Причины острый коронарный синдром: ОКС симптомы — Как определить острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром и острый инфаркт миокарда / КонсультантПлюс

Частота ЖА при ОКС на госпитальном этапе в последние десятилетия снизилась, главным образом за счет ранней и активной реваскуляризации и своевременной адекватной фармакотерапии. Тем не менее, у 6% пациентов с ОКС в первые 48 часов с момента появления симптомов развиваются желудочковые тахикардии (ЖТ) или фибрилляция желудочков (ФЖ), чаще всего до или во время реперфузии. Устранению ЖА в этой ситуации способствуют быстрая и полная реваскуляризация коронарных артерий, нефармакологические вмешательства (кардиоверсия, дефибрилляция, стимуляция и катетерная аблация) и фармакотерапия (антиаритмические и другие препараты) [55, 56, 57, 58].Если на ЭКГ до или сразу после реанимационных мероприятий отмечается подъем сегмента ST, необходима экстренная ангиография и реваскуляризация, как и всем пациентам с ИМ с подъемом сегмента ST [59]. Однако даже при отсутствии подъема сегмента ST вполне возможно обструктивное или даже тромботическое поражение инфаркт-ассоциированной коронарной артерии, что отмечается в 25 — 85% случаев [59, 60]. Учитывая высокую распространенность окклюзий коронарных артерий и возможные сложности интерпретации ЭКГ после остановки сердца, следует рассмотреть выполнение коронарной ангиографии всем пациентам, пережившим остановку сердца вне стен лечебного учреждения, сразу после поступления в приемный покой или отделение интенсивной терапии для исключения несердечных причин остановки сердца [61].В случае ОКС и повторной стойкой и/или гемодинамически значимой ЖТ или ФЖ быстрая и успешная реваскуляризация имеет ключевое значение для профилактики последующих аритмий и должна выполняться без промедления [55, 56, 57].- Для всех пациентов с болями за грудиной рекомендуется сокращать время между появлением симптомов и первым контактом с врачом, а также от первого контакта с врачом до реперфузии [26, 27, 43, 45, 62, 63].

ЕОК IA (УУР A, УДД 1).

Комментарий. Рекомендуется обучение и надлежащее оснащение бригад скорой помощи для диагностики ОКС (при необходимости с использованием оборудования для записи ЭКГ и/или телеметрии), а также для предотвращения остановки сердца с помощью основных реанимационных мероприятий и дефибрилляции [64].- При развитии клинической смерти рекомендуется выполнять основные и дополнительные реанимационные мероприятия в соответствии с алгоритмами, разработанными Европейским (ERC) и Национальным советом по реанимации (НСР) [26, 27, 43, 45, 62, 65].

ЕОК IB (УУР B, УДД 2).

— Экстренная коронарография, при необходимости с реваскуляризацией, рекомендована пациентам с повторными эпизодами ЖТ или ФЖ, когда не удается исключить ишемию миокарда [27, 62, 66].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5).

— При ИМ с подъемом сегмента ST рекомендуется экстренная реперфузия для уменьшения ишемического повреждения и электрической нестабильности миокарда [68, 69, 70].

ЕОК IA (УУР A, УДД 2).

— Пациентам с ИМ без подъема сегмента ST из группы высокого риска, в том числе с угрожающими жизни ЖА, рекомендуется коронарная ангиография и при необходимости коронарная ангиопластика в течение 2 ч после поступления для уменьшения ишемического повреждения и электрической нестабильности миокарда [55, 56].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5).

— Для устранения ишемии миокарда, которая может присутствовать у пациентов с повторными эпизодами ЖТ или ФЖ, рекомендуется экстренная реваскуляризация коронарных артерий [55, 56, 59, 60].

ЕОК IC (УУР C, УДД 4).

— Поступление в отделение интенсивной терапии рекомендовано для пациентов, выживших после остановки сердца вне стен лечебного учреждения и находящихся в коматозном состоянии, без электрокардиографических признаков ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ после реанимации [27, 59, 60, 62].

ЕОК IIaB (УУР C, УДД 5).

— У пациентов, выживших после остановки сердца вне стен лечебного учреждения и находящихся в коматозном состоянии, при отсутствии данных за некоронарные причины рекомендовано срочное выполнение (59, 60, 71].

ЕОК IIaB (УУР B, УДД 2).

Комментарий. Острая ишемия является причиной электрической нестабильности и провоцирует возникновение ЖА при ОКС [72]. Для уменьшения вероятности ЖТ/ФЖ при ОКС рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов в раннем периоде [73, 74]. В некоторых случаях помогает компенсация гипомагниемии и гипокалиемии. Статины уменьшают смертность среди пациентов с ИБС, главным образом за счет предотвращения повторных коронарных событий, и являются частью стандартного лечения таких пациентов [56, 57]. Возникновение фибрилляции желудочков в раннем периоде (т. е. в течение 48 часов) при ОКС сопровождается пятикратным повышением риска госпитальной смертности [75].

Открыть полный текст документа

Атеросклероз сосудов сердца (ишемическая болезнь сердца)

Факторами риска развития ишемической болезни сердца являются:

· Возраст (мужчины старше 50 лет, женщины старше 55 лет (или более молодого возраста с ранней менопаузой без заместительной терапии эстрогенами)

· Семейный анамнез (инфаркт миокарда одного из родителей или других прямых родственников в возрасте до 55 лет (мужчины) или 65лет (женщины))

· Курение

· Артериальная гипертония

· Низкий уровень холестерина высокой плотности (ЛПВП)

· Сахарный диабет

Клинические проявления ишемической болезни сердца

Стенокардия, самый частый симптом ИБС, — это боли жгучего характера за грудиной, продолжительностью 5-10 минут с иррадиацией в руки, шею, нижнюю челюсть, спину и эпигастральную область.

Боль обычно носит не острый, а давящий или сжимающий характер.

Основная причина болевого синдрома — это несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его доставки, что обусловлено нарушением кровоснабжения миокарда (сердечной мышцы), возникающей вследствие поражения коронарных артерий (артерий, кровоснабжающих сердце), как в результате атеросклероза, так и в результате неатеросклеротического (спазма, анатомических аномалий и т.д.) характера.

У ряда больных (в том числе у пациентов с сахарным диабетом) может быть так называемая безболевая форма ишемии миокарда, которая служит плохим прогностическим признаком.

Если вы заметили у себя или у ваших родителей:

· Частые эпизоды повышения артериального давления (выше 140/90 мм.рт.ст)

· Давление постоянно находится выше нормального уровня (выше 140/90 мм.рт. ст.)

· Испытываете периодически или постоянно дискомфорт в области сердца при физической нагрузке, стрессе, обильном приеме еды

· Уже установлен диагноз гипертоническая болезнь и/или ишемическая болезнь сердца

· Близкие родственники страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями или перенесли инфаркт миокарда или инсульт

— ждать прогрессирования не стоит.

Инфаркт миокарда — состояние опасное для жизни и развивается в случае продолжения недостатка кровоснабжения сердечной мышцы (ишемии) свыше 30 минут, может привести к гибели пациента в первые часы из-за возможного развития тяжелых осложнений (острой сердечной недостаточности, разрыва миокарда левого желудочка, формирование аневризмы сердца, нарушений ритма).

Однако если лечение будет начато вовремя — развитие инфаркта миокарда можно предотвратить.

Диагностика ишемической болезни

Нагрузочные пробы (тредмил-тест, велоэргометрия) имеют наибольшую диагностическую ценность при постановки диагноза ИБС.

Также для выявления

· безболевой формы ишемии

· общей оценки тяжести заболевания

· диагностики вазоспастической стенокардии

· оценки эффективности лечения

Используют суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, ЭХО-КГ.

По результатам проведенных неинвазивных исследований при наличии таких показаний как:

· высокий риск осложнений по данным клинического и неинвазивного обследования, в т.ч. при бессимптомном течении ИБС

· возврата клиники стенокардии после перенесенного инфаркта миокарда

· невозможности определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов

врачом-кардиологом определяются показания для проведения коронарографии.

Коронарография — самый информативный и эффективный способ определения поражения коронарного русла посредством селективного контрастирования венечных артерий катетером проведенным и установленным через лучевую артерию.

Лечение ишемической болезни сердца в Клиническом госпитале Лапино

В настоящее время существуют эффективные и малоинвазивные методы лечения различных форм ишемической болезни сердца (стабильная стенокардия напряжения, инфаркт миокарда), основанные на выявлении сужений и тромбозов сосудов сердца и их разрушении, с восстановлением проходимости коронарной артерии:

· чрескожное коронарное вмешательство со стентированием пораженного участка артерии

В Клиническом госпитале «Лапино» функционирует одно из самых современных и оснащенных оборудованием ведущих мировых производителей рентгенэндоваскулярной техники отделение сердечно-сосудистой хирургии.

Врачи отделения — ведущие специалисты страны в области рентгенэндовскулярной диагностики и лечения, кандидаты и доктора наук, действительные члены Европейской ассоциации сердечно-сосудистой хирургии и члены Российского научного общества специалистов по эндовасклярной диагностике и лечению, работавшие в ведущих кардиологических центрах Российской Федерации и владеющие всеми современными техниками малоинвазивных хирургических вмешательств при заболеваниях сосудов сердца.

При обращении в Клинической госпиталь «Лапино» для проведения коронарографии или стентирования коронарных артерий врачи в течение 2-х часов проведут полный спектр обследования, необходимого для безопасного проведения коронарографии и выполнят исследование сосудов сердца. В случае выявления стеноза коронарной артерии, влияющего на кровоснабжение миокарда одномоментно может быть выполнено стентирование пораженного сосуда.

По мере накопления знаний о причинах возникновения перечисленных состояний и их механизмах улучшились возможности диагностики и лечения ИБС. Это позволяет во многих случаях увеличить продолжительность жизни и сделать ее более полноценной.

Причиной смерти акушера-гинеколога после переработки стал острый коронарный синдром

Причиной смерти акушера-гинеколога Ангарского перинатального центра Оксаны Кивлевой после 30-часового дежурства стал острый коронарный синдром, рассказала «Российской газете» главный акушер-гинеколог Иркутской области Наталья Протопопова. Следователи и региональный Минздрав, которые проводят проверку по этому поводу, о причине ее смерти пока ничего не сообщали. 

«Стала известна причина смерти Оксаны Кивлевой – острый коронарный синдром. Работа в родовом отделении – это всегда экстрим, всегда колоссальные нагрузки, как эмоциональные, так и физические. Получается, выгорел человек… Опытная, грамотная и по-человечески отзывчивая, приветливая. И коллеги, и пациентки ее любили. Искренне жаль», – рассказала Протопопова.

Острый коронарный синдром – обострение стабильного течения ишемической болезни сердца, проявляющееся формированием инфаркта миокарда, развитием нестабильной стенокардии или внезапной смертью.

Местные СМИ писали, что сотрудница перинатального центра акушер-гинеколог Оксана Кивлева дежурила с 16:00 25 октября до 15:00 26 октября, в ночь на 27 октября она скончалась. «Оксана Вениаминовна честно и добросовестно выполняла свою работу, неся огромную физическую и эмоциональную нагрузку, связанную со сложностью профессии акушера-гинеколога, которая обязывает быть готовой к оказанию медицинской помощи в любое время дня и ночи», – говорится на сайте перинатального центра.

После этого Следственное управление Следственного комитета (СУ СК) по Иркутской области начало доследственную проверку этого случая. Собственную проверку проводит и региональный Минздрав.

Нередко причиной гибели медиков становятся жестокие нападения на них. Например, 9 августа 2017 года в Мурманском областном онкологическом диспансере произошло громкое убийство онколога. По версии следствия, утром мужчина 66 лет пришел в медучреждение и нанес несколько ударов ножом заведующему поликлиническим отделением Игорю Тюленеву. От полученных травм медик скончался на месте. После этого злоумышленник совершил самоубийство, несколько раз ударив себя в грудь этим же ножом. Как оказалось, мужчина считал, что болен раком, однако многочисленные обследования показывали, что мужчина не страдал онкологическим заболеванием.

Поделиться в соц.сетях

Острый коронарный синдром — причины, симптомы, диагностика и лечение

Острый коронарный синдром — это группа клинических и лабораторно-инструментальных признаков, указывающих на наличие нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда. Состояние проявляется загрудинной болью длительностью более 20 минут, которая сопровождается потливостью, одышкой, бледностью кожи. У 15-20% больных наблюдается атипичное клиническое течение синдрома. Для диагностики проводят анализ кардиоспецифических ферментов, регистрируют ЭКГ. Медикаментозное лечение предполагает использование тромболитиков, антиагрегантов и антикоагулянтов, антиангинальных препаратов. В тяжелых случаях показана хирургическая реваскуляризация.

Общие сведения

Острый коронарный синдром (ОКС) является предварительным диагнозом, который устанавливается во время первого обследования пациента врачом-терапевтом. Термин возник в связи с необходимостью выбора лечебной тактики при ургентных состояниях, не дожидаясь постановки окончательного диагноза. ОКС и его осложнения занимают первое место (около 48%) среди всех причин смертности взрослого населения. Неотложное состояние у мужчин в возрасте до 60 лет определяется в 3-4 раза чаще, чем у женщин. В группе пациентов 60-летнего возраста и старше соотношение мужчин и женщин составляет 1:1.

Острый коронарный синдром

Причины

Все нозологические единицы, входящие в состав острого коронарного синдрома имеют общие этиологические факторы. Основной причиной заболевания служит тромбоз коронарного сосуда, возникающий при эрозии или разрыве атеросклеротической бляшки (атеротромбоз). Окклюзия венечной артерии тромбом встречается у 98% больных с выявленной клинической картиной ОКС. При тромбозе развитие коронарного синдрома связано как с механической закупоркой артерии, так и с выделением специфических вазоконстрикторных факторов.

Другая этиология острого процесса определяется крайне редко (около 2% случаев). Появление ОКС возможно при тромбоэмболии либо жировой эмболии коронарной артерии. Еще реже диагностируется переходящий спазм коронарных артерий — вариантная стенокардия Принцметала.

Факторы риска

Поскольку большинство эпизодов связано с атеросклеротическими осложнениями, факторы риска коронарного синдрома идентичны таковым для атеросклероза. Различают:

• Немодифицируемые факторы: мужской пол, пожилой возраст, наследственная предрасположенность;




• Корригируемые факторы: избыточная масса тела, вредные привычки, гиподинамия.

Наибольшую опасность из предпосылок представляет артериальная гипертензия. Повышенное артериальное давление способствует более раннему началу и быстрому прогрессированию атеросклероза.

Патогенез

Патофизиологической основной болезни служит острое снижение кровотока в одном из венечных сосудов. В результате этого нарушается баланс между потребностью мышечных волокон в кислороде и притоком артериальной крови. При остром коронарном синдроме возникает переходящая или стойкая ишемия, которая при прогрессировании вызывает органические изменения миокарда (некрозы, дистрофию).

При разрыве фиброзного покрова атеросклеротической бляшки происходит отложение тромбоцитов и фибриновых нитей — образуется тромб, перекрывающий просвет сосуда. В патогенезе синдрома существенную роль играют гемостатические нарушения, которые обуславливают формирование микротромбов в сосудах, питающих миокард. Выраженная клиническая симптоматика наблюдается при сужении просвета коронарной артерии не менее, чем на 50-70%.

Классификация

В современной кардиологии используется классификация, которая учитывает ЭКГ-проявления коронарного синдрома. Такое разделение патологии наиболее удобно в неотложной ситуации, когда врачу необходимо принимать решение о назначении лекарственной терапии для лечения острого состояния. Согласно этой классификации выделяют 2 формы коронарного синдрома:

• ОКС с подъемом ST (ОКСП ST). При данной форме отмечается стойкая ишемия и полная окклюзия (закрытие просвета) одной из венечных артерий. Состояние соответствует окончательному диагнозу «инфаркт миокарда». Подъем ST выше изолинии на ЭКГ — прогностически неблагоприятный признак.




• ОКС без подъема ST (ОКСБП ST). У таких пациентов начинаются ишемические процессы в миокарде при сохраненном кровотоке в коронарных сосудах. На ЭКГ зачастую определяются патологические изменения зубца T. Такой диагноз соответствует нестабильной стенокардии либо мелкоочаговому инфаркту миокарда без зубца Q.

Симптомы ОКС

Основное проявление острого коронарного синдрома — характерный приступ загрудинной боли. Болевые ощущения локализуются по центру либо с левой стороны грудной клетки. Боль возникает при физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по ступенькам) либо после эмоциональных стрессов. Боли могут быть жгучими, давящими, сжимающими. Типична иррадиация в левую руку, межлопаточную область, шею. Длительность приступа от 20 минут до получаса и более.

На развитие острого кислородного голодания сердечной мышцы указывает учащение и увеличение продолжительности сердечных болей при стабильной стенокардии. При этом снижается эффективность нитроглицерина для купирования острого болевого приступа. Кроме загрудинных болей типична бледность кожных покровов, иногда появляется холодный пот. Беспокоят одышка, резкая слабость и головокружение.

Для молодых (до 40 лет) и пожилых пациентов (старше 75 лет), а также больных сахарным диабетом характерно атипичное течение острого коронарного синдрома. В таких случаях возможны сильные боли в эпигастрии, которые сочетаются с расстройством пищеварения. Реже начинается односторонняя пульсирующая боль в грудной клетке. На фоне острого ухудшения состояния может наступить обморок.

Осложнения

В остром периоде данного состояния существует высокий риск внезапной сердечной смерти: около 7% при ОКС с элевацией сегмента ST, 3-3,5% при коронарном синдроме с нормальным ST. Ранние осложнения выявляются в среднем у 22% пациентов. Наиболее распространенное последствие заболевания — кардиогенный шок, который вдвое чаще диагностируется у мужчин. У больных старше 50 лет, как правило, развиваются тяжелые нарушения ритма и проводимости.

При успешном купировании острого сердечного приступа у 6-10% пациентов сохраняется риск поздних осложнений, которые развиваются спустя 2-3 недели после манифестации синдрома. Вследствие замещения участка мышечных волокон соединительной тканью есть вероятность развития хронической сердечной недостаточности, аневризмы сердца. При сенсибилизации организма продуктами аутолиза возникает синдром Дресслера.

Диагностика

С учетом типичных проявлений острого ангинозного приступа врач-кардиолог может поставить предварительный диагноз. Физикальное обследование необходимо для исключения внесердечных причин боли и кардиальных патологий неишемического происхождения. Для дифференцировки разных вариантов коронарного синдрома и выбора лечебной тактики проводятся три основных исследования:

• Электрокардиография. «Золотым стандартом» диагностики считается регистрация ЭКГ в течение 10 минут от начала острого приступа. Для коронарного синдрома характерна элевация ST более 0,2-0,25 мВ либо его депрессия в грудных отведениях. Первый признак ишемии миокарда — остроконечный высокий зубец Т.




• Биохимические маркеры. Чтобы исключить инфаркт, анализируется содержание кардиоспецифических энзимов — тропонинов I и Т, креатинфосфокиназы-МВ. Наиболее ранним маркером является миоглобин, который повышается уже в первые часы заболевания.




• Коронарная ангиография. Инвазивный метод исследования венечных сосудов используется после выявления подъема сегмента ST на кардиограмме. Коронарография применяется на этапе подготовки к реваскуляризации пораженной тромбом артерии.

После стабилизации состояния и ликвидации острого коронарного синдрома специалист назначает дополнительные методы диагностики. Для оценки риска пациентам с установленным диагнозом ИБС рекомендуют неинвазивные стресс-тесты, которые показывают функциональные возможности сердца. ЭхоКГ выполняют для измерения фракции выброса левого желудочка и визуализации магистральных сосудов.

Лечение острого коронарного синдрома

Консервативная терапия

Лечение больных с ОКС проводится только в специализированных кардиологических стационарах, пациентов в тяжелом состоянии госпитализируют в реанимационные отделения. Терапевтическая тактика зависит от варианта коронарного синдрома. При наличии на кардиограмме подъема ST устанавливают диагноз острого инфаркта миокарда. В таком случае показана интенсивная и тромболитическая терапия по стандартной схеме.

Пациентам, у которых не обнаружено стойкой элевации ST, назначают комбинированную медикаментозную терапию без тромболитиков. Чтобы купировать приступ, используют нитраты. Дальнейшее лечение направлено на ликвидацию ишемических процессов в миокарде, нормализацию реологических свойств крови и коррекцию артериального давления. В этих целях рекомендуется несколько групп лекарственных средств:

• Антиагреганты. Для профилактики тромбообразования принимают препараты на основе ацетилсалициловой кислоты или тиенопиридиновые производные. После начальных нагрузочных доз переходят на длительный прием медикаментов в средних терапевтических дозировках. В первые 2-5 дней схему дополняют антикоагулянтами.




• Антиишемические средства. Для улучшения кровоснабжения сердца и снижения потребности сердечной мышцы в кислороде применяют ряд препаратов: блокаторы кальциевых каналов, нитраты, бета-адреноблокаторы. Некоторые из этих лекарств обладают гипотензивным действием.




• Гиполипидемические препараты. Всем пациентам назначаются статины, которые снижают уровень общего холестерина и атерогенных ЛПНП в крови. Терапия уменьшает риск повторного развития острого коронарного синдрома, значительно улучшает прогноз, продлевает жизнь больных.

Хирургическое лечение

Реваскуляризация миокарда эффективна при инфаркте и рецидивирующей ишемии, рефрактерной к медикаментозной терапии. Методом выбора является малоинвазивная эндоваскулярная ангиопластика, которая быстро восстанавливает кровоток в пораженном сосуде, имеет короткий восстановительный период. При невозможности ее проведения показано коронарное шунтирование.

Прогноз и профилактика

Своевременное начало интенсивной терапии значительно сокращает риск ранних и поздних осложнений, снижает показатель летальности. Прогноз определяется клиническим вариантом острого коронарного синдрома, наличием сопутствующих кардиологических болезней. У 70-80% больных перед выпиской устанавливают низкую или среднюю степень риска, что соответствует сохраненной функции левого желудочка.

Неспецифическая профилактика заболевания включает модификацию факторов риска — нормализацию массы тела, отказ от вредных привычек и жирной пищи. Медикаментозная профилактика повторных эпизодов ОКС включает длительную (более 12 месяцев) антитромбоцитарную терапию и прием липидоснижающих препаратов. Пациенты, перенесшие острый коронарный синдром, находятся на диспансерном учете кардиолога.

ИБС (ишемическая болезнь сердца) — недостаточность кровоснабжения сердца.: причины, жалобы, диагностика и методы лечения на сайте клиники «Альфа-Центр Здоровья»

Патологическое нарушение кровоснабжения сердечной мышцы, сопровождается приступами загрудинной боли, усиливающейся после стресса и физической нагрузки, одышкой, головокружением, слабостью.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — самая частая причина смерти людей в развитых странах. Россия не является здесь исключением. Причина ИБС — коронарный атеросклероз, то есть частичная или полная закупорка одной или нескольких коронарных артерий (артерий, обеспечивающих кровью само сердце) атеросклеротическими бляшками. Однако ИБС и коронарный атеросклероз — не синонимы. Для того, чтобы поставить диагноз ИБС необходимо доказать наличие ишемии миокарда с помощью методов функциональной диагностики. 

Часто диагноз ИБС ставят необоснованно, особенно в пожилом возрасте. ИБС и пожилой возраст — это тоже не синонимы. 

Существует несколько форм ИБС. Ниже будут рассмотрены самые частые из них — стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда. К другим формам ИБС относятся ишемическая кардиомиопатия, безболевая ишемия миокарда, микроциркуляторная стенокардия (кардиальный синдром X).

Факторы риска ИБС

Факторы риска ИБС — те же, что и вообще для атеросклероза. К ним относят артериальную гипертонию (стойкое повышение уровня артериального давления выше 140/90), сахарный диабет, курение, наследственность (инфаркт миокарда или внезапная смерть одного или обоих родителей в возрасте до 55 лет), малоподвижный образ жизни, ожирение, избыточный уровень холестерина крови. Важнейшая часть профилактики и лечения ИБС — воздействие на факторы риска.

Симптомы

Основное проявление ишемии миокарда — боль в груди. Выраженность боли может быть разной — от легкого дискомфорта, чувства давления, жжения в груди до сильнейшей боли при инфаркте миокарда. Боль или дискомфорт чаще всего возникают за грудиной, посередине грудной клетки, внутри нее. Боль нередко отдает в левую руку, под лопатку или вниз, в область солнечного сплетения. Могут болеть нижняя челюсть, плечо. В типичном случае приступ стенокардии вызывается физической (реже эмоциональной) нагрузкой, холодом, обильной едой — всем, что вызывает увеличение работы сердца. Боль служит проявлением того, что сердечной мышце не хватает кислорода: того кровотока, который обеспечивает суженная коронарная артерия, при нагрузке становится недостаточно.

В типичных случаях приступ устраняется (купируется) в покое сам по себе либо после приема нитроглицерина (или иных быстродействующих нитратов — в виде таблеток под язык или спрея). Надо иметь в виду, что нитроглицерин может вызывать головную боль и снижение артериального давления — это непосредственные проявления его действия. Самостоятельно более двух таблеток нитроглицерина принимать не следует: это чревато осложнениями.     

Жалобы могут и отсутствовать (это так называемая безболевая ишемия миокарда), иногда первым проявлением ИБС становится инфаркт миокарда или внезапная смерть. В этой связи всем, у кого есть факторы риска атеросклероза и кто собирается заниматься физкультурой, необходимо пройти нагрузочный тест (см. ниже) — убедиться в том, что при нагрузке не возникает ишемии миокарда.

Перебои в работе сердца (экстрасистолы) сами по себе не являются признаком ИБС. Причина экстрасистол чаще всего так и остается невыясненной, и лечения экстрасистолия сама по себе не требует. Тем не менее у больных ИБС нередко встречается экстрасистолия при физической нагрузке: если провести нагрузочный тест, и убедиться, что при нагрузке экстрасистолия исчезает, то это говорит о доброкачественном ее характере, о том, что она не опасна для жизни.

Жалобы при ишемической кардиомиопатии характерны для сердечной недостаточности любого иного происхождения. Прежде всего это одышка, то есть чувство нехватки воздуха при нагрузке, а в тяжелых случаях и в покое.

Стенокардия напряжения

Стенокардию напряжения иначе называют стабильной стенокардией. Стенокардия считается стабильной, если в течение нескольких недель ее тяжесть остается постоянной. Тяжесть стабильной стенокардии может несколько меняться в зависимости от уровня активности пациента, от температуры окружающей среды.

Впервые возникшей называют стенокардию, возникшую несколько недель назад. Это пограничное состояние между стабильной и нестабильной стенокардией.

Тяжесть стенокардии напряжения характеризует ее функциональный класс: от первого (самого легкого), когда приступы возникают лишь на фоне выполнения тяжелой физической работы, до четвертого, самого тяжелого (приступы при незначительной физической нагрузки и даже в покое). 

Диагностика

Электрокардиограмма (или эхокардиография) в покое НЕ ЯВЛЯЮТСЯ методами диагностики ИБС. Иногда эти методы, однако, позволяют диагностировать или выявить ИБС, например если удается обнаружить признаки перенесенного инфаркта миокарда, или если выполнять их на фоне болей в грудной клетки.

Также не служит методом диагностики ИБС холтеровский мониторинг (мониторирование ЭКГ), хотя этот метод и применяется с этой целью неоправданно широко. Депрессии сегмента ST, которые выявляют при холтеровском мониторинге ЭКГ, часто неспецифичны (то есть носят ложный характер), особенно у женщин. Холтеровский мониторинг лишь позволяет выявить  

Главным методом диагностики ИБС являются нагрузочные пробы. Основные виды нагрузочных проб: ЭКГ-пробы с физической нагрузкой и стресс-эхокардиография, то есть проведение эхокардиографии во время физической нагрузки (или сразу после ее окончания) либо на фоне введения препаратов, повышающих работу сердца (например, добутамина). Сцинтиграфия миокарда (изотопное исследование сердца с нагрузкой) в России выполняется всего в нескольких центрах и практически малодоступна.

По результатам нагрузочных проб принимается решение, направлять ли пациента на коронарную ангиографию. Почти никогда не надо начинать обследование с коронарной ангиографии. Это лучший метод визуализировать (рассмотреть) поражения коронарных артерий (атеросклеротические бляшки), но оценить их функциональную значимость (вызывают ли они ишемию миокарда или нет) коронарная ангиография зачастую не может.

Лечение

Существует три главные возможности лечения стенокардии напряжения: медикаментозное, коронарное стентирование (ангиопластика с установкой стентов) и коронарное шунтирование. В любом случае лечение начинается с активного воздействия на факторы риска: с низкохолестериновой диеты, с отказа от курения, с нормализации артериального давления и т. д.

Каждый пациент, которому поставлен диагноз ИБС, должен в отсутствие противопоказаний принимать как минимум три препарата: бета-адреноблокатор (например, метопролол, бисопролол, надолол), антиагрегант (чаще всего — аспирин) и статин (например, аторвастатин, розувастатин).

Надо иметь в виду, что ни коронарное стентирование, ни коронарное шунтирование в целом не удлиняет жизнь. Есть лишь избранные группы пациентов, для которых это не верно. Так, шунтирование удлиняет жизнь у больных с поражением нескольких сосудов в сочетании с сахарным диабетом, при сильно сниженной общей сократительной функции сердца, при поражении проксимальных (начальных) отделов левой коронарной артерии. 

Стентирование при стабильной стенокардии тоже имеет ограниченный набор жизненных показаний, и в целом служит улучшению качества жизни (то есть устранению симптомов), а не ее продолжительности. Надо иметь в виду, что стентированная артерия хоть и выглядит на снимках, как нормальная, на деле таковой не является. Стенты (расправленные металлические пружины) подвержены тромбозу и другим осложнениям. Поэтому после стентирования в течение длительного времени необходимо принимать не только аспирин, но и другой антиагрегант — клопидогрел, а это, в свою очередь, увеличивает риск кровотечений.

В любом случае решение о методе лечения надо принимать вместе с лечащим врачом, терапевтом или кардиологом, а не с ангиографистом и не с кардиохирургом — теми, кто выполняет стентирование или шунтирование.

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда

Эти два угрожающих жизни состояния вызваны тем, что в какой-то момент атеросклеротическая бляшка в коронарной артерии становится нестабильной (нарушается ее оболочка, она изъязвляется). Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда составляют так называемый острый коронарный синдром, он требует немедленной госпитализации. Почти в половине случаев острому коронарному синдрому не предшествует стенокардия, то есть он развивается на фоне видимого здоровья.

Симптомы

Чаще всего острый коронарный синдром проявляется сильной нестерпимой болью в груди (за грудиной или ниже — в области солнечного сплетения, «под ложечкой»). 

Диагностика и лечение

Современная тактика лечения таких больных состоит в немедленной доставке в больницу, где есть возможность выполнить экстренное стентирование коронарной артерии, в которой произошла катастрофа. Действовать надо немедленно: около половины тех, кто умирает от инфаркта миокарда, умирает в первый час после появления первых его признаков. 

Нестабильную стенокардию отличает от инфаркта миокарда обратимость поражения миокарда: при инфаркте часть миокарда, снабжаемого кровью из пораженной артерии отмирает и замещается рубцовой тканью, при нестабильной стенокардии этого не происходит.

При инфаркте миокарда имеются характерные изменения электрокардиограммы, рост, а затем снижение уровня нескольких белков — маркеров некроза миокарда, нарушения сократимости нескольких сегментов левого желудочка по данным эхокардиографии.

Для переднего инфаркта миокарда свойственны свои осложнения, для нижнего — свои. Так, при переднем инфаркте миокарда существенно чаще встречается кардиогенный шок, перикардит (так называемый эпистенокардитический перикардит), разрыв левого желудочка, ложные и истинные аневризмы левого желудочка, динамическая обструкция левого желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса. Для нижнего инфаркта свойственны преходящие нарушения атриовентрикулярной проводимости, митральная недостаточность, разрыв межжелудочковой перегородки, поражение правого желудочка.

После периода госпитализации проводится реабилитация: вырабатывается режим физических нагрузок, назначаются препараты для постоянного приема. Все, кто перенес инфаркт миокарда, должны в отсутствие противопоказаний постоянно принимать минимум четыре препарата: бета-адреноблокатор (например, метопролол, бисопролол, надолол), антиагрегант (чаще всего — аспирин), статин (например, аторвастатин, розувастатин) и ингибитор АПФ (эналаприл, лизиноприл и другие). Перед выпиской из стационара или сразу после нее необходимо провести нагрузочный тест (желательно — стресс-эхокардиографию) и решить вопрос о целесообразности коронарной ангиографии.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Дата публикации: 22 декабря 2019.

Острый коронарный синдром (ОКС) является самым опасным вариантом клинического течения ишемической болезни сердца (ИБС). Опасность ситуации состоит в том, что ОКС, в отличие от хронической ИБС, характеризуется быстрым (часы), а иногда стремительным (минуты) течением болезни, высоким риском неблагоприятных исходов (внезапная коронарная смерть, инфаркт миокарда) и требует безотлагательных мер по спасению жизни. Термин «острый коронарный синдром» объединяет такие клинические состояния как нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда.

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении ОКС, количество больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда неуклонно увеличивается во всем мире, в том числе и республике Беларусь. В лечебно- профилактические учреждения Республики Беларусь ежегодно госпитализируется свыше 50 000 пациентов с ОКС.

КАК РАСПОЗНАТЬ?

Клиническими проявлениями ОКС являются нарастающие боли за грудиной давящего, сжимающего или жгучего характера, которые носят приступообразный характер. Во время приступов стенокардии, боли также могут локализоваться в левой половине грудной клетки, в подложечной или межлопаточной области, иррадиировать в нижнюю челюсть, в плечо, лучезапястные суставы и верхние конечности. Отличительной особенностью нестабильной стенокардии является то, что ангинозные боли провоцируются гораздо меньшей, чем при хроническом течении ИБС, физической нагрузкой или появляются в покое (самопроизвольно), чаще в ночное время или в предутренние часы. В подобных ситуациях пациенты вынуждены чаще обычного принимать нитроглицерин (вместо 2-3 до 15-20 таблеток в сутки).

Нестабильная стенокардия возникает, как правило, у пациентов длительно страдающих ИБС, с атеросклеротическим поражением сосудов сердца (коронарных артерий).В ряде случаев, особенно у молодых лиц мужского пола, нестабильная стенокардия может возникнуть впервые в жизни, без указаний на ишемическую болезнь в прошлом. Впервые возникшая стенокардия при нестабильном течении представляет не меньшую опасность для жизни больных, так как может заканчиваться внезапной коронарной смертью или инфарктом миокарда.

МЕХАНИЗМ БОЛЕЗНИ

Отчего же возникает острый коронарный синдром? Наиболее частой причиной развития ОКС является разрыв атеросклеротической бляшки, которая по своей структуре отличается мягким рыхлым ядром, содержащим большое количество воспалительных клеток, липидов (жиров) и тонкой покрышкой. Такие бляшки называются нестабильными и легко подвергаются разрыву. На месте разрыва атеросклеротической бляшки образуется тромб (сгусток крови), который частично или полностью закрывает просвет сосуда, в результате чего резко ухудшается или прекращается коронарный кровоток, возникает острая ишемия (кислородное голодание) и происходят необратимые изменения в мышце сердца (некроз) или инфаркт миокарда. Пусковыми механизмами разрыва «легкоранимой» бляшки чаще всего являются физическая нагрузка, психологический стресс, повышенное артериальное давление и другие факторы. В ряде случаев разрыв бляшки происходит спонтанно (самопроизвольно) вследствие «механической» усталости или резкого спазма сосудов сердца.

ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ

Ключевыми факторами в обострении ИБС и развитии острого коронарного синдрома являются нарушение функции эндотелия (внутренней стенки сосуда), липидного обмена (повышение содержания холестерина, триглицеридов и особенно липопротеидов низкой плотности), а также усиление тромбообразующих свойств крови (повышенная свертываемость крови). Не менее важную роль при этом играют и такие факторы, как курение, злоупотребление спиртными напитками, гиподинамия, избыточный вес, артериальная гипертензия и сахарный диабет. Наличие этих и многих других, в том числе и неуправляемых факторов риска (возраст, наследственность), ухудшают прогноз и течение заболевания, особенно у лиц пренебрегающими здоровым образом жизни и другими профилактическими мерами защиты от сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Для избежания неблагоприятных исходов, при остром коронарном синдроме требуется не только повышенное внимание к пациенту со стороны врача, но и серьезное отношение к развившейся болезни самого пациента и его близких.

ЧТО ДЕЛАТЬ?

При появлении первых симптомов, характерных для ОКС, больному следует принять нитроглицерин и при сохранении или возобновлении коронарной боли незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь. Чем раньше пациент обращается за медицинской помощью, тем меньше осложнений и лучше результаты лечения. Как только пациент поступает в стационар, ему в срочном порядке проводятся диагностические и лечебные мероприятия, направленные на стабилизацию состояния и предупреждение сердечно-сосудистых осложнений. Одним из эффективных методов медикаментозного лечения является тромболитическая терапия, при которой используются препараты, способные растворять тромб и восстанавливать коронарный кровоток. Кроме того, широко используются лекарственные средства, которые разжижают кровь и препятствуют тем самым, образованию новых тромбов в сосудах сердца. При необходимости используются более углубленные методы обследования, такие как коронароангиография, и выполняются эндоваскулярные(внутрисосудистые) методы лечения, направленные на стабилизацию состояния и восстановление кровотока в сосудах сердца. К эндоваскулярным методам относятся ангиопластика и стентирование коронарных артерий. Основной принцип этих методов заключается в том, что через бедренную артерию в сосуды сердца вводится баллонный катетер, с помощью которого раздувается пораженная коронарная артерия, после чего устанавливается стент (металлический протез в виде пружинки), который прижимает атеросклеротическую бляшку к стенке сосуда и таким образом восстанавливает кровоток.

ДЛИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Своевременная госпитализация и современные технологии лечения, как правило, избавляют пациента от синдрома стенокардии, повышают толерантность (устойчивость) к физической нагрузке, улучшают качество жизни и возвращают многих больных к прежней трудовой деятельности. Однако следует помнить о том, что ишемическая болезнь сердца полностью не излечивается. С течением времени она, как правило, прогрессирует, что может вновь привести к возобновлению приступов стенокардии, дестабилизации состояния и повторному развитию острого коронарного синдрома. Избежать подобных критических ситуаций во многом помогут здоровый образ жизни и соблюдение профилактических мер защиты от сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Первостепенную роль при этом играют: отказ от курения, злоупотребления спиртными напитками, борьба с гиподинамией, избыточным весом, сбалансированное питание, контроль за артериальным давлением, регулярный прием аспирина (для разжижения крови) и при необходимости лекарственных средств, понижающих артериальное давление. Стратегическими препаратами для больных ИБС, и особенно с острым коронарным синдромом,которые следует принимать пожизненно, являются статины. Длительный прием статинов приводит к «укреплению» атеросклеротической бляшки и уменьшению риска ее разрыва, что очень важно для стабилизации состояния больных ИБС и для вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Современные технологии лечения, восстановительная терапия, рациональное трудоустройство и неуклонное соблюдение профилактических мер защиты позволяют стабилизировать течение болезни, избежать осложнений, а также улучшить прогноз и качество жизни больных ИБС.

Подготовила: врач-кардиолог кардиологического отделения УЗ «Жодинская ЦГБ» Мандрикевич Анна Владимировна

В статье использованы материалы сайта РНПЦ «Кардиология».

Внезапная сердечная смерть у больных ишемической болезнью сердца: от механизмов к клинической практике | Голухова

1. Gillum R.F. Geographic variation in sudden coronary death. Am Heart J. 1990; 119 (2 Pt 1): 380-389.

2. Голухова Е.З. Внезапная сердечная смерть. Меняют ли результаты рандомизированных исследований наши представления о возможных предикторах и путях профилактики? Креативная кардиология 2008; 1: 7-24

3. Бойцов С.А., Никулина Н.Н., Якушин С.С. и др. Внезапная сердечная смерть у больных ишемической болезнью сердца: по результатам Российского многоцентрового эпидемиологического исследования заболеваемости, смертности, качества диагностики и лечения острых форм ИБС (РЕЗОНАНС). Российский кардиологический журнал 2011; 2: 59-64. DOI: 10.15829/1560-4071-2011-2-59-64

4. Fishman G.I., Chugh S.S., DiMarco J.P. et al. Sudden cardiac death prediction and prevention: report from a National Heart, Lung, and Blood Institute and Heart Rhythm Society Workshop. Circulation 2010; 122: 2335-2348.

5. Goldberger J.J., Cain M.E., Hohnloser S.H. et al. American Heart Association / American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society Scientific Statement on Noninvasive Risk Stratification Techniques for Identifying Patients at Risk for Sudden Cardiac Death. J. Am Coll Cardiol 2008; 52: 1179-1199.

6. Santini M., Lawalle C., Ricci R.P. Primary and secondary prevention of SCD: who should get an ICD? Heart 2007; 93: 1478-1483.

7. Moss A.J., Hall W.J., Cannom D.S. et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. N. Engl J. Med 1996; 335: 1933-1940.

8. Moss A.J., Zareba W., Hall W.J. et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II Investigators. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N. Engl J. Med 2002; 346: 877-883.

9. Nieminen T., Lehtima T., Viik J. et al. T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a clinically indicated exercise test. Eur Heart J. 2007; 28: 2332-2337.

10. Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.B. et al. Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N. Engl J. Med 2005; 352: 225-237.

11. Rubart M., Zipes D.P. Mechanisms of sudden cardiac death. J. Clin Invest 2005; 115: 2305-2315.

12. Myerburg R.J., Interian A., Simmons J., Castellanos A. Sudden cardiac death. In: Zipes DP, ed. Cardiac Electrophysiology: from Cell to Bedside. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2004: 720-731.

13. George A.L. Jr. Molecular and genetic basis of sudden cardiac death. J. Clin Invest 2013; 123: 75-83. doi: 10.1172/JCI62928

14. Shmidt A., Azevedo C.F., Cheng A. et al. Infarct tissue heterogeneity by magnetic resonance imaging identifies enhanced cardiac arrhythmia susceptibility in patients with left ventricular dysfunction. Circulation 2007; 115: 2006-2014.

15. Nguyen T.P., Qu Z., Weiss J.N. Cardiac Fibrosis and Arrhythmogenesis: The Road to Repair is Paved with Perils. J. Mol Cell Cardiol 2014; 70: 83-91.

16. Caron K.M., James L.R., Kim H.S. et al. Cardiac hypertrophy and sudden death in mice with a genetically clamped renin transgene. Proc Nat Acad Sci USA 2004; 101: 3106-3111.

17. Donoghue M., Wakimoto H., Maguire C.T. et al. Heart block, ventricular tachycardia, and sudden death in ACE2 transgenic mice with downregulated connexins. J. Mol Cell Cardiol 2003; 35: 1043-1053.

18. Pitt B., Zannand F., Remme W. et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. New Engl J. Med 1999; 341: 709-717.

19. Сокольская М.А. Антагонисты альдостерона в профилактике внезапной сердечной смерти. Анналы аритмологии 2006; 4: 49-56

20. Tikhomirova V.E., Kryukova O.V., Serov R.A. et al. Phenotyping of Angiotensin-Converting Enzyme in the Human Heart. JACC 20 15; 6 (10S).

21. Zipes D.P., Rubart M. Neural modulation of cardiac arrhythmias and sudden cardiac death. Heart Rhythm 2006; 3: 108-113.

22. Ревишвили А.Ш., Ардашев А.В., Бойцов С.А. и др. Клинические рекомендации по проведению электрофизио-логических исследований, катетерной аблации и применению имплантируемых антиаритмических устройств. М.: МАКС Пресс; 2013. 596 с.

23. Tracy C.M., Epstein A.E., Darbar D. et al. 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: A Report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and Heart Rhythm Society. J. Am Coll Cardiol 2013; 61: e6-e75.

24. Priori S.G., Blomstrom-Lundqvist C., Mazzanti A. et al. ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death Eur Heart J. 2015; 36: 2793-2867 doi: 10.1093/eurheartj/ehv316.

25. Hohnloser S.H., Kuck K.H., Dorian P., et al. for the DINAMIT Investigators. Prophylactic Use of an Implantable Cardioverter -Defibrillator after Acute Myocardial Infarction. N. Engl J. Med 2004; 351: 2481-2488.

26. Bigger J.T.Jr., Whang W., Rottman J.N. et al. Mechanisms of death in the CABG Patch trial: a randomized trial of implantable cardiac defibrillator prophylaxis in patients at high risk of death after coronary artery bypass graft surgery. Circulation 1999; 99: 1416-1421.

27. Gorgels A.P., Gijsbers C., de Vreede-Swagemakers J. et al. Out-ofhospital cardiac arrest — the relevance ofheart failure. The Maastricht Circulatory Arrest Registry. Eur Heart J. 2003; 24: 1204-1209.

28. Groh W.J. Lessons from a population: the limitations of left ventricular ejection fraction as the major determinant for primary prevention implantable cardioverter-defibrillators. J. Am Coll Cardiol 2006; 47: 1167-1168.

29. Stecker E.C., Vickers C., Waltz J. et al. Population-based analysis of sudden cardiac death with and without left ventricular systolic dysfunction: two-year findings from the Oregon Sudden Unexpected Death Study. J. Am Coll Cardiol 2006; 47: 1161-1166.

30. Pillarisetti J., Emert M., Biria M. et al. Under-Utilization of Implantable Cardioverter Defibrillators in Patients with Heart Failure — The Current State of Sudden Cardiac Death Prophylaxis. Indian Pacing Electrophysiol J. 2015; 15: 20-29.

31. Shah B., Hernandez A.F., Liang L. Get With The Guidelines Steering Committee. Hospital variation and characteristics of implantable cardioverter-defibrillator use in patients with heart failure: data from the GWTG-HF (Get With The Guidelines-Heart Failure) registry. J. Am Coll Cardiol 2009; 53: 416-22.

32. Costantini O., Hohnloser S.H., Kirk M.M. et al. The ABCD (Alternans Before Cardioverter Defibrillator) Trial: strategies using T-wave alternans to improve efficiency of sudden cardiac death prevention. J. Am Coll Cardiol 2009; 53: 471-479.

33. Громова О.И., Александрова С.А., Макаренко В.Н., Голухова Е.З. Современные предикторы жизнеугрожающих аритмий. Креативная кардиология 2012; 2: 30-46

34. Goldberger J.J., Cain M.E., Hohnloser S.H. et al. American Heart Association / American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society Scientific Statement on Noninvasive Risk Stratification Techniques for Identifying Patients at Risk for Sudden Cardiac Death. J. Am Coll Cardiol 2008; 52: 1179-1199.

35. Scott P.A., Barry J., Roberts P.R., Morgan J.M. Brain natriuretic peptide for the prediction of sudden cardiac death and ventricular arrhythmias: a meta-analysis. Eur J. Heart Fail 2009; 11: 958-966.

36. Голухова Е.З., Громова О.И., Мерзляков В.Ю. и др. Турбулентность ритма сердца и мозговой натрийуретический пептид как предикторы жизнеугрожающих аритмий у больных ишемической болезнью сердца. Креативная кардиология 2013; 2: 62-77

37. Kanoupakis E.M., Manios E.G., Kallergis E.M. et al. Serum Markers of Collagen Turnover Predict Future Shocks in Implantable Cardioverter-Defibrillator Recipients With Dilated Cardiomyopathy on Optimal Treatment. J. Am Coll Cardiol 2010; 55: 2753-2759.

38. Marcus G.M. Can Serologic Markers of Fibrosis Reveal an Arrhythmogenic Ventricular Substrate in Nonischemic Dilated Cardiomyopathy? J. Am Coll Cardiol 2010; 55. № 24. Editorial comment.

39. Catalano O., Moro G., Perotti M. et al. Late gadolinium enhancement by cardiovascular magnetic resonance is complementary to left ventricle ejection fraction in predicting prognosis of patients with stable coronary artery disease. J. Cardiovasc Magn Reson 2012; 14: 29. doi: 10.1186/1532-429X-14-29.

Острый коронарный синдром: основы практики, предыстория, этиология

Неатеросклеротические причины острых коронарных синдромов

Острый коронарный синдром — StatPearls

Непрерывное образование

Острый коронарный синдром относится к группе заболеваний, при которых кровоток к сердцу снижается.Некоторые примеры включают инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение пациентов с острым коронарным синдромом, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за этими пациентами.

Цели:

• Определите факторы риска острого коронарного синдрома.

• Определите, как может проявляться пациент с острым коронарным синдромом, и опишите, какое обследование следует провести.

• Опишите лечение острого коронарного синдрома.

• Опишите важность слаженной межпрофессиональной командной работы при оказании помощи пациентам с острым коронарным синдромом.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Острый коронарный синдром (ACS) относится к группе состояний, которые включают инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI), инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) и нестабильную стенокардию.Это тип ишемической болезни сердца (ИБС), на которую приходится треть всех смертей среди людей старше 35 лет. Некоторые формы ИБС могут протекать бессимптомно, но ОКС всегда имеет симптомы [1] [2] [3]. ]

Этиология

ОКС является проявлением ИБС (ишемической болезни сердца) и обычно является результатом разрушения бляшек в коронарных артериях (атеросклероз). Распространенными факторами риска заболевания являются курение, гипертония, диабет, гиперлипидемия, мужской пол, отсутствие физической активности, ожирение в семье и неправильное питание.Злоупотребление кокаином также может привести к спазму сосудов. [4] [5] [6] Семейный анамнез раннего инфаркта миокарда (55 лет) также является фактором высокого риска.

Эпидемиология

ИБС поражает около 15,5 миллионов человек в США. По оценкам Американской кардиологической ассоциации, у человека случается сердечный приступ каждые 41 секунду. Болезни сердца — основная причина смерти в Соединенных Штатах. Боль в груди — одна из основных причин обращения в отделение неотложной помощи.

Патофизиология

Патофизиология, лежащая в основе ОКС, заключается в снижении кровотока к части мускулатуры сердца, что обычно является вторичным по отношению к разрыву бляшки и образованию тромба.Иногда ОКС может быть вторичным по отношению к спазму сосудов с атеросклерозом или без него. В результате снижается приток крови к части сердечной мускулатуры, что приводит сначала к ишемии, а затем к инфаркту этой части сердца.

Анамнез и физическое состояние

Классическим симптомом ОКС является боль в груди за грудиной, часто описываемая как ощущение сдавливания или давления, иррадиирующей в челюсть и / или левую руку. Это классическое проявление наблюдается не всегда, и предъявляемая жалоба может быть очень расплывчатой ​​и тонкой, основными жалобами часто являются затрудненное дыхание, головокружение, изолированная боль в челюсти или левой руке, тошнота, боль в эпигастрии, потоотделение и слабость.Женский пол, пациенты с диабетом и пожилой возраст связаны с ОКС, проявляющимся нечеткими симптомами. В таких случаях есть основания для подозрений.

При медицинском осмотре часто наблюдается общее недомогание и потоотделение. Тоны сердца часто нормальные. Иногда можно услышать галоп и ропот. Обследование легких является нормальным, хотя иногда можно услышать потрескивание, указывающее на сопутствующую застойную сердечную недостаточность (ЗСН). Двусторонний отек ног может указывать на ЗСН.Остальные системы обычно находятся в пределах нормы, если не присутствуют сопутствующие патологии. Нежность живота при пальпации должна побудить врача рассмотреть другие патологии, такие как панкреатит и гастрит. Наличие неравных импульсов требует рассмотрения расслоения аорты. Наличие одностороннего отека голени требует обследования на легочную эмболию. Следовательно, тщательный медицинский осмотр очень важен, чтобы исключить другие опасные для жизни различия.

Оценка

Первым этапом оценки является ЭКГ, которая помогает отличить нестабильную стенокардию с ИМпST и ИМбпST.Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации, любой пациент с жалобами на ОКС должен получить ЭКГ в течение 10 минут после прибытия. Лаборатория катетеризации должна быть активирована сразу после подтверждения ИМпST в центре чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Сердечные ферменты, особенно тропонин, соотношение CK-MB / CK важно для оценки ИМбпST по сравнению с ишемией миокарда без разрушения ткани. Рентген грудной клетки полезен для диагностики других причин, помимо инфаркта миокарда, проявляющихся болью в груди, такой как пневмония и пневмоторакс.То же самое касается анализа крови, такого как общий анализ крови (CBC), биохимия, функциональный тест печени и липаза, которые могут помочь дифференцировать внутрибрюшную патологию, проявляющуюся болью в груди. Расслоение аорты и тромбоэмболия легочной артерии должны быть дифференцированы и исследованы, когда того требует ситуация. [7] [8] [9]

Лечение / ведение

Начальное лечение всех ОКС включает аспирин (300 мг) и болюсный гепарин и внутривенную (IV) инфузию гепарина, если нет противопоказаний.Также рекомендуется антиагрегантная терапия тикагрелором или клопидогрелом. Выбор зависит от предпочтений местного кардиолога. Тикагрелор не назначают пациентам, получающим тромболизис. [10] [11] [12] Поддерживающие меры, такие как обезболивание с помощью морфина / фентанила и кислорода в случае гипоксии, предоставляются по мере необходимости. Нитроглицерин сублингвально или в виде инфузии также можно использовать для снятия боли. В случае ишемии нижней стенки нитроглицерин может вызвать тяжелую гипотензию, и его следует использовать с особой осторожностью, если вообще.Необходим постоянный мониторинг сердца на предмет аритмии. Дальнейшее лечение ОКС зависит от того, является ли это ИМпST / ИМбпST или нестабильная стенокардия. Американская кардиологическая ассоциация (AHA) рекомендует экстренную катетеризацию и чрескожное вмешательство (ЧКВ) при ИМпST с временем начала процедуры менее 90 минут. Тромболитик (тенектеплаза или другой тромболитик) рекомендуется, если нет возможности ЧКВ и пациента нельзя перевести в лабораторию катетеризации менее чем за 120 минут.Согласно рекомендациям AHA, время от двери до иглы (TNK / другие тромболитики) должно быть менее 30 минут.

NSTEMI / нестабильная стенокардия-Симптомы пытаются контролировать вместе с начальным лечением аспирином и гепарином. Если у пациента продолжаются боли, рекомендуется срочная катетеризация. Если симптомы эффективно контролируются, то можно принять решение о сроках катетеризации и других методах оценки, включая исследование перфузии миокарда от случая к случаю, в зависимости от сопутствующих заболеваний.ACS всегда требует госпитализации и неотложного кардиологического обследования. Компьютерная томографическая ангиография также может использоваться для дальнейшего обследования в зависимости от доступности и предпочтений кардиолога.

Бета-адреноблокаторы, статины и ингибиторы АПФ следует назначать во всех случаях ОКС как можно быстрее, если нет противопоказаний. В случаях, не поддающихся ЧКВ, проводится АКШ (шунтирование коронарной артерии) или ведется медицинское лечение в зависимости от сопутствующих заболеваний и выбора пациента.

Жемчуг и другие проблемы

Ишемическая болезнь сердца и острый коронарный синдром остаются широко распространенными и все еще являются основной причиной смерти среди людей старше 35 лет.Очень важно, чтобы медицинские работники во всем мире сохраняли высокую степень подозрительности и бдительности при оценке пациентов с возможным ОКС. Наряду с этим решающее значение имеют просвещение общественности и распознавание симптомов. Еще одним важным аспектом борьбы с этим заболеванием является просвещение населения об изменении образа жизни и информировании людей о выборе более здорового образа жизни. Критический аспект своевременного лечения ИМпST и ОКС зависит от наличия адекватных служб неотложной медицинской помощи и обучения. Еще одним важным шагом в борьбе с ОКС и его профилактике является просвещение по вопросам изменения образа жизни, включая отказ от курения, регулярную физическую активность и изменения в питании.Только с помощью этого многоаспектного подхода врачи могут контролировать это заболевание с высокой смертностью.

Улучшение результатов команды здравоохранения

ОКС ассоциируется с очень высокой заболеваемостью и смертностью и лучше всего управляется межпрофессиональной командой, в которую входят врач отделения неотложной помощи, кардиолог, терапевт, фармацевт и медработники первичного звена. Заболевание в первую очередь лечит кадиолог, но профилактика осуществляется лечащим врачом и практикующей медсестрой.Пациенту следует настоятельно рекомендовать бросить курить, поддерживать здоровую массу тела, регулярно заниматься спортом и соблюдать режим приема лекарств. Перспективы для пациентов, получивших лечение в кратчайшие сроки, хорошие, но у пациентов с тяжелым заболеванием и несоблюдением режима лечения высока заболеваемость, включая преждевременную смерть. [13] [14] [15] (Уровень V)

Ссылки

1.

Зегре-Хемси Дж., Асафу-Аджеи Дж., Фернандес А., Брайс Дж. Характеристики догоспитальной электрокардиограммы в Северной Каролине с использованием новой связи между службами неотложной медицинской помощи и данными отделений неотложной помощи .Prehosp Emerg Care. 2019 ноябрь-декабрь; 23 (6): 772-779. [Бесплатная статья PMC: PMC6751030] [PubMed: 30885071]

2.

Alomari M, Bratton H, Musmar A, Al Momani LA, Young M. Диарея, вызванная тикагрелором у пациента с острым коронарным синдромом, требующим чрескожного вмешательства на коронарной артерии . Cureus. 2019 12 января; 11 (1): e3874. [Бесплатная статья PMC: PMC6414296] [PubMed: 30899625]

3.

Kerneis M, Nafee T., Yee MK, Kazmi HA, Datta S, Zeitouni M, Afzal MK, Jafarizade M, Walia SS, Qamar I, Pitliya A , Kalayci A, Al Khalfan F, Gibson CM.Наиболее перспективные методы лечения в интервенционной кардиологии. Curr Cardiol Rep.2019 марта 13; 21 (4): 26. [PubMed: 30868280]

4.

Брейси А., Мейерс HP. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 15 августа 2020 г. Задняя ишемия миокарда. [PubMed: 30860754]

5.

Воудрис К.В., Кавински С.Дж. Достижения в лечении стабильной болезни коронарной артерии: роль реваскуляризации? Варианты лечения Curr Cardiovasc Med. 2019 11 марта; 21 (3): 15. [PubMed: 30854580]

6.

Pop C, Matei C, Petris A. Антикоагуляция при остром коронарном синдроме: обзор основных терапевтических достижений. Am J Ther. Март / апрель 2019; 26 (2): e184-e197. [PubMed: 30839367]

7.

Лучано LSC, Силва RLD, Лондеро Филхо О.М., Вальдрих Л., Паната Л., Тромбетта А.П., Преве Дж.С., Фаттах Т., Джулиано Л.С., Тьяго ЛЕКС. Анализ соответствующих критериев использования коронарной ангиографии в двух кардиологических службах южной Бразилии. Arq Bras Cardiol. 2019 Май; 112 (5): 526-531. [Бесплатная статья PMC: PMC6555578] [PubMed: 308

]

8.

Campanile A, Castellani C, Santucci A, Annunziata R, Tutarini C, Reccia MR, Del Pinto M, Verdecchia P, Cavallini C. Предикторы госпитальной и долгосрочной смертности у неотобранных пациентов, госпитализированных в современное коронарное отделение . J Cardiovasc Med (Хагерстаун). 2019 Май; 20 (5): 327-334. [PubMed: 30865139]

9.

Chen WWC, Law KK, Li SK, Chan WCK, Cheong A, Fong PC, Hung YT, Lai SWK, Leung GTC, Wong EML, Wong RWK, Yan CT, Yan VWT, Au Yeong TCK. Расширенная двойная антитромбоцитарная терапия для азиатских пациентов с острым коронарным синдромом: рекомендации экспертов.Intern Med J. 2019 Mar; 49 Suppl 1: 5-8. [PubMed: 30815979]

10.

Дуарте Г.С., Нунес-Феррейра А., Родригес Ф. Б., Пинто Ф. Дж., Феррейра Дж. Дж., Коста Дж., Кальдейра Д. Морфин при остром коронарном синдроме: систематический обзор и метаанализ. BMJ Open. 15 марта 2019 г .; 9 (3): e025232. [Бесплатная статья PMC: PMC6429865] [PubMed: 30878985]

11.

Гилутц Х., Шиндель С., Шохам-Варди И. Соблюдение рекомендаций NSTEMI в отделении неотложной помощи: возврат к реальности. Crit Pathw Cardiol.2019 Март; 18 (1): 40-46. [PubMed: 30747764]

12.

Klein MD, Williams AK, Lee CR, Stouffer GA. Клиническая полезность генотипирования CYP2C19 для руководства антиагрегантной терапией у пациентов с острым коронарным синдромом или перенесших чрескожное коронарное вмешательство. Артериосклер Thromb Vasc Biol. 2019 Апрель; 39 (4): 647-652. [PubMed: 30760018]

13.

Абдур Рехман К., Вазни О.М., Баракат А.Ф., Салиба В.И., Шах С., Таракджи К.Г., Рикард Дж., Бассиуни М., Барановски Б., Чоу П.Дж., Бхаргава М., Каллахан Т.Д. , Cantillon DJ, Chung M, Kanj M, Irefin S, Lindsay B, Hussein AA.Опасные для жизни осложнения аблации фибрилляции предсердий: 16-летний опыт работы в большой когорте перспективной третичной помощи. JACC Clin Electrophysiol. 2019 Март; 5 (3): 284-291. [PubMed: 30898229]

14.

Ся К., Ван Л.Ф., Ян XC, Цзян Х.Й., Чжан Л.Дж., Яо Д.К., Ху Д.Й., Дин Р.Дж. Сравнение влияния депрессии, тревожности и сопутствующих заболеваний на качество жизни, неблагоприятные исходы и медицинские расходы у китайских пациентов с острым коронарным синдромом. Чин Мед Дж (англ.). 2019 Май 05; 132 (9): 1045-1052.[Бесплатная статья PMC: PMC6595882] [PubMed: 30896567]

15.

Ahn KT, Seong SW, Choi UL, Jin SA, Kim JH, Lee JH, Choi SW, Jeong MH, Chae SC, Kim YJ, Kim CJ , Kim HS, Cho MC, Gwon HC, Jeong JO, Seong IW., Корейский регистр острого инфаркта миокарда — Исследователи Национального института здравоохранения (KAMIR-NIH). Сравнение одногодичных клинических исходов между прасугрелом и тикагрелором по сравнению с клопидогрелом у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с острым инфарктом миокарда, перенесших успешное чрескожное коронарное вмешательство.Медицина (Балтимор). 2019 Март; 98 (11): e14833. [Бесплатная статья PMC: PMC6426627] [PubMed: 30882670]

Обзор острых коронарных синдромов (ACS) — сердечно-сосудистые заболевания

Помещение для ухода должно быть тихим, спокойным и спокойным. Предпочтительны одноместные номера; Должна быть обеспечена конфиденциальность, соответствующая мониторингу. Обычно посетители и телефонные звонки разрешены только членам семьи в течение первых нескольких дней. Настенные часы, календарь и внешнее окно помогают сориентировать пациента и предотвращают чувство изоляции, равно как и доступ к радио, телевидению, газетам и / или цифровым устройствам.

В первый день пациенты без осложнений (например, гемодинамическая нестабильность, продолжающаяся ишемия), включая тех, у кого реперфузия фибринолитиками или ЧКВ успешна, могут сидеть в кресле, начинать пассивные упражнения и пользоваться комодом. Вскоре после этого разрешается ходить в ванную комнату и делать не вызывающие стресса документы. Пациентов с успешным, неосложненным первичным ЧКВ по поводу острого ИМ можно быстро доставить и безопасно выписать через 2–4 дня.

Если реперфузия не удалась или имеются осложнения, пациентам требуется более длительный постельный режим, но их (особенно пожилые пациенты) мобилизуют как можно скорее.Продолжительный постельный режим приводит к быстрому ухудшению физического состояния с развитием ортостатической гипотензии, снижению работоспособности, учащению пульса при нагрузке и повышенному риску тромбоза глубоких вен. Продолжительный постельный режим также усиливает чувство подавленности и беспомощности.

Беспокойство, изменение настроения и отрицание — обычное явление. Часто назначают мягкий транквилизатор (обычно бензодиазепин), но многие эксперты считают, что такие препараты редко нужны. Реактивная депрессия часто возникает на 3-й день болезни и почти всегда встречается в период выздоровления.

После острой фазы болезни наиболее важными задачами часто являются лечение депрессии, реабилитация и организация долгосрочных профилактических программ. Чрезмерный упор на постельный режим, бездействие и серьезность расстройства усиливают тревожность и депрессивные тенденции, поэтому пациентам рекомендуется сесть, встать с постели и как можно скорее заняться соответствующими видами деятельности. Пациенту следует объяснить последствия заболевания, прогноз и индивидуальную программу реабилитации.

Важно поддерживать нормальную функцию кишечника с помощью смягчителей стула (например, докузата) для предотвращения натуживания. У пожилых пациентов часто возникает задержка мочи, особенно после нескольких дней постельного режима или после приема атропина. Катетер может потребоваться, но обычно его можно удалить, когда пациент может встать или сесть до мочеиспускания.

Поскольку курение запрещено, следует использовать пребывание в больнице, чтобы побудить к отказу от курения. Все лица, осуществляющие уход, должны приложить значительные усилия для того, чтобы бросить курить навсегда.

Хотя у пациентов с острыми заболеваниями аппетит невелик, вкусная еда в скромных количествах улучшает моральный дух. Пациентам обычно предлагается мягкая диета от 1500 до 1800 ккал / день с понижением натрия до 2–3 г. Уменьшение содержания натрия не требуется после первых 2 или 3 дней, если нет признаков сердечной недостаточности. Пациентам назначают диету с низким содержанием холестерина и насыщенных жиров, которая используется для обучения здоровому питанию.

Пациентам с диабетом и ИМпST интенсивный контроль уровня глюкозы больше не рекомендуется; руководящие принципы призывают к режиму на основе инсулина для достижения и поддержания уровня глюкозы <180 мг / дл (9.9 ммоль / л), избегая гипогликемии.

Острый коронарный синдром | Michigan Medicine

Обзор темы

Что такое острый коронарный синдром?

Острый коронарный синдром возникает, когда сердце не получает достаточно крови. Это срочно. Он включает нестабильную стенокардию и инфаркт.

Коронарные артерии снабжают сердечную мышцу кровью, богатой кислородом. Если эти артерии сужены или заблокированы, сердце не получает достаточно кислорода. Это может вызвать стенокардию или сердечный приступ.

• Нестабильная стенокардия возникает, когда приток крови к сердцу внезапно замедляется из-за сужения коронарных артерий. Или в коронарных артериях образуются небольшие сгустки крови, которые замедляют кровоток. Обычно сердечная мышца не повреждена. Это часто случается, когда вы отдыхаете. Возможно, у вас раньше была стабильная стенокардия. Вы знали, когда ожидать появления симптомов, например, во время тренировки. Стабильная стенокардия обычно проходит, когда вы отдыхаете или принимаете лекарство от стенокардии. Но симптомы нестабильной стенокардии могут не исчезнуть после отдыха или приема лекарств.Это может ухудшиться или случиться временами, чего не было раньше. Симптомы нестабильной стенокардии могут означать, что у вас сердечный приступ.
• A Сердечный приступ означает, что коронарная артерия заблокирована и сердце повреждено. Без кровотока и кислорода часть сердца начинает умирать.

Любой тип острого коронарного синдрома очень серьезен и требует немедленного лечения.

Что вызывает острый коронарный синдром?

Острый коронарный синдром возникает из-за замедления или остановки кровотока в артериях, которые снабжают кровью сердце.Острый коронарный синдром обычно вызывается ишемической болезнью сердца. Ишемическая болезнь сердца, также называемая болезнью сердца, вызвана атеросклерозом или затвердением артерий.

При атеросклерозе в коронарных артериях накапливается вещество, называемое бляшкой. Зубной налет вызывает стенокардию из-за сужения артерий. Сужение ограничивает приток крови к сердечной мышце. Сердечный приступ случается, когда кровоток полностью перекрывается.

Каковы симптомы?

Позвоните
911
или другие службы экстренной помощи немедленно , если у вас есть симптомы острого коронарного синдрома.К ним могут относиться:

• Боль или давление в груди или странное ощущение в груди.
• Потоотделение.
• Одышка.
• Тошнота или рвота.
• Боль, давление или странное ощущение в спине, шее, челюсти или верхней части живота, либо в одном или обоих плечах или руках.
• Головокружение или внезапная слабость.
• Учащенное или нерегулярное сердцебиение.

После того, как вы позвоните в службу 911, оператор может посоветовать вам жевать 1 дозу аспирина для взрослых или 2–4 низких дозы аспирина.Ждите скорую. Не пытайтесь водить самостоятельно.

Как диагностируется острый коронарный синдром?

Врач осмотрит вас и спросит о ваших симптомах и прошлом состоянии здоровья. Он также спросит о здоровье вашей семьи. Вам нужно будет пройти несколько тестов, чтобы выяснить, что вызывает ваши симптомы.

Электрокардиограмма может показать, есть ли у вас стенокардия или сердечный приступ. Этот тест измеряет электрические сигналы, которые контролируют ритм вашего сердца.Маленькие подушечки или пластыри будут прикреплены к груди и другим участкам тела. Они подключаются к машине, которая записывает сигналы на бумагу. Врач будет искать определенные изменения на графике, чтобы увидеть, если ваше сердце не получает достаточно крови или у вас сердечный приступ.

Анализ крови покажет повышение сердечных ферментов. Сердце выделяет эти вещества при повреждении.

В некоторых случаях вам может быть назначен тест, называемый сканированием перфузии сердца, чтобы проверить, получает ли ваше сердце достаточно крови.Его также можно использовать для проверки участков повреждения после сердечного приступа.

Как лечится?

Если вы позвоните 911, лечение начнется в машине скорой помощи с аспирина и других лекарств.

В больнице врач сразу же поработает, чтобы вернуть кровь к сердцу. Вы можете принимать лекарства для разрушения и предотвращения образования тромбов. Вы можете принимать нитроглицерин и другие лекарства, которые расширяют ваши артерии. Это помогает улучшить кровоток и облегчить такие симптомы, как боль в груди или давление.Вы также можете получить обезболивающее и кислород.

Результаты ваших анализов помогут вашему врачу принять решение о дальнейшем лечении. Возможно, вам сделают ангиопластику или шунтирование, чтобы улучшить приток крови к сердцу.

После выписки из больницы вы продолжите принимать лекарства, снижающие риск сердечного приступа. Лекарства могут включать бета-адреноблокаторы, аспирин или другие лекарства для предотвращения образования тромбов, лекарства от кровяного давления и лекарства от холестерина.

Изменение здорового образа жизни также снижает вероятность сердечного приступа.Отказ от курения, употребление полезных для сердца продуктов, регулярные физические упражнения и поддержание здорового веса — важные шаги, которые вы можете предпринять.

Если ваш врач не назначил вам программу кардиологической реабилитации, поговорите с ним или с ней о том, подходит ли она вам. В кардиологической реабилитации вы получите образование и поддержку, которые помогут вам выработать новые здоровые привычки, такие как здоровое питание и больше физических упражнений.

Можно ли предотвратить острый коронарный синдром?

Здоровый образ жизни может помочь предотвратить сердечные заболевания, которые могут привести к острому коронарному синдрому.Если у вас уже есть сердечное заболевание, здоровый образ жизни вместе с лекарствами могут помочь предотвратить сердечный приступ.

• Придерживайтесь здоровой для сердца диеты с большим количеством фруктов, овощей, цельного зерна и нежирного белка.
• Поддерживайте здоровый вес. Похудейте, если нужно.
• Будьте активны. Ваш врач может посоветовать вам безопасный уровень упражнений.
• Не курите.
• Управляйте другими проблемами со здоровьем, включая диабет, высокое кровяное давление и высокий уровень холестерина.
• Понизьте уровень стресса. Стресс может повредить ваше сердце.
• Принимайте аспирин ежедневно, если это посоветует врач.

Острый коронарный синдром (ОКС), вызванный эмболией коронарной артерии у пациента с фибрилляцией предсердий

Острый коронарный синдром (ОКС), вторичный по отношению к коронарной эмболии, является необычным явлением, но является важным фактором, учитывая сложный диагноз. Мы сообщаем о случае 69-летнего мужчины с пароксизмальной фибрилляцией предсердий в анамнезе, который проявлялся болью в груди и одышкой.Коронарная ангиограмма была значимой для трех фокальных транслюминальных и полупрозрачных областей в устьевой, средней и дистальной огибающей артерии, соответствующих эмболическому заболеванию. Впоследствии пациенту была проведена медикаментозная терапия антикоагулянтами. Несмотря на то, что тромбоэмболия коронарных артерий является относительно редкой, она может спровоцировать острый инфаркт миокарда, при этом фибрилляция предсердий является наиболее частым фактором риска. Методы лечения ОКС, вторичного по отношению к тромбоэмболии, включают установку стента, интракоронарный тромболизис и аспирацию тромба.

1. Введение

Об остром инфаркте миокарда, вторичном к коронарной эмболии, впервые сообщил в 1856 году известный немецкий врач Рудольф Вирхов [1]. Примерно 3% острых коронарных синдромов (ОКС) вызваны коронарной эмболией. Коронарная эмболия может возникать в результате различных механизмов, включая тромб ушка левого предсердия из-за фибрилляции предсердий, клапанные вегетации, вызванные инфекционным или аутоиммунным эндокардитом, тромбы глубоких вен, парадоксально эмболирующие через открытое овальное отверстие (PFO), или ятрогенные вторичные коронарные вмешательства [2] .Из них фибрилляция предсердий считается наиболее частой этиологией коронарной эмболии, хотя в литературе сообщается о нескольких случаях. В частности, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST), вызванный эмболической окклюзией коронарной артерии на фоне фибрилляции предсердий, является редким явлением. Клиническая картина похожа на ОКС любой причины. В этом отчете мы обсуждаем случай 69-летнего мужчины с пароксизмальной фибрилляцией предсердий в анамнезе, который проявлялся болью в груди и одышкой при физической нагрузке.Коронарная ангиограмма показала три поражения в устьевой, средней и дистальной огибающей артерии, соответствующие эмболам.

2. История болезни

69-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на боль в груди и одышку. В его медицинском анамнезе были выявлены пароксизмальная фибрилляция предсердий на варфарине, ишемическая болезнь сердца (ИБС) со стентом проксимальной левой передней нисходящей артерии (ПНА), баллонная вальвулопластика при тяжелом стенозе аорты и терминальная стадия почечной недостаточности (ТПН), леченная перитонеальным диализом. .Пациент сообщил о периодической стесненности в груди, которая усиливалась при физической нагрузке и была связана с прогрессирующей одышкой в ​​течение одной недели до прибытия в больницу.

При поступлении его частота сердечных сокращений составляла 104 удара в минуту, артериальное давление составляло 104/67 мм рт. Медицинский осмотр выявил шум систолического выброса II / VI степени в области аортального клапана. Лаборатории показали, что калий равен 5.8, АМК 65 мг / дл, креатинин 12,47 мг / дл (исходный уровень неизвестен), гемоглобин 8,4 г / дл и тропонин I 2,76 нг / дл (), который достигал пика при повторении 3,79 нг / дл. Его международное нормализованное отношение (МНО) при поступлении составляло 2,0, хотя его соблюдение режима антикоагуляции и МНО в течение недель, предшествовавших его госпитализации, были неизвестны. Рентген грудной клетки показал легкую кардиомегалию, интерстициальный отек легких и следы двустороннего плеврального выпота. Электрокардиограмма (ЭКГ) показала нормальный синусовый ритм со старым апикальным инфарктом, а трансторакальная эхокардиограмма (ТТЭ) выявила фракцию выброса 15-20% с диастолической дисфункцией второй степени и «возможным» тяжелым стенозом аортального клапана (Рисунок 1).

Пациенту был поставлен диагноз инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST), и ему была проведена катетеризация сердца как справа, так и слева. Коронарная ангиограмма выявила три фокальных транслюминальных и полупрозрачных области в устьевой, средней и дистальной огибающей артерии, соответствующих коронарной эмболии (рис. 2). Левая огибающая артерия в остальном ангиографически нормальна. Учитывая низкую фракцию выброса у пациента и тяжелый стеноз аорты в анамнезе, интервенционный кардиолог рекомендовал лечение с применением антикоагулянтов вместо потенциального тромболизиса или аспирации тромба, поскольку у него был бы высокий риск любого коронарного вмешательства.

Впоследствии была заказана чреспищеводная эхокардиограмма (TEE) с взволнованным физиологическим раствором, которая не выявила открытого овального отверстия (PFO), дефекта межпредсердной перегородки (ASD), свидетельств источника эмболии (в ушка левого предсердия или левом желудочке) , или любая клапанная растительность. Пациент отрицал какие-либо эпизоды боли в груди или одышки во время пребывания в больнице. Его сочли плохим кандидатом на операцию на аортальном клапане кардиоторакальной хирургией, и в конечном итоге он был выписан на свои домашние дозы аспирина, карведилола, амиодарона и варфарина с последующим наблюдением для продолжения оценки процедуры транскатетерной замены аортального клапана (TAVR) в качестве его предыдущая баллонная вальвулопластика была выполнена в качестве промежуточного вмешательства.

3. Обсуждение

Лица с фибрилляцией предсердий подвергаются повышенному риску тромбообразования в левом предсердии, особенно в ушка левого предсердия, из-за триады Вирхова — застоя крови, повреждения эндотелия и состояния гиперкоагуляции. У них также могут развиться тромбы не левого ушка предсердия из-за общего болезненного состояния предсердия (атриопатия). Это впоследствии подвергает эту популяцию повышенному риску тромбоэмболических осложнений большого круга кровообращения.Тромбоэмболия чаще всего возникает во время эпизодов фибрилляции или в течение первых десяти дней после кардиоверсии с возвращением синусового ритма. Сайты системной эмболии включают головной мозг, селезеночную артерию, почечную артерию, брыжеечную артерию и конечности [3].

Инфаркт миокарда, как известно, вызывает фибрилляцию предсердий через несколько механизмов, включая ишемию / инфаркт желудочков и последующее растяжение предсердий или непосредственно через ишемию предсердий [4]. И наоборот, фибрилляция предсердий связана с инфарктом миокарда из-за ее связи с множеством факторов риска атеросклероза, включая диабет, гипертензию и дислипидемию.Кроме того, фибрилляция предсердий связана с воспалением, которое может способствовать протромботическому состоянию и последующему инфаркту миокарда. Когда эти два состояния совпадают, клиническое ведение пациентов становится более сложным, учитывая более высокий риск кровотечения при сочетании антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов [5].

Феномен тромбоэмболии коронарных артерий встречается редко и имеет неизвестную распространенность из-за сложной диагностики. Об остром инфаркте миокарда, вторичном к коронарной эмболии, впервые сообщил в 1856 году известный немецкий врач Рудольф Вирхов [1].У 4-7% пациентов с инфарктом миокарда атеросклеротическое заболевание сосудов отсутствует [6]. При аутопсии 419 пациентов у 55 (13%) был обнаружен эмболический инфаркт коронарных артерий [7]. Исследование Shibata et al. изучили впервые возникшие острые инфаркты миокарда в период с 2001 по 2013 годы, и 1776 последовательных случаев были проанализированы с акцентом на диагностику коронарной эмболии (КЭ) с помощью ангиографии, гистологии и визуализации. В этом исследовании 52 пациента были признаны имеющими КЭ (2.9%), а наиболее частой этиологией были фибрилляция предсердий, кардиомиопатия и пороки клапанов сердца с распространенностью 73%, 25% и 15% соответственно [8].

Таким образом, несмотря на то, что фибрилляция предсердий считается наиболее частым фактором риска, существуют другие потенциальные источники коронарной эмболии. К ним относятся тромб на стенке левого желудочка из-за перенесенного инфаркта миокарда, тромбоэмболы из трабекулярного миокарда при некомпактной кардиомиопатии или внутрилегочное шунтирование через артериовенозные мальформации или свищи [9, 10].Тем не менее, магнитно-резонансная томография сердца (МРТ), компьютерная томографическая ангиография (КТА) грудной клетки или исследования вентиляции-перфузии (VQ), которые могли бы выявить некоторые из этих других потенциальных причин, у этого пациента не проводились.

Коронарная эмболия может проявляться как инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST), как у нашего пациента, или как инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), как показано в других отчетах о случаях (Таблица 1). Состояние также наблюдалось при сопутствующем инсульте и диффузной системной эмболизации [11].Критерии Национального церебрального и сердечно-сосудистого центра (NCVC) для клинического диагноза эмболии коронарной артерии (CE) были предложены Shibata et al. и использует комбинации основных и второстепенных критериев для классификации диагноза CE на определенный или вероятный [8] (Таблица 2). В этом исследовании из 52 пациентов 32 соответствовали определенным критериям, а 20 — вероятным критериям. Основываясь на предложенных критериях, наш пациент будет подпадать под категорию «вероятного» CE с учетом ангиографических данных и фактора риска фибрилляции предсердий (один большой и один второстепенный критерий).Хотя при эхокардиографии не было обнаружено источника эмболии, его отсутствие не исключает CE.