Папула манту 10 мм: Реакция манту 10 мм у ребенка: что это значит и что делать

Содержание

Как всё устроено: проба манту

Кто из нас, родителей, не злился на пробу Манту! Если результат сомнительный или положительный, придется снова тратить время на походы по врачам, делать рентген, сдавать анализы, в очередной раз убеждаясь, что ребенок здоров. Оправданы ли такие хлопоты?

Что такое проба Манту?

Это не прививка, а диагностический тест. Фактически это аллергопроба: похожим способом проверяют на аллергию к пыльце. Но в данном случае внутрикожно вводится туберкулин – частички оболочек возбудителя болезни. В месте укола образуется папула (уплотнение, пуговка) – там собираются особые клетки, которые уже познакомились с микобактерией туберкулеза. Если их будет слишком много, пуговка вырастет больше нормы, и врач заподозрит первичное инфицирование. 

Как оценивают результат пробы?

Через 72 часа измеряют только саму пуговку, а не покраснение вокруг нее.

Отрицательный – папула отсутствует, есть только реакция на укол 0–1 мм и возможно покраснение диаметром около 5 мм.

Сомнительный – папула 2–4 мм и покраснение вокруг нее.

Положительный – папула 5–15 мм и покраснение любого размера.

Гиперергическая реакция – сильно выраженная папула: у детей и подростков – 17 мм и более, у взрослых – 21 мм и более. В этом случае без вариантов нужен фтизиатр.

Положительная проба Манту – что из этого следует?

По результатам одной пробы выводов не делают, важно изменение размеров «пуговки» из года в год. Поэтому врач сравнивает ее с прошлогодней.

Признаки инфицирования:

  • увеличение «пуговки» за год более чем на 6 мм

  • изменение пробы с отрицательной (в прошлом году) на положительную (в нынешнем) – так называемый «вираж»

  • размер папулы более 16 мм и покраснение вокруг

  • появление рядом пузырьков или увеличение лимфоузлов

  • красная дорожка от места инъекции к локтю

  • гиперергическая реакция

При подозрении на инфицирование предстоит сделать рентген грудной клетки ребенку и флюорографию членам семьи, микробиологический посев мокроты.

Обследование не выявило признаков болезни? Тогда вас будут просто наблюдать. Но если спустя год размер папулы увеличится еще на 6 мм и более, придется пройти профилактический курс лечения. Это важно: в 7–13% случаев первичное инфицирование переходит в заболевание.

Может ли реакция Манту быть ложноположительной?

Проба Манту – не идеальный способ диагностики. У чувствительных к туберкулину аллергиков местная реакция (покраснение) усиливается. А из-за недавно перенесенной инфекции либо прививки, сделанной меньше месяца назад, или прочих причин может возникать ложное увеличение папулы. Поэтому помимо обследования фтизиатр назначает и проведение контрольной повторной пробы Манту через 3 месяца.

График Манту

Первая проба. Проводится через год после прививки БЦЖ.

Если на левой руке у ребенка сформировался рубчик (1–10 мм) – значит, вакцинация прошла успешно. Результат пробы будет скорее всего положительным, и это нормальная реакция на недавнюю прививку. Но при размере папулы более 16 мм педиатр попросит родителей на всякий случай сделать флюорографию, показать ребенка фтизиатру в поликлинике.

Если же рубчик не сформировался, значит, вакцина БЦЖ не сработала. Результат пробы у такого ребенка должен быть только отрицательным. В противном случае надо обратиться к врачу – возможно, случилось первичное инфицирование.

Вторая проба. В норме спустя 2 года после прививки проба может быть отрицательной, сомнительной и положительной (но увеличившейся не более чем на 2–5 мм по сравнению с прошлогодней). Если «прирост» составил 6 мм и больше – это повод отправиться к фтизиатру.

Третья – шестая пробы. Примерно в 5 лет размер пуговки начинает уменьшаться: постепенно угасает иммунитет после прививки.

Дополнительное обследование потребуется, если  «пуговка»:

  • увеличилась за год более чем на 6 мм

  • выросла на 2–4 мм и достигла 12 мм и более

  • имеет размер более 12 мм при условии, что ребенку вообще впервые в жизни делают Манту

Например, если результат проведенных трех проб 12/ 12/ 12 мм – фтизиатр скорее всего «отпустит вас с миром». Но если 12/12/17 мм — надо обследоваться: возможно произошло инфицирование.

Седьмая проба. В 7 лет обычно делают ревакцинацию БЦЖ. Но сначала делают пробу Манту. Прививку выполняют только, если проба отрицательная. Если сомнительная — откладывают. И так до 14 лет.

Некоторые так и остаются без ревакцинации: считается, что им было достаточно первичной БЦЖ.

Противопоказания для пробы Манту

  • обострение кожных, инфекционных, соматических (в том числе эпилепсия) и аллергических заболеваний, бронхиальной астмы

  • ревматизм в острой и подострой фазах

  • карантин по детским инфекциям. Манту откладывают до его окончания. А если ребенок болел, пробу делают через месяц после исчезновения последних симптомов.

Мифы о Манту

Если пуговка чешется – значит, есть инфицирование. Нет, зуд возникает как реакция на аллерген. Покраснение при этом увеличиться может, но размер папулы не изменится. Расчесывать, равно как и смазывать зеленкой, йодом, заклеивать пластырем, нельзя – будет сложно оценить результат.

Пуговку не мочить, апельсины не есть. Эти правила устарели. Можно и мочить, и цитрусовые употреблять – на выраженность реакции это не повлияет. Первое требование осталось от пробы Пирке (она применялась до Манту, и ее мочить было нельзя), второе – устаревшее мнение аллергологов.

Манту простуда не помеха. Нет, дождитесь полного выздоровления! При простудном заболевании проба дает ложную реакцию.

В детсад без пробы Манту не возьмут. Администрация имеет право отказать в посещении ребенку, не обследованному на туберкулез. Если воздерживаетесь от проведения пробы Манту, придется искать доказательства отсутствия болезни иным путем – раз в 2 года проводить рентгенографию органов грудной клетки. Этот вариант применим и для детей, которым проба Манту противопоказана.

До и после Манту надо принимать антигистаминные препараты. Нет, всем подряд это делать не нужно. Противоаллергические средства могут смазать результат пробы, которая по сути своей является аллерготестом на чувствительность к туберкулину.

Эксперт : Марина Галицкая, кандидат медицинских наук, педиатр-иммунолог, заведующая отделением вакцинопрофилактики НЦ здоровья детей РАМН

Прим.ред:

Проба названа по имени французского врача Шарля Манту (Charles Mantoux, 1877—1947), который впервые предложил в 1908 году применять подкожные инъекции туберкулина в качестве диагностического теста. 

Существует более современный скриннинговый метод — введение препарата Диаскинтест. У него есть как минимум три преимущества перед пробой Манту:

— точность результата и возможность различить заражение туберкулеза человека привитого БЦЖ и человека зараженного непатогенными микобактериями;

— высокая чувствительность;

— возможность оценить эффективность лечения, результат отрицательный у людей которые пролечились от туберкулеза и выздоровели.

Журнал «АВС»

Вопросы и ответы, связанные с постановкой пробы манту

Современные родители хотят всё знать. Они штурмуют Интернет в поисках ответов на самые разные вопросы, в том числе — медицинские. Одна из популярных тем — проба Манту. О ней можно услышать разное: говорят, что Манту не имеет 100% эффективности, что туберкулин содержит опасный для жизни фенол и вообще может заразить ребёнка туберкулезом, и что пробу Манту делать сейчас не обязательно. Неспециалисту трудно разобраться в потоке специфической информации. И, видя эту обеспокоенность родителей, мы решили попытаться ответить на большинство самых частых вопросов о пробе Манту.

Насколько опасна проба Манту?

Проба Манту это основной метод выявления туберкулеза у детей. Это не прививка, а диагностический тест на наличие туберкулезной палочки в организме ребенка (исследование напряженности иммунитета к возбудителю туберкулеза с помощью оценки реакции на специальный препарат — туберкулин). Манту — это внутрикожная проба, ни живых, ни мертвых туберкулезных палочек в ней нет. Она безвредна как для здоровых детей, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Наличие выраженной кожной реакции свидетельствует о наличии напряжённого иммунитета, то есть, что организм активно взаимодействует с возбудителем. Реакция Манту — это своего рода иммунологический тест, который показывает, есть ли в организме туберкулезная инфекция.

Говорят, в туберкулине содержится фенол.

Иногда родители не желают проводить своим детям реакцию Манту, ссылаясь на то, что в туберкулине присутствует фенол. Но нашему организму не привыкать к фенолу. Он образуется самостоятельно у нас в кишечнике и тканях. В сутки в организме образуется 160 мг фенола — это в 640 раз больше, чем в одной пробе манту. Также фенол содержится в сыре, рыбе, мясе цыплят, табачном дыме и чае. Фенол выделяется из смол, покрывающих мебель и из некоторых синтетических тканей.

Некоторые родители пытаются заменить пробу Манту ежегодным рентгеном…

Это два совершенно разных вида обследования ребенка. Реакция Манту дает возможность определить: инфицирован ли ребенок туберкулезной палочкой, а рентген показывает, заболел ли ребенок туберкулезом или выявляет другую самую разную патологию со стороны легких.

Некоторые родители переживают: «Ребенка поставят на учет, и нас выгонят из садика, или будут не так относиться в школе»…

Если ребенка поставили на учет, ничего страшного. Такие детки посещают садик, школу. Они не туберкулезные больные, не выделяют туберкулезной палочки и не опасны ни для семьи, ни для окружающих. Дети наблюдаются, обследуются, лечатся и их постепенно снимают с учета. Обычно это происходит через год-два, в зависимости от диагноза. Никто этих деток не боится.

А вот ещё говорят, что пробу делают всем, даже больным детям. Есть противопоказания у пробы Манту?

Противопоказания есть. В основном, временные. Если ребёнок болел пневмонией, плевритом, бронхопневмонией, на 2 месяца врач дает медотвод. Тот же срок при инфекционных заболеваниях (корь, краснуха, ветрянка). После бронхита надо подождать 1–1,5 месяца. Не проводят пробу Манту в период обострений кожных и аллергических заболеваний, и т. д. Следует помнить, что на результат реакции может влиять недавно перенесенная инфекция. Проба Манту после острой инфекции ставится через месяц (минимум через 3 нед.) после заболевания. Однако не стоит отчаиваться, подобное влияние перенесенных инфекций на результат проб крайне индивидуально и зависит от характера и тяжести перенесенного заболевания, а также от свойств иммунной системы каждого конкретного ребенка. В ряде случаев перенесенное заболевание может не отразиться на пробе. Но в будущем следует помнить об этом. И т. к. обычно о пробах Манту предупреждают заранее, вы, зная, что ваш ребенок недавно болел, должны будете предупредить об этом своего классного руководителя или школьную медсестру.

А есть такие дети, кому совсем нельзя ее ставить?

Проба Манту не вредна для организма здорового ребенка или ребенка с наличием хронической соматической патологии (болезни сердца, легких, пищеварения). В туберкулине нет микобактерий туберкулеза, а те дозировки, в которых он вводится в толщу кожи не оказывают влияния на иммунитет и на организм в целом. Однако, проба запрещена к проведению у детей ранее года, так как результат ее будет искаженным или неточным, что зависит от возрастных особенностей иммунитета — реакции могут быть ложными или отрицательными. Кроме того, есть ряд противопоказаний для проведения реакции Манту в любом возрасте (о них уже упоминалось чуть выше): болезни кожи в месте инъекции, обострения хронических болезней, тогда Манту делают через месяц с момента ремиссии, острые инфекции, аллергические болезни в стадии обострения, приступы эпилепсии, карантин по детским инфекциям.

А как вообще ребёнок может заразиться туберкулезом? Если семья хорошая, и мы не контактируем с больными туберкулезом?

Следует помнить, что у детей, особенно у подростков, иммунитет развит намного слабее, чем у взрослых. Резко снижен иммунитет у детей, часто болеющих простудными заболеваниями. Есть места общего пользования, общественный транспорт. Но сегодня обследование на туберкулез проходят не все, а многие для поступления на работу или учебу покупают липовые справки, не проходя флюорографии. Поэтому многие болеют, не замечая мелких симптомов, ездят в транспорте, гуляют по улице и даже работают в детских садах и школах воспитателями и нянечками. Многие туберкулезные диспансеры — не закрытого типа, больные могут ездить в транспорте, вести активный образ жизни. Так происходит заражение не только взрослых, но и детей, подростков.

Мы забыли про Манту и намочили ее, теперь результат не верен? Как же правильно за ней ухаживать?

Пробу Манту мочить можно. Это внутрикожная проба, поэтому вода внутрь кожи никак попасть не может. Если следовать логике намачивания, то вода, наоборот, должна бы вымыть антиген и сделать пробу менее выраженной. Поверие о том, что не следует допускать попадания воды на место постановки туберкулиновой пробы пошло с тех времен, когда вместо пробы Манту ставили пробу Пирке, которая проводилась путем царапания кожи сквозь капли туберкулина, и соответственно на месте постановки пробы была открытая ранка. Намоченное место постановки туберкулиновой пробы может спровоцировать зуд преимущественно у детей страдающих аллергическими заболеваниями, поэтому единственное, что рекомендуется — не натирать место постановки пробы Манту щётками и мочалками, а детям с отягощенным аллергическим фоном проводить пробу на фоне антигистаминной терапии, также ограничить шоколад и др. аллергены. За пробой не нужно ухаживать никак. Если ручка намокла при купании, промокните место укола сухой мягкой тканью, и не стоит заклеивать место укола пластырем, мазать перекисью или зеленкой.

Как должна выглядеть «пуговка»?

После постановки пробы на 2–3 день образуется специфическое уплотнение кожи — т.н. «папула» (инфильтрат, уплотнение). На вид это немного возвышающийся над кожей округлый участок кожи. При легком нажатии на него прозрачной линейкой (либо если нажать и отпустить пальцем) он должен слегка побелеть. В отличие от простого покраснения, на ощупь (хотя это не всегда можно уловить пальцами) папула отличается от окружающей кожи своей консистенцией — она более плотная. С точки зрения анатомии, эта папула представляет собой результат своего рода насыщения кожи клетками, а именно лимфоцитами, сенсибилизированными (то есть чувствительными) к палочке Коха. Естественно, что чем больше в организме «знающих» о микобактерии лимфоцитов (а узнать о микобактериях они могут либо после вакцинации БЦЖ, либо после непосредственного инфицирования), тем больше будет инфильтрат (папула). Измеряется только размер уплотнения. Покраснение вокруг уплотнения не является признаком иммунитета к туберкулезу или инфицированности, однако оно регистрируется, когда нет папулы.

И как же оценить размеры этой самой папулы?

Тут все просто. При отрицательной реакции нет полностью инфильтрата или на месте инъекции только место укола 1-2 мм, сомнительной будет реакция при папуле в 2–4 мм или красноте любого размера без инфильтрата, положительна реакция возникает при папуле от 5 мм, причем средняя интенсивность — это 5–9 мм, интенсивная реакция — это 10–14 мм, выраженная реакция — это более 15 мм. Гиперергическая реакция ставится при инфильтрате более 17 мм у детей и более 21 мм у взрослых, а также при пузырьках или зоне некроза в области пробы, наличии реакции лимфоузлов.

Как часто необходимо проводить пробу Манту?

В соответствии с Приказом Минздрава РФ в России проба Манту проводится 1 раз в год, начиная с возраста 12 мес., независимо от результатов предыдущей пробы. Постановка пробы Манту чаще, чем один раз в год не является желательной. В сомнительных случаях проба Манту повторяется обычно через 6 месяцев. В каждом сомнительном случае, когда речь идет о повторном проведении пробы Манту в более короткий срок, назначать эти внеплановые пробы, оговаривать сроки их проведения в праве только специалист — фтизиатр… и только.

Нам в карточке поставили «вираж туберкулиновой пробы» — что это такое?

Виражом пробы Манту называют увеличение размеров пуговки в сравнении с прошлым годом и ранее выявленными результатами. Это очень ценный диагностический признак, имеющий определенные критерии для оценки:

  • впервые появилась положительная Манту более 5 мм диаметром, когда ранее были отрицательные.
  • предыдущая реакция с нынешней разнится в 6 и более мм,
  • реакция более 17 мм,
  • реакция более 12 мм спустя 4 года после прививки от туберкулеза.

Именно вираж пробы обычно говорит в пользу инфицирования в течение последнего года жизни. При этом необходимо исключать аллергические реакции, дефекты в выполнении пробы или сочетание пробы с вакцинациями. Нужно также помнить об особом, «бустерном» эффекте пробы — когда ее проводят часто, более раза в год, он может дать очень сильную реакцию.

У нас положительная проба Манту — неужели малыш болен?

Проба Манту показывает не только инфицирование микобактериями туберкулеза, но и отражает степень напряженности иммунитета при проведении вакцинации БЦЖ. Чтоб определить — инфекция это или иммунитет от прививки, врач будет учитывать размер рубчика на плече после проведения прививки, ее обычно ставят в роддоме. Кроме того, учитывают возраст малыша, результаты ранее проведенных Манту и размер папулы на сегодня. Рубчик ищут на левом плече, он обычно от 2 до 10 мм, чем больше рубчик, тем активнее иммунитет, обычно сколько миллиметров, столько и лет. Если же рубца нет — это говорит об отсутствии иммунитета на прививку, при таком условии положительная Манту скорее будет говорить в пользу инфицирования. При нормальном рубчике реакция в первые 2 года должна быть положительной, а в последующие годы он будет постепенно угасать, примерно к 6–7 годам Манту должна становиться отрицательной. В семь лет таким детям делают повторную БЦЖ ревакцинацию, с целью подкрепления иммунитета. Если же после постепенного уменьшения размеров Манту появился вираж, скорее всего, произошло инфицирование и тогда вам понадобится консультация фтизиатра и решение вопроса о химиопрофилактике.

Карта сайта — Поликлиника №1

Версия для слабовидящих


Заявление на прикрепление к поликлинике
Запись на прием к врачу
Правила внутреннего распорядка для пациентов


Всероссийское образовательное мероприятие

http://polyclinic1. ru/polezno-znat/%C2%ABgrazhdanskaya-gotovnost-k-protivodejstviyu-covid-19%C2%BB.html

Далее »

Европейская неделя иммунизации 2021

ВОЗ в шестнадцатый раз проведет ежегодную Европейскую неделю иммунизации (ЕНИ), чтобы привлечь внимание общественности к той ключевой роли, которую иммунизация играет в защите здоровья людей на всех этапах…

Далее »


 












           ГБУ «Поликлиника №1 г.Грозного»
     г. Грозный, пр. Кадырова/  Абдурахманова 53/87
 Часы приема

 Главный врач: Ахмадова М.М.

 каб.  гл. вр.

 корпус № 1, 2 этаж.

вт., пт. с 9:00 до 11:00

 Зам. гл. врача по леч. части:

 Курбанова М.К.

 корпус № 3, 16 кабинет.

ср., пт. с 9:30 до 11: 30
 тел. приемной Главного врача: +7 (8712) 22-37-20

 регистратура: корпус №3

  КОЛЛ-ЦЕНТР

+7 (8712) 22-31-81

 +7 938 907-30-20

 тел. для записи на прием к врачу  +7 938 907-30-20
 женская консультация: кор. №1 +7 (8712) 22-47-98
 e-mail: [email protected]

График работы

ГБУ «Поликлиника №1г. Грозного»

 пн.- пт. 08:00-20:00

 суббота 08:00-19:00

вых. воскресенье

 

                          

тел. горячей линии МЗ ЧР +7 963 597-62-48

ул. Чехова, 4, Грозный, Чеченская Респ.

Адрес: 364038, Чеченская Республика, г. Грозный, ул. Урицкого 2/а

Адрес: 364024, Чеченская Республика, г. Грозный, пр. Исаева, 36

Ростехнадзор ЧР тел. 8 (8712) 22-26-41 email: [email protected]

МАКС-М телефон 8(8712) 22-31-96 приемная, 8 (8712) 22-33-74 общий

Адрес: 364051, г. Грозный, ул. Грибоедова 97А

364000, Чеченская Республика, Грозный, ул. Ипподромная, 5 [email protected] ru

 

 

 

 

 

Посмотреть на карте OpenstreetMap (в новом окне)


Какая должна быть реакция на Манту: норма и патология

Реакция Манту, именуемая также туберкулиновая проба, является исследованием, которое позволяет определить, как отреагировал организм на внедрение в него антигена, являющимся возбудителем туберкулеза.

Инъекция не относится к вакцинациям, защищающим от возникновения патологий. Врач оценивает размер Манту, чтобы опровергнуть или подтвердить наличие туберкулеза в организме. Родителям не помешает знать, какая должна быть реакция Манту. Благодаря этому они могут самостоятельно оценивать то, как прореагировал организм ребенка на введение туберкулина.

Когда делается реакция Манту у детей, для достоверного результата в течение нескольких дней рекомендуется придерживаться некоторых правил:

  •  нельзя подвергать место прокола механическому воздействию – чесать или тереть, в противном случае пуговка увеличится в размере, и результат будет недостоверным; 
  • смазывать пуговку любыми антисептическими, заживляющими и другими медикаментозными или косметическими средствами, а если возникнет зуд, рекомендуется обратиться к врачу; 
  • заклеивать пластырем место прокола, накладывать ватно-марлевую повязку или перетягивать одеждой; нельзя мыться и допускать того момента, чтобы на место прокола попадала любая жидкость во избежание появления раздражения и от подобных манипуляций следует воздержаться в течение трех дней после процедуры.

Варианты возможных реакций на “прививку” Манту 

Типы реакции на тест Манту бывают следующие: 

Положительная. На месте укола образовалось уплотнение, которое дополнительно осматривают и изучают его физические характеристики (слабая – диаметр “пуговки” 5-10 мм, средняя – диаметр папулы 10-15 мм, сильная – диаметр уплотнения 15-17 мм). То есть, норма папулы на Манту у детей не более 16-17 мм в диаметре. 

Резко положительная. Диаметр папулы при такой реакции более 17 мм, также может присутствовать воспаление на коже, отечность или увеличение лимфоузлов. 

Отрицательная. Спустя трое суток в месте проведения пробы Манту нет никаких следов – ни уплотнения, ни покраснения. 

Сомнительная. Воспаление кожи присутствует, но диаметр такой папулы менее 4 мм. Часто такую реакцию не учитывают и приравнивают к отрицательной. 

Сильное воспаление папулы, более 17 мм, является поводом для обращения к фтизиатру, чтобы проверить организм на наличие активных микобактерий туберкулеза. Оптимальным вариантом реакции считается положительная (средняя и слабовыраженная). Такой ответ иммунной системы говорит о том, что она выработала антитела, а наличия в организме активных бактерий туберкулеза не выявлено.

Сомнительная и отрицательная реакции свидетельствуют о том, что активные бактерии в организме не присутствуют, но также нет и антител к болезни, иммунитет не выработан. Данная реакция является поводом для пристального внимания за потенциальным пациентом, а проведение теста Манту следует увеличить вдвое, то есть не 1, а 2 раза в год. 

FB.ru

Следите за самым важным и интересным в Telegram-канале Татмедиа

Государственное бюджетное дошкольное образовательное учреждение детский сад № 47 Невского района Санкт-Петербурга

 

Манту – это не прививка

Реакция Манту — кожная проба – один из методов диагностики туберкулеза. Этот метод основан на внутрикожном введении туберкулина. У детей до 14 лет это основной метод массовой диагностики туберкулеза и считающийся наиболее безопасным. Применяется у детей для ранней диагностики туберкулеза, выявления впервые инфицированных лиц, детей с нарастающей чувствительностью к туберкулину, отбора детей для прививки БЦЖ, а также у больных для определения активности туберкулезного процесса и оценки эффективности лечения.

У подростков старше 14 лет и взрослых основным методом выявления ранних форм туберкулеза является флюорография.

Туберкулин – это продукт жизнедеятельности микобактерий туберкулеза. Он представляет собой белки, полисахариды и нуклеиновую кислоту, самих бактерий он не содержит. В качестве стабилизатора содержит вещество твин-80, и фенол в качестве консерванта. Выпускается в виде раствора: бесцветной прозрачной жидкости. Туберкулин является гаптеном (неполноценным аллергеном), он не способен вызывать образование антител, то есть иммунный ответ, но может связываться с уже готовыми антителами в предварительно сенсибилизированном организме (человек спонтанно инфицированный туберкулезом или вакцинированный БЦЖ), вызывая местную аллергическую реакцию. Таким образом, при внутрикожном введении туберкулина у сенсибилизированных (чувствительных к туберкулину) лиц в месте введения развивается местная аллергическая реакция замедленного типа, строго специфичная к микобактериям туберкулеза — участок покраснения и возвышения (припухлости) кожи. Положительная проба Манту возможна только у тех людей, у которых в организме присутствует микобактерия туберкулеза.

Как часто можно повторять Манту

 1. Здоровым детям, привитым БЦЖ проводят реакцию Манту 1 раз в год.

 2. Детям из групп риска по туберкулезу рекомендуется проводить р. Манту 2 раза в год:

Страдающие сахарным диабетом, язвенной болезнью, заболеваниями крови, системными заболеваниями, получающие гормональную терапию

Более 1мес. ВИЧ-инфицированные

Часто болеющие, страдающие хроническими заболеваниями почек и органов дыхания.

 Не привитые БЦЖ.

 3. При необходимости: обследование ребенка на туберкулез, подготовка к прививке БЦЖ – р. Манту повторяют с более короткими интервалами (до 1 месяца) — вреда ребенку это не приносит.

Принципиально важно именно регулярное не реже 1 раза в год проведение пробы Манту ребенку, так как она оценивается в динамике, сравнивается с предыдущими пробами. По результатам одной единственной р. Манту никаких выводов сделать нельзя. Если родители делают ее ребенку от случая к случаю 1 раз в 2-3 года, разобраться в результатах бывает проблематично.

Противопоказания

Манту безвредна для здоровых детей и детей страдающих различными заболеваниями, но заболевания и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее, тем самым затрудняя последующую оценку результатов. Это является причиной следующих противопоказаний для пробы Манту:

 1.      Распространенные кожные заболевания.

 2.      Острые и хронические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения до исчезновения симптомов или выздоровления.

 3.      Аллергические состояния в фазе обострения.

 4.      Карантин в группе по детским инфекциям – до снятия карантина.

Так как прививки также могут влиять на результаты пробы, Манту проводится за 3 дня до любой плановой прививки (а прививка разрешается доктором только после оценки ее результатов) или не ранее чем через 1 месяц после нее.

Перед Манту рекомендуется:

Для исключения искажения результатов пробы Манту всем детям, особенно маленьким и склонным к аллергическим реакциям, за неделю до проведения пробы Манту и до ее проверки рекомендуется: не вводить в рацион новых для ребенка продуктов, исключить из рациона высоко аллергенные продукты (шоколад, какао, сладости, цитрусовые, клубника, персики, яйца и блюда из курицы), а также другие продукты, которые когда либо вызывали аллергическую реакцию у ребенка.

Детям страдающим аллергическими заболеваниями с частыми клиническими проявлениями рекомендуется проведение пробы Манту на фоне антигистаминных (противоаллергических) препаратов в возрастных дозах за 7 дней до пробы Манту и 2 дня после.

На специфическую аллергическую реакцию инфекционного характера, которая бывает при туб. инфицированности, антигистаминные препараты не влияют.

Правила проведения

Если ребенок не посещает школу или детский сад, то реакция Манту ему проводится в поликлинике. Первый раз Манту обычно делают в 1 год (исключая непривитых БЦЖ детей). Далее повторяют 1 раз в год.тРеакция Манту проводится в поликлинике отдельно от других прививок, в другой день. Перед реакцией Манту в поликлинике ребенка осматривает педиатр. Если ребенок посещает детский коллектив Манту проводится в школе (как правило в сентябре) или детском саду (в марте – апреле) одновременно всем детям. Родители должны быть заранее предупреждены о проведении ребенку пробы Манту. 1 ампула туберкулина содержит 10 – 30 доз препарата (в зависимости от объема ампулы). Допускается хранение вскрытой ампулы в асептических условиях не более 2х часов.  Рекомендуется проводить ее только в положении ребенка сидя, для исключения падений в случае обморока у впечатлительных детей. Манту проводится специальным туберкулиновым шприцем.

Кожу предплечья обрабатывают спиртом. Препарат вводится строго внутрикожно в области средней трети предплечья тонкой иглой срезом вверх. Если все сделано правильно в месте введения образуется «лимонная корочка» – папула беловатого цвета, размером 5-10мм, которая исчезает через 15-20 минут.

Правая и левая рука чередуются (в четный год Манту делают всем детям в правую руку, в нечетный в левую), но принципиального значения в какую руку ее сделать не имеет. В карточке ребенка обязательно указывается дата проведения р. Манту и в какую руку она сделана.

После Манту

Место введения туберкулина рекомендуется оберегать от механического раздражения (не чесать, не тереть), если на руку попала вода — вреда это не принесет, высушить ее ватой или мягким полотенцем, промокательными движениями. Не рекомендуется заклеивать место введения пластырем — под ним кожа потеет.

Учет результатов

Учет р. Манту проводится через 72 часа, т. е. на третьи сутки с момента проведения путем измерения в мм. с помощью прозрачной линейки поперечного по отношению к оси предплечья размера папулы (уплотнения и возвышения на месте введения препарата).

Родители обязательно должны на 3-и сутки обеспечить проверку р. Манту у ребенка, в противном случае проведение пробы не имеет никакого смысла. Посмотреть ее доктор может и позже, но при этом результаты будут недостоверными, размеры папулы уменьшатся и т. д.

Если папула отсутствует, измеряется диаметр гиперемии (покраснения на месте инъекции, без уплотнения и возвышения). Т. е. доктор или специально обученная мед. сестра сначала пальцем проверяет на ощупь есть ли папула, и примерно определяет ее границы, а затем измеряет линейкой. Результаты измерений в мм заносятся в медицинскую карту ребенка.

Оценка результатов

Р. Манту считается:

1.      Отрицательной – если на месте инъекции нет никаких реакций (покраснения, уплотнения), кроме следа от укола.

2.      Сомнительной – если имеется гиперемия любых размеров без папулы или папула 2-4 мм в диаметре.

3.      Положительной — если имеется папула размером 5- 15 мм.

4.      Гиперэргической — у детей если размер папулы 16мм и более, у взрослых 21мм и более. А также при наличии везикулонекротических реакций (пузырьки и шелушение на месте инъекции, лимфангит), не зависимо от размеров папулы.

Т. к. у нас в России всем детям (за небольшим исключением) в роддоме проводится прививка БЦЖ, у большинства из них имеется иммунитет к туберкулезу и чувствительность (сенсибилизация) к туберкулину. Поэтому у большинства привитых БЦЖ детей (60%) при проведении Манту в 12 месяцев Манту бывает положительной. Это абсолютно нормально.

Доктор указывает в карточке размер папулы и пишет: поствакцинальная аллергия. Это означает, что у ребенка имеется иммунитет к туберкулезу.

Обычно размер папулы после реакции Манту зависит от размера рубца БЦЖ: чем больше рубец — тем больше папула. Максимальный иммунитет к туберкулезу, и следовательно наибольшие размеры Манту достигаются спустя 1-2 года после вакцинации БЦЖ.

Со временем микобактерии в рубчике БЦЖ постепенно погибают иммунитет к туберкулезу ослабевает чувствительность к туберкулину тоже, поэтому диаметр папулы после реакции Манту должен с возрастом уменьшаться.

Например: 1 год — 12мм; 2года — (11- 13)мм; 3 года — 10мм; 4 года — 8 мм, 5лет — 7 мм и т. д. Если Манту вместо того чтобы уменьшаться увеличивается, вероятно, ребенок инфицировался туберкулезной палочкой из окружающей среды. Такая ситуация требует консультации фтизиатра.

Реже р. Манту у детей бывает сомнительная — нельзя с уверенностью сказать, есть ли у ребенка иммунитет к туберкулезу, но и поводов для беспокойства тоже нет.

Если реакция Манту отрицательная, значит у ребенка нет иммунитета к туберкулезу, но и возбудителя туберкулеза у него в организме тоже нет. У таких детей и рубца после прививки БЦЖ чаще всего нет, или он обнаруживается с трудом.

 К фтизиатру дети направляются в следующих случаях:

 1.      С подозрением на вираж туберкулиновых проб: если Манту из отрицательной вдруг стала положительной или увеличилась за год на 6 мм и более.

 2.      С усиливающейся чувствительностью к туберкулину: если размер папулы вместо того чтобы убывать ежегодно увеличивается.

 3.      Со стойко сохраняющейся р. Манту 12мм и более.

 4.      С гиперэргической реакцией Манту: для детей это 16 мм и более.

 Дальнейшее обследование ребенка и установление окончательного диагноза проводит врач физиатр.

Правда и мифы о пробе Манту

Стоит ли бояться, если «пуговка» на месте прививки краснеет и чешется?

ВЛАДИВОСТОК. 7 июля. ВОСТОК-МЕДИА — Кто из нас, родителей, не злился на пробу Манту! Если результат сомнительный или положительный, придется снова тратить время на походы по врачам, делать рентген, сдавать анализы, в очередной раз убеждаясь, что ребенок здоров. Оправданы ли такие хлопоты?

Что такое проба Манту?

Это не прививка, а диагностический тест. Фактически это аллергопроба: похожим способом проверяют на аллергию к пыльце. Но в данном случае внутрикожно вводится туберкулин — частички оболочек возбудителя болезни. В месте укола образуется папула (уплотнение, пуговка) — там собираются особые клетки, которые уже познакомились с микобактерией туберкулеза. Если их будет слишком много, пуговка вырастет больше нормы, и врач заподозрит первичное инфицирование.

Как оценивают результат пробы?

Через 72 часа измеряют только саму пуговку, а не покраснение вокруг нее.

Отрицательный — папула отсутствует, есть только реакция на укол 0-1 мм и возможно покраснение диаметром около 5 мм.

Сомнительный — папула 2-4 мм и покраснение вокруг нее.

Положительный — папула 5-15 мм и покраснение любого размера.

Гиперергическая реакция — сильно выраженная папула: у детей и подростков — 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более. В этом случае без вариантов нужен фтизиатр.

Положительная проба Манту — что из этого следует?

По результатам одной пробы выводов не делают, важно изменение размеров пуговки из года в год. Поэтому врач сравнивает ее с прошлогодней.

Признаки инфицирования:

● увеличение пуговки за год более чем на 6 мм

● изменение пробы с отрицательной (в прошлом году) на положительную (в нынешнем) — так называемый «вираж»

● размер папулы более 16 мм и покраснение вокруг

● появление рядом пузырьков или увеличение лимфоузлов

● красная дорожка от места инъекции к локтю

● гиперергическая реакция

При подозрении на инфицирование предстоит сделать рентген грудной клетки ребенку и флюорографию членам семьи, микробиологический посев мокроты.

Обследование не выявило признаков болезни? Тогда вас будут просто наблюдать. Но если спустя год размер папулы увеличится еще на 6 мм и более, придется пройти профилактический курс лечения. Это важно: в 7-13% случаев первичное инфицирование переходит в заболевание.

Может ли реакция Манту быть ложноположительной?

Проба Манту — не идеальный способ диагностики. У чувствительных к туберкулину аллергиков местная реакция (покраснение) усиливается. А из-за недавно перенесенной инфекции либо прививки, сделанной меньше месяца назад, или прочих причин может возникать ложное увеличение папулы. Поэтому помимо обследования фтизиатр назначает и проведение контрольной повторной пробы Манту через 3 месяца.

Первая проба. Проводится через год после прививки БЦЖ.

Если на левой руке у ребенка сформировался рубчик (1-10 мм) — значит, вакцинация прошла успешно. Результат пробы будет скорее всего положительным, и это нормальная реакция на недавнюю прививку. Но при размере папулы более 16 мм педиатр попросит родителей на всякий случай сделать флюорографию, показать ребенка фтизиатру в поликлинике.

Если же рубчик не сформировался, значит, вакцина БЦЖ не сработала. Результат пробы у такого ребенка должен быть только отрицательным. В противном случае надо обратиться к врачу — возможно, случилось первичное инфицирование.

Вторая проба. В норме спустя 2 года после прививки проба может быть отрицательной, сомнительной и положительной (но увеличившейся не более чем на 2-5 мм по сравнению с прошлогодней). Если «прирост» составил 6 мм и больше — это повод отправиться к фтизиатру.

Третья — шестая пробы. Примерно в 5 лет размер пуговки начинает уменьшаться: постепенно угасает иммунитет после прививки.

Дополнительное обследование потребуется, если пуговка:

● увеличилась за год более чем на 6 мм

● выросла на 2-4 мм и достигла 12 мм и более

● имеет размер более 12 мм при условии, что ребенку вообще впервые в жизни делают Манту

Например, если результат проведенных трех проб 12/ 12/ 12 мм — фтизиатр скорее всего «отпустит вас с миром». Но если 12/12/17 мм — надо обследоваться: возможно произошло инфицирование.

Седьмая проба. В 7 лет обычно делают ревакцинацию БЦЖ. Но сначала делают пробу Манту. Прививку выполняют только, если проба отрицательная. Если сомнительная — откладывают. И так до 14 лет.

Некоторые так и остаются без ревакцинации: считается, что им было достаточно первичной БЦЖ.

Противопоказания для пробы Манту

● обострение кожных, инфекционных, соматических (в том числе эпилепсия) и аллергических заболеваний, бронхиальной астмы

● ревматизм в острой и подострой фазах

● карантин по детским инфекциям. Манту откладывают до его окончания. А если ребенок болел, пробу делают через месяц после исчезновения последних симптомов.

Если пуговка чешется — значит, есть инфицирование. Нет, зуд возникает как реакция на аллерген. Покраснение при этом увеличиться может, но размер папулы не изменится. Расчесывать, равно как и смазывать зеленкой, йодом, заклеивать пластырем, нельзя — будет сложно оценить результат.

Пуговку не мочить, апельсины не есть. Эти правила устарели. Можно и мочить, и цитрусовые употреблять — на выраженность реакции это не повлияет. Первое требование осталось от пробы Пирке (она применялась до Манту, и ее мочить было нельзя), второе — устаревшее мнение аллергологов.

Манту простуда не помеха. Нет, дождитесь полного выздоровления! При простудном заболевании проба дает ложную реакцию.

В детсад без пробы Манту не возьмут. Администрация имеет право отказать в посещении ребенку, не обследованному на туберкулез. Если воздерживаетесь от проведения пробы Манту, придется искать доказательства отсутствия болезни иным путем — раз в 2 года проводить рентгенографию органов грудной клетки. Этот вариант применим и для детей, которым проба Манту противопоказана.

До и после Манту надо принимать антигистаминные препараты. Нет, всем подряд это делать не нужно. Противоаллергические средства могут смазать результат пробы, которая по сути своей является аллерготестом на чувствительность к туберкулину.

Марина Галицкая, к.м.н., педиатр-иммунолог, заведующая отделением вакцинопрофилактики НЦ здоровья детей РАМН/

Нашли опечатку в тексте? Выделите её и нажмите ctrl+enter

Стоит ли отказываться от пробы Манту?

Проба Манту  – эту процедуру проводят всем без исключения детям на территории СНГ, в США, европейских странах.

— Туберкулиновая проба, или реакция Манту, или скарификационное исследование Пирке – это исследование реакции иммунной системы на проникновение палочки Коха, которая является возбудителем туберкулеза, в организм. Важно! Это не прививка! Проба Манту – это инструмент диагностики! Введение туберкулина не вызывает образования защитных антител! О препарате Туберкулин – сложная смесь экстрактов микобактерий-возбудителей туберкулеза. Первоначально для постановки пробы использовали препарат из мертвых бактерий и результатов их жизнедеятельности. Этот вид туберкулина вызывал большое число аллергических реакций. В настоящее время используется очищенная форма препарата или PPD-туберкулин. Технология производства достаточно сложна. Вероятность развития аллергических реакций на фоне применения PPD-туберкулина крайне низкая. Препарат производится в готовом виде и не требует дополнительного разведения. Это исключает человеческий фактор при проведении диагностических мероприятий. В составе стандартной дозы – активный субстрат в количестве 0,85%, остальные вещества являются консервантами, стабилизаторами. В 0,1 мл препарата содержится 2 туберкулиновые единицы или ТЕ.

— Исследование проводят у детей:

  1. Если в роддоме не проводилась вакцинация против туберкулеза (БЦЖ), в возрасте старше 2-х месяцев ставится р. Манту,через 36 часов производится БЦЖ в случае отрицательного ответа пробы;
  2. До возраста 18 лет проба является ежегодно обязательной: если семья проживает в общежитии;
  3. Особенности пробы: На месте введения препарата развивается воспалительный процесс и формируется папула. Фрагменты патогена притягивают Т-лимфоциты, отвечающие за формирование местной иммунной реакции. Особенностью пробы является то, что на микобактерии реагируют только те лимфоциты, которые ранее сталкивались с этим патогеном. Если клетки организма контактировали с микобактериями, то воспалительный процесс будет интенсивным. По сути, туберкулиновая проба – это своеобразная реакция гиперчувствительности, но проведенная в диагностических целях.

Подготовка к туберкулезной пробе

Специфической и длительной подготовки к диагностическому мероприятию не требуется. Достаточно жить в привычном ритме. В поликлинику желательно приходить в не раздражающей кожу одежде. Перед тем как пройти исследование на туберкулез обязательно следует посетить педиатра, семейного врача. Анализы мочи или крови показаны лишь в тех случаях, когда врач сомневается в состоянии иммунитета. Самостоятельно или предварительно их сдавать не нужно. Предварительно анализы мочи или крови необходимо сдавать только по предписанию врача. Если у ребёнка в анамнезе присутствовали факты аллергии любой этиологии, то перед тем как делать пробу следует дать ему антигистаминный препарат. Не вводите новые продукты питания в рацион в течение 1 недели до предполагаемой даты проведения туберкулиновой пробы. Техника проведения Манипуляция проводится в прививочном кабинете поликлиники или стационара в условиях асептики. Место инъекции – изнутри предплечья – обрабатывается антисептиком. Количество препарата для исследования составляет 0,1 мл. Для введения туберкулина используют специальный шприц. Игла вводится срезом вверх внутрикожно. Отверстие должно полностью погрузиться в дермальный слой.

Процесс введения туберкулина под кожу.После введения иглы кожу слегка приподнимают. Это помогает контролировать глубину введения инструмента. После введения туберкулина появляется специфическое выбухание или папула. Народное название «пуговка».

Реакция организма на введение туберкулина различна. Реакция по дням: В первый день – в норме любые реакции отсутствуют. Возможно незначительное покраснение без уплотнения в месте инъекции. На второй день – появляется папула. Присутствует гиперемия покровов. Уплотнение не должно чесаться. Появление незначительного зуда не является признаком патологии. На третьи сутки клиническая картина не изменяется. Чем большее количество лимфоцитов сталкивалось с палочками Коха в предшествующем пробе периоде, тем больше будет папула и покраснение в месте введения препарата.

Нормальная реакция на пробу Манту у ребенка

Проверяют размеры папулы на 3 день или через 48–72 часа после того, как поставили пробу Манту. Используют прозрачную линейку. Место медицинского работника должно быть освещено. Линейку располагают поперек продольной оси предплечья. Грубо говоря, поперек лучевой и локтевой костей. Недопустимы подручные или самодельные материалы. Врач проводит замер только уплотнения. Размеры гиперемированного участка не учитываются.

Измерение папулы Манту. Нормы для разного возраста: 1 год с учетом прививки БЦЖ – от 5 мм до 1 см. 2 года с учетом БЦЖ – допустимый размер до 16 мм. 6 лет – иммунная защита угасает. Размер папулы будет менее 1 см. 7 лет – проводится повторная вакцинация, поэтому реакция на пробу будет ярко выражена. У подростков (им ставится диаскинтест) иммунная защита снижается, размер папулы менее 1 см. у взрослых – нормальной считается папула размерами до 4 мм. Реакция Манту редко применяется в диагностической практике у пациентов старше 18 лет, так как снимок готов в течение часа после прохождения флюорографии или рентгеновского исследования. А ответ организма на туберкулин приходится ждать 72 часа.

Оценка реакции на пробу Манту. Туберкулиновая проба показывает антиген-антитело реакцию организма на введение инактивированного возбудителя туберкулеза. Большая папула не является диагнозом, а просто подтверждает контакт пациента с носителем микобактерий.

Виды реакций:

Отрицательная – присутствует след от инъекции, папула не образуется. Сомнительная – папула не более 4 мм в диаметре или присутствует краснота, но уплотнение не образуется. Положительная реакция – уплотнение от 5 до 16 мм. Гиперергическая реакция – у детей папула более 16 мм, у взрослых – от 21 мм в диаметре. Может присутствовать очаг некроза, образовываться гнойники, наблюдается воспалительный процесс в и увеличение ближайших лимфатических коллекторов. Ложноотрицательная реакция – наблюдается даже при подтверждённом диагнозе «туберкулез». Причиной такого ответа организма являются заболевания иммунной системы, в том числе ВИЧ-инфекция. Ложноотрицательная реакция возможна при недавнем инфицировании, рекомендуется повторить пробу через 10 дней.

Дети возрастом до 6 месяцев нечувствительны к туберкулину. Первая проба показана в возрасте 12 месяцев. Если исследование проводят ранее этого срока, то результат может оказаться ложноотрицательным. Ложноположительная реакция – при доказанном отсутствии инфицирования туберкулезом. Возможна при развитии аллергической реакции на туберкулин, эпизоде инфекционного заболевания в недавнем прошлом. Кроме этого, подобные реакции возникают при инфицировании другими представителями класса «микобактерии».

Воспалительный процесс при гиперергической реакции на пробу Манту. Вираж пробы.

Размеры папулы пугают в большей степени пациентов, чем медицинского работника. Врача насторожит вираж Манту. Педиатр сравнивает показатели предыдущей пробы с размерами папулы при текущем исследовании. Например, 2 года подряд размер уплотнения был 12 мм, а в этом – 17 мм. Если папула увеличилась, то возможно в течение года произошло инфицирование. Но в любом случае нужно учитывать возможную аллергическую реакцию на введение препарата.

Противопоказания

Препарат не оказывает влияния на иммунную систему организма, так как в составе туберкулина отсутствуют живые микобактерии. Исследование показано как здоровым детям, так и имеющим хронические заболевания. Пробу не проводят в следующих случаях: заболевания кожных покровов в стадии декомпенсации; острый инфекционный, воспалительный или бактериальный процесс на момент предполагаемого исследования; виток аллергии на момент проведения пробы; эпилепсия; факт вакцинации в недавнем прошлом.

Исследование при помощи туберкулина проводят не ранее, чем через 1 месяц после последней прививки или лечения препаратами группы «иммуноглобулины». Возможные последствия и осложнения Препарат Туберкулин может вызвать аллергическую реакцию Единственное осложнение пробы Манту – аллергическая реакция на туберкулин. Чтобы её избежать, принимайте сами и давайте детям антигистаминный препарат перед процедурой. Плохая реакция после пробы Манту не является диагнозом. Это один из инструментов исследования, не следует зацикливаться на размерах пуговки. А дополнительно нужно сделать рентген грудной клетки, исключить внелегочные формы заболевания. При туберкулезе любого органа дополнительную симптоматику не заметить невозможно. 

 

Другие методы ранней диагностики туберкулеза

Документы, выпущенные Минздравом

рекомендаций по совершенствованию выявления туберкулеза), предусматривают использование других диагностических процедур выявления туберкулёза у детей.

К ним относятся:

тестирование Диаскином. Представляет собой ту же подкожную инъекцию, но не содержащую туберкулин. Является более совершенным, чем проба Манту с более высокой точностью результатов;

квантифероновые тесты. Представляет собой лабораторное исследование крови на предмет определения гамма-интерферона, высвобождаемого in vitro специфическими протеинами микобактерии туберкулеза;

т-спот. Представляет собой анализ крови, определяющий реакцию Т-лимфоцитов на антигены, находящиеся в микобактериях туберкулеза.

Применение диаскинтеста введено в медицинскую практику около 8 лет назад приказом Минздрава России от 29.10.2009 номер 855. Этим приказом было введено приложение, касающееся совершенствования туберкулезной диагностики в России.

Кожные пробы на туберкулез — Клинические методы

Техника

В методе множественных проколов используется либо аппликатор, покрытый сухим туберкулиновым реагентом, либо аналогичное устройство, покрытое жидким туберкулином непосредственно перед нанесением. В технике Heaf используется инжектор. Аппликатор вдавливается в кожу. Реакция считывается через 48 и 72 часа. Если присутствуют дискретные папулы, регистрируется диаметр самой большой. Если происходит везикуляция, это регистрируется отдельно и считается положительным результатом.Если папулы сливаются, регистрируется диаметр самой большой площади уплотнения. Хотя метод множественной пункции пользуется популярностью в качестве инструмента скрининга, положительный результат должен быть подтвержден пробой Манту, если не произошло везикуляции. Таким образом, проба Манту — это процедура выбора. Преимущество теста Манту заключается в использовании стандартного количества реагента стандартной активности, поэтому его можно измерить и воспроизвести.

Полезность техники Манту в значительной степени зависит от навыков человека, проводящего тест, и поэтому ее не следует делегировать наименее опытному или наименее подготовленному члену медицинской бригады.Цель процедуры — внутрикожно ввести 0,1 мл PPD-S. Подкожное введение приведет к быстрому «вымыванию» области без времени для развития реакции. Слишком поверхностная инъекция приводит к утечке реагента на кожу и доставке менее 5 МЕ внутрикожно.

Инъекция выполняется с помощью туберкулинового шприца, сделанного из стекла или пластика, и иглы диаметром менее полдюйма, калибра 26 или 27. Место для инъекции может быть где угодно, но обычно выбирают ладонную или тыльную поверхность предплечья, достаточно далеко от поверхностных вен.Поскольку толщина кожи варьируется, для каждого повторного теста следует выбирать одно и то же место. Кожа обрабатывается тампоном со спиртом. Когда игла направлена ​​вверх, кожа прокалывается неглубоко, и после инъекции 0,1 мл поднимается напряженный волдырь от 6 до 10 мм. Если инъекция не увенчалась успехом, ее можно повторить немедленно, обычно в другую руку ().

Рисунок 47.1

(A) Игла, вставленная правильно. (B) Игла слишком глубокая. (C) Игла слишком мелкая. (Воспроизведено с разрешения из Руководства по диагностике туберкулезных инфекций. Copyright © 1984, Parke-Davis, подразделение Warner-Lambert Company.) (Подробнее …)

Традиционно тест читается через 48 и 72 часа, хотя положительные реакции сохраняются в течение нескольких дней после 3-дневного периода. . Большие реакции могут длиться неделю. Положительная реакция обычно включает уплотнение кожи и окружающую эритему. Эритема не имеет диагностического значения, и ее следует игнорировать. Индурацию следует измерять точно в миллиметрах в поперечном направлении.Существует несколько методов определения точной степени уплотнения. Поражение можно «погладить» кончиком пальца, отметив точку, в которой кожа приподнята. Если кажется, что область уплотнения сливается с окружающей нормальной кожей, осмотр поражения светом, направленным наискосок через кожу, может определить степень уплотнения. Распространенная ошибка — записывать результаты просто как «отрицательные» или «положительные». Это не позволяет сравнивать реакцию с последующими измерениями.

Фундаментальная наука

Описание туберкулина Робертом Кохом в последние годы девятнадцатого века является одним из классических примеров инфекционных болезней. Хотя первоначально это вещество рассматривалось как средство от туберкулеза, оно нашло применение только в качестве диагностического реагента. Однако, несмотря на почти 100-летнее клиническое применение, туберкулин и туберкулиновая реакция остаются окутанными тайной.

Туберкулин представляет собой смесь антигенов, полученных из Mycobacterium tuberculosis , и доступен в двух формах.Старый туберкулин (ОТ) получают путем нагревания бульонной культуры M. tuberculosis и последующего ее фильтрования. Зайберт и Гленн в 1941 году описали серийное приготовление очищенного производного белка ОТ, которое было названо PPD-S. Эффективность PPD-S измеряется в туберкулиновых единицах (TU), которые отражают реактивность по массе на единицу объема по сравнению с партией Зайберта 49608, международным стандартом, депонированным в Бюро биологических препаратов Национальных институтов здравоохранения США и Statens Serum Institute в Копенгагене, Дания.Активность PPD-S измеряется в растворе с фосфатным буфером, хотя коммерчески это вещество стабилизировано детергентом Tween-80 для предотвращения адсорбции активного начала на стеклянные емкости и шприцы. Стандартная доза PPD-S составляет 5 ЕД на 0,1 мл.

В реакции PPD используется реакция гиперчувствительности замедленного типа у пациента, ранее инфицированного микобактериями. Положительная реакция коррелирует гистологически наличием мононуклеарных клеток в месте инъекции.Этот приток начинается в течение 24 часов и обычно завершается к 72 часам. Хотя патогенез этой реакции до конца не изучен, похоже, что для нее требуется высвобождение лимфокинов в коже и последующее привлечение незавершенных мононуклеарных клеток к этой области. Таким образом, преобладающие клетки, присутствующие в туберкулиновой реакции, не являются клетками, ранее сенсибилизированными к туберкулезу. Считается, что характерная для туберкулиновой реакции эритема и отек вторичны по отношению к увеличению проницаемости сосудов вследствие воспалительной реакции.Хотя эритема может возникнуть рано, в течение первых 24 часов, ее не следует путать с туберкулиновой реакцией, поскольку эритема обычно проходит и считается вторичной по отношению к реакции гиперчувствительности немедленного типа на примеси в реагенте. Независимо от метода и даже утверждения, что туберкулиновая реакция является эпифеноменом, корреляция между туберкулиновой реакцией и туберкулезом не оспаривается.

Обоснованность туберкулиновой реакции при диагностике туберкулеза зависит от значения положительного и отрицательного теста.Даже определение этих двух, казалось бы, простых концепций вызывает бурные споры. В своем официальном заявлении о туберкулиновой кожной пробе Американское торакальное общество предлагает определения, которые стали стандартами, хотя споры продолжаются.

Определение реакций на туберкулин основывается на эпидемиологических данных. Реакцию на пробу Манту можно разделить на две группы: ложноположительные и истинно положительные. Для целей этого обсуждения истинно положительным считается тот, который точно предсказывает инфекцию или предыдущий контакт с Mycobacterium tuberculosis. Таким образом, ложноположительный результат может быть реакцией гиперчувствительности замедленного типа на PPD-S с его сопутствующими гистологическими и иммунологическими особенностями, но не связан с инфекцией M. tuberculosis. Несмотря на то, что данные немногочисленны, а исследование сложно провести, единодушное мнение состоит в том, что наиболее частая ложноположительная реакция на туберкулин вызывается инфекцией микобактериями, отличными от туберкулеза (MOTT). Хотя инфекции MOTT широко распространены, их вклад в заболевание человека невелик по сравнению с M.туберкулез. Mycobacterium kansasii может вызывать заболевание легких, неотличимое от болезни, вызываемой M. tuberculosis . Комплекс Mycobacterium avium может вызывать хроническую легочную инфекцию, а диссеминированное заболевание наблюдается при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД). Как правило, MOTT, вызывающие заболевание легких, сгруппированы по географическому признаку. Также, вообще говоря, туберкулиновая реакция, вызванная инфекцией MOTT, обычно меньше, чем реакция, вызванная инфицированием M.туберкулез. Таким образом, критерии положительности туберкулиновой реакции должны учитывать географию.

Казалось бы, идеальная популяция для определения диаметра положительного теста — это та, у которой есть бактериологические доказательства туберкулеза. Однако исследования, проведенные в противотуберкулезных санаториях и опубликованные Nash и Douglas (1980), показали, что 25% пациентов с активным туберкулезом легких не реагировали на 5 ТЕ PPD при более чем 10 мм уплотнения.Эти пациенты, по большей части, не испытывали анергии по отношению к другим антигенам кожных проб, и, таким образом, предполагалось, что существует специфический ингибитор реактивности PPD. Известно, что реактивность кожной пробы возвращается у пациентов одновременно с лечением, но в качестве диагностического теста острой фазы значительным является 25% ложноотрицательный тест на PPD.

Ложноотрицательный результат теста, когда процедура не дает положительного результата при наличии явления, которое она предназначена для обнаружения. Помимо ингибитора, описанного ранее, причины ложноотрицательного PPD средней силы включают сопутствующие вирусные инфекции, такие как краснуха и рубеола, а также некоторые бактериальные инфекции, включая бруцеллез и брюшной тиф.Было показано, что живые вирусные вакцины, такие как кори, подавляют развитие положительного теста. Считается, что ретикулоэндотелиальные злокачественные новообразования и стероидная терапия также снижают реактивность туберкулина. Саркоидоз фигурирует в старых списках как вызывающий туберкулиновый негатив. Считалось, что возвращение положительного туберкулинового теста сигнализирует о прекращении саркоида. Пациенты с саркоидом, как правило, будут иметь положительную реакцию на туберкулин при туберкулезе, хотя корреляция не так хорошо установлена, как у пациентов без саркоида.Психологические факторы также влияют на реактивность туберкулина. Корректируемой причиной ложноотрицательного туберкулина является неправильное хранение или введение реагента или неправильная интерпретация теста. Из-за того, что положительные контроли не дают высокого соответствия тесту, необходимо рассмотреть эпидемиологические методы, чтобы установить «точку отсечения» для положительного теста. В идеале эти данные должны дать четкое бимодальное распределение, но это не так. Ранее упоминавшиеся географические различия в реактивности кожной пробы размывают область между положительным и отрицательным тестом во многих областях.В попытке проанализировать относительный вклад MOTT в реактивность туберкулина в популяциях, были проведены опросы среди новобранцев военно-морского флота с использованием нескольких антигенов, включая PPD-S, PPD-B (полученный из бациллы Battey, M. intracellulare ), PPD-G. (из штамма «Гаузе» M. scrofulaceum ) и гистоплазмин. Реакторы на PPD-B обычно имеют реакцию на PPD-S от 6 до 11 мм. Что наиболее важно, было обнаружено, что риск развития туберкулеза увеличивается с увеличением размера реакции PPD-S.Многочисленные последующие исследования показали, что антигены кожных тестов MOTT, хотя и полезны в эпидемиологических исследованиях, не могут применяться для диагностики у отдельных пациентов.

Таким образом, оказывается, что PPD следует интерпретировать географически. Конечно, важна история болезни. Пациенты, у которых есть рентгенологические свидетельства туберкулеза легких или ранее имевшие тесный контакт с больными туберкулезом, с большей вероятностью будут иметь бимодальное распределение; у этих пациентов туберкулиновый отрицательный результат можно предположить при диаметре пробы менее 5 мм.Это даст очень маленькую ложноотрицательную оценку. В общей популяции без признаков туберкулеза или заражения, точка разреза 10 мм кажется приемлемой. В районах с эндемическим МОТТ можно рассмотреть более высокую точку отсечения, возможно, 15 мм.

Таким образом, снижение порогового значения сократит количество людей с туберкулезом, которые будут пропущены при тестировании (т.е. ложноотрицательные результаты). Однако это происходит за счет включения людей с так называемыми положительными тестами, у которых нет заболевания (т.е., ложные срабатывания). Обратное верно при повышении точки отсечения: количество ложных отрицательных результатов будет увеличиваться.

Поскольку одним из показателей теста Манту является выявление новых инфекций, так называемых преобразователей, важно знать, что PPD-S сам по себе не вызывает сенсибилизации. Гиперчувствительность замедленного типа к туберкулину, установленная любыми способами, может уменьшаться с возрастом, а также с увеличением временного расстояния от заражения туберкулезом. У этих людей может быть незначительная туберкулиновая реакция при первоначальном тестировании, но при повторном тестировании они могут измениться.Это называется бустерным эффектом . Присутствие бустерных реакторов среди населения может привести к чрезмерно высокому коэффициенту конверсии, если его не распознать. Поскольку феномен бустера может наблюдаться всего за 1 неделю, Басс и Серио (1981) и другие предположили, что повторное кожное тестирование через короткое время после обнаружения незначительной реакции позволит выявить тех, кто «повышает» положительный результат. диапазон и исключите их для рассмотрения в качестве преобразователей в последующих периодах тестирования.Если повторный тест попадает в положительный диапазон, с пациентом можно вести обычную процедуру для получения положительной реакции в конкретной клинической ситуации. Предыдущая вакцинация БЦЖ также может вызвать ложноположительный результат. Это, однако, непостоянно, и реакция со временем ослабевает. Поэтому реципиента БЦЖ с положительной реакцией на туберкулин следует обследовать так, как если бы он или она не получали вакцину.

Клиническая значимость

Несмотря на вариабельность и многочисленные предостережения, сопутствующие тесту Манту, PPD обладает огромной клинической полезностью.Американское торакальное общество (1981) предлагает следующий список лиц, которым показано туберкулиновое тестирование:

  1. Лица с признаками (например, рентгенологическими отклонениями) и / или симптомами (кашель, кровохарканье, потеря веса и т. Д.), Указывающими на текущее заболевание туберкулезом.

  2. Недавние контакты с известными больными туберкулезом или лицами с подозрением на туберкулез.

  3. Лица с ненормальными рентгенограммами грудной клетки, совместимыми с туберкулезом в прошлом.

  4. Лица с заболеваниями, повышающими риск туберкулеза (силикоз, гастрэктомия, диабет, иммуносупрессивная терапия, лимфомы и т. Д.).

  5. Группы высокого риска недавнего заражения M. tuberculosis , такие как иммигранты из Азии, Африки, Латинской Америки и Океании; некоторые поселения в центре города и «заносные» группы населения; персонал и постоянные пациенты в некоторых больницах, домах престарелых, психиатрических больницах и тюрьмах.

В настоящее время тестирование с туберкулином второй силы не представляется полезным, потому что оно с большей вероятностью даст ложноположительный результат из-за перекрестной реактивности, чем обнаружит скрытый реактор.В этой ситуации, вероятно, более полезно двухэтапное испытание с PPD-S средней прочности для использования феномена бустера.

В эпидемиологическом исследовании эффективности борьбы с туберкулезом может оказаться полезным скрининг населения на туберкулин. Однако, как правило, в области с низкой эндемичностью, такой как Соединенные Штаты, скрининг населения, вероятно, будет осложнен перекрестной реактивностью и явлением бустера.

Использование теста PPD при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД)

Оба M.tuberculosis и комплекс M. avium наблюдаются у больных СПИДом. Другие MOTT, такие как M. kansasii , также были замечены в этих условиях. В редакции 1987 года Центров по контролю за заболеваниями определения случая СПИДа в качестве состояний, определяющих СПИД, упоминается диссеминированная инфекция комплексом M. avium или M. kansasii . При наличии лабораторных доказательств заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) любая диссеминированная MOTT или внелегочный туберкулез становятся определяющими для СПИДа.По мере того как роль микобактерий в развитии СПИДа становится все более широко признанной, диагностические тесты для этих состояний приобретают все большее значение.

Хотя пациенты со СПИДом обычно не страдают от PPD и могут не образовывать четко выраженных гранулем, пациенты, у которых просто положительные антитела к ВИЧ, могут реагировать на PPD (Sunderam et al., 1986). Американское торакальное общество теперь предлагает провести тест PPD по методу Манту с использованием стандартной дозы 5 TU (Snider et al., 1987). При наличии значительного положительного теста пациента следует обследовать на наличие M.туберкулез. Американское торакальное общество предлагает таким пациентам рассмотреть возможность проведения 12-месячного курса изониазида. Пациенты с заболеваниями, связанными с ВИЧ, кроме туберкулеза, также должны пройти тест PPD, помня, что может наблюдаться ложноотрицательный результат. Отрицательный результат никоим образом не исключает туберкулеза в этой обстановке.

Связь между положительным PPD и развитием туберкулеза была подчеркнута Селвином и его коллегами (1989), которые изучали ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков.По сравнению с контрольной группой, не инфицированной ВИЧ, ВИЧ-инфицированные пациенты с положительными PPD (> 10 мм) имели значительно более высокий риск развития туберкулеза в течение периода исследования. Это расследование придает дополнительную актуальность рекомендации о проведении PPD-тестирования всех ВИЧ-инфицированных пациентов и лиц, подверженных риску заражения вирусом. Последнее важно, поскольку вирус вызывает кожную анергию у многих пациентов.

Туберкулез — AMBOSS

Резюме

Туберкулез (ТБ) — это заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis, которое обычно поражает легкие.Это распространенная инфекционная причина заболеваемости и смертности во всем мире. Первичная инфекция, передаваемая воздушно-капельным путем, часто протекает бессимптомно. Инфекция M. tuberculosis обычно находится в спящем состоянии (латентная инфекция ТБ; ЛТИ) из-за сохранности врожденных и клеточных иммунных реакций. Однако если иммунная система нарушена, инфекция может возобновиться. Пациенты с активным заболеванием обычно имеют лихорадку, потерю веса, ночную потливость и продуктивный кашель (с кровохарканьем или без него), который не поддается лечению традиционными антибиотиками.Инфекция может гематологически распространиться на любой орган, вызывая внелегочный туберкулез. Однако диссеминированное заболевание встречается редко и встречается у людей с тяжелым иммунодефицитом. Пациенты с подозрением на ЛТИ должны пройти обследование с использованием туберкулиновой кожной пробы (ТКП) или анализа высвобождения гамма-интерферона (IGRA), а затем пройти соответствующее лечение. Лечение ЛТИ снижает риск активной инфекции до 90% случаев и, следовательно, играет решающую роль в профилактике активного ТБ. При подозрении на активную инфекцию ТБ необходимо получить изображения, а также микроскопию, посев и / или полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для идентификации M.туберкулез. Лечение туберкулеза продлевается из-за медленного роста M. tuberculosis, его маскировки в макрофагах и неспособности лекарств легко проникать через его клеточную стенку. Стандартное эмпирическое лечение включает комбинированную терапию рифампицином, изониазидом, этамбутолом и пиразинамидом в течение двух месяцев, а затем рифампицином и изониазидом в течение дополнительных четырех месяцев. Заболеваемость туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью неуклонно растет.

Обзор

  • Туберкулез с лекарственной устойчивостью [5]

    • Определение: форма туберкулеза, устойчивая к одному или нескольким противотуберкулезным агентам.
    • Типы
    • Причины
      • Неправильная комбинированная лекарственная терапия
      • Несоответствующая продолжительность или дозировка лекарственной терапии
      • Плохая приверженность лечению
      • Низкое качество лекарств
      • Тесный контакт с больным лекарственно-устойчивым ТБ

Эпидемиология

  • США [6]

    • Заболеваемость туберкулезом в США медленно снижается.
    • Заболеваемость на 2018 год составила 2,8 случая на 100000 населения.
    • Две трети новых случаев туберкулеза, зарегистрированных в США в 2019 году, приходятся на лиц, родившихся за пределами США.
  • Во всем мире [7]

    • Основная причина смерти от одного инфекционного агента
    • Общая заболеваемость и распространенность снижаются.
    • Заболеваемость на 2018 год составила 132 случая на 100000 населения.
    • Четвертая часть населения мира страдает латентным туберкулезом.
    • Соотношение полов варьируется в зависимости от страны и сообщества и во многом зависит от социальных и культурных факторов. [8]
    • Страны с самой высокой заболеваемостью ТБ: Индия, Индонезия, Китай, Филиппины, Бангладеш, Нигерия, Пакистан и Южная Африка
    • Заболеваемость туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью неуклонно растет.

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

Виды

Виды Mycobacterium, вызывающие туберкулез, вместе известны как комплекс Mycobacterium tuberculosis, который включает:

  • Mycobacterium tuberculosis

    • Способ передачи: через ядра капель аэрозоля
    • Резервуар: преимущественно люди
    • Заболевание: все формы туберкулеза
  • Mycobacterium bovis

    • Путь передачи: преимущественно при приеме внутрь зараженного коровьего молока
    • Резервуар: преимущественно крупный рогатый скот
    • Заболевание: туберкулез желудочно-кишечного тракта у человека
  • Mycobacterium africanum: частая причина туберкулеза в Западной, Центральной и Восточной Африке [1]

Характеристики Mycobacterium tuberculosis

  • Тип: факультативные внутриклеточные палочковидные бактерии
  • Окрашивание по Граму: плохо окрашивает [9] [10]
  • Специальные морилки
  • Питательные среды для роста
  • Механизм устойчивости

    • Остается жизнеспособным в ядрах капель по воздуху и в почве [13]
    • Способен выживать в кислых условиях [14]
  • Факторы вирулентности: см. «Патофизиология» ниже.

Факторы риска туберкулеза

Факторы риска заражения ТБ

[15]

  • Работа в сфере здравоохранения
  • Миграция из стран с высокой заболеваемостью ТБ (≥ 100 случаев на 100 000 населения) [16]
  • Частые поездки в страны с высоким бременем туберкулеза
  • Тесный контакт с пациентом с активной формой туберкулеза
  • Переполненные жилищные условия (например, тюрьмы)
  • Бездомность

Факторы риска реактивации латентного ТБ

[17]

M.tuberculosis остается в состоянии покоя в организме хозяина и может реактивироваться, когда иммунная система оказывается под угрозой (например, высокими дозами глюкокортикоидов или химиотерапевтических агентов, ВИЧ-инфекцией).

Классификация

Определение случаев туберкулеза и ведение больных [31] [32]
Класс Классификация Описание Подлежит уведомлению
контакт, не инфицирован
  • Нет истории контакта
  • Отрицательный TST
1 Контакт с туберкулезом, отсутствие признаков инфекции
  • История воздействия
  • Отрицательный TST
  • Для пациентов со значительным контактом с ВИЧ и детей в возрасте в последние 3 месяца начать лечение латентного ТБ и получить результаты ТКП через 10 недель воздействия, чтобы принять решение о дальнейшем продолжении терапии.
  • Для других лиц со значительным воздействием в течение 3 месяцев лечение начинают на основании результатов TST после 10 недель воздействия.
2 Латентная инфекция ТБ, без заболевания
  • Рассмотрите возможность химиопрофилактики у некоторых пациентов в этой группе (см. «Скрытая инфекция ТБ» в разделе «Лечение»).
3

Клинически активный ТБ

  • Положительный ТКП
  • Клинические, бактериологические или рентгенологические свидетельства активного туберкулеза
  • Да (см. «Лечение» ниже)
4 ТБ, не клинически активный
  • Нет клинических или радиологические свидетельства текущего заболевания у лиц с:
    • ТБ в анамнезе
    • Аномальные, но стабильные радиологические изменения (у пациентов с положительным ТКП и отрицательными бактериологическими исследованиями)
  • Статус лечения (один из следующих):
    • Никогда прошли лечение
    • В настоящее время проходят лечение от латентного туберкулеза
    • Завершенный курс лечения
  • Полное лечение и наблюдение за течением заболевания.
  • Если человек никогда не получал лечения и не исключен активный туберкулез, перевести его в класс 5.
5

Подозрение на ТБ (диагноз не установлен)

  • Клиническое подозрение на ТБ
  • Диагностические исследования не завершены.
  • Пациенты не должны оставаться в этой классификации более 3 месяцев.
  • Инициируется по результатам диагностических тестов

Патофизиология

Врожденный иммунный ответ

Клеточный иммунный ответ

Подтипы и варианты

Туберкулез легких

Клинические особенности

Пациенты с первичным туберкулезом обычно протекают бессимптомно.Пациенты с симптомами имеют следующие признаки: [40]

  • Системный

    • Незначительная лихорадка с ночной потливостью [40]
    • Снижение веса (часто тяжелое)
    • Снижение аппетита
    • Недомогание
  • Легочный

Выводы клинического осмотра

Результаты неспецифические.

  • Общий
  • Осмотр грудной клетки

    • Перкуссия
      • Тупость над зонами уплотнения
      • Гиперрезонанс над зонами кавитации
    • Аускультация

В зависимости от степени иммуносупрессии туберкулез у ВИЧ-инфицированных может прогрессировать атипично или быстрее.

Всегда считайте туберкулез дифференциальным диагнозом у молодого человека с кровохарканьем.

Осложнения

[42]

Внелегочный туберкулез

Туберкулезный лимфаденит

[43]

  • Патофизиология

    • Гематогенное распространение после первичного туберкулеза
    • Локальное распространение инфекции из пораженного органа
  • Участки поражения лимфатических узлов

    • Шейный
    • Паховый
    • Подмышечный
  • Клинические особенности
  • Диагностика
  • Лечение: см. «Лечение» ниже.

Туберкулезная внутригрудная лимфаденопатия

[1] [45]

  • Патофизиология
  • Клинические особенности

    • Часто наблюдается у детей
    • Свистящее дыхание
    • Преимущественно бессимптомно
  • Диагностика: рентген грудной клетки или КТ
  • Лечение: см. «Лечение» ниже.

Туберкулезный плеврит

[46]

  • Патофизиология
  • Клинические особенности
  • Диагностика
  • Лечение

Милиарный туберкулез

[40]

  • Определение: форма туберкулеза с поражением нескольких органов, которая проявляется гранулематозными поражениями (напоминающими просо) в результате лимфогематогенного распространения бацилл из легочного или внелегочного источника.
  • Эпидемиология: ∼ 20% случаев внелегочного туберкулеза [48]
  • Патофизиология: первичная инфекция или реактивация
  • Общие места поражения: легкие, селезенка, печень, лимфатические узлы, надпочечники, мозговые оболочки, позвонки (болезнь Потта), суставы, длинные кости и сосудистая оболочка.
  • Клинические признаки: в основном неспецифические
  • Диагностика: требуется высокий индекс клинической подозрительности

    • Фундоскопия: бугорки сосудистой оболочки
    • Микробиология: мокрота, биологические жидкости и ткани
    • Кровь
    • TST: отрицательный
    • Изображение
  • Лечение: см. «Лечение» ниже.

Туберкулезный менингит

Туберкулез перикарда

[49] [50]

Туберкулез надпочечников

[51]

Рифампицин может спровоцировать острый надпочечниковый криз у пациентов с невыявленной недостаточностью надпочечников из-за туберкулеза.

Кожная ТБ

[40] [52]

  • Классификация: основана на патогенезе, морфологии поражения и гистопатологических признаках

9029 9029 9029 9029 9029

Эндогенный ТБ

9029 9

Типы кожного ТБ
Тип Патофизиология Клинические признаки Гистопатогенетические признаки ТБ
Первичная прививка ТБ (туберкулезный шанкр)
Постпервичная прививка ТБ (бородавчатый туберкулез (бородавчатый туберкулез) (туберкулез бородавчатый)
  • Плотный узелок или опухоль, которая изъязвляется с образованием отделяемого синусового тракта
Автоинокуляция
Гематогенный источник ТБ
Lupus vulgaris
  • Лица, ранее сенсибилизированные к туберкулезу с высокой степенью чувствительности
Туберкулез miliaris кутис-диссеминированный
    ягодица, область бедра, бедра

  • Распространенные папулы и покрытые коркой пузырьки
Туберкулезная гумма (метастатический туберкулезный абсцесс)
  • Множественные узелки на коже, которые могут изъязвляться с образованием выделений из пазух 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902
Варианты формы
  • Папулы или узелки с изъязвлениями и рубцами

Желудочно-кишечный ТБ

[53] [54]

  • Патофизиология

    • Проглатывание инфицированного молока или мокроты
    • Гематогенное распространение в результате первичного легочного туберкулеза
    • Непрерывное распространение через пораженные лимфатические узлы
  • Участки заражения: см. «Типы желудочно-кишечного туберкулеза» ниже.

Мочеполовой ТБ

[40] [55]

Почечный и урологический ТБ
  • Патофизиология
  • Общие сайты вовлечения
  • Клинические особенности
  • Диагностика
  • Лечение
ТБ мужских половых путей
  • Патофизиология
  • Общие сайты вовлечения
  • Клинические особенности
  • Диагностика
  • Лечение: см. «Лечение» ниже.
ТБ женских половых путей

[56]

  • Патофизиология: гематогенное распространение инфекции в результате первичного легочного туберкулеза, которое реактивируется при иммуносупрессивном состоянии
  • Общие сайты вовлечения
  • Клинические особенности
  • Диагностика
  • Лечение

Болезнь Потта

[40]

  • Патофизиология
  • Типичные места поражения: грудные и поясничные позвонки.
  • Клинические особенности
  • Диагностика

    • Визуализация: рентген, КТ или МРТ позвоночника
    • См. «Диагностика» ниже.
  • Лечение

    • Хирургическое: дренирование абсцесса и / или стабилизация позвоночника показаны пациентам с ухудшающимся или тяжелым неврологическим дефицитом и нестабильностью позвоночника.
    • Медицинский: См. «Лечение» ниже.

Диагностика

Лица, чей анамнез и результаты физикального обследования предполагают наличие ТБ, должны пройти бактериологическое и / или радиологическое тестирование для подтверждения активной инфекции ТБ.

  • Образцы, использованные для бактериологического подтверждения
  • Показания для тестирования лекарственной чувствительности [57]

    • Предыдущий анамнез пролеченного туберкулеза
    • Пациент контактировал с людьми с МЛУ-ТБ
    • ВИЧ-инфекция
    • Пациенты, родившиеся или живущие (не менее одного года) в странах с высоким бременем ТБ (≥ 20 случаев на 100 000 населения) или высокой распространенностью первичного МЛУ-ТБ (≥ 2%) [57]
  • Тестирование на ВИЧ-инфекцию: анализ липоарабиноманнана в моче можно использовать у пациентов с числом CD4 3. [59]
  • Цель тестирования: выявить лиц, которым лечение поможет.
  • Показания

    • Высокий риск заражения туберкулезом
      • Тесный контакт с больными туберкулезом
      • Лица, родившиеся или часто путешествующие в страны с высоким бременем ТБ (> 20 случаев на 100 000 населения) [57]
      • Живущие или работающих в условиях повышенного риска (например, в приютах для бездомных, тюрьмах)
      • Медицинские работники, контактирующие с больными туберкулезом
    • Высокий риск реактивации туберкулеза
      • ВИЧ-инфекция
      • Дети в возрасте
      • Недавнее заражение туберкулезом (в течение 2 лет лечения)
      • Потребители внутривенных наркотиков
      • Сахарный диабет
      • CKD
      • Лица, принимающие иммунодепрессанты
      • Силикоз
      • Лица с раком головы и шеи
      • Пациенты, перенесшие гастрэктомию или тощейся шунт
  • Тесты: см. «Диагностика латентного ТБ.”
  • Подход

    • Выбор теста: в зависимости от стоимости, доступности и истории вакцинации БЦЖ
    • Положительный IGRA или ТСТ
    • Отрицательный IGRA или TST

      • Рассмотрите второй тест (TST или IGRA) для повышения чувствительности.
      • Двухэтапная ТКП: базовый тест для лиц, которые проходят периодическое тестирование (кроме случаев, когда базовым тестом является IGRA) [60]

        • Если повторный ТКП через 1–3 недели дает отрицательный результат, дальнейшее лечение не требуется.
        • Если повторная ТКП через 1–3 недели дает положительный результат, это усиленная реакция и никакого лечения не требуется.
      • Медицинские работники с предыдущим отрицательным тестом TST или IGRA должны пройти повторное тестирование немедленно и снова через 8–10 недель после последнего известного контакта с ТБ. [61]

Здоровый человек без каких-либо факторов риска заражения туберкулезом, имеющий уплотнение менее 15 мм, считается отрицательным для туберкулеза.

Патология

Макропатология

[33]

Казеозные туберкулезные гранулемы являются патогномоничными для реактивационного (вторичного) туберкулеза.

Хотя казеозные туберкулезные гранулемы являются признаком функционирующей иммунной системы при ТБ-инфекции, они не обязательно указывают на ТБ-инфекцию, поскольку другие микобактерии (включая туберкулоидную лепру) и третичный сифилис проявляются аналогичным образом.

Гистопатология других типов туберкулеза

  • Ацинарный узловой туберкулез: слияние множественных эпителиоидных гранулем с макроскопически видимыми участками некроза
  • Милиарный туберкулез: одиночные, мелкие и узловые очаги без центрального некроза.
  • Туберкулез мочеполовой сферы [62]

    • Поэтапное прогрессирование с начальным единичным очагом туберкулеза
    • Постепенно нарастающая деструкция почечных чашечек
    • Во время конечной стадии почка, по-видимому, имеет гомогенные мешкообразные скопления кальцифицированного казеозного материала на простом рентгеновском снимке брюшной полости (известное как «замазка почки»).

Дифференциальные диагнозы

  • Легочный туберкулез
  • Внелегочный туберкулез

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Лечение

Общие меры

  • Уведомление о случае: обязательное сообщение в местный отдел здравоохранения [32]
  • Инфекционный контроль: меры предосторожности, связанные с воздушно-капельным путем [64]
  • Мониторинг терапии

    • Клинический
      • История приема лекарств
      • Оценка симптомов, побочных эффектов и приверженности лечению
      • Вес: проверяется ежемесячно
      • Оценка зрения: для определения остроты зрения и цветового различения
    • Микробиология
      • Микроскопия и посев мазка мокроты: ежемесячное тестирование, пока пациент не получит два последовательных отрицательных результата.
      • Тест на лекарственную чувствительность: повторяется, если посев мокроты дает положительный результат в конце 3 месяцев лечения
    • Лабораторные тесты: получены до начала лечения

Препараты первого ряда

[40] [65]

  • Фазы лечения
  • Режим лечения

    • Предпочтительно ежедневное дозирование.
    • Дозирование три раза в неделю: альтернатива, если у пациента нет ВИЧ-инфекции и у него низкий риск рецидива ТБ
  • Лечебное управление
  • Механизмы устойчивости: см. «Антимикобактериальные препараты».

«RIPE»: рифампицин, изониазид, пиразинамид и этамбутол Рифампин и изониазид изменяют эффективность препаратов, метаболизируемых цитохромом P450 (особенно ингибиторов протеазы, ННИОТ, ОКП, варфарина, сульфонилмочевины).

Препараты второго ряда

Эти препараты обычно показаны при лекарственно-устойчивом туберкулезе.

  • Уведомление о случае: обязательное сообщение в местный отдел здравоохранения [32]
  • Показания: положительный результат IGRA или TST.
  • Предварительная оценка

    • Нет клинических или радиологических свидетельств туберкулеза
    • Сопутствующие заболевания и история приема лекарств
  • Мониторинг терапии

Профилактика

Вакцина против Bacillus Calmette-Guérin (БЦЖ)

[69]

  • Состав: живой аттенуированный штамм M.Bovis
  • Введение: 0,3 мл восстановленной вакцины с использованием устройства для множественных проколов в области дельтовидной мышцы
  • Показания

    • Страны с высоким бременем ТБ: все новорожденные при рождении [70]
    • Страны с низким бременем ТБ [70]
      • Дети с отрицательным ТКП и контактировавшие со взрослыми с нелеченными / неадекватно леченный туберкулез или лекарственно-устойчивый туберкулез (если ребенок не может длительно принимать лекарства от инфекции)
      • Медицинские работники постоянно контактируют с людьми с лекарственно-устойчивым туберкулезом
  • Другие применения: внутрипузырная химиотерапия при поверхностном раке мочевого пузыря.
  • Преимущества: защищает от туберкулезного менингита и милиарного туберкулеза у детей [71]
  • Побочные эффекты
  • Противопоказания

Ведение после контакта

[72]

  • Оценка риска

    • Люди со следующими характеристиками очень заразны:
      • Туберкулез легких или гортани
      • Положительный результат микроскопии мазка мокроты
      • Поражения полости на рентгенограмме грудной клетки
      • Нелеченный или недостаточно пролеченный ТБ
    • Тип воздействия: частота и продолжительность
    • Люди со следующими характеристиками, которые контактировали с больными ТБ, имеют высокий риск развития тяжелого заболевания:
  • Клиническая оценка
  • Базовый тест: всем людям следует предложить пройти тестирование на ВИЧ, если ВИЧ-статус неизвестен.
  • Лечение

    • Положительный результат TST или IGRA: см. «Скрытая туберкулезная инфекция» в разделе «Лечение» выше.
    • Отрицательный TST или IGRA

      • Если ВИЧ-положительный и вы достигли возраста: начните лечение латентного ТБ до тех пор, пока TST или IGRA не будут повторены через 8–10 недель после контакта.
      • Другие пациенты: без лечения
  • Контрольный тест: TST или IGRA повторить через 8–10 недель после контакта.

    • Положительный тест TST или IGRA: см. «Скрытая туберкулезная инфекция» в разделе «Лечение» выше.
    • Отрицательный TST или IGRA

      • Дети и пациенты с ВИЧ-инфекцией: Прекратите лечение латентного ТБ.
      • Другие пациенты: без лечения

Связанная одноминутная телеграмма

Одноминутная телеграмма 4-2020-3 / 3: Рифампицин против изониазида при латентной туберкулезной инфекции: лучшее лечение по более низкой цене

Заинтересованы в новейших медицинских исследованиях, сокращенных до одной минуты? Подпишитесь на One-Minute Telegram в разделе «Советы и ссылки» ниже.

Туберкулиновая кожная проба | Encyclopedia.com

Определение

Туберкулез (ТБ) — воздушно-капельное инфекционное заболевание, вызываемое бактериями Mycobacterium tuberculosis . Помимо культивирования в лаборатории, двумя наиболее распространенными типами тестов для выявления подверженности этому заболеванию являются туберкулиновая кожная проба Манту PPD, которая обычно считается более надежной, и старая тест-проба на туберкулез, которая в настоящее время используется редко. Эти тесты предназначены для выявления людей, которые могли заразиться туберкулезными бактериями.Диагноз активного инфекционного туберкулеза никогда не ставится исключительно на основании результатов кожной пробы на туберкулез, но требует дальнейшего тестирования, включая посев мокроты и рентген грудной клетки.

Назначение

Поскольку туберкулез распространяется через воздух, особенно в плохо вентилируемых помещениях, он чаще встречается среди людей, живущих в тесноте, таких как тюрьмы, дома престарелых и приюты для бездомных. Часто кожная проба на туберкулез проводится как часть медицинского осмотра, когда человек нанимает нового сотрудника, особенно для тех, кто ищет работу в сфере здравоохранения или общественного питания.

Люди могут заразиться туберкулезом или заразиться туберкулезом, не проявляя каких-либо симптомов и не обязательно заболевая туберкулезом. Люди с нормально функционирующей иммунной системой обычно предотвращают распространение бактерий, «загораживая» или инцистируя бактерии в организме. Чтобы быть подверженным риску заражения, человек должен иметь или иметь тесный контакт с кем-то, кто болеет активным туберкулезом (например, с другом или членом семьи). К лицам, подверженным большему риску развития ТБ-инфекции, явно относятся люди с ослабленной иммунной системой (с ослабленным иммунитетом) либо хроническими заболеваниями, такими как ВИЧ-инфекция; или в результате трансплантации ткани или органа или другого лечения, направленного на подавление иммунной системы.Кроме того, люди, часто употребляющие крэк , кокаин или алкоголь, более восприимчивы к туберкулезу, чем те, кто не злоупотребляет этими веществами. Симптомы туберкулеза включают стойкий кашель , лихорадку, потеря веса, ночную потливость, усталость, и потерю аппетита.

Меры предосторожности

Хотя тест в целом считается безопасным, важно сообщить лицу, проводящему тест, если пациентка беременна, имела положительный результат теста на туберкулез в прошлом или болела туберкулезом в прошлом.Люди, у которых в прошлом был положительный тест на туберкулез, вероятно, всегда будут иметь положительный результат, и не должны проходить повторное тестирование.

Есть несколько ситуаций, когда результаты теста TB могут быть неточными. К ним относятся ситуации, в которых участвуют люди, которые:

  • были вакцинированы (например, от кори, полиомиелита, краснухи, или паротита, ) в течение последних четырех недель
  • принимают стероиды
  • страдают тяжелым недоеданием

Описание

кожных тестов на ТБ обычно сдают в клинике, больнице или кабинете врача.Иногда тесты проводятся в школах или на рабочих местах и ​​могут быть обязательными перед приемом на работу. Во многих городах проводятся бесплатные кожные тесты на туберкулез и последующее лечение. Туберкулиновая кожная проба Манту PPD включает инъекцию очень небольшого количества вещества, называемого туберкулином PPD, непосредственно под верхний слой кожи (внутрикожно). Туберкулин представляет собой смесь антигенов, полученных из культуры M. tuberculosis . Антигены — это чужеродные частицы или белки, которые стимулируют иммунную систему вырабатывать антитела.Доступны два различных препарата туберкулина: старый туберкулин (ОТ) и очищенное производное белка (PPD). Последний является предпочтительным веществом для тестирования. Тест обычно проводится на внутренней стороне предплечья примерно на полпути между запястьем и локтем, где при введении туберкулина образуется небольшой пузырек. Проведение кожной пробы занимает всего минуту.

Через 48-72 часа место испытания будет осмотрено обученным человеком на предмет набухания. У людей, переживших туберкулез, разовьется иммунный ответ, вызывающий небольшую припухлость в месте инъекции.Если есть шишка или припухлость, врач с помощью линейки измерит размер реакции. Некоторые врачи общественного здравоохранения рекомендуют использовать 72-часовой период ожидания в качестве общей практики на том основании, что 48-часовой период ожидания дает более высокий процент ложноотрицательных результатов теста.

Другой метод кожной пробы на туберкулез называется испытанием на множественные проколы или испытанием на зубах, потому что у небольшого испытательного прибора есть несколько маленьких зубцов, которые слегка покалывают кожу. Маленькие точки инструмента покрыты высушенным туберкулином или используются для прокалывания пленки жидкого туберкулина.Тест читается путем измерения размера самой большой папулы. Поскольку невозможно точно контролировать количество туберкулина, используемого в тесте на зубах, положительный результат теста следует проверять с помощью теста Манту. По этой причине тест на зубцы не так широко используется, как тест Манту, и считается менее надежным; с 2000 года он больше не рекомендуется для общего использования.

Подготовка

Перед кожной пробой на ТБ специальная подготовка не требуется. Будет составлен краткий личный анамнез, чтобы определить, имел ли человек ранее туберкулез или тест на ТБ, был ли в тесном контакте с кем-либо, больным ТБ, или имеет какие-либо значительные факторы риска.Непосредственно перед тестом кожу на руке в месте инъекции обычно протирают спиртовым тампоном и дают высохнуть на воздухе.

Последующий уход

После кожной пробы на туберкулез очень важно убедиться, что пациент пришел на прием, чтобы прочитать реакцию теста. Пациенту рекомендуется содержать место проведения теста в чистоте, не накрывать его, не царапать и не тереть его. В случае сильного отека, зуда, или боли или если у пациента проблемы с дыханием, следует немедленно связаться с клиникой или врачом.

Риски

Риск побочной реакции очень низкий. Иногда у человека, подвергшегося воздействию бактерий ТБ, развивается сильная реакция, при которой рука опухает и вызывает дискомфорт. Эта реакция должна исчезнуть через две недели. В месте укола может развиться язва или подняться температура, но это крайне редкие реакции.

Вполне возможно, что человек, болеющий туберкулезом, может получить отрицательный результат теста (так называемый «ложноотрицательный») или человек, у которого нет туберкулеза, может получить положительный результат теста (так называемый «ложноположительный»).Если есть какие-то сомнения, тест можно повторить, или человеку может быть назначен диагностический тест с использованием рентгеновского снимка грудной клетки и / или теста на культуру мокроты, чтобы определить, присутствует ли заболевание и / или активно ли оно в легких.

Нормальные результаты

У людей, которые не были инфицированы туберкулезом, через 48-72 часа опухоль на участке тестирования будет незначительной или совсем не будет. Это отрицательный результат теста. Отрицательные результаты теста могут быть истолкованы как означающие, что человек не был инфицирован туберкулезными бактериями или что человек был инфицирован недавно, и не прошло достаточно времени, чтобы организм отреагировал на кожный тест.Люди становятся чувствительными через две-десять недель после первоначального заражения. В результате, если человек контактировал с больным туберкулезом, тест следует повторить через три месяца. Кроме того, поскольку развитие реакции у пожилого человека может занять более 72 часов, может быть полезно повторить кожную пробу на туберкулез через неделю для адекватного обследования этих людей. Лица с ослабленным иммунитетом могут быть не в состоянии адекватно отреагировать на пробу Манту, и может потребоваться либо рентген грудной клетки, либо образец мокроты.

Более новый тест, который предпочтительнее туберкулиновой кожной пробы при оценке ВИЧ-положительных пациентов, — это иммуноферментный тест (ELISPOT). Группа исследователей из Соединенного Королевства обнаружила, что анализ ELISPOT был более точным, чем тест PPD, в обнаружении активного, а также латентного туберкулеза у ВИЧ-положительных пациентов.

Отклонения от нормы

Реакция уплотнения (набухания) 5 мм считается положительной для следующих групп:

  • семейных контактов лиц с активным туберкулезом
  • больных СПИДом
  • лиц с давно вылеченным туберкулезом на рентгенограмме грудной клетки
  • реципиентов трансплантатов органов.
  • человек, принимающих иммуносупрессивные препараты

Реакция уплотнения 10 мм считается положительной у лиц с одним или несколькими из следующих факторов риска, которые либо являются причинами более высокого риска заражения ТБ, либо состояния, повышающего риск для развития активной формы туберкулеза:

  • иммигрантов иностранного происхождения из Азии, Африки или Латинской Америки
  • потребителей инъекционных наркотиков и лиц, злоупотребляющих алкоголем
  • жителей и сотрудников таких групп повышенного риска, как больницы, приюты для бездомных и тюрем
  • малообеспеченных с медицинской точки зрения населения с низким доходом
  • сотрудников туберкулезных лабораторий
  • детей в возрасте до четырех лет или младенцев, детей или подростков, контактирующих со взрослыми из категорий высокого риска
  • жителей учреждений длительного ухода
  • лиц с определенные заболевания, повышающие риск развития туберкулеза; эти медицинские состояния включают вес тела на 10% или более ниже идеального, силикоз, хроническую почечную недостаточность, сахарный диабет, высокие дозы кортикостероидов или другую иммуносупрессивную терапию, некоторые заболевания крови, такие как лейкемия и лимфомы, и другие виды рака.

Наконец, реакция Индурация 15 мм или больше считается положительной у лиц без факторов риска и, следовательно, у них самый низкий риск развития ТБ.

Конверсия кожи при туберкулезе определяется как увеличение уплотнения на 10 мм или более в течение двухлетнего периода, независимо от возраста.

Положительная реакция на туберкулин может быть результатом предшествующей естественной инфекции M. tuberculosis , заражения различными нетуберкулезными микобактериями (перекрестная реакция) или вакцинации против туберкулеза живой, но ослабленной ( аттенуированный) штамм микобактерий. Вакцинация от туберкулеза в США не проводится. Перекрестные реакции — это положительные реакции, возникающие в результате воздействия на человека других нетуберкулезных бактерий.Они, как правило, меньше, чем вызванные M. tuberculosis . Не существует надежного способа определить, является ли положительный кожный тест на туберкулез результатом предыдущей вакцинации против туберкулеза. Однако, как правило, положительные результаты не связаны с воздействием вакцинации, потому что реакция у вакцинированных людей, как правило, составляет менее 10 мм, а индивидуальная чувствительность к туберкулину неуклонно снижается после вакцинации. Если кожная проба считается положительной, будет проведен рентген грудной клетки, чтобы определить, есть ли у человека активный туберкулез или организм в достаточной степени справился с инфекцией.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

Антитело — Специфический белок, вырабатываемый иммунной системой в ответ на специфический чужеродный белок или частицу, называемый антигеном.

Антиген — Любая чужеродная частица или белок, вызывающий иммунный ответ.

Аттенюированный — Живой, но ослабленный; ослабленный микроорганизм больше не может вызывать болезнь.

Перекрестная реакция — Положительная реакция, возникающая в результате воздействия на человека других нетуберкулезных бактерий.

С ослабленным иммунитетом — Состояние, при котором иммунная система подавлена ​​или не функционирует должным образом.

Индурация — Аномально твердое пятно или участок на коже. Кожная туберкулиновая проба вызывает уплотнение на участке пробы у лиц, переживших туберкулез.

Внутривенно — В кожу, в данном случае непосредственно под верхним слоем кожи.

Проба Манту или PPD — Другие названия туберкулиновой кожной пробы.PPD означает очищенное производное белка.

Туберкулин— Смесь антигенов, полученных из культивируемых бактерий, вызывающих туберкулез, Mycobacterium tuberculosis .

Ресурсы

КНИГИ

Бирс, Марк Х., доктор медицины, и Роберт Берков, доктор медицины, редакторы. «Инфекционные заболевания, вызываемые микобактериями». В Руководство по диагностике и терапии Merck . Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Исследовательские лаборатории Мерк, 2004.

ПЕРИОДИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Центры контроля заболеваний (CDC).«Целевое туберкулиновое тестирование и лечение скрытой туберкулезной инфекции». Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности 49, RR-6 (2000): 3-4.

Чепмен, А. Л., М. Мунканта, К. А. Уилкинсон и др. «Быстрое обнаружение активной и латентной туберкулезной инфекции у ВИЧ-положительных людей путем подсчета Mycobacterium tuberculosis -специфических Т-клеток». AIDS 16 (22 ноября 2002 г.): 2285-2293.

Ховард А.А., Р.С. Кляйн, Э. Э. Шенбаум и М.Н. Гуревич. «Употребление крэк-кокаина и другие факторы риска туберкулиновой реакции у потребителей наркотиков». Клинические инфекционные болезни 35 (15 ноября 2002 г.): 1183-1190.

Kong, P. M., J. Tapy, P. Calixto, et al. «Скрининг кожных проб и передача туберкулеза среди бездомных». Emerging Infectious Diseases 8 (ноябрь 2002 г.): 1280-1284.

Сингх Д., К. Саттон и А. Вудкок. «Измерение туберкулиновой пробы: изменчивость в зависимости от времени чтения». Сундук 122 (октябрь 2002 г.): 1299-1301.

ОРГАНИЗАЦИИ

Американская ассоциация легких. (800) LUNG-США.

Центры по контролю и профилактике заболеваний. 1600 Clifton Rd., NE, Atlanta, GA 30333. (800) 311-3435, (404) 639-3311. 〈Http://www.cdc.gov〉.

Национальный институт сердца, легких и крови (NHLBI). P.O. Box 30105, Bethesda, MD 20824-0105. (301) 592-8573. 〈Www.nhlbi.nih.gov〉.

Национальный центр туберкулеза. Университет медицины и стоматологии Нью-Джерси. Исполнительный офис, Suite GB1, 65 Bergen Street, Newark, NJ 07107-3268.(800) 4 ТБ-DOCS. ∼ntbcweb / ntbchome.htm «> 〈http://www.umdnj.edu/∼ntbcweb/ntbchome.htm〉.

ДРУГОЕ

Американская академия семейных врачей.« Положительные тесты кожи на туберкулез ». 〈Http : //www.aafp.org/healthinfo〉.

«Диагностические стандарты и классификация туберкулеза» 〈http://aepo-xdv-www.epo.cdc.gov/wonder/prevguid/p0000425/body006.htm〉

Служба общественного здравоохранения Министерства здравоохранения и социальных служб США, Центры по контролю и профилактике заболеваний.7k} ׫ R ׺] j} t ۭ / Tz ߤ wKKm ~ zUko ꡺ I «#S ڴ t ѫ # h * o {! | {} * O נ DG ڧ ZZ گ) kUoMi »>? V * yP 鲄 Vi. ڰ vKO]? DpM2: #Qdt RkG @ 2: v, # [bBeqL {# bb * oM N # ɶG? Wu! Ɏ Յ p & [] 4ӿ0
= # ÄXh5¯} X $ 8PPSaGd | U + a009҃PAAhaB
4ʩ45 @ HIt «yADDDDDDDDDDDDDDGDDDGK_J 帬 DGPVQ» DtD «. # A (GU: #nJ 譢 E6 # Ⱥ) tGG2: # 莋 H 莍 H 莈 y3, E: #lDD G4 $ (q & IVBC PPTulos

Skin Test) , Процедура, Результаты

Кожная проба на туберкулез определяет, развился ли у человека иммунный ответ на бактерию, вызывающую туберкулез (ТБ). Такой ответ может возникнуть, если кто-то в настоящее время болеет туберкулезом, если он заразился им в прошлом или если он получил вакцину БЦЖ против туберкулеза.По оценкам, одна треть населения мира страдает латентным туберкулезом, и около 1,3 миллиона человек во всем мире ежегодно умирают от туберкулеза. Туберкулиновая проба или проба PPD (очищенное производное белка) — это другие названия кожной пробы на туберкулез.

Принцип:

  • PPD (очищенное производное белка) вводят пациенту подкожно и оценивают индивидуальную чувствительность к белку туберкулина. Если пациент уже ранее подвергался воздействию M.туберкулез, возникает реакция гиперчувствительности.
  • Антиген вызывает уплотнение (утолщение) в месте инъекции. Диаметр уплотнения измеряется для оценки теста и прямо пропорционален уровню сенсибилизации. Американское торакальное общество (ATS) рекомендовало 5 единиц туберкулина (0,1 мл) в качестве стандартной схемы для пробы Манту.
  • В высокоэндемичных районах эта стандартная доза может быть снижена в соответствии с инструкциями.

Требования:

  • Градуированный шприц (1 мл) с короткой конической иглой (26 G)
  • Туберкулин PPD (раствор Манту)
  • Спиртовой тампон

Процедура:

  1. Доведите туберкулин PPD до комнатной температуры.
  2. Наберите чуть более 0,1 мл белка туберкулина в градуированный шприц.
  3. Удалите воздух и избыток туберкулина, чтобы осталось ровно 0,1 мл туберкулина.
  4. Идеальное место — тыльная поверхность предплечья (обычно слева) примерно на 4 см ниже локтевого сустава.
  5. Очистите участок спиртовым тампоном и дайте ему высохнуть.
  6. Введите иглу параллельно поверхности кожи, продвиньте скос на 3-5 мм и введите PPD.
  7. Удалите иглу, не нажимая на место укола.
  8. Подождите 48-72 часа и наблюдайте за уплотнением. Область эритемы не включена.

Чтение кожной пробы на ТБ:

«Считывание» кожной пробы означает обнаружение приподнятого утолщенного местного участка кожной реакции, называемого уплотнением. Ключевым моментом для обнаружения является уплотнение, а не покраснение или синяк. Прочтите кожные пробы через 48-72 часа после инъекции, когда размер уплотнения максимальный. Тесты, считанные через 72 часа, как правило, занижают размер уплотнения и неточны

  • Отрицательный случай, когда нет уплотнения.
  • В положительных случаях уплотнение в месте инъекции появится через 48-72 часа.
  • Индурация <5 мм D наблюдается у:
    • пациентов с ВИЧ или иммунодефицитных состояний.
    • Тесный контакт с больным активным туберкулезом.
    • Пациент с рентгенологическим диагнозом старого туберкулеза.
  • Индурация> 10 мм в диаметре наблюдалась у:
    • потребителей наркотиков, употребляющих внутривенные инъекции.
    • Жильцы дома престарелых.
    • Путешественник из районов с высоким уровнем туберкулеза.
    • Работник учреждения по уходу на дому.
    • Недоедание, постгастрэктомия, прием стероидов и диабет.
  • Индурация> 15 мм в диаметре замечена на:
    • Пациент с активным туберкулезом.
    • Все пациенты, не отвечающие вышеуказанным критериям.

Положительный результат теста:

  1. Активный случай туберкулеза.
  2. Другие типы микобактериальной инфекции.

Отрицательный результат теста:

  1. Хронически больной с иммунодефицитом.
  2. Пациент, не зараженный туберкулезом.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ТЕСТА МАНТУ:

  1. Положительный результат пробы Манту указывает на предыдущий контакт с M. tuberculosis, но не обязательно на активное заболевание.
  2. Проба Манту вызывает бустерный эффект, дающий положительный результат у человека, который уже подвергался воздействию ранее.
  3. Проба Манту обычно становится положительной через 4-6 недель после заражения.
  4. Если папула не появляется после инъекции, тест следует повторить на другой руке, поскольку раствор был введен слишком глубоко.
  5. Ложноотрицательные результаты наблюдаются при бактериальном загрязнении раствора туберкулина, терапии кортикостероидами, вирусных инфекциях (ВИЧ, грипп, ВЭБ) и плохом питании.
  6. Ложноположительные результаты наблюдаются у лиц, вакцинированных БЦЖ (реакции имеют диаметр 5-10 мм).
  7. Если у человека, вакцинированного БЦЖ, уплотнение составляет 15 мм или более, оно считается положительным.

Статьи по теме:



Возможные ссылки



Папула розового цвета на тыльной стороне стопы — Фотогалерея

BRETT SUMMEY, MD; ПИТЕР МАТТЕЙ, MD; и ГЕРБЕРТ АЛЛЕН, доктор медицины, Медицинский факультет Дрексельского университета, Филадельфия, Пенсильвания

Am Fam Physician. 2008 15 мая; 77 (10): 1449-1450.

Мужчина 64 лет поступил с повреждением правой стопы. В течение предшествующих трех лет поражение медленно увеличивалось в размерах. Пациент отрицал зуд, боль, кровотечение или изъязвление очага поражения.

При физикальном осмотре у дорсального основания второго пальца правой ноги была обнаружена розовая мясистая куполообразная папула диаметром 9 мм (см. Прилагаемый рисунок). Была выполнена биопсия после бритья.

Вопрос

Какой из следующих диагнозов является наиболее вероятным на основании истории болезни пациента и физического осмотра?

А.Приобретенная цифровая фиброкератома.

B. Муцинозная киста пальцев.

C. Фиброэпителиома Пинкуса.

D. Внутридермальный невус.

E. Пиогенная гранулема.

Обсуждение

Правильный ответ C: фиброэпителиома Пинкуса. Патологическая оценка биоптата выявила сложное сетчатое разрастание тонких ветвящихся анастомозирующих тяжей базалоидных клеток, встроенных в рыхлую дермальную фиброваскулярную строму.Эта гистологическая картина соответствует фиброэпителиоме Пинкуса. Также были отмечены фиброплазия стромы дермы и солнечный эластоз.

В 1953 году Герман Пинкус первоначально описал это состояние как предзлокачественную фиброэпителиальную опухоль кожи, которая может перерасти в базальноклеточную карциному. Поражение обычно выглядит как куполообразная папула на сидячей форме телесного или розового цвета; тем не менее, было по крайней мере одно сообщение о пигментном поражении.2

Существуют разногласия относительно соответствующей патологической классификации фиброэпителиомы Пинкуса.Хотя это состояние традиционно считалось редким вариантом базальноклеточного рака, в последнее время оно было классифицировано как доброкачественное фолликулярное новообразование, называемое трихобластомой.3,4

Независимо от патологической классификации, клиническое поведение фиброэпителиомы Пинкуса отличается от базальноклеточного рака. Классическая базальноклеточная карцинома проявляется в виде эритематозного пятна (поверхностный вариант) или жемчужной полупрозрачной папулы с соседним расширением сосудов (узелковый вариант).Кроме того, базальноклеточная карцинома локально поражает окружающие ткани, вызывая кровотечение, местное расширение и изъязвление. Напротив, фиброэпителиома Пинкуса папулезная без перламутрового вида и не приводит к телеангиэктазиям. Фиброэпителиома Пинкуса имеет гораздо более медленное и менее агрессивное клиническое течение.5,6 Базальноклеточная карцинома обычно возникает на открытых участках головы и шеи, тогда как фиброэпителиома Пинкуса обычно возникает на туловище4

Лечение фиброэпителиомы Пинкус похож на другие варианты базальноклеточной карциномы.Простое иссечение с полем 4 мм обычно является адекватным, хотя альтернативой является операция Мооса.6 Кюретаж и электродесикация, криохирургия и лучевая терапия являются менее подходящими методами лечения.

Приобретенные фиброкератомы пальцев — это отдельные узелковые образования телесного цвета, которые обычно возникают на руках и ногах. Наросты на ножке или сидячие и были связаны с травмой пораженного участка7.

Муцинозные кисты пальцев — это скопления муцина, которые выглядят как мягкие, розово-белые или полупрозрачные наросты на дорсальной поверхности дистальной фаланги.Чаще всего они возникают у людей среднего и пожилого возраста.8

Внутридермальные невусы могут со временем терять пигментацию и переходить от коричневых оттенков к светло-розовым. Часто встречаются куполообразные поражения, хотя также могут встречаться бородавчатые, полиповидные или на ножке. 8

Пиогенные гранулемы — это приобретенные сосудистые поражения кожи и слизистых оболочек. Быстро растущие поражения ярко-красные, блестящие и куполообразные. Они чаще встречаются у детей и молодых людей и вызваны травмой или гормональными факторами.8

Просмотр / печать таблицы

Выборочная дифференциальная диагностика папулы от кожи до розового цвета на стопе
Диагностика активного туберкулеза
Тест Характеристики Преимущества Недостатки
Бактериологическое подтверждение

  • Быстрое обнаружение
  • Недорого
PCR
  • Высокая чувствительность
  • Быстрая диагностика [57]
  • Быстрое обнаружение лекарственно-устойчивых штаммов [57]
  • Идентификация видов
  • Дорого
  • Не может использоваться в условиях ограниченных ресурсов.
Культура
  • Золотой стандартный диагностический тест
  • Используется для тестирования лекарственной чувствительности
  • Высокая чувствительность
  • Идентификация видов
  • Идентификация лекарственной устойчивости
  • Долгое время для развития положительных культур [57]
  • Задерживает начало лечения, особенно ТБ с лекарственной устойчивостью
Радиологическое подтверждение
Рентген грудной клетки [58]
  • Низкая специфичность
  • Вариабельность интерпретации
Состояние Характеристики

004 Приобретенная цифровая фиброкератома 9275 телесный узелок на ножке или сидячий; чешуйчатый воротничок, окружающий поражение

Муцинозная киста пальцев

Мягкий, от розово-белого до полупрозрачного, одиночный, куполообразный узел

Фиброэпителиома Пинкуса

от

-цветная, одиночная, куполообразная, сидячая папула

Внутрикожный невус

Поражение от коричневого до розового цвета; куполообразная папула на ножке или сидячая

Пиогенная гранулема

Ярко-красное блестящее образование; эруптивный, быстрый рост; рыхлый; кровотечение и изъязвление часто; полиповидный узелок или папула

Выборочная дифференциальная диагностика папулы от кожи до розового цвета на стопе
Состояние Характеристики
000

004 Приобретенный цифровой фиблес6 цветной узелок на ножке или сидячий; чешуйчатый воротничок, окружающий поражение

Муцинозная киста пальцев

Мягкий, от розово-белого до полупрозрачного, одиночный, куполообразный узел

Фиброэпителиома Пинкуса

от

-цветная, одиночная, куполообразная, сидячая папула

Внутрикожный невус

Поражение от коричневого до розового цвета; куполообразная папула на ножке или сидячая

Пиогенная гранулема

Ярко-красное блестящее образование; эруптивный, быстрый рост; рыхлый; кровотечение и изъязвление часто; полиповидный узелок или папула

Номенклатура поражений кожи: первичные поражения — видео и стенограмма урока

Слои кожи

В этом уроке мы будем заниматься первичными повреждениями кожи.Но прежде чем мы это сделаем, давайте быстро рассмотрим слои, из которых состоит кожа, так как многие определения основаны на этой информации. Самый верхний слой, обозначенный цифрами один и два, называется эпидермисом. Следующий слой, помеченный тремя, представляет дерму; и, наконец, у основания, обозначенного цифрой четыре, находится подкожная ткань.

Слои кожи

Макулы, папулы, узелки и бляшки

Мы начнем с некоторых из наиболее распространенных первичных поражений: макулы, папулы, узелки и бляшки.Пятно относится к плоскому, четко очерченному поражению, которое отличается по цвету от окружающей кожи, размером менее одного сантиметра в диаметре. Если вы закроете глаза и аккуратно проведете подушечкой пальца по пораженной коже, вы не узнаете, что это аномалия. Так, например, веснушка — это пятно.

A папула , с другой стороны, представляет собой четко выраженное твердое образование, которое приподнято, размером менее одного сантиметра в диаметре. «Шишка» на носу этого человека будет обозначаться как папула:

Папуле

Итак, макула — своего рода двоюродный брат папулы.Оба они небольшого размера и четко очерчены, но пятно совершенно плоское. Полезный способ запомнить эту разницу заключается в том, что поражение, которое переехало грузовик Mack, будет совершенно плоским, и, следовательно, это пятно!

А теперь пора познакомиться со старшим братом папулы, узелком. Узел представляет собой твердое образование размером более одного сантиметра в диаметре, которое может располагаться в эпидермисе, дерме или подкожной клетчатке кожи. Итак, опять же, папула и узелок похожи в том, что они представляют собой твердые твердые образования, но узелок больше.Кроме того, узелок не обязательно находится на поверхностном слое кожи, как папула, но может находиться глубже внутри ткани. Например, у этой женщины узелок на щитовидной железе:

Узелок

Чтобы почувствовать узелок, вам нужно будет осторожно надавить на кожу.

Бляшка представляет собой четко выраженное выпуклое твердое поражение с плоской вершиной и размером более одного сантиметра в диаметре.В области топографии кожи налет был бы аналогичен плато. Бляшки чаще всего обнаруживаются при патологических состояниях кожи, таких как экзема или псориаз.

Пузырьки, пузыри, пустулы и волдыри

Далее мы обсудим пузырьки, пузыри, пустулы и волдыри. И хотите верьте, хотите нет, большинство этих повреждений вы, вероятно, испытали на себе! Везикула представляет собой выпуклое поражение размером менее одного сантиметра на поверхности кожи, заполненное прозрачной жидкостью.«Чистый» на медицинском жаргоне означает «серьезный», поэтому вы можете услышать это в некоторых определениях. Звучит знакомо? Что ж, если у вас когда-либо был волдырь на тыльной стороне пятки, значит, у вас был пузырек. И хотя в наши дни большинство детей иммунизируют от него, ветряная оспа — еще один пример образования пузырьков на коже.

A bulla (множественное число bullae ) представляет собой выпуклое поражение размером более одного сантиметра, заполненное прозрачной жидкостью. Другими словами, это старшая сестра пузырька.Иногда это может произойти с аллергической кожной сыпью, такой как ядовитый плющ, или после сильного солнечного ожога у вас могут появиться действительно большие волдыри. Их можно было бы назвать буллами.

Пустула представляет собой выпуклое образование размером менее одного сантиметра на поверхности кожи, заполненное гноем. Сможете угадать, какой пример я приведу? Верно! Прыщ — прекрасный пример пустулы. И даже у новорожденных появляются прыщи. Как видно на этом фото, у ребенка скопление гнойничков на левой щеке:

Угревая сыпь

Последний тип поражения кожи — волдырь. волдырь представляет собой приподнятый участок кожи, ограниченный верхним эпидермисом, обычно с красноватой каймой и бледным центром. Опять же, чтобы вы знали, в медицинской терминологии покраснение на коже обычно называют «эритемой», а при использовании в качестве прилагательного — «эритематозным». Таким образом, волдырь можно охарактеризовать как эритематозную кайму. Обычный термин для обозначения волдыря — «улей». А если вы когда-нибудь укусили комара, значит, вы на собственном опыте были свидетелями образования волдыря.

Опухоли, кисты и абсцессы

Следующие три типа новообразований, которые мы обсудим, не обязательно ограничиваются кожей, а могут возникать в любой части тела — мышцах, органах или костях. Опухоль — это аномальное разрастание ткани в организме, обычно более двух сантиметров в диаметре. Важно отметить, что когда люди слышат слово «опухоль», они автоматически думают об опасном злокачественном образовании, но некоторые опухоли являются доброкачественными, то есть безвредными.

Киста — это мешочек, заполненный воздухом или серозной жидкостью, возникающий в любом месте тела. Большинство кист являются доброкачественными, но некоторые из них могут перерасти в опасные новообразования. Основное различие между опухолью и кистой заключается в том, что опухоль представляет собой чрезмерный рост ткани — посмотрите, как она выглядит непрозрачной, тогда как киста больше похожа на воздушный шар, наполненный воздухом или жидкостью.

Опухоль может казаться непрозрачной.

Наконец, абсцесс представляет собой скопление гноя в организме, обычно окруженное воспаленной тканью.Опять же, абсцесс может возникнуть где угодно — на коже, в головном мозге, в зубах. Если это происходит на коже, например, при локализованной инфекции MRSA, это обычно называют фурункулом. Естественно, абсцессы на коже легче поддаются наблюдению и лечению, чем абсцессы внутри органов или полостей тела.

Краткое содержание урока

Итак, мы рассмотрели все типы первичных поражений на коже, включая пятно, папулу, узелок, пузырь, пузырек, пустулу, волдырь и налет.

Пятно и папула — это четко очерченные небольшие образования размером менее одного сантиметра в диаметре, но пятно полностью плоское, а папула приподнятое. Узел также представляет собой выпуклое твердое поражение, но имеет диаметр более одного сантиметра и может возникать в эпидермисе, дерме или подкожной клетчатке кожи.

Везикула — небольшое (менее одного сантиметра) выпуклое образование, заполненное серозной жидкостью. bulla — это аналогичное выпуклое поражение, заполненное серозной жидкостью, но оно большого размера (более одного сантиметра в диаметре). Пустула — небольшое возвышающееся образование, заполненное гноем.

A волдырь представляет собой выпуклое поражение на поверхности кожи с эритематозной границей и бледным центром. Бляшка представляет собой четко выраженное выпуклое поражение с плоской вершиной, обычно больше одного сантиметра.

Мы также узнали о нескольких типах поражений, которые возникают на коже и в других частях тела: опухоли, кисты и абсцессы.Опухоль — аномальный рост ткани. Киста представляет собой мешочек, который может быть заполнен воздухом или серозной жидкостью. Абсцесс представляет собой скопление гноя, обычно окруженное воспаленными тканями.

Теперь, если вы обнаружите рост на коже, вы сможете точно обозначить его! Это дает вам заметное преимущество в диагностике проблемы.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *