Одышка сканворд: приступы одышки, 5 букв, сканворд

Содержание

приступы одышки, 5 букв, сканворд

приступы одышки

Альтернативные описания

• болезнь, о которой ею страдающие говорят: «Дышать темно»

• болезнь, при которой задыхаются

• недуг, чье течение приостанавливает красный цвет

• периодически повторяющиеся приступы одышки, удушья

• тяжелое заболевание дыхательной системы

• в переводе с гречиеского означает «удушье»

• удушливая болезнь

• приступы удушья

• какую болезнь можно найти в пластмассе?

• переведите на греческий язык «удушье»

• приступы удушья вследствие сужения просвета бронхов

• болезнь, требующая ингалятора

• недуг дыхания

• нынешнее название грудной жабы

• скажите «удушье» по-гречески

• бронхиальная или сердечная

• дыхательная ПРИСТУПница

• бронхиальная душительница

• тяжелый недуг дыхательной системы

• приступы удушья при поражении бронхов

• дыхательная хворь

• недуг дыхательной системы

• затруднение дыхания

• дыхание с «препятствиями»

• грудная удушительница от древнего грека

• болезнь-«отелло»

• аллергия легких

• недуг, связанный с удушьем

• трудность в дыхании

• удушливый недуг

• дыхательная болезнь

• затруднение в дыхании

• удушливая хворь

• Приступы одышки, удушья

• Периодически повторяющиеся приступы одышки, удушья при некоторых заболеваниях

• болезнь»отелло»

• болезнь, о которой ею страдающие говорят: «Дышать темно»

• в переводе с гречиеского означает «удушье»

• грудная удушительница от др. грека

• дыхание с «препятствиями»

• дышать тяжело

• ж. греч. врач. одышка, удушье, задох; астматик м. страждущий удушьем; -тичный, -тический, к сей болезни относящийся

• какую болезнь можно найти в пластмассе

• переведите на греческий язык «удушье»

• скажите «удушье» по-гречески

Одышка, Удушье, Запышка — ответ на кроссворд и сканворд

Решение этого кроссворда состоит из 8 букв длиной и начинается с буквы П


Ниже вы найдете правильный ответ на одышка, удушье, запышка, если вам нужна дополнительная помощь в завершении кроссворда, продолжайте навигацию и воспользуйтесь нашей функцией поиска.

ответ на кроссворд и сканворд

Воскресенье, 21 Июня 2020 Г.




ты знаешь ответ ?

связанные кроссворды

  1. Падушина
    1. пск
    2. твер

похожие кроссворды

  1. Ж. пск. твер. одышка, удушье, запышка
  2. Пск. (хворь?) у кого одышка, удушье
  3. (хворь?) у кого одышка, удушье
  4. ночное удушье, сонная отдышка, удушье домового; говор
  5. Тепловая одышка
  6. Расстройство дыхания, одышка
  7. Затрудненное дыхание, одышка
  8. Удушье
  9. Свистящее удушье, заболевание лошадей
  10. О боли внутри, об удушье 9 букв
  11. Свистящее удушье, заболевание лошадей 5 букв
  12. Удушье 8 букв
  13. Синоним удушье 8 букв
  14. Его мучает удушье 8 букв
  15. Удушье из-за кислородного голодания
  16. Скажите «удушье» по гречески букв
  17. Свистящее удушье, заболевание лошадей букв
  18. Удушье букв

Восстановление после коронавируса: что советуют врачи 

В Кыргызстане число больных коронавирусом людей превысило 40 тысяч. Но больных может быть намного больше — многие лечатся дома, и они не вошли в официальную статистику.

Большинство переболевших коронавирусом людей жалуются на слабость, потливость, особенно — на плохое психологическое состояние. Возможно, ухудшение памяти и затрудненное дыхание будут сохраняться в течение долгого времени.

«Стала забывчивой, обидчивой…»

Активистка Кумаркан Токоева в июле заболела двусторонней пневмонией и была госпитализирована в госпиталь «Семетей», расположенный на территории бывшей авиабазы «Ганси». Сейчас она проходит этап восстановления и описывает трудности, с которыми столкнулась:

— Временами я стала забывать, куда и зачем направляюсь. Не могу вспомнить имена людей, которых я знаю. Думаю, что это последствия перенесенной болезни. Очень быстро устаю. Иногда с утра чувствую себя бодрой, а после обеда ослабеваю. Оказывается, человек не должен поддаваться такому состоянию. Я сделала выводы — человек должен думать только о хорошем, есть такое понятие, как аффирмация. А еще он не должен впадать в депрессию.

Стараюсь вспоминать хорошие события, связанные с детьми, направлять свое настроение в позитивное русло. После болезни я испытывала депрессию: дети раздражали, я была всегда хмурой. Раньше со мной такого не было. Надо самостоятельно выполнять упражнения, в точности выполнять предписания врача. Некоторые советуют, что «алкоголь помогает отвлечься». Этого делать не надо. Алкоголь отрицательно воздействует на психику и здоровье человека. Надо правильно питаться и придерживаться предписанного врачом режима.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выпустила специальную инструкцию по самостоятельной реабилитации для переболевших коронавирусом. Инструкция включает в себя 7 основных правил, которые приводятся ниже.

Контролирование затрудненного дыхания

После выхода из больницы человек может испытывать трудности с дыханием, сохранится одышка. Причиной этого может быть и психологическое состояние человека, поэтому по возможности надо сохранять спокойствие. Через несколько недель дыхание восстановится, если больной будет активнее двигаться, выполнять дыхательную гимнастику.

Занятия физкультурой

На просторах Интернета существует большое количество упражнений для восстановления работы легких и органов дыхания. При выполнении упражнений человек не должен себя сильно загружать.

Восстановление голоса

У переболевшего коронавирусом человека может пропасть голос. Если есть возможность, надо стараться больше и громче говорить. Не надо шепотом. Если почувствовали усталость, надо снизить голос и говорить тише. Пить жидкость рекомендуется мелкими глотками.

Трудности при глотании

Пища должна быть измельченной и принимать ее надо маленькими порциями. Тщательно прожевывать еду.

Здесь сразу два правила – восстановление памяти, уход от депрессии и избавление от чувства страха

Для восстановления памяти надо слушать приятную музыку, с хорошим настроением играть в различные игры с головоломками. Очень хорошо помогает разгадывание сканвордов и кроссвордов. Антидепрессанты могут отрицательно повлиять на ослабленный иммунитет человека. Справиться с депрессией помогут прогулки на свежем воздухе, выполнение физических упражнений. Предстоящие дела надо планировать с утра, поделить на части и записать в маленький блокнот, куда можно заглядывать в течение дня и вспоминать.

7 правило – когда после выздоровления наносить визит к врачу

Человек должен обратиться к врачу, если начал испытывать трудности с дыханием, появилась бессонница, одышка и усилился кашель.

Заместитель главного врача по лечебной части Республиканской инфекционной клинической больницы Айнура Узакбаева остановилась на следующих моментах процесса восстановления после болезни:

— Выздоровевшие должны в течение трех месяцев встать на учет у пульмонолога, выполнять дыхательную гимнастику, питаться богатой белками пищей. Прогулки на свежем воздухе хорошо помогают при восстановлении организма. Выздоровевшим купание в озере не рекомендуется – из-за перепада температуры могут воспалиться легкие. Мы советуем ехать не на озеро, а в горы, где чистый воздух. Надо много двигаться, ходить. Но сильно перегружать организм не надо. Для восстановления иммунитета надо пить много жидкости, бульоны, есть мясные продукты. Советуем побольше есть фрукты и овощи. В основном все выздоровевшие чувствуют слабость, потливость, которая приходит на смену бодрости. И такое состояние повторяется. Поэтому рекомендуем принимать витамин В и минералы. Также надо регулярно принимать препараты, разжижающие кровь, особенно тем, кто старше 50 лет. Надо принимать лекарства, такие как аспирин, кардиомагнил.

Коронавирус воздействует не только на легкие и органы дыхания, но и возбуждает имеющиеся хронические заболевания человека. Поэтому врачи напоминают, что реабилитация каждого больного имеет свои особенности. Больные, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, должны после выздоровления от коронавируса не забывать принимать свои основные лекарства.

Бишкекский врач Эрмек Исмаилов разъяснил последовательность лечения переболевших вирусом, который оказал воздействие на почки, печень и память:

— Наши рекомендации выздоровевшим отличаются друг от друга и зависят от того, какие органы пострадали от вируса. К примеру, тем, кто испытывает трудности с легкими, советуем дыхательную гимнастику. Упражнения можно найти в YouTube. Во время болезни люди нервничают, испытывают стресс, страдает их психика. Возникает бессонница. В этих случаях мы даем практические советы для восстановления сна и уменьшения стресса. Но, когда человек очень сильно страдает, мы выписываем лекарства. Во время лечения больных с пневмонией и тех, у кого были трудности с дыханием, применяются сильные медицинские препараты, которые могут нанести вред печени. В таких случаях для восстановления функции печени мы советуем правильно питаться. В рационе надо ограничить прием жаренной, соленой и острой пищи.

Поможет ли вакцинация от гриппа?

Многие сейчас обеспокоены риском повторного заражения коронавирусом. Штаммы коронавируса и гриппа схожи между собой, и предполагается, что антитела, выработавшиеся в организме переболевшего человека, сохраняются несколько месяцев. Исходя из этого, некоторые специалисты напоминают о необходимости пройти вакцинацию от обычного гриппа. Это создаст условия для определения и назначения правильного лечения болезни в осенне-зимний период, когда одновременно могут вспыхнуть грипп и коронавирус, у которых одинаковые симптомы. Кроме того, есть теория, что вакцинированные от гриппа люди быстрее выздоравливают от коронавируса.

Врач-инфекционист, основатель медицинского центра «Гиппократ» Султан Жетешиков говорит, что вакцинация необходима:

— Вакцинация очень важна. У меня есть 20 внуков. Я им всем сделал вакцинацию. В период пандемии они легко перенесли вирус. Можно сказать, что не заразились. В состав вакцины «Гриппол» входит препарат полиоксидоний. Это иммуномодулятором, он повышает сопротивляемость организма к гриппу. По моим наблюдениям, вакцина дает хороший эффект, если ввести его в первые три дня после начала болезни. В зависимости от тяжести заболевания за больным обязательно должен вести наблюдение врач-инфекционист, иммунолог. Вакцинация против гриппа начнется через несколько недель.

В Кыргызстане пока нет специальных мест, где переболевшие коронавирусом могли бы восстановить свое здоровье. Из-за того, что болезнь новая, во всем мире особое внимание уделяется лечению и сохранению жизни больных. Исследования выявили, что 80% заболевших выздоравливают без особого вреда для своего здоровья.

Полное выздоровление может занять время от двух недель до нескольких месяцев. Международные эксперты начали исследовать алгоритм, по которому больным вводится плазма крови выздоровевших от вируса людей. Насколько поможет больному человеку этот способ лечения, пока не известно.

Перевод с кыргызского, оригинал статьи здесь

Спортивные российские СМИ объявили ЦСКА бойкот

Московский ЦСКА переживает тяжелый период. На фоне провала в Премьер-лиге и Кубке России армейцы потеряли и контакт с общественностью. Журналисты объявили красно-синим бойкот.

Что случилось?

Московский ЦСКА вступил в конфронтацию со спортивными журналистами. После поражения красно-синих в принципиальном столичном дерби со «Спартаком» (0:1) в рамках 27-го тура Российской премьер-лиги на портале «Чемпионат» был опубликован материал журналиста и инсайдера Андрея Панкова под заголовком «Мы теряем прежний ЦСКА. Клуб превращается в середняка, и дело не только в игре», в котором описаны внутриклубные проблемы, возникшие при новом руководстве армейцев, а также добавлена инсайдерская информация о, возможно, грядущих в нем изменениях.

На следующий день после публикации заметки ЦСКА выступил с подписанным руководством клуба в лице Максима Орешкина, Романа Бабаева и Евгения Гинера, а также капитана команды Игоря Акинфеева заявлением, в котором «ряд журналистов и провокаторов» обвиняется в том, что те якобы «нагнетают ситуацию и пытаются создать негативный фон вокруг клуба, дезинформируя болельщиков и футбольную общественность».

«Не в наших правилах обращать внимание на такие дешевые провокации и ложные домыслы, но мы считаем, что армейские болельщики должны быть уверены, что в ЦСКА нет никакого разлада, междоусобицы и смуты, о которых, судя по всему, мечтают некоторые псевдожурналисты и недоброжелатели клуба. Команда действительно переживает сейчас непростой период. К сожалению, случилась серия болезненных поражений. Мы переживаем эти неудачи вместе. Но фанаты красно-синих должны знать, что в клубе никто не поддается панике. Мы видим пути решения и надеемся исправить сложившуюся ситуацию как можно скорее», — говорится в сообщении, после которого в соцсетях красно-синих была размещена «Песня о слухах» в исполнении Владимира Высоцкого.

https://t.co/36rKvoMSsf

— ПФК ЦСКА Москва (@pfc_cska) April 29, 2021

На этом ЦСКА не остановился и в дополнение отказал автору вышеуказанной статьи Андрею Панкову в предоставлении аккредитации на матч 28-го тура РПЛ с «Уфой».

ЦСКА отказал мне в аккредитации на матч с Уфой. Свобода слова по армейски! Любимый клуб не перестаёт удивлять

— Андрей Панков (@andreypankovvv) April 30, 2021

СМИ объявили ЦСКА бойкот

«Чемпионат» назвал последнее решение армейцев сознательным препятствованием работе журналиста, «не подкрепленным объективными причинами». В связи с этим портал совместно с другим спортивным изданием Sports.ru объявил красно-синим бойкот на ближайшие выходные.

«Мы — редакции «Чемпионата» и Sports.ru — считаем такие действия неприемлемыми, так как журналисты должны иметь равный и свободный доступ на матчи и к спикерам. Действуя так, клубы препятствуют нашей работе и нарушают базовые принципы профессии. Такие шаги опасны для будущего спортивных медиа — и мы не будем с этим мириться.

Поэтому мы объявляем бойкот — до того момента, когда журналисты наших редакций без исключения получат беспрепятственный доступ к работе на матчах ЦСКА. Наши репортеры не пойдут на матчи по аккредитации, на страницах наших сайтов не выйдет никаких материалов про ЦСКА — только новости о результате и, в зависимости от ситуации, заметки об «Уфе». ЦСКА хотел, чтобы была ограничена работа журналиста Панкова — но в итоге ограничено окажется медиапокрытие самого клуба»,

— говорится в сообщении, под которым подписались главные редакторы «Чемпионата» и Sports.ru Евгений Слюсаренко и Владислав Воронин соответственно.

Как реагирует общественность?

Общественность во мнениях по данному поводу разделилась. Например, ряд болельщиков ЦСКА встал в этом вопросе на сторону клуба, посчитав подобные меры воспитательными по отношению к журналисту, а самого Панкова и вовсе обвинили в том, что он, публикуя различную инсайдерскую информацию об армейцах, якобы тем самым дестабилизирует ситуацию внутри команды.

А я давно говорил, что пора https://t.co/jImRS3yfWA

— Дядя Женя Любит Валидол (@exsava76) April 30, 2021

Правильно сделали. Если правда , что написал, то наверное по секрету сказали, если не правда, то не хрена тогда чушь писать… Крыс никто не любит…Вынюхивать стоит, а вот, что доводить до народа, надо думать)

— Алексей (@chost80) April 30, 2021

Впрочем, большинство как болельщиков, так и коллеги все же выступили в поддержку журналиста. Например, известный комментатор и блогер Василий Уткин в своем Telegram-канале резко раскритиковал поведение ЦСКА (который, к слову, совсем недавно уже спровоцировал скандал с журналистами перед презентацией Ивицы Олича в качестве главного тренера команды).

«Я всецело поддерживаю заявление коллег. Я, конечно, не СМИ, и не могу сказать, что у меня какие-то планы были насчет матча ЦСКА в ближайшее время, но отказ в аккредитации, потому что текст журналиста не понравился — это мелко и мерзко. Собственно, ответ адекватный: не хотите, чтоб о вас писали — идите к черту, и не будем. Как раз к месту вспомнилась любимая поговорка Станислава Черчесова, когда он был еще не тренером, а человеком: кто-то насрал больше лошади!» — написал он.

ЦСКА долгие годы казался адекватным клубом, не склонным к истерикам. Но раз уже начинают громко хныкать на официальном сайте, а потом банить журналистов за корректные статьи, то ситуация действительно ужасающая.

Жаль — и очень стыдно. https://t.co/VczXypAkKm

— Mikhail Goncharov (@GoncharovMik) April 30, 2021

Это просто позор

Лучший ответ – давайте еще раз прочитаем статью Андрея. Текст совершенно неравнодушного человека, который никого не оскорблял:https://t.co/YQWxr4q2Jt https://t.co/HakakPtTux

— Aleksandr Dorskii (@dorskiy) April 30, 2021

Тут не посочувствуешь, но слова поддержки прими.

Вот к этому ведь и шло, когда пишешь хорошо, тебя принимают. Стоит написать плохо и вынести что-то лишнее, то тебя убирают. Ну ты сам знаешь, твоё право что-то публиковать инсайдерское, если перешел «рамки» , клуб тебя убирает.

— _-=V. V. S. =-_ (@VENIVIDIVlCI) April 30, 2021

Отвратительно. Ты никого не оскорбил, просто выполнял свою работу.

— Зови меня Тёма (@temlanskiy) April 30, 2021

Лайк, если не будешь ставить на ЦСКА в матче с «Уфой» в поддержку Андрея Панкова!#РБСпорт #РБ

— Рейтинг Букмекеров (@bookierating) April 30, 2021

Просто напиши нам в личку, Андрей (@andreypankovvv). Правда за тобой! pic.twitter.com/w5zTzJGTeo

— Eurosport.ru (@Eurosport_RU) April 30, 2021

Пикантности данному конфликту интересов придает и участие других клубов (даже хоккейных). Например, петербургский «Зенит», который может досрочно оформить чемпионство в случае победы над «Локомотивом», иронично подметил, что тоже не собирается ничего писать про ЦСКА, SMM-служба «Спартака» после шуточно-скандального поста в Twitter про конюшню решила «добить» своих принципиальных соперников незамысловатым сканвордом, а представители хоккейного столичного «Динамо» упомянули имя Сергея Толчинского, который, отмечая победу «Авангарда» в плей-офф КХЛ, нецензурно оскорбил ЦСКА, свой бывший клуб.

Присоединяемся. Обещаем ничего не писать о ЦСКА в эти выходные https://t.co/js8nQKKStH

— ФК «Зенит» (@zenit_spb) April 30, 2021

Пятничная забава для пытливых умов pic.twitter.com/PMcvyAYzbU

— ФК «Спартак-Москва» (@fcsm_official) April 30, 2021

Главное, чтобы Сергей Толчинский ничего не писал про ЦСКА

— HC Dynamo Moscow (@dynamo_ru) April 30, 2021

Слова из 6 букв первая О

Этот инструмент поможет вам решить сканворд из 6 букв
онлайн где первая буква «‎О», используйте маску
или задайте буквы которые вам
известны и нажмите кнопку решить.


Найдено
250 слов из 6 букв

У нас содержится база всех городов мира, поэтому результаты поиска могут быть большими, если вы
знаете, что вы ищете не город, просто нажмите в настройках поиска «‎Исключить города»‎.

Использовать маску можно не только для разгадывания сканворда
(кроссворда). Маска — это мощный инструмент для поиска любых слов из букв, в таблице ниже пример
популярных масок.











# Описание Маска
1 Слова из 5 букв последняя буква А —-A
2 Слова из 6 букв первая Р Р——
3 Слова из букв третья Р —Р*
4 Все слова на букву П П*
5 Все слова последняя П
6 Слова из 5 букв вторая буква А -А—
7 Слова из 5 букв первая буква Т Т—-
8 Слова из 5 букв первая буква О О—-
9 Слова начинаются на ПЕР и заканчиваются на букву С ПЕР*С

Долгосрочные последствия коронавируса: когда пройдут симптомы COVID-19 | 45.ru

Татьяна из Новосибирска переболела коронавирусом в июне, но последствия лечит до сих пор.

— Сейчас выпадают волосы. Ходила к трихологу, осмотр показал, что волос выпадет полностью, но мне назначили лекарства. Хотим добиться, чтобы не очень резко все происходило, — рассказывает она.

На волосы жалуются и другие пациенты. Кто-то говорит, что они секутся, кто-то, что выпадают.

— После выписки я ходил подстричься, и парикмахер заметила, что у меня что-то не так с волосами — сильно поредели, — рассказал Александр NGS.RU.

Причин выпадения волос может быть несколько, но в первую очередь они связаны не столько с самой инфекцией, сколько с ее лечением.

— Некоторые препараты, которые применяются для лечения коронавирусной инфекции, могут вызвать подобные нежелательные явления. Тот же эффект может дать бесконтрольный или необоснованный прием антибиотиков, — говорит Наталья Эсаулова.

Она отмечает, что при ковиде также снижается содержание витамина D, а это тоже может быть причиной выпадения волос. Некоторые исследования показали, что изначальный дефицит витамина D приводит к более быстрому снижению в острой фазе, но большой доказательной базы пока нет.

Светлана из Нижнего Новгорода говорит, что худшим последствием болезни стала бессонница. При этом прежде у нее никогда не было проблем с засыпанием, появились впервые. Хотя саму болезнь она перенесла легко. Она считает, что сон не идет не столько из-за самой болезни, сколько из-за карантина.

— Мы уже все в целом нормально себя чувствуем, но мужу никак не приходит отрицательный тест, поэтому мы уже больше месяца сидим дома. Явно не хватает физической активности и свежего воздуха, — говорит она.

Нарушение сна, по словам невролога, можно объяснить отсутствием физической нагрузки во время карантина и изоляции, нарушением режима, а еще это может быть одним из проявлений тревожного синдрома.

— Чтобы улучшить засыпание, нужно постараться вернуться к своему обычному режиму, ложится спать вовремя, ограничить пользование гаджетами перед сном, — советует невролог Анастасия Клименко. — Следует избегать приема пищи за три часа до сна, ограничить жирные и пряные, острые продукты, избегать приема алкоголя и никотина, они создают лишь иллюзию хорошего сна. Не стоит «считать баранов» это требует сосредоточения и, напротив, не способствует сну. Если не спится не нужно лежать и заставлять себя. Лучше займитесь чем-нибудь, что поможет вам расслабиться. Примите ванну, посмотрите любимый сериал, совершите виртуальный тур по музею, выпейте травяного чая или теплого молока (потребление триптофансодержащих продуктов может помочь вызвать сон).

Ответы на сканворд из АиФ 51 2020

Ответы на сканворд из АиФ 51 2020 (16 12 2020)

  • 1. Основа костра (загаданное слово из 5 букв).
  • 2. Злое подкалывание (загаданное слово из 8 букв).
  • 3. «Орнамент» в стиле «милитари» (загаданное слово из 4 букв).
  • 4. Цветистая похвала (загаданное слово из 8 букв).
  • 5. Зона военных действий (загаданное слово из 5 букв).
  • 6. Кто на образах наживается? (загаданное слово из 7 букв).
  • 7. Парфюмерный ароматизатор (загаданное слово из 7 букв).
  • 8. Рыба с герба Балтийска (загаданное слово из 5 букв).
  • 9. Какой повозкой обзывают старый автомобиль? (загаданное слово из 9 букв).
  • 10. Двенадцатый чемпион мира по шахматам (загаданное слово из 6 букв).
  • 11. Туфли для гейши (загаданное слово из 5 букв).
  • 12. Необитаемый … (загаданное слово из 6 букв).
  • 13. Хозяйственный суд (загаданное слово из букв).
  • 14. Камень честности (загаданное слово из 6 букв).
  • 15. Французский философ … Декар (загаданное слово из 4 букв).
  • 16. Овощ рабов в античные времена (загаданное слово из 4 букв).
  • 17. Мастак орать (загаданное слово из 8 букв).
  • 18. Прекрасная половина семьи (загаданное слово из 4 букв).
  • 19. Материал для бороды Деда Мороза (загаданное слово из 4 букв).

Ответы на сканворд из Аргументы и Факты № 51 (16 12 2020):
1. Дрова. 2. Ехидство. 3. Хаки. 4. Дифирамб. 5. Фронт. 6. Актриса. 7. Духи. 8. Осетр. 9. Тарантас. 10. Карпов. 11. Окобо. 12. Остров. 13. Арбитраж. 14. Гранат. 15. Рене. 16. Репа. 17. Горлопан. 18. Жена. 19. Вата.

https://krosswordscanword.ru/otvety-na-skanwordy/aif-51-2020-god.htmlОтветы на сканворд из АиФ 51 2020https://krosswordscanword.ru/wp-content/uploads/2020/11/Skanwordy-aif.jpghttps://krosswordscanword.ru/wp-content/uploads/2020/11/Skanwordy-aif-240×240.jpgadminОтветы на сканвордысканвордОтветы на сканворд из АиФ 51 2020 (16 12 2020)

1. Основа костра (загаданное слово из 5 букв).
2. Злое подкалывание (загаданное слово из 8 букв).
3. ‘Орнамент’ в стиле ‘милитари’ (загаданное слово из 4 букв).
4. Цветистая похвала (загаданное слово из 8 букв).
5. Зона военных действий (загаданное слово из 5 букв).
6. Кто…admin
AdministratorКроссворды, Сканворды

Одышка | Circulation

Затруднение дыхания (также известное как одышка, одышка или одышка) вызывается различными механизмами, связанными с различными проблемами в организме. В течение жизни человек может испытывать редкие эпизоды одышки как часть высокой активности, такой как изнурительная физическая нагрузка, или в условиях окружающей среды, например, на большой высоте или при очень высоких или низких температурах. Помимо этих экстремальных состояний, одышка обычно является признаком заболевания.

Когда одышка является признаком медицинской проблемы?

Если одышка является продолжительной и стойкой, это, вероятно, связано с каким-либо заболеванием. Однако, если он внезапный и тяжелый по интенсивности, даже если он непродолжительный, может потребоваться медицинское обследование. Ниже приведены другие ключи к разгадке наличия медицинской проблемы.

  • Одышка в покое

  • Одышка при физической нагрузке

  • Одышка в положении лежа

  • Одышка при воздействии аллергенов или провоцирующих агентов

  • Одышка дыхание сопровождается:

  • Боль в груди или дискомфорт в груди

  • Дискомфорт или боль в одной или обеих руках, иррадиирующая боль в челюсть или боль в шее

  • Отек в лодыжках и стопах

  • Жидкость Увеличение веса или непреднамеренная потеря веса с потерей аппетита

  • Необычная усталость

  • Потоотделение

  • Мокрота желтого, зеленого или ржавого цвета или мокрота или кровь в мокроте

  • Лихорадка

  • 2 или свистящие звуки при дыхании

  • Устойчивые, хронические gh

  • Посинение губ или кончиков пальцев

  • Обморок, головокружение, головокружение

  • Булавовидная деформация кончиков пальцев

Что вызывает одышку?

Симптом одышки может быть вызван множеством аномалий в различных системах органов тела (рисунок).

Органы, которые могут быть вовлечены в развитие одышки. Х в верхней вставке указывает расположение дыхательного центра.

Проблемы с легкими
  • Недавние инфекции, такие как бронхит или пневмония, или длительные (хронические) инфекции, такие как туберкулез или хронический бронхит. Одышка может сопровождаться обесцвеченной мокротой и / или лихорадкой.

  • Астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и эмфизема: дыхательные пути сужаются из-за повышенного сопротивления выдыхаемому воздуху из легких, что приводит к захвату воздуха в легких.Одышка может сопровождаться хрипом. При астме обычно имеется история аллергии, тогда как при ХОБЛ или эмфиземе обычно имеется анамнез курения.

  • Рак легких и другие опухоли: одышка обычно сопровождается непреднамеренным аппетитом и потерей веса. Как правило, много курят в течение долгого времени.

  • Рубцы и повреждение легочной ткани токсинами (например, асбестоз) или системными заболеваниями (например, ревматоидный артрит).Обычно имеется известная история этих системных заболеваний или профессиональных заболеваний.

  • Сгусток в легочном кровотоке (тромбоэмболия легочной артерии): одышка обычно внезапная и связана с учащенным дыханием и может сопровождаться болью в груди. Люди со сгустками крови в ногах или тазу (тромбоз глубоких вен или ТГВ), изнурительными заболеваниями, неподвижностью или унаследованной тенденцией к образованию сгустков могут быть предрасположены к этому состоянию (для получения дополнительной информации о тромбоэмболии легочной артерии см. Страницу кардиологического пациента по Гольдхабер и Морриссон.Тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен. Тираж . 2002; 106: 1436–1438).

  • Заболевания легочного мешка (плевры): если плевра утолщается, покрывается рубцами или заполняется жидкостью или кровью из-за инфекции (плеврит), рака или токсинов (асбестоз), или если она заполняется воздухом (так называемый пневмоторакс) из-за травмы он препятствует расширению легких, что приводит к одышке.

  • Заболевания диафрагмы и / или грудной стенки: Диафрагма — это мышца, которая расширяет легкое.После операции на груди он может стать парализованным. Ожирение и деформации позвоночника или грудной клетки также могут вызывать затруднение дыхания.

Проблемы с сердцем
  • Сердечная недостаточность: одышка при сердечной недостаточности вызвана сниженной способностью сердца наполняться и опорожняться, вызывая повышенное давление в кровеносных сосудах вокруг легкого. Общие симптомы сердечной недостаточности включают затрудненное дыхание в положении лежа (это специфический симптом сердечной недостаточности), необходимость подпирать изголовье кровати большим количеством подушек, бодрствование ночью с одышкой, кашель ночью или в положении лежа. вниз, одышка при активности, отек лодыжек или ног, необычная усталость при физической активности и жидкое увеличение веса.

Причиной сердечной недостаточности обычно является поражение сердечной мышцы. У большинства пациентов это вызвано сердечным приступом (ишемической болезнью сердца). В некоторых случаях это вызвано утечкой или сужением сердечных клапанов (в этом состоянии врач сообщит, что слышит шум), ослаблением сердечной мышцы, вызванным токсинами (такими как алкоголь или кокаин), вирусными инфекциями, наследственными факторами, или неизвестные факторы.

Системные заболевания
  • Анемия, низкое количество эритроцитов: поскольку красные кровяные тельца переносят кислород, когда их количество чрезвычайно мало, потребности организма в кислороде не удовлетворяются, что приводит к одышке.

  • Повышенные метаболические состояния, такие как высокий уровень щитовидной железы, шок (чрезвычайно низкое кровяное давление), тяжелая системная инфекция (сепсис) или лихорадка: повышенная потребность организма в кислороде будет пытаться удовлетворить путем интенсивного и быстрого дыхания.

  • Хронические проблемы с почками или печенью: из-за повышенного содержания жидкости в легких и организме и нарушения кислородного обмена в легких пациенты могут испытывать одышку на поздних стадиях обоих состояний.

Проблемы нервной системы
  • Повышенное давление в головном мозге, вызванное травмой, опухолью, инсультом или кровотечением.Когда поражается часть мозга, регулирующая дыхание, эти редкие состояния могут привести к затруднению дыхания. Другие неврологические симптомы обычно предшествуют одышке.

  • Нервные и мышечные расстройства, которые влияют на способность координировать и расширять грудную клетку и которые влияют на движение диафрагмы, могут вызывать затруднение дыхания.

  • Тревожное расстройство: тревога иногда сопровождается тяжелым и учащенным дыханием (гипервентиляция).Одышка обычно проходит после окончания приступа тревоги.

Как оценивается одышка?

Ваш врач проведет тщательный медицинский осмотр и сделает рентген грудной клетки. Если есть подозрение на болезнь сердца, вы можете пройти ЭКГ, эхокардиограмму или ядерное сканирование сердца, чтобы измерить его насосную функцию, и / или стресс-тест, чтобы оценить возможные закупорки в сосудах, питающих сердце (ишемическая болезнь сердца). Если есть подозрение на заболевание легких, вы можете пройти исследование функции легких (спирометрия или PFT).Иногда на беговой дорожке или велосипеде можно провести тест с физической нагрузкой (тест на сердечно-легочную нагрузку), чтобы измерить газообмен в легких, физическую форму и функцию сердца. В некоторых случаях может потребоваться дополнительное обследование, такое как компьютерная томография (компьютерная томография).

Как лечить одышку?

Тип лечения зависит от основной причины. Если у вас диагностирована сердечная недостаточность, вас могут лечить такими лекарствами, как жидкие таблетки (диуретики), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, дигоксин и бета-адреноблокаторы.Если причиной является астма или хроническое заболевание легких, вас могут лечить лекарствами, уменьшающими спазм или воспаление дыхательных путей, или кислородом. При заражении вам могут назначить антибиотик.

Что я могу сделать, чтобы позаботиться о себе?
  • Бросить курить. Отказ от курения поможет облегчить некоторые из ваших симптомов и снизить риск рака легких.

  • Избегайте контакта с аллергенами, пылью и токсичными веществами. Если вы страдаете астмой, избегайте контакта с аллергенами, вызывающими одышку.

  • Избегайте лишнего веса и регулярно занимайтесь спортом. Всегда консультируйтесь с врачом перед тем, как начать программу похудания или тренировку.

  • Если у вас сердечная недостаточность, регулярно принимайте лекарства, избегайте употребления соли и ежедневно взвешивайтесь, чтобы контролировать жидкостный статус.

  • Узнайте о своем состоянии здоровья. Поговорите со своим врачом, чтобы узнать о методах облегчения или устранения одышки. Разработайте план действий при ухудшении симптомов.

Footnotes

Переписка с Бийкемом Бозкуртом, доктором медицины, 4C211, Houston VA Medical Center, 2002 Holocombe Blvd, Houston, TX 77030. Электронная почта [адрес электронной почты защищен]

Дополнительные ресурсы

  • Американское торакальное общество. Заявление о консенсусе по поводу одышки. Доступно по адресу: http://www.olivija.com/dyspnea./ По состоянию на 13 июня 2003 г. Google Scholar
  • Американская академия семейных врачей. Диагностическая оценка одышки. Доступно по адресу: http://www.aafp.org/afp/980215ap/morgan.html. Проверено 13 июня 2003 г. Google Scholar

Одышка

Пример из практики

В ваше отделение неотложной помощи прибывает скорая помощь с 60-летней женщиной, которая сообщает, что у нее затрудненное дыхание. Показатели жизненно важных функций в пути были: АД 190/100, ЧСС 118, ОР 34 и SpO2 87% при РА. Когда они снимают ее с носилок, вы замечаете, что она дышит быстро, не разговаривает, а ее плечи и живот двигаются с каждым вдохом.

Цели

  1. Опишите начальный подход к пациенту с респираторным дистресс-синдромом
  2. Обсудите варианты начального лечения пациента с респираторным дистресс-синдромом
  3. Перечислите непосредственные угрожающие жизни причины одышки


Введение

Одышка — очень частая причина обращений в отделение неотложной помощи.В Соединенных Штатах пневмония, обострение ХОБЛ, обострение сердечной недостаточности и аритмии завершают пять основных причин госпитализации пациентов 45 лет и старше после боли в груди. Все эти и многие другие состояния могут вызвать одышку, что затрудняет диагностику первопричины. Это неспецифический симптом с множеством возможных причин и степеней тяжести, что затрудняет оценку таких пациентов. Во многих случаях лечение / стабилизация могут фактически предшествовать установлению окончательного диагноза.При оценке важно учитывать критические диагнозы и искать закономерности в анамнезе и при физическом осмотре. Дополнительные тесты могут быть полезны для установления диагноза или исключения альтернативных диагнозов.


Первоначальные действия и первичное обследование

Общее впечатление

Пациенты с основной жалобой на одышку могут различаться по степени дистресса при первичном обращении. Как и многие другие жалобы в ED, оценка начинается с вопроса: «Что я вижу, когда захожу в комнату?» Получение этого первоначального общего впечатления в течение первых нескольких секунд / минут имеет решающее значение — вы можете обнаружить, что вам нужно вмешаться, чтобы стабилизировать состояние пациента, прежде чем у вас будет достаточно информации для постановки окончательного диагноза.

Наше первоначальное общее впечатление об этой пациентке состоит в том, что у нее аномальные жизненно важные функции, она быстро дышит и находится в тяжелом состоянии. Мы должны подготовиться к немедленному вмешательству.

Первые шаги

Дополнительная помощь медсестер, медиков или другого персонала отделения неотложной помощи чрезвычайно полезна. Пока вы оцениваете ABC вашего пациента, вы должны запросить выполнение следующего одновременно:

  • Полный набор показателей жизненно важных функций, включая АД, ЧСС, ЧД, SpO2 и температуру
  • Подача кислорода через назальную канюлю, маску без ребризера или сумку -клапанная маска, если пациенту требуется искусственная вентиляция легких (он не может самостоятельно дышать)
  • Мониторинг сердечной и пульсовой оксиметрии
  • Внутривенный доступ, включая забор крови для определения ABG / VBG и другие стандартные тесты
  • В некоторых случаях получение ЭКГ может быть затруднено. также полезно

Если ваш пациент не реагирует на введение кислорода и не дышит должным образом, вам может потребоваться более агрессивное лечение с помощью неинвазивной вентиляции с положительным давлением (NIPPV) или интубации.

Первый набор показателей жизнедеятельности пациента в отделении неотложной помощи согласуется с данными службы неотложной помощи. Ее помещают в маску без ребризера на 15 л / мин без значительного улучшения ее уровня дистресса или ее насыщения кислородом. Получен доступ для внутривенного вливания, и пациент помещается на монитор. ЭКГ показывает синусовую тахикардию. Однако ее психическое состояние в норме, и она может защитить свои дыхательные пути. Респираторная терапия запускается для ответа с помощью аппарата BiPAP.

902 902

9027
Парадоксальные движения живота
Усталость
ЧД> 25 ударов в минуту
pH <7.35, pCO2> 45

Показания для неинвазивной вентиляции

Рассмотрите НИПВП у пациентов с

Когда НЕ использовать НИПВП

Остановка дыхания / отсутствие влечения к дыханию
Гемодинамическая нестабильность
Риск аспирации
Обструкция дыхательных путей
Маска не переносится
Маска не подходит
Измененное психическое состояние

При разработке рабочего диагноза анамнез часто может дать ключ к разгадке этиологии симптомов вашего пациента. Если пациент не может ответить на вопросы из-за дыхательной недостаточности, спросите парамедиков или членов семьи, есть ли у них какая-либо полезная информация.Они могут иметь представление о прошлой истории болезни пациента или соответствующих событиях, приведших к встрече с пациентом. Лекарства могут быть чрезвычайно полезными. Например, человек, использующий ингалятор с альбутеролом, может иметь в анамнезе ХОБЛ / астму, или человек, выписывающий фуросемид, может иметь в анамнезе сердечную недостаточность.

Некоторые ключевые элементы истории:

  • Одышка началась внезапно? В таком случае рассмотрите возможность легочной эмболии или спонтанного пневмоторакса.Постепенное появление симптомов больше указывает на ХОБЛ, пневмонию или застойную сердечную недостаточность.
  • Одышка хроническая или повторяющаяся? Многие хронические болезненные процессы могут время от времени резко обостряться. Ваш пациент может даже сказать вам, что его или ее симптомы похожи на последний эпизод астмы / ХОБЛ / ХСН / пневмонии и т. Д.
  • Одышка — позиционная или физическая? Ортопноэ обычно рассматривается как симптом ЗСН, но также может возникать при ХОБЛ, нервно-мышечных расстройствах, плевральных / перикардиальных выпотах или асците.Одышка при физической нагрузке также может иметь несколько причин, включая первичное заболевание легких, ишемию сердца или анемию.
  • Были ли какие-нибудь провоцирующие события? Одышка, возникающая после воздействия окружающей среды или известного аллергена, может быть ключом к диагностике аллергической реакции. Точно так же недавняя госпитализация или длительное путешествие могут вызвать у вас подозрение на ПЭ.
  • Имеется ли у вашего пациента какая-либо соответствующая история болезни? Как указано выше, история астмы, ХОБЛ или ХСН в анамнезе может указать на причину симптомов вашего пациента.Подозрение на развитие ангионевротического отека может быть выше, если у вашего пациента в анамнезе была гипертония, лечившаяся ингибитором АПФ.

Медицинский осмотр также может быть невероятно полезен для определения причины симптомов у вашего пациента. Умение распознавать шаблоны, поддерживающие вашу историю, может сделать вашу оценку более эффективной.

  • Видимый отек верхних дыхательных путей может указывать на аллергическую реакцию или ангионевротический отек. Изменения голоса, стридор и слюнотечение являются зловещими признаками надвигающейся обструкции дыхательных путей и могут быть связаны с инфекцией, аллергической реакцией или инородным телом.
  • Отсутствие или ослабление дыхательных звуков при аускультации может указывать на инфекционное уплотнение, выпот или пневмоторакс.
  • Свистящее дыхание может быть связано с бронхоспастическими процессами, такими как астма, ХОБЛ и анафилаксия.
  • Хрипы могут быть обнаружены при пневмонии, ПЭ и плевральных выпотах. Хрипы на фоне JVD и периферических отеков могут вызывать подозрение на ХСН.
  • Односторонний отек и болезненность ноги вызывает подозрение на ТГВ / ПЭ.
  • Признаки травмы грудной клетки, включая крепитацию, синяк и болезненность, могут указывать на пневмоторакс, гемоторакс или ушиб легкого.
  • «Триподирование» или использование дополнительных мышц может быть менее полезным для определения этиологии, но может сигнализировать о надвигающейся дыхательной недостаточности и необходимости немедленного вмешательства.

Служба скорой помощи сообщает, что наша пациентка не принимала лекарства в течение нескольких недель, в том числе несколько гипотензивных и мочегонных средств. При физикальном осмотре у нее двусторонние хрипы до уровня лопаток, точечный отек на обеих ногах и JVD. Ей вводят BiPAP, вводят нитроглицерин, и ее симптомы и показатели жизненно важных функций начинают улучшаться.


Диагностическое тестирование

После первоначальной оценки и стабилизации состояния пациента можно использовать дополнительные тесты для подтверждения диагноза или исключения других потенциально опасных для жизни диагнозов.

  • ЭКГ можно использовать для оценки ишемии сердца, аритмии, ТЭЛА, перикардита и перикардиального выпота.
  • Рентгеновские снимки грудной клетки часто получают в виде портативных (прикроватных) передних снимков у нестабильных пациентов и в виде передних и боковых проекций у стабильных пациентов, которых можно доставить в рентгенологию.Они могут выявить широкий спектр патологий, включая пневмонию, плевральный выпот, пневмоторакс и травмы грудной стенки.
  • КТ грудной клетки может выполняться для выявления атипичных инфекций, травматических повреждений, легочной эмболии и патологий аорты.
  • Помимо УЗИ, зачастую это самый быстрый способ собрать дополнительную информацию. Ультразвуковое исследование легких может выявить пневмоторакс, отек легких, плевральный выпот или уплотнение. Кардиологические исследования могут выявить дисфункцию левого желудочка, такую ​​как ЗСН, напряжение правого сердца, такое как ТЭЛА или легочная гипертензия, перикардиальный выпот и тампонада.Ультразвук также используется для оценки ТГВ нижних конечностей.
  • Лабораторные тесты могут предоставить дополнительную информацию для подтверждения диагноза или помощи в обследовании (например, d-димер для исключения ПЭ с низкой вероятностью, BNP для оценки обострения ХСН, серийные сердечные ферменты для исключения ИМ).
  • Анализ ABG может потребоваться для определения истинного статуса оксигенации пациента. Как правило, стандартного измерения SpO2 с надежной формой волны достаточно для определения состояния оксигенации пациента.Однако получение надежной формы волны может быть затруднено у нестабильных пациентов, которые ведут себя агрессивно, холодно, потогонно или у которых измерения SpO2 в других отношениях ненадежны. В этой ситуации может потребоваться анализ артериального давления для определения точного парциального давления кислорода и насыщения кислородом. ABG также даст точное парциальное давление углекислого газа. Однако для получения ABG требуется пункция артерии, и поэтому они могут быть не так легко доступны, как VBG.
  • VBG можно получить с помощью стандартной венепункции во время внутривенного введения.VBG имеет решающее значение для определения парциального давления углекислого газа у пациента. Повышенные уровни венозного СО2 у пациентов с тахипноэ обычно указывают на бронхоспастический процесс, такой как астма или ХОБЛ. Однако у пациентов со сниженным респираторным драйвом это может означать плохую общую вентиляцию.

УЗИ у постели больного проводится сразу после медицинского осмотра. Кардиологические снимки показывают сильно сниженную фракцию выброса, а в окнах легких видны диффузные B-линии, соответствующие отеку легких.Ей вводят BiPAP, вводят нитроглицерин, и ее симптомы и показатели жизненно важных функций начинают улучшаться.


Дифференциальный диагноз

Критические диагнозы (и общие варианты лечения), которые следует учитывать у пациентов с респираторной недостаточностью, включают:

  • Обострение острой застойной сердечной недостаточности — дополнительное введение O2, PPV, нитраты, диуретики
  • Острый коронарный синдром — антипластинчатый аспирин агенты, антикоагулянт, реперфузионная терапия
  • Анафилаксия — адреналин, бета-агонисты, антигистаминные препараты, стероиды
  • Обострение астмы / ХОБЛ — PPV, бета-агонисты, стероиды
  • Тампонада сердца — перикардиоцентез, отек легочной артерии
  • PPV, диуретики, антибиотики
  • Тромбоэмболия легочной артерии — антикоагуляция, литические препараты (системные или катетерные), тромбэктомия
  • Пневмония — антибиотики, дополнительный O2, PPV
  • Пневмоторакс / напряженный пневмоторакс — декомпрессия дыхательных путей, торакостомия трубки 12
  • — Обструкция верхних дыхательных путей
  • ранняя интубация дыхательных путей защита (альтернатива: крикотиротомия), лечение первопричины


Жемчуг и ловушки

  • Ваша оценка дыхательной работы пациента во многом определит ваш первоначальный подход к лечению.Тяжелобольным пациентам потребуется немедленная эскалация лечения, в то время как у менее больных пациентов может быть разумным подождать диагностики, прежде чем начинать терапевтические вмешательства.
  • Прикроватное ультразвуковое исследование стало мощным инструментом диагностики острой одышки. Использование ультразвука на ранних этапах лечения пациента с одышкой может помочь разделить риск пациентов по множеству возникающих причин, включая обострение острой сердечной недостаточности, отек легких, плевральный выпот, пневмоторакс, выпот в перикард и тромбоэмболию легочной артерии.
  • Хотя информация, предоставленная EMS и семьей, может играть важную роль в сборе истории болезни, избегайте соблазна привязать свой диагноз к информации, которая в конечном итоге может быть ошибочной или неуместной.


Решение клинического случая

При продолжении терапии НПВП и нитратами степень респираторного дистресса у нашей пациентки значительно улучшается, и она может избежать интубации. Она госпитализирована с обострением ХСН, и ее снова начали принимать домашние лекарства.После нескольких дней дополнительного диуреза она чувствует себя нормально, и ее выписывают домой.


Ссылки

  • Ахмед А., Грабер М.А. «Обследование взрослого с одышкой в ​​отделении неотложной помощи». Своевременно. Вольтерс Клувер, 6 сентября 2018 г .; https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-dyspnea-in-the-emergency-department
  • Bloom BM, Grundlingh J, Bestwick JP, Harris T. Роль венозной крови газ в отделении неотложной помощи: систематический обзор и метаанализ.Eur J Emerg Med. 2014 Апрель; 21 (2): 81-8.
  • ДеВос Э., Якобсон Л. Подход к взрослым пациентам с острой одышкой. Emerg Med Clin North Am. 2016; 34: 129-49.
  • Sarko J, Stapczynski J. «Респираторный дистресс». Неотложная медицина Тинтиналли: комплексное учебное пособие, 8e Eds. Джудит Э. Тинтиналли и др. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill, 2016
  • Viniol A et al. Исследования симптомов одышки: систематический обзор. BMC Fam Pract. 2015; 16: 152
  • Zanobetti M, et al. Ультрасонография в стационаре для оценки острой одышки в отделении неотложной помощи.Грудь. 2017 июнь; 151 (6): 1295-1301

Одышка — Ocean Pulmonary Associates, PA

Что такое одышка?

Ощущение одышки может быть неприятным или пугающим, особенно если раньше с вами этого не случалось. Это может быть вызвано проблемами с легкими или сердцем, или низким показателем крови, но иногда может потребоваться время, чтобы определить конкретную причину. К счастью, большинство причин одышки можно быстро устранить после выявления причины.

Многие случаи одышки вызваны простыми краткосрочными проблемами, такими как инфекции дыхательных путей или аллергия. Медицинский термин для обозначения одышки — одышка.

