Показания к стимуляции родов: Индукция родов у женщин с нормальной беременностью сроком 37 недель или более

Содержание

Индукция родов у женщин с нормальной беременностью сроком 37 недель или более

Снижает ли политика стимулирования родов при сроке беременности 37 недель или более риски для младенцев и их матерей по сравнению с политикой выжидания до более позднего гестационного срока или до тех пор, пока не появятся показания к стимуляции родов?

Этот обзор был первоначально опубликован в 2006 году и впоследствии обновлен в 2012 и 2018 годах.

В чем суть проблемы?

Средняя беременность длится 40 недель с начала последнего менструального периода у женщины. Беременность, продолжающаяся более 42 недель, описывается как «переношенная», и поэтому женщина и её врач могут принять решение о родах путем индукции. К факторам, связанным с перенашиванием беременности и запоздалыми родами, относятся ожирение, первые роды и возраст матери более 30 лет.

Почему это важно?

Затянувшаяся (переношенная) беременность может увеличить риски для младенцев, в том числе `больший риск смерти (до или вскоре после рождения). Однако индукция (стимулирование или вызывание) родов может также создавать риски для матерей и их младенцев, особенно если шейка матки женщины не готова к родам. Современные методы диагностики не могут предсказать риски для младенцев или их матерей как таковые, и во многих больницах придерживаются определенной политики в отношении того, как долго может продолжаться беременность.

Какие доказательства мы обнаружили?

Мы провели поиск доказательств (17 июля 2019) и выявили 34 рандомизированных контролируемых испытания в 16 различных странах с участием более 21 500 женщин (в основном с низким риском осложнений). В ходе испытаний сравнивали политику индукции родов на сроке после 41 полной недели беременности (> 287 дней) с политикой выжидания (выжидательная тактика).

Политика стимулирования родов была связана с меньшим числом перинатальных смертей (22 испытания, 18 795 младенцев). Четыре перинатальных смерти произошли в группе политики стимулирования родов по сравнению с 25 случаями перинатальной смерти в группе выжидательной тактики. Меньше мертворождений произошло в группе индукции родов (22 испытания, 18 795 младенцев): два случая — в группе индукции и 16 — в группе выжидательной тактики.

У женщин из групп индукции родов во включенных исследованиях вероятность родоразрешения кесаревым сечением была, вероятно, меньше, чем в группах выжидательной тактики (31 исследование, 21 030 женщин), и, вероятно, была минимальная разница или её не было вообще при сравнении с ассистированными вагинальными родами (22 исследования, 18 584 женщины).

Меньше младенцев поступило в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРиИТН) в группе политики индукции родов (17 испытаний, 17 826 младенцев; доказательства высокой определённости). Простой тест состояния здоровье ребенка (оценка по шкале Апгар) на пятой минуте после рождения, вероятно, был более благоприятным в группах индукции по сравнению с выжидательной тактикой (20 испытаний, 18 345 младенцев).

Политика индукции может мало или вообще не ничего изменить для женщин, перенёсших травму промежности, и, вероятно, влияет мало или вообще не влияет на число женщин с послеродовым кровотечением или кормящих грудью при выписке из больницы. У нас нет определённости о влиянии индукции или выжидательной тактики на продолжительность пребывания в родильном доме из-за очень низкой определённости доказательств.

Среди новорожденных число детей с травмой или энцефалопатией было одинаковым в обеих группах (умеренная и низкая определенность доказательств соответственно). Ни в одном из исследований не сообщили о развитии проблем со стороны нервной системы (нейроразвитии) при последующем наблюдении за детьми и послеродовой депрессии у женщин. Только в трех испытаниях сообщили о некоторых показателях материнской удовлетворенности.

Что это значит?

Политика индукции родов по сравнению с выжидательной тактикой связана с меньшим числом смертей младенцев и, вероятно, с меньшим числом кесаревых сечений; и вероятно, мало влияет или вообще не влияет на ассистированные вагинальные роды. Определение наилучшего времени, когда можно предложить женщинам индукцию родов со сроком беременности 37 недель или больше, требует дальнейшего изучения, так же как и дальнейшее изучение профилей риска женщин и их ценностей и предпочтений. Обсуждение рисков индукции родов, включая пользу и вред, может помочь женщинам сделать информированный (осознанный) выбор между индукцией родов, особенно если беременность длится более 41 недели, или выжидательной тактикой — ожиданием начала родов и/или ожиданием до индукции родов. Понимание женщинами индукции, процедур, их рисков и пользы, важно для влияния на их выбор и удовлетворенность.

Page not found | rotunda






  • English
    • polski
    • Română
    • Русский
    • 简体中文
  • Donate
  • News
  • Contacts
  • Careers

  • Home
    • Visitor Information
    • About Rotunda
    • News
    • FAQ’s
  • Planning a Baby
    • Ovulation Calculator
    • Fertility Treatment
  • Pregnancy
    • Due Date Calculator
    • Crisis Pregnancy
    • Care Options
    • First Visit
    • Further Antenatal Visits
    • Healthy Pregnancy
    • Problems and Concerns
  • Birth
    • Preparing for Labour
    • Hospital Bag
    • Stages Of Labour
    • Labour & Birth
    • Assisted Delivery
    • Post Natal Care For Mother
  • Baby Care
    • Caring For Baby
    • Feeding Baby
    • Neonatal Unit
    • Paediatric Outpatients
  • Women’s Health
    • Gynaecology
    • Colposcopy
    • Admission Preparation
  • Support
    • Specialist Clinics
    • Parent Education
    • Clinical Nutrition and Dietetics
    • Physiotherapy
    • Breastfeeding
    • Birth Reflections
    • Mental Health
    • Bereavement
    • Sexual Assault – SATU
    • Advice for Partners
  • Rotunda Private





    Page Not Found

    Back Home

    Rotunda Links
    • • Contact Us
    • • History
    • • Governance
    • • Freedom of Information
    • • Latest Reports
    Patient Admin
    • • Patient Rights
    • • Patient Safety
    • • Feedback/Complaints
    • • Healthcare Records
    • • Online Privacy Notice
    Research
    • • Perinatal Ireland
    • • Mother and Baby CTNI
    • • Ethics, Education, and Library
    • • Research Department
    Healthcare Professionals
    • • Laboratory Medicine
    • • GP Information
    • • Careers

    © 2021 rotunda.

    • Home
      • Visitor Information
      • About Rotunda
      • News
      • FAQ’s
    • Planning a Baby
      • Ovulation Calculator
      • Fertility Treatment
    • Pregnancy
      • Due Date Calculator
      • Crisis Pregnancy
      • Care Options
      • First Visit
      • Further Antenatal Visits
      • Healthy Pregnancy
      • Problems and Concerns
    • Birth
      • Preparing for Labour
      • Hospital Bag
      • Stages Of Labour
      • Labour & Birth
      • Assisted Delivery
      • Post Natal Care For Mother
    • Baby Care
      • Caring For Baby
      • Feeding Baby
      • Neonatal Unit
      • Paediatric Outpatients
    • Women’s Health
      • Gynaecology
      • Colposcopy
      • Admission Preparation
    • Support
      • Specialist Clinics
      • Parent Education
      • Clinical Nutrition and Dietetics
      • Physiotherapy
      • Breastfeeding
      • Birth Reflections
      • Mental Health
      • Bereavement
      • Sexual Assault – SATU
      • Advice for Partners
    • Rotunda Private
    • English
      • polski
      • Română
      • Русский
      • 简体中文
    • Donate
    • News
    • Contacts
    • Careers




    Search

    Что делать если роды задерживаются: как ускорить раскрытие шейки матки, почему нет раскрытия шейки матки | 74.ru

    Стимулирующий эффект амниотомии объясняется выделением при этом биологически активных веществ — простагландинов, которые способствуют сокращению матки в родах. К медикаментозной стимуляции приступают только если ожидаемого эффекта достичь не удалось.

    «Больно ли это — нет! Процедура прокола плодного пузыря безболезненна, — говорит акушер-гинеколог Ирина Литвинова. — Бояться не стоит точно! Многие женщины, наслушавшись советов «доброжелателей», не хотят делать амниотомию, пренебрегая показаниями, из-за того, что опасаются болевых ощущений, а после проведения этой манипуляции говорят, что зря боялись, что «нечего было слушать всех подряд, меньше было бы нервов и беспочвенных страхов». Хотя, сказать по правде, в процессе родов вообще мало что есть приятного, и раз уж вы находитесь в предродовой, не надо забывать о том, с какой целью вы здесь. И, честное слово, это не лучший момент, чтобы отказываться от медицинских рекомендаций!»

    При отсутствии биологической готовности организма к родам (незрелая шейка матки) при доношенной беременности, врач может воспользоваться специальными гелями, содержащими простагландин, например, «Препидил гелем». Препарат применяют только в стационаре при следующих условиях: при почти доношенной, доношенной или переношенной беременности; «незрелой» шейке матки; целом плодном пузыре и отсутствии противопоказаний. Если роды не начались, вводят повторную дозу препарата или используют другие способы стимуляции. У этой процедуры побочные эффекты, как правило, минимальны, а влияние на раскрытие шейки матки значительно. Простагландин, содержащийся в геле, не проникает в околоплодный пузырь, в котором находится ребенок. Аналогично дело обстоит и с простагландиновыми свечами — они вводятся глубоко во влагалище с тем, чтобы ускорить процесс, а затем раскрыть шейку матки, что, собственно, и является начальной стадией самих родов.

    Окситоцин — это синтезированный аналог гормона, вырабатываемого гипофизом. Действие окситоцина основано на его способности стимулировать сокращения мышечных волокон матки. Чаще всего его применяют в виде раствора для внутримышечных и подкожных инъекций и особенно — внутривенного введения. Правда, у него есть существенный недостаток: женщина с подключенной капельной системой («капельницей») весьма ограничена в движениях.

    Окситоцин не используют при невозможности рождения ребенка через естественные родовые пути, неправильном положении плода, повышенной чувствительности к препарату, предлежании плаценты, наличии рубцов на матке и прочих противопоказаниях. Наиболее распространенный из побочных эффектов окситоцина — это чрезмерная сократительная активность матки, которая может привести к нарушению кровообращения в этом органе, и, как следствие, к недостатку кислорода у плода, поэтому доктора тщательно подбирают дозу, необходимую в каждом конкретном случае. Окситоцин стимулирует сокращение мышечных волокон, но не влияет на состояние шейки матки, поэтому усиливает боль. Женщине, которой стимулируют роды, следует быть готовой к тому, что схватки, которые вызваны медикаментозным способом, отличаются от естественных. Они более продолжительные и частые, то есть болезненнее. Поэтому часто приходится применять еще и обезболивающие препараты. Для того, чтобы расслабить шейку матки и снять боль, традиционно вводят спазмолитики (например, но-шпу).

    «У меня пошла сороковая неделя беременности, — жалуется Анна Дадонова. — Уже нет ни физических, ни эмоциональных сил ждать. Теперь совершенно не страшит боль при родах, нахождение в роддоме и прочее. Но, кроме активного отхождения в течение нескольких дней пробки, больше никаких позывов. Слышала, можно по лестнице погулять, полы помыть, сексом заняться».

    Фантазия будущих мам, изможденных длительным ожиданием, на «полы помыть и сексом заняться», к сожалению, не заканчивается: коктейль из водки и касторового масла, к примеру, — один из востребованных методов. И ведь не думают же, что рискуют благополучием и собственным, и ребенка!

    «Если врачи не бьют тревогу по поводу состояния малыша, а вам кажется, что вы перехаживаете, — подумайте, может быть, срок поставлен неверно? А потому воздержитесь от разного рода домашних экспериментов по ускорению процесса, это может быть чревато последствиями — от недоношенности до гибели как матери, так и ребенка, — призывает врач акушер-гинеколог Елена Мязина. Теперь о любимых методах наших будущих мам: чрезмерная активность на поздних сроках может вызвать кровотечение или стремительные роды, а вы готовы отвечать за последствия? Ведь основная загвоздка в том, что тяжелые осложнения порой развиваются за считанные минуты! Кроме того, подумайте вот о чем: роды — это четкий, «срежиссированный» природой процесс, где одно запускает другое. И если без четких к тому медицинских показаний и попыток малыша появиться на свет искусственно спровоцировать начало родовой деятельности, какой-нибудь механизм вполне может не сработать».

    Безусловно, женщина может некоторым образом повлиять на интенсивность родовой деятельности. Следует избегать волнений и стрессов. Хорошо, когда в роддоме роженица находится не одна, а с близким человеком, который представляет ее интересы и оберегает от возможных раздражителей, — отмечает перинатальный психолог Дарья Левская. — В стрессовой ситуации выработка окситоцина приостанавливается, и сила родового процесса ослабевает. Хорошо, когда вся обстановка роддома нацелена на предоставление женщине максимума свободы в родовом поведении, когда главным действующем лицом родов является женщина, а не врач, когда вся атмосфера родильного блока направлена на обеспечение женщине чувства защищенности».

    Известный акушер-гинеколог Мишель Оден так описал родильную палату в своей книге «Возрожденные роды»: «Атмосфера этой комнаты вполне соответствует нашему убеждению, что место, где женщина рожает, должно, скорее, быть таким, чтобы в нем было приятно заниматься любовью, чем похожим на больничную палату». Сегодня, когда роженица может заранее выбрать родильный дом и специалистов, которые ей будут помогать, данные критерии отбора не стоит упускать из виду.

    «Максимально активное поведение женщины может оказаться очень действенной альтернативой медикаментам при слабости родовой деятельности, — продолжает психолог. — Роженица может вставать, ходить, приседать, хорошее влияние оказывает теплый душ. Особое внимание следует уделить посещению туалета. Само по себе регулярное опорожнение мочевого пузыря благоприятно влияет на стимуляцию родовой деятельность, а положение «сидя на унитазе» позволяет ребенку максимально плотно прижаться к каналу шейки матки, тем самым раздражая чувствительные рецепторы и стимулируя начало схваток. К тому же, в такой позе беременная автоматически расслабляет мышцы и родовой канал. Очень эффективной является стимуляция сосков. Более того, многочисленные исследования показывают, что стимуляция сосков и ходьба во время родов помогают не хуже, чем синтетические препараты, а побочных эффектов у таких естественных стимуляторов родовой деятельности не наблюдается. В любом случае, использование медикаментов для усиления родовой деятельности должно предприниматься только после того, как другие, более естественные методы были испробованы и явных результатов не принесли».

    Так или иначе, следует помнить о том, что все эти порой крайне необходимые меры — не более, чем путь, преодолев который, вы увидите наконец-то своего ребенка, живого и здорового — это главное. Поэтому держитесь, мамочки, встреча с малышом не за горами!

    Что нужно знать о стимулировании родовой деятельности

    Акушерка, исследователь с большой и разнообразной практикой Сара Викэм выпустила книгу «Стимуляция родов: принять информированное решение», в которой она рассказывает о стимулировании родовой деятельности и предоставляет важные факты об этом процессе. Рассмотрим десять важных фактов:

    1. Вызванные роды отличаются от самопроизвольных

    Во время родов возникают сильные боли, но при вызываемых родах они еще сильнее. Дело в том, что при естественных родах в крови вырабатывается особый гормон, который выступает как обезболивающее. При вызываемых родах этот гормон не вырабатывается. Женщине вводят синтетический гормон, чтобы стимулировать начало родовой деятельности, который вызывает сильную боль. Стимулирование родов может иметь побочные эффекты, поэтому женщина должна находиться под пристальным присмотром.

    1. Больше болезненных ощущений

    Как уже упоминалось выше роды проходят больнее. Схватки могут быть вызваны простагландиновым гелием или баллоном, в таком случае они могут быть очень болезненными и сильными. Женщине трудно к ним приспособиться.

    1. Побочные эффекты

    Когда женщина принимает решение стимулировать ли роды или подождать, ей нужно задуматься о возможных побочных эффектах. Вводимые препараты не дают вырабатываться гормонам женщины. Это может привести к проблемам у роженицы и у ребенка. Нужно проанализировать, насколько нужна стимуляция родов, ведь компенсировать вред препаратов будет не так просто.

    1. Отслоение плодных оболочек

    Кроме ввода медицинских препаратов есть и другой способ вызова родовой деятельности – отслоить плодные оболочки. Эта процедура вызывает дискомфорт, кровяные выделения и нерегулярные схватки. В большинстве случаев роды вызываются раньше только на 24 часа.

    1. Бывает ли естественная стимуляция

    Есть два варианта родов: либо они начинаются сами – естественные роды, либо мы их вызываем каким-либо способом. Других способов нет. Каким бы способом они не стимулировались, это не будет являться естественной стимуляцией.

    1. Есть ли закон стимулировать роды

    Нет закона, который заставит женщину согласиться на стимулирование родов. Конечно, есть показания к искусственному вызову родов, чтобы сохранить здоровье или жизнь малыша, но женщина решает: согласиться на стимуляцию или нет. Никто не может принудить. Врач может только порекомендовать.

    1. Всего-то небольшое вмешательство

    Чтобы успокоить женщину, часто акушерки или врачи говорят, что они всего лишь немножко помогут, введут капельку окситоцина. Но окситоцин – это очень серьезный препарат, к нему нельзя относиться как к какой-то маленькой капельке. Этим препаратом вызывается дистресс плода. Некоторые вводят этот препарат до тех пор, пока не появится дистресс. Лекарство нельзя недооценивать.

    1. Безуспешная стимуляция

    Не всегда попытки вызвать родовую деятельность успешны. Бывают случаи, когда эти попытки не приводят к желаемому результату. Женщине не нужно переживать, с ее телом все хорошо, просто примененный метод стимулирования ей не подходит.

    1. Риск перенашивания плода

    Было проведено исследование, когда появляется риск мертворожденного. Рассмотрим полученные данные:

     

    35 неделя – риск 1:500

    36 неделя – риск 1:556

    37 неделя – риск 1:645

    38 неделя – риск 1:730

    39 неделя – риск 1:840

    40 неделя – риск 1:926

    41 неделя – риск 1:826

    42 неделя – риск 1:769

    43 неделя – риск 1:633

     

    Согласно полученным данным сложно сказать, есть ли польза от стимулирования родов в некоторых случаях.

    1. Риски для старородящих

    Есть точка зрения, что с увеличением возраста беременной женщины возрастает риск, поэтому нужно вызывать роды. Согласно некоторым данным, есть связь между возрастом женщины и количеством возможных осложнений. Дело в том, что женщины более старшего возраста чаще обследуются, у них могут быть проблемы со здоровьем. Осложнения чаще возникают из-за проблем со здоровьем, чем из-за возраста. Сегодня нередко и у молодых женщин стимулируют роды.

     

    Важных фактов о стимулировании родовой деятельности очень много, они указаны в книге. Поэтому, если женщина хочет знать об этом процессе, лучше прочесть книгу.

     

    Ermilov.by рассказал Вам самые важные факты о стимулировании родов по мнению Сары Викэм. Прежде чем соглашаться на вызов родов, изучите все об этом процессе.

    Ученые заявили о трехкратном увеличении случаев стимуляции родов без медицинских показаний

    Эта процедура проводится несколькими способами, в том числе с помощью баллонного катетера, когда в шейку матки помещается маленькая трубка, и прикрепленный к ее концу баллон заполняется жидкостью, оказывая механическое давление, и с внутривенным введением окситоцина. Всемирная организация здравоохранения рекомендует проводить стимуляцию в том случае, если беременность длится больше 41 недели и повышается риск мертворождения. Также индукция показана при наличии у будущей матери некоторых заболеваний, в том числе диабета и гипертонии.В 2018 году ВОЗ заявила о том, что последние 20 лет врачи злоупотребляют подобными вмешательствами.

    «Возрастающая медикализация нормально протекающих родов подрывает собственные способности женщин рожать детей и негативно сказывается на их опыте родов», — предупредили эксперты.

    Ученые из Университета Сиднея решили изучить влияние индукции на процесс родовой деятельности и долгосрочные последствия для детского здоровья. В своем исследовании, опубликованном в журнале BMJ Open, они проанализировали данные почти 475 тысяч рождений в Новом Южном Уэльсе в период с 2001 по 2016 год. В этой когорте у 15% женщин стимуляция была проведена без медицинских показаний на 37 и 39 неделях. Авторы исследования выяснили также, что за 16 лет количество случаев применения индукции выросло в три раза.

    «Эти последние пару недель пребывания в матке важны для развития мозга и других органов, в том числе легких, а также для способности контролировать уровень сахара в крови и температуру тела», — предупредили ученые.

    Результаты исследования наглядно продемонстрировали повышенный риск различных осложнений после стимуляции по сравнению со спонтанными родами. Так, среди первородящих женщин после индукции кесарево сечение потребовалось 29,3%, в то время как в группе рожениц без стимуляции — всего 13,8%. Были выявлены различия и по другим показателям: необходимость эпидуральной анестезии (71% против 41,3%), применение инструментов (28,% против 23,9%), послеродовое кровотечение (2,4% против 1,5%).

    Ученые обнаружили только один положительный эффект индукции: у женщин, которым проводилась стимуляция, было меньше тяжелых разрывов промежности: 4,2% против 4,9%.

    «После индукции родов у младенцев было больше травм во время родов, и они с большей вероятностью нуждались в реанимации. Вероятно, это отчасти связано с хирургическим вмешательством. Кроме того, дети, рожденные после стимуляции, чаще попадали в больницу с респираторными заболеваниями в любом возрасте вплоть до 16 лет — написали ученые. Они призвали врачей адекватно оценивать необходимость дополнительного вмешательства и не проводить его без медицинских показаний.

    Клиника Genesis Dnepr

    — Девочки, завтра иду сдаваться в роддом!!! т.к. уже перенашиваю 10 дней. Скорей всего завтра или послезавтра мне вызовут роды. Так вот, возникли такие вопросы…

    1. А правда ли, что при стимуляции и вызове родов схватки больней и интервал между ними с самого начала короче по сравнению с родами, которые начались естественным путём??

    2. Есть ли среди вас те, кому роды вызывали с помощью таблетки CYTOTEC. Как долго пришлось ждать схваток?» 

    Вопрос на форуме  deti.mail.ru 

    К сожалению, большинство женщин не знает и никогда не узнает, что подобное агрессивное ведение родов, так называемая, медикаментозная стимуляция и раннее вскрытие амниотического пузыря часто приводит к отдаленным негативным неврологическим последствиям у детей.

    Дело в том, что окситоцин, простагландин и другие средства вызывают искусственно вызванный патологический родовой процесс, при котором меняются нормальные показатели кровообращения матки в родах со всеми вытекающими последствиями для плода: острая гипоксия, нарушение мозгового кровообращения, ишемия, отек и разной степени повреждение ЦНС.

    Это означает, что  спустя год и даже годы перенесенная гипоксия во время родов у ребенка может вызвать синдром нарушенного внимания, гипервозбудимость, постоянные головные боли, плохую обучаемость, а в особо тяжелых случаях  — ДЦП и аутизм. 

    Почему же подобные агрессивные схемы стимуляции родовой деятельности так широко внедрены в практику родовспоможения?!

    Я выскажу свое мнение…

    Во-первых, долгое время существовала советская школа акушерства, в которой была принята так называемая практика «активного ведения  родов». Сегодня времена изменились, существуют другие протоколы и предписания, но ведь изменить стереотип врачебного поведения достаточно сложно.

    Одна из причин — недостаточная квалификация врача акушера-гинеколога (несовершенство системы обучения врачей), не умеющего правильно и грамотно проводить естественные роды.

    Вторая причина — это  врачебная перегруженность и усталость, когда персонал не может или не хочет в силу разных причин заниматься только этой женщиной: например, если одновременно рожает еще несколько  женщин и их нужно просто развести по времени. 

    Третья причина — это банальное желание врача закончить роды до наступления ночи, чтобы поспать пару часов, иногда  — это нежелание задержаться на работе …

    …что еще?!

    желание не  пропустить конференцию

    желание вовремя уйти на выходные и в отпуск…

    Вам в это слабо верится?! 

    Но это действительно так и от этого будет зависеть здоровье вашего ребенка на всю жизнь!!!

    Ненормированность рабочего времени врача приводит часто к решениям не в пользу пациентки. В данном случае сам врач является жертвой и по закону самосохранения выбирает свое собственное здоровье. 

    Также одна из частых причин — несвоевременное проведение операции кесарево сечение по показаниям, когда внутриутробная гипоксия плода уже развилась.  

    В клинике Генезис-Днепр естественные роды проводятся без стимуляции в присутствии двух врачей акушеров-гинекологов и двух детских врачей, один из которых  реаниматолог, способный быстро вывести ребенка из состояния гипоксии и предупредить все возможные осложнения. Врач находится при пациентке столько, сколько нужно — занимается только одной  женщиной!

    Также всегда готова операционная и врачебная бригада в случае необходимости, не теряя драгоценного времени, проведет экстренное кесарево сечение. 

    ЕСЛИ БЫ АНГЕЛЫ МОГЛИ ГОВОРИТЬ…

    они  бы, как свидетели происходящего, на многое открыли бы Вам глаза. Рассказали бы Вам о причинах будущих страданий Ваших и Вашего ребенка. И молили бы Вас: не нарушайте естественный процесс родов, не вмешивайтесь грубо в физиологию женщины, не перечьте божественным предписаниям!! Просто дайте ей возможность родить здорового ребенка!!!

    Стоит также знать, что все простимулированные роды приводят к разрывам и травмам у женщин, делая ее дальнейшую сексуальную жизнь проблематичной.

    Ниже хочу привести выдержки из доклада врача-невролога Михаила Головача, озвученного в Амстердаме на международной конференции «Midwifery Today».

    Информация может быть полезной не только для врачей, но и для пациентов. 

    «Представления о том, что в родах матка «работает как обычная гидравлическая машина», сформировались еще на рубеже IXX-XX веков. Согласно этим представлениям во время сокращения матки повышается внутриматочное давление, от этого плод движется по родовому каналу и раскрывает шейку матки. Эти представления, как непреложная истина, прописаны и в современной медицинской учебно-методической литературе. Но, как оказалось, силы родовой схватки совершенно недостаточно, чтобы (чисто механически) продвинуть предлежащую часть плода в глубь малого таза и раскрыть шейку матки. И нет прямой зависимости между величиной внутриматочного давления и силой давления плода на шейку матки: «… при стимулированных окситоцином схватках внутриматочное давление высокое, а сила давления головки плода на шейку матки очень низкая» 

    Каждая нормальная родовая схватка приводит к депонированию (накапливанию) крови в матке, что увеличивает внутренний объём матки и обеспечивает продвижение плода. Причём плод вытесняется из матки плавно по мере раскрытия родового канала. Происходит это, когда часть крови во время схватки перетекает из тела матки и плаценты и депонируется в нижнем сегменте и шейке матки, что приводит к расширению нижнего сегмента матки, расширению шейки матки (её «созреванию») и формированию родового канала, по которому двигается плод. Это обеспечивает нормальное течение родового процесса, без нарушения маточно-плацентарного кровотока, без страдания плода от гипоксии, и без травматического сдавливания головки в нижнем маточном сегменте».

    :))))

    Молодая семья долго не могла иметь детей. Один мудрец посоветовал им поехать в Рим и поставить свечку в Соборе св. Петра. Прошло много лет, и старый мудрец решил навестить эту семью. На пороге его встретила целая ватага детей разного возраста. 

    — Где ваши родители? — спросил мудрец. 

    — Мама в роддоме, а папа полетел в Рим погасить какую-то свечу, — ответили дети.

    :))))

    – Не волнуйтесь, – успокаивает врач молодую женщину, у которой только что принял роды в поезде, – я вот слышал год назад одна женщина вообще на автобусной остановке родила!

    – Это была я, доктор… 

    И сейчас официальное акушерство рекомендует рассматривать родовой процесс на основании гипотез о: «контракции-ретракции-дистракции», «нисходящего тройного градиента» и «автоматического водителя ритма» при сокращении миометрия. В классической акушерской литературе преобладает мнение, что давление головки плода на шейку матки якобы стимулирует повышенный выброс простагландинов, которые в свою очередь, ещё больше активируют сократительную деятельность матки и раскрытие шейки матки. Очень часто на основе этих теорий официально рекомендовано применение окситоцина для стимуляции схваток, а «для подготовки шейки матки к родам» — препаратов группы простагландина Е2 и др.

    Человечество активно росло в численности, прежде всего за счёт многодетных семей. Вряд ли бы это произошло, если бы роды в прошедшие века несли выраженную опасность роженицам и их детям. Да, детская смертность до 1 года жизни была высокой из-за гибели детей после рождения от заболеваний дыхательных путей и желудочно-кишечных инфекций (гигиена была низкой, и не было антибиотиков). 

    У наших акушеров появились мощные по действию на матку и её шейку препараты: с середины 60-х годов XX века синтетический окситоцин, с 70-х синтетические простагландины, с 80-х антипрогестагены, ламинарии и др. Причём сразу отметим, что естественные простагландины групп Е и F, естественный гипоталамо-гипофизарный гормон окситоцин взаимодействуют и регулируются множеством других биологически активных веществ и гормонов в организме беременной и плода. То есть синтетические простагландины, антигестагены и окситоцин не могут вызывать роды и схватки, соответствующие физиологическим (нормальным) родам и схваткам, так как эти синтетические препараты не являются копиями натуральных простагландинов и окситоцина. Эти препараты вызывают искусственный, патологический родовой процесс, при котором меняются нормальные показатели кровообращения матки в родах со всеми вытекающими от этого последствиями, в первую очередь, для плода (гипоксия, нарушение кровообращения, повреждение ЦНС).

    Эти средства, нарушая маточно-плацентарное кровообращение, вызывают острую гипоксию (дистресс) плода, что приводит к срыву ауторегуляции церебрального кровообращения и острой перинатальной энцефалопатии: отёку, ишемии, кровоизлиянию. Поражаются преимущественно участки белого вещества головного мозга, находящиеся на границе кровоснабжения трёх основных сосудистых бассейнов – передних, средних и задних церебральных артерий. Находящиеся здесь клетки нейроглии отвечают после рождения за процессы миелинизации и организации работы нейронов коры головного мозга и подкорки. Нейроны коры к моменту рождения ещё не функционируют, так как кортикоспинальный и руброспинальный пути не миелинизированы. Нейроны коры налаживают связи с подкоркой и спинным мозгом после рождения ребёнка, что ведёт к развитию и усложнению движений и формированию, затем развитию речи и социального поведения .Прежде всего перинатальная гибель нейроглии из-за острой гипоксии приводит к нарушению процесса миелинизации, что уменьшает количество связей клеток коры головного мозга с подкоркой и стволом. В результате происходит функциональная недостаточность и физическая гибель нейронов коры и подкорки головного мозга, и появляются разнообразные нарушения развития ЦНС у детей уже после рождения. Что ведёт к замедлению развития и усложнения движений, нарушениям формирования нормального (заложенного в генах) опорно-двигательного аппарата, нарушениям развития речи и социального поведения.

    При применении этих препаратов часто происходит преждевременное излитие околоплодных вод без готовой к родам шейке матки, развивается первичная и вторичная слабость родовой деятельности. Но в большинстве случаев индуцирование родов с искусственной (простагландинами, антипрогестагенами, ламинариями и др.) подготовкой шейки матки приводит к стремительным и быстрым родам, с силовым преодолением родовых путей, со «штурмовыми» характеристиками прохождения предлежащей части плода по родовому каналу, глубокими разрывами шейки матки. Плод при этом нередко травмируется. Голова плода при искусственно вызванных или ускоренных схватках не успевает подготовиться для прохождения костей малого таза. Кости черепа и швы между ними у плода хрящевые и могут менять свою конфигурацию при прохождении родового канала. При стимуляции родов голова плода сдавливается так быстро, что резко повышается внутричерепное давление, нарушается венозный отток и артериальный приток крови в головном мозге, возникают участки отёка головного мозга, ишемии и кровоизлияния.

    Жизненный опыт показывает, что у 90 % из опрошенных матерей, имеющих детей с ДЦП, искусственно вызывали и ускоряли роды или делали экстренное кесарево, когда на фоне стимуляции развивалась угроза жизни для плода.

    В современной медицине бытует миф, что прежде всего из-за плохого здоровья беременных родятся больные, с поражением ЦНС дети. Но женщины военных и послевоенных 40-х и 50-х годов, бараков, теплушек-вагончиков, «общаг» и коммуналок, тяжело трудящиеся на производстве и в деревнях, при разгуле половых инфекций, абортов, отсутствии антибиотиков (и отсутствии ультразвуковой диагностики), разве могли иметь показатели здоровья лучше современных женщин? 

    Но зато не было еще в то время средств медикаментозной стимуляции родов, акушеры использовали в работе опыт, накопленный веками, и женщины 40-х -50-х годов народили целые поколения наших соотечественников, проложивших дорогу к атому и в космос, на спортивные олимпийские пьедесталы. 

    Так, в работе сотрудников кафедры Радзинского в 2006 г. установлено, что тяжёлому состоянию доношенных детей при рождении, потребовавшему ИВЛ, способствуют не столько нарушения фетоплацентарной системы, выявленные во время беременности, сколько элементы акушерской агрессии в родах. Экстренное кесарево сечение составило 33,6 % родов, после которых доношенные дети попали на ИВЛ (сразу после операции). В большинстве случаев кесарево сечение было запоздалым и производилось при выраженном страдании (гипоксии) плода. То есть такое экстренное кесарево сечение не спасало детей от повреждений ЦНС. В анализируемых случаях рождения доношенных детей, попавших в реанимацию на ИВЛ, большинство их матерей во время беременности имели низкую степень перинатального риска. Таким образом, материалы этой работы акушерской кафедры Радзинского, еще раз подтверждают, что детская инвалидность и заболеваемость ЦНС возросла у нас из-за того, что реанимируются прежде всего доношенные дети, которые при правильной тактике ведения родов должны были родиться здоровыми.

    Представитель официального акушерства проф. И.С.Сидорова в своём руководстве для врачей-акушеров рекомендует при раскрытии шейки матки до 6-8 см обязательно производить искусственную амниотомию. Хотя дальше пишет, что амниотомия может спровоцировать гипертоническую дисфункцию матки, и вызывает кратковременное снижение маточно-плацентарного кровотока с изменением частоты сердцебиения плода – нередко брадикардии, что отражает выраженную гипоксию плода. Для преодоления этих опасных для здоровья плода последствий амниотомии Сидорова рекомендует вводить но-шпу, баралгин, которые являются токолитиками (подавляют схватки матки), и глюкозу с витамином С и кокарбоксилазой, что по мнению Сидоровой поддержит энергетический уровень и оксигенацию плода (стр. 87–88). Доказательств эффективности таких мер для сохранения здоровья плода после амниотомии Сидорова не приводит. 

    Проф. В.А.Потапов в методическом руководстве пишет: «На сегодняшний день доказана неэффективность следующих вмешательств при дистрессе (гипоксии) плода (уровень доказательности А): постельный режим, аспирин и дипиридамол, эстрогены, кислород, глюкоза, витамины, метаболиты, токолитики, блокаторы кальциевых каналов, увеличение объема циркулирующей крови, эссенциале, актовегин».

    Медикаментозное лечение неэффективно при дистрессе плода, что доказано по любому препарату. Например, глюкоза – вызывает тяжёлый метаболический ацидоз, бета-адреномиметики (основные токолитики) вызывают синдром «обкрадывания плода», улучшая экстраплацентарный кровоток и обедняя плацентарное русло. Что касается кислорода, то он вызывает спазм плацентарных сосудов, а не расширение. Сегодня уже всем хорошо известно, что кислородным обеспечением на периферии управляют не тонус сосудов, не объём кровообращения, а метаболизм в тканях…

    Зачем же прокалывать пузырь, если последствия этого вмешательства для дальнейшего протекания процесса родов и для здоровья ребёнка непредсказуемы и не поддаются профилактическому лечению?!

    В иностранных руководствах не так категоричны с советами: «Хотя амниотомию широко применяют в современном акушерстве, важно учитывать риск осложнений данной процедуры: кроме возможности выпадения пуповины, что опасно развитием острой гипоксии у плода и экстренным КС, при амниотомии у плода развивается преходящий ацидоз и гипоксия, увеличивается частота вариабельных децелераций на КТГ, повышается риск сдавления предлежащей части головки плода, хотя в дальнейшем роды могут протекать как и при самостоятельном разрыве плодного пузыря. При назначении амниотомии с целью родостимуляции следует помнить, что преимущества ускорения родов перед их обычным течением не были подтверждены ни одним из крупных проспективных исследований» 

    Так зачем прокалывать пузырь? Чтоб повредить ЦНС плода?

    Гипоксия, повреждающая ЦНС, но возникающая в период вмешательства в роды индукцией и стимуляцией, остаётся с момента рождения не выявленной. Новорожденный при высоких баллах по шкале Апгар 7-10 не осматривается в динамике с описанием полного неврологического статуса, ведь асфиксии у него при рождении нет. В итоге, неврологические нарушения находят и фиксируют детские неврологи, когда с 1 месяца и далее к ним приносят на приём таких детей с различными нарушениями развития ЦНС.

    ВЫВОДЫ:

    Для снижения заболеваемости ДЦП и других нарушений развития ЦНС у детей акушеры обязаны ограничить использование для индукции (созревания шейки матки) и стимуляции родов и схваток искусственно созданные средства: окситоцин, простагландины, антипрогестагены и др., осмотические дилятаторы (ламинарии и др.), так как при действии этих препаратов происходит развитие патологических (неестественных, ненатуральных) родов. Начавшийся же естественным образом процесс родов, под воздействием этих препаратов переходит в патологический процесс. Такое искусственно вызванное патологическое течение родового процесса опасно, прежде всего, нарушениями кровообращения и родовой травмой плода, что ведёт к повреждению ЦНС плода.

    Врачебная акушерская индукция и стимуляция родов – основная причина повреждений ЦНС рождающегося ребенка.

    «В настоящее время не существует ни одного эффективного метода медикаментозного или немедикаментозного лечения гипоксии (дистресса) плода, как во время беременности, так и в родах. Медикаментозная терапия дистресса плода (гипоксии плода) во всех врачебных протоколах мира отсутствует! Согласно разработанного протокола («Дистресс плода при беременности и во время родов» Клинический протокол акушерской помощи утверждён МЗ Украины приказом № 900 от 27.12.2006г) сегодня гипоксию плода не лечат! В одних случаях есть беременные, которые требуют срочного родоразрешения (экстренное Кесарево сечение) вследствие состояния плода, с целью предоставления реанимационных мер новорожденному. Во всех других случаях просто наблюдаем состояние плода. Если дистресс (гипоксия) плода продолжается, необходимо безотлагательное родоразрешение.Так зачем вмешиваться в роды лекарствами и приёмами, которые могут вызвать дистресс (гипоксию) плода?

    Последствия дистресса (гипоксии) плода в родах в первые часы и дни жизни новорожденных неврологами и неонатологами практически не исследуются и не фиксируются, так как по принятой классификации перинатальных повреждений ЦНС,  под контроль попадают только новорожденные с признаками асфиксии при рождении.

    Для желающих прочесть доклад целиком см. ссылку http://www.domrebenok.ru/blog/prichina-dcp-i-drugix-povrezhdenij-cns-v-indukcii-i-stimulyacii-rodov/

    Перелыгин И.В.

    Стимуляция родов снижает риск смерти младенца: при родах на 39-й неделе для женщин старше 40 лет риск такой же, как для женщин 20 лет на 41-й неделе

    Стимуляция родов спасает младенцев

    Вера Крысанова

    Ученые из Великобритании установили, что принудительная стимуляция ранних родов у женщин старше 40 лет резко снижает риск смерти младенца.

    В 2011 году в журнале Lancet было опубликовано исследование, которое продемонстрировало, что в Великобритании показатель мертворождения выше, чем в какой-либо другой экономически развитой стране. Ознакомившись с ним, сотрудники Королевского колледжа акушерства и гинекологии Великобритании связали это с большим количеством рожениц старше 40 лет и попробовали создать такие условия, чтобы беременные женщины в этом возрасте чувствовали себя ничуть не хуже, чем более молодые женщины. С целью снижения риска потери ребенка для них был предложен вариант раннего родоразрешения на 39-й неделе беременности.

    Авторы исследования утверждают, что если убедить этих женщин родить с помощью лекарственной стимуляции на 39-й неделе вместо обычной 41-й (в норме, при физиологическом течении беременности, роды наступают на 41-й неделе), то в одной только Великобритании можно спасти от смерти как минимум 17 новорожденных в год.

    Еще один плюс такой тактики — отсутствие необходимости в увеличении числа полостных операций, кесарева сечения.

    Доктор Мандиш Дханжал, доцент из Imperial College Healthcare NHS Trust, и доктор Анна Кеньон из Университетского колледжа лондонского госпиталя в ходе своего исследования проанализировали множество работ, посвященных влиянию возраста матери на здоровье как плода, так и самой матери. Данные показали, что на 40-й неделе беременности у женщин старше 40 лет риск мертворождения возрастает в два раза по сравнению с женщинами до 35 лет.

    А на 39-й неделе для старшей возрастной группы женщин риск становится таким же, как у женщин 20 лет на 41-й неделе беременности.

    Как заявила доктор Кеньон, это отличный повод для внедрения новой тактики в практику.

    «С точки зрения экспертов, стимулировать роды на 39-й неделе у матерей старшей возрастной группы (старше 40 лет) — это оправданно. Это значительно снизит риск мертворождения и риск развития осложнений у самих беременных, без увеличения числа оперативных вмешательств», — говорит доктор Кеньон.

    Все же еще остается исследовать, как стимулирование родов будет влиять на организм матери.

    Авторы подсчитали, что при стимулировании родов на 39-й неделе у 550 женщин в Великобритании ежегодно можно будет спасти одного младенца. Анализ статистических данных за период с 1997 по 2008 год показал увеличение доли беременных женщин в Великобритании в возрасте старше 35 лет с 8% до 20%, а женщин старше 40 лет — с 1,2% до 3,6%.

    Ученые еще раз доказывают наличие связи между возрастом беременной и риском развития осложнений во время беременности и родов. Такой показатель, как мертворождение по неустановленной причине (то есть потеря ребенка после 24-й недели беременности), среди женщин старше 40 лет составляет 7,6 на 1000 беременностей. Для сравнения, этот показатель среди женщин в возрасте 35–39 лет составляет 5,5 на 1000 беременностей, в возрасте 30–34 лет – 4,7.

    Если говорить об абсолютном риске, то это один случай на 132 беременности у женщин старше 40 лет и один случай на 182 беременности у женщин в возрасте от 35 до 39 лет.

    «Как часто в нашей организации мы слышим от матерей, что их дети погибли во время родов или родились уже мертвыми, — говорит представитель благотворительной организации Sands Шарлотта Беван. — Очень часто это первый ребенок или эта беременность была результатом множества попыток ЭКО (экстракорпорального оплодотворения). После этого многие женщины отказываются от идеи иметь детей. И такое предложение — простимулировать роды раньше — может спасти множество семей и подарить жизнь множеству малышей».

    Индукция родов — StatPearls

    Программа повышения квалификации

    В зависимости от акушерского анамнеза и истории болезни пациента есть показания для индукции поздних, ранних, поздних и послеродовых родов. К акушерским показаниям относятся состояния плаценты и матки, состояния плода, такие как ограничение роста и многоплодие, маловодие или многоводие, аллоиммунизация и преждевременный преждевременный разрыв плодных оболочек. Показания матери, требующие индукции, включают гипертонические расстройства, прегестационный и гестационный диабет.В этом упражнении рассматриваются показания и противопоказания к индукции родов и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении беременной пациентки.

    Цели:

    • Описать показания к индукции родов.

    • Ознакомьтесь с противопоказаниями к индукции родов.

    • Обобщить осложнения индукции родов.

    • Подчеркните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной команды для улучшения результатов для пациентов, перенесших индукцию родов.

    Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

    Введение

    В данной статье рассматриваются методики индукции родов. Индукция рекомендуется при различных акушерских или материнских медицинских показаниях. Показатели индукции родов почти удвоились с 1990 года. [1]

    Анатомия и физиология

    Матка включает тело и шейку матки, при этом тело состоит из гладких мышц и шейки матки преимущественно из коллагена. Во время беременности и родов шейка матки претерпевает динамические изменения, такие как укорачивание, истончение и расширение.Чтобы вызвать эти физиологические изменения шейки матки, можно использовать механические и фармакологические методы индукции родов.

    Показания

    В зависимости от акушерского анамнеза и истории болезни пациента имеются показания для поздних, ранних, поздних и послеродовых родов. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) имеет обширный список рекомендаций по срокам родоразрешения, с некоторыми из наиболее распространенных клинических сценариев, перечисленных ниже [2].

    Олигогидрамнион со сроком от 36 0/7 до 37 6/7 недель беременности Ограничение внутриутробного роста плода, без аномальных допплеров, со сроком от 38 0/7 до 39 6/7 недель беременности Ограничение внутриутробного развития плода с отсутствующим концом диастолический кровоток, при сроке беременности 34 0/7 недель Ограничение внутриутробного развития плода, с обратным конечным диастолическим кровотоком, при сроке беременности 32 0/7 недель Хроническая гипертензия, без лекарств, при сроке от 38 0/7 до 39 Гестационная гипертензия со сроком гестации 37 0/7 недель или во время постановки диагноза, если диагноз поставлен позже Преэклампсия без серьезных признаков со сроком гестации 37 0/7 недель или во время постановки диагноза, если диагностирована позже Преэклампсия с тяжелыми проявлениями при сроке беременности 34 0/7 недель или во время постановки диагноза, если диагноз поставлен позже, прегестационный диабет, хорошо контролируемый, со сроком беременности от 39 0/7 до 39 6/7 недель беременности, гестационный диабет, диета или экс. под контролем, со сроком от 39 0/7 до 40 6/7 недель беременности Преждевременный преждевременный разрыв плодных оболочек со сроком на 34 0/7 неделе беременности или во время постановки диагноза, если диагноз поставлен позже Поздний срок со сроком на 41 0 / От 7 до 41 6/7 недель беременности

    Противопоказания

    Противопоказания к индукции родов включают, но не ограничиваются следующим: [1]

    Vasa Previa или Placenta Previa Поперечное предлежание плода Выпадение пуповины История перенесенного классического кесарева сечения или вспышки активного герпеса миомэктомия с поражением эндометрия

    Оборудование

    Два основных метода индукции родов — механический и фармакологический.Агенты созревания шейки матки используются в первую очередь, когда оценка Бишопа неблагоприятна, менее восьми, что описано ниже. Механическое созревание шейки матки может быть выполнено с использованием катетера Фолея или двойного баллонного устройства (например, катетера Кука), помещенного через эндоцервикальный канал. [1] Осмотические расширители, ламинарии и синтетические расширители также используются для созревания шейки матки и помещаются в зев шейки матки. Фармакологические формы индукции включают синтетические простагландины и синтетический окситоцин, питоцин.Простагландины используются для цервикального созревания. Мизопростол, простагландин E1 (PGE1) и динопростол, простагландин E2 (PGE2) используются в различных дозах и путях введения. Примечательно, что простагландины противопоказаны в третьем триместре женщинам с низким поперечным кесаревым сечением в анамнезе из-за опасений по поводу разрыва матки. [1] Питоцин вводят внутривенно в различных режимах дозирования. Амниотомия часто используется в сочетании как с механическими, так и с фармакологическими методами индукции родов.Реже для стимуляции сокращений матки используется стимуляция сосков.

    Персонал

    Команда стационарной акушерской помощи включает, помимо прочего, студентов, медсестер, акушерок, ординаторов, акушеров, анестезиологов, неонатологов, педиатров и сотрудников службы кормления грудью. Все люди работают согласованно, чтобы создать безопасную среду для пациента и плода как во время родов, так и в послеродовой период.

    Препарат

    Шейку матки оценивают по характеристикам раскрытия, положения, консистенции, сглаживания и положения с использованием балльной системы Бишопа.Эта оценка проводится как во время дородовых посещений, так и во время индукции. Хорошая шейка матки (восемь или более баллов) может привести к родам через естественные родовые пути. Однако, если в начале индукции было набрано три или меньше баллов, шансы на успешные роды через естественные родовые пути невелики. [1] Как поставщику медицинских услуг, полезно ознакомиться с этой информацией с пациентами.

    Перед тем, как начать индукцию, все пациенты должны дать согласие на процесс и понимать все преимущества, риски для матери и плода и альтернативы индукции.Некоторые из рисков индукции аналогичны рискам самопроизвольных родов, которые могут включать кесарево сечение, оперативные роды через естественные родовые пути, хориоамнионит, неутешительное отслеживание сердечного ритма плода и послеродовое кровотечение. Перед индукцией следует обсудить пересмотр показаний к кесареву сечению и оперативным родам через естественные родовые пути. Одним из показаний для кесарева сечения является неудачная индукция, когда раскрытие шейки матки не прогрессирует или не продолжается, несмотря на использование лекарств с амниотомией или без нее.ACOG рекомендует вводить питоцин в течение 12–18 часов после выполнения амниотомии, прежде чем приступить к кесареву сечению в случае неудачной индукции. [3]

    При получении согласия и при подготовке женщины к индукции рекомендуется изучить различные методы стимуляции родов. Как указано выше, существуют механические и фармакологические методы, которые можно использовать как одно средство или в комбинации. Эта концепция была рассмотрена в опубликованном в 2016 году рандомизированном контрольном исследовании.При оценке женщин с одноплодной беременностью в макушке с оценкой Бишопа менее шести, у тех, кто получал комбинацию индукционных методов, таких как метод Фолея с мизопростолом или метод Фолея с питоцином, медиана времени до родов была меньше, чем у женщин. тем, кто получал только мизопростол или только один препарат Фолея. Однако при корректировке на другие переменные метод Фолея с питоцином был не лучше, чем метод однократной индукции. [4] Существуют дополнительные исследования и Кокрановские обзоры, сравнивающие только амниотомию с механическими и фармакологическими методами индукции.[5] Независимо от данных, рекомендуется обсудить с пациентом, что для индукции родов часто требуется амниотомия.

    Как отмечалось выше, частота кесарева сечения и показания для выполнения кесарева сечения должны быть согласованы со всеми пациентами. Как в медицинской литературе, так и в социальных новостях уделяется большое внимание частоте кесарева сечения в Соединенных Штатах. Медицинский журнал Новой Англии (NEJM) недавно опубликовал исследование ARRIVE, в котором сравнивали частоту кесарева сечения и перинатальные исходы у первородящих женщин, перенесших плановую индукцию на 39 неделе беременности, с выжидательной тактикой.Результаты показали, что частота кесарева сечения была значительно ниже в группе индукции и что не было статистически более низких неблагоприятных перинатальных исходов. [6] Это исследование привлекло много внимания в акушерской литературе и потенциально может изменить модели индукционной практики в стране. Были опубликованы дополнительные работы, в которых анализируются исходы для беременных, в том числе частота кесарева сечения с индукцией родов. Ретроспективное исследование, опубликованное в 2013 году, показало снижение вероятности того, что кесарево сечение как у первородящих, так и у повторнородящих женщин будет планово индуцировано между 37 и 40 неделями беременности.[7] Более того, было обнаружено, что женщины не подвергались повышенному риску разрывов третьей или четвертой степени или оперативных родов через естественные родовые пути, независимо от гестационного возраста. [7] Помимо этих двух статей, была опубликована обширная литература, в которой анализировалась частота кесарева сечения в зависимости от таких переменных, как роды, гестационный возраст и характеристики матери.

    Женщины, которых вызывают по определенным показаниям, например, по задержке внутриутробного развития, могут спросить о неонатальных рисках индукции.В том же ретроспективном исследовании 2013 года, проведенном в Калифорнии, дополнительно проанализированы исходы новорожденных и не было обнаружено различий в показателях гибели плода, количества госпитализаций в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) или респираторного дистресса в зависимости от гестационного возраста или количества детей. [7] Однако в другой литературе показана возможная разница в неонатальных исходах для плодов, родившихся в раннем сроке на 37 неделе беременности, по сравнению с родами на 38 или 39 неделе беременности. В исследовании NEJM 2009 года эта тема была рассмотрена на основе данных Национального института Юнис Кеннеди Шрайвер; было обнаружено, что у новорожденных, родившихся на 37 неделе посредством кесарева сечения, была более высокая частота как респираторных, так и не респираторных осложнений, по сравнению с новорожденными, родившимися на 38 и 39 неделе.Следует отметить, что многие роды были плановыми, а не показанными, и кесарево сечение было включено в анализ. [8] В целом, для всех женщин, подвергающихся индукции, важно иметь тщательный процесс согласия, в котором рассматриваются методы индукции, показания для кесарева сечения, а также исходы для матери и плода, связанные с индукцией родов.

    Техника

    В рамках процесса индукции может быть выполнено механическое расширение с помощью катетера Фолея, двойного баллонного катетера или ламинарии.Катетер Фолея проходит через внешний и внутренний зевы. Затем баллон надувают нормальным физиологическим раствором от 30 до 80 мл, и баллон оказывает давление на внутренние зевы, чтобы способствовать раскрытию шейки матки. [1] Статья в Американском журнале акушерства и гинекологии (AJOG) 2012 года продемонстрировала, что объем инфляции 80 мл приводит к более быстрой индукции и меньшей потребности в питоцине по сравнению с объемом 30 мл. [9] В случае двойного баллона один баллон оказывает давление на внутренний зев, а второй баллон оказывает давление на наружный зев.Оба баллона можно заполнить разным объемом физиологического раствора. Независимо от того, используется ли катетер Фолея или Кука, оба устройства обычно удаляются, когда раскрытие шейки матки составляет от 4 сантиметров (см) до 5 см. Осмотические расширители доступны в различных размерах и помещаются в зев шейки матки. Все расширители следует учитывать при первоначальной установке и удалении во время индукции.

    Для созревания шейки матки с Мизопростолом существует ряд доз, а также способы введения, например перорально, вагинально или сублингвально.Дозы мизопростола варьируются от 25 мкг (мкг) до 50 мкг. [1] Если индукция запланирована на фоне внутриутробной гибели плода во втором триместре, ACOG поддерживает более высокие дозы простагландинов, такие как 400 мкг каждые три часа, максимум пять доз. [10] PGE2 доступен в виде вагинального вкладыша и гелевого состава. Состав геля, препидил, составляет 0,5 миллиграмма (мг), а вкладыш, цервидил, составляет 10 мг. [1] Другие фармакологические методы включают питоцин, который вводится внутривенно в различных режимах дозирования.[1] Дозировка часто титруется так, чтобы схватки составляли две-три минуты, чтобы вызвать расширение шейки матки. В больницах могут быть правила в отношении максимальной дозы питоцина, используемой для пациентов, которым предстоит испытание родов после кесарева сечения. Амниотомия с помощью крючка Amnio Hook может быть выполнена в любое время при расширении шейки матки и выполняется по усмотрению врача. Факторы, которые принимаются во внимание перед амниотомией, включают, помимо прочего, положение плода, захват головки плода, предпочтения пациента и уровень боли во время амниотомии.

    Осложнения

    При индукции родов могут возникнуть риски и осложнения. Как указывалось выше, многие из этих рисков также могут возникать при самопроизвольных родах. Фармакологическая индукция может вызвать тахисистолию матки с более чем пятью сокращениями за десятиминутный период. Тахисистолия может привести к замедлению роста плода или брадикардии плода; Было опубликовано много литературы, посвященной рискам маточной тахисистолии при применении простагландинов. [1] Как обсуждалось выше, кесарево сечение всегда возможно и должно быть рассмотрено пациентами вместе с показаниями для продолжения кесарева сечения, такими как неудачное начало родов или неутешительное отслеживание сердечного ритма плода.Эти риски и осложнения индукции в идеале устраняются в процессе получения согласия. Дальнейшие осложнения или риски включают внутриродовое вагинальное кровотечение, наличие околоплодных вод, окрашенных меконием, выпадение пуповины, боль, не купируемую регионарной анестезией, разрывы промежности, послеродовое кровотечение, хориоамнионит и послеродовой эндометрит. [1]

    Клиническая значимость

    Индукция родов представляет собой возможность вмешаться в протекающую беременность с намерением повлиять на сроки родов в интересах матери или плода.Было опубликовано и продолжает публиковаться много литературы о безопасности индукции родов как для матери, так и для плода, особенно в том, что касается частоты кесарева сечения.

    Улучшение результатов медицинской бригады

    Индукция родов должна включать скоординированный групповой подход с участием акушера, специально обученной акушерской медсестры, персонала анестезиолога и бригады неонатологов. В конечном итоге всякий раз, когда происходит изменение состояния пациента или состояния плода, необходимо предпринимать совместные усилия всех членов медицинской бригады для обеспечения безопасности пациента и плода.

    Вмешательство группы медсестер, смежных медицинских и межпрофессиональных групп

    В зависимости от уровня остроты зрения медицинского учреждения во время родов часто проводится непрерывный электронный мониторинг плода. Многие системы здравоохранения требуют регулярного документирования электронной частоты сердечных сокращений плода и ткометра, а также записи, записанные для выполнения реанимационных вмешательств при наличии записи сердечного ритма плода категории II или III. Медсестры должны предупреждать акушеров и анестезиолог о потенциальных проблемах и возможности продолжения либо оперативных родов через естественные родовые пути, либо кесарева сечения в зависимости от стадии родов у пациента и отслеживания сердечного ритма плода.

    Мониторинг медсестер, смежных служб здравоохранения и межпрофессиональной группы

    Большинство больниц имеют правила или протоколы, касающиеся индукции родов, приема лекарств, мониторинга сердечного ритма плода, перорального приема во время индукции, контроля боли, оценки жизненно важных функций и чрезвычайных ситуаций. Как отмечалось выше, следует контролировать частоту сердечных сокращений плода, а также характер сокращений и адекватность сокращений при наличии катетера внутриматочного давления. В электронных медицинских картах часто есть схемы и контрольные списки, доступные медсестрам для записи событий во время госпитализации и индукции.В зависимости от истории болезни пациента, например, от гипертонического расстройства или диабета (т. Е. Гестационного или прегестационного), в больнице могут быть протоколы для определения частоты измерения артериального давления или уровня глюкозы в крови соответственно. Кроме того, пациентам, принимающим препараты высокого риска во время индукции, такие как гипотензивные средства, сульфат магния или инсулин, может потребоваться более частое наблюдение в зависимости от конкретного протокола больницы. Изменения, отмеченные медсестрой во время этих оценок, требуют уведомления поставщика акушерской помощи, чтобы узнать, требуется ли пациенту дальнейшее вмешательство, такое как введение дополнительных гипотензивных средств или введение глюкозы в условиях гипогликемии.Другой мониторинг во время индукции может включать время проведения амниотомии и цвет околоплодных вод, что является информацией, которая может быть полезной для лечения или ведения акушерским врачом и бригадой новорожденных.

    Дополнительное образование / обзорные вопросы

    Ссылки

    1.
    Практический бюллетень ACOG № 107: Индукция родов. Obstet Gynecol. 2009 август; 114 (2 Пет 1): 386-397. [PubMed: 19623003]
    2.
    Заключение комитета ACOG №560: поздние преждевременные и ранние роды по медицинским показаниям. Obstet Gynecol. 2013 Апрель; 121 (4): 908-910. [PubMed: 23635709]
    3.
    Американский колледж акушеров и гинекологов (колледж). Общество медицины матери и плода. Caughey AB, Cahill AG, Guise JM, Rouse DJ. Безопасная профилактика первичного кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol. 2014 Март; 210 (3): 179-93. [PubMed: 24565430]
    4.
    Левин Л.Д., Даунс К.Л., Эловиц М.А., Парри С., Саммел М.Д., Шринивас СК.Механические и фармакологические методы индукции родов: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol. 2016 декабрь; 128 (6): 1357-1364. [Бесплатная статья PMC: PMC5127406] [PubMed: 27824758]
    5.
    Bricker L, Luckas M. Амниотомия только для индукции родов. Кокрановская база данных Syst Rev.2000; (4): CD002862. [PubMed: 11034776]
    6.
    Grobman WA, Rice MM, Reddy UM, Tita ATN, Silver RM, Mallett G, Hill K, Thom EA, El-Sayed YY, Perez-Delboy A, Rouse DJ, Saade GR , Боггесс К.А., Чаухан С.П., Ямс Д.Д., Чиен Е.К., Кейси Б.М., Гиббс Р.С., Сринивас С.К., Свами Г.К., Симхан Х.Н., Маконес Г.А., Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института здоровья ребенка и человеческого развития Юнис Кеннеди Шрайвер. Индукция трудоустройства по сравнению с выжидательным менеджментом у нерожавших женщин с низким уровнем риска. N Engl J Med. 2018 августа 09; 379 (6): 513-523. [Бесплатная статья PMC: PMC6186292] [PubMed: 30089070]
    7.
    Дарни Б.Г., Сноуден Дж. М., Ченг Ю. В., Джейкоб Л., Николсон Дж. М., Каймал А., Дублин С., Гетахун Д., Коши А.Б. Плановая индукция родов в срок по сравнению с выжидательной тактикой: исходы для матери и новорожденного.Obstet Gynecol. 2013 Октябрь; 122 (4): 761-769. [Бесплатная статья PMC: PMC3

    3] [PubMed: 24084532]

    8.
    Tita AT, Landon MB, Spong CY, Lai Y, Leveno KJ, Varner MW, Moawad AH, Caritis SN, Meis PJ, Wapner RJ, Sorokin Y , Миодовник М., Карпентер М., Писарь А.М., О’Салливан М.Дж., Сибай Б.М., Лангер О., Торп Дж.М., Рамин С.М., Мерсер Б.М., Юнис Кеннеди Шрайвер Сеть отделений материнско-фетальной медицины NICHD. Сроки планового повторного кесарева сечения при доношенных и неонатальных исходах. N Engl J Med. 2009, 08 января; 360 (2): 111-20.[Бесплатная статья PMC: PMC2811696] [PubMed: 19129525]
    9.
    Gu N, Ru T, Wang Z, Dai Y, Zheng M, Xu B, Hu Y. Катетер Фолея для индукции родов в срок: открытый -Этикетка, рандомизированное контролируемое испытание. PLoS One. 2015; 10 (8): e0136856. [Бесплатная статья PMC: PMC4556187] [PubMed: 26322635]
    10.
    Практический бюллетень ACOG № 135: Аборт во втором триместре. Obstet Gynecol. 2013 июн; 121 (6): 1394-1406. [PubMed: 23812485]

    Индукция родов — StatPearls

    Непрерывное образование

    В зависимости от акушерского акушерского анамнеза и истории болезни пациента есть показания для индукции в позднем, раннем, позднем и послеродовом периоде.К акушерским показаниям относятся состояния плаценты и матки, состояния плода, такие как ограничение роста и многоплодие, маловодие или многоводие, аллоиммунизация и преждевременный преждевременный разрыв плодных оболочек. Показания матери, требующие индукции, включают гипертонические расстройства, прегестационный и гестационный диабет. В этом упражнении рассматриваются показания и противопоказания к индукции родов и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении беременной пациентки.

    Цели:

    • Описать показания к индукции родов.

    • Ознакомьтесь с противопоказаниями к индукции родов.

    • Обобщить осложнения индукции родов.

    • Подчеркните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной команды для улучшения результатов для пациентов, перенесших индукцию родов.

    Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

    Введение

    В данной статье рассматриваются методики индукции родов. Индукция рекомендуется при различных акушерских или материнских медицинских показаниях. Показатели индукции родов почти удвоились с 1990 года. [1]

    Анатомия и физиология

    Матка включает тело и шейку матки, при этом тело состоит из гладких мышц и шейки матки преимущественно из коллагена. Во время беременности и родов шейка матки претерпевает динамические изменения, такие как укорачивание, истончение и расширение.Чтобы вызвать эти физиологические изменения шейки матки, можно использовать механические и фармакологические методы индукции родов.

    Показания

    В зависимости от акушерского анамнеза и истории болезни пациента имеются показания для поздних, ранних, поздних и послеродовых родов. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) имеет обширный список рекомендаций по срокам родоразрешения, с некоторыми из наиболее распространенных клинических сценариев, перечисленных ниже [2].

    Олигогидрамнион со сроком от 36 0/7 до 37 6/7 недель беременности Ограничение внутриутробного роста плода, без аномальных допплеров, со сроком от 38 0/7 до 39 6/7 недель беременности Ограничение внутриутробного развития плода с отсутствующим концом диастолический кровоток, при сроке беременности 34 0/7 недель Ограничение внутриутробного развития плода, с обратным конечным диастолическим кровотоком, при сроке беременности 32 0/7 недель Хроническая гипертензия, без лекарств, при сроке от 38 0/7 до 39 Гестационная гипертензия со сроком гестации 37 0/7 недель или во время постановки диагноза, если диагноз поставлен позже Преэклампсия без серьезных признаков со сроком гестации 37 0/7 недель или во время постановки диагноза, если диагностирована позже Преэклампсия с тяжелыми проявлениями при сроке беременности 34 0/7 недель или во время постановки диагноза, если диагноз поставлен позже, прегестационный диабет, хорошо контролируемый, со сроком беременности от 39 0/7 до 39 6/7 недель беременности, гестационный диабет, диета или экс. под контролем, со сроком от 39 0/7 до 40 6/7 недель беременности Преждевременный преждевременный разрыв плодных оболочек со сроком на 34 0/7 неделе беременности или во время постановки диагноза, если диагноз поставлен позже Поздний срок со сроком на 41 0 / От 7 до 41 6/7 недель беременности

    Противопоказания

    Противопоказания к индукции родов включают, но не ограничиваются следующим: [1]

    Vasa Previa или Placenta Previa Поперечное предлежание плода Выпадение пуповины История перенесенного классического кесарева сечения или вспышки активного герпеса миомэктомия с поражением эндометрия

    Оборудование

    Два основных метода индукции родов — механический и фармакологический.Агенты созревания шейки матки используются в первую очередь, когда оценка Бишопа неблагоприятна, менее восьми, что описано ниже. Механическое созревание шейки матки может быть выполнено с использованием катетера Фолея или двойного баллонного устройства (например, катетера Кука), помещенного через эндоцервикальный канал. [1] Осмотические расширители, ламинарии и синтетические расширители также используются для созревания шейки матки и помещаются в зев шейки матки. Фармакологические формы индукции включают синтетические простагландины и синтетический окситоцин, питоцин.Простагландины используются для цервикального созревания. Мизопростол, простагландин E1 (PGE1) и динопростол, простагландин E2 (PGE2) используются в различных дозах и путях введения. Примечательно, что простагландины противопоказаны в третьем триместре женщинам с низким поперечным кесаревым сечением в анамнезе из-за опасений по поводу разрыва матки. [1] Питоцин вводят внутривенно в различных режимах дозирования. Амниотомия часто используется в сочетании как с механическими, так и с фармакологическими методами индукции родов.Реже для стимуляции сокращений матки используется стимуляция сосков.

    Персонал

    Команда стационарной акушерской помощи включает, помимо прочего, студентов, медсестер, акушерок, ординаторов, акушеров, анестезиологов, неонатологов, педиатров и сотрудников службы кормления грудью. Все люди работают согласованно, чтобы создать безопасную среду для пациента и плода как во время родов, так и в послеродовой период.

    Препарат

    Шейку матки оценивают по характеристикам раскрытия, положения, консистенции, сглаживания и положения с использованием балльной системы Бишопа.Эта оценка проводится как во время дородовых посещений, так и во время индукции. Хорошая шейка матки (восемь или более баллов) может привести к родам через естественные родовые пути. Однако, если в начале индукции было набрано три или меньше баллов, шансы на успешные роды через естественные родовые пути невелики. [1] Как поставщику медицинских услуг, полезно ознакомиться с этой информацией с пациентами.

    Перед тем, как начать индукцию, все пациенты должны дать согласие на процесс и понимать все преимущества, риски для матери и плода и альтернативы индукции.Некоторые из рисков индукции аналогичны рискам самопроизвольных родов, которые могут включать кесарево сечение, оперативные роды через естественные родовые пути, хориоамнионит, неутешительное отслеживание сердечного ритма плода и послеродовое кровотечение. Перед индукцией следует обсудить пересмотр показаний к кесареву сечению и оперативным родам через естественные родовые пути. Одним из показаний для кесарева сечения является неудачная индукция, когда раскрытие шейки матки не прогрессирует или не продолжается, несмотря на использование лекарств с амниотомией или без нее.ACOG рекомендует вводить питоцин в течение 12–18 часов после выполнения амниотомии, прежде чем приступить к кесареву сечению в случае неудачной индукции. [3]

    При получении согласия и при подготовке женщины к индукции рекомендуется изучить различные методы стимуляции родов. Как указано выше, существуют механические и фармакологические методы, которые можно использовать как одно средство или в комбинации. Эта концепция была рассмотрена в опубликованном в 2016 году рандомизированном контрольном исследовании.При оценке женщин с одноплодной беременностью в макушке с оценкой Бишопа менее шести, у тех, кто получал комбинацию индукционных методов, таких как метод Фолея с мизопростолом или метод Фолея с питоцином, медиана времени до родов была меньше, чем у женщин. тем, кто получал только мизопростол или только один препарат Фолея. Однако при корректировке на другие переменные метод Фолея с питоцином был не лучше, чем метод однократной индукции. [4] Существуют дополнительные исследования и Кокрановские обзоры, сравнивающие только амниотомию с механическими и фармакологическими методами индукции.[5] Независимо от данных, рекомендуется обсудить с пациентом, что для индукции родов часто требуется амниотомия.

    Как отмечалось выше, частота кесарева сечения и показания для выполнения кесарева сечения должны быть согласованы со всеми пациентами. Как в медицинской литературе, так и в социальных новостях уделяется большое внимание частоте кесарева сечения в Соединенных Штатах. Медицинский журнал Новой Англии (NEJM) недавно опубликовал исследование ARRIVE, в котором сравнивали частоту кесарева сечения и перинатальные исходы у первородящих женщин, перенесших плановую индукцию на 39 неделе беременности, с выжидательной тактикой.Результаты показали, что частота кесарева сечения была значительно ниже в группе индукции и что не было статистически более низких неблагоприятных перинатальных исходов. [6] Это исследование привлекло много внимания в акушерской литературе и потенциально может изменить модели индукционной практики в стране. Были опубликованы дополнительные работы, в которых анализируются исходы для беременных, в том числе частота кесарева сечения с индукцией родов. Ретроспективное исследование, опубликованное в 2013 году, показало снижение вероятности того, что кесарево сечение как у первородящих, так и у повторнородящих женщин будет планово индуцировано между 37 и 40 неделями беременности.[7] Более того, было обнаружено, что женщины не подвергались повышенному риску разрывов третьей или четвертой степени или оперативных родов через естественные родовые пути, независимо от гестационного возраста. [7] Помимо этих двух статей, была опубликована обширная литература, в которой анализировалась частота кесарева сечения в зависимости от таких переменных, как роды, гестационный возраст и характеристики матери.

    Женщины, которых вызывают по определенным показаниям, например, по задержке внутриутробного развития, могут спросить о неонатальных рисках индукции.В том же ретроспективном исследовании 2013 года, проведенном в Калифорнии, дополнительно проанализированы исходы новорожденных и не было обнаружено различий в показателях гибели плода, количества госпитализаций в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) или респираторного дистресса в зависимости от гестационного возраста или количества детей. [7] Однако в другой литературе показана возможная разница в неонатальных исходах для плодов, родившихся в раннем сроке на 37 неделе беременности, по сравнению с родами на 38 или 39 неделе беременности. В исследовании NEJM 2009 года эта тема была рассмотрена на основе данных Национального института Юнис Кеннеди Шрайвер; было обнаружено, что у новорожденных, родившихся на 37 неделе посредством кесарева сечения, была более высокая частота как респираторных, так и не респираторных осложнений, по сравнению с новорожденными, родившимися на 38 и 39 неделе.Следует отметить, что многие роды были плановыми, а не показанными, и кесарево сечение было включено в анализ. [8] В целом, для всех женщин, подвергающихся индукции, важно иметь тщательный процесс согласия, в котором рассматриваются методы индукции, показания для кесарева сечения, а также исходы для матери и плода, связанные с индукцией родов.

    Техника

    В рамках процесса индукции может быть выполнено механическое расширение с помощью катетера Фолея, двойного баллонного катетера или ламинарии.Катетер Фолея проходит через внешний и внутренний зевы. Затем баллон надувают нормальным физиологическим раствором от 30 до 80 мл, и баллон оказывает давление на внутренние зевы, чтобы способствовать раскрытию шейки матки. [1] Статья в Американском журнале акушерства и гинекологии (AJOG) 2012 года продемонстрировала, что объем инфляции 80 мл приводит к более быстрой индукции и меньшей потребности в питоцине по сравнению с объемом 30 мл. [9] В случае двойного баллона один баллон оказывает давление на внутренний зев, а второй баллон оказывает давление на наружный зев.Оба баллона можно заполнить разным объемом физиологического раствора. Независимо от того, используется ли катетер Фолея или Кука, оба устройства обычно удаляются, когда раскрытие шейки матки составляет от 4 сантиметров (см) до 5 см. Осмотические расширители доступны в различных размерах и помещаются в зев шейки матки. Все расширители следует учитывать при первоначальной установке и удалении во время индукции.

    Для созревания шейки матки с Мизопростолом существует ряд доз, а также способы введения, например перорально, вагинально или сублингвально.Дозы мизопростола варьируются от 25 мкг (мкг) до 50 мкг. [1] Если индукция запланирована на фоне внутриутробной гибели плода во втором триместре, ACOG поддерживает более высокие дозы простагландинов, такие как 400 мкг каждые три часа, максимум пять доз. [10] PGE2 доступен в виде вагинального вкладыша и гелевого состава. Состав геля, препидил, составляет 0,5 миллиграмма (мг), а вкладыш, цервидил, составляет 10 мг. [1] Другие фармакологические методы включают питоцин, который вводится внутривенно в различных режимах дозирования.[1] Дозировка часто титруется так, чтобы схватки составляли две-три минуты, чтобы вызвать расширение шейки матки. В больницах могут быть правила в отношении максимальной дозы питоцина, используемой для пациентов, которым предстоит испытание родов после кесарева сечения. Амниотомия с помощью крючка Amnio Hook может быть выполнена в любое время при расширении шейки матки и выполняется по усмотрению врача. Факторы, которые принимаются во внимание перед амниотомией, включают, помимо прочего, положение плода, захват головки плода, предпочтения пациента и уровень боли во время амниотомии.

    Осложнения

    При индукции родов могут возникнуть риски и осложнения. Как указывалось выше, многие из этих рисков также могут возникать при самопроизвольных родах. Фармакологическая индукция может вызвать тахисистолию матки с более чем пятью сокращениями за десятиминутный период. Тахисистолия может привести к замедлению роста плода или брадикардии плода; Было опубликовано много литературы, посвященной рискам маточной тахисистолии при применении простагландинов. [1] Как обсуждалось выше, кесарево сечение всегда возможно и должно быть рассмотрено пациентами вместе с показаниями для продолжения кесарева сечения, такими как неудачное начало родов или неутешительное отслеживание сердечного ритма плода.Эти риски и осложнения индукции в идеале устраняются в процессе получения согласия. Дальнейшие осложнения или риски включают внутриродовое вагинальное кровотечение, наличие околоплодных вод, окрашенных меконием, выпадение пуповины, боль, не купируемую регионарной анестезией, разрывы промежности, послеродовое кровотечение, хориоамнионит и послеродовой эндометрит. [1]

    Клиническая значимость

    Индукция родов представляет собой возможность вмешаться в протекающую беременность с намерением повлиять на сроки родов в интересах матери или плода.Было опубликовано и продолжает публиковаться много литературы о безопасности индукции родов как для матери, так и для плода, особенно в том, что касается частоты кесарева сечения.

    Улучшение результатов медицинской бригады

    Индукция родов должна включать скоординированный групповой подход с участием акушера, специально обученной акушерской медсестры, персонала анестезиолога и бригады неонатологов. В конечном итоге всякий раз, когда происходит изменение состояния пациента или состояния плода, необходимо предпринимать совместные усилия всех членов медицинской бригады для обеспечения безопасности пациента и плода.

    Вмешательство группы медсестер, смежных медицинских и межпрофессиональных групп

    В зависимости от уровня остроты зрения медицинского учреждения во время родов часто проводится непрерывный электронный мониторинг плода. Многие системы здравоохранения требуют регулярного документирования электронной частоты сердечных сокращений плода и ткометра, а также записи, записанные для выполнения реанимационных вмешательств при наличии записи сердечного ритма плода категории II или III. Медсестры должны предупреждать акушеров и анестезиолог о потенциальных проблемах и возможности продолжения либо оперативных родов через естественные родовые пути, либо кесарева сечения в зависимости от стадии родов у пациента и отслеживания сердечного ритма плода.

    Мониторинг медсестер, смежных служб здравоохранения и межпрофессиональной группы

    Большинство больниц имеют правила или протоколы, касающиеся индукции родов, приема лекарств, мониторинга сердечного ритма плода, перорального приема во время индукции, контроля боли, оценки жизненно важных функций и чрезвычайных ситуаций. Как отмечалось выше, следует контролировать частоту сердечных сокращений плода, а также характер сокращений и адекватность сокращений при наличии катетера внутриматочного давления. В электронных медицинских картах часто есть схемы и контрольные списки, доступные медсестрам для записи событий во время госпитализации и индукции.В зависимости от истории болезни пациента, например, от гипертонического расстройства или диабета (т. Е. Гестационного или прегестационного), в больнице могут быть протоколы для определения частоты измерения артериального давления или уровня глюкозы в крови соответственно. Кроме того, пациентам, принимающим препараты высокого риска во время индукции, такие как гипотензивные средства, сульфат магния или инсулин, может потребоваться более частое наблюдение в зависимости от конкретного протокола больницы. Изменения, отмеченные медсестрой во время этих оценок, требуют уведомления поставщика акушерской помощи, чтобы узнать, требуется ли пациенту дальнейшее вмешательство, такое как введение дополнительных гипотензивных средств или введение глюкозы в условиях гипогликемии.Другой мониторинг во время индукции может включать время проведения амниотомии и цвет околоплодных вод, что является информацией, которая может быть полезной для лечения или ведения акушерским врачом и бригадой новорожденных.

    Дополнительное образование / обзорные вопросы

    Ссылки

    1.
    Практический бюллетень ACOG № 107: Индукция родов. Obstet Gynecol. 2009 август; 114 (2 Пет 1): 386-397. [PubMed: 19623003]
    2.
    Заключение комитета ACOG №560: поздние преждевременные и ранние роды по медицинским показаниям. Obstet Gynecol. 2013 Апрель; 121 (4): 908-910. [PubMed: 23635709]
    3.
    Американский колледж акушеров и гинекологов (колледж). Общество медицины матери и плода. Caughey AB, Cahill AG, Guise JM, Rouse DJ. Безопасная профилактика первичного кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol. 2014 Март; 210 (3): 179-93. [PubMed: 24565430]
    4.
    Левин Л.Д., Даунс К.Л., Эловиц М.А., Парри С., Саммел М.Д., Шринивас СК.Механические и фармакологические методы индукции родов: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol. 2016 декабрь; 128 (6): 1357-1364. [Бесплатная статья PMC: PMC5127406] [PubMed: 27824758]
    5.
    Bricker L, Luckas M. Амниотомия только для индукции родов. Кокрановская база данных Syst Rev.2000; (4): CD002862. [PubMed: 11034776]
    6.
    Grobman WA, Rice MM, Reddy UM, Tita ATN, Silver RM, Mallett G, Hill K, Thom EA, El-Sayed YY, Perez-Delboy A, Rouse DJ, Saade GR , Боггесс К.А., Чаухан С.П., Ямс Д.Д., Чиен Е.К., Кейси Б.М., Гиббс Р.С., Сринивас С.К., Свами Г.К., Симхан Х.Н., Маконес Г.А., Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института здоровья ребенка и человеческого развития Юнис Кеннеди Шрайвер. Индукция трудоустройства по сравнению с выжидательным менеджментом у нерожавших женщин с низким уровнем риска. N Engl J Med. 2018 августа 09; 379 (6): 513-523. [Бесплатная статья PMC: PMC6186292] [PubMed: 30089070]
    7.
    Дарни Б.Г., Сноуден Дж. М., Ченг Ю. В., Джейкоб Л., Николсон Дж. М., Каймал А., Дублин С., Гетахун Д., Коши А.Б. Плановая индукция родов в срок по сравнению с выжидательной тактикой: исходы для матери и новорожденного.Obstet Gynecol. 2013 Октябрь; 122 (4): 761-769. [Бесплатная статья PMC: PMC3

    3] [PubMed: 24084532]

    8.
    Tita AT, Landon MB, Spong CY, Lai Y, Leveno KJ, Varner MW, Moawad AH, Caritis SN, Meis PJ, Wapner RJ, Sorokin Y , Миодовник М., Карпентер М., Писарь А.М., О’Салливан М.Дж., Сибай Б.М., Лангер О., Торп Дж.М., Рамин С.М., Мерсер Б.М., Юнис Кеннеди Шрайвер Сеть отделений материнско-фетальной медицины NICHD. Сроки планового повторного кесарева сечения при доношенных и неонатальных исходах. N Engl J Med. 2009, 08 января; 360 (2): 111-20.[Бесплатная статья PMC: PMC2811696] [PubMed: 19129525]
    9.
    Gu N, Ru T, Wang Z, Dai Y, Zheng M, Xu B, Hu Y. Катетер Фолея для индукции родов в срок: открытый -Этикетка, рандомизированное контролируемое испытание. PLoS One. 2015; 10 (8): e0136856. [Бесплатная статья PMC: PMC4556187] [PubMed: 26322635]
    10.
    Практический бюллетень ACOG № 135: Аборт во втором триместре. Obstet Gynecol. 2013 июн; 121 (6): 1394-1406. [PubMed: 23812485]

    Индукция родов — StatPearls

    Непрерывное образование

    В зависимости от акушерского акушерского анамнеза и истории болезни пациента есть показания для индукции в позднем, раннем, позднем и послеродовом периоде.К акушерским показаниям относятся состояния плаценты и матки, состояния плода, такие как ограничение роста и многоплодие, маловодие или многоводие, аллоиммунизация и преждевременный преждевременный разрыв плодных оболочек. Показания матери, требующие индукции, включают гипертонические расстройства, прегестационный и гестационный диабет. В этом упражнении рассматриваются показания и противопоказания к индукции родов и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении беременной пациентки.

    Цели:

    • Описать показания к индукции родов.

    • Ознакомьтесь с противопоказаниями к индукции родов.

    • Обобщить осложнения индукции родов.

    • Подчеркните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной команды для улучшения результатов для пациентов, перенесших индукцию родов.

    Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

    Введение

    В данной статье рассматриваются методики индукции родов. Индукция рекомендуется при различных акушерских или материнских медицинских показаниях. Показатели индукции родов почти удвоились с 1990 года. [1]

    Анатомия и физиология

    Матка включает тело и шейку матки, при этом тело состоит из гладких мышц и шейки матки преимущественно из коллагена. Во время беременности и родов шейка матки претерпевает динамические изменения, такие как укорачивание, истончение и расширение.Чтобы вызвать эти физиологические изменения шейки матки, можно использовать механические и фармакологические методы индукции родов.

    Показания

    В зависимости от акушерского анамнеза и истории болезни пациента имеются показания для поздних, ранних, поздних и послеродовых родов. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) имеет обширный список рекомендаций по срокам родоразрешения, с некоторыми из наиболее распространенных клинических сценариев, перечисленных ниже [2].

    Олигогидрамнион со сроком от 36 0/7 до 37 6/7 недель беременности Ограничение внутриутробного роста плода, без аномальных допплеров, со сроком от 38 0/7 до 39 6/7 недель беременности Ограничение внутриутробного развития плода с отсутствующим концом диастолический кровоток, при сроке беременности 34 0/7 недель Ограничение внутриутробного развития плода, с обратным конечным диастолическим кровотоком, при сроке беременности 32 0/7 недель Хроническая гипертензия, без лекарств, при сроке от 38 0/7 до 39 Гестационная гипертензия со сроком гестации 37 0/7 недель или во время постановки диагноза, если диагноз поставлен позже Преэклампсия без серьезных признаков со сроком гестации 37 0/7 недель или во время постановки диагноза, если диагностирована позже Преэклампсия с тяжелыми проявлениями при сроке беременности 34 0/7 недель или во время постановки диагноза, если диагноз поставлен позже, прегестационный диабет, хорошо контролируемый, со сроком беременности от 39 0/7 до 39 6/7 недель беременности, гестационный диабет, диета или экс. под контролем, со сроком от 39 0/7 до 40 6/7 недель беременности Преждевременный преждевременный разрыв плодных оболочек со сроком на 34 0/7 неделе беременности или во время постановки диагноза, если диагноз поставлен позже Поздний срок со сроком на 41 0 / От 7 до 41 6/7 недель беременности

    Противопоказания

    Противопоказания к индукции родов включают, но не ограничиваются следующим: [1]

    Vasa Previa или Placenta Previa Поперечное предлежание плода Выпадение пуповины История перенесенного классического кесарева сечения или вспышки активного герпеса миомэктомия с поражением эндометрия

    Оборудование

    Два основных метода индукции родов — механический и фармакологический.Агенты созревания шейки матки используются в первую очередь, когда оценка Бишопа неблагоприятна, менее восьми, что описано ниже. Механическое созревание шейки матки может быть выполнено с использованием катетера Фолея или двойного баллонного устройства (например, катетера Кука), помещенного через эндоцервикальный канал. [1] Осмотические расширители, ламинарии и синтетические расширители также используются для созревания шейки матки и помещаются в зев шейки матки. Фармакологические формы индукции включают синтетические простагландины и синтетический окситоцин, питоцин.Простагландины используются для цервикального созревания. Мизопростол, простагландин E1 (PGE1) и динопростол, простагландин E2 (PGE2) используются в различных дозах и путях введения. Примечательно, что простагландины противопоказаны в третьем триместре женщинам с низким поперечным кесаревым сечением в анамнезе из-за опасений по поводу разрыва матки. [1] Питоцин вводят внутривенно в различных режимах дозирования. Амниотомия часто используется в сочетании как с механическими, так и с фармакологическими методами индукции родов.Реже для стимуляции сокращений матки используется стимуляция сосков.

    Персонал

    Команда стационарной акушерской помощи включает, помимо прочего, студентов, медсестер, акушерок, ординаторов, акушеров, анестезиологов, неонатологов, педиатров и сотрудников службы кормления грудью. Все люди работают согласованно, чтобы создать безопасную среду для пациента и плода как во время родов, так и в послеродовой период.

    Препарат

    Шейку матки оценивают по характеристикам раскрытия, положения, консистенции, сглаживания и положения с использованием балльной системы Бишопа.Эта оценка проводится как во время дородовых посещений, так и во время индукции. Хорошая шейка матки (восемь или более баллов) может привести к родам через естественные родовые пути. Однако, если в начале индукции было набрано три или меньше баллов, шансы на успешные роды через естественные родовые пути невелики. [1] Как поставщику медицинских услуг, полезно ознакомиться с этой информацией с пациентами.

    Перед тем, как начать индукцию, все пациенты должны дать согласие на процесс и понимать все преимущества, риски для матери и плода и альтернативы индукции.Некоторые из рисков индукции аналогичны рискам самопроизвольных родов, которые могут включать кесарево сечение, оперативные роды через естественные родовые пути, хориоамнионит, неутешительное отслеживание сердечного ритма плода и послеродовое кровотечение. Перед индукцией следует обсудить пересмотр показаний к кесареву сечению и оперативным родам через естественные родовые пути. Одним из показаний для кесарева сечения является неудачная индукция, когда раскрытие шейки матки не прогрессирует или не продолжается, несмотря на использование лекарств с амниотомией или без нее.ACOG рекомендует вводить питоцин в течение 12–18 часов после выполнения амниотомии, прежде чем приступить к кесареву сечению в случае неудачной индукции. [3]

    При получении согласия и при подготовке женщины к индукции рекомендуется изучить различные методы стимуляции родов. Как указано выше, существуют механические и фармакологические методы, которые можно использовать как одно средство или в комбинации. Эта концепция была рассмотрена в опубликованном в 2016 году рандомизированном контрольном исследовании.При оценке женщин с одноплодной беременностью в макушке с оценкой Бишопа менее шести, у тех, кто получал комбинацию индукционных методов, таких как метод Фолея с мизопростолом или метод Фолея с питоцином, медиана времени до родов была меньше, чем у женщин. тем, кто получал только мизопростол или только один препарат Фолея. Однако при корректировке на другие переменные метод Фолея с питоцином был не лучше, чем метод однократной индукции. [4] Существуют дополнительные исследования и Кокрановские обзоры, сравнивающие только амниотомию с механическими и фармакологическими методами индукции.[5] Независимо от данных, рекомендуется обсудить с пациентом, что для индукции родов часто требуется амниотомия.

    Как отмечалось выше, частота кесарева сечения и показания для выполнения кесарева сечения должны быть согласованы со всеми пациентами. Как в медицинской литературе, так и в социальных новостях уделяется большое внимание частоте кесарева сечения в Соединенных Штатах. Медицинский журнал Новой Англии (NEJM) недавно опубликовал исследование ARRIVE, в котором сравнивали частоту кесарева сечения и перинатальные исходы у первородящих женщин, перенесших плановую индукцию на 39 неделе беременности, с выжидательной тактикой.Результаты показали, что частота кесарева сечения была значительно ниже в группе индукции и что не было статистически более низких неблагоприятных перинатальных исходов. [6] Это исследование привлекло много внимания в акушерской литературе и потенциально может изменить модели индукционной практики в стране. Были опубликованы дополнительные работы, в которых анализируются исходы для беременных, в том числе частота кесарева сечения с индукцией родов. Ретроспективное исследование, опубликованное в 2013 году, показало снижение вероятности того, что кесарево сечение как у первородящих, так и у повторнородящих женщин будет планово индуцировано между 37 и 40 неделями беременности.[7] Более того, было обнаружено, что женщины не подвергались повышенному риску разрывов третьей или четвертой степени или оперативных родов через естественные родовые пути, независимо от гестационного возраста. [7] Помимо этих двух статей, была опубликована обширная литература, в которой анализировалась частота кесарева сечения в зависимости от таких переменных, как роды, гестационный возраст и характеристики матери.

    Женщины, которых вызывают по определенным показаниям, например, по задержке внутриутробного развития, могут спросить о неонатальных рисках индукции.В том же ретроспективном исследовании 2013 года, проведенном в Калифорнии, дополнительно проанализированы исходы новорожденных и не было обнаружено различий в показателях гибели плода, количества госпитализаций в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) или респираторного дистресса в зависимости от гестационного возраста или количества детей. [7] Однако в другой литературе показана возможная разница в неонатальных исходах для плодов, родившихся в раннем сроке на 37 неделе беременности, по сравнению с родами на 38 или 39 неделе беременности. В исследовании NEJM 2009 года эта тема была рассмотрена на основе данных Национального института Юнис Кеннеди Шрайвер; было обнаружено, что у новорожденных, родившихся на 37 неделе посредством кесарева сечения, была более высокая частота как респираторных, так и не респираторных осложнений, по сравнению с новорожденными, родившимися на 38 и 39 неделе.Следует отметить, что многие роды были плановыми, а не показанными, и кесарево сечение было включено в анализ. [8] В целом, для всех женщин, подвергающихся индукции, важно иметь тщательный процесс согласия, в котором рассматриваются методы индукции, показания для кесарева сечения, а также исходы для матери и плода, связанные с индукцией родов.

    Техника

    В рамках процесса индукции может быть выполнено механическое расширение с помощью катетера Фолея, двойного баллонного катетера или ламинарии.Катетер Фолея проходит через внешний и внутренний зевы. Затем баллон надувают нормальным физиологическим раствором от 30 до 80 мл, и баллон оказывает давление на внутренние зевы, чтобы способствовать раскрытию шейки матки. [1] Статья в Американском журнале акушерства и гинекологии (AJOG) 2012 года продемонстрировала, что объем инфляции 80 мл приводит к более быстрой индукции и меньшей потребности в питоцине по сравнению с объемом 30 мл. [9] В случае двойного баллона один баллон оказывает давление на внутренний зев, а второй баллон оказывает давление на наружный зев.Оба баллона можно заполнить разным объемом физиологического раствора. Независимо от того, используется ли катетер Фолея или Кука, оба устройства обычно удаляются, когда раскрытие шейки матки составляет от 4 сантиметров (см) до 5 см. Осмотические расширители доступны в различных размерах и помещаются в зев шейки матки. Все расширители следует учитывать при первоначальной установке и удалении во время индукции.

    Для созревания шейки матки с Мизопростолом существует ряд доз, а также способы введения, например перорально, вагинально или сублингвально.Дозы мизопростола варьируются от 25 мкг (мкг) до 50 мкг. [1] Если индукция запланирована на фоне внутриутробной гибели плода во втором триместре, ACOG поддерживает более высокие дозы простагландинов, такие как 400 мкг каждые три часа, максимум пять доз. [10] PGE2 доступен в виде вагинального вкладыша и гелевого состава. Состав геля, препидил, составляет 0,5 миллиграмма (мг), а вкладыш, цервидил, составляет 10 мг. [1] Другие фармакологические методы включают питоцин, который вводится внутривенно в различных режимах дозирования.[1] Дозировка часто титруется так, чтобы схватки составляли две-три минуты, чтобы вызвать расширение шейки матки. В больницах могут быть правила в отношении максимальной дозы питоцина, используемой для пациентов, которым предстоит испытание родов после кесарева сечения. Амниотомия с помощью крючка Amnio Hook может быть выполнена в любое время при расширении шейки матки и выполняется по усмотрению врача. Факторы, которые принимаются во внимание перед амниотомией, включают, помимо прочего, положение плода, захват головки плода, предпочтения пациента и уровень боли во время амниотомии.

    Осложнения

    При индукции родов могут возникнуть риски и осложнения. Как указывалось выше, многие из этих рисков также могут возникать при самопроизвольных родах. Фармакологическая индукция может вызвать тахисистолию матки с более чем пятью сокращениями за десятиминутный период. Тахисистолия может привести к замедлению роста плода или брадикардии плода; Было опубликовано много литературы, посвященной рискам маточной тахисистолии при применении простагландинов. [1] Как обсуждалось выше, кесарево сечение всегда возможно и должно быть рассмотрено пациентами вместе с показаниями для продолжения кесарева сечения, такими как неудачное начало родов или неутешительное отслеживание сердечного ритма плода.Эти риски и осложнения индукции в идеале устраняются в процессе получения согласия. Дальнейшие осложнения или риски включают внутриродовое вагинальное кровотечение, наличие околоплодных вод, окрашенных меконием, выпадение пуповины, боль, не купируемую регионарной анестезией, разрывы промежности, послеродовое кровотечение, хориоамнионит и послеродовой эндометрит. [1]

    Клиническая значимость

    Индукция родов представляет собой возможность вмешаться в протекающую беременность с намерением повлиять на сроки родов в интересах матери или плода.Было опубликовано и продолжает публиковаться много литературы о безопасности индукции родов как для матери, так и для плода, особенно в том, что касается частоты кесарева сечения.

    Улучшение результатов медицинской бригады

    Индукция родов должна включать скоординированный групповой подход с участием акушера, специально обученной акушерской медсестры, персонала анестезиолога и бригады неонатологов. В конечном итоге всякий раз, когда происходит изменение состояния пациента или состояния плода, необходимо предпринимать совместные усилия всех членов медицинской бригады для обеспечения безопасности пациента и плода.

    Вмешательство группы медсестер, смежных медицинских и межпрофессиональных групп

    В зависимости от уровня остроты зрения медицинского учреждения во время родов часто проводится непрерывный электронный мониторинг плода. Многие системы здравоохранения требуют регулярного документирования электронной частоты сердечных сокращений плода и ткометра, а также записи, записанные для выполнения реанимационных вмешательств при наличии записи сердечного ритма плода категории II или III. Медсестры должны предупреждать акушеров и анестезиолог о потенциальных проблемах и возможности продолжения либо оперативных родов через естественные родовые пути, либо кесарева сечения в зависимости от стадии родов у пациента и отслеживания сердечного ритма плода.

    Мониторинг медсестер, смежных служб здравоохранения и межпрофессиональной группы

    Большинство больниц имеют правила или протоколы, касающиеся индукции родов, приема лекарств, мониторинга сердечного ритма плода, перорального приема во время индукции, контроля боли, оценки жизненно важных функций и чрезвычайных ситуаций. Как отмечалось выше, следует контролировать частоту сердечных сокращений плода, а также характер сокращений и адекватность сокращений при наличии катетера внутриматочного давления. В электронных медицинских картах часто есть схемы и контрольные списки, доступные медсестрам для записи событий во время госпитализации и индукции.В зависимости от истории болезни пациента, например, от гипертонического расстройства или диабета (т. Е. Гестационного или прегестационного), в больнице могут быть протоколы для определения частоты измерения артериального давления или уровня глюкозы в крови соответственно. Кроме того, пациентам, принимающим препараты высокого риска во время индукции, такие как гипотензивные средства, сульфат магния или инсулин, может потребоваться более частое наблюдение в зависимости от конкретного протокола больницы. Изменения, отмеченные медсестрой во время этих оценок, требуют уведомления поставщика акушерской помощи, чтобы узнать, требуется ли пациенту дальнейшее вмешательство, такое как введение дополнительных гипотензивных средств или введение глюкозы в условиях гипогликемии.Другой мониторинг во время индукции может включать время проведения амниотомии и цвет околоплодных вод, что является информацией, которая может быть полезной для лечения или ведения акушерским врачом и бригадой новорожденных.

    Дополнительное образование / обзорные вопросы

    Ссылки

    1.
    Практический бюллетень ACOG № 107: Индукция родов. Obstet Gynecol. 2009 август; 114 (2 Пет 1): 386-397. [PubMed: 19623003]
    2.
    Заключение комитета ACOG №560: поздние преждевременные и ранние роды по медицинским показаниям. Obstet Gynecol. 2013 Апрель; 121 (4): 908-910. [PubMed: 23635709]
    3.
    Американский колледж акушеров и гинекологов (колледж). Общество медицины матери и плода. Caughey AB, Cahill AG, Guise JM, Rouse DJ. Безопасная профилактика первичного кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol. 2014 Март; 210 (3): 179-93. [PubMed: 24565430]
    4.
    Левин Л.Д., Даунс К.Л., Эловиц М.А., Парри С., Саммел М.Д., Шринивас СК.Механические и фармакологические методы индукции родов: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol. 2016 декабрь; 128 (6): 1357-1364. [Бесплатная статья PMC: PMC5127406] [PubMed: 27824758]
    5.
    Bricker L, Luckas M. Амниотомия только для индукции родов. Кокрановская база данных Syst Rev.2000; (4): CD002862. [PubMed: 11034776]
    6.
    Grobman WA, Rice MM, Reddy UM, Tita ATN, Silver RM, Mallett G, Hill K, Thom EA, El-Sayed YY, Perez-Delboy A, Rouse DJ, Saade GR , Боггесс К.А., Чаухан С.П., Ямс Д.Д., Чиен Е.К., Кейси Б.М., Гиббс Р.С., Сринивас С.К., Свами Г.К., Симхан Х.Н., Маконес Г.А., Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института здоровья ребенка и человеческого развития Юнис Кеннеди Шрайвер. Индукция трудоустройства по сравнению с выжидательным менеджментом у нерожавших женщин с низким уровнем риска. N Engl J Med. 2018 августа 09; 379 (6): 513-523. [Бесплатная статья PMC: PMC6186292] [PubMed: 30089070]
    7.
    Дарни Б.Г., Сноуден Дж. М., Ченг Ю. В., Джейкоб Л., Николсон Дж. М., Каймал А., Дублин С., Гетахун Д., Коши А.Б. Плановая индукция родов в срок по сравнению с выжидательной тактикой: исходы для матери и новорожденного.Obstet Gynecol. 2013 Октябрь; 122 (4): 761-769. [Бесплатная статья PMC: PMC3

    3] [PubMed: 24084532]

    8.
    Tita AT, Landon MB, Spong CY, Lai Y, Leveno KJ, Varner MW, Moawad AH, Caritis SN, Meis PJ, Wapner RJ, Sorokin Y , Миодовник М., Карпентер М., Писарь А.М., О’Салливан М.Дж., Сибай Б.М., Лангер О., Торп Дж.М., Рамин С.М., Мерсер Б.М., Юнис Кеннеди Шрайвер Сеть отделений материнско-фетальной медицины NICHD. Сроки планового повторного кесарева сечения при доношенных и неонатальных исходах. N Engl J Med. 2009, 08 января; 360 (2): 111-20.[Бесплатная статья PMC: PMC2811696] [PubMed: 19129525]
    9.
    Gu N, Ru T, Wang Z, Dai Y, Zheng M, Xu B, Hu Y. Катетер Фолея для индукции родов в срок: открытый -Этикетка, рандомизированное контролируемое испытание. PLoS One. 2015; 10 (8): e0136856. [Бесплатная статья PMC: PMC4556187] [PubMed: 26322635]
    10.
    Практический бюллетень ACOG № 135: Аборт во втором триместре. Obstet Gynecol. 2013 июн; 121 (6): 1394-1406. [PubMed: 23812485]

    Индукция родов — StatPearls

    Непрерывное образование

    В зависимости от акушерского акушерского анамнеза и истории болезни пациента есть показания для индукции в позднем, раннем, позднем и послеродовом периоде.К акушерским показаниям относятся состояния плаценты и матки, состояния плода, такие как ограничение роста и многоплодие, маловодие или многоводие, аллоиммунизация и преждевременный преждевременный разрыв плодных оболочек. Показания матери, требующие индукции, включают гипертонические расстройства, прегестационный и гестационный диабет. В этом упражнении рассматриваются показания и противопоказания к индукции родов и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении беременной пациентки.

    Цели:

    • Описать показания к индукции родов.

    • Ознакомьтесь с противопоказаниями к индукции родов.

    • Обобщить осложнения индукции родов.

    • Подчеркните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной команды для улучшения результатов для пациентов, перенесших индукцию родов.

    Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

    Введение

    В данной статье рассматриваются методики индукции родов. Индукция рекомендуется при различных акушерских или материнских медицинских показаниях. Показатели индукции родов почти удвоились с 1990 года. [1]

    Анатомия и физиология

    Матка включает тело и шейку матки, при этом тело состоит из гладких мышц и шейки матки преимущественно из коллагена. Во время беременности и родов шейка матки претерпевает динамические изменения, такие как укорачивание, истончение и расширение.Чтобы вызвать эти физиологические изменения шейки матки, можно использовать механические и фармакологические методы индукции родов.

    Показания

    В зависимости от акушерского анамнеза и истории болезни пациента имеются показания для поздних, ранних, поздних и послеродовых родов. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) имеет обширный список рекомендаций по срокам родоразрешения, с некоторыми из наиболее распространенных клинических сценариев, перечисленных ниже [2].

    Олигогидрамнион со сроком от 36 0/7 до 37 6/7 недель беременности Ограничение внутриутробного роста плода, без аномальных допплеров, со сроком от 38 0/7 до 39 6/7 недель беременности Ограничение внутриутробного развития плода с отсутствующим концом диастолический кровоток, при сроке беременности 34 0/7 недель Ограничение внутриутробного развития плода, с обратным конечным диастолическим кровотоком, при сроке беременности 32 0/7 недель Хроническая гипертензия, без лекарств, при сроке от 38 0/7 до 39 Гестационная гипертензия со сроком гестации 37 0/7 недель или во время постановки диагноза, если диагноз поставлен позже Преэклампсия без серьезных признаков со сроком гестации 37 0/7 недель или во время постановки диагноза, если диагностирована позже Преэклампсия с тяжелыми проявлениями при сроке беременности 34 0/7 недель или во время постановки диагноза, если диагноз поставлен позже, прегестационный диабет, хорошо контролируемый, со сроком беременности от 39 0/7 до 39 6/7 недель беременности, гестационный диабет, диета или экс. под контролем, со сроком от 39 0/7 до 40 6/7 недель беременности Преждевременный преждевременный разрыв плодных оболочек со сроком на 34 0/7 неделе беременности или во время постановки диагноза, если диагноз поставлен позже Поздний срок со сроком на 41 0 / От 7 до 41 6/7 недель беременности

    Противопоказания

    Противопоказания к индукции родов включают, но не ограничиваются следующим: [1]

    Vasa Previa или Placenta Previa Поперечное предлежание плода Выпадение пуповины История перенесенного классического кесарева сечения или вспышки активного герпеса миомэктомия с поражением эндометрия

    Оборудование

    Два основных метода индукции родов — механический и фармакологический.Агенты созревания шейки матки используются в первую очередь, когда оценка Бишопа неблагоприятна, менее восьми, что описано ниже. Механическое созревание шейки матки может быть выполнено с использованием катетера Фолея или двойного баллонного устройства (например, катетера Кука), помещенного через эндоцервикальный канал. [1] Осмотические расширители, ламинарии и синтетические расширители также используются для созревания шейки матки и помещаются в зев шейки матки. Фармакологические формы индукции включают синтетические простагландины и синтетический окситоцин, питоцин.Простагландины используются для цервикального созревания. Мизопростол, простагландин E1 (PGE1) и динопростол, простагландин E2 (PGE2) используются в различных дозах и путях введения. Примечательно, что простагландины противопоказаны в третьем триместре женщинам с низким поперечным кесаревым сечением в анамнезе из-за опасений по поводу разрыва матки. [1] Питоцин вводят внутривенно в различных режимах дозирования. Амниотомия часто используется в сочетании как с механическими, так и с фармакологическими методами индукции родов.Реже для стимуляции сокращений матки используется стимуляция сосков.

    Персонал

    Команда стационарной акушерской помощи включает, помимо прочего, студентов, медсестер, акушерок, ординаторов, акушеров, анестезиологов, неонатологов, педиатров и сотрудников службы кормления грудью. Все люди работают согласованно, чтобы создать безопасную среду для пациента и плода как во время родов, так и в послеродовой период.

    Препарат

    Шейку матки оценивают по характеристикам раскрытия, положения, консистенции, сглаживания и положения с использованием балльной системы Бишопа.Эта оценка проводится как во время дородовых посещений, так и во время индукции. Хорошая шейка матки (восемь или более баллов) может привести к родам через естественные родовые пути. Однако, если в начале индукции было набрано три или меньше баллов, шансы на успешные роды через естественные родовые пути невелики. [1] Как поставщику медицинских услуг, полезно ознакомиться с этой информацией с пациентами.

    Перед тем, как начать индукцию, все пациенты должны дать согласие на процесс и понимать все преимущества, риски для матери и плода и альтернативы индукции.Некоторые из рисков индукции аналогичны рискам самопроизвольных родов, которые могут включать кесарево сечение, оперативные роды через естественные родовые пути, хориоамнионит, неутешительное отслеживание сердечного ритма плода и послеродовое кровотечение. Перед индукцией следует обсудить пересмотр показаний к кесареву сечению и оперативным родам через естественные родовые пути. Одним из показаний для кесарева сечения является неудачная индукция, когда раскрытие шейки матки не прогрессирует или не продолжается, несмотря на использование лекарств с амниотомией или без нее.ACOG рекомендует вводить питоцин в течение 12–18 часов после выполнения амниотомии, прежде чем приступить к кесареву сечению в случае неудачной индукции. [3]

    При получении согласия и при подготовке женщины к индукции рекомендуется изучить различные методы стимуляции родов. Как указано выше, существуют механические и фармакологические методы, которые можно использовать как одно средство или в комбинации. Эта концепция была рассмотрена в опубликованном в 2016 году рандомизированном контрольном исследовании.При оценке женщин с одноплодной беременностью в макушке с оценкой Бишопа менее шести, у тех, кто получал комбинацию индукционных методов, таких как метод Фолея с мизопростолом или метод Фолея с питоцином, медиана времени до родов была меньше, чем у женщин. тем, кто получал только мизопростол или только один препарат Фолея. Однако при корректировке на другие переменные метод Фолея с питоцином был не лучше, чем метод однократной индукции. [4] Существуют дополнительные исследования и Кокрановские обзоры, сравнивающие только амниотомию с механическими и фармакологическими методами индукции.[5] Независимо от данных, рекомендуется обсудить с пациентом, что для индукции родов часто требуется амниотомия.

    Как отмечалось выше, частота кесарева сечения и показания для выполнения кесарева сечения должны быть согласованы со всеми пациентами. Как в медицинской литературе, так и в социальных новостях уделяется большое внимание частоте кесарева сечения в Соединенных Штатах. Медицинский журнал Новой Англии (NEJM) недавно опубликовал исследование ARRIVE, в котором сравнивали частоту кесарева сечения и перинатальные исходы у первородящих женщин, перенесших плановую индукцию на 39 неделе беременности, с выжидательной тактикой.Результаты показали, что частота кесарева сечения была значительно ниже в группе индукции и что не было статистически более низких неблагоприятных перинатальных исходов. [6] Это исследование привлекло много внимания в акушерской литературе и потенциально может изменить модели индукционной практики в стране. Были опубликованы дополнительные работы, в которых анализируются исходы для беременных, в том числе частота кесарева сечения с индукцией родов. Ретроспективное исследование, опубликованное в 2013 году, показало снижение вероятности того, что кесарево сечение как у первородящих, так и у повторнородящих женщин будет планово индуцировано между 37 и 40 неделями беременности.[7] Более того, было обнаружено, что женщины не подвергались повышенному риску разрывов третьей или четвертой степени или оперативных родов через естественные родовые пути, независимо от гестационного возраста. [7] Помимо этих двух статей, была опубликована обширная литература, в которой анализировалась частота кесарева сечения в зависимости от таких переменных, как роды, гестационный возраст и характеристики матери.

    Женщины, которых вызывают по определенным показаниям, например, по задержке внутриутробного развития, могут спросить о неонатальных рисках индукции.В том же ретроспективном исследовании 2013 года, проведенном в Калифорнии, дополнительно проанализированы исходы новорожденных и не было обнаружено различий в показателях гибели плода, количества госпитализаций в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) или респираторного дистресса в зависимости от гестационного возраста или количества детей. [7] Однако в другой литературе показана возможная разница в неонатальных исходах для плодов, родившихся в раннем сроке на 37 неделе беременности, по сравнению с родами на 38 или 39 неделе беременности. В исследовании NEJM 2009 года эта тема была рассмотрена на основе данных Национального института Юнис Кеннеди Шрайвер; было обнаружено, что у новорожденных, родившихся на 37 неделе посредством кесарева сечения, была более высокая частота как респираторных, так и не респираторных осложнений, по сравнению с новорожденными, родившимися на 38 и 39 неделе.Следует отметить, что многие роды были плановыми, а не показанными, и кесарево сечение было включено в анализ. [8] В целом, для всех женщин, подвергающихся индукции, важно иметь тщательный процесс согласия, в котором рассматриваются методы индукции, показания для кесарева сечения, а также исходы для матери и плода, связанные с индукцией родов.

    Техника

    В рамках процесса индукции может быть выполнено механическое расширение с помощью катетера Фолея, двойного баллонного катетера или ламинарии.Катетер Фолея проходит через внешний и внутренний зевы. Затем баллон надувают нормальным физиологическим раствором от 30 до 80 мл, и баллон оказывает давление на внутренние зевы, чтобы способствовать раскрытию шейки матки. [1] Статья в Американском журнале акушерства и гинекологии (AJOG) 2012 года продемонстрировала, что объем инфляции 80 мл приводит к более быстрой индукции и меньшей потребности в питоцине по сравнению с объемом 30 мл. [9] В случае двойного баллона один баллон оказывает давление на внутренний зев, а второй баллон оказывает давление на наружный зев.Оба баллона можно заполнить разным объемом физиологического раствора. Независимо от того, используется ли катетер Фолея или Кука, оба устройства обычно удаляются, когда раскрытие шейки матки составляет от 4 сантиметров (см) до 5 см. Осмотические расширители доступны в различных размерах и помещаются в зев шейки матки. Все расширители следует учитывать при первоначальной установке и удалении во время индукции.

    Для созревания шейки матки с Мизопростолом существует ряд доз, а также способы введения, например перорально, вагинально или сублингвально.Дозы мизопростола варьируются от 25 мкг (мкг) до 50 мкг. [1] Если индукция запланирована на фоне внутриутробной гибели плода во втором триместре, ACOG поддерживает более высокие дозы простагландинов, такие как 400 мкг каждые три часа, максимум пять доз. [10] PGE2 доступен в виде вагинального вкладыша и гелевого состава. Состав геля, препидил, составляет 0,5 миллиграмма (мг), а вкладыш, цервидил, составляет 10 мг. [1] Другие фармакологические методы включают питоцин, который вводится внутривенно в различных режимах дозирования.[1] Дозировка часто титруется так, чтобы схватки составляли две-три минуты, чтобы вызвать расширение шейки матки. В больницах могут быть правила в отношении максимальной дозы питоцина, используемой для пациентов, которым предстоит испытание родов после кесарева сечения. Амниотомия с помощью крючка Amnio Hook может быть выполнена в любое время при расширении шейки матки и выполняется по усмотрению врача. Факторы, которые принимаются во внимание перед амниотомией, включают, помимо прочего, положение плода, захват головки плода, предпочтения пациента и уровень боли во время амниотомии.

    Осложнения

    При индукции родов могут возникнуть риски и осложнения. Как указывалось выше, многие из этих рисков также могут возникать при самопроизвольных родах. Фармакологическая индукция может вызвать тахисистолию матки с более чем пятью сокращениями за десятиминутный период. Тахисистолия может привести к замедлению роста плода или брадикардии плода; Было опубликовано много литературы, посвященной рискам маточной тахисистолии при применении простагландинов. [1] Как обсуждалось выше, кесарево сечение всегда возможно и должно быть рассмотрено пациентами вместе с показаниями для продолжения кесарева сечения, такими как неудачное начало родов или неутешительное отслеживание сердечного ритма плода.Эти риски и осложнения индукции в идеале устраняются в процессе получения согласия. Дальнейшие осложнения или риски включают внутриродовое вагинальное кровотечение, наличие околоплодных вод, окрашенных меконием, выпадение пуповины, боль, не купируемую регионарной анестезией, разрывы промежности, послеродовое кровотечение, хориоамнионит и послеродовой эндометрит. [1]

    Клиническая значимость

    Индукция родов представляет собой возможность вмешаться в протекающую беременность с намерением повлиять на сроки родов в интересах матери или плода.Было опубликовано и продолжает публиковаться много литературы о безопасности индукции родов как для матери, так и для плода, особенно в том, что касается частоты кесарева сечения.

    Улучшение результатов медицинской бригады

    Индукция родов должна включать скоординированный групповой подход с участием акушера, специально обученной акушерской медсестры, персонала анестезиолога и бригады неонатологов. В конечном итоге всякий раз, когда происходит изменение состояния пациента или состояния плода, необходимо предпринимать совместные усилия всех членов медицинской бригады для обеспечения безопасности пациента и плода.

    Вмешательство группы медсестер, смежных медицинских и межпрофессиональных групп

    В зависимости от уровня остроты зрения медицинского учреждения во время родов часто проводится непрерывный электронный мониторинг плода. Многие системы здравоохранения требуют регулярного документирования электронной частоты сердечных сокращений плода и ткометра, а также записи, записанные для выполнения реанимационных вмешательств при наличии записи сердечного ритма плода категории II или III. Медсестры должны предупреждать акушеров и анестезиолог о потенциальных проблемах и возможности продолжения либо оперативных родов через естественные родовые пути, либо кесарева сечения в зависимости от стадии родов у пациента и отслеживания сердечного ритма плода.

    Мониторинг медсестер, смежных служб здравоохранения и межпрофессиональной группы

    Большинство больниц имеют правила или протоколы, касающиеся индукции родов, приема лекарств, мониторинга сердечного ритма плода, перорального приема во время индукции, контроля боли, оценки жизненно важных функций и чрезвычайных ситуаций. Как отмечалось выше, следует контролировать частоту сердечных сокращений плода, а также характер сокращений и адекватность сокращений при наличии катетера внутриматочного давления. В электронных медицинских картах часто есть схемы и контрольные списки, доступные медсестрам для записи событий во время госпитализации и индукции.В зависимости от истории болезни пациента, например, от гипертонического расстройства или диабета (т. Е. Гестационного или прегестационного), в больнице могут быть протоколы для определения частоты измерения артериального давления или уровня глюкозы в крови соответственно. Кроме того, пациентам, принимающим препараты высокого риска во время индукции, такие как гипотензивные средства, сульфат магния или инсулин, может потребоваться более частое наблюдение в зависимости от конкретного протокола больницы. Изменения, отмеченные медсестрой во время этих оценок, требуют уведомления поставщика акушерской помощи, чтобы узнать, требуется ли пациенту дальнейшее вмешательство, такое как введение дополнительных гипотензивных средств или введение глюкозы в условиях гипогликемии.Другой мониторинг во время индукции может включать время проведения амниотомии и цвет околоплодных вод, что является информацией, которая может быть полезной для лечения или ведения акушерским врачом и бригадой новорожденных.

    Дополнительное образование / обзорные вопросы

    Ссылки

    1.
    Практический бюллетень ACOG № 107: Индукция родов. Obstet Gynecol. 2009 август; 114 (2 Пет 1): 386-397. [PubMed: 19623003]
    2.
    Заключение комитета ACOG №560: поздние преждевременные и ранние роды по медицинским показаниям. Obstet Gynecol. 2013 Апрель; 121 (4): 908-910. [PubMed: 23635709]
    3.
    Американский колледж акушеров и гинекологов (колледж). Общество медицины матери и плода. Caughey AB, Cahill AG, Guise JM, Rouse DJ. Безопасная профилактика первичного кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol. 2014 Март; 210 (3): 179-93. [PubMed: 24565430]
    4.
    Левин Л.Д., Даунс К.Л., Эловиц М.А., Парри С., Саммел М.Д., Шринивас СК.Механические и фармакологические методы индукции родов: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol. 2016 декабрь; 128 (6): 1357-1364. [Бесплатная статья PMC: PMC5127406] [PubMed: 27824758]
    5.
    Bricker L, Luckas M. Амниотомия только для индукции родов. Кокрановская база данных Syst Rev.2000; (4): CD002862. [PubMed: 11034776]
    6.
    Grobman WA, Rice MM, Reddy UM, Tita ATN, Silver RM, Mallett G, Hill K, Thom EA, El-Sayed YY, Perez-Delboy A, Rouse DJ, Saade GR , Боггесс К.А., Чаухан С.П., Ямс Д.Д., Чиен Е.К., Кейси Б.М., Гиббс Р.С., Сринивас С.К., Свами Г.К., Симхан Х.Н., Маконес Г.А., Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института здоровья ребенка и человеческого развития Юнис Кеннеди Шрайвер. Индукция трудоустройства по сравнению с выжидательным менеджментом у нерожавших женщин с низким уровнем риска. N Engl J Med. 2018 августа 09; 379 (6): 513-523. [Бесплатная статья PMC: PMC6186292] [PubMed: 30089070]
    7.
    Дарни Б.Г., Сноуден Дж. М., Ченг Ю. В., Джейкоб Л., Николсон Дж. М., Каймал А., Дублин С., Гетахун Д., Коши А.Б. Плановая индукция родов в срок по сравнению с выжидательной тактикой: исходы для матери и новорожденного.Obstet Gynecol. 2013 Октябрь; 122 (4): 761-769. [Бесплатная статья PMC: PMC3

    3] [PubMed: 24084532]

    8.
    Tita AT, Landon MB, Spong CY, Lai Y, Leveno KJ, Varner MW, Moawad AH, Caritis SN, Meis PJ, Wapner RJ, Sorokin Y , Миодовник М., Карпентер М., Писарь А.М., О’Салливан М.Дж., Сибай Б.М., Лангер О., Торп Дж.М., Рамин С.М., Мерсер Б.М., Юнис Кеннеди Шрайвер Сеть отделений материнско-фетальной медицины NICHD. Сроки планового повторного кесарева сечения при доношенных и неонатальных исходах. N Engl J Med. 2009, 08 января; 360 (2): 111-20.[Бесплатная статья PMC: PMC2811696] [PubMed: 19129525]
    9.
    Gu N, Ru T, Wang Z, Dai Y, Zheng M, Xu B, Hu Y. Катетер Фолея для индукции родов в срок: открытый -Этикетка, рандомизированное контролируемое испытание. PLoS One. 2015; 10 (8): e0136856. [Бесплатная статья PMC: PMC4556187] [PubMed: 26322635]
    10.
    Практический бюллетень ACOG № 135: Аборт во втором триместре. Obstet Gynecol. 2013 июн; 121 (6): 1394-1406. [PubMed: 23812485]

    Индукция родов — StatPearls

    Непрерывное образование

    В зависимости от акушерского акушерского анамнеза и истории болезни пациента есть показания для индукции в позднем, раннем, позднем и послеродовом периоде.К акушерским показаниям относятся состояния плаценты и матки, состояния плода, такие как ограничение роста и многоплодие, маловодие или многоводие, аллоиммунизация и преждевременный преждевременный разрыв плодных оболочек. Показания матери, требующие индукции, включают гипертонические расстройства, прегестационный и гестационный диабет. В этом упражнении рассматриваются показания и противопоказания к индукции родов и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении беременной пациентки.

    Цели:

    • Описать показания к индукции родов.

    • Ознакомьтесь с противопоказаниями к индукции родов.

    • Обобщить осложнения индукции родов.

    • Подчеркните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной команды для улучшения результатов для пациентов, перенесших индукцию родов.

    Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

    Введение

    В данной статье рассматриваются методики индукции родов. Индукция рекомендуется при различных акушерских или материнских медицинских показаниях. Показатели индукции родов почти удвоились с 1990 года. [1]

    Анатомия и физиология

    Матка включает тело и шейку матки, при этом тело состоит из гладких мышц и шейки матки преимущественно из коллагена. Во время беременности и родов шейка матки претерпевает динамические изменения, такие как укорачивание, истончение и расширение.Чтобы вызвать эти физиологические изменения шейки матки, можно использовать механические и фармакологические методы индукции родов.

    Показания

    В зависимости от акушерского анамнеза и истории болезни пациента имеются показания для поздних, ранних, поздних и послеродовых родов. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) имеет обширный список рекомендаций по срокам родоразрешения, с некоторыми из наиболее распространенных клинических сценариев, перечисленных ниже [2].

    Олигогидрамнион со сроком от 36 0/7 до 37 6/7 недель беременности Ограничение внутриутробного роста плода, без аномальных допплеров, со сроком от 38 0/7 до 39 6/7 недель беременности Ограничение внутриутробного развития плода с отсутствующим концом диастолический кровоток, при сроке беременности 34 0/7 недель Ограничение внутриутробного развития плода, с обратным конечным диастолическим кровотоком, при сроке беременности 32 0/7 недель Хроническая гипертензия, без лекарств, при сроке от 38 0/7 до 39 Гестационная гипертензия со сроком гестации 37 0/7 недель или во время постановки диагноза, если диагноз поставлен позже Преэклампсия без серьезных признаков со сроком гестации 37 0/7 недель или во время постановки диагноза, если диагностирована позже Преэклампсия с тяжелыми проявлениями при сроке беременности 34 0/7 недель или во время постановки диагноза, если диагноз поставлен позже, прегестационный диабет, хорошо контролируемый, со сроком беременности от 39 0/7 до 39 6/7 недель беременности, гестационный диабет, диета или экс. под контролем, со сроком от 39 0/7 до 40 6/7 недель беременности Преждевременный преждевременный разрыв плодных оболочек со сроком на 34 0/7 неделе беременности или во время постановки диагноза, если диагноз поставлен позже Поздний срок со сроком на 41 0 / От 7 до 41 6/7 недель беременности

    Противопоказания

    Противопоказания к индукции родов включают, но не ограничиваются следующим: [1]

    Vasa Previa или Placenta Previa Поперечное предлежание плода Выпадение пуповины История перенесенного классического кесарева сечения или вспышки активного герпеса миомэктомия с поражением эндометрия

    Оборудование

    Два основных метода индукции родов — механический и фармакологический.Агенты созревания шейки матки используются в первую очередь, когда оценка Бишопа неблагоприятна, менее восьми, что описано ниже. Механическое созревание шейки матки может быть выполнено с использованием катетера Фолея или двойного баллонного устройства (например, катетера Кука), помещенного через эндоцервикальный канал. [1] Осмотические расширители, ламинарии и синтетические расширители также используются для созревания шейки матки и помещаются в зев шейки матки. Фармакологические формы индукции включают синтетические простагландины и синтетический окситоцин, питоцин.Простагландины используются для цервикального созревания. Мизопростол, простагландин E1 (PGE1) и динопростол, простагландин E2 (PGE2) используются в различных дозах и путях введения. Примечательно, что простагландины противопоказаны в третьем триместре женщинам с низким поперечным кесаревым сечением в анамнезе из-за опасений по поводу разрыва матки. [1] Питоцин вводят внутривенно в различных режимах дозирования. Амниотомия часто используется в сочетании как с механическими, так и с фармакологическими методами индукции родов.Реже для стимуляции сокращений матки используется стимуляция сосков.

    Персонал

    Команда стационарной акушерской помощи включает, помимо прочего, студентов, медсестер, акушерок, ординаторов, акушеров, анестезиологов, неонатологов, педиатров и сотрудников службы кормления грудью. Все люди работают согласованно, чтобы создать безопасную среду для пациента и плода как во время родов, так и в послеродовой период.

    Препарат

    Шейку матки оценивают по характеристикам раскрытия, положения, консистенции, сглаживания и положения с использованием балльной системы Бишопа.Эта оценка проводится как во время дородовых посещений, так и во время индукции. Хорошая шейка матки (восемь или более баллов) может привести к родам через естественные родовые пути. Однако, если в начале индукции было набрано три или меньше баллов, шансы на успешные роды через естественные родовые пути невелики. [1] Как поставщику медицинских услуг, полезно ознакомиться с этой информацией с пациентами.

    Перед тем, как начать индукцию, все пациенты должны дать согласие на процесс и понимать все преимущества, риски для матери и плода и альтернативы индукции.Некоторые из рисков индукции аналогичны рискам самопроизвольных родов, которые могут включать кесарево сечение, оперативные роды через естественные родовые пути, хориоамнионит, неутешительное отслеживание сердечного ритма плода и послеродовое кровотечение. Перед индукцией следует обсудить пересмотр показаний к кесареву сечению и оперативным родам через естественные родовые пути. Одним из показаний для кесарева сечения является неудачная индукция, когда раскрытие шейки матки не прогрессирует или не продолжается, несмотря на использование лекарств с амниотомией или без нее.ACOG рекомендует вводить питоцин в течение 12–18 часов после выполнения амниотомии, прежде чем приступить к кесареву сечению в случае неудачной индукции. [3]

    При получении согласия и при подготовке женщины к индукции рекомендуется изучить различные методы стимуляции родов. Как указано выше, существуют механические и фармакологические методы, которые можно использовать как одно средство или в комбинации. Эта концепция была рассмотрена в опубликованном в 2016 году рандомизированном контрольном исследовании.При оценке женщин с одноплодной беременностью в макушке с оценкой Бишопа менее шести, у тех, кто получал комбинацию индукционных методов, таких как метод Фолея с мизопростолом или метод Фолея с питоцином, медиана времени до родов была меньше, чем у женщин. тем, кто получал только мизопростол или только один препарат Фолея. Однако при корректировке на другие переменные метод Фолея с питоцином был не лучше, чем метод однократной индукции. [4] Существуют дополнительные исследования и Кокрановские обзоры, сравнивающие только амниотомию с механическими и фармакологическими методами индукции.[5] Независимо от данных, рекомендуется обсудить с пациентом, что для индукции родов часто требуется амниотомия.

    Как отмечалось выше, частота кесарева сечения и показания для выполнения кесарева сечения должны быть согласованы со всеми пациентами. Как в медицинской литературе, так и в социальных новостях уделяется большое внимание частоте кесарева сечения в Соединенных Штатах. Медицинский журнал Новой Англии (NEJM) недавно опубликовал исследование ARRIVE, в котором сравнивали частоту кесарева сечения и перинатальные исходы у первородящих женщин, перенесших плановую индукцию на 39 неделе беременности, с выжидательной тактикой.Результаты показали, что частота кесарева сечения была значительно ниже в группе индукции и что не было статистически более низких неблагоприятных перинатальных исходов. [6] Это исследование привлекло много внимания в акушерской литературе и потенциально может изменить модели индукционной практики в стране. Были опубликованы дополнительные работы, в которых анализируются исходы для беременных, в том числе частота кесарева сечения с индукцией родов. Ретроспективное исследование, опубликованное в 2013 году, показало снижение вероятности того, что кесарево сечение как у первородящих, так и у повторнородящих женщин будет планово индуцировано между 37 и 40 неделями беременности.[7] Более того, было обнаружено, что женщины не подвергались повышенному риску разрывов третьей или четвертой степени или оперативных родов через естественные родовые пути, независимо от гестационного возраста. [7] Помимо этих двух статей, была опубликована обширная литература, в которой анализировалась частота кесарева сечения в зависимости от таких переменных, как роды, гестационный возраст и характеристики матери.

    Женщины, которых вызывают по определенным показаниям, например, по задержке внутриутробного развития, могут спросить о неонатальных рисках индукции.В том же ретроспективном исследовании 2013 года, проведенном в Калифорнии, дополнительно проанализированы исходы новорожденных и не было обнаружено различий в показателях гибели плода, количества госпитализаций в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) или респираторного дистресса в зависимости от гестационного возраста или количества детей. [7] Однако в другой литературе показана возможная разница в неонатальных исходах для плодов, родившихся в раннем сроке на 37 неделе беременности, по сравнению с родами на 38 или 39 неделе беременности. В исследовании NEJM 2009 года эта тема была рассмотрена на основе данных Национального института Юнис Кеннеди Шрайвер; было обнаружено, что у новорожденных, родившихся на 37 неделе посредством кесарева сечения, была более высокая частота как респираторных, так и не респираторных осложнений, по сравнению с новорожденными, родившимися на 38 и 39 неделе.Следует отметить, что многие роды были плановыми, а не показанными, и кесарево сечение было включено в анализ. [8] В целом, для всех женщин, подвергающихся индукции, важно иметь тщательный процесс согласия, в котором рассматриваются методы индукции, показания для кесарева сечения, а также исходы для матери и плода, связанные с индукцией родов.

    Техника

    В рамках процесса индукции может быть выполнено механическое расширение с помощью катетера Фолея, двойного баллонного катетера или ламинарии.Катетер Фолея проходит через внешний и внутренний зевы. Затем баллон надувают нормальным физиологическим раствором от 30 до 80 мл, и баллон оказывает давление на внутренние зевы, чтобы способствовать раскрытию шейки матки. [1] Статья в Американском журнале акушерства и гинекологии (AJOG) 2012 года продемонстрировала, что объем инфляции 80 мл приводит к более быстрой индукции и меньшей потребности в питоцине по сравнению с объемом 30 мл. [9] В случае двойного баллона один баллон оказывает давление на внутренний зев, а второй баллон оказывает давление на наружный зев.Оба баллона можно заполнить разным объемом физиологического раствора. Независимо от того, используется ли катетер Фолея или Кука, оба устройства обычно удаляются, когда раскрытие шейки матки составляет от 4 сантиметров (см) до 5 см. Осмотические расширители доступны в различных размерах и помещаются в зев шейки матки. Все расширители следует учитывать при первоначальной установке и удалении во время индукции.

    Для созревания шейки матки с Мизопростолом существует ряд доз, а также способы введения, например перорально, вагинально или сублингвально.Дозы мизопростола варьируются от 25 мкг (мкг) до 50 мкг. [1] Если индукция запланирована на фоне внутриутробной гибели плода во втором триместре, ACOG поддерживает более высокие дозы простагландинов, такие как 400 мкг каждые три часа, максимум пять доз. [10] PGE2 доступен в виде вагинального вкладыша и гелевого состава. Состав геля, препидил, составляет 0,5 миллиграмма (мг), а вкладыш, цервидил, составляет 10 мг. [1] Другие фармакологические методы включают питоцин, который вводится внутривенно в различных режимах дозирования.[1] Дозировка часто титруется так, чтобы схватки составляли две-три минуты, чтобы вызвать расширение шейки матки. В больницах могут быть правила в отношении максимальной дозы питоцина, используемой для пациентов, которым предстоит испытание родов после кесарева сечения. Амниотомия с помощью крючка Amnio Hook может быть выполнена в любое время при расширении шейки матки и выполняется по усмотрению врача. Факторы, которые принимаются во внимание перед амниотомией, включают, помимо прочего, положение плода, захват головки плода, предпочтения пациента и уровень боли во время амниотомии.

    Осложнения

    При индукции родов могут возникнуть риски и осложнения. Как указывалось выше, многие из этих рисков также могут возникать при самопроизвольных родах. Фармакологическая индукция может вызвать тахисистолию матки с более чем пятью сокращениями за десятиминутный период. Тахисистолия может привести к замедлению роста плода или брадикардии плода; Было опубликовано много литературы, посвященной рискам маточной тахисистолии при применении простагландинов. [1] Как обсуждалось выше, кесарево сечение всегда возможно и должно быть рассмотрено пациентами вместе с показаниями для продолжения кесарева сечения, такими как неудачное начало родов или неутешительное отслеживание сердечного ритма плода.Эти риски и осложнения индукции в идеале устраняются в процессе получения согласия. Дальнейшие осложнения или риски включают внутриродовое вагинальное кровотечение, наличие околоплодных вод, окрашенных меконием, выпадение пуповины, боль, не купируемую регионарной анестезией, разрывы промежности, послеродовое кровотечение, хориоамнионит и послеродовой эндометрит. [1]

    Клиническая значимость

    Индукция родов представляет собой возможность вмешаться в протекающую беременность с намерением повлиять на сроки родов в интересах матери или плода.Было опубликовано и продолжает публиковаться много литературы о безопасности индукции родов как для матери, так и для плода, особенно в том, что касается частоты кесарева сечения.

    Улучшение результатов медицинской бригады

    Индукция родов должна включать скоординированный групповой подход с участием акушера, специально обученной акушерской медсестры, персонала анестезиолога и бригады неонатологов. В конечном итоге всякий раз, когда происходит изменение состояния пациента или состояния плода, необходимо предпринимать совместные усилия всех членов медицинской бригады для обеспечения безопасности пациента и плода.

    Вмешательство группы медсестер, смежных медицинских и межпрофессиональных групп

    В зависимости от уровня остроты зрения медицинского учреждения во время родов часто проводится непрерывный электронный мониторинг плода. Многие системы здравоохранения требуют регулярного документирования электронной частоты сердечных сокращений плода и ткометра, а также записи, записанные для выполнения реанимационных вмешательств при наличии записи сердечного ритма плода категории II или III. Медсестры должны предупреждать акушеров и анестезиолог о потенциальных проблемах и возможности продолжения либо оперативных родов через естественные родовые пути, либо кесарева сечения в зависимости от стадии родов у пациента и отслеживания сердечного ритма плода.

    Мониторинг медсестер, смежных служб здравоохранения и межпрофессиональной группы

    Большинство больниц имеют правила или протоколы, касающиеся индукции родов, приема лекарств, мониторинга сердечного ритма плода, перорального приема во время индукции, контроля боли, оценки жизненно важных функций и чрезвычайных ситуаций. Как отмечалось выше, следует контролировать частоту сердечных сокращений плода, а также характер сокращений и адекватность сокращений при наличии катетера внутриматочного давления. В электронных медицинских картах часто есть схемы и контрольные списки, доступные медсестрам для записи событий во время госпитализации и индукции.В зависимости от истории болезни пациента, например, от гипертонического расстройства или диабета (т. Е. Гестационного или прегестационного), в больнице могут быть протоколы для определения частоты измерения артериального давления или уровня глюкозы в крови соответственно. Кроме того, пациентам, принимающим препараты высокого риска во время индукции, такие как гипотензивные средства, сульфат магния или инсулин, может потребоваться более частое наблюдение в зависимости от конкретного протокола больницы. Изменения, отмеченные медсестрой во время этих оценок, требуют уведомления поставщика акушерской помощи, чтобы узнать, требуется ли пациенту дальнейшее вмешательство, такое как введение дополнительных гипотензивных средств или введение глюкозы в условиях гипогликемии.Другой мониторинг во время индукции может включать время проведения амниотомии и цвет околоплодных вод, что является информацией, которая может быть полезной для лечения или ведения акушерским врачом и бригадой новорожденных.

    Дополнительное образование / обзорные вопросы

    Ссылки

    1.
    Практический бюллетень ACOG № 107: Индукция родов. Obstet Gynecol. 2009 август; 114 (2 Пет 1): 386-397. [PubMed: 19623003]
    2.
    Заключение комитета ACOG №560: поздние преждевременные и ранние роды по медицинским показаниям. Obstet Gynecol. 2013 Апрель; 121 (4): 908-910. [PubMed: 23635709]
    3.
    Американский колледж акушеров и гинекологов (колледж). Общество медицины матери и плода. Caughey AB, Cahill AG, Guise JM, Rouse DJ. Безопасная профилактика первичного кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol. 2014 Март; 210 (3): 179-93. [PubMed: 24565430]
    4.
    Левин Л.Д., Даунс К.Л., Эловиц М.А., Парри С., Саммел М.Д., Шринивас СК.Механические и фармакологические методы индукции родов: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol. 2016 декабрь; 128 (6): 1357-1364. [Бесплатная статья PMC: PMC5127406] [PubMed: 27824758]
    5.
    Bricker L, Luckas M. Амниотомия только для индукции родов. Кокрановская база данных Syst Rev.2000; (4): CD002862. [PubMed: 11034776]
    6.
    Grobman WA, Rice MM, Reddy UM, Tita ATN, Silver RM, Mallett G, Hill K, Thom EA, El-Sayed YY, Perez-Delboy A, Rouse DJ, Saade GR , Боггесс К.А., Чаухан С.П., Ямс Д.Д., Чиен Е.К., Кейси Б.М., Гиббс Р.С., Сринивас С.К., Свами Г.К., Симхан Х.Н., Маконес Г.А., Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института здоровья ребенка и человеческого развития Юнис Кеннеди Шрайвер. Индукция трудоустройства по сравнению с выжидательным менеджментом у нерожавших женщин с низким уровнем риска. N Engl J Med. 2018 августа 09; 379 (6): 513-523. [Бесплатная статья PMC: PMC6186292] [PubMed: 30089070]
    7.
    Дарни Б.Г., Сноуден Дж. М., Ченг Ю. В., Джейкоб Л., Николсон Дж. М., Каймал А., Дублин С., Гетахун Д., Коши А.Б. Плановая индукция родов в срок по сравнению с выжидательной тактикой: исходы для матери и новорожденного.Obstet Gynecol. 2013 Октябрь; 122 (4): 761-769. [Бесплатная статья PMC: PMC3

    3] [PubMed: 24084532]

    8.
    Tita AT, Landon MB, Spong CY, Lai Y, Leveno KJ, Varner MW, Moawad AH, Caritis SN, Meis PJ, Wapner RJ, Sorokin Y , Миодовник М., Карпентер М., Писарь А.М., О’Салливан М.Дж., Сибай Б.М., Лангер О., Торп Дж.М., Рамин С.М., Мерсер Б.М., Юнис Кеннеди Шрайвер Сеть отделений материнско-фетальной медицины NICHD. Сроки планового повторного кесарева сечения при доношенных и неонатальных исходах. N Engl J Med. 2009, 08 января; 360 (2): 111-20.[Бесплатная статья PMC: PMC2811696] [PubMed: 19129525]
    9.
    Gu N, Ru T, Wang Z, Dai Y, Zheng M, Xu B, Hu Y. Катетер Фолея для индукции родов в срок: открытый -Этикетка, рандомизированное контролируемое испытание. PLoS One. 2015; 10 (8): e0136856. [Бесплатная статья PMC: PMC4556187] [PubMed: 26322635]
    10.
    Практический бюллетень ACOG № 135: Аборт во втором триместре. Obstet Gynecol. 2013 июн; 121 (6): 1394-1406. [PubMed: 23812485]

    Индукция родов — Показания — Риски — Процедура

    Индукция родов (ИОЛ) — это процесс искусственного начала родов.В то время как у большинства женщин к 42 неделе беременности рождаются спонтанные роды, примерно в 1 из 5 беременностей потребуется индукция.

    Как правило, ИОЛ выполняется, когда считается, что роды будут безопаснее, чем остальные в утробе матери . Кроме того, это может быть связано со здоровьем матери.

    В этой статье мы обсудим показания, противопоказания, методы контроля и риски индукции родов.


    Показания

    Индукция родов показана, когда считается, что роды будут безопаснее для ребенка и / или матери, чем для ребенка, оставшегося внутриутробно. .

    Примечание. В рекомендациях NICE (2008) Великобритании указано, что индукция родов должна предлагаться НЕ только по просьбе матери.

    Длительная беременность

    Женщинам с неосложненной беременностью ИОЛ следует предлагать на сроках от 40 +0 до 40 +14 недель беременности. Цель состоит в том, чтобы избежать рисков компрометации плода и мертворождения, связанных с длительной беременностью (считается, что это вторично по отношению к старению плаценты).

    Если пациент отказывается от индукции родов, периодичность наблюдения , начиная с 42 недель, следует увеличить.

    Преждевременный разрыв мембран

    При преждевременном разрыве плодных оболочек (срок беременности> 37 недель) предлагает ИОЛ или, альтернативно, предлагает выжидательную тактику на срок не более 24 часов (более длительное время увеличивает риск восходящей инфекции — хориоамнионита). У 84% женщин роды возникают самопроизвольно в течение первых 24 часов.

    Для преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек (PPROM):

    • гестация <34 недель — задержка ИОЛ, если акушерские факторы не указывают иное, например дистресс плода.
    • > 34 недель беременности — время введения ИОЛ зависит от рисков и преимуществ дальнейшего отсрочки беременности, например повышенный риск заражения.

    Проблемы материнского здоровья

    Общие примеры проблем со здоровьем матери включают гипертонию , преэклампсию, диабет и акушерский холестаз.

    Решение о побуждении будет зависеть от здоровья матери и плода.

    Ограничение роста плода

    Ограничение роста плода — второе по частоте показание для индукции родов. Цель состоит в том, чтобы доставить ребенка до с компромиссом плода.

    Внутриутробная гибель плода

    В случае внутриутробной гибели плода следует предложить стимуляцию родов, если мать чувствует себя физически здоровой и имеет неповрежденные плодные оболочки .


    Противопоказания

    Противопоказания для индукции родов в целом такие же, как и для вагинальных родов . Их можно разделить на абсолютные противопоказания и относительные противопоказания (таблица 1).

    Таблица 1 — Противопоказания для индукции родов
    Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания
    Цефало-тазовая диспропорция

    Предлежание большой плаценты

    Vasa praevia

    Выпадение пуповины

    Поперечная ложь

    Активный первичный генитальный герпес

    Перенесенное классическое кесарево сечение

    Казенник

    Беременность тройней или выше

    Два или более ранее перенесенных низкого поперечного кесарева сечения

    Если женщина перенесла ранее кесарево сечение , ИОЛ может быть безопасно предложена после осмотра и оценки консультантом (который счастлив, что ИОЛ будет продолжена).Однако мать должна быть осведомлена о повышенном риске экстренного кесарева сечения и разрыва матки.

    Рис. 1. Различные типы предлежания. Ягодичное предлежание является относительным противопоказанием для индукции родов [/ caption]


    Методы индукции

    Существует три основных метода индукции: вагинальные простагландины, амниотомия и мембранная очистка. Отсутствуют данные о других методах ИОЛ, включая гомеопатию, иглоукалывание и половой акт.

    Простагландины вагинальные

    Вагинальные , простагландины составляют основу индукции родов и являются предпочтительным основным методом в соответствии с рекомендациями NICE (2008) .

    Простагландины действуют для подготовки шейки матки к родам, созревая, ее, а также играют роль в сокращении гладкой мускулатуры матки. Они бывают в виде таблеток, геля или пессария с контролируемым высвобождением:

    • Режим таблетки / геля : 1 цикл = 1-я доза плюс 2-я доза, если роды не начались через 6 часов.
    • Режим пессария : 1 цикл = 1 доза в течение 24 часов.

    Рекомендуется проводить максимум один цикл в 24 часа (иногда для ИОЛ может потребоваться несколько дней).

    Амниотомия

    Амниотомия — это искусственный разрыв плодных оболочек с помощью инструмента под названием amnihook . Как и при очистке мембраны, этот процесс высвобождает простагландины в попытке ускорить роды. Это выполняется только в том случае, если шейка матки признана «спелой» (см. «Счет епископа» ниже).

    Часто инфузия искусственного окситоцина ( Syntocinon ) проводится вместе с амниотомией, что увеличивает силу и частоту сокращений. Цель состоит в том, чтобы начать с низкого уровня и увеличивать дозу до 4 сокращений каждые 10 минут.

    Рекомендации

    NICE (2008) рекомендуют НЕ использовать амниотомию +/- окситоцин в качестве основного метода ИОЛ, если только использование простагландинов не противопоказано, например высокий риск гиперстимуляции матки.

    Рис. 2. Амнихук, используемый для искусственного разрыва плодных оболочек.[/подпись]

    Мембранная развертка

    Мембранная развертка предлагается на 40 и 41 неделе беременности нерожавшим женщинам и на 41 неделе повторнородящим женщинам.

    Классифицируется как дополнение к ИОЛ. Выполнение этого увеличивает вероятность самопроизвольных родов , уменьшая необходимость в формальной индукции.

    Процедура выполняется путем введения пальца в перчатке через шейку матки и вращения его относительно плодных оболочек с целью отделения хорионической оболочки от децидуальной оболочки.Разделение помогает высвободить естественные простагландины в попытке запустить роды.


    Мониторинг

    Счет епископа

    Шкала Бископа — это оценка « цервикальной зрелости », основанная на измерениях, проведенных во время влагалищного исследования. Его проверяют перед индукцией и во время индукции для оценки прогресса (6 часов после таблицы / геля, 24 часа после пессария):

    • Оценка ≥ 7 — указывает на то, что шейка матки созрела или « благоприятна » — это означает, что существует высокая вероятность реакции на вмешательства, направленные на стимулирование родов (т.е. возможно индукция родов).
    • Оценка <4 — предполагает, что роды вряд ли будут развиваться естественным путем и потребуются таблетки / гель / пессарий простагландина

    Неспособность шейки матки созреть, несмотря на использование простагландинов, может привести к необходимости кесарева сечения.

    Таблица 2 — Модифицированная шкала Бишопа (RCOG 2001)
    Шейный отдел 0 1 2 3
    Расширение (см) <1 1-2 2-4 > 4
    Длина (см) > 4 2-4 1-2 <1
    Положение (относительно седалищных шипов) -3 -2 -1/0 + 1 / + 2
    Согласованность Фирма Среднее значение Мягкий
    Положение Задний Средний / передний

    Рис. 3. Измерение положения плода по отношению к седалищным шипам.[/подпись]

    Кардиотокография (КТГ)

    Перед индукцией родов должна быть подтверждена удовлетворительная частота сердечных сокращений плода с помощью кардиотокографии.

    После инициирования ИОЛ, когда начинаются сокращения, оцените частоту сердечных сокращений плода с помощью непрерывной КТГ, пока не будет подтверждена нормальная частота сердечных сокращений. Затем оцените с помощью периодической аускультации .

    Если начата инфузия окситоцина, контролируйте с помощью непрерывной КТГ во время родов.


    Осложнения

    Осложнениями индукции родов являются:

    • Отказ индукции (15%) — предложите следующий курс простагландинов или кесарево сечение.
    • Гиперстимуляция матки (1-5%) — схватки длятся слишком долго или слишком часто, что приводит к дистрессу плода. С ним можно справиться с помощью токолитических средств (противозачаточных), таких как тербуталин.
    • Выпадение пуповины — может произойти во время амниотомии, особенно если предлежание головки плода высокое.
    • Инфекция — риск снижается при использовании пессария по сравнению с таблеткой / гелем, поскольку для проверки прогресса требуется меньше вагинальных осмотров.
    • Боль — ИОЛ часто более болезненна, чем самопроизвольные роды.Часто требуется эпидуральная анальгезия.
    • Повышенная частота дальнейшего вмешательства по сравнению со спонтанными родами — 22% требуют экстренного кесарева сечения, а 15% — инструментальных родов.
    • Разрыв матки (редко)

    Индукция родов | GLOWM

    Немедицинские методы

    Были использованы многочисленные немедицинские методы для созревания шейки матки и индукции родов (Таблица 1). Хотя они популярны среди акушерок, большинство из них обычно не используются акушерами, возможно, потому, что они не были предметом должным образом проведенных рандомизированных исследований.

    Таблица 1. Немедицинские методы созревания шейки матки и индукции родов

    Половой акт
    Стимуляция груди
    Травяные препараты
    Гомеопатические растворы
    Слабительные средства
    Клизмы
    Иглоукалывание
    Удаление плодных оболочек и полового акта

    Существуют разумные доказательства того, что половой акт стимуляция может быть эффективной для созревания шейки матки и стимулирования родов в срок. 18 , 19 Из-за неконтролируемой секреции простагландинов и / или окситоцина, вызванной этими методами, может быть безопаснее ограничить эти подходы к доношенным женщинам со здоровой, неосложненной беременностью.

    В медицинской литературе не упоминается использование растительных препаратов или гомеопатических растворов. Слабительные средства, такие как касторовое масло и клизмы, широко использовались в прошлом, но от них в основном отказались как от эффективных методов индукции родов. Иглоукалывание с ручной или электрической стимуляцией является признанным методом индукции родов в Азии и Европе; однако широко не применяется в Соединенных Штатах. 20

    Удаление плодных оболочек, возможно, является наиболее изученным немедицинским методом созревания шейки матки и индукции родов.Ряд рандомизированных клинических испытаний показал, что удаление мембраны успешно вызывает роды. 21 , 22 Однако потенциальные риски включают инфекцию, преждевременный разрыв плодных оболочек и кровотечение при контакте с плацентой.

    Механические методы

    Механические методы, хотя в основном эффективны при расширении шейки матки, в течение многих лет использовались для стимулирования родов. 23 Было показано, что механическая стимуляция эндоцервикального канала запускает высвобождение простагландинов.Наиболее популярные механические методы включают амниотомию, катетеры с баллонными наконечниками, а также натуральную и синтетическую ламинарию.

    Амниотомия или искусственный разрыв амниотических оболочек вызывает локальный синтез и высвобождение простагландинов, что приводит к родам в течение 6 часов почти у 90% доношенных пациентов. Тернбулл и Андерсон обнаружили, что амниотомия без дополнительной медикаментозной терапии успешно вызвала роды примерно в 75% случаев в течение 24 часов. 24

    Механическое расширение незрелой шейки матки с помощью катетеров с баллонными наконечниками уже много лет используется для созревания шейки матки и индукции родов.Хотя описаны различные баллонные катетеры, наиболее часто используются катетеры Фолея с баллонами объемом 25–50 мл. Одновременное использование катетеров с баллонными наконечниками и фармакологических средств было эффективным при индукции родов; однако стоимость комбинированной терапии заметно возрастает. 25

    Было показано, что натуральная и синтетическая морская капуста эффективнее при созревании шейки матки, чем индукция родов. Хотя их безопасность и эффективность были установлены во втором триместре, высокая частота инфекций связана с использованием ламинарии в третьем триместре беременности. 26

    Поскольку механические агенты представляют собой инородные тела, помещенные в шейку матки или через нее, многие акушеры считают, что их использование может увеличить риск инфицирования. Недавно опубликованный метаанализ 30 рандомизированных исследований, сравнивающих индукцию родов механическими методами с альтернативными фармакологическими средствами или плацебо, показал, что материнские и неонатальные инфекции были увеличены у женщин, которым была произведена стимуляция родов механическими методами. 27 Это открытие поднимает вопрос о том, показаны ли профилактические антибиотики пациентам, подвергающимся индукции родов механическими методами.

    Фармакологические методы

    ОКСИТОЦИН

    Окситоцин, нейрогормон, вырабатывающийся в гипоталамусе и секретируемый задней долей гипофиза, представляет собой агент, наиболее часто используемый для индукции родов. Контролируемая внутривенная инфузия, с амниотомией или без нее, вызывает достаточную активность матки, чтобы вызвать расширение шейки матки и обеспечить доставку. Поскольку окситоцин часто не способствует созреванию шейки матки, он обычно не эффективен у пациентов с незрелыми шейками матки.Частота неудачных попыток индукции при этих обстоятельствах приближается к 50%, но может быть значительно снижена с использованием преиндукционных агентов для созревания шейки матки. 28

    Из-за высокой активности плацентарной окситоциназы период полувыведения из плазмы короткий, и стабильные уровни достигаются после 40 минут непрерывной внутривенной инфузии. Гестационный возраст является основным фактором, влияющим на дозовую реакцию на окситоцин. Из-за появления рецепторов окситоцина в миометрии матка начинает реагировать на окситоцин примерно на 20 неделе беременности.С 34 недель беременности и до срока не отмечается изменения чувствительности. Однако, как только начинаются самопроизвольные роды, чувствительность матки быстро увеличивается.

    Оптимальная начальная доза окситоцина, интервал и частота увеличения дозировки, а также методы инфузии являются предметом значительных споров. Несколько рандомизированных испытаний показали, что широкий диапазон дозировок и частот является успешным. 29 , 30 , 31 Графики увеличения дозы на 15 и 30 минут сравнивались с начальными дозами 0.5–2,5 мЕд / мин с увеличением на такое же количество; между двумя группами не было обнаружено значительных различий.

    Чаще всего окситоцин начинают с дозировки 1 мЕд / мин с увеличением на 1-2 мЕд / мин каждые 20–30 минут до тех пор, пока не будет достигнута максимальная скорость введения 16-32 мЕд / мин или не будет достигнута адекватная активность матки. настоящее время. Сообщалось о других протоколах инфузии окситоцина. Более консервативный режим инфузии предусматривает начальную дозу 0,5 мЕд / мин, при этом аналогичная доза увеличивается с интервалами в 60 минут.Доказано, что 20- и 40-минутные интервалы дозирования безопасны и эффективны при использовании окситоцина в начальной дозе 6 мЕд / мин с равным увеличением.

    Признание того, что эндогенный окситоцин секретируется рывками во время беременности и спонтанных родов, побудило исследовать более физиологический способ стимулирования родов с помощью этого агента. Cummiskey и Dawood 32 провели рандомизированное исследование для определения безопасности и эффективности импульсного введения окситоцина по сравнению с традиционной непрерывной инфузией.Авторы пришли к выводу, что импульсное введение окситоцина так же безопасно и эффективно, как и непрерывная инфузия. Одним из очевидных преимуществ является уменьшение объема жидкости, необходимой для введения препарата, и более низкие требуемые дозы окситоцина.

    Поскольку наиболее частым побочным эффектом инфузии окситоцина является замедление частоты сердечных сокращений плода (ЧСС), связанное с повышенной активностью матки, важно постоянно контролировать ЧСС и сокращения матки для выявления тахисистолии или гиперстимуляции, требующих вмешательства.Водная интоксикация, являющаяся результатом антидиуретического действия окситоцина, может возникнуть при вливании больших объемов жидкости, не содержащей электролитов.

    ПРОСТАГЛАНДИНЫ

    Индукция родов с помощью простагландинов (ПГ) дает преимущество в ускорении созревания шейки матки при одновременной стимуляции сократимости миометрия. Об использовании PG в качестве индукционных агентов широко сообщалось в различных классах PG, дозах и путях введения. 33 , 34 , 35 Различие между созреванием шейки матки и индукцией родов излишне у пациентов, получающих простагландины, потому что многие женщины будут рожать после приема простагландинов.

    Динопростон (PGE 2 ) — простагландин, наиболее часто используемый в акушерстве. Этот простагландин играет важную роль в процессе созревания шейки матки, а также в инициировании и поддержании родов. Оптимальный способ введения PGE 2 еще не определен. Обычно используют два пути введения: интравагинальный и интрацервикальный. Внутрицервикальный путь введения использовался примерно в двух третях клинических испытаний, о которых сообщалось. Динопростон для интрацервикального применения одобрен для коммерческого использования в США Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) как препидил (динопростон; PGE 2 ).Коммерческий гель динопростона содержит 0,5 мг динопростона в 2,5 мл триацетина и коллоидный гель диоксида кремния в предварительно заполненном аппликаторе. Пик абсорбции препарата наступает через 30–45 минут после нанесения. Повторные дозы можно вводить с 6-часовыми интервалами, максимальная 24-часовая доза динопростона составляет 1,5 мг. Плацебо-контролируемые исследования показали, что применение внутрицервикального PGE 2 чаще приводит к успешному созреванию шейки матки и индукции родов у пациентов с аналогичными показателями по шкале Бишопа. 36 , 37

    Влагалищный вкладыш с замедленным высвобождением 10 мг динопростона также получил одобрение FDA и коммерчески доступен (Cervidil, Forest Laboratories, St Louis, MO). Влагалищный вкладыш представляет собой тонкий плоский полимерный гидрогелевый чип (29 × 9,5 × 0,8 мм) с закругленными углами, помещенный в вязаный мешок для извлечения из полиэстера. Каждая вставка содержит 10 мг динопростона в высушенной полимерной матрице, которая высвобождает динопростон с контролируемой скоростью 0.3 мг / час в течение 12 часов при регидратации при контакте со слизистой влагалища. Было показано, что вставка способствует созреванию шейки матки у беременных в срок или в ближайшем будущем, давая оценку Бишопа не менее 3 к 12 часам. Активные роды и вагинальные роды более вероятны в течение этого 12-часового периода, что снижает потребность в инфузии окситоцина. Почти три четверти пациентов нуждаются в однократном применении. 38

    До утверждения FDA препаратов динопростона для интрацервикальных и вагинальных вставок часто использовался гель, приготовленный в больницах.Большинство этих препаратов сочетали в себе суппозиторий с динопростоном (Prostin E 2 , Pharmacia & Upjohn, Kalamazoo, MI) с гелем метилцеллюлозы (K-Y Jelly) и применялись либо вагинально (2,5–5 мг), либо интрацервикально (0,5 мг). Сравнительные исследования не показали каких-либо преимуществ продукта, одобренного FDA, по сравнению с гелями, приготовленными в больницах. 39 , 40

    Наиболее частыми осложнениями, наблюдаемыми у пациенток, получавших PGE 2 для созревания шейки матки и индукции родов, были тахисистолия и гиперстимуляция матки.Эти результаты зависят от дозы и редко наблюдаются у пациентов, получавших небольшие дозы (0,5 мг). Другие осложнения, возникающие в результате индукции PGE 2 , включают разрыв матки, эмболию околоплодными водами и инфаркт миокарда. К счастью, эти серьезные осложнения встречаются крайне редко.

    Многочисленные отчеты, в том числе метаанализ, показали, что мизопростол, синтетический аналог PGE 1 , безопасно и эффективно созревает шейку матки и вызывает роды у пациентов с неблагоприятными шейками матки. 41 Было показано, что интравагинальные дозы 25–50 мкг сокращают интервал от индукции до вагинальных родов и снижают частоту кесарева сечения. Несколько исследований показали аналогичные результаты при пероральных дозах 100 мкг каждые 4 часа. Хотя тахисистолия часто отмечается при повторных вагинальных дозах 50 мкг, частота синдрома гиперстимуляции (тахисистолия, связанная с аномалиями ЧСС) не увеличивается. Это не только безопасный и эффективный метод, но и очень экономичный.

    Существуют опасения, что разделение таблеток может не обеспечить точных или согласованных доз мизопростола, и существует неопределенность в отношении характеристик выделения из влагалища таблетки, предназначенной для перорального применения. В настоящее время проводятся исследования по оценке безопасности и эффективности вагинального вкладыша с мизопростолом в дозах 50 и 100 мкг. В недавно опубликованном рандомизированном контролируемом исследовании сравнивалась вагинальная вставка с мизопростолом (50 и 100 мкг) с коммерчески доступной вагинальной вставкой с динопростоном.Влагалищный вкладыш с мизопростолом с 100 мкг и вкладыш с динопростоном имели аналогичные средние временные интервалы с естественными родами. Вставка 50 мкг имела значительно более продолжительное время до вагинальных родов. 42

    Другие фармакологические методы

    МИФЕПРИСТОН

    Роль мифепристона (RU-486), антагониста прогестерона, в индукции родов не так хорошо изучена, как для терапевтических абортов. Мифепристон с некоторым успехом применялся для индукции родов в случаях внутриутробной гибели плода на сроке не менее 16 недель.Рандомизированное двойное слепое исследование с использованием 200 мг мифепристона ежедневно в течение 2 дней привело к более короткому интервалу до начала родов, и тем, у кого роды были естественным путем, требовалось меньшее количество окситоцина. 43 В группе мифепристона у 58% начались самопроизвольные роды, по сравнению с 22,6% в группе плацебо. Частота кесарева сечения не различалась между двумя группами, и никаких побочных эффектов в группе лечения не наблюдалось. Совсем недавно Elliot и его коллеги 44 сравнили эффекты 50 мг и 200 мг мифепристона перорально с плацебо на созревание шейки матки и индукцию родов у первородящих женщин с неблагоприятными показателями шейки матки в срок.В дозе 200 мг мифепристон чаще, чем плацебо, приводил к благоприятному развитию шейки матки или самопроизвольным родам. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить роль мифепристона как средства, вызывающего роды.

    РЕЛАКСИН

    Релаксин — это полипептидный гормон, аналогичный инсулину, вырабатываемый яичниками, децидуальной оболочкой и хорионом. Поскольку он влияет на ремоделирование соединительной ткани, он был изучен как агент созревания шейки матки. Несколько клинических испытаний с использованием очищенного свиного релаксина, вводимого вагинально или интрацервикально, продемонстрировали его эффективность при созревании шейки матки.Однако недавние исследования с использованием вагинального рекомбинантного релаксина человека (1–4 мг) не показали значительного преимущества в качестве средства для преиндукционного созревания шейки матки. 45 , 46 , 47

    ЦИТОКИНЫ

    Роль цитокинов в созревании шейки матки в настоящее время изучается. Эти хемотаксические агенты способствуют миграции и активации воспалительных клеток, которые, в свою очередь, являются источником коллагеназы и других ферментов, способных переваривать белки внеклеточного матрикса.Было показано, что местное применение некоторых цитокинов (интерлейкин-8 [IL-8] и IL-1β) вызывает созревание шейки матки у беременных морских свинок, не вызывая явной активности матки. 48

    ОКСИД АЗОТА

    Исследования на животных показали, что газообразный оксид азота свободных радикалов активируется в шейке матки во время родов и приводит к созреванию шейки матки. 49 Недавние исследования с использованием доноров оксида азота (монотитрат изосорбида и тринитрат глицерина) показали улучшение созревания шейки матки у пациенток, прерывающих беременность в первом триместре.Роль оксида азота в созревании шейки матки и индукции родов все еще считается исследуемой. 50 В недавних публикациях оценивалась эффективность и безопасность вагинального оксида азота (изосорбид мононитрат) для амбулаторного преиндукционного созревания шейки матки. Результаты этих исследований указывают на то, что этот агент перспективен как эффективное средство для созревания шейки матки.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *