Окс медицина: Коронарный синдром. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии

Содержание

Острый коронарный синдром (ОКС), причины, симптомы и лечение

Узнала о вас в интернете — нужно срочно сделать МРТ.

И вот после спектакля я у вас. Мне очень понравились ваши сотрудники. Спасибо за внимание, доброжелательность и точность.

Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы…

Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.

Острый коронарный синдром | Симптомы и лечение острого коронарного синдрома

Лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST

Наличие признаков острого коронарного синдрома является показанием для госпитализации в блок интенсивной терапии. Больной поступает в блок с диагнозом «острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST» или «острый коронарный синдром без подъема сегмента ST»), а в процессе лечения, после дополнительного обследования, определяют вариант острого коронарного синдрома: нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда. Больным с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST показано проведение тромболи-тической терапии. Главное в лечении острого коронарного синдрома — уменьшение вероятности возникновения инфаркта миокарда и смерти.

Для предупреждения возникновения инфаркта миокарда назначают ацетилсалициловую кислоту (аспирин) и гепарин.

Прием аспирина в дозах 75-325 мг является основным средством для предотвращения инфаркта миокарда. При первом подозрении на ОКС необходимо принять аспирин (обычный аспирин без кишечнорастворимой оболочки). Первая (нагрузочная) доза аспирина составляет 325 мг или 500 мг. Аспирин разжевывают и запивают водой. Действие аспирина начинается уже через 20 минут. Далее аспирин принимают по 75-100 мг в день.

Гепарин назначают в дозе 5000 ЕД в/в струйно, далее капельно под контролем показателей свертываемости крови. Вместо обычного гепарина можно использовать подкожное введение низкомолекулярных гепаринов.

Аспирин является основным средством лечения больных с нестабильной стенокардией. При его применении отмечается снижение частоты возникновения инфаркта миокарда на 50%! При наличии противопоказаний для назначения аспирина можно использовать клопи-догрель. Однако недостатком клопидогреля является то, что его действие наступает медленно (в течение 2-3 дней), поэтому в отличие от аспирина он не подходит для лечения острой нестабильной стенокардии. В какой-то степени этот недостаток можно компенсировать использованием нагрузочной дозы клопидогреля в 300 мг, далее — по 75 мг в день. Еще более эффективно применение сочетания аспирина и клопидогреля.

Кроме аспирина, клопидогреля и гепарина при лечении нестабильной стенокардии используют антагонисты рецепторов тромбоцитов (блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов): абциксимаб, тирофибан, эптифибатид. Показаниями для применения антагонистов тромбоцитарных рецепторов являются рефрактерная ишемия и/или проведение коронароангиопластики. Установлено, что применение этих препаратов наиболее эффективно у больных с положительными результатами тропонинового теста («тропонинположительные»), т.е. у больных с инфарктом миокарда без зубца Q.

Антиангинальное лечение

При наличии болевого синдрома и отсутствии выраженной гипотонии применяют сублингвальный прием нитроглицерина. При недостаточном эффекте от нитроглицерина показано в/в введение морфина или других наркотических анальгетиков.

Основными препаратами для лечения болевого синдрома при ОКС без подъема сегмента ST являются /2-блокаторы без внутренней симпа-томиметической активности — необходимо срочное снижение ЧСС до 50-60 в мин (/9-блокаторы являются «краеугольным камнем» лечения ОКС). Лечение начинают с назначения, например, пропранолола 5-10 мг в/в, далее прием внутрь 160-320 мг/сут, метопролол — 100-200 мг/сут, атенолол — 100 мг/сут. При наличии противопоказаний для назначения бета-блокаторов используют верапамил, дилтиазем, кордарон (внутривенно и внутрь). При упорном болевом синдроме используют в/в капельное введение нитроглицерина («защитный зонтик» в первые сутки нестабильной стенокардии). Средняя скорость введения — 200 мкг/мин. Систолическое АД не должно снижаться ниже 100 мм рт. ст., а ЧСС не должна повышаться более 100 в мин. Вместо инфузии нитроглицерина можно использовать прием препаратов изосорбида динитрата или изосорбида-5-мононитрата, например, нитросорбид под язык по 10-20 мг каждые 1-2 ч, при улучшении состояния — переход на прием внутрь (до 40-80 мг через 3-4 ч) или используют пролонгированные формы нитратов. Следует подчеркнуть, что нитраты надо назначать только по показаниям, т.е. при сохранении стенокардии или безболевой ишемии, несмотря на применение бета-блокаторов, или при наличии противопоказаний для бета-блокаторов.

Антагонисты кальция применяют при недостаточном эффекте сочетания нитратов и бета-блокаторов, при наличии противопоказаний для приема бета-блокаторов или при вазоспастической стенокардии. Используют верапамил, дилтиазем или пролонгированные формы дигидропиридиновых антагонистов кальция, например амлодипин.

Короткодействующие дигидропиридиновые антагонисты кальция не рекомендуются.

Всем больным полезно назначение транквилизаторов, например, диазепам (реланиум) по 1 табл. 3-4 раза в день.

Врач скорой помощи в процессе транспортировки больного с ОКС должен купировать болевой синдром, дать аспирин, ввести гепарин (обычный нефракционированный гепарин в/в или низкомолекулярный гепарин подкожно) и бета-блокаторы.

У большинства больных (примерно у 80%) удается добиться прекращения рецидивирования стенокардии в течение нескольких часов. Больным, у которых не удается добиться стабилизации в течение 2-х суток, показано проведение коронароангиографии для оценки возможности хирургического лечения. Многие исследователи считают, что больным с нестабильной стенокардией, даже при хорошем эффекте медикаментозного лечения, после стабилизации состояния показано проведение коронарографии с целью определения прогноза и уточнения тактики дальнейшего ведения.

Таким образом, острый коронарный синдром без подъема сегмента ST лечится такими лекарствами, как: аспирин (+ клопидогрель) + гепарин + бета-блокаторы. При рефрактерной или рецидивирующей ишемии миокарда применяют нитроглицерин и блокаторы тромбоцитарных рецепторов. Это так называемая «консервативная стратегия» лечения. При наличии возможности инвазивных вмешательств больным с повышенным риском желательно применение «инвазивной стратегии» лечения, т.е. раннее проведение коронароангиографии с последующим проведением реваскуляризации: коронароангиопластики или коронарного шунтирования. Больным, которым планируется реваскуляризация, кроме обычной терапии назначают блокаторы тромбоцитарных рецепторов.

После стабилизации состояния в течение 24 ч переходят на прием лекарственных препаратов внутрь («неинтенсивная фаза» ведения больных с острым коронарным синдромом).

Кроме назначения антитромбоцитарных, антитромботических и антиангинальных препаратов всем больным с острым коронарным синдромом, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется назначение статинов и ингибиторов АПФ.

Интересными являются сообщения о возможной роли инфекционных агентов, в частности хламидии pneumonie в возникновении острых коронарных синдромов. В двух исследованиях было отмечено снижение смертности и частоты возникновения инфаркта миокарда на фоне лечения антибиотиками макролидами (азитромицином и роксимицином).

Оценка риска является непрерывным процессом. Через два дня после стабилизации состояния больным с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и низким или промежуточным уровнем риска рекомендуется проведение пробы с физической нагрузкой. Признаками высокого риска является неспособность к достижению уровня нагрузки более 6,5 МЕТ (примерно 100 Вт) в сочетании с признаками ишемии миокарда на ЭКГ.

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST лечится для достижения максимально быстрого восстановления просвета сосуда и перфузии миокарда в пораженной области путем проведения тромболитической терапии, чрескожной ангиопластики или аортокоронарного шунтирования.

[49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

Острый коронарный синдром — Доказательная медицина для всех

Термин острый коронарный сидром (ОКС) используют для обозначения обострения ИБС. Этим термином объединяют такие клинические состояния как инфаркт миокарда (ИМ) и нестабильная стенокардия. Эксперты Всероссийского научного общества кардиологов приняли следующее определение ОКС и нестабильной стенокардии (2007 г.):

Острый Коронарный Синдром – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать ОИМ или нестабильную стенокардию. Включает в себя понятия ОИМ, ИМпST, ИМбпST ЭКГ, ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по другим биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и нестабильную стенокардию.

Термин “ОКС” был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии, должен решаться быстро, нередко до окончательного диагноза ИМ. Установлено, что характер и срочность вмешательства для восстановления коронарной перфузии во многом определяется положением сегмента ST относительно изоэлектрической линии на ЭКГ: при смещении сегмента ST вверх (подъеме ST) методом выбора восстановления коронарного кровотока является коронарная ангиопластика, но при невозможности ее проведения в соответствующие сроки эффективна и, соответственно, показана, тромболитическая терапия. Восстановление коронарного кровотока при ОКСпST должно проводиться безотлагательно. При ОКСбпST тромболитическая терапияне эффективна, а сроки проведения коронарной ангиопластики (в редких случаях –операции коронарного шунтирования) зависят от степени риска заболевания. Если у больного с явным обострением ИБС от наличия или отсутствия подъема ST зависит выбор основного метода лечения, то с практической точки зрения стало целесообразным при первом контакте врача с больным, у которого имеется подозрение на развитие ОКС, применение следующих диагностических терминов (выделение следующих форм ОКС): “ОКСпST” и “ОКСбпST”.

ОКС с подъемом сегмента ST и ОКС без подъема сегмента ST

ОКСпST диагностируется у больных с ангинозным приступом или другими неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке и стойким (сохраняющимся не менее 20 мин) подъемом сегмента ST или «новой» (впервые возникшей) блокадой ЛНПГ на ЭКГ. Как правило, у больных, у которых заболевание начинается как ОКСпST, позже появляются признаки некроза миокарда – повышение уровней биомаркеров и изменения ЭКГ, включая образование зубцов Q.

Появление признаков некроза означает, что у больного развился ИМ. Термин “ИМ” отражает гибель (некроз) клеток сердечной мышцы (кардиомиоцитов) в результате ишемии (Приложение 1).

ОКСбпST. Это больные с ангинозным приступом и, обычно, с изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъема сегмента ST. У них может отмечаться стойкая или преходящая депрессия ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубцов Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Во многих случаях обнаруживается неокклюзирующий (пристеночный) тромбоз КА. В дальнейшем у части больных появляются признаки некроза миокарда, обусловленные (кроме первоначальной причины развития ОКС) эмболиями мелких сосудов миокарда фрагментами тромба и материалом из разорвавшейся АБ. Однако зубец Q на ЭКГ появляется редко, и развившееся состояние обозначают как “ИМ без подъема сегмента ST”.

О соотношении диагностических терминов «ОКС» и «ИМ»

Термин “ОКС” используется, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. Соответственно, ОКС – это рабочий диагноз в первые часы, тогда как понятия “ИМ” и “нестабильная стенокардия” (ОКС, не закончившийся появлением признаков некроза миокарда) сохраняются для использования при формулировании окончательного диагноза.

Если признаки некроза миокарда обнаруживаются у больного с ОКС, у которого на начальных ЭКГ отмечены стойкие подъемы сегмента ST, это состояние обозначают как ИМпST. В дальнейшем зависимости от ЭКГ картины, максимального уровня сердечного тропонина или активности ферментов и данных визуализирующих методов, диагноз уточняется: ИМ может оказаться крупноочаговым, мелкоочаговым, с зубцами Q, без зубцов Q и т.д.

клинические рекомендации, протоколы лечения » Энцикломедия

Стент без лекарственного покрытия – стент для коронарных артерий, представляющий собой металлический каркас из биологически инертного материала.

Доказательная медицина – надлежащее, последовательное и осмысленное использование современных наилучших доказательств (результатов клинических исследований) в процессе принятия решений о состоянии здоровья и лечении пациента.

Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Избирательная инвазивная стратегия лечения острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ – диагностическая коронарография для решения вопроса о целесообразности немедленной реваскуляризации миокарда только при появлении/возобновлении ишемии миокарда (в том числе в ходе неинвазивных стресс-тестов) или возникновении серьезных осложнений (острая , злокачественные желудочковые аритмии).

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием различных приборов, аппаратов и инструментов.

Инфаркт миокарда без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (ИМбпST) – инфаркт миокарда, при котором в ранние сроки заболевания на ЭКГ отсутствует стойкий (длительностью более 20 минут) подъем сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях и нет остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса.

Исход – любой возможный результат, возникающий от воздействия причинного фактора, профилактического или терапевтического вмешательства, все установленные изменения состояния здоровья, возникающие как следствие вмешательства.

Конфликт интересов – ситуация, при которой у медицинского или фармацевтического работника при осуществлении ими профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического работника и интересами пациента.

Клиническое исследование – любое исследование, проводимое с участием человека в качестве субъекта для выявления или подтверждения клинических и/или фармакологических эффектов исследуемых продуктов и/или выявления нежелательных реакций на исследуемые продукты, и/или изучения их всасывания, распределения, метаболизма и выведения с целью оценить их безопасность и/или эффективность. Термины «клиническое испытание» и «клиническое исследование» являются синонимами.

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Лекарственные препараты – лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности.

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

Неотложная инвазивная стратегия лечения острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ – диагностическая коронарография в первые 2 часа после госпитализации для решения вопроса о целесообразности немедленной реваскуляризации миокарда.

Нестабильная – недавно возникшая или утяжелившаяся , когда тяжесть и продолжительность ишемии недостаточны для развития некроза кардиомиоцитов.

Острое повреждение миокарда – повышение и/или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, которая как минимум однократно превышает 99-й перцентиль верхней референсной границы у пациентов без исходного повышения уровня сердечного тропонина в крови, либо его увеличение > 20% при исходно повышенном уровне сердечного тропонина, если до этого он оставался стабильным (вариация £ 20%) или снижался.

Острый инфаркт миокарда (ИМ) – острое повреждение миокарда вследствие его ишемии.

Острый коронарный синдром (ОКС) – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (ОКСбпST) – остро возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда, когда на ЭКГ отсутствует стойкий (длительностью более 20 минут) подъем сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях и нет остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса.

Операция коронарного шунтирования – наложение обходного анастомоза, позволяющего улучшить кровоток дистальнее гемодинамически значимого стеноза коронарной артерии. В зависимости от методики включает аортокоронарное, маммарокоронарное и другие виды шунтирования.

Отсроченная инвазивная стратегия лечения острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ – диагностическая коронарография для решения вопроса о целесообразности немедленной реваскуляризации миокарда до 72 часов после госпитализации.

Пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Постинфарктная – , возникшая в первые 2 недели после инфаркта миокарда.

Рабочая группа по разработке/актуализации клинических рекомендаций – коллектив специалистов, работающих совместно и согласованно в целях разработки/актуализации клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Ранняя инвазивная стратегия лечения острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ – диагностическая коронарография для решения вопроса о целесообразности немедленной реваскуляризации миокарда в первые 24 часа после госпитализации.

Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Симптом – признак какого-либо заболевания, статистически значимое отклонение того или иного показателя от границ его нормальных величин или возникновение качественно нового, не свойственного здоровому организму явления.

Синдром – устойчивая совокупность ряда симптомов с единым патогенезом.

Стент, выделяющий лекарство – стент для коронарных артерий, из структур которого в течение определенного времени после установки выделяется антипролиферативное вещество, препятствующее образованию неоинтимы и за счет этого способствующее профилактике/замедлению повторного стенозирования.

Тезис-рекомендация – положение, отражающее порядок и правильность выполнения того или иного медицинского вмешательства, имеющего доказанную эффективность и безопасность.

Уровень достоверности доказательств (УДД) – степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций (УУР) – степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

Чрескожное коронарное вмешательство – восстановление кровотока в стенозированном участке КА с использованием чрескожного введения необходимых для этого устройств. Включает транслюминальную баллонную ангиопластику, стентирование КА и другие, менее распространенные методики. Как правило, если не указано иное, под чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) подразумевают стентирование КА.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерий качества	EОК Класс и уровень	УДД	УУР
1	Пациент с подозрением на ОКС срочно госпитализирован, предпочтительно в стационар, специализирующийся на лечении пациентов с ОКС, предпочтительно в лечебное учреждение, где возможно инвазивное лечение ОКС	IC	С	5
2	У пациента с подозрением на ОКСбпST определен уровень биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно исследование уровня сердечного тропонина I или Т	IА	А	1
3	У пациента с подозрением на ОКСбпST выполнена ЭхоКГ с обязательной оценкой ФВ ЛЖ	IC	B	3
4	У пациента с ОКСбпST на основании оценки риска неблагоприятного исхода выбрана и реализована одна из стратегий лечения в стационаре (КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в первые 2–72 часа после госпитализации или первоначальное неинвазивное лечение)	IА	А	1
5	У пациента с ОКСбпST в начале лечения использовалась тройная антитромботическая терапия (сочетание АСК, ингибитора Р2Y₁₂-рецептора тромбоцитов и антикоагулянта) с последующим переходом на сочетание АСК с ингибитором Р2Y₁₂-рецептора тромбоцитов или, для пациентов с показаниями к длительному применению антикоагулянтов, на сочетание перорального антикоагулянта с одним или двумя антиагрегантами (АТХ-группа антиагреганты, кроме гепарина, B01AC)	IА	А	1
6	У пациента с ОКСбпST и ФВ ЛЖ £ 40% назначен пероральный бета-адреноблокатор, если к препаратам этой группы нет противопоказаний	IA	В	2
7	У пациента с ОКСбпST при ФВ ЛЖ £ 40%, АГ, сахарном диабете, хронической болезни почек (ХБП) назначен ингибитор АПФ, если к препаратам этой группы нет противопоказаний	IА	А	1
8	У пациента с ОКСбпST в период госпитализации начато или продолжено лечение высокими дозами ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы вне зависимости от исходного уровня холестерина в крови, если к ним нет противопоказаний и высокая доза ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы хорошо переносится	IА	А	1
9	Пациент, перенесший ОКСбпST, включен в программы КР, нацеленные на изменение образа жизни, коррекцию факторов риска ИБС, улучшение качества жизни и повышение приверженности к лечению	IА	А	1
10	Пациент, перенесший ОКСбпST (ИМбпST или НС), после выписки из стационара взят на диспансерное наблюдение	IС	С	5

Классы показаний согласно рекомендациям Европейского Общества Кардиологов (ЕОК)

Класс рекомендаций ЕОК	Определение	Предлагаемая формулировка
I	Доказано или общепризнано, что диагностическая процедура, вмешательство/ лечение являются эффективными и полезными	Рекомендовано/показано
II IIa IIb	Противоречивые данные и/или мнения об эффективности/пользе диагностической процедуры, вмешательства, лечения Большинство данных/мнений в пользу эффективности/пользы диагностической процедуры, вмешательства, лечения Эффективность/польза диагностической процедуры, вмешательства, лечения установлены менее убедительно	Целесообразно применять Можно применять
III	Данные или единое мнение, что диагностическая процедура, вмешательство, лечение бесполезны / не эффективны, а в ряде случаев могут приносить вред	Не рекомендуется применять

Уровни достоверности доказательств согласно рекомендациям Европейского Общества Кардиологов (ЕОК)

	Уровни достоверности доказательств ЕОК
A	Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или метаанализов
B	Данные получены по результатам одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
C	Согласованное мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением метаанализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением метаанализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т. ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

новый термин и как к нему относиться » Медвестник

Множество терминов для одной болезни?

В «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра» (МКБ-10) нет нозологической группы БКА, но выделена группа ишемических болезней сердца (ИБС) (I20-I25 Ischaemic heart diseases). В данную группу входят стенокардия (разные формы), острый инфаркт миокарда (разные формы) и хронические формы ИБС.

Группа «хронические формы ИБС» согласно классификации МКБ-10 включает:

I25.0 Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная

I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца (синонимы согласно МКБ — коронарной (-ый) (артерии) атерома, атеросклероз, склероз)

I25.2 Старый инфаркт миокарда (ИМ) (излеченный ИМ, перенесенный в прошлом ИМ, диагностированный с помощью ЭКГ или другого специального исследования при отсутствии в настоящее время симптомов)

I25.3 Аневризма сердца (стенки желудочка)

I25.4 Аневризма и расслоение коронарной артерии (коронарная артериовенозная фистула приобретенная)

I25.5 Ишемическая кардиомиопатия

I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда

I25.8 Другие формы хронической ИБС (любое состояние из группы I21-I22 и I24.- уточненное как хроническое или с установленной длительностью более чем 4 недели (более чем 28 дней) от начала)

I25.9 Хроническая ИБС неуточненная

Между различными профессиональными медицинскими сообществами и научными школами до сих пор существуют разногласия в определении понятий, терминов, а также критериев диагностики отдельных форм ИБС. Даже в томе 2 МКБ используются термины (без понятийных описаний), которых нет в вышеупомянутой классификации. Например, на стр. 38 тома 2 указано: «Существуют несколько инструкций, касающихся кодирования атеросклероза и коронарного заболевания сердца по правилам МКБ, в соответствии с которыми коронарный атеросклероз выбирается как предполагаемая первоначальная причина смерти».

В методических рекомендациях по правилам формулировки патологоанатомического диагноза, выбора и кодирования по МКБ-10 причин смерти указано: «не допускается: в любой рубрике диагноза употреблять некорректные и неточные термины: «коронаросклероз», «коронарокардиосклероз».² В то же время, критериев установления патологоанатомического диагноза хронических форм ИБС нет. В клинических рекомендациях «Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца» также нет определения, что такое ХИБС.³ Но приведена разработанная ВОЗ (1979 г.) и модифицированная отечественными кардиологами под руководством академика Е. И. Чазова (принята АМН СССР в 1984 г.) классификация ИБС. В настоящее время, конечно, эта классификация устарела, но увы, Российское общество кардиологов так ничего и не предложило взамен.

В США также используется термин ИБС. Так, в 2012 г. (с обновлениями в 2014 г. и 2016 г.) изданы рекомендации именно по ведению взрослых пациентов с известной или подозреваемой ИБС.⁴ В практической работе врачи и служба национальной статистики используют клиническую модификацию МКБ-10 (ICD-10-CM), созданную в США (National Center for Health Statistics (NCHS)¹² и применяемую при подготовки отчетов, анализа ситуации с заболеваемостью, оказанием медицинской помощи, расчетов компенсации затрат на оказание медицинской помощи клиникам и самозанятым врачам.

В ICD-10-CM в группу хронических форм ИБС входят, например, такие формы:

I25.10 Атеросклеротическое поражение нативной коронарной артерии без стенокардии

I25.11 Атеросклеротическое поражение нативной коронарной артерии с наличием стенокардии

I25.111 Атеросклеротическое поражение нативной коронарной артерии с наличием стенокардии и спазмом

I25.810 Атеросклероз коронарных артерий после коронарного шунтирования (КШ) без стенокардии

I25.70 Атеросклероз коронарных шунтов или атеросклероз артерий трансплантированного сердца со стенокардией

I25.82 Хроническая тотальная окклюзия коронарной артерии

I25.83 Атеросклероз коронарных артерий с липидными бляшками

I25.84 Атеросклероз коронарных артерий с кальцификатам. И так далее.

Трудно понять, чем отличается атеросклеротическое поражение нативной коронарной артерии без стенокардии от атеросклероза коронарных артерий с липидными бляшками (ICD-10-CM не представляет критериев дифференциальной диагностики этих «сценариев»). Кроме того, и в ICD-10-CM есть «наименования» форм ИБС, которые вряд ли могут быть определены с помощью каких-то критериев (например, I25.9 — Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная). Аналогичные модификации классификаций ИБС существуют и в других странах.

Таким образом, в мире не существует согласованных (однозначно понимаемых и трактуемых) определений, относящихся к хроническим формам ИБС, БКА, коронарной болезни сердца (КБС) (coronary heart disease – CHD).^{1, 2, 5}Matthew Fay с соавт. считают термины ИБС, БКА, КБС – синонимами.⁶ Keith A. A. Fox с соавт. в обзорной статье указывают на неправомочность термина стабильная коронарная болезнь (поскольку состояние в любой момент может перейти в нестабильную фазу в виде ОКС или внезапной смерти) и предлагают использовать термины «хронические формы БКА», «хроническая коронарная сосудистая болезнь», «хроническая атеротромботическая болезнь».⁷ В рекомендациях ACC/AHA используется термин «Сердечно-сосудистое (-ые) заболевание (-я), ассоциированные с атеросклерозом».⁸

Ситуацию можно сравнить с ответом журналиста, джазового критика Митропольского М.М. на вопрос «А что такое джаз?». «Вы никогда не видели, чтобы человек был так быстро пойман на месте столь простым вопросом! Каждый человек наполняет этот лексический неологизм определенным смыслом по своему собственному усмотрению».

На настоящий момент не совсем понятно, чем термин ХКС, предлагаемый ESC лучше термина хронические формы ИБС. Единственное объяснение — используемый ранее тем же сообществом термин стабильные формы БКА⁹ не отражает сути болезни, т.к. в любой период времени у пациента, даже при адекватном лечении, может развиться острый коронарный синдром. Но далее в рекомендациях нет четко сформулированных критериев БКА и разных форм ХКС.

Что предлагают эксперты ESC?

ESC в рекомендациях от 2019 г. определяет БКА как патологический процесс, характеризующийся наличием атеросклеротических (обструктивных или необструктивных) бляшек в эпикардиальных артериях.

ХКС, по мнению экспертов ESC, целесообразно разделить на 6 клинических «сценариев» (ситуаций), которые, по их мнению, наиболее часто встречаются в амбулаторной практике и что позволит улучшить диагностику и выбор адекватной терапии.

Пациенты с подозрением на БКА, симптомами стабильной стенокардии и/или одышкой

Пациенты с развитием сердечной недостаточности (СН) или дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и подозрением на БКА

Пациенты со стабильным состоянием (с или без симптомов ) менее чем через 1 год после ОКС или недавней реваскуляризации

Пациенты > 1 года после первоначального диагноза или реваскуляризации (с наличием или без симптомов)

Пациенты со стенокардией и подозрением на вазоспазм или микрососудистое поражение

Бессимптомные лица, у которых при скрининге выявляется БКА

Если сопоставить эти «варианты» (сценарии) с классификацией хронических форм ИБС по МКБ-10, то можно обратить внимание, что часть форм ИБС не присутствует в классификации «сценариев», а часть из представленных «сценариев» выглядят не до конца проработанными.

Например, согласно рекомендациям, сценарии 1 и 5 – это «пациенты с подозрением на БКА, симптомами стабильной стенокардии и/или одышкой» или «пациенты со стенокардией и подозрением на вазоспазм или микрососудистое поражение». Эти 2 сценария включают очень разнородную группу пациентов, с очень разными рисками будущих ССС. Безусловно, на начальном этапе клинической оценки эти 2 сценария фактически не различаются (за исключением степени «типичности» болей в грудной клетке), но в последующем на основании данных КТ ангиографии/инвазивной коронароангиографии с применением дополнительных проб (о чем в рекомендациях пишут и сами эксперты) возможно разделение на ряд подгрупп, которые требуют разной тактики ведения. Кроме того, отнесение «микрососудистого поражения» к ХКС противоречит определению данному ESC для БКА.

Можно полностью согласиться с предложенным в рекомендациях принципом — пациенты с разным уровнем риска ССС, с разным уровнем и разной степенью поражения КА, наличием или отсутствием ишемии при выполнении функциональных проб, нуждаются в разных подходах к тактике ведения и лечения. Но в соответствии с таким подходом представленных в рекомендациях «сценариев» явно недостаточно.

Предлагая термин ХКС экспертная группа сделала акцент на том, что ХКС (по аналогии с ОКС) является частью БКА и сопровождается рядом особенностей течения: заболевание длительное, прогрессирующее, в том числе и у бессимптомных пациентов, на фоне стабильного течения возникают нестабильные состояния, а риск неблагоприятного течения зависит от уровня контроля факторов риска, образа жизни, адекватно подобранной терапии для вторичной профилактики и проведения реваскуляризации. Однако, получилось так, что в ХКС включены все пациенты с подозрением на наличие болезни.

Какой? Судя по тексту рекомендаций любые изменения теперь можно относить к БКА — любой атеросклероз коронарных артерий (гемодинамически/анатомически значимый/незначимый), микрососудистые изменения, вазоспазм.

В этой связи хотелось бы упомянуть мнение экспертов из Шотландии, которые в рекомендациях от 2018 г. отметили, что если диагноз неясен, то клиницисты не должны говорить пациенту, что него стенокардия, т.к. информирование о возможности такого диагноза может привести к формированию у пациента ложных убеждений, которые впоследствии будет трудно изменить, даже после полного обследования.¹⁰

Насколько термин ХКС приемлем в практической работе российского врача?

С точки зрения традиционного клинического подхода, кажется не логичным объединение пациентов с подозрением на хронические формы ИБС и пациентов с наличием хронических форм ИБС. Если ориентироваться на такой «сценарный» подход, то фактически у части пациентов «исчезает» диагноз — остается только степень риска развития ССС и вероятность наличия атеросклеротического поражения КА (на основе клинических и демографических факторов риска).

Такой подход может быть оправдан для рекомендаций по здоровому образу жизни, поскольку для таких рекомендаций нет необходимости верифицировать наличие атеросклеротических бляшек или ишемии миокарда. Оправдан такой подход может быть и с позиции применения визуализирующих методов (неинвазивных и инвазивных) – при низком риске развития ССС, как справедливо указывают эксперты ECS, их применение следует ограничить. В России близкий к этому подход использовался до широкого внедрения современных неинвазивных визуализирующих методов исследования. Рекомендовалось устанавливать диагноз «ИБС: атеросклеротический кардиосклероз» (если у пациента не было клинических симптомов стенокардии) и «ИБС: стабильная стенокардия с указанием ФК, атеросклеротический кардиосклероз» (при наличии стенокардии).

Но такой подход требует серьезного обсуждения профессиональными сообществами, поскольку совершенно точно повлечет за собой:

дальнейший рост показателей заболеваемости ИБС (БКА) за счет установления данного диагноза всем обратившимся за медицинской помощью по любому поводу при наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых событий в будущем

назначение необоснованной терапии (согласно рекомендациям ECS применения антиагрегантных и липидснижающих препаратов показано всем пациентам на основании подозрения БКА/ИБС).

Возможно, на этапе формирования алгоритма обследования пациента до момента формирования/верификации диагноза более целесообразно использовать термин «риск» — риск сердечно-сосудистых событий, обусловленных атеросклерозом (или риск наличия стенокардии, риск развития ИМ, СН, жизнеугрожающих аритмий). Но этот вопрос требует согласования ФОМС и страховыми компаниями, поскольку не ясно как в этой ситуации будет оплачиваться случай оказания медицинской помощи.

Заключение

Исходя из вышесказанного, между различными профессиональными медицинскими сообществами и научными школами существуют разногласия в определении понятий, терминов, а также критериев диагностики отдельных форм заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом коронарных артерий и/или ишемией миокарда, связанной или не связанной с атеросклерозом коронарных артерий. Необходимо согласование: как в итоге называется заболевание, от которого лечат (или пытаются лечить) значительную часть человечества и каковы его критерии. Сегодня ситуация с ИБС/БКА очень напоминает парадокс лысого — «Если волосы с головы выпадают по одному, то с какого момента человек становится лысым?»

Рекомендации ESC не могут быть автоматически перенесены в сложившуюся врачебную практику и должны быть обсуждены и скорректированы экспертами Российского кардиологического общества. Термин ХКС не может быть применен в качестве клинического диагноза для учета случав заболеваемости и смертности (его нет в МКБ-10, нет в российских клинических рекомендациях, «стандартах» медицинской помощи, на основании которых осуществляется компенсация затрат медицинским учреждениям за случай лечения). Термин «Сердечно-сосудистое (-ые) заболевание (-я), ассоциированные с атеросклерозом»⁸, возможно в создавшейся ситуации, более удачен, поскольку с одной стороны подразумевает поражение не только коронарного русла, но и бассейнов других артерий (в большей или меньшей степени), а с другой стороны подчеркивает четкую связь клинических проявлений болезни и ишемии миокарда с атеросклерозом. И это, вероятно, принципиальной отличие от ишемии миокарда, обусловленной спазмом, микрососудистыми поражениями, поражениями сосудов при заболеваниях не связанных с атеросклерозом (например, васкулиты), ишемией, обусловленной дисбалансом «снабжение-потребление». Конечно, у части пациентов может быть сочетанное/комбинированное заболевание и это тоже должно найти отражение в классификации и рекомендациях.

Российские профессиональные сообщества врачей всегда «трепетно» относились к рекомендациям европейских экспертов, принимая практически все на «автопилоте». Но может быть настало время подумать? Например, John M. Mandrola о рекомендациях ECS (2019) сказал следующее: «Я разочарован. Разочарован, потому что наука должна быть объективной. Поиск ишемических болезней сердца с помощью КГФ, биомаркеров, стресс-тестов, коронарной КТ и показателей кальция в коронарной артерии является движущей силой кардиологии. Если утверждение того, что все проблемы связаны с «засорением сосудов» окажется ошибочным, то многие положения современной кардиологии выглядят сомнительно».

Литература:

2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC)» European Heart Journal, ehz425, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425

О.В.Зайратьянц, Е.Ю.Васильева, Л.М.Михалева, А.С.Оленев, С.Н.Черкасов, А.Л.Черняев, Н.А.Шамалов, А.В.Шпектор ПРАВИЛАХ Формулировки патологоанатомического диагноза, ВЫБОРА И КОДИРОВАНИЯ ПО МКБ-10 ПРИЧИН СМЕРТИ Класс IX. Болезни системы кровообращения Часть 2. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — Методические рекомендации № 50 от 2019г

«Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца» (разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Обществом специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссией по кардиологии 2013г).

2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Focused Update of the Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease Journal of the American College of Cardiology Volume 64, Issue 18, November 2014 DOI:1016/j.jacc.2014.07.017

R Gupta, DA Wood. Primary Prevention of Ischaemic Heart Disease: Populations, Individuals, and Health Professionals. Lancet 2019 Aug 24;394(10199)685-696,

Matthew Fay (Chair)1 , Amitava Banerjee2, Alan Begg3, Beverley Bostock-Cox4, Sharron Gordon5«Secondary event prevention and risk stratification in patients with stable coronary artery disease» https://d3pw27xtndcm0o.cloudfront.net/Uploads/t/u/k/cad_fullguideline_510127.pdf

Fox K., Metra M., Morais J, Atar D. The myth of ‘stable’ coronary artery disease. Nature Reviews Cardiology 2019; https://doi.org/10.1038/s41569-019-0233.

2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease» 2019; DOI: 10.1161/CIR.0000000000000678.

Montalescot G, SechtemU, AchenbachS, at all 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery. Eur Heart J 2013;34:2949–3003.

«Management of stable angina. A national clinical guideline April 2018» https://www.sign.ac.uk/assets/sign151.pdf .

John M. Mandrola When Guideline Authors Dismiss Important Studies. https://www.medscape.com/viewarticle/917590

http://www.cdc.gov/nchs/data/icd/10cmguidelines_2016_final.pdf

Что такое острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром (ОКС) – архиопасная кардиологическая патология, обусловленная тяжелым течением ишемической болезни сердца (ИБС) или нестабильной стенокардией (НС).

Обычно состояние развивается быстро (в течение нескольких часов) или даже стремительно (за несколько минут), и характеризуется высоким процентом летальных исходов (чаще всего это инфаркт миокарда).

Симптомы ОКС

Признаком того, что развился ОКС, является ангинозная боль.

Ангинозная боль – нарастающее, давящего характера, возможно, жгучее и сжимающее болевое ощущение за грудиной.

При этом боль не носит постоянного характера, но накатывается волнами, и именно это состояние врачи называют прогрессирующей, нестабильной стенокардией, предшествующей инфаркту миокарда.

Локализация боли может произойти как с левой, так и с правой стороны груди, а также между лопаток или в эпигастральной области. Иррадиация боли возможна в руки вообще, или же в один или оба лучезапястных сустава, в нижнюю челюсть и/или в плечо.

Иногда при остром коронарном синдроме больным кажется, что у них болит желудок

Особенность нестабильной стенокардии в том, что она может начаться даже без провоцирующего факта, то есть в момент незначительной физической нагрузке или даже тогда, когда человек находится в абсолютном покое – например, во время сна.

Как гласит статистика, «любимое» время нестабильной стенокардии – предутренние часы.

В группу риска нестабильной стенокардии входят люди, долгое время страдающие ИБС, у которых наблюдаются значительные атеросклеротические поражения сосудов сердца.

Типы нестабильной стенокардии

Нестабильная стенокардия у молодых, здоровых людей – иногда нестабильная стенокардия развивается у молодых людей, никогда не страдавших ишемической болезнью сердца – это архиопасное состояние, которое имеет обыкновение моментально прогрессировать, вызывая обширный инфаркт миокарда и смерть практически здорового человека.

Ранняя постинфарктная стенокардия – кардиологи знают немало случаев, когда при остром инфаркте миокарда внезапно состояние больного начинает быстро стабилизироваться: исчезают ангинозные боли, нормализуется пульс и АД. Однако через какое-то время – как водится, это неделя или десять дней – ангинозная боль возвращается, то есть развивается состояние, которое и называют ранней постинфарктной стенокардией (РПС).

РПС – состояние крайне опасное, часто заканчивающееся неблагоприятно, поэтому подобным больным уделяется особое внимание и назначается интенсивное лечение.

Причина ОКС

Чаще всего острый коронарный синдром провоцируется разрывом нестабильной атеросклеротической бляшки (НАБ).

Нестабильной считается атеросклеротическая бляшка, состоящая из мягкого рыхлого ядра, содержащего немалое количество жиров и воспалительных клеток. Ядро покрыто тонкой покрышкой, поэтому бляшка легко разрывается.

Разрыв НАБ обуславливает образование тромба, закрывающего (частично или даже полностью) просвет кровеносного сосуда. Это приводит к прекращению или ухудшению коронарного кровотока и острой ишемии сердца, которая, как правило, заканчивается инфарктом миокарда.

Этиология разрыва НАБ

Спровоцировать разрыв нестабильной бляшки могут:

физическая нагрузка;
стресс;
скачок АД и др.

Бывает, что бляшка лопается не из-за провоцирующего фактора, а из-за мгновенного спазма сосудов или из-за того, что наступила механическая «усталость» стенок кровеносного сосуда.

Стресс — состояние, провоцирующие многие заболевания, в том числе и болезни сердца

Факторы риска ОКС

Главными факторами риска при развитии острого коронарного синдрома являются:

Нарушение функционирования внутренней стенки кровеносного сосуда;
Повышенное содержание липопротеидов, имеющих низкую плотность, триглицеридов и холестерина;
Большое содержание тромбоцитов в крови;
Предрасположенность к высокому АД;
Сахарный диабет

Жизненные моменты, располагающие к ОКС:

Курение;
Алкоголизм;
Малоподвижный образ жизни;
Большой вес

Человек входит в группу риска, если его вес больше нормы «всего лишь» на 20-30 килограмм

Неуправляемые обстоятельства (пожилой возраст и наследственность) делают прогноз ОКС непредсказуемым.

Первая доврачебная помощь

Даже когда коронарный синдром уже развился, существуют определенные меры, позволяющие минимизировать риск летального исхода. Конечно, большое значение в этом имеет врачебный подход, однако и первая доврачебная помощь крайне важна.

Так, при появлении первых признаков ОКС (описанные выше симптомы), больной должен, не дожидаясь медиков, срочно принять нитроглицерин и, даже если эта мера сняла боль, вызвать скорую помощь.

Людям с ОКС следует быть госпитализированными, так как проведённые после срочной диагностики лечебные процедуры могут стабилизировать состояние и предупредить нежелательный исход.

Диагностика, лечение, профилактика (видео)

Диагностика при подозрении на острый коронарный синдром должна быть быстрой и крайне эффективной – от этого зависит жизнь больного. Обычно выполняются следующие мероприятия:

Анализ крови
ЭКГ
МРТ
Коронароангиография (не всегда)

Если посредством диагностики диагноз подтверждается, проводят терапию, направленную на растворение тромба и восстановление нормального кровоснабжения сердца – для этого назначаются тромболитики, то есть больному вводят препараты, способные растворить кровяной сгусток. Кроме того, используются фармакологические формы, разжижающие кровь – это позволяет не давать образовываться новым сгусткам.

Хирургическое лечение

В случаях, когда терапевтическое лечение безрезультатно – назначается операция, цель которой, как и во время терапевтических мероприятий, стабилизировать состояние и восстановить кровоток в коронарных сосудах.

Обычно выполняется одна из двух операций:

Ангиопластика и стентирование – в бедренную артерию вводят катетер со специальным миниатюрным баллончиком, который по кровеносным сосудам доводят до сердца именно к месту образования атеросклеротической бляшки или тромба. Затем баллончик раздувают и устанавливают стент (металлическую пружинку, имеющую форму артерии), при раскрытии которого бляшка или тромб прижимается к стенке артерии и кровоток восстанавливается.
Коронарное шунтирование – смысл этой операции в том, чтобы, на работающем сердце или же в условиях искусственного кровообращения, были сформированы новые кровеносные сосуды, по которым кровь будет попадать в сердце.

Статистика гласит, что после того, как были «придуманы» вышеописанные операции, смертность от инфаркта миокарда сократилась. Более того, качество жизни сердечников улучшилось.

Профилактика

Не следует забывать, что ишемическую болезнь невозможно излечить полностью – по мере старения человека она прогрессирует, и острый коронарный синдром может повториться.

Во избежание подобного развития событий больному необходимо:

отказаться от табакокурения;
похудеть;
питаться маленькими порциями (дабы не нагружать сердце)
не перенапрягаться, но и не становиться заложником дивана, а, например, заниматься йогой;
регулярно принимать аспирин;
следить за артериальным давлением.

Выполнение вышеописанных несложных профилактических мер позволит избежать осложнения болезни и иметь оптимистический прогноз течения ИБС.

Автор Alla-Maria

Острый Коронарный Синдром: Первая Помощь, Диагностика, Лечение

В статье рассказано о комплексе сердечных заболеваний, объединенных общим названием — острый коронарный синдром. Описаны основные проявления состояний и требуемые мероприятия.

Острый коронарный синдром — понятие, объединяющее две острые сердечные патологии. В ОКС входят нестабильная стенокардия и два типа инфаркта миокарда. Данный термин используется врачами для срочного проведения лечебных мероприятий.

ОКС — состояние, крайне опасное для жизни человека

Суть патологии

ОКС не является самостоятельной патологией. Специалисты считают, что это совокупность симптомов, свойственных клинической картине инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. ОКС — это патологический процесс, характеризующийся нарушением или прекращением поступления потока крови к сердечной мышце (миокарду) через коронарные сосуды.

Развитие процесса начинается с подъема уровня холестерина в крови и образования холестериновых бляшек. Эти образования закупоривают сосуды и препятствуют нормальному току крови, на фоне чего развивается сердечная ишемия.

Спровоцировать развитие ОКС могут сильные стрессы, механические повреждения сердца, послеоперационные осложнения, аномалии сердца и сосудов, воспаление или тромбоз сосудов.

Факторами, предрасполагающими к развитию синдрома, являются:

артериальная гипертония;
избыточный вес;
отсутствие физической активности;
сахарный диабет;
злоупотребление алкоголем и курением;
наследственная предрасположенность;
прием гипотензивных препаратов.

Клиницисты используют термин ОКС для оценки состояния пациента и оказания помощи еще до установления конкретного диагноза.

Атеросклероз сосудов — ведущая причина развития синдрома

Проявления

Различают 2 формы ОКС:

Нестабильная стенокардия. Характеризуется внезапным болевым приступом за грудиной.
Инфаркт миокарда. Опасное для жизни состояние, вызванное некрозом стенки сердечной мышцы.

Клиника ОКС достаточно скудная и симптомы характерны для обеих форм:

постоянная, жгучая, сдавливающая боль за грудиной, возникающая или на фоне абсолютного покоя, или после стресса;
обильное холодное потоотделение;
одышка, кашель;
возбуждение;
неконтролируемая тревожность, страх смерти;
нестабильное артериальное давление;
бледность кожных покровов;
спутанность и потеря сознания.

Требуется неотложная помощь при остром коронарном синдроме и незамедлительная госпитализация.

Острая боль за грудиной и нехватка воздуха — первые симптомы ОКС

Нестабильная стенокардия

Эта непредсказуемая форма стенокардии развивается на фоне атеросклероза. Ее обострение может спровоцировать что угодно — волнение, стресс, физические нагрузки, приступ может начаться в состоянии покоя, во сне.

Спрогнозировать приступ не представляется возможным, как и избежать ситуаций, при которых он может возникнуть. Причиной появления НС является отрыв кусочка холестериновой бляшки и частичная закупорка артерии, доставляющей кровь к сердцу.

Нестабильная стенокардия определяется по следующим симптомам:

загрудинные боли, которые не устраняются после приема Нитроглицерина;
приступы боли длятся более 20 минут;
одышка;
эмоциональная нестабильность;
учащение ритма сердца.

При отсутствии лечения болезнь может осложниться отеком легких, остановкой сердца, тромбоэмболией легочных артерий, развитием острого инфаркта миокарда.

Тромб в просвете сосуда может увеличиваться или сжиматься, вызывая приступ

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда представляет собой некроз сердечной мышцы, возникающий на фоне резкого прекращения кровотока в коронарной артерии вследствие закупорки просвета сосуда атеросклеротической бляшкой.

Типичная патология включает в себя следующий комплекс симптомов:

сильная, жгучая боль за грудиной, иррадиирующая в левую руку, ключицу, шею, между лопатками, челюсть;
одышка, нехватка воздуха;
обильное потоотделение;
цианоз носогубного треугольника;
тревожность, состояние паники;
нестабильность артериального давления — повышение, затем резкое падение4
сердечная аритмия.

При атипичных формах заболевания боль может быть слабо выражена, появляются признаки. Характерные для других патологий — тошнота, вздутие живота, головная боль, головокружение, отеки мягких тканей.

Осложнения могут возникнуть в первые часы инфаркта миокарда. Самое опасное из осложнений — мерцание желудочков, ведущее к летальному исходу.

Тромб, мешающий нормальной циркуляции крови, приводит к инфаркту

Диагностика

На вызове или в машине скорой помощи проводится электрокардиографическая диагностика — неотложная помощь оказывается в кратчайшие сроки после процедуры. ЭКГ при остром коронарном синдроме является основным методом диагностирования болезни, указывающим на динамические изменения ритма и выявляющим нарушения в структуре и функциях органа.

После стабилизации состояния пациента проводится дальнейшая диагностика острого коронарного синдрома:

общеклинические анализы;
коронароангиография — для определения области и степени сужения артерии;
эхокардиография;
коагулограмма.

В качестве дополнительного исследования могут быть назначены КТ и МРТ сердца.

Кардиограмма при ОКС

Лечебная тактика

Лечение начинается одновременно с установлением диагноза — ингаляция кислорода, установление венозного доступа. Терапевтический курс проводится в условиях стационара, так как требуется круглосуточный ЭКГ-мониторинг и наблюдение врачей.

Лечение направлено на устранение причин ишемии, болевого синдрома, уменьшение беспокойства, восстановление кровотока, прекращение нагрузки на миокард и профилактику/устранение осложнений.

В зависимости от тяжести заболевания назначается консервативное или хирургическое лечение. Кроме того, пациент должен соблюдать общие рекомендации — строгий постельный режим, исключение стрессов и физических нагрузок, соблюдение диеты и двигательной активности после улучшения состояния.

Первая помощь

Если предполагается острый коронарный синдром, неотложная помощь проводится в первые полчаса, только в этом случае шанс на выживание будет достаточно высоким. При болях в сердце необходимо вызвать медиков.

До приезда специалистов следует уложить человека на спину, приподняв плечи и голову на 30-40*. Измерить давление, и если оно в пределах нормы, дать таблетку нитроглицерина. Нельзя оставлять пациента в одиночестве, нужно внимательно следить за его состоянием.

ВОЗ предлагает следующий алгоритм неотложной помощи специалистами:

уложить пациента на твердую ровную поверхность;
провести оксигенотерапию для насыщения кислородом клеток сердечной мышцы;
нитроглицерин под язык;
дать пациенту разжевать таблетку аспирина;
подкожное введение антикоагулянтов;
введение наркотических обезболивающих препаратов для устранения острой боли.

После стабилизации состояния пациента госпитализируют в ближайшее отделение кардиологии.

При отсутствии дыхания и сердцебиения реанимационные мероприятия проводятся до прибытия медиков

Основное лечение

После того, как пациенту оказана первая помощь при остром коронарном синдроме, проводят основную терапию, направленную на восстановление структуры и функции миокарда. Основное лечение острого коронарного синдрома зависит от того, какой окончательный диагноз был установлен.

Стенокардия

Основная группа препаратов для лечения стенокардии – бета-блокаторы. В эту группу входят такие лекарства, как:

Анаприлин;
Метопролол;
Атенолол.

Действие этих средств основано на уменьшении зоны ишемии сердечной мышцы, нормализации функции сердца. Дозу препарата рассчитывают индивидуально, принимать лекарства нужно постоянно. При возникновении приступа пользуются нитратсодержащими средствами и аспирином.

При стенокардии Принцметала назначают антагонисты кальция – препарат Нифедипин. Всем пациентам назначают средства, способствующие нормализации уровня холестерина. Наиболее часто используются две группы – статины и фибраты.

Инфаркт миокарда

Для лечения острого инфаркта пациента госпитализируют в отделение кардиореанимации.

Таблица. Препараты для лечения ОИМ:

Препарат	Эффект	Способ применения
Морфин	Устранение острого болевого синдрома	Вводится внутривенно или внутримышечно, дозировка рассчитывается индивидуально
Тромболитики – Стрептокиназа, Алтеплаза	Растворяют тромб	Наибольший эффект отмечается при введении препаратов в первые 6 часов
Дезагреганты – Аспирин, Курантил	Предупреждают образование новых тромбов	Сначала вводят внутримышечно, затем переходят на таблетированный прием
Антиаритмики — Дофамин	Предупреждают срыв сердечного ритма	Вводят внутривенно капельно

В некоторых случаях, когда тромб не поддается растворению лекарственными средствами, требуется хирургическое удаление его.

Осложнения

Патологии, составляющие ОКС – достаточно тяжелые заболевания.

Несвоевременность диагностики и лечения способствует развитию осложнений:

сердечная недостаточность;
разного рода аритмии;
перикардит;
формирование аневризмы;
разрыв миокарда.

Частота летальных исходов при остром коронарном синдроме составляет около 20% в первые 6 часов, а при неоказании помощи в течение 6 часов и более возрастает до 80%.

Профилактика

Для профилактики развития ОКС необходимо исключать провоцирующие факторы:

отказаться от вредных привычек;
соблюдать принципы здорового питания;
поддерживать нормальный вес;
соблюдать достаточную физическую активность;
своевременно лечить сердечные патологии.

Важно регулярно проходить медицинское обследование для исключения факторов риска сердечной патологии.

Вопросы врачу

Добрый день. Родственницу недавно госпитализировали в кардиологическое отделение, врачи Скорой помощи сказали, что у нее острый коронарный синдром. Хотелось бы знать, насколько опасно это заболевание.
Ирина, 34 года, Самара.

Добрый день, Ирина. Острый коронарный синдром – это не одна болезнь. Под этим понятием объединяют такие болезни, как стенокардия и инфаркт. Термин ОКС применяется в качестве предварительной диагностики, и врачи Скорой помощи лечат его по определенному алгоритму.

Окончательный диагноз будет установлен в кардиологическом отделении после обследования. В любом случае, обе эти патологии достаточно серьезные. Вашей родственнице в дальнейшем потребуется соблюдать рекомендации по образу жизни, принимать лекарственные препараты для профилактики повторного ОКС.

Oks Tablet — применение, побочные эффекты, отзывы и меры предосторожности

Пациенты старше 60 лет

Пожилые пациенты подвергаются повышенному риску при использовании этого лекарства. У таких пациентов может быть повышенный риск тендинита и разрыва сухожилия. Это лекарство следует прекратить при увеличении отека, боли, воспалении или разрыве сухожилия. Пациентам рекомендуется покой при первых признаках тендинита или разрыва сухожилий и обратиться к врачу для смены лекарства.

Прохождение терапии кортикостероидами

Пациенты, принимающие кортикостероидные препараты, подвергаются повышенному риску при использовании этого лекарства.У таких пациентов может быть повышенный риск тендинита и разрыва сухожилия. Это лекарство следует прекратить при увеличении отека, боли, воспалении или разрыве сухожилия. Пациентам рекомендуется покой при первых признаках тендинита или разрыва сухожилий и обратиться к врачу для смены лекарства.

Трансплантация почки

Пациенты с трансплантацией почки подвергаются повышенному риску при использовании этого лекарства. У таких пациентов может быть повышенный риск тендинита и разрыва сухожилия.Это лекарство следует прекратить при усилении боли, отека, воспаления или разрыва сухожилия. Пациентам следует отдохнуть при первых признаках тендинита или разрыва сухожилий и обратиться к врачу для смены лекарства.

Трансплантация сердца

Пациенты с трансплантацией сердца подвергаются повышенному риску при использовании этого лекарства. У таких пациентов может быть повышенный риск тендинита и разрыва сухожилия. Пациенту следует прекратить прием этого лекарства при усилении боли, отека, воспаления или разрыва сухожилия.Пациенты должны отдыхать при первых признаках тендинита или разрыва сухожилия и должны обратиться к врачу для смены лекарства.

Трансплантация легких

Пациенты с трансплантацией легких подвергаются повышенному риску при использовании этого лекарства. У таких пациентов может быть повышенный риск тендинита и разрыва сухожилия. Пациенту следует прекратить прием этого лекарства при усилении боли, отека, воспаления или разрыва сухожилия. Пациенты должны отдыхать при первых признаках тендинита или разрыва сухожилий и должны обратиться к врачу для смены лекарства.

Выполнение сложной физической активности

Пациенты, выполняющие тяжелую физическую активность, подвергаются повышенному риску при использовании этого лекарства. У таких пациентов может быть повышенный риск тендинита и разрыва сухожилия. Пациенту следует прекратить прием этого лекарства при усилении боли, отека, воспаления или разрыва сухожилия. Пациенты должны отдыхать при первых признаках тендинита или разрыва сухожилий и должны обратиться к врачу для смены лекарства.

Почечная недостаточность

Пациенты с почечной недостаточностью подвергаются повышенному риску при использовании этого лекарства.У таких пациентов может быть повышенный риск тендинита и разрыва сухожилия. Пациенту следует прекратить прием этого лекарства при усилении боли, отека, воспаления или разрыва сухожилия. Пациенты должны отдыхать при первых признаках тендинита или разрыва сухожилий и должны обратиться к врачу для смены лекарства.

История заболеваний сухожилий

Пациенты с историей заболеваний сухожилий, таких как опухшие и болезненные суставы (ревматоидный артрит), подвергаются повышенному риску при использовании этого лекарства.У таких пациентов может быть повышенный риск тендинита и разрыва сухожилия. Пациенту следует прекратить прием этого лекарства при усилении боли, отека, воспаления или разрыва сухожилия. Пациенты должны отдыхать при первых признаках тендинита или разрыва сухожилий и должны обратиться к врачу для смены лекарства.

Прохождение лекарственной терапии хинолонами

Пациенты, принимающие хинолоны, подвергаются повышенному риску при использовании этого лекарства. Эти пациенты подвержены повышенному риску поражения центральной нервной системы, смертельных аллергических реакций, а также судорог, низкого артериального давления, покалывания, крапивницы и симптомов повреждения нервов (невропатия).Таким пациентам следует прекратить прием этого лекарства при появлении симптомов невропатии и при первом появлении кожной сыпи или любого другого признака аллергии. Лечение серьезной аллергической реакции включает антигистаминные препараты, кортикостероиды, прессорные амины, лекарственную терапию адреналином вместе с кислородом, внутривенными жидкостями и контролем проходимости дыхательных путей в соответствии с рекомендациями врача.

Бактериальная инфекция толстой кишки

Пациенты с бактериальной инфекцией толстой кишки подвергаются повышенному риску при использовании этого лекарства.У таких пациентов может наблюдаться обострение бактериальной инфекции при применении этого лекарства. Пациентам следует прекратить прием этого лекарства и лечить их соответствующими жидкостями, минеральными веществами, лечением антибиотиками и добавками белка в соответствии с клиническими показаниями.

Гонорея с симптомами сифилиса

Пациенты с этим заболеванием подвергаются повышенному риску при использовании этого лекарства. Доказано, что окс не эффективен при лечении бактериальной инфекции, передаваемой половым путем (сифилис).Пациентам, применяющим Окс от гонореи, следует сдать анализ крови на сифилис. После трех месяцев лечения гонореи пациенты должны снова сдать анализ крови на сифилис. Если анализ крови положительный, необходимо продолжить лечение подходящими лекарствами.

Нарушение центральной нервной системы (ЦНС)

Пациенты с расстройством центральной нервной системы, таким как закупорка кровеносных сосудов головного мозга и эпилепсия, или другими факторами риска, такими как определенная лекарственная терапия и дисфункция почек, подвергаются повышенному риску при использовании этого лекарства.Эти пациенты более склонны к судорогам при использовании этого лекарства. Таким пациентам следует с осторожностью применять это лекарство.

Нарушение функции печени

Пациенты с нарушением функции печени подвергаются повышенному риску при использовании этого лекарства. Эти пациенты подвержены повышенному риску повреждения и воспаления печени, что может привести к печеночной недостаточности при использовании этого лекарства. Таким пациентам рекомендуется прекратить прием этого лекарства и обратиться к врачу по поводу симптомов заболевания печени, таких как потеря желания есть, желтуха, темная моча, боль в животе и зуд.

Использование у женщин

Женщины подвергаются повышенному риску при использовании этого лекарства. Эти пациенты более чувствительны к лекарствам, связанным с сердечными заболеваниями, такими как учащенное сердцебиение. Таким пациентам следует с осторожностью применять это лекарство.

Heart Disease

Пациенты с сердечной недостаточностью, сердечным приступом и замедленным пульсом подвергаются повышенному риску при использовании этого лекарства. Такие пациенты подвержены повышенному риску сердцебиения при применении этого лекарства. Эти пациенты должны использовать это лекарство с осторожностью..

Oks Syrup — применение, побочные эффекты, отзывы и меры предосторожности

Ваша доза может зависеть от нескольких личных факторов. Вам следует проконсультироваться со своим врачом, чтобы определить дозу, которая лучше всего подходит для вас. Доза Окс зависит от следующих факторов:

здоровья пациента
здоровья печени пациента
здоровья почек пациента
лекарств, рекомендованных вашим врачом
любых других используемых лекарств
травяных добавок, потребленных

Окс Дозировка

Дозировка при обострении длительного воспаления легких

Взрослый

Рекомендовано: 400 мг каждые 12 часов в течение 10 дней
Максимум: 800 мг

Дозировка при пневмонии

Взрослый

Рекомендуется: 400 мг каждые 12 часов в течение 10 дней
Максимум: 800 мг

Дозировка при неосложненных инфекциях кожи и кожных структур

Взрослый

Рекомендуется: 400 мг каждые 12 часов в течение 10 дней
Максимум: 800 мг

Дозировка при острой неосложненной уретральной и шейной гонорее

9 0018 Взрослый

Рекомендовано: 400 мг однократно в течение одного дня
Максимум: 400 мг

Дозировка при воспалении уретры и шейки матки (негонококковый цервицит / уретрит)

Взрослый

Рекомендуется: 300 мг каждые 12 часов в течение 7 дней
Максимум: 600 мг

Дозировка при смешанных бактериальных инфекциях шейки матки и уретры

Взрослый

Рекомендуется: 300 мг каждые 12 часов в течение 7 дней
Максимум: 600 мг

Дозировка при инфекции женских репродуктивных органов

Взрослый

Рекомендуется: 400 каждые 12 часов в течение 10-14 дней
Максимум: 800 мг

Дозировка при бактериальной инфекции мочевого пузыря (неосложненный цистит)

Взрослый

Рекомендуется: 200 мг каждые 12 часов в течение 3-7 дней
Максимум: 400 мг

Дозировка при осложненном мочеиспускании бактериальные инфекции тракта

Взрослый

Рекомендуется: 200 мг каждые 12 часов в течение 10 дней
Максимум: 400 мг

Дозировка при отеке предстательной железы, вызванном бактериями

Взрослый

Рекомендуется: 300 мг каждые 12 часов в течение шести недель
Максимум: 600 мг

Минимальный возраст

18 лет

Формы

Таблетки с пленочным покрытием

Сила: 200 мг, 300 мг, 400 мг

Раствор

Сила : 0.30%

Особые инструкции

Таблетка

Следует полностью запивать достаточным количеством жидкости до или во время еды.

Пропущенная доза

Пропущенная доза должна быть принята, как только вы ее вспомните. Однако, если время для следующей дозы почти подошло, пропущенную дозу следует пропустить и продолжить обычный режим дозирования. Не принимайте повторную дозу, чтобы компенсировать пропущенную.

Передозировка

Что делать при передозировке Оксом?

Если вы приняли дозу Окс, превышающую рекомендованную, немедленно обратитесь за медицинской помощью.Токсический эффект можно уменьшить за счет очистки содержимого желудка (промывание желудка), приема сульфата натрия и адсорбентов. Антациды рекомендуются для защиты слоя слизистой оболочки желудка. Выведение Окс может быть увеличено из-за чрезмерного образования мочи (форсированный диурез). Небольшое количество ОКС можно вывести из организма, удалив продукты жизнедеятельности в крови (гемодиализ). Специфического антидота не существует, и, если он существует, рекомендуется давать в течение первых 30 минут.

Симптомы передозировки Окс

Если вы употребите слишком много этого лекарства, это может привести к опасным уровням лекарства в вашем теле. В таких случаях симптомы передозировки могут включать:

Если вы считаете, что получили передозировку сиропа Окс, немедленно позвоните в токсикологический центр. Информацию о токсикологическом центре можно найти в Поисковике токсикологического центра на сайте TabletWise.com. .