Оцк как определить: Ошибка выполнения

Содержание

Методы определения объема кровопотери

Опасность
кровопотери связана с развитием
геморрагического шока, тяжесть которого
обусловлена интенсивностью,
продолжительностью кровотечения и
объемом потерянной крови. Вот почему
наряду с выяснением причины и локализации
источника кровотечения одной из
актуальных задач неотложной хирургии
мирного и военного времени является
определение объема кровопотери, в том
числе операционной и послеоперационной
кровопотери после травматичных
оперативных вмешательств.

До настоящего
времени хирурги определяют объем
кровопотери и судят о тяжести кровотечения
по клиническим признакам и объективным
данным (окраска кожи и слизистых оболочек,
частота пульса и дыхания, величина
артериального и центрального венозного
давления, показатель почасового диуреза)
и показателям гемограммы (количество
эритроцитов, гемоглобина, уровень
гематокрита), хотя установлено значительное
несоответствие между величиной
кровопотери и картиной периферической
крови, величиной артериального давления
и другими относительными показателями.
На основании этих данных удается
составить самое приблизительное
представление об объеме кровопотери,что не отражает
истинного состояния пациента (Горбашко
А.И., 1982).

Все существующие
методы определения объема кровопотери,
исследования операционной и
послеоперационной кровопотери можно
разделить на
непрямые

(по клиническим признакам, визуально,
расчетные методы) и
прямые

(взвешивание салфеток, взвешивание
больного, колориметрический, метод
электропроводности, плотности крови и
др.). В то же время каждый из данных
методов не может быть точным, так как
между объемом кровопотери и степенью
снижения ОЦК нет прочной связи в связи
с тем, что из циркуляции выходит не
только кровь, вылившаяся из сосудистого
русла, но и депонированная кровь.

Острая кровопотеря
клинически проявляется лишь после
снижения исходного ОЦК более чем на
25%. Условно можно различать три степени
кровопотери:

1) умеренную,
составляющую не более 25% исходного ОЦК;

2) большую, равную
в среднем 30-40% исходного ОЦК;

3) массивную — более
40% исходного ОЦК больного . При кровопотере,
составляющей 40% ОЦК и более, как правило,
развивается геморрагический шок
(Климанский В.А., Рудаев Я.А., 1984).

Для определения
объема кровопотери можно использовать
показатель
шокового индекса Алговера-Бурри

(1967), определяемый соотношением частоты
пульса и уровня систолического
артериального давления. При индексе
0,8 и менее — объем кровопотери равен 10%
ОЦК, при 0,9-1,2 — 20%, при 1,3-1,4 — 30%. при 1,5 и
выше — 40% ОЦК и более.

При различных
видах механических травм объем кровопотери
меняется (табл. 1).

Таблица 1. Объем
кровопотери при различных видах
травм.(А.И. Беркутов,
1967)

К визуальным
методам

определения объема кровопотери у
пострадавших с открытыми и закрытыми
переломами костей и раненых с огнестрельными
повреждениями относятся методы,
предложенные С1агк(1951)и0гаш(1951).

Определение
кровопотери при закрытых и открытых
переломах. (С
lark,
1951)

Голень — 0,5-1 литр;

Бедро — 0,5 — 2,5 литра;

Таз, заднее
полукольцо — до 2-3 литров;

Таз, переднее
полукольцо — до 0,8 литра.

У раненых с
огнестрельными повреждениями для
определения объема кровопотери предложено
учитывать размер раны, измеряя ее
открытой кистью. Считается, что площадь
раны размером с кисть соответствует
потере 500 мл крови. Стопа, коленный сустав
и предплечье примерно равны по объему
и представляют 2-3 кратный объем кисти
каждый, а бедро — в 10-12 раз больше кисти.
Данный метод абсолютно не годится при
повреждениях и ранениях груди и живота.

Определение
кровопотери по размеру раны.
(Grant,
1951)

Одна кисть — 10%
ОЦК;

две кисти — 20% ОЦК;

три кисти — 30% ОЦК;

четыре кисти — 40%
ОЦК.

Гравиметрический
метод

определения кровопотери основан на
взвешивании пациента или операционного
материала до и после операции.

Метод взвешивания
пациента имеет ряд существенных
недостатков и позволяет получить
результаты только после оперативного
вмешательства.

Метод взвешивания
операционного материала довольно прост.
Объем кровопотери определяется по
разнице веса сухих и смоченных кровью
тампонов, шариков, простыней и халатов
с учетом того, что 1 мл крови весит около
1 г. Однако и он имеет существенные
недостатки (не учитывается испарение
плазмы при высокой температуре в
операционной и т.д.), что заставляет
хирургов увеличивать полученное число
на 25-30%.

Лабораторные
методы

определения объема кровопотери наиболее
распространены в хирургической клинике.
Общепринятыми исследованиями являются
изучение состава периферической крови,
определение гематокритного числа,
относительной плотности крови, выполняемые
сразу же при поступлении больного или
пострадавшего в отделение. Данные
каждого из этих методов имеют более
существенное значение при комплексном
применении их. Оценка содержания
эритроцитов, гемоглобина должна
проводиться с учетом времени, прошедшего
от начала кровотечения. В первые 3-5 часов
содержание эритроцитов и гемоглобина,
показатель гематокрита почти не
отличаются от нормального уровня, что
обусловлено отставанием реации
аутогемодилюции. Гидремическая реакция
начинается сразу же после кровопотери,
однако ее результаты выявляются
значительно позднее. В связи с чем,
несмотря на остановку кровотечения,
содержание относительных показателей
продолжает снижаться, и анемия нарастает.
При тяжелой кровопотере исследованию
следует подвергать только кровь, взятую
из центральной вены. Сотрудниками
кафедры факультетской хирургии ЯГМА
разработана четырехстепенная классификация
оценки тяжести кровопотери в зависимости
от лабораторных показателей (Хорев А.Н
с соавт, 1990), представленная в таблице
2.

Таблица 2.
Классификация тяжести кровопотери по
лабораторным показателям.

Степень
кровопоте­ри

Кровопоте-

ря
(мл)

Потеря
ГО в %

Эритроциты
х 1012

Гемоглобин

г/л

Гематокрит
%

Легкая
Компенсиро-ванная

До
500,0

До
1000,0

До
10

До
20

4,0-3,8

3,7-3,2

108-103

102-83

До
39

38-32

Субкомпенси-рованная

До
1500,0

До
30

3,1-2,4

82-63

31-23

Компенсиро-ванная

Более
1500,0

Более
30

2,3
и ниже

62
и ниже

22
и ниже

Для определения
объема кровопотери в клинике применяют
метод определения относительной
плотности крови и плазмы, предложенный
Филлипсом, с использованием раствора
сульфата меди с относительной плотностью
от 1,034 до 1,075. Он основан на способности
протеината меди образовывать оболочку
вокруг капли крови или плазмы, которая
сохраняет свою относительную плотность
в течение 10-15 секунд. Каплю цитратной
крови, взятой
из вены, опускают с высоты 1 см в пробирку
в раствор медного купороса. Если плотность
крови ниже плотности данного раствора,
то капля тотчас же всплывает, а если
выше — капля тонет. Исследование проводят
до тех пор, пока капля остается взвешенной
в жидкости в течение 3-4 секунд, что
указывает на соответствие их плотностей.

Использование
метода определения относительной
плотности крови при кровопотере в
клинике и эксперименте позволяет
получить ориентировочные данные о
величине кровопотери (Барашков А.Г.,
1956), представленные в таблице 3.

Таблица 3. Оценка
величины кровопотери по Г.А. Барашкову
(1956).

Объем
крово­потери, мл

Относительная
плотность крови

Гематокрит,
%

Гемоглобин,г/л

До
500 мл 500-1000 1000-1500 Свышг 1500

1,057-1,054 1,053-1,050
1,049-1,044
1,043 и ниже

44-40
38-32 30-22 22 и нияе

108-103
101-83 88-63 70 и нижг

По данным И.Н.
Копустянской (1973), при относительной
платности крови 1,057-1,051 кровопотеря
составляет 500 мл, при относительной
плотности 1,051-1,047 — от 600 до 1000 мл, при
1,046-1,041 — кровопотеря составляет 1500 мл и
более (цит. по Горбашко А.И., 1982).

В.Ф.Пожариский
(1972) упростил методику
R.A. Phillips с
соавт. (1946) определения величины ОЦК по
степени разжижения крови в ответ на
введение в сосудистое русло определенного
количества жидкости (плазма, полиглюкин),где ОЦК — объем
циркулирующей крови, V — объем перелитой
плазмы, полиглюкина, Ht — величина
гематокрита до переливания плазмы,
полиглгокина, Ht —
величина гематокрита спустя 30 минут
после переливания плазмы, полиглюкина.

В травматологии
объем кровопотери определяют по
гематокриту с учетом веса больного,
используя таблицу Дженкинса.

Наиболее точной
оценкой величины кровопотери в настоящее
время считается определение дефицита
объема циркулирующей крови (ОЦК)
и ее компонентов: объема циркулирующей
плазмы (ОЦП) и объема циркулирующих
эритроцитов (ОЦЭ).

Сведения о дефиците
ОЦК могут быть использованы лишь в
первые часы от начала кровопотери до
наступления реакции гидремии. Наиболее
стойким компонентом ОЦК, определяющим
тяжесть кровотечения, является дефицит
ОЦЭ, который медленно восстанавливается
и более объективно отражает величину
кровопотери (Горбашко А.И., 1982).

Методы определения
ОЦК и ее компонентов делят на прямые и
непрямые, которые разрабатываются более
150 лет.

Прямые методы
измерения объема крови, основанные на
кровопускании, отмывании сосудов водой
с перерасчетом гемоглобина на объем
крови, были выполнены в далеком прошлом
на обезглавленных преступниках. ОЦК
человека составляет от 5 до 6 л или 1/13
часть массы тела (Albert S.,
1963) и является непостоянной величиной,
которая зависит от физиологических и
патологических изменений и метода
определения. Для определения нормальных
средних величин ОЦК выполняют расчет,
используя массу, поверхность тела или
рост. Наиболее приемлимым является
расчет на 1 кг массы тела с учетом жировой
клетчатки, так как она содержит крови
меньше, чем ткань паренхиматозных
органов, мышц и др.

Непрямые методы
определения ОЦК осуществляются с помощью
различных индикаторов, вводимых в
сосудистое русло больного. Принцип
определения ОЦК заключается в разведении
в крови пациента индикатора, объем
которого точно известен. Обычно используют
вещества, с помощью которых определяют
объем циркулирующей плазмы (ОЦП) или
объем циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ),
а затем через показатель гематокрита
высчитывают ОЦК.

Для определения
ОЦП в качестве индикатора может быть
применена синяя азокраска Т-1824 (синий
Эванса), которая вступает в тесный
контакт с альбумином и длительно
циркулирует в крови вместе с ним.
Концентрация красителя в крови больного
определяется с помощью спектрофотометрии.
Другим индикатором, легко вступающим
в соединение с альбумином плазмы и
служащим показателем величины ОЦП,
является радиоактивный изотоп йода
131I.
Для определения ОЦЭ используют изотоп
хрома Сr.
Ошибки данных методик не превышают
5-10% по отношению к действительному ОЦК;
в то же время в повседневной работе,
особенно в условиях ургентной хирургии,
возможности данных методов ограничены,
что связано с длительностью проведения
исследования, отсутствием необходимых
реактивов, аппаратуры.

Н.М.Шестаковым
(1977) была предложена методика определения
ОЦК по интегральному сопротивлению
тела с помощью реографа. Было установлено,
что имеется обратно пропорциональная
зависимость между интегральным
сопротивлением тела и ОЦК. Данная
методика определения ОЦК проста, для
ее проведения не требуется много времени,
она может быть использована для
непрерывного контроля основных
показателей в динамике.

Таким образом,
определение ОЦК и ее компонентов, в
первую очередь ОЦЭ, позволяет достоверно
судить об объеме и скорости кровопотери,
объективно оценить состояние больного,
целенаправленно и полновесно определить
комплекс лечебных мероприятий.

