Пернициозная анемия диагностика: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Антитела к внутреннему фактору Касла(АВФ)

Внутренний фактор (фактор Кастла) — гликопротеин, который образуется в слизистой оболочке желудка и секретируется в просвет желудка. С помощью внутреннего фактора осуществляется транспорт витамина В₁₂ и всасывание его в тонком кишечнике. Недостаточное всасывание витамина В₁₂ вследствие нарушения секреции внутреннего фактора приводит к пернициозной анемии.

Аутоиммунный гастрит (тип А) — одно из наиболее часто встречающихся аутоиммунных заболеваний желудочно-кишечного тракта. В ходе этого заболевания разрушаются зимогенные и париетальные (обкладочные) клетки желудка, что ведет к гипоацидному фундальному гастриту. Аутоиммунный гастрит может быть обнаружен в ассоциации с другими видами аутоиммунной патологии, в том числе сопутствует аутоиммунной патологии щитовидной железы у трети пациентов, но может встречаться и самостоятельно. В связи с частой связью аутоиммунного гастрита с другими аутоиммунными заболеваниями, целесообразно проводить соответствующие обследования таких пациентов (больные аутоиммунными тиреопатиями, сахарным дибетом, рассеянным склерозом, миастенией, ревматоидным артритом, синдромом Шегрена, витилиго и алопецией). Аутоиммунный гастрит протекает субклинически и редко является поводом обращения пациентов к врачу. Проявления дефицита витамина В₁₂, связанного с аутоиммунным гастритом, включают анемию, полиневрит, фуникулярный миелоз, атаксию, истощение мышц и снижение рефлексов.

Макроцитарная анемия при аутоиммунном гастрите обусловлена дефицитом эритропоэза в связи с нехваткой витамина В₁₂. Она развивается в течение нескольких лет после развития аутоиммунного гастрита, поскольку в норме в печени человека есть значительный запас этого витамина. В₁₂-дефицитная анемия проявляется увеличением среднего размера эритроцитов, повышением среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (повышение цветного показателя), характерными изменениями нейтрофилов, несоответственно низким количеством ретикулоцитов, тромбоцитопенией и лейкопенией, отмечается мегалобластная трансформация в костном мозге. Для диагностики макроцитарной (пернициозной) анемии важно исследовать концентрацию витамина В₁₂.

Аутоантитела к внутреннему фактору 

Аутоантитела к внутреннему фактору нарушают как его связывание с витамином В₁₂, так и адсорбцию образующегося комплекса в тонком кишечнике. Выработка антител к внутреннему фактору Кастла приводит к значительному снижению его количества в просвете кишечника, что ведет к уменьшению поступления витамина В₁₂ в организм и, как следствие этого, нарушению нормального кроветворения. Кроме того витамин В₁₂ участвует в образовании миелина — основного белка миелиновых нервных волокон.

Показания:

• ранняя диагностика и дифференциальная диагностика гастрита; 
• дифференциальная диагностика гипоацидного гастрита; 
• ранняя диагностика анемий; 
• диагностика макроцитарной анемии; 
• дифференциальная диагностика полиневритов;
• диагностика церебеллярной и сенситивной атаксии; 
• комплексное обследование при аутоиммунном тиреоидите и других аутоиммунных заболеваниях.

Подготовка


Кровь рекомендуется сдавать утром, в период с 8 до 12 часов. Взятие крови производится натощак или спустя 4–6 часов после последнего приема пищи. Допускается употребление воды без газа и сахара. Накануне сдачи исследования следует избегать пищевых перегрузок.

Интерпретация результатов

Единицы измерения: U/ml

Референсные значения: < 6 U/ml — антител не обнаружено.

Положительно:

• пернициозная анемия;
• атрофический гастрит;
• дефицит витамина В₁₂;
• полиневрит, миелоз и атаксия вследствие нехватки витамина В₁₂.

Лечение B12-дефицитной анемии в Москве на DocDoc.ru

Гематологи Москвы — последние отзывы

Татьяна Виленовна осмотрела меня, просмотрела результаты анализов и назначила сдачу дополнительных исследований. Меня полностью удовлетворил приём и качество обслуживания приятное. Доктор квалифицированный опытный и внимательный к мелочам, к деталям. Я выбрала её по отзывам и их у нее большой процент.

Юлия,

13 ноября 2021

Прием прошёл очень хорошо. Врач доброжелательная, умеет слушать пациента. Мне она очень понравилась. Чувствуется, что хороший специалист. Наталья Рудольфовна внимательно меня выслушала, изучила все мои анализы, разложила все по полочкам, провела осмотр, дала прекрасные рекомендации и назначила курс лечения. Я всем доволен. Буду еще обращаться к данному специалисту.

Владимир,

10 ноября 2021

Хороший, вежливый врач. Мне понравился. Илья Исаакович провел консультацию и выдал направление на анализы, назначил необходимое лечение. Я осталась довольна приемом. Записалась к данному специалисту повторно. Доктора рекомендую.

Лиана,

09 ноября 2021

Доктор говорит тихо. Странный, своеобразный, употребляет выражения, на хрен вам нужны эти анализы, это меня смущает. К врачу больше не буду возвращаться. Не понравился. На приеме Сергей Вадимович ничего не объяснил, толком не дал никаких советов. Ничего нового не узнала. По итогу ничего однозначного не сказал. Не буду никому рекомендовать. К данному специалисту пошла по совету.

Сирарпи,

02 ноября 2021

Я довольна приёмом и консультацией, доктор профессионал, внимательный, добрая, очень хороший врач. Марина Рафаиловна на приёме спрашивала, узнавала и дала советы, а так же назначала лечение.

Елена,

26 июля 2021

Прием прошел замечательно. Она тщательно изучила документ который я принесла, осмотрела меня. Все было доброжелательно и грамотно. По итогу она мне назначила лечение и дала направление на дополнительное обследование. Елена Николаевна очень доброжелательная, видно, что грамотная.

На модерации,

12 ноября 2021

Ольга Алексеевна грамотный и компетентный доктор. Она ответила на все мои вопросы, внимательно изучила результаты анализов, понятно объяснила каждую позицию и дала рекомендации, которые я сейчас выполняю. Меня всё устроило. Я получила полностью исчерпывающую информацию, которую хотела услышать. С результатами анализов я буду обращаться повторно.

На модерации,

12 ноября 2021

Прием прошёл прекрасно. Елена Станиславовна вежливая, профессионал, она понятным языком все мне объяснила. Несмотря на то, что я опоздала, меня все равно приняли. При необходимости, я бы обратилась к ней повторно. Доктор помог решить мне мою проблему.

Екатерина,

07 ноября 2021

Данного специалиста нашла по отзывам. Хороший, обходительный врач. Профессионал своего дела. Елена Николаевна выслушала мои жалобы, все подробно объяснила, прописала, что необходимо делать и отправила на капельницу. Прием длился 40 минут. Я осталась довольна. Обратилась бы к доктору повторно.

Индира,

06 ноября 2021

Я очень довольна и благодарна врачу. Ольга Алексеевна внимательная, выслушала меня, все сказала по делу и дала соответствующие рекомендации, которые я и ожидала. Всю информацию объясняла доступно, все по полочкам разложила. Доктор компетентная, понимающая в своем деле. Буду еще обращаться к данному специалисту.

Валентина,

05 ноября 2021

Показать 10 отзывов из 1486

Современные возможности диагностики и лечения дефицита витамина В12 Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕФИЦИТА ВИТАМИНА В12

А.Л. Красновский, |С.П. Григорьев!, Р.М. Алёхина, И.С. Ежова, И.В. Золкина, Е.О. Лошкарева

Кафедра внутренних болезней медико-биологического факультета ФГБОУВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; Россия, 117997Москва, ул. Островитянова, 1

Контакты: Александр Леонидович Красновский [email protected]

В статье отражены современные представления об этиологии дефицита витамина В12, в том числе медикаментозно индуцированного. Особое внимание уделено диагностическим алгоритмам в случае явных и латентных форм дефицита. В качестве метода выбора для диагностики дефицита витамина В12 рекомендуется использовать определение уровня холотранскобаламина, а в качестве дополнительных методов выявления метаболического дефицита витамина В12 — измерение уровней гомоцистеина или метилмалоновой кислоты. Представлены алгоритмы ведения больных с клиническим подозрением на дефицит витамина В12 и с наличием субклинического дефицита. Рассмотрена возможность применения пероральных препаратов витамина В12 для коррекции низкого уровня кобаламина у бессимптомных пациентов, а также в качестве поддерживающей терапии у больных с клиническими проявлениями дефицита витамина В2.

Ключевые слова: дефицит витамина В12, этиология дефицита витамина В12, В 12-дефицитная анемия, атрофический аутоиммунный гастрит, макроцитарная анемия, внутренний фактор Касла, диагностика латентных форм дефицита витамина В12, холотранскобаламин, гомоцистеин, метилмалоновая кислота, алгоритмы ведения больных с дефицитом витамина В2, применение пероральных препаратов витамина В2, гидроксикобаламин, цианокобаламин, пернициозная анемия

DOI: 10.17650/1818-8338-2016-10-3-15-25

MODERN DIAGNOSTIC AND TREATMENT OF VITAMIN B12 DEFICIENCY

A.L. Krasnovskiy, \S.P. Grigor’ievj R.M. Alyokhina, I.S. Ezhova, I.V. Zolkina, E.O. Loshkareva

Department of Internal Medicine of the Faculty of Medical and Biological State Budgetary Educational Institution N.I. Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of Russia; 1 Ostrovityanova St., Moscow 117997, Russia

An article reflects modern concepts of the etiology of vitamin B12 deficiency including medication-induced conditions. Particular attention is paid to diagnostic algorithm in case of overt and latent forms of deficit. As the method of choice for the diagnosis of vitamin B12 deficiency it is recommended to determine the level of holotranscobalamin and use additional methods for detecting metabolic deficiency of vitamin B12 — to study the levels of homocysteine and methylmalonic acid. Diagnostic algorithms for patients with clinical suspicion of vitamin B12 deficiency and the presence of subclinical deficiency. We reviewed the possibility of vitamin B12 oral preparations to correct low levels of co-balamin in asymptomatic patients, as well as maintenance therapy in patients with clinical signs of vitamin B12 deficiency.

Key words: vitamin B12 deficiency, etiology of vitamin B12 deficiency, B 12-deficiency anemia, atrophic autoimmune gastritis, macrocytic anemia, intrinsic factor, diagnosis of latent forms of vitamin B12 deficiency, holotranscobalamin, homocysteine, methylmalonic acid, algorithms for the management of patients with vitamin B12 deficiency, oral vitamin B12 formulations, hydroxocobalamin, cyanocobalamin, pernicious anema

Введение

Классическая картина В12-дефицитной анемии описана Томасом Аддисоном в середине XIX в.: глоссит с характерными неврологическими проявлениями на фоне анемического синдрома. В таких случаях распознавание заболевания не составляет большого труда и требует лишь лабораторного подтверждения перед назначением лечения, своевременное начало которого часто приводит к полному выздоровлению пациента. Серьезной диагностической проблемой является наиболее часто встречающаяся субклиническая форма дефицита витамина В12 — без развития анемии.

Отсроченная терапия может приводить к развитию стойких неврологических отклонений. В связи с этим особую важность приобретает знание неспецифических проявлений дефицита витамина В12, причин его возникновения, а также информативных подходов к диагностике и эффективных методов лечения этого состояния [1].

Патологический процесс при дефиците витамина В12 затрагивает практически все органы и системы, характер и тяжесть клинических проявлений в каждом случае индивидуальны и зависят, помимо длительности существования и степени выраженности дефицита,

от целого ряда сопутствующих факторов. Умеренный дефицит манифестирует с клинических проявлений общеанемического синдрома (одышка, учащенное сердцебиение, бледность, головокружение и т. п.), появляется хантеровский глоссит (атрофия сосочков, «лакированный» язык), а затем присоединяются неврологические нарушения (дистальная сенсорная нейро-патия). Однако такая последовательность возникновения симптомов вовсе не обязательна: неврологические проявления часто предшествуют развитию анемического синдрома и отклонений в клиническом анализе крови (макроцитарная анемия, панцитопения), а хантеровский глоссит встречается не более чем в 10 % случаев.

Дегенеративные изменения спинного мозга проявляются в демиелинизации волокон, составляющих задние и латеральные канатики. Без лечения двусторонняя периферическая нейропатия может прогрессировать до аксональной дегенерации и гибели нейронов. Эти изменения ведут к нарушению проприоцептивной и вибрационной чувствительности и арефлексии. Появляются неуверенная походка, неловкость движений, которые сменяются спастической атаксией. Поражение периферических нервов проявляется нарушением восприятия вкуса и запахов, атрофией зрительного нерва. В крайне тяжелых случаях завершается такая картина развитием деменции, возможны эпизоды развернутого психоза с галлюцинозом, паранойей и тяжелой депрессией [2]. В 20 % случаев такие неврологические проявления выявляются изолированно без сопутствующей анемии. В связи с этим дефицит витамина В12 необходимо включать в дифференциально-диагностический ряд у больных с неврологической симптоматикой неясного генеза, а промедление в установке диагноза и лечении может вести к необратимым последствиям.

Этиология дефицита витамина В12

Причиной классической В12-дефицитной анемии является аутоиммунная деструкция париетальных клеток желудка, что ведет к развитию атрофического аутоиммунного гастрита со сниженной продукцией внутреннего фактора Касла (ВФК), в комплексе с которым происходит всасывание 99 % поступающего в желудок витамина В12 (внешнего фактора Касла). К причинам дефицита витамина В12 относят также сниженное потребление богатой этим витамином пищи (в первую очередь животного происхождения, например, у строгих вегетарианцев, неимущих) и злоупотребление алкоголем. Однако в последние годы ведущим этиологическим фактором выступает нарушение высвобождения витамина В12, связанного с транспортными белками пищи, вследствие гипо-или анацидного состояния, в том числе медикаментозно индуцированного (прием ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, антаци-дов), у больных после хирургических вмешательств

на желудке. Показано, что риск развития В12-дефи-цитного состояния прямо пропорционален дозировке и длительности приема ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, а после их отмены риск значимо снижается [3]. Показано также развитие дефицита витамина В12 у больных, длительно принимающих метформин [4]. Механизмы развития дефицита в этом случае не установлены, однако отмечается зависимость от длительности лечения и дозы препарата. Увеличение уровня гомоцистеина на фоне снижения концентрации витамина В12 повышает исходно высокий риск сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа, в связи с чем, по мнению некоторых авторов, необходим скрининг дефицита витамина В12 среди больных, получающих метформин [4]. Эти и другие, более редкие причины дефицита представлены в таблице.

Диагностика

Несмотря на высокую частоту и потенциальную тяжесть В12-дефицитных состояний, международных согласительных документов относительно методов диагностики и лечения до сих пор нет. Со временем меняется диагностический арсенал, накапливается клинический опыт, в связи с этим представляется актуальным ознакомление врачей с современными рекомендациями по ведению больных с данной патологией [5].

Клиническая значимость изолированного снижения уровня кобаламина (без клинических проявлений) сомнительна, в то же время у больных с явными клиническими проявлениями дефицита витамина В12 уровень кобаламина может оставаться в нормальных пределах (ложнонормальное содержание кобаламина). Следовательно, в ряде случаев оправданно использование дополнительных методов диагностики для выявления функционального или биохимического дефицита. К таким тестам относится определение плазменного уровня гомоцистеина, метилмалоновой кислоты (ММК) и сывороточной концентрации холотранскобаламина. К сожалению, указанные исследования можно выполнить далеко не во всех лабораториях, осложняет ситуацию также отсутствие стандартных референсных границ. Таким образом, приходится констатировать отсутствие «золотого стандарта» диагностики дефицита витамина В12.

В связи с тем, что кобаламин и фолиевая кислота принимают участие в одних и тех же биохимических процессах и дефицит обоих витаминов приводит к развитию макроцитарной анемии, их уровень определяют одновременно. При истинном дефиците витамина В12 уровень фолиевой кислоты, как правило, оказывается нормальным или даже повышенным, однако возможен и комбинированный дефицит.

