Патологии диафрагмы: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — цены на лечение, симптомы и диагностика грыжы пищеводного отверстия диафрагмы а в «СМ-Клиника»

ГПОД (Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы)

Лечение

При отсутствии осложнений, лечение начинается с консервативных мероприятий. Оно обязательно включает в себя соблюдение рекомендаций по режиму и питанию (химически и физически щадящая диета, приём пищи малыми порциями по часам, отказ от сигарет, сон в кровати с приподнятым изголовьем, исключение любых факторов, провоцирующих повышение внутрибрюшного давления).

Медикаментозная терапия направлена на подавление симптомов гастроэзофагеального рефлюкса, нормализацию моторики пищевода и желудка (ингибиторы протонной помпы, вяжущие средства, Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, антациды, спазмолитики, холинолитики, витаминные препараты и другие). Иногда назначают физиопроцедуры, например, электрофорез с новокаином или воротник по Щербакову.

Операция целесообразна при грыжах большого диаметра или наличии осложнений. Выделяют следующие группы хирургических вмешательств:

• Ушивание грыжевых ворот с укреплением пищеводно-диафрагмальной связки.
• Гастропексия.
• Фундопликация.
• Воссоздание угла Гиса.
• Резекция пищевода.

Многие оперативные техники проводятся лапароскопическим доступом, что позволяет сократить продолжительность восстановительного периода и риск осложнений.

Диагностика и лечение в клинике «Медицина и Красота»

Все врачи нашей клиники владеют современными методами ранней диагностики и лечения широкого спектра заболеваний по направлениям гинекологии, урологии, хирургии, проктологии, дерматовенерологии, гастроэнтерологии, и пр. Владеют навыками функциональной и ультразвуковой диагностики, эндоскопическими методами исследований.

Клиника оснащена лечебно-диагностическим оборудование экспертного класса от ведущих европейских, японских, корейских и российских производителей прошедших регистрацию в Росздравнадзоре: PENTAX, MEDISON, ARAMO, SAMSUNG, УНИКОС, МАТРИКС, и др. Мы сотрудничаем с ведущими лабораториями и предлагаем полный перечень лабораторных исследований. Работаем без выходных и праздников, ежедневно с 8.00 до 21.00.

Это дает нашим пациентам следующие преимущества:

1. Эффективность и безопасность. Профессионализм наших врачей гарантирует высокую эффективность и полную безопасность при лечении заболеваний. В нашей клинике работают врачи высшей категории, кандидаты наук с опытом работы более 10 лет.
2. Точность диагностики. Клиника оснащена оборудованием экспертного класса и предлагает полный спектр современных лабораторных исследований от ведущих лабораторий г. Москвы по минимальным ценам.
3. Удобство и доступность цен. Удобное расположение в центре Москвы и минимальные цены на диагностику и лечение делают нашу клинику доступной каждому пациенту.
4. Новейшие методы лечения. Авторские методики лечения, строгое следование стандартам оказания медицинской помощи гарантируют максимально быстрое и эффективное лечение каждому пациенту.

Мы гарантируем высокое качество сервиса, эффективность диагностики и лечения. Обращайтесь, мы всегда рады вам помочь! Прием и запись на консультацию — по телефону +7 (499) 372-05-62.

Грыжа пищеводного отверстия — диагностика и лечение, цены в Москве

Основные сведения

Грыжа диафрагмы в первую очередь влияет на расположение органов пищеварения – желудка и пищевода. Из-за повышенной растяжимости диафрагмы, которая должна обеспечивать определенное положение этих органов, они частично перемещаются в сторону грудной клетки. Заболевание диагностируется как у новорожденных, так и может приобретаться в процессе жизни. Статистика гласит, что большинство случаев пищеводной грыжи диагностируют у женщин старшего возраста.

Патология протекает по-разному. На первом этапе органы смещаются не на постоянной основе, а на некоторое время, что происходит под воздействием негативных факторов. Например, произойти может выпячивание при сильном кашле, физической нагрузке поднятии тяжестей, употреблении большого объема пищи. При прогрессировании грыжи выпячивание становится постоянным.

В зависимости от этого выделяют два вида патологии:

• аксиальная, или скользящая;
• параэзофагеальная.

Аксиальная грыжа – это самый часто встречаемый вид патологии, при котором дефект связан с недостаточностью сфинктера пищевода. Если у человека именно такой вид грыжи, то она может даже перемещаться обратно в брюшную полость без всяких препятствий. Именно из-за того, что грыжа подвижная, она и получила такое название.

Грыжа параэзофагеального типа размещена в левой части грудины, при этом сам грыжевой мешок закрывается брюшиной, и именно здесь протекают патологические процессы. В отверстие, образовавшееся при грыже, выпадает часть желудка, которая, подвергается некротическим процессам, также нарушается работа органа, возникает непроходимость кишечника, а защемление нервов провоцирует спастические боли.

По происхождению грыжи врачи выделяют четыре типа:

• невротическую – возникает при нарушении иннервации, когда мышечно-сухожильная прослойка теряет свою эластичность;
• врожденную – является патологией формирования тканей и диагностируется внутриутробно;
• травматическую – возникает в результате повреждений тканей;
• грыжу естественных отверстий – прохождение пищевода через кольца диафрагмы.

Происхождение грыжи обуславливает течение заболевания, но симптомы одинаковые, все патологии требуют оперативного лечения.

Не нужно откладывать лечение, поскольку каждый из этих видов грыжи требует оперативного вмешательства. Скользящая может ущемиться в любой момент. Если заболевание не лечить, то поначалу это грозит эзофагитом, кровотечениями, но после наступают более серьезные изменения – прободение пищевода, выпячивание органов и другие осложнения.

Симптомы

Особенность течения заболевания в том, что на начальной стадии его развития заметить симптоматику нельзя. Специфические признаки отсутствуют, поэтому пациенты не знают, что появились первые патологические изменения в диафрагме. Также примечательно то, что первые симптомы сами по себе не связаны с диафрагмой, что приводит пациентов к неправильным выводам – признаки диафрагмальной грыжи они принимают за сердечные заболевания или расстройство работы органов пищеварения. И если они с жалобами идут к кардиологу или гастроэнтерологу, то проходят множество исследований, прежде чем выяснят, что же по-настоящему стало причиной дискомфорта в груди. А в некоторых случаях заболевание диагностируют случайно, например при обращении по поводу других патологий, при профилактическом осмотре.

Течение грыжи первой и второй стадии развития бессимптомное. С усугублением болезни и увеличением грыжевого отверстия в грыжевой мешок попадает все больший объем органов, происходит заброс соляной кислоты в пищевод, больные страдают неприятными ощущениями во время приема пищи и после него. Среди симптомов отмечают:

• изжогу, икоту, которые усиливаются при смене положения тела;
• отрыжка воздухом или с примесью желудочного содержимого;
• ощущение комка в горле, болезненность при глотании;
• проблемы с дыханием;
• сухой кашель;
• неприятный запах изо рта;
• вздутие живота;
• нарушение работы сердца;
• боль за грудиной;
• тяжесть в эпигастрии, спазмы, отдающие под ребра.

Заболевание провоцирует ряд серьезных нарушений – задержку стула, общую интоксикацию организма, воспаление слизистой оболочки пищевода, желудочные кровотечения. Если у человека развивается перитонит, то за короткое время это может привести к летальному исходу. Со стороны органов грудной клетки нарушается кровообращение

По мнению врачей, самая главная проблема диафрагмальной грыжи – маскировка патологии под другие заболевания. Симптоматика похожа на болезни пищевода и сердца, поэтому даже специалисту непросто поставить диагноз с первого раза. Лучше всего обращаться в клинику, где есть возможность консультации у нескольких специалистов и прохождения УЗИ.

Причины

Чтобы понять причины, нужно ознакомиться с анатомией грудины и брюшной полости. Их отделяет как раз диафрагма – прочная мышечно-сухожильная перегородка, которая определяет достаточное место для сердца и легких, а также для органов пищеварения и мочевыделения, половых органов. Отделение брюшной полости от грудной – основная функция диафрагмы, но есть у нее особенность: наличие отверстия для пищевода. Пищевод в норме полностью соответствует размеру отверстия. При увеличении его диаметра появляется риск выпячивания органов в сторону грудины. Если патология врожденная, то обычно это связано с дефектом органов пищеварения.

Причины приобретенной патологии:

• травмы органов грудной клетки;
• вынашивание крупного плода, многоплодная беременность;
• частые запоры;
• повышенная физическая нагрузка;
• стремительное похудение или набор веса;
• частый натужный кашель;
• повышенное внутрибрюшное давление;
• дискинезия пищевода;
• операции на пищеводе;
• патологии желудка.

Установлено, что большинство случаев регистрируют у людей старше 60 лет, поэтому возраст относится к факторам, предрасполагающим к развитию патологии.

Диагностика

Диафрагмальные грыжи довольно распространены и входят в тройку самых «популярных» заболеваний органов пищеварения. Обнаружить грыжу диафрагмы можно двумя способами – при помощи рентгенографии или при эндоскопическом исследовании органов пищеварения. На мысль о грыже врача могут натолкнуть такие жалобы, как частые изжога и отрыжка, вздутие живота, болезненность в брюшной и грудной полости. Чтобы подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз, необходимо выполнить дополнительные исследования.

• Среди методов диагностики применяют:
• фиброгастродуоденоскопию;
• компьютерную томографию с контрастным веществом;
• магнитно-резонансную томографию;
• рентгеновское исследование с натуживанием мышц брюшной полости.

Традиционно при диагностике пациенты сдают общий анализ мочи и анализ крови, измеряется уровень кислотности желудка и пищевода.

Лечение

Терапия болезни может быть консервативной, но в большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство. Выбор подхода зависит от стадии развития заболевания и определяется врачом. При наличии осложнений или сопутствующих патологий однозначно специалист прибегает к хирургии.

Безоперационному лечению подлежат грыжи небольших размеров, которые не угрожают жизни и здоровью пациентов. Целью подобной терапии является симптоматическая помощь, то есть устранение симптомов заболевания – повышенного газообразования, изжоги, налаживание двигательной активности кишечника, устранение болей и спазмов в желудке. Больному назначают такие группы препаратов:

• антациды – для нормализации уровня кислотности желудочного сока;
• спазмолитики – для снятия боли;
• прокинетики – средства для нормализации перистальтики кишечника.

Принимая препараты, пациент должен не только надеяться на лекарства, но и приложить усилия для изменения рациона. Есть необходимо маленькими порциями, дробно, но часто. Из рациона исключают сладкое, газированные напитки, соленья, острые и копченые блюда.

Операция проводится в том случае, если заболевание грозит ухудшением ситуации, и появились осложнения. Если при консервативной терапии пациентам предстоит длительное лечение с рядом ограничений, то операция является более эффективным способом избавить пациентам от грыжи диафрагмы. Также хирургическое вмешательство предотвращает риск появления новых грыжевых ворот и повторного выпадения органов пищеварения.

Есть несколько способов проведения операции по устранению дефекта. Самым эффективным является лапароскопическое вмешательство – пластика с фундопликацией. При минимальной травматичности через несколько проколов врач может провести полноценную операцию и устранить грыжевое выпячивание. Проводится она под общим наркозом. Проколы незначительные – всего разрез около 1 см в диаметре, через него вводятся необходимые инструменты. Чтобы обеспечить оперативное поле, в полость закачивается углекислый газ.

В процессе вмешательства хирург возвращает на место сместившиеся органы и делает пластику. В результате операции стенки пищевода становятся крепче, что препятствует развитию гастроэзофагеального рефлюкса. Если есть существенные осложнения, и нет возможности провести лапароскопию, делается полостная операция, но сейчас к этому способу хирургического вмешательства стараются прибегать все реже.

Патология у новорожденных диагностируется уже с 18–20 недели внутриутробного развития. Лечение диафрагмальной грыжи планируется сразу после появления малыша. Вмешательство проводится щадящими способами путем пластики из собственных тканей.

Реабилитация

После операции пациента переводят в стационар, некоторое время он находится под наблюдением специалистов. При хороших показателях больного выпишут на следующий день. Восстановление дома займет около месяца. В этот период необходимо выполнять все предписания хирурга, чтобы не спровоцировать осложнения. Это залог успеха и возвращения к обычной жизни. Для скорейшего восстановления необходимо придерживаться следующих советов:

• положенное время соблюдать постельный режим;
• ограничить физкультуру, подъем тяжестей;
• соблюдать диету, разнообразить рацион;
• принимать препараты, назначенные врачом.

При ухудшении самочувствия важно немедленно обращаться к врачу.

Грыжа, симптомы, диагностика и лечение | Альфа

Грыжа пищевода: симптомы и лечение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (грыжа пищевода) – это состояние, при котором верхние отделы желудка и часть пищевода проникают в область грудной клетки через отверстие диафрагмы. Диафрагмальная грыжа пищевода доставляет значительный дискомфорт и мешает человеку в повседневной жизни. Со временем заболевание может спровоцировать опасные осложнения, поэтому требует серьезного лечения.

Причины болезни

В детском возрасте грыжа диафрагмы пищевода возникает вследствие анатомических патологий формирования плода. У ребенка наблюдается смещение кардиального отдела желудка в грудную полость.

Возможные причины грыжи пищевода у взрослых:

• 
  слабость связочного аппарата пищеварительной системы;
• 
  воспалительные заболевания желудка: язва, хронический гастродуоденит, панкреатит и т. д.;
• 
  патологии пищевода: ожоги слизистой, эзофагит, варикозное расширение вен и т. д.;
• 
  травмы органов желудочно-кишечного тракта;
• 
  повреждения, вызванные длительным повышением давления в брюшной полости, например, при тяжелых физических нагрузках;
• 
  ожирения, запоры, метеоризм;
• 
  опухоли.

Классификация диафрагмальных грыж

• Скользящая (аксиальная). Дно желудка и часть пищевода свободно скользят в грудную полость. Аксиальные грыжи диагностируются чаще всего. Риск ущемления минимальный.
• Околопищеводная (параэзофагеальная). Реже встречается патология, при которой пищевод остается на месте, а дно желудка и другие органы брюшной полости выпячиваются через отверстие диафрагмы. Параэзофагеальные грыжи часто ущемляются, поэтому, как правило, требуют оперативного лечения.
• Смешанная. Грыжа пищевода желудка имеет признаки обоих выше описанных типов.
• Приобретенный короткий пищевод. Патология возникает в результате травм и воспалительных заболеваний. Желудок через диафрагмальное отверстие втягивается в средостение.

Стадии грыжи пищевода

• 
  I – абдоминальный отдел пищевода смещен в средостение, дно желудка расположено вплотную к диафрагме.
• 
  II – дно и кардиальный отдел желудка находятся в пищеводном отверстии.
• 
  III – желудок и часть пищевода смещены в средостение.

Симптомы грыжи

Заболевание может в течение многих лет протекать без выраженных симптомов. Чаще всего патологию диагностируют во время планового обследования или диспансеризации.

Можно выделить несколько неспецифических симптомов грыжи пищевода, при возникновении которых необходимо обратиться к врачу-гастроэнтерологу:

• 
  Изжога, которая усиливается при физических нагрузках, наклонах.
• 
  Боли за грудиной, причиной которых является сдавливание смещенных органов.
• 
  Отрыжка с кислым или горьким привкусом.
• 
  Дисфагия после быстрого проглатывания еды или употребления жареной пищи.
• 
  Икота, которая может усиливаться до рвоты.

Признаки грыжи пищевода часто путают с кардиальными симптомами. У больного может наблюдаться непроходящий кашель, одышка, тахикардия, побледнение кожных покровов после еды. Боли при грыже пищевода могут локализоваться в области сердца.

Диагностика болезни

Наиболее информативными являются инструментальные методы диагностики:

• Рентгенография с барием. Снимки выполняют в нескольких проекциях. Рентгенография позволяет обнаружить выпячивание органов в пищеводное отверстие диафрагмы и оценить степень тяжести болезни.
• Компьютерная томография. По снимкам врач устанавливает размеры, локализацию дефекта. На картинке КТ хорошо видны кровеносные сосуды и содержимое грыжи.
• Фиброэзогастроскопия. В пищевод проталкивают тонкую трубку с видеокамерой. Врач на экране видит слизистую оболочку внутренних органов, может обнаружить воспаленные участки, язвы, рубцы и другие дефекты.
• УЗИ. На обследовании определяют степень смещения границ средостения, сердца, измеряют дефект диафрагмы.
• Эзофагеальная манометрия. Обследование назначают для оценки работоспособности сфинктеров пищевода. Эзофагеальная манометрия помогает не только в диагностике, но и в оценке эффективности назначенной терапии.

Лечение

На 1 и 2 стадии показано консервативное лечение грыжи пищевода. Для уменьшения изжоги назначают препараты, снижающие уровень кислотности в желудке, антациды. Возможен прием лекарств, стимулирующих перистальтику желудка.

Большую роль в лечении играет правильное питание. Больной должен делить дневную норму на 5-6 небольших порций, ужинать не позднее чем за 2 часа до сна. Из рациона исключают жареную, острую, жирную пищу, алкогольные и газированные напитки. Меню составляют на основе овощных супов отварной рыбы, мяса, киселей, каш, фруктов. Нормализация питания при грыже пищевода позволяет практически полностью избавиться от неприятных симптомов.

В тяжелых клинических случаях показана операция. Задача хирурга – устранить рефлюкс и уменьшить пищеводное отверстие в диафрагме. Реабилитация после операции занимает несколько дней. Для профилактики рецидивов пациентам рекомендуют соблюдать диету, отказаться от вредных привычек и избегать физических нагрузок.

Чем опасна грыжа пищевода без лечения:

• 
  ущемление внутренних органов;
• 
  усиление рефлюкса до рвоты;
• 
  развитие язвы, эрозии в пищеварительном тракте;
• 
  возникновение внутреннего кровотечения.

Диагностика и лечение грыжи пищевода в Нижнем Новгороде

Клиника «Альфа-Центр Здоровья» приглашает пройти комплексное обследование желудочно-кишечного тракта. Наши специалисты поставят диагноз, назначат грамотное лечение, помогут избавиться от дискомфортных проявлений болезни. Номер телефона для записи указан на сайте.

Острые формы и осложнения хирургической патологии диафрагмы

Summary

Цель работы – улучшить качество диагностики острых форм и осложнений хирургической патологии диафрагмы для оказания пациентам своевременной лечебной помощи. За период с 1987 по 2010 годы пролечены 647 больных с разнообразными видами хирургической патологии диафрагмы, у 162 из которых имелись различные формы осложненного течения патологического процесса (ущемление абдоминальных органов при ранении и грыжах диафрагмы – 17, эрозивно-язвенный эзофагит – 41, анемия – 37, пищеводно-желудочное кровотечение – 6, высокая желудочно-кишечная непроходимость, обусловленная заворотом желудка – 29, реперкуссивно-ирритативный синдром – 32). Лишь 51 (38%) пациент с осложненными формами диафрагмальной патологии поступил в клинику с правильным и своевременно установленным диагнозом. Оперативному вмешательству подверглись 142 пациента с различными видами осложненных диафрагмальных грыж и осложнениями острых повреждений диафрагмы. Летальных исходов не было. Симптомы желудочно-кишечной непроходимости после хирургического вмешательства отсутствовали. Диагностика этой патологии является сложной. После хирургического лечения у 142 пациентов результаты удовлетворительные.

Мета роботи – покращити якість діагностики гострих форм та ускладнень хірургічної патології діафрагми для запровадження пацієнтам кваліфікованої медичної допомоги. За період з 1987 до 2010 рр. проліковано 647 хворих з різними формами хірургічної патології діафрагми, у 162 з яких були різні форми ускладненого перебігу патологічного процесу (защемлення абдомінальних органів при пораненні та килах діафрагми – 17, ерозивно-виразковий езофагіт – 41, анемія – 37, стравохідно-шлункова кровотеча – 6, висока шлунково-киш­кова непрохідність, зумовлена заворотом шлунка – 29, реперкусивно-іритативний синдром – 32). Лише 51 (38%) хворий з ускладненими формами діафрагмальної патології надійшов у клініку з вірним і своєчасно встановленим діагнозом. Оперативне втручання виконано 142 пацієнтам з різними формами ускладнених діафрагмальних кил і ускладненнями гострих ушкоджень діафрагми. Летальних випадків не було. Симптоми шлунково-кишкової непрохідності після хірургічного втручання були відсутні. Діагностика цієї патології є складною. Після хірургічного лікування із запропонованими нами новими методами у 142 пацієнтів результати задовільні.

The purpose of the work is to improve the result of treatment of patients with acute and complicated forms of surgical pathology of the diaphragm. From 1987 to 2010 647 patients with various surgical pathology of the diaphragm were treated. 162 from them had various forms of the complicated clinical course of the pathological process (infringement abdominal bodies at wound and diaphragm hernias — 17, erosive-ulcer esophagitis — 41, anemia — 37, an esophago-gastric bleeding — 6, severe gastroenteric impassability caused by torsion of the stomach — 29, vegetative syndrome — 32). Only 51(38%) patients with complicated forms of the diaphragm pathologies with arHVed were admitted to the clinic with correct and in due time established diagnosis. 142 patients with acute and complicated forms of surgical pathology of the diaphragm underwent operative intervention. Lethal outcomes were not observed. The symptoms of gastroenteric impassability after surgical treatment of the patients were not observed either. Diagnostics of this pathology is complex. After surgical treatment of 142 patients with the proposed method the results were satisfactory.

В литературе приводятся лишь отдельные наблюдения осложнений хирургической патологии диафрагмы [3, 4]. Однако, наш опыт свидетельствует о достаточной распространенности этих состояний, к сожалению, не всегда узнаваемых практическими врачами, что нередко обуславливает запоздалое лечебное пособие пациенту [1, 2, 5].

Цель исследования

Улучшить качество диагностики данной патологии для оказания пациентам своевременной лечебной помощи.

Материал и методы

Настоящее исследование основано на опыте изучения 647 больных с различными видами хирургической патологии диафрагмы, находившихся на лечении в клинике хирургии им. К.Т.Овнатаняна Донецкого национального медицинского университета за период 1987-2010 г.г.

Анализу подвергся материал, включающий 162 наблюдения различных форм осложненного течения патологического процесса. Мужчин было 103, женщин – 59, в возрасте от 14 до 79 лет. Характер осложнений: эрозивно-язвенный эзофагит – 41, анемия – 37, реперкуссивно-ирритативный синдром – 32, высокая желудочно-кишечная непроходимость, обусловленная заворотом желудка, – 29, ущемление абдоминальных органов – 17, пищеводно-желудочное кровотечение – 6.

Результаты и обсуждение

Из 98 пациентов (59 мужчин и 39 женщин), перенесших тяжелую травму груди или живота, мы наблюдали ущемление грыжевого содержимого в дефекте диафрагмы у 7 больных в сроки от нескольких месяцев до 32 лет после травмы.

У всех больных осложненные травматические диафрагмальные грыжи были ложные с локализацией дефекта диафрагмы – у 3 пациентов в задних отделах, а у 4 – в передних отделах купола диафрагмы. В 6 случаях патологический процесс был левосторонний и у одного больного локализовался справа.

Мы располагаем опытом наблюдения 133 пациентов с осложненной хиатусной грыжей, где в 7 случаях наступило ущемление параэзофагеальной грыжи, а в одном – гигантской скользящей грыжи достигшей стадии фиксации. В 7 случаях грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) речь шла об ущемлении желудка, а у одного пациента – желудка, петли тонкой кишки и большого сальника. Из 9 пациентов с ущемленными грыжами купола диафрагмы, в 2 случаях ущемлению подверглась петля тонкой кишки, в 5 – желудок и в 2 – толстая кишка.

Заворот желудка, пролабировавшего в средостение у 12 больных при ГПОД (рис. 1), нередко протекал с более выраженной симптоматикой, чем заворот желудка в плевральной полости, куда он пролабировал при остром повреждении купола диафрагмы (2) или формирующейся посттравматической грыже диафрагмы (14).

Анемия (гемоглобин – 63-79 г/л, эритроциты – 2,2-2,7 Г/л), которая протекала по типу гипохромной и нередко сопутствовала диафрагмальным грыжам, чаще наблюдалась при ГПОД (34 пациента), что соответствует и литературным данным [3, 4].

В условиях ГПОД данная анатомическая зона становится субстратом для массивной реперкуссии и ирритации патологического возбуждения по вегетативной нервной системе, реализующегося сложным комплексом разнообразных клинических симптомов (нарушения ритма сердца, бронхо-спастический и дизурический синдромы, рефлюкс-эзофагит, кризовое течение заболевания). В этой связи, указанные нарушения имеют ярко выраженные черты осложнений данного патологического процесса в форме реперкуссивно-ирритативного синдрома (32), свидетельствуя о его запущенности или неполноценном лечении.

Распознавание диафрагмальной грыжи и ее осложнений включает комплекс диагностических мероприятий весьма различных по характеру, но объединенных общей топографической принадлежностью патологического процесса (многоосевая рентгеноскопия и рентгенография, компьютерная томография, диагностический пневмоперитонеум, искусственный пневмоперитонеум, фиброгастродуоденоскопия и др.).

Анализируя собственный материал, мы могли констатировать правильную и своевременную диагностику на предыдущих этапах лишь у 51 из 133 больных с осложненной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и у 7 из 26 пациентов с острым повреждением и грыжей купола диафрагмы, сопровождающихся ущемлением абдоминального органа или заворотом желудка.

Хирургическому лечению подверглись 50 пострадавших с острыми повреждениями диафрагмы (3 – осложнёнными) и 142 пациента с различными видами осложненных диафрагмальных грыж.

При острых повреждениях диафрагмы (1) и грыжах купола (6), имеющих признаки ущемления при наличии небольших грыжевых ворот (до 5-6 см), операция заключалась в рассечении грыжевых ворот, выделении из сращений и репозиции грыжевого содержимого в брюшную полость с ушиванием дефекта диафрагмы двухрядным швом. В двух случаях потребовалась резекция некротизированной части тонкой (1) или толстой (1) кишки.

В условиях крупного линейного дефекта истонченной диафрагмы у одного больного ликвидация грыжевых ворот осуществлена за счет разработанного нами метода «дубликации», сочетающего в себе элементы частичного «гофрирования» диафрагмы и ее «дубликатуры» (патент Украины № 10332/1). Одному больному с посттравматической диафрагмальной грыжей после неудачной операции, ранее выполненной по месту жительства, потребовалось замещение проленовой сеткой части левого купола диафрагмы и перикарда.

Пяти пациентам с врожденными грыжами купола диафрагмы (рис. 2-4) произведено ушивание грыжевых ворот после мобилизации грыжевого содержимого и его низведения в брюшную полость.

Наконец, 126 пациентам, страдающим осложненной ГПОД, последняя устранена с помощью разработанной нами методики – пластики пищеводного отверстия (патент Российской Федерации № 764665).

По различным причинам не оперированы 20 пациентов, из которых один больной с ущемлением кишечной петли поступил в клинику в терминальном состоянии с перитонитом и умер вскоре после поступления. Результаты хирургического лечения у 142 оперированных пациентов оказались вполне удовлетворительными.

Заключение

Диагностика осложненной патологии диафрагмы является сложной, прежде всего из-за высокой частоты её атипичного течения. Непосредственные результаты у 142 пациентов с различными видами осложненных диафрагмальных грыж и осложнениями острых повреждений диафрагмы оказались вполне удовлетворительными, особенно после применения разработанных нами новых методов хирургического лечения.

Диафрагмальные грыжи в плановой торакальной хирургии

Среди неопухолевых заболеваний грыжи диафрагмы различного этиопатогенеза являются наиболее распространенным патологическим процессом этого органа. Они могут возникать в результате недоразвития диафрагмы, ее травматического повреждения, а также из-за различного рода воспалительных и дегенеративных изменений. Диафрагмальные грыжи (ДГ) представляют собой неоднородную группу заболеваний, и различные их виды могут существенно отличаться друг от друга по клиническим проявлениям и способам лечения. Ситуация усугубляется еще и за счет того факта, что лечением этих больных занимаются врачи различных специальностей. Разнообразные размеры и локализация грыжевых ворот, а также симптомы ущемления выпавших органов приводят к самым различным вариантам течения заболевания ― от бессимптомных форм до выраженной клинической картины. Единого мнения в отношении диагностических алгоритмов, а также сроков и способа хирургического лечения ДГ в настоящее время нет. В последние годы в литературе появляются работы, посвященные как первичному устранению дефекта диафрагмы, так и использованию различных синтетических и биологических материалов. Дискуссионными остаются вопрос показаний к аллопластике диафрагмы и преимущества того или иного материала.

Цель нашего исследования ― на основании изучения результатов хирургического лечения пациентов с грыжами слабых зон диафрагмы и посттравматическими ДГ уточнить показания к различным вариантам операций.

Материал и методы

В период с 1963 по 2016 г. были пролечены 36 пациентов с Д.Г. Возраст больных варьировал от 17 до 68 лет и в среднем составил 47,4 года. Большинство (83%) пациентов оперировали в трудоспособном возрасте (от 18 до 60 лет). Женщин было 23 (63,9%), мужчин ― 13 (36,1%).

У 27 (75%) больных диагностировали грыжи слабых зон диафрагмы, у 9 (25%) ― посттравматические грыжи. В последних случаях грыжи диагностировали в отдаленном периоде после травмы. Среди грыж слабых зон диафрагмы преобладали грыжи Морганьи ― 12 (33,3%), грыжи Ларрея и Богдалека встречались реже ― у 9 (25%) и 6 (16,7%) пациентов соответственно (см. таблицу). Вид диафрагмальной грыжи и ее локализация (n=36)

Посттравматическая диафрагмальная грыжа (ПДГ) у 6 (62,5%) пациентов возникла после автотравмы, кататравмы ― у 2 (25) больных и проникающего колото-резаного ранения у 1 (12,5%) больного. При этом диагноз длительное время не был установлен. Так, у 8 (88,9%) из 9 пациентов грыжу выявили только спустя несколько лет, а у 1 пострадавшего после проникающего ранения грудной клетки ― даже через 20 лет.

Достаточно часто ДГ протекали без симптомов. Так, у 9 (25%) пациентов заболевание диагностировали только по наличию патологической тени в проекции диафрагмы и средостения при проведении диспансеризации, при профилактическом рентгенологическом обследовании органов грудной клетки. Клинические проявления грыж слабых зон диафрагмы и ПДГ были схожи. Наиболее часто пациенты ― 14 (38,9%) человек ― жаловались на одышку различной степени выраженности. Реже отмечались умеренная боль и ощущение тяжести в соответствующей половине грудной клетки ― у 10 (27,8%), а также неприятные ощущения в области сердца ― у 7 (19,4%), кашель ― у 6 (16,7%) пациентов. Диспепсические проявления, связанные с дислокацией желудка, отмечены только у 2 (5,6%) больных с посттравматическими грыжами левого купола диафрагмы.

Как правило, физикальное обследование пациентов было малоинформативным. Основным методом диагностики заболеваний диафрагмы остается лучевой, что касается и выявления ее грыж. На рентгенограмме органов грудной клетки определяли дополнительную тень различных размеров, располагающуюся в переднем кардиодиафрагмальном углу при парастернальных грыжах, позвоночно-диафрагмальном углу ― при грыжах Богдалека и проекции купола диафрагмы ― при посттравматических грыжах. С появлением высокоразрешающей компьютерной томографии (КТ) последняя стала методом выбора, и ее выполнили всем пациентам. Это позволило исключить онкологические заболевания диафрагмы и средостения, а также подтвердить наличие диафрагмального дефекта и уточнить характер грыжевого содержимого. В качестве дополнительного метода пациентам выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее в ряде случаев визуализировать печень и петли кишок, переместившихся через дефект диафрагмы в грудную клетку.

Диагноз ДГ установили до операции у 26 (72,2%) больных. У 9 (25%) пациентов, не имеющих жалоб и оперированных до появления КТ (в нашем исследовании ― до 1980 г.), диагноз установили только после торакотомии. Основу диагностики у последних больных составляло стандартное рентгенологическое исследование, а операцию выполняли в связи с подозрением на опухоль средостения. Введение в протокол обследования больных мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) позволило в дальнейшем безошибочно диагностировать Д.Г. При этом показанием к оперативному лечению при грыжах слабых зон диафрагмы служили большой размер грыжи с компрессионным синдромом и наличие клинических проявлений заболевания.

У большинства (32) больных в качестве оперативного доступа использовали торакотомию. Лишь у 2 пациентов с грыжами Морганьи использовали лапаротомию, а 1 больному с грыжей Ларрея операцию произвели через стернотомный доступ. Применение сетчатого эндопротеза для укрепления диафрагмы потребовалось 2 пациентам.

Торакотомный доступ выполняли в шестом или седьмом межреберье. При парастернальных грыжах в переднем кардиодиафрагмальном углу обнаруживали грыжевой мешок. Последний вскрывали, и его содержимое перемещали обратно в брюшную полость. Грыжевой мешок иссекали, а пластику диафрагмы осуществляли первичным швом. Край диафрагмы подшивали к надкостнице реберной дуги. При грыжах Богдалека через дефект диафрагмы во всех случаях пролабировала забрюшинная клетчатка. При этом погрузить ее обратно в забрюшинное пространство не удалось. Клетчатку частично резецировали, после чего освободившиеся края диафрагмы сшивали между собой.

При посттравматических грыжах в плевральной полости выявляли спаечный процесс. Его выраженность значительно варьировала, но всегда оставалась возможность пересечь спайки и мобилизовать содержимое плевральной полости и верхних отделов живота. После мобилизации краев диафрагмы переместившиеся в плевральную полость органы возвращали в анатомическую позицию. В подавляющем большинстве случаев дефект диафрагмы устранили первичным швом. Для этого использовали отдельные нерассасывающиеся швы (в последние годы ― пролен 0−0) на атравматической игле. В 2 случаях при обширных посттравматических дефектах левого купола диафрагмы, когда площадь дефекта диафрагмы превышала 25 см³, использовали полипропиленовую сетку.

Операции по поводу ДГ в условиях специализированного отделения достаточно безопасны. Все оперированные больные были выписаны. Послеоперационные осложнения возникли у 4 (11,1%) пациентов, в том числе у 2 человек, которым использовали синтетический сетчатый эндопротез. У этих больных в ближайшие сутки после удаления дренажей диагностировали скопление жидкости на стороне операции, что потребовало пункции с хорошим окончательным эффектом.

Отдаленные результаты изучили путем анкетирования. Учитывая, что период исследования охватывает значительный период времени, отдаленный результат удалось проследить у 15 пациентов в сроки от 6 мес до 17 лет. У всех пациентов, которые до операции предъявляли жалобы на одышку, в отдаленном периоде отмечено значимое уменьшение ее степени. Каких-либо других жалоб, согласно анкетированию, у больных не было. При контрольном рентгенологическом обследовании ни у одного пациента рецидива ДГ не отмечено.

Операции на диафрагме в структуре хирургических болезней делают относительно редко. Число подобных пациентов остается небольшим, за исключением больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. В литературе имеется множество классификаций Д.Г. Однако в клинической практике, на наш взгляд, удобно пользоваться классификацией, предложенной Б.В. Петровским, где все ДГ делят на 2 больших класса: травматические и нетравматические [3]. В свою очередь нетравматические ДГ разделяют на врожденные ДГ, грыжи слабых зон диафрагмы и атипичной локализации, грыжи естественных отверстий диафрагмы (см. рис. 1). Рис. 1. Слабые места диафрагмы. 1 ― грудино-реберный треугольник; 2 ― пояснично-реберный треугольник.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является наиболее часто встречающейся ДГ у взрослых. Выделение этих грыж в отдельную группу оправдано особенностями диагностики и тактики лечения. Традиционно лечением подобных пациентов занимаются абдоминальные хирурги, и этому вопросу посвящено большое число соответствующих исследований. Грыжи слабых анатомических зон диафрагмы и посттравматические дефекты являются наиболее часто встречающимся заболеванием диафрагмы в практике торакального хирурга.

Эмбриональное недоразвитие мышечной части диафрагмы приводит к формированию слабого места, а провоцирующие факторы, повышающие внутрибрюшное давление, способствуют развитию грыжевого мешка [6, 18, 25, 38, 39, 63]. Наиболее актуальные из них ― повышенная физическая нагрузка, ожирение, беременность. Нарушение формирования передней части плевроперитонеальной мембраны приводит к формированию дефекта в костостернальном треугольнике (см. рис. 2). Рис. 2. Схема формирования парастернальной диафрагмальной грыжи (схема).

Впервые грыжу этой локализации описал G. Morgagni в 1761 г. [52]. В литературе можно встретить различные названия ДГ данного типа. Некоторые авторы присваивают им имя Ларрея, другие используют для правосторонних грыж термин «грыжа Морганьи», а для левосторонних ― «грыжа Ларрея». Также применяют такие термины, как «субкостостернальная грыжа», «ретрокостоксифоидальная грыжа», «ретростернальная грыжа», «парастернальная грыжа» или просто «передняя диафрагмальная грыжа» [58]. Передние Д.Г. ― наиболее редкий тип, составляющий лишь около 3% от общей численности пациентов с подобными заболеваниями. T. Comer и O. Clagett описали всего 54 (3%) случая грыж данной локализации в серии из 1750 пациентов с ДГ, обобщив опыт клиники Майо (США) [19]. Аналогичные данные получил и S. Harrington, который сообщил о 14 среди 534 пациентов [33]. Около 90% передних ДГ локализуются справа, у 8% больных носят двусторонний характер, и только 2% ДГ ― левосторонние. Среди наших пациентов передняя ДГ отмечалась у 21 человека, что составило самую многочисленную группу. Среди них дефект диафрагмы располагался справа у 12 больных, у 9 ― слева. Двустороннее поражение не наблюдалось. M. Aghajanzadeh [7], соглашаясь с большим числом авторов [35, 42, 60, 63, 73], отмечает более высокую заболеваемость у женщин и лиц с избыточной массой тела. В отличие от грыж Богдалека, грыжи Морганьи и Ларрея, как правило, являются истинными и имеют грыжевой мешок, содержимым которого могут быть большой сальник, толстая кишка или желудок [73]. У всех наших пациентов грыжи данной локализации носили истинный характер, а наиболее часто в грыжевом мешке обнаруживали большой сальник. У большинства пациентов жалоб не было, и заболевание обнаружили лишь при рутинном рентгенологическом исследовании [73]. С другой стороны, J. Horton [35], проанализировав 298 случаев грыж Морганьи и Ларрея, упоминавшихся в литературе с 1951 по 2006 г., отмечал, что только в 28% ДГ были действительно бессимптомны, остальные же пациенты имели клинические проявления, из которых наиболее частыми являлись респираторные симптомы. Принимая во внимание редкость грыж данной локализации и трудность диагностики, достаточно проблематично выделить преобладающий симптом или группу симптомов. Передние Д.Г. могут сопровождаться неспецифичными симптомами: дискомфортом в эпигастральной области, давящей болью за грудиной, тошнотой, запорами и др. [7, 13, 37]. Эти положения также подтверждены собственными данными. У 6 (28,6%) пациентов клинических проявлений заболевания не было, а у 15 (71,4%) диагностировали различные неспецифические респираторные симптомы. Редко у больных могут возникать симптомы, связанные с ущемлением содержимого грыжевого мешка, кишечной непроходимостью, а также перфорацией полого органа [38, 44]. Эти случаи требуют экстренных оперативных вмешательств, а их предоперационная диагностика затруднена. Подобных пациентов в плановой торакальной хирургии мы не наблюдали.

Входными воротами при грыжах заднего отдела диафрагмы является щелевидный пристеночный дефект в пояснично-реберном отделе. В 1848 г. V. Bochdalek сообщил о 2 больных с врожденной ДГ, которая, как он считал, была вызвана разрывом мембраны в люмбокостальном треугольнике [16]. С тех пор врожденные грыжи заднего отдела диафрагмы принято называть грыжами Богдалека. У взрослых пациентов грыжи этой локализации диагностируют крайне редко, и они, как правило, являются случайными находками в силу более частого бессимптомного течения. Среди 6 пациентов с грыжами Богдалека, наблюдаемых нами, 3 (50%) не имели жалоб. Оценить истинную распространенность грыж Богдалека среди взрослого населения проблематично. Так, M. Mullins [53], основываясь на большом ретроспективном исследовании более чем 13 тыс. КТ, указывает на распространенность этого заболевания в 0,17%. Другие исследования с использованием МСКТ демонстрируют более высокую частоту в пределах 6―12% [8, 76]. В 70―80% грыжи Богдалека встречаются слева из-за раннего закрытия правого плевроперитонеального канала и протективного действия печени. В то же время M. Mullins [53] наблюдал правосторонние заднелатеральные грыжи в 68%, а двусторонние ― в 14%. Дефект может иметь различные размеры, и чем меньше дефект, тем лучше бывает выражен мышечный валик из остатков диафрагмы по ее реберному краю. Обычно валик хорошо выражен у заднего края реберной дуги и исчезает в боковой ее части. Грыжевой мешок обычно отсутствует, и органы брюшной полости непосредственно проникают в плевральную полость [17]. В редких случаях (15―20%) они могут быть отделены от легкого остатками париетальной плевры или брюшины (переходная форма грыжи). Мы наблюдали 2 пациентов с правосторонней локализацией грыжи Богдалека и 4 ― с левосторонней. При этом все грыжи были ложными (т.е. не имели грыжевого мешка). Чаще всего в плевральную полость смещаются селезенка, большой сальник, толстая и тонкая кишка, реже, обычно при больших дефектах, ― желудок и часть левой доли печени. В литературе описаны случаи расположения в грыжевом мешке почки, аппендикса [20]. В отличие от новорожденных, у которых грыжа Богдалека обычно больших размеров, и дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства возникают уже в первые часы после рождения, у взрослых она чаще протекает бессимптомно [46]. O. Temizöz [76] указывает на преобладание бессимптомного течения заболевания у лиц женского пола. В ряде случаев возникают гастроинтестинальные симптомы, связанные прежде всего с ущемлением и нарушением проходимости органа, попавшего в грыжевой мешок. Реже диагностируют респираторные симптомы [12, 31, 45, 75]. Характерно, что эти проявления заболевания могут быть преходящими, а содержимое грыжевого мешка периодически самостоятельно вправляться в брюшную полость [57].

Основу инструментального обследования при грыжах слабых зон диафрагмы составляют лучевые методы ― рентгенография, КТ, а также магнитно-резонансная томография (МРТ), которые позволяют уточнить локализацию и размеры диафрагмального дефекта, а также состав грыжевого содержимого и состояние переместившихся органов. Главным признаком как истинной, так и ложной ДГ, определяемым всеми лучевыми методами, служит появление в грудной полости патологического образования. Структура тени зависит от содержимого грыжи, в которой может оказаться практически любой орган брюшной полости. Соответственно на рентгенограммах и компьютерных томограммах в грудной полости могут обнаруживать петли кишок, содержащие газ, раздутый газом желудок или однородную тень паренхиматозного органа. Рентгенологическая картина может иметь непостоянный характер, что связано с изменением положения и величины газовых пузырей, количества грыжевого содержимого. С целью уточнения содержимого грыжи полезны рентгеноконтрастные методы. Контрастирование желудка и кишечника позволяет определить в составе грыжи полый орган, внутривенная урография ― почку, а сцинтиграфия ― печень или селезенку. Когда же в состав грыжи входит только сальник, то тень образования однородная, и приходится ее дифференцировать от других патологических образований средостения. В этом случае более информативны КТ и МРТ, позволяющие более детально оценить структуру образования.

ПДГ возникают в результате перемещения органов брюшной полости в грудную клетку через дефект диафрагмы, образовавшийся в результате различного рода повреждений. Травмы грудной клетки и живота сопровождаются повреждением диафрагмы в 0,5―30%. До 40―62% случаев повреждения диафрагмы в остром периоде травмы остаются незамеченными [1, 2, 5, 68].

R. Sennertus в 1541 г. [65] впервые описал ПДГ при аутопсии пациента с проникающим ранением, нанесенным с целью суицида. Несколько позже Ambroise Pare [30] подробно описал это заболевание по результатам аутопсии французского солдата, погибшего от ущемленной ДГ через 8 мес после ранения. Первое успешное устранение ПДГ принадлежит Riolfi, который в 1886 г. ликвидировал дефект диафрагмы с проникшим в плевральную полость большим сальником [34]. Чаще повреждения диафрагмы возникают при закрытых травмах, связанных с падением с высоты или со сдавлением, а также при проникающих ранениях [27]. По данным разных авторов, повреждения диафрагмы диагностируются у 1―5% с закрытой травмой пострадавших в ДТП и у 10―15% с проникающими ранениями грудной клетки [22, 29, 47, 70]. Из 9 пациентов с посттравматическими грыжами, наблюдаемых нами, у 6 была предшествующая автотравма, у 2 ― падение с высоты, и у 1 больного заболевание возникло после проникающего колото-резаного ранения. Консервативное ведение пациентов с закрытой травмой живота в условиях отсутствия гемодинамических нарушений, а также недостаточность и несвоевременность диагностики в остром периоде приводят к отсроченному обнаружению повреждений диафрагмы в 30―50% случаев [22]. Согласно другой гипотезе, поздняя диагностика повреждений диафрагмы обусловлена тем, что травмированная диафрагмальная мышца может сохранять свою барьерную функцию, и посттравматическая грыжа развивается лишь некоторое время спустя [27, 72].

Посттравматическая послеоперационная диафрагмальная грыжа является редким осложнением в торакальной и абдоминальной хирургии. Развитие данного вида грыжи может быть обусловлено неадекватным устранением дефекта диафрагмы после резекции или нераспознанным ее повреждением в ходе операции. В литературе описаны примеры посттравматической послеоперационной диафрагмальной грыжи после эзофагэктомии, гастрэктомии, лапароскопической холецистэктомии, нефрэктомии, лобэктомии и др. [10, 21, 62, 74]. Можно встретить и казуистические случаи спонтанного повреждения диафрагмы, повлекшие за собой развитие ДГ.

ПДГ слева встречаются в 3 раза чаще, чем справа, вследствие большей уязвимости левого купола диафрагмы к травме и отсутствия протективного действия печени [61]. G. Voeller предположил, что по этим же причинам правосторонние посттравматические грыжи чаще остаются нераспознанными [78]. По данным других авторов, частота правосторонних и левосторонних посттравматических грыж примерно одинакова, что подтверждается результатами аутопсий [61, 64]. Эти же авторы полагают, что более тяжелые травмы связаны с повреждением правого купола диафрагмы, и не все пациенты доживают до момента диагностики [61, 64]. При проникающих колото-резаных ранениях повреждение диафрагмы обычно носит левосторонний характер в силу того, что наносящий травму человек чаще является правшой, в то время как при огнестрельных ранениях число правосторонних и левосторонних повреждений примерно одинаково. Реже встречаются двусторонние посттравматические грыжи [4]. Таких пациентов мы не наблюдали. Обычно при ПДГ нет грыжевого мешка, и они могут быть отнесены к «ложным грыжам». Развитие истинной ДГ возможно при повреждении только плевры и мышечного слоя диафрагмы, что происходит крайне редко. В этом случае неповрежденная брюшина с течением времени растягивается и образует грыжевой мешок. Как правило, при этом сращения между грыжевым мешком и его содержимым не выражены.

Повреждение диафрагмы может быть установлено как в момент травмы, так и многие годы и даже десятилетия спустя. Так, G. Shreck и соавт. [70] описали случай диагностики ПДГ спустя 20 лет после травмы, а S. Singh и соавт. [71] ― и вовсе через 50 лет. Чаще диагноз устанавливается в течение первых 3 лет после травмы [66]. У наших пациентов ПДГ диагностировали в течение 4 лет после травмы за исключением 1 пациента с предшествующим ранением грудной клетки, у которого ДГ обнаружена спустя 20 лет. В обзоре 980 пациентам с повреждениями диафрагмы, приведенном R. Shah и соавт. [68], диагноз установили до операции в 43,5%, во время операции ― в 41,3% и в отдаленном периоде ― в 14,6%.

Размеры дефекта диафрагмы при ПДГ разнятся в зависимости от механизма повреждения и могут варьировать от небольшого отверстия до широкого дефекта, занимающего практически весь купол диафрагмы. При закрытых повреждениях дефект может располагаться в любом отделе диафрагмы, в том числе в области ее прикрепления; при этом размер дефекта, как правило, превышает 10 см. При проникающих ранениях дефект диафрагмы чаще не превышает 2 см. С течением времени из-за внутрибрюшного давления и постепенного растяжения небольшие дефекты могут увеличиваться в размерах. Грыжевой дефект, как правило, имеет округлую или щелевидную форму с рубцовыми краями, напоминающими фиброзное кольцо. Довольно часто, особенно в случае длительно существующих грыж, имеются сращения краев дефекта с прилежащими органами.

Повреждение ствола или крупных ветвей диафрагмального нерва приводит к параличу всей или части диафрагмы и, в дальнейшем, к развитию дистрофических изменений мышцы, что проявляется ее истончением и потерей функции.

В 1974 г. O. Grimes [29] выделил 3 периода в клиническом течении ПДГ: острый, латентный и обструктивный. Острый период непосредственно связан с моментом травмы и продолжается вплоть до формирования диафрагмального дефекта. В латентном периоде происходит постепенное перемещение органов брюшной полости в грудную клетку. Обструктивный период характеризуется появлением клинических симптомов непроходимости и ишемии органов, вышедших через дефект диафрагмы.

Клинические проявления ПДГ весьма разнообразны и зачастую являются следствием сердечно-легочных или желудочно-кишечных нарушений. Длительное время ДГ могут протекать бессимптомно, а клинические проявления присоединяются лишь через несколько лет или в случае развития осложнений [5]. Возникающие симптомы напрямую зависят от органа, который выходит через грыжевой дефект. Зависимость клинических проявлений от степени наполнения желудочно-кишечного тракта также имеет важное диагностическое значение. В случае развития ущемленной ПДГ в нижних отделах грудной клетки или верхних отделах живота возникает резкая боль, к которой может присоединиться картина кишечной непроходимости и дисфагии в случае ущемления желудка и кишечника.

Стандартная рентгенография грудной клетки является начальным методом диагностики внутригрудных повреждений. Однако ее чувствительность при ПДГ составляет 46% при левосторонней локализации и лишь 17% при локализации справа [26]. Асимметрия куполов диафрагмы, изменение высоты стояния и характера контура диафрагмы являются первыми признаками повреждения диафрагмы, а появление полого органа выше уровня диафрагмы или обнаружение назогастральной трубки в желудке, расположенном в плевральной полости, и вовсе подтверждают диагноз. Несмотря на недостаточную чувствительность рентгенографии в остром периоде травмы, в случае с диагностикой ПДГ в отдаленном периоде чувствительность этого метода может достигать 100% [69].

МСКТ позволяет повысить чувствительность рентгенологического метода до 61―90% [14]. По данным K. Killeen и соавт. [40], чувствительность МСКТ в остром периоде травмы составила 78% при травмах левого купола диафрагмы и 50% в случае правосторонних повреждений. В то время как при рентгенографическом исследовании могут отсутствовать специфические изменения, КТ позволяет непосредственно визуализировать дефект диафрагмы, его расположение и размеры, а также детализировать органы, вышедшие в плевральную полость. A. Desir и B. Ghaye [23] описали 19 различных симптомов, определяемых при К.Т. Несмотря на все разнообразие рентгенологических признаков, авторами подчеркивается, что ни один из них по отдельности не может служить основанием для установления диагноза ДГ, и лишь тщательный анализ каждого из выявляемых симптомов может привести к точной диагностике.

МРТ также может быть использована для установления диагноза ПДГ. Неоспоримым преимуществом этого метода является высокое контрастное разрешение, которое позволяет дифференцировать диафрагму от прилежащих структур. Это особенно полезно в спорных случаях и при правосторонней локализации грыжи.

УЗИ не является методом выбора. Однако иногда оно позволяет визуализировать флотирующий лоскут поврежденной диафрагмы, а также пролабирующую через дефект диафрагмы в плевральную полость печень при правосторонней локализации.

До настоящего времени спорным остается вопрос тактики ведения пациентов с Д.Г. При ПДГ высокий уровень развития таких грозных осложнений, как ущемление и кишечная непроходимость, диктует необходимость хирургического лечения в случае как симптомного, так и бессимптомного течения [7, 49, 77]. Сообщения об осложненном течении грыж слабых анатомических зон диафрагмы крайне редки, чего нельзя сказать о посттравматических. КТ высокого разрешения позволяет достоверно установить диагноз до операции у большинства больных. Вопрос необходимости оперативного лечения при отсутствии каких-либо клинических проявлений рядом авторов подвергается сомнению [12, 17]. Показания к операции в этих случаях представляются абсолютными при больших размерах грыжи и наличии клинических проявлений.

Существует разница в оценках относительно преимуществ того или иного хирургического доступа при коррекции грыж слабых анатомических зон диафрагмы. Ряд авторов предпочитают трансторакальный [9, 19, 39, 46, 67] или трансабдоминальный [6, 15, 51, 59, 79] доступ, другие отстаивают эндоскопические вмешательства [24, 36, 60]. Трансабдоминальный доступ предпочтителен для большинства хирургов. Лапаротомия в отличие от трансторакального доступа позволяет осмотреть обе стороны диафрагмы. Так, G. Bentley и J. Lister [59] описали случай повторного оперативного вмешательства по поводу кишечной непроходимости после ранее выполненного торакотомного доступа. После лапаротомии они обнаружили двусторонний дефект диафрагмы с ущемлением кишки на противоположной стороне от торакотомии. Для тех пациентов, которые ранее перенесли оперативные вмешательства на брюшной полости, трансторакальный доступ выглядит предпочтительней. Однако в случае подозрения на ущемление полого органа трансабдоминальный доступ обеспечивает лучшие условия для выполнения всех этапов операции, в том числе резекции некротизированного участка кишки или желудка [79]. Некоторые авторы связывают лапаротомный доступ с ростом послеоперационной летальности, что легко объяснимо большим числом ургентных случаев грыж Морганьи, подвергшихся коррекции этим доступом [35]. Y. Karamustafaoglu [38] предлагает использование альтернативного лапаротомного субкостального доступа. При этом он отмечает, что данный доступ обладает всеми преимуществами традиционной верхнесрединной лапаротомии.

С момента первого упоминания G. Kuster и соавт. [43] лапароскопического доступа большим числом хирургов накоплен опыт его использования. Предоставляя аналогичный обзор, лапароскопический доступ обладает всеми преимуществами малотравматичного вмешательства в виде уменьшения болевого синдрома, снижения частоты раневых осложнений, ранней реабилитации пациентов. Кроме того, лапароскопия может быть использована с диагностической целью при неуточненном диагнозе и наличии неспецифических гастроинтестинальных симптомов.

Грыжевой мешок, как правило, имеет плотные сращения с окружающими тканями, а его объем значительно превышает размеры диафрагмального дефекта. Поэтому разделение сращений и выделение диафрагмального дефекта зачастую представляет собой нелегкую задачу. Сторонники трансторакального доступа сходятся во мнении, что он позволяет более тщательно и безопасно выделить грыжевой мешок, особенно у пациентов с избыточной массой тела. D. Kilic [39] подчеркивает, что трансторакальный доступ обеспечивает полный контроль при выделении грыжевого мешка, особенно из перикардиальных сращений, разделение которых может привести к катастрофическому результату. В случае не уточненного до операции диагноза трансторакальный доступ также является предпочтительным, особенно при подозрении на грыжу внутригрудной локализации. В нашем исследовании диагноз до операции не был установлен у 9 (25%) пациентов, и они были оперированы с подозрением на новообразование средостения. Большинство из них оперировали в период отсутствия МСКТ.

В последнее время стало появляться все больше публикаций об удачном опыте торакоскопической коррекции. По мнению S. Nakashima [55], торакоскопический доступ должен рассматриваться как приоритетный, так как при минимальной травматичности он обеспечивает безопасное выполнение всех этапов операции. При этом возможны затруднения с погружением органов брюшной полости в анатомическую позицию при гигантских дефектах. Торакотомия и трансабдоминальные доступы могут рассматриваться в качестве дополнительных в случае необходимости. В литературе описаны примеры использования субксифоидального доступа в дополнение к торакоскопическому по аналогии со способом, предложенным T. Mineo и соавт. [48] при двустороннем метастатическом поражении легких. V. Ambrogi [9], обобщая 20-летний опыт использования трансторакального доступа, указывает на использование в последние годы торакоскопического доступа с ручной поддержкой из трансксифоидального доступа.

Однако наряду с неоспоримыми преимуществами трансторакальный доступ имеет ряд недостатков. Необходимость однолегочной вентиляции, дренирования плевральной полости, а также невозможность ревизии диафрагмы с противоположной стороны не позволяют отнести этот доступ в разряд универсальных.

Кроме традиционных трансабдоминального и трансторакального доступов в литературе можно встретить единичные упоминания и других доступов. F. Paris и соавт. [59] впервые предложили использовать субксифоидальный доступ, который позволяет выделить грыжевой мешок без вскрытия брюшной и плевральной полостей, а в случае необходимости может быть расширен до торакотомии. На возможность использования трансстернального доступа указал I. Nenekidis [56], описывая симультанное устранение грыжи Морганьи у пациента со стенозом аортального клапана. K. Moghissi [50] предложил абдоминомедиастинальный доступ, включающий верхнесрединную лапаротомию и нижнесрединную стернотомию. При этом автор подчеркивает, что таким образом может быть расширен лапаротомный доступ в случае больших размеров грыжевого мешка и его расположения с обеих сторон диафрагмы. Однако широкого распространения в клинической практике данные доступы не получили и используются лишь в исключительных случаях.

При длительно существующих ПДГ многие авторы сходятся во мнении, что торакотомный доступ является предпочтительным из-за удобства выделения органов брюшной полости из плевральных сращений, что зачастую бывает затруднительным из абдоминального доступа, особенно справа. Вместе с тем вопрос выбора оптимального доступа в этой ситуации остается открытым. Сопоставление торакального и абдоминального доступов в ретроспективном анализе J. Murray [54] не показало каких-либо значимых преимуществ того или иного варианта. Автор указывает на возможность эффективного и безопасного устранения ПДГ через лапаротомию. Реже прибегают к комбинированному доступу. Описаны примеры успешного использования лапароскопического и торакоскопического доступов, а также их комбинации.

Остается открытым вопрос о необходимости резекции грыжевого мешка при истинных грыжах. Сторонники выполнения этого этапа операции полагают, что тем самым снижается риск развития резидуальных кист и рецидива заболевания [44]. Однако известно, что разделение сращений грыжевого мешка с окружающими структурами и его резекция могут потенциально привести к массивному пневмомедиастинуму, повреждению легкого или перикарда. Описаны случаи фатального пневмоперикарда, возникшего в результате резекции грыжевого мешка [11]. Развитие же резидуальных кист происходит не всегда, на что указывает исследование, в котором отмечена редукция грыжевого мешка при КТ грудной клетки на 30-е сутки после операции [53].

В отличие от выбора оперативного доступа взгляды на способ устранения дефекта диафрагмы менее противоречивы. Как правило, диафрагмальный дефект слабой зоны имеет щелевидную форму и небольшие размеры, а его устранение возможно простым ушиванием, что подтверждается большим числом работ [7, 38, 39, 73]. При ПДГ дефект диафрагмы также удается устранить первичным швом, даже при больших размерах. С этой целью используется как рассасывающийся, так и нерассасывающийся шовный материал. Тип используемого шовного материала рядом авторов рассматривается как один из факторов возможного развития рецидива грыжи. Однако число работ, посвященных лечению рецидива ПДГ, крайне мало. Так, в обоих случаях рецидивов, описанных в исследовании W. Hanna и соавт. [32], первичное устранение дефекта проводилось рассасывающимся материалом, в то время как при использовании нерассасывающихся нитей авторы указывают на отсутствие рецидивов. M. Kitada и соавт. [41] описали аналогичный случай рецидива ПДГ после ее первичного устранения с использованием рассасывающегося шовного материала. Мы рекомендуем применять нерассасывающийся материал. Некоторые авторы отмечают, что дефекты более 20―30 см³ нуждаются в устранении с применением укрепляющих материалов [53]. С этой целью могут быть использованы различные синтетические материалы, такие как полипропилен (Marlex), политетрафторэтилен (Gore-Tex), полиэтилентерефталат (Dacron). Также описаны случаи применения биологических материалов ― бычьего или свиного ксеноперикарда, различных мышечных и фасциальных лоскутов [41]. Каждый из этих материалов обладает рядом индивидуальных преимуществ и недостатков. R. Gonzalez [28], сравнив использование рассасывающихся и нерассасывающихся эндопротезов, указывает на то, что рассасывающийся материал обеспечивает более надежное и естественное укрепление тканей с меньшей воспалительной реакцией. Однако стоит отметить, что в литературе отсутствуют ретроспективные и проспективные исследования, посвященные той или иной технике устранения диафрагмального дефекта, а большинство работ представлены единичным случаем или небольшими сериями пациентов. В целом использование укрепляющих материалов сопряжено с риском их дислокации и более высоким уровнем инфекционных осложнений [60]. Однако единого мнения в отношении способа устранения дефекта и используемого для этого материала нет.

Таким образом, в плановой торакальной хирургии большая часть операций на диафрагме выполняется по поводу грыж слабых анатомических зон диафрагмы

Кубанские врачи спасли жизнь младенца без диафрагмы

Уникальную операцию провели хирурги детской краевой клинической  больницы. Были спасены  жизнь и  здоровье  малыша с  редкой патологией. Еще несколько лет назад шансов на жизнь у младенца с диафрагмальной грыжей не было.  Но медицина не стоит на месте. Врачи Кубани провели  сложную  операцию и  спасли ребенка.

В конце мая в краевом перинатальном центре детской краевой клинической больницы родился ребенок с редкой патологией внутриутробного развития – диафрагмальной грыжей. Опасность данного заболевания в том, что в организме отсутствует часть диафрагмы, из-за чего кишечник поднимается вверх и начинает давить на легкие и сердце. При таком сдавливании объем легких сильно уменьшается, и они уже не могут снабжать организм кислородом. Без хирургического вмешательства дети с такой патологией, как правило, погибают от гипоксии.

Из родильного зала маленького мальчика врачи перевели в отделение реанимации новорожденных, состояние пациента было очень тяжелое за счет врожденной патологии. Но врачи, еще на этапе пренатального скрининга обнаружили проблему и были готовы к экстренным мерам.

Детскими хирургами было принято решение проводить операцию по устранение диафрагмальной грыжи непосредственно в условиях реанимации, чтобы минимизировать риски транспортировки даже внутри медицинской организации. Дефект диафрагмы был длиной в 6 сантиметров. В грудной полости находились желудок, селезенка, левая доля печени, тонкий и толстый кишечник. Органы из левой плевральной полости осторожно низведены хирургами в брюшную полость, а дефект ушит. Работа проведена ювелирная.

После операции маленький пациент находился в отделении реанимации, продолжалась искусственная вентиляция легких. Затем мальчика перевели в отделение недоношенных и патологии новорожденных для дальнейшего лечения и выхаживания.

Усилия кубанским медиков не прошли даром и их результат очевиден:  через месяц ребенок был выписан домой под наблюдение специалистов. Теперь врачи из районной больницы по месту жительства будут наблюдать за здоровьем маленького пациента.

Отделение торакальной хирургии

Отделение хирургическое торакальное (ОХТ) в Хабаровском крае было организовано в марте 1966 г. на базе краевой клинической больницы № 1. Коечный фонд составляет 33 койки. Отделение является единственным многопрофильным на территории Дальнего Востока, оказывающим экстренную и плановую помощь при торакальной патологии.

Отделение представлено чистым и гнойным блоками на 18 палат. Имеются две полубоксированные палаты в гнойном блоке для ведения тяжёлых больных, 3 сервисные палаты повышенной комфортности.

Штат отделения представлен торакальными хирургами высшей квалификационной категории:

Кашкаров Евгений Александрович, Заведующий отделения хирургического торакального. Тел 8-4212-39-05-01, Е-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Топалов Климентин Петрович клинический руководитель ОХТ, к.м.н. зав. кафедрой ИПКСЗ, главный внештатный торакальный хирург МЗ Хабаровского края

  Шевченко Александр Александрович, торакальный хирург 8-4212-39-04-91, Е-mail: [email protected]

Мотора Владимир Ильич, торакальный хирург. Тел 8-4212-39-04-91

Кошевой Александр Владимирович, торакальный хирург 8-4212-39-04-91

Мятлик Антон Витальевич, торакальный хирург Тел 8-4212-39-04-91

Консультации проводятся с 14-00 в Краевой клинической поликлинике № 1, кабинет 217.
Запись на консультацию осуществляется в регистратуре поликлиники, по тел 8-4212-39-05-01

Спектр патологии ОХТ ККБ №1.

1. Патология лёгких, трахеи, плевры, грудной стенки.
Первичные опухоли лёгких.
Солитарные (одиночные) метастазы в лёгкие.
Доброкачественные образования, кисты лёгких (в том числе паразитарные).
Буллёзная эмфизема лёгких.
Посттуберкулёзные изменения лёгких.
Заболевания плевры – плевриты.
Пороки развития лёгких.
Образования трахеи.
Рубцовый стеноз трахеи и крупных бронхов.
Образования грудной стенки.

2. Патология средостения.
Постожоговый стеноз пищевода.
Дивертикул пищевода.
Органо – респираторные свищи.
Загрудинный зоб.
Округлые образования средостения.

3. Нагноительные заболевания лёгких, плевры и грудной стенки.
Абсцессы лёгких.
Эмпиемы плевры.
Гнойные заболевания грудной стенки (абсцессы, флегмоны)
Остеомиелиты грудины и стерномедиастиниты

4. Экстренная патология грудной клетки.
Травма грудной клетки закрытая и открытая.
Спонтанный пневмоторакс.
Инородные тела пищевода, трахеобронхиального дерева.

5. Последствия травм.
Гемоторакс.
Гемопневмоторакс.
Лёгочные кровотечения.

6. Патология диафрагмы.
Посттравматические грыжи диафрагмы кроме грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Релаксация диафрагмы

7. Врожденные и приобретенные деформации грудной клетки.

В отделении торакальной хирургии проводятся специальные методы диагностики при патологии органов грудной клетки.

1. Спиральная компьютерная томография органов грудной клетки (СКТ ОГК) (в том числе с контрастным усилением).
2. Фибробронхоскопия (с диагностическими манипуляциями).
3. Трансбронхиальная пункционная биопсия.
4. Трансторакальная пункционная биопсия образований лёгких.
5. Функция внешнего дыхания.
6. УЗИ плевральных полостей.
7. Полипроекционная рентгеноскопия с рентгенконтрасным исследованием.
8. Ангиопульмонография, контрастирование бронхиальных артерий.
Некоторые методы диагностики могут быть выполнены при общем обезболивании.

В отделении торакальной хирургии выполняются малоинвазивные диагностические операции посредством эндоскопической техники при:
Диссеминированных процессах в лёгких.
Синдроме округлого образования лёгкого.
Внутригрудной лимфоаденопатии.
Плевритах не ясной этиологии.
Кисты средостения.

Характер выполняемых операций ОХТ ККБ №1.

1. Оперативные вмешательства на лёгких резекционного плана:
Атипичная резекция лёгкого, комбинированные резекции лёгкого
Лобэктомия, билобэктомия
Пульмонэктомия
Расширенные пульмонэктомии при онкопатологии с резекцией окружающих структур (перикард, диафрагма, грудная стенка) и лимфодиссекцией.
Удаление образований, кист лёгкого.
2. Операции на трахее, трахеобронхиальном дереве:
Удаление образований трахеи
Циркулярная, клиновидная, окончатая резекция трахеи, крупных бронхов
Постановка, удаление стентов трахеоброхиального дерева.
Бронхоблокация при торакальной патологии
Бужирование, эндопротезирование трахеи (при приобретенных стенозах)
3. Операции на грудной стенке:
Резекция рёбер, рёберной дуги
Субтотальная резекция, экстирпация грудины с пластикой дефекта грудной клетки грудными мышцами, оментопластика.
Устранение послеоперационной нестабильности грудины
Коррекция деформаций грудной клетки
Удаление опухолей ребра и грудины
Торакопластика, торакомиопластика.
4. Операции на пищеводе:
Удаление доброкачественных образований пищевода
Ушивание дефекта пищевода.
5. Операции на молочной железе:
Секторальная резекция молочной железы.
6. Диагностические операции:
Открытая биопсия лёгкого.
Открытая биопсия внутригрудных лимфоузлов.
Биопсия, удаление шейных лимфоузлов.
7. Операции с использованием торакоскопической техники:
Видеоторакоскопия при спонтанных пневмотораксах
Видеоассистированная резекция лёгкого.
Удаление образований средостения.
Все виды биопсий.
8. Операции при гнойных заболеваниях:
Вскрытие флегмон грудной стенки
Вскрытие глубоких флегмон шеи
Медиастинотомия при медиастинитах
Торакоабсцессостомия.
Плевростомия.
Дренирование абсцесса по Мональди.
9. Лечение при постожоговых стенозах пищевода:
Рассечение рубцов, эндоскопическая балонная дилатация пищевода
Бужирование пищевода по Гакеру.
10. Декортикация лёгкого, плеврэктомия.
11. Плевродез при плевритах.
12. Хирургическое устранение бронхиальных свищей.
13. Пластика диафрагмы при травматических грыжах, релаксации.
14. Удаление образований средостения.
15. Удаление образований мягких тканей грудной клетки.
16. Эхинококкэктомия лёгкого.
17. Дренирование плевральной полости, супраюгулярная медиастинотомия.
18. Удаление инородных тел грудной клетки.
19. Эмболизация бронхиальных артерий.

Перечень обследования для плановой госпитализации в ОХТ КГБУЗ «ККБ №1».
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, мочевая к-та, билирубин, К, Νа, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, тимоловая проба, глюкоза, амилаза)
Протромбиновый тест.
RW, HBsAg, HCV, ВИЧ
ЭКГ
ФВД
УЗИ сердца,
УЗИ органов брюшной полости
ФБС
ФЭГДС
СКТ ОГК
Рентгенограммы ОГК в 2-х проекциях
группа крови и резус-фактор
Осмотр специалистов:
гинеколог,
стоматолог (санация полости рта),
пульмонолог,
фтизиатр,
онколог,
ревматолог,
гематолог,
хирург,
кардиолог
Примечание: перечень обследования и консультации специалистов определяются по показаниям и зависят от нозологической формы заболевания и наличия сопутствующих заболеваний.
Госпитализация пациентов, проживающих вне города Хабаровска и Хабаровского края проводится по согласованию, по телефонам 8-4212-39-05-01; 8-4212-39-04-91.

Заболевания диафрагмы — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Диафрагма — жизненно важный орган для млекопитающих, так как это основная дыхательная мышца. Диафрагмальный паралич — это потеря мышечной силы, которая может возникнуть либо из-за слабости самой мышцы, либо из-за повреждения ее нервной системы. В зависимости от тяжести паралича, одностороннего или двустороннего, пациенты могут иметь различные клинические проявления. У одного пациента могут быть бессимптомные симптомы, в то время как другой может зависеть от аппарата ИВЛ.В этом упражнении объясняется, как правильно оценивать нарушения диафрагмы, и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

• Изучите причины нарушений диафрагмы.

• Опишите обследование пациента с параличом диафрагмы.

• Краткое изложение лечения нарушений диафрагмы.

• Подчеркните важность улучшения координации ухода между межпрофессиональной командой для обеспечения надлежащей оценки и лечения нарушений диафрагмы.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Диафрагма — жизненно важный орган для млекопитающих, так как это основная мышца для дыхания. Диафрагмальный паралич — это потеря мышечной силы, которая может возникнуть либо из-за слабости самой мышцы, либо из-за повреждения ее нервной системы. В зависимости от тяжести паралича, одностороннего или двустороннего, пациенты могут иметь различные клинические проявления. У одного пациента могут быть бессимптомные симптомы, в то время как другой может зависеть от аппарата ИВЛ.

Диафрагма — это куполообразная мышечно-волокнистая структура, расположенная между грудной и брюшной полостями. Он составляет дно грудной клетки и крышу живота. Слово «диафрагма» происходит от греческих слов «диа», что означает «между ними», и «фрагма», что означает ограждение. Хотя четкое анатомическое различие не очевидно, диафрагма функционирует как два отдельных элемента (правый и левый), каждый из которых имеет различное кровоснабжение и нервную систему. Периферическая часть диафрагмы мускулистая и состоит из трех различных групп мышц.Грудинная группа берет начало от мечевидного отростка, реберная группа берет начало от внутренней поверхности шести нижних ребер, а поясничная группа берет начало от двух голеней и дугообразных связок, которые, в свою очередь, прикрепляются к поясничному позвонку. Центральная часть образована прочными апоневротическими сухожильными связками без костного прикрепления. Он имеет С-образную форму и имеет правую боковую, среднюю и левую боковые листочки. Переднее грудинное прикрепление диафрагмы расположено более краниально по сравнению с задним поясничным прикреплением.Во время вдоха мышечная часть диафрагмы сокращается, делая ее более плоской, и расширяет грудную полость наружу и вниз. Это создает отрицательное внутригрудное давление, ведущее к пассивному перемещению воздуха из атмосферы в дыхательную систему по градиенту давления. Когда диафрагма расслабляется, грудная полость сжимается, снижая давление ниже атмосферного и приводя к пассивному выходу воздуха из дыхательной системы во время выдоха.

Хотя внешние межреберные мышцы помогают при вдохе, диафрагма является основной дыхательной мышцей, и ее слабость может препятствовать дыхательным функциям.Паралич обеих половин диафрагмы вызывает значительную дыхательную недостаточность, но парез одной гемидиафрагмы может протекать бессимптомно из-за компенсаторной функции другой половины диафрагмы и привлечения внешних межреберных мышц. Произвольное сокращение диафрагмы также увеличивает внутрибрюшное давление и помогает в других жизненно важных функциях, таких как рвота, мочеиспускание и дефекация. Он также предотвращает регургитацию, создавая давление на нижний сфинктер пищевода.

Диафрагма имеет несколько отверстий, позволяющих структурам проходить от грудной клетки к брюшной полости. На уровне восьми грудных позвонков на правом полушарии есть большое отверстие, через которое нижняя полая вена входит в грудную клетку из брюшной полости и соединяется с правым предсердием. На уровне десяти грудных позвонков есть отверстие по задней средней линии между двумя ножками диафрагмы, называемое перерывом аорты, через которое нисходящая грудная аорта входит в брюшную полость из грудной клетки, грудной проток входит в грудную клетку из брюшной полости и Неполная вена входит в грудную клетку снизу живота.Между волокнами правой ножки диафрагмы находится пищеводный перерыв, через который пищевод проходит от грудной клетки до брюшной полости.

Диафрагма в основном функционирует непроизвольно с дополнительным произвольным управлением, когда это необходимо. Он иннервируется двумя диафрагмальными нервами, отходящими от корешков шейных нервов от C3 до C6. Правый и левый диафрагмальные нервы иннервируют соответствующую гемидиафрагму и контролируют как сенсорные, так и моторные функции. Правый диафрагмальный нерв расположен латеральнее полого пищеводного отверстия диафрагмы, а левый диафрагмальный нерв — латеральнее перикарда.Каждый диафрагмальный нерв делится на четыре ствола: грудной, переднебоковой, заднебоковой и голень. Основное кровоснабжение диафрагмы происходит от двусторонних диафрагмальных артерий, которые являются прямыми ветвями грудной аорты. Диафрагма также снабжается притоками от внутренних молочных артерий и перикардиофренических артерий. Венозный отток происходит через диафрагмальные вены, которые впадают в нижнюю полую вену.

Этиология

Диафрагмальный паралич или парез может быть результатом либо прямой слабости и атрофии диафрагмальных мышц, либо повреждения диафрагмальных нервов.Односторонняя слабость одной из гемидиафрагм встречается чаще, чем двусторонняя. В зависимости от причины слабость может быть временной или постоянной. [1] [2] [3] Причину слабости диафрагмы можно разделить на следующие категории:

Травматический

Это наиболее частая причина слабости диафрагмы. Операция или травма могут вызвать повреждение диафрагмального нерва, что приведет к слабости диафрагмы. Операция по шунтированию сердца является наиболее частой процедурой, которая вызывает травмы, с риском диафрагмальной слабости до 20%.Во время холодовой кардиоплегии для обходного анастомоза диафрагмальный нерв обморожается, что приводит к временной потере диафрагмальных функций. Из-за длительного протекания левой диафрагмы в грудной клетке чаще встречается левосторонняя диафрагмальная слабость. Любые процедуры на средостении, операции на пищеводе или трансплантация легких связаны с риском диафрагмальной слабости. Проникающие или огнестрельные ранения грудной клетки также могут привести к повреждению диафрагмального нерва [4].

Сжатие

Любое объемное поражение грудной клетки, например опухоль средостения или рак легких вблизи диафрагмального нерва, может вызвать физическое сжатие нерва, ведущее к потере функции.Поражение диафрагмального нерва наблюдается в 5% случаев рака легких. Другие причины компрессионного повреждения включают аневризму аорты, субтернальный зоб и шейный спондилез.

Невропатическая
[5]

Воспалительный

Многие системные заболевания могут приводить к воспалению диафрагмального нерва или диафрагмы, что приводит к параличу диафрагмы.Вирусные инфекции, такие как ВИЧ, вирус Западного Нила и вирус полиомиелита, бактериальные инфекции, такие как болезнь Лайма, и неинфекционные причины, такие как саркоидоз и амилоидоз, связаны со слабостью диафрагмы.

Идиопатический

Почти в 20% случаев без очевидной причины, если они обнаруживаются после обширных исследований и называются идиопатическими.

Эпидемиология

Диапахамтический паралич наблюдается примерно в 20% случаев после кардиохирургических операций.

История и физика

Симптомы диафрагмальной слабости различаются в зависимости от причины и продолжительности.Большинство пациентов с односторонней слабостью диафрагмы протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно. Треть пациентов сообщают об одышке при физической нагрузке. У пациентов с сопутствующими изнурительными сердечно-легочными заболеваниями может наблюдаться одышка в покое. У большинства пациентов с односторонней диафрагмальной слабостью наблюдается некоторое ограничение физической нагрузки и более низкий уровень насыщения кислородом в состоянии покоя. Большинство пациентов с двусторонней слабостью жалуются на одышку различной степени от легкой одышки при физической нагрузке до одышки в покое.Поскольку в положении лежа на спине функция диафрагмы ухудшается, пациенты сообщают об ортопноэ. Прогрессирующая гиповентиляция может привести к гиперкапнии и правожелудочковой недостаточности. Гипоксемия и гиперкапния усиливаются во время сна.

Оценка

Оценка обычно включает рентгенограммы грудной клетки и более сложные изображения. Другие тесты включают легочные функциональные пробы и электрофизиологические исследования. [6]

• Рентгенограммы грудной клетки: Поскольку диафрагма расположена под наклоном, купол правой диафрагмы находится на уровне пяти ребер спереди и на уровне десяти ребер сзади.Обычно правая гемидиафрагма расположена на несколько более высоком уровне по сравнению с левой, примерно на одно межреберье. Если одна сторона диафрагмы слабая, то нормальное отрицательное внутригрудное давление будет втягивать диафрагму краниально в грудную полость. Значит, парализованная диафрагма будет на более высоком уровне. Если правая сторона парализована, расстояние между правой и левой диафрагмой будет больше двух межреберных промежутков, а если парализована левая сторона, обе гемидиафрагмы появятся на одном уровне.До 90% одностороннего паралича диафрагмы можно диагностировать только на основании рентгенологического исследования грудной клетки. При двусторонней слабости обе гемидиафрагмы находятся на более высоком уровне и могут быть пропущены на обычных рентгенограммах грудной клетки. Поскольку диафрагмы изогнуты, реберно-диафрагмальный и краниовертебральный угол будут более острыми. Расположенная вверх диафрагма также может вызвать вторичный ателектаз нижних сегментов легкого.

• Флюороскопический тест: Всем пациентам с подозрением на диафрагмальную слабость следует пройти рентгеноскопическое исследование для диагностики функциональной слабости.При приливном дыхании у нормальных людей сокращение диафрагмы приведет к опусканию обеих гемидиафрагм по крайней мере на одно межреберье. При глубоком вдохе или вдохе гемидиафрагма опускается быстрее и дистальнее. В случае одностороннего ослабления гемидиафрагмы экскурсия диафрагмы будет уменьшена или отсутствует. Иногда это может показывать парадоксальное движение диафрагмы, когда диафрагма перемещается в грудную полость во время вдоха, в то время как другая нормальная рабочая диафрагма движется вниз к брюшной полости.Межреберные мышцы и нормальная гемидиафрагма создают отрицательное внутригрудное давление и засасывают парализованную диафрагму к грудной клетке. При двусторонней слабости диафрагма либо не двигается, либо движется парадоксально, в зависимости от степени слабости.

• УЗИ грудной клетки: Ультразвуковое исследование грудной клетки набирает популярность. Диафрагма выглядит как толстая эхогенная линия в режиме B. В режиме M парализованная гемидиафрагма не будет показывать движения черепа или парадоксальных каудальных движений, как в тесте на обнюхивание.

• КТ грудной клетки: КТ грудной клетки следует проводить всем пациентам со слабостью диафрагмы, чтобы исключить любую грудную этиологию. К сожалению, слабость диафрагмы не распознается легко и не может быть обнаружена на статических КТ-изображениях.

• Легочные функциональные пробы: поскольку на диафрагму приходится 80% мышечной силы дыхания, ее слабость требует измерения с помощью легочных функциональных проб. Форсированная жизненная емкость легких снизится на 50% от прогнозируемой при односторонней слабости диафрагмы и до 75% при двусторонней слабости.Обычно в положении лежа на спине функции легких снижаются менее чем на 15% из-за ограничения грудного расширения и положительного давления со стороны структур брюшной полости. При диафрагмальной слабости это усиливается, и при повторении спирометрии в положении лежа на спине форсированная жизненная емкость легких еще больше снизится на 15–20% при односторонней слабости и на 20–30% при двусторонней слабости. Также будет снижено максимальное давление на вдохе и выдохе. Общая емкость легких, функциональная остаточная емкость, остаточный объем и коэффициент диффузии остаются неизменными при односторонней слабости, но могут быть уменьшены при двусторонней слабости.

• Электрофизиологические тесты: при диафрагмальной электромиографии диафрагмальный нерв стимулируется электрически, и механический ответ диафрагмы определяется вместе с трансдиафрагмальным давлением. При патологии диафрагмального нерва наблюдается длительная латентность и пониженное трансдиафрагмальное давление. Однако при первичной диафрагмальной патологии проводимость диафрагмального нерва нормальная, но потенциал действия соединения снижен.

Лечение / ведение

Существует три основных стратегии лечения диафрагмального паралича, если слабость сохраняется.[7] [8] [9]

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением: вентиляция с положительным и двухуровневым положительным давлением показывает успех при слабости диафрагмы. Эта неинвазивная вентиляция под давлением создает шину динамического давления в дыхательных путях и предотвращает парадоксальные движения диафрагмы. Это также увеличивает минутную вентиляцию, работая в координации с межреберными мышцами. Эта терапия начинается ночью, поскольку в положении лежа на спине нарушается дыхание. В тяжелых случаях можно использовать прерывистую дневную терапию.В более тяжелых случаях, требующих настройки высокого давления и непереносимости оральных или носовых масок, можно использовать трахеостомию. Развитие неинвазивных технологий сделало возможным неинвазивную терапию с трахеостомическим интерфейсом. Если пациент не переносит эту настройку, можно использовать аппарат искусственной вентиляции легких. Диафрагмальный паралич после хирургического вмешательства обычно носит временный характер, и его можно лечить с помощью неинвазивной вентиляции с положительным давлением до тех пор, пока диафрагма или диафрагмальный нерв не восстановят функцию.

Хирургическая пластика парализованной диафрагмы: эта сложная инвазивная процедура, которая проводится либо путем открытой торакотомии, либо с помощью торакальной хирургии с помощью видео, доказала свою эффективность в облегчении симптомов и улучшении функции легких. Это предотвращает механическое повреждение парализованной диафрагмы в грудной полости.

Диафрагмальная стимуляция: может использоваться при одностороннем параличе диафрагмального нерва. В этой процедуре диафрагмальный нерв электрически стимулируется для выработки механической энергии в диафрагме.Электрический кардиостимулятор можно разместить на шее или около диафрагмы. Расположение генератора зависит от причины повреждения диафрагмального нерва.

Жемчуг и другие проблемы

Прогноз диафрагмального паралича зависит от его этиологии. Временная слабость после искусственного кровообращения полностью проходит; тогда как прогрессирующее нервно-мышечное заболевание может привести к дыхательной недостаточности. Когда предоставляется только поддерживающее лечение, у многих пациентов наблюдается стабильная функция легких или улучшение функции легких в течение 1-2 лет.

Улучшение результатов медицинской бригады

Существует множество причин дисфункции диафрагмы. Из-за сложности управления следует привлекать межпрофессиональную команду, в которую входят терапевт, хирург, реаниматолог, невролог, пульмонолог и практикующая медсестра.

Диафрагма — это основная дыхательная мышца, и ее слабость может привести к дыхательной недостаточности. Диафрагмальный паралич может быть вызван различными причинами. В зависимости от степени тяжести симптомы могут быть разными: от бессимптомных до инвалидизирующих одышек, требующих непрерывной искусственной вентиляции легких.Во всех подозреваемых случаях следует проводить полные функциональные тесты легких как в сидячем, так и в лежачем положении. Историческое рентгеноскопическое обследование с целью выявления движений диафрагмы заменяется прикроватным ультразвуковым исследованием грудной клетки, которое столь же эффективно и без риска облучения. Лечение зависит от причины. Как хирургические, так и безоперационные методы показали свою пользу. Общий прогноз благоприятный, за исключением нервно-мышечной дегенерации. [10] [11]

Рисунок

Рентген грудной клетки, показывающий поднятую диафрагму, по сравнению с рентгеном грудной клетки, сделанным два года назад.Предоставлено Лакшми Кокатнур

Рис.

Рентгеновский снимок грудной клетки пациента, перенесшего травму плечевого сплетения с отрывом корня. Обратите внимание на приподнятую правую гемидиафрагму, указывающую на сопутствующее повреждение диафрагмального нерва. Пациент также получил переломы правой ключицы на середине диафиза и правой 1-й (подробнее …)

Ссылки

1.

Накаяма Т., Хашимото К., Кирияма Т., Хирано К. Оптимальные условия визуализации для диагностики плевроперитонеальной коммуникации .BMJ Case Rep. 31 марта 2019; 12 (3) [Бесплатная статья PMC: PMC6453368] [PubMed: 30936360]

2.

Багери Р., Хаги С.З., Афганистан Р., Азмунфар В., Хакимиан С., Барадаран Фироозабади М., Мороватдар Н., Лотфиан Э. Эффект складки диафрагмы у пациентов с тимомой с миастенией Gravis и без нее. Танаффос. Март 2018; 17 (3): 177-182. [Бесплатная статья PMC: PMC6428380] [PubMed: 30

4]

3.

Filosso PL, Guerrera F, Sandri A, Lausi PO, Lyberis P, Bora G, Roffinella M, Ruffini E.Хирургическое лечение хронических диафрагмальных грыж. J Thorac Dis. 2019 Февраль; 11 (Дополнение 2): S177-S185. [Бесплатная статья PMC: PMC6389560] [PubMed: 303]

4.

Лю С., Дай М., Е Б, Чжао З., Ши Й, Пэн Л. Диафрагмальная грыжа как редкое осложнение колоноскопии: описание случая и обзор литературы . Медицина (Балтимор). 2018 Янв; 97 (3): e9660. [Бесплатная статья PMC: PMC5779774] [PubMed: 29505005]

5.

Ricoy J, Rodríguez-Núñez N, Álvarez-Dobaño JM, Toubes ME, Riveiro V, Valdés L.Диафрагмальная дисфункция. Пульмонология. 2019 июль — август; 25 (4): 223-235. [PubMed: 30509855]

6.

Ветругно Л., Гуаданьин Г.М., Барбариол Ф., Лангиано Н., Зангрилло А., Бове Т. Ультразвуковая визуализация дисфункции диафрагмы: обзор литературы. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019 сентябрь; 33 (9): 2525-2536. [PubMed: 30686657]

7.

Seven YB, Mitchell GS. Механизмы компенсаторной пластичности гибели респираторных мотонейронов. Respir Physiol Neurobiol. 2019 июл; 265: 32-39.[Бесплатная статья PMC: PMC6579668] [PubMed: 30625378]

8.

Gaichies L, Blouet M, Comoz F, Foulon A, Heyndrickx M, Fauvet R. Нетравматический разрыв диафрагмы с грыжей печени из-за эндометриоза: редко эволюция заболевания, требующего многопрофильного лечения. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2019 ноя; 48 (9): 785-788. [PubMed: 30898626]

9.

Petrof BJ. Слабость диафрагмы у тяжелобольных: основные механизмы раскрывают терапевтические возможности.Грудь. 2018 декабрь; 154 (6): 1395-1403. [PubMed: 30144420]

10.

О’Халлоран К.Д., Бернс Д.П. Дыхание при нервно-мышечном заболевании: является ли компенсаторная пластичность двигательного стремления к дыханию потенциальной терапевтической мишенью при мышечной дистрофии? Respir Physiol Neurobiol. 2019 июл; 265: 49-54. [PubMed: 29933052]

11.

McCool FD, Manzoor K, Minami T. Заболевания диафрагмы. Clin Chest Med. 2018 июн; 39 (2): 345-360. [PubMed: 29779594]

Заболевания диафрагмы — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Диафрагма — жизненно важный орган для млекопитающих, так как это основная дыхательная мышца.Диафрагмальный паралич — это потеря мышечной силы, которая может возникнуть либо из-за слабости самой мышцы, либо из-за повреждения ее нервной системы. В зависимости от тяжести паралича, одностороннего или двустороннего, пациенты могут иметь различные клинические проявления. У одного пациента могут быть бессимптомные симптомы, в то время как другой может зависеть от аппарата ИВЛ. В этом упражнении объясняется, как правильно оценивать нарушения диафрагмы, и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

• Изучите причины нарушений диафрагмы.

• Опишите обследование пациента с параличом диафрагмы.

• Краткое изложение лечения нарушений диафрагмы.

• Подчеркните важность улучшения координации ухода между межпрофессиональной командой для обеспечения надлежащей оценки и лечения нарушений диафрагмы.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Диафрагма — жизненно важный орган для млекопитающих, так как это основная мышца для дыхания. Диафрагмальный паралич — это потеря мышечной силы, которая может возникнуть либо из-за слабости самой мышцы, либо из-за повреждения ее нервной системы. В зависимости от тяжести паралича, одностороннего или двустороннего, пациенты могут иметь различные клинические проявления. У одного пациента могут быть бессимптомные симптомы, в то время как другой может зависеть от аппарата ИВЛ.

Диафрагма — это куполообразная мышечно-волокнистая структура, расположенная между грудной и брюшной полостями.Он составляет дно грудной клетки и крышу живота. Слово «диафрагма» происходит от греческих слов «диа», что означает «между ними», и «фрагма», что означает ограждение. Хотя четкое анатомическое различие не очевидно, диафрагма функционирует как два отдельных элемента (правый и левый), каждый из которых имеет различное кровоснабжение и нервную систему. Периферическая часть диафрагмы мускулистая и состоит из трех различных групп мышц. Грудинная группа берет начало от мечевидного отростка, реберная группа берет начало от внутренней поверхности шести нижних ребер, а поясничная группа берет начало от двух голеней и дугообразных связок, которые, в свою очередь, прикрепляются к поясничному позвонку.Центральная часть образована прочными апоневротическими сухожильными связками без костного прикрепления. Он имеет С-образную форму и имеет правую боковую, среднюю и левую боковые листочки. Переднее грудинное прикрепление диафрагмы расположено более краниально по сравнению с задним поясничным прикреплением. Во время вдоха мышечная часть диафрагмы сокращается, делая ее более плоской, и расширяет грудную полость наружу и вниз. Это создает отрицательное внутригрудное давление, ведущее к пассивному перемещению воздуха из атмосферы в дыхательную систему по градиенту давления.Когда диафрагма расслабляется, грудная полость сжимается, снижая давление ниже атмосферного и приводя к пассивному выходу воздуха из дыхательной системы во время выдоха.

Хотя внешние межреберные мышцы помогают при вдохе, диафрагма является основной дыхательной мышцей, и ее слабость может препятствовать дыхательным функциям. Паралич обеих половин диафрагмы вызывает значительную дыхательную недостаточность, но парез одной гемидиафрагмы может протекать бессимптомно из-за компенсаторной функции другой половины диафрагмы и привлечения внешних межреберных мышц.Произвольное сокращение диафрагмы также увеличивает внутрибрюшное давление и помогает в других жизненно важных функциях, таких как рвота, мочеиспускание и дефекация. Он также предотвращает регургитацию, создавая давление на нижний сфинктер пищевода.

Диафрагма имеет несколько отверстий, позволяющих структурам проходить от грудной клетки к брюшной полости. На уровне восьми грудных позвонков на правом полушарии есть большое отверстие, через которое нижняя полая вена входит в грудную клетку из брюшной полости и соединяется с правым предсердием.На уровне десяти грудных позвонков есть отверстие по задней средней линии между двумя ножками диафрагмы, называемое перерывом аорты, через которое нисходящая грудная аорта входит в брюшную полость из грудной клетки, грудной проток входит в грудную клетку из брюшной полости и Неполная вена входит в грудную клетку снизу живота. Между волокнами правой ножки диафрагмы находится пищеводный перерыв, через который пищевод проходит от грудной клетки до брюшной полости.

Диафрагма в основном функционирует непроизвольно с дополнительным произвольным управлением, когда это необходимо.Он иннервируется двумя диафрагмальными нервами, отходящими от корешков шейных нервов от C3 до C6. Правый и левый диафрагмальные нервы иннервируют соответствующую гемидиафрагму и контролируют как сенсорные, так и моторные функции. Правый диафрагмальный нерв расположен латеральнее полого пищеводного отверстия диафрагмы, а левый диафрагмальный нерв — латеральнее перикарда. Каждый диафрагмальный нерв делится на четыре ствола: грудной, переднебоковой, заднебоковой и голень. Основное кровоснабжение диафрагмы происходит от двусторонних диафрагмальных артерий, которые являются прямыми ветвями грудной аорты.Диафрагма также снабжается притоками от внутренних молочных артерий и перикардиофренических артерий. Венозный отток происходит через диафрагмальные вены, которые впадают в нижнюю полую вену.

Этиология

Диафрагмальный паралич или парез может быть результатом либо прямой слабости и атрофии диафрагмальных мышц, либо повреждения диафрагмальных нервов. Односторонняя слабость одной из гемидиафрагм встречается чаще, чем двусторонняя. В зависимости от причины слабость может быть временной или постоянной.[1] [2] [3] Причины слабости диафрагмы можно разделить на следующие категории:

Травматический

Это наиболее частая причина слабости диафрагмы. Операция или травма могут вызвать повреждение диафрагмального нерва, что приведет к слабости диафрагмы. Операция по шунтированию сердца является наиболее частой процедурой, которая вызывает травмы, с риском диафрагмальной слабости до 20%. Во время холодовой кардиоплегии для обходного анастомоза диафрагмальный нерв обморожается, что приводит к временной потере диафрагмальных функций.Из-за длительного протекания левой диафрагмы в грудной клетке чаще встречается левосторонняя диафрагмальная слабость. Любые процедуры на средостении, операции на пищеводе или трансплантация легких связаны с риском диафрагмальной слабости. Проникающие или огнестрельные ранения грудной клетки также могут привести к повреждению диафрагмального нерва [4].

Сжатие

Любое объемное поражение грудной клетки, например опухоль средостения или рак легких вблизи диафрагмального нерва, может вызвать физическое сжатие нерва, ведущее к потере функции.Поражение диафрагмального нерва наблюдается в 5% случаев рака легких. Другие причины компрессионного повреждения включают аневризму аорты, субтернальный зоб и шейный спондилез.

Невропатическая
[5]

Воспалительный

Многие системные заболевания могут приводить к воспалению диафрагмального нерва или диафрагмы, что приводит к параличу диафрагмы.Вирусные инфекции, такие как ВИЧ, вирус Западного Нила и вирус полиомиелита, бактериальные инфекции, такие как болезнь Лайма, и неинфекционные причины, такие как саркоидоз и амилоидоз, связаны со слабостью диафрагмы.

Идиопатический

Почти в 20% случаев без очевидной причины, если они обнаруживаются после обширных исследований и называются идиопатическими.

Эпидемиология

Диапахамтический паралич наблюдается примерно в 20% случаев после кардиохирургических операций.

История и физика

Симптомы диафрагмальной слабости различаются в зависимости от причины и продолжительности.Большинство пациентов с односторонней слабостью диафрагмы протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно. Треть пациентов сообщают об одышке при физической нагрузке. У пациентов с сопутствующими изнурительными сердечно-легочными заболеваниями может наблюдаться одышка в покое. У большинства пациентов с односторонней диафрагмальной слабостью наблюдается некоторое ограничение физической нагрузки и более низкий уровень насыщения кислородом в состоянии покоя. Большинство пациентов с двусторонней слабостью жалуются на одышку различной степени от легкой одышки при физической нагрузке до одышки в покое.Поскольку в положении лежа на спине функция диафрагмы ухудшается, пациенты сообщают об ортопноэ. Прогрессирующая гиповентиляция может привести к гиперкапнии и правожелудочковой недостаточности. Гипоксемия и гиперкапния усиливаются во время сна.

Оценка

Оценка обычно включает рентгенограммы грудной клетки и более сложные изображения. Другие тесты включают легочные функциональные пробы и электрофизиологические исследования. [6]

• Рентгенограммы грудной клетки: Поскольку диафрагма расположена под наклоном, купол правой диафрагмы находится на уровне пяти ребер спереди и на уровне десяти ребер сзади.Обычно правая гемидиафрагма расположена на несколько более высоком уровне по сравнению с левой, примерно на одно межреберье. Если одна сторона диафрагмы слабая, то нормальное отрицательное внутригрудное давление будет втягивать диафрагму краниально в грудную полость. Значит, парализованная диафрагма будет на более высоком уровне. Если правая сторона парализована, расстояние между правой и левой диафрагмой будет больше двух межреберных промежутков, а если парализована левая сторона, обе гемидиафрагмы появятся на одном уровне.До 90% одностороннего паралича диафрагмы можно диагностировать только на основании рентгенологического исследования грудной клетки. При двусторонней слабости обе гемидиафрагмы находятся на более высоком уровне и могут быть пропущены на обычных рентгенограммах грудной клетки. Поскольку диафрагмы изогнуты, реберно-диафрагмальный и краниовертебральный угол будут более острыми. Расположенная вверх диафрагма также может вызвать вторичный ателектаз нижних сегментов легкого.

• Флюороскопический тест: Всем пациентам с подозрением на диафрагмальную слабость следует пройти рентгеноскопическое исследование для диагностики функциональной слабости.При приливном дыхании у нормальных людей сокращение диафрагмы приведет к опусканию обеих гемидиафрагм по крайней мере на одно межреберье. При глубоком вдохе или вдохе гемидиафрагма опускается быстрее и дистальнее. В случае одностороннего ослабления гемидиафрагмы экскурсия диафрагмы будет уменьшена или отсутствует. Иногда это может показывать парадоксальное движение диафрагмы, когда диафрагма перемещается в грудную полость во время вдоха, в то время как другая нормальная рабочая диафрагма движется вниз к брюшной полости.Межреберные мышцы и нормальная гемидиафрагма создают отрицательное внутригрудное давление и засасывают парализованную диафрагму к грудной клетке. При двусторонней слабости диафрагма либо не двигается, либо движется парадоксально, в зависимости от степени слабости.

• УЗИ грудной клетки: Ультразвуковое исследование грудной клетки набирает популярность. Диафрагма выглядит как толстая эхогенная линия в режиме B. В режиме M парализованная гемидиафрагма не будет показывать движения черепа или парадоксальных каудальных движений, как в тесте на обнюхивание.

• КТ грудной клетки: КТ грудной клетки следует проводить всем пациентам со слабостью диафрагмы, чтобы исключить любую грудную этиологию. К сожалению, слабость диафрагмы не распознается легко и не может быть обнаружена на статических КТ-изображениях.

• Легочные функциональные пробы: поскольку на диафрагму приходится 80% мышечной силы дыхания, ее слабость требует измерения с помощью легочных функциональных проб. Форсированная жизненная емкость легких снизится на 50% от прогнозируемой при односторонней слабости диафрагмы и до 75% при двусторонней слабости.Обычно в положении лежа на спине функции легких снижаются менее чем на 15% из-за ограничения грудного расширения и положительного давления со стороны структур брюшной полости. При диафрагмальной слабости это усиливается, и при повторении спирометрии в положении лежа на спине форсированная жизненная емкость легких еще больше снизится на 15–20% при односторонней слабости и на 20–30% при двусторонней слабости. Также будет снижено максимальное давление на вдохе и выдохе. Общая емкость легких, функциональная остаточная емкость, остаточный объем и коэффициент диффузии остаются неизменными при односторонней слабости, но могут быть уменьшены при двусторонней слабости.

• Электрофизиологические тесты: при диафрагмальной электромиографии диафрагмальный нерв стимулируется электрически, и механический ответ диафрагмы определяется вместе с трансдиафрагмальным давлением. При патологии диафрагмального нерва наблюдается длительная латентность и пониженное трансдиафрагмальное давление. Однако при первичной диафрагмальной патологии проводимость диафрагмального нерва нормальная, но потенциал действия соединения снижен.

Лечение / ведение

Существует три основных стратегии лечения диафрагмального паралича, если слабость сохраняется.[7] [8] [9]

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением: вентиляция с положительным и двухуровневым положительным давлением показывает успех при слабости диафрагмы. Эта неинвазивная вентиляция под давлением создает шину динамического давления в дыхательных путях и предотвращает парадоксальные движения диафрагмы. Это также увеличивает минутную вентиляцию, работая в координации с межреберными мышцами. Эта терапия начинается ночью, поскольку в положении лежа на спине нарушается дыхание. В тяжелых случаях можно использовать прерывистую дневную терапию.В более тяжелых случаях, требующих настройки высокого давления и непереносимости оральных или носовых масок, можно использовать трахеостомию. Развитие неинвазивных технологий сделало возможным неинвазивную терапию с трахеостомическим интерфейсом. Если пациент не переносит эту настройку, можно использовать аппарат искусственной вентиляции легких. Диафрагмальный паралич после хирургического вмешательства обычно носит временный характер, и его можно лечить с помощью неинвазивной вентиляции с положительным давлением до тех пор, пока диафрагма или диафрагмальный нерв не восстановят функцию.

Хирургическая пластика парализованной диафрагмы: эта сложная инвазивная процедура, которая проводится либо путем открытой торакотомии, либо с помощью торакальной хирургии с помощью видео, доказала свою эффективность в облегчении симптомов и улучшении функции легких. Это предотвращает механическое повреждение парализованной диафрагмы в грудной полости.

Диафрагмальная стимуляция: может использоваться при одностороннем параличе диафрагмального нерва. В этой процедуре диафрагмальный нерв электрически стимулируется для выработки механической энергии в диафрагме.Электрический кардиостимулятор можно разместить на шее или около диафрагмы. Расположение генератора зависит от причины повреждения диафрагмального нерва.

Жемчуг и другие проблемы

Прогноз диафрагмального паралича зависит от его этиологии. Временная слабость после искусственного кровообращения полностью проходит; тогда как прогрессирующее нервно-мышечное заболевание может привести к дыхательной недостаточности. Когда предоставляется только поддерживающее лечение, у многих пациентов наблюдается стабильная функция легких или улучшение функции легких в течение 1-2 лет.

Улучшение результатов медицинской бригады

Существует множество причин дисфункции диафрагмы. Из-за сложности управления следует привлекать межпрофессиональную команду, в которую входят терапевт, хирург, реаниматолог, невролог, пульмонолог и практикующая медсестра.

Диафрагма — это основная дыхательная мышца, и ее слабость может привести к дыхательной недостаточности. Диафрагмальный паралич может быть вызван различными причинами. В зависимости от степени тяжести симптомы могут быть разными: от бессимптомных до инвалидизирующих одышек, требующих непрерывной искусственной вентиляции легких.Во всех подозреваемых случаях следует проводить полные функциональные тесты легких как в сидячем, так и в лежачем положении. Историческое рентгеноскопическое обследование с целью выявления движений диафрагмы заменяется прикроватным ультразвуковым исследованием грудной клетки, которое столь же эффективно и без риска облучения. Лечение зависит от причины. Как хирургические, так и безоперационные методы показали свою пользу. Общий прогноз благоприятный, за исключением нервно-мышечной дегенерации. [10] [11]

Рисунок

Рентген грудной клетки, показывающий поднятую диафрагму, по сравнению с рентгеном грудной клетки, сделанным два года назад.Предоставлено Лакшми Кокатнур

Рис.

Рентгеновский снимок грудной клетки пациента, перенесшего травму плечевого сплетения с отрывом корня. Обратите внимание на приподнятую правую гемидиафрагму, указывающую на сопутствующее повреждение диафрагмального нерва. Пациент также получил переломы правой ключицы на середине диафиза и правой 1-й (подробнее …)

Ссылки

1.

Накаяма Т., Хашимото К., Кирияма Т., Хирано К. Оптимальные условия визуализации для диагностики плевроперитонеальной коммуникации .BMJ Case Rep. 31 марта 2019; 12 (3) [Бесплатная статья PMC: PMC6453368] [PubMed: 30936360]

2.

Багери Р., Хаги С.З., Афганистан Р., Азмунфар В., Хакимиан С., Барадаран Фироозабади М., Мороватдар Н., Лотфиан Э. Эффект складки диафрагмы у пациентов с тимомой с миастенией Gravis и без нее. Танаффос. Март 2018; 17 (3): 177-182. [Бесплатная статья PMC: PMC6428380] [PubMed: 30

4]

3.

Filosso PL, Guerrera F, Sandri A, Lausi PO, Lyberis P, Bora G, Roffinella M, Ruffini E.Хирургическое лечение хронических диафрагмальных грыж. J Thorac Dis. 2019 Февраль; 11 (Дополнение 2): S177-S185. [Бесплатная статья PMC: PMC6389560] [PubMed: 303]

4.

Лю С., Дай М., Е Б, Чжао З., Ши Й, Пэн Л. Диафрагмальная грыжа как редкое осложнение колоноскопии: описание случая и обзор литературы . Медицина (Балтимор). 2018 Янв; 97 (3): e9660. [Бесплатная статья PMC: PMC5779774] [PubMed: 29505005]

5.

Ricoy J, Rodríguez-Núñez N, Álvarez-Dobaño JM, Toubes ME, Riveiro V, Valdés L.Диафрагмальная дисфункция. Пульмонология. 2019 июль — август; 25 (4): 223-235. [PubMed: 30509855]

6.

Ветругно Л., Гуаданьин Г.М., Барбариол Ф., Лангиано Н., Зангрилло А., Бове Т. Ультразвуковая визуализация дисфункции диафрагмы: обзор литературы. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019 сентябрь; 33 (9): 2525-2536. [PubMed: 30686657]

7.

Seven YB, Mitchell GS. Механизмы компенсаторной пластичности гибели респираторных мотонейронов. Respir Physiol Neurobiol. 2019 июл; 265: 32-39.[Бесплатная статья PMC: PMC6579668] [PubMed: 30625378]

8.

Gaichies L, Blouet M, Comoz F, Foulon A, Heyndrickx M, Fauvet R. Нетравматический разрыв диафрагмы с грыжей печени из-за эндометриоза: редко эволюция заболевания, требующего многопрофильного лечения. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2019 ноя; 48 (9): 785-788. [PubMed: 30898626]

9.

Petrof BJ. Слабость диафрагмы у тяжелобольных: основные механизмы раскрывают терапевтические возможности.Грудь. 2018 декабрь; 154 (6): 1395-1403. [PubMed: 30144420]

10.

О’Халлоран К.Д., Бернс Д.П. Дыхание при нервно-мышечном заболевании: является ли компенсаторная пластичность двигательного стремления к дыханию потенциальной терапевтической мишенью при мышечной дистрофии? Respir Physiol Neurobiol. 2019 июл; 265: 49-54. [PubMed: 29933052]

11.

McCool FD, Manzoor K, Minami T. Заболевания диафрагмы. Clin Chest Med. 2018 июн; 39 (2): 345-360. [PubMed: 29779594]

Заболевания диафрагмы — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Диафрагма — жизненно важный орган для млекопитающих, так как это основная дыхательная мышца.Диафрагмальный паралич — это потеря мышечной силы, которая может возникнуть либо из-за слабости самой мышцы, либо из-за повреждения ее нервной системы. В зависимости от тяжести паралича, одностороннего или двустороннего, пациенты могут иметь различные клинические проявления. У одного пациента могут быть бессимптомные симптомы, в то время как другой может зависеть от аппарата ИВЛ. В этом упражнении объясняется, как правильно оценивать нарушения диафрагмы, и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

• Изучите причины нарушений диафрагмы.

• Опишите обследование пациента с параличом диафрагмы.

• Краткое изложение лечения нарушений диафрагмы.

• Подчеркните важность улучшения координации ухода между межпрофессиональной командой для обеспечения надлежащей оценки и лечения нарушений диафрагмы.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Диафрагма — жизненно важный орган для млекопитающих, так как это основная мышца для дыхания. Диафрагмальный паралич — это потеря мышечной силы, которая может возникнуть либо из-за слабости самой мышцы, либо из-за повреждения ее нервной системы. В зависимости от тяжести паралича, одностороннего или двустороннего, пациенты могут иметь различные клинические проявления. У одного пациента могут быть бессимптомные симптомы, в то время как другой может зависеть от аппарата ИВЛ.

Диафрагма — это куполообразная мышечно-волокнистая структура, расположенная между грудной и брюшной полостями.Он составляет дно грудной клетки и крышу живота. Слово «диафрагма» происходит от греческих слов «диа», что означает «между ними», и «фрагма», что означает ограждение. Хотя четкое анатомическое различие не очевидно, диафрагма функционирует как два отдельных элемента (правый и левый), каждый из которых имеет различное кровоснабжение и нервную систему. Периферическая часть диафрагмы мускулистая и состоит из трех различных групп мышц. Грудинная группа берет начало от мечевидного отростка, реберная группа берет начало от внутренней поверхности шести нижних ребер, а поясничная группа берет начало от двух голеней и дугообразных связок, которые, в свою очередь, прикрепляются к поясничному позвонку.Центральная часть образована прочными апоневротическими сухожильными связками без костного прикрепления. Он имеет С-образную форму и имеет правую боковую, среднюю и левую боковые листочки. Переднее грудинное прикрепление диафрагмы расположено более краниально по сравнению с задним поясничным прикреплением. Во время вдоха мышечная часть диафрагмы сокращается, делая ее более плоской, и расширяет грудную полость наружу и вниз. Это создает отрицательное внутригрудное давление, ведущее к пассивному перемещению воздуха из атмосферы в дыхательную систему по градиенту давления.Когда диафрагма расслабляется, грудная полость сжимается, снижая давление ниже атмосферного и приводя к пассивному выходу воздуха из дыхательной системы во время выдоха.

Хотя внешние межреберные мышцы помогают при вдохе, диафрагма является основной дыхательной мышцей, и ее слабость может препятствовать дыхательным функциям. Паралич обеих половин диафрагмы вызывает значительную дыхательную недостаточность, но парез одной гемидиафрагмы может протекать бессимптомно из-за компенсаторной функции другой половины диафрагмы и привлечения внешних межреберных мышц.Произвольное сокращение диафрагмы также увеличивает внутрибрюшное давление и помогает в других жизненно важных функциях, таких как рвота, мочеиспускание и дефекация. Он также предотвращает регургитацию, создавая давление на нижний сфинктер пищевода.

Диафрагма имеет несколько отверстий, позволяющих структурам проходить от грудной клетки к брюшной полости. На уровне восьми грудных позвонков на правом полушарии есть большое отверстие, через которое нижняя полая вена входит в грудную клетку из брюшной полости и соединяется с правым предсердием.На уровне десяти грудных позвонков есть отверстие по задней средней линии между двумя ножками диафрагмы, называемое перерывом аорты, через которое нисходящая грудная аорта входит в брюшную полость из грудной клетки, грудной проток входит в грудную клетку из брюшной полости и Неполная вена входит в грудную клетку снизу живота. Между волокнами правой ножки диафрагмы находится пищеводный перерыв, через который пищевод проходит от грудной клетки до брюшной полости.

Диафрагма в основном функционирует непроизвольно с дополнительным произвольным управлением, когда это необходимо.Он иннервируется двумя диафрагмальными нервами, отходящими от корешков шейных нервов от C3 до C6. Правый и левый диафрагмальные нервы иннервируют соответствующую гемидиафрагму и контролируют как сенсорные, так и моторные функции. Правый диафрагмальный нерв расположен латеральнее полого пищеводного отверстия диафрагмы, а левый диафрагмальный нерв — латеральнее перикарда. Каждый диафрагмальный нерв делится на четыре ствола: грудной, переднебоковой, заднебоковой и голень. Основное кровоснабжение диафрагмы происходит от двусторонних диафрагмальных артерий, которые являются прямыми ветвями грудной аорты.Диафрагма также снабжается притоками от внутренних молочных артерий и перикардиофренических артерий. Венозный отток происходит через диафрагмальные вены, которые впадают в нижнюю полую вену.

Этиология

Диафрагмальный паралич или парез может быть результатом либо прямой слабости и атрофии диафрагмальных мышц, либо повреждения диафрагмальных нервов. Односторонняя слабость одной из гемидиафрагм встречается чаще, чем двусторонняя. В зависимости от причины слабость может быть временной или постоянной.[1] [2] [3] Причины слабости диафрагмы можно разделить на следующие категории:

Травматический

Это наиболее частая причина слабости диафрагмы. Операция или травма могут вызвать повреждение диафрагмального нерва, что приведет к слабости диафрагмы. Операция по шунтированию сердца является наиболее частой процедурой, которая вызывает травмы, с риском диафрагмальной слабости до 20%. Во время холодовой кардиоплегии для обходного анастомоза диафрагмальный нерв обморожается, что приводит к временной потере диафрагмальных функций.Из-за длительного протекания левой диафрагмы в грудной клетке чаще встречается левосторонняя диафрагмальная слабость. Любые процедуры на средостении, операции на пищеводе или трансплантация легких связаны с риском диафрагмальной слабости. Проникающие или огнестрельные ранения грудной клетки также могут привести к повреждению диафрагмального нерва [4].

Сжатие

Любое объемное поражение грудной клетки, например опухоль средостения или рак легких вблизи диафрагмального нерва, может вызвать физическое сжатие нерва, ведущее к потере функции.Поражение диафрагмального нерва наблюдается в 5% случаев рака легких. Другие причины компрессионного повреждения включают аневризму аорты, субтернальный зоб и шейный спондилез.

Невропатическая
[5]

Воспалительный

Многие системные заболевания могут приводить к воспалению диафрагмального нерва или диафрагмы, что приводит к параличу диафрагмы.Вирусные инфекции, такие как ВИЧ, вирус Западного Нила и вирус полиомиелита, бактериальные инфекции, такие как болезнь Лайма, и неинфекционные причины, такие как саркоидоз и амилоидоз, связаны со слабостью диафрагмы.

Идиопатический

Почти в 20% случаев без очевидной причины, если они обнаруживаются после обширных исследований и называются идиопатическими.

Эпидемиология

Диапахамтический паралич наблюдается примерно в 20% случаев после кардиохирургических операций.

История и физика

Симптомы диафрагмальной слабости различаются в зависимости от причины и продолжительности.Большинство пациентов с односторонней слабостью диафрагмы протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно. Треть пациентов сообщают об одышке при физической нагрузке. У пациентов с сопутствующими изнурительными сердечно-легочными заболеваниями может наблюдаться одышка в покое. У большинства пациентов с односторонней диафрагмальной слабостью наблюдается некоторое ограничение физической нагрузки и более низкий уровень насыщения кислородом в состоянии покоя. Большинство пациентов с двусторонней слабостью жалуются на одышку различной степени от легкой одышки при физической нагрузке до одышки в покое.Поскольку в положении лежа на спине функция диафрагмы ухудшается, пациенты сообщают об ортопноэ. Прогрессирующая гиповентиляция может привести к гиперкапнии и правожелудочковой недостаточности. Гипоксемия и гиперкапния усиливаются во время сна.

Оценка

Оценка обычно включает рентгенограммы грудной клетки и более сложные изображения. Другие тесты включают легочные функциональные пробы и электрофизиологические исследования. [6]

• Рентгенограммы грудной клетки: Поскольку диафрагма расположена под наклоном, купол правой диафрагмы находится на уровне пяти ребер спереди и на уровне десяти ребер сзади.Обычно правая гемидиафрагма расположена на несколько более высоком уровне по сравнению с левой, примерно на одно межреберье. Если одна сторона диафрагмы слабая, то нормальное отрицательное внутригрудное давление будет втягивать диафрагму краниально в грудную полость. Значит, парализованная диафрагма будет на более высоком уровне. Если правая сторона парализована, расстояние между правой и левой диафрагмой будет больше двух межреберных промежутков, а если парализована левая сторона, обе гемидиафрагмы появятся на одном уровне.До 90% одностороннего паралича диафрагмы можно диагностировать только на основании рентгенологического исследования грудной клетки. При двусторонней слабости обе гемидиафрагмы находятся на более высоком уровне и могут быть пропущены на обычных рентгенограммах грудной клетки. Поскольку диафрагмы изогнуты, реберно-диафрагмальный и краниовертебральный угол будут более острыми. Расположенная вверх диафрагма также может вызвать вторичный ателектаз нижних сегментов легкого.

• Флюороскопический тест: Всем пациентам с подозрением на диафрагмальную слабость следует пройти рентгеноскопическое исследование для диагностики функциональной слабости.При приливном дыхании у нормальных людей сокращение диафрагмы приведет к опусканию обеих гемидиафрагм по крайней мере на одно межреберье. При глубоком вдохе или вдохе гемидиафрагма опускается быстрее и дистальнее. В случае одностороннего ослабления гемидиафрагмы экскурсия диафрагмы будет уменьшена или отсутствует. Иногда это может показывать парадоксальное движение диафрагмы, когда диафрагма перемещается в грудную полость во время вдоха, в то время как другая нормальная рабочая диафрагма движется вниз к брюшной полости.Межреберные мышцы и нормальная гемидиафрагма создают отрицательное внутригрудное давление и засасывают парализованную диафрагму к грудной клетке. При двусторонней слабости диафрагма либо не двигается, либо движется парадоксально, в зависимости от степени слабости.

• УЗИ грудной клетки: Ультразвуковое исследование грудной клетки набирает популярность. Диафрагма выглядит как толстая эхогенная линия в режиме B. В режиме M парализованная гемидиафрагма не будет показывать движения черепа или парадоксальных каудальных движений, как в тесте на обнюхивание.

• КТ грудной клетки: КТ грудной клетки следует проводить всем пациентам со слабостью диафрагмы, чтобы исключить любую грудную этиологию. К сожалению, слабость диафрагмы не распознается легко и не может быть обнаружена на статических КТ-изображениях.

• Легочные функциональные пробы: поскольку на диафрагму приходится 80% мышечной силы дыхания, ее слабость требует измерения с помощью легочных функциональных проб. Форсированная жизненная емкость легких снизится на 50% от прогнозируемой при односторонней слабости диафрагмы и до 75% при двусторонней слабости.Обычно в положении лежа на спине функции легких снижаются менее чем на 15% из-за ограничения грудного расширения и положительного давления со стороны структур брюшной полости. При диафрагмальной слабости это усиливается, и при повторении спирометрии в положении лежа на спине форсированная жизненная емкость легких еще больше снизится на 15–20% при односторонней слабости и на 20–30% при двусторонней слабости. Также будет снижено максимальное давление на вдохе и выдохе. Общая емкость легких, функциональная остаточная емкость, остаточный объем и коэффициент диффузии остаются неизменными при односторонней слабости, но могут быть уменьшены при двусторонней слабости.

• Электрофизиологические тесты: при диафрагмальной электромиографии диафрагмальный нерв стимулируется электрически, и механический ответ диафрагмы определяется вместе с трансдиафрагмальным давлением. При патологии диафрагмального нерва наблюдается длительная латентность и пониженное трансдиафрагмальное давление. Однако при первичной диафрагмальной патологии проводимость диафрагмального нерва нормальная, но потенциал действия соединения снижен.

Лечение / ведение

Существует три основных стратегии лечения диафрагмального паралича, если слабость сохраняется.[7] [8] [9]

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением: вентиляция с положительным и двухуровневым положительным давлением показывает успех при слабости диафрагмы. Эта неинвазивная вентиляция под давлением создает шину динамического давления в дыхательных путях и предотвращает парадоксальные движения диафрагмы. Это также увеличивает минутную вентиляцию, работая в координации с межреберными мышцами. Эта терапия начинается ночью, поскольку в положении лежа на спине нарушается дыхание. В тяжелых случаях можно использовать прерывистую дневную терапию.В более тяжелых случаях, требующих настройки высокого давления и непереносимости оральных или носовых масок, можно использовать трахеостомию. Развитие неинвазивных технологий сделало возможным неинвазивную терапию с трахеостомическим интерфейсом. Если пациент не переносит эту настройку, можно использовать аппарат искусственной вентиляции легких. Диафрагмальный паралич после хирургического вмешательства обычно носит временный характер, и его можно лечить с помощью неинвазивной вентиляции с положительным давлением до тех пор, пока диафрагма или диафрагмальный нерв не восстановят функцию.

Хирургическая пластика парализованной диафрагмы: эта сложная инвазивная процедура, которая проводится либо путем открытой торакотомии, либо с помощью торакальной хирургии с помощью видео, доказала свою эффективность в облегчении симптомов и улучшении функции легких. Это предотвращает механическое повреждение парализованной диафрагмы в грудной полости.

Диафрагмальная стимуляция: может использоваться при одностороннем параличе диафрагмального нерва. В этой процедуре диафрагмальный нерв электрически стимулируется для выработки механической энергии в диафрагме.Электрический кардиостимулятор можно разместить на шее или около диафрагмы. Расположение генератора зависит от причины повреждения диафрагмального нерва.

Жемчуг и другие проблемы

Прогноз диафрагмального паралича зависит от его этиологии. Временная слабость после искусственного кровообращения полностью проходит; тогда как прогрессирующее нервно-мышечное заболевание может привести к дыхательной недостаточности. Когда предоставляется только поддерживающее лечение, у многих пациентов наблюдается стабильная функция легких или улучшение функции легких в течение 1-2 лет.

Улучшение результатов медицинской бригады

Существует множество причин дисфункции диафрагмы. Из-за сложности управления следует привлекать межпрофессиональную команду, в которую входят терапевт, хирург, реаниматолог, невролог, пульмонолог и практикующая медсестра.

Диафрагма — это основная дыхательная мышца, и ее слабость может привести к дыхательной недостаточности. Диафрагмальный паралич может быть вызван различными причинами. В зависимости от степени тяжести симптомы могут быть разными: от бессимптомных до инвалидизирующих одышек, требующих непрерывной искусственной вентиляции легких.Во всех подозреваемых случаях следует проводить полные функциональные тесты легких как в сидячем, так и в лежачем положении. Историческое рентгеноскопическое обследование с целью выявления движений диафрагмы заменяется прикроватным ультразвуковым исследованием грудной клетки, которое столь же эффективно и без риска облучения. Лечение зависит от причины. Как хирургические, так и безоперационные методы показали свою пользу. Общий прогноз благоприятный, за исключением нервно-мышечной дегенерации. [10] [11]

Рисунок

Рентген грудной клетки, показывающий поднятую диафрагму, по сравнению с рентгеном грудной клетки, сделанным два года назад.Предоставлено Лакшми Кокатнур

Рис.

Рентгеновский снимок грудной клетки пациента, перенесшего травму плечевого сплетения с отрывом корня. Обратите внимание на приподнятую правую гемидиафрагму, указывающую на сопутствующее повреждение диафрагмального нерва. Пациент также получил переломы правой ключицы на середине диафиза и правой 1-й (подробнее …)

Ссылки

1.

Накаяма Т., Хашимото К., Кирияма Т., Хирано К. Оптимальные условия визуализации для диагностики плевроперитонеальной коммуникации .BMJ Case Rep. 31 марта 2019; 12 (3) [Бесплатная статья PMC: PMC6453368] [PubMed: 30936360]

2.

Багери Р., Хаги С.З., Афганистан Р., Азмунфар В., Хакимиан С., Барадаран Фироозабади М., Мороватдар Н., Лотфиан Э. Эффект складки диафрагмы у пациентов с тимомой с миастенией Gravis и без нее. Танаффос. Март 2018; 17 (3): 177-182. [Бесплатная статья PMC: PMC6428380] [PubMed: 30

4]

3.

Filosso PL, Guerrera F, Sandri A, Lausi PO, Lyberis P, Bora G, Roffinella M, Ruffini E.Хирургическое лечение хронических диафрагмальных грыж. J Thorac Dis. 2019 Февраль; 11 (Дополнение 2): S177-S185. [Бесплатная статья PMC: PMC6389560] [PubMed: 303]

4.

Лю С., Дай М., Е Б, Чжао З., Ши Й, Пэн Л. Диафрагмальная грыжа как редкое осложнение колоноскопии: описание случая и обзор литературы . Медицина (Балтимор). 2018 Янв; 97 (3): e9660. [Бесплатная статья PMC: PMC5779774] [PubMed: 29505005]

5.

Ricoy J, Rodríguez-Núñez N, Álvarez-Dobaño JM, Toubes ME, Riveiro V, Valdés L.Диафрагмальная дисфункция. Пульмонология. 2019 июль — август; 25 (4): 223-235. [PubMed: 30509855]

6.

Ветругно Л., Гуаданьин Г.М., Барбариол Ф., Лангиано Н., Зангрилло А., Бове Т. Ультразвуковая визуализация дисфункции диафрагмы: обзор литературы. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019 сентябрь; 33 (9): 2525-2536. [PubMed: 30686657]

7.

Seven YB, Mitchell GS. Механизмы компенсаторной пластичности гибели респираторных мотонейронов. Respir Physiol Neurobiol. 2019 июл; 265: 32-39.[Бесплатная статья PMC: PMC6579668] [PubMed: 30625378]

8.

Gaichies L, Blouet M, Comoz F, Foulon A, Heyndrickx M, Fauvet R. Нетравматический разрыв диафрагмы с грыжей печени из-за эндометриоза: редко эволюция заболевания, требующего многопрофильного лечения. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2019 ноя; 48 (9): 785-788. [PubMed: 30898626]

9.

Petrof BJ. Слабость диафрагмы у тяжелобольных: основные механизмы раскрывают терапевтические возможности.Грудь. 2018 декабрь; 154 (6): 1395-1403. [PubMed: 30144420]

10.

О’Халлоран К.Д., Бернс Д.П. Дыхание при нервно-мышечном заболевании: является ли компенсаторная пластичность двигательного стремления к дыханию потенциальной терапевтической мишенью при мышечной дистрофии? Respir Physiol Neurobiol. 2019 июл; 265: 49-54. [PubMed: 29933052]

11.

McCool FD, Manzoor K, Minami T. Заболевания диафрагмы. Clin Chest Med. 2018 июн; 39 (2): 345-360. [PubMed: 29779594]

Прогрессирующая дистрофическая патология диафрагмы и нарушение сердечной функции у мышей-мутантов FKRP P448L

Abstract

Мутации в гене фукутин-родственного белка представляют собой подмножество мышечных дистрофий, известных как дистрогликанопатии, характеризующиеся потерей функционально-гликозилированного альфа-дистрогликана и широким спектром дистрофических фенотипов.Мыши, созданные в нашей лаборатории, содержащие мутацию P448L в гене фукутинового белка , демонстрируют дистрофический фенотип, сходный с фенотипом LGMD2I. Здесь мы исследовали морфологию сердца и диафрагмы, уделяя особое внимание патологии диафрагмы и сердечной функции у мутантных мышей на срок до 12 месяцев. И в диафрагме, и в сердце отсутствует четкая экспрессия функционально-гликозилированного альфа-дистрогликана в течение всего наблюдаемого периода. Гистология диафрагмы постепенно ухудшается с увеличением количества центральных ядер и воспаления.Большие участки инфильтрации мононуклеарных клеток и фиброза, составляющие до 60% площади ткани, были обнаружены уже в 6-месячном возрасте. Несмотря на менее серьезную морфологию с только очагами инфильтрации мононуклеарных клеток и фиброзом ~ 5% к 12-месячному возрасту сердца, сердечная функция явно нарушена. Ультразвук высокой частоты показывает меньший размер сердца до 10-месячного возраста. Через 12 месяцев наблюдается значительное увеличение толщины миокарда и снижение сердечного выброса. Дисфункция сердца является ключевым маркером для оценки экспериментальных методов лечения сердечной мышцы.

Образец цитирования: Blaeser A, Awano H, Wu B, Lu Q-L (2016) Прогрессирующая дистрофическая патология диафрагмы и нарушение сердечной функции у мышей-мутантов FKRP P448L. PLoS ONE 11 (10):
e0164187.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0164187

Редактор: Ацуши Асакура, Медицинский центр Университета Миннесоты, США

Поступила: 8 марта 2016 г .; Одобрена: 21 сентября 2016 г .; Опубликовано: 6 октября 2016 г.

Авторские права: © 2016 Blaeser et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в документе и вспомогательных информационных файлах.

Финансирование: Эта работа финансировалась Фондом исследований мышечной дистрофии Каролины при Фонде здравоохранения Каролины (http: // www.givecarolinas.org/). Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что никаких конкурирующих интересов не существует.

Введение

Дистрогликанопатии представляют собой гетерогенную группу мышечных заболеваний, связанных с аберрантным гликозилированием альфа-дистрогликана (α-DG). Альфа-DG представляет собой посттрансляционно расщепляемую субъединицу полипептида DG и критический компонент комплекса дистрофин-гликопротеин (DGC) [1,2].Альфа-DG через свои гликозилированные гликаны, в значительной степени связанные с N и O , действует как клеточный рецептор для ламинина и других белков внеклеточного матрикса (ЕСМ), включая агрин, перлекан, нейрексин и пикачурин. Его С-конец неконвалентно связан с трансмембранным партнером, β-DG, через который проходят белки цитоскелета. Эта связь имеет решающее значение для поддержания стабильности мышечной мембраны [3–5]. При дистрогликанопатиях α-DG аномально гликозилирован, в нем отсутствуют специфические O-маннозилгликозилированные эпитопы, которые считаются функционально важными для связывания ламинина (функциональное гликозилирование).Отсутствие функционального гликозилирования α-DG, определяемого в основном специфическими антителами и аффинностью связывания с ламинином, дестабилизирует связывание DGC с ECM и изменяет проницаемость мембраны, что приводит к повреждению и дегенерации волокон, связанных с сокращением. Отсутствие функциональных гликановых эпитопов на α-DG было связано по крайней мере с 18 известными или предполагаемыми генами гликозилтрансфераз. К ним относятся LARGE, FKRP , фукутин , POMT1 / 2, POMGnT, ISPD, GTDC2, β2GALNT2, SGK196, β3GNT1, ISPD, TMEM5, DOLK, GMPPB, DMP1, DMP2 и DMP2 [6–17].Роль некоторых отдельных генов в гликозилировании α-DG хорошо известна. Гены POMT были идентифицированы как ключевые компоненты, участвующие в синтезе O -маннозил-связанных олигосахаридов с комплексом POMT1 и POMT2, обеспечивающих полную активность O -маннозилтрансферазы и POMTGnT1, действующего как O -манноза-β-1. , 2-N-ацетилглюкозаминилтрансфераза [7,18,19]. Также было показано, что БОЛЬШАЯ гликозилтрансфераза участвует в добавлении повторяющихся единиц [-3-ксилоза-α1,3-глюкуроновая кислота-β1 -] [20–23].Функция Фукутина и FKRP теперь выяснена. Недавняя публикация Kanagawa et al. идентифицировал как фукутин, так и FKRP как трансферазы рибитол-5-фосфата (Rbo5P) [24]. Клиническая тяжесть дистрогликанопатий, связанных с этими генами, варьируется от легкой мышечной дистрофии пояса конечностей с преимущественно миопатическими фенотипами до более тяжелых расстройств, таких как синдром Уокера-Варбурга (WWS) и заболевание мышцы-глаз-мозг (MEB) с выраженной центральной нервной системой ( ЦНС).

Мутации FKRP являются наиболее частой причиной дистрогликанопатий. Почти все мутации FKRP представляют собой миссенс-точечные мутации, из которых наиболее распространена мутация C826A. Хотя не установлено никакой специфической корреляции между сайтом мутации и фенотипом заболевания, гомозиготы C826A в значительной степени связаны с легкой мышечной дистрофией пояса конечностей (LGMD) 2I. Однако возраст начала LGMD2I значительно варьируется от 0,5 до 27 лет, и 61% пациентов имеют дистрофический фенотип в возрасте до 5 лет (www.neromuscular.wustl.edu) [25]. Гетерозиготный C826A в сочетании с другими мутациями представлен в основном как LGMD2I, но также связан с более тяжелыми формами, включая врожденную мышечную дистрофию (ВМД), WWS и MEB [25] (международный веб-сайт биобазы). Люди с одинаковыми мутациями даже в семье могут иметь заболевания со значительной разной степенью тяжести. Факторы, ответственные за такие вариации, остаются в значительной степени неясными, хотя сайт мутации, несомненно, важен. LGMD2I влияет в первую очередь на скелетные мышцы с прогрессирующей мышечной дегенерацией и потерей функции [26].Отсутствие достаточной регенерации у человека приводит к постепенной потере мышечной массы и увеличению инфильтрации с возможным фиброзом и отложением жира.

Дистрогликанопатии по-разному влияют на сердечную мышцу. Кардиомиопатии характерны для тяжелых случаев дистрогликанопатий, таких как CMD и MEB, но также распространены у пациентов с LGMD2I [27–30] с частотой до 60% [31]. Зарегистрированные функциональные нарушения миокарда включают снижение фракции выброса левого желудочка, визуализируемое с помощью магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы (МРТ), дефекты сердечной проводимости, митральную регургитацию и дилатационную кардиомиопатию.Отложение жира и фиброз в перегородке и нижней стенке также были идентифицированы с помощью анализа CMR. Несмотря на индивидуальное описание дефектов физиологии и функций сердца, мало что известно о том, как кардиомиопатия прогрессирует гистологически и функционально [25].

Мы недавно создали несколько моделей мышей, представляющих мутаций FKRP у пациентов и демонстрирующих широкий спектр фенотипов заболевания, наблюдаемых в клиниках. Одна мутантная линия мышей, содержащая мутацию P448L (C1343T), демонстрирует отсутствие экспрессии функционально гликозилированного α-DG (F-α-DG) во всех скелетных мышцах, за исключением небольшой части волокон, называемых ревертантными волокнами.Эта мышь имеет явную дистрофическую патологию во всех скелетных мышцах уже с момента отъема от груди, и болезнь прогрессирует с возрастом. Нет явных дефектов ЦНС и глаз. Эта линия мышей имеет почти нормальную способность к размножению и живет более одного года, хотя вскоре начинает умирать. Следовательно, мыши представляют LGMD2I в клинике и ценны для изучения механизма (ов) заболевания [32,33].

Здесь мы оценили мутантную мышь FKRP — P448Lneo- (ранее называемую P448Lneo- ) в течение 12-месячной продолжительности жизни с акцентом на сердечную мышцу и диафрагму на предмет прогрессирования заболевания.В частности, мы контролировали сердечную функцию с помощью эхокардиограммы на 5 различных стадиях от начала заболевания. Наши результаты показали явное прогрессирование дистрофического фенотипа, связанного со старением. Нарушение сердечной функции, а также тяжелая дистрофическая патология диафрагмы можно увидеть к 6 месяцам с дальнейшим ухудшением по мере старения животного. Эти данные согласуются с наблюдениями у пациентов с мутацией FKRP в клиниках и дают нам рекомендации по использованию моделей для тестирования экспериментальных методов лечения их потенциала на сердечной мышце.

Материалы и методы

Животные и этическое положение

Использовали

мышей P448Lneo- , полученных в лаборатории McColl Lockwood, и мышей C57BL / 6 (Jackson Laboratory, Bar Harbor, ME, США). Мыши P448Lneo- содержат гомозиготную миссенс-мутацию (c.1343C> T, p.Pro448Leu) в гене FKRP с кассетой Neo ^r , удаленной из сайта вставки. Этих животных в дальнейшем подвергли обратному скрещиванию с мышами C57BL / 6. Гомозиготы P448Lneo- показали мышечную слабость, продемонстрированную втягиванием мышц конечностей, повышенными уровнями CK и ALT в сыворотке, а также дистрофической патологией, связанной с LGMD без явных дефектов ЦНС [32,33].

Исследование проводилось в строгом соответствии с рекомендациями Руководства по уходу и использованию лабораторных животных Национального института здоровья. Протокол был одобрен Комитетом по этике экспериментов на животных Институционального комитета по уходу и использованию животных (IACUC) Медицинского центра Каролины (01-13-04A). Все лечение проводилось под анестезией изофлураном, и были приложены все усилия, чтобы свести к минимуму страдания. За животными ежедневно наблюдали сотрудники вивария.Животных умерщвляли изофлуораном и смещением шейного отдела позвоночника. Ни одно животное не умерло до экспериментальной конечной точки. Животных содержали в 12-часовом цикле свет / темнота.

Гистология и иммуногистохимия

Сердце и мышцы диафрагмы мгновенно замораживали в изопентане, охлажденном в жидком азоте. Поперечные срезы толщиной 6 мкм вырезали и окрашивали гематоксилином и эозином (H&E) и трихромом Массона (MT). Иммуногистохимическое окрашивание IIH6 проводили на поперечных срезах мышц разного возраста.Замороженные срезы сушили при комнатной температуре в течение 15 минут и затем фиксировали в ледяной смеси этанол: уксусная кислота (1: 1) в течение 1 минуты. Слайды промывали PBS и блокировали 8% BSA / PBS в течение 30 минут при комнатной температуре. Антитело IIH6C4 (Millipore, № 05–593, лот № 2200–926) разводили 1: 500 в 1% BSA / 1xPBS, добавляли к мышечным срезам и инкубировали в течение ночи при 4 ° C. Отрицательные контроли получали только 1% BSA / 1xPBS. Срезы промывали, добавляли вторичный козий антимышиный IgM AlexaFluor 488 (A21042, Life Technologies, Карлсбад, Калифорния) в разведении 1: 500 в PBS и инкубировали в течение 3 часов при комнатной температуре.Срезы промывали PBS и помещали в среду, содержащую DAPI (4 ’, 6’-диамидино-2-фенилиндол) для окрашивания ядер. Иммунофлуоресценцию визуализировали с помощью флуоресцентной микроскопии Olympus BX51 (Opelco, Dulles, VA, USA). Изображения были получены с помощью камеры Olympus DP70 CCD (Opelco, Dulles). Для определения процента центральных ядросодержащих волокон использовали три случайных изображения с 20-кратным увеличением на срез на животное. Ширина диафрагмы определялась путем измерения ширины в шести случайно выбранных областях по длине диафрагмы на трех случайных изображениях с 4-кратным увеличением на срез на одно животное.Процент фиброза определяли с помощью программного обеспечения ImageJ для расчета степени фиброза, представленного синей окраской в ​​разделах MT (http://rsb.info.nih.gov).

Экстракция белка и вестерн-блоттинг

Общий белок экстрагировали из мышц сердца и диафрагмы с использованием буфера TX-100 (1% Triton X-100, 50 мМ Tris pH8.0, 150 мМ NaCl, 0,1% SDS) с добавлением коктейля ингибиторов протеаз (Roche, Германия). Образцы гомогенизировали в буфере TX-100 и супернатанты собирали центрифугированием при 16000 g в течение 10 минут при 4 ° C.Концентрацию белка определяли с помощью анализа Брэдфорда (анализ белка Bio-Rad DC). После гомогенизации 20 мкг лизата наносили на 4-20% трис-глициновый гель (Invitrogen, Карлсбад, Калифорния, США). Белки переносили на мембраны из поливинилидендифторида (PVDF) с постоянным током 200 мА в течение 2 часов при 4 ° C. Мембраны PVDF инкубировали в течение 1 часа в безбелковом блокирующем буфере Т20 (Pierce, Rockford, IL). Первичное антитело IIH6C4 против α-DG разводили 1: 2000 в блокирующем буфере, добавляли к мембране и инкубировали в течение ночи при 4 ° C.Вторичное HRP-козье антитело против IgM мыши (Invitrogen), распознающее первичное антитело, разводили 1: 4000 в 20 мМ Tris pH 7,4, 150 мМ NaCl, 0,1% Tween20. Мембраны инкубировали в течение 1 часа при комнатной температуре со вторичным антителом. ECL (PerkinElmer, Уолтем, Массачусетс, США) добавляли к мембране, экспонировали и обрабатывали с помощью системы визуализации LAS-4000 (Fujifilm, Валгалла, Нью-Йорк, США).

Эхокардиограмма

Животных, анестезированных 1–4% изофлураном, помещали на подушку для монитора мыши с носовым конусом, обеспечивающим 1–2% изофлурана и кислорода.Электродный гель наносили на лапы, которые прикрепляли лентой к подушечкам электрокардиограммы на платформе монитора. На протяжении всей процедуры отслеживали частоту сердечных сокращений и температуру тела животных, используя выходные данные с платформы монитора мыши. Волосы удаляли с груди мыши и добавляли гель для ультразвука. Данные были собраны с использованием ультразвуковой системы Bioscan SonixTablet (Analogic Ultrasound, Пибоди, Массачусетс, США). Сердце было визуализировано в режимах M и B с размещением B-режима, визуализирующим сердце на уровне сфинктера аорты.Фракцию выброса (EF) рассчитывали с использованием уравнения EF (%) = ((EDV-ESV) / ​​EDV) x100. Ударный объем (SV) рассчитывали как SV = EDV-ESV. Сердечный выброс (СО) рассчитывался как СО = УЗ x ЧСС. Сердечный индекс (ДИ) рассчитывали как ДИ = СО / вес (г). Элиптическое представление формы сердца было определено с использованием уравнения для эллиптической площади как area = πAB, где A равно радиусу высоты, а B равно радиусу длины.

Статистический анализ

Для анализа данных эхокардиограммы использовали t-критерий Стьюдента.Двустороннее значение p менее 0,05 считалось статистически значимым.

Результаты

Гистопатология диафрагмы в разных возрастных группах

Наши ранние исследования показали, что дистрофический фенотип у мутантных мышей P448Lneo- проявляется уже через 4 недели после рождения [32,33]. Тяжесть миопатии диафрагмы неуклонно прогрессировала с возрастом животного. В возрасте 6 недель толщина диафрагмы была аналогична толщине диафрагмы в контрольной группе с более чем 10 слоями волокон одинакового размера, плотно прилегающими друг к другу (рис. 1А).Менее 3% волокон имели центральное ядро, и наблюдались только спорадически распределенные небольшие области инфильтрации мононуклеарных клеток (рис. 2А). Точно так же окрашивание трихромом на коллаген не показало четкой разницы между мутантными мышами и мышами C57 дикого типа, только около 5% тканей окрашены положительно на коллаген (рис. 1B). Однако к 6 месяцам воспалительная инфильтрация распространилась на весь орган со значительно меньшей плотностью волокон. Часто выявлялись обширные инфильтраты диаметром до 130 мкм, лишенные мышечных волокон.Дегенерирующие волокна, содержащие иммуноглобулины, легко обнаруживались, а количество волокон с центральным ядром увеличивалось примерно до 28%. Остальные волокна выглядели очень неправильной формы, а также сильно различались по размеру (рис. 1А). Однако толщина поперечного сечения диафрагмы оставалась такой же, как у диафрагмы дикого типа с шириной приблизительно 400 мкм. Окрашивание трихромом по Массону показало значительное увеличение площади коллагена до 45% замещения через 8 месяцев (рис. 1B и 2B).

Рис. 1. Гистология диафрагмы P448Lneo- и C57 в возрасте 6–8 недель, 6 месяцев, 8 месяцев, 10 месяцев и 12 месяцев.

(A) Окрашивание H&E. Следует отметить увеличение количества внеклеточного матрикса и инфильтрацию мононуклеарных клеток в возрасте 6 месяцев у мутантных мышей P448Lneo- . (B) Окрашивание трихромом по Массону. Окрашивание в синий цвет указывает на увеличение количества соединительной ткани коллагена. Значительное замещение коллагена соединительной тканью можно увидеть в возрасте 6 месяцев в мутантной диафрагме P448Lneo- , которое увеличивается в возрасте 12 месяцев.В возрасте до 12 месяцев на диафрагме C57 практически нет синего окрашивания. Представитель минимум 3 мышей на возрастную группу. Все образцы показаны при 20-кратном увеличении. Желтая полоса 200 мкм.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0164187.g001

Рис. 2. Процент центрального зародышеобразования и фиброза диафрагмы и сердца.

(A) Центральное зародышеобразование диафрагмы. Контрольные образцы показывают небольшое увеличение процента волокон с центральным ядром, до 5%.У животных P448Lneo- в возрасте 6 месяцев наблюдается значительное увеличение волокон с центральным ядром и примерно 60% к 8 месяцам. (B) Фиброз диафрагмы. Контрольные образцы поддерживают менее 10% фиброза в течение 12 месяцев. Образцы P448Lneo- показывают заметное увеличение фиброза через 6 месяцев и достигают 60% через 10 месяцев. (C) Фиброз сердца. Контрольные образцы поддерживают примерно 1% фиброза в течение 12-месячного периода, однако образцы P448Lneo- показывают заметное увеличение примерно в 6-месячном возрасте.Площадь фиброза сердца не увеличивается более чем на 6%. Средние значения получены с использованием данных, собранных с 3 отдельных изображений от 3 животных для каждой возрастной точки (всего 9 изображений). Планки погрешностей представляют собой среднее значение ± стандартная ошибка среднего.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0164187.g002

К 10 месяцам площадь фиброзной ткани в диафрагме увеличилась примерно до 60% (рис. 2), а мышечные волокна превратились в островки переменного размеры, окруженные толстыми полосами фиброзной ткани, как показано при окрашивании трихромом (рис. 1B).Большинство волокон зародились в центре. К 12 месяцам количество волокон продолжает уменьшаться, а толщина поперечного сечения значительно уменьшается, при этом меньше половины нормальной диафрагмы (~ 430 мкм в C57 и ~ 190 мкм в P448L ) и менее 5 слоев волокна в поперечном сечении почти всей диафрагмы (рис. 1А).

Функциональное гликозилирование α-DG в диафрагме и сердечной мышце

Диафрагма мутантных мышей P448Lneo- продемонстрировала почти полное отсутствие локализованного в мембране гликозилированного α-DG в большинстве мышечных волокон, обнаруженных с помощью антитела IIH6 с помощью иммуногистохимии (рис. 3A).Это наблюдалось в любом возрасте от 6 недель до 12 месяцев. Несколько волокон с сильным окрашиванием мембран (ревертантные волокна) были четко обнаружены у мышей в возрасте 6 месяцев или младше, как описано ранее (33). Иммуноокрашивание моноклональным антителом в сочетании со вторичными антимышиными Ig приводило к прогрессивно более сильному фоновому окрашиванию внутри ЕСМ и некоторых волокон у мышей с неомутантным P448L с возрастом, но этого не наблюдалось у контрольных мышей C57 . Повышенное межклеточное и цитоплазматическое окрашивание осталось без первичного антитела, что свидетельствует о неспецифическом связывании межклеточных белков мыши и специфическом связывании вытекших эндогенных Ig вторичным антителом против мыши и, следовательно, является индикатором повышенной дегенерации мышечных волокон. и повреждение сосудистой сети.Сильное фоновое окрашивание делало невозможным идентификацию ревертантных волокон.

Рис. 3. Иммуногистохимия с антителом IIH6C4 для обнаружения гликозилированного α-DG в диафрагме и сердечной мышце мутанта P448Lneo- и нормального контроля C57 / Bl6 .

(A) Мембрана. Контрольные образцы показывают экспрессию гликозилированного α-DG в мышечных волокнах в течение 12 месяцев. Увеличивается уровень фонового окрашивания, и почти все волокна лишены сигнала ядерной мембраны для гликозилированного α-DG в диафрагме P448Lneo-.(B) Сердце. Контрольные образцы показывают экспрессию гликозилированного α-DG в мышечных волокнах в течение 12 месяцев. P448Lneo- сердечная мышца демонстрирует полное отсутствие экспрессии глициозилированного α-DG. Представитель минимум 3 мышей на возрастную группу. Все образцы показаны при 20-кратном увеличении. Желтая полоса 200 мкм.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0164187.g003

Подобно диафрагме, сердечная мышца неомутантных мышей P448L показала полное отсутствие гликозилированного α-DG с помощью иммуногистохимии (рис. 3B) и только один или несколько волокон (~ 5 волокон) иногда обнаруживались у некоторых мышей (1 из 5 мышей).Однако, в отличие от диафрагмы, фоновое окрашивание оставалось незначительным, что свидетельствует об ограниченной степени дегенерации. Это согласуется с гистологическим анализом, демонстрирующим минимальную патологию сердца.

Отсутствие F-α-DG как в диафрагме, так и в сердце было подтверждено вестерн-блоттингом в любой возрастной группе по сравнению с сигналами высокого уровня в контрольной ткани C57 (S1 фиг.).

Гистопатология сердечной мышцы в разных возрастных группах

Окрашивание

H&E сердечной мышцы у мышей с мутантом P448Lneo- в возрасте 6 недель не выявило явной инфильтрации и дегенерации мышц.Однако некоторые узкие полоски пространства без мышечных волокон наблюдались в мутантном сердце FKRP , тогда как такие пространства не были очевидны в сердечной мышце дикого типа (рис. 4A). Эти пространства содержали несколько ядер, но были окрашены в синий цвет трихромом Мейсона, что указывает на увеличение компонента ВКМ (называемого фиброзным пространством). К 6 месяцу фиброзное пространство увеличивалось в размерах с увеличением количества мононуклеарных инфильтратов. Это пространство занимало около 4% мутантной ткани сердца мыши FKRP по сравнению с 1% в C57 (фиг. 4B и 2C).Также были обнаружены спорадические небольшие участки инфильтрации мононуклеарных клеток. Однако дегенерирующих волокон обнаружить не удалось. В возрасте 10 месяцев как фиброзные области, так и их размер (около 5%) увеличивались дальше с четко идентифицированными очагами фиброзной ткани (рис. 4B и 2C). К 12 месяцам фиброзные области и их размер продолжали увеличиваться, достигая приблизительно 6% (фиг. 4B и 2C) мутантной ткани сердца с увеличением площадей инфильтрации мононуклеарных клеток (фиг. 4A).

Рис 4.Гистология сердца P448Lneo- и C57 через 6–8 недель, 6 месяцев, 8 месяцев, 10 месяцев и 12 месяцев.

(A) Окрашивание H&E. Следует отметить небольшое увеличение областей, содержащих инфильтрацию мононуклеарных клеток, начиная с 10-месячного возраста в сердце мутанта P448Lneo- . Количество и размер областей инфильтрации мононуклеарных клеток увеличивается к 12-месячному возрасту. Однако общее количество пораженных участков сердца остается ограниченным. (B) Окрашивание трихромом по Массону.Окрашивание в синий цвет указывает на увеличение количества соединительной ткани коллагена. Области мутантного сердца P448Lneo- начинают демонстрировать увеличение соединительной ткани, начиная с 6-месячного возраста до 12-месячного возраста. В сердцах контрольных мышей C57 в возрасте до 12 месяцев четкого замещения не наблюдается. Черные стрелки обозначают полосы фиброза. Представитель минимум 3 мышей на возрастную группу. Образцы в A показаны при 10-кратном увеличении, а образцы в B — при 20-кратном увеличении. Желтая полоса равна 200 мкм для обоих.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0164187.g004

Эхокардиограмма

Масса тела мутантных мышей P448Lneo- в возрасте 6 недель была аналогична массе тела C57 (от 18 до 20 г). Однако диастолическая длина (DL) и систолическая длина (SL) левого желудочка сердца были значительно меньше, чем у дикого типа C57 (таблица 1). Соответственно, конечный диастолический объем (EDV) и конечный систолический объем (ESV) у мутантных мышей были значительно меньше, чем у мышей C57 .К 6 месяцам разница стала еще больше. Однако DL и SL достигли максимума в C57 к 6 месяцам. Напротив, DL и SL продолжали увеличиваться у мышей с мутантом P448Lneo- до возраста 12 месяцев, достигая такой же длины (SL) и даже дольше (DL), чем у C57 (Таблица 1, Фиг.5). Несмотря на меньший размер SL и DL в возрасте 6 недель, толщина миокарда мышей с мутантом FKRP была больше, чем у мышей C57 .Толщина достигла максимума в 6-месячном возрасте и значительно выше, чем соответствующий возраст C57 , с последующим постепенным снижением, но оставаясь выше, чем C57 к 12-месячному возрасту. Это было связано с меньшей площадью эндокарда от 6 недель до 12 месяцев по сравнению с C57. Взятые вместе (Рис. 5), эти измерения указывают на то, что P448Lneo-мутантное сердце испытывает структурную адаптацию с гипертрофией сердечной мышцы. Эта гипертрофия приводит к уменьшению площади и объема эндокарда, но также позволяет мутантным мышам поддерживать одинаковый EF в возрасте от 6 недель до 12 месяцев (Таблица 1).Однако снижение сердечного выброса (СО) было отмечено начиная с 6 месяцев и снова продолжалось до 12 месяцев по сравнению с мышами C57 дикого типа (рис. 5). Следовательно, это уменьшение объема выброса, вероятно, является результатом уменьшения размера желудочка (таблица 1). Однако к возрасту 12 месяцев EDV и ESV снижаются как у C57, , так и у мутантных мышей. Это не приводит к изменению SV (ударного объема) у мыши C57 и лишь к небольшому увеличению у мутантной мыши P448Lneo- .Общий SV был значительно ниже у мутантных мышей, чем у контрольных мышей C57 , начиная с 6 месяцев, несмотря на увеличение с 10 до 12 месяцев у мутантных мышей (таблица 1). CO через 12 месяцев соответствовал SV, показывающему небольшое увеличение с 10 до 12 месяцев у мышей P448Lneo- , оставаясь ниже, чем у C57 . Из-за меньшего веса мыши P448Lneo- по сравнению с контрольной группой C57 за 12-месячный период, сердечный индекс (CI) был рассчитан для учета влияния большего веса на CO.ДИ мутантных мышей в возрасте 6–8 недель был выше, чем у контрольных C57 , однако он становится ниже в возрасте 6 месяцев с наибольшей разницей в 8 месяцев. Однако эта разница уменьшается к 10-месячному возрасту, и CI остается ниже у 12-месячных мутантных мышей (рис. 5).

Рис. 5. Маркеры сердечной функции у мутантных мышей C57 и P448Lneo- в возрасте 6–8 недель, 6 месяцев, 8 месяцев, 10 месяцев и 12 месяцев.

Значения толщины миокарда, ударного объема, сердечного выброса, конечного диастолического объема (EDV), конечного систолического объема (ESV), эндокардиальной площади, эпикардиальной (epi) площади, веса и сердечного индекса (CI) для неомутантных мышей C57 и P448L были взяты через 6–8 недель, 6 месяцев, 8 месяцев, 10 месяцев (минимум 15) и 12 месяцев (минимум 6).Статистически значимые различия (p <0,05) наблюдались начиная с 8 месяцев для толщины миокарда и 6 месяцев для сердечного выброса. Объем накопления стал статистически значимым через 6 месяцев, однако через 12 месяцев значительных различий не наблюдалось. Статистически значимые различия (p <0,05) наблюдались в EDV, ESV, а также в эндокардиальной и эпикардиальной области, начиная с 6 месяцев и сохраняясь до 12-месячного возраста. Больший вес тела наблюдался у мышей C57 в течение 12-месячного периода с уменьшенным CI, начиная с 6-месячного возраста и сохраняясь до 12 месяцев.Планки погрешностей представляют собой среднее значение ± стандартная ошибка среднего.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0164187.g005

Обсуждение

Мутации FKRP связаны, возможно, с самым широким клиническим проявлением от легкой степени LGMD2I до CMD и WWS с ограниченной продолжительностью жизни. Один из наиболее заметных клинических фенотипов — нарушение сердечной функции. Отчеты показывают, что большинство пациентов с LGMD2I связаны с кардиомиопатиями, от сниженной ФВ желудочков до тяжелой сердечной недостаточности, и наиболее частым патофизиологическим свидетельством является дилатационная кардиомиопатия.Однако тяжесть сердечного дефекта не связана напрямую с тяжестью скелетных мышц или поражением других жизненно важных органов, таких как мозг и зрительная система. Бойто и др. и группа Франческо Мунтони сообщили, что пациенты с врожденной мышечной дистрофией типа 1С (MDC1C) в молодом возрасте могут не иметь кардиомиопатии или иметь только легкое нарушение функции левого желудочка, тогда как пациенты с легкой степенью LGMD2I в пожилом возрасте (40 лет и старше). ) часто обнаруживают тяжелую дилатационную кардиомиопатию и умирают от левожелудочковой недостаточности [34].Нет клинических данных, позволяющих напрямую связать экспрессию F-α-DG с патологическими изменениями и сердечной функцией, и не было предложено никакого механизма, объясняющего широкие фенотипические вариации.

Мышь P448Lneo- , использованная в этом исследовании, демонстрирует фенотипические характеристики, сходные с таковыми у LGMD2I, без вовлечения ЦНС. Ранее мы сообщали, что молодые дистрофические мыши (в возрасте 2 месяцев и младше) не проявляют явной дистрофической патологии в сердечной мышце, несмотря на то, что не было обнаруживаемых уровней F-α-DG.Текущее исследование показало, что физиологические изменения фактически становятся обнаруживаемыми с помощью эхокардиограммы с уменьшением DL и SL левого желудочка в возрасте 6 недель. Это согласуется с сообщениями о поражении сердца у пациентов с LGMD2I. Наиболее значительными патофизиологическими изменениями в сердце мышей P448Lneo– является увеличение толщины миокарда. Дальнейшее изучение морфологии сердца демонстрирует меньшее сердце у P448Lneo- животных по сравнению с C57 , начиная примерно с 6-месячного возраста.Однако очевидно, что, хотя эпикардиальная область нормализуется примерно к 10-месячному возрасту, увеличение толщины миокарда приводит к уменьшению эндокардиальной площади в течение 12-месячного периода (S2, рис.). Похоже, что это помогает больной мыши поддерживать сердечный выброс почти на нормальном уровне в раннем возрасте. Однако сердечный выброс явно снижается через 6 месяцев по сравнению с нормальными мышами C57 . Это вместе со значительным снижением как EDV, так и ESV, особенно в течение периода 6-10 месяцев, предполагает, что мутантные мыши неспособны поддерживать нормальные уровни сердечного выброса, несмотря на увеличение толщины миокарда.Сердечный выброс, КДО и КСО поддерживают одинаковые уровни от 6 до 12 месяцев с относительно ограниченным ухудшением прогрессирования заболевания в течение этого периода. Это согласуется с наблюдением, что накопление внеклеточного матрикса и инфильтрация мононуклеарных клеток ограничены в течение одного и того же периода. Напротив, небольшое, но явное снижение ударного объема и сердечного выброса наблюдается у нормальных мышей C57 в возрасте 12 месяцев. Причина стабилизации сердечной функции у мышей с мутантом P448Lneo- в этот период не ясна.Одна из возможностей заключается в том, что снижение мышечной силы и, следовательно, активности снижает нагрузку на сердечную мышцу. Это снова позволяет гипертрофическому сердцу сохранять свои основные функции до 12 месяцев. Это также может быть причиной отсутствия дилатационной кардиомиопатии у мышей с мутантом P448L- к этому возрасту. Разница в размерах тела и, следовательно, давление, необходимое для перекачивания крови, чтобы достичь всего тела между мышами и человеком, также, вероятно, играет важную роль в различии в степени тяжести кардиомиопатии.Таким образом, ограниченная гипертрофия сердечной мышцы может быть достаточной для компенсации функциональных дефектов у мышей в течение длительного времени, но аналогичных уровней гипертрофии будет недостаточно, чтобы избежать сердечной недостаточности, такой как дилатационная кардиомиопатия у человека.

Более легкая кардиомиопатия, по-видимому, является общей чертой мышиных моделей мышечной дистрофии по сравнению с пациентами в клинике. Сердечная дисфункция также является одним из частых проявлений МДД. Однако Fayssoil и др. исследовали сердечную функцию у мышей MDX с помощью допплеровской эхокардиографии высокого разрешения [35] и продемонстрировали лишь ограниченные дефекты патофизиологии животных в возрасте 10 и 12 месяцев.Сердце MDX имеет значительно большую толщину задней стенки, но не имеет существенной разницы во фракции выброса. Не было разницы в частоте сердечных сокращений в обоих возрастах, поэтому общий сердечный выброс был нормальным. Однако значительная дилатационная кардиомиопатия может быть продемонстрирована у старых мышей MDX (возраст 21 месяц) [36]. Возможно, что более выраженные дефекты, такие как дилатационная кардиомиопатия, могут появиться на более поздней стадии у мутантных мышей FKRP . Тем не менее, явные функциональные дефекты, обнаруженные с помощью эхокардиографии у мутантных мышей P448L , предоставляют очень полезные маркеры для оценки экспериментальной терапии сердечных функций заболевания [34].

Существуют явные различия в патологических изменениях в мышцах разных типов мутантных мышей. Все скелетные мышцы конечностей имеют тяжелую дегенерацию (некротические волокна) и регенерацию (центрануклеацию) как преобладающую особенность с относительно ограниченным фиброзом в течение исследуемого нами периода жизни. Сердечная мышца представляет лишь очень ограниченное увеличение фиброзных тканей. Самый тяжелый дистрофический фенотип у мышей с мутантом P448L проявляется в диафрагме с явной потерей мышечных волокон и уменьшением в размерах уже через 6 недель.Дегенерация, воспалительная инфильтрация и фиброз прогрессируют с большей скоростью, чем в любых других мышечных тканях. К 6 месяцам почти 50% мышечной массы заменяется богатым коллагеном ВКМ и другими немышечными компонентами. К концу года теряется большая часть мышечной массы. Тяжелый дистрофический фенотип у мутантных мышей P448L четко указывает на важность гликозилирования α-DG в поддержании мышечной целостности диафрагмы. Это согласуется с более ранними сообщениями из клиники о том, что большая часть пациентов с LGMD2I (от 27 до 36% сложных гетерозигот и от 11 до 17% гомозигот) демонстрирует потерю респираторной функции в разном возрасте и болезненных состояниях, требующих респираторной помощи [26, 31].Однако неясно, как потеря F-α-DG влияет на диафрагму больше, чем на другие скелетные и сердечные мышцы. Очевидно, что потеря дыхательной функции вносит значительный вклад в смертность мышей с мутантом P448Lneo- и, вероятно, у пациентов, родственных по FKRP [25,34]. Выраженная патология диафрагмы и ее влияние на респираторную функцию также являются очень ценным и удобным средством оценки экспериментальных методов лечения заболеваний.

Таким образом, наше исследование демонстрирует, что мутантные мыши FKRP имеют общие патофизиологические особенности человеческого LGMD2I с прогрессированием заболевания как в скелетных, так и в сердечных мышцах, особенно в диафрагме.Возрастные функциональные характеристики сердечной мышцы являются ценными маркерами для экспериментальной терапии, направленной на спасение сердечной дисфункции, связанной с заболеваниями.

Дополнительная информация

S1 Рис. Вестерн-блот мутанта

P448Lneo- и C57 / Bl6 нормальной контрольной диафрагмы и сердца.

Общие белки диафрагмы и сердца инкубировали с антителом IIH6C4 на присутствие гликозилированного α-DG. Контрольные образцы показывают высокую экспрессию гликозилированного a-DG в мышечных волокнах в течение 12-месячного периода.В диафрагме и сердце P448Lneo- наблюдается отсутствие экспрессии IIH6 в мышечных волокнах в возрасте 6 недель и продолжается в течение 12 месяцев. Представитель 3 образцов.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0164187.s001

(TIF)

S2 Рис. Эллиптическое изображение левого желудочка (LV) мышей

P448Lneo- и C57 в возрасте 6–8 недель, 6 месяцев, 8 месяцев, 10 месяцев и 12 месяцев.

Форма эпикарда и эндокарда определялась с использованием длины эндокарда и эпикарда, а также значений толщины миокарда для определения эллиптической формы.В столбце A показано эллиптическое представление формы левого желудочка при сравнении мышей C57 и P448Lneo- в возрасте от 6 недель до 12 месяцев. В столбце B показано наложение эпикарда C57 и P448Lneo- и формы эндокарда в возрасте от 6 недель до 12 месяцев. Мутантные мыши P448L , по-видимому, имеют меньшее сердце с меньшим размером желудочка и более толстыми сердечными стенками. Однако длина эпикарда нормализуется до C57 примерно с 10-месячного возраста.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0164187.s002

(TIF)

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить Трейси Уильямсон и Ким Михалко за их заботу о животных, а также Эмбер Смит и Трейси Уоллинг за гистологическое ядро. Мы заявляем, что у авторов нет конфликта интересов или финансовых отношений с этой работой. Эта работа финансировалась Фондом исследований мышечной дистрофии Каролины в Фонде здравоохранения Каролины.Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Вклад авторов

1. Концептуализация: AB QL.
2. Обработка данных: AB HA BW.
3. Формальный анализ: AB HA.
4. Получение финансирования: QL.
5. Расследование: AB HA BW.
6. Методология: AB QL HA.
7. Администрация проекта: AB QL.
8. Надзор: QL.
9. Визуализация: AB QL.
10. Написание — первоначальный черновик: AB HA QL.
11. Написание — просмотр и редактирование: AB QL.

Ссылки

1. 1.
   Ervasti JM, Ohlendieck K, Kahl SD, Gaver MG, Campbell KP (1990) Дефицит гликопротеинового компонента дистрофинового комплекса в дистрофической мышце. Природа 345: 315–319. pmid: 2188135
2. 2.Йошида М., Одзава Э. (1990) Гликопротеиновый комплекс, прикрепляющий дистрофин к сарколемме. J Biochem 108: 748–752. pmid: 2081733
3. 3.
   Эрвасти Дж. М., Кэмпбелл К. П. (1991) Мембранная организация комплекса дистрофин-гликопротеин. Ячейка 66: 1121–1131. pmid: 1

   4

4. 4.
   Ervasti JM, Campbell KP (1993) Роль комплекса дистрофин-гликопротеин как трансмембранного линкера между ламинином и актином. J Cell Biol 122: 809–823. pmid: 8349731
5. 5.Канагава М., Тода Т (2006) Генетические и молекулярные основы мышечной дистрофии: роли связи между клеткой и матрицей в патогенезе. J Hum Genet 51: 915–926. pmid: 16969582
6. 6.
   Тода Т., Кобаяси К., Кондо-Иида Э, Сасаки Дж., Накамура Ю. (2000) История врожденной мышечной дистрофии Фукуямы. Нервно-мышечное расстройство 10: 153–159. pmid: 10734260
7. 7.
   Ёсида А., Кобаяши К., Манья Х., Танигучи К., Кано Х. и др. (2001) Мышечная дистрофия и нарушение миграции нейронов, вызванные мутациями гликозилтрансферазы, POMGnT1.Dev Cell 1: 717–724. pmid: 11709191
8. 8.
   ван Реувийк Дж., Янссен М., ван ден Эльзен С., Бельтран-Валеро де Бернабе Д., Сабателли П. и др. (2005) Мутации POMT2 вызывают гипогликозилирование альфа-дистрогликана и синдром Уокера-Варбурга. J Med Genet 42: 907–912. pmid: 15894594
9. 9.
   Roscioli T, Kamsteeg EJ, Buysse K, Maystadt I, van Reeuwijk J, et al. (2012) Мутации в ISPD вызывают синдром Уокера-Варбурга и дефектное гликозилирование альфа-дистрогликана. Нат Генет 44: 581–585.pmid: 22522421
10. 10.
    Огава М., Накамура Н., Накаяма Ю., Куросака А., Манья Н. и др. (2013) GTDC2 модифицирует O-маннозилированный альфа-дистрогликан в эндоплазматическом ретикулуме для генерации эпитопов N-ацетилглюкозамина, реактивных с антителом CTD110.6. Biochem Biophys Res Commun. pmid: 24041696
11. 11.
    Стивенс Э., Карсс К.Дж., Цирак С., Фоли А.Р., Торелли С. и др. (2013) Мутации в B3GALNT2 вызывают врожденную мышечную дистрофию и гипогликозилирование альфа-дистрогликана.Am J Hum Genet 92: 354–365. pmid: 23453667
12. 12.
    Vuillaumier-Barrot S, Bouchet-Seraphin C, Chelbi M, Devisme L, Quentin S и др. (2012) Идентификация мутаций в TMEM5 и ISPD как причины тяжелой лиссэнцефалии булыжника. Am J Hum Genet 91: 1135–1143. pmid: 23217329
13. 13.
    Manzini MC, Tambunan DE, Hill RS, Yu TW, Maynard TM и др. (2012) Секвенирование экзома и функциональная проверка у рыбок данио идентифицировали мутации GTDC2 как причину синдрома Уокера-Варбурга.Am J Hum Genet 91: 541–547. pmid: 22958903
14. 14.
    Виллер Т., Ли Х., Ломмел М., Йошида-Моригути Т., де Бернабе Д. Б. и др. (2012) Мутации потери функции ISPD нарушают O-маннозилирование дистрогликана и вызывают синдром Уокера-Варбурга. Нат Генет 44: 575–580. pmid: 22522420
15. 15.
    Buysse K, Riemersma M, Powell G, van Reeuwijk J, Chitayat D, et al. (2013) Миссенс-мутации в бета-1,3-N-ацетилглюкозаминилтрансферазе 1 (B3GNT1) вызывают синдром Уокера-Варбурга.Hum Mol Genet 22: 1746–1754. pmid: 23359570
16. 16.
    Jae LT, Raaben M, Riemersma M, van Beusekom E, Blomen VA, et al. (2013) Расшифровка гликозилома при дистрогликанопатиях с использованием гаплоидных экранов для проникновения вируса Ласса. Science 340: 479–483. pmid: 23519211
17. 17.
    Стивенс Э., Карсс К.Дж., Цирак С., Фоли А.Р., Торелли С. и др. (2013) Мутации в B3GALNT2 вызывают врожденную мышечную дистрофию и гипогликозилирование альфа-дистрогликана. Am J Hum Genet 92: 354–365.pmid: 23453667
18. 18.
    Маня Х., Чиба А., Йошида А., Ван Х, Чиба Й и др. (2004) Демонстрация активности протеина O-маннозилтрансферазы млекопитающих: совместная экспрессия POMT1 и POMT2, необходимая для ферментативной активности. Proc Natl Acad Sci U S A 101: 500–505. pmid: 14699049
19. 19.
    Маня Х., Сакаи К., Кобаяши К., Танигучи К., Кавакита М. и др. (2003) Потеря функции N-ацетилглюкозаминилтрансферазы, POMGnT1, при заболевании мышцы-глаза-мозг. Biochem Biophys Res Commun 306: 93–97.pmid: 12788071
20. 20.
    Годдирис М.М., Ву Б., Венцке Д., Йошида-Моригути Т., Сайто Ф. и др. (2013) БОЛЬШИЕ гликаны на дистрогликане функционируют как настраиваемый матричный каркас для предотвращения дистрофии. Nature 503: 136–140. pmid: 24132234
21. 21.
    Ашиков А., Бюттнер Ф.Ф., Тиманн Б., Герарди-Шан Р., Баккер Х. (2013) LARGE2 генерирует те же гликановые структуры, содержащие ксилозу и глюкуроновую кислоту, что и LARGE. Гликобиология 23: 303–309. pmid: 23135544
22. 22.
    Zhang P, Hu H (2012) Дифференциальное гликозилирование альфа-дистрогликана и белков, отличных от альфа-дистрогликана, подобной гликозилтрансферазой.Гликобиология 22: 235–247. pmid: 21930648
23. 23.
    Инамори К., Ёсида-Моригути Т., Хара Ю., Андерсон М.Э., Ю. Л. и др. (2012) Функция дистрогликана требует БОЛЬШОЙ активности ксилозил- и глюкуронилтрансфераз. Наука 335: 93–96. pmid: 22223806
24. 24.
    Канагава М., Кобаяси К., Тадзири М., Манья Х., Куга А. и др. (2016) Идентификация посттрансляционной модификации с рибитолфосфатом и ее дефект при мышечной дистрофии. Cell Rep 14: 2209–2223. pmid: 26923585
25. 25.Стенсланд Э., Линдал С., Йонсруд С., Торбергсен Т., Биндофф Л.А. и др. (2011) Распространенность, спектр мутаций и фенотипическая изменчивость у норвежских пациентов с мышечной дистрофией конечностей 2I. Нервно-мышечное расстройство 21: 41–46. pmid: 20961759
26. 26.
    Свеен М.Л., Шварц М., Виссинг Дж. (2006) Высокая распространенность и корреляция фенотип-генотип мышечной дистрофии пояса конечностей 2I типа в Дании. Энн Нейрол 59: 808–815. pmid: 16634037
27. 27.
    Расмуссен М., Шайе Д., Брейвик Н., Морк М., Линдал С. (2014) Результаты клинической и мышечной биопсии у норвежских педиатрических пациентов с мышечной дистрофией пояса конечностей 2I.Acta Paediatr 103: 553–558. pmid: 24447024
28. 28.
    Пан М, Мессина С., Васко Г., Фоли А. Р., Моранди Л. и др. (2012) Функция дыхания и сердца при врожденных мышечных дистрофиях с дефицитом альфа-дистрогликана. Нейромышечное расстройство 22: 685–689. pmid: 22727687
29. 29.
    Лян В.К., Хаяши Ю.К., Огава М., Ван С.Х., Хуанг В.Т. и др. (2013) Конечностно-поясная мышечная дистрофия 2I типа не является редкостью на Тайване. Нервно-мышечное расстройство 23: 675–681. pmid: 23800702
30. 30.Вахби К., Меуне С., Хамуда эль Х, Стойкович Т., Лафорет П. и др. (2008) Оценка сердца пациентов с мышечной дистрофией конечностей 2I: эхография, холтеровская ЭКГ и магнитно-резонансная томография. Нервно-мышечное расстройство 18: 650–655. pmid: 18639457
31. 31.
    Поппе М., Бурк Дж., Игл М., Фроск П., Врогеманн К. и др. (2004) Сердечная и дыхательная недостаточность при мышечной дистрофии конечностей 2I. Энн Нейрол 56: 738–741. pmid: 15505776
32. 32.
    Чан Ю.М., Керамарис-Вранцис Э., Лидов Х.Г., Нортон Дж. Х., Зинченко Н. и др.(2010) Белок, связанный с фукутином, необходим для развития мышц, мозга и глаз мышей, а мутации повторяют широкий клинический спектр дистрогликанопатий. Hum Mol Genet 19: 3995–4006. pmid: 20675713
33. 33.
    Блейзер А., Керамарис Э., Чан Ю.М., Спаркс С., Коули Д. и др. (2013) Мышиные модели мутаций белков, связанных с фукутином, демонстрируют широкий спектр фенотипов заболеваний. Hum Genet 132: 923–934. pmid: 23591631
34. 34.
    Бойто К.А., Мелачини П., Вианелло А., Прандини П., Гавассини Б.Ф. и др.(2005) Клиническая и молекулярная характеристика пациентов с мышечной дистрофией конечностей 2I типа. Arch Neurol 62: 1894–1899. pmid: 16344347
35. 35.
    Fayssoil A, Renault G, Guerchet N, Marchiol-Fournigault C, Fougerousse F и др. (2013) Кардиологическая характеристика мышей MDX с помощью допплеровской эхокардиографии с высоким разрешением. J Ultrasound Med 32: 757–761. pmid: 23620316
36. 36.
    Bostick B, Yue Y, Long C, Duan D (2008) Профилактика кардиомиопатии с дефицитом дистрофина у мышей-носителей в возрасте 21 месяца с помощью мозаичной экспрессии дистрофина или дополнительной экспрессии дистрофина / утрофина.Circ Res 102: 121–130. pmid: 17967782

От нормальных результатов к патологическим

ВВЕДЕНИЕ

Диафрагма — это куполообразная мышечно-сухожильная структура, расположенная между грудной клеткой и брюшной полостью.

Считается главной инспираторной мышцей, поскольку ее сокращение вызывает увеличение грудной клетки с последующим понижением давления и наполнением дыхательных путей газом.

Обратно, его расслабление увеличивает грудное давление, позволяя выдохнуть. ^[1,2]

Для оценки диафрагмы можно использовать различные методы визуализации. Плоская рентгеновская пленка по-прежнему представляет собой начальный этап визуализации диафрагмальной патологии, хотя она может предоставить лишь небольшую морфологическую информацию. ^[1,3]

Компьютерная томография (КТ) может предоставить морфологическую, но не функциональную информацию о диафрагме.

С другой стороны, обычная рентгеноскопия, ультразвук (УЗИ) и магнитный резонанс (МР) способны преодолеть простую морфологическую оценку, расширяя оценку до диафрагмальной функции посредством оценки в реальном времени. ^[3-5]

По сравнению с рентгеноскопией, США обладают такими преимуществами, как отсутствие радиационного облучения, легкая переносимость и возможность как морфологической, так и функциональной оценки. Основные результаты, поддающиеся количественной оценке на УЗИ, — это толщина диафрагмы и амплитуда экскурсии при свободном или принудительном дыхании.

Однако ограничения США заключаются в ограниченном поле зрения, возможном нарушении наложения воздуха в легких или кишечном газе, а также в строгой зависимости от опыта оператора. ^[3,4]

Как и в США, МРТ (МРТ) представляет собой безлучевую технику, которая может обеспечить статическую или динамическую оценку с дополнительным преимуществом в виде более широкого поля зрения и более подробной характеристики мягких тканей. ^[4]

В частности, последние соображения особенно важны в сложной дифференциальной диагностике заболеваний легких от слабости диафрагмы у пациентов, страдающих дыхательной недостаточностью. ^[6]

Помимо трудоемкого обследования и обязательного соблюдения пациентом режима, МРТ в настоящее время является наиболее полным методом визуализации при оценке патологий диафрагмы.

Таким образом, цель данной статьи — предоставить обзор нормальных и патологических характеристик диафрагмы на МРТ и, следовательно, продемонстрировать полезность этого метода в различных клинических обстоятельствах.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕНЕНИЯ

Нормальные результаты МРТ

Диафрагма состоит из центрального сухожилия и периферического мышечного компонента, оба из которых имеют три основных отверстия, которые обеспечивают прохождение сосудистых (кавальный и аортальный перерыв) и желудочно-кишечных (пищеводный перерыв) структур.

Диафрагма переднебоковой связью с грудиной, мечевидным отростком и шестью последними реберными хрящами через мышечные пучки (или «диафрагмальные смещения»), а сзади она прикреплена к первым телам поясничных позвонков через две мышечно-сухожильные структуры (« crura »). ^[1,6]

Иннервация обеспечивается диафрагмальными нервами, отходящими от нервных корешков C3 – C5. ^[6]

Обычно диафрагма выглядит как тонкая полоса с низкой интенсивностью сигнала как на T1-w, так и на T2-w изображениях. ^[3]

Помимо морфологической и структурной оценки, использование динамического градиентного эхо-напоминания для оценки диафрагмальной экскурсии уже давно установлено.

Этот тип последовательностей позволяет получать последовательные изображения, которые могут быть получены в корональной или сагиттальной плоскостях во время дыхания в реальном времени. После этого изображения могут отображаться в режиме кинопетли, обеспечивая динамический отчет о движении диафрагмы. ^[7]

МРТ превосходит достижения традиционной рентгеноскопии и УЗИ благодаря своей безопасности и широкому полю зрения [Рисунок 1 и Видео 1].

Рисунок 1 ::
Нормальные результаты диафрагмальной магнитно-резонансной томографии. Корональная (а) и аксиальная (б) последовательности Т2-w турбо-спинового эхо-сигнала, показывающие нормальную морфологию и гипоинтенсивность диафрагмы (наконечники стрелок) и диафрагмальных ножек (стрелки). Сагиттальное сбалансированное быстрое полевое эхо-сканирование, выполненное при полном вдохе (c) и полном выдохе (d), демонстрирует физиологический ход диафрагмы. Звездочки: подвздошно-поясничные мышцы.

Экспорт в PPT

Видео 1:
Цикл киносъемки магнитно-резонансной томографии, рентгеноскопии, полученной при нормальном дыхании и показывающей физиологические движения диафрагмы.

ДИАФРАГМАТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ

Врожденные грыжи

Врожденные диафрагмальные грыжи определяются неполным сращением плевроперитонеальных мембран и / или эмбриологических мезодермальных элементов диафрагмы. ^[8,9]

Обычная классификация включает: интраплевральные (или Bochdalek), средостенные (или Morgagni) грыжи и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: они в основном вызывают гипоплазию легких и сдвиг средостения на контралатеральную сторону из-за грудной грыжи содержимого брюшной полости; средостенные грыжи возникают кзади от грудины с поражением печени и кишечника и в основном связаны с пороками сердца; Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы возникают в задней части средостения, обычно вместе с изменениями пищевода. ^[1,9]

Первый подход к визуализации основан на УЗИ матки. ^[10]

Однако при положительном результате УЗИ обычно следует МРТ для более точной оценки объема легких плода, грыжи органа и прогноза неонатальной выживаемости [Рисунок 2]. ^[10]

Рисунок 2 ::
Магнитно-резонансная томография плода у плода 32 недели гестации. Косая аксиальная (а) и косая сагиттальная турбо спин-эхо T2-w (b) и косая сагиттальная RARE (c) T2-w последовательности, демонстрирующие массивную трансдиафрагмальную грыжу петель кишечника (стрелки) с полным замещением правого легкого внутри грудной клетки.Левое легкое (L) нормально развито и расположено (стрелки). П: Плацента. H: Сердце.

Экспорт в PPT

Приобретенные грыжи

Травматический

Повреждения диафрагмы — относительно редкое явление у лиц, страдающих торакально-абдоминальной травмой (0,8–8%), и могут быть связаны с тупыми или проникающими травмами.

Среди первых, левое полушарие оказалось наиболее уязвимым из-за отсутствия защиты печени и присущей им структурной слабости. ^[8,11]

Нетравматично

Приобретенные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у взрослого населения возникают в результате увеличения пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании со слабостью диафрагмальных связок. ^[8]

Передние или задние врожденные дефекты диафрагмы являются причиной некоторых случаев грыжи.

Дополнительные состояния, такие как повышенное внутрибрюшное давление из-за ожирения, могут еще больше облегчить их возникновение.

При МРТ эти типы грыж обычно обнаруживаются случайно [Рисунок 3].

Рисунок 3 ::
Пациент, 74 года. Коронарное (а) и аксиальное (б) T2-w турбо спин-эхо продемонстрировали, как случайную находку, отслойку левой гемидиафрагмы (стрелка) с грыжей брыжеечной жировой ткани и частичное вовлечение простой кисты левой почки (звездочка).

Экспорт в PPT

Слабость и паралич

Временные или постоянные, односторонние или двусторонние функциональные нарушения диафрагмы могут возникать на трех уровнях: нервной системе, мышце или нервно-мышечном соединении. ^[2]

Причин несколько, от травм до инфекций, опухолей, наследственных метаболических или коллагеновых заболеваний. ^[2]

В результате может быть обнаружена слабость или паралич с нарушением хода и краниальным вывихом диафрагмы с последующим ателектазом паренхимы легкого и респираторной недостаточностью.

Визуализация диафрагмальной функции «в реальном времени» может быть выполнена с помощью рентгеноскопии, УЗИ и МРТ при нормальном дыхании, глубоком дыхании или обнюхивании.

Рентгеноскопия позволяет проводить двухмерную оценку, в основном сосредоточенную на оценке движений передних центральных сухожилий, хотя и с ограничением радиационного воздействия. ^[1,4,8]

US больше фокусируется на задних и боковых мышечных компонентах диафрагмы и может оценивать ход, скорость мышц и трофику. ^[3,8]

MRI может полагаться на быстрые измерения, которые предоставляют как визуальную, так и количественную информацию о кинетике диафрагмы с помощью анализа постобработки. ^[12,13]

Тем не менее, дополнительные последовательности могут быть получены во всех трех плоскостях, что позволяет одновременно охарактеризовать поражение и оценить окружающие ткани тела [Рисунки 4-7 и Видео 2 и 3]. ^[3,6]

Рисунок 4 ::
Пациент 76 лет, больной болезнью Помпе. Получение Коронального турбо спинового эхо T2-w (а) показывает расширенное состояние гипотрофии обеих диафрагмальных ножек (стрелки). Сагиттальное сбалансированное быстрое полевое эхо-сканирование, выполняемое в конце вдоха (b) и конце выдоха (c), демонстрирует небольшое изменение объема легких, в основном заметное в переднезадней плоскости, как из-за пониженной функции диафрагмы, так и частичного компенсация межреберных мышц.

Экспорт в PPT

Рисунок 5 ::
Мужчина 45 лет с жалобами на боли и слабость в нижних конечностях, а также на затрудненное дыхание. Магнитно-резонансная томография выявила полимиозит. Коронарное быстрое сканирование STIR T2-w (а) показывает гиперинтенсивность правого гемидиафрагмального купола (стрелки) и верхнее положение левой диафрагмы из-за воспаления. Обратите внимание на наличие двусторонней гиперинтенсивности мышц грудной стенки (звездочки). Сагиттальное сбалансированное быстрое сканирование полевого эхо-сигнала (время сбора данных: 0.6 с), проходящие через середину правой диафрагмы, полученные при глубоком вдохе (б) и глубоком выдохе (в), демонстрируют полное отсутствие диафрагмального движения. Коронарный T2-w STIR, проведенный через 3 месяца после лечения кортикостероидами (d), показывает исчезновение отека диафрагмальной и грудной мышц. При сагиттальном сканировании сбалансированного быстрого полевого эхо-сигнала, полученном на вдохе (e) и выдохе (f), можно обнаружить частичное восстановление движения. У пациента отмечалось значительное, хотя и частичное, улучшение респираторных симптомов.

Экспорт в PPT

Рисунок 6 ::
Больной 50-ти лет с дыхательной недостаточностью неустановленной этиологии. Компьютерная томография показала двусторонние базальные тяжи паренхиматозного ателектаза. Функциональное обследование показало подозрительные нарушения проводимости обоих диафрагмальных нервов. Т2-w изображение коронального турбо спинового эхо (а) показывает нормальные диафрагмальные ножки (стрелки), верхнее положение обеих гемидиафрагм и ателектаз паренхимы легкого (стрелки).Сагиттальное сбалансированное быстрое полевое эхо-сканирование на вдохе (б) и выдохе (в) демонстрирует отсутствие диафрагмальных движений, во время вдоха можно увидеть небольшое увеличение переднезаднего диаметра легкого из-за сокращения межреберных мышц. Окончательный диагноз — двусторонний паралич диафрагмального нерва вследствие полиневрита.

Экспорт в PPT

Рисунок 7 ::
Мужчина 53 лет с дыхательной недостаточностью (остальное сатурация 2%).Заподозрено легочное заболевание, но при компьютерной томографии выявлены только базальные полосы ателектаза. Корональное турбо-спиновое эхо-сканирование T2-w показывает нормальные ножки диафрагмы (наконечники стрелок), но аномальное верхнее положение обеих гемидиафрагм и двусторонней полосы ателектаза легкого (стрелки). Рентгеноскопическая магнитно-резонансная томография [Видео 3] демонстрирует резкое сокращение диафрагмальных движений из-за слабости. Окончательный диагноз — миастения с дыхательной недостаточностью.

Экспорт в PPT

Видео 2:

Полимиозит с поражением диафрагмы. Магнитно-резонансная томография, рентгеноскопия, полученная при нормальном дыхании, соответственно, во время постановки диагноза (а) и после 3 месяцев терапии кортикостероидами (б).

Видео 3:
Рентгеноскопическая магнитно-резонансная томография демонстрирует сильное сокращение диафрагмальных движений из-за слабости. Окончательный диагноз — миастения с дыхательной недостаточностью.

Опухоли

Диафрагма может быть поражена множеством доброкачественных или злокачественных первичных опухолей.

В то время как доброкачественные образования обычно представляют собой простые кисты (бронхогенного или мезотелиального происхождения), наиболее распространенной доброкачественной солидной опухолью является липома, которая в крайне редких случаях может перерасти в липосаркому. ^[8,14]

Доброкачественные образования обычно протекают бессимптомно, если их размер не приводит к «массовому эффекту», как правило, с нарушением дыхания. ^[8]

С другой стороны, рабдомиосаркома и лейомиосаркома являются наиболее частыми формами рака, обе характеризуются плохим прогнозом. ^[14]

Более того, диафрагма может быть поражена метастазами первичных опухолей, особенно молочной железы, яичников и тимуса, или она может быть инфильтрирована опухолями, возникающими в прилегающих, грудных или брюшных структурах [Рисунок 8]. ^[1,8,14]

Рисунок 8 ::
Пациентка 64 лет с холангиокарциномой. Осевой FFE в противофазе (а) показывает неопластическое вовлечение правых диафрагмальных ножек (стрелки).Осевой GE T1-w с подавлением жира после инъекции внутривенного контрастного вещества (b) демонстрирует неоднородное усиление, тогда как карта кажущегося коэффициента диффузии (c) показывает низкие значения, соответствующие поражению с высокой клеточной плотностью.

Экспорт в PPT

Кистозный эхинококкоз

Кистозный эхинококкоз (или «эхинококкоз») считается отдельной главой в области кистозных поражений. Обычно это зоонозная инфекция, вызванная случайным проглатыванием яиц небольшого паразита ленточного червя ( Echinococcus granulosus ), при этом поражение диафрагмы встречается редко.

Наиболее распространенный сценарий из-за смежности состоит из прямого распространения от печени (0,6–16%).

В редких случаях диафрагма может быть основным и единственным местом имплантации эхинококковых кист (1%) через сосудистые или лимфатические сосуды из кишечника.

Отсюда инфекция может легко распространиться в грудную клетку, поражая средостение, плевру и паренхиму легких с образованием бронхиального свища.

МРТ продемонстрировала особую точность при обнаружении и характеристике жидких и твердых компонентов кисты [Рисунок 9]. ^[15-17]

Рисунок 9 ::
71-летний пациент мужского пола обратился в нашу больницу для магнитно-резонансной томографии, характеризующей новообразование в печени, обнаруженное при УЗИ. Корональное (а) и аксиальное (б) сканирование турбо спинового эхо T2-w привело к распознаванию кальцинированной эхинококковой кисты в печени (звездочка) с краниальным простиранием в диафрагму, в которой скопления жидкости хорошо ограничены, что соответствует дочерним эхинококкозам. (стрелки) обнаруживаются.Также виден ателектаз окружающей паренхимы легкого (стрелка).

Экспорт в PPT

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Правильная диагностика патологий диафрагмы может быть сложной задачей, особенно в контексте точной дифференциации от респираторных заболеваний.

В связи с более широкой доступностью, компьютерная томография обычно является первым методом визуализации, особенно в экстренных ситуациях, в то время как США представляют собой основной подход к функциональной оценке.

Помимо хорошо известных ограничений, МРТ в настоящее время является методом, который наилучшим образом сочетает в себе преимущества КТ и УЗИ, обеспечивая наиболее полную оценку основной инспираторной мышцы.

Следовательно, радиологи и врачи должны знать о диагностических возможностях этого безопасного и ценного метода и быть уверенными в том, что изображения достижимы.

Любопытный случай заболевания кишечной диафрагмы, проявившийся в результате перфорации язвы двенадцатиперстной кишки

Нестероидные противовоспалительные препараты — частая причина повреждения кишечника. Могут возникнуть различные повреждения, вызванные приемом НПВП, включая язвы, эрозии, колит, стриктуры и заболевание диафрагмы. Заболевание диафрагмы — это развитие множественных тонких концентрических стенозирующих стриктур в кишечнике.Стриктуры чаще всего возникают в средней части кишечника и считаются патогномоничными для повреждения от НПВП. Они могут привести к периодической или полной непроходимости кишечника. Диагноз может быть неуловимым, поскольку при эндоскопии нет ничего специфичного в отношении повреждения, вызванного НПВП, и гистология также неспецифична. Даже при лапаротомии диагноз заболевания диафрагмы может быть пропущен, поскольку серозная оболочка может казаться нормальной, а стриктуры трудно пальпировать. В то время как большинство поражений, вызванных НПВП, имеют тенденцию быстро исчезать после отмены лекарственного средства, вызывающего нарушение, диафрагмоподобные стриктуры обычно требуют вмешательства, такого как строгая пластика или хирургическая резекция пораженного сегмента кишечника.Здесь мы сообщаем о случае 60-летнего пациента мужского пола, у которого была железодефицитная анемия и рецидивирующая подострая кишечная непроходимость. После эндоскопии и повторной компьютерной томографии брюшной полости у него была диагностирована болезнь Крона. Его лечили 5-ASA и подавляли иммунитет до тех пор, пока перфорированная язва двенадцатиперстной кишки не привела к экстренной лапаротомии и последующему обнаружению множественных диафрагм кишечника, связанных с длительным использованием НПВП.

1. Случай

В июне 2010 года 60-летний пациент мужского пола поступил в клинику для обследования на железодефицитную анемию и непреднамеренную потерю веса.Он сообщил о легкой изжоге. В анамнезе у него была депрессия, гипертония, гиперхолестеринемия, остеоартрит и предыдущая менискэктомия правого колена. Он признался, что употреблял минимальное количество алкоголя и был бывшим курильщиком. Регулярные препараты включали комбинацию лизиноприла 20 мг и гидрохлоротиазида 12,5 мг 1 раз в сутки, флуоксетина 20 мг 1 раз в сутки и аторвастатина 10 мг 1 раз в сутки. Соответствующие лабораторные исследования при первоначальной оценке включали железо 4,1 мкм моль / л (норма 14–31), Hb 9,7 г / дл (норма 13.0–18,0) и насыщение трансферрина 6,4% (норма 30–40). Уровни B12 и фолиевой кислоты были в норме. OGD выявил антральный гастрит, полная колоноскопия слепой кишки была нормальной. Антитела к целиакии были отрицательными, а биопсия подтвердила гистологически нормальные слизистые оболочки толстой кишки и двенадцатиперстной кишки с сохранением нормальной структуры ворсинок. Он начал лечение пероральными добавками железа и не мог наблюдать до тех пор, пока не был госпитализирован с сильной болью в животе в марте 2011 года.

В 2011 году в крови было повышено количество лейкоцитов до 16.5 × 10 ⁹ / л (нормальный 4,0–11,0), количество нейтрофилов 12,7 × 10 ⁹ / л (нормальное 2,0–7,5) и количество тромбоцитов 638 × 10 ⁹ / л (нормальное 150– 400). Hb составлял 13,6 г / дл при нормальных значениях MCV и MCH. СРБ составлял 25 мг / дл (норма <5). Ферменты печени были в пределах нормы с уровнем альбумина 39 г / л (норма 34–38). У него было острое повреждение почек с уровнем мочевины 16,4 ммоль / л (норма 2,1–7,1) и креатинина 144 мк моль / л (норма 62–106) на фоне ранее нормальной функции почек.PFA показала расширенные петли тонкой кишки. См. Рисунок 1 [1].

КТ брюшной полости и таза выявило несколько значительно утолщенных проксимальных петель подвздошной кишки с умеренно выступающими петлями тощей кишки и асцитом небольшого объема, указывающим на воспалительное заболевание кишечника. См. Рисунок 2 [1].

Симптомы и анализ крови улеглись при консервативном лечении, и он был выписан для амбулаторного наблюдения. Он продолжал принимать пероральные препараты железа.

В апреле 2012 года при завершении тонкой кишки было обнаружено несколько расширенных петель тощей кишки диаметром до 6 см с регулярным утолщением складок тонкой кишки.Терминал подвздошной кишки не визуализировался оптимально, но выглядел нормально. Болезнь Крона считалась возможной причиной проявления, хотя рентгенолог предложил дифференциальный диагноз болезни Уиппла или лямблиоза. Пациент тогда сообщил о неопределенном периодическом дискомфорте в животе, но не начал никакого лечения.

В июле 2013 года он приступил к антероградной двойной баллонной энтероскопии. Процедура была успешно завершена на тощей кишке и показала, что на всей двенадцатиперстной кишке был дуоденит и явный гребешок на слизистой оболочке.Пациенту назначен ингибитор протонной помпы. Он находился под наблюдением в клинике и продолжал сообщать об эпизодических болях в животе. Ему внутривенно вводили железо из-за стойкой железодефицитной анемии.

Капсульная эндоскопия была заказана, но до ее проведения в мае 2014 года пациент был доставлен в больницу с подострой непроходимостью кишечника. У него были незначительно повышенные маркеры воспаления (WCC 15.5 Plts 517 CRP 60), а КТ брюшной полости и таза отметила дистальную непроходимость тонкой кишки.

Он выбрал консервативное лечение, и ему поставили радиологический диагноз: болезнь Крона тонкой кишки.Он начал с пониженной дозы перорального преднизолона и обычного месалазина 2 г два раза в день. Через три месяца пациенту был введен азатиоприн в дозе 50 мг один раз в сутки.

В феврале 2015 г. пациенту была проведена повторная эндоскопия, уровень гемоглобина упал до 7,9 г / дл. Его уровень железа упал до 2 мкл моль / л, насыщенность трансферрина составила 4%, а сывороточный ферритин составил 3,8 мк г / л (норма 23,0–393,0). OGD показал эзофагит легкой степени и линейный гастрит.

Полная колоноскопия терминального отдела подвздошной кишки была полностью нормальной, с нормальными слизистыми оболочками толстой и тонкой кишки при гистологии.Был поставлен под сомнение диагноз болезни Крона. Месалазин и азатиоприн были отменены, но через 2 месяца у пациента возник обострение симптомов, и по его просьбе лекарства Крона были снова введены.

Его третья госпитализация произошла в мае 2016 года, когда он обратился в отделение неотложной помощи с сильной болью в животе и вздутием живота. КТ отметила значительное расширение петель тонкой кишки с диффузным утолщением стенок. Было отмечено большое количество свободной жидкости в брюшной полости и тазу, а свободный воздух в брюшной полости указывал на перфорацию кишечника.См. Рисунок 3 [1].

После проведения лапаротомии у него была обнаружена большая перфорированная язва двенадцатиперстной кишки, охватывающая более 50% окружности стенки двенадцатиперстной кишки. При лапаротомии хирурги также обнаружили 15 окружных стриктур вдоль подвздошной кишки. Стриктуры были разделены макроскопически нормальной тонкой кишкой, что давало патогномоничный вид болезни кишечной диафрагмы. Хирурги, которые не смогли сфотографировать результаты исследования, описали появление в кишечнике «полоски сосисок».Выполнены множественные строгие пластики.

Через 8 дней после операции состояние пациента ухудшилось из-за подтекания с места предыдущей строгой пластики, и была произведена хирургическая резекция сегмента тонкой кишки с формированием неработающей илеостомы. Большинство сегментов тонкой кишки с кишечными диафрагмами, обработанных строгой пластикой, остались на месте. Сегмент тонкой кишки размером 16,5 см × 5 см × 4 см был отправлен на патологическое исследование. На внешней поверхности был обширный белый экссудат.Поверхность слизистой оболочки казалась стриктированной и уплощенной с утолщенной стенкой кишечника. Гистологический обзор репрезентативных срезов тонкой кишки продемонстрировал периферические изъязвления слизистой оболочки и трансмуральное воспаление. Никаких признаков болезни Крона выявлено не было.

Тщательный анализ случая выявил давнюю историю использования НПВП в прошлом, и это подтвердило диагноз заболевания диафрагмы, вызванного НПВП.

Пациент допущен к использованию PRN диклофенака в анамнезе в течение 2 лет до его первоначального обращения.Он принимал 50 мг диклофенака с перерывами от боли в коленях и спине из-за остеоартрита и прекратил прием препарата примерно за 3 месяца до обращения в наши службы. Он не принимал обычный ингибитор протонной помпы (ИПП). Хотя Диклофенак отпускается только по рецепту, это не стало частью его истории болезни. Поскольку пациент принимал его в прошлом и не считал его актуальным, он не сообщил о предыдущем применении. После обращения в нашу службу он не получал никаких дополнительных рецептов на диклофенак, но в течение следующих 3 лет периодически принимал безрецептурный ибупрофен.

Оглядываясь назад, используя НПВП, в 2011 г. было обнаружено острое повреждение почек, а при эндоскопии — гастрит. Пациент выписан домой через месяц после операции. Все лекарства и НПВП Крона были отменены, и он остается здоровым.

2. Обсуждение

Заболевание диафрагмы, впервые описанное Lang et al. в 1988 г. [2], является редкой, но важной причиной рецидивирующей непроходимости тонкой кишки. Он заключается в формировании множественных тонких концентрических стенозирующих стриктур в кишечнике.Хотя болезнь имеет характерный макроскопический вид, она связана с множеством гистологических особенностей. При первом описании болезни Lang et al. [2] отметили, что поражения диафрагмы продемонстрировали очаг подслизистого фиброза и обнаружили повышенное количество нейтрофильных полиморфов, лимфоцитов, эозинофилов и плазматических клеток в вышележащей патологической слизистой оболочке. Слизистая оболочка кишечника между диафрагмами была почти полностью нормальной. Дополнительные результаты, отмеченные в более поздних исследованиях, включают атрофию ворсинок [3] и изъязвление слизистой оболочки на кончике диафрагмы [4].

Патогенез заболевания неясен, но его связывают с длительным приемом НПВП [5–7]. Было высказано предположение, что использование НПВП приводит к снижению синтеза простагландинов в слизистой оболочке, вызывая нарушение целостности слизистой оболочки, что делает ее более уязвимой для бактерий или токсинов [2].

В этом отчете о клиническом случае вполне вероятно, что первоначальное проявление железодефицитной анемии у пациента было связано с гастритом и связанным с ним воспалением тонкой кишки из-за приема НПВП.Было показано, что НПВП могут вызывать повреждения тонкой кишки даже у пациентов с минимальными или несуществующими поражениями желудка [8]. Мы подозреваем, что у нашего пациента при первом обращении было воспаление тонкой кишки, и что области воспаления в конечном итоге эволюционировали в течение многих лет и переросли в болезнь диафрагмы. Многие [2, 4, 9], но не все описанные в литературе случаи заболевания кишечной диафрагмы связаны с железодефицитной анемией. Поскольку эффекты НПВП на кишечник широко распространены и вариабельны, заболевание диафрагмы можно рассматривать как часть спектра повреждения слизистой оболочки кишечника, связанного с применением НПВП, с ассоциированной анемией, возникающей в основном из-за скрытого кровотечения в областях воспаления, вызванного НПВП.Подсчитано, что заболевание диафрагмы встречается у 2% хронических пользователей НПВП и может вызывать подострую кишечную непроходимость у небольшой подгруппы этих пациентов [10]. В соответствии с этой точкой зрения на заболевание диафрагмы, интересно отметить, что у нашего пациента были признаки гастрита на его первом OGD, и в конечном итоге его заболевание диафрагмы было обнаружено значительным дуоденитом, приводящим к перфорации язвы двенадцатиперстной кишки. Неизвестно, сколько времени проходит от воздействия НПВП до развития диафрагм кишечника, хотя мы знаем, что эффекты НПВП могут сохраняться в течение длительного времени даже после прекращения приема препарата [11].Маловероятно, что отсутствие ИПП в схеме лечения нашего пациента способствовало развитию болезни диафрагмы, так как теперь считается, что ИПП не обеспечивают защиту от повреждения тонкой кишки, вызванного НПВП [12].

Хотя любая патология тонкого кишечника может быть связана с избыточным бактериальным ростом тонкой кишки и, как следствие, мальабсорбцией, Lang et al. [2] отметили, что мальабсорбция, как правило, не является преобладающим признаком заболевания диафрагмы. Де Петрис и Лопес [4] опубликовали исследование 10 случаев заболевания диафрагмы тонкой кишки в одном учреждении, в котором они выявили 9 случаев железодефицитной анемии, но только один случай, связанный с энтеропатией с потерей белка.Точно так же у нашего пациента никогда не развивалась гипоальбуминемия. Насколько известно авторам, в литературе нет сообщений о заболеваниях диафрагмы, подтверждающих недостаточность питательных микроэлементов.

Заболевание диафрагмы может имитировать воспалительное заболевание кишечника и представляет собой диагностическую проблему. Рентгенологическая диагностика затруднена, поскольку диафрагмы обычно тонкие и не деформируют стенку кишечника. Исследования тонкой кишки с люминальным контрастированием не являются ни чувствительными, ни специфическими для выявления кишечных диафрагм [10].Капсульная эндоскопия полезна для выявления повреждения тонкой кишки, вызванного НПВП [13, 14], и может помочь в диагностике заболевания диафрагмы [15], но стенозирующие стриктуры могут привести к ограничению прохождения капсулы. Двойная баллонная эндоскопия (ДБЭ) также играет роль в выявлении вызванных лекарственными препаратами повреждений тонкой кишки, включая заболевание диафрагмы [8, 16], а некоторые исследования показали, что дилатация при ДБЭ является эффективным методом лечения болезни диафрагмы [16]. Однако в некоторых случаях заболевания диафрагмы стриктуры бывают множественными, и для эффективного лечения может потребоваться лапаротомия со строгой пластикой или резекцией кишечника.

Хотя клинически значимая непроходимость кишечника из-за заболевания диафрагмы встречается редко, это потенциально опасное для жизни осложнение при приеме НПВП. Клиницисты должны составить подробный анамнез использования НПВП у каждого пациента с подострой кишечной непроходимостью. Также важно понимать, что использование НПВП приводит к целому ряду осложнений, как мы видели у этого пациента, у которого возникла язва двенадцатиперстной кишки, ведущая к перфорации и клинически значимому заболеванию диафрагмы.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Заболевание диафрагмы: уникальная патология тонкого кишечника, связанная с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) — отчет о болезни с обзором литературы

Обзор

Заболевание диафрагмы: уникальная патология тонкого кишечника, связанная с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) — отчет о болезни с обзором литературы

¹ Мона Барготя ² Сима Сачан ¹ Анкита Мехта

• ^{1.Суперспециализированная больница имени Раджива Ганди, Дели, Индия}
• ^{2. Специализированная больница Б.Л.К., Дели, Индия.}

Отправлено 3 мая 2018 г.

Принято во вторник, 18 сентября 2018 г .;

Опубликовано 19 сентября 2018 г., среда

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинальная работа правильно процитировано

Аннотация

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) вызывают целый спектр поражений кишечника, при которых заболевание диафрагмы (ДД) является редким явлением, которое обычно возникает после приема этих препаратов в течение длительного периода времени.Неспецифические клинические признаки и расплывчатые симптомы затрудняют диагностику этого заболевания как клинически, так и с помощью радиологических исследований. Следовательно, дифференцировать DD от опухолей тонкого кишечника и воспалительного заболевания кишечника довольно сложно. Диагноз ставится на основании окончательной гистопатологии после хирургической резекции и анастомоза пораженного сегмента, что является одобренным лечением. Здесь мы сообщаем о случае заболевания диафрагмы с подострой кишечной непроходимостью с характерными макроскопическими и гистологическими патогномоничными находками.

Ключевые слова:

Болезнь диафрагмы (DD), Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Введение

Болезнь диафрагмы (ЗД) — редкое желудочно-кишечное заболевание, возникшее относительно недавно. Диапазон общей распространенности ДД широк — от 8,4% до 66% [1]. Из-за расплывчатых симптомов этого расстройства, затрудняющих постановку диагноза, его точная распространенность до сих пор не установлена. Женщины страдают больше, чем мужчины, и тонкий кишечник поражается чаще, чем толстый.Наличие одной диафрагмы должно побуждать к поиску других, т. К. Часто их несколько. Термин DD был впервые использован Лангом.
и др. в 1988 г., описывая патологические находки неспецифического заболевания тонкой кишки, связанные с длительным применением НПВП [2]. Патогенез заболевания еще предстоит полностью понять, однако он считается характерным для травмы из-за длительного приема НПВП [3]. Несколько исследований показали, что некоторая степень энтеропатии тонкой кишки развивается у 70% пациентов с длительным сроком действия. использование НПВП [4,5,6].В большинстве исследований установлено, что у пациентов развивается DD при приеме НПВП, однако было обнаружено, что в редких случаях прогрессирующее повреждение слизистой оболочки кишечника может происходить даже после прекращения приема лекарств. Об этом заболевании также сообщалось у пациентов без значительного приема НПВП [7]. Другими вероятными состояниями, которые могут привести к заболеванию диафрагмы, являются целиакия, эозинофильный гастроэнтерит, лучевое поражение и потребление калия [8].

DD следует рассматривать у пациентов с обструктивными симптомами, хронической болью в животе, тошнотой, рвотой, диареей, анемией, потерей веса и энтеропатией с потерей белка.На основании этих неспецифических клинических данных трудно диагностировать это заболевание. В большинстве случаев радиологические исследования также не могут отличить его от других причин непроходимости кишечника, особенно от опухолей тонкого кишечника, воспалительных заболеваний кишечника и туберкулеза. Неопределенность симптомов, а также безрезультатные исследования усложнили диагностику.

Неинвазивный диагноз ДД является сложной задачей, и большинство случаев все еще диагностируются гистологически после хирургической резекции [8].DD характеризуется короткими периферическими поражениями и чаще всего локализуется в тонкой кишке, что приводит к множественному стенозу просвета. Подслизистый фиброз желудочно-кишечного тракта приводит к образованию стриктуры, напоминающей диафрагму. Диафрагмы обычно множественные и редко одиночные. Они выглядят как тканевый диск, который выступает в просвет кишечника по окружности, тем самым уменьшая просвет тонкой кишки до меньшего диаметра.Гистологически диафрагма состоит из слизистой и подслизистой оболочки без вовлечения собственной мышечной и серозной оболочки.

Здесь представлен случай с обсуждением этиологии, патогенеза, диагностики и лечения, а также обзор доступной литературы.

История болезни

Женщина 52 лет обратилась с жалобой на постепенное ухудшение хронической колики в животе и вздутие живота продолжительностью три месяца. Обычно за болью следовала рвота. При обширном предоперационном эндоскопическом и рентгенологическом обследовании не было обнаружено никаких диагностических данных.Лабораторные тесты также были ничем не примечательными. Ретроспективный релевантный анамнез длительного приема НПВП (аспирина и диклофенака) при хронической боли в суставах имелся, однако точная продолжительность не могла быть указана.

Пациенту выполнена диагностическая лапаротомия в связи с ухудшением состояния. Оперативно выявлены множественные стриктуры подвздошной кишки с расширением проксимального отдела тощей и подвздошной кишок. Тем не менее, никаких ощутимых новообразований выявлено не было. Произведена резекция пораженного сегмента подвздошной кишки с наложением анастомоза.В отделение патологии поступил сегмент тонкой кишки с сопроводительными клиническими отметками множественных стриктур подвздошной кишки. При макроскопическом осмотре (Рисунки 1, 2A и 2B) неповрежденный сегмент тонкой кишки имел длину 18 см с в целом мягким серозным аспектом, показывающим легкие нечеткие утолщения с кольцевидными углублениями с нерегулярными интервалами по всей длине. На слизистой оболочке кишечник был сегментирован множественными, неравномерно распределенными, неполными диафрагмами слизистой оболочки, напоминающими перфорированные диафрагмы, с уменьшением размера просвета до 5-8 мм.В отделах кишечника обнаружены очаговые геморрагические шероховатые участки. Объем слизистой оболочки нормальный.

Рис. 1: Чистый серозный аспект резецированной подвздошной кишки с кольцевидными углублениями на внешней поверхности (наконечники стрелок), трудно различить поражение, видимое (стрелка) до вскрытия кишечника.

Рис. 2A и 2B: Неполные диафрагмы слизистой оболочки, напоминающие перфорированные диафрагмы (конец по внешнему виду).

Микроскопически ((Рисунки 3, 4 и 5) диафрагма состоит из слизистой и подслизистой оболочки, состоящей из склерозированной эозинофильной соединительной ткани в подслизистой оболочке, смешанной с гладкими мышцами, нервными волокнами и сосудами, связанными с различными хроническими лимфоплазмоцитарными инфильтратами от легкой до умеренной, с примесью небольшого количества эозинофилов.Гладкомышечный компонент представлен хаотично расположенными мышечными пучками. Гранулем не наблюдалось. Признаков дисплазии не было. Макроскопические и микроскопические данные соответствовали классической картине DD.

Рисунок 3: Изображение поражения диафрагмы с малым увеличением, показывающее расширенную подслизистую основу

Рис. 4. Сканер: расширенная подслизистая оболочка, состоящая из склерозированной эозинофильной соединительной ткани, на которой выделяются хоатически расположенные пучки гладких мышц

Рисунок 5: Высокая мощность поражения подслизистой оболочки, подчеркивающая воспаление в дополнение к случайному расположению пучков гладких мышц

Сообщалось, что послеоперационное выздоровление прошло без осложнений, и пациент был выписан через 7 дней.После года регулярных посещений пациент был потерян для последующего наблюдения.

Обсуждение

НПВП являются наиболее часто используемыми анальгетическими, а также противовоспалительными препаратами в современной клинической практике. Хорошо известно, что НПВП вызывают высокий уровень токсического воздействия на слизистую желудочно-кишечного тракта, повреждая стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, вызывая энтеропатию тонкой кишки. Диспепсия, язвы желудка, эрозии и кровотечения являются вторичными по отношению к повреждению слизистой оболочки.

DD — одна из энтеропатий, индуцированных НПВП. Считается, что НПВП ингибируют циклооксигеназу -1, что приводит к снижению микроциркуляторного кровотока, что приводит к локальной ишемии, язвам, стриктурам и, в конечном итоге, к диафрагмам слизистой оболочки [2,8-13]. Модуляция путей передачи сигналов, таких как ядерный фактор κβ и пролифератор пероксисом. активированный рецептор γ, увеличение кишечной проницаемости и разобщение митохондриального окислительного фосфорилирования — это другие предложенные механизмы, которые могут работать по отдельности или в комбинации для уменьшения миграции и адгезии лейкоцитов, тем самым облегчая инвазию токсинов и бактерий.Однако точный патогенез этого образования еще не выяснен, он почти наверняка многофакторный. Считается, что высокие дозы, принимаемые ежедневно, также могут быть связаны с DD. Патофизиология повреждения слизистой оболочки, вызванного приемом НПВП, может быть разной в разных отделах желудочно-кишечного тракта.

Недавние исследования показали, что помимо DD, повреждение, связанное с НПВП, следует рассматривать при атрофии ворсинок, эозинофильном энтерите, воспалительном фиброидном полипе, нервно-мышечной и сосудистой гамартоме (NMVH) и в недавно добавленном субъекте, называемом NSAID-ассоциированные подслизистые фиброзные узелки небольших размеров. кишечник.

Радиологический диагноз может не характеризовать заболевание, и, следовательно, большинство случаев все еще диагностируется при гистологии после хирургической резекции [14]. Гистологически диафрагмы обычно характеризуются типичными множественными выступами слизистой оболочки, изъязвлениями слизистой оболочки, атрофией ворсинок, увеличением воспалительных клеток, подслизистым фиброзом, хаотическим расположением гладкомышечных волокон, наличием сосудистых и нервных элементов наряду с серозными сужениями, приводящими к обструкции просвета.Современные методы визуализации, такие как капсульная эндоскопия, двойная баллонная энтероскопия и комбинированная энтероскопия с энтероцилзом, могут помочь в подтверждении диагноза, а также в определении степени резекции [15].

Заключение

Несмотря на то, что в литературе редко сообщается, все большее использование, а также признание возможных побочных эффектов НПВП делают диагноз DD более распространенным, чем считалось ранее. Диагностика является сложной задачей, поэтому необходима осведомленность с высоким индексом подозрений с последующим обширным обследованием.DD следует рассматривать при дифференциальной диагностике пациентов с длительным анамнезом НПВП, кровотечением из желудочно-кишечного тракта, анемией и хронической абдоминальной болью с признаками непроходимости кишечника или без них. Окончательный диагноз в большинстве случаев ставится во время операции с последующим гистопатологическим исследованием. Лапаротомия и резекция тонкой кишки являются методом выбора из-за низкой эффективности стандартных рентгенологических и эндоскопических методов.

Список литературы

[1] Келли М.Э., МакМахон Л.Э., Ярошевски Д.Е., Юсфи М.М., Петрис Г.Д., Суэйн Дж.М.Заболевание диафрагмы тонкой кишки. Семь хирургических случаев. ARCH SURG 2005; 140: 1162-66. [PubMed]

[2] Lang J, Price AB, Levi AJ, Burke M, Gumpel JM, Bjarnason I. Болезнь диафрагмы: патология заболевания тонкой кишки, вызванная нестероидными противовоспалительными препаратами. J ClinPathol. 1988; 41: 516-26. [PubMed] [PMC Full Text]

[3] Lee FD. Медикаментозные патологические поражения кишечного тракта. Гистопатология. 1994; 23: 303-308. [PubMed]

[4] Бьярнасон И., Хейллар Дж., Макферсон А.Дж., Рассел А.С.Побочные эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов на тонкий и толстый кишечник человека. Гастроэнтерология 1993; 104: 1832–18470. [PubMed]

[5] Пилигрим С., Велчуру В., Уотерс Дж., Циамис А., Лал Р. Болезнь диафрагмы и энтеропатия тонкого кишечника, вызванная нестероидными противовоспалительными препаратами: хирургическая перспектива. Colorectal Dis 2011; 13: 463–466. [PubMed]

[6] Велчуру В.Р., Римал Д., Стадли Дж. Г., Стурзакер Г. Г.. Заболевание диафрагмы подвздошной кишки. Int J Surg 2006; 4: 184–186. [PubMed]

[7] Santolaria S, Cabezali R, Ortego J, Castiela T., Salinas JC, Lanas A.Заболевание диафрагмы тонкой кишки: случай без явного применения нестероидных противовоспалительных препаратов. J ClinGastroenterol. 2001; 32: 344-346. [PubMed]

[8] De Petris G, Lopez JI. Гистопатология болезни диафрагмы тонкой кишки: исследование 10 случаев из одного учреждения. Am J ClinPathol2008; 130: 518-25. [PubMed]

[9] Леви С., де Лейси Дж., Прайс А.Б., Гампель М.Дж., Леви А.Дж., Бьярнасон И. Диафрагмоподобные стриктуры тонкой кишки у пациентов, получавших нестероидные противовоспалительные препараты.Br J Radiol1990; 63: 186-89. [PubMed]

[10] МакКьюн К.Х., Аллен Д., Крэнли Б. Заболевание диафрагмы тонкой кишки: стриктура, связанная с нестероидными противовоспалительными препаратами. Ulster Med J 1992; 61: 182-184. [PubMed] [PMC Full Text]

[11Shumaker DA, Bladen K, Katon RM. Диафрагмы и стриктуры тонкой кишки, вызванные НПВП, диагностированные с помощью интраоперационной энтероскопии. Кан Дж Гастроэнтерол 2001; 15: 619–623. [PubMed]

[12] Slesser AA, Wharton R, Smith GV, Buchanan GN. Систематический обзор заболеваний диафрагмы тонкой кишки, требующих хирургического вмешательства.Colorectal Dis 2012; 14: 804–813. [PubMed]

[13] Бьярнасон И., Такеучи К. Проницаемость кишечника в патогенезе энтеропатии, вызванной НПВП, J. Gastroenterol 2009; 44 (приложение 19): 23–29. [PubMed]

[14] Уллах С., Аджаб С., Рао Р., Рагхунатан Г., ДаКоста П. Болезнь тонкой кишки: интересный случай. Международный журнал хирургической патологии, 2015; 23 (4): 322–24. [PubMed]

[15] Хаяси Й., Ямамото Х., Тагучи Х. и др. Нестероидные противовоспалительные препараты вызвали поражения тонкой кишки, выявленные с помощью двойной баллонной эндоскопии: эндоскопические особенности поражений и эндоскопические методы лечения заболеваний диафрагмы.