Острая послеродовая эмболия: что это такое, причины при кесаревом сечении и клинические рекомендации

что это такое, причины при кесаревом сечении и клинические рекомендации

Среди всех осложнений родов особое место принадлежит эмболии околоплодными водами. Это состояние, которое связано с проникновением амниотической жидкости в кровоток женщины. Грозное и опасное состояние требует высокого мастерства и быстрой реакции от врачей.

Что это такое?

Все началось в XIX веке. Именно тогда, в 1893 году, немецкий патологоанатом с типичной немецкой фамилией Шморль расследовал причины внезапной кончины роженицы в процессе родов. В ее легких врач обнаружил вещество, которому место внутри плодного пузыря, где и развивается в течение десяти месяцев новая жизнь. Шморль понял, что в легкие роженицы попали околоплодные воды, но описать это явление смогли лишь позднее. Коллеги немецкого анатома, американские гинекологи Штейн и Люмбаух, предложили термин — эмболия околоплодными водами, а наши современники сократили его до трех букв — ЭОВ.

Эмболия амниотической жидкостью — это попадание вод в кровоток, а оттуда — в жизненно важные органы и системы. При таком состоянии у женщины развивается шок, острое нарушение состава крови, сильнейшее кровотечение. Нередко акушерская патология становится причиной смерти роженицы. По статистике, вероятность летального исхода для пациентки при эмболии водами составляет от 50% до 90%. В среднем смертность женщин составляет 84-87%. Среди всех случаев материнской гибели в родах на долю эмболии водами приходится более 17%.

Воды вырабатывает внутренняя оболочка плодного пузыря — амнион. Это первая среда обитания малыша, которая защищает его от внешних шумов и воздействий, питает его, помогает поддерживать нужную температуру и давление внутри матки. Малыш заглатывает воды и писает, а состав вод обновляется каждые 3 часа, потому они остаются чистыми, стерильными.

Состав вод очень сложен, в нем есть растворы солей, гормоны, витамины, белки и глюкоза, а также частицы отшелушившегося эпителия малыша и продукты его жизнедеятельности.

Когда мы говорим об эмболии, то подразумеваем закупорку, но в случае данной патологии это не совсем так. Ответная реакция организма женщины больше похожа на аллергическую, на анафилактический шок. И возникает она не на сами воды, а на определенные компоненты их химического состава.

Если воды проникли в кровоток и ответную реакцию уже видят врачи, что их задача заключается в том, чтобы как можно скорее устранить анафилактический шок и восстановить работу сердца, сосудов, органов дыхания, а также нормализовать процессы кровообращения и гемостаза. От того, насколько быстро это сделано, зависит жизнь роженицы.

Как воды попадают в кровь?

Воды в течение беременности находятся внутри плодного пузыря и покидают его обычно уже в первом этапе родовой деятельности, когда схватки достигают пика. Может быть и преждевременное отхождение вод, но в любом случае, на любом сроке есть риск, что часть амниотической жидкости при разрыве плодного пузыря может попасть в кровеносное русло.

Врачам удалось установить, что риск акушерской эмболии существенно повышается, если плодные оболочки рвутся выше внутреннего зева матки. У большинства женщин разрыв происходит в области внутреннего зева, и воды получают возможность сразу вытекать, не скапливаясь и не проникая в межклеточное пространство.

Если головка плода уже вставилась в область зева, и малыш готов покинуть матку, роды идут полным ходом, разрыв оболочек может быть патологическим — в этом случае края оболочки уходят выше, воды попадают в межворсинчатое пространство, и эмболия развивается после того, как отойдут так называемые передние воды.

Попасть в кровоток женщины воды могут через поврежденные сосуды плаценты, например, при ее преждевременной отслойке, а также через сосуды, питающие шейку матки, если она претерпевает разрывы в родах. Еще один путь, по которому воды могут попасть в кровь, — это любое повреждение матки, например, разрыв тела матки или проведение операции кесарева сечения.

Учитывая, что основной риск представляют высокое давление внутри матки при активной родовой деятельности и открытость кровеносных сосудов при повреждении, в группу риска по акушерской эмболии попадают:

• роженицы с многоплодной беременностью;
• женщины, рожающие крупного малыша, вес которого, по предварительным врачебным оценкам, составляет более 4, 5 килограммов;
• женщины с диагностированным многоводием;
• роженицы при естественных родах с тазовым предлежанием плода;
• женщины при чрезмерной стимуляции родов;
• роженицы, родовая деятельность которых проходит слишком быстро, стремительно;
• женщины, которые рожают малыша с диагностированной до родов гипоксией и наличием мекония в амниотической жидкости.

Повышены риски внезапной эмболии в родах у женщин с сахарным диабетом, преэклампсией, пороками сердца, отсутствием эластичности сосудов, например, на фоне тромбоза и риска тромбоэмболии. Нередко патология развивается у женщин, которые до этого рожали много и часто, — кровеносные сосуды матки и их эластичность у них снижены. Риск попадания в кровеносное русло вод есть и при искусственном прерывании беременности, особенно если аборт проводится плодоразрушающим методом.

Что происходит?

Как воды могут попасть в кровь, вы теперь знаете. Но может возникнуть вопрос, а что происходит дальше, почему это попадание так опасно. В водах есть чешуйки эпителия, волосы-лануго, от которых дети избавляются еще внутриутробно, первородная смазка. Такой состав легко приводит к закупорке мелких сосудов. Кровоток в них нарушается, поскольку появляется механическое препятствие току крови.

В ответ на нарушение работы мелких сосудов, более крупные претерпевают рефлекторный спазм. Нарушается малый круг кровообращения, страдают легочные капилляры, женщина начинает испытывать сильнейшее кислородное голодание, поскольку вентиляция легких нарушается.

Растет давление в легочной артерии и правом желудочке сердца. Это приводит к перегрузке, и стартует острая недостаточность правого желудочка. Уменьшается сердечный выброс, падает артериальное давление. Возникает коллапс.

Одновременно с этим иммунные тела, которые есть в водах и которые эффективно защищают малыша от инфекций, начинают вызывать сильнейшую аллергическую реакцию у женщины. Развивается сильнейший анафилактический шок.

В довершение открываются кровотечения, в крови наблюдается очень низкое содержание фибрина, тромбоцитов, остальные факторы свертываемости истощены. Сначала, пока протекали первые изменения кровотока, факторы были слишком активны, и образовалось большое количество тромбов, особенно много их обычно в легких. На финальной стадии кровь уже не может сворачиваться, не исключена сопутствующая эмболия легочной и других артерий ранее образованными кровяными сгустками.

Если воды поступают в кровоток постепенно, малыми количествами, все протекает не так резко, и легкие в целом справляются, как и сердце, а потому стадии шока часто удается избежать, однако обильных коагулопатических кровотечений избежать невозможно даже в этом случае.

Эмболия оказывает сильное действие не только на материнский организм, но и на малыша. Более половины детей, по данным медиков, погибают в утробе, так и не успев родиться. Гибель наступает от сильной гипоксии.

Симптомы

Признаки эмболии околоплодными водами обычно проявляются уже в ходе родов. В первом — схваточном или втором — потужном периодах. Куда реже признаки эмболии становятся очевидны уже после родов — в течение обычно первых суток.

Картина довольно характерна, и ее хорошо знает каждый акушер. Роды протекают нормально, схватки сильные, активные, и вдруг женщина бледнеет, синеет, налицо все признаки острой сосудистой катастрофы. Резко падает артериальное давление, иногда оно не определяется совсем. Пульс слабый. Многие роженицы потом признавались, что испытали сильнейший приступ страха смерти.

Может проявиться сильный озноб, одышка, лихорадка. Дыхание становится или редким или частым, оно поверхностное. Женщина чувствует удушье, покрывается холодным потом, на фоне кислородного голодания мозга появляются судороги, галлюцинации. Может быть потеря сознания, кома. Гибель женщины может наступить как в течение считанных минут, так и через 2-3 часа.

В зависимости от главенствующих проявлений выделяют несколько форм патологии.

• Коллаптоидная — сердечный шок, падение артериального давления, цианоз, потеря сознания.
• Судорожная — генерализованные судороги.
• Геморрагическая — с массированным кровотечением не только маточным, но и кровотечениями из носа, рта.
• Отечная — отек легких и острая дыхательная недостаточность.
• Стремительная — самая опасная форма, при которой происходит все вышеописанное. Гибель роженицы, а зачастую и малыша, в этом случае почти неизбежна.

Тонкости диагностики

Внешние признаки тяжелого осложнения обычно довольно характерны. При подозрении на ЭОВ, врачи измеряют уровень давления, делают кардиограмму, проводят срочный анализ крови на тромбоциты, эритроциты и гематокрит, при необходимости в срочном и неотложном порядке проводится коагулограмма для установления факторов свертываемости крови.

При подозрении на отечную форму, в срочном порядке проводится рентген органов грудной клетки.

Лечение

Лечение эмболии околоплодными водами, какие бы причины ни стали ее основой, подразумевает оказание неотложной помощи. Врачи, согласно протоколам Минздрава и клиническим рекомендациям, должны сделать все, чтобы купировать шок, восстановить работу сердца и легких. На любой стадии важно избежать гипоксии мозга и необратимых изменений в составе крови, а потому в первую очередь пациентке начинают подавать посредством маски увлажненный кислород. В некоторых случаях роженицу сразу переводят на подключение к аппарату искусственной вентиляции легких.

Пока лаборанты делают срочные анализы, женщине вводят гормональную поддержку — преднизолон или гидрокортизон. Препараты вводят в высоких дозах. Может быть применено заменное переливание крови, введение кровозамещающих растворов. Эти действия обычно предшествуют основному лечению. По результатам анализов, женщине могут быть рекомендованы индивидуальные схемы лечения — введение препаратов для повышения свертываемости крови и подобные.

Как будут протекать роды дальше, зависит от того, удалось ли добиться стабильного состояния роженицы. Если это удалось сделать, роды могут продолжить естественным путем. Если эффект мал или его нет, проводят экстренное кесарево сечение. Если возникает массирование маточное кровотечение, остановить которое не удается, может быть для спасения жизни женщины проведено полное удаление матки.

Очень хотелось бы в финале статьи рассказать о достижениях современной медицины, о положительных прогнозах, но суровые факты не дают на это никакого права. В большинстве случаев при эмболии водами прогнозы неблагоприятные как для мамы, так и для малыша.

Конкретные последствия зависят от того, в какой форме появилось осложнение, как быстро нарастали симптомы, насколько быстро и правильно была оказана помощь.

Профилактика

Сложно предугадать то, что развивается внезапно. Но снизить риски эмболии водами можно, считают специалисты. Для этого в течение беременности нужно уделять внимание таким состояниям, как риск преэклампсии, эклампсии, фетоплацентарной недостаточности. Женщинам необходимо вести здоровый образ жизни, следить за весом и артериальным давлением, питанием. При появлении гипертонуса маточной мускулатуры нужно принимать меры по устранению тонуса.

Женщина должна избегать стрессов, бесконтрольного применения лекарств, раньше встать на учет и не отказываться от положенных ей диагностических обследований и анализов.

Чем раньше будут распознаны риски, тем выше вероятность, что врачи точно выберут способ родов, при котором ни мать, ни плод не пострадают.

О значении околоплодных вод смотрите в следующем видео.

Эмболия околоплодными водами — причины, симптомы, диагностика и лечение

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) – это патология, развитие которой связано с попаданием амниотической жидкости в систему кровообращения матери с последующей анафилактоидной реакцией на компоненты этой жидкости. Клинические проявления преимущественно обусловлены кардиопульмональным шоком и нарушением системы коагуляции. Диагностика при эмболии околоплодными водами осуществляется путем комплексной оценки физикальных, лабораторных и инструментальных данных. Лечение ЭОВ заключается в устранении анафилактоидной реакции, нормализации работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, восстановлении ОЦК и системы гемостаза.

Общие сведения

Эмболия околоплодными водами, или анафилактоидный синдром беременности – это патологическое состояние в акушерстве, которое характеризуется попаданием амниотической жидкости в системный кровоток матери. Впервые клиническая картина ЭОВ была описана в 1926 году бразильским врачом Дж. Мейером. В 1941 году совокупность признаков данного состояния была объединена американцами П. Штейнером и К. Лашбоу в специальный акушерский синдром.

Общая распространенность эмболии околоплодными водами составляет от 1 до 8 случаев на 10 000 родов. При этом показатель материнской и перинатальной смертности при данном осложнении колеблется в пределах 84-87%. В общей структуре материнской летальности эмболия околоплодными водами составляет порядка 15-17% всех случаев.

Эмболия околоплодными водами

Причины

Выделяют несколько механизмов развития эмболии околоплодными водами: повышение внутриматочного давления, падение кровяного давления в венах матки, непосредственный контакт между амниотическим мешком и поврежденными кровеносными сосудами. В первую группу включают все факторы, способные чрезмерно повышать давление в амниотическом мешке, которое в процессе родовой деятельности в норме составляет до 20 мм вод. ст. Причиной эмболии околоплодными водами в таких случаях могут быть:

• многоплодная беременность




• масса тела ребенка свыше 4500 г («крупный плод»)




• многоводие




• тазовое предлежание




• потеря эластичности шейки матки




• неправильное проведение стимуляции сократительной деятельности матки




• слишком быстрое рождение ребенка




• наличие мекониальных масс в амниотической жидкости




• анатомо-физиологические особенности плода и/или родовых путей матери.

Развитие эмболии околоплодными водами на фоне падения венозного давления, как правило, обусловлено абсолютной или относительной гиповолемией и снижением давления в венах матки при родах ниже 40 мм вод. ст. Такое состояние может возникать на фоне:

• преэклампсии




• сахарного диабета




• различных пороков сердца




• потери тонуса сосудов у многорожавших женщин




• приема мочегонных препаратов




• нерационального использования антигипертензивных или сосудорасширяющих средств.

Высокий риск эмболии околоплодными водами всегда связан с непосредственной травмой амниотического мешка и нарушением целостности кровеносных сосудов матки. В большинстве случаев данный механизм развития ЭОВ обусловлен:

Патогенез

Патогенез клинических симптомов при эмболии околоплодными водами основывается на попадании в систему кровообращения матери вместе с амниотической жидкостью простагландинов, цитокинов, гистамина и других эйкозаноидов. Они вызывают анафилактоидную реакцию с развитием спазма легочных сосудов, нарушением системы свертываемости крови и механическим блоком в микроциркуляторном русле легких.

Классификация

В зависимости от превалирования тех или иных симптомов эмболии околоплодными водами выделяют следующие формы патологии:

• Коллаптоидная. Характеризуется ярко выраженным кардиальным шоком. Ведущие симптомы: «обвал» АД, нитевидный ускоренный пульс, бледность кожи рук и ног, сопровождающаяся их похолоданием, потеря сознания.




• Судорожная. Основное проявление данной формы эмболии околоплодными водами – генерализованный судорожный синдром.




• Геморрагическая. Обусловлена смещением системы гемостаза в сторону гипокоагуляции. Основные признаки: профузные кровотечения из носа, рта, влагалища, мест пункции и постановки катетеров.




• Отечная. Клинический вариант эмболии околоплодными водами, проявляющийся отеком легочной ткани, который, в свою очередь, вызывает острую дыхательную недостаточность.




• Молниеносная. Наиболее опасная форма эмболии околоплодными водами, характеризующаяся стремительным развитием и полиорганной недостаточностью.

Симптомы эмболии околоплодными водами

Сценарий развития анафилактоидного синдрома беременных определяется тяжестью эмболии и ведущим синдромом (коллапсом, судорогами, кровотечениями, отеком легких). Возможно как относительно легкое течение, так и молниеносные формы, быстро заканчивающиеся остановкой сердца.

Данные реакции при эмболии околоплодными водами проявляются внезапным возникновением общего возбуждения и страха, озноба и повышения температуры тела, выраженной одышки инспираторного или смешанного характера, кашля, «обвала» АД, повышения ЧСС и ЧД. Также наблюдаются боли в области сердца, тошнота, рвота, тонико-клонические судороги, набухание и пульсация шейных вен, генерализованный цианоз и побледнение («мраморность кожи»), профузные кровотечения различной локализации. В зависимости от клинической формы эмболии околоплодными водами могут превалировать те или иные ее проявления.

Диагностика

Диагностика при эмболии околоплодными водами включает в себя сбор анамнестических данных и жалоб во время родов, физикальный осмотр, лабораторные и инструментальные исследования. Более высокий риск развития ЭОВ наблюдается у женщин, имеющих в анамнезе операции на половых органах, частые гинекологические патологии, большое количество родов, в особенности – с осложнениями.

1. Оценка объективного статуса. Жалобы, которые предъявляет беременная, во многом зависят от клинической формы эмболии околоплодными водами. Физикальное обследование включает в себя оценку ЧСС, ЧД и АД, а также выявление симптомов ЭОВ, после которого при необходимости может проводиться осмотр шейки матки и ее пальпация.




2. Анализы. Программа лабораторных тестов у женщин с признаками эмболии околоплодными водами включает в себя ОАК (уровень тромбоцитов, эритроцитов, показатели гемоглобина и гематокрита), коагулограмма (Д-димер, уровень фибриногена, свертываемость крови и АЧТВ), биохимическое исследование (рН крови, электролиты).




3. Инструментальная диагностика. Из инструментальных методов исследования при эмболии околоплодными водами используется ЭКГ, на которой выявляются признаки ишемии миокарда и синусовая тахикардия, а также рентгенография ОГК, позволяющая определить наличие интерстициального отека легких сливного характера в виде «бабочки» и увеличение правых отделов сердца. При наличии центрального венозного доступа проводится мониторинг ЦВД.

Лечение эмболии околоплодными водами

Терапевтические меры при эмболии околоплодными водами направлены на купирование анафилактоидной реакции, кардиопульмонального шока и предотвращение развития критических нарушений системы гемостаза.

• Оксигенация. В первую очередь женщина обеспечивается подачей увлажненного кислорода или переводится на ИВЛ.




• Фармакологическая коррекция. Далее вводятся высокие дозы глюкокортикостероидов (преднизолон или гидрокортизон), восполняется ОЦК при помощи большого объема кровозамещающих жидкостей (сбалансированные коллоиды и кристаллоиды). Для коррекции ацидоза используется бикарбонат натрия. При выраженной гипотензии на фоне эмболии околоплодными водами препаратами выбора являются симпатомиметики (эфедрин), при необходимости могут применяться допамин или добутамин. Для устранения геморрагического синдрома вводятся ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота), концентраты антитромбина, протромбина и препараты крови.




• Родоразрешение. Тактика родовспоможения при эмболии околоплодными водами зависит от результатов лечения. Если терапевтические меры были эффективными, и состояние женщины удалось стабилизировать, родоразрешение осуществляется через родовые пути. При развитии осложнений эмболии околоплодными водами или отсутствии эффекта от консервативного лечения показано немедленное проведение кесарева сечения. При массивных маточных кровотечениях, которые не удается остановить, выполняется экстирпация матки.

Прогноз и профилактика

Исход при эмболии околоплодными водами зависит от общей тяжести состояния женщины, скорости развития симптомов и эффективности проводимых терапевтических мероприятий. В большинстве случаев прогноз неблагоприятный как для матери, так и для ребенка. Профилактика эмболии околоплодными водами подразумевает раннюю диагностику и лечение состояний, которые потенциально могут привести к ЭОВ: преэклампсии и эклампсии, фетоплацентарной недостаточности.

Необходимо купирование гипертонуса матки по время беременности, соблюдение доз назначенных лечащим акушером-гинекологом препаратов, рациональный выбор метода родоразрешения. Также к превентивным мерам относятся планирование беременности, своевременная постановка на учет в женской консультации и ее регулярное посещение с прохождением всех диагностических исследований, выполнение специальной ЛФК для беременных, исключение интенсивных психоэмоциональных нагрузок.

что это, чем опасно, как лечить

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) – патологическое состояние в период беременности, которое сопровождается с попаданием амниотической жидкости в системный кровоток женщины. Потребуется неотложное лечение, поскольку патология опасна для жизни малыша и матери. Подробно узнать  состоянии можно в данной статье.

Что это за патология

В акушерстве ЭОВ связана с проникновением околоплодных вод в кровоток женщины. Опасность состоит в негативной реакции организма на компоненты данной жидкости.

Амниотическая жидкость состоит клеток эпидермиса, первородной смазки плода, мекония. Они провоцируют проявление анафилактоидного синдрома.

Клиническая картина имеет сходство с анафилактическим шоком и связана с нарушением коагуляции крови. При диагностике используют различные методики.

Причины

У пациентки наблюдается разная этиология нарушения. Основные причины развития опасного синдрома:

• повышение внутриматочного давления;
• снижение кровяного давления в сосудах матки;
• повреждение сосудов амниотического мешка.

В процессе родовой деятельности может возникать при:

Причины эмболии околоплодными водами при снижении венозного давления провоцирует:

Этиология опасного синдрома определяет врач после полноценной диагностики. Симптомы острой фазы ярко выражены, поэтому установить диагноз не сложно.

Виды

Патология имеет несколько видов. Понять, что это такое эмболия околоплодными водами поможет краткое описание каждого:

1. Коллаптоидная. Сопровождается сильным кардиальным шоком.
2. Судорожная. Характерным признаком является генерализованный судорожный симптом.
3. Геморрагическая. Развивается гипокоагуляция (снижается способность крови сворачиваться). Характерными являются кровотечения из носа, рта, влагалища.
4. Отечная. Возникает отек легких, на фоне которого появляется острая дыхательная недостаточность.
5. Молниеносная. Самый сложный вид, при котором наблюдается стремительное развитие, полиорганная недостаточность. Часто приводит к внутриутробной гибели плода.

Любая форма патологии является угрожающей для жизни плода и матери. При отсутствии вовремя оказанной врачебной помощи, развивается стремительно в течение короткого времени.

Симптомы

Амниотическая эмболия сопровождается разными симптомами, скоростью и тяжестью их развития. Клиническая картина зависит от реакции организм на чужеродные компоненты. Характерные признаки:

При таких проявлениях женщине понадобится неотложная врачебная помощь.

Чем оно опасно

Если околоплодные воды попали в кровь, опасность проявляется в следующем:

• гибель плода;
• острая почечная недостаточность;
• нарушение кровообращения в головном мозге;
• возникновение процессов гноения.

Развитие осложнений в основном связно с отсутствием своевременного лечения.

Диагностика

В первую очередь врач проводит физикальный осмотр, изучает анамнез, выслушивает и фиксирует жалобы пациентки. После этого назначает лабораторные, инструментальные исследования:

1. Анализы. Учитывают уровень тромбоцитов, гемоглобина, эритроцитов при получении анализа крови. Коагулограмма нужна для определения показателей свертываемости крови.
2. Инструментальные методы. ЭКГ – определяет наличие ишемии, синусовой тахикардии. ОКГ для определения отека легких, увеличения размеров сердца.

Результаты обследования показывают вид эмболии. По показателям назначают подходящий протокол терапии.

Как лечить

Лечение необходимо для устранения анафилактоидной реакции, кардиального шока и предотвращения опасных осложнений. Терапия состоит из:

• оксигенации – подачи увлажненного воздуха в организм женщины;
• медикаментозного лечения – ведение глюкокортикостероидов в высоких дозах, кровозамещающих жидкостей.

При выраженной гипотензии используют симпатомиметики. Ингибиторы фибринолиза понадобятся для купирования геморрагического синдрома.

При эмболии амниотической жидкостью родоразрешение зависит от эффективности лечения. Если оно было проведено вовремя, а опасное состояние удалось устранить и нормализировать, роды могут проходить естественным путем.

При развитии патологического состояния и отсутствия терапии, проводится экстренное кесарево сечение. От своевременного и правильного лечения зависит жизнь малыша и матери.

Прогнозы и профилактика

Прогноз зависит от вида заболевания, состояния беременной, тяжести и стремительности развития течения патологии. На это влияет своевременная врачебная помощь.

Резкое развитие острого патологического состояния имеет неблагоприятный прогноз. Это связано со стремительным ухудшением самочувствия женщины.

Основная профилактика – своевременная диагностика и правильная терапия. Это поможет снизить риск появления преэклампсии, фетоплацентарной недостаточности. В период гестации важно контролировать гипертонус матки и вовремя его купировать.

Залог успешной беременности начинается с контроля на ранних сроках. Будущим мамам рекомендовано вовремя стать на учет в женскую консультацию, регулярно проходить плановые осмотры, своевременно сдавать анализы и обследования. Важно следить за физическим и психоэмоциональным состоянием.

Часто женщины интересуются, как околоплодные воды могут попасть в кровь. Развитие нарушения может быть связано с воздействием разных факторов. Поэтому при ухудшении самочувствия необходимо немедленно обратиться к врачу.

Своевременная терапия повышает шансы благоприятного исхода. Патологическое состояние опасно для жизни плода и беременной. Поэтому следует постоянно контролировать течение беременности, чтобы избежать тяжелых последствий.

клинические рекомендации, причины и лечение

Эмболия околоплодными водами – это редкая патология, осложняющая течение беременности, родов, а также первые 12 часов послеродового периода. Это стремительно развивающееся состояние, которое вызвано попаданием околоплодной жидкости или эмбриональных тканей в сосудистую систему матери. При несвоевременной постановке диагноза без экстренной медицинской помощи в большинстве случаев наступает смерть.

Причины и факторы риска

Попадание амниотической жидкости в кровоток происходит при увеличении внутриматочного давления, которое в норме ниже, чем давление в венозной системе. Если при этом расширены и зияют вены матки, в сосудах оказываются околоплодные воды, которые быстро доставляются в систему легочной артерии. Клинические проявления связаны с анафилактической реакцией на амниотическую жидкость и эмбриональные ткани. Шоковое состояние развивается стремительно.

Эмболия околоплодными водами — опасное осложнение операции

Факторами риска развития эмболии являются:

• возраст беременной после 35 лет;
• многоплодная беременность;
• многоводие;
• травмы живота;
• кесарево сечение;
• предлежание плаценты;
• индуцированные роды;
• преждевременная отслойка плаценты;
• сахарный диабет;
• разрывы матки и шейки матки.

Плод также может повышать риск развития эмболии. Опасность представляет макросомия, внутриутробная гибель плода или его дистресс.

Патологический процесс может быть запущен не только во время родов. Иногда эмболию провоцируют инвазивные процедуры: амниоцентез, манипуляции во время родов. Реже причиной является амниоскопия. Бурные и стремительные роды, которые были стимулированы раствором окситоцина, также способны повысить давление в матке.

Амниотическая жидкость попадает в венозный кровоток несколькими путями:

• трансцервикальным – при массивных травмах шейки матки в родах;
• трансплацентарным – при повреждении сосудов плаценты;
• во время отслойки плаценты через межворсинчатое пространство;
• через вены матки при кесаревом сечении.

В норме давление в маточных сосудах превышает силу амниотической жидкости. Поэтому для запуска патологических механизмов необходимо сочетание нескольких факторов, которые ведут к повышению давления и раскрытию просвета сосудов.

Механизм развития патологии

В состав амниотической жидкости входит не только вода. В ней растворено большое количество биологически активных веществ. Присутствуют гормоны, различные пептиды, углеводы, липиды, моча плода. Определяются чешуйки кожи, меконий и сыровидная смазка. В норме они не контактируют с кровью матери. Но при эмболии околоплодными водами запускается сложный патологический процесс. Амниотическая жидкость доставляется в легочную артерию, мелкие вены и альвеолы легких. Гистамин, содержащийся в жидкости, усиливает ответную реакцию.

Наблюдаются две фазы патологии:

1. Начальная фаза. При этом запускается анафилактическая реакция, высвобождаются биологически активные вещества, которые вызывают спазм бронхов, сосудов легких, их отек, шоковое состояние и желудочковую сердечную недостаточность.
2. Прогрессирующая фаза. Под действием медиаторов высвобождается большое количество тромбопластина, нарушается свертывание крови, возникает коагулопатия с массивным кровотечением.

Для каждой фазы характерны свои клинические признаки. Они более выражены при попадании большого объема амниотической жидкости в сосудистое русло.

Причины эмболии в повышении внутриматочного давления

Как проявляется эмболия

Симптомы эмболии амниотической жидкостью могут возникнуть во время беременности, родов, операции кесарева сечения или в течение 12 часов после нормальных родов. Признаки патологии развиваются стремительно, но при небольшом количестве амниотической жидкости они могут быть стертыми. В этом случае женщина ощущает:

• озноб;
• общую слабость;
• боль за грудиной;
• одышку.

Появляется головокружение, снижается давление. Кожа и слизистые оболочки выглядят бледными, усиливается или появляется маточное кровотечение.

При тяжелом течении патологии симптомы более выражены. Артериальное давление падает стремительно, оно становится менее 90/40 мм рт. ст., в некоторых случаях нижняя граница не определяется. Возникает циркуляторный шок, клетки организма страдают от гипоксии, что ведет к накоплению лактата и развитию состояния ацидоза.

Нарушения психического состояния могут иметь разную выраженность, от легкой дисфории до глубокого угнетения сознания. Это связано с кислородным голоданием мозга.

На фоне помутнения сознания и внезапной тяжелой одышки могут появляться судороги. Уже на этом этапе должна быть оказана неотложная помощь. У женщины синеет носогубный треугольник, кисти рук, позже цианоз распространяется на все тело. Одышка может сопровождаться кашлем, что говорит о прогрессировании отека легких.

Гипоксия матери сказывается на состоянии плода, если эмболия развилась до рождения ребенка. Он также не получает необходимый кислород, развивается брадикардия. Опасно состояние, когда количество ударов сердца в минуту менее 100. О терминальном состоянии плода говорит брадикардия с ЧСС менее 60, которая сохраняется в течение 3-5 минут.

При кесаревом сечении воды могут попасть в вены матки

В этом состоянии матка престает сокращаться, возникает ее атония. При развитии эмболии в родах или послеродовом периоде возникает массивное кровотечение, ведущее к расходу факторов свертывания крови. Развиваются такие осложнения как ДВС-синдром и геморрагический шок. Смерть наступает после остановки сердечной деятельности, которая развивается в результате острой легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности.

Диагностические критерии и методы терапии

Эмболия амниотической жидкостью является клиническим диагнозом, который ставится методом исключения. Лабораторная диагностика или инструментальные исследования не используются, так как состояние требует экстренной помощи, и счет времени идет на минуты. Клиническими критериями эмболии являются:

• острая гипотония с давлением менее 90/40 мм рт.ст.;
• шоковое состояние или остановка сердца;
• острая гипоксия беременной, которая может сочетаться с гипоксией плода;
• коагулопатия, ДВС-синдром или массивное кровотечение, если нет других причин патологии.

Если точный диагноз установить не удается, проводят чреспищеводную эхокардиографию, ЭКГ, исследование состояния гемостаза.

В остром периоде необходима коррекция шокового состояния. Лечение проводится следующими препаратами:

• кристаллоиды – стартовый раствор для коррекции объема циркулирующей крови и электролитного баланса;
• синтетические препараты — гидроксиэтилированный крахмал или молифицированный желатин;
• альбумин;
• плазмозаменители.

При неэффективности внутривенных вливаний на максимальной скорости для лечения используются препараты-вазопрессоры, которые повышают тонус сосудистой стенки и поднимают артериальное давление. Чаще всего применяются Норадреналин, Допамин, Адреналин. При остановке сердца проводится легочно-сердечная реанимация, включающая непрямой массаж сердца, оксигенацию, а при необходимости – дефибрилляция. Может потребоваться перевод беременной или роженицы на искусственную вентиляцию легких.

Эмболия околоплодными водами – это тяжелое состояние, требующее экстренных мер. Предотвратить развитие патологии можно при помощи правильного ведения родов, профилактики преждевременной отслойки плаценты и других осложнений.

Смотрите далее: эндоцервицит хронический

Эмболия околоплодными водами > Клинические протоколы МЗ РК

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. R-графия легких
2. Эритроциты, гемоглобин, гематокрит
3. Тромбоциты
4. Фибриноген
5. Время свертывания
6. Паракоагуляционные тесты
7. ЭКГ
8. КОС и газы крови
9. ЦВД

Диагностические критерии:
      
Необходимые условия для попадания околоплодных вод в кровоток:
— превышение амниотического давления над венозным;
— зияние сосудов матки. 

Факторы, повышающие риск ЭОВ:
— Многорожавшая
— Околоплодные воды, загрязненные меконием
— Разрывы шейки матки
— Внутриутробная гибель плода
— Очень сильные тетанические схватки
— Стремительные или затяжные роды
— Амниоцентез
— Приращение плаценты
— Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
— Многоводие
— Разрыв матки
— Хориоамнионит
— Макросомия
— Плод мужского пола
— Операция кесарева сечения

Причины амниотической эмболии при кесаревом сечении:
— избыточное давление на матку извне;
— попытки извлечь плод через разрез несоответствующий размерам   головки плода;
— выраженная гиповолемия.

Возможные пути проникновения околоплодных вод в кровоток матери:
1. Трансплацентарный путь (через дефект плаценты).
2. Через сосуды шейки матки.
3. Через межворсинчатое пространство – при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
4. Через сосуды любого участка матки – при кесаревом сечении, нарушении, нарушении целостности плодных оболочек, разрывах матки.

Клиника ЭОВ представлена двумя основными синдромами:
— кардиопульмональным шоком
— и коагулопатией (синдромом ДВС).

Клиническая картина амниотической эмболии во время родов и после родов:

 внезапное начало
— бледность кожных покровов
— беспокойство и страх, иногда боли в грудной клетке
— нарушение дыхания
— возникает потрясающий озноб
— гипертермия до 39 градусов и более
— нарастает цианоз кожи лица и конечностей
— резко затруднено дыхание, может развиться возбуждение с тонико – клоническими судорогами, и затем, почти сразу, может наступить кома.
— после вышеуказанной клинической симптоматики, возможно, ожидать профузное кровотечение из половых путей.

Клинические проявления амниотической эмболии при кесаревом сечении в условиях общей анестезии:
— внезапное трудно объяснимое снижение насыщения крови кислородом (SpO₂) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после извлечения плода;
— при ИВЛ повышение давления в дыхательном контуре до 35 – 40 и более см вод.ст.;
— при аускультации возможны хрипы в легких;
— развивается развернутый ДВС синдром. 

Клинические проявления амниотической эмболии при кесаревом сечении в условиях регионарной анестезии:
— внезапное возбуждение пациентки во время или сразу после извлечения плода;
— снижение насыщения крови кислородом (SpO₂) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после извлечения плода;
— затрудненное дыхание;
— при аускультации возможны хрипы в легких;
— развивается развернутый ДВС синдром. 

Эмболия околоплодными водами | Компетентно о здоровье на iLive

Как развивается эмболия околоплодными водами?

В норме у беременной женщины в матке содержится 0,5-1,5 л околоплодных вод — суспензии, содержащей как продукты жизнедеятельности плода, так и продукты секреции плацентарных оболочек. Из частиц, составляющих суспензию, наиболее значимы лануго, родовая смазка плода, чешуйки эпителия, меконий с желчными пигментами, кишечный муцин и трофобласты. В жидкой части околоплодные воды содержат огромное количество биологически активных веществ арахидоновую кислоту, тромбопластин, тканевой фактор III, лейкотриены С4 и D4, интерлейкин-1, ФНО, тромбоксан А2, фосфолипазу А2, простагладины, профибринолизин, эндотелии, коллаген и сурфактант. Помимо этого в околоплодных водах содержатся белки, жиры, липиды, углеводы, калий, кальций, натрий, микроэлементы, мочевина, гормоны (фолликулин, гонадотропный гормон и др ), лизоцим, молочная и другие кислоты, ферменты, вещества, способствующие сокращению матки (окситоцин), групповые антитела, соответствующие группе крови плода.

Эмболия околоплодными водами может проявить себя даже в раннем послеродовом периоде — сообщалось о развитии клинической картины ЭОВ через 10-20 и даже 32 ч после родов и операции кесарева сечения. Кроме того, тяжесть клинических проявлений часто не соответствует степени поражения легочных сосудов. В связи с этим в настоящее время принято связывать клинические проявления ЭОВ с развитием тяжёлой системной анафилактоидной реакции в ответ на поступление в материнский кровоток биологически активных веществ амниотической жидкости. При внутриутробной инфекции плода околоплодные воды могут быть инфицированы, и их попадание в материнский кровоток вызывает еще более тяжёлую анафилактоидную реакцию. Попадание в материнский кровоток с околоплодными водами значительного количества биологически активных веществ, перечисленных выше, вызывает дегрануляцию тучных клеток, высвобождение гистамина и эндотелина, лейкотриенов и ФИО. Столь мощный медиаторный взрыв может привести к развитию бронхоспазма, спазма лёгочных сосудов, правожелудочковой, а затем и левожелудочковой недостаточности с развитием ОЛ и шока смешанного генеза. В особо тяжелых случаях описана остановка сердца.

Через 1-1,5 ч после эпизода ЭОВ возникает острая коагулопатия с массивным кровотечением, что связано с поступлением тканевого тромбопластина и действием медиаторов. Клиническая картина протекает по сценарию молниеносного ДВС-синдрома с плохо купируемым массивным кровотечением, сопровождаемым критической кровопотерей с исходом в синдром ПОН.

Как сказано выше, эмболию околоплодными водами характеризуют массивные профузные кровотечения, обусловленные тяжёлым ДВС-синдромом с гипофибриногенемией, тромбоцитопенией, резко активированным фибринолизом и истощением всех факторов свертывания крови. В развитии тромбогеморрагических осложнений, связанных с ЭОВ, основную роль играют количество околоплодных вод, попавшее в материнский кровоток, а также степень иммунной реактивности женщины.

ДВС-синдром при эмболии околоплодными водами протекает в две стадии — весьма кратковременной стадии гиперкоагуляции и стадии гипокоагуляции и дефицита факторов свёртывания. Фаза гиперкоагуляции обусловлена попаданием в материнский кровоток вместе с околоплодными водами тканевого тромбопластина, который запускает внешний механизм коагуляции. Эта фаза носит стремительный характер и лабораторно выявляется крайне редко.

Наряду с тромбопластином околоплодные воды содержат фактор, ускоряющий ретракцию сгустка крови. В результате потребления наступает истощение факторов свёртывания и тромбоцитопения. Возникает активация фибринолиза и процесс переходит в стадию гипокоагуляции, характеризуемую массивными кровотечениями. По разным данным, гибель плода при выраженной клинической картине ЭОВ в родах составляет от 50 до 80% Из них большая часть (90%) погибает интранатально. Основная причина гибели — внутриутробная асфиксия.

Нередко ДВС-синдром может оказаться единственным проявлением ЭОВ. Необходимо заметить, что в основе большинства необъяснимых кровотечений в акушерстве, по-видимому, лежит этиологический фактор ЭОВ.

Эмболия околоплодными водами: причины, диагностика и лечение

Эмболия околоплодными водами или ЭОВ является патологическим состоянием, при котором наблюдается проникновение амниотической жидкости в кровоток матери. В ответ на это в организме происходит анафилактическая реакция. Процент смертности при этом явлении доходит до 87%.

Что понимают под эмболией околоплодными водами?

В группе риска — беременные и роженицы

Состояние является осложнением в процессе родов, реже — вынашивания ребёнка; и при нем околоплодные воды засасываются в кровеносные сосуды. Развивается нарушение в том случае, если давление внутри матки резко повышается и превышает показатель в венах. В результате при наличии повреждённых сосудов в них легко проникают воды. В ответ на это запускается процесс нарушения свёртываемости крови, при котором в сосудах в короткий срок формируются множественные тромбы, и в то же время происходит развитие кровотечений.

В большинстве случаев осложнение появляется в первом или втором периоде родового процесса. В значительно меньшей степени эмболия водами происходит во втором или третьем триместре и послеродовом периоде. Большинство женщин, столкнувшихся с нарушениями, являются повторнородящими.

Причины эмболии?

Крупный плод — фактор риска эмболии околоплодными водами

Причина ЭОВ — это разность давления в матке и венах. Такое явление может быть вызвано следующими факторами:

• чрезмерное количество околоплодных вод;
• многоплодная беременность, в особенности если в матке находятся крупные плоды;
• крупный плод с массой более 4 кг;
• тазовое предлежание ребёнка, из-за чего происходит затягивание родового процесса;
• нарушения в процессе родовой деятельности, если она слишком бурная или раскоординированная;
• нарушения в проведении стимуляции родов;
• чрезмерная плотность и низкая растяжимость шейки матки;
• досрочное отслоение плаценты;
• кесарево сечение;
• разрыв матки;
• разрыв шейки матки.

В значительной степени риск появления осложнения повышают сахарный диабет, порок сердца и гестоз. При наличии таких нарушений врачи должны особенно внимательно контролировать состояние женщины в процессе беременности и непосредственно в родах. Госпитализация в этом случае рекомендуется за несколько дней до предполагаемых родов для максимально полной подготовки женщины к родоразрешению с учётом особенностей её состояния. Что окажется более безопасным — естественные роды или кесарево сечение — определит только врач, ведущий беременность.

Механизмы возникновения

Околоплодные воды в кровотоке представляют угрозу для жизни

При прямом контакте травмированного крупного сосуда с околоплодными водами, при высоком внутриматочном давлении и низком кровяном, воды засасываются в систему кровотока. Даже при незначительном объёме вод, попавших в кровоток, развивается ответная реакция организма и наступает состояние опасное для матери. Работа большинства или всех внутренних органов нарушается, что представляет угрозу для жизни женщины.

Классификация

В медицине выделяют пять форм патологического состояния в зависимости от того, какие симптомы у женщины наиболее выраженные.

1. Коллаптоидная. У женщины развивается нарушение в работе сердечно-сосудистой системы различной степени интенсивности.
2. Судорожная. На фоне проблем в работе нервной системы и лёгких развиваются судорожный синдром или полное расслабление тела.
3. Отёчная. Формируется отёк лёгких, который нарушает процесс поступления кислорода в кровь.
4. Геморрагическая. Развиваются массивные кровотечения, которые в значительной степени преобладают над процессом свёртывания крови. Состояние быстро ухудшается на фоне тяжёлой кровопотери.
5. Молниеносная. Течение болезни крайне злокачественное, при котором стремительно происходят нарушения в работе всех внутренних органов. На это состояние приходится максимальное количество летальных исходов.

Лечение схожее для всех форм нарушения.

Симптомы эмболии околоплодными водами

Состояние пациентки резко ухудшается

Симптоматика развивается с различной скоростью и тяжестью. Процесс индивидуален и зависит от того, насколько бурно реагирует организм на воды. Симптоматика состояния такая:

• озноб;
• выраженная бледность;
• кашель с пенистой мокротой;
• поверхностное, частое дыхание;
• боль в теле и голове;
• панический страх;
• падение давления до критических показателей;
• крайне слабый пульс;
• судорожное состояние;
• массивное кровотечение;
• обморок.

Терапия должна быть начата уже при появлении первых симптомов осложнения.

Диагностика

Диагностика и лечение эмболии — дело экстренное!

Диагностика строится в первую очередь на симптоматике состояния. Также проводятся гинекологический осмотр, кардиограмма и лабораторные исследования крови. Лечение начинают сразу симптоматическое, которое при необходимости будет корректироваться после уточнения диагноза.

Лечение эмболии околоплодными водами

Лечение начинается экстренное, так как патология представляет угрозу для жизни. Терапия направлена на восстановление полноценной работы внутренних органов, в том числе сердечно-сосудистой системы и лёгких; а также остановку кровотечений, предотвращение образования патологических тромбов и восстановление объёма циркулирующей в организме крови. При нарушении дыхания требуется искусственная вентиляция лёгких. Терапия проводится в отделении реанимации.

Прогноз

Прогноз зависит от тяжести состояния женщины и скорости развития симптоматики патологии. Также большое значение имеет и быстрота оказания врачебной помощи. В большинстве случаев прогноз неблагоприятный, так как состояние в минимально короткий срок становится крайне тяжёлым.

Осложнения

Опасное осложнение — гибель плода

Наиболее распространенные осложнения патологии следующие:

• внутриутробная гибель плода;
• почечная недостаточность в острой форме;
• нарушение мозгового кровообращения в острой форме;
• гнойные процессы в организме;
• смерть женщины.

Запоздалая терапия многократно повышает риск осложнений.

Профилактика эмболии околоплодными водами

Комплаенс между пациенткой и врачом — лучшая профилактика

Предупреждение развития осложнения — это грамотное ведение беременности, при котором требуется не только компетентность врача, но и ответственность со стороны женщины. Не допускается пропускать посещение гинеколога и невыполнение его предписаний. Также необходимо правильное ведение родов и точная оценка ещё до начала процесса возможности естественного родоразрешения.

COVID-19 и острая тромбоэмболия легочной артерии у послеродовых пациентов — Том 26, номер 8 — август 2020 — Журнал Emerging Infectious Diseases

Вспышка вирусной пневмонии, которая возникла в конце 2019 года и быстро распространилась по всему миру, получила название коронавирусной болезни (COVID-19) ( 1 ). COVID-19 вызывается коронавирусом 2 тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2). Два других вируса этого семейства, коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома и коронавирус ближневосточного респираторного синдрома, также вызвали вспышки во всем мире ( 1 ).

Венозная эмболия связана с тяжелой инфекцией. Острая тромбоэмболия легочной артерии была связана с тяжелым острым респираторным синдромом, вызывающим коронавирусные инфекции, но не было зарегистрировано случаев с респираторным синдромом на Ближнем Востоке ( 2 , 3 ). В исследовании сообщается о 75-летней госпитализированной женщине с COVID-19 и тромбоэмболией легочной артерии ( 4 ). Кроме того, у 2 пациентов в возрасте 57 и 70 лет, инфицированных COVID-19, из Ухани, Китай, компьютерная томографическая ангиография (КТА) подтвердила тромбоэмболию легочной артерии ( 5 ).Также сообщалось о трех случаях тромбоза глубоких вен с COVID-19 ( 6 ).

Беременность увеличивает риск венозной эмболии ( 7 ). Хотя примерно половина случаев венозной эмболии возникает во время беременности, а половина — в послеродовом периоде, суточный риск наиболее высок в первые недели сразу после родов ( 8 ). Мы сообщаем о пациенте из Ирана, который обратился за помощью по поводу кашля и боли в плече через 5 дней после неосложненного кесарева сечения, у которого впоследствии были диагностированы острая тромбоэмболия легочной артерии и инфекция COVID-19.Комитет по этике Ширазского университета медицинских наук (Шираз, Иран) одобрил исследование.

Здоровой 36-летней некурящей женщине (беременная 2, 1 доношенный ребенок, 1 аборт / выкидыш) было выполнено плановое плановое кесарево сечение на 37 неделе 2 дня беременности после неосложненной беременности. В результате несложной операции родился здоровый ребенок. Механическая профилактика для предотвращения тромбоза глубоких вен применялась при родах до начала ходьбы. Женщина выписана на 2 сутки после родов в хорошем состоянии.На 5-й день после родов она обратилась за помощью по поводу внезапной боли в левом плече и сухого кашля. Она заявила, что у нее не было ни лихорадки, ни миалгии, ни диареи. На 5-е сутки послеродового периода у нее возникла легкая одышка. Во время беременности у нее не было известных контактов с людьми, которые подтвердили или подозревали COVID-19.

При поступлении физикальное обследование показало артериальное давление 110/70 мм рт. Ст., Температуру тела 36,8 ° C, частоту пульса 92 удара / мин, частоту дыхания 20 вдохов / мин и сатурацию кислорода 94% в окружающем воздухе.Индекс массы тела составил 24,8 кг / см ² . В остальном ее физическое обследование было ничем не примечательным.

Результаты лабораторных анализов показали, что общий анализ крови и дифференциация лейкоцитов в пределах нормы, но повышенные функциональные тесты печени, уровень С-реактивного белка и скорость оседания эритроцитов. D-димер составлял 800 мкг / мл (эталон <500 мкг / мл). Результаты ее исходной электрокардиограммы не были примечательными. У нее была нормальная эхокардиография с фракцией выброса »60%.

Рисунок

Рисунок.Компьютерная томографическая ангиография грудной клетки 36-летней женщины в послеродовом периоде с коронавирусной болезнью и острой тромбоэмболией легочной артерии, Иран. A, B), Торакальная компьютерная томографическая ангиография, показывающая дефект наполнения в правой междолевой полосе …

Из-за пандемии COVID-19 и сообщения о кашле у пациентки был проведен скрининг на SARS-CoV-2. Образцы мазков из горла были положительными на SARS-CoV-2 с помощью ПЦР с обратной транскрипцией в реальном времени. Более того, из-за ее клинических особенностей, истории болезни, риска венозной эмболии и высокого уровня D-димера была проведена КТА.Грудная КТА в первый день госпитализации выявила эмболы в правой боковой междолевой артерии, заднем базальном сегменте и язычной ветви (рисунок, панели A, B). Горб Хэмптона в правом заднем базальном сегменте соответствовал инфаркту легкого. КТА дополнительно выявила левосторонний плевральный выпот, связанный с новой смешанной консолидацией и помутнением матового стекла (рисунок, панели C, D).

Результаты

CTA соответствовали пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии и инфаркту легкого.Пациенту вводили эноксапарин (1 мг / кг подкожно 2 раза в день). Выписана в хорошем состоянии с эноксапарином на 6 месяцев.

Множественные условия сделали этого пациента предрасположенным к легочной эмболии. Поскольку воспаление и коагуляция связаны, инфицированные пациенты имеют состояние гиперкоагуляции ( 2 ). Триада Вирхова, которая способствует тромбозу, включает 3 фактора: венозный застой, гиперкоагуляцию и повреждение эндотелия. Пациенты с сепсисом имеют критерии триады Вирхова; кесарево сечение как операция внесло свой вклад в триаду Вирхова в этом пациенте, потому что повреждение эндотелия сделало пациента предрасположенным к эмболическим событиям ( 7 — 9 ).

Пациент, о котором мы сообщаем, был молодым, не был тяжелобольным или септическим и не имел признаков диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Изменение путей коагуляции во время беременности увеличивает риск эмболических событий. Риск в ближайшем послеродовом периоде особенно высок. Венозная эмболия — важная причина материнских заболеваний и смерти ( 7 ).

КТА или УЗИ при тромбозе глубоких вен могут быть важны для беременных или послеродовых пациенток с положительной реакцией на COVID-19, у которых есть признаки или симптомы возможной венозной эмболии, учитывая их потенциально повышенный риск.В этой популяции пациентов с уже повышенным риском венозной эмболии врачи должны знать о возможности одновременного легкого COVID-19 и острой тромбоэмболии легочной артерии.

Д-р Ходаморади — ординатор по внутренним болезням в Ширазском университете медицинских наук, Шираз, Иран. Ее основные исследовательские интересы сосредоточены в области внутренних болезней, гастроэнтерологии, ревматологии и кардиологии.

верхний

.

Что вызывает послеродовую преэклампсию и как ее лечить?

Беременность влечет за собой несколько проблем со здоровьем. Большинство из них исчезают после родов, но некоторые остаются дольше. Что еще хуже, некоторые из них возникают сразу после родов. Послеродовая преэклампсия — одно из таких состояний.

Редкое заболевание требует немедленной медицинской помощи, так как оно может привести к судорогам и другим осложнениям со здоровьем у молодых мам.

Если вы только приближаетесь к положенному сроку или недавно родили ребенка, не беспокойтесь.Momjunction рассказывает о послеродовой преэклампсии, ее причинах, способах выявления ее симптомов и лечении.

Что такое послеродовая преэклампсия?

Послеродовая преэклампсия (ППП) похожа на преэклампсию, возникающую во время беременности. Высокое кровяное давление (гипертония) и присутствие белка в моче (протеинурия) более 300 мг / л (1) приводят к развитию PPP вскоре после родов.

Состояние может возникнуть в течение 48 часов после родов или в течение шести недель.В последнем случае это называется поздней послеродовой преэклампсией (2).

Если у вас диагностировали это заболевание после родов, вам, возможно, придется оставаться в больнице дольше, пока артериальное давление не восстановится. Если гипертония не исчезнет, ​​вам нужно будет принимать лекарства для контроля сердечно-сосудистых рисков, которые могут привести к проблемам с кровеносными сосудами и сердцем в более позднем возрасте.

[Читать: Кровяное давление во время беременности ]

Признаки и симптомы послеродовой преэклампсии

Трудно обнаружить PPP.В большинстве случаев женщины могут не проявлять никаких симптомов во время беременности. Как молодая мама, вы будете заняты уходом за новорожденным и можете игнорировать симптомы преэклампсии.

Итак, вот список симптомов, которые помогут вам выявить проблему на ранней стадии:

• Гипертония, при которой показание артериального давления составляет 140/90 мм рт. Ст. Или высокое

• Более 300 мг / л белка в ваша моча

• Временная потеря зрения или помутнение зрения.Ваши глаза могут стать сверхчувствительными к свету

• У вас могут быть тошнота и рвота, сильные головные боли или боль в животе (под правыми боковыми ребрами)

• У вас может снизиться диурез

• Внезапное увеличение веса на примерно один килограмм (два фунта и более) в неделю

• Ваши конечности и лицо могут опухать

Сочетание этих симптомов указывает на PPP.

Возможно, вы захотите узнать, почему и при каких обстоятельствах вы можете быть уязвимы для этого состояния.

Каковы причины послеродовой преэклампсии?

Точные причины преэклампсии или послеродовой преэклампсии неизвестны. PPP может начать развиваться в вашем организме еще до родов, но становится видимым только после родов.

Если у вас есть семейный анамнез ГПП, вы рискуете пострадать. Есть несколько других факторов риска, которые могут сделать вас уязвимыми для этого заболевания.

Факторы риска, связанные с послеродовой преэклампсией

Ваши шансы на получение PPP увеличиваются, если (3):

• у вас развивается высокое артериальное давление после 20 недель беременности

• вы беременны до 20 лет o r после 40

• любой ближайший родственник в вашей семье, например, ваша мать или брат или сестра, имеет послеродовую преэклампсию в анамнезе

• вы ожирение или диабет или гипотиреоз

• вы беременны двойняшками или многоплодными детьми

Теперь, когда у вас есть общее представление об этом заболевании, давайте объясним другие аспекты.

[Читать: Изменения зрения после беременности ]

Что происходит, когда у вас послеродовая преэклампсия?

Помимо того, что PPP является проблемой сам по себе, он открывает двери для ряда других осложнений:

1. Послеродовая эклампсия имеет симптомы, сходные с PPP, а также приводит к судорогам. Он может необратимо повредить жизненно важные органы, такие как мозг, почки и печень. Более того, если это состояние не лечить вовремя, оно может привести к коме или даже к летальному исходу (4).

2. Тромбоэмболия — это сочетание двух состояний — тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии. Состояние приводит к одышке, боли в груди, кашлю, беспокойству и лихорадке. В крайних случаях тромбоэмболия может привести к смерти (5).

3. Инсульт происходит , когда мозг лишен кровоснабжения, что приводит к дисфункции нескольких органов (6).

4. Отек легких — это критическое состояние легких, при котором жидкость накапливается в тканях и воздушных пространствах легких.Его симптомы включают затрудненное дыхание, кашель с кровью, беспокойство и чрезмерное потоотделение (7).

5. HELLP синдром (гемолиз, повышение ферментов печени и низкое количество тромбоцитов) является вариантом преэклампсии (8). Это приводит к инфаркту печени, кровотечению и разрыву.

Если послеродовая преэклампсия не диагностируется и не лечится вовремя, это может привести к коме.

Диагностика PPP

После того, как вы родили ребенка, врач проверит ваше кровяное давление перед выпиской из больницы.Если врач подозревает у вас PPP, он порекомендует несколько лабораторных анализов. Послеродовая преэклампсия обычно диагностируется с помощью анализов крови и мочи.

Анализы крови

Анализ крови позволит проверить работу вашей печени и почек, а также выявит, выходит ли количество тромбоцитов за пределы нормы.

Анализ мочи (общий анализ мочи)

Анализ мочи обычно проводится для определения количества протеина в моче. Если уровень белка выше, это может указывать на послеродовую преэклампсию.

Если ваши отчеты положительны, вам могут посоветовать остаться в больнице подольше, чтобы вылечить это состояние соответствующими лекарствами.

[Читать: Советы по уменьшению отека во время беременности ]

Согласно обзору, опубликованному в журнале «Акушер и гинеколог» (TOG), женщины с диагнозом PPP должны находиться в стационаре в течение как минимум 72 часов после родов Доставка.

Соавтор обзора Джейсон Во говорит: «Женщин с преэклампсией следует поощрять к отсрочке выписки, а после выписки из больницы акушерка должна контролировать артериальное давление в течение первых двух недель.Затем это подтверждается при послеродовом визите через шесть недель. Если симптомы не исчезнут, может быть основная причина ». (9)

Даже после выписки из больницы вам необходимо часто навещать вас для проверки. По данным Американского колледжа акушеров и гинекологов, артериальное давление следует проверять через три и десять дней после родов.

Как подготовиться к встрече с врачом

Диагностика этого заболевания сопряжена с некоторым эмоциональным стрессом.Однако держите свои заботы подальше. Мы в MomJunction поможем вам узнать, что делать дальше.

Сделайте домашнюю работу перед запланированным визитом к врачу.

Что вы должны сделать:

• Возьмите кого-нибудь с собой на время посещения врача. Из-за беспокойства и страха вы не сможете сосредоточиться на всем, что вам скажет врач. Ваш собеседник поможет вам вспомнить всю информацию, предоставленную в больнице.

• Прежде чем записаться на прием, узнайте об ограничениях предварительной записи.У врача может быть ограниченное время для каждого пациента. Поэтому составьте список вопросов, которые вы хотите им задать.

Вот некоторые из вопросов, которые вы можете задать врачу:

i. Могу ли я заразиться послеродовой преэклампсией, если у меня не было проблем с артериальным давлением на протяжении всей беременности?

ii. Каких продуктов мне следует избегать?

iii. Смогу ли я определить симптомы вскоре после родов?

Во время консультации врач объяснит процесс лечения послеродовой преэклампсии.

Каковы методы лечения послеродовой преэклампсии?

Если вам поставили диагноз PPP, врач обычно порекомендует лекарства для лечения гипертонии.

При легком течении PPP врач вводит сульфат магния в течение 24 часов. Ваш врач внимательно осмотрит вас на предмет любых симптомов послеродовой преэклампсии (10). Это обследование включает проверку артериального давления и анализы мочи.

Вам могут назначить гипотензивные препараты, если артериальное давление выше 150/100.Лекарства для неотложной помощи при гипертонии включают лабеталол (препарат первого ряда), гидралазин, нифедипин и т. Д. Все эти лекарства вызывают головную боль, приливы крови, тошноту и тахикардию как побочные эффекты, которых меньше при приеме лабеталола (11).

[Читать: Движение во время беременности ]

Уровень артериального давления тщательно контролируется, и дозировка гипотензивного препарата постепенно снижается по мере того, как ваш уровень артериального давления достигает нормы. Но можно ли полностью вылечить ГЧП или это приведет к проблемам в будущем?

Можно ли вылечить послеродовую преэклампсию?

Ваше кровяное давление нормализуется через несколько дней после родов.В некоторых случаях это может занять шесть недель и более.

Тем не менее, у женщин с преэклампсией вероятность развития гипертонии в будущем в 3,7 раза выше, у женщин ишемической болезни сердца в 2,2 раза больше, чем у женщин, не страдающих ГПП (12). .

Можно ли предотвратить послеродовую преэклампсию?

Не существует известных способов предотвратить послеродовую преэклампсию. Однако забота о своем обычном здоровье может уменьшить шансы.Вот несколько способов позаботиться о своем благополучии:

1. Поддержание массы тела: Подберите правильный весовой диапазон еще до того, как вы планируете беременность. После этого поддерживайте свой вес, правильно питаясь и занимаясь спортом. Ожирение или недостаточный вес могут подвергнуть вас риску возникновения множества проблем, включая преэклампсию. Продолжайте проверять свой вес, и если вы заметите ненормальное увеличение, обратитесь к врачу.

2. Ешьте здоровую пищу: Не забудьте добавить в свой рацион продукты, богатые витаминами, минералами и антиоксидантами.Это поможет вам поддерживать нормальный уровень артериального давления на протяжении всей беременности. Держитесь подальше от нездоровой пищи.

3. Сохраняйте водный баланс: Пейте много жидкости (особенно воды) и молока. Однако избегайте фруктовых соков с сахаром. Сократите употребление алкогольных напитков и напитков с кофеином.

4. Посетите врача: На протяжении всей беременности продолжайте регулярно посещать врача и проверять артериальное давление. Регулярные осмотры помогут врачу выявить преэклампсию на ранней стадии.

Период после родов очень беспокойный и напряженный. А PPP может только усугубить ваши проблемы. Однако будь сильным и ищи помощи. Попросите членов вашей семьи быть рядом и позаботиться обо всем дома, а вы можете сосредоточиться только на грудном вскармливании ребенка и заботе о себе. Будьте постоянно на связи со своим врачом для получения любых медицинских рекомендаций.

[Читать: Белок в моче во время беременности]

Помните, что своевременное медицинское вмешательство и уход помогут вам выйти из ситуации раньше, чем вы думали.

Часто задаваемые вопросы

1. Влияет ли послеродовая преэклампсия на ребенка?

Преэклампсия может привести к рождению недоношенного ребенка. Ребенок, родившийся до 37 недель, считается недоношенным, и если это происходит до 32 недель, есть вероятность проблем со здоровьем у ребенка (13).

В таких случаях ребенка, возможно, придется оставить в отделении интенсивной терапии новорожденных.

2. Каковы мои шансы снова заболеть преэклампсией?

Если у вас была преэклампсия во время первой беременности, то шансы заразиться ею во время следующей беременности высоки.Однако, если у вас ранее была нормальная беременность, то шансы получить PPP во втором случае низкие, если у вас нет гипертонии, ожирения или семейного анамнеза этого состояния (14).

3. Могу ли я кормить ребенка грудью, если у меня послеродовая преэклампсия?

Нет проблем с грудным вскармливанием ребенка, даже если у вас послеродовая преэклампсия. Однако это состояние может вызвать недостаток молока. Проконсультируйтесь по этому поводу со своим врачом (15).

4. В чем разница между преэклампсией и эклампсией?

Преэклампсия — это заболевание, встречающееся у беременных женщин, срок беременности которых обычно составляет 20 недель.В этом состоянии у пациента повышенное артериальное давление и повышенное количество белка в моче.

Эклампсия — это запущенное состояние преэклампсии, которое может поставить под угрозу жизнь матери и ребенка. Это расстройство может привести к коме, значительному повреждению мозга и судорогам.

5. Можно ли заболеть преэклампсией, если в моче нет белка?

Повышенное кровяное давление без белков в моче называется гестационной гипертензией, если впервые наблюдается после 20 недель беременности и присутствует до шести недель после родов.Высокое кровяное давление, обнаруженное до 20 недель и сохраняющееся даже через шесть недель после родов, при отсутствии белков в моче, является хронической гипертонией, что означает, что у женщины уже была гипертония.

6. Какой код по МКБ 10 для послеродовой преэклампсии?

Термин МКБ означает Международная классификация болезней. Это особый код, используемый для обозначения определенной категории заболевания в буквенно-цифровом формате, для распознавания симптомов, диагностики и лечения этого заболевания.Код МКБ 10 для преэклампсии — O14, а PPM от легкой до умеренной — O14,05 (16).

[Читать: Стресс во время беременности ]

Есть опыт, которым можно поделиться? Дайте нам знать в комментариях.

Рекомендуемые статьи:

.

Легочная эмболия при беременности — WikEM

Фон

• Заболеваемость ВТЭ при беременности и в послеродовом периоде составляет 1,72 на 1000 ^[1]
• Риск значительно повышен в течение 6 недель после родов
  • Риск ТГВ одинаковый в 1-м и 2-м триместрах, более высокий риск в 3-м триместре и через 3 недели после родов ^[2]
  • PE чаще всего возникает в послеродовом периоде. ^[2]
  • Общие факторы риска включают:
    • Продвинутый возраст матери
    • C-Раздел
    • Ожирение
    • Многоплодие
    • Тромбофилия
    • Prior VTE
• Риск возвращается к исходному уровню через 12 недель после родов ^[3]
• Считать ИМ дифференцированным, поскольку в послеродовом периоде риск может возрасти в 3-6 раз

Клинический спектр венозной тромбоэмболии

Только 40% амбулаторных пациентов с ЭД с ТЭЛА имеют сопутствующий ТГВ ^{[4] [5]}

Классификация легочной эмболии ^[6]

Massive: высокий риск

Гемодинамически нестабильный с симптомами шока

• Рекомендации ACCP 2016 CHEST: ТОЛЬКО критерии устойчивой гипотензии (систолическое АД <90 в течение минимум 15 минут или требуется инотропная поддержка)
• Предыдущие определения (например,г. AHA 2011) включают остановку сердца / отсутствие пульса или стойкую глубокую брадикардию (ЧСС <40 с признаками шока)

Субмассивный: средний риск

Дисфункция правого желудочка (ДПЖ) и / или некроз миокарда при отсутствии стойкой гипотензии или шока (САД> 90) ^[7]

• RV дисфункция
  • Расширение правого желудочка или дисфункция на TTE
    • «Знак D» на прикроватном эхосигнале (ЛЖ принимает форму «D» из-за расширения ПЖ)
  • Дисфункция правого желудочка при КТ определяется как соотношение правого желудочка / левого желудочка> 0.9 ^[8]
  • Отметка BNP (> 90)
  • Данные ЭКГ при деформации правых отделов сердца (см. Диагноз ниже)
• Некроз миокарда: тропонин I> 0,4 ​​

Немассивный: низкий риск

Отсутствие гемодинамических нарушений и деформации правого желудочка

Подсегмент

• Ограничивается субсегментарными легочными артериями

Клинические особенности

Симптомы

Согласно исследованию PIOPED II, это наиболее распространенные признаки присутствия ^[9]

Знаки

• Тахипноэ (54%)
• Отек голени или бедра, эритема, отек, болезненность, пальпируется пуповина (47%)
• Тахикардия (24%)
• Рейсы (18%)
• Снижение шума дыхания (17%)
• Обостренный легочный компонент второго тона сердца (15%)
• СПД (14%)
• Лихорадка (3%)

Дифференциальный диагноз

Боль в груди

Критический

Срочная

Не возникает

Оценка

Правила принятия клинических решений

• ЛЕТ Алгоритм представляется возможным жизнеспособным инструментом принятия клинического решения для исключения ПЭ у беременных ^[10] .Ссылка MDCalc.
  • использует тест на димер и наличие трех летних критериев: клинические признаки ТГВ, кровохарканье, ТЭЛА как наиболее вероятный диагноз
  • Клинический признак ТГВ с положительным УЗИ, начать лечение антикоагулянтами
  • клинический признак ТГВ с отрицательным УЗИ, в алгоритм
  • Критерии отсутствия ЛЕТ с димером <1000, ПЭ исключен
  • Критерии отсутствия YEARS с димером> 1000, CTA
  • Критерии 1-3 ГОДА с d-димером <500, PE исключен
  • Критерии 1-3 ГОДА с d-димером> 500, CTA

Если клинические признаки указывают на ТЭЛА и отек нижних конечностей

• Начните с двустороннего дуплексного сканирования нижних конечностей
  • если положительный результат → лечить эмпирически от ПЭ
  • если отрицательный → CTA
    • CTA и V / Q сканирование дают примерно 0.025 рад и 0,040 рад соответственно для плода ^[11]
    • > 5 рад считается тератогенным ^[12]
    • Однако с помощью КТ ткани груди матери доставляется в 20-100 раз больше радиации, что увеличивает риск рака груди ^[13]
• До 17% беременных пациенток имеют изолированный тазовый ТГВ (не обнаруживается с помощью ультразвука) ^[14]

КТ (с экраном) по сравнению с V / Q примерно эквивалентно лучевому воздействию на плод, но КТ дает повышенное излучение к ткани груди матери

Американское торакальное общество беременных ^[15]

• D-димер не рекомендуется для исключения ПЭ (слабая рекомендация, доказательства очень низкого качества).
• При наличии признаков и симптомов тромбоза глубоких вен (ТГВ) сначала выполните двустороннее ультразвуковое исследование венозной компрессии (УЗИ) нижних конечностей с последующим лечением антикоагулянтами в случае положительного результата и последующим тестированием в случае отрицательного результата (слабая рекомендация, доказательства очень низкого качества).
• Если нет признаков и симптомов ТГВ, то вместо двустороннего УЗИ нижних конечностей следует использовать визуализацию легочных сосудов (слабая рекомендация, доказательства очень низкого качества).

D-Димер

• D-димер МОЖЕТ использоваться в следующих пределах с очень плохими доказательствами ^{[16] [17] [18]}
  • 1-й триместр: <750 нг / мл (+ 50% увеличение по сравнению с нормальной лабораторной порог)
  • 2 триместр: <1000 нг / мл (+ 100% от нормы)
  • 3-й триместр: <1250 нг / мл (+ 150% от нормы)
• ЛЕТ Алгоритм
  • 3-месячная частота ВТЭ у беременных без ВТПА составила 0.43% ^[19]
  • Алгоритм YEARS, адаптированный для беременности, рекомендует начать антикоагулянтную терапию при положительном УЗ-компрессии симптоматической ноги, если есть признаки ТГВ
  • Алгоритм YEARS, адаптированный для беременности ^[20] «Легочная эмболия была безопасно исключена с помощью диагностического алгоритма YEARS, адаптированного для беременности, на всех триместрах беременности. КТ ангиографии легких удалось избежать у 32-65% пациентов »
    • Эффективность алгоритма наивысшая в первом триместре и самая низкая в течение третьего

Менеджмент

Распоряжение

См. Также

Список литературы

1. ↑ James AH, et al.Венозная тромбоэмболия при беременности и в послеродовом периоде: заболеваемость, факторы риска и смертность. 2006; 194 (5): 1311–1315.
2. ↑ ^{2.0 2.1} Chan et al. Венозная тромбоэмболия и антитромботическая терапия при беременности. Руководство SOGC. 2014 г.
3. ↑ Kamel H, et al. Риск тромботического события после 6-недельного послеродового периода. N Engl J Med. 2014; 370: 1307-1315.
4. ↑ Righini M, Le GG, Aujesky D, et al. Диагностика тромбоэмболии легочной артерии только с помощью мультидетекторной компьютерной томографии или в сочетании с ультрасонографией вен ног: рандомизированное исследование не меньшей эффективности.Ланцет. 2008; 371 (9621): 1343-1352.
5. ↑ Daniel KR, Jackson RE, Kline JA. Применение УЗИ вен нижних конечностей в диагностике и исключении тромбоэмболии легочной артерии в амбулаторных условиях. Ann Emerg Med. 2000; 35 (6): 547-554.
6. ↑ Jaff MR et al. Лечение массивной и субмассивной тромбоэмболии легочной артерии, илеофеморального тромбоза глубоких вен и хронической тромбоэмболической легочной гипертензии: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж. 2011 26 апреля; 123 (16): 1788-830.DOI: 10.1161 / CIR.0b013e318214914f. Epub 2011 21 марта
7. ↑ Martin C et al. Системный тромболизис при тромбоэмболии легочной артерии: обзор. P T. 2016 Dec; 41 (12): 770-775
8. ↑ Becattini C et al. Многодетекторная компьютерная томография острой тромбоэмболии легочной артерии: диагностика и стратификация риска в одном тесте. Eur Heart J. 2011 Июль; 32 (13): 1657-63. DOI: 10,1093 / eurheartj / ehr108. Epub 2011 18 апреля.
9. ↑ Stein PD et al. Клиническая характеристика пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии: данные PIOPED II.Am J Med. 2007; 120 (10): 871.
10. ↑ van der Pol LM et al. ГОДЫ, адаптированные к беременности. Алгоритм диагностики подозрения на легочную эмболию. NEJM 2019; 380 (12): 1139-49
11. ↑ Astani SA, et al. Обнаружение тромбоэмболии легочной артерии во время беременности: сравнение доз облучения CTPA и сцинтиграфии легких. Nucl Med Commun. 2014; 35 (7): 704-711.
12. ↑ Бентур Ю., Хорлатч Н. и Корен Г. Воздействие ионизирующего излучения во время беременности: восприятие тератогенного риска и исхода.Тератология. 1991; 43 (2): 109-112.
13. ↑ Грир И.А. Беременность осложнилась тромбозом вен. N Engl J Med 2015; 373: 540-547
14. ↑ Чан WS, Спенсер Ф.А., Гинзберг Дж. С.. Анатомическое распределение тромбоза глубоких вен при беременности. CMAJ. 2010; 182 (7): 657-660.
15. ↑ Leung, A et al. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества / Общества торакальной радиологии: оценка подозрения на легочную эмболию PDF
16. ↑ Ковач М. Использование D-димера с новым порогом отсечки может быть полезным при диагностике венозной тромбоэмболии у беременных.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Янв; 148 (1): 27-30
17. ↑ http://blog.ercast.org/2013/04/pulmonary-embolism-in-pregnancy/
18. ↑ Концентрации D-димера при нормальной беременности: необходимы новые диагностические пороги. Клайн и все остальные. Клиническая химия, май 2005 г., т. 51 нет. 5825-829 http://www.clinchem.org/content/51/5/825.long
19. ↑ Van Der Hull T et al. Упрощенное диагностическое ведение подозреваемой тромбоэмболии легочной артерии (исследование YEARS): проспективное многоцентровое когортное исследование.Ланцет. 2017 15 июля; 390 (10091): 289-297.
20. ↑ van der Pol LM et al. ГОДЫ, адаптированные к беременности. Алгоритм диагностики подозрения на легочную эмболию. NEJM 2019; 380 (12): 1139-49
21. ↑ ^{21.0 21.1} 7-е издание Тинтиналли
22. ↑ Stone SE и Morris TA. Легочная эмболия во время и после беременности. (Crit Care Med 2005; 33 [Дополнение]: S294 –S300.

.