Осложнения сд: Сахарный диабет 2 типа: возможные осложнения

Краткосрочные осложнения диабета | Medtronic Diabetes Russia

Гипергликемия

Простой способ объяснить, что такое гипергликемия, — обозначить ее как состояние, противоположное гипогликемии и возникающее, когда уровень сахара в крови слишком высокий. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, опасность представляют такие показатели¹:

• Уровень глюкозы в крови выше 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) натощак
• Уровень глюкозы в крови выше 11,0 ммоль/л (200мг/дл) через 2 часа после приема пищи

Гипергликемия — краткосрочное осложнение сахарного диабета. Тем не менее, постоянно высокий уровень сахара в крови может быть основным фактором риска, способствующий развитию отдаленных осложнений у больных диабетом. 

Факторы, способствующие росту уровня сахара крови:

• Введения недостаточного количества инсулина;
• Пропуск введения дозы инсулина или приема антидиабетического препарата;
• Употребление слишком большого количества углеводов;
• Физическая нагрузка, интенсивность которой меньше запланированной;
• Стресс;
• Инфекции в организме;
• Употребление алкоголя.

Симптомы гипергликемии могут развиваться довольно быстро, поэтому от Вас требуется немедленно реагировать на малейшие их проявления. Чем выше уровень сахара крови и чем дольше он поддерживается, тем опаснее может быть состояние. 

Симптомы, связанные с гипергликемией, включают:

• Чрезмерную жажду;
• Усиленное мочеиспускание;
• Головную боль;
• Утомляемость;
• Размытое зрение.

Гипергликемия может вызывать неприятные ощущения и чувство беспокойства, но самое главное — ее нужно избегать. При отсутствии лечения это краткосрочное осложнение может стать причиной будущих осложнений и даже приводить к более серьезному заболеванию —  диабетическому кетоацидозу. На странице «Лечение гипергликемии»  приведена информация, которая поможет Вам разобраться, что нужно делать в случае резкого подъема уровня сахара в крови.

Поздние осложнения сахарного диабета, советы врача эндокринолога

Сахарный диабет
— это хроническая болезнь, которая возникает в тех случаях, когда поджелудочная железа не производит достаточно инсулина или когда организм не способен эффективно использовать выделяемый им инсулин. Инсулин является гормоном, регулирующим уровень сахара, содержащегося в крови. Гипергликемия, или повышенный уровень сахара в крови, является общим результатом неконтролируемого диабета и со временем причиняет серьезный ущерб многим системам организма, особенно нервам и кровеносным сосудам.

Типы диабета

Диабет первого типа — характеризуется отсутствием выделения инсулина. Без ежедневного приема инсулина диабет первого типа быстро ведет к летальному исходу. Симптомы включают чрезмерное мочеотделение (полиурию), жажду (полидипсию), постоянный голод, потерю веса, изменение зрения и усталость. Эти симптомы могут проявляться неожиданно.

Диабет второго типа — является результатом неэффективного использования организмом инсулина. Диабет второго типа поражает 90% больных диабетом во всем мире и является в значительной мере результатом избыточного веса и отсутствия физической активности. Симптомы могут быть сходны с симптомами диабета первого типа, однако часто являются менее выраженными. В результате болезнь может быть диагностирована по прошествии нескольких лет после ее начала уже после возникновения осложнений. До недавнего времени диабет этого типа наблюдался лишь среди взрослых, однако сегодня им также болеют дети, страдающие ожирением.

В то время как острые осложнения сахарного диабета (диабетическая, гипогликемическая комы), вполне возможно предотвратить, в настоящее время еще нет возможности предотвратить хронические микрососудистые осложнения сахарного диабета, такие как  диабетическая ретинопатия, полинейропатия или нефропатия. Заболевания крупных сосудов у больных сахарным диабетом так же более рапространены, чем среди не больных диабетом людей.

Поздние осложнения при сахарном диабете.

К поздним осложнениям сахарного диабета относятся поражения многих органов и систем организма. В первую очередь поражаются мелкие сосуды (капилляры) и нервы. Стенки сосудов теряют свою эластичность, сосуды становятся ломкими, поэтому легко травмируются. При этом возникают местные мелкие кровоизлияния. В тех местах, где произойдут такие микротравмы, разрастается соединительная ткань. За счет этой соединительной ткани утолщаются стенки сосуда, и проницаемость для питательных веществ снижается. Учитывая, что сосуды и нервы имеются в любом органе, при сахарном диабете страдает весь организм. Но в первую очередь поражаются глаза, почки и нижние конечности.

Поражение глаз при сахарном диабете носит название ангиоретинопатии. Наличие или отсутствие ангиоретинопатии, а также её стадию может определить окулист при обследовании глазного дна. При этом он отмечает наличие или отсутствие кровоизлияний, новообразованные сосуды сетчатки и другие изменения. Для предупреждения или приостановления изменений на глазном дне необходима компенсация сахарного диабета. Для лечения ангиоретинопатии используются лекарственные препараты, а также хирургический способ лазерофотокоагуляция. Каждый пациент с сахарным диабетом должен два раза в год обследоваться у окулиста в плановом порядке. При любом нарушении зрения следует вне плана обратиться к окулисту.

При сахарном диабете также страдают нижние конечности. Как и в любом органе, в первую очередь в нижних конечностях поражаются мелкие сосуды и нервы. В зависимости от того, что поражается сильнее, различают ангиопатическую (с преимущественным поражением сосудов) и нейропатическую (с преимущественным поражением нервных окончаний), а также смешанную форму поражения конечностей. Необходимо отметить, что при сахарном диабете снижается чувствительность кожи к различным внешним воздействиям. В результате чего порезы, микротравмы остаются незамеченными. В дальнейшем эти ранки могут инфицироваться и привести к длительно не заживающим язвам и даже гангрене.

Чтобы избежать этих осложнений, необходимо соблюдать ряд правил.

Не рекомендуется:

• согревать ноги при помощи горячих ванн, грелок, электроприборов;

• пользоваться для ухода за ногами острыми предметами;

• пользоваться для удаления мозолей мозольной жидкостью или мозольным пластырем, так как они содержат едкие вещества;

• носить тесную, не разношенную обувь, обувь на высоком каблуке;

• ходить босиком. 

Необходимо:

• согревать ноги при помощи шерстяных носок;

• ежедневно мыть ноги теплой водой, после мытья тщательно вытирать пространство между пальцами, пользоваться увлажняющим кремом с витаминами;

• ногти на ногах опиливать пилкой по прямой линии;

• для удаления мозолей пользоваться пемзой;

• носить свободную кожаную обувь; ежедневно делать гимнастику для ног; ежедневно осматривать ноги на предмет обнаружения повреждений;

• если на стопе обнаружена ранка, то её необходимо продезинфицировать и заклеить бактерицидным пластырем;

• если вокруг ранки появилось покраснение, припухлость, то необходимо обеспечить ноге полный покой и немедленно обратиться к врачу. 

Поражение почек при сахарном диабете называется диабетической нефропатией. Это достаточно серьезное осложнение. Оно включает в себя пять стадий. Первые три являются обратимыми, обнаружить их можно при исследовании мочи на микроальбумин (белок маленькой массы). Появление же в общем анализе мочи белка свидетельствует уже о наличии четвертой стадии, которая, к сожалению, необратима. В дальнейшем развивается хроническая почечная недостаточность, которая проявляется снижением выделительной функции почек, отеками, повышением артериального давления и нарастанием в крови уровня креатинина и мочевины. Для того, чтобы предотвратить развитие диабетической нефропатии или приостановить дальнейшее развитие уже имеющегося осложнения, необходимо поддерживать цифры глюкозы крови на уровне, максимально приближенном к нормальному. Кроме этого, каждый пациент с сахарным | диабетом должен не менее четырех раз в год сдавать анализ мочи на определение в ней белка — альбумина.

Необходимо также отметить, что при сахарном диабете очень быстро развивается атеросклероз. И потому очень высока частота развития инфарктов миокарда. Учитывая поражение нервных окончаний при сахарном диабете, очень часто инфаркты протекают без выраженных болевых ощущений. Поэтому при любых неприятных ощущениях в области сердца следует обратиться к врачу и сделать ЭКГ. Кроме того, необходимо регулярно следить за артериальным давлением.

П0МНИТЕ: что если Вы начнете соблюдать все необходимые рекомендации по самоконтролю и нормализации уровня сахара в крови, то даже те осложнения, которые есть, можно приостановить. И тогда диабет превратится из заболевания в особый образ жизни. Помните, что Вы сами лечите свое заболевание, а врач лишь помогает Вам. 

Владимир Петрович Коржов

Поздние осложнения сахарного диабета Статьи

сахарный диабет является хроническим заболеванием. Длительное повышенное содержание в крови глюкозы опасно возникновением необратимых осложнений, приводящих к инвалидности.

К поздним осложнениям сахарного диабета относятся:

1. Диабетическая ретинопатия.

2. Диабетическая нефропатия.

3. Миткроангиопатия.

4. Нейропатия.

Ретинопатия – поражение органа зрения. Связана с тем, что на фоне изменения кровеносных сосудов глаза происходит снижение качества зрения, возможна и полная слепота. Ощущения при ретинопатии могут быть следующими: падение остроты зрения, «пелена» или «мушки» перед глазами, световые вспышки, нарушения сумеречного зрения («куриная слепота»). 

Характерно то, что человек, страдающий сахарным диабетом, все эти проявления может ощутить лишь на поздней, запущенной стадии процесса. В то время как остановить прогрессирование, и сохранить зрение можно лишь при обнаружении сосудистого поражения на ранних стадиях. 

Именно поэтому так важны регулярные осмотры окулиста. При выявлении диагноза сахарного диабета осмотры врача-офтальмолога должны проводиться ежегодно.

При обнаружении признаков ретинопатии – два раза в год, плюс дополнительные явки при назначении врача.

Осмотры могут быть более частыми и при наличии у человека других заболеваний, поражающих сосудистое русло, например, гипертонической болезни.

Немедленный осмотр должен быть проведен при внезапном ухудшении зрения.

Обязательны осмотры в случае беременности, а также при ее прерывании.

Нефропатия – поражение сосудистого аппарата почек, приводящее в конечном итоге к формированию хронической почечной недостаточности. Проявлениями этого осложнениями будут: стабильно высокое артериальное давление, не поддающееся снижению обычными дохами препаратов, постоянное наличие белка в моче, выраженная слабость.

Как и в случае с ретинопатией, симптомы сам пациент может ощутить лишь в запущенных случаях поражения, когда остановить прогрессирование патологического процесса уже практически невозможно.

Чтобы не пропустить возможное развитие нефропатии нужно регулярно сдавать мочу для определения в ней количества белка, стараться поддерживать артериальное давление на уровне не выше 130/85 мм ртутного столба, поддержание уровня холестерина на уровне не выше 5,2 ммоль/л. 

При выявлении белка в моче – ограничение белковых продуктов в рационе. Также необходимо сдавать анализ крови на определение уровня креатинина и калия. 

Микроангиопатия – поражение кровеносных сосудов значимых органов. Например, головного мозга или сердечной мышцы с развитием инсультов и инфарктов.

Наличие изменений одновременно в сосудистом русле и периферической нервной системе приводят к появлению синдрома диабетической стопы. Проявляется он наличием язв на голенях, при прогрессировании развивается гангрена. В конечном итоге приводит к необходимости ампутации конечности.

Осмотр ног пациента с сахарным диабетом должен проводиться при каждом визите к врачу, не реже, чем раз в полгода.

Также нужно внимательно относиться к ранкам и воспалениях на коже стоп, тщательно подбирать обувь – она ни в коем случае не должна натирать. Также необходимо носить только подходящие по размеру носки, выбирать такие, чтобы резинка не врезалась в ноги, не носить заштопанных носков.

Макрососудистые осложнения при сахарном диабете 2 типа | Кудрякова

1. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию.- М., 1 998.

2. Кудрякова С.В., Рыжкова С.Г., Сунцов Ю.И. // Пробл. эндокринол,- 1 995.-№4.-С.8-11

3. Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В.// Пробл. эндокринол,- 1993.-№6.- С.9-1 1

4. Adler A., Stratton I., McElroy Н. et al. //Abstracts of 59th Annual Scientific Sessions of ADA.-San Diego, СА, 1999.- Abstr.0063

5. Alter М., Lai S., Friday G. et al. // Stroke.-1 997.-Vol.28.-P. 1 153-1157

6. Bell D.S.// Diabetes Care.-1994,-Vol. 17.-P.213-219

7. Beks P.J., Mackaay A., de Neeling J. et al.//Diabetologia.-l 995.- Vol.38.-P.86-96

8. Black S., Jakobi P., Rush R. et al. //Ethn.Dis.-l 999.-Vol.9.-P.22-32

9. Brand F„ Abbott R., Kannel W. // Diabetes.-l 989.-Vol.38.-P.504-509

10. Carpentier A., Lewis G. // Can. J. Diabetes Care.-l 998.-Vol.24.-P.28- 38

11. Colwell J. // Ann. Intern. Med. — 1996,-Vol. 124.-P. 131 -1 35

12. Currie C., Morgan C., Gill L. et al.//Stroke.-1997.-Vol.28.-P.1 1421146

13. Davis Т., Millus H., Stratton I. et al.// Arch.Intern.Med.-l 999.-Vol.24,- P. 1097-1 103

14. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. // Am. J. Cardiol.- 1995.-Vol.75.-P.894-903

15. Diabetes Drafting Group. //Diabetologia.-l 985.-Vol.28,-P.615-640

16. Deckert N., Feldt-Rasmussen B., Borch-Johnsen K. et al.// Diabetologia.-l 989.-Vol.32.-P.2 19-226

17. Fo/som A., Rasmussen М., Chambless L. et al. // Diabetes Care.-l 999.- Vol.22.-P. 1077-1083

18. Fuller H., Stevens L. // J. Hum. Hypertens.-l 991.-Vol.5.-P.237-243

19. Gall М., Borch-Jochensen K., Hougaard P. et al. // Diabetes.-l 995.- Vol.44.- P. 1303-1309

20. Groop L., Ekstrand A., Forsblom C. // Diabetologia.-l 993.- Vol.36.- P.642-647

21. Honefe/d М., Schulze J., Fischer S. et al. // Monorg. Atheroscler.- 1985.-Vol.13.-P.98-103

22. Hanninen J., Takale J., Keinanen-Kiukaauniemi S. // Diabet. Res. Clin.- 1999.-Vol.43,- P.l 21 -126

23. Harris M. // Diabetes Care.-l 998.-Vol.21.- P.518-524

24. Head J., Fuller J. // Diabetologia.-l 990.-Vol.33.- P.477-481

25. Janka H., Becker A., Muller R. // Diab. Stoffw.-l 993.-Vol.2.- P.68-72

26. Laakso M. // J.Diabet.Compl.-l 997.-Vol.l 1.- P. 137-141

27. Lehto S., Ronnemaa Т., Haffner S. et al. // Diabetes.-l 997.-Vol.46,- P.l 354-1 359

28. Lindner J., Schmechel H., Honefeld M. et al. //Z. Gesamte Inn. Med.- 1992.-Vol.47.-P.246-250

29. Lunetta М., Infantone L., Calogero A., Infantone E. // Diab. Res. Clin. Pract.-1998.-Vol. 40.-P.45-51

30. Manlcovsky B., Metzger B., Molitch М., Biller J. // J. Diabet. Compl.- 1996,-Vol. 10.-P. 228-242

31. Mafsumofo K., Miyake S., Van о М., Ueki Y. et al. // Diabetes Care.- 1999. -Vol.22.-P. 1191-1195

32. Meigs J., Singer D., Sullivan L. et al.//Am. J. Med.-l 997.-Vol.l 02.- P. 38-47

33. Me/ton L., Macken K., Palumbo P., Elveback L. // Diabetes Care.-l 980.- Vol.3.-P.650-654

34. Miettinen H., Haffner S., Lehto S. et al. // Stroke.-1996.-Vol.27.- P. 2033-2039

35. Migdalis I., Dimakopoulos N., Kaerti A., No/is A. et al. // Int. Angiol.- 1994-Vol. 13,- P. 229-232

36. Mohan V., Premalatha G., Sastry N. // Diabet. Res. Clin. Pract. -1995.- Vol.27.-P.235-240

37. Morris A., McAlpine R., Steinke D. et al. // Diabetes Care.-l 998.- Vol.21.-P.73 8-743

38. Morici М., Di Marco A., Sestito D. et al. // J. Diab. Compl.-l 997.- Vol.l 1.- P.268-273

39. Moss S., Klein R., Klein B. et al. // Arch. Intern. Med.-l 994.-Vol.154.- P.2473-2479

40. Mozersky R., Bahl V., Patel H. et al.// J. Am. Oseopath. Assoc.-1 996,- Vol.96.-P.591-596

41. Perusicova J., Neuwrit K. // Epidemiology of Diabetes Mellitus in Prague.- Prague, 1 992.- P.27-89

42. Pyorala K. // Prevention and Treatment of Diabetes Late Complications.- Berlin; New York, 1989.- P. 151 -158

43. Ronnemaa Т., Laakso М., Puukka P et al. // Atherosclerosis.-1 988.- Vol.8.- P.237-244

44. RuizJ. I/ Diabetes Metab.-l997.-Vol.23.-Suppl.2.- P.57-63

45. Sasaki A., Behara М., Horiuchi N. et al. // Diabet. Res. Clin. Pract.- 1996.-Vol.34.-P.47-55

46. Seki J., Ohashi М., Sato T. et al. // Tohoku J. Exp.-1983.-Vol. 141.- Suppl.- P.499-506

47. Scot E., Klein R., Klein B. // Diabetes Care.-l 999.-Vol.22,- P.951-959

48. Stegmayr B.; Asplund K. // Diabetologia.-l 995.-Vol.38,- P.l 061-1068

49. Sobel B. U Am. J. Cardiol.-I 999.-Vol.8.- P.377-417

50. Turner R„ Miller H„ Neil H. et al. // B.M.J.-1998.-Vol.l36.-P.823-828

51. Walters D., Gatling W., Mullee М., Hill R. // Diabet.Med.-l 992.-Vol.9,- P.710-715

52. Warram J., Kopczynski J., Janka H., Krolewski A. // Endocrinol. Me- tabol.Clin.- 1 997.-Vol.26,- P. 1 65-1 88

53. Wei М., Gaskill S., Haffner S., Stern M. // Diabetes Care.-l 998.- Vol.21.-P.l 167-1172

54. Yoshinari М., Kaku R., Iwase V. et al. // J. Diabet. Compl.-l 997.- Vol.l 1,- P.9-14

55. Zavaroni I., Bonini L., Gasparini P. et al. // Metabolism.-1999.-Vol.48.- P.989-994

Сосудистые осложнения сахарного диабета 2 типа за гранью гликемического контроля | Демидова

Сахарный диабет (СД) представляет собой серьезную медико-социальную проблему, что обусловлено его высокой распространенностью, сохраняющимися темпами роста числа больных, хроническим течением, определяющим кумулятивный характер заболевания, высокой инвалидизацией больных и необходимостью создания системы специализированной помощи. Распространенность СД 2 типа (СД2) высока на всех континентах и в различных возрастных и расовых популяциях. С каждым годом количество больных увеличивается на 6–7%, и на сегодняшний день их численность составляет от 2 до 4% всего населения земного шара. В нашей стране, по данным официальной статистики Минздрава РФ, СД страдает более 2 млн человек, причем ежегодно регистрируется до 200 тысяч новых случаев этого заболевания, из которых 88% составляют больные СД2.

На протяжении многих десятилетий СД2 остается ведущей проблемой современной эндокринологии во всем мире. Это серьезное хроническое прогрессирующее заболевание ассоциировано с высоким риском развития микро- и макрососудистых осложнений, ухудшением качества и сокращением продолжительности жизни пациентов. На момент постановки диагноза 10–20% пациентов с СД2 имеют ту или иную форму диабетической ретинопатии. У пациентов с 20-летней длительностью заболевания ретинопатия встречается в 50–80% случаев. Повышенная экскреция альбумина с мочой и гиперфильтрация – ранние признаки диабетической нефропатии; они обнаруживаются у 25% пациентов с 10-летней длительностью заболевания. Диабетическая ретинопатия является самой частой причиной слепоты в средней возрастной группе, СД является также самой частой причиной хронической почечной недостаточности (ХПН) и необходимости проведения заместительной почечной терапии во всем мире.

Кроме того, у больных СД2 в 2-4 раза чаще, чем в общей популяции, регистрируется ишемическая болезнь сердца (ИБС), выше в 6-10 раз риск развития острого инфаркта миокарда (ИМ), в 4-7 раза риск мозгового инсульта и в 3-4 раза чаще развивается недостаточность кровообращения, установлен худший прогноз в отношении цереброваскулярных заболеваний и поражения периферических сосудов. Ранняя смертность, вызванная СД, приводит к потере 12-14 лет жизни по причине сердечно-сосудистых катастроф более чем в 75–80% случаев. СД занимает третье место среди непосредственных причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, поэтому решение вопросов, связанных с управлением СД, поставлено во многих странах на государственный уровень. Таким образом, современная стратегия управления СД2 определяет задачу сокращения риска развития острых и отдаленных сосудистых нарушений как следствие достижения целевых уровней нормогликемии, улучшения качества и продолжительности жизни пациентов, а также минимизации социально-экономических потерь. Помимо хорошего гликемического контроля, необходим скрининг и лечение факторов сердечно-сосудистого риска, т.к. это может помочь предотвратить или отсрочить на длительное время развитие макрососудистых осложнений.

Многочисленные, многоцентровые исследования, начиная с исследования UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) (1998 г.), а также STENO-2 (1999 г.), Kumamoto Study (2000 г.), Eurodiab (2001 г.) неоспоримо доказали связь выраженной хронической гипергликемии с развитием микро- и макрососудистых осложнений у больных СД, что заставляет расценивать ее как ключевую причину формирования указанных состояний. Повреждающее воздействие гипергликемии на микроциркуляторное русло связано с активацией ряда биохимических процессов, приводящих к изменению свойств сосудистой стенки: неферментное гликозилирование белков; полиоловый путь метаболизма глюкозы и накопление сорбитола; активация протеинкиназы С; повышенное образование свободных радикалов и оксидативный стресс (рис. 1).

Повышенный уровень глюкозы крови приводит к формированию конечных продуктов гликирования (КПГ) путем неферментативного гликирования белков и липидов. КПГ образуют межмолекулярные связи с белками, что приводит к изменению их третичной структуры и нарушает нормальную функцию. КПГ-индуцированные нарушения коллагена и эластина вызывают патологические изменения тонуса и функции сосудов, такие как снижение эластичности и растяжимости артерий. Циркулирующие КПГ могут связываться с рецепторами к (RAGEs) на различных клетках и открывать ключевые сигнальные пути, такие как активация NB-кB с последующей регуляцией экспрессии генов. Стимуляция RAGE на макрофагах приводит к усиленной экспрессии факторов роста, цитокинов, прокоагулянтов и провоспалительных молекул. Это может вносить свой вклад в увеличение проницаемости белков, активацию моноцитов и пролиферацию гладкомышечных клеток, и все эти факторы вовлечены в процесс развития атеросклероза. Вследствие активации полиолового пути обмена глюкоза преимущественно метаболизируется путем фосфорилирования и последующего гликолиза с образованием сорбитола под действием альдозоредуктазы. Повышенные концентрации сорбитола нарушают окислительно-восстановительный потенциал, увеличивают осмотическое давление клетки, приводят к образованию реактивных молекул кислорода и, возможно, другим нарушениям функции клетки. Гипергликемия также усиливает поток метаболизма глюкозы по гексозаминовому пути, происходящему с образование фруктозо-6-фосфата. Гексозаминовый путь нарушает функцию путем гликирования белков, таких как NO- синтаза эндотелия, или путем изменения экспрессии генов трансформирующего фактора роста или ингибитора активатора плазминогена-1 (ПАИ-1). Также гипергликемия увеличивает образование вторичного мессенджера диацилглицерина, что приводит к активации протеинкиназы С, которая влияет на сложную сеть внутриклеточных взаимодействий, также затрагивая процесс экспрессии генов. Нарушения транскрипции генов фибронектина, коллагена типа IV и сократительных белков могут привести к воспалительному ответу и характерным для СД нарушениям. Наконец, гипергликемия индуцирует окислительный стресс несколькими путями. Реактивные формы кислорода оказывают прямые токсические эффекты на клетку путем разрушения многих клеточных белков, влияния на сигнальные белки трансдукции и факторы транскрипции, что приводит к эндотелиальной дисфункции и воспалению. Они также оказывают влияние на матриксные металлопротеиназы, которые, как предполагается, играют важную роль в процессах атеросклероза и ангиогенеза.

Таким образом, уже несколько десятков лет назад было доказано, что уровень метаболического контроля четко ассоциирован с риском развития микрососудистых осложнений. Зависимость развития макроангиопатий от гликемического контроля не так ясна, хотя некоторые исследования указывают на такую взаимосвязь. Из ключевого исследования UKPDS сделан вывод, что интенсивная сахароснижающая терапия у пациентов с СД2 снижает преимущественно риск микрососудистых осложнений. Разница HbA1c в 0,9% между группами на стандартной и интенсивной терапии показала снижение частоты ретино- и нефропатий на 25%. А снижение риска макрососудистых осложнений, а именно инфаркта миокарда (ИМ), показало пограничное значение достоверности различий. Однако при эпидемиологической оценке результатов UKPDS стало очевидно, что независимо от терапии, имелась стойкая взаимосвязь между гликемическим контролем и развитием как макро-, так и микрососудистых осложнений. Результаты показали, что 1% снижения HbA1c ассоциирован с уменьшением риска ИМ на 14%, атеросклероза периферических сосудов на 43% и инсульта на 12%.

Однако гипергликемия не единственный фактор, ответственный за развитие различных осложнений на уровне сосудов различного калибра. Артериальная гипертензия приблизительно в 2 раза чаще встречается у пациентов с СД2, чем без него, что значительно увеличивает риск макро- и микрососудистых осложнений и «отвечает» за высокую сердечно-сосудистую смертность у этих пациентов. У пациентов с микроальбуминурией (МАУ) частота гипертензии составляет приблизительно 15-25%; а при явной диабетической нефропатии достигает 75-85%. Известно, что у 50-70% больных дебют АГ предшествует развитию нарушений углеводного обмена и, как правило, коррелирует с длительным ожирением и нарушениями метаболизма липидов. Лондонская когорта исследования сосудистых заболеваний при СД ВОЗ (WHO Study of Vascular Disease in Diabetes) показала от 2-х до 4-кратное повышение смертности при систолическом АД более 160 мм рт.ст. Исследование Whitehall также продемонстрировало резкое возрастание смертности от ИБС у пациентов с СД при уровне систолического АД выше 152 мм рт.ст. Результаты исследования UKPDS окончательно установили, что уровень АД у больных СД2 имеет более сильную корреляцию с частотой макрососудистых осложнений, чем повышенный уровень глюкозы в крови. Анализ полученных данных выявил, что риск развития инсультов, микрососудистых осложнений СД и смертности в достоверно большей степени снижался при тщательном контроле АД (рис. 2). Повышение среднего систолического АД на каждые 10 мм рт.ст. было ассоциировано с увеличением риска любых осложнений диабета на 12%, смерти, связанной с диабетом, – на 15%, ИМ – на 11%, микрососудистых осложнений – на 13%. Действительно, сочетание СД2 и АГ в значительной степени отягощает течение и прогноз обоих заболеваний, приводит к увеличению частоты развития ИБС в 4 раза, риска инсульта – в 2-3 раза, полной потери зрения – в 10-20 раз, ХПН – в 15-20 раз.

Считается, что в патогенезе артериальной гипертензии (АГ) ключевую роль играет инсулинорезистентность (ИР), которая изменяет метаболизм углеводов и жиров, ухудшает утилизацию глюкозы, способствует атеросклеротическому процессу, развитию сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений. Доказана роль гиперинсулинемии в активации симпатической нервной системы (СНС), особенно на уровне почек, стимуляции гиперплазии и гипертрофии гладкомышечного слоя сосудистой стенки, нарушении систем ионного транспорта и функционировании ренин-ангиотензиновой – альдостероновой системы (РААС). Почечная гиперсимпатикотония способствует усилению задержки натрия и жидкости, изменяет почечую гемодинамику, увеличивает выделение ренина, активируя РААС, приводя в результате к повышению АД. Необходимо подчеркнуть регуляторную роль эндотелия в поддержании сердечно-сосудистого гомеостаза. ИР и эндотелиальная дисфункция (ЭР) рассматриваются как тесно ассоциированные состояния, формирующие порочный круг, приводящий к метаболическим и микроциркуляторным нарушениям, развитию кардиоваскулярных заболеваний. Эндотелиоциты реагируют на изменения физических, метаболических и гуморальных стимулов (уровень гликемии, липидов, АД, окислительный стресс и др.) продукцией биологически активных веществ, тем самым определяют тонус нижележащих гладкомышечных клеток сосудов, поддерживают неадгезивность интимы, влияют на клеточную пролиферацию, воспалительные и иммунные механизмы в сосудистой стенке. Функция эндотелия складывается как баланс регуляторных субстанций, определяющих целостную работу системы кровообращения. Среди них: факторы, регулирующие сокращение и расслабление мышц сосудистой стенки, что определяет ее тонус; факторы, участвующие в процессах свертывания и фибринолиза, регуляции вязкости крови и ее взаимодействия с сосудистой стенкой; факторы, контролирующие рост сосудистых клеток. Эндотелиальные клетки первыми подвергаются воздействию высокой концентрации глюкозы крови, циркулирующих КПГ, окисленных липопротеидов плазмы, высокого гидростатического давления внутри выстилаемых ими сосудов и других повреждающих факторов. Воздействие перечисленных факторов приводит к развитию эндотелиальной дисфункции и в конечном итоге – к развитию ССЗ – осложнений при СД. Невзирая на многообразие механизмов развития, ключевая роль в патогенезе ЭД, по мнению большинства исследователей, принадлежит внутриклеточному оксидативному стрессу.

Еще одним мощным, самостоятельным фактором риска формирования микро- и макрососудистых осложнений СД2 признаны атерогенные изменения липидного спектра крови. Встречаемость нарушений липидного обмена у пациентов с СД составляет по меньшей мере 30-40%. У пациентов с СД наблюдаются несколько вариантов нарушений. «Классическая» диабетическая дислипидемия характеризуется гипертриглицеридемией (ТГ) и сниженным уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП). Кроме того, имеет место повышение крупных частиц холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и мелких частиц холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), которые являются наиболее атерогенными. У других пациентов отмечается повышенный уровень ХС ЛПНП, а некоторые имеют фактически нормальную липидограмму. Сердечно-сосудистый риск связан с повышенным уровнем ХС ЛПНП и низким содержанием ХС ЛПВП, что доказано множеством исследований. В UKPDS было установлено, что повышение ХС ЛПНП было сильнейшим, независимым предиктором ИБС после снижения ХС ЛПВП. Некоторые исследования, по данным наблюдательных программ, показали связь между повышенным уровнем ТГ и сердечно-сосудистым риском, но значимость гипертриглицеридемии как фактора сердечно-сосудистого риска требует более четких доказательств. В целом 30-40% пациентов с СД2 имеют уровни триглицеридов >2,2 ммоль/л и 10% имеют триглицериды >4,5 ммоль/л. Более того, многие пациенты с СД2, непосредственно отличаются неблагоприятным составом липидных частиц. Повышенный поток свободных жирных кислот (СЖК) в портальную систему печени, связанный с инсулинорезистентностью и висцеральным ожирением, стимулирует продукцию печенью крупных частиц ХС ЛПОНП. Клиренс ХС ЛПОНП и их ремнантных частиц замедлен, что также вносит вклад в усиление гипертриглицеридемии. Все это приводит к избыточному обмену ТГ на ХС при участии белка-переносчика эфиров холестерина и повышению ЛПОНП, насыщенных ХС, а также ЛПНП и ЛПВП, насыщенных ТГ. ТГ в составе ХС ЛПНП и ХС ЛПВП гидролизируются под действием печеночной липазы, что при СД происходит бесконтрольно и приводит к формированию малых частиц ХС ЛПНП и ХС ЛПВП. С атерогенностью малых частиц ХС ЛПНП связана их уязвимость перед окислением; подвергшись окислению, они легко захватываются артериальной стенкой. Окислительная модификация ХС ЛПНП – ключевой шаг в развитии атеросклероза. В дополнение к этому определенный вклад вносит гликирование липопротеидов. Так, гликирование апо-В на поверхности ЛП(О)НП приводит к уменьшению связывания этих частиц с рецепторами и замедлению их «вымывания» из сосудистого русла. Как следствие – удаление этих частиц из кровотока будет проходить без участия рецепторов, а посредством скавенджеров, так называемых уборщиков. Преимущественно это макрофаги, которые аккумулируются в сосудистой стенке и культивируют рост жировых бляшек и усугубляют атеросклеротические изменения. В исследовании Quebec Cardiovascular Study было показано, что преобладание в крови мелких, плотных ЛНП увеличивает риск возникновения ИБС в 6 раз.

Суммируя все изложенное выше, подчеркивается необходимость внедрения многофакторной стратегии управления многочисленными нарушениями и факторами риска, что подтверждают данные крупномасштабных, международных исследований в области СД2. На современном этапе при СД2 необходимо добиваться и длительно поддерживать целевые уровни НbА1с<7,0%, гликемии натощак <5,5 ммоль/л, постпрандиальной <8 ммоль/л, уровня АД менее 130/80 мм рт.ст.; проводить коррекцию липидного обмена (ОХ≤4,5 ммоль/л; ХС ЛПНП≤2,6 ммоль/л; ХС ЛПВП>1 ммоль/л; ТГ<1,7 ммоль/л). В результате тщательного контроля важнейших показателей углеводного и липидного метаболизма, уровней АД можно достичь устранения влияния 3 мощнейших факторов сердечно-сосудистого риска, однако в реальной клинической практике такие успехи достигаются с огромным трудом. Известно, что лечение СД2 представляется сложной задачей и включает в себя множество компонентов, требует больших усилий по достижению и длительному поддержанию целевого метаболического контроля, нормализации АД и липидного обмена, уменьшению висцерального жирового депо, диктуя необходимость выбора новых мишеней для лечебных мероприятий в дополнение к многофакторной тактике лечения.

Согласно терапевтическим возможностям сегодняшнего дня, снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и микрососудистых диабетических осложнений сводится к системе профилактических мероприятий по устранению существующих модифицируемых этиопатогенетических факторов. В ежедневной клинической практике должны осуществляться меры по коррекции, скорее, всех трех факторов – гипергликемии, гипертензии, дислипидемии, чем приложение максимальных усилий для коррекции лишь одного из них. Исследователи UKPDS изящно и вместе с тем убедительно показали, что развитие осложнений при СД2 ассоциировано как с гипертензией, так и с гипергликемией, и для максимального снижения риска необходимо лечение обоих факторов. Эффекты тщательно спланированного многофакторного лечения оценивались в исследовании Steno-2, где проводилось сравнение стандартной терапии и интенсивного лечения с поэтапным изменением образа жизни, направленным на модификацию питания; снижение массы тела, отказа от курения, и лекарственной терапии, направленной на достижение целевых показателей гликемии, АД, липидов, устранение МАУ. Кроме того, пациенты получали аспирин с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. После наблюдения в течение 7,8 лет риск сердечно-сосудистых событий снизился на 20%, а микрососудистых – приблизительно на 40% в группе интенсивной терапии. Однако исследование показало, что модификация образа жизни была чрезвычайно сложна, и не было отличий между группами интенсивного и стандартного лечения.

В борьбе за профилактику осложнений СД2 лечение становится все более агрессивным. Модификация образа жизни по-прежнему играет ключевую роль в управлении СД2. В контроле массы тела использование фармакотерапии, возможно, будет занимать более заметную позицию, несмотря на то, что отсроченный эффект еще не совсем ясен. Достижение контроля гликемии во многом зависит от опыта врача и мотивированности и обученности пациента. Первым шагом рекомендовано использовать мероприятия, направленные на изменение образа жизни в комбинации с метформином; акцентируется необходимость своевременной титрации дозы. Если целевой уровень HbА1c не достигнут в течение 2-3 месяцев, следует интенсифицировать терапию, добавляя другое лекарственное средство. Инсулин необходимо рекомендовать при невозможности достичь целевого уровня HbA1c на фоне таблетированных гипогликемизирующих средств или ранее. Агрессивное лечение АГ доказало как экономическую, так и терапевтическую эффективность, и в последних рекомендациях указано, что уровень АД следует поддерживать на уровне <130/80 мм рт.ст. постоянно. Для достижения этой цели следует использовать комплексную антигипертензивную терапию с обязательным привлечением препаратов из группы ингибиторов РААС, т.к. эти средства, помимо гипотензивного эффекта, обладают доказанными нефро- и кардиопротективными свойствами. В лечении диабетической дислипидемии статины являются препаратами первой линии с благоприятным влиянием на макрососудистые исходы. Доказана их безопасность и хорошая переносимость.

Для клинической практики многофакторный подход остается чрезвычайно важным, и по существу он лег в основу концепции «чем ниже, тем лучше». Однако такой подход не получил подтверждения данными доказательной медицины. Благодаря более интенсивному контролю гликемии и АД, лечению ингибиторами РААС, частота тяжелых осложнений (таких, например, как диабетическая нефропатия и др.) уже стала снижаться. Данные крупномасштабного исследования ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) убедительно показали не только отсутствие дополнительной пользы и целесообразности, но и потенциальную опасность более жесткого и интенсивного контроля гликемии (HbA1c<6%) и АД (систолическое АД<120 мм рт.ст.), как в отношении макро-, так и микрососудистых осложнений.

Большой интерес представляют результаты терапии комбинацией статинов и фенофибрата (как снижающей ЛПНП ХС, так и повышающей ЛПВП ХС) у пациентов с СД2 с имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска. Фенофибрат – это агонист PPAR-α рецепторов, показанный для лечения гипертриглицеридемии и смешанной дислипидемии. Давно известным его действием является снижение уровня ТГ в плазме, но, кроме этого, он снижает ОХ и ХС ЛПНП, повышает ХС ЛПВП и снижает концентрацию мелких плотных частиц ХС ЛПНП и аполипопротеина B. Фибраты – хорошая альтернатива, в особенности для пациентов с низким ХС ЛПВП и высокими показателями ТГ. Лечение фенофибратом уменьшает выраженность эндотелиальной дисфункции у лиц с СД2. Зачастую существует необходимость добавлять фибраты или другие липидоснижающие препараты к терапии дислипидемии статинами, но доказательств протективного эффекта на сердечно-сосудистую систему таких комбинаций было не достаточно. Самые последние результаты были получены в исследовании FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lovering in Diabetes), в котором изучалась эффективность как первичной, так и вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий в популяции из 9 795 пациентов с СД2, не имевших показаний для назначения гиполипидемической терапии. Средняя длительность наблюдения в исследовании составила 5 лет. За этот период риск достижения первичной конечной точки, включавшей смерть от ИБС или нефатальный ИМ, снизился на 11%, однако это изменение не было статистически достоверным. Учитывая способность статинов уменьшать сердечно-сосудистый риск у пациентов с СД2, реальная польза фенофибрата могла быть недооценена в связи с более высокой частотой применения статина в группе плацебо. Анализ с учетом поправки на влияние статина показал, что при лечении фенофибратом относительный риск достижения первичных конечных точек снизился на 19%, при последующем субанализе в группе пациентов с повышенными ТГ и сниженными ХС ЛПВП фенофибрат достоверно снизил частоту сердечно-сосудистых событий на 27%. Кроме того, терапия фенофибратом уменьшала риск микрососудистых осложнений (таких как ретинопатия, прогрессирование нефропатии с возникновением МАУ и снижала частоту ампутаций), что не могло быть объяснено улучшением контроля глюкозы крови либо влиянием фенофибрата на липиды. В заключение следует сказать , что исследование FIELD опровергло опасения по поводу риска неблагоприятных эффектов, связанного с комбинированной терапией статином и фенофибратом.

Недавно Keech А.С. и соавт. сообщили о результатах, полученных в исследовании FIELD, по частоте лазерной коагуляции (ЛК) при диабетической ретинопатии. По результатам анализа, в соответствии с исходно назначенным лечением, фенофибрат (200 мг один раз в сутки) снижал частоту ЛК при макулярном отеке на 31% и при пролиферативной ретинопатии на 30%, общую потребность в ЛК на 37%. Кроме того, в подисследовании у группы пациентов, состояние сетчатки которых было оценено с помощью фотографирования сетчатки, фенофибрат снижал степень прогрессирования существующей ретинопатии на 79%. Ранее были представлены данные исследования по воздействию фенофибрата и снижения частоты осложнений при диабете (FIELD), в котором фенофибрат снижал необходимость проведения ЛК при диабетической ретинопатии, однако свидетельств одновременного снижения уровня ТГ получено не было. Новые данные, полученные в субисследовании FIELD по эффективности фенофибрата в снижении количества ампутаций по причине диабета, опубликованы Rajamani K. и соавт. в 2009 г. Фенофибрат предотвращал возникновение первой ампутации на 36%, риск общих малых ампутаций фенофибрат снижал на 47% за счет влияния на микрососудистое русло. Это подтверждает свойства фенофибрата восстанавливать состояние эндотелия и микрососудистого русла независимо от его влияния на уровень липидов.

Анализ полученных результатов позволил исследователям сделать вывод, что терапия фенофибратом снижала риск ампутаций благодаря противовоспалительному, антиоксидантному, эндотелий-опосредованному действию, что ставит фенофибрат в отдельный ряд, благодаря существенным отличиям от многих препаратов (статинов, антигипертензивных препаратов, аспирина, витамина Е), которые были не способны уменьшить количество ампутаций у пациентов с диабетом (рис. 3).

Хотя в исследовании FIELD не было выявлено взаимосвязи между количественными показателями сывороточного уровня липидов и развитием ДР, неизвестно, влияет ли способность фенофибрата регулировать качественные свойства липопротеинов на его эффективность. По-видимому, механизмы, регулирующие транспорт липидов в сетчатку глаза, а не их сывороточные уровни могут оказаться более важными в патогенезе ДР. Действительно, было показано, что у пациентов с СД в сетчатке глаза повышена экспрессия аполипопротеина A1 (Apo A1), ключевого фактора транспорта липидов в сетчатке. В результате это может предотвращать их депонирование и устранять липотоксичность, выполняя роль мощного скавенджера активных форм кислорода, и защищать сетчатку от оксидативного стресса. Указанные данные позволили выдвинуть гипотезу, что повышенное содержание Apo A1 в сетчатке у пациентов с СД является защитным механизмом; следовательно, пациенты со сниженной выработкой Apo A1 в сетчатке будут в большей степени подвержены риску отложения липидов (твердых экссудатов) и повреждению сетчатки вследствие оксидативного стресса.

Как известно, основной задачей исследования ACCORD было изучение влияния интенсивного гликемического контроля на сердечно-сосудистые события у пациентов с СД2. Исследование ACCORD Eye является подисследованием, и его задачей было изучение влияния различных стратегий лечения на прогрессирование ДР. Из 10 251 участника исследования ACCORD 4 065 приняли участие в этом подисследовании по ДР, и по 2 856 из них были получены полные данные. Авторы убеждены, что ограничение прогрессирования ДР является крайне важным, поскольку позволяет снизить частоту пролиферативной ретинопатии (наиболее тяжелой формы заболевания), являющейся серьезной угрозой утраты зрения. Более важным является тот факт, что ДР сопутствует или предшествует системным микрососудистым осложнениям, таким как почечная недостаточность, а также нейропатии и макрососудистым осложнениям. Кроме того, позитивные результаты этой ветви могут позволить использовать дополнительные методы лечения или предотвращения диабетических сосудистых нарушений. Поэтому отчет об исследовании ACCORD Eye имеет огромное значение, особенно учитывая растущую распространенность СД2 из-за старения населения и большей распространенности среди молодого населения, связанной с проблемами ожирения.

Анализ результатов ACCORD Eye показал, что интенсивный гликемический контроль обеспечивал снижение относительного риска прогрессирования ДР на 33% (рис. 4) за относительно короткий период (4 года).

Для сравнения: исследование ADVANCE не показало значимого влияния гликемического контроля при тяжелой форме СД на конечные точки, связанные ДР. Размер выборки в исследовании ADVANCE (791 пациент в группе интенсивного контроля и 811 в группе стандартной терапии) был меньше по сравнению с ACCORD Eye (1 429 и 1 427 пациентов соответственно), и относительный риск для зрительных конечных точек при тяжелом СД с применением более интенсивного гликемического контроля имел протективную направленность. В исследовании ACCORD EYE — Lipid Arm (n=1593), исследовалась способность фенофибрата снижать прогрессирование ДР, все пациенты в течение месяца до момента рандомизации в группы приема фенофибрата (n=806) или плацебо (n=787) принимали симвастатин для коррекции дислипидемии. У всех пациентов на момент рандомизации уровни липидов были ниже рекомендованного для лечения фенофибратом, с целью коррекции дислипидемии согласно рекомендациям и составляли ХС ЛПНП 2,5 ммоль/л, ТГ 2,1 ммоль/л, ХС ЛПВП 1 ммоль/л.

ACCORD Eye – Lipid Arm через 4 года наблюдения, получены вдохновляющие результаты, при приеме фенофибрата риск прогрессирования ДР снизился на 40% (рис. 5). Были получены убедительные данные по безопасности назначения фенофибрата на фоне терапии симвастатином 20-40 мг.

В исследовании ACCORD Eye эффективность фенофибрата не зависела от выраженности гликемии. Несомненно, неожиданным результатом стало отсутствие заметного позитивного влияния на прогрессирование ретинопатии интенсивного контроля АД в исследовании ACCORD Eye. Однако, по данным обсервационных исследований, АД не является значимым фактором частоты прогрессирования ДР у пациентов с СД2. Вероятно, для того чтобы продемонстрировать протективный эффект интенсивного снижения АД до уровня, достигнутого в исследовании ACCORD, необходим более длительный период наблюдения. Хотя оценка остроты зрения не являлась первичной конечной точкой исследования ACCORD Eye, также были получены данные по этому важнейшему функциональному показателю. Ни для одной из стратегий лечения не было выявлено значимого положительного эффекта на умеренное ухудшение остроты зрения. В целом исследование ACCORD Eye значительно упрочило наши знания и уверенность в важности гликемического контроля как фактора прогрессирования диабетической ретинопатии. Однако результаты исследования ACCORD Eye открывают большие возможности по получению дополнительных преимуществ при назначении фенофибрата в комплексном лечении СД2.

1. Gaede P., Vedel P., Larsen N. et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in people with type 2 diabetes // New England Journal of Medicine. — 2003. — 348. — Р. 383-393 and 358. — Р. 580-591, 2008.

2. Gaede P., Vedel P., Larsen N. et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in people with type 2 diabetes // New England Journal of Medicine. — 2008. — 358. — Р. 580-591.

3. Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications // Nature. — 2001. — 414. — Р. 813-820.

4. Caballero A.E. Endothelial Dysfunction in Obesity and Insulin Resistance: A Road to Diabetes and Heart Disease // Obesity Research. — 2003. — Vol. 11(11). — Р. 1278-1289.

5. The ACCORD Study Group and 1. ACCORD Eye Study Group. Effects of medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. — 2010. — DOI: 10.1056/NEJMoa1001288.

6. ACCORD Study Group // N. Engl. J. Med. — 2010. — March. 14.

7. Beulens J.W., Patel A., Vingerling J.R., et al. Effects of blood pressure lowering and intensive glucose control on the incidence and progression of retinopathy in patients with type 2 diabetes mellitus: a randomised controlled trial // Diabetologia. — 2009. — 52. — Р. 2027-2036.

8. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) // Lancet. — 1998. — 352. — Р. 837-853. (Erratum, Lancet 1999; 354: 602.)

9. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effects of blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS34) // Lancet. — 1998. — 352 (9131). — Р. 854-865.

10. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: (UKPDS 38) // British Medical Journal. — 1998. — 317. — Р. 703-713.

11. Costa J., Borges M., David C., Vaz Carneiro A. Efficacy of lipid lowering drug treatment for diabetic and non-diabetic patients: meta-analysis of randomised controlled trials // BMJ. — 2006. — May 13, 332. — Р. 1115-1124.

12. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes: Dislipidemia Management // Diabetes Care. — 2007. — 30 (Suppl 1). — S4-S41.

13. Irons B.K., Kroon L.A. Lipid Management with Statins in Type 2 Diabetes Mellitus. The Annals of Pharmacotherapy. — 2005. — 39, № 10. — Р. 1714-1718.

14. Snow V., Aronson M.D., Hornbake E.R., Mottur-Pilson C., Weiss K.B. Lipid control in the management of type 2 diabetes mellitus: a clinical practice guideline from the American College of Physicians // Ann Intern. Med. — 2004. — 140. — Р. 644-649.

15. Sacks F.M. After the Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) study: implications for fenofibrate // Am. J. Cardiol. — 2008. — 102(12A). — 34L-40L.

16. Keech A.C., Mitchell P., Summanen P.A. et al., for the FIELD study investiga- tors. Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a randomised controlled trial // Lancet. — 2007. — 370 (9600). — P.1687-1697.

17. Chen X.R., Besson V.C., Palmier B., Garcia Y., Plotkine M., Marchand-Leroux C. Neurological recovery-promoting, anti-inflammatory, and antioxidative effects afforded by fenofibrate, a PPAR . agonist, in traumatic brain injury // J. Neurotrauma. — 2007. — 24. — Р. 1119-1131.

18. Chen X.R., Besson V.C., Palmier B., Garcia Y., Plotkine M., Marchand-Leroux C. Neurological recovery-promoting, anti-inflammatory, and antioxidative effects afforded by fenofibrate, a PPAR. agonist, in traumatic brain injury // Diabetes care. — 2009. — vol. 32, № 8, august.

19. Keech A., Simes R.J., Barter P., Best J., Scott R., Taskinen M.R., Forder P., Pillai A., Davis T., Glasziou P., Drury P., Kesaniemi Y.A., Sullivan D., Hunt D., Colman P., d’Emden M., Whiting M., Ehnholm C., Laakso M.; FIELD study investigators. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet. 2005 Nov 26;366(9500):1849-61.

20. Kushwin Rajamani, Peter G. Colman, Li Ping Li, James D. Best, Merryn Voysey, Michael C. D’Emden, Markku Laakso, John R. Baker, Anthony C. Keech, on behalf of the FIELD study investigators Effect of fenofibrate on amputation events in people with type 2 diabetes mellitus (FIELD study): a prespecified analysis of a randomised controlled trial

21. Sergio Fazio Cardiovasc Drugs Ther June 2009.Vol 23(3):235-241

22. Rajamani K et al. Lancet. 2009;373:1780-8

23. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005.

24. ESC/EASD Guidelines. Eur Heart J 2007; P. 28:88-136.

25. Home P et al. BMJ 2008; 336; P. 1306-8.

26. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2008;31(suppl 1): S12-S54.

27. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Circulation. 2002; 106: P. 3143-421.

Неврологические осложнения сахарного диабета uMEDp

В статье приведены данные о распространенности, патогенезе, клинических особенностях наиболее частых осложнений сахарного диабета 2-го типа – диабетической энцефалопатии и диабетической полиневропатии. Диабетическая энцефалопатия – позднее осложнение сахарного диабета, способствующее развитию когнитивной дисфункции, эмоциональных расстройств, нарушающее повседневную активность пациента и качество жизни. Диабетическая полиневропатия приводит к снижению качества жизни и инвалидизации пациента. Обсуждаются возможности патогенетического лечения этих осложнений с использованием дипиридамола и альфа-липоевой кислоты. 

Введение

Согласно прогнозам Между­народной федерации диабета, к 2045 г. сахарным диабетом будут страдать примерно 629 млн человек [1]. На настоящий момент во всем мире диабетом болеют 425 млн человек, из них две трети (327 млн) трудоспособного возраста, в Российской Федерации – около 8,5 млн, причем в каждом втором случае сахарный диабет не диагностирован. Необходимость пожизненного контроля уровня сахара и терапии, профилактики и лечения осложнений, высокий уровень инвалидизации и смертности при этом заболевании обусловливают его медицинскую и социально-экономическую значимость. Показано, что 12% расходов на здравоохранение во всем мире приходится на лечение диабета и его осложнений [1].

Диабетическая энцефалопатия

Сахарный диабет – группа метаболических расстройств, характеризующихся хронической гипергликемией вследствие нарушения секреции инсулина, снижения его действия или сочетания обоих этих факторов. Заболевание сопровождается повреждением и нарушением функции кровеносных сосудов, сердца, почек, сетчатки глаза, желудочно-кишечного тракта, периферической и центральной нервной системы [2].

Общепризнано, что сахарный диабет может влиять на функции центральной нервной системы. Наиболее частое осложнение сахарного диабета 2-го типа со стороны центральной нервной системы – диабетическая энцефалопатия, которую рассматривают как типичное следствие нарушения метаболизма нейронов и белого вещества центральной нервной системы в результате хронической гипергликемии. Даже в отсутствие очевидных проявлений в виде инсультов, неоднократных гипогликемических реакций или отека мозга длительная неконтролируемая гипер­гликемия может вызывать постепенно нарастающие нарушения когнитивных функций [3, 4].

Развитие когнитивной дисфункции, связанной с сахарным диабетом, обсуждается с 1922 г. [5]. Потенциальными причинами дисфункции центральной нервной системы при сахарном диабете называют сосудистые факторы, изменения проницаемости гематоэнцефалического барьера, метаболические изменения, такие как неоднократные гипогликемические эпизоды, хроническая гипергликемия, гиперосмолярность, ацидоз, кетоз, нейроэндокринные или нейрохимические изменения [3, 4]. Среди других повреждающих центральную нервную систему факторов можно отметить сопутствующие артериальную гипертензию, уремию, периферическую и вегетативную невропатию.

В основе повреждения нейронов при диабетической энцефалопатии лежат активация процессов перекисного окисления липидов, запускаемая хронической гипергликемией, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. С одной стороны, каскад патологических реакций приводит к образованию свободных радикалов, повреждающих структуру ферментных белков, ДНК и липидов клеточных мембран. С другой стороны, гипергликемия вызывает гликозилирование и инактивацию антиоксидантов, защищающих клетки от действия свободных радикалов. Окислительный стресс способствует развитию эндотелиальной дисфункции, которая в свою очередь становится начальным звеном в развитии системного атеросклероза [6]. Атеросклероз совместно с артериальной гипертензией увеличивает риск развития инсульта у пациентов с сахарным диабетом.

По данным исследования UKPDS, повышение уровня гликозилированного гемоглобина на 1% сопровождается увеличением частоты развития инсульта на 17% [7]. Риск развития когнитивных нарушений увеличивается вследствие не только клинически очевидных нарушений мозгового кровообращения, но и образования «немых» лакунарных инфарктов, для которых сахарный диабет и артериальная гипертензия являются основными факторами риска [8]. Гиперинсулинемия приводит к увеличению уровня бета-амилоида и провоспалительных цитокинов, способствует образованию нейрофибриллярных клубочков и сенильных бляшек – маркеров дегенеративного процесса в мозге [9]. Доказана роль инсулина в энергообеспечении нейронов мозга, а также его нейротрансмиттерная функция. Обсуждается непосредственное участие инсулина в процессах консолидации памяти [10]. Кроме того, недавние исследования показали, что повышенный уровень дипептидилпептидазы 4 (ДПП-4) при сахарном диабете 2-го типа выступает в качестве независимого фактора риска развития умеренных когнитивных нарушений у пожилых людей. Механизм этой ассоциации реализуется посредством связи высокого уровня ДПП-4 с воспалением и окислительным стрессом. ДПП-4 может стать биологическим маркером и потенциальной терапевтической целью, поскольку ингибиторы ДПП-4 в последние годы широко используются в лечении сахарного диабета [11]. Еще одно исследование связало повышенный уровень ДПП-4 и снижение уровня мозгового нейротрофического фактора с развитием умеренных когнитивных нарушений и обнаружило повышение риска развития когнитивных нарушений у пациентов с высоким соотношением ДПП-4 к мозговому нейротрофическому фактору [12]. Приводятся также данные о возможной генетической предрасположенности к развитию энцефалопатии при сахарном диабете в виде носительства эпсилон 4 аллеля гена аполипопротеина E [10, 13].

Диабетическая энцефалопатия характеризуется медленным постепенным развитием, и клинические проявления становятся заметны только на выраженной стадии заболевания. Основа клинической картины диабетической энцефалопатии – когнитивные нарушения, развивающиеся на фоне структурных и метаболических изменений головного мозга. Когнитивные нарушения отмечаются у большинства больных сахарным диабетом. Клинические особенности диабетической энцефалопатии, как и подавляющего числа дисметаболических энцефалопатий, неспецифичны. Обнаруживаются нарушение когнитивных функций, эмоциональная лабильность, повышенный уровень тревожности и депрессивных симптомов, чаще субклинических [4, 10, 14, 15]. Когнитивные нарушения представлены в основном легкими и умеренными когнитивными расстройствами, гораздо реже наблюдается деменция [10]. Частота встречаемости умеренных когнитивных нарушений среди пациентов с сахарным диабетом превышает таковую в общей популяции на 3–10% [14, 15]. И только 36% пациентов с сахарным диабетом 2-го типа не имеют когнитивных нарушений той или иной степени тяжести [15]. В недавнем исследовании O. Albai и соавт. выявили умеренные когнитивные нарушения у 42% пациентов с сахарным диабетом 2-го типа [16].

Сахарный диабет 2-го типа увеличивает риск развития деменции в любом возрасте, причем с сосудистой деменцией коррелирует сильнее (100–160%), чем с болезнью Альцгеймера (45–90%) [16, 17]. F. Zeng и соавт. установили статистически значимую связь между увеличением уровня гликозилированного гемоглобина на каждые 1 ммоль/л и снижением показателя глобальной оценки когнитивных функций, показателей памяти и управляющих функций у пожилых пациентов [18]. В исследовании, проведенном на кафедре нерв­ных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (90 больных сахарным диабетом длительностью не менее года), когнитивные нарушения отсутствовали в 28,9% случаев. Умеренные когнитивные нарушения выявлялись у 51,1% больных, а легкие когнитивные нарушения – у 20,0% пациентов. Деменцией никто из обследованных пациентов не страдал. В структуре когнитивных нарушений преимущественно были представлены нарушения управляющих функций – 59,4% случаев, первичная недостаточность запоминания имела место всего в 6,3% случаев. Сочетание дисмнестических расстройств и нарушений управляющих функций отмечалось у 34,4% больных [10].

Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости регулярного скрининга состояния когнитивных функций у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в любом возрасте. Когнитивные нарушения затрудняют лечение, поскольку пациенты теряют способность к адекватному контролю уровня сахара в крови. Они забывают сделать инъекцию инсулина или принять сахароснижающий препарат. Ухудшается их приверженность к строгому соблюдению диеты. Все это увеличивает риск развития инвалидизирующих или угрожающих жизни осложнений [4, 19]. Так, у пожилых больных сахарным диабетом 2-го типа когнитивная дисфункция за два года увеличивает риск смерти на 20% [20].

Когнитивные нарушения могут быть смягчены оптимизацией управления уровнем глюкозы крови, хотя влияние конкретных сахароснижающих препаратов на состояние когнитивных функций остается предметом будущих исследований. Патогенетическая терапия диабетической энцефалопатии должна включать коррекцию эндотелиальной дисфункции, лежащей в основе микроангиопатии при СД, в том числе с помощью приема эндотелио- и ангиопротекторов, улучшающих реологические свойства и текучесть крови за счет снижения адгезии и агрегации тромбоцитов.

Дипиридамол (Курантил) – классический представитель антиагрегантных препаратов. В отличие от ацетилсалициловой кислоты он обладает более низким риском развития геморрагических осложнений и поражения желудочно-кишечного тракта. Основной механизм действия дипиридамола – снижение агрегации тромбоцитов за счет ингибирования фосфодиэстеразы, инактивирующей циклический аденозинмонофосфат. В связи с этим в тромбоцитах повышаются уровни циклического аденозинмонофосфата (уровень Са²⁺ в цитоплазме тромбоцитов уменьшается) и аденозина (дипиридамол препятствует захвату эритроцитами и клетками эндотелия аденозина и ингибирует аденозиндезаминазу). Аденозин через А2-рецепторы активирует аденилатциклазу и поэтому обладает антиагрегантными свойствами. Кроме того, увеличивается выброс активатора плазминогена, что наряду с антитромбоцитарным действием также способствует нормализации свертывающей системы крови. Повышение уровня циклического гуанозинмонофосфата в гладкомышечных клетках сосудов обусловливает вазодилатирующий эффект [21].

У больных СД особое значение имеют дополнительные свойства дипиридамола, в первую очередь касающиеся коррекции эндотелиальной дисфункции. Известно, что дипиридамол усиливает опосредованный оксидом азота вазодилатационный эффект и подавляет образование эндотелиальных клеток, выделяющих активные формы кислорода, что улучшает окислительно-восстановительный баланс эндотелия [22].

В результате комбинированного антиагрегантного и вазодилататорного влияния дипиридамол способствует улучшению перфузии нервной ткани. Кроме того, дипиридамол подавляет свободнорадикальное окисление, реализуя ангиопротективные свойства. По данным исследований, нейтрализация свободных радикалов предупреждает и развитие патологической вазореактивности, и нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера, что важно для профилактики церебральной микроангиопатии [23, 24]. Была показана эффективность низких доз дипиридамола в предотвращении развития индуцированной ангиопатии и нефропатии на экспериментальных моделях СД за счет снижения вазоренального окислительного стресса [25]. Кроме того, дипиридамол стимулирует выработку эндотелиального фактора роста и развитие капиллярной сети за счет действия аденозина на аденозиновые рецепторы в капиллярах. Современные исследования также продемонстрировали противовоспалительную активность дипиридамола, что может использоваться в профилактике прогрессирования когнитивных нарушений при диабетической энцефалопатии независимо от антиагрегантного эффекта [26].

Диабетическая полиневропатия

Самое частое неврологическое осложнение сахарного диабета со стороны периферической нервной системы – дистальная симметричная сенсорно-моторная полиневропатия, поражающая примерно 50% пациентов с СД обоих типов. Диагноз диабетической полиневропатии (ДПН) предполагает наличие симптомов или признаков дисфункции периферических нервов у пациентов с СД после исключения других возможных причин поражения периферических нервов [27]. Распространенность ДПН варьируется от 50% при клиническом обследовании до 90–100% при проведении более информативного электронейромиографического обследования у пациентов с длительностью сахарного диабета более 20 лет [28, 29]. При СД 1-го типа ДПН становится клинически очевидной после многих лет гипергликемии, а при СД 2-го типа симптомы могут появиться уже через несколько лет после постановки диагноза или присутствовать на момент первичной диагностики. Примерно у 8% пациентов с впервые выявленным СД обнаруживаются клинические признаки ДПН [30], а у 5% пациентов симптомы ДПН служат основанием для обращения к врачу [31].

Общепризнано, что патогенез ДПН зависит от многих факторов. Помимо собственно длительной гипергликемии на риск развития ДПН влияют дислипидемия, артериальная гипертензия, курение, дефицит витамина D [32] и экспозиция других потенциально нейротоксических агентов, например этанола. Генетические факторы также могут иметь определенное значение [33]. В развитии самой распространенной клинической формы – дистальной симметричной полиневропатии задействованы следующие биохимические механизмы: активизация полиолового пути утилизации глюкозы, окислительный стресс, накопление конечных продуктов гликирования. Гипергликемия вызывает повышение внутриклеточного уровня глюкозы в нер­вах, поскольку периферические нервы поглощают ее без участия инсулиновых рецепторов, что приводит к насыщению нормального гликолитического пути. Избыточная глюкоза шунтируется в полиоловый путь и преобразуется в сорбит и фруктозу ферментами альдозоредуктазой и сорбитолдегидрогеназой [34]. Накопление сорбитола и фруктозы способствует уменьшению содержания миоинозитола в нерве, снижению активности Na⁺/К⁺-АТФазы, нарушению аксонального транспорта и структурной целостности нерва, что препятствует нормальному распространению потенциала действия. Гипергликемия стимулирует неферментативные реакции с белками, нуклеотидами и липидами, в результате накапливаются конечные продукты гликирования, нарушающие структурную целост­ность нейронов и репаративные механизмы посредством вмешательства в метаболизм нейронов и аксональный транспорт [35]. Уменьшение уровня антиоксидантов и накопление активных форм кислорода составляют основу окислительного стресса – ключевого патогенетического механизма, приводящего к повреждению нейронов при СД. Перекисное окисление липидов способствует нарушению структуры мембраны нейрона, что в конечном итоге ведет к апоптозу нейронов и глиальных клеток. Окислительный стресс развивается не только в нейронах, но и в сосудах, питающих нейроны (vasa nervorum). Этот процесс становится причиной эндотелиальной дисфункции, а она в свою очередь вызывает ишемическое повреждение нейронов (микротромбозы и окклюзии капилляров) и нарушает выработку факторов роста в нервной ткани, снижая регенеративный потенциал нейрона [36–38]. Активация протеинкиназы С приводит к уменьшению образования оксида азота, что также вызывает эндоневральную гипоксию. Недостаточная активность антиоксидантных ферментов при СД определяется генетическими факторами, что подтверждается изучением полиморфизма генов таких ферментов антиоксидантной системы организма, как каталаза (при диабетической ретинопатии) и супероксиддисмутаза (при ДПН) [37]. В условиях гипергликемии повреждаются и глиальные клетки, в результате чего высвобождаются провоспалительные цитокины: интерлейкин 1-бета, интерлейкин 16, фактор некроза опухоли альфа. Действие этих цитокинов лежит в основе патогенеза феноменов аллодинии и гипералгезии [37].

Клинические симптомы ДПН многообразны и могут включать в различных сочетаниях сенсорную дисфункцию, двигательные и вегетативные нарушения. В 90% случаев пациенты с ДПН имеют симметричную дистальную сенсорную полиневропатию. В клинической картине симметричной дистальной сенсорной полиневропатии выделяют позитивные и негативные сенсорные симптомы симметричного поражения чувствительных нервов. Позитивными симптомами считают ощущение жжения, покалывания, режущую, колющую, стреляющую боль, феномен аллодинии (возникновение болевого ощущения в ответ на неболевой стимул, например, при прикосновении). К негативным симптомам относят гипалгезию и гипестезию по типу перчаток и носков, чувство онемения, стянутости конечности, выпадение сухожильных рефлексов, сенситивную атаксию. Пациенты с негативными симптомами входят в группу риска по развитию диабетической стопы из-за отсутствия защитной функции болевой и тактильной чувствительности.

Двигательные симптомы, такие как мышечная слабость и атрофия, могут быть дистальными симметричными, проксимальными или фокальными. Дистальная слабость, как правило, выражена минимально и чаще возникает при значительной длительности заболевания [39]. Проксимальная слабость при специфических формах ДПН может быть более грубой. Если выявляется значительная проксимальная слабость конечностей, следует исключить другую ее причину, например васкулит или хроническую воспалительную демиелинизирующую полиневропатию [39].

Поражение вегетативных волокон часто сочетается с симметричной дистальной сенсорной полиневропатией. При этом в клинической картине доминируют признаки дисфункции сердечно-сосудистой системы (ортостатическая гипотензия, тахикардия покоя, фиксированный пульс), желудочно-кишечного тракта (запоры, поносы, гастропарез), мочеполовой системы (импотенция, ретроградная эякуляция, нейрогенный мочевой пузырь). Вегетативная невропатия приводит к безболевой ишемии и инфарктам миокарда, злокачественным аритмиям, внезапной смерти и в три раза увеличивает летальный исход при СД [40].

Следует отметить длительную относительную бессимптомность самой распространенной формы ДПН – дистальной, преимущественно сенсорной, полиневропатии. Поскольку раннее начало терапии определяет ее эффективность, врач при консультации пациента с СД должен иметь в виду возможное поражение периферических нервов. Несвоевременная диагностика ДПН может привести к серьезным последствиям, в том числе инвалидизации и ампутации конечности в результате развития диабетической стопы.

Редкие формы поражения периферической нервной системы при СД включают острые краниальные невропатии (острую диабетическую офтальмоплегию), острую полиневропатию конечностей или туловища (болевую торакоабдоминальную невропатию, диабетическую радикулопатию), острую симметричную проксимальную моторную полиневропатию, асимметричную проксимальную моторную полиневропатию (диабетическую амиотрофию), множественные мононевропатии. Указанные виды невропатии чаще возникают остро или подостро, в начале развития сопровождаются выраженным болевым синдромом. В патогенезе этих видов невропатий ведущим механизмом является не столько нарушение метаболизма глюкозы, как при хронических формах, сколько ишемическое повреждение нервов – инфаркты нервов и аутоиммунные механизмы.

Основа ранней диагностики ДПН – тщательный сбор анамнеза и детальный анализ жалоб пациента, поскольку на ранних стадиях заболевания объективные изменения неврологического статуса и отклонения в показателях рутинной электронейромиографии отсутствуют. Диагностические критерии ДПН, согласно P.B. Dyck и P.J. Dyck, включают сахарный диабет, продолжительную хроническую гипергликемию, дистальную симметричную сенсомоторную полиневропатию, исключение других причин сенсомоторной полиневропатии. Диабетическая ретино- или нефропатия близки по тяжести к полиневропатии [41].

Для верификации диагноза ДПН в рутинной клинической практике используются в основном электрофизиологические методы, а патоморфологические методы исследования применяются в научных целях. При электронейромиографии обнаруживаются признаки преимущественно аксонопатии (снижение амплитуды М-ответа), сочетающейся в ряде случаев с миелинопатией (легкое или умеренное снижение скорости проведения возбуждения по нервам, увеличение дистальной латенции, изменение показателей F-волн) [41, 42]. Стадии ДПН приведены в таблице [41].

Лечение ДПН должно включать в себя этиотропную, патогенетическую терапию и симптоматическую терапию невропатического болевого синдрома и вегетативной дисфункции. Этиотропная терапия (жесткий и стабильный гликемический контроль) – самый важный фактор замедления прогрессирования ДПН [43]. Поскольку быстрые перепады от гипогликемии к гипергликемии стимулируют развитие и усугубляют невропатическую боль, стабильность гликемического контроля не менее важна, чем фактический уровень глюкозы. Исследование DCCT продемонстрировало, что агрессивный контроль гликемии у пациентов с СД 1-го типа уменьшал риск развития ДПН на 60% в течение пяти лет [44]. Влияние жесткого гликемического контроля на риск развития ДПН у пациентов с СД 2-го типа или нарушением толерантности к глюкозе окончательно не ясно и требует дальнейшего изучения [45]. Кокрановский обзор 2012 г. указывает, что жесткий гликемический контроль предотвращает развитие клинических проявлений ДПН и замедляет прогрессирование нарушений проводимости по нерву и вибрационной чувствительности у пациентов с СД 1-го и 2-го типов. Однако в то же время жесткий контроль уровня глюкозы увеличивает риск серьезных гипогликемических эпизодов, и это следует учитывать при оценке соотношения потенциальной пользы и возможных рисков [46]. Результаты клинических исследований UKPDS и ADVANCE также не продемонстрировали достоверного влияния хорошего контроля гликемии в течение длительного времени на состояние периферических нервов у больных СД 2-го типа [47, 48].

Учитывая значение окислительного стресса в развитии поражения периферических нервов при СД, в лечении ДПН активно используются препараты с антиоксидантным действием, причем ведущая роль принадлежит альфа-липоевой (тиоктовой) кислоте (АЛК). Молекула АЛК содержит две тиоловые группы, которые связывают свободные радикалы. АЛК дезактивирует ионы металлов, которые входят в состав ферментов, катализирующих процессы перекисного окисления липидов. АЛК хорошо растворяется и в водной, и в жировой среде, легко проникает через клеточные мембраны. Благодаря антиоксидантному эффекту АЛК оказывает нейропротективное действие, уменьшает эндотелиальную дисфункцию, нормализует содержание оксида азота – регулятора расслабления сосудистой стенки, способствуя улучшению микроциркуляции и снижению риска ишемического повреждения периферических нервов.

АЛК обладает и другими метаболическими эффектами: активирует процессы утилизации глюкозы без увеличения потребности в ней, повышает активность цикла Кребса, уменьшает резистентность периферических тканей к инсулину. Согласно экспериментальным данным, АЛК увеличивает синтез и активность фактора роста и регенерации аксонов, что благоприятно влияет на нейрорепаративные процессы и нормализует аксональный транспорт [49, 50].

Клиническая эффективность АЛК при хронической преимущественно сенсорной дистальной ДПН продемонстрирована в ряде крупных международных исследований. В исследовании ALADIN показано, что инфузионное применение АЛК способствовало постепенному регрессу субъективных и объективных неврологических симптомов ДПН. Наибольший терапевтический эффект отмечался при использовании АЛК в дозе 600 мг/сут. Увеличение дозы до 1200 мг/сут сопровождалось повышением частоты нежелательных явлений при сопоставимой терапевтической

эффективности [51].

В исследовании ALADIN II изучались эффекты длительной терапии АЛК. 65 пациентов получали АЛК сначала внутривенно капельно в течение первых пяти дней, затем перорально по 600 мг (одна группа) и 1200 мг (другая группа) в течение двух лет. Через 24 месяца терапии наблюдалось статистически значимое улучшение по количественным шкалам оценки выраженности сенсорных и моторных симптомов невропатии в обеих группах АЛК по сравнению с группой плацебо. Наибольшее влияние прием АЛК оказывал на сенсорные симптомы ДПН [52].

В исследовании SYDNEY участвовали 120 пациентов с СД 1-го и 2-го типа, половина из которых получала плацебо, половина – АЛК. Отмечено благоприятное действие АЛК при сенсорных и вегетативных расстройствах и ее положительное влияние на электрофизиологические показатели (данные электронейромио­графии) [53]. В исследовании SYDNEY II установлено, что терапевтический эффект АЛК дозозависим. При назначении 600 мг препарата самочувствие улучшилось через три недели лечения, а при использовании высоких доз (1200 и 1800 мг) – в более короткие сроки [53–55].

Согласно результатам исследования DEKAN, АЛК в дозе 800 мг/сут на протяжении четырех месяцев улучшала функцию вегетативных волокон при ДПН [56].

Рекомендуемая схема применения АЛК при ДПН включает внутривенное капельное назначение в дозах 300–600 мг/сут в течение двух – четырех недель с последующим пероральным приемом в дозе 600 мг/сут в течение трех-четырех месяцев и более. В РФ АЛК включена в федеральные стандарты специализированной медицинской помощи при диабетической и алкогольной полиневропатиях.

Как уже отмечалось выше, в патогенезе поражения периферических нервов при сахарном диабете немаловажную роль играет нарушение микроциркуляции. Поэтому одно из направлений профилактики и лечения диабетической невропатии – коррекция микроциркуляторных нарушений. В этом отношении большой интерес представляет дипиридамол, поскольку он воздействует как на церебральную, так и на периферическую микроциркуляцию. Следует отметить, что одно из показаний к применению дипиридамола – комплексная терапия нарушений микроциркуляции любого генеза. Использование препаратов, которые одновременно воздействуют и на церебральную, и на периферическую микроциркуляцию, позволяет избежать крайне нежелательной полипрагмазии. Отечественные неврологи имеют положительный опыт применения дипиридамола при ДПН. Например, М.Х. Аль-Замиль (2008) установила, что добавление дипиридамола к АЛК способствует более быстрому и значительному регрессу боли и парестезий. У пациентов с болевой формой ДПН одновременно наблюдалась положительная динамика показателей болевой и температурной чувствительности [57].

Заключение

Пациенты с сахарным диабетом 2-го типа имеют высокий риск развития когнитивных нарушений и ДПН. Необходимо иметь в виду, что снижение когнитивных функций способствует ухудшению приверженности пациентов лечению диабета и увеличивает вероятность развития серьезных осложнений. Достижение адекватного метаболического контроля не всегда приводит к регрессу неврологических нарушений, особенно это касается СД 2-го типа. Поэтому необходимо проведение патогенетической терапии одновременно антиоксидантными и антиагрегантными препаратами, среди которых наиболее хорошо зарекомендовали себя АЛК и дипиридамол.

профилактика осложнений сахарного диабета

профилактика осложнений сахарного диабета

На форумах можно прочесть отзывы и рекомендации от пациентов и ознакомиться с инструкциями по применению препарата. Средство доступно для покупки в любом уголке страны. Доставка возможна проверенными транспортными службами или курьером. Оплачивать товар следует только после получения.

лекарство от сахарного диабета джардинс цена, как лечить пальцы ног при диабете
таблетки инсулина при диабете 1 типа
таблетки от сахарного диабета 2
купить гликирон в Саратове
диафарм таблетки от диабета

Сахарный диабет — это группа заболеваний эндокринной системы, развивающихся из-за недостатка или отсутствия в организме инсулина (гормон), в результате чего значительно увеличивается уровень глюкозы (сахара) в крови (гипергликемия). Проявляется чувством жажды, увеличением количества выделяемой мочи, повышенным аппетитом, слабостью, головокружением, медленным заживлением ран и т. д. Заболевание хроническое, часто с прогрессирующим течением. Сам по себе сахарный диабет не несет угрозы жизни человека. Опасны его осложнения и их последствия. Нельзя не упомянуть о некоторых из них, которые либо часто встречаются, либо несут непосредственную опасность жизни больного. Признаки осложнений сахарного диабета. Поражение глаз при сахарном диабете носит название диабетической ретинопатии. Это осложнение сахарного диабета связано с нарушением кровообращения в сосудах глазного дна, а именно – в сетчатке глаза. Сосуды сетчатки при диабетической ретинопатии становятся более ломкими, проницаемыми, что может привести к кровоизлияниям. Диабетическая ретинопатия развивается постепенно и даже довольно выраженные её стадии могут быть неощутимы для больного. Для активной профилактики осложнений сахарного диабета необходимо проведение сосудистой терапии 1 раз в полгода. Основной ее целью является поддержание микроциркуляции. Основной целью подпрограммы Сахарный диабет является снижение уровня заболеваемости СД, совершенствование мер профилактики его осложнений, увеличение средней продолжительности жизни больных СД. По данным различных источников, в мире насчитывается от 120 до 180 млн больных диабетом, что составляет 2-3% от всего населения планеты. В Тамбовской области зарегистрировано 34092 больных сахарным диабетом, из них 2136 человек с сахарным диабетом 1 типа. Сахарный диабет – эндокринное заболевание, развивающееся на фоне нарушения усвоения глюкозы, либо вследствие абсолютной или относительной недостаточности гормона инсулина, вырабатываемого поджелудочной железой. Это тяжелый, хронический недуг, который со временем приводит к нарушению всех видов обмена (углеводного, жирового, белкового, водно-солевого) и тяжелым осложнениям, связанным с поражением внутренних органов. Самоконтроль и виды самоконтроля. Осложнения сахарного диабета и их профилактика. Сахарный диабет занимает первое место по частоте осложнений. К диабетической микроангиопатии относятся: диабетическая нефропатия Вторичная профилактика диабета. Лекция 27. сахарный диабет. Ожирение. 1. Острые осложнения сахарного диабета. 2. Поздние осложнения сахарного диабета. 3. Профилактика сахарного диабета. 4. Сахарный диабет и беременность. 5. Ожирение. Выделяют острые и поздние осложнения сахарного диабета (СД). 1. Острые осложнения СД Острые осложнения сахарного диабета представляют серьезную угрозу для жизни больных. К острым осложнениям относятся гипергликемическая и гипогликемическая кома. Наиболее чаcто развивается состояние гипогликемии, что происходит при быстром снижении содержания глюкозы в крови. Профилактика сахарного диабета. Сахарный диабет является одним из трех заболеваний наиболее часто приводящих к инвалидизации населения. Также в тройку этих заболеваний входит атеросклероз и рак. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения диабет займет седьмое место среди причин смертности к 2030 году. По данным Международной диабетической федерации на конец 2019 года, в мире порядка 415 миллионов людей в возрасте от 20 до 79 лет больны диабетом, причем половина из них не знает о своем диагнозе. Подробно обсуждаются во-просы лечения и профилактики сахарного диабета и его осложнений с учетом современных алгоритмов и рекомендаций. Пособие предназначено для подготовки интернов, ординаторов, врачей на этапе последип-ломного образования. Хамнуева Л.Ю., Андреева Л.С., Шагун.В., 2011 ГБОУ ВПО ИГМУ Росздрава, 2011. 2. Оглавление. 1. Введение.5 2. Классификация сахарного диабета.6 3. Патогенез сахарного диабета 1 типа. сахарный диабет. гипергликемия. лечение. осложнения. профилактика. 1. Балаболкин, М. Клиника и терапия критических состояний в эндокринологии / М.И. Балаболкин.С. Лукьянчиков. — М.: Здоровя, 2012. — 150 c. 2. ВОЗ: Глобальный доклад по диабету, 2019 – 1-8. 3. Дедов.И., Шестакова М.В., Викулова.К. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический отчет по данным Федерального регистра сахарного диабета // Сахарный диабет. 2019. Т. 20 -№1. 13-41. 4. Компаниец.В. Качество жизни и оптимизация тактики лечения детей с сахарным диабетом 1 типа: автореф. дис. канд. мед.наук / Компаниец.В.; – Саратов, 2010. – 22. Профилактика (лечение) сахарного диабета 1-го типа. Инсулинозависимый диабет является хроническим заболеванием и полностью вылечить его невозможно. Поэтому лечение заболевания в основном направлено на его компенсацию и предупреждение развития осложнений. Лечение диабета сахарного 1-го типа включает следующие методы: ежедневное, пожизненное введение инсулина; диетотерапия, подразумевающая ограниченное поступление в организм больного сахара; регулярные умеренные физические нагрузки; постоянный самоконтроль за уровнем глюкозы в моче и крови. Сексуальная дисфункция и сахарный диабет. Снижение риска осложнений диабета. При диабете можно снизить риск большинства осложнений если поддерживать нормальное артериальное давление, уровень сахара и холестерина крови в пределах рекомендуемого диапазона. Кроме того, помогут снизить риск осложнений снижение и поддержание веса, переход к здоровому питанию, отказ от курения, уменьшение потребления алкоголя. При диабете также очень важны регулярные обследования и осмотры, поскольку они помогут выявить развитие возможных осложнений на ранней стадии. Диабет и здоровое питание.

таблетки инсулина при диабете 1 типа профилактика осложнений сахарного диабета

лекарство от сахарного диабета джардинс цена
как лечить пальцы ног при диабете
таблетки инсулина при диабете 1 типа
таблетки от сахарного диабета 2
купить гликирон в Саратове
диафарм таблетки от диабета
какие эффективные таблетки от сахарного диабета
диопромин лекарство от диабета цена

купить гликирон в Камышине
Где в Чите купить Гликирон

профилактика осложнений сахарного диабета таблетки от сахарного диабета 2

какие эффективные таблетки от сахарного диабета
диопромин лекарство от диабета цена
купить гликирон в Камышине
Где в Чите купить Гликирон
новое лекарство от сахарного диабета 2
лекарство диафаст цена диофант от диабета

Перед началом лечения важно убедиться в его безопасности. В инструкции отмечено, что Гликирон считается относительно безопасным препаратом от сахарного диабета, но противопоказания все такие есть. Нельзя применять капли при наличии индивидуальной непереносимости компонентов (аллергия), во время беременности, лактации. Обязательна предварительная консультация врача при необходимости терапии в детском возрасте, при наличии сопутствующих заболеваний сердца, сосудов. На форумах можно прочесть отзывы и рекомендации от пациентов и ознакомиться с инструкциями по применению препарата. Средство доступно для покупки в любом уголке страны. Доставка возможна проверенными транспортными службами или курьером. Оплачивать товар следует только после получения.

Осложнения дренажа позвоночника после операций на аорте

Цель / предыстория:

Установка спинного дренажа (SD) — это дополнение, используемое при открытой и эндоваскулярной хирургии аорты для снижения риска повреждения спинного мозга. Установка SD может привести к субдуральной гематоме и внутричерепному кровоизлиянию (SDH / ICH). Предыдущие исследования выявили корреляцию между частотой SDH / ICH и количеством дренированной спинномозговой жидкости (CSF).У нас есть две философии управления SD. Один протокол позволяет удалять жидкость при давлении> 10 см H ₂ O без ограничения объема. Второй аналогичный протокол ограничивает дренаж CSF до <25 мл / ч. Мы изучили осложнения SD и влияние ограничения объема.

Методы:

Пациенты были идентифицированы в соответствии с кодами терминологии текущей процедуры для установки SD, торакального эндоваскулярного восстановления аорты, фенестрированного / разветвленного эндоваскулярного восстановления аорты, эндоваскулярного восстановления брюшной аорты и открытого грудного или торакоабдоминального восстановления аорты в период с 1 января 2012 г. по 31 декабря 2015 г.Демографические данные пациентов включали возраст, пол, расу, индекс массы тела и сопутствующие заболевания, такие как гипертония, хроническая обструктивная болезнь легких, инсульт, транзиторная ишемическая атака, сахарный диабет, нарушение свертываемости крови и нарушения соединительной ткани. Протокол лечения был классифицирован как независимый от объема (VI) или зависящий от объема (VD) по приказу врача. Отмечены послеоперационные осложнения, связанные с СД.

Полученные результаты:

Мы идентифицировали 948 пациентов, которым в течение периода исследования были поставлены SD; 473 были выполнены до операций на аорте.Эндоваскулярные операции на аорте выполнены 364 пациентам (77%). Средний возраст на момент процедуры составлял 67,2 года, 66% пациентов составляли мужчины. У 39 пациентов (8,3%) были выявлены нарушения соединительной ткани. Кровавая установка SD произошла у 14 пациентов (3,1%), потребовавших переноса операции. SDH / ICH произошел у 11 пациентов (2,3%), послеоперационный выход SD с окрашиванием крови — у 94 пациентов (19,9%), и у 22 пациентов (4,7%) была утечка CSF после удаления SD. Протокол лечения не повлиял на частоту SDH / ICH (2.6% ВИ против 2,0% ВД, P = 0,66), тогда как частота послеоперационного выхода SD с оттенком крови была значительно выше в группе VI (25,1% ВИ против 15,0% ВД, P = 0,006). Периоперационные низкие дозы аспирина (81 мг) и профилактическое подкожное введение гепарина не увеличивали частоту SDH / ICH. Было обнаружено, что послеоперационная тромбоцитопения связана с более высокой частотой SDH / ICH (медиана 86 000 против 113 000, P = 0,002).

Выводы:

Тяжелые осложнения установки SD (SDH / ICH) возникают у 2 пациентов.3% пациентов с СД, перенесших операцию на аорте, и риск выше в условиях послеоперационной тромбоцитопении. Ограничение объема SD, дренаж с оттенком крови, антиагрегантные препараты и низкие дозы гепарина не влияют на риск SDH / ICH. Риски спинномозгового дренажа при хирургии аорты следует соотносить с потенциальной пользой.

Ключевые слова:

Ремонт аорты; Осложнение; Спинномозговой дренаж; Торакоабдоминальная аневризма.

Риск и характер вторичных осложнений у хирургических стационарных больных | Острая травма почек | JAMA Surgery

Важность
Существует мало эмпирических данных о том, как первое (индексное) осложнение влияет на риск конкретных последующих вторичных осложнений. Понимание этих рисков важно для выяснения клинических путей неудачи спасения или смерти после послеоперационного осложнения.

Цель
Чтобы понять закономерности вторичных осложнений в Национальной программе улучшения качества хирургии Американского колледжа хирургов (NSQIP).

Дизайн, обстановка и участники
Сопоставленный анализ с использованием когорты из 890 604 пациентов, перенесших плановую стационарную операцию с 1 января 2005 г. по 31 декабря 2011 г., указанных в файле данных об использовании участников NSQIP. Были изучены пять основных осложнений: пневмония, острый инфаркт миокарда, инфекция в области хирургического вмешательства в глубоком космосе, кровотечение или переливание крови и острая почечная недостаточность. Каждого пациента с индексным осложнением сравнивали с контрольным пациентом на основе предрасположенности к индексному событию и количества дней без событий.Результаты сравнивались с использованием условной логистической регрессии.

Основные результаты и мероприятия
Частота 30-дневных вторичных осложнений и 30-дневной смертности.

Результаты
Были разработаны пять когорт, каждая из которых соответствовала 1: 1 контрольной группе, которая была хорошо сбалансирована. Индексная пневмония (n = 7947) была связана с повышенными шансами 30-дневной повторной интубации (отношение шансов [OR], 17,1; 95% CI, 13,8-21,3; P <0,001), недостаточностью дыхания (OR, 15.9; 95% ДИ, 12,8-19,8; P <0,001), сепсис (OR, 7,3; 95% ДИ, 6,2-8,6; P, <0,001) и шок (OR, 13,0; 95% ДИ, 10,4-16,2; P <. 001). Индексный острый инфаркт миокарда был связан с увеличением частоты вторичных кровотечений или переливаний крови (OR, 4,3; 95% ДИ, 3,3-5,8; P <0,001), пневмонии (OR, 5,1; 95% ДИ, 2,6-10,2; P <0,001), остановка сердца (OR, 12,0; 95% ДИ, 7,5-19,2; P <0,001) и повторная интубация (OR, 11.7; 95% ДИ, 8,4-16,3; P <0,001). Инфекция в области хирургического вмешательства в глубоком космосе была связана с расхождением швов (OR, 30,4; 95% ДИ, 19,9-46,5; P, <0,001), сепсисом (OR, 13,1; 95% ДИ, 10,2-16,7; P <0,001). ), шок (OR, 10,6; 95% ДИ, 6,4-17,7; P <0,001), повреждение почек (OR, 8,6; 95% ДИ, 3,9-18,8; P <0,001) и острая почечная недостаточность. отказ (OR, 10,5; 95% ДИ, 3,8-29,3; P <0,001). Индекс острой почечной недостаточности был связан с повышенным риском остановки сердца (OR, 25.3; 95% ДИ 9,3-68,6; P <0,001), повторная интубация (OR, 11,3; 95% ДИ, 7,4-17,1; P <0,001), дыхательная недостаточность (OR, 12,4; 95% ДИ, 8,2-18,8; P <. 001), кровотечения или переливания (OR, 11,3; 95% CI, 6,3-20,5; P <0,001) и шок (OR, 11,2; 95% CI, 7,2-17,3; P <0,001) .

Выводы и значимость
Это исследование позволило количественно оценить влияние индексных осложнений на риск у пациентов конкретных вторичных осложнений.Определенные пути заслуживают исследования как уникальные цели для повышения качества и сравнительного анализа.

Улучшение качества хирургических осложнений традиционно сосредоточено на их частоте в послеоперационном периоде и обеспечении периоперационных процессов лечения. Однако в последнее время литература начала переориентировать усилия по повышению качества хирургического вмешательства на последствия осложнений, а не только на их частоту.Концепция неспособности спастись (FTR) или смерти после послеоперационного осложнения была введена более 20 лет назад и стала признанным показателем эффективности хирургии. ^{1 -3} Литература FTR предполагает, что уровень хирургической смертности в больнице может во многом определяться тем, насколько хорошо больницы и бригады хирургической помощи спасают пациентов после того, как возникли осложнения. ^{3 , 4} Структурные характеристики, такие как статус преподавателя, размер больницы и технологические показатели, влияют на FTR. ^{5 , 6} В литературе по FTR пути пациентов к неудачам или спасению не были хорошо описаны, и, следовательно, стратегии улучшения также в значительной степени не определены.

Чтобы улучшить показатели спасения пациентов с послеоперационными осложнениями, необходимо понимать эпидемиологию осложнений у послеоперационных пациентов. Понимание закономерностей и исходов осложнений поможет хирургам и больницам разработать стратегии, позволяющие прервать прогрессирование осложнений до возможной смерти.Известно, что первые (индексные) осложнения влияют на риск смерти в зависимости от конкретных осложнений, но путь, по которому ухудшающиеся пациенты переходят от индексного события к смерти, неясен. ^{7 , 8} Предыдущие исследования и клиническая практика предполагают, что индексные осложнения приводят к вторичным осложнениям, ⁹ , но в этих исследованиях не изучались конкретные последовательности или связи между осложнениями, которые могут составлять такие пути. Более конкретное знание этих последовательностей, основанное на клинических данных, предоставит полезную информацию для тех, кто хочет их прервать, потому что это прояснит, где следует сосредоточить ресурсы для улучшения качества и безопасности, и поможет в прогнозировании риска в режиме реального времени для послеоперационных пациентов с осложненным заболеванием. курсы. ^{10 -13}

Таким образом, в центре внимания нашего исследования было выяснить, можем ли мы определить предсказуемые закономерности возникновения вторичных осложнений в послеоперационном периоде после индексного осложнения. Эта эпидемиологическая информация будет полезна для специалистов здравоохранения, пытающихся понять количественные риски для пациентов после индексного события. Мы предположили, что индексные осложнения существенно изменят профиль риска пациента в отношении последующих осложнений в течение 30 дней в соответствии с закономерностями, специфичными для каждого индексного осложнения.

Мы использовали данные из файла данных об использовании участниками Национальной программы улучшения качества хирургии (NSQIP) с 1 января 2005 г. по 31 декабря 2011 г. Файл данных об использовании участников NSQIP — это клинический реестр, разработанный Американским колледжем хирургов. Детали NSQIP были изложены ранее. ^{14 , 15}

Вкратце, в этом клиническом реестре используются подготовленные хирургические клинические обозреватели для изучения медицинских записей и классификации периоперационных клинических данных и исходов с использованием стандартных определений.Надежность данных обеспечивается за счет структурированного обучения и аудита данных. На момент проведения этого исследования NSQIP включал записи примерно 1,7 миллиона хирургических пациентов.

Из этой исходной популяции мы идентифицировали 964 561 пациента, перенесшего стационарные и плановые общие, сосудистые, кардиоторакальные, ортопедические, урологические и гинекологические операции. Были включены только пациенты с полной коморбидностью и оперативными данными, чтобы позволить последующую оценку предрасположенности (исключено 5565 пациентов).Мы также исключили пациентов с острыми заболеваниями, такими как предоперационный сепсис, пневмония во время операции и предоперационная зависимость от аппарата ИВЛ, и пациенты, которым переливали более 4 ЕД крови за 72 часа до операции (68 392 пациента были исключены). Эти исключения привели к окончательной когорте из 890 604 пациентов. Это исследование было исключено из рассмотрения наблюдательным советом больницы Бригама и женщин.

Используя вышеупомянутую когорту пациентов, мы попытались определить группы пациентов, испытывающих индексные осложнения.Мы выбрали 5 индексных осложнений на основе их частоты, значительной связанной с ними смертности, важности усилий по улучшению качества и общности для всех операций (например, несостоятельность трансплантата была исключена, поскольку это относится только к операциям с трансплантатом). Отобранные 5 индексных осложнений включали пневмонию, острый инфаркт миокарда (ОИМ), острую почечную недостаточность (ОПН), инфекцию в области хирургического вмешательства в глубоком космосе (ИОХВ), а также кровотечения или переливания крови (БТЭ; определяются как ≥4 Ед крови, перелитой в течение 72 часов). в послеоперационном периоде).

Чтобы оценить риск последующих осложнений после индексного события, мы создали контрольную когорту для каждого индексного осложнения. Чтобы оценить влияние индексного осложнения на риск вторичных осложнений у пациента, результаты пациента следует сравнить с результатами для того же пациента в тот же послеоперационный день при отсутствии индексного события. Чтобы создать такую ​​группу сравнения, мы разработали стратегию, имитирующую этот клинический сценарий, с учетом 2 основных соображений.Первое соображение заключалось в том, что индексные осложнения могут с большей вероятностью возникать в группах пациентов с конкретными клиническими характеристиками, и эти характеристики могут также искажать связь с последующими осложнениями. Вторым соображением было время. В частности, наши методы должны были учитывать тот факт, что индексное событие на 2-й послеоперационный день не эквивалентно тому же событию на 28-й день по отношению к дням с риском вторичных осложнений, поскольку данные NSQIP подвергаются цензуре через 30 дней.Кроме того, нельзя сравнивать пациента с индексным осложнением на 2-й день с пациентом, у которого не было никаких осложнений, с использованием стандартных методов пропорционального риска, потому что эти методы не позволяют сравнивать исходы в группе, у которой не было события. Поэтому мы разработали стратегию оценки склонности и сопоставления для решения этих двух проблем.

Оценка и сопоставление склонностей

Для каждого пациента в исходной когорте из 890 604 пациентов были рассчитаны 5 баллов предрасположенности к возникновению каждого индексного осложнения.Переменные, использованные в моделях оценки предрасположенности (логистическая регрессия), были основаны на самой последней модели корректировки общего риска заболеваемости NSQIP, доступной с января 2013 года. Всего 29 переменных (24 переменные сопутствующей патологии пациента и демографические переменные и 5 процедурных переменных) были использованы для оценки предрасположенности. (Таблица 1 и Таблица 2). Поскольку некоторые из осложнений индекса и вторичные осложнения встречаются редко, мы попытались максимизировать нашу статистическую мощность, выбрав инклюзивную выборку по типу процедуры.Мы скорректировали процедуру, включив 5 процедурных переменных ( Текущая процедурная терминология, группа, класс раны, время операции, единицы относительной стоимости работы и хирургическая специальность) в оценки склонности в дополнение к 24 переменным, используемым для характеристики сопутствующих заболеваний и состояния здоровья пациента. . Мы использовали Текущая процедурная терминология группировок, ранее использовавшаяся NSQIP. ¹⁶

Затем мы разработали уникальную когорту сравнения для каждого усложнения индекса, сопоставленного в дни без событий и склонности к усложнению индекса.Мы сопоставили каждого пациента с индексным событием в соотношении 1: 1 с другим пациентом в когорте на основе количества дней без событий (точное совпадение) и оценки склонности (ближайший сосед). Чтобы оценить успех сопоставления, мы сравнили коморбидность и оперативные характеристики сопоставленных когорт.

Исходы, использованные в этом анализе, включали возникновение вторичных осложнений после индексного осложнения. Мы проанализировали 18 осложнений, возникших в день индексного осложнения или после него как исходы: ОИМ, пневмония, инфекция мочевыводящих путей, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен, поверхностная ИОХВ, ИОХВ глубокого космоса, ИОХВ пространства органов, БТЭ, нарушение мозгового кровообращения, ОПН, острое повреждение почек, расхождение, сепсис, шок, остановка сердца, дыхательная недостаточность, повторная интубация и смерть.Среди других возможных осложнений, собранных NSQIP, мы исключили отказ трансплантата, потому что он является уникальным для определенных операций и комы, потому что его редкость (0,08% в целом) не позволяла проводить достоверные статистические сравнения.

Мы сравнили абсолютную частоту осложнений между двумя подобранными когортами для каждого индексного осложнения. Не скорректированные предельные, абсолютные различия рисков, 95% доверительные интервалы и значения P между согласованными когортами были рассчитаны с использованием нескорректированных обобщенных оценочных уравнений, которые были сгруппированы по согласованной паре.Абсолютные различия риска с их 95% доверительным интервалом представлены в разделе «Результаты», когда эти различия были большими (> 5%), поскольку эти различия с большей вероятностью представляли клинически значимые изменения риска. Условная логистическая регрессия использовалась для создания условных отношений шансов (OR), учитывающих влияние согласованных пар. OR были отображены графически с использованием графиков Форреста. Для статистической значимости использовалось значение P <0,002 с поправкой Бонферрони (с поправкой на 19 исходов).Все статистическое программирование выполнялось с использованием статистического программного обеспечения SAS, версия 9.3 (SAS Institute Inc).

Мы провели несколько анализов чувствительности, чтобы подтвердить надежность результатов. Первая заключалась в оценке влияния процедурной неоднородности на результаты. Мы сделали это, ограничив когорту подгруппой пациентов, перенесших хирургические операции на желудочно-кишечном тракте, и повторили анализ. Во втором исследовании использовались многомерные модели условной логистической регрессии для оценки влияния любых постоянно не совпадающих переменных коморбидности между подобранными когортами.

Демографические, демографические и оперативные характеристики сопоставленных когорт

Были успешно созданы пять сопоставимых когорт, и все пациенты с индексными осложнениями были сопоставлены с контрольной группой в соотношении 1: 1. Характеристики пациентов приведены в Таблице 1, а рабочие характеристики — в Приложении 1 в Приложении.Когорты были хорошо сопоставимы по сопутствующей патологии и процедуре, а абсолютная величина остаточной разницы была небольшой.

Индекс пневмонии был связан с абсолютной разницей в частоте и вероятности 30-дневной повторной интубации (19,3% против 1,5%; + ∆17,8%; 95% ДИ, 17,0% -18,8%; P <0,001; ИЛИ, 17,1; 95% ДИ, 13,8-21,3; P <0,001), вентиляционная недостаточность (17,8% против 1,4%; + ∆16,4%; 95% ДИ, 15,5% -17,3%; P <.001; ИЛИ, 15,9; 95% ДИ, 12,8-19,8; P <0,001), сепсис (15,8% против 2,5%; + ∆13,3%; 95% ДИ, 12,4% -14,1%; P <0,001; OR, 7,3; 95% ДИ, 6,2-8,6; P <0,001) и шок (13,9% против 1,2%; + ∆12,7%; 95% ДИ, 11,8% -13,5%; P <0,001; OR 13,0; 95% ДИ, 10,4-16,2 ; P <.001). Исследование ORs для индексной пневмонии (Рисунок 1) также выявило повышенные шансы вторичного ОИМ (OR, 6,6; 95% ДИ, 4,2-10,3; P <0,001), тромбоэмболии легочной артерии (OR, 6.1; 95% ДИ, 4,0-9,4; P <0,001) и ARF (OR, 11,8; 95% ДИ, 7,7-18,3; P <0,001). Шансы смерти были в 6,2 раза выше для пациентов с индексной пневмонией (8,6% против 1,5%; + ∆7,1%; 95% ДИ, 6,4-7,8%; P <0,001).

Index AMI был связан с увеличением частоты вторичных BTE (10,6% против 2,9%; + ∆7,7%; 95% CI, 6,4% -9,1%; P <0,001; OR, 4,3; 95% CI, 3,3- 5.8; P <.001), пневмония (10,6% против 2,4%; + ∆8,2%; 95% ДИ, 6,9-9,5%; P <0,001; OR, 5,1; 95% ДИ, 2,6-10,2; P <. 001), остановка сердца (8,9% против 0,8%; + ∆8,1%; 95% ДИ, 7,0-9,3%; P <0,001; OR, 12,0; 95% ДИ, 7,5-19,2; P < .001), повторная интубация (17,7% против 1,9%; + ∆15,8%; 95% ДИ, 14,2-17,3%; P <0,001; OR 11,7; 95% ДИ, 8,4-16,3; P < 0,001), дыхательная недостаточность (13,3% против 1,8%; + ∆11,5%; 95% ДИ, 10,2% -13,0%; P <.001; ИЛИ, 9,3; 95% ДИ, 6,6-13,1; P <0,001) и смерть (14,2% против 2,0%; + ∆12,2%; 95% ДИ 10,7-13,6%; P <0,001; OR 7,7; 95% ДИ 5,7-10,4 ; P <.001). Исследование OR также показало, что индекс AMI (Рисунок 2) был связан с большим увеличением вероятности тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза глубоких вен, ОПН, острого повреждения почек и нарушения мозгового кровообращения (OR, 5.1, 4.3, 8.7, 4.7, и 5.2, соответственно; все P <.001). На рисунке 2 показаны OR для индекса AMI.

ИОХВ с глубокими ранами было связано с + ∆11,2% степенью расхождения швов (11,6% против 0,4%; 95% ДИ, 10,3-12,0%; P <0,001; ОШ, 30,4; 95% ДИ, 19,9-46,5 ; P <0,001) и сепсис (15,8% против 1,5%; + ∆14,3%; 95% ДИ 13,3-15,3%; P <0,001; OR 13,1; 95% ДИ 10,2-16,7 ; P <.001). Помимо расщепления и сепсиса, ИОХВ в глубоком космосе было связано с увеличением вероятности шока (OR, 10.6; 95% ДИ, 6,4-17,7; P <0,001), повреждение почек (OR, 8,6; 95% ДИ, 3,9-18,8; P <0,001) и ARF (OR, 10,5; 95% ДИ, 3,8-29,3; P < 0,001). Коэффициенты риска представлены на рисунке 3. Абсолютные показатели вторичных осложнений приведены в таблице 2.

Индекс

ARF был связан с повышенной частотой послеоперационных заушных слуховых аппаратов (9,9% против 1,4%; + ∆8,5%; 95% ДИ, 7,0% -10,2%; P <0,001), разница в частоте + ∆5,4%. инфекции мочевыводящих путей (7.6% против 2,2%; 95% ДИ, 3,8% -6,9%; P <0,001) и + ∆9,9% разница в частоте пневмонии (12,3% против 2,4%; 95% ДИ, 8,1% -11,8%; P <0,001; OR, 6,0; 95% ДИ , 4.0-8.8; P <.001). Индекс ARF (рисунок 3) также был связан с увеличением шансов остановки сердца (7,0 против 0,4%; + ∆6,7%; 95% ДИ, 5,4-8,0%; P <0,001; OR, 25,3; 95% ДИ. , 9,3-68,6; P <0,001), повторная интубация (18,9% против 1,8%; + ∆17,1%; 95% ДИ, 14,9-19,2%; P <.001; ИЛИ, 11,3; 95% ДИ, 7,4-17,1; P <0,001), вентиляционная недостаточность (21,7% против 2,8%; + ∆18,9%; 95% ДИ, 16,6-21,1%; P <0,001; OR, 12,4; 95% ДИ, 8,2-18,8 ; P <0,001), BTE (9,9% против 1,4%; + ∆8,6%; 95% ДИ, 7,0-10,2%; P <0,001; OR, 11,3; 95% ДИ, 6,3-20,5 ; P <0,001) и шок (17,3% против 1,9%; + ∆15,5%; 95% ДИ, 13,4% -17,5%; P <0,001; OR, 11,2; 95% ДИ, 7,2- 17,3; P <0,001). OR показаны на рисунке 4.

Index BTE не были связаны с большими абсолютными различиями в частоте вторичных осложнений. У BTE была самая слабая связь с последующими событиями из всех изученных осложнений индекса. ОШ для всех последующих осложнений были повышены, но ни одно ОШ не превышало 3. Самая сильная связь наблюдалась с недостаточностью дыхания (6,1% против 2,7%; + ∆3,4%; 95% ДИ, 3,1% -3,7%; ОШ 2,4; 95% ДИ, 2,2-2,6; P <.001). OR для вторичных осложнений после индексных BTE показаны на рисунке 5.

Используя подобранную когорту, мы запустили модели условной логистической регрессии, ограниченные пациентами, перенесшими только желудочно-кишечные операции, и не обнаружили существенных различий в наблюдаемых моделях. В ограниченном анализе редкие исходы (такие как нарушение мозгового кровообращения) не могли быть проанализированы для меньших когорт из-за отсутствия событий. Контроль несовпадающих ковариант существенно не повлиял на результаты.Мы представляем анализ подобранных когорт без дополнительной корректировки для простоты и потому, что модели вторичных осложнений были схожими в обоих анализах чувствительности.

В этом исследовании мы количественно оценили повышенный риск вторичных осложнений после возникновения 5 индексных осложнений по сравнению с когортами, сопоставленными по склонности к индексному событию и количеству дней без событий. Мы количественно оценили степень изменения профиля риска пациента после возникновения индексного осложнения и обнаружили, что эти закономерности зависят от конкретного осложнения.Созвездия вторичных осложнений, которые мы описываем, вероятно, представляют собой пути к неудачам пациента. Хотя многие из путей следуют ожидаемым схемам (например, неудивительно, что пневмония увеличивает риск повторной интубации), наш анализ важен по двум причинам. Во-первых, новый метод согласования склонностей и времени позволяет количественно оценить масштабы этих ассоциаций в надежных современных клинических данных, что позволяет проводить значимые клинические сравнения. Во-вторых, он предоставляет конкретную информацию, которая может быть использована для разработки стратегий на уровне больниц по спасению, а также возможный подход к сравнительному анализу, который использует промежуточные результаты для FTR.

Осложнения и их исходы — жизненно важная и растущая область интереса в литературе по улучшению качества хирургических операций. Несколько исходов осложнений, таких как смерть, ³ незапланированная реадмиссия, ^{17 , 18} и увеличенная продолжительность пребывания, ¹⁹ были проанализированы ранее. Наша работа расширяет эти исследования и предполагает, что ключевые вторичные осложнения являются еще одним важным результатом после индексных событий. Предыдущие анализы, в том числе относящиеся к FTR, рассматривали осложнения как независимые события.Наш анализ, однако, показывает, что на самом деле осложнения не являются независимыми; скорее, индексные осложнения значительно изменяют профиль риска пациента для последующих осложнений в течение 30 дней. Хотя мы специально не рассматривали, как вторичные осложнения влияют на риск смерти, учитывая предшествующую литературу о риске смертности у пациентов с множественными осложнениями, ^{9 , 20 , 21} , эти последовательности осложнений, вероятно, представляют собой пути, по которым пациенты переходят до возможной смерти. .

Результаты нашего анализа могут также стать основой для нескольких стратегий предотвращения или прерывания пути к смерти пациента. Осложнения индекса могут представлять собой точку паузы, в которой могут быть инициированы вмешательства, такие как протоколы связи, контрольные списки ²² , ²³ и быстрое реагирование. Эти вмешательства должны быть нацелены на эпидемиологические модели, которые мы описываем в нашем анализе. Например, пациентам с индексной пневмонией могут потребоваться стратегии, направленные на предотвращение прогрессирования заболевания, чтобы уменьшить потребность в повторной интубации или предотвратить развитие сепсиса, шока или почечной недостаточности.

Кроме того, модели вторичных осложнений могут использоваться для информирования моделей прогнозирования рисков в реальном времени, которые предупреждают хирургические бригады об изменении рисков связанных событий для отдельных пациентов. В настоящее время стратегии прогнозирования риска обычно основываются на дооперационных данных, хотя некоторые из них начали официально включать интраоперационные и послеоперационные данные из электронных медицинских карт. ^{10 , 24} Наш анализ показывает, что прогнозирование и профилактика осложнений могут существенно распространяться на послеоперационный период.Стратегии, основанные на анализе риска в реальном времени, включая события, происходящие в после операции , могут значительно улучшить нашу способность прогнозировать и, следовательно, инициировать стратегии для уменьшения вторичных осложнений и FTR.

Наиболее важно то, что ассоциации, представленные в этом анализе, не только проясняют закономерности неблагоприятных послеоперационных событий, но также могут представлять новый метод, помогающий больницам определять области процесса спасения, в которых они испытывают дефицит, и оценивать возможности больниц по их спасательной способности.В настоящее время метрика FTR, разработанная Агентством исследований и качества в области здравоохранения и представленная Medicare, может дать глобальную картину общего качества, но может быть недостаточно детализированной для усилий по повышению качества, поскольку конечная точка (смертность) может быть слишком сложной, редко или под влиянием множества факторов. ²⁵ Использование вторичных осложнений в качестве результата может помочь избежать этих проблем, потому что развитие событий более четко связано. Например, если больнице с низкой производительностью в отношении FTR были предоставлены данные, определяющие конкретные недостатки (например, сравнительные показатели сепсиса, шока или ОРЛ после индексного события пневмонии), эта больница могла бы легче определить конкретные процессы или цели наблюдения для улучшение качества.Вторичные осложнения, если можно показать, что они различаются в зависимости от больницы, могут стать полезным показателем качества для больниц, которые стремятся улучшить показатели спасательной операции и хирургической смертности.

У нашего анализа есть ограничения. Временные данные в NSQIP записываются по дням (за 24 часа), что ограничивает нашу способность упорядочивать осложнения, возникающие в один и тот же день. Однако наш анализ был сосредоточен на риске сопутствующих вторичных осложнений в течение 30 дней и, следовательно, был менее сосредоточен на точном определении дня возникновения, потому что это часто трудно или невозможно при ретроспективном просмотре медицинских карт. ⁸ Более того, ассоциации между осложнениями несимметричны (т.е. шансы вторичной пневмонии после индексной пневмонии и вторичной пневмонии после индексной пневмонии не равны). Если все осложнения возникают в один и тот же день, можно ожидать, что эти ассоциации будут эквивалентными.

Поскольку в NSQIP отсутствуют данные о серьезности некоторых осложнений, мы не можем определить, как тяжесть начального осложнения влияет на риск последующих осложнений.Кроме того, возможно, что более серьезные осложнения приводят к более быстрой смертности, и, следовательно, смерть потенциально может оказаться защитной по отношению к последующим осложнениям. Однако показатели смертности в когорте с индексными осложнениями всегда выше, чем в подобранной когорте; таким образом, оценки, представленные в этой статье, на самом деле могут быть консервативными. Мы также отмечаем, что некоторые дисбалансы остаются в небольшой части ковариат после сопоставления, хотя абсолютные различия в когортах очень малы.Поскольку анализ чувствительности с поправкой на несовпадающие ковариаты не выявил изменений наблюдаемых паттернов вторичных осложнений, маловероятно, что это представляет угрозу для достоверности результатов. Остаточное смешение — еще одно возможное ограничение в ретроспективных исследованиях; тем не менее, использование надежных данных NSQIP для корректировки результата с учетом риска, в сочетании с силой сообщаемых ассоциаций, делает маловероятным, что остаточное смешение может объяснить наблюдаемые нами закономерности.

Осложнения индекса

значительно изменяют риск специфических вторичных осложнений.Этот анализ должен давать информацию для оценки риска в реальном времени для принятия клинических решений и стратегий улучшения качества целевых вмешательств, направленных на предотвращение вторичных осложнений. Самое главное, наш анализ обращает внимание на необходимость расширить определение спасения пациента, включив в него промежуточные результаты, такие как вторичные осложнения, которые потенциально могут быть использованы для измерения FTR. Спасательные вмешательства, нацеленные на пациентов с индексными осложнениями, необходимы, чтобы остановить их прогрессирование до вторичных осложнений и смерти.

Принято к публикации: 21 апреля 2014 г.

Автор для корреспонденции: Эллиот Ваким, доктор медицинских наук, Центр хирургии и общественного здравоохранения, Отделение хирургии, Бригам и женская больница, 1 Бригам Серкл, Бостон, Массачусетс 02130 (Эллиот .wakeam @ utoronto.ca).

Опубликовано в Интернете: 3 декабря 2014 г. doi: 10.1001 / jamasurg.2014.1795.

Вклад авторов: Доктор Ваким и Финлейсон имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн исследования : Wakeam, Hyder, Finlayson.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Wakeam, Jiang, Lipsitz, Finlayson.

Составление рукописи : Ваким, Хайдер, Липсиц, Финлейсон.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания : Все авторы.

Статистический анализ : Wakeam, Jiang, Lipsitz.

Административная, техническая или материальная поддержка : Хайдер, Финлейсон.

Кураторство : Хайдер, Финлейсон.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Это исследование поддержано стипендией Артура Трейси Кэбота в Центре хирургии и общественного здравоохранения (д-р Ваким).

Роль спонсора / спонсора: Источник финансирования не участвовал в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Исправление: Эта статья была исправлена ​​22 января 2015 г., чтобы исправить ошибки в заголовках рисунков 4 и 5.

1. сильбер
JH, Уильямс
SV, Кракауэр
H, Шварц
JS. Характеристики больницы и пациента, связанные со смертью после операции: исследование неблагоприятных событий и невозможности спасения. Мед Уход . 1992; 30 (7): 615-629.PubMedGoogle ScholarCrossref 2. Сильбер.
JH, Розенбаум
PR, Schwartz
JS, Росс
Р.Н., Уильямс
SV.Оценка частоты осложнений как показатель качества помощи при операции по аортокоронарному шунтированию. ЯМА . 1995; 274 (4): 317-323.PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Ghaferi
А.А., Биркмайер
JD, Димик
JB. Различия в госпитальной смертности, связанной с проведением стационарной хирургической операции. N Engl J Med . 2009; 361 (14): 1368-1375.PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Ghaferi
А.А., Биркмайер
JD, Димик
JB. Осложнения, неспособность к спасению и летальность при крупных стационарных хирургических вмешательствах у пациентов с медицинской помощью. Энн Сург . 2009; 250 (6): 1029-1034.PubMedGoogle ScholarCrossref 5. Гафери
AA, Осборн
NH, Биркмайер
JD, Димик
JB. Характеристики госпиталя, связанные с невозможностью спасения от осложнений после панкреатэктомии. Дж. Ам Колл Сург . 2010; 211 (3): 325-330.PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Wakeam
E, Hevelone
Северная Дакота, Мэн
Р,
и другие. Неспособность спасать в больницах с сетью социальной защиты: доступность больничных ресурсов и различия в производительности. JAMA Surg . 2014; 149 (3): 229-235.PubMedGoogle ScholarCrossref 7. Взгляд
LG, Ослер
ТМ, Мукамель
DB, Дик
AW. Влияние осложнений на смертность после операции по аортокоронарному шунтированию: данные из штата Нью-Йорк. J Thorac Cardiovasc Surg . 2007; 134 (1): 53-58. PubMedGoogle ScholarCrossref 8. Сильбер.
JH, Розенбаум
PR, Трюдо
МЕНЯ,
и другие. Изменения прогноза после первого послеоперационного осложнения. Мед Уход . 2005; 43 (2): 122-131.PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Boltz
MM, Hollenbeak
CS, Ортенци
G, Диллон
PW. Синергетические последствия множественных послеоперационных исходов. Am J Med Qual . 2012; 27 (5): 383-390.PubMedGoogle ScholarCrossref 10. Чурпек
ММ, Юэнь
ТЦ, Парк
SY, Гиббонс
Р., Эдельсон
DP. Использование данных электронных медицинских карт для разработки и проверки модели прогнозирования неблагоприятных исходов в палатах. Crit Care Med . 2014; 42 (4): 841-848.PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Hyder
JA, Кор
DJ, Cima
RR, субраманский
A. Как улучшить характеристики интраоперационных моделей риска: пример жизненно важных функций с использованием хирургической шкалы Апгар. Анест Анальг . 2013; 117 (6): 1338-1346.PubMedGoogle ScholarCrossref 12. Странник.
JP, Андерсон-Дам
J, Левин
W, Биттнер
EA. Разработка и проверка интраоперационной модели прогнозирования внеплановой послеоперационной интенсивной терапии. Анестезиология . 2013; 119 (3): 516-524.PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Чурпек
ММ, Юэнь
ТК, Эдельсон
DP. Стратификация рисков госпитализированных больных по палатам. Сундук . 2013; 143 (6): 1758-1765.PubMedGoogle ScholarCrossref 15. Национальная программа повышения качества хирургии Американского колледжа хирургов. Обзор сбора данных ACS. http://site.acsnsqip.org/. Проверено 28 июня 2013 г. 16. Raval.
М.В., Коэн
Я, Ингрэм
ЯВЛЯЮСЬ,
и другие.Улучшение корректировки риска Национальной программы повышения качества хирургии Американского колледжа хирургов: включение новой оценки риска процедуры. Дж. Ам Колл Сург . 2010; 211 (6): 715-723.PubMedGoogle ScholarCrossref 17. Кассин
MT, Оуэн
РМ, Перес
SD,
и другие. Факторы риска повторной госпитализации на 30 дней среди пациентов общей хирургии. Дж. Ам Колл Сург . 2012; 215 (3): 322-330.PubMedGoogle ScholarCrossref 18. Greenblatt
Д.Ю., Гринберг
CC, вид
AJ,
и другие.Причины и последствия повторной госпитализации после восстановления аневризмы брюшной аорты. Энн Сург . 2012; 256 (4): 595-605.PubMedGoogle ScholarCrossref 19. Ricciardi
Р., Робертс
PL, Читать
TE, зал
JF, Марчелло
PW, Schoetz
DJ. Какие нежелательные явления связаны со смертностью и длительным пребыванием в больнице после колоректальной хирургии? Дж Гастроинтест Сург . 2013; 17 (8): 1485-1493.PubMedGoogle ScholarCrossref 20.
HS, Роман
SA, Розенталь
РА, Соса
JA.Остановка сердца у хирургических пациентов: анализ заболеваемости, характеристик пациентов и исходов в ACS-NSQIP. JAMA Surg . 2013; 148 (1): 14-21.PubMedGoogle ScholarCrossref 21.White
LE, Hassoun
HT, Бихорак
А,
и другие. Острое повреждение почек является неожиданно частым явлением и является мощным предиктором смертности при хирургическом сепсисе. J Trauma Acute Care Surg . 2013; 75 (3): 432-438.PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Arriaga
AF, Эльбардиси
AW, Регенбоген
SE,
и другие.Основанное на политике вмешательство для уменьшения сбоев коммуникации при стационарной хирургической помощи: результаты совместной работы Гарвардского университета по хирургической безопасности. Энн Сург . 2011; 253 (5): 849-854.PubMedGoogle ScholarCrossref 23.Haynes
AB, Weiser
ТГ, Берри
WR,
и другие; Исследовательская группа «Безопасная хирургия спасает жизни». Контрольный список хирургической безопасности для снижения заболеваемости и смертности среди населения мира. N Engl J Med . 2009; 360 (5): 491-499.PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Finlay
GD, Ротман
MJ, Смит
РА. Измерение модифицированной оценки раннего предупреждения и индекса Ротмана: преимущества использования электронной медицинской карты в системе раннего предупреждения. Дж Хосп Мед . 2014; 9 (2): 116-119.PubMedGoogle ScholarCrossref

COVID-19 осложнений у детей | KELOLAND.com

Не у всех, но у большинства детей при заражении COVID-19 появляются незначительные симптомы. Многие даже протекают бессимптомно. Но в течение месяца после появления легких симптомов или их отсутствия у детей может развиться серьезное заболевание, называемое мультисистемным воспалительным синдромом.Впервые заболевание было зарегистрировано в Южной Дакоте у ребенка в июне, хотя оно и встречается редко. KELOLAND News стало известно, что около 15 детей попали в больницы Су-Фолс с пугающей болезнью, большинство из них лечились в отделениях интенсивной терапии

Двухлетний Генри Фрюхте вернулся на свою ферму на северо-востоке Южной Дакоты и снова на своем велосипеде.

Но в прошлом месяце это был Генри из педиатрического отделения интенсивной терапии Авера Маккеннан. Генри обычно олицетворяет здоровье, но он быстро заболел.

Двухлетний Генри Фурехте был госпитализирован с мультисистемным воспалительным синдромом через четыре недели после заражения COVID-19 в октябре.

«(Он был) очень неудобен — действительно не хотел, чтобы его трогали», — сказал папа Генри, Тайлер Фурехте.

Родители Генри думали, что это мог быть аппендицит или менингит. К врачу его водили четыре раза за неделю. Их последняя поездка была в отделение неотложной помощи Брукингса.

Затем Генри был отправлен на машине скорой помощи к Авере МакКеннан в Су-Фолс, где у него был диагностирован мультисистемный воспалительный синдром.

«Генри, по их словам, был четвертым случаем в больнице, — сказал Тайлер Фурехте.

«Он атакует не только детей с плохой иммунной системой. Генри никогда не болел. «Это благословение для нас, мы много принимали его, потому что просто знали, что что-то не так», — сказала Алисса Фурехте.

«Это совершенно новый синдром. Мы все еще узнаем об этом. «Тело просто сходит с ума», — сказал педиатрический реаниматолог Avera доктор Кингшак Дасгрупта.

«Организм готовится к борьбе с этой вирусной инфекцией, и при этом он становится чрезмерно подготовленным, и, борясь с этим вирусом, он атакует сам себя», — сказал педиатрический интенсив из Сэнфорда доктор Джоди Хубер.

В случае Генри его родители в середине октября перенесли легкие симптомы простуды от COVID-19.

«Наши дети совсем не заболели. Я имею в виду вообще. Так что мы ничего об этом не думали », — сказала Алисса Фурехте.

Но месяц спустя у Генри появились серьезные симптомы.

«Маленькие, которые действительно болеют, они очень болеют. И мы просто не знаем, кто это будет », — сказал доктор Дасгрупта.

Avera McKennan, а также детская больница Сэнфорда наблюдали свою долю заболевших. Обычно это начинается с лихорадки.

«И тогда вы можете увидеть сильную боль в животе, боль в животе, рвоту, диарею. У некоторых детей может быть сыпь — сыпь на груди и животе. Обычно они изрядно устают, — сказал доктор Хубер.

Большинство детей, таких как Генри, быстро восстанавливаются после внутривенного лечения и стероидов.Однако могут возникнуть осложнения. По данным CDC, из почти 1300 детей, страдающих этим синдромом по всей стране, 23 умерли.

«Кажется, сердце доставляет нам больше всего беспокойства. В сердце воспаление, и большинство наших детей нуждаются в переводе в отделение интенсивной терапии, и им трудно контролировать артериальное давление, поэтому некоторым из них необходимо принимать лекарства от кровяного давления и лекарства, которые помогают сердцу. Это была самая большая проблема », — сказал доктор.- сказал Дасгрупта.

«Мы начнем принимать аспирин и детям, чтобы предотвратить образование тромбов. «Поскольку организм слишком остро реагирует на эту вирусную инфекцию, существует небольшой риск образования тромбов», — сказал д-р Хубер.,

Синдром также поражает детей из числа меньшинств, в основном латиноамериканцев и чернокожих.

«Мы действительно беспокоимся о том, что это повлияет на население коренных американцев. Однако мы этого еще не видели », — сказал д-р Хубер.

В случае с Генри его врачи будут следить за ним, чтобы убедиться, что у него нет долгосрочных проблем со здоровьем.

Kennecke: Беспокоитесь ли вы о каких-либо долгосрочных эффектах?
Доктор Дасгрупта : Отличный вопрос. Пока не знаем. Мы должны увидеть, как выглядят эти дети, через несколько месяцев или лет.

Алисса Фуречте: С каждым днем ​​ему становилось все лучше и лучше, и я бы сказал, что на этой неделе он снова бежит как обычно. К нему вернулись силы и все такое.
Тайлер Фурехте: Он вернул себе человеческое чутье.

Родители Генри никогда не думали, что кто-то из их детей так заболеет, поэтому они захотели поделиться его историей.

«Нам действительно нужно поговорить об этом больше, потому что чем раньше вы это поймете, тем меньше у вас шансов получить от этого какие-либо долгосрочные последствия. Я бы никогда не подумал, что наш здоровый ребенок двух с половиной лет будет иметь редкое заболевание и станет частью научного эксперимента для всего мира. Но мы действительно хотим распространять информацию об этом », — сказала мать Генри Алисса Фурехте.

Хотя Министерство здравоохранения Южной Дакоты сообщает нам, что в штате был зарегистрирован только один случай мультисистемного воспалительного синдрома у детей, Сэнфорд и Авера сообщили нам, что у них было по крайней мере полдюжины случаев. Мы также спросили Monument Health в Рапид-Сити, были ли у них какие-либо случаи заболевания у детей, и нам сказали, что они не раскрывают эту информацию.

A1C Вариабельность и риск микрососудистых осложнений при диабете 1 типа

Данные исследования контроля диабета и осложнений

Абстракция

ЦЕЛЬ — Продолжаются дебаты относительно того, является ли краткосрочная или долгосрочная гликемическая нестабильность сопряжена с риском микрососудистых осложнений в дополнение к прогнозируемому только на основе средней гликемии.В этом исследовании мы проанализировали данные исследования по контролю диабета и его осложнениям (DCCT), чтобы оценить влияние вариабельности A1C на риск ретинопатии и нефропатии у пациентов с диабетом 1 типа.

ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ —A1C собирали ежеквартально во время DCCT у 1441 человека. Среднее значение A1C и SD вариабельности A1C после стабилизации гликемии (начиная с 6 месяцев) сравнивали с риском ретинопатии и нефропатии с поправками на возраст, пол, продолжительность заболевания, группу лечения и исходный уровень A1C.

РЕЗУЛЬТАТЫ — Многофакторная регрессия Кокса показала, что вариабельность A1C добавляется к среднему A1C при прогнозировании риска развития или прогрессирования обеих ретинопатий (отношение рисков 2,26 на каждый 1% увеличения SD A1C [95% ДИ 1,63–3,14], P <0,0001) и нефропатия (1,80 [1,37–2,42], P <0,0001), причем взаимосвязь характерна, в частности, у пациентов, получающих традиционное лечение.

ВЫВОДЫ —Это исследование показало, что вариабельность A1C увеличивает среднее значение в прогнозировании микрососудистых осложнений при диабете 1 типа.Таким образом, в отличие от анализа данных DCCT, изучающего влияние краткосрочной нестабильности глюкозы на риск осложнений, долгосрочные колебания гликемии, по-видимому, способствуют развитию ретинопатии и нефропатии при диабете 1 типа.

Влияние вариабельности гликемии на риск развития микрососудистых осложнений диабета остается спорным (1). Такие исследования, как Исследование диабета и его осложнений (DCCT) при диабете 1 типа и Проспективное исследование диабета в Великобритании (UKPDS) при диабете 2 типа, не оставили никаких сомнений в том, что риск микрососудистых осложнений возрастает экспоненциально в зависимости от среднего уровня глюкозы в крови (оценивается с помощью A1C). увеличивается (2–5).Однако в отношении вариабельности гликемии клинические данные не подтвердились. Например, в DCCT частота осложнений при данном значении A1C была явно выше у пациентов, получавших традиционное лечение, чем у пациентов, получавших интенсивное лечение (3), что позволяет предположить, что этот результат может быть следствием более значительных скачков гликемии в бывшая группа пациентов, поскольку они получали меньше инъекций инсулина в день (6). Тем не менее, дальнейший анализ набора данных DCCT показал, что вариабельность уровня глюкозы в течение дня с использованием семи-балльных лабораторных профилей глюкозы не оказывала дополнительного влияния на риск микрососудистых или макрососудистых осложнений, кроме прогнозируемого только на основе среднего значения глюкозы ( 7–9).Более поздний повторный анализ данных A1C группой DCCT показал, что исходные различия между группами лечения, вероятно, были артефактом исходных предположений модели, и что фактически не существовало никаких расхождений в микрососудистом риске при одном и том же A1C (10). Действительно, впоследствии было высказано предположение, что повышенный риск осложнений у пациентов, получавших традиционное лечение, был просто потому, что их уровень глюкозы в крови был выше по сравнению с таковыми у интенсивно леченных пациентов при том же уровне A1C (11).

Также в настоящее время неизвестно, может ли краткосрочная (в течение дня) изменчивость по-разному влиять на осложнения по сравнению с более долгосрочными (изо дня в день или от недели к неделе) колебаниями уровня глюкозы. Конечно, данные Питтсбургского эпидемиологического исследования показали, что вариабельность A1C, по-видимому, является дополнительным фактором риска развития макрососудистых осложнений (12).

Для ведения диабета клиницист должен знать, имеет ли пациент с нестабильностью глюкозы более высокий риск микрососудистых осложнений, чем пациент без него, особенно потому, что многие из недавних фармакологических достижений были сосредоточены на снижении вариабельности глюкозы (а также среднего уровня глюкозы). ) в основном за счет воздействия на постпрандиальную гипергликемию.Поэтому в этом текущем исследовании мы проанализировали общедоступный набор данных DCCT, чтобы изучить возможность влияния вариабельности A1C на микрососудистые осложнения.

ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ —

Мы использовали общедоступные наборы данных, собранные DCCT, которые хранились в формате SAS (http://www.gcrc.umn.edu). DCCT представлял собой 9-летнее последующее исследование с участием 1441 участника с диабетом 1 типа, в котором сравнивалось влияние интенсивного и обычного контроля уровня глюкозы в крови на развитие микрососудистых осложнений диабета.При рандомизации пациенты были разделены на две когорты. В когорте первичной профилактики ( n = 726) не было доказательств ретинопатии при фотографировании глазного дна и скорости экскреции альбумина с мочой (AER) <40 мг / 24 ч (28 мкг / мин). Когорта вторичной профилактики ( n = 715) имела только минимальную ретинопатию и AER <200 мг / 24 ч (140 мкг / мин). Участники исследования были случайным образом разделены на группы интенсивной ( n = 711) и стандартной ( n = 730) группы лечения.

Определение событий

Тяжесть ретинопатии определялась с помощью промежуточного балла по 25-балльной шкале раннего диабетического лечения ретинопатии (EDRTS) (2). Развитие и прогрессирование устойчивой ретинопатии определялось как изменение по сравнению с исходным уровнем на ≥3 единицы по шкале EDRTS при любых двух последовательных ежегодных оценках. За 9 лет наблюдения у 242 человек развилась стойкая ретинопатия, 67 из которых находились в группе интенсивного лечения. Нефропатия определялась как увеличение AER ≥40 мг / 24 ч (28 мкг / мин) при любой годовой оценке при условии, что исходный AER был <40 мг / дл (28 мкг / мин).Средний возраст составлял 27 лет (от 13 до 39 лет). Чуть более половины ( n = 761, 52,8%) составляли мужчины. Средний ИМТ был 23,4 кг / м ² ; <2% имели ИМТ> 30 кг / м ² . Почти все участники были европеоидной расы. Средняя продолжительность заболевания составила 4 года. Примерно пятая часть заявили о себе как о курильщиках.

A1C методы измерения и статистики

A1C измеряли ежеквартально в обеих группах лечения. В этом анализе мы использовали данные только за 6 месяцев после начала исследования, потому что субъекты в группе интенсивного лечения проходили период быстро меняющегося гликемического контроля до достижения надира A1C через 6 месяцев.Связь между A1C и развитием осложнений диабета оценивалась с помощью регрессии Кокса, на основании которой рассчитывались отношения рисков (HR) и 95% CI. Модель регрессии Кокса является полупараметрической в ​​том смысле, что не требуется никаких предположений относительно времени выживания без событий; он основан на предположении, что влияние фактора риска, выраженное в виде HR, является постоянным во времени. Предположение о пропорциональности ковариант модели Кокса было проверено путем построения остатков Шенфельда.Все модели регрессии Кокса были скорректированы по следующим исходным ковариатам: возраст (годы), пол, продолжительность заболевания (годы), рандомизированное лечение (обычное или интенсивное), профилактическая когорта (первичная или вторичная) и A1C на стадии отбора в исследование.

Были построены три модели. Первая рассматривала исключительно влияние обновленного среднего значения A1C, начиная с 6 месяцев, на риск последующих микрососудистых осложнений, тогда как вторая модель также включала вариабельность A1C на протяжении всего периода, выраженную как SD для A1C за все посещения.Поскольку количество посещений отдельного пациента также могло повлиять на это SD (так что несколько посещений сделают SD явно больше, чем многие посещения), значение SD также было разделено на √ [ n / ( n — 1) ], чтобы учесть эту возможность. Третья модель выразила изменчивость A1C как обновленное зависящее от времени стандартное отклонение (3).

Пациенты в группе традиционного лечения, которые забеременели, не были ослеплены до их значений A1C и лечились с целью почти нормальной гликемии, прежде чем вернуться к стандартному протоколу лечения после родов (13).Чтобы убедиться, что эти 86 человек не повлияли на наши результаты, был проведен отдельный анализ, исключающий этих пациентов.

Был проявлен значительный интерес к вычислению коэффициентов детерминации ( r ² ) в моделях, отличных от моделей для регрессии методом наименьших квадратов. Многие исследователи рассматривали возможность разработки эквивалента r ² для модели пропорциональных рисков Кокса. Однако трудность заключается в том, как учесть цензуру.Поскольку нет единого мнения о том, как лучше всего измерить r ² для модели Кокса (14), мы не пытались его исследовать.

Для анализа данных использовались статистические компьютерные пакеты GLIM4 и SPSS. Предполагался произвольный уровень статистической значимости 5% (двусторонний).

РЕЗУЛЬТАТЫ —

Вариабельность

A1C была выше у пациентов, получавших традиционную терапию, чем у пациентов, получавших интенсивную терапию (SD 0,86 против 0,59). Вариабельность также была тесно связана со средним значением A1C для всех пациентов ( r = 0.55), особенно у интенсивно леченных пациентов по сравнению с традиционно леченными пациентами ( r = 0,71 против r = 0,32).

Таблица 1 показывает взаимосвязь между обновленным средним значением A1C и риском ретинопатии и нефропатии в группе интенсивного лечения, группе традиционного лечения и обеих группах вместе (модель 1). Модели 2 и 3 демонстрируют эффект включения изменчивости A1C (либо как стандартное отклонение на протяжении всего периода исследования, либо как обновленное стандартное отклонение) в одной и той же модели.В каждом случае, когда среднее значение A1C изначально позволяло прогнозировать осложнения, значение A1C SD либо добавляло (или объясняло) риск, указанный только средним значением A1C. Выражение SD после деления на √ [ n / ( n — 1)] не повлияло на влияние вариабельности A1C на риск осложнений. Кроме того, ограничение анализа только теми пациентами, которые лечились традиционным способом, которые не забеременели во время DCCT, не повлияло на результаты. Например, в модели 2 HR для SD среди небеременных пациентов, получавших традиционное лечение, составлял 2.2 (95% ДИ 1,4–3,4).

Рисунок 1 A показывает относительный риск прогрессирования ретинопатии с использованием обеих групп лечения, объединенных в модели 2 (таблица 1), при применении к пациентам с DCCT в диапазоне 0–97,5-го центиля среднего значения A1C после корректировки на A1C SD, с использованием 2,5 центиля в качестве ориентира. На рисунке 1 B показаны те же пациенты в том же диапазоне значений A1C SD после корректировки на среднее значение A1C.

ВЫВОДЫ —

Этот анализ данных DCCT показал, что у пациентов с диабетом 1 типа увеличение вариабельности A1C увеличивает риск микрососудистых осложнений сверх того, что предсказывается только средним значением A1C.Этот результат присутствовал в когорте DCCT в целом, а также был характерен для обеих групп лечения индивидуально, когда только среднее значение A1C было изначально прогностическим. Эффект был наиболее выражен среди тех пациентов, которые находились в группе традиционного лечения, предположительно потому, что частота событий, диапазон вариабельности и разброс вариабельности при любом заданном среднем значении A1C были намного больше, чем у пациентов в группе интенсивно леченных пациентов.

Величина эффекта вариабельности A1C отмечена, так что абсолютное увеличение A1C SD на 1% приводит как минимум к удвоению ретинопатии и 80% -ному увеличению риска нефропатии с использованием любой из наших моделей.Как показано на рис. 1 B , в контексте лиц, участвующих в DCCT, это означает, что у пациента с 97,5-м центилем вариабельности A1C (SD 1,87%) риск ретинопатии более чем в три раза и более чем в два раза выше риск нефропатии пациента в 2,5 центиле (SD 0,25%) для данного A1C. Результаты контрастируют с результатами предыдущего анализа данных DCCT, который показал, что вариабельность A1C мало влияет на риск осложнений (3), но, вероятно, включала все посещения пациентов, в том числе до того, как A1C стабилизировалась через 6 месяцев у интенсивно леченных пациентов. .

Есть несколько возможных причин для текущих выводов. Во-первых, среднесрочные и долгосрочные колебания уровня глюкозы в крови действительно являются дополнительным риском развития микрососудистых осложнений. Это колебание контрастирует с изменчивостью уровня глюкозы в течение дня, которая мало влияет на риск ретинопатии или нефропатии у одних и тех же пациентов в DCCT (7,8). Последнее открытие было неожиданным, поскольку многочисленные исследования показали, что кратковременные скачки гликемии приводят к перепроизводству активных форм кислорода в культурах клеток (15), а также у пациентов с диабетом 2 типа (16) (хотя это не подтверждено при типе 1 [ 17]).Имеются также данные о влиянии долгосрочных изменений гликемии на продукцию свободных радикалов (18), а также клинические и лабораторные доказательства того, что периоды устойчивой гипергликемии «запоминаются» и поэтому подвергают пациентов более высокому последующему долгосрочному риску осложнения (19,20). В этом отношении пагубный эффект вариабельности A1C может быть опосредован тем же механизмом, лежащим в основе феномена «метаболической памяти» (20,21).

Альтернативное возможное объяснение наших данных связано с тем фактом, что риск микрососудистых осложнений, по-видимому, возрастает экспоненциально, а не линейно, по мере увеличения A1C (2,3).Таким образом, хотя пациенты, у которых больше вариабельных значений A1C, будут проводить то же время выше и ниже своего среднего значения, как и пациенты со сравнительно стабильным A1C, их средний риск будет выше, потому что их периоды устойчивой гликемии, намного превышающие их среднее значение, будут помещать их в особенно высокий риск осложнений, который более чем нивелирует любое снижение риска в результате того, что у них также будут равные периоды, намного ниже их среднего. Если это правда, можно было бы ожидать, что этот эффект будет преувеличен, поскольку среднее значение A1C индивидуума было выше, что может быть одной из причин, почему влияние вариабельности A1C кажется более значительным у пациентов, леченных традиционным способом.

Другой возможной причиной, связывающей колебания A1C с риском осложнений, является постоянное наблюдение, что улучшение гликемического контроля может привести к краткосрочному ухудшению ретинопатии (22,23), прежде чем впоследствии привести к чистому долгосрочному улучшению (23): «нормогликемический эффект». феномен возвращения ». Действительно, возможность раннего ухудшения ретинопатии была одной из основных проблем, связанных с улучшением контроля глюкозы, когда была задумана DCCT. Механизм этого парадоксального ухудшения полностью не известен, но считается, что он связан с изменениями глазного кровотока и повышением концентрации IGF-1 (24) в результате улучшения гликемического контроля.Какова бы ни была причина, циклическое улучшение гликемического контроля, обнаруженное у пациентов с более вариабельным A1C, может привести к циклическому ухудшению ретинопатии, которое в дополнение к тому, которое прогнозируется только на основе среднего значения A1C. Этот избыточный риск, конечно, также может усугубляться промежуточными периодами ухудшения контроля. Противоположностью этой гипотезе является тот факт, что раннее ухудшение нефропатии после улучшения гликемического индекса не очень хорошо распознается (за возможным исключением пациенток из DCCT, которые забеременели) (13), хотя это может быть больше отражением изменений сетчатки проявляется раньше, чем у мочевого альбумина.

Эти объяснения могут частично согласовать, почему краткосрочная (в течение дня) вариабельность глюкозы у одних и тех же пациентов, как было обнаружено, мало влияет на микрососудистый риск (7,8), тогда как была обнаружена более долгосрочная нестабильность в форме A1C. здесь, чтобы быть более предсказуемым. В качестве альтернативы, возможно, что A1C более чувствителен для обнаружения эффекта изменений глюкозы, чем дневные профили глюкозы, хотя те же данные DCCT показали, что среднее значение глюкозы, а не вариабельность глюкозы, имеет основное влияние на значение A1C (25).

В этом исследовании, кажется, не так много ограничений, связанных с размером и полнотой набора данных, что является отражением строгого протокола DCCT и самоотверженности пациентов. В общей сложности у 1441 человека было выполнено 31 260 измерений A1C за 6 месяцев исследования, на основании которых можно сделать наши выводы. Также не следует забывать, что исследование было успешным, поскольку оно было проведено до того, как стали широко использоваться другие потенциальные мешающие факторы, такие как гипотензивные и гиполипидемические средства.Тем не менее, при интерпретации этих данных следует также помнить, что A1C в DCCT в целом объясняет не более 23% риска прогрессирования ретинопатии для всей когорты, при этом снижение риска связано с интенсивным лечением, а не с традиционным лечением A1C значения составляют лишь часть этого процента (3).

Таким образом, это исследование показало, что долгосрочные колебания гликемии, по-видимому, независимо связаны с развитием ретинопатии и нефропатии при диабете 1 типа.Таким образом, единственное измерение среднего уровня глюкозы или среднего A1C не может быть лучшим предиктором риска осложнений.

Рисунок 1—

Относительный риск прогрессирования ретинопатии для ряда пациентов в пределах 0–97,5-го центиля среднего значения A1C после корректировки на A1C SD с использованием 2,5-го центиля в качестве эталона ( A ) и для A1C SD после корректировки среднего A1C ( В ).

Таблица 1–

Влияние только обновленного среднего значения A1C (модель 1), включая среднее значение A1C SD (модель 2), или обновленного среднего значения A1C (модель 3) на риск осложнений

Сноски

• Перед печатью опубликовано по адресу http: // care.diajournals.org, 23 июля 2008 г.

  Читатели могут использовать эту статью при условии, что произведение правильно процитировано, используется в образовательных целях, а не в коммерческих целях и при условии, что произведение не изменено. Подробнее см. Http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/.

  Расходы на публикацию этой статьи были частично покрыты за счет оплаты страницы. Поэтому данная статья должна быть помечена как «реклама» в соответствии с 18 U.S.C. Раздел 1734 исключительно для указания этого факта.

• • Принята к печати 19 июля 2008 г.
  • Поступила 7 мая 2008 г.
• УХОД ЗА ДИАБЕТОМ

Список литературы

1. ↵

   Monnier L, Colette C: Вариабельность гликемии: должны ли мы и можем ли мы ее предотвратить? Уход за диабетом
   31:
   150–154, 2008

2. ↵

   Группа исследований по контролю диабета и его осложнениям: Влияние интенсивного лечения диабета на развитие и прогрессирование отдаленных осложнений инсулинозависимого сахарного диабета.N Engl J Med 329: 977–986, 1993

3. ↵

   Группа исследования контроля диабета и осложнений: Взаимосвязь гликемического воздействия (HbA _1c ) с риском развития и прогрессирования ретинопатии в исследовании контроля диабета и осложнений. Диабет 44: 968–983, 1995

4. Группа перспективного исследования диабета в Великобритании (UKPDS): Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови с помощью сульфонилмочевины или инсулина по сравнению с традиционным лечением и риск осложнений у пациентов с диабетом 2 типа (UKPDS 33).Ланцет 352: 837–853, 1998

5. ↵

   Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner RC, Holman RR: Ассоциация гликемии с макрососудистыми и микрососудистыми осложнениями диабета 2 типа (UKPDS 35): проспективное обсервационное исследование. BMJ 321: 405–412, 2000

6. ↵

   Brownlee M, Hirsch IB: Вариабельность гликемии: независимый от гемоглобина A1c фактор риска диабетических осложнений. JAMA 295: 1707–1708, 2006

7. ↵

   Service FJ, O’Brien PC: Связь гликемии с риском развития и прогрессирования ретинопатии в исследовании диабетического контроля и осложнений.Диабетология 44: 1215–1220, 2001

8. ↵

   Килпатрик Э.С., Ригби А.С., Аткин С.Л.: Влияние вариабельности глюкозы на риск микрососудистых осложнений при диабете 1 типа. Уход за диабетом 29: 1486–1490, 2006

9. ↵

   Килпатрик Е.С., Ригби А.С., Аткин С.Л.: Среднее значение глюкозы в крови по сравнению с HbA _1c при прогнозировании сердечно-сосудистых заболеваний у типа 1. Diabetologia 51: 365–371, 2008

10. ↵

    Лачин Дж. М., Генут С., Натан Д. М., Зинман Б., Рутледж Б. Н.: Влияние гликемического воздействия на риск микрососудистых осложнений в исследовании «Контроль диабета и осложнений» — еще раз.Диабет 57: 995–1001, 2008

11. ↵

    Килпатрик Е.С., Ригби А.С., Аткин С.Л.: Вариабельность взаимосвязи между средним уровнем глюкозы в плазме и HbA _1c : значение для оценки гликемического контроля. Clin Chem 53: 897–901, 2007

12. ↵

    Prince C, Becker D, Costacou T, Miller R, Orchard T: Изменения в гликемическом контроле и риске ишемической болезни сердца при сахарном диабете 1 типа: результаты Питтсбургского исследования эпидемиологии диабетических осложнений (EDC).Диабетология 50: 2280–2288, 2007

13. ↵

    Группа исследования контроля диабета и осложнений: Влияние беременности на микрососудистые осложнения в исследовании контроля диабета и осложнений. Уход за диабетом 23: 1084–1091, 2000

14. ↵

    Шемпер М., Хендерсон Р.: Прогностическая точность и объяснение вариаций в регрессии Кокса. Биометрия 56: 249–255, 2000

15. ↵

    Quagliaro L, Piconi L, Assaloni R, Martinelli L, Motz E, Ceriello A: периодический высокий уровень глюкозы усиливает апоптоз, связанный с окислительным стрессом, в эндотелиальных клетках пупочной вены человека роль протеинкиназы C и активация NAD (P) H-оксидазы .Диабет 52: 2795–2804, 2003

16. ↵

    Monnier L, Mas E, Ginet C, Michel F, Villon L, Cristol J-P, Colette C: Активация окислительного стресса резкими колебаниями уровня глюкозы по сравнению с устойчивой хронической гипергликемией у пациентов с диабетом 2 типа. JAMA 295: 1681–1687, 2006

17. ↵

    Wentholt I, Kulik W, Michels R, Hoekstra J, DeVries J: Колебания уровня глюкозы и активация окислительного стресса у пациентов с диабетом 1 типа. Диабетология 51: 183–190, 2008

18. ↵

    Davi G, Ciabattoni G, Consoli A, Mezzetti A, Falco A, Santarone S, Pennese E, Vitacolonna E, Bucciarelli T, Costantini F, Capani F, Patrono C: образование 8-изопростагландина F in vivo _2α и активация тромбоцитов при сахарном диабете: эффекты улучшенного метаболического контроля и добавок витамина Е.Тираж 99: 224–229, 1999

19. ↵

    Группа исследований по контролю диабета и его осложнениям: Влияние интенсивной терапии на микрососудистые осложнения сахарного диабета 1 типа. JAMA 287: 2563–2569, 2002

20. ↵

    Исследование по контролю диабета и его осложнениям / Эпидемиология вмешательств и осложнений диабета (DCCT / EDIC) Исследовательская группа: Интенсивное лечение диабета и сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом 1 типа.N Engl J Med 353: 2643–2653, 2005

21. ↵

    Ihnat M, Thorpe J, Ceriello A: Гипотеза: «метаболическая память», новая проблема диабета. Diabet Med 24: 582–586, 2007

22. ↵

    Группа совместных исследований Kroc: Контроль уровня глюкозы в крови и развитие диабетической ретинопатии и альбуминурии: предварительное многоцентровое исследование. N Engl J Med 311: 365–372, 1984

23. ↵

    Группа исследования контроля диабета и осложнений: Раннее ухудшение диабетической ретинопатии в исследовании контроля диабета и осложнений.Arch Ophthalmol 116: 874–886, 1998

24. ↵

    Smith LEH, Kopchick JJ, Chen W, Knapp J, Kinose F, Daley D, Foley E, Smith RG, Schaeffer JM: Существенная роль гормона роста в неоваскуляризации сетчатки, вызванной ишемией. Наука 276: 1706–1709, 1997

25. ↵

    McCarter RJ, Hempe JM, Chalew SA: Средний уровень глюкозы в крови и биологические вариации имеют большее влияние на уровни HbA _1c , чем нестабильность глюкозы: анализ данных исследования по контролю диабета и его осложнениям.Уход за диабетом 29: 352–355, 2006

Лечение осложнений после неотложной и плановой хирургии дивертикулита — FullText — Viszeralmedizin 2015, Vol. 31, № 2

Абстрактные

Справочная информация: Клинический спектр сигмовидного дивертикулита (SD) варьируется от бессимптомного дивертикулеза до симптоматического заболевания с потенциально летальными осложнениями. Сигмовидная колэктомия с восстановлением непрерывности является преобладающим методом лечения острого и рецидивирующего СД и часто выполняется как процедура с помощью лапароскопии.При плановой колэктомии сигмовидной кишки частота послеоперационной заболеваемости составляет 15-20%, тогда как показатели заболеваемости достигают до 30% у пациентов, перенесших экстренную операцию по поводу перфорированной SD. Некоторые из наиболее распространенных и серьезных хирургических осложнений после колэктомии сигмовидной кишки — это несостоятельность анастомоза и перитонит, раневые инфекции, непроходимость тонкого кишечника, послеоперационное кровотечение и травмы структур мочевыводящих путей. Что касается лечения осложнений, не имеет значения, является ли осложнение результатом экстренной или плановой процедуры. Методы: Настоящая работа представляет собой обзор лечения осложнений хирургического лечения СД на основе современной литературы. Результат: Для успешного ведения пациента ранняя диагностика обязательна в случаях отклонения от нормального послеоперационного течения. Если диагностические процедуры не дают корреляции с клинической ситуацией пациента, повторная лапаротомия или повторная лапароскопия по-прежнему остаются одними из наиболее важных диагностических и / или терапевтических принципов в висцеральной хирургии, когда клинический статус пациента ухудшается. Заключение: Способность распознавать и успешно справляться с осложнениями является важной частью хирургического лечения дивертикулярной болезни и должна быть освоена любым хирургом, имеющим квалификацию в этой области.

© 2015 S. Karger GmbH, Фрайбург

---

Введение

Сигмовидный дивертикулит (SD) — одно из самых распространенных заболеваний на Западе; его заболеваемость растет по мере увеличения среднего возраста населения [1,2].Клинический спектр SD варьируется от бессимптомного дивертикулеза до симптоматического заболевания с потенциально летальными осложнениями. Резекция сигмовидной кишки с восстановлением непрерывности является преобладающим методом лечения острого и рецидивирующего СД и часто выполняется как процедура с помощью лапароскопии [3]. Однако лапароскопическая резекция сопряжена с риском. Хотя некоторые осложнения, связанные с колоректальной хирургией, были уменьшены с использованием лапароскопии, включая респираторные осложнения, венозную тромбоэмболию и частоту раневой инфекции, другие проблемы, такие как несостоятельность анастомоза, непроходимость кишечника и кровотечение, сохраняются независимо от используемого подхода [4 , 5,6].Они могут привести к значительной заболеваемости и смертности, если их не выявить на ранней стадии и не лечить соответствующим образом. При плановой резекции сигмовидной кишки частота послеоперационной заболеваемости составляет 15-20% [7], тогда как частота заболеваемости достигает 30% у пациентов с перфорированным дивертикулитом [8,9,10,11,12,13]. Однако, что касается лечения осложнений, не имеет значения, является ли осложнение результатом экстренной или плановой процедуры. Для успешного лечения в случаях отклонения от нормального послеоперационного течения обязательна ранняя диагностика.Далее обсуждается только лечение распространенных хирургических осложнений. Несостоятельность анастомоза при перитоните является основным осложнением после колоректальной хирургии и связана с неблагоприятными клиническими исходами, такими как краткосрочная заболеваемость и смертность. Некоторыми более частыми и серьезными хирургическими осложнениями после резекции сигмовидной кишки являются раневые инфекции, непроходимость тонкого кишечника, кровотечения и осложнения мочевыводящих путей. В настоящей работе дается обзор лечения осложнений хирургического лечения СД, основанный на современной литературе.

Управление осложнениями

Общее руководство

При каждом событии, которое отклоняется от ожидаемого без осложнений послеоперационного течения, прежде чем можно будет рассматривать редкие дифференциальные диагнозы, необходимо исключить хирургическое осложнение. Это касается не только технически простых вмешательств, но особенно важно для сложных или технически неудовлетворительных хирургических вмешательств. Интраоперационное положение — лучший индикатор возможных послеоперационных осложнений [14].Предупреждающие знаки или симптомы послеоперационных осложнений, которые всегда следует учитывать, включают стойкую или острую боль, лихорадку, паралитическую непроходимость кишечника, признаки уже нарушенных функций органов (например, сердечно-легочной, почечной), лабораторные данные, связанные с воспалением, увеличение параметров сепсиса и, в частности, отклонения. в дренажных выделениях (размер, вид, консистенция). Если эти события происходят по отдельности или в сочетании, необходимо немедленно запустить целевую диагностику.

Сонография может точно определять свободную жидкость или воздух и, при необходимости, позволяет взять образец путем чрескожной пункции или дренирования.Кроме того, во время консервативного лечения можно в любое время провести контрольное сонографическое обследование. Сонография, однако, технически трудна в случае сильного вздутия живота, крайнего ожирения, большого дренажа брюшной полости, а также раны или дефектов брюшной стенки.

Для компьютерной томографии (КТ) применяются те же соображения, что и для ультразвука. В качестве преимуществ хирурги считают стандартизированную документацию результатов, полуколичественное измерение плотности (дифференциальный диагноз: гематома или абсцесс) и то, что оценка возможна, даже если результаты сонографии неубедительны.

Однако, если никакие морфологические корреляты для клинической ситуации пациента не могут быть получены указанными диагностическими методами, и все еще существует высокая степень подозрения, особенно в отношении септических осложнений, диагностическая повторная лапаротомия или повторная лапароскопия остаются в качестве ultima ratio . В настоящее время большинство плановых колэктомий сигмовидной кишки выполняется лапароскопическим доступом. Таким образом, повторная лапароскопия — это простая и элегантная процедура, позволяющая исключить или точно определить наличие послеоперационных осложнений.Решение о проведении повторной лапаротомии или повторной лапароскопии всегда довольно сложно, но отсроченная или невыполненная повторная операция может быть фатальной [15]. Для успешного лечения в случаях отклонения от нормального послеоперационного течения обязательна ранняя диагностика.

Специальное лечение

Утечка анастомоза

Утечка анастомоза отрицательно влияет на заболеваемость и смертность послеоперационных пациентов, может ухудшить прогноз функционального результата и повысить риск образования постоянной стомы.Частота несостоятельности анастомоза сильно варьируется от 1 до 39% и зависит от хирургического метода и определения [16,17,18]. Несостоятельность анастомоза проявляется в виде ряда клинических проявлений [19] от явного перитонизма до неспецифических признаков, таких как сердечная аритмия (например, фибрилляция предсердий) и инфекции нижних дыхательных путей. Кроме того, некоторые протечки анастомоза проявляются только рентгенологически, у бессимптомных пациентов. В обоих случаях диагностика несостоятельности анастомоза может оказаться сложной задачей.Предыдущие исследования, посвященные диагностике утечки анастомоза [20], пришли к выводу, что значимыми клиническими показателями утечки были: лихорадка (> 38 ° C) на 2-й день, отсутствие кишечной функции на 4-й день, диарея до 7-го дня,> 400 мл жидкости. в брюшной дренаж на 3-й день, почечная недостаточность на 3-й день и лейкоцитоз на 7-й день. В исследовании Khan et al. [21] среднее время диагностики утечки составляло не ранее 7 дней после операции, и наши результаты также подтверждают значимость лихорадки (средняя температура 37.8 ° C) в это время. Диагностика утечки анастомоза может потребовать использования ультразвука, компьютерной томографии или исследования контрастирования, но в подгруппе пациентов решение о повторной операции может быть обусловлено только клиническими аспектами. Наиболее распространенные исследования, выполненные в исследовании Khan et al. [21]: КТ (41,5%), клизма Гастрографин® (Bracco Diagnostics Inc., Монро Тауншип, Нью-Джерси, США) (14,6%) и обследование под наркозом (12,2%). Другие авторы [20,22] продемонстрировали, что компьютерная томография с ректальным контрастом превосходила контрастные клизмы в диагностике несостоятельности анастомоза после резекции толстой кишки, а также лучше при диагностике внутрибрюшных и тазовых абсцессов.Однако простейшее свидетельство кишечной утечки происходит из дифференциации раневого секрета и дренажных жидкостей. Диагноз подтверждается, когда кишечная секреция присутствует в целевом дренаже либо непосредственно, либо визуализируется маркером. Для успешного ведения пациента ранняя диагностика является обязательной во всех случаях отклонения от нормального послеоперационного течения.

Целями управления являются эффективное устранение утечки, контроль сепсиса и преобразование неотложной или экстренной ситуации в выборную.Уровень и интенсивность лечения зависят от причины, места и размера утечки, а также от состояния и сопутствующих заболеваний пациента [23].

У стабильных пациентов без признаков перитонита обычно можно проводить консервативное лечение с использованием дренажных трубок [24]. Это особенно актуально для небольших утечек из анастомоза и существующего целевого дренажа с полным оттоком экссудата наружу и без септической картины. Эти состояния можно лечить консервативно, и можно ожидать спонтанного выздоровления.Даже большие протечки анастомоза во внебрюшинном месте в тазу (типичные для анастомозов в верхней трети прямой кишки после резекции сигмовидной кишки) могут зажить вторично, если анастомоз защищен стомой [25].

Большие коллекции часто поддаются чрескожному, трансглютеальному или трансанальному катетерному дренированию под визуальным контролем. Изображения должны быть просмотрены интервенционным радиологом, чтобы определить безопасное окно доступа, избегая сосудистых структур и других органов. Абсцессы диаметром <3 см часто разрешаются курсом антибиотиков.В эпоху современной компьютерной томографии и интервенционной радиологии рутинная практика повторной лапаротомии, промывания брюшной полости, большого дренажа отстойника и лечения открытой брюшной раны редко требуется и может быть зарезервирована для пациентов, которые не реагируют или ухудшаются после чрескожного дренирования или которые не считаются кандидатами на эту процедуру.

Ведение пациентов с прогрессирующим генерализованным перитонитом с септическим шоком или без него требует сбалансированной регидратации, применения антибиотиков широкого спектра действия и срочной лапаротомии [23].Лапароскопическое лечение может быть рассмотрено, если хирург обладает достаточными лапароскопическими навыками и опытом повторных операций [26,27,28]. Во время операции следует тщательно изучить анастомоз на предмет признаков, которые привели к его разрушению. Это поможет выбрать подходящий метод ремонта. Если результаты включают ишемию и некроз более одной трети анастомоза, анастомоз следует удалить и создать защитную стому [21]. При выполнении таким образом последующее обращение стомы может быть выполнено через случайный разрез, что устраняет необходимость в формальной лапаротомии и связанных с ней осложнений.Если в здоровом кишечнике обнаруживается меньшая утечка, анастомоз обычно можно восстановить с помощью наложения швов, проксимального отклонения и промывания дистального сегмента [29]. Мы предпочитаем использовать петлевую илеостомию. В случае разлитого перитонита с септическим осложнением процедура Гартмана должна выполняться как самый безопасный метод.

Перитонит

Один из основных принципов лечения перитонита, описанный Киршнером [30], включает в себя достаточное хирургическое лечение основного источника инфекции, интраоперационный лаваж и некрэктомию для уменьшения количества бактерий, а также окончательное закрытие брюшной полости с установкой местного дренажа. .Расширением этого принципа лечения является поэтапное промывание с целью очистки брюшной полости и предотвращения стойких внутрибрюшных инфекций [31]. Ключевым преимуществом является прямой контроль над первоначальным источником инфекции и своевременное обнаружение возникающих осложнений из-за недостаточности шва, некротической ткани и перфорации кишечника, которые могут быть отправной точкой для стойких внутрибрюшных инфекций.

На основе улучшенной интенсивной терапии, высокоэффективных антибиотиков и достижений в интервенционной радиологии установилось «выжидательное» отношение.85% пациентов с диффузным перитонитом можно успешно вылечить с помощью первичного вмешательства, начатого только Киршнером [30]. Запрограммированные повторные лапаротомии не требуются. Только если у пациентов с максимальной интенсивной терапией и противоинфекционным лечением не наблюдается улучшения или ухудшения состояния, следует выполнять лапаротомию «по требованию» [32].

Рандомизированное исследование Van Ruler et al. [33] показали преимущества подхода «по требованию» по сравнению с поэтапным лаважем, включая более короткое пребывание в отделении интенсивной терапии, более короткую продолжительность пребывания в больнице и значительное снижение затрат.Для других конкурирующих процессов, например закрытый непрерывный перитонеальный лаваж, вакуумная обработка, открытый дорсовентральный непрерывный лаваж и оставление брюшной полости открытым — контролируемых исследований пока нет из-за отсутствия сопоставимости этих очень разнородных популяций пациентов. Таким образом, окончательная рекомендация в настоящее время невозможна [31].

Концепция лапаротомии «по требованию», несомненно, является более щадящим подходом для пациентов, предпочитающих более быструю реабилитацию. Недостаток в том, что в послеоперационном периоде осмотр брюшной полости невозможен.Таким образом, послеоперационный мониторинг должен быть более тонким и интенсивным. День за днем ​​необходимо решать, будет ли хирургическое удаление инфекционного очага успешным, и будет ли контролироваться абдоминальный сепсис или потребуется лапаротомия. Однако для этой дилеммы принятия решения не существует четких концепций, и на сегодняшний день отсутствует надежная оценка клинических предикторов, указывающих на стойкий абдоминальный сепсис. Следовательно, решение основывается на хирургическом опыте.

Если необходима повторная операция, это также можно сделать лапароскопически.Перитонит не следует рассматривать как противопоказание для лапароскопического доступа [34,35,36,37,38]. Текущие данные показывают, что лапароскопия может быть успешно использована при неотложном лечении перитонита при различных состояниях, таких как осложненный дивертикулит, острый аппендицит, перфорированная язвенная болезнь или гинекологические заболевания [39]. Его большое преимущество заключается в доступе ко всем областям живота, что позволяет тщательно исследовать внутренние органы брюшной полости и тщательно очищать брюшную полость, включая глубокие области живота [39].Однако в настоящее время нельзя дать окончательных рекомендаций на основе имеющихся данных.

Инфекция раны

Поверхностные раневые инфекции являются наиболее частым осложнением колоректальной хирургии. Выборная колоректальная резекция, при которой происходит контролируемое попадание в желудочно-кишечный тракт, классифицируется как чистая загрязненная рана с прогнозируемой частотой инфицирования области хирургического вмешательства 5-10%. Факторы риска были идентифицированы и включают недоедание, диабет, иммуносупрессию, возраст> 60 лет, рейтинг Американского общества анестезии> 2, фекальное загрязнение, длительность госпитализации перед операцией и обширное хирургическое вмешательство [40].Ранее существовавшее мнение о том, что предоперационная очистка кишечника и пероральная подготовка кишечника антибиотиками является обязательной для предотвращения послеоперационных инфекций, недавно было развеяно в ходе многочисленных рандомизированных контролируемых исследований [41].

Раневые инфекции обычно возникают примерно на пятый послеоперационный день и характеризуются любой комбинацией эритемы, уплотнения, болезненности или дренирования в месте раны. Также могут присутствовать системные признаки лихорадки и тахикардии. Инфекция может проявляться в виде абсцесса, флегмоны, целлюлита или их комбинации.При подозрении на инфекцию следует тщательно осмотреть рану, и при обнаружении скопления жидкости ее слить, повторно открыв рану. Окрашивание по Граму может помочь в лечении и выборе антибиотиков. Рана остается открытой для заживления вторичным натяжением. В большинстве случаев целлюлит, связанный с абсцессом, разрешается только с помощью дренажа. Антибиотики обычно не нужны, за исключением случаев целлюлита или иммуносупрессии.

Некротические раневые инфекции обычно возникают в результате заражения Clostridium perfringens или бета-гемолитического стрептококка и потенциально опасны для жизни.Эти инфекции обычно возникают в течение первых нескольких дней после операции, и их трудно диагностировать. Необычно сильная раневая боль в сочетании с жидкой серой жидкостью, вытекающей из разреза, очень наводит на размышления. Этих пациентов следует вернуть в операционную для немедленного обследования раны и обработки всех омертвевших тканей. Антибиотики широкого спектра действия должны включать пенициллин в высоких дозах.

Непроходимость тонкого кишечника

Ранняя послеоперационная непроходимость кишечника встречается редко и встречается у 1% пациентов после хирургического вмешательства на кишечнике [42].На этот период приходится 5-29% всех непроходимостей тонкой кишки [42,43,44]. Большинство обструкций вызвано спайками, которые образуются в течение 72 часов после операции, затем становятся очень плотными и васкуляризируются через 2 недели. Обструкции чаще возникают после колоректальных процедур, чем после аппендэктомии или процедур, расположенных выше поперечной ободочной кишки. Признаки и симптомы ранней послеоперационной непроходимости тонкой кишки аналогичны (и трудно отличить от них) более распространенной паралитической непроходимости кишечника. У пациентов обычно развивается вздутие живота, тошнота и рвота, они не переносят пережатия или удаления назогастрального зонда.У большинства пациентов наблюдается медленное тление, за исключением чрезвычайных ситуаций.

Существует прекрасный баланс между ожиданием устранения препятствия и доставкой пациента в операционную. В первую неделю после операции непроходимость трудно отличить от кишечной непроходимости. Между 2 неделями и 2 месяцами после операции спайки становятся толстыми и сосудистыми и стирают естественные плоскости, что значительно усложняет операцию и увеличивает вероятность осложнений. Таким образом, решение об операции должно быть принято через 7–14 дней [43].

Обычные снимки позволяют легко диагностировать большинство непроходимостей тонкого кишечника. Пероральное введение водорастворимого контрастного вещества с последующим снятием пленки брюшной полости или компьютерной томографией через 4 часа является хорошим предиктором разрешения непроходимости тонкой кишки. Контрастная среда в толстой кишке указывает на то, что обструкция может разрешиться нехирургическими методами [45,46,47]. Компьютерная томография может быть дополнительно полезна для планирования хирургического вмешательства путем выявления признаков ишемии и других внутрибрюшных процессов, а также для определения места обструкции.Ведение стабильных пациентов включает жидкостную и электролитную терапию, покой кишечника, дренирование через назогастральный зонд и оценку питания. Полное парентеральное питание следует начинать через 7 дней. Операция рекомендуется при тяжелой или полной непроходимости кишечника, беспокойстве по поводу ущемления кишечника или нерешенной непроходимости тонкой кишки, несмотря на длительную декомпрессию назогастрального зонда [44]. Большинство случаев разрешаются безоперационным лечением. Если операция становится необходимой, она должна быть проведена до двухнедельной отметки, после которой острые спайки станут плотными, сосудистыми и проблематичными.Хирургия включает в себя тщательное повторное обследование и лизис спаек. Оперативные данные обычно выявляют либо одну липкую ленту, либо множественные спайки, причем оба метода возникают с одинаковой частотой. Лапароскопическое исследование и адгезиолиз все чаще используются при непроходимости тонкой кишки [48]. Необходимым условием являются продвинутые лапароскопические навыки и опыт. К плохим кандидатам для лапароскопического лечения относятся пациенты с признаками перитонита, неоднократными операциями по поводу непроходимости тонкой кишки, диаметром тонкой кишки> 4 см или другими медицинскими противопоказаниями для лапароскопии [49].Пневмоперитонеум следует устанавливать открытым способом на участке, удаленном от предыдущего разреза. Атравматические захваты используются для ретроградного исследования кишечника, начиная с декомпрессии кишечника на илеоцекальном клапане. Растянутый кишечник хрупок, и за него нельзя хвататься: захват соседней брыжейки снижает риск случайной перфорации кишечника. Адгезиолиз лучше всего проводить с помощью ножниц или биполярных устройств для прижигания, чтобы снизить риск повреждения соседнего кишечника. Коэффициент конверсии колеблется от 7 до 43% [48].Проактивные причины конверсии включают плохую визуализацию, нежизнеспособный кишечник, множественные плотные спайки, глубокие тазовые спайки и отсутствие прогресса в разумные сроки [50].

Кровотечение

Послеоперационное кровотечение может быть опасным для жизни состоянием. Пациенты с ранним послеоперационным кровотечением (<48 ч) должны быть повторно прооперированы после сонографической диагностики у постели больного без дальнейших трудоемких диагностических процедур. Интраоперационная локализация источника кровотечения может оказаться сложной задачей.Требуется тщательный промывание брюшины для удаления крови и сгустков, а также точное обследование участков троакара и необработанных поверхностей диссекции (обычно забрюшинного пространства или таза) [51]. Может оказаться полезным комбинированное использование различных устройств для достижения гемостаза.

Серьезное тазовое кровотечение во время операции обычно возникает из-за травмы пресакрального венозного сплетения или внутренних подвздошных сосудов или их ветвей. Пресакральное венозное кровотечение трудно остановить из-за хрупкости и особой анатомии пресакрального венозного сплетения.Попытки электрокоагуляции или наложения швов могут усилить кровотечение, и их следует избегать. Прямое давление во время регидратации пациента командой анестезиологов обычно является первым шагом. После стабилизации можно использовать такие методы, как стерильные кнопки, закрытые штифты или пластырь для прямых мышц [52,53,54]. Частота анастомотических кровотечений низкая (0,5–1%) [55]. Многие анастомотические кровотечения проходят самостоятельно и не требуют вмешательства. Дистальные анастомозы можно локализовать эндоскопически и контролировать с помощью инъекций разбавленного адреналина или коротких импульсов прижигания.Манипуляции могут увеличить вероятность несостоятельности анастомоза. Более проксимальные анастомозы могут потребовать оперативного исследования для контроля. Если укрепление швом неэффективно или если источник кровотечения неочевиден, может потребоваться демонтаж анастомоза с резекцией и повторным анастомозом. В случае позднего послеоперационного кровотечения (> 48 ч), например После септической эрозии ангиография обеспечивает доступ к точному месту кровотечения и дополнительно дает возможность одновременного интервенционного гемостаза путем эмболизации или обхода соответствующих участков сосуда с закрытыми стентами.

Осложнения мочевыводящих путей

Повреждения мочеточника при колоректальной хирургии чаще всего возникают при резекции левой ободочной кишки. При резекции сигмовидной кишки риску подвергаются следующие этапы: перевязка нижней брыжеечной артерии и мобилизация верхнего мезоректума на уровне мыса крестца. Ключом к предотвращению серьезного осложнения является интраоперационное распознавание и восстановление повреждения мочеточника [56]. Этому может способствовать использование мочеточниковых стентов.Краситель Индиго Кармин ™ (Akorn Inc., Лейк-Форест, Иллинойс, США) также можно назначать при подозрении на повреждение мочеточника. Затем исследуют забрюшинные ткани на предмет окрашивания. Ремонт травм мочеточника лучше всего проводить у уролога, если таковой имеется. Дистальные травмы мочеточника лучше всего лечить с помощью уретеронеоцистостомии с пузырно-поясничной заминкой или без нее. Повреждения средней части мочеточника и проксимального отдела мочеточника потенциально можно лечить с помощью уретероуретеростомии [57].

Повреждения мочевого пузыря встречаются относительно часто, особенно на фоне прикрепленной воспалительной ректосигмоидной опухоли или дивертикулярной флегмоны [58].При резекции или вскрытии стенки мочевого пузыря образовавшийся дефект можно закрыть в два слоя с помощью катетера Фолея, оставленного на 7-10 дней после операции [59]. Перед удалением катетера часто делают цистограмму, чтобы подтвердить заживление. Для предотвращения образования свищей рекомендуется наложение сальника между восстановлением мочевого пузыря и анастомозом кишечника.

Заключение

Несостоятельность анастомоза при перитоните — редкое, но очень важное осложнение после экстренной и плановой хирургической операции по поводу СД, связанное с неблагоприятными клиническими исходами, такими как краткосрочная заболеваемость и смертность.Для успешного ведения пациента ранняя диагностика является обязательной во всех случаях отклонения от нормального послеоперационного течения. Если адекватные методы диагностики не обеспечивают морфологического соответствия клинической ситуации пациента, повторная лапаротомия или повторная лапароскопия по-прежнему остаются одними из наиболее важных диагностических и / или терапевтических принципов в висцеральной хирургии. Цели управления утечкой анастомоза — эффективное лечение утечки, контроль сепсиса и преобразование неотложной или экстренной ситуации в плановую.При хирургическом лечении перитонита ранняя диагностика стойкого абдоминального сепсиса и возникающих внутрибрюшных осложнений во время курса лечения имеет решающее значение для успешного лечения.

Способность распознавать и успешно справляться с осложнениями является важной частью хирургического лечения дивертикулярной болезни и должна быть освоена любым хирургом, имеющим квалификацию в этой области.

Заявление о раскрытии информации

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Список литературы

1. Jun S, Stollmann N: Эпидемиология дивертикулярной болезни. Лучшая практика Res Clin Gastroenterol 2002; 16: 529-542.

2. Паркс Т.Г.: Естественная история дивертикулярной болезни толстой кишки.Clin Gastroenterol 1975; 4: 53-69.

3. Якобс М., Вердея Дж. К., Гольдштейн HS: Минимально инвазивная резекция толстой кишки (лапароскопическая колэктомия). Surg Laparosc Endosc 1991; 1: 144-150.

4. Mamidanna R, Burns EM, Bottle A, Aylin P, Stonell C, Hanna GB, Faiz O: Снижение риска медицинской заболеваемости и смертности у пациентов, отобранных для лапароскопической колоректальной резекции в Англии: популяционное исследование.Arch Surg 2012; 147: 219-227.

5. Шапиро Р., Фогель Д. Д., Киран Р. П.: Риск послеоперационной венозной тромбоэмболии после лапароскопической и открытой колоректальной хирургии: дополнительное преимущество минимально инвазивного подхода? Dis Colon Rectum 2011; 54: 1496-1502.

6. Ямамото С., Фудзита С., Исигуро С., Акасу Т., Мория Y: Инфекция раны после лапароскопической резекции колоректального рака.Surg Today 2008; 38: 618-622.

7. Антолович Д., Рейсфельдер С., Кох М., Мертенс Б., Шмидт Дж, Бюхлер М. В., Вайц Дж.: Хирургическое лечение дивертикулита сигмовидной кишки — анализ прогностических факторов риска послеоперационных инфекций, хирургических осложнений и смертности. Int J Colorectal Dis 2009; 24: 577-584.
8. Альварес Дж. А., Балдонедо Р. Ф., Медведь И. Г., Отеро Дж., Пире Дж., Альварес П., Хорхе Дж. И.: Презентация, лечение и исход острого дивертикулита сигмовидной кишки, требующего госпитализации. Dig Surg 2007; 24: 471-476.

9. Хуссейн А., Махмуд Х., Субхас Г., Эль-Хасани С.: Осложненное дивертикулярное заболевание толстой кишки, нужно ли нам менять классический подход, ретроспективное исследование 110 пациентов в юго-восточной Англии.World J Emerg Surg 2008; 3: 5.

10. Vermeulen J, Akkersdijk GP, Gosselink MP, Hop WC, Mannaerts GH, van der Harst E, Coene PP, Weidema WF, Lange JF: Результат после экстренной операции по поводу острого перфорированного дивертикулита в 200 случаях. Dig Surg 2007; 24: 361-366.

11. Smothers L, Hynan L, Fleming J, Turnage R, Simmang C, Anthony T: Неотложная хирургия рака толстой кишки.Dis Colon Rectum 2003; 46: 24-30.

12. Ким Дж., Миттал Р., Коньялян В., Кинг Дж., Стамос М. Дж., Кумар Р. Р.: Анализ результатов пациентов, перенесших колоректальную резекцию по неотложным и плановым показаниям. Am Surg 2007; 73: 991-993.

13. McArdle CS, Hole DJ: Неотложное проявление колоректального рака связано с плохой 5-летней выживаемостью.Br J Surg 2004; 91: 605-609.

14. Siewert JR, Stein HJ, Bartels H: Insuffizienzen nach Anastomosen im Bereich des oberen Gastrointestinaltrakts. Chirurg 2004; 75: 1063-1070.

15. Хатчинс Р.Р., Ганнинг М.П., ​​Лукас Д.Н., Аллен-Мерш Т.Г., Сони NC: Релапаротомия при подозрении на внутрибрюшинный сепсис после абдоминальной хирургии.Мировой журнал J Surg 2004; 28: 137-141.

16. Buchs NC, Gervaz P, Secic M, Bucher P, Mugnier-Konrad B, Morel P: Частота, последствия и факторы риска расхождения анастомоза после колоректальной хирургии: проспективное моноцентрическое исследование. Int J Colorectal Dis 2007; 23: 265-270.

17. Комен Н., Дейк Дж. В., Лалмахомед З., Клоп К., Хоп В., Кляйнренсинк Г. Дж., Джикель Х., Рууд Схоутен В., Ланге Дж. Ф .: Колоректальная хирургия в нерабочее время: фактор риска несостоятельности анастомоза.Int J Colorectal Dis 2009; 24: 789-795.

18. Den Dulk M, Noter SL, Hendriks ER, Brouwers MA, van der Vlies CH, Oostenbroek RJ, Menon AG, Steup WH, van de Velde CJ: Улучшенная диагностика и лечение несостоятельности анастомоза после колоректальной хирургии. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 420-426.
19. Alves A, Panis Y, Trancart D, Regimbeau JM, Pocard M, Valleur P: Факторы, связанные с клинически значимой утечкой анастомоза после резекции толстой кишки: многомерный анализ 707 пациентов. Мировой журнал J Surg 2002; 26: 499-502.

20. Алвес А., Панис Й., Покард М., Регимбо Дж. М., Валлер П.: Управление утечкой анастомоза после неотвернутой резекции толстой кишки.J Am Coll Surg 1999; 189: 554-559.

21. Хан А.А., Уиллер Дж. М., Каннингем К., Джордж Б., Кеттлвелл М., Мортенсен Нью-Джерси: лечение и исход утечки анастомоза в колоректальной хирургии. Colorectal Dis 2008; 10: 587-592.

22. Лим М., Ахтар С., Сасапу К., Харрис К., Берк Д., Сагар П., Финан П.: Клинические и субклинические утечки после низкого колоректального анастомоза: клиническое и радиологическое исследование.Dis Colon Rectum 2006; 49: 1611-1619.

23. Уиллис С., Штумпф М.: Инсуффицинзен нах Айнгриффен без желудочно-кишечного тракта. Chirurg 2004; 75: 1071-1078.

24. Палиогианнис П., Аттене Ф., Скогнамилло Ф., Триньяно Э., Торре С., Пулиге Ф., Триньяно М.: Консервативное лечение незначительной несостоятельности анастомоза после открытой плановой колоректальной хирургии.Энн Итал Чир 2012; 83: 25-28.

25. Eckmann C, Kujath P, Schiedeck TH, Shekarriz H, Bruch HP: Несостоятельность анастомоза после передней резекции: результаты стандартизированного диагностического и терапевтического подхода. Int J Colorectal Dis 2004; 19: 128-133.

26. Розин Д., Змора О., Хайкин М., Бар Закай Б., Аялон А., Шабтай М.: Лапароскопическое лечение хирургических осложнений после недавней лапаротомии.Surg Endosc 2004; 18: 994-996.

27. Kwak JM, Kim SH, Son DN, Kim J, Lee SI, Min BW, Um JW, Moon HY: Роль лапароскопического доступа при несостоятельности анастомоза после минимально инвазивной хирургии колоректального рака. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011; 21: 29-33.

28. Wind J, Koopman AG, van Berge Henegouwen MI, Slors JF, Gouma DJ, Bemelman WA: лапароскопическое повторное вмешательство при несостоятельности анастомоза после первичной лапароскопической колоректальной хирургии.Br J Surg 2007; 94: 1562-1566.

29. Торнтон М., Джоши Х., Вималачандран С., Хит Р., Картер П., Гур У., Руни П.: Лечение и исход утечки колоректального анастомоза. Int J Colorectal Dis 2011; 26: 313-320.

30. Киршнер М: Die Behandlung der akuten eitrigen freien Bauchfellentzündung.Langenbecks Arch Chir 1926; 142: 253-259.

31. Teichmann W, Pohland C, Mausfeld T, Herbig B: Перитонит: попытка оценить терапевтические хирургические варианты. Chirurg 2008; 79: 282-289.

32. Ламме Б., Малер К. В., ван Рюлер О., Гума Д. Д., Рейцма Дж. Б., Бурмеестер М. А.: Клинические предикторы продолжающейся инфекции при вторичном перитоните.World J Surg 2006; 30: 2170-2181.

33. Ван Рулер О., Малер К.В., Бур К.Р., Реуланд Э.А., Гуззен Х.Г., Опмер Б.К., де Грааф П.В., Ламме Б., Герхардс М.Ф., Стеллер Е.П., ван Тилль Дж. У., де Борги С.Дж., Гума Д.Д., Рейцма Дж.Б., Бурмеестер М.А. Голландская группа по изучению перитонита: сравнение показателей по запросу и по запросу.стратегия плановой релапаротомии у пациентов с тяжелым перитонитом: рандомизированное исследование. JAMA 2007; 298: 865-872.

34. Agresta F, Ciardo LF, Mazzarolo G, Michelet I, Orsi G, Trentin G, Bedin N: Перитонит: лапароскопический доступ. Мир J Emerg Surg 2006; 1: 9.

35. Horattas MC, Haller N, Ricchiuti D: Повышенная трансперитонеальная бактериальная транслокация при лапароскопической хирургии.Surg Endosc 2003; 17: 1464-1467.

36. Озмен М.М., Кол. С., Аксой А.М., Текели Ф.А., Бербероглу М.: Эффект инсуффляции CO ₂ на бактериемию и бактериальную транслокацию в животной модели перитонита. Surg Endosc 1999; 13: 801-803.

37. Are C, Talamini MA, Murata K, De Maio A: Пневмоперитонеум углекислого газа изменяет острофазовый ответ, вызванный липополисахаридом.Surg Endosc 2002; 16: 1464-1467.

38. Montalto AS, Bitto A, Irrera N, Polito F, Rinaldi M, Antonuccio P, Impellizzeri P, Altavilla D, Squadrito F, Romeo C: CO ₂ Влияние пневмоперитонеума на раннюю экспрессию цитокинов печени и легких в модели абдоминального сепсиса на крысах .Surg Endosc 2012; 26: 984-989.

39. Sauerland S, Agresta F, Bergamaschi R, Borzellino G, Budzynski A, Champault G, Fingerhut A, Isla A, Johansson M, Lundorff P, Navez B, Saad S, Neugebauer EA: Лапароскопия при неотложных состояниях брюшной полости: научно обоснованные рекомендации Европейская ассоциация эндоскопической хирургии.Surg Endosc 2006; 20: 14-29.

40. Platell C, Hall JC: Профилактика раневой инфекции у пациентов, перенесших колоректальную операцию. J Hosp Infect 2001; 49: 233-238.

41. Guenaga K, Matos D, Castro A, Atallah A, Wille-Jorgensen P: Механическая подготовка кишечника к плановой колоректальной хирургии.Кокрановская база данных Syst Rev 2005; 1: CD001544.

42. Fazio VW, Cohen Z, Fleshman JW и др.: Уменьшение адгезивной непроходимости тонкой кишки за счет адгезионного барьера Seprafilm после резекции кишечника. Dis Colon Rectum 2006; 49: 1-11.

43. Миллер Г., Боман Дж., Шриер И., Гордон П.Х.: Естественный анамнез пациентов с спаечной непроходимостью тонкой кишки.Br J Surg 2000; 87: 1240-1247.

44. Мензис Д., Эллис Х .: Кишечная непроходимость из-за спаек — насколько велика проблема? Ann R Coll Surg Engl 1990; 72: 60-63.

45. Biondo S, Pares D, Mora L, Marti RJ, Kreisler E, Jaurrieta E: рандомизированное клиническое исследование применения гастрографина у пациентов с спаечной непроходимостью тонкой кишки.Br J Surg 2003; 90: 542-546.

46. Choi HK, Chu KW, Law WL: Терапевтическое значение гастрографина при спаечной непроходимости тонкой кишки после безуспешного консервативного лечения: проспективное рандомизированное исследование. Энн Сург 2002; 236: 1-6.

47. Chen SC, Lin FY, Lee PH, Yu SC, Wang SM, Chang KJ: Исследование водорастворимого контраста предсказывает необходимость раннего хирургического вмешательства при спаечной непроходимости тонкой кишки.Br J Surg 1998; 85: 1692-1694.

48. Wullstein C, Gross E: Лапароскопическое лечение по сравнению с традиционным лечением острой спаечной непроходимости тонкой кишки. Br J Surg 2003; 90: 1147-1151.

49. Зери М., Сехрист К.В., Керчер К.В., Синг Р.Ф., Мэтьюз Б.Д., Хенифорд Б.Т.: Лапароскопическое лечение спаечной непроходимости тонкой кишки.Am Surg 2007; 73: 773-778.

50. Borzellino G, Tasselli S, Zerman G, Pedrazzani C, Manzoni G: Лапароскопический подход к послеоперационной спаечной обструкции. Surg Endosc 2004; 18: 686-690.

51. McCormick JT, Simmang CL: Повторная операция после минимально инвазивной хирургии: отличаются ли «правила»? Clin Colon Rectal Surg 2006; 19: 217-222.
52. Nivatvongs S, Fang DT: Использование канцелярских кнопок для остановки массивного пресакрального кровотечения. Dis Colon Rectum 1986; 29: 589-590.

53. Stolfi VM, Milsom JW, Lavery IC, Oakley JR, Church JM, Fazio VW: новый дизайн штифта окклюдера для пресакрального кровотечения.Dis Colon Rectum 1992; 35: 166-169.

54. Remzi FH, Oncel M, Fazio VW: Тампонада мышц для остановки пресакрального венозного кровотечения: сообщение о двух случаях. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1109-1111.

55. Dochetry JG, McGregor JR, Akyol AM, et al: Сравнение вручную построенных и сшитых анастомозов в колоректальной хирургии.Энн Сург 1995; 221: 176-184.

56. Halabi WJ, Jafari MD, Nguyen VQ, Carmichael JC, Mills S, Pigazzi A, Stamos MJ: Травмы мочеточника в колоректальной хирургии: анализ тенденций, результатов и факторов риска за 10-летний период в США. Dis Colon Rectum 2014; 57: 179-186.
57. Burks FN, Santucci RA: Управление ятрогенной травмой мочеточника. Ther Adv Urol 2014; 6: 115-124.

58. Остженски А., Остшенская К. М.: Повреждение мочевого пузыря при лапароскопической операции.Obstet Gynecol Surv 1998; 53: 175-180.

59. Elliott SP, McAninch JW: Повреждения мочеточника: внешние и ятрогенные. Урол Клин Норт Ам 2006; 33: 55-66.

---

Автор Контакты

PD Dr.мед. Кристоф Холмер

Отделение общей, висцеральной и сосудистой хирургии

Charité — Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin

Hindenburgdamm 30, 12200 Берлин, Германия

[email protected]

---

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Опубликовано онлайн: 9 апреля 2015 г.
Дата выпуска: апрель 2015 г.

Количество страниц для печати: 6
Количество рисунков: 0
Количество столов: 0

ISSN: 2297-4725 (печатный)
eISSN: 2297-475X (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/VIS

---

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарства: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарства, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

медицинских осложнений ожирения | QJM: Международный медицинский журнал

^{«> Связь между массой тела и смертностью}

Прямая связь между ожирением и несколькими заболеваниями, включая сахарный диабет, гипертонию, дислипидемию и ишемическую болезнь сердца, хорошо известна.Несмотря на это, взаимосвязь между массой тела и смертностью от всех причин более противоречива. Очень высокая степень ожирения (ИМТ ≥35 кг / м ² ), по-видимому, связана с более высокими показателями смертности, ⁵ , но связь между более умеренными степенями избыточной массы тела и смертностью неясна.

Первоначальные данные актуарных исследований более 4 миллионов мужчин и женщин показали прямую положительную связь между массой тела и общей смертностью. ⁶ Последующие исследования подтвердили повышенный риск смертности выше определенного порога, но обнаружили U-образную связь между весом и смертностью. ^{7, 8} В исследовании Build ⁹ наблюдался более высокий уровень смертности у худых людей, но корректировки на курение не производилось. Американское онкологическое общество обнаружило гораздо более сильную связь между худобой и смертностью, особенно смертностью от рака, в группе курильщиков по сравнению с некурящими. ¹⁰

Гарвардское исследование выпускников ¹¹ было проспективным когортным исследованием с участием более 19 000 мужчин среднего возраста. Также было отмечено U-образное соотношение между ИМТ и смертностью после поправки на возраст, курение сигарет и физическую активность.Однако после исключения тех, кто когда-либо курил, и тех, кто умер в течение первых 5 лет наблюдения, не было доказательств повышения смертности среди лиц с ИМТ <22,5 кг / м ² , а самая низкая смертность была отмечена в те, кто весил на 20% ниже среднего.

Прямая связь между ИМТ и смертностью была также описана в когорте из более чем 8000 адвентистов седьмого дня, при этом самый низкий уровень смертности обнаружен у мужчин с ИМТ <22,3 кг / м ² . ¹² Эта группа обычно худощавая по своему выбору, и поэтому их худоба с меньшей вероятностью является результатом курения сигарет или основного заболевания.

Ожирение также связано с повышенным риском смертности у женщин. Были некоторые сообщения, в которых не было обнаружено связи между ИМТ и смертностью у женщин, ^13–15 , но из-за небольшого количества конечных точек, встречающихся в этих когортах, этим исследованиям не хватало достаточной мощности. Несколько более крупных исследований показали значительную связь между массой тела ^8–10 или ИМТ и смертностью. ¹⁶ Примечательно, что исследование здоровья медсестер показало U-образную зависимость между ИМТ и смертностью от всех причин. ¹⁶ Другое недавнее исследование обнаружило U-образную связь между весом и смертностью в большой когорте китайских мужчин и женщин. ¹⁷

Существует несколько объяснений расхождений, наблюдаемых в вышеуказанных эпидемиологических исследованиях. Худощавость может иметь отрицательный эффект, а худоба может быть суррогатным маркером основных заболеваний. ¹⁸ Нельзя полностью исключить возможность того, что небольшая степень избыточной массы тела может иметь некоторое положительное влияние на общую выживаемость.Например, в исследовании INTERHEART большая окружность бедра имела отрицательную прогностическую ценность для инфаркта миокарда, в то время как большая окружность талии была связана с высокой частотой инфаркта миокарда, что означает, что учет только ИМТ и игнорирование распределения жира может вводить в заблуждение. ¹⁹

Вес или ИМТ могут быть относительно низкими у пожилого человека с небольшой мышечной массой тела по сравнению с жировой тканью. Корреляция между ИМТ и более прямыми показателями ожирения (например,грамм. подводное взвешивание) от 0,6 до 0,8. ^{20, 21} Кроме того, сообщенные корреляции между соотношением талии и бедер и объемом висцеральной жировой ткани (по оценке КТ) несовершенны. ²²

Другими ограничениями нескольких эпидемиологических исследований являются: частичная поправка на смешивающие факторы (такие как физическая подготовка, тип диеты, семейный анамнез, изменение веса, использование диетических препаратов, экономический статус), включение данных самооценки, без учета возраста начала ожирения и без оценки смертности, связанной с ожирением.Было подсчитано, что избыточная смертность, связанная с ожирением в исследовании Фрамингема, связана с эффектом циклического изменения веса, и что участники со стабильным весом тела не подвергались повышенному риску. ²³ Об аналогичном открытии было сообщено в Национальном исследовании здоровья и питания (NHANES). ²⁴

Flegal et al. недавно выполнил оценку относительных рисков смертности, связанных с различными уровнями ИМТ из национальных репрезентативных NHANES I, II и III, и применил эти относительные риски к распределению ИМТ и других ковариат из данных NHANES за 1999–2002 гг. Для оценки относимых фракций. и количество дополнительных смертей, связанных с ожирением. ²⁵ После поправки на смешивающие факторы и на изменение эффекта по возрасту они обнаружили повышенную смертность, связанную как с недостаточным весом, так и с ожирением. Примечательно, что повышенная смертность была обнаружена у субъектов с ИМТ ≥35 кг / м ² , но не было увеличения смертности в группах с меньшим ожирением. Кроме того, наблюдалось снижение относительного риска смертности по категориям ИМТ от NHANES I до NHANES III.

Это открытие предполагает, что ослабление силы связи между ожирением и смертностью связано с улучшением стандартной медицинской помощи, что привело к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в последние годы.Скорректированный по возрасту коэффициент смертности от болезней сердца (на 100 000 населения) снизился с 412,1 в 1980 году до 240,8 в 2002 году. ²⁶ Кроме того, в период с 1960 по 1960 год наблюдалось снижение распространенности гиперхолестеринемии и курения, но не диабета. 62 и 1999–2000 гг. ²⁷ Эти изменения произошли, несмотря на заметный рост распространенности ожирения в этот период времени.

^{«> Сахарный диабет}

Существует тесная связь между ожирением и сахарным диабетом 2 типа как у мужчин, так и у всех этнических групп.Данные исследования здоровья медсестер показали, что относительный риск диабета с поправкой на возраст составляет 40 у женщин с ИМТ ≥31 кг / м ² по сравнению с женщинами с ИМТ <22 кг / м ² . ²⁸ Аналогичный риск был показан для мужчин в последующем исследовании медицинских работников: ИМТ ≥35 кг / м ² был связан с возрастным относительным риском диабета 60,9 по сравнению с ИМТ < 23 кг / м ² . ²⁹ Кроме того, увеличение веса, по-видимому, предшествует развитию диабета.Было показано, что у индейцев пима, группы с высокой заболеваемостью диабетом 2 типа, масса тела увеличилась на 30 кг со среднего 60 кг до среднего 90 кг за годы до постановки диагноза диабета. ³⁰ Важность ожирения как фактора риска диабета при наличии других факторов риска подчеркивается в недавнем отчете из Израиля. В когорте относительно молодых мужчин в Силах обороны Израиля, которые подвергались регулярному медицинскому обследованию, сочетание уровня глюкозы в плазме натощак в диапазоне высоких-нормальных значений (91–99 мг / дл) и ИМТ> 30 кг / м ² было связано с коэффициентом опасности 8.29 для развития диабета, по сравнению с мужчинами с ИМТ <25 кг / м ² и уровнем глюкозы в плазме натощак <86 мг / дл. ³¹

Гипертония

Гипертония напрямую связана с ожирением. Шведское исследование ожирения показало, что гипертония на исходном уровне присутствует у 44–51% пациентов с ожирением. ^{32, 33} Согласно исследованию здоровья медсестер, ИМТ в возрасте 18 лет и в среднем возрасте были положительно связаны с возникновением гипертонии. ^{34, 35} Кроме того, увеличение веса также было связано с повышенным риском. Относительный риск развития гипертонии у женщин, набравших 5–9,9 кг, составил 1,7, а у женщин, набравших более 25 кг, относительный риск составил 5,2. ³⁴ Подобные результаты у мужчин были обнаружены в исследовании медицинских работников. ²⁹ По оценкам Фрамингемского исследования здоровья, избыточная масса тела может быть причиной до 26% случаев гипертонии у мужчин и 28% у женщин. ³⁶

Не только ожирение связано с гипертонией, но и потеря веса у людей с ожирением связана со снижением артериального давления. ³⁵ При 4-летнем наблюдении за 181 гипертонической болезнью с избыточной массой тела потеря веса на 10% была независимо связана со снижением на 4,3 / 3,8 мм рт. Ст. При 24-часовом амбулаторном мониторинге артериального давления. ³⁷ Метаанализ 25 рандомизированных контролируемых испытаний, в которых приняли участие около 5000 участников, показал, что как систолическое, так и диастолическое артериальное давление снижалось примерно на 1 мм рт.ст. на каждый килограмм потери веса. ³⁸ Антигипертензивный эффект потери веса не зависит от расы или пола. ³⁹ Кроме того, хроническое ожирение снижает эффективность антигипертензивных препаратов. ⁴⁰

Дислипидемия

Ожирение связано с неблагоприятным липидным профилем. Нарушения липидов, связанные с ожирением, включают повышенную концентрацию холестерина в сыворотке крови, холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов и аполипопротеина B, а также снижение уровня липопротеинов высокой плотности в сыворотке ( ЛПВП) холестерин. ⁴¹ Механизм (ы), лежащий в основе этой дислипидемии, полностью не изучен, но включает комбинацию инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, стимулирующую синтез триглицеридов в печени из увеличенной жировой ткани, подвергающейся усиленному липолизу. Это приводит к постпрандиальной гипертригицеридемии, уменьшению размера и плотности частиц ЛПНП и снижению концентрации холестерина ЛПВП.

В комплексном метаанализе потеря веса на 1 кг снизила общий холестерин сыворотки на 0.05 ммоль / л и холестерин ЛПНП на 0,02 ммоль / л, а холестерин ЛПВП увеличился на 0,009 ммоль / л. ⁴²

Болезнь сердца

Помимо связи между ожирением и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, ожирение связано с повышенным риском ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий.

Ишемическая болезнь сердца

Повышенный риск ишемической болезни сердца (ИБС) при избыточном весе был очевиден как в Фрамингемском исследовании сердца, так и в исследовании здоровья медсестер. ^{6, 34, 36, 43, 44} В исследовании здоровья медсестер скорректированный относительный риск ИБС (при ИМТ 21 кг / м ² в качестве эталонного значения) увеличился с 1,19. при ИМТ 21–22,9 кг / м ² до 3,56 при ИМТ> 29 кг / м ² . ^{33, 45} Азиатско-тихоокеанское когортное совместное исследование, в котором приняли участие> 300 000 взрослых, за которыми наблюдали почти 7 лет, обнаружило 9% -ное увеличение случаев ишемической болезни сердца на каждую единицу изменения ИМТ. ⁴⁶ Кроме того, ожирение было связано как с жирными полосами, так и с повышенными атеросклеротическими поражениями в правой коронарной артерии и левой передней нисходящей коронарной артерии у молодых мужчин, но не у женщин. ⁴⁷

Однако у пациентов с ранее существовавшим заболеванием сердца связь между ожирением и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний не столь сильна. Анализ подгруппы из исследования «Здоровье врачей», в котором сравнивается смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин с ИМТ 22,0–24.9 кг / м ² по сравнению с теми, у которых ИМТ> 28 кг / м ² , не обнаружили значительного увеличения при многомерном анализе. ⁴⁸

Сердечная недостаточность

Связь между ожирением и сердечной недостаточностью сложна. В исследовании Framingham Study почти 6000 человек без сердечной недостаточности в анамнезе (средний возраст 55 лет) наблюдались в среднем в течение 14 лет. Риск развития сердечной недостаточности был в два раза выше у лиц с ожирением по сравнению с субъектами с нормальным индексом массы тела. ⁴⁵ При многомерном анализе с поправкой на факторы риска, включая гипертонию, ишемическую болезнь сердца и гипертрофию левого желудочка, был выявлен избыточный риск 5% у мужчин и 7% у женщин на каждый 1 балл увеличения ИМТ. Было подсчитано, что 11% случаев сердечной недостаточности у мужчин и 14% у женщин могут быть связаны только с ожирением.

Лица с ожирением страдают формой кардиомиопатии, связанной с хронической перегрузкой объемом, характеризующейся дилатацией левого желудочка, повышенным напряжением стенки левого желудочка и компенсаторной гипертрофией левого желудочка. ⁴⁹ В большинстве исследований сообщалось об аномальной диастолической функции ^{50, 51} без аномальной систолической функции. ^{52, 53} Однако недавно в исследовании, сравнивающем результаты трансторакальной эхокардиографии сердца субъектов с избыточным весом или ожирением и контрольной группы, не страдающей ожирением, незначительные изменения систолической функции наблюдались в таких параметрах, как скорость миокарда и даже индекс деформации. когда обычное 2D-эхо обнаружило нормальную фракцию выброса. ⁵⁴ Эти изменения были более заметными у пациентов с ИМТ> 35 кг / м2 ² по сравнению с пациентами с меньшим ожирением. Аналогичные результаты были получены у молодых женщин с ожирением (21–37 лет). ⁵⁵

Повышенный ИМТ, однако, по-видимому, связан с улучшением выживаемости у пациентов с застойной сердечной недостаточностью (ЗСН). ⁵⁶ В большом исследовании Digitalis Intervention Group у пациентов с избыточной массой тела (ИМТ 25,0–29,9 кг / м ² ) и ожирением (ИМТ> 30 кг / м ² ) коэффициент риска смертности был равен 0.88 по сравнению с контрольной группой с ИМТ 18,5–24,9 при многомерном анализе. Это было названо парадоксом ожирения.

Фибрилляция предсердий

Как отмечалось выше, ожирение связано с гипертонией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, гипертрофией левого желудочка, увеличением левого предсердия и ХСН. Гипертония, увеличение левого предсердия и застойная сердечная недостаточность тесно связаны с фибрилляцией предсердий (ФП). ^{57, 58} Несмотря на тесную взаимосвязь между ожирением и некоторыми факторами риска ФП, четкая взаимосвязь между ФП и ожирением была установлена ​​только недавно.Предыдущие эпидемиологические исследования дали противоречивые результаты относительно того, связана ли ФП с ожирением. Это может быть связано с краткосрочным наблюдением, неучетом промежуточных сердечно-сосудистых событий и / или отсутствием эхокардиографических данных. ^58–61

Данные Framingham Heart Study ⁶² показывают корреляцию между риском развития ФП и ИМТ. В многофакторном анализе с поправкой на промежуточный инфаркт миокарда или сердечную недостаточность каждое увеличение ИМТ на 1 балл было связано с повышением риска ФП на 4%.Кроме того, наблюдалось постепенное увеличение размера левого предсердия по мере увеличения ИМТ. Связь между ИМТ и ФП не была значимой после поправки на диаметр левого предсердия, что свидетельствует о физиологической связи между ожирением и диаметром левого предсердия. Кроме того, существует связь между обструктивным апноэ во сне и ФП, ⁶³ , и, как будет показано ниже, ожирение и обструктивное апноэ во сне тесно связаны.

Цереброваскулярные заболевания

Ожирение связано с повышенным риском инсульта как у мужчин, так и у женщин. ^64–69 При исследовании 234 863 корейских мужчин в возрасте 40–64 лет скорректированный риск ишемического инсульта составил 11% для каждого увеличения ИМТ на 1 пункт. ⁶⁹ По данным исследования здоровья 21 414 врачей в США, у пациентов с ИМТ ≥30 кг / м ² был относительный риск 1,95 для ишемического инсульта и 2,25 для геморрагического инсульта. Каждое увеличение ИМТ на 1 пункт приводило к увеличению относительного риска полного инсульта на 6%. ⁶⁵ В исследовании, проведенном в Швеции с участием 7402 практически здоровых мужчин в возрасте 47–55 лет, наблюдавшегося в течение 28 лет, ИМТ> 30 кг / м. ² дало отношение рисков, равное 1.78 для ишемического инсульта, но не геморрагического инсульта. ⁶⁴ В этих исследованиях повышенный риск инсульта сохранялся, хотя и снижался, после поправки на сопутствующие факторы риска, такие как гипертония, диабет и гиперхолестеринемия.

Женщины с ожирением также имеют повышенный риск инсульта. Данные исследования здоровья женщин с участием 39 053 женщин с самооценкой веса и роста показали, что отношение рисков ишемического инсульта составляет 1,72 у женщин с ИМТ> 30 кг / м ² по сравнению с женщинами с ИМТ <25 кг / м ² . ⁷⁰ Не было значимой связи между ИМТ и геморрагическим инсультом. Аналогичные результаты были получены у 116 759 женщин в рамках исследования здоровья медсестер. ⁶⁷ В этом исследовании наблюдалась несущественная обратная связь между ожирением и геморрагическим инсультом. Неясно, почему нет связи между геморрагическим инсультом и ожирением, но это может быть связано с меньшим числом случаев в каждом из испытаний по сравнению с ишемическим инсультом.

Однако не все исследования показали связь между ИМТ и инсультом, ^{71, 72} и недавние данные показывают, что центральное накопление жира является более сильным фактором риска инсульта, чем общее ожирение.В отчете израильского исследования ишемической болезни сердца с участием 9151 государственного служащего мужского пола жир на туловище был предиктором смертности от инсульта, независимо от ИМТ, артериального давления, курения, социально-экономического статуса и сахарного диабета. ⁷³

Респираторные заболевания

Обструктивное апноэ сна

Ожирение — главный фактор риска обструктивного апноэ сна (СОАС). Сообщается, что более 75% пациентов с СОАС имеют> 120% идеальной массы тела. ⁷⁴ Эпидемиологические данные когортного исследования сна в Висконсине показали, что риск апноэ во сне значительно увеличивается с ожирением. ⁷⁵ Окружность шеи> 17 дюймов, которая коррелирует с ожирением, также сильно коррелировала с OSA. ^{76, 77} Кроме того, легкая или умеренная потеря веса может существенно улучшить апноэ во сне. ⁷⁹ Ожирение, вероятно, способствует развитию OSA через несколько механизмов. Повышенные жировые отложения в тканях, окружающих верхние дыхательные пути, у пациентов с ожирением могут напрямую влиять на просвет дыхательных путей. ⁸⁰ Отложения жира в верхней части тела могут увеличить сжимаемость дыхательных путей и нарушить функцию мышц вдоха и выдоха, которые поддерживают калибр дыхательных путей. Сокращение верхних дыхательных путей также снижается после потери веса у пациентов с ожирением и ОАС. ⁸¹

Астма

Распространенность астмы увеличивается у субъектов с избыточным весом, ⁸² и субъекты с ожирением или избыточным весом составляют 75% обращений в отделения неотложной помощи по поводу астмы. ⁸³ Продольные исследования показывают, что ожирение предшествует астме и что относительный риск возникновения астмы увеличивается с увеличением ожирения. ^{84, 85} Кроме того, пациенты с астматическим ожирением, обследованные после потери веса, демонстрируют снижение тяжести симптомов астмы. ⁸⁵ Ожирение также является фактором риска гиперчувствительности дыхательных путей. ⁸⁶ Связь между ожирением и астмой подчеркивается тем фактом, что ожирение является сильным предиктором сохранения астмы у детей в подростковом возрасте. ⁵ Возможные механизмы этой взаимосвязи включают связанные с ожирением изменения объема легких, системное воспаление и другие факторы, происходящие от адипоцитов, которые могут изменять функцию гладких мышц дыхательных путей и способствовать сужению дыхательных путей. ⁸⁷

Недавно связь между респираторной функцией и ожирением была исследована в когорте EPIC-Norfolk в Норфолке, Великобритания. ⁸⁸ В эту группу вошли 9674 мужчин и 11 876 женщин в возрасте 45–79 лет. ОФВ _1, и ФЖЕЛ были линейно и обратно коррелированы по всему спектру соотношения талии и бедер как у мужчин, так и у женщин, и эта связь сохранялась после корректировки на ИМТ.Это говорит о том, что абдоминальное ожирение может ухудшить дыхательную функцию, и в большей степени, чем общее ожирение. Кроме того, анализ post-hoc базы данных четырех предыдущих плацебо-контролируемых исследований монтелейкаста или ингаляционного беклометазона показал более низкий ответ на плацебо, а также более низкий ответ на ингаляционные кортикостероиды с увеличением ИМТ, тогда как реакция на монтелеукаст не изменилась. по BMI. ⁸⁹

Желудочно-кишечный тракт

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — распространенное заболевание, связанное с ожирением.Большинство популяционных исследований подтвердили эту связь в исследованиях, проведенных в популяциях США, Великобритании, Норвегии и Испании, ^90–95 , и два из этих исследований показали постепенное усиление симптомов ГЭРБ по мере увеличения ИМТ. ^{90, 91} Однако два крупных популяционных исследования не обнаружили никакой связи. ^{96, 97}

В нескольких исследованиях изучалась взаимосвязь между ГЭРБ и эрозиями пищевода. Три сообщили об умеренной положительной связи, ^98–100 , один сообщил об отсутствии связи, ¹⁰¹ и один обнаружил положительную связь у женщин, но не у мужчин. ¹⁰² В недавнем исследовании с участием 453 пациентов у пациентов с ожирением в 2,5 раза чаще, чем у пациентов с ИМТ <25 кг / м ² , были либо симптомы рефлюкса, либо эрозии пищевода. ¹⁰³ Поскольку существует связь между ГЭРБ и аденокарциномой пищевода, связь между ГЭРБ и ожирением заслуживает дальнейшего изучения. Недавний метаанализ выявил значительную связь между ожирением и риском развития симптомов ГЭРБ, эрозивного эзофагита и аденокарциномы пищевода. ¹⁰⁴

Гепатобилиарная болезнь

Ожирение связано с желчнокаменной болезнью. По данным исследования здоровья медсестер, у женщин с ИМТ <24 кг / м 2 ² частота появления симптоматических камней в желчном пузыре составляла примерно 250 на 100 000 человеко-лет наблюдения. ¹⁰⁵ У женщин с ИМТ> 45 кг / м ² риск образования камней в желчном пузыре увеличился в семь раз по сравнению с женщинами с ИМТ <24 кг / м ² . У женщин с ИМТ> 30 кг / м ² ежегодно заболеваемость камнями в желчном пузыре составляла> 1%, а у женщин с ИМТ ≥45 кг / м ² — примерно 2% в год.Подобные данные были обнаружены у мужчин в исследовании специалистов в области здравоохранения. ³⁴

Однако следует отметить повышенный риск холелитиаза у пациентов, которые быстро теряют вес. Сообщается, что образование желчных камней после бариатрической хирургии затрагивает около 38% пациентов. ¹⁰⁶

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)

Распространенность НАЖБП в развитых странах растет, и она является одной из наиболее частых причин криптогенного цирроза печени.Это тесно связано с метаболическим синдромом, центральным компонентом которого является ожирение, и фактически рассматривается как печеночное проявление метаболического синдрома. ^{107, 108} НАЖБП — это спектр заболеваний, от простого стеатоза до стеатогепатита и цирроза печени со всеми сопутствующими осложнениями. Пациенты с НАЖБП, особенно с преимущественно стеатозом, положительно реагируют на снижение веса, и недавнее крупное исследование показало, что снижение веса на ≥5% за счет изменения образа жизни было связано с улучшением и даже нормализацией ферментов печени у субъектов с нарушением функциональных тестов печени. ¹⁰⁹

Интересно, что соотношение талии и бедер является независимым предиктором выраженного фиброза при биопсии печени. ¹¹⁰

Остеоартроз

Наблюдается заметное увеличение остеоартроза у людей с ожирением. Чаще всего встречается в коленях и лодыжках, что может быть следствием травмы, связанной с избыточной массой тела. В исследовании с участием более 1000 женщин скорректированное по возрасту отношение шансов одностороннего и двустороннего остеоартроза коленного сустава, определенное с помощью рентгеновского излучения, составило 6.2 для ИМТ <23,4 кг / м ² и 18 для ИМТ> 26,4 кг / м ² . Когда ИМТ <23,4 кг / м ² по сравнению с ИМТ 23,4–26,4 кг / м ² , отношения шансов для остеоартрита были увеличены: в 2,9 раза для колена, 1,7 раза для запястно-пястного сустава, 1,5 раза для дистального межфалангового сустава. сустав и 1,2 раза для проксимального межфалангового сустава. ¹¹¹ В контрольном исследовании однопартийных близнецов было отмечено, что увеличение веса на каждый килограмм связано с повышенным риском рентгенологических признаков остеоартрита коленного и запястно-пястного суставов. ¹¹²

Не только ожирение связано с остеоартритом, но и потеря веса связана со снижением риска развития остеоартрита. Исследование с участием 800 женщин показало, что снижение ИМТ на 2 кг / м ² или более за предшествующие 10 лет снизило вероятность развития остеоартрита более чем на 50%. ¹¹³ Это преимущество также наблюдалось у женщин с ИМТ> 25 кг / м ² и, следовательно, с высоким риском остеоартрита.

Тот факт, что остеоартрит чаще возникает в ненагруженных суставах, предполагает наличие компонентов синдрома ожирения, которые изменяют метаболизм хрящей и костей независимо от нагрузки.

Рак

Международное агентство ВОЗ по изучению рака подсчитало, что избыточный вес и малоподвижный образ жизни составляют от четверти до трети всех случаев рака груди, толстой кишки, эндометрия, почек и пищевода. ¹¹⁴

Ожирение также увеличивает вероятность смерти от рака. 16-летнее проспективное исследование>

0 мужчин и женщин в США показало, что относительный риск смерти от рака составляет 1,5 для мужчин и 1,6 для женщин в группе с ИМТ> 40 кг / м

² vs.ИМТ 18,5–24,9 кг / м ² . ¹¹⁵ Как для мужчин, так и для женщин увеличение ИМТ было связано с более высокими показателями смертности из-за рака пищевода, толстой и прямой кишки, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, неходжкинской лимфомы и множественной миеломы. Мужчины также подвергались повышенному риску смерти от рака желудка и рака предстательной железы, в то время как женщины подвергались повышенному риску смерти от рака груди, шейки матки, матки и яичников. На основе этих данных авторы подсчитали, что избыточный вес и ожирение в США могут быть причиной 14% всех случаев смерти от рака у мужчин и 20% у женщин.

В систематическом обзоре и метаанализе Проекта сравнительной оценки рисков, оценивающем данные о 7 миллионах смертей от рака, 2,43 миллиона были связаны с потенциально изменяемыми факторами риска, включая избыточный вес и ожирение. Для каждого фактора риска они рассчитали относимую долю населения (PAF), оценивая пропорциональное снижение смертности от рака, если фактор риска был уменьшен. Соответствующий PAF для избыточного веса и ожирения был: 11% для рака толстой и прямой кишки; 5% на рак груди; 40% при раке матки. ¹¹⁶

Согласно исследованию здоровья медсестер, ожирение и увеличение веса по-разному влияли на риск рака груди у женщин в пременопаузе и постменопаузе. ¹¹⁷ Женщины в пременопаузе с ИМТ> 26 кг / м ² имели более низкую смертность от рака груди. Кроме того, увеличение веса после 18 лет не было связано с повышенным риском рака груди до менопаузы, но было фактором риска после менопаузы. У женщин в постменопаузе, которые никогда не принимали заместительную гормональную терапию эстрогенами, относительный риск развития рака груди составлял 1.6, если они набрали 10–20 кг, и 2,0, если они набрали> 20 кг, по сравнению с женщинами с минимальным набором веса. Однако у женщин, принимавших эстроген, не было повышенного риска рака груди, связанного с увеличением веса.

Данные, свидетельствующие о том, что ожирение является одной из причин рака, получены в основном из эпидемиологических исследований, которые не могут доказать причинно-следственную связь и могут быть искажены ошибкой отбора. Есть также ограниченные данные, разъясняющие основные механизмы этой ассоциации.Возможно, что повышенная продукция эстрогенов стромальными клетками жировой ткани вместе с уменьшением глобулина, связывающего половые стероиды, ответственна за повышенный риск эндометрия и, возможно, рака груди. Инсулинорезистентность и повышенный уровень инсулиноподобного фактора роста-I (IGF-I) могут играть роль в новообразовании толстой кишки. ^118–120 Необходимы дальнейшие исследования, оценивающие возможное взаимодействие между генетическим фоном и ожирением в развитии определенного типа рака.

Ожирение также может неблагоприятно повлиять на диагноз рака и реакцию на терапию. Общепринятое снижение дозы химиотерапии при ожирении может быть вредным. Обзор четырех испытаний лечения рака груди с участием в общей сложности 2443 пациентов, у которых был известен ИМТ, показал, что пациенты с ожирением получали более низкую дозу химиотерапии и имели худший результат в группе с опухолями, отрицательными по рецепторам эстрогена, но не в группе с эстроген-рецептор-положительными опухолями. ¹²¹

Психосоциальная функция

В прошлом ожирение считалось признаком богатства и благополучия. Это по-прежнему имеет место во многих частях Африки, отчасти в результате эпидемии ВИЧ и связанного с ней истощения. Однако в богатых странах ожирение вызывает стигму в таких областях, как образование, занятость и здравоохранение. Обследование более 10 000 подростков показало, что женщины с ИМТ выше 95-го процентиля по возрасту и полу закончили меньше классов школы (0.3 года), вероятность вступления в брак была на 20% ниже, у них были более низкие семейные доходы и более высокий уровень семейной бедности по сравнению с женщинами, у которых не было избыточного веса, независимо от их исходного социально-экономического статуса и результатов теста на пригодность. ¹²² Мужчины с избыточным весом реже вступали в брак.

В группе из 294 пациентов, обратившихся за консультацией по поводу бариатрической хирургии, половина пациентов страдала психическим расстройством, а 29% имели сопутствующие заболевания. Самые высокие показатели распространенности были 29% для соматизации, 18% для социальной фобии, 155 для ипохондрии и 14% для обсессивно-компульсивного расстройства. ¹²³

Кроме того, расстройства пищевого поведения, такие как компульсивное переедание и синдром ночного переедания, связаны с депрессией и ожирением. ¹²⁴

Гинекологические и акушерские осложнения

Ожирение во время беременности связано с повышенным риском осложнений, включая гестационный диабет, преэклампсию и осложнения при родах, такие как макросомия, дистоция плеча и более высокая частота кесарева сечения и инфекций.Материнское ожирение также может быть независимым фактором риска дефектов нервной трубки и смертности плода. Эта тема недавно была пересмотрена. ¹²⁵

По оценкам, ожирение является причиной 6% первичного бесплодия. ¹²⁶ У мужчин существует связь между импотенцией и нарастающим бесплодием, при этом абдоминальное ожирение представляет собой особый риск. ^{127, 128}

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ), наиболее частое эндокринное заболевание у женщин репродуктивного возраста, характеризуется сочетанием хронической ановуляции, морфологии поликистозных яичников и гиперандрогении. ¹²⁹ Ожирение и инсулинорезистентность тесно связаны с СПКЯ, и инсулинорезистентность играет ключевую роль в патогенезе этого синдрома. Женщины с СПКЯ благоприятно реагируют на потерю веса, а также на фармакологическое лечение инсулинорезистентности снижением уровня андрогенов и овуляцией. ¹³⁰

Хирургические и анестезиологические осложнения

В свете ранее упомянутых легочных изменений, связанных с ожирением, можно было бы ожидать, что ожирение будет фактором риска послеоперационных легочных осложнений, но данные противоречивы.Обзор десяти серий пациентов с ожирением, перенесших операцию обходного желудочного анастомоза, показал, что частота послеоперационных пневмоний и ателектазов составляет 3,9%, что и в общей популяции. ¹³¹ В проспективном исследовании 117 пациентов, перенесших торакальные операции, не было различий в частоте легочных осложнений при стратификации пациентов по ИМТ. ¹³² Противоположные результаты были обнаружены в проспективном исследовании 1000 пациентов, перенесших лапаротомию, в котором ИМТ> 25 кг / м. ² был независимым фактором риска послеоперационных легочных осложнений. ¹³³ Кроме того, в проспективном исследовании 400 пациентов, перенесших абдоминальные операции, ИМТ> 27 кг / м ² был одним из шести независимых факторов легочных осложнений. ¹³⁴ Одним из возможных объяснений различий между этими отчетами может быть неспособность провести различие между ожирением и другими сопутствующими заболеваниями. В проспективном исследовании 272 пациентов, направленных на медицинское обследование перед неторакальной операцией, с использованием четких критериев послеоперационных легочных осложнений, отношение шансов составило 4.1 для пациентов с ИМТ> 30 кг / м ² , но это больше не было значимым при многофакторном анализе. ¹³⁵ Обзор шести исследований, охвативших в общей сложности 4536 пациентов, выявил аналогичный риск легочных осложнений как у пациентов с ожирением, так и у пациентов без ожирения. ¹³⁶

Хроническая болезнь почек

Эпидемия ожирения в развитом мире связана с увеличением распространенности хронических заболеваний почек.Однако неясно, является ли ожирение фактором риска, независимым от диабета и гипертонии. ¹³⁷

Среди участников NHANES III риск либо терминальной стадии почечной недостаточности, либо смерти, связанной с почками, был независимо связан с ИМТ> 35 кг / м ² , с относительным риском 2,3 среди тех, кто страдает патологическим ожирением. по сравнению с людьми с нормальным весом, но риск не увеличивался для лиц, классифицированных как люди с избыточным весом или ожирением. ¹³⁸ В исследовании Framingham пациенты, которые изначально страдали ожирением, с большей вероятностью имели снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ). ¹³⁹ Согласно многомерному анализу, увеличение исходного ИМТ было значимо связано с прогрессированием до хронического заболевания почек с отношением шансов 1,23 для каждого стандартного отклонения.

Примечательно, что потеря веса может сохранить функцию почек. В исследовании с участием 24 больных диабетом 1 и 2 типа с нефропатией снижение ИМТ с 33 до 26 кг / м 2 ² было связано со снижением протеинурии с 1,3 до 0,623 г за 24 ч и улучшением СКФ с От 66 до 81 мл / мин / л.73м ² . ¹⁴⁰

Все ли пациенты с ожирением относятся к группе повышенного риска?

Несмотря на смертность и заболеваемость, связанные с ожирением, описанные в предыдущих разделах, клиницисты хорошо осведомлены о феномене здорового тучного человека. Следовательно, необходимы дополнительные характеристики, которые позволят идентифицировать подгруппы пациентов с ожирением с высоким риском и пациентов с ожирением не с высоким риском.

Физическая подготовка и активность

Несколько исследований показали, что низкая физическая подготовка и физическая активность являются независимыми предикторами смертности от всех причин, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистых событий у худых и страдающих ожирением мужчин и женщин. ^141–144 По данным продольного исследования Центра аэробики, непригодные худощавые мужчины имели более высокий риск смерти от всех причин и ССЗ, чем мужчины, которые были в хорошей форме и страдали ожирением. ¹⁴² В долгосрочном проспективном исследовании финских мужчин и женщин низкая физическая активность в свободное время и физическая подготовка, но не высокий ИМТ, были прогностическими факторами смертности от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний. ¹⁴⁵ Однако в другом исследовании, проведенном с участием мужчин и женщин, физическая подготовка, хотя и была связана со снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, не полностью изменила повышенный риск, связанный с ожирением. ¹⁴⁶ Один из механизмов, с помощью которого повышенная физическая активность и физическая форма могут снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний и общую смертность, — это регулирование чувствительности к инсулину. И у европейцев, и у индейцев пима максимальная аэробная способность положительно коррелирует с действием инсулина. ¹⁴⁷ Другие защитные механизмы физической активности включают: повышение артериального давления, атерогенную дислипидемию и воспаление, повышение фибринолитической и эндотелиальной функции. ¹⁴⁸ Защитная роль физических упражнений и фитнеса подразумевает, что врачи должны, по крайней мере, получать собственные записи о физической активности и физической форме в рамках оценки рисков, связанных с ожирением.

Инсулинорезистентность и метаболический синдром

Инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия тесно связаны с повышенным риском диабета 2 типа, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и ИБС в крупных эпидемиологических исследованиях. ^149–152 Метаболический синдром, группа аномалий, связанных с инсулинорезистентностью, ¹⁵³ также был связан с повышенным риском развития СД 2 типа и ССЗ в крупных проспективных исследованиях. ^154–156 Оценки популяционного риска, связанного с метаболическим синдромом, составляли 34%, 29% и 62% у мужчин и 16%, 8% и 47% у женщин для сердечно-сосудистых заболеваний, ИБС и СД 2 типа соответственно. . ¹⁵⁷ Метаболический синдром включает известные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как абдоминальное ожирение, гипертония, непереносимость глюкозы, высокий уровень триглицеридов и низкий уровень холестерина ЛПВП. Кроме того, некоторые данные предполагают, что даже после поправки на эти известные факторы риска метаболический синдром остается независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. ^{158, 159} Люди с ожирением и избыточным весом, как правило, более инсулинорезистентны, но лишь около половины из них имеют значительную инсулинорезистентность. ¹⁶⁰ Выявление тучных инсулинорезистентных людей в повседневной практике имеет большое значение, поскольку снижение веса особенно полезно для снижения факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в этой подгруппе. ^{160, 161} К счастью, инсулинорезистентность можно определить с помощью относительно простых мер, таких как высокий уровень инсулина в сыворотке крови натощак или высокий уровень триглицеридов и низкий уровень холестерина ЛПВП. ¹⁶⁰

Ожирение было связано с повышенным риском нескольких типов часто встречающегося рака, как отмечалось выше. Кроме того, ожирение связано как с более высокой частотой рецидивов рака груди, так и с худшим прогнозом. ¹⁶¹ Интересно, что абдоминальное ожирение и инсулинорезистентность были связаны с некоторыми типами рака, такими как неоплазия толстой кишки и груди, предполагая, что один из механизмов, связывающих ожирение и рак, связан с инсулиноподобными факторами роста. ^118–120

Распределение жира

В недавно опубликованном исследовании INTERHEART изучалась прогностическая ценность различных маркеров ожирения инфаркта миокарда у> 27 000 субъектов из разных этнических групп в 52 странах. ¹⁶² Было обнаружено, что соотношение талии и бедер выше, чем ИМТ, и имеет значительную значительную связь с инфарктом миокарда, которая сохраняется после поправки на другие известные факторы риска. ИМТ, напротив, показал лишь умеренную связь в некоторых, но не во всех популяциях, и связь не была значимой после дальнейших корректировок.Это исследование подтверждает (и распространяется на разные группы населения) результаты предыдущих исследований, показывающие, что простые измерения талии или соотношения талии и бедер тесно связаны с риском сердечно-сосудистых заболеваний. ^163–165 Повышенное соотношение талии и бедер является суррогатом увеличения висцеральной жировой ткани, которая, как известно, более метаболически активна, выделяя свободные жирные кислоты, адипокины и цитокины, что ведет к инсулинорезистентности. ¹⁶⁶ В исследовании, сравнивающем удаление 1 кг висцерального жира при бариатрической хирургии с одной только бариатрической хирургией, было отмечено значительное улучшение чувствительности к инсулину у тех пациентов, которые прошли комбинированную процедуру, ¹⁶⁷ , в то время как удаление подкожной клетчатки не повлияло на чувствительность к инсулину. ¹⁶⁸ Следовательно, оценка накопления висцерального жира путем измерения соотношения талии и бедер должна быть частью рутинной оценки пациента с ожирением.

Генетика

Известно, что взаимодействие гена с окружающей средой играет роль в возникновении множества заболеваний. Ожирение связано со многими сопутствующими заболеваниями, и взаимодействие между ожирением и положительным семейным анамнезом было показано в некоторых из этих сопутствующих заболеваний. У людей с сильным семейным анамнезом диабета и повышенным ИМТ было обнаружено снижение компенсации бета-клетками инсулинорезистентности, связанной с ожирением, что увеличивает риск развития диабета 2 типа. ¹⁶⁹ ИМТ был тесно связан с риском рака груди у женщин с сильным семейным анамнезом рака груди, но слабо связан с женщинами без семейного анамнеза. ¹⁷⁰ У женщин с семейным анамнезом преждевременной ишемической болезни сердца ИМТ был независимым предиктором кальцификации коронарной артерии. ¹⁷¹ Необходимы дальнейшие исследования для выяснения возможных взаимосвязей между ожирением и генетическим фоном, но получение семейного анамнеза может быть полезным при оценке риска отдельного пациента с ожирением.

Выводы

Ожирение связано с большим количеством медицинских осложнений. Существуют доказательства того, что ожирение связано не только с такими состояниями, как диабет, гипертония, сердечные заболевания, обструктивное апноэ во сне, астма, неалкогольная жировая болезнь печени, остеоартрит и синдром поликистозных яичников, но и что снижение веса имеет положительные эффекты и, следовательно, неотъемлемая часть лечения этих заболеваний (Таблица 1). Хотя существует значительная связь между определенными типами рака и ожирением, неотъемлемое ограничение эпидемиологических исследований в установлении причинно-следственной связи вместе с отсутствием интервенционных исследований подчеркивают необходимость дальнейших исследований, прежде чем будет установлена ​​роль ожирения в развитии рака.

Таблица 1

Осложнения, связанные с ожирением, которые реагируют на снижение веса

9701700

Обструктивная сонливость

цирт

9179 синдром яичников

Осложнение .	Список литературы .
.
Сахарный диабет 2 типа	174, 176, 177
Артериальная гипертензия	35, 37, 38, 39
Дислипидемия	42
Астма	85
Ишемическая болезнь сердца	178
Кардиомиопатия, связанная с ожирением	179
NAFLD
NAFLD
130

Обструктивная сонливость

цирт

9179 синдром яичников

Осложнение .	Список литературы .
.
Сахарный диабет 2 типа	174, 176, 177
Артериальная гипертензия	35, 37, 38, 39
Дислипидемия	42
Астма	85
Ишемическая болезнь сердца	178
Кардиомиопатия, связанная с ожирением	179
NAFLD
NAFLD
130

Таблица 1

Осложнения, связанные с ожирением, которые реагируют на снижение веса

9701700

Обструктивная сонливость

цирт

9179 синдром яичников

Осложнение .	Список литературы .
.
Сахарный диабет 2 типа	174, 176, 177
Артериальная гипертензия	35, 37, 38, 39
Дислипидемия	42
Астма	85
Ишемическая болезнь сердца	178
Кардиомиопатия, связанная с ожирением	179
NAFLD
NAFLD
130

9701700

Обструктивная сонливость

9179 синдром яичников

Осложнение .	Список литературы .
.
Сахарный диабет 2 типа	174, 176, 177
Артериальная гипертензия	35, 37, 38, 39
Дислипидемия	42
Астма	85
Ишемическая болезнь сердца	178
Кардиомиопатия, связанная с ожирением	179
НАЖБП
НАЖБП
130

Другой спорный вопрос — связь между ожирением и смертностью.Хотя некоторые исследователи полагают, что ожирение сокращает продолжительность жизни людей с ожирением, есть и другие данные, описывающие U-образную ассоциацию с избыточной смертностью как при недостаточном весе, так и при тяжелом ожирении, в то время как более легкие степени избыточного веса не показывают повышенных показателей. Кроме того, улучшенные стандарты медицинского обслуживания могут уменьшить влияние ожирения на продолжительность жизни. Однако нельзя сбрасывать со счетов экономическое бремя предоставления этой медицинской помощи растущему числу лиц с ожирением.

Не у всех пациентов с ожирением разовьются осложнения. Дальнейшая характеристика физической активности и фитнеса, распределения жира, инсулинорезистентности и семейного анамнеза заболеваний, связанных с ожирением, может помочь выявить тучного человека, который находится в группе повышенного риска. Также необходимо учитывать возраст начала ожирения, поскольку пожизненный риск развития осложнений, связанных с ожирением, выше при раннем начале по сравнению с поздним ожирением.

Мы предлагаем следующую схему ведения пациента с ожирением.Во-первых, для пациентов, страдающих осложнениями, связанными с ожирением, перечисленными в таблице 1, которые, как было показано, положительно реагируют на снижение веса, мы рекомендуем включить диетические консультации в план лечения.

Во-вторых, поскольку не у всех субъектов с ожирением разовьются сопутствующие заболевания, мы перечисляем клинические характеристики, которые помогают выявить тех бессимптомных людей с ожирением, которые имеют особенно высокий риск развития осложнений, связанных с ожирением (Таблица 2).Обоснование сосредоточения усилий на достижении снижения веса в этой группе высокого риска основано на данных таких исследований, как крупная программа профилактики диабета, в которой 3234 недиабетических пациента с избыточной массой тела или ожирением с повышенным уровнем глюкозы были рандомизированы в группу плацебо. программа изменения образа жизни или метформин. Программа изменения образа жизни была направлена ​​на достижение 7% потери веса и 150 минут физической активности в неделю. Эта программа длилась 3 года и привела к снижению заболеваемости диабетом на 58%. ¹⁷²

Таблица 2

Клинические характеристики пациента с ожирением «высокого риска»

00 ​​

0

9709 Dyslipidaemia

Семейная история ory:

Абдоминальное ожирение (повышенное соотношение талии и бедер)

Низкая физическая подготовка

Высокий уровень триглицеридов и низкий уровень холестерина ЛПВП 917

Высокий уровень инсулина натощак

Высокий уровень глюкозы натощак

Семейный анамнез:

Диабет

Гипертензия

Dys161017

Абдоминальное ожирение (увеличенное соотношение талии и бедер)

Низкая физическая подготовка

Высокий уровень триглицеридов и низкий уровень холестерина ЛПВП

Высокий уровень инсулина натощак

Диабет

Гипертензия

Дислипидемия

Ишемическая болезнь сердца

Таблица 2

9 -0009 -0009 -0007 высокий риск 9 -0009 -0007 Абдоминальный пациент

9 -0007 Клинические характеристики пациента с ожирением ожирение (увеличенное соотношение талии и бедер) Низкая физическая подготовка Высокий уровень триглицеридов и низкий уровень холестерина ЛПВП Высокий уровень инсулина натощак Высокий уровень глюкозы натощак

0 Диабет Гипертония Дислипидемия Ишемическая болезнь сердца

9179 709 Высокий уровень триглицеридов и низкий уровень холестерина ЛПВП

10 510970900 Гипертензия

Низкое соотношение талии и живота

Высокий уровень инсулина натощак

Высокий уровень глюкозы натощак

Семейный анамнез:

Диабет

Ишемическая болезнь сердца

Людям с патологическим ожирением с профилем высокого риска или вышеупомянутыми осложнениями, которым не удается похудеть, следует рассмотреть возможность дополнительной фармакологической терапии и бариатрической хирургии.Это подтверждается результатами двух крупных интервенционных исследований с относительно долгим периодом наблюдения. В первом рандомизированном исследовании, сравнивающем комбинированное диетическое вмешательство с орлистатом (ингибитор липазы) и диетическое вмешательство с диетическим вмешательством, комбинированная терапия, проводимая в течение 4-летнего периода, привела к снижению заболеваемости диабетом на 37% из-за эффекта в подгруппе пациентов с нарушением толерантности к глюкозе. ¹⁷³ Во втором большом исследовании 1703 пациента с ожирением, перенесших бариатрическую операцию, наблюдались в течение 10 лет и сравнивались с пациентами с ожирением, получавшими традиционное лечение.Оперативная группа потеряла значительно больше веса и поддерживала потерю веса в течение всего периода наблюдения, и эта потеря веса сопровождалась значительно более низкой частотой диабета и гипертриглицеридемии. ¹⁷⁴

Вопросы безопасности, рентабельности и качества жизни, связанные с фармакологическим и хирургическим лечением ожирения, все еще обсуждаются, и предлагается индивидуальный подход. ¹⁷⁵ Прежде чем устанавливать конкретные руководящие принципы лечения, необходимо провести более масштабные интервенционные исследования с акцентом на разные возрастные группы и сопутствующие заболевания, связанные с ожирением, для определения долгосрочной экономической эффективности и качества жизни, связанных с различными методами лечения.

Список литературы

1,,,.

Распространенность и тенденции ожирения среди взрослого населения США, 1999–2000 гг.

,

JAMA

,

2002

, vol.

288

(стр.

1723

—

7

) 2,,,.

Избыточный вес и ожирение в США: распространенность и тенденции, 1960–1994 гг.

,

Int J Obes

,

1998

, vol.

22

(стр.

39

—

47

) 3

Международное агентство по изучению рака, Всемирная организация здравоохранения

,.

2002 Контроль веса и физическая активность

,

Справочники по профилактике рака Международного агентства по исследованиям рака,

,

2002

, vol.

vol 6

Lyon, France

IARC Press

4.

Изменение питания и его последствия для здоровья в странах с низкими доходами

,

Public Health Nutr

,

1998

, vol.

1

(стр.

5

—

21

) 5,,,.

Чрезмерная смертность и причины смерти мужчин с патологическим ожирением

,

JAMA

,

1980

, vol.

243

(стр.

443

—

5

) 6

Исследование роста и артериального давления, 1959.

,

1959

Чикаго

Общество актуариев

7.,

Семь стран: многомерный анализ смерти и ишемическая болезнь сердца

,

1980

Cambridge MA

Harvard University Press

8.

Рост, вес и смертность: опыт Норвегии

,

Acta Med Scand Suppl

,

1984

, vol.

679

(стр.

1

—

56

) 9

Build Study, 1979

,

1980

Чикаго

Общество актуариев и ассоциация американских директоров по страхованию жизни

10,.

Различия в смертности по массе среди 750 000 мужчин и женщин

,

J Chronic Dis

,

1979

, vol.

32

(стр.

564

—

76

) 11,,,.

Масса тела и смертность: 27-летнее наблюдение мужчин среднего возраста

,

JAMA

,

1993

, vol.

270

(стр.

2823

—

8

) 12,,.

Индекс массы тела и структура смертности среди мужчин адвентистов седьмого дня

,

Int J Obes

,

1991

, vol.

15

(стр.

397

—

406

) 13,,,,.

Ожирение и смертность в последующем исследовании программы Lipid Research Clinic

,

J Clin Epidemiol

,

1990

, vol.

43

(стр.

743

—

52

) 14,,,,,.

Вес, курение и смертность

,

JAMA

,

1984

, т.

252

(стр.

2859

—

60

) 15,,,,,.

Индексы ожирения и смертности от всех причин в данных эпидемиологии Италии

,

Prev Med

,

1993

, vol.

22

(стр.

293

—

303

) 16,,,,, и др.

Масса тела и смертность женщин

,

N Engl J Med

,

1995

, vol.

333

(стр.

677

—

85

) 17,,,,,, и др.

Масса тела и смертность мужчин и женщин в Китае

,

JAMA

,

2006

, vol.

295

(стр.

776

—

83

) 18.

Является ли ожирение выгодной адаптацией?

,

Int J Obes

,

1982

, т.

6

(стр.

43

—

52

) 19,,,,, и др.

Ожирение и риск инфаркта миокарда у 27000 участников из 52 стран: исследование случай-контроль

,

Lancet

,

2005

, vol.

366

(стр.

1640

—

9

) 20,,,,.

Показатели относительной массы тела и ожирения

,

J Chronic Dis

,

1972

, vol.

25

(стр.

329

—

43

) 21,.

Связь между индексами массы тела и показателями ожирения

,

Am J Public Health

,

1986

, vol.

76

(стр.

992

—

4

) 22,,,,.

Общий и висцеральный объемы жировой ткани, полученные на основе измерений с помощью компьютерной томографии у взрослых мужчин и женщин: прогностическая ценность

,

Am J Clin Nutr

,

1988

, vol.

48

(стр.

1351

—

61

) 23,,,,, и др.

Вариабельность массы тела и показателей здоровья в популяции Фрамингема

,

N Engl J Med

,

1991

, vol.

324

(стр.

1839

—

44

) 24,,.

Связь между колебанием веса и смертностью: результаты популяционного когортного исследования

,

J Community Health

,

2005

, vol.

30

(стр.

153

—

65

) 25,,,.

Чрезмерная смертность, связанная с недостаточной массой тела, избыточной массой тела и ожирением

,

JAMA

,

2005

, vol.

293

(стр.

1861

—

7

) 26

Национальный центр статистики здравоохранения

,

Здравоохранение, США, 2005 г. С таблицей тенденций в области здоровья американцев

,

2002

Доступ 21 февраля 2006 г.

Hyatsville MD

Национальный центр статистики здравоохранения

27,,,,, et al.

Световые тенденции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от индекса массы тела у взрослых в США

,

JAMA

,

2005

, vol.

293

(стр.

1868

—

74

) 28,,,.

Увеличение веса как фактор риска клинического сахарного диабета у женщин

,

Ann Intern Med

,

1995

, vol.

122

(стр.

481

—

6

) 29,,,,.

Ожирение, распределение жира и увеличение веса как факторы риска клинического диабета у мужчин

,

Diabetes Care

,

1994

, vol.

17

(стр.

961

—

9

) 30,,,,, и др.

Ожирение у индейцев пима: его масштабы и связь с диабетом

,

AmJ Clin Nutr

,

1991

, vol.

53

(стр.

1543S

—

51S

) 31,,,,, и др.

Нормальный уровень глюкозы в плазме натощак и диабет 2 типа у молодых мужчин

,

N Engl J Med

,

2005

, vol.

353

(стр.

1454

—

62

) 32,,,.

Снижение заболеваемости диабетом, гипертонией и липидными нарушениями после интервенционной потери веса, вызванной бариатрической хирургией: исследование SOS Intervention Study

,

Obes Res

,

1999

, vol.

7

(стр.

477

—

84

) 33,,,,, и др.

Образ жизни, диабет и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний 10 лет после бариатрической операции

,

N Engl J Med

,

2004

, vol.

351

стр.

2683

34,,.

Рекомендации по здоровому весу

,

N Engl J Med

,

1999

, vol.

341

стр.

427

35,,,,, и др.

Масса тела, изменение веса и риск гипертонии у женщин

,

Ann Intern Med

,

1998

, vol.

128

(стр.

81

—

8

) 36,,,,.

Избыточный вес и ожирение как факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний; опыт Фрамингема

,

Arch Intern Med

,

2002

, vol.

162

(стр.

1867

—

72

) 37,,,,, и др.

Влияние изменения массы тела на 24-часовое артериальное давление и массу левого желудочка; 4-летнее наблюдение

,

Am J Hypertens

,

2003

, vol.

16

(стр.

634

—

9

) 38,,,.

Влияние снижения веса на артериальное давление: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований

,

Гипертония

,

2003

, vol.

42

(стр.

878

—

84

) 39,,,,, и др.

Вмешательство по снижению веса в испытаниях фазы 1 по профилактике гипертонии. Совместная исследовательская группа TOHP

,

Arch Intern Med

,

1993

, vol.

153

(стр.

849

—

58

) 40,,,,,.

Ожирение, непереносимость глюкозы, гиперинсулинемия и ответ на гипотензивные препараты

,

Гипертония

,

1991

, т.

17

(стр.

565

—

73

) 41,.

Метаболические и медицинские осложнения ожирения

,

Dis Mon

,

1990

, vol.

36

(стр.

641

—

731

) 42,.

Влияние снижения веса на липиды и липопротеины крови: метаанализ

,

Am J Clin Nutr

,

1992

, vol.

56

(стр.

320

—

8

) 43,.

Ожирение: влияние на сердечно-сосудистые заболевания

,

Тираж

,

1998

, т.

98

(стр.

1472

—

6

) 44,,,,, и др.

Вес, изменение веса и ишемическая болезнь сердца у женщин. Риск в «нормальном» диапазоне веса

,

JAMA

,

1955

, vol.

273

(стр.

461

—

5

) 45,,,,, и др.

Ожирение и риск сердечной недостаточности

,

N Engl J Med

,

2002

, vol.

347

(стр.

305

—

13

) 46,,,,, и др. ,,,.

Избыточный вес и ожирение (высокий индекс массы тела)

,

Сравнительная количественная оценка рисков для здоровья: глобальное и региональное бремя болезней, связанное с отдельными основными факторами риска,

,

2004

, vol.

т. 1

Женева

ВОЗ

(стр.

497

—

596

) 47,,,,, et al.

Ожирение ускоряет прогрессирование коронарного атеросклероза у молодых мужчин

,

Circulation

,

2002

, vol.

195

(стр.

2712

—

18

) 48,,,,.

Индекс массы тела, общая и сердечно-сосудистая смертность у мужчин с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе

,

Arch Intern Med

,

2004

, vol.

164

(стр.

2326

—

32

) 49.

Кардиомиопатия с ожирением: патофизиология и эволюция клинического синдрома

,

Am J Med Sci

,

2001

, vol.

321

(стр.

225

—

36

) 50,,.,.

Ожирение и функция желудочков у человека: диастолическая функция

,

Сердце и легкие при ожирении

,

1998

Armonk NY

Futura

(стр.

57

—

76

) 51,,,,,.

Нарушения наполнения левого желудочка при бессимптомном патологическом ожирении

,

Am J Cardiol

,

1991

, vol.

68

(стр.

377

—

81

) 52,,,,, и др.

Влияние изолированного ожирения на систолическую и диастолическую функцию левого желудочка

,

Сердце

,

2003

, т.

89

(стр.

1152

—

6

) 53,,,,, и др.

Диастолическая и систолическая функция левого желудочка у субъектов с нормотензивным ожирением: влияние степени и продолжительности ожирения

,

Eur Heart J

,

1992

, vol.

13

(стр.

738

—

42

) 54,,,,,.

Изменение характеристик миокарда левого желудочка при ожирении

,

Circulation

,

2004

, vol.

110

(стр.

3081

—

7

) 55,,,,, и др.

Изменения структуры и функции левого желудочка у молодых здоровых женщин с ожирением. Оценка с помощью эхокардиографии и тканевой доплеровской визуализации

,

J Am Coll Cardiol

,

2004

, vol.

43

(стр.

1399

—

404

) 56,,,,, и др.

Парадокс ожирения. Индекс массы тела и исходы у пациентов с сердечной недостаточностью

,

Arch Intern Med

,

2005

, vol.

165

(стр.

55

—

61

) 57,,,,, и др.

Распространенность диагностированной фибрилляции предсердий у взрослых: национальные последствия для управления ритмом и профилактики инсульта: антикоагуляция и факторы риска при фибрилляции предсердий (исследование ATRIA)

,

JAMA

,

2001

, vol.

285

(стр.

2370

—

5

) 58,,,,,.

Независимые факторы риска фибрилляции предсердий в популяционной когорте: Framingham Heart Study

,

JAMA

,

1994

, vol.

271

(стр.

840

—

4

) 59,,,,.

Естественная история фибрилляции предсердий: частота, факторы риска и прогноз в последующем исследовании Манитобы

,

Am J Med

,

1995

, vol.

98

(стр.

476

—

84

) 60,,,.

Частота хронической фибрилляции предсердий в общей врачебной практике и схемы ее лечения

,

J Clin Epidemiol

,

2002

, vol.

55

(стр.

358

—

63

) 61,,.

Госпитализации по поводу фибрилляции предсердий среди мужского населения в целом: заболеваемость и факторы риска

,

J Intern Med

,

2001

, vol.

250

(стр.

382

—

9

) 62,,,,, и др.

Ожирение и риск новой фибрилляции предсердий

,

JAMA

,

2004

, vol.

292

(стр.

2471

—

7

) 63,,,,, и др.

Ассоциация мерцательной аритмии и обструктивного апноэ сна

,

Circulation

,

2004

, vol.

110

(стр.

364

—

7

) 64,,,.

Индекс массы тела в среднем возрасте связан с первым инсультом у мужчин: проспективное популяционное исследование за 28 лет

,

Инсульт

,

2004

, vol.

35

(стр.

2764

—

9

) 65,,,,, и др.

Индекс массы тела и риск инсульта у мужчин

,

Arch Intern Med

,

2002

, vol.

162

(стр.

2557

—

62

) 66,,,,,,.

Абдоминальное ожирение и риск ишемического инсульта: исследование инсульта на Северном Манхэттене

,

Stroke

,

2003

, vol.

34

(стр.

1586

—

92

) 67,,,,, и др.

Проспективное исследование индекса массы тела, изменения веса и риска инсульта у женщин

,

JAMA

,

1997

, vol.

277

(стр.

1539

—

45

) 68,,,.

Связь между индексом массы тела и риском у пожилых пациентов с первым в истории острым ишемическим инсультом

,

Arch Intern Med

,

2003

, vol.

163

стр.

980

69,,,.

Индекс массы тела и ишемический и геморрагический инсульт; проспективное исследование с участием корейских мужчин

,

Stroke

,

2004

, vol.

35

(стр.

831

—

6

) 70,,,,,,.

Проспективное исследование индекса массы тела и риска инсульта у практически здоровых женщин

,

Circulation

,

2005

, vol.

111

(стр.

1992

—

8

) 71,,,,,.

Распределение жировой ткани брюшной полости, ожирение и риск сердечно-сосудистых заболеваний и смерти: 13-летнее наблюдение за участниками исследования мужчин 1913 года рождения

,

Br Med J

,

1984

, vol.

288

(стр.

1401

—

4

) 72,,,,,.

Размер тела и распределение жира как предикторы инсульта у мужчин в США

,

Am J Epidemiol

,

1996

, vol.

144

(стр.

1143

—

50

) 73,,.

Распределение жировых отложений и долгосрочный риск смертности от инсульта

,

Инсульт

,

2005

, т.

36

(стр.

1021

—

5

) 74,,,,, и др.

Тяжелое обструктивное апноэ во сне-I: начало, клиническое течение и характеристики

,

J Chronic Dis

,

1985

, vol.

38

(стр.

419

—

25

) 75,,,,,.

Возникновение нарушений дыхания во время сна у взрослых людей среднего возраста

,

N Engl J Med

,

1993

, vol.

328

(стр.

1230

—

5

) 76,,.

Окружность шеи и другие клинические особенности в диагностике синдрома обструктивного апноэ сна

,

Thorax

,

1992

, vol.

47

(стр.

101

—

5

) 77,,,,.

Есть ли у пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне толстые шеи?

,

Am Rev Respir Dis

,

1990

, vol.

141

(стр.

1228

—

31

) 78,,,,.

Снижение веса у пациентов с ожирением от легкой до средней степени с синдромом обструктивного апноэ во сне

,

Ann Intern Med

,

1985

, vol.

103

(стр.

850

—

5

) 79,,,,,.

Места и размеры жировых отложений вокруг глотки у пациентов с ожирением и обструктивным апноэ во сне и контрольной группы, совпадающей по весу

,

Eur Respir J

,

1989

, vol.

2

(стр.

613

—

22

) 80,,,,, и др.

Влияние потери веса на сжатие верхних дыхательных путей при обструктивном апноэ во сне

,

Am Rev Respir Dis

,

1991

, vol.

144

(стр.

494

—

8

) 81,.

Ожирение и астма: направления исследований

,

Am J Respir Care Med

,

2004

, vol.

169

(стр.

963

—

8

) 82,,.

Индекс массы тела и тяжесть астмы у взрослых, обратившихся в отделение неотложной помощи

,

Chest

,

2003

, vol.

124

(стр.

795

—

802

) 83,,,,.

Проспективное исследование индекса массы тела, изменения веса и риска развития астмы у взрослых у женщин

,

Arch Intern med

,

1999

, vol.

159

(стр.

2582

—

8

) 84,,,,,.

Сохранение симптомов астмы в подростковом возрасте: роль ожирения и возраста в начале полового созревания

,

Am J Respir Crit Care Med

,

2004

, vol.

170

(стр.

78

—

85

) 85,,,,,.

Влияние снижения веса на функцию дыхания и реактивность дыхательных путей у женщин с ожирением

,

Chest

,

2004

, vol.

125

(стр.

2046

—

52

) 86,,,,.

Связь индекса массы тела с развитием гиперреактивности дыхательных путей на метахолин у мужчин: Нормативное исследование старения

,

Thorax

,

2002

, vol.

57

(стр.

581

—

5

) 87,.

Ожирение, гиперреактивность гладких мышц и дыхательных путей

,

J Allergy Clin Immunol

,

2005

, vol.

115

(стр.

925

—

7

) 88,,, et al.

Абдоминальное ожирение и респираторная функция у мужчин и женщин в исследовании EPIC-Norfolk, Соединенное Королевство

,

Am J Epidemiol

,

2004

, vol.

159

(стр.

1140

—

9

) 89,,,,,.

Влияние индекса массы тела на реакцию на агенты, контролирующие астму

,

Eur Respir J

,

2006

, vol.

27

(стр.

495

—

503

) 90,,,,.

Факторы риска, связанные с симптомами гастроэзофагеального рефлюкса

,

Am J Med

,

1999

, vol.

106

(стр.

642

—

9

) 91,,,,,.

Связь между массой тела и симптомами гастроэзофагеального рефлюкса: проект Bristol Helicobacter

,

Int J Epidemiol

,

2003

, vol.

32

(стр.

645

—

50

) 92,,,, и др.

Ожирение и эстроген как факторы риска симптомов гастроэзофагеального рефлюкса

,

JAMA

,

2003

, vol.

290

(стр.

66

—

72

) 93,,,,, и др.

Ожирение связано с повышенным риском желудочно-кишечных симптомов: популяционное исследование

,

Am J Gastroenterol

,

2004

, vol.

99

(стр.

1801

—

6

) 94,,,,,.

Связь между индексом массы тела, диетой, физическими упражнениями и симптомами гастроэзофагеального рефлюкса в сообществе

,

Aliment Pharmacol Ther

,

2004

, vol.

20

(стр.

497

—

505

) 95,,,,.

Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса: распространенность, продолжительность, тяжесть и сопутствующие симптомы у населения Испании

,

Aliment Pharmacol Ther

,

2004

, vol.

19

(стр.

95

—

105

) 96,,.

Отсутствие связи между массой тела и симптомами гастроэзофагеального рефлюкса в шведском популяционном исследовании

,

Gut

,

2000

, vol.

47

(стр.

26

—

9

) 97,.

Факторы риска доброкачественных заболеваний пищевода в случайной выборке населения

,

J Intern Med

,

1991

, vol.

230

(стр.

5

—

10

) 98,,.

Связь ожирения с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и эзофагитом

,

Am J Gastroenterol

,

1999

, vol.

94

(стр.

2840

—

4

) 99,,,.

Заболеваемость рефлюкс-эзофагитом среди китайцев

,

Am J Gastroenterol

,

1997

, vol.

92

(стр.

668

—

71

) 100,.

Избыточный вес, но не высокое потребление жиров с пищей увеличивает риск госпитализации при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: последующее эпидемиологическое исследование NHANES I. Первое национальное обследование здоровья и питания

,

Ann Epidemiol

,

1999

, vol.

9

(стр.

424

—

35

) 101,,,,, и др.

Доля рефлюкс-эзофагита у 6010 взрослых японцев: проспективная оценка с помощью эндоскопии

,

J Gastroenterology

,

1999

, vol.

34

(стр.

441

—

4

) 102,,,,.

Масса тела и рефлюкс-эзофагит: эстроген-зависимая ассоциация?

,

Scand J Gastroenterol

,

2002

, т.

37

(стр.

626

—

30

) 103,,,.

Ожирение является независимым фактором риска развития симптомов ГЭРБ и эрозивного эзофагита

,

Am J Gastroenterol

,

2005

, vol.

100

(стр.

1243

—

50

) 104,,.

Мета-анализ: ожирение и риск гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений

,

Ann Intern Med

,

2005

, vol.

143

(стр.

199

—

211

) 105,,,,.

Риск симптоматических камней в желчном пузыре у женщин с тяжелым ожирением

,

Am J Clin Nutr

,

1992

, vol.

55

(стр.

652

—

8

) 106

Иглезиас Брандао де Оливейра

C

,,.

Влияние быстрого снижения веса на риск холелитиаза после бариатрической операции

,

Obes Surg

,

2003

, vol.

13

(стр.

625

—

8

) 107,,.

Неалкогольная жировая дистрофия печени: частое проявление нарушения обмена веществ

,

Q J Med

,

2003

, vol.

96

(стр.

699

—

709

) 108,,,,, и др.

Метаболический синдром как предиктор неалкогольной жировой болезни печени

,

Ann Intern Med

,

2005

, vol.

143

(стр.

722

—

8

) 109,,,,, и др.

Влияние изменений массы тела и образа жизни при неалкогольной жировой болезни печени

,

J Hepatol

,

2005

, vol.

43

(стр.

1060

—

6

) 110,,,,, и др.

Предикторы неалкогольного стеатогепатита и выраженного фиброза у пациентов с патологическим ожирением

,

Obes Surg

,

2005

, vol.

15

(стр.

310

—

15

) 111,.

Взаимосвязь ожирения, распределения жира и остеоартрита у женщин в общей популяции: The Chingford Study

,

J Rheumatol

,

1993

, vol.

20

(стр.

331

—

5

) 112,,.

Связь ожирения с остеоартрозом кисти и колена у женщин: исследование близнецов

,

J Rheumatol

,

1996

, vol.

23

(стр.

1221

—

6

) 113,,,,.

Снижение веса снижает риск симптоматического остеоартрита коленного сустава у женщин. Исследование Framingham Study

,

Ann Intern Med

,

1992

, vol.

116

(стр.

535

—

9

) 114,.

Справочник по профилактике рака Международного агентства по борьбе с раком

,

Контроль веса и физическая активность

,

2002

, vol.

т. 6

Лион

IARC

115,,,.

Избыточный вес, ожирение и смертность от рака в проспективно изученной когорте взрослых в США

,

N Engl J Med

,

2003

, vol.

348

(стр.

1625

—

8

) 116,,,,,

, группа сотрудничества

по совместной оценке рисков.

Причины рака в мире: сравнительная оценка риска девяти поведенческих и экологических факторов риска

,

Lancet

,

2005

, vol.

366

(стр.

1784

—

93

) 117,,,,, и др.

Двойное влияние веса и увеличения веса на риск рака груди

,

JAMA

,

1997

, vol.

278

(стр.

1407

—

11

) 118.

Ожирение и рак: риски, наука и потенциальные стратегии управления

,

Онкология

,

2005

, vol.

19

(стр.

871

—

81

) 119,,,,, и др.

Связь накопления висцерального жира и адипонектина в плазме с колоректальной аденомой: доказательства участия инсулинорезистентности

,

Clin Cancer Res

,

2005

, vol.

11

(стр.

3642

—

6

) 120.

Западное питание и синдром инсулинорезистентности: связь с раком груди

,

Eur J Clin Nutr

,

1999

, vol.

53

(стр.

83

—

7

) 121,,,,,.

Связь между дозой химиотерапии, экспрессией рецепторов эстрогена и индексом массы тела

,

Ланцет

,

2005

, т.

366

(стр.

1108

—

10

) 122,,,,.

Социально-экономические последствия избыточной массы тела в подростковом и молодом возрасте

,

N Engl J Med

,

1993

, vol.

329

(стр.

1008

—

12

) 123.

Психиатрические симптомы среди пациентов с предполагаемыми бариатрическими операциями: уровни распространенности и их связь с социальной желательностью, стремлением к операции и последующим наблюдением

,

Obes Surg

,

2005

, vol.

15

(стр.

677

—

83

) 124. ,.

Компульсивное переедание и синдром ночного переедания

,

Справочник по лечению ожирения

,

2002

Guilford Press

Нью-Йорк

(стр.

107

—

21

) 125.

Материнское ожирение и осложнения во время беременности

,

J Perinat Med

,

2005

, vol.

33

(стр.

100

—

5

) 126,,.

Риск овуляторного бесплодия в зависимости от массы тела

,

Fertil Steril

,

1988

, vol.

50

(стр.

721

—

6

) 127,,,,, и др.

Влияние изменения образа жизни на эректильную дисфункцию у мужчин с ожирением: рандомизированное контролируемое исследование

,

JAMA

,

2004

, vol.

291

(стр.

2978

—

84

) 128,.

Ожирение, метаболический синдром и сексуальная дисфункция

,

Int J Impot Res

,

2005

, vol.

17

(стр.

391

—

8

) 129

Роттердамская консенсусная рабочая группа по СПКЯ, спонсируемая ESHRE / ASRM

Пересмотренный консенсус 2003 года по диагностическим критериям и долгосрочным рискам для здоровья, связанным с синдромом поликистозных яичников

,

Фертиль Стерил

,

2004

, т.

81

(стр.

19

—

25

) 130.

Медицинский прогресс. Синдром поликистозных яичников

,

N Engl J Med

,

2005

, vol.

352

(стр.

1223

—

36

) 131,,,.

Риски хирургического вмешательства у пациентов с ожирением

,

Ann Intern Med

,

1986

, vol.

104

(стр.

540

—

6

) 132,,,,.

Предоперационное прогнозирование легочных осложнений после торакальных операций

,

Chest

,

1993

, vol.

104

(стр.

155

—

9

) 133,,,.

Многофакторный анализ риска легочных осложнений после лапаротомии

,

Chest

,

1991

, vol.

99

(стр.

923

—

7

) 134.

Предикторы послеоперационных легочных осложнений после абдоминальных операций

,

Chest

,

1997

, vol.

111

(стр.

564

—

71

) 135,,,,, и др.

Точность предоперационной оценки при прогнозировании легочного риска после неторакальной хирургии

,

Am J Resp Care Med

,

2003

, vol.

167

(стр.

741

—

4

) 136.

Предоперационная оценка легких

,

N Engl J Med

,

1999

, vol.

340

(стр.

937

—

44

) 137,.

Влияние ожирения на развитие и исходы выживания хронической болезни почек

,

Adv Chronic Kidney Dis

,

2005

, vol.

1

(стр.

49

—

55

) 138,,,,.

Факторы образа жизни, ожирение и риск хронической болезни почек

,

Эпидемиология

,

2003

, vol.

14

(стр.

479

—

87

) 139,,,,,.

Предикторы впервые возникшего заболевания почек у местного населения

,

JAMA

,

2004

, vol.

291

(стр.

844

—

50

) 140,,,.

Влияние диетотерапии на альбуминурию с выделением белка с мочой и гемодинамическую функцию почек у больных диабетом с ожирением и явной нефропатией

,

Int J Obes

,

1989

, vol.

13

(стр.

203

—

11

) 141,,,,,,.

Взаимосвязь между низкой кардиореспираторной подготовленностью и смертностью у мужчин с нормальным, избыточным весом и ожирением

,

JAMA

,

1999

, vol.

282

(стр.

1547

—

53

) 142,,.

Кардиореспираторная подготовка, состав тела, смертность от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин

,

Am J Clin Nutr

,

1999

, vol.

69

(стр.

373

—

80

) 143,,,,,.

Индекс массы тела, отсутствие физической активности и низкий уровень физической подготовки как детерминанты смертности от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний — 16-летнее наблюдение мужчин и женщин среднего и пожилого возраста

,

Int J Obes Relat Metab Disord

,

2000

, т.

24

(стр.

1465

—

74

) 144,,.

Связь физической активности с индексом массы тела с ишемической болезнью сердца и сердечно-сосудистыми событиями у женщин

,

JAMA

,

2004

, vol.

292

(стр.

1179

—

87

) 145,,,,.

Связь между степенью ожирения и in vivo действием инсулина у человека

,

Am J Physiol

,

1985

, vol.

248

(стр.

E286

—

91

) 146,,,.

Фитнес и полнота как предикторы смертности от всех причин и от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и женщин в исследовании липидных клиник

,

Am J Epidemiol

,

2002

, vol.

156

(стр.

832

—

4

) 147,.

Эпидемиологические данные о роли физической активности в снижении риска диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний

,

J Appl Physiol

,

2005

, vol.

99

(стр.

1193

—

204

) 148,,,,,,, и др.

Инсулинорезистентность и инсулино-секреторная дисфункция как предшественники инсулиннезависимого сахарного диабета

,

N Eng J Med

,

1993

, vol.

329

(стр.

1988

—

92

) 149,.

Инсулин и сердечно-сосудистые заболевания. Парижское проспективное исследование

,

Diabetes Care

,

1991

, vol.

14

(стр.

461

—

9

) 150,,,,.

Синдром инсулинорезистентности позволяет прогнозировать риск ишемической болезни сердца и инсульта у здоровых мужчин среднего возраста. Результаты 22-летнего наблюдения за исследованием полицейских в Хельсинки

,

Arterioscler Thromb Vasc Biol

,

2000

, vol.

20

(стр.

538

—

44

) 151,,,,, и др.

Гиперинсулинемия как независимый фактор риска ишемической болезни сердца

,

N Engl J Med

,

1996

, vol.

334

(стр.

952

—

7

) 152,,,,, и др.

Диагностика и лечение метаболического синдрома. Научное заявление Американской кардиологической ассоциации / Национального института сердца, легких и крови

,

Curr Opin Cardiol

,

2006

, vol.

21

(стр.

1

—

6

) 153,,,,, и др.

Метаболический синдром, общая смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин среднего возраста

,

JAMA

,

2002

, vol.

288

(стр.

2709

—

16

) 154,,,,, и др.

Влияние метаболического синдрома на смертность от ишемической болезни сердца, сердечно-сосудистых заболеваний и всех причин у взрослых в США

,

Circulation

,

2004

, vol.

110

(стр.

245

—

50

) 155,,,,.

Метаболический синдром как предвестник сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа

,

Тираж

,

2005

, т.

112

(стр.

3066

—

72

) 156,,,,,.

Использование метаболических маркеров для выявления инсулинорезистентных лиц с избыточным весом

,

Ann Intern Med

,

2003

, vol.

139

(стр.

802

—

9

) 157,,,,,.

NEDCOM, Нидерландская группа по исследованию эпидемиологии и демографии снижения заболеваемости. Ожирение в зрелом возрасте и его последствия для продолжительности жизни: анализ таблицы дожития

,

Ann Intern Med

,

2003

, vol.

138

(стр.

24

—

32

) 158.

Смертельные случаи, связанные с ожирением

,

JAMA

,

2005

, vol.

293

(стр.

1918

—

19

) 159,,,,,,,. ,

JAMA

,

2005

, т.

293

(стр.

1868

—

74

) 160,,,,,.

Связь между инсулинорезистентностью, потерей веса и ишемической болезнью сердца у здоровых женщин с ожирением

,

Метаболизм

,

2001

, vol.

50

(стр.

759

—

800

) 161,,,,,.

Масса тела и смертность после диагностики рака груди

,

Биомаркеры эпидемиологии рака Пред.

,

2005

, vol.

14

(стр.

2009

—

14

) 162,,,,, и др.

Ожирение и риск инфаркта миокарда у 27000 участников из 52 стран: исследование случай-контроль

,

Lancet

,

2005

, vol.

366

(стр.

1640

—

9

) 163,,,,,.

Распределение жировой ткани и риск сердечно-сосудистых заболеваний и смерти: 12-летнее наблюдение за участниками популяционного исследования женщин в Гетеборге, Швеция

,

Br Med J

,

1984

, vol.

289

(стр.

1257

—

61

) 164,,,,.

Исследовательская группа TRACE. Влияние ожирения на долгосрочный прогноз после острого инфаркта миокарда

,

Int J Cardiol

,

2005

, vol.

98

(стр.

123

—

31

) 165,,,,, и др.

Связь общего и абдоминального ожирения с множественными последствиями для здоровья пожилых женщин: исследование здоровья женщин штата Айова

,

Arch Intern Med

,

2000

, vol.

160

(стр.

2117

—

28

) 166,.

Пункт: висцеральное ожирение причинно связано с инсулинорезистентностью

,

Diabetes Care

,

2005

, vol.

28

(стр.

2322

—

5

) 167,,,,.

Пилотное исследование долгосрочных эффектов нового метода лечения ожирения: оментэктомия в сочетании с регулируемым бандажированием желудка

,

Int J Obes Relat Metab Disord

,

2002

, vol.

26

(стр.

193

—

9

) 168,,,,, и др.

Отсутствие влияния липосакции на действие инсулина и факторы риска ишемической болезни сердца

,

N Engl J Med

,

2004

, vol.

350

(стр.

2549

—

57

) 169,,.

Снижение компенсации бета-клетками инсулинорезистентности, связанной с ожирением, у представителей кавказских семей с диабетом 2 типа

,

Diabetes Care

,

2000

, vol.

23

(стр.

221

—

7

) 170,,,.

Влияние семейного анамнеза, ожирения и физических упражнений на риск рака груди у женщин в постменопаузе

,

Int J Cancer

,

2003

, vol.

106

(стр.

96

—

102

) 171,,,,,.

Связь традиционных факторов риска с коронарной кальцификацией у лиц с семейным анамнезом преждевременной ишемической болезни сердца: исследование наследственного риска коронарного атеросклероза

,

J Investig Med

,

2001

, vol.

49

(стр.

353

—

61

) 172,,,,, и др.

Снижение заболеваемости диабетом 2 типа с помощью изменения образа жизни или метформина

,

N Engl J Med

,

2002

, vol.

346

(стр.

393

—

403

) 173,,,.

Исследование ксеникала в профилактике диабета у лиц с ожирением (XENDOS); рандомизированное исследование орлистата в качестве дополнения к изменению образа жизни для профилактики диабета 2 типа у субъектов с ожирением

,

Diabetes Care

,

2004

, vol.

27

(стр.

155

—

61

) 174,,,,, и др.

Образ жизни, диабет и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний через 10 лет после бариатрической операции

,

N Engl J Med

,

2004

, vol.

351

(стр.

2683

—

93

) 175,,.

Текущее состояние медикаментозной и хирургической терапии ожирения

,

Гастроэнтерология

,

2001

, т.

120

(стр.

669

—

81

) 176,,,,, и др.

Систематический обзор долгосрочных эффектов и экономических последствий лечения ожирения и последствий для улучшения здоровья

,

Health Technol Assess

,

2004

, vol.

iii – iv

(стр.

1

—

182

) 177.

Пациент с ожирением и сахарным диабетом: от целей исследования к вариантам лечения

,

Am J Med

,

2006

, vol.

119

5 Доп. 1

(стр.

S17

—

23

) 178,.

Влияние кардиологической реабилитации, физических упражнений и снижения веса на способность к физической нагрузке, факторы коронарного риска, поведенческие характеристики и качество жизни у пациентов с ожирением ишемической болезни сердца

,

Am J Cardiol

,

1997

, vol.

79

(стр.

397

—

401

) 179.

Ведение кардиомиопатии при ожирении

,

Am J Med Sci

,

2001

, vol.

321

(стр.

237

—

41

) 180,,,,, и др.

Упражнения и диетическая потеря веса у пожилых людей с избыточным весом и ожирением, страдающих остеоартритом коленного сустава; исследование артрита, диеты и развития активности

,

Arthritis Rheum

,

2004

, vol.

50

(стр.

1501

—

10

) 181,,.

Похудание: лучший метод лечения остеоартроза коленного сустава? Рандомизированное исследование

,

Osteoarthritis Cartilage

,

2005

, vol.

13

(стр.

20

—

7

)

© Автор 2006.Опубликовано Oxford University Press от имени Ассоциации врачей. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

[Частота, типы и детерминанты дегенеративных осложнений диабета 2 типа в Марокко: данные когортного включения «EpiDiaM»]

Exportxmlui.dri2xhtml.METS-1.0.processing

Аннотация

ن مضاعفات التشيخ الناجمة عن السكري تفرض عبئاً مرضياً يلاً وزيادة في معدل الوفيات. وتقدم هذه الدراسة لمحات وبائية وسريرية عن مرضى السكري في دراسة الأتراب EpiDiaM والتي تشمل 1196 حالة سكري تم اختيارهم من قبل شبكة الرعاية الصحية الأساسية في مدينة فاس.لد ان متوسط ​​عمر المشاركين 57.5 [SD 10.4] سنة 47,1% تتراوح أعمارهم المشاركين 50 و 60 عاماً. وكانت الغالبية [77,7%] من النساء. وكان متوسط ​​مدة السكري 8 [SD 6.6] سنوات. وان ارتفاع الدم موجوداً لدى 49,3% الأتراب وان 77,9% وم لديهم وزن ائد و سمنة ما ان ان مان مان مان مان التراب, 63,8%. ومن بين الذين لديهم مضاعفات كان اعتلال الشبكية هو الأكثر شيوعاً [69,4%] تليه أمراض القلب [50,8%] مراض القلب [50,8%] واللب [50,8%] واللب [50,8%] واللب [50,8%] واللب [50,8%] والللب [50,8%] واللب [50,8%] والللب [50,8%] واللب [50,8%] الللب [50,8%] الللب [50,8%] الللب [50,8%] الللب [50,8%] الللب [50,8%] الللب [50,8%] الللب [50,8%] الللب [50,8%] إن ارتفاع معدل انتشار المضاعفات يؤكد على ضرورة معالجة عوامل الخطورة التي يمكن تفاديها والحيلولة دون حدوث المضاعفات
Le Diabète Est ипа Maladie à lourde взимает де morbidité и де mortalité liées Окс complicationsdégénératives.Предварительный отчет об эпидемиологической медицине и клинике пациентов, страдающих диабетом, в том числе в исследовании «EpiDiaM», представляет собой портрет на 1196 новых страницах в новом исследовании, созданном для лечения диабета в Санте-де-Виль-де-Фес. Количество участников составляет 57,5 ​​(ET 10,4). В 47,1% случаев, пациенты étaient gés entre 50 et 60 ans. La majorité (77,7%) était des femmes. L’ancienneté moyenne du diabète était de 8 (ET 6,6) ans. L’hypertension aretait présente chez 49,3% пациентов alors que 77,9% étaient en surpoids ouobèses; У 63,8% пациентов наблюдались тяжелые осложнения.Chez ces derniers, la rétinopathie était la осложнение la plus fréquente (69,4%), suivie par la cardiopathie (50,8%), la нейропатия (45,6%) и la nephropathie (4 , 8%). Важная роль в развитии осложнений.
Дегенеративные осложнения в результате диабета ложатся тяжелым бременем на болезнь и увеличивают смертность. В этом исследовании представлены эпидемиологические и клинические профили пациентов с диабетом в когортном исследовании EpiDiaM, которое включает 1196 случаев диабета, набранных из базовой сети здравоохранения в городе Фес.Средний возраст участников составлял 57,5 ​​(стандартное отклонение 10,4) лет, из них 47,1% — в возрасте от 50 до 60 лет. Большинство (77,7%) составляли женщины. Средняя продолжительность диабета составила 8 (стандартное отклонение 6,6) лет. Гипертония была обнаружена у 49,3% когорты, 77,9% имели избыточный вес или ожирение и 63,8% имели одно или несколько осложнений. Среди тех, у кого были осложнения, ретинопатия была наиболее распространенной (69,4%), за ней следовали сердечные заболевания (50,8%), нейропатия (45,6%) и почечная недостаточность (4,8%). Высокая распространенность осложнений подчеркивает необходимость устранения факторов риска, которых можно избежать, и предотвращения осложнений.

Цитата

Селихи, З., Беррахо, М., Эль-Рази, К., Эль-Ахаб, Ю., Люсси, Б. и др. (2015). [Частота, типы и детерминанты дегенеративных осложнений диабета 2 типа в Марокко: данные когортного включения «EpiDiaM»]. EMHJ-Eastern Mediterranean Health Journal, 21 (6), 448–450. Всемирная организация здравоохранения, Региональное бюро для стран Восточного Средиземноморья.