Определение дефицита ОЦК

Потеря около 500 мл крови (10-15% объема циркулирующей крови) обычно не сопровождается заметной реакцией сердечно-сосудистой системы. Потеря 25% ОЦК вызывает снижение систолического артериального давления до 90-85 мм рт. ст., диастолического – до 45-40 мм рт. ст. Выраженный дефицит ОЦК (кровотечение, перитонит, острая кишечная непроходимость, острый панкреатит и др.) вызывает:

1. Гиповолемический шок.
2. Острую преренальную и ренальную почечную недостаточность.
3. Печеночную недостаточность в связи с уменьшением печеночного кровотока, гипоксией, дистрофией гепатоцитов.
4. Сердечную недостаточность, обусловленную кислородным голоданием миокарда.
5. Отек мозга вследствие гипоксии.
6. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.
7. Интоксикацию продуктами крови, излившейся в кишечник.

Все эти признаки означают, что у больного развилась полиорганная недостаточность. Ориентировочная оценка дефицита ОЦК возможна на основании внешних клинических проявлений, определения шокового индекса, по частоте сердечных сокращений, величине артериального давления, измерения количества крови (наружное и внутриполостное кровотечение, ОКППК).

Показатели гемоглобина, гематокрита, центрального венозного давления (ЦВД), объема циркулирующей крови (ОЦК), почасового диуреза позволяют более точно оценить тяжесть состояния больного и эффективность лечения. Следует помнить о том, что при исследовании крови в ранние сроки (несколько часов) после начала кровотечения число эритроцитов и содержание гемоглобина могут оставаться на нормальном уровне. Это связано с тем, что в течение первых часов происходит выброс эритроцитов из депо.

Одним из наиболее важных показателей, от которого во многом зависит дифференцированный подход к лечению, является дефицит ОЦК (ДефОЦК). По сути, он является разницей между должными и истинными показателями ОЦК:
ДефОЦК = ДолОЦК – ИстОЦК

Должные показатели ОЦК (ДолОЦК), как правило, определяют по таблицам, а наиболее точными способами определения истинного ОЦК (ИстОЦК) являются радионуклидный и красочный. Оба они основаны на разведении известного объема индикатора в исследуемом объеме крови. В качестве индикаторов используют конго красный, синий Эванса (Т-1824), полиглюкин, радиоактивное железо, фосфор, хром, йод.

Однако эти методики не лишены некоторых недостатков. При повторном использовании красочных методов происходит окрашивание кожи и слизистых, что ограничивает частоту применения индикатора и затрудняет дальнейшее наблюдение за состоянием больного. Исследование необходимо выполнять только натощак, поскольку липемия существенно влияет на его результаты. В связи с тем, что красители задерживаются в тканях, возникают затруднения при изучении ОЦК в динамике. Применение радиологических методов требует определенных условий и специальной аппаратуры. Для динамического определения ОЦК и его компонентов возникает необходимость повторного введения радиоактивного изотопа в довольно короткие сроки, что не всегда желательно.

В связи с этим более подробно остановимся на относительно простых и доступных методах изучения дефицита ОЦК.

В экстренной ситуации об объеме кровопотери можно приблизительно судить, используя индекс Алговера. Как известно, это отношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению, которое в норме равно 0,5-0,6. Если индекс Алговера равен 0,7-0,8, то кровопотеря составляет 10% ОЦК (500 мл), 0,9-1,2 – 20% ОЦК (1000 мл), 1,3-1,4 – 30% ОЦК (1500 мл), 1,5 – 50% ОЦК (2000 мл), а при индексе шока равном 2,0, когда ЧСС достигает 140 уд/мин., а систолическое артериальное давление равно 70 мм рт. ст., дефицит ОЦК достигает 70%.

Дефицит ОЦК можно определять, используя гематокритное число (Мооrе, 1969):
ДефОЦК = ДолОЦК х (ДолHt – ИстHt / ДолHt), где
ДолОЦК – должный ОЦК в мл,
ДолHt – должный гематокрит в %, ИстHt – истинный гематокрит в %. Однако следует помнить, о том, что у больных с остановленным кровотечением будет небольшое завышение результатов. Это связано с тем, что инфузионная терапия приводит к гемодилюции и снижению показателя гематокритного числа.
В.Д. Сидора (1973) предложил изучать истинный ОЦК, используя следующую формулу:
ИстОЦК = вес больного в граммах / А, где
А – весовая часть ОЦК, определяемая в зависимости от величины венозного гематокрита.
Плазменный объем (ПО) и глобулярный объем (ГО) определяют по формулам:
ПО = ИстОЦК х (1 – ИстHt в л/л),
ГО = ИстОЦК – ПО.

Определение объема и степени острой кровопотери Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-005.1-036.11-036.882-08

© Ш.В. Тимербулатов, Р.Р. Фаязов, Р. А. Смыр, Э.З. Гатауллина, Р.Ф. Шакиров, Т.С. Идрисов, 2012

Ш.В. Тимербулатов, Р.Р. Фаязов, Р.А. Смыр,

Э.З. Гатауллина, Р.Ф. Шакиров, Т.С. Идрисов ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА И СТЕПЕНИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ

ГБОУ «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

В статье представлен краткий обзор существующих способов определения объема и тяжести острой кровопотери, из которых наиболее точными являются методы, основанные на количественной оценке показателя гематокрита. Авторами модифицирован метод Moore, в результате которого точность определения объема кровопотери при определенных видах острого кровотечения приблизилась к 95-100%. Произведено сопоставление истинного объема кровопотери, определенного во время операции (лапаротомии, лапароскопии) с расчитанными по предлогаемой формуле. Рекомендовано использовать для расчетов средних показателей и соответсвующей нижней границы нормы гематокрита.

Ключевые слова: острая кровопотеря, объем кровопотери.

Sh.V. Timerbulatov, R.R. Fayazov, R.A. Smyr,

E.Z. Gataullina, R.F. Shakirov, T.S. Idrisov DETERMINATION OF ACUTE BLOOD LOSS VOLUME AND SEVERITY

The article provides a brief overview of existing methods for determining acute blood loss volume and severity, with the most accurate methods based on a hematocrit quantitative assessment. The authors modified the Moore method which ensured the possibility of nearly 95-100% accuracy determination of blood loss volume in certain types of acute bleeding. A comparison was made of the true volume of blood loss, defined during surgery (laparotomy, laparoscopy), with the calculated amount using the proposed formula. It is recommended for use in calculations of mean values and the appropriate lower limit of normal hematocrit.

Key words: acute blood loss, volume of blood loss.

Острая кровопотеря (ОК) представляет собой утрату определенного объема циркулирующей крови (ОЦК) в результате быстрого и интенсивного кровотечения. ОК сопровождается развитием как патологических, так и компенсаторных реакций со стороны организма больных. Свыше 20% больных, нуждающихся в реанимационной помощи, составляют пострадавшие с острой массивной кровопотерей [7,10, 14].

Исход ОК зависит от вида кровопотери, количества потерянной крови, скорости кровотечения, своевременности оказанной помощи и сопровождается развитием гиповоле-мии [2, 15].

Выраженность гиповолемии находится в прямой зависимости от объема потерянной крови или дефицита ОЦК, а также времени, в течение которого данный объем крови покинул сосудистое русло. Тяжесть состояния больных с ОК определяется расстройствами центральной гемодинамики, дефицитом ОЦК, нарушением реологических свойств крови, развитием диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания крови, водно-

электролитных, обменных нарушений, возникает «малый сердечный выброс», в свою очередь приводящий к нарушению периферического кровообращения с развитием циркуляторной гипоксии или гипоперфузии органов и тканей [6,10,13].

Количественное определение объема кровопотери остается важнейшей задачей при оказании экстренной медицинской помощи больным, так как этими параметрами опреде-

ляется программа инфузионно-

трансфузионной терапии, выбор метода временного и окончательного гемостаза.

Исходы ОК зависят от скорости и объема кровотечения, продолжительности постге-моррагического периода и некомпенсированного состояния, длительности периода гипоперфузии органов и тканей, частоты рецидивов кровотечения и индивидуальной реакции больного на ОК.

Методы определения объема и степени кровопотери делятся на прямые и непрямые, или косвенные [4,9,16].

К непрямым методам относятся клинический, лабораторный, лучевой, математический методы и их комбинации. Наиболее простым и широко используемым методом определения объема кровопотери является оценка через индекс шока (ИШ) Альгомфа — Бурри [1], который определяется как отношение систолического АД к частоте сердечных сокращений (ИШ= САД/ЧСС) и в норме составляет 0,54+0,021 ед. Каждое последующее увеличение ИШ на 0,1 ед. соответствует потере 0,2 л крови или 4% ОЦК. Достоверность метода зависит от компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы, и он может применяться как ориентир оценки величины кровопотери.

Для этих целей используется лабораторный показатель гематокрита-Ш, который в норме составляет 32-49%[1,3]. После кро-вопотери из-за потери клеточной части крови и гемодилюции объем плазмы увеличивается и объем эритроцитов относительно объема

крови уменьшается. В клинической практике чаще всего используется метод, предложенный Moore (1). Объем кровопотери вычисляется по формуле:

¥=ОЦКдх(тд-тф)/тд,

где V — объем кровопотери (мл.),

ОЦК — должный ОЦК (мл.),

Шд — должный Ht,

Шф — фактический Ht.

ОЦК вычисляется следующим образом: 60-65 мл на 1 кг массы тела у женщины и 7075 мл на 1 кг массы тела у мужчин. Ошибка метода достигнет 20%, что приводит к занижению объема кровопотери.

К прямым методам определения объема кровопотери относятся колорометрический, гравиметрический и объемный методы [5,9].

Недостатками прямых методов является сложность, потребность в стандартных растворах гемоглобина, калибровочных кривых, продолжительность исследования (до 1,5 часа и более).

Целью исследования явилось усовершенствование метода определения объема кровопотери, предложенного Moore.

Материал и методы

Определение объема кровопотери по уровню показателя гематокрита является простым, доступным для лечебных учреждений практически любого уровня методом. Как было отмечено, метод Moore используется наиболее часто, но при нем ошибка достаточно высока. С нашей точки зрения, причина такой ошибки при методе Moore объясняется неточным определением исходного или должного объема циркулирующей крови из-за значительного разброса доли предлагаемого объема крови на единицу (на 1 кг) массы тела. Как известно, достаточно постоянной величиной является показатель доли ОЦК относительно массы тела человека, соответствующий 0,07. В конечном виде формула для вычисления объема кровопотери выглядит следующим образом:

Vm = m x 0,07 x (Шд — Шф) / Шд, (1),

где m — масса тела больного в граммах;

Шд — гематокрит должный;

Шф — гематокрит фактический — на момент исследования;

Vra — объём кровопотери (мл).

Для расчетов за Шд у мужчин был принят показатель 47% (в норме колебания от 40 до 54%), у женщин — 39% (колебания от 36 до 42%).

Исходя из предложенной формулы, можно рассчитать дефицит ОЦК (в %) по следующей формуле:

Дефицит ОЦК = Укп * 100/ т * 0,07, (2), где Укп — объем кровопотери, т — масса тела (в граммах).

Для оценки точности предложенного метода проведено изучение историй болезни больных с внутренним кровотечением в брюшную и грудную полости при некоторых заболеваниях и травмах. Проанализирована 21 история болезни; среди больных было 9 мужчин, 12 женщин. Средний возраст мужчин составил 37,7 года, женщин — 27,4. Индекс массы тела был в пределах 24 — 26, только у одного больного составил 28. У обследованных женщин в 8 случаях была прервавшаяся внематочная трубная беременность, в 3 — апоплексия яичника, в 1 случае — разрыв кисты яичника. У мужчин в 4-х случаях было проникающее ранение брюшной полости с повреждением печени, селезенки, брыжейки кишечника, в 3-х — закрытая травма живота с разрывом паренхиматозных органов, брыжейки кишечника и по одному случаю закрытая травма грудной клетки с гематораксом и проникающим ранением грудной клетки с повреждением легкого.

При прервавшейся внематочной беременности интраоперационный объем крово-потери в среднем составил 1368,75 мл, при апоплексии яичника — 366,6 мл, при разрыве кисты яичника — 600 мл, при проникающем ранении брюшной полости — 1000 мл, закрытой травме живота — 1433,3 мл, закрытой травме грудной клетки — 1600 мл, проникающем ранении грудной клетки — 400 мл.

