Перитонит диализный: 404 Страница не найдена

Дальневосточный медицинский журнал

DOI:10.35177/1994-5191-2019-4-73-76

УДК 616.61-78:616.381-002

М.Ю. Руденко, Л.А. Литвинова, О.А. Конева, Д.В. Ясеновский

Случай успешного лечения бактериально-грибкового перитонита у ребенка, находящегося на перитонеальном диализе

Негосударственное учреждение здравоохранения «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1 ОАО «Российские железные дороги», 680022, ул. Воронежская, 49, тел. 8-(4212)-40-92-51, e-mail: [email protected], г. Хабаровск

Контактная информация:
М.Ю. Руденко, e-mail: ogd_dkb@ mail.ru

Резюме:

Представлен клинический случай успешного лечения тяжелого диализного перитонита, ассоциированного с Candida krusei и бактериальной полирезистентной микрофлорой у ребенка 13 лет находившегося на заместительной почечной терапии. Перитонит принял затяжное течение с формированием абсцессов брюшной полости, что потребовало массивной антибактериальной, противогрибковой терапии и многократных хирургических вмешательств.

Ключевые слова:

гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, перитонеальный диализ, перитонит

M.Yu. Rudenko, L.A. Litvinova, O.A. Koneva, D.V. Yasenovsky

A case of successful treatment of bacterial — fungal peritonitis in a child undergoing peritoneal dialysis

Railroad clinical hospital of the station Khabarovsk-1 OAS «RRR», Khabarovsk

Summary:

The paper reports on a case of an effective treatment of severe dialysis-caused peritonitis associated with mixed Candida krusei and polyresistant bacterial flora in a 13 year-old patient who had end stage renal disease. A clinical course of peritonitis was being persistent with formation of intraabdominal abscesses. It required massive antibacterial and antifungal therapy and repeated surgeries.

Key words:

glomerulonephritis, chronic renal failure, peritoneal dialysis, peritonitis

Перитонеальный диализ (ПД) как метод лечения хронической почечной недостаточности (ХПН), в последние 10-15 лет, приобрел широкую распространенность в мировой нефрологической практике. Доля ПД в заместительной почечной терапии в различных странах варьирует от 5 до 80 % [5]. Однако длительность проведения ПД часто не достигает и пяти лет, что связано с постепенно развивающейся утратой способности брюшины к ультрафильтрации. Важным фактором, ограничивающим использование ПД, является формирование повторных перитонитов.

В классификации осложнений ПД выделяют осложнения неинфекционного и инфекционного характера. К инфекционным осложнениям относят: перитонит, инфекцию места выхода катетера, туннельную инфекцию [2, 4].

Диализный перитонит (ДП) характеризуется воспалительной реакцией брюшины на микробное загрязнение брюшной полости, и в значительной степени определяет выживаемость пациентов [2]. Рецидивирующий перитонит является главным серьезным осложнением методики ПД, ограничивающим его применение из-за снижения адекватности перитонеального диализа, необходимости удаления пернитонеального катетера перевода больного на программный гемодиализ. Частота ДП — перитонитов у детей по различным литературным данным составляет для постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД) 1 эпизод в 12-18 месяцев, а для автоматического перитонеального диализа 1 эпизод за 18 — 24 месяца [1, 3, 12, 13, 14, 15]. При этом в 50-80 % случаев выявляют Грам (+) флору, в 15-20 % — Грам (-), в 1-12 % — грибы и в 4 % случаев смешанную инфекцию [6, 7, 13].

В Дорожной клинической больнице на ст. Хабаровск-1, впервые ПД у ребенка с ХПН был применен в 1999 г. Данная методика использовалась на базе нефрологического отделения у детей в возрасте от 1 года до 8 лет. Лишь у одного из них отмечались инфекционные осложнения.

Приводим описание клинического случая тяжелого перитонита, возникшего при проведении ПД и ассоциированного с грибами рода Candida (Candida krusei) и бактериальной флорой.

Больной К., 1992 г.р, 13 лет, рост — 126 см., вес — 24 кг., находился на заместительной почечной терапии программным гемодиализом с 1998 года по поводу терминальной почечной недостаточности. Причиной ХПН явился хронический гломерулонефрит. Через год, в связи с нарастанием сердечной недостаточности, осуществлен переход с гемодиализа на ПД.

До представленного, в настоящей публикации случая, у ребенка с 1999 по 2004 гг. имело место 3 эпизода диализного перитонита. Первый эпизод — в 1999 г., через 3 месяца от начала лечения ПД. Второй эпизод диализного перитонита — в 2000 г., после которого отмечалось снижение фильтрационной способности брюшины. С целью восстановления функций брюшины применялась комбинированная заместительная терапия: перитонеальный диализ + гемодиализ. ПД удалось сохранить. И третий эпизод — в 2001 г., после которого ПД так же был сохранен. Течение данных случаев перитонита было среднетяжелым, с использованием только консервативных методов лечения.

Четвертый эпизод диализного перитонита (настоящий) в феврале 2004 г. Отличался наиболее тяжелым, торпидным течением и потребовал активной, комплексной терапии (включая хирургическое лечение) в течение 3 месяцев.

Поступил в экстренном порядке с развернутой клинической картиной болезни (фебрильная лихорадка, выраженный интоксикационный синдром, боль в животе, перитонеальный ультрафильтрат мутный, желтоватого цвета с большим количеством фибрина.) и лабораторными признаками ДП (в гемограмме: гемоглобин — 80 г/л, лейкоциты- 6,8×101²/л, п/я — 24 %, с/я — 65 %, СОЭ — 69 мм/ч; мочевина — 26,2 ммоль/л, креатинин — 0,46 ммоль/л, общий белок — 58,0 г/л, альбумин — 25,7 г/л, амилаза — 17 ед., АВР — 74 с, АПТВ — 52 с, ПТИ — 89 %, РФМК — 21,0 мг%, фибриноген — 11,25 г/л; в анализе перитонеального ультрафильтрата: белок — 0,33 г/л, нейтрофильные лейкоциты — все поле зрения). Предварительный результат бактериологического посева перитонеальной жидкости — Staphillococcus haemolyticus, рост грибов рода Candida, в крови микробов не обнаружено.

Начата терапия: режим ПД — 650 мл через 3 часа, интраперитонеально вводили: ванкомицин (500 мг/на 2 литра раствора) + гентамицин (20 мг на 2 литра раствора) + флуконазол (50 мг на 2 литра раствора) в течение 2 суток. Парентерально: роцефин (1 500 мг в сутки), дезинтоксикационная терапия глюкозо-солевыми растворами. Несмотря на проводимое лечение, состояние ребенка оставалось тяжелым без положительной динамики, сохранялась фебрильная лихорадка, анемия, нарастал гиперкатаболический синдром (снизился вес до 19 кг), трофические расстройства (элементы шелушения, пигментации, повреждения кожного покрова), электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипонатриемия, гиперфосфатемия). В связи с отсутствием эффекта проведена коррекция терапии: интраперитонеально: меронем (250 мг в сутки) + роцефин (200 мг/ на 2 литра раствора), парентерально: меронем (1 000 мг в сутки) в течение 2 суток. Однако и данная терапия положительных результатов не принесла, улучшения в состоянии ребенка не отмечено. В крови отмечалось нарастание лейкоцитоза до 18,6*109/л с токсической зернистостью нейтрофилов, увеличение палочкоядерных нейтрофилов до 35 %. Данная клиническая ситуация потребовала на 4 сутки от начала перитонита удаления перитонеального катетера и перевода ребенка на гемодиализ. Визуально в стенках катетера определялись колонии грибов. Антибактериальная и противогрибковая терапия продолжена парентерально.

По данным бактериологических исследований перитонеального ультрафильтрата и катетера, были выделены и идентифицированы грибы — Candida кrusei (рисунок) и Staphillococcus haemolyticus.

На вторые сутки после удаления перитонеального катетера отмечено ухудшение общего состояния пациента. На фоне сохранения фибрильной лихорадки нарос интоксикационный синдром, усилилась боль в животе. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости было обнаружено скопление жидкости неоднородного характера, отечность стенок кишечника. По экстренным показаниям проведена лапаротомия с ревизией брюшной полости, с ее санацией и дренированием. Интраоперационно отмечено наличие в брюшной полости и малом тазу до 300 мл гнойного эксудата, брюшина была утолщена, желто-серого цвета, ригидная, выявлен массивный спаечный процесс в кишечник. В анализе выпота из брюшной полости определялся нейтрофильный лейкоцитоз до 3 млн. клеток в 1 мл. Бактериологически из выпота брюшной полости получен рост Сandida кrusei и Staphillococcus haemolyticus. Гистологическое исследование брюшины: морфологическая картина гнойно-некротического воспаления.

После лапаротомии и санации брюшной полости самочувствие ребенка в динамике несколько улучшилось: снизилась температура тела, уменьшились симптомы интоксикации. Но на 5-е сутки у ребенка активизировались симптомы перитонита, на коже мошонки появились очаги грибкового поражения, увеличился лейкоцитоз с токсическим сдвигом (30,6*109/л). На УЗИ брюшной полости — неоднородная жидкость в малом тазу. Данное состояние расценено как формирование абсцесса пузырно-прямокишечного пространства. Выполнена операция вскрытия и дренирования абсцесса малого таза через прямую кишку. По дренажу удалено гнойное отделяемое. Проведена смена терапии: зивокс (300 мг в сутки) + амфотерицин В (20 мг в неделю) + иммуномодуляторы (полиоксидоний, ликопид). Повторные бактериологические исследования гнойного отделяемого выявили обильный рост Klebsiella pneumonia, Аcinetobacter еjuni, E. Сoli, Enterococcus fecalis, Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Сandida кrusei. С учетом сохраняющейся клинической картины и полирезистентности выделенной флоры — повторная смена антибактериальной терапии: комбинация левофлоксацина (125 мг в сутки) и сульперазона (1 600 мг в сутки). Введение амфотерицина В продолжено. В течение последующих двух недель отмечалось формирование межпетельных абсцессов. Проведенная ректороманоскопия выявила свищевой ход между мочевым пузырем и прямой кишкой. Дополнительно задренированы подпеченочное и поддиафрагмальное пространства.

В течение трех месяцев массивного комплексного лечения состояние ребенка постепенно улучшилось, появился аппетит, стал прибавлять в весе, купированы признаки активности процесса в брюшной полости, электролитные нарушения. УЗИ контроль органов живота и малого таза новых абсцессов не обнаружил. Проводилась заместительная почечная терапия гемодиализом — 12 часов в неделю. «Сухой» вес ребенка — 21 кг.

В дальнейшем ребенку продолжена заместительная почечная терапия гемодиализом, и в 2006 году проведена успешная операция трансплантация донорской почки (в качестве донора — мать ребенка). В настоящее время пациент чувствует себя хорошо, трансплантат функционирует удовлетворительно.

Данное клиническое наблюдение демонстрирует тяжелое, упорное течение бактериально-грибкового перитонита, потребовавшего комплексного лечения: повторных хирургических вмешательств, применения антибиотиков групп резерва (меронем, таваник, зивокс, сульперазон), системных антимикотиков (амфотерицин В, флуконазол) и иммуномодулирующей терапии.

Несмотря на своевременное удаление перитонеального катетера, бактериально-грибковые перитониты, тем не менее, приводят к развитию некротического процесса в брюшине с формированием межкишечных абсцессов, требующих повторных хирургических вмешательств.

Диализный перитонит имеет существенные отличия от перитонита другого генеза и требует особого внимания, четкого этиотропного подбора антибиотиков, длительного упорного выхаживания пациентов.

1. 1. Ахмад С. Руководство по диализу // Пер. с англ. под. ред. Стецюка Е.А. — М.: Логосфера, 2011. — С. 141-190.
2. 2. Блейкли С. Почечная недостаточность и заместительная почечная терапия (Компетентное лечение критических состояний) // Пер. с анг. под ред. Бегачева А.В., Стецюка Е.А. — М.: Видар, 2013. — С. 120-125.
3. 3. Гуревич А.К., Зорина К.А., Гуревич К.Я. и др. Анализ 25 случаев перитонита у больных, получающих лечение постоянным амбулаторным перитонеальным диализом // Сб. матер. Межд. нефрологического симпозиума «Современные аспекты заместительной терапии при почечной недостаточности». — М., 1998. — С. 90-92.
4. 4. Джагурдас Джон Т., Блейк Питер Джо, Инг Тодд С. Руководство по диализу // Перевод с английского под редакцией Денисова А.Ю., Шило В.Ю. — Третье издание. — М.: Центр диализа. — Тверь: ООО «Триада», 2003. — С. 315-451.
5. 5. Зверев Д.В. Хронический перитонеальный диализ у детей // Сб. матер. Международного нефрологического симпозиума «Современные аспекты заместительной терапии при почечной недостаточности». — М., 1998. — С. 75-78.
6. 6. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. — М: Премьер МТ. 2007. — С. 124-171.
7. 7. Лойман Э., Цыгин А.Н., Саркисян А.А. Детская нефрология. — М.: Литтерра, 2010. — С. 5-12.
8. 8. Панкратенко Т.Е., Музуров А.Л., Зверев Д.В. и др. Заместительная почечная терапия у детей раннего возраста с острой и хронической почечной недостаточностью // Нефрология и диализ. — 2012. — Т. 14, № 1. — С. 48-56.
9. 9. Российские национальные рекомендации по перитонеальному диализу, 2015.
10. 10. Томилина Н.А. Перитонеальный диализ в лечении хронической почечной недостаточности: достоинства, эффективность, проблемы длительного применения // Нефрология и диализ. — 2000. — Т. 2, № 1-2. — С. 76-78.
11. 11. Эрман М.В. Нефрология детского возраста. — М.: Спецлит, 2010. — С. 382-386.
12. 12. Chia-Ter Chao, Szu-Ying Lee, Wei-Shun Yang, Huei-Wen Chen, Cheng Chung Fang, Chung-Jen Yen, Chih-Kang Chiang, Kuan-Yu Hung, Jenq-Wen Huang Show fewer authors. Peritoneal dialysis peritonitis by anaerobic pathogens: a retrospective case series. BMC Nephrologyvolume 14, Article number: 111 (2013).
13. 13. Flanagan P.G., Barnes R.A. Грибковые инфекции в отделении интенсивной терапии // Сб. статей «Кандидозная инфекция: факторы риска, лечение, профилактика». — М., 2000. — С. 23-25.
14. 14. Li P.K., Szeto C.C., Piraino B., de Arteaga J., Fan S., Figueiredo A.E., et al. (2016) SPD Peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment // Perit Dial Int J Int Soc Perit Dial. — № 36 (5). — Р. 481-508.
15. 15. Yap D.Y., Chu W.L., Ng F., Yip T.P., Lui S.L., Lo W.K. Risk factors and outcome of contamination in patients on peritoneal dialysis — a single-center experience of 15 years // Perit Dial Int. — 2012. — № 32. — Р. 612-616.

Отделение гемодиализа

16 мая 2019

Отделение гемодиализа

       Гемодиализное отделение было открыто 1 сентября 1994 года. За годы своей работы отделение неуклонно развивается. В момент открытия оно располагало одним залом с четырьмя диализными местами.

       Сегодня отделение имеет три диализных зала, палату интенсивной терапии для больных с острой почечной недостаточностью, кабинет экстракорпоральной детоксикации.

       Работа ведется в круглосуточном режиме. В отделении развернуто 13 диализных мест, что позволяет проводить гемодиализ 33 пациентам в сутки.

        Гемодиализное отделение Николаевской больницы является одним из современных, крупных центров гемодиализа в Санкт-Петербурге. Имеет в своем арсенале диализное оборудование ведущих мировых производителей позволяющее выполнять высокотехнологичные методы заместительной почечной терапии, современную систему очистки воды, что обеспечивает высокое качество гемодиализа. Для выполнения лечебных процедур используется только одноразовый расходный материал.

        В отделении работает высококвалифицированный медицинский персонал — 95% сотрудников имеют высшую квалификационную категорию, В 2006 году медицинская сестра отделения гемодиализа О.В. Севостьянова за добросовестный труд и высокий профессионализм признана победительницей конкурса «Лучший специалист сестринского дела Санкт-Петербурга». Отделением руководит врач-нефролог высшей категории, к.м.н. Хадикова Надежда Георгиевна. Старшая медицинская сестра отделения – Синяковская Галина Семеновна.

        Гемодиализ — метод внепочечного очищения крови. Во время гемодиализа происходит удаление из организма токсических продуктов обмена веществ, нормализация нарушений водного и электролитного балансов организма. Метод применяется для лечения как хронической, так и острой почечной недостаточности. 

        Методы экстракорпоральной детоксикации – используются для проведения интенсивной детоксикации при таких острых, угрожающих жизни заболеваниях и состояниях как: острый панкреатит, холецистит, перитонит, сепсис, инфекционные заболевания, отравления ядами и токсическими веществами. Данные методы применяются также в комплексной терапии целого ряда хронических заболеваний: при ревматических, аллергических и аутоиммунных болезнях, хроническом гепатите, атеросклерозе и многих других болезнях, сопровождающихся избыточным накоплением биологически активных веществ и токсинов в организме.

        Лечебные процедуры, используемые в отделении:

1.    Хронический гемодиализ

2.    On-line гемодиафильтрация

3.    Гемодиализ в сочетании с плазмосорбцией и реинфузией плазмы

4.    Острый гемодиализ

5.    Продленные заместительные процедуры для лечения острой почечной недостаточности.

6.    Плазмаферез мембранный

7.    Фотогемотерапия — ультрафиолетовое и лазерное облучение крови

        Оказываются консультативные услуги:

1.    Консультация заведующего отделением

2.    Консультация врача нефролога высшей квалификационной категории

3.    Консультация врача кабинета экстракорпоральной детоксикации

        В отделении разработаны и поэтапно внедряются программы лечения, направленные на улучшение качества жизни пациентов. Так для диализных больных открыта программа психологической реабилитации, действующая на базе Центра восстановительного лечения. 

        Используя возможности многопрофильной больницы, в основу работы с гемодиализными пациентами положен принцип мультидисциплинарного подхода, т.е. с каждым больным работают врачи разных специализаций. Комплексный подход даёт возможность более эффективно проводить лечение. 

        В работе активно используется программа международного диализного туризма, в рамках которой достаточно часто услугами отделения пользуются пациенты из дальнего зарубежья.

        Разрабатывается программа домашнего диализа, которая позволит пациентам проводить процедуры самостоятельно в домашних условиях.

        Правила приема в отделение гемодиализа:

        В отделение принимаются больные по направлению Городского нефрологического Центра, а так же выявленные в ходе госпитализации в Николаевскую больницу. Адрес Городского нефрологического центра – СПб, улица Жуковского, 1. Телефон: 275-73-40.

        Для пациентов из других регионов, планирующих поездку в Санкт-Петербург на короткий период, для оказания помощи в рамках ОМС необходимо заблаговременно (не менее 30 дней) до прибытия уточнить по телефону отделения наличие свободных диализных мест. Прислать по факсу или электронной почте выписку из истории болезни. При поступлении иметь при себе страховой полис ОМС и паспорт. 

        Для пациентов кабинета экстракорпоральной детоксикации необходимо иметь при себе направление от лечащего врача поликлиники по месту жительства, паспорт и страховой полис ОМС, результаты следующих лабораторных анализов: клинический анализ крови, анализ крови на общий белок, альбумин, анализ крови на вирусные гепатиты (HBsAg, ATHVC), форму 50, RW.

        При отсутствии страхового полиса ОМС РФ медицинская помощь оказывается платно.

        Телефон/Факс отделения +7(812)409-76-68.

        e-mail: [email protected], [email protected]

        Контактные лица:

Бекетов Владимир Викторович, врач нефролог высшей квалификационной категории, заведующий отделением

        Ан Владимир Сергеевич, врач нефролог высшей квалификационной категории, врач кабинета экстракорпоральной детоксикации

Перитонит — Humanitas

Перитонит – это бактериальная или грибковая инфекция брюшины – напоминающей шелк оболочки, выстилающей внутреннюю стенку брюшной полости и покрывающую органы брюшной полости. Перитонит может развиться вследствие разрыва (перфорации) брюшной полости или в качестве осложнений другого патологического состояния.

Перитонит требует незамедлительно оказания медицинской помощи для устранения инфекции и, при необходимости, лечения первопричиной патологии. Лечения перитонита, как правило, заключается в применении антибиотиков и, в некоторых случаях, в хирургическом вмешательстве. При отсутствии лечения перитонит может вызвать тяжелую, потенциально жизнеугрожающую инфекцию во всем организме.

Если вы находитесь на перитонеальном диализе, соблюдении надлежащей гигиены до, во время и после диализа позволит предотвратить развитие перитонита.

Ситмптомы

Признаки и симптомы перитонита:

• Боль или болезненность в животе
• Вздутие или ощущение наполненности (расширения) в животе
• Повышение температуры
• Тошнота и рвота
• Потеря аппетита
• Диарея
• Низкий диурез
• Жажда
• Неспособность к дефекации или отведению газов
• Усталость
• При получении перитонеального диализа перитонит может проявляться также следующими симптомами:
• Мутный раствор для диализа
• Белые пятна, нити или сгустки (фибрина) в растворе для диализа

Условия, при которых необходимо обратиться к врачу

При отсутствии своевременного лечения перитонит может угрожать жизни. При появлении сильной боли или болезненности в области живота, вздутия живота или ощущения наполненности, связанного с ним, необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

• Повышение температуры
• Тошнота и рвота
• Низкий диурез
• Жажда
• Неспособность к дефекации или отведению газов

Если вы находитесь на перитонеальном диализе, необходимо незамедлительно обратиться к медицинскому специалисту при помутнении раствора для диализа, появлении в нем белых пятен, нитей или сгустков (фибринов) либо при появлении в нем необычного запаха, особенно если область вокруг катетера (трубки) покраснела и стала болезненной. Указанные явления могут быть признаками перитонита.

Осложнения

При отсутствии лечения перитонит распространяется за пределы брюшины и может вызывать следующее:

• Инфекция кровотока (бактериемия).
• Инфекция всего организма (сепсис). Сепсис – это быстро прогрессирующее жизнеугрожающее состояние, которое может вызвать шок и полиорганную недостаточность.

Сахароснижающая терапия у больных на гемодиализе и перитонеальном диализе | Бондарь

Особенности регуляции углеводного обмена у больных с ХБП

В ряде исследований установлено снижение чувствительности к эндогенному и экзогенному инсулину у больных с почечной недостаточностью [1–4]. При хронической болезни почек (ХБП) недиабетического генеза чувствительность к инсулину снижается при падении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 50–60 мл/мин/1,73 м2 [1, 3]. Уремия характеризуется инсулинорезистентностью мышечной ткани и, вероятно, печени. Снижению чувствительности к инсулину и толерантности к глюкозе у больных с ХБП способствуют замедление деградации контринсулярных гормонов (глюкагона и кортизола), атерогенная дислипидемия (особенно у больных с нефротическим синдромом), частые инфекционные осложнения (табл. 1). В последние годы обсуждается роль воспаления в развитии инсулинорезистентности при уремии [5].

Вместе с тем, нарушение функции почек у больного сахарным диабетом (СД) на инсулинотерапии приводит к замедлению расщепления инсулина. Время полужизни инсулина в крови начинает увеличиваться при снижении СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2. При СКФ ниже 6 мл/мин/1,73 м2 почечная элиминация инсулина не превышает 0,5 Ед/сут [6].

Поэтому серьезной проблемой у многих больных СД с почечной недостаточностью становится гипогликемия. Почечная недостаточность удваивает риск гипогликемии у больных СД. ХБП является самостоятельным фактором риска гипогликемий даже у лиц без СД. Гипогликемия, в свою очередь, повышает смертность больных с ХБП [7].

У пациентов с ХБП нарушена способность печени отвечать на контринсулярные гормоны увеличением продукции глюкозы. У большинства больных нарушено распознавание гипогликемий, а также снижена секреция контринсулярных гормонов в условиях гипогликемии. Причиной этого является дисфункция вегетативной нервной системы, вызванная диабетической автономной нейропатией. Наши исследования [8] и данные других авторов [9] свидетельствуют, что степень вегетативной дисфункции у больных СД усиливается по мере развития патологии почек и достигает наибольшей выраженности при уремии. Это объясняется тем, что на патологию нервной системы, индуцированную диабетом, наслаиваются изменения, вызванные снижением функции почек, анемией, уремической интоксикацией.

Влияние диализа на углеводный обмен

Процедуры диализа оказывают сложное влияние на уровень инсулина и глюкозы в крови. С одной стороны, во время сеанса гемодиализа осуществляется дополнительный клиренс инсулина, выраженность которого зависит от типа используемых мембран. Показано, что клиренс инсулина при использовании полисульфоновых мембран несколько выше, чем при применении мембран из триацетата целлюлозы [10]. С другой стороны, на гемодиализе повышается риск гипогликемий вследствие потери глюкозы во время сеансов (до 100 г за один сеанс). Наиболее резкое снижение гликемии наблюдается, если используются диализирующие растворы, не содержащие глюкозу [11].

Перевод пациента на лечение диализом обычно сопровождается повышением чувствительности к инсулину вследствие частичного устранения уремической интоксикации и коррекции ацидоза. Установлено, что захват и неокислительный метаболизм глюкозы в мышечной ткани, резко сниженный у больных уремией, существенно увеличиваются через месяц после начала применения гемодиализа [12].

У больных, получающих лечение диализом, нередко наблюдаются резкие колебания гликемии в течение дня. Это связано с целым рядом факторов (табл. 2). Гипергликемия у больных на диализе может развиться очень быстро, поскольку у них отсутствует возможность выделения избытка глюкозы с мочой. Типичная клиника гипергликемии часто отсутствует. В некоторых случаях развивается гиперосмолярное состояние, сопровождаемое выраженной жаждой, прибавкой веса за счет накапливаемой жидкости, гипергидратацией, которая может осложниться отеком легких [13].

Гипогликемия у больных СД на диализе представляет большую опасность, так как она способна привести к резкому повышению АД, развитию инфаркта миокарда и инсульта, тромбозу сосудов сетчатки и артериовенозной фистулы, нарушению когнитивных функций, развитию острого психоза, эпилепсии, деменции. Распознавание гипогликемий у больных на диализе нарушено, тяжелая гипогликемия с потерей сознания может развиться без предвестников [14].

Целевые параметры углеводного обмена у больных на диализе

Выбор целевых параметров контроля СД у больного, получающего лечение диализом, представляет собой нелегкую задачу. Высокий риск и опасность гипогликемий нередко становятся поводом (в разной степени обоснованным) для отказа от достижения нормогликемии у больных на диализе. Вместе с тем установлено, что постоянная гипергликемия у больных СД, получающих лечение гемодиализом, повышает риск прогрессирования микрососудистых осложнений [15]. Смертность от сердечно-сосудистых и других причин выше у больных, имеющих неадекватный контроль гликемии на диализе [16–18].

Очевидно, следует считать оправданным подход, основанный на поэтапном достижении целевых значений гликемии у пациентов, переведенных на диализ. В начале лечения диализом, при наличии выраженных сердечно-сосудистых расстройств, у одиноких и пожилых пациентов целевой уровень гликемии может составлять 6–12 ммоль/л. В дальнейшем, при условии хорошей комплаентности пациента, уровень целевых значений гликемии может быть приближен к оптимальному: 4–10 ммоль/л [14]. Другие эксперты рекомендуют поддерживать гликемию натощак ниже 7,8 ммоль/л, после еды – ниже 11,1 ммоль/л [19].

При оценке показателей углеводного обмена у больных, получающих лечение диализом, следует помнить, что на содержание HbA1c оказывают влияние многочисленные факторы, которые могут приводить как к повышению, так и понижению данного показателя (табл. 3). Тем не менее, HbA1c рассматривается как важный целевой параметр контроля гликемии у больных с терминальной ХБП [14, 18, 19]. Динамику HbA1c у больных на диализе следует оценивать 1 раз в 4–6 недель, поскольку период жизни эритроцитов у этих больных значительно короче, чем у здоровых лиц. Целевой уровень HbA1c у молодых больных СД без выраженных сердечно-сосудистых осложнений составляет <7%, у больных с тяжелой патологией сердца и сосудов – <8% [14].

Самоконтроль глюкозы крови, а также применение систем постоянного мониторирования гликемии дают ценную информацию для подбора дозы инсулина у больных на диализе [19].

Сахароснижающая терапия у больных на гемодиализе

Сахароснижающие препараты

Данные препараты имеют ограниченное применение у больных СД, находящихся на программном гемодиализе. Из препаратов сульфонилмочевины может применяться короткодействующий глипизид в дозе 2,5–10 мг/сут. «Прандиальные регуляторы» (меглитиниды) повышают риск гипогликемий и не рекомендуются к применению у больных на диализе. Из-за опасности кумуляции и лактацидоза противопоказан метформин. Накапливается опыт применения тиазолидиндионов (пиоглитазона и розиглитазона) у больных СД 2 типа (СД2) на гемодиализе [20–23]. Хотя гемодиализ не нарушает метаболизм тиазолидиндионов, применение этих препаратов ограничивают побочные эффекты: задержка жидкости, сердечная недостаточность, переломы дистальных отделов конечностей. Опыта применения аналогов глюкагоноподобного пептида-1 у больных на диализе нет. Ситаглиптин может назначаться в дозе 25 мг/сут, независимо от времени сеансов диализа. Саксаглиптин назначается после сеансов диализа в дозе 2,5 мг/сут. Указанные сахароснижающие препараты можно использовать лишь у больных СД2 без признаков абсолютной инсулиновой недостаточности, имеющих HbA1c <8,5% [19].

Режимы инсулинотерапии

Большинство авторов рекомендуют интенсивную схему инсулинотерапии больным СД, находящимся на гемодиализе. В последние годы накапливается опыт применения инсулиновых аналогов, как короткодействующих, так и пролонгированных, у этой категории пациентов. По предварительным данным, использование аналогов может снижать риск гипогликемий у больных на диализе. Показано, что инсулин лизпро (Хумалог) сохраняет особенности своего фармакокинетического профиля в сравнении с коротким инсулином у больных СД на гемодиализе [24]. По данным М.В. Шестаковой и соавт. (2009), применение инсулина гларгин (Лантус) у пациентов с СД1 и СД2 снижает амплитуду колебаний гликемии и частоту гипогликемических состояний во время сеансов диализа [14].

Подбор дозы инсулина

В день, когда проводится сеанс гемодиализа, больным уменьшают дозу инсулина для профилактики интрадиализных гипогликемий. Обычно достаточно уменьшить дозу инсулина короткого или ультракороткого действия непосредственно перед сеансом. В некоторых случаях приходится полностью отменять короткодействующий инсулин перед процедурой и/или уменьшать дозу пролонгированного инсулина, действующего во время диализа. С помощью метода эугликемического клэмпа установлено, что суточная потребность в инсулине у больных СД2 в среднем на 15% ниже в день после сеанса диализа, по сравнению с днем, предшествующим сеансу. Снижение потребности происходит за счет базального инсулина [25].

Для отработки схемы инсулинотерапии в дни диализа необходим контроль гликемии перед началом, во время и в конце сеанса гемодиализа. Поэтому отделения гемодиализа, в которых получают лечение больные СД, в обязательном порядке должны быть оснащены глюкометрами и тест-полосками для контроля гликемии. Уровень гликемии перед началом сеанса должен быть не ниже 5,5 ммоль/л. Для профилактики интрадиализных гипогликемий у больных СД рекомендуют использовать диализаты, содержащие глюкозу в концентрации от 5 до 12 ммоль/л [13, 14, 26, 27].

Лечение кетоацидоза на гемодиализе

Кетоацидоз – достаточно редкое осложнение у больных, получающих лечение гемодиализом. В отличие от больных без почечной недостаточности, кетоацидоз на гемодиализе часто сопровождается выраженной гиперкалиемией [28]. Лечение кетоацидоза включает дробное подкожное введение или постоянную внутривенную инфузию инсулина короткого действия. Введение дополнительных количеств жидкости не требуется и, как правило, противопоказано [13].

Сахароснижающая терапия у больных на перитонеальном диализе

Потребность в инсулине

Глюкоза остается стандартным веществом, добавляемым в раствор для перитонеального диализа как осмотический агент. У больных на перитонеальном диализе значительная часть содержащейся в диализате глюкозы (60–80%) через брюшину всасывается в кровоток. Количество попавшей в кровь глюкозы будет тем больше, чем выше ее концентрация в диализате. Суточное поступление глюкозы с растворами обычно составляет 100–150 г в сутки [13].

Нежелательным следствием поступления глюкозы с растворами может являться увеличение массы тела за счет жировой ткани. Факторами, способствующими аккумуляции жира, являются возраст, СД, женский пол [28]. Впервые возникшая гипергликемия натощак обнаруживается у части больных с ХБП недиабетического генеза после начала лечения перитонеальным диализом [29]. Пациенты на перитонеальном диализе имеют высокий риск развития метаболического синдрома. По критериям ВОЗ, метаболический синдром выявляется у 50% больных на перитонеальном диализе, у 20% больных на гемодиализе и у 30% больных с додиализной ХБП. Метаболический синдром является мощным предиктором смерти от сердечно-сосудистых причин у этих больных [30]. Инсулинорезистентность – частое метаболическое нарушение у больных, находящихся на перитонеальном диализе [31].

С учетом этого, при переводе больных СД на перитонеальный диализ следует ожидать некоторого возрастания потребности в инсулине. По данным C.C. Szeto и соавт., суточная доза вводимого подкожно инсулина в первые 6 месяцев лечения на постоянном амбулаторном перитональном диализе (ПАПД) возрастает в среднем на 0,1 Ед/кг. У некоторых больных СД, ранее не получавших инсулин, может возникнуть потребность в его назначении [32].

Предпринимаются попытки найти способы влияния на инсулинорезистентность у больных на перитонеальном диализе. Показано, что замена глюкозосодержащих растворов для проведения диализа в ночные часы на растворы, содержащие aйкодекстрин, повышает чувствительность к инсулину у больных с ХБП недиабетического генеза, находящихся на ПАПД [33, 34]. Частичная замена растворов с глюкозой на растворы с айкодекстрином у больных СД приводит к уменьшению дозы инсулина и улучшает качество контроля гликемии и липидов [35, 36]. Применение айкодекстрин-содержащих растворов уменьшает выраженность прибавки массы тела и накопление жира в первые годы применения ПАПД [28].

Имеются отдельные сообщения о применении тиазолидиндионов с целью коррекции инсулинорезистентности у больных на перитонеальном диализе. Показано, что розиглитазон улучшает чувствительность к инсулину и толерантность к глюкозе у больных без диабета на ПАПД [37]. У больных СД2 на перитонеальном диализе розиглитазон в дозе 4 мг/сут уменьшает потребность в инсулине (в среднем на 21,5%) [38]. Безопасность применения тиазолидиндионов у пациентов на ПАПД требует дальнейших исследований. Хотя розиглитазон не вызывает ретенции натрия и не влияет на ультрафильтрацию у больных на ПАПД, его применение может иметь негативные последствия в виде прибавки массы тела и гипертриглицеридемии [39]. Требует уточнения влияние тиазолидиндионов на сердечно-сосудистую систему у больных, находящихся на ПАПД. В связи с этим, рутинное применение данных препаратов не рекомендуется. Рациональное питание и контроль массы тела являются основой коррекции инсулинорезистентности у пациентов на перитонеальном диализе [40].

Контроль гликемии

В первые несколько дней после перевода больного СД на лечение перитонеальным диализом требуется более частый контроль уровня гликемии. Время забора крови для определения глюкозы должно определяться с учетом времени смены диализирующих растворов. При определении доз инсулина следует учитывать концентрацию глюкозы в растворах, используемых для перитонеального диализа.

У больных, использующих растворы с айкодекстрином, при определении гликемии дегидрогеназным методом могут быть получены завышенные показатели гликемии. Следствием этого становится неправильный расчет дозы инсулина и развитие гипогликемий [41].

Целевые параметры гликемии у больных на перитонеальном диализе такие же, как на гемодиализе. Хроническая гипергликемия не только повышает риск прогрессирования микро- и макрососудистых осложнений, но и влияет на морфофункциональные свойства брюшины. Известно, что при длительном перитонеальном диализе в брюшине возникают морфологичес­кие и функциональные изменения, приводящие к уменьшению эффективности ультрафильтрации. Интерстициальный фиброз, гиалиноз сосудов и неоваскуляризация – наиболее постоянные изменения брюшины у больных, длительно получающих ПАПД [42]. Наиболее вероятной причиной этих изменений является постоянный контакт брюшины с растворами с высоким содержанием глюкозы. Аналогичные изменения в брюшине вызывают гипергликемия и поздние продукты гликирования [43, 44]. Таким образом, уровень глюкозы у больных на перитонеальном диализе должен быть приближен к физиологическому уровню настолько, насколько это возможно.

Развитие «диализного» перитонита может потребовать коррекции дозы инсулина у пациента на ПАПД. Как всякий инфекционно-воспалительный процесс, перитонит повышает потребность в инсулине. Однако у больных, получающих инсулин интраперитонеально, абсорбция инсулина из брюшной полости может увеличиваться, в связи с чем вероятны эпизоды гипогликемии. Поэтому у больных с «диализным» перитонитом необходим более интенсивный мониторинг уровня глюкозы в крови [14].

Интраперитонеальное и подкожное введение инсулина

Перитонеальный диализ дает возможность вводить инсулин в брюшную полость вместе с диализирующим раствором. Преимущества и недостатки подкожного и интраперитонеального введения инсулина обсуждаются в литературе [44–48].

Подчеркивается, что интраперитонеальный способ введения инсулина более физиологичен, позволяет избежать гиперинсулинемии и в некоторых случаях добиться лучшего метаболического контроля. Интраперитонеально введенный инсулин поступает в кровоток более равномерно, чем при подкожном введении. Это может способствовать уменьшению амплитуды колебаний гликемии и риска гипогликемий [47]. Однако вследствие разбавления инсулина и абсорбции на компонентах системы для интраперитонеального введения для коррекции гликемии нередко требуются значительно большие дозы инсулина, чем при подкожном введении. Количество инсулина, адсорбируемого на стенках системы, варьирует, по разным оценкам, от 15 до 65%. Уменьшению адсорбции инсулина и, соответственно, суточной дозы может способствовать введение инсулина в «пустую» брюшную полость, до введения диализирующего раствора [48, 49].

На эффективность диализа интраперитонеальное введение инсулина не влияет. Однако риск «диализных» перитонитов при этом пути введения инсулина может увеличиваться [44, 46].

Специфическим осложнением интраперитонеального введения инсулина является субкапсулярный стеатоз печени. Впервые данное осложнение было описано I.R. Wanless и соавт. на аутопсии у 11 из 12 больных СД, получавших ПАПД с интраперитонеальным введением инсулина [50]. Предполагаемой причиной развития субкапсулярного стеатоза печени является высокая концентрация инсулина и глюкозы, вводимых с диализным раствором, в субкапсулярных гепатоцитах.

Истинная частота развития субкапсулярного стеатоза печени неизвестна, однако результаты отдельных работ позволяют предполагать, что данное осложнение не является редким. Проведя компьютерную томографию печени, D. Torun и соавт. обнаружили признаки субкапсулярного стеатоза у 5 из 8 больных СД, получающих инсулин интраперитонеально. У пациентов, которым инсулин вводился подкожно, и у больных без СД данное осложнение не встречалось. Развитие субкапсулярного стеатоза печени было ассоциировано с дозой инсулина, ожирением, гипертриглицеридемией и высокой скоростью трансперитонеального транспорта [51]. P.I. Neva­la­inen и соавт., выявившие ультразвуковые признаки субкапсулярного стеатоза печени у 7 из 8 пациентов с СД, получающих инсулин интраперитонеально, также отметили связь данного осложнения с массой тела и скоростью трансперитонеального транспорта [52].

Клиническое значение субкапсулярного стеатоза печени остается неясным. Однако об этом осложнении следует помнить при проведении ультразвуковых и томографических исследований печени у больных на ПАПД, во избежание неправильной диагностики метастазов или инфаркта печени. Вероятно, субкапсулярный стеатоз печени является обратимым осложнением. Описан случай его полного регресса через год после перевода больной СД2 с ПАПД на гемодиализ [53].

Данные о влиянии способов введения инсулина на метаболические параметры противоречивы. В одном исследовании зафиксировано снижение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности при интраперитонеальном введении инсулина [48]. По другим данным, перевод больных на данный путь введения инсулина сопровождается снижением концентрации липопротеидов высокой плотности (в среднем на 44%), несмотря на улучшение качества контроля гликемии [47].

Преимущества и недостатки интраперитонеального введения инсулина в сравнении с подкожным способом представлены в табл. 4.

Крупномасштабных рандомизированных исследований, сравнивающих два способа введения инсулина, не проводилось. Таким образом, вопрос о способе введения инсулина в каждом случае решается индивидуально, с учетом потенциальной пользы и риска для пациента и опыта диализного центра. В некоторых центрах практикуют сочетание интраперитонеального и подкожного введения инсулина.

Расчет дозы инсулина при интраперитонеальном введении

Общая доза инсулина, добавляемого во все контейнеры за день, у больного на ПАПД может существенно превышать дозу, необходимую для подкожного введения. Следует помнить, что при введении в брюшную полость доза инсулина, необходимая для коррекции гликемии, зависит от адсорбции препарата на компонентах диализной системы, а также от скорости трансперитонеального транспорта инсулина. Показано, что увеличение объема и осмолярности диализирующего раствора замедляет скорость прохождения инсулина через брюшину [49].

Один из протоколов, известный как протокол Западного госпиталя в Торонто, включает следующую схему интраперитонеального введения инсулина у больного на ПАПД, получающего 4 замены по 2 л раствора в день.

Начальная доза инсулина короткого действия, добавляемого в каждый двухлитровый контейнер, складывается из двух частей:

1. 
   доза, необходимая для утилизации глюкозы, поступающей с пищей. Рассчитывается как одна четверть суточной дозы инсулина (включая инсулин короткого и пролонгированного действия), использовавшегося подкожно до перевода на интраперитонеальное введение;
2. 
   доза, необходимая для обеспечения метаболизма глюкозы, абсорбированной из диализата. Обычно эта доза составляет:
   • 
     на каждый 2-литровый контейнер с 1,5% декстрозой – 2 Ед;
   • 
     на каждый 2-литровый контейнер с 2,5% декстрозой – 4 Ед;
   • 
     на каждый 2-литровый контейнер с 4,25% декстрозой – 6 Ед.

Протокол предполагает, что 3 замены диализата производятся за 20 мин до приема пищи, четвертая – приблизительно в 23 ч., когда пациенту дается легкий углеводный ужин. Целевая общая калорийность (питание + диализат) составляет 35 ккал/кг/сутки. Потребление калорий с пищей – 25–30 ккал/кг/сутки. Определение глюкозы крови – 4 раза в день: утром натощак, через час после завтрака, обеда и ужина.

Коррекция дозы инсулина проводится по результатам определений уровня глюкозы в крови. При этом гликемия утром натощак отражает адекватность дозы инсулина, введенного с раствором в 23 ч., а уровень после еды – адекватность доз, вводимых с раствором за 20 мин до еды [13].

В заключение следует подчеркнуть, что адекватная сахаро­снижающая терапия является важнейшим условием профилактики осложнений и хорошей выживаемости у больных СД, находящихся на заместительной почечной терапии.

1. Sechi L.A., Catena C., Zingaro L. et al. Abnormalities of glucose metabolism in patients with early renal failure // Diabetes. — 2002. — Vol. 51, N 4. — P. 1226-1232.

2. Kobayashi S., Maesato K., Moriya H. et al. Insulin resistance in patients with chronic kidney disease // Am. J. Kidney Dis. — 2005. — Vol. 45, N 2. — P. 275-280.

3. Charlesworth J.A., Kriketos A.D., Jones J.E. et al. Insulin resistance and postprandial triglyceride levels in primary renal disease // Metabolism. — 2005. — Vol. 54, N 6. — P. 821-828.

4. Rave K., Heise T., Pfutzner A. et al. Impact of diabetic nephropathy on pharmacodynamic and pharmacokinetic properties of insulin in type 1 diabetic patients // Diabetes Care. — 2001. — Vol. 24, N 5. — P. 886-890.

5. D’Apolito M., Du X., Zong H. et al. Urea-induced ROS generation causes insulin resistance in mice with chronic renal failure // J. Clin. Invest. — 2010. — Vol. 120, N 1. — P. 203-213.

6. Бергер М., Старостина Е.Г., Йоргенс В., Дедов И. Практика инсули- нотерапии. 1-е рус. изд. — Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 1990.

7. Moen M.F., Zhan M., Hsu V.D. et al. Frequency of hypoglycemia and its significance in chronic kidney disease // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. — 2009. — Vol. 4, N 6. — P. 1121-1127.

8. Климонтов В.В. Особенности формирования и ранняя диагностика поражения почек у больных сахарным диабетом 1-го типа. Авто- реф. … д-ра мед. наук. — Новосибирск, 2008.

9. Burger A.J., D’Elia J.A., Weinrauch L.A. et al. Marked abnormalities in heart rate variability are associated with progressive deterioration of renal function in type I diabetic patients with overt nephropathy // Int. J. Cardiol. — 2002. — Vol. 86, N 2-3. — P. 281-287.

10. Abe M., Kikuchi F., Kaizu K., Matsumoto K. The influence of hemodialysis membranes on the plasma insulin level of diabetic patients on maintenance hemodialysis // Clin. Nephrol. — 2008. — Vol. 69, N 5. — P. 354-360.

11. Abe M., Kaizu K., Matsumoto K. Plasma insulin is removed by hemodialysis: evaluation of the relation between plasma insulin and glucose by using a dialysate with or without glucose // Ther. Apher. Dial. — 2007. — Vol. 11, N 4. — P. 280-287.

12. Foss M.C., Gouveia L.M., Moysйs Neto M. et al. Effect of hemodialysis on peripheral glucose metabolism of patients with chronic renal failure // Nephron. -1996. -Vol. 73, N 1. — P. 48-53.

13. Руководство по диализу. / Ред.: Дж.Т. Даугирдас, П.Дж. Блэйк, Т.С. Инг. / Пер. с англ. — 3-е изд. — М.: Центр диализа, Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2003.

14. Шестакова М. В., Дедов И. И. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек. — М.: МИА, 2009. — 482 С.

15. Tascona D.J., Morton A.R., Toffelmire E.B. et al. Adequacy of glycemic control in hemodialysis patients with diabetes // Diabetes Care. — 2006. — Vol. 29, N 10. — P. 2247-2251.

16. Oomichi T., Emoto M., Tabata T. et al. Impact of glycemic control on survival of diabetic patients on chronic regular hemodialysis: a 7-year observational study // Diabetes Care. — 2006. — Vol. 29, N 7. — P. 1496-1500.

17. Fukuoka K., Nakao K., Morimoto H. et al. Glycated albumin levels predict long-term survival in diabetic patients undergoing haemodialysis // Nephrology (Carlton). — 2008. — Vol. 13, N 4. — P. 278-283.

18. Ishimura E., Okuno S., Kono K. et al. Glycemic control and survival of diabetic hemodialysis patients — importance of lower hemoglobin A1C levels // Diabetes Res. Clin. Pract. — 2009. — Vol. 83, N 3. — P. 320-326.

19. Shrishrimal K., Hart P., Michota F. Managing diabetes in hemodialysis patients: observations and recommendations // Cleve. Clin. J. Med. — 2009. — Vol. 76, N 11. — P. 649-655.

20. Manley H. J., Allcock N. M. Thiazolidinedione safety and efficacy in ambulatory patients receiving hemodialysis // Pharmacotherapy. — 2003. — Vol. 23, N 7. — P. 861-865.

21. Chiang C.K., Ho T.I., Peng Y.S. et al. Rosiglitazone in diabetes control in hemodialysis patients with and without viral hepatitis infection: effectiveness and side effects // Diabetes Care. — 2007. — Vol. 30, N 1. — P. 3-7.

22. Abe M., Kikuchi F., Kaizu K., Matsumoto K. Combination therapy of pioglitazone with voglibose improves glycemic control safely and rapidly in Japanese type 2-diabetic patients on hemodialysis // Clin. Nephrol. — 2007. — Vol. 68, N 5. — P. 287-294.

23. Brunelli S.M., Thadhani R., Ikizler T.A., Feldman H.I. Thiazolidinedione use is associated with better survival in hemodialysis patients with non- insulin dependent diabetes // Kidney Int. — 2009. — Vol. 75, N 9. — P. 961-968.

24. Czock D., Aisenpreis U., Rasche F.M., Jehle P.M. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of lispro-insulin in hemodialysis patients with diabetes mellitus // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. — 2003. — Vol. 41, N 10. — P. 492-497.

25. Sobngwi E., Enoru S., Ashuntantang G. et al. Day-to-day variation of insulin requirements of patients with type 2 diabetes and end-stage renal disease undergoing maintenance hemodialysis // Diabetes Care. — 2010. — In press.

26. Jackson M.A., Holland M.R., Nicholas J. et al. Hemodialysis-induced hypoglycemia in diabetic patients // Clin. Nephrol. — 2000. — Vol. 54, N 1. — P. 30-34.

27. Burmeister J.E., Scapini A., da Rosa Miltersteiner D. et al. Glucose- added dialysis fluid prevents asymptomatic hypoglycaemia in regular haemodialysis // Nephrol. Dial. Transplant. — 2007. — Vol. 22, N 4. — P. 1184-1189.

28. Rohrscheib M., Tzamaloukas A.H., Ing T.S. et al. Serum potassium concentration in hyperglycemia of chronic dialysis // Adv. Perit. Dial. — 2005. — Vol. 21. — P. 102-105.

29. Cho K.H., Do J.Y., Park J.W., Yoon K.W. Effect of icodextrin dialysis solution on body weight and fat accumulation over time in CAPD patients // Nephrol. Dial. Transplant. — 2010. — Vol. 25, N 2. — P. 593-599.

30. Szeto C.C., Chow K.M., Kwan B.C. et al. New-onset hyperglycemia in nondiabetic chinese patients started on peritoneal dialysis // Am. J. Kidney Dis. — 2007. — Vol. 49, N 4. — P. 524-532.

31. Johnson D.W., Armstrong K., Campbell S.B. et al. Metabolic syndrome in severe chronic kidney disease: prevalence, predictors, prognostic significance and effects of risk factor modification // Nephrology (Carlton). — 2007. — Vol. 12, N 4. — P. 391-398.

32. Gallieni M., Musetti C., Granata A. et al. Metabolic consequences of peritoneal dialysis treatment // Panminerva Med. — 2009. — Vol. 51, N 3. — P. 175-185.

33. Szeto C.C., Chow K.M., Leung C.B. et al. Increased subcutaneous insulin requirements in diabetic patients recently commenced on peritoneal dialysis // Nephrol. Dial. Transplant. — 2007. — Vol. 22, N 6. — P. 1697-1702.

34. Gьrsu E.M., Ozdemir A., Yalinbas B. et al. The effect of icodextrin and glucose-containing solutions on insulin resistance in CAPD patients // Clin. Nephrol. — 2006. — Vol. 66, N 4. — P. 263-268.

35. Canbakan M., Sahin G. M. Icodextrine and insulin resistance in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients // Ren. Fail. — 2007. — Vol. 29, N 3. — P. 289-293.

36. Paniagua R., Ventura M. D., Avila-Diaz M. et al. Icodextrin improves metabolic and fluid management in high and high-average transport diabetic patients // Perit. Dial. Int. — 2009. — Vol. 29, N 4. — P. 422-432.

37. Babazono T., Nakamoto H., Kasai K. et al. Effects of icodextrin on glycemic and lipid profiles in diabetic patients undergoing peritoneal dialysis // Am. J. Nephrol. — 2007. — Vol. 27, N 4. — P. 409-415.

38. Lin S.H., Lin Y.F., Kuo S.W. et al. Rosiglitazone improves glucose metabolism in nondiabetic uremic patients on CAPD // Am. J. Kidney Dis. — 2003. — Vol. 42, N 4. — P. 774-780.

39. Wong T.Y., Szeto C.C., Chow K.M. et al. Rosiglitazone reduces insulin requirement and C-reactive protein levels in type 2 diabetic patients receiving peritoneal dialysis // Am. J. Kidney Dis. — 2005. — Vol. 46, N 4. — P. 713-719.

40. van Hooland S., Boey O., Van der Niepen P. et al. Effect of short-term rosiglitazone therapy in peritoneal dialysis patients // Perit. Dial. Int. — 2009. — Vol. 29, N 1. — P. 108-111.

41. Dasgupta M.K. Strategies for managing diabetic patients on peritoneal dialysis // Adv. Perit. Dial. — 2004. — Vol. 20. — P. 200-202.

42. Mehmet S., Quan G., Thomas S., Goldsmith D. Important causes of hypoglycaemia in patients with diabetes on peritoneal dialysis // Diabet. Med. — 2001. — Vol. 18, N 8. — P. 679-682.

43. Williams J.D., Craig K.J., Topley N. et al. Peritoneal Biopsy Study Group. Morphologic changes in the peritoneal membrane of patients with renal disease // J. Am. Soc. Nephrol. — 2002. — Vol. 13. — P. 470-479.

44. Stoenoiu M.S., De Vriese A.S., Brouet A. et al. Experimental diabetes induces functional and structural changes in the peritoneum // Kidney Int. — 2002. — Vol. 62, N 2. — P. 668-678.

45. De Vriese A.S., Flyvbjerg A., Mortier S. et al. Inhibition of the interaction of AGE-RAGE prevents hyperglycemia-induced fibrosis of the peritoneal membrane // J. Am. Soc. Nephrol. — 2003. — Vol. 14, N 8. — P. 2109-2118.

46. Selgas R., Diez J.J., Munoz J. et al. Comparative study of two different routes for insulin administration in CAPD diabetic patients. A multicenter study // Adv. Perit. Dial. — 1989. — Vol. 5. — P. 181-184.

47. Tzamaloukas A.H., Oreopoulos D.G. Subcutaneous versus intraperitoneal insulin in the management of diabetics on CAPD: a review // Adv. Perit. Dial. — 1991. — Vol. 7. — P. 81-85.

48. Nevalainen P., Lahtela J.T., Mustonen J., Pasternack A. The influence of peritoneal dialysis and the use of subcutaneous and intraperitoneal insulin on glucose metabolism and serum lipids in type 1 diabetic patients // Nephrol. Dial. Transplant. — 1997. — Vol. 12, N 1. — P. 145-150.

49. Quellhorst E. Insulin therapy during peritoneal dialysis: pros and cons of various forms of administration // J. Am. Soc. Nephrol. — 2002. — Vol. 13, Suppl. 1. — P. S92-S96.

50. Widerшe T.E., Dahl K.J., Smeby L.C. et al. Pharmacokinetics of transperitoneal insulin transport // Nephron. — 1996. — Vol. 74, N 2. — P. 283-290.

51. Wanless I.R., Bargman J.M., Oreopoulos D.G. et al. Subcapsular steatonecrosis in response to peritoneal insulin delivery: a clue to the pathogenesis of steatonecrosis in obesity // Mod. Pathol. — 1989. — Vol. 2. — P. 69-74.

52. Torun D., Oguzkurt L., Sezer S. et al. Hepatic subcapsular steatosis as a complication associated with intraperitoneal insulin treatment in diabetic peritoneal dialysis patients // Perit. Dial. Int. — 2005. — Vol. 25, N 6. — P. 596-600.

53. Nevalainen P.I., Kallio T., Lahtela J.T. et al. High peritoneal permeability predisposes to hepatic steatosis in diabetic continuous ambulatory peritoneal dialysis patients receiving intraperitoneal insulin // Perit. Dial. Int. — 2000. — Vol. 20, N 6. — P. 637-642.

Спонтанный бактериальный и вторичный перитонит

ЛЕЧЕНИЕ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ | Диализный центр

Записаться онлайн, это легко, быстро и удобно

Как работает перитонеальный диализ?

В процессе перитонеального диализа роль диализатора выполняет брюшная полость пациента. Вода и растворенные вещества перемещаются из крови в диализат, проходя через перитонеальную мембрану, которая представляет собой тончайший слой, покрывающий кишечник и печень. Около двух литров диализной жидкости медленно вливаются в брюшную полость с помощью гибкой силиконовой трубки – катетера.

Катетер остается на месте в течение всей процедуры перитонеального диализа. Попадая в брюшную полость, диализат выводит метаболические отходы и избыточную жидкость до тех пор, пока концентрации веществ, растворенных в крови и в диализате не сравняются. Перемещение жидкости и метаболических отходов происходит в процессе так называемого «обмена». Спустя определенное время, которое занимает процедура обмена, диализат вновь сливается посредством катетера. Затем диализирующую жидкость заменяют свежей, после чего процедура перитонеального диализа может продолжаться. Процесс замены старой диализной жидкости свежей и называется обменом. Обмен повторяют несколько раз в день (как правило, 4-5 раз).

​

Перитонеальный доступ

Выбирая метод ПД, необходимо учитывать, что в вашу брюшную полость будет имплантирован катетер. Через него в брюшную полость будет подаваться и выводиться диализирующая жидкость. Катетер представляет собой мягкую силиконовую трубку примерно 30 см длиной и диаметром с карандаш. Часть катетера располагается внутри брюшной полости, в то время как другая часть находится вне тела.

Не стоит переживать, что имплантированный катетер может выпасть. Он имеет специальные манжеты, которых вы не видите, поскольку они расположены под кожей. С их помощью катетер плотно удерживается на месте. С течением времени манжеты обрастают тканью, что служит дополнительной гарантией надежности крепления. Тем не менее, катетер также должен быть закреплен на коже во избежание его случайного извлечения. Уже через две недели вы можете постепенно приступать к заполнению брюшной полости диализирующей жидкостью.

​

Гигиена при процедуре перитонеального диализа

Кожа является естественным барьером для микроорганизмов. Даже при незначительных повреждениях кожи вредоносные организмы способны проникать в тело и кровь человека, вызывая заражение. Вот почему хорошая фиксация катетера так важна. Его смещение может привести к повреждению кожи в точке выхода, а это, в свою очередь, способно повлечь за собой инфицирование.

Строгое соблюдение правил гигиены играет ключевую роль в процедуре ПД, позволяя пациенту предотвратить попадание микроорганизмов в брюшную полость через катетер, его каналы или сборный мешок. Соблюдение правил личной гигиены в повседневной жизни является лучшим способом защиты от заражения брюшины, т.е. перитонита.

​

Типы ПД

Существуют два способа проведения перитонеального диализа:

• • Мануальный (НАПД) — непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ

  • Автоматизированный (АПД) — автоматизированный перитонеальный диализ

Выбор одного из этих способов зависит от медицинских показаний, образа жизни, а также личных предпочтений. Обсудите с лечащим врачом и медсестрой, какой из типов ПД подходит именно вам.

​

ПАПД (постоянный амбулаторный перитонеальный диализ) – мануальный обмен

При проведении непрерывного амбулаторного перитонеального диализа большая часть обмена проводится в течение дня. Пациент, как правило, проходит четыре-пять этапов данной процедуры в день. Врач определит точное количество ежедневных обменов, необходимое для обеспечения надлежащего лечения. Каждый обмен занимает в общей сложности 20-30 минут. Иногда время обменов может варьироваться в соответствии с вашей занятостью на работе или в учебном учреждении. Медперсонал диализного центра непременно поможет вам в составлении расписания, которое удобно впишется в повседневную жизнь.

​

АПД (автоматизированный перитонеальный диализ) – автоматизированный обмен

При АПД обмен производится преимущественно в ночное время при помощи устройства под названием «циклер», к которому вы будете подключены в течение 8 — 10 часов в сутки. В ходе этой процедуры диализирующая жидкость по специальной трубке подается в вашу брюшную полость. Затем циклер автоматически производит дренирование и повторный залив диализирующего раствора – вся процедура осуществляется во время сна. Утром вы просто отключаете себя от циклера и можете спокойно заниматься своими ежедневными делами. Метод АПД отличается своей вариативностью, что позволяет ему максимально соответствовать вашему образу жизни и медицинским показаниям.

Поддержка и обслуживание

Врач предложит вам посещать диализный центр каждые 4-12 недель. В центре у вас возьмут пробу крови для обнаружения возможных изменений с момента последнего визита и связанной с этим коррекции лечения. Вместе с вами лечащий врач изучит результаты лабораторных исследований, назначенное медикаментозное лечение и ваш рацион питания. Будут приняты во внимание и записи, сделанные в ходе домашнего лечения. Кроме того, врач проверит показатели жизненно важных функций, таких как кровяное давление, пульс, температура и вес, а также ваш сосудистый доступ.

​

Оборудование и продукция для перитонеального диализа

Диализная терапия может варьироваться в зависимости от индивидуальных потребностей пациента. Врач и медсестра назначат вам необходимое медикаментозное лечение и выпишут соответствующие рецепты, обозначив необходимые препараты и оборудование с указанием дозировки и количества. Помните: вносить изменения в рецепт может только ваш лечащий врач!

В случае перебоев с доставкой по причине вашего отсутствия, неблагоприятных погодных условий или изменений в вашем медикаментозном лечении, будут задействованы ресурсы из резервного запаса. Сотрудник отдела обслуживания клиентов свяжется с вами через две недели после первой поставки для уточнения наличия у вас необходимого оборудования и оказания помощи в заказе расходных материалов для следующей доставки.

Биосовместимые диализные жидкости для перитонеального диализа

В чем суть проблемы?

Перитонеальный диализ является одной из форм диализной терапии, проводимой дома, для людей с почечной недостаточностью. Пациенты должны использовать растворы для перитонеального диализа, чтобы провести диализ путем введения раствора в брюшную полость. При перитонеальном диализе в качестве фильтра используется слизистая оболочка брюшной полости, так называемая «брюшная мембрана», через которую токсины и жидкости выводятся из организма. Долговечность перитонеального диализа может быть ограничена повреждением перитонеальной мембраны, что частично является результатом биологически «недружественных» растворов для перитонеального диализа, являющихся кислыми и содержащими высокие уровни глюкозы и токсичные продукты распада глюкозы. Для преодоления этих препятствий были разработаны биосовместимые растворы для перитонеального диализа (т.е. с нейтральным pH и низким уровнем продуктов распада глюкозы или с альтернативным глюкозе икодекстрином) для обеспечения пользы для пациента.

Что мы сделали?

Мы провели обзор литературы с целью изучения пользы и вреда от использования биосовместимых растворов для перитонеального диализа.

Что мы обнаружили?

Мы выявили 42 исследования (3262 участника), изучающих влияние этих растворов на результаты лечения пациентов (исходы у пациентов). По сравнению с обычными растворами для перитонеального диализа мы обнаружили, что растворы для перитонеального диализа с нейтральным pH и низким уровнем продуктов распада глюкозы приводят к лучшему сохранению собственной функции почек пациента, включая диурез. Пациенты, получавшие растворы для перитонеального диализа, основанные не на глюкозе (икодекстрин), достигали большего удаления жидкости с помощью диализа и на 70% реже испытывали неконтролируемые эпизоды перегрузки жидкостью. Ни один из биосовместимых растворов для перитонеального диализа не причинил значительного вреда. Многие из исследований были ограничены малыми размерами выборки, короткой продолжительностью наблюдения, субоптимальным методологическим качеством и непоследовательным (противоречивым) представлением результатов. Следовательно, влияние биосовместимых растворов для перитонеального диализа на отрезок времени, в течение которого пациент может оставаться на перитонеальном диализе или оставаться в живых, неопределенно.

Выводы
По сравнению с пациентами на перитонеальном диализе, которые получают традиционные растворы для перитонеального диализа, пациенты, получающие лечение биосовместимыми растворами, получают важную пользу, включая лучшее сохранение их собственной функции почек и объема мочи с нейтральным pH, растворы для перитонеального диализа с низким уровнем продуктов распада глюкозы и более эффективно предупреждают перегрузку жидкостью за счет увеличения удаления жидкости, связанной с диализом, с помощью икодекстрина. Помогают ли эти преимущества пациентам дольше оставаться на перитонеальном диализе или дольше жить, остается не определённым и требует дальнейшего изучения.

Общие сведения о перитоните, связанном с перитонеальным диализом

Перитонит — одно из немногих осложнений, связанных с перитонеальным диализом. Брюшина — это тонкая мембрана, которая выстилает брюшную полость и покрывает содержащиеся в ней органы. Перитонит — это воспаление этой оболочки.

Хотя перитонит может быть вызван другими причинами, такими как травма брюшной полости или аппендицит, эта статья будет сосредоточена исключительно на перитоните, поскольку он относится к пациенту на перитонеальном диализе.Если у вас или у вашего близкого есть катетер для перитонеального диализа (ПД), читайте дальше, чтобы узнать больше о том, что вызывает перитонит, что можно сделать, чтобы его избежать и как его лечить.

Что вызывает перитонит у пациентов на перитонеальном диализе?

Перитонит — это инфекция, связанная с перитонеальным диализом, вызываемая бактериями, попадающими в брюшную полость извне и заражающими брюшину. Бактерии могут попасть в организм через открытые концы катетера PD во время обмена. Если вы прикоснетесь к колпачку катетера PD, бактерии из ваших пальцев могут перейти на катетер и проникнуть в брюшину. ⁽ⁱⁱⁱ⁾ Перитонит также может возникать при инфицировании места выхода катетера PD или туннельной инфекции.

Признаки и симптомы перитонита

Пациенту на перитонеальном диализе важно знать признаки и симптомы перитонита. Если вы испытываете что-либо из следующего, немедленно обратитесь к врачу.

• Боль в животе
• Лихорадка, тошнота или рвота
• Мутная жидкость для диализа при оттоке от вашего тела
• Боль или опухание живота
• Покраснение или припухлость в месте выхода катетера
• Потеря аппетита, усталость

Диагностика перитонита у пациента на перитонеальном диализе

Ваш врач может диагностировать перитонит на основании ваших признаков и симптомов и статуса пациента, проходящего перитонеальный диализ.

Помимо медицинского осмотра, ваш врач может выбрать анализ небольшого образца крови и / или диализирующего раствора, взятого из вашего живота. Жидкость для перитонеального диализа обычно прозрачная, но становится мутной при перитоните. Если образец показывает большое количество лейкоцитов, это указывает на инфекцию. ⁽ⁱ⁾

Лечение перитонита

Раннее выявление перитонита имеет решающее значение, поскольку игнорирование симптомов может привести к более серьезным и опасным для жизни осложнениям.Чем раньше вы получите лечение, тем больше у вас шансов предотвратить распространение инфекции. Перитонит легко поддается лечению антибиотиками, если он обнаружен на ранней стадии и начат быстро после постановки диагноза. Антибиотики можно добавлять в новый диализный раствор или принимать в виде таблеток для приема внутрь.

Если перитонит не лечить сразу, у вас может развиться бактериемия, которая является инфекцией кровотока. Бактериемия, если ее не лечить, может превратиться в синдром системной воспалительной реакции (SIRS), сепсис или синдром полиорганной дисфункции (MODS). ⁽ⁱⁱ⁾ В зависимости от того, насколько серьезна инфекция, может потребоваться госпитализация, и вам могут быть назначены обезболивающие, введение жидкости через капельницу и, в зависимости от тяжести вашей инфекции, возможно, переливание крови.

Удаление катетера также необходимо при повторных приступах перитонита. Ваш врач может порекомендовать вам пройти диализ другим способом, пока ваше тело не выздоровеет от инфекции. В любом случае ваш врач будет знать, как лучше всего подходить в вашей ситуации. ⁽ⁱⁱⁱ⁾

Как предотвратить перитонит

Перитонит, связанный с перитонеальным диализом, чаще всего вызывается бактериями вокруг катетера. Если вы являетесь пациентом на перитонеальном диализе, предотвратите перитонит, выполнив следующие действия: ⁽ⁱⁱⁱ⁾

• Следите за чистотой кожи вокруг катетера PD и проверьте, нет ли покраснения, дренажа или отека.
• Вымойте или продезинфицируйте руки перед тем, как прикасаться к катетеру.
• Надевайте новую хирургическую маску и перчатки каждый раз, когда заботитесь о доступе.
• Не прикасайтесь к кончику катетера без колпачка.
• Избегайте плавания и ванн.
• Не спите с домашними животными.

Уход за катетером PD

Уход за катетером и кожей вокруг катетера (называемой местом выхода катетера) очень важен для поддержания функции катетера PD и минимизации риска развития инфекции.

Уход после введения

После того, как катетер вставлен, место введения обычно покрывается марлевой повязкой и лентой, чтобы предотвратить перемещение катетера и поддерживать чистоту.В течение первых семи-десяти дней после введения катетера, как правило, ничего не нужно делать с местом выхода катетера. Повязку следует оставить в покое и сначала сменить в вашем домашнем тренировочном центре PD через семь-десять дней после размещения. Если до этого времени потребуется смена повязки, она должна быть сделана специально обученной медсестрой PD с использованием стерильных методов. Катетер не следует перемещать или чрезмерно трогать, так как это может увеличить риск инфицирования.

Место должно быть сухим, пока оно хорошо не заживет, обычно в течение 10–14 дней.Это означает, что в это время вам не следует принимать душ, ванну или плавать. Для мытья тела можно использовать мочалку или губку, но следует следить за тем, чтобы катетер и повязка оставались сухими. Во время заживления (две-три недели) вас попросят ограничить подъем тяжестей и энергичные упражнения.

Долгосрочный уход

После заживления места катетера ваша медсестра диализа проинструктирует вас об уходе за местом выхода катетера. Важно поддерживать чистоту этой области, чтобы свести к минимуму риск кожной инфекции, а также перитонита.Кроме того, можно порекомендовать «закрепить» катетер лентой, чтобы стабилизировать катетер и свести к минимуму вероятность повреждения зажившего места выхода из-за движения.

Кожу вокруг места катетера следует очищать ежедневно или через день антибактериальным мылом или антисептиком. Мыло следует хранить в оригинальной бутылке (не переливать в другую емкость). Другие типы очищающих средств, такие как перекись водорода или спирт, следует использовать НЕ , если это не рекомендовано вашей диализной бригадой.

• Перед уборкой вымойте руки водой с мылом и наденьте чистые перчатки.
• Держите катетер неподвижно во время чистки, чтобы предотвратить повреждение кожи.
• Не ковыряйте и не удаляйте корки или струпья на участке.
• После очистки промокните кожу вокруг участка до высыхания. Рекомендуется чистая ткань или полотенце.
• Наносите крем с антибиотиком (если это предписано вашей диализной бригадой) на кожу вокруг катетера с помощью ватного тампона при каждой смене повязки.

При правильном размещении катетера и уходе за местом выхода большинство катетеров для перитонеального диализа не имеют проблем и работают хорошо в течение многих лет.

Инфекция может произойти даже при тщательном уходе за катетером для ПД и соблюдении правил гигиены. Не забывайте всегда следовать указаниям врача, когда дело касается ухода за катетером для ПД. Ежедневные проверки места доступа необходимы для того, чтобы убедиться, что вы остаетесь здоровым и не заражены инфекциями. Если вы считаете, что могли загрязнить катетер, оборудование или расходные материалы, обратитесь в свою бригаду по диализному лечению.Помните, что когда дело касается перитонита, чем раньше вы начнете лечение, тем лучше!

Источники:
(i) https://www.kidneyresearchuk.org/health-information/peritonitis
(ii) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441979/
(iii) https://www.freseniuskidneycare.com/ckd-treatment/home-peritoneal-dialysis/about-peritonitis

Увеличение продолжительности приема антибиотиков для лечения перитонита, связанного с перитонеальным диализом: полезно или вредно? | Клинический журнал почек

Аннотация

Рецидивирующий, рецидивирующий или повторный перитонит — серьезное осложнение для пациентов на перитонеальном диализе (ПД) и обычно связано с плохими исходами, включая длительную госпитализацию, удаление катетера, перенос гемодиализа и даже смерть.Несмотря на его критическую важность и частое возникновение, существует ограниченное количество доступных доказательств для облегчения научно обоснованного лечения перитонита БП. Этот редакторский комментарий к результатам и ограничениям рандомизированного контролируемого исследования, опубликованного в этом журнале, в котором сообщается, что увеличение продолжительности лечения антибиотиками на дополнительную неделю сверх рекомендованной Международным обществом по болезни Паркинсона не снижает риск рецидива, рецидива или повторного перитонита. , и, возможно, увеличили риск повторного перитонита.Эти результаты исследуются в контексте существующей литературы, и даются рекомендации для практики и исследований.

Перитонит — серьезное, потенциально опасное для жизни осложнение перитонеального диализа (ПД). Пациенты, лица, ухаживающие за больными, и врачи [1–3] считают его главным приоритетом в исследованиях БП, основным препятствием для выбора БП в качестве заместительной почечной терапии пациентами с почечной недостаточностью [4, 5], частой причиной для Пациенты с БП, переходящие на гемодиализ [6, 7], становятся причиной смерти в 2–9% случаев [7, 8].Хотя у большинства пациентов, страдающих перитонитом, можно успешно лечить только антибиотиками без необходимости прибегать к удалению катетера PD, до 15% разовьются рецидивирующий перитонит или рецидивный перитонит (Таблица 1) в течение 4 недель после завершения лечения антибиотиками [10]. Более того, риск повторного перитонита (таблица 1) из-за того же самого организма остается повышенным в течение 6 месяцев после окончания антибактериальной терапии перитонита [10–13]. Хотя явно существует важная и неудовлетворенная потребность в максимальном увеличении эффективности и долговечности лечения антибиотиками перитонита при БП, рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) в этой области было мало [14].

Таблица 1.

Терминология рецидивирующего, рецидивирующего и повторного перитонита [9]

Таблица 1.

Терминология рецидивирующего, рецидивирующего и повторного перитонита [9]

Одна из ключевых областей будущих исследований — определение оптимальная продолжительность антибактериальной терапии перитонита, связанного с БП.В идеале продолжительность лечения должна обеспечивать правильный баланс между лечением перитонита в течение достаточного периода времени, чтобы свести к минимуму риск рецидива, рецидива или неудачи лечения, но достаточно короткой, чтобы минимизировать риски развития устойчивости к противомикробным препаратам и побочных эффектов, связанных с антибиотиками (включая антибиотики). -ассоциированная диарея и вторичный грибковый перитонит) [15]. В Руководстве Международного общества по перитониту БП (ISPD) содержатся слабые рекомендации степени 2С о том, что перитонит, связанный с БП, следует лечить в течение 2 недель для коагулазонегативного стафилококкового, стрептококкового и культурально-отрицательного перитонита и в течение 3 недель для всех других форм микроорганизмов. специфический перитонит [9].Доказательства, лежащие в основе этих рекомендаций, имеют низкую степень достоверности и получены из наблюдательных когортных и регистрационных исследований или мнений экспертов, поскольку отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования для обоснования решений о лечении. Предыдущие исследования реестра не обнаружили связи между продолжительностью приема антибиотиков (<14 дней по сравнению с ≥14 дней) и исходами для Acinetobacter , Corynebacterium и перитонита с отрицательным посевом [16–18], в то время как одно исследование реестра перитонита с отрицательным посевом Как это ни парадоксально было обнаружено, что более длительный курс приема антибиотиков (> 21 дня) был связан с худшими результатами [18].

В этом выпуске журнала Clinical Kidney Journal , Szeto et al. [19] сообщают о результатах проспективного открытого рандомизированного контролируемого исследования с параллельными группами, в котором изучается влияние увеличения продолжительности приема антибиотиков, рекомендованной ISPD, на дополнительную 1 неделю на первичный комбинированный исход рецидива, рецидива или повторного перитонита у пациентов. В период с февраля 2016 г. по ноябрь 2018 г. 254 клинически стабильных пациента с БП прошли курс лечения от перитонита, связанного с БП, в одном центре в Гонконге.В исследование были исключены пациенты с грибковым перитонитом, хирургическим абдоменом, требующим лапаротомии, или клинической нестабильностью. В общей сложности 254 пациента (127 в каждой группе) были набраны и рандомизированы за 5 дней до запланированного завершения курса антибиотиков в соответствии с рекомендациями ISPD. Исходные характеристики двух групп были сопоставимы, а средняя разница в общей продолжительности приема антибиотиков составила 6,4 дня [95% доверительный интервал (ДИ) 4,6–9,1]. Первичный результат произошел у 36 (28,3%) пациентов в расширенной группе по сравнению с 29 (22.8%) пациентов в стандартной группе, и разница не была статистически значимой (P = 0,34). Когда были изучены отдельные компоненты первичного результата, не было обнаружено значительных различий ни в рецидиве перитонита (8,7% против 11,0%, P = 0,53), ни в рецидивирующем перитоните (4,7% против 6,3%, P = 0,58), но повторный перитонит в пределах Шесть месяцев значительно чаще встречались у пациентов, получавших длительную антибактериальную терапию (15,0% против 5,5%, P = 0,01). Никаких различий не наблюдалось в отношении других вторичных исходов госпитализации, связанной с перитонитом, удаления катетера PD, долгосрочного перевода на гемодиализ, общей смертности или полного излечения.Удивительно, но Szeto et al. не сообщил о побочных эффектах во время исследования. Однако следует отметить, что грибковый перитонит, который наиболее сильно связан с недавней антибактериальной терапией, возник у двух пациентов в расширенной группе антибиотиков и ни у одного пациента в стандартной группе. Авторы пришли к выводу, что продление антибактериальной терапии на 1 неделю сверх рекомендованного в Руководстве ISPD по перитониту не рекомендуется.

При интерпретации результатов этого исследования следует отметить его важные ограничения.Во-первых, общее количество участников, набранных в исследование (254), составляло только 71% от расчетного размера выборки из 360, который требовался для обеспечения 80% мощности для обнаружения относительно большого эффекта 50% -ного снижения первичного комбинированного результата. рецидивирующего, рецидивирующего или повторного перитонита. Таким образом, исследование было явно недостаточно мощным, и имелась разумная вероятность статистической ошибки 2-го типа. Во-вторых, поскольку исследование проводилось на исключительно азиатской популяции, которая в основном проходила постоянную амбулаторную БП в одном центре Гонконга, результаты не могут быть распространены на другие страны, этнические группы или людей, лечившихся с помощью автоматизированной БП.Результаты также не могут быть распространены на схемы приема антибиотиков, кроме комбинации цефазолина и цефтазидима, которая использовалась в исследовании. В-третьих, исследование не строго следовало анализу намерения лечиться, поскольку окончательный набор анализов не включал 10 пациентов в каждой группе (или примерно 8% от общего числа пациентов) из-за смерти, неудачной антибактериальной терапии или микобактериального или грибкового перитонита. Наконец, нежелательные явления и устойчивость к противомикробным препаратам не были заранее определенными вторичными критериями результатов в протоколе исследования (NCT02593201) и не регистрировались систематически, так что невозможно оценить потенциальный вред от продления антибактериальной терапии на дополнительную неделю.

Несмотря на эти ограничения, возникает соблазн порассуждать о причинах, по которым длительная антибактериальная терапия перитонита, связанного с БП, была явно неэффективной для снижения последующего риска рецидива перитонита, который, по определению, вызван (или предположительно вызван ) изначальный возбуждающий организм. Одна из возможностей заключается в том, что типы и антимикробная чувствительность возбудителей болезней, выделенных в исследовании Szeto et al. [19] сделали их менее восприимчивыми к длительному излечению с помощью используемой комбинации цефалоспоринов, независимо от продолжительности лечения.Наиболее частыми идентифицированными микроорганизмами были грамположительные (52%), особенно коагулазонегативные стафилококки, что несколько отличалось от предыдущего исследования в Гонконге, в котором чаще всего наблюдались грамотрицательные микроорганизмы, в частности, видов Pseudomonas [12] . Напротив, двухнациональное исследование реестра диализа и трансплантатов Австралии и Новой Зеландии (ANZDATA) показало, что наиболее частыми возбудителями рецидивирующего перитонита были грамположительные, особенно коагулазонегативные Staphylococcus (30%) и Staphylococcus aureus (18%). ) [11].В отсутствие знаний более подробных данных о чувствительности к противомикробным препаратам возможно, что альтернативные схемы приема антибиотиков, такие как стратегии на основе ванкомицина, могли привести к другим результатам. В предыдущем одноцентровом наблюдательном исследовании в Гонконге, проведенном Szeto et al . [12], было обнаружено, что использование ванкомицина превосходит цефазолин в достижении более высокого уровня первичного ответа, особенно у тех, кто ранее перенес грамположительный перитонит. Кроме того, цефтазидим был связан с более высокой частотой первичного ответа и более низким риском удаления катетера по сравнению с аминогликозидом [12].Напротив, исследование данных многоцентрового реестра в Австралии показало, что эпизоды рецидивирующего и рецидивирующего перитонита с большей вероятностью лечились ванкомицином, чем цефазолином для эмпирического грамположительного покрытия, и антибиотиками, отличными от аминогликозидов или цефалоспоринов третьего или четвертого поколения для эмпирического грамположительного лечения. негативная обложка [11]. В рекомендациях ISPD по перитониту [9] рекомендуется, чтобы эмпирические схемы приема антибиотиков были централизованными и охватывали как грамположительные организмы (ванкомицин или цефалоспорин первого поколения), так и грамотрицательные организмы (гентамицин или цефалоспорин третьего поколения).Однако в Кокрановском систематическом обзоре и метаанализе РКИ по лечению антибиотиками перитонита, связанного с БП, сообщается, что внутрибрюшинные гликопептиды (ванкомицин или тейкопланин) могут быть более эффективными для достижения полного излечения, чем другие агенты (3 исследования, 370 эпизодов: соотношение рисков 1,66, 95% ДИ 1,01–2,72, доказательства с низкой достоверностью) [14].

Другая потенциальная причина наблюдаемой неэффективности расширенной антибактериальной терапии в исследовании Szeto et al . могло быть связано с бактериальной колонизацией катетера с образованием биопленки [20].Бактерии могут расти на полимерных поверхностях и образовывать слизистый, толстый внеклеточный матрикс, под которым они могут встраиваться и избегать эрадикации или опсонизации лейкоцитами. Бактерии, попавшие в биопленку, менее восприимчивы к антибиотикам, поэтому для их уничтожения требуются значительно более высокие концентрации (в 100–1000 раз) антибиотиков [21]. Следовательно, увеличения продолжительности приема антибиотиков самого по себе может быть недостаточно для уничтожения бактерий в биопленке. Хотя предпринимались попытки лечения рецидивирующего перитонита стрептокиназой или урокиназой (которые вызывают фибринолиз путем превращения плазминогена в плазмин) с некоторыми исследованиями, показывающими многообещающие результаты [22], последующее РКИ [23] продемонстрировало, что замена катетера превосходит внутрибрюшинную терапию урокиназой. для профилактики рецидивов или повторных перитонитов [23].

Неадекватные системные уровни антибиотиков также могут быть связаны с частым рецидивом или ранним повторным перитонитом, несмотря на увеличенную продолжительность приема антибиотиков, особенно если уровни лекарств опускаются ниже минимальных ингибирующих концентраций (МПК) [24, 25]. Предыдущее наблюдательное исследование Mulhern et al . [24] показали, что средний минимальный уровень ванкомицина <9 мг / л на 7-й день и кумулятивный средний минимальный минимальный уровень ванкомицина <12 мг / л на 4-й неделе были связаны с более высокой частотой рецидивов или повторных перитонитов.Другое исследование, проведенное Дахланом и соавторами . [25] также сообщили, что более высокий минимальный уровень ванкомицина в сыворотке (> 18 мг / л) был связан с более низким риском рецидива или раннего повторного перитонита. Точно так же сывороточные концентрации цефалоспоринов могут упасть ниже МПК микроорганизмов, вызывающих перитонит, особенно при прерывистых режимах внутрибрюшинного дозирования [26]. Следовательно, простое увеличение продолжительности антибактериальной терапии может не решить эту проблему и снизить риск рецидива.

Рецидивирующий перитонит также является осложнением, которое нельзя эффективно предотвратить путем увеличения продолжительности приема антибиотиков, поскольку он вызван организмом, который отличается от возбудителя и может не обязательно быть чувствительным к исходной схеме лечения антибиотиками. Действительно, иногда первоначальный курс антибиотиков может вызвать рецидив перитонита из-за повышения устойчивости к противомикробным препаратам, изменения микробиоты кишечника и чрезмерного роста грибков [27, 28]. В этой связи примечательно, что единственные два случая грибкового перитонита, описанные в исследовании Szeto et al .[19] произошли в расширенной группе антибиотиков. Предыдущее исследование реестра ANZDATA выявило грибки как наиболее частую причину (13%) рецидивирующего перитонита [11], в то время как предыдущее исследование Szeto et al . [12] обнаружили, что другие грамотрицательные микроорганизмы (35,2%) и смешанные организмы (17,6%) чаще всего выделялись при рецидивирующем перитоните.

Один из самых интригующих результатов исследования Szeto et al . Было установлено, что антибиотики пролонгированного действия значительно увеличили риск повторного перитонита в 3 раза.Следует проявлять осторожность при интерпретации этого результата, учитывая, что он был (i) отдельным компонентом первичного результата (и, следовательно, только генерировал гипотезу), (ii) количество событий было небольшим и (iii) множественные сравнения, выполненные в исследование увеличило риск статистической ошибки 1-го типа (т. е. случайного обнаружения). Авторы предположили, что антибиотики длительного действия могли отсрочить некоторые эпизоды рецидивирующего перитонита до повторных эпизодов. Однако это кажется маловероятным, так как порог, позволяющий различать рецидивирующий и повторный перитонит (4 недели), устанавливается после завершения антибактериальной терапии.Кроме того, небольшое сокращение случаев рецидива перитонита в расширенной группе не объясняло масштаб увеличения случаев повторного перитонита. Как упоминалось ранее в отношении рецидива перитонита, возможно, что длительная антибактериальная терапия может парадоксальным образом увеличить риск повторного перитонита за счет повышения устойчивости к противомикробным препаратам, изменения микробиоты кишечника и чрезмерного роста грибков [27, 28].

Интересно, что в post hoc исследовательском анализе данных своего исследования Szeto et al .[19] обнаружили, что уровни бактериальной ДНК в сточных водах БП за 5 дней до завершения приема антибиотиков были ниже в расширенной группе, чем в стандартной группе, несмотря на сопоставимые уровни при рандомизации. Однако следует отметить, что образцы, близкие к концу лечения, не были собраны в один и тот же момент времени после рандомизации и фактически были разделены примерно 1 неделей. Таким образом, невозможно установить, связаны ли наблюдаемые различия с продолжительной антибактериальной терапией или просто с течением времени после начала антибактериальной терапии.Szeto и др. . далее продемонстрировали, что снижение уровней бактериальной ДНК в сточных водах БП в расширенной группе антибиотиков было статистически значимым только у тех, у кого не было рецидивов или рецидивов перитонита. Это повышает вероятность того, что уровни бактериальной ДНК в сточных водах БП могут играть роль в стратификации риска и идентификации пациентов с перитонитом БП, которые подвержены риску рецидива или повторного перитонита. В самом деле, предыдущее обсервационное исследование той же группы показало, что уровни бактериальной ДНК в сточных водах БП, измеренные за 5 дней до завершения курса антибиотиков при перитоните, имели 88.9% чувствительность и 60,5% специфичность для прогнозирования рецидива или рецидива перитонита [29]. Следовательно, необходимы дальнейшие подтверждающие исследования в этой области.

Szeto et al . заслуживают похвалы за попытку улучшить качество доказательств в отношении лечения антибиотиками перитонита, связанного с БП, с помощью строгости РКИ. Несмотря на подчеркнутые ограничения их исследования, их результаты подтверждают текущие рекомендации ISPD по перитониту в отношении продолжительности курса антибиотиков, а также намекнули на возможный вред от чрезмерного увеличения продолжительности лечения с точки зрения повышенного риска повторного перитонита.Дальнейшее усиление доказательной базы в лечении перитонита при БП потребует проведения многоцентровых РКИ, в идеале через сети исследований ПД.

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

D.W.J. получил гранты и личные гонорары от Baxter Healthcare и Fresenius Medical Care, другую компенсацию от Amgen и Ono, личные гонорары от Astra Zeneca и AWAK, а также гранты от Национального совета здравоохранения и медицинских исследований Австралии (NHMRC) во время исследования.Его также поддерживает Сообщество практикующих врачей NHMRC. Y.C. получил гранты на исследования и гонорары от компаний Baxter Healthcare и Fresenius Medical Care. Она также поддерживается стипендиатом NHMRC Early Career Fellowship (APP1126256). H.H. получила гонорары за консультации и спонсорство путешествий от AWAK Technology, гонорары докладчиков и спонсорство путешествий от Baxter Healthcare, а также исследовательские гранты от Johnson & Johnson Company и Singhealth.

ССЫЛКИ

1

Манера

KE

,

Тонг

A

,

Крейг

JC

и другие.

Международный опрос Delphi помог разработать основанные на консенсусе основные области результатов для испытаний перитонеального диализа

.

Kidney Int

2019

;

96

:

699

—

710

2

Манера

KE

,

Джонсон

DW

,

Крейг

JC

и другие.

Приоритеты пациентов и лиц, осуществляющих уход, в отношении результатов в многонациональном методическом исследовании номинальных групп перитонеального диализа

.

Clin J Am Soc Nephrol

2019

;

14

:

74

—

83

3

Манера

KE

,

Джонсон

D

,

Крейг

Дж

и другие.

Установление основного набора результатов для перитонеального диализа: отчет о консенсусном семинаре SONG-PD (Стандартные исходы в нефрологии – перитонеальном диализе)

.

Am J Kidney Dis

2020

;

75

:

404

—

412

4

Мортон

RL

,

Снеллинг

П

,

Webster

AC

и другие.

Предпочтение методов диализа пациентами с ХБП и членами семьи: исследование с дискретным выбором

.

Am J Kidney Dis

2012

;

60

:

102

—

111

5

Mehrotra

R

,

Девуйст

О

,

Дэвис

SJ

и др. .

Современное состояние перитонеального диализа

.

J Am Soc Nephrol

2016

;

27

:

3238

—

3252

6

Чо

Да

,

Джонсон

DW.

Перитонит, связанный с перитонеальным диализом: к совершенствованию доказательной базы, практики и результатов

.

Am J Kidney Dis

2014

;

64

:

278

—

289

7

Гали

JR

,

Bannister

KM

,

Коричневый

FG

и другие.

Микробиология и исходы перитонита у пациентов на перитонеальном диализе в Австралии

.

Perit Dial Int

2011

;

31

:

651

—

662

8

Mujais

S.

Микробиология и исходы перитонита в Северной Америке

.

Kidney Int

2006

;

70

:

S55

—

S62

9

Li

PK-T

,

Szeto

CC

,

Пираино

B

и другие.

Рекомендации ISPD по перитониту: обновленная информация о профилактике и лечении за 2016 г.

.

Perit Dial Int

2016

;

36

:

481

—

508

10

Szeto

CC

,

Кван

BCH

,

Чау

КМ

и другие.

Повторный перитонит при перитонеальном диализе: ретроспективный обзор 181 последовательного случая

.

Clin J Am Soc Nephrol

2011

;

6

:

827

—

833

11

Берк

M

,

Хоули

CM

,

Знак

SV

и другие.

Рецидивирующий и рецидивирующий перитонит, связанный с перитонеальным диализом: исследование в многоцентровом регистре

.

Am J Kidney Dis

2011

;

58

:

429

—

436

12

Szeto

CC

,

Кван

BCH

,

Чау

КМ

и другие.

Рецидивирующий и рецидивирующий перитонит: возбудители и ответ на лечение

.

Am J Kidney Dis

2009

;

54

:

702

—

710

13

Thirugnanasambathan

T

,

Хоули

CM

,

Знак

SV

и другие.

Повторный перитонит, связанный с перитонеальным диализом: исследование в многоцентровом регистре

.

Am J Kidney Dis

2012

;

59

:

84

—

91

14

Боллингер

AE

,

Палмер

SC

,

Уиггинс

кДж

и другие.

Лечение перитонита, связанного с перитонеальным диализом

.

Кокрановская база данных Syst Rev

2014

;

4

: CD00528415

Дорон

S

,

Дэвидсон

LE.

Контроль над антимикробными препаратами

.

Mayo Clin Proc

2011

;

86

:

1113

—

1123

16

Htay

H

,

Чо

Y

,

Паско

EM

и другие.

Исходы перитонита acinetobacter у пациентов на перитонеальном диализе: анализ многоцентрового реестра

.

Perit Dial Int

2018

;

38

:

257

—

265

17

Htay

H

,

Чо

Y

,

Паско

EM

и другие.

Исходы Corynebacterium перитонита: анализ многоцентрового реестра

.

Perit Dial Int

2017

;

37

:

619

—

626

18

Htay

H

,

Чо

Y

,

Паско

EM

и другие.

Анализ данных многоцентрового реестра, сравнивающий исходы перитонита с отрицательным посевом и различных подтипов перитонита с положительным посевом у пациентов на перитонеальном диализе

.

Perit Dial Int

2020

;

40

:

47

—

56

19

Szeto

CC

,

Нг

JKC

,

Фунг

WWS

и другие.

Расширенная антибактериальная терапия для профилактики рецидивов и рецидивов перитонита у пациентов с БП: рандомизированное контрольное исследование

.

Clin Kidney J

2020

20

Считать

RR

,

Эбервейн

P

,

Дасгупта

MK

и другие.

Перитонит при перитонеальном диализе: бактериальная колонизация биопленкой, распространяющейся по поверхности катетера

.

Kidney Int

1989

;

35

:

614

—

621

21

Ceri

H

,

Олсон

ME

,

Stremick

C

и другие.

Устройство для создания биопленок Calgary: новая технология для быстрого определения чувствительности бактериальных биопленок к антибиотикам

.

J Clin Microbiol

1999

;

37

:

1771

—

1776

22

Инн

A

,

Обременение

RP

,

Finch

RG et al.

Лечение резистентного перитонита при непрерывном амбулаторном перитонеальном диализе с помощью внутрибрюшинной урокиназы: двойное слепое клиническое испытание

.

Циферблат нефрола

1994

;

9

:

797

—

799

23

Уильямс

AJ

,

Boletis

I

,

Джонсон

BF

и другие.

Замена катетера Тенкхоффа или интраперитонеальная урокиназа: рандомизированное исследование лечения рецидивирующего перитонита при непрерывном амбулаторном перитонеальном диализе (CAPD)

.

Perit Dial Int

1989

;

9

:

65

—

67

24

Малхерн

JG

,

Braden

GL

,

О’Ши

MH

и другие.

Минимальные уровни ванкомицина в сыворотке позволяют прогнозировать рецидив грамположительного перитонита у пациентов на перитонеальном диализе

.

Am J Kidney Dis

1995

;

25

:

611

—

615

25

Дахлан

R

,

Лавуа

S

,

Бияни

М

и другие.

Высокий уровень ванкомицина в сыворотке крови связан с более низкой частотой рецидивов коагулазонегативного стафилококкового перитонита

.

Perit Dial Int

2014

;

34

:

232

—

235

26

Booranalertpaisarn

V

,

Eiam-Ong

S

,

Wittayalertpanya

S

и другие.

Фармакокинетика цефтазидима при перитоните, вызванном CAPD

.

Perit Dial Int

2003

;

23

:

574

—

579

27

Simões-Silva

L

,

Араужо

R

,

Pestana

M

и другие.

Микробиом пациентов с хронической болезнью почек, находящихся на гемодиализе и перитонеальном диализе

.

Pharmacol Res

2018

;

130

:

143

—

151

28

миль

R

,

Хоули

CM

,

Макдональдс

SP

и другие.

Предикторы и исходы грибкового перитонита у пациентов на перитонеальном диализе

.

Kidney Int

2009

;

76

:

622

—

628

29

Szeto

CC

,

Лай

КБ

,

Чинг-Ха

BK

и другие.

Бактериальный фрагмент ДНК в стоках перитонеального диализа как прогностический фактор рецидивирующего перитонита

.

Clin J Am Soc Nephrol

2013

;

8

:

1935

—

1941

© Автор (ы) 2021. Опубликовано Oxford University Press от имени ERA-EDTA.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc / 4.0 /), который разрешает некоммерческое повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. По вопросам коммерческого повторного использования обращайтесь по адресу [email protected].

Перитонит при перитонеальном диализе — Программа углубленного изучения почек

Перитонит при перитонеальном диализе

Информация и справочные материалы, содержащиеся в этом документе, предназначены исключительно для общего образования читателя.Он предназначен для предоставления соответствующих данных, которые помогут вам в формировании собственных выводов и принятии решений. Этот документ не следует рассматривать как подтверждение предоставленной информации, он не предназначен для лечения и не заменяет профессиональную оценку и диагностику. Кроме того, эта информация не предназначена для защиты каких-либо показаний, дозировок или других заявлений, которые не указаны, если применимо, на этикетке, одобренной FDA.

Следующие ниже рекомендации по лечению представляют собой краткое изложение передовой клинической практики, основанной на пересмотренных рекомендациях Международного общества перитонеального диализа (ISPD), выпущенных в 2010 и 2016 годах.Для получения полных данных, пожалуйста, обратитесь к оригинальной публикации Li PK, Szeto CC, Piraino B, et al. Рекомендации по инфекциям, связанным с перитонеальным диализом: обновление 2010 г. Perit Dial Int 30: 393-423, 2010 г. и рекомендации ISPD по перитониту: обновление 2016 г. по профилактике и лечению. Perit Dial Int 36 (5): 481-508, 2016. Рекомендации применимы только к взрослым пациентам с БП. В этой статье обсуждается перитонит с точки зрения диагностики, лечения, последующей инфекции и постоянного улучшения качества (CQI).Инфекции места выхода и туннельные инфекции обсуждаются в отдельной серии статей на веб-сайте Advanced Renal Education Programme.

Введение в перитонит при перитонеальном диализе

Перитонит — это воспаление брюшины или перитонеальной оболочки. Этот тип воспаления обычно имеет инфекционную этиологию, в основном вызываемую бактериями (~ 80% случаев). Бактериальные инфекции в основном возникают в результате заражения во время сеанса перитонеального диализа (ПД). Грибковые инфекции не так распространены, как бактериальные (всего 3-6% случаев), но могут возникать после приема антибиотиков.Перитонит является серьезным осложнением БП из-за структурных изменений перитонеальной мембраны в результате БП. Примерно 4% эпизодов перитонита приводят к смерти. Поскольку перитонит является одним из наиболее частых осложнений БП, он заставляет пациентов переходить с этого метода на гемодиализ. Когда у пациента диагностирован перитонит, целью является эмпирическое лечение после отбора проб сточных вод для посева, а затем нацеливание терапии после получения результатов посева, чтобы как можно лучше сохранить функцию перитонеальной мембраны.

Диагностика перитонита при перитонеальном диализе

В руководстве рекомендуется диагностировать перитонит как минимум по двум из следующих критериев:

• Клинические признаки и симптомы, такие как боль в животе и / или мутные выделения
• Количество лейкоцитов в эффлюенте диализа> 100 клеток / мкл после времени пребывания ≥2 часов и> 50% клеток являются полиморфно-ядерными
• Положительная диализная эффлюентная культура

Пациенты с БП с мутными выделениями должны считаться больными перитонитом и лечиться как таковые до тех пор, пока не будет поставлен диагноз исключения.При подозрении на перитонит сток ПД следует проверять на подсчет клеток, дифференциал, окраску по Граму и посев.

Пациенты с перитонитом обычно обращаются с мутными выделениями и болями в животе. Перитонит следует включать в дифференциальный диагноз, даже если у пациента имеется только один из этих симптомов. Мутные сточные воды обычно представляют собой инфекционный перитонит, но помимо инфекционного перитонита могут быть установлены дифференциальные диагнозы, такие как химический перитонит, который является возможным побочным эффектом блокаторов кальциевых каналов, эозинофилия сточных вод, гемоперитонеум, злокачественные новообразования, хилезные выделения или образец, взятый из сухой живот.

Пациентов следует спросить о недавнем заражении, случайном отключении, эндоскопической или гинекологической процедуре, а также о том, есть ли у них запор или диарея. Их также следует спросить об их прошлой истории перитонита или инфекции места выхода (ESI).

При физикальном обследовании пациенты обычно имеют общую болезненность живота с отскоком. Локальная боль должна вызывать подозрение на наличие основной хирургической патологии. Туннель катетера и место выхода должны быть проверены на наличие выделений.Если есть выделения из места выхода, его следует посеять.

Идентификация возбудителя

Руководства ISPD рекомендуют культивировать сточные воды PD с помощью флакона для гемокультуры. Обзор протокола отбора проб и методов рекомендуется, если более 15% эпизодов перитонита являются отрицательными на культуре. Надлежащее культивирование сточных вод PD имеет решающее значение для идентификации возбудителя (ов). Более чем в 75% случаев идентификация микробного организма может происходить менее чем за три дня.После идентификации последующие посевы для клинического мониторинга могут быть выполнены только путем посева сточных вод в бутыли для культур крови. Если после 3–5 дней посевы остаются отрицательными, необходимо провести повторный анализ сточных вод для определения количества клеток, дифференциального подсчета, грибковых и микобактериальных культур. Кроме того, пересев на среду с аэробной и / или микроаэрофильной инкубацией в течение 3-4 дней может помочь идентифицировать медленно растущие привередливые бактерии и дрожжи, которые не обнаруживаются некоторыми автоматизированными системами культивирования.

Лечение перитонита в соответствии с рекомендациями ISPD 2016

Выбор эмпирических антибиотиков

В руководстве также рекомендуется начинать эмпирическую антибактериальную терапию как можно скорее после получения соответствующих микробиологических образцов. Кроме того, эмпирические схемы приема антибиотиков должны быть ориентированы на центр и охватывать как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы. Грамположительные организмы покрываются ванкомицином или цефалоспорином первого поколения (например,g., цефазолин), а грамотрицательные микроорганизмы покрываются цефалоспорином третьего поколения (например, цефтриаксоном или цефтазидимом) или аминогликозидами.

Рисунок 1: Первоначальное ведение перитонита.

Изменено по: Li PK, Szeto CC, Piraino B, et al. Обновление ISPD по профилактике и лечению. Perit Dial Int. 2016; 36 (5): 481-508.

Антибиотикотерапия должна быть скорректирована с учетом соответствующих агентов узкого спектра действия после определения результатов посева и определения чувствительности.У большинства пациентов с БП с перитонитом наблюдается значительное клиническое улучшение в течение 48 часов после начала терапии. Если через 48 часов улучшения не происходит, следует провести подсчет клеток и повторить посевы.

Лечение грамположительных организмов

Рисунок 2: грамположительная культура.

Изменено по: Li PK, Szeto CC, Piraino B, et al. Обновление ISPD по профилактике и лечению. Perit Dial Int. 2016; 36 (5): 481-508.

Лечение грамотрицательных организмов

Рисунок 3:

Грамотрицательная культура.По материалам: Li PK, Szeto CC, Piraino B, et al. Обновление ISPD по профилактике и лечению. Perit Dial Int. 2016; 36 (5): 481-508.

Лечение полимикробного, отрицательного посева и грибкового перитонита

Если в стоках БП растет несколько кишечных (грамотрицательных) организмов, существует вероятность внутрибрюшной патологии. Пациента следует лечить метронидазолом в сочетании с ванкомицином IP и аминогликозидом IP или цефтазидимом IP в течение как минимум 3 недель.Можно рассмотреть возможность монотерапии карбапенемом или пиперациллин-тазобактамом. Кроме того, в рекомендациях 2016 г. рекомендуется немедленное хирургическое обследование при отсутствии немедленного клинического ответа на антибиотики.

Полимикробный перитонит, вызванный множеством грамположительных организмов, имеет благоприятный прогноз и, скорее всего, вызван контактным заражением. Пациента следует лечить эффективными антибиотиками в течение 3 недель.

Перитонит с отрицательным посевом может быть вызван недавним применением антибиотиков или техническими причинами.В руководстве рекомендуется повторить подсчет лейкоцитов с дифференциалом, если в сточных водах не будет роста через 3 дня. Если состояние перитонита не улучшилось клинически на 3-й день, следует рассмотреть возможность использования специальных методов культивирования для выявления микобактерий, нокардии, легионеллы, мицелиальных грибов или других привередливых бактерий. Первоначальная терапия может быть продолжена в течение 2 недель, если отмечается клиническое улучшение и выделения быстро очищаются. Однако, если улучшение не наблюдается в течение 5 дней, следует настоятельно рассмотреть возможность удаления катетера.

Грибковый перитонит — серьезное осложнение, связанное с частой госпитализацией, удалением катетера, переводом на гемодиализ и смертью. Катетеры следует удалять сразу же после выявления грибков для улучшения результатов и снижения смертности. Первоначальная противогрибковая терапия представляет собой комбинацию амфотерицина B и флуцитозина и должна продолжаться не менее 2 недель после удаления катетера. Альтернативные агенты включают флуконазол, позаконазол, вориконазол или эхинокандины.

Лечение микобактериального перитонита

Диагноз туберкулезного перитонита следует рассматривать при рефрактерном или рецидивирующем перитоните с отрицательными результатами посева. Следует рассмотреть специальные методы культивирования. Лечение должно основываться на схеме из 4 препаратов: рифампицин, изониазид, пиразинамид и офлоксацин, если установлен диагноз. Пиразинамид и офлоксацин можно прекратить через 2 месяца, но рифампицин и изониазид следует продолжать в общей сложности от 12 до 18 месяцев. Пациенты часто реагируют на терапию без удаления катетера.

Растет количество данных о перитоните, вызванном нетуберкулезными микобактериями. Схема лечения четко не установлена ​​и должна следовать индивидуальным протоколам, основанным на восприимчивости. Обычно необходимо удаление катетера.

Удаление катетера

Рекомендации по удалению катетера приведены ниже:

• Рефрактерный перитонит
• Рецидивирующий перитонит
• Огнеупорные инфекции в местах выхода и туннелях
• Грибковый перитонит

Удаление катетера также может рассматриваться для:

• Повторный перитонит
• Микобактериальный перитонит
• Множественные кишечные организмы

Одновременное повторное введение нового катетера не рекомендуется при рефрактерном и грибковом перитоните.При рефрактерном перитоните прием антибиотиков следует продолжать не менее 2 недель после удаления катетера.

Пациенты, которым по этим показаниям удалили катетер, могут быть рассмотрены для возобновления ПД. Оптимальная продолжительность между удалением и повторным введением не установлена, но исследования предполагают, что в случае грибкового перитонита не менее 2–3 недель и даже больше.

Дозировка и стабильность лекарств

Лекарства, которые можно смешивать в одном пакете с диализирующим раствором, включают аминогликозиды, ванкомицин и цефалоспорины; однако существует химическая несовместимость между пенициллинами и аминогликозидами, поэтому их не следует смешивать.Использование отдельных шприцев необходимо для смешивания антибиотиков в одном пакете в сочетании со стерильной методикой. Когда диализные растворы содержат декстрозу, время стабильности добавленных антибиотиков может меняться (см. Таблицу 1).

Таблица 1:

Стабильность антибиотиков в растворах для диализа, содержащих декстрозу. Изменено по: Li PK, Szeto CC, Piraino B, et al. Рекомендации по инфекциям, связанным с перитонеальным диализом: обновление 2010 г. Перит Наберите Инт 30: 393-423, 2010. Возможно, эти антибиотики стабильны в течение более длительного периода; необходимы дополнительные исследования для определения оптимальных условий стабильности для антибиотиков, добавляемых в диализные растворы; Растворы для диализа, содержащие икодекстрин, совместимы с ванкомицином, цефазолином, ампициллином, клоксациллином, цефтазидимом, гентамицином и амфотерицином; Гепарин снижает стабильность.

Прерывистое или непрерывное дозирование антибиотиков

Хорошо известно, что предпочтительный метод дозирования антибиотиков при перитоните — внутрибрюшинный (IP) путь.Внутрибрюшинное дозирование предпочтительнее внутривенного (IV), поскольку достигаемые местные уровни выше при внутрибрюшинном введении. Кроме того, IP-маршрут является преимуществом, поскольку пациент может выполнять его дома после соответствующей подготовки. Это также позволяет избежать венепункции, необходимой для внутривенного доступа. Необязательные режимы дозирования антибиотиков для внутрибрюшинного введения включают один раз в день (прерывистый) или на каждый обмен (непрерывный). Антибиотик должен действовать не менее 6 часов, чтобы обеспечить адекватное всасывание.

Существует несколько рекомендаций по дозировке антибиотиков для пациентов с APD.Когда пациенты с APD получают эквивалентные дозы, что и пациенты с CAPD, может произойти значительное занижение дозировки. Это может быть связано с быстрым обменом, когда антибиотику не дается достаточно времени для всасывания в системный кровоток. Этого можно избежать, если использовать время выдержки 6 часов. См. Руководящие принципы для рекомендаций по дозированию для CAPD и APD, основанных на фактических данных.

Руководящие принципы предлагают назначать IP-аминогликозиды периодически и избегать длительных курсов.Они также предлагают, чтобы ванкомицин внутрибрюшинно вводился с перерывами и чтобы его уровни в сыворотке крови поддерживались выше 15 мкг / мл. В отношении цефалоспоринов, вводимых внутрибрюшинно, в руководствах предлагается назначать их непрерывно или периодически.

Непрерывное улучшение качества (CQI)

Показатели перитонита

Частота инфекций перитонеального диализа (место выхода и перитонит) должна контролироваться и регистрироваться для каждой программы клинического диализа ежегодно. Общая частота перитонита не должна превышать 0.5 эпизодов в год в группе риска. В некоторых выдающихся центрах зарегистрированы случаи перитонита от 0,18 до 0,20 в год. Кроме того, команда PD, состоящая из врачей и медсестер, должна проанализировать предполагаемую этиологию, возбудители и чувствительность к антибиотикам каждой инфекции. Когда уровень инфицирования увеличивается или становится нежелательно высоким, следует применять меры вмешательства. Три основных метода сообщения об инфекциях, вызванных БП, включают использование ставок, процентов и средних показателей для каждой программы каждый год.В обновленных рекомендациях 2016 г. рекомендуется, чтобы каждая программа ежегодно отслеживала и регистрировала заболеваемость перитонитом, общую частоту перитонита, частоту конкретных микроорганизмов, процент пациентов, не страдающих перитонитом, и восприимчивость. В рекомендациях предлагается использовать для отчетности стандартное количество эпизодов на пациенто-год, а также указывать абсолютные показатели как часть программы непрерывного улучшения качества (CQI). Целью документирования данных является оценка схемы лечения программы и обеспечение наилучших возможных результатов для пациентов.Если протокол неэффективен при лечении или профилактике перитонита, его следует пересмотреть и внести изменения для достижения рекомендуемых целей.

Профилактика перитонита

Для предотвращения перитонита необходимо предотвращать как инфекции места выхода, так и инфекции катетер-туннеля. Руководящие принципы рекомендуют профилактическую терапию антибиотиками непосредственно перед введением катетера. Доказано, что ни один катетер не дает лучших результатов в отношении частоты перитонита, чем другой, но ISPD действительно рекомендует отключать системы с конструкцией «промывка перед заполнением» с непрерывной амбулаторной ПД (CAPD).Кроме того, в руководстве рекомендуются учебные программы для пациентов, которые должны проводиться поставщиками медицинских услуг с опытом. Для предотвращения инфекций на выходе из больницы в руководстве рекомендуются антибиотики местного действия, такие как мупироцин или гентамицин, ежедневно. Если развивается инфекция в месте выхода, лечение должно быть быстрым и целенаправленным, чтобы снизить риск развития перитонита.

Обучение пациентов

Пациенты должны немедленно сообщать медсестре отделения поликлиники о любых симптомах боли в животе, мутных выделениях или лихорадке.Мутный диализирующий раствор следует слить, сохранить и доставить в клинику для анализа. Пациент должен понимать, что лечение предполагает антибактериальную терапию в течение 2 недель и более. По окончании терапии пациент должен сообщить медсестре отделения поликлиники о стойком помутнении или ухудшении симптомов. Также следует запланировать переподготовку для решения технических проблем.

Выводы

Таким образом, в этой статье перитонит обсуждался с точки зрения диагностики, лечения, последующей инфекции и CQI.

• Основные симптомы перитонита включают боль в животе и мутные выделения.
• Эмпирическую антибактериальную терапию следует начинать вскоре после взятия проб сточных вод на посев; эмпирическая терапия должна включать как грамположительные, так и грамотрицательные исследования.
• После получения результатов посева и чувствительности, эмпирическая терапия должна быть адаптирована к наиболее узкому спектру антибиотиков и должна продолжаться от 2 до 4 недель в зависимости от клинического ответа и конкретного организма (см. Раздел Лечение перитонита ). определенной продолжительности).
• Цели лечения перитонита включают быстрое разрешение воспаления за счет искоренения возбудителя и сохранения функции перитонеальных мембран.
• Мониторинг частоты перитонита и оценка результатов лечения перитонита важны для обеспечения наилучшего лечения пациентов.
• Использование рекомендаций ISPD 2016 может помочь снизить неблагоприятные исходы для пациентов и улучшить результаты CQI.

P / N 101349-01 Ред. A 03/2017

Перитонит, связанный с перитонеальным диализом — WikEM

Фон

• Наиболее частое осложнение перитонеального диализа.Пациент использует брюшину в качестве диализной мембраны в сочетании с хирургически установленным диализным катетером, который проникает через брюшную стенку. Ночью или несколько раз в течение дня перитонеальная жидкость вводится в брюшную полость в амбулаторных условиях или дома.
• Диагноз перитонита обычно ставится пациентом, когда отмечается мутный поток диализных стоков, усиление боли в животе или лейкоцитов (лейкоцитов) в диализате

Возбудители

Клинические характеристики

• Внешний вид не отличается от других причин перитонита
• Пациенты могут сообщать о мутном диализате

Дифференциальный диагноз

Стандартная дифференциация боли в животе также применяется к пациентам, находящимся на перитонеальном диализе, в дополнение к опасению по поводу перитонита

Осложнения диализа

Дифференциал для мутных стоков

• Инфекционный перитонит с положительным посевом
• Инфекционный перитонит при стерильных посевах
• Химический перитонит
• Эозинофилия сточных вод
• Гемоперитонеум
• Злокачественность
• Хилезные стоки (редко)
• Препарат взят из «сухого» живота

Вздутие живота

Оценка

• Отправьте диализат для подсчета клеток, окраски по Граму, посева (при наличии)
  • Количество клеток> 100 / мм ³ с> 50% нейтрофилов, наиболее совместимых с инфекцией ^[1]

Особые соображения

Для адекватного сбора жидкости внутри пациента должен находиться диализный раствор.Если пациент не «живет», то требуется согласование с нефрологом для инфузии жидкости, которая будет использоваться для взятия пробы брюшины. Перед сбором жидкости может потребоваться «подождать» несколько часов.

КТ брюшной полости

Выполнять только при необходимости в рамках обследования боли в животе для исключения других (вторичных) причин перитонита

• CT БЕЗ контрастирования IV
  • Пациенты зависят от небольшой остаточной функции почек, поэтому риск контраста перевешивает пользу

Ведение

Эмпирическая терапия (IP)

10-14-дневный курс внутрибрюшинных (IP) антибиотиков, которые вводятся пациентом амбулаторно или внутрибрюшинно и внутрибрюшинно для госпитализированных пациентов

• Ванкомицин 30 мг / кг с последующей нагрузкой 0.6 мг / кг IP ежедневно PLUS ^[2]
• цефтазидим 1 г IP ежедневно ИЛИ
• Гентамицин 0,6 мг / кг в сутки
• Удаление / замена катетера обычно выполняется только в случае неэффективности IP-антибиотиков (грибковой, псевдомонадной) и должно проводиться после консультации с нефрологом ^[3]

Эмпирическая терапия (IV)

Хотя IP-антибиотики являются предпочтительными, можно рассмотреть возможность введения внутривенных антибиотиков по согласованию с нефрологами. Охват должен быть таким же, как у IP-антибиотиков ^{[4] [5]}

Распоряжение

• При консультации со службой нефрологии:
  • В зависимости от надежности пациента и уровня заболевания, амбулаторные перитонеальные антибиотики vs.стационарное лечение

См. также

Внешние ссылки

Список литературы

1. ↑ ИНСТРУКЦИИ / РЕКОМЕНДАЦИИ ISPD http://www.ispd.org/guidelines/articles/update/ispdperitonitis.pdf
2. ↑ Ли П.К. и др.: Рекомендации по инфекциям, связанным с перитонеальным диализом: обновление 2010 г. Perit Dial Int 2010; 30: 393 Полный текст
3. ↑ Akoh JA. Инфекции, связанные с перитонеальным диализом: обновленная информация о диагностике и лечении. Мир Джей Нефрол. 2012 6 августа; 1 (4): 106–122.
4. ↑ Мэнли Х.Дж., Бейли Г.Р., Фрай РФ, МакГолдрик, Мэриленд. Фармакокинетика внутривенного ванкомицина у пациентов с автоматическим перитонеальным диализом. Perit Dial Int 2001; 21: 378-85.
5. ↑ Wong et al. Внутривенные антибиотики с дополнительным лаважем при рефрактерном перитоните. Внутривенные антибиотики с дополнительным лаважем при рефрактерном перитоните

Симптомы, методы лечения, типы и причины

Перитонит — это воспаление брюшины, ткани, выстилающей внутреннюю стенку брюшной полости и покрывающей и поддерживающей большинство ваших органов брюшной полости.Перитонит обычно вызывается бактериями или грибками.

При отсутствии лечения перитонит может быстро распространиться в кровь (сепсис) и другие органы, что приведет к полиорганной недостаточности и смерти. Поэтому, если у вас развиваются какие-либо симптомы перитонита, наиболее распространенным из которых является сильная боль в животе, важно немедленно обратиться к врачу и обратиться за лечением, которое может предотвратить потенциально смертельные осложнения.

Симптомы перитонита

Первыми симптомами перитонита обычно являются плохой аппетит, тошнота и тупая боль в животе, которая быстро превращается в постоянную сильную боль в животе, которая усиливается при любом движении.

Другие признаки и симптомы, связанные с перитонитом, могут включать:

• Болезненность или вздутие живота
• Озноб
• Лихорадка
• Жидкость в брюшной полости
• Отсутствие мочеиспускания или выделение значительно меньшего количества мочи, чем обычно
• Затруднение отхождения газов или при дефекации
• Рвота

Причины перитонита

Двумя основными типами перитонита являются первичный спонтанный перитонит, инфекция, которая развивается в брюшине; и вторичный перитонит, который обычно развивается, когда травма или инфекция в брюшной полости позволяет инфекционным организмам проникать в брюшину.Оба типа перитонита опасны для жизни. Смертность от перитонита зависит от многих факторов, но может достигать 40% у тех, кто также страдает циррозом печени. От вторичного перитонита может умереть до 10%.

Наиболее распространенные факторы риска первичного спонтанного перитонита включают:

Заболевание печени с циррозом . Такое заболевание часто вызывает скопление жидкости в брюшной полости (асцит), что может привести к инфицированию.

Почечная недостаточность на перитонеальном диализе. Этот метод, который включает имплантацию катетера в брюшину, используется для удаления продуктов жизнедеятельности из крови людей с почечной недостаточностью. Это связано с повышенным риском перитонита из-за случайного заражения брюшины через катетер.

Общие причины вторичного перитонита включают:

Неинфекционные причины перитонита включают раздражители, такие как желчь, кровь или посторонние вещества в брюшной полости, такие как барий.

Диагностика перитонита

Если у вас есть симптомы перитонита, немедленно обратитесь к врачу.Немедленное обращение за медицинской помощью особенно важно для пациентов на перитонеальном диализе, у которых наблюдается сочетание боли в животе и помутнения перитонеальной жидкости, что вызвано скоплением белых кровяных телец, борющихся с инфекцией.

Поскольку перитонит может быстро привести к потенциально смертельным осложнениям, таким как сепсис и септический шок, который вызывает резкое падение артериального давления, органную недостаточность и смерть, очень важно получить быстрый диагноз с последующим соответствующим лечением.

Ваш врач спросит о ваших симптомах и истории болезни, а также проведет тщательный медицинский осмотр, включая оценку напряжения и болезненности в животе.

Диагностические тесты на перитонит могут включать:

• Анализы крови и мочи
• Визуальные исследования, такие как рентгеновские снимки и компьютерная томография (КТ)
• Исследовательская хирургия

Ваш врач также может выполнить парацентез, процедуру какая жидкость из брюшной полости берется через тонкую иглу и проверяется на наличие инфекции.Парацентез полезен для выявления первичного спонтанного перитонита и вторичного перитонита, вызванного панкреатитом.

Лечение перитонита

Если у вас диагностирован перитонит, вас положат в больницу. Как правило, вы сразу же начинаете получать внутривенные антибиотики или противогрибковые препараты для лечения инфекции. Дополнительное поддерживающее лечение будет необходимо, если органная недостаточность из-за сепсиса развивается как осложнение инфекции. Такие методы лечения могут включать внутривенные вливания, лекарства для поддержания артериального давления и нутритивную поддержку.

Если у вас перитонит, связанный с перитонеальным диализом, вы можете получать лекарства, которые вводятся непосредственно в ткань брюшины. Эта стратегия, по данным некоторых исследований, более эффективна, чем внутривенное введение лекарств.

Во многих случаях требуется экстренная операция, особенно если перитонит вызван такими состояниями, как аппендицит, перфорированная язва желудка или дивертикулит. Инфицированная ткань, такая как лопнувший аппендикс или абсцесс, будет удалена хирургическим путем.То же самое и с любой частью ткани брюшины, серьезно поврежденной инфекцией.

Во время госпитализации вы будете находиться под тщательным наблюдением на предмет признаков сепсиса и септического шока, которые обычно требуют немедленного перевода в отделение интенсивной терапии.

Профилактика перитонита

Некоторым людям с циррозом и асцитом врач может назначить антибиотики для предотвращения перитонита.

Хотя перитонит может быть осложнением перитонеального диализа, он встречается гораздо реже, чем раньше, из-за усовершенствованных технологий и методов ухода за собой, которым обучают во время начальной подготовки.

Если вы получаете перитонеальный диализ, вы можете снизить риск перитонита, следуя этим советам:

• Тщательно вымойте руки, включая области между пальцами и под ногтями, прежде чем прикасаться к катетеру.
• Носите маску для рта / носа во время обмена.
• Соблюдайте надлежащую технику стерильного обмена.
• Наносите крем с антибиотиком на место выхода катетера каждый день.

Немедленно сообщайте медсестре по перитонеальному диализу о любом возможном загрязнении диализирующего раствора или катетера.Во многих случаях однократная доза антибиотиков может предотвратить превращение заражения в инфекцию.

Осложнения перитонеального диализа и перитонита

Перитонеальный диализ (или ПД) — это тип диализа для пациентов с почечной недостаточностью, при котором брюшная полость пациента, называемая брюшиной, сама по себе служит искусственной почкой. Эта статья является частью серии, посвященной осложнениям диализа (как гемодиализа, так и перитонеального диализа). В следующей статье описаны инфекционные осложнения, которые могут наблюдаться у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе.

Universal Images Group / Getty Images

Инфекционные осложнения

Катетер для диализа, который вводится в живот пациента, который выбирает перитонеальный диализ, называемый катетером для ПД, часто является ахиллесовой пятой пациента с ПД. В зависимости от сайта могут возникать инфекции разных оттенков. Они могут быть в месте выхода катетера PD (точка выхода катетера из кожи, называемая инфекцией в месте выхода), вдоль его «туннеля» (путь, который проходит под кожей и в брюшной мышце, называется туннельной инфекцией). и, наконец, в брюшной полости, которая называется «брюшиной» (при этом инфекция называется перитонитом).Вот картинка, которая поможет вам это понять.

Насколько распространены инфекции у пациентов с перитонеальным диализом?

Определенные группы пациентов подвержены более высокому риску инфекционных осложнений, таких как перитонит. К ним относятся:

В целом, то, как вы проводите ПД (вручную или с помощью циклического устройства), не должно влиять на риск развития перитонита. Согласно данным Британской почечной ассоциации, средний пациент может ожидать риск примерно одного эпизода перитонита каждые 18 месяцев (0.67 эпизодов на пациенто-год). Это всего лишь практическое правило, и риск и распространенность инфекции сильно различаются.

Признаки и симптомы

Пациент часто в первую очередь отмечает начало инфекции. То, что чувствует пациент или что обнаруживает нефролог, может зависеть от локализации инфекции:

• Поверхностная инфекция, такая как инфекция места выхода, может проявляться покраснением или выделением вокруг точки выхода катетера из кожи.Это место может быть болезненным, может присутствовать жар и нежность.
• При вовлечении туннеля возможна боль по ходу катетера со всеми вышеперечисленными признаками
• Если инфекция распространяется в брюшную полость (брюшину) или является единственным очагом инфекции (так называемый перитонит), распространенными признаками являются диффузная боль в животе с выделением мутных выделений . Обычно пациенты замечают уменьшение объемов ультрафильтрации. Лихорадка снова может быть признаком.

Диагностика

Если указанные выше признаки присутствуют и вызывают вопросы о возможном перитоните, немедленно обратитесь к нефрологу. Как минимум, медицинский осмотр подтвердит наличие инфекции в месте катетера или вдоль канала катетера. В этом случае могут быть взяты культуры вокруг места катетера, чтобы подтвердить инфекцию и определить виновника инфекции, вызвавшей инфекцию (обычно это бактерии, но также возможны другие организмы, такие как грибок).

Если же инфекция находится внутри брюшины, тогда необходим образец сточных вод, который затем будет отправлен на определенные тесты (называемые подсчетом клеток, окрашиванием по Граму и посевами). Результаты тестов обычно показывают рост бактерий или грибков, что помогает лечить перитонит.

Лечение

Перитонит, связанный с БП, лечится антибиотиками. Антибиотики можно вводить непосредственно в брюшину в смеси с обычными диализными пакетами (предпочтительный путь в большинстве случаев) или, реже, внутривенно.В конце лечения может потребоваться несколько недель. Необходимо своевременное и правильное лечение, чтобы предотвратить необратимое повреждение брюшины инфекцией (что в противном случае могло бы означать окончание перитонеального диализа для пациента и потребовать перехода на гемодиализ).

Поверхностные инфекции можно лечить только пероральными антибиотиками. Решение по этому поводу лучше оставить своему нефрологу.

Время до начала лечения связано с выживаемостью катетера при перитоните, связанном с перитонеальным диализом.

В этом ретроспективном наблюдательном когортном исследовании мы проанализировали 109 случаев перитонита у 62 пациентов с БП, чтобы изучить факторы, связанные с удалением катетера.Несколько исследований специально изучали связь между фактическим требуемым временем от осознания мутности сточных вод до начала лечения и потери катетера. Наши результаты показали, что сопутствующая туннельная инфекция и время ST> 24 ч в значительной степени были связаны с удалением катетера PD из-за перитонита. Кроме того, продолжительность БП при перитоните и первый эпизод перитонита были определены как независимые факторы, связанные со временем ST более 24 часов. Хотя было обнаружено, что время ST ≥ 24 ч в значительной степени связано с удалением катетера PD, не было обнаружено никакой связи между временем ST и удалением катетера, когда время ST было разделено на 12 часов или 18 часов.Можно рассмотреть несколько возможных причин такого результата. Во-первых, поскольку информация о времени обнаружения мутных стоков была получена из записей в медицинских записях, основанных на опросах пациентов во время экстренного визита, может существовать некоторая разница между фактическим временем и временем, указанным пациентом. Следовательно, если настройка временного диапазона ST становится уже, то расхождение между фактическим и полученным временем ST может быть больше. Во-вторых, поскольку большинство пациентов с автоматическим перитонеальным диализом (APD) в нашем учреждении наблюдают свои выделения из ПП утром каждого дня, время от истинного начала перитонита до осознания мутности выделений может быть долгим, в отличие от непрерывного амбулаторного перитонеального диализа (CAPD). пациенты, которые меняют сумки каждые несколько часов в течение дня.Поскольку в нашем исследовании более 90% пациентов лечились с помощью APD, влияние небольших различий времени ST в ранние часы на успех лечения перитонита могло казаться меньшим.

Как описано в рекомендациях ISPD, для успешного лечения перитонита, связанного с БП, необходимо без промедления начать прием антибиотиков. Исследование PROMPT в Австралии продемонстрировало, что время контакта с лечением (время КТ), определяемое как время между первым контактом с врачом и введением противомикробной терапии, независимо связано с недостаточностью ПД (удалением катетера или смертью) через 30 дней (ИЛИ [ 95% ДИ] 1.068 [1.01–1.13], p = 0,02) ⁵ . Особенно интересно, что связь между временем КТ и прекращением ПД была значительной, когда пациенты с перитонитом первоначально поступали в стационар, а не в амбулаторное учреждение ⁵ . Авторы предположили, что обращение в больницы с разными приоритетами сортировки или для тех, кто не знаком с перитонитом, может вызвать задержку в начале лечения антибиотиками. Результаты нашего исследования показали, что время ST ≥ 24 ч независимо связано с удалением катетера или смертью.Результаты показывают, что пациенты с подозрением на перитонит из-за мутности сточных вод должны как можно скорее посетить больницу, а медицинский персонал должен немедленно начать лечение антибиотиками. В медицинских учреждениях необходимо разработать протокол действий при перитоните и оказать поддержку или обучить медицинский персонал, не знакомый с болезнью Паркинсона, чтобы сократить время до начала лечения. В нашей больнице, поскольку тактика ведения всех случаев перитонита определяется нефрологом на начальном этапе лечения, и поскольку установлен алгоритм действий при перитоните, может быть меньше задержек с началом лечения антибиотиками после посещения.Это может быть одной из причин, почему время КТ не было связано с потерей катетера в нашем исследовании, в отличие от более ранних отчетов.

Почему более длительное время ST было связано с риском удаления катетера PD или смерти после перитонита? Как описано выше, в рекомендациях ISPD рекомендуется как можно скорее начинать внутрибрюшинное введение антибиотиков, если предполагается, что у пациента перитонит. ¹ . Как правило, отсроченное начало начальной антимикробной терапии может позволить патогенам размножаться, что снижает чувствительность пациентов к лечению.Более того, биопленки, которые образуются из-за отсроченного начала лечения, могут способствовать увеличению риска удаления катетера из-за повторного развития перитонита после начала лечения. Анализируя 64 эпизода острого перитонита, требующего удаления катетера, Choi et al. сообщили, что 20% пациентов потребовалось удаление катетера в течение 6 недель после рецидива перитонита, вызванного тем же организмом, что и в предыдущем эпизоде ​​ ⁴ . Механизм образования биопленки описан следующим образом ^{6, 7} .(1) Сам иммунный ответ на катетер вызывает образование кондиционирующей пленки, состоящей из лейкоцитов, макрофагов и мезотелиальных клеток. (2) Бактерии будут заключены в несколько слоев внеклеточного матрикса, такого как внеклеточные полимерные вещества, производимые сами по себе. (3) Воспалительные клетки собираются вокруг этой структуры. Биопленка препятствует доставке антибиотиков бактериям. Кроме того, биопленки действуют как резервуар для микроорганизмов ⁶ . Следовательно, если начальное терапевтическое вмешательство откладывается, образование биопленки может вызвать рефрактерный или рецидивирующий перитонит и, таким образом, увеличить риск удаления катетера и повторного развития перитонита в течение 1 месяца после начала лечения.Хотя необходимое время для организации биопленки на поверхности катетера PD остается неясным, исследования на животных показали, что Staphylococcus aureus быстро формирует зрелую биопленку на ранах в течение 24 часов. ⁸ . Следовательно, может потребоваться начать соответствующее лечение антибиотиками в течение 24 часов с момента появления симптомов, самое позднее, для перитонита, связанного с БП.

Наши результаты показали, что, помимо времени ST, сопутствующая туннельная инфекция независимо коррелирует с недостаточностью PD, связанной с перитонитом.В нескольких отчетах описаны факторы, связанные с нежелательными исходами перитонита, связанного с БП. Ян и др. сообщили, что этиологический источник инфекции, сопутствующая туннельная инфекция / инфекция в месте выхода и абдоминальные висцеральные катастрофы, вероятно, связаны с потерей катетера PD, связанной с перитонитом ⁹ . Более того, туннельная инфекция и инфекция места выхода известны как основные предрасполагающие факторы к перитониту, связанному с БП. Следовательно, при диагностировании перитонита необходимо регулярно проводить тщательное физическое и ультразвуковое исследование канала катетера.Ранняя, своевременная диагностика и лечение инфекции, связанной с катетером БП, до развития перитонита важны для продления выживаемости катетера БП. В другом отчете Ram et al. определили гипотензию, жидкий стул и паралитическую кишечную непроходимость как факторы риска потери катетера ¹¹ . Эти симптомы могут отражать системные или абдоминальные проявления перитонита, связанного с БП, что приводит к нестабильному кровообращению и недоеданию. Следовательно, для преодоления перитонита необходимо раннее начало лечения до развития системных или абдоминальных осложнений.

В нашей ретроспективной когорте первый эпизод перитонита и продолжительность БП были связаны с отсроченным временем ST (время ST ≥ 24 ч). Хотя все пациенты были проинформированы в начале ПД о действиях, которые необходимо предпринять в начале перитонита, может быть трудно практиковать эти действия, когда перитонит возникает впервые после длительного периода. Пациенты с большой продолжительностью БП склонны к самоопределению, основываясь на собственном опыте. Пациентам с БП должны быть предоставлены возможности для повторного обучения первоначальным действиям, которые необходимо предпринять в начале перитонита.Хотя программы переподготовки, как сообщается, не могут предотвратить начало перитонита ¹² , непрерывное обучение может способствовать снижению потери катетера PD после перитонита. По-видимому, доступность больницы мало повлияла на отсроченное время ST, поскольку расстояние от места, где пациенты заметили мутные выделения, до больницы не было связано со временем ST ≥ 24 ч.

Сравнение значений, полученных для переменных между группами со временем ST <24 ч (ранняя группа) и ≥ 24 ч (поздняя группа), показало, что пациенты в поздней группе с большей вероятностью использовали пероральные антибиотики перед посещением больницы.Хотя назначение пероральных антибиотиков может быть полезным во избежание отсрочки лечения в случае затруднений с своевременным посещением, оно может скорее отсрочить посещение и начало внутрибрюшинного приема антибиотиков. Не было обнаружено никаких доказательств связи между предварительным применением пероральных антибиотиков и снижением скорости удаления катетера. С этой точки зрения, строгое обучение правильному применению пероральных антибиотиков, по-видимому, фундаментально важно для пациентов с БП.

Выявление возбудителя важно для надлежащего лечения перитонита, связанного с БП.Тем не менее, в нашем исследовании частота выявления перитонита с отрицательной посевом составила 30%. Возможная причина такого высокого показателя заключается в том, что чувствительность к обнаружению возбудителей может быть низкой, поскольку микробиологическое исследование сточных вод БП с использованием флакона для культивирования крови не проводилось до 2013 года. Другой причиной является то, что, как описано в Методы , пероральные антибиотики предварительно прописывались от перитонита до 2013 года. Несмотря на то, что пациенты были обучены принимать пероральные антибиотики после слива мутных выделений PD для отбора проб, не все пациенты могли это делать.Пероральные антибиотики, вводимые до получения образцов культур, затрудняли выявление возбудителей болезней и выбор оптимального лечения. Путем исправления указанных выше недостатков, внедрения посевов сточных вод БП с использованием флакона для посева крови и отмены рецептов на пероральные антибиотики, после 2014 года частота перитонита с отрицательным посевом повысилась до 12% в нашей больнице.

Настоящее исследование имело некоторые ограничения. Во-первых, может быть некоторое несоответствие между фактическим временем и временем, указанным пациентом, потому что информация о времени, в течение которого пациенты узнали о мутных сточных водах, была получена из записей медицинских записей, основанных на опросах пациентов во время экстренного визита.Кроме того, мы обследовали лишь небольшое количество пациентов из одного учреждения. Следовательно, необходимо провести более крупное когортное исследование с другими учреждениями, чтобы установить предикторы, связанные с удалением катетера. Во-вторых, поскольку это было ретроспективное обсервационное исследование, степень тяжести перитонита между группами удаления и невыделения может быть не одинаковой, хотя только один пациент умер из-за перитонита.