Правила проведения оксигенотерапии в палате: 404 — Категория не найдена

Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева

Врач рассказала, когда должна начинаться реабилитация после COVID-19

В большинстве случаев при легких формах новой коронавирусной инфекции, осложненной внебольничной пневмонией, выздоровление происходит​ в течение 3-4 недель. А если у пациента были какие-то хронические заболевания, то процесс выздоровления и полного восстановления может затянуться.

Поэтому реабилитация пациентов с новой коронавирусной инфекцией должна начинаться как можно раньше при любой тяжести заболевания, рассказала «Российской газете» заместитель генерального директора ФГБУ НМИЦ кардиологии Минздрава России (Чазовского кардиоцентра) Нана Погосова.

— Опыт нашего COVID-центра говорит в пользу именно этого подхода. Даже у пациентов, находящихся на кислородной поддержке в отделениях реанимации и интенсивной терапии, мы начинали проводить реабилитацию. Затем она продолжалась после перевода пациентов в палату. На первых порах проводилась дыхательная гимнастика, которая потом дополнялась посильной для пациентов​ лечебной физкультурой. Эти занятия приводили к очевидному увеличению сатурации (насыщения) крови кислородом.Так, до занятия сатурация​ у пациента могла быть 91%, а через 30 мин — уже 93%. Это очень значимо. Пациенты отмечали, что после каждой тренировки им становилось легче дышать и что они чувствуют они себя намного лучше, — рассказала Нана Погосова.

По ее словам, реабилитацию можно проводить и в амбулаторных условиях, и в условиях реабилитационного центра или санатория, если они работают по этому профилю. В рамках реабилитации у пациента обычно оценивается исходное состояние, в том числе дыхательная функция и ряд других показателей. Это необходимо для составления персонализированной программы реабилитации — ведь состояние у всех пациентов разное. «Реабилитация пациентов улучшает не только объективные показатели, но она имеет еще очень важный эффект — она существенно улучшает эмоциональное и психологическое состояние пациентов, их качество жизни»,- подчеркнула доктор.​ ​ ​

Ранее заведующий кафедрой спортивной медицины и медицинской реабилитации Сеченовского университета, эксперт Лиги здоровья нации Евгений Ачкасов в разговоре с «Российской газетой» отметил, что реабилитационная программа может включать оксигенотерапию, барокамеру, интервально-гипоксические тренировки, когда дышат воздухом, обедненным кислородом, нормальным и обогащенным кислородом. Медикаментозная терапия должна включать специальные отхаркивающие препараты. Используется поддержка сердечно-сосудистой системы, потому что при коронавирусе поражается и миокард. Если человек долго лежал, нужно разрабатывать мышцы и назначать лечебное питание.

Lauf G 800

Указанный концентратор может одновременно выполнять и роль компрессора — источника сжатого воздуха для обеспечения им аппаратов ИВЛ и наркозной аппаратуры.

Кислородный концентратор позволяет использовать одновременно все три порта газов высокого давления: кислорода, воздуха и вакуума. Производительность по потоку воздуха при этом составляет до 25 л/мин, по потоку кислорода — до 10 л/мин, что вполне достаточно для повседневной работы. Присоединение магистралей высокого давления к выходам кислородного концентратора осуществляется при помощи быстроразъемных газовых клапанов, каждый из которых имеет свой профиль, что исключает возможность путаницы. Возможно комплектование кислородного концентратора двумя выходами воздуха и кислорода, что позволяет использовать при работе с ним два дыхательных аппарата.

Принцип работы кислородного концентратора заключается в следующем: компрессор создает поток сжатого воздуха, часть которого используется непосредственно, а часть идет на производство кислорода методом молекулярной фильтрации. Адсорбционная технология получения кислорода является низкозатратной, безопасной и позволяет получать кислород из окружающего воздуха. Вакуум при этом создается отдельно, при помощи вакуумного насоса.

Lauf G 800 имеет на передней панели следующие элементы управления: кнопку включения, жидкокристаллический дисплей для отображения необходимых параметров, динамик звуковой сигнализации, светодиодные индикаторы, манометры давления кислорода и воздуха на выходе, манометр уровня вакуума на выходе, регулятор и выключатель вакуума. Сзади концентратор оснащен разъемами кислорода, воздуха и вакуума, фильтром грубой очистки и влагоотделителем.

Кислородный концентратор Lauf G 800 заключен в прочный металлический корпус, установленный на шасси, позволяющие свободно его перемещать по ровной поверхности. Прибор имеет продуманную систему звукоизоляции, позволяющую в минимальной степени воздействовать на уровень шума в помещении (уровень шума менее 60 ДБ).

Перед началом работы кислородный концентратор включают в сеть переменного тока. После нажатья кнопки включения в течение 10 секунд происходит запуск компрессора. По истечении одной минуты после включения, прибор начинает подавать кислород, концентрация которого по истечении 10 минут работы становится выше 90%. Концентратор можно использовать, подсоединяя к нему шланги высокого давления наркозно-дыхательной аппаратуры. Получаемая концентрация и поток кислорода позволят использовать концентратор в абсолютном большинстве клинических ситуаций. При необходимости использования вакуума, он включается специальной кнопкой на передней панели, а его уровень может регулироваться.

Уход за кислородным концентратором подразумевает проведение текущей очистки и дезинфекции, уход за фильтрами и профилактические работы (при выработке определенного количества часов).

Текущая очистка и дезинфекция производится путем протирания панелей прибора мягкой ветошью, смоченной чистящим или дезинфицирующим раствором, после которой панели вытирают насухо.

Фильтры обслуживаются следующим образом: фильтр грубой очистки – каждые 100 часов (промывается водой), бактериальный фильтр — каждые 600 часов (замена) и фильтр тонкой очистки — каждые 3000 часов (замена). После промывания фильтры должны устанавливаться в прибор исключительно сухими.

Кислородный концентратор закупят для бесперебойной подачи кислорода в больницах Вологды — Общество

ВОЛОГДА, 2 ноября. /ТАСС/. Власти Вологодской области закупят в ноябре кислородный концентратор для медучреждений Вологды, чтобы обеспечить бесперебойную подачу кислорода всем пациентам, в том числе и больным с COVID-19. Такое поручение озвучил в понедельник губернатор Олег Кувшинников.

По данным регионального оперштаба на 2 ноября, в области развернуто 960 коек для больных с коронавирусом, из них занято 800, 45 человек находятся в реанимации, из них 11 подключены к аппаратам искусственной вентиляции легких, остальные — на кислородотерапии. При этом моногоспитали в Вологде заняты на 90%. Перебоев с поставкой медицинского кислорода в Вологде нет, чтобы его не было и в дальнейшем, решено закупить концентратор.

«Сегодня в стране начинает ощущаться нехватка медицинского кислорода для пациентов. Кислородный концентратор, который позволяет беспрепятственно подавать кислород в любых объемах, есть в Череповце, он нужен и в Вологде. Проверьте, чтобы все финансовые ресурсы были доведены, чтобы закупка концентратора была сделана», — поручил губернатор на заседании регионального оперштаба.

Как сообщил начальник областного департамента здравоохранения Сергей Бутаков, сейчас кислород закуплен в полном объеме, у поставщиков кислородных баллонов есть в запасе сырье, опасений, что будут перебои, нет. Одновременно с этим ведется работа по скорейшей закупке концентратора для медучреждений Вологды, планируется поставка в ноябре.

На прошлой неделе в моногоспитале в Череповце, где находятся на лечении около половины всех госпитализированных с коронавирусом по Вологодской области, запустили в работу концентратор для бесперебойной подачи кислорода на аппараты ИВЛ и кислородные маски. Аппарат может подавать до 500 литров кислорода в минуту.

В области действует режим повышенной готовности, продленный до 30 ноября, стимулирующие выплаты медикам и иным работникам в «красных зонах» продлены до конца этого года. Школы и учреждения допобразования досрочно, с 19 октября, ушли на каникулы, они продлятся до 4 ноября. Предприятиям и организациям всех форм собственности рекомендовано было перевести на удаленный режим работы не менее 30% сотрудников, а также всех лиц 65 лет и старше и сотрудников с хроническими заболеваниями. Работающим пожилым людям рекомендовано перейти на удаленку, взять отпуск или оформить больничный лист. На 2 ноября в Вологодской области зафиксировано 7 224 заболевших, прирост за сутки — 104 случая. Выздоровели 5 349 человек, умерли 73 пациента.

Важные рекомендации в челюстно-лицевой хирургии

Natl J Maxillofac Surg. 2011 январь-июнь; 2 (1): 10–14.

Вирендра Сингх

Отделение челюстно-лицевой хирургии, Государственный стоматологический колледж, Pt. B.D. Sharma University of Health Sciences, Rohtak, Haryana-124 001, India

Pranav Gupta

Кафедра челюстно-лицевой хирургии, Государственный стоматологический колледж, Pt. B.D. Sharma University of Health Sciences, Rohtak, Haryana-124 001, India

Shruti Khatana

Кафедра челюстно-лицевой хирургии, Государственный стоматологический колледж, Pt.B.D. Sharma University of Health Sciences, Rohtak, Haryana-124 001, India

Amrish Bhagol

Кафедра челюстно-лицевой хирургии, Государственный стоматологический колледж, Pt. B.D. Sharma University of Health Sciences, Rohtak, Haryana-124 001, India

Кафедра челюстно-лицевой хирургии, Государственный стоматологический колледж, Pt. B.D. Sharma University of Health Sciences, Rohtak, Haryana-124 001, India

Адрес для корреспонденции: Доктор Вирендра Сингх, Департамент челюстно-лицевой хирургии Государственный стоматологический колледж, Pt.BD Sharma University of Health Sciences, Rohtak, Haryana-124 001, India E-mail: ni.oc.oohay@1hgnisardnerivrd Авторское право: © Национальный журнал челюстно-лицевой хирургии

Это статья в открытом доступе, распространяемая на условиях Creative Commons Attribution -Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, который разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Введение дополнительного кислорода является важным элементом надлежащего лечения широкого диапазона клинических состояний; пересечение различных медицинских и хирургических специальностей.В настоящем обзоре суммируется роль поддерживающей кислородной терапии в различных клинических состояниях, встречающихся в нашей повседневной практике в области хирургии полости рта и челюстно-лицевой хирургии; в том числе тяжелая травма, шок, сепсис; периоперационные и послеоперационные соображения и у пациентов с различными другими сопутствующими заболеваниями. Таким образом, в нашей повседневной практике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии рекомендуется регулярное и разумное использование кислорода в качестве лекарственного средства для снижения заболеваемости и улучшения прогноза пациентов.

Ключевые слова: Гипоксия, хирургия полости рта, кислородная терапия

ВВЕДЕНИЕ

Введение дополнительного кислорода является важным элементом надлежащего лечения широкого диапазона клинических состояний; пересечение различных медицинских и хирургических специальностей.

В эту эпоху, основанную на фактических данных, растет признание кислорода как лекарственного средства со специфическими биохимическими и физиологическими действиями, четким диапазоном эффективных доз и четко определенными побочными эффектами при высоких дозах.

Но этот предмет остается плохо изученным и, следовательно, недостаточно практичным. Тем не менее, безопасное проведение кислородной терапии при соответствующем мониторинге является неотъемлемой частью роли медицинского работника.

В настоящем обзоре суммируется роль поддерживающей кислородной терапии в различных клинических состояниях, встречающихся в нашей повседневной практике в области хирургии полости рта и челюстно-лицевой хирургии, включая серьезные травмы, шок, сепсис; периоперационные и послеоперационные соображения и у пациентов с различными другими сопутствующими заболеваниями.

Исторический обзор: эволюция кислорода как наркотика

Кислород — это атмосферный газ, необходимый для выживания всего живого; Обозначается буквой О ₂ . Наличие «воздуха», жизненно важного для выживания человека, было признано в древнегреческой, а также в ведической индуистской литературе более 2000 лет назад. [1,2] Газ был выделен только в 18 ^– годах. Джозефом Пристли и его значение в физиологии дыхания Антуаном Лавуазером. [3] Впоследствии были признаны проблемы кислородного голодания, а также необходимость и показания для кислородной терапии.Вскоре кислород стал известен как лекарство от всех болезней; используется при различных состояниях от холеры, артрита, анемии и сифилиса до глаукомы, эпилепсии, диабета и рака. Это было примерно во втором десятилетии 20 ^– годов, и позже кислородная терапия была принята по показаниям, основанным на прочных научных основаниях. [4]

КИСЛОРОДНАЯ ТЕРАПИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Кислородная терапия — это введение кислорода в концентрациях, превышающих концентрацию в окружающем воздухе (20,9%), с целью лечения или предотвращения симптомов и проявлений гипоксии, включая возбуждение, изменение личности, головную боль, тошнота, учащение пульса, учащение сердцебиения, цианоз [].

Таблица 1

Проявления, связанные с гипоксией

КЛИНИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ
КИСЛОРОДНОЙ ТЕРАПИИ

ПОКАЗАНИЯ

Кислородная терапия показана в широком спектре клинических состояний в связи с ее окончательной, дополнительной или паллиативной ролью. В этом обзоре подчеркивается дополнительная роль кислорода; Обоснованием этого является предотвращение клеточной гипоксии, вызванной гипоксемией (низкий PaO ₂ ), и, таким образом, предотвращение потенциально необратимого повреждения жизненно важных органов.

Таким образом, наиболее частыми причинами для начала кислородной терапии являются

• a.

  Острая гипоксемия — шок, астма, пневмония, сердечная недостаточность.

• б.

  Ишемия — инфаркт миокарда, но только если он связан с гипоксемией

• c.

  Нарушение качества или типа гемоглобина — острая кровопотеря при травме

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Абсолютных противопоказаний нет; но его следует назначать с осторожностью пациентам, страдающим от отравления паракватом (BNF 2005), а также при вдыхании кислоты или перенесенном блеомицином повреждении легких.

Как оценить потребность в кислородной терапии

Потребность пациентов в кислородной терапии в зависимости от конкретного клинического состояния

Примеры включают послеоперационные пациенты, шок, травму, острый инфаркт миокарда или отравление цианидом.

Лабораторные меры для документирования гипоксии

Сюда входят как инвазивные, так и неинвазивные методы, такие как сатурация гемоглобина, анализ газов артериальной крови, пульсоксиметрия.

ОКСИМЕТРИЯ ИМПУЛЬСОВ

Это хороший прикроватный монитор, если осознаются его ограничения.Это непрерывный и неинвазивный монитор. Его основное ограничение заключается в том, что у пациентов, получающих дополнительный кислород, он не может надежно определить гиповентиляцию. В клинических условиях гиповентиляция обычно подтверждается измерением PaCO ₂ анализом газов артериальной крови.

ГАЗЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ

Это «золотой стандарт» монитора вентиляции. Газы артериальной крови необходимы для получения точных данных, в частности, доказательства гиповентиляции (повышенный PaCO ₂ ) как причины гипоксемии.Газы артериальной крови также могут указывать на метаболические эффекты клинически важной гипоксемии. Однако анализ газов крови — это болезненная, инвазивная и прерывистая процедура, требующая много времени в условиях загруженного отделения.

Что такое нормальный уровень насыщения кислородом?

У лиц моложе 70 лет нормальное сатурация кислорода в состоянии покоя составляет 96–98% в бодрствующем состоянии [5], в то время как у лиц в возрасте 70 лет и старше нормальным считается более 94% в состоянии бодрствования. Однако у пациентов любого возраста во время сна может наблюдаться кратковременное падение насыщения до 84%.[6]

СИСТЕМЫ ПОДАЧИ КИСЛОРОДА

В общих чертах делятся на две части: —

1. Система с высоким расходом

Расход газа в устройстве, отвечающем всем требованиям вдоха. Предоставляя полную версию insp. объем, система с высоким расходом очень точно передает его FiO ₂ . Системы с высоким расходом могут подавать как высокие, так и низкие концентрации O ₂ . В его состав входят: маска Вентури, небулайзеры типа Вентури (Fail> 0,50 FiO ₂ ), система смесителя с высоким расходом.Распылитель впрыска газа (ГИН) — работает для всех FiO ₂ s.

2. Система с низким потоком

Это та система, через которую доставляется O ₂ для пополнения дыхательного объема пациента. Он включает в себя: канюлю, простую маску, резервуар или без ребризера (максимальное значение FiO ₂ ).

ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ПОДАЧИ КИСЛОРОДА

Назальные канюли

Они подходят для большинства пациентов с дыхательной недостаточностью I и II типа. При расходе до 2–6 л / мин дает примерно 24–50% FiO ₂ .Его преимущества включают удобство и легкость переносимости пациентом по сравнению с простой маской, низкую стоимость продукта и отсутствие повторного дыхания.

Простая маска для лица

Это устройство переменной производительности, обеспечивающее переменную концентрацию кислорода в пределах 35–60% при скорости потока 5–10 л / мин. Он обычно используется для пациентов с недостаточностью I типа.

Venture / Fixed performance mask

Она предназначена для обеспечения постоянной концентрации кислорода внутри и между вдохами. Доступны форсунки с цветовой кодировкой для желаемой концентрации 24% — синий; 28% — белые, 35% — желтые, 40% — красные; 60% — зеленый.24-40% венчурных масок действуют точно. 60% Venture дает примерно 50% FiO _2.

Резервуарная маска с высокой концентрацией

Это резервуарная маска без обратного дыхания, обеспечивающая концентрацию кислорода от 60 до 80% или выше. Он эффективен для краткосрочного лечения критических состояний, пациентов с травмами, после остановки сердца или остановки дыхания.

Трахеостомическая маска для пациентов с трахеостомией или ларингэктомией

Это маски с переменными характеристиками, разработанные для пациентов с дыханием через шею, удобно надеваются поверх трахеостомии или трахеотомии.Он имеет отверстие для выдоха на передней части шеи.

Карманная маска

Используется для обеспечения вентиляции «рот в рот» при проведении искусственной вентиляции легких в экстренных ситуациях. Его преимущества: исключение прямого контакта с носом, ртом и выделениями пациента; использование одностороннего клапана на вентиляционном отверстии предотвращает воздействие выдыхаемого воздуха пациентом, и дополнительный кислород может подаваться через отверстие для входа кислорода. Всегда следите за тем, чтобы маска была плотно закрыта.

СООБРАЖЕНИЯ
В РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Неотложная кислородная помощь пациенту с травмой

Очень важно обеспечить оптимальную кислородную терапию, пока пациента с острой одышкой переводят в больницу, осматривают в отделении неотложной помощи и лечат от болезни.Основная задача — дать достаточно кислорода для удовлетворения их потребностей. [7]

Низкий внутрисосудистый объем из-за острой кровопотери или травмы может привести к ухудшению транспорта кислорода и гипоксии тканей. Таким образом, эти состояния являются потенциальными показаниями к назначению кислорода наряду с окончательным лечением основной причины.

Рекомендации по неотложной терапии, подготовленные Северо-Западной кислородной группой [7], разделены на три группы:

1. Догоспитальный этап;

2. Этап оценки отделения неотложной помощи;

3. Допускной этап.

Добольничная стадия

В этой ситуации диагноз гипоксии часто неясен, и риск гипоксии намного выше, чем риск гиперкапнии для большинства пациентов. Таким образом, этим пациентам следует давать кислород с высокой концентрацией для поддержания насыщения кислородом выше 90% до прибытия в отделение неотложной помощи. В большинстве случаев это может быть достигнуто за счет использования приблизительно 40–60% кислорода через маску средней концентрации при скорости потока 4–10 л / мин. Используйте защитную маску (без повторного дыхания), если пациент сильно гипоксичен и во всех случаях серьезных травм.

Этап оценки в отделении неотложной помощи

Хотя сбор анамнеза и клиническое обследование могут прояснить диагноз, кислород в дозе 40–60% следует продолжать до тех пор, пока не будут получены результаты анализа газов крови, за исключением случаев, когда у пациента наблюдается сонливость или известно, что у него ранее были эпизоды гиперкапника. нарушение дыхания. В этих обстоятельствах может потребоваться более низкое FiO ₂ , например, 2–4 л / мин, с помощью маски средней концентрации (эквивалентной примерно 28-40% кислорода) или, предпочтительно, с использованием контролируемого кислорода с концентрацией 24% или 28%. % через маску Вентури, титруемую вверх или вниз для поддержания насыщения кислородом 90–92% в ожидании результатов оценки газов крови.

Стадия перед госпитализацией и стадия ранней госпитализации

Пациенты с астмой, левожелудочковой недостаточностью, пневмонией, пневмотораксом, травмами и т. Д. Должны получать соответствующее лечение с использованием 40–60% кислорода через маску средней концентрации (4– 10 л / мин) для легких случаев или резервуарная маска для пациентов с гипоксией и для всех серьезных травм.

Хирургические аспекты

Нарушения газообмена у хирургических пациентов наблюдаются не только у пациентов с заболеваниями легких, но и у других, как во время хирургической процедуры, так и в послеоперационном периоде.Легочные осложнения, особенно инфекции, ателекация и тромбоэмболия, часты у послеоперационных пациентов [8]. Это особенно актуально для курильщиков, страдающих ожирением, пожилых людей (старше 60 лет) и / или с уже существующим заболеванием легких. Гипоксемия с задержкой CO ₂ или без нее может возникать из-за проблем взаимосвязи вентиляции и перфузии и / или гиповентиляции. Кислород, наряду с другими формами лечения, необходим всем таким пациентам с осложнениями.

Факторы анестезии

Нарушения газообмена в послеоперационном периоде возникают рано или поздно.[9] Ранняя послеоперационная гипоксемия возникает из-за анестезирующих факторов, таких как альвеолярная гиповентиляция (см. Выше), несоответствие вентиляции и перфузии, снижение сердечного выброса и повышенное потребление кислорода из-за дрожи (вызванной летучими веществами или восстановлением после интраоперационной гипотермии). Кроме того, «диффузная гипоксия» может временно способствовать ранней гипоксемии в результате диффузии очень растворимого закиси азота из кровотока в альвеолы ​​после прекращения анестезии, что снижает концентрацию кислорода в альвеолярном газе.

Проблемы с газообменом, возникающие позже, возникают из-за изменений функциональной остаточной емкости (FRC) и факторов, которые влияют на способность пациента глубоко вдохнуть или заставляют пациента оставаться неподвижным в постели.

Широко известно, что крайняя гипоксемия может привести к тяжелой и стойкой травме головного мозга и / или остановке сердца. Однако, возможно, менее очевидно, что гипоксемия легкой и средней степени тяжести также может способствовать послеоперационной заболеваемости и в сочетании с другими факторами повышать вероятность смерти в результате широкого спектра патофизиологических нарушений.Было показано, что гипоксемия вредна с точки зрения устойчивости к инфекции, заживления ран и целостности анастомоза. [10–12] Также было продемонстрировано снижение когнитивной функции при умеренном уровне гипоксемии. Делирий, вызывающий беспокойство сам по себе, может побудить пациентов удалить назогастральный зонд, хирургический дренаж и внутрисосудистые устройства. Гипоксемия может быть важным фактором, и кислородная терапия очень полезна. [13,14] Было показано, что дополнительный кислород снижает частоту послеоперационной тошноты и рвоты.[15]

Сколько и на какой срок?

В качестве руководства молодые здоровые пациенты, перенесшие периферическую операцию, должны получать кислород в течение примерно 30 минут в период восстановления, чтобы разрешить эффекты диффузной гипоксии, и до тех пор, пока они не проснутся, не почувствуют себя комфортно и защитят свои дыхательные пути. Нет необходимости вводить высокие дозы кислорода, достаточно 4 л / мин. [9]

Пациент, перенесший серьезную операцию, должен получать не менее 72 часов кислорода с концентрацией 28–60%.[9]

Инфекции полости рта и челюстно-лицевой области

Различные инфекции полости рта и челюстно-лицевой области, включая парафарингеальные пространства, боковые глоточные пространства и стенокардию Людвига, могут приводить к гипоксии, главным образом, из-за обструкции дыхательных путей. Таким образом, коррекция обтрукции является главной проблемой, а не дополнительный кислород.

Пациенты с другими сопутствующими заболеваниями

Острые обострения хронической обструктивной болезни легких

Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) часто имеют хроническую гипоксемию с или без задержки CO ₂ .Кислород в этой ситуации необходим до урегулирования обострения. В то время как в случае тяжелой гипоксемии можно первоначально назначить высокий FiO ₂ до 100%, он вскоре снижается до примерно 50–60% FiO ₂ . Целью дополнительного кислорода является поддержание PaO ₂ на уровне 55–60 мм рт. Ст., Что соответствует SpO ₂ около 90%. [16–18] Более высокие концентрации кислорода притупляют гипоксическое дыхательное движение, что может вызвать гиповентиляцию. и CO ₂ удержание.Лучше использовать устройство с регулируемым потоком, например вентиляционную маску, которая гарантирует подачу кислорода в разумных пределах. После стабилизации состояния пациента можно перейти к носовым канюлям — устройству, которое более удобно и приемлемо для пациента.

Острая тяжелая бронхиальная астма

Пациенты с тяжелой острой астмой или астматическим статусом имеют тяжелую обструкцию дыхательных путей и воспаление. Обычно они гипоксичны. Немедленно берут образец артериальной крови и вводят кислород через носовую канюлю или предпочтительно через лицевую маску со скоростью 4-6 л / мин для достижения FiO ₂ от 35 до 40%.Более высокий поток вряд ли улучшит оксигенацию. Скорость потока регулируется для поддержания PaO ₂ около 80 мм рт. Следует избегать приема седативных средств и транквилизаторов. [19] Седативные препараты могут ускорить удержание CO ₂ не только у пациентов с ХОБЛ, но и у пациентов с астмой. Вспомогательная вентиляция легких требуется в случае стойкой гипоксемии и / или преципитации гиперкапнии.

ОСЛОЖНЕНИЯ
ДОЛГОСРОЧНОЙ КИСЛОРОДНОЙ ТЕРАПИИ

Цитотоксическое повреждение

Введение кислорода может вызвать структурное повреждение легких. [21,22] Как пролиферативные, так и фиброзные изменения кислородного отравления были показаны на вскрытии пациентов с ХОБЛ, получавших длительное лечение кислородом. Но значительного влияния этих изменений на клиническое течение или выживаемость этих пациентов нет. Большая часть структурных повреждений, связанных с гипероксией, является результатом введения высокого FiO ₂ в острых состояниях.[22]

Угнетение вентиляции

При длительной оксигенотерапии наблюдается повышение уровня кислорода в крови, что подавляет периферические хеморецепторы; подавляет вентилятор и увеличивает PCO _2. Высокий уровень кислорода в крови может также нарушить баланс вентиляции: перфузии (V / Q) и вызвать увеличение отношения мертвого пространства к дыхательному объему и увеличение PCO ₂ . Следовательно, кислородная терапия может усилить гиповентиляцию у пациентов с ХОБЛ. [23] Это может включать гиперкапнию и наркоз углекислым газом.Доказано, что догоспитальная гипероксия из-за чрезмерного введения кислорода у пациентов с ХОБЛ опасна. [24]

Абсорбционный ателактаз

FiO ₂ > 0,50 представляет значительный риск абсорбционного ателактаза. N ₂ — это самый обильный газ как в альвеолах, так и в крови. Дыхание высокого уровня O ₂ истощает организм N ₂ уровней. По мере снижения уровня в крови N ₂ резко снижается общее давление венозных газов. В этих условиях газы в любой полости тела быстро диффундируют в венозную кровь, что приводит к абсорбционному ателактазу.Риск абсорбционного ателактаза наиболее высок у пациентов, дышащих с низким дыхательным объемом, в результате седативного эффекта, хирургической боли или дисфункции центральной нервной системы (ЦНС).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В этом обзоре суммируется значительная роль дополнительного кислорода в лечении различных клинических состояний, встречающихся в нашей повседневной практике челюстно-лицевых хирургов. Учитывая признание кислорода в качестве лекарственного средства, его следует назначать с осторожностью и в критических случаях следует адаптировать к индивидуальным потребностям.Как медицинские работники, мы не должны назначать препараты только на словах, вместо этого нам следует назначать их в письменном виде с правильной дозировкой, скоростью потока и продолжительностью, учитывая осложнения, которые могут возникнуть при длительной терапии.

Сноски

Источник поддержки: Нет.

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Курнан А. Циркуляция крови, людей и идей. В: Fishman AP, Richards DW, редакторы.Воздух и кровь. Bethesda: Американское физиологическое общество; 1982. С. 3–70. [Google Scholar] 2. Дварканатх С. Нью-Дели: Центральный совет по исследованиям аюрведы и сидхи; 1991. Развитие индийской медицины: вклад Сарангадхары. [Google Scholar] 3. Перкинс Дж. Ф., мл. Историческое развитие физиологии дыхания. В: Фенн В.О., Ран Х., редакторы. Справочник по физиологии. Раздел 3: Дыхание. Vol. 1. Bethesda: Американское физиологическое общество; 1964. С. 1–62. [Google Scholar] 4. Микинс Дж.Наблюдения за газами в артериальной крови человека при некоторых патологических состояниях легких и их лечение кислородом. J Pathol Microbiol. 1921; 24: 79–90. [Google Scholar] 5. Крапо Роберт О., Дженсен Роберт Л., Хегевальд Метью, Ташкин Дональд П. Ориентировочные значения газов артериальной крови для уровня моря и высоты 1400 метров. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 160: 1525–31. [PubMed] [Google Scholar] 6. Грис RE, Брукс LJ. Нормальное насыщение оксигемоглобином во время сна. Насколько оно низкое? Грудь. 1996; 110: 1489–92.[PubMed] [Google Scholar] 7. Мерфи Р., Маквей-Джонс К., Сэмми И., Дрисколл П., Грей А., О’Дрисколл Р. и др. Неотложная кислородная терапия для пациента с одышкой. Руководство подготовлено North West Oxygen Group. Emerg Med J. 2001; 18: 421–3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Фэрли HB. Кислородная терапия хирургических больных. Am Rev Respir Dis. 1980; 122: 37–44. [PubMed] [Google Scholar] 9. Страчан Л., Благородный DW. Гипоксия и хирургические пациенты — профилактика и лечение ненужной причины заболеваемости и смертности.J R Coll Surg Edinb. 2001; 46: 297–302. [PubMed] [Google Scholar] 10. Аллен Д.Б., Магуайр Дж. Дж., Махдавиан М., Вик С, Маркоччи Л., Шойенштуль Х и др. Гипоксия раны и ацидоз ограничивают механизмы уничтожения нейтрофилов бактериями. Arch Surg. 1997; 132: 991–6. [PubMed] [Google Scholar] 11. Hopf HW, Hunt TK, West JM, Blomquist P, Goodson WH, Jensen A и др. Напряжение кислорода в ткани раны прогнозирует риск инфицирования раны у хирургических пациентов. Arch Surg. 1997; 132: 997–1005. [PubMed] [Google Scholar] 12. Грейф Р., Акча О, Хорн Е.П., Курц А., Сесслер Д.И. Исследовательская группа по результатам.Дополнительный кислород во время операции для снижения частоты инфицирования хирургической раны. N Engl J Med. 2000; 342: 161–7. [PubMed] [Google Scholar] 13. Гибсон Г.Е., Пульсинелли В., Бласс Дж. П., Даффи Т. Е.. Нарушение функции головного мозга при гипоксии легкой и средней степени тяжести. Am J Med. 1981; 79: 1247–54. [PubMed] [Google Scholar] 14. Aakerland LP, Розенберг Дж. Послеоперационный делирий: лечение дополнительным кислородом. Br J Anaesth. 1994; 72: 286–90. [PubMed] [Google Scholar] 15. Greif R, Laciny S, Rapf B, Hickle RS, Sesslet DI. Дополнительный кислород снижает частоту послеоперационной тошноты и рвоты.Анестезиология. 1999; 91: 1246–52. [PubMed] [Google Scholar] 16. Деннистон А.К., О’Брайен С., Стейблфорт Д. Использование кислорода в острых обострениях хронической обструктивной болезни легких: проспективный аудит догоспитального и госпитального управления неотложной помощью. Clin Med. 2002; 2: 449–51. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Piersen DJ. Перевод нового понимания в лучшую помощь пациенту с хронической обструктивной болезнью легких. Respir Care. 2004. 49: 99–109. [PubMed] [Google Scholar] 18.Обье М., Марвиано Д., Милич-Эмиль Дж. Влияние введения O ₂ на вентиляцию и газы крови у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких во время острой дыхательной недостаточности. Am Rev Respir Dis. 1988. 138: 535–9. [PubMed] [Google Scholar] 19. Кокрейн GM. Ведение астмы у взрослых. В: Clark TJH, Godfrey S, Lee TH, редакторы. Астма. Лондон: Чепмен и Холл; 1992. С. 506–50. [Google Scholar] 21. Дженкинсон С.Г. Кислородная токсичность. J Int Care Med. 1988. 3: 137–52. [Google Scholar] 22.Дэвис В.Б., Реннард С.И., Биттерман П.Б., Crystal RG. Легочная кислородная токсичность. Ранние обратимые изменения альвеолярных структур человека, вызванные гипероксией. N Engl J Med. 1983; 309: 878–83. [PubMed] [Google Scholar] 23. Котес Дж. Э., Пиза З., Томас А. Дж. Влияние дыхания O ₂ на сердечный выброс, частоту сердечных сокращений, вентиляцию, системное и легочное кровяное давление у пациентов с хроническими заболеваниями легких. Clin Sci. 1963; 25: 305. [PubMed] [Google Scholar]

доказательств использования кислорода у госпитализированных пациентов: действительно ли враг добра?

Abstract

Кислород, возможно, является одним из наиболее часто используемых лекарств в современном здравоохранении, но часто назначается пациентам по усмотрению лиц, осуществляющих уход, с ограниченными доказательствами его эффективности или безопасности.Хотя кислород назначается при различных заболеваниях в условиях больницы, опубликованная литература поддерживает использование кислорода для лечения гипоксемии, для жертв травм с черепно-мозговой травмой и геморрагическим шоком, для реанимации при остановке сердца и при отравлении угарным газом. Кислород должен быть титрован для достижения целевого значения S _{pO 2} 94–98%, за исключением случаев отравления угарным газом (100% кислород), ARDS (88–95%), пациентов с риском гиперкапнии (S _{pO 2} 88–92%) и недоношенных (S _{pO 2} 88–94%).Доказательства использования при других состояниях, при которых вводят кислород, основаны на анекдотическом опыте, отчетах о случаях или небольших, недостаточно эффективных исследованиях. Окончательные выводы об использовании кислорода в этих условиях, когда эффективность и / или безопасность не определены, потребуют крупных рандомизированных контролируемых клинических испытаний.

Введение

В 1772 году шведский фармацевт Карл Шееле обнаружил, что при нагревании оксида ртути и нитрата калия свечи горят ярче. Шееле не публиковал свои выводы до 1777 года.Тем временем химик Джозеф Пристли проводил собственные эксперименты с оксидом ртути. Его эксперименты по описанию «дефлогистированного воздуха» были опубликованы в 1775 году, что приписало ему открытие кислорода. ¹ В это время химическая теория флогистона утверждала, что при горении горючие компоненты вещества выбрасываются в атмосферу. Пристли считал, что, нагревая ртуть, он удаляет флогистон (примеси) из атмосферы, втягивая их в ртуть, очищая таким образом воздух.Пристли предположил, что дефлогистированный воздух может иметь медицинское применение при серьезных заболеваниях легких, но также предупредил, что его использование в здоровом организме может быть вредным. Его утверждение: «Как свеча горит намного быстрее в дефлогистическом воздухе, чем в обычном воздухе, так и мы можем, можно сказать, жить слишком быстро, и животные силы слишком быстро истощатся в этом чистом воздухе», и сегодня имеет применение. поскольку мы стремимся определить, сколько кислорода слишком много. В рамках данной статьи обсуждение кислородной терапии относится только к взрослым, если не указано иное.

Раннее использование кислорода

После опубликованных Пристли результатов, Антуан Лавуазье повторил свои эксперименты и Шееле и доказал, что кислород является химическим элементом, опровергнув теорию флогистона. ² В 1778 году он назвал газообразный кислород «кислотообразующим», поскольку считал, что он является компонентом всех кислот. Пять лет спустя французский врач лечил больного туберкулезом пациента с помощью ежедневных ингаляций кислорода, что считается первым медицинским применением газа. ¹ На протяжении большей части XIX века чистая кислородная терапия была недоступна для населения. В основном разбавленный оксид азота, «сложный кислород», был широко распространен как панацея от многих распространенных болезней. Джорджу Хольцапплу приписывают публикацию первого клинического случая, описывающего назначение прерывистой кислородной терапии 16-летнему мужчине с крупозной пневмонией в Йоркской больнице в 1885 году. Цианоз пациента улучшился с помощью кислородной терапии, и впоследствии он выздоровел. ³ Только в 1890 году Альберт Блоджетт вводил кислород в непрерывном потоке пациенту с пневмонией, чтобы облегчить одышку. ⁴ Он подсчитал, что для постоянного приема необходимо около 200 галлонов кислорода в день: примерно 6 л / мин.

Современная кислородная терапия

Понимание терапии и физиологии быстро продвинулось вперед в начале 1900-х годов из-за отравления газами во время Первой мировой войны и достижений в фундаментальной науке. ¹ Физиологи Адольф Фик и Пол Берт усовершенствовали физиологию кислорода, описав кислород в единицах парциального давления, что привело к пониманию различий между оксигенацией артериальной и венозной крови и взаимосвязи с сердечным выбросом и потреблением кислорода.Джон Холдейн опубликовал первую статью о рациональном использовании кислорода в 1917 году. ⁵ Многое из того, что мы считаем основными физиологическими концепциями оксигенации, можно отнести к Холдейну. В своей статье он описывает дыхательное движение как регулируемое углекислым газом, различные типы или причины гипоксемии и тканевую гипоксемию при отравлении угарным газом (CO). Далее он описывает механизмы соответствия и несовпадения вентиляции и перфузии, а также роль дополнительного кислорода в качестве лечения.Холдейн также был первым, кто описал влияние кислорода на легочную систему.

Об использовании кислорода на поле боя впервые было сообщено во время Первой мировой войны, в первую очередь для лечения отравления газом фосгеном. ⁶ При смешивании с водой в легких фосген образует соляную кислоту, повреждая слизистую оболочку альвеол, и в высоких дозах приводит к отеку легких и, в конечном итоге, к тому, что мы сегодня знаем как ОРДС. Кислород также использовался при лечении траншейного нефрита, острого бронхита и сильного кровотечения.Кислородная обработка на поле боя проводилась с помощью оборудования, разработанного Холдейном, которое состояло из баллона под давлением, регулятора давления, резервуара и маски, во многом аналогичного тому, что используется в настоящее время. Опыт войны помог развить базовое понимание рационального использования кислорода, способов введения и того, что не сработало: в основном, периодическое использование у пациентов с гипоксией. Доказательства использования кислорода при лечении травм были также получены из военного опыта. Несмотря на доказательства преимуществ непрерывной терапии на поле боя и публикацию книги Холдейна, Дыхание , ⁷ , многие врачи продолжали прописывать прерывистую кислородную терапию в первой половине 20-го века.

Показания к кислородной терапии

Дополнительный кислород — важная часть современного медицинского обслуживания. От догоспитального до стационарного лечения и анестезии, до длительного использования при хронических заболеваниях легких, использование кислорода стало настолько распространенным явлением, что часто считается само собой разумеющимся. Хотя кислород считается лекарством и должен назначаться как таковой, пациенту часто дают кислород по прихоти лица, осуществляющего уход, и часто без указания врача. ^8,9 Такое явление в больницах является обычным явлением, потому что кислород легко доступен, в большом количестве и дешев при использовании больших жидкостных систем, как и в большинстве больниц.Даже после столетнего опыта и многочисленных публикаций, касающихся введения кислорода, остается вопрос: каковы научно обоснованные показания к оксигенотерапии у госпитализированных пациентов?

Американская ассоциация респираторных заболеваний дает рекомендации по использованию кислорода в больницах, кроме аппаратов искусственной вентиляции легких и барокамер. ¹⁰ Рекомендуемыми показаниями являются документированная гипоксемия (P _{aO 2} <60 мм рт. Ст. Или S _{aO 2} <90%), подозрение на гипоксемию, тяжелую травму, острый инфаркт миокарда и краткосрочное лечение, например в качестве постанестезиологического восстановления или хирургического вмешательства.Показания ^11,12 Британского торакального общества и больницы Западной Австралии для дополнительного кислорода должны поддерживать нормальный или близкий к норме S _{pO 2} (94–98%) для всех пациентов, не входящих в группу риска гиперкапнической дыхательной недостаточности, и S _{pO 2} 88–92% для групп риска. В этом руководстве конкретно указано, что пациенты, страдающие инфарктом миокарда и острым коронарным синдромом, имеют те же цели S _{pO 2} , что и выше.Кроме того, в руководстве указано, что пациенты с отсутствием гипоксии и одышкой (кроме отравления угарным газом) не получают пользу от кислородной терапии и не рекомендуют принимать добавки. Обе последние ассоциации рекомендуют использовать карточку с предупреждением о кислороде для пациентов с риском гиперкапнической дыхательной недостаточности, чтобы в экстренных случаях вводился соответствующий низкий F _{IO 2} .

В оставшейся части этого документа будут подробно описаны заболевания / состояния, при которых кислород часто назначают в качестве лечения, а также имеющиеся доказательства, подтверждающие или опровергающие его использование.

Мифы о кислороде

Джон Даунс представил в 2002 году научную лекцию Дональда Ф. Игана, озаглавленную «Задерживает ли введение кислорода надлежащую респираторную помощь? Заблуждения относительно кислородной терапии ». ¹³ Даунс изложил то, что он считал тремя общепринятыми убеждениями и связанными с ними доказательствами, касающимися кислородной терапии.

Заблуждение 1

F

_{IO 2} ≤ 0,6 безопасно.

Это то, чему нас всех учили в респираторной школе, или, по крайней мере, что F _{IO 2} > 0.6 вызвали больше побочных эффектов, а F _{IO 2} <0,6 - меньше. Даунс участвовал в исследовании, в котором лечили 54 пациента с ОРДС, используя высокие уровни ПДКВ и снижая F _{IO 2} как можно скорее. ¹⁴ В исследовании сообщается о 80% выживаемости. Десять лет спустя сообщалось, что у субъектов с самым низким P _{aO 2} / F _{IO 2} (80 мм рт. Ст.) Была самая низкая смертность по сравнению с теми, у кого был самый высокий P _{aO 2.} / F _{IO 2} (∼200 мм рт. Ст.). ¹⁵ Основное внимание уделялось как можно более быстрому снижению F _{IO 2} , применяя высокие уровни ПДКВ, допуская при этом P _{aO 2} до 50 мм рт. Большинство субъектов дышали F _{IO 2} 0,3–0,4 в течение 6 часов после интубации.

Register и др. Провели исследование с участниками, перенесшими операцию на открытом сердце, все из которых перед операцией дышали комнатным воздухом. ¹⁶ Было обнаружено, что у субъектов, которым вводили F _{IO 2} из 0.5 человек в послеоперационном периоде имели более выраженную гипоксемию на воздухе помещения на 2-й день после операции, чем пациенты, которым давали достаточно кислорода для поддержания S _{pO 2} ≥ 90%. После повторения исследования с использованием только комнатного воздуха во время и после операции и обнаружения того, что у большинства субъектов не наблюдалось снижения уровня кислорода в крови по сравнению с дооперационными значениями, было высказано предположение, что гипоксемия, испытанная в первом исследовании, была вызвана использование кислорода во время и после операции. ¹⁷

Гарнер и др. Подвергали крыс с перитонитом воздействию F _{IO 2} из 0.8, 0,4 или 0,21. Смертность была самой низкой в ​​группе F _{IO 2} 0,2, а самой высокой — в группе F _{IO 2} 0,8. ¹⁸ При патологоанатомическом исследовании было обнаружено, что патология легких не различалась между группами, но было значительное повреждение печени с F _{IO 2} > 0,21. Было высказано предположение, что образование свободных радикалов вызывает повреждение печени.

Заблуждение 2

High F

_{IO 2} — защитный.

Это проистекает из убеждения, что повышение уровня F _{IO 2} и впоследствии P _{aO 2} обеспечивает запас прочности и время для реакции в случае ухудшения клинического состояния пациента. Хотя это кажется логичным и часто встречается в нашем отделении интенсивной терапии, все может быть наоборот. Согласно Даунсу, единственное верное показание к профилактической гипероксигенации — до интубации трахеи. ¹⁹ Даунс далее заявляет, что гипотетически пациент на F _{IO 2} из 1.0 и имея P _{aO 2} 650 мм рт. Ст., Может упасть до 90 мм рт. Ст. Из-за ухудшения функции легких в течение 15–20 минут, но S _{pO 2} не упадет ниже 98 %. ¹³ Этого падения недостаточно, чтобы указать на проблему. Но в течение следующих 5 минут S _{pO 2} упадет до 92%, предупреждая опекуна о необходимости расследования. В этом сценарии время, прошедшее до обнаружения проблемы, составит 20–25 минут. Если тот же пациент был на F _{IO 2} из 0.3 с P _{aO 2} 90 мм рт. Ст. И S _{pO 2} с 99% и испытанием той же проблемы, S _{pO 2} снизится до 94% в течение 10 минут, предупреждая сиделки к проблеме гораздо раньше. Кроме того, если пациент уже получает F _{IO 2} 1.0, нет места для увеличения после обнаружения проблемы.

Заблуждение 3

Дополнительный кислород полезен.

Это происходит из-за менталитета «это может не помочь, но и не повредит».В отделениях неотложной помощи, отделениях постанестезиологической помощи и во время седации в сознании обычно вводят кислород, несмотря на отсутствие доказательств, подтверждающих эту практику. Фактически, глубокая гиповентиляция может происходить без снижения S _{pO 2} при добавлении кислорода. Пациенты, дышащие комнатным воздухом, у которых наблюдается небольшое снижение вентиляции, будут предупреждены гораздо раньше по показаниям S _{pO 2} , чтобы медицинский работник мог вмешаться. ²⁰ По этой причине Даунс предлагает, чтобы послеоперационным пациентам не вводили кислород, если S _{pO 2} <90% и симуляция неэффективна.

Даунс перечислил 6 основных состояний, которые могут вызывать артериальную гипоксемию, и специфические методы лечения для каждого из них. ¹³ Только в одном состоянии, низком F _{IO 2} , рекомендует ли он, чтобы дополнительный кислород был лечением выбора. Его аргумент в пользу отсутствия рекомендации по применению кислорода при других состояниях заключается в убеждении, что да, P _{aO 2} будет увеличиваться, но задержит диагностику и лечение с помощью соответствующей терапии.

Хроническая обструктивная болезнь легких

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, 210 миллионов человек во всем мире живут с ХОБЛ, что делает ее серьезной проблемой для здоровья во многих странах. ²¹ По оценкам, только в Соединенных Штатах стоимость лечения пациентов с этим заболеванием превысила 49 миллиардов долларов в 2010 году. ²² Дополнительные 73 миллиарда долларов были связаны с госпитализацией. Хотя кислород входит в число стандартных методов лечения, более 50 лет назад было показано, что высокий F _{IO 2} увеличивает концентрацию углекислого газа в крови у некоторых пациентов с ХОБЛ. ²³ Британское торакальное общество рекомендует, чтобы до тех пор, пока не будет получен газ артериальной крови, любому пациенту с известной или подозреваемой ХОБЛ не назначать F _{IO 2} > 0.28. ²⁴

Denniston et al. Провели проспективный аудит 97 пациентов с диагнозом ХОБЛ, поступивших в отделение неотложной помощи, что представляет 101 эпизод обострения ХОБЛ. ²⁵ В какой-то момент в условиях добольничного отделения или отделения неотложной помощи 56% получили F _{IO 2} > 0,28. Для тех субъектов, которые получили F _{IO 2} > 0,28, внутрибольничная летальность составила 14% (8 из 57) по сравнению с 2% (1 из 44) для тех, кто получил F _{IO 2} ≤ 0 .28. Демографические данные и история курения не различались между двумя группами. Интересно, что в машине скорой помощи те субъекты, которые идентифицировали себя или были идентифицированы экипажем как страдающие ХОБЛ, получили средний F _{IO 2} 0,47 по сравнению с 0,6, если они не были идентифицированы. Хотя бригада скорой помощи назначила более низкий F _{IO 2} тем субъектам, у которых был установлен диагноз ХОБЛ, он все же был намного выше рекомендованного F _{IO 2} .

В проспективном исследовании, включавшем 972 пациента, поступивших в отделение неотложной помощи с диагнозом ХОБЛ, Плант и др. Обнаружили, что у 20% был респираторный ацидоз. ²⁶ У 47% пациентов с гиперкапникой pH был обратно пропорционален P _{aO 2} , при этом большинство из них было связано с P _{aO 2} > 75 мм рт. Как и в вышеупомянутом исследовании Деннистона, пациенты с ацидозом имели более высокую госпитальную мораль, чем пациенты без ацидоза (12.8% против 6,9%).

Недавнее исследование, сравнивающее высокую скорость потока с введением титрованного кислорода в догоспитальных условиях у 405 пациентов с ХОБЛ (214 подтвержденных), было проведено Остином и его коллегами. ²⁷ Субъекты были рандомизированы на 2 группы: кислород через носовую канюлю, титрованный до S _{pO 2} 88–92% или 8–10 л / мин кислорода через маску без обратного дыхания. Обе группы получали стандартное лечение бронходилататорами по дороге в больницу. Результаты исследования показали, что титрование кислорода для поддержания S _{pO 2} на 88–92% снижает риск смерти от гиперкапнии и дыхательной недостаточности на 58% у всех субъектов и на 78% у пациентов с подтвержденной ХОБЛ.В группе с высоким потоком кислорода количество причиненных вреда составляло 14.

Доказательства

Потребность в титрованном кислороде часто игнорируется на догоспитальном этапе и в условиях неотложной помощи, по-видимому, из-за убеждения, что гипоксемия хуже для пациента, чем гипероксемия. В популяции пациентов с ХОБЛ это может быть не так. Текущая литература предоставляет неопровержимые доказательства того, что у пациентов с задокументированной или подозреваемой ХОБЛ титрование кислорода до S _{pO 2} на 88–92% снижает риск смерти из-за дыхательной недостаточности, особенно у тех, кто подвержен гиперкапнии.Поскольку кислородная терапия в большинстве случаев начинается на догоспитальном этапе, необходимо применять протоколы, чтобы гарантировать, что соответствующая кислородная терапия будет проводиться на догоспитальном и госпитальном этапе. Британское торакальное общество предложило интересную концепцию предоставления пациентам карточек с указанием диагноза ХОБЛ и титрованием кислорода для поддержания S _{pO 2} 88–92% для быстрой идентификации этих пациентов. Аналогичный подход с браслетом или ожерельем для медицинских предупреждений, как и при аллергии, также будет эффективным.

Младенцы / новорожденные

Франсуа Шоссе использовал кислород в попытках оживить так называемых «почти мертвых» младенцев, начиная с 1780 года, ²⁸ , но только в 1930-х годах врачи начали регулярно использовать кислород для новорожденных. ²⁹ В 1938 году Чаппл сообщил о доставке F _{IO 2} примерно 0,46 в инкубатор для лечения недоношенных детей. ³⁰ Десятилетием позже Терри задокументировал более 100 случаев нового типа слепоты у недоношенных детей, ³¹ , но только в 1951 году Кэмпбелл ³² связал дополнительный кислород с причиной того, что первоначально называлось ретролентальной фиброплазией. и в настоящее время известна как ретинопатия недоношенных (РН).Первое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) по изучению связи дополнительного кислорода с ROP было опубликовано в 1952 году Patz et al. ³³ Младенцы были рандомизированы для лечения гипоксемии либо по шкале F _{IO 2} 1,0, либо по титрованному количеству кислорода. В группе F _{IO 2} 1.0 у 61% младенцев развилась ROP, по сравнению с 16% в группе титрованного кислорода.

В ретроспективном исследовании факторов риска развития ROP в 2009 г. Hua et al. ³⁴ обнаружили, что у младенцев, дышавших F _{IO 2} , было> 0.8 в течение любого периода времени, и те, кто получал дополнительный кислород в течение> 8 дней, имели самый высокий уровень заболеваемости. Кроме того, чем ниже вес при рождении, тем выше частота РН у младенцев, получавших кислород. Это исследование совпало с исследованием Кинси и др. 1977 года, в котором было обнаружено, что масса тела при рождении <1200 г и длительность воздействия кислорода увеличивают риск РН. ³⁵

Ранние исследования, подтвердившие связь между кислородом и ROP, помогли повысить осведомленность о проблеме, но из-за отсутствия возможности постоянно измерять артериальную оксигенацию многие недоношенные дети оставались глубоко гипоксичными из опасений, что введение кислорода приведет к ROP.Возникшая в результате гипоксия привела к увеличению заболеваемости церебральным параличом. В ранней статье 1961 года ³⁶ сообщалось, что при исследовании 1080 недоношенных детей введение дополнительного кислорода в течение <2 дней показало увеличение церебрального паралича на 17%, тогда как воздействие кислорода в течение> 10 дней привело к увеличению ROP на 22%. . Это было первое исследование, которое показало, что недоношенным детям нельзя давать ни слишком мало, ни слишком много кислорода. В многоцентровом РКИ с участием 358 недоношенных детей Askie и соавт. Не выявили различий в росте и развитии у детей с S _{pO 2} 91–94%, чем у детей с S _{pO 2} 95% и выше. . ³⁷

Использование кислорода при реанимации младенцев в родильном зале привлекло большое внимание в последнее десятилетие. В статье, посвященной обзору доступной литературы по этому вопросу, Ричмонд и Голдсмит ³⁸ обнаружили, что в исследованиях как на животных, так и на людях, хотя результаты были неоднозначными, наблюдалась тенденция к реанимации, при которой комнатный воздух был столь же эффективным, как и использование 100% кислорода. Исследования на животных показали, что использование воздуха было почти таким же эффективным, как F _{IO 2} из 1.0 в снижении легочного сосудистого сопротивления и может предотвратить восстановление легочного сосудистого сопротивления, увеличивает постреанимационный период. В большинстве исследований на людях изучались только краткосрочные результаты, такие как выживаемость, оценка по шкале Апгар и время до первого вдоха, и большинство из них не было рандомизировано.

Последнее опубликованное исследование, проведенное в рамках совместной группы по преимуществам таргетинга на насыщение кислородом (BOOST) II, ³⁹ , показало, что в 3 РКИ, включающих 2448 крайне недоношенных детей (<28 недель беременности), нацеливание на насыщение кислородом <90% привело при статистически значимом повышенном риске смерти ( P =.002) по сравнению с контрольной группой, ориентированной на насыщение 91–95%. Хотя в группе с более низким целевым насыщением была значительно снижена частота ROP, у младенцев также было значительное увеличение скорости развития некротического энтероколита.

Доказательства

Разумное использование кислорода для новорожденных оправдано, хотя безопасность F _{IO 2} и продолжительность использования все еще сомнительны. Литература ясно показывает, что введение кислорода, несмотря на S _{pO 2} ≥ 90%, увеличивает риск ROP и бронхолегочной дисплазии.И наоборот, поддержание S _{pO 2} <85% увеличивает риск церебрального паралича. Во время реанимации младенцев в родильном зале использование комнатного воздуха или низкого уровня кислорода может снизить легочное сосудистое сопротивление и увеличить выживаемость. Необходимы дополнительные рандомизированные исследования на людях, изучающие краткосрочные и долгосрочные эффекты различных уровней потребления кислорода во время реанимации.

Руководство по клинической практике Американской ассоциации респираторной терапии рекомендует соблюдать осторожность при назначении кислорода недоношенным детям, младенцам с врожденными пороками сердца, тем, кто страдает от отравления паракватом, или тем, кто получает определенные химиотерапевтические препараты. ⁴⁰ В руководстве также содержится предупреждение о том, что поток кислорода может стимулировать гортанные нервы и изменять характер дыхания. Дополнительно следует назначать кислород для лечения гипоксемии и предотвращения гипероксемии.

Травма

Пациентам, страдающим множественными травмами, почти всегда назначают дополнительный кислород, даже если они не интубированы. Использование кислорода в неотложной помощи было предписано в Advanced Trauma Life Support, ⁴¹ Prehospital Trauma Life Support, ⁴² и Advanced Cardiac Life Support, ⁴³ , несмотря на скудные данные об эффективности и / или безопасности в этой популяции пациентов.Добавление кислорода начинается в месте травмы и продолжается до обращения в отделение неотложной помощи, обычно через маску без повторного дыхания при 15 л / мин, часто несмотря на то, что показания S _{pO 2} равны 100%. Это неоднократно наблюдалось в отделении неотложной помощи нашего учреждения: пациент, доставленный спасательным отрядом в маске, не дышащей воздухом, во время разговора по мобильному телефону, с загубником, спрятанным под маской. Ясно, что кислородное введение в этой ситуации не было показано.Рекомендации ⁴² для введения кислорода при догоспитальных травмах основаны на частоте спонтанного дыхания пациента (таблица 1). Помимо нормальной частоты дыхания, ^12–20 рекомендуется вводить F _{IO 2} не менее 0,85, без упоминания параметров артериальной оксигенации.

Таблица 1.

Рекомендации по жизнеобеспечению при догоспитальной травме для введения кислорода на основе частоты спонтанного дыхания

Многое из того, что гражданское медицинское сообщество узнало о лечении пострадавших от травм, было основано на военном опыте лечения жертв войны.Было проведено несколько исследований, чтобы определить, сколько требуется пациентам с кислородной травмой, и большинство из них носят наблюдательный характер. Stockinger и McSwain ⁴⁴ ретроспективно проанализировали данные 5090 пациентов с травмой со спонтанным дыханием, обратившихся в гражданский травматологический центр, в попытке определить потребности пациентов с травмами в кислороде, чтобы расширить знания для военных нужд. Сорок три процента пациентов получали кислород, и они умирали чаще, чем те, кто не получал кислород (2.3% против 1,1%). Даже после корректировки оценки тяжести травмы, механизма травмы и возраста у тех, кто не получал кислород, исход был не хуже, чем у тех, кто получал кислород, что позволяет предположить, что добавление кислорода не улучшает исходы у пациентов с травмами, которые не страдают респираторным дистресс-синдромом.

Барнс и др. Провели перспективное исследование для определения потребности в кислороде и его использования во время трансконтинентальных рейсов, перевозящих механически вентилируемые раненые военные истребители из Ирака в Германию с помощью авиатранспортных групп ВВС США по оказанию критической помощи. ⁴⁵ Во время 6–8-часового полета встроенный компьютер записывал настройки вентилятора и показания пульсоксиметрии. Кислород титровали в соответствии со стандартными рекомендациями по уходу, сохраняя S _{pO 2} ≥ 94%. Были записаны данные двадцати двух пациентов, что дало 117 часов непрерывных данных. После расчета потребления кислорода (л / мин) было обнаружено, что среднее потребление составило 3,24 л / мин со средним значением F _{IO 2} , равным 0,49 для всех пациентов. Шестьдесят восемь процентов пациентов требовали ≤ 3 л / мин, что позволяет предположить, что потребности в кислороде для пациентов с травмами могут быть намного ниже, чем те, которые вводятся в настоящее время.

Геморрагический шок является основной причиной смерти пациентов с травмами и создает другой набор проблем при попытке определить подходящее введение кислорода. Геморрагический шок является результатом кровопотери, которая может привести к снижению поступления кислорода и клеточной гипоксии, несмотря на нормальные показатели артериальной оксигенации. Knight et al. Провели обзор литературы, чтобы лучше понять эффекты введения кислорода после геморрагического шока. ⁴⁶ В ходе проверки было установлено, что F _{IO 2} из 1.0 и реанимация являются наиболее распространенными методами лечения после геморрагического шока, хотя есть опасения, что гипероксия может увеличить образование свободных радикалов и дальнейшее повреждение клеток. В литературе предлагается контролировать уровень лактата в сыворотке, чтобы оценить клеточную гипоксию и, возможно, управлять введением кислорода, хотя соответствующий уровень остается неясным.

Несмотря на разрозненные и скудные данные исследований, нет единого мнения о том, каким пациентам с травмами следует вводить кислород и в каком количестве.В рекомендациях по оказанию тактической помощи пострадавшим при боевых действиях командования специальных операций США говорится, что кислород может быть полезен для следующих пациентов ⁴⁷ :

• Низкое насыщение кислородом по данным пульсоксиметрии

• Травмы, связанные с нарушением оксигенации

• Потерпевший без сознания

• Пострадавший в шоке

• Пострадавший на высоте

• Травма головного мозга с сохранением травмы S _{pO 2} > 90%)

Черепно-мозговая травма создает проблемы при уходе за пациентом с травмой и является основной причиной смерти и инвалидности. ⁴⁸ Большая часть доступной литературы посвящена догоспитальному ведению черепно-мозговой травмы. Хорошо известно, что вторичное повреждение головного мозга может развиваться в результате нескольких факторов, включая несоответствующую вентиляцию, гликемический контроль, отек мозга, гипотонию и гипоксию мозга. ^49–51 Гипоксия была определена как независимый фактор риска неблагоприятного исхода черепно-мозговой травмы. ⁵⁰ Обеспечение кислородом поврежденного мозга имеет решающее значение для смягчения вторичного повреждения мозга, но соответствующий уровень P _{aO 2} остается неясным, поскольку адекватная оксигенация артериальной крови не всегда может означать адекватную оксигенацию мозга.Chi et al. Провели проспективное когортное исследование с участием 150 пациентов с травмами с подозрением на черепно-мозговую травму, находящихся на вертолете. ⁵² Целью исследования было определить частоту гипоксии и гипотонии, а также оценить смертность и инвалидность. У 37 субъектов были эпизоды гипоксии. Смертность для субъектов без каких-либо вторичных повреждений составила 20% по сравнению с 37% для тех, у кого были эпизоды гипоксии. Выжившие субъекты, перенесшие гипоксию, также имели большую степень инвалидности при выписке из больницы.В попытке определить взаимосвязь между гипоксемией и гипероксемией и исходом, Дэвис и др. Провели ретроспективный обзор 3420 пациентов, получавших лечение по поводу черепно-мозговой травмы. ⁵³ Исследование показало, что легкая гипероксемия (P _{aO 2} 110–487 мм рт. Ст.) Была связана с увеличением выживаемости, в то время как гипоксемия (P _{aO 2} <110 мм рт. Ст.) И крайняя гипероксемия (P _{aO 2} > 487 мм рт. ст.) были связаны с повышенной смертностью.

Хотя мониторинг и лечение внутричерепного давления остается стандартом лечения, используются устройства для измерения оксигенации тканей мозга. Мартини и соавторы ⁵⁴ проанализировали доступную опубликованную литературу по этой практике и обнаружили, что мониторинг оксигенации тканей мозга показал ценность для определения плохого прогноза после черепно-мозговой травмы и что вмешательства для повышения церебрального перфузионного давления и P _{aO 2} может привести к увеличению оксигенации тканей мозга.Обзор авторов также показал, что ретроспективные исследования показывают, что поддержание целевой оксигенации тканей мозга (обычно 20 мм рт. Ст.) Может иметь потенциальные преимущества, но проспективные исследования не показали положительных результатов.

Доказательства

Многим пациентам с травмами требуется мало или совсем не кислород. Введение кислорода следует титровать для достижения нормоксемии у всех пациентов с травмой, за исключением черепно-мозговой травмы и геморрагического шока с повышенным содержанием лактата. Есть некоторые свидетельства того, что гипероксемия от легкой до умеренной может увеличить выживаемость при черепно-мозговой травме.Гипоксемия и крайняя гипероксемия с черепно-мозговой травмой связаны с худшим исходом. До сих пор неясно, следует ли контролировать оксигенацию тканей мозга и манипулировать физиологическими параметрами для поддержания этой цели, особенно с растущими доказательствами того, что гипероксемия может иметь пагубные последствия. Для оценки положительных результатов этой практики необходимы адекватные рандомизированные клинические испытания.

ARDS

ARDS был впервые описан Эшбо и др. В 1967 году.Исторически уровень смертности от ОРДС составлял 40–60% ^55–58 по большинству оценок до начала 21 века, когда появились новые терапевтические исследования, улучшившие исход. Клиническое исследование ARDS Network, опубликованное в 2001 году, было первым доказательством того, что смертность от ARDS может быть снижена за счет изменений в практике искусственной вентиляции легких. ⁵⁹ Это знаменательное исследование показало, что снижение дыхательного объема до 4–6 мл / кг идеальной массы тела снижает смертность на 22%. Кроме того, исследование поддержало оксигенацию за счет использования таблицы PEEP / F _{IO 2} , чтобы максимизировать рекрутирование легких и минимизировать воздействие кислорода, из-за более ранних данных на животных моделях, что высокий F _{IO 2} может быть токсичным.Целевой диапазон оксигенации составлял P _{aO 2} 55–88 мм рт. Ст. И S _{pO 2} 88–95%. Хотя лучшая стратегия для использования ПДКВ и F _{IO 2} не была определена, все больше данных свидетельствуют об использовании самого низкого возможного F _{IO 2} и использовании адекватного PEEP для увеличения оксигенации без побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. . ⁶⁰

Каллет и Брэнсон ⁶¹ провели обзор литературы, чтобы определить, является ли таблица PEEP / F _{IO 2} исследования ARDS Network лучшим методом для поддержания оксигенации и минимизации воздействия кислорода.Авторы обнаружили, что, поскольку для большинства пациентов с ОРДС требуется относительно низкий ПДКВ, использование таблицы ARDS Network PEEP / F _{IO 2} подтверждается доказательствами высокого уровня, хотя существует небольшая подгруппа пациентов, которые может потребоваться индивидуальный подход к настройке PEEP и F _{IO 2} .

Доказательства

ARDS — это состояние, с которым трудно справиться и которое требует баланса между вентиляцией с низкими дыхательными объемами и обеспечением правильного уровня PEEP для поддержки оксигенации и сведения к минимуму вредных последствий высокого воздействия кислорода.Хотя результаты исследования ARDS Network предоставляют наилучшие доказательства использования таблицы PEEP / F _{IO 2} для корректировки этих переменных, а данные в литературе позволяют предположить, что таблица может быть адекватной, единого мнения относительно как лучше всего настроить ПДКВ и F _{IO 2} для всех пациентов с ОРДС. Наиболее важный фактор, который следует учитывать, — это сбалансировать риск повреждения легкого давлением из-за чрезмерного ПДКВ и дыхательного объема и риска кислородного отравления.

Инфаркт миокарда

Согласно статистике Центров по контролю за заболеваниями, сердечные заболевания являются основной причиной смерти в Соединенных Штатах, ежегодно унося более 600 000 смертей. ⁶² Инфаркт миокарда является причиной более половины этих смертей. Уже более 100 лет кислород используется для лечения инфаркта миокарда и стенокардии, ⁶³ с небольшими доказательствами эффективности или потенциального вреда этой практики. Введение кислорода может вызвать сужение сосудов независимо от артериальной сатурации, а также повысить кровяное давление и снизить потребление кислорода сердцем, частоту сердечных сокращений и сердечный индекс. ^64–66 Foster et al. Обнаружили, что по мере увеличения P _{aO 2} повышалось артериальное давление и системное сосудистое сопротивление. ⁶⁷ Kenmure et al ⁶⁸ и Thomas et al ⁶⁹ обнаружили повышение артериального давления и снижение сердечного выброса, когда пациенты, страдающие инфарктом миокарда, дышали F _{IO 2} 0,4. МакНалти и др., Используя доплеровскую проволоку, показали у 18 пациентов, что сопротивление коронарных сосудов увеличилось на 41%, а коронарный кровоток уменьшился на 29%, когда испытуемые дышали F _{IO 2} из 1.0 в течение 15 мин. ⁷⁰ Эти работы показали физиологические эффекты введения кислорода на коронарную систему, но влияние на исход не оценивалось.

Wijesinghe et al. Выполнили обзор опубликованной литературы, включающей РКИ кислородной терапии инфаркта миокарда. ⁷¹ Из 51 потенциального исследования только 2 соответствовали критериям включения. Одно из исследований 200 субъектов, рандомизированных либо на комнатный воздух, либо на кислород 6 л / мин в течение 24 часов после инфаркта миокарда, показало, что смертность и частота желудочковой тахикардии были выше в группе, получавшей кислород, но разница не была статистически значимой.Употребление опиатов в группах не отличалось. В другом исследовании 50 пациентов получали либо комнатный воздух, либо кислород со скоростью 4 л / мин в течение 24 часов. Хотя у большего числа субъектов наблюдался эпизод снижения насыщения кислородом, 80% в группе с комнатным воздухом ( P <0,01), статистически не было различий в частоте желудочковой тахикардии и употребления опиатов между группами. Смертность не оценивалась.

Обзор использования кислорода при остром инфаркте миокарда, проведенный Kones, показал, что крупных рандомизированных исследований, доступных для оценки, нет. ⁷² Он обнаружил, что доказательства, подтверждающие использование кислорода у пациентов с острым инфарктом миокарда, но с нормальной насыщенностью кислородом, были старыми и плохого качества. Конес отметил, что недавние физиологические данные о том, что использование кислорода у этой популяции пациентов, не страдающих гипоксемией, предполагает, что нет доказательств пользы и может быть вредным. Он пришел к выводу, что этим пациентам кислород следует вводить только в том случае, если сатурация падает ниже 94%, хотя нет никаких доказательств, подтверждающих этот рекомендуемый уровень насыщения.

В недавнем Кокрановском совместном метаанализе были приведены 3 РКИ, в которых сравнивались группы, получавшие кислород или воздух при инфаркте миокарда. ⁷³ В 3 исследования было включено 387 человек, 14 из которых умерли. Из этих 14 человек умерло почти в 3 раза больше испытуемых из кислородной группы по сравнению с теми, кто получал воздух. Хотя это говорит о том, что введение кислорода может быть вредным, окончательных выводов сделать нельзя, поскольку в исследованиях участвовало небольшое количество субъектов, поэтому результаты могли быть получены случайно.Авторы пришли к выводу, что для опровержения или подтверждения этих результатов требуется большое РКИ.

Доказательства

Нет убедительных доказательств за или против использования дополнительного кислорода у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Стандартная практика по-прежнему широко распространена, как и 100 лет назад: применять кислород ко всем пациентам с инфарктом миокарда. То немногое, что имеется в современной литературе, предполагает предоставление кислорода пациентам с гипоксемией, перенесшим инфаркт миокарда, для поддержания сатурации артериальной крови на уровне 94–98%.Для окончательного определения правильной практики необходимы крупные РКИ.

Остановка сердца

Остановка сердца часто является следствием инфаркта миокарда. Даже если будет достигнуто восстановление спонтанного кровообращения, почти 60% этих пациентов не выживут. ⁷⁴ Высокая смертность связана с аноксическим повреждением головного мозга, сердечным оглушением и реперфузионным повреждением. ⁷⁵ Введение кислорода в высоких концентрациях в период после остановки сердца было поставлено под сомнение как потенциальный фактор высокой смертности после восстановления спонтанного кровообращения.Килганнон и соавторы провели 2 многоцентровых когортных исследования ^76,77 с использованием базы данных интенсивной терапии Project IMPACT, чтобы изучить эффект гипероксии после остановки сердца и влияние на смертность. Первое исследование ⁷⁶ включало 6 326 пациентов, а конечной точкой была госпитальная летальность. Испытуемые были разделены на 3 группы: гипероксия (определяется как P _{aO 2} ≥ 300 мм рт. Ст.), Гипоксия (определяется как P _{aO 2} <60 мм рт. Ст. Или P _{aO 2} / F _{IO 2} <300 мм рт. Ст.) И нормоксия (определяется как P _{aO 2} 60–300 мм рт. Ст.).

Из 6326 субъектов у 18% была гипероксия, 63% — гипоксия и 19% — нормоксия. В группе гипероксии была значительно выше госпитальная летальность (63%), чем в группе с нормоксией (45%) или группе гипоксии (57%). Во втором исследовании ⁷⁷ с использованием базы данных Project IMPACT группа Килганнона оценила 4 459 пациентов после остановки сердца, чтобы определить взаимосвязь между P _{aO 2} и внутрибольничной смертностью. Из 4459 пациентов 54% умерли. Наблюдаемые значения P _{aO 2} были разделены на 5 групп: 60–99, 100–199, 200–299, 300–399 и ≥ 400 мм рт.Результаты исследования показали, что существует связь между повышенным P _{aO 2} и повышенной смертностью, даже у тех субъектов, у которых не было сверхнормального P _{aO 2} . На каждые 100 мм рт. Ст. Увеличение P _{aO 2} увеличивалось на 24% относительного риска смерти. Интересно, что увеличение P _{aO 2} на 25% привело к 6% относительному риску смерти. Результаты этого исследования показывают, что, поскольку относительно небольшое увеличение P _{aO 2} увеличивает смертность, максимальное ограничение дополнительного кислорода после остановки сердца может быть полезным.Предполагается, что повышенное образование свободных радикалов, вызванное доставкой в ​​высоких концентрациях, наряду с реперфузионным повреждением, может быть причиной повышенной смертности.

Доказательства

Ретроспективные исследования показывают, что гипероксия и, возможно, нормоксия при добавлении кислорода пациентам после остановки сердца могут увеличить смертность. У пациентов с гипероксемией смертность была значительно выше, чем у пациентов с гипоксемией или нормоксемией, что позволяет предположить, что поддержание нормоксемии (S _{pO 2} 94–98%) должно быть стандартной практикой до тех пор, пока не будут проведены крупные клинические испытания, чтобы предоставить окончательные рекомендации.

Застойная сердечная недостаточность

Пациенты с застойной сердечной недостаточностью часто страдают одышкой и гипоксией. Этим пациентам часто дают кислород в высокой концентрации, несмотря на предыдущие исследования, показавшие, что введение F _{IO 2} 1,0 здоровым субъектам снижает сердечный выброс и увеличивает системное сопротивление сосудов. ^78,79 Мало что известно о гемодинамических эффектах введения кислорода у этих пациентов. Хак и др. Провели небольшое исследование, в котором 22 пациента с сердечной недостаточностью 3 и 4 класса были разделены на 3 отдельных эксперимента. ⁸⁰ В эксперименте 1 участвовали 10 субъектов, у которых были измерены гемодинамические параметры при дыхании комнатным воздухом, а затем после дыхания F _{IO 2} 1,0 в течение 20 минут. В эксперименте 2 участвовали 7 субъектов, у которых были одинаковые гемодинамические измерения, собранные после дыхания комнатным воздухом, а затем через 5 минут на F _{IO 2} 0,24, 0,40 и 1,0. F _{IO 2} 1,0 значительно снижает сердечный выброс и ударный объем, а также увеличивает давление заклинивания легочных капилляров и системное сосудистое сопротивление по сравнению с воздухом помещения ( P <.01). Градиентный кислород показал прогрессирующее снижение сердечного выброса ( P, <0,001) и ударного объема ( P, <0,02), а также увеличение системного сосудистого сопротивления ( P <0,005). Кроме того, S _{aO 2} постепенно увеличивалось с 93,6 ± 1,5% для воздуха в помещении до 100,0 ± 0% для F _{IO 2} 1,0. Основываясь на результатах этого небольшого исследования, авторы рекомендуют с осторожностью использовать кислород при отсутствии гипоксемии пациентам, страдающим тяжелой застойной сердечной недостаточностью.

Доказательства

Доказательства использования кислорода при застойной сердечной недостаточности немногочисленны. Немногочисленные доступные исследования являются небольшими и недостаточно мощными, чтобы сделать вывод о введении кислорода этим пациентам. Имеющаяся литература предполагает, что индукция гипероксемии у пациентов с застойной сердечной недостаточностью может быть вредной. Использование кислорода должно быть ограничено теми пациентами, у которых наблюдается гипоксемия, и его следует титровать для достижения нормоксии. Для подтверждения этих результатов необходимы крупные РКИ.

Ход

Кислород часто вводят пациентам, страдающим инсультом, на догоспитальном этапе и часто продолжают в больнице, несмотря на текущие руководства, которые рекомендуют не давать кислород негипоксическим пациентам. ⁸¹ Распространенная идея о пользе кислородной терапии проистекает из того факта, что ишемический инсульт вызывает снижение поступления кислорода в мозг, что приводит к гипоксии тканей и гибели клеток. Преобладающая логика заключается в том, что нейрозащиты можно достичь за счет повышения уровня кислорода в ишемизированных тканях. ⁸² Продолжая логику, считалось, что гипербарическая кислородная терапия, которая может вызвать крайнюю гипероксемию, будет полезна для пациентов с инсультом, но клинические испытания не показали какой-либо пользы. ^83–85 Хорошо известно, что гипероксемия увеличивает образование свободных радикалов и может вызвать сужение сосудов головного мозга и снижение кровотока. ^79,86 Исследования на животных показали повышенную смертность при воздействии высоких уровней кислорода после церебральной ишемии. ^87,88

Pancioli и соавторы выполнили ретроспективный обзор 167 неинтубированных пациентов с ишемическим инсультом на общую сумму 600 дней в стационаре университетской больницы, чтобы определить, есть ли у этих пациентов показания для дополнительного кислорода. ⁸⁹ Критерии, использованные для дополнительной кислородной терапии, перечислены в таблице 2. 61 процент субъектов получали дополнительный кислород в какой-то момент во время их пребывания в больнице, что составляет 322 дня приема кислорода.Из этих 322 дней 46% соответствовали хотя бы одному из заранее установленных критериев использования кислорода. Из 348 дней, в течение которых критерии дополнительного кислорода не были соблюдены, субъекты все еще получали кислород 46% времени. Авторы подсчитали, что отказ от подачи кислорода, когда он не показан, может дать до 45% экономии ресурсов. Ronning и Guldvog ⁹⁰ провели рандомизированное контролируемое исследование с участием 500 субъектов, чтобы определить, может ли F _{IO 2} 1,0 в течение первых 24 часов после инсульта снизить смертность, неврологические нарушения или инвалидность по сравнению с отсутствием кислорода.Субъекты в группе с комнатным воздухом имели более высокую выживаемость в течение 1 года, но разница не была статистически значимой ( P = 0,30). Для субъектов с тяжелым инсультом наблюдалась статистически незначимая тенденция к более высокой выживаемости в течение 1 года в группе, получавшей кислород ( P = 0,60). Неврологические нарушения и инвалидность не различались между двумя группами. Авторы пришли к выводу, что кислород не следует регулярно давать пациентам, страдающим острым инсультом.

Таблица 2.

Показания для дополнительной кислородной терапии

Доказательства

Совет по инсульту Американской кардиологической ассоциации не рекомендует использовать кислород пациентам, перенесшим инсульт.Модели на животных показывают, что введение высоких уровней кислорода людям с церебральной ишемией может быть вредным. Ограниченные данные в литературе предполагают, что введение кислорода пациентам, страдающим острым инсультом, не дает никакого преимущества в исходах, хотя может быть небольшое преимущество в отношении смертности, которое требует дальнейшего изучения, для тех пациентов, которые пострадали от тяжелого инсульта. Дальнейшее преимущество отказа от регулярной подачи кислорода пациентам с инсультом может заключаться в снижении использования ресурсов.

Инфекция раны

Инфекция хирургической раны — серьезное осложнение, которое может увеличить продолжительность пребывания в больнице и затраты, ^91–93 , а также увеличить заболеваемость и смертность. ^94,95 Бактериальное заражение тканей вызывает инфицирование раны в течение нескольких часов после операции, ⁹⁶ , поэтому вмешательства в это время имеют наибольший потенциал для предотвращения тяжелой инфекции. Профилактическая антибактериальная терапия — наиболее частое периоперационное вмешательство для предотвращения инфицирования раны.На основании лабораторных данных о том, что окислительная бактерицидная активность сильно зависит от увеличения напряжения кислорода в ране, ⁹⁷ было высказано предположение, что обеспечение высоких уровней кислорода в периоперационный период может ослабить бактериальные инфекции раны.

Greif и соавторы ⁹⁸ провели РКИ с участием пациентов, перенесших колоректальную операцию, которые получали F _{IO 2} 0,3 или 0,8 во время операции и в течение 2 часов после операции. Все пациенты получали профилактическую антибактериальную терапию.Раны с положительным результатом посева считались инфицированными. У субъектов в группе F _{IO 2} 0,8 было значительно меньше раневых инфекций по сравнению с пациентами в группе F _{IO 2} 0,3 (5% против 11%, P = 0,01). Продолжительность пребывания в больнице была аналогичной.

В небольшом исследовании, проведенном в Израиле, 38 пациентов, перенесших плановую колоректальную операцию, также были рандомизированы для получения тех же концентраций кислорода и продолжительности терапии, что и в исследовании Greif. ⁹⁹ Частота инфицирования раны в группе F _{IO 2} 0,8 была выше, чем в группе F _{IO 2} 0,3, но разница не была статистически значимой ( P = 0,53), хотя это могло быть связано с небольшим размером выборки. Несмотря на то, что частота инфицирования не была ниже в группе с высоким содержанием кислорода, авторы не смогли дать окончательных рекомендаций относительно использования или отказа от использования высокой концентрации кислорода.

Доказательства

Текущие данные об использовании кислорода с высокой концентрацией для уменьшения инфекций хирургических ран неоднозначны.Для прояснения вопроса требуются более крупные РКИ. До проведения таких исследований поддержание нормоксемии у этих пациентов должно быть стандартом лечения, особенно с учетом растущих доказательств того, что длительная гипероксемия может иметь другие неблагоприятные эффекты.

Послеоперационная тошнота и рвота

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) — обычное явление, с частотой 20–70%, несмотря на текущие фармацевтические вмешательства. ^100–102 Несмотря на неприятные ощущения для пациента, ПОТР может увеличить риск аспирационной пневмонии и может привести к поздней выписке и неожиданной госпитализации после операции. ¹⁰³ Недавние исследования показывают, что дополнительный кислород может иметь положительный эффект на ПОТР после выбранных хирургических процедур.

Greif и др. Провели рандомизированное контролируемое исследование с участием 231 пациента, перенесшего резекцию толстой кишки, получившего F _{IO 2} 0,8 или 0,3 во время операции и через 2 часа после нее. ¹⁰⁴ Регистрировали частоту ПОТ в первые 24 часа после операции. ПОТР наблюдали у 17% испытуемых, получивших F _{IO 2} 0.8 по сравнению с 30% в группе F _{IO 2} 0,3 ( P = 0,03).

Ghods et al. ¹⁰⁵ рандомизировали 106 субъектов, перенесших кесарево сечение, для получения 8 л / мин кислорода в течение 6 часов после операции или 5 л / мин в палате восстановления и без кислорода после этого, и оценили частоту ПОТР в течение первых 6 послеоперационных часов. . ПОТР произошел у 28% субъектов в группе 8 л / мин и почти у 25% в контрольной группе. Разница между группами не была статистически значимой ( P =.66).

Joris et al. ¹⁰⁶ провели рандомизированное контролируемое исследование 150 субъектов, получавших либо F _{IO 2} из 0,3, F _{IO 2} из 0,8 или F _{IO 2} из 0,3 кислорода с дроперидолом во время тиреоидэктомии и оценили частоту ПОТР в течение 24 часов после операции. Не было разницы в частоте ПОТР в группах F _{IO 2} 0,3 и 0,8 (48% против 46%), но в группе, получавшей F _{IO 2} из 0.3 плюс дроперидол составлял 22%, что статистически отличалось от других 2 групп ( P = 0,004). Время до первого приема пищи было значительно короче в группе дроперидола.

Treschan et al. ¹⁰⁷ случайным образом распределили 210 пациентов, перенесших операцию по поводу косоглазия, в те же группы исследования, что и исследование Joris, с той разницей, что они использовали ондансетрон вместо дроперидола. ПОТР оценивали после операции через 6 и 24 часа. В отличие от исследования Joris, не было статистической разницы в частоте ПОТР между любой из 3 групп ( P =.28), хотя частота встречаемости была ниже в группе ондансетрона (28%) по сравнению с группой F _{IO 2} 0,8 (38%) и группой F _{IO 2} 0,3 (41%). Небольшое количество субъектов в каждой группе может объяснить отсутствие статистической значимости.

Доказательства

Доказательства использования дополнительного кислорода для лечения / профилактики ПОТ различаются. Несмотря на утверждение Акки и Сесслера ¹⁰⁸ , после обзора 3 исследований, использование кислорода может наилучшим образом предотвратить ПОТР после абдоминальной хирургии, это не всегда так, потому что одно исследование, которое они рассмотрели, не показало разницы.Чтобы получить более убедительные доказательства, необходимо провести гораздо более масштабные клинические испытания.

Кластерная головная боль

Первое описание кластерных головных болей (СН) было дано лондонским неврологом Уилфредом Харрисом в 1926 году. ¹⁰⁹ Он лечил этих пациентов инъекциями алкоголя вокруг надглазничного и подглазничного нервов. Хортон впервые описал использование кислорода для лечения СН в 1952 году, ¹¹⁰ и был выдвинут на передний план Кудроу в 1981 году. ¹¹¹ Это первое систематическое исследование сравнивало кислород через маску при 7 л / мин в течение 15 минут по сравнению с сублингвальным. эрготамин.Исследование показало, что оба метода лечения были эффективны в купировании приступов СН, но кислород прервал более 70% приступов у 82% субъектов, тогда как эрготамин работал только у 70% субъектов. Среднее время отклика на кислород для прерывания КГ составило 6 мин по сравнению с 10–12 мин на эрготамин.

В 1985 г. Фоган провел небольшое двойное слепое перекрестное исследование, в котором сравнивали кислород и воздух при 6 л / мин при лечении СН. ¹¹² Субъекты оценивали степень облегчения при каждой терапии, причем оценка облегчения была значительно выше при вдыхании кислорода по сравнению с воздухом ( P =.01). Средний балл облегчения составил 1,93 для вдыхания кислорода и 0,77 для вдыхания воздуха из возможных 3.

Недавно Гарза провел двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование 109 субъектов с СН, которым в начале приступа поочередно вводили 12 л / мин кислорода или воздуха через маску в течение 15 минут. ¹¹³ Первичной конечной точкой было полное или адекватное обезболивание через 15 мин. Результаты показали, что первичная конечная точка достигается в 78% случаев при вдыхании кислорода по сравнению с 20% при использовании воздуха ( P =.001). Кислород также превосходил воздух в отношении вторичных конечных точек, таких как отсутствие боли через 30 минут, уменьшение боли через 60 минут и потребность в дополнительных лекарствах через 15 минут после лечения.

Несмотря на то, что эффективность введения кислорода для лечения ХГ хорошо документирована, наблюдались рецидивы СН после лечения. Эффект отскока определяется как СН, который возвращается быстрее, чем обычно, после полного облегчения после вдыхания кислорода или увеличения количества приступов в течение 24 часов.Geerlings с соавторами провели ретроспективное исследование и обнаружили 8 пациентов, у которых наблюдался возвратный CH. ¹¹⁴ У этих субъектов средняя продолжительность до следующего CH составляла 39 минут после использования кислорода для лечения предыдущего CH по сравнению с 933 минутами, если кислород не использовался. Средняя частота СН в день составила 4,1 при использовании кислорода по сравнению с 2,5 без использования кислорода. Предполагается, что использование более низкого потока (7 л / мин или меньше) может привести к восстановлению СН у восприимчивых пациентов. Коэн и др. Оценили эффективность использования кислорода 12–15 л / мин для лечения СН. ¹¹⁵ Хотя облегчение головной боли было сравнимо с исследованиями с более низким потоком, о восстановлении СН не сообщалось.

Доказательства

Литература в подавляющем большинстве случаев показывает, что кислород является эффективным средством лечения СН без каких-либо задокументированных побочных эффектов. Однако у восприимчивых пациентов возвратный CH может возникнуть после предыдущего лечения кислородом, но механизм неясен. Было высказано предположение, что более высокий поток кислорода может ослабить эффект отскока, но доказательства в основном анекдотичны.Необходимы исследования, чтобы определить, сводит ли более высокий поток кислорода к минимуму отскок CH, и определить подходящий поток для использования.

Отравление угарным газом

Отравление оксидом углерода (CO) — основная причина смерти от отравлений в Соединенных Штатах. Отравление угарным газом иногда упускается из виду, поскольку клинические признаки и симптомы не одинаковы для всех пациентов. Хорошо известно, что сродство гемоглобина к CO более чем в 200 раз выше, чем к кислороду, и что уровни CO в крови, превышающие 20%, могут повлиять на мозг и сердце из-за их высокой скорости метаболизма. ¹¹⁶ Гипоксия тканей является признаком отравления CO, поэтому кислород является стандартным лечением, хотя показания пульсоксиметрии ненадежны из-за того, что устройство не может различить кислород и CO, связанный с гемоглобином. В конце 1800-х годов Холдейн показал, что высокое давление кислорода может противодействовать гемоглобину сродству с CO. ¹¹⁷ Период полураспада CO при дыхании комнатным воздухом составляет приблизительно 5 часов. Нормобарическое дыхание F _{IO 2} 1,0 сокращает период полувыведения до 1 часа, а гипербарическая кислородная терапия сокращает период полувыведения до 20 мин. ^118–120

Доказательства

Все пациенты с отравлением CO должны получать F _{IO 2} 1,0 при атмосферном давлении в течение не менее 6 часов или дольше, в зависимости от уровня CO в крови. Если возможно, гипербарический кислород следует использовать для пациентов с тяжелым отравлением CO (т. Е. С уровнем CO> 20%, без сознания, с неврологическим дефицитом или беременными женщинами с симптомами или без них). ¹¹⁶

Одышка

Одно из наиболее спорных и неправильно понимаемых способов использования дополнительного кислорода — это лечение пациентов, страдающих одышкой.Одышка — частый симптом запущенного легочного, сердечного и нервно-мышечного заболевания, интенсивность которого увеличивается по мере приближения смерти. ^121,122 Даже при более глубоком понимании одышки и доступных фармакологических и нефармакологических вмешательств, управлять ею по-прежнему сложно. Одышка заставляет опекунов и медицинских работников чувствовать себя беспомощными, что еще больше усложняет лечение. Проведя опрос, Абернети и его коллеги обнаружили, что 70% врачей прописывают кислород при одышке, несмотря на нормальное насыщение кислородом, а 35% прописывают кислород, если пациент просит об этом. ¹²³ Гипоксемия не является движущей силой хронической одышки.

Abernethy et al. Провели двойное слепое РКИ с участием 239 субъектов с рефрактерной одышкой и оценили эффективность введения 2 л / мин кислорода по сравнению с 2 л / мин воздуха. ¹²⁴ Результаты исследования показали, что утренняя одышка улучшилась больше в кислородной группе, но улучшилась вечером в воздушной группе. Улучшение качества жизни не отличалось между группами, равно как и не было разницы в одышке в течение 24 часов.Оценка одышки у субъектов с одышкой от умеренной до тяжелой улучшилась больше всего, независимо от группы лечения. Авторы пришли к выводу, что результаты исследования показывают, что именно поток газа через носовые ходы улучшает чувство одышки, независимо от того, используется ли кислород или воздух.

Johnson и др. Провели метаанализ доступной литературы, посвященной кислороду для лечения хронической рефрактерной одышки. ¹²⁵ Из 13 рассмотренных исследований 2 показали пользу при добавлении кислорода людям, страдающим от дыхания.В этих 2 исследованиях участвовали пациенты с ХОБЛ, и в одном исследовании польза от введения кислорода была небольшой и ограничивалась одышкой в ​​результате десатурации при физической нагрузке. Остальные исследования не показывают преимущества введения кислорода по сравнению с воздухом.

Доказательства

Большинство исследований показывают, что кислород не лучше воздуха при хронической одышке в отсутствие гипоксемии. В одном небольшом исследовании наблюдалось умеренное улучшение одышки у пациентов с ХОБЛ с десатурацией при физической нагрузке.Для подтверждения результатов небольших исследований необходимы более крупные РКИ с адекватной мощностью.

Что говорится в литературе

Кислород назначают при многих заболеваниях и состояниях у госпитализированных пациентов. Литературные данные свидетельствуют о том, что дополнительный кислород четко показан в следующих случаях: купирование гипоксемии, черепно-мозговая травма, геморрагический шок, реанимация при остановке сердца и отравление угарным газом.

Кислород следует вводить для достижения S _{pO 2} 94–98%, за исключением случаев отравления CO, из-за неточности пульсоксиметрии.Пациенты с ХОБЛ, нервно-мышечными заболеваниями и ожирением, которые подвержены риску гиперкапнии, должны иметь целевой показатель S _{pO 2} на уровне 88–92%. Пациенты с ОРДС должны иметь целевой показатель S _{pO 2} на уровне 88–95% в связи с данными исследования ARDS Network. Младенцы должны иметь целевой показатель S _{pO 2} 88–94%, в зависимости от срока беременности, для предотвращения ROP, бронхолегочной дисплазии и церебрального паралича.

Сводка

Кислород — популярный наркотик, который часто вводят без разбора.Вера в то, что кислород безвреден, и позиция «если немного — хорошо, больше — лучше» распространены в сегодняшней среде здравоохранения. Северингхаус и Аструп заявили, что «если этот газ будет представлен сегодня, у него могут возникнуть трудности с получением разрешения Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов». ¹²⁶ Сегодня слова Пристли могут быть еще более правдивыми: «Воздух, который нам даровала природа, настолько хорош, насколько мы того заслуживаем». ¹

Сноски

• Переписка: Томас Блейкман, магистр RRT, отделение хирургии, ML 0558, Университет Цинциннати, 231 Albert Sabin Way, Cincinnati OH 45267-0558.Электронная почта: Thomas.Blakeman {at} uc.edu.

• Г-н Блейкман представил версию этой статьи на 28-м симпозиуме «Новые горизонты респираторной помощи» «Научные основы респираторной помощи» на Конгрессе AARC 2012, проходившем 10–13 ноября 2012 г. в Новом Орлеане, штат Луизиана.

• Автор не выявил конфликта интересов.

• Авторские права © 2013 by Daedalus Enterprises

Добольничная кислородная терапия | Респираторная помощь

Оуэнс:

Rich, не могли бы вы прокомментировать эффект плацебо от добавок O ₂ на снижение частоты дыхания и одышки? Также может наблюдаться анксиолитический эффект, когда сотрудники службы экстренной помощи сообщают людям, что их насыщение составляет 100%, поэтому они могут успокоиться и легче дышать.Интересно, используем ли мы дополнительный кислород в качестве лекарства от тревожности как для медработников, так и для пациентов, и, может быть, это не имеет большого отношения к фактическому количеству насыщения?

Брэнсон:

Я не знаю и не уверен, как вы подойдете к этому с этической точки зрения. Может быть, мы действительно поместим людей с 95% S _{pO 2} на носовую канюлю с потоком воздуха 4 л / мин и скажем им, что все будет хорошо, но я не знаю, чтобы кто-нибудь это учел. .

Боб Маккой рассказал об этих системах консервирования O ₂ , которые созданы для сохранения O ₂ , и о деньгах для людей, которые поставляют O ₂ . В EMS это «больше — лучше»: правило 15 л / мин. Это напомнило мне, когда мы проводили исследование кислорода с замкнутым контуром, одной из причин, по которым мы это делали, было сохранение O _2. На медицинском рейсе O ₂ — ограниченный ресурс. Если кончится, взять негде. Мы сказали FDA, что наша конкретная цель номер один — это сохранение O ₂ , а FDA сообщило нам, что сохранение O ₂ никому не помогло — это не польза для пациентов, поэтому мы не могли использовать его в качестве конечной точки. .Я подумал, ну, это помогает, когда ты тот, у кого все закончится, но это совсем не помогло моему делу.

Каллет:

В ответ на это пациенты с хроническим заболеванием легких сообщили, что их одышку можно облегчить, если обдувать их лицо холодным воздухом. Это привело к исследованиям, которые подтвердили, что тепловые рецепторы лица и верхних дыхательных путей опосредуют ощущение одышки в условиях загруженного дыхания и гиперкапнии. ^1–3 Я знаю, что когда я нахожусь в душной жаркой комнате, мое дыхание очень неудобно, поэтому, вероятно, есть что-то терапевтическое в том, чтобы холодный воздух касался вашего лица, даже если это не увеличивает ваш S _{pO 2} .

Маккой:

Разве большинство систем CPAP в задней части буровой установки не работают со 100% кислородом? И есть ли беспокойство по поводу предоставления 100% O ₂ с CPAP?

Брэнсон:

Все оригинальные системы CPAP обеспечивали низкий F _{IO 2} : генератор потока Даунса и Caradyne показали 33%, и именно CPAP имеет значение для пациентов с ХСН [застойной сердечной недостаточностью] и отеком легких не нужен высокий F _{IO 2} .И эти системы CPAP с высоким потоком довольно быстро проходят через H-цилиндр, и одна из проблем с этой технологией ⁴ заключается в том, что пациент находится на CPAP на всем пути до больницы, а затем вы попадаете в отделение скорой помощи, и нет возможности запустить генератор потока на цилиндре D, поэтому вам нужно снять пациента с CPAP и надеть маску без дыхания. Что ж, теперь их легкие наполняются жидкостью, у них начинается гипоксемия, они попадают в отделение неотложной помощи, и врач спрашивает: «Почему вы не интубировали его?» так что они интубируют его.

Есть проблемы с этими системами CPAP. Есть несколько более новых систем CPAP, которые работают на 100% O ₂ , и это еще один случай предоставления более высокого F _{IO 2} , чем необходимо. Нам нужна портативная система CPAP скорой помощи, которая обеспечивает умеренный уровень F _{IO 2} . Это не обязательно должно быть 85% или даже 60%: достаточно 40%. Ключевым моментом является портативность, поэтому мы можем держать пациента в нем с того момента, когда мы заберем его домой, до момента, когда он прибудет в отделение неотложной помощи.С растущим уровнем ожирения и увеличением заболеваемости ХОБЛ мы должны быть еще более осторожными в отношении количества O ₂ , которое мы вводим этим пациентам по пути в больницу.

Маккой:

Меня всегда интересовало, почему они не используют традиционный метод CPAP, который вы бы использовали дома при ОАС [обструктивном апноэ во сне]. Есть ли проблема с питанием, из-за которой вы не можете использовать традиционный домашний CPAP?

Брэнсон:

Воздуходувки намного дороже.Некоторые одноразовые предметы представляют собой проблему, а одноразовые могут быть очень дорогими. По крайней мере, по моему опыту, в EMS они, как правило, получают основное оборудование, чтобы покупать новые технологии, но тогда нет денег на новые расходные материалы. Итак, что бы они ни покупали, они должны быть осторожны, чтобы это не требовало многоразового использования, иначе им нельзя было бы пользоваться. Но я согласен: кто-нибудь мог бы сделать компактный высокопроизводительный генератор с батареей, которая позволяет ему работать, когда вы переводите пациента от машины скорой помощи, и с малопотребляющим O ₂ и F _{IO 2} из 0.3 или 0,4, что, вероятно, будет более чем достаточно для среднего пациента с ХСН.

Гесс: *

Меня заинтриговали вопросы Боба Оуэнса, и я думаю о некоторых презентациях, сделанных сегодня утром. Поэтому я направлю этот вопрос Бобу Маккою и Джо Леварски. Если у вас есть пациент, который использует 2 или 3 л / мин непрерывного потока O ₂ , а затем вы переключаете его на систему подачи импульсной дозы, при которой у него нет потока, идущего в нос, но у него такой же O ₂ насыщение, жалуются ли они когда-нибудь на то, что они не получают кислород, или что они чувствуют себя хуже, или имеют какое-то ощущение, что все не так хорошо? Я думаю, это могло бы дать ответ на вопрос, который задавал Боб.

Оуэнс:

Некоторые исследования показывают небольшое облегчение одышки, независимо от того, используете ли вы воздух или кислород. ⁵ Опять же, это концепция некоего рефлекторного механизма — будь то через черепные нервы или что-то еще, — этот поток прохладного воздуха на лицо заставляет вас чувствовать себя лучше. И можем ли мы использовать это без побочных эффектов слишком большого количества кислорода?

Гесс:

Вы знатоки пульсовой дозы.

Леварски: †

Я не встречал жалоб на одышку или одышку у пациентов с должным титрованием, переходящих от непрерывного потока к пульсовой дозе.Я слышал жалобы на шум болюса или ощущение выброса O ₂ в нос. Я считаю, что большинство жалоб, связанных с переходом пациента от непрерывного потока к пульсовой дозе, могут быть связаны с изменениями: переходом от системы, которую они знают и с которой им комфортно, к новой системе. Обычно мы не слышим таких опасений, когда вы начинаете вводить импульсную дозу пациенту, который ранее не был наивен к домашней кислородной терапии. В некоторых случаях при переходе к непрерывному потоку после запуска импульсной дозы вы получаете противоположную жалобу: они говорят, что дополнительный поток слишком велик.Ответы, опасения и жалобы зависят от пациента. Но большая часть моего опыта находится в домашних условиях, а не в острых случаях, таких как EMS.

Кринер:

Об этом говорится в двух публикациях. Данные Шварцштейна ¹ показали, что поток воздуха над лицом стимулирует афферентные рецепторы тройничного нерва: это похоже на реакцию при нырянии и снижает центральную моторную мощность и частоту дыхания. Данные ⁶ , полученные мной с помощью Барта Челли много лет назад, показали, что у нормоксических пациентов с ХОБЛ, которые дышали 30% кислорода по сравнению со сжатым воздухом, частота дыхания снижалась, и при эквивалентных нагрузках использовалась преимущественно диафрагма, а не вспомогательные мышцы.И Рич Касабури ⁷ и Деннис О’Доннелл ⁸ нашли то же самое. Механизм заключается в том, что частота дыхания уменьшается, поэтому вы уменьшаете количество захваченного газа, и тогда вы, вероятно, сможете использовать диафрагму больше, чем вспомогательные мышцы. Я думаю, что отчасти это связано с биологией, что вы уменьшаете работу дыхания и свою центральную моторную мощность. Особенно у пациентов с обструкцией и гиперинфляцией воздуха — пациентов с ХОБЛ — вы, вероятно, перераспределяете вентиляционную нагрузку, так что вы с большей вероятностью будете использовать диафрагму для выполнения вентиляционной работы.

Пирсон: ‡

Это другое внебольничное учреждение, но в котором использование O ₂ кажется довольно частым. Выгодно ли использовать O ₂ между играми в футбол?

Брэнсон:

Я скажу нет.

Кевин Уорд:

Это зависит от того, за кого вы играете.

Кринер:

Я знаю, как это началось. Это был респираторный терапевт из Филадельфии, который никогда не мог получить билеты на Eagles, но принес на поле баллон O ₂ и положил начало более 30-летней традиции выносить кислородные баллоны на второй план.

Пирсон:

Это не лучший пример для публики, когда игроки НФЛ на скамейке запасных получают свои O ₂ между последовательностями каждое воскресенье.

Каллет:

Удачи, пытаясь отобрать это у них!

Treggiari:

Вы показали слайд, который показывает худшие результаты у пациентов с гипероксемией, чем у пациентов с гипоксемией. Какие механизмы могут объяснить это открытие?

Брэнсон:

В этой статье были предложения от воздействия на коронарный кровоток до чего-то биохимического, которое происходит с провоспалительными медиаторами.Это может быть вторичным по отношению к ухудшению ишемического реперфузионного повреждения кислородными радикалами. Это не было объяснено и было совершенно неожиданным. Одна из их первоначальных гипотез не заключалась в том, что гипероксия может ухудшить состояние пациентов. У тебя есть идея?

Кевин Уорд:

Я думаю, что отчасти проблема заключается в неправильном мониторинге. Возможно, мы смотрим не на ту сторону дерева. Вместо того, чтобы смотреть на сатурацию артерий, возможно, нам следует уделять больше внимания венозной сатурации. Я не хочу украсть гром доктора Макинтайра, но даже в состоянии низкого кровотока у вас может быть очень высокая артериальная сатурация, но ваши ткани голодают.Хотя O ₂ , безусловно, может иметь эффекты с точки зрения передачи сигналов клетками, если бы вы могли неинвазивно посмотреть на коэффициент экстракции O ₂ , это могло бы предоставить больше информации о том, действительно ли ткани нуждаются в дополнительной доставке кислорода и реагируют на нее. Некоторые из ваших данных показали очень низкое парциальное давление кислорода в тканях головного мозга и венозную сатурацию кислородом, что, возможно, является главным ответом на этот вопрос. Что вы думаете?

Брэнсон:

Согласен. Мы только что закончили исследование ¹ , в котором мы поднимали нормальных людей на высоту (15 000 футов) и определяли количество кислорода для преодоления гипоксемии с помощью концентратора и пульсовой доставки.На высоте 15 000 футов ваша насыщенность O ₂ упадет примерно до 81%. На высоте люди забывают о физиологии; на высоте 15 000 футов у вас гипоксемия, но вы дышите только 6 раз в минуту с дыхательным объемом около 1,5 литра. Это действительно влияет на F _{IO 2} с низким расходом или импульсной дозой O _2. S _{pO 2} сильно колеблется, но ткань O ₂ не меняется вообще, потому что ваше тело может измерять частоту сердечных сокращений и сердечный выброс.Это нормальная тема.

Кевин Уорд:

Итак, то, что вы сделали, — это испытание на магнитный поток O ₂ и в основном показало, что объекту это не нужно.

Брэнсон:

Право. Оксиметр говорит о гипоксемии, но ткани не говорят о гипоксемии. Так что, возможно, вы правы: нам может понадобиться монитор получше.

Гесс:

У меня дополнительный вопрос о газах в венозной крови. Вы говорите о периферической венозной или центральной венозной?

Кевин Уорд:

Очевидно, что если бы вы могли получить насыщение кислородом центрального венозного гемоглобина, это нормально и дало бы вам системную картину, но недавние данные показывают, что если вы выберете правильный участок — слизистую оболочку полости рта, кожу и т. Д., — эти участки будут отражать все тело оксигенация тканей, и некоторые из них могут действовать как участки раннего предупреждения.

Гесс:

Но вы не можете использовать вену руки для выделения газов в венозной крови.

Кевин Уорд:

Нет, вены руки может не подходить. Однако, если это неинвазивное и хорошее отражение периферийных событий того, что происходит в центре, это будет половиной уравнения. Тогда, если бы у вас был S _{pO 2} и монитор для регистрации оксигенации тканевого венозного гемоглобина, у вас были бы значения коэффициента непрерывной экстракции кислорода, которые могли бы быть более информативными.

Гесс:

Но вы должны выбрать правильный сайт.

Кевин Уорд:

И правильная техника.

% PDF-1.4
%
16979 0 объект
>
эндобдж

xref
16979 124
0000000016 00000 н.
0000008805 00000 н.
0000009026 00000 н.
0000009065 00000 н.
0000010810 00000 п.
0000010926 00000 п.
0000011052 00000 п.
0000011178 00000 п.
0000020900 00000 н.
0000021026 00000 п.
0000030978 00000 п.
0000031380 00000 п.
0000031790 00000 п.
0000040915 00000 п.
0000041041 00000 п.
0000051421 00000 п.
0000060508 00000 п.
0000067433 00000 п.
0000067917 00000 п.
0000068006 00000 п.
0000068420 00000 н.
0000068907 00000 п.
0000069507 00000 п.
0000070002 00000 п.
0000070398 00000 п.
0000070824 00000 п.
0000071274 00000 п.
0000077993 00000 п.
0000087430 00000 п.
0000087583 00000 п.
00000 00000 п.
00000

00000 п.
00000

00000 п.
0000095132 00000 п.
0000098219 00000 п.
0000098326 00000 п.
0000098427 00000 п.
0000098580 00000 п.
0000103769 00000 п.
0000103812 00000 н.
0000140221 00000 н.
0000140264 00000 н.
0000176786 00000 н.
0000176829 00000 н.
0000176909 00000 н.
0000177261 00000 н.
0000177341 00000 н.
00001 _{00000 н.
00001}

00000 н.
00001 00000 н.
00001

00000 н.
00001

00000 н.
00001 00000 н.
00001

00000 н.
00001 00000 н.
0000192312 00000 н.
0000192392 00000 н.
0000192716 00000 н.
0000192796 00000 н.
0000193122 00000 н.
0000193202 00000 н.
0000193530 00000 н.
0000193610 00000 н.
0000193932 00000 н.
0000194012 00000 н.
0000194335 00000 н.
0000194415 00000 н.
0000194740 00000 н.
0000194820 00000 н.
0000195385 00000 н.
0000195465 00000 н.
0000195784 00000 н.
0000195864 00000 н.
0000196189 00000 н.
0000196269 00000 н.
0000196592 00000 н.
0000196672 00000 н.
0000196996 00000 н.
0000197076 00000 н.
0000197402 00000 н.
0000197482 00000 н.
0000197808 00000 н.
0000197888 00000 н.
0000198214 00000 н.
0000198294 00000 н.
0000198620 00000 н.
0000198700 00000 н.
0000199025 00000 н.
0000199105 00000 н.
0000199433 00000 н.
0000199513 00000 н.
0000199841 00000 н.
0000199921 00000 н.
0000200244 00000 н.
0000200324 00000 н.
0000200649 00000 н.
0000200729 00000 н.
0000201054 00000 н.
0000201134 00000 н.
0000201458 00000 н.
0000201538 00000 н.
0000201860 00000 н.
0000201940 00000 н.
0000202266 00000 н.
0000202346 00000 н.
0000202674 00000 н.
0000202754 00000 н.
0000203080 00000 н.
0000203160 00000 н.
0000203485 00000 н.
0000203565 00000 н.
0000203894 00000 н.
0000203974 00000 н.
0000204301 00000 н.
0000204381 ​​00000 н.
0000204708 00000 н.
0000204788 00000 н.
0000205117 00000 н.
0000205197 00000 н.
0000205520 00000 н.
0000205600 00000 н.
0000205931 00000 н.
0000008361 00000 п.
0000002836 00000 н.
трейлер
] / Назад 5103208 / XRefStm 8361 >>
startxref
0
%% EOF

17102 0 объект
> поток
hZTW> ‘4 / 4VH j6R @ 8ƎDӊ + jv7
E [EEwfvνy̺: _ 쳟?
/ B>

Кислородные устройства и системы доставки

Abstract

Использование кислорода распространилось от стационарных до амбулаторных пациентов с хроническими легочными заболеваниями и осложнениями гипоксемии.В этой статье представлен обзор кислородных устройств (концентраторы кислорода, баллоны со сжатым газом и жидким кислородом) и систем доставки (с высоким и низким расходом). Показаны показания, преимущества и недостатки каждого устройства и системы доставки с целью предложить обновленные знания многопрофильной команде, ведущей пациентов с дыхательной недостаточностью, и, таким образом, сделать возможным соответствующий выбор устройств и систем доставки, адаптированных к потребностям каждого пациента. .

Введение

Кислород используется не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях для пациентов с хроническими легочными заболеваниями и осложнениями гипоксемии.Исследование Nocturnal Oxygen Trial и исследование, опубликованное Британским медицинским исследовательским советом, являются знаковыми исследованиями, которые консолидировали доказательства использования кислорода в домашних условиях [1, 2]. Следующие три группы пациентов с хроническими гипоксемическими заболеваниями легких подходят для длительной кислородной терапии (LTOT) [3, 4]:

• 1) Пациенты с артериальным давлением кислорода ( P _{aO 2} ) ≤55 мм рт. Ст. В покое в не лежачем положении, несмотря на оптимальное лечение основного состояния.

• 2) Пациенты с P _{aO 2} > 55 мм рт. Ст., Связанными с признаками дисфункции центральной нервной системы, легочного сердца, вторичной легочной гипертензии или полицитемии.

• 3) Пациенты с очевидным падением P _{aO 2} ниже 55 мм рт. Ст. И десатурацией во время сна и / или физических упражнений.

В настоящее время использование ДНТ выше среди женщин, и, согласно прогнозам, в ближайшем будущем это будет еще больше из-за большого числа курящих женщин среднего возраста [5].Существует большое количество доступных кислородосохраняющих устройств, и, учитывая высокую стоимость LTOT и влияние на качество жизни пациентов, связанное со здоровьем, оптимальный выбор и назначение устройств требует четкого понимания этих устройств [3, 6–8 ]. В этом обзоре мы представим различные кислородные устройства и системы доставки.

Кислородные концентраторы

Как они работают?

Кислородные концентраторы являются безопасным источником обогащенного кислородом воздуха. Кислородные концентраторы (иногда называемые генераторами кислорода) — это устройства, которые пропускают воздух в помещении через ряд фильтров, удаляющих пыль, бактерии и другие твердые частицы.На первом этапе процесса концентрирования машина нагнетает воздух в один из двух цилиндров, содержащих материал молекулярного «сита» или полупроницаемые мембраны, где абсорбируется азот, оставляя концентрированный кислород (90% или выше) и небольшой процент других газов, содержащихся в воздухе помещения. В то же время в другом цилиндре азот десорбируется и выводится в атмосферу. На втором этапе функция цилиндров меняется на обратный в заданном по времени цикле, обеспечивая непрерывный поток кислорода к пациенту.Типичный кислородный концентратор может подавать потоки кислорода 0,5–5 л · мин ^–1 (концентраторы кислорода с низким расходом), в то время как некоторые модели могут генерировать до 10 л · мин ^–1 (концентраторы кислорода с высоким расходом) [ 9, 10].

Типы кислородных концентраторов и доставки кислорода

Существуют два типа кислородных концентраторов: стационарные и переносные [9, 10]. Стационарные (домашние) концентраторы обеспечивают бесперебойную подачу кислорода с расходом от 0,5 до 10–15 л · мин ^–1 .У них средний вес около 10 кг. В них встроено несколько эргономичных ручек, позволяющих поднимать или перекатывать устройство (рис. 1а). Недавно на рынке появились новые миниатюрные концентраторы, благодаря которым стационарные концентраторы стали более мобильными, чем когда-либо. Концентратор подключается к основной электросети дома, потребляя 300 Вт (или ниже) в час (примерно столько же, сколько четыре лампочки). Иногда предоставляется резервный баллон со сжатым газом для использования в случае отключения электроэнергии.

Рисунок 1

а) Стационарный концентратор кислорода.б) Портативный кислородный концентратор.

Относительно новый вариант — сверхмалый домашний концентратор, который может весить примерно 4,5 кг. Эти устройства работают как от переменного тока (AC; , например, от розетки), так и от постоянного (DC; , например, от розетки прикуривателя) и являются мобильными (, например, , их можно легко перемещать из одной комнаты в другую). другие или их можно перевезти на машине для путешествий). В настоящее время они поддерживают расход кислорода до 2 л · мин ^–1 .

Портативные концентраторы кислорода — это новейшая технология для пользователей LTOT, которым требуется небольшой, легкий и портативный кислородный раствор в компактной и мобильной установке (рис. 1b). Портативные концентраторы различаются по весу, размеру, настройкам потока кислорода, диапазону л · мин ^–1 и сроку службы батарей, а также другим характеристикам.

Ключевые различия между стационарными и портативными концентраторами можно резюмировать по четырем основным факторам: 1) выход кислорода, 2) размер и вес, 3) варианты мощности и 4) цена.Стационарные концентраторы кислорода имеют более высокий выход кислорода и более низкие затраты. Портативные концентраторы кислорода имеют меньший размер и вес, а также большую гибкость в использовании источников питания. Для пациентов, которые ведут активный образ жизни и часто находятся вдали от источника питания переменного тока (настенная розетка), лучший выбор — портативный кислородный концентратор [9, 10]. В большинстве портативных кислородных концентраторов используются литий-ионные батареи, которые со временем разрушаются. Большинство этих аккумуляторов можно заряжать примерно 300 раз без значительного ухудшения их характеристик.

Как правило, в кислородных концентраторах существует два типа доставки кислорода: непрерывная подача дозы потока и подача в импульсном режиме. Подача дозы в непрерывном потоке обеспечивает постоянный, устойчивый и надежный поток кислорода на основе заданного числа в л · мин ^–1 , в то время как доставка в импульсном режиме обеспечивает импульсный «болюс» кислорода, когда пользователь начинает делать вдох. Первоначально следует отрегулировать индивидуальную настройку расхода.

Показания

Стационарные концентраторы кислорода обычно используются пациентами на LTOT, поскольку они экономичны и безопаснее, чем использование баллонов со сжатым газом.Кислородные концентраторы рекомендуются пациентам, использующим кислород> 1,4 ч · день ^–1 [10]. Руководящие принципы не дают указаний по выбору устройства для доставки, а только предлагают использование портативного устройства пациентам с LTOT, которые регулярно выходят на улицу [9]. Переносные концентраторы кислорода для амбулаторной кислородной терапии предлагаются людям, уже находящимся на ДНТ, которые хотят использовать кислород вне дома. Амбулаторная кислородная терапия может улучшить толерантность к физической нагрузке и одышку, хотя у большинства пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) кислород до и после тренировки не приносит пользы.Кроме того, амбулаторная кислородная терапия может позволить увеличить ежедневное потребление кислорода и / или улучшить комплаентность.

Преимущества и недостатки

Доказательства, полученные как в проспективных, так и в ретроспективных исследованиях и рандомизированных контролируемых исследованиях (с минимальным периодом наблюдения 12 месяцев), предполагают, что использование концентратора кислорода там, где это необходимо, улучшает выживаемость при респираторных заболеваниях, улучшает умственную внимательность, увеличивает выносливость и улучшает настроение. Большинство исследований было проведено на пациентах с ХОБЛ, и следует отметить, что продолжительность подачи кислорода per se влияет на выживаемость.При гипоксемическом хроническом обструктивном заболевании легких непрерывная кислородная терапия связана с более низкой смертностью, чем ночная кислородная терапия [1–5].

Преимущества

Кислородные концентраторы не требуют дозаправки. Концентраторы работают от электроэнергии и, таким образом, поставляют неограниченное количество кислорода. Портативные концентраторы можно использовать в режиме «на ходу» с аккумулятором, в результате чего некоторые модели могут непрерывно работать до 12 часов. С долгосрочной точки зрения концентраторы более рентабельны, чем баллоны со сжатым газом, и, как известно, их срок службы составляет до 1500 часов непрерывного использования [11, 12].

Недостатки

Существенным недостатком кислородных концентраторов является потребность в электроэнергии для работы. К внеплановым отключениям электроэнергии необходимо подготовиться, установив дома резервный генератор энергии. Пациентам, использующим стационарные концентраторы кислорода, необходимо учитывать еженедельную замену фильтров, регулярное обслуживание и период прогрева машины, а также шум и вибрацию от старых моделей устройств [11, 12].

Сопутствующие расходы

Мировой рынок медицинских концентраторов кислорода оценивался в 1 доллар США.75 млрд в 2018 году [13]. Ожидается, что в период с 2019 по 2025 год рынок будет расширяться со средним годовым темпом роста 7,4% [13]. Цены на новые домашние концентраторы кислорода зависят от батарей и других принадлежностей и колеблются от 595 до 2000 долларов США. Использованные концентраторы кислорода дешевле (595–1500 долларов США), в зависимости от часов, гарантии и состояния устройства. Однако аренда стационарного концентратора кислорода может стоить от 35 долларов США в день до более 200 долларов США в неделю, но расширенные контракты на аренду могут предусматривать скидку [13].

Баллоны со сжатым газом

Баллоны со сжатым газом имеют определенные отличия по сравнению с концентраторами кислорода, и они суммированы в таблице 1. На рисунке 2a показан баллон со сжатым газом, а на рисунке 2b показан пациент в постели, получающий от него кислород через a носовая канюля.

Таблица 1

Различия между концентраторами кислорода и баллонами со сжатым газом

Рисунок 2

a) Баллон со сжатым газом с присоединенным расходомером и b) пациент, получающий кислород от этого устройства.

Свойства, классификация и внешний вид

Баллон — это металлический контейнер, наполненный сжатым газом и находящийся под высоким давлением. Кислородные баллоны доступны в различных размерах, которые определяют емкость по кислороду. Для баллонов со сжатым кислородом существует три метода доставки переносного кислорода: переносной баллон, легкий баллон и домашний баллон [14]. При полном заполнении кислородом баллоны варьируются от небольших переносных баллонов для амбулаторного использования ( e.грамм. высотой 53 см, весом 3 кг, 430 л кислорода) в большие статические баллоны ( например, высота 71 см, вес 18 кг, 2122 л кислорода) [14]. Для передвижения может потребоваться рюкзак, тележка или тележка на колесиках, в зависимости от размера и веса баллона, а также активности и уровня физической подготовки пациента. Кислородные баллоны имеют цветную маркировку белого цвета, чтобы отличать их от других медицинских газов.

Как они работают?

Регулятор прикреплен к верхней части баллона и работает как кран, позволяя безопасно регулировать предусмотренный расход кислорода в л · мин. ^–1 .Когда кран открывается вручную, кислород проходит линию наименьшего сопротивления к пациенту через устройство доставки кислорода (, например, трубку с маской или назальную канюлю). Показание давления (барометр) отображает оставшееся давление кислорода в баллоне, чтобы оценить количество кислорода, доступного для подачи.

Вместимость баллона со сжатым кислородом сравнительно мала: например. с давлением наполнения 200 бар и 400 л кислорода, кислорода для пациента хватит на 2 человек.5 ч, в зависимости от расхода [15].

Дома или в больнице баллоны меняет поставщик газа. Частота доставки зависит от размера баллона и потребления кислорода. Баллоны домашнего наполнения можно заправлять с помощью концентратора кислорода [14].

По сравнению с непрерывным потоком кислорода кислородосохраняющие устройства доставляют кислород в импульсном режиме только во время вдоха, срабатывая при вдохе пациента. Эти системы доставки кислорода «по запросу» позволяют баллонам прослужить дольше, так как потери кислорода во время выдоха сокращаются.Было показано, что консерванты могут снизить потребление кислорода на 50%, что приведет к сокращению количества родов на дом и, следовательно, к снижению затрат [14, 15]. Однако кислородосохраняющие устройства различаются по своей способности поддерживать уровень насыщения артериальной крови кислородом во время упражнений, и некоторым пациентам сложно вызвать их из-за запущенной стадии заболевания легких [14].

Показания

Для пациентов, которым требуется дополнительный кислород дома, баллоны со сжатым газом обычно сочетаются с концентратором кислорода.Эти пациенты менее мобильны, проводят большую часть времени дома и редко нуждаются в мобильном кислороде, поэтому баллоны со сжатым газом могут служить в качестве резервной копии в случае отключения электроэнергии или отказа концентратора [14, 15].

В больницах мобильные баллоны со сжатым газом находят свое основное применение в качестве временного источника кислорода для пациентов с инвазивной вентиляцией легких, когда им необходимо пройти диагностические или терапевтические процедуры вне отделения интенсивной терапии [14, 15].

Корреляция с клиническими исходами

При сравнении стандартных переносных баллонов с легкими баллонами у пациентов с ХОБЛ в проспективном рандомизированном клиническом многоцентровом исследовании, проведенном Сетью клинических исследований ХОБЛ, не было обнаружено различий в уровнях активности, насыщении кислородом. , Оценка Борга или тест 6-минутной ходьбы [16].

В рандомизированном проспективном исследовании с несколькими группами повторных измерений сравнивалось использование жидкого кислорода, домашнего баллона, портативного концентратора и легкого баллона у 39 пациентов со стабильной тяжелой формой ХОБЛ. Не было различий между насыщением кислородом, пройденным расстоянием или затраченным временем [14, 17]. Другое проспективное рандомизированное клиническое исследование, проведенное у пациентов с ХОБЛ, сравнивало жидкий кислород и баллоны для портативного использования на дому и обнаружило, что ни один из них не улучшает качество жизни [18].

Преимущества и недостатки

Преимущества

В настоящее время баллоны со сжатым кислородом являются сравнительно наименее удобным способом подачи кислорода. Однако, в зависимости от потребностей пациента, баллона может хватить в сочетании со стационарным концентратором кислорода [14].

Недостатки

Баллоны из-за своего размера и веса труднее переносить без оборудования. Пациентам могут быть полезны тележки, тележки на колесиках или рюкзаки, чтобы они могли нести домой кислородное оборудование [14].По сравнению с жидким кислородом баллоны были наименее предпочтительными, в то время как жидкий кислород был наиболее предпочтительным с наименьшими долгосрочными затратами [14, 15]. Несмотря на отсутствие улучшения качества жизни, пациенты, использующие переносные баллоны, по сравнению с жидким кислородом, проводят значительно меньше времени вне дома и меньше используют кислород [18].

История болезни

Пациентка 90 лет из дома престарелых поступила в отделение неотложной помощи из-за острой одышки, кашля и гнойной мокроты в течение последних нескольких дней.Она отрицала лихорадку и ночную потливость. Она сообщила, что является заядлым курильщиком (выкуривает 80 пачек сигарет в год) и в последнее время не вставала с постели из-за ухудшения состояния ее ХОБЛ. До сих пор ей не требовался дополнительный кислород. Первоначальный анализ газов артериальной крови показал гипоксемию ( P _{aO 2} 50 мм рт. Ст.) Без гиперкапнии ( P _{aCO 2} 40 мм рт. Ст.) И с нормальным pH (7,40). Рентгенография грудной клетки без особенностей, за исключением двусторонней апикальной эмфиземы.

Поступила с обострением ХОБЛ. После лечения бронходилататорами, внутривенными кортикостероидами, антибиотиками и кислородом через назальную канюлю она быстро выздоровела, в течение 5 дней. Только гипоксемия не улучшилась до нормальных пределов без подачи кислорода через нос. Поскольку 2 л · мин ^-1 назальный кислород полностью разрешился, гипоксемия ( P _{aO 2} 70 мм рт. Ст.) Без развития гиперкапнии, ей было назначено введение кислорода через нос.

После исчерпывающего обсуждения с ней текущих потребностей в доме престарелых мы решили прописать ей концентратор кислорода в сочетании со сжатым кислородным баллоном. С помощью кислородного концентратора она снабжалась кислородом в ее комнате. Баллон со сжатым кислородом будет снабжать ее мобильным кислородом, когда ей нужно покинуть свою комнату (, например, , когда ее посещают члены ее семьи или она находится на приеме у врача за пределами помещения).

Жидкий кислород

Введение жидкого кислорода изменило ландшафт кислородной терапии на дому [12].Первая бытовая система с жидким кислородом была разработана в 1965 году с целью создания более крупной стационарной кислородной системы внутри дома с небольшими портативными устройствами для жидкого кислорода, которые можно пополнять и использовать вне дома [19, 20].

Как системы с жидким кислородом доставляют кислород?

Жидкий кислород — криогенная жидкость, то есть сжиженный газ с температурой кипения –183 ° C [21–23]. Жидкий кислород позволяет хранить большее количество кислорода (газа) в виде жидкости в небольшой емкости [24].Степень расширения жидкого кислорода 860: 1 означает, что при испарении 1 л жидкого кислорода он расширяется до примерно 860 л газообразного кислорода [25]. Медицинский жидкий кислород (минимальная чистота 99,5%) должен быть сначала испарен до сжатого газа, а затем нагрет до комнатной (комнатной) температуры внутри оборудования, прежде чем пациент сможет получить кислород через трубку в ноздри через носовую канюлю [22] . Как долго пациент может использовать амбулаторный кислород в переносной колбе, зависит от расхода кислорода, который использует пациент, в соответствии с предписаниями лечащего врача [21].

Как стационарные складские контейнеры («базовые суда»), так и переносные бывают разных размеров. Эти криогенные контейнеры сохраняют жидкость холодной [24]. Небольшие стационарные контейнеры могут быть удобными для пополнения запасов в автомобиле или фургоне во время длительных поездок из дома [25]. Если пациент принимает жидкий кислород с высокой скоростью потока (до 15 л · мин ^–1 непрерывного потока кислорода), важно отметить, что на теплообменных змеевиках переносного устройства может образовываться лед из-за замерзания влажности окружающей среды [25 ].У этих пациентов обычно есть две портативные системы для облегчения непрерывного использования, позволяющие удалять обледенение одного из блоков при использовании амбулаторного кислорода в другом [25].

Показания

Выбор подходящей системы доставки кислорода для правильного кандидата может быть сложной задачей для клинициста. При выборе между жидким кислородом и кислородом из баллона со сжатым газом есть два основных решающих фактора: удобство и эффективность. Для амбулаторных пациентов, которые хотят быть мобильными, ограниченные французские данные из реестра ANTADIR подтверждают использование переносного жидкого кислорода в этой группе [26].Согласно литературным данным, жидкий кислород может быть подходящим для пациентов с хроническими нарушениями дыхания, которые могут вернуться к работе, нуждаются в скорости потока> 5 л · мин ^-1 , могут ходить и не могут выполнять свою деятельность без подачи кислорода [12 , 18]. Для амбулаторных пациентов, которым требуется кислород с высокой скоростью потока, жидкий кислород является наиболее практичным вариантом [25]. На рис. 3 показан пациент с носовой канюлей и баллоном с жидким кислородом.

Рисунок 3

Пациент с носовой канюлей и баллоном с жидким кислородом.

Корреляция с клиническими исходами

Пациенты, использующие жидкий кислород, более склонны выходить за пределы дома и использовать ежедневный кислород в течение более длительных периодов времени по сравнению с их коллегами, использующими кислородные концентраторы [27]. Кроме того, терапия жидким кислородом улучшает как соблюдение пациентом режима лечения, так и качество жизни, связанное со здоровьем [18, 28]. Существенные различия в пользу терапии жидким кислородом и концентраторов кислорода были обнаружены в следующих показателях качества жизни: физическая функция, уход за телом, передвижение, социальное взаимодействие и общий балл профиля воздействия болезни [28].

Преимущества и недостатки

Преимущества

Жидкий кислород занимает меньше места, чем кислород в газовой форме, поэтому его легче и легче носить с собой. Резервуары с жидким кислородом более безопасны по сравнению с баллонами со сжатым газом, потому что они находятся под более низким давлением. Из трех существующих способов доставки домашнего кислорода наиболее гибким и удобным источником домашнего кислорода является система жидкого кислорода [29]. Легкие переносные контейнеры наполняются жидким кислородом из большого стационарного резервуара в доме пациента по мере необходимости, что дает пациенту возможность контролировать частоту заполнения [25, 30].Базовое оборудование обеспечивает кислород в течение> 11 дней, а амбулаторный кислород в переносных канистрах длится 8–10 часов [28, 31]. При расходе кислорода 2 л · мин ^-1 эта более длительная подача кислорода в жидкой форме приносит пользу пациентам с хроническими респираторными заболеваниями, которым в противном случае было бы ограничено потребление кислорода максимум 2 часами, что ограничивает время, затрачиваемое ими. на открытом воздухе [18]. Современные баллоны с жидким кислородом менее громоздки для переноски пациентом, чем сообщалось ранее [32]: 3.5 кг при заполнении против 2,5 кг при пустом [18] для больших переносных канистр и даже легче для меньших. По сравнению с газообразным кислородом пациенты предпочитают жидкую кислородную систему, потому что кислород длится дольше, наполнение баллона проще, а портативную систему легче переносить из-за меньшего веса [18]. Однако портативные концентраторы кислорода даже легче, чем баллоны с жидким кислородом, потому что они не требуют резервуара для хранения сжатого кислорода.Тем не менее концентраторы кислорода менее удобны для пациентов, чем жидкий кислород, потому что для них требуются внутренние батареи, автомобильные адаптеры или стандартное электричество, а эта потребность в постоянном источнике питания может препятствовать мобильности и независимости пациента.

Недостатки

Кислородные баллоны и баллоны с жидким кислородом ограничены конечной емкостью, определяемой их размером, в то время как портативные концентраторы кислорода не имеют баллонов со сжатым воздухом для замены или пополнения, поскольку они втягивают окружающий воздух непосредственно из окружающей среды, фильтруют его мгновенно и доставить кислород с чистотой примерно 93% непосредственно пациенту через носовую канюлю.Необходимо держать дома большие емкости с жидким кислородом заполненными, чтобы часто пополнять переносные баллоны меньшего размера. Регулярные поставки кислорода могут быть довольно дорогими. Еще один важный момент, о котором следует помнить, заключается в том, что жидкий кислород постоянно испаряется и должен использоваться и пополняться профессиональным поставщиком услуг не менее двух-трех раз в месяц. Поэтому одним из основных недостатков жидкой кислородной терапии является стоимость. Кроме того, растет число пациентов с нарушением функции легких, желающих путешествовать на самолетах, но авиационные правила запрещают использование жидкого кислорода на коммерческих самолетах [33].

Стоимость

По сравнению с кислородным концентратором, длительная терапия жидким кислородом примерно в четыре раза дороже [28, 30]. В шведском исследовании 1998 года Андерссон и др. . [28] обнаружили, что средняя общая стоимость на одного пациента за 6-месячный период составила 1310 долларов США для группы концентраторов против долларов США и 4950 долларов США для группы жидкого кислорода. Заправка стационарных систем с жидким кислородом с заданной частотой связана с высокими расходами на доставку / обслуживание в зависимости от настройки потока кислорода и размера установки [25].Кроме того, к другим сопутствующим расходам относятся затраты на электроэнергию, приобретение и дозирование газа для пациента [25].

Благодарности

За этот вклад A. Frille поддержал Федеральное министерство образования и исследований (BMBF), Германия, FKZ 01EO1501 (IFB Adiposity Diseases, программа MetaRot). Авторы выражают благодарность компании BETABET за любезное согласие на фотосъемку их товаров.

Независимые факторы, связанные с оксигенотерапией у пациентов с COVID-19 в возрасте до 65 лет

Абстрактные

Фон

Число госпитализированных молодых пациентов с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19) значительно увеличилось.Однако конкретных данных о госпитализированных пациентах с COVID-19 в возрасте до 65 лет мало.

Методы

В это исследование были включены пациенты с COVID-19 в возрасте до 65 лет, госпитализированные в больницу провинции Сычуань, больницу Жэньминь Уханьского университета и Уханьскую больницу Красного Креста. Демографические данные, лабораторные данные и клинические курсы лечения были извлечены из электронных медицинских карт. Были изучены факторы риска, связанные с кислородной терапией.

Результаты

Были включены восемьсот тридцать три пациента с COVID-19 в возрасте до 65 лет. 29,4% включенных пациентов имели одну или несколько сопутствующих заболеваний. Кислородная терапия потребовалась 63,1% этих пациентов, а смертность среди пациентов, получавших кислородную терапию, составила 2,9%. Лихорадка (отношение шансов [OR] 2,072, 95% доверительный интервал [CI] 1,312–3,271, p = 0,002), одышка (OR 2,522, 95% CI 1,213–5,243, p = 0,013), дистресс грудной клетки (OR 2,278, 95% ДИ 1,160–4.473, p = 0,017), повышенная частота дыхания (OR 1,114, 95% CI 1,010–1,228, p = 0,031) и снижение альбумина (OR 0,932, 95% CI 0,880–0,987, p = 0,016) и уровни глобулина (OR 0,929, 95% 0,881–0,980, p = 0,007) были независимыми факторами, связанными с кислородной терапией.

Выводы

Кислородная терапия крайне необходима пациентам с COVID-19 в возрасте до 65 лет, которые поступают в больницу, но вероятность успеха высока. Симптомы, связанные с дыхательной недостаточностью, учащенное дыхание, низкий уровень альбумина и глобулина и лихорадка при поступлении являются независимыми факторами риска, связанными с потребностью в кислороде.

Образец цитирования: Ni Y-N, Wang T, Liang B-m, Liang Z-A (2021) Независимые факторы, связанные с кислородной терапией у пациентов с COVID-19 в возрасте до 65 лет. PLoS ONE 16 (1):
e0245690.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0245690

Редактор: Джордано Мадедду, Университет Сассари, ИТАЛИЯ

Поступила: 13 августа 2020 г .; Принята к печати: 5 января 2021 г .; Опубликован: 22 января 2021 г.

Авторские права: © 2021 Ni et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в файлах рукописи и вспомогательной информации.

Финансирование: Это исследование было частично поддержано Национальной программой ключевых исследований и разработок Китая (2016YFC1304303), предоставленной Zong-An Liang, и грантом Sichuan Science and Technology Agency (2019YFS0033), предоставленным Bin-Miao Liang и Сычуаньский научно-технический проект (2020YFS0005), присужденный Тин Вану.Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Ни один из авторов не имеет каких-либо финансовых или нефинансовых конкурирующих интересов в этой рукописи.

Список сокращений:
ALT,
аланинаминотрансфераза; APTT,
активированное частичное тромбопластиновое время; ОРДС,
острый респираторный дистресс-синдром; АСТ,
аспартатаминотрансфераза; CI,
доверительный интервал; ХОБЛ,
хроническая обструктивная болезнь легких; COVID-19,
новое коронавирусное заболевание 2019 г .; ЭКМО,
экстракорпоральная мембранная оксигенация; СОЭ,
скорость оседания эритроцитов; ICU,
отделение интенсивной терапии; IQR,
межквартильный размах; LOS,
продолжительность пребывания; MERS,
Ближневосточный респираторный синдром; ИЛИ ЖЕ,
отношение шансов; PT,
протромбиновое время; RR,
частота дыхания

Введение

Новое коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19) вызывается вирусом SARS-CoV-2.Основные симптомы включали жар, кашель и одышку [1, 2]. Незначительными симптомами являются изменение запаха и вкуса, желудочно-кишечные симптомы, головная боль и кожные проявления [3–5]. Он распространился в более чем 200 стран и стал причиной более одного миллиона смертей по состоянию на 28 ^– сентября 2020 года. Примерно 29% инфицированных пациентов поступают в больницу [6]. Согласно отчету из Нью-Йорка, 27,8% пациентов, поступивших в больницу, нуждались в кислородной терапии, а 12% госпитализированных пациентов получали инвазивную искусственную вентиляцию легких, из них 88% умерли [7].У 86% умерших пациентов были осложнения, связанные с дыхательной недостаточностью [8]. Исследования показали, что гипоксемия независимо связана с внутрибольничной летальностью [9]. Таким образом, своевременное введение кислорода имеет важное значение.

Хотя смертность молодых пациентов остается низкой [10], доля молодых людей среди госпитализированных не ниже, чем у людей старшего возраста (45,6% против 54,4%) [6]. Исследования показали, что потребность в аппаратах ИВЛ, приеме в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и летальность были значительно выше у пациентов старше 65 лет с COVID-19, чем у молодых пациентов [11, 12].Однако никаких конкретных данных о клинических характеристиках и лечении молодых пациентов с COVID-19, поступивших в больницу, представлено не было.

С тех пор, как многие страны снова открылись, произошел второй всплеск случаев COVID-19. Сообщалось, что случаи заболевания молодых пациентов с COVID-19 значительно увеличились [13]. Таким образом, понимание степени тяжести пациентов с COVID-19 в возрасте до 65 лет, нуждающихся в госпитализации, помогает оценить медицинское бремя. Более того, изучение факторов риска, связанных с потребностью в кислородной терапии, помогает отсортировать пациентов и улучшить клинические результаты.Таким образом, мы провели это ретроспективное исследование, чтобы определить степень тяжести COVID-19 у пациентов в возрасте до 65 лет, потребность в медицинских ресурсах и связанные с этим факторы.

Методы

Все пациенты, инфицированные SARS-CoV-2, которые были госпитализированы в больницу в провинции Сычуань или госпитализированы в больницу Жэньминь Университета Ухань или больницу Красного Креста Уханя в течение 16 ^-го января 2020 года и 30 ^{-го марта} года были ретроспективно просмотрено. Критерии включения были следующими: 1) пациентам был поставлен диагноз COVID-19 в соответствии с временными рекомендациями Всемирной организации здравоохранения [14]: образцы из носа и / или глотки были взяты у всех пациентов при поступлении и протестированы с использованием обратной транскриптазы в реальном времени — полимеразной цепной реакции; 2) пациенты были в возрасте от 18 до 65 лет.Комитет по этике Сычуаньского университета, больницы Западного Китая, больницы Жэньминь Уханьского университета и Уханьской больницы Красного Креста одобрил это исследование. Поскольку это было ретроспективное обсервационное исследование, которое не включало терапевтического вмешательства, письменное информированное согласие было отклонено.

Из электронных медицинских записей мы извлекли демографические данные, клинические симптомы и признаки при поступлении, сопутствующие заболевания (включая хронические сердечные заболевания, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), хронические заболевания почек, ожирение, диабет, гипертонию, иммунодефицит и хронические заболевания печени. ), результаты лабораторных анализов при поступлении (включая общий анализ крови, химический анализ крови, исследование свертываемости крови, оценку функции печени и почек и т. д.)), подробности лечения, осложнения и клинический исход. Под лихорадкой понималась температура тела, равная или превышающая 37,5 ° C.

Первичным результатом была потребность в кислородной терапии, которая проводилась при появлении признаков неотложной помощи (затрудненное дыхание или его отсутствие, тяжелый респираторный дистресс, центральный цианоз, шок, кома или судороги) в соответствии с рекомендациями [14]. Вторичные исходы включали неинвазивную вентиляцию легких, инвазивную вентиляцию легких, госпитализацию в ОИТ, осложнения и госпитальную летальность.

Статистический анализ

Непрерывные переменные были представлены как среднее значение ± стандартное отклонение, если переменная имела стандартное нормальное распределение, или медиана (межквартильный диапазон [IQR]) в противном случае. Z-тест использовался для проверки того, имеет ли переменная стандартное нормальное распределение. Категориальные переменные были представлены как частота и доля. T-критерий Стьюдента, U-критерий Манна-Уитни и критерий Крускала-Уоллиса использовались для сравнения между непрерывными переменными, а критерий хи-квадрат или точный критерий Фишера использовался для сравнения категориальных переменных, в зависимости от ситуации.

Чтобы изучить факторы, связанные с кислородной терапией, мы построили модель логистической регрессии. Переменные со значением p <0,1 в одномерном анализе были введены в многомерный логистический регрессионный анализ для выявления независимых факторов риска, связанных с кислородной терапией.

Анализ различных факторов был основан на неотъемлемых данных. Отсутствующие данные не вменялись. Все анализы были выполнены с помощью SPSS 19.0 (SPSS Inc.), а двустороннее значение p меньше 0.05 считали статистически значимым.

Результаты

Демографические и клинические характеристики

В наше исследование были включены восемьсот тридцать три пациента с COVID-19 в возрасте от 18 до 65 лет. В кислородной терапии нуждались 526 (63,1%) пациентов. Средний возраст составил 48 (37–56) лет для пациентов, которым была необходима кислородная терапия, и 40 (30–51) лет для тех, кто не нуждался ( p <0,001) (Таблица 1). Доля мужчин составила 50,4% и 44% ( p = 0.020) соответственно. Не было обнаружено значительных различий в статусе курения (нынешний курильщик: 9,3% против 12,7%, p = 0,125; бывший курильщик 4,4% против 3,9%, p = 0,748) между пациентами, которые нуждались в кислородной терапии, и теми, кто не. Доля пациентов, злоупотребляющих алкоголем, существенно не различалась между двумя группами (9,7% против 10,7%, p = 0,626). Наиболее частым сопутствующим состоянием была гипертензия, 17,1% в группе кислородной терапии и 11,1% в другой группе, p = 0.018. В общей сложности 245 (29,4%) пациентов имели сопутствующие заболевания. У 77 пациентов было как минимум 2 сосуществующих состояния. Не было обнаружено значительных различий в других условиях сосуществования между двумя группами.

Симптомы и признаки при поступлении

В группе оксигенотерапии у большего числа пациентов была лихорадка (70,9% против 55%, p <0,001), сухой кашель (59,5% против 41%, p <0,001), продуктивный кашель (35% vs. 22,5%, p <0,001), одышка (23,6% vs.6,8%, p <0,001), усталость (18,3% против 10,7%, p = 0,004), хрипы (9,5% против 4,6%, p = 0,010), дистресс грудной клетки (21,9% против 7,8%, p <0,001) и диарея (12% против 6,2%, p = 0,007) при поступлении. У пациентов с кислородной терапией была обнаружена более высокая частота дыхания (ЧД) 20 (19–21) по сравнению с 20 (19–20) раз в минуту ( p = 0,005), и у большего числа пациентов ОР> 20 (30,7%). против 19,5%, p <0,001) в группе оксигенотерапии.

Лабораторные индексы

У пациентов с кислородной терапией повышенное количество лейкоцитов (6.09 ± 3,78 против 5,54 ± 1,95 × 10 ⁹ / мл, p = 0,009), более низкий уровень гемоглобина (131,17 ± 22,75 против 135,20 ± 22,70 г / л, p = 0,021), более низкий процент лимфоцитов (23,82 ± 12,05 против 27,07 ± 9,99 p <0,001), более высокий% нейтрофилов (65,73 ± 16,37 против 61,49 ± 13,50 × 10 ⁹ / л, p <0,001), более высокое соотношение нейтрофилов / лимфоцитов ( 2,80 (1,83–4,87) против 2,31 (1,48–3,61), p, <0,001) и более высокое значение глюкозы (5,63 (4,92–7,10) против5,40 (4,76–6,53) ммоль / л, p = 0,018). Между тем, у пациентов, получавших оксигенотерапию, уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) (27 (17–42,25) против 23 (15–39), Ед / л p = 0,008) и уровни аспартатаминотрансферазы ( Уровни АСТ) (25 (20–36) против 23,9 (19–33) Ед / л, p = 0,045) были выше. В группе оксигенотерапии более низкие уровни общего белка (65,92 ± 7,10 против 69,87 ± 8,76 г / л, p <0,001), альбумина (39,33 ± 6,09 против 42,38 ± 4,73 г / л, p <0.001) и глобулина (26,31 ± 5,12 против 27,75 ± 5,69 г / л, p <0,001) и D-димера (0,38 (0,19–0,81) против 0,56 (0,31–1,06) мг / л, p = 0,001) ) были найдены. Между двумя группами не было обнаружено значительных различий в общем билирубине, соотношении АСТ / АЛТ, креатинина, мочевины, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) или протромбинового времени (ПВ).

Факторы риска, связанные с кислородной терапией

После корректировки мы обнаружили, что пациенты с лихорадкой (отношение шансов [OR] 2,072, 95% доверительный интервал [CI] 1.312–3,271, p = 0,002) и / или одышка (OR 2,522, 95% CI 1,213–5,243, p = 0,013) и дистресс грудной клетки (OR 2,278, 95% CI 1,160–4,473, p = 0,017 ) при поступлении имелся повышенный риск кислородной терапии. Более высокая частота дыхания (OR 1,114, 95% CI 1,010–1,228, p = 0,031) и более низкий уровень альбумина (OR 0,932, 95% CI 0,880–0,987, p = 0,016) и уровни глобулина (OR 0,929, 95% 0,881–0,980, p = 0,007) также были связаны с более высоким риском кислородной терапии (таблица 2).

Лечение и осложнения у пациентов с кислородной терапией

Среди всех пациентов, которые нуждались в кислородной терапии, семи пациентам было выполнено (1,3%) вмешательство через носовую канюлю с высоким потоком, а 41 (7,8%) пациент получил неинвазивную вентиляцию легких. Двадцать шесть (4,9%) пациентов были госпитализированы в отделение интенсивной терапии, 7 (1,3%) пациентов нуждались в инвазивной вентиляции, а два (0,4%) пациента получали экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО). Продолжительность госпитализации была больше у пациентов, которые получали кислородную терапию, чем у тех, кто ее не делал (16.00 (10–24) против 14,50 (10–20) дней, p = 0,002). У 26 (4,9%) пациентов развился острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), а у трех (0,6%) пациентов развился миокардит. Аритмия возникла у десяти (1,9%) пациентов. Желудочно-кишечное кровотечение было обнаружено у трех (0,6%) пациентов, нарушение функции печени — у 74 (14%) пациентов. Смертность среди пациентов, получавших кислородную терапию, составила 2,9%. Ни один из пациентов не умер среди тех, кто никогда не получал кислородную терапию. Подробности перечислены в таблице 3.

Обсуждение

Наше исследование показало, что кислородная терапия крайне необходима госпитализированным пациентам с COVID-19 в возрасте до 65 лет. Степень успеха кислородной терапии высока, а риск развития осложнений низкий. Лихорадка, одышка, расстройство грудной клетки, частота дыхания, а также уровни альбумина и глобулина при поступлении являются независимыми факторами, связанными с потребностью в кислородной терапии.

Наше исследование показало, что примерно 63% госпитализированных пациентов с COVID-19 в возрасте до 65 лет нуждаются в кислородной терапии; однако частота неудач кислородной терапии составляет менее 10%, а уровень смертности — всего 2.9% среди пациентов с кислородной терапией. Кроме того, продолжительность госпитализации была больше в группе кислородной терапии. Это открытие является разумным, поскольку те, которым требовался кислород, были гораздо более серьезными. Однако разница в продолжительности госпитализации составила всего примерно 1,5 дня. Таким образом, показано, что после своевременного проведения кислородной терапии у большинства молодых пациентов наблюдается хороший клинический исход. Таким образом, сортировка пациентов, нуждающихся в кислородной терапии, и своевременное назначение кислородной терапии, чтобы избежать кислородного дефицита, очень важны для улучшения клинического результата.Более того, риск развития осложнений у пациентов с COVID-19 в возрасте до 65 лет был очень низким. Наиболее частым осложнением в нашем исследовании было нарушение функции печени. Среди наших пациентов более 90% получали противовирусные препараты, более половины получали антибиотики и примерно 20% лечились кортикостероидами. Все эти лекарства вызывают нарушение функции печени [15]. Кроме того, гипервоспаление, вызванное COVID-19, также может нарушать функцию печени [16].

Одышка, дистресс грудной клетки и частота дыхания являются независимыми факторами, связанными с потребностью в кислородной терапии.Все эти симптомы были ранними признаками дыхательной недостаточности. Наше исследование показало, что у большего числа пациентов частота дыхания более 20 раз в минуту при поступлении в группу оксигенотерапии (30,7% против 19,5%, p <0,001). Таким образом, следует внимательно следить за частотой дыхания и респираторными признаками. Более того, низкие уровни альбумина и глобулина также были независимыми факторами риска. Аналогичный результат был также обнаружен у пациентов с респираторным синдромом Ближнего Востока (MERS) [17]. Считается, что альбумин отражает исходный статус питания пациентов и связан с плохим клиническим исходом для госпитализированных пациентов [18].Правильное питание может поддержать иммунитет организма, избавиться от вируса и способствовать выздоровлению от болезни [19]. Более того, глобулин сыворотки вырабатывается иммунной системой и печенью. Он играет жизненно важную роль в защите хозяина от инфекции. У пациентов с MERS уровни IgG и нейтрализующих антител были слабо и обратно коррелированы с вирусной нагрузкой нижних дыхательных путей [20]. Предыдущее исследование показало, что титр антител независимо связан с тяжестью COVID-19 [21]. Более того, после терапии выздоравливающей плазмой уровень антител у пациентов с COVID-19 значительно повысился, а вирусная нагрузка снизилась [22].Это открытие показало, что глобулин также играет жизненно важную роль в избавлении от SARS-CoV-2.

Более того, наше исследование показало, что лихорадка является независимым фактором, связанным с потребностью в кислородной терапии. Однако разница между средней температурой тела в двух группах на самом деле была очень небольшой. Как упоминалось в предыдущем исследовании, лихорадка может указывать на высокий риск нарушения функции легких [23]. Кроме того, лихорадка связана с повышением уровня воспалительных цитокинов, что может способствовать цитокиновым бурям [24].Напротив, усиление воспалительной реакции способствует выведению вируса [25]. Таким образом, трудно судить о пользе лихорадки для пациентов. Исследования показали, что продолжительность лихорадки связана с поступлением в ОИТ [26]. Мы полагаем, что необходимо учитывать как уровень изменения температуры тела, так и продолжительность лихорадки.

Значительные различия были обнаружены в уровнях лейкоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов и соотношении нейтрофилов к лимфоцитам.Однако после корректировки ни один из них не был независимым фактором риска. Сообщалось, что уровни лейкоцитов и лимфоцитов не остаются постоянно выше или ниже нормальных значений; это динамический процесс [27]. Сначала уровни будут нормальными, затем они снизятся до минимума примерно через неделю, затем увеличатся до пика на второй неделе, а затем снова снизятся. Уровни лимфоцитов также сначала снижаются, а затем увеличиваются. Более того, весь процесс можно разделить на защитную фазу, основанную на защите, и вторую фазу повреждения, вызванную воспалением [28].Обе фазы могут вызвать тяжелую инфекцию и госпитализацию, хотя большинство людей испытают только первую фазу. Однако мы не смогли определить, в какой фазе находились пациенты, когда они были госпитализированы, по результатам анализа крови в один момент времени. Таким образом, мы считаем, что белые кровяные тельца, лимфоциты или другие биомаркеры, связанные с воспалением, протестированные в какой-то момент времени, не могут отразить статус воспаления и предсказать клинический результат. Динамический мониторинг воспалительного процесса может быть лучшим средством прогнозирования прогноза.Более того, результаты нашего исследования отличались от результатов предыдущих исследований [1, 29]. Одна из причин заключалась в том, что в лабораторных результатах отсутствовали некоторые данные. Другая причина заключалась в том, что наши пациенты были младше 65 лет, что отличалось от ситуации в предыдущих исследованиях, в которых включенные пациенты были намного старше.

Предыдущее исследование показало, что соотношение АСТ / АЛТ является предиктором госпитальной смертности у пациентов с COVID-19 [30]. Однако наше исследование не обнаружило существенной разницы в соотношении АСТ / АЛТ у пациентов с кислородной терапией и без нее.Хотя потребность в кислородной терапии и АСТ / АЛТ может быть маркером тяжести заболевания, другие методы лечения, такие как гидроксихлорохин и кортикостероиды [31, 32], также могут влиять на больничную смертность.

Предыдущие исследования показали, что сопутствующие заболевания, такие как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), диабет, гипертония и злокачественные новообразования, а также количество сопутствующих заболеваний также связаны с плохим прогнозом у пациентов с COVID-19 [33, 34]. Однако в нашем исследовании отсутствие сопутствующих заболеваний было фактором риска оксигенотерапии после корректировки.С одной стороны, пациенты в нашем исследовании были относительно молодыми. Показатели коморбидности и более одной сопутствующей патологии были ниже, чем в предыдущем отчете [11]. Возможно, наша выборка слишком мала, чтобы показать статистическую значимость. С другой стороны, мы не могли исключить возможность того, что врачи предположили бы, что молодые пациенты с комбинированными сосуществующими состояниями могут иметь худшие результаты, чем те, у которых этого не произошло, таким образом уделяя больше внимания этим пациентам. Исследования показали, что на смертность тяжелобольных пациентов влияет соотношение пациентов и персонала [35].Однако отсутствие сопутствующей патологии не было фактором риска кислородной терапии, что не означает, что пациенты с сопутствующими заболеваниями находятся в безопасности. Вместо этого он указывает на то, что пациентам без сопутствующих состояний следует уделять одинаковое внимание в случае обострения и потребности в кислороде.

Более того, курение не повлияло на исход исследования, в то время как была обнаружена связь доза-реакция между пачкой курения сигарет и легочными заболеваниями [36]. Таким образом, мы думаем, что основным объяснением противоречивого результата может быть то, что включенные в наше исследование пациенты были относительно молодыми и что курение сигарет не было достаточно значительным, чтобы повлиять на клинический результат у пациентов с COVID-19.В то время как предыдущее исследование показало, что дым может быть основной причиной худших клинических исходов у мужчин с COVID-19 [37], в нашем исследовании не было обнаружено никаких половых различий.

Следует обратить внимание на ограничения нашего исследования. Во-первых, из-за ограничений ретроспективных исследований данные анализа крови некоторых пациентов отсутствовали. Этот факт может повлиять на результаты и применение нашего исследования. Во-вторых, симптомы и сопутствующие состояния при поступлении сообщались самостоятельно. Таким образом, может быть некоторая неточность.Наконец, было трудно определить причину кислородной терапии, хотя клинические рекомендации строго соблюдались клиницистами во всех центрах. Кроме того, в рекомендациях необходимость кислородной терапии не указывается по газам артериальной крови, возможно, из-за неудобств, связанных с этим особым инфекционным заболеванием. Таким образом, мы не могли определить, был ли у всех пациентов, получавших кислородную терапию, гипоксемия.

Выводы

Кислородная терапия крайне необходима и имеет очень высокий процент успеха у молодых пациентов с COVID-19.Ранние симптомы дыхательной недостаточности, более высокая частота дыхания и более низкие уровни альбумина и глобулина независимо связаны с кислородной терапией.

Ссылки

1. 1.
   De Vito A, Geremia N, Fiore V, Princic E, Babudieri S, Madeddu G. Клинические особенности, лабораторные данные и предикторы смерти у госпитализированных пациентов с COVID-19 на Сардинии, Италия. Европейский обзор медицинских и фармакологических наук 2020; 24: 7861–8. pmid: 32744714
2. 2.Хуанг Ц., Ван И, Ли Х и др. Клинические особенности пациентов, инфицированных новым коронавирусом 2019 г., в Ухане, Китай. Lancet (Лондон, Англия) 2020; 395: 497–506.
3. 3.
   Вайра Л.А., Хопкинс С., Сальцано Г. и др. Нарушение обонятельной и вкусовой функции у пациентов с COVID-19: итальянское объективное многоцентровое исследование. 2020; 42: 1560–9.
4. 4.
   Вайра Л.А., Дейана Г., Фойс А.Г. и др. Объективная оценка аносмии и агевзии у пациентов с COVID-19: одноцентровое исследование 72 случаев.Голова и шея 2020; 42: 1252–8. pmid: 32342566
5. 5.
   Гварнери Ч., Рулло Э.В., Павоне П. и др. Тихий COVID-19: что может раскрыть ваша кожа. Ланцет Инфекционные болезни 2020. pmid: 32437697
6. 6.
   Майерс Л.С., Пароди С.М., Эскобар Г.Дж., Лю В.Х. Характеристики госпитализированных взрослых с COVID-19 в интегрированной системе здравоохранения в Калифорнии. Джама 2020.
7. 7.
   Ричардсон С., Хирш Дж. С., Нарасимхан М. и др. Представление характеристик, сопутствующих заболеваний и результатов у 5700 пациентов, госпитализированных с COVID-19 в районе Нью-Йорка.Джама 2020.
8. 8.
   Медицина интенсивной терапии.
9. 9.
   Xie J, Covassin N, Fan Z и др. Связь между гипоксемией и смертностью пациентов с COVID-19. Протоколы клиники Мэйо 2020. pmid: 32376101
10. 10.
    Wu Z, McGoogan JM. Характеристики и важные уроки вспышки коронавирусного заболевания 2019 г. (COVID-19) в Китае: сводка отчета о 72314 случаях, предоставленного Китайским центром по контролю и профилактике заболеваний. Джама 2020.
11. 11.
    Чжоу Ф., Ю Т, Ду Р и др. Клиническое течение и факторы риска смертности взрослых пациентов с COVID-19 в Ухане, Китай: ретроспективное когортное исследование. Lancet (Лондон, Англия) 2020; 395: 1054–62. pmid: 32171076
12. 12.
    Грасселли Дж., Зангрилло А., Занелла А. и др. Исходные характеристики и исходы 1591 пациента, инфицированного SARS-CoV-2, поступивших в отделения интенсивной терапии региона Ломбардия, Италия. Джама 2020. pmid: 32250385
13. 13.
    Недавний рост случаев COVID-19 среди взрослых в возрасте 18–22 лет — США, 31 мая — 5 сентября 2020 г.на https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6939e4.htm?s_cid=mm6939e4_x.)
14. 14.
    Тактика ведения тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на COVID-19. на https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected.)
15. 15.
    Барлоу А, Ландольф КМ. Обзор новых фармакотерапевтических средств для лечения коронавирусной болезни 2019. 2020; 40: 416–37.
16. 16.Ли И, Сяо С.Ю. Поражение печени у пациентов с COVID-19: патология, патогенез и клинические последствия. 2020.
17. 17.
    Саад М., Омрани А.С., Баиг К. и др. Клинические аспекты и исходы у 70 пациентов с коронавирусной инфекцией ближневосточного респираторного синдрома: опыт одного центра в Саудовской Аравии. Международный журнал инфекционных болезней: IJID: официальное издание Международного общества инфекционных болезней, 2014 г .; 29: 301–6. pmid: 25303830
18. 18.Ким С., Макклейв С.А., Мартиндейл Р.Г., Миллер К.Р., Hurt RT. Гипоальбуминемия и клинические результаты: каков механизм взаимосвязи? Американский хирург 2017; 83: 1220–7. pmid: 2²³
19. 19.
    Альвараура Y, Кирнан К., Макивер, штат Нью-Джерси. Изменения статуса питания влияют на метаболизм и функцию иммунных клеток. Границы иммунологии 2018; 9: 1055. pmid: 29868016
20. 20.
    Корман В.М., Альбаррак А.М., Омрани А.С. и др. Выделение вируса и ответ антител у 37 пациентов с коронавирусной инфекцией ближневосточного респираторного синдрома.Клинические инфекционные болезни: официальная публикация Американского общества инфекционистов, 2016 г .; 62: 477–83. pmid: 26565003
21. 21.
    Чжао Дж., Юань Ц., Ван Х. и др. Ответы антител на SARS-CoV-2 у пациентов с новым коронавирусным заболеванием 2019 г. Клинические инфекционные заболевания: официальная публикация Общества инфекционных болезней Америки, 2020 г. pmid: 32221519
22. 22.
    Дуань К., Лю Б., Ли С., Чжан Х. Эффективность терапии выздоравливающей плазмой у пациентов с тяжелой формой COVID-19.2020; 117: 9490–6.
23. 23.
    Wu C, Chen X, Cai Y и др. Факторы риска, связанные с острым респираторным дистресс-синдромом и смертью пациентов с коронавирусной болезнью 2019 Пневмония в Ухане, Китай. JAMA Internal Medicine 2020. pmid: 32167524
24. 24.
    Хасдей JD, Сингх IS. Лихорадка и реакция на тепловой шок: отчетливые, частично перекрывающиеся процессы. Клеточный стресс и шапероны 2000; 5: 471–80. pmid: 11189454
25. 25.
    Griffin DE. Иммунный ответ при кори: вирусный контроль, удаление и защитный иммунитет.Вирусы 2016; 8. pmid: 27754341
26. 26.
    Чен Дж., Ци Т., Лю Л. и др. Клиническое прогрессирование пациентов с COVID-19 в Шанхае, Китай. Журнал инфекции 2020; 80: e1 – e6. pmid: 32171869
27. 27.
    Лу Г, Ван Дж. Динамические изменения рутинных параметров крови в тяжелом случае COVID-19. Clinica chimica acta; международный журнал клинической химии 2020. pmid: 32405079
28. 28.
    Ши И, Ван И, Шао С. Инфекция COVID-19: перспективы иммунного ответа.2020; 27: 1451–4.
29. 29.
    Палиогианнис П., Зинеллу А., Скано В. и др. Изменения лабораторных тестов у пациентов с интерстициальной пневмонией COVID-19 и не COVID-19: предварительный отчет. Журнал инфекции в развивающихся странах, 2020; 14: 685–90. pmid: 32794454
30. 30.
    Зинеллу А., Арру Ф., Де Вито А. Коэффициент Де Ритиса как прогностический биомаркер внутрибольничной смертности у пациентов с COVID-19. 2020: e13427.
31. 31.
    Катто Л., Доби Н., Монтурси М. и др.Терапия низкими дозами гидроксихлорохина и смертность госпитализированных пациентов с COVID-19: общенациональное обсервационное исследование с участием 8075 человек. Int J Antimicrob Agents 2020; 56: 106144. pmid: 32853673
32. 32.
    Эдалатифард М., Ахтари М. Внутривенный пульс с метилпреднизолоном как лечение госпитализированных пациентов с тяжелой формой COVID-19: результаты рандомизированного контролируемого клинического исследования. 2020.
33. 33.
    Гуань У.Дж., Лян У.Х., Чжао Й. и др. Коморбидность и ее влияние на 1590 пациентов с Covid-19 в Китае: общенациональный анализ.Европейский респираторный журнал 2020. pmid: 32217650
34. 34.
    Zhang JJ, Dong X, Cao YY и др. Клинические характеристики 140 пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, в Ухане, Китай. Аллергия 2020. pmid: 32077115
35. 35.
    Neuraz A, Guerin C, Payet C и др. Смертность пациентов связана с ресурсами персонала и нагрузкой в ​​отделении интенсивной терапии: многоцентровое обсервационное исследование. Реанимационная медицина 2015; 43: 1587–94. pmid: 25867907
36. 36.
    Ван Ц., Сюй Дж., Ян Л. и др.Распространенность и факторы риска хронической обструктивной болезни легких в Китае (исследование China Pulmonary Health [CPH]): национальное кросс-секционное исследование. Lancet (Лондон, Англия) 2018; 391: 1706–17. pmid: 29650248
37. 37.
    Цай Х. Половые различия и предрасположенность к курению у пациентов с COVID-19. Ланцет Респираторная медицина 2020; 8: e20. pmid: 32171067

ATS издает новое руководство по кислородной терапии в домашних условиях для взрослых с ХОБЛ, ILD

15 декабря 2020

2 мин чтения

Источник / Раскрытие информации

Раскрытие информации:
Джейкобс является членом консультативного комитета Фонда легочного фиброза.Пожалуйста, просмотрите исследование для раскрытия финансовой информации всех других авторов.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.

Подписаться

Нам не удалось обработать ваш запрос.Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, обратитесь по адресу [email protected].

Вернуться в Healio

Новое руководство, выпущенное Американским торакальным обществом, касается длительного и амбулаторного домашнего использования кислородной терапии у пациентов с ХОБЛ и интерстициальным заболеванием легких.

Согласно пресс-релизу ATS, новое руководство основано на семинаре ATS 2017 года по оптимизации данных домашней кислородной терапии. Этот семинар «выявил отсутствие научно обоснованных руководств по клинической практике для надлежащего использования домашнего кислорода как критический пробел», — написали авторы в American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.

Источник: Adobe Stock.

Дальнейшее обоснование нового руководства было основано на «сводке результатов онлайн-опроса почти 2000 пользователей кислорода в США, описывающих многочисленные проблемы, с которыми они столкнулись при доступе и использовании кислорода», Susan S. Jacobs, MS, RN, , сопредседатель комитета по разработке рекомендаций и менеджер медсестры-исследователя в области медицины легких, аллергии и интенсивной терапии в Стэнфордском университете, говорится в сообщении.

«Наша цель состояла в том, чтобы провести тщательный и систематический обзор и разработать клинические рекомендации, ориентированные на поставщиков медицинских услуг, которые заботятся о взрослых, живущих с хроническими заболеваниями легких, которые нуждаются в кислороде в сообществе за пределами стационаров и неотложной помощи», — написали Джейкобс и его коллеги.«Применяя эти рекомендации, клиницисты должны использовать интерактивный, совместный подход к принятию решений, чтобы назначение кислорода соответствовало потребностям отдельных пациентов с учетом физиологии, образа жизни и предпочтений в лечении».

Рекомендации

Рекомендации были сделаны с использованием подхода «Классификация рекомендаций, оценка, разработка и оценка» (GRADE).

Пациенты с ХОБЛ

Взрослым с ХОБЛ и тяжелой хронической гипоксемией воздуха в помещении отдыха рекомендуется длительная оксигенотерапия продолжительностью не менее 15 часов в день; это сильная рекомендация с доказательствами среднего качества.

Длительная кислородная терапия не рекомендуется взрослым с ХОБЛ и умеренной хронической гипоксемией воздуха в комнате отдыха; это условная рекомендация с доказательствами низкого качества.

Амбулаторный кислород рекомендуется взрослым с ХОБЛ и тяжелой гипоксемией воздуха в помещении при физической нагрузке; это условная рекомендация с доказательствами среднего качества.

Пациенты с ILD

Длительная оксигенотерапия продолжительностью не менее 15 часов в день рекомендуется взрослым с ILD и тяжелой хронической гипоксемией воздуха в комнате отдыха; это сильная рекомендация с доказательствами очень низкого качества.

Амбулаторный кислород рекомендуется взрослым с ILD и тяжелой гипоксемией воздуха в помещении при физической нагрузке; это условная рекомендация с доказательствами низкого качества.

Группа рекомендаций также касалась жидкого кислорода. Переносной жидкий кислород рекомендуется пациентам с хроническими заболеваниями легких, которые передвигаются вне дома и нуждаются в постоянном потоке кислорода не менее 3 л в минуту во время нагрузки; Согласно релизу, это условная рекомендация с доказательствами очень низкого качества.

Для всех пациентов, которым назначена домашняя кислородная терапия, ATS рекомендует, чтобы пациенты и их опекуны прошли образовательный инструктаж и прошли обучение по использованию и обслуживанию всего необходимого кислородного оборудования, а также прошли обучение по кислородной безопасности, включая отказ от курения, предотвращение пожаров и опасность споткнуться.