Парацервикальная анестезия: Парацервикальная анестезия

Выскабливание стенок полости матки

Выскабливание в гинекологии — вид хирургического вмешательства, направленный на снятие слоя эндометрия (тканей полости матки) с лечебной либо диагностической целью. Как правило, процедура осуществляется под наркозом. В современной медицине для выскабливания все чаще применяют гистероскопы.

Показания

Процедуру выскабливания стенок эндометрия производят по ряду показаний. В качестве лечебной методики ее выполняют при:

• появлении полипов и иных новообразований на слизистой матки
• гиперплазии эндометрия (то есть избыточном его утолщении)
• маточных кровотечениях
• эндометритах
• неполных абортах (с целью удаления остатков плаценты и иных тканей)
• синехии (сращения стенок эндометрия)

Также выскабливание является востребованным методом скрининга (получения материала для проведения гистологических исследований) и контроля состояния женской половой системы, допустим, оценки успешности проведенной гормональной терапии. Диагностическая процедура может быть назначена:

• для уточнения информации, полученной в ходе УЗИ
• при нарушениях менструального цикла (обильных менструациях и т.д.)
• перед плановыми «женскими» операциями

Специфика выскабливания

Для минимизации риска осложнений, а также ускорения процесса восстановления выскабливание стенок полости матки в клинике Viva чаще всего производится с использованием гистероскопа — специального оборудования, обеспечивающего визуальный контроль за процедурой на мониторе.

До операции пациент проходит традиционное обследование:

• посещает гинеколога
• сдает мазки и анализы крови, мочи
• проходит УЗИ

В качестве обезболивания при процедуре используется парацервикальная анестезия или внутривенный наркоз. Само выскабливание требует минимум времени. В большинстве случаев вмешательство относится к операциям одного дня, то есть пациент может в тот же день отправляться домой и вести привычный образ жизни.

Восстановление после операции

Первое время после процедуры возможны незначительные болезненные ощущения внизу живота и мажущие выделения.

Врачи клиники «Вива» дают рекомендации по восстановлению пациентам в индивидуальном порядке. К общему набору правил относится воздержание в течение 2-4 недель после выскабливания от:

• половых контактов
• купания в бассейнах и открытых водоемах
• посещений сауны или бань
• активных физических нагрузок

Дополнительно может быть назначен прием медикаментов, позволяющий исключить воспалительные процессы.

Гинекологи

Подразделения, где проводится процедура

Остались вопросы?

Парацервикальная инъекция (в шейку матки)

Гинекология в сети медицинских центров MedSwiss | Записаться на платный прием гинеколога: цена услуг

Клиники анестезиологии возле метро Коломенская в Москве — врачи анестезиологи: отзывы и цены на услуги

Сеть клиник АВС-Медицина

АВС-медицина на Коломенской

АВС-медицина на Коломенской

пр-т Андропова, 42, корп. 1

Коломенская

Каширская

07:30-21:00

Пн-Пт 07:30-21:00

Cб 09:00-20:00

Вс 09:00-20:00

Семейная поликлиника «ABC-медицина» на Коломенской — это многопрофильное медучреждение, рассчитанное на прием взрослых и детей.

• 2500 Проведение постнаркозной антидотной терапии
• 800 Местная анестезия препаратом «Эмла»
• от 3000 Использование наркоза (общего обезболивания)
• от 660 Местная анестезия аппликационная
• 1900 Парацервикальная анестезия
• Смотреть прайс-лист клиники →

Записаться на прием

Для записи в любой филиал клиники звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13

Сеть клиник Сеть ЭльКлиник

Клиника на Нагатинской

Клиника на Нагатинской

1-й Нагатинский проезд, д. 14

Нагатинская

Нагорная

Коломенская

09:00-21:00

Пн-Пт 09:00-21:00

Cб 09:00-21:00

Вс 10:00-19:00

«Клиника на Нагатинской» – это два многопрофильных медицинских центра. В них пациентам доступен широчайший спектр услуг, направленных на диагностику и лечение различных заболеваний. В клинике можно пройти медицинский осмотр и оформить любые справки без очередей и ожиданий.

Записаться на прием

Для записи в любой филиал клиники звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13

Клиника широкого профиля «Медицинский центр в Коломенском» — это лечебно-диагностическое медучреждение, которое предлагает большой выбор медицинских услуг по доступным ценам. Проводится эффективное лечение, информативная диагностика, действенная профилактика заболевания разного профиля. Главное направление работы медцентра — комплексная диагностика и терапевтическое лечение междисциплинарных клинических случаев.

• 80 Аппликационная анестезия в стоматологии
• 410 Инфильтрационная анестезия в стоматологии
• 1280 Аппликационная анестезия
• 2550 Тотальная внутривенная анестезия до 30 мин.
• 1410 Инфильтрационная анестезия
• Смотреть прайс-лист клиники →

Записаться на прием

Для записи в клинику звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13

В стоматологической клинике «Деликатная» можно получить комплексный подход к каждому пациенту, профессиональную диагностику, безболезненное и качественное лечение, консультации касательно необходимости регулярного посещения стоматологического кабинета. Персонал клиники владеет инновационными методами лечения и использует в своей работе оборудование мирового уровня. Стоматологические услуги предоставляются узкоспециализированными врачами высшей категории: ортопедом, ортодонтом, терапевтом, эндодонтом, гигиенистом.

Записаться на прием

Для записи в клинику звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13

Стоматологическая клиника «ЭкоМед» предоставляет полный спектр услуг по эстетической, лечебной и комплексной стоматологии. Проводится комплексное лечение зубов «под ключ». Основное направление работы медперсонала — комплексное оздоровление полости рта и зубного ряда.

Записаться на прием

Для записи в клинику звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13

Сеть клиник Клиника Семейная

Клиника Семейная Каширская

Клиника Семейная Каширская

Каширское ш., д. 56, стр. 1

Каширская

Кантемировская

08:00-21:00

Пн-Пт 08:00-21:00

Cб 09:00-21:00

Вс 09:00-21:00

Клиника «Семейная» на Каширской — это многопрофильный медицинский центр, где каждый человек получит подробную консультацию специалистов по интересующему вопросу, в процессе которой ему предложат диагностический спектр услуг, расскажут о лечебных методиках, применяемых в клинике.

Записаться на прием

Для записи в любой филиал клиники звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13

Сеть клиник СМ-Клиника

«СМ-Клиника» на Волгоградском проспекте — это многопрофильное медучреждение, высококвалифицированные врачи которого имеют профессиональный уровень и многолетний опыт в оказании врачебной помощи. Комфортные условия условия клиники, индивидуальный подход специалистов и внимательное отношение медперсонала способствуют эффективному лечению и скорейшему выздоровлению пациентов.

• 6850 Региональная анестезия с катетеризацией нервных сплетений
• 700 Наркоз эндотрахеальный (30 мин)
• 1000 Анестезия мандибулярная с использованием 2 карпул анестетика
• 4050 Внутривенная анестезия (при проведении 2х и более процедур)
• 2500 Внутривенная анестезия (при проведении 1 процедуры)
• Смотреть прайс-лист клиники →

Записаться на прием

Для записи в любой филиал клиники звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13

Клиника Медицина 24/7

Клиника Медицина 24/7

ул. Автозаводская, д. 16, корп. 2

Автозаводская

ЗИЛ

Тульская

00:00-24:00

Пн-Пт 00:00-24:00

Cб 00:00-24:00

Вс 00:00-24:00

Клиника Медицина 24/7 – современная многопрофильная клиника скорой помощи. Медицинский центр специализируется на оперативных вмешательствах, в том числе малоинвазивных, на оказании паллиативной медицинской помощи пациентам с онкологическими и неврологическими заболеваниями, предоставляет услуги комплексного лечения онкологических заболеваний.

• 9740 Интубация трахеи
• 1930 Инфильтрационная анестезия (средний объем)
• 24200 Сочетанная или комбинированная анестезия, ИВЛ до 2 часов, риск 3 степени
• 9100 Анестезиологическое сопровождение (до 1 часа)
• 2780 Инфильтрационная анестезия (большой объем)
• Смотреть прайс-лист клиники →

Записаться на прием

Для записи в клинику звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13

Сеть клиник Медицинский центр Медквадрат

Медквадрат на Каширском шоссе

Медквадрат на Каширском шоссе

Каширское ш., 74, стр. 1

Каширская

Кантемировская

Варшавская

08:00-21:00

Пн-Пт 08:00-21:00

Cб 09:00-20:00

Вс 10:00-18:00

Многопрофильный центр медицины «Медквадрат» на Каширском шоссе оказывает все виды медицинской помощи от диагностики до хирургического лечения и профилактики заболеваний.

• 300 Анестезия аэрозольная
• 1500 Парацервикальная анестезия
• 9950 Медикаментозная седация 30 мин.
• 7500 Тотальная внутривенная анестезия в стоматологии (1 час)
• 7000 Тотальная внутривенная анестезия I степени риска
• Смотреть прайс-лист клиники →

Записаться на прием

Для записи в любой филиал клиники звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13

Сеть клиник МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР «НЕБОЛИТ»Варшавское шоссе

Медицинская клиника «НЕБОЛИТ» на Варшавке входит в сеть Андреевских больниц, оказывает различные медицинские услуги по диагностике и терапии заболеваний. В штате детские и взрослые врачи высшей и первой категории квалификации, кандидаты мед.наук.

Записаться на прием

Для записи в любой филиал клиники звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13

%d0%bf%d0%b0%d1%80%d0%b0%d1%86%d0%b5%d1%80%d0%b2%d0%b8%d0%ba%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d0%bd%d0%b0%d1%8f%20%d0%b0%d0%bd%d0%b5%d1%81%d1%82%d0%b5%d0%b7%d0%b8%d1%8f — со всех языков на все языки

Все языкиАнглийскийРусскийКитайскийНемецкийФранцузскийИспанскийИтальянскийЛатинскийФинскийГреческийИвритАрабскийСуахилиНорвежскийПортугальскийВенгерскийТурецкийИндонезийскийШведскийПольскийЭстонскийЛатышскийДатскийНидерландскийАрмянскийУкраинскийЯпонскийСанскритТайскийИрландскийТатарскийСловацкийСловенскийТувинскийУрдуИдишМакедонскийКаталанскийБашкирскийЧешскийГрузинскийКорейскийХорватскийРумынский, МолдавскийЯкутскийКиргизскийТибетскийБелорусскийБолгарскийИсландскийАлбанскийНауатльКомиВаллийскийКазахскийУзбекскийСербскийВьетнамскийАзербайджанскийБаскскийХиндиМаориКечуаАканАймараГаитянскийМонгольскийПалиМайяЛитовскийШорскийКрымскотатарскийЭсперантоИнгушскийСеверносаамскийВерхнелужицкийЧеченскийГэльскийШумерскийОсетинскийЧеркесскийАдыгейскийПерсидскийАйнский языкКхмерскийДревнерусский языкЦерковнославянский (Старославянский)МикенскийКвеньяЮпийскийАфрикаансПапьяментоПенджабскийТагальскийМокшанскийКриВарайскийКурдскийЭльзасскийФарерскийАбхазскийАрагонскийАрумынскийАстурийскийЭрзянскийКомиМарийскийЧувашскийСефардскийУдмурдскийВепсскийАлтайскийДолганскийКарачаевскийКумыкскийНогайскийОсманскийТофаларскийТуркменскийУйгурскийУрумскийБурятскийОрокскийЭвенкийскийМаньчжурскийГуараниТаджикскийИнупиакМалайскийТвиЛингалаБагобоЙорубаСилезскийЛюксембургскийЧерокиШайенскогоКлингонский

Все языкиРусскийАнглийскийНемецкийЛатинскийИвритИспанскийНорвежскийКитайскийФранцузскийУкраинскийИтальянскийПортугальскийВенгерскийТурецкийПольскийДатскийТатарскийКурдскийСловенскийГреческийИндонезийскийВьетнамскийМаориТагальскийУрдуИсландскийХиндиИрландскийФарерскийБолгарскийЛатышскийАлбанскийАрабскийФинскийПерсидскийМонгольскийНидерландскийШведскийПалиЯпонскийКорейскийЭстонскийГрузинскийТаджикскийЛитовскийРумынский, МолдавскийХорватскийСуахилиКазахскийМакедонскийТайскийБелорусскийГалисийскийКаталанскийЧеченскийКарачаевскийСловацкийЧешскийСербскийАрмянскийАзербайджанскийУзбекскийКечуаГаитянскийМайяАймараШорскийЭсперантоКрымскотатарскийОсетинскийАдыгейскийЯкутскийАйнский языкКхмерскийДревнерусский языкЦерковнославянский (Старославянский)ТамильскийКвеньяАварскийАфрикаансПапьяментоМокшанскийЙорубаЭльзасскийИдишАбхазскийЭрзянскийИнгушскийИжорскийМарийскийЧувашскийУдмурдскийВодскийВепсскийАлтайскийКумыкскийТуркменскийУйгурскийУрумскийЛожбанЭвенкийскийБашкирскийМалайскийМальтийскийЛингалаПенджабскийЧерокиЧаморроКлингонскийБаскскийПушту

Биопсия шейки матки под наркозом и без: подготовка, виды, цена исследования

Если лечащий врач порекомендовал Вам сделать биопсию шейки матки, значит, у него были на это весомые причины. По результатам гистологии он будет сможет поставить достоверный диагноз и определиться с дальнейшей тактикой лечения, поэтому не затягивайте с принятием решения. Чтобы помочь Вам справиться со страхами и ненужными эмоциями расскажем о процедуре и о том, как мы ее проводим.

 Во время биопсии шейки врач получает образец ткани (биоптат) с нижнего сегмента матки для последующего гистологического исследования. Она проводится гинекологом спустя несколько дней после окончания менструации, чтобы ткани успели восстановиться к следующему циклу.

Необходимо получить консультацию по лечению биопсии шейки матки?

Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами в течение 30 минут.

Спасибо! Мы Вам скоро перезвоним!

Цены на лечение биопсии шейки матки

• Ножевая биопсия шейки матки4 200
• Биопсия аппаратом «Сургитрон» петлевая3 200
• Биопсия шейки матки аппаратом «Сургитрон» конизационная5 500

• Запись на приём

Когда проводится биопсия

Одна из основных задач гинекологии — ранняя диагностика и профилактика рака шейки матки. Заболевание каждый год уносит жизни более 270 тысяч женщин в мире. Наиболее информативным методом диагностики данной патологии является биопсия.

Если во время осмотра мы выявляем подозрительные изменения на слизистой шейки матки, то следующим этапом обязательно изучаем их под гинекологическим микроскопом – кольпоскопом. Наша задача визуально оценить выявленные зоны атипии и провести специальные диагностические пробы с уксусной кислотой и раствором Люголя. Во время исследования можно обнаружить:

 усиление сосудистого рисунка,

 неровность слизистой,

 зоны, не окрасившиеся раствором Люголя,

 белые очаги после обработки раствором уксусной кислоты,

 кондиломы,

 полипы,

 эрозию с неровными фестончатыми краями и тд.,

Для установки диагноза и исключения злокачественной патологии потребуются данные гистологического исследования. И такой материал мы сможем получить только при помощи биопсии.

Виды биопсии

В зависимости от предварительного диагноза, данных цитологического исследования  и выявленного масштаба поражения лечащий врач выбирает наиболее информативную и наименее травматичную тактику проведения исследования. Ниже мы описываем самые распространенные в Москве способы проведения биопсии шейки матки.

Радиоволновая

Биопсия шейки матки, проведенная радионожом, позволяет аккуратно и без повреждения окружающих тканей получить образец для исследования. После этой процедуры ткани быстро восстанавливаются и риск образования рубцов на шейке сводится к минимуму.

Лазерная

Эта технология щадящая и используется обычно для удаления кондилом и полипов. В качестве рабочего инструмента применяют лазерный луч. В остальном ход операции такой же, как и при радиоволновой биопсии шейки матки.

Электрохирургическая

Процедура проводится при помощи вольфрамовой петли, по которой протекает электрический ток. Под местным наркозом петлей удаляют подозрительные ткани и отправляют на анализ. Этот метод не применяется для девушек, планирующих беременность из-за его травматичности.

Ножевая

При этой манипуляции применяется обычный скальпель, которым иссекаются подозрительные участки, а завершается процедура наложением швов. Она чаще всего проводится под внутривенным наркозом.

Прицельная

Сбор материала осуществляется под контролем кольпоскопа. Манипуляция заключается в иссечении небольших фрагментов слизистой шейки матки с последующим отправлением биоматериала на исследование. Прицельную биопсию проводят при лейкоплакии, карциноме, дисплазии, кондиломах, эрозии и т.д.

Круговая (конизация)

Это удаление большого участка с шейки матки, включая часть цервикального канала. Используется как в диагностических, так и в лечебных целях. Чаще всего проводится под медикаментозным сном.

Эндоцервикальная (эндоцервикальный кюретаж)

Выскабливанием цервикального канала проводится в диагностических целях и часто сочетается с другими видами биопсии. Специальной анестезии не требует.

Конхотомная

Под местной анестезией с использованием кольпоскопа для контроля происходящего, производится забор тканей специальным прибором — конхотомом. Обычно эту процедуру назначают, когда требуется удалить обширные участки тканей.

Подготовка к процедуре

Биопсию шейки матки целесообразно проводить спустя несколько дней после окончания менструации. Обычно это 7-8 день цикла. В этом случае ткани успевают восстановиться и полностью зажить к следующему циклу.

Прежде чем назначить день проведения манипуляции, мы проводим ряд необходимых исследований, анализов и тестов. Полное обследование состоит из:

 сбора всей необходимой информации о жалобах, хронических заболеваниях, перенесенных оперативных вмешательствах, наличии аллергической реакции и непереносимости лекарственных веществ;

 физикального осмотра в гинекологическом кресле;

 кольпоскопии;

 анализа крови на наличие воспалительных процессов и инфекций;

 мазка на флору и при необходимости на ИППП.

Если по результатам обследования будут выявлены признаки воспаления, то до назначения дня операции мы проведем необходимое лечение. Во время него нужно будет воздерживаться от незащищенных половых контактов и следовать всем рекомендациям лечащего врача.

Как подготовиться к биопсии шейки матки?

Чтобы операция прошла для Вас комфортно, мы рекомендуем:

 Задайте лечащему врачу вопросы о том, как будет проходить процедура и почему она делается. В нашей клинике врач ответит на все Ваши вопросы, затем даст подписать информированное согласие на процедуру.

 Сообщите врачу, были ли у вас аллергические реакции в прошлом. Если да, то на какие вещества.

 Предупредите своего врача, если постоянно принимаете какие-либо лекарственные средства. Особенно если это препараты, влияющие на свертывающую систему крови.

 За сутки исключите любые половые контакты, даже в презервативе.

 В этот же срок нельзя спринцеваться и использовать любые вагинальные препараты, спермициды, тампоны.

 Если планируется местная анестезия, то никаких ограничений в приеме пищи нет. Внутривенная анестезия делается на только голодный желудок.

Как проводится радиоволновая биопсия шейки матки

Для проведения биопсии шейки матки специальные стерильные условия не требуются. Ее можно проводить в обычном гинекологическом кабинете. Если же планируется удаление большого фрагмента или внутривенный наркоз (медикаментозный сон), в нашей клинике принято это делать в операционной.

Для проведения манипуляций пациентка укладывается на гинекологическое кресло в спинно-ягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами. На всю глубину влагалища вводят гинекологическое зеркало в сомкнутом состоянии, раскрывают и фиксируют его в таком положении. Первоначально удаляют обилие выделений из влагалища стерильным ватным тампоном и производят местное обезболивание стерильным раствором Лидокаина или обезболивающим гелем Катеджель. Если же планируется объёмная – конизационная – биопсия или у пациентки низкий болевой порог, иссечение выполняется под внутривенной анестезией (коротким медицинским сном).

Во время процедуры наш врач с помощью радиохирургического ножа Сургитрон аккуратно и практически бескровно вырезает необходимый фрагмент, который в дальнейшем отправляется в лабораторию для тщательного исследования

Взятие материала осуществляется радиоволновыми петлями. Которые бывают:

• игольчатые;
• шариковые;
• овальные;
• круглые;
• ромбовидные.

Также петли различаются по диаметру. Если мы планируем удалить небольшой кусок ткани, используется круглая петля маленьких размеров. Для получения биоптата из переходной зоны шейки матки и цервикального канала используется петля овальной формы более крупных размеров. Полученный биоматериал помещают в пробирку с транспортной средой и отправляют на исследование.

Если зона биопсии затронула кровеносный сосуд, то гемокоагуляция осуществляется специальным шариковым электродом.

После операции рана обрабатывается 5% раствором кислого калия и накладывается давящая повязка (тампон) с мазью “Левомеколь”. Через 2 часа пациентка может удалить его самостоятельно.

Процедура не требует наблюдения и длительного нахождения в клинике. В большинстве случаев мы сразу же отпускаем женщину домой. Если взятие материала проходило под медикаментозным сном или врач считает нужным наблюдение за пациенткой, то мы переводим женщину на несколько часов в дневной стационар, где можно отдохнуть и прийти в себя.

 Биопсия шейки матки, выполненная с помощью радиоволнового ножа Сургитрон, относится к быстрым, мало травматичным операциям. Нашим пациентам не стоит бояться боли, кровотечений, рубцовых осложнений, длительного восстановительного периода. Аппарат дает нам возможность гарантировать функциональную сохранность органа и качество гистологического материала.

Восстановление после процедуры

Через неделю после биопсии мы ждем женщину на повторный осмотр, санацию и обсуждение результатов гистологии. За это время ранка на шейке матки уже начнет заживать и врачу будет понятно, как проходит восстановление. Обычно в течение 2-х недель женщина полностью восстанавливается и может возвращаться к обычной повседневной жизни.

В течение 2-х недель после манипуляции мы просим:

1. Соблюдать половой покой;
2. Не поднимать тяжести и не заниматься спортом;
3. Не спринцеваться и не пользоваться тампонами, если на это не будет специального предписания от нашего специалиста;
4. Внимательно следить за своим состоянием и при появлении необычных симптомов сразу же связаться со своим лечащим врачом. В нашей клинике это можно сделать через администраторов по телефону 8 (495) 114-51-51, через специальную форму на сайте или позвонить лично доктору.

Что показывает гистологический анализ

Собранный материал помещается в специальную емкость с раствором и отправляется в лабораторию. Там наш врач-гистолог на предметном стекле окрашивает ткань и под микроскопом изучает ее морфологию и строение. Чтобы анализ получился достоверным, ткань подвергается длительному, равномерному окрашиванию в течение нескольких дней. Вот почему анализ гистологического материала делается от 5 до 7 дней.

Данный анализ с большой точностью поможет выявить рак шейки матки, лейкоплакию, кондиломы, дисплазию и другие болезни цервикального канала.

Биопсия и беременность

Несмотря на то, что процедура безопасна и безболезненна, ее не рекомендуют проводить во время беременности, особенно в 1 и 3 триместрах. Манипуляции могут спровоцировать прерывание, поэтому диагностику проводят либо на 2 триместре, либо откладывают до рождения ребенка. В особых случаях, когда исследование крайне необходимо, выбирают наиболее щадящий метод (радиохирургический, лазерный).

Специалисты “Клиники Современных Технологий” имеют внушительный опыт выявления всех возможных заболеваний органов малого таза у женщин. Узнать стоимость биопсии шейки матки и записаться на услугу можно у наших операторов по телефону. Ранняя постановка диагноза и грамотный подход к лечению позволяют с наибольшей вероятностью справиться с проблемами.

Врачи, к которым мы рекомендуем обратиться по этому вопросу:

Стоимость

• Ножевая биопсия шейки матки4 200
• Биопсия аппаратом «Сургитрон» петлевая3 200
• Биопсия шейки матки аппаратом «Сургитрон» конизационная5 500
• Аппликационная анестезия урогенитальной области950
• Парацервикальная анестезия980
• В/в анестезия до 30 мин5 900

Анестезия или анальгезия при ручном отделении плаценты

Мы искали доказательства из рандомизированных контролируемых испытаний эффективности и безопасности различных видов анестезии (препараты, которые приводят к частичной или полной потере чувствительности / ощущений) и анальгезии (препараты, которые уменьшают боль) во время ручного отделения (удаления задержавшейся) плаценты у женщин, только что родивших ребенка.

В чём суть проблемы?

Во время беременности плацента прикрепляется к слизистой оболочке матки. После рождения ребёнка, плацента отделяется, и маточные сокращения выталкивают её наружу. Когда плацента не отходит в течение 60 минут после вагинальных родов, это называют задержкой плаценты.

Анестезия может быть общей или региональной, с использованием спинномозгового или эпидурального путей введения; лекарства для снятия боли и релаксации, такие как фентанил, мидазолам, диазепам или кетамин, могут вводиться внутривенно. Мы хотели выяснить, какие виды анестезии и анальгетиков наиболее эффективны и безопасны для женщин, которым вручную отделяют плаценту.

Почему это важно?

Промедление с удалением плаценты может привести к чрезмерной кровопотере, которая может быть опасной для жизни и потребовать переливания крови. Поэтому необходимо быстро удалить сохранившуюся (задержавшуюся) плаценту. Когда плаценту удаляют из матки вручную, это называют ручным отделением. Это вызывает значительный дискомфорт и боль.

Какие доказательства мы обнаружили?

Мы проводили поиск доказательств по состоянию на сентябрь 2019 года. И обнаружили одно небольшое рандомизированное контролируемое испытание, которое проводилось в больнице в Папуа-Новой Гвинее. В исследовании приняли участие 30 женщин, которым вручную удаляли задержанную плаценту. В нём сравнивали инъекции местного анестетика, лидокаина, вокруг шейки матки (парацервикальная блокада) и внутривенное введение петидина и диазепама для облегчения боли и расслабления.

В этом исследовании не сообщили об интенсивности боли или неблагоприятных событиях.

Исследование показало, что ни у одной из женщин послеродовая кровопотеря не превышала 500 мл.

У нас нет определённости, удовлетворены ли были медицинские работники процедурой (подразумевается их восприятие хорошего эффекта обезболивания во время процедуры), а также удовлетворены ли процедурой сами женщины (подразумевается их восприятие хорошего эффекта обезболивания во время процедуры).

Что это значит?

Мы обнаружили недостаточные доказательства для определения эффективности и безопасности анестезии или обезболивания при ручном отделении задержанной плаценты.

Существует необходимость в дальнейших хорошо продуманных рандомизированных контролируемых испытаниях, которые представят результаты по важным исходам, изложенным в настоящем обзоре.

Парацервикальная анестезия при амбулаторной гистероскопии: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование

Задача:

Оценить эффективность и безопасность парацервикальной анестезии для уменьшения боли во время амбулаторной гистероскопии и биопсии эндометрия.

Дизайн:

Проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование.

Численность населения:

Сто женщин проходят амбулаторную гистероскопию и биопсию эндометрия по поводу аномального маточного кровотечения.

Вмешательства:

Парацервикальная блокада с использованием 10 мл 2% лигнокаина или физиологического раствора перед процедурой.

Основные показатели результатов:

Оценка боли на разных этапах гистероскопии с использованием визуальной аналоговой шкалы вместе с мониторингом артериального давления и сердечного ритма.

Полученные результаты:

По сравнению с плацебо парацервикальная анестезия значительно уменьшала боль только во время введения гистероскопа, но не на последующих этапах процедуры. Однако парацервикальная инъекция лигнокаина приводила к более высокой частоте брадикардии и гипотензии.

Выводы:

Парацервикальная анестезия не только не уменьшает боль во время амбулаторной гистероскопии и биопсии эндометрия, но также сопряжена с риском развития брадикардии и гипотензии, что, вероятно, является результатом непреднамеренной внутрисосудистой инъекции.

Парацервикальный блок

Изображения: Ссылки по теме на внешние сайты (из Bing)

Онтология:
Парацервикальная блокада
(C0030401)

ACE Образец вопроса | Американское общество анестезиологов (ASA)

Что из перечисленного является САМЫМ частым осложнением парацервикальной блокады при обезболивании родов? Прочтите обсуждение.

(A) Повреждение черепа плода
(B) Брадикардия плода
(C) Послеродовая невропатия
(D) Системная токсичность местных анестетиков

Получите доступ к 100 вопросам с несколькими вариантами ответов (200 на годовую подписку), чтобы освежить свои знания об основах анестезиологии и быть в курсе меняющихся технологий и рекомендаций.

Купить сейчас

Предзаказ ACE 2021

Обсуждение
Парацервикальная блокада — это относительно простая процедура обезболивания родов, которую акушеры проводят, хотя и редко.Этот метод блокирует нейротрансмиссию через парацервикальный ганглий, который содержит висцеральные сенсорные волокна от шейки матки, матки и верхней части влагалища. Растворы местных анестетиков вводятся в подслизистую основу шейно-влагалищного перехода (свод влагалища) для достижения обезболивания во время первого периода родов (рис. 1).

Рисунок 1. Представление сегментов, затронутых регионарными блоками, используемыми для акушерской анальгезии и анестезии. © 2020 Американское общество анестезиологов.

Брадикардия плода — наиболее частое осложнение парацервикальной блокады с частотой от 10% до 20%, но, как сообщается, частота встречаемости достигает 70%. Брадикардия плода обычно возникает в течение 10 минут после инъекции местного анестетика и может сохраняться до 30 минут. В большинстве случаев это временное явление, которое проходит в течение 5–10 минут. Ацидоз плода может развиться, если брадикардия сохраняется в течение длительного периода. Точный механизм брадикардии неизвестен, но сообщается о нескольких возможностях:

• Отложение местного анестетика возле маточных артерий, которое может вызвать сужение сосудов и уменьшить кровоток в матке
• Усиление сокращений матки из-за отложения местного анестетика, которое может вызвать снижение маточно-плацентарной перфузии
• Рефлекторная брадикардия при манипуляциях над маткой и головкой плода
• Прохождение местного анестетика через плаценту и угнетение центральной нервной системы и миокарда плода, вызывающее брадикардию плода
• Прямое угнетающее действие местного анестетика на сердце плода

Текущие данные свидетельствуют о том, что наиболее вероятной причиной брадикардии является снижение маточно-плацентарной перфузии из-за вазоконстрикции маточной артерии или усиленного сокращения матки.

Другие, менее распространенные осложнения парацервикальной блокады включают повреждение черепа плода и внутриплодную инъекцию местного анестетика. Менее распространенные осложнения со стороны матери включают разрыв слизистой оболочки влагалища, системную токсичность местных анестетиков, параметриальную гематому, послеродовую невропатию, вазовагальный обморок и парацервикальный или подъягодичный абсцесс.

ССЫЛКИ

1. Chestnut DH, Wong CA, Tsen LC, Ngan Kee WD, Beilin Y, Mhyre JM, ред. Акушерская анестезия с каштаном: принципы и практика .5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2014: 518-529.
2. Суреш М.С., Сигал Б.С., Престон Р., Фернандо Р., Мейсон С.Л., ред. Анестезия Шнидера и Левинсона для акушерства . 5-е изд. Балтимор, Мэриленд: Уолтерс Клувер / Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2013: 131-132.

Региональная анестезия для офисных процедур: Часть II. Операции на конечностях и паховой области

Рука может быть эффективно обезболена блоками срединного, локтевого или лучевого нерва.Каждый палец снабжен четырьмя цифровыми нервами, которые можно заблокировать инъекциями с каждой стороны пальца. Передняя или задняя блокада голеностопного сустава может использоваться для регионарной анестезии стопы. Передняя блокада голеностопного сустава, которая используется для процедур на тыльной стороне стопы, включает блокаду подкожного нерва, а также поверхностных и глубоких малоберцовых нервов. Задняя блокада голеностопного сустава, которая используется для обезболивания подошвы стопы, включает блокаду икроножного и заднего большеберцовых нервов. Парацервикальная блокада используется для процедур на шейке матки, таких как петлевая электрокаутеризация или конизация.Блокада дорсального полового члена является наиболее часто рекомендуемой анестезиологической техникой при обрезании новорожденных. Безопасной и эффективной альтернативой является нанесение обезболивающего крема на кожу, подлежащую обрезанию.

Знакомство с местными анатомическими ориентирами для каждой инъекции является ключом к успешному проведению регионарной анестезии. Часть II этой статьи, состоящей из двух частей, посвящена блокаде нервов конечностей и промежности.

Блок срединного нерва

Срединный нерв обеспечивает ощущения радиальной части ладони, ладонной поверхности большого пальца, указательного пальца, среднего пальца, лучевой половины безымянного пальца и ногтевого ложа тех же пальцев.1 Нерв входит в руку между лучевым сгибателем запястья и сухожилиями длинной ладонной мышцы под удерживателем сгибателя. Оба сухожилия идентифицируются, когда пациента просят противопоставить большой палец и пятый палец.2 Игла расположена под углом 45 градусов и входит между сухожилиями на уровне проксимальной складки запястья. Введение 2–5 мл местного анестетика заблокирует срединный нерв (рис. 1). Если у пациента врожденное отсутствие ладонной мышцы, инъекция может быть сделана на медиальной стороне (по направлению к локтевой кости) сухожилия лучевого сгибателя запястья.3 Когда игла проходит через удерживатель сгибателя, ощущается потеря сопротивления, отмечающая точку, в которую следует сделать инъекцию. При появлении парестезий иглу следует слегка вынуть (т.е. примерно на 2 мм), чтобы избежать повреждения нервных волокон или интраневральной инъекции.

Синдром запястного канала был определен как относительное противопоказание к этой блокаде, 2 хотя для лечения синдрома в это место обычно вводят комбинацию анестетика и стероидов.Поверхностная ладонная ветвь, снабжающая кожу над областью тенара, может быть заблокирована подкожной инъекцией 0,5–1,0 мл раствора анестетика над удерживателем.4

РИСУНОК 1.

Блокада срединного нерва.

Блокада радиального нерва

Поверхностная ветвь лучевого нерва снабжает тыльную поверхность кисти и первые три пальца проксимальнее дистального межфалангового сустава.5 Поскольку она сильно разветвляется, прежде чем достигнет запястья, широкая область нуждается в анестезии для полный блок должен быть достигнут.Сначала вводят 3 мл 1-процентного лидокаина (ксилокаина) латеральнее лучевой артерии в проксимальной складке запястья. Затем игла перенаправляется и продвигается подкожно через проксимальный край табакерки к середине тыльного запястья. При извлечении иглы в виде манжеты вводится примерно 5-7 мл анестетика (рис. 2). Может потребоваться несколько точек ввода иглы, чтобы следовать изгибу лучевой части запястья и адекватно покрывать всю область.

РИСУНОК 2.

Блокада лучевого нерва.

Блок локтевого нерва

Локтевой нерв разделяется на ладонную и дорсальную ветви в проксимальной сгибательной складке запястья, снабжая локтевую часть ладонной и дорсальной поверхности кисти и пятого пальца, а также локтевую половину безымянного пальца. Введение 5-7 мл анестетика на глубину 1-2 см между сухожилием локтевого сгибателя запястья и локтевой артерией блокирует ладонную ветвь локтевого нерва (рис. 3, часть A).Дорсальная локтевая ветвь блокируется подкожной инфильтрацией 3–4 мл раствора дистальнее шиловидного отростка локтевой кости (рис. 3, часть B).

Просмотр / печать Рисунок

Рисунок 3.

Блокада локтевого нерва. (A) Размещение иглы для блокирования ладонной ветви локтевого нерва. (B) Размещение иглы для блокировки дорсальной локтевой ветви.

РИСУНОК 3.

Блокада локтевого нерва. (A) Размещение иглы для блокирования ладонной ветви локтевого нерва.(B) Размещение иглы для блокировки дорсальной локтевой ветви.

Обе ветви локтевого нерва также могут быть заблокированы в локтевом суставе. Когда локоть согнут на 90 градусов, игла вводится на 0,5 см в кожу между олекраноном и медиальным надмыщелком и вводится от 3 до 5 мл раствора6. быть зажатым между местным анестетиком и костью, вызывая ишемию нерва.

Блокада цифрового нерва

Два нерва, проходящие с каждой стороны пальцев рук и ног, можно заблокировать с помощью инъекций с каждой стороны пальца (рис. 4).Игла вводится до кости, на полпути между ладонной и дорсальной поверхностями пальца, на 1-2 см дистальнее перепончатого пространства. Анестетик вводится иглой, перпендикулярной пальцу, затем слегка наклоняется к ладонной и дорсальной поверхности по мере введения дополнительного раствора. С каждой стороны от пальца обычно требуется менее 1,5 мл анестетика7.

Также может быть проведена блокировка интервала. Игла вводится с дорсальной стороны перепонки и продвигается до тех пор, пока кончик не захватывает кожу ладони.При извлечении иглы сбоку пальца вводится анестетик. Следует проявлять осторожность, чтобы не проникать по окружности, что может привести к нарушению сосудистой системы. Эпинефрин не следует использовать при блокаде пальцев. 8

Блоки на голеностопном суставе

ПОСТЕРИАЛЬНЫЙ БЛОК НА ЛОДКУ

Местная анестезия подошвы стопы относительно затруднена из-за выраженной болезненности при прокалывании иглы; блокада регионарного нерва часто является предпочтительной. Задняя блокада голеностопного сустава (рис. 5, часть A) используется для обезболивания подошвы стопы путем блокирования икроножных и задних большеберцовых нервов.Икроножный нерв проходит за малоберцовой костью и латеральной лодыжкой и снабжает пятку и латеральную сторону стопы.9 Для выполнения блокады икроножного нерва пациент располагается на животе с небольшим тыльным сгибанием стопы. Игла вводится латеральнее ахиллова сухожилия на 1-2 см выше уровня дистального конца боковой лодыжки. Анестетик проникает, когда игла перенаправляется веерообразно из стороны в сторону, чтобы обеспечить адекватное покрытие нерва.

Большеберцовый нерв, расположенный между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием, снабжает медиальную часть подошвы и медиальную сторону стопы.9 Нерв проходит рядом с задней большеберцовой артерией и кзади от пульса. Чтобы заблокировать большеберцовый нерв, пациента кладут на живот с небольшим тыльным сгибанием. Игла вводится кпереди от ахиллова сухожилия на 1-2 см выше уровня медиальной лодыжки, а на коже помещается волдырь. Игла продвигается через волдырь к задней большеберцовой артерии. Большеберцовый нерв лежит под плотным удерживателем сгибателя; следует почувствовать подачу иглы, поскольку она пробивает ретинакулум.Приблизительно 5 мл 1-процентного лидокаина вводят вокруг нерва после аспирации, чтобы избежать внутриартериальной инъекции. После извлечения иглы вводится еще 5 мл.

РИСУНОК 4.

Блокада цифрового нерва.

ПЕРЕДНИЙ БЛОК ЛОДКИ

Передний блок голеностопного сустава (рис. 5, часть B) используется для процедур на тыльной стороне стопы и включает анестезию подкожного нерва, а также поверхностных и глубоких малоберцовых нервов. пространство между первым и вторым пальцами ног; Он расположен между сухожилием передней большеберцовой мышцы и сухожилием длинного разгибателя большого пальца.

Когда пациент лежит на спине и лодыжка находится в легком подошвенном сгибании, игла вводится на верхнем уровне лодыжек между сухожилиями передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя большого пальца стопы. Эти сухожилия могут быть усилены путем дорсифлексирования голеностопного сустава и большого пальца стопы против сопротивления.6 Если переднюю большеберцовую артерию можно пальпировать, иглу следует вводить латеральнее артерии. Игла продвигается глубоко к сухожилиям чуть выше надкостницы, и после аспирации вводится 5 мл 1-процентного лидокаина.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 5.

Размещение иглы для введения блокады голеностопного сустава. (A) Задняя блокада голеностопного сустава. (B) Передняя блокада голеностопного сустава.

РИСУНОК 5.

Размещение иглы для введения блокады голеностопного сустава. (A) Задняя блокада голеностопного сустава. (B) Передняя блокада голеностопного сустава.

Поверхностный малоберцовый нерв можно заблокировать, введя иглу непосредственно над боковой лодыжкой и кпереди от нее.Приблизительно 5 мл анестетика вводится подкожно между передним краем большеберцовой кости и верхней частью латеральной лодыжки. Подкожный нерв, который проходит медиальнее большой подкожной вены, можно заблокировать, введя иглу непосредственно над и кпереди от медиальной лодыжки и введя от 3 до 4 мл анестетика в подкожную ткань вокруг большой подкожной вены.

Парацервикальный блок

Парацервикальный блок используется для операций на шейке матки (например,г., петлевая электрокаутеризация, конизация). Этот блок обычно не используется у беременных женщин из-за потенциального риска перехода анестетика в кровообращение плода. После введения иглы примерно на 0,5 см в четырех местах (т.е. в положениях на 3, 6, 9 и 12 часов) вводится примерно от 10 до 15 мл 2-процентного раствора лидокаина. В качестве альтернативы можно использовать два места для инъекций в положениях на 3 и 9 часов, или всю шейку матки можно анестезировать с помощью нескольких инъекций в виде манжеты по окружности.

дорсальная блокада полового члена

дорсальная блокада полового члена является наиболее часто рекомендуемой анестезиологической техникой при обрезании новорожденных.11 Игла вводится в положении на 2 часа у основания полового члена с небольшим углом медиального угла и продвигается примерно на 0,5 см ниже поверхность кожи и вводят 0,5 мл 1-процентного раствора лидокаина без адреналина. Игла вынимается, и инъекция повторяется в положении «10 часов». Нанесение местного обезболивающего крема (например,g., эвтектическая смесь местных анестетиков (крем EMLA) на кожу, подлежащую обрезанию, является безопасной и эффективной альтернативой.12

Боль при родах, регионарные блоки

1-й этап родов

Боль тупая и плохо локализуется. Сокращения матки высвобождают брадикинин, гистамин и серотонин, которые действуют на хеморецепторы. Считается, что это результат ишемии миометрия. Механорецепторы также стимулируются растяжением и растяжением нижнего сегмента матки и шейки матки, что заставляет импульсы поступать в спинной мозг в сегментах позвоночника T10, T11, T12 и L1 от поясничной симпатической цепи с сигналами, исходящими из парацервикальной области и гипогастрального отдела позвоночника. сплетение.

2-я очередь родов

Растяжение промежности заставляет соматические афферентные нервные волокна действовать на уровнях S2, S3 и S4 спинного мозга посредством импульсов от полового нерва.

Эпидуральная анальгезия

Обеспечивает непрерывный сенсорный блок T10-L1 посредством инфузии низких доз местного анестетика и / или опиоидов. Это очень эффективный блок на первом этапе родов. Преимущества включают эффективное обезболивание без значительного моторного блока, средства для хирургической анестезии, если это необходимо, и снижение материнских катехоламинов.С помощью добавок возможно достижение крестцовой блокады во втором периоде родов. Противопоказания включают: отказ пациента, инфекция в месте доступа, явная коагулопатия и нестабильность гемодинамики.

Спинальная анальгезия

Обычно однократная инъекция в позвоночник с опиоидами или местным анестетиком, который обеспечивает хорошее обезболивание родов — особенно в начале родов, у тяжелых родов или в качестве анальгетика при инструментальных родах. Недостатком является невозможность титрования или непрерывной анальгезии.В 1980-х годах микрокатетеры использовались для непрерывной спинномозговой анальгезии. Было зарегистрировано несколько случаев синдрома конского хвоста при использовании кесарева сечения, который был связан с применением высококонцентрированных местных анестетиков, таких как 5% лидокаин, и / или недостаточного смешивания местных анестетиков в интратекальном пространстве. Тем не менее, спинальная анестезия представляет собой разумный вариант обезболивания, особенно у рожениц с высоким риском и в случаях случайной пункции твердой мозговой оболочки, поскольку она может снизить частоту возникновения головных болей после пункции твердой мозговой оболочки.Крайне важно правильно дозировать эту технику.

Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия

Преимущества включают быстрое начало и способность титровать анальгезию во время родов. Теоретически это выгодно, так как может увеличивать подвижность из-за снижения моторного блока, хотя это не является постоянным открытием в клинической практике. Также некоторые данные свидетельствуют о том, что продолжительность первого периода родов значительно сокращается у впервые рожениц. Техники включают: разные уровни; бок о бок в одном промежутке со специально разработанными иглами; или, как правило, с помощью тонкой спинномозговой иглы, которую вводят через эпидуральную иглу для прокалывания твердой мозговой оболочки.

Парацервикальная блокада

Без обезболивания во 2 периоде родов. Побочные эффекты, такие как глубокая брадикардия плода, системная токсичность местных анестетиков, инфекции и послеродовая невропатия. Местный анестетик вводится под слизистую оболочку свода влагалища латеральнее шейки матки, блокируя парацервикальный узел и обеспечивая обезболивание шейки и матки, но не сенсорных волокон промежности. Этот метод обычно используется при гинекологических хирургических процедурах, но его применение в акушерстве ограничено по вышеупомянутым причинам.

Пудендальный блок

Местный анестетик вводится за каждую крестцово-остистую связку трансвагинально, что обеспечивает хорошее обезболивание при естественных родах, но не обезболивание родов. Половые нервы происходят от S2-S4 и обеспечивают сенсорную иннервацию промежности, вульвы и нижней части влагалища. Осложнения со стороны матери незначительны, но включают кровотечение, инфекцию и токсичность местного анестетика.

Пудендальные и парацервикальные блоки — Medika Life: Anesthesia

Пудендальная и парацервикальная блокада — это блокада нервов с однократной инъекцией, которая обычно используется во время акушерских и гинекологических процедур.Эти блоки обычно назначаются акушером или гинекологом, а не анестезиологом, и их легко выполнить.

Пудендальная и парацервикальная блокада — это однократная или однократная блокада нервов, которая включает одноразовую инъекцию местного анестетика, прилегающего к нерву или сплетению, для облегчения боли. Продолжительность и плотность блока зависят от дозы, концентрации и фармакологии выбранного местного анестетика.

Трансвагинальная блокада полового нерва

Блокада полового нерва обеспечивает анестезию нижней части влагалища, вульвы и окружающих тканей с некоторым расслаблением тазового дна.Блокирование полового нерва с помощью инъекции местного анестетика используется при вагинальных родах и при небольших операциях на влагалище и промежности. Половой нерв обеспечивает большинство ощущений и функций наружных половых органов, уретры, ануса и промежности. Он также контролирует внешний анальный сфинктер и мышцы сфинктера мочевого пузыря.

— Реклама —

Блокада полового нерва все еще используется по определенным акушерским и гинекологическим показаниям, но они были вытеснены увеличением использования нейроаксиальной анестезии (например, эпидуральной или спинной анестезии), особенно в контексте лечения боли во второй половине. стадия родов.Однако процедура остается полезным инструментом для срочных или неотложных родов, когда показаны быстрое купирование боли и обезболивание.

Ваш врач может использовать этот блок, если вы проходите следующие процедуры:

• Оперативное вагинальное родоразрешение (щипцы или вакуум)
• Ремонт после эпизиотомии
• Вагинальные процедуры в кабинете

Что включает эта процедура

Врач двумя пальцами нащупает внутреннюю левую стенку влагалища, чтобы найти костный выступ, называемый седалищным отделом позвоночника.С помощью специальной иглы можно ввести обезболивающее в расположенный в этой области нервный корешок. Процесс повторяется с правой стороны. Это приведет к онемению промежности и нижней части влагалища.

Блокада парацервикального нерва

Парацервикальная блокада может обеспечить отличную анестезию при процедурах, связанных с расширением шейки матки, аспирацией матки или инструментарием матки. Парацервикальная блокада не рекомендуется для процедур петлевой электрохирургической эксцизии (LEEP), поскольку она может быть не такой плотной на поверхности шейки матки.

Ваш врач может использовать этот блок, если вы проходите следующие процедуры:

Что включает в себя эта процедура

Существует множество методов выполнения парацервикальной блокады. Каждый хирург разрабатывает предпочитаемую технику. При базовой парацервикальной блокаде анестетик вводится в верхнюю и нижнюю части шейки матки. Типичные лекарства — лидокаин и мепивакаин. Этот метод помогает быстро обезболить шейку матки.

Для более сложных процедур требуется более глубокая парацервикальная блокада для анестезии шейки и верхней части матки.Есть много техник. Врач вводит лекарство в разные области шейки матки, чтобы анестетик впитался в окружающие нервные пучки. Процедура выполняется медленно, чтобы избежать попадания в кровеносные сосуды. После завершения инъекции хирург подождет 10-15 минут, чтобы она подействовала, прежде чем приступить к другим процедурам.

— Реклама —

научных статей, журналов, авторов, подписчиков, издателей