Первичный гиперпаратиреоз: Клиника Ито

Клиника Ито

Первичный гиперпаратиреоз

Что такое первичный гиперпаратиреоз?

Первичный гиперпаратиреоз представляет собой состояние, при котором паратиреоидный гормон выделяется в избыточных количествах из-за отклонений в самих паращитовидных железах. Паратиреоидный гормон, также как и другие гормоны, необходим организму, но избыточная выработка гормона оказывает пагубный эффект.

Поскольку при первичном гиперпаратиреозе паратиреоидный гормон выделяется в избыточных количествах из-за патологического состояния паращитовидных желез, включая аденому, рак и другие опухоли, а также гиперплазию, а уровень кальция в крови аномально повышается, это может вызвать разнообразные симптомы. Гиперпаратиреоз диагностируется приблизительно у 1 из 4000 – 5000 человек, при этом, на рак паращитовидной железы приходится около 1- 5 % всех случаев, поэтому можно сказать, что он ассоциируется с раком крайне редко.

Гиперпаратиреоз может вызываться не только отклонениями в паращитовидных железах, но и другими заболеваниями, в том числе, почечной недостаточностью и т.д. Заболевание, вызванное отклонениями в самих паращитовидных железах, называется «первичным» гиперпаратиреозом, заболевание, вызванное другими причинами, — «вторичным» гиперпаратиреозом.

Симптомы

Существует 3 типичных симптома:

(1)Отклонения в костях (кости становится хрупкими и подверженными переломам. В тяжелых случаях может наблюдаться уменьшение роста)

(2)Мочевые камни: (камни в почках)

(3)Гиперкальциемия (головная боль, жажда, изжога, тошнота, потеря аппетита, запоры и другие расстройства ЖКТ, раздражительность, утомляемость, снижение мышечного тонуса и т.д.)

В последнее время растет число примеров случайного обнаружения гиперкальциемии при диспансеризации и т.д. еще до проявления типичных симптомов.

При этой болезни несколько повышенный уровень кальция в крови, особенно на начальной стадии заболевания, часто не вызывает никаких явных симптомов. Однако при значительном повышении уровня кальция в крови вышеприведенные симптомы могут усугубляться.

Рак паращитовидной железы часто вызывает избыточно высокий уровень кальция, поэтому 3 вышеприведенных симптома отчетливо проявляются.

Обследование

Поскольку это редкое заболевание, такие симптомы как вялость и т.д. могут оцениваться как психологические, оставляя проблему нераспознанной в течение длительного времени. Эти симптомы, конечно, могут также вызываться другими причинами, и наличие таких симптомов не обязательно означает, что человек страдает данным заболеванием. Однако поскольку в последнее время в большинстве больниц можно провести анализ на уровень кальция и паратиреоидного гормона в крови, болезнь стала диагностироваться более эффективно.

(1)Обследования для диагностирования заболевания: анализ крови/ анализ мочи

Повышенный уровень кальция (Ca) в сыворотке крови, повышение уровня паратиреоидных гормонов (i-PTH, общий PTH), изменение в уровне кальция (Ca) в моче и т. д

(2)Обследования для определения расположения опухолей в паращитовидных железах

Ультразвуковое исследование (УЗИ), радиоизотопное обследование (сцинтиграфия паращитовидных желез (МИБИ-сцинтиграфия)), КТ шейного отдела и т.д.

Рак паращитовидной железы трудно диагностировать перед лечением. Диагноз приходится ставить после комплексной оценки всех симптомов, результатов указанных выше обследований и результатов гистопатологического исследования после хирургической операции.

Лечение

Показанием к лечению является точное диагностирование гиперкальциемии, повышенного уровня паратиреоидного гормона и подтверждение наличия гипертрофированного участка паращитовидных желез в результате обследований. Существуют такие методы лечения как чрескожные инъекции этанола (ЧИЭ) и медикаментозная терапия, но основным методом лечения является удаление пораженного участка паращитовидной железы. (На конференции NIH* была провозглашена концепция бессимптомного гиперпаратиреоза, и при выполнении условий возможен выбор наблюдения за состоянием пациента).

※Национальный институт здравоохранения

Повседневная жизнь

В случае чрезвычайно высокого уровня кальция в крови и наличия ярко выраженных симптомов требуется срочная госпитализация. Кроме того, при хрупкости костей необходимо соблюдать постельный режим.

При этом неотложное лечение может не требоваться, если у пациента наблюдается лишь небольшое повышение уровня кальция в крови и отсутствуют явные симптомы. Человек может поддерживать обычный образ жизни, а также продолжать работу до определения даты госпитализации.

Пациенты могут употреблять обычную пищу. При отсутствии соответствующих указаний врача, нет необходимости ограничивать себя в богатой кальцием пище, такой как молоко или мелкая рыба.

Первичный гиперпаратиреоз — диагностика и лечение в СПб. Заболевание паращитовидной железы (гиперпаратиреоз). Удаление аденомы.

Первичный гиперпаратиреоз – заболевание околощитовидных желез, проявляющееся избыточной продукцией паратгормона с развитием синдрома гиперкальциемии (повышение уровня кальция в крови).

Возможные причины возникновения гиперпаратиреоза

Наиболее частой причиной первичного гиперпаратиреоза является солитарная (единичная) доброкачественная опухоль (аденома) околощитовидной железы, значительно реже – множественные аденомы, еще реже – рак околощитовидной железы (меньше 1%).  У части пациентов встречается увеличение всех околощитовидных желез (гиперплазия). Повышенная продукция паратгормона увеличенной околощитовидной железой приводит к вымыванию кальция из костей (остеопороз), повышению уровня кальция в крови и моче. Снижение минеральной плотности костей вызывает появление деформаций скелета, иногда — патологических переломов костей. Повышение уровня кальция в моче способствует повреждению почечного эпителия и образованию камней в почках. В возникновении язвенного поражения желудка и 12-перстной кишки при повышенной функции околощитовидных желез важную роль играют гиперкальциемия с последующей кальцификацией сосудов. 

Классификация гиперпаратиреоза

Выделяют пять основных клинических форм:

• костная (остеопороз, «бурые» кисты),
• почечная (мочекаменная болезнь),
• малосимптомная,
• смешанная костно-почечная,
• метаболическая (язвенная болезнь желудка, признаки обезвоживания).

Диагностика гиперпаратиреоза

• определение уровня кальция и паратгормона в крови,
• УЗИ шеи,
• сцинтиграфия околощитовидных желез с технетрилом,
• КТ шеи с болюсным контрастированием (при несовпадении результатов УЗИ и сцинтиграфии или атипичной локализации аденомы околощитовидной железы).

Лечение гиперпаратиреоза

Единственным радикальным методом лечения первичного гиперпаратиреоза является оперативное вмешательство. При одиночной аденоме околощитовидной железы производится ее удаление, при увеличении нескольких околощитовидных желез – субтотальная паратиреоидэктомия (почти полное удаление паращитовидных желез). При выявлении маловыраженного гиперпаратиреоза у пациентов пожилого возраста возможно проведение динамического наблюдения без удаления аденомы. У этих пациентов необходимо определять каждые 6-12 месяцев уровень кальция, паратгормона, минеральную плотность костей (остеоденситометрия).

Важно знать!

Всем пациентам с мочекаменной болезнью, переломами костей, деформациями скелета и язвенной болезнью желудка необходимо определить уровень кальция в крови.

Первичный гиперпаратиреоз: современные представления и клиническое наблюдение | Фархутдинова

1. Мокрышева Н.Г., Еремкина А.К., Слащук К.Ю. и др. Атипическая аденома околощитовидной железы с клинически агрессивным течением первичного гиперпаратиреоза: наблюдение из практики. Эндокринная хирургия. 2018; 12 (1): 55–63. doi: 10.14341/serg9587

2. Макаров И.В., Галкин Р.А., Прокофьева Н.А. и др. Опыт диагностики и хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза. Эндокринная хирургия. 2017; 11 (2): 81–89. doi: 10.14341/serg2017281-8

3. Рихсиева Н.Т. Первичный гиперпаратиреоз: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, качество жизни (обзор литературы). Международный эндокринологический журнал. 2014; 1 (57): 103–108.

4. Яневская Л.Г., Каронова Т.Л., Слепцов И.В. и др. Первичный гиперпаратиреоз: клинические формы и их особенности. Результаты ретроспективного исследования. Клиническая и экспериментальная тиреодология. 2019; 15 (1): 19–29.

5. Фархутдинова Л.М. Первичный гиперпаратирез: пути решения проблемы. Вестник Академии наук Республики Башкортостан. 2010. 15 (1): 22–27.

6. Usta A., Alhan E., Cinel A. et al. A 20-year study on 190 patients with primary hyperparathyroidism in a developing country: Turkey experience. Int Surg. 2015; 100 (4): 648–655.

7. Бородин А.В., Исакова Е.В., Котов С.В. Полинейромиопатия при первичном гиперпаратиреозе. Журнал неврологии и психиатрии. 2012; 2: 52–56.

8. Калинин А.П., Котова И.В., Бритвин Т.А. и др. Гиперкальциемический криз. Альманах клинической медицины. 2014; 32: 101–104.

9. Cipriany C., Biamonte F., Costa A.G. et al. Prevalence of kidney stones and vertebral fractures in primary hyperparathyroidism using imaging technology. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100: 139–15.

10. Berger C., Almohareb O., Langsetmo L. et al. Characteristics of hyperparathyroid states in the Canadian multicenter osteoporosis study (CaMos) and relationship to skeletal markers. Clin Endocrinol (Oxf). 2015; 82: 359–68.

11. Клинические рекомендации. Первичный гиперпаратиреоз. 2019. [Электронный ресурс]. URL: https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/kr_pgpt_09.12.2019.pdf. (дата обращения: 21.12.2019).

12. Чернышев В.А., Хамидуллин Р.Г., Рудык М.А., Бусыгин А.Л. Опухоли околощитовидных желез в онкологической клинике. Поволжский онкологический вестник. 2017; 4 (31): 67–77.

13. Khan A.A., Hanley D.A., Rizzoli R. et al. Primary hyperparathyroidism review and recommendations on evaluation, diagnosis, and management. A Canadian and international consensus. Osteoporos Int. 2017; 28: 1–19. doi: 10.1007/s00198-016-3716-2

14. Denizot A., Grino M., Oliver C. Surgical management of primary hyperparathyroidism. J Am Geriatr Soc. 2014; 62: 1759–63.

15. Lundstam K., Heck A., Mollerap C. et al. Effects of parathyroidectomy versus observation on the development of vertebral fractures in mild primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100: 1359–67.

16. Marcocci C., Bollerslev J., Khan A.A., Shoback D.M. Medical management of primary hyperparathyroidism: proceeding of the fourth International Workship of the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2014; 99: 3607–18.

17. Tassone F., Guarniery A., Castellano E. et al. Parathyroidectomy halts the deterioration of renal function in primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100: 2069–73.

лечение и диагностика причин, симптомов в Москве

Общее описание

Гиперпаратиреоз является одним из самых распространенных заболеваний эндокринных органов и занимает третье место после сахарного диабета и патологии щитовидной железы.
По современным данным им страдает до 1% населения, чаще женщины после 55 лет.
Заболевание часто протекает скрытно, бессимптомно и обнаруживается на поздних стадиях, когда возникает вопрос о необходимости хирургического вмешательства.

Симптомы гиперпаратиреоза

Изначально при развитии гиперпаратиреоза пациенты не чувствуют ничего кроме общей слабости. Однако по мере прогрессирования заболевания появляются такие симптомы, как:

• боли в костях и суставах;
• мышечная слабость;
• утомляемость;
• снижение тонуса;
• переломы;
• проявления мочекаменной болезни, вследствие избыточной нагрузки на почки из-за необходимости повышенного выведения кальция из организма;
• желудочно-кишечные расстройства в связи с минеральными нарушениями и изменением аппетита;
• усиление атеросклеротических изменений за счет отложений кальция в стенках сосудов;
• нарушение сердечной деятельности;
• проявления язвенной болезни за счет нарушения кровоснабжения стенок слизистой различных отделов желудочно-кишечного тракта и образования пептических язв;
• психоневрологические расстройства из-за нарушений метаболизма нервных волокон.

Классификация

Первичный гиперпаратиреоз

Возникает у пациентов с опухолью околощитовидных желез (аденомой), микроскопически представляющим собой генетически однотипное очаговое разрастание ткани, затрагивается обычно всего одна околощитовидная железа.

Вторичный гиперпаратиреоз

развивается как ответ на длительное снижение уровня Са2+ в крови при недостаточности витамина D, проявлениях хронической почечной недостаточности или выраженных нарушениях всасываемости в желудочно-кишечном тракте, а также вследствие проведения у пациентов гемодиализа. Микроскопические изменения. На данном этапе еще возможен регресс заболевания при адекватной коррекции вызвавших его причин, обратное развитие морфологических изменений околощитовидных желез и стабилизации уровня ПТГ пациента.

Третичный гиперпаратиреоз

возникает при длительно существующем вторичном гиперпаратиреозе, с образованием аденом, поддающийся только хирургической коррекции.

Подход в лечении разных форм гиперпаратиреоза, показания к операции, а также объем необходимого хирургического вмешательства существенно отличаются. Определить Ваш индивидуальный план лечения могут специалисты клиники эндокринной хирургии после проведения необходимых диагностических исследований.

Диагностика

Еще до клинических проявлений у пациентов, страдающих гиперпаратиреозом, отмечаются повышение уровня кальция в биохимическом анализе крови, повышение уровня кальция мочи, повышение уровня ПТГ крови. Нередко, особенно у женщин в постменопаузе, обнаруживается недостаточность уровня витамина Д крови.

При денситометрии (исследовании костной ткани) выявляется выраженный остеопороз за счет усиления распада костной ткани под действием ПТГ.

Для визуальной идентификации и определения места расположения измененных ОЩЖ выполняется:

• УЗИ области шеи
• Сцинтиграфия околощитовидных желез, позволяющая определить гиперфункцию околощитовидных желез и установить форму заболевания (первичную или вторичную).

В настоящее время пункционная биопсия околощитовидных желёз не проводится, что связано с обычно высокой плотностью образования, часто его малым размером (до 1 см) и большим риском распада опухоли и распространения клеток околощитовидных желез по пункционному каналу, что способствует прогрессированию заболевания и усложняет дальнейшее хирургическое лечение.

Широкий спектр проявлений и вариабельность течения заболевания требуют комплексного обследования и лечения пациентов высококвалифицированными специалистами.

Однако при уже выраженных изменениях кальциево-кальциевое-фосфорного обмена даже с минимальной симптоматикой единственным вариантом продуктивного лечения является хирургическое вмешательство.

Лечение гиперпаратиреоза

При первичном гиперпаратиреозе удаляется лишь одна измененная околощитовидная железа (аденома) из небольшого разреза 1.5-2 см, позволяющего при хорошем дооперационном обследовании иметь достаточный для обнаружения опухоли обзор раны.

При вторичном и третичном гиперпаратиреозе встает вопрос о необходимости удаления всех околощитовидных желёз с дальнейшей подсадкой их фрагмента пациенту с целью обеспечения сохранения необходимого для нормального кальциевое-фосфорного обмена базового уровня ПТГ или без нее.

Прежде чем рекомендовать тот или иной вид лечения наши специалисты проводят полное обследование пациентов. При необходимости операции врач предложит оптимальный способ с учетом данных диагностики и сопутствующих заболеваний.

При лечении в неспециализированных учреждениях высок риск фрагментации опухоли, неполного удаления, а также оставления опухоли на месте, что в дальнейшем повлечет за собой необходимость повторной операции, усложненной уже наличием рубцовых изменений.

Высококвалифицированные специалисты

Специалисты Центра эндокринной хирургии ФНКЦ владеют различными методиками хирургического лечения гиперпаратиреоза и успешно проводят до 50 вмешательств на околощитовидных желёз в год.

Передовое оборудование

Современные технологии помогают проводить операции с минимальной травматизацией тканей. Использование ультразвукового скальпеля Harmonic и высокотехнологичной оптики Heine предотвращает риск развития кровотечений и сокращает сроки заживления послеоперационной раны. При локализации околощитовидных желёз в районе возвратного гортанного нерва использование интраоперационного нейромониторинга позволяет избежать повышенной травматизации и риска послеоперационных осложнений.

Реабилитация

Период реабилитации индивидуален, но чаще не превышает двух недель. Однако, в дальнейшем требуется ежегодное обследование для предупреждения развития нарушений кальциево-фосфорного обмена.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде всем пациентам вне зависимости от наличия проявлений симптомов снижения кальция назначается исследование уровня кальция крови для оценки результативности хирургического лечения, а также контроля возможных осложнений. Время пребывания в стационаре варьируется от суток до 3-х в зависимости от формы заболевания, данных послеоперационных анализов и характера сопутствующей патологии.

Не откладывайте диагностику и лечение заболевания! Запишитесь на прием к эндокринологам ФНКЦ ФМБА России в любое удобное для вас время, предварительно позвонив по телефону или заполнив специальную форму записи на сайте.

Частный случай поздней диагностики первичного гиперпаратиреоза | Трошина

Актуальность

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – эндокринное заболевание, в основе патогенеза которого лежит избыточная секреция паратиреоидного гормона (ПТГ) при сохранении верхне-нормального уровня или повышении концентрации кальция в крови вследствие первичной патологии околощитовидных желез (ОЩЖ) [1–5].

Физиологически предусмотрена секреция ПТГ в ответ на снижение концентрации кальция ионизированного в межклеточной жидкости. Действие ПТГ основано на трех механизмах: повышение абсорбции кальция из пищи в желудочно-кишечном тракте (за счет активации витамина D и стимуляции им кальций-связывающей молекулы), повышение реабсорбции кальция в почечных канальцах параллельно с уменьшением реабсорбции фосфатов (и, как следствие, повышением его экскреции с мочой и снижением концентрации во внеклеточном пространстве), повышение активности остеокластов с увеличением резорбции костной ткани [2].

Распространенность ПГПТ – 1–2% в популяции [4, 5]. Наиболее частой причиной заболевания является солитарная аденома ОЩЖ (паратирома) – 80–85% случаев ПГПТ. Выделяют манифестную и мягкую формы ПГПТ. Манифестная форма проявляется яркой клинической картиной поражений костей (остеопороз, патологические переломы, остеодистрофия) и/или внутренних органов: почек, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы (гипертрофия левого желудочка) [5, 10]. Соответственно выделяют костную, висцеральную и смешанную формы внутри манифестной. Мягкая форма – малосимптомная либо асимптомная [5].

Заболеваемость ПГПТ выше среди женщин (87%), но без учета менопаузы значимой разницы в частоте заболеваемости среди мужчин и женщин не отмечено. Медиана возраста – 59 лет [6, 7, 9].

По данным литературы, из 20 случаев ПГПТ приблизительно 1 является наследственным и возникает как изолированная форма либо в сочетании с иными клиническими проявлениями [3, 8]. При этом речь идет о таких синдромах, как МЭН-1, МЭН-2А, МЭН-4, HPT-JT, семейной гипокальциурической гиперкальциемии и семейном изолированном гиперпаратиреозе. К развитию наследственных синдромов, ассоциированных с ПГПТ и перечисленных выше, соответственно приводят мутации в генах MEN1, RET, CDKN1B, CDC73, CASR; при семейном изолированном гиперпаратиреозе в некоторых случаях обнаруживаются мутации в генах MEN1, CASR или CDC73 [3, 11]. До 20–23% случаев наследственной патологии представлены герминативной мутацией MEN1, 14–18% – CASR, мутации CDC73 встречаются реже, CDKN1A – крайне редко [1]. С учетом более распространенного спорадического характера ПГПТ в молодом возрасте с преобладанием солитарных аденом ОЩЖ и ремиссией заболевания после хирургического лечения, необходимость в молекулярно-генетическом скрининге на дооперационном этапе у всех молодых пациентов с ПГПТ в настоящее время сомнительна [3].

Методом выбора для лечения ПГПТ, за исключением мягкой, малосимптомной формы, с эффективностью 92% является хирургическое вмешательство [4]. Рецидив заболевания с необходимостью повторного оперативного лечения возникает менее чем в 8% случаев [10]. Консервативная терапия гиперпаратиреоза включает в себя использование амино-бифосфонатов и кальциймиметиков (цинакальцет) и оправдана в тех случаях, когда невозможно либо отсрочено проведение оперативного лечения [5, 10].

Описание случая

В хирургическое отделение НМИЦ эндокринологии 11.12.2018 в тяжелом состоянии был госпитализирован пациент 30 лет с основным диагнозом: “Первичный гиперпаратиреоз тяжелого течения, смешанная форма. Аденома левой околощитовидной железы”. Из осложнений основного заболевания диагностированы: “Гиперпаратиреоидная остеодистрофия. Доброкачественная гигантоклеточная опухоль носоглотки с распространением на придаточные пазухи носа слева. Закрытые патологические переломы обеих плечевых костей в верхней трети со смещением, перелом правой бедренной кости от 07.11.2018. Множественные образования костей (бурые опухоли). Мочекаменная болезнь, камни обеих почек. Инфекция мочевыводящих путей, обострение. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, вне обострения”. Сопутствующая патология включает: “Пролежень пяточной области слева. Железодефицитная анемия средней степени тяжести. Недостаточность кардии. Дуоденогастральный рефлюкс. Состояние после БИОС правой бедренной кости гамма-стержнем (19.11.2018) по поводу перелома верхней трети правой бедренной кости со смещением (07.11.2018). Состояние после эндоскопической уретеролитоэкстракции слева, стентирования левого мочеточника от 28.11.2018”. На момент поступления кальций общий 2,68 ммоль/л, кальций ионизированный 1,4 ммоль/л, ПТГ 4335 пг/мл.

Из анамнеза известно, что первое обращение к врачу, от которого можно начать отслеживать динамику заболевания, произошло в 2013 г. по поводу мочекаменной болезни. Сам пациент считает себя больным с 2016 г., когда слева в периорбитальной области появилось плотное опухолевидное образование небольшого размера. По данным биопсии образования – доброкачественная гигантоклеточная опухоль. Проведена КТ органов грудной клетки без контрастирования: в области верхнего средостения слева на уровне СVII–ThXII выявлено гиподенсное объемное образование с четкими ровными контурами, несколько смещающее трахею вправо, интимно прилежащее к пищеводу и распространяющееся до нижнего края левой доли щитовидной железы, без признаков инвазии, размерами 4,4 × 2,4 × 4,0 см (а также вторичные изменения VIII ребра справа, VI ребра слева, в заднем отрезке IX ребра, ThXII, головке плечевой кости). По данным КТ черепа в полости носа больше слева определено образование с гипоинтенсивным сигналом 39 × 30 × 41 мм. При лабораторном обследовании 16.10.2018 концентрация ПТГ составила 1269 пг/мл. Кальций не исследовался. М-градиент, белок Бенс-Джонса – не выявлены.

На амбулаторный прием в НМИЦ эндокринологии пациент обратился 06.11.2018. Концентрация кальция общего (по cito) составила 3,63 ммоль/л. Диагностирован первичный гиперпаратиреоз, по жизненным показаниям назначен цинакальцет 30 мг 2 раза в сутки, рекомендована госпитализация в специализированное отделение. Однако 07.11.2018 при падении с высоты собственного роста пациент перенес закрытые патологические переломы обеих плечевых костей в верхней трети со смещением, перелом верхней трети правой бедренной кости со смещением с развитием травматического шока 1-й степени. Был выполнен блокируемый интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) правой бедренной кости гамма-стержнем. Остеосинтез обеих плечевых костей запланирован в отсроченном порядке.

Тогда же при гастроскопии выявлена язва луковицы двенадцатиперстной кишки без признаков кровотечения.

22.11.2018 пациент госпитализирован в отделение нейроэндокринологии и остеопатий НМИЦ эндокринологии, подтвержден первичный гиперпаратиреоз тяжелого течения (ПТГ 876,7 пг/мл, кальций общий 3,3 ммоль/л, кальций ионизированный 1,7 ммоль/л). При УЗИ ОЩЖ за нижней третью левой доли щитовидной железы и ниже определяется образование размерами 6 × 3,2 × 2,5 см, с четкими контурами, пониженной эхогенности. По данным сцинтиграфии выявлены признаки образования левой паращитовидной железы с высокой функциональной активностью. В связи с наличием обтурации левого мочеточника конкрементами и обострением инфекции мочевыводящих путей проведение необходимого оперативного лечения было сопряжено с высоким риском развития периоперационных осложнений (абсцесс почки). 27.11.2018 переведен в ГКБ №31, где 28.11.2018 проведена эндоскопическая уретеролитоэкстракция слева, стентирование левого мочеточника.

Повторно госпитализирован в НМИЦ эндокринологии 30.11.2018. Однако в связи с фебрильной лихорадкой и лейкоцитозом с увеличением СОЭ в общеклиническом анализе крови проводилась антибактериальная терапия. Учитывая низкое содержание гемоглобина (79 г/л) на фоне высокой концентрации ферритина (>500 нг/мл***), проводилась инфузия эритроцитарной массы с достижением концентрации гемоглобина 109 г/л.

Таким образом, пациент был подготовлен к операции, и 12.12.2018 выполнено оперативное вмешательство в объеме парааденомэктомии слева. ПТГ непосредственно перед операцией – 744 пг/мл, в послеоперационном периоде от 14.12.2018 – 34,7 пг/мл. В связи с тенденцией к гипокальциемии (кальций общий 1,97 ммоль/л) инициирована терапия препаратами кальция и витамина D. В динамике отмечено нарастание гипокальциемии, несмотря на увеличение доз таблетированного кальция и альфакальцидола под контролем ионизированного кальция крови. К моменту выписки достигнуто равновесное состояние на фоне приема карбоната кальция 8000 мг/сут и альфакальцидола 3 мкг/сут.

На третьи-четвертые сутки с момента операции отмечено появление субфебрильной лихорадки к вечеру с подъемом на пятые сутки до фебрильной. В общем анализе крови – увеличение СОЭ до 31 мм/ч без признаков лейкоцитоза. В общем анализе мочи – лейкоцитурия до 29 в п/зрения. Проведена МСКТ органов грудной полости, органов брюшной полости и забрюшинного пространства с выявлением КТ-картины псевдомембранозного (?) колита, мезентериальной количественной лимфаденопатии, гиповентиляции в нижних долях легких и незначительного количества жидкости в плевральных полостях. Визуализированы повторно множественные конкременты в чашечках почек (рис. 1) и конкремент в мочевом пузыре, множественные образования костей (бурые опухоли, рис. 2), с наличием патологических переломов левой и правой плечевых костей (рис. 3). Отмечены послеоперационные изменения – неоднородность мягких тканей шеи с наличием включений газа и жидкости слева. Проводилась антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. В остальном – послеоперационный период без осложнений.

Рис. 1. Конкременты в почках.

Рис. 2. Бурые опухоли.

Рис. 3. Левая и правая плечевые кости.

Пациент выписан с улучшением на 12-е сутки после операции.

При морфологическом исследовании послеоперационного материала – гистологическая картина аденомы околощитовидной железы из главных и “водянистых” клеток, фолликулярного строения, с очагами кистозно расширенных фолликулярных структур, свежих и старых кровоизлияний, фиброза.

Через 3 мес после операции в связи с достижением насыщения кальцием (общий кальций 2,43 ммоль/л) уменьшена доза карбоната кальция до 1500 мг в сутки, доза альфакальцидола – до 2 мкг/сут.

Через 4 мес после операции в стационаре было проведено лабораторно-инструментальное обследование для оценки отстроченной послеоперационной динамики: ПТГ 69,97 пг/мл, ионизированный кальций 1,1 ммоль/л, общий кальций 2,4 ммоль/л, щелочная фосфатаза 177 Ед/л, остеокальцин 84,67 нг/мл, С-концевой телопептид коллагена 1 типа 1,45 нг/мл. Впервые выполнена денситометрия (выполнение ее ранее было затруднено в связи с гипсовыми повязками): выраженный остеопороз в области лучевой кости Total по Z-score -5,4, в проксимальных отделах бедренной кости Total по Z-score -2,2, снижения в LI–IV не выявлено. В плане дальнейшего лечения – постепенное уменьшение дозы альфакальцидола. По данным рентгенографии плечевых костей выявлено формирование ложного сустава справа, угловая деформация слева.

Обсуждение

Описанный клинический случай является примером развития ПГПТ в молодом возрасте, вследствие чего было рекомендовано исключить наследственный характер заболевания. Нет известных данных о заболеваниях-спутниках ПГПТ в рамках наследственных синдромов, не получено сведений о ПГПТ у родственников. Проведен молекулярно-генетический анализ (панель custom Ampliseq_PA_HPT) – патологических изменений не выявлено. Таким образом, данный случай заболевания, по всей видимости, является спорадическим.

Представляет особый интерес этапность проявления симптомов заболевания. Как известно, впервые пациент обратился к врачу по поводу мочекаменной болезни, что уже может являться показателем длительно существующей недиагностированной гиперкальциемии. Развитие в периорбитальной области доброкачественной гигантоклеточной опухоли (редкая локализация), как и бурых опухолей костей в последующем, следует рассматривать как вторичные изменения костной ткани при гиперпаратиреозе.

В последующем пациент перенес закрытые малотравматичные переломы, диагностирована язвенная болезнь, что послужило поводом для принятия решения о необходимости оперативного лечения.

В послеоперационном периоде на фоне выраженной положительной динамики и насыщающей терапии карбонатом кальция в связи с активным поглощением кальция костной тканью диагностировалась временная гипокальциемия – синдром “голодных костей”, доза карбоната кальция в сутки составила 8 г, доза альфакальцидола – 3 мг. В динамике по мере насыщения костной ткани кальцием потребовалось уменьшение дозы карбоната кальция и альфакальцидола с удовлетворительным клиническим эффектом.

В настоящий момент пациенту необходима консультация травматолога и курс реабилитации.

Заключение

ПГПТ достаточно редко диагностируется, в том числе в молодом возрасте, что может быть связано с низкой частотой выявления заболевания во всех возрастных группах. Однако диагностика на стадии развития поражений органов-мишеней приводит к последующей инвалидизации и снижению качества жизни, в связи с чем необходимо повышать осведомленность врачей разных специализаций о ПГПТ и внедрять определение концентрации кальция в сыворотке крови в рутинную практику.

Дополнительная информация

Согласие пациента. Медицинские данные опубликованы с письменного согласия пациента.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: все авторы принимали непосредственное участие в лечении пациента, внесли существенный вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Мокрышева Н.Г., и др. Первичный гиперпаратиреоз: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. Клинические рекомендации. // Проблемы эндокринологии. – 2016. – T. 62. – №6. – С. 40-77. [Dedov II, Melnichenko GA, Mokrysheva NG, et al. Primary hyperparathyroidism: the clinical picture, diagnostics, differential diagnostics, and methods of treatment. Problems of Endocrinology. 2016;62(6):40-77. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.14341/probl201662640-77.

2. Кеттайл В.М., Арки Р.А. Патофизиология эндокринной системы. / Под общ. ред. Наточина Ю.В.; пер. с англ. под ред. Смирнова Н.А. – М.: БИНОМ; 2010. – С. 145-155. [Kettyle WM, Arky RA. Endocrine pathophysiology. Ed by Natochin Yu.V.; translation from English ed by Smirnov N.A. Moscow: Binom; 2010. p. 145-155. (In Russ.)]

3. Мамедова Е.О., Мокрышева Н.Г., Рожинская Л.Я. Особенности первичного гиперпаратиреоза у пациентов молодого возраста. // Проблемы эндокринологии. – 2018. – T. 64. – №3. – С. 163-169. [Mamedova EO, Mokrysheva NG, Rozhinskaya LYa. Characteristics of primary hyperparathyroidism in young patients. Problems of Endocrinology. 2018;64(3):163-169. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.14341/probl9399.

4. Мокрышева Н.Г. Первичный гиперпаратиреоз (эпидемиология, клиника, современные принципы диагностики и лечения): Автореферат дисс. … докт. мед. наук. – М.; 2011. – 47 c. [Mokrysheva NG. Pervichnyi giperparatireoz (epidemiologiya, klinika, sovremennye printsipy diagnostiki i lecheniya) [dissertation abstract]. Moscow; 2011. 47 p. (In Russ.)] Доступно по: http://medical-diss.com/medicina/pervichnyy-giperparatireoz. Ссылка активна на 12.08.2019.

5. Первичный гиперпаратиреоз: Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. Проект федеральных клинических рекомендаций. / Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. – М.; 2016. – 90 c. [Pervichnyi giperparatireoz: Klinika, diagnostika, differentsial'naya diagnostika, metody lecheniya. Proekt federal'nykh klinicheskikh rekomendatsii. Ed by Dedov I.I., Mel'nichenko G.A. Moscow; 2016. 90 p. (In Russ.)]

6. Сапожникова И.Е. Особенности клинического течения первичного гиперпаратиреоза. // Терапевтический архив. – 2018. – T. 90. – №10. – С. 51-54. [Sapozhnikova IE. Primary hyperparathyroidism clinical features on endocrinology in-patients clinic. Ter Arkh. 2018;90(10):51-54. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.26442/terarkh3018901051-54.

7. Assadipour Y, Zhou H, Kuo E, et al. End-organ effects of primary hyperparathyroidism: a population-based study. Surgery. 2019;165(1):99-104. doi: https://doi.org/10.1016/j.surg.2018.04.088.

8. Giusti F, Cavalli L, Cavalli T, Brandi ML. Hereditary hyperparathyroidism syndromes. J Clin Densitom. 2013;16(1):69-74. doi: https://doi.org/10.1016/j.jocd.2012.11.003.

9. Bilezikian JP, Silva BC, Cusano NE. Primary hyperparathyroidism – hypercalcemic and normocalcemic variants. Curr Opin Endocr Metab Res. 2018;3:42-50. doi: https://doi.org/10.1016/j.coemr.2018.03.003.

10. Khan A, Hanley D, Rizzoli R, et al. Primary hyperparathyroidism: review and recommendations on evaluation, diagnosis, and management. A Canadian and international consensus. Osteoporos Int. 2016;28(1):1-19. doi: https://doi.org/10.1007/s00198-016-3716-2.

11. Langer P, Wild A, Hall A, et al. Prevalence of multiple endocrine neoplasia type 1 in young patients with apparently sporadic primary hyperparathyroidism or pancreaticoduodenal endocrine tumours. Br J Surg. 2003;90(12):1599-1603. doi: https://doi.org/10.1002/bjs.4355.

Первичный гиперпаратиреоз: анализ клинического случая | Фархутдинова

1. Мокрышева Н.Г., Еремкина А.К., Слащук К.Ю., и др. Атипическая аденома околощитовидной железы с клинически агрессивным течением первичного гиперпаратиреоза: наблюдение из практики // Эндокринная хирургия. — 2018. — Т. 12. — №1. — С. 55-63.

2. Макаров И.В., Галкин Р.А., Прокофьева Н.А. и др. Опыт диагностики и хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза // Эндокринная хирургия. — 2017. — Т. 11. — №2. — С. 81-89.

3. Рихсиева Н.Т. Первичный гиперпаратиреоз: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, качество жизни (обзор литературы) // Международный эндокринологический журнал. — 2014. — Т. 1. — № 57. — С. 103-108.

4. Яневская Л.Г., Каронова Т.Л., Слепцов И.В., и др. Первичный гиперпаратиреоз: клинические формы и их особенности. Результаты ретроспективного исследования // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2019. — Т. 15. — №1. — С. 19-29.

5. Фархутдинова Л.М. Первичный гиперпаратиреоз: возможные пути решения проблемы // Вестник академии наук Республики Башкортостан. — 2010. — Т. 15. — №1. — С. 22-27.

6. Berger C, Almohareb O, Langsetmo L, et al. Characteristics of hyperparathyroid states in the Canadian multicenter osteoporosis study (CaMos) and relationship to skeletal markers. Clin Endocrinol (Oxf ). 2015;82:359-368. doi: https://doi.org/10.1111/cen.12569

7. Khan AA, Hanley DA, Rizzoli R, et al. Primary hyperparathyroidism: review and recommendations on evaluation, diagnosis, and management. A Canadian and international consensus. Osteoporos Int. 2017;28(1):1-19. doi: https://doi.org/10.1007/s00198-016-3716-2

8. Петрушин А.Л., Нехорошкова Т.В. Проявления первичного гиперпаратиреоза со стороны костной системы // Русский медицинский журнал. — 2019. — Т. 8. — № 1. — С. 21-26.

9. Григоровский В.В. Гигантоклеточная опухоль кости: морфогенез, клинико-морфологические особенности, дифференциальная диагностика, подходы к лечению // Онкология. — 2012. — Т. 14. — №1 . — С.64-76.

Первичный гиперпаратиреоз: клинические формы и их особенности. Результаты ретроспективного исследования | Яневская

Обоснование

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – заболевание, характеризующееся автономной избыточной секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ) одной или несколькими околощитовидными железами (ОЩЖ) [1] при верхне-нормальном или повышенном уровне кальция [2].

По данным исследований, частота ПГПТ варьирует от 1 до 21 случая на 1000 человек [3], что соответствует в среднем 1% среди населения младше 55 лет и 2% среди населения старше 55 лет [4]. Необходимо отметить, что заболевание более характерно для женщин, и соотношение мужчин и женщин, по результатам обследования жителей стран Северной Америки и Западной Европы, составляет 1:3, однако в возрасте до 45 лет заболеваемость схожа у обоих полов [5, 6]. Что касается распространенности ПГПТ в России, то крупных эпидемиологических исследований до настоящего времени не проводилось. По данным пилотного проекта эпидемиологического исследования, проведенного ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ, распространенность по Москве составила 6–8 человек на 1 млн населения [2].

В последние десятилетия, а именно начиная с 70-х гг. прошлого столетия, клиническая картина ПГПТ изменилась [1]. Вместо случаев с тяжелым поражением почек и костей, включая проявления в виде фиброзно-кистозного остеита, в настоящее время заболевание все чаще диагностируется только на основании измененных результатов биохимических и гормональных исследований [7]. В странах Европы и Северной Америки в подавляющей части случаев выявляется асимптомная форма течения заболевания [1, 3, 5–8]. В России преобладает манифестная форма ПГПТ, на долю которой приходится 67% случаев [9, 2]. Вместе с тем с 2000-х гг. появились данные о случаях ПГПТ без повышения уровня кальция в сыворотке крови, что позволило выделить таких больных в новую – нормокальциемическую форму ПГПТ [8].

Учитывая высокую медицинскую и экономическую значимость ПГПТ, сегодня представляется необходимым проведение отечественных исследований по изучению распространенности ПГПТ, создание регистра больных и актуализация методов ранней диагностики и лечения пациентов с ПГПТ.

Цель

Целью настоящего исследования было оценить формы ПГПТ, представленные в клинической практике в течение последних лет, и уточнить клинико-лабораторные особенности больных с манифестной и асимптомной формами заболевания.

Методы

Дизайн исследования

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 449 пациентов с ПГПТ, находившихся на стационарном лечении в трех медицинских учреждениях Санкт-Петербурга – НМИЦ им. В.А. Алмазова, Клинике высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ и ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в период с января 2011 г. по июнь 2018 г.

Критерии соответствия

Критериями включения являлся установленный диагноз первичного гиперпаратиреоза у пациентов в возрасте старше 18 лет. Критериями исключения являлся вторичный или третичный гиперпаратиреоз.

Условия проведения

Исследование проведено в многопрофильных медицинских учреждениях, в состав которых входят отделения эндокринологии, хирургии, функциональной диагностики и которые обладают возможностями проведения высокотехнологических методов обследования и лечения.

Продолжительность исследования

Отбор историй болезни проводился за период с января 2011 г. по июнь 2018 г., и анализ данных был проведен в течение 2018 г.

Основной исход исследования

По данным историй болезни проведен анализ антропометрических (вес, рост, индекс массы тела (ИМТ)) и лабораторных показателей (ПТГ, уровни общего и ионизированного кальция, 25-гидроксивитамина D (25(OH)D), фосфора, щелочной фосфатазы (ЩФ) и показатели суточной кальциурии). На основании полученных данных было рассчитано кальций-фосфорное произведение (Са×Р). Из методов инструментальной диагностики оценивались результаты УЗИ щитовидной и околощитовидных желез, данные СКТ/МРТ органов шеи с контрастированием, сцинтиграфии околощитовидных желез с технетрилом, УЗИ органов брюшной полости, а также показатели минеральной плотности кости (МПК) по данным рентгеновской денситометрии. Оценивался размер аденомы, ее локализация, васкуляризация.

Конечной точкой исследования являлась частота совпадения результатов лабораторно-инструментальных методов исследования и результатов гистологического исследования, подтверждающих диагноз.

Анализ в подгруппах

Все пациенты были разделены на две группы: пациенты с клиническими проявлениями ПГПТ – манифестная форма и пациенты без клинических проявлений – асимптомная форма. Пациенты с манифестной формой ПГПТ были разделены на подгруппы: пациенты с костной формой, пациенты с висцеральной формой с поражением почек, смешанная форма (костная + почечная), пациенты с другими проявлениями ПГПТ. В последнюю группу вошли пациенты, страдающие желчекаменной болезнью и эрозивными поражениями верхних отделов ЖКТ.

Методы регистрации исходов

Результаты проведенного анализа показали особенности клинического течения, диагностического подхода и хирургического лечения больных с первичным гиперпаратиреозом в российской популяции в период с 2011 по 2018 г.

Этическая экспертиза

Проведение исследования одобрено на заседании этического комитета федерального государственного бюджетного учреждения “Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова” Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.05.2018 № 89.

Статистический анализ

В статистический анализ были включены данные историй болезни 449 больных с подтвержденным диагнозом первичного гиперпаратиреоза, находившихся на стационарном лечении в трех медицинских учреждениях Санкт-Петербурга – НМИЦ им. В.А. Алмазова, Клинике высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ и ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в период с января 2011 г. по июнь 2018 г.

Анализ данных проводился с использованием пакета статистических программ STATISTICA10 (StatSoft, Tulsa, OK, USA). В связи с распределением практически всех показателей, сильно отличным от нормального, были использованы непараметрические критерии, а характеристики выделяемых подгрупп по непрерывным показателям описывались с помощью медиан и квартилей. Для парных сравнений количественных показателей использовался критерий Манна–Уитни, при сравнении более двух групп использовался критерий Краскела–Уоллиса с post-hoc множественными сравнениями. Уровень значимости считался статистически достоверным при р < 0,05. Дискретные показатели сравнивались с помощью критерия хи-квадрат (для бинарных показателей применен точный критерий Фишера).

Результаты

Объекты (участники) исследования

Среди 449 больных, включенных в исследование, оперативному лечению подвергся 441 человек. При этом у 437 человек ПГПТ был следствием наличия аденомы одной (у 417 человек, 95,4%) или реже двух и более ОЩЖ (20 человек, 4,6%), у троих больных была выявлена гиперплазия ОЩЖ (0,7%), а у одного больного диагностирована карцинома ОЩЖ (0,2%). У 19 больных гиперпаратиреоз был в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН). Из них восемнадцать человек имели МЭН 1 типа, где ПГПТ сочетался с акромегалией, пролактиномой, глюкагономой или нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы, кортикостеромой, альдостеромой, а также гормонально неактивными опухолями надпочечников и гипофиза, и у одного больного имел место синдром МЭН 2а типа, где ПГПТ сочетался с параганглиомой сонного гломуса. Диагноз ПГПТ устанавливался, согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов [2], на основании лабораторных данных (концентрация кальция, ПТГ, фосфора крови, значение суточной кальциурии). Данные инструментальных исследований были использованы для визуализации аденом или гиперплазии ОЩЖ. Так, использование УЗИ позволило выявить образование ОЩЖ в 81% случаев. Сцинтиграфия ОЩЖ, по данным анамнеза и историй болезни, была проведена у 315 (70,2%) больных и позволила подтвердить наличие аденомы ОЩЖ у 61,9% больных. СКТ/МРТ органов шеи с контрастированием в качестве второго визуализирующего метода использовались реже и, по нашим данным, были выполнены у 164 человек, у которых результаты УЗИ и сцинтиграфии носили дискордантный характер. Общая характеристика больных ПГПТ представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая характеристика больных ПГПТ

Примечание. * Приведены данные в формате n (%) [Q25–Q75], где n – медиана, Q25–Q75 – межквартильный диапазон. ** За длительность заболевания принимается время от первого появления симптомов до момента постановки диагноза.

Клинически ПГПТ проявлялся в виде костных поражений – остеопороз, в том числе с клиническими переломами; висцеральных поражений – преимущественное поражение почек (нефрокальциноз, нефролитиаз), патология ЖКТ (язвенная болезнь верхних отделов ЖКТ, желчекаменная болезнь, эрозивные гастриты и эрозивные рефлюкс-эзофагиты в стадии обострения), а также сочетание костных и висцеральных поражений (см. табл. 1). В зависимости от наличия или отсутствия специфических клинических проявлений все пациенты были разделены на две группы: больные, имеющие клинические проявления ПГПТ, – манифестная форма и пациенты без клинических проявлений ПГПТ – асимптомная форма. Распределение пациентов в группы было проведено на основании критериев, предложенных отечественными и зарубежными ассоциациями [2, 10]. Согласно данным критериям, в настоящем исследовании у 310 (69,0%) пациентов имела место манифестная форма ПГПТ. В группу больных ПГПТ с отсутствием клинических проявлений вошло 139 человек.

Помимо классических клинических проявлений среди больных с манифестной и асимптомной формами ПГПТ было проанализировано наличие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и нарушений метаболизма глюкозы, которые не относятся к общепризнанным классическим проявлениям ПГПТ, однако, по мнению ряда экспертов, являются характерным для пациентов с гиперпаратиреозом [11, 12].

Краткая характеристика больных с различными формами ПГПТ представлена в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика больных с манифестной и асимптомной формами ПГПТ

Примечание. * Приведены данные в формате n (%) [Q25–Q75]], где n – медиана, Q25–Q75 – межквартильный диапазон.

Согласно классификации ПГПТ, отдельно были выделены больные, чей показатель уровня кальция крови не превышал верхнюю границу нормы, так называемая нормокальциемическая форма ПГПТ. В данную группу, согласно рекомендациям Американской ассоциации эндокринных хирургов по ведению первичного гиперпаратиреоза [13] и Российской ассоциации эндокринологов [2], вошли пациенты, имеющие концентрацию общего и ионизированного кальция в пределах лабораторного референса (2,15–2,65 ммоль/л и 1,11–1,32 ммоль/л соответственно) при повышенном уровне ПТГ.

Основные результаты исследования

Как видно из представленных данных (см. табл. 1), большую часть пациентов с ПГПТ составили женщины (93,1%), соотношение мужчин и женщин – 1:13,5. Возраст пациентов варьировал от 23 до 87 лет, медиана возраста составила 59 лет, более 65% больных были в возрасте 55 лет или старше. Было установлено наличие гендерных возрастных различий, так, возраст мужчин с ПГПТ был меньше, чем возраст женщин (медиана 55 и 60 лет соответственно, р = 0,02).

В зависимости от характера клинических проявлений больные с манифестным ПГПТ были разделены на несколько групп. Большая часть пациентов (41,9%) имела костные проявления в виде остеопороза, несколько меньшая часть (25,5% случаев) – висцеральные проявления в виде преимущественного поражения почек (нефролитиаз или нефрокальциноз). Каждый пятый больной (21,3% случаев) имел сочетание костной формы с поражением почек. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (желчекаменная болезнь, язвенная болезнь, эрозивный гастрит, а также эзофагит в стадии обострения) встречались реже, в связи с чем эти больные были выделены в отдельную группу, что составило 11,3% от всех обследованных. Сравнительный анализ больных с манифестной формой ПГПТ представлен в табл. 3.

Таблица 3. Сравнительная характеристика больных с манифестной формой ПГПТ

Примечание. * Приведены данные в формате n (%) [Q25–Q75], где n – медиана, Q25–Q75 – межквартильный диапазон.

Нами было выявлено, что больных с преимущественным поражением почек отличали меньший возраст (р = 0,0002) и большее количество мужчин в данной группе (р = 0,006), в то время как среди больных с костной формой ПГПТ в основном были женщины. Необходимо подчеркнуть, что поражение почек имели 88% мужчин с манифестной формой ПГПТ и только 4,4% женщин. Кроме этого, установлено, что у пациентов со смешанной формой ПГПТ при наличии поражения почек и низкой МПК несколько чаще, чем у остальных больных, встречались в анамнезе патологические переломы (р = 0,045). Среди патологических переломов наиболее часто отмечались переломы костей предплечья. Также встречались переломы костей голеней, костей стопы, бедренной кости, костей таза, компрессионные переломы позвоночника и переломы ребер.

При сравнении групп манифестной и асимптомной форм ПГПТ выявлены различия в показателях возраста: медиана возраста в группе пациентов с асимптомной формой ПГПТ была значимо меньше данного значения в группе больных с манифестным ПГПТ (медиана 58 и 60 лет соответственно, p = 0,002). Однако детальный анализ показал различия в возрасте только у женщин (медиана 58 и 60 лет соответственно, p = 0,001), в то время как у мужчин данный показатель в группах не отличался (медиана 55 лет). Необходимо отметить, что длительность заболевания, за которую принимали период с момента появления первых клинических или лабораторных симптомов до постановки диагноза, в группах не отличалась.

Больные с манифестной формой имели более низкие показатели МПК по результатам рентгеновской денситометрии (см. табл. 2), и показатели МПК в различных зонах интереса были ассоциированы с ИМТ (r = 0,325, p = 0,009).

Анализ лабораторных показателей выявил различия в уровне ПТГ и 25(ОН)D в сыворотке крови. Так, оказалось, что концентрация ПТГ была несколько ниже в группе больных с асимптомной формой ПГПТ. В то же время стоит отметить, что обеспеченность витамином D, несмотря на наличие клинических рекомендаций, предложенных в 2016 г. Американской ассоциацией эндокринных хирургов по ведению больных с первичным гиперпаратиреозом и Российской ассоциацией эндокринологов [2, 13], была оценена лишь у 89 больных, что составило 19,8% от общего числа включенных в исследование. Однако даже такое небольшое количество определений 25(ОН)D свидетельствует о недостаточности или дефиците витамина D у 61,8% пациентов и более высоком уровне 25(ОН)D у больных с асимптомной формой ПГПТ (p = 0,003). Проведенный корреляционный анализ выявил ожидаемые связи между лабораторными показателями. Так, была установлена связь между ПТГ и уровнем как ионизированного (r = 0,464, p < 0,0001), так и общего (r = -0,258, p < 0,0001) кальция; уровнем фосфора (r = -0,313, p < 0,0001), а также уровнем ЩФ (r = 0,334, p = 0,02). Также прослеживалась связь между 25(ОН)D и уровнем ионизированного (r = -0,352, p = 0,0007) и общего (r = 0,412, p = 0,03) кальция. Необходимо отметить, что уровень суточной кальциурии был ассоциирован с возрастом пациентов (r = -0,553, p < 0,0001). Также стоит отметить, что концентрация ПТГ находилась в отрицательной корреляционной зависимости со значением МПК во всех регионах: в поясничном отделе позвоночника (LI–LIV) (r = -0,337, p = 0,002), в проксимальном отделе бедра (r = -0,231, p = 0,043), в дистальном отделе лучевой кости (r = -0,478, p = 0,006).

Размер образований ОЩЖ в группах с манифестным и асимптомным ПГПТ не отличался и в то же время коррелировал с длительностью заболевания (r = 0,183, p = 0,002), уровнем ПТГ (r = 0,367, p < 0,0001), а также концентрацией ионизированного (r = 0,334, p ≤ 0,0001) и общего (r = 0,249, p = 0,0001) кальция крови.

Дополнительно установлено, что заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, включая инфаркт миокарда в анамнезе, стенокардию напряжения, нарушения ритма, а также кардиомиопатия различного генеза) имели 289 больных ПГПТ. Необходимо отметить, что ССЗ чаще были обнаружены у больных с манифестной формой ПГПТ по сравнению с больными без клинических проявлений заболевания (69 и 54%, p = 0,003). Возраст и ИМТ больных ПГПТ как с манифестной, так и асимптомной формами, имеющих ССЗ, был больше (медиана 62 и 52 года, р < 0,0001 и 31,8 и 26,7 кг/м², р < 0,0001 соответственно) по сравнению с больными ПГПТ без ССЗ.

Отдельно проанализированы пациенты, выделенные в группу нормокальциемической формы ПГПТ. В эту группу были включены 37 (8,2%) пациентов, имеющих повышенную концентрацию ПТГ при нормальном содержании кальция в крови. Анализ медицинской документации этих больных позволил выявить у 27 (73%) человек клинические проявления заболевания. Так же как и среди больных с гиперкальциемией, наиболее часто встречался остеопороз – у 11 (40,7%) пациентов, в том числе с переломами в анамнезе у трех больных, в 6 (22,2%) случаях больные имели поражение почек, а у 7 (26%) человек имелась смешанная форма сочетания почечной и костной форм. Еще трое пациентов имели желчекаменную болезнь (11,1%). Необходимо отметить, что концентрация 25(ОН)D известна только у двух больных, показатели суточной кальциурии определены у одного, а концентрация фосфора – у четверых пациентов. Характеристика больных с нормальным уровнем кальция по сравнению с гиперкальциемической формой ПГПТ представлена в табл. 4.

Таблица 4. Характеристика больных с нормокальциемической формой ПГПТ

Примечание. * Приведены данные в формате n (%) [Q25–Q75], где n – медиана, Q25–Q75 – межквартильный диапазон.

Как видно из представленных данных, больных с нормокальциемией отличали меньший размер аденомы ОЩЖ, более низкая концентрация ПТГ и отсутствие гипофосфатемии, что по отдельности и в комбинации ассоциировалось с уровнем кальция, не выходящим за пределы референсных значений у этой когорты.

У 441 пациента проведено оперативное лечение в объеме паратиреоидэктомии. При анализе результатов гистологического исследования выяснилось, что у большинства больных подтвердилось наличие аденомы ОЩЖ и лишь у троих больных в заключении имелась гиперплазия ОЩЖ, а у одного пациента верифицирована карцинома.

Анализ послеоперационного периода позволил выявить гипокальциемию, потребовавшую назначения препаратов кальция и активной формы витамина D, у каждого четвертого больного с нормокальциемическим вариантом ПГПТ в отличие от больных с исходно высоким уровнем кальция крови, у которых послеоперационный гипопаратиреоз в медицинской документации был указан только в 9,2% случаев. Учитывая редкое определение уровня 25(ОН)D, нельзя до конца исключить искажение истинного количества пациентов в группе с нормокальциемическим вариантом ПГПТ.

Нежелательные явления

В ходе исследования нежелательные явления отсутствовали.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Диагностика и лечение первичного гиперпаратиреоза представляют трудную задачу в связи с многообразием симптомов и клинических форм заболевания, а также порой топическим расположением аденомы. Основным методом лечения остается хирургическое вмешательство, однако вопрос о необходимости проведения операции у пациентов с нормокальциемической и асимптомной формами дискутируется.

Обсуждение основного результата исследования

Анализ результатов обследования 449 больных ПГПТ, прооперированных в трех крупных центрах Санкт-Петербурга в период с 2011 по 2018 г., позволил представить клинические формы, диагностические лабораторные и инструментальные методы, используемые в последнее время для выявления больных ПГПТ. Полученные результаты свидетельствуют, что у большинства больных имеет место спорадический характер заболевания и лишь в 4,2% случаев имеется ПГПТ в рамках наследственных синдромов (МЭН 1 и 2а типов). В популяции больных ПГПТ значимо преобладают женщины, однако полученное соотношение значительно больше, чем данные, представленные в отечественных клинических рекомендациях [2]. Средний возраст больных ПГПТ составил 59 лет с преобладанием больных в возрасте старше 55 лет (65,5%), что соответствует литературным данным [2, 13]. Манифестная форма преобладает (69,0%) в структуре ПГПТ и наиболее часто представлена в виде классических проявлений заболевания – нарушений костного ремоделирования и развития остеопороза и висцеральных повреждений с преимущественным повреждением почек. По нашим данным, получены некоторые гендерные особенности. Так, для мужчин с ПГПТ практически в 50% случаев характерно наличие поражения почек, а для женщин – наличие остеопороза. Кроме классических клинических форм, более чем у половины всех включенных в анализ больных ПГПТ, особенно с манифестной формой, имели место ССЗ. Связь между повышением уровня ПТГ, кальция и риском сердечно-сосудистых заболеваний активно обсуждается в настоящее время, однако механизмы остаются не до конца изученными. Имеются предположения о негативном влиянии повышенного уровня ПТГ через активацию ренин-ангиотензиновой системы, также обсуждается прямое влияние ПТГ на кардиомиоциты и эндотелий сосудов [14–16]. Кроме этого, низкая концентрация обеспечения витамином D больных ПГПТ также может играть отрицательную роль и приводить к более частому развитию ССЗ [17]. Все это позволяет говорить о возможно самостоятельной форме – кардиальном ПГПТ, для раннего выявления которого, особенно для лиц старше 60 лет, требуется расширение обязательных диагностических тестов с оценкой состояния сердечно-сосудистой системы при повышении уровня ПТГ.

Встречаемость асимптомной формы ПГПТ среди обследованных больных не превышала 30% случаев, что значительно ниже последних зарубежных данных [10], однако сопоставима с результатами пилотного исследования, проведенного в Москве в 2012 г. [9]. Такие различия в российской популяции могут косвенно свидетельствовать как о, возможно, расовых различиях заболевания, так и, не исключено, поздней постановке диагноза.

Необходимо отметить выделение новой, так называемой нормокальциемической формы ПГПТ, особенностями которой являются умеренное повышение ПТГ при значениях общего и ионизированного кальция, не превышающих референсные значения [18]. По нашим данным, среди 449 больных только 37 (8,2%) пациентов с образованиями ОЩЖ соответствовали этим критериям. Вопрос о том, является ли нормокальциемический вариант ПГПТ самостоятельной формой или это ранняя диагностика манифестного гиперпаратиреоза, остается дискутабельным. Одной из наиболее частых причин повышения ПТГ без изменения концентрации кальция крови может считаться дефицит витамина D, в условиях которого появляется вторичный гиперпаратиреоз. В связи с этим ведущие эксперты уделяют особое внимание оценке уровня 25(ОН)D и компенсации дефицита витамина D при обследовании больных ПГПТ. Необходимо отметить, что концентрация 25(ОН)D в сыворотке крови в нашем исследовании была известна только у 89 больных, что подтверждает довольно редкое использование этого метода (20% среди всех обследованных и 5,4% среди лиц с нормальным уровнем кальция) по сравнению с хорошо известными диагностическими тестами. Снижение уровня кальция в послеоперационном периоде у каждого четвертого такого больного и известная роль некомпенсированного дефицита витамина D в развитии гипокальциемического синдрома ставят под сомнение истинное количество больных, выделенных в самостоятельную нормокальциемическую форму ПГПТ как в проведенном, так и в ранее опубликованных исследованиях. Представляется целесообразным рекомендовать обязательную оценку уровня обеспеченности витамином D и восполнение его дефицита при подготовке к больных ПГПТ к хирургическому лечению.

Ограничения исследования

К ограничениям можно отнести ретроспективный характер данного исследования, трудности долгосрочного наблюдения больных, а также отсутствие данных об уровне 25(ОН)D, кальциурии, корригированного кальция на альбумин у большинства пациентов. Кроме того, отсутствие генетического исследования у пациентов с подозрением на МЭН позволило установить данный диагноз только клинически. Распределение больных в группу нормокальциемического варианта ПГПТ носит довольно условный характер, так как в большинстве случаев больные не имели информации об исходном уровне обеспеченности витамином D и коррекции дефицита в дооперационном периоде.

Заключение

Результаты проведенного исследования подтвердили преобладание до настоящего времени манифестной формы ПГПТ в российской популяции и существование гендерных особенностей клинических проявлений заболевания. Наличие ПГПТ, как одного из компонентов МЭН у 4,2% пациентов, подтверждает необходимость выполнения в ряде случаев молекулярно-генетического исследования. Кроме того, частое сочетание ПГПТ с заболеваниями сердечно-сосудистой системы делает необходимым проведение более развернутого обследования пациентов. Высокая распространенность дефицита витамина D, вклад дефицита в развитие гипокальциемии в послеоперационном периоде и редкое определение уровня 25(ОН)D в крови у больных ПГПТ указывают значимость введения данного диагностического теста как обязательного при обследовании больного с подозрением на наличие гиперпаратиреоза.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Данное исследование выполнено при поддержке ФГБУ “Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова”, ФГБОУ ВО “Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова”, ФГБОУ ВО “Санкт-Петербургский государственный университет Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова”, Санкт-Петербург, Россия.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: Яневская Л.Г. – сбор информации, формирование выборки, статистический анализ данных, написание текста; Каронова Т.Л. – концепция и дизайн исследования, написание текста; Слепцов И.В., Борискова М.Е., Иванова Е.В., Фарафонова У.В., Андреева А.Т. – сбор информации; Бахтиярова А.Р. – сбор информации, формирование выборки; Погосян К.А. – сбор информации, написание текста; Цой У.А., Гринева Е.Н. – концепция и дизайн исследования. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Благодарности. Мы приносим слова благодарности Солнцеву Владиславу Николаевичу за помощь в статистическом анализе данных.

Первичный гиперпаратиреоз | Johns Hopkins Medicine

Что такое первичный гиперпаратиреоз?

Ваши паращитовидные железы вырабатывают паратироидный гормон (ПТГ). Первичный гиперпаратиреоз — это состояние, при котором одна или несколько паращитовидных желез вырабатывают слишком много ПТГ. Это может привести к потере костной ткани. Это состояние чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Задача ПТГ — не допускать слишком низкого уровня кальция в крови. Он делает это, высвобождая кальций из костей.Гормон также сохраняет кальций, который выделяется почками. Это также увеличивает количество кальция, усваиваемого с пищей. Когда гормон проявляет чрезмерную активность, уровень кальция в крови повышается. Слишком много ПТГ приводит к высвобождению из костей слишком большого количества кальция.

Доброкачественная опухоль паращитовидной железы называется аденомой паращитовидной железы. Когда увеличивается более одной железы, это называется гиперплазией паращитовидных желез. Оба эти состояния доброкачественные.

Что вызывает первичный гиперпаратиреоз?

В некоторых случаях причина не может быть обнаружена. Некоторые известные причины включают доброкачественные (доброкачественные) опухоли паращитовидных желез или их увеличение.

Каковы симптомы первичного гиперпаратиреоза?

Это наиболее частые симптомы первичного гиперпаратиреоза. Однако каждый человек может испытывать симптомы по-разному. Симптомы слишком большого количества кальция в крови могут включать:

Другие серьезные симптомы могут включать:

• Боль в животе

• Депрессия

• Потеря памяти

• Тошнота

• Рвота

Симптомы первичного гиперпаратиреоза могут быть похожи на другие медицинские проблемы.Всегда консультируйтесь со своим врачом для постановки диагноза.

Как диагностируется первичный гиперпаратиреоз?

Состояние может не иметь никаких симптомов или осложнений. Иногда эта проблема обнаруживается во время обычного анализа крови в рамках медицинского осмотра.

Для диагностики первичного гиперпаратиреоза вам может потребоваться двойная рентгеновская абсорбциометрия. Этот тест также называется денситометрией кости. Это делается для определения плотности костной ткани и выявления потери костной ткани. Он также используется, чтобы помочь вашему врачу следить за состоянием.

Как лечится первичный гиперпаратиреоз?

Специфическое лечение первичного гиперпаратиреоза будет назначено вашим лечащим врачом на основании:

• Ваш возраст, общее состояние здоровья и история болезни

• Степень заболевания

• Ваша переносимость определенных лекарств, процедур или методов лечения

• Ожидания по течению болезни

• Ваше мнение или предпочтение

Может потребоваться операция по удалению пораженной железы.Лечение может включать регулярное обследование костной ткани на денситометрию для выявления потери костной ткани. Тестирование также может помочь решить, может ли потребоваться операция.

Основные сведения о первичном гиперпаратиреозе

Первичный гиперпаратиреоз — это состояние, при котором одна или несколько паращитовидных желез вырабатывают слишком много гормона. Это может привести к потере костной ткани.

• Это чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

• Некоторые известные причины включают доброкачественные опухоли паращитовидных желез или их увеличение.

• Симптомы включают потерю аппетита, повышенную жажду, частое мочеиспускание, вялость и усталость, мышечную слабость, боль в суставах, запор и боль в почках.

• Иногда его обнаруживают при обычном анализе крови во время медицинского осмотра.

• Лечение может включать регулярное исследование костной денситометрии для выявления потери костной ткани и принятия решения о необходимости хирургического вмешательства.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.

• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.

• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит ваш лечащий врач.

• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.

• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут.Также знайте, какие бывают побочные эффекты.

• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.

• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.

• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.

• Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.

• Узнайте, как вы можете связаться с вашим лечащим врачом, если у вас возникнут вопросы.

Первичный гиперпаратиреоз | NIDDK

На этой странице:

Что такое первичный гиперпаратиреоз?

Первичный гиперпаратиреоз — это заболевание паращитовидных желез, четырех желез размером с горошину, расположенных на шее или около щитовидной железы. «Первичное» означает, что это заболевание начинается в паращитовидных железах, а не является следствием другой проблемы со здоровьем, такой как почечная недостаточность.При первичном гиперпаратиреозе одна или несколько паращитовидных желез сверхактивны. В результате железа вырабатывает слишком много паратироидного гормона (ПТГ).

Слишком много ПТГ вызывает слишком высокий уровень кальция в крови, что может привести к таким проблемам со здоровьем, как истончение костей и камни в почках. Врачи обычно выявляют первичный гиперпаратиреоз на ранней стадии с помощью обычных анализов крови, прежде чем возникнут серьезные проблемы.

Посмотреть полноразмерное изображение Паращитовидные железы расположены на шее на щитовидной железе или рядом с ней.

Что делают паращитовидные железы?

Единственная цель паращитовидных желез — вырабатывать ПТГ, который помогает поддерживать правильный баланс кальция в организме. ПТГ повышает уровень кальция в крови на

• заставляет кость, где хранится большая часть кальция вашего тела, высвобождать кальций в кровь
• помогает кишечнику усваивать кальций из пищи
• помогает почкам удерживать кальций и возвращать его в кровь вместо того, чтобы вымывать его с мочой

Когда уровень кальция в крови падает слишком низко, паращитовидные железы выделяют достаточно ПТГ, чтобы нормализовать уровень кальция в крови.

Кальций нужен для хорошего здоровья. Этот минерал помогает укрепить кости и зубы и сохранить их прочность. Кальций также помогает вашему сердцу, мышцам и нервам нормально работать.

Хотя их названия похожи, паращитовидные железы и щитовидная железа не связаны между собой.

Насколько распространен первичный гиперпаратиреоз?

В США около 100 000 человек ежегодно заболевают первичным гиперпаратиреозом. ¹ Первичный гиперпаратиреоз — одно из наиболее распространенных гормональных нарушений.

У кого больше вероятность развития первичного гиперпаратиреоза?

Первичный гиперпаратиреоз чаще всего поражает людей в возрасте от 50 до 60 лет. Женщины страдают в 3-4 раза чаще, чем мужчины. ¹ По данным одного крупного исследования, проведенного в Северной Америке, это расстройство чаще встречается у афроамериканцев, за которыми следуют представители европеоидной расы. ¹

Каковы осложнения первичного гиперпаратиреоза?

Первичный гиперпаратиреоз чаще всего поражает кости и почки, хотя он также может играть роль в других проблемах со здоровьем.

Кости ослабленные

Высокий уровень ПТГ заставляет кости выделять в кровь больше кальция, чем обычно. Потеря кальция из костей может их ослабить.

Камни в почках

Тонкая кишка может поглощать больше кальция из пищи, повышая уровень кальция в крови. Дополнительный кальций, который не используется костями и мышцами, поступает в почки и выводится с мочой. Избыток кальция в моче может вызвать образование камней в почках.

Другие осложнения

Высокий уровень кальция в крови может играть роль в других проблемах, таких как болезни сердца, высокое кровяное давление и проблемы с концентрацией внимания.Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше понять, как первичный гиперпаратиреоз влияет на сердце, кровеносные сосуды и мозг.

Каковы симптомы первичного гиперпаратиреоза?

У большинства людей с первичным гиперпаратиреозом симптомы отсутствуют. Когда появляются симптомы, они часто бывают легкими и похожими на симптомы многих других заболеваний. Симптомы включают

• мышечная слабость
• усталость
• депрессия
• Боли в костях и суставах

Увеличить Симптомы первичного гиперпаратиреоза

Люди с более тяжелым заболеванием могут иметь

Что вызывает первичный гиперпаратиреоз?

Примерно у 8 из 10 человек с первичным гиперпаратиреозом в одной из паращитовидных желез образовалась доброкачественная или доброкачественная опухоль, называемая аденомой. ² Опухоль вызывает чрезмерную активность железы. В большинстве других случаев дополнительный ПТГ возникает из-за двух или более аденом или из-за гиперплазии, состояния, при котором увеличены все четыре паращитовидные железы. Люди с редкими наследственными заболеваниями, поражающими паращитовидные железы, такими как множественная эндокринная неоплазия 1 типа или семейная гипокальциурическая гиперкальциемия, с большей вероятностью имеют поражение более чем одной железы.

В редких случаях причиной первичного гиперпаратиреоза является рак паращитовидной железы.

Как врачи диагностируют первичный гиперпаратиреоз?

Врачи диагностируют первичный гиперпаратиреоз, если анализ крови показывает высокий уровень кальция в крови и ПТГ. Иногда уровни ПТГ находятся в верхней части нормального диапазона, когда они должны упасть до низко-нормального или ниже нормального в ответ на высокий уровень кальция. Другие состояния могут вызывать высокий уровень кальция, но повышенный уровень ПТГ является единственным источником первичного гиперпаратиреоза.

Регулярные анализы крови могут выявить высокий уровень кальция в крови.Высокий уровень кальция в крови может заставить медицинских работников заподозрить гиперпаратиреоз еще до появления симптомов.

Иногда уровни ПТГ высоки, а кальция — нет. Врачи обычно не тестируют на ПТГ, но могут сделать это, если у вас остеопороз или другое заболевание, влияющее на прочность костей. В некоторых случаях это может быть первая фаза первичного гиперпаратиреоза до того, как уровень кальция начнет повышаться.

После того, как врачи диагностируют гиперпаратиреоз, суточный сбор мочи может помочь найти причину.Этот тест измеряет определенные химические вещества, такие как кальций и креатинин, отходы, которые удаляются здоровыми почками. Вы будете собирать мочу в течение 24 часов, и ваш лечащий врач отправит ее в лабораторию для анализа. Результаты теста могут помочь отличить первичный гиперпаратиреоз от гиперпаратиреоза, вызванного заболеванием почек. Тест также может исключить в качестве причины семейную гипокальциурическую гиперкальциемию, редкое генетическое заболевание.

Какие тесты используют врачи для выявления осложнений первичного гиперпаратиреоза?

После того, как врачи диагностируют первичный гиперпаратиреоз, они могут использовать другие тесты для выявления слабости костей, проблем с почками и низкого уровня витамина D.

Тест на минеральную плотность костей

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, также называемая DXA или DEXA сканированием, использует рентгеновские лучи с низкой дозой для измерения плотности костей. Во время теста вы будете лежать на мягком столе, пока технический специалист перемещает сканер по вашему телу. Эксперт по костям или рентгенолог прочитает снимок.

Во время DXA-сканирования вы будете лежать на мягком столе, пока технический специалист перемещает сканер по вашему телу.

Визуальные исследования почек

Врачи могут использовать один из следующих методов визуализации для поиска камней в почках.

Ультразвук. Ультразвук использует устройство, называемое преобразователем, которое безопасно и безболезненно отражает звуковые волны от органов, чтобы создать изображение их структуры. Процедуру выполняет специально обученный техник. Радиолог читает изображения, на которых могут быть обнаружены камни в почках.

Рентген брюшной полости. Рентген брюшной полости — это снимок брюшной полости с низким уровнем радиации, который записывается на пленку или на компьютер. Во время рентгена брюшной полости вы ложитесь на стол или встаете.Техник помещает рентгеновский аппарат ближе к вашему животу и просит задержать дыхание, чтобы изображение не было расплывчатым. Радиолог читает рентгеновский снимок, который может показать расположение камней в почках в мочевыводящих путях. Не все камни видны на рентгеновском снимке брюшной полости.

Компьютерная томография (КТ). КТ использует комбинацию рентгеновских лучей и компьютерных технологий для создания изображений ваших мочевыводящих путей. При компьютерной томографии иногда используется контрастное вещество — краситель или другое вещество, которое делает структуры внутри вашего тела более заметными.Чтобы увидеть камни в почках, обычно не требуется контрастного вещества. Для сканирования вы будете лежать на столе, который вставляется в туннельный аппарат, снимающий рентгеновские лучи. Радиолог читает изображения, которые могут показать размер и расположение камня в почках.

Анализ крови на витамин D

Медицинские работники проверяют уровень витамина D, потому что низкий уровень часто встречается у людей с первичным гиперпаратиреозом. У пациентов с первичным гиперпаратиреозом низкий уровень витамина D может дополнительно стимулировать паращитовидные железы к выработке еще большего количества паратироидного гормона.Кроме того, очень низкий уровень витамина D может вызвать вторичную форму гиперпаратиреоза, которая проходит, когда уровень витамина D возвращается к норме.

Как врачи лечат первичный гиперпаратиреоз?

Рекомендации

помогают врачам решить, следует ли рекомендовать операцию на паращитовидных железах. Вы можете быть кандидатом на операцию, если вы соответствуете любому из этих правил

1. Кальций в крови> 1 мг / дл выше нормы
2. Плотность костной ткани по DXA <-2,5 в любом месте (поясничный отдел позвоночника, бедро или предплечье)
3. Камни в почках в анамнезе или признаки камней в почках или кальцификатов в почках при визуализации (например,г., рентген, УЗИ, компьютерная томография). Доказательства риска образования камней через суточную мочу с повышенным содержанием кальция и другими факторами риска образования камней.
4. Перелом, возникший в результате относительно небольшой силы, например, при падении из положения стоя или сидя (хрупкий перелом)
5. Возраст <50

Врачи чаще всего рекомендуют операцию на паращитовидной железе, особенно если пациент соответствует одному или нескольким указанным выше рекомендациям. Также неуместно рекомендовать операцию тем, кто не соответствует рекомендациям, если нет медицинских противопоказаний к операции.Тем, кто не соответствует рекомендациям или не выбирает операцию, врач будет следить за состоянием пациента. Если есть признаки прогрессирующего заболевания (например, более высокий уровень кальция, более низкая плотность костей, перелом, камень в почках), рекомендуется хирургическое вмешательство. Пациентам, которые не собираются делать операцию на паращитовидной железе, врачи могут назначить лекарства для контроля высокого содержания кальция в крови или улучшения плотности костей даже при соблюдении рекомендаций.

Хирургия

Операция по удалению сверхактивной паращитовидной железы или желез — единственный надежный способ вылечить первичный гиперпаратиреоз.Врачи рекомендуют операцию людям с явными симптомами или осложнениями заболевания. У людей без симптомов врачи следуют приведенным выше рекомендациям, чтобы определить, кому может помочь операция на паращитовидных железах. ² Операция может привести к повышению плотности костной ткани и снизить вероятность образования камней в почках.

Операция, проводимая опытными хирургами, почти всегда излечивает первичный гиперпаратиреоз.

Хирурги часто используют визуализационные тесты перед операцией, чтобы определить местонахождение гиперактивной железы или желез, которые необходимо удалить.Чаще всего используются тесты на сестамиби, УЗИ и КТ. При сканировании сестамиби вы получите инъекцию или укол небольшого количества радиоактивного красителя в вашу вену. Затем краситель абсорбируется сверхактивными паращитовидными железами. Хирург может увидеть, где краска впиталась, с помощью специальной камеры.

Хирурги используют два основных типа операций по удалению гиперактивной железы или желез.

Минимально инвазивная паратиреоидэктомия. Также называется сфокусированной паратиреоидэктомией. Хирурги прибегают к этой операции, когда считают, что только одна из паращитовидных желез гиперактивна.Следуя тесту на визуализацию опухоли, ваш хирург сделает небольшой разрез на шее, чтобы удалить железу. Небольшой разрез означает, что у вас, вероятно, будет меньше боли и вы быстрее выздоровеете, чем люди, перенесшие более инвазивную операцию. Вы можете пойти домой в тот же день. Ваш врач может использовать региональную или общую анестезию во время операции.

Двустороннее исследование шеи. В этом типе хирургии используется более крупный разрез, который позволяет хирургу найти и осмотреть все четыре паращитовидные железы и удалить сверхактивные.Если у вас двустороннее обследование шеи, вам, вероятно, потребуется общая анестезия и, возможно, придется остаться в больнице на ночь.

Операция, проводимая опытными хирургами, почти всегда излечивает первичный гиперпаратиреоз.

Операция на паращитовидных железах безопасна. Редко проблемы могут возникнуть после операции. Примерно у 1 из 100 человек нервы, контролирующие голосовые связки, повреждаются во время операции, что чаще всего приводит к охриплости голоса. ³ Это состояние обычно улучшается само по себе.

Низкий уровень кальция в крови может возникнуть после операции, но обычно нормализуется через несколько дней или недель. В редких случаях для выработки ПТГ остается недостаточно ткани паращитовидной железы, что может привести к гипопаратиреозу.

Мониторинг

Некоторым людям с легким первичным гиперпаратиреозом может не потребоваться немедленное хирургическое вмешательство или даже какое-либо хирургическое вмешательство, и за ними можно безопасно наблюдать.

Вы можете поговорить со своим врачом о долгосрочном наблюдении, если вы

• нет симптомов
• имеют лишь незначительно высокий уровень кальция в крови
• имеют нормальные почки и плотность костей

Долгосрочный мониторинг должен включать регулярные посещения врача, ежегодный анализ крови для измерения уровня кальция и функции почек, а также проверку плотности костной ткани каждые 1-2 года.

Если вы и ваш врач выбираете долгосрочное наблюдение, вам следует

Лекарства

Цинакальцет — это лекарство, которое снижает количество паратгормона, производимого паращитовидными железами, и снижает уровень кальция в крови. Врачи могут прописать цинакалцет для лечения очень высокого уровня кальция у людей с первичным гиперпаратиреозом, которым нельзя перенести операцию.

Цинакальцет не улучшает плотность костей. Если у вас наблюдается потеря костной массы, ваш врач может назначить алендронат или другие лекарства для увеличения плотности костной ткани.

Следует ли мне изменить диету, если у меня первичный гиперпаратиреоз?

Вам не нужно менять свой рацион или ограничивать количество кальция, которое вы получаете с едой и напитками. Если у вас низкий уровень витамина D, вам нужно будет принимать добавки с витамином D. Поговорите со своим лечащим врачом о том, сколько витамина D вам следует принимать.

Если вы потеряете всю здоровую ткань паращитовидных желез и у вас постоянно будет низкий уровень кальция, вам нужно будет принимать и кальций, и витамин D на всю жизнь.

Список литературы

[1] Билезикян JP. Первичный гиперпаратиреоз. В: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, et al., Eds. Болезни костей и минерального обмена . Южный Дартмут, Массачусетс: MDTEXT.COM, Inc. 2000-2018. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK278923/. Обновлено 15 января 2017 г. Проверено 6 июня 2018 г.

[2] Билезикян Дж. П., Брэнди М.Л., Истелл Р. и др. Рекомендации по ведению бессимптомного первичного гиперпаратиреоза: краткое изложение Четвертого международного семинара. Журнал клинической эндокринологии и метаболизма . 2014. 99 (10): 3561–3569.

[3] Каллендер Г.Г., Удельсман Р. Хирургия первичного гиперпаратиреоза. Рак . 2014. 120 (23): 3602–3616.

Первичный гиперпаратиреоз | Мичиган Медицина

Первичный гиперпаратиреоз — это состояние, которое вызывает повышенный уровень кальция (гиперкальциемию) в кровотоке из-за того, что паращитовидные железы секретируют слишком много паратироидного гормона (ПТГ). В здоровом организме, когда уровень кальция высок, уровень ПТГ должен быть очень низким или неопределяемым.Организму не нужны паращитовидные железы для выработки ПТГ, когда уровень кальция в крови высок.

Когда уровень ПТГ выше нормы и уровень кальция также выше нормы, это называется первичным гиперпаратиреозом (или ПТГ). Это, безусловно, наиболее распространенный тип гиперпаратиреоза, и у 85% пациентов заболевание вызывается одной аномальной железой.

Что вызывает первичный гиперпаратиреоз?

Первичный гиперпаратиреоз вызывается аномальным ростом клеток паращитовидной железы.В большинстве случаев поражается одна железа, но в 15-20% случаев патология нескольких желез. В 99% случаев это незлокачественные новообразования. Рак паращитовидной железы часто проявляется очень высоким уровнем кальция (часто> 13 мг / дл) и имеет несколько иной вид при визуализирующих исследованиях. Заболевание паращитовидных желез может быть вызвано генетическими аномалиями, передаваемыми от одного члена семьи к другому. Генетические синдромы, поражающие паращитовидные железы, включают синдромы множественной эндокринной неоплазии (МЭН) I и IIA.

Каковы симптомы первичного гиперпаратиреоза?

Признаки и симптомы первичного гиперпаратиреоза могут варьироваться от нулевых или очень легких до чрезвычайно серьезных. Измеримые признаки аномального функционирования паращитовидных желез могут включать:

• Хрупкие кости (остеопения и остеопороз), которые могут привести к переломам
• Камни в почках и снижение функции почек
• Повышенная секреция кислоты в желудке может привести к гастриту или язве
• Панкреатит
• Болезнь сердца

У некоторых пациентов появляются симптомы, которые трудно определить, вызваны ли они заболеванием паращитовидных желез или другими проблемами, которые могут вызывать аналогичные симптомы.Эти симптомы могут включать:

• Усталость
• Депрессия
• Беспокойство
• Бессонница
• Проблемы с концентрацией внимания
• Затруднение с памятью
• Генерализованные боли в мышцах
• Частое мочеиспускание (особенно ночью)
• Запор

Как диагностируется первичный гиперпаратиреоз?

Поскольку симптомы первичного гиперпаратиреоза могут отсутствовать или быть очень легкими в течение долгого времени, это состояние часто обнаруживается как часть стандартного анализа крови, проводимого во время ежегодного планового медицинского осмотра или во время оценки другого, не связанного с ним состояние здоровья.Если пациент обращается к врачу, уже испытывая некоторые из вышеперечисленных признаков или симптомов, можно назначить анализы крови для проверки на первичный гиперпаратиреоз. Общие тесты, назначаемые для проверки на первичный гиперпаратиреоз, включают сывороточный и / или ионизированный кальций, паратироидный гормон, базовую метаболическую панель, фосфор, 25-гидроксивитамин D и суточную мочу на кальций и креатинин.

Как обнаружить аномальные паращитовидные железы?

Для обнаружения аномальных паращитовидных желез может использоваться ряд различных типов визуализационных исследований, но даже если у кого-то есть заболевание, аномальная железа или несколько аномальных желез могут не обнаружиться при визуализирующем исследовании.Первичный гиперпаратиреоз — это биохимический (лабораторный) диагноз, поэтому операцию на паращитовидных железах не следует отказываться от операции, если патологическая железа не обнаружена при визуализации. Часто железы прячутся за другими структурами, и их нельзя увидеть, пока их не уберут во время операции.

Наиболее распространенными методами визуализации являются ультразвуковое сканирование и сканирование сестамиби, но также можно заказать компьютерную томографию, МРТ и другие виды визуализационных исследований.

УЗИ паращитовидных желез

Ultrasound использует звуковые волны для создания изображений.Это безболезненно и может быть выполнено вашим хирургом в офисе. Во многих случаях, если обнаруживается явно увеличенная паращитовидная железа, никакая другая визуализация не требуется, и может быть выполнено минимально инвазивное хирургическое вмешательство.

Sestamibi Scan

Сканы Sestamibi — это исследования изображений, проведенные в области ядерной медицины отделения радиологии.

Сканирование Sestamibi выполняется путем введения небольшого количества радиоактивного материала в вену.Радиоактивный индикатор первоначально поглощается как щитовидной железой, так и паращитовидными железами. Индикатор поглощается в большей степени, и требуется больше времени, чтобы покинуть гиперфункционирующую паращитовидную железу, чем нормально функционирующую паращитовидную железу, что позволяет нам визуализировать ее.

Снимки делаются дважды — примерно через 10-20 минут после введения трассера и еще раз через 2 часа. Одновременно проводится компьютерная томография, чтобы лучше увидеть область повышенного поглощения индикатора. Это исследование может увеличить нашу способность локализовать любые аномально функционирующие аденомы паращитовидной железы.Это обычная процедура — все, что нужно сделать пациенту, — это полежать на столе несколько минут.

Первичный гиперпаратиреоз — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

Бессимптомный первичный гиперпаратиреоз
Наиболее частое проявление первичного гиперпаратиреоза — это когда врачи обнаруживают высокий уровень кальция в крови, но не обнаруживают сопутствующих симптомов. Это также называется бессимптомной гиперкальциемией. Некоторые люди с бессимптомным первичным гиперпаратиреозом сообщали об утомляемости, слабости, легкой депрессии или умеренной когнитивной дисфункции, например, о легких проблемах с концентрацией или памятью.Неясно, вызваны ли они этим состоянием или обратимы с хирургическим вмешательством. У них также может быть потеря костной массы (низкая минеральная плотность костной ткани) и бесшумные камни в почках и переломы позвоночника, обнаруженные при визуализации. Со временем бессимптомный первичный гиперпаратиреоз может прогрессировать, и у людей могут развиться симптомы, наблюдаемые в классической форме.

Классический первичный гиперпаратиреоз
Характерным признаком первичного гиперпаратиреоза является образование кальциевых камней в почках (нефролитиаз).В последние годы это происходило все реже и реже в Соединенных Штатах. Почечнокаменная болезнь может вызывать боли в пояснице в области почек (почечная колика) и боли в пояснице и внизу живота. Иногда может развиться поражение почек, и почки могут функционировать менее эффективно, чем должны (хроническая почечная недостаточность).

Больные могут терять минеральную плотность костей, что может способствовать истончению и ослаблению костей (остеопороз). Больной может быть предрасположен к переломам костей и может испытывать боли в костях.

Первичный гиперпаратиреоз может вызывать форму заболевания костей, называемую кистозно-фиброзным оститом. Однако это редко встречается в США (менее 2% людей) и других развитых странах. Пораженные люди склонны к переломам, и могут быть другие аномалии скелета, а также боль или болезненность в костях в пораженных областях. Кистозный фиброзный остеит возникает на запущенной стадии.

Классический первичный гиперпаратиреоз связан с множеством неспецифических симптомов.Неспецифический означает, что симптомы являются общими для многих различных заболеваний. Эти симптомы включают непреднамеренную потерю веса, рвоту, тошноту, запор, обильное питье (полидипсия) и частое мочеиспускание (полиурия). Некоторые пострадавшие испытывают слабость и утомляемость.

Многие люди с первичным гиперпаратиреозом сообщали о нейропсихиатрических симптомах, включая депрессию, раздражительность, психоз и снижение социального взаимодействия. Может быть когнитивная дисфункция, что означает, что могут быть проблемы с концентрацией или памятью, или люди могут испытывать недостаток ясности ума («мозговой туман»).

Иногда первичный гиперпаратиреоз может быть связан с сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая высокое кровяное давление (гипертония), нерегулярные сердечные ритмы (аритмии), увеличение и утолщение левой нижней камеры сердца (гипертрофия желудочков) и уплотнение из-за накопления кальция ( обызвествление) сосудов и клапанов кровеносной системы. Как правило, у людей с тяжелым первичным гиперпаратиреозом сообщалось о сердечно-сосудистых заболеваниях. Многое о взаимосвязи между первичным гиперпаратиреозом и сердечно-сосудистыми заболеваниями до конца не изучено (например,грамм. первопричина сердечно-сосудистых проблем, их реакция на лечение и т. д.). Исследования продолжаются, чтобы лучше понять эти два состояния и то, как они взаимодействуют или влияют друг на друга.

Нормокальциемический гиперпаратиреоз
Это состояние характеризуется высоким уровнем паратиреоидного гормона, но нормальным уровнем кальция в крови. Симптомы, связанные с этой формой первичного гиперпаратиреоза, включают камни в почках, потерю костной массы и хрупкие кости, которые могут быть подвержены переломам (остеопороз).Многое в этом заболевании остается неизвестным или до конца не изученным. Некоторые исследователи полагают, что нормокальциемическая форма может быть ранней или легкой формой классического первичного гиперпаратиреоза.

Кризис паращитовидной железы (гиперкальциемии)
Кризис паращитовидной железы — редкое осложнение первичного гиперпаратиреоза. У больных развивается тяжелая гиперкальциемия, опасная для жизни. Симптомы могут включать изменения психического статуса, заболевания костей, обезвоживание и камни в почках. Иногда тошнота, рвота и сильная боль в животе.У некоторых людей с гиперкальциемией или умеренным гиперпаратиреозом позже развивается паращитовидный криз. У других людей паращитовидный криз может быть первым признаком заболевания.

Значит, у вас первичный гиперпаратиреоз

Возможно, вы чувствуете себя хорошо, но вам может потребоваться операция.

Если вам сказали, что у вас первичный гиперпаратиреоз, скорее всего, диагноз оказался для вас полной неожиданностью. Гиперпаратиреоз обычно обнаруживается в ходе анализа крови по другим причинам, и обычно нет никаких симптомов или только неспецифических, таких как усталость, запор, боли, проблемы с концентрацией внимания или плохое настроение.Первичный гиперпаратиреоз часто обнаруживается у женщин в постменопаузе, когда здоровье костей становится важной проблемой.

Когда-то гиперпаратиреоз распознавался только тогда, когда он прогрессировал до такой степени, что вызывал серьезные проблемы, такие как болезни костей, камни в почках, желудочно-кишечные расстройства и когнитивные проблемы — классические признаки и симптомы, которые врачи окрестили «костями, камнями, брюшной полостью стоны и стоны «. В наши дни такие симптомы действительно наблюдаются у некоторых людей с первичным гиперпаратиреозом.Но с момента внедрения автоматизированного химического анализа крови в 1970-х годах клиницисты смогли обнаружить гиперпаратиреоз, который вызывает повышенный уровень кальция в крови (гиперкальциемию) до появления симптомов. Это поднимает вопрос, что делать с бессимптомным (несимптоматическим) первичным гиперпаратиреозом, который сейчас составляет 80% случаев. Большинство людей с бессимптомным первичным гиперпаратиреозом могут иметь довольно доброкачественное течение в течение многих лет или даже всей жизни. Но у некоторых людей гиперпаратиреоз действительно прогрессирует, и им следует пройти операцию, которая является единственным полным излечением.Вопрос в том, кто?

Что вызывает гиперпаратиреоз?

Первичный гиперпаратиреоз — это заболевание паращитовидных желез, четырех крошечных желез размером с горошину, расположенных позади щитовидной железы на шее. В редких случаях паращитовидная железа располагается в другом месте шеи или верхней части грудной клетки, и возможно, хотя и нечасто, наличие более четырех желез.

Эти железы вырабатывают паратироидный гормон (ПТГ), гормон, который помогает регулировать баланс кальция и фосфора в организме.Обычно паращитовидные железы выкачивают достаточно ПТГ, чтобы противодействовать падению уровня кальция в крови. ПТГ повышает уровень кальция, вызывая высвобождение кальция из костей и увеличивая всасывание кальция в почках и кишечнике. Когда уровень кальция возвращается в норму, производство ПТГ снижается. Поскольку уровень кальция колеблется в течение дня, паращитовидные железы постоянно корректируют выработку ПТГ, чтобы поддерживать уровень кальция на нормальном уровне.

При первичном гиперпаратиреозе одна или несколько паращитовидных желез вырабатывают больше ПТГ, чем необходимо, повышая уровень кальция выше нормы.Обычно причиной является доброкачественная (доброкачественная) опухоль или аденома в единственной паращитовидной железе. Иногда аденомы растут более чем на одной паращитовидной железе. В очень редких случаях (менее 0,5% случаев) опухоль околощитовидной железы является злокачественной.

Паращитовидные железы могут стать сверхактивными из-за литиевой терапии, перенесенного облучения шеи или определенных генных дефектов. Примерно от 3% до 5% случаев связаны с наследственными синдромами. В некоторых случаях причина просто неизвестна.

Как диагностируется гиперпаратиреоз?

Некоторые эксперты считают термин «бессимптомный» некорректным из-за множества неспецифических жалоб, связанных с этим заболеванием. Однако это не явные предвестники гиперпаратиреоза, и люди часто не обращают на них внимания и не обращаются за медицинской помощью.

Иногда диагноз гиперпаратиреоза ставится, когда врачи ищут объяснение низкой плотности костной ткани, обнаруженной при обследовании. Чаще всего это делается, когда обычный скрининг крови выявляет гиперкальциемию. Врач проведет повторное измерение кальция, чтобы подтвердить повышенное значение. ПТГ также будет протестирован. Неадекватно высокие уровни кальция и ПТГ при последующем наблюдении указывают на первичный гиперпаратиреоз.

Тиазидные диуретики и литий также могут вызывать гиперкальциемию, поэтому, если у людей, принимающих любой из этих препаратов, высокий уровень ПТГ, им следует временно прекратить лекарственную терапию, если это возможно, и пройти повторные тесты на ПТГ и кальций через два или три месяца.

Другие заболевания, включая рак, могут повышать уровень кальция, но некоторые виды рака также связаны с чрезмерным содержанием ПТГ.

Необычным заболеванием, которое можно спутать с гиперпаратиреозом, является семейная гиперкальциурическая гиперкальциемия (СГГ), генетическое заболевание, напоминающее первичный гиперпаратиреоз, но не нуждающееся в лечении. FHH исключается с помощью анализов мочи, чтобы избежать ненужного хирургического вмешательства на паращитовидных железах.

Для подтверждения диагноза гиперпаратиреоз эндокринолог может назначить дополнительные тесты для определения уровня фосфора, витамина D, креатинина и биомаркеров костного обмена в крови, а также определение плотности костной ткани с использованием стандартной двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.Потеря костной массы при первичном гиперпаратиреозе обычно более выражена на предплечье, чем на позвоночнике или бедре, но следует оценить все три участка.

А как насчет операции?

Когда он вызывает заболевание почек или костей или серьезные симптомы, первичный гиперпаратиреоз почти всегда требует паратиреоидэктомии — удаления увеличенной паращитовидной железы (или желез). В опытных руках эта операция не вызывает осложнений и излечивает от 95% до 98% случаев.

Эксперты менее уверены в том, что делать, если гиперпаратиреоз протекает бессимптомно. Бессимптомный первичный гиперпаратиреоз прогрессирует до более серьезного состояния только в одной трети случаев, поэтому некоторые эксперты предпочитают просто наблюдать за большинством пациентов и, при необходимости, управлять состоянием с помощью мер образа жизни и лекарств. Другие утверждают, что долгосрочные затраты на такое лечение могут превышать затраты на относительно простую операцию, которая все чаще выполняется в амбулаторных условиях.Операция полностью исключает риск прогрессирования заболевания, а также может избавить от многих неспецифических жалоб.

Эксперты признают, что медицинское лечение может быть подходящим для людей, которые не соответствуют критериям хирургического вмешательства (см. «Факторы принятия решения для хирургического вмешательства при бессимптомном первичном гиперпаратиреозе») или которые не могут или не могут пройти операцию. Но они также отмечают, что операция может быть рекомендована даже самым бессимптомным пациентам. Хирургия связана со снижением риска переломов на протяжении всей жизни.

Хирургия: Что в ней задействовано?

Стандартная операция, называемая двусторонним исследованием шеи, включает в себя разрез от двух до пяти дюймов на передней части шеи, осмотр всех четырех паращитовидных желез и удаление увеличенных. Обычно это делается под общей анестезией, хотя иногда можно использовать местную анестезию. Обычно виноват один аномальный паращитовидный желез, но иногда необходимо удалить два или более.

Сегодня все большее предпочтение отдается малоинвазивной хирургии. Он включает меньший разрез, от одного до двух дюймов, занимает меньше времени и требует меньше анестезии. Этот метод можно использовать всякий раз, когда предоперационная визуализация показывает наличие единственной аномальной паращитовидной железы. Наиболее распространенным методом визуализации является сканирование сестамиби, при котором для идентификации аномальной железы используется радиоактивный изотоп, называемый технецием сестамиби. (См. Иллюстрацию «Что такое сканирование сестамиби?») Также можно заказать УЗИ шеи.

ПТГ тестируется в операционной после удаления аномальной паращитовидной железы. Уровень должен упасть более чем на 50% в течение нескольких минут. Если это так, операция окончена. В противном случае хирург откажется от минимально инвазивной техники и будет искать другие аномальные железы.

Когда квалифицированные хирурги паращитовидной железы выполняют эти процедуры, частота осложнений очень низка (от 1% до 3%). Возможные осложнения как традиционной, так и малоинвазивной хирургии включают повреждение гортанного нерва (которое может вызвать охриплость голоса) и снижение функции паращитовидных желез.Поработайте со своим эндокринологом, чтобы найти хирурга с большим опытом.

Нехирургические меры при гиперпаратиреозе

Если у вас бессимптомный первичный гиперпаратиреоз и вы не планируете операцию, вам следует регулярно сдавать анализы крови и сканирование плотности костей (см. «Мониторинг первичного гиперпаратиреоза у нехирургических пациентов»).Вы также можете предпринять следующие шаги, чтобы снизить риск потери костной массы и проблем с почками:

• Чтобы снизить вероятность образования камней в почках, выпивайте не менее шести-восьми стаканов воды каждый день.
• Выполняйте физические упражнения, которые помогают защитить ваши кости.
• Получите кальций из пищевых источников, а не из пищевых добавок. Если вы принимаете добавку витамина D, вам не нужно более 800 МЕ в день.
• По возможности избегайте тиазидных диуретиков и литиевой терапии, которые могут способствовать гиперкальциемии.

В настоящее время нет доступных лекарств, которые могут вылечить первичный гиперпаратиреоз, но некоторые могут помочь уменьшить осложнения. Алендронат (Fosamax), бисфосфонат, снижает метаболизм костной ткани и увеличивает плотность костей в области позвоночника и бедра, хотя он не корректирует уровни ПТГ или кальция в крови. Цинакальцет (Сенсипар) — это лекарство, которое помогает нормализовать уровень кальция, воздействуя на рецепторы, чувствительные к кальцию в паращитовидных железах, для снижения уровня ПТГ. Пока только небольшие исследования показывают, что комбинация этих двух препаратов может иметь некоторую пользу.

В качестве услуги для наших читателей Harvard Health Publishing предоставляет доступ к нашей библиотеке заархивированного контента.
Обратите внимание на дату последнего обзора или обновления всех статей. На этом сайте нет контента, независимо от даты,
никогда не следует использовать вместо прямого медицинского совета вашего врача или другого квалифицированного клинициста.

Первичный гиперпаратиреоз | Сеть гормонального здоровья

Что такое первичный гиперпаратиреоз?

Паращитовидные железы тела — четыре железы размером с горошину на шее — вырабатывают паратироидный гормон (ПТГ).Первичный гиперпаратиреоз (PHPT) — это состояние, при котором обычно сверхактивная паращитовидная железа вырабатывает слишком много ПТГ.

ПТГ поддерживает нормальный уровень кальция в крови, поэтому он может выполнять свою работу в организме. Например, кальций помогает нервам работать должным образом и поддерживает нормальное кровяное давление. Когда уровень кальция в крови падает, ПТГ возвращает его в норму, перемещая кальций из костей, почек и кишечника в кровь.

Слишком много ПТГ вызывает высвобождение большего количества кальция из костей и повышает уровень кальция в крови и моче выше нормы.Со временем это может привести к (слабым костям, которые легко ломаются), камням в почках (небольшие скопления кальция) и ухудшению функции почек.

У женщин вероятность развития первичного гиперпаратиреоза выше, чем у мужчин, и этот риск увеличивается с возрастом.

Что вызывает PHPT?

Самая частая причина — единичное доброкачественное новообразование, называемое аденомой, на одной из паращитовидных желез. Аденома заставляет железу становиться сверхактивной и вырабатывать больше ПТГ. Реже все четыре паращитовидные железы увеличиваются в размерах и производят слишком много ПТГ.Иногда PHPT возникает в результате облучения области шеи или использования определенных лекарств (тиазидных диуретиков или лития). В небольшом количестве случаев люди наследуют ген, который приводит к PHPT. Редко рак паращитовидной железы вызывает PHPT.

Как диагностируется PHPT?

Медицинские работники чаще всего диагностируют PHPT с помощью анализов крови, которые обнаруживают высокий уровень кальция и PTH. Когда PHPT обнаружен, могут быть проведены дополнительные тесты для проверки наличия осложнений, в том числе:

• Анализы крови для проверки работы почек
• Показатель уровня кальция в моче, который может определить причину повышенного содержания кальция в крови
• Визуализирующие обследования, такие как УЗИ или компьютерная томография для поиска камней в почках
• Анализ крови на витамин D, чтобы определить, влияет ли низкий уровень витамина D на PHPT
• Тест на минеральную плотность костной ткани, называемый DEXA-сканированием, — разновидность рентгеновского излучения, которое проверяет прочность кости.В некоторых случаях пациенты также проходят тестирование на генетические формы заболевания.

Признаки и симптомы PHPT

легкая

• Усталость (чувство сильной усталости)
• Депрессия
• Беспокойство
• Боли общие
• Боль в боку или кровь в моче из-за камней в почках

Серьезная

• Тошнота и рвота
• Боль в костях
• Повышенная жажда и мочеиспускание
• Запор
• Забывчивость
• Путаница

У некоторых людей вообще нет симптомов (того, что вы чувствуете).В то время как у большинства людей с доброкачественной формой PHPT нет серьезных симптомов, у людей с раком паращитовидной железы почти всегда есть.

Как лечить PHPT?

Врач выбирает лечение в зависимости от возраста пациента, результатов анализов и наличия признаков или симптомов.

Хирургический

Хирургическое удаление аденом или увеличенных паращитовидных желез рекомендуется всем пациентам в возрасте до 50 лет, независимо от того, есть ли у них симптомы. Это связано с тем, что у молодых людей со временем появляется больше осложнений, если их не лечить.

Операция также предлагается людям с:

• Остеопороз или камни в почках
• Высокий уровень кальция в крови (выше определенного уровня)
• Нарушение функции почек
• Высокий уровень кальция в моче

Безоперационное лечение: осмотры и лекарства

Некоторым пациентам без признаков или симптомов врачи рекомендуют регулярные осмотры вместо операции. Анализы должны включать уровень кальция в крови, анализы крови для проверки функции почек и проверку плотности костей.

Врач может также выписать лекарства, в том числе:

Кальцимиметики

Эти препараты заставляют организм вырабатывать меньше ПТГ, помогая снизить уровень кальция в крови.

Бисфосфонаты

Эти препараты помогают поддерживать прочность костей, удерживая кальций в костях.

Хирургия очень эффективна для людей с PHPT и обеспечивает излечение. Тем, для кого операция — не лучший вариант, регулярные осмотры и лекарства могут помочь контролировать симптомы и уменьшить осложнения.Врачи продолжают исследовать лучшие способы диагностики и лечения PHPT.

Вопросы, которые следует задать врачу

• Есть ли у меня PHPT?
• Если да, то что вызвало мой PHPT?
• Будет ли мне нужна операция?
• Какие у меня другие варианты лечения?
• Каковы преимущества и риски каждого лечения?
• Следует ли мне обратиться к эндокринологу?

Первичный гиперпаратиреоз | Nature Reviews Эндокринология