Прививка манту название: Диагностика туберкулеза (реакция Манту, Диаскинтест, Т-спот)

13,339

90 278

) MF

9028 H D D Лихорадка H D

284 9028

9027 8

117284

ARF

Все пациенты первоначально получали комбинированную терапию из 4 препаратов, которая ассоциировалась с изониазидом, рифампицином, этамбутолом и пиразинамидом в течение 2 месяцев, а затем ежедневная терапия изониазидом и рифампицином. Средняя общая продолжительность лечения составила 10,3 ± 3,5 месяца (1–17 месяцев) (таблица 4).

ARF

Из-за лекарственного взаимодействия в 2 случаях было проведено увеличение дозы ингибитора кальциневрина и стероида, а в 1 случае — только стероидов.

Все пациенты находились под наблюдением. После среднего периода наблюдения 291,3 месяца (88–755 месяцев) выздоровление от туберкулеза было достигнуто в 8 случаях и дисфункция трансплантата в 7 случаях (43,7%) с острым отторжением ткани в 3 случаях и потерей трансплантата. в 4 случаях (таблица 4).

Гепатотоксичность, наблюдаемая в 3 случаях, и гиперурикемия в 4 случаях были обратимы после прекращения лечения.

Смерть наблюдалась у 2 пациентов (12,5%) и была связана с туберкулезным менингитом в одном случае и тяжелым сепсисом в другом (Таблица 4).

больных ТБ существенно не отличались от контрольной группы по выживаемости трансплантата и выживаемости пациентов.

Рецидив туберкулеза наблюдался в 4 случаях после преждевременного прекращения лечения.

У первого пациента, у которого нет доказательств наличия туберкулеза и который получал противотуберкулезную терапию, был рецидив в той же локализации (позвонке), который нуждался в повторном лечении туберкулеза в течение 12 месяцев.Через 9,3 мес. Пациент потерял трансплантат и находился на гемодиализе.

Второй пациент, у которого нет доказательств туберкулеза плевры и который лечился противотуберкулезной терапией, выздоровел после 12 месяцев противотуберкулезной терапии с нормализацией рентгенограммы грудной клетки.

4. Обсуждение

ТБ у реципиентов почечного трансплантата в нашем отделении имели следующие характеристики.

Высокая заболеваемость в течение короткого времени после трансплантации у 50% пациентов была диагностирована в течение первых 2 лет после трансплантации, высокая частота коинфекции (18,7%).Наиболее частым клиническим проявлением была лихорадка (93,7%). Дисфункция трансплантата (43,7%), нарушение функции печени (18,7%) и гиперурикемия (25%) были основными побочными эффектами противотуберкулезного лечения. Летальность больных достигла 12,5%.

Мы обнаружили, что распространенность ТБ составила 3,2%, что ниже, чем в развивающихся странах (от 11,8 до 13,3%) [4, 8]. Распространенность скрытого туберкулеза еще выше [9].

Заболеваемость ТБ составила 72/100 реципиентов почки в год, что в 25 раз выше, чем среди населения Туниса (17/100 000 жителей в год) [10].Заболеваемость достигает уровня, наблюдаемого в развивающихся странах, что в 20-74 раза выше, чем среди населения в целом [4, 8].

Ежегодная заболеваемость ТБ составляет 0,47% среди реципиентов трансплантата почки [4].

Посттрансплантационный туберкулез является преимущественно результатом реактивации ранее покоящегося туберкулезного очага [11] с экссудативной формой в раннем посттрансплантационном периоде [2]. Затем пациенты с хронической почечной недостаточностью, ожидающие трансплантации, должны быть тщательно обследованы на предмет предшествующего анамнеза ТБ и семейного анамнеза.В редких случаях, менее чем у пяти процентов пациентов, ТБ вызывается внутрибольничным заражением или передачей от донора [12, 13].

Средний возраст наших пациентов составил 32,5 года, тогда как литературные данные составляют 37,7 года [14]. Никаких различий в возрасте или поле между реципиентами трансплантата почки с туберкулезом или без него не описано [14].

Время, проведенное на диализе, составило 38,6 месяцев по сравнению с литературными данными, которые составляют 30,3 месяца, и это значительно больше по сравнению с реципиентами трансплантата почки без туберкулеза [14].

У половины наших пациентов туберкулез развился до конца второго года трансплантации. Фактически, пик заболеваемости приходится на первый год трансплантации [15, 16].

Факторами риска передачи туберкулеза реципиентам трансплантата почки являются прямой контакт с носителем туберкулеза [17], группа крови AB [18], гепатит C [19] и дисфункция аллотрансплантата с креатининемией выше 1,5 мг / дл [14, 19 ].

Увеличенная продолжительность гемодиализа перед трансплантацией связана с повышенным риском развития туберкулеза из-за уремии, измененной фагоцитозом, бактерицидной активностью и трансформацией лимфоцитов.Однако в нашем исследовании это не было обнаружено как фактор риска.

Предыдущая история туберкулеза является спорной в развитии туберкулеза после трансплантации почки [14, 17]. Однако в некоторых исследованиях от 9,5% до 13,5% реципиентов почечного трансплантата в анамнезе болели туберкулезом [4, 20].

В нашем исследовании диабет и более 3 эпизодов острого отторжения не были выявлены как факторы риска туберкулеза.

Иммунодепрессанты, применяемые у этих пациентов, объясняют рост заболеваемости туберкулезом [14].Более высокие дозы стероидов, назначаемые для длительного курса [21], микофенолата мофетила более одного года [2] при переходе на азатиоприн [22], такролимус [18, 23] и антилимфоцитарную сыворотку [21], связаны с высоким риском туберкулеза. Однако кампат (алемтузумаб) не увеличивает заболеваемость туберкулезом [24].

Клинические признаки ТБ могут быть необычными и могут быть замаскированы притупленной реакцией на инфекцию. Общие клинические аномалии включают гипертермию, легочные инфильтраты, экссудативный плевральный выпот и экссудативный асцит.В нашем исследовании умеренная и стойкая лихорадка неизвестного происхождения наблюдалась в 93,7% случаев против 71–82,9% в литературе [4, 25–27]. Нарушение общего состояния наблюдалось у 31,2% пациентов в нашем исследовании против 40% в литературе [27, 28].

Легочный туберкулез наблюдался у 62,6% наших пациентов. Он продолжает оставаться наиболее частой формой у реципиентов трансплантата почки [29]. Легочные признаки наблюдались в 37,5% случаев, особенно при кашле (12,5% пациентов) против 56.1% в литературе сопровождается плевком в 39% случаев [26]. В нашем исследовании не было зарегистрировано ни одного случая кровохарканья, тогда как в других исследованиях они наблюдались в 20% случаев [30].

Рентген грудной клетки отклоняется от нормы у 81,2% наших пациентов, показывая легочные инфильтраты в 37,5% случаев против 60% в литературе, узелки, полости в 6,2% случаев против 10% в литературе, милиарный паттерн, плевральный выпот, лимфаденопатия средостения и / или спондилодисцит [4, 31].

Внелегочные проявления ТБ чаще встречаются у реципиентов трансплантата почки по сравнению с иммунокомпетентными пациентами и наблюдаются в 18,7% случаев в нашем исследовании по сравнению с 28.От 6 до 50% в других исследованиях [4, 32, 33]. Внелегочные симптомы иногда нетипичны, например необычная желудочно-кишечная симптоматика, поражения кожи, не устраняемые антибиотиками, и / или диссеминация [2, 16, 31].

Мочеполовой туберкулез, возникающий после трансплантации почки, встречается редко и, по-видимому, проявляется иначе, чем мочеполовой туберкулез в популяции нетрансплантатов [31, 35, 36]. Он имеет иную клиническую рентгенологическую картину с преобладанием системных симптомов, диссеминированным туберкулезом, множественными паренхиматозными очагами почек и меньшей частотой поражения собирательной системы [31].

Преимущественно паренхиматозное поражение почек чаще встречалось у пациентов с ослабленным иммунитетом, у которых также была более низкая частота стеноза собирательной системы и сокращенного мочевого пузыря [31, 37].

Симптомы со стороны мочеполовой системы чаще встречаются у иммунокомпетентных пациентов с туберкулезом почечной системы, чем у хозяев с ослабленным иммунитетом. У двух наших реципиентов почечного трансплантата с мочеполовым туберкулезом не было симптомов мочеиспускания. У них была только лихорадка и стерильная лейкоцитурия.

ТБ, локализованное в почечном аллотрансплантате, является необычным проявлением ТБ и может быть причиной отторжения и потери трансплантата [38]. Биопсия аллотрансплантата полезна, когда другие исследования не позволяют сделать вывод о симптомах дисфункции аллотрансплантата [2]. Гистология показывает, что в этой форме гранулема указывает на туберкулез [2, 25, 39].

Церебральный туберкулез может быть выявлен по внутричерепному кровоизлиянию [40]. В нашем случае менингеального туберкулеза у пациента возникло замешательство.

Диссеминированный туберкулез встречается в 3 раза чаще у реципиентов трансплантата почки по сравнению с пациентами без иммуносупрессии, составляя 18,7% случаев в нашем исследовании и 23 случая.От 8 до 62,5% случаев в других исследованиях [4, 5, 31, 38]. Такая повышенная частота диссеминированного ТБ объясняется тем, что в контексте иммуносупрессии ТБ ведет себя как тяжелая бактериальная инфекция с бактериемией и очагами висцеральных метастазов [31].

У 75% наших пациентов был биологический воспалительный синдром. Измерение C-реактивного белка, который является белком уровня воспаления, может быть полезным инструментом для дифференциации бактериальной инфекции или инфекции TB от инфекции CMV у реципиентов трансплантата почки.У пациентов с туберкулезом и бактериальной инфекцией уровни CRP были ниже, чем у пациентов с заболеванием CMV [41].

В нашем исследовании бактериологическое или гистологическое подтверждение было получено в 75% случаев. Лечение хинолонами, которые являются противотуберкулезными препаратами второго ряда, может отрицательно сказаться на КУБ в мазках, окрашенных по Цилю-Нильсену, с использованием прямой световой микроскопии [2].

Действительно, только положительная культура на BK подтверждает диагноз ТБ в 35,71% случаев [42], потому что мы не можем различить кислотоустойчивые бациллы (КУБ) и атипичные микобактерии по мазку, окрашенному по Цилю-Нильсену.Тем не менее, только одного AFB только в одном поле достаточно при запуске лечения против туберкулеза в ожидании посева.

Туберкулиновая кожная проба не помогает большинству пациентов, так как она имеет низкую чувствительность и специфичность. Низкая чувствительность 50% для прогнозирования посттрансплантационного туберкулеза объясняется анергией из-за ухудшения клеточного иммунитета, особенно у пациентов с недостаточным питанием и анемией, у мужчин, пожилых людей, курильщиков, пациентов с патологией печени, язвенной болезнью и / или продолжительным предтрансплантационным гемодиализом [43–46].Чувствительность кожной пробы увеличивается до 75% у реципиентов трансплантата почки после исключения пациентов с анергией [2, 9, 26]. На чувствительность кожной пробы не влияет вакцина против бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ) [43]. Низкая специфичность 52% для прогнозирования посттрансплантационного туберкулеза объясняется более высокой положительностью теста в эндемичных странах [9, 26, 43].

Учитывая, что мы являемся эндемичной страной по туберкулезу, а также для повышения чувствительности и специфичности, необходимо увеличить дозы туберкулина до 10 единиц [7] и повторить кожную пробу, если первая инъекция или показания неудовлетворительны [47 ].Состояние питания (гемоглобин, альбумин и креатинин) должно быть улучшено, а время, затрачиваемое на диализ, должно быть сокращено [43]. Более того, для повышения специфичности кожной пробы путем различения латентной туберкулезной инфекции от индуцированной БЦЖ реактивности Т-клеток в отношении ранней секреторной антигенной мишени-6 (ESAT-6), белка, специфичного для Mycobacterium tuberculosis , но отсутствующего в вакцине БЦЖ. штамм обнаружен у 52,9% всех лиц с реактивностью к очищенным производным белка (PPD) in vitro [9].

Диагноз туберкулеза мочеполовых органов ставится на основании посевов мочи на микобактерии. Из-за задержки, присущей диагностике посевом, следует использовать методы экспресс-тестирования для идентификации Mycobacterium tuberculosis , такие как анализ мочи с помощью полимеразной цепной реакции, который позволил диагностировать туберкулез в 17,86% случаев, или зондирование ДНК мочи. [29, 42].

Необходимо проводить агрессивные исследования у пациентов с гипертермией, легочными аномалиями, скудной мокротой и потерей веса, диагноз которых не подтвержден бактериологами [11, 48].В таких случаях необходимо провести рентгенологическое исследование и компьютерную томографию с пункцией и / или биопсией грудной клетки (рисунки 1 и 2).

Кондитерская с Candida albicans , Cytomegalovirus и Aspergillus наблюдалась в 18,7% случаев. Это наблюдалось в 19,5% случаев в литературе. Также наблюдаются другие кондитерские изделия с Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus aureus и Acinetobacter haemolyticus [26, 49, 50].

Лечение туберкулеза у реципиентов трансплантата почки должно быть таким же, как и у населения в целом [11, 42, 51, 52]. рифампицин является важным препаратом для лечения туберкулеза и прописан всем нашим пациентам. Однако его следует применять с осторожностью из-за его частого взаимодействия с иммунодепрессантами, а также следует контролировать уровень иммунодепрессантов в крови.

Следует обеспечить длительное наблюдение. Пациенты могут показать хорошие клинические и радиологические реакции на терапию, но возможны осложнения, связанные либо с туберкулезом, либо с побочными эффектами антибактериальных препаратов [21].

Шесть пациентов (37,5%) успешно прошли курс четырехкратной противотуберкулезной терапии в течение 12 месяцев (9–17 месяцев). Противотуберкулезное лечение может способствовать успешному лечению, сокращая нефропатию аллотрансплантата, нефрэктомию трансплантата и смертность [2, 25, 53, 54]. Следует учитывать ответ на лечение противотуберкулезными препаратами, чтобы поставить диагноз среди пациентов с высоким подозрением на инфекцию ТБ.

Однако при лечении туберкулезом может возникнуть несколько осложнений.

Острое отторжение наблюдается у 18,7% в нашем исследовании и у 29.3% случаев в литературе [11]. Это видно даже после прекращения противотуберкулезного лечения [21]. Чтобы избежать острого отторжения, следует тщательно контролировать уровень ингибиторов кальциневрина в крови с увеличением доз от 53,57% до 100%, а антилимфоцитарный глобулин можно использовать в качестве профилактики отторжения [11, 21, 28, 30, 42].

Хроническая нефропатия аллотрансплантата является серьезным осложнением, наблюдаемым в 65% случаев и отрицательно влияющим на выживаемость трансплантата [2, 20, 39, 55].

В нашем исследовании потеря трансплантата наблюдалась в 4 случаях (25% случаев).

Гепатоксичность представляет собой значительный риск лечения, наблюдаемый в 3 случаях (18,7%) в нашем исследовании и в 17,1–42,8% случаев, описанных в литературе, в результате дополнительных токсических эффектов иммунодепрессантов, в частности изониазида [20 , 28, 42]. Гепатит требует пристального наблюдения из-за частого возникновения вирусного гепатита в таких случаях.

Гиперурикемия, обратимая после прекращения лечения, в нашем исследовании была обнаружена в 4 случаях (25%).

Рецидив туберкулеза — частое осложнение у реципиентов трансплантата почки [33].Для предотвращения рецидива может потребоваться более 9 месяцев лечения [21, 42, 53, 56–58].

Два пациента (12,5%) умерли из-за осложнений, связанных с туберкулезом, в нашем исследовании и от 12,9% до более чем 22% случаев в других исследованиях [21, 26, 55]. Смертность выше, когда туберкулез возникает в течение первого года после трансплантации почки среди пациентов с плохим питанием, леченных стероидами и страдающих гипоксией [59].

Смерть наблюдалась у 2 пациентов (12,5%) и была связана с туберкулезным менингитом в одном случае и тяжелым сепсисом в другом.У первого пациента после прекращения лечения был выявлен туберкулез менингеальных и позвоночных органов. У второго пациента была хроническая дисфункция аллотрансплантата с тяжелой почечной недостаточностью.

Профилактика рекомендуется пациентам из группы высокого риска, перенесшим туберкулез в анамнезе до трансплантации почки и прямого контакта с носителем туберкулеза. Он ассоциировал изониазид в суточной дозе 300 мг для пациентов с массой тела более 35 кг и 5 мг / кг для пациентов с массой тела менее 35 кг и пиридоксин в дозе 50 мг ежедневно в течение 1 года [11, 17, 48, 55 ].

5. Заключение

Тунисские реципиенты почечного трансплантата сталкиваются с высоким риском туберкулеза из-за ослабленного иммунитета и эпидемиологической распространенности этого заболевания. Его клиническая картина нетипична с высокой частотой внелегочных и диссеминированных локализаций, наблюдаемых в трети случаев у наших пациентов. Поэтому в клинической практике этому дифференциальному диагнозу следует уделять внимание.

Для предотвращения частых рецидивов ТБ (18,7% случаев) рекомендуется длительное лечение ТБ не менее 9 месяцев.

Повышенная чувствительность | Микробиология

Цели обучения

• Определите и сравните отличительные характеристики, механизмы и основные примеры гиперчувствительности типов I, II, III и IV

Клиническая специализация: Керри, часть 1

Керри, 40-летний пилот авиакомпании, записалась на прием к своему лечащему врачу, чтобы обсудить сыпь, которая появляется, когда она проводит время на солнце. Как она объясняет своему врачу, это не похоже на солнечный ожог.Она старается не проводить слишком много времени на солнце и пользуется солнцезащитным кремом. Несмотря на эти меры предосторожности, сыпь по-прежнему появляется в виде красных приподнятых пятен, которые становятся слегка чешуйчатыми. Сыпь сохраняется каждый раз от 7 до 10 дней и, кажется, проходит сама по себе. В последнее время высыпания стали появляться на ее щеках и над глазами по обе стороны лба.

• Правильно ли Керри беспокоиться, или ей просто нужно быть осторожнее с солнцем?
• Есть ли условия, которые могут быть вызваны воздействием солнца, которые должен учитывать врач Керри?

В разделе «Адаптивная специфическая защита хозяев» мы обсудили механизмы, с помощью которых адаптивная иммунная защита, как гуморальная, так и клеточная, защищает нас от инфекционных заболеваний.Однако эти же защитные иммунные механизмы также могут быть ответственны за нежелательные реакции, называемые реакциями гиперчувствительности . Реакции гиперчувствительности классифицируются по их иммунному механизму.

• Реакции гиперчувствительности I типа включают антитело иммуноглобулина E (IgE) против растворимого антигена, вызывая дегрануляцию тучных клеток.
• Реакции гиперчувствительности типа II включают антитела IgG и IgM, направленные против клеточных антигенов, что приводит к повреждению клеток, опосредованному другими эффекторами иммунной системы.
• Реакции гиперчувствительности III типа включают взаимодействие антител IgG, IgM и, иногда, антител IgA ¹ с антигеном с образованием иммунных комплексов. Накопление иммунных комплексов в ткани приводит к повреждению ткани, опосредованному другими эффекторами иммунной системы.
• Реакции гиперчувствительности IV типа — это реакции, опосредованные Т-клетками, которые могут включать повреждение тканей, опосредованное активированными макрофагами и цитотоксическими Т-клетками.

Гиперчувствительность I типа

Когда пресенсибилизированный человек подвергается воздействию аллергена , это может привести к быстрому иммунному ответу, который возникает почти сразу.Такой ответ называется аллергией и классифицируется как гиперчувствительность типа I . Аллергенами могут быть, казалось бы, безвредные вещества, такие как шерсть животных, плесень или пыльца. Аллергенами также могут быть вещества, которые изначально считаются более опасными, например, яд насекомых или терапевтические препараты. Пищевая непереносимость также может вызывать аллергические реакции, поскольку люди становятся сенсибилизированными к таким продуктам, как арахис или моллюски. Независимо от аллергена, первое воздействие активирует ответ первичных антител IgE, который повышает чувствительность человека к реакции гиперчувствительности I типа при последующем воздействии.

Рис. 1. (a) Аллергены в пыльце растений, показанные здесь на цветной электронной микрофотографии, могут вызывать аллергический ринит или сенную лихорадку у чувствительных людей. (б) Кожные высыпания часто связаны с аллергическими реакциями. (c) Арахис можно безопасно употреблять в пищу большинству людей, но он может вызвать серьезные аллергические реакции у чувствительных людей.

У восприимчивых людей первое воздействие аллергена активирует сильный ответ клеток T _H 2. Цитокины интерлейкин (ИЛ) -4 и ИЛ-13 из клеток T _H 2 активируют В-клетки, специфичные к одному и тому же аллергену, что приводит к клональной пролиферации, дифференцировке в плазматические клетки и переключению класса антител с продукции IgM на продукцию IgE .Кристаллизующиеся фрагменты (Fc) областей антител IgE связываются со специфическими рецепторами на поверхности тучных клеток по всему телу. Подсчитано, что каждая тучная клетка может связывать до 500000 молекул IgE, при этом каждая молекула IgE имеет два антигенсвязывающих (Fab) сайта аллергенспецифических фрагментов, доступных для связывания аллергена при последующих воздействиях. К тому времени, как это происходит, аллерген часто уже отсутствует и аллергическая реакция отсутствует, но тучные клетки подготовлены к последующему воздействию, и человек становится сенсибилизированным к аллергену.

При последующем воздействии аллергены связываются с множеством молекул IgE на тучных клетках, сшивая молекулы IgE. В течение нескольких минут это перекрестное связывание IgE активирует тучные клетки и запускает дегрануляцию , реакцию, при которой содержимое гранул тучных клеток высвобождается во внеклеточную среду. Предварительно сформованные компоненты, которые высвобождаются из гранул , включают гистамина , серотонина и брадикинина .Активированные тучные клетки также высвобождают новообразованные липидные медиаторы ( лейкотриенов и простагландинов из мембранного метаболизма арахадоновой кислоты ) и цитокинов , таких как фактор некроза опухоли .

Химические медиаторы, выделяемые тучными клетками, в совокупности вызывают воспаление, а также признаки и симптомы, связанные с реакциями гиперчувствительности I типа. Гистамин стимулирует секрецию слизи в носовых проходах и образование слезы из слезных желез, вызывая насморк и слезотечение при аллергии.Взаимодействие гистамина с нервными окончаниями вызывает зуд и чихание. Расширение сосудов, вызванное несколькими медиаторами, может вызвать крапивницу, головные боли, ангионевротический отек (отек, который часто поражает губы, горло и язык) и гипотензию (низкое кровяное давление). Сужение бронхиол, вызванное некоторыми химическими медиаторами, приводит к хрипу, одышке, (затрудненное дыхание), кашлю и, в более тяжелых случаях, цианозу (синеватый цвет кожи или слизистых оболочек).Рвота может быть результатом стимуляции рвотного центра мозжечка гистамином и серотонином. Гистамин также может вызывать расслабление гладкой мускулатуры кишечника и диарею.

Рисунок 2.При первом контакте с аллергеном у восприимчивого индивидуума антигенпрезентирующие клетки обрабатывают и представляют эпитопы аллергена с главным комплексом гистосовместимости (MHC) II Т-хелперам. В-клетки также обрабатывают и представляют тот же эпитоп аллергена для клеток Th3, которые высвобождают цитокины IL-4 и IL-13, чтобы стимулировать пролиферацию и дифференцировку в плазматические клетки, секретирующие IgE. Молекулы IgE связываются с тучными клетками с их областью Fc, сенсибилизируя тучные клетки для активации с последующим воздействием аллергена.При каждом последующем воздействии аллерген перекрестно связывает молекулы IgE на тучных клетках, активируя тучные клетки и вызывая высвобождение предварительно сформированных химических медиаторов из гранул ( дегрануляция ), а также вновь образованных химических медиаторов, которые в совокупности вызывают признаки и симптомы реакций гиперчувствительности I типа.

Реакции гиперчувствительности I типа могут быть локализованными или системными. Локализованные реакции гиперчувствительности I типа включают сенную лихорадку ринит , крапивницу и астму .Системные реакции гиперчувствительности I типа обозначаются как анафилаксия или анафилактический шок . Хотя анафилаксия имеет много общих симптомов с локализованными реакциями гиперчувствительности I типа, отек языка и трахеи, закупорка дыхательных путей, опасное падение артериального давления и развитие шока могут сделать анафилаксию особенно тяжелой и опасной для жизни. Фактически, смерть может наступить в течение нескольких минут после появления признаков и симптомов.

Поздние реакции при гиперчувствительности типа I могут развиваться через 4–12 часов после ранней фазы и опосредованы эозинофилами , нейтрофилами и лимфоцитами , которые были задействованы хемотаксическими факторами, высвобожденными из тучных клеток .Активация этих рекрутированных клеток приводит к высвобождению большего количества химических медиаторов, которые вызывают повреждение тканей и симптомы поздней фазы, такие как отек и покраснение кожи, кашель, хрипы и выделения из носа.

Ожидается, что индивиды, обладающие генами дезадаптивных черт, таких как интенсивные реакции гиперчувствительности I типа на безвредные компоненты окружающей среды, будут страдать от снижения репродуктивного успеха. При таком эволюционном избирательном давлении нельзя ожидать, что такие черты сохранятся в популяции.Это говорит о том, что гиперчувствительность I типа может иметь адаптивную функцию. Имеются данные о том, что IgE, продуцируемый во время реакций гиперчувствительности I типа, на самом деле предназначен для противодействия гельминтозов . Гельминты — один из немногих организмов, которые обладают белками, на которые нацелен IgE. Кроме того, есть данные о том, что заражение гельминтами в молодом возрасте снижает вероятность развития гиперчувствительности I типа к безвредным веществам в более позднем возрасте. Таким образом, может оказаться, что аллергия является неудачным следствием сильного отбора в линии млекопитающих или ранее для защиты от паразитических червей .

Подумай об этом

• Какие клетки вызывают реакцию гиперчувствительности I типа?
• Опишите различия между реакциями гиперчувствительности I типа немедленной и поздней фаз.
• Перечислите признаки и симптомы анафилаксии.

Гипотеза гигиены

В большинстве современных обществ хорошая гигиена связана с регулярным купанием, а хорошее здоровье — с чистотой. Но некоторые недавние исследования показывают, что связь между здоровьем и чистой жизнью может быть ошибочной. Некоторые заходят так далеко, что предлагают поощрять детей играть в грязи — или даже есть грязь — ради их здоровья. Эта рекомендация основана на так называемой гигиенической гипотезе , которая предполагает, что воздействие антигенов из различных микробов в детстве приводит к более эффективному функционированию иммунной системы в более позднем возрасте.

Гипотеза гигиены была впервые предложена в 1989 году Дэвидом Страчаном, который наблюдал обратную зависимость между количеством детей старшего возраста в семье и заболеваемостью сенной лихорадкой. Хотя сенная лихорадка у детей резко увеличилась в середине 20-го века, заболеваемость была значительно ниже в семьях с большим количеством детей. Страчан предположил, что более низкая частота аллергии в многодетных семьях может быть связана с инфекциями, переданными от старших братьев и сестер, предполагая, что эти инфекции делают детей менее восприимчивыми к аллергии.Страчан также утверждал, что тенденции к уменьшению размера семей и большему вниманию к чистоте в 20-м веке снизили воздействие патогенов и, таким образом, привели к более высокому общему уровню аллергии, астмы и других иммунных расстройств.

Другие исследователи наблюдали обратную зависимость между частотой иммунных расстройств и инфекционных заболеваний, которые сейчас редки в промышленно развитых странах, но все еще распространены в менее индустриальных странах. В развитых странах дети в возрасте до 5 лет не подвергаются воздействию многих микробов, молекул и антигенов, с которыми они почти наверняка столкнулись бы столетие назад.Отсутствие ранних вызовов иммунной системе со стороны организмов, с которыми эволюционировали люди и их предки, может привести к сбоям в функционировании иммунной системы в более позднем возрасте.

Тип II (цитотоксический) Повышенная чувствительность

Иммунные реакции, относящиеся к типу II гиперчувствительности или цитотоксической гиперчувствительности , опосредованы связыванием антител IgG и IgM с антигенами клеточной поверхности или матрикс-ассоциированными антигенами на базальных мембранах. Эти антитела могут либо активировать комплемент , что приводит к воспалительной реакции и лизису клеток-мишеней, либо они могут участвовать в антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности (ADCC) с цитотоксическими Т-клетками .

В некоторых случаях антиген может быть аутоантигеном, и в этом случае реакция также может быть описана как аутоиммунное заболевание . (Аутоиммунные заболевания описаны в разделе «Аутоиммунные расстройства»). В других случаях антитела могут связываться с природными, но экзогенными молекулами клеточной поверхности, такими как антигены, связанные с типированием крови, обнаруженные на красных кровяных тельцах (RBC). Это приводит к покрытию эритроцитов антителами, активации каскада комплемента и опосредованному комплементом лизису эритроцитов, а также к опсонизации эритроцитов для фагоцитоза.Двумя примерами реакций гиперчувствительности типа II с участием эритроцитов являются гемолитическая трансфузионная реакция (HTR) и гемолитическая болезнь новорожденных (HDN) . Эти реакции гиперчувствительности типа II, которые будут обсуждаться более подробно, суммированы в таблице Общие гиперчувствительность типа II.

Иммуногематология — это исследование крови и кроветворных тканей в отношении иммунного ответа. Инициируемые антителами ответы против клеток крови относятся к гиперчувствительности II типа, таким образом, попадая в область иммуногематологии .Для студентов, впервые изучающих иммуногематологию, понимание задействованных иммунологических механизмов становится еще более сложной задачей из-за сложной системы номенклатуры, используемой для идентификации различных антигенов группы крови , часто называемых группой крови . Первые антигены группы крови либо использовали алфавитные названия, либо были названы в честь первого человека, который, как известно, вырабатывает антитела к антигену эритроцитов (например, Келл, Даффи или Диего). Однако в 1980 году Рабочая группа по терминологии Международного общества переливания крови (ISBT) создала стандарт терминологии по группам крови в попытке более последовательно идентифицировать недавно открытые антигены группы крови.Теперь новым антигенам присваивается номер, и они присваиваются системе, коллекции или серии групп крови. Однако даже при таких усилиях номенклатура групп крови все еще непоследовательна.

Несовместимость группы крови ABO

Признание того, что люди имеют разные группы крови, было впервые описано Карлом Ландштейнером (1868–1943) в начале 1900-х годов на основании его наблюдения, что сыворотка одного человека может вызвать скопление эритроцитов у другого.Эти исследования привели Ландштейнера к идентификации четырех разных групп крови. Последующие исследования других ученых определили, что четыре группы крови были основаны на наличии или отсутствии поверхностных гликопротеинов «А» и «В», и это послужило основой для системы групп крови ABO , которая используется до сих пор. Функции этих антигенов неизвестны, но некоторые из них связаны с нормальными биохимическими функциями клетки. Кроме того, группы крови ABO наследуются как аллели (по одному от каждого родителя), и они демонстрируют образцы доминантного и кодоминантного наследования.Аллели для групп крови A и B кодоминантны друг другу, и оба доминируют над группой крови O. Следовательно, люди с генотипами AA или AO имеют кровь типа A и экспрессируют гликопротеиновый антиген A на поверхности своих эритроцитов. Люди с генотипами BB или BO имеют кровь типа B и экспрессируют антиген гликопротеина B на поверхности своих эритроцитов. Люди с генотипом AB имеют кровь типа AB и экспрессируют гликопротеиновые антигены A и B на поверхности своих эритроцитов. Наконец, люди с генотипом OO имеют кровь типа O и не имеют гликопротеинов A и B на поверхности их эритроцитов.

Важно отметить, что эритроциты всех четырех групп крови ABO имеют общую молекулу рецептора белка, и именно добавление определенных углеводов к рецепторам белка определяет группы крови A, B и AB. Гены, унаследованные от типов крови A, B и AB, кодируют ферменты, которые добавляют углеводный компонент к рецептору белка. У людей с группой крови O все еще есть белковый рецептор, но отсутствуют ферменты, которые добавляли бы углеводы, которые сделали бы их эритроциты типа A, B или AB.

IgM-антитела в плазме, которые перекрестно реагируют с антигенами группы крови, не присутствующими в собственных эритроцитах человека, называются изогемагглютининами . Изогемагглютинины вырабатываются в течение первых нескольких недель после рождения и сохраняются на протяжении всей жизни. Эти антитела вырабатываются в ответ на воздействие антигенов окружающей среды из пищи и микроорганизмов. У человека с кровью типа A есть антигены A на поверхности эритроцитов, и они будут вырабатывать анти-B-антитела к антигенам окружающей среды, которые напоминают углеводный компонент антигенов B.У человека с кровью типа B есть антигены B на поверхности эритроцитов, и они будут вырабатывать анти-A-антитела к антигенам окружающей среды, которые похожи на углеводный компонент антигенов A. У людей с группой крови O отсутствуют антигены A и B в эритроцитах, поэтому они вырабатывают как анти-A, так и анти-B антитела. И наоборот, у людей с группой крови AB есть как антигены A, так и антигены B в эритроцитах, и, следовательно, у них отсутствуют анти-A и анти-B антитела.

Рисунок 3

Пациенту может потребоваться переливание крови из-за отсутствия достаточного количества эритроцитов ( анемия ) или из-за значительной потери объема крови из-за травмы или болезни.Хотя переливание крови проводится, чтобы помочь пациенту, важно, чтобы пациент получил переливание крови с соответствующей группой крови ABO. Переливание с несовместимой группой крови ABO может привести к сильному, потенциально летальному цитотоксическому ответу гиперчувствительности типа II, называемому гемолитической трансфузионной реакцией (HTR) .

Например, если человеку с кровью типа B сделают переливание крови типа A, его антитела против A будут связываться с и агглютинировать перелитых эритроцитов.Кроме того, активация классического каскада комплемента приведет к сильному воспалительному ответу, а комплекс мембранной атаки (MAC) комплемента будет опосредовать массивный гемолиз перелитых эритроцитов. Обломки поврежденных и разрушенных эритроцитов могут закупорить кровеносные сосуды в альвеолах легких и клубочках почек. В течение от 1 до 24 часов после несовместимого переливания крови у пациента появляется лихорадка, озноб, зуд (зуд), крапивница (крапивница), одышка, гемоглобинурия (гемоглобин в моче) и гипотензия (низкое кровяное давление).При наиболее серьезных реакциях опасно низкое кровяное давление может привести к шоку, полиорганной недостаточности и смерти пациента.

Больницы, медицинские центры и связанные с ними клинические лаборатории обычно используют системы гемонадзора , чтобы минимизировать риск HTR из-за канцелярской ошибки. Системы гемонадзора — это процедуры, которые отслеживают информацию о переливании крови от источника донора и полученных продуктов крови до последующего наблюдения за пациентами-реципиентами. Системы гемонадзора, используемые во многих странах, выявляют HTR и их результаты посредством обязательной отчетности (например,g., в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США), и эта информация важна для предотвращения подобных случаев в будущем. Например, если установлено, что HTR является результатом лабораторной или технической ошибки, дополнительные продукты крови, собранные у донора в это время, могут быть обнаружены и правильно маркированы, чтобы избежать дополнительных HTR. В результате этих мер смертность, связанная с HTR, в Соединенных Штатах приходится примерно на 1 случай на 2 миллиона переливаемых единиц.

Рисунок 4.Гемолитическая трансфузионная реакция (HTR) гиперчувствительности II типа, приводящая к гемолитической анемии. Кровь от донора типа A вводится пациенту с кровью типа B. Антитела IgM против изогемагглютинина A у реципиента связываются и агглютинируют с поступающими эритроцитами донора типа A. Связанные анти-A-антитела активируют классический каскад комплемента, что приводит к разрушению донорских эритроцитов.

Rh-фактор

Многие различные типы эритроцитарных антигенов были обнаружены с момента описания антигенов эритроцитов ABO.Вторыми наиболее часто описываемыми антигенами эритроцитов являются Rh-факторы , названные в честь факторов макаки резус ( Macaca mulatta ), идентифицированных Карлом Ландштейнером и Александром Вайнером в 1940 году. Rh-система антигенов эритроцитов является наиболее сложной и иммуногенная система групп крови, на сегодняшний день выявлено более 50 специфичностей. Из всех Rh-антигенов один, обозначенный как Rho (Weiner) или D (Fisher-Race), является наиболее иммуногенным. Клетки классифицируются как Rh-положительные (Rh +), если присутствует Rho / D-антиген , или как Rh-отрицательные (Rh-), если Rho / D-антиген отсутствует.В отличие от углеводных молекул, которые различают группы крови ABO и являются мишенями для изогемагглютининов IgM в HTR, антигенами резус-фактора являются белки. Как обсуждалось в В-лимфоцитах и ​​гуморальном иммунитете, белковые антигены активируют В-клетки и продукцию антител посредством Т-клеточно-зависимого механизма, а клетки T _H 2 стимулируют переключение класса с IgM на другие классы антител. В случае антигенов резус-фактора клетки T _H 2 стимулируют переключение класса на IgG, и это имеет важное значение для механизма HDN.

Подобно несовместимости по системе ABO, переливаний крови от донора с неправильными антигенами резус-фактора могут вызвать HTR гиперчувствительности II типа. Однако, в отличие от изогемагглютининов IgM, продуцируемых в раннем возрасте в результате воздействия антигенов окружающей среды, выработка антител против резус-фактора требует воздействия на человека с Rh- кровью Rh + -положительных эритроцитов и активации ответа первичных антител. Хотя этот первичный ответ антител может вызвать HTR у пациента после переливания крови, гемолитическая реакция будет отложена до 2 недель в течение длительного периода задержки ответа первичных антител (B-лимфоциты и гуморальный иммунитет).Однако, если пациенту сделают последующее переливание с Rh + RBC, более быстрая HTR будет происходить с антителами против Rh-фактора, уже присутствующими в крови. Более того, быстрый вторичный ответ антител обеспечит еще больше антител против резус-фактора для HTR.

Несовместимость

резус-фактора между матерью и плодом также может вызвать гемолитическую реакцию гиперчувствительности II типа, известную как гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) . Если Rh- женщина вынашивает Rh + ребенка до срока, иммунная система матери может подвергаться воздействию Rh + эритроцитов плода.Это воздействие обычно происходит в последнем триместре беременности и во время родов. Если это воздействие происходит, Rh + эритроциты плода активируют первичный адаптивный иммунный ответ у матери, и будут продуцироваться антитела IgG к резус-фактору. Антитела IgG — единственный класс антител, которые могут проникать через плаценту от матери к плоду; однако в большинстве случаев эти антитела не влияют на первого ребенка с резус-фактором +, поскольку первое воздействие обычно происходит достаточно поздно во время беременности, и у матери нет времени для выработки достаточного первичного ответа антител до рождения ребенка.

Однако, если наступает следующая беременность с резус-фактором + плодом, повторное воздействие на мать антигенов резус-фактора вызывает сильный вторичный ответ антител, который продуцирует большие количества IgG к резус-фактору. Эти антитела могут переходить через плаценту от матери к плоду и вызывать ГБН, потенциально смертельное состояние для ребенка.

До разработки методов диагностики и профилактики несовместимость резус-фактора была наиболее частой причиной ГБН, приводящей к тысячам младенческих смертей каждый год во всем мире.По этой причине резус-факторы будущих родителей регулярно проверяются, и были разработаны методы лечения для предотвращения ГБН, вызванной несовместимостью резус-фактора. Для предотвращения опосредованной резус-фактором ГБН иммуноглобулин Rho (D) человека (например, RhoGAM ) вводят матери внутривенно или внутримышечно на 28-й неделе беременности и в течение 72 часов после родов. Дополнительные дозы можно вводить после событий, которые могут привести к трансплацентарному кровоизлиянию (например, забор пуповинной крови, забор проб ворсинок хориона, травмы живота, амниоцентез).Это лечение начинают во время первой беременности резус-положительным плодом. Антитела против Rh в иммуноглобулине Rho (D) будут связываться с резус-фактором любых эритроцитов плода, которые получают доступ к кровотоку матери, не позволяя этим Rh + -клеткам активировать ответ первичных антител матери. Без первичного ответа антител против резус-фактора следующая беременность с резус-фактором + будет иметь минимальный риск ГБН. Однако матери необходимо будет повторно назначить иммуноглобулин Rho (D) во время этой беременности, чтобы предотвратить первичный ответ анти-резус-антитела, который может угрожать последующим беременностям.

(a) Когда у Rh- матери есть Rh + плод, эритроциты плода попадают в систему кровообращения матери до или во время родов, что приводит к выработке анти-Rh IgG-антител. Эти антитела остаются у матери, и, если она забеременеет вторым Rh + ребенком, они могут проникнуть через плаценту и прикрепиться к Rh + эритроцитам плода. Комплемент-опосредованный гемолиз эритроцитов плода приводит к нехватке достаточного количества клеток для надлежащей оксигенации плода. (b) ГБН можно предотвратить путем введения иммуноглобулина Rho (D) во время и после каждой беременности Rh + плодом.Иммунный глобулин связывает Rh + RBC плода, которые получают доступ к кровотоку матери, предотвращая активацию ее первичного иммунного ответа.

Используйте эту интерактивную игру по типу крови, чтобы закрепить свои знания о группе крови.

Подумай об этом

• Что происходит с клетками, обладающими несовместимыми антигенами, при реакции гиперчувствительности II типа?
• Опишите гемолитическую болезнь новорожденного и объясните, как ее можно предотвратить.

Клиническое направление: Керри, часть 2

Этот пример продолжает историю Керри, начатую ранее на этой странице.

Лечащий врач Керри не знает, почему у Керри появляется сыпь после пребывания на солнце, поэтому она назначает общий анализ мочи и основные анализы крови. Результаты показывают, что у Керри протеинурия (аномальный уровень белка в моче), гемоглобинурия (избыток гемоглобина в моче) и низкий гематокрит (количество эритроцитов). Эти тесты предполагают, что Керри страдает легкой формой гемолитической анемии. Врач подозревает, что проблема может быть аутоиммунной, поэтому она направляет Керри к ревматологу для дополнительного обследования и диагностики.

• Ревматологи специализируются на заболеваниях опорно-двигательного аппарата, таких как артрит, остеопороз и боли в суставах. Почему врач Керри может направить ее к этому конкретному специалисту, даже если у нее нет ни одного из этих симптомов?

Мы продолжим пример Керри позже на этой странице.

Гиперчувствительность III типа

Гиперчувствительность III типа — это иммунные комплексные реакции, впервые охарактеризованные Николасом Морисом Артюсом (1862–1945) в 1903 году.Чтобы получить антитела для экспериментальных процедур, Артюс иммунизировал кроликов, вводя им сыворотку от лошадей. Однако при многократной иммунизации кроликов лошадиной сывороткой Артус заметил ранее не зарегистрированное и неожиданное локализованное подкожное кровоизлияние с отеком в месте инъекции. Эта реакция развивалась в течение 3-10 часов после инъекции. Эта локализованная реакция на чужеродные белки сыворотки была названа реакцией Артюса . Реакция Артуса происходит, когда растворимые антигены связываются с IgG в соотношении, которое приводит к накоплению агрегатов антиген-антитело, называемых иммунными комплексами .

Уникальной характеристикой гиперчувствительности типа III является избыток антител (в первую очередь IgG) в сочетании с относительно низкой концентрацией антигена, что приводит к образованию небольших иммунных комплексов, которые откладываются на поверхности эпителиальных клеток, выстилающих внутренний просвет мелких кровеносные сосуды или на поверхности тканей. Это накопление иммунного комплекса приводит к каскаду воспалительных явлений, которые включают следующее:

1. Связывание IgG с рецепторами антител на локализованных тучных клетках, приводящее к дегрануляции тучных клеток
2. Активация комплемента с образованием провоспалительных C3a и C5a (см. Химическая защита)
3. Повышенная проницаемость кровеносных сосудов с хемотаксическим привлечением нейтрофилов и макрофагов

Поскольку эти иммунные комплексы не оптимального размера и откладываются на поверхности клеток, они не могут быть фагоцитированы обычным способом нейтрофилами и макрофагами, которые, в свою очередь, часто описываются как «фрустрированные».Хотя фагоцитоза не происходит, дегрануляция нейтрофилов приводит к высвобождению лизосомальных ферментов, которые вызывают внеклеточное разрушение иммунного комплекса, повреждая при этом локализованные клетки. Также происходит активация путей коагуляции, в результате чего образуются тромбы (сгустки крови), которые закупоривают кровеносные сосуды и вызывают ишемию, которая может привести к некрозу сосудов и локализованному кровотечению.

Системная гиперчувствительность III типа ( сывороточная болезнь ) возникает, когда иммунные комплексы откладываются в различных частях тела, что приводит к более генерализованной системной воспалительной реакции.Эти иммунные комплексы включают в себя чужеродные белки, такие как антитела, вырабатываемые у животных для искусственного пассивного иммунитета (см. Вакцины), определенные лекарства или микробные антигены, которые постоянно высвобождаются во время хронических инфекций (например, подострый бактериальный эндокардит , хронический вирусный гепатит ). Механизмы сывороточной болезни аналогичны механизмам, описанным при локальной гиперчувствительности III типа, но включают широко распространенную активацию тучных клеток, комплемента, нейтрофилов и макрофагов, что вызывает разрушение тканей в таких областях, как почки, суставы и кровеносные сосуды.В результате разрушения тканей симптомы сывороточной болезни включают озноб, жар, сыпь, васкулит и артрит . Также возможно развитие гломерулонефрита или гепатита.

Аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка (СКВ) и ревматоидный артрит , также могут включать повреждающие реакции гиперчувствительности III типа, когда аутоантитела образуют иммунные комплексы с аутоантигенами. Эти состояния обсуждаются в разделе «Аутоиммунные расстройства».

Рис. 6. Гиперчувствительность III типа и системы, на которые они влияют. (а) Иммунные комплексы образуются и откладываются в ткани. Активация комплемента, стимуляция воспалительной реакции, а также набор и активация нейтрофилов приводят к повреждению кровеносных сосудов, сердечной ткани, суставов, кожи и / или почек. (b) Если почки повреждены реакцией гиперчувствительности III типа, может потребоваться диализ.

Подумай об этом

• Почему избыток антител важен при гиперчувствительности III типа?
• Опишите различия между реакцией Артюса и сывороточной болезнью.

Антитоксин дифтерии

Антибактериальные сыворотки сейчас используются гораздо реже, чем в прошлом, поскольку их заменили анатоксиновые вакцины. Однако дифтерийный антитоксин, вырабатываемый лошадьми, является одним из примеров такого лечения, которое все еще используется в некоторых частях мира. Хотя он не лицензирован FDA для использования в Соединенных Штатах, дифтерийный антитоксин может использоваться для лечения случаев дифтерии, которые вызываются бактерией Corynebacterium diphtheriae .Однако лечение сопряжено с определенными рисками. Сывороточная болезнь может возникнуть, когда у пациента развивается иммунный ответ на чужеродные лошадиные белки. Иммунные комплексы образуются между белками лошади и циркулирующими антителами, когда они существуют в определенных пропорциях. Эти иммунные комплексы могут откладываться в органах, вызывая такие повреждения, как артрит, нефрит, сыпь и лихорадка. Сывороточная болезнь обычно носит временный характер и не вызывает необратимых повреждений, если только пациент не подвергается хроническому воздействию антигена, что может привести к необратимому повреждению участков тела, таких как суставы и почки.Со временем фагоцитарные клетки, такие как макрофаги, способны очищать антигены лошадиной сыворотки, что приводит к улучшению состояния пациента и уменьшению симптомов по мере ослабления иммунного ответа.

Клиническая специализация: Керри, часть 3

Этот пример продолжает историю Керри, начатую ранее на этой странице.

Керри не доходит до ревматолога. У нее припадок, когда она выходит из кабинета лечащего врача. Ее быстро доставили в отделение неотложной помощи, где ее лечащий врач поделился ее историей болезни и недавними результатами анализов.Врач отделения неотложной помощи вызывает ревматолога из персонала больницы для консультации. Основываясь на симптомах и результатах тестов, ревматолог подозревает, что Керри болен волчанкой, и заказывает пару анализов крови: тест на антинуклеарные антитела (ANA) для поиска антител, которые связываются с ДНК, и другой тест, который ищет антитела, которые связываются с самим собой. -антиген, называемый антигеном Смита (Sm).

• На основании назначенных анализов крови, какой тип реакции, по мнению ревматолога, вызывает приступ Керри?

Мы завершим пример Керри на следующих страницах.

Гиперчувствительность IV типа

Гиперчувствительность IV типа не опосредуется антителами, как три других типа гиперчувствительности. Скорее, гиперчувствительность типа IV регулируется Т-клетками и включает действие эффекторных клеток. Эти типы гиперчувствительности можно разделить на три подкатегории на основе подтипа Т-клеток, типа антигена и результирующего эффекторного механизма.

В первой подкатегории IV типа реакции, опосредованные CD4 T _H 1, описываются как гиперчувствительности замедленного типа (DTH) .Этап сенсибилизации включает введение антигена в кожу и фагоцитоз локальными антигенпредставляющими клетками (APC) . APC активируют хелперные Т-клетки, стимулируя клональную пролиферацию и дифференцировку в клетки памяти T _H 1. При последующем воздействии антигена эти сенсибилизированные клетки памяти T _H 1 выделяют цитокины, которые активируют макрофаги, и активированных макрофагов ответственны за большую часть повреждений тканей.Примеры этой T _H 1-опосредованной гиперчувствительности наблюдаются в туберкулине , кожной пробе Манту и контактном дерматите , например, при реакциях аллергии на латекс .

Во второй подкатегории IV типа CD4 T _H 2-опосредованные реакции приводят к хронической астме или хроническому аллергическому риниту . В этих случаях растворимый антиген сначала вдыхается, что приводит к привлечению и активации эозинофилов с высвобождением цитокинов и медиаторов воспаления.

В третьей подкатегории IV типа реакции, опосредованные цитотоксическими Т-лимфоцитами (CTL) CD8 , связаны с отторжением тканевого трансплантата и контактным дерматитом . Для этой формы гиперчувствительности, опосредованной клетками, APC обрабатывают и представляют антиген с MHC I наивным CD8 Т-клеткам. Когда эти наивные CD8 Т-клетки активируются, они пролиферируют и дифференцируются в CTL. Активированные клетки T _H 1 также могут усиливать активацию CTL.Затем активированные CTL нацелены и индуцируют -опосредованный гранзимом апоптоз в клетках, представляющих тот же антиген, что и MHC I. ), или это могут быть трансплантированные тканевые клетки, отображающие чужеродный антиген от донора.

Рис. 7. Воздействие гаптеновых антигенов ядовитого плюща может вызвать контактный дерматит, гиперчувствительность типа IV. (а) Первое воздействие ядовитого плюща не вызывает реакции.Однако сенсибилизация стимулирует Т-хелперы, что приводит к выработке Т-хелперов памяти, которые могут реактивироваться при будущих воздействиях. (b) При вторичном воздействии Т-хелперы памяти реактивируются, продуцируя воспалительные цитокины, которые стимулируют макрофаги и цитотоксические Т-клетки, вызывая воспалительное поражение на пораженном участке. Это поражение, которое будет сохраняться до тех пор, пока аллерген не будет удален, может нанести значительный ущерб тканям, если будет продолжаться достаточно долго.

Подумай об этом

• Опишите три подтипа гиперчувствительности IV типа.
• Объясните, как Т-клетки способствуют повреждению тканей при гиперчувствительности IV типа.

Использование отсроченной гиперчувствительности для теста на ТБ

Австрийский педиатр Клеманс фон Пирке (1874–1929) впервые описал механизмы аллергии, включая сывороточную болезнь III типа. Его интерес привел к разработке теста на tuberculosis (TB) с использованием туберкулинового антигена, основанного на более ранней работе Роберта Коха по идентификации возбудителя туберкулеза.Метод Пирке включал скарификацию, которая приводит к одновременным множественным проколам с использованием устройства с набором игл для многократного разрушения кожи на небольшом участке. Устройство, которое использовал Пирке, было похоже на устройство tine test с четырьмя иглами, показанное на рисунке 8.

Кончики всех игл в наборе покрыты туберкулином, протеиновым экстрактом бактерий туберкулеза, эффективно вводящим туберкулин в кожу. Через 1-3 дня область можно исследовать на предмет реакции гиперчувствительности замедленного типа, признаки которой включают отек и покраснение.

Рис. 8. Современной версией скарификации Пирке является тест на зубах, при котором используются подобные устройства для введения туберкулинового антигена в кожу, обычно на внутренней стороне предплечья. Тест на зубцы считается менее надежным, чем тест Манту. (кредит: модификация работы Центров по контролю и профилактике заболеваний)

Как вы понимаете, скарификация была неприятным занятием, а многочисленные кожные проколы подвергали пациента риску развития бактериальной инфекции кожи.Манту модифицировал тест Пирке, чтобы использовать однократную подкожную инъекцию очищенного туберкулинового материала. Положительный результат теста, на который указывает отсроченная локализованная припухлость в месте инъекции, не обязательно означает, что пациент в настоящее время инфицирован активным туберкулезом. Поскольку гиперчувствительность типа IV (замедленного типа) опосредуется реактивацией Т-клеток памяти, такие клетки могли быть созданы недавно (из-за активной текущей инфекции) или годами ранее (если у пациента был туберкулез и он спонтанно вылечился, или если он перешел в задержку).Однако тест может использоваться для подтверждения инфекции в тех случаях, когда симптомы у пациента или результаты рентгенограммы указывают на ее наличие.

Гиперчувствительный пневмонит

Некоторые заболевания, вызванные повышенной чувствительностью, не возникают исключительно по одному типу. Например, гиперчувствительный пневмонит (HP) , который часто является профессиональным заболеванием или заболеванием окружающей среды, возникает, когда легкие воспаляются из-за аллергической реакции на вдыхаемую пыль, эндоспоры, птичьи перья, птичий помет, плесень или химические вещества.У HP много разных имен, связанных с различными формами воздействия. HP, связанный с птичьим пометом, иногда называют легким любителя голубей или легким птицевода — и то, и другое часто встречается у птицеводов и птицеводов. Болезнь сыроварни , Легкое фермера , Болезнь парней и легкое горячей ванны — это другие названия HP, связанные с воздействием плесени в различных средах.

Патология, связанная с HP, может быть связана с гиперчувствительностью как типа III (опосредованная иммунными комплексами), так и типа IV (опосредованная клетками и макрофагами T _H 1).Повторное воздействие аллергенов может вызвать альвеолит из-за образования иммунных комплексов в альвеолярной стенке легкого, сопровождаемого накоплением жидкости, и образование гранулем и других поражений в легких в результате T _H 1-опосредованного активация макрофагов. Альвеолит с образованием жидкости и гранулемы приводит к плохой перфузии кислорода в альвеолах, что, в свою очередь, может вызывать такие симптомы, как кашель, одышка, озноб, лихорадка, потливость, миалгии, головная боль и тошнота.Симптомы могут проявиться через 2 часа после заражения и сохраняться в течение нескольких недель, если их не лечить.

Рис. 9. Воздействие пыли, плесени и других аллергенов на рабочем месте может привести к гиперчувствительному пневмониту. (а) Люди, ежедневно контактирующие с большим количеством птиц, могут быть восприимчивы к легким птицевода. (b) Работники сыроварни могут стать чувствительными к различным типам плесени и заболеть болезнью тех, кто занимается сыром. (кредит а: модификация работы The Global Orphan Project)

Подумай об этом

Объясните, почему гиперчувствительность пневмонит считается профессиональным заболеванием.

В таблице ниже кратко описаны механизмы и эффекты каждого типа гиперчувствительности, обсуждаемого в этом разделе.

Рис. 10. Компоненты иммунной системы вызывают четыре типа гиперчувствительности. Обратите внимание, что типы I – III являются гиперчувствительностью, опосредованной B-клетками / антителами, тогда как гиперчувствительность IV типа является исключительно феноменом Т-клеток.

Диагностика гиперчувствительности

Диагностика гиперчувствительности I типа — сложный процесс, требующий нескольких диагностических тестов в дополнение к хорошо документированному анамнезу пациента.Уровни IgE в сыворотке можно измерить, но только повышенный уровень IgE не подтверждает аллергическое заболевание. В рамках процесса определения антигенов, ответственных за аллергию типа I, может быть проведено тестирование с помощью кожной пробы с проколами (PPST) или внутрикожной пробой . ППСТ проводится путем введения аллергенов в серию поверхностных кожных уколов на спине или руках пациента. По данным Объединенного совета США по аллергии и Европейской академии аллергии и иммунологии, PPST считаются наиболее удобным и наименее дорогим способом диагностики аллергии.Второй тип тестирования, внутрикожный тест, требует инъекции в дерму с помощью небольшой иглы. Эта игла, также известная как туберкулиновая игла, присоединяется к шприцу, содержащему небольшое количество аллергена. И PPST, и внутрикожные тесты наблюдаются в течение 15–20 минут для реакции волдыря на аллергены. Измерение волдырей (приподнятая, зудящая шишка) и вспышек (покраснений) в течение нескольких минут указывает на гиперчувствительность I типа, и чем сильнее реакция волдырей, тем выше чувствительность пациента к аллергену.

Гиперчувствительность III типа часто может быть неправильно диагностирована из-за их неспецифической воспалительной природы. Симптомы легко заметны, но они могут быть связаны с любым из ряда других заболеваний. Для постановки правильного и точного диагноза крайне важен подробный и подробный анамнез пациента. Тесты, используемые для установления диагноза гиперчувствительного пневмонита (в результате гиперчувствительности III типа), включают бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), функциональные тесты легких и компьютерную томографию высокого разрешения (HRCT) .

Рисунок 10. Результаты кожного укол-теста на аллергию для проверки гиперчувствительности I типа к группе потенциальных аллергенов. На положительный результат указывает приподнятая область (волдырь) и окружающее покраснение (блики). (кредит: модификация работы «OakleyOriginals» / Flickr)

Подумай

• Опишите кожную пробу укол-проколом.
• Объясните, почему бывает трудно диагностировать гиперчувствительность III типа.

Лечение гиперчувствительности

Аллергические реакции можно лечить разными способами.Профилактика аллергических реакций может быть достигнута с помощью десенсибилизирующей ( гипосенсибилизирующей ) терапии, которая может использоваться для уменьшения реакции гиперчувствительности путем повторных инъекций аллергенов. Чрезвычайно разбавленные концентрации известных аллергенов (определенные на основе тестов на аллергены) вводятся пациенту через определенные промежутки времени (например, еженедельно). Количество аллергена, доставляемого инъекциями, медленно увеличивается в течение периода накопления, пока не будет определена эффективная доза, и эта доза будет поддерживаться в течение всего периода лечения, которое может длиться годами.Пациентам обычно рекомендуется оставаться в кабинете врача в течение 30 минут после инъекции, если введенные аллергены вызывают тяжелую системную реакцию. Кабинеты врачей, которые проводят десенсибилизирующую терапию, должны быть готовы к проведению реанимационных мероприятий и медикаментозного лечения в случае такого события.

Десенсибилизирующая терапия применяется при аллергии на укусы насекомых и аллергии на окружающую среду. Уколы от аллергии вызывают выработку различных интерлейкинов и антител IgG вместо IgE.Когда избыточные аллерген-специфические антитела IgG производятся и связываются с аллергеном, они могут действовать как блокирующие антитела , чтобы нейтрализовать аллерген, прежде чем он сможет связать IgE на тучных клетках. Есть первые многообещающие исследования с использованием пероральной терапии для десенсибилизации пищевых аллергий. Эти исследования включают кормление детей, страдающих аллергией, небольшими количествами аллергена (например, арахисовой муки) или связанных белков с течением времени. Многие субъекты после терапии демонстрируют снижение выраженности реакции на пищевой аллерген.

Существуют также методы лечения тяжелых аллергических реакций. Неотложная системная анафилаксия первоначально лечится с помощью инъекции адреналина , который может противодействовать падению артериального давления. Люди с известной тяжелой аллергией часто носят с собой автоинжектор для самостоятельного введения, который можно использовать в случае контакта с аллергеном (например, укуса насекомого или случайного проглатывания пищи, вызывающего тяжелую реакцию). Самостоятельно сделав одну инъекцию адреналина (а иногда и две), пациент может остановить реакцию на достаточно долгое время, чтобы обратиться за медицинской помощью.Последующее лечение обычно включает назначение пациенту антигистаминных препаратов и медленных кортикостероидов в течение нескольких дней после реакции для предотвращения потенциальных реакций поздней фазы. Однако эффекты лечения антигистаминными препаратами и кортикостероидами недостаточно изучены и используются исходя из теоретических соображений.

Для лечения легких аллергических реакций обычно используются антигистаминные и другие противовоспалительные препараты. Доступны различные антигистаминные препараты как по рецепту, так и без рецепта.Существуют также антилейкотриеновые и антипростагландиновые препараты, которые можно использовать в тандеме с антигистаминными препаратами в комбинированном (и более эффективном) режиме терапии.

Лечение гиперчувствительности типа III включает предотвращение дальнейшего воздействия антигена и использование противовоспалительных препаратов. Некоторые состояния можно решить, если предотвратить воздействие антигена. Противовоспалительные ингаляторы кортикостероидов также можно использовать для уменьшения воспаления и заживления поражений легких. Системное лечение кортикостероидами, перорально или внутривенно, также распространено при гиперчувствительности III типа, влияющей на системы организма.Лечение гиперчувствительного пневмонита включает избегание аллергена, а также возможное добавление рецептурных стероидов, таких как преднизон , для уменьшения воспаления.

Лечение гиперчувствительности типа IV включает антигистаминные, противовоспалительные препараты, анальгетики и, если возможно, устранение дальнейшего воздействия антигена.

Подумай

• Опишите десенсибилизирующую терапию.
• Объясните роль адреналина в лечении реакций гиперчувствительности.

Основные понятия и краткое изложение

• Аллергия — это адаптивный иммунный ответ, иногда опасный для жизни, на аллерген .
• Гиперчувствительность I типа требует сенсибилизации тучных клеток с помощью IgE, включая начальный ответ антител IgE и присоединение IgE к тучным клеткам. При втором воздействии аллергена сшивание молекул IgE на тучных клетках запускает дегрануляцию и высвобождение предварительно сформированных и вновь образованных химических медиаторов воспаления.Гиперчувствительность I типа может быть локализованной и относительно незначительной (крапивница и сенная лихорадка) или общесистемной и опасной (системная анафилаксия ).
• Гиперчувствительность II типа является результатом связывания антител с антигенами на клетках и инициирования цитотоксических ответов. Примеры включают гемолитическую трансфузионную реакцию и гемолитическую болезнь новорожденного .
• Гиперчувствительность III типа является результатом образования и накопления иммунных комплексов в тканях, стимулирующих повреждающие воспалительные реакции.
• Гиперчувствительность IV типа опосредуется не антителами, а активацией макрофагов, эозинофилов и цитотоксических Т-клеток вспомогательными Т-клетками.

Множественный выбор

Какой из следующих типов клеток в значительной степени отвечает за реакции гиперчувствительности I типа?

Покажи ответ

Положите ответ сюда

Б

Для гиперчувствительности типа I, какое из следующих событий инициации должно произойти?

Покажи ответ

а.Гиперчувствительность I типа требует сенсибилизации.

Какие из перечисленных ниже основных медиаторов / инициаторов реакций гиперчувствительности II типа?

Покажи ответ

а. Антитела являются основными медиаторами / инициаторами реакций гиперчувствительности II типа.

Воспалительные молекулы высвобождаются тучными клетками при гиперчувствительности I типа; Однако что из перечисленного ниже характеризуется гиперчувствительностью II типа?

Покажи ответ

а. Гиперчувствительность II типа характеризуется лизисом клеток (цитотоксичностью).

Иммунный комплекс — это совокупность какого из следующего?

Покажи ответ

г. Иммунный комплекс — это совокупность молекул антитела и антигена.

Что из перечисленного является обычным лечением реакций гиперчувствительности III типа?

Покажи ответ

а. Противовоспалительные стероиды — это обычное лечение реакций гиперчувствительности III типа.

Что из следующего вызывает гиперчувствительность III типа?

Покажи ответ

г.Накопление иммунных комплексов в тканях и мелких кровеносных сосудах вызывает гиперчувствительность III типа.

Что из следующего не является примером гиперчувствительности типа IV?

Покажи ответ

г. Гемолитическая болезнь новорожденных — пример гиперчувствительности IV типа.

Заполните бланк

Антитела, вызывающие гиперчувствительность I типа, относятся к классу ________.

Покажи ответ

Антитела, вызывающие гиперчувствительность I типа, относятся к классу IgE .

Уколы от аллергии работают, изменяя ответы антител с образованием ________ антител.

Покажи ответ

Уколы от аллергии работают, изменяя ответы антител с образованием антител IgG .

У человека с группой крови A в плазме будут обнаружены антитела к гемагглютинину IgM против эритроцитов типа ________.

Покажи ответ

У человека с группой крови A в плазме крови должны быть антитела к гемагглютинину IgM против типа B эритроцитов.

Зудящая сыпь с волдырями, возникающая при контакте с ядовитым плющом, вызывается реакцией гиперчувствительности типа ________.

Покажи ответ

Зудящая сыпь с волдырями, возникающая при контакте с ядовитым плющом, вызывается реакцией гиперчувствительности типа IV .

Подумай об этом

1. Хотя гиперчувствительность как I, так и II типа включает в себя антитела в качестве иммунных эффекторов, разные механизмы задействованы в этих различных гиперчувствительности.Различайте их.
2. Какие типы антител наиболее распространены при гиперчувствительности III типа и почему?
3. Пациентам часто дают инструкции избегать приема лекарств от аллергии в течение определенного периода времени до проведения теста на аллергию. Почему это важно?
4. В некоторых регионах мира используется противотуберкулезная вакцина, известная как бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ). В США он не используется. У каждого человека, получившего эту вакцину и получившего защитную реакцию, будет положительная реакция на туберкулиновую кожную пробу.Почему? Что это означает для пользы этого кожного теста в тех странах, где используется эта вакцина?

Фармакологический профиль аплизола

| Уровень здоровья

Аплизол (туберкулин PPD, разбавленный) представляет собой стерильный водный раствор очищенной белковой фракции для внутрикожного введения в качестве вспомогательного средства в диагностике туберкулеза. Раствор стабилизирован полисорбатом (Tween) 80, забуферен фосфатами калия и натрия и содержит примерно 0.25% фенол в качестве консерванта.

Этот продукт готов к немедленному использованию без дальнейшего разбавления.

Очищенную белковую фракцию выделяют из фильтрата питательных сред штамма Mycobacterium tuberculosis человека по методу F.B. Зайберт. ^1,2 Туберкулин PPD, разбавленный, получают из Tuberculin PPD, который клинически биоэквивалентен по активности стандартному PPD-S

(5 ТУ

на 0,1 мл) США.Служба общественного здравоохранения, Национальные центры по контролю за заболеваниями.

Активность каждой партии разбавленного туберкулина PPD определяют на сенсибилизированных морских свинках.

В Соединенных Штатах распространенность инфекции Mycobacterium tuberculosis и активного заболевания варьируется для разных слоев населения; однако риск заражения M. tuberculosis среди населения в целом невелик. Заболеваемость туберкулезом (ТБ) в Соединенных Штатах неуклонно снижалась на протяжении десятилетий.Однако в 1985 году заболеваемость туберкулезом стабилизировалась и впоследствии увеличилась в течение 1992 года, что сопровождалось увеличением смертности от туберкулеза на 14% в 1988 году. Это было связано с несколькими сложными социальными и медицинскими факторами, включая эпидемию вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). , заболеваемость туберкулезом у лиц, родившихся за границей из стран с высокой распространенностью туберкулеза, появление лекарственно-устойчивых штаммов туберкулеза и передача M. tuberculosis в местах скопления людей (например, в медицинских учреждениях, исправительных учреждениях , наркологические центры и приюты для бездомных).Поскольку общий риск заражения M. tuberculosis низок для всего населения США, основная стратегия профилактики и борьбы с туберкулезом в США заключается в минимизации риска передачи путем раннего выявления и лечения пациентов с активным инфекционным туберкулезом, поиск и скрининг лиц, которые контактировали с больными активным заразным туберкулезом, и скрининг групп высокого риска.

Tuberculin PPD показан как вспомогательное средство при обнаружении инфекции Mycobacterium tuberculosis. ^3,4 После заражения человека микобактериями Т-лимфоциты размножаются и становятся сенсибилизированными. Эти сенсибилизированные Т-клетки попадают в кровоток и циркулируют в течение месяцев или лет. Этот процесс сенсибилизации происходит главным образом в регионарных лимфатических узлах и может развиться через 2–10 недель после инфекции. Однажды приобретенная чувствительность к туберкулину имеет тенденцию сохраняться, хотя она часто ослабевает со временем и с возрастом. Инъекция туберкулина в кожу стимулирует лимфоциты и активирует серию событий, ведущих к реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ).Этот ответ называется «отсроченным», потому что реакция становится очевидной через несколько часов после инъекции. Кожная реактивность включает расширение сосудов, отек и инфильтрацию лимфоцитов, базофилов, моноцитов и нейтрофилов в место инъекции антигена. Антиген-специфические Т-лимфоциты пролиферируют и высвобождают лимфокины, которые опосредуют накопление других клеток в этом месте. Площадь уплотнения отражает активность DTH. ⁵ У большинства людей, чувствительных к туберкулину, реакция гиперчувствительности замедленного типа проявляется через 5–6 часов после проведения туберкулиновой кожной пробы и длится максимум 48–72 часа.У гериатрических пациентов или пациентов, впервые получающих туберкулиновую кожную пробу, реакция может развиваться медленнее и может быть максимальной только через 72 часа. ^6,7 Из-за незрелости их иммунной системы многие новорожденные и дети младше 6 недель, инфицированные M. tuberculosis, вообще не реагируют на туберкулиновые тесты. ⁵

В месте инъекции могут возникнуть немедленные эритематозные реакции или реакции гиперчувствительности на туберкулин или компоненты разбавителя.

Возможное снижение чувствительности к кожным пробам может происходить при наличии инфекций, вирусных инфекций (корь, эпидемический паротит, ветряная оспа, ВИЧ), вакцинации живыми вирусами (корь, эпидемический паротит, краснуха, оральный полиомиелит, ветряная оспа, желтая лихорадка), бактериальных инфекций. инфекции (брюшной тиф, бруцеллез, сыпной тиф, проказа, коклюш, односторонний туберкулез, туберкулезный плеврит), грибковые инфекции (южноамериканский бластомикоз), лекарственные препараты (кортикостероиды и другие иммунодепрессанты), нарушения обмена веществ (хроническая почечная недостаточность), состояния с низким содержанием белка (тяжелые истощение белков, афибриногенемия), возраст (новорожденные, пожилые пациенты с пониженной чувствительностью), стресс (хирургическое вмешательство, ожоги, психические заболевания, реакции «трансплантат против хозяина»), болезни, поражающие лимфоидные органы (болезнь Ходжкина, лимфома, хронический лейкоз, саркоидоз) и злокачественность (см. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ).

Результаты кожной пробы с туберкулином также менее надежны, поскольку количество CD4 снижается у ВИЧ-инфицированных. ³

Доза 5 ЕД туберкулина PPD внутрикожно (Манту) показана в качестве вспомогательного средства при обнаружении инфекции Mycobacterium tuberculosis. Реакции на пробу Манту интерпретируются на основе количественного измерения ответа на определенную дозу (5 TU PPD-S или эквивалент) Tuberculin PPD. ⁷

Чтобы определить, что туберкулин PPD клинически биоэквивалентен по активности стандартному 5TU PPD-S

, было проведено 3 исследования зависимости реакции от дозы в следующих популяциях (1) люди с анамнезом бактериологически подтвержденного ТБ; (2) здоровые добровольцы; и (3) добровольцы с активным или ранее активным нетуберкулезным микобактериальным заболеванием легких.

Циклоспорин | Лабораторные тесты онлайн

Источники, использованные в текущем обзоре

2018 обзор выполнен Хуэй Ли, доктором философии, DABCC, FACB, FCACB, клиническим химиком, Dynacare.

(30 июня 2017 г.) Циклоспорин А, введение и мониторинг (версия 11). Доступно на сайте https://www.nuh.nhs.uk/handlers/downloads.ashx?id=60846. Доступ 6 февраля 2018 г.

Vari C, Tero-Vescan A, Imre S, Muntean Dl. Терапевтический медикаментозный мониторинг циклоспорина у пациентов с трансплантацией.Возможности, противоречия, причины неудач. Farmacia , 2012, Vol. 60, 5

Cambaceres CG, Rojas L, Fernandez MC, Licciardone N, Ferreira O, Diaz A, Moroni A, Moreno AD, Imventarza O. Мониторинг микроэмульсии циклоспорина через два часа после дозирования в педиатрических реципиентах трансплантата печени. Труды по трансплантации . Том 42, выпуск 1, январь – февраль 2010 г., страницы 361-362.

(1 июня 2013 г.) BC Cancer Centers Cyclosporine monograph. Доступно в Интернете по адресу http: // www.bccancer.bc.ca/drug-database-site/Drug%20Index/Cyclosporine_monograph_1June2013_formatted.pdf. Доступ 6 февраля 2018 г.

Псориаз: рекомендации по применению циклоспорина | Американская академия дерматологии. Доступно в Интернете по адресу https://www.aad.org/practicecenter/quality/clinical-guidelines/psoriasis/systemic-agents/recommendations-for-cyclosporine. Доступ 6 февраля 2018 г.

2017 Клинические рекомендации по лекарствам для трансплантации — BC Transplant. Доступно на сайте http: //www.transplant.bc.ca/Documents/Health%20Professionals/Clinical%20guidelines/Clinical%20Guidelines%20for%20TRANSPLANT%20MEDICATIONS.pdf. Доступ 6 февраля 2018 г.

Источники, использованные в предыдущих обзорах

Руководство по лабораторным и диагностическим исследованиям. 6-е изд. Fischbach F, ed. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2000.

Клиническая химия: принципы, процедуры и взаимосвязи. Епископ М., Дубен-Энгелькирк Дж., Фоди Е., ред. 4-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2000 г.

Клиническая диагностика и лечение лабораторными методами. 20-е изд. Генри JB, изд. Нью-Йорк: Сондерс: 2001.

.

Захер Р.А., Макферсон Р.А., Клиническая интерпретация лабораторных тестов Кампоса Дж. Видмана. 11-е изд. Филадельфия: компания F.A. Davis; 2000.

Карен Л. Хардингер, Pharm.D. Мэтью Дж. Кох, доктор медицины; Дэниел С. Бреннан, доктор медицины, FACP (Опубликовано 10.01.2004) Текущие и будущие иммуносупрессивные стратегии при трансплантации почек, Medscape from Pharmacotherapy. Доступно в Интернете по адресу http: // www.medscape.com/viewarticle/489357.

TOXNET, Сеть токсикологических данных (апрель 2006 г.). База данных по опасным веществам. Отдел специализированных информационных служб (SIS) Национальной медицинской библиотеки (NLM) (Интернет-поиск информации по циклоспорину). Доступно в Интернете по адресу http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?HSDB.

Подробная монография Medscape: Оральный циклоспорин (апрель 2006 г.). Доступно на сайте http://www.medscape.com.

Майкл Р. Люси; Манал Ф. Абдельмалек; Розмари Гальярди; Дарла Грейнджер; Кертис Холт; Игал Кам; Горан Клинтмальм; Алан Лангнас; Кирти Шетти; Андреас Цакис; Э.Стив Вудл (2005). Сравнение такролимуса и циклоспорина при трансплантации печени: влияние на функцию почек и статус риска сердечно-сосудистых заболеваний. Medscape из Американский журнал трансплантологии 5 (5): 1111-1119. Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/503095.

Ну, Г (2005). Циклоспорин для лечения ревматоидного артрита. Кокрановский реферат, Кокрановское сотрудничество. Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/485484.

Нальди, Л., Гриффитс, ЦЕМ (2005). Традиционные методы лечения умеренного и тяжелого хронического псориаза с бляшками: оценка преимуществ и рисков. Британский журнал дерматологии 152 (4): 597-615. Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/503441.

(пересмотрена 1 декабря 2009 г.). Циклоспорин. Информация о лекарствах MedlinePlus [онлайн-информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a601207.html. По состоянию на март 2010 г.

Макмиллин, Г., и Виттвер, К. (обновлено в августе 2009 г.). Трансплантация органов — иммунодепрессанты. ARUP Consult [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.arupconsult.com/Topics/ImmunosuppressiveDrugs.html?client_ID=LTD. По состоянию на март 2010 г.

Пеллегрино, Б. и Шмидт, Р. (Обновление от 14 октября 2009 г.). Иммуносупрессия. eMedicine [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/432316-overview. По состоянию на март 2010 г.

Malhotra, P. et. al. (Обновлено 28 июля 2009 г.).Иммунология отторжения трансплантата. eMedicine [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/432209-overview. По состоянию на март 2010 г.

(обновлено 1 марта 2010 г.). Циклоспорин (пероральное введение, внутривенное введение). MayoClinic.com [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.com/health/drug-information/DR601591. По состоянию на март 2010 г.

Кларк В. и Дюфур Д. Р., редакторы (© 2006). Современная практика клинической химии: AACC Press, Вашингтон, округ Колумбия.Стр. 462.

Ву, А. (© 2006). Клиническое руководство Tietz по лабораторным испытаниям, 4-е издание: Saunders Elsevier, Сент-Луис, Миссури. Стр. 1326-1329.

Генри «Клиническая диагностика и лечение с помощью лабораторных методов». 22-е изд. Макферсон Р., Пинкус М., ред. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders Elsevier: 2011, стр. 354-355.

Циклоспорин. Медицинский центр Вашингтонского университета. Доступно в Интернете по адресу https://healthonline.washington.edu/document/health_online/pdf/Heart-Transplant-Cyclosporine.pdf. Последний раз редактировалось в октябре 2012 г.По состоянию на 21 октября 2013 г.

Циклоспорин. Медлайн Плюс. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a601207.html. Последнее обновление 1 сентября 2010 г. Проверено 21 октября 2013 г.

Циклоспорин. Медицинский центр NYU Langone. Доступно в Интернете по адресу http://www.med.nyu.edu/content?ChunkIID=21718. Последний раз проверялось в августе 2013 г. Проверено 1 ноября 2013 г.

Клинические рекомендации по циклоспорину для врачей-наблюдателей. Прибрежное здоровье Ванкувера. Доступно в Интернете по адресу http: // www.arthritis.ca/document.doc?id=555. Последний раз проверялось в апреле 2012 г. Проверено 1 ноября 2013 г.

(Обновлено 17 ноября 2011 г.) Пеллигрино Б. Иммуносупрессия. Справочная статья Medscape. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/432316-overview. По состоянию на ноябрь 2013 г.

Инфекций, вызванных микобактериями туберкулеза, у пациентов с гематологическими нарушениями и у реципиентов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, ретроспективное исследование за 12 лет | Анналы клинической микробиологии и противомикробных препаратов