Повязка смирнова вайнштейна техника наложения: Перелом ключицы. Повязка вайнштейна техника наложения 8 образная на оба надплечья

Правила наложения гипсовой повязки

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Первыми тремя лонгетами (14 х 100 см) создают корсет от сосков и

углов лопаток до нижней границы лонного сочленения и копчика. Лонгеты укрепляют двумя бинтами.

Четвертую лонгету (14 х 100 см) укладывают от наружной лодыжки, заканчивается она на корсете.

Пятую лонгету (10 х 75 см) — от медиальной лодыжки по внутренней поверхности до промежности.

Лонгеты укрепляют циркулярными ходами трех бинтов шириной по 14 см каждый.

Шестую лонгету (10 х 75 см) наносят по ходу паховой складки

(рис. 27 а, б).

Седьмой лонгетой (10 х 75 см) прикрывают ягодицу.

Восьмая лонгета (14 х 100 см), восьмиобразная, циркулярно охватывает бедро и область тазобедренного сустава.

Девятая лонгета (10 х 50 см) в виде стремени охватывает подошву и фиксирует голеностопный сустав (рис. 27 в).

Десятая лонгета (10 х 50 см), сложенная вдвое, создает подошву и выступает на 1 — 1,5 см за кончики пальцев.

Моделируют гребни подвздошных костей, надмыщелки бедра, коленную чашечку, лодыжки, область ахиллова сухожилия и свод стопы

(рис. 27 г).

Гипсовая повязка для иммобилизации голени и голеностопного суста-

ва. Повязка состоит из двух лонгет размерами 10 х 75 см, одной лонгеты 10 х 50 см и трех-пяти бинтов шириной по 14 см.

Перед наложением повязки коленный сустав сгибают под углом 170-175°, стопу устанавливают под прямым углом.

Первую лонгету (10 х 75 см) укладывают на наружной поверхности конечности, вторую (10 х 75 см) по внутренней — от подошвенной поверхности стопы и до верхней трети бедра. Для фиксации голени и го-

леностопного сустава лонгеты накладывают до верхней или средней трети бедра. Третью лонгету (10 х 50 см), сложенную вдвое, накладывают по подошвенной поверхности стопы так, чтобы она выступала на 1—1,5 см за кончики пальцев

(рис. 28 а).

Лонгеты укрепляют двумя-тремя бинтами шириной 14 см. В момент наложения повязки моделируют область надмыщелков бедра, коленной чашечки, лодыжек, контуры ахиллова сухожилия и свод стопы.

Гипсовая повязка для иммобилизации стопы

Повязка состоит из трех лонгет

Вывихи в плечевом суставе Повреждение Банкарта

Вывихи в плечевом суставе (нестабильность плечевого сустава)

Плечевой сустав – наиболее подвижный сустав человеческого организма. Он позволяет Вам поднять руку, завести ее за спину, дотянуться до собственного затылка. Считается, что именно благодаря труду и своим рукам человек стал человеком, но не будет преувеличением сказать, что все многообразие функции человеческой руки основано как раз на потрясающей подвижности плечевого сустава. Движения в плечевом суставе осуществляются во всех трех плоскостях, но за увеличение объема движений в суставе нам приходится расплачиваться уменьшением его стабильности. Площадь соприкосновения головки плечевой кости и суставной впадины лопатки относительно невелика, даже с учетом хрящевой губы, которая окружает ее и увеличивает площадь контакта суставных поверхностей и стабильность сустава.

Анатомия

Анатомическое строение нормального плечевого сустава.

Плечевой сустав образован тремя костями: головкой плечевой кости, суставной впадиной лопатки и ключицей, не связанной с суставом анатомически, но значительно влияющей на его функцию.

Головка плечевой кости соответствует по форме суставной впадине лопатки, называемой также гленоидальной впадиной (от латинского термина cavitas glenoidalis – суставная впадина). По краю суставной впадины лопатки имеется суставная губа – хрящевой валик, который удерживает головку плечевой кости в суставе.

Прочная соединительная ткань, образующая капсулу плечевого сустава, по сути, является системой связок плечевого сустава, которая помогает головке плечевой кости оставаться в правильном положении относительно суставной впадины лопатки. Связки прочно срастаются с тонкой капсулой сустава. К ним относятся клювовидно-плечевая и суставно-плечевая связки (имеет три пучка: верхний, средний и нижний). Также плечевой сустав окружен мощными мышцами и сухожилиями, которые активно обеспечивают его стабильность за счет своих усилий. К ним относятся надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы, которые образуют вращательную манжету.

Что такое вывих в плечевом суставе?  

Головка плечевой кости лежит в суставной впадине лопатки подобно баскетбольному мячу на тарелке. Получив большой объем движений, плечевой сустав пожертвовал стабильностью. Для него характерны подвывихи, вывихи, разрывы суставной капсулы. Под стабильностью сустава понимают способность головки плечевой кости оставаться в правильном месте и не вывихиваться, то есть не смещаться относительно суставной впадины лопатки под действием внешней силы. Соответственно, под нестабильностью плечевого сустава понимают состояние, при котором головка плечевой кости может выходить из суставной впадины лопатки при приложении внешнего усилия или при каких-либо движениях.

Вывихи в плечевом суставе (правильнее их называть вывихами плечевой кости в плечевом суставе, или вывихами головки плечевой кости) бывают передними, задними и нижними, в зависимости от того, куда сместилась головка плечевой кости. 

Передний вывих. Встречается чаще всего (более 98% случаев). Вывих может произойти при травме, а может и спонтанно, при каком-либо неудачном движении (как правило, при движениях типа «бросок копья»). Головка плечевой кости смещается вперед, и заходит под клювовидный отросток лопатки, поэтому этот вывих иногда называют и подклювовидным. Если головка плечевой кости сместится вперед дальше, то она окажется под ключицей (подключичный вывих). При переднем вывихе головка отрывает от края суставной впадины лопатки суставную губу (повреждениеБанкарта, названо именем английского хирурга Arthur Sidney Blundell Bankart (1879 – 1951)). Кроме этого, может произойти и разрыв самой капсулы сустава. 

Передний вывих

Отрыв суставной губы — фотография, сделанная при артроскопической операции (в сустав через прокол введена видеокамера)

Задний вывих. Встречается в 1-2% случаев. Типичный механизм вывиха – падение на вытянутую вперед руку.  При этом также происходит отрыв губы, но только не в переднем отделе, а в заднем.  

Типичный механизм заднего вывиха.

Помимо передних и задних вывихов крайне редко встречаются нижние вивихи, при которых головка плечевой кости смещается вниз (лат. — luxatio erecta). Отличительной особенностью этого вывиха является то, что пострадавший не может опустить руку вниз и вынужденно держит ее над головой.  

 Нижний вывих — luxatio erecta

Почему происходит вывих?

Чаще всего вывих происходит из-за травмы. Однако, помимо самой травмы, вывиху могут способствовать и другие причины:

— Генерализованная гипермобильность суставов. Представляет собой состояние, встречающееся у 10–15% населения и характеризующееся избыточной (в сравнении со средним в данной возрастной и половой группе) амплитудой движений в суставах.

— Дисплазия суставной впадины лопатки. У некоторых людей суставная впадина менее глубокая, чем у других, и это будет способствовать вывихам. Кроме того, суставная впадина лопатки у некоторых людей может быть слишком наклонена вперед (передняя инклинация), или назад (задняя инклинация), что будет способствовать вывихам вперед или назад соответственно. Бывает и гипоплазия суставной впадины (несформировавшаяся нижняя часть суставной впадины). Кроме того, вывихам могут способствовать и несколько других редких анатомических особенностей.

— Повторяющиеся (многократные) растяжения капсулы сустава и связок. Плавание, теннис и волейбол – вот те виды спорта, которые сопровождаются повторяющимися движениями с избыточным размахом и могут приводить к растягиванию связок плечевого сустава. Многие профессии также сопровождаются повторяющимися избыточными движениями. В результате многократная травматизация приводит к тому, что связочный аппарат ослабевает и не может обеспечивать стабильность плечевого сустава. 

Симптомы:

При первом вывихе в плечевом суставе в большинстве случаев имеется боль, которая по большей части обусловлена разрывом мягких тканей (связок, капсулы, отрывом суставной губы). При повторных вывихах боли значительно меньше либо ее вообще может не быть. Это обусловлено тем, что мягкотканые структуры, стабилизирующие сустав, были повреждены в ходе предыдущих вывихов.

Ограничение движений. Поскольку головка плечевой кости находится не в суставе, то движения весьма ограничены. Чаще возможны качательные движения, плечо как бы «пружинит», а не двигается.

Деформация области плечевого сустава. При переднем вывихе головка плечевой кости смещается вперед, и соответственно передняя часть области плечевого сустава становится более округлой, а в ряде случаев, если пациент худой, под кожей можно прощупать смещенную головку плечевой кости. Если вывих задний – то на передней поверхности области плечевого сустава под кожей начинает выпирать клювовидный отросток лопатки.

Может возникнуть нарушение чувствительности кисти, предплечья или плеча. Онемение или чувство мурашек, иголок может быть обусловлено как повреждением/сдавлением нервов смещенной головкой плечевой кости, так и в результате отека, который при первичном вывихе возникает практически всегда.

Сдавление нерва при переднем вывихе

Первая помощь.

— не пытайтесь вправить сустав самостоятельно, поскольку неспециалист часто ошибается в диагнозе и может спутать вывих с переломом. Кроме того, непрофессиональное вправление вывиха может привести к повреждению нервов или сосудов.

— подвесьте руку на косыночной повязке. Косынка представляет собой отрезок ткани со связанными концами, одеваемый на шею и поддерживающий поврежденную руку. Обратитесь к врачу как можно быстрее!

Косыночная повязка

Правила наложения косыночной повязки

Осмотр врача и диагноз.

Диагноз вывиха плечевой кости выставляется по результатам осмотра и дополнительных методов исследования (рентгенологических, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии). Во время осмотра врач расспросит вас об обстоятельствах травмы. Постарайтесь максимально подробно, но при этом лаконично рассказать о том, что случилось. Не забудьте сообщить об описанных выше симптомах, если они имеются (чувство онемения и т.д.).

Врач осмотрит сам область плечевого сустава, возможно, проведет некоторые тесты.

Золотым стандартом диагностики вывихов плечевого сустава является рентгенография, которая позволяет не только оценить местоположение головки плечевой кости (правильное, в переднем, заднем или нижнем вывихе), но и повреждение самих костей.

Чаще всего рентгенографию выполняют в прямой проекции. 

Рентгенограмма в прямой (передне-задней) проекции. Головка плечевой кости (рыжая стрелка) сместилась относительно суставной впадины лопатки (синяя стрелка). Однако согласитесь, по этой рентгенограмме сложно понять кудасместилась головка – кпереди или кзади? Для того, чтобы уточнить этот вопрос (если направление смещение вызывает сомнения, например, врач не может определить пальпаторно), выполняют рентгенографию в осевой (аксиллярной) проекции.  

Укладка для выполнения рентгенограммы в аксиллярной проекции

Тот же рентгеновский снимок в прямой проекции и новый снимок в осевой проекции. Теперь четко видно, что вывих передний. Головка плечевой кости (рыжая стрелка) сместилась относительно суставной впадины лопатки (синяя стрелка) кпереди и располагается под ключицей (зеленая стрелка). 

Однако, к сожалению, при вывихе могут повреждаться не только мягкие ткани (чаще всего это отрыв суставной губы), но и кости. В таком случае говорят о переломовывихе. Какие переломы могут произойти при вывихе?

Край суставной впадины лопатки может продавить вмятину в головке плечевой кости в тот момент, когда головка перекатывается через край при вывихе (иногда этот перелом может возникнуть и, наоборот, при вправлении).

Край суставной впадины лопатки продавливает вмятину в головке плечевой кости при вывихе

Такой перелом называют импрессионным (т.е. вдавленным), или переломом Hill-Sachs (Хил-Сакcа, по именам двух американских хирургов Harold Arthur Hill (1901-1973) и Maurice David Sachs (1909-1987)). Его можно увидеть и на традиционной рентгенограмме в передне-задней проекции, если она выполнена качественно. Однако увидеть такой перелом можно в том случае, если хирург знает о такой патологии и специально обращает на нее внимание. Гораздо более яркая картина такого перелома видна на уже упомянутых нами рентгенограммах в осевой проекции. 

Импрессионный перелом Хил-Сакса после переднего вывиха 

Импрессионный перелом Хил-Сакса после заднего вывиха.

Помимо импрессионных переломов головки плечевой кости при перекате могут возникнуть и переломы суставной впадины лопатки.

Перелом нижне-передней части суставной впадины лопатки, по поводу которого пришлось выполнять операцию и фиксировать отломок кости винтом.

Для диагностики таких переломов (импрессионных переломов Хилл-Сакса и переломов суставной впадины лопатки) может использоваться не только рентгенография, но и компьютерная томография.

Сверху – рентгенограмма в передне-задней проекции, перелом нижне-переднего края суставной впадины лопатки. Снизу – компьютерная томограмма. Виден перелом нижне-переднего края суставной впадины лопатки.

Стоит отметить, что правильно выполненные рентгенограммы и их адекватная оценка компетентным специалистом позволяют обойтись без дорогостоящей компьютерной томографии, которая попросту не даст новой важной информации.

Помимо импрессионных переломов Хилл-Сакса бывают так называемые «повреждения хряща Хилл-Сакса», при которых в момент переката головки над краем суставной впадины лопатки перелом не происходит, а только повреждается поверхностный слой – хрящ.

Малый «Хилл-Сакс» — фотография, сделанная при артроскопической операции (в сустав через прокол введена видеокамера) – «трещина» хряща на головке плечевой кости

Кроме того, помимо отрывов суставной губы, разрывов капсулы и связок и переломов при вывихе плечевом суставе могут повреждаться и другие мягкие ткани.

В частности, один из вариантов такого повреждения – SLAP повреждение (аббревиатура от англ. Superior Labrum Anterior Posterior). SLAP повреждения означают разрывы губы, т.е. происходит не отрыв губы целиком, а ее разрыв на две части (как правило), при этом внешняя часть остается прикрепленной к кости. Чаще SLAP повреждения возникают в верхней части суставной губы, там, где к надсуставному бугорку прикрепляется сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. При этом разрыв губы при SLAP повреждении может затрагивать и само сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. 

SLAP – повреждения. Слева – вид при артроскопической операции (в плечевой сустав введена тонкая видеокамера). Справа – схема повреждения. Рыжей стрелкой показан разрыв в месте прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, синей стрелкой – продольный разрыв суставной губы.

SLAP-повреждения возникают относительно редко, и их достаточно сложно диагностировать. Такое пвреждение можно заподозрить при выполнении магнитно-резонанстной томографии (МРТ) или при артрокопии, когда в сустав вводится видеокамера.

Кроме SLAP-повреждения бывает и разрыв сухожилия надостной мышцы, которое  крепится к большому бугорку плечевой кости. Эти повреждения тоже встречаются редко, но ваш врач должен знать о них – как известно, найти можно только ту проблему, о существовании которой ты знаешь.   

Разрыв сухожилия надостной мышцы.

Лечение – вправление вывиха

В любом случае, при первом вывихе диагностика таких относительно редких повреждений как SLAP и разрывы надостной мышцы не очень актуальны. Сейчас гораздо важнее уточнить характер вывиха (его направление – кпереди или кзади) и исключить переломы, для чего абсолютно достаточно традиционных рентгенограмм. После этой диагностики необходимо выполнить вправление, т.е. устранить вывих, а потом уже, при необходимости, заниматься диагностикой более тонких проблем (разрывы губы, отрывы сухожилий).  

рент сейчас мы говорим о первичной диагностике, и важнее вправить сустав.

Прежде всего стоит сказать, что чем быстрее вы обратитесь к врачу для вправления вывиха, тем легче вправить плечо. Первые вывихи вправляются тяжелее, чем повторные. После диагностики врач производит попытку закрытого, т.е. безоперационного вправления вывиха. Для этого применяются специальные приемы, которые показаны на иллюстрациях ниже. На самом деле способов закрытого вправления гораздо больше, и мы показываем вам только самые распространенные. Перед вправлением вывиха проводят обезболивание – как правило в сустав вводят раствор новокаина. 

Вытяжение по Stimson, вправление по Кохеру

Вправление по Гиппократу

Вправление с противотягой по Роквуду

Если с момента вывиха прошло достаточно времени (например, больше суток), то мышцы сокращаются, и вправить такой вывих становится очень сложно. В таком случае выполняют вправление под анестезией (наркозом) с добавлением специальных лекарств, которые расслабляют мышцы (миорелаксанты). Если в этом случае вправить вывих не удалось, то выполняют операцию – сустав вскрывают и вправляют его открытым способом.

После вправления вывиха обязателен рентгенологическй контроль, который позволяет оценить правильность вправления и, кроме того, еще раз исключит наличие переломов, которые могли быть не видны на рентгенограммах плечевого сустава в состоянии вывиха. Кроме того, уже упоминавшийся импрессионный перелом Хилл-Сакса может возникнуть и при вправлении.

Что делать после вправления первого вывиха?

После вправления вывиха традиционно выполняют иммбилизацию, то есть обездвиживание  сустава. Для этого в нашей стране достаточно часто используют громоздкие и крайне неудобные для пациента гипсовые повязки типа Дезо, Смирнова-Вайнштейна на три-четрыре и даже больше недель. Считается, что иммобилизация нужна для того, чтобы срослись порванные при вывихе связки, суставная губа.

Слева – гипсовая повязка Дезо. Справа — повязка Смирнова-Вайнштейна

Не случайно на приведенной нами иллюстрации у пациента страдальческое лицо – носить такую повязку в течение нескольких недель настоящее мучение. Сейчас надо окончательно признать, что такие весьма неудобные повязки совершенно не нужны! В современной практике используют удобные и практичные слинг-повязки:

Слинг-повязка

 Последние научные исследования показывают, что частота возникновения повторных вывихов одинакова при иммобилизации в течение одной недели и трех и более недель! Соответственно, нет нужды в длительной иммобилизации.

Помимо слинг-повязки существует еще и вариант иммобилизации в отведении: 

Иммобилизация в таком положении приводит к тому, что натягиваются передняя капсула сустава и прижимается к кости оторванная в переднем отделе суставная губа. Соответственно, выше шансы того, что оторванная губа прирастет и вывихов больше не случится. Такая иммобилизация чуть менее удобна, чем слинг-повязка, но частота повторных вывихов после иммобилизации в отведении меньше.

Для обезболивания после вывиха обычно применяются противовоспалительные препараты в таблетках или капсулах (парацетамол, ибупрофен, ортофен, нимесулид, мелоксикам и т.д.). В первые 2-3 суток после вывиха и его вправления можно охлаждать сустав, что уменьшит отек и снизит боль.

Никакие биологически активные добавки, препараты на основе хондроитин и глюкозамин сульфата (Дона, Артра, Терафлекс), витамины и другие при вывихах не помогают и не способствуют сращению связок! Все это – не более чем напрасная трата денег и, в некоторых случаях, может быть даже опасным экспериментом со своим здоровьем.

К сожалению, после первого вывиха всегда есть вероятность того, что вывих повторится. Если вывих произойдет во второй раз, то это значит, что структуры, удерживающие плечевую кость (связки, суставная губа) не выполняют свою функцию в достаточной мере и такой вывих уже называют привычным или используют другой, более современный термин – «хроническая нестабильность плечевого сустава».

Повторные вывихи чаще бывают у молодых людей (моложе 30 лет), если первый вывих произошел в более старшем возрасте, то вероятность повторного вывиха меньше. С другой стороны, к сожалению, с увеличением возраста вывихи как правило носят более тяжелый характер – чаще встречаются переломовывихи. По данным крупных исследований оказалось, что у пациентов моложе 30 лет вероятность повторного вывиха равняется 37-41%. При этом иммобилизация в отведении снижает этот риск до 25%.

Лечение привычного вывиха (хронической нестабильности)

К сожалению, если вывих случился во второй раз, то он почти всегда произойдет в третий, четвертый раз…. Иногда число вывихов превышает несколько сотен. Нет смысла ждать —  каждый повторный вывих все больше разрушает стабилизирующий аппарат плечевого сустава. Распространено мнение, что физические упражнения помогают укрепить сустав и избежать повторных вывихов, однако стоит признать такую тактику скорее неверной — вклад мышц в стабильность сустава очень небольшой. Кроме того, при хронической нестабильности зачастую и невозможно «накачать» мышцы, так как многие силовые упражнения сами по себе могут привести к повторному вывиху.

Итак, если вывих привычный или, другими словами, имеется хроническая нестабильность плечевого сустава, то есть только один выход – операция. Существует много вариантов хирургической стабилизации плечевого сустава, но золотым стандартом лечения типичной нестабильности в настоящее время является операция Банкарта. Сейчас эта операция выполняется артроскопически, т.е. без традиционного разреза. Через один прокол длиной 1-2 сантиметра в сустав вводят видеокамеру и осматривают все повреждения изнутри. Через 1-2 других маленьких прокола в сустав вводят специальные инструменты, которыми создают новую суставную губу взамен старой, которая, как правило, полностью стесывается при предыдущих вывихах и попросту отсутствует.

 Для создания новой суставной губы формируют валик из капсулы сустава, который подшивают к кости специальными якорными фиксаторами. Если плечо вывихивается кпереди, то суставную губу восстанавливают спереди, а если плечо вывихивается кзади – то суставную губу восстанавливают сзади. Кроме того, если нужно, в ходе операции устраняют продольные разрывы суставной губы (SLAP-повреждения) или разрывы надостной мышцы. Схематически операция Банкарта показана на видеоролике: 

Операция Банкарта: артроскопическая стабилизация плечевого сустава  

Фотографии, сделанные в конце артроскопической стабилизации плечевого сустава – создан валик из капсулы сустава, который препятствует вывихам.  

Для выполнения артроскопической операции Банкарта необходимы так называемые якорные фиксаторы. Это специальные приспособления, которые на одном конце имеют специальный фиксатор, к которому крепятся очень прочные нити. По виду материала, из которого изготовлен сам фиксатор (якорь) они бывают двух типов – рассасывающиеся и нерассасывающиеся. Нерассасывающиеся фиксаторы – металлические (как правило из титановых сплавов), они изготавливаются в виде винта, который вводится в канал кости и остается там навсегда. В целом современные сплавы весьма безопасны и длительное нахождение фиксатора не причиняет каких-либо проблем. Преимуществом нерассасывающихся (металлических) фиксаторов является то, что они более прочные. Другой вариант фиксатора – рассасывающийся. Его изготавливают из специального материала (обычно – полимолочная кислота), которая за несколько месяцев рассасывается и замещается костью. Такие фиксаторы не видны на рентгене, можно увидеть только просветление от канала в кости, в котором установлен рассасывающийся якорный фиксатор. Рассасывающиеся якорные фиксаторы изготавливают как в виде винта, так и в виде специального клина, который, поворачиваясь, фиксируется в кости.

Для выполнения артроскопической стабилизации по Банкарту обычно требуется 3-4 якорных фиксатора. Выбор конкретного вида якорного фиксатора осуществляется оперирующим хирургом, но в целом пациент также должен быть проинформирован о том, какой фиксатор планируется к использованию в его случае. Мы рекомендуем использовать фиксаторы фирм с мировым именем, которые давно зарекомендовали себя. В первую очередь можно выделить фиксаторы FASTIN®, PANALOK , VERSALOK™, BIOKNOTLESS™, GII, HEALIX™ фирмы DePuy Mitek (подразделениеJohnson and Johnson), PushLock® Knotless Anchor фирмы Arthrex и TWINFIX™ фирмы Smith&Nephew.

Различные варианты рассасывающихя и нерассасывающихся якорных фиксаторов, к которым крепятся нити для реконструкции суставной губы

Конечно же, в некоторых случаях могут быть целесообразны и другие, более редкие операции. Наиболее подходящий вид операции в Вашем случае стоит обсуждать со своим лечащим врачом. В частности, если есть импрессионный перелом Хилл-Сакса, то необходимо устранить вдавление на кости, иначе вывихи будут повторяться вновь и вновь. Для этого как правило используют трансплантат – из гребня подвздошной кости берут кусочек кости размерами, соответствующими объему перелома и вставляют его в плечевую кость, фиксируя винтами. При переломах лопатки необходимо выполнять остеосинтез – т.е. усместившиеся осколки кости ставят на место и фиксируют винтами или пластинами. Если имеется дисплазия вертлужной впадины (ее избыточный наклон кпереди или кзади), то может выполняться коррегирующая остеотомия, при которой наклону суставной впадины лопатки придают правильное положение.

В некоторых случаях операцию Банкарта выполняют и при первых вывихах. Такая тактика, как правило, используется у профессиональных спортсменов.

Иногда операцию Банкарта выполняют при субкомпенсированной нестабильности, т.е. тогда когда у человека после одного-двух вывихов они больше не повторяются, но человек не уверен в своем плече, ему кажется, что оно вот-вот «вылетит» и он инстинктивно ограничивает движение.

✔ адреса клиник, ✔ цены, ✔ запись онлайн — Meds.ru

Сеть клиник Медлайн-Сервис

Медлайн-Сервис на Речном Вокзале

Медлайн-Сервис на Речном Вокзале

ул. Фестивальная, д. 47

Речной вокзал

Водный стадион

Ховрино

Коптево

08:00-21:00

Пн-Пт 08:00-21:00

Cб 08:00-21:00

Вс 09:00-20:00

Медицинская клиника «Медлайн-Сервис» м. Речной вокзал оказывает все виды лечебно-диагностических услуг — начиная от лабораторных исследований, заканчивая профилактическими мерами. Персонал клиники имеет значительный опыт и квалификацию, среди врачей кандидаты наук в области медицины, врачи высшей квалификационной категории.

• 45000 Иммобилизация верхних конечностей до верхней трети плеча (локтевой сустав и кости предплечья)
• 1200 Иммобилизация при травмах для транспортировки
• 1500 Иммобилизация пальца кисти или стопы (без иммобилизации кисти или стопы)
• 8000 Иммобилизация по Смирнову-Вайнштейну
• 4000 Наложение полимерного гипса (1 кат.)
• Смотреть прайс-лист клиники →

Записаться на прием

Для записи в любой филиал клиники звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13

Сеть клиник Медлайн-Сервис

Медлайн-Сервис на Сходненской

Медлайн-Сервис на Сходненской

ул. Героев Панфиловцев, д. 8, корп. 1

Сходненская

Планерная

Волоколамская

08:00-21:00

Пн-Пт 08:00-21:00

Cб 08:00-21:00

Вс 09:00-20:00

Многопрофильная клиника «Медлайн-Сервис» у метро Сходненская оказывает всестороннюю медицинскую помощь пациентам с различными патологиями. Клиника применяет современную диагностику для постановки точного диагноза. Пациентам предлагаются УЗИ, клинические исследования, ЭКГ, ЭхоКГ, суточный мониторинг. Опытные и квалифицированные врачи медучреждения назначают лечение, занимаются предупреждением развития заболеваний.

• 45000 Иммобилизация верхних конечностей до верхней трети плеча (локтевой сустав и кости предплечья)
• 1200 Иммобилизация при травмах для транспортировки
• 1500 Иммобилизация пальца кисти или стопы (без иммобилизации кисти или стопы)
• 8000 Иммобилизация по Смирнову-Вайнштейну
• 4000 Наложение полимерного гипса (1 кат.)
• Смотреть прайс-лист клиники →

Записаться на прием

Для записи в любой филиал клиники звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13

Сеть клиник СМ-Клиника

Детская клиника СМ-Доктор на ул. Космонавта Волкова входит в состав сети “СМ-клиник”. В медцентре принимают специалисты более чем по 20 специальностям, многие из которых имеют высшую категорию и ученую степень. На базе больницы проводятся исследования: УЗИ, рентгенография, функциональная и лабораторная диагностика. Имеется кабинет физиотерапии, массажа, мануальной терапии. Осуществляется вакцинация против различных заболеваний. Выполняется выдача медицинской документации (справки в бассейн, образовательные учреждения, спортивные секции и пр.).

Записаться на прием

Для записи в любой филиал клиники звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13

Сеть клиник Клиника ДОБРОМЕД

В современной многопрофильной клинике европейского образца «Добромед» м. Речной вокзал предлагают профессиональные консультации, точную диагностику, грамотное лечение и рекомендации по предупреждению болезней.

• 1350 Наложение или замена иммобилизирующей повязки полимерным бинтом (пластиковый гипс)
• 2500 Наложение повязки Дезо (гипсовая повязка)
• от 11000 Иммобилизация при переломе ортезом ТУРБОКАСТ
• Смотреть прайс-лист клиники →

Записаться на прием

Для записи в любой филиал клиники звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13

Сеть клиник Клиника ДОБРОМЕД

Многопрофильное медучреждение, входящее в сеть клиник «Добромед», сосредотачивает в себе множество отделений диагностики, терапевтического и хирургического лечения.

• 1350 Наложение или замена иммобилизирующей повязки полимерным бинтом (пластиковый гипс)
• 2500 Наложение повязки Дезо (гипсовая повязка)
• от 11000 Иммобилизация при переломе ортезом ТУРБОКАСТ
• Смотреть прайс-лист клиники →

Записаться на прием

Для записи в любой филиал клиники звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13

Альтмедика

Альтмедика

ул. Габричевского, 5, корп.10

Щукинская

Стрешнево

Балтийская

00:00-24:00

Пн-Пт 00:00-24:00

Cб 00:00-24:00

Вс 00:00-24:00

Многопрофильный медцентр «Альтмедика» — это сеть современных клиник европейского уровня с высоким качеством обслуживания и предоставляемых услуг. Главное направление работы клиники — комплексное оздоровление пациентов с применением инновационных методик и современной техники. В медцентре практикуют врачи всех основных специальностей, включая детских специалистов.

Записаться на прием

Для записи в клинику звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13

Современное состояние вопроса о лечении переломов ключицы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

раздел I.

клинические аспекты здравоохранения

современное состояние вопроса о лечении переломов

ключицы

УДК 616.717.2-001.5

Абдуразаков У.А., Абдуразаков А.У., Комник В.Р.

Алматинский государственный институт усовершенствования врачей

Переломы ключицы — довольно частое повреждение и встречаются как у взрослого населения, так и удетей, по данным ряда авторов, составляют 10-19,5% от всех переломов костей скелета [3, 13, 21, 25,56,57]. Наибольшее количество переломов происходит в диафизарном и проксимальном отделах ключицы. Данный вид переломов наиболее часто наблюдается у лиц молодого возраста, ведущих активный образ жизни и занимающихся спортом [46,52]. Переломы ключицы у взрослых пациентов со смещением отломков, требующих репозиции, встречаются в 86,9% случаев [3,41], а у детей младшего возраста в 2,4% [10,11]. Эти обстоятельства предъявляют повышенные требования к качеству лечения и срокам социальной реабилитации пациентов с переломами ключицы [6].

Следует отметить, что при лечении переломов ключицы широко используются консервативные и оперативные методы лечения. На основе доступных научных публикаций, мы постарались охарактеризовать применяемые методы переломов ключицы и определить путь их дальнейшего развития. Несмотря на множество существующих консервативных и оперативных способов лечения, ошибки и осложнения в лечении повреждений данной локализации достигают 12,5 — 30,5% наблюдений [5,9, 27, 28, 34, 40,45, 58, 61, 63].

По литературным данным, до настоящего времени насчитывается более 250 различных видов повязок, шин, аппаратов, предназначенных для консервативного лечения переломов ключицы. Большинство из этих способов имеют лишь историческое значение и в практике не применяются. Среди иммобилизирующих повязок наиболее распространены гипсовая лонгета, гипсовая повязка Дезо, торако-брахиальная повязка, повязка Смирнова-Вайнштейна, иммобилизация которыми осуществляется не менее 6-8недель [11]. При применении их отрицательным моментом является то, что плечевой и локтевой суставы фиксированы на время ношения повязки. При длительной иммобилизации у лиц старше 40 лет может развиться тугоподвижность и ограничение движений в суставах, вследствие быстрого образования периартикулярных спаек и сморщивания суставной сумки, а также мышечной гипотрофии [11, 59].

По сравнению с иммобилизационными способами, несколько лучшие результаты дает активное функциональное консервативное лечение с помощью колец Дельбе, восьмиобразной повязки, шины Белера, шины С.И.Кузьминского, овала А.В.Титовой и др.[11, 39, 65]. Однако при сильном стягивании колец или повязки ограничиваются движения, появляется отечность верхних конечностей. Большинство шин и аппаратов собственных конструкций авторов И.М.Чижина, М.Л.Хавкина, С.М.Кузьминского, А.В.Каплана, Ю.Г.Горюнова явились

дальнейшим развитием шины Белера. В основе своей они имеют конструкцию типа костыля-распорки, который крепится к туловищу состороны повреждения. Шины и аппараты часто необеспечивают достаточного отведения плеча, сдавливают грудную клетку, а так же часто дорогостоящи и требуют заводского изготовления [11, 44]. Процент неудовлетворительных исходов при консервативном лечении колеблется от 12,5 до 33,3% [11, 44]. Наиболее частыми осложнениями в ранний период лечения (до 15 суток) являются: вторичное смещение отломков, сдавление плечевого сплетения, потертости, опрелости кожи, давление повязками [10, 11]. Осложнения в позднем периоде возникают виде неправильного сращения с деформацией ключицы и выраженным косметическим дефектом вследствие неудавшейся первичной репозиции или вторичного смещения отломков, явлений раздражения плечевого сплетения, замедленной консолидации, образования избыточной костной мозоли, ложного сустава, ограничения движений в плечевом суставе, синостоза акромиального конца ключицы с клювовидным отростком лопатки [59].

Причиной смещения отломков являются недостаточные иммобилизирующие качества повязок, технические дефекты, допущенные при наложении повязок, а также, в ряде случаев, не дисциплинированность пациентов, которые в случае неудобств ослабляют повязку или недостаточно внимательно следят за ее состоянием. Такие осложнения, как парестезия и онемение, застойные явления в поврежденной конечности в основном встречаются при наложении костыльных повязок, вызывающих давление в подмышечной области [10]. Длительное восстановительное лечение, направленное на ликвидацию контрактур в смежных суставах и мышечной атрофии, часто продолжительней, чем сама иммобилизация [44]. Замедленная консолидация перелома наблюдается в 6,821% случаев [11]. Окончательное сращение достигается только к 2,5-3 месяцам от начала лечения, а образование псевдоартрозов отмечено в 2-9,1% [44].

Несмотря на то, что разработано множество различных способов консервативного лечения, в большинстве случаев они являются малоэффективными и приходится прибегать к оперативному вмешательству [6]. По сравнению с консервативными методами оперативное лечение повреждений ключицы дает лучшие анатомические и функциональные результаты [25, 44].

По данным отечественных и зарубежных авторов показания к оперативному сопоставлению отломков следующие: 1) поперечные и косые переломы ключицы с небольшой плоскостью излома отломков; 3) все открытые переломы; 4) значительное смещение отломков, неподдающееся сопоставлению консервативными методами

и грозящее перфорацией кожи; 5) оскольчатые переломы, при которых отломки становятся перпендикулярно к оси ключицыи представляют опасностьповреждениясосудисто-нервного пучка; 6) переломы дистальной трети с разрывом клювовидно-ключичной связки или сочетающиеся с переломами клювовидного отростка, суставной впадины лопатки и сопровождающиеся значительным смещением фрагментов; 7) риск нейрососудистых повреждений, обусловленный задним смещением отломков и давлением фрагментов кости на плечевое сплетение, подключичные сосуды; 8) врожденные псевдоартрозы, посттравматические несросшиеся переломы и ложные суставы ключицы, ограничивающие функцию верхней конечности и резко снижающие трудоспособность; 9) неправильно срастающиеся переломы, особенно в случаях, когда важен косметический дефект; 10) неспособность пациента выдерживать длительную иммобилизацию, необходимую при консервативном лечении, по причине болезни Паркинсона, эпилепсии, нервно-мышечных и подобных заболеваний [1, 16, 19, 21, 24, 25, 43, 44, 51,53, 54, 60, 64].

Следует отметить, что оперативные методы при лечении переломов ключицы применяются с конца XIX века. Сшивание отломков ключицы проволочным, шелковыми ликетгутовым швом — один из первых методов хирургического лечения переломов ключицы. Однако шов ключицы не обеспечивает надежной фиксации отломков, в результате чего в послеоперационном периоде часто наблюдается их смещение [6]. В настоящее время в России этот способ фиксации самостоятельного значения не имеет [21], но за рубежом, в ряде случаев, производится фиксация современными шовными материалами при переломах и пе-реломо-вывихах дистального конца ключицы [35, 50, 55].

С внедрением в хирургическую практику остеосинтеза внутрикостной фиксацией отломков появилась возможность более надежно фиксировать ключицу. Использование внутрикостных фиксаторов позволило создать более устойчивый остеосинтез, но в процессе применения данного метода выявилось много недостатков [6]. При интрамедуллярном остеосинтезе стержнями круглого сечения или спицами сохраняется возможность ротационного смещения отломков даже с применением гипсовой иммобилизации [36, 48, 49]. При остеосинтезе ключицы стабильная фиксация достигается четырехгранным стержнем, благодаря врезыванию ребер четырехгранника во внутренние стенки костно-мозгового канала. Четырехгранный стержень более устойчив к изгибу и излому, а также исключает возможность вращательных движений отломков на стержне. По мнению авторов, конструкция стержня позволяет избирательно увеличить силу трения его со стенками костномозгового канала ключицы, устранить подвижность стержня в костномозговом канале и отломков ключицы, что позволяет сократить сроки консолидации в среднем до 2 месяцев, а также сроки иммобилизации в 2 раза.

В ряде случаев, при использовании металлических конструкций из нержавеющей стали, возникает неблагоприятное химическое воздействие их на кость и окружающие ткани. Поэтому некоторые авторы рекомендуют использовать титановые металлические конструкции, т.к. они биологически инертны [15, 31]. Разработана техника оперативного вмешательства при переломах ключицы с помощью конструкций из нитинола и никелида титана, моделированных к анатомическому строению ключицы [31]. Был выполнен комбинированный остеосинтез (интрамедуллярный и накостный) с использованием конструкций из никелидатитана, комбинированный остеосинтез с применением пластин из пористого никелида и проволокой из нитинола, и остеосинтез скобами и пластинами из нитинола. По

мнению авторов, комбинированные способы остеосинтеза с использованием для накостной фиксации (кольцевидных и S-образных) конструкций из нитинола выгодно отличаются создаваемой продольной и встречно-боковой компрессией в зоне поверхностных стыкуемых изломов.

Согласно публикациям, за рубежом успешно используется для интрамедуллярной фиксации титановый эластичный стержень, вводимый в костномозговой канал ключицы из малоинвазивного доступа [48].

Авторы оценивают методику как нетравматичную, обеспечивающую хороший функциональный и косметический результат, рекомендуют использовать фиксацию эластичным стержнем при необходимости хирургического вмешательства у детей и подростков [6]. Несращение перелома при применении эластичного стержня отмечено в 1,6% случаев [48].

Широкое распространение получило применение накостных пластин для остеосинтеза при переломах, врожденных и посттравматических ложных суставах ключицы [6, 14, 33, 37, 61]. Согласно рекомендациям ассоциации АО/ ASIF по внутреннему остеосинтезу, наиболее подходящими имплантатами для остеосинтеза ключицы являются 3,5-мм DCP (динамическая компрессионная пластина) или LC-DCP (динамическая компрессионная пластина ограниченного контакта) и 3,5-мм реконструктивная пластина [33]. Для нестабильных латеральных переломов ключицы со смещением можно использовать фиксацию реконструктивной Т-пластиной для малых фрагментов или специально разработанную пластину с крючком clavicular hookedplate) [41]. В биомеханических исследованиях [14] было доказано, что пластины LC-DCP обеспечивают наибольшую стабильность фиксации, особенно при расположении пластины по верхней поверхности ключицы, посравнению с реконструктивными и пластинами DCP. При псевдоартрозах ключицы, сопровождающихся хронической болью, слабостью в конечности, неврологическими симптомами, рекомендуется операция с применением 3,5-мм DCP, LC-DCP или реконструктивных пластин для фиксации фрагментов в сочетании с резекцией гипертрофированной мозоли и аутопластикой губчатой костью [37]. Часто применяется при оперативном лечении псевдоартрозов ключицы корригирующая остеотомия по линии перелома в сочетании с фиксацией пластиной, шурупом, стержнем Ноуэла (Knowles pin) или спицами Киршнера [47]. В ряде случаев, дополнительно к фиксации металлоконструкциями, используется костная пластика или пластика аллопластическими материалами.

Оперативные вмешательства с применением накостных пластин отличаются высокой травматичностью (6). В связи с особенностями смещения отломков ключицы с характером сил, действующих на ключицу, выбранная пластина должна иметь минимум 6 или 7 отверстий для введения шурупов [14]. При использовании пластин необходимо скелетировать кость на большом протяжении, что резко нарушает кровоснабжение из-за отслоения надкостницы. Обширная поверхность контакта между нижней поверхностью пластины и костью приводит к значительному нарушению периостального кровообращения. Это является основной причиной, вызванного пластиной остеопороза [34]. Осложнения при применении пластин были отмечены в 12-23,2% случаев, включавших переломы вследствие расшатывания слишком коротких конструкций, инфекционные осложнения, формирование ложных суставов, рефрактуры после удаления пластины, ограничение движений в плечевом суставе, косметические дефекты — наличие грубого рубца [30]. Общая частота осложнений при интрамедуллярном, накостном и комбинированном остеосинтезе ключицы достигает 24,5-35,2% [2, 9, 30, 34, 38, 58, 62]. Частыми ослож-

нениями погружного остеосинтеза являются: миграция фиксатора, в том числе с перфорацией кожных покровов, угрозой повреждения подключичных сосудов, миграцией спицы Киршнера в позвоночный канал, грудную полость; деформация и перелом конструкции; вторичное смещение отломков; осложнения воспалительного характера, вплоть до развития остеомиелита; замедленная консолидация, образование псевдоартрозов.

Метод чрескостного остеосинтеза, получивший широкое распространение при лечении переломов конечностей, полностью отвечает современным требованиям [4, 8, 16, 17, 18, 20, 29]. Применение данного метода обеспечивает закрытую точную репозицию костных отломков, позволяет создавать жесткую, постоянную управляемую фиксацию отломков на весь период консолидации. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации малотравматичен, способствует максимальному сохранению кровоснабжения и остеогенных тканей в месте повреждения, позволяет проводить раннее полноценное функциональное лечение и раннюю активизацию пострадавшего. Для внеочагового остеосинтеза ключицы также был предложен ряд различных аппаратов внешней фиксации, в том числе и минификсаторы [2, 16, 20,23, 26, 63]. Большинство спицевых аппаратов внешней фиксации для лечения повреждений ключицы громоздки, затрудняют рентгенологический контроль за областью перелома и доставляют значительные неудобства как травматологам, так и пациентам [16]. Наряду с очевидными достоинствами метода, такими как управляемый стабильный остеосинтез фрагментов, малая травматичность вмешательства, сохранение функции суставов и верхней конечности в целом, в процессе его применения возникает достаточно большое количество ошибок и осложнений (18,3-32,5%) [1, 16, 20]. Наиболее часто встречаются осложнения местного воспалительного характера, связанные с поверхностной и глубокой инфекцией мягких тканей вокруг спицевых фиксаторов (3,4-21,4%), вплоть до развития спицевого остеомиелита (2%) [16]. Отмечена: миграция фиксаторов 4-7,6%, вторичное смещение отломков 8,2-10% [22], приведшее к неправильному сращению с выраженной деформацией. Зачастую выполнение остеосинтеза с помощью спицевого аппарата является трудоемким процессом, что увеличивает время оперативного вмешательства [16]. Для устранения недостатков спицевых аппаратов, снижения числа осложнений и повышения эффективности лечения, некоторые авторы предлагают как альтернативный вариант использование спицестержневой и стержневой фиксации [2, 16]. Среди различных аппаратов и устройств, для наружной фиксации выделяют группу стержневых аппаратов, содержащих четыре остеофиксатора, которые попарно вводят в каждый отломок до прохождения через вторую кортикальную пластинку и фиксируют одним концом к наружной консольной опоре [2, 16].

На основании вышеизложенного, можно сделать вывод о том, что, несмотря на наличие множества различных средств и конструкций, предложенных для лечения переломов ключицы, вопрос о предпочтительном способе фиксации отломков является нерешенным. Для оперативного лечения переломов ключицы предложены различные металлоконструкций для внутрикостного, накостного и внешнего остеосинтеза, позволяющие фиксацию костных отломков. Они наряду с достоинством имеют свои недостатки, которые являются нередко причиной развития различных осложнений в виде замедленной консолидации, несращения отломков и образования ложного сустава и др. До сих пор не разработан фиксатор для внутрикостного остеосинтеза, отличающийся простотой конструкции, стабильностью фиксации костных отломков, обеспечивающий оптимальное условие для репаративной

регенерации костной ткани и доступностью врачам для использования в клинической практике при лечении переломов ключицы. Все это диктует необходимость создания фиксатора для внутрикостного остеосинтеза переломов ключицы, разработку инструментов для его применения и технику оперативного вмешательства. Разработка рационального метода фиксации при переломах ключицы позволила бы улучшить результаты лечения пациентов с данным видом повреждений. Поэтому ведение научного исследования в этом направлении является актуальной задачей современной травматологии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бабушкин Ю.Н., Корнев В.П., Ланшаков В.А. Оперативное лечение переломов ключицы. Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. Новосибирск 2002; 79-80.

2. Бейдик О.В., ЕвдокимовМ.М., Ромакина Н.А. Оперативное лечение переломов ключицы с использованием аппаратов внешней фиксации. Гений ортопедии: Научно-теоретический и практический журнал. Курган 2003; 2:45-50.

3. Коломиец А.А., Янковский В.Э., Тонких С.А. Микродеструкция костной ткани как одна из причин неудовлетворительных исходов при вутреннем остеосинтезе переломов ключицы. Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы Междунар. конгр. М 2003; 240-241.

4. Ненашев Д.В. Лечение пострадавших с закрытыми переломами ключицы в условиях травматологического пункта. Амбулаторная хирургия. Стационаро замещающие технологии. СПб 2004; 1(2): 82-84.

5. ИслентьевА. В., ШарпарьВ. Д., СтрелковН.С., Каменских М. С. Современное состояние вопроса лечения пациентов с переломами ключицы. Вестник экспериментальной и клинической хирургии Том V, №2 2012 492-496

6. Морозова Л.Н. Межлестничная блокада при открытых репозициях ключицы у детей. Детская хирургия 2007;1: 34-35.

7. Пичхадзе И.М., Мацакян А.М, Кузьменков К.А., Жадин А.В., Цискарашвили А.В. Лечение больных с переломами ключици и последствиями на основе биомеханической концепции фиксации отломков. Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н. Приорова. М 2009;2: 15-21

8. Ромакина, Н.А. Хирургическое лечение пациентов с переломами ключиц аппаратом внешней фиксации стержневого типа: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Саратов 2005; 22.

9. Тонких С.А., Коломиец А.А., Янковский В.Э. К вопросу об оптимизации остеосинтеза переломов ключицы. Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. Новосибирск 2003; 286-287.

10. Тонких С.А., Янковский В.Э., Коломиец А.А. Причины неудовлетворительных исходов при внутреннем остеосинтезе ключицы. Гений ортопедии 2004; 1: 114-117.

11. Фомичев М.В. Оптимизация лечения повреждений ключицы с использованием фиксаторов с термомеханической памятью: Автореф. дисс.канд. мед. наук. Пермь 2011; 23.

12. Collinge C., Devinney S., Herscovici D. et al. Anteriorinferior plate fi xation of middle-third fractures and nonunions of the clavicle. J. Orthop. Trauma. 2006; 20: 10: 680-686.

13.гана сыныгы, консервативтж жэне оперативтж ем.

SUMMARY

At treatment of crises clavicle conservative and operative methods of treatment are widely used. Conservative methods of

treatment are applied in patients with simple crises. At complex crises at accompanying damages of the copular device operative methods of treatment are applied. The greatest application in applied medicine was found with methods of external peros-seous osteosynthesis. Each of the specified methods has both advantages, and lacks. Methods osteosynthesis and a choice of a design should be defined depending on a place of localization of crisis and its complexity. In osteosynthesis complex crises and treatment of false joints and nonadhesions the most effective method it is necessary to countinternal intense osteosynthesis clamps with thermomechanical memory of forms as one of methods of osteosynthesis.АУЛАРДА Ш¥ГЫЛ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯЛЬЩ К0МЕКТ1 ¥йЫМДАСТЫРУ ЖЭНЕ ОНЫЦ ЭКОНОМИКАЛЫЩ ТИ1МД1Л1Г1Н

АНЬЩТАУ

УДК 616.381:616-072.1

Ахметов У.И., Абдуллаев М.Ш., Жумабеков Э.Т., Зейдулла А.Б.

АлМДБЖИ, Алматы ц-сы

Такырыптыц езектшМ: Казахстан Республика-сы Президентшщ 2010 жылгы 29 карашадагы № 1113 Жарлыгымен бектлген Казахстан Республикасыньщ денсаульщ сактау саласын дамытудын 2011 — 2015 жылдарга арналган «Саламатты Казахстан» мемлекеттiк багдарламасын юке асыру негiзiнде халык денсаулыгын емдеуде заманауи дэлелдемелi медициналык кемек керсету бiздiн алдымызга койган максатымыз (1). Елбасымыз Н.Э. Назарбаевтын «Жаца элемдеп жана Казакстан» ат-ты Казакстан халкына Жолдауында елiмiздiн дамуынын жана кезещндеп мемлекеттiк саясаттын бiр багыты медициналык кызмет керсету сапасын жаксарту жэне денсаулык сактаудын жогары технологиялык жуйесш дамыту керек деп атап керсетп.гыл хирургиялык кемек керсету ж¥мысы тиiмдi ¥йымдастырылды, жанаша ¥йымдастырылган ж¥мыстын нэтижесi толыгымен зерттелiндi жэне онын аурухананын бюджетiне экономикалык т¥ргыдан тиiмдiлiгi аныкталынды.

Современные методы лечения переломов реабилитационные возможности послеоперационное ведение

Современные методы лечения переломов, реабилитационные возможности, послеоперационное ведение к. м. н. доцент Щепкина Е. А. 2014 г.

TRAUMA — ПОВРЕЖДЕНИЕ Острая травма – повреждение в результате одномоментного воздействия одного из внешних факторов или их комбинации (механический, термический, химический, радиационный) • • Изолированные Множественные Сочетанные Комбинированные политравма

TRAUMA — ПОВРЕЖДЕНИЕ Хроническая травма – повреждение, возникающее в результате постоянного и многократного малоинтенсивного воздействия (профессиональные заболевания) Травматическая болезнь – жизнь организма после повреждения, определяемая механическим фактором, совокупностью метаболических и общих патологических процессов, нарушениями гомеостаза

ТРАВМАТИЗМ совокупность травм, повторяющихся при определенных обстоятельствах у однородной группы населения за определенных период времени производственный • промышленный • сельскохозяйственный • транспортный • строительный

ТРАВМАТИЗМ непроизводственный • • уличный бытовой дорожно-транспортный спортивный

ТРАВМАТИЗМ детский • • уличный бытовой школьный спортивный • • до 1 года от 1 до 3 лет от 3 до 7 лет от 7 до 18 лет

ТИПЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ 1. Мягких тканей (мышцы, связки, сухожилия, нервы). 2. Костей : перелом (fracture) – нарушение целостности кости, вызванное физическим воздействием или патологическим процессом. 3. Суставов: изолированные повреждения или сочетание повреждений костей, связок, менисков и др. образований.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ I. По повреждению кожи: 1. закрытые 2. открытые (первично и вторично открытые) III. По характеру смещений: 1. без смещения 2. со смещением (по длине, по ширине, угловым, ротационным) V. По локализации: 1. диафизарные 2. в области метаэпифизов II. По механизму травмы: 1. от прямого воздействия силы 2. от непрямоговоздействия силы IV. По форме перелома: 1. поперечные 2. косые 3. винтообразные 4. оскольчатые 5. компрессионные 6. вколоченные 7. продольные 8. дырчатые VI. По отношению к суставым: 1. внутрисуставные 2. внесуставные

Классификация переломов костей в системе АО (M. E. Muller) По номеру сегмента: 1 — плечо, 2 — предплечье 3 — бедро 4 — голень По номеру отдела: 1 — проксимальный метаэпифиз 2 — диафиз 3 — дистальный метаэпифиз По типу перелома: для переломов проксимального конца: А- экстраартикулярный одноочаговый перелом В- экстраартикулярный бифокальный перелом С- внутрисуставной перелом 1 — без осколков 2 — с одним осколком 3 — многооскольчатый для диафизарных: А- линейный В- с одним осколком С- многооскольчатый 1 — спиральный 2 — косой 3 -поперечный для переломов дистального конца: А- экстраартикулярный 1 — апофиз 2 — метафизарный простой 3 — метафизарный оскольчатый В- перелом одного мыщелка 1 — латеральный, 2 — медиальный 3 — фронатальный С- перелом обоих мыщелков 1 — простой 2 — оскольчатый 3 — многооскольчатый

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ • Неотложность в оказании помощи • Адекватное обезболивание • Репозиция, обеспечивающая восстановление анатомических взаимоотношений • Адекватная иммобилизация или фиксация • Своевременная функциональная нагрузка • Своевременная реабилитация

ПЕРВАЯ И ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ • • • Обезболивание Остановка кровотечения Наложение повязок на раны Иммобилизация Противошоковые мероприятия Реанимационные мероприятия

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ • Ненаркотические анальгетики • Нестероидные противовоспалительные препараты • Наркотические анальгетики (при тяжелых травмах, сопровождающихся шоком) • Спазмолитики • Местные анестетики (новокаин, лидокаин) блокада места перелома или футлярная

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ • Пальцевое прижатие сосуда • Прижатие сосуда созданием определенного положения конечности • Импровизированный жгут-закрутка • Жгут из подручных средств • Табельный жгут • Наложение зажима в ране • Чрескожное прошивание сосуда • Давящая повязка (капиллярное кровотечение и венозное из немагистральных сосудов)

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ правила наложения жгута • Выше места кровотечения, но без захвата лишнего объема тканей • На одежду или подкладочный материал • Контроль отсутствия пульсации на периферии • Указание времени наложения жгута • Рекомендуемое время: Для н/конечности 1 -1, 5 часа Для верхней конечности 0, 5 -1 час • По истечение этого времени жгут ослабить при пальцевом прижатии сосуда на 10 -15 минут, затем наложить заново

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ • • • 1. 2. 3. 4. Фиксация к туловищу или другой конечности ( «нога к ноге» , «рука к туловищу» ) Подручные средства Табельные средства: Лестничные шины Крамера Шина Дитерихса Лубочные шины Пневматические шины

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ правила выполнения • С захватом 2 -х суставов (выше и ниже места повреждения) • На одежду или подкладочный материал • Положение близкое к среднефизиологическому (исключение составляют переломы, где необходимо за счет положения уменьшить тягу мышц – нижняя треть бедра, пяточная кость и т. п. ) • Охват 2/3 окружности сегмента • Не выполнять никаких репозиционных действий

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ Лестничные шины

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ Лестничные шины

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ Шина Дитерихса

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ Транспортная иммобилизация при переломе бедра в нижней трети

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ Пневматические шины

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ Пневматические шины

ГИПСОВЫЕ ПОВЯЗКИ

ГИПСОВЫЕ ПОВЯЗКИ

ТУРБОКАСТ

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ФИКСАЦИОННОГО СПОСОБА • • • Переломы без смещения отломков Переломы, устойчивые после репозиции Дополнительная иммобилизация после отдельных видов остеосинтеза • Различные повреждения сухожилий, связок и т. д. как при консервативном, так и при оперативном лечении, фиксация после вправления вывихов • Иммобилизация при обширных ранах

ВИДЫ ГИПСОВЫХ ПОВЯЗОК • • • Лонгетные Циркулярные Лонгетно-циркулярные Окончатые Мостовидные Корсетные (тазобедренная, торако-брахиальная, гипсовые корсеты, гипсовые воротники и т. п. ) • Шарнирные • Разработанные для отдельных локализаций (Смирнова-Вайнштейна, Турнера)

ГИПСОВЫЕ ПОВЯЗКИ

ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ ГИПСОВЫХ ПОВЯЗОК • При консервативном лечении переломов с захватом двух смежных суставов • Достаточная прочность и легкость • Защита прокладочным материалом костных выступов, области таза и грудной клетки • Каждый тур перекрывает последующий на 2/3 • Бинт накладывается без натяжения • Свободные дистальные отделы конечности • Для лонгетной повязки обязательный захват 2/3 окружности

ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ КАСТОВЫХ ПОВЯЗОК • При консервативном лечении переломов с захватом двух смежных суставов • Достаточно 2 -3 слоя • Защита прокладочным материалом на всем протяжении (ПОЛИМЕРНЫЙ МАТЕРИАЛ НЕ ДОЛЖЕН КАСАТЬСЯ НЕЗАЩИЩЕННЫХ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ), наиболее тщательно защищают костные выступы. Обязательно перекрывать подкладочным материалом край повязки • Каждый тур перекрывает последующий на 1/2 • Бинт накладывается без натяжения • Свободные дистальные отделы конечности • Для лонгетной повязки обязательный захват 2/3 окружности • Недопустимо укладывать неотвердевшую повязку на твердые предметы, удерживать пальцами рук – удерживаем повязку на раскрытой ладони

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ В ГИПСОВЫХ И КАСТОВЫХ ПОВЯЗКАХ • Пролежни • Невриты в результате локального сдавления поверхностно расположенных нервных стволов • Сдавление гипсовой повязкой • Аллергическая реакция на гипс или присадки, используемые при его изготовлении • Развитие артрогенных контрактур при длительной иммобилизации (преимущественно при внутрисуставных и околосуставных повреждениях

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ В ГИПСОВЫХ И КАСТОВЫХ ПОВЯЗКАХ Не обработан край повязки Пролежни «Пальцевые» вдавления

СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЭКСТЕНЗИОННОГО СПОСОБА • Переломы неустойчивые после репозиции без дополнительной тракции • Предоперационная подготовка • Необходимость разгрузки при повреждении сустава • Анатомическая локализация повреждения, не позволяющая применить фиксационный способ • Состояние кожных покровов (инфекции, повреждения), не позволяющие применить фиксационный способ

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИМЕНЕНИИ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ • • • Пролежни от скобы Нагноение в области спицы Развитие остеомиелита в области проведения спицы • Повреждение сосудов и нервов при проведения спицы для вытяжения • Диастаз между костными фрагментами при использовании необоснованно большого груза

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ОСТЕОСИНТЕЗУ • • • Повреждение сосудов Сдавление нервов Угроза перфорации кожи Интерпозиция в переломе Неудержимые переломы Переломы, сопровождающиеся аваскулярными явлениями в одном из фрагментов (перелом шейки бедра, перелом таранной кости) Неудача консервативного лечения Несросшиеся (ложные суставы) и сросшиеся в неправильном положении переломы (посттравматические деформации и укорочения) Необходимость активизации больных (пожилой и старческий возраст, тяжелые сочетанные травмы)

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ОСТЕОСИНТЕЗУ (МЕТОД ВЫБОРА) • • Сокращение сроков постельного режима Ранняя активизация пациента Сокращение сроков стационарного лечения Сокращение сроков внешней иммобилизации Возможность послеоперационного ведения без внешней иммобилизации Возможность ранней реабилитации Возможность ранней нагрузки на оперированную конечность Сокращение сроков временной нетрудоспособности

ТРЕБОВАНИЯ К МЕТАЛЛОКОНСТРУКЦИИ I. III. IV. Анатомичность Стабильность фиксации Достаточная жесткость фиксации Для накостного остеосинтеза минимальный контакт с надкостницей при сохранении достаточной стабильности и жесткости

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ Стержни с проксимальным и дистальным блокированием

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ Статический вариант Динамический вариант

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ Пластины с ограниченным контактом

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ Пластины с ограниченным контактом

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ Блокируемые пластины (с угловой стабильностью)

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ Реконструктивные пластины

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

ОРТЕЗЫ Изделия mediortho® для крупных суставов

ОРТЕЗЫ Изделия mediortho® для коленного сустава

БРЕЙСЫ, ШИНЫ, ТУТОРА

БАНДАЖИ Изделия mediortho® для крупных суставов

БАНДАЖИ Изделия mediortho® для крупных суставов

КОРСЕТНЫЕ ИЗДЕЛИЯ

КОРСЕТНЫЕ ИЗДЕЛИЯ Изделия mediortho® для позвоночника Корсеты гиперэкстензионные

КОРСЕТНЫЕ ИЗДЕЛИЯ Изделия mediortho® для позвоночника Бандажи-корсеты

КОРСЕТНЫЕ ИЗДЕЛИЯ Изделия mediortho® для позвоночника Бандажи

ФИКСАТОРЫ ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ ПОВРЕЖДЕНИЙ

ФИКСАТОРЫ ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ ПОВРЕЖДЕНИЙ

СРОКИ НАГРУЗКИ НА КОНЕЧНОСТЬ ПРИ ПОГРУЖНОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ • • Интрамедуллярный остеосинтез по динамической схеме – полная в раннем послеоперационном периоде Интрамедуллярный остеосинтез по статической схеме — ранняя дозированная нагрузка, полная – после появления рентгенологических признаков консолидации и выполнения динамизации стержня (после 2 -3 мес. ) Блокируемый накостный остеосинтез (пластины с угловой стабильностью) — ранняя дозированная нагрузка, полная – после появления рентгенологических признаков консолидации (после 2 -3 мес. ) Другие виды накостного остеосинтеза – ходьба без нагрузки ( «чувство пола» ), после появления рентгенологических признаков консолидации дозированная (после 2 -3 мес. ), полная – признаках сращения перелома

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ В терапии необходимо учесть применение анальгетиков, НПВП, улучшение венозного оттока и микроциркуляции, антикоагулянтов непрямого действия (по показаниям).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ Все ортопедические операции средней степени тяжести относятся к средней степени риска тромбоэмболических осложнений, показана профилактика антикоагулянтами.

ВНЕОЧАГОВЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

ВНЕОЧАГОВЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

ВНЕОЧАГОВЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ И ВРОЖДЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЙ

Первые 7 -10 суток после остеосинтеза бедра пациент, находясь в постели, должен придавать коленному суставу положения сгибания 90 -100 (при контрактуре – максимально возможное сгибание). Для этого удобно использовать эластичную фиксацию дистальной опоры аппарата к балканской раме. Может быть применена приставка, изготовленная из деталей аппарата Г. А. Илизарова подставка, одним концом фиксируемая к дистальной опоре аппарата, а другим упирающаяся в кровать. Особенно важна первая ночь после операции. Пациент «должен проснуться» с согнутым коленным суставом. В последующем он должен постепенно уменьшать время, которое он проводит в постели с согнутым коленным суставом.

Пациентам после чрескостного остеосинтеза плечевой кости между боковой поверхностью тела и аппаратом помещают клиновидную подушку для отведения руки до угла 35º-45º. После остеосинтеза костей предплечья к дистальной опоре фиксируют два стержня, между которыми натягивают марлевый гамачок, позволяющий фиксировать кисть в среднефизиологическом положении.

После чрескостного остеосинтеза костей голени обязательно используют подстопник, ограничивающий подошвенное сгибание стопы. При переломах его применяют до тех пор, пока активные движения в голеностопном суставе станут не менее, чем 30/0/5. При коррекции деформаций и, особенно, при удлинении голени подстопник не должен сниматься на протяжении всего периода дистракции. Целесообразно одевать подстопник на ночь на протяжении всего периода фиксации.

Сохранение стойкого болевого синдрома, как правило, сигнализирует о нарушениях в технологии чрескостного остеосинтеза. В первую очередь следует устранить давление чрескостных элементов на мягкие ткани путем рассечения кожи, а если необходимо – и фасции, и перемещения спицы (стержня-шурупа) в сформированном мягкотканном туннеле. На кожу накладывают швы.

Перевязки Первую перевязку, как правило, делают на следующие сутки после операции. Удаляют все марлевые салфетки. Используя раствор перекиси водорода, тщательно очищают кожу, детали аппарата от крови, раневого отделяемого. Если места выхода чрескостных элементов были обработаны раствором йода, его следы, во избежание ожога кожи, удаляют, используя спиртовой раствор. Вновь прикрывают места выхода чрескостных элементов марлевыми салфетками, пропитанными 70% раствором этилового спирта. Салфетки первые 2 -3 дня меняют, в случае необходимости, ежедневно. Затем – по мере загрязнения, но не реже, чем раз в 7 -10 суток.

Перевязки Недопустимо накручивать салфетку на спицу, так как при этом образуются конической формы вдавления кожи.

Перевязки Салфетку разрезают до половины ( «штанишки» ), надевают ее на спицу, и прижимают к коже фиксатором.

«Открытое» ведение спицевых и стержневых ран в послеоперационном периоде и на амбулаторном этапе, применение водных процедур является спорным вопросом. Большинство хирургов придерживается тактики применения повязок на чрескостных элементах и хлопчатобумажных чехлов.

Перевязки Хлопчатобумажный чехол меняют вместе со сменой салфеток.

Лечебная физкультура Режим восстановления функции опоры и движения должен определяться индивидуально, исходя из задач остеосинтеза, вида оперируемой нозологии, сегмента, возраста пациента, особенностей его соматического и локального статусов, биомеханических характеристик примененного чрескостного аппарата. Обычно в первые сутки после остеосинтеза рекомендуют изометрическую гимнастику, активно-пассивные движения пальцами кисти (стопы), в лучезапястном (голеностопном) суставе.

Лечебная физкультура Реализация всех мер профилактики фиксационных контрактур, стабильность фиксации костных фрагментов позволяют приступить к ЛФК максимально рано, на 2 -3 сутки после операции. Вместе с тем сопутствующее повреждение мышц предполагает проводить упражнения с минимальной нагрузкой, смещая акцент на пассивные движения. Эти упражнения сочетают с дыхательной, общеукрепляющей гимнастикой, что особенно важно для пациентов пожилого и старческого возраста.

Лечебная физкультура Первые 3 -4 дня занятия могут проводиться в палате под контролем методиста ЛФК. Средняя продолжительность занятий: 1 -2 раза в день по 20 -30 минут. Занятия должны включать пассивные и активные движения в смежных суставах. С 3 -4 дня занятия переносят в зал ЛФК, увеличив время до 45 -60 минут. По мере стихания острых послеоперационных явлений начинают механотерапию с использованием специальных устройств. Целесообразен легкий массаж. Вместе с тем пациент должен осознавать, что занятия лечебной физкультурой под наблюдением специалиста не являются решающими для восстановления функции конечности и реабилитационные мероприятия не должны ограничиваться только ими. Освоенные упражнения должны явиться основой для самостоятельных занятий по восстановлению утраченных возможностей самообслуживания, трудовых навыков.

Лечебная физкультура После чрескостного остеосинтеза нижней конечности нагрузку на оперированную ногу рекомендуют с первых дней после операции. Для индивидуального подбора нагрузки поступают следующим образом. Больному рекомендуют наступить оперированной ногой на напольные весы и постепенно увеличивать нагрузку до появления некоторого дискомфорта (болезненность, ощущение натяжения тканей у спиц и т. п. ). Эту величину весовой нагрузки расценивают, как исходную фиксируют в медицинской документации. В последующем приращение весовой нагрузки контролируют еженедельно.

Лечебная физкультура Кроме этого, большое внимание уделяют восстановлению правильной походки. Грубым методологическим упущением является походка, когда пациент делает шаг оперированной ногой, а затем «приставляет» к ней другую конечность. Равномерности шагов должно быть уделено особое внимание. В первые дни пациенту следует рекомендовать делать мелкие, но равные по длине шаги, т. е. при последующем шаге ставить пятку на уровне носка стопы. В дальнейшем длина шага постепенно увеличивается, как это было свойственно пациенту до травмы.

Лечебная физкультура Важным в биомеханике походки является «фаза переката через голеностопный сустав» , вследствие чего необходимы профилактика pes equinus и раннее восстановление тыльного сгибания стопы. Для этого применяют подстопник с эластичными тягами. Ошибкой является применение жесткого подстопника в форме подошвы, так как он будет препятствовать перекату стопы.

Амбулаторное лечение После выписки из стационара один раз в 7 -10 дней назначают сестринский контроль – для выполнения перевязок. Не реже, чем один раз в месяц пациент должен консультироваться у врача, который контролирует выполнение задач послеоперационного периода. В ведении амбулаторного этапа лечения обязательно участие хирурга, который выполнял операцию.

Амбулаторное лечение Находясь дома, пациенты под контролем лечащего врача, методиста продолжают курс социально-трудовой реабилитации для обеспечения самообслуживания, использования остаточной трудоспособности: приготовление пищи, уборка помещения, глажение, игра на музыкальных инструментах и т. д. Учащиеся могут приступить к занятиям, а лица трудоспособного возраста, занимающиеся умственным трудом, приступить к работе. Пенсионеры после чрескостного остеосинтеза костей плеча и предплечья, голени, как правило, полностью себя обслуживают и не нуждаются в постоянном постороннем уходе. По понятным причинам реабилитационный режим у пациентов после чрескостного остеосинтеза бедренной кости имеет несколько большие ограничения.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ

межбугорковая борозда — Аттестационные тестовые задачи по травматологии и военнополевой хирургии

Подборка по базе: Тестовые задания и клинические задачи.pdf, Ответы на экзаменационные задачи по частной неврологии.doc, Тестовые задания и ситуационные задачи.doc, Все задачи по физиологии.docx, Курсовая задачи УП России и средства их реализации.odt, Типовые задачи часть 4.pdf, Типовые задачи часть 3.docx, Контрольные задачи по термодинамике.doc, СИТУАЦИОННЫЕ ТИПОВЫЕ ЗАДАЧИ ПО ЧАСТНОМУ КУРСУ (ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ)., БФУ задачи.docx

1   2   3   4   5   6   7   8
межбугорковая борозда

122. Какой нерв огибает сзади диафиз плечевой кости ?
лучевой нерв
123. Укажите визуальные признаки наиболее часто встречающегося переднего подклювовидного вывиха плеча:

а) приведение плеча

б) отведение плеча

в) кажущее укорочение руки

г) смещение продольной оси плеча кнутри

д) смещение продольной оси плеча кнаружи

е) уплощение на передне-наружной поверхности плечевого сустава.
124. Отметьте основные причины рецидивов при неосложненных вывихов плеча:

а) отсутствие иммобилизации после вправления

б) недостаточный срок непрерывной иммобилизации

в) несвоевременное начало лечебной гимнастики

г) несвоевременное направление на тяжелую работу.
125. Укажите возможные причины повреждения подкрыльцового нерва при вывихах плеча:

а) сдавление головкой плечевой кости в момент вывиха

б) сдавление головкой плечевой кости в момент вправления

в) сдавление бугорком плечевой кости при его отрыве.
126. Отметьте наиболее частое осложнение диафизарного перелома плеча в средней и нижней трети:

а) повреждение плечевой артерии

б) повреждение срединного нерва

в) повреждение лучевого нерва.
127. Выделите ошибки консервативного лечения диафизарных переломов плеча, которые могут стать причиной несращения перелома:

а) перерастяжение отломков

б) ранняя мобилизация больного

в) плохое сопоставление отломков

г) кратковременность иммобилизации

д) частая смена иммобилизации.
128. Отметьте дефекты оперативного лечения диафизарных переломов плеча, которые могут стать причиной несращения перелома:

а) ранняя мобилизация больного

б) недостаточно прочная фиксация отломков

в) отслоение надкостницы на значительном протяжении

г) недостаточно прочная иммобилизация гипсовой повязкой после операции.
129. Приведите классификацию вывихов плеча по направлению смещения головки плеча:

а) передний

б) задний

в) нижний
130. Какие движения должна исключать повязка, накладываемая после вправления вывиха плеча?

а) отведение плеча

б) вращение плеча
131. Приведите классификацию переломов верхнего конца плечевой кости в зависимости от их уровня:

а) переломы головки

б) переломы анатомической шейки

в) переломы хирургической шейки

г) переломы бугорков
132. Назовите основные виды переломов хирургической шейки плеча в зависимости от положения плеча в момент травмы:

а) аддукционные

б) абдукционные

в) вколоченные
133. Какой способ лечения показан у больных с отрывным переломом большого бугорка плечевой кости и блокадой сустава?
оперативное низведение и фиксация бугорка
134. Назовите возможные показания для раннего оперативного лечения диафизарных переломов плеча:

а) повреждение сосудов и нервов

б) интерпозиция мягких тканей

в) невправимость отломков
135. Назовите осложнения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза плечевой кости, которое сопровождается резким ограничением подвижности в суставе.
оссифицирующий миозит
136. Транспортная иммобилизация переломов плечевой кости осуществляется шиной:

а) Дитерихса

б) Герасимова

в) Крамера

г) Еланского

д) гипсовой повязкой.
137. После падения на левую руку больной ощущает боль, припухлость на границе нижней трети и средней трети плеча. Здесь же подвижность и костный хруст. Левая кисть «свисает», активное разгибание пальцев и кисти отсутствует. Какое осложнение перелома плеча у данного больного можно предположить?

а) разрыв двуглавой мышцы плеча

б) повреждение лучевого нерва

в) повреждение локтевого нерва

г) перелом лучевой кости в типичном месте

д) повреждение мышц предплечья.
138. Пожилая женщина упала на правое плечо, почувствовала резкую боль в области плечевого сустава. Здоровой рукой поддерживает поврежденную руку, которая плотно прижата к туловищу. Определяется ограничение активных движений в плечевом суставе, боль. Ваш предположительный диагноз:

а) ушиб плечевого сустава

б) вывих плеча

в) перелом хирургической шейки плеча

г) отрыв сухожилия двуглавой мышцы плеча

д) перелом ключицы.
139. Назовите основную причину образования привычного вывиха плеча:

а) недостаточная длительность или отсутствие иммобилизации после вправления вывиха

б) вправление вывиха без обезболивания

в) вправление вывиха по способу Джанелидзе

г) раннее начало ЛФК

д) позднее начало ЛФК.
140. Для привычного вывиха плеча характерны все перечисленные симптомы

кроме:

а) ограничение движений в суставе

б) укорочение конечности и разболтанности плечевого сустава

в) атрофии мышц плечевого сустава

г) асимметрии расположения лопаток.
141. Основным методом лечения привычного вывиха плеча является:

а) оперативный

б) консервативный

в) комбинированный.
142. Фиксация верхней конечности при переломе дистального конца плечевой кости при транспортировке больного осуществляется:

а) шиной Крамера

б) отводящей шиной ЦИТО

в) повязкой Дезо

г) гипсовой повязкой Смирнова-Вайнштейна
143. При переломах дистального конца плечевой кости часто повреждаются:

а) подмышечный нерв

б) лучевой и локтевой нервы

в) мышечно-кожный нерв

г) срединный нерв.
144. При транспортировке больного с переломом диафиза плеча наиболее рациональным является применение:

а) мягкой повязки Дезо

б) гипсовой повязки Дезо

в) шины Крамера

г) гипсовой повязки Смирнова-Вайнштейна

д) торакобрахиальной гипсовой повязки.
145. К неотложным мероприятиям при переломе дистального конца плечевой кости относятся:

а) новокаиновая блокада и наложение гипсовой повязки

б) наложение скелетного вытяжения

в) ручная репозиция перелома

г) введение антибиотиков

д) переливание кровозаменителей.
146. Для отрыва сухожилия длинной головки двуглавой мышцы характерно все перечисленное, кроме:

а) возникновения острой боли в области верхней трети плеча

б) ощущения своеобразного треска, щелчка

в) западения мягких тканей по передневнутренней поверхности плеча, выше которого определяется выпячивание

г) резкого снижения силы сгибания предплечья в локтевом суставе

д) кровоизлияния и отека в области плеча.
147. Из перечисленных повреждений трехглавой мышцы плеча самым час тым является:

а) разрыв трехглавой мышцы в поперечном направлении на уровне средней трети

б) отрыв дистального сухожилия трехглавой мышцы плеча с фрагментом локтевого отростка

в) разрыв латеральной головки трехглавой мышцы на границе верхней и средней трети.
148. Отметьте мышцы, укрепляющие плечевой сустав спереди:

а) длинная головка двуглавой мышцы плеча

б) короткая головка двуглавой мышцы плеча

в) подлопаточная

г) малая грудная

д) большая грудная

е) клювовидно-плечевая.
149. Выделите мышцы, укрепляющие плечевой сустав снаружи:

а) дельтовидная

б) длинная головка трехглавой мышцы

в) длинная головка двуглавой мышцы.
150. Отметьте движения, возможные в плечевом суставе:

а) сгибание

б) разгибание

в) отведение

г) приведение

д) вращение.
151. Перечислите наиболее существенные элементы лечения вколоченных

переломов шейки плеча без смещения:

а)обезболивание, иммобилизация на косынке

б). ранняя лечебная гимнастика, физиотерапия, массаж
152. Какой способ лечения показан больным с отрывным переломом большого бугорка плечевой кости и блокадой сустава ?
Оперативное лечение и фиксация бугорка
153. Укажите «в градусах» величину отведения плеча «а», его выведение кпереди «б», сгибание в локте «в» при наложении торако-брахиальной

повязки при переломах диафиза плеча:

а) 90 градусов

б) 30 градусов

в) 90 градусов
154. К переломам локтевого сустава относятся:

а) перелом Мальгеня

б) перелом головчатого возвышения плечевой кости

в) перелом Монтеджа

г) перелом Галеацци

д) правильно а) и б).
155. При переломах костей локтевого сустава при транспортировке больного необходима:

а) повязка Дезо

б) фиксация шиной Крамера

в) фиксация на шине ЦИТО

г) фиксация шиной Ситенко

д) торакобрахиальная повязка.
156. Выделите анатомические образования дистального метаэпифиза области локтевого сустава:

а) головчатое возвышение

б) блок

в) наружный надмыщелок

г) малый бугорок

д) большой бугорок.
157. Перечислите кости образующие локтевой сустав:

а) локтевой отросток

б) головчатое возвышение

в) блок

г) головка лучевой кости

д) венечный отросток.
158. Укажите сосуды и нервы, расположенные на передней поверхности локтевого сустава на уровне его щели:

а) срединный нерв

б) локтевой нерв

в) лучевой нерв

г) плечевая артерия

д) плечевая вена.

159. Укажите отделы плечевой кости расположенные в полости локтевого сустава:

а) блок

б) наружный надмыщелок

в) внутренний надмыщелок

г) головчатое возвышение.
160. Назовите объем движений в локтевом суставе:

а) сгибание

б) разгибание

в) супинация

г) пронация

д) вращение.
161. Назовите, что следует понимать под термином «треугольник Гюнтера».
Треугольник Гюнтера – при сгибании предплечья под прямым углом надмыщелки плеча и локтевой отросток образуют вершины равностороннего треугольника
162. Перечислите мероприятия при вправлении изолированного вывиха головки лучевой кости:

а) вытяжение по длине предплечья

б) супинация предплечья

в) давление на головку луча спереди назад

г) сгибание в локте
163. Укажите переломы дистального конца плечевой кости, которые могут

сопровождаться повреждением локтевого нерва:

а) внутреннего надмыщелка

б) наружного надмыщелка

в) межмыщелковые

г) надмыщелковые.
164. Выделите анатомические образования лучевой и локтевой костей, расположенные на одноименных концах:

а) головка

б) бугристость

в) шиловидный отросток.
165. Подчеркните движения, возможные в кистевом суставе:

а) ладонное сгибание

б) тыльное сгибание

в) вращение

г) лучевое отведение

д) локтевое отведение.
166. Укажите среднее значение радио-ульнарного угла в норме:

а) 60

б) 30

в) 45.
167. Что располагается в анатомической табакерке?
лучевая артерия
168. Выделите симптомы, свойственные заднему вывиху предплечья:

а) неполное фиксированное разгибание предплечья в локте

б) снижение высоты треугольника Гютера

в) почти полное фиксированное разгибание в локте

г) сопутствующий перелом венечного отростка

д) чрезмерное вальгусное или варусное искривление в суставе

е) кажущееся укорочение предплечья

ж) кажущееся удлинение предплечья

з) выстояние локтевого отростка кзади.
169. Выделите симптомы, свойственные переднему вывиху предплечья:

а) фиксированное разгибание в локте в пределах 120-140

б) почти полное разгибание в локте

в) сопутствующий перелом локтевого отростка

г) кажущееся укорочение предплечья

д) кажущееся удлинение предплечья

е) сглаженность передней локтевой ямки.
170. Отметьте мероприятия, необходимые для вправления переднего вывиха

предплечья:

а) тракция за предплечье по длине

б) выталкивание предплечья кпереди

в) выталкивание предплечья кзади

г) сгибание в локте

д) иммобилизация гипсовой лонгетой в положении сгибания под углом

170

е) иммобилизация гипсовой лонгетой в положении сгибания под углом

135.
171. Отметьте мероприятия, необходимые для вправления заднего вывиха

предплечья:

а) тракция за предплечье по длине

б) выталкивание предплечья кпереди

в) выталкивание предплечья кзади

г) сгибание в локте

д) иммобилизация гипсовой лонгетой в положении сгибания под углом 135

е) иммобилизация гипсовой лонгетой в положении сгибания под углом

70.
172. Укажите переломы локтевого отростка, подлежащие оперативному

лечению:

а) переломы без смещения

б) с расхождением отломков

в) раздробленные переломы

г) отрыв верхушки отростка

д) застарелые переломы.
173. Выделите переломы головки лучевой кости, при которых у взрослых

показано максимально раннее ее оперативное удаление:

а) раздробленные переломы

б) краевые переломы без большого смещения

в) краевые переломы с большим смещением

г) переломы без смещения.
174. Отметьте сочетание повреждений, называемое переломом Монтеджа:

а) вывих головки лучевой кости

б) перелом лучевой кости в дистальной трети

в) перелом лучевой кости в средней трети

г) перелом локтевой кости в верхней или средней трети.
175. Отметьте сочетание повреждений, называемое переломом Галеацци:

а) вывих головки лучевой кости

б) вывих головки локтевой кости

в) перелом локтевой кости в верхней трети

г) перелом лучевой кости в средней или нижней трети.
176. Подчеркните виды смещения дистального отломка, характерные для

разгибательного перелома дистального метаэпифиза лучевой кости

« Коллеса»:

а) в лучевую сторону

б) в локтевую сторону

в) под углом, открытым к тылу

г) под углом, открытым в ладонную сторону

д) ротация кнаружи.
177. Какие области должны быть объектом дополнительного рентгенографического обследования при наличии изолированных переломов лучевой и локтевой костей?

а) лучезапястный сустав

б) локтевой сустав

178. Перечислите манипуляции при вправлении разгибательного перелома лучевой кости в типичном месте:

а) вытяжение по длине

б) ладонное сгибание

в) пронация

г) локтевое отведение кисти

179. При переломах шейки и головки лучевой кости повреждается ветвь:

а) лучевого нерва

б) локтевого нерва

в) срединного нерва.
180. К наиболее частым видам переломов дистального конца предплечья относятся:

а) перелом луча в типичном месте Коллиса

б) перелом луча в типичном месте Смитта

в) перелом головки локтевой кости

г) перелом шиловидного отростка лучевой кости

д) правильно а) и г).
181. К диафизарным переломам костей предплечья относятся:

а) перелом Монтеджа

б) перелом Галеацци

в) перелом Мальгеня

г) все перечисленные

д) только а) и б).
182. При переломах лучевой кости в типичном месте, может повреждаться:

а) длинный разгибатель большого пальца

б) разгибатель указательного пальца

в) длинный сгибатель большого пальца

г) короткий лучевой разгибатель кисти

д) длинный лучевой разгибатель кисти.
183. При переломах лучевой кости в типичном месте в качестве иммобилизации используется:

а) тыльный гипсовый лонгет

б) круговая гипсовая повязка до локтевого сустава

в) круговая гипсовая повязка до нижней трети плеча

г) ладонный гипсовый лангет

1   2   3   4   5   6   7   8

Главная

Дорогие друзья!

Уважаемые пользователи сайта!

     Областное государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Рязанский медицинский колледж» (ОГБПОУ  «Рязанский медицинский колледж») отметил своё стопятилетие.

       Датой создания образовательной организации считается 1 сентября 1910 года, когда состоялось открытие фельдшерско-акушерской школы общества врачей Рязанского губернского земства.

      Сегодня наш колледж – одно из старейших учебных заведений в России по подготовке, профессиональной переподготовке и повышению квалификации медицинских работников со средним профессиональным образованием.

    Главной целью работы колледжа остается подготовка высококвалифицированных, всесторонне развитых специалистов, готовых к дальнейшему профессиональному и личностному росту. Подготовка специалистов осуществляется в соответствии с запросами регионального рынка труда, с учетом особенностей развития  экономики, социальной сферы, техники, технологий,  науки и культуры региона в рамках доступности и непрерывности профессионального образования.

     Современное состояние и процесс непрерывного развития Рязанской области предъявляет к нашей образовательной организации целый ряд требований. В непростых экономических условиях сегодняшнего дня здравоохранение города и области сохраняет свое приоритетное положение. Это происходит во многом, благодаря совершенствованию  системы здровоохранения, а также за счет реализации Министерством здравоохранения Рязанской области долгосрочных целевых и межведомственных программ. Развитие новых перспективных методов профилактики, диагностики и лечения, масштаб и сложность решаемых задач в системе здравоохранения определяют достаточно высокий уровень  востребованности наших выпускников.   

   Образовательный процесс в ОГБПОУ  «Рязанский медицинский колледж» строится в соответствии с требованиями российского законодательства в области образования и здравоохранения.

     Всю интересующую Вас информацию о деятельности  колледжа Вы найдете на нашем сайте в сети Интернет.

     Наш сайт также предоставляет возможность Вам, дорогие пользователи, в целях обеспечения взаимодействия всех участников образовательного процесса колледжа, а также эффективности функционирования его образовательной инфраструктуры  направлять свои замечания и пожелания лично мне, директору ОГБПОУ  «Рязанский медицинский колледж», по электронной почте: 
Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript

Наталья Ивановна Литвинова,

директор  ОГБПОУ  «Рязанский медицинский колледж»

Вопросы точности, осуществимости, согласованности и обобщаемости

% PDF-1.3
%
1 0 объект
>
>>
эндобдж
5 0 obj
>
эндобдж
2 0 obj
>
транслировать
Optima Grafische Communicatie, Роттердам, Нидерланды 2009-09-16T12: 37: 46 + 02: 002009-11-24T14: 39: 55 + 01: 002009-11-24T14: 39: 55 + 01: 00Adobe InDesign CS4 (6.0.3 )

uuid: f25aa23c-a33f-4324-99aa-b9631b96d623adobe: docid: indd: c460e07f-a184-11db-b54d-fa3d9f0a970dadobe: docid: indd: c460e07f-a184-11dbd3db4d0cd7d7d7d7d7d7d7d7d7d7d3d7d7d7d7d7d7d7d7d7d7d7d1 docid: indd: de718a33-9e35-11db-abea-ba3ff2711cdb1

87B5C99DE11852FD12EECACDA7B2009-09-04T16: 08: 55 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /

http: //www.ogc.nlapplication/pdf

24583 Библиотека Adobe PDF 9.0 Ложь

конечный поток
эндобдж
3 0 obj
>
эндобдж
4 0 obj
>
эндобдж
6 0 obj
>
эндобдж
7 0 объект
>
эндобдж
8 0 объект
>
эндобдж
9 0 объект
>
эндобдж
10 0 obj
>
эндобдж
11 0 объект
>
эндобдж
12 0 объект
>
эндобдж
13 0 объект
>
эндобдж
14 0 объект
>
эндобдж
15 0 объект
>
эндобдж
16 0 объект
>
эндобдж
17 0 объект
>
эндобдж
18 0 объект
>
эндобдж
19 0 объект
>
эндобдж
20 0 объект
>
эндобдж
21 0 объект
>
эндобдж
22 0 объект
>
эндобдж
23 0 объект
>
эндобдж
24 0 объект
>
эндобдж
25 0 объект
>
эндобдж
26 0 объект
>
эндобдж
27 0 объект
>
эндобдж
28 0 объект
>
эндобдж
29 0 объект
>
эндобдж
30 0 объект
>
эндобдж
31 0 объект
>
эндобдж
32 0 объект
>
эндобдж
33 0 объект
>
эндобдж
34 0 объект
>
эндобдж
35 0 объект
>
эндобдж
36 0 объект
>
эндобдж
37 0 объект
>
эндобдж
38 0 объект
>
эндобдж
39 0 объект
>
эндобдж
40 0 объект
>
эндобдж
41 0 объект
>
эндобдж
42 0 объект
>
эндобдж
43 0 объект
>
эндобдж
44 0 объект
>
эндобдж
45 0 объект
>
эндобдж
46 0 объект
>
эндобдж
47 0 объект
>
эндобдж
48 0 объект
>
эндобдж
49 0 объект
>
эндобдж
50 0 объект
>
эндобдж
51 0 объект
>
эндобдж
52 0 объект
>
эндобдж
53 0 объект
>
эндобдж
54 0 объект
>
эндобдж
55 0 объект
>
эндобдж
56 0 объект
>
эндобдж
57 0 объект
>
эндобдж
58 0 объект
>
эндобдж
59 0 объект
>
эндобдж
60 0 объект
>
эндобдж
61 0 объект
>
эндобдж
62 0 объект
>
эндобдж
63 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ Свойства>
>>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
64 0 объект
>
эндобдж
65 0 объект
>
эндобдж
66 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
67 0 объект
>
эндобдж
68 0 объект
>
эндобдж
69 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
/ Аннотации [305 0 R]
>>
эндобдж
70 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
71 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
72 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
73 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
74 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
75 0 объект
>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
76 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
77 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ Свойства>
>>
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
78 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ Свойства>
>>
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
79 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
80 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
81 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ Свойства>
>>
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
82 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
83 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
84 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
85 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
86 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
87 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
88 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
89 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
90 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
91 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
92 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ Свойства>
>>
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
93 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
94 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
95 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
96 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
97 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
98 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
99 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
100 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
101 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
102 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
103 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
104 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
105 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
106 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
107 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
108 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
109 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
110 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
111 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
112 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
113 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
114 0 объект
>
/ ExtGState>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageI]
/ Свойства>
>>
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
115 0 объект
>
/ ExtGState>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageI]
/ Свойства>
>>
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
116 0 объект
>
/ ExtGState>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageI]
/ Свойства>
>>
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
117 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
118 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
119 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
120 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
121 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
122 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
123 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
124 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
125 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
126 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
127 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
128 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
129 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
130 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
131 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
132 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
133 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
134 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
135 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
136 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
137 0 объект
>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
138 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
139 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
140 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
141 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
142 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
143 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
144 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
145 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
146 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
147 0 объект
>
/ ExtGState>
/ Шрифт>
/ Шаблон>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ Свойства>
>>
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
148 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680.315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
149 0 объект
>
/ ExtGState>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageI]
/ Свойства>
>>
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
150 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
151 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
152 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
153 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
154 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
155 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
156 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
157 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
158 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
159 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
160 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
161 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
162 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
163 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
164 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
165 0 объект
>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
166 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
167 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
168 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
169 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
170 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
171 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
172 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
173 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ Свойства>
>>
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
174 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
175 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
176 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
177 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
178 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
179 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
180 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
181 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
182 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
183 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
184 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
185 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
186 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
187 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
188 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
189 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
190 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ Свойства>
>>
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
191 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
192 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
193 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
194 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
195 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
196 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
197 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
198 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
199 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
200 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
201 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
202 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
203 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
204 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
205 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
206 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
207 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
208 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
209 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
210 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
211 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
212 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
213 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
214 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
215 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
216 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
217 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
218 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
219 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
220 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
221 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
222 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
223 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
224 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
225 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
226 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
227 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ Свойства>
>>
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
228 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
229 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
230 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
231 0 объект
>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
232 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
233 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
234 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
235 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
236 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
237 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
238 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
239 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ Свойства>
>>
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
240 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
241 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
242 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
243 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
244 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
245 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
246 0 объект
>
/ ExtGState>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageI]
/ Свойства>
>>
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
247 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680.315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
248 0 объект
>
/ ExtGState>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageI]
/ Свойства>
/ MC1>
>>
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
249 0 объект
>
/ ExtGState>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageI]
/ Свойства>
>>
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
250 0 объект
>
/ ExtGState>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI]
/ Свойства>
>>
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
251 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
252 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
253 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
254 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
255 0 объект
>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
256 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
257 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ Свойства>
>>
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
258 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
259 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
260 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
261 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
262 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
263 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
264 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
265 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
266 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
267 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
268 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
269 ​​0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
270 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
271 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
272 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
273 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
274 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
275 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
276 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
277 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
278 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
279 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
280 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
281 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
282 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0.0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
283 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
284 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
285 0 объект
>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ TrimBox [0,0 0,0 481,89 680,315]
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
286 0 объект
>
транслировать
HWn} G
Y1k; X! y $ ي uJ ^ / ϩ «] = — # x, & Xw’3 ߿5͋’9 P_ @
c`> _ovnKvG / o7? 77 ח; tN ~: ۛ? N (sU2? @ 9Wϟyzs * KadѿFPNKyS + 5a & nV, oJz ޿ W [QƫӃqyaP # fsC1 ቹ qpNuvP2y’ZC = έ 姫 7A5Y _ G | } 7Ȯ [% eN \ H Vbnr ~ ĪFgBN3aaᩳCEN1 + c ܇¾ ć [uxB_}._xӏ & .w

(PDF) Опасные природные явления в Саудовской Аравии

Сост. Автор: K.VENKATESAN Этап: Доказательство Номер главы: 18 Название: Ism ail_Zadeh_etal

Дата: 30/12/13 Тим: 11: 12: 26 Номер страницы: 250

Al Damegh, KS, AbouElenean, KM , Hussein, HM и

Rodgers, AJ (2009). Механизмы очагов землетрясения Табук в июне

2004, восточная окраина Красного моря,

Королевство Саудовская Аравия. Журнал сейсмологии, 13 (4),

561–576.

Аль-Гамди, К. А., Эльзахрани, Р. А., Мирза, М. Н. и Давод,

Г. М. (2012). Воздействие роста городов на опасность наводнений

в Мекке, Саудовская Аравия. Международный журнал

Водные ресурсы и экологическая инженерия, 4 (2),

23–34.

Аль Харби, Б. Х. и Мойед, К. (2005). Отчет о качестве воздуха в Эр-Рияде

(1999–2004), Город науки и техники короля Абдулазиза —

ogy. Отчет № 279-25-ЕР.

Аль Кватли, М.A., Gillot, P.Y., Zeyen, H., Hildenbrand, A. и Al

Gharib, I. (2012). Вулкано-тектоническая эволюция северной

части Аравийской плиты в свете новых K – Ar возрастов и

дистанционного зондирования: вулканическая провинция Харрат-Аш-Шаам

(Сирия). Тектонофизика, 580, 192–207.

Аль Сауд, М. (2010). Оценка паводковой опасности в районе Джидды

2009 (2010 г.), Саудовская Аравия. Журнал водных ресурсов и защиты

, 2, 839–847.

Ambraseys, N.Н., Мелвилл, К. П. и Адамс, Р. Д. (2005).

Сейсмичность Египта, Аравии и Красного моря: исторический обзор

. Кембридж: Издательство Кембриджского университета.

Бадаринат, К. В. С., Харол, С. К., Каскаутис, Д. Г. и др.

(2010). Перенос пылевых аэрозолей на большие расстояния над регионом Аравийского моря и Индии

— тематическое исследование с использованием спутниковых данных

и наземных измерений. Global and Planetary

Change, 72 (3), 164–181.

Беллахсен, Н., Факченна, К., Фуниселло, Ф., Даниэль, Дж. М. и

, Джоливе, Л. (2003). Почему Аравия отделилась от Африки?

Выводы из трехмерных лабораторных экспериментов. Земля и план —

etary Science Letters, 216 (3), 365–381.

Беннетт К.М., МакКендри И.Г., Келли С., Денике К. и Кох Т.

(2006). Воздействие пыли в Гоби в 1998 году на госпитализацию

в Нижней долине Фрейзер, Британская Колумбия.

Наука об окружающей среде в целом, 366 (2–3), 918–925.

Беннион П., Хаббард Р., О’Хара С. и др. (2007). Воздействие пыли, переносимой по воздуху,

на здоровье органов дыхания у детей, проживающих в регионе

Аральского моря. Международный журнал эпидемиологии,

36 (5), 1103–1110.

Борга, М., Анагносту, Э. Н., Блёшль, Г. и Кройтин, Дж. Д.

(2010). Вспышки: наблюдения и анализ гидро-

метеорологических контролей. Журнал гидрологии, 394,1–3.

Кэмп, В. Э. и Руболь, М.Дж. (1992). Апвеллинг астеносферы

под западной Аравией и его региональные последствия. Журнал геофизических исследований

, 97 (15), 255–271.

Чанг, С. Дж. И Ван дер Ли, С. (2011). Мантийные плюмы и

связанные потоки под Аравией и Восточной Африкой. Земля и

Planetary Science Letters, 302 (3), 448–454.

Честер, Д. К., Дегг, М., Дункан, А. М. и Гест, Дж. Э. (2000).

Возрастающая подверженность городов воздействию вулканических извержений

: глобальный обзор.Глобальное изменение окружающей среды,

Часть B: Опасности для окружающей среды, 2 (3), 89–103.

Коулман Р. Г., Грегори Р. Т. и Браун Г. Ф. (1983). Ceno-

зойские вулканические породы Саудовской Аравии. USGS Open-File

Report: 83–788. 86 с.

Даян, У., Хеффтер, Дж., Миллер, Дж. И Гутман, Г. (1991). События вторжения Dust

в Средиземноморский бассейн. Журнал

Прикладная метеорология, 30, 1185–1199.

Давод, Г. М., Мирза, М. Н. и Аль-Гамди, К.А. (2013).

Оценка нескольких методологий оценки паводков в районе

Мекка, Саудовская Аравия. Арабский журнал

геофизических наук, 6 (4), 985–993.

Дейф А. и Эль-Хуссейн И. (2012). Интенсивность сейсмического момента и средний интервал повторяемости землетрясений

в основных тектонических границах

вокруг Омана. Журнал геофизики и техники —

eering, 9 (6), 773–783.

Ганор Э. и Мамане Ю. (1982). Транспортировка сахарной пыли

через восточное Средиземноморье.Атмосферная среда,

16, 581–587.

Garfunkel, Z. (1981). Внутренняя структура дырявого преобразования

Мертвого моря (рифта) по отношению к кинематике плит. Tectonophy-

sics, 80 (1), 81–108.

Гирдлер Р. В. (1991). Афро-арабская рифтовая система — вид сверху

. Тектонофизика, 197 (2), 139–153.

Грачева Р., Гольева А. (2010). Оползни в горных

регионах: опасности, ресурсы, информация. In Geophysical

Hazards: Minimizing Risk, Maximizing Awareness, ed.Beer,

T. Dordrecht: Springer, стр. 248–260.

Грейнджер Д. (2007). Геологическая эволюция Саудовской Аравии.

Джидда: Саудовская геологическая служба.

Гройсман П. Ю., Найт Р. В., Истерлинг Д. Р. и др. (2005).

Тенденции интенсивных осадков в климатической записи. Журнал

of Climate, 18 (9), 1326–1350.

Хантингтон, Т. Г. (2006). Доказательства интенсификации глобального водного цикла

: обзор и обобщение.Journal of Hydrol-

ogy, 319 (1–4), 83–95.

Хусейн, М. Т. и Заиди, Ф. К. (2012). Оценка гидрологических

элементов как ключевой вопрос для городского развития в засушливых регионах.

В городском развитии, изд. Полизос, С. Риека, Хорватия:

InTech, стр. 129–158.

Ибрагим, К. М., Таравне, К. и Рабба, И. (2003). Фазы активности и геохимии базальтовых дайковых систем

на севере —

восточной Иордании параллельно Красному морю.Журнал азиатской Земли

Науки, 21 (5), 467–472.

Инноченти, Д. и Альбрито, П. (2011). Снижение рисков, связанных с

стихийными бедствиями и изменением климата: необходимость участия

в диалоге между научным сообществом и

политиками. Наука об окружающей среде и политика, 14 (7),

730–733.

Юнге, К. (1979). Важность минеральной пыли как компонента атмосферы

. В Saharan Dust, Scope 14, ed.Моралес, C.

Нью-Йорк: Джон Вили и сыновья, стр. 49–60.

Клингер, Ю., Ривера, Л., Хесслер, Х. и Маурин, Дж. К. (1999).

Активные разломы в заливе Акаба: новые сведения из землетрясения

мощностью 7,3 22 ноября 1995 года. Бюллетень

Американского сейсмологического общества, 89 (4), 1025–1036.

Кутиель, Х. и Фурман, Х. (2003). Пыльные бури на Среднем Востоке

Восток: источники происхождения и их временные характеристики.

Внутренняя и искусственная среда, 12 (6), 419–426.

Лангер, К. Дж., Боллинджер, Г. А. и Мергелани, Х. М. (1987).

Афтершоки землетрясения 13 декабря 1982 года в Северном Йемене —

: Сопряженные нормальные разломы в условиях растяжения.

250 Экстремальные природные опасности, риски стихийных бедствий и социальные последствия

Железнодорожная поликлиника на Боровом 55 платные услуги. Поликлиника РЖД, Санкт-Петербург (Дорожная клиническая поликлиника), ул.

Строительство дорожной поликлиники началось в 1931 году по поручению Наркомата путей сообщения и завершилось 15 апреля 1938 года.

Клиника приняла первых пациентов в мае 1938 года. Расчетная пропускная способность этого учреждения составляла 3000 посещений в день. Помимо основных лечебно-диагностических отделений открыты два диспансера — противотуберкулезный и дерматовенерологический, детские и женские консультации, отделение для обслуживания детей дошкольного возраста, центр переливания крови, физиотерапевтическое отделение с гидротерапией и грязевыми ваннами. , санпропускник, аптека и клуб.

С учетом специфики работников железнодорожного транспорта — тяжелого физического труда, высоких умственных нагрузок, постоянной концентрации внимания, ответственности за жизни сотен пассажиров — создана железнодорожная медицина.

Пациенты, обратившиеся в поликлинику, были размещены в одноэтажном доме, расположенном рядом с поликлиникой, организован пансионат для тех, кому нужно было вернуться к врачу на следующий день.

В годы Великой Отечественной войны здание поликлиники пострадало от прямого попадания вражеских бомбардировок, было отключено электричество и вода.Несмотря на голод, холод в неотапливаемом помещении, постоянную угрозу с воздуха и артиллерийских обстрелов, поликлиника не прекращала работу ни на один день.

В начале 1950-х годов при Объединенной поликлинике открылась больница на 170 коек, а в отдельном здании — дорожная детская больница на 55 коек.

Терапевтическое отделение

Прием (осмотр, консультация) терапевта 900 р.
Прием (осмотр, консультация) терапевта повторный 600 руб.
Прием (осмотр, консультация) фтизиатра первичного 900 р.
Прием (осмотр, консультация) фтизиатра повторный 600 руб.
Заключение об отсутствии противопоказаний к посещению бассейна, тренажерных залов, спортивных мероприятий и др. 150 руб.
Прием врача-специалиста для оформления санаторно-курортной карты 490 руб.

Профилактика вакцинами

Вакцинация (без стоимости вакцины) 350 руб.
Вакцинация против клещевого энцефалита вакциной «Энцевир» 1060 руб.
Вакцинация против клещевого энцефалита вакцинами «ФСМЕ Иммун Инъект», «Энчепур» 1790 р.
Прививка от дифтерии и столбняка 380 руб.
Прививка от дифтерии 370 руб.
Прививка от столбняка 360 руб.
Вакцинация против гриппа импортной вакциной 910 руб.
Вакцинация от гриппа вакциной Гриппол 710 руб.
Вакцинация против гепатита «В» вакцинами «Энгерикс», «Эувакс» 740 руб.
Вакцинация против гепатита «В» вакциной «Регевак» 630 руб.

Общие медицинские манипуляции

Внутримышечное введение препаратов (без стоимости препаратов) 140 руб.
Внутривенное введение лекарств (без стоимости лекарств) 210 руб.
Непрерывное внутривенное введение лекарств (без стоимости лекарств) 660 р.
Забор крови из периферической вены 200 руб.
Взятие крови из пальца на клинический анализ 150 руб.
Взятие крови из пальца на один показатель 130 р.

Комплексные медицинские программы

Экспресс-диагностика тела 3400 руб.
Комплексное кардиологическое обследование «Здоровое сердце» 3400 руб.
Комплексное гинекологическое обследование «Женское здоровье» 3900 руб.
Комплексное урологическое обследование «Мужское здоровье» (от 18 до 50 лет) 3900 руб.
Комплексное урологическое обследование «Мужское здоровье» (от 50 лет) 2900 руб.
Программа ведения беременности 30 000 руб.
Годовая программа вложений 20 000 руб.

Стоматология

Прием (осмотр, консультация) стоматолога первичный 500 руб.
Прием (осмотр, консультация) стоматолога повторный 350 руб.
Осмотр стоматолога 280 руб.
Обследование стоматологического статуса основного больного 820 руб.
Оформление выписки из медицинской карты стоматологического больного 190 руб.
Оформление эпикриза в стоматологической карте пациента 180 руб.

Анестезиолог

Внеротовая анестезия (блокада) 510 руб.
Внутриротовая анестезия отечественным анестетиком Лидокаином 210 руб.
Интраоральная анестезия импортными анестетиками 260 руб.
Аппликационный наркоз 70 руб.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
Пломба 1 и 5 класса в черный цвет

Наложение одной пломбы из отечественного стеклоиономерного цемента при поверхностном и среднем кариесе 1 и 5 классов по Блэку, кариесе корневого цемента 360 руб.
Наложение одной пломбы из импортного химического композиционного материала при поверхностном и среднем кариесе 1 и 5 классов по Блэку, кариесе корневого цемента 680 р.
Наложение одной пломбы из импортного стеклоиономерного цемента при поверхностном и среднем кариесе 1 и 5 классов по Блэку, кариесе корневого цемента (линейная техника) 1250 руб.
Наложение одной пломбы из фотополимера 4 поколения при поверхностном и среднем кариесе 1 и 5 классов по Блэку, кариесе корневого цемента (линейная техника) 1230 руб.
Наложение одной фотополимерной пломбы 5 поколения при поверхностном и среднем кариесе 1 и 5 классов по Блэку, кариесе корневого цемента (линейная техника) 1310 р.
Наложение одной пломбы из проточного фотополимера при поверхностном и среднем кариесе 1 и 5 классов по Блэку, кариесе корневого цемента (линейная техника) 1460 руб.
Наложение одной пломбы из фотополимера 4 поколения при поверхностном и среднем кариесе 1 и 5 классов по Блэку, кариесе корневого цемента (техника сэндвич) 1440 руб.
Наложение одной фотополимерной пломбы 5 поколения при поверхностном и среднем кариесе 1 и 5 классов по Блэку, кариесе корневого цемента (техника сэндвич) 1540 руб.
Наложение одной пломбы из текучего фотополимера при поверхностном и среднем кариесе 1 и 5 классов по Блэку, кариесе корневого цемента (техника сэндвич) 1640 руб.

Шпатлевка 2 и 3 класса в черный цвет

Наложение одной пломбы из отечественного стеклоиономерного цемента при поверхностном и среднем кариесе 2 и 3 классов по Блэку 500 р.
Наложение одной пломбы из импортного химического композиционного материала при поверхностном и среднем кариесе 2 и 3 классов по Блэку 800 р.
Наложение одной пломбы из импортного стеклоиономерного цемента при поверхностном и среднем кариесе 2 и 3 классов по Блэку (линейная техника) 1420 руб.
Наложение одной фотополимерной пломбы 4 поколения при поверхностном и среднем кариесе 2 и 3 классов по Блэку (линейная техника) 1560 руб.
Наложение одной фотополимерной пломбы 5 поколения при поверхностном и среднем кариесе 2 и 3 классов по Блэку (линейная техника) 1640 руб.
Наложение одной пломбы из текучего фотополимера при поверхностном и среднем кариесе 2 и 3 классов по Блэку (линейная техника) 1740 р.
Наложение одной фотополимерной пломбы 4 поколения при поверхностном и среднем кариесе 2 и 3 классов по Блэку (сэндвич-техника) 1710 руб.
Наложение одной фотополимерной пломбы 5 поколения при поверхностном и среднем кариесе 2 и 3 классов по Блэку (сэндвич-техника) 1780 руб.
Наложение одной пломбы из текучего фотополимера при поверхностном и среднем кариесе 2 и 3 классов по Блэку (сэндвич-техника) 1850 руб.

Пломба черная 4 класс

Наложение одной пломбы из отечественного стеклоиономерного цемента при поверхностном и среднем кариесе 4 класса по Блэку 680 р.
Наложение одной пломбы из импортного химического композиционного материала при поверхностном и среднем кариесе 4 класса по Black 1040 r.
Наложение одной пломбы из импортного стеклоиономерного цемента при поверхностном и среднем кариесе 4 класса по Блэку (линейная техника) 1740 руб.
Наложение одной фотополимерной пломбы 4 поколения при поверхностном и среднем кариесе 4 степени по Блэку (линейная техника) 2080 руб.
Наложение одной фотополимерной пломбы 5 поколения при поверхностном и среднем кариесе 4 класса по Блэку (линейная техника) 2170 руб.
Наложение одной пломбы из жидкого фотополимера при поверхностном и среднем кариесе 4 класса по Блэку (линейная техника) 2290 руб.
Наложение одной фотополимерной пломбы 4 поколения при поверхностном и среднем кариесе 4 степени по Блэку (сэндвич-техника) 2360 руб.
Наложение одной фотополимерной пломбы 5 поколения при поверхностном и среднем кариесе 4 степени по Блэку (сэндвич-техника) 2520 руб.
Наложение одной пломбы из жидкого фотополимера при поверхностном и среднем кариесе 4 класса по Блэку (сэндвич-техника) 2490 руб.
Наложение прокладки лечебной при глубоком кариесе из импортных кальцийсодержащих материалов 180 руб.
Наложение прокладки лечебной при глубоком кариесе из импортного кальцийсодержащего материала Каласепт 190 руб.
Наложение прокладки лечебной при глубоком кариесе из импортного стеклоиономерного цемента Vitribond 180 руб.
Наложение изоляционной прокладки из отечественного материала 140 руб.
Наложение изоляционной прокладки из импортного материала 170 р.

Эндодонтические виды работ

Оказание помощи при неотложных стоматологических состояниях (включая обследование), наложение девитализирующей отечественной пасты 420 руб.
Оказание помощи при неотложных стоматологических состояниях (включая обследование), применение девитализирующей импортной пасты Депульпин 600 р.
Лечение пульпита ампутационным методом без наложения пломбы пастой Кресопат 660 руб.
Введение препаратов в корневой канал при лечении деструктивных форм пародонтита импортным кальцийсодержащим материалом Каласепт 780 р.
Введение препаратов в корневой канал при лечении деструктивных форм пародонтита отечественным материалом Йодекс 690 р.
Введение препаратов в корневой канал при лечении деструктивных форм пародонтита импортным материалом Метапекс 790 р.
Лечение одного хорошо проходимого корневого канала без применения рассасывающих средств отечественной пастой 820 р.
Лечение одного хорошо проходимого корневого канала без применения рассасывающих средств импортной пастой 880 р.
Лечение одного корневого канала методами механического и химического расширения отечественной пастой 1020 руб.
Лечение одного корневого канала средствами механического и химического расширения отечественной пастой (аппаратный метод) 1180 руб.
Лечение одного корневого канала методами механического и химического расширения с использованием импортной пасты 1100 руб.
Препарирование и обтурация одного корневого канала гуттаперчей отечественной пастой 1210 руб.
Препарирование и обтурация одного корневого канала гуттаперчей отечественной пастой (аппаратный метод) 1370 руб.
Препарирование и обтурация одного корневого канала гуттаперчей импортной пастой 1290 руб.

Реставрация зубов

Восстановление цвета и формы зуба при некариозном поражении твердых тканей зуба (эрозия, клиновидный дефект, гипоплазия) импортным стеклоиономерным цементом 1040
Восстановление цвета и формы зуба при некариозном поражении. кариозные поражения твердых тканей зубов (эрозии, клиновидный дефект, гипоплазия) фотополимером 4-го поколения (Геркулайт, Валукс, Продиджи и др.)) 1010 руб.
Восстановление цвета и формы зубов при некариозных поражениях твердых тканей зуба (эрозии, клиновидный дефект, гипоплазия) фотополимером 5 поколения (Filtek и др.) 1080 р.
Восстановление цвета и формы зуба при некариозных поражениях твердых тканей зубов (эрозии, клиновидный дефект, гипоплазия) жидким фотополимером 1210 руб.
Восстановление формы зуба при отсутствии твердых тканей до 1/2 коронки зуба импортным стеклоиономерным цементом 2310 р.
Восстановление формы зуба при отсутствии твердых тканей до 1/2 коронки зуба фотополимером 4 поколения (Геркулит, Валукс, Prodigy и др.) 2210 р.
Восстановление формы зуба при отсутствии твердых тканей до 1/2 коронки зуба фотополимером 5 поколения (Filtek и др.) 2310 р.
Восстановление формы зуба при отсутствии твердых тканей до 1/2 коронки зуба текучим фотополимером 2220 руб.
Восстановление формы зуба при полном отсутствии коронки зуба фотополимером 4-го поколения (Геркулит, Валукс, Продиджи и др.) Анкерным штифтом 4420 руб.
Восстановление формы зуба при полном отсутствии коронки зуба фотополимером 5 поколения (Filtek и др.) Анкерным штифтом 4590 р.
Восстановление формы зуба при полном отсутствии коронки зуба фотополимером 4-го поколения (Геркулит, Валукс, Prodigy и др.) со шпилькой из стеклопластика 4890 р.
Восстановление формы зуба при отсутствии коронки зуба фотополимером 5 поколения (Филтек и др.) Стекловолоконным штифтом 4950 руб.
Реставрация зубного ряда: на каждый зуб (трем, диастема) фотополимером 4 поколения (Геркулайт, Валукс, Вундеркинд и др.) 1890 р.
Реставрация зубного ряда: за каждый зуб (трем, диастема) фотополимером 5 поколения (Филтек и др.) 2060 руб.
Восстановление зубного ряда: за каждый зуб (трем, диастема) жидким фотополимером 2180 руб.
Реставрация при врожденных аномалиях формы зуба фотополимером 4 поколения (Геркулит, Валукс, Prodigy и др.) 2210 р.
Реставрация при врожденных аномалиях формы зуба фотополимером 5 поколения (Filtek и др.) 2410 р.
Реставрация при врожденных аномалиях формы зуба текучим фотополимером 2580 р.

Манипуляции

Одонтометрия одного зуба 80 руб.
Снятие пломбы 280 руб.
Наложение временной пломбы из импортного материала 160 руб.
Пломбирование одного корневого канала цинк-эвгеноловой пастой 650 руб.
Пломбирование одного корневого канала резорцин-формалиновой пастой 1380 руб.
Пломбирование одного корневого канала фосфатным цементом 1640 руб.
Трепанация зуба, искусственная коронка 280 руб.
Подготовка одного канала под штифт (вкладка культи) 730 руб.
Фиксация анкерного штифта в корневом канале отечественным цементом 470 р.
Фиксация стеклопластикового штифта в корневом канале импортным стеклоиономерным цементом 1390 руб.
Удаление фиксированного инородного тела из одного корневого канала 1260 руб.
Ручное удаление зубного налета полностью (один зуб) с обязательным указанием зубной формулы 50 р.
Профессиональная гигиена одного зуба 60 руб.
Покрытие одного зуба пастой для снятия гиперчувствительности зубов 30 руб.
Покрытие одного зуба фторидным лаком, фторидным гелем 30 р.
Шлифовка одной фиссуры, шлифовка некротических масс при кариесе в стадии пятна одного зуба 150 руб.
Закрытие одной фиссуры герметиком из текучего светоотверждаемого композита (один зуб) 940 руб.
Чтение одной рентгенограммы 60 руб.
Полирующие композитные пломбы при лечении кариозных полостей 1,2,3,5 класса по Блэку 230 руб.
Полировка композитных пломб при реставрационных работах и ​​лечении кариозных полостей 4 класса по Black 630 r.
Витальное окрашивание кариозного пятна 80 руб.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ПРИЕМ

Удаление постоянного зуба 450 руб.
Осложненное удаление зуба с отделением корня 960 р.
Комплексное удаление ретинированного, дистопического зуба 2160 руб.
Остановка кровотечения 560 р.
Удаление ретенционной кисты — цистэктомия 1960 г. р.
Лечение альвеолита с ревизией лунки 610 руб.
Разрез интраоральный с дренированием раны 860 руб.
Удаление капюшона 750 р.
Резекция верхушки корня одного зуба 2000 руб.
Коррекция уздечки языка, губ 1510 руб.
Коррекция альвеолярной кости для подготовки к протезированию 1920 р.
Расщепление альвеолярного отростка в районе двух зубов 10280 р.
Операция секвестрэктомия 1640 р.
Перевязка после внеротового разреза 460 руб.
Перевязка раны в полости рта 490 руб.
Удаление доброкачественного новообразования мягких тканей полости рта (папилломы, фибромы, эпулиса, гипертрофического гингивита) 1730 р.
Снятие швов 240 руб.
Пластика перфорации гайморовой пазухи 2370 руб.
Снятие шины с одной челюсти 450 руб.
Лигатурное крепление для вывиха зубов (один зуб) 1210 руб.
Первичная хирургическая обработка раны без наложения швов 820 руб.
Наложение одного шва 260 р.
Биопсия слизистой оболочки полости рта 910 руб.
Бужирование протока слюнной железы 370 руб.
Операция по удалению камня из протока слюнной железы 2550 руб.
Вправление вывиха нижней челюсти 820 р.
Лечение заболеваний слюнных желез, височно-нижнечелюстного сустава (первичный визит) 1020 руб.
Лечение заболеваний слюнных желез, височно-нижнечелюстного сустава (повторный визит) 450 руб.
Биопсия кожи 1020 руб.
Биопсия кости 1180 руб.
Пункционная биопсия 470 р.
Удаление доброкачественных образований кости (одонтомы, остеомы) 2650 руб.
Гемисекция, ампутация корня зуба без вырезания слизисто-надкостничного лоскута 1790 р.
Гемисекция, ампутация корня зуба с вырезанием слизисто-надкостничного лоскута 2120 р.
Удаление имплантата — простое 550 руб.
Удаление имплантата — сложное 2060 руб.
Использование костнозамещающего материала 10660 руб.
Операция «синус-лифтинг» (открытый метод) без использования костнозамещающего материала 20960 р.
Операция «синус-лифтинг» (закрытая методика) без использования костнозамещающего материала 10550 руб.
Накладка на мембрану 14820 р.
Дополнительное использование микровинта 2830 р.
Операция по установке имплантатов для дальнейшего протезирования зубов (установка одного имплантата) 23830 руб.
Установка формирователя резинки 3760 руб.
Операция по установке имплантатов для дальнейшего протезирования зубов
(установка одного мини имплантата) 10140 руб.

ПЕРИОДОНТОЛОГИЯ

Определение индекса 80 р.
Профессиональная гигиена одного зуба при заболеваниях пародонта 60 руб.
Удаление зубного налета на ультразвуковом аппарате полностью (один зуб) с обязательным указанием зубной формулы 70 р.
Нанесение препарата на слизистую оболочку рта (один сеанс) 150 руб.
Нанесение препарата на слизистую оболочку рта (один сеанс) с желе или мазью Солкосерил 180 руб.
Взятие материала для исследования 130 руб.
Склеротерапия раствором глюкозы 390 руб.
Повязка лечебная на слизистую рта (1 сеанс) 220 руб.
Наложение одного звена лигатурной проволоки на шину 250 руб.
Шинирование зубов стеклопластиковыми материалами (риббонд и др.), Прикрепление к коронке одного зуба 1200 руб.
Шлифование эмали со ската бугорка одного зуба 90 руб.
Лечение пародонтальных карманов: орошение 70 р.
Лечение пародонтальных карманов: аппликация 70 руб.
Вскрытие пародонтальной абсцессы 180 руб.
Кюретаж пародонтальных карманов в области двух зубов без лоскутного пилинга 380 руб.
Кюретаж пародонтальных карманов в зоне двух зубов с лоскутным пилингом 2370 руб.
Вестибулопластика в области шести зубов 1930 г.р.
Гингивопластика в области шести зубов 2250 руб.
Гингивэктомия в области одного зуба 480 руб.
Тренинг по гигиене полости рта (одно занятие) 110 руб.
Лечение пародонтальных карманов: повязка 60 руб.
Сбор содержимого пародонтальных карманов для микробиологического исследования 410 руб.
Восстановление одной единицы дефекта зубного ряда стекловолокном и фотополимером 4-го поколения (Геркулит, Валукс, Продиджи и др.) Прямым способом: в области премоляров 4710 р.
Восстановление одной единицы дефекта зубных рядов стекловолокном и фотополимером 5-го поколения (Filtek и др.) Прямым способом: в области премоляров 4970 р.
Восстановление одной единицы дефекта зубного ряда стекловолокном и жидким фотополимером прямым способом: в области премоляров 4960 р.
Восстановление одной единицы дефекта зубного ряда стекловолокном и фотополимером 4-го поколения (Геркулит, Валукс, Prodigy и др.) Прямым способом: в области передних зубов 4160 р.
Восстановление одной единицы дефекта зубных рядов стекловолокном и фотополимером 5-го поколения (Filtek и др.) Прямым способом: в области передних зубов 4420 р.
Восстановление одной единицы дефекта зубного ряда стекловолокном и жидким фотополимером прямым способом: в области передних зубов 4180 р.

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Консультация стоматолога-ортопеда 590 руб.
Обследование стоматологического статуса основного пациента (осмотр, сбор анамнеза, заполнение зубной формулы, составление плана протезирования) 830 руб.
Осмотр стоматолога-ортопеда (без лечебно-диагностических мероприятий) 280 руб.
Изготовление полного съемного протеза с постановкой зубов «Ямахачи» (13-14 зубов) 9210 руб.
Изготовление полного съемного протеза с постановкой зубов «Ивокрил» (13-14 зубов) 9090 руб.
Изготовление полного съемного протеза из инновационного пластика Acri-Free на одну челюсть 2780 руб.
Изготовление частичного съемного протеза с постановкой зубов «Ямахачи» (1 — 3 зуба) 7250 руб.
Изготовление частичного съемного протеза с постановкой зубов «Ивокрил» (1 — 3 зуба) 7680 руб.
Изготовление частичного съемного нейлонового протеза на одну челюсть 3330 руб.
Изготовление частичного съемного нейлонового протеза с постановкой зубов «Ивокрил» (1 — 3 зуба) 15130 руб.
Изготовление частичного съемного протеза с постановкой зубов «Ямахачи» (4-7 зубов) 7940 руб.
Изготовление частичного съемного протеза с постановкой зубов «Ивокрил» (4-7 зубов) 8520 руб.
Изготовление частичного съемного протеза с постановкой зубов «Ямахачи» (8 — 12 зубов) 8400 руб.
Изготовление частичного съемного протеза с постановочными зубами «Ивокрил» (8 — 12 зубов) 10620 руб.
Изготовление частичного съемного нейлонового протеза с установкой зубов Ивокрил (более 3-х зубов) 10620 руб.
Удаление искусственной коронки 220 руб.
Удаление цельной коронки 510 руб.
Удаление одного оттиска силиконовым материалом (2 слоя) 540 руб.
Коррекция протеза 340 р.
Отливка одной модели челюсти с конструкцией основания 330 руб.
Отливка модели одной огнеупорной челюсти 1780 руб.
Тороизоляция 160 руб.
Снятие оттиска альгинатным материалом 200 руб.
Определение конструктивного прикуса 260 р.
Изготовление пластмассовой коронки 2310 руб.
Изготовление временной пластмассовой коронки 920 р.
Изготовление штампованной металлической коронки (реставрация простой (прикусной)) 1800 руб.
Изготовление комбинированной коронки 2710 р.
Изготовление застежки короны 2080 р.
Изготовление цельной коронки 4720 руб.
Изготовление литого зуба (в сплошном каркасе) 1930 г.р.
Изготовление литого зуба с пластиковой фаской 3410 р.
Зуб металлический литой 1320 руб.
Фацетная 2650 руб.
Изготовление однокорневых металлических вкладок 1420 руб.
Изготовление разборного металлического язычка 2520 руб.
Фут (одна) 650 руб.
Шип (один) 720 р.
Изготовление металлокерамической коронки 9870 руб.
Изготовление металлокерамического зуба 8330 руб.
Изготовление металлокерамической коронки с фрезой для замкового крепления 9380 руб.
Укрепление коронки стеклоиономерным цементом 410 руб.
Шлифование бугров (4 зуба) 250 руб.
Укрепление коронки цементом (временным материалом) 300 руб.
Перенос съемного протеза лабораторным методом 1270 руб.
Изготовление бюгельного протеза (каркаса) 15280 руб.
Изготовление сложного литого каркаса съемного протеза 15300 руб.
Изготовление прикусного блока 4040 руб.
Изготовление одной арки верхней, нижней 1970 р.
Сетка арматурная 790 р.
Застежка Roach (Т-образная), застежка Bonneville двойная 940 руб.
Изготовление одного звена многорычажной застежки 700 руб.
Опорно-удерживающий кламмер в бюгельном протезе, кламмер комбинированный, застежка-кольцо Джексона 640 руб.
Установка одного зуба из пластмассы «Ивокрил» в бюгельный протез 1370 руб.
Установка одного зуба из пластмассы «Ямахачи» в бюгельный протез 1310 р.
Изготовление литой основы бюгельного протеза 5010 руб.
Изготовление литого зуба с пластиковой фаской в ​​бюгельном протезе 1210 р.
Изготовление литого зуба в бюгельном протезе 820 р.
Изготовление ветки в бюгельном протезе 720 руб.
Изготовление окклюзионного пластыря 820 руб.
Изготовление ограничителя базы 680 р.
Сварка одной застежки 1060 р.
Сварка двух пряжек 1220 руб.
Ремонт перелома основания опорной пластикой 1510 р.
Ремонт двух изломов основания опорной пластикой 1500 руб.
Сварка одного зуба 1100 руб.
Сварка одного зуба и одной кламмера 1360 руб.
Изготовление шлифовальной лапки (крючка) 780 р.
Изготовление индивидуальной ложки 1880 руб.
Изготовление контрольной модели (диагностической) 500 руб.
Перенос съемного протеза (в ротовую полость) 1380 руб.
Кламмер гнутый из стальной проволоки (для частичных съемных протезов) 410 руб.
Изготовление замкового крепления с фрезеровкой (импортный замок в бюгельном протезе) 5830 руб.
Замена фиксирующей защелки (матрицы) в каркасе протеза 2670 р.

Протезирование на имплантатах

Изготовление полного съемного протеза на имплантатах с установкой зубов «Ивокрил» (13 — 14 зубов) 17540 руб.
Изготовление металлокерамической коронки на имплант 13940 руб.
Перенос съемного протеза с мини-имплантатом 3310 р.

Гинекология

Прием (осмотр, консультация) акушера-гинеколога первичный 1000 руб.
Прием (осмотр, консультация) акушера-гинеколога повторный 700 руб.
Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога кандидата медицинских наук первичный 1200 руб.
Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога, кандидата медицинских наук повторный 800 руб.
Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога беременной первичный 1450 руб.
Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога беременной повторный 1220 руб.
Местная анестезия 930 руб.
Кольпоскопия 1130 р.
Видеокольпоскопия 1310 р.
Видеокольпоскопия с распечаткой 1460 руб.
Диагностическая гистероскопия (без стоимости наркоза) 4630 руб.
Операционная гистероскопия (без стоимости наркоза) 5450 руб.

Биопсия ткани матки 910 руб.
Получение мазка из влагалища 160 руб.
Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки 4210 р.
Биопсия шейки матки 1710 руб.
Радиоволновая точечная биопсия шейки матки 2590 руб.
Вагинальные микроклизмы 620 руб.
Медицинский тампон влагалища 560 руб.
Внутриматочная спираль (без стоимости ВМС) 1570 руб.
Удаление внутриматочной спирали 1480 р.
Внутривлагалищное введение препаратов 490 р.
Получение мазка с шейки матки 180 руб.
Введение, извлечение опорного кольца влагалища (пессария) 540 руб.
Удаление новообразований мягких тканей под местной анестезией (остроконечных кондилом) 1940 с.
Расширение цервикального канала 1220 руб.
Вакуумная аспирация эндометрия 1990 р.
Электродематоконизация шейки матки 2450 руб.
Радиоволновая терапия шейки матки 5110 руб.
Электрокоагуляция 1750 руб.
Лазерная терапия заболеваний женских половых органов 1290 р.
Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением вагинально 2210 руб.
Интравагинальный фонофорез при заболеваниях женских половых органов 1600 р.

Офтальмология

Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный 900 руб.
Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный 600 руб.
Офтальмоскопия 560 р.
Периметрия 290 р.
Исследование цветового восприятия с помощью полихроматических таблиц 60 руб.
Исследование диплопии 330 руб.
Skiascopy 230 руб.
Тонометрия глаза 360 руб.
Экзоофтальмометрия 220 руб.
Определение характера зрения, гетерофория 270 р.
Исследование сумеречного зрения и устойчивости глаз к блику на приборе Мезотест 700 руб.
Биомикроскопия глаза 390 р.
Гониоскопия 580 р.
Обследование периферии глазного дна трехзеркальной линзой Гольдмана 610 р.
Тонография 670 р.
Оптическое исследование заднего отдела глаза на компьютерном анализаторе 1300 руб.
Оптическое исследование головки зрительного нерва и слоя нервных волокон на компьютерном анализаторе 1300 руб.
Компьютерная периметрия 690 р.
Зондирование слезных протоков (и промывание) 540 р.
Субконъюнктивальная инъекция (без учета стоимости введенного препарата) 400 руб.
Эластотонометрия 690 руб.
Тонометрическая проба Хаймса 330 руб.
Тесты с физической нагрузкой для исследования регуляции внутриглазного давления 480 р.
Разгрузочные пробы для исследования регуляции внутриглазного давления 480 р.
Авторефрактометрия с узким зрачком 280 руб.
Введение препарата в конъюнктивальную полость 580 руб.
Наложение монокулярной и бинокулярной повязки (наклейки, шторы) на глазницу 170 руб.
Эпиляция ресниц 220 руб.
Накладывание ресниц на demodex 300 р.
Удаление инородного тела конъюнктивы 280 руб.
Удаление инородного тела роговицы 500 руб.
Лазерная стимуляция роговицы при ее дегенерации 230 р.
Лазерная стимуляция сетчатки при амбиопии 230 руб.
Подбор очков коррекции зрения (сферической) 370 р.
Подбор очков коррекции зрения (цилиндрических) 920 р.
Комплекс исследований для диагностики нарушений зрения 1570 р.
Комплекс исследований для диагностики глаукомы 1680 руб.

Неврология

Прием (осмотр, консультация) невролога первичный 950 руб.
Прием (осмотр, консультация) невролога повторный 600 руб.
Прием (осмотр, консультация) мануального терапевта 910 руб.
Прием (осмотр, консультация) психотерапевта первичный 1800 руб.
Прием (осмотр, консультация) психотерапевта повторный 1000 руб.
Прием (осмотр, консультация) рефлексотерапевта первичный 990 руб.
Прием (осмотр, консультация) рефлексотерапевта повторный 520 руб.
Блокады различной локализации 930 р.

Индивидуальная психотерапия:

Семейное психологическое консультирование (1 сеанс) 2450 руб.
Индивидуальный гипноз (1 сеанс) 1600 руб.
Посещение коллективного гипноза 1 пациентом (в группе от 3 человек) 1100 руб.
Рациональная психотерапия (1 сеанс) 1490 руб.
Телесно-ориентированная психотерапия 1 сеанс 1570 руб.
Краткосрочная позитивная психотерапия 1 сеанс 1490 руб.
Когнитивно-поведенческая психотерапия 1 сеанс 1490 р.
Сеанс холотропной психотерапии по методике Грофа 4480 руб.

Мануальная терапия:

Мануальная терапия заболеваний периферической нервной системы (кинезиотейпирование одной зоны) 840 руб.
Мануальная терапия (1 сеанс) 1830 руб.

Методы народной медицины, рефлексотерапия:

Пиявки расстановочные (1 пиявка) 750 руб.
Пиявки установочные (2 пиявки) 1080 руб.
Пиявки размещающие (3 пиявки) 1530 руб.
Пиявки размещающие (4 пиявки) 1860 руб.
Рефлексотерапия при заболеваниях центральной нервной системы (1 процедура) 990 руб.

Эндокринология

Прием (осмотр, консультация) эндокринолога первичный 1000 руб.
Прием (осмотр, консультация) эндокринолога повторный 700 руб.
Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога кандидата медицинских наук первичный 1200 руб.
Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога кандидата медицинских наук повторный 800 руб.

Хирургия

Прием (осмотр, консультация) хирурга первичный 1000 руб.
Прием (осмотр, консультация) хирурга повторный 700 руб.
Прием (осмотр, консультация) врача-трансфузиолога, доктора медицинских наук первичный 1600 р.
Прием (осмотр, консультация) врача-трансфузиолога повторный 1100 руб.
Блокады различной локализации 930 р.
Внутрисуставное введение препаратов (без стоимости препаратов) 1170 руб.
Ригмоидоскопия 1160 руб.
Подкожное введение лекарственных препаратов 700 руб.
Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов (асептическое, с антисептиком, мазью) 820 руб.
Гипсовая повязка при переломах костей (верхней или нижней конечности) 650 руб.
Снятие послеоперационных швов 660 руб.
Ректоскопия 860 руб.
Склеротерапия телеангиэктазий 3510 руб.
Пункция бурсита 730 руб.
Внутривенное введение антибиотиков при гнойных заболеваниях кисти (без стоимости лекарств) 780 р.
Вскрытие уголовника 1570 руб.
Пошив кожи и подкожной клетчатки 460 руб.
Аутодермопластика раны 2640 руб.
Вскрытие фурункула (карбункул) 1570 руб.
Удаление ногтевых пластин 1390 р.
Уборка кукурузы 1570 руб.
Вскрытие и дренирование флегмоны (абсцесса) 1570 руб.
Наложение вторичных швов (после вскрытия абсцессов и при длительно незаживающих ранах) 1180 р.
Удаление атеромы головы 2730 руб.
Удаление доброкачественных новообразований кожи 2070 руб.
Удаление доброкачественных образований подкожно-жировой клетчатки 2070 руб.
Удаление злокачественного новообразования — базалиомы в области головы и лица 3160 руб.
Удаление злокачественного новообразования — базальноклеточного рака других локализаций (кроме головы и лица) 2680 руб.
Удаление новообразования сухожилия (ганглия) 2790 руб.
Иссечение повреждения сустава (наружный эпикондилит) 2900 руб.
Разрез, иссечение и ушивание вен нижней конечности 3830 руб.
Перевязка и обнажение варикозного расширения вен 3120 руб.
Вскрытие гнойной эпителиальной копчиковой кисты 2510 руб.
Вскрытие нагноившегося эпителиального копчикового хода 2490 р.

Барометрическое воздействие — прессотерапия конечностей, пневмокомпрессия 930 руб.
Ультрафиолетовое облучение крови 2170 р.
Пирсинг мочки ушей 800 руб.
Лазерное облучение крови 2170 руб.

Кардиология

Прием (осмотр, консультация) кардиолога первичный 1000 руб.
Прием (осмотр, консультация) кардиолога повторный 700 р.
Прием (осмотр, консультация) ревматолога первичный 1000 руб.
Прием (осмотр, консультация) ревматолога повторный 700 руб.
Блокады различной локализации 930 р.
Внутрисуставное введение препаратов (без стоимости препаратов) 1170 руб.

Дерматовенерология

Прием (осмотр, консультация) дерматовенеролога первичный 900 руб.
Прием (осмотр, консультация) дерматовенеролога 600 р.
Наложение повязки при гнойных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки 460 руб.
Удаление заразных моллюсков 650 руб.
Удаление доброкачественных новообразований кожи (аппаратная мд) (бородавка, кисть, стопа) 1440 руб.
Удаление новообразований мягких тканей под местной анестезией (остроконечных кондилом) 1940 с.
Удаление множественных новообразований мягких тканей (до 10 папиллом без наркоза) 860 руб.
Удаление множественных новообразований мягких тканей с наркозом (кератомы, невусы и др. 1-3 шт.) 1260 руб.
Получение мазка из шейки матки 200 руб.
Получение отделяемого из уретры 370 р.

Травматология

Прием (осмотр, консультация) травматолога-ортопеда первичный 900 руб.
Прием (осмотр, консультация) травматолога-ортопеда повторный 600 руб.
Блокады различной локализации 930 р.
Внутрисуставное введение препаратов (без стоимости препаратов) 1170 руб.
Перевязка при вывихе (подвывихе) суставов 930 руб.
Шина при переломах костей 1160 руб.
Наложение повязки при термических и химических ожогах 1360 руб.
Повязка иммобилизационная при переломах костей 1160 руб.
Удаление поверхностно расположенных инородных тел 1140 р.
Первичная хирургическая обработка ран и открытых переломов 1390 руб.
Иссечение кожных рубцов 2190 р.
Иссечение контрактуры Дюпюитрена 3580 руб.
Освобождение сухожилий от рубцов и спаек (тенолиз) 2170 руб.
Удаление внутреннего фиксатора 1230 руб.
Репозиция костных отломков при переломах 3140 р.
Вправление вывиха сустава 1640 р.
Вправление вывиха крупных суставов 2150 р.
Вскрытие гематом различной локализации 1420 руб.
Наложение или смена повязки при коррекции 470 р.
Наложение гипсовой шины на кисть 920 р.
Наложение гипсовой шины на предплечье 1100 руб.
Наложение гипсовой шины на стопу 940 р.
Наложение гипсовой шины на коленный сустав 1030 руб.
Наложение гипсовой повязки на голень «П-образная» повязка 1040 р.
Наложение гипсовой повязки «Смирнов-Вайнштейн» 2340 руб.
Циркулярная гипсовая повязка 1540 руб.
Наложение гипсовой повязки по Tourner 2010 r.
Наложение гипсовой повязки по «Дезо» 2620 руб.
Наложение шины на кисть с помощью полиуретановой повязки 2460 р.
Наложение шины на стопу полиуретановой повязкой 4050 р.
Наложение шины на предплечье полиуретановой повязкой 4140 р.
Наложение шины на коленный сустав полиуретановой повязкой 5000 руб.
Наложение шины на голень П-образной повязки полиуретановой 4460 руб.
Наложение круговой повязки полиуретановой повязкой 4260 руб.
Наложение повязки по «Дезо» с использованием повязки полиуретановой 4070 руб.
Снятие гипсовой повязки 580 р.
Повязка иммобилизационная при вывихе (подвывихе) суставов 870 руб.

Онкология

Прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный 1000 руб.
Прием (осмотр, консультация) онколога повторный 700 руб.
Биопсия опухолей, опухолевидных образцов

Виды медицинской помощи, оказываемой в НУЗ «Дорожная клиническая поликлиника» ОАО «РЖД»

Виды медицинских услуг

• Консультация специалистов с ученой степенью
• Акушерско-гинекологическое отделение
• Услуги врача-трансфузиолога
• Дерматовенерологическое отделение
• Кабинет инфекционных болезней
• Кардиологическое отделение
• Отделение функциональной диагностики
• Отделение отоларингологии
• Кабинет физиотерапии (ЛФК)
• Отделение неврологии
• Отделение онкологии
• Кабинет эндоскопии
• Офтальмологическое отделение
• Рентгенологическое отделение
• Кабинет ультразвуковой диагностики
• Стоматологическое отделение
• Терапевтическое отделение
• Лечебный кабинет
• Кабинет травматологии
• Кабинет урологии
• Отделение физиотерапии
• Хирургическое отделение
• Кабинет эндокринологии
• Медицинское обслуживание на дому
• Дневной стационар
• прочие услуги
• Профессиональные экзамены для поступающих в высшие и средние железнодорожные образовательные учреждения, не имеющие целевых направлений предприятий ОАО «РЖД»

Терапия
ОСИНЦЕВА ГАЛИНА АЛЕКСЕЕВНА

Заведующий терапевтическим отделением.

Образование: Саратовский государственный медицинский институт

БОГДАНОВА СВЕТЛАНА ИГОРЬЕВНА

Врач-терапевт отделения экспертизы качества медицинской помощи высшей квалификационной категории.

ВОЕВОДИНА ЛАРИСА АНАТОЛЬЕВНА

Врач-терапевт высшей квалификационной категории.

ГРАМЕНИЦКАЯ ЛАРИСА БОРИСОВНА

Врач-терапевт высшей квалификационной категории.

ГРИЦАЙ МАРИНА ГЕННАДЬЕВНА

Врач-терапевт высшей квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 23 года.
Образование: Петрозаводский государственный университет

ЕГОРОВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

Стаж работы по специальности 33 года.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

ЕЛИСЕЕВА ЕЛЕНА МИХАЙЛОВНА

Врач-терапевт высшей квалификационной категории.

Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

ЗАВОДНИКОВА Любовь ВИКТОРОВНА

Врач-терапевт высшей квалификационной категории.
Образование: Ленинградский санитарно-гигиенический медицинский институт

КЛЕМЕНТИЕВА НАТАЛЬЯ СЕРГЕЕВНА

первая квалификационная категория.
Стаж работы по специальности 9 лет
Образование: Новосибирский государственный медицинский университет

МИШИНА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

Врач-терапевт местной мастерской лечебного отделения
первой квалификационной категории
Стаж работы по специальности 17 лет
Образование: Оренбургская государственная медицинская академия

ПУЧКОВА ГАЛИНА АЛЕКСАНДРОВНА

Врач-терапевт высшей квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 35 лет.
Образование: Владивостокский медицинский институт
Специализация: нефрология

ПЯТАНОВА ЮЛИЯ НИКОЛАЕВНА

Врач-терапевт первой квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 20 лет.
Образование: Воронежский медицинский институт

ТРОИЦКАЯ НАТАЛЬЯ АФАНАСЬЕВНА

Врач-терапевт высшей квалификационной категории.

Образование: Семипалатинский государственный медицинский институт

Стоматология
НАРТОВ АНДРЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

Главный врач-стоматолог Октябрьской железной дороги,
Организатор здравоохранения высшей квалификационной категории.
Заведующий стоматологическим отделением.
Врач-стоматолог-ортопед высшей квалификационной категории.

Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

АГЕЙЧИК ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

Стоматолог терапевт.
Стаж работы по специальности 29 лет.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

АСТАШКИНА НИНА ЮРЬЕВНА

Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

БАШКАРДИН АНТОН ЕВГЕНЬЕВИЧ

Врач-стоматолог
Стаж работы по специальности 8 лет
Образование: Саратовский медицинский университет

ГОНЧАР НАТАЛЬЯ БОРИСОВНА

Врач-стоматолог
Стаж работы по специальности 25 лет
Образование: Архангельский государственный медицинский институт

КАТЕРЛИ ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

Врач-стоматолог-терапевт
Стаж работы по специальности 29 лет.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

ПЕТРОВА ЖАННА БОРИСОВНА

Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

ЯКОВЛЕВА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

Врач-стоматолог-терапевт первой квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 23 года.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

ЯМОВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

Врач-стоматолог-хирург высшей квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 25 лет.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

СОЛНЦЕВА ТАТЬЯНА ВАЛЕРЕВНА

Заведующий стоматологическим кабинетом №2.
Врач-стоматолог-терапевт первой квалификационной категории.

Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

АБАБУРКО НАТАЛЬЯ СЕРГЕЕВНА

Врач-стоматолог-терапевт высшей квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 24 года.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

ИЗМАКИНА РАИСА ЗАФАРОВНА

Врач-стоматолог-терапевт высшей квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 25 лет.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

БЕЛЬЧИКОВА ИННА АНАТОЛЬЕВНА

Заведующий отделением ортопедической стоматологии.
Врач-стоматолог-ортопед второй квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 11 лет.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

АНОСОВ СЕРГЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

Врач-стоматолог-ортопед первой квалификационной категории.

Образование: ПСПбГМУ им.Академик И. Павлова

ЕРМОЛЕНКО ГАЛИНА МИХАЙЛОВНА

Врач-стоматолог-ортопед высшей квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 38 лет.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

ЛЮЛЕВА НАДЕЖДА МИХАЙЛОВНА

Врач-ортопед

Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

ПРИЛЕПО ИГОРЬ ИВАНОВИЧ

Врач-стоматолог-ортопед второй квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 30 лет.
Образование: Красноярский медицинский институт

РОЖДЕСТВЕНСКАЯ ГАЛИНА ГРИГОРЬЕВНА

Врач-стоматолог-ортопед
Стаж работы по специальности 44 года.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

КУРМАШЕВА ВЕРОНИКА МИХАЙЛОВНА

Стоматолог-гигиенист

Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

ФАЛЬКО ЮРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

Врач-стоматолог
Стаж работы по специальности 16 лет.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

МАРКОВА НАТАЛЬЯ ЮРЬЕВНА

Врач-стоматолог-терапевт

Образование: Самарский государственный медицинский университет

Гинекология
ШЕСТАКОВА АННА ИВАНОВНА

Заведующая акушерско-гинекологическим отделением.
Стаж работы по специальности 34 года.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

ИЛЬИНА ЛЮДМИЛА ПЕТРОВНА

Врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 33 года.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

КОЗЛОВА ТАТЬЯНА ВАСИЛЬЕВНА

Врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 29 лет.
Образование: Ленинградский санитарно-гигиенический медицинский институт

ОЛЬГА ЛЕБЕДЕВА

Врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 33 года.
Образование: Ленинградский санитарно-гигиенический медицинский институт

МАРЧЕНКО ИРИНА АНДРЕЕВНА

Врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.

Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

НИКИТИН АЛЕКСАНДР ВАЛЕРИЕВИЧ

Врач акушер-гинеколог.

Образование: Военно-медицинская академия

СОБОЛЕВА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

Врач акушер-гинеколог второй квалификационной категории.

Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

Офтальмология
ЕФИМОВА НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА

Заведующий офтальмологическим отделением.
Врач офтальмолог первой квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 16 лет.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

АКУЛОВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

Врач офтальмолог первой квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 14 лет.

Сертифицировано в области оптической когерентной томографии

ПИМЕНОВА ВИКТОРИЯ ГЕННАДЬЕВНА

Врач офтальмолог
Стаж работы по специальности 28 лет.
Образование: Куйбышевский медицинский институт имени Д.И. Ульянова

ПЛАХОТНЮК ДИАНА АЛЕКСАНДРОВНА

Офтальмолог

Образование: Северо-Западный медицинский университет имени И.И. Мечникова

СМИРНОВА ЕКАТЕРИНА СЕРГЕЕВНА

Офтальмолог

Педиатрическая медицинская академия

Неврология
МОРДОВИНА ОКСАНА ПЕТРОВНА

Заведующий неврологическим отделением.
Врач-невролог высшей квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 20 лет.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлов

БУКАРЕВ МАКСИМ АНАТОЛЬЕВИЧ

Врач мануальный терапевт.
Стаж работы по специальности 9 лет.
Образование: Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия

ГОЛОВКИНА ТАТЬЯНА ВИКТОРОВНА

Врач невролог второй квалификационной категории.

Образование: Кубанская государственная медицинская академия

КЛИМОВА АНАСТАСИЯ СЕРГЕЕВНА

Врач-невролог первой квалификационной категории.
Рефлексотерапевт, гирудотерапевт.
Стаж работы по специальности 12 лет.

КОБЯКОВА ИРИНА ЮРЬЕВНА

Врач невролог второй квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 13 лет.
Образование: Санкт-Петербургский лечебный институт

ШИХАТОВА АННА ФЕДОРОВНА

Психотерапевт высшей квалификационной категории.
Врач-психиатр второй квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 23 года.
Образование: Курский государственный медицинский институт

ПЕТРОВ НИКОЛАЙ ЭДУАРДОВИЧ

Психиатр
Психиатр-нарколог
Стаж работы по специальности 2 года.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

Эндокринология
СТЕПАНОВА НАДЕЖДА ПАВЛОВНА

Врач-эндокринолог высшей квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 33 года.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

СЛИНЧЕНКО ОКСАНА ВИКТОРОВНА

Врач-эндокринолог первой квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 13 лет.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

Хирургический
МАРКЕВИЧ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

Заведующий хирургическим отделением.
Стаж работы по специальности 20 лет.

ВОРОПАЙ ГАЛИНА ВАСИЛЬЕВНА

Врач-хирург высшей квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 47 лет.
Образование: Одесский медицинский институт. Пирогов
Работает только по профессиональным экзаменам

ДАВИДЮК ЕГНОСИЯ ИВАНОВНА

Хирург.
Стаж работы по специальности 43 года.
Образование: Кыргызский медицинский институт

ОРЕХОВСКАЯ СВЕТЛАНА ВЛАДИМИРОВНА

Врач-хирург высшей квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 25 лет.
Образование: Ленинградский педиатрический медицинский институт

СЕВАСТЬЯНОВА ЕЛЕНА ЕВГЕНЬЕВНА

Врач-хирург высшей квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 27 лет.
Образование: ПСПбГМУ им.Академик И. Павлова

Кардиология
ВЕЛИЧКО ЛАРИСА НИКОЛАЕВНА

Заведующий кардиологическим отделением.
Врач высшей квалификационной категории,
Стаж работы по специальности 24 года.
Образование: Ленинградский санитарно-гигиенический медицинский институт.
Навыки методик ЭКГ, ЭХОКГ, стресс-ЭХОКГ

ЕЛЕНА ВЯЧЕСЛАВОВНА ВАТУЛИНА

Врач-ревматолог высшей квалификационной категории
Стаж работы по специальности 28 лет
Образование: Калининский медицинский институт
Выполняет параартикулярные пункции, купирует болевые синдромы с помощью блокад
Проводит лазерное облучение крови, ультрафиолетовое облучение крови

НОВИКОВА ИННА АЛЕКСАНДРОВНА

Стаж работы по специальности 19 лет.
Образование: Тверская медицинская академия

СМИРНОВА ЕЛЕНА ГЕОРГИЕВНА

Врач кардиолог высшей квалификационной категории,
Стаж работы по специальности 24 года.
Образование: Санкт-Петербургский медицинский институт. И. Павлова
Врач функциональной диагностики.
Владеет методами ЭКГ, ГМЭКГ

Дерматовенерология
СЕМЕНОВА ОЛЬГА АНАТОЛЬЕВНА

Заведующий отделением кожных и венерических болезней.
Врач дерматовенеролог высшей квалификационной категории,
Стаж работы по специальности 28 лет.
Образование: Ленинградский педиатрический медицинский институт

ГОЛУБЕВА АЛЕНА ДМИТРИЕВНА

Врач дерматовенеролог
.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

ЗОЛОТУХИНА ВЕРОНИКА АНАТОЛЬЕВНА

Дерматовенеролог
Стаж работы по специальности 11 лет (6 лет в дерматовенерологии, 5 лет в косметологии).

Травматология
ДОНСКОЙ ЭДУАРД ОЛЕГОВИЧ

Травматолог-ортопед
Стаж работы по специальности 27 лет.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

Онкология

Врач-онколог высшей квалификационной категории, онколог-маммолог
Стаж работы по специальности 22 года.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

МУРАВЬЕВА ЕЛЕНА ВАСИЛЬЕВНА

Врач-эндоскопист высшей квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 37 лет.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И.Павлова П.

ФЕДОСЕЕВА ОЛЬГА ГЕОРГИЕВНА

Врач-онколог.
Стаж работы по специальности 37 лет.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

ШУСТОВА ТАТЬЯНА КОНСТАНТИНОВНА

Врач-онколог, онколог-гинеколог.
Стаж работы по специальности 27 лет.
Образование: Ленинградский санитарно-гигиенический медицинский институт

Оториноларингология
ОСТРОВА ЛЮБОВЬ ВЛАДИМИРОВНА

Заведующий отделением ЛОР.
Врач-оториноларинголог высшей квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 23 года.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

ВОРОНЦОВА ИРИНА ВИКТОРОВНА

Врач-оториноларинголог высшей квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 28 лет.
Образование: Саратовский медицинский институт

АРСЕНЬЕВА НАТАЛЬЯ ГЕНРИХОВНА

Врач-оториноларинголог первой квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 13 лет.
Образование: Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Урология
СЕДОВ ЕВГЕНИЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

Заведующий урологическим кабинетом
Уролог
Стаж работы по специальности 6 лет

ЧЕРНИКОВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

Уролог
Стаж работы по специальности 6 лет
Образование: Санкт-Петербургская медицинская академия. Мечникова И. И.

Физиотерапия и ЛФК
МОИСЕВИЧ НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

Заведующий физиотерапевтическим отделением.
Врач физиотерапевт высшей квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 17 лет.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

БАБУРКИНА ИРИНА БОРИСОВНА

Врач лечебной физкультуры и спортивной медицины первой квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 15 лет.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

Ультразвуковая диагностика
АКИНШИНА КРИСТИНА АЛЕКСАНДРОВНА
Заведующая ультразвуковым кабинетом
Врач УЗИ.
Стаж работы по специальности 7 лет.
Образование: Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия
ВЕЛИЧКО Наталия Алексеевна

Врач УЗИ.
Стаж работы по специальности 41 год.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

ГВАНЦЕЛАДЗЕ ТЕОНА ВАХТАНГОВНА

Врач УЗИ.
Стаж работы по специальности 2 года.
Образование: Санкт-Петербург,
, педиатрическая медицинская академия,

.

ДЕНИСОВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ

Врач УЗИ.
Стаж работы по специальности 6 лет.
Образование: Санкт-Петербург
Медицинская академия имени И.И. Мечникова.
Врач функциональной диагностики. Выполняет УЗИ сосудов.

ЕЛЕНА СОЛОВЬЕВА

Врач УЗИ первой квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 33 года.
Образование: Благовещенский медицинский институт

ФОКИН АЛЕКСЕЙ КОНСТАНТИНОВИЧ

Врач УЗИ.
Стаж работы по специальности 8 лет.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

ФУНДИЛЕР ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

Врач УЗИ.
Стаж работы по специальности 37 лет.
Образование: Ленинградский педиатрический медико-санитарный институт

Функциональная диагностика
БЕГЛОВА СВЕТЛАНА НИКОЛАЕВНА

Стаж работы по специальности 25 лет.
Образование: Ленинградский санитарно-гигиенический медицинский институт
Владеет всеми техниками сепарации

ЕРОФЕЕВА ОЛЬГА ВАЛЕНТИНОВНА

Врач функциональной диагностики высшей квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 29 лет.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова
Профессиональные интересы: нарушение сердечного ритма при суточном мониторировании ЭКГ, тесты с физической нагрузкой

МАРСАЛЬСКАЯ ОЛЬГА АНДРЕЕВНА

Врач функциональной диагностики.
Образование: Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова
Резиденция по ФО: Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. Н. Мечникова
Стаж работы по специальности 5 лет
Аспирант физического факультета Северо-Западного государственного медицинского университета им.Мечникова Н.
Член эхокардиографического клуба Санкт-Петербурга.
Участник международных конференций. Автор рефератов и статей
Профессиональные интересы: допплерография тканей, деформация миокарда при артериальной гипертензии

ПЕТРОВА КСЕНИЯ ОЛЕГОВНА

Врач функциональной диагностики.
Врач педиатр, прошел профессиональную переподготовку в 2012 году

ЧЕРДЖИЕВА ФАТИМА ДМИТРИЕВНА

Врач функциональной диагностики высшей квалификационной категории
Стаж работы по специальности 25 лет.
Образование: Северо-Осетинский медицинский институт

ШВЕЦ ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА

Врач функциональной диагностики высшей квалификационной категории.

Образование: Ленинградский педиатрический медицинский институт.
Специалист по нейрофизиологическим методикам

ВАЛЕРДЖЯН ЮЛИЯ ПЕТРОВНА

Врач функциональной диагностики.

Стаж работы по специальности 5 лет.

Образование: Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.Н. Мечников.
Рентгеновский снимок
ХОРОШИЛОВ ЮРИЙ РУСТЕМОВИЧ

Заведующий рентгенологическим отделением.
Стаж работы по специальности 45 лет.
Образование: Военно-медицинская академия. СМ. Киров

ИВАНОВА НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА

Радиолог
Стаж работы по специальности 1 год
Образование: Санкт-Петербургский педиатрический медицинский университет

МЕТРИК ЮЛИЯ МИХАЙЛОВНА

Врач-рентгенолог высшей квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 23 года.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

РЕНЕВ НИКОЛАЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

Врач-рентгенолог высшей квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 52 года.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

УКРЮКОВ ДЕНИС СЕРГЕЕВИЧ

Радиолог.
Стаж работы по специальности 5 лет.
Образование: Военно-медицинская академия. СМ. Киров

Клинико-диагностическая лаборатория
АЛЕКСАНДРОВА ЛИДИЯ ИВАНОВНА

Заведующий клинико-диагностической лабораторией.
Врач высшей квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 33 года.
Образование: Ленинградский санитарно-гигиенический медицинский институт

ВИШНЯКОВА ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА

Стаж работы по специальности 36 лет.
Образование: Ленинградский санитарно-гигиенический медицинский институт

ГАБДУЛЛАЗЯНОВА ЯЗИЛА ХАРИСОВНА

Врач клинико-лабораторной диагностики высшей квалификационной категории.

Образование: Ленинградский санитарно-гигиенический медицинский институт

ЕРШОВ ЕВГЕНИЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ

Врач клинико-лабораторной диагностики высшей квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 9 лет.
Образование: Военно-медицинская академия имени С.М. Киров

ПАНШИНА АНТОНИНА МИХАЙЛОВНА

Врач клинической лабораторной диагностики первой квалификационной категории.
Кандидат медицинских наук
Стаж работы по специальности 18 лет.
Образование: Санкт-Петербургская Медицинская Академия. И. Мечникова

ЯРОНТОВСКАЯ ЛАРИСА ВЛАДИМИРОВНА

Врач клинико-лабораторной диагностики высшей квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 42 года.
Образование: Ленинградский педагогический институт. Герцен

Эндоскопия
АЛЕКСАНДР АНТОНОВ

Заведующий отделением онкологии и эндоскопии.
Врач-онколог высшей квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 22 года.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

МУРАВЬЕВА ЕЛЕНА ВАСИЛЬЕВНА

Врач-эндоскопист.
Стаж работы по специальности 37 лет.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

Отделение медицинской профилактики
РЕБРОВА СВЕТЛАНА ЮРЬЕВНА

Заведующий отделением медицинской профилактики.

Стаж работы по специальности 23 года.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

БЕСЕДИН АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

Врач-профпатолог
Стаж работы по специальности 28 лет.
Образование: Ростовский медицинский институт

КАСАТКИНА СВЕТЛАНА СЕРГЕЕВНА

Врач-терапевт; патологоанатом
Стаж работы по специальности 42 года.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова
Работает только на профилактических осмотрах по приказу 302

КОЛОТАЕВА ТАТЬЯНА ИВАНОВНА

Врач-терапевт первой квалификационной категории;
сопредседатель ЕЭК.
Стаж работы по специальности 42 года.
Образование: Актюбинский медицинский институт

ФРАНЦКЕВИЧ ПОЛИНА СЕРГЕЕВНА

Врач-терапевт высшей квалификационной категории;
сопредседатель ЕЭК.

Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова

ШАМСИЕВА РАН ЗУХРИТДИНОВНА

Врач-терапевт высшей квалификационной категории; патологоанатом
Стаж работы по специальности 21 год.
Образование: Андижанский медицинский институт
Работает только на профилактических осмотрах по приказу 302

ШИБАЕВА ТАТЬЯНА ЕВГЕНЕВНА

Врач-терапевт высшей квалификационной категории; сопредседатель ЕЭК.
Стаж работы по специальности 39 лет.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова
Работает только на профилактических осмотрах по приказу 302, 6С

.

ЖУКОВСКАЯ ЕВГЕНИЯ ВЛАДИМИРОВНА

Врач-терапевт высшей квалификационной категории.
Стаж работы по специальности 26 лет.
Образование: Ленинградский санитарно-гигиенический медицинский институт

КРЯЧКОВА ОЛЬГА АНАТОЛЬЕВНА

Фтизиатр.
Стаж работы по специальности 31 год.
Образование: Ленинградский педиатрический медицинский институт

Трансфузиология
МАРЧЕНКО АЛЕКСАНДР ВАСИЛЬЕВИЧ

Врач трансфузиолог.
доктор медицинских наук.
Стаж работы по специальности 40 лет.
Образование: ПСПбГМУ им. Академик И. Павлова
Академик Международной Академии Наук

По адресу ул. Боровая 55 СТ в исполнении Северо-Западного медицинского центра. На мультиспиральном компьютерном томографе можно пройти диагностику височных костей, КТ глазных орбит, зубных рядов, КТ брюшной полости, средостения, легких, черепа и головного мозга и других органов, выполнить КТ-ангиографию сосудов, в том числе сосудов нижних конечностей, урография и виртуальная колоноскопия.

Северо-Западный медицинский центр открылся в 2008 году на базе Дорожной клинической поликлиники ОАО «РЖД». Основная задача частного медицинского центра, расположенного на Боровой, 55, — проведение исследований с помощью компьютерной томографии, большое внимание здесь уделяется выявлению сопутствующих заболеваний у пациентов.

В центре проводятся самые разные исследования, не требующие предварительного рентгенологического исследования: среди них исследования органов грудной клетки и брюшной полости, ангиография различных крупных сосудов и так далее.Частыми пациентами клиники становятся люди с черепно-мозговой травмой и подозрением на грыжу межпозвонковых дисков.

Северо-Западный медицинский центр проводит компьютерную томографию на Toshiba Aquilion 16. Это современный и достаточно мощный компьютерный томограф, способный получать высокоточную информацию. Мультисрезовый компьютерный томограф собирает данные одновременно с 16 срезов толщиной всего 0,5 мм, а специальная регулировка интенсивности рентгеновского излучения помогает максимально снизить нагрузку на организм пациента.

Сайт клиники позволяет ознакомиться со всеми исследованиями, доступными в клинике, а также их стоимостью. Как и большинство частных клиник, в медицинском центре на Боровом, 55 действуют скидки на КТ, однако они довольно редкие и скромные: на данный момент этот регулярно обновляемый раздел сайта пуст. В клинике не действуют постоянные и накопительные скидки.

Врачи

Шорина Яна Евгеньевна — врач-рентгенолог по специальности компьютерная томография, опыт работы 6 лет.

Обзоры

Огромное спасибо врачам клиники за быструю и точную диагностику! Думаю, благодаря их помощи я сэкономил много денег на лечении.

Очень приятный персонал клиники, прием быстрый, но внимательный и приветливый. Результаты исследования очень быстро поступили в руки, лечащий врач сказал, что качество высокое.

Очень качественное обслуживание в клинике, я рада, что приехала сюда! Опрос прошел быстро, результат тоже не заставил себя ждать, персонал внимательный и открытый.Если вам все же нужно сделать томографию, я пойду сюда.

Посоветовал всем друзьям, и если надо, тоже поеду сюда еще раз!

Может, мне так не повезло, но меня приняли с огромным опозданием, как будто врач пытался избавиться от меня поскорее. Результаты опроса, правда, оказались вполне на уровне, а отношение категорически не понравилось.

Цены здесь, по сравнению с другими клиниками аналогичного профиля из доступных поблизости, очень обнадеживающие — большинство из них намного ниже, особенно если вы все еще участвуете в некоторых акциях.