Первичный гиперальдостеронизм: Первичный гиперальдостеронизм — Обзор информации

Первичный гиперальдостеронизм под маской резистентной эссенциальной гипертензии: редкое заболевание или редкий диагноз? | Коротин А.С., Посненкова О.М., Шевченко О.В., Генкал Е.Н., Киселев А.Р., Попова Ю.В.

Симптоматическая артериальная гипертензия (АГ) составляет значительную долю вструктуре причин резистентной гипертензии [1]. Одной изчастых, норедко выявляемых причин симптоматической АГявляется первичный гиперальдостеронизм (ПГА). Вклинической практике кардиолога такой диагноз встречается нечасто, несмотря нато, что АГ— наиболее постоянный симптом ПГА, итакие пациенты, как правило, обращаются замедицинской помощью именно попричине повышения давления.

ПГА — клинический синдром, обусловленный избыточной продукцией альдостерона клубочковой зоной коркового вещества надпочечников [2]. В настоящее время выделяют несколько форм ПГА (табл. 1), среди которых чаще всего встречается изолированная односторонняя альдостерон-продуцирующая аденома надпочечника [3].

Ранее считалось, что ПГА встречается лишь у 0,05–2% лиц с АГ. Появление и внедрение в клиническую практику скрининга привели к повышению выявляемости этого состояния, и в настоящее время около 10% случаев резистентной АГ связывают с гиперальдостеронизмом. Однако систематический учет случаев ПГА в клинической практике, как правило, не ведется. Поэтому отсутствуют и актуальные отечественные данные о распространенности ПГА.

У ПГА нет специфичных симптомов, что чрезвычайно затрудняет диагностику данного состояния. Наиболее частым клиническим проявлением является АГ, которая встречается в 75–98% случаев. Группу, где наиболее вероятно выявить гиперальдостеронизм, составляют больные с дебютом АГ в молодом возрасте, пациенты с тяжелой или резистентной АГ, т. е. контингент сугубо кардиологического профиля. Вместе с тем в рекомендациях по АГ уделено мало внимания проблеме диагностики и лечения ПГА. Наиболее подробные клинические рекомендации по ПГА подготовлены Международным эндокринологическим обществом. Но даже в этом детальном клиническом руководстве отсутствуют алгоритмы динамического наблюдения за больными, в т. ч. после оперативного лечения.

В клинической картине ПГА кроме гипертензивного также встречаются нейромышечный и дизурический синдромы. Мышечная слабость, судороги, парестезии наблюдаются у 38–75% больных. Около 50–70% пациентов отмечают полиурию, полидипсию, никтурию. По данным ряда исследований, только у 20–70% больных встречается гипокалиемия, т. е. уровень калия в крови, определение которого входит в стандарт обследования больных АГ, является недостаточно чувствительным методом и поэтому не подходит для скрининга [4]. Основной метод скрининга — определение альдостерон-ренинового соотношения (АРС). Правила подготовки к определению АРС представлены в таблице 2. Пациентам, у которых по результатам определения АРС подозревается ПГА, рекомендовано выполнить один из четырех подтверждающих тестов (табл. 3):

• с натриевой нагрузкой;
• с изотоническим раствором натрия хлорида;
• супрессивный тест с флудрокортизоном;
• с каптоприлом.

Если наличие ПГА подтверждено по данным тестирования, необходимо определить источник гиперпродукции альдостерона. Для этого может быть использовано несколько методик [5]:

• Компьютерная томография (КТ) надпочечников — позволяет определить размеры и структуру надпочечников, выявить опухоли.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) надпочечников — позволяет определить размеры и структуру надпочечников, но обладает несколько меньшим пространственным разрешением, чем КТ, и является более дорогим методом.
• Сравнительный селективный венозный забор крови — стандартный тест для дифференцирования одностороннего поражения от двустороннего.
• Больным с дебютом гиперальдостеронизма в возрасте до 20 лет и с отягощенным семейным анамнезом по данному заболеванию или острому нарушению мозгового кровообращения в возрасте до 40 лет предлагается генетическое тестирование на глюкокортикоид-зависимую форму ПГА.

Другие ранее применявшиеся методики — тест с постуральной нагрузкой, сцинтиграфия с йодхолестеролом, исследование 18-гидроксикортикостерона — малоэффективны в дифференциальной диагностике ПГА.

Тактика лечения зависит от морфофункционального типа заболевания. При одностороннем ПГА — односторонней надпочечниковой гиперплазии или альдостерон-продуцирующей аденоме надпочечников — оптимальным вариантом лечения является эндоскопическая адреналэктомия. После операции у 30–60% больных наблюдается стабилизация АД без дальнейшей гипотензивной терапии, у трети пациентов удается снизить количество гипотензивных препаратов.

При отказе от операции и в неоперабельных случаях следует использовать антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов применяются при двусторонней гиперплазии надпочечников. Препаратом первой линии является спиронолактон, а при плохой индивидуальной переносимости или развитии побочных эффектов — эплеренон. В случаях глюкокортикоид-зависимого ПГА следует использовать минимальные титровальные дозы глюкокортикостероидов и лишь при неэффективности стероидной терапии добавить к лечению антагонисты минералокортикоидных рецепторов.

Несмотря на развитие диагностических методик и наличие клинических рекомендаций, выявление ПГА в повседневной практике кардиолога остается достаточно проблематичным. Иллюстрацией проблем диагностики является случай впервые выявленного ПГА у больной с 20-летним стажем рефрактерной АГ.

Клинический случай

Больная Л., 61 года, обратилась в специализированную кардиологическую клинику в связи с дестабилизацией АД в течение последнего месяца, выраженной слабостью, утомляемостью, снижением работоспособности.

О повышении АД пациентке известно в течение 20 лет. Она отмечает частые кризы с максимальным повышением АД до 200 и 110 мм рт. ст., которые сопровождаются ощущением общей слабости, головокружением, тяжестью в голове. Около 10 лет назад перенесла гипертонический криз, осложнившийся развитием острой гипертонической энцефалопатии с мнестическими нарушениями. В течение последних 5 лет отмечает появление одышки при физической нагрузке (подъем до 2-го этажа, ходьба в гору) и периодические отеки ног. В течение года беспокоят эпизоды неритмичного сердцебиения и перебои в работе сердца. Однократно госпитализировалась с пароксизмом фибрилляции предсердий, который зарегистрирован на электрокардиограмме (ЭКГ). В настоящее время регулярно принимает комбинацию амлодипина и валсартана 160/10 мг/сут, индапамид 1,5 мг/сут, бисопролол 2,5 мг/сут, этацизин 50 мг 3 р./сут, ацетилсалициловую кислоту (АСК) 100 мг/сут. На фоне терапии АД поддерживается на уровне 150 и 100 мм рт. ст., периодически беспокоят перебои в работе сердца.

Из анамнеза также известно, что пациентка страдает мочекаменной болезнью с двумя эпизодами отхождения конкремента.

Пациентка среднего телосложения. При объективном осмотре выявлено смещение левой границы сердца до срединно-ключичной линии, над аортой акцент II тона. ЧСС 72 уд./мин. Дефицита пульса нет. АД 150 и 100 мм рт. ст. Пациентка отмечает учащенное обильное мочеиспускание в ночные часы, не связанное с избыточным употреблением жидкости. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Другие органы и системы — без особенностей.

В общем анализе крови отклонения не выявлены. В общем анализе мочи определено снижение удельного веса до 1009, при микроскопии осадка — аморфные фосфаты в значительном количестве. Остальные параметры в норме. В биохимическом анализе крови определяется дислипидемия (общий холестерин — 6,5 ммоль/л, триглицериды — 1,1 ммоль/л, ЛПНП — 4 ммоль/л, ЛПВП — 1,8 ммоль/л). При исследовании электролитов крови Na+ — 143 ммоль/л, К+ — 2,8 ммоль/л, Cl- — 98,3 ммоль/л.

На ЭКГ определяется синусовый ритм с ЧСС 60 уд./мин, электрическая ось сердца расположена нормально, частые, монотопные, мономорфные, желудочковые экстрасистолы, зубец Т сглажен, волны U в отведениях V1-V4 (рис. 1).

При холтеровском мониторировании ЭКГ: основной ритм — фибрилляция предсердий. В вечерние и дневные часы регистрировалась частая политопная желудочковая эктопическая активность.

При эхокардиографии размеры полости левого желудочка — в пределах нормы. Небольшая гипертрофия левого желудочка. Толщина миокарда в диастолу до 1,2 см. Индекс массы миокарда — 98 г/м2. Достоверных нарушений локальной сократимости левого желудочка не выявлено. Глобальная сократимость левого желудочка не снижена. Фракция выброса левого желудочка — 60%. Диастолическая функция левого желудочка нарушена по релаксационному типу. Признаков декомпенсации кровообращения по большому и малому кругу кровообращения не выявлено.

При ультразвуковом исследовании почек выявлена избыточная подвижность правой почки, область надпочечников не изменена.

С учетом рефрактерности АГ, жалоб больной на выраженную слабость и учащенное обильное мочеиспускание в ночные часы, не связанное с избыточным употреблением жидкости, лабораторных данных (гипокалиемия: К+ 2,8 ммоль/л) было высказано предположение о наличии у пациентки гиперальдостеронизма.

С учетом рекомендаций по подготовке к определению АРС в лечении были отменены все гипотензивные препараты, способные оказать влияние на результат исследования. Для контроля АД были назначены верапамил 240 мг/сут, доксазозин 4 мг/сут. Через 4 нед. у пациентки исследован уровень альдостерона и ренина крови. Получен результат: альдостерон — 370 пг/мл (норма: 13,0–145,0 пг/мл), ренин <0,50 мкМЕ/мл (норма: 4,4–46,1 мкМЕ/мл). Выполнена МРТ надпочечников, где выявлено объемное образование в правом надпочечнике размером 1,8×1,5 см. Пациентка консультирована эндокринологом и хирургом, рекомендовано оперативное лечение. Была выполнена эндоскопическая односторонняя адреналэктомия. После операции продолжен прием соталола в дозе 40 мг 2 р./сут (в связи с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий), АСК — 75 мг/сут, аторвастатина — 20 мг/сут. Через 1 мес. после операции выполнен суточный мониторинг АД. Выявлено повышение систолического АД в течение суток. При холтеровском мониторировании ЭКГ определяется синусовый ритм с частыми желудочковыми экстрасистолами, преимущественно в вечерние и ночные часы. К лечению добавлены валсартан 160 мг/сут и амлодипин 5 мг/сут. От приема пероральных антикоагулянтов пациентка отказалась. На фоне проводимой терапии перебои в работе сердца не беспокоят, увеличилась толерантность к физическим нагрузкам. АД стабилизировалось на уровне 130–140 и 80 мм рт. ст., показатель К+ нормализовался (К+ 5,1 ммоль/л). От повторного исследования уровня альдостерона и АРП пациентка отказалась.

Обсуждение

За последние десятилетия арсенал гипотензивных препаратов значительно расширился. Но несмотря на это, у большинства больных АГ не удается достичь целевого уровня АД [6–9]. Одной из частых причин резистентной АГ является ПГА.

В 1994 г. в США были опубликованы результаты масштабного исследования, включавшего 4429 пациентов, в котором оценивали распространенность вторичных форм АГ. Распространенность вторичных форм АГ составила 10,2%, наиболее часто встречающейся формой стала АГ, связанная с патологией почек и их артерий. Следующей по значимости причиной АГ стал ПГА [10].

Похожие результаты получены в российском многоцентровом исследовании РЕГАТА. В нем приняли участие 532 больных с неконтролируемой АГ. 89,3% пациентов имели первичную резистентную АГ, вторичную АГ — 10,7% больных. При этом ПГА был выявлен у 15,8% — третий показатель среди всех причин симптоматической АГ [11].

Еще большая распространенность ПГА выявляется при скрининговом определении уровня ренина и альдостерона. В исследовании P. Mulatero et al., в котором приняли участие 5 крупных медицинских центров с 5 континентов, определение АРС в качестве скрининга привело к увеличению выявляемости ПГА в 5–15 раз в зависимости от центра [12].

Высокую распространенность ПГА показало также исследование, проведенное в Чили. У 10,3% больных с эссенциальной АГ при определении АРС выявлен ПГА. Интересно, что частота встречаемости ПГА зависела от степени повышения АД. Так, при 1-й степени АГ гиперальдостеронизм выявлен у 1,99% пациентов, а при 2-й и 3-й степени АГ — уже у 8,02% и 13,2% больных соответственно [13].

Таким образом, реальная распространенность ПГА в России, как и во всем мире, в настоящее время недооценена, и она может оказаться значительной, учитывая широкую распространенность АГ среди населения.

В то же время, в случае своевременно и обоснованно выполненной адреналэктомии, по данным A. M. Sawka et al., у 33% больных с односторонним поражением удается достичь целевых цифр АД без приема гипотензивных препаратов [14]. Еще более оптимистичные результаты были получены в ходе наблюдения за 30 пациентами с ПГА после проведения адреналэктомии. У 29 больных из 30 нормализовался уровень калия. АГ сохранилась только у 10 из 30 пациентов, при этом у 9 из них удалось уменьшить объем медикаментозной терапии [15]. В похожем исследовании, опубликованном в 2012 г., у 68 из 124 (54,8%) пациентов после адреналэктомии АД нормализовалось, у 43 (34,4%) удалось добиться контроля АД меньшим количеством препаратов, и только у 13 (10,8%) больных сохранялась резистентная АГ [16]. В этих исследованиях было показано, что при одностороннем поражении наиболее важным предиктором положительного исхода лечения является стаж заболевания, т. е. своевременно поставленный диагноз и своевременно проведенная адреналэктомия с большой вероятностью позволяют излечить АГ, в то время как длительный стаж заболевания ассоциирован с худшим исходом оперативного лечения.

В представленном клиническом случае пациентка с ПГА длительное время наблюдалась у терапевта и кардиолога по месту жительства по поводу тяжелой АГ. Мнение о возможном ПГА возникло только после того, как врач обратил внимание на гипокалиемию и симптомы дизурии, по поводу которых сама пациентка активных жалоб не предъявляла. Больная после консультации эндокринолога была направлена к хирургу, который провел адреналэктомию. Проведенная операция не избавила больную от АГ, но позволила добиться целевых значений АД, снизить дозу гипотензивных препаратов, значительно улучшить самочувствие. Дальнейшее наблюдение за больной продолжил врач-кардиолог в связи с необходимостью контроля уровня АД.

Именно врачи-кардиологи должны быть наиболее ориентированы на выявление ПГА, в особенности у пациентов с АГ 2-й и 3-й степени, резистентной АГ, с сочетанием АГ с гипокалиемией и при отягощенном семейном анамнезе. При подозрении на ПГА, в соответствии с международными рекомендациями, следует проводить скрининг с определением АРС.

При верификации диагноза ПГА врачи сталкиваются с рядом сложностей. Первой является необходимость контроля за уровнем АД у пациента с тяжелой АГ в период подготовки к определению АРС с помощью ограниченного числа препаратов, что может спровоцировать развитие сердечно-сосудистых осложнений. Вторая заключается в сложности диагностических методик, которые требуют значительных материальных затрат. Третья связана с отсутствием технической возможности проведения диагностических процедур в лечебном учреждении. Последние две ситуации, а также явная картина альдостерон-продуцирующей аденомы надпочечников приводят к необоснованному оперативному вмешательству при гормонально-неактивных аденомах надпочечников [3]. Чтобы избежать необоснованных оперативных вмешательств, а также избыточных материальных затрат в связи с дорогостоящими исследованиями, необходимо использовать единый алгоритм ведения пациента на всех этапах лечения. Международные клинические рекомендации по ПГА содержат сведения, руководствуясь которыми врач может заподозрить ПГА, провести скрининг на ранних этапах с последующими диагностическими исследованиями, обеспечить адекватное лечение. Алгоритм динамического наблюдения за больным в настоящее время отсутствует.

Заключение

В ежедневной практике врачи должны помнить о ПГА как о причине резистентной АГ. Представленный клинический случай иллюстрирует недостаточное использование методов диагностики ПГА в повседневной практике. Это приводит к постановке неверного диагноза и отсутствию адекватного лечения. Выполнение клинических рекомендаций позволит своевременно поставить диагноз и провести необходимое лечение. В подавляющем большинстве случаев это избавит пациента от АГ или смягчит ее течение, что позволит снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

.

Первичный идиопатический гиперальдостеронизм в клинической перспективе | #03/07

Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) — собирательное понятие, которое характеризуется близкими клиническими симптомами, биохимическими показателями, но существенно отличается по патогенезу. К нему относятся синдром Конна (альдостерома), двусторонняя мелкоузелковая или диффузная гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников, дексаметазонзависимый гиперальдостеронизм.

В настоящей статье речь пойдет о первичном идиопатическом гиперальдостеронизме (ПИГА), при котором наблюдается двусторонняя диффузная или мелкоузелковая гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников.

В основе патогенеза ПИГА лежит повышенная секреция альдостерона надпочечниками, не зависящая от активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Это заболевание диагностируется редко в связи с тем, что клиническая картина длительное время может проявляться лишь «мягкой» артериальной гипертензией (АГ), порой резистентной к проводимой патогенетически необоснованной терапии. Однако гиперальдостеронизм признан вторичной причиной гипертензии (R. J. Auchus, 2003). Наряду с АГ, могут иметь место ожирение по абдоминальному типу, дислипидемия, нарушение углеводного обмена, задержка жидкости (F. Fallo и др., 2005).

Патофизиология ПИГА до конца не ясна. Причина двусторонней гиперплазии коры надпочечников при данном синдроме широко обсуждается в литературе, но единого мнения в отношении причинно-следственной связи пока нет. Тем не менее имеющиеся в литературе данные об участии в синтезе и секреции альдостерона адренокортикотропного гормона (АКТГ), ангиотензина II, предсердного натрийуретического пептида (ПНП), дофамина, серотонина, вазопрессина (В. М. Кэтайл, 2001; H. Zefebre, 2001; C. D. Malchoff и др., 1987; V. Perraudin и др., 2006) позволяют предположить, что гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников и гиперсекреция альдостерона находятся под контролем гипоталамических структур.

Подтверждением тому служат исследования A. T. Griffing и др. (1985), указывающие на роль белков дериватов проопиомеланокортина (ПОМК) и β-эндорфинов в развитии ПИГА.

Определение уровней β-эндорфина, АКТГ, кортизола, альдостерона в плазме крови у пациентов с ПИГА, альдостеромами, эссенциальной гипертонией и у здоровых людей показало их преимущественное повышение у больных с ПИГА.

Полученные результаты дали авторам основание сделать вывод об их участии в патогенезе данного синдрома. В свою очередь, P. C. White (1994) на основании повышения уровня альдостерона в плазме при изменении положения тела из горизонтального на вертикальное делает вывод о наличии гиперчувствительности к ангиотензину II при этом заболевании.

При исследовании роли дофаминергических механизмов в регуляции альдостерона ренин-ангиотензиновой-альдостероновой системой было показано, что продукция альдостерона находится под их контролем (R. M. Carey и др., 1979).

Экспериментальные исследования на крысах по изучению влияния ПНП на регуляцию секреции альдостерона надпочечниками показали, что ПНП тормозит этот процесс, не изменяя при этом концентрацию ренина, ангиотензина II, АКТГ и калия (K. Atarachi и др., 1985). Полученные результаты дали авторам основание сделать вывод о влиянии ПНП на секрецию натрия как непосредственно, так и через торможение секреции альдостерона.

Рядом авторов (V. Perrauclin и др., 2006) в альдостеронпродуцирующих опухолях были обнаружены клетки, содержащие вазопрессин. Предполагается наличие V1а-рецепторов в альдостеронпродуцирующих опухолях, через которые АВП может осуществлять контроль секреции альдостерона. Имеется ли подобный механизм при гиперплазии коры надпочечников, пока неизвестно.

В кандидатской диссертации Т. П. Кривченко (1996) на тему патогенеза АГ при гипоталамическом синдроме пубертатного периода на основании исследования ренина, альдостерона, ПНП, дофамина было убедительно доказано, что при указанном синдроме имеют место гипоренинемия с увеличением секреции альдостерона, снижение ПНП, дофамина с увеличением АКТГ при нормальном кортизоле. Полученные результаты дают основание предположить, что имеющиеся нарушения водно-солевого баланса у данной категории пациентов обусловлено изменением регуляции секреции альдостерона со стороны гипоталамических структур, возможно, с вовлечением в процесс и АКТГ.

В то же время известно, что один из патологических вариантов ПИГА может быть обусловлен производными ПОМК, который предположительно синтезируется в промежуточной доле гипофиза вместе с другими пептидными производными (Нейроэндокринология. Ярославль: ДИА-пресс, 1999. с. 204; Дж. Теппермен и др., 1984).

У наблюдаемых нами пациентов до проведения терапии отмечалось увеличение в моче альдостерона, снижение ренина, повышенная концентрация серотонина, его метаболита 5 — оксиндолуксусной кислоты, гистамина. Последние не изменялись на фоне терапии спиронолактоном (З. И. Левитская и др., 2002, 2006), что может косвенно указывать на «заинтересованность» гипоталамических структур в развитии ПИГА.

В то же время имеется другая точка зрения на патогенез ПИГА, высказанная К. Т. Weber и др. (2002). Оcнованием для этого послужили работы ряда исследователей (Z. Krozowski и др., 1981;

M. K. Birmingham, 1984), показавших, что в различных областях мозга, включая сосудистые сплетения, имеются высокоаффинные локусы связывания с минералокортикоидами. Функциональность эпителиальных клеток сосудистого сплетения похожи на классические ткани-мишени для альдостерона. Сосудистые сплетения являются мишенью для альдостерона и его антагониста спиронолактона, а также для антагонистов рецепторов альдостерона.

Снижение уровня калия в цереброспинальной жидкости на фоне введения минералокортикоидов сочеталось с повышением АД (E. P. Gomez-Sanches, 1986). Внутрижелудочковое введение альдостерона, калия и антагониста минералокортикоидных рецепторов снижало АД. На этом основании K. T. Weber делает заключение об автономной секреции альдостерона обоими надпочечниками, которая в дальнейшем оказывает центральное действие на регуляцию АД, объема и состава цереброспинальной жидкости, вызывая развитие внутричерепной гипертензии (ВЧГ).

Таким образом, имеются две точки зрения, и важно решить, что первично при развитии ПИГА: нарушенная регуляция со стороны гипоталамических структур или автономная секреция альдостерона обоими надпочечниками. На наш взгляд, больше аргументов в пользу первого варианта, ибо гиперплазия и гиперфункция обоих надпочечников без стимуляции маловероятны. В то же время нельзя полностью отвергать точку зрения K. G. Weber и др. (2002). Можно предположить, что в механизме патогенеза ПИГА создается порочный круг: нарушение регуляции водно-солевого баланса со стороны гипоталамических структур происходит медленно, гиперплазируются надпочечники, увеличивается секреция альдостерона с подавлением ренина; затем альдостерон, попадая в различные области мозга, начинает оказывать минералокортикоидное воздействие на объем и состав цереброспинальной жидкости.

Клиническая картина ПИГА развивается очень медленно и на первых стадиях может быть бессимптомной, за исключением наличия АГ. Через некоторое время, иногда спустя годы, появляются симптомы, обусловленные АГ, затем при развитии гипокалиемии симптоматика усугубляется.

Впервые ПГА был описан Конном в 1963 г. Автор проанализировал клиническую картину заболевания 18 своих пациентов и 153 больных, описанных ранее другими авторами.

Клинический анализ этих случаев выявил ряд общих симптомов у всех больных. Большинство из них составляли женщины в возрасте от 30 до 50 лет. Все имели АГ, диастолическое давление не превышало 120 мм рт. ст., 2/3 из них страдали головными болями. У 20–50% наряду с головными болями отмечались дефекты полей зрения и неспецифическая ретинопатия.

Конн отмечал, что картина глазного дна была доброкачественной, отсутствовали геморрагии, экссудаты, отек сосочка зрительного нерва. На этом основании он предположил, что у данных больных имеется «мягкая» ВЧГ, которая является первопричиной данного синдрома.

Возвращаясь к истокам описания этого заболевания, необходимо отметить, что еще в 1955 г. J. Folly впервые предположил, что дисбаланс электролитов с нарушением водно-солевого обмена может быть связан с гормональными нарушениями на фоне ВЧГ. Ряд других исследователей подтвердили его мнение (R. Paterson и др., 1961; H. G. Boddie и др., 1974; J. A. Rush, 1980; J. J. Corbett и др., 1980).

Наиболее распространенными симптомами, которые встречаются при развитии идиопатической внутричерепной гипертензии (ИВГ), являются головная боль со зрительными расстройствами и нарушениями полей зрения или без них (J. D. Spence и др., 1980). ИВГ сопровождается различными заболеваниями, часто эндокринопатиями. В свою очередь, причиной повышения внутричерепного давления могут быть поражение сосудов головного мозга, нейроинфекция, нарушение во внутричерепном отделе венозной циркуляции, альвеолярная гиповентиляция с гиперкапнией, энцефалопатия и др.

Патофизиологические основы объясняются нарушениями в каждом из трех внутричерепных отделов: повышением объема цереброспинальной жидкости, отеком интерстиция головного мозга или повышением объема внутричерепной крови (I. Johnston и др., 1956; M. E. Raichle и др., 1978).

Сочетание ВЧГ и ПИГА впервые в отечественной литературе было описано З. И. Левитской и др. (1992, 2002 и 2006), в зарубежной (Англия) — K. G. Weber и др. (2002). Диагноз во всех случаях подтверждался не только клинической картиной, но и лабораторно — наличием гипоренинемического гиперальдостеронизма. Одним из ведущих клинических симптомов болезни является головная боль, которая носит хронический пульсирующий характер, иногда сопровождаясь зрительными нарушениями. Головная боль и повышение АД сочетаются нечасто, за исключением случаев резкого подъема диастолического давления до уровня выше 120 мм рт. ст. (N. H. Raskin, 1974). Одновременное измерение артериального и внутричерепного давления (I. Johnston и др., 1974) показало, что спонтанное возрастание в течение нескольких часов внутричерепного давления не сопровождается повышением артериального давления.

Эти данные могут свидетельствовать в пользу медленного развития клиники заболевания, так как причины (ВЧГ) и клиника (ПИГА) имеют временной интервал и первым симптомом является «мягкая» АГ.

K. T. Weber и др. (2002) провел анализ результатов 9 больших клинических исследований пациентов с ВЧГ, наблюдаемых с 1937 по 1987 г. Среди этих пациентов преобладали женщины (2,5 : 1) в возрасте от 9 до 54 лет, преимущественно с избыточной массой тела и АГ. Среди них в группе женщин от 20 до 44 лет чаще всего выявлялось сочетание ИВГ и ожирения с АГ.

В описанных случаях частота головных болей составляла 54%. Наряду с АГ отмечались мышечная слабость, полидипсия, ночная полиурия.

Однако J. J. Corbett и др. (1982) считают, что головные боли и зрительные нарушения не являются надежными маркерами длительности ВЧГ и зависят от степени повышения внутричерепного давления.

На основании вышеизложенного, клиническая картина данного синдрома обусловлена, с одной стороны, выраженностью ВЧГ, а с другой — гиперальдостеронизмом. Повышение альдостерона через изменение Na–K баланса влияет на тонус сосудов, развивается АГ, задержка жидкости, мышечная слабость, атония кишечника, развитие внеклеточного алкалоза, нарушение углеводного обмена (B. Strauch и др., 2003).

По мнению B. Dalika и др. (2003), F. Fallo и др. (2005) нарушение метаболизма глюкозы у пациентов с ПИГА обусловлено инсулинрезистентностью и/или гипокалиемией. F. Fallo и др. (2005) считают, что метаболические нарушения, включающие в себя ожирение, дислипидемию, АГ, нарушение метаболизма глюкозы, чаще встречаются при ПГА, чем при АГ.

В последние годы профиль биологического действия альдостерона значительно расширился (K. T. Weber, 2001, 2002). Хорошо известно, что АГ и сердечная недостаточность являются основными медицинскими проблемами во всем мире, большинство пациентов (60%) имеют ишемическую кардиомиопатию с предшествующим инфарктом миокарда, в то время как у 10% выявляется кардиомиопатия неясной этиологии.

Исследования L. L. Hefner и др. (1981), E. S. Pearlman и др. (1981) констатировали повышение числа фибриллярного коллагена в коронарных сосудах при аутопсии левых желудочков у пациентов с АГ и диастолической дисфункцией в анамнезе.

При исследовании с помощью электронной микроскопии (C. Abrahams и др., 1987) были обнаружены выраженные структурные изменения компонентов внеклеточного матрикса левого желудочка. Было показано, что в состав коллагена гипертрофированного левого желудочка входят в основном коллаген I и III типов. В дальнейшем D. Chapman и др. (1990) подтвердили, что развитию фиброза предшествует увеличение экспрессии м-РНК коллагена I и III типов.

При изучении патофизиологических механизмов, ответственных за появление фиброза, было предпринято исследование с помощью наложения сдавливающего кольца на абдоминальную часть аорты ниже почечных артерий. Эта модель позволяла повышать систолическое давление левого желудочка (ЛЖ) без активации РААС. В этом случае не было обнаружено развитие фиброза, несмотря на гипертрофию ЛЖ (C. G. Brilla и др., 1990).

На основании этих исследований было высказано предположение, что рост кардиомиоцитов регулируют гемодинамические факторы, а гормональные способствуют развитию фиброза сердца. В последующие годы удалось доказать, что развитию фиброза сердца способствует ангиотензин II и альдостерон (K. T. Weber и др., 1991; K. T. Weber, 2003). Применение ингибиторов АПФ предупреждало развитие фиброза, АГ и гипертрофию ЛЖ (J. E. Jalil и др., 1991).

Лечение спиронолактоном, как в маленькой, так и в большой дозах (C. G. Brilla и др., 1990), показало, что обе дозы предотвращают развитие фиброза сердечной мышцы и в правом, и в левом желудочке. Аналогичные данные были получены и при лечении антагонистами альдостероновых рецепторов II. Исследования V. Robert и др. (1994) в Париже и M. Young и др. (1994, 1995) в Мельбурне подтвердили, что альдостерон способствует развитию патологических структурных изменений артерий миокарда и внутренних органов независимо от АД, а вышеназванные препараты оказывают кардиопротекторный эффект.

B. Pitt и др. (1999) перенесли эти экспериментальные результаты в практическую медицину, организовав международное исследование у 1600 пациентов с сердечной недостаточностью в 19 странах на 5 континентах. Было четко продемонстрировано, что малые дозы (25 мг) спиронолактона по сравнению с плацебо в сочетании с инг

Гиперальдостеронизм у детей и подростков | #03/19

#03/19
Ключевые слова / keywords:

Альдостерон, Артериальная гипертензия, Генетическая диагностика, Гиперальдостеронизм, Гипернатриемия, Гипокалиемия, Дети, Надпочечники, Тубулопатии, Эндокринология, Педиатрия, Aldosterone, Arterial hypertension, Genetic diagnostics, Hyper aldosteronism, Hypernatremia, Hypokalemia, Children, Adrenal glands, Tubulopathy, Endocrinology, pediatric

В. В. Смирнов, Л. И. Бикбаева

2019-03-01 15:49

 8223 прочтения

Hyperaldosteronism in children and adolescents
V. V. Smirnov, L. I. Bikbaeva

The review article considers current data on the etiology, pathogenesis, clinical picture, genetic diagnostics of hyperaldosteronism in children and adolescents. Phenotypic signs characteristic of this syndrome are described. Diagnostic methods and treatment strategies are presented.

Часть 1

Гиперальдостеронизм — синдром, характеризующийся избыточной секрецией или усиленным действием альдостерона в составе ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Нарушение РААС является обязательным патогенетическим звеном самого распространенного патологического состояния — артериальной гипертензии (АГ), которая в настоящий момент наблюдается примерно у миллиарда человек в мире. При этом у 85–90% представленного населения земного шара АГ связана с первичной патологией РААС [1], и лишь у 15–10% — с изначальной дисфункцией других органов и систем, вызывающей гиперальдостеронизм [2].

Анатомия и эмбриология надпочечников

Альдостерон — стероидный гормон, вырабатываемый надпочечниками. Это парные железы внутренн

Гиперальдостеронизм у детей и подростков | #04/19

Часть 2. Начало статьи читайте в № 3, 2019 г.

Псевдоальдостеронизм

Псевдоальдостеронизм — группа патологических заболеваний, при которых проявления синдрома гиперальдостеронизма связаны не с избытком самого альдостерона, а с повышением количества других минералокортикоидов или с дефектом минералокортикоидных рецепторов. В эту группу включены также тубулопатии, при которых гипер­альдостеронизм скорее вторичный.

Псевдоальдостеронизм типа I при болезни Иценко–Кушинга (БИК) связан с усиленным образованием АКТГ и стимуляцией синтеза всех гормонов коры надпочечников, в том числе с избыточным образованием в пучковой зоне ДОК и кортикостерона.

Минералокортицизм при БИК обычно сравнительно легкий относительно тяжести водно-электролитных нарушений и АГ, но редко, при большой кортикотропиноме, развивается резко выраженная гипертензия с нейромышечными и почечными нарушениями.

Дополнительным патогенетическим фактором псевдоальдостеронизма при БИК служит усиленное связывание кортизола с МКР. Известно также выраженное анаболическое влияние глюкокортикоидов на печень, в результате чего усиливаются синтез и секреция ангиотензиногена, а значит, образование АГ-II. Последний повышает АД и стимулирует секрецию альдостерона.

Таким образом, в патогенезе синдрома минералокортицизма при кушингоидном синдроме имеются черты и гипоренинемического (первичного), и гиперренинемического, то есть вторичного альдостеронизма [10].

Псевдоальдостеронизм типа II имеет двойной патогенез. Во-первых, это дефицит вненадпочечниковых ферментов (11β —

гидроксистероид-дегидрогеназы или 5β-стероид-редуктазы), которые осуществляют метаболизм гидрокортизона соответственно в почках и крови. Во-вторых, снижение чувствительности глюкокортикоидных рецепторов либо повышение аффинности МКР. Возможен ятрогенный дефект этих ферментов в связи с назначением препаратов лакрицы.

При недостаточности 11β-гидрокси­стероид-дегидро­геназы(11β-ГСД) возрастает интраренальная концентрация кортизола, который обладает довольно высокой аффинностью к МКР. При этом уровень в крови альдостерона и других минералокортикоидов остается нормальным, в связи с чем синдром получил название «неопределяемый альдостеронизм».

Существует врожденная и приобретенная форма данной патологии. Врожденная форма является аутосомно-рецессивным дефектом гена, локализованного в хромосоме 16q22, который кодирует фермент 11β-ГСД. Приобретенная форма связана с блокадой данного фермента глицирризиновой кислотой, которая содержится в карбеноксолоне (репарант, применяемый при асептических воспалениях слизистой рта) и лакрице (солодка).

Альдостерон и кортизол имеют одинаковую активность по отношению к МКР, находящемуся в дистальных канальцах почек. Однако в норме кортизол не оказывает действия на этот рецептор, так как рядом с ним находится фермент 11β-гидроксистероид-дегидрогеназа, который превращает кортизол в неактивный кортизон. При нарушении функции этого фермента кортизол начинает проявлять минералокортикоидную активность в организме, что приводит к возникновению симптомов, сходных с гиперальдостеронизмом. Вследствие замедления выведения кортизола из сыворотки крови, содержание АКТГ снижено, поэтому симптомов гиперкортицизма не наблюдается [20].

Заболевание обычно проявляется в детском возрасте замедлением роста и развития, тяжелой АГ, гипокалиемией, полиурией, полидипсией. Смертность при данной патологии высокая — до 19%, что является результатом злокачественного течения АГ, которая может привести к нарушению мозгового кровообращения или сердечной недостаточности.

Возможна острая гипокалиемия и, в некоторых случаях, почечная недостаточность вследствие нефрокальциноза. Характерно, что практически все диуретики быстро вызывают у этих больных тяжелую гипокалиемию. Напротив, Верошпирон купирует данный синдром.

Диагностика заболевания основывается на определении отношения кортизона к кортизолу в сыворотке крови или их метаболитов тетрагидрокортизона и тетрагидрокоризола в моче. Оба соотношения при данной патологии значительно снижены. Другой способ — инфузия 11-[³H] кортизола с последующим определением 3Н₂О в моче. При синдроме мнимого избытка минералокортикоидов продукция ³Н₂О значительно ниже, чем в норме. Также выявляют наличие мутантного гена.

В лечении рекомендуется диета с ограничением поваренной соли и назначение блокаторов натриевых каналов дистальных отделов почек (триамтерена или амилорида), что уменьшает гиперволемию и снижает АГ [12].

Псевдоальдостеронизм III (тубулопатии) — генетически обусловленные синдромы, при которых имеется или дефект МКР, или нарушение транспорта различных анионов и катионов в дистальных канальцах и собирательных трубочках нефрона [21].

Синдром Барттера — аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное дефектом реабсорбции натрия и хлоридов в толстом восходящем колене петли Генле, для которого характерно развитие гипокалиемии, гипохлоремии, метаболического алкалоза и гиперренинемического гиперальдостеронизма. Встречается с частотой 1,2 случая на 1 000 000 человек [22].

Основное нарушение при синдроме Барттера — снижение реабсорбции хлорида в толстом восходящем колене петли Генле. Снижение реабсорбции хлоридов и, соответственно, натрия в петле Генле увеличивает поступление натрия в дистальный отдел нефрона и усиливает натрий-калиевый обмен в этом отделе. В результате увеличивается секреция калия в дистальном извитом канальце. Возникающая гипокалиемия стимулирует образование простагландина Е2 почечными клетками и простагландина I2 эндотелиальными клетками.

Длительная стимуляция секреции ренина этими простагландинами приводит к гиперплазии юкстагломерулярного аппарата. Развивается гиперренинемия и повышается уровень ангиотензина II в крови. Однако стимулирующее действие ангиотензина II на кору надпочечников нивелируется гипокалиемией, поэтому уровень альдостерона при синдроме Барттера повышается умеренно. Вазопрессорному эффекту избытка ангио­тензина II противодействует высокий уровень простагландина I2, в результате АД остается нормальным.

Для данного заболевания характерно постоянное снижение объема циркулирующей крови, что в сочетании со снижением количества электролитов в плазме стимулирует юкстагломерулярный аппарат почек. В свою очередь, высокое содержание ренина и альдостерона формирует вторичный альдостеронизм. Для этого синдрома характерны недоношенность, отечность, низкая масса тела при рождении, полиурия, полидипсия, мышечная гипотония, судороги.

В настоящее время при синдроме Барттера выявлено пять типов генетических мутаций.

Тип 1 — мутация гена NKCC2 (локус SLC12A1, хромосома 15q21.1), первичный дефект натрий/калий-хлоридного котранспортера (Na-K-2CL) толстого восходящего колена петли Генле (OMIM 601678). Потеря натрия при данном типе заболевания ведет к снижению внутрисосудистого объема, активации продукции ренина и альдостерона, повышению фракционной экскреции калия с последующей гипокалиемией и метаболическим алкалозом.

Тип 2 — мутация гена ROMK (локус KCNJ1, хромосома 11q24.3), нарушение функции канала ROMK (АТФ-чувствительный ректифицирующий калиевый канал) толстого восходящего колена петли Генле. Нарушение функции канала ROMK препятствует возвращению реабсорбированного калия в просвет толстого восходящего колена петли Генле, что снижает функцию Na⁺K⁺2Cl^–-котранспортера (OMIM 241200). При неонатальном варианте синдрома Барттера развивается гиперкальциурия и нефрокальциноз.

Тип 3 — мутация гена CLCNKB (1p36.13), дефект структуры канала CLC-Kb (почечно-специфичный хлоридный канал) толстого восходящего колена петли Генле. Является наиболее распространенной формой (OMIM 607364). Сопровождается нарушением транспорта хлоридов через базолатеральную мембрану обратно в циркуляцию, что ведет к гиповолемии и последующей активации РААС с развитием гипокалиемического метаболического алкалоза. Нефрокальциноз отсутствует.

Тип 4 — мутация гена BSND (1p32.3), нарушение структуры мембрано-связанной субъединицы хлоридных каналов ClC-K (ClC-Ka, СlC-Kb). Помимо симптомов, характерных для псевдоальдостеронизма, дефект данного гена вызывает сенсоневральную глухоту (OMIM 602522).

Тип 5 — вызван мутациями (CLCNKA) с активацией кальцийчувствительных рецепторов (CaSR). Клинически схож с типом 1, но умеренно выражен.

В целом заболевание может проявиться в неонатальном периоде. Для подтверждения диагноза следует проводить генетические исследования.

Однако синдром Барттера может быть ятрогенным, когда нарушение функции канальцев обусловлено токсической нефропатией при лечении гентамицином, или связанным с длительным применением тиазидных и петлевых диуретиков [8].

Синдром Гительмана (OMIM 263800) — семейная гипокалиемическая гипомагниемия, сольтеряющая тубулопатия, характеризующаяся гипокальциурией и вторичным альдостеронизмом, который приводит к метаболическому алкалозу.

Для заболевания характерен аутосомно-рецессивный тип передачи. Причина синдрома — мутация гена в локусе SLC12A3 на хромосоме 16q13. Ген кодирует тиазид-чувствительный Na⁺/Cl^–-котранспортер (NCCT) в дистальных извитых канальцах. Дефект канала приводит к снижению транспорта ионов в дистальных извитых канальцах с последующим развитием гиповолемии и стимуляцией РААС. В течение длительного времени заболевание может протекать бессимптомно, лишь изредка наблюдаются эпизоды лихорадки, рвоты, болей в животе, мышечной слабости, тетании.

Синдром Гительмана является гипокальциурическим вариантом синдрома Барттера. Мутация вызывает задержку натрия с компенсаторным повышением экскреции калия, магния по механизму, указанному ранее. Гипернатриемия, гипокалиемия, гипомагниемия и метаболический алкалоз формируют классическую картину гиперальдостеронизма, однако сам уровень альдостерона не повышается.

Синдром Лиддля — редкое аутосомно-доминантное заболевание, развивающееся в результате нарушения нормального функционирования эпителиального натриевого канала. Мутации генов SCNN1B, SCNN1G (локус 16p12.2) приводят к нарушению структуры β- и γ-субъединиц амилорид-чувствительных эпителиальных натриевых каналов (ENaC), связующих канальцев и главных клеток кортикальных собирательных трубочек [24].

Это вызывает увеличение объема циркулирующей крови, повышение реабсорбции натрия в почечных канальцах, алкалоз со сниженным содержанием калия. Избыток натрия в плазме и гиперволемия ведут к АГ, что подавляет секрецию ренина и альдостерона.

Клинически синдром Лиддля проявляется с первых лет жизни гипертонией, гипокалиемией и алкалозом, хотя ранее считалось, что это болезнь взрослого населения. Симптоматика сходна с гипер­альдостеронизмом, однако уровень АРП и альдостерона понижен по механизму обратной связи. Со временем развивается хроническая болезнь почек.

Диагностика заболевания основывается на наличии тяжелой АГ, биохимических показателях (упорной гипокалиемии, гипернатриемии), в суточной моче калиурия и снижение экскреции натрия, никтурия, в крови низкий уровень ренина и альдостерона. Всем больным следует проводить генетические исследования.

Для постановки диагноза рекомендуется исследование кислотно-щелочного состава крови (рН крови, стандартный бикарбонат — HCO₃–, ВЕ), проведение биохимического анализа крови (определение уровня калия, натрия, хлоридов, креатинина, АРП и уровень альдостерона плазмы).

Единственный эффективный способ лечения — применение препаратов, снижающих проницаемость клеточных мембран дистальных отделов почечных канальцев для ионов натрия (триамтерен или амилорид), которые нормализуют АД и метаболические нарушения. При формировании хронической болезни почек проводится их пересадка [25].

Синдром Геллера (мутация MКР) — заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, вызванное мутацией в участке кодирования информации о МКР, связывающих стероиды. Рецептор становится постоянно активным с сохранением возможности дополнительной стимуляции альдостероном. В результате развивается АГ, начинающаяся до двадцатилетнего возраста. МКР приобретает способность активироваться под действием прогестерона (в норме прогестерон связывается с рецептором, но не активирует его). В результате это заболевание может проявиться резким повышением давления во время беременности, когда уровень прогестерона увеличивается в сотни раз. Также следует заметить, что при данной патологии блокатор минералокортикоидных рецепторов — спиронолактон, наоборот, стимулирует МКР [26].

Синдром Гордона — редкое заболевание, наследуемое аутосомно-доминантно и проявляющееся избыточной активацией тиазид-чувствительного Na⁺-Cl^–-котранспортера (NCCT), а также других ион-транспортирующих каналов [20].

Развитие заболевания связано с мутацией в одном из двух генов: PRKWNK1 (12p13) и PRKWNK4 (17р). Повышение активности канала приводит к задержке натрия, воды и, как следствие, к АГ, гиперкалиемии и ацидозу. При этом заболевании наблюдается снижение активности ренина плазмы и концентрации альдостерона в крови.

Особенностью данного синдрома является повышенная чувствительность к тиазидным диуретикам (у пациента с АГ тиазиды снижают систолическое и диастолическое давление на 13 и 10 мм рт. ст. соответственно, а у больных синдромом Гордона на 55 и 25 мм рт. ст. соответственно) [25].

Врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН)

Этиология ВГКН связана с экспрессией аномальных генов, кодирующих недостаточность ферментов биосинтеза кортикостероидов, что сопровождается дефицитом одних, но компенсаторным избытком других гормонов и двухсторонней гиперплазией коры надпочечников. Гипертоническая форма ВГКН встречается при дефиците 11β-гидроксилазы и дефиците 17a-гидроксилазы [27].

Дефицит 11β-гидроксилазы является следствием мутации CYP11B1-гена. Это митохондриальный фермент, превращающий 11-дезоксикортизол в кортизол и 11-дезоксикортикостерон в кортикостерон. Недостаточность данного фермента ведет к снижению концентрации указанных гормонов в крови. Следствием снижения уровня кортизола является стимуляция синтеза АКТГ, что вызывает развитие внутриутробной гиперплазии обоих надпочечников [12].

В результате происходит изменение синтеза стероидных гормонов, синтезирующихся без участия 11β-гидроксилазы: 11-ДОК, дегидроэпиандростерон, андростендион. 11-дезоксикортикостерон и его метаболиты обладают минералокортикоидной активностью. Их повышение вызывает задержку натрия, воды в организме. При этом активность РААС снижается по типу обратной связи.

Гипернатриемия, гиперволемия приводят к повышению АД. Однако АГ редко выявляется до 3–4 лет в связи с редким измерением этого показателя. При наличии стойкого повышения АД у больных развиваются признаки, характерные для гипертонической болезни с поражением органов-мишеней: расширение границ сердца, изменение сосудов глазного дна, поражение почек. Повышение АД не всегда соответствует уровню увеличения 11-ДОК. В некоторых случаях АГ у этих больных выявляется в старшем или подростковом возрасте (неклассическая форма). В этих случаях дефект гена CYP11B1 негрубый.

Недостаточность 11β-гидроксилазы приводит к выраженной гиперандрогении, формирующейся еще внутри­утробно. К моменту рождения наружные гениталии девочек имеют бисексуальное строение: клитор гипертрофирован, половые губы могут напоминать мошонку. У мальчиков при рождении наружные гениталии соответствуют полу ребенка, может быть умеренно увеличен половой член. После рождения быстро прогрессирует преждевременное половое и физическое развитие.

Диагноз устанавливают с помощью измерения базального и стимулированного АКТГ, уровня 11-дезоксикортизола, 11-ДОК и андрогенов. При 11β-гидроксилазной недостаточности уровень 11-дезоксикортизола повышен в 10–40 раз, а базальный уровень 11-дезоксикортикостерона повышен в 10–15 раз. Уровни АКТГ, 17-гидроксипрогестерона (17-ОНП), являющихся общим субстратом в процессе биосинтеза кортизола и минералокортикоидов, высокие. Содержание альдостерона и активность ренина плазмы часто снижены, может наблюдаться гипокалиемия. Обязательна визуализация надпочечников УЗИ, КТ, МРТ, с помощью которых выявляют их гиперплазию [28].

Основным методом терапии 11β-гидроксилазного дефицита является назначение глюкокортикоидов, которые подавляют выработку АКТГ. Адекватно подобранная доза глюкокортикоидных препаратов нормализует АД и обеспечивает правильный темп роста и костного созревания.

Дефицит 17a-гидроксилазы(17,20-лиазы) — сравнительно редкая патология, при которой в избыточном количестве синтезируются предшественники альдостерона — кортикостерон, 11-дезоксикортикостерон. При этой патологии выявляется низкоренальная АГ и гипокалиемия. Заболевание характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования. Причина возникновения ферментопатии — инактивирующие мутации в гене СYР17 (10q24.3).

Данный фермент реализует гидроксилирование прегненалона и прогестерона, которые необходимы для биосинтеза кортизола, а также превращения 21-стероидов в 19-стероиды (дегидроэпиандростерон и андростерон). Единственный ген 17a-гидроксилазы (CYP17), расположенный на 10-й хромосоме, экспрессируется как в надпочечниках, так и в яичках.

Из-за дефицита кортизола усиливается секреция АКТГ, что приводит к избыточной секреции кортикостерона, 11-дезоксикортикостерона. Уровень альдостерона чаще в пределах нормы, так как образование его из 11-дезоксикортикостерона регулируется РААС, активность которой подавлена избытком менее активных минералокортикоидов. В результате возникают гипокалиемия и АГ.

У мальчиков при рождении наружные гениталии могут быть сформированы по женскому типу, тестикулы гипоплазированы. В пубертатном периоде выражены признаки первичного гипогонадизма (мужской псевдогермафродитизм). У девочек наружные и внутренние гениталии соответствуют гендерному полу. Однако в пубертатном возрасте также формируется гипергонадотропный гипогонадизм.

Подтверждают диагноз сниженные показатели кортизола, тестестерона, эстрадиола, резкое увеличение АКТГ и высокое содержание кортикостерона, 11-дезоксикортикостерона. Уровень альдостерона нормальный или слегка снижен. Это связано с тем, что образование альдостерона из кортикостерона в клубочковой зоне надпочечников происходит под контролем ренин-ангиотензиновой системы, которая блокирована высоким уровнем 11-дезоксикортикостерона. Содержание ренина снижено.

Терапия при этом заболевании аналогична принципам лечения дефицита 11β-гидроксилазы, однако для нормализации АД доза глюкортикоидов может потребоваться более высокая.

Этиопатогенез трех разновидностей псевдоальдостеронизма — ДОК- и кортикостерон-секретирующих аденом и карцином, а также идиопатической гиперплазии фетальной зоны коры надпочечников — не вполне ясен. В части случаев они представляют собой первичную неоплазию или дисплазию. Но у этой патологии может быть и дисрегуляторная природа. Например, повышенная чувствительность надпочечников к АКТГ, локальное (внутринадпочечниковое) или системное повышение концентрации катехоламинов либо частичный дефект ферментов стероидогенеза, проявляющийся с возрастом. В последнем случае речь идет о синдроме врожденной гиперплазии коры надпочечников с неполной пенетрантностью аномальных генов [10].

Альдостеронпродуцирующие карциномы у детей встречаются крайне редко. В клинике чаще наблюдаются смешанные адренокарциномы, секретирующие различные гормоны — кортизол, андрогены, эстрогены, реже повышенный уровень альдостерона.

Синдром идиопатической резистентности к глюкокортикоидам (СИРГ)

СИРГ является одним из самых редких и трудных для диагностики разновидностей псевдоальдостеронизма. По аналогии с синдромом Барттера, при котором снижена аффинность МКР, при СИРГ имеется такой же дефект в отношении глюкокортикоидных рецепторов. В результате снижается влияние глюкокортикостероидов на организм, компенсаторно возрастает секреция АКТГ и кортизола, на фоне чего, как показано выше, формируется гиперальдостеронизм [10].

Вторичный гиперальдостеронизм (ВГА) — самый распространенный тип гиперальдостеронизма, поскольку индуцируется многочисленными эндогенными, экзогенными и ятрогенными причинами. Ведущим патогенетическим фактором ВГА и его главным отличием от ПГА служит высокий уровень альдостерона и повышенная выработка ренина юкстагломерулярным аппаратом почек. При этом первичный гиперренизм связан с ренинсекретирующей опухолью, стенозом почечной артерии и сочетается с АГ. Все остальные формы ВГА — примеры вторичного гиперренизма, протекающие с нормальным АД.

Опухоль почки, исходящая из юкстагломерулярного аппарата. Основным патогенетическим звеном опухоли (рениномы) является избыточный синтез ренина, в результате чего запускается работа РААС и повышается синтез альдостерона. Однако даже если опухоль почки не связана с юкстагломерулярным аппаратом, она все равно сопровождается гиперренинемическим альдостеронизмом, так как, достигнув определенного размера, опухоль сдавливает или смещает почку, вызывая нарушение почечной перфузии, что стимулирует работу РААС [10].

Реноваскулярная (вазоренальная) гипертензия (РВАГ) — заболевание, характеризующееся повышением АД, которое развивается при нарушении кровообращения одной или обеих почек в результате недостаточного поступления крови. Повышение АД в результате нарушения кровотока в почечных артериях может быть первичным звеном патогенеза АГ у пациента,

Гиперальдостеронизм | EUROLAB | Эндокринология

Гиперальдостеронизм представляет собой избыток альдостерона в организме.

Первичный гиперальдостеронизм — клинический синдром, развивающийся в результате избыточной продукции альдостерона, проявляющийся низкорениновой артериальной гипертензией в сочетании с гипокалиемией. Его наиболее частой причиной является альдостеронпродуцирующая опухоль надпочечника (синдром Конна). Впервые артериальная гипертензия, сопровождающаяся гиперпродукцией альдостерона в сочетании с опухолью коры надпочечников, была описана Джеромом Конном в 1954 г.

Вторичный гиперальдостеронизм представляет собой повышение уровня альдостерона, развивающееся в результате активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при различных нарушениях водно-электролитного обмена, обусловленное повышением продукции ренина.

Этиология

Наиболее частой причиной первичного гиперальдостеронизма является одиночная альдостеронпродуцирующая аденома. Опухоль чаще имеет небольшие размеры — до 3 см в диаметре. Злокачественные альдостеромы встречаются редко.

Патогенез

При первичном гиперальдостеронизме избыток альдостерона воздействует на дистальный отдел нефрона и способствует задержке натрия и потере калия. В результате происходит задержка в организме жидкости, увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) и артериальная гипертензия. Увеличение ОЦК приводит к подавлению продукции ренина почкой. Выраженная и длительная гипокалиемия приводит к дистрофическим изменениям почечных канальцев (калипеническая почка). У пациентов с первичным гиперальдостеронизмом помимо риска развития осложнений обусловленных артериальной гипертензией, развивается специфическое для гиперальдостеронизма осложнение — альдостерониндуцированной гипертрофия миокарда.

При вторичном гиперальдостеронизме повышение продукции альдостерона является вторичным и компенсаторным изменением в ответ на снижение объема почечного кровотока любого генеза. Это происходит при стенозе почечной артерии, при нарушении кровообращения в большом круге при сердечной недостаточности (застойная почка), при снижении ОЦК на фоне терапии мочегонными и при многих других состояниях.

Эпидемиология

Первичный гиперальдостеронизм диагностируется у 1-2% лиц с артериальной гипертензией. Около 1% случайно выявленных объемных образований надпочечников является альдостеромами. Альдостеромы в 2 раза чаще выявляются у женщин.

Клинические проявления

Первичный гиперальдостеронизм

1. Артериальная гипертензия, как правило, умеренной тяжести при этом часто резистентная к стандартной гипотензивной терапии.

2. Осложнения гипокалиемии встречаются редко: мышечная слабость, судороги, парестезии; тяжелая гипокалиемия может осложниться дистрофическими изменениями почек, клинически проявляющимися полиурией и никтурией (гипокалиемический нефрогенный несахарный диабет).

Вторичный гиперальдостеронизм не имеет специфических клинических проявлений, поскольку является компенсаторным феноменом при многих заболеваниях и состояниях, при этом характерные для первичного гиперальдостеронизма электролитные изменения при нем никогда не развиваются.

Диагностика

Основным показанием для обследования пациента на предмет первичного гиперальдостеронизма является артериальная гипертензия в сочетании с гипокалиемией. В ряде случаев уровень калия при первичном гиперальдостеронизме не опускается ниже 3,5-3,6 ммоль/л. Другими показаниями для обследования являются артериальная гипертензия резистентная к обычной гипотензивной терапии и/или улиц моложе 40 лет. В основе диагностики первичного гиперальдостеронизма лежит определение уровня альдостерона и ренина и расчет их соотношения. Для первичного гиперальдостеронизма характерны высокий уровень альдостерона, низкий уровень активности ренина плазмы и, что наиболее важно, высокое соотношение альдостерон/ренин.

Для правильного определения уровня активности ренина плазмы необходимо строгое соблюдение правил забора крови: кровь набирается в пробирку с антикоагулянтом, плазма отделяется центрифугированием. До проведения анализа пациенту за несколько недель необходимо отменить ингибиторы АПФ, диуретики, бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов; верошпирон (спиронолактон) необходимо отменить минимум за 6 недель.

Если соотношение альдостерон/АРП превышает пороговый уровень (альдостерон(нг/дл) / ренин(нг/мл/час) › 50; альдостерон(пмоль/л) / ренин(нг/мл/час) › 1400; альдостерон(пг/мл) / ренин(нг/мл/час) › 140), пациенту показано проведение маршевой (ортостатической) пробы. Она основана на том, что в норме утром после ночного пребывания в горизонтальном положении уровень альдостерона и активности ренина плазмы до перехода в вертикальное положение примерно на 30 % ниже. Первый забор крови для определения уровня альдостерона и активности ренина плазмы проводится в 8 часов утра, в постели до вставания. После этого пациенту предлагается 3-4 часа находиться в вертикальном положении; затем кровь берется повторно. При первичном гиперальдостеронизме, развившемся в результате гиперсекреции альдостерона автономной альдостеронсекретирующей аденомой, уровень активности ренина плазмы снижен исходно, и не повышается после ортостатической нагрузки. Уровень альдостерона при этом исходно повышен и не повышается как в норме, а наоборот снижается. Это объясняется тем, что при утрате зависимости секреции альдостерона от уровня ангиотензина II его продукция начинает подчиняться циркадному ритму секреции АКТГ, для которого характерно снижение секреции к полудню.

Следующим этапом диагностики является визуализация надпочечников при помощи КТ или МРТ. Альдостерома визуализируется как объемное образование одного из надпочечников небольшого размера. При идиопатическом первичном гиперальдостеронизме надпочечники не изменены, либо имеются мелкоузелковые образования.

Лечение

При альдостероме показана адреналэктомия. При идиопатическом первичном гиперальдостеронизме (двусторонняя гиперплазия коры надпочечников) лечение консервативное: назначается верошпирон (200-400 мг вдень) в комбинации с другими препаратами: ингибиторами АПФ, антагонистами кальциевых каналов.

Прогноз

После адреналэктомии по поводу альдостеромы артериальное давление и уровень калия нормализуются у 70-80 % пациентов.

ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ — Большая Медицинская Энциклопедия

ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ (греч. hyper- + альдостерон)— клинический синдром, определяющийся повышением секреции или нарушениями метаболизма гормона коры надпочечников альдостерона. Концентрация альдостерона (см.) в крови может увеличиваться до 40—80 нг% (при норме 2—17 нг%). При Г. нарушается водно-электролитный баланс организма с развитием гипокалиемического алкалоза (см. Гипокалиемия) и задержкой натрия, что клинически может проявиться развитием отека (см.), асцита (см.) и реноваскулярной гипертонии (см. Гипертензия артериальная).

Различают Г. первичный и вторичный.

Первичный Г. в большинстве случаев обусловлен развитием опухоли коры надпочечника (см. Альдостерома).

Вторичный Г. может возникать при таких физиол, состояниях, как физ. напряжение, менструация (кровопотеря) , при беременности и лактации, под влиянием некоторых экологических воздействий (факторов окружающей среды), а также при заболеваниях, сопровождающихся либо уменьшением почечного кровотока (что активирует ренин-ангиотензинную систему), либо нарушением кровотока в печени (метаболизм альдостерона происходит в основном в печени).

Путем физиол. Г. достигается увеличение массы циркулирующей крови, повышается тонус сосудов и улучшается деятельность сердца. Возникновение Г. при беременности объясняется увеличением секреции ренина почками под влиянием прогестерона, выработкой его в плаценте, а также образованием ренин-субстрата в печени. На поддержание водно-солевого гомеостаза направлен механизм Г. и в период лактации.

Среди экологических факторов, могущих привести к развитию Г., следует указать на общие стрессорные воздействия, недостаточность натрия или избыток калия в пище, недостаточность питьевой воды, высокие температурные условия (дегидратация организма, потеря натрия в результате потоотделения).

Вторичный Г. может развиться при значительных кровопотерях, поражениях сердца, печени и почек. Развитие Г. при недостаточной сердечной деятельности, при малом объеме крови (вследствие кровопотери) следует рассматривать, по-видимому, как компенсаторную реакцию, направленную на восстановление минутного объема сердца и артериального давления.

Развитие вторичного Г. при заболеваниях печени объясняется снижением метаболизма альдостерона в печени и повышением секреции альдостерона надпочечниками, поэтому в крови и моче меньше глюкуроновых соединений альдостерона и больше свободного альдостерона. Это более выражено у больных с циррозом печени, несколько меньше у больных инфекционным гепатитом и незначительно у больных хрон, гепатитом.

При заболеваниях почек Г. развивается вследствие активации ренин-ангиотензинной системы, чаще при нефрозах, при преимущественном нарушении проницаемости капилляров клубочков, при стенозировании почечных артерий.

Значительные потери белка при нефрозе уменьшают онкотическое давление плазмы. Механизм развития Г. при стенозировании почечных артерий до конца не ясен, поскольку высокое артериальное давление может способствовать восстановлению почечного кровотока и тем самым тормозить секрецию ренина и альдостерона.

При вторичном Г. симптоматическая терапия должна быть направлена на повышение экскреции натрия: применяют спиронолактон и другие препараты, усиливающие выделение натрия с мочой.

Библиография: Альдостерон и адаптация к изменениям водно-солевого режима, под ред. М. Г. Колпакова, Л., 1968; Бондаренко Б. Б. Клиника, диагностика и лечение первичного гиперальдостерониз-ма, Клин, мед., т. 52, № 3, с. 16, 1974, библиогр.; P а тн ер Н. А., Г e р а с и-моваЕ. Н. иГерасименко П. П. Гиперальдостеронизм, М., 1968, библиогр.; G 1 a z E. а. V e с s e i P. Aldosterone, Oxford—N. Y., 1971; Horton R. Aldosterone, Metabolism, v. 22, p. 1525, 1973, bibliogr.

М. Г. Колпаков.

Эндокринная гипертензия, гормональный дисбаланс

Гипертония — или высокое кровяное давление — затрагивает миллионы американцев. Эндокринная гипертензия — это разновидность гипертензии, вызванная дисбалансом гормонов, чаще всего затрагивающая гипофиз или надпочечники. Пациенты, у которых развивается артериальная гипертензия в возрасте до 30 лет, у которых в семейном анамнезе есть гипертония, опухоли надпочечников или низкий уровень калия (гипокалиемия), следует обследовать на предмет эндокринной гипертензии. Пациенты, у которых наблюдается плохой контроль артериального давления, несмотря на прием трех или более лекарств от артериального давления (резистентная гипертензия), также должны быть обследованы.

Заболевания эндокринной гипертензии

Эндокринная гипертензия может быть вызвана тем, что железы вырабатывают слишком много или недостаточно гормона, или когда они поражены опухолями.

Первичный альдостеронизм

Первичный альдостеронизм, наиболее распространенная форма эндокринной гипертензии, поражает от 5 до 10 процентов всех пациентов с гипертонией и часто не диагностируется. Чрезмерное производство альдостерона надпочечниками приводит к задержке жидкости, потере калия и гипертонии.При отсутствии лечения гиперальдостеронизм может вызвать увеличение сердца.

Первичный альдостеронизм диагностируется с помощью анализов крови и мочи, а также компьютерной томографии надпочечников. В некоторых случаях может потребоваться взятие пробы из вены надпочечников, чтобы помочь дифференцировать причину первичного альдостеронизма.

К формам расстройства относятся:

• Синдром Конна — распространенный подтип, вызванный единственной опухолью надпочечника. Операция по удалению опухоли — эффективное лечение.
• Двусторонняя гиперплазия надпочечников — распространенный подтип, вызванный увеличением надпочечников.Это заболевание лучше всего лечить такими лекарствами, как спиронолактон и эплеренон.
• Первичная гиперплазия надпочечников — редкий подтип, при котором увеличена только одна железа. Хирургия — предпочтительное лечение.
• Глюкокортикоидный излечимый альдостеронизм (GRA) — редкий подтип, вызванный генетической мутацией, часто встречающейся у многих членов семьи.
• Семейный гиперальдостеронизм — редкий подтип, при котором примерно у половины каждого поколения развивается гиперальдостеронизм.

Синдром Кушинга

Синдром Кушинга возникает, когда надпочечниками вырабатывается слишком много кортизола. Люди с синдромом Кушинга часто имеют другие эндокринные расстройства, включая диабет, ожирение, гипертонию, камни в почках и остеопороз. Многие пациенты также страдают депрессией.

Феохромоцитома

Фекохромоцитома — редкий синдром, вызванный опухолями надпочечников. Эти опухоли производят чрезмерное количество адреналина, норадреналина или других катехоламинов.Хотя это бывает редко, пациенты с опухолями надпочечников должны быть проверены на феохромоцитому, так как около 10 процентов опухолей являются злокачественными.

Общие симптомы — потливость, учащенное сердцебиение и головная боль, хотя у пациентов могут быть и многие другие симптомы. Пациенты с феохромоцитомой могут иметь эпизодическую или стойкую гипертензию. Некоторые пациенты испытывают очень высокое кровяное давление, известное как гипертонический криз, что требует неотложной медицинской помощи.

У каждого десятого человека с феохромоцитомой опухоль находится вне надпочечников.Эти внеадреналовые феохромоцитомы также известны как параганглиомы.

Еще 10 процентов феохромоцитом являются частью синдромов множественной эндокринной неоплазии (синдром МЭН I или II), которые представляют собой генетические состояния, передаваемые в семьях. Синдромы MEN могут поражать другие эндокринные органы, такие как паращитовидные железы, гипофиз, щитовидную железу, а также другие органы, такие как почки, поджелудочная железа или желудок.

Акромегалия

Акромегалия — это опухоль гипофиза, которая приводит к избытку гормона роста.Симптомы включают проблемы с суставами и мышцами, головную боль и проблемы со зрением. У больных, как правило, очень большие руки, ноги и язык, а также выступающая челюсть. У них может развиться гипертония и диабет.

Гипертиреоз или гипотиреоз

Эти нарушения, если они тяжелые и не вылечены, могут быть связаны с повышенным артериальным давлением. Лечение заболевания щитовидной железы обычно снижает кровяное давление до нормального.

Другие причины эндокринной гипертензии и родственных синдромов:

• Псевдогипоальдостеронизм 2 типа (синдром Гордона) — у пациентов развивается гипертензия и наблюдается высокий уровень калия (гиперкалиемия)
• Синдром Лиддла — редкая генетическая форма гипертонии, при которой у пациентов очень низкий уровень альдостерона (псевдоальдостеронизм)
• Явный избыток минералокортикоидов (AME) — редкая генетическая форма гипертонии
• Прием солодки — высокое кровяное давление и низкий уровень калия, вызванные употреблением солодки (обычно черной).
• Синдром Барттера — выявляется в младенчестве или детстве с симптомами тяжелой недостаточности калия (гипокалиемия) и другими врожденными дефектами. Нет ассоциированной гипертонии.
• Синдром Гительмана — более легкая форма гипокалиемии, встречающаяся у молодых людей, часто также с низким уровнем магния. Нет ассоциированной гипертонии.

Определение первичного гиперальдостеронизма и синонимов первичного гиперальдостеронизма (английский)

первичный гиперальдостеронизм: определение первичного гиперальдостеронизма и синонимы первичного гиперальдостеронизма (английский)

арабский
болгарский
китайский язык
хорватский
Чешский
Датский
Голландский
английский
эстонский
Финский
французкий язык
Немецкий
Греческий
иврит
хинди
Венгерский
исландский
индонезийский
Итальянский
Японский
корейский язык
Латышский
Литовский язык
Малагасийский
норвежский язык
Персидский
Польский
португальский
румынский
русский
сербский
словацкий
словенский
испанский
Шведский
Тайский
турецкий
вьетнамский

арабский
болгарский
китайский язык
хорватский
Чешский
Датский
Голландский
английский
эстонский
Финский
французкий язык
Немецкий
Греческий
иврит
хинди
Венгерский
исландский
индонезийский
Итальянский
Японский
корейский язык
Латышский
Литовский язык
Малагасийский
норвежский язык
Персидский
Польский
португальский
румынский
русский
сербский
словацкий
словенский
испанский
Шведский
Тайский
турецкий
вьетнамский

сообщить о проблеме

Первичный гиперальдостеронизм (n.)

1. (MeSH) Состояние, вызванное перепроизводством АЛДОСТЕРОНА. Он характеризуется задержкой натрия и экскрецией калия, что приводит к ГИПЕРТЕНЗИИ и ГИПОКАЛЕМИИ.; Первичный гиперальдостеронизм, вызванный избыточной выработкой АЛЬДОСТЕРОНА АДЕНОМОЙ ЗОНЫ ГЛОМЕРУЛОЗЫ или АДЕНОМА КОНН.

сообщить о проблеме

аналоговый словарь

Первичный гиперальдостеронизм (n.)
[MeSH] ↕

Первичный гиперальдостеронизм (n.) ↕

Википедия — см. Также

Все переводы первичного гиперальдостеронизма

содержание сенсагента

• определения
• синонимы
• антонимы
• энциклопедия

Решение для веб-мастеров

Александрия

Всплывающее окно с информацией (полное содержание Sensagent), вызываемое двойным щелчком по любому слову на вашей веб-странице.Предоставьте контекстные объяснения и перевод с вашего сайта !

Попробуйте здесь или получите код

SensagentBox

С помощью SensagentBox посетители вашего сайта могут получить доступ к надежной информации на более чем 5 миллионах страниц, предоставленных Sensagent.com. Выберите дизайн, который подходит вашему сайту.

Бизнес-решение

Улучшите содержание своего сайта

Добавьте новый контент на свой сайт из Sensagent by XML.

Сканирует продукты или добавляет

Получите доступ к XML для поиска лучших продуктов.

Индексирование изображений и определение метаданных

Получите доступ к XML, чтобы исправить значение ваших метаданных.

Напишите нам, чтобы описать вашу идею.

Lettris

Lettris — любопытная игра-клон-тетрис, в которой все кубики имеют одинаковую квадратную форму, но разное содержание. На каждом квадрате есть буква. Чтобы квадраты исчезли и сэкономили место для других квадратов, вам нужно собрать английские слова (left, right, up, down) из падающих квадратов.

болт

Boggle дает вам 3 минуты, чтобы найти как можно больше слов (3 буквы и более) в сетке из 16 букв. Вы также можете попробовать сетку из 16 букв. Буквы должны располагаться рядом, и более длинные слова оцениваются лучше. Посмотрите, сможете ли вы попасть в Зал славы сетки!

Английский словарь
Основные ссылки

WordNet предоставляет большинство определений на английском языке.
Английский тезаурус в основном является производным от The Integral Dictionary (TID).
English Encyclopedia лицензирована Википедией (GNU).

Перевод

Измените целевой язык, чтобы найти перевод.
Советы: просмотрите семантические поля (см. От идей к словам) на двух языках, чтобы узнать больше.

9063 онлайн посетителей

вычислено за 0,032 с

Гиперальдостеронизм — от нуля до финала

Физиология

В афферентной артериоле , , , , в почке , есть особые клетки, называемые юкстагломерулярными клетками , , , .Они ощущают кровяное давление в этих сосудах. Когда они обнаруживают низкое кровяное давление в артериоле , они выделяют гормон, называемый ренин . Эта печень , , секретирует белок, называемый ангиотензиногеном . Ренин преобразует ангиотензиноген в ангиотензин I . Ангиотензин I превращается в ангиотензин II в легких с помощью ангиотензинпревращающего фермента (ACE).Ангиотензин II стимулирует высвобождение альдостерона из надпочечников.

Альдостерон — минералокортикоид стероидный гормон. Действует на почки:

• Увеличить реабсорбцию натрия из дистального канальца
• Повышение секреции калия из дистальных канальцев
• Повышение секреции водорода из собирательных каналов

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)

Первичный гиперальдостеронизм — это когда надпочечники напрямую отвечают за производство слишком большого количества альдостерона. Ренин в сыворотке будет низким, так как он подавляется высоким кровяным давлением. Для этого есть несколько возможных причин:

• An Аденома надпочечника , секретирующая альдостерон (наиболее часто)
• Двусторонняя гиперплазия надпочечников
• Семейный гиперальдостеронизм 1 и 2 типа (редко)
• Карцинома надпочечника (редко)

Вторичный гиперальдостеронизм

Вторичный гиперальдостеронизм — избыточный ренин , стимулирующий надпочечники производить больше альдостерона .Ренин в сыворотке будет высоким.

Существует несколько причин высокого уровня ренина, и они возникают, когда артериальное давление в почках непропорционально ниже, чем артериальное давление в остальной части тела:

• Стеноз почечной артерии
• Обструкция почечной артерии
• H

Первичный гиперальдостеронизм у кошек | Vetlexicon Felis из Vetstream

Felis ISSN 2398-2950

Синоним (ы): Болезнь Конна

Автор (и): Дэвид Брюетт, Андреа Харви, Элли Марделл

Введение

• Гиперальдостеронизм определяется повышенной концентрацией альдостерона в плазме, превышающей верхний предел референсного диапазона, или, в случае первичного гиперальдостеронизма, повышенным отношением альдостерона плазмы к активности ренина плазмы.
• Альдостерон обычно секретируется клубочковой оболочкой надпочечников в ответ на стимуляцию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
• Альдостерон воздействует на рецепторы минералокортикоидов в дистальных отделах почечных канальцев, толстой кишки и слюнных железах, стимулируя реабсорбцию натрия и выведение калия и водорода.
• Гиперальдостеронизм может быть первичным или вторичным.
• Первичный гиперальдостеронизм характеризуется повышенным уровнем альдостерона в плазме на фоне подавления активности ренина в плазме и возникает в результате альдостерон-секретирующей опухоли надпочечников или гиперплазии надпочечников.
• Вторичный гиперальдостеронизм описывает повышение выработки альдостерона, происходящее как нормальный ответ на активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, например, при застойной сердечной недостаточности Сердце: застойная сердечная недостаточность, тяжелая печеночная и почечная недостаточность .

Патогенез

Этиология

• Аденома надпочечника, секретирующая альдостерон.
• Карцинома надпочечников, секретирующая альдостерон.
• Двусторонняя гиперплазия надпочечников.

Патофизиология

• При первичном гиперальдостеронизме происходит диссоциация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Повышенная автономная секреция альдостерона происходит → независимо от секреции ренина, с потерей отрицательной обратной связи.
• Повышенный уровень альдостерона вызывает задержку натрия и выведение калия.
• Задержка натрия приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости, что приводит к гипертонии.
• Экскреция калия приводит к гипокалиемической полимиопатии.

Диагностика

Эта статья полностью доступна зарегистрированным подписчикам.

Зарегистрируйтесь сейчас, чтобы приобрести 30-дневную пробную версию, или
Логин

Лечение

Эта статья полностью доступна зарегистрированным подписчикам.

Зарегистрируйтесь сейчас, чтобы приобрести 30-дневную пробную версию, или
Логин

Исходов

Эта статья полностью доступна зарегистрированным подписчикам.

Зарегистрируйтесь сейчас, чтобы приобрести 30-дневную пробную версию, или
Логин

Дополнительная литература

Публикации

Реферированные статьи

• Последние ссылки из PubMed и VetMedResource.
• Rose S.A., Kyles A.E., Labelle P et al (2007) Адреналэктомия и кавальная тромбэктомия у кошки с первичным гиперальдостеронизмом. JAAHA 43 (4), 209-14 PubMed.
• Эш Р. А., Харви А. М., Таскер С. (2005) Первичный гиперальдостеронизм у кошек: серия из 13 случаев. J Feline Med Surg 7 (3), 173-182 PubMed.
• Джавади С., Джаджадининграт-Лаанен С. С., Коистра Г. С. и др. (2005) Первичный гиперальдостеронизм, медиатор прогрессирующего заболевания почек у кошек. Domest Anim Endocrinol 28 (1), 85-104 PubMed.

Другие источники информации

• Refsal K R & Harvey A. M (2009) Первичный гиперальдостеронизм. In: Августовские консультации по внутренним болезням кошек. Август J R (ред.). 6 изд. Глава 24, стр. 254-267.

Гиперальдостеронизм — WikiLectures

Гиперальдостеронизм определяется как избыток циркулирующего альдостерона (McCance, Huether, Brashers, & Rote, 2010, стр.768). Это вызывает физиологическую гипертензию (Young & Kaplan, 2014). Альдостерон вырабатывается корой надпочечников почек. Гиперальдостеронизм может быть вызван первичной или вторичной этиологией, как описано ниже (McCance et al., 2010).

Альдостерон — это минералокортикоидный стероид, который в первую очередь влияет на перенос ионов эпителиальных клеток собирающих протоков нефронов почек (и, в меньшей степени, всех других эпителиальных клеток в организме), что приводит к задержке натрия и воды с связанными ионами водорода и калия. потеря (McCance, Huether, Brashers, & Rote, 2010, стр.717-718). Его нормальный уровень в сыворотке обычно составляет от 5 до 30 нг / дл (McCance et al., 2010). Первичным механизмом контроля секреции альдостерона является система ренин-ангиотензин-альдостерон, в которой снижение артериального давления или симпатическая стимуляция почек вызывают высвобождение ренина с последующим преобразованием ангиотензина I в ангиотензин II, который напрямую стимулирует секрецию альдостерона корой надпочечников (McCance и др., 2010). Хотя ангиотензин II является основным стимулятором синтеза и секреции альдостерона; На секрецию альдостерона корой надпочечников также в меньшей степени напрямую влияют концентрации калия, натрия и АКТГ в плазме (McCance et al., 2010).

Первичный семейный гиперальдостеронизм [править | править источник]

Существует три необычных типа первичного семейного гиперальдостеронизма, которые вызваны доминантно выраженной генетической мутацией (Young & Kaplan, 2014).
• Семейный гиперальдостеронизм I типа возникает из-за химерного гена CYP11B1 / CYP11B2 (Young & Kaplan, 2014). Его также называют альдостероном, излечиваемым глюкокортикоидами (GRA), поскольку его можно лечить введением глюкокортикоидов (Young & Kaplan, 2014).Распространенность семейного гиперальдостеронизма I типа составляет всего 0,66%, но его следует исключить у пациентов с гипертонией в возрасте до 21 года (Young & Kaplan, 2014).
• Точное местонахождение мутации семейного гиперальдостеронизма II типа не известно. Однако он находится где-то в хромосомах 7p 22 (Young & Kaplan, 2014). Эта мутация вызывает двустороннюю идиопатическую гиперплазию надпочечников или аденому, продуцирующую альдостерон (Young & Kaplan, 2014). Распространенность семейного гиперальдостеронизма II типа также составляет всего 0.66% (Young & Kaplan, 2014).
• Семейный гиперальдостеронизм III типа вызывается мутацией зародышевой линии, затрагивающей субъединицу KCNJ5 комплекса калиевых каналов, и является самой редкой из трех (Young & Kaplan, 2014). Семейный гиперальдостеронизм III типа обычно проявляется в раннем возрасте и связан с массивной гиперплазией надпочечников (Young & Kaplan, 2014).

Вторичный альдостеронизм [править | править источник]

Синдром Барттера — единственная известная генетическая причина вторичного гиперальдостеронизма (McCance et al., 2010). Это аутосомно-рецессивное гетерогенное генетическое заболевание, которое вызывает нарушение транспорта соли восходящей петлей Генле (McCance et al., 2010). Это приводит к симптоматическому диурезу из-за солевого истощения, что приводит к гипокалиемии, гиповолемии, гиперкальциурии и метаболическому ацидозу (McCance et al., 2010).

Возраст начала гипертонии — важная информация, помогающая различить различные идеологии первичного гиперальдостеронизма (Funder et al., 2008). Если первичный альдостеронизм обнаружен у кого-то в возрасте до 20 лет, возможна семейная генетическая этиология (Funder et al., 2008).
Описанное заболевание

Первичный гиперальдостеронизм [править | править источник]

Первичный альдостеронизм, который определяется как не подавляемая гиперсекреция альдостерона надпочечниками, может иметь несколько этиологий, но две наиболее распространенные:
• Аденома, продуцирующая альдостерон
• Двусторонний идиопатический гиперальдостеронизм (Young & Kaplan, 2014).Более редкие причины первичного альдостеронизма включают:
• Односторонняя гиперплазия (также известная как первичная гиперплазия надпочечников) надпочечников.
• Двусторонняя гиперплазия надпочечников, которая может быть макро-узловой или микронодульной.
• Один из трех типов семейного гиперальдостеронизма, описанных выше.
• Внематочная альдостерон-секретирующая опухоль или адренокортикальная карцинома, продуцирующая чистый альдостерон (Young & Kaplan, 2014).

Вторичный гиперальдостеронизм [править | править источник]

Вторичный альдостеронизм определяется как любая патофизиология, которая приводит к усилению регуляции системы обратной связи ренин-ангиотензин-альдостерон (McCance, Huether, Brashers, & Rote, 2010).Как и ожидалось, любая ситуация, в которой объем циркулирующей крови уменьшается, например шок, обезвоживание или гипоальбуминемия, приведет к секреции ренина почками с последующим гиперальдостеронизмом (McCance et al., 2010). Кроме того, поскольку почки являются источником ренина, любая патология, приводящая к нарушению кровотока в почках, приведет к экскреции ренина, например, сердечная недостаточность, цирроз печени или стеноз почечной артерии (McCance et al., 2010). Однако наиболее частой причиной вторичного гиперальдостеронизма является прием диуретиков (McCance et al., 2010). Застойная сердечная недостаточность — частный случай, когда эта система обратной связи усугубляет патологию, и поэтому этим пациентам рекомендуются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (McCance et al., 2010). Менее распространенной этиологией является аденома, секретирующая ренин из почек (McCance et al., 2010). Кроме того, пациента следует спросить, употребляют ли он чрезмерное количество лакрицы или постоянно жевал табак, поскольку это может повысить уровень минералокортикоидов в организме, вызывая альдостеронизм (McCance et al., 2010). Повышение уровня альдостерона также будет наблюдаться у беременных женщин или женщин, принимающих оральные контрацептивы (McCance et al., 2010). При синдроме Барттера гипокалиемия вызывает избыточную продукцию простагландина (особенно PGE2), что вызывает избыточную секрецию ренина почечными клетками (McCance et al., 2010).

Проявления первичного альдостеронизма напрямую связаны с почечными эффектами альдостерона (McCance et al., 2010; Young & Kaplan, 2014). Первичные признаки — гипертония, метаболический алкалоз и гипокалиемия (Young & Kaplan, 2014).Другие признаки и симптомы включают новое устойчивое состояние, включающее умеренно увеличенный объем и снижение калия, отсутствие отека, умеренную гипернатриемию, метаболический алкалоз, если присутствует гипокалиемия, гипомагний, увеличение скорости клубочковой фильтрации, мышечная слабость, связанная с гипокалиемией, усиление потеря альбумина в моче и повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний (Young & Kaplan, 2014). Первоначальная задержка натрия и воды достигает максимальной интенсивности через несколько дней после повышения уровня альдостерона, после чего наступает диурез из-за увеличения секреции предсердного натрийуретического пептида и диуреза, вызванного гипертензией, из-за повышения давления перфузии почек (натрийурез под давлением) (Young & Kaplan, 2014).Этот процесс называется феноменом ускользания альдостерона и устанавливает новое устойчивое состояние (Young & Kaplan, 2014).
Признаки и симптомы вторичного гиперальдостеронизма аналогичны первичному гиперальдостеронизму, поскольку пациенты обычно проявляют гипертензию, гипокалиемию и метаболический алкалоз, однако, в отличие от первичного альдостеронизма, может присутствовать отек (McCance et al., 2010). Также признаки и симптомы будут отражать конкретную этиологию, вызывающую вторичный гиперальдостеронизм.

Если у пациента есть подозрение на гиперальдостеронизм, следует измерить уровни альдостерона и ренина (McCance et al., 2010). Измеренный уровень альдостерона в сыворотке выше 15 нг / дл указывает на гиперальдостеронизм (McCance et al., 2010). Уровни ренина в сыворотке менее 1 нг / мл в час связаны с первичным альдостеронизмом (McCance et al., 2010). Вторичные источники увидят гораздо более высокий уровень ренина в сыворотке.
Основанные на фактических данных рекомендации по лечению первичного гиперальдостеронизма были опубликованы эндокринным обществом в 2008 году (Funder et al., 2008). Эти рекомендации рекомендуют обследовать пациентов на предмет первичного гиперальдостеронизма, если они имеют следующий анамнез:
• Стадия II или III или лекарственно-устойчивая гипертензия, как определено объединенной национальной комиссией,
• «гипертония и спонтанная гипокалиемия или гипокалиемия, вызванная диуретиками»,
• «гипертоническая болезнь с инциденталомой надпочечников»,
• «артериальная гипертензия в семейном анамнезе: ранняя гипертензия или нарушение мозгового кровообращения в молодом возрасте (<40 лет)», • Выявление случаев заболевания также рекомендуется «всем родственникам с гипертонической болезнью первой степени родства или пациентам с ПА» (Funder et al., 2008). Эти руководящие принципы рекомендуют оценивать всех этих пациентов, перечисленных выше, используя соотношение ренина и альдостерона в сыворотке, чтобы определить, присутствует ли гиперальдостеронизм и способствует ли их симптомам (Funder et al., 2008). Если отношение ARR положительное (> 20-40), в этих рекомендациях рекомендуются подтверждающие тесты на первичный гиперальдостеронизм (Funder et al., 2008). После подтверждения первичного альдостеронизма необходимо назначить компьютерную томографию (КТ) надпочечников для оценки новообразований или карциномы (Funder et al., 2008). Перед хирургическим вмешательством следует различать двустороннее и одностороннее поражение надпочечников (Funder et al., 2008). Это может быть выполнено путем взятия пробы надпочечниковой вены (Funder et al., 2008). Если пациенту 20 лет или меньше и он имеет семейный анамнез гиперальдостеронизма или семейный анамнез инсультов в возрасте до 40 лет, рекомендуется генетическое тестирование (Funder et al., 2008).

Лечение направлено на смягчение последствий гипертонии, почечной токсичности, сердечно-сосудистых заболеваний и гипокалиемии (Young & Kaplan, 2014).Из-за множества различных этиологий гиперальдостеронизма лечение должно быть адаптировано к конкретной основной причине.
Рекомендуется четырехкратная односторонняя гиперплазия надпочечников, лапароскопическая адреналэктомия (Funder et al., 2008). Если хирургическое вмешательство невозможно, рекомендуется лечение антагонистами минералокортикоидных рецепторов (Funder et al., 2008).
Если у пациента двусторонняя гиперплазия надпочечников, рекомендуется лечение антагонистом минералокортикоидных рецепторов (Funder et al., 2008).Спиронолактон рекомендуется в качестве лечения первой линии (Funder et al., 2008).
Пациентам с рецептивным к глюкокортикоидам альдостеронизмом следует назначать самую низкую эффективную дозу глюкокортикоидов для стабилизации артериального давления и уровня калия в сыворотке крови (Funder et al., 2008).

Фундер, Дж. У., Кэри, Р. М., Фарделла, К., Гомес-Санчес, К. Э., Мантеро, Ф., Стоуассер, М., … Монтори, В. М. (2008). Выявление случаев, диагностика и лечение пациентов с первичным альдостеронизмом: руководство по клинической практике эндокринного общества.Журнал клинической эндокринологии и метаболизма, 93 (9), 3266-3281. DOI: 10.1210 / jc.2008-0104

Макканс, К. Л., Хютер, С. Э., Брашерс, В. Л., и Роте, Н. С. (2010). Патофизиология: биологические основы болезней у взрослых и детей (6 изд.). Мэриленд-Хайтс, Миссури: Мосби Эльзевьер.

Янг, В. Ф., и Каплан, Н. М. (2014). Семейный гиперальдостеронизм. В: Р. Х. Стернс, А. Лакруа и К. А. Мартин (редакторы), UpToDate. Получено с http://www.uptodate.com/contents/familial-hyperaldosteronism.

Янг, В.Ф. и Каплан Н. М. (2014). Клинические особенности первичного альдостеронизма. В A. Lacroix & K. A. Martin (Eds.), UpToDate. Получено с http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-of-primary-aldosteronism.

Первичный гиперальдостеронизм

Гиперальдостеронизм — это общий термин для небольшой группы тесно связанных, необычных синдромов, все из которых характеризуются хронической избыточной секрецией альдостерона. Превышение уровня

альдостерон вызывает задержку натрия и выведение калия, что приводит к гипертонии и гипокалиемии. Гиперальдостеронизм может быть первичным или вторичным

в результате экстра-надпочечниковой причины.

Первичный гиперальдостеронизм указывает на автономную гиперпродукцию альдостерона, что приводит к подавлению ренин-ангиотензиновой системы и снижению активности ренина в плазме.

Первичный гиперальдостеронизм вызывается одним из трех механизмов [115] (рис. 24-44):

Новообразование коры надпочечников , либо аденома коры надпочечников, продуцирующая альдостерон (наиболее частая причина), либо, в редких случаях, карцинома коры надпочечников.Примерно в 80% от

В

случаях первичный гиперальдостеронизм вызван солитарной аденомой, секретирующей альдостерон, заболеванием, называемым синдромом Конна . Этот синдром чаще всего встречается у

человек.

взрослого среднего возраста и чаще встречается у женщин, чем у мужчин (2: 1). Иногда у пациента могут быть множественные аденомы.

Первичная гиперплазия коры надпочечников (идиопатический гиперальдостеронизм) , характеризующаяся двусторонней узловой гиперплазией надпочечников, очень напоминающей гиперплазию, обнаруженную в

узелковая гиперплазия синдрома Кушинга.Генетическая основа идиопатического гиперальдостеронизма не ясна, хотя, возможно, это вызвано повышенной активностью альдостерона

.
Ген

-синтазы, CYP11B2 . [116]

Гиперальдостеронизм, излечимый глюкокортикоидами. — нечастая причина первичного гиперальдостеронизма, который носит семейный и генетический характер. В некоторых семьях это вызвано химерой

, полученный в результате слияния CYP11B1 (ген 11b-гидроксилазы) и CYP11B2 (ген альдостерон-синтазы).[117] Это приводит к устойчивому производству гибрида

.

стероидов в дополнение к кортизолу и альдостерону. Активация секреции альдостерона находится под влиянием АКТГ и, следовательно, подавляется экзогенными

введение дексаметазона.

При вторичном гиперальдостеронизме , напротив, высвобождение альдостерона происходит в ответ на активацию ренин-ангиотензиновой системы (Глава 4). Для него характерны повышенные уровни

ренин плазмы и встречается в следующих условиях:

Снижение перфузии почек (артериолярный нефросклероз, стеноз почечной артерии)

Артериальная гиповолемия и отек (застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром)

Беременность (из-за эстроген-индуцированного увеличения субстрата ренина в плазме).

Морфология.

Аденомы, продуцирующие альдостерон почти всегда одиночные, небольшие (<2 см в диаметре), четко очерченные очаги поражения, чаще встречаются слева, чем справа. Они имеют тенденцию встречаться

в тридцатые и сороковые годы, причем у женщин чаще, чем у мужчин. Эти поражения часто находятся внутри железы и не вызывают видимого увеличения, о чем следует помнить в

.

интерпретация сонографических или сканированных изображений.На разрезе они ярко-желтые (рис. 24-45) и, что удивительно, состоят из насыщенных липидами кортикальных клеток, которые больше напоминают

.

клеток фасцикулята

, чем клетки клубочков (нормальный источник альдостерона). В целом, клетки имеют тенденцию быть однородными по размеру и форме и напоминают зрелые корковые клетки; изредка

имеется некоторый ядерный и клеточный плеоморфизм, но нет свидетельств анаплазии (рис. 24-46). Характерной особенностью аденом, продуцирующих альдестерон, является наличие эозинофильных,

слоистых цитоплазматических включения, известных как спиронолактоновых тел , обнаруженных после лечения антигипертензивным препаратом спиронолактоном.В отличие от ассоциированных корковых аденом

с синдромом Кушинга, те, которые связаны с гиперальдостеронизмом, обычно не подавляют секрецию АКТГ. Следовательно, кора смежных надпочечников и контралатеральной железы составляет

не атрофичен.

Двусторонняя идиопатическая гиперплазия (рис. 24-47) характеризуется диффузной и очаговой гиперплазией клеток, напоминающих клетки нормальной клубочковой оболочки. Гиперплазия часто клиновидная,

, идущая от периферии к центру железы.Двустороннее увеличение может быть незначительным при идиопатической гиперплазии, и, как правило, адренокортикальная аденома должна быть

.

тщательно исключен как причина гиперальдостеронизма.

Клинический курс.

Клиническими проявлениями первичного гиперальдостеронизма являются артериальная гипертензия и гипокалиемия. Уровень ренина в сыворотке, как уже упоминалось ранее, низкий. Гипокалиемия в результате почечной

расход калия и может вызывать множество нервно-мышечных проявлений, включая слабость, парестезии, нарушения зрения и иногда откровенную тетанию.Удержание натрия

увеличивает общее содержание натрия в организме и

Рисунок 24-44 Основные причины первичного гиперальдостеронизма и его основные эффекты на почки.

Рисунок 24-45 Аденома коры надпочечника. Аденома отличается от узловой гиперплазии своим одиночным ограниченным характером. Функциональное состояние коркового слоя надпочечников

Аденому

невозможно предсказать по ее макроскопическому или микроскопическому виду.

Рисунок 24-46 Гистологические особенности аденомы коры надпочечника. Неопластические клетки вакуолизируются из-за присутствия внутрицитоплазматического липида. Есть мягкий ядерный

плеоморфизм. Митотической активности и некроза не наблюдается.

Рисунок 24-47 Узловая гиперплазия надпочечника в отличие от нормального надпочечника. В поперечном сечении кора надпочечников желтая, утолщенная, многоузловая из-за гипертрофии

и гиперплазия богатой липидами зоны фасцикулята и ретикулярной мышцы.