Осмотр больного: ОСМОТР БОЛЬНОГО — Большая Медицинская Энциклопедия

Осмотр больного, его значение; алгоритм проведения осмотра больного

Осмотр может много дать для диагностики различных заболеваний.

Техника осмотра. Осмотр грудной клетки, туловища – в вертикальном положении пациента, осмотр живота – в вертикальном и горизонтальном положении.

-Общий (симптомы общего значения)

-Детальный осмотр (осмотр участков тела по областям)

Общий осмотр:

1. Сознание:

а) Ступорозное – состояние оглушения. Пациент плохо ориентируется, на вопросы отвечает с опозданием.

б) Сопорозное – спячка, из которой пациент выходит только после громкого окрика или тормошения. Рефлексы сохранены.

в) Коматозное состояние – полное отсутствие сознания с отсутствием рефлексов, реакции на внешние раздражители.

2. Положение пациента:

а) активное – самостоятельно передвигается, меняет положение тела в зависимости от обстоятельств

б) пассивное – неподвижны, не способны к самоуходу.

в) вынужденное – чтобы ослабить или прекратить имеющиеся у него болевые ощущения

-сидячее или возвышенное (ортопноэ) – при сердечной декомпенсации

-лежа на боку – сухой плеврит, абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь

-положение на здоровом боку

-на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу согнутыми ногами – при менингите

-стоя – перемежающаяся хромота и стенокардия

-лежа на спине – при острых болях в животе

-положение на животе – при язве поджелудочной железы

3. Конституция

а) астеник – толщина подкожно-жирового слоя – менее 1см, грудина плоская, реберный угол острый, руки и ноги длинные

б) нормостеник – толщина подкожно-жирового слоя – 1см, конусовидная грудная клетка, прямой реберный угол, руки и ноги

                          соответствуют туловищу

в) гиперстеник – подкожно-жировой слой – больше 1см, грудная клетка короткая и широкая, реберный угол тупой, руки и ноги

                        короткие.

 4. Оценка походки

-прямая осанка, бодрая походка – хорошее состояние

-сгорбленные – физически тяжелобольные, психически угнетенные

-специфическая походка – радикулит, ишиас

-утиная походка – при врожденном вывихе и остеомаляции тазобедренного сустава, опухоли в позвонках

Детальный осмотр:

5. Осмотр головы:

-чрезмерное увеличение размеров черепа – головная водянка

-чрезмерное уменьшение размеров черепа – умственное недоразвитие

-квадратная форма головы – врожденный сифилис или перенесенный рахит

-малоподвижная голова – шейный спондилоартроз, миозит

-непроизвольное трясение головы – паркинсонизм

-пульсация головы – аортальный порок сердца (синдром Мюссе)

а) Выражение лица:

-женственные черты лица у мужчин и мужественное у женщин – эндокринные нарушения

-одутловатое лицо – болезни почек, местный венозный застой, опухоль средостения

-лихорадочное лицо – инфекционные болезни

-«кроличьи глаза» (склеры инъецированы) – сыпной тиф

-«горящие глаза» — туберкулез

-лицо малоподвижное, одутловатое, бледное, иногда с желтушностью – сепсис

-увеличение скул, носа, надбровных дуг, подбородка – акромегалия

-лицо, равномерно заплывшее с наличием слизистого отека, с узкими глазными щелями, румянец на бледном лице – микседема

-интенсивно красное, лунообразное, лоснящееся лицо – болезнь Иценко-Кушинга

-«львиное лицо» — при проказе

-«восковое лицо» — анемия Адиссона-Бирмера

-лицо Гиппократа (острые черты лица) – тяжелые заболевания органов брюшной полости (перитонит)

б) Осмотр глаз:

-отеки век – заболевание почек

-темная окраска век – Адиссонова болезнь

-полуопущенные веки – паралич мышц век

-широкая глазная щель – тиреотоксикоз

-сужение зрачков – уремия, опухоль ГМ

-расширение зрачков – коматозное состояние

-неравномерность зрачков – заболевание ЦНС

-пульсация зрачков – недостаточность клапанов аорты

-косоглазие – ботулизм, дифтерия

в) осмотр носа:

-увеличенный, утолщенный – акромегалия

-маленький носик – вырождение нации

—западение носа, седловидный – травма, сифилис

-деформация, красный цвет – при волчанке

-инъецированность сосудами – при алкоголизме

г) осмотр полости рта и языка:

-пятна Филатова-Коплика на слизистой – корь, стоматит

-изменение десен – цинга, острый лейкоз, сахарный диабет

-отсутствие зубов – причина болезней пищеварения

-кариозные зубы – источник инфекции

-увеличение языка – акромегалия, микседема

-малиновый язык со сглаженными сосочками – при В12-дифицитной анемии

-сухой с трещинами и темным, коричневым налетом – при тяжелой интоксикации и инфекциях

-«лакированный» язык – при раке желудка, пеллагре

-локальные утолщения языка – у курильщиков

д) осмотр ушных раковин и наружных слуховых проходов:

 -сыпь

-мокнутие за ушами

-гнойное или кровянистое отделяемое из ушей

е) осмотр волосистой части головы:

-ломкие, тусклые, секущиеся волосы – при анемии, микседеме

-интенсивное выпадение волос – при эндокринной патологии

-локальные облысения – при грибковых заболеваниях

-наличие или отсутствие педикулеза

-себорея

-кожные повреждения

6. Осмотр шеи:

-пульсация сонных артерий – аортальный порок сердца, тиреотоксикоз

—набухание и пульсация наружных яремных вен – порок трехстворчатого клапана

-увеличение лимфатических желез – туберкулез, лейкоз, метастазы рака

-увеличение щитовидной железы – зоб, злокачественная опухоль

-изменение формы (одутловатость) – при опухоли средостения

7. Осмотр кожи:

-гиперемия – лихорадка, возбуждение, прием алкоголя

-бледность – анемия, коллапс, шок

-цианоз (синюшность) – гипоксия, хронические заболевания легких

—центральный цианоз – эмфизема легких, пневмония

-периферический цианоз (акроцианоз) – при сердечной недостаточности, врожденных пороках сердца, тромбоэмболии легочной

                                                                 артерии, эмфиземе легких

—желтушность кожи и слизистых – при заболеваниях печени (гепатиты, цирроз), употреблении лекарственных средств

                                                          (каротина, пикриновой кислоты) или пищи (морковь в больших количествах)

-пигментация кожи – хроническая надпочечниковая недостаточность

—петехии, сыпь, эритема – корь, краснуха, брюшной тиф

-шелушение кожи – мелкое при кори, крупное при скарлатине

-изменение подкожно-жирового слоя – утолщение при ожирении, истончение при похудении

—отеки – заболевание почек, сердца

8. Осмотр конечностей:

-судороги мышц – при почечной недостаточности, расстройстве ЦНС, столбняке, холере

-дефекты, искривления, деформации костей и суставов

-утолщение ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» – при эмфиземе легких

-ногти в виде «часовых стекол» — при бронхоэктатической болезни

—ломкость, крошковатость ногтей – при микседеме, анемии, гиповитаминозе

-широкие утолщены плотные ногти – при акромегалии

9. Осмотр грудной клетки:

-форма грудной клетки – в норме усеченного конуса

-тип дыхания – грудной, брюшной

-выбухание одной стороны – при крупозной пневмонии

-западение одной стороны – при ателектазе

-отставание одной стороны в акте дыхания – при воспалительных заболеваниях легких

—посчитываем ЧДД

10. Осмотр передней брюшной стенки:

-вздутие живота – метеорит, асцид, перитонит

-неравномерное участие в акте дыхания

-высыпания в области живота (эритемки в 2-3 мм, при надавливании исчезают) – брюшной тиф

-осмотреть кал (колбасовидный, не блестит)

ГлаваIi. Общий осмотр больного Общий осмотр больного

Первым разделом
объективного обследования больного,
проводимого врачом, является общий
осмотр больного (inspectio). При проведении
общего осмотра врач, собрав предварительно
жалобы и анамнез, как продолжает изучение
общего состояния организма больного,
так и получает данные о состоянии
отдельных систем и органов человеческого
организма, уточняет данные, которые
были получены при расспросе пациента.
Общий осмотр больного относится к
основным диагностическим методам
исследования, врач должен использовать
общий осмотр при обследовании каждого
пациента, обследуемого как первично,
так и повторно. Большое значение в
диагностике заболеваний внутренних
органов общий осмотр больного сохраняет
в настоящее время и будет сохранять
всегда, несмотря на значительный прогресс
в области внедрения в медицинскую
практику современных инструментальных
и лабораторных методов диагностики.
Это, безусловно, связано со значением
в диагностике личности самого врача,
его знаний, многообразия проявлений
заболеваний, которые помогают хорошему
клиницисту, иногда бросив первый взгляд
на пациента, поставить правильный
диагноз.

Для того, чтобы
получить полную и исчерпывающую
информацию о больном с помощью общего
осмотра, необходимо уметь его методически
правильно проводить, соблюдать правила
и условия проведения. Главным правилом
проведения общего осмотра является
соблюдение строгой последовательности
осмотра различных отделов и участков
человеческого тела. Это позволяет
избежать недообследования больного,
каких-либо важных признаков, визуально
выявляемых симптомов болезни. Как
правило, врач берет за основу
последовательности проведения общего
осмотра больного общепринятую схему
истории болезни.

Вначале врач с
помощью общего осмотра исследует видимые
показатели общего состояния организма
в целом, изучает наличие симптомов
общего значения, позволяющих дать оценку
собственно общего состояния больного
по известным диагностическим признакам.
В последующем проводится оценка состояния
сознания, положения больного,
конституционального типа, телосложения,
состояния температуры тела, осанки,
походки. Исследуется и характеризуется
выражение лица, проводится так называемая
«портретная диагностика», основанная
на знании патологических масок,
возникающих при различных заболеваниях.
Далее проводится осмотр головы, шеи,
исследуется состояние кожных покровов,
включая придатки кожи (ногти и волосы),
затем осматриваются и характеризуются
видимые слизистые оболочки (склеры,
конъюнктивы глаз, полость рта), исследуется
подкожная жировая клетчатка, лимфатические
узлы по всем региональным группам. Затем
врач приступает к исследованию мышечной
системы, костной системы и суставов.
Следует сказать, что в данном случае
при исследовании подкожной клетчатки,
лимфатических узлов, мышечной, костной
систем и суставов в понятие осмотр
входят и методы пальпации и перкуссии
как дополнительные, позволяющие
обнаружить симптомы поражения исследуемых
органов и систем.

Осмотр больного
проводится в помещении с комфортной
для больного температурой воздуха, при
естественном освещении или лампах
дневного света, при прямом и боковом
освещении. Врач располагается, как
правило, справа от больного, лицом к
пациенту, либо прямо перед больным (Рис.
2.1). Следует помнить, что
общий осмотр туловища и грудной клетки
следует проводить в вертикальном
положении больного, а осмотр области
живота в вертикальном и горизонтальном
положениях обследуемого, однако при
тяжелом состоянии пациента допускается
отступление от этих положений в
зависимости от состояния больного и
вида положения пациента. При проведении
общего осмотра врач продолжает
установление с больным доверительных
отношений, контакта путем обращенных
к пациенту просьб провести те или иные
движения, изменение положения тела (с
учетом состояния больного), вопросов
относительно возможности проведения
данных движений, наличия или отсутствия
болевых ощущений при данных манипуляциях.
Ответы больного учитываются врачом в
соответствующих разделах осмотра.
Например, болезненность при движении
в суставах, мышцах, при пальпации
лимфатических узлов и т.п.

Таким образом, в
результате проведения врачом общего
осмотра больного создаются условия для
предварительной оценки, с одной стороны,
степени общего поражения организма
патологическим процессом, степени
функциональных и органических расстройств,
а с другой стороны, дается подробная
характеристика конкретных областей
тела, систем и органов больного. И то, и
другое одинаково важно для постановки
диагноза заболевания.

Обследование больного представляет собой сбор информации о пациенте, который включает жалобы больного, анамнез заболевания, анамнез жизни, объективное

Обследование больного представляет собой сбор информации о пациенте, который включает жалобы больного, анамнез заболевания, анамнез жизни, объективное обследование. Важным элементом в обследовании любого пациента является возможность расспросить его, собрать информацию с помощью устного диалога.

Расспрашивание больного включает в себя три главных момента.

1. Жалобы больного по поводу заболевания, с которым он пришел за медицинской помощью.

2. История заболевания, с которым больной поступил на лечение.

3. История жизни.

Жалобы больного. Медицинская сестра должна собрать именно те жалобы, которые беспокоят больного при поступлении. От этого будет зависеть правильность поставленного диагноза, а значит, и непосредственно лечение больного. Чаще пациента расспрашивает лечащий врач, но в последние годы многие клиники постепенно переходят на европейскую модель, где этим занимается медицинская сестра, которая передает лечащему врачу все полученные данные. Расспрашивание проводится в палате или в кабинете, отдельно от других пациентов. Голос медицинской сестры должен быть спокойным, ровным, средней громкости. Важно чуткое, терпеливое отношение к пациенту. Если невозможно провести расспрашивание лично с больным (больной без сознания, неадекватен, имеет психическое заболевание), то информацию получают от родственников или близких людей. Нужно правильно охарактеризовать каждую жалобу.

Наиболее частой жалобой при многих хирургических заболеваниях является боль. Боль характеризуют по следующим признакам: локализация (расположение) и иррадиация (куда отдает), время появления, длительность и интенсивность. Важно выяснить связь боли с определенными факторами (например, с физической работой, травмой, приемом пищи, психическим напряжением). Боль может сочетаться с рядом симптомов, таких как головокружение, потеря сознания, рвота и др. Нужно выяснить, уменьшается ли боль, если пациент принял какое-либо вынужденное положение (лежа, полусидя, стоя). При возникновении рвоты следует выяснить, как часто она возникала, характер рвотных масс, приносила ли она облегчение, какими жалобами сопровождалась.

История заболевания (а№ аm№ esis morbi). Цель анамнеза болезни — это получение сведений о начале и дальнейшем развитии болезни в хронологическом порядке. История болезни должна подробно охарактеризовать развитие заболевания от начальных проявлений до настоящего времени. Важно установить, сколько времени прошло от начала заболевания до данного обращения пациента за медицинской помощью. Нужно выяснить причину заболевания (травма, физические нагрузки, воздействие химических факторов, наследственность и др.), симптомы проявления болезни в течение всего периода развития данного заболевания, их изменения, обращался ли больной по поводу своего заболевания за медицинской помощью, если да, то когда впервые. Следует узнать, какое диагностическое обследование он проходил (лабораторное, инструментальное), результаты данных обследований, какое лечение применялось до поступления, его эффективность (лучше или хуже чувствует себя пациент после назначенного лечения или его состояние не изменилось). Если пациент не может вспомнить название лекарственных препаратов, которые принимал, то пусть возьмет препараты с собой или их принесут его близкие. Следует изучить имеющуюся у пациента медицинскую документацию: выписки из истории болезни, медицинские справки об анализах (лабораторные анализы, рентгеновские снимки).

История жизни (а№ аm№ esis vitae). История жизни — это краткая медицинская биография пациента. Целью ее является выяснение взаимосвязи условий жизни пациента с возникновением и развитием заболевания.

Анамнез жизни собирается по определенному плану.

1. Рождение и развитие в детском возрасте. По возможности выяснить гинекологический анамнез матери: как она переносила беременность, в какие сроки родила. Нужно узнать, какие заболевания перенес ребенок в детстве, физико-моторное и психическое развитие в детском возрасте.

2. Перенесенные заболевания в течение жизни (инфекционные, венерические, туберкулез, хронические заболевания), наличие хронических заболеваний, их длительность течения и периоды обострения. Важным моментом в истории жизни является расспрос о ранее перенесенных операциях и травмах.

3. Гинекологический анамнез у женщин: физиология и патология женской половой сферы, анамнез беременности и течение родов.

4. Трудовой анамнез. Главным является выяснение профессиональных вредных факторов на работе. К профессиональным вредным факторам относятся физико-механические (вибрация, шум, длительное стояние или сидение), химические (работа с химическими препаратами, веществами), биологические (свет, шерсть животных).

5. Семейный анамнез. Главной задачей при сборе семейного анамнеза является информация о заболеваниях ближайших родственников больного (родителей). Если родители умерли, то надо узнать причину смерти. Необходимо определить наличие известных генетических заболеваний (таких, как синдром Дауна, гемофилия).

6. Бытовой анамнез. Узнать, в каких бытовых условиях проживает пациент: наличие в квартире воды, тепла, канализации, количество свободного пространства на одного человека, как соблюдается личная и бытовая гигиена.

7. Наличие вредных привычек у больного: курение, прием алкогольных напитков, наркотических препаратов. Важно уточнить, сколько сигарет выкуривает больной в сутки, какие сигареты по крепости, какие алкогольные напитки употребляет пациент, сколько раз в неделю, день и в каком количестве. Если больной употребляет наркотики, то важно выяснить вид наркотического средства, длительность применения данных препаратов.

8. Аллергический анамнез. Медицинская сестра обязательно должна выяснить, имеется ли у больного аллергия. Если у пациента возникали аллергические реакции, то надо выяснить, на что именно. Важным моментом является аллергия на лекарственные препараты. Пациент должен перечислить все названия препаратов или группу препаратов, которые вызывали аллергическую реакцию. Это поможет избежать осложнений во время лечения и в момент введения наркоза.

9. Инфекционный анализ: какими инфекционными заболеваниями болел человек на протяжении всей своей жизни, проводили ли пациенту когда-либо переливание крови.

Объективное обследование пациента. Объективный способ обследования основывается на изучении физических данных пациента и включает в себя оценку и описание различных физических параметров. Для каждого больного объективное обследование является важным этапом в общей схеме и служит для постановки правильного диагноза и выбора метода, вида лечения. При объективном обследовании проводят общий осмотр пациента и непосредственно органа или системы органов, с жалобами на работу которой пациент обратился за медицинской помощью. Осмотр лучше проводить при наличии естественного освещения, в теплом, проветренном помещении. Руки медицинской сестры должны быть теплыми, с коротко остриженными ногтями.

Общий осмотр пациента. При проведении общего осмотра определяют сознание человека, положение больного, его общий вид, состояние внешних кожных покровов и слизистых оболочек.

Сознание больного. Сознание у пациента бывает ясным, спутанным, может отсутствовать. Нарушение сознания происходит постепенно, в несколько этапов: ступор, сопор, кома. При развитии ступора у больного нарушается ориентирование в пространстве. Человек становится вялым, медленно и не сразу отвечает на вопросы, снижены общая реакции и местные рефлексы. При расспрашивании больного в ступоре приходится несколько раз переспрашивать, повышать голос при разговоре. Сопор — патологическое состояние, когда больной сильно заторможен, отвечает на вопросы только при крике или когда врач его физически тормошит, он находится как бы в спячке. Рефлексы угнетены. Кома — это полная потеря сознания больным. Человек не реагирует на сильные внешние раздражители. Рефлексы угнетены или отсутствуют.

Положение больного. Определение положения больного является важным при многих терапевтических, хирургических заболеваниях (например, при болезнях позвоночника, патологиях внутренних органов). Положение больного бывает активным, пассивным, вынужденным. Активное — когда человек может самостоятельно, без труда легко изменить свое физическое положение (встать, сесть, наклониться, поднять руку или ногу и др.). Активное положение наблюдается в норме у здоровых людей или при наличии у больного нетяжелого заболевания, в начале его развития. Пассивное — когда больному определенные физические действия удается выполнить через силу или он не может самостоятельно изменить положение. Это бывает при заболеваниях позвоночника, при наличии контрактур, при параличе или парезе, переломах или вывихах, заболеваниях внутренних органов. Вынужденное — больной занимает данное положение для облегчения боли или других патологических неприятных ощущений. Например, вынужденное положение больной принимает при удушье — положение ортопноэ: больной для облегчения состояния садится, наклоняется вперед с упором на руки. Часто вынужденное положение больной принимает при сердечной недостаточности, плеврите, бронхиальной астме. При переломе конечности больной также принимает вынужденное положение, которое уменьшает болевые ощущения.

Определение конституции больного. Конституция человека — это тип телосложения. Конституция больного в зависимости от тина телосложения бывает астенической, нормостенической, гиперстенической. Астенический тип телосложения характеризуется доминированием продольных размеров над поперечными: грудная клетка узкая, ребра расположены косо вниз, надключичные и подключичные ямки и межреберные промежутки хорошо выражены, лопатки отстоят от грудной клетки, эпигастральный угол острый. Гиперстеническое телосложение характеризуется широкой грудной клеткой с выраженными поперечными параметрами, эпигастральный угол тупой. У человека с гиперстеническим телосложением хорошо развита мышечная масса, он небольшого роста, с короткой шеей и конечностями. У человека с нормостеническим телосложением все параметры в организме пропорциональны. Грудная клетка имеет вид конуса, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, эпигастральный угол прямой.

Состояние кожных покровов и слизистых оболочек. Важную информацию о состоянии больного может дать медицинской сестре и врачу осмотр кожных покровов и слизистых оболочек. При осмотре кожных покровов медицинская сестра должна обратить внимание на окраску, чистоту, температуру, тургор (упругость), сухость или влажность кожи.

Кожа в зависимости от окраски бывает бледная, гиперемированная, синюшная, желтушная. Бледной кожа бывает при анемиях (например, когда у человека имеется внутреннее или внешнее кровотечение). Кожа с синюшным оттенком наблюдается у пациентов с сердечной или дыхательной недостаточностью. С желтушным — при заболеваниях печени. Иногда кожа больных имеет бронзовый оттенок, это отмечается при заболеваниях надпочечников. При онкологических заболеваниях или сепсисе (заражении крови) кожные покровы становятся серыми, с землистым оттенком.

Чистота кожных покровов. На коже человека могут возникнуть различные высыпания, например сосудистые звездочки, петехии, аллергические проявления в виде крапивницы, кровоподтеки или гематомы. Также важным является наличие изменений после травм, ожогов, обморожения. Медицинская сестра должна осматривать кожные покровы всего тела пациента, а не отдельные его участки. Тургор кожных покровов дает информацию об их эластичности. При обезвоживании тургор кожи снижается, эластичность уменьшается. Влажными кожные покровы бывают при лихорадке, сердечно-сосудистой недостаточности, а сухими — при обезвоживании организма (при сильной рвоте, диарее). Осмотр пациента завершается определением отеков. Отеки бывают внешними и внутренними, местными или могут распространяться на весь организм (анасарка). Отеки чаще встречаются при заболеваниях сердечно-сосудистой системы или почечной системы. Опасными являются внутренние отеки, их труднее определить. Для определения внутренних отеков используется внутрикожная проба.

Осмотр органов и систем органов у пациентов

Осмотр органов и систем органов у пациентов медицинская сестра проводит с помощью специальных приемов обследования. К данным приемам относятся пальпация, перкуссия, аускультация.

Пальпация (прощупывание). Пальпацию производят с помощью пальцев правой и левой руки. Руки медицинской сестры должны быть теплыми и сухими, кожа — гладкой, ногти коротко острижены. Пальпацию начинают вдали от места повреждения или места боли, постепенно приближаясь к нему. Пальпация бывает поверхностной (ощупывание кожи и подкожных покровов) и глубокой (ощупывание более глубоко лежащих подкожных образований: внутренних органов, лимфатических узлов). С помощью пальпации медицинская сестра может выявить расположение, форму, величину, опухоли или припухлость в результате воспаления. Важным элементом пальпации является осмотр периферических лимфатических узлов. Пальпация лимфатических узлов проводится в определенном порядке: сначала исследуют затылочные и околоушные, далее шейные, подчелюстные и надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные. В норме у здорового человека лимфатические узлы безболезненные, размером до 1 см, не соединены между собой и с соседними покровами, подвижны.

С помощью пальпации медицинская сестра может определить пульс у больного. Пульс определяют на лучевой артерии, плечевой артерии, бедренной артерии, подколенной артерии, сонной артерии. Пульс характеризуется по наполнению, напряжению, частоте, длительности. Пальпация живота является важным в диагностике острых заболеваний (аппендицита, энтерита, кишечной непроходимости, острого перитонита). Для пальпации живота применяется метод Образцова-Стражеско. С помощью пальпации медицинская сестра может определить наличие или отсутствие внешних отеков. При надавливании на кожу пальцем при наличии внешних отеков образуется углубление.

Перкуссия является объективным методом исследования хирургического больного. Перкуссия основана на выстукивании определенных участков тела и определении но возникающему звуку отсутствия или наличия патологических изменений в данном органе. Перкуссия применяется для определения точных параметров внутренних органов и/или патологического очага (в сердце, легких, печени). Перкуссия живота используется для выявления жидкости в брюшной полости при асците.

Аускультация — объективный метод исследования пациента, выслушивание звуков работающего органа. Аускультация бывает двух видов — прямая и непрямая. Непрямая аускультация осуществляется через специальный прибор — стетоскоп, а прямая проводится непосредственно через ухо медицинского работника, которое он прикладывает к телу пациента. Аускультация используется для выслушивания сердца, легких, полых органов брюшной полости. При аускультации сердца определяют частоту, сердечные ритмы, шумы. При аускультации легких выявляются патологические хрипы, шумы. При аускультации кишечника определяются перистальтические шумы, их наличие или отсутствие.

Обновлено: 2019-07-09 23:52:24

Осмотр больного — это… Что такое Осмотр больного?

Различают общий О. б. и специальный (местный), нередко осуществляемый специалистами (например, офтальмологом, гинекологом) с помощью инструментов. Общий О. б. является одним из основных методов обследования. Хотя он представляет собой лишь первый этап диагностики, с его помощью можно получить представление об общем состоянии больного, ценную информацию, необходимую для постановки диагноза, а иногда и для суждения о прогнозе заболевания. Результаты общего О. б. предопределяют в известной степени применение других целенаправленных методов врачебного исследования. Небрежное отношение к О. б. может осложнить дальнейшее обследование и привести к диагностическим ошибкам.
Общий О. б. лучше проводить при дневном освещении, т.к. при нем сохраняются реальные цвета осматриваемых объектов. Искусственные источники освещения могут изменять цветовую гамму, искажать оттенки окраски кожи и слизистых оболочек. Из поля зрения могут выпасть такие важные признаки, как желтизна, синюшность, пигментация и т.д. Предпочтительно прямое и боковое освещение. При прямом освещении лучше выявляются весь контур тела, его части и цветовые оттенки на освещенной поверхности. Боковое освещение позволяет лучше выявить движения внутренних органов, отражающиеся на поверхности тела (дыхательные движения грудной клетки, различные пульсации, сердечный и верхушечный толчок, перистальтические движения желудка и кишечника). Проходящий свет, т.е. просвечивающий через ткани, используют для специальных видов осмотра.
Осмотр больного проводят по определенному плану. Вначале определяют общее состояние больного. При этом оценивают уровень сознания (см. Расстройства сознания), положение тела, общий внешний вид, или habitus (особенности телосложения, осанки, цвета кожи, выражения лица), тип конституции (Конституция), Рост и Вес тела, походку (Походка).

Затем последовательно проводят осмотр головы, лица, шеи, конечностей, туловища, наружных половых органов, изучая состояние кожи, подкожной клетчатки, лимфатических узлов, мышечной системы.
Осмотр больного дает представление и о психическом его состоянии (апатия, возбуждение, подавленность и т.п.).
Положение больного при осмотре может быть оценено как активное, пассивное и вынужденное. Активным считается положение, произвольно избираемое больным без видимых ограничений. Если больной не может активно изменять позу, то такое положение расценивается как пассивное; оно часто сочетается с отсутствием реакции больного на окружающее. Пассивное положение наблюдается при резкой адинамии, коматозном состоянии, поражениях спинного мозга и при других тяжелых состояниях, в т.ч. в случаях, когда от врача требуются срочные диагностические и лечебные мероприятия. Вынужденное положение — поза, которую принимает больной для облегчения своего состояния; оно может быть щадящим — при болях, зависимых от позы и движений тела (травма, заболевания опорно-двигательного аппарата, воспаление с вовлечением в процесс плевры, брюшины, диафрагмы), облегчающим — при одышке, удушье сердечного или легочного происхождения. Вынужденные позы могут приниматься в лежачем, сидячем или полусидячем положении и даже стоя, например при стенокардии. Эти позы бывают иногда столь характерными, что могут служить основанием для диагностического заключения уже во время осмотра (см. Поза).
Осанка характеризует общий тонус и развитие мышц, тренированность, функциональное состояние центральной и периферической нервной системы, иногда позволяет судить о влиянии на больного его профессии, образа жизни, привычек. У тяжелобольных или психически угнетенных и подавленных субъектов наблюдается так называемая свисающая осанка с вялыми движениями. Прямая осанка, твердая походка, свободные, непринужденные движения, как правило, отражают хорошее самочувствие и настроение обследуемого.
Походка. Типичные изменения походки наблюдаются при некоторых заболеваниях нервной системы (спинная сухотка, миелит, паркинсонизм, гемиплегия, ишиас и т.д.) и опорно-двигательного аппарата (утиная походка при остеомаляции и врожденных вывихах бедра, ходульная походка при анкилозах суставов и т.д.), нарушении кровообращения в нижних конечностях (перемежающаяся хромота). При О. б. следует обращать внимание на ношение протезов, ортопедической обуви.
Осмотр головы. Обращают внимание на ее форму и размеры, состояние покровов. Большие размеры черепа встречаются при гидроцефалии, чрезвычайно малые размеры (микроцефалия) наблюдаются при врожденных нарушениях развития, обычно сочетающихся с умственной отсталостью. Квадратная форма головы с уплощением свода черепа и выдающимися лобными буграми может указывать на врожденный сифилис или перенесенный рахит. При ряде заболеваний отмечаются характерные движения головы: подергивания головы могут быть следствием нервных тиков, непроизвольные движения бывают при паркинсонизме, пульсирующие отклонения головы (симптом Мюссе) — при недостаточности аортального клапана.
Осмотр лица часто дает важную диагностическую информацию. Большое значение имеют выражение лица, окраска кожи и губ, состояние мимики и расположение мимических складок, степень гидратации подкожной клетчатки, величина глазных щелей. Тщательный осмотр глаз и полости рта существенно дополняет данные осмотра лица.
При некоторых патологических состояниях изменения лица имеют специфический характер. Одутловатость лица наблюдается вследствие его отечности при болезнях почек; в результате местного венозного застоя при частых приступах удушья и кашля; при сдавлении лимфатических путей, верхней полой вены; при микседеме. Лицо Корвизара (отечное, желтовато-бледное с синеватым оттенком, рот постоянно полуоткрыт, губы цианотичны) характерно при выраженной и длительной сердечной недостаточности. Лихорадочное лицо характеризуется гиперемией кожи, блестящими глазами, иногда мелкими каплями пота на коже. Лицо восковой куклы (слегка одутловатое, резко бледное с желтоватым оттенком и как бы просвечивающей кожей) бывает при пернициозной анемии. Кахектическое лицо (осунувшееся, бледное с землистым оттенком) — признак злокачественного новообразования органов пищеварения. Лицо Гиппократа, характеризующееся заостренными чертами, запавшими глазами, бывает при перитоните.
При неврологических заболеваниях осмотр лица выявляет в ряде случаев специфические изменения. Так, например, при хорее отмечается беспорядочное, хаотичное движение мимических мышц. При одностороннем параличе лицевого нерва лицо становится асимметричным: одна его половина гладкая, лишенная выражения, морщины на лбу, складки вокруг век исчезают, носогубная складка сглажена, угол рта обвисает, нос и рот скошены в сторону, особенно при мимических движениях.
Характерны черты лица и его выражение при различных эндокринных нарушениях. При гиперкортицизме лицо — большое, круглое (так называемое лунообразное лицо), цианотичное, с расширенной сетью мелких сосудов. При акромегалии, гигантизме увеличиваются выдающиеся части лица (нос, подбородок, скулы). При болезни Симмондса, реже при аддисоновой болезни, лицо худое, морщинистое с впалыми щеками. Лицо больного с диффузным токсическим зобом — быстро краснеющее с влажной кожей, подвижное, глаза выпучены, что придаст ему выражение испуга. Для евнухоидов типично сморщенное лицо, лишенное растительности. Избыточный рост усов и бороды у женщин указывает на гиперфункцию коры надпочечников или наличие вирилизирующих опухолей. При гипофункции гипофиза или щитовидной железы, а также при ряде кожных и соматических болезней наблюдаются облысение, выпадение ресниц и волос из бровей, дистрофия кожи.

Характерные изменения лица возникают при некоторых приобретенных пороках сердца. При недостаточности аортального клапана отмечается бледная окраска кожи лица, иногда с розоватым румянцем. При стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия наблюдается так называемый facies mitralis — бледное лицо с ярким фиолетовым или багровым румянцем на щеках, цианотичными губами.

Осмотр глаз позволяет выявить ряд характерных признаков различных заболеваний. Отечность век — раннее проявление водно-электролитных нарушений местного или общего характера вследствие разнообразных причин. Темная окраска век бывает при тиреотоксикозе, аддисоновой болезни. Желтизна век — признак желтухи разного генеза. Расширение глазной щели (лагофтальм), опущение верхнего века (птоз) говорят о различных поражениях нервной системы. Сужение глазной щели характерно для отечности лица; пучеглазие — для выраженной близорукости, тиреотоксикоза, ретробульбарных опухолей. Одностороннее сужение глазной щели, зрачка и птоз века составляют триаду Горнера (см. Бернара — Горнера синдром). Косоглазие, наступающее вследствие паралича глазодвигательных мышц, может быть результатом отравлений, поражений головного мозга и его оболочек. Размер зрачков, их реакция на свет, аккомодацию и конвергенцию имеют важное значение для диагностики ряда нервных и глазных болезней. Специфическое диагностическое значение имеют Нистагм, Миоз, своеобразные нарушения реакции зрачков на свет при сохранении реакции на аккомодацию и конвергенцию (см. Аргайлла Робертсона синдром).

Нос при осмотре лица может привлечь внимание большими размерами или измененной формой, например при риносклероме, сифилисе (так называемый седловидный нос), в результате перенесенных травм. Постоянное покраснение носа с вишневым оттенком и телеангиэктазиями иногда наблюдается при хроническом алкоголизме, заболеваниях печени, легких.

При осмотре рта обращают внимание на изменение его формы, симметричность углов, степень смыкания губ, их окраску и т.д. Осмотр слизистой оболочки рта позволяет выявить пигментацию, молочницу, афты, кровоизлияния, эрозии. Изменения десен могут наблюдаться при ряде заболеваний (цинге, остром лейкозе, интоксикациях).
Осмотр зубов может выявить изменения их формы, положения, количества и, наконец, характерные заболевания. Последнее важно учитывать при определении функционального состояния желудочно-кишечного тракта и выяснении природы некоторых соматических заболеваний. Больные зубы могут являться воротами инфекции. Срок прорезания зубов у детей, их созревание зависят от состояния желез внутренней секреции. Это учитывается при диагностике заболеваний эндокринной системы. Определенные изменения формы и состояния зубов характерны для врожденного сифилиса.
Осмотр Языка имеет особое диагностическое значение. При акромегалии и микседеме он увеличен. При некоторых поражениях нервной системы, тяжелых интоксикациях наблюдается расстройство движений языка. При ряде заболеваний вид языка имеет отличительные особенности: чистый, красный и влажный — при язвенной болезни, малиновый — при скарлатине, сухой, покрытый трещинами и темным коричневым налетом, — при тяжелых интоксикациях, инфекциях, гунтеровский (гладкий, «полированный») язык — при В₁₂-, фолиево-дефицитных анемиях, «лакированный язык» (со сглаженными сосочками) — при раке желудка, спру, пелагре; лейкоплакии (локальные утолщения эпителия языка) — при стоматитах, некоторых авитаминозах, у курильщиков. Известны и другие изменения языка при разных заболеваниях.

Осмотр шеи производят при изменениях положения головы, допускающих полноту осмотра. Обращают внимание на пульсацию сонных артерий (ее изменения бывают при недостаточности аортального клапана, сосудистых аневризмах), пульсацию яремных вен (положительный венный пульс характерен для недостаточности трехстворчатого клапана). При осмотре можно обнаружить увеличение щитовидной железы. Выраженная отечность шеи (воротник Стокса) вследствие затруднения оттока лимфы и крови наблюдается при опухолях средостения. При некоторых заболеваниях (лимфолейкоз, лимфосаркоматоз, лимфогранулематоз, туляремия) можно выявить увеличение шейных лимфатических узлов.
Осмотр кожи производится на лице, шее, туловище и конечностях. Обращают внимание на ее окраску, пористость, влажность, разного рода высыпания и рубцы.
Бледность кожных покровов с различными оттенками наблюдается при разных видах анемии: желтушный оттенок — при гемолизе, зеленоватый — при хлорозе, землистый — при онкологических заболеваниях, коричневатый — при малярии и т.д. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Наблюдается также при коллапсе, перитоните, некоторых интоксикациях, отечном синдроме. Красной кожа становится в местах ожогов. Диффузное покраснение отмечается у больных эритремией. Пятнистая гиперемия кожи часто бывает у больных вследствие вазомоторной дизрегуляции. Центральный и периферический Цианоз отмечается при сердечной и дыхательной недостаточности. Гиперпигментация открытых участков кожи выявляется при гипокортицизме, желтушная окраска — при желтухах, употреблении продуктов и лекарств, содержащих красящие вещества. Темная окраска может быть при нарушении обмена железа (гемосидероз), после длительного воздействия препаратами серебра, свинца, мышьяка.
Повышенная влажность кожи за счет повышенного потоотделения наблюдается при инфекциях, интоксикациях, тиреотоксикозе, нейроэндокринных расстройствах (климакс, гипоталамический синдром), неврозах, лихорадочных состояниях. Сухость кожи возникает при дерматитах, склеродермии, а также вследствие большой потери жидкости организмом (поносы, рвота, диабет, кахексия и т.д.) и при нефритических отеках. Морщинистость кожи вследствие потери эластичности наблюдается при длительных изнуряющих заболеваниях, алиментарной дистрофии.
Высыпания на коже (розеолы, эритема, крапивница, герпетическая сыпь, пурпура) имеют особое значение для распознавания инфекционных, аллергических и кожных заболеваний.
Оценка состояния подкожной клетчатки производится, помимо общего осмотра, и ощупыванием. Общий осмотр позволяет выявить ожирение или значительное похудание, а также отеки. Тип ожирения или кахексии нередко характерен для определенных заболеваний. Отеки разного происхождения различаются локализацией и сопутствующими изменениями окраски кожи, видимых сосудов, характера дыхания и другими признаками, видимыми при осмотре. Больной с почечными отеками бледен, может лежать в постели обычно. Отеки сердечного происхождения локализуются в области стоп, голеней, копчика и сочетаются у большинства больных с цианозом и одышкой; положение больного в постели вынужденное — полусидячее и сидячее.
Осмотр лимфатических узлов. Лимфатические узлы во время осмотра выявляются только при резком их увеличении или при значительном похудании обследуемого. Их первичное исследование производят с помощью пальпации (Пальпация).
Осмотр мышечной системы позволяет оценить ее как в целом, так и по группам мышц. Выявляется степень ее развития, гипертрофия или атрофия отдельных мышц или мышечных групп. При наличии асимметрии в развитии мышц конечностей измеряют окружность измененной и здоровой конечности и сопоставляют полученные данные. Атрофия мышц может быть связана с поражением непосредственно самой мышцы, с расстройствами ее иннервации, с гипофункцией вследствие разных причин.
Осмотр конечностей позволяет обнаружить изменения кожного покрова, отечность, варикозное расширение вен, наличие язв, рубцов, контрактур, тремор. Пигментация наблюдается после трофических нарушений кожи, длительно существующих отеков, синюшность, бледность — при расстройствах местного кровообращения. Осмотр конечностей позволяет составить представление о состоянии костно-суставной системы. Оценивая костную систему, обращают внимание на различного рода дефекты, искривления и другие деформации. Эти изменения иногда лучше выявляются при пальпации. Осматривая суставы, фиксируют внимание на их форме, объеме движений, отмечают припухлость, покраснение, изменения околосуставных тканей. Характер выявленных изменений иногда сразу правильно ориентирует в отношении диагноза болезни.
Осмотр туловища. Грудную клетку лучше осматривать в вертикальном положении обследуемого, а живот и в горизонтальном. При осмотре грудной клетки и живота выявляются важные диагностические признаки заболеваний. При осмотре спины могут быть обнаружены различного рода искривления, деформации и ограничение подвижности позвоночника.

Осмотр наружных половых органов позволяет выявить недоразвитие вторичных половых признаков, аномалии развития и другие патологические изменения.

После тщательного общего осмотра врач может приступить к специальному, или местному, осмотру и другим видам исследования.

Библиогр.: Василенко В.X. и др. Пропедевтика внутренних болезней, М., 1974; Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного, М., 1972; Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней, М., 1975.

Министерство здравоохранения российской федерации

Государственное
образовательное учреждение

Всероссийский
учебно-научно-методический Центр по
непрерывному

медицинскому
и фармацевтическому образованию

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель
Департамента

образовательных
медицинских учреждений

и
кадровой политики Н.Н.
Володин

2000
г.

ОБЩИЙ
ОСМОТР БОЛЬНОГО

Под
редакцией профессора Маева И. В.

Учебно-методическое
пособие

Москва 2003

ББК

УДК
616-071.2(07.)

Авторы:
И. В. Маев,
А.А.
Самсонов,
Л.М.
Салова,
П.Л.
Салманов.

Рецензенты:

В.Т.
Ивашкин
— академик РАМН, профессор, заведующий
кафедрой пропедевтики внутренних
болезней лечебного факультета ММА им.
И.М. Сеченова.

Ю.К.
Токмачев
— профессор,
заведующий кафедрой пропедевтики
внутренних болезней стоматологического
факультета МГМСУ.

Общий
осмотр больного:
Учебно-методическое пособие / под ред.
проф. Маева И.В, — М.: ГОУ ВУНМЦ,
2000. — 44 с.

Учебно-методическое
пособие по общему осмотру больного
пред­назначено для самостоятельной
работы студентов второго и третьего
кур­сов медицинских вузов, обучающихся
на кафедре пропедевтики внутрен­них
болезней лечебного факультета. Разработано
на основе опыта препо­давания на
кафедре пропедевтики внутренних болезней
лечебного факуль­тета с курсом
гастроэнтерологии МГМСУ (зав. кафедрой
— д.м.н., профес­сор Маев И.В.).

В
пособии дается подробное описание
методики проведения общего осмотра
больного, пособие содержит общую схему
осмотра и контрольные клинические
задачи для самоконтроля, усвоенного
материала. В пособии дается подробное
описание важнейших клинических симптомов
и синдро­мов, обнаруживаемых при
проведении общего осмотра у больных с
пато­логией внутренних органов, дается
объяснение причин их появления, ус­ловий
диагностики. Последовательность
изложения соответствует после­довательности
исследования, традиционно применяемого
и зафиксирован­ного в схеме истории
болезни.

©
Авторы, 2003

©
ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003

Введение

Первым
разделом объективного обследования
больного, проводимого врачом, является
общий осмотр больного (inspectio).
При проведении общего осмотра врач,
собрав предварительно жалобы и анамнез,
как продолжает изучение общего состояния
организма больного, так и получает
данные о состоянии отдельных систем и
органов человеческого организма,
уточняет данные, которые были получены
при расспросе пациента. Общий осмотр
больного относится к основным
диагностическим методам исследования,
врач должен использовать общий осмотр
при обследовании каждого пациента,
обследуемого как первично, так и повторно.
Большое значение в диагностике заболеваний
внутренних органов общий осмотр больного
сохраняет в настоящее время и будет
сохранять всегда, несмотря на значительный
прогресс в области внедрения в медицинскую
практику современных инструментальных
и лабораторных методов диагностики.
Это, безусловно, связано со значением
в диагностике личности самого врача,
его знаний многообразия проявлений
заболеваний, которые помогают хо­рошему
клиницисту, иногда бросив первый взгляд
на пациента, поставить правильный
диагноз.

Для
того чтобы получить полную и исчерпывающую
информацию о больном с помощью общего
осмотра, необходимо уметь его методически
правильно проводить, соблюдать правила
и условия проведения. Главным правилом
проведения общего осмотра является
соблюдение строгой последовательности
осмотра различных отделов и участков
человеческого тела. Это позволяет
избежать недообследования больного,
каких-либо Важных признаков, визуально
выявляемых симптомов болезни. Как
правило, врач берет за основу
последовательности проведения общего
осмотра больного общепринятую схему
истории болезни.

Вначале
врач с помощью общего осмотра исследует
видимые показатели общего состояния
организма в целом, изучает наличие
симптомов общего значения, позволяющих
дать оценку собственно общего состояния
больного по известным диагностическим
признакам. В последующем проводится
оценка состояния сознания, положения
больного, конституционального типа,
телосложения, состояния температуры
тела, осанки, походки. Исследуется и
характеризуется выражение лица,
проводится так называемая «портретная
диагностика», основанная на знании
патологических масок, возникающих при
различных заболеваниях. Далее проводится
осмотр головы, шеи, исследуется состояние
кожных покровов, включая придатки кожи
(ногти и волосы), затем осматриваются и
характеризуются видимые слизистые
оболочки (склеры, конъюнктивы глаз,
полость рта), исследуется подкожная
жировая клетчатка, лимфатические узлы
по всем региональным группам. Затем
врач приступает к исследованию мышечной
системы, костной
системы и суставов. Следует сказать,
что в данном случае при исследовании
подкожной клетчатки, лимфатических
узлов, мы­шечной, костной систем и
суставов в понятие осмотр входят и
методы пальпации и перкуссии как
дополнительные, позволяющие обнаружить
симптомы поражения исследуемых органов
и систем.

Осмотр
больного проводится в помещении с
комфортной для больного температурой
воздуха, при естественном освещении
или лампах дневного света, при прямом
и боковом освещении. Врач располагается,
как правило, справа от больного, лицом
к пациенту, либо прямо перед больным.
Следует помнить, что общий осмотр
туловища и грудной клетки следует
проводить в вертикальном положении
больного, а осмотр области живота в
вертикальном и горизонтальном положениях
обследуемого, однако при тяжелом
состоянии пациента допускается
отступление от этих положений в
зависимости от состояния больного и
вида положения пациента. При проведении
общего осмотра врач продолжает
установление с больным доверительных
отношений, контакта путем обращенных
к пациенту просьб провести те или иные
движения, изменение положения тела (с
учетом состояния больного), вопросов
относительно возможности проведения
данных движений, наличия или отсутствия
болевых ощущений при данных манипуляциях.
Ответы больного учитываются врачом в
соответствующих разделах осмотра.
Например, болезненность при движении
в суставах, мышцах, при пальпации
лимфатических узлов и т.п.

Таким
образом, в результате проведения врачом
общего осмотра больного создаются
условия для предварительной оценки, с
одной стороны, степени общего поражения
организма патологическим процессом,
степени функциональных и органических
расстройств, а с другой стороны, дается
подробная характеристика конкретных
областей тела, систем и органов больного.
И то, и другое одинаково важно для
постановки диагноза заболевания.

Министерство здравоохранения российской федерации

Государственное
образовательное учреждение

Всероссийский
учебно-научно-методический Центр по
непрерывному

медицинскому
и фармацевтическому образованию

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель
Департамента

образовательных
медицинских учреждений

и
кадровой политики Н.Н.
Володин

2000
г.

ОБЩИЙ
ОСМОТР БОЛЬНОГО

Под
редакцией профессора Маева И. В.

Учебно-методическое
пособие

Москва 2003

ББК

УДК
616-071.2(07.)

Авторы:
И. В. Маев,
А.А.
Самсонов,
Л.М.
Салова,
П.Л.
Салманов.

Рецензенты:

В.Т.
Ивашкин
— академик РАМН, профессор, заведующий
кафедрой пропедевтики внутренних
болезней лечебного факультета ММА им.
И.М. Сеченова.

Ю.К.
Токмачев
— профессор,
заведующий кафедрой пропедевтики
внутренних болезней стоматологического
факультета МГМСУ.

Общий
осмотр больного:
Учебно-методическое пособие / под ред.
проф. Маева И.В, — М.: ГОУ ВУНМЦ,
2000. — 44 с.

Учебно-методическое
пособие по общему осмотру больного
пред­назначено для самостоятельной
работы студентов второго и третьего
кур­сов медицинских вузов, обучающихся
на кафедре пропедевтики внутрен­них
болезней лечебного факультета. Разработано
на основе опыта препо­давания на
кафедре пропедевтики внутренних болезней
лечебного факуль­тета с курсом
гастроэнтерологии МГМСУ (зав. кафедрой
— д.м.н., профес­сор Маев И.В.).

В
пособии дается подробное описание
методики проведения общего осмотра
больного, пособие содержит общую схему
осмотра и контрольные клинические
задачи для самоконтроля, усвоенного
материала. В пособии дается подробное
описание важнейших клинических симптомов
и синдро­мов, обнаруживаемых при
проведении общего осмотра у больных с
пато­логией внутренних органов, дается
объяснение причин их появления, ус­ловий
диагностики. Последовательность
изложения соответствует после­довательности
исследования, традиционно применяемого
и зафиксирован­ного в схеме истории
болезни.

©
Авторы, 2003

©
ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003

Введение

Первым
разделом объективного обследования
больного, проводимого врачом, является
общий осмотр больного (inspectio).
При проведении общего осмотра врач,
собрав предварительно жалобы и анамнез,
как продолжает изучение общего состояния
организма больного, так и получает
данные о состоянии отдельных систем и
органов человеческого организма,
уточняет данные, которые были получены
при расспросе пациента. Общий осмотр
больного относится к основным
диагностическим методам исследования,
врач должен использовать общий осмотр
при обследовании каждого пациента,
обследуемого как первично, так и повторно.
Большое значение в диагностике заболеваний
внутренних органов общий осмотр больного
сохраняет в настоящее время и будет
сохранять всегда, несмотря на значительный
прогресс в области внедрения в медицинскую
практику современных инструментальных
и лабораторных методов диагностики.
Это, безусловно, связано со значением
в диагностике личности самого врача,
его знаний многообразия проявлений
заболеваний, которые помогают хо­рошему
клиницисту, иногда бросив первый взгляд
на пациента, поставить правильный
диагноз.

Для
того чтобы получить полную и исчерпывающую
информацию о больном с помощью общего
осмотра, необходимо уметь его методически
правильно проводить, соблюдать правила
и условия проведения. Главным правилом
проведения общего осмотра является
соблюдение строгой последовательности
осмотра различных отделов и участков
человеческого тела. Это позволяет
избежать недообследования больного,
каких-либо Важных признаков, визуально
выявляемых симптомов болезни. Как
правило, врач берет за основу
последовательности проведения общего
осмотра больного общепринятую схему
истории болезни.

Вначале
врач с помощью общего осмотра исследует
видимые показатели общего состояния
организма в целом, изучает наличие
симптомов общего значения, позволяющих
дать оценку собственно общего состояния
больного по известным диагностическим
признакам. В последующем проводится
оценка состояния сознания, положения
больного, конституционального типа,
телосложения, состояния температуры
тела, осанки, походки. Исследуется и
характеризуется выражение лица,
проводится так называемая «портретная
диагностика», основанная на знании
патологических масок, возникающих при
различных заболеваниях. Далее проводится
осмотр головы, шеи, исследуется состояние
кожных покровов, включая придатки кожи
(ногти и волосы), затем осматриваются и
характеризуются видимые слизистые
оболочки (склеры, конъюнктивы глаз,
полость рта), исследуется подкожная
жировая клетчатка, лимфатические узлы
по всем региональным группам. Затем
врач приступает к исследованию мышечной
системы, костной
системы и суставов. Следует сказать,
что в данном случае при исследовании
подкожной клетчатки, лимфатических
узлов, мы­шечной, костной систем и
суставов в понятие осмотр входят и
методы пальпации и перкуссии как
дополнительные, позволяющие обнаружить
симптомы поражения исследуемых органов
и систем.

Осмотр
больного проводится в помещении с
комфортной для больного температурой
воздуха, при естественном освещении
или лампах дневного света, при прямом
и боковом освещении. Врач располагается,
как правило, справа от больного, лицом
к пациенту, либо прямо перед больным.
Следует помнить, что общий осмотр
туловища и грудной клетки следует
проводить в вертикальном положении
больного, а осмотр области живота в
вертикальном и горизонтальном положениях
обследуемого, однако при тяжелом
состоянии пациента допускается
отступление от этих положений в
зависимости от состояния больного и
вида положения пациента. При проведении
общего осмотра врач продолжает
установление с больным доверительных
отношений, контакта путем обращенных
к пациенту просьб провести те или иные
движения, изменение положения тела (с
учетом состояния больного), вопросов
относительно возможности проведения
данных движений, наличия или отсутствия
болевых ощущений при данных манипуляциях.
Ответы больного учитываются врачом в
соответствующих разделах осмотра.
Например, болезненность при движении
в суставах, мышцах, при пальпации
лимфатических узлов и т.п.

Таким
образом, в результате проведения врачом
общего осмотра больного создаются
условия для предварительной оценки, с
одной стороны, степени общего поражения
организма патологическим процессом,
степени функциональных и органических
расстройств, а с другой стороны, дается
подробная характеристика конкретных
областей тела, систем и органов больного.
И то, и другое одинаково важно для
постановки диагноза заболевания.

Общий осмотр больного стенокардией

Вне при­сту­па
сте­но­кар­дии по­ло­же­ние
боль­но­го ак­тив­ное. Во вре­мя
при­сту­па боль­ной за­ни­ма­ет
вы­ну­ж­ден­ное по­ло­же­ние
стоя, «за­сты­ва­ет на мес­те».

Кож­ные по­кро­вы
во вре­мя при­сту­па сте­но­кар­дии
блед­ные, воз­мож­но по­яв­ле­ние
хо­лод­но­го по­та.

Исследование органов дыхания и сердечно-сосудистой системы

Па­то­ло­ги­че­ских
из­ме­не­ний со сто­ро­ны
ор­га­нов ды­ха­ния не
вы­яв­ля­ет­ся.

Па­то­ло­ги­че­ских
из­ме­не­ний при ос­мот­ре,
паль­па­ции, пер­кус­сии и
ау­скуль­та­ции серд­ца не
вы­яв­ля­ет­ся. Пульс мо­жет
быть ред­ким, час­тым, арит­мич­ным.
Во вре­мя при­сту­па сте­но­кар­дии
ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние
мо­жет быть сни­жен­ным или
нор­маль­ным.

Электрокардиографическое исследование при стенокардии

Го­ри­зон­таль­ная
или ко­со­нис­хо­дя­щая
де­прес­сия сег­мен­та ST ни­же
изо­ли­нии ≥ 0,5 мм в от­ве­де­ни­ях
от ко­неч­но­стей или ≥ 1 мм в
груд­ных от­ве­де­ни­ях.

Ко­со­вос­хо­дя­щая
де­прес­сия сег­мен­та ST ≥ 2
мм, со­хра­няю­щая­ся не ме­нее
0,08 сек. от окон­ча­ния ком­плек­са
QRS. От­ри­ца­тель­ный
рав­но­бед­рен­ный зу­бец Т.

Вне при­сту­па
сте­но­кар­дии ха­рак­тер­ные
ЭКГ-при­зна­ки мо­гут не вы­яв­лять­ся.

Инфаркт миокарда

Ин­фаркт
мио­кар­да – это не­об­ра­ти­мое
по­вре­ж­де­ние сер­деч­ной
мыш­цы, вы­зван­ное пол­ным или
час­тич­ным пре­кра­ще­ни­ем
кро­во­то­ка в ко­ро­нар­ных
ар­те­ри­ях.

При об­ра­зо­ва­нии
тром­ба, пол­но­стью пе­ре­кры­ваю­ще­го
про­свет ко­ро­нар­ной ар­те­рии,
фор­ми­ру­ет­ся круп­но­оча­го­вый
ин­фаркт мио­кар­да (си­но­ним
– транс­му­раль­ный ин­фаркт
мио­кар­да). Ес­ли же окк­лю­зия
ко­ро­нар­ной ар­те­рии
не­пол­ная или же про­ис­хо­дит
бы­строе вос­ста­нов­ле­ние
ко­ро­нар­но­го кро­во­то­ка
(ре­пер­фу­зия) вслед­ст­вие
спон­тан­но­го рас­тво­ре­ния
тром­ба ли­бо умень­ша­ет­ся
со­пут­ст­вую­щий спазм
ко­ро­нар­ных ар­те­рий,
фор­ми­ру­ет­ся мел­ко­оча­го­вый
ин­фаркт мио­кар­да (си­но­ни­мы
– не­транс­му­раль­ный ин­фаркт
мио­кар­да, ин­тра­му­раль­ный,
су­бэ­пи­кар­ди­аль­ный
ин­фаркт мио­кар­да).

В зо­не ин­фарк­та
мио­кар­да про­ис­хо­дят
сле­дую­щие па­то­ло­го­ана­то­ми­че­ские
из­ме­не­ния:

I ста­дия –
нек­роз уча­ст­ка мио­кар­да;

II ста­дия –
ре­ак­тив­ное вос­па­ле­ние
ок­ру­жаю­щих тка­ней;

III ста­дия –
фор­ми­ро­ва­ние руб­ца
(оча­го­вый скле­роз) на мес­те
нек­ро­за.

Ука­зан­ные
из­ме­не­ния при­во­дят к
умень­ше­нию удар­но­го объ­е­ма
ле­во­го же­лу­доч­ка,
за­мед­ле­нию то­ка кро­ви и
по­вы­ше­нию дав­ле­ния в
ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния.

Опрос больного инфарктом миокарда

Су­ще­ст­ву­ет
не­сколь­ко кли­ни­че­ских
ва­ри­ан­тов на­ча­ла ин­фарк­та
мио­кар­да:

• ан­ги­ноз­ный;

• ас­т­ма­ти­че­ский;

• аб­до­ми­наль­ный;

• арит­ми­че­ский;

• це­реб­ро­ва­ску­ляр­ный;

• без­бо­ле­вой
  (ма­ло­сим­птом­ный).

Ан­ги­ноз­ный
ва­ри­ант(status anginosus)яв­ля­ет­ся
са­мым час­тым ва­ри­ан­том
на­ча­ла ин­фарк­та мио­кар­да.
Ло­ка­ли­за­ция и ир­ра­диа­ция
бо­ли не от­ли­ча­ют­ся от
та­ко­вых при при­сту­пе
сте­но­кар­дии. На­ча­ло бо­ли
при ин­фарк­те мио­кар­да
вне­зап­ное, час­то в ноч­ные
или пред­ут­рен­ние ча­сы.
Бо­ле­вые ощу­ще­ния ин­тен­сив­ны,
раз­ви­ва­ют­ся вол­но­об­раз­но,
пе­рио­ди­че­ски умень­ша­ют­ся,
но не пре­кра­ща­ют­ся пол­но­стью.
Бо­ле­вой при­ступ или дис­ком­форт
в груд­ной клет­ке длит­ся бо­лее
30 ми­нут, ино­гда ча­са­ми. Важ­но
пом­нить, что о раз­ви­тии ин­фарк­та
мио­кар­да мож­но го­во­рить
при про­дол­жи­тель­но­сти
ан­ги­ноз­ной бо­ли бо­лее 15
ми­нут. Еще од­ним важ­ным
от­ли­чи­тель­ным при­зна­ком
ин­фарк­та мио­кар­да яв­ля­ет­ся
от­сут­ст­вие ку­пи­рую­ще­го
дей­ст­вия нит­ро­гли­це­ри­на
(да­же при по­втор­ном прие­ме).
Толь­ко при­ме­не­ние
нар­ко­ти­че­ских аналь­ге­ти­ков
умень­ша­ет или пол­но­стью
пре­кра­ща­ет боль.

Ас­т­ма­ти­че­ский
ва­ри­ант (status asthmaticus)на­ча­ла
ин­фарк­та мио­кар­да про­яв­ля­ет­ся
в воз­ник­но­ве­нии вне­зап­ной,
час­то не­мо­ти­ви­ро­ван­ной
одыш­ки или ин­спи­ра­тор­ной
одыш­ки в со­че­та­нии с влаж­ны­ми
хри­па­ми, слыш­ны­ми на
рас­стоя­нии. Ас­т­ма­ти­че­ский
ва­ри­ант обыч­но на­блю­да­ет­ся
у боль­ных, стра­даю­щих сер­деч­ной
не­дос­та­точ­но­стью,
явив­шей­ся след­ст­ви­ем
дли­тель­ной ар­те­ри­аль­ной
ги­пер­тен­зии или пе­ре­не­сен­но­го
ра­нее ин­фарк­та мио­кар­да.

Аб­до­ми­наль­ный
ва­ри­ант (status gastralgicus)про­яв­ля­ет­ся
бо­ле­вы­ми ощу­ще­ния­ми в
эпи­га­ст­раль­ной об­лас­ти.
Для дан­но­го ва­ри­ан­та
на­ча­ла ин­фарк­та мио­кар­да
ха­рак­тер­но на­ли­чие
тош­но­ты, рво­ты, ме­тео­риз­ма,
рас­строй­ства сту­ла, по­вы­ше­ния
тем­пе­ра­ту­ры те­ла,
ими­ти­рую­щих кар­ти­ну
«ост­ро­го жи­во­та» или пи­ще­вой
ток­си­ко­ин­фек­ции.

Текст E. Осмотр больного

.

Обследование больного

Перед лечением заболевания необходимо поставить диагноз, определить его этиологию (причину заболевания), патогенез, то есть путь и механизм его развития, а также симптомы, по которым оно может быть выявлено.

Для установления диагноза используется ряд различных процедур: сбор анамнеза, физикальное обследование, которое включает визуальный осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, лабораторные исследования, состоящие из анализа мочи, крови, мокроты и других анализов, инструментальные исследования, например , снятие электрокардиограммы или цистоскопии, рентгенологическое исследование и другие.

Очень важно для определения болезни знать ее симптомы, такие как одышка, отек, кашель, рвота, лихорадка, головная боль и другие. Некоторые из этих симптомов являются объективными, например кровотечение или рвота, потому что они определяются объективным исследованием, в то время как другие, такие как головная боль или головокружение (), являются субъективными, поскольку они очевидны только для пациента.

По окончании осмотра врач обычно комментирует сложившееся впечатление.

1. Каковы обычные методы обследования? (обследование, осмотр, аускультация, пальпация, перкуссия, измерение температуры, ощупывание пульса, проверка артериального давления, проведение рентгенологических исследований, различные лабораторные исследования).

2. Что обнаруживает расследование?

(жалобы пациентов, начало заболевания, анамнез пациента и его семейный анамнез).

3. Что выявляет обследование пациента?

(общий вид пациента, его телосложение, питание, цвет лица, состояние языка, зрачки и т. Д.)

4. Что врач выявляет при аускультации?

(звуки в сердце и легких, шум в сердце и хрипы, а также хрипы в легких).

5. Что можно определить при пальпации?

(тепло или холод, отек, влажность или сухость кожи, эластичность или жесткость живота, очертания или увеличение органа, отек и наличие разрастания).

6. Что раскрывает перкуссия?

(притупление или нарушение звука и распределения жидкостей в организме).

7. Почему у пациента измеряется артериальное давление?

(для проверки артериального давления пациента в норме, повышенном или низком).

8. Почему у пациента ощущается пульс?

(чтобы определить, нормальная или ускоренная частота пульса).

9. Каковы обычные лабораторные исследования?

(различные анализы крови, например, общий анализ крови (количество лейкоцитов и количество эритроцитов), тест на гемоглобин, анализ мочи, исследования кала и мокроты и т. Д.)

10. Каковы наиболее частые субъективные симптомы?

(озноб, недомогание, слабость, дискомфорт, возбужденное состояние, утомляемость, бессонница, головокружение, тошнота, анорексия, изжога, сердцебиение, одышка).

11. Каковы наиболее частые объективные симптомы?

(лихорадка, анемия, потливость, охриплость, боль в горле, насморк, насморк, чихание, кашель, рвота, диарея, запор, слюноотделение и т. Д.)

XI. Прочтите следующие отрывки, обращая внимание на то, как врач должен опросить пациента с определенными симптомами:

.

Обследование больного

Перед лечением пациента
необходимо, чтобы поставить правильный диагноз заболевания и
определить его этиологию, то есть причины заболевания. Доктор
должны хорошо знать патогенез любого заболевания, т.е. путь и
механизм его развития, а также симптомы, по которым он может
быть раскрытым.

Ряд различных
Для установления диагноза используются процедуры: сбор анамнеза; физический
осмотр, включающий визуальный осмотр, пальпацию,
перкуссия, аускультация; лабораторные исследования, состоящие из
общий анализ мочи, крови, мокроты и другие анализы; инструментальные исследования,
например, электрокардиограмма или цистоскопия, рентген
экспертиза и другие.

Для определения болезни это
очень важно знать его симптомы, такие как одышка, отек,
кашель, озноб, рвота, лихорадка, кровотечение, головная боль, сыпь, отек
и другие. Некоторые из этих симптомов объективны, например,
кровотечение или рвота, поскольку они определяются объективными
учиться, тогда как другие, такие как головная боль или головокружение, являются субъективными,
поскольку они очевидны только пациенту.

Физикальное обследование — это
первый объективный этап обследования пациента.Так должно быть
проводился в большом и теплом кабинете при дневном свете. В
свет очень важен: он позволяет оценить цвет
кожа пациента, конъюнктива, полость рта.

Схема физического
экзамен включает три этапа:

— общий осмотр;

— местный осмотр;

— обследование систем организма.

При общем осмотре
пациент тщательно обследован с головы до ног: в этом помогает врач
оценить физическое и психическое состояние своего пациента.В
Экзаменатор также определяет вес и рост пациента, наблюдает
его мимика, движения, речь, состояние лимфатических узлов,
мышцы, кости, суставы.

При местной экспертизе
врач осматривает голову, глаза, нос, уши, ротовую полость пациента,
шеи, щитовидной железы и др. для оценки функционального состояния
отдельные части тела.

Экзамен
систем организма включает изучение дыхательной, эндокринной,
нервная и другие системы. На этом этапе врач применяет
техника пальпации и перкуссии, чтобы определить,
границы внутренних органов нормальные или ненормальные.Посредством
при аускультации исследователь может выявить хрипы в легких в случае
пневмония или бронхит, или шумы в сердце, если пациент страдает от
сердечно-сосудистые заболевания.

Лабораторные анализы
тоже важно. Анализ крови сразу выявляет лейкоцитоз
указывает на наличие воспаления в организме. Помощь в мочеиспускании
для выявления инфекций мочевыводящих путей, например, цистита,
нефрит или пиелонефрит. Анализ мокроты проводится на
подтвердить диагноз туберкулез.

Инструментальные процедуры также
помогают определить проблемы со здоровьем. Электрокардиограммы необходимы
следить за работой сердца. Рентген обычно показывает границы и
строение внутренних органов, переломы и трещины,
скопление жидкости в легких и т. д.

Итак, обследование пациента
сложная процедура, помогающая своевременно выявить заболевания или
дисфункции каких-либо органов и начать их лечение.

.

Обследование больного

Раньше
при лечении пациента необходимо поставить правильный диагноз
заболевание и определить его этиологию, то есть причины возникновения
болезнь. Врач должен хорошо знать патогенез любого заболевания,
то есть путь и механизм его развития, а также
симптомы, по которым это может быть выявлено.

А
Для установления диагноза используется ряд различных процедур:
сбор анамнеза, физикальное обследование, которое включает визуальный
осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, лабораторные исследования,
состоящий из общего анализа мочи, крови, мокроты и других анализов;
инструментальные исследования, например, снятие электрокардиограммы или
цистоскопия, рентгенологическое исследование и другие.Для определения болезни
очень важно знать его симптомы, такие как одышка,
отек, кашель, рвота, лихорадка, кровотечение, головная боль и другие. Некоторые
из этих симптомов объективны, например, кровотечение или
рвота, поскольку определяются объективным исследованием, при этом
другие, такие как головная боль или головокружение, являются субъективными, поскольку они
очевидно только пациенту.

Изучение истории болезни

Дело
истории — это биографические отчеты пациента, сделанные его врачом
содержащий всю информацию о его прошлом и настоящем, которая помогает
врач понимает проблемы со здоровьем пациента.Пациент
попросили дать такой отчет при первом посещении врача или
поступление в стационар. Если он приходит с конкретной жалобой, он
его, конечно, попросят рассказать о его симптомах, любом лечении или
лекарства, которые он принимает, и как долго у него была жалоба. Если он придет
для проверки собеседование может начинаться с серии более общих
вопросы о доме, работе и семейном положении пациента.

Когда
исследуя историю болезни, врач должен узнать о
здоровье других членов семьи (семейный анамнез), оплачивая
особое внимание заболеваемости туберкулезом, психическим
болезни, пороки развития, нарушения обмена веществ и сифилис.

От
заявления пациента, необходимо получить информацию о прошлых
болезни (детские болезни, полиомиелит, рахит, раны,
несчастные случаи, операции, внутренние болезни), его род занятий (возможно
быть причиной порекомендовать сменить работу), его привычки (алкоголь,
курение) и любые венерические заболевания.

В
анамнез, состоящий из наследственного и семейного анамнеза,
личная история и настоящая жалоба должны быть указаны правильно
на листе дела для информации

врач и другие исследователи.

В
в большинстве больниц существует форма, которая включает, среди прочего,
особые моменты, о которых следует задавать вопросы, которые зависят
по рассматриваемой специальности.

Общее
симптомы, такие как выраженная прибавка или потеря веса, постоянно
высокая температура, боли, потеря аппетита, нарушения сна,
ненормальная жажда и расстройства пищеварения должны быть устранены
сначала переходя к особым симптомам, потом. Вопросы о
специальные симптомы должны касаться отдельных систем
(респираторная, пищеварительная, урогенитальная, периферическая и центральная нервная
системы, опорно-двигательного аппарата и т.д.). Обследование начинается после сдачи
история.

.