При отравлении фос атропин: Антидот к фосфорорганическим токсинам, способный заменить известное противоядие атропин, разработали в лаборатории биокатализа ИБХ РАН. Проект был поддержан Фондом содействия.

Содержание

Антидот к фосфорорганическим токсинам, способный заменить известное противоядие атропин, разработали в лаборатории биокатализа ИБХ РАН. Проект был поддержан Фондом содействия.


Антидот к фосфорорганическим токсинам, способный заменить известное противоядие атропин, разработали в лаборатории биокатализа ИБХ РАН. В основе лежит технология, с которой уже давно работают в институте, – получение рекомбинантных белков в клетках млекопитающего. По продуктивности и стоимости технология ИБХ выигрывает у разработок других учёных, что позволяет говорить о возможности промышленного выпуска антидота.




Денис Илюшин: «Мне хотелось бы в качестве финальной точки проекта увидеть медицинский препарат, участвовать в его промышленном производстве. Я надеюсь, что результаты этой работы не пригодятся; ведь в противном случае это означает, что кто-то отравился»


В 1997 году вступила в силу Конвенция о запрещении химического оружия, но проблему отравлений это не решило: фосфорорганические токсины продолжают использоваться в качестве инсектицидов. По данным Всемирной организации здравоохранения, бытовое летальное отравление ФОТ получает более 300 тысяч человек в год. Эффективное и безопасное противоядие к этим токсинам пытаются разрабатывать во многих лабораториях мира, одна из них – лаборатории биокатализа Института биоорганической химии РАН – близка к успешному решению задачи.


До этого было известно, как фосфорорганические токсины действуют на организм. «ФОТ связываются с ферментом ацетилхолинэстеразой и выводят из строя этот критически важный элемент механизма передачи нервного сигнала, тем самым блокируя сигнал на дыхательные мышцы, – поясняет научный сотрудник лаборатории биокатализа ИБХ РАН Денис Илюшин. – Поэтому в первую очередь при отравлении происходит остановка дыхания».


Противоядие для этих токсинов давно создано – атропин. Он тоже ядовит и тоже «отключает» ацетилхолинэстеразу, но в отличие от ФОТ его действие обратимо. Попав в кровь, молекулы атропина начинают конкурировать с молекулами ФОТ за связывание с ацетилхолинэстеразой. Это даёт медикам время на выведение молекул ФОТ и их нейтрализацию. Со временем действие атропина прекращается, и нейроны восстанавливают свою работу. Главная проблема такой терапии в том, что она чревата нежелательными последствиями: от головокружения и усталости вплоть до летального исхода при острых отравлениях ФОТ. Получается, что атропин по сравнению с ФОТ – это лишь меньшее из двух зол, которое к тому же может оказаться несвоевременным.


Недавние исследования на специально выведенных мышах, геном которых не содержит гена, ответственного за синтез БуХЭ, показали, что при отравлении фосфорорганическими токсинами такие грызуны гораздо более уязвимы, чем их собратья, организм которых вырабатывает БуХЭ.


«Этот факт свидетельствует о том, что БуХЭ является естественным антидотом, который из-за своего сходства с ацетилхолинэстеразой “вызывает огонь на себя” при отравлении ФОТ», – заключает Денис Илюшин. – Однако при отравлении пестицидами или боевыми отравляющими веществами обычного количества БуХЭ в организме оказывается недостаточно».


Где взять натуральный антидот


Самый простой способ получить БуХЭ – выделить её из плазмы крови человека. На сегодняшний день разработан протокол промышленной очистки фермента из просроченной плазмы, которую уже нельзя использовать для переливания. По расчетам учёных, для эффективного связывания пяти отравляющих доз зарина в течение минуты – именно за такое время сердце успевает прокачать весь объём крови в организме человека – нужно примерно 200 мг БуХЭ. Для получения этой дозы требуется переработать от 200 до 500 литров плазмы. Таким образом, для наработки небольшого запаса препарата в тысячу доз потребовалось бы переработать весь годовой запас крови США. А если бы препарат вышел на рынок, цена одной дозы составила бы около 15 тысяч долларов. Кроме того, всегда существует вероятность, что при очистке из плазмы в препарате останется возбудитель какого-нибудь заболевания, например вирус ВИЧ. Поэтому сегодня внимание учёных направлено на поиск других источников бутирилхолинэстеразы.


Современные методы биотехнологии, молекулярной биологии и генной инженерии позволяют получать практически любой белок человека, используя другие организмы. Для этого ген требуемого белка переносят в геном другой клетки. Полученные таким способом белки называют рекомбинантными.


Попытки получить рекомбинантную БуХЭ в клетках бактерий и дрожжей не дали результата. Выделять фермент из молока трансгенных коз оказалось нерентабельно. БуХЭ из клеток растения табака не одобрило Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США, что, по сути, закрыло дорогу этому способу во всём мире.

Рис. 1. Сравнение современных биотехнологических методов получения бутирилхолинэстеразы человека


Большие надежды учёные возлагают на получение рекомбинантных белков в культуре животных, в частности в раковых клетках яичников китайского хомячка (линия CHO). Эти клетки уже использовались для получения БуХЭ, но их продуктивность оказалась низка: всего 2–5 мг на литр ростовой среды, в то время как для рентабельного производства необходим выход не менее 30–50 мг. Сотрудники лаборатории биокатализа ИБХ решили улучшить этот метод.


Как получают бутирилхолинэстеразу в ИБХ


Исследователям удалось получить и клонировать клетку линии СНО с достаточно высоким выходом искомого фермента, а также добиться уровня экспрессии активного белка до 40 мг на литр ростовой среды. Успех омрачал тот факт, что полученный клон производил БуХЭ в основном в форме одиночного мономера, в то время как молекула «естественной» БуХЭ в нашей крови состоит из связанных между собой четырёх мономеров.


Время полувыведения полученного препарата из кровотока при внутривенной инъекции составило бы не более получаса. «Поскольку нашей целью в первую очередь является профилактика отравлений ФОТ, препарат с таким временем полувыведения нас явно не устраивал», – поясняет Денис.




Рис. 2. Модель тетрамера бутирилхолинэстеразы человека, вид сверху. Стрелкой отмечен связывающий мономеры пептид


Скорость выведения фермента из крови во многом зависит от молекулярного веса белковой молекулы. Чем больше белок, тем хуже он будет фильтроваться в почках и тем дольше оставаться в организме. Чтобы увеличить размер молекулы рекомбинантного фермента, учёные совместили два подхода. Они модифицировали культуру клеток так, чтобы вместе с БуХЭ она производила пептид, «склеивающий» мономеры фермента в тетрамеры. Время полувыведения рекомбинантной БуХЭ из крови при этом увеличилось до трёх часов.


Кроме того, исследователи химически изменили молекулы БуХЭ с помощью полисиалирования – новой и относительной дешёвой технологии, ранее успешно отработанной на инсулине. Период полувыведения модифицированного таким образом фермента составил уже 16 часов, столько же удерживается в крови БуХЭ из плазмы крови человека.


Чтобы проверить, как действует полученный фермент, учёные провели испытания, в ходе которых мышам внутривенно вводили или полисиалированную БуХЭ, или БуХЭ из плазмы крови человека. Спустя полчаса мышей подвергали действию высоких доз ФОТ. В качестве токсина было использовано одно из самых опасных боевых нервно-паралитических веществ – агент VX. Результаты показали, что разработанный учёными препарат БуХЭ не менее эффективен для профилактики отравлений ФОТ, чем БуХЭ плазмы крови. В настоящее время сотрудники лаборатории готовят научные публикации по результатам своих исследований.

Неотложная помощь при острых экзогенных отравлениях. Квалификационные тесты с ответами (2019 год)

 



содержание      ..    
60     
61     
62     
63     ..


 


 

 

 

 

Вопрос № 1


Для лечения больных с I стадией острой почечной недостаточностью достаточно
ввести

а) осмотические диуретики    (+)

б) препараты кальция

в) препараты калия

г) катехоловые амины

д) анаболические гормоны

 

Вопрос № 2


Болевой синдром вызывает отравление

а) гепатотропными ядами

б) нефротоксическими ядами

в) коррозивными ядами    (+)

г) кардиотропными ядами

д) психотропными ядами

 

Вопрос № 3


При отравлении ФОС атропин целесообразнее вводить в сочетании

а) с кортикостероидами    (+)

б) с эуфиллином

в) с сердечными гликозидами и морфином

г) с кортикостероидами и сердечными гликозидами

д) с бензодиазипинами

 

Вопрос № 4


Объем однократно вводимой жидкости при зондовом промывании желудка взрослому
больному составляет:

а) 300-400 мл

б) 500-700 мл

в) 900-1000 мл    (+)

г) 1000-1500 МЛ

 

Вопрос № 5


При передозировке пропранолола необходимо ввести

а) прозерин

б) допамин

в) фенобарбитал

г) дигоксин

д) атропин    (+)

 

Вопрос № 6


Для I стадии острой почечной недостаточности характерно

а) общее тяжелое состояние больного

б) снижение диуреза

в) снижение удельного веса мочи    (+)

г) гипотония

д) наличие эритроцитов в моче

 

Вопрос № 7


Возможно ли развитие делириозного синдрома при отравлении клофелином

а) возможно

б) в сочетании с антидепрессантами

в) в сочетании с транквилизаторами

г) в сочетании с дихлорэтаном

д) нет    (+)

 

Вопрос № 8


Величина почечного кровотока у взрослого мужчины составляет

а) 60 мл/мин

б) 600 мл/мин

в) 1200 мл/мин    (+)

г) 120 мл/мин

д) 240 мл/мин

 

Вопрос № 9


Специфическим антидотом в «токсической» фазе острого отравления
фосфорорганическими веществами является

а) прозерин

б) бемегрид

в) атропин    (+)

г) налорфин

д) пилокарпин

 

Вопрос № 10


Принцип лечения острых отравлений осуществляемый на этапе СМП во всех без
исключения случаях:

а) антидотная терапия

б) активная детоксикация

в) промывание желудка

г) посиндромная неотложная помощь    (+)

 

Вопрос № 11


Для начала лечения отравлений важнее определить

а) место отравления

б) возможное отравляющее вещество

в) вероятную дозу яда    (+)

г) время отравления

д) мотивы отравления

 

Вопрос № 12


После принятия большой дозы алкоголя человек ушел из дома, а затем был обнаружен
утром сидящим в коридоре. Что делал ночью — неизвестно. Сознание — ясное. Кожа
бледная, пастозная. АД — 90/60 мм рт. ст., ЧСС — 96 ударов в минуту. Сердце и
легкие без особенностей. Выражен отек нижних конечностей до уровня бедер.
Пульсация артерии тыла стопы сохранена. Олигурия. Моча мутная, темно-вишневого
цвета. В данной ситуации можно предположить:

а) нефропатию при отравлении хлорированными углеводородами

б) нефропатию при отравлении этиленгликолем

в) нефропатию при отравлении прижигающей жидкостью

г) нефропатию при синдроме позиционного сдавления    (+)

д) нефропатию с отморожением

 

Вопрос № 13


Методами диагностики острых отравлений на догоспитальном этапе являются

а) определение токсического вещества в крови и моче

б) клиническая диагностика    (+)

в) функциональная диагностика

 

Вопрос № 14


Опасность для жизни представляют следующие формы нарушения сознания

а) сопор, сумеречные расстройства сознания

б) сопор, кома, делирий

в) оглушение, онейроидный синдром, аменция    (+)

г) делирий, онейроидный синдром

д) аменция, амнезия, делирий

 

Вопрос № 15


На все промывание желудка детям от 3 месяцев до 1 года необходимо

а) 200-500 мл жидкости

б) 500 мл — 1 л жидкости    (+)

в) 1-1.5 л жидкости

г) 1.5-2 л жидкости

д) 2.0-2.5 л жидкости

 

Вопрос № 16


Для лечения острой почечной недостаточности не целесообразно введение

а) препаратов натрия

б) препаратов кальция

в) препаратов калия    (+)

г) препаратов железа

д) гидрокарбоната натрия

 

Вопрос № 17


При отравлении барбитуратами врач скорой помощи обязан обеспечить промывание
желудка

а) в первые 6-8 часов после поступления яда

б) в первые 12 часов после поступления яда

в) до 24 часов после поступления яда    (+)

г) до 3 суток после поступления яда

д) в первые 1-4 часа после поступления яда

 

Вопрос № 18


Антидотом при отравлении ФОС является:

а) сернокислая магнезия 25%

б) атропин 0,1%    (+)

в) прозерин 0,05%

г) унитиол

 

Вопрос № 19


При введении морфина клинически отсутствует

а) урежение дыхания

б) брадикардия

в) запоры

г) учащение дыхания    (+)

д) миоз

 

Вопрос № 20


Действия врача при вызове к ребенку с энтеральным попаданием яда

а) немедленная госпитализация в центр экстракорпоральной детоксикации
б) промывание желудка, госпитализация в стационар или токсикореанимацию   
(+)

в) вызов токсиколога или реанимобиль на дом

г) немедленная госпитализация в любое ближайшее реанимационное отделение

д) немедленное начало проведения форсированного диуреза

 

Вопрос № 21


Под термином анурия понимают выделение за сутки менее

а) 800 мл мочи

б) 700 мл мочи

в) 600 мл мочи

г) 300 мл мочи

д) 100 мл мочи    (+)

 

Вопрос № 22


Химический ожог слизистой ротоглотки, пищевода и желудка соответствует ожогу
поверхности тела

а) 10%

б) 20%

в) 30%    (+)

г) 40%

д) 50%

 

Вопрос № 23


Паралич дыхательной мускулатуры могут вызвать

а) атропин

б) дихлорэтан

в) этиловый спирт

г) ФОС    (+)

д) яд бледной поганки

 

Вопрос № 24


При отравлении кислотами острая почечная недостаточность обусловлена

а) развитием гипотонии

б) тяжелой анемией

в) образованием гематинов    (+)

г) блокадой почечного кровотока

д) поражением клубочкового аппарата

 

Вопрос № 25


Противопоказаниями для промывания желудка с помощью назогастрального зонда
являются

а) бессознательное состояние

б) судорожный синдром

в) декомпенсированная недостаточность кровообращения

г) противопоказаний не существует    (+)

д) химический ожог пищевода

 

Вопрос № 26


Доза этилового спирта, применяемого в качестве антидота при острых отравлениях
метиловым спиртом, составит:

а) 30%20,0 через каждые 3 часа

б) 30%50,0 через каждые 3 часа    (+)

в) 30%100,0 через 4 часа

г) 30%200,0 X 2 раза в сутки

 

Вопрос № 27


Основанием для прекращения атропинизации больного с отравлением ФОС на
догоспитальном этапе является исчезновение

а) миоза

б) саливации, бронхореи    (+)

в) миофибрилляции

г) всей симптоматики

 

Вопрос № 28


Симптомами, говорящими о том, что доза антидота, примененного при отравлении ФОС,
достаточна, являются:

а) увеличение влажности кожи

б) сужение зрачков, увеличение влажности кожи
в) появление сухости кожи и слизистых, уменьшение брадикардии, тенденция к
расширению зрачков
    (+)

г) уменьшение тахикардии, сужение зрачков, уменьшение сухости кожи

 

Вопрос № 29


При отравлении крепкими кислотами для промывания желудка используется

а) вода    (+)

б) слабый раствор бикарбоната натрия

в) слабый раствор лимонной кислоты

г) растительное масло

д) унитиол

 

Вопрос № 30


Промыванию желудка у больных в коматозном состоянии предшествует:

а) введение воздуховода

б) интубация трахеи    (+)

в) ингаляция кислорода

 

Вопрос № 31


Для отравления клофелином характерно

а) брадикардия, гипотония, рвота, возбуждение

б) брадикардия, гипотония, сонливость    (+)

в) тахикардия, нормотония (или гипотония), рвота

г) тахикардия, рвота, возбуждение

д) гипертензия, возбуждение

 

Вопрос № 32


Основным методом детоксикации на догоспитальном этапе является

а) гемодиализ

б) формированный диурез

в) промывание желудка    (+)

г) гемосорбция

д) плазмоферез

 

Вопрос № 33


Наибольшее всасывание этилового спирта происходит

а) в желудке

б) в тонкой кишке    (+)

в) в толстой кишке

г) равномерно во всем пищевом канале

д) в полости рта

 

Вопрос № 34


Нарушения зрения, выраженный метаболический ацидоз и нарушение функции почек
может вызвать

а) уксусная эссенция

б) метиловый спирт    (+)

в) этиленгликоль

г) ацетон

д) хлорированные углеводороды

 

Вопрос № 35


При быстром введении избыточных количеств бикарбоната натрия новорожденным,
которые родились в асфиксии, может возникнуть

а) алкалоз

б) черепно-мозговое кровоизлияние    (+)

в) остановка сердца

г) судорожный синдром

д) нарушение дыхания

 

Вопрос № 36


Основными причинами развития подпеченочной желтухи являются

а) закрытие просвета общего желчевыводящего протока    (+)

б) закрытие камнем протока желчного камня при холелитиазе

в) отравление грибным ядом

г) рак каудального отдела поджелудочной железы

д) рак пилорического отдела желудка

 

Вопрос № 37


При токсическое действии этиленгликоля не бывает

а) эффекта самого этиленгликоля;

б) действия метаболитов этиленгликоля;

в) метаболического ацидоза;

г) гипокальциемии;

д) метгемоглобинобразования.    (+)

 

Вопрос № 38


Чтобы ускорить выведение барбитуратов с мочой, необходимо:

а) применять щелочные растворы для ощелачивания мочи;    (+)

б) снижать pH мочи;

в) нормализовать онкотическое давление плазмы;

г) вводить морфин.

 

Вопрос № 39


При алкогольной интоксикации нарушение дыхания развивается

а) по центральному типу

б) по обтурационно-аспирационному типу    (+)

в) по транспортному типу

г) по смешанному типу

д) по центральному и транспортном типу

 

Вопрос № 40


Клиническими признаками отравления хлорофосом являются

а) возбуждение, сухость кожи, гиперкинезы хоресидного типа, широкие зрачки
б) возбуждение, потливость, миофибрилляция, бронхорея, суженные зрачки   
(+)

в) судороги эпилептиформного типа, широкие зрачки

г) рвота, боль в животе, гемоглобинурия

д) коматозное состояние

 

Вопрос № 41


Наиболее важную роль в успехе терапевтических мероприятий при острых отравлениях
играет

а) место оказания помощи

б) методы оказания помощи

в) время оказания помощи    (+)

г) наличие антидотов в аптечке

д) квалификация врача скорой медицинской помощи

 

Вопрос № 42


Во внеклеточной жидкости по сравнению с внутриклеточной больше

а) натрия    (+)

б) калия

в) фосфатов

г) белка

д) кальция

 

Вопрос № 43


Диагноз алкогольной интоксикации может быть поставлен в случае

а) нарушения сознания, сужения зрачка    (+)

б) потери сознания, преходящей анизокории, миофибрилляции, гипертонуса
сгибательной мускулатуры, тахикардии

в) потери сознания, стойкой анизокории, брадикардии, односторонней арефлексии и
атонии сгибательной мускулатуры

г) гипертонуса сгибательной мускулатуры

 

Вопрос № 44


Объем воды необходимый для эффективного промывания желудка взрослому человеку
составляет:

а) 5-6 литров

б) 6-8 литров

в) 8-10 литров

г) 10-12 литров    (+)

 

Вопрос № 45


Внутрижелудочковая блокада развивается при отравлении

а) амитал-натрием

б) амитриптилином    (+)

в) кодеином

г) этиленгликолем

д) уксусной эссенцией

 

Вопрос № 46


В клинической картине отравления щелочами ведущим является

а) ожог пищеварительного тракта    (+)

б) внутрисосудистый гемолиз

в) поражение печени

г) поражение почек

д) ожог верхних дыхательных путей

 

Вопрос № 47


Паралич дыхательного центра без наличия коматозного состояния могут вызвать

а) большие транквилизаторы (аминазин, дроперидол)

б) дихлорэтан

в) атарактики (валиум, седуксен)

г) опиаты    (+)

д) этиленгликоль

 

Вопрос № 48


Под термином олигурия понимают выделение за сутки менее

а) 1.5 л мочи

б) 1.2 л мочи

в) 1.0 л мочи

г) 400 мл мочи    (+)

д) 200 мл мочи

 

Вопрос № 49


Антидотом при отравлении солями тяжелых металлов является:

а) унитиол    (+)

б) атропин

в) активированный уголь

г) тиосульфат натрия

 

Вопрос № 50


Выведение яда из организма в основном происходит

а) через кожу

б) через почки    (+)

в) через легкие

г) через желудочно-кишечный тракт

 

Вопрос № 51


Нарушений дыхания не вызывает отравление препаратами

а) барбитуровой кислоты

б) салицилатами    (+)

в) фосфорорганическими веществами

г) угарным газом

д) нейропептидами

 

Вопрос № 52


Промывание желудка при острых пероральных отравлениях показано:

а) если прошло не больше 10 часов после приема яда

б) при отравлениях кислотами и щелочами

в) при бессознательном состоянии больного

г) при любых острых пероральных отравлениях    (+)

 

Вопрос № 53


Антидот при отравлении беленой вводится:

а) до уменьшения потливости

б) до уменьшения сухости кожи и тахикардии    (+)

в) до появления тенденции к расширению зрачков

г) до уменьшения брадикардии

 

Вопрос № 54


Антидотом при отравлении беленой является:

а) атропин 0,1%

б) прозерин 0,05%    (+)

в) этиловый спирт 30 градусов

г) адреналин 0,1

 

Вопрос № 55


Противопоказанием для промывания желудка является

а) примесь крови в промывных водах

б) ожог пищеварительного тракта

в) бессознательное состояние

г) противопоказаний нет    (+)

д) ИВЛ

 

Вопрос № 56


Гипотония, энтерит, судороги, «двугорбая кома» характерны для отравления

а) метиловым спиртом

б) дихлорэтаном    (+)

в) суррогатами алкоголя

г) опиатами

д) атропином

 

Вопрос № 57


Лечение при остром химическом отравлении начинается:

а) После качественной идентификации вещества;

б) После количественного определения токсиканта в биосредах организма;

в) После обнаружения источника отравления;

г) С немедленного восстановления жизненноважных функций организма.   
(+)

 

Вопрос № 58


Токсические вещества наиболее часто поступают в организм

а) через дыхательную систему

б) через пищеварительный канал    (+)

в) через кожу

г) трансректально

д) трансвагинально

 

Вопрос № 59


Линейная бригада вызвана на улицу к мужчине, выпившему 100 мл изопропилового
спирта. Жалоб мужчина не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание
оглушенное. ЧСС — 92 удара в минуту, АД — 140/80 мм рт. ст. Дыхание спокойное.
Другие органы без патологии. Ваша тактика:

а) вызов на себя специализированной бригады с одновременным проведением
дезинтоксикационной терапии

б) самостоятельная госпитализация в токсикологический центр
в) самостоятельная госпитализация в терапевтическое отделение для наблюдения   
(+)

г) вызов специальной медицинской службы

д) рекомендация обратиться в поликлинику

 

Вопрос № 60


При отравлении едкими щелочами или кислотами наиболее целесообразным методом
удаления яда из желудка на догоспитальном этапе является

а) назначение рвотных средств
б) аспирация содержимого желудка методом промывания желудка через
назогастральный зонд
    (+)

в) назначение рвотных средств, а затем проведение гастрального лаважа

г) назначение антидотов

д) проведение экстракорпоральных методов детоксикации

 

Вопрос № 61


При острых отравлениях эффективность гемодиализа остается высокой на протяжении:

а) первых 6 часов после отравления    (+)

б) первых 12 часов после отравления

в) первых суток

г) даже через 2 суток

 

Вопрос № 62


Назначение рвотных средств не показано при отравлении

а) барбитуратами

б) амитриптилином

в) крепкими кислотами    (+)

г) йодом

д) дихлорэтаном

 

Вопрос № 63


Под термином полиурия понимают выделение за сутки более

а) 800 мл мочи

б) 1 л мочи

в) 1.5 л мочи

г) 1.8 л мочи

д) 2.5 л мочи    (+)

 

Вопрос № 64


Самой частой причиной дыхательных расстройств при отравлении снотворным
является:

а) бронхоспазм

б) аспирация рвотных масс

в) угнетение дыхательного центра    (+)

г) бронхоррея

 

Вопрос № 65


Прогностически наиболее серьезным при синдроме длительного раздавливания
является

а) острая почечная недостаточность    (+)

б) нарушение функций конечностей

в) трофические расстройства в мышцах, сосудах и нервах

г) болевой синдром

д) острая печеночная недостаточность

 

Вопрос № 66


Больной без сознания обнаружен родственниками лежащим на полу. Обстоятельства
заболевания не известны. Сознание — кома. Кожа бледная, влажная. Зрачки резко
сужены. На свет не реагирует, дыхание поверхностное. Из полости рта — обильное
пенистое отделяемое. В легких — разнокалиберные влажные хрипы. Тоны сердца
глухие. ЧСС — 56 ударов в минуту, АД — 125/60 мм рт. ст. Мышечный тонус повышен,
живот умеренно вздут. На полу следы рвоты. Ваши предположения:

а) отек легких

б) отравление барбитуратами

в) острое нарушение мозгового кровообращения

г) отравление фосфорорганическими соединениями    (+)

д) отравление прижигающей жидкостью

 

Вопрос № 67


Юноша 18 лет находится в бессознательном состоянии, зрачки резко сужены, цианоз
кожных покровов, в локтевом сгибе имеется свежий след от инъекций, PS=60/мин,
АД=80/60 мм.рт.ст. Наиболее вероятная причина:

а) отравление атропином

б) отравление опиатами    (+)

в) отравление барбитуратами

г) опухоль мозга

 

Вопрос № 68


При контактном поражении перманганатом калия (марганцовкой) антидотом является

а) унитиол

б) перекись водорода

в) аскорбиновая кислота    (+)

г) натрия тиосульфат

д) гипертонический раствор

 

Вопрос № 69


При отравлении тяжелыми металлами (ртуть, медь, цинк, таллий и др.) в желудочный
зонд следует ввести

а) 0.5%раствор танина

б) 0.25%раствор новокаина

в) унитиол    (+)

г) яичный белок

д) 0.5%раствор бикарбоната натрия

 

Вопрос № 70


Наиболее короткий инкубационный период бывает при отравлении

а) мухоморами    (+)

б) бледной поганкой

в) шампиньоном ядовитым

г) ложным опенком

д) царским грибом

 

Вопрос № 71


При отравлении атропином наблюдается:

а) выраженная потливость;

б) брадикардия;

в) покраснение кожи;    (+)

г) сужение зрачков.

 

Вопрос № 72


Таблетированный яд может находиться в складках желудка в течение

а) 1-2 часов

б) 4-6 часов

в) 12-24 часов

г) 24-48 часов    (+)

д) 4-6 суток

 

Вопрос № 73


Наиболее быстро клинические проявления острого химического отравления
проявляются при поступлении токсиканта:

а) чрескожно

б) орально

в) ингаляционным путем    (+)

г) ректально

 

Вопрос № 74


При попадании внутрь крепких кислот развивается клиническая картина,
характеризующаяся наличием выраженного болевого синдрома, ожога пищевода и
желудка с развитием возможных осложнений

а) повышения температуры тела

б) неконтролируемой полиурии
в) гемолиза, последующим развитием ОПН, пищеводно-желудочного кровотечения,
пареза кишечника
    (+)

г) повышение уровня артериального давления, вплоть до кризового течения

д) ишемического инсульта

 

Вопрос № 75


У больного имеется полная анурия в течение 24 часов. Наиболее вероятным является
диагноз

а) обструкция мочевых путей    (+)

б) острый нефрит, осложнившийся ОПН

в) шоковая почка

г) обострение хронического гломерулонефрита с развитием ОПН

д) ХПН в терминальной ситуации

 

Вопрос № 76


После укуса змеи пострадавшему нельзя проводить

а) гемодиализ

б) ИВЛ

в) введение специфической противозмеиной сыворотки

г) введение противостолбнячной сыворотки

д) лампасные разрезы при выраженном отеке    (+)

 

Вопрос № 77


Противопоказанием к проведению форсированного диуреза является

а) симптомы некупируемого шока    (+)

б) гемолиз

в) бессознательное состояние

г) ИВЛ

д) артериальная гипертензия

 

Вопрос № 78


Атропин блокирует действие

а) ацетилхолина    (+)

б) норадреналина

в) добутрекса

г) прозерина

д) алкоголя

 

Вопрос № 79


Для промывания желудка четырехлетнего ребенка ориентировочно необходимо

а) 2-3 л жидкости

б) 4-5 л жидкости    (+)

в) 6-7 л жидкости

г) 0.5-1 л жидкости

д) 1-2 л жидкости

 

Вопрос № 80


При отравлении снотворными препаратами методом комплексной детоксикации является

а) промывание желудка через зонд, кишечный лаваж
б) промывание желудка через зонд, форсированный диурез, гемо- и
перитонеальный диализ, гемосорбция
    (+)

в) промывание желудка через зонд, форсированный диурез, плазмоферез

г) плазмоферез

д) промывание желудка, гемосорбция

 

Вопрос № 81


При лечении отравления повторные промывания желудка по показаниям проводятся с
интервалом

а) 2-3 часа    (+)

б) 4-6 часов

в) 7-12 часов

г) 13-18 часов

д) 19-24 часа

 

 

 

 

 

 

 

 

 



содержание      ..    
60     
61     
62     
63     ..


 

 

Омский врач объяснил, почему Навального не могли отравить «Новичком»

https://ria.ru/20200903/navalnyy-1576676534.html

Омский врач объяснил, почему Навального не могли отравить «Новичком»

Омский врач объяснил, почему Навального не могли отравить «Новичком» — РИА Новости, 03.09.2020

Омский врач объяснил, почему Навального не могли отравить «Новичком»

При отравлении Алексея Навального пострадали бы находившиеся рядом с ним люди, причиной его тяжелого состояния послужил какой-то «внутренний пусковой механизм», РИА Новости, 03.09.2020

2020-09-03T13:12

2020-09-03T13:12

2020-09-03T13:19

в мире

омск

германия

алексей навальный

россия

госпитализация алексея навального

/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content

/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content

https://cdn24.img.ria.ru/images/07e4/08/1a/1576336922_0:0:3198:1800_1920x0_80_0_0_487dbe41a82dce71797de3e2d37e5f9a.jpg

ОМСК, 3 сен – РИА Новости. При отравлении Алексея Навального пострадали бы находившиеся рядом с ним люди, причиной его тяжелого состояния послужил какой-то «внутренний пусковой механизм», заявил в эфире канала «Россия 24» завотделением острых отравлений омской Больницы скорой медпомощи №1, главный токсиколог Омской области и Сибирского федерального округа Александр Сабаев.Врач подчеркнул, что фосфорорганические соединения являются весьма токсичными веществами и, как правило, использовать их для отравления одного человека не представляется возможным. «Как правило, будут задействованы и иные лица, сопровождающие», — пояснил он.Российские врачи, по его словам, не согласны с версией об отравлении Навального, так как в его случае «на первый план выходят тяжелые метаболические нарушения, что нехарактерно для отравлений фосфорорганическими соединениями».»Для фосфороорганических отравлений характерны медиаторные, так называемые, синдромы, проявляющиеся несколько иной клиникой. Да, у пациента имели место быть мозаичные проявления холинергического синдрома, но мозаичные и кратковременные весьма. Поэтому и вводился атропин даже в нашей клинике. Но классической картины отравления фосфорорганическими соединениями не было», — сказал он.Кабмин Германии в среду заявил, что специалисты лаборатории бундесвера установили, что находящийся на лечении в Берлине Навальный был «отравлен» субстанцией группы отравляющих боевых веществ «Новичок». Пресс-секретарь президента РФ Дмитрий Песков заявил РИА Новости, что Берлин не проинформировал Москву о своих выводах про «отравление» Навального «Новичком», у России нет таких данных. В МИД РФ, комментируя заявление немецкого кабмина, отметили, что российская сторона ждет ответа от Германии на запрос Генпрокуратуры РФ по ситуации вокруг Навального.Российский ученый Леонид Ринк, непосредственно участвовавший в разработке «Новичка», заявил РИА Новости, что симптомы у Навального абсолютно не похожи на отравление этим веществом. По его мнению, попытки увязать «отравление» Навального с «Новичком» являются абсолютной политической ерундой, а пробы, которые могли бы подтвердить отравление, России не предоставят.Навального госпитализировали 20 августа в Омске, после того как ему стало плохо в самолете по пути из Томска в Москву. По итогам обследований омские врачи назвали основным диагнозом нарушение обмена веществ, вызвавшее резкое понижение сахара в крови. Что стало его причиной – пока неясно, но ядов в крови и моче Навального, по данным омских медиков, найдено не было. Спустя два дня Навального в тяжелом состоянии перевезли самолетом в берлинскую клинику Charite, врачи которой предварительно определили диагноз — отравление субстанцией из группы ингибиторов холинэстеразы.В МИД РФ сочли подозрительной поспешность, с которой США и ЕС подхватили версию об отравлении Навального. По заявлению российских дипломатов, Москва выступает за тщательное расследование случившегося.

https://ria.ru/20200903/navalnyy-1576676642.html

https://ria.ru/20200902/novichok-1576649993.html

омск

германия

россия

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

2020

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

Новости

ru-RU

https://ria.ru/docs/about/copyright.html

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

https://cdn23.img.ria.ru/images/07e4/08/1a/1576336922_245:0:2976:2048_1920x0_80_0_0_5b7112307d9a08707a69d864651884b8.jpg

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

в мире, омск, германия, алексей навальный, россия, госпитализация алексея навального

ОМСК, 3 сен – РИА Новости. При отравлении Алексея Навального пострадали бы находившиеся рядом с ним люди, причиной его тяжелого состояния послужил какой-то «внутренний пусковой механизм», заявил в эфире канала «Россия 24» завотделением острых отравлений омской Больницы скорой медпомощи №1, главный токсиколог Омской области и Сибирского федерального округа Александр Сабаев.

«Можно сделать вывод, что если бы было воздействие накануне полета или во время полета, то непременно пострадали бы, или какие-то симптомы отравления, интоксикации появились бы у сопровождающих лиц. Этого не произошло, что может еще раз сказать о том, что данный патологический процесс все-таки имеет внутренние какие-то механизмы дезадаптации, какой-то внутренний пусковой механизм», — сказал Сабаев.

Врач подчеркнул, что фосфорорганические соединения являются весьма токсичными веществами и, как правило, использовать их для отравления одного человека не представляется возможным. «Как правило, будут задействованы и иные лица, сопровождающие», — пояснил он.

Российские врачи, по его словам, не согласны с версией об отравлении Навального, так как в его случае «на первый план выходят тяжелые метаболические нарушения, что нехарактерно для отравлений фосфорорганическими соединениями».

3 сентября 2020, 13:14

Лукашенко назвал утверждения об отравлении Навального фальсификацией

«Для фосфороорганических отравлений характерны медиаторные, так называемые, синдромы, проявляющиеся несколько иной клиникой. Да, у пациента имели место быть мозаичные проявления холинергического синдрома, но мозаичные и кратковременные весьма. Поэтому и вводился атропин даже в нашей клинике. Но классической картины отравления фосфорорганическими соединениями не было», — сказал он.

Кабмин Германии в среду заявил, что специалисты лаборатории бундесвера установили, что находящийся на лечении в Берлине Навальный был «отравлен» субстанцией группы отравляющих боевых веществ «Новичок». Пресс-секретарь президента РФ Дмитрий Песков заявил РИА Новости, что Берлин не проинформировал Москву о своих выводах про «отравление» Навального «Новичком», у России нет таких данных. В МИД РФ, комментируя заявление немецкого кабмина, отметили, что российская сторона ждет ответа от Германии на запрос Генпрокуратуры РФ по ситуации вокруг Навального.

Российский ученый Леонид Ринк, непосредственно участвовавший в разработке «Новичка», заявил РИА Новости, что симптомы у Навального абсолютно не похожи на отравление этим веществом. По его мнению, попытки увязать «отравление» Навального с «Новичком» являются абсолютной политической ерундой, а пробы, которые могли бы подтвердить отравление, России не предоставят.

2 сентября 2020, 19:47

«Семейства «Новичок» не существует»: химик оценил заявления по НавальномуНавального госпитализировали 20 августа в Омске, после того как ему стало плохо в самолете по пути из Томска в Москву. По итогам обследований омские врачи назвали основным диагнозом нарушение обмена веществ, вызвавшее резкое понижение сахара в крови. Что стало его причиной – пока неясно, но ядов в крови и моче Навального, по данным омских медиков, найдено не было. Спустя два дня Навального в тяжелом состоянии перевезли самолетом в берлинскую клинику Charite, врачи которой предварительно определили диагноз — отравление субстанцией из группы ингибиторов холинэстеразы.В МИД РФ сочли подозрительной поспешность, с которой США и ЕС подхватили версию об отравлении Навального. По заявлению российских дипломатов, Москва выступает за тщательное расследование случившегося.

Что не так в заявлениях омского токсиколога о Навальном. Отвечают врачи Израиля и США

  • Анна Пушкарская, Сергей Горяшко
  • Би-би-си

Автор фото, Reuters

Официальная позиция российских врачей по поводу отравления Алексея Навального расходится с заключениями немецких медиков. Главный токсиколог Омской области Александр Сабаев, лечивший оппозиционера, настаивает, что яда не было, а если бы он был, то Навальный бы не выжил. Реаниматологи Михаил Фремдерман (Израиль) и Константин Балонов (США) по просьбе Би-би-си проанализировали выступления Сабаева и не нашли в них аргументов, опровергающих отравление Навального.

Главный токсиколог Омской области и завотделением острых отравлений областной больницы скорой помощи N 1 Александр Сабаев лично принимал политика в омскую больницу скорой помощи и утверждает, что знает всё о его лечении.

В Омске Навальный провел двое суток. Из всех российских врачей, комментировавших состояние Навального, Сабаев наиболее подробно и резко доказывал, что политик впал в кому из-за проблем с метаболизмом, а версию об отравлении «Новичком» называл «фантастикой».

Михаил Фремдерман, врач клиники TV Medical (Тель-Авив Медикаль, Израиль) считает, что общественность водят за нос, при этом диагноза Навального у российских врачей как не было, так и нет.

Константин Балонов, заведующий отделом периоперационной медицины в отделении анестезиологии и реанимации в клинике Tufts Medical Center (Бостон, США) отмечает, что «Новичок» обнаружила лаборатория мирового уровня, а по статистике бытовых отравлений похожими веществами, большинство пациентов в условиях адекватной медицинской помощи удается спасти.

Оба эксперта указали на многочисленные нестыковки и голословные утверждения, которые ставят под сомнение официальную российскую версию.

«Новичок» или «фантастика»?

«Это даже не диагноз (отравление «Новичком» из группы фосфорорганических веществ). Это какая-то даже не версия, а какая-то фантастика. Просто какое-то фантастическое предположение или заключение, не подтвержденное ни документально, ни клинически, никаким образом».

Совершенно непонятно, почему тогда токсиколог занимался лечением господина Навального, если отравления не было? И он не был переведен из токсикологической реанимации в общую реанимацию, где занимаются лечением обмена веществ?

Это запредельный уровень объективности, беспристрастности и адекватности результатов. Уровень этой лаборатории — мировой, и нет никаких оснований полагать, что на результаты ее экспертизы могли повлиять политические силы Германии или Западной Европы.

Навальный бы не выжил, если бы его отравили «Новичком»?

«Если бы отравление было, то он погиб бы у нас в первые часы. К 18-22 часам он бы уже погиб. Это фатальное отравление».

Непонятно, на основании чего сделано такое утверждение, если статистики отравления ФОС не существует.

Были случаи Скрипалей и других выживших жертв, также недавно обнародована информация разработчиков, что дозы тестировали на животных.

Это означает, что и ошибка в дозе могла быть, и чистота «Новичка» в разных случаях могла различаться.

Утверждение о неизбежной гибели в случае отравления ФОС сомнительно, поскольку современной статистики отравления боевыми ядами ФОС нет, а по статистике бытовых отравлений похожими веществами смертность в мире составляет порядка 10%.

Это, безусловно, много, но подавляющее большинство таких пациентов в условиях адекватной медицинской помощи все же удается спасти.

Мог ли Навальный выжить без глубокой очистки крови?

«При отравлении фосфорорганическим соединением без процедуры ультрагемофильтрации (глубокой очистки крови — Би-би-си) спасти человека невозможно. У нас эта процедура не использовалась, поскольку не было показаний, то есть не было отравления».

По стандартам лечения ФОС ультрагемофильтрация проводится не каждому больному при отравлении, а лишь в тяжелых случаях — тем, у кого «вылетают» почки или печень, то есть развивается острая почечно-печеночная недостаточность, эта процедура — некий эквивалент гемодиализа.

По косвенным признакам, поскольку и российские врачи, и немецкие коллеги сообщили в свое время, что состояние тяжелое, но угрозы для жизни больного нет, можно предположить, что у Навального не было острой почечной или печеночной недостаточности.

Так что спасти его без ультрагемофильтрации было возможно.

В стандарты лечения отравления ФОС не входит обязательная ультрагемофильтрация, она может быть необходима при отказе почек, что не всегда случается при отравлении ФОС.

В органах Навального не нашли следов токсиканта — получается, его не травили?

«Любой токсикант, и это однозначно — любой токсиколог вам скажет — проходя через наши естественные органы детоксикации, а это печень, легкие и почки, оставит след. В данном случае клиническом в течение всего времени пребывания ни почки, ни легкие, ни печень не были повреждены. Отсюда можно сказать, что никаких токсикантов в организме пациента не было».

«Организм на яд не реагировал, то есть яда не было. Это очевидные вещи».

Оставить след не означает повредить. При этом немцы такой след нашли. Как можно утверждать, что организм не реагировал на яд, если человек был в коме неясного генеза.

Для установления диагноза «отравление ФОС» нет необходимости доказывать степень поражения печени, легких и почек, поскольку они не являются специфическими.

По данным De Zeit, немецкие специалисты отмечают, что веществом, которым был отравлен Навальный, мог быть двухкомпонентный яд, который раньше не встречался, и, по данным немецких СМИ, он более смертоносный чем другие препараты этой группы.

Дополнительный компонент, который использовался с ингибитором холинэстеразы, возможно, в значительной степени изменил клиническую картину отравления.

Если Навального не отравили, то почему он впал в кому и зачем понадобился антидот атропин?

«Это не «Новичок» однозначно, это вообще не фосфоро-органическое соединение, это вообще не отравление. Это заболевание. Это метаболический синдром.

«Это метаболическая кома, случившаяся в результате нарушения обмена веществ». «Кризис наступил в ночь с 20 на 21 августа, в последующие часы нам удалось стабилизировать пациента и вывести на положительную динамику».

По словам Сабаева, за 44 часа врачам «удалось купировать метаболический ацидоз, купировать лактатоцидоз», «вывести уровень сахара в крови в нормальный диапазон».

Атропин — ключевой антидот при ФОС. Однако, как утверждает Сабаев, его вводили ситуационно, по клинической картине: «Мы знали, что фосфорорганического соединения нет, но атропин — это не только антидот при фосфорорганических соединениях».

Он говорил агентству Рейтер, что всего ввели 3 мг атропина из-за проблем с легкими, при этом уровень сахара у Навального был в четыре раза выше нормы и что у него был панкреатит.

Такое утверждение не исключает проявления неклассической картины отравления.

Метаболический синдром — хроническое заболевание, характерное для тучных людей с повышенным сахаром и объемом жира. Что было с уровнем сахара — так и не понятно.

Раньше омские медики заявляли о гипогликемической коме — то есть о том, что сахар у Навального упал, был очень низким, и поэтому и (глава Russia Today) Маргарита Симоньян рассуждала о «рафаэлке», (которая спасла бы Навального при низком уровне сахара в крови).

Теперь выясняется, что это уровень глюкозы куда-то там прыгнул.

Метаболический ацидоз — это не диагноз. Это данные анализов кислотно-щелочного состава крови. Утверждения о якобы лактатацидозе и атропине вообще-то противоречат друг другу.

Лактатацидоз — это состояние, когда организм вырабатывает очень много молочной кислоты и не может ее быстро метаболизировать. Как правило, это бывает или при тяжелой травме, связанной с выраженной гипоксией органов и тканей — это тип А — или при обострении хронических нарушений обмена веществ (например, у диабетиков), а также при приеме избыточных доз лекарств и отравлениях — это тип B. Список предположений большой. Так какой именно тип лечили у Навального, или токсиколог Омской области не знает этой классификации?

О гипоксии органов и тканей никто не говорил, нет и других данных анамнеза, кроме опять-таки или какого-то лекарства или внешней интоксикации каким-то средством.

То есть, единственная причина лактатацидоза у Навального так или иначе могла быть связана только с отравлением. При лактатацидозе чаще всего изначально бывает выраженная тахикардия (учащенное сердцебиение), есть угроза развития тяжелых аритмий, и введение атропина противопоказано.

Но Сабаев утверждает, что атропин Навальному вводили не как антидот для ФОС, а по показаниям. Какие могут быть показания для атропина при лактатацидозе?

Острый панкреатит мог возникнуть вследствие острого перорального отравления — например, через еду или питье.

Анонимные участники консилиума врачей в Омске по состоянию Навального говорили «Медузе», что атропин вводили по симптомам отравления, но после нескольких доз его отменили, поскольку у Навального развилась сильная тахикардия.

Метаболический синдром — хроническое состояние, которое не имеет никакого отношения к состоянию пациента Навального. А категорически отрицать возможность отравления, которое подтверждает одна из ведущих токсикологических лабораторий в мире, по меньшей мере странно.

Метаболические нарушения, в частности, ацидоз, могли быть связаны с отравлением — могла возникнуть полиорганная недостаточность, изменение кислотно-щелочного баланса, тахикардия, реакция на атропин и другие препараты.

Из той информации, которая обнародована, видно, что врачи лечили правильно, но исходя из симптомов и лабораторных данных, а не диагноза.

Как правило, легочные патологии нет необходимости лечить атропином, если они не вызваны отравлением ФОС.

Спорным остается вопрос о том, как выжил Навальный, если ему не вводили большую дозу атропина. Чтобы это понять, надо знать все элементы лечения: какие препараты ему вводили и составляющие компоненты нового яда.

Аналогом атропина в качестве антидота, в частности, мог быть препарат для реактивации ацетилхолинэстеразы из группы оксимов — например, пралидоксим.

Так для чего все же вводился атропин — для легких или холинергического синдрома, который подтверждает диагноз отравления ФОС? В целом, перечисленное укладывается в концепцию двухкомпонентного яда как объяснения смазанной клинической картины.

Как писала «Медуза» со ссылкой на врачей из консилиума по состоянию Навального в Омске, у политика зафиксировали миоз (суженные зрачки), гиперсаливацию (повышенное слюноотделение), потливость и гипертонус мышц — все это типичные признаки отравления фосфорорганикой.

При этом на момент консилиума не наблюдалось бронхоспазма и бронхореи легких; также в реанимации отсутствовали проблемы с желудочно-кишечным трактом — рвота и диарея.

Был ли Навальный нездоровым человеком?

«Закисление организма происходит стремительно. Мы подозреваем, что все это накопилось накануне, скорее всего. В одночасье в самолете это не накопится. Это было за день, за два, возможно, даже за пять дней. И у него были проблемы с пищеварением. В своей деятельности он не мог заниматься здоровьем, так как была масса проектов, так нам было сказано. Эту информацию мы тоже имели в виду — что человек был нездоровым».

«Данные анамнеза, то есть истории заболевания со слов сопровождающих его лиц, его супруги, указывали на то, что существовали проблемы в течение 5-7 дней с пищеварением, проблемы с питанием были. Пациент использовал в эти дни какие-то диеты, связанные с похудением. Все, с чем пациент поступил, — лабораторный комплекс изменения обмена веществ — был накануне за несколько дней до поступления».

Это бездоказательные утверждения. Все видят по страницам Навального в «Инстаграме», как он бегает на длинные дистанции. Сомневаюсь, что это фотографии нездорового человека.

При этом нам не рассказали, какие препараты Навальный принимал для похудения во время командировки в Сибирь и как, например, они могли взаимодействовать с водой озера в Томске.

На фотографиях, где Навальный перед полетом пьет чай и стоит рядом с людьми, он выглядит абсолютно здоровым — никакой боли в глазах и других симптомов не видно.

Политик, конечно, может на снимках «сделать лицо». Но его окружение заявляло, что он накануне купался, участвовал в съемках фильма и работал. При этом боль в животе и проблемы с пищеварением вызывают большой дискомфорт, который трудно скрыть.

С одной стороны утверждается, что закисление проходило стремительно, с другой — что оно накапливалось пять дней. Последнее крайне сомнительно.

5-7 дней это достаточно большой срок, чтобы симптомы проявились за несколько дней до поступления в больницу. Вряд ли при отсутствии запущенного диабета можно из-за диеты внезапно впасть в кому, потребовавшую интубацию и ИВЛ.

Да и вообще Навальный внешне непохож на человека, которому нужна была диета. Если он не болел, но ему явно резко стало плохо — при чем тут диета?

Могли ли алкоголь или пребывание на солнце спровоцировать кому?

«Данная ситуация могла быть спровоцирована не только диетами, она могла быть спровоцирована какими-то алкогольными, может быть, эксцессами, о которых мы не знаем».

По его мнению, ухудшение самочувствия оппозиционера могло быть вызвано даже длительным пребыванием на солнце или же переохлаждением. «Любые внешние факторы могли подтолкнуть к тому, что какое-то ухудшение началось внезапно. Даже банальное отсутствие завтрака».

Это так, если речь идет о хроническом декомпенсированном больном — алкоголике или бабушке 85 лет с нарушением кровообращения и метаболическим синдромом.

В отношении Навального это утверждение по форме правильно, а по сути издевательство.

Такого уровня сдвиги в организме не могли возникнуть от проблем с пищеварением или усталости.

Даже если допустить, что он выпил накануне бокал вина, и у него нашли следы алкоголя в моче — это не могло привести к той клинической картине, которую увидели врачи в Омске.

Так от чего в Омске лечили Навального?

«Работала большая бригада врачей, восемь консилиумов было проведено, Провели 60 биохимических исследований только, из них 11 — кислотно-основное состояние, 25 — на уровень сахара крови, несколько кардиограмм, постоянный мониторинг систем организма на хорошем оборудовании, инструментальные и лучевые методы диагностики — две компьютерных томографии, одна магнитно-резонансная томография, томография брюшной полости с контрастированием».

Также, по словам Сабаева (3 сентября), проводились лабораторные исследования на различные спирты, на наркотические вещества, на лекарственные препараты разных групп, в том числе снотворных, седативных, нейролептиков, психотропных: «Спектр токсикологических исследований был очень широкий. По ним также был получен отрицательный результат».

Все эти данные подтверждают, что Навального лечили как больного в коме неясного генеза, и рядовые врачи, в отличие от руководства, сомневались в выводах, которые обнародовал главный токсиколог Омска.

Омские реаниматологи успешно боролись с гипоксией, обеспечили вентиляцию легких и питание через зонд, вводили атропин и провели профилактику вторичных осложнений — избежали развития пневмонии и почечной недостаточности и компенсировали метаболический ацидоз.

Но общественность водят за нос: диагноза Алексея Навального у российских врачей как не было, так и нет.

Ни компьютерная томография (КТ), ни магнито-резонансная томография (МРТ) не показывают отравление.

Очевидно, что у Навального были неспецифические симптомы, врачам было не понятно, что к ним привело.

Могли ли Навального отравить так, чтобы больше никто не пострадал?

«Фосфорорганические соединения — весьма токсичные вещества, и использовать их в целях отравления одного человека не представляется возможным. Пациент пребывал в самолете в замкнутом пространстве. Такие вещества являются высокотоксичными и даже в малых дозировках приводят к достаточно фатальным изменениям в организме. Если бы на пациента пытались воздействовать этим веществом накануне полета или во время него, то симптомы интоксикации наблюдались бы и у окружавших его людей, но этого не произошло».

Это описание действия токсикантов из учебника токсикологии 1970-х — 1980-х годов.

Единственный случай массированного использования веществ группы «Новичка» — это отравление зарином в токийском метро и, отчасти, «дело Скрипалей».

Статистики действия «Новичка» мы не знаем.

Человек, отравленный ФОС, не всегда является источником заражения для окружающих — если, допустим, он получил отравляющее вещество с жидкостью, оно не должно было остаться у него на руках или выделяться при кашле и дыхании.

Есть вероятность, что при рвоте, если таковая была, содержимое желудка с ядом могло попасть кому-то на кожу, но скорее всего за два часа с момента, когда Навальный пил чай аэропорту, вещество успело покинуть желудок и всосаться в кишечник.

Реактиваторы холинэстеразы — Информация — медицинский портал Челябинска

!

АЛЛОКСИМ (Alloximum) 

Фармакологическое действие. Является реактиватором холинэстеразы. 

Показания к применению. Применяется при острых отравлениях фосфорорганическими соединениями (в сочетании с атропином и другими холинолитическими препаратами. 

Способ применения и дозы. Вводят внутримышечно однократно или повторно в зависимости от тяжести отравления. 

Перед применением содержимое ампулы (0,075 г препарата) растворяют в 1 мл стерильной воды для инъекций. 

При начальных признаках отравления (возбуждение, миоз /сужение зрачка/, потливость, слюноотделение, начальные явления бронхореи /обильное выделение слизистой мокроты/) вводят под кожу 2-3 мл 0,1% раствора атропина сульфата и внутримышечно аллоксим в дозе 0,075 г на 60-70 кг массы тела больного. Если симптомы отравления не исчезают, через 2-3 ч вводят повторно препараты в тех же дозах. 

При более тяжелых формах отравления вводят внутривенно 3 мл 0,1% раствора атропина сульфата, через 5-6 мин внутривенное введение атропина в той же дозе повторяют до полного прекращения явлений бронхоспазма /сужения просвета бронхов/. Одновременно вводят аллоксим в дозе 0,075 г внутримышечно с интервалом между инъекциями от 1 до 3 ч. 

Показателями эффективности лечения являются отчетливое улучшение биоэлектрической активности мозга 

(появление нормального ритма на энцефалограмме), прекращение миофибрилляции (хаотических подергиваний мышц) и стойкое повышение активности холинэстеразы крови. 

Разовая доза аллоксима — 0,075 г, суточная доза — 0,2-0,8 г. Суммарная доза составляет 0,4-1,6 г. 

Аллоксим в сочетании с атропином показан к применению не только при наличии симптомов отравления, но и при их отсутствии, когда известно, что произошло воздействие яда на организм (профилактически). 

Побочное действие и противопоказания не выявлены. 

Форма выпуска. Лиофилизированная пористая масса или порошок в ампулах по 0,075 г (75 мг) в упаковке по 10 ампул с приложением 1 мл стерильной воды для инъекций). 

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте при температуре не выше +10 °С. 

ДИПИРОКСИМ (Dipiroximum) 

Синонимы: Тримедоксима бромид, Тримедоксим. 

Фармакологическое действие. Реактиватор холинэстеразы. 

Показания к применению. Отравления фосфорорганическими соединениями. 

Способ применения и дозы. Подкожно (при необходимости внутривенно) в комплексе с холинолитическими средствами (атропина сульфат и др.) в зависимости от тяжести состояния однократно или несколько раз по 1-3 мл 15% раствора, в особо тяжелых случаях до 7-10 мл. 

Побочное действие и противопоказания не выявлены. 

Форма выпуска. Ампулы по 1 мл 15% раствора в упаковке по 10 штук. 

Условия хранения. Список Б. В прохладном, защищенном от света месте. 

ДИЭТИКСИМ (Diaethyximum)

Фармакологическое действие. Реактиватор холинэстеразы, активность которой подавлена фосфорорганическими соединениями (ФОС). Способен проникать через гематоэнцефалический барьер (барьер между кровью и тканью мозга). Устраняет блок нервномышечной передачи, улучшает биоэлектрическую активность мозга, уменьшает или полностью устраняет миофибрилляции (хаотическое подергивание мышц), предотвращает брадикардию (урежение пульса), слюнотечение, миоз (сужение зрачка) и другие симптомы возбуждения М-холинорецепторов.

Показания к применению. Острые и хронические отравления фосфорорганическими пестицидами (хлорофос, карбофос, метафос, тиофос, дихлофос и др.). Показаниями к назначению являются мускариноникотиноподобные симптомы интоксикации (отравления) ФОС: головная боль, головокружение, рвота, тошнота, затрудненное дыхание, боль в животе, миоз (сужение зрачка), мышечные подергивания, потливость, саливация (слюноотделение), потеря сознания, судороги, отек легких, астенический синдром (слабость), психомоторное возбуждение, коматозное (бессознательное) состояние.

Способ применения и дозы. Внутримышечно в виде 10% водного раствора. Дозы и частота введения зависят от тяжести отравления и активности холинэстеразы крови. Начинают обычно с 3-5 мл. Диэтиксим применяют в комбинации с атропином и другими холинолитическими препаратами, а также сочетают с витаминами (B1, В6, С), транквилизаторами, снотворными средствами, глутаминовой кислотой и другими препаратами, нормализующими состояние центральной и вегетативной нервной системы, а также с препаратами, улучшающими функции паренхиматозных органов (внутренние органы /печень, почки, селезенка и др./). 

Побочное действие и противопоказания не выявлены. 

Форма выпуска. В виде 10% водного раствора в ампулах по 5 мл в упаковке по 10 штук. 

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте при температуре не выше +8 «С. 

ИЗОНИТРОЗИН (Izonitrozinum) 

Фармакологическое действие. Является реактиватором холинэстеразы, специфическим антидотом (противоядием) при отраштениях фосфорорганическими соединениями.

Показания к применению. Отравления фосфорорганическими соединениями. 

Способ применения и дозы. Применяют в сочетании с холинолитическими препаратами (см. Атропин). Вводят обычно внутримышечно по 3 мл 40% раствора. При тяжелых отравлениях, сопровождающихся коматозным (бессознательным) состоянием, вводят внутривенно (или внутримышечно) 3 мл 40% раствора, затем повторно через каждые 30-40 мин до прекращения мышечных фибрилляций (хаотических мышечных подергиваний) и прояснения сознания. Общая доза изонитрозина-до 8-10 мл (3-4 г). 

Побочное действие и противопоказания не выявлены 

Форма выпуска. 40% раствор в ампулах по 3 мл в упаковке по 10 ампул. 

Условия хранения. Список Б. В прохладном, защищенном от света месте. 

Версия для печати Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
Необходима консультация врача.

Страница не найдена |

Страница не найдена |



404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

      1

16171819202122

23242526272829

3031     

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Врачи еще в Омске наблюдали у Навального «четкую картину отравления ФОС» – Meduza

Врачи еще в Омске наблюдали у Алексея Навального признаки отравления фосфорорганическим агентом (ФОС). При этом у него были и нетипичные симптомы. Об этом говорится в расследовании «Медузы», опубликованном во вторник вечером.

Издание ссылается на двух врачей, которые принимали участие в консилиумах в Омске. Они заявили, что в российской клинике у Навального в течение двух суток сохранялась «четкая картина отравления ФОС» – суженные зрачки, повышенное слюноотделение, потливость и гипертонус мышц. Но не наблюдалось характерных проблем с легкими и желудком.

Собеседники «Медузы» назвали и нетипичный признак – кетоацидоз, который бывает при дефиците инсулина. Это дало возможность предположить, что у оппозиционера в самолете произошел скачок сахара.

Участникам консилиума не показывали анализы Навального по токсикологии. Специалисты из лаборатории Московского медицинского центра на словах рассказали, что в первую очередь исключили отравление фосфорорганическими веществами.

При этом врачи в Омске ввели Навальному атропин еще в машине скорой помощи, так как признаки отравления ФОС были явными. По мнению источника, это первые дозы препарата могли снять проблемы с легкими и желудочно-кишечным трактом, возникшие еще в самолете. Как рассказал участник консилиума, курс атропина отменили после нескольких доз из-за развившейся у оппозиционера тахикардии.

Срочно

Врачи Charité вывели Алексея Навального из искусственной комы

07.09.2020 16:13

По мнению собеседников «Медузы», нетипичная картина отравления Навального могла быть вызвана тем, что против него применили смесь из двух компонентов. Эксперты, опрошенные изданием, в свою очередь полагают, что атипичная картина могла возникнуть, поскольку сам яд отличался от известных боевых отравляющих веществ. «Новички» из-за своей повышенной стабильности могут медленнее воздействовать на организм, поступая через кожу, но по той же причине легче накапливаются в легких, растягивая отравление во времени и осложняя лечение, заявил один из опрошенных журналистами ученых.

Официально главный токсиколог Омской области Александр Сабаев отрицает версию отравления Навального ингибитором холинестеразы и входящим в эту группу советским боевым ядом «Новичок». Он утверждает, что у политика выявили признаки серьезного метаболического нарушения, которое не связано со внешним воздействием.


20 августа Алексею Навальному стало плохо на борту самолета Томск – Москва, который экстренно сел в Омске. Оппозиционера почти двое суток продержали в городской больнице, после чего все же разрешили перевезти частным бортом в Берлин. После этого политик находился в клинике Charité. 7 сентября немецкие врачи сообщили, что вывели политика из состояния искусственной комы, а его состояние улучшается.

По версии омских врачей, Навальному стало плохо из-за нарушения обмена веществ. Они заявляют, что не нашли следов яда. Врачи из Charité пришли к выводу, что политик отравлен веществом из группы ингибиторов холинэстеразы. А специалисты Бундесвера сообщили, что обнаружили следы разработанного в СССР яда «Новичок». Следы отравляющего вещества были обнаружены во всех материалах, которые были взяты у оппозиционера.

Вот так

Отравление Навального: обвинения, «переговоры», санкции

07.09.2020 22:06

Российские власти считают версию с отравлением «Новичком» бездоказательной. 27 августа МВД России начало проверку в связи с госпитализацией оппозиционера. В ведомстве заявили, что сильнодействующих и наркотических веществ не обнаружено. Уголовное дело заведено не было. Генпрокуратура запросила у немецкой клиники результаты анализов политика.

Фонд борьбы с коррупцией требует возбудить уголовное дело о покушении на убийство общественного деятеля. Однако Басманный суд отклонил жалобу ФБК на бездействие Следственного комитета. Глава МВД Владимир Колокольцев заявил, что не видит «криминала» в отравлении Навального.

ПБ / vot-tak.tv

Подписывайтесь на наш канал в Telegram

Борьба с острым отравлением фосфорорганическими пестицидами

Резюме

Самоотравление фосфорорганическими пестицидами является важной клинической проблемой в сельских регионах развивающихся стран и ежегодно убивает около 200 000 человек. Непреднамеренное отравление убивает гораздо меньше людей, но является проблемой в местах, где доступны высокотоксичные фосфорорганические пестициды. Медикаментозное лечение затруднено, летальность обычно превышает 15%. Мы описываем ограниченные данные, которые могут служить ориентиром для лечения, и факторы, которые следует учитывать при планировании дальнейших клинических исследований.Через 50 лет после первого использования мы до сих пор не знаем, как лучше всего проводить основные методы лечения — атропин, оксимы и диазепам. Важные ограничения в сборе полезных данных включают позднее признание большой вариабельности активности и действия отдельных пестицидов, а также необходимость тщательного анализа холинэстеразы для сопоставимости результатов между исследованиями. Однако консенсус предполагает, что ранняя реанимация атропином, кислородом, респираторной поддержкой и жидкостями необходима для улучшения доставки кислорода к тканям.Роль оксимов до конца не ясна; они могут принести пользу только пациентам, отравленным определенными пестицидами, или пациентам с отравлением средней степени тяжести. Небольшие исследования предполагают пользу от новых методов лечения, таких как сульфат магния, но необходимы гораздо более крупные испытания. Промывание желудка может иметь значение, но его следует проводить только после стабилизации состояния пациента. В сельских районах Азии проводятся рандомизированные контролируемые испытания для оценки эффективности этих методов лечения. Однако некоторые фосфорорганические пестициды могут оказаться очень сложными для лечения с помощью существующих методов лечения, так что запрет на использование определенных пестицидов может быть единственным методом существенного снижения смертности после отравления.Улучшение медицинского лечения отравлений фосфорорганическими соединениями должно привести к снижению смертности от самоубийств во всем мире.

Самоотравление фосфорорганическими пестицидами является серьезной клинической проблемой и проблемой общественного здравоохранения во многих сельских районах Азии.1–3 Из примерно 500 000 смертей от членовредительства в регионе каждый год 4 около 60% происходят из-за отравления пестицидами. .3 По оценкам многих исследований, фосфорорганические пестициды являются причиной примерно двух третей этих смертей5 — всего 200 000 смертей в год.3 Смертельные случаи от непреднамеренного отравления фосфорорганическими соединениями встречаются реже, чем от преднамеренного отравления6, и, по-видимому, более распространены в регионах, где доступны высокотоксичные фосфорорганические пестициды (токсичность класса I ВОЗ) 7,8 В большой группе пациентов из Шри-Ланки, отравленных ВОЗ Фосфорорганические пестициды класса II, 9,10 нет смертельных случаев в результате непреднамеренного отравления (Eddleston M, неопубликовано).

Больницы в сельской местности несут основную тяжесть этой проблемы, ежегодно принимая пестициды для многих сотен пациентов, летальность которых составляет 15–30%.5,11 К сожалению, в этих больницах часто не хватает персонала или оборудования для лечения этих очень больных пациентов — не хватает коек для интенсивной терапии и аппаратов искусственной вентиляции легких — поэтому даже пациенты без сознания находятся в открытых палатах (). Кроме того, доказательства для лечения слабые12, и если доказательства пользы для определенных антидотов действительно существуют, они используются плохо13-15 или недоступны.3

Ведение пациента с тяжелым отравлением фосфорорганическими соединениями в районной больнице Шри-Ланки

Отсутствие Койки и аппараты ИВЛ в отделениях интенсивной терапии означают, что пациенты без сознания часто интубируются и вентилируются в открытой палате.Этот рисунок воспроизводится с разрешения автора-корреспондента.

Улучшенное медицинское обслуживание и обеспечение антидотами и койками для интенсивной терапии, наряду с запретом на использование наиболее токсичных пестицидов, 16 должны снизить летальность в результате самоотравления и заметно снизить количество смертей от членовредительства в сельских районах Азии3. 12

Патофизиология

Фосфорорганические пестициды ингибируют ферменты эстеразы, особенно ацетилхолинэстеразу (EC 3.1.1.7) в синапсах и мембранах красных клеток, а также бутирилхолинэстеразу (EC 3.1.1.8) в плазме.17 Хотя острое ингибирование бутирилхолинэстеразы, по-видимому, не вызывает клинических проявлений, ингибирование ацетилхолинэстеразы приводит к накоплению ацетилхолина и чрезмерной стимуляции рецепторов ацетилхолина в синапсах вегетативной нервной системы, ЦНС и нервно-мышечных соединений.17 Последующие вегетативные , ЦНС и нервно-мышечные особенности отравления фосфорорганическими соединениями хорошо известны (панель 1).

Панель 1

Клинические признаки отравления фосфорорганическими пестицидами 18–20

Признаки чрезмерной стимуляции мускариновых рецепторов ацетилхолина в парасимпатической системе

  • • Бронхоспазм
  • • Бронхоспазм
  • • Бронхорея
  • • Мочеиспускание
  • • Диарея
  • • Гипотония
  • • Брадикардия
  • • Рвота
  • • Слюноотделение

Особенности из-за чрезмерной стимуляции никотиновых ацетилхолиновых рецепторов в симпатической системе

  • driase32 • Тахикардия
  • • Гипертония
  • • Потливость

Особенности из-за чрезмерной стимуляции никотиновых и мускариновых рецепторов ацетилхолина в ЦНС

  • • Путаница
  • • Возбуждение
  • • Кома
  • • Дыхательная недостаточность

Особенности из-за чрезмерной стимуляции никотиновых ацетилхолиновых рецепторов в нервно-мышечном соединении

  • • Мышечная слабость
  • • Паралич
  • • Фасцикуляции

У пациентов может внезапно развиться периферическая дыхательная недостаточность, находясь в сознании после кажущегося восстановления после холинергического кризиса. называется дыхательной недостаточностью II типа или промежуточным синдромом.21,22 Этот синдром является важной причиной смерти пациентов, которые были реанимированы и стабилизированы при поступлении в больницу.

Диагноз ставится на основании клинического подозрения, характерных клинических признаков, запаха пестицидов или растворителей и пониженной активности бутирилхолинэстеразы или ацетилхолинэстеразы в крови.17 У пациентов с тяжелым отравлением фосфорорганическими соединениями обычно наблюдаются узкие зрачки, повышенная потливость, снижение сознания и плохое дыхание.Основным дифференциальным диагнозом является отравление карбаматом, которое клинически неотличимо.18

Анализ холинэстеразы

Диагноз отравления фосфорорганическими соединениями в идеале должен подтверждаться анализом для измерения активности бутирилхолинэстеразы в плазме (или ацетилхолинэстеразы в цельной крови) 17. таких анализов редко бывает своевременно, чтобы повлиять на принятие клинических решений. Их важность заключается в руководстве клиническими исследованиями; понимание их ограничений важно для интерпретации исследований, посвященных отдельным пестицидам и конкретным вмешательствам.

К сожалению, существует большая путаница в использовании и интерпретации этих анализов (панель 2). Некоторые пестициды ингибируют бутирилхолинэстеразу более эффективно, чем ацетилхолинэстеразу.9 Активность бутирилхолинэстеразы не влияет на тяжесть отравления; однако его можно использовать в качестве чувствительного маркера воздействия большинства фосфорорганических соединений или других соединений, ингибирующих холинэстеразу, а также для измерения выведения фосфорорганических соединений из организма ().

Использование бутирилхолинэстеразы в качестве маркера элиминации фосфорорганических пестицидов при отравлении (A) диметоатом и (B) фентионом

Диметоат является гидрофильным и быстро выводится из организма.Таким образом, активность бутирилхолинэстеразы в плазме снова начинает расти в течение двух дней после приема внутрь. Напротив, фентион жирорастворим и медленно перераспределяется в кровь после первоначального распределения в жире. В результате фентион обнаруживается в крови в течение многих дней, а активность бутирилхолинэстеразы остается подавленной.

Панель 2

Недостатки анализов активности холинэстеразы23

Анализы бутирилхолинэстеразы в плазме

  • • Ингибирование бутирилхолинэстеразы, также называемое холинэстеразой плазмы или псевдохолинэстеразой, не дает информации о клинической серьезности отравления.Многие фосфорорганические пестициды являются более сильными ингибиторами бутирилхолинэстеразы, чем ацетилхолинэстеразы; Ингибирование бутирилхолинэстеразы может происходить в большей степени, чем ингибирование ацетилхолинэстеразы.9 Анализы бутирилхолинэстеразы можно использовать для выявления воздействия фосфорорганических или карбаматных пестицидов
  • • Бутирилхолинэстераза вырабатывается печенью, и концентрация в крови восстанавливается примерно на 7% от нормы каждый день. фосфорорганические соединения устранены.24 Ежедневные анализы бутирилхолинэстеразы можно использовать для мониторинга, когда активность фермента снова начинает расти, поскольку это восстановление предполагает, что фосфорорганический состав был удален ()
  • • Различия между коммерческими анализами могут затруднить сравнение между исследованиями. Концентрация бутирилтиохолина варьируется между анализами. Субстрат с высокой концентрацией (например, 7 мМ против 1 мМ) приведет к увеличению измеренной активности на 30% и более высокому фону25
  • • Измерение гидролиза бутирилтиохолина в отсутствие плазмы необходимо для измерения неферментативного гидролиза и, следовательно, фоновые значения.Не все коммерческие анализы обеспечивают такой контроль. На фоновое количество спонтанного гидролиза бутирилтиохолина влияют его концентрация и pH, которые варьируются в разных наборах для анализа25
  • • Важен контроль температуры, поскольку активность бутирилхолинэстеразы увеличивается примерно на 4% при повышении температуры на 1 ° C26

Эритроциты анализы ацетилхолинэстеразы

  • • Эти анализы измеряют экспрессию ацетилхолинэстеразы на поверхности эритроцитов.Ингибирование ацетилхолинэстеразы эритроцитов является хорошим маркером такого ингибирования в синапсах и тяжести отравления. Этот фермент измеряется в цельной крови, в которой активность бутирилхолинэстеразы заблокирована ингибитором. Ацетилхолинэстераза присутствует в очень низких количествах в плазме и сыворотке человека27
  • • Когда ацетилхолинэстераза эритроцитов стареет, она восстанавливается только посредством эритропоэза. Таким образом, регенерация менее 1% в день происходит намного медленнее, чем регенерация бутирилхолинэстеразы.Скорость спонтанного восстановления ацетилхолинэстеразы нейронов неясна, и, таким образом, ацетилхолинэстераза красных клеток может быть менее полезным маркером активности синаптической ацетилхолинэстеразы по мере восстановления
  • • Реакции между ацетилхолинэстеразой, фосфорорганическими соединениями и оксимами будут продолжаться, если образец крови оставить при комнатной температуре после отбора проб. Тогда измеренная активность ацетилхолинэстеразы не будет отражать точную активность в крови во время отбора пробы; оставление образцов на разное время приведет к изменению результатов анализа.Образцы крови необходимо разбавить и охладить сразу после отбора, чтобы остановить реакции. Обычно мы разводим в 20 раз у постели больного, смешивая 200 мкл свежей крови, взятой в пробирку с ЭДТА, с 4 мл холодного физиологического раствора (при 4 ° C), а затем помещаем образец в морозильную камеру при -20 ° C в течение 5 минут. мин.
  • • Инкубация аликвоты крови с большим количеством оксима (например, 100 мкмоль / л обидоксима) в течение 15 минут перед анализом реактивирует любую еще не состарившуюся ацетилхолинэстеразу. Такой анализ потенциально может быть использован для определения того, может ли пациент получить пользу от продолжения терапии оксимом или от более высоких доз.
  • • Анализы ацетилхолинэстеразы чувствительны к концентрации оксима и субстрата, а также к pH.Анализы с низкой концентрацией субстрата, pH 7,4 и терапевтическими концентрациями оксима уменьшат фоновый сигнал в анализе; 23,28 однако, для количественной оценки фонового сигнала необходим холостой образец без плазмы.
  • • Матричные сульфгидрильные соединения в красных клетках (в основном гемоглобин) реагируют с реактивом Эллмана. Эта реакция должна быть завершена предварительной инкубацией образцов эритроцитов с реагентом во время уравновешивания температуры. Если эта процедура не будет выполнена, будет зафиксирована более высокая фоновая активность.

Мониторинг состояния холинэстеразы пациента после отравления фосфорорганическими соединениями позволяет подтвердить существенное воздействие антихолинэстеразных агентов.В будущем такие анализы могут облегчить принятие решения о том, когда прекратить лечение оксимом, и позволят осторожно отлучить пациента от аппарата ИВЛ при повышении активности бутирилхолинэстеразы. В настоящее время проводятся исследования, подтверждающие клиническую полезность этого подхода.

Исследования показывают, что ацетилхолинэстераза эритроцитов является хорошим маркером синаптической функции и потребности в атропине ​​у пациентов, отравленных фосфорорганическими соединениями, и, следовательно, вероятно, является хорошим маркером степени тяжести. 29,30 Пациенты с активностью ацетилхолинэстеразы красных клеток не менее 30%. имел нормальную мышечную функцию и не нуждался в атропине.Напротив, пациенты с менее чем 10% нормальной активности ацетилхолинэстеразы эритроцитов имели серьезные нарушения мышечной функции и нуждались в высоких дозах атропина. Активность ацетилхолинэстеразы между этими значениями была связана с умеренным нарушением мышечной функции и потребностью в атропине.

Основным недостатком анализов ацетилхолинэстеразы является то, что взаимодействие между фосфорорганическими соединениями, ацетилхолинэстеразой и оксимами продолжается, если образец оставить при комнатной температуре даже на несколько минут (панель 2).Для получения надежных результатов реакцию необходимо немедленно остановить охлаждением и разбавлением образца, как только он будет взят у пациента. В противном случае разница всего в несколько минут во времени, необходимом для охлаждения образца, вызовет заметные различия по сравнению с повторяющимися образцами, что затруднит интерпретацию.

Принципы терапии

Лечение включает реанимацию пациентов и введение кислорода, мускаринового антагониста (обычно атропина), жидкости и реактиватора ацетилхолинэстеразы (оксима, который реактивирует ацетилхолинэстеразу путем удаления фосфатной группы) (панель 3).35 При необходимости предоставляется респираторная поддержка. Деконтаминацию желудка следует рассматривать только после полной реанимации и стабилизации состояния пациента. После стабилизации состояния пациентов необходимо тщательно наблюдать на предмет изменений потребности в атропине, ухудшения респираторной функции из-за промежуточного синдрома и рецидивирующих холинергических проявлений, возникающих при приеме жирорастворимого фосфорорганического соединения.

Панель 3

Краткое изложение лечения 20,31,32

  • • Проверьте дыхательные пути, дыхание и кровообращение.Поместите пациента в левое боковое положение, желательно с головой ниже ступней, чтобы снизить риск аспирации содержимого желудка. Если возможно, обеспечьте высокий поток кислорода. Интубируйте пациента, если его дыхательные пути или дыхание нарушены.
  • • Получите внутривенный доступ и введите 1–3 мг атропина болюсно, в зависимости от степени тяжести. Сделайте настой 0,9% физиологического раствора; стремиться поддерживать систолическое артериальное давление выше 80 мм рт.
  • • Введите 2 г пралидоксима хлорида (или 250 мг обидоксима) внутривенно в течение 20–30 минут во вторую канюлю; затем введите инфузию пралидоксима 0,5–1 г / час (или обидоксима 30 мг / час) в 0,9% физиологическом растворе
  • • Через 5 минут после введения атропина проверьте пульс, артериальное давление, размер зрачков, пот и грудные звуки.Если улучшения не произошло, дайте удвоенную первоначальную дозу атропина.
  • • Продолжайте пересматривать каждые 5 минут; дайте удвоенные дозы атропина, если ответ по-прежнему отсутствует. Как только параметры начнут улучшаться, прекратите удваивать дозу. Могут использоваться аналогичные или меньшие дозы.
  • • Вводите болюсы атропина до тех пор, пока частота сердечных сокращений не превысит 80 ударов в минуту, систолическое артериальное давление не станет более 80 мм рт. стремления).Потоотделение в большинстве случаев прекращается. Тахикардия не является противопоказанием к применению атропина, поскольку может быть вызвана многими факторами (панель 1). Зрачки обычно расширяются; однако этот признак не является полезной конечной точкой для начального лечения атропином, поскольку существует задержка до достижения максимального эффекта. Однако очень расширенные зрачки являются показателем токсичности атропина.
  • • Необходимо клиническое заключение о дополнительных дозах атропина, если частота сердечных сокращений и артериальное давление немного ниже их целевых значений, но грудная клетка чистая.Больше атропина на этом этапе может не потребоваться. При тяжелой гипотензии могут помочь вазопрессоры. Ценность вазопрессоров по сравнению с более высокими дозами атропина еще не ясна33,34
  • • Как только состояние пациента стабилизируется, начинайте инфузию атропина, вводя каждый час около 10–20% общей дозы, необходимой для стабилизации состояния пациента. Часто проверяйте пациента, чтобы видеть, вводится ли слишком много или слишком мало атропина. Если давать слишком мало, холинэргические свойства проявятся снова через некоторое время.31 Если давать слишком много, пациенты станут возбужденными и будут иметь гипертермию, разовьются отсутствие кишечных шумов и задержка мочи.Если это произойдет, остановите инфузию и подождите 30–60 минут, пока эти особенности не урегулируются, прежде чем начинать снова при более низкой скорости инфузии.
  • • Продолжайте инфузию оксима до тех пор, пока атропин не исчезнет в течение 12-24 часов и пациент не будет экстубирован.
  • • Продолжайте проверять респираторную функцию. Проведите интубацию и вентиляцию легких пациентов, если дыхательный объем ниже 5 мл / кг или жизненная емкость легких ниже 15 мл / кг, или если у них есть приступы апноэ, или PaO 2 ниже 8 кПа (60 мм рт. Ст.) По F I O 2 более 60%
  • • Регулярно оценивайте силу сгибателей шеи у находящихся в сознании пациентов, прося их оторвать голову от кровати и удерживать ее в этом положении, пока на лоб оказывается давление.Любой признак слабости является признаком того, что у пациента есть риск развития периферической дыхательной недостаточности (промежуточный синдром). У таких пациентов дыхательный объем следует проверять каждые 4 часа. Значения менее 5 мл / кг предполагают необходимость интубации и вентиляции.
  • • Лечите возбуждение, пересматривая дозу вводимого атропина, и обеспечьте адекватную седацию бензодиазепинами. Сдерживание возбужденных пациентов в теплых условиях создает риск тяжелой гипертермии, которая значительно усугубляется атропином, поскольку он подавляет нормальные реакции терморегуляции, включая потоотделение.Поэтому важна адекватная седация.
  • • Часто отслеживайте повторяющиеся холинергические кризы, связанные с высвобождением жирорастворимого фосфорорганического соединения из жировых запасов. Такие кризы могут возникать в течение нескольких дней или недель после приема некоторого количества фосфорорганических соединений. Пациентам с повторяющимися холинергическими особенностями потребуется повторное лечение атропином и оксимом

Было проведено несколько рандомизированных исследований такого отравления; следовательно, доказательная база ограничена35. И атропин, и оксимы были быстро внедрены в клиническую практику в 1950-х годах без клинических испытаний.36,37 В результате мы не знаем идеальных схем для любой терапии. Испытания других вмешательств затруднены, потому что лучший способ проведения основного лечения еще не определен и на практике сильно варьируется. Эта изменчивость мешает разработке широко принятого протокола исследования и ограничивает внешнюю валидность результатов исследования.

Эффективность лечения и исход

Летальность, сообщаемая больницами, значительно варьируется — от 1,85% в Центре контроля за положением больницы Мач-Май, Ханой, Вьетнам, до 40% в немецком отделении интенсивной терапии (Pham Due, Личное общение).38,39 Поскольку было проведено так мало рандомизированных исследований, сравнение эффективности терапии, проводимой в разных больницах, является заманчивым. К сожалению, такие сравнения ошибочны из-за многих факторов (панель 4).

Панель 4

Факторы, влияющие на исход при самоотравлении фосфорорганическими пестицидами

  • • Токсичность: токсичность обычно оценивается в соответствии с пероральным LD50 у крыс. Эта шкала позволяет примерно различать очень безопасные и очень токсичные пестициды — например, паратион (LD50 13 мг / кг, 40 ВОЗ: класс IA) высокотоксичен, в то время как темефос (LD50 8600 мг / кг, 40 ВОЗ: вряд ли вызовет острое заболевание). опасность) не было связано со смертельным исходом.Однако большие различия в токсичности для человека наблюдались после отравления органофосфатами с примерно такой же токсичностью для животных, 9,11, и эта классификация не учитывает эффекты лечения9
  • • Примеси: классификация токсичности ВОЗ оценивает свежие пестициды от утвержденных производителей . Хранение пестицидов в жарких условиях может привести к химическим реакциям с токсичными продуктами. Такой процесс был обвинен в гибели опрыскивателей пестицидов, использующих малатион, в Пакистане в конце 1970-х41,42, а также был отмечен как для диазинона, так и для диметоата43,44
  • • Состав: токсичность пестицида будет варьироваться в зависимости от состава, который различается в зависимости от к фосфорорганическим соединениям и месту производства.Например, малатион доступен в виде 80% раствора в уличных киосках с пестицидами в Бирме, но в виде 3% порошка в Шри-Ланке
  • • Алкильные подгруппы: большинство пестицидов имеют две метильные группы, присоединенные через атомы кислорода к фосфат (диметилорганический фосфор) или две этильные группы (диэтилорганические фосфаты) (). Старение ацетилхолинэстеразы при отравлении диметилом происходит намного быстрее, чем при отравлении диэтилом, поэтому для обеспечения эффективности оксимы необходимо быстро вводить пациентам с отравлением диметилом (панель 5).Некоторые пестициды имеют нетипичную структуру с другой алкильной группой (например, пропил в профенофосе), присоединенной к фосфатной группе через атом серы. Эти фосфорорганические пестициды вызывают более быстрое старение ацетилхолинэстеразы, а оксимы, вероятно, неэффективны.
  • • Необходимость активации. Многие соединения являются неактивными тиоатами (с серой с двойной связью, присоединенной к атому фосфора) и должны быть десульфированы, чтобы сделать активный оксон, через ферменты цитохрома P450 в стенке кишечника и печени.P450 3A4, по-видимому, является наиболее активным ферментом, когда органофор присутствует в высоких концентрациях, как это происходит после самоотравления45
  • • Скорость активации и ингибирования AChE. Скорость активации тиоаторганических фосфатов варьируется в зависимости от пестицидов.45,46 Также существуют большие различия в скорости ингибирования ацетилхолинэстеразы между фосфорорганическими пестицидами оксонами13
  • • Продолжительность действия — растворимость в жирах и период полувыведения. Некоторые жирорастворимые тиоаторганические фосфорные пестициды (например, фентион) распределяются в больших количествах в жировых отложениях после всасывания.Похоже, что это снижает пиковую концентрацию фосфорорганических соединений в крови, и ранние холинергические симптомы обычно незначительны. Последующее медленное перераспределение и активация вызывает рецидивирующие холинергические признаки, длящиеся дни или недели. Эти фосфорорганические соединения часто вызывают периферическую дыхательную недостаточность, вероятно, из-за продолжающегося ингибирования ацетилхолинэстеразы. Старение начинается только после ингибирования ацетилхолинэстеразы, поэтому оксимы теоретически могут быть полезными для таких пациентов в течение многих дней. Напротив, другие фосфорорганические соединения (например, дихлофос) не нуждаются в активации, не растворимы в жирах и могут иметь гораздо более быстрое начало эффекта и более короткую продолжительность активности.Растворимость в жирах оценивается в соответствии с Kow (логарифм октанол / коэффициент воды): менее 1 · 0 = не растворим в жирах; более 4 · 0 = очень жирорастворимый47

Вышеуказанные факторы имеют важные последствия для скорости начала отравления фосфорорганическими соединениями после приема внутрь. Проглатывание фосфорорганического оксона, который быстро ингибирует ацетилхолинэстеразу, приведет к раннему проявлению клинических проявлений и остановке дыхания до поступления в больницу, что увеличивает риск гипоксического повреждения мозга и аспирации.Превращение тиоаторганического паратиона в параоксон происходит настолько быстро, что пациенты могут потерять сознание через 20 минут. Клинические особенности после отравления другими тиоаторганическими фосфорными соединениями, такими как диметоат и фентион, проявляются позже, что дает пациенту больше времени для обращения в больницу.

В частности, хотя многие учебники рассматривают отравления различными фосфорорганическими пестицидами в целом схожими и одинаково чувствительными к лечению, различия в химическом составе имеют серьезные последствия для эффективности лечения.9,48 Проглатывание пестицида определяет, сколько пациентов выживают, чтобы обратиться за медицинской помощью, насколько они больны при поступлении, эффективность оксимотерапии, вероятность повторных холинергических кризов или потребность в респираторной поддержке (панель 4). Такие вариации подтверждают важность рандомизированных испытаний для измерения эффективности обработки конкретных пестицидов.

Первичная стабилизация

Тяжелое острое отравление фосфорорганическими пестицидами требует неотложной медицинской помощи. Лечение должно гарантировать, что у пациента есть проходимые дыхательные пути, а также адекватное дыхание и кровообращение.В идеале кислород следует подавать при первой возможности. Однако мало доказательств поддерживает распространенный совет о том, что атропин нельзя назначать до тех пор, пока не станет доступным кислород. 17,19,49,50 В больницах, где нет доступа к кислороду, атропин следует назначать на ранней стадии пациентам с отравлением пестицидами, чтобы уменьшить секрецию и улучшить состояние здоровья. респираторная функция.32 Пациент должен находиться в левом боку с вытянутой шеей. Это положение снижает риск аспирации, помогает сохранить проходимость дыхательных путей и может уменьшить опорожнение привратника и всасывание яда.51,52 Поддерживающая терапия должна включать в себя вливание жидкости и контроль уровня глюкозы в крови.

Считается, что медицинские работники подвергаются риску отравления во время начальной стабилизации пациентов, отравленных фосфорорганическими соединениями.53,54 Несколько западных больниц сообщили о случаях такого отравления, но ни одна из них не продемонстрировала ингибирования ацетилхолинэстеразы или бутирилхолинэстеразы в медицинских учреждениях. работники постоянно подвергаются значительному воздействию фосфорорганических соединений.55 Некоторые симптомы, такие как головные боли и тошнота, могут быть вызваны беспокойством или воздействием органического растворителя (например, ксилола), в который смешан пестицид.55,56

Сотни тысяч пациентов с тяжелым фосфорорганическим отравлением ежегодно проходят лечение в базовых больницах по всей Азии; медицинские работники не принимают особых мер предосторожности, и о случаях вторичного отравления не сообщалось. Сдержанность со стороны работников больниц в отношении лечения пациентов, отравленных пестицидами, подвергает пациентов риску. Руководства рекомендуют универсальные меры предосторожности, максимальную вентиляцию и частую ротацию персонала, чтобы свести к минимуму воздействие растворителей и пестицидов.55

Препараты-антагонисты мускариновых рецепторов

Хотя атропин остается основой терапии во всем мире, 14,49 другие антагонисты мускариновых рецепторов были изучены на животных.49 Важное различие между такими лекарственными средствами заключается в их проникновении в ЦНС.57 Гликопиррония бромид и гиосцина метобромид действительно не попадает в ЦНС, но гиосцин имеет отличное проникновение; атропин попадает в ЦНС, но не в такой степени, как гиосцин.

Основным побочным эффектом атропина является холинолитический делирий у пациентов, получающих слишком высокие дозы.49 Поэтому некоторые врачи предпочитают гликопирроний для лечения периферических эффектов фосфорорганических соединений, не вызывая путаницы. Однако его плохое проникновение в ЦНС предполагает, что он неэффективен в борьбе с комой и снижением дыхания, наблюдаемым у пациентов с холинергическим синдромом. Небольшое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее гликопирроний с атропином, не выявило значительной разницы в показателях смертности или вентиляции, но оно не имело достаточной мощности для выявления небольших различий между видами лечения.58

Гиосцин успешно применялся для лечения пациентов с тяжелыми экстрапирамидными особенностями, но с небольшим количеством периферических признаков.59 Исследования на животных показывают, что он более эффективен, чем атропин для контроля судорог, вызванных ингаляционными фосфорорганическими нервно-паралитическими агентами60. эффекты и судороги не являются общими чертами отравления фосфорорганическими соединениями.9,21

Атропин, вероятно, останется предпочтительным антимускариновым агентом до тех пор, пока высококачественные рандомизированные исследования не покажут, что другой мускариновый антагонист имеет лучшее соотношение пользы и вреда, поскольку он широко доступен. , доступный по цене и умеренно способный проникать в ЦНС.Нет известных рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивались бы разные схемы атропина как для нагрузочной, так и для продолжающейся терапии. В результате было сделано много различных рекомендаций — в обзоре 2004 г. было отмечено более 30 режимов дозирования, некоторые из которых потребовали бы многих часов для введения полной ударной дозы атропина15.

Цель ранней терапии — обратить вспять холинергические свойства. и как можно быстрее улучшить сердечную и дыхательную функцию. Мы используем режим удвоения доз18 (панель 2) с целью повышения пульса выше 80 ударов в минуту и ​​систолического артериального давления выше 80 мм рт.ст., а также быстрого купирования бронхоспазма и бронхореи.Этот режим позволяет поэтапно вводить пациенту до 70 мг атропина менее чем за 30 минут, что приводит к быстрой стабилизации и низкому риску токсичности атропина.15 Исследование, проведенное в южной Индии61, зафиксировало эффективность инфузии атропина по сравнению с с повторными болюсными дозами, но использовались исторические контроли, что снижает уверенность в этом открытии. Инфузии могут уменьшить колебания концентрации атропина в крови, уменьшая потребность в частом наблюдении за пациентом, что является важным преимуществом в больницах с небольшим персоналом.

Оксимы

Оксимы реактивируют ацетилхолинэстеразу, ингибируемую оганофосфором.13 Пралидоксим был открыт в середине 1950-х годов Уилсоном и его коллегами и вскоре успешно внедрен в клиническую практику для пациентов с отравлением паратионом.37 Другие оксимы, такие как обидоксим и тримедоксим, были разработаны, но пралидоксим остается наиболее широко используемым. Он имеет четыре соли: хлорид, йодид, метилсульфат и мезилат.62 Хлоридные и йодидные соли широко используются, но метилсульфат и мезилат используются в основном во Франции, Бельгии и Великобритании.Хлоридная соль имеет преимущества перед йодидом, в частности, ее меньшая молекулярная масса (173 против 264), которая обеспечивает в 1,5 раза больше активного соединения на грамм соли, чем йодид. Высокие дозы пралидоксима йодида также подвергают пациентов риску токсического действия на щитовидную железу, особенно при длительном применении.63

Несмотря на положительные эффекты пралидоксима, впервые отмеченные при отравлении паратионом, его эффективность широко обсуждалась, и многие азиатские клиницисты не верили в этом. его выгода.64–66 В частности, два рандомизированных контролируемых исследования в Веллоре, Индия, в начале 1990-х годов отметили, что инфузии низких доз пралидоксима могут причинить вред.67,68 Отсутствие клинической пользы может быть связано с дизайном исследования (субоптимальная доза или систематическая ошибка в оценке). распределение). С другой стороны, этот результат может свидетельствовать о том, что пралидоксим неэффективен для пациентов, находящихся в этой больнице, возможно, из-за проглоченного конкретного пестицида, количества проглоченного препарата или длительной задержки пациентом перед введением пралидоксима.69,70

Опубликован Кокрановский обзор71 и два других метаанализа72,73 пралидоксима. Кокрановский обзор включал два рандомизированных контролируемых испытания68,69, в которых не сообщалось об очевидных доказательствах пользы или вреда. Другие метаанализы объединили нерандомизированные или исторически контролируемые обсервационные исследования64,74–78 с рандомизированными контролируемыми исследованиями67,68,79, что снизило достоверность80,81 их вывода о вреде оксима.

После завершения этих метаанализов в рандомизированном контролируемом исследовании в Барамати, Индия82 изучалось влияние очень высоких доз пралидоксима йодида (ударная доза 2 г, затем 1 г каждый час или каждые 4 часа в течение 48 часов, затем 1 г каждые 4 ч до выздоровления) 200 пациентам с фосфорорганическими отравлениями средней степени тяжести (исключая тяжелобольные).Режим высоких доз был связан со снижением летальности (1% против 8%; отношение шансов [ОШ] 0,12, 95% ДИ 0,003–0,90), меньшим количеством случаев пневмонии (8% против 8%). 35%; 0,16,06–0,39), а также сокращение времени на ИВЛ (медиана 5 дней против 10 дней). Лабораторные исследования для определения проглоченного пестицида и степени базового ингибирования ацетилхолинэстеразы и последующего восстановления не проводились.63 Однако это исследование предполагает, что большие дозы пралидоксима могут принести пользу, если пациенты получат лечение на ранней стадии и будут иметь хорошую поддерживающую терапию.

Наблюдательные исследования пралидоксима и обидоксима показывают, что способность отменять ингибирование ацетилхолинэстеразы с помощью оксимов зависит от принятого пестицида () .9,13,69,83 Ацетилхолинэстераза, ингибируемая диэтилпестицидами, такими как паратион и хинальфос, по-видимому, эффективно реактивируется. оксимами, но ацетилхолинэстераза, ингибируемая диметилорганическим фосфором, таким как монокротофос или оксидеметон-метил, по-видимому, плохо реагирует. Мы отметили, что ацетилхолинэстераза, ингибируемая S-алкил-связанным фосфорорганическим веществом, таким как профенофос, вообще не активируется оксимами ().Эта разница, вероятно, частично объясняется изменением скорости старения ацетилхолинэстеразы (панель 5), вызванной этими различными пестицидами. Интересно, что исследование Baramati82 не обнаружило разницы в пользе высоких доз пралидоксима при умеренном отравлении диметилом или диэтилфосфором. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить, сохраняется ли это преимущество при тяжелом отравлении.

Вариабельный ответ на оксимы ацетилхолинэстеразы, ингибируемый различными классами фосфорорганических пестицидов

Полностью реактивировалась ацетилхолинэстераза (A) хиналфос, диэтилпестицид; частично (B) оксидеметон-метил, диметиловый пестицид, или совсем не (C) профенофос, S-алкильный пестицид оксимами после отравления.Стрелка показывает время приема первой дозы пралидоксима. Нормальная активность ацетилхолинэстеразы составляет около 600 мЕд / мкмоль Hb. Активность ацетилхолинэстеразы in vitro показывает, какая часть фермента может быть реактивирована, т. Е. Какая часть фермента еще не устарела (в этих трех случаях при поступлении, когда была введена первая доза пралидоксима, A: ∼85%, B: ∼ 50%, C: 5% фермента не выдерживалось). Все пациенты были доставлены в больницу в течение 4 часов.

Панель 5

Реакции ацетилхолинэстеразы после ингибирования фосфорорганическими соединениями

Ингибированная ацетилхолинэстераза реагирует спонтанно, но медленно.Период полураспада реактивации варьируется в зависимости от фосфорорганических соединений: для диметила период полураспада составляет около 1 часа; если диэтил, период полураспада составляет около 30 часов. Оксимы ускоряют эту реактивацию. К сожалению, если фосфорорганический состав присутствует в высоких концентрациях, вновь реактивированная ацетилхолинэстераза будет быстро повторно ингибироваться. Преобладает реактивация или ингибирование, зависит от типа фосфорорганических соединений и относительных концентраций и сродства фосфорорганических соединений и оксима.

Ингибированная ацетилхолинэстераза также может стареть из-за потери одной из двух алкильных групп, присоединенных к связанному фосфату.Престарелая ацетилхолинэстераза не может быть реактивирована оксимами. Период полураспада при старении зависит от ингибирующего пестицида: если диметил, то период полураспада составляет около 3 часов; если диэтил, период полураспада составляет около 33 часов. Таким образом, старение имеет важные клинические последствия.

Если пациент, проглотивший диметиловый пестицид, поступает в больницу через 3 часа после приема внутрь, около 50% ацетилхолинэстеразы уже будет в возрасте и не реагирует на оксимы. Пациент, прибывающий через 12 часов, будет иметь около 94% устаревшей ацетилхолинэстеразы и, следовательно, не будет реагировать на оксимы.Такая ситуация обычна, когда пациенты должны быть переведены в больницу второго уровня для приема оксимов. С диэтилпестицидами ситуация лучше, поскольку для 50% ингибирования требуется 33 часа, а оксимы могут быть эффективны в течение 5 дней после приема внутрь.

Старение происходит гораздо быстрее после отравления атипичным фосфорорганическим веществом, таким как профенофос, у которого нет ни двух метильных групп, ни двух этильных групп (). Период полураспада при старении, по-видимому, намного меньше 1 часа, поэтому оксимы совершенно неэффективны, если у пациента появляется больше, чем через час или два после приема ().

Интерпретация клинических данных, касающихся оксимов, должна учитывать эту вариабельность реакции на различные пестициды.69 Клинические эффекты также могут быть ограничены высокими концентрациями фосфорорганических соединений в крови после приема большой дозы — пестицид просто повторно ингибирует любые пестициды. ацетилхолинэстераза, которую реактивируют оксимы. Оксимы также не будут эффективны для улучшения результатов, если у пациента до лечения разовьются серьезные осложнения, такие как аспирационная пневмония или гипоксическое повреждение головного мозга.Такие осложнения чаще всего возникают при использовании быстродействующих пестицидов, таких как паратион и дихлофос.

ВОЗ рекомендует назначать оксимы всем пациентам с симптомами, которые нуждаются в атропине.14,84 Для обеспечения терапевтической концентрации вводят ударную дозу пралидоксима хлорида или обидоксима, а затем проводят непрерывную инфузию. Ударную дозу оксима не следует вводить быстро болюсно, поскольку этот метод вызывает рвоту (риск аспирации), тахикардию и диастолическую гипертензию.13

Бензодиазепины

У пациентов, отравленных фосфорорганическими соединениями, часто развивается возбужденный делирий.Причина сложна: сам пестицид, токсичность атропина, гипоксия, употребление алкоголя вместе с ядом и медицинские осложнения. Хотя основой лечения является профилактика или лечение основных причин, некоторым пациентам требуется фармакотерапия. Пациентам с острым возбуждением будет полезно лечение диазепамом.

Диазепам — терапия первой линии при судорогах; однако судороги нечасты у хорошо оксигенированных пациентов с отравлением пестицидами.9,48 Судороги, по-видимому, чаще встречаются при применении фосфорорганических нервно-паралитических агентов (таких как зоман и табун).85 Исследования на животных показывают, что диазепам снижает повреждение нервной системы86 и предотвращает дыхательную недостаточность и смерть, 87 но исследований на людях мало.

Деконтаминация желудочно-кишечного тракта

Промывание желудка часто является первым вмешательством, которое получают отравленные пациенты при обращении в больницу, иногда за счет реанимации и назначения антидота.88 Нет доказательств, свидетельствующих о какой-либо форме деконтаминации желудка в пользу пациентов, отравленных фосфорорганическими соединениями35. следует проводить только после стабилизации состояния пациента и лечения кислородом, атропином и оксимом.88

Промывание желудка является наиболее распространенной формой деконтаминации при отравлении фосфорорганическими соединениями, несмотря на отсутствие рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих пользу35. Скорость абсорбции фосфорорганических соединений из кишечника человека неизвестна; однако быстрое начало отравления некоторых пестицидов у животных89 и людей39 свидетельствует о быстром всасывании, происходящем в течение нескольких минут после приема внутрь. Поэтому временное окно для эффективного промывания, вероятно, невелико. В рекомендациях по лечению отравления лекарственными средствами рекомендуется проводить промывание только в том случае, если пациент прибывает в течение 1 часа после приема яда.90 Актуальность этих рекомендаций в отношении отравления фосфорорганическими соединениями неясна, 91 но лаваж, вероятно, следует рассматривать только для пациентов, которые поступают вскоре после приема значительного количества токсичного пестицида, которые интубированы или находятся в сознании и готовы сотрудничать. В Китае рекомендуются повторные промывания желудка для удаления пестицидов, оставшихся в желудке, 92 хотя маловероятно, что значительное количество фосфорорганических соединений останется в желудке после одного промывания.

Рвота, вызванная ипекакуаной, не следует применять при отравлении фосфорорганическими пестицидами.35,93 Пациенты, отравленные фосфорорганическими соединениями, могут быстро потерять сознание с риском аспирации при введении ипекакуаны. Механически вызванная рвота с большим количеством воды рискует протолкнуть жидкость через привратник в тонкий кишечник, вероятно, увеличивая скорость абсорбции.93

Рандомизированное контролируемое испытание однократной и многократной доз суперактивированного угля в Шри-Ланке не выявило значительное преимущество любого режима по сравнению с плацебо у более чем 1000 пациентов, отравленных пестицидами.94 Поскольку активированный уголь связывает фосфорорганические соединения in vitro, 95 отсутствие эффекта у пациентов может быть связано с быстрым всасыванием пестицидов в кровь. В качестве альтернативы, проглоченная доза в смертельных случаях может быть слишком большой для введенного количества древесного угля, древесный уголь может быть введен слишком поздно или растворитель может мешать связыванию. Нет доказательств того, что пациенты с отравлением пестицидами получают пользу от лечения активированным углем.

Другие методы лечения

Текущая терапия работает только с помощью нескольких механизмов.96 Было изучено несколько новых методов лечения, но результаты были неубедительными. Однако будущие исследования могут выявить несколько доступных методов лечения, работающих в разных учреждениях, которые могут дополнить существующие методы лечения.

Сульфат магния блокирует лиганд-зависимые кальциевые каналы, что приводит к снижению высвобождения ацетилхолина из пресинаптических окончаний, таким образом улучшая функцию нервно-мышечных соединений, и снижает чрезмерную стимуляцию ЦНС, опосредованную активацией рецептора NMDA.97 Число зарегистрированных испытаний на людях, отравленных фосфорорганическими пестицидами, уменьшилось. смертность с сульфатом магния (0/11 [0%] против 5/34 [14,7%]; p <0,01).98 Однако исследование было небольшим, распределение не было рандомизированным (каждый четвертый пациент получил вмешательство), а публикация не полностью описывала использованную дозу сульфата магния и другие аспекты методологии; поэтому эти результаты следует интерпретировать с осторожностью.

Клонидин, агонист альфа2-адренергических рецепторов, также снижает синтез и высвобождение ацетилхолина из пресинаптических окончаний. Исследования на животных показывают пользу лечения клонидином, особенно в сочетании с атропином, но влияние на людей неизвестно.99

Бикарбонат натрия иногда используется для лечения отравлений фосфорорганическими соединениями в Бразилии и Иране вместо оксимов.100,101 Сообщается, что повышение pH крови (до 7 · 45–7 · 55) улучшает исход у собак по неизвестным причинам. механизм; 102 однако в Кокрановском обзоре103 сделан вывод о том, что в настоящее время недостаточно данных, чтобы установить, следует ли использовать бикарбонат натрия у людей, отравленных фосфорорганическими соединениями.

Удаление фосфорорганических соединений из крови может обеспечить оптимальное действие других методов лечения.Роль гемодиализа и гемофильтрации еще не ясна; однако недавнее нерандомизированное контролируемое исследование в Китае104 показало пользу гемофильтрации после отравления дихлофосом, который плохо растворяется в жире и, следовательно, должен иметь относительно небольшой объем распределения. В настоящее время проводится систематический обзор этих методов лечения отравлений фосфорорганическими соединениями, но для разработки эффективных руководств по лечению, основанных на доказательствах, потребуются рандомизированные контролируемые испытания.

Бутирилхолинэстераза улавливает фосфорорганические соединения в плазме, уменьшая количество, доступное для ингибирования ацетилхолинэстеразы в синапсах.105 Он был клонирован, и теперь военные исследования направлены на введение солдатам фермента перед воздействием фосфорорганических нервно-паралитических газов.106 Такой профилактический подход нецелесообразен при самоотравлении фосфорорганическими соединениями, поскольку мы не можем предсказать, когда человек собирается проглотить пестицид. . Турецкие врачи107 сообщили об использовании бутирилхолинэстеразы в свежезамороженной плазме для лечения отравленных пациентов. Небольшое контролируемое исследование (12 пациентов, получавших свежезамороженную плазму, и 21 пациент из контрольной группы) зафиксировало пользу, но это исследование не было рандомизировано, и решения о распределении были неясны.

Кроме того, неясно, является ли поглощение фосфорорганических соединений бутирилхолинэстеразой механизмом любого эффекта свежезамороженной плазмы.108 На самом деле, кажется, что бутилхолинэстераза вряд ли когда-либо будет эффективным средством лечения отравления пестицидами, поскольку она стехиометрически связывается с фосфорорганическими соединениями и будет превосходит количество обычно потребляемых пестицидов. Например, 50 мл 40% -ного диметоата (молекулярная масса 229) содержит 20 г или 87,3 ммоль фосфорорганических соединений, которые, если они полностью абсорбируются и превращаются в оксон, потребуют эквивалентного количества молей бутирилхолинэстеразы (молекулярная масса около 70 кД; следовательно, 6 кг) для инактивации.

Лучшим подходом, чем использование бутилхолинэстеразы, могло бы быть получение рекомбинантных бактериальных фосфотриэстераз или гидролаз.109,110 Эти белки ферментативно расщепляют фосфорорганические пестициды и защищают животных от отравления пестицидами. Дальнейшая клиническая разработка таких ферментов может снизить концентрацию фосфорорганических соединений в крови, что обеспечит оптимальную активность других методов лечения.

Холинергический кризис после отравления родентицидами

Реферат

Родентициды исторически были частыми агентами при попытках самоубийства.Поскольку большинство родентицидов в Соединенных Штатах (США) представляют собой суперварфарины, прием внутрь обычно осуществляется консервативно с тщательным мониторингом коагулопатии и, при необходимости, коррекцией любой возникающей коагулопатии. Однако альтернативные формы родентицидов нелегально импортируются в США и могут быть проглочены случайно или при попытке самоубийства. Мы представляем необычный случай отравления незаконно ввезенным родентицидом «Трес Паситос». Основным ингредиентом этого крысиного яда является алдикарб, мощный пестицид карбамата, вызывающий молниеносный холинергический кризис.Этот случай актуален и своевременен, потому что карбаматы и органофосфаты все еще используются в качестве инсектицидов, и врачам скорой помощи, работающим в сельской местности, возможно, придется оценивать и лечить пациентов с этими отравлениями. По мере увеличения количества международных поездок и иммиграции увеличивается вероятность встречи с пациентами, которые проглотили токсичные вещества из других стран. Кроме того, возросла озабоченность по поводу возможности террористических актов с использованием химических веществ, вызывающих холинергические токсидромы. 1 , 2 EP должны уметь распознавать эти отравления и управлять ими. В этом отчете описывается механизм действия, клинические проявления, лабораторная оценка и лечение этого типа отравления. Проведен обзор соответствующей медицинской литературы по отравлению алдикарбом и подобными ему веществами.

СЛУЧАЙНЫЙ СЛУЧАЙ

29-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи (ED) после попытки самоубийства путем проглатывания большого количества крысиного яда, что, по данным службы неотложной медицинской помощи (EMS), произошло незадолго до прибытия.Хотя EMS сообщили, что пациент проглотил крысиный яд, точный тип родентицида был неизвестен.

По прибытии в отделение неотложной помощи пациент страдал потливостью и респираторным дистресс-синдромом средней степени тяжести. Его жизненно важные функции были следующими: температура 36,0 0 ° C, артериальное давление 113/99 мм рт.

По прибытии он не спал, но выглядел сбитым с толку и не отвечал на вопросы.Отмечались чрезмерные выделения. Его шея была гибкой. У него был респираторный дистресс с резким дыханием и хрипами в обоих полях легких. У него была тахикардия, но ритм был нормальным. Живот мягкий и безболезненный, с усилением кишечных шумов. Пациент помочился на себя. Он двигал всеми конечностями, но имел несколько фасцикуляций мышц. Его кожа была потогонной, но не было видно ни сыпи, ни следов. Он был сбит с толку, отказывался от сотрудничества и ничего не говорил. Зрачки были 2 мм и не реагировали на свет.В остальном черепные нервы оказались неповрежденными. Было трудно оценить его моторную, сенсорную и мозжечковую функции, потому что он очень отказывался от сотрудничества. Первоначально он двигал всеми конечностями.

Первоначальный анализ глюкозы сыворотки крови у постели больного составил 186 мг / дл. Другие лабораторные показатели были следующими: сывороточный натрий 138 ммоль / л, калий 2,9 ммоль / л, хлорид 101 ммоль / л, бикарбонат 17 ммоль / л, глюкоза 247 мг / дл, азот мочевины крови 16 мг / дл и креатинин 1,0 мг. / дл. Общий анализ крови показал 12 лейкоцитов.8 × 103 / мкл с 58% нейтрофилов и 33% лимфоцитов, уровень гемоглобина 17,2 г / дл и количество тромбоцитов 311 000 × 103 / мкл. Креатинкиназа (CK) составляла 191 Ед / л (40–210), а CK-MB составляла 1,96 нг / мл (0,0–4,99) с индексом CK-MB 1% (0,0–2,49). Уровень тропонина I был <0,20 мкг / л (0–2). Его функциональные тесты печени показали, что билирубин, АСТ, АЛТ и липаза были в пределах нормы. Анализ мочи был нормальным, токсикологический анализ мочи отрицательный. Профиль коагуляции нормальный. Его электрокардиограмма показала синусовую тахикардию без ишемических изменений или удлинения QRS или QT.Определяли уровень холинэстеразы в плазме и отправляли в лабораторию.

Через пятнадцать минут после первоначальной оценки его состояние резко ухудшилось. У него развилось чрезмерное слюноотделение с большим количеством пенистых белых выделений, которые постоянно извергались изо рта, что очень затрудняло поддержание чистоты дыхательных путей даже при механическом отсасывании. Его насыщение кислородом упало до 80-х, несмотря на то, что он получал высокий поток кислорода, и впоследствии он был интубирован. Ему дали 2 мг лоразепама внутривенно (IV) перед интубацией, чтобы успокоить его, и ему дали еще 2 мг этого препарата после интубации.

На основании анамнеза и результатов физикального обследования, которые соответствовали передозировке холинергического агента — вероятно, органофосфата или карбамата — пациенту дали 2 мг атропина внутривенно без какого-либо эффекта. Затем ему вводили еще 2 мг внутривенно каждые пять минут, пока его выделения не высохли. Он получил в общей сложности 16 мг атропина внутривенно в отделении неотложной помощи. Ему также дали 1 грамм пралидоксима в виде внутривенной инфузии в течение 30 минут. Он был гидратирован с помощью физиологического раствора внутривенно, и его гипокалиемия была скорректирована хлоридом калия.

Когда сотрудники поняли, что он, возможно, принял фосфорорганические соединения, они дважды надели перчатки и надели халаты и маски. Всю одежду с пациента сняли и выбросили в полиэтиленовые пакеты. Его вымыли водой с мылом. После интубации ему вставили назогастральный зонд. Его промыли и через назогастральный зонд вводили 50 граммов активированного угля. Ни у одного из сотрудников скорой медицинской помощи или отделения неотложной помощи не появилось никаких признаков или симптомов холинергического отравления.

После интубации и лечения атропином, пралидоксимом и лоразепамом респираторный статус пациента заметно улучшился.Его насыщение кислородом было 100%. Он был помещен в отделение интенсивной терапии, где ему не требовалось дальнейшего лечения атропином или пралидоксимом. Его отлучили от аппарата ИВЛ и без проблем экстубировали на 4-й день больницы. Он оставался стабильным, и его перевели в поликлинику, где проконсультировались с психиатром. Затем пациент был госпитализирован за попытку самоубийства, проглотив крысиный яд под названием «Tres Pasitos». Его активный ингредиент — алдикарб, очень мощный карбамат. Его исходный уровень холинэстеразы в сыворотке был 103 ед / мл (нормальный диапазон 350–934), что подтверждает клинический диагноз.Этот уровень не был повторен, потому что его клинический статус значительно улучшился.

В конце концов, он был освобожден от психиатрии и выписан домой с назначением для тщательного наблюдения в медицинских и психиатрических клиниках. Когда пациент был осмотрен в медицинской клинике через неделю после выписки, у него не было жалоб, и при осмотре не было обнаружено никаких признаков остаточной токсичности. Дальнейшее тестирование не проводилось.

ОБСУЖДЕНИЕ

Родентициды бывают разных форм, причем «суперварфарин» является распространенным типом родентицидов, используемых в США.S. В 2008 г. 3,8% сообщений об отравлениях были связаны с пестицидами. 3 Другими типами родентицидов являются фосфиды, фосфор, стрихнин, таллий, фторацетат натрия и ингибиторы холинэстеразы. Поскольку ингибиторы холинэстеразы больше не зарегистрированы для применения в отношении родентицидов в США, холинергические симптомы и признаки редко встречаются у пациентов, которые сообщают о приеме родентицида внутрь. Хотя «Tres Pasitos» является незаконным в США, он покупается и продается на законных основаниях в некоторых странах Латинской Америки и часто незаконно импортируется для продажи в этой стране.Название «Tres Pasitos» (по-испански «три маленьких шага») означает быстрый смертельный эффект для мышей, то есть они могут сделать только три маленьких шага, прежде чем упадут замертво. Сообщалось о смертельной интоксикации алдикарбом, активным ингредиентом препарата «Трес Паситос». 4 Отравления в США от «Трес Паситос» произошли в период с 1994 по 1997 год, когда Центр по борьбе с отравлениями Нью-Йорка проконсультировался относительно 25 пациентов, у которых развилась холинергическая токсичность после приема «Трес Паситос». 5 Альдикарб также используется в качестве сильнодействующего инсектицида, и также сообщалось об отравлениях в результате воздействия этого вещества в сельскохозяйственных районах и токсичности от приема пищи, загрязненной алдикарбом. 6

С увеличением иммиграции в США и международных поездок разумно предположить, что может увеличиться количество токсичных веществ, ввозимых в эту страну из других стран. Точно так же, как мы должны получить историю поездок пациентов с лихорадкой или диареей, мы также должны учитывать возможность отравления импортным токсином при обследовании пациента с необычным токсидромом.

В настоящее время существует озабоченность по поводу возможности террористических атак с использованием химических агентов.Фактически, в недавнем прошлом произошли два случая атак с применением нервно-паралитического агента, ингибитора холинэстеразы, зарина. 7 , 8 Действия, клинические проявления и лечение отравлений этими агентами очень похожи на действия пестицидов, таких как органофосфаты и карбаматы, такие как алдикарб. Следовательно, очень важно, чтобы EP могли быстро распознавать холинергическую токсичность и управлять ею.

Альдикарб [2-метил-2- (метилтио) пропиональдегид O- (метилкарбамоил) оксим] является очень сильнодействующим карбаматом. 9 Альдикарб быстро всасывается через желудочно-кишечный тракт. 10 Он связывает и ингибирует холинэстеразу человека, которая обычно расщепляет ацетилхолин, что приводит к избытку ацетилхолина и усилению его физиологических эффектов на мускариновые, никотиновые рецепторы и рецепторы центральной нервной системы (ЦНС), вызывая холинергический кризис. 11 Он ингибирует холинэстеразу эритроцитов (эритроцитов) и псевдохолинэстразу плазмы. Алдикарб имеет LD 50 (средняя летальная доза) для людей, равная 0.8 мг / кг. Это токсичный холинергический агент, который стал причиной многих смертельных случаев. 12 Он особенно токсичен для нервной системы и полностью выводится с мочой в течение 24 часов.

Клинические данные о токсичности отражают эффекты чрезмерной холинергической стимуляции мускариновых, никотиновых и ЦНС рецепторов. 13 Чрезмерная стимуляция мускариновых рецепторов вызывает токсидром «СЛИВ»: слюноотделение, слезотечение, мочеиспускание, диарея, желудочные выделения и рвота.Он также вызывает миоз и «тройную В»: брадикардию, бронхоспазм и бронхорею. Особенно опасны бронхоспазм и бронхорея, пациенты могут буквально утонуть в собственном секрете. В серии случаев, когда пациенты в Рио-де-Жанейро были отравлены карбаматами, которые незаконно использовались в качестве родентицидов, все жертвы имели по крайней мере два симптома и / или признаки мускариновой токсичности, описанные мнемоникой SLUDGE. 14

Алдикарб может также вызывать гиперактивность в никотиновых участках, особенно в соединениях скелетных мышц, вызывая фасцикуляции мышц, слабость и паралич, что может привести к значительной заболеваемости и смертности.Гиперстимуляция никотиновых рецепторов вегетативных ганглиев может вызывать тахикардию, мидриаз и гипертензию вместо брадикардии, миоза и гипотонии, которые наблюдаются при преобладании мускариновой стимуляции на этих участках. Тахикардия также может быть следствием гипоксии. Это важно учитывать при оценке и лечении этих пациентов. При лечении этих пациентов атропином важно помнить, что конечной точкой атропинизации является высыхание секрета, а не наличие тахикардии или расширенных зрачков. 15

Токсичность для ЦНС часто возникает при применении алдикарба и может проявляться в виде делирия, летаргии, комы или, реже, судорог. В одном исследовании, посвященном отравлениям антихолинэстеразой, в том числе алдикарбом, наиболее частым мускариновым симптомом была диарея, наиболее частым никотиновым симптомом была фасцикуляция мышц, и почти у половины пациентов наблюдалась депрессия ЦНС с шкалой комы Глазго менее восьми. 16 Таким образом, авторы любят использовать модифицированную мнемонику DUMBELS (диарея, мочеиспускание, миоз, мышечные фасцикуляции, мышечная слабость, изменения психического статуса, брадикардия, бронхорея, бронхоспазм, рвота, слезотечение и судороги) при оценке пациентов на предмет возможной токсичности от алдикарб, другие карбаматы или органофосфаты, поскольку он описывает мускариновое, никотиновое и ЦНС действие этих токсинов.

Диагноз отравления антихолинэстеразным агентом, таким как алдикарб, в отделении неотложной помощи должен быть поставлен клинически на основании анамнеза и / или распознавания этого токсидрома. Лабораторное измерение активности холинэстеразы может помочь в конечном итоге подтвердить диагноз. Это также может быть полезно для отслеживания течения болезни, а также для целей общественного здравоохранения и эпидемиологии. Могут быть измерены два типа холинэстеразы, плазма (или псевдохолинэстераза) и холинэстераза эритроцитов, и оба их уровня снижаются антихолинэстеразными токсинами.Однако, хотя определение холинэстеразы плазмы легче в большинстве лабораторий, холинэстераза эритроцитов более точна и лучше коррелирует с тяжестью отравления. 17

Поскольку тяжелое отравление антихолинэстеразой приводит к значительной заболеваемости и смертности, неотложную помощь не следует откладывать при подозрении на диагноз. Наиболее важным аспектом лечения отравления алдикарбом является поддержка дыхательных путей, дыхания и кровообращения (ABC) пациента.Особое внимание следует уделять проходимости дыхательных путей и дыханию, так как эти пациенты могут стать очень гипоксичными из-за чрезмерной секреции, бронхореи, бронхоспазма, слабости дыхательных мышц и угнетения ЦНС. В тяжелых случаях пациенту может потребоваться интубация. В этих случаях пациента следует парализовать недеполяризующими агентами, такими как векуроний, если необходимо, а не сукцинилхолином, который метаболизируется холинэстеразой плазмы и может вызвать длительный паралич. 18

После стабилизации ABC специфическая терапия включает блокировку эффектов ацетилхолина как на мускариновые, так и на никотиновые рецепторы.Атропин подавляет мускариновые рецепторы как в ЦНС, так и на периферии. Часто требуются очень большие дозы. Терапию начинают с дозы 2 мг у взрослых и 0,02 мг / кг (минимальная доза 0,1 мг) у детей. Затем это можно повторять каждые три-пять минут, пока не произойдет высыхание легочного секрета. Альтернативный способ введения атропина в очень тяжелых случаях — начать с 2–5 мг внутривенно взрослым и 0,05 мг / кг детям и удваивать дозу каждые пять минут до тех пор, пока не высохнут выделения.Как отмечалось выше, могут потребоваться очень большие дозы атропина, и EP не должен бояться использовать достаточное количество атропина для высушивания секрета. Атропин неэффективен для отмены никотиновых эффектов. У пациентов все еще может развиться дыхательная недостаточность из-за паралича мышц, и эти пациенты должны находиться под тщательным наблюдением и при необходимости подвергаться механической вентиляции.

Использование пралидоксима (2-PAM) при лечении отравлений карбаматами, включая алдикарб, является несколько спорным, поскольку, в отличие от органофосфатов, холинэстераза, отравленная карбаматом, реактивируется в течение дня.Следовательно, пралидоксим, который заметно увеличивает регенерацию ацетилхолинэстеразы и устраняет как никотиновую, так и мускариновую токсичность, может не понадобиться, особенно при отравлениях легкой и средней степени тяжести. Однако недавние сообщения показывают, что пралидоксим снижает заболеваемость и смертность при тяжелых отравлениях большинством карбаматов. 9 , 19 Это облегчает лечение пациента за счет снижения потребности в атропине ​​и лечения никотиновой токсичности. Поэтому не следует отказываться от терапии пралидоксимом у пациентов со значительной холинергической токсичностью, поскольку считается, что отравление может быть вызвано карбаматом.Бензодиазепины, такие как диазепам или лоразепам, можно использовать для контроля судорог и возбуждения ЦНС.

Также важно обеззараживать пациентов, у которых есть алдикарб на коже или одежде, потому что он быстро всасывается через кожу. Их следует полностью обнажить и тщательно промыть водой с мылом. Любой человек, работающий с этими пациентами или их одеждой, должен быть одет в соответствующую одежду и перчатки. В случае пациентов, которые проглотили яд, как наш, и рвота еще не наступила, необходимо провести промывание желудка с защитой дыхательных путей.Активированный уголь также следует вводить через назогастральный зонд.

Хотя при отсутствии лечения или неправильного лечения пациенты с отравлением алдикарбом могут легко умереть, у большинства пациентов все хорошо, если им быстро диагностировать и лечить соответствующим образом. Промежуточный синдром, мышечная слабость и другие неврологические признаки, возникающие через 24 часа, редко наблюдаются при отравлении алдикарбом. 20

Нашим основным ограничением было то, что мы не смогли получить подтверждающие лабораторные или судебно-медицинские доказательства того, что пациент проглотил алдикарб.Нам не удалось получить образцы «Tres Pasitos», которые он принимал, и мы не измерили уровни алдикарба или его метаболитов. Однако, основываясь на анамнезе, его холинергическом токсидроме, его реакции на соответствующую терапию и очень низком уровне холинэстеразы в сыворотке, можно сделать вывод, что он принял этот яд. Следует подчеркнуть, что, когда это возможно, очень полезно получить «бутылочки» при оценке пациента с возможным отравлением или передозировкой.

Антихолинэстераза (органический фосфор и карбамат) Отравление пестицидами · Калифорнийская система борьбы с отравлениями (CPCS)

Ричард Ф.Кларк, Мэриленд

Введение

Органический фосфор (OP) и карбаматные соединения являются одними из наиболее широко используемых пестицидов в мире. В глобальном масштабе эти агенты могут ежегодно убивать больше людей, чем острое отравление любым другим химическим веществом. Эти пестициды ежегодно приводят к тысячам смертей в Азии, где некоторые из наиболее токсичных агентов применяются в больших количествах, а их проглатывание является обычным явлением. В Калифорнии ежегодно в Калифорнийскую систему борьбы с отравлениями (CPCS) сообщается о нескольких сотнях воздействий органических фосфорных и карбаматных пестицидов, что приводит к 1-2 смертельным случаям.Более строгий контроль над наиболее токсичными из этих химикатов в Соединенных Штатах и ​​других странах, вероятно, привел к меньшему количеству тяжелых случаев воздействия в последние годы и, возможно, меньшему количеству смертей. Однако эти инсектициды по-прежнему считаются наиболее часто смертоносными инсектицидами, применяемыми в Соединенных Штатах, и одними из самых смертоносных умышленных отравлений в целом. При использовании этих инсектицидов также происходит серьезное профессиональное или непреднамеренное отравление, но смертельные случаи, как правило, менее распространены.

Кейс-презентация

30-летний суицидный мужчина был доставлен родственниками в отделение неотложной помощи (ED) после того, как он выпил две чашки 50% паратиона примерно за 3 часа до этого.Пациент не спал, но был сбит с толку и сильно потух. Его начальные показатели жизнедеятельности в отделении неотложной помощи были: артериальное давление 200/110 мм рт. пульс 105 уд / мин; частота дыхания 24 вдоха / мин; температура 98,6 ° F; и насыщение кислородом 94% на воздухе помещения. При физикальном обследовании были выявлены зрачки среднего размера, минимальные потрескивания во всех полях легких, а также обильная рвота и диарея. Между приступами рвоты у пациента текли слюни.

При первоначальной оценке его дыхательные пути были проходимыми, и у него не было немедленного респираторного дистресса.Он был помещен на кислород через лицевую маску, на него был включен кардиомонитор, была введена внутривенная (IV) линия и введено 2 мг атропина. Даже после введения дополнительного кислорода и атропина сатурация кислорода у пациента начала падать вскоре после поступления в отделение неотложной помощи. Его частота сердечных сокращений также быстро увеличилась до 120 ударов в минуту, а ЭКГ показала удлинение интервала QTc. Портативная рентгенограмма грудной клетки показала двусторонний отек легких. В токсикологический центр связались и рекомендовали ввести больше атропина и пралидоксима.После дополнительных 4 мг атропина и 1 г пралидоксима внутривенно звуки его дыхания улучшились. Его оксигенация продолжала падать, и он начал откашливать пенистую мокроту с розовым оттенком. У него продолжались сильные рвота и диарея. Болюс пралидоксима в дозе 1 г вводили внутривенно в течение 15 минут и начинали инфузию со скоростью 500 мг / ч. Ядовитый центр также рекомендовал давать дополнительные 2 мг атропина каждые 5–15 минут, если это необходимо для контроля его секреции.

Хотя рвота, диарея и бронхорея уменьшились после приема 25 мг атропина, врачи решили интубировать пациента.Его сатурация кислородом после интубации составила 98% на 100% FIO 2 . Его перевели в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Токсикологический скрининг, включая концентрации ацетаминофена и салицилата, был отрицательным.

В отделении интенсивной терапии инфузию пралидоксима продолжали со скоростью 500 мг / ч, а атропин вводили с перерывами в течение первых 24 часов приема в общей дозе 30 мг. Рентгенограмма грудной клетки улучшилась в течение первых 24 часов. Его ЭКГ постепенно улучшилась ко второму дню, с частотой сердечных сокращений 105 и нормализацией его интервала QTc.

На 2-й день больницы ему прекратили седативный эффект и экстубировали. Его тошнота и рвота значительно уменьшились, пенистой мокроты больше не наблюдалось. Первоначально отправленные измерения холинэстеразы практически не показали обнаруживаемой активности эритроцитов (эритроцитов) или бутирилхолинэстеразы (плазма). Он был переведен в отделение понижающей терапии для наблюдения, и в тот день ему больше не требовался атропин. Инфузия пралидоксима поддерживалась на уровне 500 мг / ч.

На 3-й день госпитализации пациент сообщил, что чувствует себя намного лучше.Его вливание пралидоксима было остановлено, и он был осмотрен психиатром и переведен в стационар психиатрической службы на следующий день.

Вопросы

  1. Каков механизм токсичности OP и карбаматных пестицидов?
  2. Каковы наиболее распространенные опасные для жизни эффекты OP и карбаматных пестицидов?
  3. Какие методы лечения наиболее важны для лечения отравлений этими агентами?

Эпидемиология

В 2007 г. калифорнийцы сообщили CPCS о более чем 700 контактах с OP и карбаматными пестицидами.В национальном масштабе ежегодно в токсикологические центры поступают сообщения о более чем 15 000 отравлений этими химическими веществами, пять или шесть погибших. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно во всем мире от этих инсектицидов происходит не менее одного миллиона непреднамеренных отравлений и двух миллионов попыток самоубийства. Однако эти цифры, несомненно, не учитывают многочисленные незарегистрированные и, возможно, нераспознанные заболевания, возникающие в результате более низкого уровня воздействия этих химикатов на окружающую среду.

Чаще всего пациенты обращаются за помощью после непреднамеренного или суицидального проглатывания инсектицидов, ингибирующих холинэстеразу, или после работы в областях, недавно обработанных этими соединениями.Дети и взрослые могут развить отравление во время игр или проживания в доме, который недавно был обработан или обработан инсектицидами OP или карбаматом. Прямой кожный контакт с некоторыми типами этих инсектицидов может быть быстро ядовитым. Вспышки массовых отравлений произошли в результате заражения сельскохозяйственных культур или пищевых продуктов. Агенты OP также использовались для убийств.

OP и карбаматные пестициды вместе известны как антихолинэстеразные агенты из-за их активности на холинергических нервных окончаниях в организме.Хотя термин «органофосфат» традиционно используется в клинической практике и в литературе для обозначения всех фосфорсодержащих пестицидов, которые ингибируют холинэстеразу, фосфаты (или фосфорные кислоты) включают соединения, в которых атом P ковалентно связан с четырьмя атомами O; нефосфатные производные фосфорной и фосфоновой кислот, такие как фосфонаты, также могут проявлять ингибирование холинэстеразы. Таким образом, термин «фосфорорганическое соединение» может быть более всеобъемлющим и менее вводящим в заблуждение.

Патофизиология

Ацетилхолин (ACh) — нейромедиатор, обнаруженный как в парасимпатических, так и в симпатических ганглиях, скелетных нервно-мышечных соединениях, терминальных соединениях всех постганглионарных парасимпатических нервов, постганглионарных симпатических волокнах к большинству потовых желез и в некоторых нервных окончаниях центральной нервной системы.Поскольку окончание аксона деполяризовано, везикулы, содержащие ACh, сливаются с нервным окончанием, высвобождая ACh в синапс или нервно-мышечное соединение. Ацетилхолинэстераза (АХЭ) — это фермент, который гидролизует АХ на два инертных фрагмента: уксусную кислоту и холин. В нормальных условиях практически весь ACh, высвобождаемый аксоном, гидролизуется почти сразу. Органические фосфорные инсектициды и карбаматы ингибируют многочисленные гидролазы сложных эфиров карбоновых кислот в организме, включая AChE, плазму или бутирилхолинэстеразу (псевдохолинэстеразу) и другие неспецифические протеазы.AChE обнаруживается в нервной ткани и скелетных мышцах человека, а также на клеточных мембранах эритроцитов (RBC). Конечным результатом ингибирования холинэстеразы является накопление ACh в нервных окончаниях, что приводит к чрезмерной стимуляции холинергических нейронов в вегетативной, периферической и центральной нервной системах. Химическое оружие, известное как «нервно-паралитические агенты», представляет собой летучие, быстро действующие агенты, ингибирующие холинэстеразу, которые действуют аналогично органическим фосфорным и карбаматным пестицидам.

Пестициды OP и карбаматы связываются с гидроксильной группой в активном центре фермента AChE.Часть инсектицида OP отщепляется во время связывания с AChE, и между оставшейся частью OP и ферментом образуется стабильная, но медленно обратимая связь, эффективно инактивирующая фермент в процессе, называемом «старением». Устаревшая связь OP-фермент может разорваться через несколько дней, и для восстановления функции обычно требуется синтез фермента de novo. Связь карбамат-фермент не подвергается старению, и клиническая токсичность обычно исчезает быстрее, чем при отравлении органическим фосфором.

Клиническая картина

Клинические данные о токсичности OP и карбаматных соединений связаны с чрезмерной стимуляцией мускариновых и никотиновых холинергических рецепторов ACh в центральной и вегетативной нервных системах, а также в нервно-мышечных соединениях скелета. Пациент с отравлением инсектицидами антихолинэстеразой классически описывается как невосприимчивый с узкими зрачками, фасцикуляциями мышц, потоотделением, рвотой, диареей, слюноотделением, слезотечением, недержанием мочи и запахом чеснока или растворителей; однако большинство клинических проявлений не столь типичны.Начало симптомов зависит от соединения, пути и степени воздействия. У пациентов, страдающих от массивного проглатывания, симптомы могут проявляться уже через 5 минут после приема внутрь, а смерть наступает в течение 15 минут после приема внутрь. У большинства жертв острых отравлений симптомы проявляются в течение 8 часов после заражения, и почти у всех симптомы проявляются в течение 24 часов. Наибольшие задержки могут возникать с соединениями, требующими метаболической активации, такими как малатион, или очень жирорастворимыми агентами, такими как фентион.Симптомы могут длиться разное время, опять же в зависимости от агента и обстоятельств воздействия. Более липофильные соединения могут вызывать холинергические эффекты в течение нескольких дней после перорального приема.

Воздействие чрезмерного количества ACh на вегетативную нервную систему может варьироваться, поскольку холинергические рецепторы обнаруживаются как в симпатической, так и в парасимпатической нервной системе. Чрезмерная мускариновая активность может быть охарактеризована несколькими мнемониками, в том числе «SLUD» (слюноотделение, слезотечение, мочеиспускание, дефекация) и «DUMBBBELS» (дефекация, мочеиспускание, миоз, брадикардия, бронхоспазм, бронхорея, рвота, слезотечение, слюноотделение).Из них миоз может быть наиболее часто встречающимся признаком, но может иметь место множество клинических вариаций. Бронхорея может быть настолько обильной, что имитирует отек легких.

Хотя в этой мнемонике подчеркиваются парасимпатические или мускариновые признаки, мускариновые признаки могут не проявляться клинически, за исключением очень тяжелых отравлений. Во многих случаях парасимпатические изменения компенсируются чрезмерной вегетативной активностью из-за стимуляции никотиновых рецепторов надпочечников (что приводит к высвобождению катехоламинов) и постганглионарных симпатических волокон.Во многих случаях сообщается о мидриазе. Симпатическая стимуляция может привести к гипергликемии, лейкоцитозу и задержке мочи.

Сердечно-легочные эффекты также обычны при тяжелых отравлениях ингибиторами холинэстеразы. Первоначально часто присутствует повышенный симпатический тонус, и у большинства пациентов наблюдается синусовая тахикардия с гипертензией или без нее. Брадикардия с удлиненным интервалом PR и атриовентрикулярные блокады различной степени возникают по мере усиления токсичности. В тяжелых случаях сообщалось о удлинении интервала QT.Наиболее частыми легочными осложнениями этих соединений являются бронхорея и бронхоспазм. Жидкие пестицидные препараты обычно растворяют в растворителе на углеводородной основе, что часто приводит к аспирации, ведущей к углеводородно-индуцированному пневмониту.

Ацетилхолиновая стимуляция никотиновых рецепторов также регулирует активность скелетных мышц. Эффекты чрезмерной холинергической стимуляции на этих участках подобны эффекту деполяризующего нейромышечного блокирующего агента (сукцинилхолина), первоначально приводящего к фасцикуляциям или слабости.По мере прогрессирования отравления наступает паралич. Паралич дыхательных мышц в сочетании с бронхореей, бронхоспазмом и угнетением ЦНС приводит к гипоксемии и остановке дыхания, что является наиболее частой причиной смерти.

Диагностика

Когда у пациента возникает холинергический криз с историей острого чрезмерного воздействия инсектицида, ингибитора холинэстеразы, диагноз обычно не вызывает затруднений. Однако, если анамнез ненадежен или не предполагает отравления, врач должен обратиться к другим средствам, чтобы подтвердить диагноз отравления инсектицидом OP или карбаматным инсектицидом.

Самый надежный лабораторный тест для подтверждения ингибирования холинэстеразы инсектицидами позволяет измерять количество конкретных инсектицидов или активных метаболитов в биологических тканях. К сожалению, анализы мочи и сыворотки на органические соединения фосфора и их метаболиты доступны, но редко доступны в течение разумного периода времени для руководства клиническим лечением. Таким образом, наиболее точные и доступные лабораторные исследования этих агентов основаны на суррогатных маркерах нейронального ACh, обнаруженного в красных кровяных тельцах (RBC) и плазме.Бутирилхолинэстераза (холинэстераза плазмы) способна метаболизировать различные соединения, включая сукцинилхолин и кокаин. Эритроциты содержат форму AChE, которая по структуре похожа на фермент нервной ткани. Подавление холинэстеразы эритроцитов или бутирилхолинэстеразы не способствует появлению признаков или симптомов отравления. Тестирование активности этих ферментов служит только маркером отравления системным ингибитором холинэстеразы.

После значительного воздействия активность бутирилхолинэстеразы обычно сначала падает, а затем быстро снижается активность холинэстеразы эритроцитов.Последовательность может сильно варьироваться, но к тому времени, когда у пациентов появляются острые симптомы, уровни активности обеих холинэстераз обычно падают значительно ниже базовых значений и часто опускаются ниже определяемых пределов.

Активность бутирилхолинэстеразы обычно восстанавливается раньше, чем активность холинэстеразы эритроцитов, часто возвращаясь к норме в течение нескольких дней при отсутствии повторного или продолжающегося воздействия. Однако активность бутирилхолинэстеразы менее специфична для воздействия, чем активность холинэстеразы эритроцитов.Низкая активность бутирилхолинэстеразы может быть обнаружена у пациентов с рядом заболеваний, включая недоедание, заболевания печени, метастатический рак и железодефицитную анемию. Оральные контрацептивы также могут вызывать заметное снижение активности бутирилхолинэстеразы. Кроме того, ежедневные колебания активности этого фермента у здоровых людей могут достигать 20%.

Считается, что активность холинэстеразы

эритроцитов более точно отражает активность AChE нервной ткани, чем бутирилхолинэстераза.Поскольку эти анализы крови являются только маркерами ингибирования нейрональных ферментов, индивидуальные вариации могут привести к тому, что у некоторых пациентов будут проявляться сильные симптомы после минимального снижения уровня эритроцитов или бутирилхолинэстеразы, в то время как у других могут быть бессимптомные симптомы после потери 50% активности. Широкий диапазон нормальной активности эритроцитов и бутирилхолинэстеразы также позволяет пациентам с высокими или нормальными значениями страдать от значительного падения активности холинэстеразы, но все же регистрировать близкие к нормальным уровни активности холинэстеразы при лабораторных исследованиях.Наиболее важным аспектом, который следует учитывать при интерпретации активности холинэстеразы, является сравнение зарегистрированных лабораторных значений с исходными значениями у этого человека. Поскольку в большинстве случаев исходные значения обычно недоступны, лаборатории указывают «контрольный диапазон» активности. Этот диапазон основан на центральных 95% значений активности холинэстеразы для населения в целом.

Лечение

Самыми ранними потенциальными причинами смерти при отравлении антихолинэстеразой являются дыхательная недостаточность и гипоксемия, которые могут возникнуть в результате комы и судорог, никотиновые эффекты на скелетные мышцы (слабость и паралич) и мускариновые эффекты на сердечно-сосудистую и легочную систему (бронхоспазм, бронхорея, аспирация, брадисрит. , или гипотония.Таким образом, первичное лечение пациента, подвергшегося воздействию этих соединений, направлено на обеспечение адекватных дыхательных путей и вентиляции, а также на устранение чрезмерных мускариновых эффектов, особенно бронхореи. Обеззараживание кожи важно при местном воздействии, но обеззараживание ЖКТ вряд ли будет эффективным в большинстве случаев. Заражение медицинских работников этими агентами во время процедур дезактивации возможно, но очень маловероятно, если будут приняты стандартные меры предосторожности барьерной защиты.

Атропин противодействует ACh мускариновым холинергическим рецепторам, устраняя чрезмерную секрецию, миоз, бронхоспазм, рвоту, диарею, потоотделение и недержание мочи. Взрослым с отравлением антихолинэстеразными пестицидами в / в дозы следует начинать с болюсов 1–5 мг. Рекомендуемая доза для детей составляет от 0,05 мг / кг до доз для взрослых в зависимости от тяжести симптомов. Повторные дозы 1–2 мг следует вводить каждые 2–3 минуты или чаще, пока не наступит стабилизация. Снижение легочной секреции является основной целью терапии атропином.Могут потребоваться большие кумулятивные дозы атропина. Тахикардия — это , а не противопоказание к терапии атропином. Изолированные легочные проявления могут поддаваться введению распыленного атропина или ипратропия. Если присутствует индуцированная атропином антимускариновая токсичность для ЦНС, но периферические холинергические симптомы требуют введения большего количества атропина, гликопирролат бромид может быть заменен атропином, поскольку его четвертичная аммонийная структура ограничивает проникновение в ЦНС.

Хотя связанный с пестицидами АХЭ подвергается гидролитической регенерации с очень медленной скоростью, этот процесс можно усилить с помощью оксимного препарата, такого как пралидоксимегидрохлорид (2-PAM).Пралидоксим не может омолаживать активный фермент из комплекса OP-AChE, который претерпел старение. Следовательно, терапия пралидоксимом наиболее эффективна, если ее начать на ранней стадии развития токсичности. Начальная доза пралидоксима для взрослых составляет 1-2 г внутривенно, а для детей — 20-40 мг / кг внутривенно в течение 10-15 минут. Постоянная инфузия пралидоксима более эффективна, чем болюсное введение в поддержании необходимого уровня. Взрослым обычно рекомендуется поддерживающая инфузия 250–500 мг / ч, титруя до симптомов, но в некоторых случаях могут потребоваться инфузии до 8 мг / кг / ч или более.В сообщениях о детях предлагается использовать непрерывную инфузию 10–20 мг / кг / ч после первоначального болюсного введения. Побочные эффекты пралидоксима обычно минимальны при обычных дозах. Эффективность пралидоксима при некоторых отравлениях антихолинэстеразными пестицидами подвергалась сомнению в недавних исследованиях, проведенных в других странах, и результаты могут зависеть от агента, участвующего в воздействии.

Наконец, исследования показывают, что прием диазепама или других бензодиазепинов может улучшить исход при отравлении антихолинэстеразными пестицидами.Помимо снижения частоты приступов и связанного с ними повреждения ЦНС, есть данные, подтверждающие улучшение респираторной функции и исходов при применении бензодиазепинов в сочетании с оксимами в тяжелых случаях.

Обсуждение вопросов кейса

  1. Каков механизм токсичности ФП и пестицидов карбамата?
    OP и карбаматные пестициды вызывают токсичность, связываясь с холинэстеразой в нервных окончаниях, ингибируя распад ацетилхолина. Результатом является чрезмерная стимуляция холинергических нейронов вегетативной, периферической и центральной нервной систем.
  2. Какое наиболее распространенное опасное для жизни действие ФП и карбаматных пестицидов?
    Чрезвычайная слабость и паралич из-за стимуляции холинергических мотонейронов, приводящей к остановке дыхания, является самой ранней причиной смерти при большинстве отравлений антихолинэстеразопестицидами. Обильная секреция легких в результате мускариновой стимуляции может привести к отеку легких, аспирации и гипоксии, которые также могут быть фатальными.
  3. Какие методы лечения наиболее важны для лечения отравлений этими агентами?
    Поддержка дыхательных путей с помощью искусственной вентиляции легких может потребоваться в качестве начальной терапии в тяжелых случаях, когда паралич и остановка дыхания неизбежны.Атропин следует вводить, часто в больших количествах, для контроля мускариновых признаков и симптомов. Пралидоксим также следует назначать пациентам с симптоматическим отравлением ОП, чтобы помочь быстрее восстановить холинэстеразу.

Отравление фосфидом цинка

Фосфид цинка широко используется в качестве родентицида. При проглатывании он превращается в организме в газообразный фосфин, который впоследствии всасывается в кровоток через желудок и кишечник и захватывается печенью и легкими.Газообразный фосфин вызывает различные метаболические и неметаболические токсические эффекты. Клинические симптомы включают нарушение кровообращения, гипотензию, симптомы шока, миокардит, перикардит, острый отек легких и застойную сердечную недостаточность. В этой презентации мы стремимся представить процесс интенсивной терапии и резистентность к лечению пациента, который принял фосфид цинка с целью самоубийства.

1. Введение

Фосфид цинка представляет собой темно-серое кристаллическое соединение. Он используется в качестве родентицида против таких мелких млекопитающих, как мыши, крысы, полевые мыши и белки [1–4].

Отравление фосфидом цинка возможно случайно или в результате самоубийства. Попадая в организм, он превращается в газообразный фосфин, а затем с помощью желудка и кишечника смешивается с кровью и улавливается печенью и легкими. В настоящее время нет известных противоядий. Смертность от отравления фосфидом цинка составляет около 37–100% [5].

Отравления фосфорорганическими соединениями, такие как отравление фосфидом цинка, являются важной причиной заболеваемости и смертности среди демографических групп социально-экономически низкого и экономически активного возраста, особенно в развивающихся странах.

В данном случае представлен 21-летний субъект, который принял фосфид цинка с целью совершить самоубийство.

2. Случай

Женщина 21 года проглотила 6 граммов фосфида цинка, смешанного с водой, чтобы покончить жизнь самоубийством. Пациентке провели промывание желудка и лечение активированным углем в окружной государственной больнице, куда она была госпитализирована. Отсюда пациента отправили в университетскую больницу; ее лечили в отделении неотложной помощи. Она была в сознании, склонна к сну, GKS 12, легкие звуки естественные, артериальное давление 100/60 мм рт. Ст., Пульс 82 в минуту.Поскольку пациент был обследован в отделении неотложной помощи и подвергся начальным процедурам вмешательства, форма согласия была подписана родственниками пациента, и пациент был доставлен в отделение интенсивной терапии. Гемодинамические данные пациента были следующими: артериальное давление 90/60 мм рт. Ст., SpO2 97, пульс 85 / м. Применение активированного угля в дозе 2 мг / кг было продолжено, и была начата поддерживающая терапия. Для улучшения диуреза у пациента фуросемид был назначен после внутривенного восполнения жидкости.Пациенту через маску вводили кислород из расчета 3 л / м 2. Полный анализ крови, биохимия, параметры свертывания и показатели газов артериальной крови (ГК) пациента были нормальными, диурез 0,5 мл / кг / час, гемодинамически стабильный. После 6 часов интенсивной терапии пациент начал испытывать возбуждение и респираторный дистресс, у него развилась стойкая гипотензия, которая не реагировала на восполнение жидкости. При нормальном уровне AKG пациенту была начата инфузия дофамина 5 мкг / кг / мин.После увеличения респираторного дистресса пациента интубировали и подключили к аппарату искусственной вентиляции легких с частотой режима SIMV 12, дыхательным объемом 500 мл, fio2 40%, писком 5 см и связью H 2 O. Пациенту было начато вливание мидазолама со скоростью 0,1 мг / кг / час. Во время аспирации через трубку у пациентки не было выделений, но примерно через два часа после интубации у нее начал выделяться кровянистый и пузырчатый секрет внутри трубки. После этого пациенту было начато лечение отека легких.Через 10 часов после помещения в реанимацию у пациента развился метаболический ацидоз, и после введения 70 мэкв бикарбоната была начата инфузия 25 мэкв / ч. Согласно значениям газов крови, таблица метаболического ацидоза не улучшилась, хотя ее прерывали через четкие промежутки времени с помощью бикарбоната. Несмотря на то, что у пациента доза инфузии дофамина увеличилась до 20 мкг / кг / мин по мере углубления гипотонии, уровни гипотензии не были скорректированы, и инфузия неадреналина была начата с дозы 0.5 мкг / кг, а затем постепенно увеличивают. Больному был предложен гемодиализ, но из-за нарушения гемодинамики (гипотония) гемодиализ пациенту не применяли. Несмотря на все виды лечения, гемодинамика пациента не улучшилась, а по мере усиления метаболического ацидоза и подготовки пациента в отделении интенсивной терапии к прикроватной гемодиафильтрации у пациента наступила остановка сердца и он скончался после применения сердечно-легочной реанимации в течение 45 минут.

3.Обсуждение

Фосфид широко используется молодыми и продуктивными членами общества при попытках самоубийства [6]. В другом исследовании сообщалось, что средний возраст пациентов, пытавшихся покончить жизнь самоубийством, составлял 27 лет [7]. Характеристики нашего случая соответствуют профилю пациента в литературе.

Механизм действия фосфида цинка при пероральном приеме неясен. Возможно, в желудке образуется газообразный фосфин после перорального приема фосфида цинка. Фосфин быстро всасывается, и при ингибировании С-оксидазы морфология митохондрий и окислительное дыхание нарушаются на клеточном уровне.Из-за степени поражения сердца и легких пациенты теряются на ранних стадиях [1, 5, 8, 9].

Газообразный фосфин вызывает различные метаболические и неметаболические токсические эффекты. Клиническими симптомами являются нарушение кровообращения, гипотензия, симптомы шока, миокардит, перикардит, острый отек легких и застойная сердечная недостаточность [10]. Кроме того, у пациентов наблюдаются желудочно-кишечные симптомы (тошнота, рвота и диарея), гепатомегалия, тяжелый метаболический ацидоз и острая почечная недостаточность.Среди других симптомов можно назвать тошноту, рвоту, диарею, загрудинную боль, одышку и цианоз. Также у этих пациентов могут наблюдаться гепатомегалия, печеночная недостаточность, тяжелая гипогликемия, делирий, тонико-клонические судороги и острый тяжелый метаболический ацидоз (ацидоз дистальных почечных канальцев) [5, 10–12]. Chugh et al. сообщили в своих исследованиях, что могут развиваться шок, олигурия, кома и судороги, а при отравлении фосфидом цинка наблюдаются отек легких, метаболический ацидоз, гипокальциемия, гепатотоксичность и тромбоцитопения [13].У нашего пациента развился сосудистый коллапс, связанный с отравлением фосфидом цинка, и повреждение легких. В то же время было обнаружено, что очень тяжелая гипотензия и резистентный метаболический ацидоз, которые не поддавались лечению бикарбонатами, соответствуют данным литературы. В случаях отравления фосфидами гипотензия является обычным явлением, может быстро развиваться и может быть устойчивой к лечению.

Сообщалось о тяжелой печеночной дисфункции у пациентов, отравленных родентицидами Каранта и Найяра [14].Frangides et al. сообщили, что после приема фосфидов временное повышение значений аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) не является редкостью [15–18]. В нашем случае, хотя произошло небольшое увеличение АЛТ, изменений в значениях АСТ не произошло.

Отек легких наблюдается обычно, но его этиологию нельзя полностью объяснить. Обычно через 4–48 часов после перорального приема фосфида цинка PaCO 2 снижается без повышения давления в легочной артерии.Наблюдаются отек легких, связанный с ОРДС, и неспецифический отек легких. Отечная жидкость может быть богатой белком и геморрагической [11, 12, 19]. После 9 часов интенсивной терапии у нашего пациента развился острый отек легких. Согласно анализу прикроватной эхокардиограммы, у пациента отсутствовал миокардиальный, перикардиальный или сердечный пульс. После 10 часов интенсивной терапии у пациента развилась резистентная к лечению гипотензия, несмотря на то, что его поддерживала высокая доза инотропа.За очень короткое время до смерти пациента поставить окончательный диагноз отека легких было невозможно.

4. Заключение

Фосфид цинка — вещество, вызывающее опасные для жизни осложнения. К сожалению, от него нет ни противоядия, ни специального лечения. Несмотря на быструю и агрессивную поддерживающую терапию, повреждение сердца или легких из-за отравления фосфидом цинка связано с довольно высоким риском смертности.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

  • В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки вашего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
  • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.
    Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
  • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
  • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
    браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
  • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.
    Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Дело 83 — Дело

по клинической химии

Отравление фосфорорганическими инсектицидами

Как холинэстераза, так и ацетилхолинэстераза могут необратимо ингибироваться путем связывания с фосфорорганическими инсектицидами, такими как диизопропилфторфосфат (DFP), Parathion TM , Savin TM и три-о-крезилфосфат.Ингибирование происходит, когда фосфорорганическое соединение, структура которого напоминает переходное состояние при гидролизе ацетилового эфира, прочно связывается с каталитическим сайтом фермента. Подавление наблюдается в лаборатории как снижение активности холинэстеразы сыворотки после отравления. Активность ацетилхолинэстеразы, измеряемая в эритроцитах, также снижается и может быть лучшим маркером отравления инсектицидами, поскольку у некоторых людей, подвергшихся воздействию токсинов, могут быть нормальные или близкие к нормальным уровни общей холинэстеразы плазмы.

Основным следствием ингибирования ацетилхолинэстеразы является то, что повышенные концентрации ацетилхолина присутствуют в синаптических соединениях с использованием передатчика. В местах, где это происходит, мембрана постсинаптической клетки неоднократно деполяризуется, создавая потенциалы действия в постсинаптических нейронах и сокращение мышц в постсинаптических скелетных и гладких мышцах. В скелетных и гладких мышцах внутриклеточный кальций, высвобождаемый во время каждой деполяризации, в конечном итоге накапливается до такой степени, что мышца больше не может расслабляться.Этот эффект в скелетных мышцах клинически наблюдается в виде мышечных фасцикуляций с последующим параличом.

Воздействие на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного и дыхательного трактов также заметно из-за комбинации повышенного содержания ацетилхолина в участках мускариновых рецепторов в вегетативных ганглиях и на моторных замыкательных пластинках. Клинически у пациента наблюдается повышенное слюноотделение, тошнота, рвота, диарея, спазмы в животе и астматические симптомы, связанные с сочетанием сужения бронхов и повышенной респираторной секреции.Подобные эффекты на других участках вызывают чрезмерное потоотделение и сужение зрачков с болью в глазах. Воздействие на сердечно-сосудистую систему может вызвать потенциально опасную брадикардию, аритмию и отек легких. Чрезмерная стимуляция мускариновых участков центральной нервной системы может вызвать спутанность сознания, атаксию, невнятную речь, дыхание Чейна-Стокса, судороги, кому и центральный респираторный паралич.

Смерть после однократного острого воздействия фосфорорганических инсектицидов может наступить через 5–24 часа.Обычная причина смерти — дыхательная недостаточность, часто сопровождающаяся сердечными проявлениями.

Отравление фосфорорганическими инсектицидами обычно поддается лечению. Атропин действует на мускариновые рецепторы ацетилхолина, снижая их чувствительность к ацетилхолину. Следовательно, введение атропина может улучшить многие эффекты ингибиторов холинэстеразы, включая эффекты на дыхательные, желудочно-кишечные и сердечные функции. К сожалению, атропин не действует на никотиновые рецепторы скелетных мышц, поэтому паралич не может быть купирован атропином.Кроме того, атропин плохо проникает в центральную нервную систему, поэтому блокирование центральных эффектов затруднено.

Пралидоксим также используется при лечении отравлений фосфорорганическими соединениями. Это лекарство разрушает фосфатную связь между инсектицидом и ацетилхолинэстеразой, тем самым «реактивируя» холинэстеразы с большей скоростью, чем обычно. Разработка этого препарата представляет собой один из многих успехов современной медицины: Уилсон и Гинзберг предсказали, что сайт-направленный нуклеофил может разорвать связь между инсектицидом и ферментом, а затем они разработали, синтезировали и протестировали пралидоксим в 1955 году.


ХОЛИНЕСТЕРАЗА, АЦЕТИЛХОЛИНЕСТЕРАЗА И ДИБУКАИН НОМЕР

ГАЗОВАЯ ХРОМАТОГРАФИЯ-МАСС-СПЕКТРОСКОПИЯ

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА


KoreaMed Synapse

1. Ли MJ, Kwon WY, Park JS, Eo EK, Oh BJ, Lee SW, Suh JH, Roh HK. Клиническая характеристика острого отравления чистыми фосфорорганическими соединениями: исследование 38 мультицентров в Южной Корее. J Korean Soc Clin Toxicol. 2007; 5: 27–35.

3. Харрис Л.В., Талбот Б.Г., Леннокс В.Дж., Андерсон Д.Р.Взаимосвязь между оксим-индуцированной реактивацией карбамилированной ацетилхолинэстеразы и антидотной эффективностью против интоксикации карбаматом. Toxicol Appl Pharmacol. 1989; 98: 128–133.

4. Merrill DG, Mihm FG. Длительная токсичность отравления фосфорорганическими соединениями. Crit Care Med. 1982; 10: 550–551.

5. Джонсон М.К., Якобсен Д., Мередит Т.Дж., Эйер П., Хит А.Дж., Лигтенштейн Д.А., Маррс Т.С., Шинич Л., Вале Дж.А., Хейнс Дж.А. Оценка антидотов при отравлении фосфорорганическими пестицидами.Emerg Med. 2000; 12: 22–37.

6. Асари Ю., Камиджё Ю., Сома К. Изменения гемодинамического состояния пациентов с острым летальным отравлением фосфорорганическими соединениями. Vet Hum Toxicol. 2004; 46: 5–9.

7. Сахин И., Онбаси К., Сахин Х., Каракая С., Устун Ю., Ноян Т. Распространенность панкреатита при отравлениях фосфорорганическими соединениями. Hum Exp Toxicol. 2002; 21: 175–177.

8. Сенанаяке Н., Караллиедде Л. Нейротоксическое действие фосфорорганических инсектицидов. Промежуточный синдром.N Engl J Med. 1987; 316: 761–763.

9. Севим С., Актекин М., Догу О., Озтурк Х., Эртас М. Полинейропатия с поздним началом из-за интоксикации органофосфатом (DDVP). Может J Neurol Sci. 2003; 30: 75–78.

10. Питер Дж. В., Джеробин Дж., Наир А., Беннетт А., Сэмюэл П., Криспал А., Абрахам О. К., Мэтьюз К. П., Флеминг Дж. Дж., Ооммен А. Клинический профиль и исходы пациентов, госпитализированных с отравлением диметилом и диэтилорганическим фосфатом. Clin Toxicol (Phila). 2010; 48: 916–923.

11.Suh JH, Roh HK. Случай отравления инсектицидом амитразом при приеме внутрь большого количества. J Korean Soc Clin Toxicol. 2008; 6: 52–56.

12. Oh M, Go Y. Общая анестезия с использованием атракурия для пациента с острым отравлением фосфорорганическими соединениями: описание случая. Корейский J Anesthesiol. 2006; 51: 233–235.

13. Эддлстон М., Робертс Д., Бакли Н. Управление тяжелым отравлением фосфорорганическими пестицидами. Crit Care. 2002; 6: 259.

14. Эддлстон М., Доусон А., Караллиедде Л., Диссанаяк В., Хиттарадж А., Ажер С., Бакли Н.А.Раннее лечение после самоотравления фосфорорганическими или карбаматными пестицидами: протокол лечения для младших врачей. Crit Care. 2004; 8: R391 – R397.

15. Каракус А., Челик М.М., Карчиоглу М., Тузку К., Эрден Э.С., Зерен С. Случаи отравления фосфорорганическими соединениями, леченные высокими дозами атропина в отделении интенсивной терапии, и новые подходы к лечению. Toxicol Ind Health. 2012; 09. 25. [Epub]. DOI: 10.1177 / 0748233712462478.

16. Диксон Е.В., Берд С.Б., Гаспари Р.Дж., Бойер Е.В., Феррис К.Ф.Диазепам подавляет центральное угнетение дыхания, вызванное фосфорорганическими соединениями. Acad Emerg Med. 2003; 10: 1303–1306.

17. Робертс Д.М., Аарон К.К. Лечение острого отравления фосфорорганическими пестицидами. BMJ. 2007; 334: 629–634.

18. Али-Мелккила Т., Канто Дж., Иисало Э. Фармакокинетика и родственная фармакодинамика антихолинергических препаратов. Acta Anaesthesiol Scand. 1993; 37: 633–642.

19. Коннорс, Нью-Джерси, Харнетт Ж., Хоффман Р.С. Сравнение текущих рекомендуемых режимов атропинизации при отравлении фосфорорганическими соединениями.J Med Toxicol. 2013; 31.07. [Epub]. DOI: 10.1007 / s13181-013-0324-9.

20. Намба Т., Нолте К.Т., Джекрел Дж., Гроб Д. Отравление фосфорорганическими инсектицидами. Острые и хронические проявления. Am J Med. 1971; 50: 475–492.

21. Берд С.Б., Гаспари Р.Дж., Диксон Е.В. Ранняя смерть в результате тяжелого отравления фосфорорганическими соединениями является централизованно опосредованным процессом. Acad Emerg Med. 2003; 10: 295–298.

22. Абедин М.Дж., Сайид А.А., Башер А., Мод Р.Дж., Хок Дж., Фаиз М.А. Открытое рандомизированное клиническое испытание болюсной инъекции атропина в сравнении с инкрементными болюсами плюс инфузия при отравлении фосфорорганическими соединениями в Бангладеш.J Med Toxicol. 2012; 8: 108–117.

23. Перера П.М., Шахми С., Гавараммана И., Доусон А.Х. Сравнение двух общепринятых схем атропинизации при остром фосфорорганическом и карбаматном отравлении, удвоение доз и специальных: проспективное обсервационное исследование. Hum Exp Toxicol. 2008; 27: 513–518.

24. ЛеБлан Ф. Н., Бенсон Б. Е., Гилг А. Д.. Тяжелое отравление фосфорорганическими соединениями, требующее капельного введения атропина. J Toxicol Clin Toxicol. 1986; 24: 69–76.

25.Borowitz SM. Длительное отравление фосфорорганическими соединениями у 26-месячного ребенка. J Pediatr. 1988; 112: 302–304.

26. Пак Дж. Х., Пак Й. Дж., Ким С. П., Чо Ш, Ким С. Дж., Чо Н. С.. Анализ атропин-индуцированного психоза у пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами. J Korean Soc Emerg Med. 2006; 17: 336–343.

27. Сиделл Ф. Р., Грофф В. А.. Внутримышечное и внутривенное введение человеку малых доз 2-пиридиний альдоксима метохлорида. J Pharm Sci. 1971; 60: 1224–1228.

28.Эйер П., Эддлстон М., Тирманн Х., Ворек Ф., Бакли Н.А. Используем ли мы правильную дозу ?: сказка о моль и грамм. Br J Clin Pharmacol. 2008; 66: 451–452.

29. Rump S, Faff J, Borkowska G, Ilczuk I, Rabsztyn T. Центральные терапевтические эффекты дигидропроизводных пралидоксима (про-2-PAM) при отравлении фосфорорганическими соединениями. Arch Int Pharmacodyn Ther. 1978; 232: 321–332.

30. Worek F, Backer M, Thiermann H, Szinicz L, Mast U, Klimmek R, Eyer P. Пересмотр показаний и ограничений оксимотерапии при отравлении фосфорорганическими соединениями.Hum Exp Toxicol. 1997; 16: 466–472.

31. Эйер П. Роль оксимов в лечении отравлений фосфорорганическими пестицидами. Toxicol Rev.2003; 22: 165–190.

32. Thiermann H, Szinicz L, Eyer F, Worek F, Eyer P, Felgenhauer N, Zilker T. Современные стратегии терапии отравления фосфорорганическими соединениями. Toxicol Lett. 1999; 107: 233–239.

33. Дэвисон А.Н. Возврат холинэстеразной активности у крыс после ингибирования фосфорорганическими соединениями.I. Диэтил-п-нитрофенилфосфат (Е 600, параоксон). Biochem J. 1953; 54: 583–590.

34. Лифшиц М., Ротенберг М., Софер С., Тамири Т., Шахак Е., Альмог С. Отравление карбаматом и лечение оксимом у детей: клинические и лабораторные исследования. Педиатрия. 1994; 93: 652–655.

35. Сакурада К., Мацубара К., Симидзу К., Шионо Х, Сето Й, Цуге К., Йошино М., Сакаи И., Мукояма Х, Такатори Т. Пралидоксим йодид (2-pAM) проникает через гематоэнцефалический барьер. Neurochem Res.2003; 28: 1401–1407.

36. Лотти М., Беккер К.Э. Лечение острого отравления фосфорорганическими соединениями: данные о прямом воздействии на центральную нервную систему 2-PAM (пиридин-2-альдоксимметилхлорид). J Toxicol Clin Toxicol. 1982; 19: 121–127.

37. Эддлстон М., Шинич Л., Эйер П., Бакли Н. Оксимы при остром отравлении фосфорорганическими пестицидами: систематический обзор клинических испытаний. QJM. 2002; 95: 275–283.

38. Медичис Дж. Дж., Аист С. М., Хауленд М. А., Хоффман Р. С., Голдфранк Л. Р..Фармакокинетика после нагрузки плюс непрерывная инфузия пралидоксима по сравнению с традиционным режимом короткой инфузии у людей-добровольцев. J Toxicol Clin Toxicol. 1996; 34: 289–295.

39. Павар К.С., Бойте Р.Р., Пиллэй С.П., Чаван С.К., Мальшикаре Д.С., Гарад С.Г. Сравнение непрерывной инфузии пралидоксима с повторной болюсной инъекцией для лечения отравления фосфорорганическими пестицидами: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2006; 368: 2136–2141.

40. Wiener SW, Hoffman RS.Нервно-паралитические агенты: всесторонний обзор. J Intensive Care Med. 2004; 19: 22–37.

41. Holstege CP, Baer AB. Инсектициды. Варианты лечения Curr Neurol. 2004; 6: 17–23.

42. Бакли Н.А., Эддлстон М., Ли Ю., Беван М., Робертсон Дж. Оксимы при остром отравлении фосфорорганическими пестицидами. Кокрановская база данных Syst Rev.2011; (2): CD005085.

43. Эддлстон М., Эйер П., Ворек Ф., Ющак Э., Алдер Н., Мохамед Ф., Сенаратна Л., Хиттарадж А., Ажер С., Джеганатан К., Джаяманн С., фон Мейер Л., Доусон А. Х., Шериф М. Х., Бакли Н. А..Пралидоксим при остром отравлении фосфорорганическими инсектицидами: рандомизированное контролируемое исследование. PLoS Med. 2009; 6: e1000104.

44. Эддлстон М., Эйер П., Ворек Ф., Мохамед Ф., Сенаратна Л., фон Мейер Л., Ющак Е., Хиттараг А., Азхар С., Диссанаяке В., Шериф М. Х., Шинич Л., Доусон А. Х., Бакли Н. А.. Различия между фосфорорганическими инсектицидами при самоотравлении человека: проспективное когортное исследование. Ланцет. 2005; 366: 1452–1459.

45. Чанг П., Ганендран А. Прессорное действие пиридин-2-альдоксима при отравлении малатионом.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *