Последствия парапротеинемии: Гиперпротеинемия — причины, диагностика и лечение

Гиперпротеинемия — причины, диагностика и лечение

Гиперпротеинемия – это увеличение концентрации общего белка в плазме крови более 84 г/л. Данное состояние может развиться вследствие широкого спектра причин – от обильного потоотделения и беременности до различных воспалительных заболеваний и злокачественных новообразований. Само по себе высокое содержание белка не имеет клинических признаков, за исключением моноклональных гаммапатий, при которых гиперпротеинемия является ключевым патогенетическим звеном синдрома гипервязкости крови (СГВ). Уровень белка исследуется в плазме натощак. Для коррекции данного расстройства необходима терапия основного заболевания.

Классификация

Высокая концентрация белка может наблюдаться и у абсолютно здоровых людей (физиологическая гиперпротеинемия). Такое происходит при беременности, взятие крови на анализ через 30 минут после длительного пребывания в горизонтальном положении. По этиопатогенезу различают 2 типа гиперпротеинемий:

• Гемоконцентрационные (ложные). Данный вид развивается в результате сгущения крови вследствие уменьшения жидкой ее части. Встречается при диарее, обширных ожогах, обильном потоотделении.




• Гиперсинтетические (истинные). Возрастание уровня протеина происходит из-за усиления его продукции. Характерно для инфекционных и неинфекционных, острых и хронических воспалительных заболеваний, болезней накопления, моноклональных гаммапатий.

Гиперпротеинемия может возникать за счет увеличения какой-либо белковой фракции. Выделяют:

• Гиперальбуминемию. Увеличение фракции альбуминов. Встречается в основном при дегидратации организма.




• Гиперглобулинемию. Повышение содержания в крови альфа-бета-гаммаглобулинов, иммуноглобулинов. Наблюдается при инфекциях, различных аутоиммунных, хронических воспалительных заболеваниях.




• Парапротеинемию. Характеризуется продукцией структурно аномальных белков – макроглобулинов, белка Бенс-Джонса. Данные белки появляются при макроглобулинемии Вальденстрема, множественной миеломе.

Причины ложной гиперпротеинемии

Развитие данной разновидности гиперпротеинемии связано с увеличением относительного содержания белка из-за значительного уменьшения количества жидкости в крови. При этом гиперпродукция белка отсутствует. Типично для:

• острых кишечных инфекций (сальмонеллеза, дизентерии), сопровождающихся неукротимой рвотой и профузной диареей;




• обширных ожогов;




• длительной гектической лихорадки с обильным потоотделением.

Степень гиперпротеинемии почти всегда умеренная и быстро регрессирует после коррекции водного дефицита.

Гиперпротеинемия

Причины истинной гиперпротеинемии

Инфекции

Одна из наиболее распространенных причин данного состояния. При попадании инфекционного агента (бактерий, вирусов, паразитов) в организм человека происходит их фагоцитирование. В процессе фагоцитоза микроорганизмов лейкоциты начинают вырабатывать пептидные факторы и провоспалительные цитокины (интерлейкины, интерферон, фактор некроза опухолей).

Эти вещества в совокупности с активацией симпато-адреналовой системы стимулируют образование в печени белков острой фазы (С-реактивного белка, белков системы комплемента, серомукоидов) и иммуноглобулинов (антител) в B-лимфоцитах. Возрастание концентрации белка отмечается примерно через 5-6 часов после начала острого или обострения хронического инфекционного заболевания и достигает максимума через 48-72 часа.

Уровень гиперпротеинемии коррелирует с активностью патологического процесса, однако редко достигает больших значений (степень в основном умеренная). Показатели белка выше при бактериальных (пневмония, пиелонефрит) и паразитарных (малярия, трипаносомоз) инфекциях, а также при генерализованных инфекциях любой этиологии (сепсис). Концентрация протеина достаточно быстро нормализуется после стихания воспаления под влиянием специфической терапии.

Воспалительные заболевания

К данной группе преимущественно относятся патологии аутоиммунной природы – ревматоидный артрит, системные болезни соединительной ткани (СКВ, системная склеродермия), воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит). Точный патогенетический механизм гиперпротеинемии при хронических воспалительных аутоиммунных заболеваниях до сих пор неизвестен.

Предполагается, что под влиянием неизвестного этиологического фактора происходит усиленная выработка воспалительных белков (главным образом СРБ) и глобулинов (аутоантител) в рамках иммунной аутоагрессии. Гиперпротеинемия появляется только в период обострения заболевания, почти всегда незначительная или умеренная. После наступления рецидива гиперпротеинемия может сохраняться некоторое время (от нескольких дней до нескольких недель).

Моноклональные гаммапатии (парапротеинемии)

Эту группу заболеваний стоит подозревать при высокой и длительно сохраняющейся гиперпротеинемии. К ним относятся множественная миелома (миеломная болезнь Рустицкого-Каллера), макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь легких цепей. В основе патогенеза лежит гиперпродукция опухолевыми плазматическими клетками белков-парапротеинов, аномальных по молекулярному строению и иммунологическим свойствам: макроглобулинов, моноклональных иммуноглобулинов, легких цепей каппа или лямбда.

Отличительной чертой данного вида гиперпротеинемии является то, что она служит не только диагностическим маркером, но и напрямую определяет степень тяжести болезни. Из-за особенностей физических свойств парапротеинов они в несколько раз повышают вязкость крови, что значительно нарушает кровообращение во всех органах и тканях, особенно в головном мозге.

Гиперпротеинемия при этих заболеваниях может привести к коматозному состоянию (парапротеинемическая кома). Концентрация белка нарастает медленно, в течение нескольких лет, параллельно опухолевой прогрессии. Уровень общего белка увеличивается примерно на 15-20%. Его снижение происходит только после удаления избытка паарпротеинов из системного кровотока с помощью экстракорпоральных методов очищения крови (плазмаферез).

Редкие причины

Диагностика

Сама по себе гиперпротеинемия представляет собой довольно редкое явление, поэтому ее обнаружение требует особого внимания и дифференциальной диагностики. При получении биохимического анализа крови с высоким содержанием белка сначала необходимо обратиться к врачу-терапевту. Важное значение имеют анамнестические данные: возраст пациента, диагностированные ранее хронические заболевания.

Уточняется, что предшествовало появлению высокого уровня протеина – обильное потоотделение, длительная диарея и т.д. Также при физикальном осмотре больного выясняется наличие тех или иных симптомов, что может помочь в установлении причины отклонения в анализах, например, лихорадка при инфекциях, боли в суставах при аутоиммунной ревматологической патологии, боли в костях и повторяющиеся носовые кровотечения при парапротеинемиях. Для выявления причины данного лабораторного феномена назначается следующее обследование:

• Анализы крови. В общем анализе крови отмечаются маркеры воспаления – увеличение СРБ и скорости оседания эритроцитов. Данные показатели особенно высоки при выраженном обострении ревматических заболеваний и парапротеинемиях. Могут выявляться лейкоцитоз, анемия. При гиперпротеинемии обязательно определяется содержание отдельных фракций – альбуминов, альфа- и гамма-глобулинов.




• Анализы мочи. Общий анализ мочи нередко показывает протеинурию. При множественной миеломе в моче обнаруживается белок Бенс-Джонса.




• Электрофорез белков. Данное исследование проводится для получения более точной и полной информации о содержании различных белковых фракций. Для моноклональных гаммапатий характерна высокая концентрация М-протеина.




• Идентификация инфекционного возбудителя. Для выявления инфекционного агента выполняются микробиологические, вирусологические исследования: бактериальный посев мокроты, мочи, крови на питательные среды; методами ИФА и ПЦР проверяется наличие ДНК микроорганизмов или антител к ним.




• Обследование на аутоиммунную патологию. Определятся титр аутоантител – ревмофактора, антител к циклическому цитруллинированному пептиду, к ДНК и пр. При подозрении на воспалительные болезни кишечника информативен анализ на фекальный кальпротектин.




• Рентген. При аутоиммунных артропатиях на рентгенограмме визуализируется сужение суставной щели, околосуставной остеопороз. Для миеломной болезни характерны множественные очаги остеолизиса и остеодеструкции, которые особенно отчетливо видны в области черепа («симптом пробойника»)




• Гистологические исследования. Получение аспирата костного мозга путем трепанобиопсии или стернальной пункции назначается только в том случае, если подозревается злокачественная природа гиперпротеинемии. Могут быть обнаружены следующие изменения – это лимфо- или плазмоклеточная инфильтрация, фиброз стромы.

Гиперпротеинемия диагностируется по результатам биохимического анализа крови

Коррекция

Для борьбы с гиперпротеинемией необходимо лечение основного заболевания, на фоне которого она развилась. Физиологическая гиперпротеинемия не требует никакого вмешательства, так как не является признаком болезни или патологического состояния. Для коррекции гемоконцентрационной гиперпротеинемии достаточно устранить дефицит жидкости перорально либо внутривенным введением кристаллоидных растворов. В остальных случаях проводится следующие мероприятия:

• Противоинфекционная терапия. Для элиминации инфекционного возбудителя назначаются антибактериальные (амоксициллин, левофлоксацин), антипаразитарные (гидроксихлорохин, мефлохин). При генерализованных бактериальных инфекциях (сепсис, эндокардит) рекомендуется комбинация минимум из 2-х антибиотиков разных групп.




• Противовоспалительная терапия. С целью купирования воспалительного процесса и достижения ремиссии аутоиммунных заболеваний применяются глюкокортикостероиды (преднизолон), иммуносупрессанты (циклофосфамид, азатиоприн), производные 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин). При тяжелом течении прибегают к генно-инженерным биологическим препаратам (моноклональным антителам), таким как ритуксимаб.




• Химиотерапия. В случае подтверждения монокональной гаммапатии для замедления пролиферации опухолевых клеток используются комбинации химиотерапевтических средств – аналогов нуклеозидов (флударабин), алкилирующих препаратов (хорамбуцил), ингибиторов фактора некроза опухоли.




• Пересадка костного мозга. Некоторой группе пациентов с онкогематологическими заболеваниями совместно с курсами химиотерапии показана трансплантация гемопоэтических клеток.




• Плазмаферез. Плазмаферез – единственный способ прямого снижения уровня белка в сыворотке крови. Удаление из организма больного избытков белка назначается только при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема, сопровождающихся крайне высокой гиперпротеинемией, вызывающей ярко выраженную картину СГВ.

Прогноз

Гиперпротеинемия в подавляющем большинстве случаев не несет никаких неблагоприятных последствий для пациента. Прогноз определяется тем заболеванием, которое послужило причиной развития этого лабораторного феномена. Исключением являются высокие показатели белка при моноклональных гаммапатиях, когда гиперпротеинемия может стать причиной коматозного состояния, трофических язв и гангрены конечностей, хронической почечной недостаточности. Поэтому любое превышение референсных значений белка, особенно высокое и стойкое, требует обращения к врачу.

Парапротеинемические гемобластозы и их виды

В соответствии с МКБ-10, парапротеинемический гемобластоз относят ко 2 классу новообразований (C00—D48), часть C81—C96. Сюда включены злокачественные опухоли кроветворной, лимфоидной и тканей, родственных им.

Они относятся к группе опухолевых болезней кровеносной системы, основным признаком которых считается секреция парапротеинов или/и их фрагментов. У разных пациентов парапротеины могут достигать значительных концентраций в сыворотке крови и относиться к разным классам. Источник опухолевого роста – В-лимфоциты.

Парапротеинемические гемобластозы распространены по всему миру. С возрастом пациента их частота только увеличивается.

Классификация парапротеинемических гемобластозов

Формы гемобластозов выделяют в зависимости от того, какие иммуноглобулины они секретируют, и от того, какая морфологическая характеристика у опухолевого субстрата:

• lg-секретирующие лимфомы;
• множественная миелома;
• болезни тяжелых цепей;
• острый плазмобластный лейкоз;
• макроглобулинемия Вальденстрема;
• солитарная плазмоцитома.

Общие клинические признаки

Какие у парапротеинемических гемобластозов признаки?

Для клинической картины характерно наличие опухоли, которая продуцирует парапротеин, и вторичного гуморального иммунодефицита, развивающегося у всех больных, когда происходит нарастание массы опухоли. По характеру течения болезни выделяется стадия хроническая (развернутая) и острая (терминальная).

Парапротеинемия обусловливает общие для п. г. проявления:

• Периферическая нейропатия.
• Повышение вязкости крови.
• Микроциркуляторные нарушения.
• Геморрагический синдром.
• Поражение почек.
• Криоглобулинемия 1-2 типов, амилоидоз.

Это наиболее распространенная классификация парапротеинемических гемобластозов. Рассмотрим каждый вид более подробно.

Множественная миелома

Множественная миелома считается наиболее распространенным п. г. с неясными причинами ее развития. Морфологическую картину представляют плазматические клетки определенной степени зрелости, часто имеющие черты атипизма. Развернутая стадия характеризуется локализацией опухоли в костном мозге, иногда в лимфатических узлах, селезенке, печени.

Характер распределения в костном мозге очагов позволяет выделить несколько форм множественной миеломы: диффузно-очаговая, диффузная и множественно-очаговая.

Вокруг опухолевых очагов разрушаются кости, потому что множественная миелома стимулирует остеокластовую деятельность. У остеолитического процесса при различных формах имеются особенности. К примеру, диффузно-очаговую форму характеризует остеопороз, вызывающий появление очагов остеолиза; диффузную – наблюдение остеопороза; множественно-очаговую — возможные отдельные очаги остеолитические. Развернутая стадия опухоли обычно не влияет на разрушение кортикального слоя кости. Она его истончает и приподнимает, образуя при этом на черепе, грудине, ребрах вздутия. Терминальная стадия опухоли характеризуется формированием сквозных дефектов и прорастанием в мягкие ткани, находящиеся вокруг.

Виды миеломы

Класс секретируемых иммуноглобулинов влияет на выделение нескольких видов множественной миеломы: А-, D-, G-, E-миелома, Бенс-Джонса типа l или с, несекретирующая.

Миелому делят на 3 стадии, основываясь на анализе показателей креатинина в крови, гемоглобина, содержания в моче и сыворотке крови парапротеинов, рентгенограммы костей.

• 1 стадия – опухоль имеет массу менее 600 г/м².
• 2 стадия – от 600 до 1 200 г/м².
• 3 стадия – больше 1 200 г/м².

Отсутствие или наличие почечной недостаточности влияет на присвоение стадии символа А или В. Каковы при данной форме парапротеинемических гемобластозов симптомы?

Опухоль имеет разнообразную клиническую картину. Появление первых признаков обычно происходит на третьей стадии (слабость, утомляемость, боль). Последствием остеодеструктивного процесса является развитие болевого синдрома. Наиболее часты боли при поражении крестца и позвоночника. Достаточно часто болят ребра, отделы плечевых и бедренных костей, пораженные опухолью. Экстрадуральная локализация очагов характеризуется тем, что сдавление спинного мозга следует за выраженным болевым синдромом.

Диагноз устанавливается на основании данных, полученных после стернальной пункции и выявления моноклональных иммуноглобулинов в моче и/или сыворотке крови. Дополнительным значением обладает рентгенологическое исследование скелета. Если у пациента множественно-очаговая форма, то пункция грудины опухоль может и не выявить.

После того как диагноз парапротеинемических гемобластозов (фото опухоли можно найти в статье) установили, проводится до начала лечения рентгеноскопическое обследование скелета, проверяется функция печени и почек. Не допускается использование экскреторной урографии и прочих агрессивных методов исследования почек, поскольку они могут спровоцировать развитие их необратимой острой недостаточности.

Методы терапии миеломы

Как правило, начинают лечение с гематологического стационара, а затем уже возможно его проведение в амбулаторных условиях.

В случаях когда отдельными очагами остеолиза создается угроза патологического перелома, главным образом опорных частей скелета, если имеются отдельные большие опухолевые узлы любой локализации, первые симптомы спинномозговой компрессии, послеоперационный период после проведения декомпрессивной ламинэктомии, то рекомендуют лучевую терапию.

Солитарная плазмоцитома

Какие еще бывают парапротеинемические гемобластозы?

Солитарная плазмоцитома – локальная опухоль. Клиническая картина находится в зависимости от размеров и локализации. Чаще всего солитарные плазмоцитомы являются множественной миеломой на ранней стадии. Костная солитарная плазмоцитома склонна к генерализации, выявляемой в качестве множественной миеломы через 1-25 лет после того, как была проведена радикальная терапия.

Внекостная солитарная плазмоцитома может быть локализована в любом органе, но в основном в верхних дыхательных путях и носоглотке. 40-50 % пациентов страдают от метастаз в кости.

В основе диагноза данные морфологических обследований биопсийного или пункционного материала. Перед тем как начать лечение, необходимо исключение множественной миеломы. Для лечения используют радикальную операцию или/и лучевую терапию, при помощи которых излечивают полностью 50 % пациентов. Больные солитарной плазмоцитомой пожизненно находятся под наблюдением из-за того, что возможна генерализация процесса.

Это еще не все виды парапротеинемических гемобластозов.

Макроглобулинемия Вальденстрема

Макроглобулинемия Вальденстрема – это хронический в большинстве случаев, сублейкемический или алейкемический лимфолейкоз. Локализация lgM-секретирующей опухоли происходит в костном мозге. Характеризует ее лимфоцитарный состав клеток с примесью плазматических. Помимо моноклонального lgM, опухолевыми клетками примерно у 60 % пациентов секретируется белок Бенс-Джонса. Макроглобулинемия Вальденстрема встречается гораздо реже, чем множественная миелома.

К самым частым клиническим проявлениям относятся кровоточивость и синдром повышенной вязкости. Также можно наблюдать периферическую нейропатию, вторичный иммунодефицит, амилоидоз, поражение почек. Редко развивается почечная недостаточность. Для развернутой стадии характерно увеличение печени, селезенки и/или лимфатических узлов, потеря массы тела у 50 % пациентов. Поздно развивается анемия, лейкоциты могут быть в норме, лейкоцитарная формула без изменений, достаточно часто встречается лимфоцитоз с умеренным лейкоцитозом, возможна некоторая нейтропения. Обычным явлением является резко увеличенный показатель СОЭ.

Диагноз ставится на основании иммунохимического определения моноклонального lgM в крови, данных трепанобиопсии или стернальной пункции, электрофореза белков мочи и сыворотки. Терапия проводится в гематологическом стационаре. Какой еще бывает парапротеинемический гемобластоз?

Болезни тяжелых цепей

Болезни тяжелых цепей по клинической и морфологической характеристике очень разнообразны. К их особенностям относится наличие в моче и/или сыворотке крови аномального белка. Различаются a-, g-, m-болезни тяжелых цепей.

Больше всего распространена а-болезнь, поражающая в основном детей и молодых людей возрастом до 30 лет. Болезнь распространена на Среднем и Ближнем Востоке, в странах бассейна Средиземноморья. Имеет две формы протекания: легочную и абдоминальную (легочная встречается крайне редко). Клиническую картину определяет синдром нарушенного всасывания, аменорея, хроническая диарея, облысение, стеаторея, гипокалиемия, истощение, гипокальциемия, отеки. Возможны боли в животе и лихорадка.

Описание болезни тяжелых цепей g (болезни Франклина) встречается всего у нескольких десятков пациентов. Морфологические данные и клиническая картина разнообразны, малоспецифичны. Наиболее часто отмечают протеинурию, относительную нейтропению, тромбоцитопению, прогрессирующую анемию, неправильную лихорадку, поражение вальдейерова кольца с отеком язычка, мягкого неба и эритемой, увеличение печени, лимфатических узлов и селезенки. Протекает данная болезнь обычно быстропрогрессирующе и тяжело. Уже через несколько месяцев наступает смерть.

Болезнь тяжелых цепей m является самой редкой формой. Как правило, заболеванию подвержены люди пожилого возраста. Проявляется болезнь в виде сублейкемического или алейкемического лимфолейкоза, обычно увеличение лимфоузлов при этом не выражено, но увеличены селезенка и/или печень. У некоторых пациентов отмечают амилоидоз и остеодеструкции. А в костном мозге практически каждого пациента обнаруживают лимфоцитарную инфильтрацию. Множество лимфоцитов вакуолизированы, также может быть примесь плазмо- и лимфобластов, плазматических клеток.

Поставить диагноз по клинической картине крайне затруднительно. Его установление происходит посредством методов иммунохимических, которые выявляют в моче или/и сыворотке крови тяжелые иммуноглобулиновые a-, g- или m-цепи. Лечение парапротеинемических гемобластозов данного вида проходит в гематологическом стационаре.

lg-секретирующая лимфома

lg-секретирующая лимфома – опухоль, которая имеет преимущественно внекостномозговую локализацию, часто они являются высокодифференцированными (лимфоплазмоцитарные, лимфоцитарные), редкобластные, то есть саркомы. Отличие от прочих лимфом – это секреция моноклональных иммуноглобулинов, зачастую М-класса, немного реже класса G и крайне редко А, в т. ч. белка Бенс-Джонса. Диагностируется и лечится по тем же принципам, что и лимфомы, которые не секретируют иммуноглобулины. Если имеются симптомы, которые обусловлены парапротеинемией, то используются методы профилактики и лечения такие же, как при макроглобулинемии Вальденстрема и множественных миеломах.

Далее разберемся в причинах парапротеинемических гемобластозов.

Причины

Основные причины развития патологии:

• Ионизирующая радиация.
• Химические мутагены.
• Вирусы.
• Наследственный фактор.

Диагностика при парапротеинемических гемобластозах

Патологию диагностируют при помощи:

• Лабораторного исследования крови. Будет снижен гемоглобин, бластные клетки в крови, повышен уровень лейкоцитов, СОЭ, тромбоцитов.
• Лабораторных исследований мочи.
• Биохимии массы крови на электролиты, мочекислые элементы, креатинин и холестерин.
• Лабораторного исследования кала.
• Рентгена с упором на лимфоузлы, которые будут увеличены в размерах.
• УЗИ внутренних органов.
• ЭКГ.
• Вирусологической диагностики.
• Костномозговой трепанобиопсии или люмбальной пункции.
• Пункции лимфоузлов.
• Исследования клеточного костномозгового состава.
• Цитологической диагностики.
• Коагулограммы.

Лечение

Лечение включает в себя химиотерапию, лучевое воздействие и экстракорпоральное кровоочищение. Химиотерапевтическое лечение – это основной вид терапии гемобластозов. Конкретный препарат подбирается в зависимости от опухолевого процесса. Используют цитостатики последнего поколения типа «Сарколизина» или «Циклофосфана». Также целесообразны «Винкристин», «Преднизолон», «Аспарагиназа» и «Рубомицин». Пересадка костномозгового вещества, которую проводят в случае ремиссии, способна навсегда избавить от болезни.

Профилактика

Необходима во время ремиссии парапротеинемических гемобластозов профилактика обострений, прежде всего, исключение средств, их вызывающих. Профилактика резус-иммунизации – осторожность при переливаниях крови, когда ошибочно вводят резус-положительную кровь. Также проводится предотвращение обострений при помощи длительного, но слабого цитостатического воздействия.

Мы рассмотрели основные парапротеинемические гемобластозы.

парапротеинемия: болезни, диагноз, первые признаки

Иммунологическая диагностика множественной миеломы и парапротеинемий

Парапротеинемии или моноклональные гаммапатии характеризуются клональной экспансией плазматических клеток. При пролиферации клона плазматических клеток увеличивается синтез иммуноглобулина, представленного одним классом, подклассом и изотипом, в состав которого входят тяжелые и легкие белковые цепи одного типа. При электрофоретическом разделении белков сыворотки крови этот иммуноглобулин мигрирует в виде компактной полосы, которая определяется на фоне других белковых фракций. Такой иммуноглобулин называют моноклональным иммуноглобулином или парапротеином. При электрофорезе белков сыворотки его иногда называют М-пиком или М-градиентом.

Заболевания, характеризующиеся синтезом парапротеина, включают множественную миелому, макроглобулинемию Вальденстрема, несекретирующую миелому, тлеющую миелому, моноклональную гаммапатию неуточненного значения (MGUS/МГНЗ), солитарную плазмацитому, миелому с продукцией легких цепей, болезнь отложения легких цепей (БОЛЦ), некоторые формы лимфом, парапротеинемическую полинейропатию, криоглобулинемию, холодовую гемолитическую анемию (моноклональная), первичный системный амилоидоз (AAL), POEMS-синдром.

Парапротеин представлен иммуноглобулином IgG примерно у 50% больных с парапротеинемией, IgA-у 20%, IgD-у 2%, IgM-у 0.5%. В соответвие с международными рекомендациями, первичным лабораторным исследованием при подозрении на моноклональную гаммапатию является Скрининг парапротеинов в сыворотке (код 02-07-006).  Данный метод представляет разновидность иммунофиксации, при которой белки сыворотки разделяются с помощью электрофореза, а на отдельной электрофоретической дорожке проводится иммунофиксация с антисывороткой направленной против тяжелых цепей IgG, IgM, IgA и легких цепей иммуноглобулинов. При наличии подозрения на присутсвие парапротеина в электрофореграмме скрининговый иммунофиксационный метод позволяет обнаружить наличие парапротеина и расчитать его количество.

При обнаружении М-пика проводится типирование парапротеина с панелью антисывороток IgG, IgA,IgM, IgE, IgD, легких цепей каппа и лямбда (Типирование парапротеина в сыворотке крови, код 02-07-008). Данный тест позволяет определять состав парапротеина.

Изменения концентрации парапротеина служит показателем эффективности лечения миеломы. Мониторинг концентрации парапротеина  на фоне терапии должен осуществляться каждые 3 месяца. Если содержание парапротеина снизилось ниже детектируемого, повторное измерение целесообразно проводить через 6 или 12 месяцев.

У 20% больных парапротеин представлен только свободными цепями иммуноглобулина каппа и лямбда. Данное состояние называется миеломой Бенс-Джонса. Свободные легкие цепи в этом случае могут быть обнаружены в сыворотке крови (Свободные легкие цепи иммуноглобулинов в сыворотке, код 02-07-002).

Нужно также отметить важность дифференциального диагноза злокачественных форм парапротеинемий (множественная миелома, тлеющая миелома и другие) от доброкачественных (МГНЗ). .Кроме этого, легкие цепи иммуноглобулинов могут быть обнаружены в моче благодаря концентрирующему эффекту. Легкие цепи иммуноглобулинов при парапротеинемиях агрегируются в моче и образуют белок Бенс-Джонса. При доброкачественных парапротеинемиях белок Бенс-Джонса в моче не обнаруживается, что позволяет использовать его выявление в качестве основного метода скрининга злокачественных форм парапротеинемий. Выявление белка Бенс-Джонса проводится с помощью исследования  Скрининг белка Бенс-Джонса в разовой моче (код 02-05-004). При обнаружении белка Бенс-Джонса проводится типирование его состава с помощью панели антисывороток (Иммунофиксация белка Бенс-Джонса с панелью антисывороток, код 02-05-007).

Комбинированное исследование парапротеина в сыворотке и белка Бенс-Джонса в моче позволяет исключить диагноз парапротеинемии (и моноклональной гаммапатии) при неясной клинической картине (Скрининг парапротеинов в сыворотке и моче, код 02-0705-005).

Моноклональный белок в сыворотке или в моче является кардинальным признаком миеломной болезни , но обнаруживается  только у 82% больных при электрофорезе белков. Точность обследования повышается до 93%, когда добавляется сывороточная иммунофиксация, и до 97%, когда добавляется определение свободных легких цепей.

Список литературы

1. Bianchi G Ghobrial IM Does My Patient with a Serum Monoclonal Spike have Multiple Myeloma? Hematol Oncol Clin North Am. 2012 ; 26(2): 383–393.
2. Rajkumar SV,   Kumar  S. Multiple Myeloma: Diagnosis and Treatment . Mayo Clin Proc 2016;  91 (1): 101–119

Документы

Всё для всех — медицина

Парапротеинемии

Парапротеины— это иммуноглобулины, легкие или тяжелые цепи иммуноглобулинов, продуцируемые одним клоном B-лимфоцитов. Диагноз парапротеинемии ставят, если при электрофорезе, иммуноэлектрофорезе или иммунофиксационном электрофорезе сыворотки или мочи  выявляются моноклональные антитела. Заболевания, при которых наблюдается парапротеинемия, перечислены в табл.16.6. В 30% случаев парапротеинемия обусловлена гемобластозами. Парапротеинемии различаются по типу тяжелых (гамма, мю, альфа, дельта, эпсилон) и легких (каппа и лямбда) цепей. Частота отдельных форм парапротеинемий соответствует относительному содержанию этих цепей в норме. Так, парапротеинемия, проявляющаяся высоким содержанием IgG, встречается в 60% случаев, IgM— в 20%, IgA— в 10%, IgD— менее чем в 1%, IgE— крайне редко, легких цепей— в 7% при соотношении каппа/лямбда— 2:1.

А. Доброкачественная моноклональная гаммапатия— распространенная парапротеинемия, которая обнаруживается у 1—1,5% лиц старше 50лет и 3% лиц старше 70лет. Эта парапротеинемия обычно не прогрессирует и протекает бессимптомно.

1. Диагностика. В сыворотке выявляются моноклональные иммуноглобулины, их уровень обычно менее 3г%. Уровень остальных иммуноглобулинов не отличается от нормы, число плазматических клеток в костном мозге не превышает 5%, содержание кальция в сыворотке нормальное, кости не поражены.

2. Лечение обычно не требуется, однако из-за повышенного риска гемобластозов больных с этой парапротеинемией необходимо регулярно обследовать. У 47% больных парапротеинемия сохраняется пожизненно (но не является причиной смерти), у 16% развивается миеломная болезнь, у 10% уровень парапротеина увеличивается до значений, превышающих 3г% в отсутствие опухолевой трансформации, у 3% развивается первичный амилоидоз, у 3%— макроглобулинемия Вальденстрема, у 2%— другие гемобластозы. Гемобластозы развиваются у 17% больных через 10лет и у 33%— через 20лет после постановки диагноза доброкачественной моноклональной гаммапатии.

Б. Миеломная болезнь— это самый частый из гемобластозов, при которых происходит трансформация плазматических клеток.

1. Клиническая картина зависит от тяжести заболевания. При поражении костей часто отмечаются боль в спине и груди, патологические переломы. Почти у всех больных выявляются анемия и снижение анионного интервала. При обширном поражении костей наблюдается гиперкальциемия, при продукции легких цепей— нарушение функции почек. Прогрессирование болезни приводит к лейкопении и тромбоцитопении. Повышение вязкости плазмы (из-за высокой концентрации моноклональных иммуноглобулинов) приводит к нарушениям зрения, кровоизлияниям в сетчатку, ишемическому поражению ЦНС, инфаркту миокарда и геморрагическому синдрому.

2. Диагностика а. Уровень моноклональных иммуноглобулинов в сыворотке превышает 3г%.

б. С мочой за сутки выделяется более 12г белка (это легкие цепи моноклональных иммуноглобулинов).

в. Число плазматических клеток в костном мозге превышает 30%.

г. Уровень нормальных (поликлональных) иммуноглобулинов в сыворотке снижен.

д. При рентгенографии выявляется поражение костей. Чаще встречается остеопороз, однако диагностически значимым является очаговое поражение костей.

3. Лечение направлено на увеличение продолжительности жизни, профилактику осложнений и уменьшение выраженности симптомов. Несмотря на лечение, медиана выживаемости составляет 3года. Прогноз зависит от уровня моноклональных иммуноглобулинов и бета2-микроглобулина, активности ЛДГ, степени гиперкальциемии, анемии и тромбоцитопении, наличия ХПН, а также от типа моноклональных иммуноглобулинов: IgG, IgA, легкие цепи, IgD, моноклональные иммуноглобулины, содержащие легкую цепькаппа, моноклональные иммуноглобулины, содержащие легкую цепьлямбда (перечислены в порядке ухудшения прогноза).

а. Химиотерапия. Существует множество схем лечения миеломной болезни. Обычно они включают кортикостероиды, мелфалан, циклофосфамид, винкристин, доксорубицин, производные нитрозомочевины, хлорамбуцил, блеомицин и этопозид.

б. Лучевую терапию при миеломной болезни применяют с паллиативной целью— для уменьшения боли при поражении костей, в том числе при патологических переломах.

в. Осложнения миеломной болезни— ХПН, гиперкальциемия, инфекции, нейропатия, эндокринные нарушения, повышенная вязкость плазмы— требуют специального лечения.

г. Трансплантация костного мозга. Хотя миеломную болезнь считают неизлечимой, полихимиотерапия в сочетании с трансплантацией костного мозга приводит к длительной ремиссии у 20—25% больных (данные Международного общества по трансплантации костного мозга).

В. Макроглобулинемия Вальденстрема— заболевание, в основе которого лежит пролиферация клона плазматических клеток, секретирующих моноклональные IgM— макроглобулины. Обычно оно возникает в возрасте 50—70лет, несколько чаще у мужчин, чем у женщин. У многих больных отмечаются слабость, утомляемость, склонность к кровотечениям (которая может быть обусловлена как нарушением функции тромбоцитов, так и снижением уровня факторов свертывания), увеличение лимфоузлов, селезенки и печени, может повышаться вязкость плазмы. Кости обычно не поражаются. У некоторых больных в крови появляются криоглобулины, в таких случаях основными проявлениями заболевания становятся синдром Рейно и холодовая крапивница.

1. Диагностика а. У большинства больных отмечается анемия.

б. Прямая проба Кумбса чаще всего отрицательна.

в. При электрофорезе выявляется фракция макроглобулинов (обычно более 3г%).

г. Уровень нормальных иммуноглобулинов иногда снижен. У некоторых больных макроглобулины, подобно холодовым агглютининам и ревматоидному фактору, образуют комплексы с IgG, преципитирующие при низкой температуре.

д. В костном мозге преобладают плазматические клетки (более 30%).

е. В отличие от миеломной болезни, при макроглобулинемии Вальденстрема обычно наблюдается увеличение лимфоузлов и гепатоспленомегалия, а поражение костей и гиперкальциемия отмечаются редко.

2. Лечение. Заболевание протекает по-разному. Обычно оно медленно прогрессирует. При повышении вязкости плазмы проводят плазмаферез. Применяется химиотерапия с использованием хлорамбуцила и преднизона или циклофосфамида, винкристина и преднизона.

Г. Болезнь тяжелых цепей— группа редких заболеваний, для которых характерно появление в сыворотке аномальных тяжелых цепей иммуноглобулинов (участок Ch2 отсутствует, Fc-фрагмент нормальный), имеющих моноклональную природу. Известны 4типа аномальных тяжелых цепей иммуноглобулинов— гамма, альфа, мю и дельта. Аномальные тяжелые цепи связываются с антителами к нативным иммуноглобулинам и не связываются с антителами к легким цепям иммуноглобулинов. По клинической картине заболевания этой группы сходны с лимфомами. При физикальном исследовании выявляются увеличение лимфоузлов и гепатоспленомегалия, при исследовании костного мозга— диффузная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами и макрофагами. На B-лимфоцитах отсутствуют поверхностные иммуноглобулины. Причины заболеваний этой группы неизвестны.

1. Болезнь тяжелых гамма-цепей обычно встречается у людей старше 40лет, хотя было описано несколько случаев заболевания в возрасте от 12до 40лет. Характерны лихорадка, увеличение лимфоузлов и анемия. Уровень нормальных иммуноглобулинов в сыворотке обычно снижен, в то время как уровень аномальных тяжелых цепей иммуноглобулинов превышает 2г%. Заболевание может протекать по-разному, выживаемость колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет. В терминальной фазе заболевания наблюдается значительное повышение числа плазматических клеток в костном мозге, как при плазмоклеточном лейкозе. Эффективных методов лечения этого заболевания нет.

2. Болезнь тяжелых альфа-цепей— наиболее распространенная среди болезней тяжелых цепей. Обычно встречается у людей моложе 50лет (чаще между 10 и 30годами). Характерно выраженное увеличение лимфоузлов брыжейки. Инфильтрация слизистой кишечника лимфоцитами и плазматическими клетками и атрофия ворсинок слизистой кишечника приводят к хроническому поносу и синдрому нарушенного всасывания. У некоторых больных эффективна химиотерапия по схемам, применяемым при лимфомах, у других— антимикробная терапия.

3. Болезнь тяжелых мю-цепей встречается редко и почти всегда сопутствует хроническому лимфолейкозу. Увеличение лимфоузлов нехарактерно. В костном мозге выявляются вакуолизированные плазматические клетки. У большинства больных в моче выявляется высокий уровень легких цепей. Диагноз ставится при выявлении аномальных мю-цепей с помощью иммунохимических методов. Лечат основное заболевание— хронический лимфолейкоз.

4. Болезнь тяжелых дельта-цепей встречается исключительно редко. Описан случай заболевания с развитием ХПН, поражением костей и характерной для миеломной болезни картиной поражения костного мозга. При электрофорезе сыворотки между фракциями гамма- и бета-глобулинов обнаруживается белок, который связывается с антителами к тяжелым дельта-цепям, но не связывается с антителами к легким цепям иммуноглобулинов.

Д. Криоглобулинемия. Криоглобулины— это иммуноглобулины, преципитирующие при низкой температуре. Для обнаружения криоглобулинов кровь забирают предварительно нагретым шприцем и инкубируют при 37°C до образования сгустка. Отделившуюся сыворотку охлаждают до 4°C и через 3сут определяют преципитаты. В норме сыворотка содержит не более 80мкг/мл криоглобулинов, при криоглобулинемии их концентрация достигает 500—5000мкг/мл.

1. Клиническая картина. К характерным проявлениям относятся синдром Рейно, акроцианоз, сухая гангрена пальцев, геморрагическая сыпь. Она обычно локализуется на ногах, особенно в области голеностопных суставов, где иногда появляются язвы. При переохлаждении наблюдаются артралгия и ограничение подвижности в суставах. Если криоглобулины обладают свойствами холодовых агглютининов, возможен внутрисосудистый гемолиз. К поздним осложнениям относится ХПН. При биопсии почек выявляются отложения иммуноглобулинов и комплемента под базальной мембраной клубочков.

2. Классификация. Типы криоглобулинемии и заболевания, при которых они выявляются, представлены в табл.16.7. Смешанная и поликлональная криоглобулинемии примерно в половине случаев обусловлены гемобластозами и системными васкулитами.

3. Лечение а. Больному рекомендуют избегать переохлаждения.

б. Лечат сопутствующие заболевания.

в. В тяжелых случаях показан плазмаферез, хотя он позволяет добиться только временного улучшения. Во избежание преципитации криоглобулинов плазмаферез проводят в теплом помещении— как при болезни холодовых агглютининов (см. гл.16,п.II.Д.2.в). Единого мнения об эффективности плазмафереза при ХПН и нефротическом синдроме, вызванных криоглобулинемией, нет.

г. Для подавления синтеза криоглобулинов иногда применяют циклофосфамид, хлорамбуцил и кортикостероиды.

Е. AL-амилоидоз, ранее называвшийся первичным амилоидозом,— заболевание, при котором в тканях откладываются парапротеины, представляющие собой моноклональные легкие цепи иммуноглобулинов. Отложение парапротеинов в тканях сопровождается необратимым повреждением внутренних органов, которое приводит к снижению продолжительности жизни. AL-амилоидоз возникает в отсутствие других заболеваний.

1. Клиническая картина зависит от того, в каких тканях преимущественно откладываются легкие цепи иммуноглобулинов. Часто наблюдаются слабость, утомляемость, головокружение, обмороки, геморрагическая сыпь вокруг глаз, охриплость, дисфагия, отеки ног, одышка, периферическая нейропатия. В 34% случаев обнаруживается гепатомегалия, в 22%— макроглоссия, в 4%— спленомегалия и увеличение лимфоузлов. У половины больных заболевание начинается в 65лет. Чаще всего поражаются сердце (у 35% больных развивается сердечная недостаточность), язык (20%), ЖКТ (характерны дисфагия и синдром нарушенного всасывания), почки (у 35% развивается нефротический синдром), нервная система (у 17% больных отмечается периферическая и вегетативная нейропатия) и костный мозг (30%).

2. Диагностика. Диагноз AL-амилоидоза основан на клинической картине и результатах лабораторных исследований.

а. Электрофорез белков сыворотки и мочи. При электрофорезе (у 40% больных) и иммуноэлектрофорезе (у 68% больных) белков сыворотки определяется фракция моноклональных белков. При электрофорезе белков сыворотки и мочи эта фракция обнаруживается у 89% больных. Примерно у 70% больных эта фракция состоит из моноклональных иммуноглобулинов, у остальных— из моноклональных легких цепей. При AL-амилоидозе, в отличие от миеломной болезни, гиперпродукция каппа-цепей встречается в 2раза реже, чем гиперпродукция лямбда-цепей.

б. Производят биопсию пораженного органа: костного мозга, прямой кишки, почки, удерживателя сгибателей пальцев рук или ног, печени, кожи, икроножного нерва, миокарда, подкожной клетчатки живота. Препараты окрашивают конго красным и исследуют с помощью поляризационного микроскопа. При этом видны двоякопреломляющие нити зеленого цвета.

в. Поскольку в 20% случаев AL-амилоидоз сопутствует миеломной болезни, при обследовании больных производят трепанобиопсию крыла подвздошной кости, рентгенографию костей и определение уровня кальция в сыворотке.

г. У 82% больных обнаруживается протеинурия, у 5—60% повышен уровень креатинина в сыворотке, у 50% снижен уровень IgG. Анемия встречается лишь при AL-амилоидозе, сопутствующем миеломной болезни.

3. Прогноз. Медиана выживаемости составляет 12мес и зависит от локализации поражения: при сердечной недостаточности она составляет 6мес, при вегетативной нейропатии— 9мес, при нефротическом синдроме— 17мес, при синдроме запястного канала— 31мес, при периферической нейропатии— 56мес.

4. Лечение. Лечения, позволяющего продлить жизнь при амилоидозе, в настоящее время не существует. С паллиативной целью назначают мелфалан и преднизон, иногда в сочетании с колхицином. Это лечение позволяет уменьшить протеинурию и отеки примерно у трети больных с нефротическим синдромом. При поражении других органов лечение, как правило, неэффективно. Трансплантацию почек и сердца не проводят, поскольку смерть наступает от поражения других органов.

виды, признаки и причины, диагностика и лечение

Среди множества разновидностей патологий крови существуют и такие, при которых образуются лимфосистемные опухоли активно, синтезирующие иммуноглобулин (или парапротеин).

Все клетки сформировавшегося опухолевого образования развились из одной-единственной злокачественной и генетически аномальной клеточки, поэтому и производят они только одну определенную разновидность иммуноглобулина.

Что такое парапротеинемические гемобластозы?

В целом парапротеинемические гемобластозы представляют собой группу патологических состояний, при которых наблюдается повышенная выработка парапротеинов.

Постепенно в крови происходит накопление этих иммуноглобулинов, что неблагоприятно сказывается на организме.

Подобная реакция обуславливается сниженным продуцированием остальных типов иммуноглобулинов, что приводит к иммунологически обусловленной несостоятельности организма больного.

Виды

Специалисты выделяют четыре разновидности парапротеинемических гемобластозов:

1. Кожная лимфоцитома;
2. Синдром тяжелых цепей Франклина;
3. Макроглобулинемия Вальденстрема;
4. Миеломная патология.

Миеломная болезнь

Подобная патология относится к лимфопролиферативным заболеваниям, при которых клетками крови вырабатывается иммуноглобулин моноклонального происхождения.

Эта форма парапротеинемического гемобластоза является опухолевой патологией лимфосистемы и отличается низкой злокачественностью. На долю подобного заболевания приходится около 10% случаев среди всех гемобластозных опухолей.

Эта форма заболевания обычно поражает пациентов после 40-летнего возраста. Подобная патология развивается обычно после радиационного облучения. Она долго может развиваться скрытно, но когда патологические процессы доходят до серьезной стадии, то возникает патологическая слабость, оссалгии и похудание.

Наряду с этим, пациентов беспокоят признаки неврологического характера вроде усталости и головных болей, глазных поражений и прочих зрительных расстройств, онемения и покалывания, проблемы с чувствительностью.

Современный подход к терапии обеспечивает продление жизни пациентам на сроки до 4 лет. Если же пренебрегать лечением, то пациент не проживет более 1-2 лет. В целом прогноз зависит от чувствительности пациента к цитостатическим препаратам и от особенностей течения патологического процесса.

Макроглобулинемия Вальденстрема

Данный вид парапротеинемического гемобластоза представляет собой костномозговую опухоль, сформировавшуюся из лимфоцитарных клеточных структур. Общая картина макроглобулинемии Вальденстрема складывается из признаков вроде:

• Артралгий;
• Гиперпотливости;
• Чрезмерной слабости;
• Долговременной незначительной гипертермии, для которой характерна температура около 37,5°С;
• Ощущения тяжести слева вследствие спленомегалии, а справа из-за увеличения печени;
• Похудения и увеличения лимфоузлов.

Также для макроглобулинемии характерно наличие традиционной геморрагической симптоматики, повышенная вязкость и тягучесть крови и пр.

Чаще всего подобная форма парапротеинемического гемобластоза развивается вследствие вирусно-генетического фактора.

Согласно данной теории, некоторые вирусные агенты после проникновения в организм вызывают иммунодефицитное состояние, просачиваются в кровяные и костномозговые клетки и провоцируют них бесконтрольное деление, производя аномальные клетки.

Генетический фактор связан с наследственной предрасположенностью к данной патологии, потому как известны случаи семейного характера патологии. Лечение осуществляется традиционными методами вроде химиотерапии, облучения, гемодиализа или плазмафереза крови, костномозговой трансплантации.

Болезнь тяжелых цепей Франклина

Эта форма гемобластоза является очень редкой. На сегодня в истории медицины всего зафиксировано не больше сотни случаев заболевания.

Для нее характерно повышение числа клеточных структур, контролирующих синтез иммуноглобулиновых тяжелых цепей.

Пациентов беспокоит:

• Лихорадка;
• Увеличение неба и миндалин;
• Увеличение щитовидки, печени, селезенки;
• Значительное разбухание лимфоузлов, приводящее к их дисфункции;
• Развивающийся на фоне отсутствия инфекционной резистентности приобретенный иммунодефицит или СПИД. Именно это осложнение и его типичные последствия чаще всего становятся причиной летального исхода.

Для болезни Франклина характерна симптоматическая картина, схожая с другими лимфоопухолевыми патологиями. В результате клеточных изменений синтезируется аномальный иммуноглобулин, отчего развивается специфическая симптоматика и осложнения. К подобному заболеванию наиболее склонны дети и мужчины до 40-летнего возраста.

К сожалению, специфического лечения, разработанного специально для болезни Франклина, не существует. Организм пациента положительно реагирует на гормональную терапию (Преднизолон, Винкристин), а вот применение химиотерапевтического лечения обычно оказывается бесполезным.

Лимфоцитома кожи

Для подобной разновидности гемобластоза типично развитие лимфатической кожной инфильтрации, которая проявляется зудящими ощущениями, эритемоподобными высыпаниями. Эпидермис начинает отслаиваться, затем на этом месте появляются разрастания опухолеподобного характера. Обычно опухоль предпочитает локализацию в области голеней, на спине или лице.

Кожные процессы могут быть началом лейкематозных процессов, хотя нередко они развиваются параллельно с костномозговыми аномалиями. Когда патология достигает стадии активного развития, то наблюдаются симптомы:

1. Эритродермический синдром с характерной отечностью;
2. Диффузное облысение;
3. Расслоение и дистрофические изменения ногтевых пластин;
4. Инфильтрационные поражения кожи в особенности на лице, вызывающие сильнейший зуд.

В составе плазмы присутствуют лимфоциты, напоминающие атипичные клетки. Инфильтрация может носить и внутриорганический характер, поражая почки и печень, что чревато летальным исходом.

Общие признаки и причины

Для гемобластозов характерна обильная симптоматика местного и системного происхождения. В целом проявления могу носить острый характер, напоминая симптоматику респираторно-вирусной инфекции, или протекать латентно, сопровождаясь стертыми и невыраженными признаками.

Первейшей симптоматикой гемобластозов становятся проявления неспецифического отравления вроде:

• беспричинной длительнотекущей гипертермии,
• гиперпотливости,
• чрезмерной утомляемости,
• астенических признаков и пр.

Наряду с перечисленными признаками, для гемобластоза характерно увеличение лимфоузлов, а также спленомегалией и гепатомегалией. В связи с увеличением костномозгового вещества, пациента мучают сильные костные боли.

Имеет место и геморрагически обусловленная симптоматика вроде подкожных кровоизлияний, повышенной предрасположенности к кровотечениям из десен, в органах ЖКТ, носовые кровотечения и пр. э

На фоне опухолевых процессов развивается вторичный иммунодефицит, из-за которого у пациента пропадает инфекционная резистентность. На фоне этого такие больные легко поражаются внутрибольничными инфекциями, септическими заболеваниями, пневмонией. Причем данные патологии способны на молниеносное развитие и течение, заканчивающееся летально.

Диагностика

Диагностические мероприятия при парапротеинемических гемобластозах предполагают поэтапное проведение следующих процедур:

• Лабораторное исследование крови. Для парапротеинемического гемобластоза типично пониженное содержание гемоглобина, вплоть до анемии, наличие бластных клеток, повышенный уровень лейкоцитарных элементов, увеличено СОЭ, повышенный уровень тромбоцитов;
• Лабораторные исследования мочи;
• Биохимия массы крови на содержание электролитов, мочекислых элементов, креатинина и холестерина;
• Лабораторное исследование кала;
• Проведение рентгенологического исследования с упором на лимфоузлы, которые при протеинемическом гемобластозе будут иметь увеличенные размеры;
• УЗИ внутренних органов (селезенки, сердца, печени), электрокардиограмма;
• Вирусологическая диагностика;
• Костномозговая трепанобиопсия или люмбальная пункция;
• Пункция лимфоузлов;
• Исследование клеточного костномозгового состава;
• Цитологическая диагностика;
• Исследование свертывающей способности крови (коагулограмма).

Лечение

При выборе терапевтической тактики специалист руководствуется показателями общего здоровья пациента, принципами развившегося опухолевого процесса и прогностическими данными. В целом лечение основывается на методиках вроде химиотерапии, лучевого лечения и экстракорпорального кровоочищения.

Химиотерапевтическое лечение – это основополагающее направление в терапии гемобластозов парапротеинемического характера. Конкретный препарат назначается в зависимости от особенностей формирования и типа опухолевого процесса.

Обычно используются цитостатики последнего поколения, что обеспечивает максимально возможный терапевтический эффект при минимальных побочных проявлениях. Прием препаратов подобной группы носит курсовой характер, причем количество курсов зависит от интенсивности развития онкологии. Самыми применяемыми на сегодня препаратами являются Сарколизин или Циклофосфан.

Существует специализированный протокол, согласно которому на начальном этапе лечения пациентам назначаются препараты вроде Винкристина, Преднизолона, Аспарагиназы и Рубомицина. На второй стадии терапии показано применение Метотрексата, Цитозара, Циклофосфамида. Дополнительно на втором этапе лечения протокол рекомендует применять препараты вроде Адриамицина, Дексаметазона, Аспарагиназы, Винкристина и пр.

Применение лучевой терапии предполагает использование ионизирующего воздействия на опухолевые очаги в селезенке, печени или костной ткани. Экстракорпоральное кровоочищение назначается для чистки крови от избыточного числа парапротеиновых скоплений. Самыми высокоэффективными вариантами подобной практики являются гемодиализ и плазмаферез.

Полностью избавиться от парапротеинемических гемобластозов можно только посредством пересадки костномозгового вещества, которую проводят при достижении стойкой ремиссии.

Парапротеинемические гемобластозы — Медицинская энциклопедия

Парапротеинеми́ческие гемобластозы

(греч. para около + Протеинемия

группа опухолевых заболеваний системы крови, основной признак которых — секреция моноклональных иммуноглобулинов (парапротеинов) и (или) их фрагментов. Моноклональные иммуноглобулины у разных больных П. г. могут относиться к различным классам и достигать в сыворотке крови значительных концентраций. Источником опухолевого роста при П. г. являются В-лимфоциты.

Парапротеинемические гемобластозы встречаются во всех странах мира. Их частота увеличивается с возрастом, максимум заболеваемости отмечается в 50—60 лет.

В зависимости от морфологической характеристики опухолевого субстрата и секретируемых иммуноглобулинов выделяют такие формы П. г., как множественная миелома, острый плазмобластный лейкоз (см. Лейкозы), солитарные плазмоцитомы (костные и внекостные), макроглобулинемия Вальденстрема (болезнь Вальденстрема), болезни тяжелых цепей, lg-секретирующие лимфомы.

Клиническая картина характеризуется наличием опухоли, продуцирующей парапротеин, а также вторичным гуморальным иммунодефицитом, который развивается у всех больных по мере нарастания массы опухоли. В зависимости от течения П. г. выделяют развернутую (хроническую) и терминальную (острую) стадии.

Парапротеинемией обусловлены такие общие для П. г. проявления, как повышение вязкости крови и нарушение микроциркуляции (синдром повышенной вязкости), поражение почек (парапротеинемическая тубулоинтерстициальная нефропатия, миеломная почка), амилоидоз (параамилоидоз, вторичный периколлагеновый амилоидоз), криоглобулинемия I и II типов, геморрагический синдром, связанный с блокадой тромбоцитарного и коагуляционных звеньев гемостаза и микроциркуляторными нарушениями, периферическая нейропатия. Перечисленные нарушения встречаются с разной частотой при различных формах парапротеинемических гемобластозов.

Множественная миелома (миеломная болезнь, генерализованная плазмоцитома, болезнь Рустицкого — Калера) — самый частый П. г. Причины ее развития неясны. Морфологическая картина представлена плазматическими клетками той или иной степени зрелости, часто с чертами атипизма. В развернутой стадии опухоль локализуется в костном мозге (позвонков, костей черепа, ребер, костей таза, проксимальных отделов бедренных и плечевых костей), очень редко в печени, селезенке, лимфатических узлах.

По характеру распределения очагов в костном мозге выделяют следующие формы множественной миеломы: диффузно-очаговую, при которой отмечается более или менее равномерное заселение костного мозга плазматическими клетками, расположенными среди нормальных кроветворных клеток, и одновременно образование отдельных узлов опухоли; диффузную форму; множественно-очаговую, когда вне опухолевых очагов сохраняется нормальный костный мозг.

Поскольку клетки множественной миеломы стимулируют деятельность остеокластов, вокруг очагов опухоли происходит разрушение кости. Остеолитический процесс при разных формах имеет особенности. Так, диффузно-очаговая форма характеризуется Остеопорозом, на фоне которого выявляются очаги Остеолиза, при диффузной форме может наблюдаться остеопороз, при множественно-очаговой — возможны отдельные остеолитические очаги. В развернутой стадии опухоль обычно не разрушает кортикальный слой кости; она приподнимает и истончает его, образуя вздутия на ребрах, грудине, черепе. В терминальной стадии опухоль формирует сквозные дефекты и прорастает в окружающие мягкие ткани.

В зависимости от класса секретируемых иммуноглобулинов выделяют несколько вариантов множественной миеломы: G-, A-, D-, Е-миелому, миелому Бенс-Джонса типа χ или λ, несекретирующую (или 0) множественную миелому. Самый частый вариант — G-миелома (60 %), наиболее редкие — D-миелома (3—5 %) и Е-миелома (единичные случаи).

На основании анализа показателей гемоглобина, рентгенограмм костей, содержания парапротеинов в сыворотке крови и моче, креатинина крови выделяют 3 стадии множественной миеломы. В I стадии масса опухоли менее 600 г/м², во II стадии — 600—1200 г/м² в III стадии — более 1200 г/м². В зависимости от наличия или отсутствия почечной недостаточности (определяют по содержанию креатинина крови) каждая стадия имеет соответственно символ В или А.

Клиническая картина множественной миеломы разнообразна. Первые признаки (боль, утомляемость, слабость) появляются обычно в III стадии. Остеодеструктивный процесс приводит к развитию болевого синдрома. Чаще боли связаны с поражением позвоночника (компрессионные переломы тел позвонков), крестца. Нередко болят ребра, пораженные опухолью проксимальные отделы бедренных и плечевых костей. При экстрадуральной локализации очагов выраженный болевой синдром предшествует сдавлению спинного мозга.

Болезнь может начаться с патологического перелома кости, почечной недостаточности, разнообразных проявлений амилоидоза, невропатии, анемии, рецидивирующих инфекционных осложнений. Часто подозрение на множественную миелому возникает при исследованиях крови и мочи; у 60—70% больных на ранних стадиях болезни СОЭ увеличивается до 50—80 мм/ч; этот показатель и при отсутствии лечения отличается стабильностью. По мере прогрессирования процесса появляется анемия, которая постепенно углубляется; содержание тромбоцитов может снизиться. Протеинурия в начале болезни регистрируется у 80% больных. Постоянная протеинурия при скудном осадке мочи у пожилых людей должна вызывать подозрение на множественную миелому. У 30% больных развивается почечная недостаточность (азотемия), у 10—20% — гиперкальциемия. Клинические проявления амилоидоза выявляются у 3—5% больных множественной миеломой. Амилоидоз поражает миокард, что проявляется снижением сократительной функции, нарушением ритма и проводимости, падением вольтажа ЭКГ, некупирующейся недостаточностью кровообращения, гиперчувствительностью к сердечным гликозидам и β-адреноблокаторам вплоть до остановки сердца), мышцы языка (макроглоссия), кровеносные сосуды (подкожные геморрагии на лице, шее, руках, верхней половине туловища при минимальной травме), кожу (уплотнения, папулы и пр.), периферические нервы, желудочно-кишечный тракт, лимфатические узлы, печень, селезенку, железы внутренней секреции, реже почки.

Диагноз устанавливают на основании данных стернальной пункции (определяется плазмоклеточная инфильтрация костного мозга) и выявлении моноклональных иммуноглобулинов в сыворотке крови и (или) моче. Дополнительное значение имеет рентгенологическое исследование скелета. При множественно-очаговой форме пункция грудины может не выявить опухоль, в этих случаях пунктируют очаги остеолиза в других костях. При исследовании белков сыворотки крови и мочи обращают внимание на содержание общего белка сыворотки крови (гиперпротеинемия выше 90 г/л регистрируется у ²/₃ больных), наличие М-компонента на электрофореграммах, содержание иммуноглобулинов разных классов в сыворотке (метод радиальной иммунодиффузии — РИД) и белка Бенс-Джонса в моче. Диагноз затруднен у больных с несекретирующей множественной миеломой. Он окончательно устанавливается с помощью электронно-микроскопического исследования опухолевых клеток или методом иммунофлюоресценции, выявляющим моноклональные иммуноглобулины в цитоплазме.

После установления диагноза до начала терапии проводят рентгенологическое исследование скелета, проверяют функцию почек (проба Зимницкого, содержание креатинина) и печени. Недопустимо использовать экскреторную урографию и другие агрессивные методы исследования почек, т.к. они чреваты развитием необратимой острой почечной недостаточности.

Первый курс терапии, как правило, осуществляют в гематологическом стационаре. Дальнейшее лечение возможно в амбулаторных условиях. Назначают цитостатики; в развернутой стадии используют сарколизин или циклофосфан в сочетании с винкристином и преднизолоном. Эффективность лечения оценивают по снижению содержания иммуноглобулинов и уменьшению размеров пальпируемых опухолевых образований; учитывается динамика показателей красной крови и содержания кальция. Часть больных (25—30%) резистентна к химиотерапии. При первичной резистентности к лечению, а также при терминальном обострении используют препараты нитрозомочевины. Некоторый эффект можно получить при использовании α-интерферона в высоких дозах. В ряде случаев применяют цитостатики в высоких дозах, тотальное облучение и последующей аллотрансплантацией костного мозга.

В тех случаях, когда отдельные очаги остеолиза создают угрозу патологического перелома (прежде всего в опорных частях скелета), при наличии отдельных больших опухолевых узлов любой локализации, первых симптомах компрессии спинного мозга, в послеоперационном периоде после декомпрессивной ламинэктомии рекомендуется лучевая терапия.

Недостаточность антител купируется антибактериальными средствами и введением лечебного иммуноглобулина в высоких дозах.

Почечную недостаточность лечат консервативно (диета, гидратация, плазмаферез, энтеросорбенты), при отсутствии эффекта применяют хронический гемодиализ и трансплантацию почки. С целью профилактики почечной недостаточности всем больным рекомендуется обильное питье, при осложнениях (переломы, инфекционные осложнения, рвота, оперативные вмешательства) — обильная гидратация (внутривенные введения изотонического раствора хлорида натрия, гемодеза). Синдромы гиперкальциемии, повышенной вязкости и кровоточивости купируют плазмаферезом. Активный двигательный режим и отказ от корсетов препятствуют развитию гиперкальциемии. При патологических переломах костей требуются репозиция и фиксация отломков, сроки репарации почти не отличаются от таковых у здоровых. Если причиной перелома является большая опухоль, производят ее удаление с последующим эндопротезированием. При синдроме компрессии спинного мозга (нижняя параплегия) показана оперативная декомпрессия в возможно ранние сроки, в сочетании с ауто- и аллопластикой.

Выживаемость больных множественной миеломой при эффективности химиотерапии — более 40 месяцев, а при ее неэффективности — около 18 месяцев. Некупируемая почечная недостаточность — один из главных прогностически неблагоприятных факторов. Больные с множественной миеломой живут дольше, чем с множественной миеломой А, при множественной миеломе D и миеломе Бенс-Джонса прогноз неблагоприятный. Известны случаи полного излечения.

Солитарные плазмоцитомы (костные и внекостные) — локальные опухоли. Клиническая картина зависит от их локализации и размеров. Солитарные плазмоцитомы чаще являются ранними стадиями множественной миеломы. Костные солитарные плазмоцитомы склонны к генерализации, которая выявляется как множественная миелома спустя от 1 до 25 лет после проведения радикальной терапии.

Внекостные солитарные плазмоцитомы могут локализоваться в любом органе, преимущественно в носоглотке и верхних дыхательных путях. У 40—50% больных они метастазируют в кости.

Диагноз основывается на данных морфологических исследований пункционного или биопсийного материала. Перед началом терапии необходимо исключить множественную миелому. Лечение — радикальная операция и (или) локальная лучевая терапия, с помощью которых полностью излечивают 50% больных. За больными солитарной плазмоцитомой устанавливают пожизненное наблюдение ввиду возможной генерализации процесса.

Макроглобулинемия Вальденстрема представляет собой хронический, как правило, алейкемический или сублейкемический лимфолейкоз. lgM-секретирующая опухоль локализуется в костном мозге; характеризуется лимфоцитарным составом клеток с примесью плазматических клеток. Кроме моноклонального lgM (нередко обладающего свойствами криоглобулина) клетки опухоли не менее чем у 60% больных секретируют белок Бенс-Джонса. Частота макроглобулинемии Вальденстрема значительно меньше, чем множественной миеломы.

Наиболее частыми клиническими проявлениями являются синдром повышенной вязкости и кровоточивость. Кроме того, так же, как при множественной миеломе, наблюдаются вторичный иммунодефицит, поражение почек, амилоидоз, периферическая нейропатия. Почечная недостаточность развивается несколько реже. В развернутой стадии у 50% больных отмечаются потеря массы тела, увеличение лимфатических узлов и (или) печени и селезенки.

Анемия развивается поздно, содержание лейкоцитов может быть нормальным, лейкоцитарная формула не изменена, нередко встречаются умеренный лекоцитоз с лимфоцитозом, возможна небольшая нейтропения. Обычно СОЭ резко увеличена.

Терминальное обострение часто выражается саркомной трансформацией отдельных групп лимфатических узлов, развитием глубокой анемии и (или) тромбоцитопении, лихорадкой, истощением, возникает резистентность к ранее эффективному течению.

Диагноз основывается на данных стернальной пункции или трепанобиопсии, электрофореза белков сыворотки и мочи, иммунохимическом определении моноклонального lgM в крови. Лечение проводят в гематологическом стационаре. В развернутой стадии используют хлорбутин, циклофосфан, препараты нитрозомочевины, алкерон в сочетании с преднизолоном. При синдроме повышенной вязкости крови эффективен плазмаферез. У больных с нормальными показателями крови и полной соматической компенсацией придерживаются выжидательной тактики. В терминальной стадии проводят такие же лечебные мероприятия, как при множественной миеломе. Средняя выживаемость больных — около 6—7 лет, многие больные живут 15 лет и более.

Болезни тяжелых цепей по морфологической и клинической характеристике крайне разнообразны. Их особенностью является наличие в сыворотке крови и (или) в моче аномального белка, представленного фрагментами тяжелых цепей иммуноглобулинов одного из класса (α, γ или μ). В соответствии с этим различают α‑, γ- и μ-болезни тяжелых цепей.

Самой частой является α-болезнь тяжелых цепей. Она поражает преимущественно детей и молодых людей в возрасте до 30 лет. Заболевание распространено в странах бассейна Средиземного моря, на Ближнем и Среднем Востоке. Может протекать в двух формах — абдоминальной и легочной; последняя встречается очень редко. Клиническая картина определяется синдромом нарушенного всасывания (хроническая диарея, стеаторея, истощение, отеки, гипокальциемия и гипокалиемия, облысение, аменорея). Возможна лихорадка и боли в животе.

Болезнь тяжелых цепей γ (болезнь Франклина) описана у нескольких десятков больных, преимущественно у мужчин в возрасте до 40 лет, в разных странах. Клиническая картина и морфологические данные многообразны и малоспецифичны. С наибольшей частотой отмечается увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени, поражение вальдейерова кольца с эритемой и отеком мягкого неба и язычка, неправильная лихорадка, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения, относительная нейтропения, протеинурия. Течение γ-болезни тяжелых цепей обычно тяжелое, быстропрогрессирующее. Смерть, как правило, наступает через несколько месяцев.

Болезнь тяжелых цепей μ — самая редкая форма. Болеют, как правило, пожилые люди. Заболевание проявляется в виде алейкемического или сублейкемического лимфолейкоза, обычно без выраженного увеличения лимфатических узлов; печень и (или) селезенка увеличены. У некоторых больных отмечаются остеодеструкции, амилоидоз. В костном мозге почти у всех больных обнаруживается лимфоцитарная инфильтрация. Многие лимфоциты вакуолизированы; возможна примесь плазматических клеток, лимфо- и плазмобластов.

Диагноз болезней тяжелых цепей на основании клинической картины затруднен. Его устанавливают с помощью иммунохимических методов, выявляющих в сыворотке крови и (или) в моче тяжелые α-, γ- или μ-цепи иммуноглобулинов. Лечение проводят в гематологическом стационаре. При всех формах назначают цитостатические препараты, антибиотики (для лечения инфекционных осложнений). При болезни тяжелых цепей а необходима коррекция синдрома нарушенного кишечного всасывания. Прогноз неблагоприятный.

lg-секретирующие лимфомы — опухоли преимущественно внекостномозговой локализации, чаще высокодифференцированные (лимфоцитарные, лимфоплазмоцитарные), реже бластные (саркомы). Отличаются от других видов лимфом секрецией моноклональных иммуноглобулинов, обычно класса М, реже G, очень редко А, и белка Бенс-Джонса. Принципы диагностики и терапии такие же, как при лимфомах, несекретирующих иммуноглобулины. При наличии симптомов, обусловленных парапротеинемией, используют такие же методы лечения и профилактики, как при множественной миеломе и макроглобулинемии Вальденстрема.

Библиогр.: Андреева Н.Е. и Чернохвостова Е.В. Иммуноглобинопатии, М., 1985; Руководство по гематологии, под ред. А.И. Воробьева, т. 1, с. 290, М., 1985; Яворковский Л.И. Парапротеинемия и ее клиническое значение, Рига, 1981.

Источник:
Медицинская энциклопедия
на Gufo.me

Определение, причины, диагностика, лечение и виды

Определение

Парапротеинемия может быть определена как заболевание, при котором в крови присутствует чрезмерное количество парапротеина. Это состояние также известно как моноклональная гаммопатия (чрезмерное количество моноклонального гаммаглобулина в крови). Как вы сможете прочитать ниже, это состояние часто встречается у тех, у кого диагностированы иммунопролиферативные нарушения.Парапротеины на самом деле являются иммуноглобулинами, которые вырабатываются на уровне костного мозга и могут вызывать повреждение почек, когда выводятся с мочой в избытке. Это состояние чаще встречается у пожилых людей, чем у молодых.

Типы парапротеинемии

Парапротеинемия можно разделить на разные типы в зависимости от парапротеина, обнаруженного в крови. Это три основных типа парапротеинемии:

• Парапротеинемия легкой цепи (белок Бенс-Джонса)
  • Часто ассоциируется с иммунопролиферативными нарушениями, такими как амилоидоз или множественная миелома
• Парапротеинемия тяжелых цепей
  • Это состояние также известно как болезнь тяжелых цепей
• Парапротеинемия цельного иммуноглобулина
  • М-белки (моноклональные) присутствуют в крови
  • На это состояние может влиять холод, известный как криоглобулинемия (иммуноглобулины имеют тенденцию осаждаться в кровеносных сосудах из-за низких температур).

Важно понимать, что вышеперечисленные типы могут появляться по отдельности в отдельности или вместе.Обычно белки тяжелой цепи и весь иммуноглобулин ограничены кровеносными сосудами. С другой стороны, иммуноглобулины легкой цепи могут выходить из кровеносных сосудов, выводясь почками вместе с мочой (они известны как белки Бенс-Джонса).

У некоторых пациентов целые иммуноглобулины могут связываться друг с другом, что приводит к состоянию, известному как макроглобулинемия. Это состояние может усугубить уже имеющиеся проблемы со здоровьем. Как уже упоминалось выше, можно страдать криоглобулинемией, при которой иммуноглобулины осаждаются в кровеносных сосудах при низких температурах.Также возможно, что цельные иммуноглобулины снижают вязкость крови, что приводит к состоянию, известному как макроглобулинемия Вальденстрема.

Причины

Это потенциальные причины, которые приводят к появлению парапротеинемии:

• Лейкемия и лимфома
  • В-клеточная неходжкинская лимфома — тип рака, который возникает из лимфоцитов (лейкоцитов)
  • Миелома — рак плазматических клеток, при котором аномальные клетки накапливаются на уровне костного мозга и мешают выработке нормальных, здоровых клеток крови
  • Плазмацитома — злокачественная плазматическая клеточная опухоль, возникающая либо на уровне мягких тканей, либо внутри осевого скелета
  • Лимфоплазмоцитарная лимфома — рак, поражающий белые клетки B, с тенденцией к медленному и постепенному росту и распространению
• Идиопатический (либо причина не может быть установлена, либо заболевание разовьется в лейкоз или лимфому через несколько лет)
  • Доброкачественная моноклональная гаммопатия (также известная как моноклональная гаммопатия с неопределенной значимостью) — заболевание выявляется с помощью стандартного тестирования и сначала может напоминать множественную миелому
  • Первичный амилоидоз (парапротеинемия легких цепей) — это редкое заболевание, при котором аномальные белки накапливаются по всему телу (эти белки также известны как амилоиды).

Диагностика

Это наиболее распространенные методы, используемые для диагностики парапротеинемии:

• Анализ крови
  • Электрофорез белков сыворотки
    • Узкая полоса или спайк — это связано с чрезмерным количеством белков (повышенное содержание общего белка в сыворотке)
  • Электрофорез иммунофиксации сыворотки (дальнейшие исследования)
  • Легкая цепь, свободная от сыворотки — должна коррелировать с анализом мочи (24-часовой сбор)
  • Количественные иммуноглобулины
• Определение гематокрита
• Анализ вязкости крови — иммуноглобулины, присутствующие в крови, могут повышать уровень вязкости
• Анализ мочи — для достижения наилучших результатов требуется 24-часовой сбор мочи
• Уровни иммуноглобулинов (IgA, IgG, IgM и IgD) — определение нормальных и аномальных белков
• Идентификация легких и тяжелых цепей
• Прочие исследования
  • Исследование или обследование скелета
  • Биопсия костного мозга (подозрение на лейкоз или лимфому)
  • КТ

Лечение

Чтобы улучшить симптомы парапротеинемии, лечение обычно концентрируется на ассоциированном заболевании.Вот наиболее распространенные подходы к лечению, которые можно использовать в таких случаях:

• Неотложная помощь
• Поддерживающая терапия (рекомендуется для более серьезных случаев)
  • Костно-направленная терапия
    • Витамин D и кальций
    • Бисфосфонаты
  • Лекарство от невропатии
  • Наркотики и обезболивающие прочие
• Противораковая терапия
  • Лучевая терапия
  • Химиотерапия
  • Биологическая терапия
  • Аутологичная трансплантация
• Длительная терапия
  • Специальные лекарства и лечение
• Аллогенная трансплантация
• Лекарство, вводимое в сочетании с аутотрансплантатом
• При инфекциях, связанных с миеломой — антибиотики или противовирусные препараты
• Обезболивающее — помогает пациенту справиться с симптоматикой
• Плазмаферез при почечной недостаточности
• Кортикостероиды — рекомендуются для тяжелых случаев
• Иммуномодулирующие препараты — рекомендуемые варианты: талидомид, помалидомид и леналидомид
• Ингибиторы протеасом — рекомендуемые варианты: карфилзомиб, бортезомиб
• Лечебные мероприятия при амилоидозе
  • Химиотерапия — мишени для плазматических клеток
  • Высокодозная химиотерапия может сочетаться с трансплантацией аутологичных стволовых клеток
  • Противовоспалительное средство
  • Трансплантация органов при органной недостаточности
  • Клинические испытания — лечение в экспериментальной фазе
• Другие виды лечения
  • Моноклональные антитела
  • Иммунотерапия
  • Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

Заболевания, связанные с парапротеинемией

Это расстройства, обычно связанные с парапротеинемией:

Незлокачественные

• Аутоиммунные заболевания — системная красная волчанка, ревматоидный артрит, тиреоидит Хашимото

Кожные заболевания

• Гангренозная пиодермия
• Заболевания печени (гепатит, цирроз)
• Инфекционная болезнь (микобактерии, бактериальный эндокардит)

Предраковые

• Моноклональная гаммопатия неустановленной значимости

Злокачественное

• Неходжкинская лимфома
• Макроглобулинемия Вальденстрема
• Хронический лимфолейкоз
• Амилоидоз
• Лейкоз плазматических клеток
• ПОЭМС синдром
• Миелома
• Солитарная плазмоцитома.

В заключение, парапротеинемия — это заболевание, при котором уровни парапротеинов повышены. Это состояние часто встречается в сочетании с иммунопролиферативными заболеваниями и особенно раком костного мозга. Диагноз ставится с помощью электрофореза сыворотки крови, и часто для подтверждения таких проблем со здоровьем требуются дополнительные методы исследования. Лечение сосредоточено на основном заболевании, а также на повышении выживаемости; если рак лечится, парапротеинемия также улучшится.Однако во многих ситуациях поддерживающая терапия может быть единственным вариантом.

Парапротеинемия

4.9 (98.89%) 72 голоса

.

Что такое парапротеинемия? (с изображениями)

Парапротеинемия — это наличие повышенных уровней парапротеинов или моноклональных гаммаглобулинов в крови, поэтому ее также называют моноклональной гаммопатией. Обычно это происходит как часть иммунопролиферативных заболеваний, таких как лейкемии, лимфомы, а также дискразия или рак плазматических клеток. Это состояние также может быть проявлением болезни без известной причины, например, моноклональной гаммопатии неустановленного значения. Диагностика зависит от обнаружения аномальных иммунных белков в крови, а лечение включает устранение основной причины.

Парапротеинемия возникает, когда в крови присутствует избыточное производство белка.

Это состояние возникает из-за наличия повышенных количеств одного моноклонального гаммаглобулина в крови. Моноклональный гаммаглобулин, также называемый парапротеином, происходит из одной родительской клетки в результате множественных репликаций; следовательно, парапротеины по сути являются клонами друг друга.Моноклональные клетки характерны для раковых клеток. Тип B-клетки, называемый плазматической клеткой, производит гаммаглобулины, поэтому чрезмерное содержание моноклональных гаммаглобулинов в крови означает аберрацию в репликации плазматических клеток. По этой причине ожидается, что лейкемии и лимфомы, такие как В-клеточные неходжкинские лимфомы, приводят к парапротеинемиям.

Парапротеинемия возникает из-за наличия повышенных количеств одного моноклонального гаммаглобулина в крови.

Гаммаглобулины имеют легкие и тяжелые цепи, поэтому парапротеинемии подразделяются на три типа в зависимости от того, какой тип цепи преобладает. Парапротеинемия легкой цепи возникает при амилоидозе легкой цепи амилоида (AL). AL-амилоидоз встречается примерно у 5-15% пациентов с множественной миеломой. Заболевание тяжелых цепей указывает на тяжелые цепи иммуноглобулина.Гамма-болезнь тяжелых цепей или болезнь Франклина проявляется лихорадкой, анемией, недомоганием, слабостью, увеличением лимфатических узлов и увеличением печени и селезенки.

Лучевая терапия может быть частью лечения парапротеинемии.

Третий тип включает цельные иммуноглобулины, в которых наблюдается аномальное соотношение легких цепей и тяжелых цепей. В общем, когда моноклональная гаммапатия включает тяжелые цепи или цельные иммуноглобулины, парапротеины остаются в кровеносных сосудах. Иногда цельные иммуноглобулины агрегируют и образуют полимеры, что приводит к состоянию, называемому макроглобулинемией.При макроглобулинемии кровь становится более вязкой и имеет тенденцию сопротивляться потоку, состояние, которое возникает при болезни, называемой макроглобулинемией Вальденстрема или лимфоплазмоцитарной лимфомой.

Симптомы болезни Франклина могут включать лихорадку.

Когда гаммапатия включает легкие цепи, парапротеины выходят из кровеносных сосудов и выводятся почками.Когда образец мочи исследуется под микроскопом, они наблюдаются в виде белка Бенс-Джонса. Белки Бенс-Джонса могут служить ключом к диагностике множественной миеломы или макроглобулинемии Вальденстрема.

Парапротеинемия диагностируется с помощью электрофореза белков сыворотки, который обычно показывает всплеск или узкую полосу, указывающую на избыточную продукцию определенного белка.При электрофорезе глобулины разделяются на альфа-, бета- и гамма-диапазоны. Парапротеины проявляются как всплеск в гамма-диапазоне. Для лечения этого состояния необходимо успешное лечение основного заболевания, например, с помощью химиотерапии или лучевой терапии.

Химиотерапия может быть предложена как вариант лечения для людей, страдающих миеломой..

Диспротеинемия — WikiLectures

послать

Спасибо за ваши Коментарии.

Спасибо за просмотр этой статьи.

Ваш отзыв не был вставлен (допускается один отзыв на статью в день)!

Диспротеинемия — это любое нарушение / нарушение белкового состава крови . Концентрация белка в крови зависит от соотношения между скоростью его синтеза и распада или экскреции. Если одна или несколько фракций глобулинов становятся более заметными, соотношение альбумин-глобулин — так называемый коэффициент A / G изменяется (норма 1.5 — 2).

Общие причины диспротеинемий:

• Врожденный (мутация или потеря гена) или приобретенный
• Потеря некоторых белковых фракций:
  • Почки — протеинурия, поражение клубочков
  • Кожа — тяжелые ожоги, обширные инфекции
  • Кишечник — экссудативная энтеропатия
• Нарушения протеосинтеза:
  • Печень — потеря функции при циррозе, гепатите — снижение синтеза многих белков сыворотки, например.г. альбумин, фактор II и I.
  • Недостаточное потребление белка с пищей — квашиоркор
• Гемоконцентрация за счет потери воды, например в промежуток
• Изменение количества плазматических клеток (синтез иммуноглобулинов)

Диспротеинемия, состоящая из изменений большего количества фракций или белков [✎ edit | править источник]

• Гиперпротеинемия: Повышение концентрации всех белков сыворотки или (альтернативно) повышение только некоторых белков, что, однако, приводит к увеличению концентрации белка в целом.Если все белки находятся в повышенной концентрации, тогда это увеличение относительное — вызвано только потерей воды, которая оказывает концентрирующее действие на плазму. Возникающее в результате повышение онкотического давления приводит к перемещению воды из межклеточной жидкости в плазму. Гиперпротеинемия (и парапротеинемия) может привести к синдрому гипервязкости (см. Ниже).
• Гипопротеинемия: Снижение общей концентрации белков сыворотки, особенно альбумина. Это вызвано либо потерями белков (с мочой, на обожженные участки), либо недостаточным образованием белка в печени .Это приводит к снижению онкотического давления плазмы и отеков.
• Острое воспаление: Типичное изменение — это так называемая острофазовая реакция, которая проявляется в основном как увеличение доли α ₁ -глобулинов и α ₂ -глобулинов.
• Хроническое воспаление: Типичное изменение — увеличение фракции γ-глобулина, вызванное усиленным синтезом IgG (или IgM). Фактически это составляет поликлональную гипериммуноглобулинемию , при которой стимулируется вся иммунная система.Его можно найти при хронических инфекционных заболеваниях, аллергиях, аутоиммунных заболеваниях, злокачественных новообразованиях. Повышенный уровень Ig часто составляет более половины белков плазмы. Реплика: Моноклональная гипериммуноглобулинемия — это то же самое, что и парапротеинемия.

Диспротеинемия, состоящая из изменения одной фракции или белка [✎ edit | править источник]

Изменения в альбумине [✎ edit | править источник]

Анальбуминемия: Редкое генетическое заболевание, вызывающее генерализованные или локальные отеки.Онкотическое давление снижено. Хотя альбумин обычно составляет около 60% белков сыворотки, он может полностью отсутствовать, не вызывая серьезных осложнений. Уровень глобулинов повышается за счет компенсаторной реакции, однако концентрация общего белка все еще ниже нормы.

Изменения α ₁ -глобулины [✎ edit | править источник]

Недостаток α ₁ -антитрипсин: Его уровень снижен примерно до 10% от нормы. Большое количество белка обнаружено в гепатоцитах, по-видимому, из-за дефекта в механизме выведения, который впоследствии может привести к циррозу.Повышенный уровень эластазы, трипсина и других протеиназ в крови. Повреждение соединительной ткани легких, вызывающее обструктивное заболевание (ювенильную эмфизему). Наследственность аутосомно-рецессивная. Однако у гетерозигот также наблюдается небольшое снижение уровня в сыворотке.

Изменения α ₂ -глобулинов [✎ edit | править источник]

Снижение гаптоглобина: Первичное снижение является результатом редкого генетического нарушения. Вторичное снижение происходит из-за гемолиза, когда весь гаптоглобин расходуется на связывание гемоглобина, а свободный гаптоглобин не определяется.Какой бы ни была форма, существенных клинических последствий нет.

Недостаток церулоплазмина — болезнь Вильсона: Церулоплазмин является наиболее важным связывающим медь белком в плазме. Его отсутствие вызывает быструю потерю меди в ткани или ее выведение почками. Впоследствии увеличивается энтеральное всасывание меди, что сохраняет положительный баланс между потреблением и потерями. Медь откладывается в основном в головном мозге, печени, проксимальных канальцах почек и роговице. Для получения дополнительной информации вы можете посетить обычную Википедию.

Изменения в β-глобулинах [✎ edit | править источник]

Отсутствие трансферина: Нарушение транспорта железа в плазме; недостаточное поступление железа в кроветворную ткань. Результат — железодефицитная анемия и гемосидероз. Наследственность аутосомно-доминантная.

Изменения гамма-глобулинов [✎ edit | править источник]

Агаммаглобулинемия:

• Наследственная форма Х-сцепленная. В сыворотке крови практически отсутствует гамма-глобулины, их уровень составляет около 100 мг / 100 мл (норма 1600 мг / 100 мл).Плазматические клетки отсутствуют в костном мозге, селезенке и лимфатических узлах, по-видимому, из-за дефекта созревания стволовых клеток. Начало происходит после отлучения ребенка от груди, когда теряется защита со стороны материнских антител. Имеет низкую устойчивость к бактериальным инфекциям (пневмониям, сепсису). Лечение: в / м. уколы иммуноглобулинов.
• Приобретенная форма встречается редко, проявляется у взрослых мужчин и женщин. Уровни иммуноглобулинов ниже 500 мг / мл. В лимфатических узлах отсутствуют плазматические клетки.Селезенка и печень увеличены. Симптомы: частые инфекции, предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям.

Дисгаммаглобулинемия: Некоторые типы Ig отсутствуют, другие находятся в нормальной или повышенной концентрации. Чаще всего IgG или IgA отсутствуют, а уровень IgM повышен (а также количество плазматических клеток, синтезирующих IgM). Симптомы: предрасположенность к инфекциям, тромбоцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия.

Гипериммуноглобулинемия: Повышенный уровень γ-глобулинов, вызванный их повышенным синтезом.Каждый клон плазматических клеток производит только один иммуноглобулин. Наличие повышенных уровней Ig можно разделить на моноклональную гипериммуноглобулинемию (= парапротеинемию) и поликлональную гипериммуноглобулинемию.

Статьи по теме [✎ edit | править источник]

.

определение парапротеинемии в Медицинском словаре

Как видно из курса лечения в нашем случае, парапротеинемия IgA играет важную роль в нефропатии. Склеромикседема также может быть связана с парапротеинемией, в основном иммуноглобулином G-лямбда-типа. Гемолиз, липемия и парапротеинемия могут ложно повышать концентрацию прямого билирубина. В отличие от LM, склеромикседема связана со склерозом, парапротеинемией, заболеванием щитовидной железы или другим системным поражением (1). Плохо реагирующая стандартная терапия не подразумевает противоопухолевые препараты, но терапия включает кортикоиды, гипогаммаглобулинемию, моноклональную или олигоклональную парапротеинемию или подсчет абсолютной лимфатической парапротеинемии. сами по себе не являются показанием к терапии.Существует множество причин дистального ПТА, которые могут быть первичными или (чаще) вторичными (из-за парапротеинемии, медуллярной губчатой ​​почки, нефрокальциноза, обструктивной уропатии или аутоиммунного заболевания и т. Д.) (4) У нашего пациента история болезни субъективная ксерофтальмия, субъективная ксеростомия и положительные анти-SS-A (Ro) и анти-SS-B (La) вместе с результатами 5-минутного теста Ширмера подтвердили клинический диагноз ПСШ (5). Erythema elevatum diutinum могут быть связаны с аутоиммунными заболеваниями, такими как целиакия, болезнь Крона и ревматоидный артрит, а также с гематологическими нарушениями, такими как миелодисплазия, множественная миелома, парапротеинемия иммуноглобулина А и лимфома.Склеромикседема — это генерализованная папулезная сыпь с системными проявлениями, характеризующаяся склерозом, парапротеинемией и отложением муцина в дерме.7 Клинические признаки в первую очередь включают восковидные, твердые, размером 2-4 мм, папулы с плоской вершиной или куполообразные папулы. Известно, что парапротеинемия может мешать этому измерению, вызывая ложно неопределяемые концентрации ХС-ЛПВП. Clayer, «Скелетный ангиоматоз в сочетании с желудочно-кишечной ангиодисплазией и парапротеинемией: отчет о болезни», «Journal of Orthopedic Surgery, vol.Парапротеинемия IgG и IgM каппа-типа, а также миелома IgA были связаны с пернициозной анемией [1–3]. Приобретенные причины включают недостаточность витамина D или фосфата в питании, а также аномалии почечных канальцев, вызванные множеством причин, например ожоги, воздействие тяжелых металлов, некоторые лекарства и парапротеинемия [1, 13].
.