Перкуссия живота при асците: Методы определения асцита: симптом флюктуации, перкуссия живота

» Асцит брюшной полости » Детский врач

Исследование живота при подозрении на наличие жидкости в брюшной полости.

Мысль о наличии асцита появляется у врача при увеличении живота больного, не связанном с ожирением или метеоризмом. При сердечной недостаточности, как правило, одновременно имеется увеличение печени и отеки на нижних конечностях. Это может быть и при тромбозе нижней полой вены в ее верхнем сегменте, при экссудативном или панцирном перикардите. При циррозе печени больные выглядят истощенными, происходит атрофия мышц, налицо и другие признаки портальной гипертензии и патологии печени. У больных с карциноматозом брюшины асцит может накапливаться быстро. При небольшом сроке заболевания похудания и других признаков тяжелой патологии может не быть.

Кровотечение в брюшную полость не увеличивает заметно объем живота, а необходимость в поиске свободной жидкости в брюшной полости проистекает из всей клинической картины (посттравматические разрывы селезенки, прервавшаяся внематочная беременность, послеоперационные осложнения).

Определенную роль среди способов определения асцита и другого рода жидкости в брюшной полости играют:

• осмотр
• перкуссия и
• постукивание в сочетании с пальпацией неподвижной рукой

Осмотр

Нередко при перечислении внешних признаков асцита называют выпячивание пупка и изменение формы живота в различных положениях тела:

• отвисший в положении больного строя,
• распластанный – «лягушачий» в положении на спине,
• свисание живота в сторону при повороте на бок.

Рассмотрим эти признаки по существу дела. Выпячивание пупка возможно только при наличии пупочной грыжи (рис.1).

Рис.1. У этой пациентки с незначительным асцитом пупок выпячивается в положении стоя. В положении лёжа он выпячивается только при напряжении мышц брюшной стенки, когда повышается внутрибрюшное давление.

Если пупочной грыжи нет, каким бы высоким не было внутрибрюшное давление, пупок не выпячивается (рис. 2а), а при наличии грыжи он может быть выпячен и без асцита (рис.2б).

Рис.2. а — напряжённый асцит при циррозе печени, выпячивания пупка нет, расширенные подкожные вены; striae, в том числе по ходу крупных венозных коллатералей. б — выпячивание пупка при пупочной грыже без асцита.

Изменение формы живота при перемене положения тела свидетельствует о дряблой брюшной стенке. Оно может быть у гиперстеников при отсутствии асцита и только при ненапряжённом асците. При напряжённом асците изменения формы живота в зависимости от положения тела не бывает (см.рис.4,5).

Определение свободной жидкости методом перкуссии

Сущность способа заключается в нахождении границы между тупым звуком, который дает жидкость, и тимпанитом, обусловленным газом, находящимся в кишках выше уровня жидкости. Эта граница в различных положениях тела пациента всегда оказывается горизонтальной, т.к. жидкость стекает вниз, а кишки всплывают вверх. Если определять эту границу, находя много точек, можно заметить, что линия между тимпанитом и тупостью волнообразная, что обусловлено неравномерным расположением петель кишок, содержащих газ, вдоль уровня жидкости (Бреслау).

Сила перкуссии слабая.

У лежащего на спине пациента перкуссию проводят от пупка поочередно в обе стороны. При появлении тупости на коже делают метку (рис.3,4.). Метки с обеих сторон обычно оказываются на одном уровне, т.е. примерно на равном расстоянии от пупка и (или) от одноименных подмышечных линий. После этого пациента просят повернуться на бок и через две-три минуты перкуссию повторяют. Это время желательно выдержать, т.к. перемещение жидкости и петель кишок по разным причинам не всегда происходит немедленно. Если в зоне тупости появился тимпанит, можно думать о наличии жидкости, которая переместилась вниз. При этом граница между тупым и тимпаническим звуком также изменится.

Если больной может несколько минут стоять, то в положении лёжа на спине перкутируют от подложечной или пупочной области (где есть тимпанит) по белой линии к лонной кости. При появлении тупого звука ставят метку. Затем перкуссию повторяют в положении стоя и снова делают метку, которая при наличии асцита оказывается существенно выше, т.к. жидкость стекает вниз (рис.5).

Предостережение. При большом количестве газа в восходящей и (или) нисходящей кишках, несмотря на наличие в брюшной полости свободной жидкости, по бокам живота определяются полосы тимпанита. При наличии спаечного процесса между петлями кишок и брюшной стенкой смещения границы между тимпанитом и тупостью при перемене положения тела может не происходить, и даже в положении на спине не будет четкой перкуторной картины, описанной выше. При внутрибрюшинном кровотечении на стороне патологического процесса имеющаяся тупость полностью не исчезает при повороте больного на противоположный бок – остается притупление, обусловленное свертками крови на париетальной брюшине.

Рис.3. Определение асцита методом перкуссии: слева – в положении на спине перкутируют от пупка в обе стороны (двойные стрелки) и ставят метки при появлении тупости (1 и 2). Если перкутировать дальше фланковые области, может появиться тимпанит за счет газа в восходящей и нисходящей ободочных кишках; справа – при повороте больного на бок граница между тупостью и тимпанитом перемещается ближе к пупку (3).

а – асцит, птк – петли тонких кишок, пок – поперечная ободочная кишка, твк – тимпанит восходящей кишки, тнк – тимпанит нисходящей кишки.

Рис.4. Больная с циррозом печени и напряжённом асцитом. Чёрной линией показана граница между тимпанитом (выше линии) и тупым перкуторным звуком.

Рис.5. Изменение границы между тимпанитом и тупостью в положении пациента лёжа (чёрная метка) и стоя (красная метка). Форма живота не изменяется, т.к. брюшная стенка максимально растянута – напряжённый асцит.

Перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости возможно с большой уверенностью только при объеме ее более 1,5-2 литров. При малом количестве жидкости тупость определяется только в коленно-локтевом положении больного в самой нижней части живота (рис. 6). Больного просят выгнуть позвоночник вперед, чтобы живот был максимально низко. Перкутируют от средней подмышечной линии к пупку с обеих сторон. Важно, чтобы пупочная область во время исследования была ниже других областей, иначе жидкость может переместиться на диафрагму или в полость таза.

Рис.6. В коленно-локтевом положении пациента жидкость оказывается в пупочной области, где при слабой перкуссии определяется тупой звук.

Определение асцита постукиванием в сочетании с пальпацией неподвижной рукой

Техника.

Левая рука врача кладется ладонью на боковую стенку живота сидящего или стоящего пациента как можно ниже. Кончиком одного пальца правой руки врач делает отрывистый удар по противоположной стенке живота на том же уровне. Еще лучше сделать щелчок (рис.7). Ладонь левой руки врача при наличии жидкости ощущает отчетливый толчок.

Физическое обоснование метода.

В вертикальном положении пациента тонкие кишки всплывают, и в нижней части живота находится только свободная жидкость. Удар по брюшной стенке вызывает ее колебания, которые распространяются как по самой брюшной стенке (растянутая упругая брюшная стенка очень хорошо передает колебания), так и по находящейся в брюшной полости жидкости. Они и ощущаются левой рукой в виде удара. Делая удары на разном расстоянии от пальпирующей руки, можно убедиться, что толчок левой рукой ощущается всегда. При этом более отчетливо он воспринимается краем ладони, обращенным к ударяющему пальцу, что свидетельствует о передаче колебаний по брюшной стенке.

Чтобы исключить эту возможность и быть уверенным в передаче колебаний по жидкости, находящейся в брюшной полости, просят помощника положить кисть руки ребром на белую линию живота и слегка надавить на брюшную стенку. При наличии жидкости удар ощущается всей ладонью, хотя значительно слабее.

Рис.7. Объяснение в тексте. Стрелкой отмечена преграда, которую делает помощник врача.

Часто описанный метод называют флюктуацией, но это не соответствует сути термина. Флюктуация – это перемещение жидкости в замкнутом пространстве, вызванное толчком пальцами одной руки и ощущаемое ладонью или пальцами другой руки. Выявление флюктуации возможно при исследовании кист, абсцессов и других патологических образований, не имеющих очень большого внутреннего давления и напряженной капсулы.

Технику выявления флюктуации лучше всего рассмотреть на примере поверхностно расположенного абсцесса (рис.8). Один или два пальца одной руки помещают с некоторым давлением на пальпируемый инфильтрат с одной стороны, а одним-двумя пальцами второй руки делают толчок с другой стороны. Пальцы, делающие толчок, слегка углубляются, вдавливая стенку; жидкое содержимое, перемещаясь внутри абсцесса, выпячивает наиболее податливый участок стенки с другой стороны, что и ощущают пальцы второй руки в виде легкого толчка. Толчки можно делать попеременно одной и другой рукой.

Рис.8. Схема флюктуации в абсцессе. При толчке (тонкая стрелка) происходит вдавливание стенки абсцесса, жидкий гной перемещается и выпячивает стенку полости в другом месте, где она наиболее податлива (двухконтурная стрелка), что ощущается пальпирующим пальцем.

Флюктуация определяется при кистах, гидро- и пионефрозе, при наличии свободной жидкости в полости сустава. Она ощущается при исследовании глазных яблок, что используется для оценки их тонуса при сахарном диабете (толчки делают указательными пальцами двух рук через верхние веки при взгляде пациента вниз).

Если давление внутри полости значительно возрастает и капсула, растягиваясь, теряет свою податливость (деформабельность), флюктуация не определяется. В этом случае при пальпации определяется упругая резистентность, а консистенцию исследуемого образования обычно обозначают как тугоэластическую.

Ощущение, аналогичное тому, что бывает при флюктуации, можно получить и при отсутствии полости, содержащей жидкость, если выполнять те же приемы в любой области тела, где имеется большая масса длинных мышц. Специфическое ощущение возникает, если мышцы расслаблены, а пальпирующие пальцы обеих рук расположены на оси, перпендикулярной ходу мышечных волокон. Поэтому для доказательства нагноения инфильтрата, чтобы избежать ошибки, исследование нужно проводить в различных направлениях. При напряжении мышц ложная флюктуация исчезает. Оценить феномен ложной флюктуации может каждый исследователь на передней группе мышц бедра в положении сидя.

Д.Н.Думбадзе предложил оригинальный способ определения асцита (рис.).

Рис.9. Определение асцита (рис. Д.Н.Думбадзе). Удар делается пальцем в Петитовом треугольнике, ладонь левой руки ощущает толчок.

Варианты ситуаций в зависимости от объема свободной жидкости в брюшной полости:

1. Большой объем жидкости, вызывающий значительное увеличение живота и предельное растяжение брюшных стенок.

При осмотре, кроме резкого увеличения живота, обнаруживается сглаживание пупка или его выпячивание при наличии пупочной грыжи. Часто не удается взять в складку кожу брюшной стенки из-за ее чрезмерного растяжения. Ориентировочная пальпация невозможна, т.к. пальцы не удается погрузить в живот даже на 0,5-1 см. При давлении на брюшную стенку ощущается пружинистость, какая бывает при ощупывании большого толстостенного мяча. Все способы глубокой пальпации невозможны. Доказать наличие асцита можно с помощью перкуссии и при постукивании в сочетании с пальпацией неподвижной рукой.

2. Живот увеличен, но брюшная стенка предельно не растянута, форма живота меняется в зависимости от положения больного. Когда он стоит, живот отвисает, в положении на спине он распластывается – «лягушачий живот», при повороте на бок он свисает в сторону. Эти изменения не являются абсолютным признаком асцита. Они могут быть у гиперстеников с дряблой брюшной стенкой и диастазом прямых мышц живота. Но врач должен подумать об асците и использовать для доказательства или опровержения своего предположения другие способы исследования.

Ориентировочная пальпация «лягушачьего живота» при наличии свободной жидкости дает характерное ощущение повышенной резистентности в боковых областях, где скапливается ее основная масса. Это ощущения почти аналогично тому, что бывает при ощупывании большого тонкостенного резинового мяча, наполненного водой. При толчках по боковой стенке живота отмечается флюктуация. Пальпация неподвижной рукой с постукиванием обычно не дает типичного для асцита ощущения. Перкуссия живота в различных положениях тела пациента в такой ситуации очень демонстративна и результаты ее убедительно свидетельствуют в пользу асцита.

3. Ситуация такая же как и в первом случае: большой живот, практически не меняющий свою форму в различных положениях тела больного, брюшная стенка предельно растянута, но в пупочной области при исследовании пациента в положении лежа на спине отсутствует тимпанит. Это может быть при относительно короткой брыжейке тонких кишок, которые окружены жидкостью со всех сторон, а также при абсолютно короткой брыжейке: анатомический вариант или результат сморщивания ее вследствие предшествующего воспаления. Асцит можно выявить только постукиванием в сочетании с пальпацией неподвижной рукой.

Если в пупочной области определяется тупость, следует провести перкуссию во все стороны от пупка. Появление тимпанита не только в подложечной области, но и на фланках должно вызвать подозрение на гигантскую кистому яичника (рис.10в). При перипроцессе иногда можно выслушать шум трения брюшины, что определенно свидетельствует против асцита. Иногда выявляется симптом Блексленда – если положить на увеличенный живот линейку поперечно телу больной выше межостной линии и сильно прижать ее, то при наличии кистомы ощущается пульсация, передающаяся с аорты, чего не бывает при асците.

Рис.10. Граница тупости (заштриховано) у больной с асцитом: а – при горизонтальном положении тупость локализуется в отлогих местах, вокруг пупка и в подложечной области остается тимпанит; б – при вертикальном положении тупость определяется в нижней половине живота с горизонтальной верхней границей, в — Результаты перкуссии при гигантской кистоме. Тимпанит определяется в подложечной и боковых областях живота и над пространством Траубе.

4. При небольшом количестве свободной жидкости в брюшной полости форма живота и его объем не вызывают подозрений на асцит. Отчетливой резистентности во фланковых областях при ориентировочной пальпации может не быть. Жидкость определяется лишь перкуторно и часто только в коленно-локтевом положении больного по тупости вокруг пупка. Может быть положительным симптом Ланду у женщин – невозможность захватить матку при бимануальном исследовании. Показаны УЗИ малого таза, пункция заднего свода влагалища.

5. Сочетание асцита с органомегалией. Значительное одновременное увеличение печени и (или) селезенки вносит в способы определения асцита и в оценку результатов исследования некоторые коррективы. Не всегда удается ответить на вопрос, чем обусловлена тупость в боковых областях живота – увеличенными органами или свободной жидкостью. Поэтому более наглядным является изменение границы тупости над лоном при перемене положения больного из положения на спине в вертикальное. Очень большие органы, спускающиеся до гребня подвздошной кости и ниже, особенно селезенка, достигающая иногда лонной кости, делают невозможным применение постукивания в сочетании с пальпацией неподвижной рукой.

Убедительные результаты может дать толчкообразная пальпация. Это относится, прежде всего, к симптому «плавающей льдины», который всегда свидетельствует в пользу асцита.

То же можно сказать и о симптоме удара, если он определяется над печенью или селезенкой в боковой области живота, где перкуторный звук оказывается тупым (рис.11), т.к. во всех других случаях (пневмоперитонеум или наличие петель кишок между брюшной стенкой и органом) в зоне выявления симптома удара перкуторно определяется тимпанит.

При кровотечении в брюшную полость общая симптоматика зависит от причины кровотечения и объема потерянной крови. Симптомы наличия крови в брюшной полости обусловлены не ее количеством, которое трудно определить, а раздражением брюшины или наличием в определенной области свертков крови. Могут быть положительны симптомы Куленкампфа (постукивание по мягкой или почти мягкой брюшной стенке сопровождается выраженной болезненностью при внутрибрюшинном кровотечении), Розанова 2 (вынужденное положение на левом боку с поджатыми ногами (при разрыве селезенки, внутрибрюшинном кровотечении)).

поперечная ободочная кишка, с – селезенка, т – тимпанит, п – печеночный (тупой) звук, су – область, где определяется симптом удара.

Во всех неясных случаях целесообразно исследование асцитической жидкости.

Автор: Александр Томилов.

Похожие медицинские статьи

Асцит

Асцит: что это такое?

Причины асцита

Самой частой причиной асцита является цирроз печени, он регистрируется примерно в ¾ случаев асцита. Цирроз, как и другие заболевания печени (саркоидоз, рак печени), вызывает портальную гипертензию (увеличение давления в воротной вене и ее притоках), что способствует застою крови и увеличению количества выпота в брюшную полость. Портальная гипертензия развивается не только при заболеваниях печени, препятствия оттоку крови могут возникать из-за сосудистых нарушений (тромбоз, стеноз сосудов системы воротной вены). В норме брюшина выделяет небольшое количество жидкости, которое потом сама же всасывает, это нужно для свободного передвижения петель кишечника. При портальной гипертензии количество жидкости значительно возрастает.

Вторая по частоте причина асцита – опухоли брюшной полости. Асцит при онкологии связан с нарушением нормальной циркуляции жидкости. При сердечной недостаточности тоже возникает застой в малом круге кровообращения, что приводит к увеличению количества выпота.

Асцит развивается при полисерозите (воспалении серозных оболочек сразу нескольких органов, в том числе брюшины), который часто встречается при системных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка).

Частой причиной асцита являются состояния, связанные с уменьшением содержания белков в крови. Это могут быть обменные нарушения, нефротический синдром (при гломерулонефрите), заболевания желудочно-кишечного тракта с нарушением всасывания белков.

Множество других состояний, сопровождающихся портальной гипертензией или патологическими изменениями в брюшине, вызывают развитие асцита, поэтому при его признаках необходима тщательная диагностика для выявления причины, что важно для выбора тактики лечения.

Симптомы асцита

Признаки асцита могут появляться и нарастать резко или постепенно, все зависит от вызывающих его причин. Пациент обращает внимание на увеличение объема живота, чувство тяжести в нем, тянущие боли, иногда выпячивается пупок. По мере нарастания симптомов становится трудно передвигаться, наклоняться, появляется одышка из-за смещения диафрагмы выше физиологичного уровня, появляется отечность ног. Живот имеет характерную форму «пузыря с водой». В вертикальном положении он свисает, в горизонтальном – распластывается. Увеличение внутрибрюшного давления приводит к появлению грыжевых выпячиваний (пупочные, паховые грыжи), может спровоцировать геморрой или выпадение прямой кишки.

В зависимости от причины, вызывающей асцит, могут отмечаться симптомы, характерные для основного заболевания. Асцит при раке (яичников, печени, других органов брюшной полости) сопровождается увеличением лимфатических узлов. Асцит при сердечной недостаточности сопровождается отеком ног, акроцианозом, увеличением печени. Помимо асцита, обычно отмечается гидроторакс (скопление жидкости в грудной полости). При портальной гипертензии, связанной с заболеваниями печени, асцит сопровождается появлением на передней брюшной стенке венозной сети.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Диагностика асцита

Увеличение живота может быть связано с разными причинами (ожирение, беременность, новообразования и пр.), поэтому при подозрении на асцит проводится очень подробное обследование.

Самыми простыми способами выявить асцит являются пальпация и перкуссия живота, которые проводит терапевт во время осмотра. При пальпации определяется увеличение объема, напряжение живота, пропальпировать внутренние органы часто бывает невозможно. При перкуссии живота характерно притупление звука и смещение границ тупости при изменении положения тела. Важным диагностическим признаком является симптом флюктуации. Он определяется следующим образом: к одной стороне живота прикладывается ладонь, а с другой стороны выполняются постукивания пальцами. При асците ладонью ощущаются колебания, передаваемые за счет жидкости.

Инструментальная диагностика проводится для уточнения диагноза иопределения объема жидкости в брюшной полости, ее характера. Существуют следующие способы визуализации асцита:

• Рентгенография брюшной полости (выявляет объем жидкости не менее 0,5 л).
• Снимок грудной клетки позволяет выявить подъем купола диафрагмы из-за давления асцитической жидкости.
• УЗИ определяет не только жидкость в брюшной полости, но и возможные причины асцита, поэтому исследуются все органы брюшной полости, особое внимание уделяется печени.
• Гепатосцинтиграфия – метод, позволяющий визуализировать структуру печени и оценить ее функцию.
• Доплерография проводится для определения состояния кровотока в системе портальной вены.
• Ангиография – оценка состояния кровотока в печени с использованием рентгеноконтрастного вещества.
• Лабораторное обследование проводится для оценки функционального состояния печени. Выполняются биохимические пробы (АЛТ, АСТ, билирубин), коагулограмма, иммунограмма.
• Анализ экссудата, полученного при помощи пункции, позволяет предположить характер патологического процесса. Например, при онкологии в брюшной полости асцитическая жидкость содержит атипичные клетки.

Как лечить асцит?

Лечение асцита должно проводиться с учетом вызвавшей его причины, иначе жидкость будет образовываться вновь. При циррозе печени лечение асцита обязательно включает назначение гепатопротекторов, при онкологии – химиотерапию или оперативное лечение, при сердечной недостаточности – назначение препаратов, улучшающих деятельность сердца.

Патогенетическая терапия асцита заключается в ограничении употребления жидкости и соли, которая удерживает воду в организме, назначении мочегонных средств. Одновременно повышается содержание белков в крови путем внутривенного введения альбумина или препаратов плазмы. Белок удерживает жидкость в кровеносном русле, препятствуя ее выходу в брюшную полость. Диета при асците назначается бессолевая, с ограниченным количеством жидкости и повышенным содержанием белка.

Если консервативное лечение асцита неэффективно, жидкость удаляется при помощи лечебной пункции, эта манипуляция называется «лапароцентез брюшной полости». Повторные пункции могут стать причиной образования спаек, инфицирования, поэтому при необходимости частого удаления жидкости устанавливается шунт.

Лечение асцита народными средствами может быть рекомендовано только в качестве вспомогательной терапии или при небольшом объеме жидкости в брюшной полости. Оно заключается в использовании трав с мочегонным эффектом. Хороший эффект оказывают березовые листья и почки (настои, обертывания, ванны).

Прогноз при асците

Асцит является осложнением многих заболеваний, утяжеляя их течение. Асцит при циррозе печени свидетельствует о значительных нарушениях в структуре ткани и развитии портальной гипертензии, при онкологии – о распространении процесса с вовлечением брюшины. Сколько живут пациенты с асцитом при циррозе, онкологии и других заболеваниях, зависит от своевременности и эффективности проводимого лечения.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

возможные причины, симптомы, проведение диагностических исследований, врачебное наблюдение и лечение

Напряженный асцит (код по МКБ-10: R18) – второстепенное состояние, при котором совершается собрание специфической жидкости внутри живота. Патология выражается ростом живота в объеме, дискомфортом и болями, одышкой, чувством тяжести и другими признаками.

В медицине такого вида заболевание называют брюшной водянкой, которая может сопровождать большое количество заболеваний из других сфер. Водянка не считается самостоятельной болезнью, а выступает как признак тяжелой патологии в организме.

Инфографика видов асцита обозначает, что у семидесяти процентов взрослых людей он формируется вследствие заболеваний печени. Рак приводят к формированию асцита в 10 % ситуаций, еще по 5 % приходится на патологии сердца и другие болезни. В то же время у ребенка асцит говорит о заболевания почек.

Доказано, что наибольшее количество воды, накапливающейся в брюшной полости при напряженном асците (код МКБ-10: R18) у больного, может достигать 25 литров.

Причины

Факторы асцита многообразны и всегда объединены с какой-то значительной патологией. Брюшная полость считается закрытым местом, в котором не должно возникать ненужной жидкости.

Брюшина имеет два слоя. В норме между данными листами постоянно имеется небольшое количество воды, которая является результатом деятельности кровеносных и лимфатических сосудов, пребывающих в полости брюшины. Однако данная жидкость не скапливается, так как почти мгновенно после отделения она вбирается лимфоидными капиллярами. Остающаяся небольшая доля нужна для того, чтобы петли кишечного тракта и внутренние органы имели возможность легко перемещаться внутри организма и не соприкасались друг с другом.

Когда совершается нарушение барьерной, выделительной и резорбтивной функций, экссудат перестает нормально всасываться и накапливается в животе, вследствие чего же и формируется напряженный асцит.

Нарушения в работе печени

На первое место стоит поставить заболевание под названием цирроз, а также опухоль органа и синдром Бадда-Киари. Цирроз способен прогрессировать на фоне гепатита, стеатоза, употребления токсичных фармацевтических средств, пьянства и других условий, однако постоянно сопровождается гибелью гепатоцитов. В результате хорошие клетки печени заменяются рубцовой материей, орган возрастает в объемах, пережимает воротную вену и по этой причине формируется напряженный асцит. Кроме того, содействует выходу ненужной воды уменьшение онкотического давления, вследствие того, что сама печень уже не в состоянии производить белки плазмы и альбумины. Усиливает патологический процесс при напряженном асците при циррозе печени целый ряд рефлекторных взаимодействий, запускаемых организмом в ответ на печеночную недостаточность.

Болезни сердца

Напряженный асцит способен прогрессировать из-за сердечной недостаточности, или по причине констриктивного перикардита. Способен быть результатом почти всех кардиологических болезней. Механизм формирования асцита в этом случае станет связан с тем, что гипертрофированная сердечная мышца не в состоянии перекачивать требуемое количество крови, которая начинает накапливаться в кровеносных сосудах, в том числе и в системе нижней полой вены. Вследствие высокого давления жидкость станет выходить из сосудистого русла, создавая асцит. Система формирования асцита при перикардите приблизительно такая же, однако в данном случае воспаляется внешний слой сердца, что приводит к невозможности его обычного заполнения кровью. В последующем это влияет на работу венозной системы.

Заболевания почек

Обусловливается водянка хронической почечной недостаточностью, что появляется вследствие различных заболеваний (пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменное заболевание и т. д.). Заболевания почек приводят к тому, что увеличивается артериальное давление, натрий совместно с жидкостью задерживается в организме, в результате создается асцит. Сокращение онкотического давления плазмы, которое приводит к асциту, также способно происходить на фоне нефротического синдрома.

Другие факторы

Асцит способен прогрессировать при дефекте лимфатических сосудов. Это происходит из-за травмы, из-за присутствия в организме опухоли, предоставляющей метастазы, из-за инфицирования филяриями (червями, откладывающими яйца в больших лимфатических сосудах).

Различные поражения брюшины нередко вызывают асцит. Среди них – разлитой, туберкулезный и грибковый перитонит, перитонеальный карциноз, опухоль толстого кишечника, желудка, молочной железы, яичников, эндометрия. Сюда же принадлежит псевдомиксома и мезотелиома брюшины.

Полисерозит считается болезнью, при которой водянка выступает в комплексе с другими признаками, из числа каких плеврит и перикардит.

Системные болезни готовы приводить к накапливанию воды в брюшине. Это ревматизм, ревматоидный артрит, красная волчанка и прочее.

Асцит у только что родившихся малышей также встречается и чаще всего считается итогом гемолитического заболевания плода. Оно, в свою очередь, формируется при внутриутробном иммунологическом конфликте, если кровь плода и мамы не совмещаются по строю антигенов.

Болезни органов пищеварения способны вызвать излишнюю концентрацию воды в брюшной полости. Это может быть панкреатит, затяжная диарея, заболевание Крона. Сюда же возможно причислить все процессы, совершающиеся в брюшине и мешающие лимфатическому выводу.

Статус локалис напряженного асцита (симптомы)

Первоначальным признаком асцита считается быстрый рост живота, а конкретнее, его вздутие. Основной фактор в том, что далее накапливается очень большое количество воды, которая почти не выходит. Человек выявляет у себе асцит как правило тогда, когда не способен вместиться в обычную одежду, которая еще не так давно подходила ему по объему.

Если появился асцит, то в организме, безусловно, существуют хотя бы две значительных многофункциональных патологии, которые необходимо излечить. Больше всего это патологическая работа кишечного тракта, расстройство желудка либо аномалии печени.

Скорость нарастания признаков непосредственно связана с тем, что собственно стало фактором асцита. Процедура может прогрессировать стремительно, а может занять пару месяцев.

Локальный статус напряженного асцита:

1. Состояние тяжести в брюшной полости.
2. Возникновение дискомфорта и боли в животе и тазе.
3. Вздутие, признаки метеоризма.
4. Жжение в пищеводе.
5. Трудности с походом в туалет и приемом пищи.
6. Приступы тошноты.
7. Увеличение живота в размере. В случае если заболевший пребывает в горизонтальном состоянии, то живот выбухает по краям и напоминает внешним видом брюхо лягушки. Если человек находится в вертикальном положении, живот свисает.
8. Выпячивание пупка.
9. Симптом раскачивания животика либо флюктуация. Постоянно появляется при наполнении жидкостью.
10. Чем больше воды накапливается в брюшной полости, тем больше стает одышка, усугубляются отеки нижних конечностей, движения становятся замедленными. В особенности сложно пациенту наклоняться вперед.
11. Из-за повышения внутрибрюшного давления вероятна выпуклость бедренной или пупочной грыжи. На этом же фоне способен сформироваться геморрой и варикоцеле. Не исключается выпадание прямой кишки.

Симптомы в зависимости от фактора

Выделяют статус локалис напряженного асцита и такие:

Туберкулезный перитонит. В данном случае водянка считается результатом туберкулезного поражения половой системы или кишечного тракта. Заболевший начинает стремительными темпами лишаться веса, у него увеличивается температура тела, возрастают признаки интоксикации организма. Растут лимфатические узлы, которые проходят по брыжейке кишечного тракта. В осадке взятого с помощью пункции экссудата, помимо лимфоцитов и эритроцитов, будут выделены микобактерии туберкулеза.

Перитонеальный карциноз. В случае, если водянка развивается по фактору присутствия в брюшине опухоли, то признаки болезни будут в первую очередь находиться там, какой орган она поразила. Тем не менее, постоянно при асците онкологической этиологии случается увеличение лимфатических узлов, которые возможно прощупать через стенку. В осадке выпота будут находиться нетипичные клетки.

Сердечная недостаточность. У пациента прослеживается сине-фиолетовая окраска дерматологических покровов. Нижние конечности, в особенности стопы и голени, станут весьма сильно опухать. При этом печенка возрастает в объемах, появляются боли, локализующиеся в правом подреберье.

Воротная вена. Больной будет жаловаться на интенсивные боли, печенка возрастает в объемах, однако не сильно. Существует большой риск формирования мощного кровотечения. Помимо увеличения печени, прослеживается увлечение объемов селезенки.

Диагностика асцита

Диагностика напряженного асцита (в МКБ-10: R18) начинается с исключения иных причин, вызывающих рост объема живота. Например, кисты, беременности, опухолей, ожирения. В рамках проверки используются следующие действия:

1. Пальпация, визуальный осмотр, перкуссия.
2. Ультразвуковое обследование.
3. УЗДГ сосудов.
4. Сцинтиграфия.
5. Лапароскопическое обследование брюшной полости.
6. Анализ асцитической жидкости.

При перкуссии характерен приглушенный звук, в ходе пальпации боковой части распознаются симптомы флюктуации. Рентгенография дает возможность диагностировать асцит, если в брюшной полости накапливается свыше 0,5 л свободной жидкости. Что касается УЗИ, то в процессе этого обследования внимание уделяют тканям печени и селезенки, изучают их состояние, проверяют брюшину на предмет опухолей и механических поражений.

Лабораторные исследования

Важным этапом манипуляций после жалоб при напряженном асците является забор анализов:

1. Коагулограмма.
2. Биохимия печени.
3. Проверка уровня антител.
4. Общий анализ мочи.

Если у пациента впервые определяется асцит, врач назначает лапароцентез для изучения самой жидкости. В лабораторных условиях проводится проверка состава, плотности, уровня содержания белка, делается бактериологический посев.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение асцита совершается как мочегонными средствами, так и препаратами калия, раствором альбумина, аспаркамом. Это делается неспроста, а для плазменного давления, тем самым увеличивая объем крови. Если пациент имеет тяжелую форму асцита, вместе с лечением медикаментами его отправляют на процедуру лапароцентеза с применением навигации ультразвуком. Прокалывание троакаром выводит жидкость из брюшной полости. Иногда врачи ставят дренажи для длительного выведения экссудата или транссудата.

Для выведения асцитической жидкости необходимо:

• уменьшить поступление натрия в организм;
• как можно скорее вывести натрий с мочой.

Чтобы уменьшить количество натрия в организме, требуется ограничить его поступление с пищей. Для этого нужно есть до 3 грамм соли в день. Ведь доказано, что отсутствие соли очень плохо влияет на белковый обмен организма. Сейчас многие начали принимать для лечения асцита такие препараты, как «Каптоприл», «Фозиноприл», «Эналаприл». Они, как известно, ускоряют вывод натрия из организма и увеличивают количество мочи в сутки. А также способствуют задержанию калия в организме. Не стоит забывать, что мочегонные средства не только снижают количество асцита, но и выводят жидкость из разных тканей.

Хирургическое лечение

Лапароцентез – это хирургическое лечение асцита. Для извлечения избыточной жидкости делают прокол и устанавливают специальный инструмент – троакар. Натощак и при пустом мочевом пузыре больного сажают либо кладут на бок, назначают местную анестезию. В сторону от средней линии на 1-2 см между пупком и лобком – место прокола. Обязательно соблюдать правила антисептики. Делается прокол на коже остроконечным скальпелем, далее вводится троакар. Чтобы избежать резкого перепада кровяного давления, жидкость извлекается постепенно, с перерывами 1-2 минуты.

Для извлечения жидкости туловище обматывают полотенцем и равномерно сдавливают им живот пациента. Жидкость или удаляют за один раз, или устанавливают постоянный катетер. Это решает врач. Не рекомендуется извлекать более 5-6 литров жидкости за один раз, так как могут проявиться осложнения, например, остановка сердца. После извлечения троакара накладываются швы. При установлении катетера есть вероятность развития асцитического свища. Свищ образуется в местах прокола или между швами. Если просачивание асцитической жидкости длится более суток, необходимо закрыть отверстие узловыми швами

Народное лечение

Асцит – это, как известно, водянка брюшной полости, которая в первую очередь поражает людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, почечной недостаточностью и склонных к развитию онкологии. Лечение и профилактика асцита занимают достаточно важное место в медицинской практике, поэтому в самых тяжелых клинических случаях врачи также рекомендуют дополнительно использовать средства нетрадиционной медицины для комплексного воздействия на проблему.

Какие средства борьбы с асцитом предполагает практика ЗОЖ:

• Использование березовых листьев и почек для приготовления лечебных снадобий:

1. «Сухие» березовые ванны. Березовые листья собирают и кладут в ванну, большую бочку, таз. Закрывают полиэтиленовой пленкой и дают настояться на светлом месте несколько часов. Как только листья запрели, их открывают и немного просушивают. Помещают больного в такую ванну полностью и дают полежать 30-40 минут. Нормальное состояние после сухих березовых ванн характеризуется легким покалыванием кожи.
2. Ванны с отваром березы. В ванну насыпают 50 грамм сухих или свежих березовых листьев и заливают их 10 ведрами теплой кипяченой воды. После чего пациента с асцитом помещают в отвар на 30-40 минут. Если по выходу из ванны ощущается легкое онемение конечностей и на теле видны ярко-розовые полосы и пятна – эффект от воздействия отвара считается положительным.
3. Обертывания с березовым отваром. Отвар для обертываний готовится точно так же, как и для принятия ванн. Больного обматывают пропитанной в лечебном снадобье простыней от подмышек и до колен. Затем укладывают на кровать и накрывают несколькими слоями шерстяных одеял. Дают полежать в таком состоянии 45-50 минут. После чего обмывают теплой кипяченой водой.

• Мочегонные травяные настои:

1. Мочегонный сбор, который богат на витамины. Потребуются в аналогичных пропорциях сушеные ягоды шиповника, листья малины, брусники и черной смородины. Четвертую часть стакана этих трав залить стаканом очень горячей воды. Варить полчаса, после чего остудить и принимать дважды в день.
2. Употребление жидкости из стручков фасоли. Взять шелуху из 20 стручков фасоли и запарить ее на 10-15 минут в кипятке. Открыть тару, перемешать субстрат и дать ему настояться еще 30 минут. Разделить на четыре раза и пить за полчаса до приема пищи.

Что представляет собой диета при асците?

В таком диетическом питании имеются свои правила, которые необходимо соблюдать очень четко, а если этого не делать, то болезнь быстро перейдет в следующую стадию. Одним из важных правил является употребление небольших порций пищи каждые три часа, причем, блюда должны быть обязательно теплыми. Ни в коем случае нельзя переедать или увеличивать временной промежуток между приемами пищи, так как это приведет к образованию сильных отеков в брюшной полости.

Все компоненты для блюд при асците необходимо подвергать минимальной тепловой обработке, причем, желательно готовить всю пищу на пару, запекать без использования масла или тушить. Рацион людей, которые страдают водянкой, должен состоять из полезных и разнообразных продуктов, причем, упор нужно делать также и на пряные растения, обладающие мягким мочегонным эффектом. Если водянка появилась на фоне цирроза печени, то в обязательном порядке необходимо включить в меню продукты, богатые легкоусвояемыми белками.

Разрешенные продукты при водянке

В рацион людей, которые страдают асцитом, обязательно должна быть включена морская рыба нежирных сортов, которую следует готовить без соли в духовке или на пару. В меню непременно нужно включить легкие жидкие блюда, которые следует готовить с такими компонентами, как фенхель, петрушка или имбирь. Что касается мяса, то предпочтение нужно отдавать индюшатине, крольчатине или курятине без кожицы, причем, желательно готовить блюда из этих видов мяса на пару. Напитки желательно готовить из компонентов, обладающих мягким мочегонным действием, например, из смородинового листа или инжира.

Асцит брюшной полости после операции

Общие сведения

Асцит – это патологическое состояние, при котором в брюшной полости скапливается свободная жидкость. Его также называют брюшной водянкой. В большинстве случаев – примерно в 75% — это явление связано с развитием цирроза печени. Поэтому иногда его определяют как асцит печени. Еще примерно 10% случаев – следствие онкологических болезней, 5% — последствия сердечной недостаточности. То есть это состояние является осложнением опасных для жизни заболеваний. Характерными симптомами для таких больных являются: увеличение объема живота и веса, которое прогрессирует. Асцит, код по МКБ-10 которого — R18, является опасным состоянием и требует правильного лечения.

Патогенез

В брюшине человека всегда присутствует определенное количество асцитической жидкости. В процессе жизнедеятельности эта жидкость перемещается в лимфатические сосуды, а на ее месте появляется новая. Однако при некоторых патологических состояниях всасывание этой жидкости прекращается, или же она вырабатывается избыточно.

Важную роль в развитии асцита играет функциональная недостаточность печени, нарушение процессов водно-солевого и белкового обмена, патологические изменения системы сосудов брюшины и ее мезотелиального покрова.

Врачи выделяют следующие патогенетические механизмы:

• Портальная гипертензия.
• Застой крови в большом круге кровообращения у людей с правожелудочковой сердечной недостаточностью.
• Местный лимфостазв случае развития филяриатоза лимфатических сосудов, которые собирают лимфу из органов брюшины.
• Метастазыв регионарные лимфатические узлы при онкологических болезнях.
• Канцероматоз брюшины при продвижении раковых клеток злокачественных образований органов брюшины в ее полость.
• Экссудация в брюшную полость при перитоните.
• Гипопротеинемические отеки у людей с заболеваниями почек или при голодании.

Как следствие, чрезмерное накопление жидкости негативно воздействует на работу органов кровообращения и внутренних органов. Страдает пищеварительная система, ограничиваются движения диафрагмы. Так как в жидкости содержатся соли и белок, нарушаются обменные процессы. Также наряду с асцитом происходят поражения почек, сердца, печени и др.

Классификация

Асцит (код по МКБ-10 R18) подразделяют на несколько типов в зависимости от объема той жидкости, которая накопилась в брюшной полости:

• Транзиторный– до 400 г. Как правило, заболевание на этой стадии выявляют в процессе специальных исследований. Функции внутренних органов не нарушены. В данном случае проводится лечение основного заболевания, чтобы вылечить асцит.
• Умеренный– до четырех литров. На этой стадии у больного увеличивается живот – в стоячем положении выпирает его нижняя часть. Беспокоит одышка, когда человек лежит. Выявить жидкость можно с помощью простукивания или симптома флуктуации (противоположная стенка живота колеблется при простукивании).
• Массивный или напряженный асцит– 10 и больше литров. Повышается давление в брюшной полости, нарушается работа жизненно важных органов. Человек пребывает в тяжелом состоянии, ему необходима срочная госпитализация.

В зависимости от типа жидкости, содержащейся в брюшной полости, состояние классифицируют так:

• стерильный – в полости накапливается транссудат;
• инфицированный – в полости накапливается экссудат;
• спонтанный бактериальный перитонит – эта форма развивается у больных острым перитонитом и требует неотложного хирургического лечения;
• хилезный – в брюшной полости накапливается лимфа при лимфоме или других опухолях брюшины;
• геморрагический – в полости накапливается кровь, появляющаяся при травмах или онкологических болезнях.

Классификация в зависимости от прогноза для больного:

• поддающийся лечению;
• рефрактерный – терапия неэффективна или не дает возможности не допустить раннего рецидивного состояния.

Асцит брюшной полости: причины возникновения

У каждого здорового человека в брюшной полости есть немного жидкости, роль которой – снизить трение между внутренними органами и препятствовать их склеивание. Однако, когда ее секреция нарушается, в полости накапливается транссудат или экссудат.

Причины накопления транссудата, то есть жидкости без признаков воспаления, могут быть следующими:

• Портальная гипертензия как следствие хронического поражения печени. Это может произойти при гепатитах, циррозе, гепатозе, онкологических заболеваниях, саркоидозе, алкогольной болезни печени, тромбозе печеночных вен.
• Сердечная недостаточность, ведущая к застою крови в большом круге кровообращения.
• Болезни почек, при которых уровень белка в крови снижается. Это может произойти при хронической почечной недостаточности, гломерулонефрите.
• Системные заболевания. Асцит возможен при красной волчанке, ревматической лихорадке, ревматоидном артрите.
• Микседема. Развивается при функциональной недостаточности щитовидной железы.
• Голодание. Может быть следствием острого недостатка белка.

Причины накопления экссудата, то есть жидкости с увеличенным количеством белка и лейкоцитов, выделяющейся при воспалительном процессе, могут быть следующими:

• Перитонит разного происхождения.
• Панкреатит.
• Злокачественное образование органов брюшной полости или метастазы опухолей из других органов.
• Болезнь Уиппла — инфекционная болезнь кишечника, встречающаяся редко.

Несмотря на то, что заболеваний, при которых у человека может развиваться водянка живота, очень много, в большинстве случаев водянка брюшной полости у человека проявляется при циррозе печени. Врач, который определяет причины и лечение водянки живота, прежде всего, подтверждает или исключает этот диагноз.

Согласно медицинской статистике, в 75% водянки живота диагностируется именно асцит при циррозе печени. Именно поэтому при подозрении на асцит при циррозе печени очень важно посетить гастроэнтеролога, который назначит правильное лечение, порекомендует схему питания и др.

Важно не просто получить ответ на вопрос о том, сколько живут с асцитом при циррозе печени, а как можно скорее начать адекватную терапию.

Симптомы асцита

Если у человека развивается асцит, симптомы этого заболевания становятся заметными не сразу. Это состояние, как правило, развивается постепенно, и больной много месяцев может не обращать внимания на то, что с ним не все в порядке. Иногда человеку просто кажется, что он набирает вес. Признаки асцита становятся заметными тогда, когда в брюшной полости набирается около литра жидкости. Типичные симптомы водянки живота являются такими:

Поскольку количество жидкости в полости постепенно увеличивается, больше становится и живот, что приводит к тому, что человеку становится сложно нагибаться. Постепенно живот становится похожим на шар, кожа на нем натягивается и блестит. Иногда на его поверхности появляются расширенные вены и растяжки. Из-за внутрибрюшного давления может выпячиваться пупок, развиваться грыжа пупочного кольца. Если жидкости скопилось немного, в горизонтальном положении у больного выпячиваются фланки живота и уплощается околопупочная область (так называемый «лягушачий живот»).

В некоторых случаях жидкость может пережать подпеченочные сосуды, что приводит к желтухе, рвоте и тошноте.

Анализы и диагностика

Чтобы установить диагноз, изначально врач проводит визуальный осмотр, а также пальпирует живот. Нередко опытному специалисту удается определить асцит, используя информацию, полученную в ходе осмотра и пальпации. Но обнаружить асцит клинически можно, если в брюшной полости скопилось не меньше 1 л жидкости. Если жидкости скопилось много, в процессе осмотра специалист обнаруживает увеличенный живот, венозную сеть на его коже (вены расходятся от пупка, образуется так называемая «голова Медузы»). При перкуссии врач обнаруживает тупой звук в характерных местах.

Однако крайне важно определить не только наличие асцита, но и причину, его спровоцировавшую. Для этого назначают такие исследования:

• УЗИ брюшной полости и грудной клетки. В его процессе можно не только подтвердить водянку, но и обнаружить патологические изменения в структуре печени, новообразования.
• Рентгенография – позволяет определить туберкулез, а также узнать, не увеличено ли сердце.
• Допплерография – дает возможность оценить, в каком состоянии пребывают вены пациента.
• МРТ и КТ – такие исследования позволяют получить точные данные о наличии жидкости и патологических изменений.
• Лапароскопия – это исследование предусматривает проведение прокола брюшной стенки и забор скопившейся жидкости на анализ.
• Биохимический анализ мочи и крови.

Основное заболевание, ставшее причиной водянки, помогает определить анализ сопутствующих признаков.

• Если асцит развивается у людей с застойной сердечной недостаточностью, в плевральной полости у них часто обнаруживается жидкость (гидроторакс). У больных сердечной недостаточностью отмечаются отеки нижних конечностей, акроцианоз.
• У больных циррозом печени асцит может сочетаться с кровотечениями из варикозных вен пищевода. Как правило, его сопровождает коллатерали под кожей живота. Асцитическая жидкость у таких больных почти всегда прозрачна, в ней в основном содержится клетки эндотелия. Если проводятся повторные пункции, вследствие раздражения брюшины в жидкости могут появиться лейкоциты.
• При почечной недостаточности развивается распространенный отек кожи и подкожной клетчатки.
• При туберкулезе развивается асцит-перитонит. В таком случае жидкость имеет геморрагический характер, в ней есть лимфоциты. Иногда в ней выявляют микобактерии туберкулеза.
• При онкологических заболеваниях в жидкости могут содержаться раковые клетки.

Лечение асцита брюшной полости

Тем, кто интересуется, как лечить асцит, необходимо, прежде всего, принять во внимание то, что лечение водянки живота всегда должно начинаться с терапии того заболевания, которое и спровоцировало накопление жидкости. Ни в коем случае нельзя практиковать лечение асцита брюшной полости народными средствами, предварительно не посетив врача. Ведь состояние может быть опасным для здоровья, поэтому консультироваться с врачом нужно обязательно.

Ввиду того, что водянка является симптомом достаточно опасных заболеваний, лечение асцита в домашних условиях практиковать нельзя. Применять назначенную схему терапии в домашних условиях можно только после того, как ее назначил врач.

Врачи Европейской клиники специализируются на работе с пациентами, имеющими асцит. Особенности лечения асцита у нас:

• Мы проводим комплексное лечение. При лапароцентезе (проколе брюшной стенки для удаления жидкости из живота) мы устанавливаем временные или постоянные перитонеальные катетеры. Это позволяет не ограничивать пациента в движении.
• Если это показано, пациенту назначают специальное питание с ограничением водно-солевой нагрузки.
• Если асцит возник на фоне онкологического заболевания, может быть проведена химиотерапия. Благодаря этому мы достигаем улучшения состояния пациентов с асцитом при прогрессирующем раке яичников и толстой кишки.
• Эффективна внутриполостная химиотерапия. После удаления жидкости, в брюшную полость вводится химиопрепарат. Примерно в половине случаев повторная эвакуация жидкости не требуется как минимум 2 месяца.

Когда пациент с онкологическим заболеванием и асцитом переходит на комплексную терапию, лапароцентез требуется в 2–3 раза реже, чем обычно.

Симптомы асцита

Если в брюшной полости находится небольшое количество жидкости, это никак не проявляется. Кроме того, это нормально: в сутки организм человека производит и поглощает в брюшной полости примерно 1,5 л жидкости. При начальной стадии асцита особых жалоб у пациентов нет, и обнаружить патологическое состояние можно только во время ультразвукового исследования.

Когда асцит прогрессирует, человек чувствует тяжесть в области живота, а в нижней его части — тупые ноющие боли. Впоследствии возникает затруднение дыхания, расстройство пищеварения (тошнота, отрыжка, нарушения стула) и нарушение мочеиспускания. В наиболее тяжёлых формах асцит значительно ухудшает самочувствие, в животе появляются неприятные ощущения, возникает одышка, происходит раннее насыщение и формируется пупочная грыжа.

В брюшной полости может скопиться 5–10 л жидкости, а иногда и 20 л. Из-за этого сильно сдавливаются внутренние органы, повышается внутрибрюшное давление и диафрагма оттесняется в грудную полость. Это влечёт за собой сильное затруднение дыхания. Из-за того, что в органах брюшной полости увеличивается сопротивление кровотоку, возникает сердечная недостаточность. Следствием длительно существующего асцита становится нарушение дренирования лимфатической системы. Из-за этого также возникает нарушение лимфооттока в нижних конечностях и, как следствие, их отёк. Также может произойти обратный ход лимфы во внутренние органы. В результате раковые клетки попадают в здоровые органы из поражённых лимфоузлов. Это может спровоцировать развитие метастазов в печени, желудке, поджелудочной железе и других органах.

Когда в брюшной полости находится более одного литра жидкости, асцит можно заметить при обычном осмотре: живот увеличен или деформирован, в вертикальном положении выглядит отвисшим, в лежачем положении живот распластан, боковые отделы выглядят набухшими (так называемый «лягушачий живот»). У худых пациентов нередко выпирает пупок. У человека может также возникнуть гидроторакс — присутствие жидкости в плевральной полости. Обычно это состояние развивается у пациентов с застойной сердечной недостаточностью при длительно существующем асците.

Небольшой или умеренный асцит развивается у 15–50 процентов пациентов на ранних стадиях рака. На поздних стадиях тя

Асцит — скопление жидкости в брюшной полости

Большинство органов брюшной полости покрыто двухслойным мешком, известным как брюшина. Висцеральная брюшина прилегает к органам, а париетальная брюшина выстилает внутреннюю стенку брюшной полости. Между этими двумя слоями находится потенциальное пространство, известное как брюшная полость. Небольшое количество перитонеальной жидкости служит смазкой для уменьшения трения, когда два слоя трутся друг о друга. Это количество очень мало, и у здоровых мужчин жидкость в брюшной полости может быть незначительной или отсутствовать, в то время как у женщин она может составлять не более 20 мл.Иногда в брюшной полости наблюдается избыток жидкости до такой степени, что это может вызвать вздутие живота и увеличение веса.

Что такое асцит?

Асцит — это медицинский термин, обозначающий скопление жидкости в брюшной полости или, более конкретно, в брюшной полости (внутрибрюшинно). Это в основном связано с заболеваниями печени (печеночными), такими как цирроз, но может быть связано с другими состояниями, которые не затрагивают печень (не печеночные). Небольшой избыток перитонеальной жидкости не вызовет никаких симптомов, но по мере прогрессирования состояния и накопления большего количества жидкости асцит может проявляться в виде вздутия живота, увеличения веса и затруднения дыхания.Асцит может быть связан или не быть связан с перитонитом, который представляет собой воспаление перитонеальных оболочек, вызванное различными состояниями, включая инфекцию, злокачественное новообразование и определенные иммуноопосредованные реакции.

Точный механизм возникновения асцита не совсем понятен. Это связано с портальной гипертензией, что означает, что давление крови, поступающей в печень, выше нормы. Разница давлений внутри и снаружи кровеносного сосуда в сочетании с более низким, чем обычно, белком крови (гипоальбуминемия) может вызвать выход жидкости из сосуда.Задержка натрия и воды может быть еще одним фактором, способствующим общему увеличению жидкости в тканях и потенциальных пространствах. Это происходит в результате активации ренин-ангиотензиновой системы, что может быть связано с портальной гипертензией и любым уменьшением объема циркулирующей крови. При перитоните воспаление делает кровеносные сосуды более пористыми, позволяя жидкости просачиваться в тканевые пространства и впоследствии скапливаться в брюшной полости.

Причины асцита

Причинные факторы можно разделить на печеночные и внепеченочные причины.Асцит необходимо дифференцировать от различных других причин вздутия живота, вздутия живота и функционального вздутия живота. Печеночные причины являются причиной большинства случаев асцита, и портальная гипертензия, возникающая при некоторых заболеваниях печени, является основным фактором.

Печеночные причины асцита включают:

Непеченочные причины асцита также могут быть причиной портальной гипертензии. Другие механизмы также могут быть причиной внепеченочного асцита. Он может включать:

Факторы риска

Не каждый человек с асцитом может знать о лежащих в основе причинных состояниях, упомянутых выше.Таким образом, факторы риска включают:

• Алкоголизм
• Хронический вирусный гепатит
• Потребители внутривенных наркотиков
• Множественные сексуальные партнеры
• Регулярные переливания крови
• Ожирение
• Гиперхолестеринемия
• Сахарный диабет (тип 2)

Признаки и симптомы

Симптомы наблюдаются редко или проявляются очень слабо, если накопление жидкости в брюшной полости менее 500 мл. Несмотря на наличие симптомов, выходящих за пределы этого уровня, клинические признаки, такие как смещение тупости при перкуссии и волна жидкости, могут отсутствовать до тех пор, пока общий объем накопленной жидкости не превысит 1500 мл.

Асцит можно классифицировать как:

• 1 степень (легкий асцит), при котором обычно нет симптомов, а скопление жидкости можно определить только при ультразвуковом исследовании брюшной полости.
• 2 степень (умеренный асцит) проявляется такими симптомами, как умеренное вздутие живота.
• 3 степень. (массивный асцит) проявляется сильным вздутием живота, вздутием живота (ощущение наполненности) и затрудненным дыханием.

Изображение массивного асцита вследствие цирроза печени. Источник из Wikimedia Commons.

Обычно боли в животе отсутствуют из-за самого асцита, но тревожные пациенты могут сообщать о дискомфорте, связанном с вздутием живота, как о боли. Когда присутствует боль, это более вероятно из-за других причин, хотя в этих случаях асцит может усилить боль. Затруднение дыхания может быть результатом давления в брюшной полости, которое не позволяет диафрагме полностью сокращаться во время вдоха.Иногда жидкость может перемещаться через диафрагму и вызывать плевральный выпот (жидкость вокруг легких), который также может сопровождаться затрудненным дыханием. Другие особенности, такие как увеличение веса и сплющенный или вывернутый пупок, могут иметь значение только при массивном асците. Тошнота и отсутствие аппетита могут наблюдаться на любой стадии, но не всегда могут быть связаны с самим асцитом.

В зависимости от основной причины могут быть сопутствующие признаки и симптомы, такие как:

• Желтуха
• Лихорадка
• Мышечное истощение
• Паучьи невусы
• Ладонная эритема

Диагностика асцита

Диагностические методы нацелены на сначала подтверждают наличие асцита, затем определяют наиболее вероятную причину асцита и, наконец, отслеживают любые изменения, чтобы определить прогрессирование состояния, а также эффективность любого лечения.

Физикальное обследование и история болезни могут подтвердить асцит по наличию признаков, симптомов и факторов риска, упомянутых выше. Наблюдают за животом пациента в положении лежа на спине (лежа на спине), а затем в положении стоя. Полнота в боках при горизонтальном положении тела впоследствии облегчается при стоянии и вызывает свисание живота. Пупок может стать плоским или вывернутым, а паховые или брюшные грыжи могут выпирать. Измерение обхвата живота и регулярная регистрация веса тела помогают контролировать асцит.

Эти клинические особенности, однако, могут не проявляться при асците от легкой до умеренной степени тяжести, и могут быть полезны визуализирующие исследования, такие как ультразвуковое исследование и компьютерная томография (КТ). Эти исследования могут выявить присутствие от 100 до 200 мл асцитической жидкости. Рентген грудной клетки и брюшной полости может выявить только наличие 500 мл или более асцитической жидкости. Тем не менее, это все еще имеет значение по сравнению с наиболее заметными клиническими признаками, обнаруживаемыми только на уровнях от 1000 до 1500 мл или более жидкости.

Асцитическая жидкость может быть собрана во время абдоминального парацентеза и отправлена ​​на лабораторное исследование. Это поможет диагностировать причину асцита. Помимо визуального осмотра для определения цвета и, следовательно, возможного патогенеза, другие исследуемые характеристики включают подсчет клеток, SAAG (градиент сывороточного асцитного альбумина), общий белок, культуру и цитологию.

Для постановки диагноза также могут потребоваться дополнительные лабораторные исследования, такие как общий анализ крови (CBC), функциональные тесты печени (LFT), профиль свертывания и тесты функции почек.В случае, если другие диагностические исследования не выявят наиболее вероятную причину асцита, можно рассмотреть возможность лапароскопии.

Лечение асцита

Лечение почти полностью зависит от первопричины, но различные меры могут помочь уменьшить объем асцитической жидкости. Сюда входят:

• Диета с ограничением натрия для уменьшения задержки воды.
• Диуретики, такие как спиронолактон и фуросемид, для увеличения выведения жидкости.
• Лечебный парацентез, который представляет собой удаление асцитической жидкости, обычно не превышающей 4 л / день.

Список литературы

1. Асцит. Emedicine Medscape
2. Асцит. Пациент UK

Асцит | Johns Hopkins Medicine

Что такое асцит?

Асцит — это состояние, при котором жидкость скапливается в полостях живота. В тяжелых случаях асцит может быть болезненным. Проблема может мешать вам комфортно передвигаться.Асцит может стать причиной инфекции в брюшной полости. Жидкость также может попасть в грудь и окружить легкие. Это затрудняет дыхание.

Что вызывает асцит?

Самая частая причина асцита — цирроз печени. Чрезмерное употребление алкоголя — одна из самых частых причин цирроза печени.

Это состояние также может быть вызвано различными видами рака. Асцит, вызванный раком, чаще всего возникает при запущенном или рецидивирующем раке. Асцит также может быть вызван другими проблемами, такими как сердечные заболевания, диализ, низкий уровень белка и инфекция.

Каковы симптомы асцита?

Это симптомы асцита:

• Вздутие живота
• Прибавка в весе
• Чувство наполненности
• Вздутие живота
• Ощущение тяжести
• Тошнота или несварение желудка
• Рвота
• Отек голеней
• Одышка
• Геморрой

Как диагностируется асцит?

Ваш лечащий врач проведет медицинский осмотр и спросит о ваших симптомах.У вас также могут быть такие тесты, как:

• Образец жидкости. Образец жидкости из брюшной полости можно взять с помощью иглы. Эта жидкость будет проверена на наличие признаков заболевания, например рака или инфекции. Этот тест может помочь определить причину асцита.
• Изображения. Ваш лечащий врач может запросить снимки внутренней части живота с помощью УЗИ, МРТ или компьютерной томографии. МРТ создает изображения с использованием магнитного поля и радиочастотной энергии.Компьютерная томография создает компьютерные изображения с использованием рентгеновских лучей.

Как лечить асцит?

Несколько шагов могут помочь облегчить асцит. Ваш лечащий врач может сообщить вам:

• Уменьшите потребление соли. Ваш лечащий врач или диетолог могут показать вам, как соблюдать диету с низким содержанием натрия. Избегайте заменителей соли, содержащих калий. Это связано с тем, что некоторые лекарства, используемые при лечении асцита, могут повышать уровень калия.
• Уменьшите количество потребляемой жидкости.
• Прекратить употреблять алкоголь.
• Принимайте мочегонные препараты, чтобы уменьшить количество жидкости в организме.
• В некоторых случаях вашему врачу может потребоваться удалить большое количество жидкости из брюшной полости через иглу. Это можно сделать, если у вас проблемы с дыханием или мочегонное средство не действует.
• В очень сложных ситуациях вам может потребоваться специальная радиологическая процедура, называемая TIPS. В этой процедуре внутри печени устанавливается соединение между кровеносными сосудами, чтобы снизить высокое давление, вызывающее асцит.

Какие осложнения при асците?

Асцит может затруднять прием пищи, питье и передвижение. Это также может затруднить дыхание. Асцит может привести к инфекциям брюшной полости, что может вызвать почечную недостаточность. Это также может вызвать пупочные или паховые грыжи.

Можно ли предотвратить асцит?

Некоторые шаги, которые помогут вам избежать цирроза печени и рака, могут предотвратить асцит. К ним относятся:

• Прекратить употребление алкоголя.
• Поддерживайте здоровый вес.
• Регулярно занимайтесь спортом.
• Бросить курить.
• Ограничьте употребление соли в рационе.
• Практикуйте безопасный секс, чтобы снизить вероятность заражения гепатитом.
• Не принимайте рекреационные наркотики, чтобы снизить риск заражения гепатитом.

Жизнь с асцитом

Обязательно следуйте советам вашего врача по снижению потребления соли. Вам нужно будет делать это, даже если вы принимаете мочегонные препараты, чтобы уменьшить количество жидкости в организме.Кроме того, ежедневно взвешивайтесь и звоните своему врачу, если вы набираете слишком много веса.

Ключевые моменты

• Асцит — это состояние, при котором жидкость скапливается в полостях живота.
• Поскольку жидкость скапливается в брюшной полости, она может повлиять на ваши легкие, почки и другие органы.
• Асцит вызывает боль в животе, отек, тошноту, рвоту и другие проблемы.
• Отказ от алкоголя, поддержание здорового веса, физические упражнения, отказ от курения и ограничение потребления соли могут помочь предотвратить цирроз или рак, которые могут привести к асциту.
• Асцит нельзя вылечить, но изменение образа жизни и лечение могут уменьшить осложнения.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит врач.
• Во время посещения запишите названия новых лекарств, методов лечения или тестов, а также все новые инструкции, которые дает вам поставщик.
• Если вам назначен повторный визит, запишите дату, время и цель этого визита.
• Знайте, как вы можете связаться с вашим провайдером, если у вас есть вопросы.

Абдоминальное обследование — Prohealthsys

Абдоминальное исследование II: перкуссия | Протокол

Перкуссия — важная часть обследования брюшной полости; Таким образом, изучение правильной техники важно для любого врача, стремящегося быстро и точно диагностировать патологии желудочно-кишечного тракта. Как вы, возможно, знаете, медицинская перкуссия основана на разнице в высоте звука между звуками, издаваемыми при постукивании по стенке тела.Звуки, издаваемые во время перкуссии в брюшной полости, могут помочь обнаружить такие патологии, как органегалия, внутрибрюшные образования и скопление жидкости. Это видео проиллюстрирует основные анатомические области, которые необходимо перкуссировать во время обследования брюшной полости, а также шаги и результаты этой процедуры.

Во-первых, давайте поговорим об ожидаемых звуках перкуссии в брюшной полости и их интерпретации. Поскольку заполненные воздухом петли кишечника расположены в непосредственной близости от брюшной стенки, перкуссия по большей части брюшной полости вызывает преимущественно барабанный звук … Обратите внимание, что этот звук относительно длинный, высокий и громкий.

Перкуссия плотных тканей органов, таких как селезенка или печень, производит глухой звук… Таким образом, контраст между тупостью и тимпанией позволяет определить границы этих органов и, таким образом, помочь в выявлении таких состояний, как гепатомегалия или спленомегалия. Тупые звуки также издаются на участках перкуссии, заполненных жидкостью и фекалиями. Таким образом, с помощью перкуссии можно предсказать причину вздутия живота, что помогает в диагностике таких состояний, как асцит.

Имея это в виду, давайте рассмотрим подробную пошаговую процедуру абдоминальной перкуссии.Перед началом обследования объясните пациенту процедуру и получите его согласие. Накройте пациента соответствующей тканью, чтобы обнажить область туловища, и выполните легкую перкуссию по каждой из девяти областей живота.

Слушайте интенсивность, высоту и продолжительность ударной ноты. Обычно слышен барабанный звук, производимый воздухом в петлях кишечника … Во время перкуссии наблюдайте за лицом пациента на предмет каких-либо признаков дискомфорта. Спросите пациента, не испытывает ли он нежности.Болезненность при перкуссии ненормальна и может указывать на воспаление брюшины.

После брюшной полости ударьте по нижнему переднему краю грудной клетки над реберным краем. Справа ожидается глухой звук над печенью … Слева должен быть слышен тимпания над пузырем желудочного воздуха и селезеночный изгиб толстой кишки … После этого перейти в область лобкового симфиза. Опять же, это должно давать тимпанический звук… тупость указывает на увеличенную матку или растянутый мочевой пузырь.

Следующим шагом является определение объема печени.Начните с определения правой среднеключичной линии. Начиная с области барабанной перепонки ниже пупка, слегка постучите по правой среднеключичной линии, двигаясь вверх … Сделайте отметку, где барабанная перепонка становится тупой, с помощью кожного карандаша. Это нижняя граница печени. Затем, начиная с линии соска, снова ударите по правой среднеключичной линии, двигаясь вниз. Отметьте место, где резонирующий звук меняется на приглушенный … и отметьте его карандашом для кожи. Это верхняя граница печени.Измерьте расстояние между верхней и нижней границей в сантиметрах. Размах печени в норме составляет 6-12 см.

После измерения объема печени сделайте перкуссию для выявления спленомегалии. Два маневра для этого включают перкуссию пространства Траубе и метод Кастелла. При перкуссии пространства Траубе убедитесь, что левая рука пациента слегка отведена, и проведите перкуссию от медиальной к латеральной границе этой области. Общая тупость при перкуссии или уменьшение площади барабанной перепонки может указывать на увеличение селезенки.По методу Кастелла ударьте по передней подмышечной линии в нижнем межреберье. Попросите пациента сделать глубокий вдох и снова встряхнуть. Обычно перкуторный тон тимпанический как на вдохе, так и на выдохе. Если перкуссионная нота тусклая или притупляется на вдохе, следует подозревать спленомегалию.

Наконец, перкуссия помогает определить причину вздутия живота. Если у пациента выпуклый живот, постучите от пупка в боковом направлении и карандашом для кожи отметьте точку, в которой тимпанический звук меняется на притупление.Затем попросите пациента перевернуться на бок и повторить перкуссию, начиная сверху, и сделать вторую отметку, когда тимпанический звук изменится на глухой. Если бы абдоминальная жидкость присутствовала, уровень тупости на боку сместился бы вверх к пупку по сравнению с уровнем тупости в положении лежа на спине.

Вы только что посмотрели видео JoVE о перкуссии, которую нужно выполнять во время обследования брюшной полости. Теперь вы должны знать важные этапы перкуссии живота и понимать дифференциальные диагнозы, которые могут быть выполнены путем правильной интерпретации результатов перкуссии.Как всегда, спасибо за просмотр!

Абдоминальное обследование — ОБСЕ

Введение

Представьтесь, подтвердите имя и дату рождения пациента. Объясните цель обследования и получите согласие. Попросите экзаменатора выступить в роли сопровождающего, а затем приступите к мытью рук. Отрегулируйте кровать под углом 45 °.

Общий осмотр

Начните обследование с осмотра пациента. Пациента следует обнажать выше пояса. Предложите одеяло, чтобы поддержать достоинство пациента, и сообщите женщинам, что они могут не снимать нижнее белье.Попросите пациента также обнажить ноги, так как может быть очевиден периферический отек .

Спросите пациента, испытывает ли он боль и чувствует ли он себя комфортно . Обратите внимание на очевидные шрамы. Попросите пациента покашлять, поскольку при этом может быть обнаружена послеоперационная грыжа . Проверьте цвет кожи на предмет бледности (анемия), желтухи или гиперпигментации (гемохроматоз). Не забудьте также оценить возраст пациента и уровень его гидратации.Обратите внимание на любые принадлежности вокруг кровати и поищите подсказки, такие как мешок для стомы или катетер .

Анемия

Двумя важными причинами анемии являются нарушение всасывания железа и кровопотеря. Необходимо немедленно устранить анемию.

Причины желтухи

Причины желтухи можно разделить на догеченочную, печеночную и обструктивную:

• Предпеченочная желтуха: Гипербилирубинемия, вторичная по отношению к ней, описывается, когда наблюдается повышенная продукция билирубина или снижение поглощения гепатоцитами.В крови будет большое количество неконъюгированного билирубина .
• Печеночная желтуха: Гипербилирубинемия, вызванная неспособностью печени достаточно эффективно метаболизировать или выводить билирубин. В крови будет повышаться как конъюгированный , так и неконъюгированный билирубин.
• Постпеченочная желтуха: Гипербилирубинемия, вторичная по отношению к застою желчевыводящих путей (например, обструкция желчными камнями).Конъюгированный билирубин не может поступать из печени в кишечник. Он может быть гепатоцеллюлярным или желчным по своей природе и приведет к накоплению в крови конъюгированного билирубина . Поскольку билирубин не может достичь кишечника, стул приобретет бледный цвет. Вместо этого конъюгированный билирубин будет выводиться через почки, и моча пациента потемнеет.

Руки

Осмотр рук должен выполняться намеренно и заметно.Внимательно посмотрите на ногти на наличие следующих признаков:

• Клубы: Это может быть связано с воспалительным заболеванием кишечника, целиакией, лимфомой желудочно-кишечного тракта или мальабсорбцией.
• Койлонихия (изогнутые ногти в форме ложки): Койлонихия может быть результатом дефицита железа или, в более редких случаях, вторичным кровотечением.
• Лейконихия (белые пятна на ногтях): лейконихия может быть следствием гипоальбуминемии. Гипоальбуминемия может присутствовать при циррозе печени и некоторых патологиях почек (т.е. те, которые приводят к нефротическому синдрому).
• Линии Мюрке (лейконихия полосатая, или лейконихия, распространяющаяся на ногти): также может быть следствием гипоальбуминемии.

Проверьте ладони на предмет бледности (анемия), эритемы и контрактуры Дюпюитрена (алкоголизм).

Попросите пациента держать руки вытянутыми, отвести руки назад в лучезапястном суставе и удерживать это положение в течение 30 секунд.Это проверяет наличие астериксиса, в котором запястья начнут взмахивать руками в результате печеночной энцефалопатии.

Контрактура Дюпюитрена

Контрактура Дюпюитрена является результатом ладонного фиброматоза и может быть относительно неспецифическим признаком. Это может быть семейное заболевание или большое количество патологий, включая алкоголизм

Оружие

Проверить рычаги на предмет ссадин (царапин). Это может быть результатом накопления солей желчных кислот в коже при механической желтухе.Также обратите внимание на следы иглы ; внутривенное употребление наркотиков — важный фактор риска вирусного гепатита. Наконец, проверьте синяков , так как заболевание печени может привести к снижению свертывания крови.

Проверить радиальный пульс, оценить частоту и ритм. Предложите пациенту измерить артериальное давление.

Лицо

Осмотрите глаза на предмет бледности (из-за анемии, лучше всего просматривается на нижней части склеры) или желтухи (т. Е.желтуха, лучше всего просматриваемая на верхней части склеры). Роговичная дуга (синее / серое кольцо на периферии радужной оболочки) может присутствовать при дислипидемии, а кольца Кайзера-Флейшера (коричневые / серые кольца на периферии радужки, образованные отложениями меди) могут присутствовать при болезни Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация). Увеит (воспаление радужной оболочки, цилиарного тела и / или сосудистой оболочки), может проявляться покраснением глаз , и светобоязнью , и может возникать у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника.

Проверьте щеки на наличие скуловой сыпи , признак системной красной волчанки. Попросите пациента открыть рот и проверить:

• Афтозные язвы: Это доброкачественные незаразные язвы во рту, которые могут возникать при воспалительном заболевании кишечника.
• Макроглоссия (большой язык): это может произойти при дефиците витамина B12.
• Глоссит (воспаление языка): существует несколько причин глоссита, включая дефицит витаминов (B) и минералов (железа), инфекции, болезнь Крона и многие другие.Типы включают атрофический глоссит и клубничный язык.
• Угловой хейлит (потрескавшиеся уголки губ): вызвано железодефицитной анемией или дефицитом B12 / фолиевой кислоты.
• Коричневые веснушки: Это может быть признаком синдрома Пейтца-Егерса, заболевания, при котором в желудочно-кишечном тракте образуется много доброкачественных полипов.
• Кандидоз полости рта : Это результат инфекции Candida albicans и может возникать у ВИЧ-инфицированных пациентов или пациентов с сахарным диабетом.

Иногда у пациентов могут появиться желтые глаза, но у не желтуха. Это особенно часто встречается у пациентов, которые живут / жили в жарких странах в течение длительных периодов времени, поскольку пожелтение является следствием солнца, а не уровня билирубина. Безусловно, поднятие верхнего века пациента выявит истинную желтуху.

Глоссит

Глоссит относится к воспалению языка. Это может быть инфекционное или пищевое происхождение.Язык будет болезненным, , дорсальная поверхность обычно будет гладкой и эритематозной , и будет отсутствовать часть язычных сосочков. Два важных типа глоссита:

• Атрофический глоссит: депапиллированный, глянцевый и нежный язык , обычно вызванный железодефицитной анемией или дефицитом витамина B12.
• Земляничный язык: эритематозный язык с относительно увеличенными грибовидными сосочками .Причины включают скарлатину и болезнь Кавасаки.

Шея

Пальпируйте левую надключичную ямку на предмет Узел Вирхова . Этот лимфатический узел является частым местом метастазирования рака желудка.

Сундук

Осмотрите грудь на предмет spider naevi , что может быть связано с повышенным уровнем эстрогена при алкогольном или гепатитном циррозе. Паучьи невусы действительно могут быть идиопатическими, но более пяти почти всегда связаны с заболеванием печени.Также проверьте наличие гинекомастии и алопеции , оба из которых могут быть результатом повышенного уровня эстрогена.

Живот

Инспекция

Начните с осмотра брюшной полости на наличие следующих признаков:

• Вздутие живота: Обычно это происходит из-за одного из шести f ; f at, f oetus, f latus, f aeces, f luid или f ulminant опухоли.
• Caput medusae: Это извилистые вены, окружающие пупок. Его наличие указывает на порто-системную гипертензию из-за патологии печени.
• Шрамы: Следует помнить о ряде важных шрамов. Примеры включают подреберья / Кохера (холецистэктомия), срединная (лапаротомия), нефрэктомия (хирургия почек), Макбёрни или Гридирона (аппендэктомия), пупарно-анатомическая резекция (лапарстэктомия) ), паховых (грыжа) и рубцов Резерфорда Моррисона (трансплантат почки).
• Стомы: Стома — это внешний мешок, в котором откладываются фекалии в результате перерыва в пищеварительном тракте из-за предыдущей операции.
• Признак Каллена (серый / фиолетовый оттенок кожи в центре) или Признак Грея-Тернера (оттенок на боках): эти тревожные признаки указывают на геморрагический панкреатит.
• Стрии (растяжки): Обычно предполагает синдром Кушинга. Однако резкое похудание (т.е.грамм. из-за рака), асцит или беременность могут привести к появлению стрий.

Общие рубцы на животе.

Пальпация

Перед пальпацией лягте пациента на кровать ровно и еще раз спросите, есть ли боль.

Слегка пальпируйте девять областей живота, внимательно наблюдая за лицом пациента на предмет возможных реакций. Если пациент упоминает о какой-либо боли, начните пальпацию с области , наиболее удаленной от боли на , а затем постарайтесь локализовать центр боли.

Девять областей живота.

Также проверьте, ощущается ли боль при пальпации или ослаблении. Перитонит проявляется так называемой чувствительностью отскока , явлением, при котором боль усиливается при освобождении. Если боль находится в правой подвздошной ямке, вы можете проверить признак Ровсинга . Это явление, при котором медиальное давление в левой подвздошной ямке вызывает боль в правой подвздошной ямке и указывает на аппендицит.

Проведите глубокую пальпацию, на этот раз с намерением ощупать любые образования.Положите одну руку на другую для дополнительной поддержки и контроля.

Хороший совет при пальпации — присядьте на одном уровне с пациентом. Для высоких людей это может означать, что вам придется опуститься на колени.

Указанная боль

На изображении выше выделены эпигастральный (синий), пупочный (желтый) и гипогастральный (красный) квадранты. Это важно, поскольку к этим квадрантам соответственно относятся боли в передней, средней и задней кишке.

Охрана

У пациентов с перитонитом могут наблюдаться напряжения мышц брюшной стенки. Это называется охраной и может затруднить обследование. В таких случаях постарайтесь помочь пациенту расслабиться.

Далее по очереди пальпируют органы брюшной полости.

Печень

Пальпируйте чуть выше правой передней верхней подвздошной ости пациента и систематически пальпируйте вверх, прося пациента каждый раз вдыхать и выдыхать.По мере приближения к реберному краю печень должна в конечном итоге ощутиться на вдохе. При увеличении отметьте увеличение в сантиметрах от края реберной дуги. Желчный пузырь также можно пальпировать.

Если есть какая-либо боль , то попытайтесь вызвать признак Мерфи. Это делается путем того, что пациента просят вдохнуть, прощупывая свободный край печени. Если пациент внезапно прекращает вдох из-за боли, то это указывает на холецистит.

Гепатомегалия

Гепатомегалия может быть вызвана злокачественным новообразованием, гепатитом или результатом правожелудочковой недостаточности (мускатная печень).

Закон Курвуазье

В случае желтухи , если желчный пузырь пальпируется, но нет боли , тогда, согласно закону Курвуазье, причиной желтухи будут , а не камни в желчном пузыре. Это связано с тем, что камни в желчном пузыре вызывают хроническое воспаление, которое приводит к рубцеванию желчного пузыря, и поэтому оно не будет пальпироваться, поскольку рубцы препятствуют расширению.В таких случаях более вероятной причиной желтухи является рак поджелудочной железы или, возможно, мукоцеле, препятствующее оттоку желчевыводящих путей.

Селезенка

При пальпации селезенка происходит аналогичным образом; Начните с правой передней верхней подвздошной ости пациента и систематически пальпируйте вверх и по диагонали влево поперек живота пациента. При приближении к левому краю ребра селезенка в конечном итоге пальпируется на вдохе. Селезенка может быть увеличена из-за портальной гипертензии.

Почки

Положите одну руку на спину пациента на 2 см латеральнее позвоночника. Вторую руку положите спереди на соответствующий бок. Надавите на спину пациента, чтобы «утвердить» почку, и повторите для другого бока. Если имеется увеличенная почка , она будет пальпироваться на передней поверхности пациента. У здоровых пациентов почки обычно не пальпируются, если они не очень тонкие.

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь можно пальпировать в надлобковой области.Начните с пупка и пальпируйте вниз до лобковой кости. Однако сначала поговорите с пациентом, так как пальпация полного мочевого пузыря может быть очень неудобной.

Аорта

Используя двумя руками, пальпируйте среднюю линию выше пупка. Если руки расходятся при каждой пульсации, это может указывать на аневризму брюшной аорты.

Аневризма аорты

Аневризма аорты — это постоянное локализованное расширение аорты до более чем 150% от ее нормального диаметра.

Ударные

Пронзите печень и селезенку так же, как при пальпации (описано выше). По мочевому пузырю также можно перкуссировать, начав с пупочной области и двигая вниз, пока не произойдет изменение ноты (тупость). Это может быть труднее, если у пациента пустой мочевой пузырь.

Вам также следует перкуссировать асцита . Начните с пупка и проведите перкуссией в сторону левой стороны пациента. Глухая нота может быть услышана в результате скопления жидкости в боковом направлении под действием силы тяжести.Удерживая пальцы в области тупости, попросите пациента лечь на правый бок и через 30 секунд проверьте, звучит ли нота. Если это так, то это называется тупостью смещения и предполагает асцит.

Аускультация

Аускультация кишечных звуков производится в двух местах брюшной полости. Отсутствие кишечных звуков в течение трех минут может быть признаком кишечной непроходимости (недостаточность перистальтики) или паралича. Однако в условиях ОБСЕ просто слушайте 10 секунд. Звонок в кишечнике — признак непроходимости кишечника. Наконец, шум над печенью может указывать на гепатоцеллюлярную карциному.

Также можно выслушать ушибов из-за стеноза почечной артерии в области почечных артерий. Однако это может быть трудно услышать.

Лодыжки

Проверьте лодыжки пациента на предмет точечного отека , который может появиться, если у пациента гипоальбуминемия.

Завершение строительства

Завершите обследование, предложив пальпировать паховую грыжу, осмотреть наружные гениталии и провести пальцевое ректальное исследование.Вы исследуете внешние гениталии на предмет вариоцеле у мужчин. Левая семенная вена отводится в левую почечную вену, а правая семенная вена отводится в нижнюю полую вену. Следовательно, левое вариоцеле может указывать на забрюшинную массу, такую ​​как почечно-клеточная карцинома или поликистоз почек .

Презентация

Ключ

Заголовки — элементы, выделенные зеленым цветом, являются важными заголовками, которые необходимо рассмотреть.

Определения

Стигматы — клинический признак, относящийся к определенному состоянию.Например. клубнико-инфекционный эндокардит.

Paraphenalia — оборудование, которое пациент может иметь у постели больного.

Презентация

Спасибо за разрешение провести обследование брюшной полости [имя пациента], [возраст] год [мужчина / женщина]. При общем осмотре парафеналии вокруг кровати отсутствовали, пациент чувствовал себя комфортно и хорошо отдыхал.