Постановка подкожной инъекции алгоритм: Ошибка выполнения

Подкожная инъекция — презентация онлайн

Министерство здравоохранения Свердловской области
Асбестовско-Сухоложский филиал
государственного бюджетного профессионального
образовательного учреждения
«Свердловский областной медицинский колледж»
Практико-ориентированная исследовательская работа на тему:
«Подкожная инъекция»
Выполнила: Ахметзянова
Елизавета,
студентка 293 группы
Специальность 34.02.01
Сестринское дело
Руководитель: Валиуллина Е.Ю.,
преподаватель ПМ 04
Асбест
2016
Подкожная инъекция
представляет собой введение
лекарственных препаратов в
подкожно жировую клетчатку.
Подкожно-жировой слой
обладает густой сосудистой
сетью, поэтому введённые
подкожно лекарственные
вещества оказывают действие
быстрее по сравнению с
введением через рот — они
минуют желудочно-кишечный
тракт, попадая непосредственно
в кровоток. Подкожные инъекции
производят иглой самого малого
диаметра и вводят до 2 мл
лекарственных препаратов,
которые быстро всасываются в
рыхлой подкожной клетчатке, не
оказывая на неё вредного
воздействия.
Цель работы:
Иметь опыт введение
лекарственных средств подкожно
Задачи:
Изучить теоретический материал
Отработать навыки выполнения
внутривенной инъекции на
фантомах
Закрепление навыка
парентерального введения
лекарственных средств при работе
в процедурном кабинете ГБ №1
Требования к персоналу
Подкожная инъекция считается
инвазивным медицинским
вмешательством, поэтому её могут
выполнять специалисты с медицинским
образованием, а именно:
1. Специалисты, имеющие диплом
установленного образца об окончании
среднего профессионального
медицинского образовательного
учебного учреждения по
специальностям: Лечебное дело,
Сестринское дело, Акушерское дело.
2. Специалисты, имеющие диплом
установленного образца об окончании
высшего образовательного учебного
заведения по специальностям:
Лечебное дело, Педиатрия.
Условия
безопасности
1. Обработка рук на
гигиеническом уровне.
2. Использование
барьерных средств
защиты.
3. Наличие непрокалываемого
контейнера.
4. Утилизация медицинских
отходов в специальные пакеты с
маркировкой класса отходов
Техника выполнения подкожной
инъекции:
Начало процедуры.
1. Представиться пациенту.
2. Идентифицировать его.
3. Объяснить цель и ход
процедуры.
4. Получить информированное
согласие.
Выполнение процедуры:
Окончание процедуры
1.Весь расходуемый необходимо
подвергнуть утилизации. Снять
перчатки и утилизировать их в отходы
класса Б.
2. Обработать руки гигиеническим
способом. Осушить их.
3. Уточнить у пациента о его
самочувствии.
4. Сделать соответствующую запись о
результатах выполнения услуги в
медицинскую документацию.
Особенности введения
инсулина и гепарина
Инсулин – бесцветная
жидкость,
содержащая 40
(отечественные), 80 и
100 (зарубежные) ЕД
(единиц действия) в 1
мл; выпускается во
флаконах, чаще по 5
мл.
Гепарин – антикоагулянт прямого
действия: тормозит образование
тромбина, препятствует
свертываемости крови.
Постинъекционные
осложнения
3
1
2
6
5
Оснащение процедурного
кабинета
Шкаф для лекарственный средств
(инъекции, растворы)
Укладки для оказания
помощи при различных
состояниях (СПИДукладка,
анафилактический шок,
бронхиальная астма,
гипертонический криз,
гипогликемическое
состояние, острая
коронарная
недостаточность.
Также в процедурном кабинете
имеются стерильный стол,
манипуляционный столик, рабочий
стол с необходимой
документацией процедурного
кабинета, контейнеры с
дезсредсвом, пакеты для
утилизации медицинских отходов
класса А и Б.
Кроме того в процедурном
кабинете имеется алгоритм
действий при аварийных
ситуациях
За время прохождении
учебной и
производственной
практики мной были
проведены следующие
инъекции:
Министерство здравоохранения Свердловской области
Асбестовско-Сухоложский филиал
государственного бюджетного профессионального
образовательного учреждения
«Свердловский областной медицинский колледж»
Практико-ориентированная исследовательская работа на тему:
«Подкожная инъекция»
Выполнила: Ахметзянова
Елизавета,
студентка 293 группы
Специальность 34.02.01
Сестринское дело
Руководитель: Валиуллина Е.Ю.,
преподаватель ПМ 04
Асбест
2016

Алгоритм выполнения подкожной инъекции инсулина

I. Подготовка к процедуре:

1. Представиться пациенту, объяснить ход и цель процедуры. Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на процедуру.

2. Предложить/ помочь пациенту занять удобное положение (в зависимости от места введения: сидя, лежа).

3. Надеть маску.

4. Обработайте руки гигиеническим способом спиртсодержащим антисептиком (СанПиН 2.1.3.2630 -10, п.12).

5. Наденьте стерильные одноразовые перватки.

6. Подготовить шприц. Проверить срок годности и герметичность упаковки.

7. Набрать необходимую дозу инсулина из флакона.

Набор инсулина из флакона:

— Прочитать на флаконе название препарата, проверить срок годности инсулина, его прозрачность (простой инсулин должен быть прозрачным, а пролонгированный – мутный)

— Перемешать инсулин путём медленного вращения флакона между ладонями (нельзя трясти флакон, так как тряска приводит к образованию воздушных пузырей)

— Протереть резиновую заглушку на флаконе с инсулином марлевой салфеткой, смоченной антисептиком.

— Определить цену деления шприца и сопоставить с концентрацией инсулина во флаконе.

— Набрать в шприц воздух в количестве, соответствующем вводимой дозе инсулина.

— Ввести набранный воздух во флакон с инсулином

— Перевернуть флакон со шприцем и набрать назначенную врачом дозу инсулина и дополнительно еще примерно 10 Ед (лишние дозы инсулина облегчают точный подбор дозы).

— Для удаления воздушных пузырей постучать по шприцу в области расположения воздушных пузырей. Когда воздушные пузыри переместятся вверх шприца, надавить на поршень и довести его до уровня назначенной дозы (минус 10 ЕД). Если воздушные пузыри остаются, продвигайте поршень до тех пор, пока они не исчезнут во флаконе (не выталкивать инсулин в воздух помещения, так как это опасно для здоровья)

— Когда правильная доза будет набрана, извлечь иглу со шприцем из флакона и надеть на нее защитный колпачок.

— Поместить шприц в стерильный лоток, покрытой стерильной салфеткой (или упаковку из под шприца однократного применения) (ПР 38/177).

6. Предложить пациенту обнажить место инъекции:

— область передней брюшной стенки

— передняя наружная поверхность бедра

— верхняя наружная поверхность плеча

7. Обработайте стерильные одноразовые перчатки спиртсодержащим антисептиком (СанПиН 2.1.3.2630 -10, п.12).

II. Выполнение процедуры:

9. Обработать место инъекции не менее, чем 2 стерильными салфетками, смоченными антисептиком. Дать коже просохнуть. Использованные марлевые салфетки сбрасывать в нестерильный лоток.

10. Снять колпачок со шприца, взять шприц правой рукой, придерживая канюлю иглы указательным пальцем, иглу держать срезом вверх.

11. Собрать кожу в месте инъекции первым и вторым пальцами левой руки в складку треугольной формы основанием вниз.

12. Ввести иглу в основание кожной складки под углом 45° к поверхности кожи.(при выполнении инъекции в переднюю брюшную стенку угол введения зависит от толщины складки: если она менее 2,5 см – угол введения 45°; если более – то угол введения 90°)

13. Ввести инсулин. Досчитать до 10, не извлекая иглу (это позволит избежать вытекания инсулина).

14. Прижать к месту инъекции сухую стерильную марлевую салфетку, взятую из бикса, и извлечь иглу.

15. Держать стерильную марлевую салфетку в течение 5-8 секунд, не массировать место инъекции (так как это может привести к слишком быстрому всасыванию инсулина).

III. Окончание процедуры:

16. Подвергнуть дезинфекции весь использованный материал (МУ 3.1.2313-08). Для этого из контейнера «Для дезинфекции шприцев», через иглу, в шприц набрать дез.средство, снять иглу с помощью иглосъемника, шприц поместить в соответствующий контейнер. Марлевые салыфетки поместить в контейнер «Для использованных салфеток». (МУ 3.1.2313-08). Подвергнуть дезинфекции лотки.

17. Снять перчатки, поместить их в непромокаемый пакет соответствующего цвета для последующей утилизации (отходы класса «Б или В») (Технологии выполнения простых медицинских услуг; Российская Ассоциация Медицинских Сестер. Санкт-Петербург. 2010, п.10.3).

18. Обработать руки гигиеническим способом, осушить (СанПиН 2.1.3.2630 -10, п.12).

19. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в листе наблюдений сестринской истории болезни, Журнале процедурной м/с.

20. Напомнить пациенту о необходимости приема пищи через 30 минут после инъекции.

Примечание:

— При введении инсулина в домашних условиях не рекомендуется обрабатывать кожу в месте инъекции спиртом.

— Для профилактики развития липодистрофии рекомендуется каждую последующую инъекцию делать на 2 см ниже предыдущей, по четным дням инсулин вводить в правую половину тела, а по нечетным – в левую.

— Флаконы с инсулином хранятся на нижней полке холодильника при температуре 2-10* (за 2 часа до использования необходимо вынуть флакон из холодильника для достижения комнатной температуры)

— Флакон для постоянного применения может храниться при комнатной температуре в течение 28 дней (в темном месте)

— Инсулин короткого действия вводится за 30 минут до еды.

Алгоритм подкожной инъекции. Выполнение подкожной инъекции алгоритм

Укол в предплечье подкожное введение

Вводимый подкожно раствор быстрее расходится по кровотоку благодаря кровеносным сосудам, которыми изобилует область подкожной жировой клетчатки. Однако действие препарата после укола гораздо медленнее, чем при внутривенном впрыскивании.

Подготовка к подкожным инъекциям и манипуляции аналогичны тем, что и при введении внутримышечно. Разница лишь в том, что там, где требуется делать укол, кожу не растягивают, а собирают пальцами по типу треугольной складки. При этом иглу вводят с наклоном 45 градусов в саму кожную складку, правильно – ее основание.

Важно: следует знать, что дельтовидная мышца руки не особо развита, поэтому вернее будет вводить небольшой объем лекарства. Из-за разветвленной системы кровеносных сосудов и обилия нервных окончаний укол опасен серьезными осложнениями

Как расположиться и куда колоть

Самое важное при проведении инъекции — занять удобную позицию. Важно, чтобы мышцы, в которые будет вводиться игла, не были напряжены, а Вам был обеспечен лёгкий доступ к месту укола.
. Разумеется, внутримышечные инъекции можно проводить в любую мышцу, но всё же ягодицы и бёдра для этих целей подходят лучше

Станьте перед зеркалом и попробуйте, насколько удобно вам будет сделать укол в верхнюю наружную часть ягодицы. Проследите, чтобы во время укола нога не была опорной — она должна быть расслаблена.

Разумеется, внутримышечные инъекции можно проводить в любую мышцу, но всё же ягодицы и бёдра для этих целей подходят лучше. Станьте перед зеркалом и попробуйте, насколько удобно вам будет сделать укол в верхнюю наружную часть ягодицы. Проследите, чтобы во время укола нога не была опорной — она должна быть расслаблена.

Если стоя вам делать укол неудобно, то попробуйте расположиться на кушетке, диване или даже на полу. Важно, чтобы поверхность выбранного для проведения процедуры места была твёрдой (не мягкий матрас, подушки дивана и т.п.), тогда Вы точно проконтролируете, куда вошла игла.

Также можно делать укол в бедро, хотя здесь найти необходимый участок сложнее. Игла не должна повредить нерв или войти в сосуд. Поэтому внимательно осмотрите переднюю часть ноги в участке на ладонь выше колена — найдя участок без сеточки сосудов, сделайте инъекцию. При этом лучше расположиться сидя на жёсткой поверхности — так нога не будет напряжена.

Проходя курс внутримышечных уколов, рекомендуется чередовать место инъекции (левую / правую ягодицу).

Подкожные инъекции считаются более сложными. Место для укола, которые выбирают специалисты, — внешняя сторона руки между локтем и плечом (ближе к плечу). Но для самостоятельной инъекции данное место крайне неудобно, поэтому самостоятельные подкожные инъекции лучше осуществить в живот. Место живота – два-три сантиметра от пупка (на любую сторону). В выбранном месте пальцами сформируйте кожную складку (приподнимите и зажмите кожу).

Обязательно проследите, что Вы захватили только кожу, не мышцы. Образованная складка перпендикулярна телу. Входящая игла должна формировать угол 30/40⁰.

Инъекция

Процедура не представляет собой ничего сложного. Главное, преодолеть неуверенность и следовать некоторым правилам самостоятельного проставления уколов.

Непосредственно перед процессом следует подготовить все необходимое.

Для процедуры понадобится:

• одноразовый шприц объемом 2,5–11 мл в зависимости от количества вводимого препарата. При выборе шприца стоит руководствоваться участком для инъекции.В случае введения вещества внутримышечно, следует выбирать шприцы с самыми длинными иглами. При подкожной инъекции, например, в руку, игла должна быть короткой;
• ампула с лекарственным средством;
• спирт для дезинфекции зоны укола;
• ватные шарики, диски или салфетки.

Далее, требуется подготовить шприц с препаратом:

1. Методично помыв руки, необходимо взять ампулу, обработать ее спиртовым раствором, встряхнуть содержимое и подпилить кончик специальной пилочкой. Подпиливать следует на расстоянии примерно в 1 см от начала ампулы.
2. Затем обернуть кончик ватным диском и аккуратно отломить его.
3. Далее, с иголки шприца снять крышку и погрузить ее до дна в ампулу.
4. Набрать лекарство и, удерживая шприц в вертикальном положении, постучать по нему кончиком пальца. Это необходимо, чтобы воздух, оставшийся в емкости, собрался в верхней его части.
5. Далее, постепенно надавливая на поршень, следует вытолкнуть пузырек воздуха из шприца через иглу и дождаться появления капли препарата на ее кончике.
6. Подготовленный шприц закрыть крышкой, отложить и выбрать места для введения средства.

Специалисты–медики советуют ставить уколы внутримышечно в ягодицу. Сделайте инъекцию в руку или бедро, но в первом случае вероятен недостаток мышечной массы, а во втором неприятные тянущие ощущения в ноге после инъекции.

Часть тела, на которой расположена область для инъекции, должна находиться в расслабленном состоянии.

Положение при постановке укола должно быть в первую очередь удобным. Рекомендуют проводить процедуру стоя полубоком к зеркалу, но также возможно введение препарата лежа на боку. Главное, чтобы поверхность была достаточно жесткой.

Особенности введения масляных растворов

Препараты, изготовленные на основе масляных составов, запрещается вводить внутривенно. Они способны закупорить сосуд, что приведет к развитию некроза. При попадании в кровь такого состава образуются эмболы, которые вместе с током крови способны проникать в легочные артерии. При закупорке легочной артерии наступает удушье, которое очень часто заканчивается летально.

Так как масляные составы плохо рассасываются под кожей, после их введения образуются подкожные уплотнения. Чтобы этого избежать, необходимо предварительно нагреть ампулу до 38°, а после введения инъекции к месту прокола приложить согревающий компресс.

В целом правила проведения инъекции ничем не отличаются от описанных выше. Однако чтобы исключить образование эмболов внутри сосудов, после введения иглы под кожу следует слегка потянуть поршень шприца вверх и убедиться, что в шприц не поступает кровь. Если в шприце появилась кровь, значит, игла попала в сосуд. Следовательно, для проведения манипуляций нужно выбрать другое место. При этом иглу, согласно правилам техники безопасности, рекомендуется сменить на стерильную.

Чтобы исключить возникновение неприятных последствий, введение масляных растворов желательно доверить профессионалам. Обратившись в медицинское учреждение, можно быть уверенным в том, что в случае развития осложнений пациенту окажут квалифицированную помощь.

Укол внутримышечный как правильно сделать

1. Местом для внутримышечной инъекции выбирают дельтовидную мышцу (среднюю часть верха плеча) руки. Перед процедурой следует подготовить:

• ампулу с раствором;
• шприц требуемого объема;
• ватные тампоны, чистый спирт для дезинфекции.

Надев перчатки на вымытые с особой тщательностью руки, приступают к процедуре. Набираете шприцом раствор препарата для постановки укола, после этого проверяете свободный ход поршня, вытеснив из шприца остатки воздуха.
Проспиртованным ватным тампоном протираете место, где будете делать укол. Рукой берете шприц с препаратом, затем растягиваете двумя пальцами другой руки кожу зоны, куда собираетесь делать инъекцию.
Руку с наполненным шприцом отводите в сторону под прямым углом и резко вонзаете шприц по месту укола, затем медленно выпускаете лекарство при помощи поршня.
Чтобы извлечь шприц, следует свободной рукой, в которой смоченная спиртом ватка, прижать место укола. После того, как вливание сделано, место инъекции промассируйте той же ваткой.

Важно: чтобы правильно сделать инъекцию в плечо, пациент должен лечь на бок или удобно сесть, расслабив мышцы. При внутримышечном введении иглу вводят под прямым углом, но не полностью, а на две трети ее длины

Как делать уколы в ягодицу в домашних условиях

Многие препараты, в том числе и антибиотики, назначают в виде инъекций – внутримышечно. Курс таких уколов может иметь разные сроки, и очень часто возникает ситуация, когда укол нужно делать или рано утром, или поздно вечером

В это время ближайшая поликлиника уже не работает, поэтому очень важно уметь самому делать внутримышечные или подкожные уколы.

Внутримышечные уколы чаще всего делают в ягодицу – это одна из наиболее крупных мышц нашего тела. Также в этой области нет нервных узлов или крупных сосудов. Укол рекомендуется делать лёжа – для того, чтобы мышцы расслабились. Это не только уменьшает болезненность процесса, но и предотвращает риск случайного перелома иглы.

До того, как непосредственно приступить к введению препарата, нужно обязательно убедиться в том, что лекарство имеет действительный срок годности. Также вымойте руки с мылом или обработайте руки антисептическим раствором.

Ампулу встряхивайте, постучите ногтем по ее верхней части, чтобы вся жидкость оказалась внизу. Колпачок ампулы подпиливают специальной пилочкой, отламывают кончик. Лекарство набирают в шприц в положении иглой вверх, после чего медленно нажимают на поршень шприца для того, чтобы вытолкнуть воздух из иглы. Признаком успеха в этом случае будут капельки препарата на кончике шприца.