При дефиците витамина В12 и/или фолиевой кислоты в клиническом анализе крови выявляется

Причины дефицита витамина В2 (адаптировано из [2]) Причина

Патологическое состояние

Атрофический гастрит (пернициозная анемия)

Синдром Шегрена

Нарушение обработки витамина В12 в желудке Гастрит, в том числе Helicobacter ду1оп-ассоциированный

Гастрэктомия (тотальная или частичная резекция желудка)

Синдром Золлингера—Эллисона

Резекция подвздошной кишки или заболевания тонкой кишки (болезнь Крона, целиакия, тропическая спру)

Нарушение абсорбции в тонкой кишке Мальдигестия (хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы; гастринома)

Инфекционные агенты (ленточные черви, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, лямблиоз)

Полное или частичное голодание

Алиментарный фактор Вегетарианская (особенно строгая, «веганская») диета

Алкоголизм

Пожилой возраст

Дефицит/дефект внутреннего фактора Касла (синдром Имерслунд—Гресбека)

Наследственные аномалии Врожденный дефицит внутреннего фактора Касла — ювенильная пернициозная анемия

Мутация в гене CG1

Дефицит транскобаламина

Акушерские/гинекологические причины Беременность

Гормональная контрацепция и заместительная гормонотерапия

Парааминосалициловая кислота

Ингибиторы протонной помпы

Антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов

Прием некоторых лекарственных препаратов Метформин

Колхицин

Хлорид калия

Холестирамин

макроцитарная, гипорегенераторная анемия в сочетании с появлением гиперсегментированных нейтрофи-лов. В то же время указанные изменения не являются специфичными и могут отсутствовать на ранних и даже поздних стадиях дефицита. Макроцитоз встречается при миелодиспластическом синдроме, у больных, злоупотребляющих алкоголем, страдающих заболеваниями печени, хронической обструктивной болезнью

легких, гипотиреозом, при гемолизе, после кровотечений и спленэктомии. Развитие макроцитоза возможно также на фоне приема некоторых лекарственных препаратов: используемых для лечения пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека/синдрома приобретенного иммунного дефицита (ингибиторов обратной транскриптазы, таких как ставудин, лами-вудин, зидовудин), антиконвульсантов (вальпроевая

кислота, фенитоин), антагонистов фолиевой кислоты (метотрексат), цитостатиков (алкилирующие агенты, пиримидин, ингибиторы пуринов), триметоприма/ сульфаметоксазола, бигуанидов (метформин), холе-стирамина. Описаны также случаи ложного макроци-тоза вследствие холодовой агглютинации, гипергликемии, выраженного лейкоцитоза [6]. При отсутствии дополнительных клинических и лабораторных проявлений изолированный макроцитоз не требует проведения дополнительных обследований [7]. В то же время при наличии дефицита витамина В12 макроцитоз может отсутствовать: у 25 % больных с неврологическими проявлениями размер эритроцитов не меняется, т. е. нормальный размер эритроцитов не исключает наличия дефицита витамина В12.

Определение сывороточного уровня кобаламина в настоящее время является рекомендуемым начальным методом обследования больных с подозрением на дефицит витамина В12. При этом определяется общий кобаламин: как «неактивная» форма (хологапто-коррин — связанный с транскобаламином I и транс-кобаламином III витамин В12), так и «активная» (холотранскобаламин — связанный с транскобаламином II витамин В12). К сожалению, чувствительность и специфичность метода далеки от 100 %, что не позволяет рассматривать его в качестве основного ориентира при постановке диагноза. В сомнительных случаях необходимо изучение вовлеченных в те же метаболические процессы, что и витамин В12, субстратов (гомоцистеин, ММК), по уровню которых судят о метаболическом или биохимическом дефиците витамина В12.

Считается, что уровень сывороточного общего кобаламина < 148 пмоль/л (200 нг/л) обладает чувствительностью 97 % в диагностике дефицита витамина В12 [8]. В то же время консенсуса относительно того, что считать пороговым значением, нет. В частности, непонятно, какой уровень считать субклиническим дефицитом для его диагностики и лечения на ранних стадиях. Высокий титр антител к ВФК может приводить к ложнонормальным результатам анализа на уровень кобаламина, что следует учитывать при интерпретации результатов [9].

Нужно также помнить о причинах повышения уровня кобаламина: прием препаратов витамина В12 (в том числе комплексных) перорально или в инъекциях (в таких случаях также изменяется картина периферической крови: например, на 8-й день таких инъекций у больных с дефицитом кобаламина может отмечаться ретикулоцитоз, что при плохо собранном лекарственном анамнезе направляет диагностический поиск по ложному пути), алкогольная болезнь печени, цирроз печени и острый гепатит, почечная недостаточность, хронический миелолейкоз, острый лейкоз, истинная полицитемия и миелофиброз, гепатоцеллюляр-ный рак, метастатическое поражение печени, рак

молочной железы и рак толстой кишки. В таких случаях возможно парадоксальное повышение уровня кобалами-на в крови при наличии симптомов дефицита витамина В12 и подтверждении биохимического (метаболического) дефицита по увеличению концентраций гомоцистеина и ММК. Повышение уровня кобаламина в этих случаях связано с повышением концентрации неактивного витамина В12 (хологаптокоррина), в то время как уровень транскобаламина II и связанного с ним активного витамина В12 снижается, не обеспечивая ткани достаточным количеством последнего. Таким пациентам параллельно с исключением перечисленных заболеваний может быть показано проведение пробного лечения препаратами витамина В12.

Дефицит кобаламина уже на ранних сроках, порой до развития клинических проявлений, приводит к повышению сывороточной концентрации гомоцистеина, причем выраженность повышения пропорциональна степени тяжести дефицита. Однако повышение уровня гомоцистеина неспецифично для дефицита витамина В12, его отмечают также при дефиците фолиевой кислоты, витамина В6, у больных с почечной недостаточностью, гипотиреозом, известна наследственная предрасположенность к гипергомоцистеинемии. Референсные пределы для гомоцистеина также не унифицированы, хотя в большинстве лабораторий за повышенный уровень принимается концентрация > 15 мкмоль/л, в то же время признается необходимость разработки собственных нормативов каждой конкретной лабораторией в зависимости от используемого метода анализа. При определении уровня гомоцистеина особенно большое значение придается преаналитическому этапу анализа: образец крови должен храниться в холодильнике, а центрифугирование должно быть проведено в течение 2 ч после получения образца.

Плазменный уровень ММК повышается при дефиците витамина В12, однако рост его отмечается также у больных с почечной недостаточностью, при гемокон-центрации и синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Несмотря на эти ограничения, выраженное повышение ММК (> 0,75 мкмоль/л) типично именно для дефицита витамина В12, хотя разные лаборатории дают различный верхний предел нормальных значений (от 0,27 до 0,75 мкмоль/л). Уровень ММК определяется дорогим методом газовой хроматогра-фии/масс-спектрометрии, что ограничивает его широкое применение. Ложнонизкий уровень кобалами-на при нормальном значении ММК и гомоцистеина может отмечаться у больных парапротеинемией, при этом после лечения данной патологии уровень коба-ламина возвращается к норме.

Более высокая специфичность определения уровня холотранскобаламина по сравнению с уровнем коба-ламина в диагностике дефицита витамина В12 была показана в нескольких исследованиях с оценкой уровня ММК в качестве референсного метода [10—12].

Авторы указанных исследований полагают, что определение уровня холотранскобаламина должно рассматриваться в качестве метода выбора для диагностики дефицита кобаламина. В то же время высказывается мнение, что выбранный в этих исследованиях рефе-ренсный метод не может считаться таковым с учетом ограничений по чувствительности и специфичности ММК, описанных ранее [13, 14]. Несмотря на это, «серая зона» (т. е. интервал пограничных значений, при которых невозможна однозначная интерпретация результата) анализа на уровень холотранскобаламина меньше, чем «серая зона» анализа на концентрацию кобаламина, при этом улучшены чувствительность и специфичность нового метода.

У здоровых людей уровень холотранскобаламина колеблется от 19—42 пмоль/л (нижняя граница нормы) до 134—157 пмоль/л (верхняя граница нормы). По результатам недавно проведенного исследования, наименьшим нормальным значением этого показателя следует считать уровень < 32 пмоль/л. Определение уровня холотранскобаламина в рутинной клинической практике позволит уменьшить долю результатов, не подлежащих однозначной интерпретации, особенно у больных старше 65 лет. Уровень кобаламина физиологически снижается при беременности и при приеме гормональных контрацептивов, однако концентрация холотранс-кобаламина не подвержена таким колебаниям, что делает его более надежным инструментом для оценки дефицита витамина В12 в этих клинических ситуациях [15]. Если учесть, что определение концентрации холотранскобаламина возможно при стандартном оснащении современной клинической лаборатории, а также не требует соблюдения особых условий на пре-аналитическом этапе, диагностические преимущества этого теста позволяют полагать, что в ближайшем будущем он будет рассматриваться в качестве метода выбора в начале диагностического поиска при подозрении на дефицит витамина В12.

Аутоиммунный гастрит — одна из причин необратимого снижения выработки ВФК, что ведет к развитию дефицита витамина В12 и мегалобластной анемии. Он может сопутствовать другим аутоиммунным заболеваниям, таким как тиреоидит Хашимото, сахарный диабет 1-го типа, витилиго и гипокортицизм. Диагноз аутоиммунного гастрита подтверждается наличием антител к ВФК (АТ-ВФК). АТ-ВФК обладают высокой специфичностью в диагностике аутоиммунного гастрита (низкая частота ложноположительных результатов), в то время как чувствительность этого анализа невелика (40—60 %), поэтому отсутствие повышения уровня АТ-ВФК не позволяет исключить диагноз «аутоиммунный гастрит» (в таком случае можно говорить о «серонегативном» варианте по аналогии с серонегативными вариантами других аутоиммунных заболеваний). Частота серопозитивных результатов увеличивается с возрастом, а также выше в некоторых

этнических группах (латиноамериканцы, афроамери-канцы). Аутоиммунный гастрит — относительно редкое заболевание, поэтому проведение скрининга в общей популяции не оправданно. Вероятность диагноза повышается при наличии сопутствующих аутоиммунных заболеваний, а также у больных с отягощенной по аутоиммунному гастриту наследственностью. Высокий титр АТ-ВФК может приводить к ложнонор-мальным результатам исследования на сывороточный уровень кобаламина. В связи с этим при подозрении на дефицит витамина В12 (у пациентов с макроцитар-ной анемией или фуникулярным миелозом) определение уровня АТ-ВФК показано даже при нормальном (ложнонормальном) содержании кобаламина. В этих случаях показано определение уровня гомоцистеина или ММК с учетом особенностей преаналитического этапа анализа для диагностики биохимического (метаболического) дефицита витамина В12.

Нужно также учитывать, что некоторые виды анализа на АТ-ВФК (автоматизированный хемилюминес-центный анализ связывания кобаламина) могут давать ложноположительные результаты, если пациенту недавно проводили инъекции препаратов кобаламина. В таких случаях к лабораторным наборам прилагается инструкция, в соответствии с которой проведение анализа невозможно, если уровень кобаламина в плазме превышает определенный порог (обычно > 295 пмоль/л, или 400 нг/л). Результаты анализов, основанных на связывании свиного или рекомбинантного внутреннего фактора, не зависят от содержания кобаламина в плазме и могут использоваться на фоне лечения препаратами витамина В12. Положительный результат анализа на антитела к париетальным клеткам желудка встречается у 10 % здоровых людей, т. е. тест обладает невысокой специфичностью, в связи с чем положительный результат недостаточен для диагностики аутоиммунного гастрита. При подозрении на аутоиммунный (а значит, атрофический) гастрит показано выполнение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) для исключения озлокачествления, в то же время необходимости в выполнении контрольной ЭГДС у таких больных нет.

Лечение дефицита витамина В12

Существуют разные схемы лечения дефицита витамина В12. В соответствии с рекомендациями, изложенными в руководстве по диагностике и лечению дефицита витамина В12 Общества гематологов Великобритании (2014), лечение проводится с помощью внутримышечных (в/м) инъекций гидроксикобалами-на. При отсутствии неврологических проявлений лечение начинают с дозы 1000 мкг в день 3 раза в неделю в течение 2 нед, при наличии неврологических симптомов — через день в течение 3 нед, дальнейшая тактика определяется в зависимости от наличия или отсутствия клинического улучшения.

У больных с тяжелой анемией на фоне лечения препаратами витамина В12 может развиваться гипока-лиемия, требующая одновременного назначения препаратов калия. На 7-10-й день лечения у больных с анемией ожидается ретикулоцитарный криз. Если этого не происходит, возможно, имеет место латентный железодефицит и/или дефицит фолиевой кислоты. Если эти причины исходно исключены, необходимо продолжить диагностический поиск для выявления альтернативной причины анемии.

Поддерживающая терапия для больных без неврологических симптомов заключается в назначении гидроксикобаламина в дозе 1000 мкг в/м 1 раз в 3 мес, при наличии неврологического дефицита после достижения клинического эффекта гидроксикобаламин вводится в/м в дозе 1000 мкг 1 раз в 2 мес. Исследований, которые подтверждали бы эффективность и безопасность более высоких дозировок препарата, нет.

В России препараты гидроксикобаламина и метил-кобаламина не зарегистрированы, единственной лечебной формой витамина В12 является цианокобала-мин. В соответствии с рекомендациями, изложенными в руководстве по гематологии под ред. А.И. Воробьева [12], для лечения В12-дефицитной анемии цианокоба-ламин применяется по 1000 мкг в/м ежедневно в течение 4—6 нед, а гидроксикобаламин — по 1000 мкг в/м через день или по 500 мкг ежедневно в течение 4 нед. Таким образом, 1000 мкг цианокобаламина приравни -ваются к 500 мкг гидроксикобаламина. После полной нормализации показателей крови проводят закрепляющую терапию: в течение 2 мес цианокобаламин вводят по 1000 мкг еженедельно, а затем пожизненно (при неустранимой причине, например у больных аутоиммунным гастритом или после гастрэктомии) по 1000 мкг 1 раз в месяц. Оксикобаламин можно вводить в меньшей дозе и реже — по 500 мкг 1 раз в 10 дней в течение первых 2 мес, затем по 500 мкг 1 раз в месяц пожизненно.

Гидроксикобаламин обычно переносится хорошо, к побочным эффектам относятся зуд, высыпания на коже, озноб, лихорадка, приливы жара, тошнота, головокружение и редко — анафилактические реакции вследствие гиперчувствительности к кобальту или другим компонентам препарата. С учетом перекрестной сенсибилизации к гидроксикобаламину и цианокоба-ламину лечение больных с аллергическими реакциями на препараты витамина В12 представляет большую проблему. Аллергологическое тестирование помогает в выборе подходящего препарата. В случае крайней необходимости лечение препаратами витамина В12 проводится в условиях стационара «под прикрытием» глюкокортикоидов, при этом должно быть все готово для оказания экстренной медицинской помощи в случае развития реакций гиперчувствительности.

Необходимо также отметить важность учета почечной функции, что стало очевидным после анализа

результатов исследования DIVIN (витаминотерапия при диабетической нефропатии): назначение витаминов в высоких дозах (фолиевая кислота 2,5 мг, пири-доксин 25 мг и цианокобаламин 1000 мкг в сутки) приводило к ускоренному снижению скорости клу-бочковой фильтрации. Таким образом, применение цианокобаламина у больных с почечной недостаточностью может ухудшать отдаленный прогноз по основному заболеванию. В подобных случаях, возможно, следует отдавать предпочтение другим препаратам витамина В12 [17].

Прием цианокобаламина перорально в высоких дозах (1000—2000 мкг) обеспечивает пассивное (независимое от ВФК) всасывание 1 % потребляемой дозы, что может покрывать не только суточную потребность в витамине В12, но и оказывать лечебный эффект у больных с дефицитом витамина. В нескольких небольших рандомизированных исследованиях было показано, что лечение витамином В12 перорально в высоких дозах не уступает по эффективности введению препарата в/м как в отношении нормализации биохимических показателей (уровень кобаламина, гомо-цистеина и ММК), так и в отношении купирования клинических проявлений (макроцитарной анемии и неврологических симптомов) [18, 19]. В своем исследовании M.C. Castelli и соавт. изучали эффективность ежедневного перорального приема цианокоба-ламина в дозе 1000 мкг в течение 90 дней в сравнении с в/м инъекциями [18]. Оба подхода оказались эквивалентны при оценке способности нормализовывать уровень кобаламина к 60-му дню лечения и уровни гомоцистеина и ММК к 90-му дню у больных с исходно низкой концентрацией кобаламина в крови. А.М. Kuzminski и соавт. сравнивали аналогичную схему в/м введения цианокобаламина с ежедневным пероральным приемом препарата в дозе 2 мг в течение 120 дней у больных с В12-дефицитной анемией или с неврологическими проявлениями дефицита [19]. В обеих группах происходило быстрое купирование симптомов дефицита, к 120-му дню по биохимическим параметрам (уровни кобаламина, гомоцистеина и ММК) препарат в пероральной форме превосходил в/м. В Кокрановском обзоре 2015 г. также показано, что лечение витамином В12 перорально не уступает по эффективности введению препарата в/м [20]. В серии клинических наблюдений было показано, что перевод больных с в/м инъекций на прием препарата перо-рально в течение 18 мес не сопровождался рецидивом клинических или гематологических проявлений, которые требовали бы возобновления инъекционной терапии. При этом лечение таблетированной формой оказалось предпочтительным и для больных — 83 % не пожелали возвращаться к инъекционной форме [21]. В другом аналогичном исследовании спустя 6 мес после перевода на ежедневный пероральный прием витамина В12 71 % пациентов высказались в пользу

этого более комфортного, с их точки зрения, метода лечения [22].

Необходимость являться в клинику или вызывать медсестру для проведения в/м инъекций отнимает время у больных и у медицинского персонала, инъекции болезненны, сопряжены с риском постинъекционных осложнений, в том числе кровоизлияний у больных, получающих антиагреганты или антикоагулянты, кроме того, инъекционная терапия обходится дороже. В канадском исследовании посчитано, что перевод больных с дефицитом витамина В12 с инъекционной на пероральную терапию в течение 5 лет сэкономит для бюджета здравоохранения 13,6 млн долларов США [23].

Несмотря на очевидные преимущества таблетиро-ванной терапии, врачи по-прежнему придерживаются назначения препарата в инъекциях. В какой-то мере это связано с тем, что практически все исследования по оценке эффективности пероральной терапии проводились в условиях стационара и тщательного наблюдения за больными, что не позволяет экстраполировать результаты на обычную амбулаторную практику, где приверженность к лечению будет, очевидно, ниже. По понятным соображениям, таблетиро-ванная терапия не будет эффективна у больных с синдромом мальабсорбции (например, после резекции подвздошной кишки, при тяжелой нелеченой целиа-кии). Но главная причина заключается в том, что препарат практически недоступен в какой-либо иной форме, кроме инъекционной. Таблетированные формы активно используются только в Швеции и Канаде [24]. В Государственном реестре лекарственных средств России зарегистрировано единственное вещество по международному непатентованному названию для лечения дефицита витамина В12 — цианокобаламин, причем подавляющее большинство зарегистрированных препаратов производятся в инъекционной форме. Цианокобаламин в невысоких дозах (50—200 мкг) входит в состав комбинированных таблетированных поливитаминных препаратов или витаминно-минераль-ных комплексов, в то же время неинъекционных средств для специфического лечения дефицита витамина В12 практически нет. В 2008 г. зарегистрирован циа -нокобаламин в форме ректальных свечей (цикомин-альтфарм, 500 мкг). В соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарат следует вводить 2 раза в сутки. Однако купить это лекарственное средство, например в Москве, практически невозможно: в аптеках его нет. Высокое содержание цианокоба-ламина (до 5000 мкг в таблетке) можно встретить в некоторых биологически активных добавках, отношение к которым среди врачей справедливо настороженное вследствие отсутствия доказательств их эффективности и безопасности. Играет роль и недостаточная осведомленность врачей о возможности лечения дефицита витамина В12 неинъекционными

средствами. В учебниках по физиологии и фармакологии для медицинских высших учебных заведений до сих пор указывается, что «усвоение витамина В12, поступающего в организм с пищевыми продуктами, возможно лишь при взаимодействии его с внутренним фактором Касла» [24]; «если внутренний фактор по каким-либо причинам отсутствует (например, в результате резекции желудка), цианокобаламин следует вводить парентерально» [25]. В то же время уже более 60 лет назад доказано, что около 1 % поступающего через желудочно-кишечный тракт витамина В12 всасывается путем пассивной диффузии независимо от ВФК. С учетом суточной потребности в витамине В12, которая составляет 3 мкг [24], дозировка 1000 мкг в таблетках в полной мере покрывает физиологическую потребность и может обеспечивать терапевтический эффект у больных с дефицитом витамина В12 даже в случае отсутствия ВФК (например, у больных аутоиммунным гастритом, после резекции желудка) [20]. В руководстве по гематологии под ред. А.И. Воробьева также указывается, что пероральное применение препарата в высоких дозах является альтер -нативой инъекционному пути введения: лечение начинается с ежедневного приема лекарственного средства в дозе 2000—4000 мкг в течение 4—6 нед, поддерживающая терапия — 1000 мкг цианокобаламина пожизненно [16]. Таким образом, отечественные рекомендации допускают возможность лечения больных таблетированными формами витамина В12, что позволяет надеяться на появление отечественных препаратов.

Предпринимаются попытки улучшить всасывание энтеральных форм витамина В12 с помощью изменения способа введения. Например, в исследовании А. БИагаЫ и соавт. показано, что прием препарата в форме таблеток для рассасывания не уступал по эффективности приему внутрь [26]. Учитывая ограниченный объем доказательных данных, в руководстве Общества гематологов Великобритании по лечению дефицита витамина В12 указывается, что начинать лечение, особенно у больных с тяжелым дефицитом, следует все же с инъекционной формы с возможным переходом на поддерживающий пероральный прием. Отмечается, что некоторые больные могут предпочесть поддерживающую терапию в виде инъекций, полагая такое лечение более эффективным и удобным (отсутствие необходимости в ежедневном приеме препарата). При субклиническом дефиците кобаламина может быть эффективной терапия низкими дозами витамина В12 (50 мкг), однако в этих случаях следует соблюдать осторожность, чтобы не оставить без адекватного лечения латентные формы дефицита на фоне аутоиммунного гастрита. В этих целях больных предупреждают о необходимости немедленно сообщить врачу о появлении неврологических или иных симптомов дефицита.

Обоснованное подозрение на дефицит кобаламина (макроцитарная анемия, глоссит, парестезии и т. п.) при подтвержденном нормальном содержании фолиевой кислоты

Сывороточный уровень кобаламина < 148 пмоль/л (200 нг/л), т. е. вероятный дефицит витамина В12

Провести анализ на наличие антител к внутреннему фактору Касла Начать лечение препаратами витамина В12

Сывороточный уровень кобаламина > 148 пмоль/л (200 нг/л) — пограничные или нормальные (ложнонор-мальные?) значения, т. е. вероятный дефицит витамина В12

Провести анализ на наличие антител к внутреннему фактору Касла Исследовать уровни метилмалоновой кислоты, гомоцистеина или холотранскобаламина В ожидании результатов тестов 2-й линии начать лечение препаратами витамина В12

Положительный результат теста на антитела к внутреннему фактору Касла — пожизненная терапия В12-дефицитной

Отрицательный результат теста на антитела к внутреннему фактору Касла при эффективности проводимого лечения -пожизненная терапия анемии при серонегатив-ном аутоиммунном гастрите

Повышение содержания метилмалоновой кислоты, гомоцистеина или холотранскобаламина ИЛИ

объективный клинический ответ на лечение -пожизненная поддерживающая терапия

Отсутствие биохимических данных, подтверждающих дефицит витамина В

(нормальные тесты 2-го уровня) -вероятность дефицита витамина В невелика

Рис. 1. Алгоритм диагностики и лечения больных при наличии клинического подозрения на дефицит витамина В12 (адаптировано из [5])

Алгоритмы ведения пациентов с клиническим подозрением на дефицит витамина В12 и с наличием субклинического («лабораторного») дефицита представлены на рис. 1, 2. Субклинический дефицит витамина В12 встречается у больных с латентным течением атрофического гастрита, а также как проявление синдрома мальабсорбции на фоне лечения метформином или препаратами, снижающими продукцию кислоты железами желудка. Короткий курс лечения низкими дозами кобаламина при отсутствии классических клинических проявлений дефицита может оказаться полезным для таких больных, особенно в пожилом возрасте, так как у этих пациентов часто развивается мальабсорбция, а восполнение субклинического дефицита витамина В12 может улучшать когнитивные функции.

Заключение

В заключение приведем резюме рекомендаций гематологов по диагностике и лечению дефицита витамина В12 [5, 27].

Наличие овальных макроцитов и гиперсегменти-рованных нейтрофилов в мазке периферической крови в сочетании с увеличением среднего объема эритроцитов требует исключения дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты. Подозрение на дефицит витамина В12 требует одновременного исследования на уровень фолиевой кислоты с учетом тесной физиологической взаимосвязи функций этих витаминов. Клинически выраженный или субклинический дефицит витамина В12 является показанием для обследования в целях выявления причины дефицита (в том числе сбор подробного анамнеза, проведение ЭГДС (диагностика атрофического гастрита), исследование кала на яйца гельминтов, диагностика более редких причин, указанных в таблице).

Интерпретация результатов лабораторных тестов, отражающих уровень витамина В12, должна проводиться с обязательным учетом клинических проявлений.

Рис. 2. Алгоритм обследования и лечения больных с низким сывороточным уровнем кобаламина при отсутствии клинических проявлений дефицита (адаптировано из [5])

При наличии характерной для дефицита витамина В12 клинической картины уровень кобаламина < 148 пмоль/л (200 нг/л) следует расценивать как подтверждение дефицита. Необходимо помнить о возможности ложного занижения уровня кобаламина, например у больных с дефицитом фолиевой кислоты и в связи с лабораторной погрешностью, поэтому при расхождении клинических и лабораторных данных показано проведение дополнительных исследований. Неврологические проявления дефицита витамина В12 могут предшествовать развитию макроцитоза и анемии.

В случаях обоснованного клинического подозрения на наличие дефицита витамина В12 при сомнительных (не поддающихся однозначной интерпретации) результатах определения сывороточной концентрации кобаламина в качестве дополнительных методов диагностики биохимического (метаболического) дефицита витамина В12 можно использовать изучение уровней гомоцистеина или ММК. При этом следует учитывать, что анализ на ММК более специфичен в диагностике дефицита витамина В12, а результаты обоих исследований зависят от сохранности почечных функций. Определение уровня холотранскобаламина должно рассматриваться в качестве метода выбора для диагностики дефицита витамина В12. У больных с низким уровнем кобаламина при отсутствии анемии и признаков мальабсорбции показано исследование уровня АТ-ВФК для выявления латентно протекающего аутоиммунного гастрита.

Определение антител к париетальным клеткам желудка в целях диагностики аутоиммунного гастрита при отсутствии клинического или лабораторного подозрения на его развитие не рекомендуется. Больным с подтвержденным диагнозом аутоиммунного гастрита (повышение уровня АТ-ВФК) с развитием анемии показана пожизненная поддерживающая терапия препаратами витамина В12. При обоснованном клиническом подозрении на аутоиммунный гастрит у больных, негативных по АТ-ВФК, необходимо проводить лечение препаратами витамина В12. Клиническая эффективность в таких случаях оправдывает диагноз серо-негативного аутоиммунного гастрита, который требует такого же подхода к терапии, как и серо-позитивный вариант: пожизненная поддерживающая терапия препаратами витамина В12. Лечение пероральными препаратами рекомендовано для коррекции низкого уровня кобаламина у бессимптомных пациентов, а также в качестве поддерживающей терапии после курса инъекций у больных с клиническими проявлениями дефицита витамина В12.

Сывороточный уровень кобаламина > 148 пмоль/л (200 нг/л) при обоснованном клиническом подозрении на дефицит витамина В12 требует проведения дополнительных тестов (определение уровней ММК, гомоцистеина или холотранскобаламина) с последующей попыткой лечения больных препаратами витамина В12 для оценки клинического эффекта. У больных с субклиническим дефицитом кобаламина по результатам повторных анализов показано лечение препаратами кобаламина перорально в низкой дозе (50 мкг ежедневно) в течение 4 нед. Уровень кобаламина необходимо повторно оценить через 3 мес, при сохраняющемся дефиците показано проведение тестов 2-й линии (ММК, гомоцистеин, холотранско-баламин).

При приеме метформина следует определять уровень кобаламина 1-й раз через полгода, а затем раз в год. При выявлении дефицита витамина В12 тактика ведения пациентов соответствует приведенной на рис. 1, 2 в зависимости от клинической ситуации. При отсутствии симптомов дефицита витамина В12 у женщин, получающих заместительную гормонотерапию или принимающих гормональные препараты в контрацептивных целях, при умеренном снижении уровня кобаламина (110—148 пмоль/л) рекоменд ует -ся употреблять богатую витамином В12 пищу, возможно назначение низкой дозы витамина В12 перорально. Беременность приводит к снижению уровня кобала-мина в плазме крови.

При наличии клинических проявлений дефицита кобаламина во время беременности рекомендуется провести курс из 3 инъекций витамина В12 с последующим анализом на уровень кобаламина через 2 мес после родов, чтобы удостовериться в отсутствии истинного дефицита.

Во время беременности по возможности следует определять уровень сывороточного холотранскоба-ламина, так как этот маркер обладает высокой специфичностью в отношении дефицита витамина В12 у беременных.

Вегетарианская диета предполагает высокую вероятность развития дефицита витамина В12, поэтому таким пациентам показан скрининг на дефицит коба-ламина, особенно во время беременности и в период грудного вскармливания. При выявлении дефицита, а также беременным женщинам и кормящим матерям следует рекомендовать соответствующим образом скорректировать диету либо добавить препараты, содержащие витамин В12 в низких дозах, перорально. В группе риска по развитию дефицита витамина В12 находятся больные, перенесшие хирургические операции на желудке (по поводу рака, ожирения), а также больные, страдающие атрофическим гастритом или длительно принимающие антисекреторные препараты. Подходы к наблюдению и лечению таких больных отражены на рис. 1, 2.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Hvas A.M., Nexo E. Diagnosis and treatment of vitamin B12 deficiency-an update. Haematologica 2006;91(11):1506-12.

2. Hunt A., Harrington D., Robinson S. Vitamin B12 deficiency. BMJ 2014;349:g5226.

3. Lam J.R., Schneider J.L., Zhao W., Corley D.A. Proton pump inhibitor and histamine 2 receptor antagonist use and vitamin B12 deficiency. JAMA 2013;310(22):2435-42.

4. de Jager J., Kooy A., Lehert P. et al. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B12 deficiency: randomised placebo controlled trial. BMJ 2010;340:c2181.

5. Devalia V., Hamilton M.S., Molloy A.M., British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol 2014;166(4): 496-513.

6. Kaferle J., Strzoda C.E. Evaluation of macrocytosis. Am Fam Physician 2009;79(3):203-8.

7. Galloway M., Hamilton M. Macrocytosis: pitfalls in testing and summary of guidance. BMJ 2007;335(7625):884-6.

8. Carmel R., Sarrai M. Diagnosis

and management of clinical and subclinical cobalamin deficiency: advances and controversies. Curr Hematol Rep 2006;5(1):23-33.

9. Carmel R., Agrawal Y.P. Failures

of cobalamin assays in pernicious anemia. N Engl J Med 2012;367(4):385-6.

10. Heil S.G., de Jonge R., de Rotte M. C. et al. Screening for metabolic vitamin B12 deficiency by holotranscobalamin in patients suspected of vitamin B12 deficiency:

a multicentre study. Ann Clin Biochem 2012;49(Pt 2):184-9.

11. Nexo E., Hoffmann-LUcke E. Holotranscobalamin, a marker of vitamin B12 status: analytical aspects and clinical utility. Am J Clin Nutr 2011;94(1):359S-65S.

12. Valente E., Scott J.M., Ueland P.M. et al. Diagnostic accuracy of holotranscobalamin, methylmalonic acid, serum cobalamin and other indicators of tissue vitamin B12 status in the elderly. Clin Chem 2011;57(6):856-63.

13. Schrempf W., Eulitz M., Neumeister V. et al. Utility of measuring vitamin B12

and its active fraction, holotranscobalamin, in neurological vitamin B12 deficiency syndromes. J Neurol 2011;258(3):393-401.

14. Carmel R. Biomarkers of cobalamin (vitamin B12) status in the epidemiologic setting: a critical overview of context, applications, and performance characteristics of cobalamin, methylmalonic acid, and holotranscobalamin II. Am J Clin Nutr 2011;94(1):348S-58S.

15. Greibe E., Andreasen B.H., Lildballe D.L. et al. Uptake of cobalamin and markers of cobalamin status: a longitudinal study

of healthy pregnant women. Clin Chem Lab Med 2011;49(11):1877-82.

16. Руководство по гематологии в 3 т. Т. 3. Под ред. А.И. Воробьева. 3-е изд., пере-раб. и доп. М.: Ньюдиамед, 2005. [Hematology manual in 3 vol. Vol. 3. Ed. by А.1. Vorob’ev. 3rd edn., revised and enlarged. Мoscow: N’yudiamed, 2005. (In Russ.)].

17. Spence J.D. Metabolic vitamin B12 deficiency: a missed opportunity to prevent dementia and stroke. Nutr Res 2016;36(2):109-16.

18. Castelli M.C., Friedman K., Sherry J.

et al. Comparing the efficacy and tolerability of a new daily oral vitamin B12 formulation and intermittent intramuscular vitamin B12 in normalizing low cobalamin levels:

a randomized, open-label, parallel-group study. Clin Ther 2011;33(3):358-71.e2.

19. Kuzminski A.M., Del Giacco E.J., Allen R.H. et al. Effective treatment

of cobalamin deficiency with oral cobalamin. Blood 1998;92(4):1191-8.

20. Vidal-Alaball J., Butler C.C., Cannings-John R. et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD004655.

21. Nyholm E., Turpin P., Swain D. et al. Oral vitamin B12 can change our practice. Postgrad Med J 2003;79(930):218-20.

22. Kwong J.C., Carr D., Dhalla I.A. et al. Oral vitamin B12 therapy in the primary care setting: a qualitative and quantitative study of patient perspectives. BMC Fam Pract 2005;6(1):8.

23. Kolber M.R., Houle S.K. Oral vitamin B12: a cost-effective alternative. Can Fam Physician 2014;60(2):111-2.

24. Физиология человека. Под ред. В.М. Смирнова. М.: Медицина, 2002. [Human physiology. Ed. by УМ. Smirnov. Мoscow: Meditsina, 2002. (In Russ.)].

25. Харкевич Д.А. Фармакология. 9-е изд., перераб., доп. и испр. М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2006. [Harkevich DA. Pharmacology. 9th edn., revised and enlarged. Мoscow: GEOTAR-Меdiа, 2006. (In Russ.)].

26. Sharabi A., Cohen E., Sulkes J., Garty M. Replacement therapy for vitamin B12 deficiency: comparison between the sublingual and oral route. Br J Clin Pharmacol 2003;56(6):635-8.

27. Гематология: национальное руководство. Под ред. О.А. Рукавицына. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. [Hematology: national guidelines. Ed. by О.А. Rukavitsyn. Мoscow: GEOTAR-Меdiа, 2015. (In Russ.)].

Лечение анемии в Москве | Столичная медицинская клиника

Стоимость

Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта (первичный)

Железо в сыворотке

Железосвязывающая способность сыворотки

Ферритин

до 9:00 следующего дня

Витамин В12 (цианокобаламин)

Витамин B9 (фолиевая кислота)

Анемия – гематологический синдром, который проявляется уменьшением уровня гемоглобина и эритроцитов. Значительно сниженное количество красных клеток крови и недостаток гемоглобина приводит к нарушению переноса кислорода и к формированию хронической гипоксии.

Согласно официальной статистике ВОЗ, анемией во всем мире страдает 24,8% населения. Чаще всего это заболевание встречается у детей дошкольного возраста и у женщин.

Основные причины развития анемии

Анемия – это сборное понятие, которое включает целый ряд заболеваний с разными механизмами возникновения:

• Железодефицитная анемия. Это одна из самых распространенных форм заболевания, связанная с недостатком железа в организме. Дефицитная анемия очень часто развивается при беременности.
• Постгеморрагическая. Главная причина – острая или хроническая кровопотеря. Чаще всего снижение количества эритроцитов развивается у людей, которые имеют язвенные заболевания желудки или кишечника, онкологические болезни. Этот тип анемии часто встречается у женщин, которые страдают от обильных и длительных кровотечений при менструации.
• B₁₂-дефицитная или пернициозная. Она развивается в результате дефицита витамина В₁₂, а также при недостатке фолиевой кислоты.
• Гемолитическая анемия. В эту группу входят редкие заболевания, для которых характерно чрезмерное разрушение эритроцитов.
• Дисгемопоэтические – все заболевания, которые свзяаны с нарушенным образованием крови в костном мозге. К этой категории также относятся апластические анемии, для которых характерен недостаток эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.

Причины анемий разных типов отличаются. Некоторые разновидности малокровья развиваются на фоне других заболеваний: злокачественные опухоли, поражения костного мозга, язвы желудка или кишечника.

Причинами дефицитных анемий становится недостаток железа, фолиевой кислоты или кобаламина (витамина В₁₂). Появляется дефицит из-за неправильного или недостаточного питания.

Некоторые типы малокровия являются врожденными. Симптомы анемий этой категории (некоторые гемолитические) проявляются уже в младшем детском возрасте.

Апластические формы чаще всего развиваются на фоне приема лекарственных средств, при отравлении химическими веществами.

Признаки анемии – самые частые симптомы: 

• Слабость и общее недомогание.
• Утомляемость, которая появляется даже при незначительных физических или умственных нагрузках.
• Нарушенная концентрации внимания.
• Регулярные головные боли.
• Шум в ушах.
• Бледная кожа.
• Одышка и ускоренное сердцебиение часто проявляются при хронической анемии с выраженным снижением эритроцитов.

Железодефицитная и В₁₂-дефицитная анемия также сопровождаются проявлениями недостатка железа и витамина В₁₂: изменение вкуса, ухудшение состояния кожи, ногтей и волос, мышечная слабость.

Анемия – диагностика и лечение в Москве

Если вы заметили у себя или у своих близких симптомы анемии, обращайтесь в нашу Столичную Медицинскую Клинику. На приеме врач выслушает ваши жалобы, последовательно соберет анамнез, проведет осмотр и назначит необходимые обследования.

На основании результатов анализов мы определим тип анемии, установим точный диагноз и назначим подходящее вам лечение.

Не откладывайте посещения врача на потом. Записывайтесь в клинику на прием для диагностики и лечения анемии.

Поделиться в соц. сетях:

Антитела к внутреннему фактору — БИОН

Введение

Дефицит витамина B12 является частым нарушением, встречающимся в популяции, главным образом в старости, дефицит витамина В12 часто приводит к развитию пернициозная анемия. Распространенность пернициозной анемии или болезни Бирмена оценивается как 0,1% от общего населения и увеличивается с возрастом до 1%. Однако недавние исследования выявили, что 1,9% людей старше 60 лет страдают этим заболеванием (11).

Витамин В12 (цианкобаламин)

Витамин В12 (цианкобаламин) необходим для воспроизводства эритроцитов и нормального функционирования нервной системы. Под действием соляной кислоты и пепсина в желудке происходит высвобождение витамина В12 поступающего с пищей, после чего он взаимодействует с одним из двух витамин В12-связывающих белков желудочного сока. В тонком кишечнике панкреатические протеазы расщепляют связывающие белки, витамин В12 переходит в свободную форму и связывается с внутренним фактором. В конечном итоге рецепторы внутреннего фактора в слизистой оболочке подвздошной кишки связывают образовавшийся комплекс, и витамин В12 поступает в кровоток.

Пернициозная анемия

Пернициозная анемия у взрослых, как правило, встречается в возрасте от 40 до 70 лет. Пернициозная анемия может сочетаться с аутоиммунными эндокринопатиями и аутоиммунными заболеваниями с наличием антител к различным рецепторам, такими как хронический аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хасимото), инсулинозависимый сахарный диабет, болезнь Аддисона, Грэйва и витилиго. Заболевание вплоть до поздних стадий имеет невыраженную симптоматику, но поражения слизистой желудка возникают за много лет до развития анемии. Клинические проявления заболевания включают общую слабость, потерю веса, глоссит и поражение периферической нервной системы (наиболее распространенные – парестезии). Пернициозная анемия характеризуется дефицитом витамина B12, мегалобластной анемией, нейропатией и гастритом с наличием антител к внутреннему фактору (1,2). Необходимо отметить, что пернициозная анемия может протекать без макроцитоза и с незначительным или умеренным дефицитом витамина В12 (12).

Хотя пернициозная анемия клинически рассматривается как заболевание крови, она представляет собой конечную стадию аутоиммунного заболевания, разрушающего слизистую оболочку желудка. К нарушению всасывания витамина B12 и развитию мегалобластной или “пернициозной” анемии приводят два аутоиммунных процесса:

• Первый – снижение выработки внутренего фактора париетальными клетками желудка. Внутренний фактор – гликопротеин, который синтезируется исключительно париетальными клетками желудка. Он необходим для транспорта и всасывания витамина В12 в тонком кишечнике. Для пернициозной анемии характерно уменьшение синтеза внутреннего фактора.
• Второй процесс наблюдается при блокировании аутоантителами связывающих участков внутреннего фактора, необходимого для всасывания витамина B12. Для пернициозной анемии характерно появление антител к париетальным клеткам желудка и антител к внутреннему фактору. Патологический результат действия антител к внутреннему фактору такой же – отсутствие всасывания витамина В12 в кишечнике.

Антитела к внутреннему фактору

Наличие циркулирующих аутоантител к внутреннему фактору весьма специфично для пернициозной анемии и редко встречается в нормальной популяции (1). Описано два разных типа аутоантител к внутреннему фактору:

• Аутоантитела типа I, блокирующие внутренний фактор, блокируют участок внутреннего фактора, связывающий витамин B12, и препятствуют захвату витамина B12.
• Аутоантитела типа II, связывающие внутренний фактор, реагируют с другим участком внутреннего фактора и могут препятствовать соединению комплекса внутреннего фактора с витамином B12 со связывающими участками в тонкой кишке (1).

В исследовании Conn D. A. было показано, что в группе из 66 образцов, положительных по антителам к внутреннему фактору, все образцы содержали антитела как I, так и II типа (10).

Пернициозная анемия и наличие антител к внутреннему фактору связаны с рядом аутоиммунных заболеваний, таких как тиреоидит Хасимото, инсулинозависимый сахарный диабет, болезнь Грейвса, ревматоидный артрит, миастения беременных, гипопаратиреоз и синдром Ламберта-Итона. (1,3,6,7,8,9). Необходимо также отметить, что антитела к внутреннему фактору могут присутствовать у 3 – 6% людей с гипертиреоидизмом или инсулинозависимым сахарным диабетом.

Диагностика пернициозной анемии

Для диагностики пернициозной анемии основное значение имеет комбинация мегалобластной анемии, низкого уровня витамина B12 в сыворотке и наличия в сыворотке аутоантител к внутреннему фактору (4). При определении антител к внутреннему фактору дальнейшие исследования для диагностики пернициозной анемии, такие как тест Шиллинга, могут быть не нужны (5). Чувствительность разных тестов на антитела к внутреннему фактору различается, но, как правило, она выше 50%. Большинство тестов в настоящее время выполняется вручную. Тест компании Beckman Coulter – это единственный автоматизированный тест. В клинико-диагностической лаборатории ООО «БИОН» исследование антител к внутреннему фактору выполняется на иммунохимических анализаторах UniCel DxI 800 фирмы Beckman Coulter, тест-наборы фирмы Beckman Coulter. При данном исследовании определяются антитела к внутреннему фактору типа I.

Специфичность данного метода высока, поскольку антитела к внутреннему фактору чрезвычайно редко встречаются в тех случаях, когда дефицит витамина В12 не связан с пернициозной анемией (13).

Комплекс лабораторных тестов для диагностики пернициозной анемии:

• Общий анализ крови CBC/Diff
• Лейкоцитарная формула (микроскопия)
• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) метод Westergren
• Ретикулоциты
• Витамин В12
• Антитела к внутреннему фактору
• Фолиевая кислота

Несвоевременное выявление пернициозной анемии и отсутствие адекватного лечения может привести к необратимым изменениям со стороны нервной системы, которые не поддаются заместительной терапии витамином В12. Именно поэтому выявление не диагностированных случаев имеет важнейшее значение, особенно для пожилых людей (11).

Литература 

1. Chanarin I. The Megaloblastic Anaemias. Second edition. London, Blackwell Scientific Publications, 1979.

2. Gueant JL. Autoantibodies in pernicious anemia type I patients recognize sequence 251-256 in human intrinsic factor. Proc Assoc Am Physicians 1997. 109(5) : 462-469.

3. Whittingham S, MacKay IR. Pernicious Anemia and Gastric Atrophy. In The Autoimmune Diseases. Academic Press; Orlando, Fla. 1985: 243-266.

4. Lindenbaum J. Status of laboratory testing in the diagnosis of megaloblastic anemia. Blood 1983. 61 (4): 624-627.

5. Nimo RE, Carmel R, Increased sensitivity of detection of the blocking (type I) anti-intrinsic factor antibody. American Journal Clinical Pathology, 1987. 88(6), 729-733.

6. Carmel R. Reassessment of the relative pervalences of antibodies to gastric parietal cell and to intrinsic factor in patients with pernicious anaemia: influence of patient age and race. Clin. exp. Immunol. 1992. 89: 74-77.

7. Glass JB. Gastric Intrinsic Factor and Other Vitamin B12 Binders. Georg Thieme publishers Stuttgart, 1974: 29-36.

8. Mardh S. Occurrence of autoantibodies against intrinsic factor, H, K-ATPase, and pepsinogen in atrophic gastroenteritis and rheumatoid arthritis. Scand J of Gastroenterology, 1991. 26(16):1089-96.

9. Chanarin I. The Megaloblastic Anaemias. Second edition. London, Blackwell Scientific Publications, 1979: 332.

10. Conn D.A. Detection of type I and type II antibodies to intrinsic factor. Medical Laboratory Sciences, 1986:43:148-151.

11. Carmel R. Prevalence of Undiagnosed Pernicious Anemia in the Elderly. Arch Inter Med, 1996:156:1097-1100.

12. Carmel R. Pernicious Anemia: The expected findings of very low serum cobalamin levels, anemia, and macrocytosis are often lacking. Arch Intern Med, 1988:148:1712-1714.

13. Sourial N. Rapid protein A assay for intrinsic factor and its binding antibody. J Clin Pathol, 1988:41:568-572.

В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Кандидат медицинских
наук, доцент В.А. Ткачев

В₁₂-ДЕФИЦИТНАЯ
АНЕМИЯ

В₁₂-дефицитная
анемия –
это тяжелая прогрессирующая анемия,
возникающая при нарушении усвоения
витамина В₁₂,
поступающего с пищей, вследствие
пониженной (или при отсутствии) секреции
внутреннего желудочного фактора.

Номенклатура
названия этого заболевания разная, и
оно нередко обозначается в литературе
как пернициозная анемия (perniciosa
– гибельная), злокачественная болезнь
Аддисона–Бирмера (по фамилии авторов),
а также мегалобластная анемия (по типу
кроветворения).

Болеют лица старше
40 лет. Женщины подвержены этому заболеванию
в два раза чаще, чем мужчины и, прежде
всего, в возрасте старше 50–60 лет. Известны
случаи В₁₂-дефицитной
анемии у детей, вскармливаемых козьим
молоком или сухими молочными смесями.
Заболеваемость составляет от 20 до 60
случаев на 10 000 населения.

Историческая
справка.
Первое описание этого заболевания
сделал Кумбс в 1822 г. и назвал его тяжелым
первичным малокровием. В 1855 г. врач
Аддисон описал это страдание под
названием «идиопатическая анемия». В
1872 г. Бирмер опубликовал результаты
наблюдения за группой больных, страдавших
прогрессирующей пернициозной анемией.
Однако возможность излечения этого
заболевания появилась только в 1926 г.,
когда Майнот и Мерфи обнаружили выраженный
лечебный эффект от назначения сырой
печени.

Через три года
американский физиолог Кастл показал,
что сырое мясо, печень, дрожжи, обработанные
желудочным соком здорового человека,
обладают свойством вызывать ремиссию
у больного пернициозной анемией.
Исследования Кастла легли в основу
концепции, согласно которой в результате
взаимодействия двух факторов – внешнего,
содержащегося в сыром мясе, сырой печени,
дрожжах, и внутреннего, вырабатываемого
слизистой оболочкой желудка, создается
антианемическое соединение, которое
обеспечивает физиологическое вызревание
костномозговых клеток.

Природа внешнего
фактора была установлена – им является
цианкобаламин
(витамин В₁₂).
Витамин В₁₂
по потребности организма используется
не только для гемопоэза в костном мозге,
но и для нормального функционирования
нервной ткани и органов пищеварения.

Комплексное
соединение, состоящее из пептидов
(появляющихся в процессе превращения
пепсиногена в пепсин) и мукоидов
(выделяемых добавочными клетками
слизистой оболочки желудка) было названо
гастромукопротеидом
или внутренним фактором Кастла.
Роль внутреннего фактора (гастромукопротеида)
заключается в образовании с витамином
В₁₂
комплекса, обеспечивающего транспорт
цианкобаламина по кишечнику и
препятствующего его распаду и инактивации.
Резорбция (всасывание) витамина В₁₂
происходит в подвздошной кишке. Дальнейшее
поступление его в портальный кровоток
осуществляется при помощи белковых
переносчиков: транскобаламина-1
(-глобулина)
и транскобаламина-2 (-глобулина),
которые образуют белково-В₁₂-витаминный
комплекс, способный депонироваться в
печени.

Этиология.
Ведущим фактором в этиологии заболевания
является эндогеннная
недостаточность витамина В₁₂,
возникающая вследствие нарушения его
всасывания из-за прекращения секреции
внутреннего фактора (гастромукопротеида).

Нарушение всасывания
В₁₂
может возникнуть в результате поражения
желудочно-кишечного тракта воспалительным
или злокачественным процессом, после
субтотального
или тотального удаления желудка,
после обширной
резекции части тонкого кишечника.
В редких случаях пернициозная анемия
развивается при нормальной секреции
внутреннего желудочного фактора и
обусловлена врожденным
отсутствием транскобаламина-2,
с которым витамин В₁₂
связывается и доставляется в печень,
либо в результате отсутствия
в кишечнике белкового акцептора
(воспринимающего) витамина В₁₂,
необходимого для поступления цианкобаламина
из кишечника в кровеносное русло. В
отдельных случаях имеет место генетический
фактор развития
В₁₂-дефицитной
анемии вследствие врожденного нарушения
выработки желудочного фактора или
наличия антител против париетальных
клеток.

К возникновению
В₁₂-дефицитной
анемии могут привести и следующие
факторы:

• нарушение всасывания
  В₁₂
  в тонком кишечнике в результате
  хронического
  энтерита или глютеновой энтеропатии;

• конкурентное
  поглощение витамина В₁₂
  в тонком кишечнике широким
  лентецом
  или микроорганизмами;

• полное исключение
  пищи животного происхождения;

• длительное снижение
  внешнесекреторной активности
  поджелудочной железы,
  следствием чего является нарушение
  расщепления протеина R,
  без которого витамин В₁₂
  не может связаться с мукополисахаридом;

• длительное
  назначение некоторых
  лекарственных препаратов:
  метотрексат, сульфасалазин, триамтерен,
  6-меркаптопурин, азатиоприн, ацикловир,
  фторурацил, цитозар, фенобарбитал и
  др.

Патогенез.
Нарушение
кроветворения при В₁₂-дефицитной
анемии характеризуется мегалобластическим
типом для
всех трех ростков крови: эритроидного,
гранулоцитарного и мегакариоцитарного.
Отмечается неэффективность красного
кроветворения: нарушение дифференцировки
эритроидных клеток и появление аномальных
клеток типа промегалобластов, мегалобластов
(большого размера клеток с базофильной
цитоплазмой и ядром, содержащим ядрышки).

В результате
дефектного метаболизма фолиевой кислоты
(из-за дефицита В₁₂),
которая участвует в образовании ДНК,
нарушается клеточное деление. Следствием
этого является выраженная интрамедуллярная
гибель эритроидных элементов и снижение
количества эритроцитов на периферии.

Из-за несостоятельности
клеточных элементов крови усилен
гемолиз,
который проявляется гипербилирубинемией,
уробилинурией, увеличением стеркобилина
в кале.

Патологоанатомические
изменения
характеризуются общим малокровием,
желтушностью кожи и слизистых, жировой
дистрофией миокарда, печени, почек.
Костный мозг сочный, малинового цвета
из-за гиперплазии.

Со стороны органов
пищеварения выявляются атрофические
изменения сосочков языка (их сглаженность),
воспалительные его изменения (глоссит),
афтозные высыпания, трещины (Гунтеровский
глоссит), а также атрофия слизистой
оболочки щек, неба, глотки, пищевода.
Наибольшая атрофия регистрируется в
желудке, которая характеризуется
истончением его стенок, формированием
полипов. Слизистая оболочка кишечника
также атрофирована. Селезенка, как
правило, нормальных размеров или
увеличена.

Гепатомегалия
невыраженная. Выявляется гемосидероз
в печени, селезенке, почках (ржавый
оттенок на разрезе) в результате гемолиза
эритроцитов.

В нервных волокнах
языка (нервных сплетениях Мейснера и
Ауэрбаха), а также в задних столбах
спинного мозга (очаговое набухание с
распадом миелиновых нервных волокон)
отмечаются дистрофические изменения.

Клинические
проявления
В₁₂-дефицитной
анемии чаще развиваются постепенно:
нарастает слабость, недомогание,
головокружение, диспепсические
расстройства, шум в ушах, склонность к
ожирению. Редко заболевание начинается
остро, с подъема температуры тела до
38
С, выраженной слабости.

Анемический
синдром
характеризуется вялостью, бледностью
кожных покровов с лимонно-желтым
оттенком, иногда (у 12% больных)
субиктеричностью склер. В периферической
крови регистрируется анемия, чаще (58%)
тяжелая, с увеличением цветного показателя
до 1,4, снижением ретикулоцитов до 0,5 –
1,0% (у трети больных – ретикулоцитоз),
пойкилоцитозом и наличием телец Жолли
и колец Кэбота в эритроцитах. Часто
выявляется лейкопения, лимфоцитоз, но
тромбоцитопения.

В костном мозге
определяются признаки мегалобластического
типа кроветворения.

Синдром желудочной
диспепсии
(37,% наблюдений) проявляется отрыжкой,
тошнотой, потерей вкусовых ощущений,
снижением аппетита вплоть до отвращения
к пище, тяжестью в эпигастрии, иногда
дисфагией, чувством жжения языка,
слизистой оболочки рта. На ЭГДС выявляются
атрофические изменения в слизистой
оболочки пищевода и желудка.

Синдром кишечной
диспепсии характеризуется
неустойчивым стулом, похуданием.

Глоссит
проявляется наличием «ошпаренного»
(красного) или «лакированного» с трещинами
языка. Боли в языке отмечаются у 30%
больных с В₁₂-дефицитной
анемией.

Синдром желтухи
бывает у 50% больных и проявляется
субиктеричностью склер и гипербилирубинемией.

Синдром
фуникулярного миелоза (сенсорная
атаксия – нарушение координации
движений) отмечается у больных с
В₁₂-дефицитной
анемией в 11% случаев и развивается в
результате нарушения проприорецептивной
чувствительности из-за атрофических
процессов в задних рогах спинного мозга.
Могут быть и другие симптомы поражения
нервной системы: парестезии, расстройства
функции тазовых органов, снижение
рефлексов.

Синдром межреберной
невралгии
встречается существенно чаще (до 30%
случаев), чем признаки фуникулярного
миелоза, проявляется невралгическими
болями по ходу межреберий и также
обусловлен функциональной недостаточностью
нервной ткани проводников.

У части больных
отмечается поражение черепномозговых
нервов (зрительного, слухового,
обонятельного), наличие симптомов
спинального паралича (спастический
парапарез с повышенными рефлексами и
клонусами) Может обнаруживаться
центральная скотома (дефект поля зрения)
с потерей зрения.

Изменения со
стороны центральной
нервной системы
могут проявляться синдромом
психомоторного возбуждения
(маниакальное состояние с эйфорией или
синдромом депрессии
с нарушением памяти и критики —
мегалобластное слабоумие).

Кардиальный
синдром (в
15–20% наблюдений) характеризуется
одышкой, сердцебиением, болями в области
сердца, миокардиодистрофией. При
аускультации сердца выслушивается
функциональный анемический шум. На ЭКГ
определяется снижение ST,
расширение желудочкового комплекса.

Отечный синдром
встречается при В₁₂-дефицитной
анемии в 80% случаев и проявляется
периферическими отеками, могущими
достигать степени анасарки, как результат
недостаточности кровообращения.

Увеличение печени
(синдром
гепатомегалии)
встречается у 22% больных, увеличение
селезенки (синдром
спленомегалии)
в 10% случаях.

При нелеченной
В₁₂-дефицитной
анемии может развиться синдром
пернициозной комы,
проявляющийся ишемией головного мозга,
потерей сознания, арефлексией, падением
температуры тела, снижением АД, рвотой,
непроизвольным мочеиспусканием.

С целью диагностики
заболевания
проводится
тщательное гематологическое исследование,
включающее изучение картины
периферической крови,
стернального
пунктата и
сывороточных факторов, участвующих в
гемопоэзе. Точный
диагноз очень важен, т.к. эти больные в
ряде случаев нуждаются в пожизненном
лечении.

Гиперсегментация
нейтрофилов
(более пяти ядерных долей) периферической
крови является первой гематологической
патологией при мегалобластном статусе.
У здорового человека могут циркулировать
в крови до 2% гиперсегментированных
нейтрофилов. У больных мегалобластной
анемией количество гиперсегментированных
нейтрофилов превышает 5%.

Для костномозгового
кроветворения характерен мегалобластический
тип, для
которого типично раздражение красного
ростка и появление мегалобластов.
Костный мозг гиперклеточный за счет
увеличения количества ядросодержащих
клеток красного ряда. В результате
нарушения клеточного деления эритроидные
клетки становятся очень крупными
(мегалобласты).
Они характеризуются большой величиной,
нежной структурой и необычным расположением
хроматина в ядре, асинхронной
дифференцировкой ядра и цитоплазмы.

В сыворотке крови
у больных с В₁₂-дефицитной
анемией повышена
концентрация билирубина, железа,
ферритина
(железосодержащий белок печени).
Активность
сывороточной лактатдегидрогеназы (ЛДГ)
значительно повышена
и увеличивается по мере прогрессирования
заболевания. Уровень сывороточного
цианкобаламина
обычно низкий, но может быть нормальным.

Дифференциальная
диагностика
проводится с
фолиево-дефицитной анемией.
Дефицит фолиевой кислоты наблюдается
обычно в более молодом возрасте, не
сопровождается атрофическими изменениями
слизистой оболочки желудка и неврологической
симптоматикой.

Для исключения
фолиево-дефицитной анемии проводится
тест Шиллинга: вводят витамин В₁₂
парентерально, который определяется в
моче в минимальных количествах при
В₁₂-дефицитной
анемии и в больших количествах — при
фолиево-дефицитной. Важно учитывать,
что назначение больным с В₁₂-дефицитной
анемией фолиевой кислоты быстро
способствует развитию фуникулярного
миелоза.

Следует помнить,
что симптоматическую мегалобластную
анемию вызывают опухоли
желудка, тонкой и слепой кишки, а также
глистная инвазия
(глистная В₁₂-дефицитная
анемия), что необходимо исключить при
верификации диагноза.

Дифференцировать
следует и с эритромиелозами
(начальные формы проявления лейкоза),
которые сопровождаются анемией,
протекающей с повышенным содержанием
в крови витамина В₁₂
и резистентной к лечению цианкобаламином.

При проведении
дифференциальной диагностики
В₁₂-дефицитной
анемии необходимо установить ее причины.

Лечение
В₁₂-дефицитной
анемии включает парентеральное
введение витамина В₁₂
или гидрооксикобаламина (метаболит
цианкобаламина) в дозах, обеспечивающих
удовлетворение дневной потребности и
удвоение запасов депо. Витамин В₁₂
вводят по 1000 мкг внутримышечно ежедневно
в течение двух недель, затем один раз в
неделю до нормализации уровня гемоглобина,
после чего переходят на введение 1 раз
в месяц в течение всей жизни.

Оксикобаламин
по фармакологическим свойствам близок
к цианкобаламину, но сравнительно с
последним быстрее превращается в
организме в активную коферментную форму
и дольше сохраняется в крови. Вводится
оксикобаламин в дозе 500–1000 мкг через
день или ежедневно. При наличии
неврологической симптоматики необходимо
введение препарата в дозе 1000 мкг каждые
две недели в течение шести месяцев.

При фуникулярном
миелозе назначаются массивные дозы
цианкобаламина по 1000 мкг ежедневно в
течение 7–10 дней, далее два раза в неделю
до исчезновения неврологических
признаков.

Начало терапии
кобаламином быстро улучшает самочувствие
больных. Костномозговой эритропоэз
превращается из мегалобластного в
нормобластный уже через 12 часов после
введения витамина В₁₂.
Поэтому назначение витамина В₁₂
при
коматозном состоянии относится к
неотложным мероприятиям. Ретикулоцитоз
появляется на 3–5 день, пик его
(ретикулоцитарный криз) наиболее выражен
на 4–10 день. Концентрация гемоглобина
нормализуется через 1–2 месяца.
Гиперсегментация нейтрофилов сохраняется
до 10–14 дней.

Трансфузии
эритроцитарной массы
показаны для срочной ликвидации симптомов
гипоксии.

После терапии
кобаламином может развиться тяжелая
гипокалиемия.
Поэтому в процессе лечения витамином
В₁₂
необходимо тщательно контролировать
содержание калия в крови и при необходимости
проводить заместительную терапию.

Лечение кобаламином
следует назначать всем больным после
тотальной
гастрэктомии.
Для предупреждения обострения витамин
В₁₂
вводится один раз в две недели по 100 –
200 мкг.

Диспансеризация.
Больные В₁₂-дефицитной
анемией подлежат диспансерному
наблюдению, в ходе которого проводится
мониторинг состояния периферической
крови 1-2 раза в год, а также лечение
заболеваний и состояний, приведших к
развитию данного вида анемии.

Существуют разные
схемы поддерживающей терапии кобаламинами.
При назначении цианкобаламина
рекомендуются пожизненно ежегодные
профилактические трехнедельные курсы
по 400-500 мкг через день либо ежемесячное
введение 500-1000 мкг препарата.
Гидроксикобаламин
рекомендуется
ежегодными профилактическими курсами
по одной инъекции в неделю (1 мг) в течение
2-х месяцев.

Витамин-В12-дефицитная анемия:,,

ПЕРНИЦИОЗНАЯ АНЕМИЯ

(
anaemia perniciosa
; лат. perniciosa гибельная, губительная; анемия; син.:
злокачественная анемия, болезнь Аддисона — Бирмера, B12-дефицитная анемия, мегалобластная анемия
) — тяжелая прогрессирующая анемия, возникающая при нарушении усвоения витамина B12, поступающего с пищей, вследствие пониженной (или при отсутствии) секреции внутреннего желудочного фактора.

Первое описание Пернициозной анемии под названием «тяжелое первичное малокровие» принадлежит Кумбу (J. S. Combe, 1822). Т. Аддисон в 1855 г. описал болезнь под названием «идиопатическая анемия», а А. Бирмер (см.) в 1872 г. — группу больных, страдавших «прогрессирующей пернициозной анемией».

Возможность излечения Пернициозной анемии путем назначения особой диеты (сырой печени) установлена Дж. Майнотом и У. Мерфи в 1926 г.; открытие в 1929 г. У. Каслом внутреннего желудочного фактора (см. Касла факторы) и в 1948 г. Смитом (E. L. Smith) и Риккесом (E. L. Rickes) «антипернициозного» витамина B12 — цианокобаламина (см.) способствовало выявлению патогенеза Пернициозной анемии и его успешному лечению.

Пернициозная анемия встречается гл. обр. у лиц старше 40 лет; чаще болеют мужчины. Известны редкие случаи заболевания детей на почве однообразного вскармливания козьим молоком или сухими молочными смесями. Заболеваемость П. а., по данным разных исследователей, составляет от 20 до 60 на 10 000 населения.

В классификации анемий (см.) выделяют B12- (фолиево) дефицитные анемии. В действительности комбинированный дефицит витамина B12 и фолиевой к-ты встречается редко, чаще наблюдается изолированный дефицит витамина B12 и реже — дефицит фолиевой к-ты.

Этиология и патогенез

Ведущим фактором в этиологии П. а. является эндогенная недостаточность витамина B12, возникающая вследствие нарушения его всасывания в результате снижения или полного прекращения секреции внутреннего желудочного фактора (гастромукопротеина), необходимого для связывания и последующей абсорбции витамина B12. П. а. может возникнуть в результате поражения жел.-киш. тракта, напр, воспалительным или злокачественным процессом, а также после субтотального или тотального удаления желудка и после обширной резекции части тонкого кишечника. В редких случаях П. а. развивается при нормальной секреции внутреннего желудочного фактора и обусловлена врожденным отсутствием транскобаламина II (белка плазмы крови), с которым витамин B12 связывается и доставляется в печень и красный костный мозг, или отсутствием в кишечнике белкового акцептора витамина B12, необходимого для поступления витамина B12 из кишечника в кровеносное русло. На роль генетического фактора указывают случаи семейных заболеваний, а также возникновение П. а. на почве врожденного нарушения секреции внутреннего желудочного фактора, наследуемого по аутосомно-рецессивному типу. Об участии иммунных механизмов при П. а. свидетельствует наличие в сыворотке крови у большинства больных П. а. и их родственников антител, направленных против париетальных гландулоцитов желудка, а также антител (IgG) против внутреннего желудочного фактора, к-рые определяются как в париетальных гландулоцитах (при гастробиопсии), так и в цитоплазме плазматических клеток красного костного мозга авторадиографией (см.-зависимых энзимов, участвующих в метаболизме фолатов (солей фолиевой к-ты), необходимых для синтеза ДНК; в частности, снижение активности метилтрансферазы сопровождается кумуляцией в клетках неактивного метилтетрагидрофолата и снижением синтеза ДНК, что приводит к нарушению клеточного деления и развитию мегалобластоза.

Повышенная «интрамедуллярная смертность» мегалобластов, выявляемая при биопсии костного мозга в виде интенсивного эритрофагоцитоза и гемосидероза (см.), ведет к резкому снижению продукции эритроцитов, т. е. к анемии. В то же время в результате повышенного распада гемоглобинизированных мегалобластов (полихроматофильных и оксифильных) возникают симптомы гемолитической анемии (см.) — не-конъюгированная гипербилирубинемия, плейохромия (увеличенное содержание пигментов) желчи, уробилинурия, повышенное выделение стеркобилина с калом. Не исключена возможность участия антител в костномозговом разрушении эрит-рокариоцитов.

Нарушение или снижение продукции эритроцитов

лежит обычно в основе анемий, сопутствующих онкологическим заболеваниям, хроническим инфекциям, болезням почек, эндокринной недостаточности, белковому истощению. В ряде случаев, по-видимому, играет роль снижение продукции эритропоэтина – выделяемого почками гормона, стимулирующего эритропоэз. К анемии приводит также дефицит некоторых веществ, необходимых для образования эритроцитов: железа, витамина В12 и фолиевой кислоты, а в редких случаях, в основном у детей, – недостаточность витамина C и пиридоксина.

Патологическая анатомия

Смертельные случаи в связи с успешным лечением П. а. встречаются крайне редко. При вскрытии умерших в остром периоде болезни выявляется общее малокровие, желтушность кожи, серозных и слизистых оболочек, жировая дистрофия миокарда, печени, почек. Кровь в сердце и крупных сосудах жидкая, водянистая. Вследствие выраженной гиперплазии кроветворных элементов и исчезновения жира костный мозг плоских костей, а также диафизов и эпифизов трубчатых костей очень сочный, малиново-красного цвета. Характерны атрофические изменения в жел.-киш. тракте.

Сосочки языка, особенно в области корня, атрофичны, сглажены. Слизистая оболочка языка содержит красноватые участки воспаления, располагающиеся чаще по краям и на кончике, иногда афтозные высыпания, трещины (картина так наз. гунтеровского глоссита). Сходные изменения могут наблюдаться в слизистой оболочке десен, щек, мягкого неба, глотки, пищевода. Постоянно выявляется атрофия слизистой оболочки желудка, наиболее выраженная в области дна; складки слизистой оболочки сглажены или не определяются, стенка желудка истончена, в некоторых случаях имеются полипозные разрастания. Атрофические изменения могут наблюдаться также в слизистой оболочке кишечника. Размеры селезенки — в пределах или несколько больше нормы. Печень увеличена незначительно, плотновата. Вследствие отложения гемосидерина ткань селезенки, печени, иногда почек на разрезе имеет ржавый оттенок. Лимф, узлы небольшие, мягкие. В некоторых: случаях макроскопически в спинном мозге выявляются мелкие очаги некроза с размягчением. Иногда находят мелкоточечные кровоизлияния в. серозных и слизистых оболочках, в коже.

Микропрепарат слизистой оболочки желудка при пернициозной анемии: 1 — атрофия желез, 2 — инфильтрация и склероз собственной пластинки слизистой оболочки; окраска гематоксилин-эозином; X 70.

Микроскопически в красном костном мозге отмечается выраженная гиперплазия клеток эритроидного ряда с наличием среди них большого количества мегалобластов — крупных клеток, имеющих нежноячеистую структуру ядра с отчетливо видимыми ядрышками и широкую зону базофильной или полихроматофильной цитоплазмы. Число клеток лейкоцитопоэза несколько снижено. Мегакариоциты содержатся в достаточном или уменьшенном количестве. Наблюдаются выраженные дистрофические изменения и распад клеток, особенно эритроидного ряда, обилие эритро-и сидерофагов. В слизистой оболочке желудка выявляется картина атрофического гастрита, имеется значительное уменьшение количества желез и железистых клеток, особенно обкладочных. Клетки уменьшены в размерах, пикнотичны, уплощены, вследствие чего просвет желез расширен. Возрастает количество слизеобразующих железистых клеток, встречаются участки кишечной метаплазии поверхностного эпителия. Строма слизистой оболочки склерозирована, инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками, единичными сегментоядерными нейтрофильными гранулоцитами (рис.). Изменения наиболее выражены в дне желудка, однако интенсивность их может варьировать в различных участках слизистой оболочки. Атрофические изменения не подвергаются обратному развитию при лечении витамином B12 и сохраняются в период ремиссии заболевания.

При биопсии слизистой оболочки тонкой кишки выявляются укорочение кишечных ворсинок, дистрофические изменения железистых клеток со снижением в них фигур митозов в криптах, лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация стромы. После лечения витамином B12 эти изменения могут исчезнуть. Наряду с атрофическими изменениями наблюдается дистрофия нервных волокон языка, нервных клеток подслизистого сплетения (plexus submucosus, s. Meissneri) и мышечно-кишечного сплетения (plexus myen-tericus, s. Auerbachi).

Характерны дистрофические изменения в задних и боковых столбах спинного мозга, преимущественно в шейном отделе, выражающиеся в очаговом набухании с последующим распадом миелиновых нервных волокон. Слияние мелких очагов приводит к образованию больших участков поражения. В некоторых случаях наблюдаются дистрофические изменения черепно-мозговых (черепных, Т.) и периферических нервов. Имеет место гемосидероз костного мозга, селезенки, печени, лимф, узлов, почек, выраженный в различной степени. В селезенке, лимфатических узлах нередко встречаются очаги экстрамедуллярного кроветворения.

Симптомы.

Также по теме:

КРОВЕНОСНАЯ СИСТЕМА

Главные симптомы анемии – слабость и бледность. Эти симптомы отражают снижение концентрации гемоглобина, переносящего кислород из легких к периферическим тканям. Недостаточное снабжение кислородом жизненно важных мозговых центров приводит к рефлекторному включению механизмов, направленных на увеличение доставки кислорода клеткам, что, однако, сопровождается одышкой и учащением сердцебиений. Наличие и тяжесть симптомов обычно соответствуют тяжести заболевания, но если концентрация гемоглобина снижается постепенно, организм может переносить даже сильно выраженную анемию.

Ключом к выяснению природы анемии могут служить некоторые другие симптомы. Так, желтуха, вызываемая резко увеличенным распадом гемоглобина, свидетельствует о гемолитическом процессе, а черный цвет кала может быть признаком кровотечения в кишечнике.

Клиническая картина

Клиническая картина проявляется симптомами поражения жел.-киш. тракта, нервной системы и кроветворной ткани. Постепенно появляются слабость, утомляемость, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Многие из больных в течение ряда лет жалуются на диспептические расстройства, возникшие в результате желудочной ахилии, которая может быть обнаружена за несколько лет до развития малокровия, при этом желудочный сок не содержит внутреннего желудочного фактора. В 1 — 2% случаев П. а. начинается с явлений стенокардии.

Как правило, заболевание протекает с обострениями, за которыми следуют ремиссии. Внешний вид больного при обострении процесса характеризуется бледностью с лимонно-желтым оттенком кожи и субиктеричностыо склер. Больные склонны к ожирению. Печень, как правило, увеличена, мягкая. Иногда пальпируется плотная селезенка. Температура изредка субфебрильная. Выслушиваются функциональные (анемические) сердечные шумы; на ЭКГ — снижение зубца T во всех отведениях, уширение желудочного комплекса.

У некоторых больных обнаруживается гунтеровский глоссит: вначале преобладают воспалительные явления («ошпаренный» язык), в дальнейшем — атрофические («лакированный» язык). Воспалительно-атрофические изменения могут распространиться на десны, слизистую оболочку щек, мягкого неба, глотки и пищевода; в последнем случае возникает дисфагия (синдром Плахммера — Винсона). Эти явления, кроме ахилии, исчезают в период ремиссии. При гастроскопии (см.) выявляется гнездная, реже тотальная атрофия слизистой оболочки желудка.

Поражение ц. н. с. клинически проявляется симптомами спинального паралича (спастический парапарез с повышенными рефлексами и клонусами) и табетическими симптомами (парестезии, опоясывающие боли, снижение рефлексов вплоть до полной арефлексии, нарушение вибрационной и глубокой чувствительности, сенсорная атаксия, расстройство функций тазовых органов). Реже наблюдаются поражения черепно-мозговых нервов, гл. обр. зрительного, слухового, обонятельного. Типична центральная скотома (см.) с потерей зрения, быстро восстанавливающегося под влиянием лечения витамином B12.

При обострении П. а. в крови отмечается Гиперхромная анемия; для нее характерно уменьшение количества эритроцитов, к-рые отличаются насыщенностью гемоглобином, достигают в диам. 12—15 мкм; цветной показатель равен 1,4—1,8. Встречаются эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли), митотического веретена (кольца Кебота), с базофильной пунктацией, поли-хроматофилы, пойкилоциты, шизоциты, а также ядерные формы эритроидных клеток — мегалобласты. Количество лейкоцитов уменьшено за счет гранулоцитопении; обнаруживаются миело- и метамиелоциты, гигантские палочко- и сегментоядерные нейтрофилы, содержащие до 12 и более сегментов. Обмечается тромбоцитопения, встречаются гигантские пластинки (мегатромбоциты). Содержание витамина B12 в крови снижено при нормальном или повышенном уровне фолатов в эритроидных клетках (так наз. метилтетрагидрофо-латный блок) и при повышенном содержании сывороточного железа. В период ремиссии картина крови постепенно нормализуется.

В случаях легкого течения П. а. у 80—90% больных, по данным М. П. Невского, наблюдаются астенические нарушения (см. Астенический синдром).

У одних больных преобладают эмоционально-гиперестетическая слабость, утомляемость, рассеянность, неустойчивость внимания, чувство разбитости, подавленно-слезливое настроение, гиперестезия; у других — раздражительность, недовольство, легкая возбудимость, повышенная требовательность. Ипохондрические высказывания у больных с П. а. (см. Ипохондрический синдром) часто связаны с реальными соматическими расстройствами. В случаях ирогредиентно текущей П. а., особенно сопровождаемой симптомами фуникулярного миелоза (см.), возникают острые и затяжные психозы, частота которых, по данным ряда исследователей, колеблется от 4 до 10%. Психозы чаще встречаются у женщин в возрасте от 40 до 60 лет. Начальные расстройства определяются астенией, продолжительность которой в случаях острого течения составляет недели, а в затяжных — месяцы. В последующем при остром течении чаще всего развивается делирий (см. Делириозный синдром), реже — сумеречное помрачение сознания (см.) или аменция (см. Аментивный синдром). Утяжеление психических нарушений приводит к развитию сопора и комы (см.).

При психозах с затяжным течением вслед за астенией возникают аффективные расстройства, чаще всего в форме депрессии (см. Депрессивные синдромы). Преобладают тревожно-ажитированные состояния с отрывочным бредом преследования и обвинения, вербальными иллюзиями (см.) и галлюцинациями (см.). В ряде случаев возникает депрессия со страхом. Реже встречаются маниакальные состояния с эйфорией и сниженной критикой (см. Маниакальные синдромы). При утяжелении клин, картины развивается галлюцинаторно-параноидное состояние (см. Параноидный синдром), при к-ром могут возникать выраженные тактильные галлюцинации. Особенность психических расстройств при П. а. заключается в изменчивости их интенсивности и смене одних расстройств другими на протяжении коротких отрезков времени. В тех случаях, когда такое «мерцание» психических расстройств отсутствует, затянувшийся психоз исчерпывается одним каким-либо состоянием, напоминая шизофрению (см.) или маниакально-депрессивный психоз (см.). На отдаленных этапах затяжных психозов могут возникать делириозные состояния. В ряде случаев их появление — признак возможного смертельного исхода, связанного с основным заболеванием. Психозы в случаях легкого течения П. а. могут смениться преходящими симптомами снижения уровня личности, а в случаях тяжелого течения наблюдается возникновение различного по тяжести и проявлениям психоорганического синдрома (см.).

Тяжелым осложнением П. а. является Пернициозная кома (coma perniciosum), возникающая вследствие быстрой анемизации, приводящей к гипоксии и ишемии головного мозга (в частности, области III желудочка). При этом наблюдается потеря сознания, арефлексия, падение температуры тела и АД, одышка, рвота, непроизвольное мочеиспускание.

Диагноз

Диагноз устанавливают на основании клин, данных, характерной картины крови и результатов исследования костномозгового пунктата.

Дифференциальный диагноз

П. а. с другими мегалобластными, в частности фолиево-дефицитными, анемиями проводят на основе теста Шиллинга, заключающегося в том, что у больного П. а. введенный внутрь радиоактивный витамин B12 и одновременно парентерально не радиоактивный витамин B12 (1000 мкг) определяются в моче лишь в минимальных количествах, что указывает на нарушенную абсорбцию витамина B12, которая связана либо с нарушением секреции внутреннего желудочного фактора, либо с нарушением кишечного всасывания витамина B12; в последнем случае прием концентрата внутреннего желудочного фактора не улучшает абсорбцию витамина B12. П. а. дифференцируют с симптоматическими мегалобластными (пернициозноподобными) анемиями, возникающими при опухолях желудка, дивертикулах и опухолях тонкой и слепой кишок, а также с агастральной, анентеральной и глистной B12-дефицитной анемиями (см. Анемия), при которых мегалобластная анемия развивается в результате нарушения секреции внутреннего желудочного фактора или абсорбции витамина B12 в кишечнике. П. а. дифференцируют также с системными заболеваниями, напр, эритромиелозом (см. Лейкозы), для которого характерны мегалобластоз костного мозга при повышенном содержании витамина B12 в крови (до 1000 нг/мл и выше) и отсутствие терапевтического эффекта от введения витамина B12 (так наз. B12-ахрестическая анемия).

Кровотечение.

Кровотечение приводит к хронической анемии, только если оно массивное или длительное. За исключением железа в гемоглобине, все составные части эритроцитов легко восстанавливаются. Таким образом, хроническая кровопотеря вызывает анемию в силу истощения запасов железа в организме, которое развивается несмотря на то, что при этом в кишечнике возрастает всасывание железа, содержащегося в пище. Чаще всего кровотечения возникают в матке (из-за менструаций или опухолей) и желудочно-кишечном тракте (язвы, опухоли, геморрой).

Лечение

При обострении ежедневно вводят витамин B12 (по 100—200 мкг) в течение 1-й недели до ретикулоцитарного криза, который обычно наступает на 5-й день от начала введения витамина B12 и характеризуется увеличенным содержанием ретикулоцитов. В дальнейшем те же дозы вводят через день в течение 4—5 недель до наступления гематол, ремиссии, которая определяется нормализацией периферической крови и костномозгового кроветворения и восстановлением нормального содержания витамина B12 в крови, причем нормализация крови начинается вслед за ретикулоцитарным кризом и завершается через 4—6 недель; нормализация костномозгового кроветворения (трансформация мегалобластиче-ского эритроцитопоэза в нормобласти-ческий) начинается немедленно после введения витамина B12 и завершается через 48—72 часа; содержание витамина B12 в крови восстанавливается постепенно. В период ремиссии исчезают клин, симптомы, включая неврологические. При фуникулярном миелозе вводят массивные дозы витамина B12 (500—1000 мкг) ежедневно в течение 7—10 дней, в дальнейшем два раза в неделю до исчезновения неврологических симптомов.

При психозах в зависимости от клин, картины применяют психотропные средства. При быстро прогрессирующей тяжелой пернициозной анемии (угрожающая Пернициозная кома) показано переливание эритроцитной массы (см. Переливание крови).

Как диагностируется злокачественная анемия?

Ваш врач диагностирует злокачественную анемию на основании вашего медицинского и семейного анамнеза, медицинского осмотра и результатов анализов.

Ваш врач захочет выяснить, вызвано ли заболевание отсутствием внутреннего фактора или другой причиной. Он или она также захотят узнать серьезность состояния, чтобы его можно было надлежащим образом вылечить.

Привлечено специалистов

Врачи первичного звена, такие как семейные врачи, терапевты и педиатры (врачи, лечащие детей), часто диагностируют и лечат злокачественную анемию.Также могут быть задействованы другие врачи, в том числе:

• Невролог (специалист по нервной системе)
• Кардиолог (кардиолог)
• Гематолог (специалист по болезням крови)
• Гастроэнтеролог (пищеварительный тракт)

Медицинские и семейные истории

Ваш врач может спросить о ваших признаках и симптомах. Он также может спросить:

• Были ли у вас операции на желудке или кишечнике
• Страдаете ли вы какими-либо расстройствами пищеварения, такими как целиакия или болезнь Крона
• О вашем питании и лекарствах, которые вы принимаете
• Есть ли у вас в семейном анамнезе анемия или злокачественная анемия
• Есть ли у вас в семейном анамнезе аутоиммунные заболевания (например, болезнь Аддисона, диабет 1 типа, болезнь Грейвса или витилиго).Исследования показывают, что может существовать связь между этими аутоиммунными расстройствами и пагубной анемией, вызванной аутоиммунным ответом.

Физический осмотр

Во время медицинского осмотра ваш врач может проверить, нет ли бледной или желтоватой кожи и увеличенной печени. Он или она может прислушиваться к вашему сердцу на предмет учащенного или нерегулярного сердцебиения или шума в сердце.

Ваш врач также может проверить наличие признаков повреждения нервов. Он или она может захотеть посмотреть, насколько хорошо работают ваши мышцы, глаза, чувства и рефлексы.Ваш врач может задать вопросы или провести тесты, чтобы проверить ваше психическое состояние, координацию и способность ходить.

Диагностические тесты и процедуры

Анализы крови и процедуры могут помочь диагностировать злокачественную анемию и выяснить, что ее вызывает.

Общий анализ крови

Часто первым тестом, используемым для диагностики многих типов анемии, является общий анализ крови. Этот тест измеряет многие части вашей крови. Для этого теста небольшое количество крови берется из вены (обычно в вашей руке) с помощью иглы.

CBC проверяет уровень вашего гемоглобина (HEE-muh-glow-bin) и гематокрита (hee-MAT-oh-crit). Гемоглобин — это белок, богатый железом, который помогает эритроцитам переносить кислород из легких в остальные части тела. Гематокрит — это показатель того, сколько красных кровяных телец занимают в вашей крови. Низкий уровень гемоглобина или гематокрита — признак анемии.

Нормальный диапазон этих уровней может быть ниже у определенных расовых и этнических групп населения. Ваш врач может объяснить вам результаты ваших анализов.

Общий анализ крови также проверяет количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (PLATE-let) в вашей крови. Аномальные результаты могут быть признаком анемии, другого заболевания крови, инфекции или другого состояния.

Наконец, общий анализ крови смотрит на средний корпускулярный (кор-ПУС-кюляр) объем (MCV). MCV — это мера среднего размера ваших эритроцитов. MCV может указывать на причину вашей анемии. При пернициозной анемии эритроциты обычно больше, чем обычно.

Другие анализы крови

Если результаты общего анализа крови подтверждают, что у вас анемия, вам могут потребоваться другие анализы крови, чтобы выяснить, какой у вас тип анемии.

Подсчет ретикулоцитов (re-TIK-u-lo-site) измеряет количество молодых эритроцитов в крови. Тест показывает, вырабатывает ли ваш костный мозг эритроциты с правильной скоростью. У людей с злокачественной анемией количество ретикулоцитов низкое.

Тесты сыворотки на фолат, железо и железосвязывающую способность также могут помочь определить, есть ли у вас злокачественная анемия или другой тип анемии.

Другой распространенный тест, называемый комбинированным тестом люминесценции связывания, иногда дает ложные результаты. Ученые работают над созданием более надежного теста.

Ваш врач может порекомендовать другие анализы крови для проверки:

• Ваш уровень витамина B12. Низкий уровень витамина B12 в крови указывает на злокачественную анемию. Однако может возникнуть ложно нормальное или высокое значение витамина B12 в крови, если антитела мешают проведению теста.
• Уровни гомоцистеина и метилмалоновой кислоты (ММА).Высокий уровень этих веществ в организме — признак пагубной анемии.
• Для антител к внутреннему фактору и антител к париетальным клеткам. Эти антитела также являются признаком злокачественной анемии.

Тесты костного мозга

Анализы костного мозга могут показать, здоров ли ваш костный мозг и вырабатывает ли он достаточное количество эритроцитов. Два теста костного мозга — это аспирация (as-pi-RA-shun) и биопсия.

Для аспирации ваш врач удаляет небольшое количество жидкости костного мозга через иглу.Для биопсии ваш врач удаляет небольшое количество ткани костного мозга через иглу большего размера. Затем образцы исследуют под микроскопом.

При злокачественной анемии клетки костного мозга, которые превращаются в клетки крови, крупнее нормальных.

Источник: Национальный институт сердца, легких и крови, Национальные институты здравоохранения.

Витамин B12 или анемия, вызванная недостаточностью фолиевой кислоты — Диагноз

Диагноз анемии, вызванной недостаточностью витамина B12 или фолиевой кислоты, часто может поставить терапевт на основании ваших симптомов и результатов анализов крови. .

Анализы крови

Для выявления людей с возможным дефицитом витамина B12 или фолиевой кислоты могут быть выполнены различные типы анализов крови.

Эти тесты проверяют:

• Уровень гемоглобина (вещества, переносящего кислород) ниже нормы
• , являются ли ваши эритроциты больше нормальных
• уровень витамина B12 в крови
• Уровень фолиевой кислоты в крови

Но у некоторых людей могут быть проблемы с нормальным уровнем этих витаминов, или они могут иметь низкий уровень, несмотря на отсутствие симптомов.

Вот почему важно учитывать ваши симптомы при постановке диагноза.

Особым недостатком тестирования уровня витамина B12 является то, что широко используемый в настоящее время анализ крови измеряет только общее количество витамина B12 в вашей крови.

Это означает, что он измеряет формы витамина B12, которые являются «активными» и могут использоваться вашим организмом, а также «неактивные» формы, которые не могут.

Если значительное количество витамина B12 в вашей крови неактивно, анализ крови может показать, что у вас нормальный уровень B12, даже если ваше тело не может использовать его большую часть.

Есть несколько типов анализа крови, которые могут помочь определить, может ли витамин B12 в вашей крови использоваться вашим организмом, но они пока еще не широко доступны.

Выявление причины

Если ваши симптомы и результаты анализа крови предполагают дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты, ваш терапевт может назначить дополнительные анализы.

Если причину можно определить, это поможет выбрать наиболее подходящее лечение.

Например, у вас могут быть дополнительные анализы крови, чтобы проверить состояние, называемое злокачественной анемией.

Это аутоиммунное заболевание, при котором ваша иммунная система вырабатывает антитела для атаки здоровых клеток, что означает, что вы не можете усваивать витамин B12 из пищи, которую вы едите.

Анализы на злокачественную анемию не всегда дают окончательные результаты, но часто могут дать вашему терапевту хорошее представление о том, есть ли у вас заболевание.

Направление к специалисту

Вас могут направить к специалисту для дальнейшего обследования или лечения.

Это может включать:

• Специалист по лечению заболеваний крови (гематолог) — если у вас анемия, вызванная недостаточностью витамина B12 или фолиевой кислоты, и ваш терапевт не уверен в ее причине, вы беременны или симптомы предполагают поражение вашей нервной системы
• Специалист по состояниям, влияющим на пищеварительную систему (гастроэнтеролог) — если ваш терапевт подозревает, что вам не хватает витамина B12 или фолиевой кислоты, потому что ваша пищеварительная система не усваивает их должным образом
• специалист по питанию (диетолог) — если ваш терапевт подозревает, что у вас дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты, вызванный неправильным питанием

Диетолог может разработать для вас индивидуальный план питания, чтобы увеличить количество витамина B12 или фолиевой кислоты в вашем рационе.

Узнайте больше о витаминах группы B и фолиевой кислоте, чтобы узнать о хороших источниках этих витаминов.

Последняя проверка страницы: 23 мая 2019 г.
Срок следующего рассмотрения: 23 мая 2022 г.

тестов на злокачественную анемию | Общество пагубной анемии

Фолат эритроцитов (фолат эритроцитов) и фолат сыворотки

RBC измеряет количество фолиевой кислоты в эритроцитах пациента. Фолат в сыворотке крови — это оценка фолиевой кислоты пациента в крови (а не эритроцитов), и последние рекомендации предполагают, что фолат в сыворотке так же эффективен, как фолат красных кровяных телец, как метод оценки фолиевой кислоты пациента.О фолиевой кислоте и B12 стоит упомянуть три вещи. Во-первых, если пациент принимал добавки с использованием таблеток фолиевой кислоты (как рекомендуется делать беременным женщинам), то повышение уровня фолиевой кислоты предотвратит увеличение красных кровяных телец (мегалобластные клетки), как обсуждалось выше. Следовательно, высокий уровень фолиевой кислоты означает, что один из индикаторов низкого уровня B12 (увеличенных красных кровяных телец) не будет присутствовать, когда врачи интерпретируют результаты любого общего анализа крови. Во-вторых, низкий уровень фолиевой кислоты имеет неожиданный эффект увеличения потери B12 с мочой.Чем ниже у пациента фолиевая кислота, тем больше B12 выводится с мочой ⁶ . И, наконец, необходим здоровый уровень фолиевой кислоты, чтобы позволить пациенту преобразовать любой цианокобаламин (форма инъекционного B12) в гидроксокобаламин, а затем в биологически «активные» формы B12 — метилкобаламин и аденозилкобаламин. Текущий тест не делает различий между активными и неактивными формами B12, и поэтому, если у пациента дефицит фолиевой кислоты, он или она не будет преобразовывать неактивные формы B12 в активные формы.В результате статус B12 пациента будет нормальным или высоким, но очень мало этого B12 будет в активной форме.

Если вы дополняли свой рацион таблетками фолиевой кислоты, вам следует сообщить об этом своему врачу до или после сдачи крови на анализ.

Вот что говорится в новых рекомендациях: «Сывороточный фолат предлагает диагностические возможности, эквивалентные фолату эритроцитов, и является первым методом выбора для оценки статуса фолиевой кислоты».

Антитело к внутреннему фактору — Тестирование.com

Источники, использованные в текущем обзоре

2015 обзор выполнен Борисом Кальдероном, доктором медицины, DABCC, FACB, научным сотрудником Клинического центра NIH.

Биццаро, Н., и Антико, А. (2014). Диагностика и классификация злокачественной анемии. Autoimmun Rev , 13 (4-5), 565-568. DOI: 10.1016 / j.autrev.2014.01.042.

Осборн Д. и Собчинска-Малефора А. (2015). Аутоиммунные механизмы при пернициозной анемии и заболеваниях щитовидной железы. Autoimmun Rev , 14 (9), 763-768.DOI: 10.1016 / j.autrev.2015.04.011.

То, Б. Х., ван Дриел, И. Р., и Глисон, П. А. (1997). Злокачественная анемия. N Engl J Med , 337 (20), 1441-1448. DOI: 10.1056 / NEJM199711133372007.

(2 сентября 2015 г.) Schrier, SL. Диагностика и лечение дефицита витамина B12 и фолиевой кислоты. В: UpToDate, Timauer JS (Ed). UpToDate, Уолтем, Массачусетс. Доступно на сайте http://www.uptodate.com. Доступ 2 сентября 2015 г.

Источники, использованные в предыдущих обзорах

Пагана, К.Д. и Пагана, Т. Дж. (© 2011). Справочник Мосби по диагностическим и лабораторным испытаниям, 10-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури. С. 592-593.

(пересмотрена в апреле 2011 г.). Злокачественная анемия. Национальный институт сердца, легких и крови [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/prnanmia/prnanmia_what.html через http://www.nhlbi.nih.gov. По состоянию на август 2011 г.

Chen, Y. (Обновлено 31 января 2010 г.). Отсутствие внутреннего фактора. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация].Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001155.htm. По состоянию на август 2011 г.

Форвик, Л. (Обновлено 31 января 2010 г.). Внутренний фактор. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002381.htm. По состоянию на август 2011 г.

Frank, E. et. al. (Обновлено в сентябре 2010 г.). Мегалобластная анемия. ARUP Consult [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.arupconsult.com/Topics/MegaloblasticAnemia.html через http://www.arupconsult.com. По состоянию на июль 2011 г.

(© 1995–2011). Код единицы 9335: Антитело, блокирующее внутренний фактор, сыворотка. Клиника Мэйо Медицинские лаборатории Мэйо [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Overview/9335 по http://www.mayomedicallaboratories.com. По состоянию на июль 2011 г.

Персонал клиники Мэйо (4 марта 2011 г.). Анемия при дефиците витаминов. MayoClinic.com [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http: // www.mayoclinic.com/health/vitamin-deficiency-anemia/DS00325/METHOD=print через http://www.mayoclinic.com. По состоянию на июль 2011 г.

(проверено 24 июня 2011 г.). Информационный бюллетень о диетических добавках: витамин B12. Управление диетических добавок NIH [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminB12-QuickFacts/ по адресу http://ods.od.nih.gov. По состоянию на август 2011 г.

(проверено 4 апреля 2011 г.). Витамин B12. Информация о лекарствах MedlinePlus [информация в Интернете]. Доступно в Интернете по адресу http: // www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/natural/926.html через http://www.nlm.nih.gov. По состоянию на август 2011 г.

Шик П. (Обновлено 26 мая 2011 г.). Мегалобластная анемия. Справочник по Medscape [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/204066-overview через http://emedicine.medscape.com. По состоянию на август 2011 г.

Конрад М. (Обновлено 26 мая 2011 г.). Злокачественная анемия. Справочник по Medscape [Он-лайн информация]. Доступно на сайте http: //emedicine.medscape.com / article / 204930-обзор через http://emedicine.medscape.com. По состоянию на август 2011 г.

Dugdale, D. (Обновлено 23 ноября 2008 г.). Злокачественная анемия. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000569.htm. По состоянию на август 2011 г.

Chen, Y. (Обновлено 31 января 2010 г.). Анемия — дефицит B12. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000574.htm. По состоянию на август 2011 г.

ОХ, Р. и Браун, Д. (1 марта 2003 г.). Дефицит витамина B12. Врач Фам . 1 марта 2003 г .; 67 (5): 979-986. [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.aafp.org/afp/2003/0301/p979.html по http://www.aafp.org. По состоянию на август 2011 г.

Ву, А. (© 2006). Клиническое руководство Tietz по лабораторным испытаниям, 4-е издание: Saunders Elsevier, Сент-Луис, Миссури. Стр. 632-633.

Генри «Клиническая диагностика и лечение с помощью лабораторных методов».21-е изд. Макферсон Р., Пинкус М., ред. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders Elsevier: 2007 Pp 508-509.

Учебник Тиц по клинической химии и молекулярной диагностике. Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, ред. Сент-Луис: Эльзевьер Сондерс; 2006, С. 1103.

Диагностика и классификация злокачественной анемии

https://doi.org/10.1016/j.autrev.2014.01.042 Получить права и содержание

Основные моменты

•

Пернициозная анемия (ПА) — это сложное заболевание, состоящее из гематологических, желудочные и иммунологические изменения.

•

Диагноз ПА основывается на атрофическом гастрите тела, мегалобластной анемии, дефиците кобаламина и антителах к внутреннему фактору (IFA) и париетальным клеткам желудка (PCA).

•

PCA часто присутствуют при PA (80–90%), особенно на ранних стадиях заболевания, но не являются полностью специфичными.

•

IFA считаются специфическими маркерами для диагностики PA и выявляются у 40% –60% пациентов с PA.

Реферат

Пернициозная анемия (ПА) — сложное заболевание, состоящее из гематологических, желудочных и иммунологических изменений. Диагностика ПА основывается на гистологически подтвержденном атрофическом гастрите тела, исследовании периферической крови, показывающем мегалобластную анемию с гиперсегментированными нейтрофилами, дефицит кобаламина и антитела к внутреннему фактору и париетальным клеткам желудка. Антитела к париетальным клеткам обнаруживаются у 90% пациентов с ПА, но обладают низкой специфичностью и обнаруживаются при атрофическом гастрите без мегалобластной анемии, а также при различных аутоиммунных заболеваниях.Антитела против внутреннего фактора менее чувствительны и обнаруживаются только у 60% пациентов с ПА, но считаются высокоспецифичными для ПА. Заболеваемость ПА увеличивается с возрастом и редко встречается у лиц моложе 30 лет. Самая высокая распространенность наблюдается у жителей Северной Европы, особенно в Соединенном Королевстве и Скандинавии, хотя ПА отмечена практически во всех этнических группах. Из-за сложности диагноза распространенность ПА, вероятно, недооценивается, и отсутствуют достоверные данные о риске рака желудка как конечной стадии развития атрофического гастрита у этих пациентов.

Ключевые слова

Атрофический гастрит

Пернициозная анемия

Мегалобластная анемия

Витамин B ₁₂

Антитела к париетальным клеткам

Антитела к внутренним факторам

(полный текст) Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Исследование кишечника, пагубная анемия

В этой статье
Вид
/ Скачать pdf версию этой статьи

Злокачественная анемия

Существует ряд причин низкого уровня витамина B12 (см. Таблицу 1 ниже), но пагубная анемия является одной из самых распространенных.
важно идентифицировать.Пагубная анемия редко встречается у людей младше 30 лет.

Диагноз злокачественной анемии указывает на необходимость пожизненного лечения витамином B12 и связан с другими заболеваниями.
аутоиммунные эндокринопатии, особенно заболевания щитовидной железы и диабет. Также наблюдается небольшая повышенная заболеваемость
рак желудка.

Пациентам с низким уровнем витамина B12 и признаками / симптомами следует запросить тесты на антитела к париетальным клеткам и внутреннему фактору.
соответствует злокачественной анемии.Девяносто процентов людей с злокачественной анемией будут иметь положительный результат теста на одно или оба.
этих тестов. ¹

Лабораторные испытания

^1,3

• Антитела к внутренним факторам:
  • Очень специфичный и практически диагностический для злокачественной анемии, но чувствительность низкая (примерно 60%)
  • Отсутствие не исключает диагноза злокачественной анемии
• Антитела к париетальным клеткам:
  • Высокая чувствительность (85–90%) означает, что у большинства пациентов с пернициозной анемией будут положительные антитела к париетальным клеткам,
    но низкая специфичность, приводящая к большему количеству ложных срабатываний
  • Заболеваемость этими антителами у здоровых людей увеличивается с 2.От 5% тех, кому за 20, до 10% тех, кто
    в их семидесятых. Тест может быть положительным у 20–30% родственников первой степени родства пациентов с пагубным
    анемия, а также у пациентов с другими аутоиммунными эндокринными нарушениями.
• Тест Шиллинга:
  • Редко используется и сложно выполнять (включает радиоактивно меченый витамин B12)
  • Заменено тестированием на антитела

Таблица 1 : Возможные причины низкого уровня витамина B12: ²

• Дефицит питания — основными источниками питания являются мясо и молочные продукты, поэтому пациенты пожилого возраста, употребляющие чай
  и тосты »особенно подвержены хронические алкоголики и строгие веганы
• Желудочные причины e.грамм. злокачественная анемия, гастрэктомия
• Кишечные причины, например Заболевание подвздошной кишки / резекция
• Тяжелая недостаточность поджелудочной железы
• Наркотики напр. пероральные контрацептивы, метформин, длительная терапия ингибиторами протонной помпы

Устный перевод

Список литературы

1. Diagnostic Medlab — Справочник по интерпретации лабораторных тестов.4-е издание.
2. Snow CF. Лабораторная диагностика дефицита витамина B12 и фолиевой кислоты. Руководство для врача первичной медико-санитарной помощи. Арка
   Intern Med. 1999; 159: 1289-1298.
3. Ланер Э, Аннибале Б. Пагубная анемия: новые открытия с гастроэнтерологической точки зрения. Мир Дж Гастроэнтерол
   2009; 15 (41): 5121-5128.

Диагностика пагубной анемии • Как пройти обследование? • PA Relief

Как сделать тест на злокачественную анемию? Если вы подозреваете, что у вас дефицит PA-B12 из-за отсутствия внутреннего фактора, вам лучше узнать об этом как можно скорее.Потому что после того, как возникло неврологическое повреждение, вы часто не сможете вернуться к своему прежнему «я». По этой причине очень важно поторопиться и пройти надлежащую процедуру диагностики пагубной анемии.

Почему мы говорим собственно ?

Хотелось бы сказать иначе, но в большинстве стран врачи, проверяющие пагубную анемию, не делают хорошей работы, мягко говоря. Возьмите, к примеру, Великобританию и посмотрите на опрос, проведенный Обществом пагубной анемии : 44% пациентов ошибочно диагностировали другое заболевание; 22% пришлось ждать два года, чтобы поставить правильный диагноз; 19% пришлось ждать пять лет; 4% пришлось ждать 10 лет; и 14% ждали 10 и более лет.

Это катастрофа.

Если у вас ПА и вы так долго ждете перед началом лечения, вы рискуете получить необратимых повреждений нервов. Так что пройдите хороший тест на пагубную анемию на раннем этапе.

Но почему это неправильно?

• Врачи не тестируют на дефицит B12 в первую очередь. В большинстве стран вам действительно нужно попросить своего врача проверить ваш статус B12. Это абсурд!

• Практически во всех странах диапазон уровней в крови для определения дефицита B12 слишком низок.Люди проявляют симптомы даже на уровнях вдвое! И диапазон зависит от того, откуда вы. В этом нет смысла. Почему разница между наличием или отсутствием диагноза дефицита B12 зависит от вашего почтового индекса?

• Анализ крови не дает полной картины, потому что он показывает как активные, так и неактивные формы B12 в крови. Кроме того, то, что происходит на клеточном уровне , гораздо важнее, чем количество B12, циркулирующее в крови.Иногда уровни пациента превышают нормальный порог, даже если у него или нее есть симптомы.

Важно знать, что неспособность анализов CBLA выявить дефицит кобаламина может произойти, особенно в случаях злокачественной анемии, когда IF-блокирующие антитела участвуют в создании помех для анализа.

Лабораторные исследования дефицита кобаламина при мегалобластной анемии.

Хороший инструмент для диагностики злокачественной анемии

Как тогда пройти тест на пагубную анемию? Если вам поставили диагноз дефицит B12 и вы хотите узнать, является ли это полномасштабной пагубной анемией (когда ваше тело не может усваивать B12, если вы не вводите инъекцию), — это полезных тестов, которые могут вам помочь.

Какой тест на пагубную анемию сделать?

Помните, причина PA — это выработка организмом антител, затрудняющих усвоение B12. Итак, как правильно диагностировать злокачественную анемию? Есть два типа таких антител, и вы должны пройти тест на наличие обоих:

Антитела к внутреннему фактору желудка (IFA)

Внутренний фактор — это белок, вырабатываемый париетальными клетками, выстилающими стенку желудка. Он связывается с B12 с образованием комплекса, необходимого для абсорбции B12 в тонком кишечнике. 40-60% пациентов с ПА имеют положительный результат теста на IFA .

В руководстве указано, что все пациенты с подозрением на пернициозную анемию должны пройти тест на антитела к внутреннему фактору, независимо от уровня B12 в их сыворотке. Даже при отсутствии анемии следует обследовать пациентов с низким уровнем B12 (у которых нет мальабсорбции кобаламина, связанного с пищей, или других явных причин).

Положительный результат теста на IFA подтверждает диагноз пернициозной анемии. Отрицательный результат теста не исключает диагноза, потому что тест недостаточно надежен для выявления всех случаев .Если результат окажется отрицательным, вы можете попросить сделать это еще раз несколько раз, чтобы убедиться.

Антитела к париетальным клеткам желудка (GPCA)

GPCA атакуют те клетки, которые выстилают стенку желудка. Клетки обычно производят как кислоты, которые высвобождают B12 из пищи, так и внутренний фактор, связывающийся с B12. Как вы знаете, без достаточного количества IF B12 остается в значительной степени неабсорбированным, и развивается его дефицит.

Большинство пациентов с ПА будут иметь GPCA. Однако не у всех с GPCA будет PA.Прочтите это еще раз. Это означает, что этот диагностический тест на пагубную анемию не так специфичен для , как тест IFA, потому что пациенты с другими заболеваниями (гастритом, диабетом и тиреоидитом) могут иметь те же самые антитела.

Если у вас низкий уровень B12 и положительный результат теста на GPCA, врачи часто ставят вам диагноз ПА. Тем не менее, мы советуем всегда тестировать и на IFA.

Важно: Прежде чем пытаться установить диагноз пагубной анемии, НЕ добавляйте B12 в течение 72 часов.Это может исказить результаты ваших тестов! Некоторые лаборатории могут предпочесть не брать образец крови в течение двух недель после инъекции B12.

Тесты

GPCA и IFA следует использовать в сочетании друг с другом после того, как другие тесты установят, что у пациента дефицит B12 и анемия / невропатия. Однако, поскольку лечение (прививки B12) вообще не имеет побочных эффектов, в новых рекомендациях предлагается игнорировать отрицательные результаты тестов и ставить диагноз только на основании признаков и симптомов.

И самое главное — немедленно начать вводить В12.

Результаты теста: как диагностировать злокачественную анемию?

Получили результаты лабораторного анализа на злокачественную анемию? Вот что с ними делать:

Положительный результат для IFA и GPCA? Иммунологические доказательства ПА. Положительный результат для обоих является окончательным тестом для диагностики пагубной анемии.

Отрицательный результат для IFA и GPCA? Нет иммунологических свидетельств злокачественной анемии.

Отрицательный IFA, но положительный GPCA? 90% +, чтобы иметь аутоиммунный гастрит , который однажды может закончиться пагубной анемией.Отрицательный результат ИФА не исключает возможности пагубной анемии, поскольку только около половины пациентов с ПА имеют положительный результат на это антитело.

Положительный IFA, но отрицательный GPCA? Иммунологическое свидетельство ПА, если у пациента низкий макроцитоз гемоглобина (увеличенные эритроциты) и низкий уровень B12. Если вам больше 50, одного этого теста обычно достаточно, чтобы установить диагноз. Для подтверждения может последовать биопсия желудка. При отсутствии макроцитоза или анемии вам следует повторить через шесть месяцев с сывороткой гастрина, полным анализом крови и натощаком B12 для подтверждения.

Положительный IFA, но неизвестный GPCA? Иммунологические доказательства пернициозной анемии, если пациент старше 50 лет. Для подтверждения проверьте наличие GPCA.

Отрицательный IFA, но неизвестный GPCA? Тест на GPCA. Почти половина всех пациентов с пернициозной анемией имеет отрицательный результат на ИФА. Напротив, GPCA является отличным индикатором аутоиммунного гастрита, который с годами часто заканчивается пагубной анемией.

Неизвестный IFA, но положительный результат GPCA? Опять же, GPCA наблюдается у более чем 90% пациентов с аутоиммунным гастритом, который часто приводит к PA.Небольшой процент людей может дать положительный результат и никогда не достичь стадии ПА, поэтому мы также предлагаем тестирование на ИФА.

Неизвестный IFA, но отрицательный GPCA? Тест на ИФА на всякий случай. По крайней мере, 10% людей, страдающих злокачественной анемией, не имеют GPCA.

Тест Шиллинга для диагностики пагубной анемии

Этот тест больше не доступен. В течение 40 лет он использовался для диагностики ПА, но в нем были обнаружены радиоактивные вещества, которые больше не используются.Больше не актуально.

Как установить дефицит B12 в первую очередь?

Анализ сыворотки крови на B12 далек от точности, так как он также учитывает ваши уровни неактивного B12. Тест на холотранскобаламин II (активный B12), измеряющий только активные уровни в крови, намного лучше. Мы прогнозируем, что в один прекрасный день он заменит текущие тесты, поскольку часто есть большие промежутки между уровнями B12 в сыворотке и активными уровнями B12. Однако только несколько больниц предлагают этот тест.

Испытание с метилмалоновой кислотой (ММА) также можно использовать. Повышенный уровень MMA может указывать на дефицит B12 (MMA повышен примерно у 95% пациентов с дефицитом B12). Однако положительный результат теста может означать и другие вещи, такие как заболевание почек, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке или гемоконцентрация. Но если уровень в плазме на самом деле высокий (<0,75 мкмоль / л), это почти наверняка дефицит B12. Это отличный тест, но он не так популярен, поскольку в нем используется дорогостоящая газовая хроматография и масс-спектрометрия (ГХ-МС).

Еще один полезный тест — общий гомоцистеин в плазме (tHcy). Это хороший дополнительный инструмент в комплекте, хотя низкий уровень B6, низкий уровень фолиевой кислоты, гипотиреоз и почечная недостаточность также могут повышать уровень гомоцистеина. Одна из проблем заключается в том, что этот тест необходимо проводить в течение двух часов после забора крови, которую в течение этого времени необходимо охладить.

Другие тесты — это средний корпускулярный гемоглобин (MCH) и MCHC (средняя концентрация корпускулярного гемоглобина), которые проверяют количество гемоглобина на эритроцит.Высокий уровень может указывать на дефицит B12. Кстати, тесты отличаются тем, что MCHC учитывает еще и объем ячеек.

В целом, низкий уровень B12 и / или высокий уровень MMA и гомоцистеина, а также положительный результат анализа крови на пернициозную анемию на IFA или GPCA означает, что у вас скорее всего ПА.

Не откладывайте лечение в ожидании диагноза

Новые рекомендации Британского комитета по стандартам в гематологии показывают, что наиболее важным фактором является клиническая картина .Если у вас есть явные симптомы пагубной анемии — даже если ваши результаты выглядят нормально или вам еще предстоит пройти тест, — немедленно начните лечение . Это потому, что B12 — водорастворимый витамин. Это означает, что любые излишки выводятся с мочой. Никакого риска, передозировка невозможна!

Если у вас есть какие-либо симптомы, мы советуем попросить вашего врача провести терапевтическое испытание инъекций B12 (форма метилкобаламина ). Если они откажутся или вы просто хотите взять под контроль свое здоровье и убедиться, что получаете лучшую форму B12, вы можете купить его здесь.Вводить ежедневно в течение 3 месяцев (жизненный цикл эритроцитов составляет 90 дней). Тогда посмотри, как ты себя чувствуешь.

Желаем удачи в диагностике пагубной анемии и не паникуйте, если результат теста окажется положительным.