Периодический гипокалиемический паралич: Гипокалиемический периодический паралич — ДНК-диагностика

Публикации в СМИ

Паралич периодический гипокалиемический проявляется эпизодической мышечной слабостью на фоне гипокалиемии. Различают две формы: • Семейный гипокалиемический периодический паралич (СГПП) — наиболее часто встречаемая форма (#170400, 1q31–q32, дефекты генов CACNA1S, CACNL1A3, CCHL1A3, ) • Гипокалиемический периодический паралич при тиреотоксикозе (ГППТ). Преобладающий возраст — юношеский. После 35 лет возникает исключительно редко. Преобладающий пол — мужской • При СГПП — 3:1 • При ГППТ — 20:1.

Этиология и патогенез • Патологические изменения локализуются на мембранах мышечных клеток • Обнаружено изменение кальциевых каналов вследствие наличия аномального гена на хр. 1q31–q32 (только при СГПП) • Сократительный аппарат не изменён • Дефект может быть связан с усиленным проникновением Na+ через мембрану в клетку • Проникновение Na+ уменьшает электрический потенциал мембраны (пролонгированная деполяризация), распространения потенциала действия не происходит, равно как и сокращения • Когда мембранный Na+,K+-АТФазный насос пытается переместить Na+ из клетки, внеклеточный K+ переносится внутрь вследствие K+-Na+-обмена • Патогенез СГПП и ГППТ различен, поскольку тиреоидные гормоны не ухудшают течение СГПП.
Факторы риска • Мужской пол • Возраст моложе 35 лет • Отягощённый семейный анамнез (СГПП) • Азиатское происхождение (ГППТ) • Физическая нагрузка • Пища, богатая углеводами и натрием • Холод, стресс, алкоголь, приём диуретиков, введение инсулина или эпинефрина.

Патоморфология • При биопсии мышц отмечают атрофию, центрально расположенные вакуоли саркоплазмы • Электронно-микроскопическое исследование выявляет вакуоли, образованные вследствие прогрессивной дилатации саркоплазматического ретикулума.
Клиническая картина • Эпизодические приступы слабости мышц конечностей, которые могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней (начало, как правило, во время сна) •• Сила мышц между приступами обычно нормальная •• Слабость мышц проксимальных отделов выражена сильнее, чем дистальных •• Мышцы глаз, языка, глотки, гортани, диафрагмы и сфинктеров затрагиваются редко • Миалгии • Снижение глубоких сухожильных рефлексов • Чувствительность сохранена.
Лабораторные исследования • Низкая концентрация сывороточного калия (до 1,8 ммоль/л) • Уровень калия в моче нормальный • Повышение содержания Т3, Т4 (только при ГППТ).
Специальные исследования • При умеренной гипокалиемии ЭКГ позволяет выявить депрессию сегмента ST, уплощение зубца Т, присутствие зубца U • При тяжёлой гипокалиемии ЭКГ позволяет выявить пикообразный зубец Р, удлинение интервала P–R, расширение комплекса QRS • Сканирование щитовидной железы с использованием радиоактивного йода (только при ГППТ) • Проведение провокационных тестов (непосредственно перед физической нагрузкой дают 50–100 г глюкозы перорально с 2–4 г натрия хлорида или 50–100 г глюкозы перорально с 10–20 ЕД инсулина п/к).Дифференциальная диагностика • Гиперкалиемический периодический паралич • Врождённая парамиотония • Нормокалиемический периодический паралич • Отравление барием • Гипервентиляция • Вторичная гипокалиемия (приём слабительных или мочегонных средств, диарея, рвота, заболевания почек и надпочечников, проглатывание глины) • Миастения • Синдром Гийена–Барре • Клещевой паралич • Акинетическая эпилепсия.

ЛЕЧЕНИЕ
Режим • При тяжёлой гипокалиемии или слабости — стационарный с ЭКГ-мониторированием • Незначительно выраженная гипокалиемия или мышечная слабость — амбулаторный режим с тщательным наблюдением.
Диета • Избегать употребления продуктов с высоким содержанием углеводов и натрия хлорида • Польза от богатых калием фруктов сомнительна.

Лекарственная терапия
Препараты выбора
• При приступе •• Калия хлорид 0,2–0,4 мЭкв/кг внутрь каждые 15–30 мин в зависимости от показателей ЭКГ, концентрации калия в сыворотке, мышечной силы (обычная доза 40 мЭкв) •• При тяжёлом состоянии больного или при рвоте — введение калия хлорида в/в в р-ре маннитола, т.к. 5% р-р глюкозы или 0,9% р-р натрия хлорида может вызвать ухудшение состояния больного. Болюсно вводят 0,1 мЭкв/кг каждые 5–10 мин в зависимости от показателей ЭКГ и концентрации калия в сыворотке (обычно 15 мЭкв в течение 15 мин, затем 10 мЭкв/ч [при введении в периферическую вену] или до 60 мЭкв/ч [при введении в центральную вену]).
• Для хронического лечения СГПП (профилактика приступа) •• Калия хлорид 2–10 г внутрь в виде 10–25% р-ра •• Ацетазоламид 125–1 000 мг/сут в 2–4 приёма.
• Для хронического лечения ГППТ при тиреотоксикозе (профилактика приступа) •• -Адреноблокаторы, например пропранолол.
Противопоказания • Ацетазоламид — выраженные нарушения функции печени или почек, гиперчувствительность, надпочечниковая недостаточность, гиперхлоремический ацидоз, гипонатриемия и гипокалиемия • Пропранолол — кардиогенный шок, синусовая брадикардия, АВ-блокада II–III степени, хроническая сердечная недостаточность, бронхиальная астма.
Альтернативные препараты • Для профилактики приступа СГПП •• Триамтерен 25–100 мг/сут •• Спиронолактон 25–100 или 200 мг/сут • Для профилактики приступа ГППТ при тиреотоксикозе — тиамазол, другие методы лечения тиреотоксикоза.
Наблюдение • Исследование сывороточного калия, электролитов (при приёме ацетазоламида) • Проведение функциональных тестов щитовидной железы (при приёме пропранолола или пропилтиоурацила).
Осложнения. Сердечные аритмии, респираторный коллапс.
Течение и прогноз • Частота атак обычно уменьшается с возрастом • Спустя годы длительные частые атаки могут привести к постоянной слабости проксимальных мышц конечностей.
Синоним. Пароксизмальная миоплегия
Сокращения • СГПП — семейный гипокалиемический периодический паралич • ГППТ — гипокалиемический периодический паралич при тиреотоксикозе

МКБ-10 • G72.3 Периодический паралич

Гипокалиемический паралич при тиреотоксикозе :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

Ю.А. Капитонова1, Е.Ю. Мененкова2, М.Б. Бабарина2

1НУЗ Центральная клиническая больница № 1, ОАО «Российские железные дороги», Москва
2Эндокринологический научный центр, Москва

Гипокалиемический периодический паралич (ГПП) – редкое заболевание, характеризующиеся приступами вялого паралича скелетных мышц за счёт утраты ими способности к возбуждению и сокращению, гипокалиемией, часто являющийся осложнением тиреотоксикоза в азиатской популяции [1, 3, 5]. Приступы пароксизмальной миоплегии сопровождаются снижением сывороточного калия, при нормальной его концентрации во внеприступном периоде.

Приводим собственное наблюдение.
Больной С., 24 года, из Карачаево-Черкесии, поступил в неврологическое отделение ЦКБ № 1 ОАО «РЖД» с жалобами на боли в мышцах рук и ног, возникающие после физической нагрузки, приступы слабости в скелетных мышцах в вечерние часы, вплоть до полной неподвижности, одышку, сердцебиение, потливость.
Из анамнеза заболевания известно, что пациент больным себя считает с 2003 г., когда после перенесённой ангины с подъёмом температуры до 39 °С в вечерние часы впервые отметил тяжесть за грудиной, периодические боли в мышцах и дрожание рук. Последующие 6 месяцев сохранялся субфебрилитет, неоднократно после длительной ходьбы развивались приступы внезапной слабости в проксимальных мышцах ног, вызывавшие внезапные падения без потери сознания. Самостоятельно подняться больной не мог, приходилось обращаться к помощи окружающих. Обследован в стационаре по месту жительства, установлен диагноз ревматизма и выявлен гипертиреоз. В течение 1-2 недель проводилось лечение мерказолилом, бициллином. При дальнейшем обследовании в г. Ставрополе диагноз гипертиреоза не подтвердился, терапия мерказолилом была прекращена. Последние 3 года периодически отмечались боли в мышцах ног, перебои в сердце, одышка при ходьбе и незначительной физической нагрузки, в связи с чем вынужден прекратить занятия спортом. В мае 2007 г. через 12 часов после значительной физической нагрузки утром следующего дня не смог самостоятельно встать, проглотить пищу и воду, появились затруднения при дыхании. Бригадой скорой медицинской помощи госпитализирован в отделение интенсивной терапии городской больницы. При поступлении в неврологическом статусе было зафиксировано полное выпадение рефлексов. Выставлен диагноз: «Острая полиневропатия Гийена-Барре», пациент был переведён на ИВЛ, проводилась пульс-терапия метипредом (суммарно 2 г), три сеанса плазмофереза. Тогда же впервые зафиксирована гипокалиемия до 3 ммоль/л. Через 8 дней после проводимой терапии бульбарный синдром и нарушения дыхания купировались, восстановились сила в конечностях и сухожильные рефлексы. Пациент выписан из стационара через 3 недели с улучшением. В течение следующего месяца чувствовал себя хорошо, приступил к работе. Однако в июле 2007 г. у больного вновь появилась и стала наростать слабость в мышцах ног, рук, диффузные мышечные боли. Для уточнения диагноза был госпитализирован в ЦКБ № 1 ОАО «РЖД».

Анамнез жизни: первый ребёнок в семье. Рос и развивался нормально. Успешно окончил среднюю школу и инженерный факультет ВУЗа. В настоящее время работает программистом в частной компании. Всегда вёл активный образ жизни, занимался разными видами спортивной борьбы. Живет с родителями. Холост.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, частые ангины, тонзиллэктомия.
Аллергологический анамнез: не отягощён.
Вредных привычек нет.
Семейный анамнез: многие родственники женского пола по матери имеют различные заболевания щитовидной железы. При поступлении в клинику состояние относительно удовлетворительное. Пациент нормостенического телосложения, нормального питания: масса тела 75 кг; рост 173 см. Индекс массы тела: 25. Кожные покровы и слизистые оболочки чистые, повышенной влажности обычной окраски. В лёгких дыхание везикулярное. ЧД до 20-22 в минуту. Пульс 120 в минуту, хорошего наполнения, аритмичный. АД 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, аритмичные. Щитовидная железа: мягкая, эластичная, безболезненная, увеличена до 1 ст, узлы не пальпируются.
Неврологический статус. Сознание ясное. Речь не изменена. Менингеальных признаков нет. Глазные щели D = S, зрачки D = S, фотореакции живые D = S. Движение глазных яблок в полном объёме. Нистагма нет. Бульбарных расстройств нет. Тонус мышц в конечностях низкий. Гипотрофия межостных мышц кистей. Сила в мышцах 5 баллов. Сухожильные рефлексы: c рук D = S, живые, c ног D = S, высокие. Чувствительность на лице сохранена. Болевая гиперестезия стоп. Вибрационная чувствительность, мышечно-суставное чувство не изменены. Динамические координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В пробе Ромберга устойчив. Тазовые функции контролирует. Нарушение высших корковых функций нет. Выраженная диффузная потливость.
Во время пребывания в стационаре, после употребления больным большого количества сладостей, у пациента развился приступ скелетной слабости, без дыхательных и бульбарных нарушений, сопровождающийся гипокалиемией до 1,5 ммоль/л [4]. Подобные приступы без видимой провокации повторились дважды на 5- и 6-й день госпитализации, с гипокамиемией 1,4 и 1,9 ммоль/л.
Результаты инструментальных методов исследования. ЭКГ: ритм синусовая тахикардия, ЧСС – 130, PQ – 0,27. Электрическая ось сердца: вертикальное направление ЭОС QRS – 0,12, QT – 0,39. АВ блокада 1 степени. Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса. Недостаточность кровоснабжения в области перегородки.
УЗИ щитовидной железы: щитовидная железа умеренно увеличена, структура средней эхогенности, неоднородная, правая доля 20 × 28 × 56 мм, левая доля 24 × 25 × 58 мм, перешеек 12 мм, общий объём 32 мл, увеличения лимфатических узлов не обнаружено.
УЗИ надпочечников: патологии не выявлено.
КТ брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием: мелкие единичные кальцинаты правой почки, в остальном патологии не выявлено.
КТ органов средостения: патологии не выявлено.
На момент обследования признаков нарушения нервно-мышечной передачи не выявлено.
Стимуляционная электромиография:

1. N. ulnaris dxt. (m. abd. dig. V): амплитуда М-ответа 8,3 мВ – норма (N > 6,0 мВ). Скорость распространения возбуждения (СРВ) на: предплечье 58 м/с – норма; уровне локтя 49 м/с – ниже нормы; плече 59 м/с – норма; точка Эрба 61 м/с – норма (N > 50 м/с). Резидуальная латентность 1,1 мс – норма (N 40 м/с).
2. N. peroneus dxt.(m. ext. dig. br.): амплитуда М-ответа 3,4 мВ – ниже нормы (N > 3,5 мВ). СРВ на голени 47 м/с – норма, на уровне колена 49 м/с – норма (N > 40 м/с). Резидуальная латентность 1,8 мс – норма (N 30 м/с).
3. N. tibialis post. dxt. (m. abd. hall.): амплитуда М-ответа 5,0 мВ – норма (N > 3,5 мВ). СРВ на голени 48 м/с – норма (N > 40 м/с). Резидуальная латентность 2,3 мс – норма (N 30 м/с).

Заключение: амплитуда М-ответа мышц, иннервируемых правым локтевым и правым большеберцовым нервами в норме, мышцы, иннервируемой правым малоберцовым нервом, ниже нормы. На момент обследования СРВ по обследованным нервам в пределах нормы. Отмечается повышение порога вызывания М-ответа при исследовании малоберцового нерва и выпадение F-волн при исследовании нервов ноги.

Игольчатая электромиография:

1. М. Vastus lateralis dxt.: средняя длительность потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) находится в границах нормального отклонения +12 % – 11,2 мс (норма 10,6 мс). Средняя и максимальная величины амплитуды ПДЕ несколько увеличены и составляют: 697 мкВ (норма 500-600 мкВ) и 1406 мкВ (норма 1000-1200 мкВ). Количество полифазных потенциалов 25 % (норма до 10 %). В расслабленной мышце (в покое) спонтанная активность не регистрируется (в норме не выявляется).
2. M. Tibialis anterior dxt.: средняя длительность ПДЕ находится в границах нормального отклонения 10,7 мс (норма 10,7 мс). Средняя и максимальная величины амплитуды ПДЕ составляют: 733 мкВ (нормальна) при норме 600-800 мкВ и 1781 мкВ – несколько увеличена (норма 1200-1500 мкВ). Количество полифазных потенциалов 45 % (норма до 10 %). В расслабленной мышце (в покое) спонтанная активность не регистрируется.

Во время приступа мышечной слабости:

1. М. Vastus lateralis dxt.(сила 0,5 балла): средняя длительность потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) находится в границах нормального отклонения +12 % – 10,8 мс (норма 10,6 мс). Средняя и максимальная величины амплитуды ПДЕ нормальны и составляют: 528 мкВ (норма 500-600 мкВ) и 1219 мкВ (норма 1000-1200 мкВ). Количество полифазных потенциалов 30 % (норма до 10 %). В расслабленной мышце (в покое) спонтанная активность не регистрируется (в норме не выявляется).
2. M. Tibialis anterior dxt.(сила 3 балла): средняя длительность ПДЕ находится в границах нормального отклонения – 10,3 мс (норма 10,7 мс). Средняя и максимальная величины амплитуды ПДЕ нормальны и составляют: 671 мкВ (норма 600-800 мкВ) и 1227 мкВ (норма 1200-1500 мкВ). Количество полифазных потенциалов 35 % (норме до 10 %). В расслабленной мышце (в покое) спонтанная активность не регистрируется.

Заключение: в обследованных мышцах до и во время приступа мышечной слабости не выявлено ЭМГ данных за денервационный процесс. Параметры обследованных мышц изменены незначительно, относительно значимое число полифазных потенциалов. Во время приступа мышечной слабости (сила мышц указана выше) – ПДЕ регистрировались.

Лабораторные методы исследования. Общий анализ крови: Hb – 139г/л; ЦП – 0,94, формула крови без патологии. Биохимический анализ крови, липидный спектр и общий анализ мочи – без патологии.
Анализ суточной мочи на K и Cl: К – 124,2-134,2 ммоль/сут (25-125 ммоль/сут) Na – 278,8 ммоль/сут (40-220 ммоль/сут), Cl – 391,9 ммоль/сут (110-250 ммоль/сут).
Гормональный анализ крови: АКТГ – 34,6 пмоль/л (0,0-46,0 пмоль/л), кортизол – 129 нмоль/л (138-690 нмоль/л), альдостерон – 33,0 нмоль/л (15-150 нмоль/л), ренин – 0,10 ЕД/л (0,2-1,9 ЕД/л), ангиотензин – 0,1 нг/л (0,4-4,1 нг/л) – сидя, кальцитонин – 0,8 нг/л (0,2-27,7 нг/л), свободный Т3 – 14 пг/мл (1-4,1 пг/мл) свободный Т4 – 107 пмоль/л (10-23,2 пмоль/л), ТТГ – 0,07 МЕ/л (0,23-3,4 МЕ/л). Титры антител: к тиреопероксидазе – 1 : 300 (до 300), к тиреоглобулину – 1 : 650 (до 400). КЩС: pH 7,396, cBase(B)e – 0,5, cBase (Ecf)c – 0,6, cHCo3-(Pst)e – 24,8.

Обсуждение
Пароксизмальные миоплегии – генетически детерминированные нервно-мышечные заболевания, обусловленные нарушениями обмена калия и характеризующиеся приступами вялого паралича скелетных мышц вследствие утраты способности к возбуждению и сокращению. Среди них выделяют гипокалиемическую, гиперкалиемическую и нормокалиемическую формы. Наиболее общими симптомами пароксизмальных миоплегий являются паралич продолжительностью от одного часа до нескольких дней или генерализованная мышечная слабость, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов. Основой патогенеза пароксизмальной миоплегии является утрата способности мембран мышечных клеток к возбуждению и сокращению.
Отсутствие электрической возбудимости мембран миоцитов может быть обусловлено следующими факторами: нарушение синаптической передачи и недостаточная генерация потенциала концевых пластинок;

• нарушение распространения потенциала действия вдоль мембраны;
• нарушение поперечной передачи потенциала Т-трубочками;
• недостаточное высвобождение ионов кальция из саркоплазматической сети в миофиламентное пространство вследствие недостаточной деполяризации Т-трубочек.

Морфологические изменения на ранних стадиях отсутствуют. В стадии развёрнутых клинических проявлений при различных формах пароксизмальных миоплегий в скелетных мышцах выявлены сходные изменения: пролиферация и дилатация различных компонентов саркоплазматической сети и поперечных Т-трубочек, разные стадии вакуолизации.
Гипокалиемический периодический паралич (ГПП) характеризуется двумя формами: паралитической и миопатической.
Паралитическая форма характеризуется преходящими параличами, вызванными гипогликемией, особенно часто с развитием пара- или тетрапарезов, без поражения дыхательных мышц и сердца. Длительность острых паралитических кризов обычно от нескольких часов до несколько дней. У некоторых пациентов в течение жизни имеется только один криз, но наиболее часто ежедневные, еженедельные и менее частые кризы. Главными триггерными факторами являются пища, богатая карбогидратом, сладостями, употребление алкоголя, лечение оральными или внутривенными кортикостероидами, внутривенные введения глюкозы, отдых после физической нагрузки, реже – холодиндуцированный гипокалиемический паралич. Интервалы между кризами могут варьировать и могут быть удлинены с помощью превентивной терапии калия хлоридом или ацетазоламидом. Возраст в котором возникает первая атака колеблется от одного до 20 лет и чаще от 15 до 35 лет.
Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с пониженной пенетрантностью гена у женщин. Спорадические случаи встречаются чаще у мужчин. Ген гипокалиемической формы пароксизмальной миоплегии картирован на хромосоме 1 в регионе 1 q 31-32(5). Однако сцепление болезни с данным локусом определяется не во всех семьях с гипокалиемической пароксизмальной миоплегией, что свидетельствует о генетической гетерогенности заболевания [1, 5].
Диагностические тесты. Диагноз ГПП основывается на эпизодах преходящих параличей, низкой сывороточной концентрации калия во время приступа (от 09, до 3,0 ммоль/л), отсутствии клинических и электромиографических признаков миотонии, семейном анамнезе с аутосомно-доминантной наследственностью. Молекулярно-генетическое исследование выявляет мутации в САС NAIS или SCN 4 A у 80 % пациентов.
Клинические критерии. Две клинические формы ГПП эпизоды паралича или миопатии могут встречаться отдельно или вместе.
Эпизоды параличей – первые симптомы состоят из повторных атак параличей, которые обычно проявляются пара- или тетрапарезами без поражения дыхательных мышц, гипокалиемии. Время возникновения приступов часто связано с циклом сон-бодрствование. В типичных случаях приступы пароксизмальной миоплегии развиваются ночью или под утро. С возрастом нередко отмечается урежение пароксизмов. Сначала приступы редкие, затем учащаются и становятся ежедневными. Приступы могут быть генерализованными и парциальными. При парциальном приступе мышечная слабость развивается в одной конечности, реже в обеих по геми- или паратипу. При генерализованном приступе наблюдается тетрапарез или тетраплегия. Иногда в процесс вовлекается дыхательная мускулатура. В статусе отмечаются: снижение мышечного тонуса, отсутствие сухожильных рефлексов, вегетативные расстройства: гипергидроз, жажда, изменение артериального давления, брадикардия. Также наблюдаются олиго- или анурия вследствие снижения уровня калия в крови и ретенции с мочой натрия, калия, хлора и воды. На ЭКГ отмечается уплощение зубца Т в V 2, V 3, V 4 отведениях, смещение сегмента ST. Восстановление, как правило, происходит постепенно, начиная с дистальных групп мышц.
В межприступный период состояние, как правило, удовлетворительное. В возрасте 40-50 лет приступы урежаются, иногда совсем исчезают. Частые приступы приводят к развитию постоянной общей слабости пациентов. Течение заболевания медленно прогрессирующее. В отдельных случаях пароксизм генерализованной гипокалиемической миоплегии может закончиться летальным исходом.
Миопатическая форма – является результатом медленно прогрессирующей мышечной слабости, которая дебютирует преимущественно в нижних конечностях и не приводит к инвалидизации.
Тесты. У пациентов, которые имели один или более эпизоды параличей, могут быть использованы несколько тестов в целях дифференциальной диагностики первичного ГПП, являющегося результатом дефекта ионных каналов мембраны скелетных мышц.
1. Сывороточная концентрация калия во время атаки паралича – от 0,9 до 3,0 ммоль/л (нормальный уровень 3,5-5,0 ммоль/л).
2. Концентрация калия в моче > 20 ммоль/л показывает потерю калия с мочой.
3. Мочевой коэффициент калий/креатинин > 2,5 показывает потерю калия с мочой.
4. Транстубулярный градиент концентрации калия > 3,0 предполагает гипокалиемию ренальной этиологии.
В случае приступов мышечной слабости с гипокалиемией, рекомендовано определение ТТГ, св.Т4, св.Т3. Низкий уровень ТТГ вместе с высокими уровнями свободного тироксина и свободного трийодотиронина показывают, что имеется гипертиреоз. Эти показатели свидетельствуют, что в первую очередь необходимо проводить лечение гипертиреоза.
Из описанных в литературе случаев заболевания тиреотоксической миоплегией к 1982 году, 90 % составляли жители Востока (японцы, корейцы) [1]. Несмотря на свою редкость, случаи тиреотоксической гипокалиемической пароксизмальной миоплегии выявлены во всех районах мира. C.M. Pearson и соавт. (1972) (цит. по Б.М. Гехт, Н.А. Ильина, 1982) отметили, что в США почти все больные гипокалиемическим вариантом миоплегии – лица кавказского происхождения. К 2007 году случаи тиреотоксического гипокалиемического периодического паралича описаны и в турецкой, индийской популяциях [5, 6, 7, 8].
Электромиография (ЭМГ). Во время атаки ЭМГ- изменения не специфичны. ЭМГ показывает уменьшение числа моторных единиц и возможны миопатические изменения. Между атаками ЭМГ может показывать миопатические изменения у пациентов с установленной миопатией. Типичные миотонические изменения при ГПП отсутствуют.
Биопсия мышц. У пациентов с миопатической формой ГПП гистохимические и гистоэнзимологические исследования могут помочь в диагнозе.
Световая микроскопия выявляет вакуоли и иногда тубулярные агрегаты. Необходимости в электронно-микроскопическом исследовании нет.
Гиперкалиемический периодический паралич тип 1 (ГКПП1) характеризуется атаками преходящей мышечной слабости в конечностях (возможно с включением мышц глаз, глотки, туловища), гиперкалиемией (более 5 ммоль/л) или уменьшением концентрации калия в сыворотке менее 1,5 ммоль/л во время атаки слабости и нормальным содержанием калия между атаками, начало заболевания до 20 лет, отсутствие парамиотонии. Атаки преходящей мышечной слабости обычно начинаются в первой декаде жизни. Частота и тяжесть атак уменьшается к 50-летнему возрасту. Холодная среда, эмоциональный стресс, глюкокортикостероиды и беременность провоцируют или утяжеляют атаки. Между атаками ГКПП1 обычно сочетается с умеренной миотонией. Много позже у пациентов с ГКПП1 развивается хроническая прогрессирующая миопатия.
Конгенитальная парамиотония характеризуется симптомами миотонии, которые усиливаются после повторных движений, и пребывания на холоде. Чаще вызывается мутациями кодонов 1313 и 1448 SCN 4 A.
Калийотягощённые миотонии и родственные расстройства. Эта группа заболеваний характеризуется симптомами миотонии. Симптомы могут флюктуировать (флюктуирующая миотония) или быть постоянными, могут поддаваться лечению ацетазоламидом. Калийотягощенные миотонии и родственные расстройства вызываются, главным образом, мутациями кодона 1306 SCN 4 A.
Конгенитальные миастенические синдромы характеризуются преходящей слабостью с вовлечением окулярной, бульбарной и скелетной мускулатуры. Дебют заболевания после рождения. При некоторых типах конгенитальных миастенических синдромов симптомы миастении могут быть умеренно выражены и внезапно утяжеляются на фоне лихорадки, инфекции или физической нагрузки.
Лечение обострений гипокалиемического паралича. Лечение острого гипокалиемического паралича имеет две цели: нормализация концентрации сывороточного калия, укорочение эпизодов паралича. Калий в дозах 0,2-0,4 ммоль/кг назначается орально каждые 15-30 минут в течение от одного до 3 часов. При невозможности приёма калия внутрь, возможно назначение его внутривенно. В этих случаях он должен быть разведён в 5 % маннитоле. Концентрация калия вводимого внутривенно не должна превышать 20 ммоль/час или 200-250 ммоль/сут. Введение должно быть остановлено, когда концентрация калия в сыворотке достигнет нормы, даже если слабость ещё сохраняется. В связи с тем, что гипокалиемия и последующие изменения в концентрации калия, вызванные лечением, могут привести к кардиальным аритмиям, необходимо проводить мониторирование ЭКГ до, во время и после лечения.
Предотвращение первичной манифестации. Превентивное лечение направлено на уменьшение частоты и выраженности интенсивности атак паралича. Триггерные факторы необходимо идентифицировать и по возможности устранить. Диета должна быть с низким содержанием щелочи, карбогидрата (не более 2-3 г в сутки) и углеводов (60-80 г в сутки) и богатая калием. Оральное введение солей калия. Ацетазоламид (диакарб) в стартовой дозе 125 мг/сут с возможным увеличением до 1000 мг/сут. Альтернативно могут назначаться дихлорфенамид (ингибитор карбоангидразы) 50-200 мг/сут, триамтерен 50-150 мг/сут, спиронолактон (антагонист альдостерона) 25-100 мг/сут. Спиронолактон обеспечивает задержку калия в организме, повышает экскрецию натрия в крови.
Вышеизложенное позволяет сделать вывод: наличие приступов мышечной слабости и гипокалиемия в сыворотке крови являются наиболее общими симптомами тиреотоксикоза, в связи с чем необходимо проводить исследование уровней концентрации гормонов щитовидной железы. Снижение уровня ТТГ вместе с повышением уровней свободного тироксина и свободного трийодотиронина позволяют утверждать, что имеется гипертиреоз, требующий немедленной медикаментозной коррекции.

Литература
1. Гехт Б.М., Ильина Н.А. Нервно-мышечные болезни. М.: Медицина. 1982; 352.
2. Atallah P., Dib E.R., Khour M. Thyrotoxic periodic paralysis // J. Med. Liban. 2007; Jul-Sep: 55: 3: 167-9.
3. Cesur M., Bayram F., Temel M.A., Ozkaya M., et al. Thyrotoxic hypokalaemic periodic paralysis in a Turkish population: three new case reports and analysis of the case series // Сlin. Endoctinol (Oxf). 2007; Sep: 26.
4. El-Hennawy A.S., Nesa M., Mahmood A.K. Thyrotoxic hypokalaemic periodic paralysis triggered by high carbohydrate diet // Am.J.Ther. 2007; 14: 499-501.
5. Pompeo A., Nepa A., Maddesta M., Feliziani V., Genovesi N. Thyrotoxic hypokalaemic periodic paralysis: An overlooked pathology in western countries // Eur.J. Intern. Med. 2007; Sep; 18: 380-90.
6. Rao N., John M., Thomas N, et al. Aetiological, clinical and metabolic profile of hypokalaemic periodic paralysis in adults: a singal-centre experience // Natl. Med. India. 2006; Sep-Oct: 19: 5: 246-9.
7. Sternberg D., Tabti N., Hainque B., Fontaine B. Hypokalaemic Periodic Paralysis.-Developed at the University of Washington, Seattle. 2006; 208.
8. Wong P. Thyrotoxic hypokalaemic periodic paralysis: a case series // Cjem. 2003; Sep: 5: 353-5.

Периодический гипокалиемический тиреотоксический паралич как редкое проявление базедовой болезни | Гостимский

1. Dias Da Silva M. R., Cerutti J. M., Arnaldi L. A. et al. A Mutation in the KCNE3 Potassium Channel Gene Is Associated with Susceptibility to Thyrotoxic Hypokalemic Periodic Paralysis // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. Vol. 87, № 11. P. 4881–4884.

2. Absence of ion channels CACN1AS and SCN4A mutations in thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis / W. Y. Ng, K. F. Lui, A. C. Thai, J. S. Cheah // Thyroid. 2004. Vol. 14, № 3. P. 187–190.

3. Голубев В. Л., Вейн А. М. Неврологические синдромы : рук-во для врачей. М. : Эйрос Медиа, 2002. 832 с. [Golubev V. L., Vein A. M. Nevrologicheskie sindromy: Rukovodstvo dlya vrachei. Moscow, Eiros Media, 2002:832. (In Russ.)].

4. Гостимский А. В., Передереев С. С. Современные проблемы лечения больных диффузным токсическим зобом детского возраста // Педиатр. 2013. Т. 4. С. 69–76. [Gostimskii A. V., Peredereev S. S. Sovremennye problemy lecheniya bol’nykh diffuznym toksicheskim zobom detskogo vozrasta. Pediatr. 2013;4:69–76. (In Russ.)].

5. Соловьев А. А., Алтунбаев Р. А. Тиреотоксический периодический паралич // Невролог. вестн. 2008. Т. XL, Вып. 4. С. 116–120. [Solov’ ev A. A., Altunbaev R. A. Tireotoksicheskii periodicheskii paralich. Nevrologich. vestnik. 2008;XL(4):116–120. (In Russ.)].

6. Chang C. C., Cheng C. J., Sung C. C. et al. A 10-year analysis of thyrotoxic periodic paralysis in 135 patients : focus on symptomatology and precipitants // Eur. Journ. of Endocrinology. 2013. Vol. 169, № 5. P. 529–536.

7. Manoukian M. A., Foote J. A., Crapo L. M. Clinical and metabolic features of thyrotoxic periodic paralysis in 24 episodes // Archives of Internal Medicine. 1999. Vol. 159, № 6. P. 601–606.

8. Lin S. H. Thyrotoxic periodic paralysis // Mayo Clin. Proc. 2005. Vol. 80, № 1. P. 99–105.

9. Kelley D. E., Gharib H., Kennedy F. P. et al. Thyrotoxic periodic paralysis. Report of 10 cases and review of electromyographic findings // Archives of Internal Medicine. 1989. Vol. 149, № 11. P. 2597–2600.

10. Kung A. W. Clinical review : Thyrotoxic periodic paralysis: a diagnostic challenge // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006. Vol. 91, № 7. P. 2490–2495.

11. Ober K. P. Thyrotoxic periodic paralysis in the United States : report of 7 cases, a review of the literature // Medicine. 1992. Vol. 71. P. 109–120.

Нормокалиемический периодический паралич, экзон 13 гена SCN4A м.

Исследуемый материал
Цельная кровь (с ЭДТА)

Метод определения

Секвенирование.

Выдаётся заключение врача-генетика!

Исследование мутаций в 13 экзоне гена SCN4A.

Тип наследования.

Аутосомно- доминантный.

Гены, ответственные за развитие заболевания.

Ген SCN4A (SODIUM CHANNEL, VOLTAGE-GATED, TYPE IV, ALPHA SUBUNIT) находится на хромосоме 17 в области 17q23.1-q25.3 и кодирует белок α — субъединицы натриевого канала. Заболевание генетически гетерогенное. Описаны случай, когда при типичной клинической картине не были выявлены мутации в данном гене. 

Мутации в данном гене приводят также к развитию гиперкалиемического периодического паралича тип 2, гипокалиемического периодического паралича тип, миастеническому синдрому, ацетоламид-зависимому, врожденной миотинии, ацетоламид-зависимой, врожденной парамиотонии.

Определение заболевания.

Заболевание, характеризующееся периодически повторяющимися приступами резкой слабости мышц туловища и конечностей (пароксизмальной миоплегии) при нормальной концентрации калия в сыворотке крови.

Патогенез и клиническая картина.

Жалоба на периодически наступающую общую мышечную слабость довольно распространена. Истинная оценка указанного симптома довольно трудоемка, так как при обследовании больного между приступами мышечной слабости обычно не удается выявить отклонений от нормы, а полагаться в диагностическом суждении лишь на данные анамнеза довольно рискованно. 

Симптомы заболевания обычно проявляются на ранних этапах жизни, значительно реже — после 25 лет. Атаки заболевания возникают, как правило, после отдыха или сна и никогда не беспокоят больного в период обычной активной жизнедеятельности; провоцирующим моментом часто служит предшествующее физическое напряжение. Во время приступа больные обычно остаются в полном сознании. На ранних этапах болезни в межприступном периоде мышечная сила остается совершенно нормальной, но после того как приступы заболевания продолжаются в течение нескольких лет, развивается прогрессирующая мышечная слабость. Все формы периодического паралича поддаются лечению, так что прогрессирующую мышечную слабость можно своевременно предупредить и даже подвергнуть обратному развитию. 

Приступы варьируют по тяжести, генерализации мышечного поражения и продолжительности. Сопровождаются менее интенсивной мышечной слабостью, чем при других формах параличей (гипо- и гиперкалиемическом). После атаки некоторое время сохраняется мышечная слабость. Приступы провоцируются охлаждением, переутомлением. 

У большинства больных с периодическим параличом, у которых во время приступов заболевания содержание калия в сыворотке крови остается на нормальном уровне, проявляются такие же симптомы, как и при гиперкалиемическом периодическом параличе; они также хорошо реагируют на препараты калия, фактически так называемые гиперкалиемические и нормокалиемические формы периодического паралича по сути являются одной и той же нозологической единицей. Изредка больные с нормокалиемическим периодическим параличом оказываются нечувствительными к препаратам калия, однако при мышечной биопсии у них обнаруживают признаки деструкции мышцы и другие морфологические изменения, что позволяет исключить первичный периодический паралич.

Частота встречаемости: не установлено. Заболевание редкое.

Перечень исследуемых мутаций может быть предоставлен по запросу.

Литература

1. Галеева Н.М., Гудзенко С.В., Федотов В.П., Поляков А.В. «Диагностика К-зависимых периодических параличей»// Сб. материалов конференции «Генетика человека и патология», Томск 2007, 139-140. 




2. Danowski, T. S., Fisher, E. R., Vidalon, C., Vester, J. W., Thompson, R., Nolan, S., Stephan, T., Sunder, J. H. Clinical and ultrastructural observations in a kindred with normo-hyperkalemic periodic paralysis. J. Med. Genet. 12: 20-28, 1975. 




3. Jurkatt-Rott, K., Lehmann-Horn, F. Genotype-phenotype correlation and therapeutic rationale in hyperkalemic periodic paralysis. Neurotherapeutics 4: 216-224, 2007.




4. OMIM.

Паралич периодический гипокалиемический — Информация

Нормокалиемический периодический паралич, экзон 13 гена SCN4A м.

Метод определения
Секвенирование.



Выдаётся заключение врача-генетика!

Исследуемый материал
Цельная кровь (с ЭДТА)

Исследование мутаций в 13 экзоне гена SCN4A.

Тип наследования.

Аутосомно- доминантный.

Гены, ответственные за развитие заболевания.

Ген SCN4A (SODIUM CHANNEL, VOLTAGE-GATED, TYPE IV, ALPHA SUBUNIT) находится на хромосоме 17 в области 17q23.1-q25.3 и кодирует белок α — субъединицы натриевого канала. Заболевание генетически гетерогенное. Описаны случай, когда при типичной клинической картине не были выявлены мутации в данном гене. 

Мутации в данном гене приводят также к развитию гиперкалиемического периодического паралича тип 2, гипокалиемического периодического паралича тип, миастеническому синдрому, ацетоламид-зависимому, врожденной миотинии, ацетоламид-зависимой, врожденной парамиотонии.

Определение заболевания.

Заболевание, характеризующееся периодически повторяющимися приступами резкой слабости мышц туловища и конечностей (пароксизмальной миоплегии) при нормальной концентрации калия в сыворотке крови.

Патогенез и клиническая картина.

Жалоба на периодически наступающую общую мышечную слабость довольно распространена. Истинная оценка указанного симптома довольно трудоемка, так как при обследовании больного между приступами мышечной слабости обычно не удается выявить отклонений от нормы, а полагаться в диагностическом суждении лишь на данные анамнеза довольно рискованно. 

Симптомы заболевания обычно проявляются на ранних этапах жизни, значительно реже — после 25 лет. Атаки заболевания возникают, как правило, после отдыха или сна и никогда не беспокоят больного в период обычной активной жизнедеятельности; провоцирующим моментом часто служит предшествующее физическое напряжение. Во время приступа больные обычно остаются в полном сознании. На ранних этапах болезни в межприступном периоде мышечная сила остается совершенно нормальной, но после того как приступы заболевания продолжаются в течение нескольких лет, развивается прогрессирующая мышечная слабость. Все формы периодического паралича поддаются лечению, так что прогрессирующую мышечную слабость можно своевременно предупредить и даже подвергнуть обратному развитию. 

Приступы варьируют по тяжести, генерализации мышечного поражения и продолжительности. Сопровождаются менее интенсивной мышечной слабостью, чем при других формах параличей (гипо- и гиперкалиемическом). После атаки некоторое время сохраняется мышечная слабость. Приступы провоцируются охлаждением, переутомлением. 

У большинства больных с периодическим параличом, у которых во время приступов заболевания содержание калия в сыворотке крови остается на нормальном уровне, проявляются такие же симптомы, как и при гиперкалиемическом периодическом параличе; они также хорошо реагируют на препараты калия, фактически так называемые гиперкалиемические и нормокалиемические формы периодического паралича по сути являются одной и той же нозологической единицей. Изредка больные с нормокалиемическим периодическим параличом оказываются нечувствительными к препаратам калия, однако при мышечной биопсии у них обнаруживают признаки деструкции мышцы и другие морфологические изменения, что позволяет исключить первичный периодический паралич.

Частота встречаемости: не установлено. Заболевание редкое.

Перечень исследуемых мутаций может быть предоставлен по запросу.

Гипокалиемический периодический паралич — причины, симптомы, диагностика и лечение

Гипокалиемический периодический паралич – группа генетически обусловленных миоплегий, характеризующихся пароксизмальными нарушениями работы мышц, сопровождающихся снижением уровня калия. Их симптомами являются внезапные приступы мышечной слабости вплоть до почти полного паралича, в основном поражается мускулатура конечностей, иногда с вовлечением дыхательных мышц, что способно создавать угрозу жизни. Диагностика производится на основании клинической картины, измерения уровня калия в период приступов, изучения наследственного анамнеза пациента и генетических исследований. Специфического лечения не существует, возможно купирование приступов препаратами калия и профилактика их развития калийсберегающими средствами.

Общие сведения

Гипокалиемический периодический паралич (в некоторых источниках – болезнь Вестфаля) – несколько сходных по своим клиническим проявлениям наследственных заболеваний, обусловленных дефектами ионных каналов мышечных клеток. Впервые подобное состояние было описано в 1884 году русским врачом И. В. Шахновичем, который обнаружил классический вариант заболевания. В дальнейшем были обнаружены и его иные формы, которые, помимо генетически-молекулярных параметров и клинических проявлений, различаются между собой по своему географическому распространению. В целом, гипокалиемический периодический паралич примерно в 3 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин, общая встречаемость составляет примерно 1:100000. Считается, что механизм наследования всех форм этого заболевания является аутосомно-доминантным, однако имеются указания и на наличие рецессивных семейных форм. Обычно при своевременно поставленном диагнозе приступы удается легко купировать, но иногда они могут угрожать жизни больного по причине вовлечения дыхательной мускулатуры.

Гипокалиемический периодический паралич

Причины гипокалиемического периодического паралича

Общим для всех типов гипокалиемического периодического паралича является нарушение функционирования ионных каналов миоцитов скелетных мышц, обусловленное различными мутациями. При помощи методов современной генетики удалось идентифицировать три гена, дефекты которых приводят к такому состоянию. За классический вариант заболевания ответственны мутации гена CACNL1A3, расположенного на 1-й хромосоме. Он кодирует особый белок мембран миоцитов — альфа-субъединицу дегидроптерин-чувствительного кальциевого канала, из-за чего функционирование этого ионного пути нарушается. Патогенез нарушений при этой форме гипокалиемического периодического паралича изучен недостаточно, предполагается, что изменение проницаемости клеточных мембран для ионов кальция вносит дисбаланс во всю систему ионных взаимодействий миоцитов. В результате время деполяризации мышечных клеток существенно удлиняется, что может приводить к приступам слабости.

Второй генетически-молекулярный тип заболевания обусловлен миссенс-мутациями гена SCN4A, расположенного на 17-й хромосоме. Также, как и CACNL1A3, этот ген кодирует один из компонентов ионного канала миоцитов, только другого типа – альфа-субъединицу натриевого канала. Данная разновидность гипокалиемического периодического паралича сопровождается не только приступами слабости и снижением уровня калия в крови, но и в ряде случаев низкой концентрацией инсулина и аномальной реакцией миоцитов на стимуляцию этим гормоном. Возможно, это связано с тем, что эффекты инсулина во многом обусловлены именно различными типами транспорта ионов натрия через мембрану клеток, и нарушение этого процесса приводит к различным сбоям. Некоторыми исследователями описаны случаи аутосомно-рецессивного наследования мутаций гена SCN4A.

Третий клинический тип гипокалиемического периодического паралича вызывается мутациями гена KCNE3, локализованного на 11-й хромосоме. Продуктом его экспрессии является протеин калиевых каналов миоцитов скелетных мышц, поэтому при дефекте его структуры напрямую возникают нарушения в транспорте ионов калия. Интересно, что аналогичные мутации в некоторых семьях сопровождались гиперкалиемическим периодическим параличом, что может свидетельствовать об аллельности этих состояний. В отличие от других типов заболевания, при мутациях гена KCNE3 нередко затрагивается и миокард, что выражается в нарушении сердечного ритма на высоте приступа мышечной слабости и паралича.

Механизмом развития гипокалиемии при всех трех формах заболевания является изменение проницаемости мембран миоцитов, в результате чего калий легче, чем у здоровых людей, начинает проникать в клетки, исчезая при этом из межклеточного пространства и плазмы крови. В результате этого изменяется трансмембранный потенциал (обеспечиваемый разной концентрацией ионов натрия и калия снаружи и внутри клетки), и процесс деполяризации мембраны сильно осложняется и удлиняется. Так как именно деполяризация играет центральную роль в развитии потенциала действия и мышечного сокращения, нарушения этого процесса клинически выражаются в развитии приступа гипокалиемического периодического паралича.

Классификация гипокалиемического периодического паралича

На сегодняшний день известно три формы гипокалиемического периодического паралича, которые отличаются между собой этиологией, клинической картиной, географическим распространением. Встречаемость каждого типа в отдельности не определена, поэтому используют усредненное значение.

1. Классический тип гипокалиемического периодического паралича – обусловлен мутацией гена CACNL1A3 и вызванного этим дефектом одного из кальциевых каналов. Распространен повсеместно, четкой привязки к конкретному региону планеты у этой формы не наблюдается.




2. Дистальный почечный тубулярный ацидоз – форма гипокалиемического периодического паралича, которая вызвана мутацией гена SCN4A, наиболее распространена в странах Юго-Восточной Азии (Тайланд, Индонезия). Характерной особенностью этого типа, помимо поражения мышц, являются выраженные метаболические расстройства, патологии костной системы (остеомаляции) и почек.




3. Периодический тиреотоксический паралич – обусловлен мутацией гена KCNE3, особенно распространен в Азии и Северной Америке. На высоте приступа могут возникать нарушения сердечного ритма, однако летальные случаи встречаются достаточно редко. Иногда этот тип заболевания ошибочно считают вторичной патологией, обусловленной не генетическими нарушениями, а поражением щитовидной железы.

По мнению некоторых врачей-генетиков, вышеуказанная классификация с привязкой конкретной формы гипокалиемического периодического паралича к определенным генам не совсем корректна. Они указывают, что имеются случаи, когда, например, мутации гена KCNE3 проявляли себя как первый клинический тип заболевания. Данная теория требует всестороннего изучения и подтверждения, на сегодняшний день нет четких доказательств ее правильности.

Симптомы гипокалиемического периодического паралича

Ведущим симптомом всех форм гипокалиемического периодического паралича являются пароксизмальные приступы мышечной слабости разной продолжительности, способные поражать различные группы мышц. Классический тип заболевания характеризуется началом в возрасте от 3-х до 22-х лет и вовлечением сразу большого объема мускулатуры – нижних и верхних конечностей, туловища, шеи. Мимические и жевательные мышцы, как правило, не поражаются, в тяжелых случаях может наблюдаться вовлечение дыхательной мускулатуры – без своевременной медицинской помощи это способно привести к внезапному летальному исходу. Чаще всего приступы классического гипокалиемического периодического паралича возникают ночью или утром, сопровождаются адинамией (из-за большого объема вовлеченных мышц), провоцирующим фактором может выступить переохлаждение, значительные физические нагрузки накануне, инфекционные заболевания, болезненные менструации. Также имеются указания, что прием чрезмерных количеств поваренной соли (например, соленых продуктов) также способен вызвать приступ мышечной слабости.

Длительность и частота приступов может быть различна, даже у одного больного наблюдается сильная вариация в этом отношении – подвижность мышц может в одном случае вернуться через час, а в другом – через сутки. Помимо этого во время приступа могут наблюдаться и вегетативные нарушения – гипергидроз (ладонный, стопный), тошнота, рвота. Характерны колебания артериального давления, что может усугубить состояние больного. С возрастом эпизоды классического гипокалиемического периодического паралича становятся все реже, описано множество клинических случаев, когда после 50-55 лет они пропадали у больного вовсе.

Второй тип гипокалиемического периодического паралича – дистальный почечный тубулярный ацидоз – является аллельной разновидностью гемолитической анемии и сфероцитоза. Приступы мышечной слабости в основном поражают конечности (преимущественно проксимальные отделы), иногда может наблюдаться вовлечение дыхательной мускулатуры. Длительность эпизодов невелика – около часа, но их развитие абсолютно спонтанно, так как выявить достоверные провоцирующие факторы до сих пор не удалось. Помимо мышечных расстройств, при этом типе гипокалиемического периодического паралича нередко развивается ацидоз, симптомами которого могут выступать головная боль, тошнота. Также характерны остеомаляции, которые приводят к частым переломам костей – это служит дополнительным симптомом именно этой формы заболевания.

Третья форма гипокалиемического периодического паралича, или периодический тиреотоксический паралич, обнаруживает себя в возрасте от 20 до 40 лет, длительность приступов мышечной слабости составляет от 1-го до 20-ти часов. Преимущественно поражается мускулатура ног, в меньшей степени рук; замечено, что чем интенсивней работает та или иная группа мышц, тем больший риск ее вовлечения в эту форму заболевания. По этой причине развитию эпизода паралича предшествует физическая нагрузка, после которой и начинают проявляться симптомы заболевания. Кроме того, в отношении этой разновидности гипокалиемического периодического паралича выявлена четкая сезонность – большинство приступов развивается в период с мая по октябрь. Достоверных объяснений этому нет, предполагается, что развитие мышечной слабости облегчается на фоне потери калия с потом в летние месяцы. Также на высоте эпизода может возникать нарушение сердечного ритма, дыхательная мускулатура практически никогда не вовлекается в патологический процесс. Также наблюдаются нарушения со стороны щитовидной железы с развитием симптомов тиреотоксикоза – тремора, похудения, экзофтальма.

Помимо вышеуказанных провоцирующих факторов для каждой формы, привести к развитию приступа могут иные обстоятельства – особенно те, которые способствуют снижению уровня калия в плазме крови. К ним относят некоторые эндокринные заболевания, прием богатой углеводами пищи, инъекции инсулина. Среди других лекарственных средств, способных спровоцировать приступ гипокалиемического периодического паралича, можно выделить адренокортикотропный гормон (АКТГ), минералокортикоиды, калийнесберегающие диуретики. Поэтому лицам, страдающим от этого заболевания, следует с осторожностью назначать указанные препараты и при их использовании постоянно контролировать концентрацию ионов калия в плазме крови.

Диагностика гипокалиемического периодического паралича

Выявление гипокалиемического периодического паралича производится при помощи осмотра пациента в период приступов, электромиографических исследований, биохимического анализа крови, генетических методик и в некоторых случаях – биопсии мышц. Результаты всех этих исследований могут несколько отличаться в зависимости от клинической формы заболевания, что позволяет идентифицировать их даже без использования молекулярно-генетической диагностики. Общими для всех форм патологии проявлениями служат мышечная слабость, резкое снижение или полное отсутствие сухожильных рефлексов на высоте приступа, отсутствие реакции мышц на любые раздражители, в том числе и электрический ток. В период между эпизодами мышечной слабости диагностировать гипокалиемический периодический паралич нередко можно только генетическими исследованиями, так как никаких других признаков заболевания не будет выявляться. Даже гистологическое изучение биоптата мышечной ткани в ряде случаев не обнаруживает никаких патологических изменений.

При приступе мышечной слабости биохимический анализ крови выявляет выраженную гипокалиемию, при второй форме заболевания она также может сопровождаться снижением уровня инсулина, ацидозом и гиперхлоремией. Также наблюдается незначительное повышение уровня креатинфосфокиназы, однако это является непостоянным признаком, нередко проявляющимся лишь на самом пике приступа гипокалиемического периодического паралича. Анализ мочи, выполненный в период эпизода мышечной слабости, часто показывает значительное снижение рН. На электрокардиограмме могут выявляться нарушения сердечного ритма (экстрасистолы, аритмии), а также другие признаки гипокалиемии – депрессия сегмента ST и сглаживание зубца Т. При осмотре пациента может быть обнаружено затрудненное дыхание – причиной этого может стать либо вовлечение в патологический процесс дыхательной мускулатуры, либо гипервентиляция при ацидозе (при втором типе гипокалиемического периодического паралича).

Биопсия мышц, выполненная в период между приступами заболевания, может не выявить никаких изменений – лишь при частых и тяжелых эпизодах возможно развитие признаков атрофии и дегенерации мышечных волокон. При гистологическом изучении тканей, полученных во время приступа, можно выявить развитие вакуолей в миоцитах, наличие расширенных участков эндоплазматической сети, неодинаковую толщину мышечных волокон. Генетическая диагностика сводится к секвенированию последовательностей ассоциированных с гипокалиемическим периодическим параличом генов для выявления дефектов и мутаций. Возможна пренатальная диагностика посредством амниоцентеза или биопсии ворсин хориона. Дифференцировать это заболевание следует с приобретенными формами гипокалиемии, некоторыми миопатиями.

Лечение гипокалиемического периодического паралича

Специфической или этиотропной терапии гипокалиемического периодического паралича не существует, все лечебные мероприятия сводятся к купированию приступов мышечной слабости путем восстановления ионного баланса организма и профилактике дальнейших эпизодов. При развитии паралича назначают хлорид калия или другую соль этого элемента, в зависимости от выраженности симптомов его могут назначать как внутрь, так и парентерально (струйно или капельно). Желательно избегать введения солей калия вместе с глюкозой, особенно при низкой концентрации раствора – это может еще больше понизить уровень данного иона в плазме и усугубить состояние больного. При введении лекарственных средств необходимо постоянно контролировать сердце (ЭКГ) и концентрацию калия в плазме во избежание гиперкалиемии.

Профилактическое лечение включает в себя назначение препаратов калия с ацетазоламидом – в ряде случаев это значительно уменьшает частоту и выраженность приступов гипокалиемического периодического паралича. В этом случае необходим контроль концентрации ионов калия в плазме крови, а также работы почек, так как ацетазоламид способен вызывать образование почечных камней. У некоторых больных отсутствует реакция на применение этого препарата, в такой ситуации его можно заменить спиронолактоном или триамтереном. Немаловажную роль в терапии гипокалиемического периодического паралича играет соблюдение низкоуглеводной диеты, употребление богатых калием продуктов, выполнение специальных физических упражнений для предотвращения хронической мышечной слабости.

Прогноз и профилактика гипокалиемического периодического паралича

Прогноз гипокалиемического периодического паралича во многом зависит от выраженности симптомов. При вовлечении дыхательной мускулатуры и нарушениях сердечного ритма возможна внезапная смерть на высоте приступа. Но в большинстве случаев прогноз относительно жизни благоприятный, с возрастом частота и сила эпизодов снижается. Возможно развитие хронической мышечной слабости по причине частых приступов, поэтому необходимо их своевременно купировать, а также выполнять все требования по профилактике их развития. Помимо лекарственных мер, профилактика осуществляется правильно сбалансированным рационом с низким содержанием углеводов и включением в него продуктов, богатых калием. Желательно избегать значительных физических нагрузок, а также применения гормональных или мочегонных средств без назначения и контроля врача.

периодических параличей (гиперкалиемический, гипокалиемический, синдром Андерсена-Тавила) — болезни

Периодические параличи (гиперкалиемический, гипокалиемический, синдром Андерсена-Тавиля)

Что такое периодический паралич?

Различные типы периодических параличей различаются по тому, что происходит с уровнем калия в крови (в частности, в сыворотке или жидкости, части крови).

При гиперкалиемическом типе (hyperKPP) высокие уровни калия в сыворотке вызывают приступы временной мышечной слабости, которые в тяжелых случаях могут привести к параличу. При гипокалиемическом типе (hypoKPP) низкий уровень калия в сыворотке может спровоцировать приступ. ( калемический относится к калию; гипер означает слишком много, а гипо слишком мало). В типе Андерсена-Тавила нарушения в гене калиевого канала могут влиять на сердцебиение, а также на способность мышц оставаться готовыми к действию. договор.

Подробнее см. Признаки и симптомы.

Гиперкалиемический периодический паралич

Что такое гиперкалиемический периодический паралич (Гиперкалиемический периодический паралич)?

HyperKPP — это одна из группы заболеваний, называемых наследственными миопатиями, которые вызывают проблемы с тонусом и сокращением скелетных мышц. Как и при всех формах периодического паралича, приступы слабости при гиперКПП вызваны временной потерей возбудимости мышц.

Каковы симптомы гиперКПП?

Приступы слабости обычно длятся от 15 минут до часа, но могут длиться день или больше.В тяжелых случаях эти приступы могут часто повторяться. Обычно они возникают после интенсивных упражнений с последующим отдыхом и могут усугубляться стрессом, беременностью или продуктами с высоким содержанием калия. Во время приступов, не вызванных избыточным потреблением калия, у человека может развиться гиперкалиемия или оставаться нормокалиемией (без изменения уровня калия в сыворотке). Также может возникнуть жесткость мышц (миотония).

Что вызывает гиперКПП?

При гиперкалиемическом периодическом параличе высокий уровень калия в крови взаимодействует с генетически обусловленными аномалиями в натриевых каналах (поры, через которые проходят молекулы натрия) в мышечных клетках, что приводит к временной мышечной слабости и, в тяжелых случаях, к временному параличу.Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу , что означает, что оно вызывается дефектным геном, внесенным одним из родителей. Для получения дополнительной информации см. Причины / Наследование.

Как развивается гиперКПП?

HyperKPP зародился в детстве. В отличие от большинства миопатий, некоторые люди с гиперКПП испытывают прогрессирующее и необратимое повреждение мышц, которое происходит независимо от приступов. Частота приступов снижается после достижения среднего возраста. Мужчины и женщины страдают одинаково.

Каков статус исследований по HyperKPP?

MDA продолжает поддерживать ученых в их стремлении понять молекулярные основы наследственных миопатий и найти эффективные методы лечения.

Подробнее о периодических параличах см. В отчете 2009 г. В фокусе: периодические параличи.

Периодический гипокалиемический паралич

Что такое гипокалиемический периодический паралич (гипоКПП)?

HypoKPP — это одна из группы заболеваний, называемых наследственными миопатиями, которые вызывают проблемы с тонусом и сокращением скелетных мышц.Как и при всех формах периодического паралича, эпизоды слабости при гипоКПП вызваны временной потерей возбудимости мышц.

Каковы симптомы гипоКПП?

Приступы слабости могут возникать ежедневно и обычно случаются утром (во время бодрствования) или ночью. Некоторые люди, страдающие этим заболеванием, могут пережить лишь несколько легких приступов в течение своей жизни. Но самые сильные приступы могут вызвать почти полномасштабный паралич и необратимое повреждение мышц.

Что вызывает гипоКПП?

Это заболевание может быть вызвано генетическими дефектами кальциевого или натриевого каналов.Мутации вызывают потерю мышечной возбудимости при низком уровне калия в сыворотке крови. HypoKPP наследуется по аутосомно-доминантному образцу , что означает, что он продуцируется дефектным геном, внесенным одним из родителей. Для получения дополнительной информации см. Причины / Наследование.

Как прогрессирует гипоКПП?

HypoKPP может появиться в любом месте от раннего детства до взрослого возраста. Постепенно прогрессирующая стойкая слабость в ногах часто развивается после 50 лет. Болеют как мужчины, так и женщины.

Каков статус исследований по hypoKPP?

MDA продолжает поддерживать ученых в их стремлении понять молекулярные основы наследственных миопатий и найти эффективные методы лечения.

Подробнее о периодических параличах см. В отчете 2009 г. В фокусе: периодические параличи.

Синдром Андерсена-Тавиля

Что такое синдром Андерсена-Тавиля?

Синдром Андерсена-Тавиля — одно из группы заболеваний, называемых наследственными миопатиями, которые вызывают проблемы с тонусом и сокращением скелетных мышц.Он считается более опасным, чем другие периодические параличи, из-за его способности вызывать серьезные нарушения сердечного ритма.

Синдром Андерсена-Тавиля назван в честь датского врача Эллен Андерсен, которая впервые описала это расстройство в 1971 году, и Раби Тавил, содиректора клиники MDA в Рочестере, штат Нью-Йорк, которая уточнила диагностические критерии в начале 2000-х годов.

Каковы симптомы синдрома Андерсена-Тавиля?

Могут возникать периодические приступы слабости, длящиеся от нескольких часов до нескольких дней, а также серьезные нарушения сердечного ритма, иногда сопровождающиеся потерей сознания.

Что вызывает синдром Андерсена-Тавиля?

Это заболевание вызывается дефектами калиевого канала, обычно присутствующего в скелетных и сердечных мышцах. Мутации в этом гене калиевого канала нарушают способность мышцы оставаться в равновесии и быть готовыми к сокращению. В результате могут возникать периодические приступы паралича, а сердцебиение может стать нерегулярным. Синдром Андерсена-Тавила наследуется по аутосомно-доминантному образцу , то есть он продуцируется дефектным геном, внесенным одним из родителей.Для получения дополнительной информации см. Причины / Наследование.

Как прогрессирует синдром Андерсена-Тавиля?

Это заболевание возникает в детстве или подростковом возрасте и медленно прогрессирует. Слабость перформанса может возникнуть с возрастом. Мужчины и женщины страдают одинаково.

Каков статус исследований синдрома Андерсена-Тавиля?

исследователей, поддерживаемых MDA, изучают, как мутации в генах влияют на функцию каналов и сокращение мышц; создание мышиных моделей периодических параличей; и определение характеристик синдрома Андерсена-Тавиля.Для получения дополнительной информации см. Исследования.

Подробнее о периодических параличах см. В отчете 2009 г. В фокусе: периодические параличи.

Периодический паралич | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое периодический паралич?

Периодический паралич (ПП) — редкое генетическое заболевание. Вызывает внезапные приступы
кратковременная мышечная слабость, скованность или паралич.Эти атаки могут повлиять на
весь
тело или просто 1 или 2 конечности.

Там
представляют собой несколько различных форм полипропилена. Все они связаны с дефектами ионных каналов. Эти
находятся
шлюзы, которые пропускают заряженные минералы (ионы), такие как натрий и калий, внутрь и
из
ваших клеток. Этот поток ионов — центральная часть работы ваших мышц. В ПП,
то
ионные каналы иногда выходят из строя, и мышечные клетки не работают должным образом.

Приступы

PP могут начаться в детстве или в зрелом возрасте. Они могут возникнуть после тяжелых упражнений.
или другие триггеры. В зависимости от формы ПП, которая у вас есть, симптомы могут быть такими:
легкие или тяжелые, и они могут длиться несколько минут или дней. Иногда болезнь может
медленно ухудшаются с течением времени и вызывают необратимое повреждение мышц.

Основные формы ПП:

• Гипокалиемический полипропилен
  (гипо относится к низкому содержанию калия).Приступы могут возникнуть из-за низкого уровня в крови
  калий. Другие триггеры могут включать физические упражнения, продукты с большим содержанием сахара.
  и крахмалы (углеводы), лакрица, стресс, низкие температуры и некоторые
  лекарства. Это наиболее распространенная форма полипропилена.
• Гиперкалиемический ПП
  (гипер относится к высокому уровню калия). Приступы могут быть следствием высокого уровня в крови
  калий.Другие триггеры могут включать физические упражнения, голодание, стресс, холод и
  определенные лекарства.
• Тиреотоксик ПП .
  Приступы могут быть вызваны высоким уровнем гормона щитовидной железы. Проблемы с щитовидной железой:
  также обычно присутствует. Другие триггеры могут включать упражнения, много еды.
  углеводы и стресс. Эта форма чаще всего встречается у мужчин, особенно у мужчин.
  Азиатский фон..
• Синдром Андерсена-Тавиля. Приступы могут быть следствием колебаний уровня калия в крови. Триггеры
  может также включать упражнения, стресс и некоторые лекарства. Многие люди с этой формой
  ПП обладают определенным набором черт лица. К ним относятся широкий лоб, широко
  расставленные глаза, низко посаженные уши и небольшой подбородок.

Мост
формы ПП влияют на скелетные мышцы
. Это мышцы, которые вы
контроль, чтобы двигаться. Синдром Андерсена-Тавиля может поражать скелетные мышцы и сердце.
мышцы, что делает эту форму ПП более опасной, чем большинство других форм.

Что вызывает периодический паралич?

все разные формы PP являются результатом генетических проблем. Эти проблемы приводят к ионной
дефекты канала. Ионные каналы обычно контролируют способ, которым заряженные минералы (ионы)
такие как калий, натрий и кальций попадают в мышечные клетки и покидают их.

Каждая мышечная клетка имеет покрытие или мембрану, защищающую внутреннюю часть клетки.
Когда нерв заставляет мышечную клетку сокращаться, он посылает химический сигнал, который
открывает ворота, позволяющие ионам натрия проникать в ячейку. Прилив заряженных ионов
изменяет электрический заряд внутри клетки. Это вызывает волну тока через
мышечное волокно. Ионы кальция выходят из мешочков в клетках и заставляют мышечные волокна
договор.Калиевые каналы открываются, отправляя ионы калия из клетки. Этот
заставляет мышцу сокращаться.

В ПП ионные каналы имеют дефекты, которые могут нарушить процесс. Мышечные клетки
затем перестают сокращаться или расслабляться в ответ на нервные сигналы.

Там
Есть десятки различных дефектов, которые могут вызвать ПП. Они влияют на натрий, кальций или
ионные каналы калия.Также имеется много неопознанных дефектов полипропилена. В большинстве случаев,
ты
может получить PP, если только один родитель имеет условие.

Каковы симптомы периодического паралича?

Ваши симптомы могут в некоторой степени зависеть от формы вашего полипа. Вы можете сначала заметить
симптомы в детстве или в зрелом возрасте. У вас могут быть приступы часто или редко. В некоторых
формы PP, у людей, как правило, меньше приступов с возрастом.Обычно люди
с ПП могут иметь такие симптомы, как:

• Приступы мышечной слабости, которые могут длиться от нескольких минут до нескольких дней
• Мышечная боль в мышцах после тренировки
• Мышечные судороги
• Ощущение покалывания
• Постоянная слабость, с большей вероятностью в более позднем возрасте

Различные формы полипропилена могут вызывать следующее:

• Гипокалиемия PP часто начинается в позднем детстве или подростковом возрасте.Средний возраст составляет от 5 до 35 лет. Приступы слабости скелетных мышц
  мая
  длиться от пары часов до суток. Обычно это происходит ночью или в
  утро. Вы можете вообще не двигаться во время самых тяжелых эпизодов. После
  около 50 лет, это может вызвать постоянную слабость, которая постепенно ухудшается, особенно в
  бедра и бедра.
• Гиперкалиемический ПП
  часто начинается к 10 годам.Приступы слабости скелетных мышц длятся в среднем 30
  минут до 4 часов. Приступы бывают частыми, но менее серьезными, чем при других заболеваниях.
  ПП
  формы. По мере того, как вы становитесь старше, у вас может быть меньше атак, но у вас также могут быть постоянные
  повреждение мышц, которое постепенно ухудшается.
• Тиреотоксик ПП
  обычно начинается в возрасте от 20 до 40 лет. Атаки случаются где угодно от нескольких
  раз в год до нескольких раз в неделю.Приступы могут длиться от часов до дней. С участием
  эта форма PP, у вас также могут быть симптомы, связанные с щитовидной железой, такие как беспокойство,
  потливость, потеря веса и ненормальное ощущение сердцебиения
  (сердцебиение). У некоторых людей с тиреотоксическим ПП симптомы щитовидной железы отсутствуют.
  болезнь, особенно на ранней стадии.
• Синдром Андерсена-Тавиля обычно начинается в возрасте до 18 лет. Приступы длятся от 1 до 36 часов.Эта форма может вызывать нерегулярное сердцебиение, потому что поражает сердечную мышцу вместе с
  скелетные мышцы

В целом ваши симптомы могут отличаться в зависимости от формы ПП и конкретного
изменение гена, которое может у вас быть.

Как диагностируется периодический паралич?

Ваш
врач возьмет анамнез.Он или она спросит о ваших недавних симптомах,
мимо
проблемы со здоровьем и семейный анамнез. Ваш врач проведет медицинский осмотр и
оцените свои мышцы. Вам могут понадобиться такие тесты, как:

• Анализы крови на уровень калия при приступе
• Другие анализы крови для измерения уровней других минералов и газов крови
• Генетический
  анализы крови на известные дефекты PP
• Нерв
  исследования проводимости и электромиография для измерения электрической активности
  мышцы
• Электрокардиограмма (ЭКГ) для проверки электрической активности сердца
• Анализы крови для определения уровня гормонов щитовидной железы

Вы
можете сначала обратиться к своему лечащему врачу, а затем получить направление к специализированному неврологу.
при таких заболеваниях, как пп.

Как лечится периодический паралич?

Лечение направлено на уменьшение количества и тяжести приступов. Способы управления ПП май
включают:

• Тщательный контроль потребления калия с помощью диеты и пищевых добавок
• IV
  (внутривенное) лечение калием, если симптомы гипокалиемического ПП тяжелые
• Контроль углеводов в рационе
• Контроль
  функции щитовидной железы.Это очень важно, если у вас тиреотоксический полипропилен.
• Получение
  помощь диетолога. Этот эксперт может помочь вам выбрать диету, уменьшающую приступы.
  уменьшив количество углеводов или минералов.
• Принимая
  такие лекарства, как ацетазоламид. Это лекарство может ухудшить PP в некоторых случаях,
  хотя.
• Принимая
  другие лекарства, такие как ингибиторы карбоангидразы или калийсберегающие
  мочегонные средства
• Нет
  получение определенных видов анестезии из-за возможных осложнений
• Использование
  сердечное лекарство или кардиостимулятор, если у вас синдром Андерсена-Тавиля
• Ограничение воздействия триггеров и поддержание умеренного уровня физических упражнений
• Принимая
  дихлорфенамид.Это лекарство может уменьшить количество приступов, если у вас
  гипокалиемический PP.

Вы
может потребоваться частый мониторинг для измерения уровня калия в крови. Комбинация
из
контролируемая диета, лекарства и изменения в образе жизни могут помочь вам справиться с PP.

Ключевые моменты

• PP — редкое заболевание, вызывающее внезапные временные приступы мышечной слабости,
  скованность или паралич.
• PP — это
  генетическое заболевание, переданное от родителей. Наследование является доминантным, то есть вы
  есть шанс получить его, если хотя бы один из родителей имеет генетический дефект PP.
• PP
  эпизоды могут начаться в детстве или в зрелом возрасте.
• приступы могут быть легкими или тяжелыми и продолжаться в течение нескольких минут или дней.
• В зависимости от формы полипептида у вас приступы могут быть вызваны низким или высоким содержанием калия.
  уровни в крови, упражнения, стресс, холод, богатая углеводами пища, голодание,
  определенные лекарства или высокий уровень гормонов щитовидной железы.
• Синдром Андерсена-Тавиля может поражать сердечную мышцу, вызывая нерегулярные
  сердцебиение.
• Как
  люди стареют, у них иногда возникают необратимые повреждения мышц.
• Вы можете
  используйте комбинацию диеты, лекарств и изменений образа жизни для лечения PP.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что говорит ваш поставщик
  ты.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения,
  или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут.Также
  знать, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
• Если у вас назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель для этого
  визит.
• Узнайте, как вы можете связаться с вашим поставщиком медицинских услуг, если у вас возникнут вопросы.

Медицинский обозреватель: Энн Феттерман, RN BSN

Медицинский обозреватель: Раймонд Кент Терли BSN MSN RN

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

Гипокалиемический паралич | Postgraduate Medical Journal

Острая системная слабость является частой жалобой в отделении неотложной помощи и требует широкого дифференциального диагноза, включающего неврологическую, метаболическую и инфекционную этиологию (вставка FB1).Острый гипокалиемический паралич, клинический синдром, характеризующийся острой системной слабостью и низким уровнем калия в сыворотке крови, является редкой, но излечимой причиной острой слабости. Поэтому врачи, особенно те, кто работает в отделениях неотложной помощи, должны знать об этом состоянии. Гипокалиемия вызывается различными заболеваниями (boxFB2), в то время как острая слабость сообщается с некоторыми, но не всеми причинами гипокалиемии (вставка FB3).

Рисунок 1

Доступ к больному с острой двигательной слабостью

фигура 2

Патогенез гипокалиемического паралича

Наиболее заметными клиническими проявлениями гипокалиемии или дефицита калия являются нервно-мышечные, хотя другие системы, такие как сердечно-сосудистая и желудочно-кишечная, также могут быть затронуты.Некоторые пациенты жалуются на мышечную слабость, особенно нижних конечностей, в то время как выраженная и общая слабость скелетных мышц является обычным явлением при более серьезном дефиците калия. Очень тяжелая гипокалиемия может привести к практически полному параличу дыхательной, бульбарной и черепной мускулатуры. Сообщалось о случаях смерти от дыхательной недостаточности и аритмии. При физикальном обследовании, помимо снижения двигательной силы, у пациента могут наблюдаться снижение или отсутствие сухожильных рефлексов.Ощущения и уровень сознания обычно не изменяются.

Кардинальное лабораторное проявление — уровень калия в сыворотке менее 3,5 ммоль / л во время приступа, хотя обычно он намного ниже. Отклонения электрокардиограммы (ЭКГ) встречаются часто. Типичные изменения включают уплощение и инверсию зубцов T, появление зубцов U и провисание сегмента ST. Однако изменения ЭКГ плохо коррелируют с тяжестью нарушений метаболизма калия. Симптоматология является результатом повышенного соотношения между внутри- и внеклеточной концентрацией калия, что изменяет поляризацию мембраны и тем самым изменяет функцию возбудимых тканей, таких как нервы и мышцы.Диагноз гипокалиемического паралича следует рассматривать у любого пациента с внезапным началом, арефлексической, чисто моторной слабостью, затрагивающей одну или несколько конечностей, без изменения уровня сознания или функции сфинктера, а также лабораторных доказательств гипокалиемии.

Гипокалиемический паралич возникает в результате изменения трансцеллюлярного распределения калия или фактического истощения калия в результате почечных или внепочечных потерь. Большинство случаев связано с трансцеллюлярным сдвигом калия, и дифференциальный диагноз включает семейный периодический паралич, тиреотоксический периодический паралич и отравление барием.

Семейный периодический паралич (FPP)

Все первичные периодические параличи имеют некоторые общие черты; все они поддаются лечению, а мышечная слабость обратима. Диагноз основывается на анамнезе пациента и подтверждается оценкой калия в сыворотке крови во время приступов и оценкой реакции мышечной силы на провокационные тесты с глюкозой, инсулином, калием и холодом.

Семейный гипокалиемический периодический паралич возникает как аутосомно-доминантное состояние в двух третях случаев и как спорадические случаи в одной трети (вставка FB4).Симптомы появляются в раннем возрасте и редко после 25 лет. Кавказцы — обычно пораженная раса, мужчины — чаще. Частота атак варьируется от дня к году, и приступы длятся от 3–4 часов до суток и более. Приступы обычно провоцируются отдыхом или сном и почти никогда не возникают при высокой физической активности. Пациенты сохраняют бдительность во время приступов.

Патофизиология паралича изучена недостаточно. Мышечная слабость может возникать в сочетании с гипокалиемией, нормокалиемией или гиперкалиемией.Это также связано с врожденной парамиотонией, врожденной миотонией и генерализованной миотонией, т. Е. Как гиперкалиемия, так и гипокалиемия могут вызывать паралич.

Клинические различия между гипо- и гиперкалиемическим ГЛП перечислены в рамке FB5.1

Диагноз семейного или первичного гипокалиемического периодического паралича устанавливают путем выявления низкого уровня калия в сыворотке крови во время паралитического приступа и исключения вторичных причин гипокалиемии. ЭКГ во время приступов выявляют характерные признаки гипокалиемии.Пациентам, у которых приступы нечасты, требуется провокационное тестирование с введением глюкозы и инсулина; поскольку такие тесты потенциально опасны, пациенты должны находиться под тщательным наблюдением во время их выполнения.

Хотя патогенез FPP остается не совсем понятным, изменения регуляции калия хорошо задокументированы. Общие запасы калия в организме остаются достаточными, но уровень калия в сыворотке снижается из-за миграции калия в мышечные клетки, что приводит к тому, что мышцы становятся электрически не возбужденными.Точный метод транслокации калия неизвестен, но, возможно, является вторичным по отношению к аномалии мышечной мембраны. Недавние электрофизиологические исследования показали, что основной дефект периодического гиперкалиемического паралича может включать увеличение проницаемости натрия в мышечной мембране, 2
3 но проблема с периодическим гипокалиемическим параличом, возможно, связана с проблемой кальциевых каналов. Данные о генетической связи предполагают, что дефект при гипокалиемическом периодическом параличе может находиться в пределах дигидроптеридин-связывающего, чувствительного к напряжению, кальциевого канала скелетных мышц.4

Первоначальное лечение пациента с гипокалиемией ГЛП представляет собой пероральный прием калия (0,2–0,4 ммоль / кг), повторяемый с 15–30-минутными интервалами в зависимости от реакции ЭКГ, уровня калия в сыворотке и силы мышц. Когда пациенты не могут глотать или рвота, может потребоваться внутривенная терапия. Рекомендуемая внутривенная доза составляет 20 ммоль хлорида калия / 100 мл физиологического раствора ежечасно, при одновременном мониторинге клинического статуса и уровня калия в сыворотке.5 Следует избегать глюкозы в разбавителе, так как это может вызвать дальнейший внутриклеточный сдвиг и снижение уровня калия в сыворотке.6

Профилактика рецидивирующих периодических приступов оказалась успешной с помощью широкого спектра методов лечения, включая 100–200 мг / день спиронолактона и 250–750 мг / день ацетазоламида6.
7Ацетазоламид в большинстве случаев снимает приступы. Механизм действия ацетазоламида до конца не изучен, но он может блокировать поступление калия из крови в мышцы.
7 Метаболический ацидоз, который он вызывает, может лежать в основе его положительных эффектов. Парадоксально, но ацетазоламид снижает уровень калия в сыворотке крови; Для достижения адекватного ответа у некоторых пациентов может потребоваться дополнительный прием калия и избегать приема пищи с высоким содержанием углеводов.Хроническая терапия ацетазоламидом может быть связана с почечным камнем, и пациенты должны находиться под наблюдением за этим осложнением. У некоторых пациентов приступы могут не поддаваться действию ацетазоламида или даже усугубляться им; У таких пациентов могут быть эффективны триамтерен или спиронолактон.

Тиреотоксический периодический паралич

Тиреотоксический периодический паралич (TPP; поле FB6) — наиболее распространенная приобретенная форма периодического паралича. Восточные люди составляют до 90% всех случаев, описанных в литературе.8-10 Об этом также сообщалось у кавказцев, 11 коренных американцев, 12 чернокожих13 и аборигенов. 14 TPP — это преимущественно болезнь мужчин, соотношение мужчин и женщин составляет 20: 1,8.
14 Обычный возраст начала заболевания аналогичен возрасту тиреотоксикоза, причем наиболее частыми являются периоды от второго до четвертого десятилетия.
9 В редких случаях имеется семейный анамнез TPP.
12

За исключением результатов, специфически обусловленных гипертироидным состоянием (которые часто очень незаметны у пациентов с ТПП), клинические и биохимические характеристики ТПП идентичны признакам семейного периодического паралича.В большинстве отчетов из азиатских стран предполагается, что тиреотоксикоз обычно очень очевиден во время презентации. Однако самые последние отчеты (особенно из США), как правило, подчеркивают тонкость симптомов гипертиреоза у многих пациентов с TPP. В недавней серии исследований, опубликованных в клинике Майо, почти половина пораженных пациентов имела лишь незначительные признаки или симптомы гипертиреоза, несмотря на четкие биохимические данные.15 Болезнь Грейвса является наиболее частой причиной гипертиреоза у пораженных пациентов, но Любая причина тиреотоксикоза, включая введение чрезмерного количества экзогенного гормона щитовидной железы, может вызвать приступы TPP у восприимчивых пациентов.

Несмотря на поразительное клиническое сходство, TPP и FPP можно дифференцировать на основе взаимосвязи паралитических атак со статусом щитовидной железы. Пациенты с ГЛП имеют нормальную функцию щитовидной железы, и введение экзогенного гормона щитовидной железы не усугубляет и не ухудшает их симптомы. С другой стороны, у пациентов с TPP приступы возникают только при гипертиреозе. Паралитические атаки могут быть вызваны введением инсулина и углеводов у пациентов с FPP и у пациентов с гипертиреозом с TPP, но не у пациентов с TPP, которые стали эутиреоидными.8 После того, как пациенты с TPP станут эутиреоидными и бессимптомными, паралитические атаки будут повторяться, если пациенты вернутся в тиреотоксическое состояние.

Патогенез ТПП неизвестен. Имеются данные о снижении активности кальциевого насоса, 16 однако точный механизм неизвестен. Похоже, что это отличается от ГЛП, поскольку гормон щитовидной железы не ухудшает последнего.

Коррекция гипертиреоидного состояния является наиболее радикальным методом лечения ТПП. В ожидании нормализации статуса щитовидной железы после начала терапии, направленной на щитовидную железу, рекомендуется избегать провоцирующих факторов (чрезмерная физическая нагрузка, прием тяжелых углеводов и прием алкоголя).У некоторых пациентов при приеме калия могут возникнуть острые приступы. Однако профилактическое введение калия не всегда позволяет предотвратить повторные приступы. Поскольку уровни калия в сыворотке между паралитическими приступами являются нормальными, обоснование необходимости добавления калия на регулярной основе сомнительно, и профилактическое использование добавок калия следует считать недоказанным. Однако после начала приступа гипокалиемии стандартной терапией является введение калия.Лечение тиреотоксикоза купирует приступы.
9
11 Бета-адреноблокаторы снижают частоту и тяжесть приступов, в то время как принимаются меры по борьбе с тиреотоксикозом.
17 В отличие от FPP, ацетазоламид не помогает предотвратить приступы и может усугубить приступ паралича при TPP.

Отравление барием

Отравление барием — редкая причина гипокалиемического паралича (вставка FB7). Первые случаи были названы болезнью Па-Пинг из-за вспышки паралича в районе Па-Пинг китайской провинции Сычуань, вызванного употреблением поваренной соли, загрязненной периодической солью бария.18 Большинство случаев острой токсичности произошло из-за проглатывания карбоната бария (родентицида), пищи, загрязненной карбонатом бария (ошибочно использованного вместо картофельной муки), или небрежности при обращении с крысиным ядом, когда его смешали с мукой и съели. 19
Сообщалось также об остром параличе из-за вдыхания карбоната бария.21 Также имели место несколько случаев отравления барием в результате несчастных случаев на производстве и попыток самоубийства22.
Сообщалось также о случаях случайного отравления барием после приема растворимой соли бария вместо нерастворимого сульфата бария при лучевой диагностике.19 Смертельная доза карбоната бария составляет около 0,8 г. Однако было обнаружено, что дозы бария, составляющие всего 0,2–0,5 мг / кг массы тела в результате приема внутрь карбоната или хлорида бария, вызывают токсичность у взрослых24.

Переход калия из внеклеточной во внутриклеточную жидкость является основой острой гипокалиемии в случаях отравления карбонатом бария. Точный механизм гипокалиемии неизвестен, однако это может быть связано с активацией натрий-калий-стимулированной АТФазы на поверхности клетки, вызывающей проникновение калия в клетку за счет внеклеточной жидкости.Сообщается, что барий блокирует калиевые каналы и тем самым снижает отток калия из мышц. Он также конкурентно снижает проницаемость клеточной мембраны для калия, что может привести к деполяризации мембраны22.

Лечение гипокалиемического паралича, вызванного барием, заключалось в внутривенном введении калия.24 Калий устраняет гипокалиемию, а также вытесняет барий из калиевых каналов, позволяя ему выводиться с мочой.21 Пероральное введение сульфата натрия приводит к осаждению растворимого бария. карбонат в виде нерастворимого сульфата бария, который не абсорбируется.Сульфат натрия внутривенно использовался для лечения этого состояния, но он может привести к почечной недостаточности из-за осаждения бария в канальцах26. Сульфат магния как перорально, так и внутривенно применялся с успехом27.
28 год

Нарушения со стороны почек

Еще одной важной категорией гипокалиемического паралича являются состояния, связанные с общим истощением калия в организме вследствие почечной или внепочечной потери калия. Возникающая в результате гипокалиемия снижает потенциал покоя мышечной мембраны и электрическую возбудимость.2 Сообщалось, что несколько почечных заболеваний связаны с гипокалиемическим параличом, однако в большинстве случаев это связано с ацидозом почечных канальцев. Гипокалиемия, связанная с проксимальным (тип 2), а также дистальным (тип 1) почечным канальцевым ацидозом, может проявляться параличом. Дистальный почечный канальцевый ацидоз является последним распространенным путем гипокалиемического паралича при различных заболеваниях, включая мозговое вещество губчатой ​​почки, 29 синдром Шегрена, 30-32 и хроническое воздействие толуола.33
Гиперхлоремический метаболический ацидоз, связанный с синдромом Фанкони, может проявляться как гипокалиемический паралич.35 год
36

Лечение гипокалиемического паралича, связанного с ацидозом почечных канальцев, требует коррекции гипокалиемии. Ацидоз, связанный с ацидозом дистальных почечных канальцев, следует корректировать.37 Однако при ацидозе проксимальных почечных канальцев коррекция уровня бикарбоната в сыворотке только усугубит потерю калия с мочой38, и поэтому ее следует избегать.

Некоторые другие почечные заболевания, такие как водная интоксикация, 39 нефротический синдром, 40 диуретическая фаза острого канальцевого некроза, 41 синдром Бартера, 42 фаза лечения диабетического кетоацидоза, 43
44 гипокалиемия, связанная с хлоротиазидом, 45 и гипокалиемия после уретеросигмоидостомии, 46
47 также были связаны с параличом.

Эндокринопатии

Сообщалось также о первичном гиперальдостеронизме или синдроме Конна, проявляющемся в виде гипокалиемического паралича.48 Он гораздо чаще встречается в странах Востока.49 В качестве лечения выбора используется хирургическое удаление опухоли, продуцирующей альдостерон.49 Альтернативой является спиронолактон, если операция невозможна. .49 Псевдогиперальдостеронизм, вызванный приемом солодки (глицирризиновой кислоты), также связан с гипокалиемическим параличом.
51 Этот эффект можно увидеть при острой и хронической дозах, таких как 100–200 г солодки в день.52
53 Карбеноксолон, производное глицирризиновой кислоты, также был связан с гипокалиемическим параличом.
55 Лечение гипокалиемического паралича, вызванного приемом солодки, включает восполнение калия и исключение глицирризиновой кислоты из рациона.

Желудочно-кишечная потеря

Гипокалиемический паралич связан с глютеновой болезнью 56, тропическим спру 57, острым гастроэнтеритом 58 и мальабсорбцией из-за синдрома короткой кишки59. Любое заболевание, которое приводит к потере почечного или внепочечного калия, способно вызвать гипокалиемический паралич.Клиницисты должны искать вторичную причину гипокалиемии у бессимптомного пациента с основным заболеванием, которое проявляется параличом, особенно при атипичных метаболических особенностях.
60

Практические аспекты ведения гипокалиемического периодического паралича | Journal of Translational Medicine

Дозирование калия и показания

Хотя можно было бы привести физиологический аргумент в пользу того или иного типа калиевой соли, по всей вероятности, противоион не важен.Считается, что лучше всего всасывается хлорид калия [3], что делает его предпочтительной солью при остром приступе. Кроме того, метаболический алкалоз часто сопровождает гипокалиемию, а Cl ^— лучше всего корректирует алкалоз [4]. При этом каждое средство — будь то раствор для перорального применения, порошок, растворенный в воде, или таблетка с замедленным высвобождением — имеет свое место в управлении. Пероральный раствор, измеряемый в мг / мл, может быть таким же эффективным, как порошок в воде; однако преобразовать дозу из миллиграмма (мг) в дозу в мэкв обременительно, и из-за этого может возникнуть путаница.Действительно, в зависимости от противоиона, один мг калиевой соли может быть переведен в различные количества мэкв. Чтобы быть безопасным и последовательным, всегда доза в миллиэквивалентах (мэкв). Таблица 1 полезна для преобразования в мэкв. Различные бренды содержат комбинации солей, и в этих случаях очень важно прочитать вкладыш в упаковке, если дозировка производится на основе мг, а не эквивалента.

Таблица 1 Соли калия и их соотношение между миллиграммами и миллиэквивалентами (или миллимолями) [2]

Что касается жидких / водных таблеток и таблеток с замедленным высвобождением, жидкие и водные формы калия полезны перед выполнением известных триггеров, таких как прием пищи высокая углеводная нагрузка и высокая активность или в начале эпизода слабости.(После завершения активной деятельности и начала отдыха приступ часто возникает без соответствующей профилактики). В случаях, когда у пациента возникают частые ранние утренние приступы, может быть оправдано испытание таблеток калия с замедленным высвобождением, принимаемых во время сна. Некоторые могут также посчитать необходимым принимать таблетки с замедленным высвобождением один или два раза в день в качестве постоянного режима в сочетании с немедленным высвобождением калия по мере необходимости. Обратной стороной хронического приема калия, особенно при использовании таблеток с замедленным высвобождением, является раздражение желудка из-за локально высоких концентраций соли калия.Эта проблема часто хорошо решается с помощью ингибитора протонной помпы.

Транспортное средство, в котором смешивается калиевая соль, требует рассмотрения. Вода — предпочтительный вариант. Спортивные напитки, такие как Gatorade ^® , на первый взгляд могут показаться интуитивно полезными, поскольку они содержат «электролиты» и «калий»; однако они содержат большое количество сахара и часто высокое содержание натрия, и то и другое может вызывать приступы у пациентов с периодическим гипокалиемическим параличом. Калий следует принимать с большим количеством воды, например, не менее 120 мл (около 4 унций) воды на 20 мг-экв [3].Я обнаружил, что растворение калия в минимально возможном количестве жидкости, проглатывание за один прием и последующее употребление 8–12 унций воды более терпимо, чем питье полных 8–12 унций водного раствора.

Калий можно давать перорально для профилактики приступов. Если предположить, что функция почек нормальная, большинство пациентов получают значительно заниженную дозу. Можно найти подходящую дозу методом проб и ошибок или подойти к ней более научно. Любой способ приемлем. Научный подход включает измерение сывороточного калия через 20-40 минут после фиксированных пероральных доз калия в отдельные дни.Это должно вселить уверенность как у пациента, так и у врача в отношении того, что безопасно, а что может быть опасно. Например, человеку весом 60 кг нередко требуется 60 мг-экв калия для профилактики приступа перед энергичными упражнениями. Использование водной формы (а не таблеток с замедленным высвобождением) позволяет достичь соответствующего пика концентрации калия в сыворотке крови и должно приниматься не более чем за час до тренировки. Метод проб и ошибок позволит индивидуальному пациенту найти подходящее терапевтическое окно в отношении дозы и времени введения дозы.Целесообразно попробовать разные дозы перед тренировкой, начиная с низкой и постепенно увеличивая перед каждой тренировкой до тех пор, пока не будет найдена минимальная доза, предотвращающая паралич. Повторные упражнения с интервалом не более трех часов могут потребовать дополнительной профилактики. Например, может потребоваться дополнительно 60% от первой дозы, принятой в этот день.

Опасность передозировки калия перорально низкая [3] при условии, что доза находится в разумных пределах. Хорошее практическое правило — не превышать 100 мг-экв в день при отсутствии приступа.Почечная экскреция калия составляет 90%, а экскреция с калом — 10%. Почечная экскреция становится более устойчивой при хроническом приеме калия [3]. Прежде чем возникнут побочные эффекты со стороны сердца, обычно возникают осмотическая диарея и парестезия губ, рук и ног. Это было бы показанием к ограничению потребления калия. Пациенты должны быть проинформированы о безопасном и правильном использовании калия; тем не менее, они никогда не должны ограничиваться количеством доступных им калийных добавок.В месячном рецепте должно быть предусмотрено предположение, что пациент будет использовать максимальную суточную дозу каждый день этого месяца.

Пероральное введение калия при условии нормальной функции почек является основой лечения приступов гипокалиемического паралича. Здесь также большинство пациентов получают значительно заниженную дозу калия во время приступа. Предпочтение отдается большим болюсным дозам по сравнению с меньшими, разнесенными нарастающими дозами. Как правило, от 40 до 60 мэкв K ⁺ повышает концентрацию калия в плазме на 1.0–1,5 мэкв / л и 135–160 мэкв. K ⁺ повышает уровень калия в плазме на 2,5–3,5 мэкв / л [4]. Для человека от 60 до 120 кг разумной начальной дозой является 60 мЭкв (т.е. 0,5 — 1 мЭкв / кг). Достижение оптимальной дозы для любого человека изначально будет процессом проб и ошибок. Например, некоторые пациенты обнаруживают, что 0,5 мг-экв K ⁺ / кг воспроизводимо устраняют приступы, а другие считают, что им требуется 1 мг-экв K ⁺ / кг. Конечно, доза будет варьироваться от приступа к атаке в зависимости от тяжести связанной с ним гипокалиемии.К сожалению, пациенты обычно не имеют возможности определять уровень калия в сыворотке крови, когда им приходится решать, какую дозу принять.

Более быстрые результаты получаются при использовании водного раствора калия, и это предпочтительная форма при острых приступах. Частичный, если не полный, ответ должен быть получен в течение 30 минут. Если через 30 минут улучшения не наблюдается, следует ввести дополнительную дозу 30%, то есть дополнительно 0,3 мг-экв / кг. Этот процесс должен продолжаться примерно до 100 мэкв. Если приступ не разрешился после приема 100 мг-экв калия, целесообразно контролировать уровень калия в сыворотке перед дальнейшим приемом добавок в условиях неотложной помощи.Как правило, общая доза калия не должна превышать 200 мэкв в течение 24 часов при лечении острого приступа.

По возможности следует избегать внутривенного введения калия; однако он показан при аритмии из-за гипокалиемии или нарушениях дыхательных путей из-за иктальной дисфагии или паралича дополнительных дыхательных мышц. В качестве растворителя следует использовать маннит (который является инертным) (а не физиологический раствор или декстрозу, которые являются потенциальными триггерами приступов) [5]. Следует проявлять осторожность, давая только 10 мэкв за один раз с интервалом в 20–60 минут, так как существует явная опасность выхода за пределы нормы, что приведет к гиперкалиемии.То есть первая цель — вывести пациента из опасности, а не пытаться быстро и полностью исправить [4]. Терпение при условии, что состояние пациента стабильно, важно. В то время как 10 мг-экв в час является предпочтительной скоростью [4], неотложные ситуации, такие как тяжелая аритмия или нарушение дыхания, могут потребовать временного более высокого уровня введения [3]. Гипокалиемия при периодическом гипокалиемическом параличе возникает из-за перехода калия из крови в мышцы. Когда приступ разрешается, калий возвращается в кровь.Итак, идея состоит в том, чтобы ввести достаточно калия, чтобы вызвать физиологическое разрешение приступа.

Пациенты часто жалуются на чувство жжения из-за раздражения калием принимающей вены. Есть отдельные сообщения об использовании лидокаина внутривенно для уменьшения жжения; однако безопасность этой стратегии не была установлена. Если необходимы более высокие дозы, чем 10 мэкв за один раз, следует использовать более крупную вену, иногда требующую проведения бедренной венозной линии [4]. Кроме того, следует использовать не более 80 мг-экв на литр, а предпочтительно не более 40 мг-экв на литр, даже в центральной вене [4, 5].

Поддерживающая терапия

Хотя калий можно принимать хронически в качестве поддерживающей терапии, предпочтительным подходом является добавление одного из множества диуретиков, некоторые механизмы которых при периодическом параличе плохо изучены. Диуретики не помогают при острых приступах . Их роль заключается в уменьшении частоты и тяжести приступов с течением времени. Подход первой линии — это ацетазоламид, дозируемый от 125 до 1000 мг в день в разделенных дозах, в виде препаратов с немедленным или замедленным высвобождением [6].Поиск правильной дозы требует некоторых проб и ошибок, разумной отправной точкой является 250 мг два раза в день. У некоторых пациентов наблюдается обострение паралитических атак при приеме ацетазоламида. Другие жалуются на парестезии и когнитивные нарушения (описываемые пациентами как умственная вялость, затуманенность, неспособность сосредоточиться или спутанность сознания) от ацетазоламида. Нефролитиаз, вызванный ацетазоламидом (кальциево-фосфатные камни), не редкость [7, 8], и его часто можно контролировать с помощью снижения дозы и соответствующей гидратации при консультации с урологом.

Поскольку ингибиторы карбоангидразы расходуют калий, может потребоваться периодическое добавление калия, даже при отсутствии приступа. Если симптомы ухудшаются при приеме ацетазоламида, они, скорее всего, не улучшатся при приеме дихлорфенамида. Однако, если у пациента нет ответа на ацетазоламид или если симптомы когда-то контролировались ацетазоламидом, но постепенно становится невосприимчивым к ацетазоламиду, то хорошим вариантом является дихлорфенамид. Дихлорфенамид также является разумной терапией первой линии; однако он более эффективен, чем ацетазоламид, и проблемы с спутанностью сознания и когнитивными нарушениями, как правило, возникают чаще, чем при применении ацетазоламида [6].Дозирование основано на предположении, что дихлорфенамид в пять раз эффективнее ацетазоламида, так что доза ацетазоламида 250 мг соответствует дозе дихлорфенамида 50 мг [6].

Если ингибиторы карбоангидразы не подходят, могут быть полезны антагонисты альдостерона. В частности, спиронолактон обычно используется с хорошим успехом, поскольку он является калийсберегающим диуретиком. Побочные эффекты гинекомастии делают это лечение менее предпочтительным для мужчин. Эплэронон — новый антагонист альдостерона, у которого, как сообщается, меньше проблем с гинекомастией, но сохраняются калий-сберегающие свойства.Это также категория беременных FDA B. Таким образом, это следует попробовать перед спиронолактоном. В случае гипокалиемического периодического паралича безопасно принимать добавки калия и антагонисты альдостерона. Однако пациент и врач должны работать вместе, чтобы найти минимальное количество калия, необходимое при приеме антагониста альдостерона, чтобы предотвратить или прекратить приступ, не вызывая гиперкалиемии. При корректировке дозы следует контролировать артериальное давление.

Когда тот или иной агент не может адекватно контролировать частоту и / или тяжесть приступов, можно попробовать комбинированную терапию ингибитором карбоангидразы (при условии, что он не вызывает обострения заболевания) и антагонистом альдостерона.Другими менее часто используемыми калийсберегающими диуретиками, которые также можно попробовать, являются триамтерен и амилорид. Электролиты следует контролировать сначала каждые две недели, а затем ежемесячно или ежеквартально.

Поведенческий и экологический менеджмент, идентификация триггеров и диета

Для пациента с периодическим параличом должна быть создана безопасная прикроватная обстановка. Часто пациент просыпается рано утром с достаточным движением, чтобы заняться самолечением и позвать на помощь, прежде чем наступит полный паралич.Если пациенту повезло, что он все еще может двигаться, он должен: а) позвать на помощь и предупредить кого-нибудь о том, что он парализован, и б) немедленно принять свой калий перед дальнейшей активностью. Для этого у постели больного необходимо следующее: телефон, пластиковая бутылка с водой, которая легко открывается, калий, пластиковый или бумажный стаканчик для смешивания лекарства, а также ложка и / или соломинка для смешивания лекарства. Стекло не следует хранить у постели больного, потому что у пациентов отсутствует координация и сила из-за паралича, и они могут упасть и разбить стекло.У изножья кровати не должно быть скользких ковриков, так как пациенты иногда вынуждены маневрировать в частично парализованном состоянии и не могут удерживать равновесие в случае потери сцепления. Многие пациенты получили переломы костей в результате падения в парализованном состоянии. Наконец, кровать не должна находиться рядом с вентиляционным отверстием для кондиционирования воздуха летом или возле окна зимой, так как холод ночью может вызвать приступ, либо сам по себе, либо вызывая дрожь, которая представляет собой упражнение, которое приводит к атака.

Время от предупреждающих симптомов до полномасштабного приступа часто очень короткое, порядка минут. По этой причине, достаточная доза калия для предотвращения и снятия приступа должна всегда храниться в различных местах, в том числе: у постели больного, в кармане пальто, в машине, в бумажнике и в чемодане. Калий должен оставаться у человека все время.

Одно полезное упражнение, особенно для людей, у которых часто случаются приступы, — это вести дневник приступов.Они должны задокументировать каждый раз, когда у них случается приступ, обращая внимание на то, что они ели в течение 24–36 часов до приступа, чем они занимались в течение предшествующих 24–36 часов до приступа, и какие лекарства они принимали или забыли принять. . Поскольку некоторые триггеры полностью индивидуальны, их можно определить только при внимательном рассмотрении деталей, связанных с атаками. Как только триггеры определены, пациенту следует избегать их. Иногда можно связать серию атак в течение последовательных дней с одним крупным запускающим событием.

Обязательно выявлять триггеры атак и избегать их. Сообщается, что многочисленные триггеры вызывают приступы паралича. Самыми последовательными из них являются отдых после упражнений и приема пищи с высоким содержанием углеводов. Еда с высоким содержанием углеводов вызывает всплеск высвобождения эндогенного инсулина, что приводит к перемещению калия из миоцитов внутрь миоцитов. Сдвиг калия вызывает несоответствующую активность мутантных потенциалзависимых ионных каналов, что приводит к деполяризации мембраны и проявляется в виде паралича.

Прием натрия вызывает раздражение у некоторых, но не у всех пациентов. Для чувствительных к соли пациентов важно определить количество соли, которая вызывает у них приступы. Эта сумма варьируется от человека к человеку, и действительно, изо дня в день. Пациенты должны знать количество соли в еде, которую они едят, желательно до их употребления. Для тех пациентов, которые любят солить пищу, можно использовать хлорид калия (доступный как NoSalt ^® ), а не хлорид натрия.

Остающийся список триггеров различается для каждого пациента, но пациенты и врачи должны знать, на что следует обращать внимание: простуда, инфекции верхних дыхательных путей (как вирусные, так и бактериальные), лихорадка, недостаток сна / усталость, китайский язык. еда — с глутаматом натрия или без него (предположительно триггер из-за высокого содержания крахмала), алкоголь, обезвоживание, испуг, любые лекарства — некоторые с физиологическим объяснением (инсулин, бета-агонисты, кортикостероиды [9]) и многие без (определяется методом проб и ошибок), менструальный цикл, изменение влажности или барометрического давления, а также изменение повседневной активности (т.е. переход от обычных физических упражнений в течение одной недели к малоподвижному образу жизни на следующей неделе и наоборот).

Пациенты иногда не понимают, что представляет собой «пища с высоким содержанием углеводов», и это должно быть четко указано пациенту. Одна женщина была парализована от «кофе», но она не приравняла три чайные ложки сахара, которые она добавила, к триггеру паралича. Паста, шоколадные батончики, спортивные и энергетические напитки, кола, апельсиновый сок, яблочный сок, пицца, хлеб, рис, картофель и пиво (помимо содержания алкоголя) — все это источники с высоким содержанием углеводов.Некоторые люди добились успеха с гречкой и другими источниками более сложных углеводов.

Распространенное заблуждение состоит в том, что можно увеличить потребление бананов, чтобы избежать паралича. Банан среднего размера (118 г, длина 7 1/2 дюйма) содержит 467 мг калия или 12 мг-экв калия (не все из которых будут биодоступными) и 28 г углеводов [10]. Чтобы получить 72 мг-экв калия, нужно съесть шесть бананов, что составляет значительную (168 г) углеводную нагрузку и составляет примерно 1,5 фунта.стоит бананов!

Сопутствующие заболевания, хирургия и беременность

Диарея вызывает потерю калия и может спровоцировать приступ паралича. Некоторые пациенты сталкиваются с проблемами, когда диарея является результатом слишком большого перорального приема калия в течение короткого периода времени. В этом случае, вероятно, не следует проводить дальнейший прием без контроля уровня калия в сыворотке крови. Грипп может сделать некоторых людей особенно восприимчивыми к атакам; то есть для данного триггера порог атаки при инфекции верхних дыхательных путей ниже, чем при здоровом.Инсулинозависимый сахарный диабет представляет собой особую проблему, поскольку инсулин направляет калий в клетки, вызывая гипокалиемию и приступ паралича. Действительно, инсулин можно использовать в качестве диагностического провокационного теста; тем не менее, тест с провокационной инсулиновой глюкозой не рекомендуется из-за риска как глубокого паралича, так и опасной для жизни гипогликемии.

Пациенты с периодическим параличом имеют особые потребности в отношении как малых, так и серьезных операций. Ген CACN1AS, мутации в котором вызывают первичный гипокалиемический периодический паралич, является аллельным по отношению к гену, вызывающему предрасположенность к злокачественной гипертермии [11].Злокачественная гипертермия характеризуется общей ригидностью мышц, рабдомиолизом с повышением креатинкиназы, гиперкарбией, ацидозом, гиперкалиемией и гипертермией после воздействия ингаляционных наркотиков или деполяризующих миорелаксантов [12]. Генетическая связь злокачественной гипертермии и гипокалиемического периодического паралича никогда не была окончательно продемонстрирована [13]; однако хирурги и анестезиологи должны знать об этой возможности и быть готовы с ней справиться. Чаще пациенты просто становятся парализованными во время или после операций, так как в хирургическом зале холодно, сама операция является стрессором, а использование запускающих агентов (т.е., декстроза и физиологический раствор) часто неизбежны. Теоретически трудности с экстубацией могут быть связаны с приступом паралича. Таким образом, разумно более тщательно контролировать уровень калия в периоперационном периоде, а также чаще проверять состояние пациента. Другая возможность, хотя и маловероятная, — это неадекватная анестезия во время операции, когда паралич от приступа, а не от фармакологической нервно-мышечной блокады ошибочно принимается за успешную анестезию. Что касается небольших операций или процедур в первичной медико-санитарной помощи, дерматологии, офтальмологии или стоматологии, лидокаин внутри очага поражения с адреналином или глазными каплями с бета-агонистом может вызвать внезапные и тяжелые приступы паралича у некоторых людей.Если это известное осложнение, по возможности следует принять меры, чтобы избежать этих агентов. Например, можно использовать лидокаин без адреналина. Один офтальмолог успешно применил тампоны слезных протоков, чтобы избежать впитывания глазных капель, расширяющих его объем.

Лечение периодических параличей во время беременности и родов является сложной задачей. Контроль уровня калия не должен отличаться от того, что было до беременности. Ингибиторы карбоангидразы, такие как ацетазоламид и дихлорфенамид, относятся к категории C.Их использование должно быть сопоставлено с риском отказа от них. Многие женщины предпочитают избегать приема ингибиторов карбоангидразы на протяжении всей беременности. Для кого-то это терпимо, для кого-то чрезвычайно сложно. Следует отметить, что эплеренон относится к категории B при беременности FDA и является предпочтительным вариантом для тех пациентов, которые не могут справиться только с добавлением калия.

Диагноз

Точно диагностировать каннелопатию непосвященному (да и инициированному!) Сложно.Помимо классических периодических эпизодов слабости в ответ на триггеры, пациенты часто сообщают о дополнительных симптомах до, во время или после приступов, которые могут не иметь хороших физиологических объяснений. К ним относятся продромальные парестезии, потоотделение [12], постиктальная миалгия [14], крайняя постиктальная усталость, жажда, одышка (либо из-за беспокойства, либо из-за самого приступа), сердцебиение, неуклюжесть, раздражительность и умственная тупость. . Медицинский осмотр часто проходит нормально. Само обследование неврологической силы может вызвать приступ, и некоторые пациенты сообщают, что выходят из кабинета врача очень слабыми из-за внезапной, неожиданной работы мышц во время обследования.

Список дифференциальных диагнозов (таблица 2) основан на трех основных соображениях: а) вызванные физической нагрузкой симптомы скованности или слабости, б) повторяющиеся приступы гипокалиемии и в) эпизодическая мышечная слабость. Наличие следующих расстройств не исключает, может сосуществовать и НЕ должно препятствовать лечению периодического паралича, если он присутствует, и наоборот: синдром хронической усталости, фибромиалгия, депрессия, расстройство личности, психосоматизация и симуляция (часто НЕ , но диагноз ставится слишком часто и неправильно).В отсутствие легкодоступных генетических тестов или опасных провокационных тестов диагноз часто можно установить с помощью разумного сочетания соображений (таблица 3).

Таблица 2 Дифференциальная диагностика каннелопатий Таблица 3 Некоторые исторические, физикальные и лабораторные диагностические соображения при ионных каннелопатиях [9,16]

Провокационное тестирование может быть опасным и не является предпочтительным методом диагностики первой линии. Провокационные пробы с калием связаны с риском развития гиперкалиемической аритмии даже в условиях неотложной помощи.Провокационные пробы с инсулином могут быть не менее опасны из-за риска гипогликемии. Простые упражнения, которые относительно безопасны, отчасти помогают, когда иктальный уровень калия в сыворотке крови высокий или низкий. Часто можно провести различие между hyperKPP и hypoKPP, но наличие САР по-прежнему остается нерешенным. Фактически, никогда не следует проводить гиперкалиемические и гипокалиемические проблемы, если есть подозрение на САР. Также двусмысленный провокационный тест не исключает того или иного нарушения.

Как гиперкалиемический, так и гипокалиемический периодический паралич может проявляться нормокалиемией во время приступов.Проба калия при гиперкалиемическом периодическом параличе может вызвать приступ. Введение калия при периодическом гипокалиемическом параличе разрешает приступ. Кроме того, в некоторых случаях полезно сравнить иктальный уровень калия с исходным уровнем пациента. Иногда иктал, и исходный уровень находятся в пределах нормы, но иктальный уровень либо ниже, либо выше исходного уровня, что дает ключ к пониманию природы периодического паралича.

Различные лабораторные исследования (помимо измерения иктального и интерктального уровня калия в сыворотке) играют важную роль как в диагностике, так и в лечении периодического гипокалиемического паралича.В частности, ЭКГ, ТТГ, свободный Т3 и свободный Т4 являются минимально указанными лабораториями, также рекомендуется функция почек и надпочечников. Оценка функции щитовидной железы позволит выявить тиреотоксический периодический паралич, который должен разрешиться с достижением эутиреоидного статуса. Скрининг почек и надпочечников помогает исключить состояние гиперальдостерона, почечный канальцевый ацидоз IV типа и злоупотребление диуретиками. Возможно, наиболее важной является ЭКГ, поскольку пациенты с САР обычно имеют длинный интервал QTc (который часто игнорируется или игнорируется) и / или различные желудочковые аритмии, включая полиморфную желудочковую тахикардию, двунаправленную желудочковую тахикардию и желудочковую бигеминию.Сообщалось об одном пациенте с симптомом Вольфа-Паркинсона Уайта и первичным гипокалиемическим периодическим параличом [15], но это, вероятно, случайная ассоциация. Стандартным методом лечения считается проведение ЭКГ как в бессимптомные периоды с нормальным уровнем калия в сыворотке, так и во время приступа (когда уровень калия низкий). Часто аритмии при этом расстройстве обнаруживаются во время приступа; Требуется ли им лечение или нет, судить сложно.

Роль генетического тестирования становится все более важной для случаев с высокой предтестовой вероятностью возникновения нервно-мышечной ионной каннелопатии.Генетическое тестирование не только может надежно отличить гиперППП от гипоПП и обычный периодический паралич от САР, но также имеет некоторое влияние на прогноз. Например, пациенты с hypoPP, связанные с мутациями натриевых каналов, не демонстрируют стойкую мышечную слабость (PMW), тогда как пациенты с мутациями, связанными с кальциевыми каналами, подвергаются большему риску PMW [16]. На сегодняшний день другие клинически полезные корреляции генотип-фенотип отсутствуют [16, 17]. Генетическое тестирование имеет очень высокую специфичность, но низкую чувствительность.Отрицательный генетический тест не исключает наличия периодического паралича, поскольку, как полагают, существуют другие, еще не идентифицированные, мутации и каналы, ответственные за клинические проявления этих расстройств. С другой стороны, положительный тест является подтверждающим и чрезвычайно информативным. Генетическое тестирование доступно на исследовательской основе в различных центрах по всему миру.

Что касается генетического консультирования, эти расстройства являются аутосомно-доминантными с пониженной пенетрантностью у некоторых женщин.Предопределение для азиатских мужчин относится только к приобретенной тиреотоксической форме гипокалиемического периодического паралича. Почти все пациенты с периодическим параличом живут долгой, продуктивной и полноценной жизнью.

Поддержка пациентов

Есть несколько организаций поддержки пациентов для пациентов с периодическим параличом. Наиболее важными из них являются Ассоциация периодического паралича (PPA), Служба новостей периодического паралича и Ассоциация мышечной дистрофии (их веб-адреса можно найти в разделе «Ссылки» ниже) [18–20].PPA — это некоммерческая благотворительная корпорация, основанная в знак признания необходимости в организации, которая способствует повышению осведомленности о периодических параличах, продвигает научно обоснованную информацию относительно этого класса расстройств и защищает интересы Сообщества по периодическим параличам. Служба новостей о периодических параличах предоставляет информацию о периодических параличах для пациентов, их семей, лиц, осуществляющих уход, и врачей. Важно отметить, что этот веб-сайт доступен на испанском языке. Обе организации содержат списки рассылки, где пациенты могут поделиться своим опытом со всеми аспектами этой и других нервно-мышечных ионных каннелопатий.PPA создало он-лайн реестр пациентов [21], целью которого является помощь в периодических исследованиях, связанных с параличом.

Гипокалиемический периодический паралич — MEpedia

Приступ гипокалиемического периодического паралича (наследственный тип) Доктор Джейкоб Левитт. На этом видео показан тяжелый эпизод периодического гипокалиемического паралича.

Гипокалиемический периодический паралич (hypoKPP) — редкая каннелопатия, характеризующаяся повторяющимися временными приступами мышечной слабости или паралича, которые являются результатом падения уровня калия в крови. ^[1]

Гипокалиемический периодический паралич может быть генетическим (семейным) или приобретенным (не на протяжении всей жизни) и классифицируется как форма острого вялого паралича и был описан у людей с тяжелым миалгическим энцефаломиелитом. ^{[2] [3]}

Типы периодических параличей [править | править источник]

Гипокалиемический периодический паралич — это разновидность мышечной каннелопатии.
Изображение: K June-Bum, 2014 ^[1] CC-BY-NC-3.0

Гипокалиемический периодический паралич — один из нескольких типов периодического паралича.

Другие типы включают гиперкалиемический периодический паралич, связанный с высоким уровнем калия, тиреотоксический периодический паралич, связанный с уровнем гормонов щитовидной железы. ^[1]

Слабость может быть легкой и ограничиваться определенными группами мышц, приводя к частичному параличу или парезу или более тяжелому параличу всего тела. Во время приступа рефлексы могут быть снижены или отсутствовать. Приступы периодического гипокалиемического паралича могут длиться от нескольких часов до нескольких дней. Восстановление обычно происходит внезапно и происходит, когда опухшие мышцы выделяют калий по мере восстановления.

Периодический гипокалиемический паралич встречается редко в общей популяции, но он был обнаружен у людей с ME / CFS, особенно у людей с тяжелым и очень тяжелым ME.

Гипокалиемический периодический паралич был обнаружен сравнительно недавно.

Международные критерии консенсуса и International Consensus Primer относятся к каннелопатиям и проблемам с переносом ионов, но не упоминают непосредственно гипокалиемический периодический паралич. ^[4]

2003, Паралич: качественное исследование людей с тяжелым миалгическим энцефаломиелитом ^[3]

Причины временного паралича [править | править источник]

У людей с наследственной генетической мутацией приступы часто начинаются в подростковом возрасте.Приступы паралича чаще всего возникают:

• при пробуждении или после сна
• после отдыха после напряженных упражнений (приступы во время упражнений редки)
• после высокоуглеводной пищи
• после еды с повышенным содержанием натрия (повышенным содержанием соли)
• в результате резких перепадов температуры или низких температур
• сенсорный ввод, например шум или мигающий свет, вызывают паралич триггера
• и даже азарт.

Электролиты — одно из предложений для лечения проблем энергетического метаболизма и транспорта ионов при ME. Калий казался очевидным электролитом.

1. ↑ ^{1,0 1,1 1,2} Ким, Джун-Бум (январь 2014 г.). «Каннелопатии». Корейский педиатрический журнал . 57 (1): 1–18. DOI: 10.3345 / kjp.2014.57.1.1. ISSN 1738-1061. PMC 3935107. PMID 24578711.
2. ↑ Padmaperuma, Pacd; Диссанаяке, Х.А. (18 июля 2018 г.). «Периодический паралич: что нужно знать клиницисту?». Международный журнал эндокринологии и метаболизма . 6 (4): 1–0. DOI: 10.15406 / emij.2018.6.00189. ISSN 2473-0815.
3. ↑ ^{3,0 3,1} Кроухерст, Грег; Кроухерст, Линда (8 августа 2013 г.). «Паралич, качественное исследование людей с тяжелым миалгическим энцефаломиелитом». Каменная птица . Проверено 28 декабря 2018.
4. ↑ Carruthers, BM; ван де Санде, штат Мичиган; De Meirleir, KL; Климас, НГ; Бродерик, G; Митчелл, Т; Staines, D; Паулс, ACP; Speight, N; Валлингс, Р; Бейтман, L; Белл, DS; Карло-Стелла, N; Чиа, Дж; Дарра, А; Геркен, А; Джо, Д; Льюис, Д.П .; Свет, AR; Лайт, KC; Маршалл-Градисник, С; Макларен-Ховард, Дж; Mena, I; Miwa, K; Муровская, М; Стивенс, SR (2012), Миалгический энцефаломиелит: взрослые и дети: учебник международного консенсуса для практикующих врачей (PDF), ISBN 978-0-9739335-3-6

Информация, представленная на этом сайте, не предназначена для диагностики или лечения каких-либо заболеваний.
Из MEpedia, краудсорсинговой энциклопедии науки и истории ME и CFS.

ГИПОКАЛИЕМИЧЕСКИЙ ПЕРИОДИЧЕСКИЙ ПАРАЛИЗ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ 1-ЧАСОВОЙ КЛЮЧИ …: Акушерство и гинекология

Гипокалиемический периодический паралич — редкое заболевание, характеризующееся эпизодическими приступами слабости конечностей с уровнем калия менее 3,0 мэкв / л (диапазон 3,5–5 мэкв / л) L). Согласно поиску в английской литературе с января 1966 г. по декабрь 1999 г. в MEDLINE с использованием ключевых слов «гипокалиемический периодический паралич» мы сообщаем о третьем случае этого расстройства во время беременности, ^1,2 и первом случае после введения 1 -часовой скрининговый тест на глюкозу.

Корпус

20-летняя первородящая при сроке беременности 27 недель прошла 1-часовой скрининговый тест на 50 г глюкозы. Она была здорова, пренатальное течение было ничем не примечательным. На следующий день постепенно развилась двусторонняя слабость нижних конечностей с онемением и болью, и в течение 24 часов она не могла стоять. У нее не было травм, подобных происшествий, рвоты, диареи или членов семьи с неврологическими проблемами. Обследование показало двустороннюю слабость в нижних конечностях, снижение рефлексов и сохранность чувствительности.Калий сыворотки составлял 2,1 мэкв / л, магний 1,6 мг / дл (диапазон 1,3–2,1 мг / дл), креатининфосфокиназа 699 ​​ед / л (диапазон 30–165 ед / л), а общий анализ крови и панель щитовидной железы были нормальными. Электрокардиографические данные соответствовали гипокалиемии, а внешний монитор плода показал реактивную запись. Женщина госпитализирована для кардиологического мониторинга и восполнения запасов калия. После 40 мг-экв хлорида калия она сообщила об улучшении симптомов в течение 12 часов, а после консультации невролога был диагностирован периодический гипокалиемический паралич.Калий в ее сыворотке был 3,6 мг-экв / л, магний 1,8 мг / дл и креатининфосфокиназа 972 Ед / л. Она была выписана через 3 дня после поступления с нормальным уровнем калия в сыворотке и снижением креатининфосфокиназы. Лечение при выписке включало ежедневный пероральный прием 20 мЭкв калия и диету для диабетиков с 2000 калориями. При последующем наблюдении у нее было полное разрешение слабости нижних конечностей и уровень калия в сыворотке 4,4 мэкв / л. У нее были неосложненные доношенные роды жизнеспособного младенца мужского пола с оценками по шкале Апгар 4 и 9 через 1 и 5 минут соответственно.

Комментарий

Гипокалиемический периодический паралич является аутосомно-доминантным в двух третях и спорадическим в одной трети случаев. ^3,4 Мужчины поражаются в 2–3 раза чаще, чем женщины, и имеют более тяжелые приступы. ^3,4 Начальные приступы обычно возникают в период полового созревания, но могут быть уже на шестом десятилетии жизни. Интервалы между приступами варьируются от года до частых приступов слабости, которые длятся от часов до нескольких дней. ^3,4 Симптомы обычно возникают после отдыха, развиваются ночью и проявляются утром.Приступы могут спровоцировать пища с высоким содержанием углеводов, холод, стресс, алкоголь и мочегонные средства. Сообщалось, что менструация, анестезия и беременность усугубляют семейную форму. ³ Паралич варьируется от легкой слабости до поражения всех мышц туловища и конечностей, но редко затрагивает ротоглоточные или дыхательные мышцы. Ощущение сохранено. В периоды без приступов у пациентов отсутствуют симптомы и нормальный уровень калия в сыворотке крови. Провокационная проба при тщательном наблюдении может быть проведена при внутривенном введении 100 г глюкозы и 20 ЕД обычного инсулина. ^3,4

Viscomi et al. ^–1 описали анестезиологическое лечение семейного гипокалиемического периодического паралича во время родов. Richey и Wendel ² описали тиреотоксический гипокалиемический периодический паралич после аборта, вызванного простагландинами во втором триместре. Мы предлагаем гипокалиемический периодический паралич в качестве дифференциального диагноза у беременных пациенток, у которых проявляется слабость после проведения 1-часового скринингового теста на глюкозу.

Список литературы

1.Viscomi CM, Ptacek LJ, Dudley D. Анестезиологическое лечение семейного гипокалиемического периодического паралича во время родов. Анест Аналг 1999; 88: 1081–2.

2. Ричи С.Д., Вендель Г.Д. Тиреотоксическая гипокалиемия, периодический паралич после аборта, вызванного простагландинами во втором триместре. Obstet Gynecol 1993; 82: 696–8.

3. Стедвелл Р., Аллен К.М., Биндер Л.С. Гипокалиемический паралич: обзор этиологии, патофизиологии, проявления и терапии. Ам Дж. Эмерг Мед 1992; 10: 143–8.

4.Mendell JR, Griggs RC, Ptacek LJ. Заболевания мышц. В: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, eds. Принципы внутренней медицины Харрисона. 14-е изд. Нью-Йорк: Макгроу Хилл, 1998.

Периодический гипокалиемический паралич | Периодический паралич Intl.

Гипокалиемический периодический паралич (HypoKPP) — одна из основных форм периодического паралича, вызванная одной или несколькими мутациями в каналах ионов кальция, натрия или калия в мышечной мембране.

Признаки гипокалиемического периодического паралича

Существует две формы HypoKPP: паралитическая форма и миопатическая форма.

Паралитическая форма является более распространенной, вызывая беспорядочно расположенные приступы (или эпизоды) слабости, которые варьируются от легкого (который ощущается как усталость) до вялого (типа тряпичной куклы) паралича, вызванного падением уровня калия в сыворотке крови. Приступы обычно длятся не менее нескольких часов, но иногда могут длиться и несколько дней. У некоторых пациентов бывает только один эпизод в жизни; но чаще приступы возникают повторно; ежедневно, еженедельно или один или два раза в год.

Основными провоцирующими факторами являются сладкое, крахмалистая или соленая пища, сон и отдых после тренировки или необычный уровень нагрузки.Пациенты также сообщают, что приступы могут быть вызваны ознобом, перегревом или сильными эмоциями. Приступы обычно начинаются в возрасте от одного до 20 лет. Паралитические приступы чаще встречаются в возрасте 15-40 лет у большинства пациентов, затем начинают уменьшаться и могут быть заменены так называемыми абортивными приступами . Неудачные приступы — это длительные приступы неустойчивой слабости, которые никогда не перерастают в паралич. Эти приступы могут быть более разрушительными, чем паралитические атаки, которые заканчиваются в считанные часы, когда вы молоды.Недавние исследования показали, что 65% пациентов продолжают страдать от паралитических приступов в возрасте от 60 до 70 лет ⁵⁶ .

Более чем у 74% пожилых пациентов развивается миопатия , или постоянная мышечная слабость (PMW). В исследовании пациентов старше 40 лет о значительной мышечной боли сообщили 86%, а мышечном утомлении — 87% ⁵⁶ . Миопатия может начаться как непереносимость физических упражнений ног в любом возрасте (даже в детстве) и к среднему возрасту становится узнаваемой как PMW.У некоторых молодых пациентов непереносимость физических упражнений может быть единственным симптомом HypoKPP, т.е. такие пациенты могут никогда не испытывать эпизодической слабости или приступов паралича. ^{15, 32} . Пациентам, страдающим только миопатией, чрезвычайно сложно поставить диагноз, даже если у членов их семьи был диагностирован HypoKPP.

Все эти различные паттерны слабости могут привести к чрезвычайно сложной клинической картине. У 60-летнего пациента, который потерял примерно 40% мышечной функции, могут быть паралитические приступы, во время которых его мышцы функционируют примерно на 10-15% от оставшейся 60% мощности.И / или у них могут быть неудачные приступы, которые снижают их силу до 20-70% от 60%, меняясь от часа к часу и изо дня в день. Многие врачи смотрят на такую ​​схему и не знают, что думать, что ставит их в такое же положение, как и пациента. Ответы не всегда легко найти.

Генетика и наследование

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному признаку. Около 1/3 случаев спорадических или происходят от тех, у кого нет известного семейного анамнеза.Наиболее частые мутации обнаруживаются в кальциевом канале на хромосоме 1. —- Кальциевый канал: напряжение-зависимый, L-тип, скелетные мышцы, чувствительные к дигидропиридину, альфа-1 субъединица; CACNA1S локус генной карты 1q32; Мутации, описанные на дату: ARG1239HIS ¹ , ARG528HIS ² ARG528GLY ³³ , ARG1239GLY ³ , ARG1086CYS & ARG1086HIS ¹⁹ , ARG897SER

5 His ¹⁹ , симптомы ARG897SER

5 самцы) ⁵³ .Натриевый канал: стробируемый по напряжению, тип IV, альфа-субъединица; SCN4A; Локус генной карты 17q23.1-q25.3; На сегодняшний день описано шесть мутаций: ARG669HIS ²⁴ , ARG672HIS, ARG672GLY ^27,28 , ARG672SER ³⁰ , DIII-S4 ARG1132Q ³²

Миотоническая форма, чувствительная к жаре и холоду: считалось, что HypoKPP и миотония не могут возникать у одного и того же человека, но сообщалось о семье, которая испытывала индуцированный холодом гипокалиемический паралич (сывороточный K + 2,6) и миотонию, возникающие при уровнях сывороточного K +. в нормальном диапазоне (4.0). Ответственная мутация находится в альфа-субъединице, между 4-м и 5-м трансмембранными сегментами, домен III SCN4A, Pro1158Ser. ^{26, 31, 34, 35, 36}

Калиевый канал: в 2010-2011 гг. Исследовательские группы определили ранее не зарегистрированный ген, который они назвали KCNJ18, в котором были локализованы мутации, ответственные за чувствительность к тиреотоксическому гипоКПП в Kir2.6, скелетных мышцах, специфически корректирующих К + канал внутрь; ^{47, 48} Основываясь на этих знаниях, мутации R43C, V168M и A200P были идентифицированы у пациентов с HypoKPP, у которых не было признанного семейного анамнеза заболевания и нормальной функции щитовидной железы.Все три мутации проявляют доминантно-отрицательное ингибирование Kir2.6 и Kir2.1 дикого типа. В настоящее время предполагается, что неисправности внутреннего выпрямляющего канала K + уменьшают внешний ток K + и предрасполагают сарколемму к вызываемой гипокалиемией парадоксальной деполяризации во время приступов, что, в свою очередь, приводит к инактивации канала Na + и неуравновешенности мышц. ⁴⁸

Диагностика

Диагноз может быть основан на анамнезе пациента и подтвержден оценкой сывороточных электролитов и градиента транстубулярной концентрации калия во время приступа ^{42,43,44,45,46} , тестом амплитуды CMAP (ЭМГ с упражнениями) ³⁰ или ДНК анализ… ⁵ .Отрицательный анализ ДНК не является окончательным. Знания о гене пока неполны, и коммерческие лаборатории проводят только скрининг на выявленные мутации. «Важно учитывать, что у многих людей с HypoKPP не будет ни одной из идентифицированных мутаций». ⁶

Клинические характеристики

Около 60% пациентов страдают в возрасте до 16 лет, но приступы могут быть распознаны в любом возрасте. В исследовании Джонсена 1981 года был обнаружен пациент мужского пола с дебютом в 60 лет и женщина с дебютом в 70 лет. ^7,8,17 Приступы сначала бывают нечастыми, но со временем могут происходить ежедневно. Затем могут появиться суточные колебания силы, с большей слабостью ночью или ранним утром с улучшением силы по прошествии дня. ^10,11 Атаки различаются по степени тяжести и частоте. Они могут длиться от менее часа до нескольких дней. Слабость может быть локализованной или генерализованной. Во время паралитического приступа глубокие сухожильные рефлексы ослабляются или теряются. Мышечные волокна перестают реагировать на электрическую стимуляцию.Пациенты часто описывают продромальный период тяжести или боли в ногах или спине. Приступы обычно начинаются в проксимальных мышцах, а затем распространяются на дистальные. Диагноз HypoKPP не должен исключаться из-за аномальных результатов исследований проводимости сенсорных нервов. ²⁵ Во время приступов может развиться олигурия или анурия. Дыхательные и черепные мышцы, как правило, сохраняются, но также могут быть парализованы … бульбарная и респираторная слабость могут быть фатальными. Паралич может быстро исчезнуть после окончания атаки, но часто остается остаточная слабость, которую медленнее устранять.Может возникнуть постоянная слабость. ^{7, 12,13} Поскольку расстройство связано с изменением уровня калия, провокационные факторы включают интенсивные упражнения с последующим периодом сна или отдыха, углеводную нагрузку или любую другую причину повышенной секреции инсулина, эпинефрин является хорошо переносимым препаратом. признан провокационным фактором нападения и его следует избегать. ^7,12

Рабдомиолиз

Ассоциированный с мутациями CACNA1S: R528H; R1086C; R1086H; R1239G; R1239H; Спровоцировано анестезией, наркотиками, алкоголем, гипокалиемией, интенсивными упражнениями или голоданием, ухудшается с возрастом; вызывает усталость, мышечную боль и болезненность, повреждение сарколеммы мышц, нарушение энергоснабжения мышечных клеток, отек.Следите за почечными признаками: моча «чайного цвета», высокий КФК, низкая СКФ, лихорадка; Осложнения включают: компартмент-синдром, почечную недостаточность. ⁴⁹ Суксаметоний в сочетании с гипокалиемией может спровоцировать рабдомиолиз или дыхательную недостаточность во время анестезии. Следовательно, важно избегать использования деполяризующих релаксантов и поддерживать постоянную температуру тела и уровень калия в сыворотке на протяжении всей анестезии. ⁵¹

Лабораторные исследования

Во время приступа наблюдается задержка в моче натрия, калия, хлоридов и воды.Слабости предшествует снижение уровня калия в сыворотке крови, но у некоторых пациентов этот уровень может никогда не опускаться ниже нормы. ⁵⁴ Серия провокационных исследований Йонсена зафиксировала эпизод слабости продолжительностью 11 часов, спровоцированный падением уровня калия в сыворотке на 0,3 ммоль / л, и эпизод полного паралича продолжительностью 19,5 часов, спровоцированный падением на один пункт. ^{5, 8, 14} Доктор Ингрид Гамсторп активно выступала за отказ от терминов «гипокалиемия» и «гипер» калемия, гипокалиемия и гиперкалиемия.Она призвала использовать термины «снижение» и «повышение» уровня калия в сыворотке, поскольку слабость при этих расстройствах возникает в связи с колебаниями уровня калия в сыворотке и не связана напрямую с уровнем калия в сыворотке. Она заявила об этом. . «Вероятно, что тяжесть симптомов лучше связана с соотношением внутри- и внеклеточного калия, чем только с внеклеточным уровнем». ¹³

Сердечные признаки

Синусовая брадикардия и электрокардиографические (ЭКГ) признаки гипокалиемии (зубцы U в отведениях II, V-2, V-3 и V-4, прогрессирующее сглаживание зубцов T и депрессия сегмента ST) могут появиться, когда уровень калия в сыворотке крови падает ниже обычный.Удлинение интервалов PR и QT и сглаживание зубцов T связаны с выраженными зубцами U. Исследование Johnsen, проведенное с участием 106 датских пациентов с HypoKPP, выявило двух пациентов, у которых развились преходящие диастолические шумы во время паралича, а у другого развился преходящий частичный a-v-блок. Он также описывает пациентов, у которых во время эпизодов развивалась брадикардия и неуточненные аритмии. ^{7, 8, 14} Некоторые пациенты не проявляют сердечных признаков даже при очень низком уровне К + в сыворотке крови, а у других могут наблюдаться выраженные сердечные признаки гипокалиемии и ЭКГ, которая заметно отклоняется от нормы, в то время как уровень калия в сыворотке находится в пределах нормы. ^{5, 13, 14, 16}

Сывороточная креатинкиназа в HypoKPP

У пациентов с HypoKPP уровни миоглобина и / или креатинкиназы в сыворотке крови могут быть выше нормы, хронически или после эпизодов, при отсутствии некроза миокарда. Повышение уровня K + в плазме, которое сопровождает восстановление после атаки HypoKPP, может быть связано с одновременным повышением уровня Mb в сыворотке, за которым следует повышение уровня CK в сыворотке. Предполагается, что гипокалиемия вызывает ишемию мышц, что приводит к накоплению свободных жирных кислот (СЖК) в мышечных клетках.Высокие концентрации FFA могут вызывать молекулярные изменения и увеличивать проницаемость сарколеммы. Уровни этих ферментов выше нормы использовались для выявления несимптоматических носителей в семьях, где уровень КФК повышен хронически. ^39,40,41

Управление в чрезвычайных ситуациях

Если у пациента наблюдается полный паралич конечностей, но он все еще может глотать и нормально дышать, можно дать пероральные глотки раствора KCl в дозе 15–30 ммоль (у детей 10–15 ммоль) с интервалами от 30 до 60 минут.Высвобождение из таблеток KCl происходит слишком медленно. Если улучшения не наблюдается после четырех-пяти пероральных доз или если после перорального приема KCl возникает тошнота или диарея, необходимо внутривенное введение KCl. Это также предпочтительно у пациентов с острыми приступами паралича, сердечной недостаточностью или ишемией, аритмией, затрудненным глотанием и нарушением дыхания. При использовании периферической вены предпочтительная доза для внутривенного введения K + составляет 15 мэкв (15 ммоль) в течение 15 минут, затем 10 мэкв / час (10 ммоль / час) в 500 мл разбавителя.Многие пациенты с HypoKPP чувствительны к натрию. Уровень K + в сыворотке может упасть, если для введения K + IV используется физиологический раствор. Пятипроцентный маннитол — это раствор выбора для внутривенного введения K +, хотя можно также использовать физиологический раствор половинной концентрации, чтобы избежать быстрого диуреза, вызванного маннитом. Никогда нельзя использовать глюкозу. Инфузию необходимо продолжать до тех пор, пока уровень К + в сыворотке не станет нормальным и не вернутся силы пациента. При внутривенном введении калия необходимо постоянно контролировать сердечную функцию. ^15,16,17

Менеджмент и терапия

Менеджмент включает диету с низким содержанием натрия и простых углеводов.(Примечание: опыт многих пациентов научил нас, что потребление натрия лучше всего ограничить одним граммом в день, если это вообще возможно. Повышенное потребление натрия, как сообщается, вызывает мышечную боль.) Пациентам следует избегать переохлаждения и перенапряжения и дополнительно принимать калий. . . Дозировка должна быть скорректирована в зависимости от частоты и тяжести приступов. Поскольку серьезно пораженные пациенты могут проснуться парализованными, дозу, возможно, придется принять в два часа ночи. Цель состоит в том, чтобы поддерживать уровень калия в сыворотке крови на уровне 5,0 ммоль, но он не должен превышать 6.0 ммоль во время терапии. Ацетазоламид (диамокс) (от 125 до 1000 мг / день, разделенный каждые сутки на два раза в день) очень эффективен для предотвращения паралитических атак. Ацетазоламид вызывает выведение K +, некоторым пациентам требуется добавка K + для достижения контроля над эпизодами. ^{5, 12} Среднее потребление калия колеблется от 25 до 150 мг-экв в день. Формулы цитрата или бикарбоната калия (K-Lyte и Klor-Con EF) лучше переносятся и абсорбируются, чем таблетки хлорида калия (например, Slow-K). Наиболее успешно прием ацетазоламида начинается с низкой дозы (125 мг в день), затем ее постепенно повышают в течение нескольких недель.Пациентам следует соблюдать осторожность, чтобы поддерживать адекватное потребление жидкости, чтобы избежать образования камней в почках. ^{5, 8, 12, 19}

Пациенты, которые плохо реагируют на Диамокс или адаптировались к препарату после длительного использования, могут быть переведены на дихлорфенамид (50–250 мг в день), который для большинства пациентов является наиболее эффективным лечением. Производство дихлорфенамида было прекращено производителем в 2000 году, и некоторые пациенты обратились к другому ингибитору карбоангидразы, метазоламиду. Некоторые пациенты сочли его удачным заменителем, в то время как другие не могли переносить его побочные эффекты.Дихлорфенамид был повторно представлен на рынке США недавно (4 квартал 2015 года). Пациенты, которые не реагируют на ингибиторы карбоангидразы, могут хорошо реагировать на К + -сберегающие диуретики триамтерен (Дирениум 50–150 мг в день) или спиронолактон (Альдактон). Альдактон может плохо переноситься из-за адрогенных побочных эффектов, и новый препарат, эплеронон (Inspra), является новым антагонистом альдостерона, который вызывает меньше гормональных проблем, сохраняя при этом свои калий-сберегающие свойства. Это также категория B для беременных FDA.Таким образом, это следует попробовать перед спиронолактоном. В случае гипокалиемического периодического паралича безопасно принимать добавки калия и антагонисты альдостерона. Любой из них может использоваться в дополнение к ацетазоламиду или метазоламиду. ⁵⁵ Уровень К + в сыворотке пациентов, получающих терапию диуретиками и добавки К +, следует контролировать, и он должен оставаться ниже 6 ммоль. ^{7, 18} Врачи также должны быть внимательны к возможности тиреотоксического гипокалиемического периодического паралича, особенно у пациентов с болезнью Грейвса и пациентов мужского пола азиатского происхождения ^{7, 8} .Пациенты с TPP обычно страдают потерей веса и очень низким уровнем K + во время эпизодов (ниже 2,0).

Хирургические аспекты

У пациентов с гипокалиемическим периодическим параличом (HypoPP) гипотермия, гипокалиемия, инфузии хлорида натрия и глюкозы, а также миотоксические вещества, такие как сукцинилхолин, в операционной часто приводят к вялой мышечной слабости и респираторному расстройству в палате восстановления [Siler and Discavage 1975, Melnick et al. 1983 г., Роллман и Диксон 1985 г., Лема и др.1991]. Гипокалиемия вызывается операционным стрессом, который приводит к поглощению K + мышцами посредством высвобождения катехоламинов, инсулина и других гормонов. Сохранение тепла пациента и высокий уровень К + в сыворотке, а также предотвращение гипергликемии являются важными мерами по предотвращению таких приступов [Lema et al. 1991].

Типичные анестезирующие события у пациентов с HypoPP характеризуются гипотермией и вызванной гипокалиемией вялой слабостью, включая дыхательные мышцы, и отсутствием признаков гиперметаболизма, в отличие от злокачественной гипертермии, которая характеризуется гиперметаболической реакцией, связанной с гипертермией и гиперсокращенными жесткими мышцами.Пациенты со всеми типами периодического паралича часто становятся парализованными во время или после операции из-за стресса, холода в операционной и использования растворов для внутривенного введения, содержащих натрий и / или глюкозу. Пациенты сообщают о длительных периодах повышенной слабости после хирургической анестезии и могут испытывать паралич или значительное снижение мышечной силы в первые дни после операции. Если послеоперационный приступ не лечить, в первые дни после операции повышается риск падений и эмбола. ^{20, 21}

Синдром Андерсена-Тавиля (САР)

Синдром Андерсена-Тавиля — это отчетливый периодический паралич, возникающий на фоне гипер- или гипокалиемии с поражением сердца (LQT) и аномалиями скелета.Каждый пациент с периодическим параличом должен проходить обследование на САР. Частичные проявления являются обычными, а незаметная природа сердечных и дисморфических особенностей может задержать постановку диагноза, но клиническая идентификация имеет жизненно важное значение, учитывая предрасположенность к аритмиям. Обследование сердца с использованием серийных ЭКГ с измерением интервала QTc имеет важное значение и должно выполняться всем пациентам, проходящим обследование по поводу периодического паралича. ^{23, 24, 25}

Список литературы

1.Силлен, А. и др.: Идентификация мутаций в гене CACNL1A3 в 13 семьях скандинавского происхождения, страдающих гипокалиемическим периодическим параличом, и доказательства эффекта основателя в датских семьях. Являюсь. J. Med Genet.69; 102-106, 1997.

2. Юркат-Ротт, к. и др.: Мутация кальциевого канала, вызывающая периодический гипокалиемический паралич. Гм. Molec. Genet.3: 1415-1419, 1994.

3. Ptacek, L.J. et al: Мутации дигидропиридиновых рецепторов вызывают гипокалиемический периодический паралич. Ячейка 77: 863-868, 1994,

4.Лапи П. и др.: Периодический гипокалиемический паралич: аутосомно-доминантное мышечное заболевание, вызванное мутациями в потенциалзависимом кальциевом канале. Нервно-мышечные расстройства 7 (1997) 234-240.

5. Ptacek L.J. et al: Periodic paralysis, In: Fauci A.S., et al, Eds. Принципы внутренней медицины Харрисона. 14-й Эд Нью-Йорка Макгроу Хилл, 1998.

6. Скачери Ч .: Личная переписка, 1999,

7. Брук М. Х .: Заболевания скелетных мышц. Неврология в клинической практике. Третье изд., 2000: Bradley, W.G. et al. Ред. Бостон, Массачусетс: Баттерворт / Хайнеманн.

8. Йонсен, Торстен: периодический семейный паралич с гипокалиемией, Датский медицинский бюллетень, март 1981 г., Vol. 28 № 1

9. Сагильд, У .: Наследственный преходящий паралич, Копенгаген: Munksgaard, 1959.

10. Talbott, J.J .: Периодический паралич: клинический синдром. Медицина 20: 85-143, 1941.

11. Энгель А.Г .: Расстройства произвольной мышцы, 5-е изд. Эдинбург: Черчилль Ливингстон, 1988, глава 25 «Метаболическая и эндокринная миопия».

12. Links, T. et al: Постоянная мышечная слабость при семейном гипокалиемическом периодическом параличе, мозг 1990.

13. Гамсторп, И.: Расстройства, характеризующиеся спонтанными приступами слабости, связанными с изменениями сывороточного калия: генетика нервно-мышечных заболеваний, стр 175-195 1989: Alan R. Liss Inc.

14. Schlichtmann, J, Graber, M .: Справочник по семейной практике Университета Айовы, 3-е издание, глава 5, 1999 г. Гематологические, электролитные и метаболические нарушения: калий,

15.Линкс, Л. П. и др.: Семейный гипокалиемический периодический паралич: Cip-Cegevens Kononklijke Bibliotheek, Den Haag 1992 ISBN 90-

53-1.

16. Сваш М., Шварц М.С.: Нервно-мышечные заболевания: практический подход к диагностике и лечению: 2-е изд. Лондон: Springer-Verlagg 1988, Периодические параличи, стр. 344-348.

17. Риггс, Джек Э .: Обзор периодического паралича; Клиническая нейрофармакология 1989.

18. Links, T. и др.: Улучшение мышечной силы при семейном гипокалиемическом периодическом параличе с ацетазоламидом; Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии, 1988.

19. Monnier, N. et al. Восприимчивость к злокачественной гипертермии связана с мутацией альфа-субъединицы дигидропиридин-чувствительного рецептора кальциевых каналов L-типа человека в скелетных мышцах: Am J Hum Genet, 60: 1316-1325: 1997.

20. Леманн-Хорн Ф., Рюдель Р., Юркат-Ротт К. Глава 46: Недистрофические миотонии и периодические параличи. В: Миология, под редакцией А. Г. Энгеля, К. Францини-Армстронга. McGraw-Hill, Нью-Йорк, 3-е издание, 2004 г., стр. 1257-1300.

21. Клинглер В., Леманн-Хорн, Юркат-Ротт К. Осложнения анестезии при нервно-мышечных расстройствах. Нервно-мышечное расстройство, 15: 195-206, 2005.

22. Левитт, Л. П., Роуз, Л. И., Доусон, Д. М .: Периодический гипокалиемический паралич с аритмией. Новый англ. J. Med 286: 253-254, 1972.

23. Сансоне В. и др.: Синдром Андерсена: отчетливый периодический паралич. Анна. Neurol. 42: 305-312, 1997.

24. Bulman, D.E. и др.: Новая мутация натриевых каналов в семье с гипокалиемическим периодическим параличом.Neurol. 53: 1932-36 1999.

25. Inshasi, J.S. и др.: Дисфункция сенсорных нервов во время приступов HypoKPP, Нервно-мышечные расстройства: июнь 1999 г.

26. Аоки Т. и др.: Семья с термочувствительной миотонией, чередующейся с гипокалиемическим периодическим параличом; Риншо Синкэйгаку, апрель 2000; 40 (4): 358-63.

27. Jurkat-Rott, K. et al: Мутации натриевых каналов датчиков напряжения вызывают гипокалиемический периодический паралич 2 типа за счет повышенной инактивации и снижения тока. Proc. Nat.Акад. Sci. 97: 9549-9554, 2000 Pub Med MD: 10944223.

28. Штернберг, Д. и др.: Гипокалиемический периодический паралич 2 типа, вызванный мутациями в кодоне 672 в гене мышечного натриевого канала SCN4A. Мозг (2001), 124, 1091-1099. Дженнари Ф.Д .: Гипокалиемия. N Engle J Med 339: 451, 1998.

29. Кузьменкин, А., Мункан, В., Юркат-Ротт, К. и др.: Повышенная инактивация и чувствительность к pH мутаций Na (+) канала, вызывающих гипокалиемический периодический паралич II типа. Brain 2002 Apr; 125 (пт 4): 835-43.

30. Сугиура Ю., Аоки Т., Сугияма Ю. и др.: Термочувствительная натриевая каннелопатия с тепловой миотонией и холодовым параличом, Neurology 2000, 13 июня; 54 (11): 2179-81.

31. Buruma, O.J. и Боты, Г. (1978), Миопатия при семейном гипокалиемическом периодическом параличе, независимом от паралитических приступов. Ata Neurol Scand 57: 171-9.

32. Ван Ц., Лю М., Сюй Ц. и др. Новая мутация CACNA1S вызывает аутосомно-доминантный гипокалиемический периодический паралич в китайской семье.J Mol Med. Март 2005 г .; 83 (3): 203-8. Epub 2005 22 февраля.

33. Карл Т., Люиллиер Л., Люс С. и др.: Дефекты стробирования нового мутанта Na + -каналов, вызывающие гипокалиемический периодический паралич. Biochem Biophys Res Commun. 2006 22 сентября; 348 (2): 653-61. Epub 2006 28 июля

34. Аоки Т., Сугиура Ю., Сугияма Ю. и др. [Семья с термочувствительной миотонией, чередующейся с гипокалиемическим периодическим параличом]. Риншо Синкэйгаку. 2000 апр; 40 (4): 358-63.

35. Sugiura Y, Aoki T., Sugiyama Y, et al.; Термочувствительная натриевая каннелопатия с тепловой миотонией и холодовым параличом. Неврология. 2000, 13 июня; 54 (11): 2179-81.

36. Sugiura Y, Makita N, Li L, et al. Холод вызывает сдвиги вольт-зависимости у мутанта SCN4A, вызывая периодический гипокалиемический паралич // Неврология. 14 октября 2003 г .; 61 (7): 914-8.

38. Graves TD, Hanna MG .; Неврологические каннелопатии. Postgrad Med J. 2005 Янв; 81 (951): 20-32.

39. Вольф П., Гриффитс Дж., Коэтт Дж., Хауэлл Дж. Присутствие сывороточной креатинкиназы 2 (MB) при гипокалиемическом семейном периодическом параличе.Фермент. 1979; 24 (3): 197-9. PMID: 499178

40. Виггерс П., Норрегаард-Хансен К. Миоглобин, креатинкиназа и субъединица бета креатинкиназы в сыворотке крови пациентов и их родственников с гипокалиемическим семейным периодическим параличом. Acta Neurol Scand. 1985 Янв; 71 (1): 69-72. PMID: 3976355

41. Де Кейзер Дж., Смитц Дж., Мальфаит Р., Эбингер Г. Рабдомиолиз при гипокалиемическом периодическом параличе: ключ к механизму прекращения паралитического приступа? J Neurol. 1987 Февраль; 234 (2): 119-21. PMID: 3559637

42.Этье Дж. Х., Камель К. С., Магнер П.О., Леманн-младший, Гальперин М.Л. Концентрация транстубулярного калия у пациентов с гипокалиемией и гиперкалиемией. Am J Kidney Dis. 1990 апр; 15 (4): 309-15. PMID: 2321642

43. Джу К.В., Чанг Ш., Ли Дж. Дж., На Ки, Ким И. С., Ан Си, Хан Дж. С., Ким С., Ли Дж. С.. Транстубулярный градиент концентрации калия (ТТКГ) и аммония в моче в дифференциальной диагностике гипокалиемии. J Nephrol. 2000 Март / Апрель; 13 (2): 120-5. PMID: 10858974

44. Лин Ш., Лин Ю.Ф., Гальперин М.Л.Гипокалиемия и паралич. QJMed, март 2001 г .; 94 (3): 133-9. PMID: 11259688

45. Lin SH, Chiu JS, Hsu CW, Chau T. Простой и быстрый подход к гипокалиемическому параличу. Am J Emerg Med. 2003 Октябрь; 21 (6): 487-91. PMID: 14574658

46. Лин Ш., Давидс М.Р., Гальперин М.Л. Гипокалиемия и паралич. QJM. 2003 февраль; 96 (2): 161-9. PMID: 12589014

47. Ченг С.Дж., Линь С.Х., Ло Ю.Ф., Ян С.С., Сюй Й.Дж., Кэннон, Южная Каролина, Хуанг, ЛХ; Идентификация и функциональная характеристика мутаций Kir2.6, связанных с несемейным гипокалиемическим периодическим параличом.Journal of Biological Chemistry, In Press, опубликовано 10 июня 2011 г. как рукопись M111.249656

48. Райан Д.П., да Силва М.Р., СунгТВ, Фонтейн Б. и др .; Мутации в калиевом канале Kir2.6 вызывают склонность к тиреотоксическому гипокалиемическому периодическому параличу. (2010) Ячейка, 140, 88-98

49. Warren JD; Blumbergs PC, Thompson PD, Rhabdomyolysis: a review. Мышцы и нервы, март 2002; 25 (3): 332-47.

50. Шабрие С., Монье Н., Лунарди Дж. Раннее начало гипокалиемического приодического паралича, вызванного новой мутацией гена CACNA1S.J Med Genet. 2008. 45: 686–688. PMID 18835861

51. Леманн-Хорн Ф., Рюдель Р., Юркат-Ротт К. Недистрофические миотонии и периодические параличи. В: Engel AG, Францини-Армстронг К., редакторы. Миология, третье издание. Нью-Йорк: Mc Graw-Hill, 2004: 1257-1300.

52. Hirano M, Kokunai Y, Nagai A, et al; Новая мутация в гене кальциевого канала в семье с гипокалиемическим периодическим параличом. Журнал неврологических наук; on-line 19 августа 2011.

53. Li FF, Li QQ, Tan ZX et al; Новая мутация в гене CACNA1S, связанная с гипокалиемическим периодическим параличом, которая имеет гендерную разницу в проникновении.J Mol Neurosci. 2011 16 августа [Epub перед печатью]

54. Фиальо Д., Ханна М.Г.; Глава 4; Periodic Paralysis, стр 77-105; Справочник по клинической неврологии, Vol. 86 (3-я серия), Myopathies, F. L. Mastaglia, D. Hilton-Jones, Editors, 2007 Elsevier B.V.

55. Levitt, JO; Практические аспекты ведения гипокалиемического периодического паралича. J Transl Med. 2008; 6:18. 21 апреля 2008 г., PMCID: PMC2374768

56. Кавел-Грэнт Д., Леманн-Хорн Ф, Юркат-Ротт К; Влияние стойкой мышечной слабости на качество жизни при периодических параличах: обследование 66 пациентов.Acta Myol. Октябрь 2012 г .; 31 (2): 126–133.

.