Очень тяжелые упражнения, экстремальные температуры, сильное ожирение и большая высота — все это может вызвать одышку у здорового человека. Вне этих примеров одышка, вероятно, является признаком медицинской проблемы. Если у вас возникла необъяснимая одышка, особенно если она возникла внезапно и стала серьезной, как можно скорее обратитесь к врачу.

Симптомы одышки

Люди по-разному описывают одышку. Некоторые люди говорят, что они «жаждут воздуха», другие говорят, что им кажется, что они «не могут дышать достаточно глубоко». Когда вы испытываете одышку, вам следует обратить внимание на ощущения, которые вы испытываете, и постараться как можно точнее описывать эти ощущения своему врачу.

Когда обращаться за помощью

Если у вас появляется одышка, особенно если она возникает или сохраняется в состоянии покоя или значительно хуже, чем то, что вы обычно испытываете (например, спровоцирована меньшей активностью, чем обычно), вам следует обратиться к пульмонологу.Если у вас сильная одышка, боль в груди или тошнота, обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи. Одышку нельзя игнорировать.

Диагностика одышки

Ваш пульмонолог может многое узнать о вашем состоянии, выслушав ваше описание проблемы и спросив о любых других симптомах, которые могут у вас быть. Он также может многому научиться, послушав ваше сердце и легкие с помощью стетоскопа и проверив ваши ноги на опухоль.

Тесты

— ваш лечащий врач может также заказать один или несколько из следующих тестов, чтобы помочь диагностировать проблему:

  • Анализ крови CBC позволяет выявить анемию — состояние, которое влияет на способность крови переносить кислород.
  • Анализ крови под названием BNP может указать, есть ли у вас скопление жидкости в легких.
  • A Рентген грудной клетки для выявления пневмонии, воспаления легких или рубцов.
  • An EKG — это тест сердечной мышцы, который ищет признаки сердечного заболевания.
  • Тест под названием спирометрия , или тест функции легких (или «PFT»), чтобы проверить, как работают ваши легкие. Этот тест также может указать, есть ли у вас астма, эмфизема или другие заболевания легких.
  • Тест под названием оксиметрия для измерения количества кислорода в крови.

Причины одышки

Острая одышка, которая возникает внезапно в течение нескольких минут или часов, обычно имеет другие причины, чем хроническая одышка, которая развивается в течение недель или месяцев.

Острая одышка — острая одышка обычно возникает вместе с другими симптомами. К наиболее частым причинам острой одышки относятся:

  • Инфекции дыхательных путей, такие как пневмония или острый бронхит. Эти инфекции обычно вызывают другие симптомы, такие как жар, кашель или отхаркивание мокроты или слизи.
  • Тяжелая аллергическая реакция (анафилаксия), которая обычно также вызывает зуд, отек, сыпь или другие симптомы.
  • Астма, часто вызывающая хрипы.
  • Закупорка дыхательных путей, которая может произойти после случайного вдыхания постороннего предмета, например арахиса или частично прожеванного мяса.
  • Сгусток крови или другая закупорка артерии в легких.
  • Прокол легкого (пневмоторакс).
  • Нарушения притока крови к сердечной мышце, которые могут произойти во время сердечного приступа. Когда это является причиной одышки, часто возникают другие симптомы, такие как боль или давление в груди.
  • Сердечная недостаточность — заболевание, которое влияет на способность сердца перекачивать кровь по всему телу.

Хроническая одышка. Некоторые из факторов, вызывающих острую одышку, также могут вызывать хроническую одышку. Например, симптомы астмы могут появляться и исчезать в течение месяцев или лет. Сердечная недостаточность также может вызывать одышку в течение месяцев или лет.

К наиболее частым причинам хронической одышки относятся:

  • Астма.
  • Хроническая обструктивная болезнь легких, заболевание легких, которое часто поражает нынешних или бывших курильщиков, включает такие состояния, как эмфизема и хронический бронхит.
  • Интерстициальное заболевание легких, совокупность заболеваний легких, включающих повреждение или рубцевание легочной ткани.
  • Кардиомиопатия, заболевание сердца, которое приводит к изменению формы и размера сердца и способности перекачивать кровь к остальным частям тела.
  • Выведение из строя, технический термин, обозначающий выход из формы.Например, если вы не занимаетесь спортом регулярно, у вас может развиться одышка при подъеме по лестнице просто из-за того, что вы теряете физическую форму.
  • Ожирение может вызвать одышку, поскольку лишний вес в груди и животе увеличивает нагрузку на мышцы, контролирующие дыхание.
  • Легочная гипертензия, то есть высокое кровяное давление в артериях легких.

Когда обращаться к врачу

Записаться на прием к врачу

Запишитесь на прием к врачу, если одышка сопровождается:

  • Отек стоп и лодыжек
  • Проблемы с дыханием в положении лежа
  • Озноб и кашель с высокой температурой
  • Посинение губ или кончиков пальцев
  • Свистящее дыхание
  • Стридор — высокий звук из шеи или горла, возникающий при дыхании
  • Ухудшение ранее существовавшей одышки

Уход за собой

Для предотвращения обострения хронической одышки:

  • Бросьте курить.Преимущества отказа от курения огромны. Как только вы откажетесь от табака, ваши риски сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний легких и рака начинают снижаться, даже если вы курите много лет.
  • Избегать воздействия загрязнителей. По возможности избегайте вдыхания аллергенов и токсинов из окружающей среды.
  • Похудейте, если у вас избыточный вес.
  • Береги себя. Если у вас есть основное заболевание, позаботьтесь о нем.
  • Имейте план действий. Обсудите со своим врачом, что делать, если ваши симптомы ухудшатся.
  • Избегайте физических нагрузок на высоте более 5000 футов (1524 метра).
  • Если вы полагаетесь на дополнительный кислород, убедитесь, что у вас достаточное количество кислорода и оборудование работает должным образом.

Лечение одышки (одышки) | Предложение специализированной помощи пациентам, страдающим одышкой, недалеко от Кливленда, Огайо

Пациентам, страдающим необъяснимой одышкой, также называемой одышкой, Университетские больницы Институт сердца и сосудов Харрингтона предоставляет экспертную совместную помощь с расширенными диагностическими тестами, чтобы помочь определить основные причины одышки.Нас считают национальным лидером в области лечения одышки, потому что мы являемся одним из немногих крупных академических медицинских центров в стране, предлагающих эту специализированную помощь при одышке.

Мы предлагаем расширенные услуги тестирования для пациентов, которые испытывают любое из следующего:

  • Необъяснимая одышка
  • Диастолическая дисфункция или диастолическая сердечная недостаточность
  • Повышенное артериальное давление в легких, вызванное физической нагрузкой (легочная гипертензия)
  • Непереносимость физических упражнений

В большинстве случаев одышка возникает при физических нагрузках.Однако, когда это хроническое заболевание, а не прямое следствие физических нагрузок, оно может быть симптомом более серьезной основной причины. Заболевания легких и сердца, включая хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), эмфизему, легочную гипертензию, болезни сердца и застойную сердечную недостаточность, могут привести к одышке. В университетских больницах наша многопрофильная команда специалистов в области сердца, легких, сна и нервной системы будет работать вместе, чтобы определить причину вашей одышки и разработать для вас индивидуальный план лечения.

Расширенное диагностическое тестирование для пациентов с необъяснимой одышкой

Существует ряд обычных диагностических тестов, которые мы можем провести, чтобы определить причину вашей одышки. Эти тесты могут включать:

  • Анализы крови: Анализы крови позволят определить сатурацию крови кислородом и газы крови.
  • Рентген грудной клетки: Рентген грудной клетки позволит оценить состояние ваших легких.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ): На ЭКГ будет записана электрическая активность вашего сердца, чтобы точно определить аномальные ритмы или аритмии.
  • Медицинский осмотр: Во время медицинского осмотра будут изучены ваша история болезни и симптомы.

Мы входим в число немногих избранных систем здравоохранения в стране, которые предлагают более обширные тесты с физической нагрузкой в ​​качестве краеугольного камня нашей программы борьбы с одышкой. Нагрузочные тесты с физической нагрузкой с возможностью визуализации могут определить жесткость сердца или проблемы с кровообращением в легких, в том числе:

  • Эхокардиограмма с нагрузкой (стресс-эхокардиограмма): Эхо-стресс-тест будет использовать ультразвуковые волны для создания движущегося изображения сердца и сердечных клапанов во время упражнения.
  • Кардиопульмональный тест с физической нагрузкой (CPET): В тесте используется дыхательная маска для измерения газообмена кислорода и углекислого газа и более точного определения способности человека к физической нагрузке.
  • Invasive CPET (iCPET): Передовой подход, в котором используется артериальный катетер для контроля артериального давления и газообмена для измерения функции сердца и легких во время упражнений.

Лечение одышки

После определения основного заболевания или состояния, вызывающего одышку, наша команда специалистов разработает индивидуальный план, соответствующий вашим конкретным потребностям.Могут быть прописаны обезболивающие для уменьшения боли, бронходилататоры для открытых дыхательных путей или стероиды для уменьшения отека.

Лекарства часто сочетаются с расслабляющими и дыхательными упражнениями, которые могут помочь справиться с эмоциями, уменьшить тяжесть одышки и помочь вам лучше понять функцию легких.

Мы также предлагаем кислородную терапию как эффективный вариант лечения. Он обеспечивает дополнительный приток кислорода к вашему телу и может помочь уменьшить одышку.В наиболее серьезных случаях можно использовать аппарат искусственной вентиляции легких для регулирования уровня кислорода и углекислого газа в легких. Высокоспециализированное хирургическое вмешательство также может быть вариантом, если другие методы лечения неэффективны и необходимы для долгосрочного выживания.

Известная программа легочной реабилитации

Многим пациентам UH с нарушениями дыхания и легких помогает комплексная помощь, предлагаемая в рамках нашей программы легочной реабилитации.

Наша команда реабилитации использует комбинированный подход, включающий упражнения, обучение и консультирование, и работает с кардиологами, медсестрами, физиологами, диетологами и другими специалистами для создания индивидуальных планов реабилитации.Благодаря услугам нашего реабилитационного центра пациенты могут набраться сил, снизить риск сердечно-сосудистых и легочных заболеваний в будущем и улучшить общее качество жизни.

Подробнее об услугах UH при одышке

Если вы или кто-то, кого вы любите, испытываете одышку, свяжитесь с одним из наших специалистов по одышке в любом из наших удобных пунктов обслуживания пациентов.

4 Одышка | Журнал неотложной медицины

Одышка является основной жалобой примерно на 8% из 999 обращений в службу скорой помощи и является третьим по распространенности типом вызова службы экстренной помощи.Это также может быть важным симптомом у пациентов с широким спектром заболеваний. Поэтому следует делать ссылку на другие соответствующие статьи, особенно на те, которые обсуждают боль в груди. Состояния, рассматриваемые в этой статье, включают астму, хроническую обструктивную болезнь легких, острый отек легких и инфекции грудной клетки. Цели этого документа перечислены во вставке 1.

Вставка 1

Объекты товара

  • Рассмотреть причины одышки

  • Для описания признания положительных результатов первичного обследования пациентов и лечения непосредственно угрожающих жизни проблем

  • Для описания выявления и лечения пациентов с отрицательными результатами первичного обследования, требующих немедленной госпитализации

  • Для описания результатов и лечения пациентов с отрицательными результатами первичного обследования, предполагающими отсрочку госпитализации, лечения и направления, или лечения и выписки, может быть уместным

  • Рассмотреть перечень дифференциальных диагнозов.

Распространенными причинами одышки являются астма, хроническая обструктивная болезнь легких и отек легких, но есть много других состояний, которые могут создавать диагностические проблемы (вставка 2).

Вставка 2

Причины одышки

Очень часто

Общий

  • Пневмония

  • Пневмоторакс

  • Тромбоэмболия легочной артерии

  • Плевральный выпот

  • Беременность

Редкий

  • Метаболический ацидоз

  • Отравление аспирином

  • Почечная недостаточность

ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВ

Признание

Пациенты с опасным для жизни респираторным заболеванием будут иметь респираторную недостаточность или респираторный дистресс.Пациенты с респираторной недостаточностью все еще могут компенсировать последствия своего заболевания, и срочное лечение может предотвратить их дальнейшее ухудшение. У них есть признаки и симптомы, указывающие на усиление работы дыхания, но данные, указывающие на то, что системные эффекты гипоксии или гиперкапнии будут ограниченными или отсутствовать. И наоборот, пациенты с дыхательной недостаточностью могут иметь ограниченные доказательства увеличения работы дыхания, поскольку они слишком истощены, чтобы компенсировать это. Системные эффекты гипоксии и гиперкапнии будут особенно очевидны в этой группе, и потребуется немедленное лечение для предотвращения остановки сердца.Основные результаты первичного обследования положительных пациентов с одышкой представлены во вставке 3.

Вставка 3

Признание пациента с одышкой положительным при первичном обследовании

Повышенная работа дыхания

  • Стридор, связанный с другими ключевыми выводами

  • Использование дополнительных мышц

  • Необходимо сесть прямо

  • Буксир трахейный

  • Межреберный спад

  • Хрип на выдохе, связанный с другими ключевыми находками

  • Прекращение хрипов на выдохе без улучшения состояния

  • Неспособность говорить целыми предложениями

Системные эффекты недостаточного дыхания

  • Частота дыхания <10 или> 29

  • Слабое дыхательное усилие

  • Сниженные, асимметричные или отсутствующие звуки дыхания

  • Насыщение кислородом <92% в воздухе или <95% в кислороде высокой концентрации

  • PEFR <33% от нормы

  • Гиперкапния (измерено с помощью монитора CO 2 в конце выдоха)

  • Тахикардия (≥120) или брадикардия (поздняя и зловещая находка)

  • Аритмии

  • Бледность и / или цианоз (особенно центральный цианоз)

  • Холодная липкая кожа

  • Падение артериального давления (позднее и зловещее открытие)

  • Измененное психическое состояние — растерянность, ощущение надвигающейся гибели, боеспособность

  • Падение уровня сознания

  • Истощение (+/- мышечная боль в груди)

Ловушка

Прекращение хрипов у пациента с тяжелой астмой может быть неверно истолковано как улучшение состояния пациента

Наконечник

Цианоз может быть обнаружен у пациентов с повышенной пигментацией кожи при осмотре внутренней части рта и век

Лечение

Если невозможно получить проходимость дыхательных путей, если состояние пациента быстро ухудшается или у него наблюдаются признаки серьезной дыхательной недостаточности (в частности, неспособность поддерживать Spo 2 на уровне 95% при высокой концентрации кислорода), рассмотрите возможность немедленной транспортировки в больницу. больница с соответствующими удобствами.Важные точки лечения для пациентов с положительным результатом первичного обследования перечислены в рамке 4.

Вставка 4

Лечение пациентов с положительным результатом первичного обследования

Лечение перед транспортировкой

  • Обеспечьте безопасность дыхательных путей (у умирающих пациентов может потребоваться быстрая эскалация с помощью ручных методов, простых вспомогательных средств, интубации и крикотироидотомии до фиксации дыхательных путей)

  • Высококонцентрированный кислород через маску без обратного дыхания (учитывайте титрование концентрации до «нормального» Spo 2 1 у пациента с ХОБЛ)

  • Вспомогательная вентиляция легких, если частота дыхания <10 или> 29, титруется до Spo 2

  • Распыленный агонист β 2 при наличии хрипов (например, сальбутамол вначале 5 мг)

  • Антихолинергический препарат в небулайзере при астме или ХОБЛ (например, ипратропия бромид 0.5 мг, можно смешивать с сальбутамолом)

  • Адреналин в / м при анафилаксии (см. Шоковую статью)

  • Пневмоторакс декомпрессионно-натяжной

  • Рассмотрите возможность инфаркта миокарда / острого коронарного синдрома: при его наличии рассмотрите возможность применения нитратов, аспирина, морфина и рассмотрите возможность тромболизиса и гепаринизации (см. Статью о боли в груди)

Лечение при транспортировке

В дополнение к вышесказанному, рассмотрим:

  • Другие небулайзированные β 2 бронходилататоры (максимальная доза сальбутамола отсутствует)

  • Внутривенное введение жидкостей (астма и анафилаксия)

  • Внутривенные или пероральные кортикостероиды (астма и анафилаксия)

  • Антигистаминные препараты (анафилаксия)

ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ОТРИЦАТЕЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПОМОЩИ БОЛЬНИЦЫ

Пациенты с отрицательным результатом первичного обследования с результатами, перечисленными в рамке 5, которые не отвечают на догоспитальное лечение, должны будут госпитализировать.

Вставка 5

Диагностические критерии для пациентов с отрицательными результатами первичного обследования, требующих госпитализации

Результаты (не отмененные первоначальным лечением), свидетельствующие о необходимости госпитализации

  • Шумы на вдохе или выдохе (стридор или хрип), слышимые без использования стетоскопа

  • Не могу говорить целыми предложениями

  • Дыхание ≥25 вдох / мин

  • Пульс ≥110 уд / мин

  • Дополнительный кислород, необходимый для поддержания Spo 2 на уровне 95% или выше (или на «обычном» уровне Spo 2 для пациентов с ХОБЛ)

  • PEFR <50% от нормы

  • Неспособность исключить ИМ или острый коронарный синдром

  • Отсутствие поддержки со стороны лиц, осуществляющих уход, для тех пациентов, которые не могут позаботиться о себе

ВТОРИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Система SOAPC должна использоваться для проведения вторичного обследования (см. Статью 2 этой серии).У пациентов с положительным результатом первичного обследования вторичное обследование может не проводиться на догоспитальном этапе лечения, поскольку основное внимание должно уделяться лечению угрожающих жизни проблем. Для пациентов с отрицательным результатом первичного обследования, которым требуется стационарное лечение, может быть проведено вторичное обследование во время транспортировки. В отношении оставшейся группы пациентов может быть проведено вторичное обследование в точке контакта, которое будет способствовать принятию решения о приеме, лечении и направлении или лечении и уходе.

Наконечник

Если пациент не переносит небулайзер, введите 10–25 вдохов агониста β 2 (например, сальбутамола 1.От 0 до 2,5 мг) из собственного ингалятора пациента через спейсер большого объема, который при необходимости может быть импровизирован (рис. 1)

Рисунок 1

Самодельная распорка большого объема с использованием пластиковой бутылки для безалкогольных напитков.

Субъективная оценка

Подтвердите, что основная жалоба — одышка. Помните, что это может быть симптомом состояния, поражающего другие системы, кроме грудной клетки (например, гиповолемия, связанная с кровотечением).Определите, новая ли это проблема или обострение хронического состояния. Спросите, что спровоцировало проблему и что заставляет пациента чувствовать более или менее одышку. Спросите о сопутствующих симптомах, таких как боль в груди, кашель и выделение мокроты, сердцебиение, лихорадка и недомогание, а также боль или отек в ногах. Пациент использовал ингаляторы или небулайзеры чаще, чем обычно? Обращались ли они в последнее время за другой медицинской помощью?

Узнайте о предыдущих подобных эпизодах.Если такое случалось раньше, узнайте, какое лечение привело к его разрешению. Был ли пациент ранее госпитализирован по поводу этого состояния? Какова их общая предыдущая история болезни? Какие лекарства они принимают в настоящее время и почему? Есть ли в семейном анамнезе респираторные или сердечные заболевания?

Наконец, исследуйте социальные обстоятельства пациента. Есть ли свидетельства пренебрежения собой? Если пациент не в состоянии заботиться о себе, предоставляется ли адекватная поддержка со стороны семьи, друзей или медицинских и социальных служб? Курит ли пациент? Есть ли свидетельства злоупотребления наркотиками или алкоголем, которые могут сделать пациента восприимчивым к инфекции?

Объективный осмотр

Знаки жизнедеятельности

Жизненно важные признаки, которые необходимо регистрировать у пациента с одышкой, перечислены в рамке 6.

Вставка 6

Показатели жизненно важных функций для оценки одышки

  • Частота дыхания и усилие

  • Spo 2

  • Пиковая скорость выдоха (PEFR) (рис.2)

  • Частота пульса

  • Артериальное давление

  • Ориентация и оценка комы Глазго

  • Температура

Рисунок 2

Пиковый расходомер в использовании.

Социальный контекст

В дополнение к клинической оценке важно учитывать способность пациента заботиться о себе и наличие подходящих механизмов поддержки. Если их нет, можно ли их устроить? Может ли пациент выполнять обычные повседневные действия — кормить, умываться и пользоваться туалетом — с поддержкой или без нее? Время суток и день недели также могут повлиять на решение о том, принять или направить пациента, поскольку это может определять, как быстро пациент может быть осмотрен их собственным терапевтом или осмотрен врачом неотложной помощи.

Ловушка

Повторные «практические» попытки измерить максимальное значение PEFR могут усугубить бронхоспазм. Ограничьте измерение лучшим из трех форсированных выдохов

Общий осмотр

Обратите внимание на признаки «нездорового» пациента (см. Вторую статью этой серии). Детальное обследование органов дыхания обязательно для пациентов с одышкой.Однако помните, что инфаркт миокарда, острый коронарный синдром и застойная сердечная недостаточность также могут вызывать респираторный дистресс, как и эндокринные и неврологические проблемы (например, дыхание Куссмауля и Чейна-Стокса при гипергликемии и повышенном внутричерепном давлении соответственно). Если респираторная проблема не может быть легко идентифицирована как причина симптомов пациента, проведите обследование других систем.

Наконечник

Пожилые пациенты могут иметь множественные патологии, поэтому проведите общее системное обследование

Наконечник

Хотя одышка может быть результатом проблем во многих системах, полезно отметить, есть ли какое-либо увеличение усилия дыхания.Это неизменно означает, что проблема имеет респираторную основу.

Подробнее о респираторном обследовании см. Во вставках 3, 5, 6 и 7 этой статьи и в статье 2 этой серии. Обратите внимание, если у пациента наблюдается чрезмерное выделение мокроты. Какой цвет это? Желтая, зеленая или коричневая мокрота указывает на инфекцию грудной клетки. Белая пенистая мокрота, которая также может иметь розовый оттенок, указывает на отек легких.

Посмотрите на пациента, чтобы определить его цвет и признаки повышенного яремного венозного давления.Дышит ли пациент сжатыми губами или вспомогательными мышцами, что, возможно, свидетельствует о ХОБЛ? Есть ли признаки задержки CO 2 (тремор рук, покраснение лица, падение уровня сознания)? Пальпируйте трахею, чтобы убедиться, что она находится по средней линии. Осмотрите сундук и наблюдайте за расширением сундука. Это одинаково с обеих сторон? Есть ли свидетельства гиперинфляции? Присутствуют ли шрамы после операции? Есть ли признаки деформации грудной клетки?

Пощупайте грудную клетку, чтобы убедиться в равенстве движений, и проверьте наличие крепитации грудной клетки и хирургической эмфиземы.Есть ли признаки болезненности или боли грудной клетки? Боль позиционная или усиливается при вдохе (как, например, при плеврите)? Почувствуйте тактильный голосовой фремитус (см. Веб-сайт журнала http://www.emjonline.com/supplemental).

Послушайте сундук. Ударьте по передней и задней стенке грудной клетки с двух сторон вверх, посередине и внизу спины. Нота перкуссии нормальная, тупая или гиперрезонансная? Прослушивайте грудную клетку в тех же местах и ​​в подмышечных впадинах, пока пациент делает вдох и выдох через открытый рот.Прислушайтесь к звукам бронхиального дыхания, хрипу или потрескиванию. Слушайте голосовой резонанс (см. Веб-сайт журнала http: //www.emjonline/supplemental) и трение плевры.

Наконечник

Если неясно, тупая или нормальная ударная нота, сравните с результатом перкуссии над печенью (нижние ребра справа). Нота перкуссии будет звучать глухо, поскольку печень — твердый орган.

Наконечник

Тактильная голосовая дрожь и вокальный резонанс увеличиваются при консолидации и уменьшаются при плевральном выпоте и пневмотораксе.

Если взрослый пациент жалуется на симптомы инфекции дыхательных путей, проведите ЛОР-обследование. Загляните в рот, чтобы проверить воспаление миндалин и глотки, и почувствуйте увеличение лимфатических узлов на шее.

Ловушка

Не пытайтесь исследовать верхние дыхательные пути ребенка с респираторным дистресс-синдромом, связанным со стридором или слюнотечением. Эти данные могут указывать на эпиглоттит, а попытки обследовать полость рта и горла могут спровоцировать полную обструкцию дыхательных путей.

У всех пациентов с внезапным появлением одышки и при отсутствии других симптомов, явно указывающих на респираторную проблему, следует провести обследование сердечно-сосудистой системы (см. Статьи 2 и 3 этой серии).

Соответствующие особенности респираторного обследования кратко изложены во вставке 7.

Вставка 7

Особенности респираторного обследования

Общие

Ощущение (пальпация)

  • Болезненность грудной стенки

  • Тактильный вокал fremitus

  • Ударные ноты

  • Крепит

  • Хирургическая эмфизема

Посмотреть (осмотреть)

  • Цвет кожи

  • Яремное венозное давление

  • Отклонение трахеи

  • Дыхание через сжатые губы

  • Использование дополнительных мышц

  • Тремор рук

  • Симметрия движения грудной стенки

  • Гиперинфляция или фиксированное расширение

  • Рубцы от предыдущей операции

  • Деформация грудной клетки

Слушать (выслушивать)

АНАЛИЗ (ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА)

Диагноз часто бывает простым при наличии типичного анамнеза и результатов.Например, пациент с хрипом и тахипноэ может заявить, что у него астма. Навык заключается в определении степени тяжести состояния. Немногие пациенты умирают в результате неправильного диагноза астмы, но значительное число умирает из-за того, что специалисты или пациенты недооценивают тяжесть эпизода. Дифференциальный диагноз также может быть очень трудным, поскольку классическая ситуация заключается в различении обострения ХОБЛ и кардиогенного отека легких. Это можно упростить, используя оценки b-натурного пептида (BNP).Это недавно стало доступным в качестве теста у близкого пациента и может стать все более распространенным вне больниц.

Астма

В Таблице 1 приведены сведения из анамнеза и обследования пациентов с астмой, которые помогают оценить тяжесть эпизода. Пациенты с тяжелой или опасной для жизни астмой нуждаются в спокойном успокоении (даже если врач паникует изнутри), раннем лечении агонистами β 2 , кислороде и немедленной доставке в больницу.Пациенты с легкими или умеренными эпизодами, которые хорошо реагируют на лечение, могут быть подходящими для домашнего лечения с дальнейшими ингаляционными агонистами β 2 , пероральными кортикостероидами и ранним обзором (таблицы 1 и 2). 2

Таблица 1

Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы

Таблица 2

«Персональные лучшие» значения PEFR с диапазонами для оценки тяжести эпизода острой астмы

ХОБЛ

Обострения ХОБЛ встречаются часто.Они могут быть вызваны рядом факторов, но чаще всего встречается вирусная инфекция. Диагностика часто бывает простой, но это оценка серьезности состояния, требующая навыков. Основной дифференциальный диагноз — кардиогенный отек легких (LVF). Пневмоторакс — редкая причина тяжелого внезапного обострения ХОБЛ. Знание нормальной легочной функции пациента очень важно. Некоторые пациенты с ХОБЛ имеют «нормальный» Po 2 , который указывает на тяжелую дыхательную недостаточность у нормального человека.Признаки истощения, неспособности отхаркивать или удержание CO 2 являются основными тревожными признаками, указывающими на тяжелый эпизод.

Кислородная терапия у этих пациентов должна титроваться по SPo 2 (контролируемая кислородная терапия — см. Рекомендации Северо-Западной кислородной группы). 1 Если эпизод не тяжелый и пациент получает адекватную домашнюю поддержку, госпитализации можно избежать (таблица 3). 3

Таблица 3

Дифференциальный диагноз хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)

Острый кардиогенный отек легких

Начало часто бывает внезапным и тяжелым.Пациент старше и обычно имеет в анамнезе ишемическую болезнь сердца, хотя это может быть первым признаком проблем с сердцем. Острый ИМ часто является провоцирующим фактором. Часто наблюдаются сильная одышка, белая пенистая мокрота, тахипноэ и тахикардия. Таких пациентов необходимо доставить в больницу, если возможно, сидя прямо. Немедленное лечение состоит из буккальных нитратов (при условии, что артериальное давление не низкое), кислорода и внутривенных опиоидов (таблица 4).

Таблица 4

Дифференциальный диагноз острого отека легких (левожелудочковая недостаточность / LVF)

Пневмония

Лихорадка, недомогание и гнойная мокрота позволяют предположить диагноз пневмонии.Критерии домашнего лечения варьируются от страны к стране (таблица 5). 4

Таблица 5

Дифференциальный диагноз одышки с лихорадкой и недомоганием (пневмония)

УСЛОВИЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ, ЕСЛИ ПОСЕЩЕНИЕ БОЛЬНИЦЫ НЕ СЧИТАЕТСЯ ПОДХОДЯЩИМ

Во вставке 5 перечислены основные результаты, указывающие на необходимость немедленной госпитализации пациентов с отрицательными результатами первичного обследования.В таблице 6 представлены дополнительные результаты вторичного обследования, которые указывают на необходимость госпитализации. При астме или ХОБЛ отсутствие ответа на начальную дозу агониста β 2 (например, сальбутамола в небулайзере) также является показанием для рассмотрения вопроса о госпитализации, как и история предшествующего приступа, близкого к летальному, — независимо от тяжести заболевания. текущий выпуск. Все пациенты с первым эпизодом отека легких или острым обострением хронической проблемы должны быть госпитализированы для дальнейшего обследования и лечения.

Таблица 6

Результаты вторичного обследования, свидетельствующие о необходимости госпитализации

Пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс чаще всего встречается у высоких, худых, подтянутых молодых людей (см. Таблицу 6). Это необычное осложнение астмы и ХОБЛ. Есть несколько более редких причин, но они будут очень необычными в условиях сообщества. При подозрении на пневмоторакс пациента необходимо направить в больницу для рентгенографии и дальнейшего обследования.

Тромбоэмболия легочной артерии

У половины всех пациентов, страдающих тромбоэмболией легочной артерии, это состояние разовьется во время пребывания в больнице или длительного лечения. Остальные будут иметь неизвестную этиологию или подвержены воздействию известного фактора риска (см. Таблицу 6). При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии пациенту необходимо срочно доставить его в больницу для возможной гепаринизации или тромболизиса. 5

ОБРАБОТКА И УТИЛИЗАЦИЯ (ПЛАН)

Первоначальное внебольничное лечение каждого из четырех ключевых состояний приведено в таблице 7 и во вставках 8–10.Вмешательства, рекомендованные в рекомендациях JRCALC для парамедиков, отмечены звездочкой. 6

Таблица 7

Лечение астмы 2

Ловушка

Напряженный пневмоторакс — редкое осложнение астмы. Следите за его признаками и выполняйте торакоцентез (декомпрессию) иглой, если они есть

Наконечник

Проверить технику ингаляции пациентов, оставшихся дома. 7

Ловушка

Напряженный пневмоторакс — редкое осложнение ХОБЛ. Следите за его признаками и выполняйте торакоцентез (декомпрессию) иглой, если они есть

Ловушка

Исключить острый ИМ: при наличии рассмотреть опиоиды, нитраты, аспирин, гепарин и тромболизис согласно соответствующим руководящим принципам

Вставка 8

Лечение ХОБЛ 3

  • При необходимости защищайте и поддерживайте дыхательные пути *

  • Положение для комфорта (обычно сидя прямо) *

  • Сальбутамол 5 мг через небулайзер *

  • Ипратропий 0.5 мг через небулайзер (можно смешивать с сальбутамолом)

  • Переоценка: если состояние пациента вернется в нормальное состояние, рассмотрите возможность лечения дома:

  • Подтвердите соответствующую технику при использовании ингаляторов

  • Рассмотреть возможность увеличения дозы бронходилататора

  • Рассмотрите возможность применения пероральных кортикостероидов, если:

  • Рассмотрите возможность применения антибиотиков, если присутствуют два или более из следующих:

  • Обратитесь к терапевту для повторной оценки в течение 24 часов,

  • Если первоначальный небулайзер не реагирует, доставьте в больницу.По маршруту:

    • — Повторяйте распыление сальбутамола 5 мг с 5-минутными интервалами до исчезновения симптомов *

    • — Подача кислорода с концентрацией от 24 до 28% через маску Вентури первоначально

    • — Отслеживайте Spo 2 и отрегулируйте концентрацию кислорода для поддержания на «обычном» уровне для пациента или от 90 до 92%, если неизвестно (см. Рекомендации North West Oxygen Group)

    • — Рассмотрите возможность поддержки вентиляции, если Spo 2 невозможно поддерживать, пациент истощен или частота дыхания или усилия снижаются несоответствующим образом

Вставка 9

Лечение острого отека легких

Все пациенты с обострением отека легких нуждаются в госпитализации

  • При необходимости защищайте и поддерживайте дыхательные пути *

  • Положение для комфорта (обычно сидя прямо) *

  • Кислород через маску без обратного дыхания *

  • Используйте непрерывную вентиляцию с положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), если она доступна: в противном случае рассмотрите возможность вспомогательной вентиляции с помощью BVM, если дыхательная недостаточность очевидна

  • Спрей 400 мкг тринитрата глицерина, если систолическое АД> 90 мм рт. Ст. *

  • Рассмотрите возможность записи ЭКГ в 12 отведениях

  • Начать транспортировку в больницу *

  • Рассмотреть вторую дозу GTN, если САД> 90 мм рт. Ст. *

  • Ввести фуросемид 40 мг в / в *

  • Введите 5–20 мг морфина внутривенно (контролируйте дыхание и поддерживайте вентиляцию легких, если угнетение дыхания становится очевидным)

  • Рассмотрите возможность повторного введения фуросемида 40 мг внутривенно с 10-минутными интервалами до максимальной дозы 120 мг *

  • При наличии хрипов назначить сальбутамол 5 мг через небулайзер *

  • Рассмотреть дальнейшую GTN 400 мкг, если САД> 90 мм рт. Ст.

Вставка 10

Лечение пневмонии 4

  • Если нет доказательств дыхательной недостаточности или тяжелого респираторного дистресса, и у пациента есть адекватная поддержка со стороны медперсонала и он может вести нормальную повседневную жизнь (см. Статью о боли в груди):

  • При отсутствии адекватной поддержки со стороны лиц, осуществляющих уход, и при неспособности справляться с повседневными жизненными обязанностями или при наличии тахикардии, тахипноэ или боли в груди:

    • — Рассмотреть возможность госпитализации

    • — Кислород через маску без обратного дыхания, если требуется для поддержания Spo 2 выше 95%

    • — Рассмотреть внутривенное введение кристаллоидов при дегидратации

ТАБЛИЦА ПОТОКА УТИЛИЗАЦИИ

На рисунке 3 показан процесс принятия решения о распределении пациентов.

Рисунок 3

Схема диспозиции (одышка).

ПОСЛЕДУЮЩИЕ

Пациентам с острым обострением состояний, обсуждаемых в этой статье, но не требующим госпитализации, следует рекомендовать запросить дополнительную помощь, если их состояние ухудшается после ухода лица, осуществляющего уход. В таком случае повторная оценка необходимости госпитализации является обязательной.

Все пациенты, которым оказывается помощь на дому, должны быть направлены на прием к терапевту в подходящие сроки для дальнейшей оценки.Это будет включать рассмотрение текущего состояния пациента, его способности правильно пользоваться ингаляторами, измерение его респираторной функции (FEV 1 ) и рекомендации по ведению образа жизни (например, отказ от курения, контроль веса, упражнения).

Благодарности

Спасибо Джиму Уордропу, Питеру Дрисколлу и Колвиллу Лэрду, чьи отзывы привели к ценным улучшениям в более ранних черновиках этой статьи.

Взносы Малкольм Вуллард написал первый черновик статьи.Малькольм Вуллард и Ян Гривз редактировали все последующие черновики.

ССЫЛКИ

  1. Murphy R , Mackway-Jones K, Sammy I, et al. Неотложная кислородная терапия для бездыханного пациента. Рекомендации подготовлены Северо-Западной кислородной группой. J Accid Emerg Med2001; 18: 42–3.

  2. Британское торакальное общество . Британские рекомендации BTS / SIGN по лечению астмы.Thorax2003; 58 (приложение 1): i1–94.

  3. Комитет по стандартам медицинской помощи Британского торакального общества . Рекомендации по ведению ХОБЛ. Thorax1997; 52 (приложение 5): S1–28.

  4. Британское торакальное общество . Британское торакальное общество. Руководство по ведению внебольничной пневмонии у взрослых. Thorax2001; 56 (приложение 4): iv1–64.

  5. Группа по разработке рекомендаций по легочной эмболии Британского торакального общества .Руководство BTS по ведению пациентов с подозрением на острую тромбоэмболию легочной артерии, 2003 г. Thorax2003; 58: 470–84.

  6. Объединенный комитет по связи скорой помощи Королевских колледжей . Добольничное руководство версия 2.1. Лондон: JRCALC / Ассоциация службы скорой помощи, 2002.

    .

Дополнительная литература

  1. Марш Дж. Респираторное обследование. В: Ускоренный курс.История и обследование. Лондон: Mosby International, 1999.

  2. О’Коннер DJ, Джонс Б.Г. Патология дыхательной системы. В: Ускоренный курс . Патология . 2-е изд. Лондон: Mosby International, 2002.

  3. Wardle T. Неотложные респираторные заболевания. В: Гривз I, Портер К., ред. Добольничная медицина. Принципы и практика оказания неотложной помощи. Лондон: Арнольд, 1999.

Одышка

Рак и его лечение могут вызывать одышку или чувство неспособности отдышаться (одышка). Это называется одышкой . Иногда у вас может быстро возникнуть одышка
, и это может быть довольно пугающим. В других случаях он может быть мягким и неприятным при повседневной деятельности. Когда у людей возникают проблемы с дыханием, организм может не получать достаточно кислорода, потому что легкие не могут всасывать достаточно воздуха или организм не может получать достаточно кислорода через кровоток.

У многих людей с запущенными формами рака одышка возникает не быстро, а со временем. Есть вещи, которые можно сделать, чтобы сделать людей с запущенными формами рака более комфортными.

У онкологических больных могут быть разные причины одышки, например:

  • Опухоли в легком или около него
  • Другие болезни легких или дыхания
  • Побочные эффекты лечения рака (например, хирургическое вмешательство, химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия или лучевая терапия)
  • Жидкость в легких или сердце или вокруг них
  • Заблокирован дыхательный путь
  • Пневмония (легочная инфекция)
  • Ослабление дыхательной мускулатуры
  • Отсутствие регулярной физической активности
  • Ожирение
  • Боль
  • Плохое питание
  • Стресс или тревога
  • Аллергические или инфузионные реакции
  • Анемия или изменения показателей крови

Что искать

  • Одышка или ощущение одышки
  • Проблемы с дыханием при отдыхе, еде, разговоре или при физической нагрузке
  • Боль в груди
  • Дыхание быстрее
  • Более быстрое сердцебиение
  • Бледная или голубоватая кожа, ногтевые ложа и рот
  • Кожа на ощупь холодная и липкая
  • Расширение ноздрей при вдохе
  • Свистящее дыхание

Иногда у пациента может быть дискомфорт в груди или затрудненное дыхание, но при этом могут не проявляться очевидные симптомы, такие как физическая нагрузка или учащенное дыхание и пульс.

Что может делать пациент

  • Сохраняйте спокойствие.
  • Позвоните 911, если новая одышка начинается внезапно и не проходит; ваша кожа, рот или ногтевое ложе выглядят бледными или синими; или если у вас дискомфорт в груди, проблемы с речью, головокружение или слабость.
  • Сядьте или поднимите верхнюю часть тела под углом 45 °, приподняв кровать или используя подушки.
  • Принимайте лекарства или лекарства, предписанные для дыхания (например, кислород, лекарства для облегчения хрипов, ингаляторы или небулайзеры).
  • Если вы не сильно беспокоитесь, проверьте свою температуру и пульс.
  • Глубоко вдохните через нос и выдохните через сжатые губы вдвое дольше, чем на вдох. (Это называется дыханием поджатой губы , ).
  • Если через 5 минут вам все еще не стало легче дышать, сядьте на краю кровати, положив ноги на табурет, руки положив на прикроватный столик (столик с подносом) или боковой столик с подушками на нем, а голова слегка наклонена вперед.
  • Если вы кашляете и плюетесь, обратите внимание на количество мокроты, а также на ее внешний вид и запах.
  • Сообщите своей онкологической бригаде, как проблема с дыханием влияет на вас, особенно если вы избегаете некоторых из своих обычных занятий, чтобы не запыхаться.
  • Попробуйте расслабить мышцы, чтобы уменьшить беспокойство. Беспокойство усугубляет проблемы с дыханием.
  • Если у вас по-прежнему возникают проблемы с дыханием, спросите о лекарствах, которые могут помочь.

Что могут делать лица, осуществляющие уход

  • Используя часы с секундной стрелкой или таймер для проверки пульса пациента, подсчитайте количество ударов в минуту.(Если вы также подсчитываете количество вдохов в минуту, делайте это, не сообщая пациенту. Если пациент знает, что вы считаете, он может замедлить или ускорить дыхание, не осознавая этого.)
  • Позвоните 911, если новая одышка начинается внезапно и не проходит; если кожа, рот или ногтевое ложе пациента выглядят бледными или синими; или если у них дискомфорт в груди, проблемы с речью, головокружение или слабость.
  • Проверьте температуру пациента, чтобы узнать, нет ли у него лихорадки.
  • Предложите лекарства или ингаляторы, прописанные при одышке.
  • Если прописан домашний кислород, убедитесь, что вы знаете, как его настроить, безопасно использовать и какую скорость потока использовать. (Не изменяйте скорость потока, не посоветовавшись предварительно с медперсоналом.)
  • Когда пациент чувствует одышку, снимите или ослабьте тесную одежду.
  • Попросите пациента сесть в удобном для него положении отдыха.
  • Напомните им, чтобы они дышали медленно и глубоко, а затем медленно выдыхали.
  • Избегайте воздействия экстремальных температур, особенно жары, которые могут затруднить дыхание пациента.
  • Обратите внимание, когда у пациента перехватывает дыхание. (Во время обычной активности, во время разговора или когда они отдыхают?) Также отметьте, происходит ли это, когда они стоят, сидят или лежат.

Позвоните 911, если новая одышка начинается внезапно и не проходит; если кожа, рот или ногтевое ложе пациента выглядят бледными или синими; или если у них есть боль в груди или проблемы с давлением при разговоре, головокружение или слабость.

Позвоните в бригаду по лечению рака, если пациент

  • Проблемы с дыханием или боли в груди
  • Имеет густую, желтую, зеленую и / или кровянистую мокроту
  • Кожа, ногтевые ложа или рот становится бледной или синеватой; или если их кожа кажется холодной и липкой
  • Имеет температуру, не связанную с простудой или гриппом, которая выше нормы, считающейся нормой для пациента, или выше определенного уровня в соответствии с указаниями бригады по лечению рака.
  • При дыхании расширяются ноздри
  • Смущается или беспокоится
  • Не говорит
  • Головокружение или слабость
  • Отек лица, шеи или рук
  • Начинает хрипеть

Почему у меня одышка?

На этой странице мы объясняем различные причины, по которым у вас может возникать одышка.

Одышка — это симптом. Есть много возможных первопричин. Но основные причины:

Есть и другие причины.

Если у вас возникает одышка на регулярной основе, возможно, вам поставили диагноз по одной из этих причин. Часто их больше одного. А другие могут развиваться со временем. Если вы заметили изменения в своем дыхании, сообщите об этом врачу. Состояния, вызывающие длительную одышку, часто можно до некоторой степени вылечить, но некоторые не могут быть полностью вылечены.Важно научиться справляться с длительной одышкой, чтобы жить с ней как можно лучше.


Состояние легких

Заболевания легких вызывают одышку по многим причинам. При некоторых условиях дыхательные пути воспаляются и сужаются или заполняются мокротой, поэтому воздуху становится труднее попадать в легкие и выходить из них. Другие делают легкие жесткими и менее эластичными, поэтому им труднее расширяться и наполняться воздухом.

Заболевания легких, вызывающие длительную (хроническую) одышку, включают:

Некоторые заболевания легких также могут вызывать кратковременную (острую) одышку.К ним относятся:

  • обострение астмы или ХОБЛ
  • тромбоэмболия легочной артерии или сгусток крови в легком
  • Инфекция легких, такая как пневмония или туберкулез
  • пневмоторакс или коллапс легкого
  • скопление жидкости в легких или слизистой оболочке легких — это может быть связано с тем, что ваше сердце не может эффективно перекачивать кровь, или может быть из-за заболевания печени, рака или инфекции.

Заболевания сердца

Некоторые люди могут испытывать длительную одышку из-за сердечной недостаточности.Это может быть связано с проблемами с ритмом, клапанами или сердечными мышцами сердца. Сердечная недостаточность может вызвать одышку. Это связано с тем, что сердце не может увеличить свою насосную силу в ответ на упражнение, или потому, что легкие становятся перегруженными и наполняются жидкостью. Часто это ухудшается в положении лежа, поэтому одышка из-за сердечной недостаточности может усиливаться ночью или во сне.

К сердечным заболеваниям, вызывающим острую одышку, относятся:

  • инфаркт
  • ненормальный сердечный ритм — вы можете почувствовать, как ваше сердце перестает биться, или вы можете испытать учащенное сердцебиение.

Узнайте больше на сайте British Heart Foundation.


Беспокойство

Некоторые люди чувствуют одышку, когда они беспокоятся или боятся. Это нормальная реакция вашего тела на то, что вы считаете стрессовой ситуацией, — ваше тело готовится к действию. По мере того, как вы становитесь более тревожными, вы можете начать дышать быстрее и напрячь дыхательные мышцы.

Ваше физическое здоровье также может повлиять на ваше психическое здоровье, особенно если вы живете с заболеванием легких.Вы можете забеспокоиться, если не чувствуете, что контролируете свое состояние. А если у вас заболевание легких, у вас могут появиться симптомы, вызывающие беспокойство. Иногда симптомы, такие как одышка, стеснение в груди или очень легкая усталость, похожи на чувство тревоги.

Панические атаки

Когда нормальная реакция вашего тела преувеличена, вы получаете быстрое нарастание физических реакций. Это паническая атака. Ваше дыхание учащается, и ваше тело также выделяет гормоны, поэтому ваше сердце бьется быстрее, а мышцы напрягаются.

Во время панической атаки вы можете почувствовать, что не можете дышать и:

Панические атаки могут быть очень пугающими, если вы чувствуете, что не можете дышать.

Если вы начнете дышать слишком быстро в ответ на паническую атаку, вы можете вдохнуть больше кислорода, чем нужно вашему организму. Это называется гипервентиляцией или избыточным дыханием. При этом нарушается хрупкий газовый баланс в легких. Некоторое количество углекислого газа обычно остается в крови. Если вы слишком часто вдыхаете слишком много воздуха, углекислый газ выталкивается через легкие, и это влияет на сообщения, которые мозг получает, призывая вас дышать.


Отсутствие физической формы или нездоровый вес

Когда мы не в хорошей форме, наши мышцы слабеют. Это включает в себя мышцы, которые мы используем для дыхания. Более слабые мышцы нуждаются в большем количестве кислорода для работы, поэтому чем слабее наши мышцы, тем сильнее мы чувствуем одышку. Очень важно оставаться активным, чтобы лучше контролировать одышку.

Нездоровый вес также может вызывать одышку.

  • Если у вас недостаточный вес, ваши дыхательные мышцы будут слабее.
  • Если у вас избыточный вес, вам нужно больше усилий, чтобы дышать и двигаться. Наличие большего веса на груди и животе ограничивает подвижность легких. Если у вас индекс массы тела 25 или более, у вас больше шансов получить одышку по сравнению с людьми со здоровым весом.

У людей с избыточным весом может развиться синдром гиповентиляции ожирения. Это когда плохое дыхание приводит к снижению уровня кислорода и повышению уровня углекислого газа в крови.

Поддержание здорового веса может помочь вам лучше справиться с одышкой и стать более активными. Узнайте больше о правильном питании для здоровья легких.


Прочие причины

Другие причины длительной одышки включают:

Далее: Диагностика причины одышки

Загрузите нашу информацию об одышке (PDF, 582 КБ)

Мы стремимся предоставлять бесплатную актуальную экспертную информацию о здоровье легких

Более 6.5 миллионов человек в Великобритании страдают заболеванием легких — дыхание не является чем-то само собой разумеющимся.

Мы хотим дать людям с заболеваниями легких знания, необходимые для хорошей жизни.

Ваша поддержка помогает гарантировать, что мы сможем и дальше предоставлять бесплатные советы и информацию, когда люди в ней больше всего нуждаются.

Если вы найдете наши советы по здоровью полезными, сделайте небольшое пожертвование сегодня.

Пожертвовать сейчас

Загрузите нашу информацию об одышке (PDF, 582 КБ)
.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *