследствие
инфекционных заболеваний, особенно
бактериального или вирусного крупа
(табл. 9.1).

Внутренняя
травма ВДП. Осложнения
интубации трахеи — наиболее частая
причина спазма, отека и паралича голосовой
щели различной степени. В результате
травмы при интубации трахеи возможны
также смещение хрящей гортани, образование
гематомы, отек слизистой оболочки или
окружающих мягких тканей, повреждение
надгортанника. Травма может привести
к анкилозу хрящей гортани и постоянному
параличу голосовых связок. Давление
манжетки интубационной трубки в
подсвязочном пространстве вызывает
образование грануляционной ткани и
стеноз — одно из

Таблица
9.1. Острая обструкция верхних дыхательных
путей [по S.
R.
Boster,
S.A.
Martinez,
1982]

наиболее серьезных
осложнений интубации трахеи. Назотрахеальная
интубация осложняется кровотечением
чаще, чем оротрахеальная. Указанные
осложнения развиваются вследствие
нарушения техники интубации — грубого
манипулирования, многократных попыток,
несоответствия между диаметрами
эндотрахеальной трубки и голосовой
щели, перераздувания манжетки, применения
для отсасывания жестких катетеров и
т.д. Причиной непроходимости ВДП могут
быть оперативные вмешательства.

Внутренние
повреждения ВДП возникают при вдыхании
токсичных

газов и ожогах
пламенем. Для ожога ВДП характерны
эритема языка и полости рта, свистящее
дыхание и др. При вдыхании токсичных
веществ к местному реактивному отеку
присоединяются токсический отек ВДП,
отек легких, а позднее — пневмония. На
ранней стадии пострадавшие могут умереть
от отравления газом и гипоксии [Малышев
В.Д., 2000].

Наружная
травма ВДП. Повреждения
ВДП бывают двух видов: проникающие
(колотые, огнестрельные раны) и тупые
(в результате удара). Причинами обструкции
могут быть повреждение или смеще-

ние хрящей гортани,
сужение дыхательных путей, вызванное
образовавшейся гематомой, отеком
слизистой оболочки или окружающих
мягких тканей. Частая причина обструкции
— кровотечение в дыхательные пути. Если
интубация трахеи невозможна (например,
при размозжении гортани), производят
экстренную трахеостомию. Если кровотечение
отсутствует и обструкция нарастает
медленно, необходимо исследование с
помощью фибробронхоскопа для уточнения
характера повреждения.

Кровотечение
в дыхательные пути может
быть осложнением оперативных вмешательств
(операции на голове и шее, тонзиллэктомия,
трахеостомия), наружной и внутренней
травмы или спонтанным — из полостей
носа и рта. Это осложнение особенно
опасно в тех случаях, когда больной не
может откашляться (кома, угнетение ЦНС).
При тяжелом кровотечении больному
придают дренажное положение (на спине
с опущенным головным концом), очищают
ротоглотку и производят интубацию
трахеи. Раздувание манжетки обеспечивает
герметичность и предупреждает дальнейшее
поступление крови в НДП. После оказания
первой помощи проводят мероприятия по
окончательной остановке кровотечения
(оперативное вмешательство, контроль
свертывающей системы крови, переливание
свежей плазмы и т.д.).

Аспирация
инородного тела возможна
в любом возрасте, но особенно часто
происходит у детей от 6 мес до 4 лет.
Инородное тело чаще локализуется в
трахее или в одном из главных бронхов,
реже в гортани. У детей инородное тело
может обтурировать просвет гортани в
ее нижней части — в подголосовой полости,
т.е. там, где диаметр дыхательных путей
наименьший.

У взрослых аспирация
инородного тела (комок пищи, кусок мяса,
кость) происходит во время еды,

особенно
в состоянии алкогольного опьянения,
когда снижены защитные рефлексы
дыхательных путей. Попадание в дыхательные
пути даже небольшого инородного тела
(рыбья кость, горошина) может вызвать
сильнейший ларинго- и бронхоспазм и
привести к смерти. Аспирация инородных
тел в среднем и пожилом возрасте чаще
наблюдается у лиц, которые носят зубные
протезы [Брукс Дж., 1986].

При застревании
инородного тела в заглоточном пространстве
может быть полностью обтурирован вход
в гортань. Это приводит к афонии, апноэ,
быстрому нарастанию цианоза. Подобное
состояние нередко диагностируют как
инфаркт миокарда. При частичной обструкции
дыхательных путей возникают кашель,
одышка, стридор, наблюдаются втягивание
надключичных областей при вдохе, цианоз.

Удаление инородных
тел из гортани и трахеи — чрезвычайно
срочная процедура! При оказании первой
помощи следует учитывать, что все
механические приемы (удары по межлопаточной
области, тракции в направлении к грудной
клетке) в целом малоэффективны. Если
сознание пострадавшего сохранено,
наилучшими методами избавления от
инородных тел являются естественный
кашель и форсированный выдох, произведенный
после медленного полного вдоха. При
этом психологическая поддержка
оказывающего помощь играет немаловажную
роль.

Заболевания,
приводящие к обструкции ВДП. У
детей наиболее часто обструкцию ВДП
вызывают вирусный круп, бактериальный
трахеит и эпиглоттид. К заболеваниям,
представляющим потенциальную опасность
обструкции ВДП у взрослых, относятся
ангина Людвига, ретрофарингеальный
абсцесс, эпиглоттид, вирусный круп, а
также ангионевротический отек. Хотя
эти заболевания у взрослых встречаются

довольно
редко (вирусный круп — очень редко!),
опасность, которую они представляют,
должна быть учтена врачом [Boster
S.R.,
Marti-nez
S.A.,
1982].

Некротическая
ангина (ангина Людвига) —
гнилостная
некротическая флегмона дна полости
рта. Характеризуется быстрым
распространением инфекции в подъязычной
и подчелюстной области, вокруг подъязычной
кости и на ВДП. Вначале появляется
плотная припухлость в области подчелюстной
железы, затем развиваются отек подчелюстной
области и передней поверхности шеи
(«бычья» шея), лихорадка, тризм; отмечаются
увеличение и приподнятость языка, боль,
дисфагия. Обструкция ВДП нарастает
постепенно.

Для лечения
применяют большие дозы антибиотиков,
воздействующих на стрептококковую или
(реже) стафилококковую, иногда смешанную
флору; хирургическое дренирование ран.
Для поддержания проходимости ВДП
показаны назотрахеальная интубация,
крикотиреоидо-томия или трахеостомия.
Следует предпочесть последнюю.

Ретрофарингеалъный
(заглоточный) абсцесс. Возбудителем
инфекции может быть анаэробная или
аэробная флора, часто стафилококк и
смешанная флора. Потенциальная опасность
состоит не только в острой обструкции
ВДП, но и в развитии медиастинита.

Характерны боль
в горле при глотании, повышенная
температура тела, нарушения дыхания.
При осмотре определяют гиперемию и
припухлость ретрофарингеальной области,
на боковых рентгенограммах шеи —
увеличение ретрофарингеального и/или
ретротрахеального пространства.

В начале заболевания
назначают большие дозы пенициллина.
При необходимости проводят хирургическое
лечение. Поддержание проходимости ВДП
достигается оротра-

хеальной интубацией.
При невозможности последней проводят
кри-котиреоидотомию или трахеостомию.

Эпиглоттит
(бактериальный круп) возникает
чаще у детей в возрасте от 2 до 7 лет, но
может быть и у взрослых. Это тяжелое
заболевание, приводящее к синдрому
крупа. Начинается остро. В процесс
вовлекаются не только надгортанник, но
и соседние области (язычок, черпаловидные
хрящи и другие надсвя-зочные структуры).
Острое начало проявляется высокой
температурой тела, интоксикацией,
сильными болями в горле, нарушениями
фонации, дисфагией. Диагноз устанавливают
при прямом осмотре глотки и гортани. На
рентгенограмме в боковой проекции
выявляются отечность надгортанника,
иногда увеличение («раздувание») в
области глотки.

Показано использование
антибиотиков в больших дозах. В дальнейшем
антибиотики назначают соответственно
выявленной чувствительности к ним
флоры. При затрудненном дыхании производят
интубацию трахеи (предпочтительнее
назотрахеальная) трубкой, диаметр
которой приблизительно на 1 мм меньше
диаметра трубки, обычно применяемой
для назотра-хеальной интубации. В
качестве крайней меры может быть
проведена трахеостомия.

Вирусный
круп (ларинготрахео-бронхит) чаще
всего наблюдается у новорожденных и у
детей в возрасте от 3 мес до 3 лет. В
результате воспалительных изменений
дыхательные пути сужаются на уровне
подсвязочного пространства, анатомическим
ориентиром которого является перстневидный
хрящ. Симптомы сужения ВДП обычно
возникают через несколько дней после
начала заболевания. На фоне нормальной
или слегка повышенной температуры тела
развиваются одышка, лающий кашель,
тахикардия и инспираторный стридор.
При прямой ларингоскопии воспалительные
изменения в области надгортанника и
зева отсутствуют.

Проводят
симптоматическую терапию, ингаляции
аэрозолей, оксигенотерапию. При нарастании
симптомов ОДН (инспираторный стридор,
цианоз, возбуждение, потеря сознания)
показана интубация трахеи (предпочтительнее
назотрахеальная), трубку оставляют на
2—7 дней. Трахеостома обычно не нужна.

Антибактериальная
терапия при инфекциях ВДП и НДП должна
начинаться как можно быстрее. В практике
ОРИТ эффективно применяется рокситромыцин
(«Lek»),
антибактериальный спектр которого
включает многие грамположительные и
грамотрицательные микроорганизмы. Этот
полусинтетический антибиотик группы
макролидов является эффективной
альтернативой пенициллинам и цефалоспоринам
при лечении пациентов с аллергией.
Однако следует учитывать, что к препарату
резистентны Bacteroides
fragilis,
Clostridium
(большинство штаммов), Pseudomonas,
Acinetobacter,
Enterobacteriaceae.

Ангионевротический
отек может
быть наследственным и аллергическим.
Наследственный ангионевротический
отек характеризуется спорадически
возникающими отеками, распространяющимися
на лицо, гортань, конечности, наружные
половые органы и кишечную стенку.
Продолжительность эпизодических отеков
от 1 до 3 дней. Возможны сильные боли в
брюшной области. Частота внезапной
смерти от отека гортани достигает 25 %.

Лечение наследственного
заболевания заключается в поддержании
проходимости ВДП (интубация трахеи, при
ее невозможности производят
крикотиреоидотомию или трахеостомию).
Для снятия болей в области живота
применяют аналь-

гетики. В целях
предотвращения приступа назначают
андрогены и аминокапроновую кислоту.
Осуществляют мероприятия по поддержанию
адекватного внутрисосудистого объема
— инфузионную терапию, а также вводят
адреналин, что прерывает и ослабляет
приступ.

Аллергическая
форма ангионевротического отека
возникает в результате реакции антиген
— антитело и обычно сопровождается
крапивницей, нередко астмой, ринитом.
Может быть определена зависимость от
антигена. В отличие от наследственной
формы легко поддается лечению
антигистаминными препаратами,
кортикостероидами. Боли в области
живота, как правило, отсутствуют.

Оказание неотложной медицинской помощи при заболеваниях и травмах лор-органов

Рейтинг статьи

Обструкция (непроходимость) дыхательных путей в большинстве случаев обусловлена уменьшением или полным закрытием просвета гортани. Причинами обструкции дыхательных путей могут стать: инородные тела, острые воспалительные и аллергические заболевания, травмы гортани и окружающих тканей, декомпенсация опухолей гортани и объемных процессов расположенных рядом с гортанью и воздухоносными путями.

Выделяют острые (молниеносные) и хронические формы обструкции дыхательных путей. Также выделяют и стадии: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации и терминальная стадия асфикции. В клиническом плане важной особенностью уменьшения просвета гортани (стеноза) является стремительность прохождения стадий процесса с переходом в неуправляемое или малоперспективное состояние. Поэтому лор-врач поликлинического звена обязан оказать своевременную и эффективную помощь при стенозе гортани и его угрозе.

Экстренная помощь заключается в следующем:

• Экстренное восстановление проходимости верхних дыхательных путей любыми доступными способами. При потере сознания, в случае аспирации инородного тела следует провести прием Хаймлиха: резкое сдавливание грудной клетки в сочетании с толчком в подложечную область. Прием рассчитан на мгновенное повышение внутрилегочного давления, благодаря которому инородное тело может быть вытолкнуто из дыхательных путей. Если такое случается у детей старше 1 года, то надо взять ребенка за ноги, перевернуть головой и туловищем вниз и резко встряхнуть.

• Если выполнение предыдущего приема невозможно, необходимо выполнить тройной прием Сафара, прямую ларингоскопию, попытку извлечения инородного тела и оротрахеальную интубацию трахеи (длительность процедуры — не более 30-40 секунд).

• Отсутствие результата является показанием для проведения коникотомии либо экстренной трахетомии.

• После восстановления проходимости верхних дыхательных путей следует проводить респираторную поддержку кислородом, вспомогательную или искусственную вентиляцию лёгких.

• Затем необходимо провести оценку жизненных функций: гемодинамики, сознания, эффективности вентиляции и оксигенации.

• Выполнить пункцию и катетеризацию периферической вены (надежно зафиксировать катетер) и применить препараты с продективным действием: гормоны (мембраностабилизаторы), антигипоксанты (оксибутират натрия, седуксен) и инотропную поддержку (дофамин, норадреналин).

• В случае развития клинической смерти следует действовать по протоколу как при внезапной смерти.

• При уменьшении просвета гортани в стадии компенсации следует внутривенно ввести гормональный препарат (преднизолон 60-90 мг или его аналоги), салуретики (лазикс 40 мг или его аналоги), антигистаминные препараты (супрастин, тавегил или их аналоги) и проводить оксигенотерапию. Попытаться установить причину уменьшения просвета (стеноза) гортани.

• При стенозе гортани в стадии субкомпенсации взрослым нужно вводить внутривенно аналогичные препараты, что и в стадии компенсации. А именно: преднизоллон 60-120 мг, эуфиллин 120-140 мг. Надо оценить параметры насыщения кислородом, гемодинамики и церебральных функций, а также вести интенсивное наблюдение и вызвать специализированную бригаду при решении вопроса о превентивной интубации трахеи термопластической трубкой и готовности выполнения трахеостомии либо коникотомии.

• При стенозе гортани в стадии декомпенсации или асфикции, при невозможности интубации трахеи, необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей любым доступным способом, изложенным выше.

Первая помощь при острой обструкции верхних дыхательных путей

Непроходимость дыхательных путей является одним из наиболее серьезных осложнений, с которыми приходится сталкиваться врачу ОНП. Спокойная и быстрая оценка ситуации с последующим проведением соответствующего лечения может иметь жизнеспасающее значение. 

Признаки и симптомы

Наиболее важными признаками и симптомами обструкции дыхательных путей являются учащенное дыхание и стридор. Стридор может быть экспираторным или инспираторным и обычно более выражен при заболеваниях гортани. Стридор на вдохе, как правило, связан с обструкцией в средней части голосовой щели или над ней, а стридор на выдохе — с наличием препятствия под голосовой щелью. Другие наблюдаемые при-знаки и симптомы включают осиплость или изменение голоса, затруднение при произношении слов, при глотании пищи или слюны, появление громкого свиста при дыхании. 

Анамнез 

Краткий, но тщательно собранный анамнез, вероятно, вносит наиболее важный вклад в этиологический диагноз непроходимости верхних дыхательных путей. Он имеет первостепенное значение для установления времени возникновения обструкции, предшествующих ей событий, а также ее возможной связи с системными симптомами, такими как повышение температуры, кашель, увеличение желез (в области шеи), слабость, тошнота или рвота. 

Обследование 

Обследование пациента с острой обструкцией верхних дыхательных путей может быть (вынужденно) непродолжительным, однако это не исключает его тщательности. При осмотре полости рта особое внимание уделяется оценке состояния языка, выявлению его воспаления или отека. Столь же внимательно следует осмотреть миндалины, язычок и нижние отделы глотки. 

Следует осмотреть шею с целью выявления признаков травмы, таких как ссадины, гематомы, внутрикожные кровоизлияния или крепитация, а также признаков воспаления, таких как болезненность и лимфаденопатия. Производится аускультация грудной клетки и шеи с целью установления локализации источника стридора и выявления легочной патологии, например бронхиальной астмы или пневмоторакса. 

Дифференциальный диагноз

Причины острой обструкции верхних дыхательных путей можно разделить на несколько категорий: инородные тела; травма; воздействие раздражающих и разъедающих веществ; воспалительные заболевания, включая инфекционные осложнения. 

Инородные тела 

Обструкция дыхательных путей инородным телом наиболее часто наблюдается у детей, особенно склонных к аспирации различных предметов (таких как бобы, пуговицы, шарики или части небольших игрушек), которые застревают в гортани. Чаще всего это встречается у детей до 4 лет. У младенцев до 1 года инородные тела наиболее часто обнаруживаются в верхних отделах дыхательных путей (в гортани или над ней). У детей старшего возраста более вероятно обнаружение инородного тела в нижних отделах дыхательного тракта. 

В случае застревания инородного тела в верхних дыхательных путях (в гортани или над ней) обычно наблюдаемыми симптомами являются выраженный стридор и респираторный дистресс. Не исключается и полная непроходимость дыхательных путей; может наблюдаться глубокая асфиксия. Свистящее дыхание имеет место, если аспирированное инородное тело, пройдя надгортанник, застревает в одном из главных бронхов. Свистящее дыхание может быть односторонним, но ввиду небольших размеров грудной клетки ребенка оно иногда прослушивается в обоих легочных полях. 

Аспирацию инородного тела следует предположить у любого ребенка с внезапным возникновением свистящего дыхания или инспираторного стридора без предшествующей инфекции верхних дыхательных путей и при отсутствии в анамнезе указании на эпизоды затрудненного дыхания в прошлом. 

Диагноз ставится в основном при наличии характерных анамнестических данных, указывающих на внезапное возникновение симптомов обструкции в сочетании с кашлем или приступами удушья (у маленьких детей). 

В случае подозрения на локализацию инородного тела в нижних отделах дыхательных путей у ребенка со стабильным респираторным статусом следует получить рентгенограммы грудной клетки как на вдохе, так и на выдохе. Стандартный снимок может продемонстрировать задержку воздуха на пораженной стороне. Полученные снимки могут показать смещение средостения в сторону от пораженного легкого.

В случае подозрения на пищеводную локализацию инородного тела лучше провести исследование органов грудной клетки под флюороскопическим контролем. Рентгенография производится как в переднезадней, так и в боковых проекциях. Аспирированный предмет может быть достаточно рентгеноконтрастным. Даже если инородное тело нерентгеноконтрастно, регургитация воздуха из желудка в пищевод обеспечит визуализацию контуров предмета. 

При невысокой степени непроходимости дыхательных путей необходимо воздерживаться от проведения мероприятий, которые могут способствовать превращению небольшой или частичной обструкции в полную. Данное предостережение особенно касается практики переворачивания очень маленьких детей головой вниз с последующим энергичным постукиванием по спине с целью извлечения инородного тела, которое, возможно, раньше уже продвинулось в трахеобронхиальное дерево. 

Кроме того, при этом высока вероятность застревания инородного тела в подскладочном пространстве. У взрослых наиболее часто аспирируемым инородным телом являются пищевые комки, обычно кусочки мяса. Если инородное тело визуально определяется в глотке, то оно может быть извлечено. Удаление может осуществляться под прямым контролем зрения с помощью ларингоскопа или бронхоскопа. 

В нижних отделах дыхательных путей дистальнее обструкции, вызванной инородным телом, возможно развитие повторной или персистирующей пневмонии. 

Эпиглоттид 

Острый эпиглоттид характеризуется внезапным началом быстро прогрессирующей обструкции дыхательных путей и обычно наблюдается у детей в возрасте от 2 до 8 лет. Наиболее частым возбудителем заболевания у детей является Haemophilus influenzae типа В. Острый эпиглоттид все чаще встречается и у взрослых. 

Его клиническое течение характеризуется внезапным возникновением интенсивной боли в глотке с последующим появлением густого фарингеального секрета, слюнотечения, дисфагии, лихорадки (температура может достигать 40,5 °С) и быстрым развитием диспноэ и стридора. В большинстве случаев заболеванию предшествует инфекция верхних дыхательных путей. Возможно быстрое возникновение беспокойства, цианоза и удушья. Лицо больного часто отражает страх и опасение. 

Все усилия больного направлены на то, чтобы вдохнуть побольше воздуха, хотя его большее поступление обеспечивается скорее спокойным дыханием, нежели приложением максимальных усилий. Подбородок при этом часто выдвигается вперед; больной противится любой попытке уложить его на спину. Обращает на себя внимание значительная нехватка воздуха, о чем свидетельствует западение над грудиной и в подложечной области. Голос может быть приглушенным или хриплым, но поражает отсутствие экспираторных свистящих шумов или лающего кашля, как при крупе.

При обследовании, которое лучше проводить в сидячем положении пациента, обнаруживается вишнево-красный и довольно отечный надгортанник. Отмечается возможность внезапного и полного прекращения дыхания, которое провоцируется такими, казалось бы, безобидными действиями, как попытки осмотреть гортань и глотку или произвести забор крови. Существуют определенные данные, свидетельствующие о безопасности осмотра полости рта у хорошо оксигенированного пациента, поэтому кратковременная, но достаточная оксигенация с помощью лицевой маски представляется вполне оправданным предварительным мероприятием. Диагноз часто ставится при рентгенографии мягких тканей шеи в боковой проекции. В норме надгортанник представляется тонким и напоминает дистальную фалангу мизинца. Однако наилучшим методом быстрой диагностики является прямая визуализация. 

Врач, владеющий техникой интубирования, осматривая такого больного, должен иметь под рукой все необходимое для немедленной интубации: ларингоскоп, эндотрахеальные трубки соответствующего размера и(или) ригидный бронхоскоп. После такой подготовки предпринимается осторожная попытка визуализации надгортанника с помощью шпателя, который направляется книзу, а не помещается вблизи основания языка или кзади от него. 

Некоторые авторы считают, что при наличии предположительного диагноза острого эпиглоттида все исследования должны проводиться в операционной. Точная причина остановки дыхания, которая может произойти с драматической внезапностью, неясна, однако некоторые авторы считают, что отечный надгортанник закрывает голосовую щель, как пробка, и повышенные респираторные усилия способны привести лишь к смешению надгортанника дальше. Другие авторы полагают, что воспаленная гортань более склонна к ларингоспазму или что остановка дыхания происходит только вследствие быстро прогрессирующей усталости. Несмотря на точный механизм, может возникнуть (и возникает) внезапная остановка дыхания, и в случае отсутствия искусственной вентиляции больной умирает. 

Установление и поддержание искусственной вентиляции легких является первым и решающим этапом лечения острого эпиглоттида. Немедленная эндотрахеальная интубация (оральная или назальная) должна быть проведена опытным анестезиологом. Более или менее желательной альтернативой является оксигенация с положительным давлением (через маску), но она рассматривается как временная мера. 

Если отечность тканей выше надгортанника и препятствует прохождению эндотрахеальной трубки, то для обеспечения проходимости дыхательных путей используется бронхоскоп. Трахеостомия в таких случаях выполняется по обычной методике при введенном бронхоскопе. В настоящее время использование интубации вместо трахеостомии при лечении эпиглоттида весьма спорно. При окончательном анализе выбор метода определяется в основном его доступностью, а также наличием подготовленного персонала в лечебных учреждениях; при соответствующих обстоятельствах оба метода применяются с блестящими результатами. 

Лечение острого эпиглоттида включает назначение антибиотиков широкого спектра действия, чаще всего ампициллина (100—200 мг/кг) в дробных дозах, инфузии жидкостей и оксигенацию с увлажнением вдыхаемого газа; возможно применение стероидных препаратов (ввиду их противовоспалительного действия) при уменьшении отека гортани. 

Круп (острый подскладочный ларингит) 

Для описания крупа используются различные его наименования, такие как воспалительный круп, спазматический круп и острый ларинготрахеобронхит. Термин «круп» часто используется для обозначения хриплого лающего кашля в сочетании с затруднением дыхания. Ночная форма заболевания нередко наблюдается у детей и обусловлена прежде всего воспалительными изменениями в рыхлой ткани подскладочной области. Воспаление этой ткани приводит к отеку, напоминающему вишнево-красный надгортанник, наблюдаемый при эпиглоттиде; и действительно, рыхлые ткани в обеих областях внешне весьма сходны. Нередко отмечается, что собственно голосовые складки выглядят нормально или лишь слегка воспалены.

Ларинготрахеобронхит (или круп) обычно наблюдается у детей в возрасте от 1 года до 5 лет. В анамнезе имеется указание на вирусоподобную инфекцию верхних дыхательных путей с медленным, но прогрессирующим началом стридора (в течение 1—3 дней). Симптомы обычно обостряются ночью, когда ребенок лежит. Круп продолжается 3—4 дня, его выраженность может носить циклический характер. 

Больной с острым крупом имеет риск асфиксии, однако опасность ее возникновения не столь явная, как при остром воспалении надгортанника, так как процесс обычно бывает менее скоротечным и эксплозивным. Лечение включает охлаждение, увлажнение воздуха, а в тяжелых случаях, возможно, антибиотикотерапию и назначение стероидных препаратов наряду с поддерживающими мерами по предупреждению дегидратации и уменьшению секреции. Необходимо тщательное наблюдение за больным; показания к интубации или трахеостомии пересматриваются, несмотря на повышенную влажность, антибиотики и стероиды. Это может отражаться в прогрессивном ухудшении показателей газов крови или в изменении клинических данных. Определение частоты дыхания свыше 40 и частоты пульса более 160 или же возрастающее беспокойство больного при наличии ретракции шейных тканей, как правило, служат показаниями к проведению искусственной вентиляции легких.

Ингаляция рацемического адреналина на ранних стадиях крупа доказала свою эффективность и, по мнению некоторых авторов, уменьшает необходимость интубации или трахеостомии. Рацемический адреналин смешивается с физиологическим раствором в соотношении 1:8 в достаточном количестве для 13—15-минутного лечения. Обычно 0,5 мл адреналина разводят в 4 мл изотонического раствора хлорида натрия. Такое лечение следует рассматривать как симптоматическое и позволяющее выиграть время. Эффективность лечения различна, и в случае его повторного применения оно может ассоциироваться с феноменом рикошета. В случае умеренного или тяжелого угнетения дыхания ребенок госпитализируется независимо от результатов лечения адреналином. 

В отношении использования интубации вместо трахеостомии при крупе существуют те же противоречия, что и при остром эпиглоттиде, за исключением одного важного момента: при остром ларинготрахеобронхите через воспаленные ткани проводятся и эндотрахеальная трубка, и трахеостомическая канюля, тогда как при остром эпиглоттиде только эндотрахеальная трубка проходит через ткани, измененные воспалением. 

Вариантом крупа является спазматический круп, имеющий, по существу, невоспалительную природу и возникающий у младенцев и маленьких детей нередко ночью. Ребенок может внезапно проснуться с глухим лающим кашлем; при этом возможно быстрое развитие инспираторного стридора и одышки. 

Симптомы пугают как ребенка, так и родителей; может иметь место цианоз. Приступ заканчивается так же внезапно, как и начался, и ребенок, уставший от перенапряжения, обычно засыпает. Лечение консервативное, необходимость в трахеостомии возникает очень редко. 

Травма 

Непроходимость дыхательных путей после травмы может быть обусловлена прямым повреждением гортани или шеи. Непрямая обструкция может возникнуть в результате кровотечения в глотку, вследствие гематомы в парафарингеальных структурах или из-за западения языка. Обструкция устраняется таким простым способом, как отсасывание из верхних дыхательных путей или изменение положения головы пациента, в результате которого ткани, препятствующие проходимости, занимают более нормальную позицию. Захват и фиксация тканей, перекрывающих дыхательные пути, часто является эффективным средством противодействия обструкции. 

В любом случае следует учитывать возможность повреждения шейного отдела позвоночника, так как разгибание шеи с целью введения воздуховода или выполнения эндотрахеальной интубации может привести к параличу. 

При некоторых прямых травмах гортани (таких, какие могут возникнуть в автокатастрофах при движении на большой скорости) значительный респираторный дистресс может наблюдаться и при небольшом повреждении гортани. Это чаще всего является результатом двустороннего паралича голосовых складок из-за пересечения возвратного гортанного нерва в области его прохождения позади перстнещитовидного сочленения. 

Существует ошибочное мнение относительно возникновения особых трудностей при интубировании пациентов с параличом голосовых связок; однако интубация в таких случаях проводится легко и в начале лечения является методом выбора. При некоторых типах прямого повреждения гортани и трахеи его распространенность может сделать невозможной назальную или эндотрахеальную интубацию; в подобной ситуации может потребоваться крикотиреотомия или трахеостомия. 

Воздействие раздражающих и разъедающих веществ 

Поражение слизистой оболочки глотки, гортани и шейного отдела трахеи может произойти при воздействии паров, раздражающих газов (таких, как хлор), разъедающих жидкостей, горящих газов или горячего воздуха при пожаре. При осмотре определяется ожог слизистой оболочки полости рта; при этом следует предполагать возможное распространение ожога на проксимальные отделы дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта до тех пор, пока не будет доказано его отсутствие. Назотрахеальная интубация часто выполняется рано, до развития тяжелого отека дыхательных путей, что может сделать интубацию трудной или даже невозможной. В других случаях вполне достаточно проведения оксигенации и назначения стероидов и антибиотиков. 

Ангионевротический отек 

Внезапное и быстрое возникновение обструкции дыхательных путей вследствие ангионевротического или аллергического воспалительного отека может поразить и напугать как пациента, так и врача. Отек наиболее вероятен у лиц с анамнезом аллергии и может появиться после потребления некоторых продуктов, например креветок, шоколада, арахиса или клубники. Возможен также идиопатический отек. Обследование устанавливает массивный отек языка или же неба и язычка, при этом язычок может напоминать крупную виноградину (водянка язычка). Отек может также захватить надгортанник или гортань. 

Лечение заключается в назначении кислорода, адреналина и кортикостероидов; при этом реакция обычно бывает быстрой и значительной. При отеке язычка целесообразно местное применение адреналина; кроме того, почти всегда эффективны многочисленные царапины, наносимые на язычок иглой или лезвием ножа. В крайне сложных или повторных случаях верхушка язычка может быть ампутирована отоларингологом. 

Перитонзиллярный, заглоточный и окологлоточный абсцессы 

Эти осложнения фарингита, тонзиллита или воспаления аденоидов могут вызвать обструкцию дыхательных путей. Они характеризуются болью в горле, отеком, лихорадкой и интоксикацией, а также предшествующей инфекцией верхних дыхательных путей. Необходима неотложная консультация с отоларингологом. Лечение состоит в назначении антибиотиков, вскрытии и дренировании абсцесса.

Перитонзиллярный абсцесс 

Перитонзиллярные абсцессы редко встречаются у маленьких детей; чаще всего они наблюдаются в юношеском возрасте и у молодых взрослых. В анамнезе у таких пациентов имеется тонзиллит, который либо вовсе не лечили, либо лечение состояло в одной инъекции пенициллина. Боль локализуется с одной стороны, пациент не может открыть рот. Изменяется голос, боль иррадиирует в ухо, возникает тризм. Поднимается температура тела, повышается количество лейкоцитов. При осмотре миндалины смещены медиально и книзу от средней линии или кзади; язычок отодвинут. 

Лечение состоит в инцизии и дренировании; в легких случаях возможна аспирация шприцем (№ 18) с иглой большого диаметра, а в более тяжелых случаях может потребоваться использование острого лезвия, зажимов и щипцов с длинными браншами для обеспечения адекватного дренирования. Если наступает значительное улучшение, дыхание не затруднено и пациент способен глотать, то дальнейшее лечение может проводиться амбулаторно с пероральным назначением пенициллина. Однако чаще требуется госпитализация для парентерального введения жидкостей и антибиотиков, поскольку пациенты обычно не могут глотать. В последнее время отмечается тенденция к проведению тонзиллэктомии в первые 24 ч после обеспечения антибиотического прикрытия как метода окончательного дренирования любого абсцесса (так называемая абсцесс-тонзиллэктомия). 

Заглоточный абсцесс 

Заглоточный абсцесс, как правило, встречается у детей в возрасте до 4 лет. В анамнезе обычно имеется инфекция верхних дыхательных путей. Признаки и симптомы включают лихорадку, затруднение дыхания и глотания, увеличение шейных лимфатических узлов и ригидность шеи. При осмотре полости рта обнаруживаются инфильтрация и отек задней стенки глотки. Пальпация должна проводиться осторожно во избежание прорыва абсцесса. Диагноз подтверждается с помощью боковой рентгенограммы мягких тканей.

Лечение заглоточного абсцесса состоит в инцизии и дренировании, которые наиболее часто производятся трансорально после адекватной общей анестезии и интубации. При этом проводится антибиотикотерапия и неизменно требуется госпитализация. 

Окологлоточный абсцесс 

Инфекционный процесс локализуется в пространстве, ограниченном позвоночной фасцией, подъязычной костью и основанием черепа. Симптомы включают выраженный тризм, лихорадку, болезненность при глотании, изменение голоса и ригидность шеи. При осмотре обнаруживают отек глотки, смещение миндалин (обычно с небольшой гиперемией или другими признаками воспаления) и наружный отек в области околоушной слюнной железы. 

Лечение окологлоточного абсцесса такое же, как и заглоточного. Однако разрез и дренирование гнойника чаще производятся при боковом доступе через шею.

Другие случаи 

Острая обструкция верхних дыхательных путей может возникать вторично, вследствие врожденных аномалий. Это может иметь место выше гортани, как при атрезии хоан, или при аномалиях развития языка. На уровне гортани это могут быть перепонки, кисты или атрезия различных хрящей. Ниже уровня гортани возможны трахеопищеводные свищи, сосудистые кольца или аномалии крупных сосудов. 

Двусторонний паралич голосовых складок вследствие нарушения функции возвратного ларингеального нерва может резко ухудшить проходимость верхних дыхательных путей. Это чаще всего происходит после операции на щитовидной железе, но может наблюдаться и после общей анестезии при любом хирургическом вмешательстве; возможен также идиолатический генез. Невозможность раскрытия голосовых складок может отмечаться и при артрите перстнечерпаловидного сочленения или при состояниях, вызывающих ларингеальную тетанию или спазм. Начало обструкции может быть острым или же медленным и незаметным. 

Непроходимость верхних дыхательных путей может быть вызвана кистами и новообразованиями, и хотя их рост обычно бывает медленным, обструкция может остро возникнуть во время осмотра. К этой категории относятся доброкачественные новообразования (такие, как подъязычная гемангиома) и более часто встречающиеся злокачественные поражения гортани, а также доброкачественные кисты типа дермоидных и ларингоцеле. 

Устранение непроходимости дыхательных путей

Интубация трахеи 

Наиболее быстрым способом восстановления проходимости дыхательных путей является эндотрахеальная интубация. Интубация выполняется без анестезии, после чего в большинстве случаев отпадает необходимость в трахеостомии. Лишь в очень редких случаях, таких как массивная травма лицевого черепа или прямое повреждение гортани, интубация оказывается невозможной. Подобные ситуации встречаются также при инородных телах гортани. 

Крикотиреотомия (ларинготомия) 

При невозможности эндотрахеальной интубации обструкция дыхательных путей лучше всего устраняется с помощью крикотиреотомии. Для этого используется игла большого диаметра или троакар. 

Неотложная трахеостомия 

Это вмешательство производится только в случае слишком тяжелой обструкции, когда время не позволяет спокойно выполнить трахеостомию, а также при невозможности проведения бронхоскопии или интубации. Операция сопряжена с серьезными трудностями и высоким риском осложнений.

Опубликовал Константин Моканов

Алгоритм оказания помощи «Обструкция дыхательных путей инородным телом»

При попадании инородного тела в дыхательные пути, сразу же появляется кашель, который является эффективным и безопасным средством удаления инородного тела и попыткой его стимулирования – средством первой помощи.

При отсутствии кашля и его неэффективности при полной обструкции дыхательных путей быстро развивается асфиксия и требуются срочные меры для эвакуации инородного тела.

Основные симптомы ИТДП:

• Внезапная асфиксия.
• “Беспричинный”, внезапный кашель, часто приступообразный.
• Кашель, возникший на фоне приема пищи.
• При инородном теле в верхних дыхательных путях одышка инспираторная, при инородном теле в бронхах — экспираторная.
• Свистящее дыхание.
• Возможно кровохарканье из-за повреждения инородным телом слизистой оболочки дыхательных путей.
• При аускультации легких — ослабление дыхательных шумов с одной или обеих сторон.

Попытки извлечения инородных тел из дыхательных путей предпринимаются только у пациентов с прогрессирующей ОДН, представляющей угрозу для их жизни.

Необходимо осмотреть глотку пациента, далее следовать алгоритму:

1. Инородное тело в глотке — выполните манипуляцию пальцем или корнцангом по извлечению инородного тела из глотки. При отсутствии положительного эффекта выполните поддиафрагмально-абдоминальные толчки.

2. Инородное тело в гортани, трахее, бронхах — выполните поддиафрагмально-абдоминальные толчки.

2.1. Пострадавший в сознании.

• Пострадавший в положении сидя или стоя: встаньте позади пострадавшего и поставьте свою стопу между его стоп. Обхватите его руками за талию. Сожмите кисть одной руки в кулак, прижмите ее большим пальцем к животу пострадавшего на средней линии чуть выше пупочной ямки и значительно ниже конца мечевидного отростка. Обхватите сжатую в кулак руку кистью другой руки и быстрым толчкообразным движением, направленным кверху, нажмите на живот пострадавшего. Толчки нужно выполнять раздельно и отчетливо до тех пор, пока инородное тело не будет удалено, или пока пострадавший не сможет дышать и говорить, или пока пострадавший не потеряет сознание.

• Хлопки по спине младенца: поддерживайте младенца лицом вниз горизонтально или с несколько опущенным головным концом на левой руке, положенной на твердую поверхность, например, на бедро, причем средним и большим пальцами поддерживайте рот младенца приоткрытым. Проведите до пяти достаточно сильных хлопков по спине младенца открытой ладонью между лопатками. Хлопки должны быть достаточной силы. Чем меньше времени прошло с момента аспирации инородного тела – тем легче его удалить.

• Толчки в грудь. Если пять хлопков по спине не привели к удалению инородного тела, попробуйте толчки в грудь, которые выполняются так: переверните младенца лицом вверх. Поддерживайте младенца или его спину на своей левой руке. Определите точку выполнения компрессий грудной клетки при ЗМС, то есть приблизительно на ширину пальца выше основания мечевидного отростка. Сделайте до пяти резких толчков в эту точку.

• Толчки в эпигастральную область – прием Геймлиха – можно проводить ребенку старше 2-3 лет, когда паренхиматозные органы (печень, селезенка) надежно скрыты реберным каркасом. Поместите основание ладони в подреберье между мечевидным отростком и пупком и надавите внутрь и вверх.

О выходе инородного тела будет свидетельствовать свистящий/шипящий звук выходящего из легких воздуха и появление кашля.

Если пострадавший потерял сознание, выполняйте следующую манипуляцию.

2.2. Пострадавший без сознания.

Уложите пострадавшего на спину, положите одну руку основанием ладони на его живот вдоль средней линии, чуть выше пупочной ямки, достаточно далеко от конца мечевидного отростка. Сверху положите кисть другой руки и надавливайте на живот резкими толчкообразными движениями, направленными к голове, 5 раз с интервалом 1-2 с. Проверьте ABC (проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение). При отсутствии эффекта от поддиафрагмально-абдоминальных толчков приступайте к коникотомии.

Коникотомия: нащупайте щитовидный хрящ и соскользните пальцем вниз вдоль срединной линии. Следующий выступ – перстневидный хрящ, имеющий форму обручального кольца. Углубление между этими хрящами и будет являться конической связкой. Обработайте шею йодом или спиртом. Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки (для левшей – наоборот). Правой рукой введите коникотом через кожу и коническую связку в просвет трахеи. Выньте проводник.

У детей до 8 лет, если размер коникотома больше диаметра трахеи, то применяется пункционная коникотомия. Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки (для левшей – наоборот). Правой рукой введите иглу через кожу и коническую связку в просвет трахеи. Для увеличения дыхательного потока можно последовательно вставить несколько игл.

Всех детей с ИТДП обязательно госпитализируют в стационар, где есть реанимационное отделение и отделение торакальной хирургии или пульмонологическое отделение и где можно выполнить бронхоскопию.

Обструкция верхних дыхательных путей — Студопедия

Причины:

1. Язык — наиболее частая причина обструкции дыхательных путей пострадавшего в бессознательном состоянии.

2. Травма — нарушение анатомии, кровь, обломки зубов.

3. Отек гортани или ларингоспазм (сжатие голосовых связок), термический ожог.

4. Инородное тело — наиболее частая причина обструкции (закупорки) дыхательных путей у детей.

5. Инфекция – пленки при дифтерии, гнойники.

Инородное тело в верхних дыхательных путях, обычно это, монеты, кусочки пищи, мелкие предметы, зубные протезы и прочие предметы. Предмет, находящийся в полости рта, внезапно увлекается воздушной струей в гортань; обычно это происходит во время глубокого вздоха при испуге, толчке, падении, смехе.

В этих случаях можно заподозрить наличие инородного тела в дыхательных путях:

Больной схватился руками за шею, не может говорить, внезапно посинел или упал.

Подозрение на связь с приемом пищи или жидкости.

Дети нередко вдыхают отдельные части игрушек, кусочки пищи.

Попытка вентиляции легких позволяет выявить наличие инородного тела.

Признаки:

Попадание острого инородного тела в слизистую оболочку гортани вызывает боль. В месте проникновения инородного тела в слизистую оболочку гортани возникает отек, появляется кашель и ощущение удушья.

Проведение обследования полости рта пострадавшего:

1. Сохраняя лицо пострадавшего повернутым кверху, откройте рот, зажав язык вместе с нижней челюстью между большим пальцем и остальными пальцами руки, и оттяните нижнюю челюсть (оттягивание языка и нижней челюсти).

2. Введите указательный палец другой руки вдоль внутренней поверхности щеки глубоко в гортань, к основанию языка (манипуляция пальцами). Зацепите пальцем предмет, постарайтесь вывести его в полость рта и затем удалить.

3. Обеспечьте адекватное положение дыхательных путей и попытайтесь сделать искусственное дыхание.

Если есть подозрение на травму позвоночника, то при перемещении пострадавшего поддерживайте голову, шею и корпус в одной плоскости.

Выполнение приема Хеймлика у пострадавшего, который еще не потерял сознание, в положении сидя или стоя:

Встаньте позади пострадавшего и обхватите его руками за талию.

Сожмите кисть одной руки в кулак, прижмите ее большим пальцем к животу пострадавшего на средней линии чуть выше пупочной ямки и значительно ниже конца мечевидного отростка.

Обхватите сжатую в кулак руку кистью другой руки и быстрым толчкообразным движением, направленным кверху, нажмите на живот пострадавшего.

Толчки следует выполнять раздельно и отчетливо до тех пор, пока инородное тело не будет удалено, или пока пострадавший не сможет дышать и говорить, или пока пострадавший не потеряет сознание и не упадет.

Если пострадавший лежит в бессознательном состоянии, выполните следующий прием.

1. Уложите пострадавшего на спину.

2. Сядьте верхом поперек бедер пострадавшего, упираясь коленями в пол, и наложите одну руку проксимальной частью ладонной поверхности на его живот вдоль средней линии, чуть выше пупочной ямки, достаточно далеко от конца мечевидного отростка.

3. Сверху наложите кисть другой руки и надавливайте на живот резкими толчкообразными движениями, направленными к голове, шесть-десять раз.

Обструкция верхних дыхательных путей — Консультант по терапии рака

Обструкция верхних дыхательных путей

1. Описание проблемы

Что нужно знать каждому врачу

Верхние дыхательные пути — это сегмент дыхательных путей между носом или ртом и килем на нижнем конце трахеи. В отличие от нижних проводящих дыхательных путей, таких как главный, долевой и сегментарный бронхи, в верхних дыхательных путях нет средств боковой вентиляции. Следовательно, любое препятствие, будь то острое, возникающее в течение нескольких минут, или хроническое, развивающееся в течение недель или месяцев, может иметь катастрофические последствия.

Верхние дыхательные пути состоят из четырех отделов: носа (во время носоглоточного дыхания) и рта (во время ротоглоточного дыхания), глотки, гортани и трахеи. Из-за их параллельного расположения рот и нос редко бывают местом обструкции, за исключением массивных травм лица.

Верхние дыхательные пути разделены на внегрудную часть дыхательных путей, сегмент над входным грудным каналом и внутригрудную часть. Это анатомическое различие важно для физиологической оценки пациентов с подозрением на обструкцию верхних дыхательных путей, как и различие между динамической (переменной) и анатомической (фиксированной) обструкцией.Клинически значимая обструкция может возникнуть в любом месте верхних дыхательных путей; признание и лечение могут спасти жизнь.

К частым причинам обструкции верхних дыхательных путей относятся злокачественные новообразования, инфекции, воспалительные заболевания, травмы и ятрогенные причины. Похоже, что злокачественные новообразования и доброкачественные стриктуры, связанные с предыдущими вмешательствами на дыхательных путях, стали более распространенными в последние годы. К счастью, достижения в области визуализации грудной клетки и эндоскопических методов привели к лучшему распознаванию этих нарушений, а эффективное паллиативное лечение и лечение стали обычным делом.

Клинические особенности

Обструкция верхних дыхательных путей может возникнуть остро и в считанные минуты привести к респираторной недостаточности и смерти. С другой стороны, обструкция верхних дыхательных путей может развиваться хронически, что приводит к прогрессирующей одышке и непереносимости физических упражнений. Хроническая обструкция может также привести к острой респираторной недостаточности, когда критическое сужение дыхательных путей достигается в результате прогрессирования основной причины обструкции или в результате закупорки слизью или кровотечения.

2.Управление в чрезвычайных ситуациях

Варианты лечения хронической обструкции верхних дыхательных путей

Как доброкачественные, так и злокачественные заболевания верхних дыхательных путей могут приводить к прогрессирующей обструкции дыхательных путей. Стратегии лечения зависят от причины и степени заболевания. В идеале в первую очередь следует рассмотреть возможность хирургической резекции непроходимых участков. Однако, если степень заболевания не позволяет провести полную хирургическую резекцию, можно использовать ряд паллиативных процедур для облегчения симптомов и улучшения краткосрочных и долгосрочных результатов.К ним относятся криотерапия, лазерная абляция, эндоскопическая резекция и установка стента.

Лечение злокачественных заболеваний хронической обструкции верхних дыхательных путей

Две распространенные причины злокачественной обструкции верхних дыхательных путей включают карциномы гортани и трахеи.

Рак гортани

Лечение опухолей головы и шеи зависит от правильной стадии заболевания (степени местной инвазии и узловых метастазов) и локализации опухоли (надгортанная, голосовая или подсвязочная).Эти особенности можно установить с помощью компьютерной томографии. При ограниченном заболевании и хирургическое вмешательство (эндоскопическая или открытая резекция), и лучевая терапия дают сопоставимые результаты и щадят гортань. При местнораспространенном заболевании применялись хирургия, лучевая терапия и химиотерапия. По возможности используются органные подходы.

Карцинома трахеи

Плоскоклеточный рак — наиболее распространенная опухоль трахеи; следующая по распространенности — аденоидно-кистозная карцинома.По возможности предпочтительным методом лечения является хирургическая резекция; хирургия обеспечивает лучшие результаты по сравнению с первичным облучением. Часто применяется послеоперационная лучевая терапия, но неясно, улучшится ли выживаемость с ее применением. При серьезной обструкции используются лазерная резекция и стентирование трахеи как мост к операции.

Лечение доброкачественных причин обструкции верхних дыхательных путей

Доброкачественные причины хронической обструкции дыхательных путей многочисленны и включают инфекционные заболевания (например, туберкулез, аспергиллез) и хронические воспалительные заболевания (например, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, рецидивирующий полихондрит).Уместно лечение с использованием противоинфекционных или противовоспалительных средств соответственно. Однако эти состояния могут осложняться развитием грануляционной ткани и фиброза, и хирургические или бронхоскопические процедуры могут стать необходимым дополнением.

В зависимости от степени поражения, резекция поражения, резекция пораженного участка большого дыхательного пути (например, при стенозе дыхательных путей, наличии воспалительного образования или области трахеомаляции). или реконструкция трахеи с использованием перикардиального или синтетического имплантата может быть оправдана.

3. Диагностика

Острое предлежание

Внезапное появление респираторного дистресса и стридора должно указывать на острую обструкцию верхних дыхательных путей. Однако причины обструкции верхних дыхательных путей многочисленны, и для постановки окончательного диагноза важен клинический анамнез. Эта аксиома верна для пациентов, у которых развивается хроническая обструкция верхних дыхательных путей, у которых в анамнезе может быть прогрессирующая одышка при нагрузке. Важна тщательная оценка сопутствующих заболеваний, которые могут предрасполагать к этому осложнению.

Основным симптомом обструкции верхних дыхательных путей является одышка. При острой обструкции, например, при ларингоспазме, вызванном анафилаксией, может возникнуть внезапная одышка или даже удушье. В этом случае следует учитывать множество причин, в том числе следующие:

— Инфекция (например, эпиглоттит, ангина Людвига, круп)

— Аспирация (например, инородное тело)

— Ангионевротический отек (например, аллергический, наследственный, лекарственный)

— Ятрогенный (например, инструментальный, послеоперационный)

— Кровоизлияние (например, опухоли, нарушение кровообращения)

— Вдыхание (например, взрыв, пожар, несчастный случай на производстве)

— Тупая травма (например, дорожно-транспортное происшествие, физическое нападение)

— Нервно-мышечные заболевания (например, миастенический криз, гортано-глоточная дистония)

Подострая — хроническая форма

Когда обструкция верхних дыхательных путей возникает с течением времени, например, при постинтубационном стенозе трахеи, пациенты сначала испытывают одышку при физической нагрузке.Как правило, значительная степень анатомической обструкции предшествует явным симптомам хронической обструкции. Например, когда возникает одышка при физической нагрузке, диаметр дыхательных путей, вероятно, уменьшится примерно до 8 мм.

Одышка в покое развивается, когда диаметр дыхательных путей достигает 5 мм. Так как средний диаметр трахеи, измеренный на входе в грудную клетку, составляет 18,2 мм (стандартное отклонение + 1,2 мм) у мужчин и 15,2 мм (стандартное отклонение + 1,4 мм) у женщин, значительное нарушение дыхательных путей может произойти до появления симптомов.

При подозрении на хроническую обструкцию верхних дыхательных путей следует рассмотреть широкий дифференциальный диагноз:

• Инфекция (например, туберкулез, риносклерома)

• Опухоль (например, плоскоклеточный рак гортани и трахеи, гамартома, гемангиома)

• Коллагеновая болезнь сосудов (например, гранулематоз Вегенера, рецидивирующий полихондрит)

• Саркоидоз

• Амилоидоз

• Постинтубация (например, трахеомаляция, стеноз трахеи)

• Новообразование средостения (например, тимома, лимфаденопатия)

• Сосудистая патология (например, сосудистое кольцо, аневризма аорты)

• Заболевание пищевода (например, ахалазия, дивертикул Ценкера)

• Дисфункция гортани (например, паралич голосовых связок, дисфункция голосовых связок, ларингоцеле)

• Нервно-мышечное заболевание (например, болезнь Паркинсона, бульбарный паралич)

• Трахеобронхопатия, остеохондропластика

• Идиопатический (например, стеноз подсвязочного канала)

Может ли наличие стридора различать обструкцию верхних и нижних дыхательных путей?

Хотя должно быть легко отличить стридор от звуков нижних дыхательных путей, аудиозаписи с шеи и груди показали, что звуковые сигналы от астматического хрипа и стридора имеют одинаковую частоту.Это объясняет, почему могут быть сделаны ошибки в диагностике и почему обструкцию верхних дыхательных путей из-за опухоли или инородного тела часто ошибочно рассматривают как астму. Определенные клинические данные могут помочь отличить стридор от хрипа:

• Музыкальные звуки стридора обычно возникают во время вдохновения и наиболее громко слышны в шее. Свистящее дыхание, характерное для диффузного сужения нижних дыхательных путей, возникает преимущественно во время выдоха и усиливается в конце выдоха.

• Маневры, увеличивающие поток, такие как произвольная гипервентиляция, вызванная одышкой, усиливают стридор.

• Сгибание шеи может изменить интенсивность стридора, что указывает на обструкцию выходного отверстия грудной клетки.

• Если препятствующее поражение находится ниже грудного входа, может быть слышен стридор как на вдохе, так и на выдохе.

• Характер голоса пациента может указывать на обструкцию верхних дыхательных путей. Охриплость голоса может быть признаком аномалии гортани. Приглушение голоса без охриплости может указывать на надгортанный процесс.

Какие визуализационные исследования помогут поставить или исключить диагноз обструкции верхних дыхательных путей?

Поскольку одышка и респираторный дистресс являются преобладающими симптомами как острой, так и хронической обструкции верхних дыхательных путей, у стабильного пациента необходимо немедленно провести рентгенографическое обследование. При подозрении на анафилаксию или аспирацию инородного тела необходимо немедленное лечение, так как задержка с завершением рентгенологических исследований может быть опасной и неинформативной.

Полезные рентгенографические ключи для диагностики обструкции верхних дыхательных путей

У стабильных пациентов вид шеи сбоку, а также стандартные снимки грудной клетки должны быть частью первоначальной оценки. Набухание структур верхних дыхательных путей, таких как надгортанник, надгортанные складки и язычок, может быть обнаружено на рентгенограммах; кроме того, на боковых проекциях шеи можно увидеть инородные тела, целлюлит и образование абсцесса глубоких шейных пространств.

Компьютерная томография с контрастным усилением (ККТ) обычно необходима при оценке острой обструкции верхних дыхательных путей, особенно при подозрении на глубокую инфекцию шеи; последовательное сканирование может быть полезным для отслеживания реакции пациента на лечение.КЭКТ в сочетании с физикальным обследованием имеет точность 89% в дифференциации дренируемого абсцесса от целлюлита.

Ультразвук более точен, чем КЭКТ, в дифференциации дренируемого абсцесса от целлюлита у пациентов с глубокой инфекцией шеи. Ультразвуковая технология портативна, недорога и позволяет избежать воздействия радиации. Однако точное применение метода и его интерпретация зависят от уровня квалификации оператора.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечивает лучшее определение мягких тканей, чем КЭКТ, и позволяет избежать воздействия радиации.Однако МРТ стоит дорого и требует много времени. Магнитно-резонансная ангиография может быть полезна при оценке сосудистых осложнений некоторых причин обструкции верхних дыхательных путей, таких как тромбофлебит, наблюдаемый при синдроме Лемьера, или аневризмы сосудов.

Визуализация может быть полезной при выявлении необычных осложнений обструкции верхних дыхательных путей, например ларингопиоцеле, которое определяется как заполненная жидкостью или воздухом и жидкостью плотность, исходящая из желудочка гортани и распространяющаяся надбоковой стороной в параглоточный жир.Рентгенологическое улучшение, демонстрирующее толстый ободок в структуре, указывает на лежащее в основе воспаление.

Рентгенологическое обследование пациента с подозрением на хроническую обструкцию верхних дыхательных путей

КТ-сканирование — это стандартный метод визуализации для оценки хронической обструкции верхних дыхательных путей. Этот метод очень точен (чувствительность 90–94%) для выявления очаговых аномалий центральных дыхательных путей. Однако обычное КТ-сканирование неточно характеризует бронхиальные аномалии, отображаемые при бронхоскопии.

Использование методов мультипланарной компьютерной томографии в сочетании с трехмерными реконструкциями обеспечивает точное анатомическое разграничение трахеи и гортани. Спиральное КТ сканирование включает в себя методы усреднения объема во время одной задержки дыхания, тем самым устраняя артефакты, связанные с дыхательным движением. Перекрывающиеся тонкие срезы КТ могут быть восстановлены из необработанных данных, что позволяет создавать высококачественные изображения.

Благодаря последним достижениям в области компьютерных технологий, КТ-бронхография (или виртуальная бронхоскопия) и трехмерные внешние визуализации трахеобронхиального дерева могут быть получены из спиральных компьютерных томографов.Полученные изображения представляют собой замечательные высококачественные репродукции анатомии дыхательных путей. Могут быть выявлены утолщение стенки дыхательных путей, сужение столба трахеального воздуха, кальцификаты, внешнее сжатие дыхательных путей, внутрипросветные поражения и свищи в дыхательных путях.

Трехмерные изображения могут помочь хирургам и интервенционным бронхоскопистам выбрать подходящие процедуры для диагностики и лечения обструкции верхних дыхательных путей. При подозрении на доброкачественные поражения не требуется внутривенное введение контрастного вещества; тем не менее, использование контрастного вещества может быть полезным для отличия подозреваемого злокачественного новообразования от соседних лимфатических узлов.Сканирование во время динамического экспираторного маневра может помочь определить очаговое коллапс дыхательных путей из-за трахеомаляции.

Какие неинвазивные диагностические исследования легких будут полезны при постановке или исключении диагноза обструкции верхних дыхательных путей?

Необходимо немедленно установить диагноз острой обструкции верхних дыхательных путей. В этом случае неинвазивные легочные диагностические тесты не показаны.

Диагноз хронической обструкции верхних дыхательных путей может включать неинвазивные функциональные тесты легких

Спирометрия, включающая измерения максимального потока вдоха и выдоха, является наиболее часто используемым тестом.Однако форсированная жизненная емкость легких (FVC) и объем форсированного выдоха за одну секунду (FEV1) могут быть нормальными при обструкции верхних дыхательных путей.

Критически важным при оценке функциональных проб легких при подозрении на обструкцию верхних дыхательных путей является проверка конфигурации контура поток-объем (FVL), как описано ниже. FVL создается путем построения графика максимального потока вдоха и максимального потока выдоха в зависимости от объема легких. Осмотр FVL может быть полезен для определения местоположения обструкции верхних дыхательных путей и мониторинга ее реакции на лечение.

Хотя FVL легко генерируется и потенциально может быть очень информативным, он не очень чувствителен при диагностике обструкции верхних дыхательных путей. Возможно, потребуется сузить диаметр верхних дыхательных путей до менее 8 мм, чтобы ограничить поток. Следовательно, если FVL в норме, при подозрении на обструкцию верхних дыхательных путей следует рассмотреть возможность проведения дополнительных процедур, таких как ларингоскопия или рентгенологические исследования.

Что еще это могло быть?

Когда обструкция верхних дыхательных путей развивается медленно, задержка в диагностике может предрасполагать пациентов к ненужным осложнениям, таким как кровотечение или дыхательная недостаточность, а в случае злокачественных новообразований верхних дыхательных путей — к запущенным и неизлечимым заболеваниям.

При острой обструкции верхних дыхательных путей в течение нескольких минут или часов может наступить асфиксия и смерть. Лечение острой астмы или обострения ХОБЛ малоэффективно.

Симптомы одышки и шумного дыхания идентичны симптомам, которые испытывают пациенты с заболеваниями нижних дыхательных путей, такими как астма и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), что приводит к путанице в диагностике. Поскольку астма и ХОБЛ значительно чаще встречаются в общей популяции, можно предположить, что они являются причиной симптомов у пациентов с недиагностированной обструкцией верхних дыхательных путей.Следовательно, диагностика обструкции верхних дыхательных путей может быть отложена, что приведет к возможным катастрофическим последствиям.

4. Специальное обращение

Тактика при обструкции верхних дыхательных путей, острой или хронической, зависит от причины. При острой обструкции дыхательных путей (в течение нескольких минут) тестирование не требуется, и требуется немедленное лечение.

Когда обструкция развивается в течение нескольких часов или дольше, дополнительные исследования, такие как рентгенограммы и исследования крови, могут быть очень полезны для нацеливания терапии.Когда симптомы хронической обструкции верхних дыхательных путей прогрессируют в течение нескольких месяцев, тесты функции легких, рентгенографические исследования и эндоскопическая оценка помогают установить диагноз и назначить лечение.

Острая обструкция верхних дыхательных путей — это неотложная медицинская помощь, требующая немедленного вмешательства. Реакции на аллергены (например, арахис, лекарства, укусы пчел), инфекции (эпиглоттит) или частицы и газы (вдыхание дыма) могут вызвать острый отек горла и гортани.Кроме того, инородное тело, попавшее в горло или гортань, может вызвать острую обструкцию верхних дыхательных путей. Лечение состоит из вмешательств, направленных на восстановление проходимости дыхательных путей, обеспечение адекватной оксигенации и вентиляции, а также на устранение основной причины.

Если есть трудности с открытием проходимых дыхательных путей, следует выполнить эндобронхиальную интубацию, так как это окончательное средство защиты дыхательных путей и облегчения острой обструкции верхних дыхательных путей. Это может быть достигнуто путем выполнения стандартной оральной интубации под контролем ларингоскопа или слепой назотрахеальной интубации.

Если опухание языка или отек мягких тканей глотки не позволяет визуализировать голосовые связки или установить эндотрахеальную трубку, следует выполнить экстренную трахеостомию. Если трахеостомия не может быть выполнена немедленно, крикотиреотомия может обеспечить кратковременный контроль дыхательных путей.

Лечение, специфичное для этиологии

1. Вдыхание пищи или инородного тела

Использование маневра Геймлиха у человека, который внезапно теряет способность говорить во время еды (так называемая «коронарная болезнь в кафе»), может уменьшить обструкцию.

2. Ангионевротический отек

Использование кортикостероидов, антигистаминных препаратов, блокаторов h2 и h3 и подкожного адреналина может облегчить ангионевротический отек из-за ингибиторов АПФ или отек гортани из-за других агентов.

Общие меры, такие как поднятие изголовья кровати и использование увлажненного кислорода или смеси гелия и кислорода (Heliox), могут дать достаточно времени для приема лекарств, чтобы уменьшить отек дыхательных путей и улучшить проходимость дыхательных путей.

Heliox поставляется в виде баллона со сжатым газом, состоящим из 80% гелия и 20% кислорода.Гелий менее плотен, чем азот; следовательно, за счет уменьшения турбулентного потока в крупных дыхательных путях работа дыхания уменьшается при введении гелиокса. Доля вдыхаемого кислорода в Heliox может быть увеличена до 40% для лечения сопутствующей гипоксемии.

Каковы паллиативные меры для пациентов с хронической обструкцией верхних дыхательных путей?

Паллиативные вмешательства для пациентов с хронической обструкцией верхних дыхательных путей включают:

• баллонная дилатация

• Стентирование дыхательных путей

• лазеротерапия

• Электрокоагуляция и аргоноплазмоагуляция

• криотерапия

• ночная неинвазивная вентиляция с положительным давлением

Патофизиология

Распространенная этиология острой обструкции верхних дыхательных путей

Инфекция (например, эпиглоттит, стенокардия Людвига, круп)

Аспирация (например, инородное тело)

Ангионевротический отек (например, аллергический, наследственный, лекарственный)

Ятрогенный (например, инструментальный, послеоперационный)

Кровоизлияние (например, опухоли, нарушение кровоснабжения)

Вдыхание (например, взрыв, пожар, несчастный случай на производстве)

Тупая травма (например, дорожно-транспортное происшествие, физическое нападение)

Нервно-мышечная болезнь (например, миэстенический криз, гортано-глоточная дистония)

Этиология хронической обструкции верхних дыхательных путей

Инфекция (например, туберкулез, риносклерома)

Опухоль (например, плоскоклеточный рак гортани и трахеи, гамартома, гемангиома)

Коллагеновая болезнь сосудов (например, гранулематоз Вегенера, рецидивирующий полихондрит)

Саркоидоз

Амилоидоз

Постинтубация (например, трахеомаляция, стеноз трахеи)

Новообразование средостения (например, тимома, лимфаденопатия)

Сосудистая патология (например, сосудистое кольцо, аневризма аорты)

Расстройство пищевода (например, ахалазия, дивертикул Ценкера

Дисфункция гортани (например, паралич голосовых связок, дисфункция голосовых связок, ларингоцеле)

Нервно-мышечное заболевание (например, болезнь Паркинсона, бульбарный паралич)

Остеохондропластическая трахеобронхопатия

Идиопатический (например, стеноз подсвязочного канала)

Прогноз

Прогноз при обструкции верхних дыхательных путей зависит от причины, будь то обструкция острой или хронической, злокачественной или доброкачественной, а также от степени поражения дыхательных путей; в случае злокачественных новообразований также важна степень поражения верхних дыхательных путей.

Прогноз плохой для плоскоклеточного рака трахеи, при котором 5-летняя выживаемость составляет примерно 40% при резектабельной операции и 7% при неоперабельной. Прогноз обычно более благоприятный, если причиной является инфекционное или воспалительное заболевание.

Какие доказательства?

Abu-Hijleh, M, Lee, D, Braman, SS. «Остеохондропластическая трахеобронхопатия: редкое заболевание крупных дыхательных путей». Легкое. об. 186. 2008. pp. 353-9. (Обсуждение остеохондропластической трахеобронхопатии [ТО], редкого заболевания дыхательных путей, характеризующегося развитием подслизистых хрящевых и костных узелков.)

Банди, В, Муннур, У, Браман, СС. «Проблемы с дыхательными путями у пациентов с ревматологическими заболеваниями». Crit Care Clin. об. 18. 2002. С. 749–65. (Полный обзор спектра осложнений со стороны дыхательных путей, наблюдаемых у пациентов с ревматологическими заболеваниями.)

Dool, H, Soetekouw, R, van Zanten, M. «Синдром Лемьера: три случая и обзор». Eur Arch Otorhinolaryngol. . об. 262. 2005. С. 651-4. (Хороший обзор этой редкой и, если не распознанной, смертельной причины обструкции верхних дыхательных путей.Синдром является осложнением инфекции головы и шеи, чаще всего вызванной F. necrophorum. Инфекция затрагивает латеральное глоточное пространство; это может осложниться гнойным тромбофлебитом внутренней яремной вены и септическими эмболами легких и суставов.)

Эрнст, А., Феллер-Копман, Д., Беккер, HD. «Обструкция центральных дыхательных путей». Am J Respir Crit Care J. об. 169. 2004. С. 1278–97. (Современный обзор обследования и лечения пациентов с обструкцией центральных дыхательных путей.Поскольку при оценке всегда необходима бронхоскопия, авторы тщательно описывают процедуру и включают информацию о показаниях, использовании, внимании к обеспечению проходимости дыхательных путей, анестезии и терапевтических подходах.)

Эрнст, А., Рафек, С., Буазель, П. «Рецидивирующий полихондрит и поражение дыхательных путей». Сундук. об. 135. 2009. С. 1024-30. (В этой статье представлен обзор данных 145 пациентов с рецидивирующим полихондритом, 21% из которых имели поражение дыхательных путей. Проблемы с дыхательными путями включали стеноз подсвязочного канала, фокальную и диффузную маляцию и фокальный стеноз дыхательных путей.)

Гайссерт, Х.А., Бернс, Дж. «Нарушение дыхательных путей: опухоли, стриктуры и трахеомаляция». Surg Clin North Am. . об. 90. 2010. С. 1065–89. (Хирургическое лечение заболеваний верхних дыхательных путей, включая стеноз трахеи. Обсуждаются трахеомаляция и различные опухоли дыхательных путей.)

Guldfred, LA, Lyhne, D, Becker, BC. «Острый эпиглотит: эпидемиология, клинические проявления, лечение и исход». J Laryngol Otol. об. 122. 2008. С.818-23. (Рассмотрены клинические проявления и терапия этой инфекции, и обсуждаются разногласия относительно использования кортикостероидов и обеспечения проходимости дыхательных путей.)

Куо, Г.П., Торок, С.М., Айгун, Н. «Диагностическая визуализация верхних дыхательных путей». Proc Am Thorac Soc. об. 8. 2011. С. 40-5. (Обсуждается использование передовых методов визуализации, включая компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию, в диагностике заболеваний верхних дыхательных путей.)

Lee, KS, Boiselle, PM.«Обновленная информация о мультидетекторной компьютерной томографии дыхательных путей». J Thorac Imaging. 2010. С. 112-24. (В этом обзоре представлена ​​обновленная информация об использовании передовых методов компьютерной томографии для неинвазивной оценки верхних дыхательных путей.)

Моррис, MJ, Кристофер, KL. «Диагностические критерии классификации дисфункции голосовых связок». Сундук. об. 138. 2010. С. 1213–23. (В этой статье рассматривается дисфункция голосовых связок, вызванная пароксизмом обструкции голосовых связок из-за приведения голосовых связок.Заболевание остается плохо изученной и охарактеризованной сущностью.)

Пана, Р.С., Мунис, Г. «Воспаление и инфекция головы и шеи». Radiol Clin North Am. об. 49. 2011. С. 165–82. (Обзор важных участков, путей заражения, осложнений и рентгенологических признаков инфекций шеи, которые могут поражать верхние дыхательные пути. Важные инфекции, такие как эпиглоттит, перитонзиллярный абсцесс, ангина Людвига, заглоточный абсцесс, синдром Лемьера и некротический фасциит обсуждали.)

Simons, FE. «Патогенез и лечение анафилаксии». Аллергия. об. 66. 2011. С. 31-4. (В этой статье обсуждаются механизмы, триггеры и лечение анафилаксии.)

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

.

Обструкция верхних дыхательных путей | Ключ радиологии

ВВЕДЕНИЕ

Обструкцию верхних дыхательных путей у детей можно разделить на острую и хроническую этиологии. При острой непроходимости в первую очередь следует учитывать инфекцию и аспирацию инородного тела. Хроническая обструкция обычно связана с обструктивным апноэ во сне. Обструкцию верхних дыхательных путей также можно разделить по расположению относительно голосовых складок на надгортанную (эпиглоттит), голосовую и подъязычную патологии (круп, заглоточный абсцесс).

Обструкция верхних дыхательных путей часто вызывает стридор на вдохе, а стридор на выдохе является зловещим признаком ухудшения или серьезной обструкции. Напротив, хрипы на выдохе связаны с обструкцией нижних дыхательных путей. ¹
Визуализационная оценка острой и хронической обструкции начинается с переднего обзора и рентгенограмм шеи и грудной клетки. Рентгеноскопия и КТ — полезные дополнительные методы для характеристики заболевания. На хорошо расположенной боковой рентгенограмме шеи надгортанник представляет собой тонкий пальцеобразный выступ, направленный вверх и назад (рис.1.1). Складки слизистой оболочки надгортанника простираются от надгортанника переднезаднее до черпаловидного хряща сзади и снизу. Эти складки обычно тонкие и выпуклые снизу. Как правило, превертебральные мягкие ткани должны быть менее толстыми, чем прилегающие тела позвонков ниже C3. Толщина мягких тканей от C3 и выше обычно составляет менее половины толщины тела позвонка. Численно, учитывая различия в возрасте пациентов, превертебральные мягкие ткани должны быть менее 8 мм в точке C2 и 14 мм в точке C6. ² Разница в толщине объясняется тем, что верхний отдел пищевода увеличивает толщину мягких тканей кпереди от среднего и нижнего шейного отдела позвоночника.

CROUP

Круп, или острый вирусный ларинготрахеобронхит, является наиболее частой причиной острой обструкции верхних дыхательных путей у детей в возрасте от 6 месяцев до 4 лет, с пиковым возрастом от 1 до 2 лет. Наиболее частым возбудителем является парагрипп 1 типа, среди других вирусных агентов — парагрипп 2 и 3 типов, респираторно-синцитиальный вирус, грипп, аденовирус и риновирус. Заболеваемость крупом наиболее высока в начале осени и зимой, но случаи могут возникать спорадически в течение года.У этих детей наблюдается стридор, лающий или тюленький кашель и охриплость голоса. ^{3 , 4}
В то время как диагноз крупа чаще всего является клиническим, для исключения более серьезной патологии часто проводятся фронтальные и боковые рентгенограммы. На нормальной рентгенограмме дыхательных путей боковые стенки подсвязочного аппарата гортани выпуклые наружу или «выступающие» (рис. 1.2). При крупе отек слизистой оболочки вызывает конусообразное симметричное сужение дыхательных путей на этом уровне с потерей нормального плечевого сустава (рис.1.3A и 1.4). Этот вид можно сравнить со шпилем, кончиком карандаша или перевернутой буквой V. Это сужение может распространяться на 5-10 мм ниже голосовых связок. Этот «ступенчатый признак» по-разному присутствует в крупе и реже встречается при эпиглоттите. На боковой рентгенограмме подсвязочные дыхательные пути выглядят нечеткими или мутными, а гипофаринкс может быть чрезмерно растянут (рис. 1.3B). ^{3 , 4 , 5 и 6}
Круп, как правило, ограничивается самостоятельно и требует только поддерживающего ухода.Распыленный адреналин эффективен для уменьшения отека подсвязочного пространства за счет сужения сосудов. ^{4 , 7 , 8} Использование кортикостероидов давно обсуждается, но недавние исследования показали преимущества лечения. ^{3 , 9} Менее 10% этих детей нуждаются в госпитализации. ^{4 , 10 , 11}

ЭПИГЛОТТИТ

Бактериальный эпиглоттит — редкая, но потенциально опасная для жизни причина обструкции верхних дыхательных путей. Состояние характеризуется острым воспалительным отеком надгортанника, включая надгортанник и надгортанные складки. В прошлом большинство случаев эпиглоттита было вызвано Haemophilus influenzae типа B (HIB).С момента широкого внедрения вакцины HIB в 1990 году заболеваемость значительно снизилась. В настоящее время это состояние чаще встречается у взрослых, чем у детей, с другими возбудителями, включая Streptococcus, Staphylococcus,
Pseudomonas и вирусы. В то время как раньше это было наиболее распространено у детей в возрасте от 3 до 6 лет, средний возраст у детей изменился примерно до 15 лет. ^{3 , 12 , 13 и 14} Характерные клинические признаки включают высокую температуру, боль в горле, охриплость голоса, слюнотечение и дисфагию. ^{3 , 15}

Для первичного диагноза выполняется рентгенография, а для подтверждения — прямая ларингоскопия. На боковой рентгенограмме шеи эпиглоттит нерегулярно увеличен вследствие отека, описанный как «признак большого пальца» (рис. 1.5). Также увеличены и выгнуты вверх надгортанные складки. Сливающееся нагрубание надгортанника и надгортанника препятствует прохождению дыхательных путей при эпиглоттите. Сопутствующие данные включают раздувание гипофаринкса, потерю нормального шейного лордоза и иногда сужение подсвязочного отдела трахеи, как отмечено в крупе. ^{16 , 17 , 18 и 19}

Одна из потенциальных ловушек при диагностике эпиглоттита с помощью боковой рентгенографии — это сообщаемый «знак омега». Этот знак описывает внешний вид нормального надгортанника при визуализации под углом: изогнутые выступающие боковые складки выступают рядом друг с другом, создавая конфигурацию «омега» и имитируя отек (рис. 1.6.

Только золотые участники могут продолжить чтение.Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

Премиум-темы WordPress от UFO Themes

Тема WordPress от UFO themes

.

Обструкция верхних дыхательных путей — LearnPICU

.

PPT — Презентация PowerPoint по закупорке верхних дыхательных путей, скачать бесплатно

9000

9000

Обструктивная

8

Обструктивная

8

Обструктивная

8 во сне Ранняя диагностика и лечение Preve nt осложнения Гипоксемия Нарушение роста Внезапная смерть

.