Парентерального питания это: Парентеральное питание — это… Что такое Парентеральное питание?

Содержание

Питание парентеральное — это… Что такое Питание парентеральное?

обеспечение организма питательными ингредиентами (нутриентами) минуя желудочно-кишечный тракт. При этом количество и качество вводимых нутриентов соответствует таковым при естественном питании. П. применяют при механическом препятствии для прохождения пищи в различных отделах желудочно-кишечного тракта (опухолевые образования, ожоговые или послеоперационные сужения пищевода, входного или выходного отдела желудка), функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта при осложнениях послеоперационного периода несостоятельностью анастомозов, перитонитом, свищами; тяжелых воспалительных изменениях желудочно-кишечного тракта и гнойно-септических процессах; анорексии вследствие химиотерапии и лучевой терапии или патологии центральной нервной системы, бессознательном состоянии, коме, тетанусе.

Парентеральное питание может быть полным, когда все питательные вещества вводят в сосудистое русло (больной даже не пьет воду). частичным (неполным), когда используют только основные питательные вещества (например, белки и углеводы), и вспомогательным, когда питание через рот недостаточно и требует дополнения.
Заболевания и патологические состояния, сопровождающиеся сокращением или прекращением поступления нутриентов в организм больного, приводят к истощению углеводных, белковых, жировых, электролитных, микроэлементных, витаминных и водных запасов организма. Определяющим фактором в комплексе нарушений обмена веществ при этом является белковая недостаточность, что обусловлено особой ролью белка как пластического материала, необходимого для синтеза ферментов, гормонов, иммунных тел и т.п. В большинстве случаев белковая недостаточность обусловлена усиленным распадом белка (например, при тяжелой травме, ожоговой болезни, гнойно-септических заболеваниях и др.). При этом не только усиливается катаболизм, но и угнетается синтез белка, анаболическая фаза белкового обмена. Возникающие при белковом голодании нарушения ряда окислительных систем влекут за собой снижение активности обмена в тканях головного мозга, печени, желез внутренней секреции, ведут к дискоординации углеводного, жирового, электролитного обмена веществ. П. п. должно обеспечивать прежде всего потребности организма в азоте и незаменимых аминокислотах (лейцине, изолейцине, фенилаланине, метионине и др.). Однако П. п. может быть эффективным только при достаточном энергетическом обеспечении организма. Энергетические вещества, снабжая организм энергией, предупреждают расщепление для этих целей азотистых веществ (азотсберегающее действие) и являются источником энергии для пластических процессов. Кроме того, важной задачей П. п. является коррекция водно-электролитного равновесия. Одним из источников энергии являются углеводы, которые откладываются в организме в виде гликогена и истощаются после 12—15-часового голодания. Стабильная нормогликемия необходима для эффективной функции миокарда, всех нервных клеток и особенно клеток головного мозга, которые в сутки потребляют до 100 г глюкозы. Последняя является исходным компонентом синтеза РНК и способствует интенсивному включению аминокислот в тканевые белки. В ближайшем послеоперационном и посттравматическом периоде, несмотря на повышенный уровень инсулина, усвояемость глюкозы падает.
Другим источником энергообеспечения являются жировые эмульсии. При окислении 1 г жира выделяется около 9 ккал (38 кДж), в то время как 1 г углеводов обеспечивает около 4 ккал (17 кДж) и 1 г белка или аминокислот — около 5 ккал (23 кДж). Кроме того, липиды являются составной частью клетки, входят в состав биологических мембран, их недостаток отрицательно сказывается на обменных процессах. Препаратами для П. п. служат гидролизаты белков (гидролизин, гидролизат казеина, аминозол, аминон и др.), кристаллические аминокислотные смеси (полиамин, вамин, аминофузин, мориамин, фреамин, левамин, альвезин и др.), жировые эмульсии (интралипид, венолипид, эмульсан, липофундин С и др.), электролитные (хлорид калия, фосфат калия, хлорид натрия, хлорид аммония, сульфат магния, глюконат кальция, хлорид кальция и др.), микроэлементные (трейсфузины, аддексы, гептан, нонан и др.), витаминные (моно- и поливитаминные добавки) растворы, 5; 10 и 20% растворы глюкозы. Наряду с препаратами общего назначения, используемыми с заместительной целью, все большее распространение получают препараты направленного действия. Например, для коррекции метаболических нарушений при почечной недостаточности используют аминесс, нефрамин, аминостерил-нефро, амиу и др., при печеночной недостаточности — аминостерил-гепа, гепатамин и др. Все эти препараты в легкоусвояемой форме обеспечивают организм углеводами, белками, жирами, микроэлементами, витаминами и водой. Если в гидролизатах белка определенная доля азота представлена пептидами, то в кристаллических аминокислотных смесях весь азот находится в виде свободных аминокислот, что способствует их быстрому усвоению после внутривенного введения.
Из углеводов в современном парентеральном питании используют главным образом глюкозу. Применяют также фруктозу, сорбитол, ксилитол и глицерол. Учитывая ряд нежелательных влияний глюкозы в высоких концентрациях (более 20%) на кислотно-основное состояние (ацидоз), миокард (угнетение его функции) и др., не рекомендуется применение растворов глюкозы в концентрации свыше 20—25%. Максимальная скорость утилизации глюкозы при внутривенном введении составляет 0,75 г/кг в 1 ч. Превышение отмеченной скорости введения препарата приводит к осмотическому диурезу. С целью обеспечения суточных потребностей в энергии наряду с глюкозой используют жировые эмульсии, которые одновременно снабжают организм незаменимыми жирными кислотами. В программе П. п. рекомендуемая доля калорийности, получаемой благодаря жировым эмульсиям, составляет 35—40%, глюкозе — 40—45% и аминокислотам — 5—15%.
Для усиления эффективности П. п. кроме витаминов применяют анаболические гормоны, инсулин, пиримидиновые производные (пентоксил, метилурацил). Анаболические стероиды стимулируют молекулярные механизмы биосинтеза белка. Инсулин способствует сохранению и накоплению энергетических и пластических материалов в клетке, стимулирует синтез ключевых ферментов гликолиза, индуцирует образование гликогенсинтетазы, усиливающей выработку гликогена, стимулирует липогенез.

Для определения объема и состава П. п. разработаны различные методы, основанные на определении потерь азота с мочой. К более простым методам относится расчет, при котором исходят из средней суточной потребности больного и здорового человека. Зная эти данные и содержание азота в препарате, вычисляют потребность в нем больного. Суточная потребность питательных компонентов на 1 кг массы тела больного приводится в таблице.

Таблица

Суточная потребность организма в основных питательных компонентах и энергии на 1 кг массы тела больного

——————————————————————————————————————————————————

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Вода (мл) | 30 | 50 | 100—150 |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Энергия (в ккал) | 30 | 35—40 | 50—60 |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Энергия (в кДж) | 130 | 150—170 | 210—250 |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Азот аминокислот (мг) | 0,09 | 0,2—0,3 | 0,4—0,5 |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Аминокислоты (г) | 0,7 | 1,5—2,0 | 3,0—3,5 |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Глюкоза (г) | 2,0 | 5,0 | 7,0 |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Жиры (г) | 2,0 | 3,0 | 3,0—4,0 |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Натрий (ммоль) | 1,0—1,4 | 2,0—3,0 | 3,0—4,0 |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Калий (ммоль) | 0,7—0,9 | 2,0 | 3,0—4,0 |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Кальций (ммоль) | 0,11 | 0,15 | 0,2 |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Магний (ммоль) | 0,04 | 0,15—0,2 | 0,3—0,4 |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Железо (мкмоль) | 0,25—1,0 | 1,0 | 1,0 |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Марганец (мкмоль) | 0,1 | 0,3 | 0,6 |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Цинк (мкмоль) | 0,07 | 0,7—1,5 | 1,5—3,0 |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Медь (мкмоль) | 0,07 | 0,3—0,4 | 0,4—1,0 |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Молибден (мкмоль) | 0 02 | — | |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Хлор (ммоль) | 1,3—1,9 | 2,0—3,0 | |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Фосфор (ммоль) | 0,15 | 0,4 | 0,6—1,0 |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Фтор (мкмоль) | 0,7 | 0,7—1,5 | |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Йод (мкмоль) | 0,015 | | |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Тиамин (мг) | 0,02 | 0,04 | 0,3 |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Рибофлавин (мг) | 0,03 | 0,06 | 0,3 |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Никотиновая кислота (мг) | 0,2 | 0,4 | 2,0 |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Пиридоксин (мг) | 0,03 | 0,06 | 0,4 |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Фолиевая кислота (мкг) | 3,0 | 6,0 | 6,0—9,0 |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Цианокобаламин (мкг) | 0,03 | 0,06 | 0,06 |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Пантотеновая кислота (мг) | 0,2 | 0,4 | 0,4 |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Биотин (мкг) | 5,0 | 10,0 | 10,0 |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Аскорбиновая кислота (мг) | 0,5 | 2,0 | 25,0 |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Ретинол (мкг) | 10,0 | 10,0 | 20,0 |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Эргокальциферол (мкг) | 0,04 | 0,04 | 0,1 |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Викасол (мкг) | 2,0 | 2,0 | 2,0 |

|—————————————————————————————————————————————————-|

| Токоферола ацетат (мкг) | 0,5 | 0,75 | 1,0 |

——————————————————————————————————————————————————

Повышенная потребность в нутриентах возникает при таких тяжелых состояниях, как разлитой перитонит, ожоговая болезнь, черепно-мозговые травмы и др. Повышение температуры тела до 39° увеличивает энергетические потребности организма на 20%, травматичные хирургические вмешательства — на 30%, тяжелые ожоги — на 150%, черепно-мозговые травмы — до 200% и более.
Парентеральное питание осуществляют преимущественно внутривенным путем. Через центральные вены проводят в тех случаях, когда П. п. предполагается проводить дольше 1 недели и когда периферические вены слабо выражены. Особенно показано использование центрально-венозного пути у больных, нуждающихся наряду с П. п. в других мерах интенсивной терапии. С целью исключения флебитов и тромбофлебитов концентрированные растворы глюкозы (> 5%) вливают только через центральные вены. Когда П. п. длится не более 1 недели, выражены периферические вены и используются изотонические растворы, предпочтение отдается периферическому пути вливания препаратов. Важным фактором усвоения азотисто-калорийных источников П. п. является одновременное применение (через две параллельные капельницы) аминокислотных смесей и жировых эмульсий (или растворов глюкозы). В противном случае аминокислоты также могут расходоваться в энергетических целях. Не следует смешивать жировые эмульсии с электролитными растворами и лекарственными средствами (в связи с опасностью склеивания жировых частиц). Учитывая случаи возникновения побочных реакций в результате переливания жировых эмульсий (озноб, лихорадка, боли за грудиной, в пояснице, тошнота, рвота и др.), процедуру следует проводить в дневное время, в присутствии врачебного персонала. В некоторых случаях при индивидуальной непереносимости препарата его инфузию начинают под прикрытием внутримышечного введения антигистаминного препарата (супрастина, димедрола). Электролитные, микроэлементные компоненты и аскорбиновую кислоту можно добавлять в 5; 10; 20% растворы глюкозы, Витамины группы В вводятся раздельно, внутримышечно.
Парентеральное питание через центральные вены проводят после предварительной катетеризации одной из вен крупного калибра, чаще яремной (см. Катетеризация, сосудов пункционная).
Осложнения П. п. условно делят на технические, инфекционные и метаболические. Технические осложнения связаны с неквалифицированным осуществлением пункции и катетеризации вен. Чаще всего это разрыв вены или повреждение близлежащих тканей и органов (нервов, сосудов, плевры, легкого и др.), которые могут привести к гемотораксу, гидротораксу, пневмотораксу, воздушной эмболии, перфорации и тампонаде сердца. Инфекционные (септические) осложнения сопровождаются флебитом, тромбофлебитом, тромбозом и эмболией. Метаболические осложнения (гипер- и гипогликемия, гипофосфатемия, гиперхлоремический метаболический ацидоз, гипераммониемия, преренальная азотемия, гипокалиемия, гипокальциемия, гипер- и гипонатриемия) возникают главным образом из-за необъективной оценки метаболического статуса и неадекватного проведения корригирующих мероприятий. Для оценки метаболического статуса и проведения адекватной П. п. необходимо контролировать массу тела больного, окружность плеча в верхней трети, содержание мочевины крови, осмолярность сыворотки крови, ряд показателей общего и биохимического состава крови, кислотно-основное состояние, диурез и многие другие показатели.
Парентеральное питание у детей. Показания: тяжелые гастроэнтериты, некротические энтероколиты, идиопатическая диарея, токсическая диспепсия, синдромы нарушенного кишечного всасывания, состояние после операций по поводу кишечной непроходимости, резекции кишечника и создания кишечных анастомозов, разлитой перитонит, свищи тонкой кишки, обширные ожоги тела, ближайший послеоперационный период после всех тяжелых операций на органах желудочно-кишечного тракта, невозможность энтерального искусственного питания.
Нередко полное П. п. является единственным способом питания ребенка. Для его проведения используют любые вены, но у детей младшего возраста возможности доступа к венозному руслу ограничены. Наиболее часто осуществляется катетеризация крупных сосудов по Сельдингеру. Необходима надежная наружная фиксация катетера, чтобы ребенок не мог его удалить. При определенных условиях возможно длительное полное П. п. и через периферические вены, особенно у детей старшего возраста.
В качестве энергетического субстрата при П. п. у детей используют преимущественно глюкозу, которая является наиболее физиологичным источником энергии. Широкое распространение получают жировые эмульсии. Применяют в педиатрии также растворы фруктозы, инвертного сахара, сорбитола, ксилитола.

Парентеральное питание детей может проводиться по системе сбалансированного парентерального питания (по скандинавской системе), а также по системе Дадрика (гипералиментации). Принципиальным различием их является применение в качестве энергетических субстратов глюкозы и жира — в первом случае и только глюкозы во втором.

Для обеих систем характерно одновременное введение пластических и энергетических субстратов. Все препараты должны вводиться с минимальной скоростью (в течение 22—24 ч), что обеспечивает максимальное усвоение вводимых веществ и значительно уменьшает возможность развития осложнений. Препараты белка можно смешивать с концентрированными растворами глюкозы, электролитов, витаминов, микроэлементов. Смешивание этих веществ в одном резервуаре с жировыми эмульсиями не допускается.

Парентеральное питание по сбалансированной системе характеризуется введением доз питательных веществ, соответствующих нормальным потребностям организма, и может проводиться длительное время через периферические вены у детей любого возраста. До 40% энергетических потребностей обеспечивается окислением нейтрального жира, вводимого в виде жировых эмульсий. Потребность в углеводах компенсируется введением 10—15% растворов глюкозы.

При парентеральном питании по Дадрику необходима катетеризация крупных вен, т.к. применяемые растворы имеют высокую концентрацию и могут повреждать эндотелий вены малого калибра. Длительное П. п. по этой системе требует повышения толерантности организма ребенка к глюкозе в течение 2—3 дней, что достигается постепенным повышением концентрации растворов и суточных доз. Основной раствор для введения составляют из 50% раствора глюкозы и какого-либо белкового препарата с добавлением в необходимом количестве электролитов, витаминов, микроэлементов. Потребность в микроэлементах может быть удовлетворена введением плазмы 2 раза в неделю по 10 мл/кг. Отмену «гипералиментации» проводят постепенно во избежание гипогликемических состояний. Инсулин обычно не применяют. Допустима глюкозурия до 1—2% от введенного количества глюкозы.

Осложнения П. п. у детей те же, что и у взрослых.

Библиогр.: Власов И.А. и Мазурин А.В. Питание здорового ребенка, М., 1970; Гланц Р.М. и Усиков Ф.Ф. Парентеральное питание больных, М., 1979; Исаков Ю.Ф., Михельсон В.А. и Штатнов М.К. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии, М., 1985, библиогр.; Парентеральное питание при тяжелых травмах, под ред. Р.М. Гланца, М., 1985, библиогр.; Терехов Н.Т. и др. Парентеральное питание в хирургии. Киев, 1984.

Парентеральное питание

Внутривенное кормление

Парентеральное питание (PN) — кормление человека пищевыми продуктами внутривенно,^{[нужна цитата]} в обход обычного процесса принимать пищу и пищеварение. Продукция производится фармацевтическими компаниями.^{[нужна цитата]} . Человек получает формулы питания^{[нужна цитата]} которые содержат питательные вещества, в том числе глюкоза, соли, аминокислоты, липиды и добавил витамины и диетические минералы^{[нужна цитата]} . Это называется полное парентеральное питание (TPN) или же общая добавка питательных веществ (TNA) когда другими путями не получается значительного питания, и частичное парентеральное питание (PPN) когда питание тоже частично кишечный. Это называется периферическое парентеральное питание (PPN)^{[нужна цитата]} при введении через доступ вены в конечности а не через центральная вена в качестве центральное венозное питание (CVN).

Медицинское использование

Общий парентеральный питание (TPN) обеспечивается при желудочно-кишечный тракт не функционирует из-за прерывания его непрерывности (он заблокирован или имеет утечку — свищ) или потому, что его поглощающая способность нарушена.^[1] Он использовался для коматозный пациенты, хотя энтеральное питание обычно предпочтительнее и менее подвержен осложнениям. Парентеральное питание используется для предотвращения недостаточности питания у пациентов, которые не могут получать достаточное количество питательных веществ перорально или энтеральный маршруты.^[2] Общество интенсивной терапии (SCCM) и Американское общество парентерального и энтерального питания рекомендует подождать до седьмого дня больницы.^[3]

Абсолютные показания для TPN:^[3]

Синдром короткой кишки
Непроходимость тонкой кишки
Активное желудочно-кишечное кровотечение
Псевдообструкция при полной непереносимости пищи
Кишечно-кожные свищи с высоким выходом (определяется как> 500 мл / день) (если трубка для питания не может быть проведена дистальнее фистулы)

Желудочно-кишечные расстройства

ППП может быть единственно возможным вариантом обеспечения питания пациентов, у которых отсутствует функционирующий желудочно-кишечный тракт или у которых есть нарушения, требующие полного покоя кишечника, в том числе непроходимость кишечника,^[4]синдром короткой кишки,^[4]гастрошизис,^[4] продолжительный понос независимо от его причины,^[4] очень суровый болезнь Крона^[4] или же язвенный колит,^[4] и некоторые детские желудочно-кишечные расстройства, включая врожденные аномалии желудочно-кишечного тракта и некротический энтероколит.^[5]

В гериатрической популяции

Существуют физические, физиологические или психические различия в гериатрический население, которое потенциально может привести к недостаточному потреблению питательных веществ, что потребует от них лечебного питания.^[6] Гериатрические пациенты более склонны к замедленному восстановлению мышц по сравнению с более молодым населением. Кроме того, у пожилых пациентов наблюдается более выраженная сердечная и почечная недостаточность, инсулинорезистентность, а также дефицит витаминов и важнейших элементов. Пациенты, которым требуется нутритивная терапия, но которые имеют противопоказания или не переносят энтеральное питание, являются подходящими кандидатами для парентерального питания. В гериатрической популяции это показано, если пероральное или энтеральное питание невозможно в течение 3 дней или если пероральное или энтеральное питание, вероятно, будет недостаточным более чем на 7-10 дней. Хотя нет никаких осложнений парентерального питания, характерных для гериатрической популяции, осложнения более распространены в этой популяции из-за увеличения сопутствующие заболевания.^[7]

При раке

Пациенты, у которых диагностирован рак, независимо от того, проходят ли они лечение в амбулаторных условиях или госпитализированы, подвергаются большему риску недоедания и кахексия. Недоедание, связанное с раком, может быть связано с уменьшением потребления пищи, увеличением потребности в энергии и нарушением обмена веществ.^[8] Пациенты должны быть оценены на раннем этапе лечения рака на предмет любого пищевого риска, например, путем измерения обычного веса и ИМТ. Парентеральное питание показано онкологическим больным, когда нет доступа к пищеварительному тракту или если этот тракт неэффективен. У пациентов с запущенным раком использование ПП следует обсуждать в контексте рисков и преимуществ, например, если приблизительная выживаемость превышает 3 месяца и можно ли ожидать, что ПП значительно улучшит качество жизни пациентов.^[8]

Неясно, улучшает ли домашнее парентеральное питание выживаемость или качество жизни людей со злокачественной непроходимостью кишечника.^[9]

Продолжительность

Кратковременное ПП может использоваться, если пищеварительная система человека отключена (например, из-за перитонит), и они имеют достаточно низкий вес, чтобы вызывать беспокойство по поводу питания во время длительного пребывания в больнице. Длительное ПП иногда используется для лечения людей, страдающих от длительных последствий несчастного случая, операции или расстройства пищеварения. ПН продлил жизнь детям, рожденным с несуществующими или сильно деформированными органами.

Жизнь с TPN

Приблизительно 40 000 человек используют TPN дома в Соединенных Штатах, и поскольку для введения TPN требуется 10–16 часов, это может повлиять на повседневную жизнь.^[10] Хотя повседневный образ жизни можно изменить, большинство пациентов согласны с тем, что эти изменения лучше, чем оставаться в больнице.^[11] Существует множество различных типов насосов, позволяющих ограничить время, в течение которого пациент «подключен». Обычно используется рюкзачный насос, обеспечивающий мобильность. Время, необходимое для подключения к IV, зависит от ситуации каждого пациента; некоторым требуется один раз в день или пять дней в неделю.^[10]

Пациентам важно избегать как можно более значительных изменений в своем образе жизни, связанных с ППП. Это позволяет улучшить ситуацию с психическим здоровьем; постоянное удержание может привести к негодованию и депрессия. Физическая активность также настоятельно рекомендуется, но пациенты должны избегать контактных видов спорта (повреждение снаряжения) и плавания (заражение). Много тинейджеры затрудняются жить с TPN из-за проблем с образ тела и невозможность участвовать в мероприятиях и мероприятиях.^[10]

Осложнения

ПП полностью обходит желудочно-кишечный тракт и обычные методы абсорбции питательных веществ. Возможные осложнения, которые могут быть серьезными, перечислены ниже. Помимо перечисленных ниже, распространенные осложнения ППП включают гипофосфатемию, гипокалиемию, гипергликемию, гиперкапнию, снижение уровней меди и цинка, повышенное протромбиновое время (если связано с повреждением печени), гиперхлоремический метаболический ацидоз и снижение моторики желудочно-кишечного тракта.^[3]

Инфекционное заболевание

ПП требует постоянного внутривенного доступа для прохождения раствора, и наиболее частым осложнением является инфицирование этого катетера. Инфекция является частой причиной смерти этих пациентов, при этом уровень смертности составляет примерно 15% от одной инфекции, и смерть обычно наступает в результате септический шок.^[12] При использовании центрального венозного доступа предпочтительнее подключичная (или подмышечная) вена из-за простоты доступа и наименьших инфекционных осложнений по сравнению с яремными и бедренными венами.^[1]

Катетерные осложнения включают: пневмоторакс, случайная артериальная пункция и катетерный сепсис. Частота осложнений на момент установки должна быть менее 5%. Инфекции, связанные с катетером, можно свести к минимуму путем соответствующего выбора катетера и техники введения.^[13]

Сгустки крови

Хронический внутривенный доступ оставляет инородное тело в сосудистой системе, и сгустки крови на этой внутривенной линии являются обычным явлением.^[14] Смерть может наступить в результате легочная эмболия при этом сгусток, который начинается на линии внутривенного вливания, отрывается и перемещается в легкие, блокируя кровоток.^[15]

Пациенты, получающие парентеральное питание, у которых есть такие сгустки, закрывающие катетер, могут получить тромболитический промойте, чтобы растворить сгустки и предотвратить дальнейшие осложнения.

Жировая печень и печеночная недостаточность

Жирная печень обычно является более длительным осложнением полового парентерального питания, хотя при достаточно продолжительном течении болезни встречается довольно часто. Патогенез обусловлен использованием линолевой кислоты (компонент жирных кислот омега-6 в соевом масле) в качестве основного источника калорий.^[16]^[17] Заболевание печени, связанное с ПП, поражает до 50% пациентов в течение 5–7 лет, что коррелирует с уровнем смертности 2–50%. Начало этого заболевания печени является основным осложнением, из-за которого пациенты с ПП пересадка кишечника.^[18]

Интралипид (Фрезениус-Каби), стандартная в США липидная эмульсия для питания TPN, содержит соотношение n-6 / n-3 7: 1 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). Напротив, Омегавен имеет соотношение 1: 8 и показало многообещающие результаты в нескольких клинических исследованиях. Следовательно, жир, богатый n-3, может изменить течение заболеваний печени, связанных с парентеральным питанием.^[19]

Голод

Поскольку пациентов кормят внутривенно, субъект не ест физически, что приводит к интенсивному муки голода (боли). Мозг использует сигналы от рот (вкус и запах), желудок и желудочно-кишечный тракт (полнота) и кровь (питательное вещество уровней) для определения сознательных ощущений голод.^[20] В случае ППП требования к вкусу, запаху и физической полноте не соблюдаются, и поэтому пациент испытывает голод, хотя тело полностью насыщается.

Пациенты, которые едят пищу, несмотря на неспособность, могут испытывать широкий спектр осложнений, таких как: синдром возобновления питания.^[21]

Холецистит

Полное парентеральное питание увеличивает риск острого холецистит^[22] из-за полного неиспользования желудочно-кишечного тракта, что может привести к застою желчи в желчный пузырь. Другой потенциал гепатобилиарные дисфункции включают стеатоз,^[23]стеатогепатит, холестаз, и желчекаменная болезнь.^[24] У 6% пациентов, получающих полное парентеральное питание дольше трех недель, и у 100% пациентов, получающих парентеральное питание дольше 13 недель желчный ил. Образование ила является результатом застоя из-за отсутствия стимуляции кишечника, а не из-за изменений в составе желчи. Ил из желчного пузыря исчезает через четыре недели нормальной диеты. Введение экзогенных холецистокинин (ХЦК) или стимуляция эндогенного CCK периодическим введением большого количества аминокислот помогает предотвратить образование осадка. Эти методы лечения обычно не рекомендуются.^[25] Предполагается, что такие осложнения являются основной причиной смертности людей, нуждающихся в длительном полном парентеральном питании, например, при синдром короткой кишки.^[26] У новорожденных с синдромом короткой кишки с менее чем 10% ожидаемой длины кишечника, зависящей от общего парентерального питания, пятилетняя выживаемость составляет примерно 20%.^[27]

Атрофия кишечника

Младенцы, получающие полное парентеральное питание без пероральной пищи в течение длительного периода, подвержены риску развития атрофии кишечника.^[28]

Гиперчувствительность

Гиперчувствительность является редко описываемым, но значительным осложнением терапии парентеральным питанием. Впервые сообщалось в 1965 г.^[29] Предполагается, что частота этих реакций составляет около одного из 1,5 миллиона пациентов, получающих парентеральное питание.^[30] Существуют самые разные способы и время проявления этих реакций. Кожный проявления являются наиболее частым проявлением. Считается, что гиперчувствительность возникает к отдельным компонентам парентерального питания, при этом внутривенная липидная эмульсия наиболее часто упоминаемый компонент, за которым следует поливитаминный решение и аминокислота решение.^[30]

Лекарства

Пациентам, получающим парентеральное питание внутривенно, может также потребоваться введение внутривенных лекарств, используя те же самые лекарства. Y-сайт. Важно оценить совместимость лекарств с компонентами питания. Несовместимость может наблюдаться физически по обесцвечиванию, разделению фаз или осаждению.^[31]

Метаболические осложнения

Метаболические осложнения включают: синдром возобновления питания характеризуется гипокалиемия, гипофосфатемия и гипомагниемия. Гипергликемия является обычным явлением в начале терапии, но его можно лечить добавлением инсулина к раствору парентерального питания. Гипогликемия может возникнуть при резком прекращении парентерального питания. Дисфункция печени может быть ограничена обратимой холестатической желтухой и жировой инфильтрацией (демонстрируемой повышенными трансаминазами). Тяжелая печеночная дисфункция — редкое осложнение.^[32] В целом, пациенты, получающие парентеральное питание, имеют более высокий уровень инфекционных осложнений. Это может быть связано с гипергликемией.^[33]

Беременность

Беременность может вызвать серьезные осложнения при попытке правильно дозировать питательную смесь. Поскольку все питание ребенка происходит из кровотока матери, врач должен правильно рассчитать дозировку питательных веществ, чтобы удовлетворить потребности обоих реципиентов и получить их в пригодных для употребления формах. Неправильная дозировка может привести к множеству неблагоприятных, трудно угадываемых эффектов, таких как: смерть, и в различной степени деформация или другой проблемы развития.^[34]

Рекомендуется начинать парентеральное питание после периода естественного питания, чтобы врачи могли правильно рассчитать потребности организма в питании. плод. В противном случае его должна проводить только команда высококвалифицированных врачей, которые могут точно оценить потребности плода.^[34]

Полное парентеральное питание

Липидный рецептурный препарат для парентерального питания

Растворы для полного парентерального питания могут быть адаптированы к индивидуальным потребностям пациента или могут использоваться стандартные растворы. Использование стандартизированных растворов для парентерального питания рентабельно и может обеспечить лучший контроль электролитов в сыворотке.^[35] В идеале каждый пациент оценивается индивидуально перед началом парентерального питания, и команда, состоящая из врачей-специалистов, медсестер, клинические фармацевты и зарегистрированные диетологи оценить индивидуальные данные пациента и решить, какую формулу ПП использовать и с какой скоростью инфузии.

Только для энергии, внутривенные растворы сахара с декстроза или же глюкоза обычно используются. Это не считается парентеральным питанием, поскольку само по себе оно не предотвращает истощение. Стандартизированные решения также могут различаться у разных разработчиков. Ниже приведены некоторые примеры их составов. Раствор нормальным пациентам можно вводить как центрально, так и периферически.

Примеры растворов для полного парентерального питания^[35]
Вещество	Нормальный пациент	Высокий стресс	С ограничением по жидкости
Аминокислоты	85 г	128 г	75 г
Декстроза	250 г	350 г	250 г
Липиды	100 г	100 г	50 г
Na⁺	150 мэкв	155 мэкв	80 мэкв
K⁺	80 мэкв	80 мэкв	40 мэкв
Ca²⁺	360 мг	360 мг	180 мг
Mg²⁺	240 мг	240 мг	120 мг
Ацетат	72 мэкв	226 мэкв	134 мэкв
Cl⁻	143 мэкв	145 мэкв	70 мэкв
п	310 мг	465 мг	233 мг
МВИ-12	10 мл	10 мл	10 мл
Микроэлементы	5 мл	5 мл	5 мл

Составные части

Готовые решения

Готовые решения обычно состоят из воды и электролиты; глюкоза, аминокислоты, и липиды; существенный витамины, минералы и микроэлементы добавляются или вводятся отдельно. Раньше липидные эмульсии давались отдельно, но становится все более обычным вводить раствор глюкозы, белков и липидов «три в одном».^[36]^[37]

Добавленные компоненты

Могут быть добавлены отдельные питательные компоненты, чтобы более точно регулировать его содержание в организме. Это отдельное питательное вещество можно, если возможно, вводить индивидуально или вводить в пакет с питательным раствором или внутривенными жидкостями (расширитель объема раствор), который дается пациенту.

Введение отдельных компонентов может быть более опасным, чем введение предварительно смешанных растворов, таких как те, которые используются при полном парентеральном питании, потому что последние, как правило, уже сбалансированы в отношении, например, осмолярность и способность к периферической инфузии. Неправильное в / в введение концентрированного калий может быть смертельным, но это не представляет опасности, если калий смешивают с раствором ПП и разбавляют.^[38]

Витамины могут быть добавлены к предварительно смешанным питательным веществам в больших количествах непосредственно перед введением, поскольку дополнительные витамины могут способствовать порче хранимого продукта.^{[нужна цитата]} Витамины можно добавлять в двух дозах, одна жирорастворимая, другая водорастворимая. Существуют также одноразовые препараты, содержащие как жиро-, так и водорастворимые витамины, такие как Черневит.^[39]^[40]

Минералы и микроэлементы для парентерального питания доступны в виде готовых смесей, таких как Аддавен.^[41]

Эти дополнительные компоненты в парентеральном питании, однако, подвергались проверкам на стабильность, поскольку они сильно влияют на стабильность липидных эмульсий, которые служат основой для этих составов. Исследования показали различия в физической и химической стабильности этих растворов для парентерального питания.^[42]^[43]^[44] что сильно влияет на фармацевтическое производство этих добавок.

Эмульгатор

Лишь ограниченное количество эмульгаторов обычно считается безопасным для парентерального введения, из которых наиболее важными являются: лецитин.^{[требуется медицинская цитата]} Лецитин может подвергаться биологическому разложению и метаболизму, поскольку он является неотъемлемой частью биологических мембран, что делает его практически нетоксичным. Остальные эмульгаторы могут выводиться только через почки.^{[нужна цитата]} создание токсической нагрузки. Эмульгатор для большинства жировых эмульсий, используемых для парентерального питания, представляет собой высокоочищенный яичный лецитин,^[45] благодаря низкой токсичности и полной интеграции с клеточными мембранами.

Людям с аллергией на яйца не рекомендуется использовать эмульгаторы яичного происхождения из-за риска возникновения реакции. В ситуациях, когда нет подходящего эмульгатора для человека, подверженного риску развития дефицита незаменимых жирных кислот, кулинарные масла могут быть распределены на больших участках доступной кожи для дополнения путем трансдермальной абсорбции.^{[нужна цитата]}

Другой вид жировой эмульсии Омегавен используется экспериментально в США, прежде всего, в педиатрии. Он сделан из рыбьего жира вместо более широко используемых формул на основе соевого масла. Исследования показали, что применение Омегавена может обратить вспять и предотвратить заболевания печени и холестаз.^[46]

История

Разработанный в 1960-х гг. Стэнли Дудрик, который в качестве ординатора-хирурга в Пенсильванском университете, работая в лаборатории фундаментальных наук доктора Джонатана Роадса, был первым, кто успешно кормил сначала щенков бигля, а затем новорожденных с катастрофическими злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта.^[47] Доктор Дудрик сотрудничал с доктором Уиллмором и доктором Варсом, чтобы завершить работу, необходимую для того, чтобы сделать этот метод питания безопасным и успешным.^[48]

В 2019 году в Великобритании возникла острая нехватка пакетов для TPN из-за ограничений безопасности на единственной производственной площадке, управляемой Calea. В NHS описали ситуацию как чрезвычайную. ^[49]

Смотрите также

Что такое тотальное парентеральное питание?

Для некоторых людей болезнь или травма могут помешать нормальному приему пищи и питья. Это означает, что по какой-то причине они не могут есть или пить, или не могут переваривать или выделять пищу обычным способом. Когда это происходит, может быть дано полное парентеральное питание, чтобы обеспечить человека необходимыми питательными веществами. Полное парентеральное питание (TPN) или внутривенное питание — это полная замена пищи для людей, которые вообще не могут есть. Напротив, частичное парентеральное питание предоставляется людям, которые могут есть пищу в небольших количествах, но не могут питаться в достаточном количестве, чтобы обеспечить все необходимые им питательные вещества и калории.

Парентеральное питание вводят через внутривенный катетер, вставленный в периферическое место, такое как рука или рука. Людям, которым необходимо частичное парентеральное питание, обычно дают раствор глюкозы и эмульгированных жиров. Он предназначен в качестве пищевой добавки и обеспечивает достаточно калорий, чтобы восполнить то, что пациент не может есть, но он не содержит питательных веществ, таких как витамины и минералы.

Когда человеку требуется полное парентеральное питание, он или она имеет более обширные потребности в питании из-за невозможности вообще есть какую-либо пищу. Это означает, что в дополнение к калориям, поставляемым жирами и глюкозой, ему также необходимы белок, электролиты, витамины и минералы. По сути, человек должен получать все питательные вещества, обычно получаемые из его или ее ежедневного потребления пищи.

Если кто-то должен получать полное парентеральное питание в течение продолжительного периода времени, дополнительным требованием является то, что пищевая добавка должна быть с высоким содержанием белка. Это важно, потому что в рационе необходимо много белка, чтобы организм не разрушал мышечную ткань для потребления энергии. Например, кому-то с болезнью Крона или кому-то, у кого есть непроходимость кишечника или кто перенес операцию на кишечнике, может потребоваться этот тип парентерального питания. В этих случаях необходимо парентеральное питание, чтобы время желудочно-кишечного тракта зажило после его повреждения в результате операции, травмы или заболевания.

Большинство людей получают полное парентеральное питание на временной основе в условиях больницы. Для тех, кто нуждается в длительном парентеральном питании, нецелесообразно проводить все время в больнице. После того, как катетер был вставлен медицинским работником, человек может вернуться домой и, при необходимости, назначить ей или ей собственное парентеральное питание.

Существуют некоторые риски, связанные с использованием парентерального питания. Наиболее распространенным риском является бактериальная или грибковая инфекция в месте катетера. Этот риск немного повышен для людей, которые используют парентеральное питание в домашних условиях. Риск можно уменьшить, если место введения катетера должно быть чистым и сухим. Люди, которые получают полное питание, также имеют повышенный риск заболевания желчного пузыря из-за нехватки желудочно-кишечного тракта.

ДРУГИЕ ЯЗЫКИ

Лекарственные препараты для парентерального питания — Справочник лекарств

Препараты для парентерального питания – это группа лекарственных средств, которые вводятся внутривенно и заменяют традиционное питание у особых групп пациентов.

К главным компонентам пищи, которые обеспечивают основные, базовые потребности организма человека в питательных веществах, относят белки, жиры и углеводы. Кроме того, для нормального функционирования организм должен получать макро- и микроэлементы (натрий, калий, кальций, магний, железо, фосфор, йод, серу и т.д.), а также витамины.

В случаях, когда традиционное (энтеральное) питание или осложнено, или невозможно, используют парентеральное питание. Обычно препараты для парентерального питания применяют при патологиях желудочно-кишечного тракта, которые сопровождаются трудностями в переваривании и усвоении пищи.

Парентеральное питание бывает частичным и полным. Частичное парентеральное питание используется как вспомогательное в дополнение к традиционному приему пищи. В основном для частичного парентерального питания применяют препараты углеводов (глюкозу) и аминокислот. Полное парентеральное питание на 100% обеспечивает потребность организма в пище и практически полностью заменяет традиционное питание.

Препараты для парентерального питания представляют собой простые продукты переваривания основных компонентов пищи, в каком виде они обычно всасываются в кишечнике и усваиваются организмом человека: вместо белков в состав препаратов для парентерального питания входят аминокислоты, вместо сложных жиров и углеводов – триглицериды и глюкоза соответственно.

Показания к применению

Препараты для парентерального питания как источник энергии используют в случаях, когда традиционное питание невозможно или существенно ограничено – в основном, у пациентов с нарушением функции желудочно-кишечного тракта при язвенном колите, кишечной непроходимости, синдроме короткой кишки после удаления части кишечника (например, при опухоли, инфаркте кишечника).

Также препараты для парентерального питания применяют у недоношенных детей, у младенцев с врожденными дефектами и аномалиями желудочно-кишечного тракта.

Препараты аминокислот показаны при тяжелой печеночной недостаточности, печеночной энцефалопатии, печеночной коме.

Глюкозу дополнительно используют как растворитель для ряда лекарственных средств перед внутривенно капельным введением, при критической потере жидкости (дегидратации), во время операций, а также при различных отравлениях и критически низком уровне глюкозы в крови (гипогликемии).

Фармакологическое действие

Препараты для парентерального питания замещают традиционное питание, являются источником энергии для организма.

Аминокислоты и глюкоза дополнительно оказывают антитоксическое действие – обезвреживают отравляющие организм вещества (в частности, аммиак, который накапливается в организме при нарушениях функции печени).

Глюкоза дополнительно устраняет гипогликемию.

Классификация препаратов для парентерального питания

Препараты для парентерального питания классифицируют на:

аминокислоты: комбинированные препараты, содержащие L-аргинин, L-лейцин, L-изолейцин, L-метионин, L-фенилаланин, L-аланин, L-пролин, L-валин, L-треонин, L-лизин, глицин, L-гистидин, L-серин, N-ацетил-L-тирозин, L-триптофан, N-ацетил-L-цистеин и т.д.;
жировые эмульсии: препараты, масло соевое, триглицериды со средними цепями, очищенные яичные фосфолипиды, масло оливковое, рыбий жир;
углеводы: глюкоза;
комбинированные препараты: аминокислоты + электролиты, аминокислоты + жировые эмульсии + электролиты, аминокислоты + жировые эмульсии + углеводы + электролиты.

Основы и особенности лечения препаратами для парентерального питания

Препараты для парентерального питания вводятся обычно в условиях стационара под контролем медицинского персонала.

Препараты для парентерального питания вводят в крупные центральные вены с помощью катетера.

Препараты, содержащие аминокислоты и жировые эмульсии, запрещается использовать для разведения других лекарственных препаратов, поскольку существует риск микробного загрязнения растворов, развития потенциально опасных взаимодействий или же снижения эффективности лечения.

Препараты жировых эмульсий следует использовать только в комплексном парентеральном питании вместе с аминокислотами и углеводами, поскольку применение их в качестве единственного источника энергии может привести к сдвигу кислотно-основного равновесия крови и другим негативным последствиям.

При использовании полного парентерального питания необходим постоянный контроль состояния обмена веществ пациента – регулярное определение уровня глюкозы и электролитов (натрий, калий, хлориды) в крови, функционального состояния печени и водного баланса организма.

Компоненты парентерального питания: аминокислоты :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

О.А. Обухова, И.А. Курмуков, Ш.Р. Кашия
РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, Москва

Белки играют центральную роль как в процессах жизнедеятельности клеток (например, ферменты), так и в процессах формирования клеточных структур. Собственно, каждая клетка живого организма состоит из белков, которые непрерывно расходуются и синтезируются вновь.
Животные белки представлены в двух формах: фибриллярные и глобулярные. Фибриллярные белки состоят из пучков полипептидных цепей, спирально навитых друг на друга и связанных между собой поперечными ковалентными или водородными связями. К таким белкам относится, например, кератин волос, коллаген соединительной ткани, фибрин крови и мышечный миозин.
Глобулярные белки, для которых характерна компактная укладка полимерных цепей, а отношение продольной и поперечной оси молекулы не превышает 3-4, содержатся в основном в жидкой среде. К ним относятся, например казеин молока, альбумины и глобулины плазмы, инсулин, ферменты и т.д.
К растительным белкам относятся проламины и глутелины. Проламины представляют собой простые белки, содержащиеся в семенах злаковых культур: глиадин – в зернах пшеницы и ржи, зеин – в кукурузе, гордеин – в ячмене, авенин – в овсе, оризин – в рисе, кафирин – в сорго. Примечательно, что эти белки почти наполовину состоят из глутаминовой кислоты и на 15% – из пролина, при этом содержание лизина в них очень низкое. Именно с этим связана «биологическая неполноценность» растительных белков. Большинство компонентов проламинов состоит из одной полипептидной цепи; отдельные компоненты способны к полимеризации (через образование дисульфидных связей) и в такой форме входят в состав глутелинов – белков клейковины, в которых отмечается более высокое содержание глутаминовой кислоты и лизина. Глиадин и глутенин образуют клейковину в зерне пшеницы, от содержания и физических свойств которой, собственно, зависят хлебопекарные качества этого злака [1].

Аминокислоты: кирпичики для построения молекулы белка
Все белки являются высокомолекулярными полипептидами, молекулярная масса которых колеблется от 1000 до 10 000. Аминокислоты, из которых состоит молекула белка, представляют собой мономерные единицы. Состав аминокислот, порядок чередования в полипептидной цепи, их взаимное пространственное расположение определяют как трехмерную структуру, так и биологические свойства белка.
В белках человеческого организма обнаружено 20 аминокислот, которые, соединяясь между собой, образуют пептиды и полипептиды, имеющие большое биологическое значение. Так, например, пептидами являются многие гормоны, в том числе инсулин. Пептидами по своей химической структуре являются также вакцины и некоторые лекарства, в частности, противоопухолевые препараты (например, блеомицин).

Незаменимые аминокислоты
Согласно классическому представлению W.Rose, для поддержания баланса азота и для осуществления синтеза белка организму взрослого человека необходимо наличие 8 аминокислот, которые относятся к незаменимым (или эссенциальным) и которые организм человека не способен синтезировать в достаточном количестве для роста (в детском возрасте) или для поддержания здоровья во взрослом состоянии. Эссенциальными аминокислотами считаются валин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, треонин, триптофан и фенилаланин. Из этих аминокислот в результате биохимических превращений могут быть синтезированы остальные аминокислоты, которые и получили название заменимые аминокислоты. Следует отметить, что некоторые аминокислоты становятся условно незаменимыми при определенных состояниях: гистидин необходим для нормального роста младенцев, тирозин и цистеин являются незаменимыми аминокислотами у недоношенных детей, цистеин – при заболеваниях печени, таурин – при выраженных катаболических процессах и при уремии, глутамин – при развитии инфекционных осложнений. Как видим, в клинической практике деление аминокислот на незаменимые и заменимые становится условным [1].
Метаболизм аминокислот
Аминокислоты участвуют в различных метаболических реакциях. Часть аминокислот находится в клетках и в биологических жидкостях в свободном состоянии. В процессе распада белка образуются свободные аминокислоты, которые в дальнейшем используются для синтеза новых белковых молекул. Часть свободных аминокислот подвергаются катаболическим реакциям. В этом случае аминокислоты используются как энергетический субстрат. Кроме того, некоторые аминокислоты используются для синтеза азотсодержащих молекул. Например, при декарбоксилировании некоторых аминокислот образуются соответствующие амины, выполняющие важные биологические функции, как-то: гистамин, g-аминомасляная кислота (ГАМК), пуриновые основания, креатин и другие.
Таким образом, аминокислоты являются не только строительным материалом для синтеза протеинов. Они активно используются в биосинтезе различных важных биологических и физиологических субстратов. Общие метаболические продукты и специфические функции аминокислоты представлены в таблице.

Функции белка
Известно, что белки являются важным компонентом большинства тканей организма, в том числе кожи, сухожилий, мембран, мышц, внутренних органов и костей. Именно благодаря белку осуществляется рост и репарация тканей. Имеющие белковую природу ферменты и гормоны регулируют биохимические процессы, антитела инактивируют чужеродные микроорганизмы. При помощи белков поддерживается водно-электролитный баланс и состав жидкостной среды организма. Кроме того, белки выступают в качестве буферной системы, оказывая влияние на кислотно-щелочное состояние. Помимо этого белки осуществляют транспортную функцию, являясь переносчиками различных субстанций, например, липидов, витаминов, минералов, антибиотиков, а также могут выступать в качестве энергетического субстрата при развитии катаболических процессов.
Как видим, функции белков очень разнообразны, а их роль в метаболических процессах трудно переоценить.
У новорожденных потребности в белке равны 2,4 г/кг массы тела (МТ)/сут в течение первого месяца жизни с последующим уменьшением до 1,85 г/кгМТ/сут в течение полугода. В дальнейшем потребности в белке снижаются до 1,2 г/кг МТ/сут в течение первых двух лет жизни, а у взрослых эта цифра составляет 0,75-0,8 г/кгМТ/сут. Беременные женщины должны получать в среднем на 6 г белка больше, чем обычно, а во время лактации количество белка в рационе должно быть увеличено на 17,5 г белка в сутки. При развитии патологического состояния и на фоне реконвалесценции потребности взрослого человека в белке составляют 1-2 г/кгМТ/сут, при этом у лиц пожилого и старческого возраста потребности в белке несколько меньше и равны 1-1,5 г/кг МТ в сутки.
Следует отметить, что с возрастом потребности как в цельном белке, так и в незаменимых аминокислотах постепенно уменьшаются, и если у детей на долю незаменимых должно приходиться 43% всех аминокислот, то у подростков это количество равно 36%, а у взрослых – только 19-20% [2].

Метаболический ответ на системное повреждение
Метаболические изменения, возникающие после травмы, условно делятся на два периода или на две фазы [3]. Первая фаза, возникающая непосредственно после травмы, так называемая «ebb»-фаза («фаза отлива»), характеризуется замедлением метаболической активности и снижением потребления кислорода. Эта фаза, как правило, сопровождается гипергликемией, повышенным гликолизом, замедленным окислением глюкозы, подавлением глюконеогенеза, низким окислением пирувата. Обычно в течение нескольких часов (12-24 ч) «ebb»-фаза переходит в «flow»-фазу, т.е. «фазу прилива» (со 2-х по 14-21-е сутки), когда скорость метаболических процессов повышается. Причем чем тяжелее травма, тем выше скорость катаболических процессов. Для этого периода характерна активация симпато-адреналовой системы, гипердинамия, повышение потребления кислорода, усиление мышечного протеолиза и катаболизма белка, а также увеличение экскреции калия. Именно в это время наблюдается задержка натрия и жидкости, повышается скорость глюконеогенеза и гликолиза, развивается интолерантность к глюкозе [4]. Для катаболической фазы метаболического ответа на травму характерным является то, что аминокислоты, необходимые для синтеза белка и осуществления репарационных процессов в поврежденных тканях, образуются в результате распада миофибрилл. В то же время аминокислоты используются в качестве субстрата для глюконеогенеза, что повышает скорость катаболизма белков и требует дополнительных затрат энергии [5].

Секреция гормонов катаболизма
Метаболические реакции, возникающие в пост-травматическом состоянии, во многом обусловлены выбросом катаболических гормонов (глюкагона, катехоламинов, глюкокортикоидов), медиаторов воспаления, свободных радикалов, а также развитием инсулинорезистентности. Эти активные метаболические субстанции оказывают специфическое воздействие на большинство периферических тканей, в том числе на мышцы, жировую ткань, кожу. Образующиеся в результате распада белков мышечной ткани и кожи аминокислоты используются как пластический материал для заживления раневой поверхности, для синтеза белков иммунной системы, а также для адекватного функционирования печени, то есть там, где анаболические процессы ускорены [6].

Метаболизм белка и аминокислот в критическом состоянии
Аминокислоты, образующиеся при распаде мышечного белка, а также глицерол, являются основным субстратом для синтеза глюкозы в печени. Степень распада белка, например, при сепсисе, колоссальна и может достигать 260 г/сут. Известно, что у септического больного ежедневные потери мышечной ткани при отсутствии искусственного питания составляют около 1 кг/сут. Это заметно замедляет процесс реконвалесценции. Например, в раннем послеоперационном периоде это состояние сопровождается значительным снижением концентрации белковых фракций крови (общий белок ≤42 г/л, альбумин ≤25 г/л) и достоверным увеличением частоты инфекционных осложнений и летальности в критических состояниях [7].
Аминокислоты, образовавшиеся из миофибрилл, используются в качестве строительного материала для синтеза белков острой фазы воспаления, альбумина, фибриногена, гликопротеинов, факторов комплемента и т.д. В постагрессивном периоде распад мышечной ткани можно уменьшить назначением искусственного питания, стимулирующего белковый синтез, хотя полностью предотвратить катаболизм мышечного белка в острый период болезни не реально. Адекватный синтез белка в мышечной ткани возобновляется только в стадии реконваленсценции на фоне достаточного питания и, одновременно, достаточной физической нагрузки. В этом случае распад белка медленно сокращается, и синтетические процессы начинают преобладать над катаболическими.
Именно для адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей необходимо назначение искусственного питания, особенно пациентам, перенесшим оперативное вмешательство на органах ЖКТ. Катаболические процессы у этой группы больных настолько выражены, что даже при назначении искусственного питания справиться с ними удается только к 14 п/о суткам [8]. Показано, что у больных, не получающих в периоперационном периоде парентеральное питание (ПП), процессы распада белка идут с гораздо большей скоростью, чем у пациентов, ее получающих [9]. Так, за неделю неосложненного послеоперационного периода пациенты теряют от 10 до 20% массы тела (МТ). В дальнейшем, вне зависимости от радикальности операции, больные продолжают худеть, однако, как показал A.M.Ryan и соавт., пациенты, получавшие в послеоперационном периоде ПП, теряют в течение последующих 3 мес около 10 кг, а пациенты, не получавшие искусственного питания – до 18 кг. Такая потеря массы значительно усиливает астению, ухудшает качество жизни и работоспособность больного [10].
На сегодняшний день известно, что инфузия раствора аминокислот в совокупности с глюкозой и достаточными дозами инсулина приводит к стимуляции анаболических процессов в висцеральных органах и в мышечной ткани, причем способность аминокислот стимулировать синтез белка в мышцах коррелирует с физической активностью больного [11].
Казалось бы, необходимость назначения искусственного питания в послеоперационном периоде не вызывает сомнений. Однако специфика операционной травмы, необходимость проведения массивных гемотрансфузий и многокомпонентной инфузионной терапии значительно уменьшают возможности использования искусственного питания.
На сегодняшний день применение адекватной питательной поддержки рассматривается как обязательный компонент комплексной терапии реанимационных больных. Обоснованием этому служат результаты многочисленных мета-анализов проспективных рандомизированных исследований, опубликованные в течение последних лет. В частности, показано, что проведение адекватного искусственного питания достоверно снижает количество инфекционных осложнений в послеоперационном периоде и уменьшает длительность пребывания больных в стационаре, снижая тем самым себестоимость лечения [12, 13]. Тем не менее, однозначно утверждать, что периоперационное назначение нутриентов снижает летальность, исследователи не берутся.
Большое внимание уделяется применению ПП у истощенных больных. К этой категории относятся больные, потерявшие более 10% от исходной МТ за последние полгода, индекс массы тела (ИМТ, отношение МТ, кг/рост, м2) которых меньше 18,5, а концентрация альбумина ниже 30 г/л. На большом количестве клинического материала показано, что у истощенных пациентов отмечается значительное увеличение риска развития в раннем послеоперационном периоде нозокомиальных инфекций (с 7,1 до 12,3%) и повышение вероятности летального исхода [14, 15]. Результаты мультицентровых рандомизированных контролируемых исследований, проведенные у больных с потерей МТ более 10%, показали, что назначение в периоперационном периоде искусственного питания (в течение 7 сут до и 7 сут после операции) достоверно снижает количество осложнений и смертность у этой группы больных [16, 17], а применение раннего послеоперационного энтерального питания (на 2-3 сут) позволяет уменьшить число инфекционных осложнений, снизить тяжесть и длительность послеоперационного периода [18].
По-прежнему серьезной проблемой остается лечение пострезекционных синдромов. В частности известно, что после резекции пищевода наблюдается парез желудка (как результат ваготомии), а также мальабсорбция жиров, белков, кальция, витаминов, развивается демпинг-синдром, возникает анемия [19]. Удаление тонкого или толстого кишечника приводит к нарушению всасывания воды и электролитов, макро- и микронутриентов, появлению диареи. В таких ситуациях в первую очередь предполагается использование дополнительного перорального питания специальными смесями, а при отсутствии эффекта допускается назначение парентерального питания [20].
Таким ообразом, при наличии признаков белково-энергетической недостаточности (потеря МТ≥10%, ИМТ ≤18,5 кг/м2, альбумин сыворотки крови ≤30 г/л) в предоперационном периоде показано проведение питательной поддержки. Преимущественным считается энтеральный путь введения нутриентов. При невозможности проведения энтерального питания или в том случае, если голодание больного продлится неделю и более длительный срок, показано проведение парентерального питания. Следует избегать излишней водно-солевой нагрузки и по возможности быстрее возвращаться к энтеральному введению нутриентов.

Современные требования к растворам аминокислот
Растворы аминокислот являются одним из компонентов для проведения парентерального питания. На сегодняшний день к сбалансированным растворам аминокислот предъявляются определенные требования, в том числе высокое содержание незаменимых аминокислот, без которых невозможен полноценный белковый синтез [21]. Кроме того, немаловажное значение играет осмолярность препарата, общее содержание азота, а также наличие электролитов и энергоносителей.
Одним из таких растворов является Инфезол®, выпускаемый в двух концентрациях: Инфезол®40 и Инфезол®100 (Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Германия).
В состав 4% раствора аминокислот Инфезол®40 входят 8 незаменимых и 6 заменимых аминокислот, ксилитол в 5% концентрации и электролиты (калий и магний). Низкое содержание ароматических аминокислот позволяет использовать его в схеме парентерального питания при патологии печени, а ксилитол, для метаболических превращений которого не требуется инсулин, уменьшает протеолиз и предупреждает образование кетоновых тел. Низкая осмолярность раствора (801,8 мОсмоль/л) позволяет использовать его для проведения периферического парентерального питания.
Инфезол®100 – сбалансированный 10% раствор аминокислот, состоящий из 19 аминокислот, в том числе 8 незаменимых. Такой состав выгодно отличает препарат от других растворов этого класса, т.к. позволяет вводить парентерально практически все участвующие в синтезе белка аминокислоты. Одним из преимуществ Инфезола®100 является достаточно высокая концентрация аргинина – аминокислоты, которая становится условно незаменимой при нарушении функции печени и почек. Именно благодаря аргинину аммиак трансформируется в мочевину, что позволяет снизить уровень аммиака крови. Также показано, что на фоне применения аргинина происходит стимуляция секреции инсулина и гормона роста, что усиливает анаболические процессы. Кроме того, активно обсуждается иммуностимулирующее действие аргинина, проявляющееся за счет улучшения функции Т-клеток [22].
В катаболической фазе отмечается повышенная потребность в аланине, который в процессе трансаминирования превращается в пируват, являющийся субстратом для глюконеогенеза. В растворе концентрация аланина достаточно высокая, 15,5 г/л, что позволяет назначать препарат больным в постагрессивном периоде, а также истощенным пациентам [23].
Глутаминовая кислота, концентрация которой составляет 5 г/л, является предшественником глутамина, метаболическую роль которого трудно переоценить. Именно глутамин участвует в реакциях дезаминирования, является предшественником глутатиона, обладает нейропротективными свойствами за счет своего участия в синтезе нейротрансмиттеров (например, g-аминомасляной кислоты – ГАМК). Кроме того, глутамин влияет на процессы репарации поврежденных клеток кишечника, поджелудочной железы, печени, почек, легочных альвеол, костного мозга и лимфоидной ткани. Показано, что в посттравматическом периоде, а также при развитии инфекционных осложнений нарушается нормальный метаболизм глутамина, что приводит к его выраженному дефициту и заметному замедлению биологических реакций, в которых глутамин участвует [24].
Инфезол®100 отличается высоким содержанием глицина (7,55 г/л), метаболизирующегося до пуриновых оснований, порфирина, креатина, гиппуровой кислоты, участвующей в конъюгировании желчных кислот. Имеющийся в растворе серин трансформируется в этаноламин (компонент фосфолипидов), а также в холин и ацетилхолин. Гистидин, концентрация которого равна 3,3 г/л, в результате метаболических процессов превращается в гистамин, стимулирующий моторику желудочно-кишечного тракта, а цистеин – в таурин, предшественник глутатиона, участвующего в антиоксидантной защите. Достаточно высокое содержание пролина (7,5 г/л) и лейцина (6,24 г/л) способствует сохранению синтеза коллагена, высокие концентрации которого содержатся в костях, соединительной ткани и коже. Поступление пролина способствует более экономному расходованию глутаминовой кислоты, из которой и синтезируется пролин. Имеющийся в составе раствора орнитин стимулирует глюкозо-индуцированную выработку инсулина и активность карбамоилфосфатсинтетазы, способствуя увеличению утилизации глюкозы периферическими тканями, синтезу мочевины, и в сочетании с аспарагином уменьшению уровня аммиака. Яблочная кислота необходима для регенерации аргинина и как энергетический источник для синтеза мочевины. Наличие в препаратах заменимых аминокислот (орнитина, аланина и пролина) также важно, так как они уменьшают потребность в глицине и незаменимых АК [25, 26].
Растворы аминокислот Инфезол®40 и Инфезол®100 содержат соли натрия, калия, кальция, магния и хлора. Отношение клиницистов к присутствию электролитов в растворах аминокислот различно, оно определяется главным образом желанием вводить азот и одновременно восполнять потери электролитов либо использовать более индивидуальный подход, вводя электролиты отдельно. Тем не менее, наличие в препарате умеренного количества электролитов позволяет избежать развития выраженного дефицита этих веществ в процессе проведения парентерального питания [27-29].
Таким образом, Инфезол®40 и Инфезол®100 – это сбалансированные аминокислотные растворы с относительно низкой осмолярностью, отвечающие современным европейским стандартам, в состав которых входят также энергоносители (Инфезол®40), электролиты, органические кислоты (Инфезол®100). Это позволяет использовать их для модулирования белкового синтеза в комплексном лечении больных разного профиля, прежде всего в интенсивной терапии, у больных хирургического и терапевтического профиля, при ожоговой болезни, в акушерстве, в геронтологии, а также для коррекции метаболического синдрома [30-34].

Заключение
Основной целью назначения аминокислот является стимуляция синтеза белка в висцеральных органах с высоким уровнем обмена белка, а также в миофибриллах. При этом рассчитать оптимальные потребности в белке весьма затруднительно, так как не существует точного рутинного метода измерения белковых потерь (потери азота в критическом состоянии не могут служить надежным ориентиром для адекватной оценки синтеза белка в печени, поврежденных тканях, слизистой кишечника или иммунной системе) [35].
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания, парентеральное питание следует начинать сбалансированными смесями аминокислот в расчете 1,3-1,5 г/кг идеальной массы тела в сутки на фоне адекватного энергетического обеспечения. Стартовые энергетические потребности больного рассчитываются как 25 ккал/кг идеальной МТ/сут с увеличением калорийности до 30 ккал/кг идеальной МТ/сут в течение последующих нескольких дней. На долю белка в суточном энергетическом обеспечении должно приходиться около 20% от общих энергетических потребностей больного. Оптимальное соотношение белки : жиры : углеводы составляет 20 : 30 : 50%. Кроме того, необходимо как можно скорее переводить больного на энтеральное питание [36, 37].
Принятие взвешенного решения о целесообразности назначения искусственного питания, сроках и режимах его проведения поможет в достижении основной клинической цели – улучшении результатов лечения конкретного больного.

Литература
1. Fürst P. Basics in clinical nutrition: Proteins and amino acids. e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism 4 (2009) e62-e65.
2. Matthews D. Proteins and amino acids. In: Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC, editors. Modern nutrition in health and disease. 9th ed. Philadelphia: Lipincott, Williams and Wilkins; 1999; 11-48.
3. Попова Т.С. и др. Современные представления о метаболическом ответе на системное повреждение. Синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма. В кн. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М.: М-Вести, 2002; 12-47.
4. Evans T.W.. Hemodynamic and metabolic therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2001; 345: 19: 1417.
5. Рябов Г.А. др. Энергетический метаболизм при неотложных состояниях. В кн. «Искусственное питание в неотложной хирургии и травматологии» / Под ред. Ермолова А.С. М., НИИ СП им. Н.В.Склиф. 2001; 21-82.
6. Hoffer L.J. Protein and energy provision in critical illness. American Journal of Clinical Nutrition, 2003; 78: 5: 906-911.
7. Нехаев И. В. Сепсис в торакоабдоминальной онкологии (этиология, патогенез, интенсивная терапия). Дисс. … д-ра мед.наук. М.: 2008; 307.
8. Ломидзе С.В., Нехаев И.В., Свиридова С.П. и др. Эффективность жировых эмульсий третьего поколения в составе парентерального питания оперированных онкологических больных: результаты клинического исследования. Вест. инт. тер. 2009; 2: 68-71.
9. López-Hellína J., Baena-Fustegueras J.A., Vidal M. et al. Perioperative nutrition prevents the early protein losses in patients submitted to gastrointestinal surgery. Cl. Nutr. 2004; 23: 1001-1008.
10. Ryan A.M., Healy L.A., Power D.G. et al. Short-term nutritional implications of total gastrectomy for malignancy, and the impact of parenteral nutritional support. Clinical Nutrition 2007; 26; 718-727.
11. Choileain N.N., Redmond H.P. Cell Response to Surgery. Arch Surg. 2006; 141: 1132-1140.
12. Torosian MH. Perioperative nutrition support for patients undergoing gastrointestinal surgery: critical analysis and recommendations. World J Surg. 1999; 23: 565-9.
13. Heyland D.K., Montalvo M., MacDonald S. et al. Total parenteral nutrition in the surgical patient: a metaanalysis.Can J Surg. 2001; 44: 102-11.
14. Malone D.L., Genuit T., Tracy J.K. et al. Surgical site infections: reanalysis of risk factors. J Surg Res. 2002; 103: 89-95.
15. Alves A., Panis Y., Mathieu P. et al. Postoperative mortality and morbidity in French patients undergoing colorectal surgery: results of a prospective multicenter study. Arch Surg. 2005; 140: 278-83.
16. Schricker T. et al. Strategies to attenuate the catabolic response to surgery and improve perioperative outcomes. Can J Anesth. 2007; 54: 6: 414-419.
17. Wu G.H., Liu Z.H., Wu Z.H., Wu Z.G. Perioperative artificial nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients. World J Gastroenterol. 2006; 12: 2441-4.
18. Elia M., van Bokhorst-de van der Schueren M.A., Garvey J. et al. Enteral (oral or tube administration) nutritional support and eicosapentaenoic acid in patients with cancer: a systematic review. Int J Oncol. 2006; 28: 5-23.
19. Sobotka L. Basics in clinical nutriron. Prague, Czech Republic, Galen, 2004; 500.
20. Barlow R.C. et al. A multicentred randomized controlled trial of early enteral nutrition versus conventional management in patients undergoing major upper gastrointestinal surgery for malignancy. Cl. Nutr. 2007; 2: 2: 120.
21. Салтанов А.И. Современные требования к растворам аминокислот для парентерального питания в онкологии. Consilium Medicum, Интенсивная терапия. 2003; 5: 6: 22. http://www. consilium medicum.ru.
22. Braga M., Ljungqvist O., Soeters P., et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery. Clinical Nutrition. 2009; 28: 378-386.
23. Предеина Н.С. и др. Применение аланил-глутамина при критических состояниях в детской онкогематологии. Вестник интенсивной терапии. 2007; 2: 84.
24. Dupertuis Y.M Raguso C.A., Pichard C. Basics in clinical nutrition: Nutrients which influence immunity – Clinical and experimental data. The European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism. 2009; 4: : e7-e9.
25. Шестопалов А.Е. и др.. Растворы аминокислот для парентерального питания в интенсивной терапии критических состояний. Трудный пациент. 2005; 10-11: 15.
26. Снеговой А.В. и др. Парентеральное питание. Аминокислоты. Русский медицинский журнал. 2007; 15:14: 1110.
27. Marvin V.A., Davis J., May C. Starting Parenteral Nutrition in Patients at Risk of Refeeding Syndrome. Nutritional techniques and formulations 3. Poster presentations. 168.
28. Рык А.А. и др. Роль искусственного питания в интенсивной терапии тяжелообожженных. Вестник интенсивной терапии. 2008; 5: 180.
29. Слесаренко А.С. и др. Нутритивная поддержка и оперативная эндоскопия в лечении больных с различными формами панкреонекроза. Материалы X международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание», M.: 2006; 96.
30. Слесаренко А.С. и др. Нутритивная поддержка у больных после расширенных операций по поводу рака желудка. Материалы X Международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание», M.: 2006; 94.
31. Тютюнник В.Л. Профилактика и лечение плацентарной недостаточности инфекционного генеза. Русский медицинский журнал. 2005; 13: 17: 1122.
32. Шестопалов А.Е. и др. Растворы аминокислот для парентерального питания в интенсивной терапии критических состояний. Трудный пациент. 2005; 10-11: 15.
33. Яковлев С.В. и др. Особенности нутритивной поддержки больных с ожоговой болезнью. Материалы X Международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание», M.: 2006; 120.
34. Яковлев С.В. и др. Применение растворов аминокислот в лечении ожоговой болезни. Материалы X Международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание», M.: 2006; 121.
35. Sobotka L,. Soeters P. B. Basics in clinical nutrition: Metabolic response to injury and sepsis. e-SPEN the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism. 2009; 4: e1-e3.
36. Sobotka L , Soeters PB., Raguso C A. et al. Basics in Clinical Nutrition: Nutritional support in critically ill and septic patients. e-SPEN the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism. 2010; 5: e97-e99.
37. Singer P , Berger MM., Van den Berghe G. et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition. 2009; 28: 387-400.

Новости дня

02.07.2020 13:46

Автор: Служба информации

В некоторых случаях, когда обычное питание невозможно, на помощь приходит медицина. Она предлагает парентеральное питание. Оно помогает организму насытиться многими полезными веществами, не тратя множество сил на переваривание пищи. Но здесь нас знать множество нюансов и выполнять все необходимые рекомендации.

Что значит «парентеральное питание»

Это обеспечение организма человека необходимыми питательными веществами (жирами, аминокислотами, витаминами, глюкозой, микроэлементами, минералами. Вводят их внутривенно в виде растворов. Также вводится жидкость и инсулин при необходимости. При нарушении щелочного обмена и интоксикации вводятся соли натрия и калия. Кальций и фосфор вводятся в ограниченном количестве, чтобы не произошло образование камней фосфатов.

Такое питание назначается пациенту с нарушением работы желудочно-кишечного тракта, также когда нормальное поступление пищи через желудок невозможно по тем или иным причинам.

Подобные состояния возникают при:

кишечной непроходимости;

свищах тонкого кишечника;

онкологических процессах в органах ЖКТ;

синдроме «короткой кишки»;

затяжной диареи;

широкой резекции кишечника.

При введении парентерального питания необходимо соблюдение важных условий.

Переферическое парентеральное питание

Если искусственное питание назначается менее чем на десять дней, а введение катетера в центральную вену невозможно, то применяют переферическое парентеральное питание. Для того, чтобы не образовались тромбы в месте введения катетера, растворы должны быть низкой осмолярности.

Такое питание противопоказано тем пациентам, у которых нарушен процесс выведения жидкости (сердечная и почечная недостаточность, отеки). Потому что при периферическом питании вводится большое количество жидкости.

Диализное парентеральное питание

Пациентам, находящемся на гемодиализе и испытывающим крайнее истощение организма, вводят парентеральное питание. Одновременно выводятся мочевина и жидкость из организма. При этом необходимо следить, чтобы не развилась гипергликемия. Если она все же возникла, то надо вводить инсулин.

Противопоказания к введению жировых эмульсий

Жировые растворы нельзя вводить больным панкреатитом. Также они противопоказаны при повышенном уровне триглицеридов.

Иногда при парентеральном питании возникает синдром докармливания. При этом снижается уровень фосфора, кальция, магния, калия в крови. Чтобы его избежать, надо соблюдать необходимую концентрацию растворов.

Фото: forum.sibmama.ru

НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ

Имеются противопоказания к применению.

Необходимо консультация специалиста.

Необходимо ознакомиться с инструкцией по применению.

Больше оперативных новостей Челябинской области в нашем канале Telegram.
Присылайте ваши новости и проблемные ситуации администратору канала, мы поможем в их оперативном решении.
Обсудить новости вы можете в наших социальных сетях ВКонтакте,
Twitter и
Facebook.

Парентеральное питание — публикации специалистов — ВЦ Зоовет

Парентеральное питание – это введение необходимых организму животного питательных веществ через внутривенный катетер минуя пищеварительный тракт.

Парентеральное питание показано при невозможности энтерального питания, а именно:

— анорексия;

— перманентная рвота;

— операции на ЖКТ;

— атония ЖКТ;

— нарушение переваривания;

— кома, бессознательное состояние.

Как рассчитывать парентеральное питание.

Расчёт парентерального питания производится по пунктам, учитывая вид животного, его потребности, физиологическое состояние, сопутствующие заболевания.

1. Для начала следует определить точный вес животного (BW).

2. Вычисляют потребность в энергии (RER — resting energy requirements). Обычно используют формулу:

RER = 70 (BW in kg)0.75

Где BW – вес животного в киллограммах.

Как альтернативу, для животных, весом от 2 до 45 кг, можно использовать следующую формулу:

RER = 30 (BW in kg) + 70

Ответ получают в ккал/день.

3. Расчёт потребности в белке (Protein Requirements).

PR= RER /100 x n

Где n – коэффициент, который у собак = 4, у кошек = 6 г/ 100 ккал.

При пониженных потребностях у животного в белке (например, высокие почечные или печёночные показатели в сыворотке крови), используют коэффициент = 2-3 и 3-4 для собак и кошек соответственно.

Ответ получают в граммах протеина/день.

4. Далее, по имеющимся в наличии растворам аминокислот и по рассчитанной потребности в белке высчитывают объём необходимой жидкости, содержащей в себе аминокислоты.

Например, чаще всего используют раствор Аминостерила 10 %, который содержит в себе 0, 1 г протеина в 1 мл, или 4% раствор инфезола, который содержит в себе 4 г аминокислот в 100 мл.

5. Расчёт оставшихся килокалорий.

1 г белка = 4 ккал.
PR x 4 = ккал/день на белок.

RER – (PR x4) = ккал/день, которые требуются на липиды и углеводы.

6. Оставшиеся «непротеиновые» килокалории делим в соотношении 50:50 на липиды и углеводы.

7. Потребность в липидах высчитывается по формуле:

(Ответ пункта 5) /калорийность раствора в ккал/мл = мл раствора

К примеру, чаще всего используется липофундин 10 %, калорийностью 1 ккал/1 мл, и липофундин 20 %, калорийностью 2 ккал/мл.

8. Расчёт потребности в углеводах:

(Ответ пункта 5) / калорийность раствора в ккал/мл = мл раствора

К примеру, 5% раствор глюкозы имеет калорийность 0, 17 ккал/мл, 10% — 0, 34 ккал/мл и т.д. Также, многие авторы рекомендуют добавлять 1 Ед актрапида (инсулин короткого действия) на каждые 4-7 г глюкозы.

Также в раствор глюкозы вводят витамины (группы В и витамин С).

9. Расчёт общего количества раствора.

Для этого сумируют получившиеся объёмы в пунктах 4, 7 и 8.

10. Расчёт калия и фосфора.

Калий и фосфор рассчитывают редко, и с осторожностью при заболеваниях почек, но, тем не менее, эти электролиты также важны для животного.

К примеру, Аминостерил 10 % содержит в себе 20 ммоль/л (20 мЭкв/л) калия.

Рассчитаем количество калия, которое получает животное из раствора аминокислот:

мл раствора аминокислот (см. пункт 4) x 20/1000 =

мЭкв калия в общем количестве раствора (пункт 9)

Затем рассчитывается мЭкв калия в 1 мл общего раствора.

Объём калия, необходимый добавить для достижения нужной концентрации калия =

(требуемое количество калия, мЭкв/л – фактическое количество калия, мЭкв/л) x мЭкв калия в 1 мл общего раствора

Парентеральное питание должно быть рассчитано таким образом, чтобы содержать примерно 40 мЭкв/л калия и не менее 5-10 мМ/л фосфора. Недостаток калия можно пополнить 4% KCl, который содержит 1 ммоль (мЭкв) калия в 1, 68 мл раствора.

Дефицит калия (ммоль/мл) = (норма калия сыворотки крови – калий в сыворотке у больного) х М х к, где:

М – масса животного

к – коэффициент объема внеклеточной жидкости (у животных он равен 0, 5).

Калий сыворотки    мЭкв/л калия

>3.5                          20

3.0-3.5                      30 — 40

2.5-3.0                      50 — 60

Основные источники фосфора – растворы аминокислот с электролитами (например, Aminosyn® II 8.5% WITH ELECTROLYTES), также в достаточном количестве фосфор поступает в виде фосфолипидов из жировых эмульсий (например, липофундин содержит 12 г фосфатидов из яичного желтка).

11. При введении парентерального питания очень маленьким животным или через периферический катетер, следует знать, что суммарная осмоляльность раствора не должна превышать 600-800 мОсм/л, так как гиперосмолярные расторы могут приводить к флебитам.

Расчёт осмоляльности идёт по формуле:

(Липиды, мл x осмоляльность 1 мл) + (Раствор углеводов, мл x осмоляльность 1 мл раствора) + (Раствор аминокислот, мл x осмоляльность 1 мл раствора) + KCl, мл (если его добавляли) x осмоляльность 1 мл KCl

Данные по осмоляльности некоторых растворов приведены в таблице.

Раствор Осмоляльность,     мОсм/мл

KCl 4%                                 4, 0

Глюкоза 5 %                        0, 253

Глюкоза 10 %                       0, 555

Липофундин 10 %                 0, 345

Липофундин 20 %                 0, 38

Аминостерил 10 %                1, 048

Инфезол 40                           1, 145

При парентеральном питании требуется следить за показателями крови:

— Калий;

— Фосфор;

— Почечные и печёночные показатели;

— Гематокрит.

Также начинать парентеральное питание следует с первых 25 % раствора, во второй день – 50 %, а с третьего дня уже можно вводить всю рассчитанную дозу питания целиком.

Следует помнить, что только грамотный подход и качественный мониторинг при парентеральном питании поможет спасти животное, восполнив его потерю в питательных, минеральных и биологических активных веществах.

Парентеральное питание на дому — Mayo Clinic

Обзор

Парентеральное питание, часто называемое полным парентеральным питанием, — это медицинский термин, обозначающий введение специальной формы пищи через вену (внутривенно). Цель лечения — исправить или предотвратить недоедание.

Парентеральное питание содержит жидкие питательные вещества, включая углеводы, белки, жиры, витамины, минералы и электролиты. Некоторые люди используют парентеральное питание в качестве дополнения к питанию через зонд, введенный в желудок или тонкий кишечник (энтеральное питание), а другие используют его само по себе.

Люди, чья пищеварительная система либо не может усваивать, либо не переносит достаточную пищу, которую едят через рот, используют парентеральное питание. При использовании вне больницы внутривенное питание называется домашним парентеральным питанием. Использование домашнего парентерального питания может потребоваться в течение нескольких недель или месяцев, а в некоторых случаях и всей жизни.

Подход клиники Мэйо

Зачем это делается

Вам может потребоваться парентеральное питание по одной из следующих причин:

Рак. Рак пищеварительного тракта может вызвать непроходимость кишечника, что препятствует адекватному приему пищи. Лечение рака, такое как химиотерапия, может привести к тому, что ваш организм плохо усвоит питательные вещества.
Болезнь Крона. Болезнь Крона — воспалительное заболевание кишечника, которое может вызывать боль, сужение кишечника и другие симптомы, влияющие на прием пищи, ее переваривание и всасывание.
Синдром короткой кишки. В этом состоянии, которое может присутствовать при рождении или возникать в результате хирургического вмешательства, в ходе которого был удален значительный объем тонкой кишки, у вас недостаточно кишечника для поглощения достаточного количества питательных веществ, которые вы едите.
Ишемическая болезнь кишечника. Это может вызвать затруднения из-за снижения кровотока в кишечнике.
Нарушение функции кишечника. Это приводит к тому, что пища, которую вы едите, не может проходить через кишечник, что приводит к появлению различных симптомов, которые мешают потреблению достаточного количества пищи. Нарушение функции кишечника может возникнуть из-за хирургических спаек или нарушений перистальтики кишечника. Они могут быть вызваны лучевым энтеритом, неврологическими расстройствами и многими другими состояниями.

Риски

Катетерная инфекция — частое и серьезное осложнение парентерального питания. Другие возможные краткосрочные осложнения парентерального питания включают сгустки крови, дисбаланс жидкости и минералов, а также проблемы с метаболизмом сахара в крови.

Долгосрочные осложнения могут включать слишком много или слишком мало микроэлементов, таких как железо или цинк, а также развитие заболеваний печени. Тщательный мониторинг формулы парентерального питания может помочь предотвратить или вылечить эти осложнения.

Что вас может ожидать

Перед процедурой

Парентеральное питание доставляется через тонкую гибкую трубку (катетер), введенную в вену. Врачи, прошедшие специальную подготовку в области питания, вместе с вами определят, какой тип катетера лучше всего подходит для вас. Два основных варианта катетера для парентерального питания:

Туннельный катетер , такой как катетер Хикмана, имеет сегмент трубки за пределами кожи, а другой участок туннелируется под кожей, прежде чем он войдет в вену.
Имплантированный катетер полностью вводится под кожу, и к нему необходимо получить доступ с помощью иглы, чтобы ввести парентеральное питание.

Во время процедуры

Процедура установки катетера обычно выполняется после того, как вы получили сильную седацию или анестезию. Катетер будет вставлен в крупную вену, ведущую к сердцу. Парентеральное питание через эту крупную вену может быстро доставить питательные вещества и снизить риск катетерной инфекции.

После процедуры

Ваша команда будет использовать лабораторные исследования, чтобы контролировать вашу реакцию на парентеральное питание. Они также будут периодически оценивать ваш баланс жидкости, расположение катетера и вашу способность переключаться на зондовое или обычное оральное питание.

Вам будут назначены дополнительные обследования для оценки вашего плана парентерального питания. В зависимости от причины, по которой вы используете парентеральное питание, в какой-то момент ваша медицинская бригада может помочь вам уменьшить количество, которое вам нужно.В некоторых случаях ваша команда поможет полностью отучить вас от этого.

Результаты

Специально обученные поставщики медицинских услуг покажут вам и вашим опекунам, как готовить, назначать и контролировать парентеральное питание в домашних условиях. Ваш цикл кормления обычно корректируется таким образом, что парентеральное питание вводится в течение ночи, освобождая вас от помпы в течение дня.

Некоторые люди сообщают о качестве жизни при парентеральном питании, аналогичном таковому при диализе.Утомляемость часто встречается у людей, получающих парентеральное питание в домашних условиях.

23 декабря 2017 г.

Общее парентеральное питание (TPN) — нарушения питания

Частота сепсиса, связанного с катетером, снизилась с момента введения рекомендаций, в которых особое внимание уделяется стерильным методам введения катетера и уходу за кожей вокруг места введения. Растущее использование специализированных бригад врачей и медсестер, специализирующихся на различных процедурах, включая введение катетера, также привело к снижению показателей инфицирования, связанного с катетером.

Нарушения глюкозы (гипергликемия или гипогликемия) или дисфункция печени встречаются у> 90% пациентов.

Нарушения уровня глюкозы являются обычными. Гипергликемии можно избежать, часто контролируя уровень глюкозы в плазме, корректируя дозу инсулина в растворе парентерального питания и вводя инсулин подкожно по мере необходимости. Гипогликемия может быть спровоцирована внезапным прекращением постоянных инфузий концентрированной декстрозы. Лечение зависит от степени гипогликемии.Кратковременную гипогликемию можно обратить вспять с помощью 50% декстрозы внутривенно; более длительная гипогликемия может потребовать инфузии 5 или 10% декстрозы в течение 24 часов перед возобновлением полового парентерального питания через центральный венозный катетер.

Осложнения со стороны печени включают дисфункцию печени, болезненную гепатомегалию и гипераммониемию. Они могут развиться в любом возрасте, но чаще всего встречаются у младенцев, особенно недоношенных (у которых печень незрелая).

Дисфункция печени может быть преходящей, о чем свидетельствует повышение уровня трансаминаз, билирубина и щелочной фосфатазы; обычно это происходит при запуске TPN.Отсроченное или стойкое повышение может быть результатом избытка аминокислот. Патогенез неизвестен, но могут способствовать холестаз и воспаление. Иногда развивается прогрессирующий фиброз. Может помочь сокращение доставки белка.
Болезненная гепатомегалия предполагает накопление жира; доставка углеводов должна быть уменьшена.
Гипераммонемия может развиваться у младенцев, вызывая летаргию, подергивания и генерализованные судороги.Добавки аргинина в дозе от 0,5 до 1,0 ммоль / кг / день могут исправить это.

Если у младенцев развиваются какие-либо осложнения со стороны печени, может потребоваться ограничение содержания аминокислот до 1,0 г / кг / день.

Отклонения от нормы электролитов и минералов в сыворотке крови следует корректировать путем изменения последующих инфузий или, если коррекция срочно требуется, путем начала соответствующих инфузий в периферические вены. При правильном применении растворов дефицит витаминов и минералов возникает редко.Повышенный уровень азота мочевины в крови может отражать обезвоживание, которое можно исправить, вводя бесплатную воду в виде 5% -ной декстрозы через периферическую вену.

Объемная перегрузка (предполагаемая приростом веса> 1 кг / день) может возникнуть, когда пациенты имеют высокие ежедневные потребности в энергии и, следовательно, нуждаются в больших объемах жидкости.

Метаболическое заболевание костей , или деминерализация костей (остеопороз или остеомаляция), развивается у некоторых пациентов, получавших парентеральное питание более 3 месяцев.Механизм неизвестен. На запущенной стадии заболевания могут возникать сильные боли в околосуставной области, нижних конечностях и спине.

Неблагоприятные реакции на липидные эмульсии (например, одышка, кожные аллергические реакции, тошнота, головная боль, боль в спине, потоотделение, головокружение) нечасты, но могут возникать раньше, особенно если липиды вводятся в дозе> 1,0 ккал / кг / час. Может возникнуть временная гиперлипидемия, особенно у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью; лечение обычно не требуется. Отсроченные побочные реакции на липидные эмульсии включают гепатомегалию, умеренное повышение ферментов печени, спленомегалию, тромбоцитопению, лейкопению и, особенно у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом, нарушения функции легких.Временное или постоянное замедление или прекращение инфузии липидной эмульсии может предотвратить или минимизировать эти побочные реакции.

Осложнения со стороны желчного пузыря включают холелитиаз, ил желчного пузыря и холецистит. Эти осложнения могут быть вызваны или усугублены длительным застоем желчного пузыря. Полезно стимулировать сокращение путем предоставления от 20 до 30% калорий в виде жира и прекращения инфузии глюкозы на несколько часов в день. Также помогает пероральный или энтеральный прием. Некоторым пациентам с холестазом помогает лечение метронидазолом, урсодезоксихолевой кислотой, фенобарбиталом или холецистокинином.

Энтеральное и парентеральное питание — Американский колледж гастроэнтерологии

Обзор

К чему относится энтеральное и парентеральное питание?
Энтеральное питание относится к любому методу кормления, при котором используется желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) для доставки питания и калорий. Оно может включать обычную пероральную диету, прием жидких добавок или доставку через зонд (питание через зонд).Место ввода трубки и типы трубок будут обсуждаться в разделе «энтеральный доступ». Парентеральное питание — это доставка калорий и питательных веществ в вену. Это может быть так же просто, как углеводные калории, доставленные в виде простого сахара в растворе для внутривенного введения, или могут быть доставлены все необходимые питательные вещества, включая углеводы, белок, жир, электролиты (например, натрий и калий), витамины и микроэлементы (например, медь и цинк). Существует множество причин для энтерального и парентерального питания, включая расстройства желудочно-кишечного тракта, такие как непроходимость кишечника, синдром короткой кишки, болезнь Крона и язвенный колит; а также некоторые виды рака или у пациентов в коме.Хотя энтеральное питание всегда предпочтительнее, когда это технически возможно, у некоторых людей могут быть различные медицинские проблемы, которые затрудняют безопасное использование желудочно-кишечного тракта. С другой стороны, их потребности в калориях и питательных веществах могут не удовлетворяться текущим уровнем функционирования их желудочно-кишечного тракта. Именно тогда может потребоваться парентеральное питание, чтобы помочь человеку сохранить водный баланс и обеспечить калориями и другими питательными веществами для поддержания физического благополучия и функций.
Когда пациенту действительно потребуется энтеральное питание?
Когда пациент по какой-либо причине испытывает трудности с приемом пищи и работает желудочно-кишечный тракт, использование этого естественного средства для кормления предпочтительнее, чем внутривенное питание.Использование желудочно-кишечного тракта ближе к норме и может помочь иммунной системе. Примером может служить пациент, перенесший инсульт и теперь испытывающий трудности с глотанием (это называется дисфагией). Глотание может со временем нормализоваться, а в некоторых случаях может не вернуться в норму. В краткосрочной перспективе такого пациента можно кормить через зонд, вводящий нос в желудок (так называемый назогастральный зонд). Для более длительного использования может подойти зонд, вводимый в желудок снаружи брюшной полости (гастростома).

Что означает энтеральный доступ и каковы его примеры?

Питание через зонд — это питание, обеспечиваемое через желудочно-кишечный тракт через зонд, катетер или хирургически проделанное отверстие в желудочно-кишечном тракте.Как упоминалось ранее, это предпочтительный метод кормления, когда пациенты не могут съесть достаточно калорий самостоятельно. Устройства для энтерального доступа представляют собой питательные трубки, помещаемые непосредственно в желудочно-кишечный тракт для доставки питательных веществ, а также дополнительных жидкостей, и часто являются методом доставки лекарств (рис. 1). Назальные или оральные зонды могут быть размещены у постели больного с помощью эндоскопии или хирургического вмешательства. Назоэнтеральный зонд означает, что зонд входит в нос, и его конец может находиться в желудке, двенадцатиперстной кишке (первая часть тонкой кишки) или тощей кишке (вторая часть тонкой кишки).Гастростомические и еюностомические трубки вводятся через кожу (чрескожно) через небольшой разрез на верхней брюшной стенке. Это может сделать радиолог под контролем рентгена, эндоскопист с помощью эндоскопии или хирургическим путем. В таблице ниже представлены варианты кормления для энтерального доступа (Таблица 1). Кратковременное энтеральное питание обычно определяется как употребление менее 4 недель; длительное энтеральное питание определяется как использование более 4 недель. Для получения более конкретной информации о чрескожной эндоскопической гастростомии см. Одноименный ресурс для пациентов с ACG в разделе «Процедуры для желудочно-кишечного тракта».

Рисунок 1

Таблица 1

Устройство энтерального доступа	Срок службы	Плюсы	Минусы
Назогастральный зонд (NGT; через нос)	Краткосрочное использование	Простота установки, доступны различные размеры для удобства пациента	Не показан при нарушении свертываемости крови, переломах носа / лица и некоторых заболеваниях пищевода
Орогастральный зонд (через рот)	Краткосрочное использование	Более низкая заболеваемость синуситом, чем у НГТ	Не переносится в течение длительных периодов времени у бдительных пациентов; трубка может повредить зубы
Назоэнтеральный зонд (обычно понимается как зонд, выходящий за пределы желудка)	Краткосрочное использование	Меньший диаметр, чем у NGT, и меньший дискомфорт для пациента; может использоваться при отсроченном опорожнении желудка	Может быть сложно разместить; трубки меньшего размера могут затруднить прием некоторых лекарств, и необходим инфузионный насос
Ороэнтериальный зонд (зонд для постпилорического питания)	Краткосрочное использование	То же, что и орогастральные зонды	То же, что и орогастральные зонды
Гастростомическая трубка (может быть установлена радиологическим, эндоскопическим или хирургическим путем)	Долгосрочное использование	Просты в уходе и заменяются; зонд большого размера позволяет осуществлять болюсное кормление и вводить лекарства	По сравнению с пероральным и назальным введением этот метод более инвазивен
Еюностомическая трубка (может быть установлена радиологическим, эндоскопическим или хирургическим путем)	Долгосрочное использование	Снижает риск попадания пищи и жидкостей в легкие; позволяет раннее послеоперационное кормление	Технически сложнее разместить; трубки меньшего размера могут затруднить прием некоторых лекарств, и необходим инфузионный насос

Каковы осложнения энтерального питания?
Питание, вводимое с помощью энтерального зонда, может вызвать следующие осложнения: попадание пищи в легкие (так называемая аспирация), запор, диарея, неправильное усвоение питательных веществ, тошнота, рвота, обезвоживание, электролитные нарушения, высокий уровень сахара в крови, дефицит витаминов и минералов и снижение белки печени.Питательные трубки, вводимые через нос, например назогастральные или назоэнтерические трубки, могут вызвать раздражение носа или горла, острые инфекции носовых пазух и изъязвление гортани или пищевода. Питательные трубки, вставленные через кожу брюшной стенки, такие как гастростомические или еюностомические трубки, могут закупориться (закупориваться) или смещаться, что может привести к инфицированию раны.
Можно ли проводить энтеральное питание в домашних условиях?
Энтеральное питание можно проводить дома.Приказы, в которых указаны протоколы приема и мониторинга, будут написаны поставщиком или диетологом. Большинство протоколов требуют, чтобы врач, выписывающий рецепт, указывал формулу кормления, силу, скорость кормления и способ доставки. Способы доставки включают следующие: с контролем силы тяжести и с помощью насоса. Кормление под действием силы тяжести относится к любому методу кормления, в котором используются устройства с ручным управлением для кормления, что почти всегда является кормлением через желудок. Это может включать в себя непрерывную гравитационную подачу, управляемую вручную с помощью мешка для кормления и роликового зажима, чтобы помочь контролировать скорость; и прерывистое гравитационное кормление, при котором 200-300 мл доставляются в течение 30-60 минут каждые 4-6 часов; и болюсное кормление, при котором определенный объем кормления вводится через мешок или шприц быстро в течение нескольких минут, обычно со скоростью около 60 мл / мин.При кормлении с помощью помпы используется электронасосное устройство для более точного контроля скорости доставки у пациентов, которые подвергаются более высокому риску непреднамеренного попадания смеси в легкие, чувствительны к объему, задерживают опорожнение желудка или кормятся в тонкий кишечник. Выбор метода доставки для конкретного человека зависит от типа устройства для энтерального доступа, а также от индивидуальных потребностей человека. Следует промыть водой, чтобы предотвратить засорение и обеспечить адекватную гидратацию.Зубцы для кормления следует промывать водой до и после введения лекарств, а также до и после каждого кормления или каждые 4 часа при непрерывном кормлении. Часто диетолог, медсестра или компания по уходу на дому обучают пациента тому, как готовить, назначать и контролировать зондовое питание. Кроме того, компания по уходу на дому может быть доступна для объяснения имеющихся вариантов поставки и помощи в приобретении предметов домашнего обихода и оборудования.
Кому может быть полезно парентеральное питание?
Людям, которые не могут / не хотят есть, или не могут поддерживать уровень жидкости и / или нутритивный статус с помощью перорального или зондового питания, могут подойти для внутривенного питания.Опять же, предпочтительным путем является использование чьего-либо желудочно-кишечного тракта, но это не всегда возможно. Внутривенный путь введения более сложен и дорог, и его почти всегда начинают в больнице.
Каковы варианты проведения парентерального питания?
Варианты доступа для парентерального питания включают центральные венозные катетеры, которые могут включать краткосрочные катетеры, которые представляют собой трубки, которые устанавливаются в больнице и, как правило, удаляются перед выпиской, и долгосрочные варианты (например, туннельные катетеры Хикмана), расположенные в верхней части грудной клетки, периферически вставленные центральные катетеры (PICC), расположенные в плече, и порты, имплантированные под кожу, обычно в верхней части грудной стенки.(См. Рисунки 2 и 3 ниже). Многие катетеры доступны в версиях с несколькими просветами, что позволяет одновременно вводить несколько жидкостей и / или лекарств. Центральные венозные катетеры обычно используются для пациентов, нуждающихся в лечении в течение недель, месяцев или лет. Их прокладывают под кожей и устанавливают либо в радиологическом отделении, либо в операционной. Они требуют, чтобы уход за одеждой выполнял пациент, член семьи или служба по уходу на дому. PICC обычно используется у пациентов, которым требуется краткосрочная терапия, обычно от нескольких недель до нескольких месяцев.PICC может быть помещен в больницу у постели пациента, в радиологическом отделении или, в редких случаях, дома специально обученной медсестрой. В зависимости от местного протокола, PICC также может потребовать регулярной промывки препаратом, называемым гепарином, для предотвращения закупоривания и дополнительного ухода за участком. Порты часто используются для пациентов, которым требуется лечение от нескольких месяцев до нескольких лет, и обычно используются там, где требуется прерывистая инфузионная терапия, например химиотерапия рака. Уход за портом требуется только при доступе к порту.Это делается путем очистки кожи перед тем, как вставить специальную иглу в порт, и тщательного наблюдения за участком порта. Порты позволяют людям сохранять образ своего тела, и отсутствуют внешние компоненты, которые могут быть повреждены, когда порт не используется. Установка порта обычно происходит в операционной или рентгенологом под контролем рентгена.
Рисунок 2: Катетеры — парентеральное питание — временные
Рисунок 3: Катетеры — парентеральное питание — длительное время
Каковы осложнения парентерального питания и как их предотвратить или уменьшить?
Наиболее частые осложнения, связанные с размещением катетера, включают инфекцию, закупорку (окклюзию) и поломку.Независимо от типа установленного катетера рекомендуется строгий протокол инфекционного контроля, который включает следующее: мытье рук, асептический уход за участком и узлом (использование перчаток, подготовка участка с применением местных антисептиков и т. Д.), Стерилизация порта перед доступом, тщательный мониторинг катетера. появление на месте покраснения или воспаления. Окклюзию катетера или невозможность ввести раствор и / или аспирировать образец крови можно предотвратить, промыв катетер, чтобы он оставался открытым. Окклюзия катетера может возникнуть из-за крови, внутривенного вливания жировых растворов или преципитатов (аномальное образование кристаллов в растворе), и ее можно лечить деклоттингом, вводимым дипломированной медсестрой.Если катетер треснул, протекает или сломан, катетер необходимо отремонтировать или заменить как можно скорее. Катетер зажимается между местом выхода и разрывом, чтобы предотвратить попадание воздуха или утечку крови.
Тромбоз (сгусток крови) кровеносного сосуда вокруг внутривенного катетера — еще одно возможное осложнение при внутривенной терапии, а также при внутривенном питании. Многие факторы играют роль в свертывании сосуда, и разные учреждения могут иметь специальные протоколы как для профилактики, так и для лечения.
Можно ли проводить парентеральное питание в домашних условиях?
Домашнее парентеральное питание (HPN) требует наличия команды врачей для успешного лечения и сведения к минимуму связанных осложнений, как описано выше. Парентеральное питание в домашних условиях может выполняться при многих состояниях в качестве краткосрочной или долгосрочной терапии. Поскольку формула парентерального питания корректируется при подготовке к выписке из больницы, пациент и лицо, осуществляющее уход, получат обучение по уходу за катетером, работе инфузионного насоса, настройке парентерального питания и процедурам отключения, ведению записей приема и выхода, обзору о метаболических осложнениях и контактные телефоны для решения связанных проблем, которые могут возникнуть.За всеми пациентами внимательно наблюдают на предмет нарушений электролитного баланса с помощью обычных анализов крови, чтобы гарантировать стабильность при формуле HPN и посещениях клиники. Если пациенту требуется повторная госпитализация, группа поддержки по питанию и врач-терапевт по питанию на дому часто будут работать с командой больницы, чтобы обеспечить непрерывность лечения.
Могу ли я работать при парентеральном питании?
Есть много людей, которые продолжают работать и ведут очень полную и продуктивную жизнь, получая при этом парентеральное питание.Основным определяющим фактором будет степень заболевания, вызвавшего основную проблему с желудочно-кишечным трактом, а также симптомы, которые испытывает пациент. Каждого человека необходимо оценивать индивидуально с учетом его пожеланий и общего состояния здоровья, чтобы определить, достаточно ли он здоров для работы.
Другие ресурсы для получения дополнительной информации об энтеральном и парентеральном питании
Oley Foundation — The Oley Foundation — это национальная независимая некоммерческая организация 501 (c) (3), которая предоставляет информацию и психосоциальную поддержку потребителям домашнего парентерального (IV) и энтерального (зондового) питания (homePEN). ), помогая им жить более полной и богатой жизнью.Фонд также служит ресурсом для семей потребителей, врачей homePEN и представителей отрасли, а также других заинтересованных сторон. — www.oley.org
ASPEN — Американское общество парентерального и энтерального питания — ASPEN — это национальная организация, состоящая из специалистов по питанию, включая врачей, медсестер, фармацевтов, диетологов и представителей промышленности, которые стремятся улучшить уход за пациентами путем развития науки и практики клинического питания. — www.nutritioncare.org

Автор (ы) и дата публикации (с

)

Дональд Ф. Кирби, доктор медицины, FACG, и Кили Пэрисиан, доктор медицины, Клиника Кливленда, Кливленд, Огайо — Опубликовано в сентябре 2011 г.

Райан К. Фоли, доктор медицины, Военно-морской медицинский центр Сан-Диего, Калифорния — пересмотрено в апреле 2021 г.

Вернуться к началу

Парентеральное питание — обзор

Путь введения

Парентеральное питание можно вводить через центральную или периферическую вену в зависимости от доступного доступа и состава раствора для ПП.Периферическое ПП обычно используется для пациентов, чей ожидаемый период неадекватного энтерального питания составляет менее 1 недели и которые имеют нормальную потребность в жидкости. ⁴ Часто бывает трудно поддерживать периферический доступ дольше 1-2 недель или обеспечивать адекватное количество калорий с помощью растворов, содержащих 10% или 12,5% декстрозы. Когда гиперосмолярные растворы с концентрацией декстрозы выше 12,5% вводятся через периферический внутривенный канал, существует риск флебита и тромбоза.Хотя это зависит от учреждения, ограничение инфузии периферического раствора максимальной осмолярностью от 850 до 1000 ммоль является типичным стандартом практики. ⁵ Растворы с высоким содержанием декстрозы (более 12,5% декстрозы) и концентрацией кальция могут иметь повышенный риск флебита. Одновременное введение жира внутривенно может помочь уменьшить флебит в периферической вене. В зависимости от размера вены может оказаться невозможным введение больших объемов или проведение ПП с высокой скоростью.

Центральный венозный путь используется для введения больших объемов жидкости при высоких скоростях инфузии, для гипертонических растворов и для длительного введения растворов PN более чем на 4-6 недель. ^5,6 PN можно вводить через периферически введенный центральный катетер (PICC), туннельный центральный венозный катетер (CVC, например, Broviac) или имплантируемый порт (например, Port-a-Cath). Рекомендуется установить кончик катетера на стыке верхней полой вены и правого предсердия.Лучшее место для линии, связанной с наименьшим количеством осложнений, — это правая внутренняя яремная вена с кончиком катетера высоко в верхней полой вене. ^5,6 Это положение, соответствующее уровню грудного позвонка на уровне Т6, находится на уровне правого главного бронха и на стыке правого предсердия и верхней полой вены. Когда используются бедренные линии или пупочные венозные катетеры, кончик катетера следует располагать выше уровня диафрагмы в нижней полой вене.Хотя эти два специфических катетера подходят для центральной инфузии, оба имеют повышенный риск инфицирования из-за контаминации в месте выхода. ⁵ Катетеры с неправильным расположением, например на уровне почечных сосудов или на уровне печени, не следует использовать для введения PN из-за риска тромбоза. Не рекомендуется вводить ПП через пупочные артериальные катетеры из-за риска сепсиса. Частота возникновения периферического венозного доступа и тромбоза хорошо описана.⁷ Меры по предотвращению тромбоза сосудов включают в себя обеспечение того, чтобы сосуд не травмировался во время введения катетера, использование правильного расположения наконечника, избегание подключичной и бедренной вены, всегда использование наименьшего возможного катетера, использование наименьшей возможной вены и использование катетер подходящего размера для вены. ⁸ Другие меры, используемые для предотвращения тромбоза, включают введение PN в более крупный сосуд, использование ультразвукового контроля во время введения, удаление CVC как можно скорее, раннее лечение закупорки CVC, профилактику и лечение всех инфекций и венозных окклюзий, повторное использование предыдущих получить доступ к сайтам для размещения CVC, а не помещать CVC в фибриновую оболочку.У пациента с плохим доступом, возможно, потребуется рассмотреть следующие места для размещения ЦВК: транслюмбальная нижняя полая вена, реканюляция центральной вены, чреспеченочный внутривенный катетер, использование коллатеральных вен, азиготные и полуазиготные вены, межреберные вены, и вводя линию прямо в правое предсердие. Длинные линии или линии PICC проходят в сердце через большую периферическую вену, такую как антекубитальная ямка. Успех установки зависит от проходимости выбранной вены, наличия клапанов и опыта человека, проводящего линию.Линии PICC используются более 20 лет и в настоящее время довольно популярны, поскольку их использование имеет несколько ограничений, связанных с возрастом, полом или диагнозом. Существует низкая частота осложнений с линиями PICC, менее 1% для инфекции, тромбоза центральной вены и неправильного положения катетера, если их использование ограничено 6-8 неделями. Кроме того, использование этого типа катетера связано со значительной экономией средств. Противопоказания к размещению линий PICC включают дерматит, целлюлит, ожоги в месте введения или рядом с ним и предыдущий ипсилатеральный венозный тромбоз.

Пациенты, получающие хроническое ПП, получают пользу от установки постоянного катетера из ЦВК или туннельного катетера из силиконового эластомера (например, Бровиак, Хикмана и Грошонга) и подкожных портакатов. ^9-11 Эти катетеры обычно устанавливает хирург или интервенционный радиолог, использующий общую анестезию или седативные препараты. Туннельные катетеры могут быть размещены либо через разрез, либо чрескожно, и имеют манжету из дакрона, расположенную в средней части катетера. Эта манжета стимулирует образование плотных фиброзных спаек, которые подкожно фиксируют катетер, чтобы предотвратить его смещение.Манжета также действует как барьер для бактерий, мигрирующих подкожно по поверхности катетера. Швы необходимы для фиксации катетера в месте выхода в течение нескольких недель после введения, чтобы дать время для образования фиброзных спаек с дакроновой манжетой.

Имплантируемые порты изготовлены из пластика или титана со сжатым силиконовым диском, рассчитаны на от 1000 до 2000 введений иглой без удаления керна. Их вводят чрескожно в яремную, подключичную или головную вену и помещают в подкожный карман над верхней грудной стенкой.Доступны порты меньшего размера, которые в основном используются для размещения рук и для детей. Эти порты обычно используются в ситуациях, когда к катетеру обращаются только периодически. Пациенты с высоким риском тромбоза катетера — это больные раком, пациенты с инфекциями и пациенты, получающие химиотерапевтические препараты или PN.

PN также можно вводить через перитонеальные катетеры или катетеры для гемодиализа. Интрадиализный ПП — это введение ПП во время диализа, и было показано, что он полезен тем пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности, которые не реагируют на пероральное диетическое вмешательство.¹² PN также можно вводить пациентам, находящимся на экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Раствор декстрозы / аминокислоты вводится через контур ЭКМО, а жир внутривенно вводится через периферическую линию, чтобы избежать закупорки контура ЭКМО. ¹³

Полное парентеральное питание — StatPearls

Непрерывное образование

Полное парентеральное питание — это лекарство, используемое для лечения и лечения недоедания.Он относится к классу диетических лекарств. В этом упражнении описываются показания, действие и противопоказания для полного парентерального питания как ценного средства в лечении недоедания и нефункциональной желудочно-кишечной системы. Это мероприятие подчеркнет механизм действия, профиль нежелательных явлений и другие ключевые факторы (например, использование не по назначению, дозирование, фармакодинамика, фармакокинетика, мониторинг, соответствующие взаимодействия), относящиеся к членам межпрофессиональной группы при ведении пациентов с истощением. нефункциональная желудочно-кишечная система и связанные с ней состояния.

Цели:

Определить показания к полному парентеральному питанию.
Опишите потенциальные побочные эффекты общего парентерального питания
Пересмотрите соответствующий мониторинг общего парентерального питания
Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для продвижения общего парентерального питания и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Показания

Парентеральное питание — это внутривенное введение пищи за пределами желудочно-кишечного тракта. Полное парентеральное питание (ПП) — это когда питание, вводимое внутривенно, является единственным источником питания, который получает пациент. Полное парентеральное питание показано при нарушении функции желудочно-кишечного тракта и противопоказаниях к энтеральному питанию. Энтеральное питание предпочтительнее парентерального, поскольку оно недорогое и связано с меньшим количеством осложнений, таких как инфекции и тромбы, но требует функциональной системы ЖКТ.[1] Согласно Chowdary и Reddy (2010), показания для полного парентерального питания включают [2]:

Хроническая кишечная непроходимость, как при раке кишечника [3]
Псевдообструкция кишечника с пищевой непереносимостью.
TPN может также использоваться для отдыха кишечника в случаях желудочно-кишечных свищей с высоким потоком [4]
Когда желудочно-кишечная система младенца незрелая или имеет врожденную желудочно-кишечную аномалию
Когда есть послеоперационный период несостоятельность анастомоза кишечника
Когда пациент не может поддерживать состояние питания из-за тяжелой диареи или рвоты
Обструкция тонкой кишки
Гиперкатаболические состояния из-за сепсиса, политравмы и крупных переломов [5]
Ожидаемый период отсутствия приема внутрь (NPO) более семи дней, как у пациентов с обострениями воспалительного заболевания кишечника, так и у пациентов в критическом состоянии [6]

Механизм действия

TPN представляет собой смесь отдельных компонентов, содержащих липидные эмульсии, декстроза, аминокислоты, витамины, электролиты, минералы и микроэлементы.[7] [8] Состав ППС должен корректироваться с учетом индивидуальных потребностей пациентов. Три основных макроэлемента — липидные эмульсии, белки и декстроза.

Липидные эмульсии:

Белки:

Раствор, содержащий незаменимые и заменимые аминокислоты, за исключением аргинина и глутамина.
Это изменение зависит от состояния пациента. Пациентам в критическом состоянии требуется 1,5 г / кг / день, пациентам с хронической почечной недостаточностью — от 0,6 до 0,8 г / кг / день, а пациентам с острой печеночной энцефалопатией необходимо временное ограничение белка до 0.8 г / кг / день, пациентам, находящимся на гемодиализе, необходимо от 1,2 до 1,3 г / кг / день. [2]

Углеводы:

Обеспечивается моногидратом декстрозы в различных концентрациях, чаще всего 40,50 и 70%
Максимальная скорость использования глюкозы составляет от 5 до 7 мг / кг / мин.
Избыточный прием углеводов может привести к гипергликемии и гипертриглицеридемии.

Электролиты, микроэлементы и витамины — это питательные микроэлементы.

Total Nutrition — это смесь трех макроэлементов (декстроза, аминокислоты, липидные эмульсии), раствор 3-в-1.

Раствор 3-в-1 и липидные эмульсии для внутривенного введения, смешанные с электролитами, микроэлементами, витаминами и водой. Раствор для парентерального введения только с декстрозой и аминокислотами с отдельной внутривенной инфузией липидных эмульсий, раствор 2-в-1 также использовался ранее. [7] Исследования показали, что ОТП является стандартом лечения ППС у взрослых.

Используемая в настоящее время смесь аминокислот для ППС по-прежнему неполная и содержит только 19 аминокислот.[9] Незаменимая аминокислота глутамин использовалась в качестве дополнения к полному парциальному здоровью для завершения аминокислотного содержания в парном парентеральном питании (глутамин от 8 до 10% в парном парентеральном питании является дополнением). У пациентов, находящихся в интенсивной хирургической терапии, при поступлении снизился уровень глутамина, который продолжает снижаться до третьего дня в отделении интенсивной терапии в больнице. Согласно исследованию Цуджи, как высокий уровень глутамина ≥700 нмоль / мл, так и низкий уровень глутамина <400 нмоль / мл у пациентов в ОИТ показали статистическую корреляцию с повышенной смертностью, чем у пациентов с диапазоном от 400 до 700 нмоль / мл.[10] Глютамин должен служить дополнением к ПП, а не фармакологическим питанием в дозах, превышающих питательные. Пациенты, которым не следует получать дополнительный глутамин сверх того, что может присутствовать в базальном парциальном парентеральном питании, как указано Heyland et al., Включают пациентов с септическим шоком, гемодинамической нестабильностью с повышенными дозами вазопрессоров, пациентов с почечной недостаточностью. [11]

Введение

Полное парентеральное питание осуществляется через центральный венозный катетер. Центральный венозный катетер — это устройство доступа, которое заканчивается в верхней полой вене или правом предсердии и используется для питания, приема лекарств, химиотерапии и т. Д.Доступ к этому доступу может быть осуществлен через введенный периферический центральный катетер (PICC), центральный венозный катетер или имплантированный порт. [12]

Линия PICC может вводиться через базиликовую, головную, плечевую или срединную локтевую вену руки. Базиликовая вена предпочтительнее из-за большего размера и поверхностного расположения. Катетер проходит через базилик в подмышечную вену, в подключичную вену и устанавливается в верхней полой вене. [13] Линии PICC могут использоваться, когда TPN вводится в течение от нескольких недель до месяцев.

Центральные венозные катетеры можно вводить через одну из трех больших центральных вен: бедренную вену, подключичную вену и внутреннюю яремную вену. Центральные венозные катетеры используются при введении парентерального питания в течение нескольких месяцев или лет [14].

Имплантированный порт — это устройство, которое имплантируется под кожу в грудной клетке с прикрепленным катетером, вставленным в верхнюю полую вену. Имплантируемые порты используются при введении полного парентерального питания в течение многих лет. [14]

Полное парентеральное питание не вводится через периферический внутривенный катетер (Peripheral Parenteral Nutrition, PPN), поскольку он имеет высокую осмолярность.Осмолярность PPN должна быть менее 900 мОсм. Более низкая концентрация требует больших объемов кормления и необходимо высокое содержание жира. Высокая осмолярность раздражает периферические вены; следовательно, ПП вводится через центральный венозный доступ. PPN используется для дополнительного питания пациентов с функциональным кишечным и энтеральным питанием.

Побочные эффекты

Основные побочные эффекты могут быть связаны с метаболическими нарушениями, риском инфицирования или венозным доступом.

Венозный доступ: связан с введением катетера центральной линии.

Пневмоторакс
Воздушная эмболия
Кровотечение
Венозный тромбоз

Инфекции в месте катетера:

Инфекция кожи

Местная инфекция кровотока
место введения или выхода

Метаболические нарушения:

Синдром возобновления питания у пациентов с хроническим алкоголем и у пациентов, не принимающих внутрь более 7-10 дней
Гипергликемия
Внезапное прекращение приема может привести к гипогликемии.Гипогликемия корректируется 50% декстрозой.
Нарушения электролитного баланса сыворотки
Энцефалопатия Вернике [16] [2]
Парентеральный холестаз, ассоциированный с холестазом

Противопоказания

Согласно Maudar (2017), TPN обычно противопоказан при

Младенцы с тонкой кишкой менее 8 см
Пациенты с необратимой децеребрацией
Пациенты с критической сердечно-сосудистой нестабильностью или метаболической нестабильностью.Такая нестабильность требует коррекции перед введением внутривенного питания.
Когда возможно кормление из желудочно-кишечного тракта
Когда состояние питания хорошее и требуется только кратковременное полное парентеральное питание
Отсутствие терапевтической цели, так как полное парентеральное питание не должно использоваться для продления жизни в случае смерти невозможно избежать. [5]

Мониторинг

Согласно Maudar 2017, несколько переменных требуют мониторинга во время TPN [5]:

12-часовой график потребления и выхода
Оценка уровня сахара в моче каждые 8 часов
Электролиты сыворотки: суточные значения натрия, калия, бикарбоната, кальция и хлорида
Суточные значения креатинина сыворотки и мочевины крови
Уровни сывороточного белка два раза в день
Тесты функции печени два раза в день

Американское общество парентерального лечения и рекомендации по энтеральному питанию (ASPEN) включают [17]:

Пациенты, недавно получившие парентеральное питание, должны находиться под ежедневным наблюдением до стабилизации состояния.Они требуют более частого наблюдения, если обнаружены метаболические нарушения или если у пациента есть риск синдрома возобновления питания. Синдром возобновления питания может возникать у лиц с тяжелым истощением и кахексией при возобновлении кормления и может привести к серьезной электролитной нестабильности. Синдром возобновления питания может коррелировать с гипофосфатемией, респираторной недостаточностью, рабдомиолизом и острым повреждением почек. Профилактика синдрома возобновления питания имеет решающее значение и достижима при более медленной начальной инфузии парентерального питания, чем это было бы сделано.[18]
Нестабильные и тяжелобольные пациенты должны находиться под ежедневным наблюдением до стабилизации состояния.
Стабильные больничные пациенты без изменений состава в течение одной недели должны контролироваться каждые 2-7 дней.
Пациенты, находящиеся в стабильном стационаре, на дому или в условиях длительного ухода, без изменения состава в течение одной недели, должны контролироваться каждые 1–4 недели, если они клинически стабильны.

Токсичность

Как правило, токсичность ППП связана с индивидуальной токсичностью его компонентов.Повышенное количество калорий из-за избытка глюкозы и липидов может привести к токсичности для печени; этот риск можно снизить за счет снижения содержания глюкозы и увеличения содержания липидов. Скорость инфузии глюкозы более 5 мг / кг / мин может привести к ожирению печени; это связано с тем, что повышение уровня глюкозы в крови вызывает липогенез в печени, а повышение уровня глюкозы вызывает повышение уровня инсулина, что приводит к усилению липогенеза. [19] Этот эффект можно предотвратить за счет снижения дозировки декстрозы до менее 5 г / кг в день, менее 5 мг / кг мин, циклического ПП в течение 8 часов, поскольку он снижает уровень гиперинсулина, и замещения 30% энергии декстрозы липидами.

Добавление парентерального питания, а не полное парентеральное питание, вредно для педиатрических пациентов в педиатрическом отделении интенсивной терапии (PICU). Добавки для парентерального питания следует воздерживаться в первую неделю в отделении интенсивной терапии интенсивной терапии независимо от возраста или статуса питания; это потому, что аминокислоты в PN подавляют процесс аутофагии, необходимый для устранения повреждения клеток. Избыточные аминокислоты направляются на производство мочевины. Повышенный уровень мочевины может нанести вред почкам и печени.[20]

Длительное использование ПП от недель до месяцев может быть связано с редким осложнением токсичности марганца. Воздействие марганца через парентеральное питание характеризуется высокой биодоступностью из-за обхода регуляторных механизмов желудочно-кишечного тракта. Эта высокая концентрация марганца со временем приводит к его отложению в печени, мозге и костях. Однако наиболее вероятно поражение головного мозга, так как марганец будет отлагаться и влиять на бледный шар и полосатое тело базальных ганглиев.Марганец преимущественно влияет на дофаминергические нейроны базальных ганглиев, что приводит к появлению экстрапирамидных симптомов, которые проявляются аналогично болезни Паркинсона. Идиопатическую болезнь Паркинсона можно дифференцировать по локализации пораженных нейронов, то есть в черной субстанции [21].

Улучшение результатов команды здравоохранения

Для управления администрированием TPN необходима хорошо скоординированная команда здравоохранения с межпрофессиональным подходом.

В состав бригады входят:

Лечащий врач определяет лечение и форму необходимого питания.Врач координирует уход с бригадой первичной медико-санитарной помощи пациента.

Фармацевт обеспечивает стерильное парентеральное питание. Рекомендации фармацевтов относительно стабильности соединения и возможных взаимодействий между лекарственными средствами и питательными веществами.

Диетолог оценивает состояние питания пациента, рассчитывает суточную потребность и разрабатывает режим кормления.

Медсестра-специалист по питанию наблюдает за уходом за катетерами и трубками. Они выступают в роли адвоката пациента и обучают пациента / опекуна работе с трубками в домашних условиях.

В расширенный штат входят: социальные работники, эрготерапевты и медсестры по лечению ран. [22]

Непрерывное образование / обзорные вопросы

Ссылки

1.

Брауншвейг С., Лян Х., Шин П. Показания к парентеральному питанию взрослых. Nutr Clin Pract. 2004 июн; 19 (3): 255-62. [PubMed: 16215113]

2.

Chowdary KV, Reddy PN. Парентеральное питание: еще раз. Индийский J Anaesth. 2010 Март; 54 (2): 95-103.[Бесплатная статья PMC: PMC2

2] [PubMed: 20661345]

3.

Weimann A, Ebener Ch, Holland-Cunz S, Jauch KW, Hausser L, Kemen M, Kraehenbuehl L, Kuse ER, Laengle F., Working group за разработку рекомендаций по парентеральному питанию Немецкой ассоциации диетологии. Хирургия и трансплантация — Руководство по парентеральному питанию, глава 18. Ger Med Sci. 18 ноября 2009 г .; 7: Doc10. [Бесплатная статья PMC: PMC2795372] [PubMed: 20049072]

4.

Мессинг Б.[Парентеральное питание: показания и методики]. Ann Med Interne (Париж). 2000 декабрь; 151 (8): 652-8. [PubMed: 11173709]

5.

Maudar KK. ОБЩЕЕ ПИТАТЕЛЬНОЕ ПИТАНИЕ. Med J Вооруженные силы Индии. 1995 Апрель; 51 (2): 122-126. [Бесплатная статья PMC: PMC5529889] [PubMed: 28769264]

6.

Gotthardt DN, Gauss A, Zech U, Mehrabi A, Weiss KH, Sauer P, Stremmel W, Büchler MW, Schemmer P. Показания для трансплантации кишечника: признание объема и ограничений общего парентерального питания.Клиническая трансплантация. 2013 июль-август; 27 Дополнение 25: 49-55. [PubMed: 23

7.

Слэттери Э., Румор М.М., Дуглас Д.С., Серес Д.С. Парентеральное питание 3-в-1 и 2-в-1 у взрослых: обзор. Nutr Clin Pract. 2014 Октябрь; 29 (5): 631-5. [PubMed: 25606645]

8.

Мохандас К.М., Шастри Ю.М., Широдкар М. Полное парентеральное питание. Natl Med J Индия. 2003 январь-февраль; 16 (1): 29-33. [PubMed: 12715955]

9.

Wischmeyer PE. Дискуссия о глутамине в хирургии и реанимации.Curr Opin Crit Care. 2019 августа; 25 (4): 322-328. [PubMed: 31247630]

10.

Tsujimoto T., Shimizu K, Hata N, Takagi T., Uejima E., Ogura H, Wasa M, Shimazu T. И высокий, и низкий уровни глутамина в плазме предсказывают смертность у пациентов в критическом состоянии. Хирург сегодня. 2017 ноя; 47 (11): 1331-1338. [PubMed: 28374265]

11.

Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, Cook D., Jones G, Albert M, Elke G, Berger MM, Day AG., Canadian Critical Care Trials Group. Рандомизированное исследование глутамина и антиоксидантов у пациентов в критическом состоянии.N Engl J Med. 2013, 18 апреля; 368 (16): 1489-97. [PubMed: 23594003]

12.

Ковачевич Д.С., Корриган М., Росс В.М., МакКивер Л., Холл А.М., Брауншвейг С. Руководящие принципы Американского общества парентерального и энтерального питания по выбору и уходу за центральными венозными устройствами доступа для взрослых в домашних условиях Управление парентерального питания. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2019 Янв; 43 (1): 15-31. [PubMed: 30339287]

13.

Гонсалес Р., Кассаро С. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 7 сентября 2020 г.Чрескожный центральный катетер. [PubMed: 2

96]

14.

Leib AD, England BS, Kiel J. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 31 июля 2020 г. Центральная линия. [PubMed: 30137796]

15.

Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, Marqué S, Thuong M, Pottier V, Ramakers M, Savary B, Seguin A, Valette X, Терзи Н., Сонеф Б., Каттуар В., Мермель Л.А., дю Шейрон Д., Исследовательская группа 3SITES. Внутрисосудистые осложнения катетеризации центральной вены через место введения.N Engl J Med. 2015 24 сентября; 373 (13): 1220-9. [PubMed: 26398070]

16.

Маттиоли С., Мильоли М., Монтанья П., Лерро М.Ф., Пилотти В., Гоцетти Г. Энцефалопатия Вернике при полном парентеральном питании: наблюдение в одном случае. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1988 ноябрь-декабрь; 12 (6): 626-7. [PubMed: 3148047]

17.

Ayers P, Adams S, Boullata J, Gervasio J, Holcombe B, Kraft MD, Marshall N, Neal A, Sacks G, Seres DS, Worthington P., Американское общество парентеральных и Энтеральное питание.A.S.P.E.N. консенсусные рекомендации по безопасности парентерального питания. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014 март-апрель; 38 (3): 296-333. [PubMed: 24280129]

18.

Лакананурак Н., Грамлих Л. Роль предоперационного парентерального питания. Питательные вещества. 2020 6 мая; 12 (5) [Бесплатная статья PMC: PMC7285090] [PubMed: 32384662]

19.

Гульельми Ф.В., Богжо-Бертине Д., Федерико А., Форте, Великобритания, Гульельми А., Логуэрсио С., Маццуоли С., Мерли М, Пальмо А, Панелла С, Пирони Л., Франкавилла А.Тотальные гастроэнтерологические осложнения, связанные с парентеральным питанием. Dig Liver Dis. 2006 сентябрь; 38 (9): 623-42. [PubMed: 16766237]

20.

Якобс А., Верлинден I, Ванхорбек I, Ван ден Берге Г. Раннее дополнительное парентеральное питание у детей в критическом состоянии: обновление. J Clin Med. 11 июня 2019 г .; 8 (6) [Бесплатная статья PMC: PMC6616588] [PubMed: 31212639]

21.

Хан А., Хингре Дж, Дхамун А.С. Нейротоксичность марганца как осложнение хронического тотального парентерального питания.Case Rep Neurol Med. 2020; 2020: 9484028. [Бесплатная статья PMC: PMC7196137] [PubMed: 32373376]

22.

Nightingale J. Группы поддержки по питанию: как они работают, создаются и обслуживаются. Фронтлайн Гастроэнтерол. Октябрь 2010; 1 (3): 171-177. [Бесплатная статья PMC: PMC5517177] [PubMed: 28839571]

ОБЩЕЕ ПИТАНИЕ

Med J Вооруженные силы Индии. 1995 Apr; 51 (2): 122–126.

Профессор и заведующий отделением хирургии Медицинского колледжа вооруженных сил, Пуна 411 040

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Реферат

Тотальное парентеральное питание используется в клинической практике более четверти века. Он произвел революцию в лечении потенциально смертельных состояний, таких как синдром короткой кишки, у младенцев и взрослых. Совершенствование методов привело к разработке сложных катетеров и систем доставки. Лучшее понимание питания человека и метаболических процессов привело к разработке научных парентеральных растворов, подходящих для конкретных ситуаций.В данной статье рассматривается роль тотального парентерального питания в современной хирургической практике.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Общее парентеральное питание

Введение

Полное парентеральное питание (ППП) было введено в клиническую практику более 25 лет назад Дудриком и соавторами, которые продемонстрировали положительное влияние долгосрочного ПП на рост и развитие дети [1]. С тех пор он прошел долгий путь и теперь является стандартным инструментом в арсенале врачей в их стремлении оказывать комплексную медицинскую помощь пациентам.Показания к TPN теперь довольно хорошо определены, как и знания о его ограничениях, побочных эффектах и осложнениях. Достижения в области технологий сделали возможным проведение ПП по месту жительства пациента, что снизило расходы на больницу [2]. Новые области исследований включают возможное использование ППП для остановки и, возможно, обращения вспять процессов атеросклеротического заболевания [3]. В обзорной статье рассматривается место ППС в современной хирургической практике.

Показания

Основным показанием для TPN является тяжелобольный пациент, у которого невозможно энтеральное питание.Его также можно использовать в качестве дополнения к неадекватному пероральному приему. Успешное использование ППД требует правильного отбора пациентов, достаточного опыта в использовании этой техники и осведомленности о ее осложнениях. Некоторые из наиболее важных признаков TPN перечислены ниже [4].

1
Новорожденные с желудочно-кишечными аномалиями, такими как трахеопищеводный свищ, массивная атрезия кишечника, осложненная мекониевая кишечная непроходимость, массивная диафрагмальная грыжа, гастрошизис, омфалоцеле или клоакальная экзострофия и запущенный стеноз привратника.
2
Неспособность развиваться у младенцев с синдромом короткой кишки, мальабсорбцией, воспалительным заболеванием кишечника, недостаточностью ферментов и хронической идиопатической диареей.
3
Другие показания для педиатрии включают некротический энтероколит, кишечные свищи, тяжелые травмы, ожоги, послеоперационные инфекции и злокачественные новообразования.
4
Взрослые с синдромом короткой кишки, вторичным по поводу массивной резекции тонкой кишки или внутренних или внешних кишечных свищей.
5
Недоедание, вторичное по отношению к высокой кишечной непроходимости, например ахалазия, стриктуры и новообразования пищевода, обструкция привратника и новообразования желудка.
6
Длительная кишечная непроходимость по медицинским или хирургическим причинам (например, послеоперационная, после травмы живота или политравмы).
7
Мальабсорбция, вызванная спру, недостаточностью ферментов и поджелудочной железы, регионарным энтеритом, язвенным колитом, гранулематозным колитом и туберкулезным энтеритом.
8
Функциональные желудочно-кишечные расстройства, такие как идиопатическая диарея, психогенная рвота, нервная анорексия.
9
Пациенты с угнетением чувствительности (например, после травмы головы или внутричерепной хирургии), у которых невозможно кормление через зонд.
10
Гиперкатаболические состояния, вторичные по отношению к тяжелому сепсису, обширным ожогам на всю толщину, крупным переломам, политравмам, обширным операциям на брюшной полости и т. Д.
11
Пациенты со злокачественными новообразованиями, у которых недоедание может поставить под угрозу успешное предоставление терапевтического варианта (хирургия, химио- или лучевая терапия).
12
Пациенты с параплегией / квадриплегией с пролежнями в тазовой или промежностной областях, где загрязнение фекалиями является проблемой.

Противопоказания

Лечение пациента с ПП, когда оно не показано, не только разочаровывает врача и пациента, но и приводит к ненужному истощению ограниченных ресурсов.К определенным противопоказаниям к ППП можно отнести:

1
Там, где возможно кормление из желудочно-кишечного тракта. Почти всегда это лучший способ обеспечить пациента питанием [5].
2
Пациенты с хорошим нутритивным статусом, у которых ожидается только краткосрочная поддержка TPN.
3
Необратимая децеребрация пациентов.
4
Отсутствие конкретной терапевтической цели: ППН НЕ следует использовать для продления жизни, если смерть неизбежна [6].
5
Тяжелая сердечно-сосудистая нестабильность или метаболические нарушения. Это следует исправить перед попыткой внутривенного переедания.
6
Младенцы с тонкой кишкой менее 8 см, поскольку было неопровержимо доказано, что они не могут адаптироваться к энтеральному питанию, несмотря на длительные периоды парентерального питания.

Оценка состояния питания

В то время как показания для полного парентерального питания могут быть очевидны для большинства пациентов, рекомендуется провести некоторую форму оценки статуса питания пациента до учреждения парного парентерального питания для планирования лечения и сформулировать четкие терапевтические цели [4].Традиционные методы включают исторические, антропометрические, биохимические и иммунологические параметры. Существовавшее ранее заболевание, потеря веса на 10%, слабость и отеки являются важными признаками при тщательном сборе анамнеза [7]. Помимо явных признаков недостаточности питания, наиболее важной частью физического обследования является толщина кожной складки трицепса. Антропометрическая оценка в виде отношения роста к весу и общей площади тела дает довольно грубую оценку. Уровни сывороточного альбумина и трансферрина являются легко поддающимися оценке биохимическими параметрами и широко используются в клинической практике.Ретинол-связывающий белок и тироксин-связывающий глобулин также отражают висцеральные резервы, но редко доступны клинически. Общее количество лимфоцитов не только определяет иммунологический статус, но также отражает запасы висцерального белка. Иммунологический статус можно дополнительно оценить по отсроченной кожной гиперчувствительности к PPD и антигенам Candida. Комбинация этих факторов очень хорошо предсказывает исход с точки зрения заболеваемости и смертности или выживаемости. Прогностический индекс питания (PNI) полезен для прогнозирования риска септических осложнений и смерти:

PNI (%) = 158–16.6 (ALB) — 0,78 (TSF) — 0,20 (TFN) — 5,8 (DH)

Где ALB — сывороточный альбумин в г / дл, TSF — толщина трехглавой складки в мм, TFN — уровень трансферрина в сыворотке в мг / дл, DH — кожная гиперчувствительность замедленного типа. Значение PNI менее 40% связано с низким риском осложнений и летального исхода у пациентов в критическом состоянии, в то время как значение PNI 50% или более связано с летальностью 33% [8].

Требования к питанию и доставка TPN

Доставка TPN осуществляется через центральный венозный катетер с большим отверстием, который вводится в верхнюю полую вену через подключичную или внутреннюю яремную вену.Это можно сделать с помощью «сокращения», но гораздо лучше использовать одну из современных чрескожных катетерных систем, так как при использовании последнего метода частота инфицирования намного ниже. При установке катетера необходимо соблюдать строгую асептику. Перед началом кормления необходимо сделать рентгенограмму грудной клетки, чтобы подтвердить положение кончика катетера и исключить травматический пневмоторакс, наиболее частое осложнение, связанное с установкой катетера. Катетер следует промывать разбавленным гепарином ежедневно, чтобы избежать тромбоза катетера.При надлежащем уходе центральный катетер можно поддерживать в течение нескольких дней или даже недель для проведения ПП.

В то время как потребности в энергии можно рассчитать с помощью уравнения Харриса-Бенедикта или его модификации Лонга [9], на практике создание TPN не так уж сложно. Терапия теперь хорошо стандартизирована, но дает лечащему врачу значительную свободу действий. Однако необходимо придерживаться определенных основных принципов. Отношение калорий к азоту должно быть адекватным (по крайней мере, от 100 до 150 ккал / г азота), и два материала должны вводиться одновременно, так как использование азота значительно снижает их использование в разное время.Все дневное полное ППС должно быть оформлено в больничной аптеке в строгих асептических условиях. Основной раствор должен содержать от 20% до 25% декстрозы и от 3% до 5% кристаллических аминокислот из имеющихся в продаже наборов / растворов. Липидные эмульсии являются не только важным источником энергии, но и предотвращают развитие дефицита незаменимых жирных кислот. Несмотря на то, что для конкретных клинических ситуаций доступно несколько специальных составов, ниже приводится краткое описание базового решения для парентерального питания [10].

Требования к жидкости : 100 мл / кг массы тела для первых 10 кг, 50 мл / кг для следующих 10 кг и 20 мл / кг для каждого дополнительного кг массы тела. Следует компенсировать дополнительные потери, например, от свища.

калорий : глюкоза является основным углеводом, обеспечивающим калории, и ее принимают в виде 25% или 50% раствора. Общая потребность в энергии может значительно варьироваться от 2000 до 4500 и более калорий в день.

Жиры : Во избежание дефицита незаменимых жирных кислот по крайней мере 4% калорий следует поставлять в виде жиров.

Белки : Потребность в белке варьируется от 1,5 до 2,5 г / кг массы тела в день. Соотношение азота и калорий должно составлять 1: 100–150. Аминокислоты с разветвленной цепью рекомендованы как неотъемлемая часть ППП. Однако их преимущества до сих пор окончательно не доказаны.

Электролиты : Ежедневная потребность в содержании натрия составляет 1–1,5 мг-экв / кг; калий 1 мг-экв / кг; хлорид 1,5–2 мг-экв / кг; кальция 0,2 мг-экв / кг и магния 0,35 — 0,45 мг-экв / кг.

Микроэлементы : Микроэлементы являются важным компонентом TPN. Ежедневно требуется цинк 5 мг, медь 1 мг, хром 10 мкг, марганец 0,5 мг и железо 1-2 мг.

Витамины : Витамин К-1 10 мг и фолиевая кислота 5 мг следует вводить внутримышечно один раз в неделю. Вит B-12 1 мг назначают один раз в месяц. Водорастворимые витамины следует давать ежедневно.

Мониторинг питания : Рекомендуется, чтобы следующие параметры измерялись ежедневно во время полового парентерального питания: оценка массы тела; 12-часовой график потребления-выпуска; 8-часовой анализ сахара в моче; сывороточный натрий, калий, бикарбонат, кальций и хлорид; мочевина крови и креатинин сыворотки.Функциональные пробы печени и сывороточные белки следует измерять дважды в день.

Осложнения

TPN — это сложный метод, который не лишен осложнений. Они касаются использования центрального венозного катетера или самого ППД [11].

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ	КАТЕТЕРНАЯ СВЯЗАННЫЕ
гипергликемия	пневмоторакс
гипогликемия	гемоторакс
метаболический ацидоз	сердечной аритмией / Тампонада
дефицита жирных кислот
Витаминная недостаточность	Кровоизлияние из подключичной артерии
Дефицит микроэлементов	Воздушная эмболия
Холестатическая желтуха	Линейный сепсис / тракт абсцесс / сепсис
	Тромбоз катетера

ППП в особых ситуациях

ПП в педиатрической практике

Хельфрик и Абельсон впервые сообщили о возможности полного внутривенного питания у младенца с болезнью Гиршпрунга 12 [1944] .Показания к TPN в педиатрической возрастной группе были изложены ранее. Силиконовые катетеры можно вводить через внешнюю или внутреннюю яремную вену, переднюю лицевую, головную или бедренную вены [13]. Использование пупочной вены для парентерального питания в настоящее время не рекомендуется из-за высокого уровня серьезных осложнений, связанных с его использованием. Замечательные результаты были получены при использовании парентерального питания у детей с синдромом короткой кишки. Дальнейшие проблемы включают разработку методов уменьшения катетерного сепсиса, холестаза и остеопении, связанных с его использованием [14].

ПП у онкологических больных

Роль ПП у онкологических больных все еще вызывает разногласия [6], и первоначальный энтузиазм в отношении дополнительной нутритивной поддержки у онкологических больных поутих за последнее десятилетие. Недоедание связано со снижением иммунитета и энергии и является основным источником смертности и заболеваемости у пациентов с неопластическими заболеваниями. Однако в текущих рекомендациях говорится, что парное парентеральное питание следует использовать только в тех случаях, когда недоедание может поставить под угрозу успешное применение терапевтического варианта. E.ж., химио- или лучевая терапия [4]. Его не следует применять у неизлечимо больных пациентов, у которых смерть неизбежна. Вопрос о кормлении или подавлении опухоли за счет добавления микроэлементов остается без ответа [15].

TPN в Индии

TPN используется в Индии с 1980 года [16]. Однако опубликованных статей о его использовании очень мало. Он использовался в качестве дополнительного лечения при лечении кожно-кишечных свищей [16] и у педиатрических пациентов [17].Несмотря на изобретательность индийцев в области импровизации, стоимость TPN в Индии действительно непомерно высока. Хотя было заявлено, что однодневное TPN в Индии может стоить всего 275 рупий [16], более реалистичная цифра составляет около 1500 рупий в день. 25% глюкоза, гермин и интралипид по-прежнему составляют основу ППП в Индии.

Доказанная эффективность парентерального питания при некоторых распространенных заболеваниях

У пациентов с кожно-кишечными свищами было показано резкое снижение смертности и увеличение скорости заживления [18, 19].Abel и соавторы продемонстрировали уменьшение появления мочевины, более ранний диурез и статистически значимое улучшение выживаемости у пациентов с хирургически связанной почечной недостаточностью, получавших парентеральное питание [20]. В настоящее время для пациентов с синдромом короткой кишки, которые в противном случае почти наверняка бы умерли, стало обычным делом прожить 10 или более лет на домашнем парентеральном парентеральном питании [21]. Рандомизации не проводилось, но у этих пациентов нет альтернативы. Проспективное рандомизированное исследование показало улучшение выживаемости, улучшение синтеза иммунологического белка и улучшение функции нейтрофилов у детей с большими ожогами, получающих парентеральное питание с высоким содержанием белка [22].Повышение выживаемости также наблюдалось у пациентов с печеночной недостаточностью, получавших агрессивную парентеральную нутритивную поддержку [23]. Хотя убедительных аргументов в пользу использования парентерального питания перед крупными операциями еще не было [24], многоцентровое исследование ветеранской администрации выявило подгруппу истощенных пациентов с потерей веса более 15%, у которых предоперационное парентеральное питание уменьшало септический сепсис. осложнения и летальность [25].

Заключение

ППП в настоящее время используется в качестве первичной или дополнительной терапии в самых разных клинических ситуациях.Достижения в системах доставки катетера сделали эту процедуру технически довольно безопасной. Нутритивная поддержка быстро превращается в практику клинической биохимии. У отдельных пациентов теперь возможно домашнее парентеральное питание. Недавно сообщалось о купировании и обращении атеросклероза с помощью специально разработанных аминокислотных растворов. Дальнейшие разработки будут включать дальнейшее снижение осложнений, связанных с ПП, и разработку специальных решений для конкретных клинических ситуаций.

ССЫЛКИ

1.Дудрик SJ, Уилмор DW. Длительное парентеральное питание с ростом, развитием и положительным азотным балансом. Хирургия. 1968; 64: 134–142. [PubMed] [Google Scholar] 2. Росси Т., Моррисон-Уиллард Э. Парентеральное питание. В: Лебенталь Э, редактор. Полное парентеральное питание: показания, применение, осложнения и патофизиологические соображения. Raven Press; Нью-Йорк: 1986. С. 252–257. [Google Scholar] 3. Дудрик С.Дж., Латифи Р., Адамс ПР. Купирование и купирование атеросклероза парентеральным питанием.Surg Clin North Am. 1991; 71: 665–676. [PubMed] [Google Scholar] 4. Смит Л.К., Маллен Дж.Л. Оценка питания и показания для нутриционной поддержки. Surg Clin North Am. 1991; 71: 449–458. [PubMed] [Google Scholar] 5. Хеймсфилд С.Б., Вефиль, РА. Энтеральное переедание: альтернатива перееданию центральных вен. Ann Intern Med. 1979; 90: 63–67. [PubMed] [Google Scholar] 6. Кляйн С, Саймс Дж, Блэкберн ГЛ. Клинические испытания тотального парентерального питания и рака. Рак. 1986; 58: 1378–1386. [PubMed] [Google Scholar] 7.Бейкер Дж.П., Детский А.С. Оценка питания: сравнение клинической оценки и объективных измерений. N Engl J Med. 1982; 306: 969–972. [PubMed] [Google Scholar] 8. Бузбы Г.П. Прогностический индекс питания в хирургии желудочно-кишечного тракта. Am J Surg. 1980; 139: 160–164. [PubMed] [Google Scholar] 9. Лонг С. Метаболический ответ на травму и болезнь: оценка потребности в энергии и белке с помощью косвенной калориметрии и азотного баланса. J Parenter Enteral Nutr. 1979; 3: 452–454. [PubMed] [Google Scholar] 10.Маккарти MC. Нутритивная поддержка тяжелобольного хирургического пациента. Surg Clin North Am. 1991; 71: 831–842. [PubMed] [Google Scholar] 11. Shires GT, Shires GT, III, Lowry SF. Управление жидкостями, электролитами и питанием хирургического пациента. В: Шварц С.И., редактор. Принципы хирургии, 6-е изд. McGraw Hill Inc; Нью-Йорк: 1994. С. 87–93. [Google Scholar] 12. Хелфрик Ф., Абельсон Н. Внутривенное кормление ребенка полноценной диетой: отчет о случае. J Paediatr. 1944; 28: 149–150. [PubMed] [Google Scholar] 13.Робертсон Л., Жак П. Чрескожная установка туннельных катетеров Silastic для продленного сосудистого доступа у младенцев в нижней полой вене. J Paediatr Surg. 1990; 25: 595–598. [PubMed] [Google Scholar] 14. Питтард В., Левкофф А. Парентеральное питание новорожденных. В: Цанг Р., Николс Б., редакторы. Питание в младенчестве. Хэнли и Бельфус; Филадельфия: 1988. С. 323–335. [Google Scholar] 15. Хусами Т., Абумард Н.Н. Неблагоприятные метаболические последствия нутритивной поддержки: микронутрионты. Surg Clin North Am.1986; 66: 1049–1070. [PubMed] [Google Scholar] 16. Эльхенс И.П., Шарма Б.Д. Роль общего парентерального питания в лечении кожно-кишечных свищей после операции на кишечнике по поводу перитонита. Индийский журнал хирургии. 1980; 42: 528–535. [Google Scholar] 17. Nandkumaran TN, Sreekumaran MI. Полное парентеральное питание — протокол Каликута. Индийский журнал хирургии. 1994; 56: 241–244. [Google Scholar] 19. Soeters PB, Ebeid AM, Fischer JE. Обзор 404 пациентов с желудочно-кишечными свищами: влияние парентерального питания.Ann Surg. 1979; 190: 189–197. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Абель Р.М., Бек СН, Эбботт ВМ. Повышение выживаемости от острой почечной недостаточности после лечения внутривенными незаменимыми L-аминокислотами и глюкозой: результаты проспективного двойного слепого исследования. N Engl J Med. 1973; 288: 695–699. [PubMed] [Google Scholar] 21. Galanduik S, O’Neil M, McDonald P, Fazio V, Steiger E. Век домашнего парентерального питания при болезни Крона. Am J Surg. 1990; 159: 540–544. [PubMed] [Google Scholar] 22.Александр HW, Macmillan BG, Stinnett JD. Благоприятные эффекты агрессивного белкового питания у сильно обгоревших детей. Ann Surg. 1980; 192: 505–517. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Cerra FB, Cheung NK, Fischer JE. Инфузия специфической аминокислоты (F080) при печеночной энцефалопатии: проспективное рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование. J Parenter Enteral Nutri. 1985. 9: 288–296. [PubMed] [Google Scholar] 24. Детски А.С., Бейкер Дж. П., О’Рурк К. Периоперационное парентеральное питание: метаанализ.Ann Intern Med. 1987; 107: 195–201. [PubMed] [Google Scholar] 25. Бузбы Г.П. Случай предоперационной нутритивной поддержки. Представлен Американским колледжем хирургов, 1988 г., аспирантура клинического конгресса по теме «Предоперационная и послеоперационная помощь: обмен веществ и питание», Чикаго. 25–8 октября 1988 г. [Google Scholar]

вариантов питания — энтеральное и парентеральное кормление

Лето 2008 г.

Варианты питания — энтеральное и парентеральное кормление
Кэрол М.Bareuther, RD
Aging Well
Vol. 1 № 3

Только 1% пожилых людей, которые живут самостоятельно, страдают клиническим недоеданием. Однако, согласно результатам Национального обследования здоровья и питания, проведенного Центрами по контролю и профилактике заболеваний, 16% жителей общины в возрасте 65 лет и старше потребляют менее 1000 калорий в день, что подвергает их высокому риску недоедания. . Потребность в дополнительном питании становится еще более очевидной в свете статистики, показывающей, что до 60% пожилых людей в больницах и учреждениях длительного ухода недоедают.

«Когда пожилые люди не могут есть или есть достаточно, часто необходимо энтеральное или парентеральное питание», — говорит Кристин Гербштадт, доктор медицинских наук, представитель Американской диетической ассоциации из Алтуны, штат Пенсильвания. «Цель энтерального питания — использовать желудочно-кишечный тракт, если и когда это возможно. Парентеральная нутритивная терапия использует внутривенное кормление, когда желудочно-кишечный тракт не используется, например, вскоре после операции на желудочно-кишечном тракте, такой как резекция кишечника с длительным выздоровлением или осложнениями.”

Основы энтерального питания
Энтеральное питание также называется питанием через зонд, поскольку доставка питательных веществ осуществляется через небольшую полиуретановую или силиконовую трубку. Назогастральный (NG) зонд вводится в желудок через нос или желудочный (G) зонд вводится хирургическим путем в брюшную полость.

Джесси Павлинак, MS, RD, CSR, менеджер по клиническому питанию в Орегонском университете здоровья и науки в Портленде, штат Орегон, говорит: «Назогастральный зонд обычно используется в острых или краткосрочных ситуациях.G-трубки показаны при хронических состояниях, таких как болезнь Альцгеймера, болезнь Лу Герига или болезнь Паркинсона, когда пациенту требуется длительное кормление ».

Продукты для энтерального питания обычно выглядят как консервированные молочные коктейли, но это особый вид жидкой пищи, которая содержит белки, углеводы, жиры, витамины, минералы и многое другое в количествах, необходимых человеку для выживания и процветания.

«С годами эти продукты стали более сложными, — говорит Павлинак.«Например, есть продукты с большим количеством белка для ускорения заживления ран, продукты с растворимой и нерастворимой клетчаткой для продвижения полезных бактерий в кишечнике, зондовое питание, обогащенное усилителями иммунитета, такими как рыбий жир и аминокислота глютамин, и даже некоторые для определенных болезненных состояний, таких как диабет, заболевание печени или почек ».

Состояние здоровья пациента и основное заболевание определяют, какое энтеральное питание лучше всего, а также какое количество следует давать, каким методом и что следует контролировать на регулярной основе.

«В большинстве случаев энтеральное питание вводится в желудок болюсно или однократно в больших дозах», — говорит Гербштадт. Это может быть от 240 до 480 миллилитров (1-2 чашки) от трех до пяти раз в день, в зависимости от потребностей в калориях и жидкости.

Когда используются высококалорийные или высокопротеиновые смеси или кормление доставляется в тонкую кишку (тощую кишку или двенадцатиперстную кишку) вместо желудка, может потребоваться инфузионный насос для предотвращения таких осложнений, как диарея.Помпа позволяет вводить кормление в виде медленной контролируемой капельницы, которую можно вводить в течение 24 часов, если необходимо, или в течение периода от восьми до 10 часов, пока пациент спит.

«Большинству пациентов необходимо оставаться с изголовьем кровати поднятым на 30 градусов при питании через зонд в желудок. Это снизит риск аспирации корма в легкие и вероятность аспирационной пневмонии », — говорит Гербштадт.

Медицинские работники, работающие с пациентом, которому предписано энтеральное питание, должны координировать свои действия с пациентом дома или с медсестрой и диетологом в учреждении, чтобы планировать кормление с учетом таких видов деятельности, как физические, профессиональные и логопедические занятия.

«Важно координировать свои действия, потому что, например, незапланированный двухчасовой перерыв в кормлении может привести к дефициту пары сотен калорий», — объясняет Павлинак. «Со временем это может привести к потере веса и потере силы и функций». Один из лучших способов определить, получает ли пациент достаточное питание, — это регулярно взвешивать их.

Также важно не думать автоматически, что трубка NG неудобна для пациента, и поэтому сокращать сеансы терапии, говорит Павлинак, потому что «требуется полный рецепт междисциплинарных методов, чтобы помочь кому-то исправить или восстановить функцию.Гербштадт добавляет, что логопеды «должны знать, что глотательные и рвотные рефлексы могут измениться в течение длительного времени после удаления зонда для кормления».

Фармацевты должны знать о потенциальных взаимодействиях между лекарственными средствами и питательными веществами. Высокие концентрации питательных веществ при энтеральном питании могут ухудшить или снизить биодоступность лекарства. Например, минералы, такие как кальций, магний и железо в питании через зонд, могут снизить эффективность противомикробных препаратов, таких как ципрофлоксацин (Cipro), левофлоксацин (Levaquin) и моксифлоксацин (Avelox).Биодоступность жидкого фенитоина (дилантина) может быть снижена за счет способности препарата связываться с белковым компонентом энтерального питания. Прием варфарина (кумадина) при энтеральном питании создает аналогичную проблему. Удержание кормления в течение одного-двух часов до и после приема лекарств может минимизировать взаимодействие между лекарственным и энтеральным кормлением.

Основы парентерального питания
Парентеральное питание, также называемое полным парентеральным питанием (ПП) или гипералиментацией, включает внутривенную доставку полного набора питательных веществ — глюкозы, аминокислот, липидов, витаминов и минералов.Этот метод используется, когда желудочно-кишечный тракт не работает должным образом. В краткосрочной перспективе это может быть связано с таким заболеванием, как перитонит. В долгосрочной перспективе это может быть результатом закупорки, вызванной злокачественными опухолями или массивной резекцией кишечника из-за рака или других заболеваний кишечника.

Доставка ПП происходит через специальный внутривенный катетер, помещаемый в крупную вену на груди или руке. Катетер может оставаться на месте столько, сколько необходимо; однако он требует надлежащего ухода, чтобы избежать инфекции и свертывания крови.Питательная смесь вводится с помощью насоса со скоростью от 1 до 10 миллилитров в час, в зависимости от потребностей старейшины. Жирная печень стала частым осложнением круглосуточного кормления. Для того, чтобы вена оставалась открытой, требуется постоянная инфузия; однако график кормления обычно увеличивается или уменьшается в течение дня, чтобы имитировать обычное время приема пищи.

К другим долгосрочным осложнениям парного парентерального питания относятся стеатоз печени, холестаз, метаболическое заболевание костей, а также токсичность или дефицит макроэлементов или микроэлементов.

Ранняя выписка из больницы приводит к большему количеству пациентов, получающих парентеральное питание на дому. «Парентеральное вскармливание необходимо производить стерильно. Некоторые специалисты, не относящиеся к сфере здравоохранения, обученные замене трубок, могут делать это и кормить дома. Однако во многих случаях для обеспечения безопасности может потребоваться помощь медсестры или помощника на дому », — говорит Гербштадт.

Изменение режима кормления
Методы поддержки питания не обязательно являются взаимоисключающими.Некоторые пожилые люди достигают оптимальных результатов при сочетании кормлений, таких как энтеральное питание с постепенным увеличением потребления пищи через рот или переходом от парентерального к энтеральному питанию. Очень важно планировать постепенные переходы, осуществляемые расчетным образом с бдительным наблюдением за осложнениями, которые могут отбросить прогресс пациента назад.

Павлинац говорит, что нужно помнить, что «то, что пациент теперь ест через рот, не означает, что он ест достаточно.Когда дело доходит до энтерального и парентерального питания, не всегда все или ничего «.

— Кэрол М. Бареутер, доктор медицины, писательница из Сент-Томаса, Виргинские острова США, вносит свой вклад в различные региональные, национальные и международные публикации.

Контрольные точки для определения возможности получения поддержки в области домашнего питания
Медицинские работники могут оценить, способны ли пациенты и их семьи успешно проводить энтеральное или парентеральное питание в домашних условиях, изучив следующие моменты:

Социально-физиологический
• Мотивация пациента

• Возможное улучшение качества жизни пациента

Финансовые
• Возмещение по страхованию третьих лиц

• Способность пациента или семьи справиться с финансовым положением

Образовательный
• Способность пациента или опекуна изучить протокол введения кормления
• Способность соблюдать стандарты безопасности

Медицинский
• Преимущество долгосрочной нутритивной поддержки в зависимости от состояния пациента

Nutritional
• Польза долгосрочной нутриционной поддержки для статуса питания пациента

Физическое состояние
• Физические ограничения пациента или лица, осуществляющего уход, влияющие на способность безопасно оказывать нутритивную поддержку

— По материалам Mahan, L.

Питание парентеральное — это… Что такое Питание парентеральное?

Парентеральное питание

Медицинское использование

Желудочно-кишечные расстройства

В гериатрической популяции

При раке

Продолжительность

Жизнь с TPN

Осложнения

Инфекционное заболевание

Сгустки крови

Жировая печень и печеночная недостаточность

Голод

Холецистит

Атрофия кишечника

Гиперчувствительность

Метаболические осложнения

Беременность

Полное парентеральное питание

Составные части

Готовые решения

Добавленные компоненты

Эмульгатор

История

Смотрите также

Рекомендации

Что такое тотальное парентеральное питание?

ДРУГИЕ ЯЗЫКИ

Лекарственные препараты для парентерального питания — Справочник лекарств

Показания к применению

Фармакологическое действие

Классификация препаратов для парентерального питания

Основы и особенности лечения препаратами для парентерального питания

Компоненты парентерального питания: аминокислоты :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

Новости дня

Парентеральное питание — публикации специалистов — ВЦ Зоовет

Парентеральное питание на дому — Mayo Clinic

Обзор

Зачем это делается

Риски

Что вас может ожидать

Перед процедурой

Во время процедуры

После процедуры

Результаты

Общее парентеральное питание (TPN) — нарушения питания

Энтеральное и парентеральное питание — Американский колледж гастроэнтерологии

Обзор

Автор (ы) и дата публикации (с

Парентеральное питание — обзор

Путь введения

Полное парентеральное питание — StatPearls

Непрерывное образование

Показания

Механизм действия

Введение

Побочные эффекты

Противопоказания

Мониторинг

Токсичность

Улучшение результатов команды здравоохранения

Непрерывное образование / обзорные вопросы

Ссылки

ОБЩЕЕ ПИТАНИЕ

Реферат

Введение

Показания

Противопоказания

Оценка состояния питания

Требования к питанию и доставка TPN

Осложнения

ППП в особых ситуациях

ПП в педиатрической практике

ПП у онкологических больных

TPN в Индии

Доказанная эффективность парентерального питания при некоторых распространенных заболеваниях

Заключение

ССЫЛКИ

вариантов питания — энтеральное и парентеральное кормление

Добавить комментарий Отменить ответ