Стридор гортани: » Врожденный стридор у детей

» Врожденный стридор у детей

Врожденный стридор — это достаточно неприятное детское заболевание, которое выражается во врождённой аномалии трахеи, дыхательных путей, гортани. В результате такой аномалии появляется шумное дыхание у младенца. Необходимо сказать, что по статистике сегодня врожденный стридор отмечается у 60% детей. В большинстве случаев легкая форма такой аномалии проходит по прошествии нескольких часов после рождения малыша.

Корни возникновения болезни

При врожденном стридоре отмечаются патологические процессы в верхних дыхательных путях. Все это приводит к шумному дыханию, непроходимости и сужению трахеи в гортани. Может возникать отек слизистых горла и обструкция. Следует сказать, что стридор могут спровоцировать как различные сложные болезни, так и преждевременные роды.

Разновидности данного заболевания

В настоящее время принято выделять 4 стадии тяжести этого заболевания. Поговорим о таких разновидностях более подробно.

Первая стадия заболевания характеризуется минимальными аномалиями и проходит через несколько часов после рождения ребенка. В данном случае какое-либо лечение не требуется.

Вторая стадия заболевания требует соответствующего обследования, а в случае обнаружения каких-либо серьезных аномалий проводится соответствующее лечение.

Третья стадия детского врожденного стридора характеризуется громким шумом на вдохе. В данном случае требуется соответствующее лечение.

Четвертая стадия заболевания наиболее сложная и требующая своевременной медицинской помощи. В случаях не оказания такого лечения ребенок может погибнуть. Ребенок при наличии у него 4 стадии стридора сразу же после рождения переводится в реанимационное отделение.

Диагностирование врожденного стридора

Врожденный детский стридор достаточно часто проходит самостоятельно с ростом организма и укреплением хрящевой ткани. В данном случае какого-либо лечения проводить не требуется. Проводится осмотр ребенка отоларингологом, который может определить как наличие слабости хрящей гортани, так и различные другие сопутствующие причины стридора. Так, например, может быть определена киста в гортани, врожденный стеноз трахеи, паралич голосовых связок, свищ между пищеводом и трахеей и расщелина гортани. Такое заболевание может усиливаться при замерзании и инфекционных болезнях малыша. Дети, у которых отмечается стридор, требуют особо тщательного ухода и эффективной профилактики от простудных заболеваний.

Симптоматика стридора и лечение болезни

Симптомы врожденного стридора проявляются сразу же после рождения малыша. Это может быть свистящее хрипящее дыхание, а имеющиеся шумы могут полностью проходить в тёплом помещении. Обследование ребенка должен проводить отоларинголог или пульмонолог. Детей с подобной патологией необходимо наблюдать у соответствующего врача и полностью следовать рекомендациям по лечению ребенка. В последующем дети со стридором растут полностью нормальной жизнью, а заболевание с возрастом проходит.

Лечение данного заболевания подразумевает прием гормональных препаратов, ингаляции, прием бронхолитиков и выполнение различных физиотерапевтических процедур. Последнее отличается эффективностью и при использовании специального оборудования позволяет быстро нормализовать дыхание и устраняет имеющиеся аномалии гортани и трахеи.

Педиатрические и хирургические аспекты врожденного стридора гортани.

4851830

ПЕТРУНИЧЕВ Алексей Юрьевич

ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРОЖДЁННОГО СТРИДОРА ГОРТАНИ

14.01.08 — педиатрия 14.01.03 — болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 8 ИЮЛ 2011

Санкт-Петербург 2011 г

4851830

Работа выполнена на кафедре педиатрии им. проф. И.М. Воронцова ФПК и ПП и кафедре оториноларингологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования Военно-медицинская Академия имени С. М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится 14 ноября 2011 года в _ часов на заседании

Диссертационного Совета (Д 208.087.03) при ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета Д 208.087.03

доктор медицинских наук, профессор М.Л. Чухловина

Новик Геннадий Айзикович Цветков Эдуард Анатольевич

Эрман Лев Владимирович Ромашок Фёдор Петрович Карпищенко Сергей Анатольевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

БА — бронхиальная астма

ВПР — врожденный порок развития

ИКП — инспираторный коллапс преддверия гортани

КЩР — кислотно-щелочное равновесие крови

ЛМ — ларингомаляция

ВСГ — врождённый стридор гортани

ЭФЛС — эндофиброларингоскопия

Актуальность исследования.

Стридор, даже проявляющийся вскоре после рождения (т.е. врождённый), означает лишь шумное дыхание, непостоянный симптом множества различных поражений дыхательных путей: врождённых пороков развития (ВПР), воспалительных заболеваний, повреждений, нейрогенных расстройств, опухолей и пр. Разумеется, при острых заболеваниях стридор носит транзиторный характер.

Болезнь, обозначенная в МКБ-10 под названием «врождённый стридор гортани» (ВСГ) (код Q 31.4), имеет более чем полуторавековую историю. Это широко распространённое заболевание, манифестный период которого приходится на первые месяцы и годы жизни. Его наиболее заметным симптомом является стойкий шум при дыхании в отсутствие пороков развития или заболеваний дыхательных путей. Причина была обнаружена в конце XIX века (Sutherland and Lack, 1897) и заключалась в коллапсе преддверия гортани при каждом вдохе (далее — инспираторный коллапс преддверия гортани (ИКП)) на спонтанном дыхании. В настоящее время большинством авторов признаётся, что ИКП — самая частая причина врождённого стридора (Солдатский Ю.Л., 2004; Roger et al., 1995, Daniel, 2006; Zoumalan et al., 2007).

В России за отсутствием до конца XX века эндоскопической диагностики (Цветков Э.А., 1999; Солдатский Ю.Л., 2000) лёгкие случаи не обследовались, а тяжёлые расценивались как другие заболевания. Серьёзную проблему внёс прижившийся в других развитых странах термин «ларингомаляция» (JIM), предложенный в 1940-х годах Jackson и Jackson как клинический синоним ИКП. Ведь существует также целый ряд врождённых и приобретённых неврологических расстройств, сопровождающихся ИКП в любом возрасте. Для их комплексного обозначения предложен термин «нейрогенная ЛМ».

Эндофиброларингоскопия (ЭФЛС) давно всеми используется как основной диагностический метод вне зависимости от клинических находок

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Г\

(O’Sullivan et al., 2004; Moumoulidis et al., 2005; Bent, 2006; Sivan et al„ 2006). Современные исследования показывают, что при JIM у детей нередко имеется сопутствующая патология со стороны дыхательной и других систем (Солдатский Ю.Л., 2009; Bibi et al., 2001; Masters et al, 2002; Midulla et al., 2004; Goldberg, 2005; Stavroulaki, 2006; Unal et al., 2006). При этом единой и теоретически обоснованной системы их взаимоотношений с ИКП до сих пор не выстроено.

Современным методом лечения тяжёлых случаев ИКП является т.н. «супраглотгопластика» — эндоскопическая хирургическая коррекция преддверия гортани в многочисленных вариантах (Loke et al., 2001; Reddy and Vatt, 2001; Werner et al., 2002; Zalzal and Collins, 2005). Однако, показания к операции сильно варьируют у разных авторов ввиду около 5 % уровня неэффективности и осложнений (Denoyelle et al., 2003; Lee et al., 2007; Richter and Thompson, 2008; Schroeder et al., 2009). Это повышает сложность и стоимость дополнительного обследования (Yellon and Goldberg, 2001; Berg et al., 2008; Zafereo et al., 2008; O’Connor et al., 2009).

Разнообразие клинической картины при JIM и её течения (Gessler et al, 2002; Mandell and Arjmand, 2003; Smith et al., 2005; Ritcher et al, 2008), a также непредсказуемый эффект хирургической коррекции, не позволяют использовать ИКП в качестве финального диагностического критерия отдельного заболевания. Ряд авторов даже предлагает проводить дифференциальную диагностику JIM с бронхиальной астмой (БА) (Агога R. et al, 2005; Weinberger М. and Abu-Hasan M, 2007). Врождённый характер гортанного стридора, наличие семейных случаев (Shohat et al, 1992; Baxter, 1994; Chen et al, 2007) и отдельного синдрома «Ларингомаляция» в каталоге Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM 150280) так и не привели к разработке лабораторных генетических методов диагностики ВСГ.

Цель исследования: Повысить качество оказания медицинской помощи пациентам с врождённым стридором гортани путём изучения его распространённости в популяции, оптимизации диагностических и лечебных подходов, а также методов профилактики.

Задачи исследования:

1. Определить этиологическую структуру врождённого стридора и распространённость врождённого стридора гортани в популяции.

2. Определить факторы риска при инспираторном коллапсе преддверия гортани.

3. Разработать дифференциально-диагностические критерии врождённого стридора гортани и нейрогенной ларингомаляции.

4. Определить влияние врождённого стридора гортани на течение бронхиальной астмы.

5. Оценить возможности рентгенологической диагностики инспираторного коллапса преддверия гортани.

6. Оценить возможности гистологической диагностики врожденного стридора гортани.

7. Оптимизировать хирургическое лечение врождённого стридора гортани.

8. Определить роль медико-генетического консультирования в профилактике врождённого стридора гортани.

Научная новизна.

— Впервые установлена популяционная частота врождённого стридора гортани.

— Получены новые данные о тяжести состояния детей с инспираторным коллапсом преддверия гортани, в частности о распространённости гипоксии, дыхательных расстройств, нарушения кормления и развития. Полностью систематизирована картина как гортанных, так и внегортанных симптомов и осложнений врождённого стридора гортани.

— Впервые установлены дифференциально-диагностические критерии врождённого стридора гортани и нейрогенной ларингомаляции.

— Получены новые сведения о взаимном влиянии врождённого стридора гортани и бронхиальной астмы.

Обнаружены новые точные рентгенологические признаки инспираторного коллапса преддверия гортани.

— Впервые установлены гистологические признаки врождённого стридора гортани.

— Впервые в России опробованы, классифицированы и оценены методы эндоскопической ларингопластики при врождённом стридоре гортани.

— Получены новые данные о преобладании роли генетических факторов в этиологии врождённого стридора гортани.

Практическая ценность.

— Обоснована необходимость широкого внедрения алгоритма диагностики, лечения и профилактики врождённого стридора гортани.

— Улучшена клиническая и лабораторная диагностика при врождённом стридоре гортани. Обнаружены новые группы риска: пациенты с дыхательными расстройствами, упорным срыгиванием, задержкой развития, аспирациями Разработана удобная в практической работе карта обследования.

— Предложен комплексный практический метод дифференциальной диагностики врождённого стридора гортани и нейрогенной ларингомаляции.

— Обоснована необходимость и предложены способы выявления врождённого стридора гортани у детей с бронхиальной астмой.

— Предложен новый эффективный метод рентгенологической диагностики инспираторного коллапса преддверия гортани.

— Разработан способ гистологической диагностики врождённого стридора гортани.

— На основе полученных данных создан единый список абсолютных показаний к супраглоттопластике и классификация хирургических методов.

— Разработаны подходы к медико-генетическому консультированию и эффективной профилактике врождённого стридора гортани.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дети с инспираторным коллапсом преддверия гортани достоверно чаще здоровых детей в первые месяцы жизни страдают хронической гипоксией, упорным срыгиванием, задержкой развития, дыхательными расстройствами, аспирациями. Сочетание этого состояния с бронхиальной астмой ведёт к утяжелению обоих заболеваний.

2. Врождённый стридор гортани является самостоятельным заболеванием с генетической предрасположенностью и устойчивым комплексом клинических, эндоскопических и гистологических признаков.

3. В алгоритм диагностики, лечения и профилактики врождённого стридора гортани следует ввести рентгенографию шеи в боковой проекции, определение парциального давления газов крови, гистологическое исследование биоптата гортани, супраглоттопластику и медико-генетическое консультирование.

Реализация работы и её апробация.

Результаты работы внедрены в практику амбулаторно-поликлинического отделения, консультативно-диагностического центра и ЛОР-клиники Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, материалы используются в учебном процессе кафедр педиатрии и оториноларингологии СПбГПМА и кафедры оториноларингологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на различных конференциях, среди них:

(1) Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» (сентябрь 2005г., Москва) (2) VII съезд оториноларингологов России (май 2006 г., Нижний Новгород) (3) II Российский форум «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний» (март 2008 г., Санкт-Петербург) (4) Съезд Европейского общества генетиков (май 2009 г., Вена) (5) Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «100-летие

российского общества патологоанатомов», (октябрь 2009, Санкт-Петербург) (6) Региональная научно-практическая конференция «Совершенствование подготовки педиатрических кадров в вузах Санкт-Петербурга» (ноябрь 2009, Санкт-Петербург) (7) Заседание Санкт-Петербургского филиала Российского общества аллергологов (февраль 2010 г., Санкт-Петербург) (8) Совместное заседание Санкт-Петербургских обществ медицинских генетиков и неврологов (март 2010 г., Санкт-Петербург) (9) Научно-практическая конференция молодых учёных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (май 2010 г., Санкт-Петербург), (10) IV региональная научно-практическая конференция «Воронцовские чтения» (март 2011 г., Санкт-Петербург)

По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, одно учебное пособие. Получен один патент на изобретение.

Объём и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, четырёх глав собственных наблюдений, главы обсуждения полученных результатов, заключения, восьми выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний включает в себя 246 научных источников (9 — отечественных и 237 — зарубежных авторов). Работа изложена на 218 страницах машинописного текста, иллюстрирована 54 рисунками и 23 таблицами.

Работа выполнена на кафедре педиатрии им. проф. И.М. Воронцова ФПК И ПП и кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Учитывая многообразие касающихся ВСГ спорных вопросов, в работе было создано несколько различных групп исследования. Их взаимоотношения представлены на рис. 1. Итого в работе — 1367 объектов исследования.

Пациенты (400 детей от 2 мес. до 5 лет, средний возраст 11 мес.), направленные на обследование по поводу стридора с 2004 по 2010 гг., исследовались клинически, также оценивалась медицинская документация. Дети с очевидно транзиторным стридором за счёт катаральных явлений со стороны дыхательных путей формировали группу сравнения и в дальнейшем исключались из исследования. Кислотно-щелочное равновесие (КЩР) крови исследовалось на биохимическом анализаторе Nova Biomedical Stat Profile pHOx Plus.

Рис. 1. Взаимоотношения групп исследования в работе. Жирным шрифтом обозначены основные и дополнительные группы, их взаимодействие, обычным — результирующие подгруппы, пунктиром -пациенты, исключённые из исследования.

Эндофиброларингоскопия (ЭФЛС) — основной метод диагностики ИКП. Выполнялась с помощью фиброларингоскопа Olympus ENF РЗ с наружным диаметром дистального конца 3,5 мм, источник света Olympus CLE-10. У детей первых месяцев жизни использовался более тонкий ларингофиброскоп 11101 SP с дистальным наружным диаметром 2,5 мм, ксеноновый источник холодного света XENON NOVA (KARL STORZ). Данные фиксировались с помощью видеокамеры для эндоскопа/микроскопа Азимут Эндокам-450 и цифрового накопителя.

К 2004 году под постоянным наблюдением в СПбГПМА уже находилось 15 детей с ИКП по данным ЭФЛС, не подвергнутых супраглотгопластике в связи с отсутствием такой практики в России. В ходе настоящего исследования оценивались структура и подвижность преддверия гортани каждые 6-12 месяцев с использованием ЭФЛС, а с 5 лет — зеркальной ларингоскопии. Наблюдение продолжалось до исчезновения ИКП, после чего оценивалась остаточная деформация гортани.

Новые данные были использованы для коррекции предложенных нами ранее теоретических моделей остаточных деформаций гортани при ЛМ (Э.А. Цветков и А.Ю. Петруничев, 2003) и популяционного исследования.

Был выполнен поиск аналогичных изменений преддверия гортани у 300 взрослых (18-64 лет), анамнез которых не включал хронических или тяжёлых острых заболеваний гортани. Исследование выполнялось на базе СПбГМА им. И.И. Мечникова. С той же целью в 50 детских городских поликлиниках Санкт-Петербурга участковым врачам-педиатрам предлагалось заполнить анкету по частоте встречаемости явных случаев врождённого стридора у детей до 2 лет на участках.

На базе районных аллергологических кабинетов г. Санкт-Петербурга отбирались дети с частично контролируемым или неконтролируемым вариантами БА. Определено две группы исследования, в первую из которых вошло 50 детей от 6 месяцев до 5 лет. Средний возраст составил 3 года 10 месяцев. Диагноз ставился на основании клинических критериев (GINA 2010). Двадцать два ребёнка с БА от 6 до 15 лет (средний возраст 9 лет) составили вторую группу исследования. Диагноз подтверждён данными спирометрии, для её проведения использовался аппарат «Microspiro Ш-601» производства CHEST. M.I. Inc. Для уточнения спектра сенсибилизации проводились кожные пробы с бытовыми, эпидермальными и пыльцевыми аллергенами. Уровень общего и специфических IgE определялся методом иммуноферментного анализа.

Для оценки состояния преддверия гортани проводилась ЭФЛС для детей до 5 лет и зеркальная ларингоскопия для более старших. В последнем случае исследование выполнялось дважды: в состоянии покоя, а затем после серии приседаний до появления клинически заметной одышки («нагрузочный» тест).

Рентгенография шеи в боковой проекции (мягкотканный режим) тестировалась в качестве альтернативного эндоскопическому метода диагностики ИКП. Выполнялась на аппарате Dira-RG.

Во всех случаях наличия показаний супраглоттотастику выполнял профессор Э.А. Цветков на базе JIOP-клиники СПбГПМА при участии автора с совместным обсуждением и коррекцией хода вмешательства. Операция (23 случая) выполнялась под назофарингеальным наркозом. Визуализация гортани осуществлялась при прямой ларингоскопии. Применялись опорная система по RIECKER-KLEINSASSER в сочетании с раздвижным ларингоскопом и фарингоскопом конструкции Э.А.Цветкова (1989). Использовался операционный микроскоп Olympus MDB — 322.

Манипуляции с тканями выполнялись с помощью гортанного инструментария Karl Storz, в 18 случаях использовался хирургический С02 лазер Atcus 15. При выполнении методик, сопровождающихся удалением участков преддверия гортани, полученный материал отправлялся на гистологическое исследование (15 образцов). Оценка выполнялась автором совместно с доцентом кафедры патологической анатомии доц. B.C. Зайцевым Выполнялись немедленный и отсроченный контроль эффекта операции.

Материалом для исследования в группе сравнения гистологического исследования стали целые гортани (30 образцов), взятые после летального исхода до 1 года, когда в анамнезе не было заболевания гортани или продлённой интубации. Окраска в обеих группах — гематоксилин-эозин, а также по Ван Гизону. Использовались микроскопы ЛОМО микмед-2 и Leica DM-2000.

Генетические методы. Разработка цитогенетических и молекулярно-генетических маркёров ВСГ требует проведения отдельной научно-исследовательской работы. В связи с этим, в настоящем исследовании были использованы методы клинической генетики: клинико-генеалогический, близнецовый. Также методами анкетирования и оценки медицинской документации проводился анализ действия тератогенов и мутагенов. Доступным родственникам I-II степени родства пробандов старше 6 лет выполнялась непрямая зеркальная ларингоскопия.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программ Microsoft Exel 2003 и StatSoft Statistica 6,0 с использованием расчётов:

— случайной ошибки репрезентативности (т) для относительных показателей и средней арифметической (М) вариационного ряда,

— среднего квадратического отклонения (о) для М,

— непараметрического показателя х2 для качественных признаков,

корелляционного анализа методом Спирмена (рху) для предположительно зависимых рядов,

— доверительного коэффициента (t) с критерием Стьюдента, в т.ч. для малых выборок.

Критерием статистической достоверности полученных результатов считали величину р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространённость врождённого стридора гортани

Этиологическая структура врождённого стридора

По результатам только клинического обследования из 400 детей с врождённым стридором у 78 (19 %) причина шумного дыхания была очевидно транзиторной (катаральные явления: выделения из носа, влажный кашель и пр.), а других патологических симптомов практически не было. Оставшимся 322 пациентам (81 %) — была рекомендована ЭФЛС.

Эндоскопическое исследование показалось многим родителям слишком инвазивной процедурой и было выполнена лишь в 173 случаях. Побочными эффектами ЭФЛС у детей первых месяцев и лет жизни в нашей выборке были беспокойство и плач, срыгивание пищи, апноэ (быстро купированное на месте), отёк слизистой оболочки носа с нарушением носового дыхания и др.

Объективные находки присутствовали в 146 (84 %) случаях. Из них ИКП — 118 (68 %) случаев, ВПР гортани без ИКП — 28 (16 %) слетев и нормальная ларингоскопическая картина — 27 (16 %) случаев. Кроме того, в ряде случаев дополнительные ВПР обнаруживались как сопутствующие при ИКП: 4 случая гемангиомы гортани, 4 случая кисты преддверия гортани, 2 случая врождённого подголосового стеноза.

Из 108 случаев эндоскопически подтверждённого изолированного ИКП у 62 (57 %) пациентов были замечены анатомические особенности (одна или более), способствующие его развитию: избыток слизистой оболочки задних отделов входа в гортань, укорочение черпалонадгортанных складок, значимое увеличение клиновидных хрящей, свёрнутый у основания надгортанник, поперечное складывание надгортанника. Во всех случаях данные находки были субъективны и дискутабельны.

Группу для дальнейшего исследования составили 108 детей с изолированным ИКП. 78 пациентов со стридором вследствие катаральных явлений послужили группой сравнения.

Таким образом, экстраполируя эндоскопические находки на всю группу детей, которым была рекомендована ЭФЛС, получаем следующую структуру этиологии врождённого стридора: 55 % — ИКП, 19 % -воспаление дыхательных путей, 13 % — ВПР гортани без ИКП и 13 % -внегортанные особенности.

Распространённость врождённого стридора гортани по результатам эндоскопического исследования

В группе из 15 неоперированных детей, находящихся под многолетним наблюдением, на момент исчезновения стридора при ЭФЛС под местной анестезией сохранялся заметный ИКП. У 3 пациентов, у которых изначально помимо ИКП не было найдено аномалий преддверия гортани, при повторном исследовании через 6 месяцев после окончания манифестного периода гортань выглядела соответственно возрастной норме. Очевидно, в данном случае мы имели дело с нейрогенной ЛМ. Результаты прочих наблюдений представлены в таблице 1.

Для повышения объективности поиск (по уточнённым схемам) остаточных при ВСГ деформаций гортани у здоровых взрослых проводили независимо два исследователя в группах по 150 человек. Результаты (табл. 2) статистически не отличались (t = 0,3), что позволило их объединить. Итоговый результат 4,3 ± 1,2 %. Данная цифра отражает минимальную популяционную частоту ВСГ.

Таким образом, маркёрами ВСГ у детей старшего возраста и даже взрослых достоверно могут считаться увеличение клиновидных хрящей, избыток мягких тканей черпаловидных областей, растяжение черпалонадгортанных складок, укорочение черпалонадгортанных складок

с продольным сворачиванием надгортанника. Популяционная частота ВСГ по результатам эндоскопического исследования составляет 4,3 ± 1,2 %.

Таблица 1

Возрастная динамика эндоскопической картины в группе долговременного наблюдения детей с ИКП_

№ Пол Первичная ЭФЛС ЭФЛС в возрасте 7-10 лет

1 м Коллапс преддверия гортани, избыток ткани в черпаловидных областях Избыток ткани в черпаловидных областях

2 м то же Избыток ткани в черпаловидных областях

3 м то же Близко к возрастной норме

4 м Коллапс преддверия гортани, укорочение черпалонадгортанных складок Черпаловидные складки нормальной длины, заметно истончены

5 м то же Укорочение черпалонадгортанных складок, надгортанник свёрнут у основания

6 ж Коллапс преддверия гортани, избыток ткани в черпаловидных областях Избыток ткани в черпаловидных областях

7 ж то же Увеличение клиновидных хрящей

8 ж Коллапс преддверия гортани, увеличение клиновидных хрящей Близко к возрастной норме

9 ж то же Увеличение клиновидных хрящей

10 ж Коллапс преддверия гортани, укорочение черпалонадгортанных складок, западание надгортанника Черпаловидные складки нормальной длины, заметно истончены, отклонение надгортанника кпереди

11 ж Коллапс преддверия гортани, избыток ткани в черпаловидных областях Избыток ткани в черпаловидных областях

12 ж Коллапс преддверия гортани, укорочение черпалонадгортанных складок Растяжение чепралонадгортанных складок в длину и ширину

Таблица 2

Встречаемость эндоскопических маркёров ВСГ в популяции

Обнаруженные аномалии I группа п = 150 II группа п= 150 Всего

увеличение клиновидных 3 3 6

хрящей

избыток мягких тканей 1 0 1

черпаловидных областей

растяжение 2 1 3

черпалонадгортанных складок

укорочение черпалонадгор-

танных складок с продольным 1 2 3

сворачиванием надгортанника

Итого 7 6 13

Распространённость инспираторного коллапса преддверия гортани по результатам клинического исследования

Всего было собрано 250 адекватно заполненных анкет.

Педиатры указали наличие минимум 0 и максимум 8 детей до 2 лет с врождённым стридором на своих участках. Средняя арифметическая показателя составила 2,8 на участок.

В соответствии с приказом Минздрава РФ № 371 (с изменениями) на одном участке детской городской поликлиники находится около 800 детей, соответственно, дети до 2 лет — около 100 человек.

Следовательно, популяционная частота рождённого стридора составляет около 2,8 %.

Доля ИКП среди детей с врождённым стридором по нашим данным составляет около 0,55.

Следовательно, популяционная частота ИКП по результатам клинического исследования 2,8 % х 0,55 = 1,54 %. Это высокий показатель для отдельного заболевания, но он значительно ниже частоты, определённой по результатам эндоскопического исследования (более 4 %).

Таким образом, врождённый стридор как ведущий симптом позволяет выявлять ИКП с популяционной частотой лишь около 1,5 %, что свидетельствует о высокой распространённости атипичных или малосимптомных форм.

Обследование пациентов с инспираторным коллапсом преддверия гортани

Сравнительный анализ клинико-анамнестических данных в группах детей с изолированным инспираторньш коллапсом преддверия гортани и с траюиторным стридором

Основные характеристики детей с изолированным ИКП и транзиторным стридором (вследствие катаральных явлений) на момент рождения статистически не отличались (табл. 3). Цифры в таблице указаны с округлением до 0,5 недель (срок гестации), до 0,5 см (длина тела) и до 50 г (масса тела).

Таблица 3

Сравнительная характеристика сроков гестации и антропометрических показателей на момент родов в группах детей с изолированным ИКП и

Показатель изолированный ИКП п = 108 транзиторный стридор п = 78 г

тш тах М т тш тах М ш

срок гестации на момент родов (нед) 36 42,5 40,5 ±1 38 41 39,5 ±1,5 < 0,375

длина тела при рождении (см) 43 57 48,5 ±3 48 52 47,5 ±2,5 < 0,375

масса тела при рождении (г) 1750 4300 3650 ±350 2700 3750 3550 ±250 < 0,375

Другие анамнестические данные, а также результаты клинического исследования сравниваются в таблице 4. Для быстрой, удобной и эффективной фиксации данных была разработана специальная карта первичного приёма пациента со стридором.

Для оценки обструктивного апноэ во сне родители пациентов были обучены отмечать эпизоды внезапного обрыва и восстановления стридора во время сна ребёнка, фиксируя длительность и частоту. Случаи цианоза фиксировались все, кроме цианоза носогубного треугольника, т.к. он может отмечаться и у здоровых детей первых месяцев жизни.

Таким образом, дети с изолированным ИКП не отличаются от пациентов со стридором вследствии выраженных катаральных явлений по течению беременности ими, доношенности, антропометрическим данным на момент родов и частоте цианоза.

Вместе с тем у таких детей достоверно чаще в анамнезе встречаются осложнения родов (17 %, р < 0,05). Достоверно чаще и дольше используется естественное вскармливание (60 %, р < 0,01).

В первые месяцы жизни достоверно чаще отмечается упорное срыгивание (80 %, р < 0,001), задержка физического развития (14 %, р < 0,05), задержка психомоторного развития (6 %, р < 0,05), попёрхивание (11 %, р < 0,05), стенозы дыхательных путей (7 %, р < 0,05) и эпизоды апноэ (12 %, р < 0,01).

Таблица 4

Сравнительная характеристика амнестических данных и клинических находок в группах детей изолированным ИКГ1 и трацзиторным стридором

Показатель изолированный ИКП п = 108 транзитор-ный стридор п = 78 х2 Р

выполнение мер по планированию беременности 24 (22 %) 19(24%) 0,12 0,73

возраст матери на начало беременности старше 35 лет 4 (4 %) 6 (8 %) 1,42 0,23

осложнения беременности (токсикозы, угрозы прерывания, заболевания) 37 (34 %) 28 (36 %) 0,05 0,81

кесарево сечение 12(11%) 10(13%) 0,13 0,72

осложнения родов 18 (17 %) 5 (6 %) 4,4 <0,05

естественное вскармливание минимум до 3 месяцев 64 (60 %) 29 (37 %) 8,83 <0,01

число детей, с длиной тела в 3 месяца < 10-го центиля 14 (13 %) 2 (3 %) 6,23 <0,05

число детей, с массой тела в 3 месяца < 10-го центиля 15 (14 %) 3 (4 %) 5,23 <0,05

упорное срыгивание 86 (80 %) 24 (31 %) 44,74 < 0,001

попёрхивание 11 (10%) 2 (3 %) 4,05 <0,05

одышка, стенозы дыхательных путей 8 (7 %) 0 6,04 <0,05

цианоз 6 (5 %) 3(4%) 0,29 0,59

случаи апноэ 13 (12%) 1 (1 %) 7,53 <0,01

отставание в психомоторном развитии в возрасте 3-6 мес. 7 (6 %) 0 5,25 <0,05

Исследование парциального давления газов крови в группе детей с инспираторшш коллапсом преддверия гортани

В техническом паспорте для аппарата, использованного в исследовании максимальная норма для рС02 была указана 45 мм рт.ст., а минимальная для р02 — 85 мм рт.ст. Распределение результатов исследования у 50 пациентов первого года жизни с ИКП в зависимости от возраста представлены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты анализа парциального давления газов крови в группе детей _с ИКП в зависимости от возраста_

возраст (мес.) п р02 (мм рт.ст.) рС02 (мм рт.ст.)

шш тах М тш тах

2 10 46,8 70,5 59,3 34,0 45,3

3 10 47,7 77,8 66,7 28,2 39,5

4-5 10 46,2 Г8М 62,6 28,9 39,1

6-8 10 51,3 80,0 65,9 27,7 36,1

9-12 10 47,4 79,2 61,6 28,3 ■)

В целом, на первом году жизни гипоксия установлена у 49 (98 %) из 50 пациентов. Её выраженность не зависит от возраста (рху = -0,1) . Средний уровень р02 на первом году жизни составляет 63,3 ± 1,1 мм рт.ст. (а = 7,9). У более старших детей с ИКП в нашей выборке также наблюдалась гипоксия.

Гиперкапния, напротив, не характерна для пациентов с ИКП, единственный случай, а также результаты, приближающиеся к верхней границе нормы, приходятся на первые месяцы жизни.

Таким образом, почти все пациенты с ИКП (98 %) независимо от клинической формы заболевания находятся в состоянии хронической гипоксии (среднее р02 крови на первом году жизни 63,3 ± 1,1 мм рт.ст., а = 7,9), что исключает «доброкачественный» характер этой патологии.

Патогенез врождённого стридора гортани

Стридор не относится к начальным или промежуточным звеньям в патогенезе ВСГ. Он является скорее чрезвычайно полезным симптомом. Исходя из этого мы логически связали находки у пациентов с ИКП, создав собственную концепцию (рис. 2).

Единственным пунктом, указанным в схеме, но не встреченная в нашей выборке, является лёгочная гипертензия, подробно описанная Ша1 е! а1. отсроченная ир«нхи-:н\-<>чная патология и

ншчо.ю.’ия сердечнососудистой системы

смерти детей

Рис 2. Патогенез ВСГ. Собственная концепция «Айсберг». Верхний уровень — стридор, средний уровень — непосредственные эффекты ИКП, нижний уровень — опосредованные эффекты ИКП.

Дифференциалыю-диагностические критерии врождённого стридора гортани и нейрогенной ларингомаляции.

Для отделения ВСГ от нейрогенной ЛМ пациентов с ИКП распределяли в две рабочие группы «диспластическая» (принадлежность к ВСГ) и «нейрогенная».

Первичным дифференциальным симптомом в пользу ВСГ явилось наличие анатомических особенностей, способствующих ИКП. Но из-за условно-описательного характера этого критерия, он был первично установлен лишь у 62 (57 %) пациентов с ИКП, а после многократных пересмотров число возросло до 81 (74 %). Вторым этапом в группах сравнивались остальные характеристики пациентов и симптомы заболевания. Обнаруженные различия представлены в таблице 6.

Таблица 6

Сравнительная характеристика пациентов с ИКП в «диспластической» и

признак диспласти- нейроген- х1

ческая ная Р

п = 83 11 = 25

изменённая анатомия преддверия гортани 80 (96 %) 1 (4 %) 89 < 0,001

гипоксия в родах 4 (5 %) 14 (56 %) 36 <0,001

неврологические заболевания нетили лёгкие тяжёлые — -

упорное срыгивание 81 (98 %) 5 (20 %) 71 <0,001

задержка физического развития 14 (17 %) 1 (4 %) 2,7 0,1

попёрхивание 3 (4 %) 8 (28 %) 13,6 <0,001

эпизоды апноэ 3 (4 %) 10 (40 %) 24 < 0,001

показания к хирургическому лечению 51 (61 %) 1 (4 %) 25 < 0,001

семейные случаи 23 (28 %) 1 (4 %) 6,25 <0,05

По совпадению большинства пунктов 83 случая (77 %) было отнесено к «диспластической» группе (ВСГ), а остальные 23 % случаев — к «нейрогенной». Третьим этапом сравнили характеристики и течение стридора в двух группах. Найденные различия (р < 0,001) представлены в таблице 7.

Таблица 7

Сравнительная характеристика стридора в «диспластической» и

условие диспластическая нейрогенная

начало с рождения 2-3 месяца

во сне ослабление усиление

при физической нагрузке усиление без изменения

плач без изменения усиление

в положении на животе ослабление без изменения

на фоне ОРВИ усиление без изменения

В результате были сформулированы дифференциально-диагностические критерии ВСГ. Они представлены в таблице 8.

Таблица 8

Дифференциально-диагностические критерии ВСГ и нейрогенной ЛМ

№ признак ВСГ нейрогенная ЛМ

1 характер стридора во сне ослабление усиление

2 условия усиления стридора физическая нагрузка эмоциональная нагрузка

3 анатомические аномалии преддверия гортани по данным ЭФЛС да нет

4 неврологические синдромы нет да

5 дополнительные симптомы упорное срыгивание, задержка физического развития попёрхивание, эпизоды апноэ во сне

6 показания к хирургическому лечению да нет

7 семейный характер да нет

Определение частоты ВСГ среди всех случаев ИКП как 0,77 позволяет уточнить распространённость этого заболевания в популяции. Расчётная доля ВСГ в этиологии всех форм врождённого стридора составит 0,55 (доля ИКП) х 0,77 = 42 %. Частота встречаемости ВСГ в популяции по результатам клинической диагностики составит 1,54 % (частота ИКП) х 0,77 = 1,2%.

Таким образом. Дифференциально-диагностическими критериями ВСГ в манифестный период являются: (а) заметный с рождения характерный стридор, усиливающийся при нагрузке и ослабляющийся во сне, (б) инспираторный коллапс преддверия гортани в сочетании с его изменённой анатомией, (в) наличие срыгивания, вплоть до задержки физического развития, (г) семейный характер, (д) отсутствие поражения нервной системы, (е) наличие тяжёлых форм с необходимостью хирургической коррекции.

Доля ВСГ в этиологии врождённого стридора составляет 42 %, а популяционная частота по результатам клинической диагностики — 1,2 %.

Врождённый стридор гортани и бронхиальная астма

Из 50 детей в первой группе исследования (младший возраст) клинически ИКП можно было заподозрить у 38. Выявлялись прямые и косвенные свидетельства наличия инспираторного стридора в анамнезе (включая кратковременный, эпизодический, тихий). Учитывались не

характерные для БА симптомы, такие как инспираторная или смешанная одышка, упорное срыгивание, отставание в физическом или психомоторном развитии, эпизоды апноэ, попёрхивание.

Таблица 9

Частота наблюдения клинических симптомов в группе детей с ИКП изолированным и группе детей младше 5 лет с сочетанием ИКП и БА

Показатель БА + ИКП п = 34 изолированный ИКП и =108 х2 Р

инспираторный стридор (в анамнезе) 10(29%) 108 (100 %) 91,7 < 0,001

число детей, с длиной тела в 3 месяца < 10-го центиля ■ 4 (12 %) 14 (13 %) 0,03 0,85

число детей, с массой тела в 3 месяца < 10-го центиля 4 (12 %) 15 (14 %) 0,1 0,75

упорное срыгивание в первые 6 месяцев жизни 26 (76 %) 86 (80 %) 0,15 0,69

попёрхивание в первые 6 месяцев жизни 5 (15 %) 11 (10%) 0,53 0,47

одышка с инспираторным компонентом 9 (29 %) 8 (7 %) 8,92 <0,01

цианоз 12 (35 %) 6 (5 %) 20,7 < 0,001

случаи апноэ 3 (9 %) 13 (12 %) 0,27 0,61

отставание в психомоторном развитии в возрасте 3-6 мес. 6 (18 %) 7 (6 %) 3,88 <0,05

частота встречаемости ИКП 68 % в группе неконтролируемой БА 4 % в популяции — -

Диагноз подтверждён рентгенологически и эндоскопически в 34 случаях, что составило 68 % всей группы. Клинические симптомы у пациентов с сочетанием БА и ИКП сравниваются в таблице 9 по частоте с симптомами изолированного ИКП (основная выборка в нашем исследовании).

Наглядно продемонстрировано, что типичный стридор является непременным симптомом ИКП только в нашей выборке, где этот признак использовался как критерий отбора. Когда критерием служат эндоскопические находки, его встречаемость снижается в несколько раз.

Заметно, что га всех клинических признаков ИКП сочетание с БА достоверно повышает частоту выявления одышки, цианоза, а также

задержки психомоторного развития. Среднее значение рОг (п — 23) по данным КЩР крови составило 68,3 ± 4,6 мм рт.ст., что статистически не отличается от среднего для изолированного ИКП (р < 0,375). Показания к супраглоттопластике имелись у 23 детей, что составило 65 % установленных диагнозов.

Во второй группе (22 ребёнка старше 5 лет) ввиду более старшего возраста сбор анамнеза о состоянии пациентов на первом году жизни был существенно затруднён. Находками в анамнезе в пользу ВСГ явились: упорное срыгивание в первые месяцы жизни (29 %), инспираторный стридор в первые месяцы жизни (21 %), двухфазная одышка (14 %), задержка физического развития в первые месяцы жизни (14 %), эпизоды апноэ (7 %). Т.к. зеркальная ларингоскопия значительно проще и доступнее ЭФЛС, она была проведена всем пациентам. У 14 (64 %) детей ВСГ был диагностирован по остаточной деформации преддверия гортани без ИКП.

В дети с БА Ш ВСГ эндоскопически а ВСГ клинически ■ «+» нагрузочный тест О «+» данные спирографии □ «+» Р{д-диагностика

Рис. 3. Диагностика ВСГ у детей старше 5 лет с БА.

Нагрузочный тест выявил ИКП у 6 (43 %) детей. У 2 детей (14 %) данные спирометрии отражали затруднение вдоха вне обострения БА. Рентгенологическая диагностика ИКП оказалась эффективной у этих же двух детей (рис. 3).

Таким образом. Дети с частично контролируемой или неконтролируемой БА нуждаются в дифференциальной диагностике ВСГ. В нашей выборке более чем у 60 % таких пациентов диагноз этого заболевания подтвердился. У больных младше 5 лет диагностику следует начинать с клинических данных, а у более старших детей — с эндоскопических.

При одновременном наличии БА и ВСГ у ребёнка, оба заболевания протекают тяжелее, чем изолированные.

Рентгенологическое исследование

Были систематизированы находки на 60 рентгенограммах с правильно выдержанной проекцией. В норме у ребёнка первых лет жизни просвет глотки, гортани и трахеи имеет на рентгенограмме одинаковый передне-

задний размер и плавные контуры. В случае JIM было обнаружено, что просвет глотки более чем в два раза превышает хорошо различимый просвет трахеи. Кроме того, на рис 4. заметно, что воздух образует дополнительный треугольный контур между задней стенкой гортани и задней стенкой глотки. Это коррелирует с эндоскопическими находками расширения грушевидных синусов. Также можно отметить направленный кпереди дополнительный полукруглый контур на уровне надгортанника.

Рис. 4. Рентгенограмма шеи в боковой проекции у ребёнка Д. 7 месяцев с ИКП. 1 — просвет гортаноглотки, 2 — «передний карман» глотки, 3 -«воздушный треугольник» глотки, 4 — голосовой отдел гортани, 5 -просвет трахеи.

Таблица 10

Варианты нарушения условий рентгенографии шеи в боковой проекции в

группе детей с ИКП

Вариант Результат

Голова согнута вперёд Нет просвета гортаноглотки

Снимок сделан в момент глотка То же

Поднято плечо ребёнка Наложение на контуры воздушного столба шеи

В проекцию шеи попадают пальцы родителя То же

Снимок сделан в момент движения Смазанные контуры воздушного столба шеи

Жёсткий снимок Не заметны границы воздушного столба шеи

Нечётко выдержана боковая проекция Накладываются контуры грушевидных синусов, валлекул, гортани

Снимок сделан в прямой проекции с повёрнутой в сторону головой Контуры воздушного столба шеи закрыты позвоночником

Симптом «воздушного треугольника глотки» был обнаружен у 58 (98 ± 2 %) пациентов и в настоящее время запатентован как способ диагностики JIM. Симптом «переднего кармана» глотки был констатирован только у 28 (46 ± 7 %) пациентов. Мы предполагаем, что данный симптом определяется лишь в том случае, если момент снимка совпадает с фазой вдоха у ребёнка. Трижды при проведении рентгенографии шеи был выявлен сопутствующий врождённый стеноз или деформация трахеи.

Беспокойство ребёнка во время процедуры отмечено лишь у 19 детей (32 %). Варианты нарушения методики рентгенографии нами систематизированы и представлены в таблице 10.

Таким образом, рентгенография шеи в боковой проекции является высокоэффективным (98 ± 2 %), доступным и простым методом предварительной диагностики ИКП. Дополнительным преимуществом метода является возможность неинвазивной диагностики ВПР трахеи.

Гистологические исследования

Группа сравнения (аутопсия неизменённой гортани)

Найденные среди 30 образцов особенности гистологического строения гортани детей первого года жизни систематизированы в таблице 11.

По природе особенностей все находки были расценены как признаки незрелости тканей, нарушение соотношения тканей и феномены неустановленной природы.

Таблица 11

Гистологические особенности гортани на первом году жизни,

Вид аномалии Число Доля %

гиперклеточность черпаловидных хрящей 16 53

липоциты в хряще 16 53

широкая зона волокнистого хряща 14 47

незрелость рожковидных и клиновидных хрящей 14 47

сосуды в толще хряща 12 40

дольки желёз между пучками миоцитов 12 40

беспорядочная смесь тканей 10 33

отдельные поперечнополосатые миоциты 8 27

гетерохромия основного вещества хряща 7 23

расширение протоков желёз 3 10

лимфангиэктазия 2 7

гиперваскуляризация 2 7

эмбриональная ткань 2 7

Основная выборка (биопсия при врождённом стридоре гортани) Гистологическое исследование 15 образцов биопсийного материала выявило ряд отличий от находок в группе сравнения (табл. 12).

Единичными находками явились: большое число нервных волокон, скопление клеток, напоминающих перициты. Особенности визуализируются на увеличении 200-400х.

Таблица 12

Результаты гистологического исследования биоптатов гортани при ВСГ и _в группе сравнения__

аномалия БСГ п = 15 аутопсия п = 30 -,1 Р

число доля m % число ДОЛЯ

вакуолизация эпителиоцитов 14 93% ±7 0 0 — -

разрыхление соединит.ткани 14 93% ±7 0 0 — -

безъядерные участки 13 87% ±9 0 0 — -

лимфангиэктазия 12 80% ± И 2 7% 25,1 < 0,001

очаговая гипер-васкуляризация 3 20% ± 11 2 7% 1,8 0,18

Таким образом, гистологическими признаками ВСГ являются вакуолизация эпителиоцитов слизистой оболочки (93 ± 7 %), выраженное разрыхление соединительной ткани (93 ± 7 %), безъядерные участки (87 ± 9 %), а также лимфангиэктазия (80 ± 11 %).

Хирургическое лечение

Показания и противопоказания

Ни один из случаев «нейрогенной» JIM не потребовал хирургического вмешательства. Отбор пациентов с ВСГ для проведения операции осуществлялся среди детей, поступавших на отделение в экстренном порядке ввиду стеноза гортани (3 случая) или в плановом порядке по направлениям JIOP-врачей поликлиник (20 случаев). Показаниями для вмешательства в случае его выполнения в плановом порядке явились:

— хроническая гипоксия по данным оценки парциального давления газов крови (в структуре оценки КЩР) — 22 случая,

— частое и обильное срыгивание — 18 случаев,

— выявленное клинически обструктивное апноэ — 9 случаев

— задержка физического развития — 7 случаев

— попёрхивание — 5 случаев

— задержка психомоторного развития — 4 случая

— гиперкапния — 2 случая.

Учитывая также разные степени тяжести перечисленных выше состояний, создать единую схему для определения необходимости супраглоттопластики не представляется возможным. Впрочем, следующие ситуации представляются абсолютными показаниями к операции:

— Тяжёлая гипоксия. За граничный уровень предлагается брать среднее значение рС>2 при ИКП на первом году жизни: 63 мм рт.ст.

— Гиперкапния.

— Частые продолжительные (более 15 секунд) эпизоды апноэ.

— Рецидивирующие стенозы гортани II и более степени.

— Попёрхивание каждый приём пищи.

— Повторные случаи аспирационной пневмонии.

— Ежедневное обильное срыгивание с задержкой физического развития.

Прочие показания можно расценивать как относительные.

Таким образом, дети с ВСГ нуждаются во всестороннем обследовании с целью определения индивидуальных показаний к хирургическому лечению. При этом результаты ЭФЛС имеют значение лишь для постановки основного диагноза и определения наиболее адекватного способа хирургической коррекции.

Хирургические вмешательства и результаты

При прямой ларингоскопии под наркозом вид гортани в 20 из 23 случаев был обычный для возраста пациента (что было ожидаемо ввиду отсутствия спонтанного дыхания). Это подчёркивает важность предварительной ЭФЛС с видеозаписью.

Рис 5. Собственная модификация классификации операций при ВСГ. А. Супраглоттопластика. Б. Поперечная диссекция. В. Эпиглоттопластика. Г. Эпиглоттопексия.

Отсутствие ранее выполненных операций супраглоттопластики в России и противоречивость существующих англоязычных классификаций вынудило предложить собственную классификацию вмешательств при

ВСГ. Варианты представлены на рис. 5: супраглоттопластика (без уточнений) — удаление избытка слизистой оболочки в задних отделах преддверия гортани; поперечная диссекция — рассечение черпалонадгортанных складок; эпиглоттопластика — иссечение боковых поверхностей надгортанника; эпиглоттопексия — подшивание или приклеивание надгортанника к корню языка.

Число выполнения отдельных хирургических приёмов в нашей выборке представлено в таблице 13.

Таблица 13

вид операции односторонняя двусторонняя Всего

супраглоттопластика 6 10 16

поперечная диссекция 3 2 5

эпиглоттопластика 5 3 8

эпиглоттопексия 1 1 1

Исходы операции были следующими. Полная эффективность заключалась в немедленном исчезновении стридора, одышки, попёрхивания и апноэ. Срыгивание исчезало или значительно уменьшалось. Постепенно нормализовалось насыщение крови кислородом (в среднем + 20 % через месяц), значительно ускорялось физическое развитие. Данный результат достигнут в 17 (74 %) из 23 случаев. Неполная эффективность с сохранением части симптомов констатирована в 5 (22 %) случаях.

Двусторонняя поперечная диссекция оказалась неэффективна у единственного (4 % случаев) пациента с Робено-подобным синдромом. Развившаяся в области вмешательства стойкая инфильтрация не позволила избежать трахеотомии. Деканюляция оказалась возможной только через 9 месяцев. По данным мировой литературы дети с набором ВПР и аномалий действительно несут повышенный риск неблагоприятного исхода вмешательства.

Итоговая доля успешных операций составляет 96 ± 4 %.

В ходе операций с использованием микроножниц возникала нетяжёлая кратковременная сангвинация; в раннем послеоперационном периоде -лёгкая кратковременная (до суток) дисфагия. Других осложнений не было.

Таким образом, эндоскопические способы коррекции ВСГ следует подразделить на супраглоттопластику, поперечную диссекцию, эпиглоттопластику и эпиглоттопексию. При отсутствии противопоказаний (сопутствующие аномалии и ВПР) они являются безопасными и эффективными (96 ± 4 %).

Генетические исследования.

Клинико-генеалогический метод

Попытка обнаружить комплекс внешних фенотипических маркеров ВСГ или устойчиво связать какую-то часть случаев с известным генетическим заболеванием не принесла результатов.

Среди 83 пациентов с изолированным ИКП лишь в нескольких случаях были установлены генетические синдромы:

• Синдром Дауна (подтверждён цитогенетически ранее) — 2 пациента

• Синдром Пьера-Робена — I ребёнок

• Робено-подобный синдром — 2 ребёнка

• Множественные ВПР без нарушения интеллекта — 3 ребёнка.

Единственный случай неэффективной супраглоттопластики

констатирован именно у ребёнка с Робено-подобным синдромом.

С подтверждением эндоскопических маркёров врождённого стридора гортани у старших детей и взрослых выявление семейных случаев заболевания стало значительно более простым и достоверным.

В результате из 108 случаев изолированного ИКП (по данным ЭФЛС), в 24 (22 %) семьях у больного пробанда оказались от 1 до 3 больных родственников I и II степени родства. Одна из показательных родословных представлена на рис. 6. «Пропуск» заболевания II-1 может оказаться ложным.

Рис 6. Родословная пациента С 6 мес. с ВСГ.

1-2,11-2, Ш-1,3-ВСГ.

Во всех выявленных семейных случаях наиболее вероятным типом наследования является аутосомно-доминантный: болеют мужчины и женщины, «вертикальный» тип передачи признака. Вполне вероятна неполная пенетрантность.

Двадцать три семейных случая пришлись на группу из 83 детей с ВСГ (28 ± 5 %). Единственная семейная ситуация в группе из 25 детей с «нейрогенной» JIM (4 %) представляется случайной (рис 7).

Таким образом: Семейный характер ВСГ наблюдается в 28 ± 5 % случаев. Наиболее вероятный тип наследования — аутосомно-

доминантный. С учётом высокой популяционной частоты ВСГ, медико-генетическое консультирование представляется эффективным в профилактике этого заболевания. Основные направления профилактики: раннее выявление ВСГ у родственников пробанда, а также определение противопоказаний к хирургическому лечению.

I Р !ЩЮ !□ □ Я ~¡¡! !<1 &

Рис. 7. Родословная пациента К 5 мес. с «нейрогенной» формой JIM.

1-4 — ВСГ. Ш-1,2 — нейрогенная JIM.

Сравнение роли средовых и генетических факторов в этиологии врождённого стридора гортани

Из 108 пациентов с изолированным ИКП сибсы-близнецы были обнаружены у шестерых. К сожалению, в двух случаях они погибли при рождении или вскоре после него, так что сведений о них нет. В остальных случаях на консультацию присылали либо единственного больного ребёнка, либо ребёнка с более тяжёлым течением заболевания. Основные сведения представлены в таблице 14.

Таблица 14

Наличие и характер ИКП у сибсов-близнецов пробандов из группы

детей с ИКП

I близнец II близнец конкор-

JVo Зигота (пробанд) дантность

пол ИКП пол ИКП

I 1 муж ВСГ муж ВСГ да

2 1 муж ВСГ муж ВСГ да

3 2 жен ВСГ муж. нейрогенная JIM нет

4 2 жен ВСГ муж нет нет

Материала для статистической обработки не достаточно, но, в целом, результаты использования близнецового метода свидетельствуют о большей роли генетических, нежели средовых факторов в развитии ИКП.

Анализ действия средовых факторов в этиологии ИКП дал следующие результаты: из 98 адекватным образом анкетированных семей курение одного или обоих родителей отмечалось в 13 (13 %), эндокринная патология — в 11 (11 %), проф. вредности — 10 (10 %), проживание в ремонтируемой квартире — 6 (6 %), проживание в потенциально загрязнённых районах — 5 (5 %). Как можно заметить, находки не отличаются ни однообразием, ни высокой частотой.

Патологическое течение беременности наблюдалось в 37 случаях (38%), но было очень разнообразно: токсикозы разных сроков, угрозы прерывания, поражения плаценты, дебют тиреоидита, сахарного диабета, острые инфекционные заболевания, приём лекарственных препаратов, травмы и пр. Срок гестации на момент родов колебался от 37 до 42 недель, в среднем составил 40,5 недель. Т.е. теория о влиянии недоношенности на развитие ИКП после рождения не является состоятельной. Дети в группе исследования чаще доношенные или переношенные.

В 18 (18 %) случаях наблюдалось патологическое течение родов, приведшее к гипоксии новорождённого: аномальные типы предлежания, обвитие пуповиной, длительный безводный период и пр. Данные находки, как уже указывалось, почти все встречались при нейрогенной ЛМ.

Таким образом. ВСГ является генетическим, вероятнее всего мультифакторным заболеванием.

ВЫВОДЫ

1. Распространённость типичной формы врождённого стридора гортани (с шумным дыханием в качестве ведущего симптома) в популяции 1,2 %. С учётом атипичных случаев — более 4 %. Среди детей первого года жизни с шумным дыханием это заболевание выявляется в 42 % случаев

2. У детей с инспираторным коллапсом преддверия гортани в первые месяцы жизни достоверно чаще, чем у здоровых отмечается упорное срыгивание (80 %, р < 0,001), задержка физического развития (14 %, р < 0,05), задержка психомоторного развития (б %, р < 0,05), попёрхивание (11%, р < 0,05), стенозы дыхательных путей (7 %, р < 0,05) и эпизоды апноэ (12 %, р < 0,01). Исследование парциального давления газов крови демонстрирует среднее р02 крови на первом году жизни 63,3 ± 1,1 мм рт.ст. (а = 7,9) в 98 % диагностированных случаев.

3. Дифференциально-диагностическими критериями врождённого стридора гортани в манифестный период являются: (а) заметный с рождения характерный стридор, усиливающийся при нагрузке и ослабляющийся во сне, (б) инспираторный коллапс преддверия гортани в сочетании с его изменённой анатомией, (в) наличие срыгивания, вплоть до

задержки физического развития, (г) семейный характер, (д) отсутствие поражения нервной системы, (е) наличие тяжёлых форм с необходимостью хирургической коррекции.

4. Дети с частично контролируемой или неконтролируемой бронхиальной астмой нуждаются в дифференциальной диагностике врождённого стридора гортани (эффективность более 60 %). Наличие этого заболевания в любом возрасте может быть дополнительной причиной неполного контроля течения бронхиальной астмы.

5. Эффективность рентгенографии шеи в боковой проекции в диагностике инспираторного коллапса преддверия гортани составляет 98 ± 2 % при оценке симптома «воздушного треугольника» гортаноглотки.

6. Гистологическими признаками врождённого стридора гортани являются вакуолизация эпителиоцитов слизистой оболочки (93 ± 7 %), выраженное разрыхление соединительной ткани (93 ± 7 %), безъядерные участки (87 ± 9 %), а также лимфапгиэктазия (80 ± 11 %).

7. Эндоскопические операции по поводу врождённого стридора гортани следует подразделять на супраглоттопластику, поперечную диссекцию, эпиглоттопластику и эпиглоттопексию. Эффективность составляет 96 ± 4%. Показания к операции определяются индивидуально. Основное противопоказание — наличие множественных врождённых пороков развития, других генетических синдромов.

8. Врождённый стридор гортани имеет генетическую предрасположенность с аутосомно-доминантным типом наследования и частотой семейных форм 28 ± 5 %. Профилактика осуществляется с помощью медико-генетического консультирования и заключается в ранней диагностике новых случаев заболевания в семье, а также снижении риска хирургических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для педиатров и детских ЛОР-врачей амбулаторного звена

1) Учитывать возможность скрытых осложнений при врождённом стридоре неясной этиологии.

2) Подозревать ИКП или сходный по механизму действия ВПР гортани не только при врождённом стридоре, но и в случаях:

— рецидивирующих (несколько раз в год) острых стенозов гортани

— эпизодов апноэ без известной причины (например, центральное апноэ при соответствующем неврологическом расстройстве),

— задержки физического и(или) психомоторного развития неясной этиологии

— упорного срыгивания

— признаков инспираторной одышки при отрицательном результате диагностики методом прямой ларингоскопии

— попёрхивания и(или) аспирации, если причина не установлена

3) Для уточнения показаний к эндоскопической диагностике ИКП предварительно использовать:

— Рентгенографию верхних дыхательных путей в боковой проекции. Основным признаком ИКП служит симптом «воздушного треугольника глотки», дополнительной треугольной области воздушного столба гортаноглотки, расположенной между задней стенкой гортани и задней стенкой гортаноглотки. Вспомогательным признаком может быть дополнительная полукруглая область воздушного столба гортаноглотки, расположенная кпереди от надгортанника и направленная вперёд. Также следует оценивать просвет трахеи.

— Исследование КЩР крови. Наиболее информативные показатели -парциальное давление кислорода крови (индикация гипоксии) и углекислого газа крови (индикация гиперкапнии).

— Клиническую диагностику обструктивного апноэ во сне на основании внезапных кратковременных эпизодов отсутствия шума.

Расширенный анамнез для определения дополнительных патологических состояний у ребёнка.

Данные полезно фиксировать в разработанной специальной карте.

4) Детей с подтверждённым ИКП направлять на медико-генетическое консультирование. При невозможности — самостоятельно проводить дифференциальную диагностику ВСГ с использованием клинико-анамнестического и генеалогического методов. Исходить из аутосомно-доминантного типа наследования.

5) Использовать наличие семейного характера ВСГ как дополнительное показание к медико-генетическому консультированию. Проводить раннюю диагностику данного заболевания у новорождённых в таких семьях.

6) В направлении на консультацию к ЛОР-врачу детей с ВСГ для решения вопроса о супраглоттопластике указывать наличие внегортанных симптомов заболевания, других заболеваний (особенно генетических).

7) Определять показания и противопоказания к супраглоттопластике индивидуально. Преимущество отдавать не эндоскопическим находкам, но данным о состоянии здоровья ребёнка.

8) При отрицательном решении вопроса об операции ребёнка следует взять на учёт с целью:

— выполнения консервативного лечения и профилактики осложнений (общеукрепляющая, антирефлюксная и симптоматическая терапия)

— отслеживания роста и развития ребёнка, а также появления (или выявления) новых заболеваний и патологических состояний для возможного пересмотра показаний к супраглоттопластике.

9) У пациентов с частично контролируемой или неконтролируемой БА выявлять ВСГ в качестве сопутствующего заболевания.

— Для детей до 5 лет использовать клиническую диагностику, а затем -рентгенографию шеи и эндофиброларингоскопию.

— У пациентов старше 5 лет первым этапом целесообразно выполнять эндоскопическое исследование с последующим подтверждением другими методами (клинико-анамнестический, спирометрия, рентгенография шеи).

Для оперирующих оториноларингологов.

1) В качестве метода выбора окончательной диагностики ИКП использовать ЭФЛС под местной анестезией на спонтанном дыхании. Кроме ИКП важно отмечать имеющиеся анатомические особенности преддверия гортани, все аномалии и ВПР верхних дыхательных путей Полезно выполнять видеозапись на цифровой носитель.

2) Считать абсолютными показаниями к хирургическому лечению ВСГ:

— Гипоксию С рС>2 < 63 мм рт.ст.

— Гиперкапнию с рССЬ > 40 мм рт.ст.

— Частые продолжительные (более 15 секунд) эпизоды апноэ.

— Рецидивирующие (более 3 раз за год) тяжёлые стенозы гортани (II и более степени).

— Попёрхивание с тяжёлым кашлем каждый приём пищи.

— Более 1 случая аспирационной пневмонии.

— Ежедневное обильное срыгивание с задержкой физического развития.

3) В качестве метода выбора хирургического лечения ВСГ использовать супраглоттопластику по одному из четырёх вариантов или в комбинации: супраглотгопластика, поперечная диссекция, эпиглоттопластика и эпиглоттопексия. По жизненным показаниям в экстренном порядке операцию выполнять после проведения интубации трахеи или трахеотомии, В остальных случаях — в плановом порядке под назофарингеальным наркозом Удалённые ткани отправлять на гистологическое исследование

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Петруничев А.Ю. Некоторые вопросы этиологии ларингомаляции. // Рос. оториноларингология. 2003. №1. С.116-118. (рецензия ВАК РФ)

2) Цветков Э.А., Петруничев А.Ю. Ларингомаляция (показания для хирургического лечения).//Рос. оториноларингология. 2003. №4. С.112-114. (рецензия ВАК РФ)

3) Петруничев А.Ю. Дифференциальная диагностика ларингомаляции. Научн.-практ. конф. молодых учёных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины»: Тез. докл. СПб.: Изд.дом СПбМАПО, 2004. С. 94-95.

4) Цветков Э.А., Савин А.Н., Петруничев А.Ю. Влияние ларингомаляции на здоровье взрослого человека: Сб.тр. Мариинской больницы «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний». Вып. III. СПб.: Изд. СПбГПМА, 2004. С. 251-254.

5) Zaitsev V.S, Petrunichev A.Ju, Mkheidze M.O. Autopsy larynx findings of a patient with Down syndrome (DS, case report). // Eur. J. Hum. Genet. 2004. Vol.12, N6, Suppl.l. P. 107.

6) Зайцев B.C., Петруничев А.Ю., Колобов A.B. Особенности гистологического строения гортани у детей первого года жизни. // Рос. оториноларингология. 2005. №2. С.17-20. (рецензия ВАК РФ)

7) Петруничев А.Ю. Методические подходы к изучению гистологии гортани. Всероссийск. научн.-практ. конф. с межд. участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии»: Тез.докл. М.,2005. С. 56.

8) Цветков Э.А., Петруничев А.Ю. Клинические проявления и перспективы вторичной профилактики ларингомаляции. Всероссийск. научн.-практ. конф. с межд. участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии»: Тез.докл. М.,2005. С.59-60.

9) Петруничев А.Ю. Совершенствование исследования аутопсийной гортани при ларингомаляции. Научн.-практ. конф. молодых учёных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины»: Тез. докл. СПб.: Изд.дом СПбМАПО, 2006. С. 215-216.

10) Цветков Э.А., Петруничев А.Ю. Эффективность выявления и динамического наблюдения детей с ларингомаляцией врачами амбулаторного звена. VII съезд оториноларингологов России: Тез.докл. СПб., 2006. С. 466-467.

11) Петруничев А.Ю., Семёнова О.Н. Популяризация знаний по ларингомаляции. Актуальные проблемы современной оториноларингологии. Всеармейская научн.-практ. конференции: Тез,докл. СПб, 2006. С. 84-85.

12) Петруничев А.Ю. Подготовка препаратов гортани для гистологического исследования в ходе аутопсии. // Рос. оториноларингология. 2006. №1. С. 143-146. (рецензия ВАК РФ)

13) Цветков Э.А., Петруничев А.Ю. Место ларингомаляции в работе педиатра и детского ЛОР-врача. // Рос. оториноларингология. 2006. №3. С. 81-84 (рецензия ВАК РФ)

14) Цветков Э.А, Петруничев А.Ю. Предпосылки стандартизации диагностической тактики в случае врождённого стридора. // Рос. оториноларингология. 2007. Прил.1. С. 222-226.

15) Петруничев А.Ю, Цветков Э.А. Доброкачественный врождённый стридор (ларингомаляция) как медико-социальная проблема. II Российск. форум «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний»: Тез.докл. СПб, 2008. С. 55-62.

16) Петруничев А.Ю. Социальная значимость доброкачественного врождённого стридора (ларингомаляции). II Российск. форум «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний»: Тез.докл. СПб,

2008. С. 180.

17) Цветков Э.А, Петруничев А.Ю. Состояние функции дыхания у детей в манифестный период ларингомаляции. // Рос. оториноларингология. 2008. №3. С.101-106. (рецензия ВАК РФ)

18) Petrunitchev A.Ju. Laryngomalacia (OMIM 150280) and congenital stridor in infants. // Eur. J. Hum. Genet. 2009. Vol.17, Suppl.2. P.67.

19) Петруничев А.Ю, Бикузарова JI.B. Оценка существующей схемы организации медицинской помощи детям с врождённым стридором. Научн.-практ. конф. молодых учёных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины»: Тез.докл. СПб.: Изд.дом СПбМАПО,

2009. С. 207-209.

20) Петруничев А.Ю. Патогенез ларингомаляции у детей первых лет жизни. // Рос. оториноларингология. 2009. Прил. 1. С. 96-99.

21) Петруничев А.Ю. Ларингомаляция (OMIM 150280): перспективы медико-генетического консультирования: Сб.тр. «Современные технологии профилактики наследственных болезней и детской инвалидности» / под ред. B.C. Баранова, О.П. Романенко. СПб.: «Феникс», 2009. С. 168-173.

22) Петруничев А.Ю, Цветков Э.А. Объективные методы диагностики ларингомаляции. // Рос. оториноларингология. № 6. 2009. С. 87-93. (рецензия ВАК РФ)

23) Зайцев B.C., Цветков Э.А, Петруничев А.Ю. Гистология преддверия гортани в норме и при ларингомаляции. 100-летие российского общества патологоанатомов: Тез.докл. СПб.: «Береста», 2009. С. 127-129.

24) Цветков Э.А, Петруничев А.Ю. Опыт хирургического лечения ларингомаляции в Санкт-Петербурге. III научн.-практ. конференция оториноларингологов центрального федерального округа РФ «Актуальное в оториноларингологии»: Тез.докл. М,2009. С. 65-67.

25) Петруничев А.Ю, Бикузарова Л.В. Улучшение регистрации данных при первичном приёме больных с врождённым стридором. III научн.-практ. конференция оториноларингологов центрального федерального округа РФ «Актуальное в оториноларингологии»: Тез.докл. М.,2009. С. 271-273.

26) Петруничев А.Ю., Безбородова М.А. Адекватное лечение врождённого стридора. Научн.-практ. конф. молодых учёных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины»: Тез.докл. СПб.: Изд.дом СПбМАПО, 2010. С. 308-309.

27) Безбородова М.А., Петруничев А.Ю. Использование генеалогического метода при ларингомаляции (OMIM 150280). // Мед. генетика. 2010. №5. С. 20.

28) Долговременное наблюдение детей с ларингомаляцисй. Популяционная частота синдрома. / А.Ю. Петруничев [и др.]. // Рос. оториноларингология. № 2. 2010. С. 109-114. (рецензия ВАК РФ)

29) Цветков Э.А., Петруничев А.Ю., Зайцев B.C. Хирургическое лечение ларингомаляции. // Рос. оториноларингология. 2010. Прил. 1. С.230-235.

30) Петруничев А.Ю. Ларингомаляция: изолированный генетический синдром, комплексное заболевание или симптом?: Сб.тр. «Актуальш проблемы акушерства i гшекологп, клпич1кн ¡мунологи та медично1 генетию». Киев, 2010. Т. 19. С. 358-365.

31) Петруничев А.Ю., Воронов В.А. Роль средовых и генетических факторов в этиологии доброкачественного врождённого стридора (ларингомаляции): Сб.тр. «Актуальные проблемы медицины и биологии» / под ред. A.B. Шаброва, В.Г. Маймулова. СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2010. С. 37-38.

32) Петруничев А.Ю., Цветков Э.А. Генетические методы исследования и медико-генетическое консультирование при ларингомаляции: в помощь оперирующему оториноларингологу. // Рос. оториноларингология. № 4. 2010. С. 80-86 (рецензия ВАК РФ)

33) Петруничев А.Ю., Макарова И.В., Цветков Э.А. Ларингомаляция и бронхиальная астма у детей. // Рос. оториноларингология. № 4. 2010. С. 7079 (рецензия ВАК РФ)

34) Петруничев А.Ю, Пащинин А.Н., Цветков Э.А. Значимость эндоскопической коррекции преддверия гортани при ларингомаляции. // Вестн. Рос. воен. мед. акад. № 3., Прил. 1. 2010. С. 57.

35) Петруничев А.Ю., Новик Г.А., Цветков Э.А. Врождённый стридор гортани: диагностика и лечение. // Педиатрич. фармакол. № 1. 2011. С. 7882 (рецензия ВАК РФ)

36) Новик Г.А., Петруничев А.Ю., Макарова И.В. Бронхиальная астма и врождённый стридор гортани у детей. / Лечащий врач. № 2. 2011. С. 7981 (рецензия ВАК РФ)

37) Цветков Э.А., Петруничев А.Ю., Новик Г.А. Прогресс в супраглоттопластике. Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. Т. 1. СПб. 2011. С. 406-410.

38) Petrunitchev A.Ju. Laryngomalacia (OMIM 150280): unexpectedly high frequency in population. // Eur. J. Hum. Genet. 2011. Vol.19, Suppl.2. P.97.

Учебное пособие: Э.А. Цветков, А.Ю. Петруничев. Ларингомаляция. Диагностическая и лечебная тактика при врождённом стридоре. СПб: Издательство СП6ГПМА.2007. 22с.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

Пат. 2410029 С1 Российская Федерация, МПК А61В 6/00 (2006.01) Способ диагностики ларингомаляции / Цветков Э.А., Петруничев А.Ю.; заявитель и патентообладатель ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию — № 2009128811/14; заявл./16. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Объем 2,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. № 43

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

Охриплость у детей

2019.08.24

Охриплость — это голос необычного, негармоничного звука, измененной громкости, интонации возраста и пола.

Охриплость у детей обычно связано с криком, неадекватным обучением голосу в музыкальных образовательных группах, высокими голосовыми нагрузками и необработанными инфекционными очагами (аденоиды, хронический тонзиллит). 2016. Исследование LSMU, в которое вошли 4 Каунасских музыкальных школы и общеобразовательных школы, показало, что проблемы с голосом встречаются в два раза чаще в музыкальных школах и напрямую связаны с голосовой нагрузкой. Отличным условием развития окклюзии является высокая голосовая нагрузка в сочетании с инфекцией верхних дыхательных путей (простуда, тонзиллит, аденоидит, синусит).

В зависимости от причины хрипота может начаться острой или постепенной, и может быть легкой, повторяющейся или выраженной.

Острая хрипота

Острая выраженная хрипота обычно вызывается воспалительными заболеваниями или перегрузкой голоса. Это связано с отечностью голосовых связок, покраснением.

Острый ларингит: покраснение, опухание.

Это заболевание гортани также называют острым ларингитом. Острый ларингит часто является проявлением вирусной простуды, которая длится в течение нескольких дней и исчезает самопроизвольно. В случае острого ларингита рекомендуется употреблять много жидкости (чай, вода) и соблюдать гигиену голоса.

Хроническая хрипота

Хроническая хрипота у детей обычно вызывается узелковыми узлами или рефлюкс-ларингитом.

Узелки на голосовых связках образуются у детей с выраженным плачем и предзащитой. Первоначально, плач или крик на голосовых связках производит крошечные пузыри, которые в конечном счете укрепляются и становятся узлами. Жесткие узелки препятствуют сокращению складок голоса и вызывают охриплость. В таких случаях хрипота «волнистая» различной силы, особенно с ударением. Детские голосовые связки обрабатываются без хирургического вмешательства: голосовое управление детьми рекомендуется дома, в учебном заведении и освобождается от хорового сольного пения. Если узелки не исчезают в зрелом возрасте, они удаляются во время операции.

Хроническая прогрессирующая хрипотa с одышкой вызваeтcя папилломатозом гортани. Это заболевание вызвано наличием вируса папилломы человека (ВПЧ) в организме. Папилломатоз гортани обычно начинается у детей 3-4 лет с охриплостью, сопровождающейся затрудненным дыханием (стридор). Первоначально стридор слышен только во время упражнений, а затем во время сна или в покое. Эти симптомы являются результатом подобных капусте наростов на голосовых связках и других частях гортани, которые могут частично или полностью блокировать дыхательные пути.

Папилломатоз лечат хирургическим путем и вакцинами против ВПЧ. Частый рецидив может потребовать хирургического вмешательства каждые 2-4 месяца. Заболевание часто заканчивается в подростковом возрасте. Папилломатоз, который развивается или сохраняется в пожилом возрасте, должен сопровождаться делирием.

Воспалительное происхождение oхриплости

Периодические застойные явления также могут быть вызваны очагами хронической инфекции: аденоидами и тонзиллитом. Застой связан с обострением фарингита или заложенностью носа, выделением слизи в глотку, кашлем. Эндоскопическое исследование глотки, которое фокусируется на инфекции, помогает диагностировать причину. В этой ситуации решается операция по удалению аденоида и / или миндалин. Когда послеоперационные раны заживают, сгустки исчезают, а сгустки исчезают.

Хроническая легкая хрипота с одышкой и периодическим фарингитом также может быть вызвана рефлюксной болезнью желудка, одним из проявлений которой является рефлюкс — ларингит. В его случае наблюдается припухлость и покраснение гортанных участков, прилегающих к позвоночнику. Рефлюкс — ларингит лечится диетой, диетой и антирефлюксными препаратами. Эффект лечения следует оценивать через 1 месяц.

Функциональная oхриплость

У детей может развиться хрипота даже при отсутствии изменений в горле. Запор тогда вызван так называемыми функциональными заболеваниями гортани. При этих заболеваниях складки голоса неизменны, лишь слегка прилегают.

Одним из наиболее распространенных функциональных заболеваний гортани у детей является мутированная хрипота, которая вызывает беспокойство в течение 1-2 лет. Мутагенный застой чаще всего встречается у мальчиков в возрасте от 12 до 14 лет. Характеризуется нестабильным, сломанным голосом, неспособностью перейти от сундука к фальцете. В случае мутировавшей хрипоты рекомендуется гигиена голоса, рекомендуется говорить только тихим голосом, а хоровое сольное пение исключено. Запор исчезает при лечении и фонопедических упражнениях.

У чувствительных, замкнутых детей (чаще девочек) может развиться психогенная хрипота, когда их голос исчезает после периода испуга или другого стресса. В этом случае голосовые складки не меняются, а двигаются нерегулярно. Восстановление словарного запаса достигается применением метода Ломбард в кабинете специалиста. Психогенная хрипота имеет тенденцию повторяться.

Диагноз oхриплости

Своевременные направления и точная диагностика необходимы для решения проблем oхриплости. Пациент должен обратиться к врачу, если oхриплость более 2 недель.

«Золотым» стандартом для заболеваний гортани и нарушений голоса является видеоларингоскопия

Острый ларингит — Клиника медицинских экспертиз

Ларингит — это воспаление гортани, вызванное различными причинами.

Воспалительные заболевания гортани по данным национальных клинических рекомендаций 2014 года, утвержденных Минздравом, являются самой распространенной ЛОР-патологией среди взрослого населения. Воспаление гортани чаще всего является продолжением острой вирусной инфекции верхних дыхательных путей.

В 17% случаев такое воспаление протекает с осложнениями из-за присоеддинения вторичной бактериальной инфекции. Осложнения могут выражаться в развитии отёка гортани. Такое состояние требует немедленной госпитализации в стационар.

Выделяют:

• Острый ларингит и трахеит.
• Острый ларингит.
• Острый ларинготрахеит.
• Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит.
• Острый обструктивный ларингит (круп).
• Острый стеноз гортани

Тяжелыми формами течения острого ларингита могут быть флегмонозный ларингит, а также хондроперихондрит гортани.

Флегмонозный или абсцедирующий ларингит отличается образованием абсцесса на язычной поверхности надгортанника или на черпалонадгортанных складках. Он проявляется резкими болями при глотании или произнесении звуков. Такие боли могут отдавать в ухо. При этом у пациента наблюдается лихорадка.

Хондроперихондрит гортани — это воспаление хрящей гортани, при котором воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани.

Острое воспаление гортани часто возникает на фоне воспаления слизистой носа и глотки. Часто ларингит является осложнением гриппа, других респираторных вирусных инфекций. При этом в воспалительный процесс могут вовлекаться слизистые оболочки как верхних дыхательных путей, так и бронхов.

Иногда ларингит может вызывать микрофлора, которая колонизирует дыхательные пути в норме, при этом является сапрофитной, в норме не вызывающей у человека воспаления. Но при ослаблении неспецифических иммунных факторов защиты для развития такой микрофлоры создаются благоприятные условия.

Бактериальный ларингит могут вызывать стафилококки, стрептококки. Согласно данным национальных клинических рекомендаций под редакцией профессора Янова, специалисты отмечают, что причиной воспаления гортани могут быть и нетипичные для ЛОР-заболеваний возбудители: микоплазмы и хламидии. При этом частота встречаемости таких случаев увеличивается. Атипичные возбудители являются внутриклеточными паразитами, которые могут вызывать изменения в клинической картине заболевания.

Основными симптомами острого ларингита являются охриплость, боль в горле, ухудшение общего самочувствия, затруднение дыхания, кашель. Обычно температура тела остаётся в норме или повышается до субфебрильных значений. При резком повышении температуры врачи подозревают флегмонозную форму ларингита или инфицирование нижних дыхательных путей. При абсцедирующем ларингите возможно проявление сильной боли при глотании. Это относится в том числе к глотанию жидкости. При этом у пациента есть симптомы интоксикации, появляются симптомы стеноза (сужения) гортани.

При тяжелых формах ларингита, сопровождающихся сужением гортани, дыхание у пациента становится шумным, наблюдается одышка.

Выделяют 4 степени стеноза гортани: от одышки при нагрузке до появления прерывистого дыхания. При появлении одышки на фоне боли в горле, охриплости голоса, требуется немедленное обращение за медицинской помощью, так как состояние пациента может ухудшаться при прогрессировании заболевания.

При остром начале стеноза гортани может отмечаться быстрое нарастание симптомов. Такое состояние может быть показанием для экстренной хирургической помощи. При неполной обструкции гортани может наблюдаться такой симптом как стридор — шумное дыхание. Шум при вдыхании и выдыхании воздуха объясняется его турбулентным движением, колебанием надгортанника, черпаловидных хрящей, голосовых связок.

При возникновении отёка тканей гортани может наблюдаться свистящее дыхание. При гиперсекреции развивается клокочущее, хриплое дыхание. Такие симптомы говорят о срочной необходимости начала терапии.

Диагностика ларингита начинается со сбора анамнеза. У пациента уточняют частоту рецидивов заболевания.

При диагностике ларингита проводится отоларингологический осмотр, назначают общеклинические исследования крови, в случае наличия симптомов, говорящих об осложнениях, назначают микробиологическое, гистологическое, микологическое исследование. В некоторых случаях, когда возбудителя не удаётся выявить сразу, назначается ПЦР-исследование для точной диагностики патогена и назначения максимально эффективной терапии.

Для уточнения данных о состоянии пациента может быть назначено рентгенологическое исследование органов шеи, УЗИ органов шеи, ЭКГ, компьютерную томографию.

Пациентам со стенозом гортани проводят лечение для восстановления дыхательной функции, только затем начинают тщательное исследование причины заболевания.

Ларингит может быть связан с забросом содержимого из пищевода, поэтому пациент может быть направлен на консультацию к гастроэнтерологу, ему могут быть назначены исследования для диагностики сопутствующих заболеваний пищеварительной системы.

Для визуальной оценки состояния гортани используются эндоскопические методы: ларингоскопия, стробоскопия, микроларингоскопия, эндофиброскопия. Такое исследование позволяет врачу оценить состояние верхних дыхательных путей, определить локализацию патологического процесса, протяжённость и степень сужения дыхательных путей.

При обследовании пациента проводится дифференциальная диагностика, чтобы отличить ларингит от других заболеваний, которые имеют сходные симптомы. При наличии осложнений, пациент может быть направлен на консультацию к хирургу, гастроэнтерологу, онкологу.

Лечение острого ларингита в основном направлено на устранение воспаления и его причины. Самолечение при ларингите может привести к переходу его в хроническую форму, которая часто является предраковым состоянием. Антибиотики применяются как системно так и местно. Часто при ларингите пациенту назначают ингаляции, так как местное применение многих средств терапии показало высокую эффективность. Если вам назначили процедуры, которые выполняются в клинике, важно приходить на них вовремя, не пропускать курсов терапии.

Высокую эффективность показала лазерная терапия.

При ларингите пациентам рекомендуют немедленно отказаться от курения, прекратить приём острой, горячей пищи, требуется сократить напряжение голосовых связок. При этом при разговоре шепотом напряжение гортани увеличивается, поэтому говорить шепотом при боли в горле противопоказано. Лучше сократить такого рода активность, а при необходимости разговаривать тихим голосом.

В Клинике медицинских экспертиз есть всё необходимое для лечения ларингита как в острой, так и в хронической стадии. Здесь есть все необходимые средства для диагностики, в том числе необходимое эндоскопическое оборудование, а также инструменты для проведения ингаляций, лазерной обработки слизистой оболочки гортани. При необходимости в Стационаре на Большой Московской могут быть выполнены хирургические манипуляции, которые требуют госпитализации.

Ирина Алексеевна Скроготунова

оториноларинголог (ЛОР), лазеролог

Видеоназофаринголарингоскоп

Заказать обратный звонок

Видеоназофаринголарингоскопия — эффективный эндоскопический метод оценки слизистой оболочки и просвета носа, глотки, гортани.

В системе человеческих органов горло играет важную роль. При различных заболеваниях простудного, нервного, опухолевого, травматического характера, ткани горла реагируют определенными изменениями. Горло — это общее название для ряда внутренних органов, выполняющих дыхательные и пищеварительные функции. Необходимо уточнить, что в анатомии отсутствует термин горло, хотя он так прочно укоренился в лексиконе. Под этим термином подразумевается сложная система, состоящая из гортани, глотки и трахеи

Гортань и глотка — важнейшие органы верхних отделов дыхательной системы, выполняющие несколько функций в организме человека. Их заболевания встречаются очень часто, и при этом сопровождаются целым рядом неприятных симптомов: болью, кашлем, изменением голоса и т.д.

Эндоскопия глотки и гортани заключается в визуальном осмотре внутренней поверхности данных органов, высокая эффективность процедуры, сочетающаяся с низким риском развития ранних и поздних осложнений, делает эндоскопическое исследование, гортани и глотки часто применяемым методом обследования, указанных органов для осмотра и оценки состояния слизистой оболочки исследуемых органов, а также голосовых связок пациента

Пациенты направляются на эндоскопию в следующих случаях:

• обструкция дыхательных путей;
• 
  врожденный, прогрессирующий стридор;
• 
  подскладочный ларингит;
• 
  парез голосовых связок;
• 
  эпиглоттит;
• 
  дисфония
• 
  апноэ с цианозом тканей и аспирацией.
• 
  охриплость голоса;
• 
  боль в ротоглотке;
• 
  затрудненное глотание;
• 
  ощущение инородного предмета;
• 
  примесь крови в мокроте.

Применение современных эндоскопических систем с видеоконтролем облегчает постановку диагноза и позволяет:

• Выявить причины изменения либо пропажи голоса, болевых ощущений в горле, затрудненного дыхания.
• 
  Оценить процесс голосообразования и состояние элементов гортани, участвующих в дыхании и фонации.
• 
  Определить степень повреждения гортани, причины кровохаркания, а также проблемы с дыхательными путями.
• 
  Определить самые ранние стадии формирования патологического процесса.
• Проводить исследование в спорных диагностических случаях, когда данных простого осмотра для постановки диагноза недостаточно.
• 
  Проконтролировать результаты лечения через любой промежуток времени.

В настоящее время видеоэндоскопический метод обследования считается наиболее эффективным методом диагностики ЛОР-органов.

Видеоназофаринголарингоскопы ОАО «Оптимед» отвечают всем требованиям, предъявляемым к проведению эндоскопических диагностических процедур при отоларингологических заболеваниях под видеоконтролем. Представляют собой гибкие эндоскопы в двух вариантах исполнения: со встроенным LED источником света и с возможностью их применения со стационарным источником света. Они позволяют не только выводить на экран монитора изображение в режиме реального времени. Но при совместной работе с компьютером (ноутбуком) и ПО EndoVideoBase II, врач получает возможность проводить документирование процедуры, вести базу пациентов, записывать ролики, делать фотографии, редактировать их, импортировать, экспортировать, подготовить и вывести на печать текстовые отчеты, автоматизировать составления протоколов, создавать и использовать справочную библиотеку изображений. Это значительно облегчает процесс диагностики, и является наиболее достоверным методом оценки проведенного лечения, позволяющим проконтролировать степень улучшения на фоне лечения через любой промежуток времени. Имеет положительное психотерапевтическое воздействие на пациента, так как он самостоятельно может оценить улучшение на фоне проведенной терапии.

Свистящее дыхание

Стридор

Стридор – это свистящее дыхание, которое можно расслышать в процессе вдоха или выдоха, или в обоих случаях.

Когда?

При заглоточном абсцессе (это воспалительный процесс гнойного характера, который поражает мягкие ткани глоточной стенки), при развитии дифтерии (возникает истинное сужение гортани по причине накопления в ней слизистого отделяемого), при ларинготрахеобронхите острой формы, тогда начинается воспалительный процесс слизистой трахеи, гортани и бронхов. Часто ларинготрахеобронхит возникает по причине воздействия вируса гриппа. Свистящее дыхание может отмечаться при проникновении в глотку чужеродного предмета.

Как?

Свистящее дыхание возникает по причине существенного сужения трахеи или просвета гортани. Нередко свистящее дыхание протекает в сопровождении кашля крупозного происхождения, голос может хрипнуть. Кроме того, у больно, страдающего свистящим дыханием, часто развивается одышка и затруднения в процессе проглатывания пищи.

При закупоривании дыхательного прохода инородным телом возникает удушье, кожный покров синеет. Приступ удушья может продолжаться на протяжении нескольких минут, затем повторяясь.

Узнаёте?

Сильное повышение температуры тела, отсутствие аппетита, болезненность в горле, насморк, хриплый голос, переход на шептание, лающий звонкий кашель, синюшность кожных покровов, одышка и тревога, слабость и вялость.

Опасно!

Следует знать, что свистящее дыхание не является самостоятельным заболеванием, а служит симптомом огромного количества патологий дыхательных путей и органов дыхания. Поэтому Вам жизненно необходимо обратиться в «Многопрофильной центр пульмонологии».

Диагностика:

• сбор анамнеза;
• аускультация;
• иммунологические исследования;
• рентгенография грудной клетки;
• компьютерная томография лёгких;
• УЗИ грудной клетки;
• компьютерная томография грудной клетки;
• ЭКГ сердечно-сосудистой системы;
• УЗИ сердечно-сосудистой системы;
• исследование функции внешнего дыхания;
• определение газового состава крови;
• фибробронхоскопия;
• ангиография лёгочных сосудов;
• полисомнография;
• изучение механики дыхания и функции респираторной мускулатуры;
• тесты с физической нагрузкой;
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи.

Лечение:

Доктор может подобрать индивидуальную программу лечения, исходя из результатов лабораторных исследований, постановки диагноза и степени тяжести заболевания. Терапия заболевания может проводиться как в амбулаторных условиях, так и дома. Доктор может назначить общеукрепляющие средства, витаминотерапию, фитотерапию, массаж, диету. А также иммуномодулирующие, противовоспалительные, противовирусные препараты, а также физиотерапию, инфузионную терапию. Для купирования тяжёлых приступов может быть применено диффузная терапия и оксигенотерапия.

В «Многопрофильном центре пульмонологии» Вам окажут качественную медицинскую помощь с использованием современных медицинских технологий и на высоком уровне.

К сведению:

Дыхание – это физиологический процесс, который обеспечивает нормальный обмен веществ и энергии живых организмов, способствует поддержанию постоянной внутренней среды, получает из окружающей среды кислород и отводит в окружающую среду углекислый газ и воду. В зависимости от интенсивности обмена веществ человек выделяет через лёгкие в среднем около 5–18 литров углекислого газа, и 50 гр. воды в час. А с ними – около 400 других примесей летучих соединений, в том числе и ацетон.

МКБ-10 код Q31.4 | Врожденный стридор гортани

ICD-10

ICD-10 is the 10th revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), a medical classification list by the World Health Organization (WHO).

It contains codes for diseases, signs and symptoms, abnormal findings, complaints, social circumstances, and external causes of injury or diseases.

ATC

The Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification System is used for the classification of active ingredients of drugs according to the organ or system on which they act and their therapeutic, pharmacological and chemical properties.

It is controlled by the World Health Organization Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (WHOCC).

DDD

The defined daily dose (DDD) is a statistical measure of drug consumption, defined by the World Health Organization (WHO).

It is used to standardize the comparison of drug usage between different drugs or between different health care environments.

Врожденный гортанный стридор (ларингомаляция) | Cooper University Health Care

Стридор в гортани — это шумный или высокий звук, который возникает при дыхании. Это вызвано неправильным формированием голосового аппарата (гортани).

Это состояние присутствует при рождении и называется врожденным стридором гортани (ларингомаляция), и это наиболее частая причина шумного дыхания (стридор) у младенцев. Во время развития ребенка гортань может развиваться не полностью. В результате часть гортани ослабевает, из-за чего мягкие ткани гортани опускаются над отверстием дыхательных путей и частично блокируют его во время дыхания.

В то время как в большинстве случаев врожденный стридор гортани — это безвредное заболевание, которое проходит само по себе к 20-месячному возрасту. Однако у некоторых младенцев возникают серьезные проблемы с дыханием, которые требуют лечения. Вот почему, если у вашего ребенка появляются признаки стридора, важно, чтобы его или ее осмотрел педиатр, который может направить вас к отоларингологу (специалисту по ушам, носу и горлу).

Важно отметить, что если у вашего ребенка проблемы с дыханием, немедленно позвоните в службу 9-1-1 или на местный номер службы экстренной помощи.

Почему стоит выбрать Cooper для лечения врожденного гортанного стридора

Обладая повышенным уровнем подготовки и опытом, команда отоларингологов Купера — специалисты по лечению ушей, носа и горла — обладают уникальной квалификацией для лечения детей с этим заболеванием и имеют подтвержденный послужной список успешных результатов.

Кроме того, наши ЛОР-специалисты владеют самыми современными минимально инвазивными хирургическими методами, включая трансоральную роботизированную хирургию (TORS) и трансоральную лазерную микрохирургию (TOLM).

Симптомы врожденного гортанного стридора

Основным признаком врожденного стридора гортани является высокий звук, который вы слышите, когда ваш ребенок дышит. Его лучше всего слышно, когда ваш ребенок вдыхает (вдыхает), но также его можно услышать, когда ваш ребенок выдыхает (выдыхает).

Дополнительно стридор может:

• Изменение с действием
• Присутствовать во время еды, сна или возбуждения
• Становитесь менее шумными, когда ребенок лежит на животе
• Хуже, если у вашего ребенка инфекция верхних дыхательных путей, например кашель или простуда

Другие симптомы более тяжелого врожденного стридора гортани могут включать:

• Затруднение при кормлении
• Плохая прибавка в весе
• Удушье при кормлении
• Апноэ (паузы на дыхании)
• Втягивание в шею и грудь при каждом вдохе
• Цианоз (синюшный оттенок кожи, обычно вызванный низким уровнем кислорода)
• Гастроэзофагеальный рефлюкс (срыгивание, рвота и срыгивание)
• Вдыхание пищи в легкие (аспирация)

Как диагностируется врожденный стридор гортани

Ваш педиатр спросит о симптомах и истории здоровья вашего ребенка, а также проведет физический осмотр.Затем вас могут направить к специалисту по ушей, носу и горлу (отоларингологу) для дальнейшего диагностического обследования. Это может включать:

• Назофаринголарингоскопия (NPL), офисный тест, в котором крошечная камера, напоминающая пучок спагетти со светом на конце, вводится через ноздрю вашего ребенка в нижнюю часть горла, где находится гортань, что позволяет Ваш доктор, чтобы увидеть голосовой ящик
• Рентгеновский снимок шеи
• Рентгеноскопия дыхательных путей (движущееся изображение)
• Ларингоскопия , осмотр гортани под наркозом в операционной
• Бронхоскопия , исследование внутренней части трахеи и бронхов (дыхательные пути в легкие), ниже гортани; это обследование проводится через рот с помощью небольшой камеры.

Как лечить врожденный стридор гортани

Лечение будет зависеть от симптомов, возраста, общего состояния здоровья и тяжести состояния вашего ребенка. Лечение может включать:

• Наблюдение : показано пациентам с незначительной обструкцией и отсутствием проблем с дыханием
• Лекарства : Лекарства от рефлюкса и / или стероиды для уменьшения отека дыхательных путей
• Хирургия : При тяжелом состоянии рекомендуется процедура, называемая супраглоттопластикой.Эта операция проводится через рот (трансорально), и можно использовать лазер или хирургические инструменты для удаления ткани в верхней части гортани, которая препятствует прохождению дыхательных путей. Эта процедура занимает около часа.

Свяжитесь с нами

Чтобы узнать больше об услугах, доступных в Отделении отоларингологии — хирургии головы и шеи, или записаться на прием, позвоните по телефону 856.342.3113.

Врожденный гортанный стридор | Отделение отоларингологии хирургии головы и шеи

Что такое врожденный стридор гортани?

Врожденный стридор гортани возникает в результате врожденной (присутствующей при рождении) аномалии гортани (голосового аппарата).Стридор — это высокий звук, который лучше всего слышен, когда ребенок вдыхает. Это указывает на частичную обструкцию верхних дыхательных путей.

Что вызывает врожденный стридор гортани?

Врожденный стридор гортани возникает из-за различных дефектов, присутствующих при рождении. Например, при ларингомаляции слабость структур гортани заставляет их разрушаться во время дыхания. У детей ларингомаляция — наиболее частая причина стридора. Эта проблема решается через 12–18 месяцев, как правило, сама по себе.

Каковы симптомы врожденного стридора гортани?

Основным симптомом этого заболевания является стридор, который слышен при дыхании младенца. Стридор обычно слышен, когда младенец вдыхает, но также может быть слышен, когда младенец выдыхает. Другие характеристики стридора могут включать:

• Стридор меняется в зависимости от активности.

• Стридор присутствует во время различных фаз бодрствования — еды, сна или возбуждения.

• Стридор обычно менее шумный, когда ребенок лежит на животе.

• Стридор ухудшается, если у ребенка инфекция верхних дыхательных путей.

Симптомы врожденного стридора гортани могут быть похожи на другие заболевания или проблемы со здоровьем. Всегда консультируйтесь с лечащим врачом вашего ребенка для постановки диагноза.

Как диагностируется врожденный стридор гортани?

В дополнение к полному анамнезу и физическому осмотру диагностические процедуры по поводу врожденного стридора гортани могут включать ларингоскопию или бронхоскопию дыхательных путей.Это процедура, при которой в дыхательные пути вводят трубку, чтобы врач вашего ребенка мог наблюдать за дыхательными путями во время дыхания.

Лечение врожденного стридора гортани

В большинстве случаев врожденный стридор гортани — это безвредное заболевание, которое проходит само по себе, без каких-либо медицинских действий. Случай каждого ребенка уникален. У небольшого процента развиваются серьезные респираторные проблемы, требующие медицинского и хирургического вмешательства.

Клиническая картина врожденного стридора: анамнез, физикальный, причины

Автор

Тимоти Д. Мерфи, доктор медицины Консультирующий и обслуживающий персонал, педиатрическая легочная медицина и медицина сна, Детская больница Мэри Бридж

Тимоти Д. Мерфи, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американское торакальное общество, Американская академия медицины сна

Раскрытие: нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Клемент Л. Рен, доктор медицины Заведующий отделением детской пульмонологии отделения педиатрии, доцент детской больницы Голизано в Стронге, Университет Рочестера, Нью-Йорк

Клемент Л. Рен, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия аллергии, астмы и иммунологии, Американская академия педиатрии, Американский колледж грудных врачей, Американское торакальное общество

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Специальная редакционная коллегия

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Чарльз Каллахан, DO Профессор, заведующий кафедрой педиатрии и детской пульмонологии, Медицинский центр Tripler Army

Чарльз Каллахан, DO, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американский колледж грудных врачей, Американский колледж педиатров-остеопатов, Американского торакального общества, Ассоциации военных хирургов США, Христианских медицинских и стоматологических ассоциаций

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Главный редактор

Дениз Серебриски, доктор медицины Доцент кафедры педиатрии Медицинского колледжа Альберта Эйнштейна; Директор отделения легочной медицины, отделение педиатрии им. Льюиса М. Фрада, Медицинский центр Якоби / Северный центральный госпиталь Бронкса; Директор Детского центра астмы и аллергии Якоби, Медицинский центр Якоби

Дениз Серебриски, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американское торакальное общество

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Дополнительные участники

Томас Скэнлин, доктор медицины Руководитель отделения легочной медицины и центра кистозного фиброза, отделение педиатрии, Медицинская школа Рутгерса Роберта Вуда Джонсона

Томас Скэнлин, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации содействия развитию науки , Общество педиатрических исследований, Американское общество биохимии и молекулярной биологии, Американское торакальное общество, Общество педиатрических исследований

Раскрытие: нечего раскрывать.

Необычная причина стридора: врожденная перепонка гортани

Turk Pediatri Ars. 2018 сен; 53 (3): 185–188.

¹ и ²

Окшан Дериноз

¹ Отделение педиатрии, Отделение неотложной педиатрической помощи, Медицинский факультет Университета Гази, Анкара, Турция

Тугба Шишманлар

² Кафедра педиатрии, Отделение детских болезней грудной клетки, Медицинский факультет Университета Гази, Анкара, Турция

¹ Отделение педиатрии, отделение неотложной педиатрической помощи, Медицинский факультет Университета Гази, Анкара, Турция

² Кафедра педиатрии, Отделение детских болезней грудной клетки, Медицинский факультет Университета Гази, Анкара, Турция

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 31 января 2016 г .; Принято, 2016 г. 12 июня.

© Copyright 2018 by Turkish Pediatric Association

Abstract

Респираторный дистресс и стридор — некоторые из распространенных симптомов у детей в педиатрическом отделении неотложной помощи. У большинства этих детей диагностированы общие заболевания, такие как ларингит, круп или ларингомаляция. Однако педиатры скорой помощи должны учитывать другие редкие респираторные заболевания, кроме ларингита или крупа, при дифференциальной диагностике стридора.Стридор может возникнуть из-за врожденных и приобретенных заболеваний. Паутина гортани — одна из редких врожденных причин стридора, который обычно проявляется в первые недели жизни; однако это очень редко диагностируется в более поздний период. Здесь мы сообщаем о годовалом мальчике, который был обследован на круп и у которого была диагностирована перепонка гортани.

Ключевые слова: Ребенок, круп, перепонка гортани, ларинготрахеобронхит, стридор

Введение

Стридор — это обычно инспираторный резкий высокочастотный звук, который возникает в результате обструкции верхних дыхательных путей.Это может произойти в связи со многими врожденными или приобретенными заболеваниями. Стридор, связанный с врожденными причинами, обычно присутствует при рождении, но он также может возникать в течение нескольких дней, недель или месяцев после рождения. Для постановки диагноза важен анамнез. Сбор анамнеза в соответствии с возрастом может быть полезен врачам при дифференциальной диагностике состояний, приводящих к стридору. Сети гортани часто приводят к стридору в первые месяцы жизни (1). Однако также сообщалось о пациентах, диагностированных в позднем периоде (2–4).

В этой статье мы представляем годовалого пациента мужского пола, который обратился в отделение неотложной помощи из-за стридора, у которого был признан ларинготрахеобронхит (круп), и впоследствии у него была диагностирована перепонка гортани.

Случай

Пациент мужского пола, ранее здоровый, обратился в отделение неотложной помощи по поводу кашля и охрипшего голоса. Из анамнеза стало известно, что он обратился в нашу больницу двумя днями ранее с такими же симптомами, и после обследования ему был поставлен диагноз круп, после того, как он получил лечение адреналином, сальбутамолом и пероральным приемом дексаметазона, и был выписан, когда его симптомы улучшились.Пациент, не имевший патологии в личном и семейном анамнезе, родился естественным путем, с массой тела при рождении 3050 г и был выписан из больницы после родов без развития каких-либо нежелательных явлений. В анамнезе не было интубации или искусственной вентиляции легких. Его шаги в развитии нервной системы были совместимы с его возрастом. При медицинском осмотре его общее состояние было умеренным, его сознание было ясным, а его сотрудничество было полным. Насыщение кислородом при комнатной температуре составило 97%, температура тела — 36.5 ° C, частота дыхания 30 / мин, артериальное давление 100/60 мм рт. У него был инспираторный стридор, подреберные, межреберные и надгрудинные ретракции. Цианоза не было. Кардиологическое обследование было нормальным. Пациенту вводили 1/1 000 ингаляционного L-адреналина (0,5 см3 / кг, максимум 5 мг) и перорально дексаметазон (0,6 мг / кг). Однако исследования, направленные на дифференциальную диагностику стридора, были начаты, потому что он снова обратился в отделение неотложной помощи с теми же симптомами.Была сделана рентгенография легких, чтобы исключить аспирацию инородного тела, поскольку лихорадки в анамнезе не было, симптомы появились внезапно при втором обращении, и назначенное лечение не помогло. На рентгенограмме легких не было обнаружено повышенной аэрации, инфильтрации, ателектаза или кончика пера (фото 1).

В отделение отоларингологии обратились с просьбой провести оптоволоконную оценку верхних дыхательных путей, поскольку не было ответа на ингалятор и противовоспалительное лечение.С помощью этой процедуры планировалось исключить инфекционные и врожденные заболевания надгортанной области. Пациент, у которого в результате обследования под общим наркозом было диагностировано наличие перепонки гортани, был помещен в педиатрическое отделение. Паутина гортани или дополнительных аномалий дыхательных путей не были обнаружены на томографии шейки матки, выполненной до операции. Через день после госпитализации ему сделали операцию. При прямом осмотре с помощью ларингоскопа во время операции чуть ниже голосовых связок была обнаружена паутина, ведущая к обструкции в подсвязочной области.Его вскрыли с помощью щипцов и ножниц, обеспечили остановку кровотечения. Пациент, у которого после процедуры не было проблем, выписан на вторые сутки госпитализации. Семья пациента была проинформирована о том, что пациент будет представлен в качестве описания случая, и было получено письменное информированное согласие.

Обсуждение

Стридор или пронзительный звук дыхания — один из наиболее важных симптомов, указывающих на обструкцию верхних дыхательных путей. Какой бы ни была основная причина, клинический статус пациента может варьироваться в зависимости от места и степени обструкции дыхательных путей, вызывающей стридор.Поэтому таких пациентов следует очень быстро обследовать в отделении неотложной помощи. Стридор может развиться в результате многих врожденных или приобретенных заболеваний. В отделении неотложной помощи наиболее частой причиной стридора является аспирация крупа и инородного тела. Кроме того, бактериальный трахеит, эпиглоттит, перитонзиллярный абсцесс и заглоточный абсцесс, травма и подсвязочные гемангиомы также могут привести к стридору. У маленьких детей другими причинами стридора являются увеличенный язык, ларингомаляция и синдром врожденного зоба (5).

У пациентов со стридором диагноз ставится на основании анамнеза и объективного обследования. Лабораторные исследования редко используются для постановки диагноза. Круп — одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний дыхательных путей, приводящих к обструкции верхних дыхательных путей. Он часто развивается в связи с вирусными инфекциями парагриппа и встречается у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет (5). Важно выяснить возраст пациентов со стридором и провести дифференциальный диагноз стридора по возрасту.Диагноз крупа без подробного анамнеза и физического обследования у пациента в возрасте до шести месяцев, у которого проявляется стридор или шумное дыхание, приведет к отсутствию других заболеваний. В лечении облегчение проходимости дыхательных путей является главным приоритетом у пациентов с респираторной недостаточностью. Однако пациенты будут выписаны из отделения неотложной помощи после временного клинического улучшения и снова поступят в отделение неотложной помощи с аналогичными симптомами, если обструкция дыхательных путей лечится противовоспалительными препаратами без подробного анамнеза и физического обследования.Знание, в каких возрастных группах возникают клинические состояния, приводящие к стридору, будет полезно при дифференциальной диагностике, при выборе лабораторных тестов, подходящих для диагноза, и при определении вариантов лечения.

Пациенты должны быть госпитализированы и находиться под наблюдением после начального лечения крупа в случаях, когда в анамнезе указывается серьезная обструкция дыхательных путей до обращения, предыдущий эпизод крупа или известное заболевание дыхательных путей (например, подъязычный стеноз), повторная госпитализация в отделение неотложной помощи в течение 24 часов. после первоначального лечения, возраст пациента до шести месяцев, наличие стридора в состоянии покоя, недостаточное потребление жидкости, неспособность получить адекватный ответ на начальное лечение, высокий уровень беспокойства родителей, удаленность дома пациента от больницы и неуверенность в отношении диагноз (6).В нашем случае планировалось исключить врожденные причины, приводящие к стридору, поскольку клинический статус нашего пациента не улучшился при лечении.

Врожденные перепонки гортани, составляющие 5% всех врожденных поражений гортани, являются одной из редких аномалий дыхательных путей. Они возникают при неполной реканализации примитивной гортани в эмбриогенезе. Частота образования перепонки гортани составляет примерно один на каждые 10 000 рождений. Большинство врожденных перепонок диагностируется при рождении или в первые несколько месяцев жизни.Примерно 75% наблюдаются на уровне голосовой щели, а остальные — в надгортанной или подсвязочной области. Сопутствующие врожденные аномалии, особенно стеноз подсвязочного канала, который чаще всего наблюдается в верхней части дыхательных путей, присутствуют у 10% пациентов. Часто перепонки затрагивают переднюю часть голосовой щели. Толщина ткани в этой области может отличаться (1). Он может распространяться на подсвязочную область. При рентгенографии боковых дыхательных путей можно увидеть толстые перепонки.

Перед лечением необходимо эндоскопически визуализировать дыхательные пути, чтобы определить степень тяжести перепонки и распространяется ли она на подсвязочную область, а также для постановки диагноза и планирования лечения (1).

Лечение зависит от степени обструкции дыхательных путей на уровне голосовой щели. Лечение необходимо, если перепонка закрывает более 50% голосовой щели (1). С паутинами можно обращаться по-разному. Эндоларингеальные методы, включая дилатацию, лизис с помощью лазера и стент, используются для лечения голосовых и подсвязочных тканей в случаях, когда подсвязочный стеноз отсутствует (7).У нашего пациента перепонка гортани была открыта с помощью щипцов и ножниц после визуализации с помощью прямой ларингоскопии, и пациент был выписан из больницы через два дня после процедуры.

В литературе сообщается о небольшом количестве пациентов, у которых в поздний период было диагностировано наличие перепонки гортани. У части пациентов с рождения был диагностирован хриплый голос или возникли проблемы с речью, а у других не было симптомов и диагностирован внезапный респираторный дистресс (2, 4).Кроме того, есть пациенты, у которых диагностировали возникновение проблем во время анестезии во время операции по другой причине (3, 8, 9). Приобретенные причины образования перепонок гортани, особенно в пожилом возрасте, включают гастроэзофагеальный рефлюкс, курение, предыдущую операцию, интубацию или инфекцию в анамнезе (10). Однако у нашего пациента такого анамнеза не было.

В заключение, этот пациент был представлен, чтобы подчеркнуть, что стридор может быть признаком многих заболеваний верхних дыхательных путей; не все пациенты со стридором имеют круп.Возраст пациента, наличие сопутствующих результатов и реакция на назначенное лечение должны быть важными показателями для дифференциальной диагностики. Хотя перепонки гортани обычно диагностируются в первые несколько месяцев жизни, о них следует помнить и у детей старшего возраста.

переднезадний снимок легкого пациента

Сноски

Информированное согласие: Письменное информированное согласие было получено от родителей пациентов.

Рецензирование: Проведено внешнее рецензирование.

Вклад авторов : Концепция — O.D., T.Ş .; Дизайн — О.Д., Т.Ş .; Надзор — О.Д .; Финансирование — O.D., T.Ş .; Материалы — О.Д .; Сбор и / или обработка данных — O.D., T.Ş .; Анализ и / или интерпретация — O.D., T.Ş .; Обзор литературы-O.D., T.Ş .; Рукопись писателя — O.D., T.Ş .; Критический обзор — О.

Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Раскрытие финансовой информации: Авторы заявили, что это исследование не получало финансовой поддержки.

Ссылки

5. Кантор Р., Рой Л.В. Неотложные состояния верхних дыхательных путей. В: Schafermeyer RW, Tenenbein M, редакторы. Педиатрическая медицина Стрэнджа и Шефермейера. 4-е издание. Mc-Graw Hill Education; 2015. С. 209–14. [Google Scholar]

Дистония гортани вызывает стридор на вдохе у детей с церебральным параличом

ЗАДАЧА Представить три случая инспираторного стридора, вызванного дистонией гортани (LD), у детей с церебральным параличом (ДЦП), один из которых лечится периодическими инъекциями ботулинического токсина типа A (BTX) в голосовую мышцу, что позволяет избежать трахеостомии.ИССЛЕДОВАНИЕ ДИЗАЙНА Кейс серии. РЕЗУЛЬТАТЫ И ВЫВОДЫ Дистония гортани была диагностирована у трех детей с ХП, у которых имелся инспираторный стридор, связанный с генерализованной дистонией; все из которых ранее считались страдающими ларингомаляцией. Инспираторный стридор был настолько серьезным у одного пациента, что была запланирована трахеостомия. Как и двигательное расстройство генерализованной дистонии, инспираторный стридор, вызванный LD, присутствовал у наших пациентов, когда они бодрствовали, хуже, когда они были возбуждены или возбуждены, уменьшался, когда они бодрствовали и спали, и отсутствовал, когда они спали.Хотя симптомы LD и ларингомаляции (и другие структурные причины обструкции верхних дыхательных путей) у детей с ХП частично совпадают, структурные причины приводят к инспираторному стридору, который часто сохраняется, когда пациенты бодрствуют и расслаблены или когда они спят. Волоконно-оптическая ларингоскопия у бодрствующего пациента с LD выявляет приведение голосовых связок на вдохе, вызывающее инспираторный стридор в сочетании с генерализованной дистонией. Совместное использование баклофена и габапентина уменьшило инспираторный стридор и улучшило генерализованную дистонию у двух пациентов, подтвердив клинический диагноз LD, но в течение последних 2 лет третьему пациенту (пациенту с наиболее тяжелым инспираторным стридором) также требовалось периодическое введение BTX. инъекция в голосовую мышцу (приводящую главную голосовую связку), чтобы ослабить ее инспираторный стридор, чередуя стороны инъекции.Ее мать считает, что это небольшая плата за то, чтобы избежать трахеостомии. Это первое сообщение о LD, вызывающем инспираторный стридор у пациентов с ХП, и первое сообщение об использовании инъекции БТК в голосовую мышцу для облегчения инспираторного стридора, вызванного LD у ребенка.

Ларингомаляция | Бостонская детская больница

Что такое ларингомаляция?

Ларингомаляция (также известная как ларингеальмаляция) — это состояние, которое возникает в результате врожденного дефекта голосового аппарата (гортани) вашего ребенка.Мягкие ткани гортани опускаются на отверстие дыхательных путей и частично перекрывают его. Это может привести к стридору — высокому звуку, который слышен, когда ваш ребенок вдыхает. Ларингомаляция иногда называется врожденным стридором гортани и является наиболее частой причиной шумного дыхания у младенцев.

Каковы симптомы ларингомаляции?

Если ваш ребенок родился с ларингомаляцией, симптомы могут присутствовать при рождении. Первичный симптом — шумное дыхание, известное как стридор.Это хрипящий звук, который издает ваш ребенок при вдохе. Часто бывает хуже, когда ваш ребенок лежит на спине, потому что в этом положении мягкие ткани могут упасть на дыхательные пути. Стридор также может ухудшиться, прежде чем он улучшится.

Другие симптомы могут включать:

• трудности с кормлением
• плохая прибавка в весе
• удушье при кормлении
• апноэ (паузы на дыхании)
• втягивание в шею и грудь при каждом вдохе
• цианоз (синие заклинания)
• Гастроэзофагеальный рефлюкс (срыгивание, рвота и срыгивание)
• Вдыхание пищи в легкие (аспирация)

Что вызывает ларингомаляцию?

Точная причина ларингомаляции неизвестна.Отсутствие надлежащего мышечного тонуса в верхних дыхательных путях может способствовать этому состоянию.

Как лечить ларингомаляцию

Многие младенцы с ларингомаляцией могут нормально есть и расти, и к 20 месяцам их состояние разрешится без хирургического вмешательства. Однако у небольшого процента детей снова возникают проблемы с дыханием, едой и весом, и их симптомы требуют немедленного лечения. Центр заболеваний дыхательных путей при Бостонской детской больнице предназначен для ухода за детьми с редкими заболеваниями дыхательных путей, включая ларингомаляцию.Наша команда предлагает самые современные методы тестирования и хирургические методы лечения этого состояния.

Vanderbilt Children’s Hospital Nashville, TN

Ларингомаляция — самая частая причина шумного дыхания (стридора) у младенцев и детей. Это наиболее частая врожденная аномалия (врожденный порок) голосового аппарата (гортани).

Ларингомаляция лучше всего описывается как гибкая ткань над голосовыми связками, которая попадает в дыхательные пути при вдохе младенца.Причина ларингомаляции и гибкость тканей неизвестны. Скорее всего, недоразвита та часть нервной системы, которая придает тонус дыхательным путям.

Симптомы ларингомаляции

У младенцев с ларингомаляцией наблюдается прерывистое шумное дыхание при вдохе, также называемое инспираторным стридором. Этот шум может уменьшаться или уменьшаться в зависимости от положения ребенка во сне или лежа.

Стридор на вдохе очень часто усиливается при возбуждении, плаче, возбуждении, кормлении или положении / сне на спине.Эти симптомы часто присутствуют при рождении и обычно возникают в течение первых 10 дней жизни. Однако шумное дыхание при ларингомаляции может начаться в любой момент в течение первого года.

Симптомы часто усиливаются или ухудшаются в течение первых нескольких месяцев после постановки диагноза, обычно в возрасте от четырех до восьми месяцев. Большинство младенцев с ларингомаляцией перерастают шумное дыхание в возрасте от 12 до 18 месяцев.

Другие симптомы, которые могут быть связаны с ларингомаляцией, включают:

• Проблемы с кормлением
• Плохая прибавка в весе (нарушение роста)
• Срыгивание пищей (рвота или срыгивание)
• Давиться пищей
• Гастроэзофагеальный рефлюкс (срыгивание кислоты из желудка)
• Втягивание груди и / или шеи (втягивание груди и / или шеи при дыхании)
• Цианоз (синеет)
• Апноэ (паузы на дыхании)

Степень ларингомаляции

Ларингомаляция может быть легкой, средней или тяжелой.Около 99 процентов младенцев с ларингомаляцией имеют легкую или умеренную ларингомаляцию.

Легкая ларингомаляция : У младенцев с легкой ларингомаляцией шумное дыхание (инспираторный стридор). Нет значительной обструкции дыхательных путей, проблем с кормлением или других симптомов, связанных с ларингомаляцией. Шумное дыхание раздражает лиц, осуществляющих уход, но не вызывает других проблем со здоровьем.

Младенцы с легкой ларингомаляцией обычно перерастают стридор в возрасте от 12 до 18 месяцев.Даже если у вашего ребенка может быть легкая ларингомаляция, все же важно следить за признаками и симптомами ухудшения ларингомаляции.

Умеренная ларингомаляция : Младенцы с умеренной ларингомаляцией имеют шумное дыхание или инспираторный стридор. Еще у них может быть:

• Проблемы с кормлением без плохой прибавки в весе (нарушение роста)
• Срыгивание пищей (рвота или срыгивание)
• Давиться пищей
• Гастроэзофагеальный рефлюкс (срыгивание кислоты из желудка)
• Легкое или умеренное втягивание грудной клетки и / или шеи (грудная клетка и / или шея втягиваются при дыхании), но без тяжелого дистресса

Младенцы с умеренной ларингомаляцией обычно перерастают стридор в возрасте от 12 до 18 месяцев, но им может потребоваться лечение гастроэзофагеального рефлюкса.Желудочная кислота, если она достигает верхней части пищевода и голосового аппарата, может вызвать отек гибкой ткани над голосовыми связками. Очень часто младенцам с ларингомаляцией средней или тяжелой степени требуются пероральные препараты для лечения гастроэзофагеального рефлюкса.

Даже если у вашего ребенка может быть умеренная ларингомаляция, все равно важно следить за признаками и симптомами ухудшения ларингомаляции.

Тяжелая ларингомаляция : Младенцы с тяжелой ларингомаляцией имеют шумное дыхание или стридор на вдохе.Еще у них может быть:

• Трудности с кормлением из-за плохой прибавки в весе (нарушение роста)
• Значительное втягивание груди и / или шеи (втягивание груди и / или шеи при дыхании)
• Значительный цианоз (синеет)
• Опасное для жизни апноэ (паузы при дыхании)
• Проблемы с сердцем или легкими, вызванные хронической кислородной недостаточностью (низкий уровень кислорода)
• Достаточно серьезные симптомы со стороны дыхательных путей, вызывающие многократные посещения отделения неотложной помощи или больницы

Лишь один процент младенческой ларингомаляции — тяжелые случаи, которые обычно требуют хирургического вмешательства.

Диагностические тесты для младенцев с ларингомаляцией

Гибкая ларингоскопия : Этот метод необходим для подтверждения диагноза ларингомаляция. Освещенный эндоскоп или ларингоскоп вводят через нос или рот. Врач осматривает ткань над голосовыми связками, чтобы определить, является ли она гибкой. Верхние дыхательные пути также проверяются на наличие других проблем, которые могут способствовать шумному дыханию.

Рентген шеи и грудной клетки : У некоторых младенцев с ларингомаляцией также есть дополнительные проблемы с дыхательными путями, которые могут способствовать шумному дыханию.Рентгенография шеи и грудной клетки позволяет выявить другие проблемы в верхних дыхательных путях, трахее или трахее, грудной клетке и легких. Если рентгеновские снимки отклоняются от нормы, могут быть рекомендованы дополнительные тесты.

Микроларингоскопия и бронхоскопия (ML&B) : ML&B выполняется в операционной под общим наркозом. Врач осматривает голосовой аппарат и трахею с помощью прицела с подсветкой. Область проверяют на наличие проблем с дыхательными путями, которые могут способствовать шумному дыханию. ML&B может быть рекомендовано, если рентгеновские снимки показывают отклонения от нормы или есть подозрение на другие проблемы с дыхательными путями в дополнение к ларингомаляции.

Датчик импеданса : Гастроэзофагеальный рефлюкс часто встречается у младенцев с умеренной или тяжелой ларингомаляцией. Могут быть назначены пероральные препараты или рекомендован импедансный зонд для проверки степени гастроэзофагеального рефлюкса. Зонд импеданса — это небольшая трубка, вводимая через нос в пищевод. Трубка подключена к измерительному устройству, которое регистрирует, сколько раз кислота покидает желудок и достигает пищевода. Этот тест измеряет кислотность в верхнем пищеводе возле горла и в нижнем пищеводе непосредственно перед желудком.Зонд импеданса помещается во время рентгеновского снимка.