Укол делают в верхнюю часть ягодицы, предварительно прощупывая место на наличие уплотнений. Далее нужно зафиксировать кожу на месте укола двумя пальцами – большим и указательным.

Сам укол делается следующим образом:

1. Шприц держат всем пальцами сразу – вертикально, с небольшим наклоном по отношению к поверхности ягодицы. Одним движением иглу нужно ввести на ¾ ее длины – на поверхности должен остаться примерно 1 см.
2. Одной рукой зафиксируйте шприц в неподвижном положении, а большим пальцем другой руки медленно нажимайте на поршень – при этом препарат вводится постепенно. Это нужно для того, чтобы исключить болезненность и появление шишки на месте инъекции.
3. После введения препарата нужно прижать проспиртованную ватку к месту входа иглы в кожу и одним движением вытянуть её. Ватку оставляют на месте укола на некоторое время для обеззараживания.

Важно растирать место укола для того, чтобы препарат лучше распространился по организму, а также во избежание застойных процессов. Очень часто пациенты жалуются на появление синяков или затвердений в месте укола. Для профилактики таких явлений и нужно легкими массажными движениями растирать область укола.

Места инъекции

В зависимости от показаний укол можно делать в разных местах. Обычно врач говорит, куда именно колоть. Область так же указана в аннотации к лекарству.
Если рассматривать инъекции во время процедур ВРТ, то многие клиники запрещают проводить медицинские манипуляции дома. Женщине необходимо приезжать в назначенное время и в порядке живой очереди попадать на укол. Многие отказываются из-за неудобства и проводят процедуру дома самостоятельно. Стимулирующие лекарства колют в живот, кровь разжижающие в переднюю часть бедра.
Основные места для инъекций:

живот: на уровне или под пупком, примерно в двух сантиметрах от него;
рука: спина или боковая сторона плеча;
нога: передняя часть бедра;
ягодица: верхняя правая часть.

Особенно часто назначают уколы в живот при эко. Манипуляции лучше всего проводить в одно и то же время в одиночестве в месте, где ничего не будет отвлекать. Лучше всего подходит кухня или ванная комната.

Как сделать инъекцию внутримышечно

Данный вид уколов чаще делают в части тела, в которых отсутствуют крупные сосуды или нервные узлы. Поэтому идеальным вариантом будут ягодицы, дельтовидная мышца руки, и внутренняя часть бедра. При отсутствии опыта и знания, где сделать инъекцию, лучше всего остановить выбор на мышцах ягодиц, во избежание негативных последствий в виде шишек и уплотнений. 

Для внутримышечного укола понадобятся:

• ампула с необходимым препаратом или флакон с сухим порошком;
• шприц объемом от 2-х до 5-и мл, в зависимости от необходимого объема препарата. Шприцы лучше всего брать современные, с резиновым уплотнителем на поршне;
• медицинская вата;
• спирт от 70%;
• вода для инъекций или другой растворитель (если препарат в виде порошка). 

Делаем внутримышечный укол:

1. Моем руки и желательно одеваем перчатки.
2. Берем ампулу с лекарством и специальной пилочкой делаем глубокий надпил по основанию ее кончика. Чтобы не порезать руки перед отламыванием верхней части ампулы, ее следует обернуть ватой или бумажной салфеткой. 
3. Открываем шприц, не снимая защитного колпачка, надеваем иглу. Снимаем колпачок, опускаем иглу в ампулу и аккуратно набираем лекарство в шприц. Затем переворачиваем шприц и слегка постукиваем по нему пальцем, чтобы вышли пузырьки воздуха. Медленно надавливаем на поршень до тех пор, пока на кончике иглы не появится капля лекарства. Надеваем колпачок на иглу и приступаем к подготовке пациента. 
4. Укол в ягодицу лучше всего делать тогда, когда пациент находится в лежачем положении, так мышцы буду максимально расслаблены. Определяем место укола, для чего ягодицу мысленно делим на четыре части. Укол следует делать в верхний наружный квадрат. Смачиваем вату спиртом и протираем то место, куда будем колоть.
5. Снимаем колпачок, рукой слегка растягиваем кожу на месте укола и под углом в 90 градусов втыкаем иглу примерно на три ее четверти. Следует обратить внимание на то, что иглу нельзя вводить целиком и делать это следует быстрым и уверенным движением.
6. Для того чтобы правильно сделать инъекцию препарат следует вводить медленно и не торопясь. При слишком быстром введении лекарства могут образовываться шишки и синяки. 
7. Препарат не следует вводить до «последней капли», оставляем самую малость в шприце, чтобы не попали пузырьки воздуха, которые могли остаться в шприце. Прижимаем место укола ваткой со спиртом и резко достаем иглу. Массируем круговыми движениями место укола, чтобы препарат лучше всосался.   

Осложнения

Наиболее распространенной проблемой после проведения внутримышечного укола является гематома или синяк.

Может произойти при повреждении иглой мелких сосудов либо излишне быстром введении лекарственного средства.

Проходит синяк самостоятельно и не требует дополнительного лечения.

В случае неполного рассасывания лекарства, введенного в мышцу, может образоваться уплотнение под кожным покровом. Здесь возможно применение аптечных мазей для ускорения рассасывания либо наложение согревающих компрессов.

Самым неприятным осложнением может стать появления абсцесса.

Представляет собой нарыв, образующийся при попадании в кожу вредных микробов в момент инъекции. Такое происходит в случае недостаточной дезинфекции области укола, рук и несоблюдении общих правил безопасности.

Признаками подобного явления считаются:

• уплотнение;
• покраснение;
• пульсирующая боль.

В подобной ситуации следует обратиться к врачу. При этом не следует касаться больного места руками с целью массажа или нанесения компрессов. Лечебные действия осуществляются лишь по назначению врача. В случае запущенности проблемы может потребоваться хирургическое вмешательство.

Выполнение процедуры постановки уколов самому себе в целом не несет существенных сложностей. Главное, соблюдение правил дезинфекции, гигиены и верный выбор участка для укола. Но при возникновении малейшей неуверенности, обратитесь за проведением процедуры к специалисту, во избежание появления возможных осложнений.

Шаги

Метод 1

Подготовка к процедуре

1. 1

   Определите, какой укол вы будете делать. Внимательно прочитайте инструкции, которые дал вам врач или фармацевт. Или прочитайте вкладыш с инструкциями в упаковке от лекарств. Если у вас возникли какие-нибудь вопросы или сомнения относительно того, как и когда делать укол, то проконсультируйтесь сначала с врачом. В основном делают два типа уколов: подкожные и внутримышечные. [1]

   • Подкожные инъекции делаются в жировой слой, расположенный под кожей. Так, например, делают уколы инсулина при сахарном диабете. [2]
   • Внутримышечные инъекции делают непосредственно в мышечную ткань. Так делают прививки, колют гормоны и антибиотики. [3]

2. 2

   Тщательно вымойте свои руки. Это поможет предотвратить инфекцию.

3. 3

   Приготовьте лекарство и иглу. Игла должна быть новой и стерильной. Она также должна соответствовать типу инъекции, которую вам необходимо сделать, так как для внутримышечных и подкожных инъекций требуются различные иглы.

   • Некоторые лекарства нужно набирать в шприц из ампулы или флакона. Не забудьте простерилизовать верхнюю часть ампулы или флакона спиртом. Прочтите инструкцию для лекарства, чтобы узнать, какое количество жидкости вам нужно набрать.
   • Потяните за поршень и наберите в шприц столько воздуха, сколько нужно будет набрать лекарства. Держа флакон вверх дном, вставьте в него иглу и выпустите в него весь воздух из шприца. Потяните за поршень, чтобы лекарство попало в шприц. [4]

4. 4

   Сделайте так, чтобы пациенту было комфортно. Перед тем, как делать укол, приложите к месту укола лед, чтобы уменьшить боль, особенно если укол делают ребенку. Посадите его так, чтобы ему было удобно.

Метод 2

Как делать подкожные уколы

1. 1

   Определите, в какое место вы будете делать уколы, согласно указаниям вашего врача. Лучше колоть в мясистую область, например, в предплечье.

   • Меняйте места уколов, чтобы не появлялись синяки. Например, начинайте колоть в другое предплечье.

2. 2

   Протрите место укола спиртом. Пусть спирт как следует высохнет, перед тем, как вы сделаете укол. На это уйдет не больше минуты.

3. 3

   Аккуратно, но быстро воткните иглу под углом 45 градусов. Держа пациента за руку, быстро вколите в него шприц, без всяких драматических пауз. Если вы сделаете это быстро, то пациент не успеет напрячься, что облегчит процедуру.

   • Чуть потяните за поршень и посмотрите, есть ли в шприце кровь. Если кровь в нем есть, то осторожно извлеките иглу и уколите пациента в другое место. Если крови нет, то продолжайте процедуру.[5]

4. 4

   Введите лекарство. Надавите на поршень и введите в пациента всю жидкость, находящуюся в шприце.

5. 5

   Извлеките иглу. Надавите пальцем чуть выше места укола и быстро выдерните иглу, держа ее под тем же углом, под которым ее вводили. Если все сделано правильно, то весь процесс должен занять не более пяти или десяти секунд.

Метод 3

Как делать внутримышечные уколы

1. 1

   Определите место, куда вы будете колоть лекарство. Обычно это будут ягодицы и верхняя часть бедер. [6]

   • Меняйте места уколов, чтобы пациенту не было больно, и чтобы там не появлялись синяки.

2. 2

   Протрите место укола спиртом. Пусть спирт как следует высохнет, перед тем, как вы сделаете укол.

3. 3

   Воткните иголку в мышцу под углом 90 градусов. Держите пациента одной рукой, а другой быстро введите шприц. [7]

4. 4

   Чуть потяните за поршень и посмотрите, есть ли в шприце кровь. Если кровь в нем есть, то осторожно извлеките иглу и уколите пациента в другое место. Если крови нет, то продолжайте процедуру.[8]

5. 5

   Аккуратно введите лекарство. Надавите на поршень и введите в пациента всю жидкость. Не нажимайте на поршень слишком сильно, иначе пациенту будет больно. [9]

6. 6

   Извлеките иглу под тем же углом, под которым вы ввели ее. Накройте место укола марлей и регулярно проверяйте его на наличие инфекции. [10]

Советы

• Если вы делаете укол ребенку, то постарайтесь отвлечь его, спев ему песню, включив телевизор или задавая ему вопросы.
• Перед тем, как делать укол, приложите к месту укола лед, чтобы уменьшить боль.
• Всегда просите пациента не смотреть на шприц во время укола, а также попросите его расслабить ту часть тела, куда вы будете колоть лекарство. Процедура тогда будет гораздо менее болезненной.
• Чередуйте места уколов, чтобы там не появлялись синяки, и они меньше болели.

Предупреждения

• Немедленно вызывайте скорую, если после укола возникнут следующие проблемы: одышка, отек рта или лица, сыпь или зуд в месте инъекции. [11]
• Обратитесь к врачу, если на месте укола образовался синяк, который долго не проходит, а также если после укола у пациента повысится температура или он начнет кашлять. Также не стесняйтесь спрашивать врача, если у вас есть какие-нибудь вопросы о том, как правильно делать укол. [12]

Источники и ссылки

1. ↑
2. ↑
3. ↑
4. ↑
5. ↑
6. ↑
7. ↑
8. ↑
9. ↑
10. ↑
11. ↑
12. ↑

Как и куда ставить уколы описание видео

Уколы, вне зависимости от того, куда они и для чего, могут быть только по предписанию. Их нельзя назначать себе самому, по принципу, «просто так», или «а захотелось», как например, смена цвета волос. Но многие, всецело веря «сарафанному радио» и прочим слухам, начинают сами себе назначать уколы от морщин, для похудения, наконец, для повышения потенции. И колют не только препараты для инъекций, но и всякую ерунду, вроде технического глицерина или «вытяжки из когтей орла». Самым наименьшим вредом от такого «самолечения», будет его бесполезность, и тогда затраты на него будет только стоимость этих «чудо-лекарств». Ну а в худшем… В общем, не будем о плохом.

Вообще, все уколы можно разделить на три категории:•    Подкожные;•    Внутримышечные;

•    Внутривенные.

Все они отличаются друг от друга, но одно их объединяет полностью – все растворы и инструменты должны быть стерильными. А об особенностях того или иного укола, расскажем ниже.

Инъекции подкожные.

Самый безболезненный тип укола, но при этом есть ограничения по объему – до 2 ml. Кто-то по-неопытности считает, что данный тип инъекции для медленного всасывания препарата в организм. Но мало кто знает (медики – не в счет), что подкожно-жировой слой имеет чудесно разветвленные сосуды, и как раз для быстрого воздействия на организм и делаются подобные уколы. И инъекции инсулина, осуществляемые таким образом – лучшее тому подтверждение.

Частей тела, куда подобные уколы делать предпочтительней, несколько:•    Часть ноги от бедра до колена. Очень удобное место для самоинъекции; •    Внешняя часть руки от плеча до локтя – там, где у многих из нас еще с детства остались следы от прививок;•    Под лопаткой. Тоже всем известное место по вакцинации;•    Под мышку. Точнее, в нижнюю её часть;

•    Область живота. У большинства из нас уколы в живот ассоциируются с болезненными уколами от бешенства, которых нужно было делать десять штук. Но это никак не связанно с небольшими и безболезненными уколами под кожу.

Все эти области для укола рекомендованы не только по количеству жировых клеток и плотности капилляров, но и по плотности нервных окончаний. Ведь укол должен быть не только полезным, но и безболезненным.

Видео как сделать подкожный укол:

Более подробно:

Вторая разновидность, инъекции внутримышечные. Мест для них всего три, ягодица, плечо и бедро. Самая «популярные» – это внутриягодичные инъекции. Если не знаете, куда колоть, зрительно разделите её на 12 часов. Теперь в левое полупопие – от 9 до 12, а в правое – от 12 до 3 часов соответственно.

Если Вы колете в руку или ногу, то придерживайтесь центра мышцы (ведь инъекция — внутримышечная). И совсем хорошо, если эту мышцу, Вы сможете зажать в складку для обеспечения точности укола.

Видео:

И третий способ укола, это инъекция внутривенная. Самая сложная для новичков, поэтому врач, назначивший ввод лекарства внутривенно, почти никогда не назначит его сделать самостоятельно. И дело тут не только в умении-неумении, а в особенностях самого человека. Ведь все больше и больше пациентов, у которых наблюдается ломкость вен, а не в условиях больницы или поликлиники, это опасно.

Сама внутривенная инъекция осуществляется в напрямую в кровяной канал, а значит, вена должна быть достаточно крупная и пролегать под поверхностью кожи. Поэтому локти рук (но нередко – и вены на стопах ног) – лучший выбор.

Но у внутривенных инъекций есть один недостаток, и он, скорее всего, «на совести» производителей шприцев. Нередко сам внутривенный укол – это капельница в миниатюре, а значит, чем медленнее в организм попадает препарат, тем лучше его воздействие. Но интересная тенденция: чем больше емкость шприца, тем толще иголка. Но чем медленнее вводить лекарство – тем лучше. Поэтому идеальным вариантом будет использование полноразмерного шприца с тонкой иголкой, например «двадцатка» (20 ml шприц) с иглой от «двушки» (шприц на 2 ml). Такая несложная терапевтическая «хитрость».

 Видео:

Однако будем честными. Можно хоть сто раз прочитать и даже посмотреть не один видеоролик, как правильно делать инъекции, но личный опыт – «он и в Африке опыт». Поэтому лучше будет увидеть. Хотя большинство из нас и так панически боятся делать инъекции самостоятельно, ничего страшного и сложного в этом нет. Но лучше это умение Вам не пригодится.

isskystvoboya.ru

Как вводить подкожно уколы

Делая укол, необходимо знать как вводить подкожно уколы,иглу под кожу нужно вводить очень аккуратно, ведь от этого зависит эффект от укола и состояние больного. Как вводить подкожно уколы, читайте далее в статье.

Как вводить подкожно уколы — правила

Соблюдайте следующие правила введения подкожного укола, и Ваша помощь обязательно будет оценена пациентом.

Сначала подготовьте себя и пациента к процедуре: вымойте руки с мылом, продезинфицируйте спиртом место укола. Лекарство набирайте только в стерильный шприц и только из запечатанной ампулы.

Ампулу вскрывают отламыванием колпачка ватным тампоном, смоченным спиртом. Если ампула закрыта резиновой крышкой, тогда набирайте лекарство сквозь нее, продезинфицировав предварительно крышку.

Чтобы вводить подкожно уколы, вкалывать можно не больше 2 мл лекарственного вещества за раз.

Местом для укола не может служить зона с крупными сосудами и нервными стволами. Боковая стенка брюшной полости, подлопаточная область, средняя треть от наружной поверхности плеча и передняя наружная часть бедра являются самыми удобными участками для введения шприца. Также избегайте мест уплотнений в тканях, иначе на теле после укола выступит синяк и отек.

Итак, инструкция как вводить подкожно уколы:

1.

После того, как набрали лекарство в шприц, смените иглу на другую стерильную иглу с длиной 20-30 мм.

2.

Чтобы ввести подкожно укол, поднимите шприц на уровень глаз и внимательно удалите воздух неспешным нажимом на поршень до момента, когда появится капля лекарства.

3.

Выполняйте инъекцию в медицинских перчатках. Хорошо осмотрите место введения иглы, нет ли там осложнений.

4.

Обработайте ватным тампоном, смоченным спиртом, большую поверхность кожи и непосредственное место для укола вторым тампоном со спиртом. Последний ватный тампон должен оставаться в руке под мизинцем левой руки.

5.

Соберите кожу в складку большим и указательным пальцами левой руки в зоне, где будете вводить подкожно укол.

6.

Чтобы вводить подкожно укол, правой рукой держите шприц. При этом указательный палец придерживает иглу, а мизинец фиксирует поршень шприца. Остальные пальцы расположите на цилиндре.

7.

Быстро вводите иглу в вершину кожной складки под углом 4 градуса. Вводите иглу на 2/3 ее длины (это около 1 см).

8.

Разожмите складку кожи. Теперь медленно введите подкожно укол, перемещая поршень шприца до упора левой рукой.

9.

После того, как ввели лекарство, приложите ватку, зажатую в мизинце, к проколу и быстро извлеките иглу из пациента.

10.

Слегка помассируйте место введения укола приложенным ватным тампоном. Потом вата должна оставаться на месте инъекции еще 2-3 минуты.

Если лекарственный препарат, который нужно вводить больному, на масляной основе, тогда следует его предварительно подогреть до 38 градусов, а после процедуры положить грелку на место прокола или сделать другой согревающий компресс.

Как вводить подкожно уколы с инсулином?

Если лекарством, которое вы вводите, является инсулин, тогда обратите внимание на такие важные моменты куда и как вводить подкожно уколы:

Не нужно вводить инсулин в одно и то же место несколько раз подряд. Коже необходимо время, для того чтобы восстановиться после укола.

Если местом для инъекций определен живот, тогда вводите уколы, чередуя места проколов по кругу, чтобы не попасть в одну и ту же точку на протяжении 6 недель.

• Также при вводе инсулина в бедро необходимо чередовать места проколов, чтобы не попасть в ту же точку в течение 6 недель.
• Чтобы вводить подкожно уколы, удаляйте пузырьки воздуха из картриджа с инсулином и проверяйте иглу на проходимость, выпуская по 2 единицы лекарства в воздух. Если игла была надела на шприц-ручку за несколько часов до инъекции, тогда в картридж с инсулином может попасть воздух.
• Чтобы вводить подкожно уколы, иглы Новофайн можно использовать только один раз.
• Согнутой иглой пользоваться не рекомендуется.
• Точно рассчитайте дозировку.
• Выбрасывайте иглы с надетыми на них колпачками, чтобы избежать ранений ими других людей.
• Через полчаса после введения подкожно укола с инсулином, накормите больного.

www.astromeridian.ru

Как поставить укол самому себе подкожная инъекция

В некоторых случаях и при использовании некоторых лекарственных препаратов необходимо поставить подкожный укол. Методика его исполнения с одной стороны проста, с др.ответственна. В случае если колоть укол кому-либо, то лучше всего делать это в руку, а вот в случае если его надо сделать самому себе, то лучше всего колоть в живот.

Некоторые умудряются с успехом сделать самостоятельно укол себе в руку. Для выполнения этой процедуры необходимо согнуть руку в локте, и с внешней стороны на расстоянии 2/3 от плеча к локтю проводить укол. Правила подготовки и обработки места вкола остаются такими же. 

Перед вколом необходимо сформировать кожную складку, стоит помнить, что необходимо захватить именно кожу, а не мышцу. Складка должна быть параллельно линии руки. Именно в нее необходимо выполнить укол, игла должна входить под углом в 45 градусов. И только после прокола нужно ввести медленно лекарство.

Для проведения укола в живот необходимо провести такие же подготовительные мероприятия. Вкол иглы должен быть на расстоянии 2 – 3 см от пупка, вправо или влево. Для проведения инъекции также необходимо сформировать перпендикулярную складку на теле, с захватом исключительно кожи. Игла вводиться под углом в 30 – 40 градусов.

Выполнение укола

Внутримышечно в ягодицу производят укол только в верхнюю часть, поскольку в данном положении существует наименьшая вероятность повреждения седалищного нерва. Далее все действия проводите следующим образом:

1. Встаньте в удобное положение. Свободной от шприца ладонью сожмите кожу в нужном участке в складку.
2. Поднесите иглу перпендикулярно, после чего быстрым движением проткните кожу.
3. Начинайте медленное введение, не старайтесь все закончить быстро, иначе в этом месте образуется шишка.
4. Выньте иглу и приложите к участку ватку со спиртом.

Важно! Удобнее всего самостоятельно выполнять инъекции посредством трехкомпонентного шприца. Устаревший двухкомпонентный менее пригоден для этого

В бедро инъекция выполняется подобным образом, но вначале нужно будет принять сидячее положение. Верхняя треть ноги и будет участком, пригодным и, главное, безопасным для человека, впервые берущегося выполнять такое дело. Перед введением иглы бедро максимально расслабляется, а ею протыкается кожа перпендикулярно, как и в предыдущем случае. Если вы используете двухкомпонентный шприц, то его потребуется удерживать одной рукой, другой вводя лекарство и давя на поршень.

Бедро в пострадавшем месте протирают спиртом, допустимо слегка помассировать его. Это поможет так же быстрее всосаться медикаментам.

Когда нужны уколы

При подозрении на какую-то болезнь у собаки, необходимо сначала обратиться к специалисту. Опытный врач внимательно осмотрит животное и назначит соответствующее лечение. В частности, показаны инъекции, которые нужно делать несколько раз в день или неделю. Естественно, возить больную собаку каждый день в больницу довольно сложно, поэтому необходимо научиться самостоятельно делать уколы. Для этого стоит получить рекомендации врача, а также изучить инструкцию к лекарству.

Выполнение инъекции собакам рекомендуется в ряде случаев:

• необходимость срочной медицинской помощи;
• наличие лекарственного препарата только в форме раствора в ампуле;
• невозможность дать животному препарат перорально;
• необходимость длительного лечения с использованием конкретной дозировки определенного препарата.

Как делать укол

Самое трудное в самостоятельном проведении инъекции — это преодолеть инстинкт самосохранения и проколоть кожу. В это время лучше ни о чём не думать, смотреть на себя как бы со стороны — тогда движения станут чёткими, будто механическими.

Примите выбранное вами ранее положение, убедитесь, что вам удобно, а место укола расслаблено.

Возьмите шприц в вашу рабочую руку и введите иглу на три четверти в выбранное место.

Если вдруг игла войдёт полностью, ничего страшного не произойдёт — инъекцию можно продолжать.

Сохраняя шприц в неподвижном состоянии, нажимайте на поршень. Для этого можно придерживать шприц левой рукой.

Медленно и аккуратно введите лекарство, не торопитесь и следите за тем, чтобы шприц был неподвижен, а иголка не спала. Инъекцию следует делать медленно потому, что после быстрого ввода лекарства под кожей образуется шишка.

После ввода лекарства к месту укола следует приложить подготовленную ватку и резко выдернуть шприц. В это время также нужно следить, чтобы иголка не спала и не изменила угла в ранке. Чтобы лекарство быстрее «разошлось», место укола можно немного помассировать.

Помните, что проводить инъекцию можно только чистыми руками, избегайте, чтобы в ранку, на шприц, иглу или вату попадала грязь или пыль. Лучше всего проводить инъекцию наедине, чтобы никто не смог Вас отвлечь или сбить с толку. Не экономьте на стоимости шприца: импортные шприцы стоят дороже отечественных, однако диаметр их иглы значительно тоньше, а значит, Вам будет проще сделать инъекцию, избежав неприятных болевых ощущений.

Порядок действий

Как делать укол подкожно? Инъекции проводятся прямо под углом 90 градусов или под 45°.Правило: делайте инъекции под углом 90 градусов, если вы можете схватить 5 см кожи между большим и первым пальцами. Если только 2,5 см —под углом 45°.
Порядок действий:

1. Помойте руки с водой и мылом. Вытрите полотенцем.
2. Откройте спиртовую салфетку или намочите ватку водкой: протрите область живота, где вы планируете делать инъекцию. Подождите несколько секунд, пока она высохнет.
3. Наберите лекарство в шприц. Масляный прогестерон необходимо согреть, но не в кипятке! Для препаратов в шприц-ручке необходимо крутящим движением выбрать дозировку на самой тубе. Вставьте одноразовую иголку.
4. Держите шприц как дротик, большим и первыми тремя пальцами любой руки. Вытащите крышку с иголки другой рукой.
5. Возьмите как можно больше куска кожи плюс лежащий под ним жир. Не вводите препарат в область, которая ушиблена, красная, твердая.
6. Крепко держите ствол шприца и используйте запястье, чтобы ввести иглу в кожу. Проникновение должно быть быстрым. Как только игла проходит весь путь, нажмите медленно на плунжер, чтобы ввести лекарство.
7. Удалите иглу под тем же углом, в который вы ее воткнули. Аккуратно протрите область укола спиртовой салфеткой.

Важно правильно утилизировать отходный материал. Приобретите специальный жесткий пластиковый контейнер или стеклянную банку с крышкой

Удостоверьтесь, что шприц и игла легко помещаются в тару и не могут пробить ее.

Подробнее про шприц

В него входят 4 части: игла, колпачок, ствол и плунжер. Именно игла входит в кожу. Ствол наполняется лекарством и на нем есть специальная маркировка для миллилитров (мл). Плунжер используется для набора лекарств в шприц и введения из него.
Виды:

Инсулиновый: максимум 1 мл лекарства. На тубе нанесена маркировка от 10 до 100. Шкала 100 равна 1 мл. Маркировка на уровне 50 равна ½ мл.
Туберкулиновый: вмещает до 1 мл лекарства. Он имеет иглу, которая немного длиннее, чем шприц для инсулина. Его маркируют каждые 0,1 мл.
Обычный: вмещает от 2-30 мл лекарств.

Во время протокола используются в основном шприц на 2 мл или специальный шприц-ручка со сменными одноразовыми иголками.

Подкожные инъекции

Если врач прописал подкожные инъекции, то вопроса «Как научиться делать уколы подкожно?» возникнуть не должно. Специалист сам покажет правильные действия.

Однако если что-то позабылось ниже простое пояснение процесса:

• Подкожный укол осуществляется в бедро, область между внешней и центральной частью, наружную часть плеча или сбоку живота.
• Нельзя делать туда, где много жировой прослойки или твердое уплотнение после предыдущего инъецирования.
• Необходимо качественно соблюдать гигиену, как и в случаях внутримышечных инъекций.
• Кожу стоит собрать в складку и оттянуть.
• Иглу следует ввести на 1-2 см. Складка кожи прокалывается и жидкость вводится в пространство между мышцами и кожей.
• Постепенно вводится лекарство. Если в шприце есть воздух – при медленном введении можно проконтролировать чтобы он не вышел вместе с препаратом.
• После инъекции нужно продезинфицировать кожу салфеткой, смоченной в спиртовом растворе. Можно слегка помассировать область инъекции.

Какие лекарства назначают подкожно

Подкожно вводят множество лекарственных препаратов, а также различные вакцины. Но нас интересуют в большей степени лекарства, имеющие отношение к планированию беременности. Самые известные и часто назначаемые приведены ниже:

• Раствор алоэ. Алоэ подкожно назначают в комплексном лечении хронических инфекций женских половых органов, которые приводят к развитию спаечного процесса в малом тазу. Алоэ имеет свойство хорошо стимулировать иммунитет.
• Пурегон и другие препараты фолликулостимулирующего гормона. Вводятся обычно подкожно для стимуляции созревания фолликулов в или у женщин с нарушенной работой яичников в обычных циклах. Все гормональные препараты требуют четкого соблюдения времени инъекций.
• Прегнил и другие препараты хорионического гонадотропина человека. Препараты эти необходимы в том случае, когда у женщины не наступает самостоятельная овуляция, например, фолликулы не лопаются, а перерастают в кисту. Укол ХГЧ способствует окончательному дозреванию и выходу яйцеклетки из зрелого фолликула. По этой причине такие препараты являются обязательными в протоколе ЭКО строго за 36 часов до пункции яйцеклеток (за этот период фолликулы станут зрелыми, но произвольная овуляция не произойдет).
• Диферелин. Используется в длинных протоколах ЭКО в качестве блокады (искусственный климакс).
• Клексан или фраксипарин применяют при необходимости разжижения крови также в основном в протоколах искусственного оплодотворения.

Как поставить укол самому себе подготовка

Для того чтобы благополучно сделать себе укол, необходимо соблюдать ряд правил. Они будут заключаться в правильной подготовке шприца с лекарством, обработке места вкола и позе для проведения инъекции.

В 1-ую очередь стоит помнить о том, что в принципе любая мышца организма годиться для проведения укола, но наиболее приемлемо использовать ягодичную и бедренную мышцу, которые подходят для этих целей лучше всего.  В случае проведения инъекции в ягодичную мышцу, меньше всего вероятность получения каких-либо осложнений. Но такой вариант наиболее приемлем, если укол выполняет кто-то др.

Перед тем как выполнять инъекцию необходимо перед зеркалом потренироваться и занять наиболее удобную позицию. Иногда колоть укол оказывается проще не стоя перед зеркалом в пол-оборота, а лежа на полу или диване. Главное условие — чтобы поверхность была жесткой.

В случае если решено колоть укол в бедро, то необходимо правильно выбирать место вкола. Правильнее всего использовать переднюю поверхность бедра. Место вкола должно осуществляться вверх на 1 ладонь от колена. При вколе необходимо просмотреть место предполагаемого входа иглы, чтобы не попасть в сосуд. При введении инъекции в бедро, лучше всего занять сидячее положение, а нога должна быть расслаблена, нельзя на нее опираться.

После определения позы можно приступать к подготовке всего необходимого. Для проведения инъекции понадобиться спиртовые салфетки, пропитанные 96 процентным  спиртом, шприц, объем которого будет зависеть от объема лекарственного препарата, и конечно, сама ампула с лекарством.

Перед тем как набирать раствор в шприц, необходимо тщательно вымыть руки под проточной водой. Перед открытием ампула должна быть обработана спиртовой салфеткой, только после этого ее можно вскрывать. После вскрытия ампулы необходимо зарядить шприц и набрать в него лекарственный препарат

Важно чтобы в шприце и игле не оставалось пузырьков воздуха.

Перед тем как вкалывать препарат необходимо выпустить некоторое количество лекарства из иглы шприца.Место вкола необходимо протирать спиртовой салфеткой, причем движениями в одну сторону. Недопустимы протирающие движения из стороны в сторону. На этом подготовительный этап закончен, можно приступать непосредственно к инъекции.

Особенности введения инсулина

Чаще всего такие подкожные инъекции проводятся в области живота. Однако не запрещено ставить такие уколы в бедра, руки и другие зоны. Вводить препарат можно в количестве не более двух миллилитров. При этом каждый следующий укол должен располагаться примерно в трех сантиметрах от предыдущего. Лучше вовсе выбрать отдельную зону. А иначе у пациента могут образоваться шрамы и гематомы на теле.

Инсулиновые шприцы имеют довольно короткую иглу. Именно поэтому при использовании данного прибора стоит вводить его иглу полностью. Так, придерживайте ее основание пальцем и введите до упора. Инсулиновые приборы чаще всего имеют вместимость до одного миллилитра. Если вам нужно больше лекарства, то используйте альтернативные средства.

Подготовительный этап

Алгоритм выполнения любой медицинской манипуляции, в результате которой нарушается целостность тканей пациента, начинается с подготовки. Прежде чем делать укол следует обеззаразить руки: помыть их антибактериальным мылом либо обработать антисептиком.

Важно: В целях защиты собственного здоровья стандартно алгоритм работы медицинского персонала при любых видах контактов с пациентами предусматривает ношение стерильных перчаток. . Приготовление инструментов и препаратов:

Приготовление инструментов и препаратов:

• стерильный лоток (чистая и обеззараженная путем протирания керамическая тарелка) и лоток для отработанных материалов;
• шприц объемом 1 либо 2 мл с иглой длиной от 2 до 3 см и диаметром не более 0,5 мм;
• стерильные салфетки (ватные тампоны) – 4 шт.;
• назначенный препарат;
• спирт 70%.

Все, что будет использовано во время процедуры, должно находиться на стерильном лотке. Следует проверить срок годности и герметичность упаковки лекарства и шприца.

Место, куда планируется сделать укол, необходимо осмотреть на наличие:

1. механических повреждений;
2. отеков;
3. признаков дерматологических заболеваний;
4. проявление аллергии.

Если в выбранной области имеются вышеописанные проблемы, следует изменить место проведения вмешательства.

Что нужно знать перед тем, как делать укол

Инъекции под кожу – это введение лекарства в подкожно-жировой слой, более глубокое введение иглы, чем при внутрикожной инъекции (например, проба Манту). Подкожно-жировая клетчатка хорошо кровоснабжается, поэтому введенный в нее препарат всасывается в кровеносное русло в течение 30 минут от момента укола. Места для подкожных инъекций выбирают с хорошо развитым подкожным слоем жира. Удобнее всего для самостоятельных манипуляций область живота или внутренняя сторона бедра.

Крайне редкие, но, тем не менее, возможные осложнения при подкожных инъекциях:

• Прокол подкожной вены грозит местным кровотечением (в основном, прекращается само без какого-либо вмешательства со стороны).
• Абсцесс – гнойное воспаление, может возникнуть при несоблюдении правил асептики.
• Перелом иглы случается редко. Если такое случилось, успокойтесь и по возможности вытащите кончик обломившейся иглы пинцетом. Если это невозможно сделать, обратитесь к врачу.
• Масляные растворы лекарственных средств вводятся обязательно подогретыми до температуры тела человека. Перед тем, как начать вводить маслянистое лекарство, потяните поршень на себя, убедитесь, что в шприц не поступает кровь (означает, что мы не попали в сосуд), и только тогда можно ввести лекарство.
• Гематомы (синяки) возникают при повреждении мелких каппиляров при уколе. Для ускоренного заживления кожу можно смазывать гепариновой мазью. Синячки сопровождаются болезненностью, для уменьшения этого симптома каждый подкожный укол старайтесь делать в более удаленный участок от предыдущей инъекции.

Всегда читайте инструкцию к препарату для выявления каких-либо противопоказаний. В случае возникновения аллергической реакции следует немедленно обратиться к врачу!

Последствия укола

Даже если вы сделаете инъекцию правильно, не исключены некоторые проблемы. Так, собака может почувствовать дискомфорт, из-за чего она станет беспокойной. Следует понимать, что у некоторых лекарств есть раздражающее действие, поэтому их предварительно смешивают с анестезирующим препаратом. Совместимость медикаментов нужно проверять в инструкции.

Важно помнить, что укол представляет собой своеобразное травмирование тканей, поэтому возможно появление крови из-за нарушения целостности сосудов. Небольшое количество крови вытирают смоченной в спирте ваткой

Если крови много, можно сделать холодный компресс. При обильном кровотечении необходима срочная помощь ветеринара.

В некоторых случаях животное после инъекции может поджимать лапу, что считается нормальной реакцией. Если же питомец тянет лапу, это свидетельствует о попадании в пучок нервов. Для устранения подобных осложнений используется новокаиновая блокада.

Чтобы самостоятельно сделать укол собаке, необходимо быть терпеливым. Нельзя кричать на животное или подавлять его сопротивление. Достаточно погладить питомца, благодаря чему он успокоится и перестанет нервничать. Только после этого можно приступать к выполнению инъекции.

Как сделать укол животному

Уколы кошкам и собакам мало чем отличаются от инъекций людям, но все есть некоторые нюансы и особенности данного процесса:

В шприце должно быть точно по дозировке препарата. Набрав «с запасом» можно ошибиться и вколоть больше чем нужно, что опасно для здоровья животного.

Старайтесь вводить препараты медленно, но учтите, что животное не даст долго это делать. Коты невероятно нервно реагируют на инъекцию, собаки послушнее и спокойнее, но все равно оказывают сопротивление.

Внутримышечный укол делается в ягодичную мышцу, как и людям. Обработка спиртом не нужна — у животных другие особенности защиты кожи от инфекций. При уколе желательно попасть в заднюю сторону ягодицы животного. Иглу вводить не глубже 1 см, а маленьким животным актуально использование инсулинового шприца. Шприц нужно держать перпендикулярно месту прокола.

Подкожный укол осуществляется в холку животного. Холка – место на позвоночнике между лопатками, перед шеей. Там невероятно эластичная кожа и мало нервных окончаний. Кожу на холке нужно сильно оттянуть вверх и ввести иглу под углом 45 градусов.

Игла должна быть в «пустом» пространстве между кожей и телом животного. Обязательно стоит проверить, что игла не проткнула кожу насквозь – в этом случае лекарство прольется мимо.

Если подкожно нужно вводить много препарата – можно присоединить к холке капельницу и постепенно вливать необходимое через нее.

Как колоть уколы самому себе правила безопасности

• В любом случае, перед тем как использовать препарат необходимо ознакомиться с инструкцией на предмет формирования возможной аллергии или противопоказаний.
• Необходимо строго следить за стерильностью исполнения укола, в противном случае это чревато множеством осложнений.
• В случае если необходимо сделать несколько уколов, то ежедневно чередуйте ягодицы, для того чтобы дать им отдохнуть.
• Лучше всего использовать импортные шприцы, т. к. их иглы наиболее тонкие и острые. Стоит также помнить, что у 2-х кубовых шприцов иглы намного тоньше, посравнению с 5-ти кубовыми.
• Ни в ком случае нельзя использовать шприц повторно! Его необходимо выкинуть, предварительно плотно закрыв иглу предохранительным колпачком.

Читайте также: После уколов на ягодицах остались шишки

Колоть уколы самостоятельно, хоть и сложно и страшно, но все же возможно. Самое главное – соблюдать с точностью все правила проведения процедуры и преодолеть страх перед прокалыванием кожи. Если Вы когда-либо делали инъекции др. человеку, то Вам будет проще провести эту манипуляцию на себе. 

Другие статьи на эту тему

Шприц 1 ml 40U
Опубликовано 26.06.2014

Шприц 1 ml Tbc
Опубликовано 24.03.2016

Игла 0,5х16
Опубликовано 02.12.2015

Производство
Опубликовано 22.01.2014

Шприц 1 ml 100U
Опубликовано 26.06.2014

Укол по-европейски
Опубликовано 04.03.2010

современный шприц
Опубликовано 16.03.2011

FAQ про шприцы и уколы
Опубликовано 24.11.2016

FAQ про шприцы и уколы
Опубликовано 15.11.2007

Он-лайн консультация: ответы на вопросы посетителей сайта
Опубликовано 23.11.2012

Игла 0,4×13
Опубликовано 02.12.2015

Как избавиться от боли при прививки и уколе
Опубликовано 01.03.2010

Диабет
Опубликовано 08.09.2009

Инсулинотерапия
Опубликовано 24.06.2009

Опубликовано 02.04.2012

Внутримышечные инъекции

В некоторых случаях необходимо делать укол в мышцу. Такой способ введения используется для антибиотиков и препаратов, которые всасываются довольно медленно. Лучше делать инъекцию в область бедра или участок возле плеча.

Необходимо учитывать такие факторы:

• мышца собаки должна быть полностью расслаблена. Для этого нужно ласково поговорить с животным, погладить его и помассировать область, где будет выполнен укол. Лапу следует аккуратно согнуть;
• обрабатывать кожу спиртом не нужно;
• температура лекарства должна составлять примерно 37º C .

Иглу вводят чуть дальше, чем наполовину, под углом в 90º. При этом необходимо учитывать размеры собаки. Если ее вес не превышает 10 кг, то потребуется глубина 1-1,5 см. Для крупных собак этот параметр составляет 3-3,5 см.

Выполнение внутримышечного укола может быть затруднено:

• если вы почувствуете что-то твердое под иглой, то нужно ее оттянуть назад;
• если на поверхности кожи выступит капелька крови, это говорит о проколе сосуда. В таком случае нужно аккуратно вынуть иглу, вытереть кровь ваткой, смоченной в спирте и выбрать для инъекции другое место;
• если же вы случайно попали в нерв, собака будет слегка прихрамывать.

Следует понимать, что внутримышечный укол у собак всегда приводит к незначительному травмированию мышц. Особенно это касается тех случаев, когда показано вливание большого количества лекарства. Поэтому нужно учитывать скорость его вливания. Как правило, для 0,5 мл раствора требуется 1 секунда. Не стоит делать укол слишком медленно, ведь собака может почувствовать страх. В результате она начнет нервничать и дергаться.

Процедура проставления

Перед введением лекарства, потребуется выбрать участок.

Для этого на ягодице необходимо представить крест, разделяющий ее на 4 части.

Инъекцию следует осуществлять в верхнем наружном квадрате, здесь низок риск травмирования седалищного нерва.

После определения участка, требуется следовать простым правилам проставления укола:

• помыть руки с мылом;
• принять удобное положение стоя либо лежа;
• согнуть ногу, с целью расслабления мышцы;
• протереть область инъекции проспиртованным ватным диском;
• снять со шприца крышку;
• ввести иглу перпендикулярно в зону для укола на 2/3 от ее длины;
• впрыснуть препарат, аккуратно надавливая на поршень;
• быстро вынуть иглу;
• прижать к участку ватный тампон, обработанный раствором спирта.

Во избежание возникновения уплотнений, синяков и наилучшего рассасывания лекарства, можно аккуратно помассировать, помять место укола пальцами.

Второй шаг вскрытие шприца и приготовление раствора

Когда все поверхности и ваши руки будут стерильны, нужно вскрыть шприц. Для этого порвите верхнюю часть бумажной упаковки и извлеките прибор. Вскройте ампулу с лекарством максимально аккуратно. Помните, что такое стекло может крошиться.

Откройте иглу шприца и вставьте ее в ампулу. Поршень потяните вверх и наберите раствор. При необходимости произведите смешивание компонентов. Помните, что разные лекарства смешивать нельзя, они должны вводиться отдельно. Лучше для этого выбирать разные зоны на теле.

Когда раствор будет в шприце, нужно выпустить из него воздух. Для этого постучите ногтем по инструменту и соберите все пузырьки в верхней части лекарства. После этого медленно нажмите на поршень так, чтобы воздух вышел из шприца. Теперь закройте иглу и приступайте к следующему этапу подготовки.

Как самому сделать укол внутримышечно

Самое главное в процессе самостоятельной инъекции — отсутствие страха, как бы это ни было тяжело. При испуге у многих трясутся руки, что чревато формированием синяков. Самое страшное, что необходимо преодолеть при выполнении укола – это боязнь проколоть собственную кожу. Но это не так больно как кажется, да и потерпеть придется всего лишь мгновение.

Шприц необходимо брать в правую руку, а укол соответственно выполняется в левую ягодицу, и наоборот. Зрительно необходимо разделить ягодицу на 4 равных квадрата, проведя 2 пересекающихся прямые. Укол должен проводиться в верхний правый квадрат. И именно в него решительным движением необходимо ввести ¾ длинны иглы. Даже в случае если игла вошла полностью, в этом нет ничего страшного.

Придерживая шприц необходимо перехватить его так, чтобы было удобно давить на поршень и вводить лекарство. Нажимать на поршень шприца необходимо большим пальцем правой руки

Вводить лекарство необходимо медленно, это важно для того чтобы оно лучше рассасывалось. Также это условие является профилактикой формирования гематом и уплотнений после инъекций.

После того как лекарство было введено необходимо взять спиртовую салфетку и левой рукой придавить место вкола, а правой под прямым углом аккуратно, но быстро вытаскивать шприц.

Подкожная инъекция делаем укол подкожно

Знаете, что я скажу вам, друзья? Мне кажется, что в последнее время все больше людей интересуются медициной. Почти все мои знакомые увлечены традиционными и народными методами лечения. Я сказал своему другу: «Все, кто общается с тобой, начинают интересоваться бизнесом, а общаясь со мной, даже ты заинтересовался медициной». Он ответил, что только я могу так увлеченно рассказывать о том как, например, делать подкожные инъекции.

Но согласитесь, что в медицине действительно есть нечто чудесное. Если бы не регулярная подкожная инъекция инсулина, сколько близких людей мы бы теряли. Диабетом болела моя бабушка и, слава Богу, жила полноценной и долгой жизнью благодаря этой самой инъекции.

Возможно, что уметь выполнять внутримышечные уколы важнее, чем знать, как выполняется подкожная инъекция,  но ведь всякое в жизни бывает. По крайней мере, любой медик должен иметь навыки выполнения любых разновидностей этой процедуры.

А инъекции бывают нескольких видов. В частности:

• внутрикожная инъекция звучит, похоже, но отличается от подкожной.
• Самые распространенные инъекции – внутримышечные. Это укол в ягодицу.
• Внутривенные инъекции – укол в вену.
• Внутриартериальные.

Есть даже ректальные инъекции. Да, да, их делают при помощи клизмы. Есть и инъекции внутрикостные.

Нас сегодня интересует в основном подкожная инъекция и техника ее выполнения. Выше был приведен пример с инсулином. Его как раз вводят подкожно. Диабетики при этом отлично справляются сами, хотя я своей бабушке несколько раз делал укол инсулина подкожно. В нашей семье все умеют делать уколы даже внутривенно. Родители врачи, я — фельдшер, а остальные на мне научились, когда я болел.

Кстати, перед операцией положена подкожная инъекция специального препарата. С ее помощью больного подготавливают к хирургическому вмешательству. Таким образом, у пациента снижается тревога и происходит усиление действия анестезии. Называется такая подготовка предмедикация.

Подкожная инъекция  оказывает более быстрое действие лекарственного препарата, чем его введение через рот. Такие уколы производятся в подкожную жировую складку. В этом месте отличное кровоснабжение. Нетрудно догадаться, что введенное под кожу лекарство (подкожная инъекция), быстрее проникает в кровь.

Техника выполнения подкожной инъекции

Пришло время описать последовательное выполнение подкожных инъекций.

Самыми подходящими местами для выполнения уколов под кожу являются:

• наружная плечевая поверхность,
• наружная поверхность бедра (спереди),
• брюшная стенка.

В вышеприведенных участках, легче всего взять кожу в складку, а опасность повреждения нервов и сосудов  минимальна.

При подготовке к выполнению подкожной инъекции производятся следующие действия

• Руки тщательно вымываются и надеваются перчатки. В домашних условиях можно обойтись без них.
• Место инъекции обрабатывается спиртом при помощи ватного тампона.
• Еще один смоченный спиртом ватный шарик вкладывается под мизинец свободной руки.
• В руку берется шприц  с заранее набранным лекарственным препаратом.

Классически такая инъекция выполняется в районе наружной поверхности плеча.

• Свободной рукой необходимо собрать кожу в складку.
• Игла вкалывается в складку под кожу под углом 45º на глубину больше, чем половина длины иглы.
• Медленно, не спеша, путем надавливания на поршень большим пальцем, лекарственный препарат вводится под кожу.  
• Смоченным в спирте ватным шариком, который уже находится под указательным пальцем, прижимается место введения иглы и одновременно шприц с иглой резко вытаскивается из-под кожи.
• Этим же шариком протирается место проведенной инъекции.

Вот и вся премудрость. Теперь и вы знаете, как делать подкожные инъекции. Все просто, не правда ли?

Подсказка

Если в шприце замечено небольшое количество воздуха, то этот пузырек оставляется в шприце вместе с остатком препарата.

fb.ru

Уколы в руку последствия

Чаще всего в верхнюю часть руки ставят уколы гормональных препаратов, также можно делать некоторые прививки, например, против столбняка, дифтерии, гриппа. По месту инъекции обычно появляется уплотнение, сопровождаемой краснотой. Если же вакцинация проведена с соблюдением всех правил, то явление временное.

Почему после вливания лекарственного вещества болит рука:

1. Появление инфильтрата по месту прививки, сопровождающегося болезненными ощущениями и уплотнением, связано:

• с неточностью определения места впрыскивания;
• с многократным попаданием иглы в места предыдущих вливаний;
• с неправильным выбором иглы – короткая либо неострая.

С проблемой помогут справиться йодная сетка на место прививки и легкий массаж либо обращение к методам физиотерапии.

Если в результате инъекции в вену болит рука и на ней большой синяк, это свидетельствует о том, что проколота вена, а лекарство попало мимо вены. Чтобы избавиться от проблемы, правильно будет сделать спиртовой компресс либо воспользоваться противоотечными рассасывающими мазями.

Последствия нарушений правил антисептики могут вызвать развитие сепсиса, сывороточного гепатита, даже СПИДа. Когда болит плечо после укола из-за некачественного процесса обеззараживания, это может закончиться появлением инфекционного образования – абсцесса. Тогда потребуется срочная госпитализация с последующим хирургическим вмешательством и приемом антибиотиков.
Если болит место прививки, значит процедура выполнена с нарушением техники проведения. К примеру, поломка иглы приведет к появлению аллергических реакций. Результатом попадания в сосуд при уколах препаратами на масляной основе может стать возникновение медикаментозной эмболии с появлением гематомы, даже некроза тканей.
Неправильно сделанные уколы в вену могут обернуться локальным воспалением вен (флебит, тромбофлебит), что грозит образованием тромбов при многократных уколах в одну и ту же область вены либо при использовании неострой иглы. Борются с такими осложнениями при помощи мазей на основе гепарина, а также методами противовоспалительной терапии.

Во время внутримышечного, а также внутривенного вливания может быть поврежден нерв, тогда рука немеет. Кроме того, болезненность по месту инъекции может быть связана с закупоркой питающего нерв сосуда либо с действием лекарства, оказавшегося рядом с нервным окончанием. Устранить неприятность поможет физиотерапия.
Даже когда впрыскивание лекарства выполнено правильно, может появиться ощущение зуда в месте прививки. Это естественное явление, поскольку прокол кожи иглой оставляет небольшую ранку, которая при заживлении зудит. Однако при внутривенном вливании это может стать сигналом о начинающейся аллергической реакции, поэтому без совета врача делать ничего не следует.

Совет: если длительное время присутствуют боли после укола либо отдает в лопатку, следует обратиться к врачу, поскольку вакцина по ходу прививки могла оказаться в подкожном слое клетчатки, а реакция на инъекцию оказалась сильной.

Важно помнить, что появление признаков аллергии после укола или прививки могут быть следствием реакции организма на лекарство, а не на впрыскивание. Поэтому необходимо сообщить врачу, назначившему препарат, что болит место инъекции т.к

пренебрежение симптомами аллергии может привести к отеку Квинке либо анафилактическому шоку.

Как самостоятельно, но правильно поставить укол внутримышечно

Предыдущая статья

Внутримышечный укол: куда и как делать инъекцию

Следующая статья

Заключение

Во избежание возможности заражения, после проведения инъекции все использованные материалы, включая резиновые перчатки, необходимо выбросить. На место укола нельзя давить, его также нельзя тереть

Также важно помнить, что к месту укола необходимо прикладывать именно сухой ватный тампон. Эта предосторожность поможет избежать ожога

Введение подкожных инъекций не представляет особых сложностей. Но чтобы достигнуть положительного эффекта в лечении и исключить возможные осложнения, нужно в точности следовать предлагаемому алгоритму. Следует помнить, что любые манипуляции, связанные с повреждением кожных покровов, требуют тщательной обработки и стерилизации. Если же в месте прокола все же образовалось уплотнение, его поможет устранить йодная сетка или компресс с магнезией.

Стадия и лечение рака груди

Обзор стадий и лечения 2

В этой таблице более схематично показано стадирование и лечение рака груди.

cTNM

Рак молочной железы является первой стадией клинической стадии.

cTNM описывает локальное поражение груди (T), регионарных лимфатических узлов (N) и системное заболевание, т.е.е. отдаленные метастазы (М). Системное заболевание (или заболевание 4 стадии) в таблицу не включено.

Это позволяет диагностировать DCIS, локализованный рак, местно-регионарный рак и рак с отдаленными метастазами.

Термин «клинический» на клинической стадии TNM может несколько сбивать с толку.

Можно подумать, что эта стадия в значительной степени основана на результатах физического обследования, но в основном она основана на результатах визуализации и биопсии под визуальным контролем.

Неоадъювантная химиотерапия

Неоадъювантная химиотерапия (от neo: до и адъювара: для помощи) назначается пациентам с местно-регионарно-распространенным раком для уменьшения опухолевой нагрузки до операции.

Пациентам с локализованным раком, у которых есть показания для адъювантной терапии (см. Таблицу под адъювантной терапией), терапию можно проводить до операции (неоадъювантная терапия) или после операции (адъювантная терапия).

Сторожевой узел

У пациентов, у которых нет обнаруживаемых метастазов в подмышечные лимфатические узлы с помощью тонкоигольной аспирации (FNA), выполняется процедура с использованием сторожевого узла, чтобы получить информацию о состоянии лимфатических узлов подмышечной впадины.

Грудосохраняющая терапия или мастэктомия

BCT выполняется, когда возможно иссечение с хорошим косметическим результатом. После операции всегда следует лучевая терапия.

Хороший косметический результат зависит от размера опухоли и размера груди.

В настоящее время можно лечить большие опухоли с помощью BCT, применяя пластические и реконструктивные операции с трансплантацией жира и лоскутными процедурами.

Если BCT невозможен или желателен пациентом, выполняется мастэктомия.

Обнаружение тазовых сторожевых лимфатических узлов при раке эндометрия с высоким риском (исследование SHREC) — последний шаг на пути к смене парадигмы хирургической стадии

Основные моменты

•

Алгоритм только тазовых сторожевых узлов достаточен при раке эндометрия.

•

Высокая чувствительность и высокая скорость отображения требуют определенного хирургического алгоритма.

•

Повторное введение индикатора увеличивает скорость двустороннего картирования таза.

•

Туз-положительные узлы нижнего отдела аорты следует в первую очередь рассматривать как узлы эшелона.

•

Ультрасекция сторожевых узлов малого таза уменьшила истинные парааортальные пропускающие метастазы.

Реферат

Цели исследования

Проспективно оценить диагностическую точность алгоритма тазовых сторожевых лимфатических узлов (SLN) при раке эндометрия высокого риска (HREC).

Пациенты и методы

Последовательные женщины с предполагаемой стадией HREC I-II по FIGO подверглись роботизированной хирургии в двух академических центрах пятью аккредитованными хирургами.После инъекции индоцианинового зеленого (ICG) в шейку матки соблюдали алгоритм, основанный на анатомии, с повторным введением индикатора в случае отсутствия отображения заранее определенных лимфатических путей. После удаления СЛУ была выполнена тазовая и инфраренальная парааортальная лимфаденэктомия. Первичной конечной точкой была чувствительность алгоритма SLN-ICG. Вторичными конечными точками были чувствительность общего алгоритма SLN (включая макроскопически подозрительные узлы как SLN), частота картирования SLN и заболеваемость процедуры SLN.

Результаты

Было проанализировано двести пятьдесят семь женщин; 54 имели метастазы в тазовые лимфатические узлы (LNM), и 52 из них были правильно идентифицированы с помощью алгоритма SLN-ICG. У двух женщин (одна с ложноотрицательными ICG-SLN и одна женщина без картирования) LNM таза были идентифицированы с помощью общего алгоритма SLN. Алгоритм SLN-ICG имел чувствительность 98% (95% доверительный интервал [CI] 89–100) и отрицательную прогностическую ценность 99,5% (95% CI 97–100). Чувствительность общего алгоритма SLN составляла 100% (95% ДИ 92–100), а прогностическая ценность отрицательного результата составляла 100% (95% ДИ 98–100).Частота двустороннего картирования составила 95%. Две женщины (1%) имели изолированные парааортальные метастазы. Во время процедуры SLN нежелательных явлений не произошло.

Заключение

Обладая полной чувствительностью к обнаружению тазовых LNM, описанный алгоритм тазового SLN может в руках опытных хирургов исключить общее поражение узлов в 99% и тем самым безопасно заменить полную лимфаденэктомию при HREC.

Ключевые слова

Рак эндометрия

Алгоритм сторожевого лимфатического узла

Тазовые метастатические лимфатические узлы

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

Просмотреть аннотацию

© 2019 Авторы.Опубликовано Elsevier Ltd.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Рак эндометрия — Хирургия и стадирование

Рак эндометрия является наиболее распространенным гинекологическим раком в западных странах. Ежегодно в США диагностируется около 47000 случаев заболевания, в результате которых умирает около 8000 человек. Наиболее частым симптомом (90%) является кровотечение в постменопаузе, определяемое как любое кровотечение, даже легкие кровянистые выделения, возникающие у женщины, у которой последний известный менструальный цикл был по крайней мере за 12 месяцев до начала текущего кровотечения.Около 10% женщин с кровотечением в постменопаузе будет диагностирован рак эндометрия.

Аденокарцинома I типа (эндометриоидная) составляет не менее 75% всех случаев рака эндометрия и имеет более благоприятный прогноз, чем гистология типа II. Аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой или муцинозным типом не рассматривается иначе, как чистые эндометриоидные аденокарциномы.

Аденокарцинома типа II связана с различными факторами риска и генетическими отклонениями по сравнению с аденокарциномой типа I.Гистология типа II обычно имеет худший прогноз, чем тип I, и делится на две категории: серозная карцинома матки (наиболее распространенная аденокарцинома типа II и связанная с повышенным риском внематочной болезни) и светлоклеточная карцинома (часто химиорезистентная).

Гиперплазия эндометрия является предшественником рака эндометрия I типа. Скорость прогрессирования рака составляет 1% для простой гиперплазии и 3% для сложной гиперплазии. Напротив, у 30% пациентов с атипичной гиперплазией разовьется инвазивная карцинома.Что еще более важно, от 25% до 45% пациентов с атипичной гиперплазией при биопсии будут демонстрировать инвазивный рак, если подвергнуты гистерэктомии. Следовательно, пациентов с атипичной гиперплазией следует лечить так, как если бы у них был диагностирован рак эндометрия.

Факторы риска рака эндометрия I типа показаны ниже, наиболее распространенными из которых являются ожирение, диабет, гипертония и не вызывающий сопротивления эстроген. Однако только половина пациентов имеет идентифицируемые факторы риска (Таблица I).

Таблица I.

Саркомы матки встречаются гораздо реже (от 2% до 6% случаев рака матки), чем гистологические подтипы, описанные выше. В эту категорию входят злокачественные смешанные мюллеровы опухоли (MMMT или карциносаркомы), лейомиосаркомы и стромальные саркомы эндометрия. О факторах риска известно гораздо меньше, хотя относительный риск развития саркомы матки после облучения органов малого таза как минимум в пять раз выше.По сравнению с эпителиальным раком матки, результаты менее благоприятны, особенно для сарком высокой степени злокачественности.

2. Диагностика и дифференциальная диагностика

Наиболее частым симптомом рака эндометрия (ЭК) является постменопаузальное кровотечение, определяемое как любое кровотечение, даже легкие кровянистые выделения, возникающие у женщины, у которой последний известный менструальный период был по крайней мере за 12 месяцев до начала текущего кровотечения. Хотя все женщины с кровотечением в постменопаузе должны считаться больными раком эндометрия, пока не будет доказано обратное, только около 10% будут диагностированы с раком эндометрия.В редких случаях пациенты могут иметь увеличенную матку или массу таза при отсутствии кровотечения. Следует также отметить, что 25% пациентов с раком эндометрия находятся в пременопаузе и около 5% моложе 40 лет. Следовательно, рак эндометрия следует учитывать при дифференциальной диагностике пациентов с нерегулярными или обильными менструациями. Наконец, женщины, принимающие эстроген без противодействия или у которых были длительные периоды аменореи (например, пациенты с синдромом поликистозных яичников), должны быть обследованы на предмет рака эндометрия.

Тщательное обследование органов малого таза — самый важный этап обследования. Следует оценить размер и подвижность матки, а также наличие поражения придатков или параметрия. Осмотр гинекологических структур на предмет грубых поражений позволит выявить внематочные причины кровотечения, такие как вульва, влагалище или шейка матки.

Пациентам с патологическим внешним видом шейки матки не следует проходить анализ мазка Папаниколау, а лучше сделать кольпоскопическую биопсию, чтобы исключить рак шейки матки.В редких случаях кровотечение не гинекологического происхождения, а аномалии уретры, мочевого пузыря или желудочно-кишечного тракта будут обнаружены при более тщательном осмотре и тщательном изучении анамнеза. Пациентов также следует обследовать на предмет образования в тазу, асцита, надключичной или паховой лимфаденопатии.

Женщинам с подозрением на рак эндометрия следует пройти биопсию эндометрия. Это золотой стандарт диагностики, легко выполняется в офисе и имеет отрицательную прогностическую ценность (NPV) 98%.В редких случаях (5%) пациенты не переносят процедуру или она становится невозможной из-за стеноза шейки матки. Этих пациентов следует обследовать в операционной с помощью гистероскопии с расширением и выскабливанием (D&C) для постановки диагноза ткани.

Другой вариант диагностики — УЗИ органов малого таза, у которого NPV составляет 96%, если полоса эндометрия составляет 5 мм или меньше. Однако положительная прогностическая ценность (PPV) составляет 69%, и поэтому для окончательного диагноза требуется отбор образцов ткани.Мазок Папаниколау не следует использовать в качестве основного метода оценки у пациента с подозрением на рак эндометрия, потому что только от 30% до 50% пациентов с раком эндометрия будут иметь ненормальный результат.

Предоперационное обследование должно включать определение типа и скрининг, общий анализ крови, креатинин, уровень глюкозы в крови натощак, электрокардиограмму и рентгенограмму грудной клетки. Пациенты с диагнозом рака эндометрия низкой степени злокачественности не нуждаются в визуализации. Однако КТ или МРТ могут использоваться при подозрении на внематочное заболевание и для пациентов с гистологией высокого уровня или типа II.Выводы, указывающие на внематочное заболевание, могут повлиять на подход хирурга к операции, отдавая предпочтение открытому, а не минимально инвазивному подходу.

Тестирование

CA125 также может быть выполнено в этой когорте высокого риска. Хотя CA125 нечувствителен, его повышение (> 35) может указывать на наличие заболевания брюшины и может быть полезно для диагностики рецидивов в будущем. Совсем недавно HE4 был описан как более чувствительный маркер глубокой инвазии миометрия и запущенной стадии заболевания.Однако в настоящее время чувствительность и специфичность недостаточно документированы, и нормальные значения все еще определяются.

Пациентов с диагнозом «рак эндометрия» следует направлять к онкологу-гинекологу для экспертной оценки и лечения. Этим пациентам потребуется специализированная хирургическая помощь и может потребоваться послеоперационное лечение лучевой и / или химиотерапией. Многочисленные исследования продемонстрировали улучшение результатов у пациентов, лечившихся у онколога-гинеколога.Правильное хирургическое лечение и определение стадии во многих случаях устранят необходимость в адъювантном лечении, снижая заболеваемость. Кроме того, пациенты с раком эндометрия обычно имеют множественные сопутствующие заболевания и, вероятно, получат пользу от направления к бригаде, оборудованной для ухода за сложными пациентами.

Постановка основана на результатах хирургических операций, кратко изложенных ниже (FIGO 2009):

• Стадия IA — Опухоль, ограниченная эндометрием или поражающая менее половины миометрия

• Стадия IB — опухоль поражает половину или более миометрия

• Стадия II — опухоль проникает в соединительную ткань стромы шейки матки, но не выходит за пределы матки

• Стадия IIIA — опухоль включает серозную оболочку и / или придатки (прямое распространение или метастаз)

• Стадия IIIB — поражение влагалища (прямое распространение или метастаз) или параметриальное поражение

• Стадия IIIC1 — Метастаз из региональных лимфатических узлов в тазовые лимфатические узлы

• Стадия IIIC2 — метастазы из региональных лимфатических узлов в парааортальные лимфатические узлы с положительными тазовыми лимфатическими узлами или без них

• Стадия IV — опухоль поражает слизистую оболочку мочевого пузыря и / или слизистую оболочку кишечника

Важно понимать, что стадия не может использоваться изолированно для определения потребности в послеоперационном лечении.Например, пациенту со стадией I EC может не потребоваться лечение, химиотерапия или комбинация химиотерапии и облучения в зависимости от наличия других факторов риска, включая высокую степень опухоли, глубину инвазии миометрия и поражение лимфатического сосудистого пространства. Цитология брюшины больше не требуется для определения стадии и, как правило, не влияет на рекомендации по лечению, но должна быть собрана и задокументирована. Наличие глубокой инвазии миометрия влияет только на подкатегорию I стадии, но может повлиять на рекомендации по лечению и прогноз для более продвинутых стадий.

Генетическое тестирование

Женщины с синдромом Линча II имеют мутации зародышевой линии в генах MLh2, MSh3, MSH6, PMS1 и PMS2. Эти мутации наследуются по аутосомно-доминантному типу с пенетрантностью от 80% до 85%. Пациенты показывают ранний возраст начала рака толстой кишки, матки, яичников и других видов рака; пожизненный риск рака эндометрия составляет от 30% до 60%, а пожизненный риск рака яичников составляет от 10% до 12%. Рекомендации Амстердама и Бетесды использовались для выявления пациентов с риском синдрома Линча II, но, к сожалению, около 75% пациентов с этим синдромом будут пропущены при использовании этой стратегии.Напротив, 93% пациентов будут идентифицированы с использованием рекомендаций SGO от 5% до 10%, показанных ниже. Пациентов с подозрением на наследственный рак эндометрия следует направить к генетику для обследования.

Рекомендации SGO по тестированию на синдром Линча

• Пациенты с раком эндометрия или колоректального рака, диагностированным в возрасте до 50 лет

• Пациентам с любой из вышеперечисленных характеристик следует предложить тестирование образца опухоли эндометрия на восстановление несоответствия ДНК (MMR).Это включает тестирование белков микросателлитной нестабильности (MSI) и / или восстановления несоответствия (MMR) с помощью иммуногистохимии. Любого пациента с высоким тестом MSI или аномальной экспрессией одного или нескольких белков MMR следует направить к медицинскому генетику. Поскольку потеря MMR происходит в 15% случаев спорадического рака эндометрия, необходимо провести дополнительное тестирование (включая анализ метилирования и / или секвенирование генов) для окончательного диагноза синдрома Линча (LS).

• Пациенты с раком эндометрия или яичников с синхронной или метахронной ободочной кишкой или другой LS-ассоциированной опухолью в любом возрасте

• Пациенты с раком эндометрия или колоректального рака и родственники первой степени родства с LS-ассоциированной опухолью, диагностированной до 50 лет

• Пациенты с колоректальной карциномой или карциномой эндометрия, диагностированной в любом возрасте у двух или более родственников первой или второй степени родства с LS-ассоциированными опухолями, независимо от возраста

3.Управление

Какие методы лечения следует начать немедленно?

В подавляющем большинстве случаев диагностика рака эндометрия не требует немедленного лечения. Тем не менее, описанное выше тестирование следует проводить в амбулаторных условиях без промедления, чтобы перейти к окончательной операции.

Иногда у пациентов возникают сильные кровотечения и анемия, требующие переливания крови. Эти пациенты часто не поддаются биопсии эндометрия в кабинете, так как Pipelle просто заполняется сгустком, а не образцом эндометрия, и для установления диагноза потребуется D&C.В очень редких случаях кровотечение будет обильным, и тем, кто не является кандидатом на хирургическое вмешательство, может потребоваться немедленная гистерэктомия или экстренная лучевая терапия.

Какой должна быть начальная окончательная терапия рака?

Общепризнанно, что лечение рака эндометрия должно включать гистерэктомию и удаление придаточных структур. Кроме того, концепция хирургического стадирования остается спорным, не стандарт медицинской помощи в отношении выполнения лимфаденэктомии или, если используется, то степень лимфаденэктомии.Это важная тема, потому что идентификация положительных лимфатических узлов приведет к рекомендации к химиотерапии и / или лучевой терапии в послеоперационном периоде.

Однако у большинства пациентов лимфатические узлы отрицательны, и лимфаденэктомия связана с дополнительными затратами и осложнениями. Хотя два рандомизированных исследования не показали пользы от лимфаденэктомии, недостатки в дизайне исследования, в частности, исследование пациентов с низким риском, не изменили и не стандартизировали хирургическую практику. Большинство гинекологов-онкологов в U.S. выполнить лимфаденэктомию в соответствии с одной или несколькими из следующих трех парадигм для пациентов с раком эндометрия I типа.

1. Тазовая и парааортальная лимфаденэктомия всем пациентам с раком эндометрия. Сторонники этой стратегии считают, что невозможно точно идентифицировать пациентов с риском метастазов в лимфатические узлы без рутинной лимфаденэктомии.

2. Диссекция сторожевого лимфатического узла. Несколько групп исследовали этот подход, хотя количество ложноотрицательных результатов еще предстоит определить в крупных исследованиях.1 см3 метиленового синего вводится поверхностно на глубину 1-2 см в 3 и 9 часов в шейку матки (всего 4 см3), и перед гистерэктомией выявляются сторожевые узлы. Критика включает тот факт, что в большинстве исследований в шейку матки, а не в само поражение матки вводят индикатор с целью удобства, неопределенность в отношении способности этого метода выявлять парааортальные метастазы, тот факт, что от 38% до 50% пациентов, тем не менее, будут требуется односторонняя или даже полная лимфаденэктомия, когда сторожевой узел не может быть идентифицирован, и небольшая серия, предполагающая, что частота ложноотрицательных результатов превышает 35% у пациентов с высоким риском.По мере сбора большего количества данных этот подход может использоваться все чаще.

3. Избирательная лимфаденэктомия у пациентов группы риска. Этот подход использует диаметр первичной опухоли, степень и глубину инвазии миометрия для выявления пациентов с незначительным риском метастазов в лимфатические узлы с ложноотрицательной частотой менее 0,5%. При использовании этого подхода более 30% пациентов не потребуют лимфаденэктомии (см. Рисунок 1 для теоретической группы из 100 пациентов). Как показано, необходимость в парааортальной лимфаденэктомии также определяется на основании патологических факторов, включая поражение лимфатического сосудистого пространства, положительные тазовые узлы и глубокую инвазию миометрия.Обратите внимание, что если используется только глубокая инвазия миометрия, этот метод остается очень предсказуемым с частотой ложноотрицательных результатов менее 3%. К недостаткам этого метода можно отнести использование экспертной замороженной секции, которая может быть ненадежной в условиях нехватки ресурсов. Однако есть предварительные доказательства того, что использование предоперационной степени в сочетании с интраоперационным диаметром опухоли в равной степени позволяет прогнозировать метастазы в лимфатические узлы (степень 1 или 2 и диаметр опухоли 2 см или менее не требуют лимфаденэктомии).После дебатов в Обществе гинекологов-онкологов в 2013 году был проведен опрос участников, и примерно две трети использовали селективную лимфаденэктомию для лечения пациентов с раком эндометрия.

Рисунок 1.

Избирательная лимфаденэктомия

Важно отметить, что вышеприведенное обсуждение применимо только к пациентам с ЭК типа I. Пациенты с ЭК II типа имеют гораздо более высокий уровень поражения лимфатических узлов, и патологические факторы, описанные выше, не являются информативными.По этой причине этим пациентам обычно проводят как тазовую, так и парааортальную лимфаденэктомию. Другие утверждают, что этим пациентам не требуется лимфаденэктомия, потому что им потребуется послеоперационная химиотерапия независимо от состояния лимфатических узлов, что подчеркивает отсутствие хирургических стандартов лечения этого заболевания.

В некоторых частях Европы только гистерэктомия обычно выполняется вместе с послеоперационной лучевой терапией. Этот подход обычно не используется в США, поскольку считается, что он увеличивает ненужные расходы и увеличивает заболеваемость.Однако непосредственного сравнения между гистерэктомией с лимфаденэктомией и только гистерэктомией с лучевой терапией не проводилось.

Дополнительные соображения

Большинство экспертов сходятся во мнении, что при обнаружении сильно положительных узлов следует удалить во время операции.

Ряд исследований продемонстрировали повышение выживаемости пациентов со стадией IV, подвергшихся циторедукции до микроскопического заболевания, аналогично тому, что было показано для пациентов с раком яичников.

Иногда у пациента может быть заболевание легких, средостения или обширное заболевание брюшины. Эти пациенты часто страдают раком эндометрия II типа. Несмотря на то, что существует мало данных в поддержку этого подхода, наша практика заключается в назначении неоадъювантной химиотерапии и выполнении интервальной циторедукции при наличии ответа, как это было описано у пациентов с раком яичников,

Для пациентов с раком низкой степени злокачественности, которые по другим причинам непригодны для хирургического вмешательства из-за чрезмерного ожирения, преклонного возраста или множественных сопутствующих заболеваний, альтернативные подходы к лечению включают пероральный прием прогестерона или введение прогестеронсодержащей ВМС.Пациенты должны понимать, что это чаще всего временное препятствие для окончательной терапии. Радиация является приемлемой альтернативой гистерэктомии для этой группы пациентов, хотя и неудобной. В частности, пациентам с патологическим ожирением, тем не менее, может потребоваться обследование под анестезией для правильной установки устройства для брахитерапии из-за неадекватного тазового обследования и измененной анатомии.

Пациенты, желающие сохранить фертильность

Рак эндометрия диагностируется у женщин детородного возраста в 5% случаев.Хотя консервативное лечение является общепринятым методом лечения, пациенты должны понимать, что это лечение может потерпеть неудачу, что в результате этого подхода были зарегистрированы случаи смерти от болезней и что зачастую консервативное лечение часто просто откладывает, а не заменяет гистерэктомию.

Кандидатами на консервативное лечение могут быть только пациенты 1 степени. Необходимо выполнить МРТ, и если есть доказательства инвазии миометрия более 50% или доказательства внематочного заболевания, пациентам следует рекомендовать пройти гистерэктомию.Молодые пациенты с раком эндометрия, по-видимому, имеют более высокий риск злокачественного новообразования яичников, и если есть доказательства нефолликулярной массы на МРТ, это образование следует без промедления исследовать. При отсутствии вызывающих беспокойство масс пациенток, желающих немедленно забеременеть, следует направлять к эндокринологу-репродуктологу для ускорения беременности после демонстрации реакции на прогестагенное лечение, как описано ниже.

Дозировка и продолжительность лечения варьируются в пределах литературы, при этом более высокие дозы теоретически улучшают эффективность.Однако нет никаких доказательств того, что необходимы высокие дозы прогестерона, и на самом деле побочные эффекты могут снизить комплаентность.

Мы поддерживаем установку прогестероновой ВМС или ежедневное использование 20 мг медроксипрогестерона ацетата. Затем через 3 месяца терапии выполняются дилатация и выскабливание. Если ответ документально подтвержден, пациенты должны проходить повторный анализ каждые 3 месяца, пока они не забеременеют или не перенесут гистерэктомию. Однако, если есть доказательства стойкого рака эндометрия или атипичной гиперплазии, может быть проведен еще один трехмесячный курс лечения.

При пероральном приеме прогестерона доза может быть увеличена до 40 мг или выше в день. Если инвазивное заболевание или атипичная гиперплазия сохраняется, сохранение фертильности невозможно, и потребуется гистерэктомия.

Послеоперационное лечение

Пациенты с опухолями IA стадии 1 или 2 имеют отличный прогноз и не нуждаются в адъювантной терапии.

Пациенты со стадией I болезни, но с инвазией миометрия более 50% (стадия IB) имеют риск гематогенного рецидива от 25% до 30%.Есть данные, что этот риск можно снизить с помощью цитотоксической терапии.

При высоком риске рака эндометрия на ранней стадии вагинальная брахитерапия обычно проводится в дозах от 21 Гр до 5 мм за три фракции. Эта терапия хорошо переносится и обеспечивает от 98% до 100% вагинального контроля. Несмотря на отличную частоту местного контроля, не было показано, что этот метод улучшает общее время выживания. Тем не менее, факторы риска, связанные с более высокой частотой рецидивов влагалища, включая глубокую инвазию миометрия высокой степени и поражение лимфатического сосудистого пространства, являются показаниями для вагинальной брахитерапии во многих центрах.

Пациенты с серозной карциномой матки имеют высокий риск рецидива даже при отсутствии внематочного распространения. По этой причине большинству пациентов рекомендуется лечение карбоплатином и паклитакселом независимо от стадии. Пациенты с запущенным заболеванием лечатся так же, как пациенты с распространенным эндометриоидным раком.

Продвинутая болезнь

Внешнее лучевое облучение органов малого таза, по-видимому, не влияет на исход для пациентов с раком эндометрия I стадии высокого риска.Однако пациенты со стадиями IIIA и IIIC, вероятно, получат пользу от послеоперационного облучения органов малого таза с химиотерапией или без нее. Облучение оказывается особенно эффективным для пациентов с метастатическими лимфатическими узлами. Наиболее распространенным лечением пациентов со стадией IIIC является облучение органов малого таза (50,4 Гр) в сочетании с химиотерапией карбоплатином и паклитакселом.

Режимы введения различаются, многие отдают предпочтение «сэндвичевому» подходу из трех курсов химиотерапии до и после проведения лучевой терапии тазовых органов.В ходе продолжающихся испытаний сравнивается только химиотерапия в сравнении с одной лучевой терапией и химиолучевой терапией с последовательной химиотерапией, чтобы понять относительный вклад каждого метода и связанную с ним заболеваемость.

Пациенты с раком эндометрия IV стадии имеют высокие показатели лимфатических метастазов, но имеют самый высокий риск неудач в брюшной полости. По этой причине, хотя облучение может быть эффективным в контроле рецидивов в бассейнах лимфатических узлов, химиотерапия является более важным методом в этом сценарии.Пациентов можно лечить одной химиотерапией или комбинацией химиотерапии и лучевой терапии, как описано для пациентов со стадией болезни IIIC.

Саркомы

Стромальные саркомы эндометрия по определению относятся к низкой степени злокачественности, и до 50% поддаются прогестационной терапии, предпочтительной терапии первой линии. Поскольку эта опухоль гормонально чувствительна, яичники следует удалять у пациентов, которые не хотят сохранять фертильность.

Пациенты с лейомиосаркомой I стадии имеют 50% риск рецидива и могут быть отличными кандидатами для адъювантной терапии.Однако было показано, что облучение органов малого таза снижает частоту рецидивов в области таза, но не общую выживаемость, и нет никаких доказательств того, что адъювантная терапия улучшает результаты, хотя рекомендации NCCN предлагают предлагать лучевую терапию тазовых органов пациентам с лейомиосаркомой I стадии. Следует серьезно рассмотреть возможность участия в клинических испытаниях. От шести до восьми циклов Гемзара / доцетаксела у пациентов с неоперабельным или рецидивирующим заболеванием частота ответа составила 50%, хотя среднее время до прогрессирования составляло менее 6 месяцев, а от 20% до 25% будут иметь токсичность 3-4 степени.

Подобно другим гистологическим исследованиям матки, использование облучения органов малого таза при карциносаркоме I стадии (MMMT) связано с уменьшением безрецидивной, но не общей выживаемости. Хотя карциносаркомы имеют как эпителиальные, так и саркоматозные элементы, рецидивы почти всегда имеют эпителиальное происхождение. По этой причине большинство пациентов получают цитотоксическую химиотерапию ифосфамидом / цисплатином или карбоплатином / паклитакселом. В настоящее время проводится исследование фазы III, чтобы определить, является ли менее токсичный режим карбоплатин / паклитаксел столь же эффективным, как ифосфамид / цисплатин (частота ответа 18-42%).

4. Осложнения

Как указано выше, наиболее частым симптомом является кровотечение. Однако кровотечение редко бывает достаточно значительным, чтобы потребовать переливания продуктов крови или экстренной гистерэктомии.

В редких случаях опухоль эндометрия может пролапсировать через зев шейки матки, что может привести к восходящей инфекции. Это редкое явление, но у таких пациентов могут быть эндомиометрит и сепсис. Этих пациентов следует госпитализировать, лечить антибиотиками широкого спектра действия, и им может потребоваться экстренная гистерэктомия.Чаще всего пациенты страдают раком эндометрия высокой степени злокачественности, например, карциносаркомой.

В силу факторов риска рака эндометрия у многих пациентов будет несколько сопутствующих заболеваний, включая патологическое ожирение, пожилой возраст, диабет и гипертонию. Эти сопутствующие заболевания способствуют возникновению многих осложнений, возникающих в ходе медикаментозного и хирургического лечения, и должны лечиться врачами, имеющими опыт ухода за пациентами с высокой степенью остроты зрения.

Осложнения как следствие ведения

Пациентам с раком эндометрия высокого риска часто рекомендуется лечение химиотерапией и / или лучевой терапией.

Побочные эффекты лечения карбоплатином и паклитакселом включают подавление костного мозга, аллергические реакции, периферическую невропатию и почечную недостаточность. Дополнительные сведения об этих конкретных агентах см. В главе о раке яичников.

Последовательная химиотерапия с лучевой терапией обычно используется для пациентов с раком эндометрия III или IV стадии и является токсичной. Одна треть пациентов не завершает лечение химиотерапией из-за токсичности, и до 88% пациентов будут иметь токсичность по крайней мере 3-4 степени.Долгосрочное наблюдение за пациентами, получившими облучение всего таза, продемонстрировало 20% абсолютное увеличение недержания мочи, учащение диареи, позывов к калу и утечки, что привело к ограничению повседневной активности, ухудшению сексуальной функции у пациентов, получавших брахитерапию или облучение таза по сравнению с контролирует и почти вдвое увеличивает риск развития вторичного злокачественного новообразования. Редким осложнением является лучевой энтерит, который может привести к обструкции и потребовать длительного парентерального питания.

В недавнем обзоре большинство хирургических осложнений были незначительными, включая раневые инфекции или необходимость переливания крови. Однако у 7% пациентов возникло осложнение 3 степени или выше, включая сепсис, органную недостаточность или осложнение, требующее вмешательства под анестезией, такого как установка стента или восстановление перфорированного внутреннего органа. 30-дневная летальность составила 1%. Индекс массы тела (ИМТ) более 50 входил в число характеристик пациента, связанных с хирургическим осложнением 3 степени или выше.

Лимфедема нижних конечностей (НПВ) — это отложенное осложнение, которое может возникнуть в результате лимфаденэктомии и лучевой терапии. Более свежие данные показали, что по крайней мере у 1 из 5 пациентов, перенесших лимфаденэктомию, разовьется НПВ при длительном наблюдении; этот диагноз был связан с серьезным снижением качества жизни. Риск НПВ выше, если лучевая терапия включена в схему лечения. Следует также отметить, что женщины с раком эндометрия подвергаются высокому риску развития НПВ, даже если они не подвергаются лимфаденэктомии из-за сопутствующих заболеваний, таких как ожирение и сердечно-сосудистые заболевания.

Другие методы лечения, помогающие уменьшить осложнения

Наиболее важной стратегией уменьшения осложнений является использование малоинвазивной хирургии (MIS). Ряд исследований продемонстрировали эквивалентные онкологические исходы со снижением кровопотери, более низкой частотой периоперационных осложнений и более коротким пребыванием в больнице при использовании минимально инвазивной хирургии. В частности, вероятность инфицирования области хирургического вмешательства у пациентов, перенесших лапаротомию, в 14 раз выше, чем у пациентов, перенесших MIS.От 75% до 90% невыбранных пациентов будут кандидатами на лапароскопический, роботизированный или вагинальный доступ. Лапаротомия должна использоваться только для пациентов с признаками запущенного заболевания или для редких пациентов с противопоказаниями к лапароскопии.

Помимо снижения периоперационной заболеваемости и ускорения выздоровления, MIS может уменьшить осложнения от облучения у пациентов с заболеваниями высокого риска. Хотя это не было окончательно продемонстрировано, спайки после MIS встречаются гораздо реже.Это может снизить риск закрепления петель тонкой кишки в тазу и получения лучевого поражения.

Как указано выше, у большинства пациентов не будет метастатического поражения лимфатических узлов, а лимфаденэктомия связана с повышенными затратами и болезненностью. Таким образом, отказ от лимфаденэктомии у пациентов с низким риском является все более предпочтительной стратегией и, как было показано, снижает периоперационную заболеваемость и развитие НПВ. Пациентам, перенесшим лимфаденэктомию, скорее всего, будет полезно проконсультироваться со специалистом по лимфедеме, чтобы распознать признаки и симптомы НПВ.Ранняя диагностика и лечение могут помочь уменьшить отдаленные последствия и инвалидность.

5. Прогноз и исход

Тип I

Большинство пациенток с раком эндометрия имеют отличный прогноз в силу того факта, что у 70% заболевание будет ограничиваться только телом матки.

Пациенты с раком эндометрия с низким риском, определяемым 1 или 2 степенью, менее 50% инвазии миометрия и диаметром первичной опухоли 2 см, имеют 5-летнюю выживаемость, специфичную для заболевания, 99%.Эта группа составляет около трети всех пациентов с раком эндометрия. Выживаемость пациентов со стадией IA, не соответствующих критериям низкого риска, составляет примерно 97%.

Пациенты со стадией I болезни, но с инвазией миометрия более 50% (стадия IB) имеют риск гематогенного рецидива от 25% до 30%. Имеются данные о том, что этот риск можно снизить с помощью цитотоксической терапии, как описано выше.

Пациенты со стадией II (поражение шейки матки) имеют частоту рецидивов около 16%, но также имеют тенденцию иметь более крупные опухоли высокой степени злокачественности.

Стадия IIIA — неоднородная когорта. Полнослойная инвазия миометрия с вовлечением серозных клеток имеет очень высокую частоту рецидивов, до 100% в некоторых сериях. Напротив, заболевание рецидивирует у 20-25% пациентов с поражением придатков.

Пациенты с положительными лимфатическими узлами имеют около 50% риска рецидива и явно получают пользу от адъювантной лучевой терапии и химиотерапии. Риск рецидива несколько выше у пациентов с положительными парааортальными узлами.

Пациенты с ЭК IV стадии имеют 5-летнюю выживаемость менее 20%.Хотя цитотоксическая химиотерапия эффективна, частота ответа непродолжительна, и пациентов следует поощрять к участию в клинических испытаниях.

Как описано выше, для пациентов с раком эндометрия II-IV стадии трудно определить прогноз на основании только стадии. Другие прогностические факторы, включая степень, инвазию миометрия, размер опухоли и тяжесть заболевания, будут влиять на риск рецидива.

Тип II

В целом результаты менее благоприятны для пациентов с серозной гистологией.

5-летняя общая выживаемость составляет 85% для пациентов со стадией I, хотя инвазия миометрия является важным прогностическим фактором. Выживаемость составляет 90% для пациентов со стадией IA и 60% для пациентов с более чем 50% инвазией миометрия. Пятилетняя выживаемость при серозном раке матки стадии IIIC и IV составляет 40-50% и менее 10% соответственно.

Рак эндометрия или шейки матки?

У пациента может быть аденокарцинома неясного происхождения. Если есть очевидное поражение шейки матки, это часто является первичным раком шейки матки, и может быть выполнена конизация, чтобы помочь прямому хирургическому вмешательству.Если есть какие-либо сомнения относительно происхождения после конизации, радикальная гистерэктомия должна быть выполнена при отсутствии параметриального поражения, чтобы уменьшить возможность прорезания болезни. Тестирование опухоли на ВПЧ также может помочь определить ее происхождение.

Мой пациент не является кандидатом на хирургическое вмешательство

Альтернативные подходы к лечению включают установку прогестерон-содержащей ВМС, пероральное прогестагенное лечение или первичную лучевую терапию. У пациентов с патологическим ожирением лечение может быть особенно полезным, если пациент подумывает о бариатрической хирургии.Это будет временным промежутком до тех пор, пока пациент не перейдет к бариатрической операции, когда может быть выполнена комбинированная процедура, или же операция может быть отложена до тех пор, пока пациент не достигнет значительной потери веса, что снижает риск осложнений.

Предпочтительнее использовать прогестерон, содержащий ВМС, поскольку есть предварительные доказательства более высокой эффективности по сравнению с пероральной терапией. Очень важно выполнить повторную биопсию эндометрия в течение 3 месяцев, чтобы зафиксировать регресс. Если это невозможно, необходимо будет продолжить операцию или лучевую терапию.Лучевая терапия кажется жизнеспособным вариантом, но на практике установка устройства для брахитерапии может быть чрезвычайно сложной для пациентов с ИМТ выше 50 или 60, и этим пациентам может потребоваться анестезия даже для получения лучевой терапии, что снижает ее преимущества.

Можно ли сохранить яичники у молодых пациентов? Противопоказана ли заместительная терапия эстрогенами?

Примерно 25% пациентов с раком эндометрия находятся в пременопаузе на момент постановки диагноза. Вопрос о овариэктомии во время гистерэктомии является важным соображением, учитывая растущие доказательства повышенного риска смерти от всех причин у пациентов, перенесших овариэктомию в возрасте до 45 лет в отсутствие заместительной терапии эстрогенами.Если придатки в целом нормальные по внешнему виду и у пациентки нет признаков наследственного рака яичников, сохранение яичников является вариантом, учитывая, что в этом сценарии риск скрытых метастазов составляет менее 1%. Для пациентов, перенесших овариэктомию, заместительная терапия эстрогенами обычно считается безопасной для пациентов с ранней стадией заболевания низкой степени злокачественности.

6. Последующее наблюдение и лечение рецидивов

Около половины пациентов с рецидивирующим раком эндометрия жалуются на симптомы, чаще всего на кровотечение и / или боль в области таза; Первоначально при физикальном обследовании выявляется от 75% до 80% рецидивов.Таким образом, сбор анамнеза и физикальное обследование являются наиболее эффективными и экономичными методами наблюдения. Пациентов следует обследовать каждые 3-4 месяца (каждые 6 месяцев, если они соответствуют критериям низкого риска) в течение первых 2 лет и каждые 6 месяцев после этого. При отсутствии симптомов или подозрительных находок следует избегать рутинного использования изображений или цитологии влагалища.

Почти половина всех бессимптомных рецидивов выявляется с помощью рентгена грудной клетки, и при желании его можно проводить каждые 12 месяцев.Можно также получить CA125 в сыворотке, хотя это кажется наиболее полезным у пациентов с повышенными значениями или известным внематочным заболеванием на момент постановки диагноза.

Лечение рецидива заболевания зависит от места рецидива

Примерно 50% рецидивов носят локальный или региональный характер. Изолированные вагинальные рецидивы лечат комбинацией внешнего лучевого облучения и вагинальной брахитерапии, при этом частота выздоровления достигает 80% в зависимости от характеристик пациента.Более крупные центральные рецидивы можно лечить экстентерацией таза с выживаемостью от 30% до 50%. Напротив, расширение до боковой стенки таза связано с худшими результатами, варьируя от 0% до 23% выживаемости только при лучевой терапии. Если рецидивы боковой стенки таза изолированы, пациенты могут быть кандидатами на лечение с помощью радикальной хирургической резекции и интраоперационной лучевой терапии. Сообщается о показателях выживаемости до 75% при использовании этого подхода после достижения полной резекции.

У пациентов с раком эндометрия на поздней стадии или с гистологическим типом II часто развиваются перитонеальные или отдаленные рецидивы. Вторичная циторедукция — это вариант для подходящего пациента с длительным периодом отсутствия болезни, но чаще таких пациентов лечат комбинированной химиотерапией. Варианты включают доксорубицин и цисплатин; циклофосфамид, доксорубицин и цисплатин; паклитаксел и цисплатин с доксорубицином или без него; и карбоплатин и паклитаксел. Хотя частота ответа составляет от 38% до 76%, средняя выживаемость составляет примерно 12 месяцев.

Большинство пациентов с рецидивирующим заболеванием имеют опухоли высокой степени злокачественности. Однако у некоторых могут развиться рецидивы легкой степени в перитонеальном или плевральном пространстве, которые можно лечить гормональной терапией, если они экспрессируют рецепторы гормонов. Частота ответа в неотобранной группе пациентов с рецидивом была менее 15%, но достигала 70% в опухолях, экспрессирующих рецепторы эстрогена и прогестерона. Сообщалось о продолжительных интервалах без болезни.

7. Каковы доказательства для конкретных рекомендаций по ведению и лечению?

Следующие ссылки предоставляют обзор патологических и геномных характеристик рака эндометрия:

Лакс, SF.«Молекулярно-генетические пути при различных типах рака эндометрия: от фенотипической до молекулярной классификации». Арка Вирхова. т. 444. 2004. С. 213-23.

Кандот, С., Шульц, Н. «Комплексная геномная характеристика рака эндометрия». Природа. т. 497. 2013. С. 67-73.

Ланкастер, Дж. М., Пауэлл, CB, Кауф, Северная Дакота. «Заявление Комитета по образованию Общества гинекологов-онкологов по оценке риска наследственной предрасположенности к гинекологическому раку». Gynecol Oncol. т. 107. 2007. С. 159–62. (Заявление Комитета по образованию SGO о генетическом тестировании на наследственный рак эндометрия является полезным справочником по прямой сортировке пациентов к генетику для консультации.)

Ноут, Р.А., Смит, В.Т., Путтер, Х. «Вагинальная брахитерапия по сравнению с лучевой терапией тазовых органов наружным пучком для пациентов с раком эндометрия высокого среднего риска (PORTEC-2): открытое рандомизированное исследование не меньшей эффективности». Ланцет. т. 375.2010.С. 816-23.

Дауди, Южная Каролина, Бора, Б.Дж., Баккум-Гамез, Дж. «Проспективная оценка выживаемости, заболеваемости и затрат, связанных с лимфаденэктомией при раке эндометрия с низким риском». Gynecol Oncol ;. т. 127. С. 5-10.

Barlin, JN, Khoury-Collado, F, Kim, CH. «Важность применения алгоритма картирования дозорных лимфатических узлов при определении стадии рака эндометрия: помимо удаления синих узлов». Gynecol Oncol. т. 125. С. 531-5.

Баллестер, М., Дюбернар, Г., Лекуру, Ф.«Частота обнаружения и диагностическая точность биопсии сторожевого узла при раке эндометрия на ранней стадии: проспективное многоцентровое исследование (SENTI-ENDO)». Ланцет Онкол. т. 12. С. 469–76.

Уокер, JL, Пьемонте, MR, Спиртос, Нью-Мексико. «Сравнение лапароскопии с лапаротомией для комплексной хирургической стадии рака матки: групповое исследование гинекологической онкологии LAP2». J Clin Oncol. т. 27. 2009. С. 5331-6.

Дауди, Южная Каролина, Бора, Б.Дж., Баккум-Гамез, Дж. «Факторы, прогнозирующие послеоперационную заболеваемость и стоимость у пациентов с раком эндометрия». Obstet Gynecol. т. 120. 2012. С. 1419-27.

Ноут, Р.А., ван де Поль-Франс, Л.В., Либерт, М.Л. «Долгосрочные результаты и качество жизни пациентов с карциномой эндометрия, получавших или не получавших лучевую терапию органов малого таза в ходе послеоперационной лучевой терапии в исследовании рака эндометрия 1 (PORTEC-1)». J Clin Oncol. т. 29. 2011. С. 1692-700.

«GOG 122 продемонстрировал преимущества химиотерапии по сравнению с полным облучением брюшной полости для пациентов с распространенным раком эндометрия».

Randall, ME, Filiaci, VL, Muss, H. «Рандомизированное исследование фазы III полного облучения брюшной полости по сравнению с химиотерапией доксорубицином и цисплатином при распространенной карциноме эндометрия: исследование группы гинекологической онкологии». J Clin Oncol. т. 24. 2006. С. 36–44.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

(PDF) Определение стадии лимфедемы верхних конечностей на основании обычных лимфосцинтиграфических исследований

НЕПРАВИЛЬНОЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВО

2P. Gebouský et al. / Компьютеры в биологии и медицине () —

CBM: 961 СТАТЬЯ В ПРЕССЕ

управляет радиофармацевтической деятельностью и т. Д. [3]. Общие выводы: (i) качественная оценка лимфосцинтиграфических изображений

в достаточной степени характеризует морфологию лимфатической системы; (ii) 3

критически важное для лечения распознавание латентных стадий заболевания плохо поддерживается

[5].

5 В настоящее время накопление регионарных лимфатических узлов и уровень очистки от места инъекции радиофармпрепарата принимаются за 7

количественных выражений состояния лимфатической системы [6–8]. Некоторые исследования

ставят под сомнение их полезность. характеристики. Например, скопление 9

в подмышечной области было признано неинформативным при вскрытии всех подмышечных впадин [7]. Также были предложены системы оценки11

для улучшения диагностической дифференциации [9–12].Они занимают много времени

и подвержены субъективным ошибкам оценщика.

13 Медленная динамика лимфатической системы верхних конечностей делает ее диагностику

специфичной. Медлительность существенно сокращает количество обычно доступных измерений mea-15

. Ограничение проистекает из ограниченной временной емкости гамма-камеры и из-за ограниченной способности пациентов выдержать желаемое количество обследований в пределах

временного интервала, охватывающего динамику лимфатических узлов верхних конечностей19.

система.Реалистичное, постоянно доступное количество изображений на каждой конечности

— два или три. Небольшой объем доступных данных затрудняет агностический вывод di-21

, поскольку формально оцененные традиционные логические индикаторы Physio-

ненадежны. Таким образом, несколько опубликованных методов количественной оценки не обладают достаточной надежностью, чувствительностью

и точностью, и нет надежных, клинически приемлемых, количественных оценок лимфосцинтиграфии верхних конечностей.

Многообещающий метод количественной оценки был предложен в [1]. Он был основан на методе депо-клиренса-скорости [13,14], который модифицирует динамику накопления коллоида в месте инъекции.29

Накопление и клиренс около места инъекции в основном зависят от скорости потока и локальной диффузии. Таким образом, они про-31

дают немного информации о состоянии конечностей. Предлагаемая количественная оценка катиона

, которая моделирует накопление коллоида в оставшейся части конечности, отражает больше характеристик исследуемой лимфатической системы

, включая лимфообразование.Более того, принятое региональное моделирование частей конечностей 35

учитывает, что лимфедема

может появляться локально внутри конечности.

37 Обсуждаемый метод использует упрощенное моделирование лимфатического потока

внутри конечности. Это облегчает оценку параметров пациента39

на основе небольшого количества недостоверных данных. Была выбрана байесовская система оценки

[15], поскольку она (частично) компенсирует 41

недостаток данных априорной информацией.Эта обработка, кратко названная

в разделе 2.4, привела к рутинно применяемой байесовской кванти-43

тативной лимфосцинтиграфии лимфедемы верхней конечности [1]. Обработка

также решала различные подзадачи принятия решения, например, выбор 45

. подходящих моментов времени для визуализации [16].

Проверка байесовской количественной лимфосцинтиграфии, 47

, обобщенная в [1], показывает, что метод эффективен и

повышает точность диагностики.В то же время эксперименты

49

показали, что надежное определение стадии лимфедемы невозможно без полного анализа всех обычно доступных источников информации. Предлагаемые ими данные51

различаются по форме, надежности и точности, поэтому их комбинация

нетривиальна.

53

В данной статье предлагается алгоритм, отображающий обычно

доступной диагностической информации для оценки стадии лимфедемы55

, и проверяется надежность алгоритма.В документе проверяется важность

пунктов в записи с пояснительными данными, созданными на основе клинических, качественных и количественных сцинтиграфических исследований.

Особый интерес представляет важность элементов, полученных в результате байесовской количественной фотосинтиграфии lym-59

.

Комбинация разрозненных пояснительных данных основана на 61

использовании хорошо установленных вероятностных смесей, о хорошем

классическом изложении см. [17].Для целей данной статьи предлагается использовать смеси как мультимодальные распределения, описывающие вероятность появления

записей данных, состоящих из прогнозируемой65

стадии заболевания и соответствующих пояснительных диагностических данных 67.

в многомерном пространстве данных. Одномодальные компоненты смеси

характеризуют (возможно, перекрывающиеся) кластеры похожих записей. Полная оценка смеси включает также структурную оценку

, которая определяет количество компонентов и важность 71

соответствующих элементов, включенных в записи обработанных данных, см.

[18].После такой оценки прогнозируется неизвестная стадия с использованием 73

записи пояснительных данных для конкретного пациента.

2. Материалы и методы 75

Восемьдесят восемь женщин в возрасте 39–84 лет (60,2 ± 10,4, среднее ±

стандартное отклонение), с подозрением на одностороннюю вторичную лимфу 77

федема верхних конечностей вследствие на лечение рака груди, в исследовании участвовали

человек. Были выбраны пациенты преимущественно с латентной и ранней стадиями заболевания 79

, так как их диагностика затруднительна и может иметь критическое значение.Каждому пациенту было проведено как лимфосцинтиграфическое, так и 81

клинических обследований. Все пациенты дали письменное согласие на дополнительную

обработку их диагностических данных. 83

В следующих разделах подробно описаны соответствующие источники данных и

их оценка. 85

2.1. Сцинтиграфические данные и клиническая оценка

Качественная проверка сцинтиграфических изображений, см. Раздел 2.3, 87

, в настоящее время является решающей частью рутинной диагностики.Байесовская количественная лимфосцинтиграфия

[1] расширяет свои возможности. Данные 89

, отражающие клиническое обследование, включают категоризованный терапевтический анамнез, субъективные ощущения отека и боли

пациентов, а также клинические результаты 91

. История терапии содержит вид лечения (мастэктомия,

химиотерапия, лучевая терапия и др.), Количество удаленных узелков 93

и количество злокачественных. Регистрируется часть конечности, на которой врач

обнаружил отек.Клиницист дает 95

субъективную оценку стадии заболевания по порядковой шкале

(0,1,2,3,4) = (здоровый, латентный, обратимый, спонтанно необратимый, 97

слоновость). Этот выбор близок к рекомендации [19]

, но существуют и другие, даже значительно более тонкие ступенчатые шкалы. 99

2.2. Лимфосцинтиграфия

Для получения фотосинтиграфических данных lym-101

применялась следующая стандартная процедура.

Лимфосцинтиграфические исследования были выполнены на обеих верхних 103

конечностях.Здоровая конечность служила стандартом для пациента. Радиофармпрепарат

объемом 0,1–0,2 мл вводили субкубально в первое и четвертое межцифровое веб-пространство каждой руки

. 107

В нашем исследовании 20 МБк меченного 99 mTc коллоида серы составили

, введенных 32 пациентам. У остальных пациентов коллоид серы 109

был заменен коллоидом 99 mTc-сывороточного альбумина. Повторное размещение

было вызвано прекращением производства бывшего радиофармпрепарата 111

.Принудительная смена радиофармпрепарата

не имела заметных последствий для результатов. 113

Первоначальное калибровочное изображение места инъекции было сохранено в матрице изображений

(128 × 128). Это 60-секундное изображение было получено сразу после инъекции 115

. Затем пациенты выполняли сгибания и разгибания в течение 30 мин для стимуляции лимфотока. Затем были собраны три изображения 117

, отражающие морфологию и динамику лимфатической системы,

в течение 30–180 минут после введения радиофармпрепарата.Изображение всей руки было выполнено в положении лежа на спине с свинцом, защищающим кисть и запястье. Камера Sopha DXT гамма 121

с коллиматором LEHR, имеющим пик 140 кэВ

, суммировала зарегистрированные сцинтилляционные импульсы в матрицу (64 × 64) изображения 123

за 60 с. Маркерами на всех изображениях обозначены локти, запястья

и плечи. 125

Цитируйте эту статью как: P. Gebouský, et al., Определение стадии лимфедемы верхних конечностей при рутинных лимфосцинтиграфических исследованиях, Comp.Биол. Med.

(2008), DOI: 10.1016 / j.compbiomed.2008.10.003

Рассмотрение подходов, выбор подходящей хирургии, хирургическая стадия

Подкожное введение бортезомиба

Здравствуйте, я Сэнди Куртин. Речь пойдет о подкожном введении бортезомиба.Бортезомиб, обратимый ингибитор протеасом, является первым в своем классе ингибитором протеасом, который первоначально прошел ускоренную проверку FDA [1] на основе результатов Фазы II Summit Trial, устанавливающих безопасность и эффективность бортезомиба с одним агентом по сравнению с пост- дексаметазон у пациентов с рецидивом множественной миеломы, которые ранее получали от одного до трех курсов терапии. [2] Первоначальные результаты показали значительное улучшение времени до прогрессирования с улучшением общей скорости ответа и выживаемости.Последующий и окончательный анализ через 22 месяца наблюдения показал улучшение общей выживаемости на 6 месяцев, 30 месяцев по сравнению с 24 месяцами, значительное улучшение общей скорости ответа, 43% против 18%, и улучшенную глубину ответа, частоту полного ответа на 9%. против менее 1%. [3] Кроме того, было отмечено улучшение времени до прогрессирования за 2,7 месяца. На основании этих данных бортезомиб был одобрен для внутривенного введения в дозе 1,3 мг / м2 в дни 1, 4, 8 и 11 каждые 21 день. Наиболее частыми ограничивающими дозу токсическими эффектами в этом исследовании были миелосупрессия и периферическая нейропатия.Также сообщалось о тошноте, рвоте, диарее и гипотонии, требующих предварительного приема противорвотных средств и введения дополнительных внутривенных жидкостей. В последующем исследовании не меньшей эффективности, проведенном Моро и его коллегами, сравнивалась эффективность бортезомиба при внутривенном введении по сравнению с подкожной инъекцией с использованием той же дозы и режима. [4] Это было проведено у пациентов с рецидивирующей множественной миеломой, которые ранее получали от одного до трех курсов лечения. Не было различий в общей скорости ответа, глубине ответа или времени до ответа между двумя группами исследования.Однако частота периферической нейропатии была значительно снижена в группе, получавшей подкожный бортезомиб, на 38% против 53% для всех степеней и на 6% против 16% для степени 3 и выше. Частота и тяжесть гипотензии и токсичности желудочно-кишечного тракта также были снижены, что устраняет необходимость в внутривенной гидратации или предварительном приеме противорвотных препаратов у большинства пациентов. Результаты этого испытания привели к изменению предпочтительного способа введения с внутривенного на подкожный и к изменению стандартного режима введения на режим дозирования два раза в неделю в течение двух циклов с последующим еженедельным приемом.[5,6] Вместе эти изменения предлагают аналогичную эффективность и возможность улучшить результаты лечения при продолжении терапии и улучшении качества жизни за счет снижения токсичности, особенно невропатии. Кроме того, пациенты сообщали, что в среднем на 54 минуты меньше времени в кресле и на 46 минут меньше в клинике, что сокращает время вдали от семьи, друзей, работы или других повседневных дел. Заболеваемость опоясывающим герпесом при приеме бортезомиба варьирует. Оно было заметно уменьшено, когда в исследовании VISTA была назначена противовирусная профилактика.[7] Важно помнить, что противовирусные препараты требуют изменения дозы при почечной недостаточности и должны вводиться в зависимости от клиренса креатина [Примечание: см. Лист назначения противовирусного средства]. Подкожное введение требует некоторых особых рекомендаций и техник. [8] Толщина кожи у взрослых составляет от 1,9 до 2,4 мм с небольшими вариациями в разных частях тела или среди людей разной расы, пола или индекса массы тела. Однако существуют различия в толщине подкожной клетчатки в зависимости от места расположения и пола: у женщин толщина подкожной ткани больше, чем у мужчин; толщина подкожной ткани является наибольшей в брюшной полости, а толщина подкожной клетчатки уменьшается у человека.О реакциях в месте инъекции сообщалось примерно у 6% пациентов, получавших бортезомиб подкожно, при этом большинство реакций были легкими, в основном гиперпигментацией и разрешались примерно через 6 дней. Чтобы уменьшить частоту реакций в месте инъекции, выбор правильного места для инъекции, использование правильной техники кожной складки, правильный размер иглы и угол инъекции могут снизить частоту и тяжесть реакции в месте инъекции. Учитывая толщину кожи, было доказано, что иглы диаметром от 4 до 6 мм эффективны для подкожной доставки лекарств.Инъекции с использованием этих игл следует вводить под углом 90 градусов. Использование метода воздушного сэндвича с наложением свежей незаправленной иглы на шприц с бортезомибом, затем втягивание дополнительных 0,5-1 мм воздуха, перевертывание иглы и введение этой стандартной подкожной техники фактически заблокирует лекарство. в подкожно-жировую клетчатку, избегая попадания лекарств через подкожно-жировую клетчатку при инъекции и может привести к падению иглы. Дополнительную информацию о подкожном введении бортезомиба можно найти на веб-сайте Managing Myeloma .

Каталожные номера:

1. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Лекарства @ FDA. Лекарственные препараты, одобренные FDA. Бортезомиб. Ссылка последний раз просмотрена 13 мая 2013 г.

2. Ричардсон П.Г., Барлоги Б., Беренсон Дж. И др. Фаза 2 исследования бортезомиба при рецидивирующей рефрактерной миеломе. N Engl J Med . 2003; 348 (26): 2609-2617.

3. Ричардсон П.Г., Барлоги Б., Беренсон Дж. И др. Расширенное наблюдение за фазой II исследования рецидивирующей рефрактерной множественной миеломы: окончательные результаты по времени до наступления события в исследовании SUMMIT. Рак . 2006; 106 (6): 1316-1319.

4. Моро П., Пилипенко Н., Гросицкий С. и др. Сравнение подкожного и внутривенного введения бортезомиба пациентам с рецидивирующей множественной миеломой: рандомизированное исследование не меньшей эффективности, фаза 3. Ланцет Онко л. 2011; 12 (5): 431-440.

5. Моро П., Караманешт И.И., Домникова Н. и др. Фармакокинетический, фармакодинамический и ковариативный анализ подкожного и внутривенного введения бортезомиба у пациентов с рецидивирующей множественной миеломой. Клин Фармакокинет . 2012; 51 (12): 823-829.

6. Матеос М.В., Сан-Мигель Дж. Ф. Безопасность и эффективность подкожного препарата бортезомиба по сравнению с обычным внутривенным препаратом при множественной миеломе. Тер Adv Hematol . 2012; 3 (2): 117-124.

7. Сан-Мигель Дж. Ф., Шлаг Р., Хуагева Н. К. и др .; Следователи VISTA Trial. Бортезомиб плюс мелфалан и преднизон для начального лечения множественной миеломы. N Engl J Med . 2008; 359 (9): 906-917.

8. Куртин С., Кноп С.С., Миллирон Т. Подкожное введение бортезомиба: стратегии уменьшения реакций в месте инъекции. J Adv Pract Oncol. 2012; 3 (6): 406-410.

Проверено 17 января 2017 г. на предмет клинической значимости.

Инсулинома собак: диагностика, лечение и стадия

Онкология, практическая онкология

Элиза Рейсс Грант, доктор медицинских наук, и Кристин Э. Берджесс, доктор медицинских наук, дипломированный специалист ACVIM (онкология)
Университет Тафтса

Инсулинома — это злокачественная опухоль поджелудочной железы, которая чрезмерно секретирует инсулин, что приводит к тяжелой гипогликемии. ¹

Опухоли поджелудочной железы классифицируются как:

• Экзокринный , включающий аденокарциномы протокового или ацинарного происхождения
• Эндокринные , происходящие из островков Лангерганса.

Инсулиномы — это функциональные нейроэндокринные опухоли, которые возникают в бета-клетках островка Лангерганса. ¹

ПРЕЗЕНТАЦИЯ

Сигнал

Может быть затронута любая порода собак, но большие породы, как правило, преобладают. ¹ Хотя у людей инсулиномы поражают самок гораздо чаще, чем самцов, у собак нет явной предрасположенности к полу. ^1-3 У собак также часто бывает злокачественный вариант, тогда как у людей часто бывает доброкачественная аденома (80%). ¹ Инсулинома у кошек встречается редко. ⁴

Клинические признаки

Большинство пораженных собак не имеют отклонений при физикальном обследовании, а ранние клинические признаки, связанные с заболеванием, могут быть спорадическими и расплывчатыми.

Как правило, собаки проявляют признаки, связанные с гипогликемией, такие как слабость, атаксия, крайняя утомляемость после упражнений и приступы коллапса. Приступы могут возникать на более поздних этапах развития болезни и постепенно увеличиваться по частоте и интенсивности. ¹

Эпизоды гипогликемии часто вызываются физическими упражнениями или голоданием (повышенная утилизация глюкозы), а также приемом пищи (стимуляция высвобождения инсулина). Внутривенное или пероральное введение глюкозы облегчает клинические симптомы.Если происходит длительная судорожная активность, может развиться церебральный ламинарный некроз.

ДИАГНОСТИКА

Помимо гистологического подтверждения инсулиномы, ни один доступный в настоящее время диагностический тест не дает точного диагноза инсулиномы. Существующие методы могут помочь повысить подозрение на инсулин-секретирующую опухоль, но при большинстве диагностических исследований обязательно интерпретировать все результаты в контексте сопутствующих клинических признаков.

Дифференциальная диагностика

Для исключения других причин гипогликемии, таких как сепсис, печеночная недостаточность, недостаточность коры надпочечников, проглатывание токсинов и другие формы, необходимо провести полное обследование, включая тщательный сбор анамнеза, физикальный осмотр, анализ крови и диагностические визуализационные тесты. новообразований.

Лабораторные испытания

Глюкоза крови

Простой уровень глюкозы в крови натощак менее 40 мг / дл может указывать на гиперинсулинемию, хотя настоятельно рекомендуется тщательное наблюдение за собакой с подозрением на инсулиному натощак из-за высокого риска судорожной активности.

Отношение инсулина к глюкозе

Может потребоваться дополнительный анализ крови для оценки измененного отношения инсулина к глюкозе (AIGR).

• Этот анализ основан на отсутствии реакции на физиологические петли ингибирования отрицательной обратной связи, которые снижают секрецию инсулина перед лицом гипогликемии у собак с инсулиномой.
• Положительное соотношение инсулина и глюкозы свидетельствует о неадекватно повышенном уровне инсулина в условиях гипогликемии. ¹
• Тем не менее, повышенный AIGR не является ни чувствительным, ни специфическим для диагностики инсулиномы. AIGR может быть повышен в инсулино-продуцирующих опухолях, отличных от инсулиномы, или в норме у собак с инсулиномой.
• Этот тест может быть выполнен на образцах сыворотки и отправлен в большинство крупных коммерческих лабораторий.

Фруктомсамин сыворотки

Фруктозамин в сыворотке может указывать на инсулиному, так как он может быть низким у собак с хронической или эпизодической гипогликемией
.Однако этот анализ не является специфическим и никогда не должен считаться подтверждающим тестом.

Изображения

Рентгенография и УЗИ

Рентгенография грудной клетки и УЗИ брюшной полости рекомендуются для оценки наличия возможного новообразования поджелудочной железы и ассоциированного метастатического заболевания (например, лимфатических узлов, печени, легких). Хотя УЗИ брюшной полости считается относительно нечувствительным и неспецифическим методом диагностики инсулиномы, рекомендуется исключить другие причины гипогликемии.Кроме того, некоторые инсулиномы достаточно велики, чтобы их можно было обнаружить на УЗИ (, рис. 1, ).

РИСУНОК 1. Ультразвуковое изображение массового поражения в левом крыле поджелудочной железы. Приблизительно 50% инсулином не визуализируются с помощью этого метода.

Advanced Imaging

Обычная компьютерная томография (КТ) с контрастированием имеет повышенную чувствительность 71% для поражений поджелудочной железы. ⁵ Недавно сообщалось, что двухфазная КТ-ангиография успешно локализует поражения поджелудочной железы и определяет стадию у пациентов до операции (, рис. 2, ). ⁶

РИСУНОК 2. Реконструкция (КТ) дорсальной косой компьютерной томографии (КТ) артериальной фазы (алгоритм мягких тканей) новообразования поджелудочной железы (стрелка). КТ-ангиография — более чувствительный метод визуализации инсулиномы.

Дополнительная диагностика

Некоторые инсулиномы сложно локализовать даже при расширенной визуализации, и отсутствие окончательной идентификации опухоли на предоперационной визуализации не должно дискредитировать рабочий диагноз инсулиномы. В некоторых случаях диагностическая лапаротомия может быть рекомендована при наличии сильного клинического подозрения на инсулиному при отсутствии видимого заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургический менеджмент

У пациентов с гипогликемией и несоответствующей выработкой инсулина рекомендуется хирургическая абдоминальная хирургия. Хирургическое удаление опухоли:

• Обеспечивает наилучший шанс купирования клинических признаков и лучшее время выживания ^1,2,7
• Позволяет провести полную стадию с помощью биопсии регионарных лимфатических узлов и печени для определения степени подозреваемого метастатического заболевания.

Метастатическая болезнь

Так как собаки обычно имеют злокачественную форму инсулиномы, примерно у половины из них будут обнаружены метастазы до или во время операции.Тем не менее, операция по-прежнему показана пациентам с подозрением или подтвержденным метастатическим заболеванием, поскольку удаление метастатического заболевания снижает степень аберрантной секреции инсулина и может улучшить клинические признаки. ^1,3

Хирургический доступ

Большинство инсулином представляют собой единичные образования, которые можно обнаружить во время операции при осторожной пальпации поджелудочной железы. Интраоперационное ультразвуковое исследование с внутривенным введением 1% метиленового синего использовалось для дополнительной визуализации поражения поджелудочной железы, но его ценность сомнительна.

Частичная панкреатэктомия является предпочтительной процедурой, так как панкреатит является возможным послеоперационным осложнением. Другие осложнения включают продолжающуюся гипогликемию, сахарный диабет, вызывающий гипергликемию, и неврологические осложнения, вызванные исторической нейрогликопенией. Пациентов с стойкой гипергликемией после операции следует лечить как диабетиков до тех пор, пока они не перестанут инсулинозависимы.

Стабилизация

Пациентов с гипогликемией следует стабилизировать с помощью внутривенного введения добавок декстрозы.В критической ситуации декстрозу следует вводить внутривенно медленно, чтобы не стимулировать дальнейшее высвобождение инсулина. Глюкагон, пептидный гормон, вырабатываемый поджелудочной железой, противодействует действию инсулина, повышая уровень глюкозы в крови. Он использовался для стабилизации гипогликемии в критических ситуациях при инфузии с постоянной скоростью приблизительно от 10 до 15 нг / кг в минуту. ⁸

ИНСУЛИНОМА: стадия и прогноз

Инсулинома классифицируется как

• Стадия I: Инсулинома, ограниченная поджелудочной железой
• Стадия II: Инсулинома с метастазами в регионарные лимфатические узлы
• Стадия III: Инсулинома с отдаленными метастазами.

Зарегистрированное время выживания инсулиномы указано в таблице.

Медицинский менеджмент

Возможно лечение инсулиномы
у больных:

• Плохие кандидаты на хирургическое вмешательство
• Чьи владельцы не заинтересованы в проведении операции
• Пациенты с стойкой гипогликемией после операции.

Этот подход включает диету, а также лекарства, такие как преднизон, диазоксид и октреотид. ^1,2,7

Управление питанием

Цель диетического управления — поддерживать соответствующий уровень глюкозы в крови в течение дня и избегать продуктов, которые могут спровоцировать всплеск выброса инсулина. Это достигается за счет многократного кормления небольшими порциями в течение дня и употребления продуктов с высоким содержанием белка, жиров и сложных углеводов.

Пероральный преднизон можно использовать в качестве дополнительной терапии, поскольку глюкокортикоиды снижают чувствительность к инсулину и увеличивают выработку эндогенной (печеночной) глюкозы.Преднизолон можно дозировать для воздействия в диапазоне от 0,5 до 4 мг / кг каждые 24 ч. ^1,2

Диазоксид

Диазоксид используется в лечении гипогликемии для подавления внутриклеточного высвобождения ионизированного кальция, тем самым предотвращая экзоцитозное высвобождение инсулина бета-клетками. Он также способствует гипергликемии благодаря своей способности стимулировать высвобождение адреналина. Диазоксид обычно назначают пациентам, которые не реагируют на диету и преднизолон.

Сообщается, что доза диазоксида для собак с инсулиномой и рефрактерной гипогликемией составляет от 5 до 10 мг / кг перорально каждые 12 ч. ^1,7 Идеальная доза для клинического пациента может быть определена на основе успешного ведения клинические признаки.

Октреотид

Октреотид также используется для лечения гипогликемии у людей и собак с инсулиномой. Этот аналог соматостатина можно вводить в виде подкожной, внутримышечной или внутривенной инъекции. Ингибирование высвобождения инсулина является одним из многих физиологических эффектов соматостатина, и в ветеринарной литературе существуют разрозненные сообщения об эффективности у собак. ⁹

Одно исследование с участием 10 собак с инсулиномой продемонстрировало повышение уровня глюкозы в плазме и снижение уровня инсулина в плазме после подкожного введения октреотида с успешным связыванием собачьего рецептора соматостатина. ¹⁰ Однако в контролируемом исследовании 3 собак, получавших октреотид и плацебо (физиологический раствор), не было отмечено значительных различий в концентрациях инсулина или глюкозы. ⁹ У одной собаки в группе действительно наблюдалось улучшение уровня глюкозы в крови по сравнению с плацебо через 8 часов после введения октреотида, что позволяет предположить, что у некоторых пациентов может быть клиническое улучшение. ⁹

Ведение метастатических заболеваний

Стрептозотоцин

В литературе по ветеринарной онкологии сообщается о стрептозотоцине в качестве адъювантной терапии рецидивирующей или метастатической инсулиномы. Стрептозотоцин представляет собой алкилирующий агент, который по структуре похож на глюкозу и избирательно поглощается переносчиком GLUT2. Этот переносчик обнаруживается в больших количествах на бета-клетках поджелудочной железы, вызывая цитотоксичность.

В то время как стрептозотоцин не обеспечивает статистически значимого более длительного выживания у собачьих пациентов, объективные ответы были задокументированы; у 2 пациентов с паранеопластической периферической нейропатией неврологические симптомы исчезли с помощью этого лечения. ¹¹

Стрептозотоцин можно давать собакам в дозе 500 мг / м ² каждые 2–3 недели. Из-за повышенного риска некроза почечных канальцев рекомендуется введение физиологического раствора в течение 7 часов (за 3 часа до введения препарата и через 2 часа после отмены препарата).

Другие побочные эффекты стрептозотоцина, описанные в ветеринарной литературе, включают рвоту, обратимое повышение уровня аланинаминотрансферазы (при отмене препарата) и сахарный диабет.В недавнем исследовании стрептозотоцина каждые две недели у 6 из 19 собак развился сахарный диабет, что привело к смерти или эвтаназии. ¹²

Ингибиторы тирозинкиназы

В последнее время проявился интерес к оценке эффективности ингибиторов тирозинкиназы, таких как фосфат тоцераниба (Palladia, pfizer.com), для собак с инсулиномой. Этот интерес основан на исследованиях, посвященных оценке сунитиниба, многоцелевого ингибитора тирозинкиназы человека, эффективность которого доказана во время испытаний II фазы на людях с нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы. ^13,14 В отдельных случаях мы испытали противоопухолевую активность с фосфатом тоцераниба у собак с инсулиномами в условиях измеримого заболевания.

Тоцераниб фосфат хорошо переносится в дозе 2,75 мг / кг перорально каждые 48 ч. Наиболее частыми побочными эффектами являются желудочно-кишечные (диарея, снижение аппетита, тошнота), миелосупрессия и протеинурия ¹⁵ менее распространены, но хорошо документированы. последствия.

ИТОГО

Инсулинома — это необычное злокачественное новообразование у собак, которое может привести к серьезному заболеванию, судорогам и смерти.

• Пациенты часто обращаются с клиническими признаками, связанными с гипогликемией.
• Диагностика должна включать исходные анализы крови и визуализацию, чтобы исключить другие причины гипогликемии.
• Рентген грудной клетки и УЗИ брюшной полости рекомендуются, но часто безрезультатны.
• Двухфазная КТ-ангиография может быть лучшим визуализирующим исследованием для диагностики инсулиномы.
• Рекомендуется хирургическое вмешательство, обеспечивающее наилучшее зарегистрированное время выживания.
• Возможно лечение с изменением диеты, преднизоном, диазоксидом и октреотидом.
• Стрептозотоцин представляет собой разумную адъювантную химиотерапию для пациентов с метастатической или рецидивирующей инсулиномой, но он нефротоксичен, у некоторых пациентов вызывает сахарный диабет и должен применяться с осторожностью.
• Фосфат тоцераниба официально не изучался у собак с инсулиномой, но, судя по данным исследований на людях, он может быть эффективным и хорошо переносимым вариантом лечения.

Элиза Рейсс Грант , врач-онколог, резидент школы ветеринарной медицины Тафтса Каммингса.Она получила степень ветеринара в Университете Тафтса и прошла стажировку в Центре медицины животных Энджелла. Ее интересы включают лимфому собак и геномику опухолей.

Кристин Э. Берджесс , доктор медицинских наук, дипломированный специалист ACVIM (онкология), доцент кафедры онкологии Школы ветеринарной медицины Каммингса Университета Тафтса. Она получила степень ветеринара в Университете Тафтса, прошла стажировку в ветеринарной клинике VCA West Los Angeles и резидентуру по онкологии в Университете Висконсина-Мэдисон.Интересы доктора Берджесса включают сравнительную онкологию с особым интересом к лимфоме собак.

Ссылки

1. Goutal CM, Brugmann BL, Ryan KA. Инсулинома у собак: обзор. JAAHA 2012; 48: 151-163.
2. Polton GA, White RN, Brearley MJ, Eastwood JM. Повышение выживаемости в ретроспективной когорте из 28 собак с инсулиномой. J Sm Anim Prac 2007; 48 (3): 151-156.
3. Trifonidou MA, Kirpensteijn J, Robben JH. Ретроспективная оценка 51 собаки с инсулиномой. Vet Q 1998; 20 (1): S114-S115.
4. Elie MS, Зербе, Калифорния. Инсулинома у собак, кошек и хорьков. Comp Cont Edu Pract Vet 1995; 17 (1): 51-59.
5. Роббен Дж. Х., Поллак Ю. В., Кирпенштейн Дж. И др. Сравнение ультразвукового исследования, компьютерной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии для обнаружения и локализации инсулиномы собак. J Vet Intern Med 2005; 19: 15-22.
6. Mai W, Caceres AV. Двухфазная компьютерная томографическая ангиография у трех собак с инсулиномой поджелудочной железы. Vet Rad US 2008; 49 (2): 141-148.
7. Тобин Р.Л., Нельсон Р.В., Лукрой М.Д. и др. Результат хирургического лечения собак с бета-клеточной неоплазией по сравнению с медикаментозным лечением: 39 случаев (1990–1997). JAVMA 1999; 215 (2): 226-230.
8. Фишер-младший, Смит С.А., Харкин К.Р. Инфузия глюкагона с постоянной скоростью: новая стратегия для лечения гиперинсулинемико-гипогликемического криза у собак. JAAHA 2000; 36 (1): 27-32.
9. Simpson KW, Stepien RL, Elwood CM, et al.Оценка действия аналога соматостатина пролонгированного действия окретотида при лечении инсулиномы у трех собак. J Sm Anim Prac 1995; 36: 161-165.
10. Роббен JH, Visser-Wisselaar HA, Rutterman GR, et al. In vitro и in vivo обнаружение функциональных рецепторов соматостатина в инсулиномах собак. J Nuc Med 1997; 38 (7): 1036-1042.
11. Мур А.С., Нельсон Р.В., Генри С.Дж. и др. Стрептозоцин для лечения опухолей островковых клеток поджелудочной железы у собак: 17 случаев (1989–1999). JAVMA 2002; 221 (6): 811-818.
12. Northrup NC, Rassnick KM, Gieger TL, et al. Проспективная оценка стрептозотоцина каждые две недели у 19 собак с инсулиномой. J Vet Intern Med 2013; 27 (3): 483-490.
13. Fjallskog MLH, Lejonklou MH, Oberg KE, et al. Экспрессия молекулярных мишеней для антагонистов рецепторов тирозинкиназы в злокачественных эндокринных опухолях поджелудочной железы. Clin Canc Res 2003; 9: 1469-1473.
14. Papaetis GS, Syrigos KN. Сунитиниб: многоцелевой ингибитор рецепторной тирозинкиназы в эпоху молекулярной терапии рака. BioDrugs 2009; 23 (6): 377-389.
15. Tjostheim SS, Stepien RL, Markovic LE, et al. Влияние фосфата тоцераниба на систолическое артериальное давление и протеинурию у собак. J Vet Intern Med 2016 [epub до печати].
16. Dunn JK, Bostock DE, Herrtage ME, et al. Инсулин-секретирующие опухоли поджелудочной железы собак: клинико-патологические особенности 11 случаев. J Sm Anim Prac 1993; 34: 325-331.

.