Осложнения при парентеральном введении лекарственных средств: Осложнения при парентеральном способе введения лекарственных средств

Содержание

Осложнения при парентеральном способе введения лекарственных средств

Таблица №1 Постинъекционные осложнения

Причина осложнения Осложнение
Нарушения правил асептики инфильтрат, абсцесс, сепсис, сывороточный гепатит, СПИД
Неправильный выбор места инъекции плохо рассасывающиеся инфильтраты, повреждения надкостницы (периостит), сосудов (некроз, эмболия), нервов (паралич, неврит)
Неправильная техника выполнения инъекции поломка иглы, воздушная или медикаментозная эмболия, аллергические реакции, некроз тканей, гематома

Таблица №2 Возможные осложнения при проведении в/в, в/м, п/к инъекций

осложнение инъекции
в/в в/м п/к
1. инфильтрат   + +
2. абсцесс   + +
3. сепсис + + +
4. ВГ, СПИД + + +
5. гематома + + +
6. масляная эмболия   + +
7. медикаментозная эмболия + + +
8. воздушная эмболия + + +
9. повреждение нервного ствола + +  
10. перелом иглы   +  
11. ошибочное введение ЛВ + + +
12. аллергические р-ции + + +
13. флебит +    
14. некроз +    
15. спазм вены +    

Инфильтрат – уплотнение в месте инъекции.

Причины:

— инъекция выполнена тупой иглой;

-для внутримышечной инъекции используется короткая игла, предназначенная, для внутрикожных или подкожных инъекций;

— неточный выбор места инъекции;

— частые инъекции в одно и то же место;

— нарушение правил асептики;

— введение ЛС, предназначенных для в/м введения, подкожно (25%MgSO4, 50% анальгин, а/б, сульфаниламидные препараты и др.).

Помощь: согревающие компрессы, грелка.

Профилактика: устранение причин.

Абсцесс — гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем.

Причины: образования абсцессов те же, что и инфильтратов, при этом происходит инфицирование мягких тканей в результате нарушения правил асептики.
Симптомы: боль, покраснение, местное и общее повышение tо

Лечение: хирургическое

Профилактика: устранение причин.

Сепсис— общее инфекционное заболевание

Причины:

1. Грубейшие нарушения правил асептики;

2. Использование нестерильных растворов.

Поломка иглы во время инъекции возможна при использовании старых изношенных игл, а также при резком сокращении мышц ягодицы во время внутримышечной инъекции, если с пациентом не проведена перед инъекцией предварительная беседа или инъекция сделана больному в положении стоя.

Профилактика: Исключить причины.

Осложнения при введении лекарств парентеральным способом.

30

При поведении инъекции могут возникнуть различные осложнения. Многие из них связаны с техническими погрешностями при выполнении указанных манипуляций.

Возможным осложнением является введение или попадание лекарственного препарата не в ту среду, в которую проводилась инъекция. Так, проникновение некоторых лекарственных веществ, предназначенных только для внутривенного введения (например, хлорида кальция) в подкожно-жировой слой, может повлечь за собой его некроз. Напротив, попадание масляных растворов при подкожных инъекциях в просвет кровеносных сосудов чревато последующей закупоркой капельками жира ветвей легочной артерии (жировой эмболией). Аналогичное осложнение (воздушная эмболия) возникает иногда при попадании в кровеносное русло пузырьков воздуха.

При несоблюдении правил асептики и антисептики, вследствие травматизации ткани тупыми иглами, использовании слишком холодных растворов, особенно масляных, возможно развитие уплотнений (инфильтратов) на месте инъекций. В некоторых случаях они нагнаиваются с исходом в постинъекционный абсцесс. Травма сосудов во время инъекций способна привести к кровоизлиянию с последующим формированием гематомы. Такие гематомы, осложняющиеся воспалением стенки вены и тромбозом ее просвета (флебитом, тромбофлебитом), иногда наблюдаются в результате неудачной пункции вены с проколом двух ее стенок.

Использование нестерильных шприцев и игл может повлечь за собой заражение другого больного в первую очередь такими заболеваниями, как вирусный гепатит, СПИД и т. д. Причем симптомы могут проявиться спустя несколько месяцев или лет после манипуляции.

При выполнении любых инъекций может произойти перелом иглы в тканях. Это осложнение возникает как из-за дефектов самой иглы, так и в результате грубого проведения манипуляции, сопровождающейся резким рефлекторным сокращением мышц,

Целый ряд инъекционных осложнений связан с непосредственным действием самого лекарственного препарата. Из-за невнимательности медицинского персонала больному может быть введена слишком большая доза сильнодействующего препарата или ошибочно — другого препарата. Даже при правильном введении лекарственных средств, причем не только путем инъекции, в ряде случаев развиваются неблагоприятные реакции, обусловленные побочными или токсическими эффектами лекарственных средств,

Серьезную проблему, учитывая частоту и распространенность, представляют собой аллергические реакции, наблюдающиеся при применении лекарственных препаратов.

Наиболее тяжелой, угрожающей жизни острой аллергической реакцией является анафилактический шок, возникающий на фоне лекарственной терапии.

Анафилактический шок может возникнуть после применения самых различных лекарственных веществ. Основным его проявлением являются: чувства стеснения в груди, удушье, головокружение, резкая слабость, ощущение жара в теле, возникающие сразу после введения препарата. В тяжелых случаях к этим признакам присоединяются симптомы коллапса, потеря сознания. В таких, особенно тяжелых, случаях смерть может наступить через несколько минут после проявления первых симптомов анафилактического шока. Лечебные мероприятия при анафилактическом шоке должны проводиться немедленно при выявлении первых его симптомов. В процедурных кабинетах, на сестринских постах необходимо иметь специальный набор медикаментов и инструментария для экстренной терапии анафилактического шока.

При возникновении подобной экстренной ситуации медицинская сестра должна руководствоваться в своих действиях положением соответствующего приказа.

Приказ Минздрава СССР от 30.12.82 г. № 1311.

1.При подозрении у пациента анафилактического шока (срочно!):

•вызови врача через дежурный персонал;

•уложи пациента и приподними нижние конечности;

31

•в случае подкожной инъекции наложи жгут на конечность выше места инъекции и медленно введи в место инъекции 0,1% раствор адреналина или 2,0 кордиамина;

•внутримышечно введи 2,5%—2,0 пипольфена или 2%—2 супрастина, или 1%—2,0 димедрола;

•при внутримышечном введении срочно прекратить употребление лекарственного препарата и в эту иглу другим шприцем введи пипольфен или супрастин, или димедрол по 2—3 мл, разведенные на физиологическом растворе;

•обложи пациента грелками;

•измерь артериальное давление;

•дай кислород;

•постоянно наблюдай до прихода врача;

•следи за пульсом.

2.Если возникли осложнения (остановка сердца, дыхания), помни:

•от момента остановки сердца до развития необратимых изменений в головном мозге всего 4-6 мин.;

•срочно вызови реанимационную бригаду через

персонал;

• немедленно начинай делать непрямой (закрытый) массаж сердца и искусственное дыхание.

Список медикаментов и инструментария, необходимых для лечения анафилактического шока.

1.Адреналин 0,1% в ампулах № 10.

2.Норадреналин 0,2% в амп. № 5.

3.Пипольфен в амп. № 10.

4.Супрастин в амп. № 10.

5.Преднизолон в амп. (30 мг) №10.

6.Дексаметазон в амп. (4 мг) №10.

7.Гидрокортизон 5 ампул во флаконах № 10.

8.Эфедрина гидрохлорид 5% в амп. № 10.

9.Эуфиллин 24% в амп. № 10

10.Мезатон 1% в амп. № 5.

11.Строфантин 0,05% в амп. (в сейфе)

12.Коргликон 0,06%—1,0 в амп. № 5.

13.Кофеин 1015 в амп. № 10.

14.Кордиамин в амп. № 10.

15.Глюкоза 40% в амп. № 20.

16.Хлористый натрий 0,9% в амп. № 20.

17.Глюкоза 5% — 500,0 стерильно, № 2 во флаконах.

18.Воздуховод для дыхания изо рта в рот.

19.Система для внутривенной инфузии (одноразовая) 2 шт.

20.Шприцы (20,0; 10,0; 5.0; 2,0; 1,0; одноразовые) по 5 шт.

21.Жгут резиновый — 1 шт.

22.Спирт этиловый 70° — 100 мл.

23.Роторасширитель — 1 шт.

24.Кислородная подушка — 1 шт. (при отсутствии централизованной системы подачи кислорода).

Развитие постинъекционных осложнений возможно также в связи с введением в

одном шприце несовместимых лекарственных препаратов.

Этот момент обязательно должна учитывать в своей работе медицинская сестра.

Приказ Минздрава СССР от 15. 05. 81 г. № 520 Лекарственные средства, несовместимые в одном шприце

18 зан осложнения при парентеральном введении ЛС

ПОМОЩЬ ПРИ ОШИБОЧНОМ ПОДКОЖНОМ ВВЕДЕНИИ 10% ХЛОРИСТОГО КАЛЬЦИЯ.

Приготовить: 2 ст. шприца 10-20 мл, раствор 0,5% новокаина или 0,9% натрия хлорида, бинт, ст. салфетки (вата).

1.Новым стерильным шприцем отсосать раствор из-под кожи.

2.Обколоть место припухлости 0,5% новокаином или 0,9% натрием хлорида (если пациент не переносит новокаин), в объёме 10-20 мл для снижения концентрации хлористого кальция в подкожной клетчатке.

3.Наложить стерильную повязку.

4.Приложить холод к месту инъекции.

5.Сообщить о случившемся врачу.

6.Через 1 сутки наложить согревающий компресс.

Гематома – кровоизлияние под кожу.

Причина: возникает во время неумелой венепункции: под кожей при этом появляется багровое пятно, т.к. игла проколола обе стенки вены и кровь проникла в ткани. Тактика: Пункцию вены следует прекратить и прижать ее на несколько минут ватой со спиртом. Необходимую внутривенную инъекцию в этом случае делают в другую вену, а на область гематомы кладут местный согревающий полуспиртовой компресс. Аллергические реакции на введение того или иного лекарственного средства путем инъекции могут протекать в виде крапивницы, острого насморка, острого конъюнктивита, отека Квинке, возникающие нередко через 20-30 мин. после введения препарата. Самая грозная форма аллергической реакции — анафилактический шок. Анафилактический шок –системная реакция организма, обусловленная аллергическими и псевдоаллергическими реакциями. Развивается в течение нескольких секунд или минут с момента введения лекарственного препарата( а/б, особенно пенициллинового ряда, сульфаниламиды, анальгетики, диагностические рентгенконтрастные препараты, вакцины, препараты плазмы крови).Чем быстрее развивается шок, тем хуже прогноз.

Основные симптомы анафилактического шока:

ощущение жара в теле;,

чувство стеснения в груди, удушье;

∙головокружение, головная боль;

∙беспокойство;

∙резкая слабость;

∙снижение артериального давления;

∙нарушения сердечного ритма.

В тяжелых случаях к этим признакам присоединяются симптомы коллапса, а смерть может наступить через несколько минут после появления первых симптомов анафилактического шока.

Лечебные мероприятия при анафилактическом шоке должны проводиться немедленно по выявлении ощущения жара в теле.

Помощь:

1.Прекратите введение препарата, но не выходите из вены, если Вы проводили в/ в инъекцию (т.к. вены быстро спадаются в результате падения АД).

2.Немедленно известите о случившимся врача, если Вы в стационаре, через кого-нибудь(санитарку, м/с, других пациентов, либо громко крикните), а самим немедленно приступайте к оказанию неотложной помощи пациенту.

3.Уложите пациента на спину(приподнимите ножной конец кушетки), зафиксируйте язык: голову на бок, выдвиньте нижнюю челюсть, удалите зубные протезы.

4.Обколите место введения аллергена 0,1%-0,5 мл р-ром адреналина, одновременно введите в/в 0,1%-0,5 мл адреналина с 5 мл 0,9 % NaCl (для сужения кровеносных сосудов и замедления всасывания аллергена).

5.Обеспечьте доступ свежего воздуха, дайте увлажнённый кислород(т.к. при снижении АД и отёке гортани развивается гипоксия, приводящая к грубым нарушениям в работе сердцаосновной причине смерти при анафилактическом шоке).

6.Подготовьте:

-систему для в/в введения, шприцы и иглы для в/м, п/к инъекций; -укладку «ПОМОЩЬ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ».

7.Обеспечьте введение лекарственных средств по назначению врача:

-п/к 0,1%-0,5 мл р-ра адреналина в месте введения аллергена и капельно (При необходимости повторять введение через каждые 10-15 мин.)

-в/в или в/м: 30-60 мг преднизолона или 150300 мг гидрокортизона в 5%-10 мл глюкозы.

-антигистаминные средства:2%-2,0-4,0 мл супрастина или 2,5 %- 2,0-4,0 мл

пипольфена) в/м.

8.По показаниям:

-при сердечной недостаточности: в/в сердечные гликозиды (на физ.растворе-0,9%- 10,0 мл NaCl): строфантин 0,05%-0,5 мл или коргликон 0,06%-1 мл

— при асфиксии и удушье :в/в эуфиллин 2,4%-10 мл в 10 мл 0,9% NaCl. -для восстановления сердечной деятельности и повышения АД:в/м 2 мл

кордиамина или 2 мл кофеина

9.При необходимости проведите сердечнолёгочную реанимацию.

10.Госпитализируйте пациента в реанимационное отделение.

Если шок возник на пенициллин-ввести 1 000 000 ЕД п е н и ц и л л и н а з ы в 2 мл 0,9% NaCl.

Профилактика Анафилактического шока:

Сбор аллергологического анамнеза: Медсестра перед инъекцией должна спросить у пациента: вводился ли ему этот препарат раньше; как он его переносил. Если препарат не вводился — выяснить были ли аллергические реакции на другие препараты, если да, то быть предельно осторожной при проведении впервые назначенной инъекции этому пациенту!Отдаленные осложнения, которые возникают через два-четыре месяца после инъекции, являются вирусный гепатит В, Д, С, а также ВИЧ-инфекция.

Вирусы парентеральных гепатитов содержатся в крови и сперме, слюне, моче, желчи и других секретах, как у пациентов, страдающих гепатитом, так и у здоровых вирусоносителей.

Парентеральное введение (инъекция) в свиноводстве / Публикации / Новости и публикации / Ceva Russia

При профилактике и лечении болезней сельскохозяйственных животных применяется парентеральное введение (инъекция) антибактериальных препаратов, вакцин, витаминов и других медикаментов.   В свиноводстве «инъекция» является повседневной процедурой, которой подвергаются животные в процессе всего периода содержания. Однако эта обработка будет эффективна только в случае, если проведена правильно, с соблюдением простейших правил. К сожалению, практика показывает, что зачастую в промышленных свиноводческих хозяйствах не уделяется должного внимания этой нехитрой процедуре, что закономерно ведет к финансовым потерям предприятия. Обусловлено это тем, что при неправильном парентеральном введении, в лучшем случае, снижается эффективность препарата, а в худшем, наблюдаются осложнения общего и местного характера (например, абсцессы) или даже гибель животного.

Парентеральным (от греч. para – рядом, вблизи, entern – кишечник) называется способ введения лекарственных веществ в организм, минуя пищеварительный тракт.

Рис. 1. Парентеральное введение лекарственных средств:

а – внутрикожно;
б – подкожно;
в – внутримышечно;
г – внутривенно.

Преимущества Недостатки

Наиболее эффективный метод

Увеличение стресса при обработках

Наиболее экономичный метод

Увеличение трудоемкости обработок

Точная дозировка

Практические трудности для персонала

Препарат начинает действовать немедленно после инъекции

 

Не зависит от потребления воды/корма

 

Индивидуальный подход к лечению

 

Легко определяется период выведения

 

Легко оценивается эффективность препарата

 

Прежде чем приступить к инъецированию, необходимо убедиться в выборе правильного инструмента, соответствия дозы и пути (метода) предполагаемого введения, а также проверить срок годности препарата. Важнейшими аспектами являются:

  1. Гигиена
  2. Дозировка
  3. Шприц и иглы
  4. Выполнение инъекции
  5. Регистрация обработок
1. Гигиена (асептика и антисептика)

Именно несоблюдение правил асептики и антисептики ведет к инфицированию места введения и развитию гнойных процессов (абсцесс, флегмона) на месте инъекции. При выполнении инъекции необходимо использовать стерильный инструментарий, обрабатывать места инъекции дезинфицирующим раствором. Идеальным вариантом является использование одноразовых шприцев и игл, однако на практике это может быть затруднительно. Поэтому в крупных промышленных хозяйствах идут на компромисс и используют методику регулярной замены инъекционных игл. Однако эта методика должна стать единственным компромиссом ветеринарного специалиста, если он является таковым.

Методика предусматривает замену инъекционных игл со следующей периодичностью:

  • Свиноматки и хряки: каждое животное
  • Доращивание/откорм: каждые 15-20 животных (один станок)
  • Поросята (отъем/подсос): 1 помет/гнездо

Если используется многоразовый инструмент, необходимо после каждого применения провести очистку и стерилизацию с применением дезинфицирующих средств («Асептол») или кипячения.

Для профилактики контаминирования препарата в многодозовых флаконах используйте различные иглы для набора лекарственного средства и проведения инъекции.

2. Дозировка

Правильная дозировка жизненно важна для эффективности продукта, особенно если это касается антибактериального препарата или вакцины.

Парентеральное введение избыточного количества препарата является экономически невыгодным и также может привести к осложнениям. При обработке животных необходимо строго соблюдать дозировки, указанные в наставлении (инструкции) по применению, непосредственно на упаковке (флаконе) или рекомендованные производителем препарата.

В некоторых случаях наблюдается несоответствие между заявленной длительностью действия инъекционного антибактериального средства и указанным периодом выведения. Пролонгированные формы препаратов не могут одновременно «длительно циркулировать в организме животного, оказывая антибактериальный эффект», и обладать коротким периодом выведения в 8-14 суток. При обнаружении подобного несоответствия в инструкции надо задуматься о честности производителя и качестве препарата. В тех случаях, когда период ожидания не указан, рекомендуется ориентироваться на период в 28 суток после последнего применения препарата.

При одновременном применении различных препаратов рекомендуется учитывать совместимость (химическую, фармакологическую). Известно, что одновременное использование антибактериальных препаратов бактерицидного и бактериостатического действия может привести к взаимному снижению  эффективности (например, амоксициллин и тетрациклин). Сочетание же средств, оказывающих одинаковое действие на микробную клетку, позволяет значительно повысить антибактериальную активность и расширить спектр действия (например, дигидрострептомицин+пенициллин или спирамицин+окситетрациклин).

Дозы и период выведения некоторых часто используемых антибактериальных препаратов представлены в Таблице 1. 

Таблица 1. Список антибактериальных препаратов,  наиболее часто применяемых в ветеринарии посредством инъекции.  

Действующее вещество

Концентрация, мг/мл

Доза мг/кг

Доза 1 мл /…кг ЖМ

Некоторые коммерческие препараты

Период ожидания 1

Амоксициллин

150

15

10

Ветримоксин LA

28

Цефтиофур

48

3

16

Иноксел RTU

5

Тилозин

200

10

20

Инотил 200

04.08.2015

Энрофлоксацин

50

2,5

20

Бактил 5%

10

Окситетрациклин

200

20

10

Тетравет LA

15-21

Окситетра 20% LA

Дигидрострептомицин

200

20

10

Интрамицин

4-35

Пенициллин

200

20

Спирамицин

600000 МЕ

8

Спировет

21

3.

Шприцы и иглы

Выбор шприца остается на усмотрение ветеринарного специалиста, однако применяемый инструмент должен обеспечивать возможность использования необходимого объема и дозировки препарата. Более критичным является размер инъекционной иглы, которая должна соответствовать размерам животного (свиньи) и пути введения (подкожно, внутримышечно и т.д.). Также важно не использовать поврежденные или затупленные иглы.

Российская номенклатура игл достаточно разветвленная и предполагает отображение многих параметров. Например: маркировка 1А1-06 х 40-1-15 означает инъекционную иглу к шприцу типа Рекорд, прямую, диаметром 0,6мм, длиной 40мм, кинжальной формы заточки, с углом заострения 15°.

Инъекционные иглы зарубежного производства идентифицируются калибром – номером, сопровождаемым прописной буквой «G» и целым числом или дробью (длина в дюймах 2). Например, игла калибра 16G11/2 означает: «16» – калибр иглы, зависит от её диаметра; дробь после буквы «G» является длиной иглы, измеренной в дюймах. Таким образом, 16G11/2 игла калибра 16 длиной один с половиной дюйма (~3,8 см).  Хотелось бы обратить внимание на два основных момента:

  1. Увеличение номера калибра соответствует уменьшению размера иглы. Т.е. диаметр иглы 30G меньше чем 16G.
  2. Нумерация калибра не линейная, а это означает, что удваивание номера калибра не ведет к двукратной разнице в размере.

Выбор иглы зависит от пути введения, возраста, вида,  а в некоторых случаях породы животного. Применение правильной иглы – обязательное условие эффективного введения лекарственного средства!

Несоответствующая длина иглы может привести к тому, что продукт будет инъецирован неправильно, например препарат, предназначенный для внутримышечного введения, попадет в подкожную или жировую ткань.  Это снизит эффективность или даже сделает препарат полностью  бесполезным (см. ниже). Применение слишком большой иглы причинит боль и возможно станет причиной последующих осложнений (например, абсцессов).

В Таблице 2 представлены рекомендуемые размеры/калибры игл для свиней различных возрастных групп. 

Таблица 2

Группа животных

Живая масса, кг

Вн/мыш.

Вн/мыш.

Вн/мыш.

Вн/мыш.

Подкожно

Подкожно

Подкожно

Подкожно

Длина

Длина

Калибр

Калибр

Длина

Длина

Калибр

Калибр

мм

дюймы

мм

G

мм

дюймы

мм

G

Поросята (подсос)

1-7

16

5/8

0,6-0,8

23-21

Поросята (отъем/доращивание)

7-20

25

1

0,7-1,2

21-18

Подсвинки

20-40

25

1

1,2

18

Свиньи на откорме

40-120

38

11/2

1,4

16

Ремонтный молодняк

100-140

50

2

1,4

16

25

1

1,2

18

Свиноматки/Хряки

140+

50

2

1,4

16

25

1

1,2

18

 

4. Выполнение инъекции

В ветеринарной практике используются различные методы парентерального введения, однако в производственном процессе чаще всего применяется введение в мышечную ткань (внутримышечно), под кожу (подкожно) или непосредственно внутрь кровеносного русла (внутривенно).

Путь введения лекарственного средства зависит от цели, вида лекарственного препарата и применяемой дозировки. Например, препараты глюкозы инъецируют подкожно, а гормональные средства и антибиотики — внутримышечно. Некоторые препараты, можно применять различными способами, но некоторые лекарственные средства при подкожном введении вызывают боль и плохо рассасываются, что приводит к образованию инфильтратов, а при несоблюдении правил гигиены – развитию воспалительных реакций и гнойных процессов. При использовании таких препаратов, а также в тех случаях, когда хотят получить более быстрый эффект, используют внутримышечную инъекцию.

1. Область для подкожной (ПК) или внутримышечной  (ВМ) инъекции

2, 3. Области для внутримышечной (ВМ) инъекции (только для поросят!)

4. Область ушной вены для внутривенного (ВВ) введения

5. Область яремной вены для внутривенного (ВВ) введения

6. Область верхней полой вены для внутривенного (ВВ) введения

Внутримышечное введение

Мышцы обладают более развитой сетью кровеносных и лимфатических сосудов, что создает условия для полного всасывания лекарств. При внутримышечной инъекции некоторых препаратов создается депо, из которого лекарственное средство всасывается в кровеносное русло, и это поддерживает необходимую его концентрацию в организме, что особенно важно применительно к антибиотикам и некоторым вакцинным препаратам. Производить внутримышечные инъекции следует в определенных местах тела, где имеется значительный слой мышечной ткани, и не будут травмированы крупные сосуды или нервные стволы. Например, маленькие поросята часто инъецируются в  бедренную часть задней конечности, поскольку у таких животных еще недостаточно мышечной ткани в шейной области. Однако не рекомендуется проведение инъекции в эту область у поросят группы доращивания, подсвинков или откормочных свиней из-за высокой вероятности формирования абсцессов.

У взрослых свиней внутримышечная инъекция выполняется в шею, если иное не предписано в инструкции к препарату. Наиболее часто используемым местом введения  у отъемышей, подсвинков, откормочных свиней и взрослых животных является область, расположенная в 50-75мм позади основания уха, на границе кожной складки и кожи. Важным практическим моментом является угол введения иглы, который в этом случае должен составлять 90º по отношению к поверхности кожи. Т.е. когда животное стоит — положение шприца при ВМ инъекции должно быть горизонтальным. При избыточном каудальном3 смещении точки укола,  повышается угроза введения препарата в жировую ткань. Если инъекция производится с вентральным4 смещением, присутствует риск того, что продукт будет введен  в слюнную железу. 

Подкожное введение

Подкожное введение более трудоемко в исполнении, по сравнению с внутримышечным и требует большей точности, поскольку препарат должен быть введен между кожей и нижележащими тканями. Идеальным местом введения для поросят является складка кожи на внутренней части  бедра или позади плечевого сустава. Введение производится в основание треугольной кожной складки, сформированной сжатием большим и указательным пальцем. У подсвинков и взрослых свиней оптимальное место инъецирования расположено приблизительно в 25-75мм позади и на уровне основания уха. При этом инъекция производится с использованием 25мм иглы под углом 45º.

Внутривенное введение

Имеется три участка для инъецирования медикаментов непосредственно в кровяное русло: вены уха, яремная вена и верхняя полая вена, впадающая в правое предсердие. Самый распространенный метод — внутривенная инъекция в ушные вены. Особенно часто эта методика используется для анестезии и  изредка для введения препаратов кальция.  Кожа верхней части уха очищается с использованием ватного тампона, смоченного медицинским спиртом, что также способствует выявлению вен. Затем они кровенаполняются посредством сжатия у основания уха. Животное должно быть фиксировано носовым фиксатором, веревкой за верхнюю челюсть и/или предварительным введением седативных лекарственных средств, например ацепромазина (Ветранквил®).

5. Регистрация обработок

Регистрация всех проводимых медикаментозных обработок оговаривается нормативной документацией и законодательно закреплено во многих странах. В Российской Федерации производство, реализация и применение лекарственных средств регламентируется Законом РФ от 14 мая 1993 г. N 4979-1 «О ветеринарии», а также рядом других нормативных актов.

Ведение первичного учета проводимых ветеринарных мероприятий, заболеваемости и падежа животных является обязанностью всех ветеринарных специалистов, так как на его основе составляется обязательная государственная ветеринарная отчетность.

Кроме того, первичная документация является юридическим материалом, на основании которого выдаются свидетельства и сопроводительные документы, подтверждающие «безопасность в ветеринарно-санитарном отношении продуктов животноводства». Ветеринарная документация также лежит в основе некоторых зоотехнических и производственных мероприятий (выбраковка животного, использование на мясо или утилизация).

Фиксация всех ветеринарных обработок и оформление соответствующих документов необходимы, в первую очередь, самому специалисту потому, что они позволяют вести учет заболеваемости животных и анализировать экономическую эффективность проведенных мероприятий. Зачастую только анализ первичной документации позволяет разобраться в сложившейся эпизоотической ситуации, найти ошибки и пути их исправления. 

Заключение

На практике главные специалисты хозяйств, великолепно знающие свое дело, сталкиваются с техническими проблемами, обусловленными невнимательностью, незнанием или недобросовестностью подчиненных. В этом обзоре была сделана попытка обратить внимание ветеринарных специалистов всех уровней на общеизвестные, но часто игнорируемые тонкости парентерального введения лекарственных средств. Соблюдение простых и очевидных правил позволит значительно  повысить экономическую эффективность проводимых ветеринарных мероприятий.

[1] Указан для мяса свиней. Зависит от вида животного, продукции и, целевого использования продукции[2] Дюйм — единица измерения расстояния в некоторых европейских неметрических системах мер. Сегодня под дюймом чаще всего понимают английский дюйм, равный 2,54 см.[3] Каудальный — лат. cauda, хвост. Термин, использующийся в анатомии для точного описания расположения какой-либо части тела животного по продольной оси ближе к хвосту.[4] Вентральный – лат. ventralis, от venter живот/брюхо. Термин, использующийся в анатомии для точного описания расположения какой-либо части тела животного по вертикальной оси ближе к брюшной стороне.

Возможные осложнения парентерального введения лекарственных средств

1. Охарактеризуйте парентеральный способ введения лекарственных средств: преимущество и недостатки.

2. Перечислите виды инъекций.

3. Назовите анатомические области выполнения инъекций.

4. Какие осложнения возникают в связи с нарушением асептики.

5. Дайте характеристику осложнениям, возникающим при неправильной технике выполнения инъекции.

6. Какие осложнения связаны с анафилаксией.

Осложнения Проявления Причины Профилактика Лечение
Инфильтрат (уплотнение, диффузия в ткани) — местное воспаление мягких тканей Уплотнение (определяют при пальпации), гиперемия, болезненность в местах инъекций 1. Нарушение техники инъекции: § короткие иглы при в/м инъекции; § введение неподогретых масляных препаратов. 2.Многократноеинъецирование в одни и те же места   1.Соблюдение асептики при выполнении п/к и в/м инъекций. 2.Соответствие инъекционной иглы. 3.Выбор места инъекции. 4.Соблюдение температурного режима масляных препаратов Сестринские вмешательства: 1.Согревающий компресс (с магнезией, этиловым спиртом). 2.Грелка Врачебные назначения — физиотерапевтические процедуры
Абсцесс (осумкованная гнойная полость) Гиперемия; при пальпации боль, уплотнение. Гипертермия в области абсцесса, иногда лихорадка Инфицирование мягких тканей в ослабленном организме пациента Соблюдение асептики при выполнении п/к и в/м инъекций Хирургическое
Отдаленные осложнения: сепсис, кровяные гепатиты, СПИД — инфицирование макроорганизма Клиническая картина зависит от инфекционного агента Инфицирование макроорганизма при грубых нарушениях правил асептики, трансфузиях Соблюдение асептики при в/в инъекциях и инфузиях; использование одноразовых изделий Специфическое
Масляная эмболия (масло в вене — эмбол — с током крови попадает в лёгочные сосуды) Удушье, кашель, цианоз. Угроза жизни Попадание конца иглы в просвет сосуда при п/к и в/м инъекциях Введение препаратов двухмоментным способом при п/к, в/м инъекциях; подогревание масляных препаратов до температуры тела Хирургическое
Воздушная эмболия Те же, но проявляются быстрее Попадание воздуха в шприц при вливаниях Вытеснение воздуха из шприца или системы перед венепункцией, во время инъекции не вводить весь раствор Невозможно
Ошибочное введение лекарственных препаратов Местная кожная реакция: гиперемия, отечность. Общая реакция организма: заложенность носа, гипертермия, анафилактический шок Невнимательность медсестры Применение препаратов в соответствии с листом назначений (правильное прочтение надписи на ампуле, флаконе) Сестринские вмешательства: 1.Введение в место инъекции 0,9% раствора хлорида натрия. 2.Пузырь со льдом. 3.Жгут выше места инъекции, если инъекция сделана на конечности.
Тромбофлебит (воспаление вены с образованием в ней тромба) Боль, гиперемия, иногда гипертермия Локальноеинъецирование вены, тупые иглы Смена мест венепункции, использование острых игл Врачебные назначения
Некроз (омертвение тканей) Пульсирующая боль в области инъекции, отек, гиперемия и гиперемия с цианозом, зона омертвения Ошибочное введение под кожу раздражающих препаратов Правильная техника выполнения инъекций Сестринские вмешательства: 1.Прекращение введения препарата. 2.Введение в инъекционное поле 0,5% р-ра новокаина — уменьшение концентрации препарата и болевого синдрома. 3.Пузырь со льдом.
Гематома (кровоизлияние под кожу) Кровоподтек под кожей в виде багрового пятна, болезненность Двойное прободение вены (перфорация) Правильная техника выполнения инъекции Сестринские вмешательства: 1.Прекращение инъекции. 2.Введение препарата в другую вену. 3.Согревающий компресс (с магнезией)
Липодистрофия (дистрофические изменения подкожной жировой клетчатки, связанные с уменьшением жировых клеток) Ямки под кожей из-за рассасывания жировой ткани Введение инсулина в одно и то же место Чередование мест инъекций  
Повреждение нервных стволов от неврита (воспаления нерва) до паралича (расстройство двигательной функции) Боль, нарушение и/или выпадение функций Механическое повреждение иглой. Химическое повреждение — при создании лекарственного депо вблизи нервного ствола Правильный выбор места инъекции Врачебные назначения
Повреждение костной ткани (периостит) Боль, отек, гиперемия Повреждение надкостницы Правильный выбор места инъекции; пальпация места инъецирования Врачебные назначения

ООО КДЦ Добрый доктор — Анафилактический шок

Общие сведения

Анафилактический шок (анафилаксия) – это тяжелая системная аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся при контакте с чужеродными веществами-антигенами (медикаментозными средствами, сыворотками, рентгеноконтрастными препаратами, пищевыми продуктами, при укусах змей и насекомых), которая сопровождается выраженными нарушениями кровообращения и функций органов и систем.

Анафилактический шок развивается примерно у одного из 50 тысяч человек, причем количество случаев этой системной аллергической реакции растет с каждым годом. Так, в Соединенных Штатах Америки каждый год регистрируется более 80 тысяч случаев развития анафилактических реакций, и риск возникновения хотя бы одного эпизода анафилаксии в течение жизни существует у 20-40 миллионов жителей США. По данным статистики, примерно в 20% случаев причиной развития анафилактического шока является использование лекарственных препаратов. Нередко анафилаксия заканчивается летальным исходом.

 

Причины

Аллергеном, приводящим к развитию анафилактической реакции, может стать любое вещество, попадающее в организм человека. Анафилактические реакции чаще развиваются при наличии наследственной предрасположенности (отмечается повышение реактивности иммунной системы – как клеточной, так и гуморальной). Наиболее частой причиной анафилактического шока являются:

  • Введение медикаментозных средств. Это антибактериальные (антибиотики и сульфаниламиды), гормональные средства (инсулин, адренокортикотропный гормон, кортикотропин и прогестерон), ферментные препараты, анестетики, гетерологичные сыворотки и вакцины. Гиперреакция иммунной системы может развиться и на введение рентгеноконтрастных препаратов, используемых при проведении инструментальных исследований.
  • Укусы и ужаления. Еще одна причинный фактор возникновения анафилактического шока — укусы змей и насекомых (пчел, шмелей, шершней, муравьев). В 20-40% случаев ужаления пчел жертвами анафилаксии становятся пчеловоды.
  • Пищевая аллергия. Анафилаксия нередко развивается на пищевые аллергены (яйца, молочные продукты, рыбу и морепродукты, сою и арахис, пищевые добавки, красители и ароматизаторы, а также биопрепараты, используемые для обработки плодов овощей и фруктов). Так, в США более 90% случаев тяжелых анафилактических реакций развивается на лесные орехи. В последние годы участилось количество случаев развития анафилактического шока на сульфиты – пищевые добавки, используемые для более длительной сохранности продукта. Эти вещества добавляют в пиво и вино, свежие овощи, фрукты, соусы.
  • Физические факторы. Заболевание может развиваться при воздействии различных физических факторов (работа, связанная с мышечным напряжением, спортивные тренировки, холод и тепло), а также при сочетании приема некоторых пищевых продуктов (чаще это креветки, орехи, куриное мясо, сельдерей, белый хлеб) и последующей физической нагрузки (работа на приусадебном участке, спортивные игры, бег, плавание и т. д.)
  • Аллергия на латекс. Учащаются случаи анафилаксии на изделия из латекса (резиновые перчатки, катетеры, шинную продукцию и др.), причем нередко наблюдается перекрестная аллергия на латекс и некоторые фрукты (авокадо, бананы, киви).

 

Патогенез

Анафилактический шок представляет собой немедленную генерализованную аллергическую реакцию, которая обусловлена взаимодействием вещества с антигенными свойствами и иммуноглобулина IgE. При повторном поступлении аллергена высвобождаются различные медиаторы (гистамин, простагландины, хемотаксические факторы, лейкотриены и др.) и развиваются многочисленные системные проявления со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, кожных покровов.

Это коллапс сосудов, гиповолемия, сокращение гладких мышц, бронхоспазм, гиперсекреция слизи, отеки различной локализации и другие патологические изменения. В результате уменьшается объем циркулирующей крови, снижается артериальное давление, парализуется сосудодвигательный центр, уменьшается ударный объем сердца и развиваются явления сердечно-сосудистой недостаточности. Системная аллергическая реакция при анафилактическом шоке сопровождается и развитием дыхательной недостаточности из-за спазма бронхов, скопления в просвете бронхов вязкого слизистого отделяемого, появления кровоизлияний и ателектазов в ткани легких, застоя крови в малом круге кровообращения. Нарушения отмечаются и со стороны кожных покровов, органов брюшной полости и малого таза, эндокринной системы, головного мозга.

 

Симптомы анафилактического шока

Клинические симптомы анафилактического шока зависят от индивидуальных особенностей организма больного (чувствительность иммунной системы к конкретному аллергену, возраст, наличие сопутствующих заболеваний и др.), способа проникновения вещества с антигенными свойствами (парентерально, через дыхательные пути или пищеварительный тракт), преобладающего «шокового органа» (сердце и сосуды, дыхательные пути, кожные покровы). При этом характерная симптоматика может развиваться как молниеносно (во время парентерального введения медикамента), так и через 2-4 часа после встречи с аллергеном.

Характерны для анафилаксии остро возникающие нарушения работы сердечно-сосудистой системы: снижение артериального давления с появлением головокружения, слабости, обморочных состояний, аритмии (тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия и т. д.), развитием сосудистого коллапса, инфаркта миокарда (боли за грудиной, страх смерти, гипотензия). Респираторные признаки анафилактического шока – это появление выраженной одышки, ринореи, дисфонии, свистящего дыхания, бронхоспазма и асфиксии. Нейропсихические расстройства характеризуются выраженной головной болью, психомоторным возбуждением, чувством страха, тревоги, судорожным синдромом. Могут появляться нарушения функции тазовых органов (непроизвольное мочеиспускание и дефекация). Кожные признаки анафилаксии – появление эритемы, крапивницы, ангиоотека.

Клиническая картина будет отличаться в зависимости от тяжести анафилаксии. Выделяют 4 степени тяжести:

  • При I степени шока нарушения незначительные, артериальное давление (АД) снижено на 20-40 мм рт. ст. Сознание не нарушено, беспокоит сухость в горле, кашель, боли за грудиной, чувство жара, общее беспокойство, может быть сыпь на коже.
  • Для II степени анафилактического шока характерны более выраженные нарушения. При этом систолическое АД опускается до 60-80, а диастолическое – до 40 мм ртутного столба. Беспокоит чувство страха, общая слабость, головокружение, явления риноконъюнктивита, высыпания на коже с зудом, отек Квинке, затруднения при глотании и разговоре, боли в животе и пояснице, тяжесть за грудиной, одышка в покое. Нередко появляется повторная рвота, нарушается контроль процесса мочеиспускания и дефекации.
  • III степень тяжести шока проявляется снижением систолического АД до 40-60 мм рт. ст., а диастолического – до 0. Наступает потеря сознания, зрачки расширяются, кожа холодная, липкая, пульс становится нитевидным, развивается судорожный синдром.
  • IV степень анафилаксии развивается молниеносно. При этом больной без сознания, АД и пульс не определяются, отсутствует сердечная деятельность и дыхание. Необходимы неотложные реанимационные мероприятия для спасения жизни пациента.

 

При выходе из шокового состояния у больного сохраняется слабость, вялость, заторможенность, лихорадка, миалгии, артралгии, одышка, боли в сердце. Может отмечаться тошнота, рвота, боли по всему животу. После купирования острых проявлений анафилактического шока (в первые 2-4 недели) нередко развиваются осложнения в виде бронхиальной астмы и рецидивирующей крапивницы, аллергического миокардита, гепатита, гломерулонефрита, системной красной волчанки, узелкового периартериита и пр.

 

Диагностика

Диагноз анафилактического шока устанавливается преимущественно по клинической симптоматике, так как времени на подробный сбор анамнестических данных, проведение лабораторных анализов и аллергологических проб не остается. Помочь может лишь учет обстоятельств, во время которых наступила анафилаксия – парентеральное введение лекарственного средства, укус змеи, употребление в пищу определенного продукта и т. д.

Во время осмотра оценивается общее состояние больного, функция основных органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и эндокринной). Уже визуальный осмотр пациента с анафилактическим шоком позволяет определить ясность сознания, наличие зрачкового рефлекса, глубину и частоту дыхания, состояние кожных покровов, сохранение контроля над функцией мочеиспускания и дефекации, наличие или отсутствие рвоты, судорожного синдрома. Далее определяются наличие и качественные характеристики пульса на периферических и магистральных артериях, уровень артериального давления, аускультативные данные при выслушивании тонов сердца и дыхания над легкими.

После оказания неотложной помощи пациенту с анафилактическим шоком и ликвидации непосредственной угрозы для жизни проводятся лабораторные и инструментальные исследования, позволяющие уточнить диагноз и исключить другие заболевания со сходной симптоматикой:

  • Лабораторные тесты. При проведении лабораторного общеклинического обследования выполняют клинический анализ крови (чаще выявляется лейкоцитоз, увеличение количества эритроцитов, нейтрофилов, эозинофилов), оценивается выраженность респираторного и метаболического ацидоза (измеряется pH, парциальное давление углекислого газа и кислорода в крови), определяется водно-электролитный баланс, показатели системы свертывания крови и др.
  • Аллергологическое обследование. При анафилактическом шоке предусматривает определение триптазы и ИЛ-5, уровня общего и специфического иммуноглобулина E, гистамина, а после купирования острых проявлений анафилаксии – выявление аллергенов с помощью кожных проб и лабораторного исследования.
  • Инструментальная диагностика. На электрокардиограмме определяются признаки перегрузки правых отделов сердца, ишемия миокарда, тахикардия, аритмия. На рентгенограмме органов грудной клетки могут выявляться признаки эмфиземы легких. В острый период анафилактического шока и в течение 7-10 дней проводится мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыхания, ЭКГ. При необходимости назначается проведение пульсоксиметрии, капнометрии и капнографии, определение артериального и центрального венозного давления инвазивным методом.

Дифференциальная диагностика проводится с другими состояниями, которые сопровождаются выраженным снижением АД, нарушениями сознания, дыхания и сердечной деятельности: с кардиогенным и септическим шоком, инфарктом миокарда и острой сердечно-сосудистой недостаточностью различного генеза, тромбоэмболией легочной артерии, синкопальными состояниями и эпилептическим синдромом, гипогликемией, острыми отравлениями и др. Следует отличать анафилактический шок от сходных по проявлениям анафилактоидных реакций, которые развиваются уже при первой встрече с аллергеном и при которых не задействованы иммунные механизмы (взаимодействие антиген-антитело).

Иногда дифференциальная диагностика с другими заболеваниями затруднена, особенно в ситуациях, когда имеется несколько причинных факторов, вызвавших развитие шокового состояния (сочетание различных видов шока и присоединение к ним анафилаксии в ответ на введение какого-либо медикамента).

 

Лечение анафилактического шока

Лечебные мероприятия при анафилактическом шоке направлены на скорейшее устранение нарушений функции жизненно важных органов и систем организма. В первую очередь необходимо устранить контакт с аллергеном (прекратить введение вакцины, лекарственного средства или рентгеноконтрастного вещества, удалить жало осы и т. п.), при необходимости – ограничить венозный отток путем наложения жгута на конечность выше места введения лекарства или ужаления насекомым, а также обколоть это место раствором адреналина и приложить холод. Необходимо восстановить проходимость дыхательных путей (введение воздуховода, срочная интубация трахеи или трахеотомия), обеспечить подачу в легкие чистого кислорода.

Проводится введение симпатомиметиков (адреналина) подкожно повторно с последующим внутривенным капельным введением до улучшения состояния. При тяжелой форме анафилактического шока внутривенно вводится допамин в индивидуально подобранной дозе. В схему неотложной помощи включаются глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, бетаметазона), проводится инфузионная терапия, позволяющая восполнить объем циркулирующей крови, устранить гемоконцентрацию и восстановить приемлемый уровень артериального давления. Симптоматическое лечение включает использование антигистаминных средств, бронхолитиков, диуретиков (по строгим показаниям и после стабилизации АД).

Стационарное лечение пациентов с анафилактическим шоком проводится в течение 7-10 дней. В дальнейшем необходимо наблюдение для выявления возможных осложнений (поздние аллергические реакции, миокардит, гломерулонефрит и т. д.) и их своевременного лечения.

 

Прогноз и профилактика

Прогноз при анафилактическом шоке зависит от своевременности проведения адекватных лечебных мероприятий и общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний. Больные, перенесшие эпизод анафилаксии, должны состоять на учете у участкового аллерголога. Им выдается быть выдан аллергологический паспорт с отметками о факторах, вызывающих явления анафилактического шока. Для предупреждения подобного состояния контакт с такими веществами должен быть исключен.
Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/allergic/anaphylactic-shock

Кальция глюконат — инструкция к применению лекарственного средства

Инструкция по применению

Общая характеристика:

Cаlcium gluconate;

Прозрачная бесцветная жидкость.

Состав лекарственного средства:

действующее вещество: саlcium gluconate;

1 ампула – 5 мл раствора содержит кальция глюконата 0,4775 г;

1 ампула – 10 мл раствора содержит кальция глюконата 0,9550 г;

вспомогательные вещества: кальция сахарат, вода для инъекций.

Форма выпуска:

Раствор для инъекций 100 мг/мл. 

Код классификации лекарственного средства:

Растворы, влияющие на электролитный баланс. Код АТС B05BB.

Фармакологические свойства:

Фармакодинамика. Препарат кальция восполняет дефицит ионов кальция, которые необходимы для осуществления процесса передачи нервных импульсов, сокращения скелетных и гладких мышц, деятельности миокарда, формирования костной ткани, свертывания крови.

Фармакокинетика. После парентерального введения кальция глюконат с током крови равномерно распределяется во всех тканях и органах.  Около 45-50% от общего кальция в плазме находится в физиологически активной ионизированной форме, примерно на 40-50% связывается с белками, преимущественно с альбумином, и 8-10% в виде комплекса с анионами органических и неорганических кислот (бикарбонат, фосфат, лактат, цитрат кальция). Проникает через плацентарный барьер, попадает в грудное молоко. Выводится из организма в основном почками.

Показания к применению:

Парентеральное введение препарата кальция глюконата показано при таких состояниях, как: острая гипокальциемия различного генеза, аллергические болезни (сывороточная болезнь, крапивница, ангионевротический отек) и аллергические осложнения медикаментозной терапии, повышенная проницаемость сосудов; в качестве антидота при отравлении солями магния, щавелевой кислотой или ее растворимыми солями, растворимыми солями фтористой кислоты; для предотвращения гипокалиемии при переливании крови.

Способ применения и дозировка:

В норме концентрация общего кальция в сыворотке крови составляет 2.25-2.75 ммоль/л или 4,45-5,5 мЭкв/л. Терапия препаратом кальция глюконата направлена на восстановление нормальной концентрации кальция в плазме крови. Растворы, содержащие кальций, должны вводиться медленно с целью сведения к минимуму периферической вазодилатации и угнетения сердечной деятельности.

Препарат вводится глубоко внутримышечно, или внутривенно медленно (в течение 2-3 мин), или капельно, для исключения возможности местного раздражения или некроза в случае попадания препарата в периваскулярные ткани. Из-за риска местного раздражения внутримышечные инъекции следует выполнять только в том случае, если внутривенная инъекция невозможна.

Внутримышечные инъекции необходимо делать достаточно глубоко в мышцу, предпочтительно в ягодичную область. Для пациентов, страдающих ожирением, должна быть выбрана более длинная игла для безопасного введения в мышцу, а не в жировые ткани. Если необходимы повторные инъекции, каждый раз следует менять место введения.

Во время лечения необходимо тщательно контролировать концентрацию кальция в сыворотке крови.

Взрослым: глубоко внутримышечно, внутривенно медленно (в течение 2-3 мин) или капельно      5-10 мл 100 мг/мл (10% раствора) ежедневно, через день или через 2 дня (в зависимости от характера заболевания и клинического состояния больного). Последующие дозы определяют в соответствии с концентрацией кальция в сыворотке крови.

Детям до 18 лет: доза и способ введения зависят от степени развития гипокальциемии, характера и выраженности симптомов.

Детям, в зависимости от возраста, препарат в концентрации 100 мг/мл (10% раствор) вводится в следующих дозах: до 6 месяцев — 0,1-1 мл; 7-12 месяцев — 1-1,5 мл; 1-3 года — 1,5-2 мл;                     4-6 лет — 2-2,5 мл; 7-14 лет — 3,5 мл; старше 14 лет — дозы как для взрослых.

Детям нельзя вводить препарат внутримышечно из-за возможного развития некроза.

Рекомендуется только медленная внутривенная инъекция или внутривенная инфузия, после разведения, с целью достижения достаточно низких скоростей введения и для исключения возможности местного раздражения или некроза в случае случайного попадания препарата в периваскулярные ткани.

Для внутривенной инфузии препарат разбавляют в соотношении 1:10 до концентрации 10 мг/мл следующими растворами для инфузий: 0,9% раствором натрия хлорида или 5% раствором  глюкозы. Скорость внутривенного введения не должна превышать 50 мг кальция глюконата в минуту. Разбавление следует проводить в асептических условиях.

Пожилые пациенты: данные, указывающие на неблагоприятную переносимость кальция глюконата пожилыми пациентами, отсутствуют, однако, возрастные изменения, такие как нарушение функции почек и замедление метаболизма, могут потребовать снижения дозы.

Побочное действие:

Частота возникновения побочных эффектов напрямую связана со скоростью введения и дозой кальция глюконата. При правильном введении частота их возникновения составляет менее 1:1000.

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

снижение артериального давления, брадикардия, аритмия, вазодилатация, циркуляторный коллапс (в том числе с летальным исходом), «приливы» крови, чаще всего при быстром введении.

Со стороны пищеварительной системы:

тошнота, рвота, диарея.

Общие нарушения:

ощущение тепла, потливость.

Нарушения в месте введения:

при внутримышечном введении — боль или эритема (≤1:10, ≥1:100), при нарушении техники внутримышечного введения — инфильтрация в жировую ткань с последующим формированием абсцесса, уплотнением тканей и некрозом; при внутривенном введении — гиперемия кожи, ощущение жжения или боль с возможным развитием некроза тканей (при случайной периваскулярной инъекции).

Сообщалось о случаях кальцификации мягких тканей с последующим возможным поражением кожи и некрозом вследствие выхода кальция из сосуда в ткани.

Противопоказания:

Повышенная чувствительность к кальция глюконату и другим компонентам препарата,  гиперкальциемия (в том числе у пациентов с гиперпаратиреозом, гипервитаминозом D, декальцинирующими злокачественными новообразованиями, почечной недостаточностью, остеопорозом, связанным с иммобилизацией, саркоидозом, молочно-щелочным синдромом (синдром Бернетта)), гиперкальциурия, интоксикация сердечными гликозидами, одновременное лечение сердечными гликозидами; для внутримышечного введения — детский возраст.

С осторожностью: дегидратация, электролитные нарушения (риск развития гиперкальциемии), диарея, синдром мальабсорбции, кальциевый нефроуролитиаз (в анамнезе), незначительная гиперкальциурия, умеренная хроническая почечная недостаточность, распространенный атеросклероз, гиперкоагуляция, у пациентов пожилого возраста, особенно при наличии одного или нескольких вышеназванных состояний, нефрокальциноз, саркоидоз, хроническая сердечная недостаточность, одновременное лечение эпинефрином.

Раствор Кальция глюконата, расфасованный в стеклянные ампулы, не должен использоваться для повторного или длительного лечения, в том числе в виде внутривенных инъекций у детей младше 18 лет или у лиц с нарушением функции почек.

Не рекомендуется использовать раствор Кальция глюконата, расфасованный в стеклянные ампулы, для приготовления растворов для парентерального питания.

Инъекции кальция глюконата не должны проводиться одновременно с применением цефтриаксона у недоношенных новорожденных до достижения 41 недель (недели беременности + недель жизни) и у доношенных новорожденных (до 28-дневного возраста) из-за риска осаждения кальция-цефтриаксона в легких и почках.

Передозировка:

При передозировке возможно развитие гиперкальциемии, которая проявляется анорексией, тошнотой, рвотой, запорами, абдоминальной болью, мышечной слабостью, полидипсией, полиурией, психическими расстройствами, нефрокальцинозом, нефролитиазом, в тяжелых случаях – сердечной аритмией, комой.

Лечение. Инфузия натрия хлорида с целью увеличения объема внутриклеточной жидкости, что с последующим введением фуросемида может усилить выведение кальция. В качестве антидота применять кальцитонин, который вводить внутривенно из расчета 5-10 МЕ на 1 кг массы тела в сутки (препарат развести в 500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, вводить капельно в течение        6 часов в 2-4 приема). Применение гемодиализа рассматривается в последнюю очередь.

Во время лечения передозировки необходимо тщательно контролировать уровень электролитов сыворотки крови.

Меры предосторожности:

Необходимо контролировать уровень кальция в крови и экскрецию кальция, особенно у детей, пациентов с хронической почечной недостаточностью или нефролитиазом. Если уровень кальция в плазме крови превышает 2,75 ммоль/л или суточная экскреция кальция с мочой превышает         5 мг/кг, лечение должно быть немедленно прекращено из-за риска развития сердечных аритмий.

Соли кальция следует применять с осторожностью пациентам с нарушениями функции почек, с заболеваниями сердца.

Раствор использовать только если он прозрачен, и ампула не повреждена. Препарат разводить непосредственно после вскрытия ампулы. При разведении препарата требуется строгое соблюдение правил асептики. С точки зрения микробиологической безопасности, разведенный препарат должен быть использован немедленно. Ампула только для одноразового использования. Оставшиеся неиспользованными объемы препарата подлежат уничтожению.

Препарат перед введением подогревают до температуры тела.

Внутривенные инъекции должны осуществляться под тщательным мониторингом ЧСС и ЭКГ, поскольку при слишком быстром введении кальция глюконата могут возникнуть брадикардия с вазодилатацией или аритмии.

При внутривенном введении возможно чувство жара во всем теле, которое быстро проходят.

Нарушение функции почек может быть связано с гиперкальциемией и вторичным гиперпаратиреозом. Поэтому пациентам с нарушением функции почек парентеральное введение кальция должно назначаться только после тщательного определения показаний, при этом необходимо контролировать кальциево-фосфатный баланс.

Для снижения риска развития нефроуролитиаза рекомендуется употреблять достаточное количество жидкости.

Перед наполнением шприца раствором кальция глюконата необходимо убедиться, что в нем отсутствуют остатки спирта этилового, поскольку вследствие их взаимодействия кальция глюконат выпадает в осадок.

Соли кальция являются раздражителем, поэтому место инъекции должно постоянно контролироваться с целью предотвращения экстравазального повреждения.

Кальция глюконат физически несовместим со многими соединениями (см. раздел «Несовместимость»), поэтому необходимо соблюдать осторожность при введении лекарственных средств, чтобы избежать комбинированного применения несовместимых компонентов или их взаимодействия после раздельного введения.

Серьезные осложнения, в том числе с летальным исходом, произошли вследствие микрокристаллизации нерастворимых солей кальция в организме после раздельного введения физически несовместимых растворов или комплексных растворов для парентерального питания, содержащих кальций и фосфаты. Были описаны случаи летальных исходов у доношенных и недоношенных новорожденных до 1 месяца, связанные с образованием нерастворимых комплексов цефтриаксон-кальций в легких и почках. По крайней мере, один из них получал цефтриаксон и кальций в разное время.

В имеющихся научных данных нет подтверждения образования внутрисосудистых комплексов цефтриаксон–кальций у пациентов других возрастных категорий. Исследования in vitro показали, что новорожденные имеют повышенный риск образования нерастворимого комплекса цефтриаксон-кальций по сравнению с другими возрастными категориями.

Для пациентов любого возраста цефтриаксон нельзя смешивать или вводить одновременно с кальцийсодержащими инфузионными растворами, даже с помощью разных инфузионных систем или в разные места.

Однако, пациентам старше 28 дней цефтриаксон и кальцийсодержащие растворы можно вводить последовательно один за другим, если инфузия проводится на разных участках или если инфузионная система заменена, или тщательно промыта физиологическим раствором, чтобы избежать образования осадка.

Применение в период беременности или кормления грудью. Кальций проникает в грудное молоко и через плацентарный барьер, и его концентрация в крови плода выше, чем в материнской крови. Применение препарата беременным или в период кормления грудью возможно с учетом соотношения польза/риск для матери и плода/ребенка. Вводимая доза кальция должна быть тщательно рассчитана, а уровень кальция в сыворотке крови необходимо мониторировать, чтобы избежать гиперкальциемии, которая может быть вредной для плода.

Дети. Детям в возрасте до 14 лет вводить препарат внутримышечно не рекомендуется из-за возможного развития некроза.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами. Нет данных о негативном влиянии препарата на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами:

При взаимодействии этилового спирта с кальция глюконатом последний выпадает в осадок.

Не рекомендуется назначать совместно с другими препаратами кальция.

Внутривенное введение кальция глюконата до и после приема верапамила уменьшает его гипотензивное действие, но не влияет на его антиаритмический эффект.

Комбинация с тиазидными диуретиками может вызвать развитие гиперкальциемии.

При одновременном применении с хинидином возможно замедление внутрижелудочковой проводимости и повышение токсичности хинидина.

Во время лечения сердечными гликозидами парентеральное применение кальция глюконата не рекомендуется в связи с усилением кардиотоксического действия.

При одновременном пероральном применении кальция глюконата и тетрациклинов, действие последних может снижаться в связи с уменьшением их всасывания.

Кальция глюконат устраняет угнетение нервно-мышечной передачи, вызванное применением антибиотиков ряда аминогликозидов.

При одновременном применении с фенигидином препараты кальция уменьшают его эффективность.

Несовместимость:

Соли кальция несовместимы с окислителями, лимонной кислотой, растворами карбоната, бикарбоната, фосфатами, тартратами (соли винной кислоты) и сульфатами.

Физическая несовместимость с амфотерицином, раствором цефалотина, цефамандолом, цефтриаксоном, новобицин натрием, добутамина гидрохлоридом, прохлорпиразином, тетрациклином.

Условия и срок хранения:

Хранить в защищённом от света месте, при температуре не выше        25 °С. Не охлаждать. Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности 3 года. Не применять препарат после окончания срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска:

По рецепту.

Упаковка:

По 5 мл или 10 мл в ампуле; по 5 или 10 ампул в пачке.

По 5 мл или 10 мл в ампуле, по 5 ампул в блистере; по 1 или 2 блистера в пачке.

Информация о производителе:

ПАО «Фармак». Украина, 04080, г. Киев, ул. Фрунзе, 63.

7.7 Осложнения, связанные с парентеральными препаратами и лечением осложнений — Клинические процедуры для более безопасного ухода за пациентами

Безопасное введение лекарств требует особого внимания к переходным точкам, где с большей вероятностью произойдут ошибки приема лекарств. Например, много ошибок происходит на этапе заказа и подготовки. Многие парентеральные препараты считаются препаратами повышенной опасности из-за потенциального значительного вреда при ошибочном использовании. Следовательно, эти лекарства требуют особых мер предосторожности, чтобы снизить риск ошибки.ISMP (2014) перечисляет препараты для внутривенного введения, классифицированные как препараты повышенной готовности. Все парентеральные пути введения инсулина (SC / IV) считаются высоконадежными (ISMP, 2014). Конкретные меры безопасности могут включать:

  • Знайте безопасный диапазон доз для каждого лекарства, которое вы вводите.
  • Маркируйте все лекарства, которые готовятся не у постели больного, а не в оригинальной упаковке.
  • См. Списки ISMP для лекарств повышенной готовности: не раздавливайте, не используйте никаких сокращений, которые могут привести к ошибкам, а также похожих лекарств и символов.
  • Никогда не предполагайте, что заказанная доза лекарства является правильным лекарством или правильной дозой. Знайте свои лекарства.

Кроме того, могут возникнуть осложнения, если лекарство введено неправильно, если для приготовления лекарства используется неправильное оборудование (игла или шприц), или если возникает ошибка при приготовлении (расчет, выбор лекарства), введении или после оценка состояния пациента, получающего лекарство. Дополнительные осложнения могут включать повреждение нервов или тканей, слишком быстрое или слишком медленное всасывание лекарства, неправильное расположение лекарства, боль, кровотечение или стерильный абсцесс (Perry et al., 2014).

Несмотря на безопасную практику приема лекарств, у пациента может произойти побочная реакция по ряду сложных причин и способствующих факторов (Колледж медсестер Онтарио, 2015). Неблагоприятная реакция , также известная как нежелательная реакция , является нежелательным эффектом любого продукта для здоровья, такого как рецептурные и безрецептурные фармацевтические препараты, вакцины, сыворотки и продукты, полученные из крови; клетки, ткани и органы; дезинфицирующие средства; и радиофармпрепараты.Побочная реакция может возникнуть при нормальном использовании и условиях продукта. Реакции могут проявиться в течение нескольких минут или лет после воздействия продукта и могут варьироваться от незначительных реакций, таких как кожная сыпь, до серьезных и опасных для жизни событий, таких как сердечный приступ или повреждение печени (Health Canada, 2012). Например, некоторые болюсные препараты для внутривенного введения могут вызвать внезапное падение артериального давления или частоты сердечных сокращений, или может возникнуть крапивница.

В Таблице 7.11 перечислены пять шагов для управления побочной реакцией.

Таблица 7.11 Управление побочными реакциями на препараты, вводимые внутривенно

Шаг

Дополнительная информация

1. Немедленно прекратите инъекцию (или вливание) лекарства. Сохраните шприц с лекарством для дальнейшего исследования реакции.
2. Оценивать и контролировать жизненно важные функции. Оповестите других членов медицинской бригады и при необходимости попросите о помощи.Заверьте пациента в случившемся.
3. Сообщите ответственному поставщику медицинских услуг.
4. Выполните вмешательства (СЛР, поддержка O 2 ) по мере необходимости. Убедитесь, что у пациента есть патентный участок для внутривенных инъекций для любых необходимых лекарств для лечения побочной реакции.
5. Задокументируйте и сообщите о событии через PSLS или указанную агентством систему отчетности.
Источник данных: Служба здравоохранения Альберты, 2009 г .; Clayton et al., 2010; Колледж медсестер Онтарио, 2015 г .; Министерство здравоохранения Канады, 2012 г.

Осложнения при приеме внутривенных лекарств

Осложнения могут возникнуть в результате прямого, непрерывного или вторичного внутривенного введения лекарств. Осложнения не характерны для одного лекарства. Для медицинского работника важно знать, какие побочные эффекты могут возникнуть при приеме каждого отдельного лекарства. Например, введение опиоидного (наркотического) препарата внутривенно может привести к угнетению дыхания.В таблице 7.12 представлен список возможных осложнений и связанных с ними вмешательств.

Таблица 7.12 Возможные осложнения и связанные с ними вмешательства

Осложнения

Связанные вмешательства

Шок скорости : системная реакция, вызванная быстрой инъекцией лекарства в кровоток, приводящая к токсическому уровню лекарства в плазме. Симптомы могут включать остановку сердца, покраснение лица, головную боль, нерегулярный пульс, шок, обморок и стеснение в груди. По возможности используйте периферическое внутривенное вливание, чтобы обеспечить максимальную гемодилюцию до того, как лекарство достигнет сердца / мозга. Оставайтесь с пациентом и наблюдайте за симптомами или изменениями показателей жизнедеятельности и уровня сознания во время и после введения. Немедленно прекратите инъекцию, если у пациента появятся признаки или симптомы нарушения кровообращения (падение АД), респираторного (одышка) или неврологического (снижение LOC) во время введения.
Внутривенное введение лекарств несовместимо с внутривенными жидкостями: приводит к химическим или физическим изменениям их состава.Могут образовываться осадки, цвет может изменяться (например, жидкость для внутривенного вливания становится мутной в трубке для внутривенного вливания) или изменение может быть незаметным. Лечебный эффект лекарства может быть уменьшен, стерт или потенцирован. Могут образовываться токсичные вещества. Всегда следуйте инструкциям в PDTM. Не смешивайте лекарства в одном шприце и давайте только одно лекарство за раз. Никогда не добавляйте лекарства в кровь, продукты крови или общее парентеральное питание. Чтобы избежать смешивания лекарств, убедитесь, что внутривенные трубки и порты для инъекций промываются должным образом между введениями лекарств.

Прекратите введение лекарства и промойте его физиологическим раствором. Если невозможно ввести лекарство внутривенно из-за несовместимости, начните новое место внутривенного введения или новую систему внутривенного введения (заправьте новую первичную и вторичную линии) для введения лекарства.

Задокументировать изменения и известить врача.

Внутривенная область показывает признаки флебита или раздражения: инъекция лекарства в вену может вызвать воспаление или шероховатость эндотелиальной выстилки, что может привести к образованию тромба.Лекарство также может быть случайно введено в окружающие ткани, что может вызвать болезненность, боль, некроз тканей или повреждение нервов.

Септический тромбофлебит может возникнуть в результате несоблюдения правил асептики.

Следите за признаками и симптомами, такими как покраснение, отек, боль, побледнение и полосы. Если эти признаки присутствуют, немедленно прекратите инфузию. Прекратите доступ к устройству и перезапустите его на другом сайте. При необходимости предоставьте помощь при экстравазации в соответствии с политикой агентства.
Источник данных: Служба здравоохранения Альберты, 2009 г .; Линн, 2011

Сообщение об ошибках в лечении

Ошибки приема лекарств являются основной причиной предотвратимых ошибок в Канаде (ISMP Canada, 2014).Инцидент с приемом лекарств — это «любое предотвратимое событие, которое может вызвать или привести к ненадлежащему использованию лекарств или причинению вреда пациенту, пока лекарство находится под контролем медицинского работника, пациента или потребителя. Инциденты, связанные с приемом лекарств, могут быть связаны с профессиональной практикой, лекарственными продуктами, процедурами и системами и включают в себя выписывание рецептов, передачу заказов, маркировку / упаковку / номенклатуру продукта, составление, отпуск, распространение, администрирование, обучение, мониторинг и использование.”(ISMP Canada, 2014, стр. 8)

Большинство критических инцидентов, о которых сообщалось ISMP, произошло во время приема лекарства с неправильным количеством лекарства. В пятерку лучших препаратов вошли гидроморфон, десмопрессин, адреналин, гепарин и морфин. Опиоиды продолжают оставаться ведущим классом лекарств, связанных с зарегистрированными опасными инцидентами. Большинство смертей, связанных с опиоидами, были связаны с передозировками, наложением токсичных веществ, назначением опиоидов людям, которые не должны были их принимать, и употреблением гидроморфона (ISMP Canada, 2014).

В целом, тремя основными факторами были общение, процессы независимой проверки и недостаточные знания (ISMP Canada, 2014). В таблице 7.13 перечислены области, требующие улучшения, чтобы предотвратить ошибки при внутривенном введении лекарств.

Таблица 7.13 Области улучшения для предотвращения ошибок при внутривенном введении лекарств
Площадь Дополнительная информация
Наблюдение за пациентом после приема лекарств Будьте внимательны при последующей оценке всех лекарств, принимаемых внутривенно.Однако будьте особенно осторожны с лекарствами повышенной готовности, такими как инсулин, опиоиды и антикоагулянты.

Во многих отчетах о происшествиях говорится, что своевременное наблюдение со стороны поставщика медицинских услуг или члена семьи предотвращает неблагоприятный исход.

Многие случаи передозировки можно предотвратить, если своевременно выявить их.

Ошибки внутривенного инфузионного насоса Ошибки могут включать:

  • Отсутствие доступных внутривенных насосов
  • Ошибки транскрипции, такие как:
    • Десятичная точка опущена
    • Десятичная точка перемещена
    • Ввод концентрации
  • Неправильный выбор препарата
  • Путаница в нескольких строках
  • Насосная установка

Чтобы уменьшить вред, наносимый пациентам, больницам необходимо дополнительное финансирование для приобретения дополнительных насосов для внутривенных вливаний.

Медицинская техника Компьютерный ввод заказов (CPOE), автоматические распределительные шкафы (ADC) и другие инструменты призваны повысить безопасность пациентов и уменьшить количество ошибок.

Необходимо разработать протоколы и силовое функционирование, чтобы свести к минимуму возможные ошибки и выявить потенциальные пробелы в системном процессе.

Отчетность, анализ и перевод знаний Сбор и анализ отчетов об инцидентах — основа для дальнейших улучшений.Без надежной системы невозможно выявить факторы, способствующие возникновению случаев приема лекарств.

Всегда сообщайте о возможных сбоях, побочных реакциях и ошибках приема лекарств, чтобы гарантировать начало исследования и улучшения.

Кроме того, совместное обучение и стратегии жизненно важны для более безопасного здравоохранения.

Источник данных: Clayton et al., 2010; ISMP Канада, 2014
  1. Перечислите три типа осложнений и меры профилактики для каждого из них.
  2. Назовите две стратегии снижения риска вреда от лекарств повышенной готовности и рассмотрите способ поделиться своими стратегиями с коллегами.

7.7: Осложнения, связанные с приемом лекарств для парентерального введения и лечение осложнений

Безопасное введение лекарств требует особого внимания к переходным точкам, в которых с большей вероятностью возникнут ошибки при приеме лекарств. Например, много ошибок происходит на этапе заказа и подготовки. Многие парентеральные препараты считаются препаратами повышенной опасности из-за потенциального значительного вреда при ошибочном использовании.Следовательно, эти лекарства требуют особых мер предосторожности, чтобы снизить риск ошибки. ISMP (2014) перечисляет препараты для внутривенного введения, классифицированные как препараты повышенной готовности. Все парентеральные пути введения инсулина (SC / IV) считаются высоконадежными (ISMP, 2014). Конкретные меры предосторожности могут включать:

  • Знайте безопасный диапазон доз для каждого лекарства, которое вы вводите.
  • Маркируйте все лекарства, которые готовятся не у постели больного, а не в оригинальной упаковке.
  • См. Списки ISMP для лекарств повышенной готовности: не раздавливайте, не используйте никаких сокращений, подверженных ошибкам, а также похожих лекарств и символов.
  • Никогда не предполагайте, что заказанная доза лекарства является правильным лекарством или правильной дозой. Знайте свои лекарства.

Кроме того, могут возникнуть осложнения, если лекарство введено неправильно, если для приготовления лекарства используется неправильное оборудование (игла или шприц), или если возникает ошибка при приготовлении (расчет, выбор лекарства), введении или после оценка состояния пациента, получающего лекарство. Дополнительные осложнения могут включать повреждение нервов или тканей, слишком быстрое или слишком медленное всасывание лекарства, неправильное расположение лекарства, боль, кровотечение или стерильный абсцесс (Perry et al., 2014).

Несмотря на безопасную практику приема лекарств, у пациента может произойти побочная реакция по ряду сложных причин и способствующих факторов (Колледж медсестер Онтарио, 2015). Неблагоприятная реакция , также известная как нежелательная реакция , является нежелательным эффектом любого продукта для здоровья, такого как рецептурные и безрецептурные фармацевтические препараты, вакцины, сыворотки и продукты, полученные из крови; клетки, ткани и органы; дезинфицирующие средства; и радиофармпрепараты.Побочная реакция может возникнуть при нормальном использовании и условиях продукта. Реакции могут проявиться в течение нескольких минут или лет после воздействия продукта и могут варьироваться от незначительных реакций, таких как кожная сыпь, до серьезных и опасных для жизни событий, таких как сердечный приступ или повреждение печени (Health Canada, 2012). Например, некоторые болюсные препараты для внутривенного введения могут вызвать внезапное падение артериального давления или частоты сердечных сокращений или вызвать крапивницу.

В таблице 7.11 перечислены пять шагов для управления побочной реакцией.

Таблица 7.11 Управление побочными реакциями на препараты для внутривенного вливания

Шаг

Дополнительная информация

1. Немедленно прекратите инъекцию (или инфузию) лекарства. Сохраните шприц с лекарством для дальнейшего исследования реакции.
2. Оценить и контролировать основные показатели жизнедеятельности. Оповестите других членов медицинской бригады и при необходимости попросите о помощи.Заверьте пациента в случившемся.
3. Уведомить ответственного поставщика медицинских услуг.
4. Выполните вмешательства (СЛР, поддержка O 2 ) по мере необходимости. Убедитесь, что у пациента есть патентный участок для внутривенных инъекций для любых необходимых лекарств для лечения побочной реакции.
5. Задокументируйте и сообщите о событии через PSLS или указанную агентством систему отчетности.
Источник данных: Служба здравоохранения Альберты, 2009 г .; Clayton et al., 2010; Колледж медсестер Онтарио, 2015 г .; Health Canada, 2012

Осложнения при внутривенном введении лекарств

Осложнения могут возникнуть в результате прямого, непрерывного или вторичного внутривенного введения лекарств. Осложнения не характерны для одного лекарства. Для медицинского работника важно знать, какие побочные эффекты могут возникнуть при приеме каждого отдельного лекарства. Например, введение опиоидного (наркотического) препарата внутривенно может привести к угнетению дыхания.В таблице 7.12 представлен список возможных осложнений и связанных с ними вмешательств.

Таблица 7.12 Возможные осложнения и сопутствующие вмешательства

Осложнения

Сопутствующие вмешательства

Шок скорости : системная реакция, вызванная быстрой инъекцией лекарства в кровообращение, что приводит к токсическому уровню лекарства в плазме.Симптомы могут включать остановку сердца, покраснение лица, головную боль, нерегулярный пульс, шок, обморок и стеснение в груди. По возможности используйте периферический участок для внутривенного вливания, чтобы обеспечить максимальную гемодилюцию до того, как лекарство достигнет сердца / мозга. Оставайтесь с пациентом и наблюдайте за симптомами или изменениями показателей жизнедеятельности и уровня сознания во время и после введения. Немедленно прекратите инъекцию, если у пациента появятся признаки или симптомы нарушения кровообращения (падение АД), респираторного (одышка) или неврологического (снижение LOC) во время введения.
Препараты для внутривенного вливания несовместимы с жидкостями для внутривенного вливания: приводит к химическим или физическим изменениям их состава. Могут образовываться осадки, цвет может изменяться (например, жидкость для внутривенного вливания становится мутной в трубке для внутривенного вливания) или изменение может быть незаметным. Лечебный эффект лекарства может быть уменьшен, стерт или потенцирован. Могут образовываться токсичные вещества. Всегда следуйте инструкциям в PDTM. Не смешивайте лекарства в одном шприце и давайте только одно лекарство за раз.Никогда не добавляйте лекарства в кровь, продукты крови или общее парентеральное питание. Чтобы избежать смешивания лекарств, убедитесь, что внутривенные трубки и порты для инъекций промываются должным образом между введениями лекарств.

Прекратите введение лекарства и промойте его физиологическим раствором. Если невозможно ввести лекарство внутривенно из-за несовместимости, начните новое место внутривенного введения или новую систему внутривенного введения (заправьте новую первичную и вторичную линии) для введения лекарства.

Задокументируйте изменения и известите врача.

Внутривенная область показывает признаки флебита или раздражения: инъекция лекарства в вену может вызвать воспаление или шероховатость эндотелиальной выстилки, что может привести к образованию тромба.Лекарство также может быть случайно введено в окружающие ткани, что может вызвать болезненность, боль, некроз тканей или повреждение нервов.

Септический тромбофлебит может возникнуть в результате несоблюдения правил асептики.

Следите за признаками и симптомами, такими как покраснение, отек, боль, побледнение и полосы. Если эти признаки присутствуют, немедленно прекратите инфузию. Прекратите доступ к устройству и перезапустите его на другом сайте. При необходимости предоставьте помощь при экстравазации в соответствии с политикой агентства.
Источник данных: Служба здравоохранения Альберты, 2009 г .; Lynn, 2011

Сообщение об ошибках лекарств

Ошибки лекарств являются основной причиной предотвратимых ошибок в Канаде (ISMP Canada, 2014).Инцидент с приемом лекарств — это «любое предотвратимое событие, которое может вызвать или привести к ненадлежащему использованию лекарств или причинению вреда пациенту, пока лекарство находится под контролем медицинского работника, пациента или потребителя. Инциденты, связанные с приемом лекарств, могут быть связаны с профессиональной практикой, лекарственными продуктами, процедурами и системами и включают в себя выписывание рецептов, передачу заказов, маркировку / упаковку / номенклатуру продукта, составление, отпуск, распространение, администрирование, обучение, мониторинг и использование.”(ISMP Canada, 2014, стр. 8)

Большинство критических инцидентов, о которых сообщалось ISMP, произошло во время приема лекарства с неправильным количеством лекарства. В пятерку лучших препаратов вошли гидроморфон, десмопрессин, адреналин, гепарин и морфин. Опиоиды продолжают оставаться ведущим классом лекарств, связанных с зарегистрированными опасными инцидентами. Большинство смертей, связанных с опиоидами, были связаны с передозировками, наложением токсичных веществ, назначением опиоидов людям, которые не должны были их принимать, и употреблением гидроморфона (ISMP Canada, 2014).

В целом, тремя основными факторами были коммуникация, процессы независимой проверки и недостаточные знания (ISMP Canada, 2014). В таблице 7.13 перечислены области, требующие улучшения, чтобы предотвратить ошибки при внутривенном введении лекарств.

Таблица 7.13 Области улучшения для предотвращения ошибок при внутривенном введении лекарств
Область Дополнительная информация
Мониторинг пациента после приема лекарств Прилежно проводить пост-оценки всех препаратов, вводимых внутривенно .Однако будьте особенно осторожны с лекарствами повышенной готовности, такими как инсулин, опиоиды и антикоагулянты.

Во многих отчетах о происшествиях говорится, что своевременное наблюдение со стороны поставщика медицинских услуг или члена семьи предотвращает неблагоприятный исход.

Многие случаи передозировки можно предотвратить, если своевременно выявить их.

Ошибки внутривенного инфузионного насоса Ошибки могут включать:

  • Отсутствие доступных внутривенных насосов
  • Ошибки транскрипции, такие как:
    • Десятичная точка пропущена
    • Десятичная точка перемещена
    • Ввод концентрации
  • Неправильный выбор препарата
  • Путаница в нескольких линиях
  • Установка насоса

Чтобы уменьшить вред, причиненный пациенту, больницам необходимо дополнительное финансирование для приобретения большего количества насосов для внутривенных вливаний.

Медицинская техника Компьютерный ввод заказов (CPOE), автоматические распределительные шкафы (ADC) и другие инструменты направлены на повышение безопасности пациентов и уменьшение количества ошибок.

Необходимо разработать протоколы и силовое функционирование, чтобы свести к минимуму возможные ошибки и выявить потенциальные пробелы в системном процессе.

Отчетность, анализ и перевод знаний Сбор и анализ отчетов об инцидентах является основой для дальнейших улучшений.Без надежной системы невозможно выявить факторы, способствующие возникновению случаев приема лекарств.

Всегда сообщайте о возможных сбоях, побочных реакциях и ошибках приема лекарств, чтобы гарантировать начало исследования и улучшения.

Кроме того, совместное обучение и стратегии жизненно важны для более безопасного здравоохранения.

Источник данных: Clayton et al., 2010; ISMP Канада, 2014

Упражнения на критическое мышление

  1. Перечислите три типа осложнений и меры профилактики для каждого из них.
  2. Назовите две стратегии снижения риска вреда от лекарств повышенной готовности и рассмотрите способ поделиться своими стратегиями с коллегами.

IV Осложнения — неотложная медицинская помощь и осложнения | Модуль 1: Расширенный контроль боли и седация

.

Неотложная медицинская помощь и осложнения

IV Осложнения

Осложнения получения I.V. может включать инфильтрацию, гематому, воздушную эмболию, флебит, внесосудистое введение лекарств и внутриартериальную инъекцию.Внутриартериальная инъекция встречается реже, но не менее опасна.

Проникновение

Инфильтрация — это инфильтрация жидкости и / или лекарства вне внутрисосудистого пространства в окружающие мягкие ткани. Обычно вызвано неправильным размещением иглы или ангиокатализатора за пределами просвета сосуда. Клинически вы заметите отек мягких тканей, окружающих капельницу, а кожа станет прохладной, упругой и бледной. Небольшие количества жидкости для внутривенного вливания будут иметь незначительные последствия, но некоторые лекарства даже в небольших количествах могут быть очень токсичными для окружающих мягких тканей.

Гематома

Гематома возникает при утечке крови из сосуда в окружающие мягкие ткани. Это может произойти, если внутривенный ангиокатетер проходит более чем через одну стенку сосуда или если давление не оказывается на место внутривенного вливания при удалении катетера. Гематому можно контролировать с помощью прямого давления, и она рассосется в течение 2 недель.

Воздушная эмболия

Воздушная эмболия возникает в результате попадания большого объема воздуха в вену пациента через I.V. Административный набор. I.V. трубка вмещает около 13 куб.см воздуха, и пациент обычно может переносить до 1 куб.см на килограмм веса воздуха; маленькие дети подвергаются большему риску. Воздушную эмболию легко предотвратить, убедившись, что все пузырьки воздуха выходят из внутривенного вливания. НКТ; К счастью, это крайне редкое осложнение.

Флебит и тромбофлебит

Чаще встречаются флебиты и тромбофлебиты. Флебит — это воспаление вены, которое возникает из-за pH агента, вводимого во время введения I.V, тогда как тромбофлебит относится к воспалению, связанному с тромбом. И то и другое чаще встречается на тыльной стороне кисти, чем на переднекубитальной фасции, и может возникать, особенно у госпитализированных пациентов, у которых внутривенная инфильтрация. может быть в течение нескольких дней, когда использование ангиокатетера, в отличие от иглы, может увеличить риск флебита, поскольку металлическая игла менее раздражает эндотелий. (Иглы обычно используются для краткосрочного внутривенного доступа продолжительностью менее трех часов, в то время как ангиокаты используются в течение более длительных периодов времени.) Сам по себе настой может вызвать флебит и раздражение кожи. Пациенты пожилого возраста также более подвержены флебиту.

Лечение, как правило, заключается в возвышении этого участка, применении теплых компрессов и введении пациенту нестероидных препаратов. Антикоагулянты и антибиотики обычно не требуются.

Внесосудистая инъекция

Внесосудистая инъекция лекарства может вызвать боль, замедленное всасывание и / или повреждение тканей (если pH вводимого агента слишком высок или слишком низок).Если были введены большие объемы, а кожа приподнята и выглядит ишемической, то следует ввести 1% прокаина. Прокаин — это сосудорасширяющее средство, которое улучшит кровоснабжение как области, так и венозный отток.

Внутриартериальная инъекция

Внутриартериальная инъекция происходит редко, но гораздо более критична. Самая важная мера — это профилактика, убедившись, что игла введена в вену. Помните, что вены более поверхностны, чем артерии.Если вы канюлируете артерию, ярко-красная кровь должна закачиваться обратно в ангиокардию, чего не будет видно при канюлировании вены. Внутриартериальная инъекция часто вызывает артериальный спазм и, в конечном итоге, потерю конечности, обычно из-за гангрены.

В случае внутриартериальной инъекции первостепенное значение имеет распознавание; наблюдайте за цветом кожи, наблюдайте за наполнением капилляров и ощущайте радиальный пульс. Наполнение капилляров, которое можно наблюдать, сжимая кончик пальца, а затем наблюдая за возвращением красного цвета, является отражением перфузии.Если наполнение капилляров уменьшается, то уменьшается кровоснабжение этой конечности.
Лечение: в случае внутриартериальной инъекции серьезные проблемы представляют внутривенные препараты, а не внутривенное введение. решение. Оставьте иглу в артерии и медленно введите примерно 10 СС однопроцентного новокаина. Прокаин — сосудорасширяющее средство. Он слабокислый, с pH 5, и будет противодействовать только что введенным щелочным препаратам. После лечения пациент должен быть госпитализирован, и часто может потребоваться блокада симпатического нерва.Эндартерэктомия и гепаринизация также могут потребоваться для предотвращения дальнейших осложнений.

Примечание о кислороде

Лекарство номер один для неотложной помощи в офисе — это не адреналин, атропин или диазепам для пациентов с судорогами, а КИСЛОРОД. Поэтому важно всегда быть готовым к вентиляции пациента 100% кислородом. Подготовка включает в себя знание того, где находится ваш 100% -ный источник кислорода (должен быть легкодоступным), знать, что у вас есть амбубаг, и знать, как доставить кислород с помощью положительного давления в случае чрезвычайной ситуации.

Парентеральное введение лекарств — обзор

Путь введения

Парентеральная терапия (которая может быть внутримышечной или внутривенной) предпочтительна для лечения серьезных инфекций, поскольку высокие терапевтические концентрации достигаются надежно и быстро. Первоначальную парентеральную терапию следует по возможности переключить на пероральный путь после того, как состояние пациента улучшится клинически и до тех пор, пока доступен подходящий пероральный антибиотик и они могут его абсорбировать (т.е. не при рвоте, кишечной непроходимости или диарее). Многие антибиотики хорошо всасываются при пероральном приеме, и давнее мнение о том, что длительная парентеральная терапия необходима для адекватной терапии серьезных инфекций (таких как остеомиелит), часто не подтверждается результатами клинических испытаний.

Хотя i.v. терапия обычно ограничивается больничными пациентами, продолжением парентеральной терапии определенных инфекций, например целлюлит у пациентов по месту жительства иногда проводится специально обученными медсестрами.Расходы на пребывание в больнице и некоторые риски инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, можно избежать, но этот тип лечения подходит только тогда, когда клиническое состояние пациента стабильно, пероральная терапия не подходит, и инфекция поддается введению один раз в день. подходящего антибиотика (обычно с длительным периодом полужизни).

Пероральная терапия инфекций обычно дешевле и позволяет избежать рисков, связанных с поддержанием внутривенного доступа; с другой стороны, он может подвергнуть желудочно-кишечный тракт воздействию более высоких локальных концентраций антибиотика с, как следствие, более высоких рисков диареи, связанной с антибиотиками.Некоторые противомикробные средства доступны только для местного применения на коже, передних отделах носа, в глазах или во рту; в общем, лучше избегать антибиотиков, которые также используются для системной терапии, потому что местное применение может быть наиболее вероятным для выбора резистентных штаммов. Местная терапия конъюнктивального мешка используется для лечения инфекций конъюнктивы и передней камеры глаза.

Ингаляционные антибиотики доказали свою эффективность при колонизации легких псевдомонадой у детей с муковисцидозом (тобрамицин два раза в день), пентамидин ежемесячно для профилактики пневмоцистоза и занамивир при гриппе A и B (если начать в течение 48 часов).Кроме того, колистин может быть полезен при муковисцидозе и как дополнение к парентеральным антибиотикам при грамотрицательной пневмонии, аминогликозидам при бронхоэктазиях и рибавирине при инфекции RSV у детей.

Другие пути введения антибиотиков иногда включают ректальный (в виде суппозиториев), внутриглазной, интратекальный (в спинномозговую жидкость), а также путем прямой инъекции или инфузии в инфицированные ткани.

Парентеральная доставка лекарств и риски микробных инфекций

Доставка лекарств парентеральным путем введения имеет много преимуществ, но также связана с риском микробной инфекции.Недавнее исследование жизнеспособности микроорганизмов в парентеральных растворах подчеркивает важность строгого контроля контаминации во время приготовления и введения готовых парентеральных препаратов.

Парентеральное введение (обычно имеется в виду внутривенная инъекция или инфузия) — один из наиболее эффективных способов введения пациентам питательных веществ или лекарственных препаратов, таких как обезболивающие или антибиотики. Поскольку вещества попадают в кровоток напрямую, минуя защитные барьеры кожи и желудочно-кишечного тракта, очень важно заранее избежать любых микробных загрязнений.

К сожалению, микробное заражение нельзя полностью исключить, поэтому группа фармацевтических исследователей из Университета Йоханнеса Гутенберга в Майнце недавно исследовала выживаемость и рост отдельных микроорганизмов в различных парентеральных препаратах.

Для своего исследования, недавно опубликованного в Pharmaceutical Technology in Hospital Pharmacy, исследователи выбрали три типа бактерий и один тип грибка, которые известны своей способностью вызывать потенциально опасные для жизни инфекции, как правило, у пациентов с уже существующими заболеваниями или ослабленными. иммунная система, такая как пациенты с ВИЧ или раком.

Бактериальные клетки (3D-иллюстрация) © Bet_Noire / Getty images

Чтобы исследовать жизнеспособность этих микроорганизмов и, следовательно, потенциальный риск заражения пациентов, исследователи вводили микробы в 17 различных стерильных нецитотоксических растворах и контролировали их рост / распространение в течение срок пять дней.

Большинство препаратов не подавляли рост микробов.

Как и ожидалось, каждый вид продемонстрировал разную способность к выживанию в зависимости от типа исследуемого раствора.Тем не менее, все они потеряли жизнеспособность через несколько часов или дней в препаратах, содержащих ванкомицин , антибиотик, мидазолам , распространенное седативное средство, а также фенилэфрин , лекарство, используемое для повышения артериального давления. Однако следует отметить, что подавление роста микробов не всегда связано с самим активным веществом, а с соответствующими физико-химическими параметрами, такими как pH и осмоляльность (концентрация частиц, растворенных в жидкости).

В конечном итоге большинство протестированных препаратов показали недостаточную антимикробную активность, то есть они не подавляли рост тестируемых организмов. Таким образом, результаты исследования убедительно подчеркивают важность работы в строго асептических условиях при приготовлении парентеральных продуктов, чтобы снизить риск заражения до минимума и обеспечить безопасность пациентов.

Прочтите оригинальную статью здесь:

Иман Саракби, Рита Хиб, Джудит Тизен, Ирен Кремер: Жизнеспособность отдельных микроорганизмов в нецитотоксических асептических препаратах , 06.02.2016

Парентеральный способ введения лекарства: преимущества и недостатки

Парентеральный путь (также называемый инъекционным путем) является самым быстрым и вторым по распространенности путем введения лекарственного средства. Термин «парентеральный» состоит из двух слов — «за пределами» и «кишечник». Следовательно, мы можем сказать, что парентеральное введение буквально означает введение веществ в организм путями, отличными от желудочно-кишечного тракта, но практически этот термин применяется к инъекциям веществ в форме раствора или суспензии в организм в различные места и на разную глубину с использованием игла (обычно игла для подкожных инъекций) и шприц.

Парентеральное введение лекарств может осуществляться путем инъекции (небольшие объемы), инфузии (большие объемы) или имплантации, и хотя его типичная цель состоит в достижении быстрых системных эффектов, его также можно использовать локально в данной области, ткани или органе. путем инъекции лекарственного вещества непосредственно в место воздействия, чтобы достичь высоких концентраций лекарственного средства в месте действия и / или минимизировать системные побочные эффекты.

Наиболее важными и наиболее часто используемыми парентеральными путями являются внутривенный (IV), внутримышечный (IM) и подкожный (SC) путь.Другие менее частые пути (специализированные парентеральные пути) кратко описаны ниже.

1. Интраспинальный путь: Включает введение лекарственного средства в позвоночник. Двумя наиболее частыми путями интраспинальной доставки лекарств являются эпидуральный путь и интратекальный путь. Эти способы используются в основном для анестезии (например, лидокаин, бупивакаин) и обезболивания (например, опиоидный анальгетик).

а. Эпидуральный путь: Это метод введения лекарства, при котором лекарство вводится в твердую мозговую оболочку или поверх нее.Препарат необходимо фильтровать через жир и вены, чтобы достичь нервных корней, отсрочивая начало эффекта. Он поддерживает постоянную сортировку катетера.

г. Интратекальный путь: Этот путь включает прямое введение лекарств в субарахноидальное пространство, то есть спинномозговую жидкость (ЦСЖ), через иглу для люмбальной пункции. Этот путь предлагает преимущество высокой доступности препарата в спинномозговой жидкости, поскольку гематоэнцефалический барьер и гематоэнцефалический барьер обходятся. Следовательно, препарат действует непосредственно на центральную нервную систему (ЦНС).Интратекальное введение не поддерживает постоянный катетер.

2. Внутриартериальный путь: Внутриартериальный путь включает прямое введение в артерию, как правило, для местного воздействия на орошаемые органы или ткани. Например, противоопухолевые препараты, вводимые в окрестности опухоли, снижают системные побочные эффекты. Это также полезно для введения вазодилататоров при артериальных эмболиях или контрастных веществ для артериографии.

3. Внутрижелудочковый путь: Это включает прямое введение в желудочки головного мозга.Этот путь обходит гематоэнцефалический барьер и другие механизмы, которые ограничивают распространение лекарства в мозг, позволяя высоким концентрациям лекарства проникать в центральный отсек.

Читайте также: Внутривенный путь введения лекарств: преимущества и недостатки

4. Внутрисердечный путь: Этот путь введения лекарства используется только в качестве экстренного пути во время остановки сердца (инъекция адреналина в камеры сердца) из-за серьезных травм, которые могут быть вызваны иглой.Он включает в себя прямое введение лекарств в сердце.

5. Внутрикожный / внутрикожный путь: Этот путь включает введение лекарств через кожу, на уровне дермы, обычно в вентральную зону предплечья. Из-за крайне низкого кровоснабжения дермы внутрикожное введение подразумевает практически нулевую системную абсорбцию препарата. Обычно он используется для вакцин (например, вакцины БЦЖ) и для местной анестезии, а также для диагностических целей в тестах на гиперчувствительность.

6. Внутрисуставное введение: Это включает прямое введение в сустав, как правило, для местного воздействия. Например, противовоспалительные кортикостероиды при артрите.

7. Внутрилимфатический путь: Внутрилимфатический путь включает введение лекарств в лимфатический узел или сосуд. Его используют, например, для введения стволовых клеток во время лечения аутоиммунных заболеваний, противоопухолевой терапии и / или в диагностических целях (введение контрастных реагентов).

Читайте также: Подкожный способ введения лекарства: преимущества и недостатки

8. Внутрикостный путь: Это включает прямое введение лекарств в костный мозг. Его можно безопасно использовать для введения любого внутривенного лекарства или жидкости, необходимых во время педиатрической реанимации, поскольку сосудистое русло этих костей быстро переносит лекарство в остальную часть тела. Начало действия и уровни лекарств сопоставимы с теми, которые достигаются при внутривенном введении лекарств.

9. Внутрибрюшинный путь: Инъекция проводится в перитонеальное пространство, что обеспечивает высокую скорость абсорбции, обусловленную доступной большой площадью поверхности. Этот путь может вызвать инфекции брюшной полости, он болезнен и опасен.

Сравнение внутривенного, внутримышечного и подкожного пути

Элемент Внутривенное введение
(в / в)
Внутримышечный путь
(i.м.)
Подкожный путь
(п / к)
Сайт администрации Просвет в вену Крупные мышцы, такие как
дельтовидные, тыльно-ягодичные и т. Д.
Рыхлая подкожная
подкожная ткань
Подготовка депо Не производится Возможно изготовление Возможно изготовление
Скорость абсорбции
ЛС
Самый высокий Между i.v. и s.c. Самый медленный
Помощь Обязательно Обязательно Не требуется
Раздражающие препараты Можно отдать Можно давать лекарства, вызывающие легкое раздражение Нельзя отдать
Частота риска Высокая Ниже, чем внутривенно
маршрут
Низкий
Срок действия 30-60 секунд 10–20 минут 15-30 минут
Рекомендуемый объем От малых до больших 2-5 мл ≤ 2 мл

Преимущества парентерального пути введения препарата

Преимущества парентерального введения следующие:

1. Парентеральный путь введения лекарств — это путь выбора для лекарств, которые плохо всасываются в ЖКТ, и таких лекарств, как инсулин, которые нестабильны в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и / или которые нестабильны в ЖКТ (например, инсулин, гепарин).

2. Парентеральные пути можно использовать у бессознательного, неконтролируемого пациента и пациента с рвотой или при обстоятельствах, требующих быстрого начала действия.

3. Биодоступность быстрее и предсказуемее.

4. Избегают нарушения метаболизма печени.

5. Нет никаких шансов на вмешательство пищи или пищеварительных ферментов.

6. Существенно иногда при абсорбции активной формы препарата.

Недостатки парентерального способа введения препарата

Основные недостатки парентерального введения:

1. Введение лекарств этими путями необратимо и сопряжено с большим риском, чем другие пути

2. Это инвазивный способ введения лекарства, поэтому он может вызывать страх, боль, повреждение тканей и / или инфекции.

3. Инъекции имеют ограничения по доставке белковых продуктов, особенно тех, которые требуют стабильных уровней.

4. Как правило, более рискованно.

5. Препарат для инъекций должен быть стерильным.

6. Лекарство, вводимое парентерально, за исключением внутриартериального пути, все еще может выводиться путем метаболизма первого прохождения в печени до распределения по остальному организму.

7. Для введения лекарственной формы для парентерального введения всегда требуется помощь.

Список литературы

  • Кватра, С., Танеха, Г. и Наса, Н. (2012). Альтернативные пути введения лекарств — трансдермальный, легочный и парентеральный. Indo Global Journal of Pharmaceutical Sciences , 2 (4): 409-426
  • Радж Г. и Равендран Р. (2019). Введение в основы фармакологии и токсикологии Том 1: Общая и молекулярная фармакология: принципы действия лекарств. Springer Nature Singapore Pte Ltd.
  • Талеви А. и Кирога П. (2018). Процессы ADME в фармацевтических науках: дозировка, дизайн и успех фармакотерапии. Швейцария AG: Springer.

% PDF-1.5
%
6 0 obj
>
эндобдж

xref
6 93
0000000016 00000 н.
0000002462 00000 н.
0000002575 00000 н.
0000003152 00000 н.
0000003404 00000 п.
0000004009 00000 н.
0000004631 00000 н.
0000004825 00000 н.
0000005436 00000 н.
0000005471 00000 п.
0000006688 00000 н.
0000006936 00000 н.
0000008250 00000 н.
0000009351 00000 п.
0000010322 00000 п.
0000010539 00000 п.
0000011030 00000 п.
0000011273 00000 п.
0000011455 00000 п.
0000012715 00000 п.
0000012852 00000 п.
0000014154 00000 п.
0000015329 00000 п.
0000016020 00000 н.
0000018668 00000 п.
0000018779 00000 п.
0000018892 00000 п.
0000018965 00000 п.
0000018993 00000 п.
0000019067 00000 н.
0000019162 00000 п.
0000019305 00000 п.
0000019606 00000 п.
0000019659 00000 п.
0000019773 00000 п.
0000019842 00000 п.
0000019921 00000 п.
0000022490 00000 н.
0000022764 00000 п.
0000022937 00000 п.
0000022962 00000 п.
0000023268 00000 п.
0000023404 00000 п.
0000025376 00000 п.
0000025703 00000 п.
0000026112 00000 п.
0000026344 00000 п.
0000029543 00000 п.
0000029940 00000 н.
0000030462 00000 п.
0000030749 00000 п.
0000034218 00000 п.
0000034675 00000 п.
0000035238 00000 п.
0000035347 00000 п.
0000036176 00000 п.
0000036472 00000 н.
0000036815 00000 п.
0000037106 00000 п.
0000042089 00000 п.
0000042537 00000 п.
0000043081 00000 п.
0000043211 00000 п.
0000045391 00000 п.
0000045732 00000 п.
0000046122 00000 п.
0000046230 00000 н.
0000047555 00000 п.
0000047863 00000 п.
0000048225 00000 п.
0000048388 00000 п.
0000051085 00000 п.
0000051434 00000 п.
0000051889 00000 п.
0000052013 00000 н.
0000053737 00000 п.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *