От иппп возникают осложнения: Инфекции, передающиеся половым путем, и их профилактика

Урогенитальные осложнения у мужчин после перенесенных ИППП.

Урогенитальные осложнения у мужчин после перенесенных ИППП.

   К инфекциям, передающимся половым путем (ИППП) относятся сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомоноз, микоплазменные, а также вирусные инфекции (генитальный герпес, вирус паппиломы человека). Именно ИППП являются одной из основных причин развития урогенитальных осложнений у мужчин. Данные проблемы можно выявить только в специализированном учреждении, которое обладает всеми новейшими медицинскими технологиями и ведущими специалистами в этой области.

    В Областном кожно-венерологическом диспансере ведет прием врач уролог-венеролог, специализирующийся не толькон на лечении инфекций, передающихся половым путем, но и вызванных ими осложнениями, такими как простатит, орхит и эпидидимит. 

Хронический простатит — воспалительное заболевание предстательной железы различной этиологии ( в том числе неинфекционное), порявляющееся болью или чувством дискомфорта в области малого таза и нарушениями мочеиспускания в течение 3 месяцев и более.

  Наиболее частая локализация боли — промежность, однако чувство дискомфорта может возникать в надлобковой, паховой и других областях таза, а также в мошонке, прямой кишке, пояснично-крестцовой области. Боль во время и после эякуляции наиболее специфична для хронического простатита. Может нарушаться сексуальная функция, в том числе угнетается либидо и ухудшается качество спонтанных и/или адекватных эрекций.

Хронический простатит — одна из причин преждевременной эякуляции, однако в поздних стадиях заболевания эякуляция может быть замедленной. Возможно изменение («стертость») эмоциональной окраски оргазма. Проявления хронического простатита очень многообразны. У каждого больного это заболевание имеет свои особенности. В связи с этим каждый пациент требует индивидуального подхода к лечению.

Орхит — воспаление ткани яичка. Одной из основных причин орхита является воспалительное заболевание мочеполовой системы — уретрит, простатит, везикулит, эпидидимит. Орхит сопровождается болями, которые могут отдавать в пах, промежность, поясницу, повышением температуры, ознобом и слабостью. Мошонка на стороне заболевания увеличивается, кожа становится гладкой, резко краснеет, становится горячей. Воспаленное яичко увеличено, резко болезненно при прикосновении.

Эпидидимит — воспаление придатка яичка. Возникновению эпидидимита часто способствуют некоторые инфекции, передающиеся половым путем, в частности, хламидии и гонорея. По своему течению эпидидимит схож с орхитом. Данные осложнения могут приводить к бесплодию.

   Если у вас есть какие-либо из перечисленных симптомов, безотлагательно обратитесь за помощью к врачу урологу-венерологу. 

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП)

Известно, что половым путем могут передаваться более 30 различных бактерий, вирусов и паразитов. Наибольшие показатели заболеваемости ИППП ассоциируются с восемью из этих патогенов. Четыре из этих восьми инфекций – сифилис, гонорея, хламидиоз и трихомониаз – в настоящее время излечимы. Другие четыре инфекции являются вирусными и не лечатся — это гепатит В, вирус простого герпеса (ВПГ, или герпес), ВИЧ и вирус папилломы человека (ВПЧ). Тяжесть симптомов или заболевания, вызванных не поддающимися лечению вирусными инфекциями можно смягчить или изменить с помощью терапии.

ИППП передаются преимущественно при половом контакте, включая вагинальный, анальный и оральный секс. Кроме того, ряд ИППП передается неполовым путем, например, через кровь или препараты крови. Многие ИППП, включая хламидиоз, гонорею и, главным образом, гепатит В, ВИЧ и сифилис, могут также передаваться от матери ребенку во время беременности и родов.

ИППП может протекать без явных симптомов болезни. К числу распространенных симптомов ИППП относятся вагинальные выделения, выделения из мочеиспускательного канала или чувство жжения при мочеиспускании у мужчин, генитальные язвы и боли в области живота.

Масштабы проблемы

ИППП оказывают глубокое негативное воздействие на сексуальное и репродуктивное здоровье во всем мире.

Ежедневно происходит более одного миллиона случаев заражения ИППП. По оценкам ВОЗ, в 2016 г. имело место 376 миллионов случаев заражения одной из четырех ИППП — хламидиозом (127 миллионов), гонореей (87 миллионов), сифилисом (6,3 миллиона) или трихомониазом (156 миллионов). Более 500 миллионов человек живут с генитальной инфекцией ВПГ (генитальным герпесом), и порядка 300 миллионов женщин инфицированы ВПЧ – основной причиной рака шейки матки.  По оценкам, порядка 240 миллионов человек во всем мире живут с хроническим гепатитом В.  Заражение инфекциями, вызванными ВПЧ и вирусом гепатита В, можно предотвратить благодаря вакцинации. 

ИППП могут иметь серьезные последствия помимо непосредственного воздействия самой инфекции.

• Такие ИППП, как герпес и сифилис, могут в три или более раз повышать риск заражения ВИЧ.
• Передача ИППП от матери ребенку может приводить к мертворождению, смерти новорожденного, маловесности при рождении и недоношенности, сепсису, пневмонии, неонатальному конъюнктивиту и врожденным аномалиям. По оценкам, в 2016 г. порядка 1 миллиона беременных женщин были инфицированы сифилисом, что привело примерно к 350 000 случаев неблагоприятных исходов родов, из них 200 000 мертворождений и случаев смерти новорожденного (5).
• Инфекция ВПЧ ежегодно приводит к 570 000 случаев заболевания раком шейки матки и более чем к 300 000 случаев смерти от рака шейки матки (6).
• Такие ИППП, как гонорея и хламидиоз, являются основными причинами воспалительных заболеваний органов малого таза и бесплодия у женщин.

Профилактика ИППП

Консультирование и подходы, основанные на изменении поведения

Консультирование и меры, направленные на изменение поведения, являются средствами первичной профилактики ИППП (включая ВИЧ), а также предотвращения нежелательной беременности. Они, в частности, охватывают:

• Всестороннее просвещение по вопросам сексуальности, консультирование в отношении ИППП и ВИЧ до и после тестирования;
• Консультирование в отношении более безопасного секса/снижения риска, пропаганда использования презервативов;
• Меры, ориентированные на основные и уязвимые группы населения, такие как подростки, работники секс-индустрии, мужчины, имеющие секс с мужчинами, и лица, употребляющие инъекционные наркотики; 
• Просвещение и консультирование с учетом потребностей подростков.

Кроме того, консультирование может повысить способность людей распознавать симптомы ИППП и вероятность того, что они обратятся за медицинской помощью или порекомендуют сделать это своим сексуальным партнерам. К сожалению, общественная неосведомленность, отсутствие соответствующей подготовки у работников здравоохранения и стойкая и широко распространенная стигматизация всего, что связано с ИППП, по-прежнему препятствуют более широкому и эффективному применению этих мер вмешательства.

Барьерные методы

При условии их правильного и систематического использования презервативы являются одним из самых эффективных методов защиты от ИППП, включая ВИЧ. Женские презервативы эффективны и безопасны, но не используются в национальных программах так же широко, как мужские.

Диагностика ИППП

В странах с высоким уровнем дохода широко используются точные диагностические тесты на ИППП. Они представляют особый интерес для диагностики бессимптомных инфекций. Однако обеспеченность стран с низким и средним уровнем дохода диагностическими тестами остается на очень низком уровне. В тех странах, где тесты есть, они зачастую стоят слишком дорого и недоступны на местах; при этом нередко пациентам приходится слишком долго ждать результатов (или возвращаться за ними в диагностическое учреждение). В итоге оказывается затрудненным последующий контроль, а медицинская помощь или лечение не предоставляются в полном объеме.

В настоящее время единственными недорогими экспресс-тестами на ИППП являются тесты на сифилис и ВИЧ. Экспресс-тест на сифилис уже используется в некоторых странах с ограниченными ресурсами. Сегодня также доступен быстрый параллельный тест на ВИЧ/сифилис, при котором берется только один образец крови из пальца и применяется простой тест-картридж.  Этот тест отличается надежностью, дает результаты через 15-20 минут и может быть использован при минимальной подготовке. Благодаря появлению экспресс-тестов на сифилис повысились показатели диагностики беременных женщин.  Тем не менее, в большинстве стран с низким и средним уровнем дохода все еще необходимы дополнительные усилия для обеспечения того, чтобы диагностику на сифилис проходили все беременные женщины.

Разрабатывается ряд экспресс-тестов на другие ИППП, что позволит улучшить диагностику и лечение ИППП, особенно в странах с ограниченными ресурсами.

Лечение ИППП

В настоящее время имеются эффективные средства для лечения некоторых ИППП.

• Три бактериальные ИППП (хламидиоз, гонорея и сифилис) и одна паразитическая ИППП (трихомониаз), как правило, излечимы с помощью имеющихся эффективных схем однодозового приема антибиотиков.
• В отношении герпеса и ВИЧ самыми эффективными из имеющихся медикаментов являются антиретровирусные препараты, которые могут смягчать течение болезни, не обеспечивая при этом полного излечения.
• В отношении гепатита В есть иммуномодуляторы (интерферон) и антиретровирусные препараты, которые помогают бороться с вирусом и замедляют разрушение печени.

В последние годы устойчивость ИППП, в частности гонореи, к антибиотикам быстро растет, что сужает спектр вариантов лечения. Программа по эпиднадзору за устойчивостью гонококка к противомикробным препаратам (Gonococcal AMR Surveillance Programme, GASP) выявила высокие показатели устойчивости к хинолонам, все большую устойчивость к азитромицину и возникновение устойчивости к цефалоспоринам расширенного спектра, – препаратам последней линии. Возникновение сниженной чувствительности возбудителя гонореи к цефалоспоринам расширенного спектра наряду с уже имеющей место устойчивостью к пенициллинам, сульфамидам, тетрациклинам, хинолонам и макролидам ставит гонококк в ряд микроорганизмов, обладающих множественной лекарственной устойчивостью. Устойчивость других ИППП к противомикробным препаратам также имеет место, хотя пока остается менее распространенным явлением, что делает критически важными профилактику ИППП и их скорейшее лечение (7).

Ведение пациентов с ИППП

В странах с низким и средним уровнем дохода в основе лечения лежит выявление стойких, легко распознаваемых признаков и симптомов без проведения лабораторных тестов. Такой подход называется посиндромным. Посиндромная терапия, зачастую опирающаяся на клинические алгоритмы, позволяет работникам здравоохранения диагностировать конкретную инфекцию на основе наблюдаемых синдромов (таких как вагинальные выделения, выделения из уретры, генитальные язвы, боли в области живота).

Синдромная терапия является простой методикой, обеспечивающей быстрое предоставление лечения в день обращения за медицинской помощью, и исключает необходимость выполнения дорогостоящей или труднодоступной диагностики пациентов с симптомным течением заболевания. Впрочем, при таком подходе возможны случаи назначения ненужного лечения, а также упущения инфекций, поскольку большая часть ИППП протекает без симптомов. Таким образом, крайне важно, чтобы посиндромная терапия сопровождалась скринингом.

Для предупреждения распространения инфекции и профилактики рецидивов важной составляющей лечебной работы с пациентами с ИППП является лечение их сексуальных партнеров.

Вакцины и другие биомедицинские вмешательства

Против двух ИППП – гепатита В и вируса папилломы человека (ВПЧ) – существуют безопасные и высокоэффективные вакцины. Их появление стало большим достижением в области профилактики ИППП. В 95% стран вакцина против гепатита В включена в календарь прививок для детей, благодаря чему ежегодно удается предотвратить миллионы случаев смерти от хронической болезни печени и рака печени.

По состоянию на октябрь 2018 г. вакцинация против ВПЧ включена в календарь прививок в 85 странах, большинство из которых относятся к категории стран с высоким и средним уровнем дохода. Обеспечение высоких показателей (>80%) охвата молодых женщин (в возрасте от 11 до 15 лет) вакцинацией против ВПЧ позволило бы в ближайшее десятилетие предотвратить миллионы случаев смерти женщин в странах с низким и средним уровнем дохода, для которых характерна наибольшая заболеваемость раком шейки матки.

Близка к завершению работа по получению вакцин против герпеса и ВИЧ, и ряд кандидатных вакцин уже проходят первые стадии клинических испытаний. Работа над вакцинами против хламидиоза, гонореи, сифилиса и трихомониаза пока находится на более ранних этапах.

К другим биомедицинским мерам вмешательства для профилактики некоторых ИППП относятся обрезание у взрослых мужчин и использование микробиоцидов.

• Обрезание у мужчин снижает риск приобретения ВИЧ-инфекции среди гетеросексуальных мужчин примерно на 60% и в некоторой степени обеспечивает защиту от других ИППП, таких как герпес и ВПЧ.
• Использование геля, содержащего тенофовир, в качестве вагинального микробиоцидного средства дает неоднородные результаты в плане профилактики заражения ВИЧ, но демонстрирует некоторую эффективность против ВПГ-2.

Нынешних мер по сдерживанию распространения ИППП недостаточно

Изменение поведения является сложной задачей

Несмотря на значительные усилия, прилагаемые для определения простых мер, способных уменьшить масштабы рискованного сексуального поведения, изменение поведения остается сложной задачей. Научные исследования выявили необходимость ориентации на тщательно установленные группы населения, проведения обширных консультаций с установленными целевыми группами населения и их привлечения к разработке осуществлению и оценке мер вмешательства.

Службы для скрининга и лечения ИППП по-прежнему развиты слабо

Люди, желающие получить услуги по скринингу и лечению ИППП, сталкиваются с многочисленными трудностями. К этим трудностям относятся ограниченность ресурсов, стигматизация, плохое качество услуг и низкий уровень или отсутствие последующих мер в отношении сексуальных партнеров.

• Во многих странах услуги, касающиеся ИППП, предоставляются в отдельном порядке и не встроены в комплекс первичной медико-санитарной помощи, планирования семьи и других видов планового медицинского обслуживания.
• Во многих местах скрининг на бессимптомные инфекции зачастую оказывается невозможным из-за нехватки подготовленного персонала, лабораторного потенциала и соответствующих медикаментов.
• Маргинализированные группы населения с самыми высокими показателями заболеваемости ИППП, такие как работники секс-индустрии, мужчины, имеющие секс с мужчинами, лица, употребляющие инъекционные наркотики, заключенные, мобильные группы населения и подростки, часто не имеют доступа к надлежащим услугам по охране сексуального здоровья.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ разрабатывает глобальные нормы и стандарты по лечению и профилактике ИППП, укрепляет системы эпиднадзора и мониторинга, в том числе в отношении лекарственно-устойчивой гонореи, и руководит процессом формирования глобальной повестки дня в области научных исследований, касающихся ИППП.

Наша деятельность в настоящее время руководствуется «Глобальной стратегией сектора здравоохранения по инфекциям, передаваемым половым путем, на 2016–2021 гг.»(8), принятой Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2016 г., и Глобальной стратегией охраны здоровья женщин, детей и подростков (9), принятой Организацией Объединенных Наций в 2015 г., в которых особо подчеркивается необходимость обеспечения всестороннего, комплексного пакета основных мер вмешательства, включая предоставление информации и услуг в области профилактики ВИЧ и других инфекций, передаваемых половым путем. Шестьдесят девятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения приняла три глобальных стратегии сектора здравоохранения на период 2016–2021 гг. в отношении ВИЧ, вирусного гепатита и инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).

ВОЗ работает со странами для решения следующих задач:

• ведение пациентов с ИППП и консультирование по вопросам, связанным с ИППП;
• тестирование на сифилис и его лечение, особенно среди беременных женщин;
• вакцинация против гепатита В и ВПЧ;
• скрининг на ИППП в популяциях с высоким риском ИППП;

• интеграцию услуг по ИППП в объем работы существующих систем здравоохранения;
• укрепление сексуального здоровья;
• измерение бремени ИППП;
• мониторинг устойчивости ИППП к противомикробным препаратам и принятие ответных мер;

• тесты для диагностики ИППП по месту оказания медицинской помощи;
• новые препараты против гонореи;
• вакцины и другие биомедицинские вмешательства против ИППП.

Инфекции, передаваемые половым путем Medical On Group Хабаровск

Инфекции , передаваемые половым путем (ИППП) — это группа заболеваний , которые передаются преимущественно во время полового контакта. ИППП чрезвычайно распространены во всем мире. Эксперты ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения ) подсчитали: каждый шестой житель земного шара страдает какой-либо из болезней, передаваемых половым путем.

Все ИППП вызываются болезнетворными микроорганизмами ( бактериями, вирусами, простейшими, паразитами) и передаются преимущественно при половом контакте и через кровь (в основном через шприцы или инструменты). Но некоторые инфекции, например, сифилис, герпетическая, цитомегаловирусная  и папилломавирусные инфекции могут передаваться посредством контакта («кожа к коже») и через поцелуи.

Вирусные ИППП, такие как ВИЧ-инфекция, гепатит, генитальный герпес и аногенитальные бородавки, вызываемые вирусом папилломы человека, полностью не излечиваются, и лишь в части случаев течение заболевания и его проявления удается контролировать с помощью различных средств и методов. Излечиваемыми на сегодняшний день являются ИППП, вызываемые бактериями, простейшими и паразитами: сифилис, гонорея, хламидии, трихомониаз и некоторые другие. Однако, в любом случае раннее обращение к врачу и начало лечения не только послужит скорейшему выздоровлению, но и позволит снизить риск развития многочисленных осложнений. 

Для мужчин!
ИППП может заразиться абсолютно любой из мужчин, который занимается незащищенным и беспорядочным сексом. Заболеть очень просто, а лечиться — гораздо сложнее. Мужчины, помните, что причины заражения любой из инфекций, передаваемых половым путем, — халатное отношение к своему здоровью!

Коварство инфекций, которые передаются половым путем, заключается в том, что для заразившихся мужчин болезнь может протекать без ярко выраженных симптомов или совсем незаметно в течение определенного времени. Отсутствие мужского внимания на появление у себя некоторых признаков и симптомов начинающейся болезни, а также несвоевременное или неправильное лечение способствуют тому, что заболевание приобретает скрытый или хронический характер. Заболевание у мужчин со скрытым характером опасно тем, что болезнь достаточно быстро приобретает хроническую форму, которую значительно тяжелее лечить, а порой даже уже и невозможно. Хронический характер заболевания, вызванный ИППП, может способствовать тому, что у мужчин начинается воспаление мочеполовой системы, приводящее к ослаблению эрекции, преждевременной эякуляции, простатиту, аденоме, импотенции, бесплодию и другим серьезным заболеваниям мужской половой системы. Если в мужском организме болезнь приобрела хроническую форму, то проявляться симптомами ей уже необязательно, ведь симптомы — это показатель активной борьбы организма с проникновением инфекции.

Какие симптомы должны Вас насторожить ?!

1. 
   Необычные выделения белого или желтого цвета из полового члена, часто с неприятным запахом.

2. 
   Сильный зуд, жжение, болезненное мочеиспускание, частые позывы на мочеиспускание.

3. 
   Розовая или красная сыпь, покраснение, пятна на разных участках тела, например, на ногах (подошвы), на руках (ладони).

4. 
   Резкие или тянущие болевые ощущения в районе низа живота и яичек.

5. 
   Увеличение лимфатических узлов, особенно в паховой зоне.

6. 
   Мелкие пузырьки, эрозии, бородавки, язвы в районе рта, губ и ануса.

7. 
   Аномальное разрастание тканей в районе заднего прохода и непосредственно на половом члене.

При заражении ИППП у мужчин могут возникать и другие симптомы, которые встречаются гораздо реже, например, болезненные ощущения во время близости, нарушение семяизвержения или повышение температуры тела.

Чаще всего у мужчин  встречаются следующие  ИППП: хламидиоз, трихомониаз, микоплазмоз, уреаплазмоз, гарднереллез, гонорея и сифилис.

Для женщин!
Наиболее частные симптомы ИППП у женщин. Что должно насторожить ?

1. 
   Неприятный запах из влагалища.

2. 
   Увеличение количества выделений из половых путей, изменение их цвета и структуры.

3. 
   Появление болевых ощущений при мочеиспускании.

4. 
   Сильный зуд в области гениталий.

5. 
   Неприятные ощущения во время секса.

6. 
   Легкое недомогание, головная боль, вялость, сонливость.

7. 
   Задержка менструации или кровотечение в середине цикла. 

Проявления могут быть различными в зависимости от заболевания: 

1. 
   При генитальном герпесе на внешней поверхности половых органов возникают пузырьки, которые сильно чешутся, через несколько дней они лопаются и превращаются в язвочки. Заразиться таким герпесом легко, а вот вылечить эту болезнь сложно, можно лишь уменьшить количество рецидивов.

2. 
   Сифилис — это очень коварное заболевание, первые симптомы возникают спустя несколько недель. На половых органах появляется небольшая язва. Примерно через 2 недели она увеличивается в размерах, наблюдается уплотнение лимфоузлов. Проявления сифилиса одинаковы у мужчин и у женщин. Первичная язва (сифилитический шанкр) может возникать и не в области половых органов. В зависимости от способа заражения, шанкры могут появляться в любой точке кожного покрова или слизистой. Инфицирование сифилисом может происходить и неполовым путем (например, при переливании крови), в таких случаях первичный шанкр отсутствует и для обнаружения заболевания может потребоваться больше времени.

3. 
   При трихомониазе наблюдается изменение цвета влагалищных выделений. Они становятся желтыми или зеленоватыми, имеющими неприятный запах.

4. 
   Хламидиоз — это болезнь, которая может передаваться не только при половом контакте, но и бытовым путем. Первые признаки возникают через неделю. Характерны частые и болезненные мочеиспускания, маточные кровотечения, боли внизу живота и в области спины.

5. 
   Гонорея (триппер) может долгое время протекать без каких-либо симптомов. В большинстве случаев больные жалуются на желтые или зеленые гнойные выделения с неприятным запахом, резкие боли внизу живота. Частое и болезненное мочеиспускание как у мужчин, так и у женщин.

!!!!Самолечением в такой ситуации заниматься опасно. Из острой формы инфекция может перейти в хроническую, тогда первичные симптомы исчезнут, но опасность для здоровья увеличится. Возрастает и риск заражения полового партнера.

Важно помнить ,что многие ИППП протекают без всяких симптомов ! Если ваш партнер заражен ,то и вы можете быть заражены , даже если пока симптомы заболевания не дают о себе знать!

Помните, что ИППП  вызывают неприятные последствия как для женщин (бесплодие, эктопическую беременность,  осложнения родов и послеродового периода и др.), так и для  мужчин (простатит, и как следствие импотенция) .

Поэтому крайне важно не заниматься поиском лечебных методов в интернете, а обратиться за квалифицированной диагностикой и своевременным лечением к врачу! Именно врач подберет те диагностические и лечебные программы, которые помогут вовремя выявить заболевание и своевременно с ним справиться!

ИППП у мужчин: симптомы, инкубационный период, последствия

ЗППП – это группа заболеваний, передающихся половым путем. Сегодня венерологи выделяют более 30 таких патологий. Среди них болезни, которые тяжело поддаются лечению и сопровождают человека всю его оставшуюся жизнь. Некоторые могут привести к летальному исходу. Поэтому чем раньше вы задумаетесь о защите от таких инфекций и обратитесь к врачу с тревожащими симптомами, тем лучше.

Самые распространенные ЗППП у мужчин 

Все заболевания, передающиеся половым путем, условно можно разделить на пять групп:

1. Вирусные инфекции. В эту группу ЗППП входит гепатит B, вирус папилломы человека, ВИЧ, генитальный герпес. Кажется, что ВПЧ (вирус папилломы человека) из этого списка наиболее безобидный. Но это не так. Существует много разновидностей этого вируса. Некоторые из них могут стать причиной развития рака и у мужчин, и у женщин.
2.  Инфекции бактериального характера. Сюда можно отнести сифилис, микоплазмоз, хламидиоз, уреаплазмоз, гонорею и некоторые другие болезни. Сегодня многие из них успешно лечатся с помощью медикаментов. Но если терапия не была подобрана правильно или болезнь оказалась запущенной, человеку придется столкнуться с серьезными проблемами.
3. Инфекции грибкового типа. Одно из самых часто встречающихся заболеваний, относящихся к этой группе, — кандидоз или молочница. Грибок проявляется при снижении иммунитета, гормональных сбоях, большом потреблении сахара, несоблюдении норм гигиены, после приема некоторых лекарств. Если появились симптомы грибковой инфекции, необходимо срочно принять меры. В противном случае вы заразите своего партнера, а болезнь будет прогрессировать и приведет к развитию осложнений.
4.  Протозойные инфекции. Яркий пример − трихомониаз.
5. Паразитарные заболевания (чесотка, лобковый педикулез).

Практически каждый рискует заразиться ЗППП, не используя презерватив во время полового акта. Причем заразиться можно и в браке, даже когда оба партнера верны друг другу. Основной группой риска по заражению венерическими заболеваниями являются люди подросткового и молодого возраста. Вторая группа риска – мужчины от 40 до 50 лет, когда наблюдается вторая волна сексуальной активности.

Симптомы ЗППП у мужчин

Список заболеваний, передающихся половым путем, обширен. А потому и симптомы ИППП у мужчин могут различаться в зависимости от конкретной болезни. Наиболее частыми проявлениями являются следующие признаки ЗППП у мужчин:

• половой член, мошонка и кожа рядом с ними стали отечными, отличаются покраснением или другим нехарактерным оттенком;
• боль при мочеиспускании и семяизвержении;
• затрудненное мочеиспускание;
• зуд, жжение, боль, дискомфорт в области половых органов ;
• увеличение лимфатических узлов;
• нехарактерные выделения из уретры, имеющие неприятный запах и необычный (часто зеленоватый или желтый) цвет;
• боль распространяется не только на половые органы, но также на поясницу и живот;
• отсутствие эрекции, боль или дискомфорт во время полового акта;
• сыпь, шанкры, белый налет, очаги воспаления, язвы и прыщи в области половых органов;
• субфебрильная температура, общая слабость.

При возникновении первых признаков необходимо сразу обратиться к врачу. Не ждите, пока состояние ухудшится, не занимайтесь самолечением. Обратитесь в наш медицинский центр, где сразу можно пройти полную диагностику, определить, заразились ли вы ЗППП и подобрать подходящее лечение.

Скрытые (бессимптомные) ИППП 

Признаки ИППП у мужчин на ранних стадиях развития заболевания не всегда можно заметить. Некоторые инфекции протекают бессимптомно. Из-за этого они выявляются слишком поздно, когда лечение уже не пройдет так быстро и эффективно. Среди ЗППП, протекающих скрыто долгое время, стоит отметить следующие:

1. Хламидиоз. Развитие болезни провоцируют бактерии, проникающие внутрь клеток. В процессе своего пребывания в теле человека эти бактерии разрушают клетки, выделяя еще больше микроорганизмов в кровь. Хламидии способны повреждать одновременно и наружные, и внутренние половые органы. Может страдать дыхательная система, сердце, сосуды, суставы, зубы, зрение, слух. Инкубационный период составляет 2-5 недель. Бессимптомно хламидиоз протекает почти в половине случаев, а диагностировать его непросто.
2.  ВИЧ. Инкубационный период от нескольких недель до 12 месяцев и более. Начальная стадия проходит без специфических симптомов. Но в это время вирус поражает клетки человека — в процессе постепенно страдает иммунитет. Если человек будет постоянно проходить специально подобранную терапию, он продлит жизнь на 10 и более лет.
3. ВПЧ. Возникновение папиллом на гениталиях и проникновение вируса в организм – серьезная проблема. Хотя у мужчин заболевание почти никак не проявляется. Инкубационный период долгий – от 3 недель до года и более. Чаще ВПЧ у мужчин выявляется на профилактических осмотрах и визитах к врачу по другим вопросам. Сначала на гениталиях появляются одиночные папилломы и кондиломы. Затем они разрастаются, образуют колонии. Папилломы могут привести к развитию рака. Вылечить заболевание полностью не получится, но удерживать его в «спящем» состоянии реально. Для этого необходимо следовать рекомендациям врачей.
4. Еще одно заболевание, которое часто у мужчин протекает бессимптомно – уреаплазмоз. Большая часть мужчин (по некоторым статистическим данным до 70%) являются носителями этой болезни. Они заражаются не только половым путем, но и в быту. Уреаплазма уничтожает клетки, выстилающие мочеполовые пути изнутри. Процесс сопровождается небольшим зудом, дискомфортом, тяжестью внизу живота. Инкубационный период заболевания составляет 2-4 недели.

Методы диагностики и лечения ИППП у мужчин

Диагностика заболеваний, передающихся половым путем, включает в себя ряд медицинских мероприятий:

• сдача анализа крови;
• мазок на ЗППП – берется из уретры, спермы;
• ПЦР (полимеразная цепная реакция) — позволяет обнаружить фрагменты ДНК в мазках и выявить заболевание;
• посев, который позволяет идентифицировать возбудителя;
• серологические способы диагностики, к которым относят анализы на ПИФ и ИФА, позволяющие обнаружить антитела к разным возбудителям и понять, чем болен человек.

Материалом для лабораторных исследований в нашей клинике может стать кровь, слюна, сперма, моча, соскобы со слизистых. Мы заранее готовим пациента к сбору материалов для анализов. Иногда для этого нужно отказаться от сексуальной активности в течение 48 часов и некоторое время не мочиться. В других случаях подготовки не требуется, кроме соблюдения правил личной гигиены.

Лечение инфекций, передающихся половым путем, всегда подбирается индивидуально. Наши специалисты учитывают особенности организма пациента, степень тяжести болезни, наличие или отсутствие осложнений. Обычно терапия включает в себя повышение иммунитета с помощью иммуностимуляторов, витаминов, минералов, физиотерапии. Также используются лекарственные препараты, в том числе антибиотики и противовирусные средства.

При наличии у одного из партнеров заболевания, передающегося половым путем, второй партнер также должен сдать все необходимые анализы и тесты. Это нужно сделать, даже если у него нет тревожащих симптомов.

Осложнения и последствия 

Любые признаки половых инфекций у мужчин должны стать поводом обращения к доктору. Только врач может увидеть четкую клиническую картину, провести диагностику и назначить лечение ИППП. Опасно не лечиться и не обращаться за медицинской помощью при ЗППП, так как они могут привести к серьезным осложнениям:

• бесплодие и импотенция;
• простатит, цистит, уретрит и другие заболевания мочеполовой системывозникновение спаек и другие патологических изменений в тканях;
• развитие злокачественных новообразований;
• заболевание может стать хроническим.

Основные меры профилактики ЗППП

Лечить ЗППП намного сложнее, чем предотвратить возникновение. Презерватив не сможет полностью защитить вас от инфекции. Но он значительно снижает риск заражения. Поэтому каждый половой акт с постоянным или новым партнером проводите с презервативом. Также в качестве профилактики ЗППП врачи рекомендуют придерживаться следующих правил:

1. Регулярно соблюдать правила гигиены. Полотенце, нижнее белье должны быть у каждого человека свои.
2. Не пропускать профилактических осмотров у специалистов. Мужчине стоит записываться к урологу не реже раза в год.
3. Желательно не менять часто партнеров, соблюдать верность супругу или супруге, избегать случайных половых контактов.
4.  Повышайте иммунитет доступными способами. Даже если вирус есть в крови, хороший иммунитет не даст ему активно проявиться.

Как видите, большинство заболеваний, передающихся половым путем опасно и для мужчин, и для женщин. Некоторые из них проявляются бессимптомно, что опаснее всего, другие же сопровождаются характерными признаками. Инкубационный период ИППП у мужчин разный, для некоторых инфекций может достигать года. Поэтому рекомендуется в любом возрасте соблюдать правила профилактики ЗППП и не пропускать профилактические осмотры у врачей. Если у вас все же появилась инфекция, не медлите, начните лечение как можно скорее.

Если не знаете, куда обратиться с проблемой, звоните в нашу клинику по телефону +7 (499) 653-58-25. Специалисты Первой клиники Орехово помогут решить проблемы со здоровьем, ответят на любые интересующие вопросы. У нас можно пройти необходимые анализы, тесты, аппаратное сканирование. Не потребуется никуда ехать и долго ждать. Для записи на прием воспользуйтесь специальной формой на сайте клиники или же позвоните по одному из контактных телефонов.

Заболевания передающиеся половым путем (ЗППП, ИППП) — (клиники Di Центр)

Эти инфекции передаются от человека к человеку при половом контакте. К наиболее распространенным ЗППП можно отнести генитальный герпес, хламидиоз, вирус папилломы человека (ВПЧ), остроконечные кондиломы (генитальные бородавки), мягкий шанкр и сифилис (твердый шанкр), уретриты и вагиниты гонококковой (гонорея) и негонококковой (неспецифические) природы.

Виды ЗППП

• Хламидиоз —бактериальная инфекция, распространяемая при вагинальном, оральном и анальном половом акте

У женщин хламидии может вызывать воспаление шейки матки и других органов малого таза, которые находятся на первом месте среди причин внематочных беременностей и женского бесплодия. У мужчин хламидийная инфекция проявляется воспалением мочеиспускательного канала и придатков яичек (орган, в котором накапливается сперма).

• Гонорея (триппер) — бактериальное заболевание, возбудителем которого является Neisseria gonorrhoeae, передается при вагинальном, оральном и анальном половом акте.

Появляется она обычно у людей, имеющих нескольких половых партнеров, особенно у тех, кто предпочитает незащищенный половой акт. Гонорея лечится относительно легко, однако при отсутствии адекватного и своевременного лечения может вызывать опасные осложнения. Иммунитета к гонококку не вырабатывается, и человек вновь может заболеть.

Это заболевание у мужчин проявляется гнойные выделениями из пениса, болями и жжением при мочеиспускании, зудом в районе анального отверстия и (редко) сильными болями в кишечнике с прожилками крови в кале.

У женщин обнаруживаются болезненность и кровотечения при вагинальном половом контакте, боль и жжение при мочеиспускании, выделения из влагалища желтого и красного цвета, острая боль, лихорадка и влагалищные кровотечения.

Гонореей могут заражаться новорождённые дети при прохождении по родовым путям, при этом через несколько дней после рождения появляются жёлтые гнойные выделения из глаз.

• Генитальный герпес — высоко контагиозное вирусное заболевание, передаётся при половом контакте и проникает в организм через микротрещины в коже.

Возбудителем заболевания является вирус герпеса второго типа. Основные проявления длятся три-четыре недели, включают пощипывание или легкую болезненность в области половых органов, зуд, мелкие болезненные пузырьки и язвочки в области анального отверстия, ягодиц или бедер, сильное жжение, особенно при контакте с мочой, увеличение паховых лимфатических узлов.

Даже после исчезновения симптоматики, вирус остается в организме на всю жизнь, периодически вызывая обострения. Для беременных женщин очень важно вылечить герпес до родов, поскольку вирус может передаться ребенку при прохождении по родовым путям. Это может привести к слепоте, поражениям мозга, а иногда и смерти ребёнка.

• Сифилис — очень заразная инфекция, вызываемая спирохетами и передающаяся при любых видах полового акта.

Наиболее распространено заболевание среди людей, имеющих нескольких половых партнеров, особенно для тех, кто не использует барьерные методы контрацепции.

Первая стадия заболевания начинается приблизительно через 10 дней после заражения и проявляется в виде безболезненного твердого шанкра (язвы) на наружных половых органах, анальном отверстии, и реже пальцах, руками инфекция может быть занесена в ротовую полость. В результате такие же язвы появляются в ротовой полости и глотке. Ещё один характерный симптом — увеличенные лимфатические узлы.

При отсутствии лечения инфекция прогрессирует и может перейти в две следующих стадии. Наиболее тяжелой является третья. Она характеризуется появлением кожной сыпи по всему телу (включая ладони и подошвы), которая может быть постоянной или периодически исчезать, язв в ротовой полости и глотке, увеличением лимфатических узлов по всему телу, головными болями, болями в костной ткани, лихорадкой, потерей аппетита, и выпадением волос, менингитом (воспаление оболочек головного мозга). На этой стадии возникают серьёзные осложнения, такие как паралич, сердечные отклонения, психические заболевания. Вред, наносимый организму, может быть настолько серьёзным, чтобы вызвать смерть.

• Трихомониаз — бактериальная инфекция, передающаяся половым путём. Вызывается она одноклеточным паразитом Trichomonas vaginalis.

Этот паразит предаётся при половом акте, у женщин наиболее часто поражается влагалище, а у мужчин — мочеиспускательный канал. Трихомониаз часто протекает без клинических проявлений (особенно у мужчин). Обычно симптомы появляются по прошествии 20 дней с момента заражения. У женщин это могут быть густые жёлто-зелёные вагинальные выделения, боль при половом акте, неприятный запах из влагалища, покраснение наружных половых органов, зуд, боль в нижней части живота. У мужчин — выделения из пениса, болезненное и затрудненное мочеиспускание.

Cимптомы ЗППП

• необычные выделения из половых органов,
• различные выросты слизистой оболочки наружных половых органов,
• зуд,
• ранки и язвочки,
• кожная сыпь,
• боль и жжение при мочеиспускании.

Что можете сделать Вы

Если вы подозреваете у себя ЗППП, проконсультируйтесь с врачом, поскольку только врач сможет подтвердить диагноз и начать лечение. Не пытайтесь лечиться сами.

Даже если симптомы пропали, закончите назначенный вам курс, т.к. инфекция в организме всё ещё может присутствовать.

Обязательно расскажите о выявленной инфекции своему половому партнёру и сделайте так, чтобы он также провёл медикаментозное лечение, иначе вы можете заразиться заново. Откажитесь на время лечения от половых контактов. Пользуйтесь презервативами.

Что может сделать врач

Врач назначит обследование. Для подтверждения наличия инфекции вы и ваш партнёр должны сдать анализы. После обследования врач должен назначить соответствующую терапию. Выбор лекарства зависит от выявленного возбудителя. После окончания курса лечения необходимо повторно сдать анализы, чтобы убедиться в том, что вы действительно излечились.

Диагностика и лечение ИППП в Санкт-Петербурге

Что такое ИППП?

ИППП (инфекции, передаваемые половым путем) или ЗППП (заболевания, передаваемые половым путем) – это группа болезней, которые в основном распространяются через сексуальные контакты. Для их лечения женщинам можно обратиться к врачу гинекологу, а мужчинам к врачу урологу нашей клиники.

Деление ИППП

ИППП делят на:

1. микробные (гонорея, сифилис)
2. протозойные или одноклеточные инфекции (трихомониаз)
3. вирусные (герпес, ВИЧ, гепатиты В, С).

Медики выделяют отдельную группу заболеваний, где половой путь передачи является частым, но не единственным – герпес, контагиозный моллюск, чесотка, гепатиты, лобковый педикулез.

ИППП, классифицируемые как «венерические болезни» – это сифилис, донованоз, гонорея, венерическая лимфогранулема и мягкий шанкр. 

Какие симптомы ИППП?

Когда можно заподозрить ЗППП? Проявления их условно разделяют на внешние и внутренние.

О внутренних проявлениях.

У вас могут появиться повышение температуры, боли в мышцах, ухудшение общего состояния, то есть симптомы, которые бывают при обычной простуде. Эти проявления наблюдаются при вирусных гепатитах, ВИЧ-инфекции.

При гонорее, трихомониазе могут появиться зуд в уретре, рези при мочеиспускании и выделения (гнойные и прозрачные). Нередко такие инфекции, как микоплазмоз, хламидиоз, уреаплазмоз протекают бессимптомно, проявляясь лишь в виде осложнений. Часто скрыто протекает и трихомониаз.

О наружных проявлениях.

При сифилисе твердый шанкр (безболезненная «язвочка») на месте контакта появляется спустя три-пять недель после полового контакта. Шанкр часто локализуется на внутреннем листке крайней плоти у мужчин и нижней спайке больших половых губ (ближе к анальному отверстию) у женщин. Паховые лимфоузлы обычно увеличены.

«Язвочку» часто принимают за герпес, а то и вообще не обращают внимания. В дальнейшем она исчезает, а процесс движется в сторону запущенности, инфекция поражает весь организм.

А при генитальном герпесе «язвочка» бывает болезненной, чувствуется жжение.

Сыпь на теле сопровождается зудом, например, при чесотке (высыпания между пальцев, внизу живота, ареолах сосков у женщин). Однако зуда может и не быть, как, например, при сифилисе. Пятнистая розеолезная сыпь появляется на боках (во вторичном периоде), на слизистой рта, языке, ладонях и подошвах.

О лобковом педикулезе или фтириазе.

Лобковая вошь выглядит как крупинка серовато-коричневого цвета. Заразиться ею возможно при интимном контакте, пользовании общей постелью и одеждой. Паразитирует вошь на волосистых участках кожи (кроме головы), где и откладывает яйца (гниды), больной при этом испытывает сильный зуд. Наиболее часто локализуется она в лобковой области. Расчесывая, вы можете повреждать кожу, что приведет к проникновению инфекций и появлению гнойничковых заболеваний. 

Какие обследования назначают при ИППП?

Когда обращаться к врачу после случайной связи? Как можно быстрее! Врач проведет вам активную профилактику: обработает наружные и внутренние половые органы, а также назначит антибиотики и противомикробные препараты в целях профилактики. Это сократит срок лечения и предотвратит осложнения.

В любом случае наши врачи осмотрят вас, назначат необходимые анализы. При таких заболеваниях, как ВИЧ, сифилис, гепатиты – это анализ крови. А при урогенитальных инфекциях – мазки. Но исследование мазка дает достоверные результаты лишь когда инфекция недавняя.

Если заболевание запущено, используют анализ крови, бакпосев, метод ПЦР, направленные на выявление возбудителя или антител к нему в крови. Часто, чтобы достоверно диагностировать ИППП, нужны несколько исследований. Не ленитесь обращаться в нашу клинику в Санкт-Петербурге и с профилактической целью.

Как лечить ИППП?

Для лечения ИППП есть много противомикробных препаратов и антибиотиков. Сложнее лечить запущенное заболевание и несколько инфекций вместе.

Если у вас обнаружили несколько инфекций, наши специалисты назначат вам комплексные препараты или их сочетание. В этих случаях часто возникают осложнения. Так, при сочетании гонореи и трихомониаза нередко появляются абсцессы (гнойные поражения) простаты, матки, яичников, придатков, которые требуют оперативного лечения. А при трихомониазе легче «получить» ВИЧ-инфекцию, поскольку страдает местный иммунитет, а трихомонады подвижны и на себе разносят вирусы иммунодефицита.

Надо обязательно лечить ИППП. Самопроизвольных излечений этих заболеваний не бывает! Не думайте, что если симптомов нет, то вы выздоровели. Болезнь вполне может перейти в хроническую форму и протекать бессимптомно. А скрытое течение заболевания опасно, поскольку приводит к серьезным осложнениям. Кроме того, не подозревая о болезни, человек может передавать ее другим. Опасно и самолечение. Излечения обычно не наступает, а заболевание становится хроническим и труднее поддается контролю.

И еще, вызывающие ИППП вирусы и микробы часто нарушают нормальное течение беременности. Дитя может получить инфекцию в утробе матери, во время родов и кормления грудью. Инфекции серьезно вредят здоровью малыша.

Если у вас появились подозрения на ИППП, обращайтесь к нашим врачам нашей клиники!

Смотрите также: Диагностика бесплодия, Урологические программы, Урологический мазок.

ИППП — инфекции, передаваемые половым путем

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) или заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП) — это группа заболеваний, основной путь передачи которых происходит через сексуальные контакты.

Они делятся на:

1) микробные, такие как гонорея, сифилис, 
2) протозойные инфекции (одноклеточные ) — трихомониаз, 
3) вирусные-герпес, гепатиты В, С, ВИЧ.

Отдельно  хочется выделить заболевания, где половой путь передачи является частым (чесотка, контагиозный моллюск, тот же герпес, лобковый педикулез, гепатиты).

По приказу Министерства Здравоохранения часть инфекций, передаваемых половым путем классифицируется в отдельную рубрику — это «Венерические болезни». Их всего 5: гонорея, сифилис, донованоз, мягкий шанкр, венерическая лимфогранулема. Последние три наиболее часто встречаются в странах с тропическим климатом, но учитывая открытость границ, о них надо тоже помнить.

.Обследование на ИППП

Если говорить о том, как быстро нужно обратиться к врачу после случайной половой связи, то  «чем быстрее, тем лучше». Очень хорошо, если доктор проведет Вам активную профилактику — обработку наружних и внутренних половых органов, профилактическое назначение антибиотиков и противомикробных препаратов.

Этим можно сократить себе сроки лечения и предотвратить массу осложнений. Не забывайте обращаться к врачу и с профилактическими осмотрми, сдавайте анализы, которых сейчас масса. При таких заболевания как сифилис, гепатиты, ВИЧ — это кровь. При урогенитальных инфекциях — это мазки, которые берутся вобщем-то одинаково , а «смотрятся» по разному. Это и обнаружение возбудителя в «свежем» материале (микроскопическое исследование мазка), покраска мазка, когда возбудитель становится хорошо виден, и посевы, если колличество возбудителя мало, то происходит их рост на питательных средах, и он легче обнаруживается под микроскопом.

Микроскопическое исследование мазка может давать достоверные результаты только тогда, когда инфекция свежая. Если же заболевание запущено, такой анализ может ничего не показать. В таких случаях используются  методы: бактериологический посев, обнаружение специфических участков ДНК возбудителя (метод ПЦР), анализ крови, направленные на обнаружение самого возбудителя или антител к нему в крови. В большинстве случаев для достоверной диагностики ИПППнеобходимо несколько разных исследований.

Лечение ИППП

При  лечении ИППП в арсенале врача масса антибиотиков, противомикробных препаратов, но всегда сложнее лечить запущенные формы и сочетанные инфекции. В народе существует миф «о какой — то одной таблетке, которая вылечит все», но это только сказка. Нет такой таблетки, и я думаю, что в ближайшем будущем не появится.

Если у человека выявлено несколько инфекций, приходится принимать комплексные препараты или сочетать их. Такие состояния лечатся хуже, быстрее возникают осложнения. Например, сочетание гонореи и трихомониаза приводят очень часто к абсцесам (гнойное поражение) предстательной железы, матки, придатков, яичников, которые лечатся оперативным путем. При трихомониазе проще «получить» ВИЧ — инфекцию, так как страдает местный иммунитет, а подвижные трихомонады разносят на себе вирусы иммунодефицита.

Лечить ИППП нужно обязательно. До сегодняшнего дня не зарегистрировано ни одного случая самопроизвольного излечения ни от одного заболевания, передаваемого половым путем. Не надо думать, что если симптомы исчезли, то и болезнь прошла. Заболевание может перейти в хроническую стадию и протекать без симптомов. Такое скрытое течение болезни опасно, так как могут возникнуть серьезные осложнения. Кроме того, не зная о своей болезни, человек ведет привычный образ жизни и может передавать заболевание другим. Не менее опасно и самолечение случайными препаратами. В этом случае излечение, как правило, не наступает, болезнь переходит в хроническую форму и еще сложнее поддаётся лечению. Если возникают подозрения на ИППП, то помочь может только специалист – врач-гинеколог, уролог или дерматовенеролог.

Только раннее обращение к врачу и тщательное выполнение всех врачебных рекомендаций может гарантировать полное выздоровление от ИППП.

Осложнения при протезировании полового члена: планирование, профилактика и принятие решений

Вступление:

Надувной протез полового члена (IPP) — это признанный вариант лечения мужчин с эректильной дисфункцией (ЭД), не поддающихся медикаментозной терапии. Согласно недавним отчетам, стандартизация хирургической техники и усовершенствования конструкции устройств снизили частоту осложнений от всех причин до менее 5%.Тем не менее, осложнения действительно существуют, и они могут сильно повлиять на заболеваемость и качество жизни пациентов. Урологи-ортопеды должны знать о совокупности осложнений, которые могут возникнуть во время или после установки IPP.

Цель:

Предоставить всесторонний обзор осложнений, связанных с протезированием полового члена, и обсудить стратегии профилактики, а также принять правильные предоперационные, интраоперационные и послеоперационные решения.

Методы:

Обзор доступной литературы с 1973 по 2018 год был выполнен с использованием PubMed в отношении осложнений IPP.

Основные показатели результатов:

Мы рассмотрели публикации, в которых описаны стратегии предоперационного планирования и следующие осложнения IPP: гематома, гибкая головка, телесный фиброз, перфорация и перекрест телесных повреждений, повреждение уретры, инфекция, надвигающаяся эрозия и ишемия желез.

Полученные результаты:

В предоперационном периоде очень важны тщательный выбор пациента и устройства, реалистичные ожидания в отношении послеоперационных результатов и соблюдение периоперационного контрольного списка. Во время операции следует предвидеть ситуации с телесным фиброзом и всегда расширять вбок во время телесного прохода, чтобы снизить риск перекрестного повреждения и повреждения уретры. Ограничьте периоперационную антиагрегантную терапию, наложите компрессионную повязку, используйте закрытый аспирационный дренаж, если это показано, и оставьте устройство частично надутым после операции, чтобы снизить риск гематомы.После операции наблюдайте за пациентами на предмет возможных осложнений, которые могут потребовать эксплантации или спасения устройства: инфекции IPP, ишемии головки и надвигающейся эрозии.

Выводы:

Используя доказательства и стратегии принятия решений на основе мнений экспертов в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периоде установки IPP, хирурги могут снизить риск осложнений и неудовлетворенности даже у пациентов с ЭД с множественными сопутствующими заболеваниями.Шерцер Н.Д., Дик Б., Габриельсон А.Т. и др. Осложнения при протезировании полового члена: планирование, профилактика и принятие решений. Sex Med Rev 2019; 7: 349-359.

Ключевые слова:

Осложнения; Протез полового члена.

Кто устанавливает правила? CMS и IPPS

Внедрение системы перспективных платежей Medicare (IPPS) посредством внесения поправок в Закон о социальном обеспечении в 1983 году изменило систему возмещения больничных расходов в Соединенных Штатах.В рамках IPPS была создана новая форма предполагаемого платежа Medicare, при которой больницам выплачивается фиксированная сумма за выписку за стационарные услуги: группа по диагностике (DRG). Это устранило предыдущую ретроспективную систему возмещения затрат в попытке остановить инфляцию цен на здравоохранение.

Каждый DRG представляет собой группу схожих условий и процедур для услуг, предоставляемых во время стационарной госпитализации, оплачиваемой в соответствии с частью A. Medicare. Центры услуг Medicare и Medicaid используют систему DRG Medicare Severity DRG (MS-DRG) для учета тяжести заболевания и потребление ресурсов.На основании вторичного диагноза существует три уровня тяжести: серьезное осложнение / коморбидность (MCC), осложнение / коморбидность (CC) и неосложнение / коморбидность (non-CC).

Ставки оплаты определяются базовыми ставками операционных и капитальных затрат, которые корректируются с учетом относительного веса (средняя стоимость в рамках DRG по сравнению со средней стоимостью случая Medicare) и корректировок рыночных условий. Компания CMS, являющаяся крупнейшим плательщиком медицинских услуг в США, ежегодно вносит изменения в IPPS, что существенно влияет на компенсацию больничных расходов.

В мае 2019 года CMS выпустила свое ежегодное предлагаемое правило для больничного IPPS, предлагающее обширные изменения в возмещении MS-DRG. Примечательно, что CMS предложила изменить уровень серьезности почти 1500 диагностических кодов, отрегулировав их категоризацию между MCC, CC или non-CC. Большинство этих изменений включали понижение статуса MCC до CC или non-CC. Фактически, 87% изменений связаны с понижением с одного из более высоких уровней серьезности до уровня, отличного от CC, и только 13% связаны с повышением с более низкого уровня серьезности до уровня MCC.

CMS извлекла эти изменения из алгоритмического анализа и данных от своих клинических консультантов, чтобы определить влияние каждого диагноза на использование ресурсов. В группы с пониженным рейтингом были включены несколько основных групп кодов, включая диагнозы вторичного рака, статус трансплантации органов и перелом бедра.

Оценка кодов, основанная только на использовании кодированных ресурсов, могла оказать серьезное негативное влияние на клиническую практику госпиталистов, поскольку она недооценивает когнитивную и клиническую работу, связанную с этими вторичными диагнозами.В качестве примера злокачественное новообразование головки поджелудочной железы (МКБ-10, C25.0) было предложено перенести в не-CC. Согласно предложенному правилу CMS, если пациент поступил с осложнениями рака поджелудочной железы, такими как холангит, вызванный обструкцией желчевыводящих путей, диагноз рака поджелудочной железы не будет служить CC, поскольку основным заболеванием, по поводу которого пациент был госпитализирован, был холангит. Ожидаемое увеличение продолжительности пребывания такого пациента, тяжести заболевания и ожидаемого использования ресурсов в этом случае будет сильно искажено предложенными CMS изменениями правил.CMS также предложила перевести статус трансплантата основных органов (включая сердце, легкие, почки и поджелудочную железу) из статуса CC в статус non-CC. Опять же, когнитивная работа и использование ресурсов, необходимых для ведения этих пациентов, будут недостаточно представлены в связи с этим изменением, учитывая возросшую сложность лечения иммунодепрессантами или проведения инфекционного диагностического обследования у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Комитет государственной политики Общества госпитальной медицины ежегодно предоставляет CMS комментарии по IPPS, защищая интересы госпиталистов и пациентов.После пропагандистских усилий со стороны SHM и других групп, выражающих озабоченность по поводу внесения таких значительных изменений в систему DRG без дальнейшего изучения, 2 августа 2019 года было опубликовано окончательное правило IPPS. Усилия SHM окупились. Окончательное правило исключало предлагаемые широкие изменения в системе MS-DRG, которые были в предложенном правиле.

Принимая решение не доработать предлагаемые изменения уровня серьезности, CMS написала, что принятие этих общих изменений будет отложено, чтобы «полностью учесть предоставленные технические отзывы» относительно предложения.В последнем правиле также описывается, как сделать «тестовую программу GROUPER [программное обеспечение] общедоступной, чтобы можно было проводить испытания на удар», и допускается возможность поэтапного внесения изменений и получения обратной связи. SHM полностью поддерживает решение отложить основные изменения в системе MS-DRG в IPPS до тех пор, пока не будет проведена дальнейшая проверка, и будет продолжать отслеживать эту проблему и предоставлять соответствующие данные в CMS для наших госпиталистов.

Как госпиталистам важно понимать основную роль, которую публичная политика и создание правил CMS играют в нашей работе.Влияние на изменение системы MS-DRG — еще один пример того, как работа SHM повлияла на область политики, ограничивая негативные последствия для наших членов и продвигая практику больничной медицины.

Доктор Бибельхаузен — руководитель отделения больничной медицины в Медицинском центре Вирджинии Мейсон, Сиэтл. Доктор Коварт — госпиталист в клинике Мэйо в Джексонвилле, штат Флорида. Доктор Гамильтон — госпиталист и заместитель главного специалиста по качеству в клинике Кливленда.

Условия госпитализации | CMS

Раздел 5001 (c) Закона о сокращении дефицита 2005 года требует, чтобы Секретарь определил следующие условия: (a) высокая стоимость или большой объем, или и то, и другое, (b) приводят к передаче дела DRG, который имеет более высокую оплату когда присутствует в качестве вторичного диагноза, и (c) можно было разумно предотвратить путем применения научно обоснованных рекомендаций.

31 июля 2008 г., в Окончательное правило 2009 финансового года (FY) системы стационарных перспективных платежей (IPPS), CMS включила 10 категорий условий, которые были выбраны для предоставления платежа HAC. Влияние на оплату этих условий, приобретенных в больнице, началось 1 октября 2008 года. Окончательное правило IPPS на 2009 финансовый год доступно в разделе Устава / Положения / Программных инструкций , доступного через навигационное меню слева.

Эти 14 категорий HAC, перечисленных ниже, включают HAC из Окончательного правила IPPS FY 2013, которые включают инфекцию области хирургического вмешательства после сердечной имплантации электронного устройства (CIED) и ятрогенный пневмоторакс с венозной катетеризацией.С 2014 по 2020 финансовый год не добавлены дополнительные категории HAC:

• Посторонний предмет, оставшийся после операции
• Воздушная эмболия
• Несовместимость крови
• Пролежни III и IV стадии
• Падения и травмы
  • Переломы
  • Вывихи
  • Внутричерепные травмы
  • Размозжение с травмами
  • Гореть
  • Другие травмы
• Проявления плохого гликемического контроля
  • Диабетический кетоацидоз
  • Некетотическая гиперосмолярная кома
  • Гипогликемическая кома
  • Вторичный диабет с кетоацидозом
  • Вторичный диабет с гиперосмолярностью
• Катетер-ассоциированная инфекция мочевыводящих путей (ИМП)
• Инфекция, связанная с сосудистым катетером
• Инфекция области хирургического вмешательства, медиастинит, после коронарного шунтирования (АКШ):
• Инфекция области хирургического вмешательства после бариатрической операции по поводу ожирения
  • Лапароскопический обходной желудочный анастомоз
  • Гастроэнтеростомия
  • Лапароскопическая желудочно-рестрикционная хирургия
• Инфекция в области хирургического вмешательства после определенных ортопедических процедур
  • Позвоночник
  • Шея
  • Плечо
  • Колено
• Инфекция в области хирургического вмешательства после имплантации электронного устройства в сердце (CIED)
• Тромбоз глубоких вен (ТГВ) / легочная эмболия (ТЭЛА) после определенных ортопедических процедур:
  • Полная замена коленного сустава
  • Замена бедра
• Ятрогенный пневмоторакс с венозной катетеризацией

Списки HAC ICD-10 с 2016 финансового года по текущий финансовый год доступны в разделе «Список HAC ICD-10», доступном через меню навигации слева.

Предлагаемое правило IPPS и рекомендации CC / MCC

от Gloryanne Bryant, RHIA, CDIP, CCS, CCDS
AHIMA Approved ICD-10-CM / PCS Trainer
Независимый консультант по кодированию HIM и соблюдению требований CDI

Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) выпустили Inpatient Перспективная платежная система (IPPS) предложила правило , и это всегда заставляет соковыжималку течь по всему здравоохранению. Специалисты по управлению медицинской информацией (HIM) и улучшению клинической документации (CDI) сосредоточат свое внимание на изменениях в группах, связанных с диагнозом тяжести (MS-DRG) Medicare, а также на пересмотрах коморбидности (CC) и коморбидности серьезных осложнений (MCC).

Предлагается на 2020 финансовый год, он содержит изменения, которые в случае утверждения приведут к уменьшению на 145 (с 3244 до 3099) кодов МКБ-10-CM, обозначенных как MCC, и на 837 (с 14 528 до 13 691) кодов, обозначенных как CC.

CC / MCC — это состояния, которые увеличивают потребление ресурсов пациентом и могут вызывать увеличение продолжительности пребывания в стационаре по сравнению с пациентом, поступившим с таким же заболеванием без сопутствующих заболеваний или осложнений. В 2007 году система DRG перешла на MS-DRG, сопутствующие заболевания и осложнения были разделены на три уровня; (1) MS-DRG без CC или MCC; (2) MS-DRG с CC; (3) MS-DRG с MCC.

Полный список изменений IPPS см. В FY 2020 Proposed Rules Tables ; Таблица 6P.1. Некоторые из предлагаемых изменений, которые следует выделить, включают:

• Изменить код МКБ-10-CM E43-неуточненная тяжелая белково-калорийная недостаточность с MCC на CC;
• Измените код E44.0-умеренное белково-калорийное недоедание в МКБ-10 с CC на MCC;
• Перенести пролежни 3 и 4 стадии из MCC в CC;
• Перенести G93.5-компрессию головного мозга из МКЦ в ЦК.
• Значительные изменения почечного кода включают терминальную стадию почечной недостаточности N18.6 от MCC до CC и N18.4 и N18.5 — хроническую болезнь почек стадии 4 и 5 от CC до без CC;
• Изменения для нескольких кодов статуса трансплантата органов серии Z (почки, сердце, легкие, печень, костный мозг, стволовые клетки и т. Д.) Перемещаются с CC на не-CC;
• Код Z59.0 — Бездомность предложена в УК.

Поскольку эти важные изменения были доведены до сведения профессионалов HIM, я прошу сообщество HIM прочитать предлагаемое правило IPPS, которое теперь открыто для комментариев.Комментарии к предлагаемому правилу могут быть отправлены не позднее 17:00 (восточноевропейское время) 24 июня 2019 г. Важно прочитать обсуждение CMS и выводы о том, почему они считают, что эти изменения необходимы. HIM, программисты, CDI и специалисты по циклам доходов, а также врачи должны присоединиться и отправлять комментарии в CMS.

CMS запрашивает публичные комментарии по каждому из предложенных изменений классификации MS – DRG, а также по другим предложениям по поддержанию определенных существующих классификаций MS – DRG, обсуждаемых в этом предлагаемом правиле.При отправке комментариев обращайтесь к файлу с кодом CMS-1716-P. CMS принимает комментарии следующим образом:

1. Электронным способом. Отправляйте электронные комментарии по этому правилу на http://www.regulations.gov. Следуйте инструкциям на вкладке «Отправить комментарий».
2. Обычная почта. Отправьте письменные комментарии по следующему адресу. Дайте достаточно времени для получения комментариев по почте до окончания периода комментариев. (Центры услуг Medicare и Medicaid, Департамент здравоохранения и социальных служб; Внимание: CMS-1716-P; P.О. Box 8013; Baltimore, MD 21244-1850)
3. Экспресс-почта или ночная почта. Отправляйте письменные комментарии экспресс-почтой или ночной почтой по следующему адресу. (Центры услуг Medicare и Medicaid, Департамент здравоохранения и социальных служб; Внимание: CMS-1716-P; Mail Stop C4-26-05; 7500 Security Boulevard; Baltimore, MD 21244-1850)

CHIA будет предлагать семинар, посвященный окончательным изменениям кода ICD-10-CM / PCS и изменениям CC / MCC 24 сентября в Южной Калифорнии и 26 сентября в Северной Калифорнии.Следите за подробностями и планируйте приехать!

Ответ SCAI на предлагаемое правило CMS IPPS 2020

SCAI представила комментарии в Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) в понедельник, 24 июня 2019 г., в ответ на предлагаемое правило Системы предполагаемых платежей для пациентов 2020 г. (IPPS). Комментарии настоятельно призвали CMS отказаться от своих планов и внести радикальные изменения в уровни серьезности серьезных осложнений или сопутствующих заболеваний (MCC) и осложнений и сопутствующих заболеваний (CC), снизив тяжесть сотен и сотен состояний, включая многие состояния, которые лечатся членами SCAI (e.г., ИМпST, сердечная недостаточность, остановка сердца и т. д.).

SCAI обнаружил, что многие из предложенных изменений приведут к клинически бессмысленным статусам, которые, если они будут приняты, окажут негативное финансовое воздействие на больницы. SCAI также попросил CMS сохранить текущий уровень возмещения за 2019 год для DRG 215, который включает pVAD, диагностическую группу (DRG), в которой за последние несколько лет наблюдается постоянное снижение ставки возмещения, которое, как считается, связано с изменениями в кодировании для этих процедуры.

SCAI приветствовал CMS за окончательное перемещение TMVR в соответствующую группу DRG наряду с другими процедурами транскатетерного клапана.SCAI также включила рекомендацию для CMS о том, что в ближайшем будущем может потребоваться больше гранулированных клапанных DRG для операций с несколькими клапанами / несколькими устройствами транскатетерных клапанов. SCAI поблагодарила CMS за изменения в скорости оплаты и процессе утверждения новых технических надстроек. Мы выразили признательность за то, что CMS перенесла процедурные коды периферийных ECMO ICD-10 в сердечно-сосудистый блок. В 2019 году код венозно-венозной периферической ЭКМО был помещен в ведро, не связанное с сердечно-сосудистыми заболеваниями, что негативно повлияло на возмещение больничных расходов за эти процедуры.Наконец, мы сообщили CMS, что, по мнению SCAI, система SSO2 компании TherOx соответствует критериям новых технических надстроек. Чтобы прочитать комментарии SCAI полностью, щелкните здесь.

Окончательные изменения правил IPPS на 2020 финансовый год

Маргарет М.Фоли, доктор философии, RHIA, CCS

Окончательное правило стационарной перспективной платежной системы (IPPS) на 2020 финансовый год (FY) для выписки из больниц неотложной помощи вступило в силу 1 октября 2019 года. Окончательное правило было отображено в Федеральном реестре 2 августа 2019 года с датой публикации от 16 августа 2019 г. В этой статье дается краткий обзор окончательного содержания правила, и ее не следует рассматривать как исчерпывающую.

Обозначения уровней серьезности CC и MCC

В окончательном правиле Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) объявили, что откладывают внедрение предложенных изменений в классификации тяжести осложнений или сопутствующих заболеваний (CC) и серьезных осложнений или сопутствующих заболеваний (MCC) для почти 1500 диагностических кодов.В ответ на комментарии общественности CMS дает дополнительное время для получения отзывов о предлагаемых изменениях в обозначениях уровней серьезности CC и MCC.

Окончательное правило реализует предложенные изменения обозначения степени тяжести для всех кодов категории Z16, резистентность к противомикробным препаратам. Уровень серьезности для кодов Z16 изменился с обозначения не-CC на обозначение CC.

MS-DRG Изменения

CMS внедрила версию 37.0 MS-DRG Grouper на 2020 финансовый год. После создания двух новых MS-DRG и удаления двух других количество MS-DRG остается неизменным и составляет 761.Двумя новыми MS-DRG на 2020 финансовый год являются:

• MS-DRG 319 (Другие эндоваскулярные процедуры на сердечном клапане с MCC)
• MS-DRG 320 (Другие эндоваскулярные процедуры на сердечном клапане без MCC)

Создание MS-DRG 319 и 320 было частью пересмотра логики группировщика для транскатетерных процедур сердечного клапана, что также привело к пересмотру названия MS-DRGs 266 (Эндоваскулярные процедуры замены сердечного клапана и дополнения к MCC) и 267 (Эндоваскулярные процедуры замены сердечного клапана и добавок без МКК).Два удаленных MS-DRG на 2020 финансовый год:

• MS-DRG 691 (мочевые камни с литотрипсией ESW с CC / MCC)
• MS-DRG 692 (мочевые камни с литотрипсией ESW без CC / MCC)

MS-DRG 691 и 692 были удалены из-за сокращения использования экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) для лечения мочевых камней в стационарных условиях. Связанные с этой делецией MS-DRG 693 и 694 были переименованы в «Мочевые камни с MCC» и «Мочевые камни без MCC» соответственно.
Коды периферической экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) были переназначены на MS-DRG 003 (ЭКМО или трахеостомия с механической вентиляцией> 96 часов или основной диагноз, кроме лица, рта и шеи с большой операцией операционной). Это было значительным изменением из-за относительного веса 18,9539 для MS-DRG 003. Перемещение периферийных кодов ECMO также привело к изменениям в названиях MS-DRG 207, 291, 296 и 870, которые больше не отражают » или периферийный ECMO »терминология.

Другие важные изменения, внесенные в логику группировщика MS-DRG, включают:

• Перераспределение пациентов с основным диагнозом тромбоэмболия легочной артерии «с острым легочным сердцем» в более взвешенный и переименованный MS-DRG 175 (Легочная эмболия с MCC или Acute Cor Pulmonale)
• Добавление основных диагнозов, которые приводят к назначению MS-DRG 485, 486 и 487 (Процедура коленного сустава с основным диагнозом инфекции с МКЦ, с КК и без КК / МКЦ, соответственно)
• Добавление основных диагностических кодов нервно-мышечного сколиоза и вторичного сколиоза вне шейки матки в MS-DRG 456, 457 и 458 (спондилодез, кроме шейного с искривлением позвоночника, злокачественными новообразованиями или инфекцией, или обширный спондилодез с МКР, с CC и без CC / MCC соответственно)
• Переназначение стента сонной артерии и связанных процедур на более клинически приемлемые MS-DRG
• Реклассификация кода O99.89, Другие уточненные заболевания и состояния, осложняющие беременность, роды и послеродовой период, от послеродового состояния до дородового состояния в рамках основной диагностической категории 14 «Беременность, роды и послеродовой период»
• Изменения в логике группировки для предотвращения группировки случаев в MS-DRG для процедуры операционной (OR), не связанной с основным диагнозом (MS-DRGs 981, 982, 983 и 987, 988 и 989)

Изменение процедурного обозначения OR и Non-OR

Ежегодно CMS рассматривает запросы на изменение обозначений конкретных кодов процедур ICD-10-PCS в качестве процедуры ИЛИ или не-ИЛИ.В этом году 13 кодов диагностических процедур бронхиолярного лаважа были изменены с процедур OR на процедуры без OR. Два других кода процедур ICD-10-PCS также были изменены с OR на процедуры без OR: 0W9J3ZX, Дренирование полости таза, чрескожный доступ, диагностика; и 0FPG30Z, Удаление дренажного устройства из поджелудочной железы, чрескожный доступ. ICD-10-PCS, код 04L23DZ, Окклюзия желудочной артерии с помощью внутрипросветного устройства, чрескожный доступ был повышен с не-OR до OR.

В окончательном правиле CMS также объявила о планах многолетнего проекта по пересмотру назначенных в настоящее время процедур операционной, которые больше не могут гарантировать такое назначение. И наоборот, процедуры, которые в настоящее время обозначены как процедуры, не относящиеся к операционным, также будут рассмотрены, чтобы определить, оправдывают ли они назначение операционной. CMS запросила общественные комментарии по потенциальным критериям, которые могут быть использованы в будущих версиях группировщика, чтобы определить, обозначена ли процедура как ИЛИ или не ИЛИ.

Дополнительные платежи за новые технологии

Политика оплаты надстроек новой технологии

CMS предусматривает дополнительные выплаты в случаях с высокими затратами, связанными с приемлемыми новыми технологиями.На 2020 финансовый год было одобрено девять из 13 заявок на рассмотрение для оплаты надстроек новых технологий. Это:

• Azedra®
• Панель для тестирования бактерий T2
• ERLEADA ™ (апалутамид)
• Jakafi® (руксолитиниб)
• Xospata®
• CABLIVI® (каплацизумаб)
• Balversa ™ (эрдафитиниб)
• Spravato ™ (эскетамин)
• Эльзонрис ™

Следующие девять позиций по-прежнему имеют право на выплаты надбавок за новые технологии в 2020 финансовом году:

• VYXEOS ™
• Система Remede®
• GIAPREZA ™
• AndexXa ™
• Sentinel® Cerebral Protection System ™
• Aquabeam®
• VABOMERE ™
• ZEMDRI ™ (плазомицин)
• Kymriah® и Yescarta®

Перенос в случае острой болезни и особые платежи

MS-DRG 273 и 274 (чрескожные интракардиальные процедуры с MCC и без MCC, соответственно) были удалены из списка MS-DRG, на которые распространяется политика передачи пост-неотложной помощи и специальная политика оплаты.

Редактор кода Medicare

Редактор кодов Medicare (MCE), редактирующий конфликты возраста, обнаруживает несоответствия между возрастом пациента и диагнозом в его или ее записи. Допустимый возрастной диапазон для постановки диагноза материнства был расширен с 9 до 64 лет (включительно). Коды диагноза I46.2 «Остановка сердца из-за основного состояния сердца» и I46.8 «Остановка сердца из-за другого основного состояния» были добавлены в список кодов редактирования неприемлемой основной категории диагноза.
В MCE также были внесены изменения для новых, пересмотренных и удаленных кодов ICD-10-CM и ICD-10-PCS, действующих на 2020 финансовый год, в зависимости от ситуации.CMS также объявила о планах пересмотреть правки ограниченного покрытия и непокрытых процедур MCE, которые также могут присутствовать в других системах обработки требований, используемых административными подрядчиками CMS Medicare. CMS предложила публичный комментарий по этому обзору.

Дополнительная информация

Правило IPPS FY 2020 также содержит информацию о корректировках платежей по следующим программам: Программа снижения заболеваемости в больницах; Инициатива закупок на основе стоимости больниц (VBP); и Программа сокращения реадмиссии в больницы.Полный текст правил IPPS и соответствующие таблицы доступны в Интернете по адресу https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/AcuteInpatientPPS/FY2020-IPPS-Final-Rule-Home-Page. html? DLSort = 0 & DLEntries = 10 & DLPage = 1 & DLSortDir = по возрастанию.

Подробный отчет об изменениях IPPS на 2020 финансовый год в вопросах MLN доступен на веб-сайте CMS.

Маргарет М. Фоли ([email protected]) — доцент Колледжа общественного здравоохранения Университета Темпл в Филадельфии, штат Пенсильвания.

Тест на непрерывное образование

Просмотрите вопросы викторины и пройдите тест на основе этой статьи на сайте https://my.ahima.org/store/product?id=66100. Обратите внимание, что после покупки эта викторина появится в вашем банке викторин как викторина CodeWrite.

• Код викторины: Q2049101
• Срок годности: 1 января 2021 г.
• Область домена HIM: Управление клиническими данными
• Статья: «Окончательные изменения правил IPPS на 2020 финансовый год»

% PDF-1.6
%
277 0 объект
>
эндобдж

xref
277 797
0000000016 00000 н.
0000017737 00000 п.
0000017923 00000 п.
0000018052 00000 п.
0000018088 00000 п.
0000027727 00000 н.
0000027900 00000 н.
0000028048 00000 н.
0000028177 00000 п.
0000028328 00000 п.
0000028458 00000 п.
0000028607 00000 п.
0000028737 00000 п.
0000028886 00000 п.
0000029014 00000 н.
0000029165 00000 п.
0000029295 00000 п.
0000029444 00000 п.
0000029573 00000 п.
0000029724 00000 н.
0000029853 00000 п.
0000030002 00000 п.
0000030132 00000 п.
0000030281 00000 п.
0000030411 00000 п.
0000030541 00000 п.
0000030690 00000 п.
0000030820 00000 п.
0000030971 00000 п.
0000031190 00000 п.
0000031339 00000 п.
0000031558 00000 п.
0000031706 00000 п.
0000031879 00000 п.
0000032243 00000 п.
0000048005 00000 н.
0000048199 00000 п.
0000048731 00000 п.
0000048902 00000 н.
0000055531 00000 п.
0000055727 00000 п.
0000056236 00000 п.
0000056432 00000 п.
0000056586 00000 п.
0000063800 00000 п.
0000063996 00000 п.
0000064901 00000 п.
0000065854 00000 п.
0000066393 00000 п.
0000066798 00000 п.
0000067183 00000 п.
0000067823 00000 п.
0000068363 00000 п.
0000068400 00000 п.
0000068484 00000 п.
0000068679 00000 п.
0000084194 00000 п.
0000093476 00000 п.
0000099259 00000 н.
0000104582 00000 н.
0000109450 00000 н.
0000114136 00000 п.
0000119030 00000 н.
0000124837 00000 н.
0000127530 00000 н.
0000128011 00000 н.
0000131110 00000 н.
0000131170 00000 н.
0000131221 00000 н.
0000132523 00000 н.
0000132720 00000 н.
0000132785 00000 н.
0000133100 00000 н.
0000133298 00000 н.
0000133709 00000 н.
0000134232 00000 н.
0000134360 00000 н.
0000158034 00000 н.
0000158073 00000 н.
0000158605 00000 н.
0000158745 00000 н.
0000172834 00000 н.
0000172873 00000 н.
0000173551 00000 н.
0000173704 00000 н.
0000174307 00000 н.
0000174460 00000 н.
0000174613 00000 н.
0000175224 00000 н.
0000175376 00000 п.
0000175974 00000 н.
0000176127 00000 н.
0000176279 00000 н.
0000176432 00000 н.
0000176585 00000 н.
0000176738 00000 н.
0000176890 00000 н.
0000177043 00000 н.
0000177194 00000 н.
0000177347 00000 н.
0000177500 00000 н.
0000177652 00000 н.
0000177805 00000 н.
0000177957 00000 н.
0000178110 00000 н.
0000178263 00000 н.
0000178416 00000 н.
0000178569 00000 н.
0000178722 00000 н.
0000178874 00000 н.
0000179027 00000 н.
0000179179 00000 н.
0000179330 00000 н.
0000179481 00000 н.
0000179634 00000 н.
0000179787 00000 н.
0000179940 00000 н.
0000180092 00000 н.
0000180245 00000 н.
0000180398 00000 н.
0000180550 00000 н.
0000180702 00000 н.
0000180854 00000 н.
0000181006 00000 н.
0000181159 00000 н.
0000181311 00000 н.
0000181464 00000 н.
0000181616 00000 н.
0000181769 00000 н.
0000181922 00000 н.
0000182074 00000 н.
0000182226 00000 н.
0000182378 00000 н.
0000182531 00000 н.
0000182682 00000 н.
0000182834 00000 н.
0000182988 00000 н.
0000183141 00000 н.
0000183296 00000 н.
0000183451 00000 н.
0000183605 00000 н.
0000183761 00000 н.
0000183916 00000 н.
0000184069 00000 н.
0000184666 00000 н.
0000184820 00000 н.
0000185397 00000 н.
0000185550 00000 н.
0000186136 00000 п.
0000186290 00000 н.
0000186856 00000 н.
0000187009 00000 н.
0000187164 00000 н.
0000187318 00000 н.
0000187470 00000 н.
0000187624 00000 н.
0000187776 00000 н.
0000187930 00000 н.
0000188083 00000 н.
0000188237 00000 н.
0000188391 00000 н.
0000188545 00000 н.
0000188698 00000 н.
0000188852 00000 н.
0000189004 00000 н.
0000189157 00000 н.
0000189311 00000 н.
0000189465 00000 н.
0000189619 00000 н.
0000189772 00000 н.
0000189926 00000 н.
00001