Результаты и обсуждение

Для сопоставления объемов кровопоте-ри предполагаемый объём кровопотери рассчитывали по предложенной формуле с учетом трёх значений показателей гематокрита отдельно для мужчин и женщин: нижняя и верхняя границы нормы, средний показатель № (для мужчин 47%, для женщин 39%). После этого интраоперационно определяемый объём кровопотери (V) сравнивали с расчетными объемами кровопотери по вышеприведенным показателям № (соответственно V! -по № нижней границы нормы, V2 — по № верхней границы нормы; V3 — по среднему уровню И): ^1; V/V2; ^3.

Указанные соотношения объемов в обобщенном виде без учета пола и причин кровотечения выглядят так: V/V1 = 1,096; V/V2 = 0,73; V/V3 = 0,947. Из этих данных следует, что для расчета объемов кровопотери целесообразно использовать средний показатель Иг, в норме у мужчин 47%, у женщин -39% или показатели нижней границы нормы (соответственно 40% и 36%). При использо-

вании же для расчетов показателя Ht верхней границы нормы точность составляет всего 73%, и расчетный объём кровопотери оказывается завышенным от 20% и выше.

Необходимо также отметить, что точность метода зависит от объема кровопотери, расчетные показатели с истинной (интраопе-рационно определенной) кровопотерей совпадают при кровопотере более 1000 мл (см. таблицу).

Таблица

Расчетные и интраоперационные объемы кровопотери

Объем кровопо- Соотношение объемов кровопотери

тери,мл V/V1 V/V2 V/V3

До 500 0,65 0,25 0,41

>500 и<1000 1,45 0,58 0,77

>1000 и<1500 1,07* 0,82 1,03*

>1500 1,03* 0,84 1,02*

Примечание. V — объем кровопотери, определяемый интраопе-рационно; У1 — объем кровопотери, рассчитанный по предложенной формуле по Иг нижней границы нормы;

У2 — по Иг верхней границы нормы;

У3 — рассчитанный по среднему показателю Иг * — точность, приближающаяся к 100%.

Как следует из таблицы, при объеме кровопотери до 500 мл точность его определения достаточно низкая (35% и ниже), а при кровопотере более 1000 мл точность метода приближается к 100%.

Ограничение возможности и низкую точность определения объема кровопотери по Иг при небольших объемах ОК можно объяснить следующими причинами.

ОК, которая сопровождается снижением ОЦК, приводит к возбуждению симпатоадре-наловой системы и одновременному торможению венозного центра, что сопровождается тахикардией [8,11,12]. Возникающая централизация кровообращения, спазм периферических сосудов, увеличение сердечного выброса компенсируют снижение ОЦК в ранних сроках и небольшой кровопотере, нормальная величина ОЦК поддерживается тахикардией и периферическим сосудистым сопротивлением (до 15 — 20% дефицита ОЦК). Кроме того, ве-

нозная система может компенсировать потерю до 10% ОЦК без нарушений центрального венозного давления за счет веномоторного эффекта [10,11].

Точное определение объема кровопоте-ри представляет большие трудности и в настоящее время. Из непрямых методов наиболее широко используется лабораторный показатель гематокрита [1,3]. Гематокрит — объемная фракция эритроцитов в цельной крови (доля клеточного компонента в объеме анализируемого образца крови), которая зависит от количества и объема эритроцитов. После кро-вопотери в связи с потерей клеточной части крови и нарастающей гемодилюцией объем плазмы увеличивается, и в результате этого объем эритроцитов становится меньшим относительно объема крови. Следует отметить, что при небольшом объеме кровопотери нормальная величина ОЦК поддерживается в основном за счет спазма периферических сосудов, веномоторного эффекта без значимого увеличения объема плазмы, гемодилюции, что не отражается на уровне Ht и не позволяет достоверно судить об объеме кровопотери.

В заключение следует отметить, что, несмотря на существующее множество методов определения объема кровопотери и степени острой кровопотери, в клинической практике используются единичные методы ввиду их низкой точности, сложности и дороговизны.

Предложенный нами метод оценки объема кровопотери является достаточно точным и простым способом. С его помощью можно с высокой степенью достоверности определить объем кровопотери, кроме кровотечений, сопровождающихся небольшой, умеренной потерей крови, малым дефицитом ОЦК (<15 -20%).

Сведения об авторах статьи:

Тимербулатов Шамиль Вильевич — к.м.н., доцент кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ, г.Уфа; e-mail: [email protected]; тел. раб. 2-55-54-57.

Фаязов Радик Радифович — д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ, г.Уфа; e-mail: [email protected]; тел. раб. 2-55-54-57.

Смыр Руслан Александрович — к.м.н., врач — хирург республиканской больницы Республики Абхазия, г. Сухуми; [email protected]; тел. раб. 2-55-54-57.

Гатауллина Элина Зуфаровна — аспирант кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ, г.Уфа; e-mail: [email protected]; тел. раб. 2-55-54-57.

Шакиров Руслан Фадисович — врач-интерн кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ, г. Уфа; e-mail: [email protected]; тел. раб. 2-55-54-57.

Идрисов Тэймураз Саитгалиевич — врач-интерн кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ, г.Уфа; e-mail: [email protected] тел. раб. 2-55-54-57.

ЛИТЕРАТУРА

1. Брюсов, П. Г. Определение величины кровопотери в неотложной хирургии/ П.Г.Брюсов // Вестник хирургии. — 1986. — № 6. —

С. 122 — 127.

2. Воробьев А. И., Городецкий В. М., Шулутко Е. М., Васильев С. А. Острая массивная кровопотеря. — М.: ГОЭТАР-МЕД, 2001. -176 с.

3. Голуб, И. Е. Диагностика и оценка степени тяжести больного с кровотечениями/ Голуб И. Е., Кузнецов С. М., Нетесин Е. Н. // Вестник интенсивной терапии. — 2003. — № 4. — С. 12 — 16.

4. Ермолов, А. С. Количественная оценка объема и степени тяжести интраоперационной кровопотери в хирургической практике/ Ермолов А. С., Сахарова Е. А., Худенко Н. В. [и др.]// Гематология и трансфузиология. — 2005. — № 4, Т. 50. — С. 27 — 32.

5. Кобзева Е. Н., Хватов В. Б., Ермолов А. С. // Новое в трансфузиологии. — 2002. — Т. 31. — С. 44 — 49.

6. Кожура, В. Л. Нейробиологические механизмы массивной кровопотери/ Кожура В. Л.// Анестезиология и реаниматология. —

2001. — № 6. — С. 51 — 53.

7. Клесников, И.С. М.И.Лыткин, М.И.Тищенко // Вестник хирургии. — 1981. — № 1. — С. 9 — 15.

8. Морган Дж. Э., Михаил М. С. Клиническая анестезиология: Перевод с английского. — М., 2000. — Т. 2. — 366 с.

9. Петровский Б. В., Гусейнов Ч. С. Трансфузионная терапия в хирургии. — М.: Медицина, 1971. — С. 84 — 113.

10. Шок: теория, клиника, организация противошоковой помощи / под ред. Г. С. Мазуркевича, С. Ф. Багненко. — СПб.: Политехника, 2004. — 539 с.

11. Ярочкин В. С., Панов В. Н., Максимов П. Н. Острая кровопотеря. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 363 с.

12. Binder T. // Ceska. Gynekol. — 2007. — Vol. 72, № 3. — Р.192 — 200.

13. Hess J. R., Zimrin A. B. // Curr. Opin. Hematol. — 2005. — Vol. 12, № 6. — Р. 488 — 492.

14. Kamiyoshihara M., Ibe T., Takeyoshi I. // Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2008. — Vol. 56, № 5. — P. 222 — 225.

15. Kramer G. C., Kinsky M. P., Prough D. C. et al. // J. Trauma. — 2008. — Vol. 64, № 4. — Р. 333 — 341.

16. Renner A., Neukam K. // Int. J. Artif. Organs. — 2008. — Vol. 31, № 3. — Р. 279 — 281.

УДК [616-091.8:615.099.091]:340.67 © С.А. Фрисс, А.А. Халиков, 2012

С.А. Фрисс1, А.А. Халиков2 АЛГОРИТМ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ТОКСИЧЕСКОГО

ГЕПАТИТА ПРИ ОТРАВЛЕНИИ СПИРТСОДЕРЖАЩИМИ ЖИДКОСТЯМИ

С ПОЛИМЕРНОЙ ДОБАВКОЙ

1ГБУЗ «Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», г. Челябинск 2ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

В работе представлено секционное исследование погибших от отравления спиртовым раствором полигексаметилен-гуанидина гидрохлорида и алкогольной болезни печени. Проведен анализ микроскопической картины. Выявлены характерные гистологические и морфогенетические изменения печени, отличные от алкогольной болезни.

Ключевые слова:отравление, суррогатный алкоголь, токсический гепатит, патоморфология.

S.A. Friss, A.A. КИаНкоу MORPHOLOGICAL DIAGNOSIS ALGORITHM OF TOXIC HEPATITIS IN POISONING BY SPIRIT-CONTAINING LIQUIDS WITH A POLYMERIC ADDITIVE

The article relates to a cross-sectional study of individuals having deceased from polyhexamethylenguanidine hydrochloride spirit solution poisoning and alcoholic liver disease. An analysis of the microscopic presentation has been carried out. Specific histological and morphogenetic changes of the liver have been identified as distinct from alcoholic liver disease.

Key words:poisoning, substitute alcohol, toxic hepatitis, pathomorphology.

До недавнего времени считалось, что токсический гепатит вызывается промышленными (ядохимикатами) и растительными ядами (грибами), а также лекарственными препаратами. Отравления спиртсодержащими жидкостями (ССЖ) в двадцати одном регионе РФ в 2006 году расширило спектр этиологических факторов токсического поражения печени [4,5,11,12,16,17,19,20,22]. По данным Роспотребнадзора (от 09.02.07 г.), «с сентября 2006 года по 01.02.2007 г. в Российской Федерации зарегистрировано 20074 отравления со схожей клинико-морфологической картиной, из них 1074 (5,4%) — с летальным исходом». Установлено, что основными ингредиентами отравляющей смеси были этиловый спирт, диэтилфталат, антисептик — полимер полигексаметилен-гуанидина гидрохлорид (ПГМГ -ГХ). В ряде сборников и журналов приводились также другие добавки, смеси спиртов, в

определенных количествах присутствовавшие в составе ССЖ [3,24,25].

При анализе литературных и документальных источников за 2007-2011 гг. по экспертизе отравлений ССЖ с ПГМГ-ГХ удалось выявить ряд общих закономерностей. Токсическое поражение печени характеризовалось медленно разрешающимся холестазом, желтухой, гепаторенальным синдромом; несмотря на курс терапии, не происходило восстановления клинико-лабораторных показателей и морфологической картины печени, почек; компоненты отравляющего вещества определялись только в вещественных доказательствах с места происшествия; методики по выявлению ПГМГ-ГХ в биологических жидкостях и тканях человека давали отрицательный результат; каждый из компонентов отравляющей смеси изучался в эксперименте и не объяснял развития токсического гепатита у по-

2.5. Оценка объема и степени тяжести кровопотери / КонсультантПлюс

Оценка объема и степени тяжести кровопотери проводится: путем визуального определения кровопотери, гравиметрическим методом и путем оценки клинических симптомов гиповолемии.

— Визуальное определение кровопотери проводится на основании зрительной оценки кровопотери, к которому надо прибавить 30% [2, 13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: Визуальное определение кровопотери недооценивает реальную кровопотерю в среднем на 30%, ошибка увеличивается с возрастанием объема кровопотери, поэтому следует ориентироваться на клинические симптомы и состояние пациентки.

— Гравиметрический метод осуществляется путем прямого сбора крови в градуированные емкости (мешки-коллекторы, цилиндры или Cell Saver) совместно со взвешиванием пропитанных кровью салфеток и операционного белья. Данный метод является более точным, чем визуальный, но также не дает точной информации об объеме кровопотери [15].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Применение градуированных емкостей (мешков-коллекторов, цилиндров или Cell Saver) является объективным инструментом, используемым для оценки потери крови с точностью 90%. Если есть возможность использовать градуированные емкости, то использовать визуальное определение кровопотери в дополнение к нему не имеет смысла, так как ведет к переоценке кровопотери и неадекватному лечению [13, 16 — 20].- Современные алгоритмы оценки тяжести кровопотери и выбора тактики ведения пациентки предписывают уделять большее внимание оценке клинических симптомов гиповолемии [4]. С этой целью используется шкала Advanced Trauma Life Support (ATLS) Американского колледжа хирургов (American College of Surgeons) (табл. 6) [21].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: При физиологической беременности, ОЦК в 3-м триместре увеличивается на 45% и составляет от 85 до 100 мл/кг. При проведении лечебных мероприятий необходима суммарная оценка объема кровопотери с учетом массы тела пациентки на всех этапах оказания медицинской помощи (табл. 7).- Шоковый индекс (ЧСС/систолическое артериальное давление) является ранним маркером гемодинимических нарушений и лучше других параметров позволяет выделить женщин, подверженных риску неблагоприятных исходов. Нормальные показатели шокового индекса после родов составляют 0,7 — 0,9. При массивном акушерском кровотечении шоковый индекс > 1,0 может быть использован для оценки кровопотери и для прогноза потребности трансфузии препаратов крови [5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 2).


Открыть полный текст документа

некоторые важные формулы

некоторые важные формулы

&nbsp
Кабинет&nbsp экстракорпоральной&nbsp гемокоррекции&nbsp&nbsp»Мед-Альянс»;
лицензия ПН-037/04 ПОКЛАЭМУ&nbsp&nbsp&copy»РиКолл» 2009 г.

Некоторые важные формулы эфферентной терапии:











параметр
формула
объём циркулирующей крови (ОЦК)

для мужчин: ОЦК = 0,417 * рост3 + 0,045 * МТ — 0,03

для женщин: ОЦК = 0,414 * рост3 + 0,0328 * МТ — 0,03,

где МТ — масса тела в кг, рост3-рост в метрах в третьей степени,
ОЦК-объём
циркулирующей крови в литрах.

также можно использовать такую формулу:

ОЦК = М * k,

где М — масса тела в кг, k — коэффициент, равный для мужчин 65 и
для женщин 60,
ОЦК — объём циркулирующей крови в миллилитрах.

объём циркулирующей плазмы (ОЦП) ОЦП = ОЦК * ( 1 — Ht ),

где Ht — гематокрит — содержание форменных элементов в л/л,

ОЦК — объём циркулирующей крови.
расчёт дефицита Na

дефицит Na ( мМ ) = ( 142 — Na факт. ) * 0,2 * МТ,

где Na факт. — фактическая концентрация у больного в мМ/л, МТ — масса тела в кг.
расчёт дефицита K

дефицит K ( мМ ) = ( 4 — K факт. ) * 0,4 * МТ,

где K факт. — фактическая концентрация у больного в мМ/л, МТ — масса тела в кг.
лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ)

ЛИИ = ( 4 * Миел. + 3 * Юн. + 2 * Пал. + 1 * Сегм. ) * ( Пл.кл. + 1 )

( Лимф. + Мон. ) * ( Эоз. + 1 )
оценка питательного статуса и
вычисление прогностического индекса гипотрофии (ПИГ)

Хорошилов И.Е., 1998 г.
ПИГ ( % ) = 140 — 1,5 * ( А ) — 1 * ( ОП ) — 0,5 * ( КЖСТ ) — 20 * ( Л ),

где ПИГ — прогностический индекс гипотрофии ( Хорошилов И.Е., 1998 г. ) ,

А — содержание альбумина в плазме ( г/л ),

ОП — окружность плеча ( см ),

КЖСТ — толщина кожно-жировой складки над трицепсом ( мм ),

Л — обсолютное число лимфоцитов в крови ( 109/л )

критерии оценки:

0 — 20 % — норма ( эйтрофия )

20 — 30 % — гипотрофия 1 ст.

30 — 50 % — гипотрофия 2 ст.

> 50 % — гипотрофия 3 ст.

Клиренс эндогенного креатинина (С)
( в мл/мин )

( проба Тареева — Реберга )
С = концентрация вещества в моче * минутный диурез

концентрация вещества в крови

N = 90 — 130 мл/мин при S поверхности тела 1,73 м2

параметр
формула

На сайте использованы данные следующих авторов: В.А.Воинов, В.В.Чаленко, А.А.Редько,
И.В.Андожская, Н.К.Пастухова, В.В.Ветров, А.Л.Костюченко, К.Я.Гуревич, В.Ф.Серков,
Ю.В.Рябов, В.Ю.Рябов.
Особая благодарность Б.Я.Басину, Е.Е.Лихту, Т.В.Чертовой ( ЗАО «Плазмофильтр» ).



&nbsp
Адрес кабинета:&nbsp&nbsp г. Пермь, улица Якуба Коласа, дом 5,
сотовый телефон: 8 — 922 — 644 — 03 — 03, телефоны: 237 — 11 — 88, 236 — 99 — 92.

Новое оснащение лаборатории ОЦК ФАУ «РОСДОРНИИ» в деталях: установка «Лос-Анжелес»

Новое оснащение лаборатории ОЦК ФАУ «РОСДОРНИИ» в деталях: установка «Лос-Анжелес»

Новая установка позволит определить сопротивляемость щебня и гравия дроблению и износу.

В 2020-м году в стационарных лабораториях ФАУ «РОСДОРНИИ» проходит масштабное обновление оборудования в рамках национального проекта «Безопасные и качественные дороги». Новое оснащение будет использоваться в рамках мониторинга (аудита) качества для проведения испытаний дорожно-строительных материалов на соответствие требованиям действующих нормативно-технических документов. Рассказываем о новых прогрессивных установках и приборах в деталях. На этой неделе – очередь установок для испытаний минеральных материалов.

Установка «Лос-Анжелес» предназначена для определения сопротивления дроблению и износу щебня и гравия в соответствии с требованиями ГОСТ 33049-2014 «Дороги автомобильные общего пользования. Щебень и гравий из горных пород. Определение сопротивления дроблению и износу». Сущность указанного метода заключается в определении потери массы пробы щебня или гравия, вызванной ударными нагрузками и истирающими усилиями. Проба минерального материала находится во вращающемся полом барабане установки. На нее воздействуют стальные шары, также происходит контакт зерен щебня (гравия) с другими зернами и внутренней поверхностью барабана. Потеря массы определяется как проход через контрольное сито.

Установка представляет собой прочный цилиндр из стали, который с помощью подшипниковых узлов смонтирован на раме и размещается в звукоизолирующем шкафу. Ось вращения цилиндра горизонтальна. Геометрические размеры цилиндра установлены ГОСТ 33049-2014. Цилиндр оснащен съемной крышкой и захватной планкой, установленной по образующей с внутренней стороны. Для обеспечения вращения барабана с заданной частотой служит электромотор, оснащенный редуктором. Счетчик оборотов позволяет завершить испытание по достижении требуемого количества оборотов.

Интернет-издание «Новости медицины и фармации»

Патогенез

Сразу возникают вопросы: чему соответствует емкость сосудистого русла, как она меняется, можно ли ее измерить и с чем-то сопоставить, чтобы определить ее адекватность? В чем выражается соответствие ОЦК емкости сосудистого русла?

На первый вопрос есть четкий ответ: емкость сосудистого русла в норме соответствует уровню обмена веществ в организме. Эта емкость часто меняется в соответствии с изменением уровня обмена (также часто меняется и ОЦК). Сопоставить ее, очевидно, можно с величиной поглощенного кислорода за единицу времени. Измерять емкость сосудистого русла мы еще не умеем, зато известно, как оценивать ее уменьшение — оно выражается в периферической вазоконстрикции, которая и определяет степень такого уменьшения. Та же вазоконстрикция в периферических тканях или централизация кровообращения является мерой несоответствия ОЦК и емкости сосудистого русла. Иначе говоря, при уменьшении ОЦК происходит спазм периферических сосудов, что уменьшает емкость сосудистого русла и тем самым приводит в полное или частичное соответствие уменьшенный ОЦК и уменьшенную емкость сосудистого русла.

Таким образом, предотвращается серьезнейшее нарушение циркуляции — снижение венозного возврата и, следовательно, сердечного выброса. Можно считать, что централизация кровообращения и хотя бы частичное восстановление соответствия ОЦК и емкости сосудистого русла являются важнейшей компенсаторной реакцией для сохранения функционирующей центральной и периферической гемодинамики в условиях снижения ОЦК (кровопотеря, плазмопотеря, эксикация). В то же время мы получаем возможность по состоянию периферического кровообращения судить о динамике ОЦК и его соответствии емкости сосудистого русла: редукция периферического кровотока демонстрирует гиповолемию, нормальный периферический кровоток говорит о соответствии ОЦК и емкости сосудистого русла.

Теперь остается установить способ практической оценки волемии по состоянию периферического кровотока. Это можно сделать и по динамике температуры периферических тканей, и по скорости формирования мочи почками, но проще и надежнее всего периферический кровоток оценивается по динамике амплитуды плетизмографической кривой (отражающей динамику объема органа в связи с сердечным циклом). Плетизмографическая кривая снимается в ходе пульсоксиметрии. Трудность заключается не в регистрации фотоплетизмографической кривой, а в ее интерпретации. Дело в том, что усиление симпатического тонуса и спазм периферических сосудов происходят не только в связи с гиповолемией, но и при болевом раздражении (неадекватное обезболивание), снижении температуры тела, гипокапнии (гипервентиляция), уменьшении сердечного выброса. Если исключить влияние на амплитуду пульсовой (плетизмографической) кривой всех перечисленных факторов, можно говорить о контроле волемического статуса по динамике амплитуды этой кривой. Для этого нужно иметь данные температуры тела, капнометрии, симптоматику адекватности анестезии и, наконец, ЭКГ. Опыт показывает, что такое исключение вполне возможно при использовании соответствующих мониторов.

Поддержание нормального периферического кровотока и контроль за ним — важнейшее условие благополучного течения операции и наркоза, послеоперационного периода, разрешения иных патологических состояний. Чем бы ни было вызвано нарушение периферического кровотока, непременно должен быть поставлен диагноз и проведена терапия для устранения действия возмущающего фактора. Так что контроль за плетизмографической кривой нужен не только для оценки волемического статуса больного, но и для предотвращения нарушений периферического кровоснабжения, связанных с другими факторами.

Гиповолемия, или несоответствие объема циркулирующей крови и емкости сосудистого русла, может произойти и при нормальном ОЦК за счет увеличения емкости русла. Описанная гиповолемия имеет место при выраженных аллергических реакциях, эндогенных и экзогенных интоксикациях. Такой вид гиповолемии иногда называют относительным, он сопровождается снижением венозного возврата, сердечного выброса и, следовательно, нарушением периферического кровотока и снабжения периферических тканей. Завершением процесса является гипоксия.

Таким образом, разные виды гиповолемии имеют в своей основе различные сосудистые реакции (периферический спазм при снижении ОЦК и сосудистая релаксация при увеличении емкости сосудистого русла), разный патогенез, для их лечения применяют разные средства (восполнение ОЦК в одном случае и повышение сосудистого тонуса — в другом), но в обоих случаях развивается гипоксия как интегральное выражение шока: в одном случае — гиповолемического, в другом — вазогенного.

После объективного (симптомы нарушения периферического кровотока) подтверждения гиповолемии со снижением ОЦК необходимо выяснить причину этого снижения и в соответствии с ней срочно начинать лечение больного.

Известно несколько основных причин развития уменьшения объема циркулирующей крови (кровопотеря, ожоговая болезнь, выход жидкой части крови в так называемое третье пространство и эксикация — недостаточное восполнение жидкостных потерь). Каждая из этих причин определяет характер гиповолемии, ее последствий и главное — лечения.

 

Гиповолемия при кровопотере

Выход части крови из сосудистого русла (в ткани, полости, внешнее пространство) ведет к уменьшению внутрисосудистого объема и ОЦК. Это приводит к определенным последствиям. Прежде всего уменьшается венозный возврат и сердечный выброс, что сопровождается падением артериального давления и сигналом от барорецепторов, возбуждающим симпатический ответ. Этот ответ выражается:
— в повышении тонуса сосудов венозных депо и выбросом в циркуляцию дополнительных порций крови;
— в увеличении выхода антидиуретического гормона и снижении продукции мочи;
— в повышении потенции свертывания крови;
— в сокращении пре- и посткапиллярных сфинктеров в периферических тканях и развитии реакции централизации кровообращения с уменьшением емкости сосудистого русла и мобилизацией интерстициальной и клеточной жидкости в сосудистое русло.

Все эти компенсаторные меры направлены на восстановление утраченного соответствия ОЦК емкости сосудистого русла, на восстановление венозного возврата и сердечного выброса, поддержание циркуляции. Вместе с тем нарушение периферического кровотока (в связи с централизацией кровообращения) сопровождается нарастающей гипоксией, накоплением в тканях недоокисленных продуктов обмена, развитием метаболического ацидоза, замедлением и блокадой кровотока, нарушением свертывания крови с образованием микросгустков и микротромбов. Потеря клетками жидкости усугубляет обменные нарушения, связанные с гипоксией.

Если гиповолемия не разрешается, ОЦК не восстанавливается, длительный период гипоксии приводит к нарушению работы прекапиллярных сфинктеров и кровь устремляется в капилляры. Вместо централизации наступает децентрализация кровотока: повышается давление в капиллярах, жидкая часть крови и даже эритроциты через увеличенные поры капилляров попадают в интерстиций, развивается сладжинг («заболачивание»). Большой объем крови депонируется (патологическое депонирование) в тканях. ОЦК резко снижается, что в конечном счете приводит к прекращению циркуляции. Так завершается последняя, необратимая фаза развития гиповолемического шока.

В различных участках периферических тканей эволюция последствий гиповолемии развивается с разной скоростью, по­этому необратимые события в одном участке по времени не совпадают с таковыми в другом участке, но в конечном счете масса тканей с необратимыми изменениями становится критической и организм погибает. Правда, до этого есть достаточно времени, чтобы диагностировать гиповолемию и принять меры для ее профилактики и лечения.

 

Операционная (контролируемая) кровопотеря

Выше мы обсуждали методы диагностики снижения ОЦК по проявлениям нарушения периферического кровотока. Эти методы незаменимы при оценке степени гиповолемии, которая явилась следствием внебольничной кровопотери, кровопотери во внутренние органы и ткани (например, язвенное кровотечение в желудке), при эксикации, ожоговой болезни. Но если говорить о кровопотере во время хирургического вмешательства, которая случается ежедневно в большинстве лечебных учреждений во всех операционных, то диагностика гиповолемии по динамике амплитуды пульсовой, плетизмографической кривой должна быть признана запоздалой и неадекватной для оценки объема потерь. В самом деле, снижение амплитуды пульсовой кривой на плетизмограмме — это симптом состоявшейся гиповолемии, которая уже вызвала развитие централизации кровообращения со всеми ее осложнениями. Задача врача в этой ситуации (при лечении операционной (контролируемой) кровопотери) состоит в профилактике гиповолемии, предотвращении периферического вазоспазма и метаболических нарушений в периферических тканях.

Чтобы организовать такую профилактику, нужно применить давно апробированный метод точного и своевременного восполнения операционной кровопотери в полном соответствии с информацией о внешней кровопотере. Эта информация должна поступать к анестезиологу постоянно на протяжении всего оперативного вмешательства. Трудностей в получении такой информации нет, поскольку создана и применяется методика измерения кровопотери, использующая весовой принцип и фиксирующая величину кровопотери по динамике суммарного веса сухого и смоченного кровью марлевого материала. Увеличение этого суммарного веса связано только с кровью на салфетках. Суммарный вес измеряется с помощью одного весового устройства, которое пристраивается в виде простой приставки к столику операционной сестры. Устройство доступно для любого лечебного учреждения.

Чтобы быть готовым к лечению массивной операционной кровопотери, необходимо измерять кровопотерю при всех вмешательствах, выполняемых в больнице. Применение описанного устройства делает такое измерение реальным, так как оно не требует участия медицинского персонала в процессе измерения, дает постоянную информацию о количестве излившейся крови и не меняет привычного алгоритма работы хирургической бригады.

Инфузионная терапия по объему должна соответствовать величине операционной кровопотери. Такая формулировка противоречит до сих пор бытующему мнению, согласно которому объем возмещения должен превышать объем кровопотери и в тем большей степени, чем больше кровопотеря. Чтобы разрешить это противоречие, нужно учесть несколько известных положений.

Объем депонирования, который и заставляет превышать возмещение над потерей, зависит не столько от величины кровопотери, сколько от выраженности гиповолемии, поскольку только гиповолемия является причиной задержки жидкой части крови в интерстициальном пространстве и исключения ее из циркуляции (патологическое депонирование). Отсюда следует, что предотвращению такого депонирования может способствовать своевременное и бездефицитное замещение кровопотери по объему, так как оно служит лучшей профилактикой гиповолемии. Получение постоянной информации о кровопотере — непременное условие проведения такого бездефицитного замещения потерь крови.

При переливании кровозамещающих растворов необходимо учитывать их коэффициент замещения (для растворов электролитов — 0,2, желатиноля — 0,7, полиглюкина — 1,1, реополиглюкина — 1,4), который покажет, насколько изменился ОЦК после введения в русло крови 1 л данного раствора: для этого объем перелитой среды нужно умножить на соответствующий коэффициент. В специальных документах (наркозная карта), таким образом, будут приведены величины перелитых растворов с учетом их коэффициента замещения, что и отразится на суммарном объеме возмещения и сравнении его с объемом кровопотери (то есть определении объема дефицита возмещения).

Непременным условием успешного лечения массивной кровопотери нужно считать согревание инфузируемых сред в процессе переливания. В противном случае периферический вазоспазм в ответ на гипотермию в определенной мере повторит эффект централизации кровообращения и депонирования. Подчеркиваем необходимость согревания именно в процессе переливания, а не до него, поскольку предварительное согревание оказывается несостоятельным из-за охлаждения растворов по мере продвижения по трубке системы для инфузии.

Нередко рецидив гипотензии уже после операции и восстановления ОЦК расценивают как следствие недостаточного по объему восполнения кровопотери, как проявление остаточных симптомов шока. На самом деле такой рецидив развивается после восстановления ОЦК в связи с прекращением централизации (децентрализации) и возвращением определенного объема жидкости в клетки и интерстиций, мобилизованного во время централизации кровообращения. Такое возвращение нужно предвидеть и для профилактики гипотензии, не прекращать инфузионной терапии и после восстановления показателей центральной и периферической гемодинамики. Определенное количество жидкости из русла крови теряется и в связи с выходом из циркуляции инфузированных растворов, когда восполнение этих потерь еще не «налажено» организмом, в частности за счет формирования альбумина в печени. После­операционная гипотензия обязана своим происхождением и непременному небольшому «подкравливанию» в зоне операционной раны. Профилактикой рецидива гипотензии должно быть продолжение инфузионной терапии в темпе, достаточном для поддержания нормального уровня артериального давления и адекватного периферического кровотока (по данным плетизмографии).

Еще одним фактором, требующим учета при выборе объема инфузионной терапии при операции и кровопотере, нужно считать предоперационную профилактику гиповолемии. Дело в том, что в связи с эмоциональным напряжением пациента и фармакологической агрессией, сопровождающей операцию и наркоз, увеличивается уровень обмена и, соответственно, емкость сосудистого русла. В большинстве случаев больным удается наполнить этот дополнительный объем за счет жидкости, привлеченной в кровяное русло из интерстиция и клеток, что регистрируется ростом амплитуды пульсовой волны на фотоплетизмограмме в самом начале наркоза. Бывает и так, что восстановить утраченное соответствие ОЦК и увеличенной емкости сосудистого русла больному не удается, и тогда развивается уже описанная централизация кровообращения. В любом случае дополнительная инфузия 400–600 мл кристаллоидного или коллоидного раствора предотвратит потерю жидкости из интерстиция или развитие централизации кровообращения в самом начале операции, еще до развития кровопотери.

У некоторых врачей возникает искушение не обращать внимания на изложенные выше рекомендации, в том числе и по измерению операционной кровопотери, а вести больного с заведомым превышением объема замещения над предполагаемым объемом кровопотери. Для большинства общехирургических больных при операциях с небольшой кровопотерей в пределах 300–500 мл такая тактика может показаться приемлемой как по идее, так и по результатам. Но в такой тактике есть по крайней мере два серьезных изъяна. Во-первых, случающаяся иногда массивная кровопотеря застает анестезиолога совершенно неподготовленным к ее лечению. Результаты такой неподготовленности не замедлят сказаться в развитии гиповолемии, гиповолемического шока, в послеоперационных осложнениях со стороны легких и так далее. Во-вторых, излишний объем инфузированных растворов часто приводит к гипергидратации интерстиция и прежде всего легких с развитием в послеоперационном периоде «неожиданных» пневмоний, обусловленных в том числе и гиповентиляцией. Такая гипергидратация случается гораздо чаще, чем принято считать, поскольку легочные осложнения связываются с другими причинами. Иначе говоря, гиперпереливание не является преходящим событием и так же нежелательно, как и недостаточная инфузионная терапия.

Таким образом, отказ от квалифицированной терапии операционной кровопотери не пойдет на пользу больному ни в случаях малой кровопотери, ни тем более в случаях массивной кровопотери. Такой отказ приводит к катастрофе при кровопотере, сравнимой с ОЦК, в то время как выполнение приведенных рекомендаций значительно увеличивает шансы больного на жизнь.

Вкратце остановимся на показаниях к трансфузии крови при лечении кровопотери и на проблеме нарушений свертывания крови при гемодилюции.

Длительный спор о пользе и вреде переливаний крови, по-видимому, близок к разрешению: почти все врачи, имеющие отношение к гемотрансфузиям, приходят к выводу о целесообразности таких трансфузий только в тех случаях, когда анемизация больного угрожает кислородному обмену в тканях. Такие условия создаются у больных с хорошо функционирующей сердечно-сосудистой системой при гематокрите ниже 15 %. У больных с компрометированной сердечно-сосудистой системой гематокрит нельзя снижать менее 25 %.

При потерях крови в пределах 50 % ОЦК более актуальной становится задача возмещения свертывающих факторов, утраченных с потерянной кровью. Углубление гемодилюции, в том числе и разведения свертывающих факторов, чревато кровотечением, которое не удастся остановить хирургическими средствами. Увеличение объема кровопотери в этой связи прогрессивно ухудшает прогноз оперативного лечения. Только пополнение фонда свертывающих факторов поможет остановить кровотечение и благополучно завершить операцию. Все свертывающие факторы содержатся в свежезамороженной плазме, с ее помощью и можно исправить нарушение свертывания после массивной кровопотери. Даже свежая консервированная кровь больше суток хранения не содержит тромбоцитов и, следовательно, не может считаться средством для восстановления свертывающих свойств крови.

Проблемы, связанные с разведением форменных элементов и свертывающих факторов при массивной кровопотере и кровозамещении в известной мере могут быть решены с помощью метода нормоволемической гемодилюции, то есть предоперационной эксфузии 200–400 мл крови больного с заменой этого объема коллоидными растворами и возвращением взятой у больного крови к нему в русло в конце операции после хирургической остановки кровотечения. Рациональность такой методики состоит в том, что в связи с исходной гемодилюцией во время операции теряется меньше эритроцитов и свертывающих факторов, а в конце операции происходит их восполнение, что может предотвратить нарушение транспорта кислорода к тканям и кровоточивость тканей из-за дефицита свертывающих факторов.

 

Неконтролируемая кровопотеря

Кровопотерю, которую нельзя измерить, называют неконтролируемой. Такая кровопотеря имеет место при полостных кровотечениях, кровоизлияниях в ткани. Нельзя измерить и внебольничную (внеоперационную) кровопотерю.

Диагностика гиповолемии при такой кровопотере обсуждалась выше, ее симптомы связаны с различными проявлениями нарушений периферического кровотока. Это акроцианоз, снижение температуры периферических тканей, снижение диуреза и, наконец, уменьшение амплитуды пульсовой волны на фотоплетизмограмме. Попытки получить представление о величине кровопотери бесперспективны, поскольку, во-первых, измерить ее нельзя, а во-вторых, имеет значение не только величина потери, но и исходное состояние больного, в том числе и степень его гидратированности, а также длительность периода развития гиповолемии. Состояние периферического кровотока учитывает влияние всех перечисленных факторов.

При диагностике гиповолемии и ее степени необходимо принимать во внимание и клиническую симптоматику: активность больного, его контактность, уровень артериального давления и частоты пульса, частоту дыхательных движений. Безусловно, важны и лабораторные сведения о КОС, концентрации гемоглобина, гематокрите. Должны быть учтены и сведения о величине кровопотери (кровяное пятно на полу, на месте ранения, смоченность кровью повязок, кровь в рвотных массах при желудочных кровотечениях, поступление крови по дренажам). Вся эта информация должна восприниматься критично, особенно рассказы очевидцев ранения.

Лечение гиповолемии при неконтролируемой кровопотере принципиально не отличается от лечения кровопотери контролируемой, однако отсутствие сведений о величине кровопотери и условиях, в которых больной находился до поступления на операционный стол, вносит определенные коррективы в тактику ее лечения.

При массивных внебольничных кровотечениях не следует стремиться к восстановлению артериального давления с помощью интенсивной инфузионной терапии во время догоспитального этапа лечения. Высокое АД может усилить кровотечение и увеличить кровопотерю (если не проведена надежная его остановка). Лучше поддерживать темп инфузионной терапии, достаточный для восстановления АД до «почечного» уровня (в пределах 80 мм рт.ст.). Лишь после окончательной остановки кровотечения уровень АД можно поднимать до исходного.

Объем кровозамещения замещающими растворами, плазмой определяется динамикой артериального давления и состоянием периферического кровотока по данным плетизмографии. Объем кровозамещения, необходимого для восстановления показателей кровообращения, дает примерное представление о величине кровопотери. Такое измерение тем точнее, чем меньше длилась гиповолемия.

При больших объемах внебольничной кровопотери, когда есть основания предполагать элементы необратимости гиповолемического шока, предпочтительнее инфузировать коллоидные, а не кристаллоидные растворы: последние увеличивают вероятность интерстициальных отеков. Реакция гемодинамики больного на инфузионную терапию покажет степень развития шока. Если инфузионная терапия согретыми растворами приводит к появлению на плетизмографической прямой (при выраженном вазоспазме плетизмографическая пульсовая волна не выражена и график превращается в прямую линию) хотя бы небольшой волны, а АД имеет тенденцию к небольшому подъему, то есть надежда на восстановление ОЦК и циркуляции, инфузионную терапию нужно продолжать. При отсутствии реакции на инфузионную терапию прогноз плохой.

 

Гиповолемия при эксикации

Обезвоживание организма больного происходит во всех случаях, когда поступление жидкости в организм отстает от ее потерь. Это возможно при большом потоотделении в связи с высокой внешней температурой, больших потерях жидкости во время холеры, потерях жидкости с мочой у больных с некомпенсированным диабетом, неумеренном лечении диуретиками, при больших потерях жидкости в так называемое третье пространство в связи с кишечной непроходимостью, а также при перитоните.

Во всех этих случаях параллельно с клеточной дегидратацией происходит и уменьшение ОЦК за счет потери жидкой части крови. Это приводит к двум неприятным последствиям:
— снижению венозного возврата и сердечного выброса с последующим нарушением периферического кровотока и гипоксией;
— гемоконцентрации с замедлением кровотока, усугублением циркуляторных расстройств и повышением потенции свертывания крови.

Диагностика гиповолемии, связанной с дегидратацией, основывается на той же плетизмографической информации, что и прочие виды гиповолемии. Кроме того, симптомами эксикации будут сухая кожа, западение глазных яблок, сухой язык. Как правило, снижается АД (оно может на время повыситься в связи с вазоспазмом), учащается пульс, резко уменьшается диурез до полной анурии. Характерны синюшность конечностей, «постарение» больного. Все это наряду с симптоматикой перитонита или иной симптоматикой данной нозологии позволяет уверенно ставить диагноз гиповолемии на фоне того или иного заболевания.

Лечение гиповолемии в этих условиях часто является приоритетной задачей, от решения которой зависит жизнь больного и возможность устранения причины эксикации. Лечение здесь состоит в гидратации больного с помощью введения растворов электролитов. В начале терапии предпочтения заслуживает физиологический раствор, а затем могут быть внесены уточнения в выбор раствора в зависимости от данных исследования крови на электролиты. И в этих случаях большую пользу приносит согревание инфузируемых растворов во время терапии.

Объем введения растворов определяется динамикой показателей кровообращения, в том числе и показателей периферического кровотока, а темп этого введения не должен быть слишком большим: процесс регидратации тканей проходит не быстро и большая водная нагрузка может привести к переполнению малого круга кровообращения. Только при явлениях острого живота скорость инфузии для восстановления ОЦК и гидратации тканей повышается, чтобы сократить время предоперационной подготовки.

 

Гиповолемия при ожоговой болезни

Потери плазмы при ожогах с большой площадью являются причиной уменьшения ОЦК, гиповолемии и гемоконцентрации.

Диагноз гиповолемии при ожогах должен носить опережающий характер в том смысле, что диагноз должен быть сформулирован, а лечение начато еще до появления симптоматики снижения ОЦК. В противном случае лечение гиповолемии и ожоговой болезни может значительно затрудниться, а результаты — ухудшиться. Это объясняется большой стремительностью плазмопотерь при ожогах и тяжелым влиянием нарастающей гиповолемии на гемодинамику, степенью интоксикации и ухудшением общих результатов лечения больного.

В связи с преимущественной потерей плазмы при ожогах лечение, в том числе и восстановление объема циркулирующей плазмы, должно состоять в основном из введения плазмы и растворов альбумина. Это не исключает применения коллоидных и кристаллоидных растворов, необходимых для регидратации тканей, страдающих от эксикации. Критериями выбора инфузионных сред при ожоговой болезни служат данные центральной и периферической гемодинамики, показатели вязкости и электролитного состава крови, устранение симптоматики эксикации тканей, интенсивность диуреза. 

ОТСК Значение — Что означает ОТСК?

OTSK означает Off The Street Kids и другая полная форма определения OTSK участвует в таблице ниже. В таблице есть 2 разных значения аббревиатуры OTSK , которые представляют собой компиляцию аббревиатуры OTSK, например, терминологии и т. Д. Если вы не можете найти значение аббревиатуры OTSK, которую ищете в двух разных таблицах значений OTSK, выполните поиск еще раз, используя модель вопросов, например «Что означает OTSK ?, значение OTSK», или вы можете выполнить поиск, набрав только сокращение OTSK в поле поисковая строка.
Значение аббревиатур ОТСК зарегистрировано в разных терминологиях. Особенно, если вам интересно, все значения, принадлежащие аббревиатурам OTSK в терминологии, нажмите кнопку соответствующей терминологии с правой стороны (внизу для мобильных телефонов) и перейдите к значениям OTSK, которые записаны только в этой терминологии.

Значение Астрология Запросы Цитата

OTSK Значение

  1. Off The Street Kids
  2. Outkast & Too Short Kit

Также можно найти значение OTSK в других источниках.

Что означает ОТСК?

Мы составили запросы по поисковым системам около аббревиатуры ОТСК и разместили их на нашем сайте, выбрав наиболее часто задаваемые вопросы. Мы думаем, что вы задали аналогичный вопрос поисковой системе, чтобы найти значение аббревиатуры OTSK, и мы уверены, что следующий список привлечет ваше внимание.

  1. Что означает ОТСК?

    OTSK означает Outkast & Too Short Kit.

  2. Что означает аббревиатура ОТСК?

    Аббревиатура ОТСК означает «Off The Street Kids».

  3. Что такое определение ОТСК?

    Определение OTSK — «Off The Street Kids».

  4. Что означает ОТСК?

    ОТСК означает, что «Outkast & Too Short Kit».

  5. Что такое аббревиатура ОТСК?

    Аббревиатура ОТСК — Outkast & Too Short Kit.

  6. Что такое стенография Off The Street Kids?

    Сокращение «Off The Street Kids» — ОТСК.

  7. Что означает аббревиатура ОТСК?

    Определения сокращенного обозначения OTSK — «Outkast & Too Short Kit».

  8. Какая полная форма аббревиатуры ОТСК?

    Полная форма аббревиатуры ОТСК — Off The Street Kids.

  9. В чем полный смысл ОТСК?

    Полное значение ОТСК — «Outkast & Too Short Kit».

  10. Какое объяснение ОТСК?

    Пояснение к ОТСК — «Дети с улицы».

Что означает аббревиатура ОТСК в астрологии?

Мы не оставили места только значениям определений ОТСК.Да, мы знаем, что ваша основная цель — объяснение аббревиатуры ОТСК. Однако мы подумали, что вы можете рассмотреть астрологическую информацию аббревиатуры ОТСК в Астрологии. Поэтому астрологическое описание каждого слова доступно внизу.

ОТСК Аббревиатура в астрологии
  • ОТСК (буква О)

    Они удерживают энергию извне. Это кажется немного эгоистичным. Поскольку они эмоциональны, они готовы ревновать. Они обнимают того, кого любят, но их желания превыше всего.Способности к эмпатии не развиты.

    Они упрямы и иногда это злит людей. Они хотят добиться успеха. Они работают решительно и получают то, что хотят. Они хотят завоевать восхищение людей и получать удовольствие от них.

  • ОТСК (буква Т)

    Буква Т Люди, находящиеся под влиянием Нептуна, известны своим мечтательным характером. Им легче жить чем-то в своем внутреннем мире. Хотя, с одной стороны, они сострадательны и чувствительны, с другой стороны, они могут быть холодными и отстраненными по отношению к незнакомым людям.

    Чувствительность приводит к быстрому разрушению. Они могут быть одержимы другими словами. Их духовное направление очень развито. Время от времени их разочарования отражаются на их деловой жизни. Они довольно открыты для внешних факторов.

  • ОТСК (буква S)

    Буква S человек, которым управляет Сатурн, известен своей силой и учёбой. Он не стесняется сражаться и неукротим перед лицом трудностей. Он имеет значение на каждой работе, поскольку он продуктивен.Он хочет, чтобы его знала публика, она хочет, чтобы его узнали.

    Их харизматическая структура и дружелюбное поведение вызывают у них сочувствие. Они эмоциональны и боятся сломаться. Их могут заставить принимать решения, они склонны к немедленной реакции. У них есть естественная способность зарабатывать деньги.

  • ОТСК (буква К)

    Уместно сказать, что буква К имеет букву алфавита, которая делает карьеру. Они успешны, их нужно уважать.Их необычные идеи приводят к тому, что живущие в них кончают. Вопросу конфиденциальности уделяется первоочередное внимание. У них есть свои секреты.

    Если они не могут осознать свою силу, они становятся застенчивыми и замкнутыми. Они приобретают характер. Кроме того, Они могут быть недовольными обществом и неудовлетворенным человеком.

Цитирование ОТСК

Добавьте это сокращение в свой список источников. Мы предоставляем вам несколько форматов цитирования.

  • APA 7-й
    ОТСК Значение .(2019, 24 декабря). Acronym24.Com. https://acronym24.com/otsk-meaning/
    Цитата в тексте: ( OTSK Meaning , 2019)
  • Chicago 17th
    «OTSK Meaning». 2019. Acronym24.Com. 24 декабря 2019 г. https://acronym24.com/otsk-meaning/.
    Цитирование в тексте: («OTSK Meaning», 2019)
  • Harvard
    Acronym24.com. (2019). ОТСК Значение . [онлайн] Доступно по адресу: https://acronym24.com/otsk-meaning/ [доступ 8 августа 2021 г.].
    Цитата в тексте: (Acronym24.com, 2019)
  • ОМС 8
    «ОТСК Смысл». Acronym24.Com , 24 декабря 2019 г., https://acronym24.com/otsk-meaning/. По состоянию на 8 августа 2021 г.
    Цитата в тексте: («Значение ОТСК»)
  • AMA
    1.ОЦК Значение. Acronym24.com. Опубликовано 24 декабря 2019 г. По состоянию на 8 августа 2021 г. https://acronym24.com/otsk-meaning/
    Цитата в тексте: 1 ​​
  • IEEE
    [1] «Значение ОТСК», Acronym24.com , 24 декабря 2019 г.https://acronym24.com/otsk-meaning/ (по состоянию на 8 августа 2021 г.).
    Цитата в тексте: [1]
  • MHRA
    «Значение ОТСК». 2019. Acronym24.Com [по состоянию на 8 августа 2021 г.]
    («Значение OTSK», 2019 г.)
  • OSCOLA
    «Значение OTSK» ( Acronym24.com , 24 декабря 2019 г.) по состоянию на 8 августа 2021 г.
    Сноска: «Значение OTSK» ( Acronym24.com , 24 декабря 2019 г.) по состоянию на 8 августа 2021 г.
  • Ванкувер
    1.OTSK Значение [Интернет]. Acronym24.com. 2019 [цитируется 8 августа 2021 года]. Доступно по ссылке: https://acronym24.com/otsk-meaning/
    Цитата в тексте: (1)

Otsk Значение, произношение, происхождение и нумерология

Нумерология имени Отск — 11 , и здесь вы можете узнать, как произносится Отск, происхождение имени, нумерология и похожие имена на Отск.

Как произносится Otsk?

Голосовое произношение:

Щелкните и прослушайте аудио произношение несколько раз и узнайте, как произносится имя Otsk. Если вы чувствуете, что произношение должно быть лучше, запишите произношение своим голосом и помогите другим.

Запишите произношение своим голосом

Запись произношения

Примечание: попробуйте записать произношение в течение 3 секунд.

Начать запись

00:00

Мы продолжаем добавлять значения и другую информацию ко всем именам. Так что продолжайте посещать снова, чтобы узнать значение этого имени и другую информацию.

«Поиск заканчивается при запуске совместного использования»

Если вы уже знаете значение Otsk на английском или на любом другом языке, пожалуйста, поделитесь этим, это будет полезно для других пользователей, также вы можете редактировать любые данные, такие как пол, произношение и происхождение, для повышения точности.

Отсское название Нумерология

9019 Анализ выражения T номер 11

«Ваш номер экспрессии — самый высокооплачиваемый из всех. Вы похожи на громоотвод, привлекающий мощные идеи, интуицию и даже экстрасенсорную информацию, как непредсказуемые молнии.Вы — могущественное присутствие, не осознавая, что обладаете личной властью. Вы — канал для более высоких вибраций. Но чтобы быть эмоционально и психологически спокойным, вы должны научиться контролировать этот поток энергии. У вас есть мост между бессознательным и сознательным ».

Внутренний анализ

Оцк наизусть номер 6

«Ваше внимание направлено на помощь и заботу о тех, кого вы любите. Вы очень домашние. Вы любите свой дом и семью и много работаете, чтобы сделать их комфортными и безопасными.Ваша любовь к семье и друзьям — главный источник вашего счастья, а иногда и несчастья. Ваше желание помогать другим настолько велико, что вы часто жертвуете своими личными потребностями ради чьих-то еще. Вы можете переборщить, слишком глубоко погрузившись в жизнь других людей ».

Анализ личности

Оцк по номеру личности 5

«Вы — стимулирующий человек. Вы украсите общественные встречи своими свежими и оригинальными идеями.Ваш разговор обычно полон новизны и остроумия. У тебя быстрый язык и харизма. Вы, наверное, отличный продавец. Внутри вас много нервной энергии, которая ищет выхода. Вы любите свою свободу и видите эту жизнь как продолжающееся приключение. Вы оптимистичны и оптимистичны ».

Чтобы получить более подробные сведения о числовой нумерации в зависимости от даты вашего рождения, посетите наш нумерологический калькулятор.

Аббревиатура Отска

Нумерология (Число выражений) 11
Число желаний сердца 6
Личность Число 5

1

`

O С открытым сердцем
T Обучайте
S Sexy
K King

9 Создавайте новые!

Оцк Именной плакат

Поделитесь этой страницей с хэштегом #MeaningOfMyName и предложите друзьям поделиться своими именами.

Оцк — Модные стили текста

Вы можете использовать эти причудливые тексты для имени вашего профиля, статусов, сообщений в большинстве социальных сетей, таких как WhatsApp, Twitter, Facebook, Instagram и других.

9022 902 K ҉O҉҉T҉҉S҉҉K҉

⚽🌴💲🎋
Ⓞⓣⓢⓚ
oʇsʞ
𝕆𝕥𝕤𝕜
🅾🆃🆂🅺
O ♥ T ♥
ㄖ ㄒ 丂 Ҝ

Как и выше, 30+ модных текстовых стилей доступны для имени « Otsk » в нашем Генераторе необычных текстов.Пойдите и проверьте все стили, чтобы получить больше удовольствия!

Популярные люди и знаменитости в г. Оцк Имя

На данный момент народов не найдено! Ваше имя Отск или Если вы знаете людей по имени Отск, добавьте его в список. Добавить Народы на Отске имя


Комментарии пользователей об Отске
  • Комментариев пока нет. Прокомментируйте первым.
Вы можете заинтересовать

Названия, похожие на Otsk

Нужна помощь или отзывы? Сообщите нам

имён, начинающихся с Отска? Имена для мальчиков и девочек

Это безумие:

Тысячи людей имеют этот бесценный подарок, но никогда не узнают о нем.

Лишь немногие знают истинную сущность своих имен.
Открой свое имя, скрытый смысл

Сейчас! Вернуться к анализу личности Отск

Полный жизненной энергии и творчества. Динамичный, интуитивно понятный и новаторский — вы единственный в своем роде. Новаторская сила, которая знает, как удовлетворить потребности своего времени, позволяя ему улавливать коллективное бессознательное.

Вы нонконформист, любящий нестандартно мыслить. У вас проблемы с иерархией и установленным порядком.Элевены любят независимость и делают все возможное, чтобы добиться ее.

Итог?

Хотя вам нравится, когда вас замечают, вы никогда не обращаете внимания на критиков. Богемный образ жизни вас не пугает, потому что вы всегда извлекаете максимум из любой ситуации.
Люди часто доверяют вам, потому что вы умеете слушать и давать советы. Идеалист и философ, ваш персонаж уникален.

Отск значение связано с работой

Понятно, что вы не любите банальность и вам нужно развиваться в необычном контексте, который одновременно увлекателен и увлекателен.

Нравится руководить и работать так, как вы чувствуете, без каких-либо реальных ограничений, что заставляет вас постоянно выделяться. Гениальный, но новаторский, вы стремитесь создать что-то новое. Не боится ответственности или выгорания. Есть желание сдвинуть дело с мертвой точки, поэтому все постоянно меняется.

Подходящие занятия: артистическая вселенная (певец, художник, танцор), СМИ (модератор, продюсер, оператор), издательское дело (автор, критик, издатель), философия, психология, политика, крупные корпорации или правительства, ведомства, иногда, ясновидение. , астрология, гуманитарные науки, авиакосмическая промышленность, туризм, дипломатия, совет.

Что значит хорошее самочувствие для Отска?

Быть настоящей губкой для многих вещей часто может сбить вас с истинного пути.

Поэтому научитесь сохранять себя, чтобы достичь хорошего баланса и личного благополучия. Только ведя здоровый образ жизни, вы сможете извлечь из этого максимум пользы. Ваши слабые места: ваша иммунная система, ваша кровь, ваши ноги, ваши лодыжки, ваши уши, ваша лимфатическая система.

Значение на финансовом уровне

Имея особые отношения с деньгами, вы иногда просто хотите отказаться от них.Это создает финансовые проблемы, потому что составление бюджета дается вам очень тяжело.

Определение In по Merriam-Webster

\ в

, ən, ᵊn \

—Используется как функциональное слово для обозначения включения, местоположения или положения в пределах лимита в озере в ветке летом

2

—Используется как функциональное слово для обозначения средства, средства или инструмента, написанного карандашом в кожаном переплете.

— используется как функциональное слово для обозначения ограничений, квалификации или обстоятельств, в некоторых отношениях оставленных в спешке

4

— используется как функциональное слово для обозначения цели, сказанной в ответе

5

—Используется как функциональное слово, чтобы указать, что более крупный член соотношения один из шести является подходящим.

\ в

\

1а (1)

: внутрь или внутрь, особенно дома или другого здания

Войдите

(2)

: в или по направлению к какому-то пункту назначения или определенному месту

прилетел на первом самолете

(3)

: вблизи : рядом

играть близко в

б

: , чтобы включить

смешать с мукой

— часто используется в комбинации — в книжных шкафах

c

: в подходящее место или в соответствующем месте

вставить кусок в

: в определенном месте

особенно

: в пределах обычного места жительства или бизнеса

доктор в

б

: в позиции участника, инсайдера или должностного лица

— часто используется с на в шутку

с (1)

: на хороших условиях

(2)

: в указанном отношении

плохо с боссом

(3)

: в позиции гарантированного или окончательного успеха

d

: в моде или сезоне

е
нефтяной скважины

: в производстве

ж

: в чьем-либо присутствии, владении или контроле

после того, как посевы в

г

: от состояния неразличимости к состоянию ясности

исчезать

в для

: наверняка испытать

для грубое пробуждение

\ в

\

: , который расположен внутри или внутри

частично

б

: , который находится в положении, работе или питании

в партии

2

: , направленный или связанный внутрь : входящий

в поезде

: чрезвычайно модно

то, что нужно сделать

б

: чутко осознает все новое и модное и реагирует на них.

в толпе

\ в

\

1

: тот, кто находится в офисе или у власти, или внутри

вопрос входов против выходов

2

: влияние, притяжение

понравилось какое-то общение с комендантом — Генриеттой Рузенбург.

варианты:
или ил-
или я-
или ир-

: не : не-, не-

— обычно il- до l il logic, im- до b, m или p im balance im моральный im практический, ir- до r ir редуцируемый, и дюйм — перед другими звуками в окончательный

варианты:
или ил-
или я-
или ир-

1

: в : в пределах : в : в сторону : в

— обычно il- до l il luviation, im- до b, m или p im mingle, ir- до r ir Radiance и в- перед другими звуками в фильтрате

: нейтральное химическое соединение

insul в

б

: фермент

панкреат в

c

: антибиотик

пеницилл в

3

: фармацевтический продукт

niac в

: организованный общественный протест посредством демонстрации : или в ее пользу

учить- в любви- в

Определение церебрального по Merriam-Webster

ce · re · bral

| \ sə-ˈrē-brəl

, ˈSer-ə-

, Se-rə- \

: или относящиеся к мозгу или интеллекту

б

: относящиеся к головному мозгу, влияющие на него или являющиеся им

отек мозга церебральные артерии

: взывая к интеллектуальному признанию

мозговая драма

б

: преимущественно интеллектуальный по своей природе

книги церебрального общества для церебральных читателей

Избыток.com. Падение акций, и дело не только в прибыли (ОТСК)

Избыточные запасы (NASDAQ: OSTK) упали более чем на 17% на торгах во второй половине дня 12 ноября. Акции компании упали более чем на 70% с момента закрытия на уровне 26,72 доллара всего два месяца назад. Немедленным катализатором стал мрачный отчет о прибылях и убытках за третий квартал. Выручка компании составила 347,1 миллиона долларов, что ниже оценки аналитиков в 376,2 миллиона долларов.

Большую озабоченность вызывают доходы. У ОСТК убыток на акцию оказался больше, чем ожидали аналитики.Компания сообщила об убытке в размере 80 центов на акцию, что ниже ожидаемых 62 центов на акцию.

Инвесторы все больше ориентируются на прибыль. В своем предыдущем отчете о прибылях и убытках Overstock сообщила, что прогноз прибыли на весь год будет зависеть от «значительной положительной прибыли» в третьем квартале. Таким образом, тот факт, что прибыль компании не только отрицательная, но и значительно ниже ожиданий, заставляет инвесторов сомневаться в том, является ли прибыльность скорее условием «если», а не «когда».

Но у Overstock есть и другие проблемы, которые нависают над ложей. Это говорит о том, что, несмотря на стремительное приближение к территории с копейками, акции, возможно, еще упадут.

Излишки запасов создают неопределенность рынка

Помимо падения доходов, электронная коммерция сталкивается с оттоком высшего руководства. Ранее в этом квартале тогдашний генеральный директор Overstock Патрик Бирн подал в отставку из-за подозрений в причастности к международным политическим заговорам (подробнее об этом чуть позже).На выходе Бирн продал все свои акции, которые составляли более 13% компании, в течение трех дней.

Но Бирн был только первым, кто ушел. Вскоре после своего ухода в отставку ушел финансовый директор Грег Айверсон вместе с планом Overstock по «цифровым дивидендам».

Компания получила повестку из SEC

Как будто компании нужно было больше плохих новостей, она получила это, когда объявила, что сотрудничает с Комиссией по ценным бумагам и биржам (SEC) в ответ на повестку о предоставлении документов.В октябре SEC выдала повестку в суд с требованием передать ОСТК документы, связанные с ее планом по цифровому дивиденду.

Однако компания также сообщает, что SEC запрашивает информацию о связи с бывшим генеральным директором Бирном. И SEC запрашивает планы 10b-5-1 для всех должностных лиц и директоров, действующие на период с 1 января 2018 года по 7 октября 2019 года.

Со своей стороны, компания заявила, что соблюдает требования, но понесла «значительные судебные издержки и другие расходы».

Помогло бы разрешение в торговой войне?

В своем отчете о прибылях и убытках за второй квартал ОСТК назвал рост тарифов значительным препятствием для прибыли.Верно, что разрешение торговой войны помогло бы Overstock, а также другим компаниям электронной коммерции. Однако, учитывая другие проблемы, связанные с компанией, трудно количественно оценить, какое влияние решение окажет на ее акции.

Азартная игра Overstock на блокчейне не окупилась

Это вопрос на миллион долларов, который продают инвесторы. Бывший генеральный директор Бирн сделал большую ставку на технологию блокчейн. Его целью было превратить Overstock из компании электронной коммерции в бизнес блокчейн.Проблема заключалась в том, что Бирн, казалось, был единственным, кто действительно понимал, как будет выглядеть будущая компания.

Overstock был первым розничным продавцом, который принял биткойны в качестве формы оплаты в 2014 году. В 2017 году компания запустила инвестиционную фирму Medici Ventures, специализирующуюся на технологии блокчейн. Он создал публичный цифровой реестр своих транзакций, а также начал разработку собственного «токена безопасности», tZero, для электронной коммерции и трейдинга.

В то время Бирн планировал выделить или реорганизовать основной бизнес Overstock к апрелю 2018 года, чтобы полностью перейти на блокчейн.Этот срок прошел, как и следующий крайний срок Бирна — февраль 2019 года. Акции выросли более чем на 20%, поскольку инвесторы приветствовали эту новость. Но время было неподходящим. Подобно тому, как Overstock делал большой рывок в блокчейне, пузырь криптовалюты и, в частности, пузырь биткойнов сдувался.

Новый генеральный директор Джонатан Джонсон по-прежнему привержен технологии блокчейн, но еще неизвестно, когда и если эта авантюра окупится. И что еще более важно, как будет выглядеть Overstock, если это произойдет.

Какое будущее у Overstock?

Многие инвесторы игнорируют ставку компании на блокчейн, особенно учитывая исключение Бирна.Теперь возникает вопрос, когда и кому будут продаваться Overstock. Walmart (NYSE: WMT) и Amazon (NASDAQ: AMZN) кажутся потенциальными претендентами. Однако, прежде чем что-либо из этого может произойти, необходимо задать более фундаментальный вопрос. Сколько стоит компания?

«Меня не удивляет, что пока ничего не произошло», — заметил Билл Бейкер, аналитик GARP Research. Сектор розничной торговли, как известно, сложен и конкурентоспособен, и Overstock все еще теряет деньги.Однако Бейкер по-прежнему считает, что бизнес Overstock мог бы стоить около 100 миллионов долларов, если бы его пришлось продать.

7 акций для ставок на спорт, которые будут сиять после мартовского безумия

Одним из многих последствий нового коронавируса стало прекращение прямых трансляций спорта. Для людей, склонных к спорту, одним из событий, которые пропускали больше всего, был баскетбольный турнир NCAA, ласково известный как «Мартовское безумие».

Но помимо отсутствия развлечений, которые дает спорт, города и штаты осознали, если еще не осознали, что спорт является экономической необходимостью.

Спортивные состязания в прямом эфире также могут стать ключом к их постпандемическому будущему. Но это выходит за рамки отелей и ресторанов.

Ставки на спорт стали крупным бизнесом. В настоящее время 25 штатов и округ Колумбия легализовали ставки на спорт либо по закону, либо по инициативе голосования. Этот список, вероятно, будет расти. Многие штаты сталкиваются с дефицитом бюджета и хотят легализовать ставки на спорт за доход, который они могли бы получить.

И это больше, чем разрешение игрокам делать ставки через букмекерскую контору в казино.Настоящая движущая сила этого — мобильные ставки на спорт. По данным Американской игровой ассоциации, ожидается, что более 47 миллионов человек сделают ставки во время баскетбольного турнира NCAA, причем примерно треть этих ставок (17,8 миллиона) будет размещена онлайн.

Чтобы помочь вам воспользоваться этой все еще развивающейся тенденцией, мы подготовили эту специальную презентацию. Здесь мы выделим семь акций спортивных ставок, которые должны принести значительную прибыль в период мартовского безумия и в последующий период.

Ознакомьтесь с «7 акциями для ставок на спорт, которые будут сиять за пределами мартовского безумия».

компаний, упомянутых в этой статье

Сравнить эти акции Добавить эти акции в мой список наблюдения

стран, где биткойн является законным и незаконным

Одноранговая цифровая валюта биткойн дебютировала в 2009 году, открыв новую эру криптовалюты. В то время как налоговые органы, правоохранительные органы и регулирующие органы по всему миру все еще обсуждают передовые методы, возникает актуальный вопрос: законен ли биткойн или незаконен? Ответ зависит от местонахождения и активности пользователя.

Биткойн не выпускается, не одобряется и не регулируется каким-либо центральным банком. Вместо этого он создается с помощью компьютерного процесса, известного как добыча полезных ископаемых. Помимо того, что биткойн является криптовалютой, не связанной с каким-либо правительством, он является одноранговой платежной системой, поскольку не существует в физической форме. Таким образом, он предлагает удобный способ проведения трансграничных транзакций без комиссии за обменный курс.

Потребители имеют больше возможностей приобретать товары и услуги за биткойны непосредственно в онлайн-магазинах, снимать наличные в банкоматах с биткойнами и использовать биткойны в некоторых обычных магазинах.Валюта торгуется на биржах, а связанные с виртуальной валютой предприятия и первичные предложения монет (ICO) привлекают интерес по всему спектру инвестиций. Хотя на первый взгляд биткойн кажется хорошо зарекомендовавшей себя системой виртуальной валюты, до сих пор нет единых международных законов, регулирующих биткойн.

Ключевые выводы

  • Биткойн, криптовалюта, не регулируется центральным банком и не печатается — она ​​генерируется компьютером посредством майнинга.
  • Несмотря на то, что биткойн используется для покупки товаров и услуг, до сих пор нет единых международных законов, регулирующих биткойн.
  • Многие крупные и развитые страны разрешают использование биткойнов, например США, Канада и Великобритания.
  • Однако другие страны, в том числе Китай и Россия, выступают против любого использования биткойнов.

стран, которые говорят «да» биткойнам

Биткойн можно использовать анонимно для проведения транзакций между любыми владельцами счетов в любом месте и в любое время по всему миру, что делает его привлекательным для преступников и террористических организаций. Они могут использовать биткойны для покупки или продажи незаконных товаров, таких как наркотики или оружие.Однако в последнее время эта тенденция изменилась, поскольку преступники уходят от биткойнов, опасаясь отслеживания.

Большинство стран четко не определили законность биткойнов, предпочитая вместо этого выжидательную позицию. Некоторые страны косвенно согласились на законное использование биткойнов, введя некоторый нормативный надзор. Однако по состоянию на июнь 2021 года Сальвадор — единственная страна, которая признает биткойн в качестве законного платежного средства.

США

Соединенные Штаты заняли в целом позитивную позицию по отношению к биткойнам, хотя несколько правительственных агентств работают над предотвращением или сокращением использования биткойнов для незаконных транзакций.Известные компании, такие как Dish Network (DISH), Microsoft, Subway и Overstock (OSTK), приветствуют оплату в биткойнах. Цифровая валюта также попала на рынки деривативов США, что повысило ее легитимность.

Сеть по борьбе с финансовыми преступлениями (FinCEN) Министерства финансов США издает руководство по биткойнам с 2013 года. Казначейство определило биткойн не как валюту, а как бизнес по оказанию денежных услуг (MSB). Это ставит его под действие Закона о банковской тайне, который требует, чтобы биржи и платежные системы выполняли определенные обязанности, такие как отчетность, регистрация и ведение документации.

Кроме того, биткойн классифицируется как собственность для целей налогообложения Налоговой службой США (IRS).

Канада

Как и ее южный сосед, США, Канада в целом придерживается позиции дружелюбного отношения к биткойнам, а также гарантирует, что криптовалюта не используется для отмывания денег. Канадское налоговое агентство (CRA) рассматривает биткойн как товар.

Это означает, что транзакции с биткойнами рассматриваются как бартерные транзакции, а полученный доход рассматривается как доход от бизнеса.Налогообложение также зависит от того, занимается ли человек куплей-продажей или занимается только инвестированием.

Канада рассматривает обмен биткойнов как бизнес по обслуживанию денег. Это ставит их под действие законов о борьбе с отмыванием денег (AML). Биткойн-биржи должны зарегистрироваться в Центре анализа финансовых транзакций и отчетов Канады (FINTRAC), сообщать о любых подозрительных транзакциях, соблюдать планы соответствия и даже вести определенные записи. Кроме того, некоторые крупные канадские банки запретили использование своих кредитных или дебетовых карт для транзакций с биткойнами.

Австралия

Подобно Канаде, Австралия не считает биткойн ни деньгами, ни иностранной валютой, и Австралийское налоговое управление (ATO) считает его активом для целей налогообложения прироста капитала.

Европейский Союз

22 октября 2015 года Европейский суд (ECJ) постановил, что покупка и продажа цифровых валют считается предоставлением услуг и что это освобождается от налога на добавленную стоимость (НДС) во всех государствах-членах Европейского союза (ЕС). .Кроме того, некоторые отдельные страны ЕС также разработали свои собственные позиции в отношении биткойнов.

В Финляндии Центральный налоговый совет (CBT) предоставил биткойну статус освобожденного от НДС, классифицировав его как финансовую услугу. Биткойн в Финляндии рассматривается как товар, а не как валюта.

Федеральная государственная финансовая служба Бельгии также освободила биткойны от НДС. На Кипре биткойн также не контролируется и не регулируется.

Управление по финансовому регулированию и надзору (FCA) Соединенного Королевства придерживается позиции сторонников биткойнов и хочет, чтобы нормативно-правовая среда поддерживала цифровую валюту.Биткойн находится под определенным налоговым законодательством Великобритании.

Национальное агентство по доходам (NRA) Болгарии также ввело биткойн в соответствии с действующим налоговым законодательством. Германия открыта для биткойнов, где он считается законным, но облагается налогом по-разному в зависимости от того, имеют ли власти дело с биржами, майнерами, предприятиями или пользователями.

Сальвадор

Сальвадор — единственная страна в мире, где биткойн разрешен в качестве законного платежного средства. В июне 2021 года Конгресс страны одобрил предложение президента Наиба Букеле официально принять биткойн в качестве формы оплаты.

стран, которые говорят нет биткойну

Хотя биткойн приветствуется во многих частях мира, некоторые страны опасаются его волатильности, децентрализованного характера, предполагаемой угрозы нынешним денежным системам и связи с незаконной деятельностью, такой как незаконный оборот наркотиков и отмывание денег. Некоторые страны полностью запретили цифровую валюту, в то время как другие пытались прекратить всякую поддержку банковской и финансовой системы, необходимую для ее торговли и использования.

Китай

Биткойн практически запрещен в Китае.Всем банкам и другим финансовым учреждениям, таким как платежные системы, запрещено совершать транзакции или иметь дело с биткойнами. Обмен криптовалюты запрещен. Правительство приняло жесткие меры против шахтеров.

Россия

Биткойн не регулируется в России, хотя его использование в качестве оплаты товаров или услуг является незаконным.

Вьетнам

Правительство Вьетнама и его государственный банк утверждают, что биткойн не является законным способом оплаты, хотя и не регулируется как инвестиции.

Боливия, Колумбия и Эквадор

El Banco Central de Bolivia запретил использование биткойнов и других криптовалют. Колумбия не разрешает использование или инвестирование биткойнов. Биткойн и другие криптовалюты были запрещены в Эквадоре большинством голосов в национальном собрании.

Итог

Хотя биткойну более 10 лет, во многих странах до сих пор нет явных систем, которые ограничивают, регулируют или запрещают криптовалюту. Децентрализованный и анонимный характер биткойнов поставил перед многими правительствами задачу разрешить законное использование и предотвратить преступные транзакции.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *