Понятие острый живот: ГБУЗ СК «Станция скорой медицинской помощи» г. Пятигорска

Содержание

Что такое острый живот?

Что это такое? 

Термин «острый живот», несмотря на то, что звучит как медицинский жаргон, является общепринятым названием целого комплекса симптомов и диагнозов, которые требуют не просто обязательной, а неотложной квалифицированной медицинской помощи, как правило, хирургической. У ряда западных исследователей середины 20 века использовалось также синонимичное определение – «брюшная катастрофа». Причиной осложнений и даже иногда летальных исходов при синдроме острого живота является чаще всего затягивание сроков обращения к врачу.

Как правило, этим термином пользуются врачи и фельдшеры скорой помощи – когда ясно, что пациента нужно везти в ургентную хирургию, но с чем именно – не совсем. Конечно, не при любых абдоминальных (от лат. abdomen – живот, брюхо) болях можно говорить о состоянии «острого живота», но правильный сбор анамнеза, медицинское обследование, диагностика помогут сохранить здоровье. Поэтому одно из основных правил при острой или постепенно нарастающей сильной боли в животе у детей, взрослых и престарелых людей – не принимать обезболивающие, противовоспалительные препараты или антибиотики без назначения врача. Дело в том, что прием таких препаратов может снизить болевые ощущения, «ослабить» мускулатуру и смазать картину заболевания, что затрудняет правильную постановку диагноза. Как следствие, не назначается оперативное хирургическое вмешательство, которое в целом ряде случаев спасает жизнь человека.

Диагностика «на дому»…

Итак, каковы основные симптомы, при наличии которых мы можем с полным правом говорить о развитии этого синдрома? Разумеется, боль в любой области живота: острая, как кинжал, внезапная или постепенно нарастающая, невыносимая или терпимая, колющая или тянущая – короче говоря, любые сильные болевые ощущения. Локализация боли, ее отражения, периодичность и характер в данном случае играют важную роль для сбора анамнеза. Однако, как я уже говорил, абдоминальные боли (при переедании, ОРВИ, отравлении, болезненной менструации и т.д.) – это еще не острый живот.

Если к выраженному болевому синдрому в районе органов брюшной полости добавляется вздутие, чрезмерная напряженность мышц брюшного пресса, повышение температуры тела, тошнота, рвота, учащенное сердцебиение, кровотечение, сильная слабость – срочно вызывайте скорую помощь. Часть болезней может развиваться несколько дней, а для некоторых достаточно нескольких часов и даже минут, чтобы привести к необратимым последствиям. Грамотная доврачебная помощь – ни в коем случае не заниматься самолечением, что не только осложнит диагностику, но и может вызвать резкое ухудшение состояния больного и развитие осложнений!

Нельзя, как уже отмечалось, принимать лекарства, а также отвары, примочки, грелки, компрессы, клизмы и т.д. Нельзя принимать пищу и питьё (максимум – смочить губы влажной салфеткой). Достаточно успокоить пациента, помочь лечь в удобное для тела положение, ждать скорой (это лучше) или транспортировать в стационарное медицинское учреждение, желательно на носилках. Еще при патологии органов брюшной полости, как правило, рекомендуют положить холод на живот. Например, это может быть обернутая полотенцем грелка со льдом.

…и в стационаре. 

Первое, что важно понять врачу при обращении пациента с острым животом – хирургическое или «нехирургическое» заболевание вызвало это состояние. Решая эту задачу, специалист разбирается в своего рода головоломке, особенно, когда решение нужно принять незамедлительно. Поэтому важна «незамутненная» симптоматика, так как первое, что делает врач – это наружный осмотр и доскональный сбор анамнеза: необходимо понять, какие хронические заболевания есть у пациента, какого характера боль он испытывает, как долго по времени, случилась ли травмирующая ситуация, принимал ли пациент пищу, какую, когда, и так далее – множество показателей, в совокупности которых принимается решение о дальнейшем обследовании и тактике. На помощь приходят различные методики: пальпация («прощупывание») брюшной полости, выявление симптомов, характерных для определённых заболеваний, вагинальное обследование, осмотр прямой кишки и т.д. Кроме того, срочно назначается лабораторная диагностика крови, мочи, ультразвуковое исследование, рентгенография, компьютерная томография и другие необходимые виды обследования.

Бывает, что нужно оперировать…

В экстренной операции нуждаются больные с так называемыми хирургическими патологиями. Среди них острые воспалительные заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, панкреонекроз, холецистит), травмирующие повреждения с повреждением внутренних органов, разрывы или язвенные перфорации внутренних органов, желудочно-кишечные кровотечения, ущемленные грыжи, перекруты кишечника, ножки кисты или другой опухоли, острые воспаления придатков матки или внематочная беременность, эмболия или тромбоз сосудов, кишечная непроходимость и некоторые другие тяжёлые заболевания.

Каждое из них имеет свою клиническую картину и соответствующую симптоматику. Острый живот в данном случае сопровождается резким ухудшением состояния больного, лихорадкой, нарушениями стула и мочеиспускания, нарастающим обезвоживанием и даже иногда коллапсом (поверхностный частый пульс, снижение артериального давления, предобморочное состояние, потеря сознания, холодный пот, бледность кожного покрова). Если лабораторные и другие виды обследования подтверждают хирургический характер явлений острого живота – назначается немедленная операция, исход которой при своевременности медицинской помощи (чаще всего) – устранение источника заболевания и полное выздоровление пациента.

Как мы поняли – диагноз «острый живот» выставляется, когда пациента необходимо срочно оперировать, но с какой патологией предстоит встретиться, не совсем ясно (например, аппендицит, перфорация опухоли слепой кишки или гинекологическая патология). С другой стороны, боли в животе могут давать и «нехирургические» причины — их также достаточно много, течение заболеваний порой может быть тяжёлым, а выздоровление – долгим. Однако хирургического вмешательства в данном случае не требуется.

…но не всегда.

Среди таких патологий не только терапевтические заболевания, но и инфекционные (кишечные или мочеполовые инфекции, тиф, вирусные и паразитарные заболевания), гинекологические (изменения гормонального фона в рамках менструального цикла, воспалительные заболевания) и даже неврологические. Иногда болевой синдром в животе с разными сопутствующими симптомами может вызываться иррадиирующей болью от онкологических опухолей, сердечно-сосудистых патологий (например, инфаркта миокарда), заболеваний лёгких, позвоночника, суставов. Боли в животе наблюдаются при некоторых видах отравлений химическими веществами и иногда — у наркоманов со стажем. Конечно, есть и ряд заболеваний желудочно-кишечного тракта (в частности, гастрит, дуоденит), которые в период обострения могут вызвать подобные симптомы. Вплоть до энтероколита и даже «банальной» кишечной колики от переедания.

Вместо резюме

Однако еще раз заостряю внимание, что правильное поведение при малейшем подозрении на синдром острого живота – это незамедлительное обращение за медицинской помощью! Специфических мер профилактики этого состояния просто не существует, оно может возникнуть в любом возрасте, у лиц обоих полов, независимо от толщины их истории болезни. Разумеется, что бережное и ответственное отношение к здоровью и состоянию своих внутренних органов значительно снижает риски, но не страхует от их возникновения полностью. Культура собственного тела и здоровья, правильное поведение при проявлениях синдрома острого живота поможет никогда не столкнуться с осложнениями, остаться здоровым и помочь, в случае необходимости, своим близким.

«Острый живот»

«Острый живот»

16.11.2018 14:33

Ряд заболеваний органов брюшной полости, требующих неотложной хирургической помощи, объединяют под названием «острый живот».

В эту группу заболеваний входят: острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острая кишечная непроходимость, ущемлённая грыжа, острое желудочно-кишечное кровотечение и некоторые редко встречающиеся заболевания.

Чаще всего острые хирургические заболевания органов брюшной полости развиваются на фоне всеобщего благополучия. Наиболее частым симптомом является боль в животе. При различных заболеваниях боль может быть различной по локализации, характеру, интенсивности, но возникает она, как правило, внезапно.

Практически всегда боли при «остром животе» сопровождаются симптомами нарушения функционирования желудочно-кишечного тракта: нарушение аппетита, тошнота, рвота, запоры или понос, вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Также возможны некоторые общие симптомы: повышение температуры тела, общая слабость, потливость. При внутреннем кровотечении характерны бледность, учащение пульса, обморок.

При подозрении на наличие у больного острого хирургического заболевания органов брюшной полости, решающее значение имеет грамотное оказание первой медицинской помощи и скорейшая транспортировка в хирургический стационар для уточнения диагноза.

Категорически противопоказано применение обезболивающих средств до момента осмотра врачом. Обезболивание может скрыть истинную картину заболевания и привести к диагностической ошибке. Не следует больным с подозрением на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости делать в домашних условиях клизмы, класть грелки на живот, делать промывание желудка, применять слабительное средство. В качестве первой помощи можно применять холод на живот (пузырь со льдом).

Больному нужно предоставить покой, уложить в постель. Необходимо вызвать скорую помощь и как можно быстрее доставить больного в лечебное учреждение в положении лёжа под наблюдением медработников.

Ред.


этиология, клиническая картина, тактика терапевта.

Острый живот —
клинический синдром, развивающийся при
повреждениях и острых заболеваниях
органов брюшной полости и забрюшинного
пространства и требующий экстренной
хирургической помощи. Для острого живота
типичны следующие основные признаки:
боли в животе разного характера и
интенсивности, напряжение мышц брюшной
стенки, нарушения моторики кишечника.
Эти и некоторые второстепенные признаки
встречаются в разнообразных сочетаниях
при различных патологических состояниях,
обусловленных острыми воспалительными
процессами органов брюшной полости,
кровотечением в брюшную полость, местными
нарушениями кровообращения, или при
непроходимости кишечника. Клиническую
картину острого живота может имитировать
псевдоабдоминальный синдром, при котором
боли в животе обусловлены заболеваниями
органов брюшной полости, не требующими
экстренного хирургического лечения
(например, гастрит, колит), или заболеваниями
органов, расположенных вне брюшной
полости (например, инфаркт миокарда,
острая пневмония, пиелонефрит). Эти
заболевания, хотя и могут сопровождаться
рядом признаков острого живота, подлежат
в основном консервативному лечению.

Основные причины
развития О. ж.:

1. Острые неспецифические
воспалительные заболевания органов
пищеварения. Наиболее часто наблюдаются
острые воспалительные процессы в
червеобразном отростке, желчном пузыре,
поджелудочной железе.

2. Перфорации полого
органа, возникающие чаще всего вследствие
различных заболеваний или повреждений
органов брюшной полости и приводящие
к развитию перитонита.

3. Внутренние
кровотечения в брюшную полость и
забрюшинное пространство, возникающие
спонтанно (например, разрыв маточной
трубы при трубной беременности или
расслаивающая аневризма брюшной части
аорты) или вследствие травмы (травматические
разрывы печени, селезенки, брыжеечных
сосудов и др.).

4. Непроходимость
кишечника, возникающая в результате
заворота кишок, узлообразования,
ущемления кишки во внутренней или
наружной грыже, обтурации, инвагинации,
сдавления кишки спайками.

5. Острые нарушения
мезентериального кровообращения
(артериального и венозного), приводящие
к инфаркту кишки.

6. Острые воспалительные
процессы и нарушения кровообращения
внутренних половых органов (острый
аднексит, перекрут ножки опухоли или
кисты яичника, некроз миоматозного узла
матки или опухоли яичников и др.).

Клиническая
симптоматика. Ведущим симптомом является
боль, локализованная или распространяющаяся
по всему животу, как правило, усиливающаяся
при движениях. При обширных и тяжелых
поражениях, обусловивших возникновение
О. ж., например травматических разрывах
органов брюшной полости, распространенном
геморрагическом панкреонекрозе, болевой
синдром резко выражен и может сопровождаться
развитием шока. У детей раннего возраста,
особенно при гипотрофии, у больных
старческого возраста, у истощенных
больных, при снижении реактивности
организма и тяжелой интоксикации боли
бывают незначительными.

Частый симптом О.
ж. — рвота, которая может возникать в
первые часы и даже минуты заболевания.
Иногда наблюдается упорная мучительная
икота, что обычно связано с раздражением
диафрагмального нерва. Так называемый
френикус-симптом (резкая болезненность
при надавливании между ножками
грудино-ключично-сосцевидной мышцы)
обычно возникает вследствие раздражения
нервных окончаний диафрагмального
нерва экссудатом, излившимся содержимым
желудочно-кишечного тракта или кровью.
Такое же происхождение имеет и так
называемый симптом ваньки-встаньки —
резкое усиление боли в животе при попытке
принять горизонтальное положение, в
связи с чем он остается в сидячем или
полусидячем положении.

При О. ж. часто
отмечаются нарушения пассажа содержимого
кишечника. Задержка стула и газов связана
с механической или динамической
непроходимостью кишечника. Реже бывает
жидкий стул (в начале заболевания при
инвагинации кишки, остром аппендиците
с тазовым расположением отростка).
Важным симптомом О. ж. является изменение
характера кала. Так, примесь крови
наблюдается часто при инвагинации кишки
и острых нарушениях мезентериального.

В диагностике
существенную роль играют изучение
жалоб, особенностей анамнеза и течения
заболевания. Большое значение могут
иметь указания на наличие в прошлом
приступов болей в животе, сведения о
перенесенных заболеваниях и операциях,
результатах проведенных ранее
диагностических и лечебных мероприятий.
Важные данные можно получить при осмотре
больного и наблюдении за ним. Так, для
разлитого перитонита, массивного
кровотечения в брюшную полость характерно
неподвижное положение больного в
определенной позе (часто на боку с
приведенными к животу ногами), поскольку
малейшее движение причиняет резкую
боль. При ряде патологических процессов,
сопровождающихся периодическими
схваткообразными болями в животе
(например, при остром панкреатите,
некоторых формах непроходимости
кишечника), больной может быть возбужден,
стонет, кричит, мечется. В случаях
массивного внутрибрюшного кровотечения,
а также при перфорации полого органа
(например, перфоративной язве желудка)
наблюдается резкая бледность кожи,
слизистых оболочек. Для тяжелых,
запущенных форм заболеваний, протекающих
с клинической картиной О. ж., характерны
безучастное выражение лица больного,
втянутые щеки, запавшие глаза, бледно-серый
цвет кожи, покрытой каплями холодного
пота, — так называемая маска Гиппократа.
При осмотре обращают внимание на форму
живота и вид передней брюшной стенки:
втянутый живот ладьевидной формы
наиболее часто отмечается при перфорации
полого органа, вздутый и асимметричный
— при непроходимости кишечника. Вскоре
после начала заболевания на поверхности
языка образуется белый, желтый или бурый
налет. При нарастающих интоксикации и
обезвоживании он становится шершавым
и сухим «как щетка». Важную роль для
оценки тяжести состояния больного имеет
исследование пульса и АД. В первые часы
после попадания в брюшную полость
содержимого желудочно-кишечного тракта,
мочи, крови нередко наблюдается
рефлекторная брадикардия. По мере
развития перитонита частота пульса
возрастает, наполнение его снижается.
Выраженная тахикардия характерна для
внутрибрюшного кровотечения, при
котором, как правило, АД быстро снижается
вплоть до развития коллапса.

Пальпацию брюшной
стенки при О. ж, начинают с
поверхностно-ориентировочной. Глубокую
пальпацию следует проводить осторожно,
т.к. она может вызвать резкую болевую
реакцию и защитное напряжение мышц
брюшной стенки, что не позволит получить
четкого представления о состоянии
органов брюшной полости. Частым симптомом,
выявляемым при пальпации, служит
болезненность всей передней брюшной
стенки или различных ее областей. Для
кровотечения в брюшную полость характерен
симптом Куленкампффа — резкое усиление
болезненности при отрыве руки от брюшной
стенки при мягком, ненапряженном животе.

Пальпация живота
помогает определить напряжение мышц
передней брюшной стенки (defense musculaire) и
усиление болей в животе при быстром
снятии пальпирующей руки с брюшной
стенки после легкого надавливания
(симптом Блюмберга — Щеткина). Усиление
болей отмечается при скользящем,
касательном движении руки по брюшной
стенке и при поколачивании по ней
пальцем. Эти и некоторые другие симптомы
принято считать признаками раздражения
брюшины, т.е. перитонита; их обнаружение
имеет ведущее значение в постановке
диагноза и решении вопроса о необходимости
экстренного оперативного вмешательства.
При перфорации или разрыве полого органа
мышечное напряжение может охватывать
всю брюшную стенку и быть очень резким
(«доскообразный живот»).

При ограниченном
перитоните (например, в полости малого
таза, полости сальниковой сумки), у
ослабленных и истощенных больных, а
также находящихся в состоянии интоксикации
или алкогольного опьянения напряжение
мышц передней брюшной стенки может
полностью отсутствовать или быть
незначительным. Его не удается также
выявить при внутрибрюшном кровотечении,
перекруте кисты яичника, в начальной
стадии острой непроходимости кишечника
до развития перитонита, у лиц старческого
возраста и больных с растянутой
атрофированной мускулатурой передней
брюшной стенки (например, у много рожавших
женщин). У детей для выявления напряжения
мышц передней брюшной стенки прибегают
к исследованию живота во время
естественного или медикаментозного
сна. Важным элементом пальпации брюшной
стенки являются ревизия мест возможного
выхождения грыж (пупочное и паховые
кольца, области бедренного канала,
послеоперационных рубцов и др.).

Перкуссия живота
позволяет обнаружить уменьшение границ
или исчезновение печеночной тупости,
что характерно для перфорации полого
органа; наличие свободной жидкости в
брюшной полости, наблюдаемое обычно
при кровотечении. При кишечной
непроходимости выявляется выраженный
тимпанит, обусловленный скоплением
газов в кишечнике.

Аускультация живота
дает возможность оценить характер
перистальтики кишечника (по отсутствию
кишечных шумов или их усилению), выявить
«шум плеска», звук «падающей капли»,
что позволяет заподозрить непроходимость
кишечника.

При ректальном
исследовании можно обнаружить
патологические процессы в дистальном
отделе прямой кишки (например, опухоль)
и параректальной клетчатке, выявить
резкую болезненность передней стенки
прямой кишки, что свидетельствует о
скоплении экссудата в полости малого
таза. Снижение тонуса сфинктера заднего
прохода и расширение ампулы прямой
кишки (симптом Обуховской больницы) —
характерные признаки непроходимости
кишечника.

Влагалищное
исследование, в т.ч. инструментальное,
позволяет оценить состояние внутренних
половых органов и провести дифференциальный
диагноз с острыми заболеваниями органов
брюшной полости. Болезненность при
смещении шейки матки (симптом Промптова)
свидетельствует о вовлечении в
воспалительный процесс внутренних
половых органов женщины.

Лечебная тактика.
Больного с подозрением на «острый живот»
следует немедленно госпитализировать
в профильное учреждение. Транспортировка
больных, находящихся в тяжелом состоянии,
должна быть быстрой, безопасной, щадящей.
Необходимо предусмотреть возможность
проведения лечебных мероприятий,
направленных на стабилизацию
гемодинамических нарушений, на
догоспитальном этапе.

Характер лечебных
мероприятий при О. ж. зависит прежде
всего от основного заболевания, что
диктует необходимость уточнения
диагноза, проведения специальных
дополнительных исследований. До
постановки окончательного диагноза,
решения вопроса о необходимости
экстренной операции и, соответственно
— определения всей лечебной тактики,
запрещен прием жидкости и пищи, следует
воздержаться от применения анальгезирующих,
снотворных средств, нейролептиков,
транквилизаторов, слабительных средств,
клизм.

При некоторых
воспалительных процессах, не угрожающих
развитием перитонита, проводят комплексное
консервативное лечение, однако в
большинстве случаев О. ж. (перитонит,
перфорация полых органов, механическая
непроходимость кишечника и др.) необходимо
экстренное оперативное вмешательство.
Оно проводится немедленно после
госпитализации или ему предшествует
интенсивная инфузионная предоперационная
подготовка в течение 2—3 ч с целью
коррекции возникших гемодинамических,
водно-электролитных и других нарушений.
Больным, находящимся в очень тяжелом
состоянии с продолжающимся внутренним
кровотечением, оперативное вмешательство
проводят сразу же после поступления в
стационар, параллельно выполняя
реанимационные мероприятия. В сложных
случаях характер и объем лечебных
мероприятий определяется консилиумом
специалистов (хирург, реаниматолог,
терапевт и др.).

Острый живот — это… Что такое Острый живот?

клинический синдром, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства и требующий экстренной хирургической помощи. Для острого живота типичны следующие основные признаки: боли в животе разного характера и интенсивности, напряжение мышц брюшной стенки, нарушения моторики кишечника. Эти и некоторые второстепенные признаки встречаются в разнообразных сочетаниях при различных патологических состояниях, обусловленных острыми воспалительными процессами органов брюшной полости, кровотечением в брюшную полость, местными нарушениями кровообращения, или при непроходимости кишечника. Клиническую картину острого живота может имитировать Псевдоабдоминальный синдром, при котором боли в животе обусловлены заболеваниями органов брюшной полости, не требующими экстренного хирургического лечения (например, гастрит, колит), или заболеваниями органов, расположенных вне брюшной полости (например, инфаркт миокарда, острая пневмония, пиелонефрит). Эти заболевания, хотя и могут сопровождаться рядом признаков острого живота, подлежат в основном консервативному лечению.

Основные причины развития О. ж.:

1. Острые неспецифические воспалительные заболевания органов пищеварения. Наиболее часто наблюдаются острые воспалительные процессы в червеобразном отростке, желчном пузыре, поджелудочной железе.

2. Перфорации полого органа, возникающие чаще всего вследствие различных заболеваний или повреждений органов брюшной полости и приводящие к развитию перитонита.

3. Внутренние кровотечения в брюшную полость и забрюшинное пространство, возникающие спонтанно (например, разрыв маточной трубы при трубной беременности или расслаивающая аневризма брюшной части аорты) или вследствие травмы (травматические разрывы печени, селезенки, брыжеечных сосудов и др.).

4. Непроходимость кишечника, возникающая в результате заворота кишок, узлообразования, ущемления кишки во внутренней или наружной грыже, обтурации, инвагинации, сдавления кишки спайками.

5. Острые нарушения мезентериального кровообращения (артериального и венозного), приводящие к инфаркту кишки.

6. Острые воспалительные процессы и нарушения кровообращения внутренних половых органов (острый аднексит, перекрут ножки опухоли или кисты яичника, некроз миоматозного узла матки или опухоли яичников и др.).
Клиническая симптоматика. Ведущим симптомом является боль, локализованная или распространяющаяся по всему животу, как правило, усиливающаяся при движениях. При обширных и тяжелых поражениях, обусловивших возникновение О. ж., например травматических разрывах органов брюшной полости, распространенном геморрагическом панкреонекрозе (см. Панкреатит), болевой синдром резко выражен и может сопровождаться развитием шока. У детей раннего возраста, особенно при гипотрофии, у больных старческого возраста, у истощенных больных, при снижении реактивности организма и тяжелой интоксикации боли бывают незначительными.
Частый симптом О. ж. — рвота, которая может возникать в первые часы и даже минуты заболевания. Иногда наблюдается упорная мучительная икота, что обычно связано с раздражением диафрагмального нерва. Так называемый френикус-симптом (резкая болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы) обычно возникает вследствие раздражения нервных окончаний диафрагмального нерва экссудатом, излившимся содержимым желудочно-кишечного тракта или кровью. Такое же происхождение имеет и так называемый симптом ваньки-встаньки — резкое усиление боли в животе при попытке принять горизонтальное положение, в связи с чем он остается в сидячем или полусидячем положении.

При О. ж. часто отмечаются нарушения пассажа содержимого кишечника. Задержка стула и газов связана с механической или динамической непроходимостью кишечника. Реже бывает жидкий стул (в начале заболевания при инвагинации кишки, остром аппендиците с тазовым расположением отростка). Важным симптомом О. ж. является изменение характера кала. Так, примесь крови наблюдается часто при инвагинации кишки и острых нарушениях мезентериального кровообращения.

Диагноз. В диагностике существенную роль играют изучение жалоб, особенностей анамнеза и течения заболевания. Большое значение могут иметь указания на наличие в прошлом приступов болей в животе, сведения о перенесенных заболеваниях и операциях, результатах проведенных ранее диагностических и лечебных мероприятий. Важные данные можно получить при осмотре больного и наблюдении за ним. Так, для разлитого перитонита, массивного кровотечения в брюшную полость характерно неподвижное положение больного в определенной позе (часто на боку с приведенными к животу ногами), поскольку малейшее движение причиняет резкую боль. При ряде патологических процессов, сопровождающихся периодическими схваткообразными болями в животе (например, при остром панкреатите, некоторых формах непроходимости кишечника), больной может быть возбужден, стонет, кричит, мечется. В случаях массивного внутрибрюшного кровотечения (Внутрибрюшное кровотечение), а также при перфорации полого органа (например, перфоративной язве желудка) наблюдается резкая бледность кожи, слизистых оболочек. Для тяжелых, запущенных форм заболеваний, протекающих с клинической картиной О. ж., характерны безучастное выражение лица больного, втянутые щеки, запавшие глаза, бледно-серый цвет кожи, покрытой каплями холодного пота, — так называемая маска Гиппократа. При осмотре обращают внимание на форму живота и вид передней брюшной стенки: втянутый живот ладьевидной формы наиболее часто отмечается при перфорации полого органа, вздутый и асимметричный — при непроходимости кишечника. Вскоре после начала заболевания на поверхности языка образуется белый, желтый или бурый налет. При нарастающих интоксикации и обезвоживании он становится шершавым и сухим «как щетка». Важную роль для оценки тяжести состояния больного имеет исследование пульса и АД. В первые часы после попадания в брюшную полость содержимого желудочно-кишечного тракта, мочи, крови нередко наблюдается рефлекторная брадикардия. По мере развития перитонита частота пульса возрастает, наполнение его снижается. Выраженная тахикардия характерна для внутрибрюшного кровотечения, при котором, как правило, АД быстро снижается вплоть до развития Коллапса.
Пальпацию брюшной стенки при О. ж, начинают с поверхностно-ориентировочной. Глубокую пальпацию следует проводить осторожно, т.к. она может вызвать резкую болевую реакцию и защитное напряжение мышц брюшной стенки, что не позволит получить четкого представления о состоянии органов брюшной полости. Частым симптомом, выявляемым при пальпации, служит болезненность всей передней брюшной стенки или различных ее областей. Для кровотечения в брюшную полость характерен симптом Куленкампффа — резкое усиление болезненности при отрыве руки от брюшной стенки при мягком, ненапряженном животе.
Пальпация живота помогает определить напряжение мышц передней брюшной стенки (defense musculaire) и усиление болей в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания (симптом Блюмберга — Щеткина). Усиление болей отмечается при скользящем, касательном движении руки по брюшной стенке и при поколачивании по ней пальцем. Эти и некоторые другие симптомы принято считать признаками раздражения брюшины, т.е. перитонита; их обнаружение имеет ведущее значение в постановке диагноза и решении вопроса о необходимости экстренного оперативного вмешательства. При перфорации или разрыве полого органа мышечное напряжение может охватывать всю брюшную стенку и быть очень резким («доскообразный живот»).

При ограниченном перитоните (например, в полости малого таза, полости сальниковой сумки), у ослабленных и истощенных больных, а также находящихся в состоянии интоксикации или алкогольного опьянения напряжение мышц передней брюшной стенки может полностью отсутствовать или быть незначительным. Его не удается также выявить при внутрибрюшном кровотечении, перекруте кисты яичника, в начальной стадии острой непроходимости кишечника до развития перитонита, у лиц старческого возраста и больных с растянутой атрофированной мускулатурой передней брюшной стенки (например, у много рожавших женщин). У детей для выявления напряжения мышц передней брюшной стенки прибегают к исследованию живота во время естественного или медикаментозного сна. Важным элементом пальпации брюшной стенки являются ревизия мест возможного выхождения грыж (пупочное и паховые кольца, области бедренного канала, послеоперационных рубцов и др.).

Перкуссия живота позволяет обнаружить уменьшение границ или исчезновение печеночной тупости, что характерно для перфорации полого органа; наличие свободной жидкости в брюшной полости, наблюдаемое обычно при кровотечении. При кишечной непроходимости выявляется выраженный тимпанит, обусловленный скоплением газов в кишечнике.

При ректальном исследовании можно обнаружить патологические процессы в дистальном отделе прямой кишки (например, опухоль) и параректальной клетчатке, выявить резкую болезненность передней стенки прямой кишки, что свидетельствует о скоплении экссудата в полости малого таза. Снижение тонуса сфинктера заднего прохода и расширение ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы) — характерные признаки непроходимости кишечника.
Влагалищное исследование, в т.ч. инструментальное, позволяет оценить состояние внутренних половых органов и провести дифференциальный диагноз с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Болезненность при смещении шейки матки (симптом Промптова) свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс внутренних половых органов женщины.
Важное значение имеют лабораторные исследования. Так, в крови можно обнаружить высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево при воспалительных заболеваниях, снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрита — при внутрибрюшном кровотечении. Исследование мочевого осадка позволяет проводить дифференциальный диагноз с заболеваниями мочевыделительной системы. При необходимости применяют дополнительные методы исследования, например определение центрального венозного давления, объема циркулирующей крови, показателей кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного обмена и т.д.
Рентгенологическое исследование начинают с обзорной рентгеноскопии грудной и брюшной полостей, затем проводят рентгенографию брюшной полости в вертикальном, горизонтальном положении больного и в латеропозиции. Обследование больного, находящегося в тяжелом состоянии, начинается с обзорных снимков грудной и брюшной полостей в горизонтальном положении больного, на которых необходимо получить изображение обеих половин диафрагмы, боковых каналов брюшной полости и области малого таза.
Рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости основывается на выявлении комплекса рентгенологических симптомов, прямо или косвенно указывающих на локализацию и характер патологии. Признаками, прямо указывающими на острое заболевание органов брюшной полости, сопровождающееся перфорацией или непроходимостью кишечника, на повреждение полых органов, является свободный газ в брюшной полости или в забрюшинном пространстве; свободная жидкость в брюшной полости; скопление газа и жидкости в кишечных петлях с образованием характерных чаш Клойбера. Газ в забрюшинном пространстве выявляется на рентгенограммах при перфорации язвы или разрыве двенадцатиперстной кишки, правой половины толстой кишки, а также при панкреонекрозе и флегмоне забрюшинной клетчатки. К косвенным рентгенологическим симптомам, указывающим на наличие острого воспалительного процесса в брюшной полости, относится рефлекторное вздутие кишечника.
В тех случаях, когда по данным обзорной рентгенографии не удается поставить диагноз, используют рентгеноконтрастные методы исследования желудка и двенадцатиперстной кишки; введение газа через зонд в желудок (для диагностики прикрытых прободных гастродуоденальных язв) или в кишечник (главным образом при диагностике инваганации кишечника у детей, при этом иногда удается устранить непроходимость). Основными симптомами О. ж., которые могут быть выявлены с помощью этих методов, являются выхождение рентгеноконтрастного вещества и газа при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки в брюшную полость, оттеснение желудка кпереди при остром панкреатите. По специальным показаниям применяют более сложные рентгенологические методы исследования — целиакографию, мезентерикографию и др.
Важную роль в диагностике ряда заболеваний, явившихся причиной О. ж., играют эндоскопические методы исследования (см. Эндоскопия). С их помощью можно обнаружить язву, опухоль, дивертикулы различных отделов желудочно-кишечного тракта, установить характер возникших осложнений, а в ряде случаев провести лечебные манипуляции, например удалить конкремент, ущемленный в фатеровом соске (большом сосочке двенадцатиперстной кишки) или осуществить реканализацию при опухоли толстой кишки, вызывающей непроходимость. В трудных для диагностики случаях применяют лапароцентез, который позволяет обнаружить кровь или жидкость в брюшной полости.
Особое место в диагностике О. ж. принадлежит лапароскопии (Лапароскопия), показания к которой, как правило, возникают при неясном диагнозе. Лапароскопия дает возможность обнаружить в брюшной полости экссудат или кровь, другие прямые или косвенные признаки острого заболевания органов брюшной полости и малого таза.
Ультразвуковое исследование позволяет выявить скопление даже небольшого количества жидкости в брюшной полости, воспалительные инфильтраты, кисты яичников, увеличение маточной трубы при наличии в ней плодного яйца, камни в желчном пузыре, расширение желчных протоков при блокаде камнем фатерова соска и др. Если в результате полного клинического обследования не удается установить диагноз или исключить острое заболевание либо повреждение органов брюшной полости, прибегают к диагностической лапаротомии (см. Живот). Дифференциально-диагностическая характеристика некоторых повреждений, заболеваний и патологических состояний, вызывающих клиническую картину О. ж., представлена в таблице.

Таблица

Дифференциально-диагностическая характеристика некоторых повреждений, заболеваний и патологических состояний, вызывающих клиническую картину

———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

| Повреждения,           | Характерные            | Клинические признаки                                                                                               | Лабораторные и рентгенологические   |

| заболевания,            | анамнестические      |                                                                                                                                  | данные                                               |

| патологические         | сведения                  |———————————————————————————————————————————————————————————————- |

| состояния                 |                                 | Боль                    | Рвота                       | Общее состояние,     | Данные                  | Результаты     | Результаты               |

|                                 |                                 |                             |                                 | температура тела и   | исследования        | исследования  | обзорного                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | поведение больного,  | живота,                  | крови и мочи   | рентгенологического  |

|                                 |                                 |                             |                                 | характер стула          | влагалищного и      |                        | исследования            |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | ректального           |                        | брюшной полости      |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | исследования        |                        |                                  |

|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

| 1                              | 2                              | 3                          | 4                              | 5                               | 6                            | 7                     | 8                               |

|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

| Закрытая травма      | Удар в живот,           | Возникает остро   | Частая, при разрыве | Тяжелое.                   | Живот втянут,        | В крови —       | Свободный газ под    |

| живота с                   | падение с высоты и  | по всему животу, | желудка,                   | Страдальческое        | доско-образное      | постепенно      | диафрагмой,             |

| повреждением          | другие травмы          | постепенно          | двенадцатиперстной | выражение лица,       | напряжение мышц  | нарастающий  | высокое стояние        |

| полого органа           |                                 | нарастает,           | кишки, с примесью   | холодный пот, пульс  | передней брюшной | лейкоцитоз,     | диафрагмы и             |

|                                 |                                 | постоянного         | крови                        | учащен,                     | стенки, пальпация  | сдвиг              | ограничение её          |

|                                 |                                 | характера,           |                                 | температура тела      | резко болезненна,  | лейкоцитарной | подвижности             |

|                                 |                                 | усиливается при  |                                 | постепенно                | выражен симптом  | формулы         |                                  |

|                                 |                                 | движении             |                                 | повышается. Стул     | Блюмберга—         | влево. Моча    |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | задержан                   | Щеткина.                | без                  |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | Перкуторно —        | изменений,      |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | отсутствие             | кровь в моче   |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | притупления над    | при разрыве    |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | печенью, в             | мочевого         |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | отлогих местах      | пузыря            |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | притупление           |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | звука. Ослабление |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | кишечных шумов    |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | при аускультации   |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | живота. Нависание |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | и болезненность     |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | передней стенки    |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | прямой кишки,        |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | болезненность и     |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | нависание сводов  |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | влагалища             |                        |                                  |

|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

| Закрытая травма      | Травма живота,        | Появляется          | Возникает редко       | Тяжелое. Бледность, | Живот несколько    | В крови —       | Высокое стояние и    |

| живота с                   | особенно на фоне     | внезапно, не        |                                 | холодный пот.           | вздут, при              | нарастающее  | ограничение              |

| повреждением          | перенесенной           | имеет четкой        |                                 | Больной беспокоен,   | пальпации мягкий   | снижение        | подвижности обоих    |

| паренхиматозных     | малярии, цирроза     | локализации,        |                                 | пульс учащен, АД     | или умеренно         | гематокрита,   | куполов диафрагмы.  |

| органов                    | печени,                     | отдает в грудную |                                 | снижено.                   | напряжен,              | количества      | Свободная жидкость  |

|                                 | эхинококкоза и т.п.   | клетку и лопатки.  |                                 | Температура тела в   | положительный      | эритроцитов,   | в отлогих местах       |

|                                 |                                 | Характерно          |                                 | первые сутки             | симптом                 | уровня            | брюшной полости,     |

|                                 |                                 | уменьшение         |                                 | нормальная. Стул не  | Блюмберга —        | гемоглобина.   | перемещающаяся     |

|                                 |                                 | болей в                |                                 | изменен                     | Щеткина. При         | Моча без         | при движении            |

|                                 |                                 | положении сидя   |                                 |                                  | перкуссии —          | изменений       |                                  |

|                                 |                                 | — «симптом         |                                 |                                  | притупление звука  |                       |                                  |

|                                 |                                 | ваньки-встаньки» |                                 |                                  | в отлогих местах.   |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | Кишечные шумы    |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | сохранены.            |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | Нависание и           |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | болезненность       |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | передней стенки    |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | прямой кишки,        |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | сводов влагалища  |                        |                                  |

|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

| Острый аппендицит  | Постепенное             | Постоянная,         | Одно-двукратная,     | Удовлетворительное, | Напряжение мышц  | В крови —      | Без особенностей      |

|                                 | смещение болей из   | умеренная, в        | не приносящая         | температура тела      | и болезненность в  | умеренный      |                                  |

|                                 | эпи- или                    | правой                 | облегчения,              | нормальная или         | правой                   | лейкоцитоз,     |                                  |

|                                 | мезогастрия в           | подвздошной       | Тошнота почти          | субфебрильная.        | подвздошной         | Сдвиг              |                                  |

|                                 | правую                     | области,               | постоянная               | Стул задержан,         | области, которая    | лейкоцитарной |                                  |

|                                 | подвздошную           | усиливающаяся   |                                 | может быть               | усиливается в        | формулы         |                                  |

|                                 | область                    | при движении и    |                                 | однократным,            | положении             | влево              |                                  |

|                                 |                                 | кашле                  |                                 | жидким                      | больного на левом  |                       |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | боку,                      |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | положительный      |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | симптом                 |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | Блюмберга —        |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | Щеткина. Иногда    |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | болезненность       |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | правой стенки        |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | прямой кишки и      |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | правого свода        |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | влагалища             |                        |                                  |

|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

| Острый холецистит   | В анамнезе —          | Интенсивная,       | Многократная,          | Средней тяжести,      | Резкая                   | В крови —       | Иногда выявляются   |

|                                 | приступы острого     | постоянная в        | иногда с примесью   | больной беспокоен.   | болезненность в     | значительный  | рентгеноконтрастные |

|                                 | холецистита,            | правом                 | желчи, приносит       | Температура тела      | правом                   | лейкоцитоз,     | желчные камни          |

|                                 | желчнокаменная       | подреберье,         | облегчение               | повышена. Стул         | подреберье, в т.ч.  | сдвиг              |                                  |

|                                 | болезнь                    | отдающая в         |                                 | задержан                   | при поколачивают  | лейкоцитарной |                                  |

|                                 |                                 | правое плечо и     |                                 |                                  | по правой               | формулы         |                                  |

|                                 |                                 | лопатку                |                                 |                                  | реберной дуге.       | влево. СОЭ     |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | Может                    | увеличена       |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | пальпироваться     |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | желчный пузырь     |                        |                                  |

|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

| Острый панкреатит   | В анамнезе —          | Постепенно          | Повторная,               | Тяжелое. Больной     | Живот вздут, при   | В крови —       | Высокое стояние и    |

|                                 | приступы острого     | нарастающая до  | неукротимая,            | беспокоен, кожа        | пальпации мягкий,  | умеренный      | ограничение              |

|                                 | панкреатита, прием  | сильной в             | мучительная,            | бледная.                    | болезненный в       | лейкоцитоз.     | подвижности обоих    |

|                                 | большого                  | эпигастральной    | обильная, не             | Температура тела      | эпигастральной      | Повышение     | куполов диафрагмы,  |

|                                 | количества алкоголя | области или         | приносящая              | нормальная, позже    | области,                 | уровня            | раздутая воздухом    |

|                                 | или острой жирной    | опоясывающего   | облегчения               | повышена. Сначала   | болезненность в     | амилазы          | поперечная                |

|                                 | пищи, заболевания   | характера            |                                 | урежение пульса,      | поясничных            | крови и мочи.  | ободочная кишка       |

|                                 | желчных путей         |                             |                                 | потом учащение.       | областях. Нечетко  | СОЭ                |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | Задержка стула         | выражен симптом  | увеличена       |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | Блюмберга —        |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | Щеткина. При         |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | аускультации         |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | перистальтические |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | шумы кишечника    |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | ослаблены или       |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | отсутствуют           |                        |                                  |

|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

| Перфоративная        | В анамнезе —          | Внезапно             | Не характерна          | Тяжелое, положение  | Живот втянут,        | В крови —       | Свободный газ под    |

| язва желудка и         | язвенная болезнь     | возникающая,      |                                 | вынужденное (с         | резкое напряжение | умеренный      | куполом диафрагмы, |

| двенадцатиперстной | желудка или             | крайне                 |                                 | приведенными к        | мышц брюшной      | лейкоцитоз,     | высокое стояние и     |

| кишки                       | двенадцатиперстной | интенсивная,        |                                 | животу ногами),         | стенки. При            | сдвиг              | ограничение              |

|                                 | кишки                       | постоянная, в       |                                 | больной старается     | пальпации              | лейкоцитарной | подвижности обоих    |

|                                 |                                 | эпигастральной    |                                 | не двигаться. В         | болезненность на   | формулы         | куполов диафрагмы   |

|                                 |                                 | области или         |                                 | первые часы —         | всем протяжении.  | влево              |                                  |

|                                 |                                 | разлитая              |                                 | бради-кардия, потом  | Резко выражен       |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | — нарастающая        | симптом                 |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | тахикардия.               | Блюмберга —        |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | Температура тела в   | Щеткина.                |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | первое время не        | Перкуторно            |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | повышена                  | отсутствует           |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | печеночная            |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | тупость,                 |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | перистальтические |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | шумы не                |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | выслушиваются     |                        |                                  |

|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

| Непроходимость       | Воспалительные       | Схваткообразная, | Многократная,          | Тяжелое, больной      | Живот равномерно | В крови —       | Раздутые петли         |

| кишечника                | процессы, опухоли,  | очень                   | приносящая              | беспокоен.                 | или асимметрично  | умеренный      | кишечника с              |

|                                 | оперативные             | интенсивная, по   | временное                | Тахикардия.              | вздут, мягкий,        | лейкоцитоз,     | уровнями жидкости в |

|                                 | вмешательства на    | всему животу       | облегчение               | Температура тела не | мышечного             | сдвиг              | них                            |

|                                 | органах брюшной      |                             |                                 | повышена. Задержка | напряжения и         | формулы         |                                  |

|                                 | полости                    |                             |                                 | стула и газов в          | симптома               | влево, СОЭ     |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | течение длительного  | Блюмберга —        | увеличена       |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | времени                    | Щеткина в начале  |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | заболеваний нет.    |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | При аускультации  |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | живота кишечные   |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | шумы                     |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | неравномерны,       |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | усилены.                |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | Выслушивается     |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | «шум плеска». При |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | ректальном            |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | исследовании —    |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | зияние сфинктера  |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | прямой кишки         |                        |                                  |

|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

| Тромбоз и эмболия   | Сердечно-                | Внезапная,           | Многократная, не      | Тяжелое, больной      | Живот мягкий,        | В крови —       | Скопление газа в       |

| брыжеечных             | сосудистые              | постоянная,         | приносит                  | беспокоен.                 | вздут, умеренно     | увеличение     | кишечнике                 |

| сосудов                    | заболевания.            | очень                   | облегчения               | Бледность,                | болезненный во      | содержания     |                                  |

|                                 | Нарушения ритма     | интенсивная по    |                                 | холодный пот,           | всех отделах.        | гемоглобина,   |                                  |

|                                 | сердца                     | всему животу       |                                 | акроцианоз. Пульс     | Кишечные шумы    | выраженный    |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | учащен, аритмичен.   | ослаблены, потом  | лейкоцитоз,     |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | АД снижено.              | — отсутствуют.     | сдвиг              |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | Температура тела не | Перитонеальные     | лейкоцитарной |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | повышена. В начале  | симптомы              | формулы         |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | заболевания стул с    | выражены              | влево, СОЭ     |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | примесью крови,       | нечетко. При          | увеличена       |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | потом — задержка     | ректальном            |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | стула и газов             | исследовании —    |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | примесь крови в     |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | кале                       |                        |                                  |

|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

| Нарушенная             | Нарушения               | Внезапная,           | Редко                       | Тяжелое,                   | Живот мягкий,        | Снижение        | Рентгенологическая   |

| внематочная             | менструального        | интенсивная, над |                                 | выраженная               | болезненный над    | гематокрита,   | картина без               |

| беременность           | цикла, кровянистые  | лонным                |                                 | слабость,                  | лонным                  | уровня            | особенностей            |

|                                 | выделения из           | сочленением или  |                                 | обморочное               | сочленением или в | гемоглобина,   |                                  |

|                                 | влагалища                | разлитая,             |                                 | состояние. Кожа и     | подвздошных         | количества      |                                  |

|                                 |                                 | отдающая в         |                                 | слизистые оболочки   | областях,               | эритроцитов    |                                  |

|                                 |                                 | поясничную         |                                 | бледные. Частый,      | перкуторно —        |                        |                                  |

|                                 |                                 | область, прямую  |                                 | слабый пульс,           | притупление звука  |                       |                                  |

|                                 |                                 | кишку                   |                                 | низкое АД,                 | в отлогих местах.   |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | температура тела      | Симптом                |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 | нормальная               | Блюмберга —        |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | Щеткина слабо       |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | выражен.               |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | Кровянистые          |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | выделения из         |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | увеличенной          |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | мягкой матки,         |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | нависание заднего |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | свода влагалища   |                        |                                  |

|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

| Разрыв яичника,       | Ранее                       | Внезапная,           | Не характерна          | Удовлетворительное, | Живот мягкий,        | Как правило,   | То же                        |

| перекрут кисты         | диагностированная   | интенсивная в      |                                 | умеренная                 | болезненный в       | без                  |                                  |

| яичника                    | киста яичника           | нижних отделах   |                                 | тахикардия,               | нижних отделах,    | отклонений от  |                                  |

|                                 |                                 | живота,                |                                 | температура тела      | там же                   | нормы             |                                  |

|                                 |                                 | иррадиирует в      |                                 | нормальная               | определяется         |                        |                                  |

|                                 |                                 | поясничную         |                                 |                                  | мышечное              |                        |                                  |

|                                 |                                 | область и             |                                 |                                  | напряжение.           |                        |                                  |

|                                 |                                 | внутреннюю         |                                 |                                  | Может быть           |                        |                                  |

|                                 |                                 | поверхность         |                                 |                                  | положительным      |                        |                                  |

|                                 |                                 | бедра                   |                                 |                                  | симптом                 |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | Блюмберга —        |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | Щеткина. Резкая    |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | болезненность при |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | смещении шейки    |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | матки и при            |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | пальпации заднего |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | свода влагалища.  |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | Резко болезненное |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | округлое                |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | эластичное            |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | образование           |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | справа или слева   |                        |                                  |

|                                 |                                 |                             |                                 |                                  | от матки                 |                        |                                  |

———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

Лечебная тактика. Больного с подозрением на «острый живот» следует немедленно госпитализировать в профильное учреждение. Транспортировка больных, находящихся в тяжелом состоянии, должна быть быстрой, безопасной, щадящей. Необходимо предусмотреть возможность проведения лечебных мероприятий, направленных на стабилизацию гемодинамических нарушений, на догоспитальном этапе.

Характер лечебных мероприятий при О. ж. зависит прежде всего от основного заболевания, что диктует необходимость уточнения диагноза, проведения специальных дополнительных исследований. До постановки окончательного диагноза, решения вопроса о необходимости экстренной операции и, соответственно — определения всей лечебной тактики, запрещен прием жидкости и пищи, следует воздержаться от применения анальгезирующих, снотворных средств, нейролептиков, транквилизаторов, слабительных средств, клизм.

При некоторых воспалительных процессах, не угрожающих развитием перитонита, проводят комплексное консервативное лечение, однако в большинстве случаев О. ж. (перитонит, перфорация полых органов, механическая непроходимость кишечника и др.) необходимо экстренное оперативное вмешательство. Оно проводится немедленно после госпитализации или ему предшествует интенсивная инфузионная предоперационная подготовка в течение 2—3 ч с целью коррекции возникших гемодинамических, водно-электролитных и других нарушений. Больным, находящимся в очень тяжелом состоянии с продолжающимся внутренним кровотечением, оперативное вмешательство проводят сразу же после поступления в стационар, параллельно выполняя реанимационные мероприятия. В сложных случаях характер и объем лечебных мероприятий определяется консилиумом специалистов (хирург, реаниматолог, терапевт и др.).
Прогноз зависит от характера и тяжести основного заболевания, а также от срока, прошедшего с момента начала заболевания до поступления больного в стационар, его возраста и сопутствующих заболеваний. Прогноз неблагоприятный при запущенных распространенных формах перитонита, непроходимости кишечника с его обширным некрозом, тромбозе брыжеечных сосудов, особенно в пожилом и старческом возрасте. Чем быстрее при синдроме О. ж. больной госпитализирован, чем раньше поставлен точный диагноз и проведено адекватное (в т.ч. оперативное) лечение, тем ниже летальность и лучше ближайшие и отдаленные результаты.

Библиогр.: Мандор Г. Неотложная диагностика, пер. с франц., т. 1, М. — Л., 1939; Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости, под ред. В.С. Савельева, М., 1986.

Острый живот | Обследование и лечение в Германии

Понятие острый живот можно объяснить так: внезапно развившееся состояние, характеризующееся резкими сильными болями в области живота и подчревной области. Общее состояние пациента тяжелое. В данном случае речь идет об угрожающем жизни неотложном состоянии, пациента необходимо незамедлительно доставить в больницу.

Причины острого живота

Следующие заболевания могут привести к развитию острого живота:

  • Воспаления и инфекции различных органов брюшной полости: поджелудочной железы, желчного пузыря, слепой кишки, желудка, матки, яичников.
  • Прободение язвы (желудка, кишечника) или разрыв воспаленных органов (например, желчного пузыря или слепой кишки)
  • Закупорка полых органов: кишечника, желчных ходов, или желчного пузыря (например, желчными камнями)
  • Камни в почках
  • Загибы или защемления петель кишок
  • Закупорка или разрыв кровеносных сосудов
  • Ранение органов живота с кровотечением в брюшную полость
  • Внематочная беременность
  • Отравления
  • Тяжелые запоры

Заболевания других органов, распологающихся вне брюшной полости, могут так же давать картину острого живота, например, сердечный инфаркт, эмболия легких, поражения позвоночника, камни в почках или задержка мочи.

Симптомы (Жалобы)

Лечение острого живота необходимо начинать незамедлительно, больного срочно госпитализировать.

  • Внезапно появляются очень сильные, непроходящие боли в животе
  • Живот напряженный, жесткий, а также может наблюдаться спазм мышц живота
  • Нарушение функции кишечника (задержка стула)
  • Тяжелое общее состояние
  • При внутреннем кровотечении может развиться шок с нарушением кровообращения, вплоть до потери сознания
  • Часто сопровождается рвотой и тошнотой
  • Возможно повышение температуры тела

При подозрении на острый живот самолечение недопустимо!

Диагностика (Обследование)

  • Сбор анамнеза, учитывая все симптомы
  • Пальпация живота (прощупывание), живот напряжен
  • Боли носят диффузный или локальный характер, могут охватывать весь живот или могут быть в одном четко определяемом месте
  • Прослушивание больного стетоскопом (кишечные шумы, моторика кишечника)
  • Оценка рвотных масс
  • Ультразвуковое исследование
  • Рентгенография брюшной и грудной полости
  • Компьютерная томография
  • Лапароскопия (возможно)

Терапия (Лечение)

Лечение направлено на устранение причины. Изначально возможна антиболевая терапия. Консервативнное лечение (без хирургической операции) возможно при следующих состояниях:

  • Воспаление поджелудочной железы
  • Дивертикулит (воспаление толстой кишки)
  • Воспаление желчного пузыря
  • Воспаление придатков яичников

Когда причину нельзя устранить консервативно, из-за нарушения кровообращения или опасности шокового состояния, падающем кровяном давлении или частом пульсе, больного необходимо срочно оперировать.

Возможные осложнения

  • Воспаления, инфекции, гангрена тканей, образование абсцессов
  • Проникновение возбудителей инфекции в кровь и их дальнейшее распространение, с развитием сепсиса
  • Ущемление петель кишечника или закупорка кровеносных сосудов ведут к отмиранию ткани (гангрена)
  • При повреждениях или разрывах кровеносных сосудов возможно развитие шокового состояния (снижения объема циркулирующей крови), что может привести к смерти.

Лекция на тему острый живот для фельдшеров и медсестер. Синдромная патология. Клиника. Дифференциальная диагностика. Тактика

Понятие острого живота

Острый живот — это ряд острых хирургических заболеваний органов брюшной полости угрожающие развитию перитонита или уже приведший к нему, а также осложняются внутрибрюшинным кровотечением.

Понятие собирательное, но имеет большое практическое значение, так как нацеливает врача на неотложную госпитализацию больного и операцию, чтобы предупредить развитие перитонита, производит с ним борьбу или прекращается смертью кровопотери.

Выраженность и сила симптомов не определяет диагноз острого живота

Заболевания входящие в синдром острого живота

— Аппендицит
— Флегмонозный холецистит
— Острый панкреатит
— Перфорация желчного пузыря
— Перфорационная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
— Непроходимость кишечника
— Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты
— Тромбоэмболия нозотериальных сосудов
— Кровотечение в брюшную полость
— Открытые травмы живота
— Внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря
— Разрыв селезенки
— Гинекологические заболевания такие как внематочная беременность, разрыв кисты яичника, перекрут ножки кисты яичника.

Существует ряд заболеваний в клинической картине, которой входят симптомы сходные с симптомами острого живота, то есть напоминают острый живот, но им не являются. Это симптомокомплекс острого живота его своеобразная маска называется псевдоабдоминальный синдром.

Заболевания наиболее часто симулирующие острый живот

1. Диафрагмальный плеврит
2. Нижнедолевая пневмония
3. Инфаркт миокарда, локализованный в нижней стенке (диафрагмальный инфаркт)
4. Почечная колика
5. Пиелонефрит
6. Паранефрит
7. Сердечная недостаточность
8. Забрюшинная гематома
9. Травмы ребер, позвоночника, костей таза

Принципиальное значение в диагностике острого живота и псевдоабдоминального синдрома важно для решения проблемы обезболивания и госпитализации: если есть подозрение на острый живот, то необходима госпитализация в хирургическое отделение, но обезболивание не производят до уточнения диагноза

Клиника острого живота

1. Боли в животе: тупая или острая, приступообразная, или постепенно нарастает. Неправильное мнение, что при остром животе боль всегда сильная и острая.
2. Брюшной пресс напряжен при пальпации определяется чувствительность кожи, особенно над очагом патологического процесса.
Для учета реакции раздражения брюшины используется симптом Щеткина-Блюмберга
Симптомы пареза кишечника со вздутием живота и неотхождение газов, отсутствие перистальтики при аускультации
3. При перкуссии в нижних частях живота при уже развившемся перитоните определяется притупление за счет выхода гнойного содержимого
4. Выражение лица страдальческое, осунувшиеся, заостренные черты лица (лицо Гиппократа)
6. Сухость во рту, дыхание несвободное, так как больной щадит живот, потому что глубокие вдохи усиливают боль
7. Тахикардия. В случае перфорации полого органа, например, перфорационная язва двенадцатиперстной кишки, отсутствует печеночная тупость при перкуссии печени

Обязательно надо проводить исследование через прямую кишку и влагалище. Дает возможность пальпировать инфильтрат, гематому, ущемленный участок кишки, установить локальную болезненность

Понятие острого живота свойственна известная общность и хотя он общепризнан необходимо во всех случаях на основании тщательно собранного анамнеза, объективных признаков, динамики болезни стремится к установке нозологического диагноза.

При осмотре больного обязательно исследовать дыхательную систему (хрипы в легких, обследовать сердечнососудистую систему, снять ЭКГ и так далее)

Вместе с тем необходимо понимать, что польза обобщающего понятия острого живота в том, что врач или фельдшер, не установив точного диагноза, но констатировав развитие брюшной патологии должен принять срочные меры. Временный фактор имеет важное значение, так как ранняя диагностика острого живота и соответствующая ранняя госпитализация больного позволяет предотвратить развитие осложнений таких как перитонит

Лекцию читал Гарсия Владимир Павлович

Читайте также

— Абдоминальные симптомы и синдромы в хирургии. Симптомы аппендицита. Что такое симптом Воскресенского и Кохера и другие симптомы острого живота?
— Заболевания острого живота. Какие патологии приводят к данному синдрому? Шпаргалка от работников скорой медицинской помощи

Острый живот: понятие, доврачебная помощь.

Нужна помощь в написании работы?

Острый живот — полиэтиологический синдром, включающий в себя острые хирургические заболевания органов брюшной полости (ОБП), которые требуют экстренной госпитализации для оперативного или консервативного лечения.

Этиология:

Ø  Острые заболевания ОБП

Ø  Внутрибрюшинное кровотечение

Ø  Непроходимость кишечника

Симптомы:

  • Иррадиирующая боль (невозможно установить источник)
  • Шок (бледно-серая холодная кожа, холодный пот, частый пульс, беспокойство, «пустой» взгляд)
  • Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации
  • Тяжёлое грудное дыхание

Доврачебная помощь:

ü   Уложить пациента, под колени положить валик, под голову — подушку

Внимание!

Если вам нужна помощь в написании работы, то рекомендуем обратиться к
профессионалам. Более 70 000 авторов готовы помочь вам прямо сейчас. Бесплатные
корректировки и доработки. Узнайте стоимость своей работы.

ü   Если пациент без сознания — уложить на бок

ü   Если есть какие-либо раны — наложить на них стерильные повязки

ü   Вызвать врача

 

Поможем написать любую работу на аналогичную
тему

Получить выполненную работу или консультацию специалиста по вашему
учебному проекту

Узнать стоимость

Поделись с друзьями

Роль УЗИ в лечении острого живота | Ультразвуковой журнал

  • 1.

    Картрайт С.Л., Кнудсон М.П.: Оценка острой боли в животе у взрослых. Am Fam Physician 2008, 77: 971–8. Обзор

    PubMed

    Google ученый

  • 2.

    Scaglione M: Функции визуализации и дифференциальная диагностика для своевременного подхода к управлению. В Неотложная радиология брюшной полости . 1-е издание.Springer Heidelberg. Нью-Йорк: Дордрехт, Лондон; 2012: 133–164.

    Глава

    Google ученый

  • 3.

    Rosen MP, Ding A, Blake MA, Baker ME, Cash BD, Fidler JL, Grant TH, Greene FL, Jones B, Katz DS, Lalani T, Miller FH, Small WC, Spottswood S, Sudakoff GS , Тульчинский М., Варшауэр Д.М., Йи Дж., Коли Б.Д.: Критерии соответствия ACR® боль в правом нижнем квадранте — подозрение на аппендицит. J Am Coll Radiol 2011, 8: 749–55.Отзыв 10.1016 / j.jacr.2011.07.010

    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 4.

    Стокер Дж., Ван Ранден А., Ламерис В., Бурмеестер М.А.: Визуализация пациентов с острой болью в животе. Радиология 2009, 253: 31–46. Обзор 10.1148 / радиол.25310

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 5.

    Регинелли А., Мандато Y, Солаццо А., Берритто Д., Якобеллис Ф., Грасси Р. Ошибки в радиологической оценке пищеварительного тракта: часть II. Semin Ultrasound CT MR 2012, 33 (4): 308–17. 10.1053 / j.sult.2012.01.016

    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 6.

    Mandato Y, Reginelli A, Galasso R, Iacobellis F, Berritto D, Cappabianca S: Ошибки радиологической оценки пищеварительного тракта: часть I. Semin Ultrasound CT MR 2012, 33 (4): 300–7. 10.1053 / j.sult.2012.01.011

    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 7.

    Puylaert JB, Rutgers PH, Lalisang RI, de Vries BC, van der Werf SD, Dörr JP, Blok RA: проспективное исследование ультразвукового исследования в диагностике аппендицита. N Engl J Med 1987, 317: 666–9. 10.1056 / NEJM19870

    71103

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 8.

    Джамадар Д.А., Якобсон Дж. А., Мораг Й., Гириш Г., Донг К., Аль-Хавари М., Франц М.Г.: Характерные местоположения паховой области и грыж передней брюшной стенки: сонографические проявления и идентификация клинических ловушек. Am J Roentgenol 2007, 188: 1356–64. 10.2214 / AJR.06.0638

    Артикул

    Google ученый

  • 9.

    Ламерис В., ван Ранден А., Бипат С., Боссайт П.М., Бурмеестер М.А., Стокер Дж.: Ультразвуковое исследование ступенчатой ​​компрессии и компьютерная томография при остром дивертикулите толстой кишки: метаанализ точности теста. Eur Radiol 2008, 18: 2498–511. 10.1007 / s00330-008-1018-6

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 10.

    van Randen A, Bipat S, Zwinderman AH, Ubbink DT, Stoker J, Boermeester MA: Острый аппендицит: метаанализ диагностической эффективности КТ и УЗИ с градуированной компрессией, связанных с распространенностью заболевания. Радиология 2008, 249: 97–106. 10.1148 / radiol.2483071652

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 11.

    Spalinger J, Patriquin H, Miron MC, Marx G, Herzog D, Dubois J, Dubinsky M, Seidman EG: Допплер-УЗИ у пациентов с болезнью Крона: плотность сосудов в пораженном кишечнике отражает активность заболевания. Радиология 2000, 217: 787–91. 10.1148 / radiology.217.3.r00dc19787

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 12.

    Danse EM, Kartheuser A, Paterson HM, Laterre PF: Цветная допплерография изменений стенки тонкой кишки в 21 последовательном случае острой мезентериальной ишемии. JBR-BTR 2009, 92: 202–206.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

  • 13.

    Danse EM, Van Beers BE, Jamart J, Hoang P, Laterre PF, Thys FC, Kartheuser A, Pringot J: Прогноз ишемического колита: сравнение цветной допплерографии с ранними клиническими и лабораторными данными. Am J Roentgenol 2000, 175: 1151–4. 10.2214 / ajr.175.4.1751151

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 14.

    Риполлес Т., Симо Л., Мартинес-Перес М., Пастор М., Игуаль А., Лопес А. Результаты сонографии при ишемическом колите у 58 пациентов. Am J Roentgenol 2005, 184: 777–785. 10.2214 / ajr.184.3.01840777

    Артикул

    Google ученый

  • 15.

    Hoffmann B, Nurnberg D, Westergaard MC: Фокус на воздухе в брюшной полости: диагностическое ультразвуковое исследование острого живота. Eur J Emerg Med 2012, 19: 284–91. 10.1097 / MEJ.0b013e3283543cd3

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 16.

    Бонди М., Миллер Р., Збар А., Хазан Ю., Аппельман З., Каспи Б., Мейвор Э .: Повышение диагностической точности ультразвукового исследования при подозрении на острый аппендицит с помощью комбинированного трансабдоминального и трансвагинального доступа. Am Surg 2012, 78: 98–103.

    PubMed

    Google ученый

  • 17.

    Диллон С., Халлиган С., Го В., Матраверс П., Чемберс А., Ремедиос Д. Терапевтическое воздействие УЗИ брюшной полости у пациентов с острыми абдоминальными симптомами. Clin Radiol 2002, 57: 268–271. 10.1053 / crad.2001.0862

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 18.

    МакГрат Ф.П., Килинг Ф .: Роль ранней сонографии в лечении острого живота. Clin Radiol 1991, 44: 172–174. 10.1016 / S0009-9260 (05) 80862-1

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 19.

    Нурал М.С., Джейхан М., Байдин А., Генч С., Байрак И.К., Элмали М.: Роль ультразвукового исследования в диагностике и лечении нетравматической острой боли в животе. Intern Emerg Med 2008, 3: 349–54. 10.1007 / s11739-008-0157-8

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 20.

    Balachandran B, Singhi S, Lal S: Неотложное лечение острого живота у детей. Indian J Pediatr 2013, 80: 226–34. 10.1007 / s12098-013-0991-1

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 21.

    Russo M, Martinelli M, Sciorio E, Botta C, Miele E, Vallone G, Staiano A: Консистенция стула, но не частота, коррелирует с общим временем прохождения через желудочно-кишечный тракт у детей. J Педиатр 2013.

    Google ученый

  • 22.

    Esposito F, Di Serafino M, Sgambati P, Mercogliano F, Tarantino L, Vallone G, Oresta P: Ультразвуковые контрастные вещества у педиатрических пациентов: это использование не по назначению? Нормативные требования и ответственность радиолога. Радиол Мед 2012, 117 (1): 148–59. 10.1007 / с11547-011-0718-1

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 23.

    Васавада П: Ультразвуковая оценка острых абдоминальных состояний у младенцев и детей. Radiol Clin North Am 2004, 42: 445–56. Отзыв 10.1016 / j.rcl.2004.01.003

    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 24.

    Hong JJ, Cohn SM, Ekeh AP, Newman M, Salama M, Leblang SD: проспективное рандомизированное исследование клинической оценки по сравнению с компьютерной томографией для диагностики острого аппендицита. Surg Infect (Larchmt) 2003, 4: 231–239. 10.1089 / 109629603322419562

    Артикул

    Google ученый

  • 25.

    Flum DR, Koepsell T: Клинические и экономические корреляты неправильно диагностированного аппендицита: общенациональный анализ. Arch Surg 2002, 137: 799–804. 10.1001 / archsurg.137.7.799

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 26.

    Sicard N, Tousignant P, Pineault R, Dube S: Факторы, не относящиеся к пациенту, связанные со скоростью разрыва аппендицита. Br J Surg 2007, 94: 214–221. 10.1002 / bjs.5428

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 27.

    Schmutz GR, Benko A, Fournier L, Peron JM, Morel E, Chiche L: Непроходимость тонкой кишки: роль и вклад сонографии. Eur Radiol 1997, 7: 1054–1058. ex 27 10.1007 / s003300050251

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 28.

    Baldisserotto M, Marchiori E: Точность некомпрессивной сонографии детей с аппендицитом в соответствии с потенциальным положением аппендикса. Am J Roentgenol 2000, 175: 1387–92.10.2214 / ajr.175.5.1751387

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 29.

    Гарсия Пенья Б.М., Мандл К.Д., Краус С.Дж., Фишер А.С., Флейшер Г.Р., Лунд Д.П., Тейлор Г.А.: Ультрасонография и ограниченная компьютерная томография в диагностике и лечении аппендицита у детей. JAMA 1999, 282: 1041–6. 10.1001 / jama.282.11.1041

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 30.

    Ван MJ, Krahn M, Ungar WJ, Caku E, Sung L, Medina LS, Doria AS: Острый аппендицит у маленьких детей: экономическая эффективность УЗИ по сравнению с КТ в диагностике — аналитическая модель марковского решения. Радиология 2009, 250: 378–86. 10.1148 / радиол.2502080100

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 31.

    Bree RL, Ralls PW, Balfe DM, DiSantis DJ, Glick SN, Levine MS, Megibow AJ, Saini S, Shuman WP, Greene FL, Laine LA, Lillemoe K: Оценка пациентов с острым правым верхним квадрантом боль.Американский колледж радиологии. Критерии соответствия ACR. Радиология 2000, 215 (доп.): 153–7. из 34

    PubMed

    Google ученый

  • 32.

    Rosen MP, Ding A, Blake MA, Baker ME, Cash BD, Fidler JL, Grant TH, Greene FL, Jones B, Katz DS, Lalani T, Miller FH, Small WC, Spottswood S, Sudakoff GS , Тульчинский М., Варшауэр Д.М., Йи Дж., Коли Б.Д .: Критерии соответствия ACR Боль в правом нижнем квадранте: подозрение на аппендицит. J Am coll Radiol 2011, 8: 749–55. 10.1016 / j.jacr.2011.07.010

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 33.

    Balfe DM, Levine MS, Ralls PW, Bree RL, DiSantis DJ, Glick SN, Megibow AJ, Saini S, Shuman WP, Greene FL, Laine LA, Lillemoe K: Оценка боли в левом нижнем квадранте. Американский колледж радиологии. Критерии соответствия ACR. Радиология 2000, 215 (доп.): 167–71.

    PubMed

    Google ученый

  • 34.

    Scardapane A, Rubini G, Lorusso F, Fonio P, Suriano C, Giganti M, Stabile Ianora AA: Роль мультидетекторной компьютерной томографии в оценке непроходимости толстой кишки. Recenti Prog Med 2012, 103 (11): 489–92.

    PubMed

    Google ученый

  • 35.

    Lorusso F, Fonio P, Scardapane A, Giganti M, Rubini G, Ferrante A, Stabile Ianora AA: визуализация желудочно-кишечного тракта с помощью мультидетекторной КТ и МРТ. Recenti Prog Med 2012, 103 (11): 493–9.

    PubMed

    Google ученый

  • 36.

    Angelelli G, Moschetta M, Sabato L, Morella M, Scardapane A, Stabile Ianora AA: Значение знака «выступающие губы» при злокачественной непроходимости кишечника. Eur J Radiol 2011, 80 (3): 681–5. 10.1016 / j.ejrad.2010.09.034

    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 37.

    Gerhardt RT, Nelson BK, Keenan S, Kernan L, MacKersie A, Lane MS: Вывод клинических рекомендаций для оценки неспецифической боли в животе: Рекомендации по устранению боли в животе в фазе ED (GAPEDS) 1 Этюд. Am J Emerg Med 2005, 23: 709–17. ex 35 10.1016 / j.ajem.2005.01.010

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 38.

    Chen SC, Wang HP, Chen WJ, Lin FY, Hsu CY, Chang Kj, Chen WJ: Выборочное использование ультразвукового исследования для обнаружения пневмоперитонеума. Acad Emerg Med 2002, 9: 643–645. 10.1111 / j.1553-2712.2002.tb02307.x

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 39.

    Setacci F, Sirignano P, de Donato G, Chisci E, Iacoponi F, Galzerano G, Palasciano G, Cappelli A, Setacci C: AAA с сложной шеей: ранние результаты с использованием системы стент-графта Endurant. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012, 44: 274–9. 10.1016 / j.ejvs.2012.04.031

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 40.

    Lambert MJ, Villa M: Гинекологический ультразвук в неотложной медицине. Emerg Med Clin North Am 2004, 22: 683–96.Отзыв 10.1016 / j.emc.2004.04.016

    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 41.

    Derchi LE, Serafini G, Gandolfo N, Gandolfo NG, Martinoli C: Ультразвук в гинекологии. Eur Radiol 2001, 11: 2137–55. Обзор 10.1007 / s003300101080

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 42.

    Rebonato A, D’Andrea A, Scialpi M: Безболезненно, но проблематично.Методы визуализации были полезны при диагностике и лечении необычной опухоли. Am J Obstet Gynecol 2013, 208 (3): 237. e1–2

    PubMed

    Google ученый

  • 43.

    Pusiol T, Zorzi MG, Morichetti G, Piscioli I, Scialpi M: Синхронный нефункциональный карциноид двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечная стромальная опухоль высокого риска (GIST) желудка. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2011, 15 (5): 583–5.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

  • 44.

    Cicchiello LA, Hamper UM, Scoutt LM: Ультразвуковая оценка гинекологических причин тазовой боли. Obstet Gynecol Clin North Am 2011, 38: 85–114. viii. Отзыв 10.1016 / j.ogc.2011.02.005

    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 45.

    Reginelli A, Pezzullo MG, Scaglione M, Scialpi M, Brunese L, Grassi R: Желудочно-кишечные расстройства у пожилых пациентов. Radiol Clin North Am 2008, 46 (4): 755–71. 10.1016 / j.rcl.2008.04.013

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 46.

    Rosi G, Volterrani L, Macarini L, Cagini L, Cotroneo AR, Scialpi M: межреберная грыжа легкого, вызванная кашлем, успешно диагностирована методами визуализации. Recenti Prog Med 2012, 103 (11): 523–5.

    PubMed

    Google ученый

  • 47.

    Macarini L, Stoppino LP, Centola A, Muscarella S, Fortunato F, Coppolino F, Della Valle N, Ierardi V, Milillo P, Vinci R: Оценка активности болезни Крона подвздошной и толстой кишки: предложение по новой многопараметрической оценке энтерографии МРТ. Радиол Мед 2013, 118 (2): 181–195. 10.1007 / с11547-012-0841-7

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 48.

    Setacci C, Galzerano G, Setacci F, De Donato G, Sirignano P, Kamargianni V, Cannizzaro A, Cappelli A: Эндоваскулярный подход к синдрому Лерише. J Cardiovasc Surg (Турин) 2012, 53: 301–6. Обзор

    CAS

    Google ученый

  • 49.

    Dialetto G, Reginelli A, Cerrato M, Rossi G, Covino FE, Manduca S, Lassandro F: Эндоваскулярное лечение стент-графтом синдромов грудной аорты: 7-летний опыт. Eur J Radiol 2007, 64 (1): 65–72. Epub 2007 13 августа 10.1016 / j.ejrad.2007.06.019

    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 50.

    Mazzei MA, Guerrini S, Cioffi Squitieri N, Imbriaco G, Chieca R, Civitelli S, Savelli V, Mazzei FG, Volterrani L: МРТ: есть ли роль в клиническом ведении острого ишемического колита? World J Gastroenterol 2013, 19: 1256–63.10.3748 / wjg.v19.i8.1256

    PubMed Central
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 51.

    Маццеи М.А., Геррини С., Чиоффи Сквитьери Н., Имбриако Дж., Мацей Ф.Г., Вольтеррани Л.: Необструктивная ишемия брыжейки после сердечно-сосудистой хирургии: не так уж и редко. Ann Thorac Cardiovsc Surg , в печати.

  • 52.

    Mazzei MA, Guerrini S, Cioffi Squitieri N, Genovese EA, Mazzei FG, Volterrani L: Диагностика острой ишемии / инфаркта брыжейки в эпоху мультиспиральной компьютерной томографии. Recenti Prog Med 2012, 103: 435–7.

    PubMed

    Google ученый

  • 53.

    Mazzei MA, Mazzei FG, Marrelli D, Imbriaco G, Guerrini S, Vindigni C, Civitelli S, Roviello F, Grassi R, Volterrani L: Компьютерная томографическая оценка брыжейки: диагностическая ценность при острой мезентериальной ишемии. J Comput Assist Tomogr 2012, 36: 1–7. 10.1097 / RCT.0b013e31823b4465

    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 54.

    Marrelli D, Mazzei MA, Pedrazzani C, Di Martino M, Vindigni C, Corso G, Morelli E, Volterrani L, Roviello F: Высокая точность мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) для метастазов парааортальных лимфатических узлов от рака желудка: a проспективное одноцентровое исследование. Ann Surg Oncol 2011, 18: 2265–2272. 10.1245 / s10434-010-1541-y

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • Распространенные причины острой боли в животе

    Распознавание признаков и симптомов распространенных жалоб со стороны брюшной полости имеет жизненно важное значение при сортировке пациентов в отделениях обезболивания и неотложной помощи.

    Диагностика и лечение острой боли в животе — это совместные усилия, часто начинающиеся в отделении неотложной помощи (ED). Более 50% жалоб, поступающих в отделение неотложной помощи, связаны с острой болью, при этом на боль в животе приходится 7% всех посещений отделения неотложной помощи. 1-2

    Боль теперь считается пятым жизненно важным признаком, наряду с кровяным давлением, пульсом, частотой дыхания и температурой. Как жизненно важный показатель, он позволяет врачам отслеживать изменения в состоянии пациента и лучше оценивать клиническую картину. 3 Однако вопрос о том, как лучше справиться с острой болью в отделении неотложной помощи, остается спорным. Одна школа мысли призывает к минимальному обезболиванию до тех пор, пока не будет поставлен диагноз и не будет исключена операция. 4,5 Согласно другой точке зрения, недостаточное лечение боли может затруднить выздоровление и снизить удовлетворенность пациента. 6,7 Однако недавние исследования пациентов, получавших трамадол перед операцией, показали, что его использование не влияет на принятие решений. 8 Кроме того, было показано, что раннее введение сильнодействующих анальгетиков, таких как морфин, уменьшает боль, но не затрудняет постановку диагноза. 9,10

    Проблема недостаточного лечения боли более выражена у детей и пожилых людей. В одном исследовании было показано, что педиатрические пациенты реже получают анальгетики, чем взрослые. 11 Одной из причин недостаточного лечения детей является миф о том, что дети, особенно младенцы, не чувствуют боли так, как взрослые. 12 Другой причиной является опасение врачей побочных эффектов опиоидов, таких как гиперседация, угнетение дыхания, гипотензия и зависимость.Наконец, многие врачи не уверены в фармакокинетике и дозировании опиоидных препаратов в педиатрической популяции, особенно в отделении неотложной помощи. 13,14 Проблема не только с дозированием во время пребывания в ЭД, детей часто выписывают с неадекватными дозами анальгетиков. 13 Пожилые люди сталкиваются с аналогичными проблемами — получают неадекватную анальгезию и ждут значительно дольше, чем молодые люди, прежде чем их боль будет устранена. 15

    В этой статье обсуждаются наиболее распространенные острые заболевания брюшной полости, которые лечат в отделении неотложной помощи.

    Дифференциальная диагностика

    Когда пациент обращается в отделение неотложной помощи с болью в животе, одним из основных соображений является дифференциация наиболее опасных диагнозов от неэкстренных причин (Таблица 1). 16 Тщательный сбор анамнеза имеет решающее значение, потому что травма определенной области и / или определенное прогрессирование симптомов делают одни диагнозы более вероятными, чем другие. Такие состояния, как острая ишемия брыжейки, приводят к значительной заболеваемости и смертности и требуют ранней диагностики и вмешательства. 17

    Местоположение, Местоположение, Местоположение

    Расположение боли соответствует разным анатомическим структурам. Например, боль в спине обычно указывает на забрюшинный источник боли в животе. Мочевой пузырь, дистальный отдел толстой кишки и органы малого таза относят боль к надлобковой области. Структуры тонкой кишки, аппендикса и средней кишки часто вызывают околопупочную боль. 18 Боль в желудке, поджелудочной железе, печени и желчном пузыре часто сопровождается болью в эпигастрии. 19 Местоположение и время возникновения боли, облегчение боли при приеме пищи и другая информация, полученная из истории болезни пациента, — это лишь некоторые из подсказок, которые врачи реанимации используют для диагностики и лечения боли в животе.

    Болезни в животе

    Одними из наиболее частых причин боли в животе являются аппендицит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), панкреатит, заболевание желчного пузыря, дивертикулит и непроходимость тонкого кишечника.

    Аппендицит

    Аппендицит — это наиболее частая неотложная помощь со стороны брюшной полости, наблюдаемая в отделении неотложной помощи, а также наиболее частая причина для срочного хирургического вмешательства.Ежегодно в США выполняется 250 000 аппендэктомий. 20,21 Диагноз аппендицита необходимо ставить быстро, поскольку риск разрыва или перфорации значительно возрастает через 36 часов с момента появления симптомов. 22

    Типичное проявление аппендицита включает жалобу пациента на околопупочные колики и боли, которые усиливаются в течение первых 24 часов. Затем боль локализуется в правом нижнем квадранте живота и усиливается.Эта миграция боли является наиболее частым признаком аппендицита. 23,24

    И все же неправильный диагноз аппендицита остается проблемой. 25 Лабораторные показатели, указывающие на воспалительную реакцию, могут помочь в постановке диагноза. Потеря аппетита наблюдается более чем у двух третей пациентов. Однако у пожилых людей потеря аппетита встречается гораздо реже и наблюдается только у одной трети пожилых пациентов. 26

    В дополнение к физическому обследованию и результатам лабораторных исследований, методы визуализации помогают при дифференциальной диагностике.Было показано, что сканирование компьютерной томографии (КТ) имеет большую чувствительность, чем ультразвук при обнаружении аппендицита, но положительные прогностические значения двух аналогичны, и ультразвук является хорошей методикой первой линии. 27,28 Хотя аппендицит является наиболее частой причиной хирургического вмешательства из-за боли в правом нижнем квадранте, существует множество других заболеваний, которые могут имитировать или спутать картину, включая дивертикулит, воспаление брыжейки, болезнь Крона, инфекционный энтероколит, эндометриоз, эктопию. беременность и инвагинация, и это лишь некоторые из них. 29

    Когда пациент поступает в отделение неотложной помощи, морфин — отличный выбор для уменьшения боли, не препятствуя диагностике аппендицита; он имеет долгую историю использования с хорошими результатами. 30

    GERD

    ГЭРБ — распространенная жалоба, от которой ежедневно страдают 7% населения США, а ежемесячно — до 40%. 31,32 Помимо типичных симптомов ГЭРБ (изжога и срыгивание), другие симптомы могут включать кислый привкус в горле, кашель, астму и стеноз (проблемы с глотанием). 33 Данные показывают, что на ГЭРБ может приходиться от 25% до 55% случаев несердечной боли в груди, обращающейся к врачам. 34 Это, однако, не должно заставлять врачей относить боль в груди к ГЭРБ. Пациенты с сердечными заболеваниями и стенокардией могут иметь симптомы, сходные с симптомами ГЭРБ, и они могут даже чувствовать облегчение после лечения ингибиторами протонной помпы (ИПП) или гистамином-2 (блокаторами рецепторов H 2 ). 35 Следовательно, врачу скорой помощи необходимо исключить сердечные и более серьезные причины боли в груди у пациентов с ГЭРБ, особенно у пожилых пациентов. 36

    Как и многие другие заболевания, лечение ГЭРБ начинается с изменения образа жизни, включая отказ от еды в течение 2–3 часов перед сном, приподнятие изголовья кровати, отказ от курения, похудание и диету с низким содержанием жиров. Также полезно избегать таких продуктов, как шоколад, мята и лук, а также таких напитков, как алкоголь, чай и газированные напитки.

    Если эти изменения образа жизни не работают, то ИПП и блокаторы H 2 можно использовать в качестве лекарственной терапии первой линии.ИПП полезны при язвенной болезни и ГЭРБ. 37-39 Класс препаратов очень безопасен, с очень низким риском серьезных побочных эффектов. 39 H 2 блокаторы имеют больше межлекарственных взаимодействий, потому что они влияют на систему цитохрома P-450 3A4 и потенциально могут влиять на метаболизм таких лекарств, как варфарин, противосудорожные средства и бензодиазепины. 40 ИПП обладают лучшим ингибирующим действием на секрецию желудочного сока, но они начинают действовать через 2–3 дня, тогда как блокаторы H 2 действуют намного быстрее, что делает их более подходящими для использования при ЭД. 41 Врачи должны осознавать, что у пациентов с ГЭРБ после прекращения терапии часто возникают рецидивы симптомов. В этих случаях может потребоваться длительная терапия. 42

    Панкреатит

    Острый панкреатит стал основной причиной госпитализаций по поводу желудочно-кишечных заболеваний в США. 43 Подавляющее большинство случаев панкреатита (80%) связано с заболеванием желчного пузыря и злоупотреблением алкоголем. 44 Реже панкреатит связан с гипертриглицеридемией или гиперкальциемией в анамнезе, семейным анамнезом заболеваний поджелудочной железы, анамнезом рецептурных и безрецептурных лекарств, историей травм и сопутствующих аутоиммунных заболеваний. 45

    Хотя лечение острого панкреатита эволюционировало за последние два десятилетия, до сих пор нет единого мнения относительно правильного ведения пациентов с острым панкреатитом. По данным Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA), большинство пациентов с острым панкреатитом выздоравливают только при общей поддерживающей терапии. Однако у 1 из 5 пациентов разовьется тяжелый острый панкреатит, и 20% из этих пациентов могут умереть. 46

    Стремясь сформировать консенсус, AGA разработало рекомендации по ведению пациентов как с легким, так и с тяжелым острым панкреатитом.Согласно AGA, диагноз острого панкреатита должен быть поставлен в течение 48 часов после поступления в больницу. Для подтверждения диагноза используются медицинский осмотр и лабораторные анализы. Диагноз основывается на двух из следующих признаков: боль в верхней части живота с иррадиацией в спину, уровень амилазы в сыворотке в 3 раза выше верхней границы нормы и уровень липазы в сыворотке в 3 раза выше верхней границы нормы, 46 с повышенным уровнем липазы. быть несколько более конкретным.

    Для подтверждения диагноза острого панкреатита (но не для прогнозирования степени тяжести) некоторые эксперты рекомендуют компьютерную томографию с использованием контрастного красителя.Клиницисты должны знать, что ранняя компьютерная томография (в течение 72 часов после начала заболевания) может недооценивать степень панкреонекроза. Прогнозирование тяжелого заболевания лучше всего достигается путем непрерывной тщательной клинической оценки в сочетании с использованием визуализационных исследований и многофакторной системы оценки, предпочтительно системы оценки острой физиологии и хронического здоровья (APACHE) II с использованием порогового значения ≥8. Пациенты с прогнозируемым или фактическим тяжелым заболеванием, а также пациенты с другими тяжелыми сопутствующими заболеваниями должны быть строго рассмотрены для сортировки в отделение интенсивной терапии или промежуточное медицинское учреждение. 47 Последующее сканирование КТ может быть выполнено через 5-7 дней у пациентов с прогнозируемым тяжелым заболеванием (оценка APACHE II ≥8) и у пациентов с признаками органной недостаточности в течение первых 72 часов для выявления любых местных осложнений, связанных с панкреатит, такой как псевдокиста, некроз или абсцесс. 47 Для врачей неотложной помощи очень важно действовать быстро при лечении панкреатита, потому что наибольший риск органной дисфункции возникает в первые 12–24 часа после обращения. 48

    Первоначальное лечение панкреатита начинается с общей поддерживающей терапии, включающей интенсивную жидкостную реанимацию, дополнительный кислород по мере необходимости, коррекцию электролитных и метаболических нарушений и обезболивание. В таблице 2 приведены рекомендации AGA по соответствующей терапии. 46

    Средства первой линии для обезболивания при остром панкреатите включают морфин, гидроморфин и оксикодон. Морфин может повышать тонус сфинктера Одди, но не было доказано, что это усиливает процесс болезни. 49 Бупренорфин, частичный агонист опиоидов, оказался столь же эффективным, как и меперидин (который больше не рекомендуется пациентам с панкреатитом из-за побочных эффектов), но не вызывает сокращения сфинктера Одди. 50,51

    Амбулаторное ведение пациента с панкреатитом имеет решающее значение, поскольку хронический панкреатит — болезненное состояние, требующее тщательного наблюдения. Врачи первичной медико-санитарной помощи должны способствовать изменению образа жизни, поскольку употребление алкоголя, курение и заболевания желчевыводящих путей являются основными факторами риска рецидива. 52 Профилактика риска должна быть подчеркнута пациентом, потому что до 25% пациентов будут иметь повторные эпизоды в течение нескольких лет после приступа. 53 Людей с алкогольным панкреатитом следует направлять в консультационные службы и службы по отказу от курения, если применимо. Пациентам с желчнокаменным панкреатитом следует незамедлительно пройти холецистэктомию и / или эндоскопическую сфинктеротомию, в зависимости от их общего состояния здоровья.

    Пациенты с хроническим панкреатитом должны очень внимательно относиться к своей диете.Изменения в диете должны включать диету с низким содержанием жиров, замену ферментов поджелудочной железы при внешнесекреторной недостаточности и дополнительные калории для предотвращения истощения тканей. 54,55 Помимо дисфункции экзокринной железы, до 30% пациентов с сахарным диабетом потребуются инсулин и соблюдение диеты. 56 Отказ от алкоголя (и отказ от курения) жизненно важен, потому что он уменьшает боль и замедляет прогрессирование заболевания, одновременно снижая вероятность развития таких осложнений, как карцинома. 57

    Болезнь желчного пузыря

    Желчнокаменная болезнь — распространенная медицинская проблема, поражающая от 10% до 15% населения США. Ежегодно в этой стране диагностируется около 1 миллиона новых случаев желчнокаменной болезни. 58 Желчные камни классифицируются как холестериновые, пигментные и смешанные, однако холестериновые желчные камни гораздо чаще встречаются в Соединенных Штатах и ​​других западных странах, составляя около 75% желчных камней. 59 Холестериновые камни в желчном пузыре связаны с такими факторами риска, как ожирение, диабет 2 типа, дислипидемия и гиперинсулемия. 60-64

    Пациент с болью в желчевыводящих путях обычно проявляет сильную боль в правом верхнем квадранте живота. 65 Боль в желчном пузыре также часто проявляется как боль в правой лопатке или симптом Кера, то есть раздражение диафрагмы, вызывающее боль в плече. 66 Хотя боль в желчном пузыре называется коликовой, она обычно длится в среднем от 5 до 16 часов. Пациенту следует голодать, чтобы избежать выброса холецистокинина (ХЦК), который вызывает сокращение желчного пузыря. 67

    Исследования показали, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) столь же эффективны, как и опиоиды, при желчных коликах и имеют меньше побочных эффектов. 68 НПВП также полезны тем, что они могут уменьшить воспаление и риск прогрессирования острого холецистита. 69 Если боль в желчных путях осложняется лейкоцитозом, тошнотой, желтухой, рвотой и лихорадкой, следует заподозрить холецистит. Пациент должен быть госпитализирован и проконсультирован у хирурга.

    Лапароскопическая холецистэктомия — наиболее широко применяемая терапия. Этот менее инвазивный метод связан с меньшей послеоперационной болью, более быстрым заживлением и лучшими косметическими результатами, чем открытая холецистэктомия. Пациент обычно может вернуться домой из больницы в течение дня и вернуться к нормальной деятельности в течение нескольких дней. 70

    Хотя лапароскопические процедуры составляют более 90% холецистэктомий, лапароскопия не может использоваться во всех случаях. Например, в случаях сильного воспаления желчного пузыря и камней в желчном протоке все же предпочтительнее открытая холецистэктомия.Операция на желчном пузыре может осложняться повреждением желчного протока, что приводит либо к утечке желчи, либо к рубцеванию и закупорке протока. Легкие случаи часто можно лечить без хирургического вмешательства, но тяжелые травмы обычно требуют операции на желчных протоках. Повреждение желчного протока — наиболее частое осложнение лапароскопической холецистэктомии.

    Для врачей важно своевременно диагностировать и лечить острый холецистит, поскольку лапароскопическая операция в течение 72 часов после появления симптомов связана с меньшим количеством осложнений и меньшей потребностью в открытых операциях. 70

    Дивертикулит

    Распространенность дивертикулеза увеличивается с возрастом, поражая примерно 70% людей в возрасте 80 лет и старше в Соединенных Штатах. 71,72 Пациенты с дивертикулезом могут испытывать острые осложнения, включая дивертикулит, перитонит, непроходимость, фистулизацию или образование абсцесса, 73-75 и хронические осложнения, включая клиническую картину, напоминающую синдром раздраженного кишечника. 76 Частота дивертикулярных осложнений растет, и число пациентов, страдающих дивертикулярной болезнью, будет продолжать расти по мере старения населения. 77

    Рост дивертикулярной болезни связан со снижением потребления клетчатки среди детей с ростом детского ожирения. 78,79 К другим факторам риска относятся увеличение индекса массы тела и окружности талии, что значительно увеличивает риск дивертикулита. 80 Годами учили, что существует связь между орехами, семенами и попкорном с дивертикулитом. Однако этого не произошло при тестировании на большой группе пациентов. 81 Несмотря на отсутствие доказательств, 47% колоректальных хирургов посоветовали своим пациентам с дивертикулярной болезнью держаться подальше от этих продуктов. 82 Врачи должны поощрять своих пациентов есть больше клетчатки и увеличивать физическую активность, оба из которых, как было доказано, связаны с меньшим количеством эпизодов дивертикулита. 83-85

    Пациенты с дивертикулитом сигмовидной кишки обычно имеют классическую триаду: болезненность в левом нижнем квадранте, лихорадка и лейкоцитоз. 86 Диагноз подтвержден компьютерной томографией. Хотя левосторонний дивертикулит гораздо чаще встречается у кавказцев, правосторонний дивертикулит составляет более половины дивертикулита, наблюдаемого у азиатов. 87 В прошлом правосторонний дивертикулит ошибочно принимали за аппендицит; однако более широкое использование компьютерной томографии помогло с диагностической точностью. 88

    Лечение дивертикулита начинается с антибиотиков широкого спектра действия, цефтриаксона и метронидазола, пиперациллина / тазобакта и меропенема, которые являются приемлемыми схемами внутривенного введения в больнице. 82,89 Вне больницы пероральные схемы могут включать ципрофлоксацин и метронидазол или амоксициллин / клавулонат. 82 В дополнение к антибиотикам, в рамках лечения показан покой кишечника или жидкая диета, а также обезболивание. 90 В первые несколько дней лечения опиоиды эффективны для обезболивания; спазмолитики не имеют подтвержденного преимущества при лечении. 91

    Если присутствуют симптомы или рентгенологические признаки осложненного дивертикулита, необходима консультация хирурга.Американское общество хирургов толстой и прямой кишки рекомендовало, чтобы стандартом оказания неотложной хирургической помощи при дивертикулите была процедура Хартмана. 92 Процедура Хартмана включает резекцию пораженного сегмента кишечника, создание концевой колостомы и зашивание дистальной культи. За этой процедурой часто следует реверсирование, во время которого колостома и дистальная культя в конечном итоге повторно анастомозируют. 93

    В течение многих лет врачей учили, что плановая сигмоидэктомия является стандартом лечения после 2 приступов неосложненного дивертикулита.Это было основано на предположении, что после 2 атак высока вероятность повторных приступов и осложнений, включая перфорацию. 89 Эти традиционные учения ставятся под сомнение, и теперь рекомендуется, чтобы лечение основывалось в большей степени на индивидуальной основе. 92 Пациентам с дивертикулярной болезнью следует рекомендовать не постоянно использовать парацетамол или НПВП, поскольку они связаны с осложнениями, особенно с кровотечением. 94

    Непроходимость тонкого кишечника

    Спайки от предыдущих операций на брюшной полости составляют примерно 60% непроходимости тонкой кишки (SBO). 95 Однако ущемленные грыжи и злокачественные новообразования по-прежнему составляют высокую долю смертности. 96 Острый SBO — частая причина экстренной хирургии. Это происходит, когда есть нарушение кровотока через тонкую кишку либо внешне, либо внутренне. На его долю приходится от 12% до 16% хирургических госпитализаций. 97-99 SBOs связаны с опасными для жизни осложнениями, такими как инфаркт кишечника и перфорация. С увеличением использования компьютерной томографии и лабораторных тестов уровень смертности от SBO снизился с 25% 60 лет назад до 5% сегодня. 99 Тем не менее, SBO остается проблемой для врачей, поскольку они решают, проводить ли лечение консервативно или отправлять пациентов на операцию. 100,101

    Традиционными кардинальными симптомами SBO являются боль в животе, рвота, вздутие живота и абсолютный запор. Однако у многих пациентов проявляются не все симптомы, а у некоторых все равно будут выделяться газы или стул. 102 Таким образом, пациенты с подозрением на SBO должны пройти рентгеновское обследование по прибытии в отделение неотложной помощи; это покажет расширение кишечника и уровень жидкости в воздухе, если имеется непроходимость. 103 Если на рентгеновском снимке нет признаков непроходимости, но все еще есть достаточные подозрения, следует выполнить компьютерную томографию с оральным контрастированием. 104

    Первоначальная терапия предназначена для коррекции любых нарушений жидкости или электролитов. Пациента следует поместить в опору для кишечника (NPO) и установить назогастральный зонд. Если выполняется КТ, водорастворимое контрастное вещество, используемое для компьютерной томографии, снижает частоту операций и продолжительность пребывания в больнице. 105 Частичная непроходимость кишечника можно лечить с помощью поддерживающих мер и серийных обследований, чтобы увидеть, разрешится ли ситуация. 106 Если есть признаки полной непроходимости, удушения, перфорации или ситуация не разрешается, то показано хирургическое вмешательство. 107 После операции обычно назначают опиоидные анальгетики для снятия боли, но НПВП предпочтительнее, если пациент может их переносить, поскольку перистальтика кишечника восстанавливается быстрее с НПВП, чем с опиоидами. 108
    Сводка

    Диагностика и лечение острой боли в животе требует скоординированных усилий, часто начинающихся в отделении неотложной помощи.Распознавание признаков и симптомов распространенных жалоб со стороны брюшной полости имеет жизненно важное значение при сортировке пациентов с болью в клиниках боли и отделениях неотложной помощи. Раннее лечение часто позволяет избежать последующих осложнений и последствий, снижая риск того, что эти состояния перерастут в хронические заболевания.

    Последнее обновление: 28 марта 2014 г.

    Инфракрасная термография брюшной стенки при остром аппендиците: исследование, подтверждающее концепцию

    https://doi.org/10.1016/j.infrared.2019.103165Получить права и контент

    Основные моменты

    Диагностика аппендицита остается сложной медицинской проблемой.

    Инфракрасное тепловидение является косвенным показателем воспаления тканей.

    Температура кожи> 34 ° C в правом нижнем квадранте живота распознается у взрослых с острым животом.

    Температура кожи правой брюшной полости 0,35 ° C или выше указывает на наличие у взрослых аппендицита.

    Инфракрасное тепловидение может помочь в диагностике аппендицита.

    Реферат

    Цель

    Диагностика острого аппендицита может быть сложной задачей. Современные методы визуализации обладают умеренной чувствительностью и специфичностью. Это исследование было направлено на оценку инфракрасной тепловой визуализации кожи в качестве вспомогательного средства диагностики острого аппендицита у взрослых.

    Методы

    Мы провели проспективное обсервационное исследование у 51 пациента с аппендицитом, 20.

    с болями в животе (без аппендицита) и 51 здоровый человек из контрольной группы. Температуру кожи над нижними квадрантами живота, правого (RLQ) и левого (LLQ), регистрировали и сравнивали между группами. Используя алгоритм машинного обучения, мы определили, какие параметры различают группы, и сравнили диагностическую точность IRT с окончательным диагнозом.

    Результаты

    Температура RLQ> 34 ° C позволяет отличить здоровую контрольную группу от пациентов с острым животом; дельта> 0.35 ° C в RLQ по сравнению с LLQ различают пациентов с аппендицитом и без него. По сравнению с диагностикой на основе ультразвука, IRT имеет чувствительность 91% и специфичность 56% для диагностики аппендицита.

    Выводы

    IRT может быть дополнительным инструментом в диагностике аппендицита в условиях ограниченных ресурсов. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить и применить наши результаты в клинической практике.

    Ключевые слова

    Аппендицит

    Острый живот

    Инфракрасная визуализация

    Машинное обучение

    Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

    Просмотреть полный текст

    © 2019 Elsevier B.V. Все права защищены.

    Рекомендуемые статьи

    Цитирующие статьи

    (PDF) Диагностический подход и лечение острой боли в животе

    Том 44 • Номер 4 • Октябрь 2012 г. Диагностический подход и лечение острой боли в животе

    349

    Краткое изложение диагностического подхода и

    необходимые диагностические тесты для пациентов с

    абдоминальной болью представлены на Рисунке 5.

    ЛЕЧЕНИЕ

    В соответствии с передовыми диагностическими методами

    подходов, таких как рентгенография и эндоскопия

    улучшают лечение острого живота

    , включая фармакологические и хирургическое лечение.

    Терапевтическая эндоскопия, интервенционная радиология

    Лечение и терапия с использованием лапароскопии для взрослых

    — общие методы лечения пациентов

    с острым животом.

    В нескольких исследованиях сообщалось, что раннее лечение

    путем введения анальгетиков может облегчить боль

    и не затрудняет постановку диагноза. Часто используемые анальгетики

    являются опиоидами.

    Кроме того, должны быть предоставлены соответствующие антибиотики

    в соответствии с показаниями, например.грамм.

    на перитонит. В некоторых случаях может быть назначено эмпирическое лечение антибиотиками

    , когда

    установит рабочий диагноз боли в животе

    , не дожидаясь результатов посева

    тестов.

    9

    В общем, ведение пациента

    с острым животом в конечном итоге включает определение

    , является ли случай хирургическим случаем

    , который требует хирургического лечения. Более того, если

    Правый верхний квадрант

    Легкое: выпот, эмпиема, пневмония

    Печень: гепатит, застой в печени, абсцесс,

    гематома, злокачественное новообразование

    Билиарная система: холецистит, холедоколитиаз,

    Дутоалгическая болезнь:

    Дутоалмия:

    .

    Правое подреберье

    Почка: пиелонефрит, инфаркт,

    абсцесс

    Мочеточник: камень, гидронефроз

    Нижний правый квадрант

    Правый тонкий кишечник и толстая кишка:

    аппендицит,

    аппендицит, поздняя стадия аденицита

    Гинекология: внематочная беременность,

    сальпингит, тубовариальный абсцесс, перекрут,

    эндометриоз

    Паховые: тазовая болезнь, грыжа,

    лимфаденопатия

    Двенадцатиперстная кишка

    00030003 Перфузия двенадцатиперстной кишки

    0006 Перфорированная язва

    Пищевод: эзофагит, разрыв мочевина

    Желудок / двенадцатиперстная кишка: диспепсия,

    гастрит, язва, непроходимость, заворот

    Поджелудочная железа: пандреатит, псевдокисты,

    злокачественные новообразования

    Аневризма аорты

    периумбилитарная аневризма , кишечная непроходимость, непроходимость, ишемия,

    илеит (болезнь Крона)

    Правая толстая кишка: аппендицит (ранняя стадия),

    колит, заворот слепой кишки

    Аневризма аорты

    Гипогастрий

    IB, дивертикул кишечника

    ишемия), синдром раздраженного кишечника

    Мочевой пузырь: цистит, острая задержка мочи

    Гинекология: внематочная беременность

    Левый верхний квадрант

    Легкое: выпот, эмпиема

    Сердце: ишемия

    , разрыв селезенки

    , разрыв селезенки : прободная язва

    Левое подреберье

    Почка: пиелонефрит, инфаркт

    900 03 абсцесс

    Мочеточник: камень, гидронефроз

    Селезенка: абсцесс, разрыв,

    спленомегалия

    Левый нижний квадрант

    Левая кишка: дивертикулит, сигмовидная

    заворот, ишемия

    , синдром

    кишечника

    Гинекология: внематочная беременность,

    сальпингит, тубовариальный абсцесс,

    перекрут, эндометриоз

    Паховые: тазовая болезнь, грыжа,

    лимфаденопатия

    Рисунок 4.Резюме дифференциального диагноза боли в животе в зависимости от ее локализации. IBD = воспалительная болезнь кишечника

    .

    12

    операция не может быть проведена немедленно,

    мы должны решить, когда будет проведена операция

    .

    СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

    1. Hyams JS, Burke G, Davis PM, et al. Брюшной

    синдром боли и раздраженного кишечника у подростков: исследование

    на уровне сообщества. J Pediatr. 1996; 129: 220.

    2. Заголовок RC. Распространенность симптомов верхних отделов желудочно-кишечного тракта

    в общей популяции: систематический обзор

    . Scand J Gastroenterol Suppl. 1999; 231: 3.

    3. Брюер Б.Дж., Голден ГТ, Хитч, округ Колумбия, и др. В животе

    боль. Анализ 1000 последовательных случаев в отделении неотложной помощи университетской больницы

    . Am J Surg. 1976;

    131: 219.

    4. Пауэрс Р.Д., Гертлер А.Т. Боль в животе по ЕД:

    стабильность и изменение за 20 лет.Am J Emerg Med.

    1995; 13: 301.

    5. Камин Р.А., Новицкий Т.А., Кортни Д.С., Пауэрс Р.Д.

    Жемчуг и подводные камни в отделении неотложной помощи

    оценка боли в животе. Emerg Med Clin North

    Am. 2003; 21: 61.

    6. An G, West M. Синдром брюшной полости: краткий клинический обзор

    . Crit Care Med. 2008; 36: 1304-

    10.

    7. Хусти Ф.М., Мелдон С.В., Банет Г.А. и др. Использование компьютерной томографии брюшной полости

    у пожилых пациентов с ЭД

    с острой болью в животе.Am J Emerg Med. 2005;

    23: 259.

    8. Fenyo G. Острые заболевания брюшной полости у пожилых людей:

    опыт из двух серий в Стокгольме. Am J Surg.

    1992; 143: 751.

    Эффективность электроакупунктуры при оказании неотложной помощи при острой брюшной полости: протокол рандомизированного контролируемого исследования | Испытания

    Дизайн испытания

    Это проспективное рандомизированное контролируемое клиническое испытание с дизайном, состоящим из двух параллельных групп (рис. 1). Анализ данных будет выполняться в соответствии с анализом по протоколу.

    Рис. 1

    Блок-схема исследования. Сокращения : BPI краткая инвентаризация боли, VAS визуальная аналоговая шкала

    Право участников

    Мы планируем набрать 500 пациентов и случайным образом распределить их в экспериментальную или контрольную группу. Пациенты, поступающие в отделение неотложной помощи христианской больницы Чанхуа с острой болью в животе, будут обследованы лечащими врачами. Пациенты находятся в неотложных состояниях, таких как нестабильные показатели жизнедеятельности, и должны оставаться в больнице для дальнейшего обследования, будут исключены врачами отделения неотложной помощи.Консультационный лист будет выпущен после согласования с пациентом.

    Критерии включения

    Включены участники, соответствующие всем следующим критериям:

    1. 1.

      возраст от 20 до 90 лет, любого пола;

    2. 2.

      основная жалоба состоит из желудочно-кишечных симптомов, таких как тошнота, рвота, диарея, вздутие живота и запор;

    3. 3.

      диагноз по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), код K00-K94: Заболевания пищеварительной системы.

    Критерии исключения

    Исключаются участники, соответствующие одному или нескольким из следующих критериев:

    1. 1.

      пациентов вряд ли будут следовать инструкциям исследования или не могут надежно общаться с исследователем;

    2. 2.

      сердечные заболевания, такие как аритмия, или оснащенные кардиостимулятором, глубоким стимулятором мозга или другими электронными имплантатами;

    3. 3.

      аномальные жизненные признаки;

    4. 4.

      тяжелых травм;

    5. 5.

      физические симптомы неврологической проблемы;

    6. 6.

      ситуация с кишечной непроходимостью требует хирургического вмешательства;

    7. 7.

      беременность;

    8. 8.

      психические расстройства или потеря сознания.

    Участвующий центр / врачи

    Это исследование будет проводиться в отделении больницы христианской больницы Чанхуа. Все врачи традиционной китайской медицины, участвовавшие в этом исследовании, имеют более чем 10-летний опыт иглоукалывания.

    Размер выборки и рандомизация

    Расчет размера выборки был основан на результатах нашего предыдущего пилотного исследования с использованием статистического программного обеспечения G * Power 3.1.9.2. Минимальный размер выборки для оценки разницы в среднем изменении визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) за 15 мин между экспериментальной и контрольной группами с величиной эффекта 0,275 (средние значения 1,1 и 0,6, стандартные отклонения 2,4 и 0,9, n = 26 и 28 соответственно). С этими параметрами, размер выборки из 208 субъектов в каждой группе должен был иметь 80% мощности и 5% уровень значимости по независимому тесту t .При прогнозируемом уровне выбытия 10% минимальное количество субъектов, необходимое на исходном уровне, было рассчитано как 229 на группу. Пациенты, соответствующие критериям включения, будут случайным образом распределены компьютером в соотношении 1: 1, и результаты этого случайного распределения будут последовательно пронумерованы в каждом запечатанном непрозрачном конверте, содержащем карточку с надписью «электроакупунктура» (экспериментальная группа) или «плацебо-электроакупунктура». (контрольная группа). Каждый раз, когда пациент участвует в исследовании, врач вскрывает запечатанный непрозрачный конверт.

    Вмешательства

    Врачи скорой помощи выдадут лист консультанта. После получения заполненных форм информированного согласия научный сотрудник опросит пациентов и их семьи, объяснит план и цель исследования и соберет основную информацию, включая возраст, пол, рост, вес, семейный анамнез, анамнез употребления алкоголя и курение, индекс массы тела, показатели жизнедеятельности, анализ крови / биохимический анализ и медицинская визуализация. Затем научный сотрудник проинформирует врача традиционной китайской медицины, который немедленно проведет лечение.Перед лечением научный сотрудник оценит краткую инвентаризацию боли (BPI) и ВАШ пациентов.

    Экспериментальная группа: электроакупунктура

    Пациенты экспериментальной группы будут получать электроакупунктуру с электростимуляцией с использованием устройства для электроакупунктуры Чинг Мин. Одноразовые стерилизованные иглы для акупунктуры (длина 40 мм, диаметр 0,27 мм; Tennyson Medical Instrument Developing Co., Ltd., Тайвань) вводятся на глубину 15–35 мм.Иглы вставлены правильно и стимулируются вручную до тех пор, пока не возникнет ощущение «Де Ци». Из семи упомянутых выше акупунктурных точек проводятся только Хэгу (LI 4), Нэйгуань (PC6), Цзусаньли (ST 36) и Тайчжун (LR3) с электростимуляцией. Частота электростимуляции составляет 2 Гц, а интенсивность стимуляции ниже 9,8 мА в течение 15 мин [20]. После его завершения исследователи удаляют иглы для акупунктуры и через 15 минут запускают BPI и VAS.

    Контрольная группа: ложная электроакупунктура

    Имитационная электроакупунктура осуществляется семенами ваккарии, которые подразделяются на сферические, гладкие и твердые. Пациенты в группе имитации акупунктуры получают имитацию электроакупунктуры с использованием семян ваккарии, которые закрепляют на тех же точках акупунктуры, что и экспериментальная группа, а затем покрывают участками чрескожной электрической стимуляции нервов при выключенном питании.Контрольная переменная в этом исследовании выполняется при выключенной электростимуляции. Через 15 минут исследователи удаляют семена ваккарии и участки чрескожной электрической стимуляции нервов.

    Во время исследования все участники будут получать традиционную западную терапию одновременно, и исследователи несут ответственность за регистрацию всех данных и за безопасность пациентов. Если после извлечения игл возникнут кровоизлияния, синяки или отеки, врач позаботится непосредственно о пациентах.Например, прикладывание пакетов со льдом к месту ушиба может быть полезно для поглощения синяков. После лечения всех пациентов следует обсудить по телефону в течение 3 дней.

    Результаты

    Первичный результат

    Боль в животе регистрируется и оценивается с помощью BPI и VAS. BPI используется для оценки тяжести боли и ее влияния на повседневные функции. По ВАШ шкала оценивается от 0 (отсутствие боли) до 10 (сильная боль). В этом исследовании пациентов оценивают в трех временных точках: до вмешательства (ВАШ-1), после вмешательства (ВАШ-2) и через 3 дня после вмешательства (ВАШ-3).

    Вторичный результат

    Измерения вторичного результата следующие:

    1. 1.

      Продолжительность пребывания в ЭД после лечения электроакупунктурой

    2. 2.

      Количество внеплановых повторных посещений ЭД в течение 72 часов.

    Ассистент-исследователь будет отслеживать направление (условия) участников после лечения. Любая личная информация останется конфиденциальной в сейфе. Оценку могут получить только ведущие исследователи (рис.2).

    Рис. 2

    График регистрации, вмешательств и оценок

    Статистика

    Все данные будут проанализированы с помощью IBM SPSS Statistics для Windows, версия 22.0 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США). Непрерывные переменные между двумя группами сравниваются с использованием теста Стьюдента t , а категориальные переменные между двумя группами сравниваются с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера. Парный тест t используется для определения того, равна ли нулю средняя разница между уровнями VAS и BPI после лечения и до лечения.Чтобы оценить эффект от лечения электроакупунктурой и скорректировать возможные взаимные корреляции данных, собранных у одного и того же пациента, и других ковариат, мы будем использовать обобщенное уравнение оценки, чтобы соответствовать модели линейной регрессии, которая дает надежные стандартные ошибки, оцененные в модели.

    Управление данными

    Каждая группа пациентов будет случайным образом распределена компьютером в соотношении 1: 1. Медицинская информация будет документироваться и храниться отдельно от данных, позволяющих установить личность.Независимый персонал будет записывать данные в бумажной версии формы отчета о болезни и вводить данные в компьютерную базу данных. Медицинская информация и групповое распределение не будут видны третьим лицам. Все данные будут храниться в базе данных и проверяться лицом, не участвующим в этом исследовании. Врачи и статистик не будут иметь доступа к этим данным до завершения обследования пациентов. Если субъекты выбывают из исследования, дальнейшие данные о них собираться не будут.Уже полученные данные будут использованы только при анализе данного исследования. После завершения исследования мы удалим данные из базы данных.

    Ведение острого живота во время беременности: текущие перспективы

    Сануп Коши Захария, 1 Мириам Фенн, 2 Киртана Джейкоб, 2 Шерин Псевдоним Артунгал, 1 Судипта 6903 6 904 Отделение общей, желудочно-кишечной и лапароскопической хирургии, Медицинский колледж MOSC, Коленчери Кочин, Кочин 682311, Индия; 2 Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский колледж MOSC, Коленчери Кочин, Кочин 682311, Индия; 3 Отделение акушерства и гинекологии, Госпиталь Султана Кабуса, Салала PO 601, Оман

    Резюме: Острый живот во время беременности представляет собой уникальную диагностическую и терапевтическую проблему.Острая боль в животе во время беременности может возникать из-за акушерских факторов, а также по причинам, не связанным с беременностью. Подход к диагностике острого живота во время беременности может быть сложным из-за измененных клинических проявлений, вызванных анатомическими и физиологическими изменениями беременности, а также нежеланием использовать определенные радиологические исследования из-за опасения навредить плоду. Задержка с диагностикой и лечением может привести к неблагоприятным исходам как для матери, так и для плода.В этой статье мы пытаемся рассмотреть и обсудить различные этиологии, современные концепции диагностики и лечения с целью разработки стратегии своевременной диагностики и ведения беременных женщин с острой болью в животе.

    Ключевые слова: внематочная беременность, разрыв матки, боли в животе, аппендицит, холецистит, острый живот, беременность

    Введение

    Острый живот во время беременности (AAP) представляет собой уникальную диагностическую и терапевтическую проблему.Термин «острый живот» относится к любому серьезному острому внутрибрюшному заболеванию, сопровождающемуся болью, болезненностью и ригидностью мышц, при котором следует рассмотреть возможность экстренного хирургического вмешательства. 1 Это часто указывает на клиническое течение абдоминальных симптомов, которое может варьироваться от минут, часов до недель и обычно используется как синоним состояния, требующего немедленного хирургического вмешательства. 2 Широкий спектр причин и разнообразный спектр клинических проявлений представляют собой серьезную диагностическую и терапевтическую проблему.

    Острая боль в животе при беременности может быть как акушерской, так и неакушерской этиологии. Физиологические изменения беременности повышают риск развития острого живота. Что касается неакушерских причин, то во время беременности может возникнуть любое расстройство желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Около 0,5–2% всех беременных женщин нуждаются в хирургическом вмешательстве по поводу острого живота неакушерского характера. 3,4

    Диагностический подход AAP может быть сложным из-за анатомических, а также динамических физиологических изменений, вызванных беременностью, и нежеланием использовать методы радиологической диагностики, такие как рентген или компьютерная томография (КТ), и низкий порог для обследования. пациент к экстренной хирургической операции.Физический осмотр самого живота может быть затруднен во время беременности. Следовательно, это влияет на клинические проявления, интерпретацию результатов физикального обследования, а также на изменение нормального диапазона лабораторных параметров. Например, даже при отсутствии какой-либо инфекции одна только беременность может обычно приводить к количеству лейкоцитов в диапазоне от 6000 до 30 000 / мкл, таким образом имитируя острую инфекцию. 5

    Системный подход необходим для точной и своевременной диагностики потенциально опасных для жизни состояний, которые в противном случае могут быть опасными как для матери, так и для плода.Поэтому мы пытаемся рассмотреть и обсудить различные этиологии, современные концепции диагностики и лечения с целью разработки стратегии своевременной диагностики и ведения беременных женщин с острой болью в животе.

    Анатомо-физиологические изменения при беременности

    Анатомические особенности

    Матка, обычно орган малого таза, увеличивается и становится внутрибрюшным органом примерно на 12 неделе беременности. Во время беременности матка может увеличиться с 70 до 1110 г, в результате чего внутриутробный объем составляет не менее 5 л. 6 На ранней стадии беременности рост происходит за счет гиперплазии и гипертрофии мышечных волокон с последующим преобразованием матки в толстостенный мышечный орган. К 20-й неделе матку можно прощупать у пупка, и внутренний рост практически прекратится.

    Дальнейшее увеличение размера матки происходит из-за расширения за счет растяжения и механического растяжения мышечных волокон растущим плодом. На 36 неделе матка достигает реберного края.Кровеносные сосуды матки также претерпевают значительную гипертрофию, чтобы приспособиться к возрастающим требованиям.

    Соседние внутрибрюшные внутренние органы имеют тенденцию смещаться из своего нормального положения, чтобы приспособиться к увеличивающейся матке (рис. 1). Желудок, сальник и кишечник смещены вверх и в стороны, а толстая кишка может сузиться из-за механического сжатия. 7

    Рис. 1 Анатомические отношения в соответствии с различными квадрантами живота.
    Примечание: По мере развития беременности кишечник смещается в сторону и вверх (например, a аппендикс может перемещаться в правый верхний квадрант).

    Поскольку смещенный сальник может не защищать перитонит, а расслабленная и растянутая брюшная стенка может маскировать защиту, лежащее в основе воспаление брюшины может быть пропущено. Увеличенная матка может сдавливать мочеточники, вызывая гидроуретер и гидронефроз, имитируя мочекаменную болезнь.

    Эти изменения анатомических и топографических ориентиров могут затруднить диагностику в случае неотложных состояний брюшной полости. Детальное знание анатомических вариаций может помочь в постановке раннего диагноза. Своевременная ранняя диагностика и своевременное хирургическое вмешательство показали значительно лучший перинатальный исход.

    Физиологические соображения

    Физиологические изменения вызываются согласованным взаимодействием гормонов, особенно прогестерона, что приводит к общему изменению среды, затрагивая почти все системы органов.К ним относятся эндокринные, метаболические, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, почечные, скелетно-мышечные, респираторные и поведенческие изменения. Изменения ЖКТ, такие как задержка опорожнения желудка, увеличение времени прохождения через кишечник, гастроэзофагеальный рефлюкс, вздутие живота, тошнота и рвота, могут возникать у 50–80% беременных женщин. 8–10 Запор, возникающий в последнем триместре, связан с механическим сдавлением толстой кишки, а также увеличением абсорбции воды и натрия из-за повышения уровня альдостерона.Лоусон и др. Наблюдали значительное увеличение среднего времени прохождения через тонкий кишечник в течение каждого триместра (первый триместр — 125 ± 48 минут; второй триместр — 137 ± 58 минут; третий триместр — 75 ± 33 минут). 11

    Физиологический лейкоцитоз беременных может имитировать острый внутрибрюшный воспалительный процесс. Количество лейкоцитов обычно возвращается к уровню небеременных на шестой послеродовой день. Физиологическое увеличение объема плазмы пропорционально объему эритроцитов вызывает физиологическую анемию.Кроме того, относительно пониженная концентрация гемоглобина (физиологическая анемия) с физиологическим увеличением частоты сердечных сокращений может затруднить оценку в случае кровотечения. Сердечно-сосудистые и респираторные изменения во время беременности обобщены в таблице 1.

    Таблица 1 Сердечно-сосудистые и респираторные физиологические изменения во время беременности и их последствия
    Примечания: ↑, увеличилось; ↓, уменьшилось; pH (кислотность).
    Сокращения: HCO 3 , основной бикарбонат; pCO 2 , парциальное давление диоксида углерода; pO 2 , парциальное давление кислорода.

    Уровни печеночных трансаминаз и билирубина в сыворотке снижаются, а уровень ЩФ в сыворотке повышается из-за влияния плаценты. Кроме того, фармакокинетика лекарств может изменяться из-за изменений времени прохождения через ЖКТ.

    Этиология AAP

    Это можно разделить на следующие категории:

    1. Акушерские (причины, связанные с беременностью)
    2. Неакушерские (причины, не связанные с беременностью)
    3. Экстраабдоминальные причины
    4. Причины, обостренные беременностью.

    Различные причины перечислены в таблице 2.

    Таблица 2 Этиология острой боли в животе при беременности
    Примечание: a Обозначает опасную для жизни причину.
    Сокращения: AFLP, острый ожирение печени при беременности; ГЭРБ, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; HELLP, гемолиз, повышенные ферменты печени и низкое количество тромбоцитов; ВЗК, воспалительное заболевание кишечника; NSAP, неспецифическая боль в животе.

    Неакушерские причины AAP

    Острый аппендицит

    В 1848 году Хэнкок сообщил о первом случае острого аппендицита, осложнившего беременность. 12 В настоящее время сообщаемая частота острого аппендицита у беременных составляет от 0,04% до 0,2%. 13 Острый аппендицит остается наиболее частым неакушерским хирургическим вмешательством во время беременности (подозревается в 1/800 беременностей и подтверждается примерно в 1 из 1000–2000 беременностей). Далее следуют холецистит, панкреатит и непроходимость кишечника. 14,15 Кроме того, это наиболее частая причина неакушерских хирургических вмешательств, проводимых во время беременности, на долю которой приходится 25% неакушерских хирургических вмешательств, проводимых во время беременности. 16

    Острый аппендицит может проявляться в любом из трех триместров, с наибольшей частотой во втором триместре. Тем не менее, перфорация аппендикуляра чаще встречается в третьем триместре. Клиническая картина может быть неоднозначной. Классически острый аппендицит представляет собой начальную околопупочную боль, которая позже смещается и локализуется в правом нижнем квадранте с максимальной болезненностью в точке Макберни. Раздражение брюшины из-за воспаленного аппендикса может вызвать охранительную болезненность и даже болезненность при отскоке (признак Ровсинга).Эти классические клинические признаки могут измениться, особенно на поздних сроках беременности. Нежность защиты или отскока может быть не такой выраженной, как в небеременном состоянии. Боль в правом нижнем квадранте — наиболее частый симптом. У некоторых пациентов может присутствовать лихорадка.

    Ключом является тщательное физическое обследование. Традиционно считается, что аппендикс имеет тенденцию смещаться из своего нормального положения из-за увеличения матки. Однако это мнение было оспорено некоторыми исследователями. 17 Совсем недавно Ходжати и Казеруни в своем сравнительном исследовании с участием 291 женщины показали, что не было значительных изменений в положении аппендикса во время беременности. 18 Признак ольхи может быть полезен для дифференциации боли в матке и боли в аппендикуляре во время беременности. 19

    Наличие лейкоцитоза может быть физиологическим и необязательно указывать на аппендицит, но сдвиг влево и наличие полосообразных форм могут указывать на лежащую в основе воспалительную патологию.

    Визуализация — очевидный следующий шаг. Роль визуализации заключается в сокращении задержки хирургического вмешательства и количества отрицательных аппендэктомий. 20 Ультрасонография (УЗИ) имеет чувствительность 67–100% и специфичность 83–96% для аппендицита во время беременности. 21 CT имеет чувствительность 86% и специфичность 97% у таких пациентов. Однако может возникнуть нежелание выполнять КТ из-за неотъемлемого риска радиационного облучения.

    У беременных женщин с подозрением на аппендицит магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет высокую чувствительность и специфичность, а также позволяет избежать радиационного облучения.Вероятно, это причина того, что МРТ была рекомендована Американским колледжем радиологии в качестве второй линии визуализации в случае неубедительного УЗИ при подозрении на аппендицит во время беременности. 22 МРТ наиболее полезна для выявления нормального аппендикса, тем самым исключая воспаление. К сожалению, он менее надежен при обнаружении наличия внепросветного воздуха в перфорированных внутренних органах.

    Окончательным методом лечения острого аппендицита является хирургическое вмешательство. Решающее значение имеет решение действовать или нет.Решение об операции зависит от клинического состояния пациента и результатов исследования. Задержка в диагностике связана с повышенным риском перфорации, перитонита и сепсиса, что приводит к неблагоприятным исходам для матери и плода, таким как выкидыш, преждевременные роды и внутриутробная смерть. Сообщается, что частота гибели плода составляет от 3% до 5% в случаях неразорвавшегося аппендикса без значительного влияния на материнскую смертность. Однако при перфорированном аппендиците частота гибели плода увеличивается до 20–25%, а уровень материнской смертности возрастает примерно до 4%. 23

    Несколько исследований показали, что антибиотикотерапия эффективна у небеременных взрослых. Vons et al. В своем рандомизированном контрольном исследовании показали, что антибиотики в качестве терапии первой линии не уступают хирургическому лечению при остром аппендиците. 24 Кроме того, специальные метаанализы и Кокрановские обзоры продемонстрировали безопасность первичного лечения антибиотиками при неосложненном аппендиците. 25,26 Young et al. В своей небольшой серии случаев продемонстрировали успешное лечение перфорированного аппендикса с помощью антибактериальной терапии. 27 На данный момент недостаточно данных, чтобы рекомендовать консервативное лечение острого аппендицита во время беременности. Однако для неосложненного аппендицита, как и у небеременных пациентов, можно попробовать пробную терапию антибиотиками при условии надлежащего наблюдения и поддержания низкого порога для операции. Следовательно, было бы разумно рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве, если диагноз острого аппендицита точно установлен, учитывая, что смертность плода составляет около 36% при перфорации аппендикса.Более того, перфорация может привести к сепсису и увеличить риск преждевременных родов. 28 Учитывая значительный риск потери плода из-за задержки постановки диагноза, целесообразно рассмотреть возможность раннего хирургического вмешательства. Несмотря на то, что отрицательная частота аппендэктомии составляет около 35%, это все еще оправдано. 29

    Сопутствующее кесарево сечение редко показано во время аппендэктомии, если срок беременности не превышает 37 недель и уже не ожидается кесарево сечение.Как изречение, можно лечить только аппендицит, а беременность не беспокоить. 30 Традиционно открытая аппендэктомия была хирургической процедурой выбора для беременных женщин. 31 В настоящее время лапароскопия предлагается как диагностический инструмент при подозрении на аппендицит и терапевтический метод при подтвержденных случаях аппендицита во время беременности.

    Болезнь желчного пузыря

    Желчнокаменная болезнь — второе по частоте показание к хирургическому вмешательству во время беременности.Острый холецистит может поражать до 20% женщин в возрасте до 40 лет. 32

    Повышенный уровень холестерина и липидов в сыворотке крови при беременности в сочетании со снижением моторики желчного пузыря и задержкой опорожнения может предрасполагать к образованию желчных камней. Другой предполагаемый механизм заключается в том, что, хотя эстроген увеличивает секрецию холестерина, прогестерон снижает секрецию растворимой желчной кислоты, а это способствует накоплению нерастворимой желчной кислоты, предрасполагающей к камнеобразованию. 33

    Симптоматические камни в желчном пузыре могут проявляться типичными признаками желчной колики с постпрандиальным дискомфортом в животе, вздутием живота, тошнотой и легкой или сильной коликообразной болью в правом подреберье или эпигастрии. 34

    Острый холецистит обычно связан с наличием камней в желчном пузыре. Ранее сообщалось, что бессимптомные камни в желчном пузыре обнаруживаются у 3,5% беременных женщин, и 90% случаев были ответственны за холецистит во время беременности. Поскольку нет очевидных анатомических изменений положения, клинические признаки аналогичны небеременным взрослым, и диагностика обычно проста. Знак Мерфи обычно положительный. Несмотря на то, что существует предрасположенность к образованию желчных отложений и камней, холецистит во время беременности встречается нечасто и поражает только 1% беременных женщин. 35 Серьезные осложнения включают холангит, сепсис, желтуху, желчнокаменный панкреатит, перфорацию и образование абсцесса.

    USG — предпочтительное исследование с чувствительностью> 95%. В настоящее время УЗИ высокого разрешения позволяет обнаруживать желчные камни размером до 2 мм. 36

    Требуется госпитализация беременных с холециститом. При отсутствии серьезных осложнений консервативное лечение является начальным вариантом с покоем кишечника, внутривенной гидратацией, анальгетиками (опиоидами или нестероидными противовоспалительными препаратами) и антибиотиками широкого спектра действия.

    Обширных данных об оптимальном лечении заболеваний желчного пузыря у беременных женщин нет. Нестероидные противовоспалительные препараты следует применять с осторожностью через 32 недели из-за риска развития маловодия и сужения артериального протока. Предпочтительные антибиотики включают цефалоспорины и клиндамицин. Традиционно в неосложненных случаях радикальное хирургическое вмешательство откладывается. Однако некоторые исследователи считают, что консервативный подход связан с более высокой частотой рецидивов в диапазоне 40–70%. 37

    Исследование анализа решений, проведенное Jelin at al, показало, что риск гибели плода (7%) был выше среди пациентов, перенесших консервативное лечение, чем среди пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию (2,2%). 38 Они придерживались мнения, что у беременных с заболеванием желчевыводящих путей лапароскопическая холецистэктомия лучше безоперационного лечения в течение первого и второго триместров.

    В случае осложнений, связанных с камнями общего желчного протока, такими как холангит или панкреатит, можно безопасно выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию со сфинктеротомией и извлечением камня для облегчения панкреатита с минимальным риском воздействия ионизирующего излучения на плод.Затем в послеродовом периоде можно выполнить плановую холецистэктомию. 39

    Острый панкреатит

    Острый панкреатит, осложняющий беременность, встречается редко, частота беременностей составляет 1/10 000, и наиболее часто встречается в третьем триместре. 40 Чаще всего это заболевание, которое проходит самостоятельно, но может прогрессировать до более тяжелого состояния, связанного с полиорганной недостаточностью, шоком и смертью. Уровень материнской смертности составляет <1%, а уровень преждевременных родов составляет около 20%.

    Наиболее частой причиной панкреатита у беременных является холелитиаз и врожденная или приобретенная гипертриглицеридемия (гиперлипидемический панкреатит: уровень триглицеридов в крови> 26,54 ммоль / л). Хотя гипертриглицеридемия может возникнуть в любом триместре, панкреатит обычно возникает в третьем триместре. Таким образом, желчные камни являются причиной 70% случаев панкреатита во время беременности. Очень редко панкреатит может быть связан с преэклампсией-эклампсией или гемолизом, повышенными ферментами печени и синдромом низкого количества тромбоцитов (HELLP).

    Классическое предлежание аналогично таковому у небеременных взрослых. Присутствие внезапно возникающей тошноты, рвоты и слабой или сильной боли в животе, проникающей в верхнюю часть живота, с иррадиацией в спину и иногда облегчающейся при наклоне вперед, должно вызывать подозрение на острый панкреатит. Однако часто симптомы могут быть только болью в верхней части живота. Диагноз включает демонстрацию повышенных уровней амилазы и липазы поджелудочной железы в сыворотке крови. УЗИ полезно, но не всегда может быть точным при визуализации поджелудочной железы, поскольку оно может быть скрыто из-за наличия кишечного газа, но его роль заключается в выявлении камней в желчном пузыре.КТ требуется редко.

    Ведение обычно консервативное с адекватным отдыхом кишечника, назогастральной аспирацией, надлежащей гидратацией, электролитной коррекцией и анальгетиками. Меперидин (Петидин) является предпочтительным анальгетиком, и его кратковременное введение относительно безопасно во время беременности. 41 У большинства пациентов клиническое улучшение наступает примерно через 5 дней. Роль антибиотиков, радиологической аспирации, парентерального питания и хирургического вмешательства следует учитывать в случае таких осложнений, как абсцесс, кровотечение, некроз или сепсис.

    Кишечная непроходимость

    Непроходимость тонкой кишки во время беременности встречается крайне редко, поскольку отдельный хирург общей практики может наблюдать только один-два случая за свою карьеру. Это потенциально тяжелое неакушерское хирургическое состояние, которое может быть связано с неблагоприятными исходами для матери и плода.

    Webster et al. Недавно провели обзор всей литературы, опубликованной за период с 1992 по 2014 год. 42 По их данным, общий уровень гибели плода составил 17%, а уровень материнской смертности — 2%.Спайки остаются единственной наиболее частой причиной кишечной непроходимости. Спайки обычно возникают из-за предыдущих операций на брюшной полости, включая кесарево сечение.

    Обычно существует три периода времени, связанных с учащением кишечной непроходимости во время беременности: 16–20 неделя, 36 неделя и ближайший послеродовой период.

    Спаечная непроходимость чаще возникает на поздних сроках беременности. Сообщенные показатели составляют 6%, 28%, 45% и 21% в течение первого, второго, третьего триместров и послеродового периода, соответственно.Другие причины включают заворот кишечника (25%), инвагинацию (5%), грыжу (3%), карциному (1%) и идиопатическую непроходимость кишечника (8%). Заворот чаще возникает во время беременности (23–25%), чем в небеременном состоянии (3–5%). 43

    Симптомы включают тошноту, рвоту (82%), боль в животе (98%) и абсолютный запор (30%). Вздутие живота может быть трудно оценить, особенно на поздних сроках беременности. Шумы кишечника могут быть гиперперистальтическими вначале и постепенно переходить в гипоперистальтические, что является зловещим признаком начала удушения.

    Первоначально исследование консервативного подхода (то есть безоперационного лечения) с покоем кишечника, внутривенной гидратацией и назогастральной аспирацией с тщательным мониторингом. Срочное хирургическое вмешательство является обязательным в случае неэффективности консервативной терапии, что определяется признаками надвигающегося ущемления кишечника или симптомами дистресса плода.

    Рентгенограммы брюшной полости положительны у 82–100% беременных с кишечной непроходимостью и, следовательно, могут предоставить необходимую информацию при высоком клиническом подозрении. 44–46 КТ и МРТ также все чаще используются для диагностики непроходимости тонкой кишки во время беременности.

    Лапаротомию лучше всего выполнять через разрез по средней линии, чтобы можно было детально исследовать целомическую полость с минимальным вмешательством в матку. На данный момент лапароскопию рекомендовать нельзя.

    Другие условия GI

    Язвенная болезнь

    Язвенная болезнь и ее осложнения обычно не характерны для беременных: от 1 до 6 на каждые 23 000 беременностей.Возможные механизмы включают снижение желудочной секреции наряду с повышенной секрецией плацентарной гистаминазы (диаминоксидазы). В большинстве случаев ремиссия наступает при изменении диеты, применении антагонистов гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонной помпы.

    Опасные для жизни осложнения язвенной болезни — перфорация и кровотечение. Диагноз перфорации преимущественно клинический, с признаками настороженности, ригидности и тахикардии. Рентгенограммы в вертикальном положении полезны для обнаружения свободного внутрибрюшинного воздуха.Однако у 10–20% пациентов пневмоперитонеум может не отображаться на рентгеновских снимках. В таких ситуациях КТ может быть более чувствительным к обнаружению свободного воздуха. Своевременная диагностика перфорации в течение первых 6 часов дает отличный прогноз, в то время как задержка на 12 часов и более связана с худшими результатами. Перфорация требует лапаротомии.

    Papa Essilfie et al 47 и Amdeslasie et al 48 показали, что в случае перфорации своевременная диагностика и быстрое хирургическое вмешательство могут предотвратить материнскую и внутриутробную смертность.В случае массивного кровотечения из язвенной болезни сначала следует предпринять эндоскопический контроль, а если это не удается, без промедления следует выполнить лапаротомию.

    Мочекаменная болезнь

    Симптоматическая мочекаменная болезнь во время беременности встречается нечасто. Теоретически физиологические изменения, ведущие к увеличению клубочковой фильтрации, пропорциональному увеличению объема крови в сочетании с застоем мочи, могут предрасполагать к образованию мочевых камней. 49 Симптомы включают сильную коликообразную боль в боку, тошноту и рвоту при отсутствии перитонеальных признаков.Беременная матка может препятствовать адекватной визуализации мочеточников на УЗИ. В таких случаях может быть выполнена однократная внутривенная пиелограмма. Самопроизвольное отхождение закупоривающих камней происходит в 85% случаев. В случае продолжающейся обструкции следует рассмотреть наилучшие возможные варианты при тщательной консультации с урологами.

    Кровоизлияние в брюшную полость

    Кровоизлияние в брюшную полость — опасное для жизни состояние, но, к счастью, встречается редко. Это может произойти во время беременности, а также в послеродовом периоде.Более частые причины включают разрыв аневризмы селезеночной артерии и разрыв расширенных вен яичника и широких связок под высоким давлением во время родов. Он может проявляться внезапно возникающей сильной локализованной или диффузной болью в животе и быстрым прогрессированием до шока кровообращения. УЗИ и управляемая аспирация откровенной крови могут подтвердить диагноз.

    Разрыв аневризмы селезеночной артерии обычно происходит в третьем триместре. 50 Согласно гипотезе Тримбла и Хилла, два фактора, а именно слабость артериальной стенки и повышение артериального давления, способствуют развитию аневризм. 51 Известно, что эти факторы усиливаются во время беременности.

    Смертность после разрыва составляет 25% у небеременных взрослых, и она резко увеличивается до 75% у беременных женщин и связана с внутриутробной смертностью 95%. 52

    Лечение чаще всего хирургическое. Возможны срочная лапаротомия, удаление гематомы, перевязка пораженных вен и спленэктомия с перевязкой селезеночной артерии. Иногда может потребоваться сопутствующее кесарево сечение, чтобы определить источник кровотечения.На данный момент эффективность эмболизации составляет <85%. 53

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

    Заболеваемость гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) у беременных составляет около 80%. ГЭРБ может вызвать боль в верхней части живота, которая иногда может быть достаточно сильной, чтобы обратиться за неотложной медицинской помощью. Высокая частота связана с гипотоническим нижним пищеводным сфинктером, задержкой прохождения через желудочно-кишечный тракт, а также из-за механического сжатия беременной маткой. 54 Симптомы ГЭРБ усугубляются в положении лежа.Кровоизлияние при эзофагите — серьезное осложнение.

    Видеокапсульная эндоскопия может использоваться при рецидивирующем желудочно-кишечном кровотечении после недиагностических заболеваний пищевода и желудка. 55 Модификация диеты и изменения осанки полезны при ГЭРБ. Антациды безопасны, но те, которые содержат бикарбонат натрия, вызывают перегрузку жидкостью и алкалоз. Сукральфат безопасен, но содержание алюминия может вызвать почечную недостаточность как у матери, так и у плода. блокаторы h3-рецепторов безопасны при беременности; можно использовать ранитидин и фамотидин.Циметидин обладает антиандрогенным действием. 56 Ингибиторы протонной помпы изначально предназначались для лечения рефрактерной ГЭРБ, но широко применялись во время беременности. Лансопразол, рабепразол и пантопразол относятся к препаратам категории B. Омепразол относится к категории С.

    Акушерские причины AAP

    Причины боли в животе, связанные с беременностью, могут быть физиологическими или патологическими. Физиологическими причинами боли в животе во время беременности могут быть боли в круглой связке, вызванные растяжением круглой связки, боль, ощущаемая во время движения плода, и болезненные сокращения Брэкстона-Хика.Боль в круглой связке может осложнять 10–30% беременностей и обычно возникает в конце первого и во втором триместре. Он локализуется в нижних квадрантах живота, иррадиируя к паху; это спазматическая боль, которая усиливается при движении и чаще встречается у повторнородящих женщин. Проблема с болью в круглой связке заключается в том, что существует тенденция к чрезмерной диагностике этого доброкачественного состояния, что приводит к неудаче или задержке в диагностике значительной патологии. Патологические причины, представляющие опасность для жизни, включают прерывистую внематочную беременность, отслойку, HELLP-синдром, острую жировую дистрофию печени при беременности и разрыв матки.

    Внематочная беременность

    Имплантация беременности в любое место, кроме эндометриальной выстилки матки, называется внематочной беременностью. Частота внематочной беременности составляет 1–2%, но разрывная внематочная беременность является причиной 6% материнских смертей. 57 Почти 95% имплантируется в маточную трубу, тогда как оставшиеся 5% могут имплантироваться в яичник, брюшную полость, рубец после кесарева сечения или шейку матки. При гетеротопической беременности возникает двойная беременность, когда один плод имплантируется в нормальном месте, а другой — в маточной трубе.Частота гетеротопической беременности увеличивается после процедур вспомогательных репродуктивных технологий. Этиология внематочной беременности может включать хирургическое вмешательство на трубах, предшествующую внематочную беременность, воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе и лечение бесплодия. 58

    Исходом трубной беременности может быть разрыв маточной трубы, трубный аборт или спонтанное разрешение. Кроме того, у 60–80% женщин с внематочной беременностью может наблюдаться вагинальное кровотечение. Диагностические методы, используемые для выявления внематочной беременности, включают трансвагинальное сканирование, определение уровня бета-гормона хорионического гонадотропина человека, а иногда и дилатацию и выскабливание.

    Женщин с внематочной беременностью со стабильной гемодинамикой можно лечить медикаментозно с помощью инъекций метотрексата или хирургическим путем. Заболеваемость внематочной беременностью после кесарева сечения растет и представляет собой диагностическую и терапевтическую дилемму. Их можно лечить с медицинской точки зрения с помощью метотрексата, оставляя хирургическое вмешательство для устойчивых случаев. 59 Пациентам с прерванной внематочной беременностью и гиповолемическим шоком необходимо проводить экстренную сальпингэктомию, дренировать гемоперитонеум и заменять кровь и продукты.

    Отслойка

    Преждевременное отделение нормально расположенной плаценты — отслойка. Это состояние может проявляться болью в животе с вагинальным кровотечением или без него. Если вся кровь остается за плацентой без выявленного кровотечения из влагалища, это скрытое кровотечение, которое может вызвать задержку диагностики состояния. 60 Частота отслойки составляет 0,6%. 61

    Отслойка плаценты может привести как к перинатальной, так и к материнской смертности.Факторами, предрасполагающими к отслойке плаценты, являются гипертензия или преэклампсия, недоношенность, преждевременный разрыв мембраны, курение сигарет, злоупотребление кокаином и антифосфолипидные антитела. Клинически заподозрить отслойку плаценты можно, если дородовое кровотечение сопровождается болью. При клиническом обследовании у пациентки будет обнаружено, что матка может быть больше, чем период беременности, напряжена и болезненна. Тоны сердца плода при аускультации могут свидетельствовать о тяжелом дистрессе плода или даже об отсутствии тонов сердца плода.У подавляющего большинства пациентов с этим заболеванием осуществляется срочное родоразрешение самым быстрым из возможных путей с искусственным разрывом плодных оболочек для уменьшения выброса тромбопластина в кровоток.

    HELLP-синдром

    Синдром

    HELLP относится к состоянию, характеризующемуся гемолизом, повышенным уровнем ферментов печени и низким уровнем тромбоцитов. Даже по прошествии трех десятилетий синдром HELLP остается проблемой для научного сообщества. Критерии Миссисипи или Теннесси использовались для классификации HELLP по степени серьезности. 62 У пациентов с синдромом HELLP увеличивается частота субкапсулярной гематомы и разрыва печени. 63 Эти пациенты могут иметь острый живот с болью, локализованной в правом подреберье. Другие осложнения HELLP-синдрома включают эклампсию (6%), отслойку плаценты (10%), острое повреждение почек (5%) и отек легких (10%). Большинству женщин с синдромом HELLP необходимо прерывание беременности. Гематомы печени можно диагностировать с помощью МРТ. Если нет активного кровотечения, показан консервативный подход.Продолжающееся кровотечение требует незамедлительного хирургического вмешательства. 64

    Разрыв матки

    Разрыв матки может произойти в ранее неповрежденной матке, когда он называется первичным разрывом, или более часто возникает в матке, ранее покрытой рубцами, когда он называется вторичным разрывом. Шрамы могут возникнуть в результате операции, например, кесарева сечения или миомэктомии; травма матки или может произойти при аномальной матке. Травма матки может быть вызвана предшествующим выскабливанием или перфорацией, аблацией эндометрия или гистероскопией.Первичный разрыв встречается редко, частота составляет 1 случай на 10 000–15 000 рождений. Относительное уменьшение первичного разрыва может быть связано с тем, что большая множественность случаев становится все реже, а также из-за более разумного использования окситоцина и простагландинов. С увеличением частоты кесарева сечения увеличивается число вторичных разрывов. Разрыв матки может быть причиной значительной перинатальной смертности и заболеваемости. 65 Разрыв матки вызывает боль в животе только после значительного гемоперитонеума.Раздражение диафрагмы может вызвать боль в груди или плече. Если разрыв матки происходит во время пробных родов после кесарева сечения, ранними признаками разрыва могут быть записи сердца плода, показывающие различные замедления, за которыми следует брадикардия. Откровенный разрыв матки с изгнанием плаценты вызывает гибель плода, гемоперитонеум, потерю контура матки, вагинальное кровотечение, поверхностное прощупывание частей плода и иногда гематурию. Срочная УЗИ в родильном зале подтвердит наши выводы, а лечение включает немедленную лапаротомию, а также реанимацию жидкости и крови и восстановление разрыва матки (рис. 2) или иногда гистерэктомию.Другие связанные с беременностью состояния, которые могут быть болезненными, но не опасными для жизни, включают красную дегенерацию миомы, перекрут яичника и, в редких случаях, абдоминальную беременность. 66–68

    Рис. 2 Интраоперационное изображение разрыва матки на 23 неделе беременности у первородящих, демонстрирующее плод, лежащий вне матки ( A ). Отчетливо виден разрыв на глазном дне ( B ). Ремонт матки в два слоя рассасывающимися швами ( C ).

    Перекрут матки и яичника

    Перекрут матки — это состояние, при котором наблюдается осевое вращение> 40%. Этиология перекрута матки может заключаться в наличии миомы и применении наружного головного варианта для коррекции неправильного предлежания. 69 Симптомами перекрута матки могут быть боль, шок и жалобы на мочеиспускание или кишечник. Перекрут матки может вызвать вазовагальный шок у матери и асфиксию плода. Варианты лечения, доступные при перекруте матки, могут включать консервативные меры, такие как постельный режим, обезболивание, изменение положения матери, или хирургические меры — лапаротомное извлечение матки и надежду на продолжение беременности, если плод недоношенный, или выполнение C- разрез после деторсии у жизнеспособного плода.В случае перекрута яичника / придатка можно выполнить деторсию без дополнительного риска осложнений для плода или матери. 70 Если киста гангренозная, необходимо провести иссечение (рисунок 3).

    Рис. 3 Интраоперационное изображение перекрута придатка (перекрута фимбриальной кисты) на 34 неделе беременности.

    Абдоминальная беременность

    Поздняя абдоминальная беременность — редкое явление, частота встречаемости составляет 10 на 10 000 родов.Перинатальная смертность при абдоминальной беременности составляет 50%, а материнская смертность составляет 5 из 1000 случаев, что имеет катастрофические последствия для матери и плода. 71 Постоянная боль в животе встречается в 80% случаев и болезненные движения плода. Клиническое обследование может выявить болезненность живота, легко прощупываемые части плода и отсутствие сокращений после введения окситоцина или простагландина. УЗИ выявляет голову и части тела плода, расположенные за пределами матки и внематочной плаценты, а также невозможность продемонстрировать стенку матки между плодом и мочевым пузырем.МРТ имеет высокую чувствительность в диагностике.

    Варианты управления включают планирование сроков и характера вмешательства. Если плод мертв, после нескольких недель ожидания показана операция, чтобы допустить атрофию сосудов плаценты. Если плод жив и срок беременности <24 недель, после тщательного консультирования можно рекомендовать консервативный подход. 71,72

    Визуализация при беременности

    Использование радиологических процедур во время беременности часто вызывает чрезмерный страх.Идеальный метод визуализации во время беременности всегда был предметом обсуждения. Поскольку ионизирующая радиация является канцерогеном, 73 страх подвергнуть растущий плод радиации всегда был главной причиной для беспокойства. Ратнапалан и др. В своем исследовании показали, что акушеры и врачи имели нереалистично высокое восприятие риска тератогенности плода в отношении компьютерной томографии и простых рентгенограмм, назначенных во время беременности. 74 До 6% из них рекомендовали сделать аборт, если мать подвергалась компьютерной томографии на ранних сроках беременности.

    УЗИ

    УЗИ широко признан в качестве первого радиологического метода для оценки острого живота у беременных. Это предпочтительный метод визуализации во время беременности из-за его доступности, портативности и отсутствия ионизирующего излучения. Он обладает высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики распространенных неакушерских причин острого живота во время беременности, а именно аппендицита и холецистита. Однако эффективность УЗИ может снизиться после 32-й недели беременности из-за технических трудностей, связанных с механическим воздействием увеличивающейся матки.Следовательно, адекватная оценка поджелудочной железы, кишечника и мочеточников может быть нарушена из-за узкого поля зрения из-за наличия вышележащих структур. 75

    Ионизирующее излучение: рентген, компьютерная томография, контрастные вещества и сканирование изотопов радионуклеотидов

    Известно, что ионизирующее излучение оказывает вредное воздействие на живые ткани. Развивающийся плод более чувствителен к повреждающему воздействию ионизирующего излучения. Риски включают генетические мутации, меньшую окружность головы, неврологические аномалии, умственную отсталость, детский рак (лейкоз), пороки развития органов, смерть плода, а также повышенный риск развития рака на протяжении всей жизни.

    Поэтому необходимо четкое понимание безопасных пределов дозы облучения. Следует понимать, что два фактора, а именно: 1) совокупная доза облучения и 2) возраст плода на момент облучения, являются значительными факторами риска причинения вреда плоду. 82

    Смертность плода наиболее высока, когда воздействие происходит в течение первых 2 недель после зачатия. Наиболее уязвимый период для тератогенеза центральной нервной системы — между 10 и 17 неделями беременности во время органогенеза. 83 На поздних сроках беременности беспокойство смещается с тератогенности на риск злокачественных новообразований у детей.

    Национальный совет по радиационной защите и измерениям (1977), 84 Американский совет акушеров и гинекологов (2004), 85 и Американский колледж радиологии 86 (2008) единогласно высказали мнение, что риск ионизации радиационно-индуцированное повреждение плода считается незначительным при дозах 50 мГр или менее, а риск пороков развития значительно увеличивается только при дозах выше 150 мГр.Таким образом, облучение плода менее 1 мГр не является значительным, и консультирование не требуется. 87 Обычные рентгенограммы доставляют плоду лишь незначительную дозу ионизирующего излучения, особенно когда плод находится вне поля зрения. Роль защиты беременной матки спорна; это может не помочь снизить дозу, но, несомненно, успокоит мать. Даже при наличии экранирования плод может подвергаться воздействию радиационного фона.

    КТ

    рекомендуется в качестве метода визуализации первой линии у беременных женщин, перенесших серьезную травму, и при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии. 78 Поскольку КТ доставляет коллимированную дозу на целевые органы, то и здесь доза облучения незначительна, если плод не находится в поле зрения. Обычная доза облучения плода для рутинной компьютерной томографии брюшной полости и таза составляет около 25 мГр, которую можно снизить до около 13 мГр с использованием средств автоматического контроля облучения в современных компьютерных томографах.

    Йодсодержащие контрастные вещества для перорального и внутривенного введения относятся к категории B Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, и на сегодняшний день нет сообщений о риске тератогенности плода в результате их использования.Их можно давать беременным, если без контрастного вещества невозможно получить ценную информацию.

    Радиоизотопную визуализацию можно безопасно использовать во время беременности для вентиляционно-перфузионного сканирования легких для выявления тромбоэмболии легочной артерии. Воздействие на плод обычно составляет <5 мГр. Технеций 99 m - изотоп выбора во время беременности.

    Выдержка зависит от количества пленок. Безопасный верхний предел воздействия ионизирующего излучения для плода составляет 5 рад (50 мГр) в течение первого триместра и до 15 рад (150 мГр) во втором и третьем триместрах.Когда доза для плода превышает 150 мГр (например, диагностическая визуализация при большой травме), следует рассмотреть возможность терапевтического аборта. Следовательно, если существует необходимость в использовании компьютерной томографии или рентгена для оценки потенциально опасного для жизни состояния матери, преимущества визуализации определенно перевешивают риски.

    Магнитно-резонансная томография

    МРТ предпочтительнее КТ во время беременности, так как обеспечивает отличное изображение мягких тканей без риска ионизирующего излучения. Показано, что МРТ при 1,5 Тл или меньше безопасна во всех триместрах беременности.Следовательно, беременные женщины должны получать изображения при 1,5 Тл или меньше. 88 Безопасность МРТ при 3 Тл для беременных еще не доказана. МРТ с быстрой последовательностью более предпочтительна, чем обычная МРТ. Возможность неблагоприятного воздействия на плод из-за акустического шума не установлена.

    Американская академия педиатрии рекомендует соблюдать верхний предел в 90 дБ, при превышении которого может произойти необратимое повреждение уха плода. 89

    Гадолиний для внутривенного введения, контрастное вещество, используемое для МРТ, представляет собой агент класса C Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, который может проникать через плаценту и бесконечно циркулировать в кровообращении плода.Исследования на животных показали, что эти агенты могут вызывать врожденные аномалии. Хотя таких серьезных доказательств у людей нет, предпочтительно избегать внутривенного введения гадолиния во время беременности. Сравнение часто используемых методов визуализации во время беременности показано в таблице 3.

    Таблица 3 Сравнение некоторых часто используемых методов визуализации во время беременности на основе отчетов соответствующих исследований a
    Примечание: a Доза ионизирующего излучения выражается в мГр.
    Сокращения: КТ — компьютерная томография; МРТ, магнитно-резонансная томография.

    Роль лапароскопии при беременности

    Традиционно открытая операция была предпочтительной процедурой хирургического вмешательства во время беременности. Лапароскопический доступ при беременности был противопоказан из-за отсутствия достаточных доказательств его безопасности. Опасения включали страх травмирования троакара беременной матки, ожидаемые технические трудности из-за нехватки достаточного пространства из-за увеличенной матки, страх побочных эффектов инсуффляции углекислого газа, таких как ацидоз плода, и снижение венозного возврата матери из-за повышенного внутриклеточного давления. -абдоминальное давление. 90,91

    Однако с годами различные исследования показали растущую тенденцию к принятию лапароскопии во время беременности как возможного, безопасного и эффективного терапевтического метода. 92 Отчет Gurbuz и Peetz был одним из первых отчетов, демонстрирующих безопасность лапароскопической техники при острой неакушерской боли в животе во время беременности без дополнительного риска для плода. 93

    Хотя ранее предполагалось, что лапароскопические операции следует проводить предпочтительно во втором триместре, недавние данные свидетельствуют о том, что лапароскопические операции можно проводить в любом триместре с очень низкими показателями заболеваемости матери и плода. 94,95

    Для получения доступа к брюшной полости открытый доступ считается более безопасным, чем закрытый, чтобы избежать непреднамеренного повреждения матки и смещения внутренних органов. 96

    Предпочтительное давление инсуффляции составляет 8–12 мм рт. Ст., Поскольку оно снижает вероятность гипоперфузии матки и легочных осложнений у матери. Поэтому лапароскопическая аппендэктомия и холецистэктомия могут быть рекомендованы во время беременности, если возникает необходимость в хирургическом вмешательстве. Обновленные рекомендации о роли лапароскопии у беременных были опубликованы Американским обществом гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов. 97

    Травма живота при беременности

    Травма является ведущей неакушерской причиной смерти беременных. 98 Общие причины включают дорожно-транспортные происшествия, падения и насилие со стороны партнера. 99,100 Потеря плода составляет около 70% даже при незначительной травме. Внезапные силы ускорения-замедления могут привести к отслоению плаценты. Первичное обследование включает в себя обследование дыхательных путей, дыхания и кровообращения, а вторичное обследование должно быть сосредоточено на неакушерских / акушерских травмах и состоянии плода.При незначительной травме рекомендуется мониторинг токодинамометрии от 4 до 24 часов. В случае серьезной травмы следует выполнить тест Клейхауэра – Бетке для выявления материнского кровоизлияния плода путем определения количества гемоглобина плода, перешедшего в кровоток матери. 101 Сердечно-легочную реанимацию следует проводить путем смещения тела влево примерно на 25 ° с ручным смещением матки. После остановки сердца перимортальное кесарево сечение может улучшить исходы неонатального и материнского возраста.

    Подход к пациенту

    AAP может создавать серьезные диагностические и терапевтические проблемы. Наше предложение о систематическом подходе к острой абдоминальной боли во время беременности представлено в виде алгоритма на Рисунке 4, а важные ключевые моменты суммированы в Таблице 4.

    Рисунок 4 Алгоритм ведения беременных женщин с острой болью в животе.
    Примечания: Первым шагом будет выполнение детальной клинической оценки (анамнез и физикальное обследование) и забор крови для рутинных и специальных исследований.Первоначальной оценкой будет гемодинамическая стабильность. Гемодинамически нестабильным пациентам с признаками клинического ухудшения, надвигающегося шока и высоким индексом подозрения на перитонит или с определенными признаками перитонита может потребоваться экстренное хирургическое вмешательство. Следует обращаться за неотложной мультидисциплинарной консультацией. Гемодинамически стабильные могут быть оценены в соответствии с возможной этиологией на основе локализации боли в различных квадрантах живота. Эти пациенты могут быть далее разделены на группы неотложной и неотложной помощи с акушерской или неакушерской этиологией на основании клинических, лабораторных и радиологических исследований.В неотложных случаях может потребоваться экстренная операция. В случае неотложной помощи можно попытаться провести первоначальное исследование консервативной терапии (безоперационное ведение) с тщательным мониторингом клинического статуса. В случае улучшения можно запланировать плановую операцию в послеродовом периоде. В некоторых ситуациях может потребоваться экстренная операция при рецидиве болезненного процесса.
    Сокращения: LFT, функциональные пробы печени; RFT, почечные функциональные пробы; RUQ, правый верхний квадрант; RLQ, правый нижний квадрант; LUQ, левый верхний квадрант; LLQ, левый нижний квадрант; КТ, компьютерная томография; ЭКГ, электрокардиография; ГЭРБ, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; HELLP, гемолиз, повышенные ферменты печени и низкое количество тромбоцитов; УЗИ, УЗИ.

    Таблица 4 Ключевые моменты практики
    Сокращения: AAP, острый живот во время беременности; КТ, компьютерная томография; МРТ, магнитно-резонансная томография.

    Заключение

    AAP может быть вызван акушерскими, а также неакушерскими причинами. Опасные для жизни патологии могут не проявляться при классических представлениях. Неионизирующие исследования предпочтительнее в качестве первой линии радиологических исследований.Исследования с использованием ионизирующего излучения, такие как рентген и компьютерная томография, как правило, безопасны, и от них не следует отказываться, если есть определенные клинические показания и нет другой альтернативы, особенно в опасных для жизни условиях. У некоторых пациентов лапароскопическая операция возможна и безопасна. Четкое понимание анатомических и физиологических изменений во время беременности, систематическая клиническая оценка, адекватные знания о безопасных пределах радиологических исследований и мультидисциплинарный подход необходимы для своевременной диагностики и лечения беременных женщин с острым животом.

    Раскрытие информации

    Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.


    Список литературы

    1.

    Медицинский словарь Стедмана, 2. (2018). Медицинский словарь Стедмана, 27-е издание Deluxe. [онлайн] Алибрис. Доступно по ссылке: https://www.alibris.com/Stedmans-Medical-Dictionary-27th-Edition-Deluxe-Stedmans/book/30000738. По состоянию на 7 июля 2018 г.

    2.

    Мартин РФ, Росси Р.Л.Острый живот. Surg Clin North Am . 1997. 77 (6): 1227–1243.

    3.

    Malangoni MA. Желудочно-кишечная хирургия и беременность. Гастроэнтерол Clin North Am . 2003. 32 (1): 181–200.

    4.

    Августин Г., Майерович М. Неакушерский острый живот во время беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2007. 131 (1): 4–12.

    5.

    Pritchard JA, Baldwin RM, Dickey JC. Изменения объема крови во время беременности и послеродового периода, II: потеря эритроцитов и изменения видимого объема крови во время и после родов через естественные родовые пути, кесарева сечения и кесарева сечения плюс тотальная гистерэктомия. Am J Obstet Gynecol . 1962; 84: 1271.

    6.

    Кэмпбелл-Браун М., Хиттен Ф. Nutrition. В: Чемберлен Г., Бротон Пипкин Ф, редакторы. Клиническая физиология в акушерстве . Оксфорд: Blackwell Science; 1998: 165–191.

    7.

    Tan EK, Tan EL. Изменения физиологии и анатомии во время беременности. Best Practices Clin Obstet Gynaecol . 2013. 27 (6): 791–802.

    8.

    Soma-Pillay P, Nelson-Piercy C, Tolppanen H, Mebazaa A. Физиологические изменения во время беременности. Cardiovasc J Afr .2016; 27 (2): 89–94.

    9.

    Конклин К.А. Адаптация физиологии матери во время беременности, родов и послеродового периода. Семин Анест . 1991; X (4): 221–234.

    10.

    Broussard CN, Richter JE. Тошнота и рвота при беременности. Гастроэнтерол Clin North Am . 1998. 27 (1): 123–151.

    11.

    Lawson M, Kern F, Everson GT.Время желудочно-кишечного транзита при беременности человека: продление во втором и третьем триместрах с последующей нормализацией послеродового периода. Гастроэнтерология . 1985. 89 (5): 996–999.

    12.

    Хэнкок Х. Болезнь аппендикса cæci излечена операционным путем. Boston Med Surg J . 1848; 39 (17): 331–334.

    13.

    Choi JJ, Mustafa R, Lynn ET, Divino CM.Аппендэктомия при беременности: наблюдение за потомством. J Am Coll Surg . 2011. 213 (5): 627–632.

    14.

    Andersson RE, Lambe M. Заболеваемость аппендицитом во время беременности. Int J Epidemiol . 2001. 30 (6): 1281–1285.

    15.

    Angelini DJ. Пересмотр акушерской сортировки: обновленная информация о неакушерских хирургических условиях во время беременности. J Акушерство, женское здоровье .2003. 48 (2): 111–118.

    16.

    Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л., Лисбоа Л. Аппендицит во время беременности: новая информация, которая противоречит давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol . 2000. 182 (5): 1027–1029.

    17.

    Baer JL, Reis RA, Arens RA. Аппендицит при беременности: с изменениями положения и оси нормального отростка при беременности. J Am Med Assoc .1932. 98 (16): 1359–1364.

    18.

    Ходжати Х., Казеруни Т. Расположение аппендикса у беременной пациентки: переоценка устоявшейся концепции. Int J Gynaecol Obstet . 2003. 81 (3): 245–247.

    19.

    Ольха Н. Признак для дифференциации маточных от внематочных осложнений беременности и послеродового периода. Br Med J . 1951; 2 (4741): 1194–1195.

    20.

    Уоллес К.А., Петров М.С., Сойбел Д.И., Ферзоко С.Дж., Эшли С.В., Тавакколизаде А. Влияние визуализации на частоту отрицательных аппендэктомий во время беременности. J Gastrointest Surg . 2008. 12 (1): 46–50.

    21.

    Уильямс Р., Шоу Дж. Ультразвуковое сканирование в диагностике острого аппендицита во время беременности. Emerg Med J . 2007. 24 (5): 359–360.

    22.

    Розен М.П., ​​Динг А., Блейк М.А. и др. Критерии соответствия ACR ® Боль в правом нижнем квадранте — подозрение на аппендицит. Дж. Ам Колл Радиол . 2011. 8 (11): 749–755.

    23.

    Doberneck RC. Аппендэктомия при беременности. Am Surg . 1985. 51 (5): 265–268.

    24.

    Vons C, Barry C, Maitre S и др. Амоксициллин плюс клавулановая кислота в сравнении с аппендэктомией для лечения острого неосложненного аппендицита: открытое рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности. Ланцет . 2011. 377 (9777): 1573–1579.

    25.

    Wilms IMHA, de Hoog DENM, de Visser DC, Janzing HMJ; Кокрановская группа по лечению рака прямой кишки. Аппендэктомия в сравнении с лечением антибиотиками острого аппендицита. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011; 82 (2): CD008359.

    26.

    Ansaloni L, Catena F, Coccolini F и др. Хирургия против консервативного лечения антибиотиками при остром аппендиците: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Dig Surg . 2011. 28 (3): 210–221.

    27.

    Young BC, Hamar BD, Levine D, Roqué H. Медицинское лечение разрыва аппендицита во время беременности. Акушерский гинекол . 2009. 114 (2 Pt 2): 453–456.

    28.

    Walsh CA, Tang T, Walsh SR. Сравнение лапароскопической и открытой аппендэктомии у беременных: систематический обзор. Int J Surg . 2008. 6 (4): 339–344.

    29.

    Mcgory ML, Zingmond DS, Tillou A, Hiatt JR, Ko CY, Cryer HM. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода. J Am Coll Surg . 2007. 205 (4): 534–540.

    30.

    Вестон П., Мороз П. Аппендицит во время беременности: как вести себя и рожать. Акушерский гинекол . 2015; 17 (2): 105–110.

    31.

    Мохаммед Дж. А., Оксорн Х. Аппендицит во время беременности. Кан Мед Ассо Дж. . 1975. 112 (10): 1187–1188.

    32.

    Рамин К.Д., Рэмси П.С. Заболевание желчного пузыря и поджелудочной железы при беременности. Obstet Gynecol Clin North Am . 2001. 28 (3): 571–580.

    33.

    Affleck DG, Handrahan DL, Egger MJ, Price RR. Лапароскопическое лечение аппендицита и желчнокаменной болезни во время беременности. Am J Surg . 1999. 178 (6): 523–528.

    34.

    Ландерс Д., Кармона Р., Кромблхолм В., Лим Р. Острый холецистит во время беременности. Акушерский гинекол . 1987; 69 (1): 131.

    35.

    Dietrich CS, Hill CC, Hueman M. Хирургические заболевания, проявляющиеся во время беременности. Surg Clin North Am . 2008. 88 (2): 403–419.

    36.

    Борзеллино Г., Массимилиано Моттон А.П., Миннити Ф., Монтемецци С., Томеццоли А., Дженна М. Сонографическая диагностика острого холецистита у пациентов с симптоматическими камнями в желчном пузыре. J Clin Ультразвук . 2016; 44 (3): 152–158.

    37.

    Свишер С.Г., Шмит П.Дж., Хант К.К. и др. Заболевание желчевыводящих путей при беременности. Am J Surg . 1994. 168 (6): 576–581.

    38.

    Джелин Э.Б., Сминк Д.С., Вернон А.Х., Брукс, округ Колумбия. Управление заболеванием желчевыводящих путей во время беременности: анализ решения. Эндоскопическая хирургия . 2008. 22 (1): 54–60.

    39.

    Tham TC, Vandervoort J, Wong RC и др. Безопасность ERCP во время беременности. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2003. 98 (2): 308–311.

    40.

    Pitchumoni CS, Yegneswaran B.Острый панкреатит при беременности. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2009. 15: 5641–5646.

    41.

    Бриггс Г.Г., Фриман Р.К., Яффе С.Дж. Меперидин. Лекарственные средства при беременности и кормлении грудью: справочное руководство по риску для плода и новорожденного . Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2005: 999–1000.

    42.

    Webster PJ, Bailey MA, Wilson J, Burke DA. Непроходимость тонкой кишки при беременности — сложная хирургическая проблема с высоким риском потери плода. Ann R Coll Surg Engl . 2015; 97 (5): 339–344.

    43.

    Августин Г., Майерович М. Неакушерский острый живот во время беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2007. 131 (1): 4–12.

    44.

    Американский колледж акушеров и гинекологов. Рекомендации по диагностической визуализации во время беременности. Заключение комитета ACOG 158. Вашингтон, округ Колумбия: ACOG; 1995 г.

    45.

    Захария С.К., Фенн М.Г. Острая кишечная непроходимость, осложняющая беременность: диагностика и хирургическое лечение. BMJ Дело Rep . 2014; 2014: bcr2013203235.

    46.

    Chiedozi LC, Ajabor LN, Iweze FI. Непроходимость тонкого кишечника при беременности и в послеродовом периоде. Саудовская Дж. Гастроэнтерол . 1999. 5 (3): 134–139.

    47.

    Essilfie P, Hussain M, Bolaji I. Прободная язва двенадцатиперстной кишки во время беременности — редкая причина острой боли в животе во время беременности: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Case Rep Obstet Gynecol . 2011; 2011: 263016.

    48.

    Amdeslasie F, Berhe Y, Gebremariam TT. Прободная язва двенадцатиперстной кишки в третьем триместре беременности. Саудовская Аравия J Med Med Sci . 2015; 3: 164–166.

    49.

    Drago JR, Rohner TJ, Chez RA. Лечение мочевых камней во время беременности. Урология . 1982. 20 (6): 578–581.

    50.

    Садат У, Дар О, Уолш С., Варти К. Аневризмы селезеночной артерии во время беременности — систематический обзор. Int J Surg . 2008. 6 (3): 261–265.

    51.

    Trimble WK, Hill JH. Застойная спленомегалия (болезнь Банти) из-за портального стеноза без цирроза печени; аневризмы селезеночной артерии. Arch Pathol Lab Med . 1942; 34: 423.

    52.

    Caillouette JC, Merchant EB. Разрыв аневризмы селезеночной артерии при беременности. Двенадцатый зарегистрированный случай выживаемости матери и плода. Am J Obstet Gynecol . 1993; 168 (6 Pt 1): 18101811–18111813.

    53.

    Нинчери Кунц М., Панталоне Д., Борри А. и др. Лечение истинных аневризм селезеночной артерии.Два клинических случая и обзор литературы. Минерва Чир . 2003. 58 (2): 247–256.

    54.

    Castro LP, de Paula Castro L. Рефлюкс-эзофагит как причина изжоги во время беременности. Am J Obstet Gynecol . 1967. 98 (1): 1–10.

    55.

    Фигейредо П., Алмейда Н., Лопес С. и др. Эндоскопия капсулы тонкой кишки у пациентов с подозрением на болезнь Крона — диагностическое значение и осложнения. Диагностика Ther Endosc . 2010; 2010 (9): 1–7.

    56.

    Маток И., Городищер Р., Корен Г. Безопасность применения h3-блокаторов во время беременности. J Clin Pharmacol . 2013; 50 (1): 81–87.

    57.

    Berg CJ, Callaghan WM, Syverson C, Henderson Z. Смертность, связанная с беременностью, в США, с 1998 по 2005 год. Obstet Gynecol . 2010. 116 (6): 1302–1309.

    58.

    Clayton HB, Schieve LA, Peterson HB, Jamieson DJ, Reynolds MA, Wright VC. Риск внематочной беременности при процедурах вспомогательных репродуктивных технологий. Акушерский гинекол . 2006. 107 (3): 595–604.

    59.

    Джабин К., Карупасвами Дж. Безоперационное ведение внематочной беременности с рубцом после кесарева сечения — пятилетний опыт. J Obstet Gynaecol .2018; 8: 1–7.

    60.

    Чанг Ю.Л., Чанг С.Д., Ченг П.Дж. Перинатальный исход у пациентов с отслойкой плаценты с дородовым кровотечением и без него. Int J Gynaecol Obstet . 2001. 75 (2): 193–194.

    61.

    Salihu HM, Bekan B, Aliyu MH, Rouse DJ, Кирби RS, Александр GR. Перинатальная смертность, связанная с отслойкой плаценты у одиночных и многоплодных. Am J Obstet Gynecol . 2005. 193 (1): 198–203.

    62.

    Dusse LM, Alpoim PN, Silva JT, Rios DR, Brandão AH, Cabral AC. Возвращаясь к синдрому HELLP. Клин Чим Акта . 2015; 451 (Pt B): 117–120.

    63.

    Хаддад Б., Бартон Дж. Р., Ливингстон Дж. К., Чахин Р., Сибай Б.М. Факторы риска неблагоприятных исходов для матери среди женщин с синдромом HELLP (гемолиз, повышенные ферменты печени и низкое количество тромбоцитов). Am J Obstet Gynecol . 2000. 183 (2): 444–448.

    64.

    Vigil-de Gracia P, Ortega-Paz L. Преэклампсия / эклампсия и разрыв печени. Int J Gynaecol Obstet . 2012. 118 (3): 186–189.

    65.

    Porreco RP, Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Meyers JA. Меняющийся спектр разрыва матки. Am J Obstet Gynecol . 2009; 200 (3): 269: 269.e1–269.e4.

    66.

    Gupta S, Manyonda IT. Острые осложнения миомы. Best Practices Clin Obstet Gynaecol . 2009. 23 (5): 609–617.

    67.

    Bassi A, Czuzoj-Shulman N, Abenhaim HA. Влияние беременности на лечение и исходы перекрута яичников: популяционное когортное исследование. J Минимально инвазивный гинекол . 2018; 25 (7): 1260–1265.

    68.

    Cappell MS, Friedel D. Боль в животе во время беременности. Гастроэнтерол Clin North Am . 2003. 32 (1): 1–58.

    69.

    Ахмед Ф.У., Амбрин А., Зубаир С., Киран Н. Перекрут матки. J Coll Physitors Surg Pak . 2016; 26 (6 доп.): S50 – S51.

    70.

    Дайкан Ю., Богин Р., Шарвит М. и др.Перекрут придатка при беременности: исходы беременности после хирургического вмешательства — ретроспективное исследование «случай – контроль». J Минимально инвазивный гинекол . 2019; 26 (1): 117–121.

    71.

    Dahab AA, Aburass R, Shawkat W., Babgi R., Essa O, Mujallid RH. Доношенная внематочная абдоминальная беременность: история болезни. J Медицинская сумка Rep . 2011; 5 (1): 531.

    72.

    Matovelo D, Ng’walida N.Гемоперитонеум при поздней абдоминальной беременности живым ребенком: история болезни. Примечания BMC Res . 2014; 7 (1): 106.

    73.

    Brenner DJ, Hall EJ. Компьютерная томография — растущий источник радиационного облучения. N Engl J Med Overseas Ed . 2007. 357 (22): 2277–2284.

    74.

    Ратнапалан С., Бона Н., Чандра К., Корен Г. Восприятие врачами тератогенного риска, связанного с рентгенографией и КТ на ранних сроках беременности. AJR Am J Roentgenol . 2004. 182 (5): 1107–1109.

    75.

    Woodfield CA, Lazarus E, Chen KC, Mayo-Smith WW. Боль в животе при беременности: диагностика и визуализация, уникальные для беременности — обзор. AJR Am J Roentgenol . 2010; 194 (6 доп.): WS14 – WS30.

    76.

    Masselli G, Brunelli R, Monti R, et al. Визуализация острой тазовой боли во время беременности. Insights Imaging .2014. 5 (2): 165–181.

    77.

    Mccollough CH, Schueler BA, Atwell TD, et al. Радиационное облучение и беременность: о чем следует беспокоиться? Рентгенография . 2007. 27 (4): 909–917.

    78.

    Sadro C, Bernstein MP, Kanal KM. Визуализация травмы: часть 2, травма живота и беременность — руководство радиолога о том, что лучше всего для матери и ребенка. AJR Am J Roentgenol .2012; 199 (6): 1207–1219.

    79.

    van Randen A, Bipat S, Zwinderman AH, Ubbink DT, Stoker J, Boermeester MA. Острый аппендицит: метаанализ диагностической эффективности КТ и УЗИ со ступенчатой ​​компрессией в зависимости от распространенности заболевания. Радиология . 2008. 249 (1): 97–106.

    80.

    Dewhurst C, Beddy P, Pedrosa I. МРТ-оценка острого аппендицита во время беременности. J Магнитно-резонансная томография . 2013. 37 (3): 566–575.

    81.

    Ross JT, Matthay MA, Harris HW. Вторичный перитонит: принципы диагностики и вмешательства. BMJ . 2018; 361: к1407.

    82.

    Goldberg-Stein SA, Liu B, Hahn PF, Lee SI. Управление дозами облучения: часть 2, оценка радиационного риска плода при КТ во время беременности. AJR Am J Roentgenol .2012; 198 (4): W352 – W356.

    83.

    Groen RS, Bae JY, Lim KJ. Страх неизвестности: воздействие ионизирующего излучения во время беременности. Am J Obstet Gynecol . 2012. 206 (6): 456–462.

    84.

    Национальный совет по радиационной защите и измерениям. Медицинское облучение беременных и потенциально беременных женщин. Отчет NCRP № 54. Bethesda, MD: Национальный совет по радиационной защите и измерениям; 1977 г.

    85.

    Заключение Комитета ACOG. № 299, сентябрь 2004 г. (заменяет № 158, сентябрь 1995 г.). Рекомендации по диагностической визуализации во время беременности. Акушерский гинекол . 2004. 104: 647–651.

    86.

    Андреотти РФ, Ли С.И., Чой Г. и др. Критерии соответствия ACR при острой тазовой боли в репродуктивной возрастной группе. J Am Coll Radiol. 2009; 6 (4): 235–241.

    87.

    Брент Р., Меттлер Ф., Вагнер Л. Беременность и медицинское облучение: публикация 84 МКРЗ. Веб-сайт Международной комиссии по радиологической защите. Доступно по адресу: www.icrp.org/publication.asp?id=ICRP%20Publication%2084. По состоянию на 17 июля 2012 г.

    88.

    Chen MM, Coakley FV, Kaimal A, Laros RK. Рекомендации по использованию компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии во время беременности и кормления грудью. Акушерский гинекол . 2008; 112 (2 Pt 1): 333–340.

    89.

    Циет П., Литманович Д.Е. МР-безопасность особенно важна для женщин. Магнитно-резонансная томография Clin N Am . 2015; 23 (1): 59–67.

    90.

    Kilpatrick CC, Orejuela FJ. Ведение острого живота во время беременности: обзор. Curr Opin Obstet Gynecol . 2008. 20 (6): 534–539.

    91.

    Barber-Millet BL, Castro G, Gavara G, Pla B, Domínguez G. Обновленная информация о ведении неакушерских острых заболеваний брюшной полости у беременных. Cir Esp . 2016; 9494 (5): 257257–265265.

    92.

    Palanivelu C, Rangarajan M, Senthilkumaran S, Parthasarathi R. Безопасность и эффективность лапароскопической хирургии во время беременности: опыт одного учреждения. J Laparoendosc Adv Surg Tech A .2007. 17 (2): 186–190.

    93.

    Gurbuz AT, Peetz ME. Острый живот у беременной. Есть ли роль лапароскопии? Эндоскопическая хирургия . 1997. 11 (2): 98–102.

    94.

    Роллинз, Мэриленд, Чан, К.Дж., Цена руб. Лапароскопия при аппендиците и желчнокаменной болезни при беременности: новый стандарт лечения. Эндоскопическая хирургия . 2004. 18 (2): 237–241.

    95.

    Упадхьяй А., Стантен С., Казанцев Г. и др. Лапароскопическое ведение неотложной неотложной акушерской помощи в третьем триместре беременности. Эндоскопическая хирургия . 2007. 21 (8): 1344–1348.

    96.

    Chung JC, Cho GS, Shin EJ, Kim HC, Song OP. Сравнение клинических результатов лапароскопической и открытой аппендэктомии у беременных. Can J Surg . 2013. 56 (5): 341–346.

    97.

    Pearl JP, Price RR, Tonkin AE, Richardson WS, Stefanidis D. Рекомендации по использованию лапароскопии во время беременности. Доступно по адресу: https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-diagnosis-treatment-and-use-of-laparoscopy-for-surgical-problems-during-pregnancy/

    98.

    Mendez-Figueroa H, Dahlke JD, Vrees RA, Rouse DJ. Травма во время беременности: обновленный систематический обзор. Am J Obstet Gynecol .2013. 209 (1): 1–10.

    99.

    Эль Кади Д. Перинатальные исходы травм во время беременности. Clin Obstet Gynecol . 2007. 50 (3): 582–591.

    100.

    Эль-Кэди Д., Гилберт В.М., Андерсон Дж., Даниэльсен Б., Таунер Д., Смит Л.Х. Травма во время беременности: анализ исходов для матери и плода в большой популяции. Am J Obstet Gynecol . 2004. 190 (6): 1661–1668.

    101.

    Мюнх М.В., Башат А.А., Редди У.М. и др. Тест Клейхауэра – Бетке важен во всех случаях материнской травмы. J Травма . 2004. 57 (5): 1094–1098.

    Medical Concepts: Abdominal Pain Labs

    40-летняя женщина обратилась в ваше отделение неотложной помощи с основной жалобой на боль в животе. К сожалению, она не говорит по-английски, но сейчас связываются с переводчиком.Ясно, что она испытывает сильную боль и не может участвовать в вашем медицинском осмотре. Вам было назначено обезболивающее, и вы думаете о том, какое обследование вам необходимо для начала. Вы задаетесь вопросом, какие исследования будут наиболее полезны для определения причины этого недифференцированного проявления.

    Какие лабораторные исследования полезны у пациентов с недифференцированной острой болью в животе?

    Самым важным фактором при лечении боли в животе в отделении неотложной помощи является различие между больными и не очень больными пациентами.С-реактивный белок (CRP) и количество лейкоцитов (WBC) являются полезными лабораторными исследованиями.

    CRP коррелирует с вероятностью серьезной патологии при компьютерной томографии брюшной полости [1] и госпитализации [2]. Это также связано с более неотложными диагнозами [3].

    Как и CRP, высокое количество лейкоцитов связано с госпитализацией и более неотложной патологией [2,3]. Дифференциация количества лейкоцитов также может дать ключ к разгадке этиологии боли в животе.Нейтрофилия (> 9 × 10 9 / л) в сочетании с лимфопенией (<1,4 × 10 9 / л) и эозинопенией (<0,04 × 10 9 / л) на 95% специфична, хотя и нечувствительна, к инфекционному или хирургическая причина острой боли в животе [4].

    Сочетание повышенного уровня СРБ и количества лейкоцитов должно вызывать тревогу. У пациента с уровнем СРБ более 50 мг / л и уровнем лейкоцитов более 15 вероятность срочного диагноза составляет 85% [3]. Имейте в виду, что эти тесты нечувствительны.Другими словами, есть много вещей, которые не вызывают повышенного уровня СРБ или повышенного количества лейкоцитов, но опасны.

    Есть еще один общий тест, на который стоит обратить внимание: всем женщинам в пременопаузе следует пройти тест на бета-ХГЧ в моче или сыворотке. Отрицательный тест на беременность исключает некоторые опасные для жизни патологии, а положительный может означать решающее изменение в дальнейшем лечении.

    Насколько хороши лабораторные тесты на панкреатит?

    Два лабораторных теста abdo, обычно используемые для исключения или исключения панкреатита, — это сывороточная липаза и сывороточная амилаза.Амилаза секретируется как поджелудочной железой, так и слюнными железами, а липаза секретируется только поджелудочной железой. Это может объяснить, почему липаза статистически является лучшим тестом; Повышенный уровень липазы в сыворотке более специфичен (95–99%) [5] и более чувствителен (см. ниже), чем повышенный уровень амилазы в сыворотке при остром панкреатите. Заказ обоих тестов не улучшает чувствительность или специфичность по сравнению с одной липазой. По некоторым оценкам, чувствительность к липазе составляет всего 67%, поэтому нормальная липаза не исключает панкреатит с уверенностью.

    С осторожностью используйте амилазу и липазу в сыворотке у пациентов с хроническим панкреатитом. Некоторые из этих пациентов имеют хронически повышенные уровни, и важно интерпретировать результаты в контексте исходного состояния пациента, если вы это знаете.

    Насколько хороши лабораторные тесты при заболеваниях желчевыводящих путей?

    Классические лабораторные данные о заболевании желчевыводящих путей зависят от патологии. Желчная колика с обструкцией, ограничивающейся самим желчным пузырем, обычно не имеет отклонений в лабораторных исследованиях.Лейкоцитоз часто наблюдается при остром холецистите, поскольку желчный пузырь воспаляется. Острый холангит с обструкцией желчевыводящих путей обычно проявляется повышенным уровнем билирубина из-за нарушения выведения; повышенная щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтранспептидаза (GGT) также видны, поскольку они высвобождаются из поврежденных клеток печени. Иногда также наблюдаются повышенные АСТ и АЛТ, но они не являются частью классического «обструктивного паттерна».

    На практике нет серьезных исследований чувствительности и специфичности этих тестов.Авторы одного обзора диагностических тестов [6] обнаружили, что билирубин, АСТ / АЛТ и щелочная фосфотаза не являются статистически полезными тестами для диагностики острого холецистита. Статистически значимым был только повышенный уровень лейкоцитов, и он имеет очень ограниченное клиническое применение, поскольку он неспецифичен. Хорошие данные о чувствительности и специфичности лабораторных показателей для острого холангита недоступны, но рассмотрите этот диагноз, если имеется повышенный билирубин, щелочная фосфатаза, GGT, AST или ALT на фоне боли в животе.

    Насколько хороши лабораторные тесты при заболеваниях печени?

    Наиболее часто используемые тесты для выявления повреждения печени — это трансаминазы, аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ). Оба являются довольно чувствительными тестами на повреждение печени, но АСТ обнаруживается в непеченочной ткани больше, чем АЛТ, и поэтому является менее специфичным [7]. Повышение до 300 МЕ / л неспецифично, но уровни выше 1000 МЕ / л чаще всего связаны с вирусным гепатитом, токсином или лекарственным гепатитом или ишемическим повреждением [7], хотя фактические уровни не имеют большого прогноза. значение.

    Хотя АСТ и АЛТ могут дать представление о том, какой ущерб был нанесен, они не показывают, насколько хорошо функционирует печень. Для этого наиболее часто используемым тестом является МНО. Период полувыведения фактора свертывания VII составляет шесть часов, и падение уровня сыворотки, если печеночная продукция недостаточна, будет проявляться как повышение МНО [7].

    Насколько хороши лабораторные тесты при почечной колике?

    При подозрении на почечную колику часто назначают анализ мочи и / или анализ мочи. У взрослых пациентов с болью в боку кровь на капле мочи имеет положительную прогностическую ценность 54% и отрицательную прогностическую силу 66% [8].В той же популяции пороговое значение 5 эритроцитов на поле высокого увеличения в анализе мочи имеет 65% положительную прогностическую ценность и 68% отрицательную прогностическую ценность [8]. Эти тесты могут указать вам правильное направление, но они недостаточно конкретны, чтобы на них можно было положиться без достоверного анамнеза, свидетельствующего о почечной колике.

    Насколько хороши лабораторные тесты на аппендицит?

    Короче, лабораторные анализы на аппендицит бесполезны. Многие традиционные учения об аппендиците подчеркивают роль лейкоцитоза [9].Однако литература неоднозначна. Авторы одного большого метаанализа [10] обнаружили, что более высокое количество лейкоцитов действительно коррелировало с аппендицитом, но как единичный тест он имел ограниченное применение. Очень высокие значения лейкоцитоза (> 15 × 10 9 ) имели только положительное отношение правдоподобия 3,5, а низкие пороговые значения (10 × 10 9 ) имели отрицательное отношение правдоподобия 0,3. Другими словами, нормальные значения лейкоцитов не могут исключить аппендицит, а высокие значения не могут его подтвердить.Комбинация нормальных лейкоцитов и нормального СРБ может показаться обнадеживающей, но использование этих тестов для исключения аппендицита не изучено [10].

    Как насчет ВСЕХ других причин боли в животе?

    Помимо поджелудочной железы, желчного пузыря, печени и мочеточника, органы, которые могут вызывать острую аддоминальную боль, не проходят никаких лабораторных тестов на орган или патологию. Существует длинный отрезвляющий список патологий, которые могут вызывать боль в животе без конкретных лабораторных данных: язвенная болезнь (с перфорацией или без нее), гастрит, непроходимость тонкой кишки, острая ишемия брыжейки, дивертикулит, волдырь слепой кишки, разрыв аневризмы брюшной аорты, пиелонефрит, воспалительное заболевание органов малого таза, разрыв внематочной беременности, воспалительное заболевание кишечника… вы поняли.

    Недифференцированная боль в животе — это презентация, при которой анамнез и физический осмотр имеют решающее значение, а лабораторные тесты являются подтверждающими. Некоторые эксперты не рекомендуют использовать стандартные панели «брюшных лабораторий» [11], поскольку нет доказательств их полезности для недифференцированного пациента, и это может добавить диагностической путаницы. Вместо этого по возможности полагайтесь на свой анамнез и медицинский осмотр.

    Вы отправляетесь в лабораторию и отправляете работы: анализ мочи (включая бета-ХГЧ), CRP, липазу, билирубин, AST, ALT, GGT, щелочную фосфатазу и стандартный общий анализ крови, электролиты, мочевину и креатинин.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.