Прививка манту большая: Новости медицины — Нефтеюганская районная больница

Общедоступная группа Вакцинація: питання та відповіді ( Прививки — вакцины — щеплення)

#Манту
Стендап фтизиатра.
Говорят, что далеко-далеко, в тридевятом царстве, на тёмной-тёмной улице живет врач, у которого не дергается глаз после того, как он 100500 раз объяснил все пациентам… а они не поняли! 😒
Итак.
1) «У нас Манту большая, потому что мы ее натерли/намочили» 🙄
Есть такая детская игрушка — сортер. Это когда Ваш грудник пыжится-старается, пытаясь треугольник засунуть в квадратную дырку. А он не лезет. Вот хоть убей.
Так вот, туберкулин — это «треугольничек», который упадет только в треугольное отверстие. То есть даст реакцию ТОЛЬКО в случае присутствия в организме «знакомых» с микобактерией туберкулеза клеток. А им, соответственно, взяться неоткуда, если эта самая микобактерия в организм НЕ ПОПАДАЛА.
А значит… даже если Вы намочите/потрёте/разрисуете место Манту… НИЧЕГО НЕ ПРОИЗОЙДЕТ, если в организме НЕТ палочки туберкулеза.
Как тебе такое, Илон Маск?! 😏
2) «Мой ребенок аллергик, поэтому Манту положительная. Это аллергия на туберкулин»
Дано: Вася, Петя, Епифан и Маша съели по 3 кг мандаринов за вечер. Епифан поступил в больницу с отёком Квинке. Вася, Петя и Маша маялись диареей и дружно чесались весь вечер.
Вопрос: у кого из детей аллергия на мандарины?!
ИСТИННАЯ аллергия на туберкулин встречается в 0,1% случаев и проявляется крапивницей/отёком Квинке/анафилаксией.. НО НЕ ЛОКАЛЬНОЙ РЕАКЦИЕЙ В МЕСТЕ ВВЕДЕНИЯ ТУБЕРКУЛИНА!
3) «Отрицательная Манту значит, что у ребенка нет иммуннитета к туберкулезу?»
Нет. Она значит, что ребенка надо оставить в покое и порадоваться, что он здоров.
4) «После Манту ребенок покрылся пятнами»
Есть легенда, что после введения туберкулина вокруг ребенка на 72 часа вымирают все бактерии/вирусы/комары в радиусе 100 км.
Но это легенда. Правда в том, что в День туберкулинодиагностики никто не застрахован от контактного дерматита/пищевой аллергии/укусов насекомых.
Не во всех бедах стоит винить Манту. 😊
Ваш Злой Фтизиатр.

Туберкулиновая проба (реакция Манту, проба Пирке) — «Большая Манту у аллергика. Тубинфицирование?! »

Несмотря на то, что пробу Манту ставят практически всем детям, мало кто из родителей знает обо всех нюансах данной процедуры. Ладно родители… даже некоторые медсестры в детсадах до сих пор называют «Манту» прививкой.

На самом деле это диагностическая процедура для выявления иммунитета к туберкулёзу. Расскажу о нашем опыте постановки данной пробы аллергичному ребенку.

Первая проба Манту после прививки БЦЖ у ребенка была «большая» — около 9 мм.

• Это является нормой и называется ПВА — поствакцинальная аллергия. Значит, что после прививки выработался иммунитет. И большой размер манту может сохраняться от года до нескольких лет, далее должен постепенно уменьшаться.

Сколько я себя помню, у меня всегда была достаточно большая «пуговка», но в тубдиспансер со мной родители не ездили ни разу, и не направляли даже!

И к данной процедуре я относилась спокойно.

Поэтому как подошёл срок, Манту ребенку поставили.

• Надо сказать, что Манту — проба не точная, и на результат могут влиять различные факторы. Так, например, чтобы сделать Манту после ОРВИ должно пройти не менее месяца. Но когда ребенок ходит в сад выждать такой период не всегда возможно.

После постановки пробы было рекомендовано не купаться до проверки, соблюдать гипоаллергенную диету.

В первый день след от Манту был небольшой, а на второй — место вокруг пуговки конкретно покраснело. Но к дню проверки краснота спала и осталась папулла около 1 см в диаметре.

В результате измерения у ребенка в 4 года Манту стала на 2 мм больше, чем в прошлом году, и нас направили на консультацию к фтизиатру.

Хотя такое нарастание в 2 мм — не слишком критичный результат. Это не вираж туберкулиновой пробы.

• Вираж — увеличение диаметра «пуговки», более чем на 6 мм по сравнению с предыдущим годом. Такая ситуация, без сомнения, требует консультации фтизиатра, даже несмотря на то, что Манту может быть ложноположительной.

Как я уже говорила, мой сын аллергик, аллергия досталась в наследство от папы, у которого к тому же также была большая Манту, 30 лет назад ему для уточнения результата делали реакцию «Пирке».

Сейчас появилась новая диагностическая процедура — Диаскин тест.

Который нам и предложено было пройти. Он оказался отрицательным, но фтизиатр назначил ещё и рентген, чтобы исключить туберкулёз у ребенка. Кроме того, мы сдавали анализ крови и мочи. Флюорографии всех проживающих с ребенком мы также предоставили.
Что и говорить, что на все эти обследования требуется время, и была потрачена куча нервов с моей стороны. Один только поход в тубдиспансер чего стоит!
В результате обследования ничего обнаружено, к счастью, не было.

Тем не менее, фтизиатр поставил ребенку диагноз «Инфицирование МБТ» (Инфицирование микобактерией туберкулёза), но на учёт не поставил.

Когда я спросила, на основании чего такой диагноз, мне было сказано, что по результатам «Манту».
Вот так, неточная проба, на которую влияет куча факторов, и такой результат.

• Я понимаю, что к взрослому возрасту в нашей стране все встречаются с палочкой Коха, но слышать такие вердикты в адрес своего ребенка очень и очень неприятно.
• И возникает уйма вопросов: Где ребенок мог встретится с бациллой? Не приведет ли это к активному заболеванию? И не аллергия ли причина большой Манту?

В конце приема фтизиатр меня успокоил, сказал, что все будет хорошо, и в следующий раз за 3 дня перед и до проверки Манту рекомендовал пропить курс противоаллергических препаратов, раз ребенок склонен к аллергии. А «инфицирование МБТ» пишется для того, чтобы ребенку не делали ревакцинацию БЦЖ.

​​​​Но медотвод от Манту врач не дал. Радует, что уже с 7-8 летнего возраста Манту заменяет Диаскин-тест.

Манту делается 1 раз в год, более частая проба может привести к так называемому «бустерному» эффекту, то есть ложному усилению.

Манту может помочь выявить заболевание, а может и не помочь. Так как не редки случаи, когда она отрицательна даже у подтвержденно больных туберкулёзом, просто при слабом иммунитете организм на Манту не реагурирует.

Всем интересующимся проблемой туберкулёза рекомендую ознакомиться с Приказом 109. В России именно он должен регулировать все действия медработников относительно лечения данного заболевания и обследования на него.

Сама процедура постановки Манту довольно простая и малоболезненная для ребенка. Мочить, кстати, можно! Чесать — ни-ни!

Будьте здоровы!

ВИЧ и дети

ВИЧ-инфекция у детей протекает иначе, чем у взрослых — обычно стремительнее. Это связано с особенностями детского организма, незрелостью иммунной системы, а также с вертикальным путем заражения, т.е. передачей ВИЧ от матери к ребенку во время беременности и родов.

Проявления ВИЧ-инфекции могут быть незаметны для родителей какое-то время. Наиболее часто встречающиеся признаки и заболевания у детей: увеличение лимфоузлов, отставание физического и умственного развития, плохая прибавка в весе, увеличение печени и селезенки, частые простудные заболевания, пневмонии и т.д.

Иммунный статус у детей

Основные клетки, которые страдают от ВИЧ – это CD4 клетки, нормальное их количество меняется с возрастом ребенка:

• В возрасте до 1 года их должно быть более 1500 клеток,
• От 1 года до 5 лет – более 1000 клеток,
• Старше 5 лет – более 500 клеток.

Неизменным остается норма относительного количества этих клеток – более 25%.

При снижении иммунного статуса ниже этих цифр организм ребенка перестает адекватно отвечать на воздействие агрессивных факторов окружающей среды и на различные инфекции.

Вирусная нагрузка

Данный анализ показывает количество частичек вируса в 1 мл крови человека, еще его называют количественной ПЦР ВИЧ.  В связи с активным размножением вируса у детей, заразившихся от матери, на первом году жизни вирусная нагрузка может достигать огромных величин – до нескольких миллионов, что отличает течение ВИЧ-инфекции у детей.

Антиретровирусная терапия

Терапия у детей, как и взрослых, состоит обычно из трех препаратов, которая дается дважды в день с интервалом в 12 часов. Но в отличие от взрослого, лечение ребенка начинается как можно раньше, даже независимо от состояния иммунной системы, от количества вирусной нагрузки и проявлений инфекции.

Используемые препараты могут быть в таблетированной форме или в виде растворов и суспензий для приема через рот. Их цель – блокировать размножение вируса, и когда это произойдет, вирусная нагрузка снизится практически до нуля, а иммунитет ребенка начнет сам восстанавливаться.

Резистентность

Резистентность – устойчивость вируса к препаратам. Вирус приобретает  свойства, помогающие ему избежать воздействия лекарств. Это может произойти даже при однократных пропусках в приемах препаратов, а тем более при прерывании терапии. Очень важная задача родителей – обеспечить постоянный и непрерывный прием препаратов ребенком!

Побочные эффекты терапии

Как правило, препараты неплохо переносятся ребенком, но возможны проявления лекарственной непереносимости (аллергия в виде сыпи), реакциий со стороны других органов и систем . Все побочные эффекты могут быть скорректированы лечащим врачом, при необходимости доктор сменит схему терапии.

Прививки

Ребенку с ВИЧ противопоказаны прививка БЦЖ против туберкулеза и живая вакцина против полиомиелита. Остальные вакцины ребенок должен получить соответственно календарю прививок. Проба Манту должна проводиться регулярно 1 раз в полгода.

Рассказать знакомым:

Предыдущий материалРиск передачи ВИЧ ребенку: насколько велика опасность?Следующий материалСоциальная и правовая защита ВИЧ-инфицированных детей и их родителей

Владимира Путина просят исключить пробу Манту из ОМС » Медвестник

Главный внештатный детский специалист фтизиатр Минздрава России, заведующая отделом туберкулеза у детей и подростков, главный научный сотрудник НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Валентина Аксенова напомнила, что, согласно утвержденным Всероссийским обществом фтизиатров рекомендациям по проведению тестирования на туберкулез, возможны несколько вариантов диагностики, включая диаскинтест и Т-тест (T-spot). Их результаты будут признаваться достаточными для приема ребенка в дошкольное учреждение.

Как уточнила специалист, пробы Манту и диаскинтест проводятся путем введения аллергена внутрикожно, квантифероновый тест и T-spot – методом in vitro, то есть взятием крови из вены ребенка. Диагностика in vitro возможна при наличии надлежаще оснащенной лаборатории и специалистов. Сегодня такие лаборатории есть только в крупных городах, соответственно данный метод диагностики неприменим в отдаленных уголках и сельской местности, сказала она порталу Medvestnik.ru.

Валентина Аксенова указывает и на финансовый аспект вопроса: «Для массового скрининга диагностический метод должен быть доступным, недорогим и эффективным. Именно таковы диаскинтест и проба Манту, которые активно используются и рекомендуются для скрининга во всем мире. Предлагаемые альтернативные методы дороже на порядок. Кроме того, результаты теста in vitro обязательно должен посмотреть врач-фтизиатр, перед тем как дать справку-заключение. Те есть это дорогостоящая и хлопотная методика».

Главный детский специалист фтизиатр убеждена, что диаскинтест и проба Манту совершенно безвредны. Однако в стране сложилась большая группа людей с антипрививочными убеждениями, и именно они ратуют за альтернативные способы диагностики. Известны случаи, когда детям из-за отсутствия врачебного заключения, подтверждающего отсутствие туберкулеза, запретили посещать уроки, и они были переведены на домашнее обучение.  «Альтернативные тесты у нас используются, если имеются соответствующие показания для ребенка, например страдающего аллергическим дерматитом, и государство их в таких случаях оплачивает», – сообщила она.

Ведутся разработки российского аналога квантиферонового теста и T-spot, однако и они  будут в 2-3 раза дороже нынешних методик, сказала Валентина Аксенова. В отдаленных районах, где нет лабораторий in vitro, они будут по-прежнему недоступны.

«ДИАСКИНТЕСТ» — Аква Доктор

«ДИАСКИНТЕСТ» — аллерген туберкулезный

Препарат для диагностики туберкулеза

Производитель: «Генериум», Россия.

Препарат для диагностики туберкулеза: разработан в 2008 году. Является комплексом рекомбинантных белков CFP-10 и ESAT-6, предназначенных для внутрикожного введения.

Применяется: детям старше 8 лет вместо пробы Манту.

Преимущества диагностики туберкулеза «Диаскинтестом» у детей:

• обладает максимально высокой чувствительностью (98 — 100%)
• обладает максимально высокой специфичностью (90 — 100%)
• большая безопасность и более высокая точность по сравнению с пробой Манту
• более высокая специфичность, чем у импортного аллергена T-Спот
• точная диагностика инфекции, протекающей в скрытой форме
• содержит два антигена, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ
• при использовании «Диаскинтеста» аллергические реакции практически не возникают

Показания для использования «Диаскинтеста»

«Диаскинтест» используют для проведения внутрикожной пробы у детей старше 8 лет, вместо пробы Манту, с целью диагностики туберкулеза исключительно легочной локализации, проведения оценки активности процесса и выявления пациентов с высоким риском развития активного туберкулезного процесса. «Диаскинтест» предназначен для постановки внутрикожной пробы со следующими целями:

• детям из групп высокого риска по заболеванию туберкулезом, не подлежащим диспансерному учету у фтизиатра
• для выявления пациентов с высоким риском развития активного туберкулеза (латентная туберкулeзная инфекция)
• для дифференциальной диагностики поствакцинальной (БЦЖ) и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа)
• для оценки эффективности противотуберкулезного лечения в сочетании с другими методами
• у пациентов, страдающих сахарным диабетом, язвенной болезнью
• у пациентов с хроническими неспецифическими гнойно-воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы и почек
• у ВИЧ-инфицированных пациентов
• у больных, длительно получающих иммуносупрессивную терапию (цитостатики, кортикостероиды, генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) и др.)

Принцип действия препарата «Диаскинтест»

Действие препарата «Диаскинтест» основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для Mycobacterium tuberculosis антигены. При внутрикожном введении препарата при наличии у лиц с туберкулезной инфекции возникает специфическая кожная реакця, являющаяся проявлением гиперчувствительности замедленного типа.

Для идентификации (диагностики) туберкулезной инфекции пробу с «Диаскинтест» проводят:

• детям, направленным в противотуберкулезное учреждение для дополнительного обследования на наличие туберкулезного процесса;
• детям, относящимся к группам высокого риска по заболеванию туберкулезом с учетом эпидемиологических, медицинских и социальных факторов риска;
• детям, направленным к фтизиатру по результатам массовой туберкулинодиагностики (Манту).

Важно! Проба с препаратом «Диаскинтест» не может быть использована вместо туберкулинового теста (Манту)для отбора лиц на первичную вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ

Оценка результатов пробы с «Диаскинтест»

Результат пробы оценивают врач или обученная медсестра через 72 ч с момента ее проведения путем измерения поперечного (по отношении к оси предплечья) размера гиперемии (покраснения) и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой.

Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата.

Ответная реакция на пробу считается:

• отрицательной — при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции» до 2 мм;
• сомнительной — при наличии гиперемии без инфильтрата;
• положительной — при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

Положительные реакции условно различаются по степени выраженности:

• слабо выраженная реакция — при наличии инфильтрата размером до 5 мм;
• умеренно выраженная реакция — при размере инфильтрата 5-9 мм;
• выраженная реакция — при размере инфильтрата 10-14 мм;
• гиперергическая реакция — при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.

Лица с сомнительной и положительной реакцией обследуются на туберкулез.

Реакция на Диаскинтест, как правило, отсутствует:

• у лиц, не инфицированных Mycobacterium tuberculosis;
• у лиц, ранее инфицированных Mycobacterium tuberculosis с неактивной туберкулезной инфекцией;
• у больных туберкулезом в период завершения инволюции туберкулезных изменений при отсутствии клинических, рентгено-томографических, инструментальных и лабораторных признаков активности процесса;
• у лиц, излечившихся от туберкулеза;
• у лиц с внелегочной локализацией туберкулеза.

Одновременно проба с препаратом «Диаскинтест» может быть отрицательной у больных туберкулезом с выраженными иммунопатологическими нарушениями, обусловленными тяжелым течением туберкулезного процесса, у лиц на ранних стадиях инфицирования Mycobacterium tuberculosis, на ранних стадиях туберкулезного процесса, у лиц, имеющих сопутствующие заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитным состоянием.

Совместимость с другими вакцинами

Здоровым лицам с отрицательным результатом пробы профилактические прививки (кроме БЦЖ) можно проводить непосредственно после оценки и учета результата пробы. Постановку пробы с препаратом «Диаскинтест» следует планировать до проведения профилактических прививок. Если профилактические прививки проведены, то пробу с препаратом осуществляют не ранее, чем через 1 месяц после последней прививки.

Предостережения: применение у беременных и кормящих женщин

Применение препарата возможно только в тех случаях, когда потенциальная польза от результатов пробы для них выше, чем потенциальный вред.

Противопоказания

Только врач может решить, подходит ли «Диаскинтест» для пробы на туберкулез.

Проба «Диаскинтестом» не рекомендуется и не проводится детям в возрасте до 7 лет включительно.

«Диаскинтест» противопоказан лицам с аллергическими и аутоиммунными заболеваниями! Также, применение «Диаскинтеста» противопоказано в следующих случаях:

• Острые заболевания или обострение хронических заболеваний (за исключением случаев, подозрительных на туберкулез).
• Заболевания кожи.
• Эпилепсия.
• В детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям, проба проводится только после снятия карантина.

Возможные побочные эффекты

У большинства процесс пробы протекает бессимптомно.

Могут наблюдаться головные боли, общая слабость, нарушение сна, повышение температуры тела. У лиц с измененной реактивностью возникают аллергические реакции. Учитывая возможность развития аллергических реакций немедленного типа (анафилактический шок, отек Квинке, крапивница) у особо чувствительных лиц, за привитыми необходимо обеспечить медицинское наблюдение в течение 30 минут.

Приходите на прививки в «Аква-Доктор». Полный спектр вакцин для детей и взрослых, семейная вакцинация — по специальной цене!

ГБУЗ МО «Подольская городская детская поликлиника №1»

ВНИМАНИЕ! Процедурный кабинет 16 и кабинет забора анализов 17
продолжают свою работу на Ревпроспекте д.78/23 (см. информацию о
работе кабинетов ниже).

РАСПИСАНИЕ УЧАСТКОВЫХ ВРАЧЕЙ-ПЕДИАТРОВ



Уважаемые
родители!


В связи с отпусками и болезнью
врачей происходят изменения

в расписании приема педиатров. Просим предварительно уточнять
информацию

по телефону 63-73-24 с 8-00 до 18-30.

Список врачей и адреса обслуживания поликлиники с
принадлежностью к участкам вы можете скачать
ЗДЕСЬ

ОБРАЩАЕМ ВАШЕ ВНИМАНИЕ, ЧТО
ВТОРНИК и ЧЕТВЕРГ — ДНИ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА!

И КАБИНЕТА ЗАБОРА АНАЛИЗОВ

(Революционный проспект, д.78/23)

Внимание!
Согласно стандартам оказаний
медицинской помощи в рамках ОМС, все лабораторные и
функциональные исследования проводятся только
после консультативного приёма врачей государственных медицинских учреждений!

 

Прием детей в поликлинике осуществляется по скользящему графику
в соответствии с расписанием
врачей-педиатров. Один
раз в месяц в субботу работают
врачи-специалисты (невролог, хирург, ЛОР, окулист).
Еженедельно, по субботам, работает дежурная бригада
врачей-педиатров участковых для обслуживания вызовов на дому и приема детей в поликлинике,
медсестра выполняет назначенные врачом процедуры.

 Вызовы на дому обслуживаются ежедневно в течение рабочего времени.

Вызовы врача на дом поликлиникой принимаются по будням
и субботам
до 12.00 часов.


Подробнее о вызове врача на дом читайте на
странице «Запись к врачу».

Отработана четкая преемственная связь в наблюдении за заболевшими детьми между поликлиникой, скорой помощью и стационаром.

По показаниям дети осматриваются на дому врачами-специалистами,
осуществляется забор крови, бактериологических
анализов, проводятся инъекции различных препаратов.

Для проведения профилактической работы с детьми раннего возраста выделены два дня в неделю
(вторник, четверг). В часы профилактических приемов одновременно работают участковые врачи-педиатры, кабинет здорового ребенка, прививочный кабинет.

У врачей-специалистов выделен один день для проведения профилактической работы в детских дошкольных учреждениях и школах. Выход в учреждения проводится по графику, составленному заведующей отделением
организации мед. помощи детям в образовательных организациях
в начале года (в первой половине года осуществляется выход в школы, во второй половине года — в
детские дошкольные учреждения).

Центры вакцинации

Адрес:
, Санкт-Петербург, Энгельса проспект, 117
Показать на карте

Тел.
+7 (812) 594-12-16, +7 (812) 594-10-89, +7 (812) 594-15-23, +7 (812) 594-11-25, +7 (812) 594-11-42, +7 (812) 594-14-61, +7 (812) 594-13-23, +7 (812) 594-12-67

dp71.spb.ru Страница центра

Крупная вспышка туберкулеза может быть вызвана хирургическим «препаратом для восстановления костей»

Официальные лица США расследуют необычную вспышку случаев инфицирования туберкулезом (ТБ) у людей, перенесших операцию на позвоночнике. Они подозревают, что виновником является потенциально испорченный продукт для восстановления костей, согласно сообщениям новостей.

По данным The Washington Post , более 100 человек могли заразиться бактериями ТБ через этот продукт, называемый FiberCel, во время операций на позвоночнике, которые произошли этой весной.FiberCel — это похожее на замазку вещество, изготовленное из человеческой кости ткани, которое используется во время различных ортопедических и спинномозговых операций, сообщает The Post.

В начале этого месяца производитель FiberCel, компания Aziyo Biologics Inc., отозвала одну партию продукта после того, как одна больница сообщила, что у семи из 23 пациентов, получавших FiberCel, развились послеоперационные инфекции, и четверо из них прошли тестирование. положительный результат на туберкулез, согласно уведомлению об отзыве Управления по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) .

Отозванная партия была получена от одного трупа донора и была отправлена ​​в 20 штатов, согласно заявлению Aziyo Biologics . По сообщению Post, в общей сложности 113 пациентов получили отозванный продукт, причем большинство случаев подозрения на туберкулез зарегистрировано в штатах Индиана и Делавэр.

Связанный: 27 необычных медицинских случаев

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) , который расследует вспышку вместе с FDA, эти 113 пациентов «, вероятно, были подверглись воздействию MTB »или Mycobacterium tuberculosis , бактерии, вызывающей туберкулез.CDC рекомендует, чтобы все пациенты, получившие отозванный продукт, прошли курс лечения от туберкулеза, который обычно включает прием антибиотиков в течение шести-девяти месяцев.

Хотя Mycobacterium tuberculosis обычно поражает легкие, «бактерии туберкулеза могут атаковать любую часть тела, например, почки, позвоночник и мозг», согласно CDC . Бактерии обычно передаются от человека к человеку по воздуху. Однако у большинства людей, инфицированных туберкулезом, наблюдается «латентный туберкулез», при котором иммунная система сдерживает инфекцию, и у людей не развиваются симптомы.Но если туберкулезная инфекция становится «активной», бактерии могут расти, и болезнь может быть смертельной, если ее не лечить. Люди с ослабленной иммунной системой подвергаются большему риску развития активной туберкулезной инфекции.

Распространение туберкулеза через костные трансплантаты происходит крайне редко — настолько редко, что компании по регенеративной медицине, такие как Aziyo Biologics, не обязаны тестировать свои костные продукты на наличие бактерий туберкулеза, согласно Post. В последний раз подобный случай передачи туберкулеза произошел в 1953 году, сообщает The Post.

Должностные лица в настоящее время исследуют, как продукт FiberCel мог быть загрязнен, сообщает The Post.

Первоначально опубликовано на Live Science.

Нарушение выявления иммунитета Mycobacterium tuberculosis у пациентов, принимающих высокие уровни иммунодепрессантов

Реферат

Ранее мы показали на реципиентах почечного трансплантата при поддерживающей иммуносупрессии, что анализ цельной крови был лучше в обнаружении иммунитета к очищенному производному белка (PPD) по сравнению с кожным тестированием.Поскольку анализы крови могут иметь ограничения во время терапии высокими дозами иммуносупрессивной терапии, настоящее исследование было направлено на определение влияния высоких уровней иммунодепрессантов на Т-клеточный иммунитет, специфичный для PPD.

PPD-реактивных CD4 T-клеток от 13 реципиентов почечного трансплантата были продольно количественно определены путем индукции цитокинов с использованием проточной цитометрии. Для дальнейшего изучения эффекта высокой и низкой поддерживающей иммуносупрессии, эффекты лекарств были изучены in vitro и у 49 реципиентов трансплантата легкого соответствующего возраста и 49 реципиентов почечного трансплантата.

Поддерживающая иммуносупрессия после трансплантации почки не влияла на обнаружение PPD-специфических Т-клеток (медианные частоты Т-клеток 0,55% до и 0,46%> 12 месяцев после трансплантации), тогда как специфические частоты Т-клеток были значительно ниже через 3 месяца после трансплантации (0,15%). %; p = 0,0002). Аналогичным образом, поддерживающая иммуносупрессия на высоком уровне после трансплантации легкого была связана со значительно более низкой распространенностью PPD-специфической Т-клеточной реактивности по сравнению с реципиентами почечного трансплантата (16.7% против 52,1%; р = 0,0005). В соответствии с наблюдениями, сделанными in vivo и , ингибиторы кальциневрина, проанализированные in vitro, привели к дозозависимому снижению антиген-специфической реактивности Т-клеток.

Низкие дозы лекарств не оказывают отрицательного воздействия на проточно-цитометрический анализ. Напротив, пониженные уровни PPD-специфических Т-клеток сразу после трансплантации и низкая распространенность PPD-реактивности у реципиентов трансплантата легкого предполагают снижение чувствительности in vitro при тестировании во время иммуносупрессии высокого уровня.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, более 2 миллиардов человек в настоящее время инфицированы комплексом Mycobacterium tuberculosis , и туберкулез является одной из наиболее частых причин смерти от инфекции, вызывая около 1,6 миллиона смертей ежегодно 1. Из-за системной иммуносупрессии, туберкулез может представлять собой важную причину заболеваемости и смертности среди реципиентов трансплантата. Частота туберкулеза приближается к 6% в развитых странах и может достигать ~ 15% в регионах с высокой эндемичностью 2, 3.Даже в странах с низкой заболеваемостью туберкулез среди реципиентов выше по сравнению с населением в целом, а сопутствующая смертность составляет 23% 2.

Как и другие стойкие патогены, M. tuberculosis в значительной степени контролируется клеточным звеном иммунитета. Латентную туберкулезную инфекцию можно определить как наличие специфического клеточного иммунного ответа без признаков активного заболевания. Риск прогрессирования латентной инфекции в активный туберкулез сильно различается.В первые годы после инфицирования риск составляет 2–5% 4 и накапливается до 10–15% в течение всей жизни 5. У реципиентов трансплантата риск реактивации еще выше, поскольку лекарственная иммуносупрессия приводит к значительному снижению клеточного иммунитета. функция. Таким образом, хотя влияние иммунодепрессантов на антимикобактериальный Т-клеточный иммунитет до сих пор не изучено, прогрессирующее нарушение клеточного иммунитета может способствовать увеличению частоты реактивации латентной инфекции 6.Кроме того, первичные инфекции из-за экзогенного контакта или передачи трансплантата могут еще больше увеличить риск инфекционных осложнений у пациентов с ослабленным иммунитетом 7, 8.

Скрининговые тесты для выявления латентной туберкулезной инфекции в клинической практике в значительной степени основаны на функциональном анализе Т-клеток, реактивных по отношению к микобактериальным антигенам, с помощью кожных тестов или тестов in vitro на высвобождение интерферона (IFN) -γ (IGRA) in vitro, в которых либо туберкулин (как очищенное производное белка (PPD)) или M.tuberculosis -специфические антигены, такие как ESAT-6 или CFP-10, наиболее широко используются в качестве стимулов 9. Очевидно, что в качестве параметров считывания, используемых в этих тестах, таких как реакция гиперчувствительности замедленного типа в кожной пробе или индукция IFN-γ. в IGRA, являются прямыми мишенями иммунодепрессантов, это может отрицательно повлиять на чувствительность теста. Следовательно, с увеличением дозировки иммунодепрессантов кожные пробы становятся ненадежными, часто приводя к ложноотрицательным результатам 10. Напротив, тесты in vitro кажутся более чувствительными по сравнению с кожными тестами.Многообещающие исследования, сравнивающие IGRA и кожные пробы, уже были выполнены у иммунокомпетентных лиц 11 и пациентов с уремическим иммунодефицитом до трансплантации 12–15. Недавно мы показали, что поддерживающие уровни иммунодепрессантов у реципиентов долгосрочного трансплантата не оказывают отрицательного влияния на результаты анализа на основе проточной цитометрии, который обнаруживает внутриклеточно накопленный IFN-γ после стимуляции как PPD, так и M. tuberculosis — специфические антигены 16.Однако влияние увеличения доз иммунодепрессантов на обнаруживаемость M. tuberculosis -специфических Т-клеток in vitro еще не изучено подробно. Таким образом, целью данного исследования было охарактеризовать влияние высоких уровней иммунодепрессантов на обнаружение PPD-специфических Т-клеток in vitro у пациентов после трансплантации солидных органов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Участники исследования

Исследование проводилось в рутинных клинических условиях в Германии (страна с низкой распространенностью) среди 49 долгосрочных реципиентов трансплантата легкого и 49 долгосрочных реципиентов почечного трансплантата соответствующего возраста в нашей амбулаторной клинике (Саарский университет, Хомбург, США). Германия).Демографические и клинические характеристики всех пациентов представлены в таблице 1⇓. Все пациенты с трансплантатом были европейского происхождения, пересаживались на срок ≥12 месяцев, имели стабильную функцию трансплантата и отсутствовали признаки или симптомы активного туберкулеза в течение периода исследования. Информация о вакцинации против бациллы Кальметта – Герена (БЦЖ) не всегда была доступна. Один реципиент трансплантата легкого сообщил о том, что в детстве лечился от туберкулеза. Четыре пациента после трансплантации легких и шесть пациентов с трансплантацией почек родились в стране, где на 100 000 населения приходится 25–299 случаев туберкулеза; Трое реципиентов легкого и двое реципиентов почек имели профессиональный риск i.е. медицинских работника. Более того, 13 реципиентов почечного трансплантата были проспективно изучены до, а также через 3 и 12 месяцев после трансплантации. Первоначальная иммуносупрессия включала такролимус (n = 9) или циклоспорин A (n = 4), метилпреднизолон, азатиоприн и даклизумаб (1 мг на килограмм массы тела в день 0 и через 2, 4, 6 и 8 недель). Пациенты не получали никакой профилактики изониазидом. Кровь брали утром перед приемом лекарств. Чтобы изучить влияние ингибиторов кальциневрина (циклоспорин А и такролимус) на PPD- и ESAT-6 / CFP-10-специфическую Т-клеточную реактивность in vitro , были изучены четыре человека, реагирующие на PPD и ESAT-6 / CFP-10. (средний (диапазон) возраст 70 лет.9 (53,7–85,6) лет). Анализ влияния минимальных и пиковых уровней иммунодепрессантов на функцию Т-лимфоцитов ex vivo , кровь восьми реципиентов почечного трансплантата на схеме приема препаратов на основе циклоспорина А (медиана (диапазон) 7,8 (1,4–15,7) лет после трансплантации ) анализировали перед приемом иммунодепрессантов и через 2 часа после этого. Исследование было одобрено местным комитетом по этике (номер ссылки 142/02; Саарский университет), и все участники дали устное информированное согласие.

Таблица 1—

Характеристики пациентов и режимы иммуносупрессивных препаратов у реципиентов трансплантата в зависимости от типа трансплантата и времени после трансплантации

Количественное определение антиген-специфических CD4 Т-клеток в цельной крови

Специфическую стимуляцию CD4 Т-клеток выполняли непосредственно из гепаринизированной цельной крови в течение 6 часов, как описано ранее 12, 16, 17. Клетки стимулировали 222 МЕ · мл ^-1 PPD (Tuberkulin-GT-1000 ; Chiron-Behring, Марбург, Германия) и, где указано, смесью рекомбинантных ESAT-6 и CFP-10 (10 мкг · мл ^-1 каждого; Lionex, Брауншвейг, Германия).В качестве отрицательного контроля клетки стимулировали разбавителем (Chiron-Behring), стимуляцию 2,5 мкг · мл ^-1 Staphylococcus aureus энтеротоксин B (SEB) использовали в качестве положительного контроля. Стимуляцию во всех образцах, включая отрицательный и положительный контроли, проводили в присутствии 1 мкг · мл ^-1 анти-CD28 и анти-CD49d (Becton Dickinson, Heidelberg, Germany), соответственно. Окрашивание проводили, как описано ранее 12, 16, 17, с использованием анти-CD4, анти-IFN-γ и анти-CD69 (Becton Dickinson).По меньшей мере 15000 CD4 Т-клеток анализировали на FACSCalibur (Becton Dickinson) с использованием Cellquest-Pro 4.0.2. Процент специфических Т-клеток рассчитывали путем вычитания частоты, полученной при соответствующей контрольной стимуляции. Нижний предел обнаружения составляет 0,05%, как было установлено ранее 18. В настоящем исследовании мы использовали PPD в качестве прокси для специфического Т-клеточного ответа в условиях микобактериальной инфекции, поскольку он дает более высокую частоту реагирования Т-лимфоцитов. ячеек по сравнению с M.tuberculosis -специфические антигены ESAT-6 и CFP-10 12, 16, 17. Хотя этот подход менее специфичен для M. tuberculosis , мы сочли это важным при изучении эффектов иммунодепрессантов, так как это позволяет лучше справляться с динамическим снижением в частотах и ​​реактивности Т-клеток с увеличением иммуносупрессии.

Количественная оценка подавляющего действия ингибиторов кальциневрина

in vitro

Для анализа влияния ингибиторов кальциневрина на PPD- и ESAT-6 / CFP-10-специфическую реактивность CD4 Т-клеток in vitro цельную кровь четырех иммунокомпетентных индивидуумов предварительно инкубировали с увеличивающимися дозами циклоспорина А и такролимуса в течение 2 часов. и затем стимулировали PPD или смесью рекомбинантного ESAT-6 / CFP-10 и обрабатывали, как описано выше.Окрашивание проводили, как описано выше, с использованием анти-CD4, анти-CD69, анти-IFN-γ и анти-интерлейкина (IL) -2 (клон MQ1-17h22).

Статистический анализ

Статистический анализ выполняли с использованием программного обеспечения Prism v4.01 (Graphpad, Сан-Диего, Калифорния, США). Парный тест Фридмана использовался для сравнения различий в частотах PPD-реактивных Т-клеток до, а также через 3 и 12 месяцев после трансплантации. Непараметрический парный тест Вилкоксона использовался для сравнения уровней лекарств у пациентов, проанализированных через 3 и 12 месяцев после трансплантации, и различий в уровнях циклоспорина и частотах Т-клеток у пациентов при минимальном и максимальном уровнях циклоспорина А.Тест Манна-Уитни использовался для анализа различий в уровнях ингибитора кальциневрина между реципиентами легкого и почечного трансплантата. Точный тест Фишера использовался для анализа различий между долгоживущими реципиентами почечного и легкого трансплантатов в отношении распространенности реактивности PPD и количества иммунодепрессантов. Тест Манна-Уитни применялся для анализа различий в частотах PPD-реактивных Т-клеток между долгоживущими реципиентами почечного и легкого трансплантата. Если не указано иное, среднее значение ± стандартное отклонение используется для описания распределения данного параметра в исследуемой популяции.Если нельзя предположить нормальность, дается медиана (диапазон).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Частота PPD-специфических CD4 T-клеток значительно снизилась в течение первых 3 месяцев после трансплантации почки

Для изучения эффекта различных доз иммунодепрессантов после трансплантации, PPD-специфические Т-клетки были продольно количественно определены у 13 пациентов до, а также через 3 и 12 месяцев после трансплантации почки. Как и ожидалось, количество препаратов, а также фактические уровни ингибиторов кальциневрина значительно различались через 3 и 12 месяцев после трансплантации (таблица 1).Частоту PPD-специфических CD4 T-клеток определяли после 6-часовой стимуляции и выражали как процент CD69 и IFN-γ-положительных CD4 T-клеток (рис. 1a – c⇓). В общем, разбавитель не индуцировал какие-либо специфические цитокины (данные не показаны). Точечные графики типичного пациента показаны на рис. 1a – c⇓. Интересно, что частота PPD-специфических Т-клеток значительно снизилась с начальных 0,55 (0,07–3,27)% до 0,15 (0,04–2,63)% в первые 3 месяца после трансплантации (рис. 1d⇓; p <0.0001). После этого частота специфических Т-клеток восстановилась до уровней до трансплантации, когда иммуносупрессивные препараты были снижены до поддерживающих доз (0,46 (0,06–3,25)% через 12 месяцев после трансплантации).

Рис. 1—

Самые низкие частоты Т-лимфоцитов CD4, специфичных к производным очищенного белка (PPD), через 3 месяца после трансплантации. Репрезентативные точечные графики индивидуума а) до трансплантации, а также б) 3 и в) через 12 месяцев после трансплантации. Указаны проценты частот специфичных для PPD Т-лимфоцитов CD4.Изображенный пациент получил иммуносупрессивную терапию, состоящую из такролимуса, метилпреднизолона, азатиоприна и индукционную терапию даклизумабом. IFN: интерферон. г) Динамика частоты PPD-специфических Т-клеток у 13 реципиентов почечного трансплантата до и после трансплантации почек. ———: медианные частоты. Средние минимальные уровни такролимуса ± sd на момент анализа через 3 и 12 месяцев после трансплантации составили 11,4 ± 2,6 и 7,6 ± 2,6 нг · мл ^-1 (n = 9), соответственно. Средние минимальные уровни циклоспорина А на момент анализа через 3 и 12 месяцев после трансплантации составляли 167.9 ± 20,7 и 100,6 ± 78,5 нг · мл ^-1 (n = 4) соответственно. Общее значение p: p <0,0001. *: p <0,05; ***: p <0,001.

Более низкая частота и распространенность PPD-специфических CD4 Т-клеток у пациентов с высоким уровнем поддерживающей иммуносупрессии

Чтобы дополнительно охарактеризовать влияние высоких доз иммуносупрессивных препаратов на PPD-специфический иммунитет, частота PPD-специфических Т-клеток была поперечно проанализирована в двух когортах длительно перенесших трансплантацию почки и легкого, соответственно (n = 49 пациентов в каждая группа).Эти две группы реципиентов трансплантатов твердых органов были сопоставимы по возрасту и полу, но различались количеством и дозировкой иммунодепрессантов. Конкретные факторы риска не различались между реципиентами легкого и почечного трансплантата (см. Раздел «Материалы и методы»). Различия в схемах и дозах иммуносупрессивных препаратов были очевидны из того факта, что большинство реципиентов почечного трансплантата получали только два препарата (n = 44), тогда как все реципиенты трансплантата легкого получали тройную схему лечения с более высокими предполагаемыми дозировками (таблица 1).Более того, при количественном определении фактических уровней ингибиторов кальциневрина уровни циклоспорина А были значительно выше у пациентов с трансплантатом легкого по сравнению с реципиентами почечного трансплантата. Уровни такролимуса также были выше, но эта разница не достигла статистической значимости (таблица 1).

Интересно, что частота PPD-специфических CD4 T-клеток была значительно выше у долгосрочных реципиентов почечного трансплантата по сравнению с пациентами после трансплантации легкого (0,06 (0–3,25)% против 0.004 (0–0,28)%; p <0,0001) (рис. 2⇓). Более того, значительно более высокий процент реципиентов почечного трансплантата имел PPD-специфические CD4 Т-клетки выше предела обнаружения (26 (53,1%) из 49) по сравнению с пациентами после трансплантации легкого (восемь (16,3%) из 49; p = 0,0002). , Точный тест Фишера). Общее отсутствие реактивности Т-клеток как причина такого низкого процента PPD-положительных лиц у реципиентов трансплантата легкого было исключено тем фактом, что все протестированные пациенты легко реагировали на поликлональный стимул SEB (n = 46, частота 3.44 (0,08–26,7)%; данные не показаны). Среди пациентов с PPD-специфическими CD4 T-клетками выше предела обнаружения медиана частоты PPD-специфических CD4 T-клеток составляла 0,27 (0,06–3,25)% в почках и 0,15 (0,06–0,28)% у реципиентов трансплантата легкого. Взятые вместе, как продольный, так и поперечный анализ показывают, что обнаружение иммунитета к M. tuberculosis значительно ухудшается при приеме высоких уровней иммунодепрессантов.

Рис. 2—

Более низкие частоты Т-лимфоцитов CD4, специфичных к производным очищенного белка (PPD), у реципиентов долгоживущих трансплантатов легкого.PPD-специфические CD4 Т-клетки были количественно определены у сопоставимых по возрасту реципиентов почек и легких с длительным сроком службы с помощью проточной цитометрии (49 пациентов в каждой группе). У одного реципиента трансплантата легкого с историей лечения детского туберкулеза было 0,12% PPD-реактивных CD4 Т-клеток. ––––: медиана; ·····: Предел обнаружения. ^# : p <0,0001.

Различия в распределении факторов риска или практике вакцинации БЦЖ могут представлять собой потенциальные переменные, которые могут искажать результаты, наблюдаемые в двух группах.Однако даже при сравнении реципиентов трансплантата почки и легкого с факторами риска и без них, соответственно, частота PPD-реактивных Т-клеток оставалась значительно выше у пациентов с трансплантатом почки (данные не показаны). Пациенты часто не вспоминали и не документировали прививочный статус БЦЖ. Таким образом, результаты были проанализированы в соответствии с возрастными группами, поскольку вакцинация БЦЖ была рекомендована в Западной Германии между 1945 и 1975 годами. 19. Частота PPD-реактивных CD4 Т-клеток была ниже предела обнаружения у девяти пациентов, родившихся после 1975 года (пять трансплантатов легких и четыре трансплантата почек. получатели).У пациентов, перенесших трансплантацию легких или почек, частота PPD-реактивных CD4 T-клеток была сопоставима между пациентами, родившимися между 1945 и 1975 годами, и пациентами, родившимися до 1945 года. Однако, в соответствии с более высокой иммуносупрессией в обеих возрастных группах, частота PPD -реактивных CD4 Т-клеток было значительно ниже в легких по сравнению с реципиентами почечного трансплантата (p = 0,0001 для легкого по сравнению с реципиентами трансплантата почки в обеих возрастных группах).

Ингибиторы кальциневрина дозозависимо влияют на антиген-специфическую функцию CD4 Т-лимфоцитов

Среди иммуносупрессивных препаратов, которые используются после трансплантации, ингибиторы кальциневрина оказывают прямое подавляющее действие на активированные Т-клетки и влияют на индукцию цитокинов, которая используется в качестве считывающей системы для анализов in vitro .Чтобы непосредственно оценить влияние двух ингибиторов кальциневрина циклоспорина А и такролимуса на PPD-специфическую реактивность CD4 Т-клеток, цельную кровь четырех индивидуумов без иммуносупрессии инкубировали с увеличивающимися дозами циклоспорина А и такролимуса. Как показано на фиг. 3a – d⇓, наблюдалось дозозависимое снижение PPD-специфической реактивности CD4 Т-клеток как в отношении продукции IFN-γ, так и IL-2. Интересно, что это снижение повлияло не только на процент PPD-специфических CD4 T-клеток (рис.3a⇓ и b), но также продукцию цитокинов на основе отдельных клеток (средняя интенсивность флуоресценции цитокинов; рис. 3c⇓ и d). Более того, параллельно изучалось влияние ингибиторов кальциневрина на реактивность Т-клеток по отношению к M. tuberculosis -специфическим антигенам ESAT-6 и CFP-10 (рис. 3e – h⇓). Как и в случае с PPD-реактивными Т-клетками, как частота ESAT-6 / CFP-10-специфических Т-клеток (рис. 3e⇓ и f), так и продукция цитокинов на уровне отдельных клеток (рис. 3g⇓ и h) были снижены. с увеличением доз лекарств, хотя подавляющий эффект оказался менее выраженным по сравнению с клетками, реактивными по отношению к PPD.Эта кривая доза-ответ показывает, что концентрации ингибитора кальциневрина, которые обычно обнаруживаются у долгосрочных реципиентов почечного трансплантата, явно не влияют на антиген-специфическую реактивность CD4 Т-клеток, тогда как высокие минимальные или пиковые уровни лекарства, применяемые у реципиентов трансплантата легкого, могут хорошо влиять на специфические Т-клеточные ответы. Для непосредственного рассмотрения актуальности этих результатов для реципиента трансплантата in vivo , антиген-специфическая реактивность Т-клеток у восьми реципиентов почечного трансплантата была определена количественно перед приемом схемы приема лекарственного средства на основе циклоспорина А и через 2 часа после этого.Стимуляцию проводили непосредственно из цельной крови с использованием SEB. Как показано на рисунке 4a⇓, медиана (диапазон) минимальных уровней составляла 106 (74–122) нг · мл ⁻¹ , а пиковые уровни увеличились до 459 (313–712) нг · мл ⁻¹ (p = 0,008). . Как и ожидалось, пиковые уровни были связаны со значительно более низкой частотой встречаемости антиген-реактивных CD4 Т-клеток (6,25 (1,18–18,84)% против 7,78 (2,63–20,67)% SEB-реактивных CD4 Т-клеток на пиковом и минимальном уровнях. соответственно; p = 0,008) (рис. 4б⇓). Это соответствует снижению до 55.1% (среднее ± стандартное отклонение 24,7 ± 15,8%).

Рис. 3—

Дозозависимое снижение реактивности Т-лимфоцитов CD4, специфичной для очищенного производного белка (PPD) и ESAT-6 / CFP-10, при инкубации с увеличивающимися дозами ингибиторов кальциневрина. Цельную кровь четырех индивидуумов без иммуносупрессии предварительно инкубировали с различными концентрациями циклоспорина A (a, c, e и g) или такролимуса (b, d, f и h) и процентным содержанием интерферона (IFN) -γ (○) и интерлейкина ( Клетки, продуцирующие IL) -2 (•), определяли количественно через 6 часов стимуляции PPD (a и b) или ESAT-6 / CFP-10 (e и f).Более того, продукцию IFN-γ и IL-2 на уровне отдельных клеток определяли после стимуляции PPD (c и d) и ESAT-6 / CFP-10 (g и h). Соответствующие значения нормализованы до значений без добавления ингибиторов кальциневрина. Базальная продукция IFN-γ на одну клетку была выше после стимуляции ESAT-6 / CFP-10 (средняя интенсивность флуоресценции (MFI) 20 842 ± 5 937) по сравнению с PPD в качестве стимула (MFI 13 909 ± 5 072 и данные не показаны).

Рис. 4—

Снижение частот антиген-реактивных Т-клеток в присутствии пиковых уровней циклоспорина А.Кровь у восьми реципиентов почечного трансплантата брали перед приемом лекарственного препарата на основе циклоспорина А и через 2 часа после этого и стимулировали энтеротоксином B (SEB) Staphylococcus aureus (SEB) в течение 6 часов. a) уровни циклоспорина A значительно увеличились (p = 0,008) и b) одновременно снизились до 55,1% SEB-реактивных CD4 T-клеток (p = 0,008; среднее ± стандартное отклонение 24,7 ± 15,8%). Каждый символ на панели a) и b) относится к данным одного конкретного пациента.

ОБСУЖДЕНИЕ

В последние годы были разработаны IGRA, которые могут в конечном итоге заменить кожные пробы в рутинной клинической практике 11, 20.Среди основных преимуществ можно отметить более высокую специфичность IGRA благодаря использованию M. tuberculosis -специфических антигенов и потенциально повышенную чувствительность благодаря оптимизированным условиям культивирования in vitro 11. До сих пор. однако существуют ограниченные данные о чувствительности IGRA у пациентов, получающих иммунодепрессивную лекарственную терапию, в частности, у пациентов, получающих иммунодепрессанты высокого уровня. Ранее мы показали, используя проточно-цитометрический анализ цельной крови, основанный на внутриклеточном окрашивании IFN-γ после специфической стимуляции PPD или M.tuberculosis -специфические антигены ESAT-6 и / или CFP-10, на результаты которых не влияет умеренная степень иммунодефицита, такая как иммунодефицит, связанный с уремией, у гемодиализных пациентов 12, стероидная терапия у пациентов с ревматоидным артритом 17 или поддерживающая иммуносупрессия, применяемая к долгоживущим реципиентам почечного трансплантата 16. Теперь мы показываем, что обнаружение PPD-специфических Т-клеток может быть нарушено, когда пациенты получают высокие уровни иммунодепрессантов, например, в первые месяцы после трансплантации или у реципиентов трансплантата легких. которые получают высокий уровень поддерживающей иммуносупрессии в долгосрочной перспективе.Прямая причинно-следственная связь между повышением уровней иммунодепрессантов и снижением реактивности Т-клеток дополнительно подтверждается более низкой реактивностью Т-клеток в присутствии пиковых уровней лекарства и дозозависимым снижением реактивности Т-клеток при добавлении ингибиторов кальциневрина к цельная кровь иммунокомпетентных лиц in vitro . К сожалению, инфекционный статус наших пациентов перед трансплантацией не был определен на рутинной клинической основе. Следовательно, невозможно формально отличить истинно отрицательных респондентов от пациентов, которые отрицательны из-за высоких уровней иммунодепрессантов.Однако мы не обнаружили какого-либо дисбаланса в потенциальных факторах риска туберкулеза или смещающих эффектов политики вакцинации БЦЖ у проанализированных нами пациентов. Чтобы наилучшим образом исключить другие потенциальные искажающие эффекты ранней операции по трансплантации на антиген-специфическую реактивность Т-клеток (, т.е. временное высвобождение цитокинов, отторжение, переливание крови и анестезия), пациенты были проанализированы через ≥3 месяцев после трансплантации в клинически стабильном состоянии. Вместе эти результаты могут иметь важные общие последствия для интерпретации тестов IGRA в клинической практике, поскольку результаты могут стать ложноотрицательными, когда пациенты получают высокие уровни иммунодепрессантов.

Проточный цитометрический анализ, используемый в этом исследовании, особенно подходит для одновременной оценки воздействия иммуносупрессивной лекарственной терапии как на количество, так и на реактивность антиген-специфических Т-клеток на основе отдельных клеток. Его использование из цельной крови и короткое время стимуляции, составляющее всего 6 часов, точно отражает ситуацию, обнаруженную in vivo , в том, что все лекарства присутствуют в клинически значимых концентрациях, и на результаты не влияет длительное культивирование in vitro .Мы показываем, что снижение частоты встречаемости антиген-специфических Т-клеток и нарушение способности продуцировать цитокины, такие как IFN-γ или IL-2, связаны с более высокими уровнями иммунодепрессантов. С практической точки зрения, эти данные подчеркивают особую важность проведения in vitro -тестирования крови, взятой перед приемом иммунодепрессантов, поскольку частота Т-лимфоцитов может снижаться более чем на 50% при анализе на пиковых уровнях. Более того, поскольку количество лекарств in vivo непрерывно циклически меняется от минимальных до пиковых уровней в течение 12 часов 21, 22, кривая доза-ответ, показанная в этом исследовании, дает хорошую оценку общей подавляющей силы, которая ежедневно действует на определенные T- клетки у отдельного пациента.Соответственно, PPD-специфическая иммунокомпетентность только умеренно влияет на диапазон иммуносупрессивных препаратов, который существует у долгосрочных реципиентов почечного трансплантата (от минимальных уровней 100 нг · мл ⁻¹ циклоспорина A до пиковых уровней ∼600 нг · мл ^{— 1} 22), тогда как общий подавляющий эффект намного сильнее у реципиентов трансплантата легкого, где уровни лекарственного средства колеблются от 150 до> 1500 нг · мл ^-1 21. Этот эффект может дополнительно усиливаться иммунодепрессантами, отличными от ингибиторов кальциневрина, которые могут , кроме того, снижают частоту и / или реактивность определенных Т-клеток.Помимо этих непосредственно измеряемых эффектов иммунодепрессантов на реактивность Т-клеток, длительная лекарственная терапия может, кроме того, приводить к прогрессирующему функциональному истощению и / или физическому сокращению M. tuberculosis -специфических Т-клеток с течением времени. Это подтверждается тем фактом, что: 1) частота PPD-реактивных Т-клеток ниже через 3 месяца по сравнению с первыми днями после трансплантации (данные не показаны), хотя количество иммунодепрессантов уже снижено; и 2) распространенность положительного PPD-реактивного ответа Т-лимфоцитов CD4 значительно ниже у долгосрочных реципиентов трансплантата легкого по сравнению с пациентами, перенесшими трансплантацию почки.Вместе эти данные подчеркивают, что иммунодепрессанты обладают как прямым, так и непрямым подавляющим действием. В то время как прямые эффекты могут иметь немедленные последствия для результатов теста in vitro , косвенные эффекты длительного лечения препаратами высокого уровня на уменьшение количества и функциональности антигенспецифических Т-клеток могут иметь важные последствия для иммунокомпетентности человека по отношению к M. tuberculosis в долгосрочной перспективе.

Наши данные о низких уровнях PPD-специфических Т-клеток в первые месяцы после трансплантации и у долгосрочных реципиентов легкого аналогичны нашим предыдущим результатам для Т-клеток, специфичных для цитомегаловируса (ЦМВ), другого клинически значимого стойкого патогена 18 , 23, 24.В контексте ЦМВ мы даже показали, что низкие уровни ЦМВ-специфических CD4 Т-клеток и их функциональное истощение напрямую связаны с нарушением контроля ЦМВ и повышенной частотой клинических осложнений, связанных с ЦМВ 18, 23, 24. Таким образом, эти данные указывают на то, что уменьшение количества антиген-специфических Т-клеток является прямым коррелятом нарушения контроля над патогенами. Как и в случае с ЦМВ-инфекцией, нарушение иммунной компетентности в отношении M. tuberculosis у реципиентов трансплантата может способствовать более частым событиям реактивации 6.Хотя это официально не доказано, это может иметь особое значение для увеличения заболеваемости туберкулезом, наблюдаемого в странах с высокой распространенностью 3, 8. Как ни странно, пациенты с наивысшим уровнем иммунодепрессантов более уязвимы к инфекционным осложнениям, но с большей вероятностью не будут обнаружены с помощью рекомендуемые тесты. С практической точки зрения результаты этого исследования показывают, что лечение туберкулеза у реципиентов трансплантата должно включать тщательную оценку доказательств для M.tuberculosis связаться до трансплантации. При наличии клинических признаков инфекции после трансплантации снижение M. tuberculosis -специфического иммунитета у пациента с обнаруживаемым иммунитетом до трансплантации не обязательно означает неудачный результат теста, но может рассматриваться как значимая мера для идентификации пациентов в риск инфекционных осложнений. Измеримая польза от такой стратегии мониторинга должна определяться в крупных испытаниях и, безусловно, будет зависеть от общей распространенности туберкулеза в данной стране.Что касается контактных исследований, наши данные также указывают на то, что следует проявлять осторожность при интерпретации отрицательных результатов тестов у пациентов с сильно ослабленным иммунитетом.

К настоящему времени коммерчески доступны два анализа на основе IFN-γ, T.SPOT на основе иммуноферментного связывания (ELISPOT). TB (Oxford Immunotec, Abingdon, UK) и иммуноферментный анализ (ELISA) на основе QuantiFERON (Cellestis, Карнеги, Австралия). Оба теста имеют сходство с подходом проточной цитометрии в том, что они используют антиген-специфическую индукцию IFN-γ в качестве считывающей системы для определения свидетельства M.туберкулез контакт. Ранее мы показали для стимулов, таких как PPD, ESAT-6 и CFP-10, что результаты проточной цитометрии значительно коррелируют с результатами анализа ELISPOT 16. В настоящее время нет достаточных доказательств ценности двух коммерческих IGRA для использование у лиц с ослабленным иммунитетом 20, 25. В соответствии с результатами проточной цитометрии 12, 16, 17, имеются сообщения о случаях, указывающих, что IGRA на основе ELISPOT или ELISA имеют более высокую чувствительность по сравнению с кожными тестами во время умеренной иммуносупрессии, такой как монотерапия с стероиды 26 или азатиоприн 27, или при гематологических заболеваниях 28.Однако есть также сообщения, которые показывают более высокую частоту неопределенных результатов у пациентов, получающих иммуносупрессивную лекарственную терапию, по сравнению с иммунокомпетентными людьми 15, 29–31. Хотя общая интенсивность иммуносупрессии не была четко выражена в этих исследованиях, эти результаты могут предоставить дополнительные доказательства того, что увеличение дозировок иммунодепрессантов может отрицательно повлиять на результаты тестов.

Ограничения настоящего исследования включают тот факт, что мы не знали о предтрансплантационной инфекции или вакцинации БЦЖ наших пациентов.Более того, PPD использовался в качестве заместителя для заражения M. tuberculosis , хотя мы не можем исключить, что иммунодепрессанты могут по-разному влиять на Т-клеточные ответы у пациента с истинной латентной инфекцией по сравнению с человеком, вакцинированным БЦЖ. Однако, исходя из схожести принципов анализа в отношении обнаружения IFN-γ в качестве считывающей системы, результаты настоящего исследования, вероятно, будут экстраполированы на коммерчески доступные IGRA, такие как T.SPOT. TB или анализ QuantiFERON.Могут ли наши результаты с использованием PPD также применяться к другим, более специфическим антигенам, таким как ESAT-6 или CFP-10, необходимо уточнить в будущих исследованиях. С концептуальной точки зрения использование отдельных антигенов, таких как ESAT-6 или CFP-10, имеет недостаток, заключающийся в получении определенных частот Т-клеток, которые в ~ 10 раз ниже, чем соответствующие частоты, полученные после стимуляции сложной смесью ~ 200 антигенов, таких как PPD 12, 16, 17. Следовательно, кажется возможным, что такой низкий Т-клеточный ответ может легче упасть ниже предела обнаружения у реципиентов трансплантата после продолжительной иммуносупрессивной лекарственной терапии.Интересно, однако, что, несмотря на более низкие чистые частоты, наши данные показывают, что высокоиммуногенные антигены, такие как ESAT-6 или CFP-10, могут иметь преимущество перед PPD из-за их более высокой продукции цитокинов на одноклеточном уровне (рис. 3⇑). и данные не показаны). Как следствие, это может привести к менее выраженному эффекту иммунодепрессантов на ESAT-6 / CFP-10-специфическую Т-клеточную реактивность по сравнению с таковой после стимуляции PPD. В то время как наши данные in vitro о влиянии ингибиторов кальциневрина подтверждают эту гипотезу, чувствительность метода проточной цитометрии на основе ESAT-6 / CFP-10 и коммерчески доступных IGRA на основе ESAT-6 / CFP-10 В будущем необходимо будет оценить пациентов, принимающих высокие уровни иммунодепрессантов.Основываясь на настоящем исследовании и недавних метаанализах 20, 25, мы начали крупное европейское клиническое многоцентровое исследование среди пациентов с различными уровнями иммуносупрессии в группе Европейских испытаний сети туберкулеза (TBNET) с целью сравнительной оценки использования и ограничений. из имеющихся в продаже IGRA и кожных тестов лицом к лицу.

Заявление о поддержке

Финансовая поддержка предоставлена ​​грантами от Else Kröner Fresenius Stiftung (Бад-Хомбург, Германия) и Zentrale Forschungskommission der Universität des Saarlandes (Хомбург, Германия) M.Сестер.

Благодарности

Мы благодарим C. Guckelmus, R. Ruth и M. Wagner (все кафедры внутренней медицины IV, Саарландский университет, Хомбург, Германия) за отличную техническую помощь. Признается участие всех пациентов.

• Получено 25 января 2009 г.
• Принято 9 апреля 2009 г.

Список литературы

1. ↵

   Всемирная организация здравоохранения. Глобальная борьба с туберкулезом: наблюдение, планирование, финансирование.Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2008 г .; стр. 1–294

2. ↵

   Klote MM, Agodoa LY, Abbott K. Mycobacterium tuberculosis Частота инфицирования у госпитализированных пациентов с трансплантацией почки в США, 1998–2000 гг. Am J Transplant 2004; 4: 1523–1528.

3. ↵

   Муньос П., Родригес С., Буза Э. Инфекция Mycobacterium tuberculosis у реципиентов после трансплантации твердых органов.Clin Infect Dis 2005; 40: 581–587.

4. ↵

   Харт П.Д., Сазерленд И. БЦЖ и вакцины против палочки полевок в профилактике туберкулеза в подростковом и раннем взрослом возрасте. Br Med J 1977; 2: 293–295.

5. ↵

   Винницкий Э., Fine PE. Пожизненные риски, инкубационный период и серийный интервал туберкулеза. Am J Epidemiol 2000; 152: 247–263.

6. ↵

   Singh N, Paterson DL. Mycobacterium tuberculosis Инфекция у реципиентов трансплантата твердых органов: влияние и последствия для лечения. Clin Infect Dis 1998; 27: 1266–1277.

7. ↵

   Winthrop KL, Kubak BM, Pegues DA, et al. Передача Mycobacterium tuberculosis через трансплантацию легкого . Am J Transplant 2004; 4: 1529–1533.

8. ↵

   Центры по контролю и профилактике заболеваний.Туберкулез, передаваемый при трансплантации — Оклахома и Техас, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008; 57: 333–336.

9. ↵

   Андерсен П., Мунк М.Э., Поллок Дж. М., и др. Специфическая иммунная диагностика туберкулеза. Ланцет 2000; 356: 1099–1104.

10. ↵

    Диагностические стандарты и классификация туберкулеза у взрослых и детей. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1376–1395.

11. ↵

    Пай М., Цверлинг А., Мензис Д. Систематический обзор: Анализы на основе Т-клеток для диагностики латентной туберкулезной инфекции: обновленная информация. Энн Интерн Мед 2008; 149: 177–184.

12. ↵

    Sester M, Sester U, Clauer P, et al. Туберкулиновые кожные пробы недооценивают высокую распространенность латентной туберкулезной инфекции у пациентов, находящихся на гемодиализе. Kidney Int 2004; 65: 1826–1834.

13. Passalent L, Хан К., Ричардсон Р., и др. Выявление латентной туберкулезной инфекции у пациентов, находящихся на гемодиализе: прямое сравнение теста T-SPOT.TB, туберкулиновой кожной пробы и экспертной группы врачей. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 68–73.

14. Winthrop KL, Nyendak M, Calvet H, et al. Анализ высвобождения интерферона-γ для диагностики инфекции Mycobacterium tuberculosis у пациентов, находящихся на диализе почек. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 1357–1363.

15. ↵

    Кобаши Ю., Моури К., Обасе Ю., и др. Клиническая оценка теста QuantiFERON TB-2G для пациентов с ослабленным иммунитетом. Eur Respir J 2007; 30: 945–950.

16. ↵

    Sester U, Junker H, Hodapp T, et al. Повышена эффективность определения клеточного иммунитета к M. tuberculosis у пациентов, получающих иммуносупрессивную лекарственную терапию. Трансплантат Nephrol Dial 2006; 21: 3258–3268.

17. ↵

    Dinser R, Fousse M, Sester U, et al. Оценка латентной туберкулезной инфекции у пациентов с воспалительными артропатиями до лечения препаратами, блокирующими TNF-α, с использованием нового проточно-цитометрического анализа высвобождения γ-интерферона. Ревматология (Оксфорд) 2008; 47: 212–218.

18. ↵

    Sester M, Sester U, Gärtner B, et al. Уровни вирус-специфических CD4 Т-клеток коррелируют с контролем цитомегаловируса и позволяют прогнозировать вирус-индуцированное заболевание после трансплантации почки. Трансплантация 2001; 71: 1287–1294.

19. ↵

    Styblo K, Ferlinz C. Вакцинация БЦЖ в Западной Германии ?. Пневмология (Штутгарт) 1994; 48: 151–155.

20. ↵

    Richeldi L. Обновленная информация о диагностике туберкулезной инфекции. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 736–742.

21. ↵

    Knoop C, Vervier I, Thiry P, et al. Фармакокинетика циклоспорина и мониторинг доз после трансплантации легких: сравнение муковисцидоза и других состояний.Трансплантация 2003; 76: 683–688.

22. ↵

    Einecke G, Mai I, Fritsche L, et al. Значение мониторинга C2 у стабильных реципиентов почечного аллотрансплантата при поддерживающей иммуносупрессии. Пересадка нефрола Dial 2004; 19: 215–222.

23. ↵

    Sester U, Gärtner BC, Wilkens H, et al. Различия в уровнях ЦМВ-специфических Т-клеток и долгосрочная восприимчивость к ЦМВ-инфекции после трансплантации почек, сердца и легких.Am J Transplant 2005; 5: 1483–1489.

24. ↵

    Sester U, Presser D, Dirks J, et al. Экспрессия PD-1 и потеря IL-2 специфичных для цитомегаловируса Т-клеток коррелируют с виремией и обратимой функциональной анергией. Am J Transplant 2008; 8: 1486–1497.

25. ↵

    Мензис Д., Пай М., Комсток Г. Мета-анализ: новые тесты для диагностики латентной туберкулезной инфекции: области неопределенности и рекомендации для исследований.Энн Интерн Мед 2007; 146: 340–354.

26. ↵

    Равн П., Мунк М.Э., Андерсен А.Б., и др. Реактивация туберкулеза во время иммуносупрессивного лечения у пациента с положительным результатом теста QuantiFERON-RD1. Сканд Дж. Инфекция Дис. 2004; 36: 499–501.

27. ↵

    Richeldi L, Ewer K, Losi M, et al. Ранняя диагностика субклинического туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Энн Интерн Мед 2004; 140: 709–713.

28. ↵

    Piana F, Codecasa LR, Cavallerio P, et al. Использование Т-клеточного теста для выявления туберкулезной инфекции среди пациентов с ослабленным иммунитетом. Eur Respir J 2006; 28: 31–34.

29. ↵

    Ferrara G, Losi M, Meacci M, et al. Регулярное использование в больницах нового коммерческого теста на гамма-интерферон цельной крови для диагностики туберкулезной инфекции. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 631–635.

30. Ferrara G, Losi M, D’Amico R, et al. Использование в рутинной клинической практике двух коммерческих анализов крови для диагностики инфекции Mycobacterium tuberculosis : проспективное исследование. Ланцет 2006; 367: 1328–1334.

31. ↵

    Равн П., Мунк М.Э., Андерсен А.Б., и др. Проспективная оценка анализа цельной крови с использованием Mycobacterium tuberculosis -специфических антигенов ESAT-6 и CFP-10 для диагностики активного туберкулеза.Clin Diagn Lab Immunol 2005; 12: 491–496.

Отсроченная гиперчувствительность — обзор

Анализ гиперчувствительности замедленного типа Trans-Vivo

Реакция DTH часто сопровождает нормальный, опосредованный защитными клетками иммунитет против микробов, например, кожный тест очищенного производного белка на иммунитет to Mycobacterium tuberculosis . DTH опосредуется Т-клеточной активацией макрофагов, приводящей к воспалению и повреждению тканей.Острое отторжение обычно считается проявлением клеточного иммунитета к аллоантигенам трансплантата и имеет многие патофизиологические особенности DTH, такие как интенсивная лимфоцитарная инфильтрация, отек и некроз тканей.

В исследованиях трансплантации DTH обычно используется для количественного определения клеточно-опосредованных иммунных реакций. Кожные тесты на донор-реактивные ответы DTH были бы разумным методом для мониторинга аллосенсибилизации Т-клеток, но повторяющиеся подкожные инъекции донорских антигенов реципиенту трансплантата могут способствовать аллосенсибилизации.Поэтому в качестве альтернативы был разработан анализ транс-vivo DTH. ^{33 , 34} Здесь реципиентные Т-клетки вводятся в подушечки лап мышей с тяжелым комбинированным иммунодефицитом (SCID) с наивным иммунодефицитом с донорским антигеном в виде целых клеток, лизатов донорских клеток или донорского HLA-пептида плюс собственный антиген. представляющие клетки. В качестве контроля в разные подушечки лап вводят физиологический раствор, сторонние клетки и отзывные антигены, такие как столбняк или вирус Эпштейна-Барра. Ответы DTH количественно оценивают через 24 часа путем измерения набухания подушечек стопы, которое возникает, когда примированные Т-клетки сталкиваются с соответствующим антигеном.Ответ DTH требует пресенсибилизации; поэтому, в отличие от MLR, он измеряет исключительно ответы Т-клеток памяти. Положительный ответ DTH, показанный по набуханию подушечек стопы в ответ на донорский антиген, предполагает аллосенсибилизацию; в то время как отрицательный ответ на ГЗТ, на который указывает отсутствие отека подушечек стопы, может указывать на регуляцию или делеционную толерантность (см. главу 43).

Также может наблюдаться случайное подавление ответов против обратных антигенов в результате связанного подавления регуляторными клетками.Таким образом, анализ DTH trans-vivo можно использовать для разделения реципиентов трансплантата на три категории: регуляторы, нерегуляторы и сенсибилизированные фенотипы (рис. 42-5). Преимущество этого анализа перед анализом ELISPOT заключается в том, что механизм регуляции может быть раскрыт, и различие между делеционной и регуляторной толерантностью Т-клеток может быть проведено путем восстановления ответа DTH в более поздней ситуации с инъекцией нейтрализующих антител к потенциальным регуляторным цитокины, такие как IL-10 или TGFβ. ^{33 , 34}

Исследование трех функционально толерантных реципиентов трансплантата продемонстрировало, что у всех были интактные ответы DTH на стороннюю стимуляцию, но отсутствовали ответы DTH на донорские антигены. Отсутствующие антидонорные ответы восстанавливались путем инъекции нейтрализующих антител к IL-10 или TGFβ, что свидетельствует о наличии активных регуляторных механизмов. Более того, когда донорский и повторный антигены были совместно локализованы, ответная реакция у этих трех пациентов была подавлена, что указывало на супрессию со стороны наблюдателя. ³⁴ Напротив, пациент, который ранее демонстрировал операционную переносимость и отсутствие ответа на DTH, позже продемонстрировал сильный ответ DTH после того, как испытал острое отторжение трансплантата. Последующие исследования анализа DTH на нечеловеческих приматах продемонстрировали аналогичный «регуляторный» ответ после развития толерантности к трансплантатам почек. ³⁵ Кроме того, регулируемый антидонорный ответ DTH чаще встречался у DR-подобранных реципиентов с хорошей функцией трансплантата при иммуносупрессии в когорте пациентов с трансплантатами почки. ³⁶ Эти данные предполагают, что анализ транс-vivo DTH потенциально может быть использован для минимизации иммуносупрессии или даже отмены. Однако другое исследование с использованием этого анализа не показало какой-либо корреляции с исходом или гуморальной сенсибилизацией после трансплантации почки или поджелудочной железы. ³⁷ Это может быть связано с использованием разных методов при выполнении этого анализа этими двумя группами. Для определения общей применимости этого анализа для иммунного мониторинга при клинической трансплантации требуются дополнительные исследования, проведенные различными группами.

В качестве расширения анализа транс-vivo DTH разрабатываются гуманизированные мышиные модели для изучения аллоиммунных ответов in vivo. ^{38 , 39} Эти модели, вероятно, будут служить важным инструментом в обнаружении толерантности и оценке донороспецифического аллоиммунного ответа реципиентных клеток.

Язва Бурули (инфекция Mycobacterium ulcerans)

Язва Бурули, вызванная Mycobacterium ulcerans , является хроническим изнурительным заболеванием, которое поражает в основном кожу, а иногда и кости.Организм принадлежит к семейству бактерий, вызывающих туберкулез и проказу, которые обеспечивают
возможность сотрудничества с этими программами по заболеваниям. Однако M. ulcerans — экологическая бактерия, вырабатывающая уникальный токсин — миколактон. Путь передачи вируса человеку остается неизвестным. В настоящее время ранние
диагностика и лечение имеют решающее значение для минимизации заболеваемости, затрат и предотвращения длительной нетрудоспособности.

Масштабы проблемы

Язва Бурули зарегистрирована в 33 странах Африки, Северной и Южной Америки, Азии и Западной части Тихого океана.Большинство случаев происходит в тропических и субтропических регионах, за исключением Австралии, Китая и Японии. 14 из 33 стран регулярно предоставляют данные в ВОЗ.

Ежегодное количество случаев подозрения на язву Бурули, зарегистрированных во всем мире, составляло около 5000 случаев до 2010 года, а затем оно начало снижаться до 2016 года, достигнув минимума с 1961 зарегистрированным случаем. С тех пор количество заболевших снова начало расти с каждым годом.
в 2018 году — до 2713 случаев. В 2020 году было зарегистрировано 1258 случаев по сравнению с 2271 случаем в 2019 году.Снижение в 2020 году может быть связано с влиянием Covid-19 на активные действия по обнаружению.

Передача

Mycobacterium ulcerans растет при температуре 29–33 ° C ( Mycobacterium tuberculosis растет при 37 ° C) и требует низкой (2,5%) концентрации кислорода. Организм вырабатывает уникальный токсин — миколактон —
который вызывает повреждение тканей и подавляет иммунный ответ.

Точный способ передачи M. ulcerans до сих пор неизвестен.

Признаки и симптомы

Язва Бурули часто начинается с безболезненного отека (узелка), большого безболезненного участка уплотнения (налета) или диффузного безболезненного отека ног, рук или лица (отек). Заболевание может прогрессировать без боли и жара. Без лечения или иногда
во время лечения антибиотиками узелок, налет или отек изъязвляются в течение 4 недель. Иногда поражается кость, вызывая деформации.

Заболевание подразделяется на три категории степени тяжести: единичное небольшое поражение I категории (32%), неязвенные и язвенные бляшки и отечные формы II категории (35%) и диссеминированные и смешанные формы III категории, такие как остеит, остеомиелит.
и совместное участие (33%).

Часто поражаются конечности: 35% — верхние конечности, 55% — нижние конечности и 10% — другие части тела. Медицинские работники должны быть осторожны при диагностике язвы Бурули у пациентов с поражением голени, чтобы не путать
другие причины язвы, такие как диабет, поражение артериальной и венозной недостаточности.

Диагностика

В большинстве случаев опытные медицинские работники в эндемичных регионах могут поставить надежный клинический диагноз, но необходима подготовка.

Другие состояния должны быть исключены из диагноза, включая тропические фагеденические язвы, хронические язвы голени, вызванные артериальной и венозной недостаточностью (часто у пожилых людей), диабетические язвы, кожный лейшманиоз, обширные язвенные болезни.
фрамбезия и язвы, вызванные Haemophilus ducreyi .

Ранние узелковые поражения иногда путают с фурункулами, липомами, ганглиями, туберкулезом лимфатических узлов, узелками онхоцеркоза или глубокими грибковыми подкожными инфекциями.

В Австралии папулезные поражения первоначально можно принять за укус насекомого.

Целлюлит может выглядеть как отек, вызванный инфекцией M. ulcerans , но в случае целлюлита поражения болезненны, а пациент болен и лихорадит.

ВИЧ-инфекция усложняет ведение пациента, делает клиническое прогрессирование более агрессивным и приводит к плохим результатам лечения.

Для подтверждения язвы Бурули можно использовать четыре стандартных лабораторных метода: полимеразная цепная реакция IS2404 (ПЦР), прямая микроскопия, гистопатология и посев.

В 2019 году ВОЗ создала Сеть лабораторий по язве Бурули для Африки ¹ , чтобы помочь улучшить подтверждение ПЦР в 9 эндемичных странах Африки. В этой сети участвуют 13 лабораторий — при поддержке Американских миссий по проказе, Anesvad,
Фонд Рауля Фоллеро и Фонд инновационной диагностики при координации Пастеровского центра Камеруна.

Лечение

Лечение состоит из комбинации антибиотиков и дополнительных методов лечения.Руководство по лечению для медицинских работников можно найти в публикации ВОЗ «Лечение микобактерий язвенной болезни (язва Бурули) ».

Недавнее исследование показало, что в настоящее время рекомендованным лечением является комбинация рифампицина (10 мг / кг один раз в день) и кларитромицина (7,5 мг / кг два раза в день).

В Австралии комбинация рифампицина (10 мг / кг один раз в день) и моксифлоксацина (400 мг один раз в день) обычно используется с хорошими результатами, но ее эффективность не доказана.

Теласебек — новый противотуберкулезный препарат, разработанный корейской компанией Qurient ^{. 2 Препарат продемонстрировал чрезвычайно сильную активность против Mycobacterium ulcerans в исследованиях на животных 34 , сокращая продолжительность лечения с 8
до 2 недель. В январе 2021 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США предоставило лекарство от орфанных болезней (ODD) для лечения язвы Бурули Telacebec. 5 Планируется клиническое испытание препарата на пациентах.}

Такие вмешательства, как лечение ран и лимфедемы, а также хирургическое вмешательство (в основном санация раны и пересадка кожи) используются для ускорения заживления, что сокращает продолжительность госпитализации. В тяжелых случаях необходима физиотерапия для предотвращения инвалидности.
Те, кто остался с инвалидностью, нуждаются в длительной реабилитации. Эти же вмешательства применимы к другим забытым тропическим болезням, таким как проказа и лимфатический филяриатоз.

Профилактика и контроль

В настоящее время нет первичных профилактических мер при язве Бурули.Способ передачи неизвестен. Вакцинация против бациллы Кальметта – Герена (БЦЖ), по-видимому, обеспечивает ограниченную защиту.

Цель борьбы с язвой Бурули — минимизировать страдания, инвалидность и социально-экономическое бремя. Раннее выявление и лечение антибиотиками являются краеугольными камнями стратегии борьбы с заболеванием.

Ответ ВОЗ

ВОЗ обеспечивает техническое руководство, разрабатывает политику и координирует усилия по контролю и исследованиям. ВОЗ на регулярной основе объединяет всех основных участников, вовлеченных в борьбу с язвой Бурули, для обмена информацией, координации усилий по борьбе с болезнями и исследований, а также
следить за прогрессом.

ВОЗ поддерживает работу по трем приоритетным направлениям исследований:

1. понять путь передачи
2. разработать быстрые диагностические тесты
3. установить наилучшее лечение антибиотиками.

Для обеспечения эффективности, устойчивости и масштабов ВОЗ рекомендует интегрировать борьбу с язвой Бурули в подход к ДНТ кожи, адаптированный к заболеваниям, присутствующим в конкретной стране. ⁶

Нарушения иммунитета: гиперчувствительность | Безграничная микробиология

Реакции типа I (анафилактические)

Гиперчувствительность I типа (или немедленная / анафилактическая) может быть вызвана реакцией организма на инородное вещество.

Цели обучения

Опишите реакции гиперчувствительности I типа

Основные выводы

Ключевые моменты

• Общие триггеры анафилаксии включают яд от укусов насекомых или укусов, продуктов питания и лекарств.
• Люди с атопическими заболеваниями, такими как астма, экзема или аллергический ринит, имеют высокий риск анафилаксии от пищи, латекса и рентгеноконтрастных препаратов.
• Анафилаксия — это тяжелая аллергическая реакция, которая начинается внезапно и поражает многие системы организма из-за высвобождения медиаторов воспаления и цитокинов из тучных клеток и базофилов.

Ключевые термины

• анафилаксия : тяжелая и быстрая системная аллергическая реакция на аллерген, вызывающая сужение трахеи, препятствующей дыханию; анафилактический шок.
• крапивница : Зудящие, опухшие, красные участки кожи, которые могут быстро появиться в ответ на аллерген или из-за других состояний.
• тучные клетки : тучные клетки являются резидентными клетками нескольких типов тканей и содержат много гранул, богатых гистамином и гепарином.Клетки матов играют роль в аллергии, анафилаксии, заживлении ран и защите от патогенов.

Гиперчувствительность I типа также известна как гиперчувствительность немедленного действия или анафилактическая гиперчувствительность. Анафилаксия обычно вызывает множество различных симптомов в течение нескольких минут или часов. Симптомы обычно включают бугорки на коже (; крапивницу), зуд, покраснение лица или кожи (покраснение) или опухшие губы.

Крапивница и покраснение на спине человека с анафилаксией : Крапивница и покраснение на спине человека с анафилаксией

Анафилаксия : отображение признаков и симптомов анафилаксии, возникающих в результате аллергической реакции.

Анафилаксия может быть вызвана реакцией организма практически на любое инородное вещество. Общие триггеры включают яд от укусов насекомых, продуктов питания и лекарств. Пища является наиболее частым триггером у детей и молодых людей. Лекарства, укусы и укусы насекомых — более частые триггеры у пожилых людей. Менее распространенные причины включают физические факторы, биологические агенты (например, сперму), латекс, гормональные изменения, пищевые добавки (например, глутамат натрия (глутамат натрия) и пищевой краситель) и лекарства, которые наносятся на кожу (лекарства местного действия).Физические упражнения или температура (горячая или холодная) также могут вызвать анафилаксию, заставляя клетки ткани, известные как тучные клетки, выделять химические вещества, которые запускают аллергическую реакцию.

Анафилаксия, вызванная физическими упражнениями, часто также связана с употреблением определенных продуктов. Если анафилаксия возникает во время анестезии, наиболее частыми причинами являются определенные лекарства, вызывающие паралич (нейромышечные блокаторы), антибиотики и латекс. Многие продукты могут вызвать анафилаксию, даже если их едят впервые.В западных культурах наиболее частыми причинами являются употребление в пищу арахиса, пшеницы, древесных орехов, моллюсков, рыбы, молока и яиц или контакт с ними.

Люди с атопическими заболеваниями, такими как астма, экзема или аллергический ринит, имеют высокий риск анафилаксии от пищи, латекса и рентгеноконтрастных препаратов. Эти люди не подвергаются более высокому риску от инъекций или укусов. Люди, у которых есть заболевания, вызванные слишком большим количеством тучных клеток в тканях (мастоцитоз), или более состоятельные люди подвергаются повышенному риску.Чем больше времени прошло с момента последнего контакта с агентом, вызвавшим анафилаксию, тем ниже риск новой реакции.

Анафилаксия — это тяжелая аллергическая реакция, которая начинается внезапно и поражает многие системы организма. Это происходит в результате высвобождения медиаторов воспаления и цитокинов из тучных клеток и базофилов. Это высвобождение обычно связано с реакцией иммунной системы, но также может быть вызвано повреждением клеток, не связанных с иммунной реакцией. Когда анафилаксия вызвана иммунным ответом, иммуноглобулин E (IgE) связывается с инородным материалом, который запускает аллергическую реакцию (антиген).Комбинация IgE, связанного с антигеном, активирует рецепторы FcεRI на тучных клетках и базофилах. Тучные клетки и базофилы реагируют высвобождением медиаторов воспаления, таких как гистамин. Эти медиаторы усиливают сокращение гладких мышц бронхов, вызывают расширение кровеносных сосудов (расширение сосудов), увеличивают утечку жидкости из кровеносных сосудов и подавляют работу сердечной мышцы. Существует также иммунологический механизм, который не зависит от IgE, но неизвестно, происходит ли это у людей.Когда анафилаксия не вызвана иммунным ответом, реакция возникает из-за агента, который непосредственно повреждает тучные клетки и базофилы, заставляя их высвобождать гистамин и другие вещества, которые обычно связаны с аллергической реакцией (дегрануляция). Агенты, которые могут повредить эти клетки, включают контрастное вещество для рентгеновских лучей, опиоиды, температуру (горячую или холодную) и вибрацию.

Диагностика и лечение аллергии

Тест на аллергию может помочь подтвердить или исключить аллергию, уменьшить побочные реакции и ограничить ненужное избегание и прием лекарств.

Цели обучения

Опишите, как кожный укол и анализ крови на аллергию работают для оценки наличия аллерген-специфических антител у человека.

Основные выводы

Ключевые моменты

• Для оценки наличия аллергенспецифических антител IgE можно использовать один из двух методов: кожный укол или анализ крови на аллергию.
• Пробный тест — это когда небольшие количества предполагаемого аллергена попадают в организм орально, через ингаляцию или другими путями.
• Патч-тестирование используется для выяснения причины контактной аллергии на кожу (контактный дерматит).
• Традиционное лечение и лечение аллергии состояло из простого избегания рассматриваемого аллергена.
• Несколько антагонистических препаратов используются для блокирования действия медиаторов аллергии или для предотвращения активации клеток и процессов дегрануляции.

Ключевые термины

• аллерген : вещество, вызывающее аллергическую реакцию
• антигистаминный : лекарственное средство или вещество, которое противодействует действию гистамина.Обычно используется для облегчения симптомов сенной лихорадки и других аллергий
• кожный укол-тест : Кожный укол-тест также известен как «пункционный тест» и «укол-тест» из-за серии крошечных проколов или уколов, сделанных в коже пациента. Небольшие количества предполагаемых аллергенов или их экстрактов (пыльца, трава, белки клещей, экстракт арахиса и т. Д.) Вводятся в участки кожи, отмеченные ручкой или красителем.

Тест на аллергию может помочь подтвердить или исключить аллергию, уменьшить побочные реакции и ограничить ненужное избегание и прием лекарств.Правильный диагноз, консультация и рекомендации по предотвращению, основанные на достоверных результатах теста на аллергию, помогут снизить частоту появления симптомов и лекарств, а также улучшат качество жизни. Более ранняя и более точная диагностика сокращает расходы за счет сокращения количества консультаций, направлений к специалистам вторичной медико-санитарной помощи, ошибочных диагнозов и случаев неотложной госпитализации.

Для оценки наличия аллерген-специфических антител IgE можно использовать два разных метода: кожный укол или анализ крови на аллергию. Оба метода рекомендованы руководящими принципами NIH, одинаково экономичны и имеют одинаковую диагностическую ценность с точки зрения чувствительности и специфичности.Медицинский работник может использовать результаты теста для определения конкретных триггеров аллергии, которые могут способствовать появлению симптомов.

Кожная проба на аллергию : Кожная проба на руке.

Аллергия со временем претерпевает динамические изменения. Регулярные аллергологические тесты на соответствующие аллергены дают информацию о том, можно ли и как изменить лечение пациента, чтобы улучшить его здоровье и качество жизни. Ежегодное тестирование часто используется для определения того, переросла ли аллергия на молоко, яйца, сою и пшеницу.Интервал тестирования увеличен до двух-трех лет на аллергию на арахис, древесные орехи, рыбу и ракообразных моллюсков. Результаты контрольного тестирования могут помочь в принятии решения относительно того, безопасно ли и когда вводить или повторно вводить аллергенную пищу в рацион.

Кожные пробы также известны как «проколы» и «уколы» из-за серии крошечных проколов или уколов, сделанных в коже пациента. Небольшие количества подозреваемых аллергенов или их экстрактов вводятся на участки кожи, отмеченные ручкой или красителем (краситель следует тщательно выбирать, чтобы он сам не вызвал аллергическую реакцию).Иногда аллергены вводятся «внутрикожно» в кожу пациента с помощью иглы и шприца. Общие области для тестирования включают внутреннюю часть предплечья и спину. Если у пациента аллергия на это вещество, то видимая воспалительная реакция обычно возникает в течение 30 минут. Эта реакция будет варьироваться от легкого покраснения кожи до полностью распустившегося улья (так называемого «волдыря и вспышки»), похожего на укус комара у более чувствительных пациентов. Интерпретация результатов кожного укола обычно проводится аллергологами по шкале тяжести, где +/- означает пограничную реактивность, а 4+ означает тяжелую реакцию.

Напротив, анализ крови на аллергию является быстрым и простым и может выполняться независимо от возраста, состояния кожи, лекарств, симптомов, активности заболевания и беременности. Кроме того, в одном образце крови можно обнаружить несколько аллергенов. Анализы крови на аллергию очень безопасны, так как пациент не контактирует с какими-либо аллергенами во время процедуры тестирования. Тест измеряет концентрацию специфических антител IgE в крови.

Пробный тест — это когда небольшие количества предполагаемого аллергена попадают в организм орально, через ингаляцию или другими путями.Чаще всего проверочные тесты используются с едой или лекарствами. Если пациентка испытывает значительное улучшение, избегая при этом подозреваемого аллергена, ей можно «бросить вызов», повторно введя его, чтобы посмотреть, можно ли воспроизвести симптомы.

Патч-тестирование используется для определения причины кожной аллергии (контактный дерматит). На спину накладывают липкие пластыри, обычно обрабатываемые рядом различных обычно вызывающих аллергию химических веществ или сенсибилизаторов кожи. Затем кожу исследуют на предмет возможных местных реакций не менее двух раз, обычно через 48 часов после нанесения, а затем снова через два или три дня.

Традиционное лечение и лечение аллергии состояло из простого избегания рассматриваемого аллергена. Однако, хотя избегание аллергенов может уменьшить симптомы и избежать опасной для жизни анафилаксии, это трудно сделать людям с аллергией на пыльцу или другие аллергены, передающиеся по воздуху. Некоторые антагонистические препараты используются для блокирования действия медиаторов аллергии или для предотвращения активации клеток и процессов дегрануляции. К ним относятся антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, адреналин (адреналин), теофиллин и кромолин натрия.

Десенсибилизация или гипосенсибилизация — это лечение, при котором пациента постепенно вакцинируют все более высокими дозами рассматриваемого аллергена. Это может уменьшить тяжесть или полностью устранить гиперчувствительность. Он основан на прогрессирующем искажении выработки антител IgG, чтобы блокировать избыточное производство IgE, наблюдаемое у атопов. По сути, у человека вырабатывается иммунитет к возрастающему количеству аллергена. Исследования продемонстрировали долгосрочную эффективность и профилактический эффект иммунотерапии в снижении развития новых аллергий.Вторая форма иммунотерапии включает внутривенную инъекцию моноклональных анти-IgE-антител. Они связываются со свободными и ассоциированными с В-клетками IgE, сигнализируя об их разрушении.

Реакции типа II (цитотоксические)

При гиперчувствительности типа II (цитотоксическая) антитела, вырабатываемые иммунным ответом, связываются с антигенами на поверхности собственных клеток пациента.

Цели обучения

Опишите реакции гиперчувствительности II типа

Основные выводы

Ключевые моменты

• Распознаваемые таким образом антигены могут быть внутренними («собственный» антиген, врожденная часть клеток пациента) или внешними (адсорбироваться на клетках во время воздействия какого-либо чужеродного антигена, возможно, как часть инфекции патогеном).
• Медиаторы острого воспаления образуются в том месте, где распознается чужеродный антиген, а комплексы мембранной атаки вызывают лизис и гибель клеток.
• При антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности (ADCC) клетки, проявляющие чужеродный антиген, помечаются антителами (IgG или IgM), а затем они распознаются естественными клетками-киллерами (NK) и макрофагами, которые, в свою очередь, убивают эти меченые клетки.

Ключевые термины

• макрофаги : тип лейкоцитов, нацеленный на инородный материал, включая бактерии и вирусы.
• дендритные клетки : дендритные клетки — это иммунные клетки, которые функционируют для обработки антигенного материала и представления его на поверхности других клеток иммунной системы. Они действуют как посредники между врожденным и адаптивным иммунитетом.
• цитотоксическая гиперчувствительность : При гиперчувствительности типа II антитела, продуцируемые иммунным ответом, связываются с антигенами на поверхности собственных клеток пациента.

При гиперчувствительности типа II (или цитотоксической гиперчувствительности) антитела, продуцируемые иммунным ответом, связываются с антигенами на поверхности собственных клеток пациента.Распознаваемые таким образом антигены могут быть внутренними («собственный» антиген, врожденная часть клеток пациента) или внешними (адсорбироваться на клетках во время воздействия какого-либо чужеродного антигена, возможно, как часть инфекции патогеном). Эти клетки распознаются макрофагами или дендритными клетками, которые действуют как антигенпрезентирующие клетки. Это вызывает ответ В-клеток, при котором вырабатываются антитела против чужеродного антигена.

Смерть комплемента : Белок комплемента, атакующий захватчика.

Примером гиперчувствительности типа II является реакция на пенициллин, при которой лекарство может связываться с эритроцитами, в результате чего они распознаются как разные; Происходит пролиферация В-клеток и вырабатываются антитела к препарату. Антитела IgG и IgM связываются с этими антигенами с образованием комплексов, которые активируют классический путь активации комплемента для устранения клеток, представляющих чужеродные антигены (которые обычно, но не в данном случае, являются патогенами). То есть в этом месте образуются медиаторы острого воспаления, а комплексы мембранной атаки вызывают лизис и гибель клеток.На реакцию уходит от нескольких часов до суток. Комплекс мембранной атаки (MAC;) обычно образуется на поверхности патогенных бактериальных клеток в результате активации альтернативного пути и классического пути системы комплемента, и он является одним из эффекторных белков иммунной системы. Комплекс мембранной атаки (MAC) образует трансмембранные каналы. Эти каналы разрушают фосфолипидный бислой клеток-мишеней, что приводит к лизису и гибели клеток.

Другая форма гиперчувствительности типа II называется антителозависимой клеточной цитотоксичностью (ADCC).Здесь клетки, демонстрирующие чужеродный антиген, помечены антителами (IgG или IgM). Эти меченые клетки затем распознаются естественными клетками-киллерами (NK) и макрофагами (распознаются посредством IgG, связанного (через область Fc) с рецептором на поверхности эффекторной клетки, CD16 (FcγRIII)), которые, в свою очередь, убивают эти меченые клетки.

Аутоиммунные заболевания напоминают реакции гиперчувствительности II-IV типа. Они отличаются от реакций гиперчувствительности тем, что антигены, управляющие иммунным процессом, являются аутоантигенами, а не чужеродными, как при реакциях гиперчувствительности.Ниже приведены некоторые примеры аутоиммунитета, подобного гиперчувствительности II типа.

Реакции типа III (иммунный комплекс)

Гиперчувствительность III типа возникает, когда мало антител и избыток антигена, что приводит к образованию небольших иммунных комплексов.

Цели обучения

Опишите реакции гиперчувствительности III типа

Основные выводы

Ключевые моменты

• Он характеризуется растворяющими антигенами, которые не связаны с поверхностью клеток (что имеет место при гиперчувствительности типа II), но связывают антитела с образованием иммунных комплексов разного размера.
• Крупные комплексы могут быть очищены макрофагами, но небольшие иммунные комплексы не могут быть очищены, и они проникают в мелкие кровеносные сосуды, суставы и клубочки, вызывая симптомы.
• Причина повреждения является результатом действия расщепленных анафилотоксинов C3a и C5a комплемента, которые опосредуют начало воспалительной реакции и возможное повреждение тканей.

Ключевые термины

• гломерулонефрит : форма нефрита, характеризующаяся воспалением клубочков
• иммунный комплекс : иммунный комплекс образуется в результате интегрального связывания антитела с растворимым антигеном.Связанный антиген, действующий как специфический эпитоп, связанный с антителом, называется единым иммунным комплексом.
• Реакция Артуса : Реакция Артуса — это тип местной реакции гиперчувствительности III типа, которая включает отложение комплексов антиген / антитело, главным образом, в стенках сосудов, серозной оболочке (плевре, перикарде, синовиальной оболочке) и клубочках.

Гиперчувствительность III типа возникает, когда мало антител и избыток антигена, что приводит к формированию небольших иммунных комплексов, которые не фиксируют комплемент и не выводятся из кровотока.Он характеризуется антигенами-растворителями, которые не связаны с поверхностью клеток (что имеет место при гиперчувствительности типа II). Когда эти антигены связывают антитела, образуются иммунные комплексы разного размера. Макрофаги могут очистить крупные комплексы, но макрофаги с трудом избавляются от небольших иммунных комплексов. Эти иммунные комплексы внедряются в мелкие кровеносные сосуды, суставы и клубочки, вызывая симптомы. В отличие от свободного варианта, небольшие иммунные комплексы, связанные с местами отложения (например, стенками кровеносных сосудов), гораздо более способны взаимодействовать с комплементом.Эти комплексы среднего размера, образованные при небольшом избытке антигена, считаются высокопатогенными.

Такие отложения в тканях часто вызывают воспалительную реакцию и могут вызывать повреждение там, где они выпадают в осадок. Причина повреждения является результатом действия расщепленных анафилотоксинов C3a и C5a комплемента, которые, соответственно, опосредуют индукцию высвобождения гранул из тучных клеток (из которых гистамин может вызывать крапивницу) и рекрутирование воспалительных клеток в ткань ( в основном те, которые обладают лизосомальным действием, приводящим к повреждению тканей из-за фрустрированного фагоцитоза полиморфноядерными нейтрофилами и макрофагами).

Иммунный комплексный гломерулонефрит, наблюдаемый при пурпуре Геноха-Шенлейна, является примером вовлечения IgA в нефропатию. Для развития реакции могут потребоваться часы, дни или даже недели, в зависимости от того, имеется ли иммунологическая память о преципитирующем антигене. Обычно клинические признаки проявляются через неделю после первоначального заражения антигеном, когда депонированные иммунные комплексы могут спровоцировать воспалительный ответ. Из-за природы агрегации антител ткани, которые связаны с фильтрацией крови при значительном осмотическом и гидростатическом градиенте (например,грамм. участки образования мочевой и синовиальной жидкости, клубочки почек и ткани суставов соответственно) несут основную тяжесть повреждения. Следовательно, васкулит, гломерулонефрит и артрит являются часто связанными состояниями в результате реакций гиперчувствительности III типа. Как наблюдают методами гистопатологии, острый некротический васкулит в пораженных тканях наблюдается одновременно с нейтрофильной инфильтрацией, наряду с заметным отложением эозинофилов (фибриноидный некроз).

Иммуноокрашивание IgA нефрита Геноха-Шенлейна : Иммунный комплексный гломерулонефрит, наблюдаемый при пурпуре Геноха-Шенлейна; это пример вовлечения IgA в нефропатию.

Часто для визуализации иммунных комплексов можно использовать иммунофлуоресцентную микроскопию. Кожная реакция на гиперчувствительность этого типа называется реакцией Артюса и характеризуется местной эритемой и некоторым уплотнением. Агрегация тромбоцитов, особенно в микроциркуляторном русле, может вызвать локальное образование сгустка, ведущее к пятнистым кровоизлияниям. Это типичный ответ на инъекцию чужеродного антигена, достаточный, чтобы вызвать состояние сывороточной болезни. Иммунный комплекс образуется из интегрального связывания антитела с растворимым антигеном.Связанный антиген, действующий как специфический эпитоп, связанный с антителом, называется единым иммунным комплексом. После реакции антиген-антитело иммунные комплексы могут подвергаться любому из ряда ответов, включая отложение комплемента, опсонизацию, фагоцитоз или процессинг протеазами.

Красные кровяные тельца, несущие на своей поверхности CR1-рецепторы, могут связывать C3b-декорированные иммунные комплексы и транспортировать их к фагоцитам, в основном в печени и селезенке, и возвращаться обратно в общий кровоток.Иммунные комплексы сами по себе могут вызывать заболевание, когда они откладываются в органах, например при некоторых формах васкулита. Это третья форма гиперчувствительности по классификации Гелла-Кумбса, называемая гиперчувствительностью III типа. Отложение иммунных комплексов является характерным признаком нескольких аутоиммунных заболеваний, включая системную красную волчанку, криоглобулинемию, ревматоидный артрит, склеродермию и синдром Шегрена.

Реакции типа IV (отсроченные клеточно-опосредованные)

Реакции гиперчувствительности IV типа являются клеточными и развиваются через 2–3 дня.

Цели обучения

Опишите клеточно-опосредованные реакции типа IV и объясните, почему для их развития требуется два-три дня.

Основные выводы

Ключевые моменты

• Клеточно-опосредованный иммунитет — это иммунный ответ, который не включает антитела, а скорее включает активацию фагоцитов, естественных киллеров (NK), антигенспецифических цитотоксических Т-лимфоцитов и высвобождение различных цитокинов в ответ на антиген.
• При реакциях гиперчувствительности типа IV CD4 + хелперные Т-клетки распознают антиген в комплексе с главным комплексом гистосовместимости класса 2 на макрофагах (антигенпрезентирующие клетки).
• Классическим примером гиперчувствительности замедленного типа IV является туберкулиновая проба Манту, при которой уплотнение кожи указывает на подверженность туберкулезу.

Ключевые термины

• клеточный иммунитет : клеточный иммунитет защищает организм посредством: активации антиген-специфических цитотоксических Т-лимфоцитов, активации макрофагов и естественных клеток-киллеров и стимуляции секреции цитокинов для стимуляции других клеток, участвующих в адаптивных иммунных ответах и ​​врожденных иммунных ответах.
• Гиперчувствительность IV типа : клеточный иммунный ответ, для развития которого требуется два-три дня.

Клеточный иммунитет — это иммунный ответ, который не включает антитела, а скорее включает активацию фагоцитов, естественных киллеров (NK), антиген-специфичных цитотоксических Т-лимфоцитов и высвобождение различных цитокинов в ответ на антиген. Исторически иммунная система была разделена на две ветви: гуморальный иммунитет, для которого защитная функция иммунизации может быть обнаружена в юморе (бесклеточная жидкость или сыворотка организма) и клеточный иммунитет, для которого защитная функция иммунизации была связана с клетки.Клетки CD4 или Т-хелперы обеспечивают защиту от различных патогенов. Цитотоксические Т-клетки вызывают смерть в результате апоптоза без использования цитокинов. Поэтому в клеточном иммунитете цитокины не всегда присутствуют.

Клеточный иммунитет защищает организм:

1. Активация антиген-специфических цитотоксических Т-лимфоцитов, которые способны вызывать апоптоз в клетках организма, отображающих эпитопы чужеродного антигена на своей поверхности, таких как инфицированные вирусом клетки, клетки с внутриклеточными бактериями и раковые клетки, отображающие опухолевые антигены

2.активирует макрофаги и естественные клетки-киллеры, позволяя им уничтожать патогены

3. Стимулирование клеток к секретированию различных цитокинов, которые влияют на функцию других клеток, участвующих в адаптивных иммунных ответах и ​​врожденных иммунных ответах

Клеточный иммунитет направлен в первую очередь на микробы, которые выживают в фагоцитах, и микробы, которые инфицируют нефагоцитарные клетки. Он наиболее эффективен при удалении инфицированных вирусом клеток, но также участвует в защите от грибков, простейших, рака и внутриклеточных бактерий.Он также играет важную роль в отторжении трансплантата.

Гиперчувствительность IV типа часто называют гиперчувствительностью замедленного типа, поскольку для развития реакции требуется два-три дня. В отличие от других типов, это не опосредованный антителами, а скорее тип клеточно-опосредованного ответа. CD4 + хелперные Т-клетки распознают антиген в комплексе с главным комплексом гистосовместимости класса 2. Антигенпрезентирующие клетки в этом случае представляют собой макрофаги, которые секретируют IL-12, который стимулирует пролиферацию дополнительных клеток CD4 + Th2.CD4 + Т-клетки секретируют IL-2 и интерферон гамма, дополнительно индуцируя высвобождение других цитокинов Th2, таким образом опосредуя иммунный ответ. Активированные CD8 + Т-клетки разрушают клетки-мишени при контакте, тогда как активированные макрофаги продуцируют гидролитические ферменты и при представлении определенными внутриклеточными патогенами трансформируются в многоядерные гигантские клетки.

Классическим примером гиперчувствительности замедленного типа IV является туберкулиновая проба Манту, при которой уплотнение кожи указывает на наличие туберкулеза.Другие примеры включают: височный артериит, тиреоидит Хашимото, симптомы проказы, симптомы туберкулеза, целиакию, болезнь «трансплантат против хозяина» и хроническое отторжение трансплантата.

Проба Манту : Реакция определяется путем измерения диаметра уплотнения (пальпируемого приподнятого, уплотненного участка) поперек предплечья (перпендикулярно длинной оси) в миллиметрах. Если уплотнения нет, результат должен быть записан как «0 мм». Эритему (покраснение) не следует измерять.Если у человека в анамнезе была положительная туберкулиновая кожная проба или недавно была сделана туберкулиновая кожная проба (в течение одного года), следует использовать другую кожную пробу.

Туберкулиновая проба Манту : Проба Манту (также известная как скрининговая проба Манту, проба на туберкулиновую чувствительность, проба Пирке или проба PPD для очищенного производного белка) является диагностическим инструментом для туберкулеза. Стандартная доза туберкулина вводится внутрикожно (между слоями дермы) и считывается через 48-72 часа.

Гемагглютинин, связывающий гепарин, новый инструмент для обнаружения скрытой инфекции Mycobacterium tuberculosis у пациентов, находящихся на гемодиализе

Абстрактные

Фон

Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН) и латентно инфицированные Mycobacterium tuberculosis (ЛТИ) подвержены более высокому риску развития туберкулеза (ТБ), чем здоровые люди. Было сообщено, что тесты высвобождения гамма-интерферона (IGRA) более чувствительны, чем туберкулиновые кожные тесты, для выявления инфицированных людей у ​​диализных пациентов.

Методы

На 143 диализных пациентах, проспективно включенных в исследование, мы сравнили результаты теста QuantiFERON®-TB Gold (QFT) с результатами теста IGRA в ответ на in vitro стимуляцию циркулирующих мононуклеарных клеток микобактериальным латентным антигеном Гепарин-связывающий гемагглютинин. очищен из Mycobacterium bovis BCG (нативный HBHA, nHBHA).

Результаты

У семи пациентов в анамнезе был активный туберкулез, и у одного пациента результат обоих тестов IGRA был неопределенным.Среди других 135 пациентов 94 имели совпадающие результаты с QFT и nHBHA-IGRA, 40,0% были отрицательными и, следовательно, не инфицированы латентно, а 29,6% были положительными и, следовательно, LTBI. Противоречивые результаты между этими тестами были обнаружены у 36 пациентов, положительных только с nHBHA-IGRA, и у 5 только с QFT.

Выводы

nHBHA-IGRA более чувствителен, чем QFT, для выявления диализных пациентов с ЛТИ, и последующее наблюдение за пациентами позволит нам определить клиническое значение несовпадающих результатов между nHBHA-IGRA и QFT.

Образец цитирования: Dessein R, Corbière V, Nortier J, Dratwa M, Gastaldello K, Pozdzik A, et al. (2013) Гепарин-связывающий гемагглютинин, новый инструмент для обнаружения скрытой инфекции Mycobacterium tuberculosis у пациентов, находящихся на гемодиализе. PLoS ONE 8 (8):
e71088.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0071088

Редактор: Петрос К. Каракусис, Медицинский факультет Университета Джона Хопкинса, Соединенные Штаты Америки

Поступило: 7 марта 2013 г .; Одобрена: 25 июня 2013 г .; Опубликован: 5 августа 2013 г.

Авторские права: © 2013 Dessein et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Финансирование: Это исследование было поддержано грантом «Мозги обратно в Брюссель» от «Institut d’Encouragement de la Recherche Scientifique et de l’Innovation de Bruxelles — Région de Bruxelles-Capitale» и Программа EC FP7 NEWTB-VAC (Открытие и доклиническая разработка противотуберкулезных вакцин нового поколения) (HEALTH-2009-2.3.2-2). FM был частично поддержан грантом Национального фонда научных исследований (FNRS). VC был поддержан стипендией «Chargé de recherches» Национального фонда научных исследований (FNRS). Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

Туберкулез (ТБ) остается серьезной проблемой общественного здравоохранения как в развивающихся, так и в промышленно развитых странах.Считается, что одна треть населения мира инфицирована Mycobacterium tuberculosis ( Mtb ), и в 2010 году было зарегистрировано 8,8 миллиона новых случаев активного туберкулеза, в результате чего 1,4 миллиона человек умерли [1]. К счастью, у большинства инфицированных субъектов в течение жизни не развиваются симптомы болезни. Они поддерживают латентную инфекцию Mtb (LTBI), но на протяжении всей жизни остаются в группе риска развития заболевания [2], причем самый высокий риск развития активного заболевания наблюдается в течение первых двух лет после заражения или в любое время в контексте иммуносупрессии. .Таким образом, они представляют собой важный резервуар возможного активного туберкулеза в будущем, так что выявление и профилактическое лечение этих людей являются ключевыми элементами борьбы с туберкулезом [3], [4]. Выявление субъектов с ЛТИ в настоящее время основывается на обнаружении иммунного ответа на микобактериальные антигены. В то время как туберкулиновые кожные пробы (TST) долгое время были единственным методом выявления таких иммунных ответов, in vitro тесты, основанные на высвобождении гамма-интерферона (IFN-γ) (анализ высвобождения интерферона-гамма, IGRA) клетками крови. в присутствии микобактериальных антигенов.Два таких теста коммерчески доступны: QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (QFT) (Cellestis Ltd, Карнеги, Австралия) и T-SPOT®.TB (Oxford Immunotec, Великобритания). По сравнению с TST, эти коммерческие тесты явно улучшают выявление LTBI среди пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию [5], [6], и обеспечивают лучшую специфичность, чем TST, среди популяций, вакцинированных БЦЖ.

Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности (ESRD), получающие итеративный гемодиализ (HD), представляют собой группу пациентов, для которых настоятельно рекомендуется выявление LTBI [7], поскольку, в зависимости от страны, в которой они проживают, у них есть 10 В –25 раз выше, чем у здоровых людей, риск реактивации инфекции Mtb и развития активного ТБ [8] — [14] в результате основной иммунной дисфункции [15].Кроме того, они имеют более высокий риск инфицирования, поскольку они регулярно контактируют с пациентами с активным ТБ в центрах HD [16], а недавнее проспективное исследование показало удивительно высокую распространенность LTBI среди пациентов с ESRD [17]. Риск активного туберкулеза у этих пациентов даже увеличивается в 50 раз для тех, кто будет лечиться с помощью трансплантации [13], а неспецифическая картина этих случаев активного туберкулеза, часто приводящая к поздней диагностике, хорошо известна нефрологам [7]. , [14]. Поскольку чувствительность TST к выявлению LTBI среди HD является низкой [7], [18] — [22], коммерциализированные IGRA были оценены несколькими группами, но только ограниченное количество этих исследований содержит достаточно данных для включения в недавний метаанализ показывает, что по сравнению с TST эти IGRA сильнее связаны с факторами риска LTBI [23].Большинство исследований было проведено с участием 30–60 пациентов, и в них сообщалось о частоте от 25% до 47% ЛТИ среди пациентов с HD в странах с низкой и средней заболеваемостью ТБ, соответственно [16], [17], [20], [24] — [24] — [ 27].

Однако недавние данные показали, что коммерчески доступные IGRA не оптимальны для выявления всех субъектов с ЛТИ [28] — [30], оставаясь несовершенными для выявления ЛТБИ среди ТПН, поскольку они дают ложноотрицательные результаты [16]. Кроме того, было сообщено о большом количестве неопределенных результатов этих тестов, а также о плохом выявлении пациентов с туберкулезом в анамнезе [16], [19].Фактически, эти коммерциализированные IGRA предпочтительно идентифицируют недавно инфицированных субъектов [18], [31], [32], и лучший метод выявления ЛТИ, в том числе возникших в результате старой инфекции, может быть предложен IGRA на основе латентных антигенов, таких как как нативный гепарин-связывающий гемагглютинин (nHBHA) [28], [30] или антигены, кодируемые DosR-регулятороном [32]. Такой скрининг всех субъектов с ЛТИ, вероятно, дает лишь небольшую пользу для иммунокомпетентных лиц со специфическими иммунными ответами, поддерживающими длительный иммунный контроль над инфекцией.Напротив, снижение этих ответов может происходить в любое время у субъектов с ослабленным иммунитетом, таких как пациенты с HD, что приводит к прогрессированию активного ТБ, поэтому следует выявить этих пациентов, чтобы получить пользу от профилактического лечения [13].

В этом исследовании мы провели проспективное перекрестное исследование для сравнения QFT с nHBHA-IGRA для выявления LTBI у 143 пациентов с ESRD, получавших итеративную HD. Были оценены ответы in vivo на очищенное производное белка туберкулина (PPD), поскольку TST по-прежнему представляет собой золотой стандарт для выявления LTBI, а ответы in vitro на на PPD, даже если они не обладают специфичностью для инфекции Mtb , были тестировались параллельно, поскольку они более чувствительны, чем ТКП у пациентов с HD [22].

Материалы и методы

Пациенты

Было проспективно включено сто сорок три пациента, страдающих ТПН с остаточным клиренсом креатинина <10 мл / мин и лечившихся HD. Критериями исключения были гемодинамическая нестабильность, трансплантированные пациенты или пациенты с фармакологически ослабленным иммунитетом. Помимо ТПН, из медицинских карт были ретроспективно извлечены другие факторы риска ТБ, такие как недоедание, диабет, ВИЧ-инфекция, СПИД, табачная зависимость, хроническая обструктивная болезнь легких, а также возраст, страна происхождения и результаты проведенного PPD-TST. как часть оценки пациентов с HD.Протокол (P2008 / 344) был одобрен «Комитетом по этике больницы Erasme» (N ° OMO21), и все пациенты дали письменное информированное согласие перед включением в исследование.

Иммунный ответ на очищенное производное белка (PPD)

TST — это рекомендуемый тест для выявления LTBI в Бельгии, и поэтому он проводился как часть оценки пациентов, за исключением тех, у кого в анамнезе был активный туберкулез, поскольку TST никогда не следует повторять, если он ранее был положительным [14 ].Стандартная процедура TST в Бельгии выполняется путем внутрикожной инъекции 2 единиц PPD RT23 (Staten Serum Institute, Дания) на ладонную сторону предплечья и измерения диаметра уплотнения кожи через 72 часа. Положительный результат определяется диаметром уплотнения кожи, связанным с клиническим риском для пациента, как определено CDC [33], или преобразованием кожного теста, определяемым как изменение диаметра уплотнения более чем на 10 мм. между двумя TST. Для пациентов с HD TST считается положительным при значениях выше 10 мм ввиду известной иммунной депрессии у этих пациентов [22], и двухэтапная TST не рекомендуется.Диагноз латентного ТБ сохраняется при наличии положительного результата ТКП вместе с отрицательным результатом рентгена грудной клетки, отрицательными микробиологическими тестами и отсутствием клинических симптомов.

Ввиду сообщений о низкой чувствительности TST у пациентов с HD [7], [18] — [22], in vitro иммунный ответ на PPD также оценивался с помощью IGRA, выполненного, как ранее сообщалось, в течение 96 часов in vitro. PPD-стимулированные мононуклеарные клетки периферической крови (PBMC) [28]. Пороговое значение, определенное кривыми рабочих характеристик приемника (ROC), построенными на результатах для неинфицированных контрольных и здоровых субъектов с ЛТИ, было зафиксировано на уровне 500 пг / мл IFN-γ для достижения 98.Чувствительность 5% и представляет индекс воздействия микобактерий.

Золотая трубка QuantiFERON®-TB в трубке

Анализы

QFT не были частью рутинной оценки по выявлению ЛТИ в Бельгии. Они были выполнены в соответствии с рекомендациями производителя (www.cellestis.com). Концентрации IFN-γ в плазме измеряли после 24 часов инкубации при 37 ° C, и результаты регистрировали как положительные, отрицательные или неопределенные (концентрации IFN-γ ниже 0,5 МЕ / мл в ответ на поликлональную стимуляцию).

nHBHA-IGRAs

HBHA-IGRA, выполненный на PBMC in vitro. , стимулированный нативным метилированным HBHA (nHBHA-IGRA) в течение 96 часов, ранее сообщалось как способный выявлять ЛТБИ среди здоровых субъектов с 92% чувствительностью и 94% специфичностью [28]. Мы разработали здесь короткое время инкубации (24 часа) nHBHA-IGRA, чтобы обеспечить лучшее сравнение с QFT, предложенным для обнаружения IFN-γ, секретируемого в основном ответами эффекторных Т-клеток памяти, тогда как более длительное время инкубации IGRA, вероятно, обнаруживает IFN-γ, секретируемый как эффекторной памятью, так и ответы Т-клеток центральной памяти [29].PBMC очищали из образцов свежей венозной крови, собранных перед началом сеанса диализа [34], и их доводили до 2,10 ⁶ / мл в культуральной среде. Нативный метилированный HBHA был очищен от M. bovis BCG, как подробно описано в других местах [35], [36], и добавлен к PBMC в концентрации 2 мкг / мл [28]. Как предполагают результаты, полученные для других анализов клеточного иммунного ответа, интерлейкин-7 (IL-7) (5 нг / мл, R&D Systems) был добавлен в культуральную среду для повышения чувствительности анализа [37].Супернатанты клеточных культур собирали после 24 часов инкубации при 37 ° C, и концентрации IFN-γ измеряли с помощью ELISA на цитосете IFN-γ (BioSource International, Камарилло, Калифорния, США), как описано ранее [28]. Влияние IL-7 (5 нг / мл) на чувствительность анализа без потери специфичности оценивали путем измерения концентраций IFN-γ, высвобождаемых PBMC у 7 здоровых субъектов с LTBI и у 7 здоровых людей из контрольной группы в отсутствие или в присутствии нГБК (2 мкг / мл). Кроме того, результаты, полученные с помощью 24-часового анализа nHBHA-IGRA, сравнивали с результатами, полученными с помощью ранее описанного 96-часового анализа nHBHA-IGRA для 17 здоровых LTBI и 12 здоровых неинфицированных субъектов (5/12 были вакцинированы БЦЖ), а также для 96 больных HD.Здоровые пациенты с ЛТИ были отобраны среди медицинских работников на основе известного и объективированного преобразования их TST, а здоровые люди из контрольной группы были отобраны на основе отрицательного TST. Нестимулированные PBMC и стимулированные PHA PBMC также инкубировали в течение 24 часов при 37 ° C в качестве отрицательного и положительного контролей соответственно. За исключением анализов влияния IL-7 на секрецию IFN-γ, результаты, полученные для нестимулированных клеток, вычитали из результатов, полученных в ответ на стимуляцию антигенами или митогеном.

Статистический анализ

Корреляция между 96-часовым и 24-часовым nHBHA-IGRA анализировалась с помощью непараметрического теста Спирмена, а различия между анализами оценивались с помощью непараметрического теста Манна-Уитни. Статистический анализ был выполнен с помощью программного обеспечения Graphpad Prism Software версии 4.0b (Сан-Диего, Калифорния, США, www.graphpad.com). Результаты были выражены в процентах для категориальных переменных и в виде медиан и межквартильных размахов для числовых переменных. Тест Манна-Уитни использовался для сравнения непрерывных переменных и критериев хи-квадрат или точных критериев Фишера для категориальных переменных.Для анализа независимых факторов риска были выполнены многомерные логистические регрессии с применением критерия согласия Хосмера-Лемешоу [38]. Достоверным считали р <0,05. Скорректированные отношения шансов (aOR) с их 95% доверительными интервалами (CI) были рассчитаны с использованием оцененных коэффициентов регрессии и их стандартных ошибок в анализе логистической регрессии. Согласованность между IGRA оценивалась статистикой каппа, принимая значения между 0,40 и 0,75 как удовлетворительное или хорошее совпадение [39].Для этого статистического анализа использовалось программное обеспечение SPSS версии 15.0.

Результаты

Клинико-демографическая характеристика больных

Медицинские записи показали, что 7 пациентов заболели туберкулезом в прошлом, поэтому они были исключены из дальнейшего анализа, касающегося выявления ЛТИ. На рентгенограмме грудной клетки оставшихся 136 пациентов, у которых также не было клинических или биологических признаков текущих инфекционных заболеваний на момент анализа крови, не было обнаружено никаких признаков активного или перенесенного туберкулеза.Их статус БЦЖ был неизвестен, поскольку большинство пациентов не могли вспомнить, были ли они вакцинированы в прошлом. Шестьдесят девять пациентов были из страны с высокой распространенностью ТБ (33 из Западной Африки, 24 из Северной Африки и 12 из Восточной Европы). По сравнению с пациентами из страны с низким уровнем распространенности ТБ они были моложе и имели меньше медицинских факторов риска ТБ, но гипертоническая и диабетическая нефропатии чаще регистрировались в качестве причины ТПН (Таблица 1). Пациенты из Восточной Европы чаще всего прибывали в Бельгию менее чем за год до включения в исследование, тогда как пациенты из Африки чаще всего проживали в Бельгии в течение нескольких лет.Однако пациенты из Северной Африки обычно возвращаются в свою страну происхождения один раз в год, поэтому, возможно, повторно подвергаются воздействию Mtb . Ни один из включенных в исследование пациентов не сообщил о предыдущем профилактическом лечении туберкулеза.

In vivo и in vitro Иммунные ответы на очищенное производное белка (PPD)

Результаты TST были зарегистрированы у 115 пациентов, из которых только у 4 развилось уплотнение более 10 мм, а у 10 — от 2 до 6 мм.

Напротив, PPD-IGRA был положительным у 66/136 (48,5%) пациентов во всем мире и у 66/115 (57,4%) тех, кто прошел ТКП, что указывает на отсутствие согласия между результатами ТКП и результатами ТКП. PPD-IGRA у пациентов с HD. Один результат PPD-IGRA был неопределенным, тогда как тест был положительным для всех пациентов с прошлым туберкулезным анамнезом (средняя концентрация IFN-γ: 1985 пг / мл; диапазон: 545–9 140). Была отмечена сильная связь между положительностью PPD-IGRA и мужским полом (OR 4.42, 95% ДИ: 1,85–10,52).

QFT Результаты

QFT был положительным у 4/7 пациентов с туберкулезом в анамнезе. После исключения единственного пациента с неопределенным результатом из остальных пациентов, положительный результат QFT был получен у 45 из 135 пациентов (33,3%) (рис. 1). Только у одного из них ТКП был положительный. Многомерный логистический регрессионный анализ показал связь между большим возрастом (OR 1,04, Таблица 2) и мужским полом (OR 2,92, Таблица 2) с положительным QFT, тогда как количество факторов риска ТБ и происхождение ESRD не влияли на положительность QFT. .QFT был положительным у 28/69 (41%) и 17/66 (26%) пациентов из стран с высокой и низкой заболеваемостью туберкулезом, соответственно. Это означает, что 62,2% пациентов с положительным результатом QFT в этом исследовании родились в стране с высокой распространенностью ТБ по сравнению с 37,8%, родившимися в западных странах. По сравнению с Западной Европой, самый высокий риск положительного QFT среди стран с высокой распространенностью ТБ был у пациентов из Северной Африки (OR 4,96, таблица 2).

Рис. 1. Диаграмма Венна, иллюстрирующая положительные результаты исследования IGRA у пациентов с ХПН.

Различные IGRA обозначены тремя кружками, внутри которых указано количество положительных анализов. В случае положительных пациентов по двум или трем различным тестам они представлены в пересечении кружков.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0071088.g001

Проверка 24-часового nHBHA-IGRA

Добавление 5 нг / мл IL-7 в культуральную среду увеличивало концентрации IFN-γ, высвобождаемые PBMC после 24 часов культивирования в присутствии nHBHA, причем концентрации IFN-γ были значительно выше для LTBI по сравнению с контролем. испытуемые (p = 0.002) (Рисунок 2, панель A – B). Не наблюдалось повышения концентраций IFN-γ, высвобождаемых PBMC в культуральной среде с добавлением IL-7 без антигена (рис. 2, панель A – B).

Рис. 2. Проверка 24-часового nHBHA-IGRA.

Эффект IL-7 на секрецию IFN-γ был проанализирован для 7 LTBI (панель A) и 7 контрольных субъектов (панель B). PBMC in vitro, инкубировали в течение 24 часов с или без 2 мкг / мл nHBHA в отсутствие или в присутствии 5 нг / мл IL-7. Концентрации IFN-γ, высвобождаемые в супернатантах клеточных культур, измеряли с помощью ELISA.Прямоугольник и усы представляют собой медианное значение, 25 ^-й, –75-й процентили, а также диапазоны концентраций IFN-γ, полученные для включенных субъектов. Результаты 24-часового и 96-часового nHBHA-IGRA сравнивали для 29 иммунокомпетентных субъектов (панель C) и для 96 пациентов, находящихся на гемодиализе (панель D). PBMC in vitro. инкубировали в течение 24 часов в присутствии 2 мкг / мл nHBHA с 5 нг / мл IL-7 или в течение 96 часов в присутствии 2 мкг / мл nHBHA без IL-7 для 12 контрольных и 17 лиц с ЛТБИ. (панель C, белые и черные кружки соответственно) и для пациентов, находящихся на гемодиализе (панель D).Корреляции между концентрациями IFN-γ, высвобождаемыми в супернатантах клеточных культур, полученными при двух различных временах инкубации, представлены на рисунке, каждая точка соответствует одному субъекту. Значения индекса корреляции r Спирмена составляют 0,792 (p <0,0001) и 0,936 (p <0,0001) на панели C и D соответственно.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0071088.g002

Для дальнейшей проверки 24-часового nHBHA-IGRA, концентрации высвобожденного IFN-γ были измерены для 12 здоровых неинфицированных контрольных лиц и 17 здоровых лиц с ЛТБИ, как через 24 часа культивирования в присутствии IL-7 и через 96 часов инкубации без IL-7.Результаты, полученные для обоих значений времени инкубации, хорошо коррелировали, как показано на Фигуре 2С (индекс Спирмена r = 0,792, p <0001). Основываясь на этом сравнении, было ясно, что пороговое значение 100 пг / мл IFN-γ, ранее определенное для 96-часового nHBHA-IGRA [28], также подходило для 24-часового IGRA, все пациенты с ЛТБИ были идентифицированы с обоими тесты. Сравнение двух анализов было также выполнено для 96 первых включенных пациентов с HD. Как показано на рисунке 2D, оба времени инкубации полностью коррелировали (индекс Спирмена r = 0.936, р <0001). Неопределенные результаты были определены как концентрация IFN-γ выше 100 пг / мл или ниже 200 пг / мл для нестимулированных и поликлонально-стимулированных PBMC соответственно.

Результаты 24hrs nHBHA-IGRA

nHBHA-IGRA был положительным у 7 пациентов с анамнезом активного туберкулеза. Среди других, у одного пациента был неопределенный результат для nHBHA-IGRA, как и для QFT, и у 76 был положительный тест (56,3%) со средним значением высвобождения IFN-γ 687 пг / мл (диапазон: 106–106). 43 322).Среди них 40 имели также положительный результат QFT (рис. 1), а концентрации IFN-γ, индуцированные nHBHA, были аналогичными в группе положительных результатов QFT по сравнению с группой отрицательных результатов QFT (рис. 3). Что касается результатов QFT, была обнаружена слабая связь между положительностью nHBHA-IGRA и мужским полом (OR 2,60, Таблица 2). NHBHA-IGRA был положительным у 53/69 (77%) и 23/66 (35%) пациентов из стран с высокой и низкой заболеваемостью туберкулезом, соответственно. Это означает, что среди пациентов с положительным nHBHA-IGRA 69.7% родились в стране с высокой распространенностью, по сравнению с 30,3% в западных странах. Была отмечена сильная связь между положительностью nHBHA-IGRA и страной происхождения (OR 9,93 для Восточной Европы, OR 9,48 для Северной Африки и OR 3,51 для Западной Африки, таблица 2). Напротив, не наблюдалось никакой связи между этиологией ТПН и положительностью nHBHA-IGRA.

Рис. 3. Положительные результаты nHBHA-IGRA у пациентов с ГД, положительных или отрицательных по QFT.

PBMC, свежевыделенные из цельной крови 135 пациентов с HD, инкубировали 24 часа в присутствии nHBHA (2 мкг / мл) с 5 нг / мл IL-7, и концентрации IFN-γ, высвобожденные в супернатантах клеточных культур, измеряли с помощью ELISA.Семьдесят шесть субъектов были положительными по nHBHA-IGRA. QFT выполняли одновременно, и каждая точка представляет положительный результат nHBHA-IGRA (выраженный в пг / мл) для одного пациента, демонстрирующего либо положительный QFT (QFT + = 40), либо отрицательный QFT (QFT- = 36). Горизонтальные полосы представляют собой медианы результатов.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0071088.g003

Сравнение PPD-IGRA, QFT и nHBHA-IGRA у пациентов с HD

В глобальном масштабе соответствие между тестами, оцененными с использованием коэффициентов k для 135 пациентов, не имевших в анамнезе туберкулеза и не имеющих неопределенных результатов, указывает на хорошее соответствие между различными IGRA с коэффициентом k , равным 0.705 (95% ДИ: 0,587–0,823) между nHBHA- и PPD-IGRA, 0,417 (95% ДИ: 0,282–0,552) между nHBHA-IGRA и QFT, и 0,418 (95% ДИ: 0,271–0,565) между PPD-IGRA и QFT.

Для подробного сравнения результатов 135 пациентов были разделены на две группы на основании результатов теста QFT, положительных или отрицательных (рис. 4). Среди пациентов с положительным результатом теста QFT (n = 45) 62,2% были из страны с высокой заболеваемостью туберкулезом, как показано на Рисунке 4A. В этой группе с положительным результатом QFT 36 пациентов из 45 были также положительными на nHBHA- и PPD-IGRA, что позволяет предположить, что 26 пациентов.7% из 135 пациентов, несомненно, были инфицированы Mtb (рис. 1 и 4A). У пяти пациентов был изолированный тест QFT, связанный с очень низким ответом на PPD (менее 200 пг / мл) и на nHBHA (менее 50 пг / мл) (3,7% из 135 пациентов). Трое из пяти могли быть повторно протестированы через 12 месяцев, причем один из них был полностью отрицательным, а два других пациента имели все еще положительный результат QFT без ответа на PPD или nHBHA. Значение этих результатов остается неизвестным. Четыре пациента были положительными с QFT и nHBHA-IGRA, но были немного ниже порогового значения для PPD-IGRA (Рисунок 4A), что указывает на то, что это пороговое значение, установленное для здоровых инфицированных субъектов, возможно, может быть немного завышено для пациенты с HD со сниженным клеточным иммунным ответом [21].

Рис. 4. Сравнение различных результатов IGRA, полученных у пациентов с HD.

PBMC, свежевыделенные из цельной крови 135 пациентов с HD, инкубировали 24 часа в присутствии nHBHA (2 мкг / мл) с 5 нг / мл IL-7 или 96 часов в присутствии PPD (4 мкг / мл) перед измерением соответствующего Концентрации IFN-γ высвобождаются в супернатанте. Квадраты представляют концентрации IFN-γ (пг / мл) в ответ на PPD и nHBHA у пациентов с положительным результатом QFT (панель A, n = 45) и у пациентов с отрицательным результатом QFT (панель B, n = 90).Каждый квадрат символизирует одного пациента, черные и открытые квадраты представляют пациентов из стран с высокой и низкой заболеваемостью туберкулезом соответственно. Пунктирные линии указывают порог положительности для каждого теста. Проценты представляют собой долю результатов в указанном квадранте от общего числа пациентов (n = 135).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0071088.g004

Среди пациентов с отрицательным результатом QFT (n = 90) 45,6% были из страны с высокой заболеваемостью ТБ, как показано на Рисунке 4B.В этой группе с отрицательным QFT 49 пациентов из 90 также были отрицательными как по nHBHA-, так и по PPD-IGRA, что указывает на группу пациентов, которые не были инфицированы Mtb (36,3% из 135 пациентов) (рис. 4B). Пять пациентов дали положительный результат только на PPD-IGRA, что, возможно, связано с плохой специфичностью PPD-IGRA. Напротив, среди PPD-положительных пациентов 25 были также положительными на nHBHA-IGRA (18,5% включенных пациентов), что позволяет предположить, основываясь на ранее опубликованных данных [28], [30], что у них был латентный ТБ, хотя QFT-тест был отрицательным (рис. 1 и 4B).Одиннадцать пациентов дали положительный результат только на nHBHA-IGRA, но для 9 из них значения PPD-IGRA снова были лишь немного ниже порогового значения (между 200 и 500 пг / мл IFN-γ), что подтверждает, что это пороговое значение было несоответствующим. для пациентов с HD. Десять из этих 11 пациентов происходили из страны с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом, поэтому они более подвержены риску инфицирования Mtb . Сравнение с помощью анализа кривой ROC концентраций IFN-γ в PPD-IGRA от пациентов с явно латентным туберкулезом (QFT и nHBHA-IGRA положительные) с концентрациями от явно неинфицированных пациентов (QFT и nHBHA-IGRA отрицательные), оптимальный разрез -величина 200 пг / мл IFN-γ обеспечивает 98% чувствительности теста.

На основании этого адаптированного отсечения PPD-IGRA, 25,2% из 135 пациентов имели положительные nHBHA- и PPD-IGRA, но отрицательный тест QFT, тогда как 29,6% из них имели положительный QFT, связанный с nHBHA- и PPD-положительными. ИГРА.

Обсуждение

Выявление ЛТИ при БХ рекомендуется разными авторами, даже если текущие рекомендации CDC по-прежнему не рекомендуют проводить скрининг пациентов на ЛТИ, за исключением случаев, когда они являются кандидатами на трансплантацию почки [7], [14], [18]. Используя марковскую модель для скрининга и профилактического лечения ЛТИ среди пациентов с HD, Роуз подсчитал, что только от 140 до 5000 пациентов должны пройти скрининг для предотвращения одного случая ТБ [13].Однако хорошо известна низкая чувствительность TST для выявления ЛТИ среди пациентов с HD [7], [18] — [22], а также несовершенство новых IGRA, которые дают ложноотрицательные результаты [16], [28]. ] — [30].

В этой статье мы сообщаем о результатах, полученных для 143 пациентов с HD, живущих в стране с низкой распространенностью ТБ, путем объединения двух различных IGRA, коммерческого QFT и домашнего IGRA с использованием латентного антигена, nHBHA. У семи пациентов в анамнезе был активный ТБ, и у всех был положительный результат nHBHA-IGRA, тогда как QFT был положительным только у 4 из них, что подтвердило относительную чувствительность коммерческого IGRA для выявления предыдущей инфекции ТБ [16].Более того, мы подтвердили более высокую чувствительность QFT по сравнению с TST для выявления LTBI среди пациентов с HD, поскольку QFT был положительным у 33,3% пациентов по сравнению с только 3,5% положительных результатов TST. Неопределенные результаты не были ограничением в этом исследовании (только 1/143), в отличие от многих опубликованных исследований, но подтверждающих отчет Сегалла [7]. Мы сообщили об очень низкой чувствительности TST по сравнению с другими исследованиями [16], [17], [20], и эти различия могут быть связаны с процедурой TST, рекомендованной в Бельгии (одноэтапная процедура с 2 единицами PPD).

Однако данные, полученные с помощью nHBHA-IGRA, подтвердили, что доля пациентов с ЛТБИ, выявленных с помощью QFT, занижена, поскольку 56,3% пациентов с ГБ нашей серии были обнаружены как ЛТБИ с помощью nHBHA-IGRA. Ранее мы сообщали о ценности nHBHA-IGRA для выявления LTBI среди здоровых субъектов с доказательствами, свидетельствующими о его более высокой чувствительности по сравнению с QFT, особенно для пациентов с LTBI со стабильным и контролируемым LTBI [28], [30]. Мы впервые сообщаем здесь о чувствительности nHBHA-IGRA к обнаружению LTBI среди пациентов с подавленным иммунитетом, этот IGRA позволяет нам максимально повысить чувствительность обнаружения LTBI у пациентов с HD, чтобы правильно идентифицировать как можно больше действительно инфицированных пациентов.Можно утверждать, что по крайней мере некоторые из положительных результатов для nHBHA-IGRA могут быть вторичными по отношению к предыдущей вакцинации некоторых пациентов БЦЖ или к возможной перекрестной реактивности с гомологами HBHA из нетипируемых микобактерий (NTM), которые могли инфицировать пациентов с HD. происходящие из стран с высокой распространенностью ТБ. Возможное влияние предыдущей вакцинации БЦЖ на результаты nHBHA-IGRA было ранее тщательно проанализировано, и мы сообщили, что старая вакцинация БЦЖ (более 15 лет) не оказала никакого влияния [28].Мы не можем полностью исключить возможную перекрестную реакцию с НТМ, но если бы это было так, она представляла бы лишь незначительную часть положительных пациентов. Поскольку мы показали, что иммуногенность nHBHA строго зависит от паттерна метилирования nHBHA [40], количество возможных перекрестных реакций должно быть довольно низким.

Более высокая чувствительность nHBHA-IGRA по сравнению с QFT для выявления LTBI среди пациентов с HD согласуется с современной литературой. Сообщается, что QFT особенно подходит для обнаружения недавнего воздействия Mtb у пациентов с HD [18], что является клинически важной проблемой из-за хорошо известного риска передачи Mtb в диализных центрах [7], [14] .Напротив, его чувствительность к выявлению среди пациентов с HD LTBI, возникших в результате старой инфекции и подверженных риску реактивации инфекции, четко не установлена. В современной литературе наблюдается некоторая степень консенсуса в отношении преимущества использования антигенов, кодируемых частью RD-1 генома Mtb , для обнаружения недавней инфекции Mtb и использования латентных антигенов для обнаружения ЛТИ, возникшей в результате прошлых инфекций. [31], [32]. Однако в контексте недавно пересмотренной концепции LTBI [2], значимость для пациента положительного результата в обоих тестах (QFT и nHBHA-IGRA) по сравнению с положительным результатом только на nHBHA-IGRA может быть разной [30].Поскольку nHBHA является защитным антигеном [41], ответ IFN-γ на nHBHA можно рассматривать как коррелят для защиты, что согласуется с тем фактом, что он чаще выявляется у субъектов с LTBI, чем у пациентов с активным туберкулезом [28]. Напротив, ответ IFN-γ на ESAT-6, один из антигенов QFT, считается фактором риска развития активного ТБ [31], [42]. Среди 28 включенных сюда пациентов, наблюдавшихся не менее одного года, у двоих из них, изначально имевших положительный результат nHBHA-IGRA, развился активный туберкулез, когда их IFN-γ ответ на nHBHA стал едва выявляемым и был связан с положительным результатом QFT [30]. .Два других пациента, изначально не включенных в это исследование и с высоким клиническим подозрением на активный ТБ, имели положительный результат QFT с отрицательным nHBHA-IGRA. Решить этот вопрос помогут длительные катамнестические исследования пациентов с HD.

Распространенность LTBI, обнаруженного здесь, у пациентов с HD, происходящих из Западной Европы и живущих в ней, составила 26% с помощью QFT, что аналогично тому, о котором сообщалось в Швейцарии [24], и 35% с nHBHA-IGRA. Как обсуждалось выше, разница между двумя тестами, скорее всего, позволяет идентифицировать пациентов со старой инфекцией, которые, вероятно, представляют собой многочисленных пациентов в нашей бельгийской когорте с высоким средним возрастом (Таблица 1), и, следовательно, возможная инфекция Mtb в детстве, когда даже в В Бельгии распространенность туберкулеза была высокой.Однако, поскольку выявление ЛТИ у пациентов с HD в основном рекомендуется, если лечение запланировано [14], и поскольку профилактическая терапия может быть бесполезной у пациентов с короткой ожидаемой продолжительностью жизни из-за высокого риска побочных эффектов, скрининг на ЛТБИ в нашем HD пациенты, живущие в Бельгии, должны быть ограничены теми, кто достаточно молод, чтобы ждать возможной трансплантации.

nHBHA-IGRA чаще был положительным для трех групп пациентов, происходящих из стран с высокой распространенностью ТБ, по сравнению с пациентами из стран с низким уровнем распространенности ТБ, тогда как QFT чаще был положительным только для пациентов из Северной Африки и, по сути, путешествующих туда. не реже одного раза в год и возможно повторное заражение.Точное выявление ЛТИ среди пациентов с HD, происходящих из стран с высокой распространенностью ТБ и живущих в настоящее время в странах с низкой распространенностью, где они лечатся, может иметь важное значение с учетом их высокого риска развития ЛТИ и риска реактивации Mtb . Чаще всего эти пациенты все еще молоды (средний возраст 59 лет) с разумной ожидаемой продолжительностью жизни. Некоторые ждут возможного трансплантата, и для всех них быстрая диагностика реактивации Mtb важна для раннего соответствующего лечения.У этих пациентов, даже если профилактическое лечение LTBI не всегда проводится, знание того, что они являются LTBI, поможет получить быстрый диагноз в случае клинического ухудшения, особенно в случае модификации их профиля IGRA [30].

Мы пришли к выводу, что IGRA весьма полезны для выявления LTBI среди пациентов с ESRD, в основном среди тех, кому будет сделана трансплантация, и которым, следовательно, следует проводить профилактическое лечение LTBI [33]. Кроме того, мы предлагаем использовать IGRA для выявления LTBI у пациентов с высоким основным риском развития LTBI и с разумной продолжительностью жизни.У этих пациентов IGRA следует использовать как часть комплексной оценки риска, учитывая их высокий риск заболеваемости и смертности от ТБ. Решение о профилактической химиотерапии должно приниматься индивидуально, в зависимости от степени иммуносупрессии пациента и количества факторов заболеваемости. Кроме того, объединение результатов двух разных IGRA, QFT и nHBHA-IGRA, позволяет с высокой чувствительностью выявлять ЛТИ среди пациентов с HD, может помочь стратифицировать риск реактивации Mtb у пациента и даже может предложить развитие реактивации.

Благодарности

Авторы благодарят компанию Cellestis за предоставленную золотую трубку QuantiFERON®-TB для этого исследования.

Вклад авторов

Задумал и спроектировал эксперименты: FM RD VC. Проведены эксперименты: RD VC. Проанализированы данные: FM RD VC CL BG. Предоставленные реагенты / материалы / инструменты анализа: SL CL. Написал статью: RD VC CL FM. Включения пациентов: JN MD KG AP.

Ссылки

1. 1.
   ВОЗ (2011) Доступно: http: // www.who.int/tb/publications/global_report/2011/update/en/index.html. 2011.
2. 2.
   Young DB, Gideon HP, Wilkinson RJ (2009) Устранение скрытого туберкулеза. Тенденции Microbiol 17: 183–188.
3. 3.
   Jasmer RM, Nahid P, Hopewell PC (2002) Клиническая практика. Скрытая туберкулезная инфекция. N Engl J Med 347: 1860–1866.
4. 4.
   Broekmans JF, Migliori GB, Rieder HL, Lees J, Ruutu P и др. (2002) Европейские рамки контроля и ликвидации туберкулеза в странах с низкой заболеваемостью.Рекомендации Рабочей группы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Международного союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких (IUATLD) и Королевской туберкулезной ассоциации Нидерландов (KNCV). Eur Respir J 19: 765–775.
5. 5.
   Ричелди Л., Лози М., Д’Амико Р., Луппи М., Феррари А. и др. (2009) Проведение тестов на латентный туберкулез в различных группах пациентов с ослабленным иммунитетом. Сундук 136: 198–204.
6. 6.
   Дил Р., Голетти Д., Феррара Дж., Ботамли Дж., Чирилло Д. и др.(2011) Анализ высвобождения гамма-интерферона для диагностики латентной инфекции Mycobacterium tuberculosis: систематический обзор и метаанализ. Eur Respir J 37: 88–99.
7. 7.
   Сегалл Л., Кович А. (2010) Диагностика туберкулеза у диализных пациентов: текущая стратегия. Clin J Am Soc Nephrol 5: 1114–1122.
8. 8.
   Саймон Т.А., Пол С., Вартенберг Д., Токарс Д.И. (1999) Туберкулез у гемодиализных пациентов в Нью-Джерси: исследование в масштабе штата. Инфекционный контроль Hosp Epidemiol 20: 607–609.
9. 9.
   Cengiz K (1996) Повышенная заболеваемость туберкулезом у пациентов, находящихся на гемодиализе. Нефрон 73: 421–424.
10. 10.
    Малхотра К.К., Парашар М.К., Шарма Р.К., Бхуян ООН, Даш С.К. и др. (1981) Туберкулез у пациентов, находящихся на поддерживающем гемодиализе. Исследование из эндемичного района. Postgrad Med J 57: 492–498.
11. 11.
    Chou KJ, Fang HC, Bai KJ, Hwang SJ, Yang WC, et al. (2001) Туберкулез у пациентов на поддерживающем диализе. Нефрон 88: 138–143.
12. 12.
    Мур Д.А., Лайтстон Л., Джавид Б., Фридланд Дж.С. (2002) Высокие показатели туберкулеза в терминальной стадии почечной недостаточности: влияние международной миграции. Emerg Infect Dis 8: 77–78.
13. 13.
    Rose DN (2000) Преимущества скрининга на скрытую инфекцию Mycobacterium tuberculosis. Arch Intern Med 160: 1513–1521.
14. 14.
    Ричардсон Р.М. (2012) Диагностика туберкулеза у диализных пациентов. Семинары по диализу 25: 419–422.
15. 15.Girndt M, Sester U, Sester M, Kaul H, Kohler H (1999) Нарушение клеточной иммунной функции у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Пересадка нефрола Dial 14: 2807–2810.
16. 16.
    Пассалент Л., Хан К., Ричардсон Р., Ван Дж., Дедье Х. и др. (2007) Выявление латентной туберкулезной инфекции у пациентов, находящихся на гемодиализе: прямое сравнение теста T-SPOT.TB, туберкулиновой кожной пробы и экспертной группы врачей. Clin J Am Soc Nephrol 2: 68–73.
17. 17.
    Ли SS, Chou KJ, Su IJ, Chen YS, Fang HC и др.(2009) Высокая распространенность латентной туберкулезной инфекции у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности на гемодиализе: сравнение QuantiFERON-TB GOLD, ELISPOT и туберкулиновой кожной пробы. Инфекция 37: 96–102.
18. 18.
    Winthrop KL, Nyendak M, Calvet H, Oh P, Lo M и др. (2008) Анализ высвобождения гамма-интерферона для диагностики инфекции Mycobacterium tuberculosis у почечных диализных пациентов. Clin J Am Soc Nephrol 3: 1357–1363.
19. 19.
    Триверио П.А., Бридево П.О., Ру-Ломбард П., Никшич Л., Рошат Т. и др.(2009) Анализ высвобождения гамма-интерферона в сравнении с кожным туберкулиновым тестом для выявления латентного туберкулеза у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе. Трансплантат Nephrol Dial 24: 1952–1956.
20. 20.
    Сейхан EC, Sokucu S, Altin S, Gunluoglu G, Trablus S, et al. (2009) Сравнение теста QuantiFERON-TB Gold In-Tube с туберкулиновым кожным тестом для выявления латентной туберкулезной инфекции у пациентов, находящихся на гемодиализе. Transpl Infect Dis 12: 98–105.
21. 21.
    Smirnoff M, Patt C, Seckler B, Adler JJ (1998) Тестирование кожи на туберкулин и анергию у пациентов, получающих длительный гемодиализ.Сундук 113: 25–27.
22. 22.
    Сестер М., Сестер Ю., Клауэр П., Хайне Г., Мак Ю. и др. (2004) Туберкулиновая кожная проба недооценивает высокую распространенность латентной туберкулезной инфекции у пациентов, находящихся на гемодиализе. Kidney Int 65: 1826–1834.
23. 23.
    Роджерсон Т.Е., Чен С., Кок Дж., Хайен А., Крейг Дж. К. и др. (2012) Тесты на скрытый туберкулез у людей с ТПН: систематический обзор. Am J Kidney Dis 61: 33–43.
24. 24.
    Hoffmann M, Tsinalis D, Vernazza P, Fierz W, Binet I (2010) Оценка анализа высвобождения гамма-интерферона для диагностики латентной туберкулезной инфекции у пациентов, находящихся на гемодиализе.Swiss Med Wkly 140: 286–292.
25. 25.
    Петреску Л., Станку С., Тардей Дж., Сантимбреан С., Пенеску М. и др. (2010) Туберкулиновая кожная проба, анализ гамма-интерферона и субпопуляции Т-клеток у пациентов, находящихся на гемодиализе. Дж. Рен Нутр 20: S109–117.
26. 26.
    Чунг В.К., Чжэн З.Л., Сунг Дж.Й., Ким С., Ли Х.Х. и др. (2010) Применимость тестов на высвобождение гамма-интерферона для диагностики латентного туберкулеза у пациентов, находящихся на гемодиализе. Clin Microbiol Infect 16: 960–965.
27. 27.Shu CC, Wu VC, Yang FJ, Pan SC, Lai TS и др. (2012) Предикторы и распространенность латентной туберкулезной инфекции у пациентов, получающих длительный гемодиализ и перитонеальный диализ. PloS one 7: e42592.
28. 28.
    Hougardy JM, Schepers K, Place S, Drowart A, Lechevin V и др. (2007) Индуцированное гепарин-связывающим гемагглютинином высвобождение IFN-гамма как средство диагностики латентного туберкулеза. PloS one 2: e926.
29. 29.
    Leyten EMS, Arend SM, Prins C, Cobelens FGJ, Ottenhoff THM и др.(2007) Расхождение между анализами высвобождения гамма-интерферона, специфическими для Mycobacterium tuberculosis, с использованием короткой и продолжительной инкубации in vitro. Clin Vaccine Immunol 14: 880–885.
30. 30.
    Corbière V, Pottier G, Bonkain F, Schepers K, Verscheure V и др. (2012) Стратификация риска латентного туберкулеза, определенная с помощью комбинированных анализов высвобождения гамма-интерферона. PloS one 7: e43285.
31. 31.
    Демисси А., Лейтен Э.М., Абебе М., Васи Л., Асеффа А. и др. (2006) Распознавание стадийных микобактериальных антигенов позволяет различать острые и латентные инфекции Mycobacterium tuberculosis.Clin Vaccine Immunol 13: 179–186.
32. 32.
    Голетти Д., Бутера О, Ванини В., Лаурия Ф. Н., Ланге С. и др. (2010) Ответ на латентный антиген Rv2628 связан с излеченным туберкулезом и отдаленной инфекцией. Eur Respir J 36: 135–142.
33. 33.
    Центры по контролю и профилактике заболеваний (2011 г.) Рекомендации по применению схемы изониазид-рифапентин под прямым наблюдением для лечения латентной инфекции Mycobacterium tuberculosis. Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности MMWR 60: 1650–1653.
34. 34.
    Хурситоглу М., Цикрикчоглу М.А., Тукек Т., Бейкан И., Ахмедова Н. и др. (2009) Острое влияние процесса гемодиализа с низким потоком на результаты теста QuantiFERON-TB Gold In-Tube на основе гамма-интерферона у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Transpl Infect Dis 11: 28–32.
35. 35.
    Масунги С., Теммерман С., Ван Вурен Дж. П., Дроуарт А., Пете К. и др. (2002) Дифференциальные Т- и В-клеточные ответы против гепарин-связывающего гемагглютинина адгезина Mycobacterium tuberculosis у инфицированных здоровых людей и пациентов с туберкулезом.J Infect Dis 185: 513–520.
36. 36.
    Menozzi FD, Rouse JH, Alavi M, Laude-Sharp M, Muller J и др. (1996) Идентификация гепарин-связывающего гемагглютинина, присутствующего в микобактериях. J Exp Med 184: 993–1001.
37. 37.
    Феске М., Нудельман Р.Дж., Медина М., Лью Дж., Сингх М. и др. (2008) Усиление человеческих антиген-специфических Т-клеток памяти с помощью интерлейкина-7 может повысить точность диагностики туберкулеза. Clin Vaccine Immunol 15: 1616–1622.
38. 38.Хосмер Д., Лемешоу С. (1989) Прикладная логистическая регрессия, 2-е изд: John Wiley & sons, Inc., 392 стр.
39. 39.
    Коэн Дж. (1960) Коэффициент согласия для номинальных шкал. Образовательные и психологические измерения 20: 37–46.
40. 40.
    Теммерман С., Пете К., Парра М., Алонсо С., Руане С. и др. (2004) Зависимый от метилирования Т-клеточный иммунитет к гепарин-связывающему гемагглютинину Mycobacterium tuberculosis. Nat Med 10: 935–941.
41. 41.
    Locht C, Hougardy JM, Rouanet C, Place S, Mascart F (2006) Гепарин-связывающий гемагглютинин, от фактора внелегочного распространения до мощного диагностического и защитного антигена против туберкулеза.Туберкулез 86: 303–309.
42. 42.
    Doherty TM, Demissie A, Olobo J, Wolday D, Britton S и др. (2002) Иммунные ответы на специфический для Mycobacterium tuberculosis антиген ESAT-6 сигнализируют о субклинической инфекции среди лиц, контактировавших с больными туберкулезом. J Clin Microbiol 40: 704–706.

достижений в диагностике туберкулезной инфекции

Ситуация с туберкулезом во всем мире

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 1 треть населения мира в настоящее время страдает латентной туберкулезной инфекцией (ЛТИ).В 2006 году во всем мире было зарегистрировано более 9200000 новых случаев туберкулеза (ТБ) с распространенностью более 14 миллионов человек и почти 1,7 миллиона случаев смерти, что соответствует 18% смертности. ВОЗ считает, что уровень заболеваемости туберкулезом во всем мире достиг своего пика примерно в 2002 году, а затем стабилизировался или начал снижаться, но этому факту противодействует рост населения, а это означает, что фактическое число новых случаев продолжается. подниматься. В 2005 г. в Европейском регионе ВОЗ была уведомлена о 426717 случаях туберкулеза с уровнем заболеваемости 48/100 000 жителей, что является большой разницей между различными регионами континента.

Туберкулез в Испании

Согласно последним данным, опубликованным Испанской сетью эпидемиологического надзора (Red de Vigilancia Epidemiológica), в середине июля 2009 г. было зарегистрировано 3340 новых случаев туберкулеза.2

Согласно предварительным данным, опубликованным этой национальной службой. центр, в 2009 году было зарегистрировано 6070 случаев туберкулеза. Однако к этим цифрам следует относиться с недоверием, поскольку, несмотря на то, что туберкулез является заболеванием, требующим обязательного уведомления, по оценкам, по крайней мере, одна треть случаев не регистрируется.

Целевая группа

Имеющиеся данные о естественном течении туберкулеза предполагают, что в первые два года после заражения Mycobacterium tuberculosis от 5% до 10% инфицированных людей заболевают туберкулезом3. У инфицированного человека бацилла может оставаться неактивной в течение десятилетий или даже в течение всей жизни. Следовательно, диагностика и лечение туберкулезной инфекции будут более эффективными, если они будут нацелены на людей с повышенным риском перехода от инфекции к туберкулезу, включая недавно инфицированных людей и пациентов с ослабленным иммунитетом.4

Диагностика туберкулезной инфекции

Стандартным методом диагностики туберкулезной инфекции является туберкулиновая проба, которая после инъекции очищенного производного белка (PPD) выявляет свидетельства предшествующей гиперчувствительности организма к указанному веществу. В Европе используется туберкулин PPD RT-23. В США есть два препарата, аплизол и туберсол, оба с аналогичными реакциями на RT-23. Основным недостатком PPD является то, что используемые белки не специфичны для M.tuberculosis, но характерны для других нетуберкулезных микобактерий и Mycobacterium bovis, что снижает специфичность указанного теста.

Иммунологическая основа

Лица, инфицированные M. tuberculosis, реагируют на PPD замедленной реакцией гиперчувствительности, опосредованной клетками (особенно Т-лимфоцитами), и через 48–72 часа в области инъекции появляется уплотнение. Этот гиперчувствительный ответ сохраняется на всю жизнь, хотя он может уменьшаться у пожилых людей, а также при определенных клинических изменениях.Повторные PPD у несенсибилизированного индивидуума сами по себе не вызывают иммунный ответ.

Используемая техника

Метод Манту5 включает внутрикожную инъекцию 2 единиц туберкулина PPD RT-23 (0,1 мл) с помощью иглы 27-го калибра на внутренней стороне предплечья в область, где нет кожных повреждений. Чтобы методика была правильной, во время инъекции должна образоваться папула диаметром 6–10 мм. Это наиболее распространенный метод PPD.

Считывание и интерпретация

Результаты считываются через 72 часа после инъекции путем измерения диаметра поперечного сечения уплотнения по продольной оси предплечья.Измерение ведется в миллиметрах. В тех случаях, когда уплотнения нет, а есть только покраснение, оно интерпретируется как 0 мм.

Согласно Испанскому обществу пульмонологии и торакальной хирургии (SEPAR), следующие уплотнения считаются положительными6:

• —

  У невакцинированных лиц ≥5 мм.

• —

  У лиц, вакцинированных БЦЖ, возникает проблема определения того, является ли уплотнение туберкулина следствием туберкулезной инфекции или, вместо этого, ответом на антигены, общие с вакциной БЦЖ (M.bovis BCG). В этой ситуации учитываются определенные клинические состояния, учитывая положительный результат PPD диаметром ≥5 мм, если, помимо вакцинации, субъекты либо живут с бациллоносными пациентами, либо поддерживают частые контакты с ними, представляют рентгенографию грудной клетки с поражениями, свидетельствующими о перенесенном туберкулезе. которые никогда не лечились, инфицированы ВИЧ или больны пневмокониозом.

• —

  У остальных субъектов, вакцинированных БЦЖ, результаты определяются как инфекция, а не вторичная реакция на вакцину, если размер уплотнения> 15 мм.Как правило, реакция на вакцину обычно не вызывает уплотнений более 14 мм, и считается, что чем больше их размер и чем дольше прошло время с момента вакцинации, тем более вероятно, что это связано с туберкулезной инфекцией, а не с реакцией на вакцину. (исследования в этом направлении показывают, что влияние БЦЖ на туберкулиновую реакцию может быть ограничено через 10-15 лет после вакцинации) 4

Чем выше вероятность инфицирования или развития болезни (например, в случаях недавнего контакта или инфицированных ВИЧ), история вакцинации не должна влиять на интерпретацию теста.У пациентов, инфицированных ВИЧ, PPD

мм не исключает диагноза инфекции, поскольку это может быть связано с ситуацией анергии, вызванной ослабленным иммунным ответом.

Туберкулиновые реакции с пузырьками или некрозом в области инокуляции также считаются признаком туберкулезной инфекции, независимо от размера уплотнения или истории вакцинации.

В случаях контактных исследований интерпретация довольно упрощена, поскольку не следует учитывать историю вакцинации, а уплотнение ≥5 мм считается показателем туберкулезной инфекции.

В таблице 1 перечислены ситуации, которые могут вызвать ложные срабатывания теста.

Существуют определенные обстоятельства, зависящие от человека, которые могут вызвать ложноотрицательные результаты при PPD, такие как сопутствующая вирусная инфекция, вакцинация живыми вирусами, иммунодепрессивные ситуации или лечение лекарствами, снижающими иммунный ответ.

В таблице 2 перечислены ситуации, которые могут привести к ложноотрицательным результатам теста.

У некоторых людей, в основном у пожилых людей, инфицированных за несколько лет до этого, или у лиц, вакцинированных в детстве, первоначальный PPD может быть отрицательным, а повторный тест через 7–10 дней может показать положительный результат.Этот «бустерный» феномен подразумевает, что первый PPD может иметь эффект памяти в иммунной системе, которая после второго теста вызывает иммунный ответ. Окончательным результатом теста считается результат второго чтения.

Так называемая туберкулиновая конверсия — это ситуация, при которой человек с отрицательным PPD впоследствии становится положительным. Это представляет собой приобретение недавно перенесенной туберкулезной инфекции и определяется как «преобразователь». Функционально это определяется как человек, у которого туберкулиновая проба

мм переходит в туберкулиновую пробу ≥5 мм с разницей не менее 5 мм менее чем за 2 года.

PPD, как и все диагностические тесты, следует использовать только у лиц, у которых возможное терапевтическое вмешательство может быть основано на результатах.3 При туберкулезе есть только две возможности терапевтического вмешательства: лечение пациентов и химиопрофилактика или профилактическое лечение. инфицированных пациентов с высоким риском развития туберкулеза.

В таблице 3 показаны показания для PPD согласно SEPAR.6

Новые методы диагностики туберкулеза in vitro

В последние годы были исследованы и одобрены новые методы диагностики, основанные на количественной оценке клеточного иммунного ответа in vitro.Эти методы, обычно называемые в литературе анализами высвобождения гамма-интерферона (IGRA), определяют высвобождение гамма-интерферона в ответ на специфические туберкулезные антигены.7

Иммунный ответ на туберкулезную инфекцию

Интерферон гамма является важной молекулой для борьбы с туберкулезной инфекцией. , и его участие необходимо в иммунном ответе, который защищает от указанного микроорганизма. Этот цитокин, продуцируемый Т-лимфоцитами CD4 +, CD8 + и NK, активирует инфицированные макрофаги с последующим высвобождением IL-1 и TNF-α, ограничивая рост и размножение микобактерий.Люди с дефицитом рецепторов или генов, кодирующих синтез этой молекулы, более подвержены микобактериальным инфекциям с большей частотой и с большей серьезностью.

Методы определения IGRA

Существует два коммерческих метода диагностики туберкулезной инфекции in vitro: QuantiFERON-TB-Gold In Tube (Cellestis®, Виктория, Австралия) 8 и T-SPOT.TB (Oxford Immunotec®, Оксфорд, Великобритания .9 Первое поколение QuantiFERON-TB, одобренное Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в 2001 году, обнаружило высвобождение гамма-интерферона в ответ на PPD.В 2004 году FDA одобрило второе поколение этого диагностического теста, известное как QuantiFERON-TB Gold, в котором, в отличие от первого поколения, не использовались PPD в качестве микобактериальных антигенов, а вместо этого использовались синтетические пептиды, имитирующие более специфические антигены, такие как Early Secreted Антигенная мишень-6 (ESAT-6) и протеин фильтрата культуры-10 (CFP-10). Эти две молекулы кодируются областью RD-1 генома M. tuberculosis и значительно повышают специфичность по сравнению с PPD. Эти антигены отсутствуют у M.bovis BCG и в большинстве нетуберкулезных микобактерий (кроме Mycobacterium kansasii, Mycobacterium marinum, Mycobacterium szulgai) (Таблица 4).

В настоящее время на рынке представлено третье поколение этого теста, известное как QuantiFERON-TB Gold In Tube (QFT-GIT), которое включает третий микобактериальный антиген: TB 7.7, и пробирки, специально разработанные для взятия образцов крови для этого теста. (Таблица 5).

Методы тестирования и интерпретация

• 1.

  QFT-GIT: В этом методе используются 3 специальные пробирки, которые поставляются с набором реагентов (одна из пробирок включает ESAT-6, CFP-10 и TB 7.7 специфических туберкулезных антигенов, называемых проблемной трубкой; другой содержит фитогемагглютинин, который является пробиркой для положительного контроля; а третий не содержит реагентов (это пробирка для отрицательного контроля). Всего требуется 3 мл крови (1 мл на пробирку), и кровь отбирается непосредственно в сами пробирки. Позже, после встряхивания пробирок, их инкубируют в течение 18–22 часов при 37 ° C, после чего пробирки центрифугируют и полученную плазму используют для иммуноферментного анализа, который определяет и количественно определяет гамма-интерферон, высвобождаемый лимфоцитами пациент.Этот шаг можно выполнить вручную или полностью автоматически. После инкубации плазму можно хранить в течение нескольких недель, не влияя на результаты, что при необходимости облегчило бы организацию рабочей нагрузки лаборатории. Метод использует специальное программное обеспечение для передачи результатов.

• 2.

  T-SPOT.TB: Для выполнения этой техники используется 8–10 мл гепаринизированной крови. В лаборатории и в соответствии с указаниями производителя отделяется мононуклеарный слой, в котором после промывки и последующего подсчета клеток количество клеток доводят до количества 250000 клеток / мл.Это количество будет использоваться в качестве инокулята в 4 лунках, включенных в этот тест (2 лунки с антигенами ESAT-6 и CFP-10, а другие 2 для положительного и отрицательного контролей). Планшет инкубируют в течение 18–22 часов при 37 ° C в CO2-инкубаторе, после чего делается иммунная проба, позволяющая количественно определить количество клеток, продуцирующих интерферон (наблюдаемых в виде пятен, каждое пятно представляет собой отпечаток отдельного T -секретор интерферона лимфоцитов). Алгоритм интерпретации, разработанный производителем, облегчает передачу результатов.Технически T-SPOT.TB требует больше крови, больше времени на подготовку и более трудоемок, чем QFT-GIT. Кроме того, это не позволяет работать с образцами иначе. Рекомендации, рекомендованные производителями этих тестов для их интерпретации, приведены в таблицах 5 и 6.8,9

Преимущества методов определения IGRA перед туберкулиновым тестом

Новые методы диагностики туберкулеза in vitro имеют важные преимущества перед PPD: они не оказывают влияния на вакцину БЦЖ, избегают субъективности интерпретации, избегают встречи для ознакомления с результатами, и они включают положительный контроль, который предоставляет ценную информацию для интерпретации явно отрицательного теста как истинно отрицательного или неопределенного как результат технических ошибок или из-за подавления иммунитета.

Чувствительность и специфичность

Из-за отсутствия достоверного эталонного теста для диагностики туберкулезной инфекции трудно установить чувствительность и специфичность этих новых диагностических методов.

Для решения проблемы чувствительности использовались три стратегии: (1) оценка пациентов с активным туберкулезом, которые, следовательно, должны быть инфицированы; (2) оценить людей, которые контактировали с больными туберкулезом, и разделить их на группы по степени заражения; (3) проанализировать соответствие между тестами определения IGRA и PPD.10,11

Клиническая эффективность методов определения IGRA у иммунокомпетентных пациентов

Важным аспектом передачи туберкулеза является то, что риск заражения в основном определяется частотой, продолжительностью и близостью контакта с человеком, у которого диагностирован туберкулез. Следовательно, чтобы новый метод считался более чувствительным и более специфичным, чем PPD, он должен быть более тесно связан с уровнем воздействия и не должен учитывать состояние вакцинации (БЦЖ).Эта теория использовалась для сравнения степени точности методов определения IGRA с PPD в контактных исследованиях 11,12, которые пришли к выводу, что эти новые методы коррелируют одинаково хорошо или даже лучше, чем PPD, независимо от BCG.

В одном из крупнейших исследований, опубликованных на сегодняшний день, в котором участвовало 535 субъектов, 12 на результаты QTF-GIT и T-SPOT.TB не влияла история вакцинации БЦЖ, хотя это имело место с туберкулиновым тестом, что демонстрирует большую специфику первого.Кроме того, IGRA также лучше коррелировал с воздействием туберкулеза.13–18 В одном из исследований, проведенных с участием детей, подвергшихся облучению, 18 была обнаружена зависимость «доза-ответ» между количеством бацилл в мокроте и положительностью IGRA. Те, кто контактировал с пациентами с большей бактериальной нагрузкой в ​​мокроте, чаще имели положительные тесты на IGRA и туберкулиновый 19–22.

Клинические характеристики QTF-GIT и T-SPOT.TB у пациентов с иммунодепрессантом Туберкулез и ВИЧ

ТБ стал самая важная причина коинфекции у пациентов, инфицированных ВИЧ, от которой страдают около 13 миллионов человек в мире.1 В Африке туберкулез является основной причиной смерти пациентов, инфицированных ВИЧ, и, кроме того, это наиболее частое заболевание у пациентов со СПИДом, получающих антиретровирусные препараты. Выявление ЛТИ имеет решающее значение у людей, инфицированных ВИЧ, потому что у них более высокая скорость прогрессирования туберкулеза, чем у неинфицированных людей, даже если они проходят антиретровирусное лечение.

Диагностика ЛТИ у пациентов, инфицированных ВИЧ, традиционно основывалась на PPD, которая, помимо упомянутых ранее недостатков, увеличивает у этих пациентов значительный уровень анергии.23,24

По сравнению с PPD данные о текущем поколении методов определения IGRA предполагают большую специфичность, 25 меньшее количество ложноположительных результатов из-за предыдущей вакцинации БЦЖ26 и большую чувствительность в популяциях с низкой заболеваемостью ТБ27. Имеется немного данных, описывающих эффективность IGRA у людей, инфицированных ВИЧ, чьи иммунные изменения могут повлиять на выполнение этих тестов, основанных на активации лимфоцитов.28

Что касается диагностической эффективности IGRA у лиц, инфицированных ВИЧ, серия исследований добавила последовательности к большей чувствительности T-SPOT.ТБ вместо PPD. Недавнее исследование23 показало, что T-SPOT.TB более чувствителен, чем PPD, и лучше коррелирует с активным туберкулезом.

Что касается уровня CD4, несколько авторов29 обнаружили ряд неопределенных результатов, которые были связаны с уровнями CD4 пациентов. Таким образом, частота неопределенных результатов у пациентов с CD4 ≥ 100 клеток / мм3 составила 3%, а у пациентов с CD43

— 24%. Если принять во внимание вирусную нагрузку, количество неопределенных результатов увеличивается пропорционально ее увеличению.Так, например, у пациентов с неопределяемой вирусной нагрузкой было получено 15% неопределенных результатов. У пациентов, рассматриваемых в категории 2 (1log − 4logRNA ВИЧ-копий / мл), было получено 17% неопределенных результатов; в категории 3 (4log-7logRNA ВИЧ-1 копий / мл) он составил 28% .30,31 Воспалительное заболевание кишечника

Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) включает гетерогенную группу заболеваний, протекающих с хроническим воспалением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. До одной трети пациентов с ВЗК имеют тяжелую форму заболевания, которая требует использования иммуномодулирующих препаратов или биологических агентов для контроля несоответствующей реакции иммунной системы у этих пациентов.Фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) представляет собой провоспалительный цитокин, который играет важную роль в патогенезе ВЗК. Было продемонстрировано, что инфликсимаб (IFX), моноклональное антитело IgG1, которое специфически связывается с TNF-α, является эффективным для индукции и поддержания ремиссии как при болезни Крона, так и при язвенном колите.

В 2001 году FDA сообщило о 70 случаях ТБ из 147000 пациентов, получавших IFX во всем мире, как от ВЗК, так и от ревматоидного артрита.Две трети случаев были обнаружены в Европе, и Испания была европейской страной с наибольшим количеством пораженных пациентов.32 Большинство из них имели внелегочную локализацию, с диссеминированным заболеванием в 24% случаев. Этот тип туберкулеза связан с иммуносупрессией, что позволяет предположить, что TNF-α играет важную роль в ответе хозяина против туберкулеза, который включает образование гранулем.33 Учитывая, что большинство случаев возникло после начала лечения IFX , что распространенность ТБ в их странах была низкой и что они недавно не контактировали с пациентами с диагнозом ТБ, они пришли к выводу, что ТБ был вызван реактивацией ЛТИ.34 Эти данные подтверждают рекомендацию о принятии мер по исключению наличия ЛТИ до начала лечения антителами против TNF-α. В нашей стране Испанская группа по болезни Крона и язвенному колиту (Grupo Español para la Enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerosa — GETECCU) опубликовала свои собственные рекомендации35 в 2003 году, которые были пересмотрены в 2006 году36, согласно которым пациенты с диагнозом LTI должны получить лечение изониазидом до начала лечения биологическими препаратами.Полученные к настоящему времени результаты показывают значительное сокращение случаев туберкулеза в этой популяции.37–39

Ревматологические заболевания

Пациенты с хроническим воспалительным ревматическим заболеванием имеют высокий риск заболевания туберкулезом, который еще больше увеличился после включения биологической терапии. В большинстве случаев заболевание возникает в результате реактивации скрытой инфекции; поэтому его заболеваемость значительно варьируется в зависимости от распространенности инфекции в исследуемой области.

Практика систематического скрининга как на инфекцию, так и на туберкулез до начала биологической терапии привела к снижению заболеваемости туберкулезом в этой группе населения.Опыт испанской когорты пациентов, получавших биологические агенты (BIOBADASER) Испанского ревматологического общества, показывает снижение числа случаев туберкулеза с момента внедрения официальных рекомендаций в 2002 году по сравнению с предыдущими годами (117 против 522 случаев на 100000 человек в год. , соответственно). Однако мы должны также выделить важное увеличение использования этанерцепта (человеческого белка, состоящего из рецептора p75 фактора некроза опухоли и Fc-части человеческого IgG1) во время второго периода исследования в ущерб IFX, который может частично объяснить снижение заболеваемости.Даже если предположить эффективность этих мер, заболеваемость туберкулезом в этой группе пациентов по-прежнему почти в пять раз выше, чем в общей популяции Испании. Этот факт можно объяснить несколькими причинами: неадекватное применение протоколов, несоблюдение режима лечения туберкулезной инфекции, экзогенная реинфекция и ограничения PPD для диагностики латентной инфекции в клиническом контексте этих пациентов.

Результаты с IGRA при воспалительном заболевании кишечника и ревматических заболеваниях

Опыт использования IGRA в диагностике ЛТИ при заболевании, опосредованном воспалительными механизмами, все еще довольно ограничен и основан на мелкомасштабных поперечных исследованиях, сосредоточенных на оценке согласия между PPD и IGRA без сопоставления результатов с факторами риска туберкулезной инфекции.Они пришли к выводу, что согласие между PPD и IGRA низкое и что несовпадающие результаты (PPD +, IGRA−) связаны с предыдущей вакцинацией БЦЖ.37–41

Что касается корреляции между IGRA и факторами риска ТБ, в недавнем исследовании из 142 пациентов с заболеванием, опосредованным воспалительным механизмом, 37 IGRA были более тесно связаны с факторами риска ЛТИ, чем туберкулин. Более того, положительность PPD коррелировала с предыдущей вакцинацией БЦЖ, что не верно для IGRA. Martin et al.39 сравнили два теста IGRA у пациентов с ревматоидным артритом и отметили, что как QTF-GIT, так и T-SPOT.TB коррелировали с факторами риска ТБ.

На основании имеющихся данных можно сделать вывод, что у пациентов с воспалительным заболеванием, опосредованным иммунными механизмами, которые проходят лечение иммунодепрессантами, специфичность IGRA выше, чем PPD.

Хроническая почечная недостаточность

Пациенты с хронической почечной недостаточностью (ХПН), которым требуется гемодиализ или перитонеальный диализ, являются примером популяции, для которой характерно проявляется кожная анергия к антигенам PPD и которая имеет высокий риск развития активного TB42–45.Этот риск примерно в 10-25 раз выше для реактивации LTI по ​​сравнению с населением в целом.46-48 Более того, гемодиализные отделения — это места, где ТБ может распространяться легче.49

Известно, что CRF является связаны с многочисленными изменениями иммунной системы, большинство из которых связано с изменением клеточного иммунитета. 50,51 Среди них снижение пролиферативного ответа лимфоцитов, дефицит интерлейкина-2, дефицит периферических В-лимфоцитов и усиление апоптоза клеток.52–54 В недавнем исследовании 203 пациентов с ХПН, находящихся на гемодиализе55, сравнивались три метода диагностики ТБ-инфекции (PPD, T-SPOT.TB и экспертная оценка). PPD показал очень низкую чувствительность и показал положительный результат только у каждого пятого пациента. T-SPOT.TB был положительным примерно у трех из каждых четырех пациентов с факторами риска ЛТИ. Чувствительность, подтвержденная группой экспертов, подтвердивших случаи ЛТИ, составила почти 75%.

Что касается перитонеального диализа, исследование Palomar et al.56 заявляет, что эти новые методы измеряют тип иммунного ответа, отличный от того, который участвует в реакции гиперчувствительности замедленного типа на PPD, и, в отличие от того, что происходит в контактном исследовании, у пациентов с ослабленным иммунитетом недавняя туберкулезная инфекция так же важна, как и отдаленная инфекция. В исследовании делается вывод о том, что IGRA дополняют PPD, поскольку выполнение обоих одновременно увеличивает диагностическую вероятность ТБ.

Значение QTF-GIT и T-SPOT.TB в прогнозировании развития туберкулеза

Для человека с положительным PPD риск развития активного ТБ оценивается в 5–10%.57 Однако существует очень мало продольных исследований, которые позволяют сделать выводы о способности IGRA прогнозировать риск развития активного ТБ.

В исследовании, проведенном в Германии с участием 601 контактного лица, близкого к людям с положительными мазками и положительными культурами на M. tuberculosis, QFT-GIT показал лучшие результаты в прогнозировании активного TB58, чем PPD, с использованием точки отсечения 5 мм. . У пяти (2,3%) из 219 контактов с уплотнениями ≥5 мм на PPD развился ТБ, а у шести (14.6%) из 41 контакта с положительными результатами QFT-GIT заболели (P = 0,003). Однако необычно большая часть (59%) контактов имела уплотнение (PPD) от 5 до 9 мм. Доля тех, кто считался положительным из-за PPD с порогом отсечки 10 мм, у которых развился активный ТБ (5 из 90 [5,6%]), была аналогична положительной доле QFT-GIT (6 из 41 [14,6%], P = 0,1). Кроме того, только 2 из 6 контактов с положительными результатами QFT-GIT, у которых развился активный туберкулез, имели диагноз, подтвержденный посевом.В другом исследовании чувствительность для прогнозирования более позднего активного туберкулеза существенно не различалась для двух тестов.59

Другое исследование 339 иммигрантов в Нидерландах дало результаты, что PPD и QFT-GIT имеют одинаковую ценность для прогнозирования активного туберкулеза60. Наблюдалось двухлетнее наблюдение за контактами, у которых PPD составляла ≥5 мм между 0 и 3 месяцами после постановки диагноза индексным пациентам. У девяти (3,1%) из 288 контактов с PPD ≥10 мм развился активный ТБ, по сравнению с 7 (3,8%) из 184 контактов с PPD ≥15 мм, 5 (2.8%) из 178 с положительным результатом QFT-GIT и 6 (3,3%) из 181 с положительным результатом T-SPOT.TB развилось заболевание. Чувствительность для выявления развития активного ТБ в течение периода наблюдения составила 100% для PPD с точкой отсечения 10 мм, 88% для PPD с точкой отсечения 15 мм, 63% для QFT-GIT. и 75% для T-SPOT.TB. Несмотря на то, что PPD с границей 10 мм выявил наибольшее количество контактов, у которых развился активный ТБ (9 из 9 [100%]), а QFT-GIT выявил наименьшее количество контактов, у которых развился активный ТБ (5 из из 9 [63%]), чувствительность двух тестов статистически не различалась (P =.08).

В заключение, IGRA для прогнозирования развития туберкулезного заболевания, по-видимому, не обеспечивают важных различий по сравнению с PPD.

Использование QTF-GIT и T-SPOT.TB в контактных исследованиях

До сих пор многие исследования были основаны на изучении контактов при туберкулезе. Первоначально они были основаны на PPD, но с момента включения IGRA эти новые методы были предметом исследований во многих случаях, связанных с исследованиями контактов.18,61–66 В двух из этих исследований 18,66 недавнее воздействие (большая продолжительность воздействия или большее количество кислотоустойчивых бацилл в исходных образцах мокроты) было больше связано с положительными результатами для IGRA, чем для PPD, что предполагает, что IGRA могут быть лучше, чем PPD в обнаружении недавней инфекции.В этих исследованиях люди с меньшим воздействием были более склонны к положительной реакции на PPD, чем на IGRA, что позволяет предположить, что PPD могла быть лучше, чем обнаружение инфекции с помощью IGRA для выявления старой / отдаленной инфекции, которая возникла ранее (и следовательно, не было вызвано) недавним облучением.63

В другом исследовании 61 близость недавнего облучения (имеется в виду та же комната, другая комната, другое жилище) больше связана с результатами PPD, чем с Результаты QFT-GIT.

В случае IGRA в отношении изучения контактов мы можем сделать вывод, что, хотя есть предположения, что их положительный результат может указывать на недавнюю инфекцию, это не доказано, и для подтверждения этого потребуются дополнительные исследования.

Конверсии и реверсии в IGRA

В исследованиях, проведенных до сих пор в отношении IGRA, не проводился серийный контроль указанных тестов. В исследовании Hill et al., Которое проводилось с использованием серийного теста IGRA в серии контактов с людьми с диагнозом ТБ в стране с высокой распространенностью (Гамбия), было замечено, что IGRA, а точнее ELISPOT, иногда представляют конверсии и реверсии, которые произошли после воздействия M.tuberculosis.67–71

Чтобы интерпретировать результат сериала, мы должны сначала ответить на ряд вопросов:

• 1.

  Какова воспроизводимость ответа Т-лимфоцитов в определенный период времени? (вариации индивидуального ответа).

• 2.

  Что мы считаем реверсией и какую точку отсечения мы должны использовать для ее определения?

• 3.

  Каково клиническое значение и прогноз реверсии?

• 4.

  Что такое преобразование и какую точку отсечения следует использовать для его определения? Как его отличить от неспецифических вариаций ответа Т-клеток с течением времени?

• 5.

  Каков прогноз перехода на IGRA? Имеют ли люди с явной конверсией (например, значительное увеличение гамма-ответа на интерферон с течением времени) больший риск развития активного заболевания, чем люди с более слабой конверсией или отрицательными результатами?

К сожалению, ни одно из опубликованных на сегодняшний день исследований не дает доказательств по процитированным вопросам, которые, кажется, демонстрируют, что конверсии и реверсии производятся, когда тесты IGRA являются последовательными, а также, когда PPD являются серийными.68–71

Эти серийные исследования в то же время демонстрируют, что IGRA являются очень динамичными тестами и что ответ Т-клеток, особенно слабоположительный ответ, имеет тенденцию колебаться во времени, даже в отсутствие специфического лечения.

Хотя данные, доступные в настоящее время, ограничены, они предполагают, что положительные результаты различаются больше, чем отрицательные. Отчасти это ожидаемо, потому что положительные результаты могут различаться в обоих направлениях, а отрицательные результаты могут варьироваться от 0 до диагностической точки отсечения.Короче говоря, эти новые диагностические методы могут быть по своей природе склонны к конверсиям и реверсиям, и до сих пор не определено, влияет ли этот характерный динамизм на оценку результатов.

С другой стороны, многие из этих серийных тестов были проведены в странах с высокой заболеваемостью туберкулезом. Неясно, будут ли подобные результаты обнаружены в странах, где риск заражения туберкулезом реже.

IGRA Реверсии и прогноз

В целом реверсии менее часты, когда ответ на гамма-интерферон сильный.

Напротив, реверсии IGRA более часты, когда оба теста не согласуются (например, положительный IGRA, отрицательный PPD). Несогласованные результаты почти всегда слабо положительны и обычно чуть выше точки отсечения.

Почему происходят реверсии IGRA? Некоторые могут отражать излечение от туберкулезной инфекции (спонтанное или вторичное после лечения). Другие реверсии вызваны биологическими вариациями между индивидуумами, положительными на IGRA, а также могут быть вызваны вариативностью процедур, выполняемых в лаборатории.

В повседневной практике люди, у которых был положительный результат на IGRA, не будут проходить повторный тест, как и те, у кого положительный результат на PPD.

В таком случае важны ли реверсии вне рамок научных исследований? Вероятно, нет, пока мы не лучше поймем значение и прогноз упомянутых возвратов.

Конверсии IGRA и их значение

Несмотря на тот факт, что высокий уровень конверсии IGRA был зарегистрирован в группах высокого риска с высокой заболеваемостью туберкулезом, нет согласия в том, как определять конверсии.

При имеющихся данных мы не можем ответить на следующие вопросы:

Какая степень увеличения гамма-интерферона указывает на новую инфекцию? Насколько сильно эта вариация связана с самим тестом или с биологической вариабельностью? Следует ли использовать одну и ту же точку разделения для определения LTI и конверсий? Некоторые исследования показывают, что если для определения конверсий используется точка отсечения «от отрицательного к положительному», она может быть больше с IGRA, чем с PPD, что может указывать на большую чувствительность к конверсиям (не обязательно для диагностики LTI).Однако отчасти это может быть связано с неспецифическими отклонениями от точки отсечения. Ни одно из завершенных исследований не учитывает указанные вариации.

Прогноз конверсии IGRA и возможное использование IGRA в качестве прогностического теста на развитие туберкулеза

Риск развития активного ТБ был установлен в различных когортных исследованиях с использованием PPD в качестве эталонного теста. Точно так же, благодаря контролируемым клиническим исследованиям, мы знаем, что начало профилактического лечения у людей с положительным PPD снижает риск активного заболевания.72

К сожалению, для IGRA нет аналогичных данных. Доступные нам данные ограничены небольшим исследованием73, которое проводилось между семейными контактами индексных случаев и получено в результате ассоциации между людьми с сильным ответом гамма-интерферона на стимуляцию с помощью ESAT-6 и более поздним переходом к активному Туберкулез. Несмотря на это, прогноз положительного результата на IGRA еще не определен.

Каков прогноз перехода на IGRA? Преобразование подразумевает недавнюю инфекцию (инцидент), и прогноз отличается от прогноза другой инфекции, которая уже существовала ранее (преобладала).С другой стороны, прогноз «сильной конверсии» может сильно отличаться от «слабой конверсии». Нет данных, которые бы напрямую отвечали на вопрос о прогнозе конверсии, но перспективные данные предполагают, что ответы на антигены ESAT-6 и CFP-10 тесно коррелируют с репликацией in vivo и с прогрессированием от инфекции до болезнь. Недавно Андерсен и др. (74) выдвинули гипотезу, согласно которой высокие и / или увеличивающиеся уровни гамма-интерферона, продуцируемые Т-клетками в ответ на ESAT-6, у недавно инфицированных людей могут быть признаком зарождающейся болезни и, следовательно, могут служить признаком начинающегося заболевания. прогностический маркер более позднего развития клинического заболевания в ближайшем будущем.

Анализ рентабельности

Изучение контактов больных туберкулезом рекомендуется как средство выявления инфицированных лиц, у которых позднее может развиться заболевание. Было продемонстрировано, что лечение инфицированных людей, в основном изониазидом, снижает вероятность будущих случаев туберкулеза.75 Эффективность и рентабельность этих программ во многом зависят от точности определения лиц, инфицированных с риском развития туберкулеза. .76

Рекомендации по использованию IGRA зависят от каждой страны. Так, например, Центры по контролю за заболеваниями (CDC) в США рекомендуют во всех случаях заменять PPD на IGRA. Напротив, в Соединенном Королевстве Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства (NICE) рекомендует использовать IGRA в сочетании с PPD, но только в тех случаях, когда туберкулин был положительным.77

Недавно опубликованное исследование78, сравнивающее эти два исследования. доступные в настоящее время тесты (QTF-GIT и T-SPOT.TB) заключает, что для изучения контактов совместные стратегии PPD / IGRA более экономичны, чем использование только T-SPOT.TB – QTF-GIT или PPD.

Рекомендации (Рис. 1)

Методы определения IGRA у пациентов с ослабленным иммунитетом и у детей следует проводить, когда PPD отрицательный, поскольку он может быть ложноотрицательным вследствие иммунных изменений, а также когда он положителен у людей, которые ранее были вакцинированы БЦЖ, так как это могло быть связано с самой вакциной.

Выводы

Есть два метаанализа10,79–88, которые суммируют результаты, полученные на сегодняшний день с помощью IGRA. Основные выводы приведены в Таблице 7.

Подводя итог и принимая во внимание текущие знания, вопрос заключается в том, может ли IGRA заменить PPD для исключения туберкулезной инфекции у пациентов, которые собираются получать лечение агентами, которые могут повлиять на иммунную систему. функция. Там, где мы находимся сегодня, кажется, что они могут быть комплиментом, но не заменой.Нет данных о долгосрочном развитии туберкулеза, которые позволили бы нам принять решение о лечении исключительно на основе результатов IGRA. Но это еще не все, поскольку теоретическая основа IGRA также указывает на то, что эти методы измеряют тип иммунного ответа, который отличается от того, что обнаруживается в ответах гиперчувствительности замедленного типа на PPD. В отличие от того, что происходит в контактных исследованиях, у пациентов, которые собираются пройти курс лечения иммунодепрессантами, важны как недавние, так и отдаленные инфекции.