Осложнения после удаления желчного пузыря
Оптимальный метод лечения желчекаменной болезни
На сегодня золотой стандарт — это лапароскопическая холецистэктомия. Выполняется через три или четыре небольших разреза (прокола) с помощью специальной видеокамеры и инструментов. Есть вариант выполнения через один несколько больший разрез в области пупка, вовсе без разреза (через желудок), и даже с помощью робота, но широкого распространения они не получили (преимущества не очевидны, а стоимость выше).
В подавляющем большинстве случаев срок пребывания в клинике — два дня: госпитализация в день операции, выписка на следующий день после контроля анализов, УЗИ. Безусловно, решение о выписке всегда совместно, если пациенту спокойнее подольше побыть под наблюдением, всегда поддержим.
В течение недели после операции обычно рекомендуем щадящий режим, несмотря на вполне хорошее самочувствие. Первые два–три дня могут беспокоить ноющие боли в плече, связано этой с остаточным газом в брюшной полости и бывает после любой лапароскопической операции.
Диета после холецистэктомии
Вопрос очень дискутабельный, на самом деле. На мой взгляд, слухи о необходимости строгой диеты сильно преувеличены.
Отсутствует резервуарная функция желчного пузыря, желчь в ее изначальном виде постоянно поступает в 12-перстную кишку. В связи с этим есть надо почаще (поступает постоянно), малыми порциями и ограничить жиры (желчи, находящейся в ДПК каждый момент времени, должно «хватить» на эмульгацию жиров). Если нарушить диету, ничего особенно страшного не случится, но пациент это поймет (будет больно, и диарея).
Про осложнения холецистэктомии
Все осложнения можно разделить на два вида: возникающие непосредственно во время или в ближайшее время после операции; и отдаленные (пресловутый постхолецистэктомический синдром).
Большинство возникающих во время или сразу после операции осложнений, к счастью, «малые», не угрожающие жизни и здоровью. Это гематомы, серомы, воспаление — суммарно в районе 5 %, чаще всего не требуют никакого особого лечения, не говоря уже о повторных операциях.
Серьезных осложнений во время операции, по большому счету, четыре – это кровотечение, травма желчных протоков, тромбоэмболия легочной артерии и резидуальный холедохолитиаз.
Несмотря на отработанную методику лапароскопической холецистэктомии, исключить их полностью пока не удается даже в клиниках, где накоплен большой опыт выполнения этих операций.
Кровотечение
С кровотечением понятно — оно может возникнуть во время любой операции. При плановой холецистэктомии риск минимальный.
Повреждение желчных протоков
Страшный сон для любого хирурга. По литературным данным частота 0,15–0,36 % и зависит от многих факторов: плановая или экстренная операция (понятно, что плановой риски значительно ниже), выраженности воспалительных и рубцовых изменений в зоне желчного пузыря, конституциональных и анатомических особенностей… Встречается целый ряд аномалий (взаимоотношений анатомических структур в зоне желчного пузыря), которые иногда ставят в тупик даже очень искушенного хирурга. Основное правило здесь — «не уверен — не обгоняй», в том смысле, что мы должны быть абсолютно уверены в понимании анатомии у конкретного пациента. Всегда. Каждый раз. Даже в самых «банальных» случаях.
Безусловно, большое значение имеет опыт хирурга и качество оборудования. Есть целый ряд приемов, которые позволяют минимизировать риск осложнений — техника critical view of safety(для меня и уже многих коллег — обязательна во время каждой операции), интраоперационная холангиография, и даже использование флюоресцентной лапароскопии (ICG). Думаю, технические особенности не очень интересны для «нехирургов», но тем не менее)
Следующее осложнение — это тромбоэмболия легочной артерии
К счастью, довольно редко при лапароскопической холецистэктомии и правильной профилактике, хотя на 100 % предотвратить его до сих пор невозможно. Очень много факторов влияют, в том числе время операции, объем кровопотери, состояние свертывающей системы, наличие варикозной болезни, возраст… Все это учитывается, определяются риски и подбор оптимального варианта профилактики.
«Забытые» камни в желчном протоке или резидуальный холедохолитиаз
Отдельная большая тема для разговоров типа «Если удалить желчный пузырь, камни продолжат образовываться в протоках». Много раз уже писали — это очень редкая история, разве что в ситуации типа персистирующего холангита или муковисцидоза. Подавляющее большинство камней в протоках после удаления желчного пузыря были там на момент удаления, но никак себя не проявляли. До недавнего времени у нас не было безопасного способа диагностики бессимптомного холедохолитиаза. Последние годы активно пользуемся МРТ (это безопасно и информативно). Думаю, это здорово уменьшит количество «забытых камней».
Отдаленные последствия удаления желчного пузыря или постхолецистэктомический синдром (ПХЭС)
Надо сказать, что мифов и страшилок по этому поводу довольно много. Попробую выразить свою точку зрения, основанную на собственном опыте и анализе мировой литературы.
Как следует из названия, под постхолецистэктомическим синдромом подразумевают любые проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта после удаления желчного пузыря.
Напомню, что «после» не всегда означает «вследствие». В большинстве случаев к самой операции эти проблемы не имеют никакого отношения, зачастую при внимательном анализе оказывается, что они были у пациента и до операции. Это еще раз подчеркивает необходимость тщательной оценки клинической картины и индивидуального подхода при принятии решения о необходимости удаления желчного пузыря. На мой взгляд, именно недостаточно внимательная оценка симптомов и желание во что бы то ни стало удалить желчный пузырь приводит к появлению большинства комментариев типа «Удалили — только хуже стало» и пр.
Чаще всего за т.н. «ПХЭС» принимают синдром раздраженного кишечника, гастроэзофагеальную рефлюксную, язвенную болезнь и хронический панкреатит. Мышечные или неврогенные боли тоже нельзя списывать со счетов. Почему же ставят диагноз «ПХЭС»? Доктора тоже люди, а людям свойственно идти по пути наименьшего сопротивления.. «Болит? Желчный убрали? Конечно же это ПХЭС!». Выявить истинную причину не так просто, на самом деле.
Если не принимать во внимание ранее описанные осложнения в ходе операции, к реальным отдаленным последствиям холецистэктомии можно отнести две проблемы: послеоперационную диарею и дисфункцию сфинктера Одди.
Послеоперационная диарея
Мнения по поводу причин ее появления разные, большинство экспертов отводит ведущую роль отсутствии резервуарной функции желчного пузыря. При недостаточном обратном всасывании постоянно поступающей желчи, она в большем, чем обычно количестве поступает в толстую кишку, что и провоцирует диарею. Надо сказать, что при желчекаменной болезни функция пузыря уже нарушена, и часть пациентов жалуются на диарею и до операции.
Очень разные данные о частоте этого симптома, от 1 до 35 %. Большинство исследований говорит о 10–15 %. В моей практике намного ниже, но достоверность личных наблюдений, как известно, невелика. Кроме соблюдения диеты (очень важно есть понемногу несколько раз в день), с диареей помогут справиться секвестранты желчных кислот (колестирамин), иногда приходится назначать лоперамид. В подавляющем большинстве случаев диарея проходит довольно быстро.
Есть мнение, подтвержденное экспериментальными исследованиями, что при сохраненном сфинктерном аппарате, общий желчный проток в течение нескольких месяцев частично компенсирует резервуарную функцию желчного пузыря.
Дисфункция сфинктера Одди или ДСО
Проявляется эпизодами довольно интенсивных болей в правом подреберье, напоминающие боли при желчной колике. Причина — в спазме сфинктера Одди (он регулирует поступление желчи из общего желчного протока в 12-перстную кишку).
ДСО бывает двух типов:
- Тип 1 — боли в правом подреберье с расширенными жёлчными протоками и повышенными трансаминазами (АЛТ и АСТ).
-
Тип 2 — боли сопровождаются чем-то одним: или расширенные протоки или повышенные трансаминазы.
Тип 1 очень эффективно лечится папиллотомией (рассечением большого дуоденального соска)
Эффективность папиллотомии при 2-м типе ДСО намного меньше (около 40 %), но все таки достаточно, чтобы возможность проведения этой процедуры была очень тщательно рассмотрена.
Резюмируя, хочу еще раз подчеркнуть важность взвешенного, индивидуального подхода к такой «банальной» операции, как холецистэктомия. Были желчные колики или острый холецистит? Безусловно надо оперировать, вероятность дальнейших серьезных проблем намного выше, чем осложнений.
«Случайно» нашли камни в желчном пузыре и нет никаких симптомов? Живите спокойно, соблюдая диету. Появятся симптомы — приходите, не дожидаясь осложнений, поможем!
Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) | Семейная клиника «Амеда»
Постхолецистэктомический синдром – это комплекс симптомов, который развивается после операции по удалению желчного пузыря. Заболевание проявляется рецидивирующими болевыми приступами, расстройствами пищеварения, диареей, стеатореей, гиповитаминозом, снижением массы тела.
После удаления желчного пузыря болит правый бок? Возможно, у вас развился постхолецистэктомический синдром. Чтобы избавиться от него, нужно пройти своевременное обследование и лечение.
ПХЭС встречается примерно у 10-15% пациентов. У женщин его диагностируют практически в 2 раза чаще, чем у мужчин. Постхолецистэктомический синдром может появиться сразу после проведения хирургического удаления желчного пузыря или может возникнуть через длительный промежуток времени (несколько месяцев и даже лет).
Постхолецистэктомический синдром: причины развития
Постхолецистэктомический синдром вызывает нарушение оттока желчи после операции по удалению желчного пузыря, который являлся резервуаром для ее хранения и принимал участие в ее выделении в двенадцатиперстную кишку – своевременно и в достаточном количестве.
Постхолецистэктомический синдром: симптомы
Постхолецистэктомический синдром может проявляться симптомами, которые беспокоили до операции, но обычно они менее выражены. В большинстве случаев речь идет о болях в правом подреберье, ведь после удаления желчного пузыря болит правый бок. Боль может быть разной – резкой или тупой.
Второй по распространенности симптом – нарушение работы пищеварительного тракта, которое проявляется тошнотой, вздутием живота, урчанием в животе, отрыжкой, изжогой, диареей. Такие нарушения приводят к ухудшению всасывания пищи в двенадцатиперстной кишке и возникновению синдрома мальабсорбции. В результате постхолецистэктомический синдром может привести к гиповитаминозу, общей слабости, потере веса, стоматиту.
Кроме того, может подниматься температура тела, появляться желтуха кожи и склер. А вообще, постхолецистэктомический синдром может выражаться различными патологиями печени и других органов пищеварительной системы.
Постхолецистэктомический синдром: диагностика
Когда есть подозрения на постхолецистэктомический синдром, диагностика развивающегося заболевания может быть затруднена нечеткими или слабо выраженными симптомами.
Чтобы облегчить постановку диагноза и определиться с причинами, вызвавшими это состояние, проводятся общий и биохимический анализы крови, а также УЗИ и КТ брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия.
Лечение постхолецистэктомического синдрома
Выбор метода лечения ПХЭС зависит от причин, которые его вызвали.
Постхолецистэктомический синдром можно лечить консервативными методами (щадящая диета, прием ферментов и спазмолитиков).
В том случае, когда назначенное лечение не приносит облегчения, возможно применение также хирургического метода лечения (дренирование и восстановление проходимости желчных протоков).
После удаления желчного пузыря болит правый бок? Обращайтесь в Семейную клинику «Амеда» – наши лучшие врачи-гастроэнтерологи смогут избавить Вас от постхолецистэктомического синдрома и других патологий в работе пищеварительной системы!
Образ жизни после удаления желчного пузыря / Блог / Клиника ЭКСПЕРТ
Часто задаваемые вопросы
Дают ли инвалидность после удаления желчного пузыря?
По критериям, установленным медицинским сообществом, само по себе отсутствие желчного пузыря — не показание для присвоения инвалидности, т.к. оно не мешает трудовой и умственной деятельности. В случае, если работа пациента связана с тяжелым физическим трудом или высоким психическим и эмоциональным напряжением, ему могут быть рекомендованы облегченные условия труда.
Инвалидность после удаления холецистэктомии может быть присвоена, если во время или после операции появились осложнения.
Для получения группы инвалидности необходимо обратиться за медико-социальной экспертизой (МСЭ).
Может ли болеть печень после удаления желчного пузыря?
Сама по себе печень не болит — в ней нет нервных окончаний, отвечающих за чувство боли. Если вы испытываете боль и дискомфорт в области правого подреберья, вероятно, это последствия операции на желчном пузыре, которые должны пройти в течение недели.
Если симптомы не проходят, это может свидетельствовать о развитии постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС), с чем рекомендуется обратиться к гастроэнтерологу.
Допустимо ли заниматься сексом?
Сексуальная активность, подобно спорту, характеризуется большим диапазоном возможных физических и физиологических нагрузок. После успешного завершения послеоперационного восстановления пациенты могут возвращаться к обычной половой жизни. Однако следует помнить, что определенные позы при половом акте, сопряженные с поднятием партнера или сдавливанием области живота, должны использоваться осторожно и в разумных пределах.
Можно ли вынашивать беременность после удаления желчного пузыря?
Планировать беременность следует не раньше, чем через 3-6 месяцев после успешной операции. За этот период организм восстановит силы и станет ясно, есть ли негативные последствия после вмешательства.
В любом случае, беременность, роды, гормональные изменения — это факторы риска образования новых камней. Во время и после вынашивания необходимо уделить особое внимание питанию будущей матери, желательно находиться под наблюдением гастроэнтеролога и диетолога, делать профилактические УЗИ желчных протоков.
Допустимо ли поднимать тяжести?
Это зависит прежде всего от вида проведенной операции. При менее инвазивном лапароскопическом удалении желчного пузыря ограничения по подъему тяжестей в послеоперационный период менее значительны: не поднимать вес выше 9-10 кг в первые 4-6 недель. При открытом хирургическом вмешательстве по удалению желчного пузыря предельный вес — 5-6 кг.
После завершения восстановительного периода можно пробовать поднимать более значительные веса, однако при этом необходимо прислушиваться к своему самочувствию. Если вы почувствуете неприятные ощущения в области живота, то следует прекратить подъем тяжестей и проконсультироваться с доктором.
Опасна ли простуда сразу после операции?
Обычная простуда, ОРЗ или ОРВИ могут поразить любого человека, а организм пациента после удаления желчного пузыря особенно уязвим, так как его иммунитет снижен в первые недели после операции и общего наркоза. Именно поэтому для профилактики простудных заболеваний важно избегать переохлаждения, сквозняков и соблюдать режим, предписанный врачом.
Опасность заключается в том, что у некоторых людей после проведения хирургических операций может развиться послеоперационная пневмония. Симптомы этого заболевания на начальных стадиях напоминают обычную простуду. Если после операции возникают проявления, похожие на простуду, однако затем температура существенно повышается (выше 38 °C), следует незамедлительно обратиться к лечащему врачу.
Аналогичным образом следует поступить в случаях, когда температура 37,1-38 °C держится на протяжении нескольких дней или простудные симптомы постепенно усиливаются.
Можно ли принимать горячие ванны, посещать баню и когда?
Повышение температуры тела в горячей ванне или бане усиливает кровоток и воспалительный процесс, если он есть. Мыться в теплой и горячей воде можно через 3-4 недели после снятия швов — с осторожностью, не подвергаясь воздействию высокой температуры дольше, чем это необходимо.
Необходимо быть аккуратным:
- греться только до первого пота
- контролировать свое самочувствие
- предпочитать влажную баню сухой сауне.
Можно ли курить и употреблять алкоголь после удаления желчного пузыря?
Постарайтесь отказаться от сигарет или хотя бы максимально снизить их количество. Никотин — один из факторов образования новых камней в желчных протоках. Кроме того, иммунитет после любой операции ослаблен, и риск осложнений становится выше. Для избегания послеоперационной пневмонии курильщикам по меньшей мере за две недели до предстоящей операции рекомендуется прекратить употреблять изделия с никотином, включая жвачки и никотиновые пластыри.
Это же касается и употребления алкогольных напитков. Принятие алкоголя в послеоперационный восстановительный период может приводить к повышенному риску осложнений, например диарее, повышению печеночных ферментов в крови и замедлению восстановления организма.
Как меняется образ жизни после удаления желчного пузыря?
Образ жизни кардинально не меняется после восстановительного периода, поэтому через 1 месяц, как и через 2, 3, 4, 5, 6 месяцев, через год или два главное придерживаться общих рекомендаций.
Основные изменения после холецистэктомии фокусируются на рационе и физических нагрузках. Они должны быть щадящими и вводиться постепенно и осторожно. В случае тревожных проявлений следует безотлагательно обратиться к лечащему врачу. Хорошей идеей будет ведение дневника, по которому можно будет отследить реакцию организма на конкретные нововведения.
Важно не подстегивать организм, а постепенно и осторожно вводить в свой распорядок новые элементы, оздоравливающие и укрепляющие тело в новых реалиях. Полезно активно практиковать наиболее щадящие и гармоничные виды спорта, улучшающие обмен веществ и снижающие уровень стресса (йогу, скандинавскую ходьбу, плавание). Пищеварительная система чутко реагирует на уровень стресса, поэтому важно избегать предельных эмоциональных нагрузок, осваивать различные методы защиты от переутомления (аутогенные тренировки, техники дыхания) или обратиться за помощью к психотерапевту.
врач-гастроэнтеролог, доктор медицинских наук, профессор Мухутдинова Фарида Ибрагимовна.
19 ноября 2019
Журнал «Здоровье семьи»
Вам удалили желчный пузырь. Как Вы должны себя вести? Должны ли продолжать соблюдать диету? А если – да, то – какую? Прошло много или мало времени после операции удаления желчного пузыря, и вновь Вам пришлось посетить поликлинику или лечь в больницу по поводу возобновления болевых приступов, какого-то дискомфорта в животе или других расстройств. Ваше заболевание теперь называется постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – синдром отсутствия желчного пузыря.
Холецистэктомия (удаление желчного пузыря) – самая частая из всех операций, которые проводятся на органах брюшной полости. Большая часть пациентов после оперативного лечения отмечают хорошие результаты, но у 2-5 процентов больных после операции развивается ПХЭС. Замечено, что чем длительнее было заболевание до операции и чем больше было до нее приступов, тем чаще после оперативного вмешательства возобновляются боли и другие неприятные ощущения. Ближайшие и отдаленные исходы операции оказываются более благоприятными, если холецистэктомия проводится в раннем неосложненном периоде болезни, в состоянии ремиссии воспалительного процесса и в плановом порядке. Именно экстренная операция по поводу холецистита у людей с запущенными формами этого заболевания и дает наибольшее количество ПХЭС.
Итак, постхолецистэктомический синдром – это синдром функциональной перестройки работы желчевыделительной системы после оперативного вмешательства. Это – состояние, при котором рецидивирующая боль, беспокоившая больного до холецистэктомии и диспепсические нарушения (непереносимость жирной пищи, диарея, вздутие живота и др.) остаются и после операции. Причин возникновения этой патологии много. Прежде всего, следует помнить, что удаление желчного пузыря по поводу калькулезного холецистита не избавляет больных от обменных нарушений, в том числе от печеночно-клеточной дисхолии. Определяется литогенная желчь с низким холатохолестериновым коэффициентом. Нарушается пассаж желчи, что сопровождается расстройством пищеварения, всасывания жира и других веществ липидной природы. Изменение химического состава желчи приводит к микробному обсеменению двенадцатиперстной кишки, ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры, расстройству печеночно-кишечной регуляции желчных кислот и других компонентов желчи. Под влиянием патологической микрофлоры желчные кислоты подвергаются деконъюгации, что сопровождается повреждением слизистой оболочки двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки, обусловливая, наряду с бактериальным обсеменением, развитие дуоденита, рефлюкс-гастрита, энтерита, колита. Общий пул желчных кислот в организм при этом снижается. Дуоденит сопровождается дуоденальной дискинезией, функциональной дуоденальной недостаточностью и забросом содержимого в общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Присоединяются реактивный панкреатит и гепатит. Причиной постхолецистэктомического синдрома могут стать заболевания желудочно-кишечного тракта, которые развились вследствие длительного существования желчнокаменной болезни и протекают дальше после оперативного лечения. Это хронический панкреатит, холангит, дуоденит и гастрит. Таким образом, синдром отсутствия желчного пузыря является истинным ПХЭС и развивается в связи с выпадением функции регуляции давления в билиарной системе и депонирования желчи, а также рефлекторного и, возможно, гуморального влияния на сфинктеры. Однако, возможен и обструктивный вариант формирования ПХЭС, обусловленный образованием камней в желчных протоках. Больные с ПХЭС предъявляют жалобы на тяжесть и тупые боли в правом подреберье, непереносимость жирной пищи, отрыжку горечью. Иногда боли приступообразно усиливаются, сопровождаются общей слабостью, сердцебиением, потливостью. Признаки ПХЭС появляются в различные сроки после операции, носят непостоянный характер, периоды ухудшения чередуются ремиссией.
Прежде всего, пациентам рекомендуется диета – ограничение животных жиров, продуктов с высоким содержанием холестерина, легкоусвояемых углеводов, острых, кислых, жареных блюд. Диетические ограничения начинаются сразу же после операции. Употребляются протертые супы, кисели, нежирные бульоны. Затем к меню присоединяют овощные пюре, каши на воде, паровые котлеты, мясо нежирной рыбы. В дальнейшем, в питании пациента должно содержаться нормальное количество белка, сниженное количество жиров и углеводов.
Главное при ПХЭС – обеспечить дробное питание. Частые приемы пищи (4-5 раз в день) в небольшом количестве в одни и те же часы способствуют лучшему оттоку желчи, тем самым препятствуя ее задержке. Прием большого количества пищи, особенно при нерегулярном питании, может привести к появлению боли и других расстройств. В период резкого ухудшения состояния следует обеспечить максимальное щадение пищеварительной системы: в первые 2 дня болезни можно принимать только жидкость в теплом виде. Это могут быть сладкий чай, соки из фруктов и ягод, разведенные пополам водой, отвар шиповника. В течение целого дня можно выпить всего 2 стакана, пить надо небольшими глотками. Через 2 дня разрешается принимать протертую пищу в небольшом количестве. Это слизистые и протертые крупяные супы – овсяный, рисовый, манный, протертая каша из этих же круп, желе, муссы, кисели. Затем можно включить в диету нежирный некислый творог, нежирное мясо, нежирную рыбу.
Блюда готовят в протертом виде на пару или отваривая в воде. Принимайте пищу 5-6 раз в день небольшими порциями. Через 5-6 дней Вы можете перейти на диету № 5 а, придерживаться которой необходимо в течение 3-4 недель. Диета содержит белков 100 г., жиров 80 г., углеводов 350 г., поваренной соли 4-6 г. Свободной жидкости 1,5-2 л. Масса суточного рациона 3 кг. Суточная калорийность около 2800 ккал. Ограничиваются в диете механические и химические раздражители. Исключаются продукты, усиливающие процессы брожения и гниения в кишечнике, резко стимулирующие секреторную функцию желудка, поджелудочной железы, усиливающие желчеотделение и раздражающие печень. Пищу готовят в воде или на пару, протирают. Температура холодных блюд не ниже 15 градусов, горячих – не выше 62 градусов С.
- РЕКОМЕНДУЕТСЯ: хлеб пшеничный вчерашний, супы готовят на слизистом отваре с протертыми крупами, овощами или на овощных отварах с мелко шинкованными овощами – картофелем, морковью, кабачками, тыквой, разваренными крупами – рисом, манной, овсяной крупами, вермишелью (в супы можно добавлять яично-молочную смесь, которая готовится соединением сырого яйца с равным объемом молока, и заправляется сливочным маслом, сметаной), нежирные сорта мяса в виде паровых котлет, суфле или пюре, нежирные сорта рыбы и птицы, в основном в рубленом виде, но мягкие сорта и части разрешают периодически куском, варят в воде или готовят на пару. Вареные и протертые овощи: картофель, кабачки, тыква, морковь, свекла, цветная капуста в виде пюре, суфле, запеканок, каши готовят на воде с добавлением молока в протертом виде, разрешают пудинги, яйца добавляют в блюда и дают в виде паровых белковых омлетов, молоко в натуральном виде или в блюдах по индивидуальной переносимости, свежий некислый творог в натуральном виде или в блюдах – запеканки, суфле, пудинги, сыр неострый: российский, ярославский, сметана в небольшом количестве в блюдо, кисель, протертый компот, желе, печеные яблоки, груши, варенье и джемы из сладких ягод и фруктов, сахар, мед, фруктовая карамель, мармелад, при хорошей переносимости разрешается в день около 100 г. спелой клубники, земляники, малины, соки яблочный, вишневый, клубничный пополам с горячей водой, небольшое количество зелени петрушки и укропа, соус бешамель с небольшим количеством сметаны (муку не жарить), фруктовые и ягодные подливы, чай, суррогаты кофе с молоком, отвары шиповника. Масло сливочное добавляют в готовое блюдо не более 30 г. в день, растительное при хорошей переносимости.
- ИСКЛЮЧАЕТСЯ: свежий белый и ржаной хлеб, сдобное слоеное тесто, жирные сорта мяса (баранина, свинина), птицы (утка, гусь) и рыбы, жареное, тушеное мясо, колбасы, копчености, консервы, печень, почки, мозги, жареная и соленая рыба, рыбные консервы, жирный творог с повышенной кислотностью, острый сыр, тугоплавкие жиры – бараний, говяжий, свиной, бобовые, макароны, пшено, перловая крупа, рассыпчатые каши, грибы, квашеная капуста, редька, редис, лук, чеснок, щавель, мясные и рыбные бульоны, холодные закуски, кислые фрукты, богатые клетчаткой, шоколад, мороженое, халва, кремы, пряности, какао, крепкий кофе, холодные газированные напитки, алкоголь.
ПРИМЕРНОЕ МЕНЮ ДИЕТЫ № 5 А.
- Завтрак: белковый паровой омлет из двух яиц, каша манная молочная, чай с молоком.
- 2-й завтрак: яблочное пюре.
- Обед: суп слизистый овсяный, котлета мясная паровая, гречневая каша, компот процеженный. Полдник: творог домашний протертый.
- Ужин: котлеты рыбные паровые, картофельное пюре, чай.
- На ночь: кефир, хлеб белый 200 г., сахар 30 г., масло сливочное 20 г.
При непереносимости растительного масла Вам следует отказаться от него. При выраженном ожирении ограничивайте калорийность продуктов. Делайте поправки на те блюда и продукты, которых Вы не переносите. Их надо исключать из питания. Это могут быть молоко, жиры, яйца. Ваше самочувствие и состояние после операции на желчных путях во многом будут зависеть от того, насколько настойчиво Вы будете выполнять диетологические рекомендации.
Для профилактики ПХЭС через 1,5-2 месяца после операции рекомендуется диета, обогащенная клетчаткой (пшеничные отруби, морковь, капуста, кукуруза, овсянка и т.д.). Такая диета нормализует химический состав желчи и, в первую очередь, содержание холестерина.
Медикаментозное лечение ПХЭС зависит от жалоб и клинических проявлений заболевания и назначается только врачом. Применяются спазмолитические препараты, средства, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта и функцию сфинктеров желчных протоков и двенадцатиперстной кишки, адсорбирующие деконъюгированные желчные кислоты, уменьшающие воспаление слизистой оболочки 12-перстной кишки, подавляющие активность патологической микробной флоры, гепатозащитные средства, ферментные препараты. Повышенную возбудимость сфинктеров желчных путей можно снизить психотерапией, приемом седативных и спазмолитических препаратов, физиотерапевтическими процедурами — тепловыми аппликациями, электрофорезом с новокаином и сульфатом магния, диатермией, индуктотермией и УВЧ-терапией на область печени. Курортное лечение с курсами приема минеральных вод улучшает самочувствие больных.
Поделиться в соц.сетях
Постхолецистэктомический синдром
[ Радио Свобода: Программы: Наука и медицина]
[24-12-05]
Постхолецистэктомический синдром
Ведущая Ольга Беклемищева: Сегодня мы говорим о постхолецистэктомическом синдроме. Это синдром, развивающийся у больных после операции по удалению желчного пузыря. В России ежегодно производится около четверти миллиона операций по удалению желчного пузыря, и у 2-5 процентов больных после операции развивается этот синдром. Интернет переполнен рекламой долечивания таких больных в санаторных условиях, что, как расскажут наши сегодняшние гости, совершенно неправильно, и даже опасно. Поэтому призываю наших слушателей (и особенно слушательниц, потому что эта болезнь больше распространена среди прекрасной половины человечества) внимательно послушать наших гостей. И я их вам представляю — это заведующий кафедрой госпитальной хирургии номер 2 Российского государственного медицинского университета, расположенной на базе 31-ой клинической больницы города Москвы, профессор Сергей Георгиевич Шаповальянц и доцент этой кафедры, хирург Александр Алексеевич Линденберг. В нашем разговоре, как всегда, примет участие наш американский эксперт — профессор Даниил Борисович Голубев. Сергей Георгиевич, какова распространенность в популяции заболевания желчевыводящих путей? И сколько людей с такой патологией, скорее всего, окажутся под ножом у хирурга? Сергей Шаповальянц: Неспроста эту болезнь называют «болезнью века», одной из болезней современности. Приблизительно от 8 до 15 процентов пациентов старше 50 лет, преимущественно женской половой принадлежности, страдают желчнокаменной болезнью. Нельзя сказать, что у всех она проявляет себя ярко и является поводом для хирургического вмешательства. Но по разным статистикам, приблизительно четверть из этих пациентов нуждаются в хирургическом лечении, поскольку эти камни себя проявляют. И других способов лечения этого заболевания пока что… эффективных, надежных, с устойчивым отдаленным результатом пока что ничто не предложил. Ольга Беклемищева: Александр Алексеевич, я хочу вам задать вопрос. Дело в том, что в ряде случаев люди все-таки надеются на то, что операция не состоится. Но вот у них уже стоит диагноз «калькулезный холецистит». Что это значит? Всегда ли нужна операция? Или можно как-то потянуть, подождать? Александр Линденберг: Надо сказать следующее, что если диагноз уже установлен, значит, определенная клиническая картина в виде болей у этого человека присутствует. А раз она присутствует и диагноз поставлен, то, к сожалению, у него одна дорога — в хирургическую клинику для оперативного лечения. Ольга Беклемищева: И как можно скорее? Александр Линденберг: Не только как можно скорее, но еще и желательно в плановом порядке. Потому что я хотел бы подчеркнуть тот факт, что именно экстренная операция по поводу холецистита у людей с запущенными формами этого заболевания и дает наибольшее количество постхолецистэктомического синдрома, о котором мы и будем сейчас говорить. Ольга Беклемищева: А сейчас я хочу спросить нашего американского эксперта. Даниил Борисович, а как много американцев живут без желчного пузыря? Даниил Голубев: Судите сами: ежегодно в Америке делается примерно полмиллиона операций удаления желчного пузыря, в основном из-за желчнокаменной болезни и раковых новообразований. Особенно часто стали производиться эти операции с внедрением лапароскопической техники. Так что без желчного пузыря живет более миллиона человек. Ольга Беклемищева: И как они себя чувствуют? Даниил Голубев: В 80-ти, даже в 90 процентах случаев удаление желчного пузыря — как «открытым» хирургическим способом, так и с помощью лапароскопии — протекает без осложнений. Тем не менее, у людей с удаленным желчным пузырем в течение первых месяцев (а то и лет) после операции нередко наблюдается так называемый «дампинг синдром», который иногда затягивается, омрачая жизнь пациента диспепсией, метеоризмами, поносами. Ведущим методом лечения этого синдрома в американской медицине является диетотерапия и детоксикация с помощью особых пищевых добавок. Из лекарственных препаратов широко применяется Холестирамин (другие названия этого препарата — Квестран или Превалит). Он также используется для понижения уровня холестерина. Наиболее тяжелым осложнением после удаления желчного пузыря считается повреждение общего желчного протока, причем оно относительно чаще наблюдается при лапароскопии, чем при «открытом» хирургическом вмешательстве. В общем, без желчного пузыря, как и без селезенки, строго говоря, жить можно. Среди многих псевдонимов раннего Чехова был не только «Антоша Чехонте», но и такой — «Человек без селезенки». Во времена доктора Чехова таких людей были единицы, а теперь их сотни тысяч. Ольга Беклемищева: Спасибо, Даниил Борисович. Профессор Шаповальянц, я знаю, что вы известнейший в Москве специалист по лапароскопическим техникам. А Александр Алексеевич больше оперирует «открытым способом». Вот профессор Голубев сказал, что все-таки при лапароскопии осложнений чуть-чуть больше, чем при открытом способе. Понятны преимущества лапароскопии — меньше травматизм, лучший косметический эффект и вообще легче все проходит. Но как происходит выбор для конкретного пациента по поводу того, как будет производиться удаление камня — лапароскопически или «открытым» способом? Сергей Шаповальянц: Приоритетным, безусловно, является лапароскопический метод удаления в связи с его малой травматичностью, хорошим косметическим эффектом, спокойным послеоперационным периодом. Речь ведь идет о том, что когда используется лапароскопическая техника — и порой неожиданно встречаются сложные технические обстоятельства, именно здесь и проявляется опыт хирурга, который понимает, что возможности лапароскопической технологии у данного пациента исчерпаны, и надо переходить в интересах безопасности пациента к традиционному хирургическому вмешательству. Когда иногда пытаются во что бы то ни стало именно лапароскопически закончить операцию, как правило, именно эти обстоятельства предрасполагают к ранению жизненно важных анатомических структур, прежде всего желчевыводящих путей. Хотя от этого не застрахован ни один хирург ни в «открытой», ни в лапароскопической хирургии. Ставить в прямую, так сказать, зависимость вероятность ранения протоков и выбор метода операции — это некорректно. Безусловно, приоритетным является, как его называют в литературе, «золотой стандарт» — лапароскопический способ оперирования. Но я возвращаюсь к мысли о том, что могут быть приблизительно 5-8 процентов пациентов, которые составляют группу, где и до операции уже понятно, что надо делать эту операцию «открытым», традиционным способом. Либо во время операции возникают обстоятельства, которые приводят к так называемой конверсии, то есть осуществляется переход от лапароскопического метода к традиционному. Важно этот момент правильно оценить и вовремя предпринять этот шаг. Ольга Беклемищева: Я хотела бы уточнить. Речь идет именно о плановых больных? То есть если человек поступил по экстренной службе, то, скорее всего, он будет оперироваться «открыто»? Сергей Шаповальянц: Нет. Сейчас для остророго холецистита существует ряд технических приемов. И как в плановой, так и в экстренной хирургии преобладающее число операций делается лапароскопически. Но, безусловно, удельный вес пациентов, которым делаются традиционные операции при остром холецистите (т.е. у тех, кто поступает «по скорой»), он больше. Ольга Беклемищева: И мы, наконец, подошли к основной теме нашей передачи. Вот операция состоялась. Что дальше? Как должен вести себя человек после оперативного вмешательства для того, чтобы быстрее пережить этот неприятный эпизод в своей жизни? Что ему делать? И когда все-таки возникает это осложнение — постхолецистэктомический синдром? Александр Алексеевич, пожалуйста. Александр Линденберг: Если говорить об основной массе пациентов, оперированных по поводу желчнокаменной болезни и перенесших ту или иную форму холецистэктомии, то вся прелесть в том, что через три-четыре месяца это люди, которые должны вести абсолютно нормальный образ жизни. Ольга Беклемищева: То есть это не значит, что они обречены на всю оставшуюся жизнь на диету номер 5? Александр Линденберг: Ни под каким видом. Для того люди и ложатся на операционный стол, чтобы впоследствии вести, повторяю, нормальный, в том числе и по пищевому режиму, образ жизни. То есть они ничем не отличаются от людей с желчным пузырем. Три-четыре месяца нужны организму для того, чтобы адаптироваться к отсутствию желчного пузыря. Но бывает так, что пациент формально живет с пузырем, потому что пузырь уже давно не функционирует. И поэтому есть он у него или нет — это уже не имеет никакого значения. Только сохраняется некая опасность возникновения тяжелого заболевания. А других рекомендаций, собственно, мы и не даем. Режим и диета на очень небольшой период времени. Ольга Беклемищева: Профессор Шаповальянц, а как тогда появляются эти люди, которые страдают постхолецистэктомическим синдромом? Это что, нарушение техники операции, это нарушение пищевого режима после операции? Сергей Шаповальянц: Надо отчетливо понимать, что существуют группы больных, о первой из которых говорил уважаемый эксперт, — это больные, у которых произошли непредвиденные обстоятельства во время операции, которые привели к нарушению целостности и нормальных анатомических взаимоотношений в строении желчных путей. Проще говоря, ранение, травма, пересечение. Сейчас в связи с лапароскопической технологией прибавились еще и электротравмы желчного протока. И вот здесь один сценарий, который начинается непосредственно после операции, требует специальных способов уточнения характера травмы. В большей части случаев это устанавливается уже во время операции и подвергается коррекции. Эта группа людей, она составляет приблизительно 4-8 процентов от общего числа страдающих постхолецистэктомическим синдромом. Некоторые называют его «истинным постхолецистэктомическим синдромом». Другая группа больных — это пациенты, у которых помимо калькулезного холецистита еще до операции нередко существуют и другие заболевания. Они, может быть, недостаточно учитываются до хирургического вмешательства, и их роль в клиническом течении — болевой синдром, диспепсический синдром, как выясняется после операции, обуславливались не столько калькулезным холециститом, сколько другими страданиями в виде болезней рядом лежащих структур — это печень, двенадцатиперстная кишка, правая почка, а иногда и другие анатомические структуры. И тогда они выходят на первый план. Ольга Беклемищева: То есть на самом деле, когда увидели камни в желчном пузыре, сосредоточили на них все внимание, и недообследовали больного, да? Сергей Шаповальянц: Совершенно верно. Это как бы на поверхности лежит. Вот эта первая находка, ее связывают с болями в правом подреберье, хотя здесь могут быть различные варианты и нюансы, которые надо прояснить на клиническом уровне, прежде всего клиническое течение заболевания, внимательный разговор с пациентом, и здесь возможны рассуждения до операции совсем другого свойства. Ольга Беклемищева: А что же тогда нужно сделать до операции, какие именно исследования нужно сделать до операции, чтобы быть все-таки уверенным, что ведущую роль в заболевании играет именно желчнокаменная болезнь? Сергей Шаповальянц: Я возвращаюсь к тому, что, прежде всего, это клиническое течение заболевания, и это очень подробный и внимательный разговор с пациентом. Он вам все расскажет. Ольга Беклемищева: Попробуем для наших слушателей объяснить проще. Вот я пришла и жалуюсь на боль в правом подреберье. Что вы меня спросите? На что мне надо обратить внимание, помимо этого? Сергей Шаповальянц: Знаете, симптоматика, скажем, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеет свои черты. Если это страдание печени, то они немножко тоже отличаются. Если это правая почка или, скажем, страдания, связанные с корешковым синдромом, и, может быть, тут помощь невропатолога понадобится. Короче говоря, целый перечень заболеваний, которые могут в большей степени причинять страдания, а иногда только они причиняют страдания пациенту. А калькулезный холецистит носит форму своеобразного камненосительства, и является находкой, которая интерпретируется как основная причина болезни, и ведет к удалению желчного пузыря. Еще хотелось бы мне добавить, что очень важная группа — это страдания пациентов, связанные с тем, что конкременты, то есть камни желчные, они появляются уже не только в желчном пузыре, но и в желчных протоках. Это не всегда проявляется клинически. И после удаления желчного пузыря вот эта симптоматика выходит на первый план. И выясняется, что до операции не до конца обследованы внепеченочные желчные протоки. И особенно место впадения желчных протоков в двенадцатиперстную кишку. Это может быть затушевано, проигнорировано и не подвержено коррекции во время операции или до хирургического вмешательства. И, к сожалению, вот эти страдания, они и выходят на первый план и не дают пациентам почувствовать себя здоровыми. Ольга Беклемищева: Спасибо, Сергей Георгиевич. Александр Алексеевич, что же нужно сделать, чтобы все-таки выявить эти камни в мелких протоках? Может быть, УЗИ? Александр Линденберг: Ультразвуковое исследование — да, конечно. Метод этот прост, удобен и доступен. Но в отдельных ситуациях, особенно если мы видим еще изменение анализов, которые свидетельствует о том, что в печени наблюдается состояние, которое называется холестазом, то есть, переводя на русский язык, застой желчи, скажем, есть какое-то препятствие к ее нормальному физиологическому оттоку, то мы используем и методы различного рода контрастирования. Раньше это были в основном методы непрямого контрастирования, то есть это то, что мы называли холангиографией. Еще совсем в давние времена, где-то 30 лет тому назад это были знаменитые таблеточки, которые пили по 12 штучек, и смотрели, как и что окрашивается. Сейчас мы в основном все-таки стараемся прибегать к более современным методикам. Их две. Скажем, на базе нашей больницы есть блестящий метод. Это метод, который позволяет проводить эндоскопическое исследование непосредственно протоков. Называется эндо-УЗИ. То есть подводится датчик ультразвукового исследования непосредственно к протоку. Ольга Беклемищева: А каким образом? Александр Линденберг: Через эндоскоп, через гибкую технику. Ольга Беклемищева: С минимальным разрезом, да? Александр Линденберг: Там нет никакого разреза. Человек заглатывает это. А более известные и более широко распространенные — это методы прямого контрастирования. В частности, ретроградная панкреатхолангиография. Чем хорош этот метод. Он позволяет и визуально оценить, то есть на глаз, то, что творится в желудке, в двенадцатиперстной кишке, и выявить, предположим, язву, которая тоже может протекать под видом острого холецистита или хронического холецистита. Плюс это полная информация о протоковой системе до мельчайших нюансов и подробностей. Метод достаточно эффективен, широко у нас применяется и дает очень хорошие результаты. Ольга Беклемищева: Вы знаете, я встретила на сайте одной из клиник Москвы такую рекомендацию, что вот эту ретроградную панкреатохолангиографию следует проводить в обязательном порядке для всех пациентов с подозрением на калькулезный холецистит. Каково ваше мнение, Сергей Георгиевич? Сергей Шаповальянц: Вот Александр Алексеевич сказал, что метод очень высокоинформативный. Но, к сожалению, один из его недостатков — это то, что эта информация дается довольно дорогой ценой. Нередко после этого вмешательства — такое введение контрастного вещества в желчные протоки и частично в протоки поджелудочной железы — оно может вызывать некоторые осложнения, которые возникают, в зависимости от опыта исследователя, приблизительно в 10-20 процентах наблюдений. Нередко это серьезные осложнения в виде обострения панкреатита, в виде возникновения воспалительных изменений в желчных протоках, которые требуют довольно энергичных лечебных мероприятий. Ольга Беклемищева: А вообще, наверное, это целый комплекс всегда. Если есть камни в печени, то, наверное, есть и какое-то воспаление в двенадцатиперстной кишке и в поджелудочной железе, гастрит. Сергей Шаповальянц: Да, есть комплекс, начиная с клинических проявлений биохимических показателей, то есть уровень билирубина, целый ряд показателей ферментов. И очень важны показатели обычного, традиционного ультразвукового исследования. Вот эта совокупность позволяет либо успокоиться и считать, что удаление желчного пузыря будет окончательным методом лечения пациента, или, наоборот, насторожиться, сказать, что «да, этого больного просто так подвергать холецистэктомии не следует. Надо продолжить это обследование. Желательно достичь полного представления о состоянии внепеченочных желчных протоков». Ольга Беклемищева: А вообще, что может быть причиной того, что калькулезный холецистит не проявляет себя, а на самом деле в клинику больший вклад вносят другие заболевания? Расположение камней или что? Почему может случиться такое, что камни вроде бы есть, а сам орган не страдает, и человек, на самом деле, болеет чем-то другим? Сергей Шаповальянц: Вы знаете, когда-то знаменитые наши морфологи, например, Ипполит Васильевич Давыдовский, указывая на результаты вскрытий больных, погибших от совершенно других заболеваний, называл цифру приблизительно 13-15 процентов, где обнаруживались камни в желчном пузыре, которые никак не проявляли себя во время жизни. Я повторяю, что пациенты чувствовали себя совершенно благополучно, и погибали от других причин. И здесь, конечно, размеры камня, их расположение, конфигурация этих камней… Но я могу сказать, что для крупных камней имеются одни осложнения. Как правило, это возможный пролежень в стенке желчного пузыря, обострение острого холецистита. Если это мелкие камни, то возможно их перемещение в магистральные желчные протоки, со всеми вытекающими последствиями — с закупоркой, с развитием желтухи, с развитием панкреатита — это очень серьезное страдание, осложняющее желчнокаменную болезнь. Вот такая зависимость — в целом это, вообще-то, воля случая. Понимаете, есть предрасположенность к такому ясному клиническому проявлению, а есть более мягкое течение, которое обозначено как камненосительство, бессимптомные камни желчного пузыря. Но зная коварство течения этой болезни, как правило, выявленные камни при обязательном подробном дообследовании больного являются показанием к операции. Ольга Беклемищева: Скажите, а раз женщины чаще болеют калькулезным холециститом и чаще подвергаются операции, на вскрытиях у тех, у кого камни лежали бессимптомно, кого было больше, вы не знаете, мужчин или женщин? Сергей Шаповальянц: Вы знаете, я думаю, что все-таки женщин, конечно. Теорий, так сказать, именно женской принадлежности к заболеванию желчнокаменной болезнью, их довольно много. Это и гормональные предпосылки… Короче говоря, мы знаем, что есть болезни, свойственные больше женщинам — и это желчнокаменная болезнь, или больше мужчинам — это, например, язвенная болезнь, женщины реже страдают этим заболеванием. Поэтому когда приходит пациент с болями в правом подреберье, глядя на него — на его возраст, на его комплекцию, половую принадлежность, уже можно с большой долей вероятности сказать, что с ним, в каком направлении надо выстраивать комплекс обследования. Ольга Беклемищева: А какой именно возраст, точнее, пределы возраста являются как раз настораживающим фактором по части желчнокаменной болезни? Сергей Шаповальянц: Ну, обычно это 40-50 лет и старше. Нередко эти страдания присоединяются и начинают манифестировать при беременности. Ольга Беклемищева: А сейчас с новостями от Евгения Муслина нас познакомит Вероника Боде. Вирус птичьего гриппа пока не передается от человека к человеку, но тонкие, едва уловимые мутации его генетического строения показывают, что роковое перерождение уже началось и что мир неумолимо приближается к пандемическому рубежу. Такое мнение высказал в столице Камбоджи Пномпене координатор ООН по подготовке к возможной глобальной эпидемии инфлюэнцы Дэвид Набарро. «Вирус H5N1 подвергается таким мутациям, — заявил Набарро, — которые повышают вероятность его перехода в инфекционную форму. Хотя этот процесс тянется уже несколько лет, это не значит, что опасность нас миновала». Начиная с 2003 года, вирус птичьего гриппа убил в азиатских странах больше 70 человек и вынудил уничтожить громадные количества кур и гусей, что нанесло существенный урон региональному птицеводству. Всемирная организация здравоохранения предупреждает, что обретение вирусом способности передаваться от человека к человеку может привести к гибели миллионов людей. Выступая на Международной конференции по противомикробным средствам и химиотерапии, консультант Всемирной организации здравоохранения Бенедетта Аллегранци сказала, что во многих странах медицинские сестры, врачи и другие работники больниц нередко распространяют инфекции, так как недостаточно часто моют руки. «Лечение сотен миллионов пациентов во всем мире, — сказала она, — значительно осложняется инфекциями и болезнями, которыми они заражаются во время своего пребывания в больницах. К сожалению, лишь незначительная часть госпитального персонала соблюдает важные гигиенические правила». Сотрудница университетской больницы в Афинах Хелен Гиамареллу представила Конференции результаты своего трехлетнего исследования, согласно которому только 25 процентов врачей дезинфицируют руки перед каждым новым пациентом. По данным правительственного Центра США по профилактике и контролю заболеваемости, от инфекций, подхваченных в американских больницах, ежегодно заболевают 2 миллиона человек, причем 90 тысяч из них умирают. Основным источником инфекций, переносимых грязными руками, являются стафилококки, бактерии, резистентные к антибиотикам. В течение последних 20 лет число стафилококковых инфекций во всем мире растет. Всемирная организация здравоохранения в сотрудничестве с другими медицинскими группами сейчас планирует начать международную кампанию по улучшению гигиенического состояния больниц. По данным швейцарского исследования, проведенного в университетской больнице в Цюрихе и опубликованного в американском журнале «The Heart» («Сердце»), несколько кусочков темного шоколада в день могут существенно снизить риск сердечных болезней, так как темный шоколад предотвращает уплотнение и потерю эластичности стенок артерий. Чтобы проверить, как влияют разные сорта шоколада на кровообращение, исследователи отобрали группу из 20 заядлых курильщиков, обычно подверженных большему риску болезней коронарных сосудов. Каждому испытуемому давали съесть по 60 граммов шоколада и через два часа ультразвуковым сканированием проверяли течение крови в его артериях. Оказалось, что темный шоколад, содержавший 74 процента какао, заметно сглаживал артериальный кровоток, делал его более ламинарным, тогда как молочный шоколад подобного действия на кровь не оказывал. Хотя сами исследователи считают свои результаты пока предварительными, небольшая ежедневная порция темного шоколада, по их мнению, явно способна положительно повлиять на здоровье кровеносных сосудов. Ольга Беклемищева: До нас дозвонился Давид из Звенигорода. Здравствуйте, Давид. Слушатель: Добрый день. Будьте добры, подскажите, может быть, существуют какие-то медикаментозные препараты на сегодняшний день, которые способствуют растворению камней, чтобы не сразу, может быть, идти на операцию? Благодарю вас. Ольга Беклемищева: Спасибо. Профессор Шаповальянц, пожалуйста. Сергей Шаповальянц: Вы знаете, надежды на препараты, в частности, дезоксихолевой кислоты, у них очень много коммерческих названий, к сожалению, они не оправдываются. Есть наблюдения, когда можно уменьшить размер камня или даже на некоторое время растворить камни, но при очень жестких условиях — когда сохранена функция печени, когда имеется полная проходимость пузырного протока, когда хорошо концентрирует желчь, а значит, и препарат желчный пузырь. Но, к сожалению, сам курс проведения этой терапии большинство пациентов переносят довольно беспокойно. Это связано с диспепсией, с нарушениями стула, вздутиями живота. И как только они прекращают принимать эти препараты, к сожалению, камни возникают вновь. Это факты известные, позволяющие иногда оттянуть момент вмешательства на неопределенный срок. Но сказать, что есть надежные методы консервативного лечения желчнокаменной болезни, сейчас нельзя. Ольга Беклемищева: Александр Алексеевич, я все-таки хотела бы вас спросить про лазер. Сейчас очень много разговоров о том, что, может быть, все-таки смогут как-то лазером дробить камни в желчном пузыре. Ведь для почек это удалось. Александр Линденберг: Да, к сожалению, в народе бытует мнение, что раз это удается для одного органа, то должно увенчаться удачей и в следующем органе. К сожалению, это неверно. По одной простой причине, что желчный пузырь и почки — это абсолютно разные вещи. И то, что возможно делать с почками и с камнями в почках, абсолютно категорически противопоказано для желчного пузыря. Здесь я хотел бы добавить, что Сергей Георгиевич не назвал еще одну позицию — это уже измененную стенку органа. Орган болеет. И поэтому убирай из него камни, не убирай из него камни, мы все равно оставляем больной орган, в котором, в конце концов, камни вновь образуются. И можно здесь вспомнить довольно известную в свое время операцию, которая называлась «идеальная холецистостомия», когда оставляя желчный пузырь, считая, что его можно оставить, камни из него удалялись, а пузырь оставлялся. Ольга Беклемищева: Был такой вариант, да? Александр Линденберг: Да, был когда-то давно исторически такой вариант. И как показала практика, камни вновь образовывались, и все пациенты возвращались к той старой, самой надежной операции, когда убирается пузырь, который называется вообще-то «фабрикой камней». Ольга Беклемищева: И следующий слушатель — это Алла Константиновна из Москвы. Здравствуйте, Алла Константиновна. Слушатель: Здравствуйте. Скажите, пожалуйста, если с молодых ногтей соблюдать пост и аккуратно выходить из него, можно ли уменьшить эту страшную статистику, когда, как вы сказали, было маленькое количество, а стало просто огромное количество этих заболеваний? Спасибо. Ольга Беклемищева: Сергей Георгиевич, как вы считаете, вот этот диетический режим, который предлагает, скажем, Русская православная церковь, он каким-то образом может повлиять на камнеобразование? Сергей Шаповальянц: Вы знаете, здесь такого однозначного ответа, убедительного я дать не могу. Конечно, приверженность к какой-то пище, скажем, как называют ее у нас, баварская, изобилующая жирными, жареными блюдами, безусловно, предрасполагает к формированию и образованию камней, понимая их компоненты, состоящие из ряда таких субстратов, которые свойственны принимаемой пище. Но здесь прямой зависимости нет. И нам хорошо известны очень большие группы пациентов, известны научные изыскания, когда вегетарианцы, люди, которые всю жизнь свою питались дробно и не знали, и никогда не использовали в своем рационе вышеупомянутые жирные блюда, к сожалению, они все равно имеют камни. И здесь речь идет о какой-то генетической предрасположенности, когда меняются фрагменты, составляющие желчь. Фрагменты — это белковый субстрат, это холестерин, это соли кальция, это пигментные компоненты. Соотношение их нарушается — и это ведет к формированию камней. И сказать, что исключением какого-то компонента пищи можно добиться снижения так называемой литогенности, то есть склонности к образованию камней, к сожалению, это не получается. Ольга Беклемищева: Более того, уважаемые слушатели, длительное голодание является одним из факторов риска при желчнокаменной болезни. Так что, к сожалению, это так. Сергей Шаповальянц: Факты такие известны. Ольга Беклемищева: Но все-таки хотелось бы сейчас попросить вас поподробнее рассказать о том методе лечения постхолецистэктомического синдрома, который применяете и разрабатываете вы. Сергей Георгиевич, вы уже сказали о том, что этот синдром можно разделить условно на две группы. Одна группа — это когда просмотрели какие-то другие заболевания, вклад которых в картину желчной колики оказался гораздо более существенен, чем собственно камни. И вторая — истинный постхолецистэктомический синдром. Я уже говорила о том, что те рекомендации, которые мне встретились в широком доступе, они ограничивались диетологическими и санаторно-курортными призывами. И я уже сказала слушателям, что, на ваш взгляд, это неправильно. А как правильно? Если мы берем, конечно, истинный постхолецистэктомический синдром. Сергей Шаповальянц: Речь идет о сформированной патологии магистральных желчных протоков. Речь идет о камушках, которые там формируются. И, как правило, это сопутствует процессу в том участке желчных путей, где расположено место впадения желчных протоков в двенадцатиперстную кишку. Там формируется некоторое сужение — это так называемый большой сосочек двенадцатиперстной кишки, где желчные протоки впадают в двенадцатиперстную кишку. И вот замедление тока желчи в связи с суживающими процессами ведет к формированию камней или в большой степени способствует этому факту. И вот этот способ — так называемая эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — позволяет выяснить все обстоятельства — и состояние вот этого большого сосочка двенадцатиперстной кишки, ввести через него контрастное вещество в желчные протоки, выяснить их состояние, наличие камней и, самое главное, продолжить это в лечебную процедуру в виде рассечения этого участка желчного протока специальными инструментами и извлечение камней корзиночками. Ольга Беклемищева: Как это — корзиночками? То есть подводите специальную корзиночку и туда их складываете, а потом вытягиваете, да? Сергей Шаповальянц: Да. Специальная корзинка проводится на уровень расположения камня и извлекается. Эта технология известна уже больше 30 лет. До настоящего времени она продолжает совершенствоваться. И при хорошем, так сказать, персональном опыте исследователя она дает хорошие результаты, отделанные, является относительно благополучной, я не скажу, что безопасной, это, безусловно, тонкая и чреватая осложнениями процедура, поскольку это очень тонкая анатомическая область. Но это способ, который принят во всем мире, и приводит к успешному излечению без традиционного вмешательства. Если до внедрения этого метода приходилось делать повторные традиционные операции, то теперь это время забыто. Ольга Беклемищева: Замечательно! Но это еще одновременно означает, что если у человека именно этот истинный постхолецистэктомический синдром, то диетологические режимы или отдых в санатории, к сожалению, ему не помогут, а более того, он может оказаться в ситуации, когда у него приступ, а он вдалеке от своего доктора, от хорошего медицинского центра. Сергей Шаповальянц: Конечно. Речь идет о том, что вот эти камни разного размера и конфигурации, они могут вклиниваться в участок очень ответственный, где впадает еще и проток поджелудочной железы. И тогда может возникнуть осложнение, когда время уже идет на часы, и бурное развитие заболевания может привести к очень драматическим последствиям. Ольга Беклемищева: И следующий слушатель — это Юрий из Москвы. Здравствуйте, Юрий. Слушатель: Здравствуйте. У меня вопрос к гостям. Скажите, как быть, если у меня диагностировали калькулезный холецистит в виде песка до 2 миллиметров? Ну и у меня еще приступы были. Я попал в больницу с приступом. Меня хотели оперировать, а потом отказались. Сказали, что у меня проблемы с поджелудочной железой, что там амилазы у меня. Потом, хотя они привели ее в норму (я девять дней лежал), они меня выписали. Но сказали опять явиться на «скорой помощи». Как явиться? Что, опять ждать приступа что ли? И еще. Если вы проводите лечение и операции, то как к вам обратиться? И сколько это стоит? Ольга Беклемищева: Спасибо. Сергей Георгиевич, пожалуйста. Сергей Шаповальянц: Вы знаете, 2 миллиметра — это уже все-таки не песок, это уже сформированные камни. Эти камни мелкие. Но именно такого размера конкрементам, камням, свойственно вот это перемещение в желчные протоки, в ту зону, о которой мы только что говорили. Ольга Беклемищева: Со всеми сопутствующими обстоятельствами. Сергей Шаповальянц: И именно то самое осложнение, о котором мы сейчас сказали, — это панкреатит, связанный с тем, что этот камень, ну, на этот раз благополучно прошел, мигрировал, как мы говорим, в двенадцатиперстную кишку, и этот приступ удалось купировать. Судя по вашему предварительному рассказу, наверное, речь идет о необходимости операции и удалении желчного пузыря вот с этими мелкими камнями. Я вам скажу, что если вы живете в Москве и обратитесь в 31-ую больницу, где силами и кафедры, и нашего коллектива очень большого, который долгие годы и сейчас продолжает возглавлять академик Панцырев Юрий Михайлович, и усилиями нашего главного врача, он тоже академика, все условия для современного лечения больных с конкрементами внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря, они существуют на очень хорошем уровне. И для жителей Москвы это все производится бесплатно. Ольга Беклемищева: Сделайте выводы, уважаемый Юрий. Следующий слушатель — это Лидия Ивановна из Москвы. Здравствуйте. Слушатель: Здравствуйте, уважаемые соотечественники. Я живу как раз рядом с 31-ой больницей. И хочу сказать, что сотрудники 31-ой больницы вызывают глубокое уважение. Спасибо вам. Вот три года назад при обследовании у меня обнаружили в желчном пузыре камень 1,5 на 2 сантиметра. И предложили сделать мне плановую операцию, от которой я отказалась. Но более трех лет назад я прошла курсы ректора Новосибирского университета молодости и здоровья Николая Константиновича Пирожкова, который учит, как без лекарств, ведя здоровый образ жизни, превратить в лекарство воздух, солнце, воду, пищу и так далее. И я перешла сразу на раздельное питание, когда белки и углеводы в один прием пищи не смешиваются, а следующий прием пищи не менее чем через два часа, и совместимость продуктов питания строго по таблице Шелтона. Чувствую себя великолепно. Боли в желчном пузыре не было и нет. Болей у меня вообще нет. И, как ни странно, я молодею и внешне, и духом. Ольга Беклемищева: Лидия Ивановна, мы очень рады за вас. А в чем ваш вопрос? Слушатель: Если пузырь давно не функционирует, то какие могут быть симптомы? И какие камни считаются мелкими? Заранее благодарю за ответ. С уважением к вашей передаче. Спасибо. Сергей Шаповальянц: Мне хотелось бы следующее сказать, что в вашем случае мы имеем благополучное течение желчнокаменной болезни. И это не редкость. Мне не хочется никого огорчать, но, к сожалению, судьба пациентов в таких случаях непредсказуема. Я поздравляю вас с тем, что каким-то комплексом консервативных мероприятий вам удалось смягчить течение заболевания и получить вот такой безрецидивный период. Но если бы вы пришли к нам на прием, мы бы все-таки предложили вам хирургическое вмешательство, объяснив все возможные, вероятные и нежелательные осложнения этой болезни. Вот в этом стоит задача перед нами. А выбор, конечно, остается за вами. И еще маленькая рекомендация. Все-таки сделайте еще раз ультразвуковое исследование. А был ли камень?.. Ольга Беклемищева: Дело в том, что иногда на УЗИ за камень принимают просто какой-то сгусток желчи. Вы знаете, а я хочу еще спросить нашего американского коллегу — профессора Даниила Борисовича Голубева. Насколько я понимаю, в Америке тоже есть некие трения между сторонниками консервативных и хирургических методов лечения при желчнокаменных болезнях. Как считают американские специалисты, всегда ли оправдано хирургическое вмешательство? Оправдано ли то, что всегда врачи рекомендуют человеку удались желчный пузырь при калькулезном холецистите? Даниил Голубев: В США довольно широко, особенно среди терапевтов, распространено мнение о том, что в современной медицине проводится слишком много оперативных вмешательств и игнорируются или недооцениваются возможности нехирургического лечения тех или иных болезней. Есть даже такие радикально настроенные по этому поводу люди, как, например, лауреат Нобелевской премии мира кардиолог Бернард Лэйн, который называет такую тенденцию американской медицины «преступной». Это касается, прежде всего кардиохирургии, но распространяется и на другие сферы, в частности, на практику хирургического удаления желчного пузыря. Ряд специалистов считает, что при возникновении симптомов желчнокаменной болезни с удалением желчного пузыря торопиться не стоит, поскольку суммарный риск для здоровья и даже жизни от самого удаления и его последствий превосходит риск, обусловленный тактикой «терпеливого ожидания» и консервативного лечения заболевания. Постоянное выделение желчи в кишечник без регулирующего влияния желчного пузыря приводит к диарее, то есть поносу, и другим проявлениям кишечного дискомфорта, а при длительном воздействии на слизистую может способствовать возникновению рака толстого кишечника. Так что большое количество людей без желчного пузыря не есть повод для безоглядной радости. Ольга Беклемищева: Собственно говоря, никто и не радовался. Просто мне кажется, что и там рак, и там рак. Насколько я понимаю, сохранение камней в желчном пузыре — это тоже повод к онкологической настороженности, не так ли, Александр Алексеевич? Александр Линденберг: Ну, длительное камненосительство может приводить к развитию рака желчного пузыря. Хотя, как правило, мы считаем, что комбинация «рак желчного пузыря и камни в желчном пузыре» встречается достаточно редко. Ольга Беклемищева: Обычно это по-разному, да? Александр Линденберг: Нет, клиника-то одна будет, клиника будет желчнокаменной болезни, колики. Но все-таки рак желчного пузыря мы встречаем реже, чем камненосительство. Ольга Беклемищева: И бывает рак без камней? Александр Линденберг: Бывает. Но чаще все-таки бывают и камни, и рак сразу. Сергей Шаповальянц: На этом надо обязательно акцентировать внимание, что больше 90 процентов наблюдений рака желчного пузыря возникает на фоне длительного камненосительства, на фоне рецидивирующего течения калькулезного холецистита. Это хорошо известный факт. Ольга Беклемищева: Так что, уважаемые слушатели, если у вас камни, все-таки лучше подумать об их удалении. И следующий слушатель — это Даниил из Петербурга. Здравствуйте, Даниил. Слушатель: Добрый день. Такой вопрос у меня к вам. У меня обнаружили калькулезный холецистит на УЗИ. Порекомендовали, тем не менее, сделать гастроскопию, поскольку УЗИ показало, что в большом дуоденальном сосочке что-то непонятное, какое-то темное пятно — не то полип, не то дивертикул. А гастроскопия показала, что у меня… правда, нет никакой боковой оптики, которая вроде бы нужна в этом случае, но, тем не менее, написали, что большой дуоденальный сосок в норме. Как мне поступить? Мне опасаться операции или не опасаться операции по удалению желчного пузыря? Спасибо. Сергей Шаповальянц: Я могу дать некоторые пояснения по этому вопросу. Изучение вот этой анатомической зоны — имеется в виду вот этот большой дуоденальный сосок, о котором сейчас сказал наш пациент, — все-таки более точная информация об этой анатомической зоне дается с помощью эндоскопов с так называемой боковой оптикой. То есть позволяющей со всех сторон, прицельно вывести и оценить состояние этой анатомической зоны. Если возникли сомнения в этом смысле, то, безусловно, это обстоятельство надо прояснить до конца. Ольга Беклемищева: То есть пойти на гастроскопию с этой боковой оптикой? Сергей Шаповальянц: Надо пойти на эндоскопию с помощью дуоденоскопа с боковой оптикой. Ольга Беклемищева: То есть, Даниил, надо вам повторить процедуру в более серьезном учреждении, где есть хорошая аппаратура. Сергей Шаповальянц: А на самом деле вот такие высказывания предварительные, они требуют более глубокого изучения вопроса. В частности, мы уже сказали о дуоденоскопии с боковой оптикой. И вполне вероятно, что потребуются какие-то лучевые методы в виде компьютерной томографии для выяснения состояния области большого дуоденального соска, головки поджелудочной железы и этого участка протоков желчных и панкреатических. Это требует обязательного уточнения. Раз какое-то пятнышко там обнаружено, то это надо прояснить до конца. Иначе можно получить вот тот самый пресловутый синдром, о котором мы говорим, причем в весьма серьезной форме. Ольга Беклемищева: И еще до нас дозвонилась Мария Алексеевна из Петербурга. Здравствуйте, Мария Алексеевна. Слушатель: Здравствуйте. Будьте любезны, подскажите, пожалуйста, что мне делать. Я в прошлом году делала УЗИ. Мне сказали, что у меня желчный пузырь забит желчью. Ольга Беклемищева: Забит желчью? Но так и должно быть. Может быть, камнями? Слушатель: Желчью. Говорят, что много желчи. И по ночам у меня такие боли… Александр Линденберг: Понятно. В данной ситуации можно рекомендовать пациентке все-таки повторить обследование. Потому что то, о чем было сказано ей в том месте, где ее изучали, в общем, звучит весьма некорректно. Бывают атонические формы желчного пузыря, то есть ультразвук был произведен в тот момент, когда пузырь не опорожнен. Но сказать об этом, что это патология или это норма, практически невозможно. Ольга Беклемищева: Ну да, это все равно, что после обеда сказать, что «у вас желудок забит пищей». Действительно забит, но вы же только что пообедали. Александр Линденберг: Я сегодня почему-то исполняю роль исторической справки. Когда-то пациенту давали съесть сырое яйцо для того, чтобы посмотреть, как пузырь сокращается. Сейчас этого делать не надо. Методы исследования позволяют посмотреть, как он сократится. Ольга Беклемищева: Тем более что сырые яйца могут принести вам сальмонеллез. Александр Линденберг: Да, наверное. И поэтому в данной ситуации говорить о каком-то корректном диагнозе не приходится. А обследоваться надо. Потому что под этим может прятаться еще пяток заболеваний, связанных с плохим опорожнением желчного пузыря. Ольга Беклемищева: Так что повторите, пожалуйста, исследование, но в более серьезном учреждении. Всего вам доброго! Постарайтесь не болеть.
лечение и диагностика симптомов, причин в Москве
Агаркова С.А.
15 Июня 2021
Выражаю сердечную благодарность Валерии Александровне за внимательное, профессиональное и терпеливое отношение к пациентам. Общение с вами дает надежду на выздоровление и на то, что в нашей медицине есть настоящие специалисты своей профессии. Спасибо всему консультатив…
Подробнее
Курочкина Валентина Николаевна
4 Июня 2021
Инна Юрьевна грамотный специалист. Заметно, что хочет вылечить пациента от души. Грамотный подход к работе. Я благодарна ей, что поставила правильный диагноз и подобрала схему лечения.
Подробнее
Птицына Наталья николаевна
5 Марта 2021
Хочу выразить огромную благодарность гастроэнтерологу Чуйковой Ольге , это специалист высокого уровня, при назначении мне удаления опухоли в кишечнике,проверила всю информацию по моим обследованиям в клинике,даже за 2020 и 2019, назначила анализы , не только касаемо этой ситуации…
Подробнее
Антонович Иван
17 Марта 2020
Хочу выразить благодарность Лопатиной Елене Юрьевне за профессионализм.
Очень оперативно вылечила меня от билиарного сланжа ( ранее мучился с ним 4 месяца)
Подробнее
Фейзрахманоа Ильдар Фатехович
15 Ноября 2019
Огромная благодарность Лопатиной Е.Ю. за мое спасение и грамотное лечение ЖКТ, смогла быстро вылечить и избежать резекцию желудка. Операция не понадобилась! Большое спасибо и здоровья всем нам!
Супруги Ильдар Фейзрахманоа и Зулейха Андержанова
Подробнее
Наталья Викторовна
22 Мая 2019
Добрый день! 21.05.2019 была на консультации у врача-гастроэнтеролога, к.м.н. Лопатиной Елены Юрьевны. Хочу выразить слова благодарности за такой высокий профессионализм. Очень грамотный и талантливый врач. Четко расписала схему лечения, все обьяснила. На все мои вопросы ответил…
Подробнее
Васильева Е
15 Мая 2019
Хочу выразить слова благодарности врачу-гастроэнтерологу Алешиной Т.В. за профессиональную работу и преданность профессии.Очень внимательный врач. Профессионал с огромным опытом работы!!
Подробнее
Печень терпит, даже когда проблемы налицо
Татьяна ШАХНОВИЧ
30 января 2014 1:00
Печень берет на себя главный удар от разных вредностей. Распознать проблемы нам помогает Игорь Волынец — известный терапевт, который много лет отработал на «скорой» [обсудим!]
Игорь Волынец много лет работал на скорой.
— Вы уверены, что у вас нет проблем с печенью, ведь она не болит. Но применительно к печени это не означает, что их действительно нет. Запомните: печень не болит — в ней нет нервных окончаний, она молча терпит, даже когда проблемы налицо. Зачастую проявившиеся проблемы решать уже поздно. Болезни печени могут приводить к онкологии и к другим проблемам пищеварительного тракта. Чтобы предупредить болезнь, нужно периодически делать УЗИ печени. Лучше один раз в год, при плановом комплексном медицинском осмотре.
— Если ноет в правом подреберье, пропал аппетит и подташнивает — это верные признаки проблем с печенью. Печень — это фильтр нашего организма, за сутки фильруется 720 литров крови, и со временем любой фильтр засоряется. Состояние облегчит большое количество воды и диета: отказ от жареного, жирного, соленого, острого и спиртного. Нужно не только сдать анализы (общий анализ мочи, крови и биохимии), сделать УЗИ органов брюшной полости, но и обратиться к терапевту, который поставит диагноз и назначит лечение.
— Отвращение к жирным продуктам, тошнота и отеки рук (особенно пальцев), ног, под глазами — также свидетельствуют о больной печени. При этом вы можете не чувствовать никакой боли. Из-за проблем с печенью в организме может скапливаться жидкость и увеличиваться живот, а также проявляться незначительные судороги (чаще ночью), повышенное сердцебиение и чрезмерная потливость (чаще ночью). Шутки плохи — из-за больной печени страдает имуннитет, гормональная система и обмен веществ. Первое, чем можете помочь вы сами, — жесткая диета. Введите в рацион отварную рыбу и нежирные сорта мяса (курица, говядина, кролик, индейка), молочные продукты, а также белый хлеб, овсяную, гречневую каши и побольше негазированной воды (не менее двух литров в день). Масло сливочное или растительное. Овощи — только в вареном виде. Разрешаются мед, картофель, кабачки, морковь, тыква, свекла, цветная капуста. Соки фруктовые и ягодные пополам с теплой водой. Никаких физических нагрузок, стрессов и бегом к врачу!
— К тошноте и ноющемуправому подреберью присоединились пожелтевшие белки глаз и кожа — похоже, у вас гепатит. Диагноз может поставить лишь врач после тщательного обследования. Чаще показана госпитализация.
От гепатита В (передается через кровь и половым путем) сегодня можно привиться, а вот гепатит С (также передается через кровь и половым путем) не всегда лечится, но при благоприятном течении болезни и правильно подобранных препаратах можно избавиться и от этой хвори. Лечение гепатитов недешевое и не всегда эффективное. Поэтому важна профилактика: следует пользоваться личными зубными щетками, бритвами, инструментами для маникюра, презервативами.
— Периодический дискомфорт и боли в правом подреберье могут давать и проблемы с желчным пузырем. Если не обращать на симптомы внимания, может возникнуть дискинезия (нарушение подвижности желчевыводящих путей), которая в худшем случае может привести к желчнокаменной болезни (чаще страдают взрослые женщины). О болезни можно не догадываться до начала острого приступа, когда камни начнут выходить в желчные протоки. Лечением желчного пузыря и желчных протоков занимаются терапевты. При этом важно часто питаться — 5 раз в сутки. При отсутствии эффекта за дело берутся хирурги, которые удаляют желчный пузырь.
— Внезапная острая боль в правом подреберье, отдающая вверх, плюс тошнота — похоже на приступ желчной колики. Такое бывает при наличии камней в желчном пузыре. Первая помощь заключается в приеме лекарства для снятия спазма пузыря и прикладывании грелки с теплой водой. Если в течение двух часов не станет лучше, следует вызвать скорую помощь.
— После удаления желчного пузыря иногда продолжают беспокоить боли в правом подреберье. Дело не в том, что плохо выполнена операция. Чаще всего причиной является сопутствующее хроническое воспаление поджелудочной железы. Для профилактики нужно соблюдать диету: отказаться от острой, кислой, жирной, соленой пищи, которая резко возбуждает поджелудочную железу.
7 наивных вопросов о болезни:
— Можно ли растворить камни в желчном пузыре лекарствами? — Нет.
— Удается ли раздробить камни в желчном пузыре ультразвуком? — Да, но осколки, скорее всего, не смогут покинуть пузырь из-за узкого выходного протока.
— Какие показания для удаления желчного пузыря с камнями? — Частые приступы боли в правом подреберье — один раз в год и чаще.
— Всегда ли алкоголизм приводит к циррозу печени? — Лишь у 10%.
— Что делать, если на УЗИ установлен диагноз «жировой гепатоз»? — Следует изменить рацион питания.
— Излечим ли гепатит С? — Эффективность лечения составляет 50 — 80%.
— Лучший продукт для больной печени? — Нежирный творог.
Печень терпит до последнего.
Боль и жар в правом верхнем квадранте после лапароскопической холецистэктомии — фото-викторина
Am Fam Doctor. , 15 июня 2006 г .; 73 (12): 2211-2212.
Мужчина 66 лет обратился с жалобой на боли в животе. Неделей ранее ему была сделана лапароскопическая холецистэктомия по поводу хронического симптоматического бескаменного холецистита, послеоперационное течение прошло без осложнений. Обзор систем показал лихорадку, тошноту и рвоту за предыдущие 24 часа. При осмотре его температура была 101 ° F (38.3 ° C), и наблюдалась диффузная болезненность живота, преимущественно затрагивающая правый подреберье. Его основной метаболический профиль, функциональные тесты печени, уровни амилазы и липазы были в пределах нормы; количество лейкоцитов было 17000 на мм 3 . Результаты рентгенографии брюшной полости неспецифичны. Результаты компьютерной томографии (КТ) брюшной полости показаны на прилагаемом рисунке.
Вопрос
Какой из следующих диагнозов является наиболее вероятным на основании истории болезни пациента и медицинского осмотра?
А.Подкапсулярная гематома.
Б. Кавернозная гемангиома.
C. Субкапсулярная билома с билиарным перитонитом.
D. Солитарная киста печени.
E. Пиогенный абсцесс печени.
Обсуждение
Ответ: Субкапсулярная билома с билиарным перитонитом. КТ показала скопление большого количества субкапсулярной печеночной жидкости, а при аспирации под контролем КТ была отмечена явная желчь. Холангиография выявила экстравазацию контрастного вещества из остатка пузырного протока до помутнения внутрипеченочного желчного дерева, что свидетельствует о высокой степени утечки желчи после холецистэктомии.
Утечки желчи, осложняющие лапароскопическую холецистэктомию, возникают с клиническими симптомами в 4% случаев и субклинически в 4-7 %.1 Желчь обычно проходит по поверхности печени и в брюшину.2 Она также может образовывать билому.3
Субкапсулярная гематома может возникнуть в результате повреждения паренхимы печени с кровотечением, содержащимся в капсуле Глиссона. Тупая травма печени является наиболее частой причиной, но также может возникать как осложнение преэклампсии во время беременности.Плотность жидкости на компьютерной томографии этого пациента не указывает на кровь.
Кавернозная гемангиома является наиболее распространенной доброкачественной опухолью печени3 и обычно случайно обнаруживается при визуализации брюшной полости. КТ выявляет узловатое изоденсированное периферическое усиление с крупными сосудами. Поражение обычно менее 5 см в диаметре, расположено в правой доле и протекает бессимптомно. Однако поражения размером более 10 см обычно носят симптоматический характер. Боль в правом верхнем квадранте живота может быть результатом кровоизлияния в область поражения, локализованного тромбоза, давления или растяжения капсулы Глиссона или перекрута гемангиомы на ножке.Разрыв — редкое, но серьезное осложнение.
Одиночные кисты печени обычно обнаруживаются случайно. Киста чаще всего обнаруживается в правой доле печени, и лишь некоторые из поражений имеют диаметр более 5 см. Хотя поражения часто протекают бессимптомно, пациенты могут испытывать боль в правом верхнем квадранте живота. Обычно это происходит у пациентов с кистами размером более 5 см. Потенциальными осложнениями могут быть внутрикистозное кровоизлияние, инфекция и новообразования.
Наиболее частой этиологией абсцесса печени является заболевание желчевыводящих путей, 4 которое иногда может проявиться в послеоперационном периоде.Основными симптомами являются лихорадка и боль в правом подреберье. Боль обычно постоянная, переменной интенсивности и может проявляться плевритическими признаками с или без боли в правом плече, если поражена диафрагма. Неспецифические симптомы, такие как слабость, анорексия, тошнота и потеря веса, являются обычными. КТ с внутривенным контрастированием идентифицирует абсцесс как поражение низкой плотности, часто с периферическим усилением.
Просмотр / печать таблицы
Выборочная дифференциальная диагностика сбора перипеченочной жидкости
| Состояние | Характеристики |
|---|---|
Субкапсулярная гематома | Возникает в результате тупой травмы печени; кровь, содержащаяся в капсуле Глиссона |
Кавернозная гемангиома | Обычная доброкачественная опухоль печени; часто случайная находка |
Субкапсулярная билома с билиарным перитонитом | Осложнение холецистэктомии; может просачиваться в брюшную полость, вызывая перитонит с локуляцией или без нее, приводя к биломе |
Одиночная киста печени | Обычно отмечается случайно во время визуализации брюшной полости; осложнения редки |
Пиогенный абсцесс печени | Лихорадка, боль в правом подреберье и болезненность; этиология вероятная болезнь желчевыводящих путей |
Выборочная дифференциальная диагностика сбора перипеченочной жидкости
| Состояние | Характеристики |
|---|---|
Субкапсулярная гематома | Возникает в результате тупой травмы печени; кровь, содержащаяся в капсуле Глиссона |
Кавернозная гемангиома | Обычная доброкачественная опухоль печени; часто случайная находка |
Субкапсулярная билома с билиарным перитонитом | Осложнение холецистэктомии; может просачиваться в брюшную полость, вызывая перитонит с локуляцией или без нее, приводя к биломе |
Одиночная киста печени | Обычно отмечается случайно во время визуализации брюшной полости; осложнения редки |
Пиогенный абсцесс печени | Лихорадка, боль в правом подреберье и болезненность; Вероятная этиология заболевания желчевыводящих путей |
Боль в правом верхнем квадранте после холецистэктомии
- Линкольн Эдуардо Виллела Виейра де Кастро Феррейра
- Фабио Хелено де Лима Пейс
- Тодд Х.Baron
Chapter
First Online:
Abstract
Возникновение боли в правом верхнем квадранте живота, напоминающей билиарную боль при отсутствии желчного пузыря, известную как постхолецистэктомический синдром (PCS), является клинически сложной задачей. . Этот термин кажется неадекватным, поскольку он включает билиарные и небилиарные причины, возможно, не связанные с холецистэктомией. Причины желчных путей включают повреждение желчных протоков (утечка и стриктуры), задержанные или рецидивирующие камни, попадание камней в брюшную полость во время холецистэктомии, остаток желчного пузыря, папиллярный стеноз и дисфункцию сфинктера Одди (СОД).К небилиарным причинам относятся синдром раздраженного кишечника, функциональная диспепсия, связанные с кислотой расстройства, такие как язвенная болезнь и гастроэзофагеальный рефлюкс, заболевание поджелудочной железы, гепатоцеллюлярные расстройства, ишемическая болезнь сердца и нарушения опорно-двигательного аппарата.
Ключевые слова
Синдром раздраженного желчного протока Общий желчный проток Функциональная диспепсия Повреждение желчного протока
Эти ключевые слова были добавлены машиной, а не авторами. Это экспериментальный процесс, и ключевые слова могут обновляться по мере улучшения алгоритма обучения.
Это предварительный просмотр содержимого подписки,
войдите в
, чтобы проверить доступ.
Вопросы для преподавания
- 1.
У 52-летней женщины через 3 месяца после холецистэктомии по поводу холелитиаза появились боли желчного типа, а также аномальные функциональные пробы печени, но без лихорадки или желтухи. Какой из следующих диагнозов является наиболее вероятным?
- (A)
- (B)
Задержка камня в общем желчном протоке
- (C)
Вытекание камней в брюшную полость
- (D)
Сфинктер Сфинктера
- 2.
Какой из следующих тестов следует рассматривать в первую очередь при оценке состояния пациента, описанного выше?
- (A)
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP)
- (B)
Трансабдоминальное УЗИ правого верхнего квадранта
- (C)
MR
MRP
Панкреатическая холангиография (
) D)
Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта
- (A)
- 3.
У 37-летней женщины лабораторные анализы были получены во время двух приступов боли в верхней части живота и выявили сывороточные уровни аминотрансфераз и щелочной фосфатазы примерно в 3 раза выше верхних пределов нормы. Между этими атаками лаборатории были в норме. Было проведено трансабдоминальное УЗИ, выявившее общий желчный проток диаметром 12 мм с нормальным внешним видом печени и поджелудочной железы. Верхняя эндоскопия также была нормальной. Также были выполнены КТ брюшной полости, MRCP и эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS), при этом была обнаружена единственная аномалия — расширенный желчный проток.Не-желчные причины были исследованы, и ничего не было идентифицировано. Какой из следующих шагов должен быть следующим?
- (A)
Сфинктер Oddi манометрия
- (B)
ERCP с билиарной сфинктеротомией
- (C)
Назначение сублингвального нифедипина
0
02
Ключевые ссылки
1.
Behar J, Corazziari E, Guelrud M, Hogan W., Sherman S, Toouli J.Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди. Гастроэнтерология. 2006; 130: 1498–509. В этой статье определены критерии Рима III для диагностики СОД.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
2.
Geenen JE, Hogan WJ, Dodds WJ, Toouli J, Venu RP. Эффективность эндоскопической сфинктеротомии после холецистэктомии у пациентов с дисфункцией сфинктера Одди. N Engl J Med. 1989; 320: 82–7. Это считается знаковым исследованием, демонстрирующим, что манометрия SO позволяет прогнозировать исход эндоскопической сфинктеротомии и что эндоскопическая сфинктеротомия обеспечивает долгосрочную пользу пациентам с желчевыводящими путями II типа с СОД.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
3.
Гирометти Р., Брондани Дж., Церезер Л., Комо Дж., Дель Пин М., Баззокки М., Зуиани К. Синдром постхолецистэктомии: спектр желчных данных при магнитно-резонансной холангиопанкреатографии. Br J Radiol. 2010; 83: 351–61. В этой статье обсуждаются возможные билиарные причины ПСХ с акцентом на роль MRCP.
PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
4.
Hogan W, Sherman S, Pasricha P, Carr-Locke D.Сфинктер манометрии Одди. Gastrointest Endosc. 1997; 45: 342–8. Это было первое исследование, в котором была разработана клиническая классификация желчных путей для пациентов с подозрением на СОД (система классификации СОД Хогана – Гинена) на основе истории болезни, лабораторных результатов и результатов ERCP.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
5.
Jaunoo SS, Mohandas S, Almond LM. Постхолецистэктомический синдром (ПКС). Int J Surg. 2010; 8: 15–7. Это обзорный документ, в котором обсуждаются возможные этиологии.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
6.
Macaron C, Qadeer MA, Vargo JJ. Рецидивирующие боли в животе после лапароскопической холецистэктомии. Cleve Clin J Med. 2011; 78: 171–8. Это статья, в которой представлен случай камня в кистозном остатке протока. Авторы обсуждают дифференциальный диагноз и шаг за шагом, как подойти к пациенту с PCS.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
Информация об авторских правах
© Springer Science + Business Media New York 2015
Авторы и аффилированные лица
- Lincoln Eduardo Villela Vieira de Castro Ferreira
- Fábio Heleno de Lima Pace 901BaronEmail author
- 1. Федеральный университет Жуис-де-Фора, Бразилия
- 2. Референтный центр гепатологии, отделение гастроэнтерологии, Федеральный университет Жуис-де-Фора, Джуис-де-Фора, Бразилия
- 3. Отделение гепатологии и гастроэнтерологии, США — Обследование и ведение общей практики
Майкл Кроуфорд
Предпосылки
Боль, исходящая от желчного пузыря и желчевыводящих путей, является частым клиническим проявлением.Иногда бывает трудно отличить от других причин боли в животе.
Цель / с
В этой статье обсуждается медицинское обследование, ведение и последующий уход за пациентами с болью в желчевыводящих путях.
Обсуждение
Описана роль хирургии камней в желчном пузыре и полипов желчного пузыря. Обсуждаются трудности диагностики и лечения боли в желчном пузыре. Описаны интра- и послеоперационные осложнения, а также их лечение.В частности, исследуется проблема послеоперационной боли, уделяя особое внимание времени появления боли и соответствующим исследованиям.
Боль, исходящая от желчного пузыря и желчного дерева, часто встречается в общей врачебной практике. Иногда бывает трудно отличить боль от желчных путей от других причин боли в животе. Существует значительная вариабельность типа, продолжительности и ассоциаций боли, возникающей в желчном пузыре. Кроме того, существует ряд других общих заболеваний брюшной полости, таких как язвенная болезнь, гастроэзофагеальный рефлюкс и синдром раздраженного кишечника.Часто до холецистэктомии невозможно быть уверенным в том, что тот или иной симптом связан с патологией желчного пузыря.
Клинические проявления боли
Камни в желчном пузыре
Камни в желчном пузыре — обычная проблема, с оценочной распространенностью 25–30% среди австралийцев в возрасте старше 50 лет. 1 Факторы риска развития желчных камней включают:
- женский пол
- возраст
- семейная история
- быстрое изменение веса
- национальности.
Большинство людей с камнями в желчном пузыре не испытывают боли, и только около 6% подвергаются холецистэктомии в течение 30 лет в одном наблюдательном исследовании. 2 Подтвердить, что желчный пузырь является источником боли, может быть непросто.
Типичная желчная колика — это боль, которая усиливается после приема жира. Колики длятся от нескольких минут до часов и иногда сопровождаются тошнотой, вздутием живота и, иногда, рвотой. Боль может также распространяться в спину.Простые анальгетики обычно снимают боль. Желчная колика проходит самостоятельно и со временем проходит. У большинства пациентов колики действительно повторяются, но интервал между пациентами сильно варьируется и может составлять от нескольких дней до месяцев. Иногда пациенты будут испытывать частые рецидивы и ремиссию симптомов в течение нескольких дней, что часто связано с поражением камня на шейке желчного пузыря.
У некоторых пациентов с болью, вызванной желчными камнями, наблюдаются атипичные признаки.Локализация, продолжительность, радиация и пищевые ассоциации боли могут быть нетипичными. Чем более нетипична боль, тем меньше вероятность ее облегчения после холецистэктомии. Пациентам с атипичной болью и камнями в желчном пузыре следует рассмотреть дифференциальный диагноз, прежде чем приступить к холецистэктомии.
Острый холецистит
Острый холецистит проявляется сильной болью, связанной с повышенной температурой, тахикардией, болезненностью в правом подреберье (особенно при вдохе) и иногда с положительным посевом крови.Ранняя холецистэктомия обычно рекомендуется при остром холецистите. 3,4
Бекалькулезный холецистит
Острый бескаменный холецистит иногда наблюдается у очень больных в стационаре, часто на фоне диабета. Это вызвано ишемией и степенью острого растяжения желчного пузыря, связанного с голоданием.
Хронический бескаменный холецистит проявляется типичной болью в желчевыводящих путях, но без камней на УЗИ. Если на УЗИ выявляется осадок, полип (ы) или признаки воспаления, пациента следует направить на холецистэктомию.Если результаты ультразвукового исследования в норме, исследование экскреции желчного пузыря с помощью ядерной медицины может помочь дифференцировать тех пациентов, которым может помочь холецистэктомия. Этим пациентам перед операцией следует рассмотреть дифференциальный диагноз.
Камни общего желчного протока
Прохождение камней в общий желчный проток (CBD) происходит у некоторых пациентов с небольшими камнями. Очень маленькие камни могут незаметно пройти через ампулу Фатера, при этом некоторые камни вызывают достаточное нарушение потока, чтобы вызвать панкреатит.Более крупные камни присутствуют при желтухе с холангитом или без него, либо как случайное обнаружение аномальных функциональных тестов печени (LFT), либо при визуализации.
Управление камнями CBD зависит от местного опыта. Многим пациентам с камнями CBD без холангита во время холецистэктомии проводят лапароскопическое лечение. Альтернативной стратегией является периоперационная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). 5
Холангит
Холангит проявляется острой болью в желчных путях, связанной с сепсисом и желтухой.Пациентам с холангитом требуется срочная ЭРХПГ для дренирования желчевыводящей системы. Пациентам с камнями следует приступить к холецистэктомии после того, как у них уляжется сепсис.
Синдром Мириззи
Синдром Мириззи — это расширение желчных протоков, вызванное попаданием камня в шейку желчного пузыря, с воспалением и отеком, сдавливающим общий печеночный проток. Камень может проникнуть в общий печеночный проток, что усложняет операцию и требует реконструкции желчных протоков. Синдром Мириззи часто можно временно лечить с помощью ERCP, стентирования и антибиотиков.
Желчнокаменный панкреатит
Пациенты с панкреатитом из-за камней в желчном пузыре обычно имеют аномальные LFT. Пациентам с сопутствующим холангитом следует срочно провести ERCP для декомпрессии билиарного дерева. Холецистэктомия выполняется как можно скорее после разрешения панкреатита.
Фарфоровый желчный пузырь
Фарфоровый желчный пузырь — это кальцификация стенки желчного пузыря, которая представляет значительный риск рака желчного пузыря. Пациентам в хорошей форме рекомендуется холецистэктомия.
Бессимптомные камни в желчном пузыре
Пациентам с камнями в желчном пузыре без симптомов лечение не следует. Им следует посоветовать, за какими симптомами следует обращать внимание. Холецистэктомия в бессимптомных случаях более опасна, чем выжидательная терапия, поскольку у большинства пациентов симптомы не развиваются. 2 Холецистэктомия целесообразна у некоторых бессимптомных пациентов (особенно у диабетиков), уже перенесших другие операции на брюшной полости, а также в редких случаях, когда существует высокий риск рака желчного пузыря.
Полипы желчного пузыря
Ультразвуковое обнаружение незатененного полиповидного поражения, прикрепленного к стенке желчного пузыря, называется «полипом». Большинство из них представляют собой комплекс мелких кристаллов холестерина. Иногда возникают аденоматозные полипы, часть из которых может прогрессировать до рака. Наибольшее беспокойство вызывают полипы размером более 1 см, с широким основанием или связанные с очаговым утолщением, деформацией или массой желчного пузыря. Полипы, обнаруженные у пожилых пациентов, вызывают большее беспокойство, чем у более молодых.Полипы без желчных камней вызывают меньшее беспокойство, чем полипы с ними. Общая рекомендация заключается в том, что полипы размером менее 10 мм можно наблюдать на УЗИ каждые 6 месяцев в течение 2 лет. 6 Пациенты с полипами размером более 1 см или более 5 мм с первичным склерозирующим холангитом или воспалительным заболеванием кишечника должны быть направлены на холецистэктомию.
Обследование при подозрении на камни в желчном пузыре
На рисунке 1 показано ведение пациентов с болью в желчевыводящих путях.Ультразвук определяет наличие камней в желчном пузыре, а также может оценить размер желчных протоков, морфологию и кальцификацию желчного пузыря и других органов. Он также может идентифицировать камни в желчном протоке.
Рисунок 1. Ведение пациентов с болью в желчных протоках
Результаты ультразвукового исследования, соответствующие воспалению желчного пузыря, включают индуцируемую боль при прямом сдавливании (сонографический признак Мерфи), утолщение стенки желчного пузыря, аденомиоматоз и перихолекистозную жидкость.
Пациенты с симптоматическими камнями в желчном пузыре должны пройти LFT перед операцией. Нарушения функции печени иногда отражают наличие камней в CBD.
Лечение камней в желчном пузыре
Холецистэктомия обычно выполняется лапароскопически. Лапароскопическая холецистэктомия была усовершенствована за последние 20 лет, но принципы остались прежними. Выявление и контроль пузырного протока на ранних этапах операции без повреждения печеночных протоков или артерий является наиболее важным этапом.Холангиография во время холецистэктомии помогает диагностировать холедохолитиаз или аномальную анатомию и помогает идентифицировать повреждение протока.
Трудный желчный пузырь
Во время операции может стать очевидным, что формальная холецистэктомия опасна для пациента. Когда сильное воспаление делает идентификацию анатомических структур затруднительной или невозможной, часто выполняется субтотальная холецистэктомия. Это оставляет желчный пузырь на шее и в печени.По возможности удаляются все камни. Послеоперационные проблемы после субтотальной холецистэктомии возникают редко.
Пациентам с острым холециститом, непригодным для хирургического вмешательства, может быть произведена декомпрессия желчного пузыря путем чрескожной холецистостомии. Это установленный рентгенологически дренаж, который проходит через печень в желчный пузырь. Можно расширить тракт и удалить камни до тех пор, пока желчный пузырь не будет нормально дренироваться.
Осложнения холецистэктомии
Утечка желчи
Вытекание желчи обычно проявляется рано, часто до выписки из больницы.Считается, что боль усиливается в течение первой недели после холецистэктомии. Вытекание желчи происходит у 1-2% пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, и обычно происходит из-за утечки «булавочного отверстия» на культе пузырного протока или «веточки» желчного протока в ямке желчного пузыря. При перитоните обязательно промывание и дренирование с последующим эндоскопическим транспапиллярным стентированием. Стент предотвращает повышение давления в каналах и позволяет залечить небольшие утечки.
Повреждение желчного протока
Повреждение желчного протока — это повреждение большого желчного протока, отводящего печень. Сообщается, что частота этих травм достигает 1 из 200 случаев лапароскопической холецистэктомии. К предрасполагающим факторам относятся неопытность в хирургии, острая патология и нераспознанные аномалии анатомии. Лечение этого повреждения желчного протока является сложным, и его лучше всего проводить в гепатобилиарном отделении.
Преобразование в открытую холецистэктомию
Преобразование в открытую холецистэктомию используется, когда есть неуверенность в анатомии или патологии, или из-за кровотечения или спаек.Типичная конверсия в открытую холецистэктомию при плановой установке составляет менее 5%.
Жизнь после холецистэктомии
Подавляющее большинство пациентов после холецистэктомии будут вести нормальный образ жизни. Для полного исчезновения кишечных симптомов, таких как легкое несварение желудка, газы и жидкий стул, может потребоваться до 6 недель. Со временем на накопление желчи влияет расширение желчного дерева, при этом сосочек все еще открывается в ответ на жир.
У некоторых пациентов стул чаще, но редко выходит за пределы нормы.Новая вызывающая беспокойство диарея является общей проблемой, но существуют противоречивые данные о ее заболеваемости: исследования показывают, что заболеваемость составляет от 1% до 17%. 7 В редких случаях, которые не решаются простыми мерами, такими как увеличение количества клетчатки и уменьшение жировых отложений, следует направлять к гастроэнтерологу, чтобы исключить другие состояния и рассмотреть возможность пробной терапии желчной кислотой.
Рецидивирующая боль
Рецидивирующую боль после холецистэктомии часто называют «постхолецистэктомическим синдромом».Важно отличать пациентов, у которых появилась «новая» боль, от пациентов, у которых боль не исчезла, несмотря на холецистэктомию. Появление новой боли вскоре после холецистэктомии иногда может быть связано с утечкой желчи или, иногда, с задержкой камня CBD. У пациентов с постоянной болью могут быть бессимптомные камни в желчном пузыре, сосуществующие с другой причиной боли.
Исследования боли после холецистэктомии перечислены в таблице 1 . Хотя показано направление обратно к оперирующему хирургу, направление гастроэнтеролога также полезно для диагностики и лечения.
Таблица 1. Время рецидива боли с возможными диагнозами и полезными исследованиями Ранний (в течение 1-2 недель после операции) - Оставленный камень общего желчного протока
- Подтекание желчи
- Послеоперационная инфекция
- УЗИ
- Функциональные пробы печени
- Хирургический обзор
Поздно - Остаточный камень
- Язвенная болезнь
- Патология толстой кишки
- Дискинезия желчевыводящих путей (спазм сфинктера Одди)
- УЗИ
- Функциональные пробы печени
- Отзыв хирурга, гастроэнтеролога
- КТ, магнитно-резонансная холангиопанкреатография
- Эндоскопия верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта
Дифференциальный диагноз включает утечку желчи, задержку камня, абсцесс, дискинезию желчевыводящих путей, язвенную болезнь, синдром раздраженного кишечника, неязвенную диспепсию и проблемы с толстой кишкой.
Ключевые моменты
- Камни в желчном пузыре — обычное проявление в общей практике.
- Связь между болью в животе и камнями в желчном пузыре иногда бывает трудной.
- Плановая холецистэктомия при бессимптомных желчных камнях обычно не показана. Обследование при симптоматических камнях в желчном пузыре должно включать ультразвуковое исследование и функциональные пробы печени.
- Лапароскопическая холецистэктомия — лучшее лечение симптоматических камней.
- Ранняя холецистэктомия при остром холецистите — наиболее экономичный подход.
- Рецидивирующая или новая боль после холецистэктомии часто требует направления к специалисту для диагностики и лечения.
Конкурирующие интересы: Нет.
Происхождение и экспертная оценка: Задано; внешняя экспертная оценка.Список литературы
- Гастроэнтерологическое общество Австралии. Доступно на www.gesa.org.au/ consumer.asp? Cid = 7 & id = 72 [доступ в апреле 2013 г.].
- Schmidt M, Hausken T, Glambek I, Schleer C, Eide GE, Søndenaa K.24-летнее контролируемое наблюдение за пациентами с немыми камнями в желчном пузыре не выявило долгосрочного риска появления симптомов или нежелательных явлений, ведущих к холецистэктомии. Сканд Дж. Гастроэнтерол 2011; 46: 949.
- Gurusamy KS, Samraj K. Ранняя или отсроченная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите. Кокрановская база данных Syst Rev 2006; 18 (4): CD005440.
- Gurusamy K, Samraj K, Gluud C, Wilson E, Davidson BR. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований безопасности и эффективности ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.Br J Surg 2010; 97: 141–50.
- Williams EJ, Green J, Beckingham I, Parks R, Martin D, Lombard M. Рекомендации по лечению камней в общем желчном протоке (CBDS). Кишечник 2008; 57: 1004–21.
- Галлахан WC, Конвей JD. Диагностика и лечение полипов желчного пузыря. Gastroenterol Clin North Am 2010; 39: 359–67.
- Фишер М., Спилиас, округ Колумбия, Тонг, Л.К. Диарея после лапароскопической холецистэктомии: частота и основные детерминанты. Aust N Z J Surg 2008; 78: 482–6.
Переписка afp @ racgp.org.au
Открытие или сохранение файлов
Файлы на веб-сайте можно открывать или загружать и сохранять на свой компьютер или устройство.
Чтобы открыть, щелкните ссылку, ваш компьютер или устройство попытается открыть файл с помощью совместимого программного обеспечения.
Чтобы сохранить файл, щелкните ссылку правой кнопкой мыши или щелкните ссылку и выберите «Сохранить как …». Следуйте подсказкам, чтобы выбрать место.
Типы файлов
PDF Большинство документов на веб-сайте RACGP имеют формат Portable Document Format (PDF).Эти файлы будут иметь «PDF» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Чтобы открыть файл PDF, вам потребуется совместимое программное обеспечение, такое как Adobe Reader. Если у вас его нет, вы можете бесплатно загрузить Adobe Reader.
DOC Некоторые документы на этом сайте представлены в формате Microsoft Word. Они будут иметь «DOC» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Для просмотра этих документов вам понадобится программа, которая может читать формат Microsoft Word. Если у вас ничего нет, вы можете бесплатно скачать MS Word Viewer.
MP3 Большинство веб-браузеров воспроизводят аудио в формате MP3 в браузере
Синдром постхолецистэктомии — обзор
Синдром постхолецистэктомии и дисфункция сфинктера Одди (см. Главу 38)
Синдром постхолецистэктомии относится к рецидиву боли в животе, аналогичной той, что была перед холецистэктомией и болью в верхней части живота с желтухой или без нее.Он основан на множестве возможных гепатобилиарных данных и встречается у 10–20% пациентов, перенесших операцию по поводу хронического холецистита (Black etal, 1994). В одном исследовании сообщается, что заболеваемость составляет даже 40%, чаще у женщин (Macaron etal, 2011). Симптомы могут появиться в период от 2 дней до 25 лет после операции. Гепатобилиарные причины включают задержанные или рецидивирующие камни, стриктуры желчных путей, утечку желчи, образование хронической биломы или абсцесса, остаток длинного пузырного протока, обструкцию сфинктера Одди и диарею или гастрит, вызванную солями желчных кислот.Однако у большинства пациентов другие внепеченочные расстройства (например, рефлюкс-эзофагит, гастрит, синдром раздраженного кишечника, хронический панкреатит) ответственны за постхолецистэктомический болевой синдром (Jaunoo etal, 2010).
Дисфункция сфинктера Одди — это состояние, которое поражает от 1% до 14% этой группы пациентов (Baillie, 2010; Bar-Meir, 1984). Нарушение функции может быть вызвано истинным стенозом или вторичным спазмом сфинктера. Установление диагноза, а также подходы к лечению — сложная задача.Сфинктеротомия, которая считается эффективным методом лечения, связана с кровотечением и панкреатитом. Холесцинтиграфия и сфинктер манометрии Одди были исследованы как тесты для подтверждения диагноза в поддержку терапевтического вмешательства.
Были опубликованы различные протоколы оценки качественного анализа изображений на основе холесцинтиграфии, рекомендующие инфузию синкалида в течение 3–10 минут за 15 минут до инъекции радиоактивного индикатора (Sostre etal, 1992). Однако другое исследование показало, что манометрия сфинктера Одди превосходит сцинтиграфию (Cicala etal, 1991).Впоследствии в другом отчете было указано, что, хотя чувствительность сцинтиграфии ниже по сравнению с превосходной манометрией, более высокая точность в прогнозировании успеха лечения дает преимущество по сравнению (Cicala etal, 2002).
Холецистит (воспаление желчного пузыря), диагностика и лечение
Холецистит (ко-лух-сис-TIE-тис) — воспаление желчного пузыря. Обычно это происходит, когда отток из желчного пузыря блокируется (часто из желчного камня).Он может быть острым (возникать внезапно) и вызывать сильную боль в верхней части живота. Или он может быть хроническим (многократные повторяющиеся эпизоды) с отеком и раздражением, которые возникают с течением времени.
Ваш врач может использовать УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (MRCP) или ядерную томографию, чтобы помочь диагностировать ваше состояние. Лечение может включать голодание, прием антибиотиков и установку дренажной трубки в желчный пузырь. Однако, поскольку это может повторяться, наиболее распространенным методом лечения является операция по удалению желчного пузыря.
Что такое холецистит?
Холецистит означает воспаление желчного пузыря. Желчный пузырь — это орган грушевидной формы, расположенный под печенью и хранящий желчь. Если у вас воспален желчный пузырь, у вас может возникнуть боль в правом верхнем углу или в средней части живота, и вы можете почувствовать там болезненность на ощупь.
Желчь вырабатывается в печени. Желчный пузырь накапливает желчь и выталкивает ее в тонкий кишечник, где она используется для переваривания пищи. Когда путь отвода желчи, хранящейся в желчном пузыре (называемый пузырным протоком), блокируется, обычно желчными камнями, желчный пузырь набухает и может инфицироваться.Это приводит к холециститу. Пузырный проток впадает в общий желчный проток, по которому желчь попадает в тонкий кишечник. Камень в желчном пузыре также может застрять в общем желчном протоке. Это состояние (холедохолитиаз) требует процедуры по удалению или обходу закупорки.
Холецистит может быть:
- Острое (возникает внезапно) — это воспаление часто вызывает сильную боль в средней или правой верхней части живота. Боль может распространяться и между лопатками. В тяжелых случаях желчный пузырь может разорваться или разорваться, и желчь попадет в брюшную полость, что вызовет сильную боль.Это может быть опасная для жизни ситуация, требующая немедленного внимания.
- Хронический (множественные эпизоды воспаления) — повторяющиеся приступы легкого отека и раздражения / воспаления часто повреждают стенку желчного пузыря, вызывая его утолщение, усыхание и утрату надлежащего функционирования
Другие симптомы включают:
- тошнота
- рвота
- лихорадка
- Боль в животе, усиливающаяся при глубоком вдохе
- Боль в животе и спазмы после еды (особенно жирной пищи)
вверх страницы
Как диагностируется и оценивается холецистит?
Ваш врач может назначить анализы крови, чтобы определить, есть ли у вас инфекция желчного пузыря.Часто количество белых кровяных телец в нашей крови может повышаться как признак инфекции. Также могут быть выполнены один или несколько из следующих радиологических тестов:
- УЗИ брюшной полости : Часто это первое обследование для выявления холецистита. Ультразвук использует звуковые волны для получения изображений желчного пузыря и желчных протоков. Он используется для выявления признаков воспаления желчного пузыря и очень хорошо показывает желчные камни.
- КТ брюшной полости: компьютерная томография (КТ) использует рентгеновские лучи для получения подробных изображений брюшной полости, печени, желчного пузыря, желчных протоков и кишечника, чтобы помочь выявить воспаление желчного пузыря или заблокированный отток желчи.Иногда (но не всегда) он также может показать камни в желчном пузыре. См. Страницу «Доза излучения» для получения дополнительной информации о КТ.
- Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) : MRCP — это тип МРТ-исследования, позволяющий получать подробные изображения печени, желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы и протока поджелудочной железы. Он очень хорошо показывает желчные камни, воспаление желчного пузыря или желчных протоков и блокировку оттока желчи. Дополнительные сведения см. На странице безопасности при МРТ.
- Ядерная визуализация гепатобилиарной системы : В этом тесте ядерной медицины используется введенный радиоактивный индикатор для оценки заболеваний печени, желчного пузыря и желчных протоков (билиарной системы). При остром холецистите можно обнаружить закупорку пузырного протока (протока, который всегда заблокирован при остром холецистите).
вверх страницы
Как лечится холецистит?
Ваш врач может посоветовать:
- голодание для отдыха желчного пузыря
- специальная диета с низким содержанием жиров
- обезболивающее
- антибиотики для лечения инфекции
Однако, поскольку состояние может часто возвращаться, ваш врач может порекомендовать вам удалить желчный пузырь, используя:
- лапароскопическая хирургия.Хирург использует пупок и несколько небольших разрезов, чтобы вставить лапароскоп, чтобы заглянуть внутрь живота и удалить желчный пузырь. Вы будете спать перед операцией.
- открытая хирургия. Хирург делает разрез в брюшной полости и удаляет желчный пузырь. Вы будете спать перед операцией. См. Страницу «Безопасность анестезии» для получения дополнительной информации.
Если вы не можете перенести операцию, ваш врач может удалить желчь из желчного пузыря. Это можно сделать по:
- Чрескожная холецистостомия: эту процедуру выполняет радиолог.Он вводит трубку через кожу непосредственно в желчный пузырь, используя УЗИ или КТ. Заблокированная или инфицированная желчь удаляется, чтобы уменьшить воспаление. Эта процедура обычно проводится у пациентов, которые слишком больны, чтобы удалить желчный пузырь. Для этой процедуры вам будет введено успокоительное. Трубка обычно должна оставаться в течение как минимум нескольких недель.
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ): эту процедуру обычно выполняет врач, специализирующийся на заболеваниях брюшной полости (гастроэнтеролог).Камера на гибкой трубке вводится изо рта через желудок в начало тонкой кишки. Здесь общий желчный проток встречается с тонкой кишкой. Клапанный механизм (называемый сфинктером) на конце желчного протока можно осмотреть и открыть, чтобы при необходимости очистить заблокированную желчь и камни. Врачи также могут вставить небольшую трубку в главный желчный проток и ввести контрастное вещество, чтобы лучше видеть проток. Они также могут использовать лазерное волокно для разрушения небольших камней в желчном пузыре или использовать корзину или воздушный шар для извлечения камней или фрагментов камней.Все это можно делать без разрезов живота. Эта процедура представляет собой небольшой, но реальный риск воспаления или травмы поджелудочной железы. Для этой процедуры вам будет введено успокоительное.
- Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ): эту процедуру проводит радиолог. Иглу вводят в желчные протоки в печени под контролем визуализации. Вводится контрастный материал, чтобы помочь найти камни в желчном пузыре, которые могут блокировать отток желчи. Некоторые камни можно удалить во время PTC.Другие можно обойти, оставив небольшой стент на месте, чтобы желчь могла обойти область закупорки. Это помогает уменьшить воспаление. Для этой процедуры вам будет введено успокоительное. Дополнительную информацию см. На странице «Вмешательства на желчных путях».
вверх страницы
Какой тест, процедура или лечение лучше всего мне подходят?
вверх страницы
Эта страница была просмотрена 23 марта 2021 г.
9 Причины боли в правом верхнем квадранте и все, что вам нужно знать
Камни в желчном пузыре
Камни в желчном пузыре — это небольшие круглые отложения, обнаруженные в желчном пузыре, органе, в котором хранится желчь.Камни в желчном пузыре можно подразделить на несколько подклассов. Часто желчные камни называют холестериновыми или пигментными камнями в зависимости от состава желчных камней.
Камни в желчном пузыре также могут быть классом …
Инфекция желчного пузыря (холецистит)
Инфекция желчного пузыря, также называемая холециститом, означает бактериальную инфекцию желчного пузыря с желчными камнями или без них.
Желчный пузырь — это небольшой орган, в котором хранится желчь, которая помогает переваривать жиры.Если что-то блокирует отток желчи из желчного пузыря — камни в желчном пузыре, повреждение желчных протоков или опухоли в желчном пузыре — желчь застаивается, и бактерии в нем размножаются, вызывая инфицированный желчный пузырь.
Факторы риска включают ожирение, диету с высоким содержанием жиров и наличие желчных камней в семейном анамнезе.
Симптомы включают лихорадку; озноб; боль в правом верхнем квадранте живота с иррадиацией в правое плечо; а иногда тошнота и рвота. Инфекция желчного пузыря — это острое (внезапное) заболевание, при котором симптомы желчных камней появляются постепенно.
Нелеченный холецистит может привести к разрыву желчного пузыря, что может быть опасным для жизни.
Диагноз ставится на основании медицинского осмотра, ультразвукового или другого исследования, а также анализов крови.
Лечение включает госпитализацию пациента на голодание с внутривенным введением жидкостей для отдыха желчного пузыря; антибиотики; и обезболивающее. Операция по удалению желчного пузыря часто проводится, чтобы состояние не могло повториться.
Редкость: Нечасто
Основные симптомы: Боль в животе (боль в животе), тошнота, потеря аппетита, диарея, запор
Симптомы, которые всегда возникают при инфекции желчного пузыря (холецистит): боль в животе боль)
Симптомы, которые никогда не возникают при инфекции желчного пузыря (холецистит): боль в левом верхнем углу живота, боль в левом нижнем углу живота
Срочно: Больница скорой помощи
Язва желудка
Язвенная болезнь боль в слизистой оболочке желудка или первой части тонкой кишки (двенадцатиперстной кишки), которая вызывает боль после еды или натощак.
Редкость: Нечасто
Основные симптомы: усталость, тошнота, потеря аппетита, умеренная боль в животе, спазмы в животе (спазмы желудка)
Симптомы, которые никогда не возникают при язве желудка: боль в нижней левой части живота
Срочность: Врач первичной медико-санитарной помощи
Гепатит А
Гепатит А — инфекционная инфекция печени, вызываемая вирусом гепатита А (ВГА). HAV вызывает отек и воспаление печени, что нарушает ее нормальную функцию.Гепатит А может вызывать расстройство желудочно-кишечного тракта, лихорадку, недомогание и другие симптомы, а инфекция может длиться от недель до месяцев ….
Гепатит В
Гепатит В — это инфекция печени, вызываемая вирусом гепатита В (ВГВ). . Существуют и другие вирусы гепатита (A, C, D, E), которые могут вести себя и передаваться по-разному. HBV вызывает отек и воспаление печени, что препятствует ее нормальному функционированию. ВГВ может вызвать кратковременное острое заболевание t …
Острый гепатит С
Острый гепатит С — это воспаление печени, вызываемое гепацивирусом С.Острая форма заболевания означает, что оно возникает внезапно, в течение шести месяцев после заражения.
Гепатит С передается через инфицированную кровь, обычно при совместном использовании игл для подкожных инъекций для внутривенного введения наркотиков или при совместном использовании личных вещей, таких как зубные щетки или бритвенные лезвия. Он также может передаваться половым путем.
Наиболее уязвимы потребители инъекционных наркотиков; пациенты, находящиеся на гемодиализе; Пациенты с ВИЧ; и младенцы, рожденные от инфицированных матерей.
Ранние симптомы могут быть легкими, с утомляемостью, лихорадкой, болью в верхней правой части живота и потерей аппетита.У некоторых пациентов развивается темная моча, бледно-белый стул и желтуха, то есть пожелтение глаз и кожи.
Диагноз ставится на основании анамнеза пациента, физического осмотра и анализов крови.
Около половины всех случаев проходят спонтанно, но все же важно обратиться к врачу, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение печени из-за несоответствующих лекарств, добавок или алкоголя.
В противном случае лечение включает противовирусные и другие лекарства. В тяжелых и сложных случаях может потребоваться пересадка печени.
Редкость: Ультра редко
Основные симптомы: усталость, тошнота, потеря аппетита, мышечные боли, лихорадка
Симптомы, которые никогда не возникают при остром гепатите с: боль в верхнем левом углу живота, боль в нижняя левая часть живота, боль в правом нижнем углу живота, боль вокруг пупка
Срочно: Врач первичной медико-санитарной помощи
Острый панкреатит
Острый панкреатит — это воспаление поджелудочной железы, которое создает и высвобождает инсулин и глюкагон, чтобы удерживать уровень сахара в крови стабильный.Он также создает ферменты, которые переваривают пищу в тонком кишечнике. Когда эти ферменты случайно активируются в поджелудочной железе, они переваривают саму поджелудочную железу, вызывая боль и воспаление.
Редкость: Редко
Основные симптомы: постоянная боль в животе, тошнота или рвота, тяжелое заболевание, сильная боль в животе, лихорадка
Симптомы, которые всегда возникают при остром панкреатите: постоянная боль в животе
Срочность : Больница неотложной помощи
Аппендицит
Аппендицит — это воспаление аппендикса, небольшого пальцеобразного образования в правом нижнем углу живота.Аппендицит чрезвычайно распространен и в какой-то момент жизни встречается примерно у 5-10% людей. Хотя это может произойти в любом возрасте, наиболее часто поражаемая группа …
Расстройство желудка (диспепсия)
Расстройство желудка, также называемое расстройством желудка, диспепсией или функциональной диспепсией, — это не заболевание, а совокупность очень распространенных симптомов. Примечание: изжога — отдельное состояние.
Общие причины — слишком много или слишком быстрое питание; жирная или острая пища; передозировка кофеина, алкоголя или газированных напитков; курение; и беспокойство.Некоторые антибиотики, болеутоляющие и витаминно-минеральные добавки могут вызывать расстройство желудка.
Наиболее частыми симптомами являются боль, дискомфорт и вздутие живота в верхней части живота вскоре после еды.
Расстройство желудка, которое длится более двух недель и не поддается простому лечению, может указывать на более серьезное состояние. Боль в верхней части живота, которая иррадирует в челюсть, шею или руку, требует неотложной медицинской помощи.
Диагноз ставится на основании анамнеза пациента и физического осмотра.Если симптомы начались внезапно, могут быть назначены лабораторные анализы крови, дыхания и стула. Может быть выполнена верхняя эндоскопия или рентген брюшной полости.
При функциональной диспепсии — «обычном» расстройстве желудка — лечение и профилактика такие же. Есть пять или шесть небольших приемов пищи в день с более легкой и простой пищей; управление стрессом; поиск альтернатив некоторым лекарствам принесет облегчение.
Редкость: Часто
Основные симптомы: тошнота, вздутие живота, диспептические симптомы, вздутие живота после еды, рвота
Симптомы, которые всегда возникают при несварении желудка (диспепсия): диспепсические симптомы
Симптомы, которые никогда не возникают с расстройством желудка (диспепсия): рвота (застарелая) кровью или дегтеобразный стул, ректальное кровотечение, кровавая диарея, лихорадка
Срочность: Самолечение
Лечение дискинезии желчевыводящих путей — Хирургическое отделение
Дискинезия желчевыводящих путей — загадочное, но важное условие, которое необходимо учитывать при обследовании пациентов с болью в правом верхнем квадранте.Необходимы тщательный сбор анамнеза, обследование и обследование, так как этот диагноз — это в первую очередь диагноз исключения. Правильный отбор пациентов для холецистэктомии имеет важное значение, чтобы избежать ненужного оперативного вмешательства.
Что такое дискинезия желчевыводящих путей?
Дискинезия желчевыводящих путей — симптоматическое функциональное нарушение желчного пузыря, точная этиология которого неизвестна. Это может быть связано с метаболическими нарушениями, влияющими на моторику желудочно-кишечного тракта, включая желчный пузырь, или с первичным изменением моторики самого желчного пузыря.Дискинезия желчевыводящих путей проявляется комплексом симптомов, аналогичным таковым при желчной колике.
Каковы симптомы?
Дискинезия желчевыводящих путей проявляется комплексом симптомов, аналогичным таковым при желчной колике.
- Эпизоды боли в правом подреберье
- Сильная боль, ограничивающая повседневную активность
- Тошнота, связанная с приступами боли
Как ставится диагноз?
Чтобы диагностировать дискинезию желчевыводящих путей, у пациента должны быть боли в правом верхнем квадранте, похожие на желчную колику, но при этом у него должно быть нормальное ультразвуковое исследование желчного пузыря (без камней, осадка, микролитиаза, утолщения стенки желчного пузыря или дилатации CBD).Пациентам с подозрением на дискинезию желчевыводящих путей следует учитывать диагностические критерии Римских III для функциональных нарушений желчного пузыря.
Сюда входят:
- Эпизоды боли продолжительностью более 30 минут
- Рецидивирующие симптомы, возникающие с переменным интервалом
- Боль, достаточно сильная, чтобы прервать повседневную деятельность или привести к обращению за помощью
- Боль, которая нарастает до устойчивого уровня
- Боль, которая не купируется испражнениями, изменениями осанки или антацидами
- Исключение других структурных заболеваний, которые могли бы объяснить симптомы
- Другие поддерживающие критерии включают: связь боли с тошнотой и рвотой, излучение боли в подлопаточную область и боль, которая будит пациента посреди ночи.
- Нормальные ферменты печени, конъюгированный билирубин и амилаза / липаза.
Когда и как следует получить сканирование HIDA?
Если пациент соответствует этим критериям и у него нормальное ультразвуковое исследование, следует рассмотреть возможность сканирования HIDA. Для определения фракции выброса желчного пузыря необходимо следовать недавно обновленным критериям выполнения гепатобилиарной сцинтиграфии. Эти рекомендации рекомендуют визуализацию и инфузию CCK с медленной и постоянной скоростью (0,02 мкг / кг) в течение 60 минут.Также включены важные клинические соображения перед тестированием.
- Выполнение теста только в амбулаторных условиях
- Статус НКО за 4-6 часов до тестирования
- Отсутствие опиатов в течение 4 периодов полувыведения препарата или за 6 часов до исследования
- Отказ от приема других препаратов, влияющих на моторику желчного пузыря, включая:
- Блокаторы кальциевых каналов
- Октреотид
- Прогестерон
- Индометацин
- Теофиллин
- Бензодиазепины
- блокаторы h3
Кому следует сделать холецистэктомию?
Пациентам, у которых наблюдаются эпизоды боли в правом верхнем квадранте билиарного типа, без структурных аномалий по данным ультразвукового исследования и аномального сканирования HIDA, следует рассмотреть возможность холецистэктомии.Аномальная фракция выброса считается менее 38%, если тест проводится в соответствии с указаниями, описанными выше. Некоторые авторы и эксперты рекомендуют, чтобы симптомокомплекс также имел достаточную продолжительность (т. Е. Не менее трех месяцев), прежде чем рассматривать возможность холецистэктомии.
Распространенные ошибки в диагностике дискинезии желчевыводящих путей
Проведение сканирования HIDA при отсутствии описанного выше симптомокомплекса (критерии Рима III)
- Пациенты с атипичными симптомами, у которых есть отклонение от нормы при сканировании HIDA, не обязательно выиграют от холецистэктомии, как от холецистэктомии, как от другой этиологии (например,грамм. СРК, ГЭРБ, функциональные расстройства кишечника и моторики) более вероятны.
Неспособность должным образом исключить другие структурные заболевания, которые могли бы объяснить симптомы
- Несмотря на споры, большинство экспертов рекомендуют выполнение верхней эндоскопии перед холецистэктомией по поводу дискинезии желчевыводящих путей, чтобы исключить другие структурные нарушения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (стриктуры пищевода, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, H. pylori и т. Д.).
Проведение сканирования HIDA при остром заболевании пациента или приеме лекарств, подавляющих функцию желчного пузыря
- Из-за функционального характера сканирования HIDA на него легко влияют факторы пациента, и его не следует проводить, за исключением перечисленных выше условий.
Отсутствие полных лабораторных исследований (ферменты печени, конъюгированный билирубин, амилаза / липаза)
- Чтобы исключить другие заболевания печени и поджелудочной железы, все пациенты должны пройти нормальные лабораторные исследования до постановки диагноза дискинезии желчевыводящих путей.
Варианты лечения
Холецистэктомия — единственное известное эффективное средство для диагностики дискинезии желчевыводящих путей. Однако можно и нужно предложить период наблюдения, если симптомокомплекс был непродолжительным или сохраняется опасение, что другая этиология может быть основной причиной симптомов пациента.Тем, у кого есть проблемы с функциональной перистальтикой кишечника, следует рассмотреть возможность проведения медикаментозной терапии и / или диетических манипуляций.
Насколько эффективна холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей?
Хотя первоначальные исследования в начале 1990-х годов показали, что у 80-90% пациентов симптомы исчезли после холецистэктомии, это не подтвердилось в клинической практике. Вероятность облегчения симптомов через год после холецистэктомии варьирует и сильно зависит от выбора пациента, но колеблется от 50 до 70%.
Для получения дополнительной информации
Для получения дополнительной информации о хирургическом лечении дискинезии желчевыводящих путей в UW Health посетите нашу программу по печени и поджелудочной железе.
Получите последние клинические новости от отделения хирургии Университета Висконсина
Подпишитесь на нашу рассылку, чтобы получать самую свежую клиническую информацию, бесплатную интерактивную систему CME и многое другое.
Узнайте больше о хирургическом отделении Университета Висконсина
Мы обеспечиваем уход за пациентами мирового класса, продвигаем хирургию вперед с помощью инновационных исследований и обучаем новое поколение хирургов.
Узнайте вместе с нами на одном из наших предстоящих образовательных мероприятий или направьте своих пациентов к нашим хирургам.
Ссылки
1. Функциональная болезнь гепатобилиарной системы: хроническая бескаменная желчная болезнь и хроническая бескаменная желчная болезнь. Циссман, Х.А. Semin Nucl Med. 2006; 36: 119-132.
2. Требования к диагностике и медицинскому обслуживанию пациентов с дискинезией желчевыводящих путей. Aggarwal, N., Bielfeldt, K. Dig Dis Sci. 2013 Октябрь; 58 (10): 2799-808.
3. Применение холецистокининовой холесцинтиграфии в клинической практике.Richmond et al. J Am Coll Surg. 2013 август; 217 (2): 317-23.
4. Функциональный желчный пузырь и сфинктер при расстройствах Одди.
- (A)