Прививки манту состав: Проба Манту в вопросах и ответах

Российские ученые подтвердили эффективность замены пробы Манту — Наука

Сотрудницы Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом (МНПЦбт) Департамента здравоохранения города Москвы сравнили два способа диагностики туберкулеза — пробу Манту и «Диаскинтест». Оказалось, что у больных детей и подростков, не привитых противотуберкулезной вакциной БЦЖ, оба метода выявляют заболевание с одинаковой частотой и точностью. Но у людей, которым когда-либо проводили такую вакцинацию, «Диаскинтест» реже дает ложноположительный результат. Препринт научной статьи опубликован на сайте biorXiv.

В испытаниях приняли участие дети и подростки от новорожденных до 17 лет, посещавшие МНПЦбт в 2013—2016 годах. Всем им диагностировали туберкулез легких. Из 441 человека 408 делали как пробу Манту, так и вводили препарат «Диаскинтест», притом почти половине из них (193) — одновременно. Манту — на одной руке, «Диаскинтест» — на другой. Большинство из этих 193 испытуемых (162 человека) были в прошлом привиты вакциной БЦЖ. Также в исследовании участвовали здоровые дети.

Проба Манту, она же туберкулиновая проба, содержит очищенный туберкулин — смесь белков, углеводов и липидов, полученных экстракцией из клеток возбудителей туберкулеза Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium bovis. Вещества в составе туберкулина являются антигенами, то есть провоцируют реакцию иммунной системы человека. В «Диаскинтесте» присутствует только два антигена упомянутых микроорганизмов — белки ESAT6 и CFP10, «слепленные» в одну молекулу. И туберкулин, и антигены в основе «Диаскинтеста» вводят шприцом под кожу. Как правило, «Диаскинтест» применяют тогда, когда проба Манту оказалась положительной, чтобы уточнить диагноз. Но по просьбе родителей оба средства для диагностики могут использовать одновременно, как и было в случае 193 упомянутых выше испытуемых.

У всех детей через 72 часа после пробы Манту или применения «Диаскинтеста» измеряли размер уплотнения, возникшего в месте внутрикожного введения препарата для диагностики туберкулеза. Если диаметр уплотнения превышал 5 мм, ребенка отправляли на дополнительную диагностику — рентгенографию грудной клетки для выявления «узлов» в легких или высевание бактерий из образцов мокроты в питательную среду и определение видов микроорганизмов, размножившихся в ней.

Сравнение результатов пробы Манту, «Диаскинтеста» и других способов выявления туберкулеза показало, что и туберкулин, и антигены ESAT6 и CFP10 верно диагностируют заболевание в 98 процентах случаев — независимо от того, вводили ли препараты одновременно или один через несколько дней после другого. Однако точность туберкулиновой пробы и «Диаскинтеста» падала, если диаметр уплотнения в месте их введения превышал 15 мм. При этом быстрее снижалось качество диагностики у пробы Манту.

В некоторых случаях «Диаскинтест» давал отрицательную реакцию, хотя введенный в то же время туберкулин вызывал ответ, характерный для больного туберкулезом. Зато «Диаскинтест» в отличие от пробы Манту не вызывал ложноположительную реакцию у здоровых испытуемых, которым в прошлом вводили вакцину БЦЖ. Дело в том, что она содержит вещества, характерные для некоторых микобактерий, не вызывающих туберкулез у человека. При их наличии в организме туберкулиновая проба вызывает аллергическую реакцию в виде крупного уплотнения на коже независимо от того, болен ли человек. В состав «Диаскинтеста» «лишние» антигены не входят, и этим объясняется его повышенная точность при использовании у пациентов с недавно сделанной БЦЖ.

Таким образом, данные, полученные специалистами из Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом, подтверждают эффективность нового способа диагностики туберкулеза, «Диаскинтеста», у детей и подростков. Учитывая, что стоимость одной дозы этого препарата практически совпадает с таковой для туберкулиновой пробы (на начало 2017 года они составляли 52,6 и 54,2 рубля соответственно), смесь антигенов возбудителя туберкулеза ESAT6 и CFP10 вполне подходит для массового применения в детских лечебных учреждениях. Однако уже сейчас на «Диаскинтест» существуют возрастные ограничения: согласно рекомендациям Министерства здравоохранения РФ его следует вводить только детям старше семи лет.

ДИАСКИНТЕСТ

 БЕЗОПАСЕН ЛИ ПРЕПАРАТ ДИАСКИНТЕСТ®? ЕСТЬ ЛИ ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ? 

   Препарат прошел все доклинические и клинические испытания на обширном контингенте взрослых и детей в разных областях нашей страны и доказал свою полную безопасность. Как побочные явления, возможны кратковременные признаки общей реакции на аллерген – недомогание, головная боль, повышение температуры.

 ЧТО ВХОДИТ В СОСТАВ ПРЕПАРАТА ДИАСКИНТЕСТ®? 

   ДИАСКИНТЕСТ® содержит рекомбинантный белок CFP10/ESAT6 , как основной компонент. Остальные составляющие вы можете найти в инструкции к препарату, которая представлена в соответствующем разделе.

 КАК ПРЕПАРАТ ДИАСКИНТЕСТ® СОЧЕТАЕТСЯ С ДРУГИМИ ПРИВИВКАМИ? 

   При отрицательном результате на ДИАСКИНТЕСТ® профилактические прививки (кроме БЦЖ) можно проводить сразу после учета результата. Если же прививки уже проведены, то ДИАСКИНТЕСТ® можно проводить только через месяц.

 МОЖНО ЛИ ПРОВОДИТЬ ВНУТРИКОЖНУЮ ПРОБУ С ПРЕПАРАТОМ ДИАСКИНТЕСТ® РЕБЕНКУ С ОРВИ, И ЕСЛИ НЕТ, ТО ЧЕРЕЗ СКОЛЬКО МОЖНО? 

   Если у ребенка ОРВИ, пробу лучше не делать. Дождитесь полного выздоровления.

 С КАКОГО ВОЗРАСТА ДЕЛАЮТ ПРЕПАРАТ ДИАСКИНТЕСТ®? 

   Внутрикожная проба с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® показана детям с одного года.

 МОЖНО ЛИ ДЕЛАТЬ ПРЕПАРАТ ДИАСКИНТЕСТ® РЕБЕНКУ С АЛЛЕРГИЕЙ? 

   Да, но на фоне десенсибилизирующей терапии (5 дней до и 2 дня после пробы).

 МОЖНО ЛИ ПОСЛЕ ВНУТРИКОЖНОЙ ПРОБЫ С ПРЕПАРАТОМ ДИАСКИНТЕСТ® МЫТЬСЯ, ХОДИТЬ В БАССЕЙН И Т.Д.? 

   Лучше избегать попадания воды на пробу до регистрации результата. Попадание воды может вызвать неспецифическую аллергию (т.е. реакцию не на наличие инфекции, а на другой аллерген). Правильно зарегистрировать результат в данном случае не удастся, и пробу нужно будет повторить.

 ЧЕМ ПРЕПАРАТ ДИАСКИНТЕСТ® ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ МАНТУ? 

   За счет того, что в состав препарата ДИАСКИНТЕСТ® входят белки, вызывающие ответную иммунную реакцию только на наличие патогенных (способных вызывать заболевание) микобактерий туберкулеза, тест имеет более высокую по сравнению с Манту чувствительность (способность выявлять инфекцию у тех у кого она действительно есть) и, что самое главное, более высокую специфичность (способность давать отрицательную реакцию у тех у кого инфекции нет). По технике проведения препарат ДИАСКИНТЕСТ® не отличается от Манту – это внутрикожная инъекция с образованием папулы (лимонной корочки). Результат также регистрируется через 72 часа.

Если у Вас остались вопросы то можете задать их пройдя по ссылке Задать вопрос .

Bolnica

ЧТО НАДО ЗНАТЬ О ТУБЕРКУЛЕЗЕ

Туберкулез – тяжелое инфекционное заболевание, опасное как для взрослых, так и для детей и подростков. Возбудителем туберкулёза являются микобактерии туберкулёза или  палочки Коха, названные  по имени ученого Роберта Коха, который открыл их в 1982 году.

Микобактерии туберкулеза обладает высокой устойчивостью к факторам внешней среды, что позволяет им длительно сохранять жизнеспособность в мокроте, на  оверхностях различных предметов, а также в продуктах.

Основным источником заражения туберкулёзом является человек, но также болеет туберкулёзом и крупный рогатый скот. Микобактерии туберкулёза могут попадать в организм различными путями: воздушным – при вдыхании зараженной пыли или капелек мокроты; через желудочно-кишечный тракт при употреблении в пищу заражённых продуктов, реже – через повреждённую кожу слизистых оболочек, при поцелуе с больным человеком. Заболеваемость туберкулёзом начинается с заражения или инфицирования. В этот период впервые микобактерии туберкулёза попадают в организм здорового, ранее неинфицированного человека. Чаще всего это происходит в детском или подростковом возрасте, особенно если они находятся в контакте с больным туберкулёзом или в грязном и запылённом помещении. В этих случаях у заразившегося человека впервые выпадает положительная реакция на введение туберкулина. Этот период может пройти незаметно, не сопровождаться какими-либо жалобами или проявиться незначительными признаками в виде ухудшения самочувствия и повышенной эмоциональной возбудимости, снижения успеваемости. В ряде случаев эти симптомы сопровождаются небольшим повышением температуры тела до 37,0 – 37,5оС. Редко первичные заражения туберкулёзом могут сопровождаться более острыми проявлениями, напоминающими простудные явления.

Первичное заражение сопровождается возникновением очага специфического воспаления, чаще всего во внутригрудных лимфатических узлах. Если заболевание своевременно выявлено и проведено необходимое лечение – наступает заживление очага в виде мелких или более крупных обызвествлений в корне лёгкого. Такое заживление возможно и самостоятельно, без применения лекарственных средств, если ребёнок или подросток ведёт здоровый образ жизни и живёт в хороших материальных и комфортных условиях. Однако положительная туберкулиновая проба у него сохраняется на долгие годы и будет свидетельствовать о заражении туберкулёзом. Для последующего наблюдения за таким ребёнком или подростком очень важна динамика туберкулиновых проб. При их усилении необходимо специальное обследование. Поэтому в детских и школьных коллективах туберкулиновые пробы ставятся ежегодно, а дети и подростки с нарастанием туберкулиновой чувствительности направляются для обследования в противотуберкулёзный диспансер.

У 7-10% заразившихся туберкулёзом детей и подростков, вслед за свежим заражением, развивается заболевание, которое получило название первичный туберкулёз. Чаще он проявляется развитием туберкулёзных изменений во внутригрудных лимфатических узлах или в лёгких. В таких случаях у больных с туберкулёзом преобладают жалобы общего характера в виде повышенной утомляемости, общей слабости, потливости, особенно в ночное время, снижения трудоспособности, повышения температуры тела. Кроме того, могут появиться кашель, болевые ощущения в грудной клетке, одышка. Эти симптомы непостоянны, на время уменьшаются или даже полностью исчезают и появляются вновь при увеличении физической или умственной нагрузки. Они чаще проявляются и носят характер более упорный, если подросток начинает курить, употреблять алкоголь или наркотики. В таких случаях туберкулёзный процесс развивается в два раза чаще и хуже поддаётся лечению. Часто туберкулёз может скрываться под маской гриппа, бронхита, острых респираторных заболеваний или пневмонии.

При своевременном выявлении туберкулёза он полностью излечим. В запущенных случаях развиваются поражения в лёгких с формированием полости распада и выявлением микобактерий туберкулёза. Такой больной становится опасным для окружающих. Возникает опасность заражения не только неинфицированных детей и подростков, но и ранее переболевших туберкулёзом. Повторный контакт с бактериовыделителем микобактерии туберкулёза может спровоцировать тяжёлое обострение заболевания.

ВСЕМИРНЫЙ ДЕНЬ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Всемирная организация здравоохранения и Международный союз борьбы с туберкулёзом и лёгочными заболеваниями в 1982г. учредили день борьбы с туберкулёзом, который проводится ежегодно 24 марта. Выбор даты был приурочен к 100-летию со дня открытия возбудителя туберкулеза Робертом Кохом. Целью проводимых в этот день мероприятий является повышение информированности общественности о глобальной эпидемии туберкулеза и его тяжёлых осложнениях, методах профилактики, ответственности каждого и общества в целом за образ жизни и сохранение здоровья, направленности действий всего общества на уменьшение числа случаев заболевания.

Во всем мире туберкулез остается одной из самых серьезных медико-социальных проблем. Эксперты ВОЗ признали, что это заболевание несет угрозу для всего человечества. По информации ВОЗ около 2 млрд. людей в мире инфицированы микобактериями туберкулеза. Несмотря на то, что туберкулез излечим, он ежегодно уносит жизни 2 миллионов человек во всем мире и продолжает оставаться «убийцей № 1» среди всех инфекционных заболеваний. Туберкулез является одной из основных причин смерти людей с ВИЧ. Практически во всех странах обнаружен туберкулёз, возбудитель которого обладает множественной лекарственной устойчивостью. 95% выявленных случаев и 98% смертей от туберкулёза приходится на развивающиеся страны (Кения, Зимбабве, Вьетнам).

Всемирная организация здравоохранения работает над сокращением в два раза к 2015 году показателей распространенности туберкулеза и смертности от него. По данным 18-го доклада ВОЗ «О глобальной борьбе против туберкулёза»-2013г. в 197 странах мира, предоставивших сведения, в 2012г. было зарегистрировано 8,6 млн. случаев заболевания туберкулёзом, 1,3 млн. случаев смерти от туберкулёза, 320000случаев смерти от ВИЧ — ассоциированного туберкулёза

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

У детей младше 14 лет для диагностики туберкулеза большую ценность представляют внутрикожные туберкулиновые пробы (реакция Манту, Диаскинтест), которые являются основным методом выявления туберкулеза у детей младше 14 лет.  Данный метод считается наиболее безопасным.

Проба Манту заключается во введении внутрикожно туберкулина – туберкулезного аллергена.Пробу Манту производит по назначению врача специально обученная медицинская сестра.Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая эту пробу  спустя 72 часа после проведения пробы путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах. Положительная реакция Манту возможна у тех людей, в чьем организме присутствуют микробактерии туберкулеза.

Кому необходимо проводить реакцию Манту:         

• всем здоровым детям, привитым БЦЖ, реакцию Манту проводят 1 раз в год.
• детям из групп риска (не привитые БЦЖ, страдающие сахарным диабетом, язвенной болезнью, заболеваниями крови, системными заболеваниями, получающие гормональную терапию больше 1 месяца, ВИЧ-инфицированные, часто болеющие, страдающие хроническими заболеваниями почек и органов дыхания).
• при необходимости (обследование ребенка на туберкулез, подготовка к прививке БЦЖ).

Противопоказания к проведению пробы Манту, которые могут дать ложноположительный результат:

• кожные заболевания
• аллергические заболевания
• карантин в детском саду
• противопоказанием к проведению реакции Манту является эпилепсия.

Перед проведением пробы ребенку необходимо исключить из рациона высокоаллергенные продукты (шоколад, какао, сладости, цитрусовые, клубнику, персики, яйца, блюда из курицы), а также другие продукты, которые вызывали у ребенка аллергическую реакцию.

Оценку результатов проводит врач через 72 часа.

Почему пробу Манту необходимо проводить ежегодно?

Ответ прост: если проба Манту проводится ежегодно, врач, имея данные прошлогодней пробы, увидит разницу и своевременно заподозрит инфицирование, благодаря чему заболевание можно будет победить в кратчайшие сроки.

Проба Манту безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с соматическими заболеваниями.

Помимо реакции Манту в диагностике туберкулеза используют диаскинтест – инновационный препарат, используемый для диагностики туберкулезной инфекции.

Диаскинтест рекомендован для использования в качестве скрининга с 8-летнего возраста, а также по показаниям у детей до 7 лет.

Диаскинтест предназначен для постановки внутрикожной пробы, которая проводится по тем же правилам что и проба Манту с туберкулином. Оценка результатов проводится также через 72 часа. В состав препарата входит аллерген – белок,  состоящий из двух антигенов, являющихся специфическими для микобактерии туберкулеза.

Т-спот и квантифероновый тест – тесты, в основе которых лежит иммунологический способ диагностики туберкулеза по крови. Этот способ определения носительства туберкулеза очень информативен. Он позволяет исключить ложноположительные реакции. Для проведения исследований осуществляется забор крови из вены.

Существует ряд показаний к проведению данных исследований, среди которых ложноположительные или положительные результаты пробы Манту, контакты с людьми, болеющими активной формой туберкулеза, наличие ВИЧ-инфекции и другие.

Противопоказаний к применению не имеет, так как является абсолютно безопасным и не имеет побочных реакций. Ограничений по возрасту также не имеет.

 У подростков старше 14 лет и взрослых основным методом определения ранних форм туберкулеза является флюорография. Массовая флюорография является основным методом выявления туберкулеза. Периодичность прохождения флюрографии  — 1 раз в 2 года.

Если после флюорографии или других методов исследования возникло подозрение на туберкулез, – проводят рентгенографию органов грудной клетки. Для диагностики туберкулеза проводят бактериологическое исследование (микроскопия мазков мокроты от кашляющих больных). Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специального противотуберкулезного учреждения.

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Всемирная Организация здравоохранения (ВОЗ) разработала стратегию  ликвидации туберкулеза, цель которой – «Остановить глобальную эпидемию туберкулеза». «К 2035 году ни одна из семей, где есть больные туберкулезом, не должна нести катастрофических расходов» — ВОЗ. Основными компонентами стратегии являются комплексное лечение и профилактика ориентированные на пациента (ранняя диагностика, скрининг контактных лиц, лечение всех больных туберкулезом, включая больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью). В рамках этой стратегии планируется к 2035 году снизить вероятность летального исхода от туберкулеза на 95%. Профилактика туберкулеза – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения, распространения туберкулеза, а также его выявление. Наиболее эффективным мероприятием является предупреждение контакта  с больным активной формой туберкулеза.

Основным способом профилактики туберкулеза у детей является прививка БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена) и БЦЖ-м (для щадящей первичной иммунизации). Вакцина БЦЖ была создана в 1919 году на основе ослабленного штамма микобактерии. Вакцинация БЦЖ высокоэффективна для профилактики тяжелых форм туберкулеза у детей. В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок вакцинацию проводят в роддоме при отсутствии противопоказаний в первые 3-7 дней жизни ребенка. Если ребенок не был привит в роддоме при отсутствии противопоказаний, прививка проводится в поликлинике после снятия противопоказаний. После прививки иммунитет вырабатывается через 2 месяца. Если ребенок не привит до 6-месячного возраста, то в 6 месяцев необходимо ему провести туберкулиновую пробу Манту. Если она положительная – ребенка направляют  к фтизиатру.

Вакцину БЦЖ вводят внутрикожно на границе средней и верхней трети наружной поверхности левого плеча. На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5-10 мм в диаметре. У новорожденных нормальная прививочная реакция развивается спустя 4-6 недель. Обратному развитию реакция подвергается в течение 2-3 месяцев. У 90-95% вакцинированных на месте образуется поверхностный рубчик. Иммунитет, приобретенный после прививки БЦЖ, сохраняется в среднем 5 лет. Для поддержания приобретенного иммунитета повторные прививки проводятся в 7 и 14 лет при отрицательной пробе Манту. Дети, привитые от туберкулеза, болеют в 15 раз реже и значительно легче, чем непривитые. В случае, если ребенок имеет медицинский отвод, и в роддоме ему не провели вакцинацию БЦЖ, перед тем, как он будет выписан, – вся семья должна быть обследована флюорографически.  Существуют противопоказания к вакцинации БЦЖ, среди которых недоношенность (масса тела при рождении менее 2500 г.), первичное иммунодефицитное состояние, туберкулез в семье и др.). Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-м. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту.

Профилактикой туберкулеза у взрослых является ежегодное диспансерное наблюдение и выявление заболеваний на ранних стадиях (флюорография). В целях выявления туберкулеза периодически проводятся медицинские осмотры. Порядок и сроки проведения профилактических  медицинских осмотров граждан установлены законодательно.В семье, где проживает беременная женщина , все лица должны быть обследованы флюорографически на туберкулез.

Очень важно в профилактике туберкулеза соблюдать правила ведения здорового образа жизни: отказ от вредных привычек, полноценное питание, физическая активность, пребывание на свежем воздухе, своевременное лечение любых заболеваний, борьба со стрессами и соблюдение правил личной гигиены.

СП  3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» (ссылка)

Приказ Минздрава РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (ред. от 29.10.2009)» (ссылка)

ПОСТАНОВЛЕНИЕ ОТ 22 ОКТЯБРЯ 2013 ГОДА № 80

Диаскинтест — Диаскинтест: вопросы и ответы

Безопасен ли препарат ДИАСКИНТЕСТ®? Есть ли побочные явления?

Препарат прошел все доклинические и клинические испытания на обширном контингенте взрослых и детей в разных областях нашей страны и доказал свою полную безопасность. Как побочные явления, возможны кратковременные признаки общей реакции на аллерген – недомогание, головная боль, повышение температуры.

Как препарат ДИАСКИНТЕСТ® сочетается с другими прививками?

При отрицательном результате на ДИАСКИНТЕСТ® профилактические прививки (кроме БЦЖ) можно проводить сразу после учета результата. Если же прививки уже проведены, то ДИАСКИНТЕСТ®  можно проводить только через месяц.

Можно ли делать препарат ДИАСКИНТЕСТ® ребенку с аллергией?

Да, но на фоне десенсибилизирующей терапии (5 дней до и 2 дня после пробы).

Можно ли после внутрикожной пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® мыться, ходить в бассейн и т.д.?

Попадание капель воды не влияет на результат Диаскинтеста. Мыться можно! Но при этом, избегайте попадания на кожу в месте введения препарата химических раздражителей − шампуней, гелей для душа и т.д. От посещения бассейна лучше воздержаться. Не стоит заклеивать место укола лейкопластырем, обрабатывать зеленкой, йодом, перекисью водорода, кремами. После постановки пробы не позволяйте ребенку расчесывать место введения препарата.

Можно ли проводить внутрикожную пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® ребенку с ОРВИ, и если нет, то через сколько можно?

Если у ребенка ОРВИ, пробу лучше не делать. Дождитесь полного выздоровления.

С какого возраста делают препарат ДИАСКИНТЕСТ®?

Внутрикожная проба с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® показана детям с одного года.

Чем препарат ДИАСКИНТЕСТ® отличается от Манту?

За счет того, что в состав препарата ДИАСКИНТЕСТ® входят белки, вызывающие ответную иммунную реакцию только на наличие патогенных (способных вызывать заболевание) микобактерий туберкулеза, тест имеет сопоставимую с пробой Манту чувствительность (способность выявлять инфекцию у тех у кого она действительно есть), но! и, что самое главное, более высокую специфичность (способность давать отрицательную реакцию у тех, у кого инфекции нет). По технике проведения препарат ДИАСКИНТЕСТ® не отличается от Манту – это внутрикожная инъекция с образованием папулы (лимонной корочки). Результат также регистрируется через 72 часа.

Что входит в состав препарата ДИАСКИНТЕСТ®?

ДИАСКИНТЕСТ® содержит рекомбинантный белок CFP10/ESAT6 , как основной компонент. Остальные составляющие вы можете найти в инструкции к препарату, которая представлена в соответствующем разделе.

Туберкулин — тест на туберкулезную инфекцию

Реакция манту — это основной метод профилактического обследования детей на туберкулез, иммуннологический тест, который показывает, есть ли в организме туберкулезная инфекция.

Реакция манту не прививка.

Вакцина не вызывает выработки противотуберкулезного иммунитета и не заменяет вакцину БЦЖ. Препарат предназначен для выявления наличия специфического иммунного ответа на введение туберкулина.

Способ применения

Строго внутрикожно по внутренней поверхности предплечья вводят 0,1 мл специального, безопасного в токсикологическом и инфекционном отношении вещества – туберкулина.

Туберкулин — продукт жизнедеятельности микроорганизма, который не содержит ни живых, ни убитых палочек туберкулёза. Поэтому препарат абсолютно безопасен для ребёнка. Им нельзя заразиться или вызвать развитие заболевания. Состав Манту — это две туберкулиновые единицы.

Для введения используются специальные туберкулиновые шприцы. До оценки пробы нужно избегать контакта с водой, расчесывания. Место введения не следует смазывать зеленкой, йодом, накладывать повязку, заклеивать лейкопластырем.

В точке введения туберкулина формируется воспаление (образуется папула – «пуговка»). По наличию и размерам воспалительной реакции судят о напряженности противотуберкулезного иммунитета.

Реакция на вакцину

• Отрицательная — когда не появилась папула, то есть в месте введения имеется только одна маленькая точечка, которая означает, что заражения нет.
• Что значит сомнительная реакция Манту? Иногда выставляют результат — проба сомнительная, когда невозможно понять реакцию организма, то есть может появиться покраснение разных размеров, а папулы нет, тогда могут переделать пробу Манту.
• Положительная реакция Манту, что это значит? Есть вероятность, что ребёнок проконтактировал и заразился туберкулёзом (размер до 15 мм), после такого результата малыша направляют к специалистам для детального обследования, после чего в течение года пробу Манту повторяют.
• Гиперергическая реакция Манту на введение туберкулина (более 15 мм) точно говорит о заражении.

Побочная реакция

Бояться процесса проведения пробы Манту не нужно. Она в большинстве случаев не даёт побочную реакцию, а сложности всегда заключаются в индивидуальных особенностях детей. Они в любом возрасте не всегда могут удержаться, чтобы не потрогать место инъекции.

Противопоказания для пробы:

• болезни кожи в области предплечья;
• острая инфекция (или обострение хронической):
• аллергия;
• повышение температуры;
• эпилепсия.

24 марта 2020г. Всемирный день борьбы с туберкулезом

Туберкулез  остается самой смертоносной инфекцией в мире. Каждый день от этой предотвратимой и излечимой болезни умирает свыше 4 тысяч человек, а почти 30 тысяч человек заболевают ею. Согласно оценкам ВОЗ, благодаря глобальным усилиям по борьбе с туберкулезом за период с 2000 г. было спасено 58 миллионов жизней.

Ежегодно в Московской области регистрируется около 2 тысяч случаев туберкулеза.

Туберкулез– инфекционное заболевание, вызываемое различными видами микобактерий – Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха), обычно поражает легкие, реже затрагивает другие органы и системы (кости, суставы, мочеполовые органы, кожу, глаза, лимфатическую систему, нервную систему). При отсутствии лечения заболевание прогрессирует и заканчивается летально. Основным путем передачи туберкулеза является воздушно — капельный. Возбудитель выделяется в воздух при кашле, чихании, разговоре в составе мельчайших капель. Также проникновение возбудителя в организм человека может происходить контактно-бытовым (через вещи, которыми пользовался больной) и пищевым (молоко больной коровы, яйца и др.) путями.

Основные симптомы туберкулеза легких: кашель сначала сухой,  затем присоединяется мокрота, кровохарканье (не всегда), одышка, лихорадка, слабость, ночная потливость, значительное похудение, потеря аппетита.

Диагностика туберкулеза. В целях раннего выявления туберкулеза у детей в соответствии с действующим законодательством ежегодно проводится диагностика — внутрикожные пробы (реакция Манту, Диаскинтест). Реакция Манту заключается в том, что внутрикожно вводится специальное вещество – туберкулин. Спустя три дня медицинский работник оценивает реакцию организма на него.

Кому необходимо проводить реакцию Манту:

• всем здоровым детям, привитым БЦЖ, реакцию Манту проводят 1 раз в год.
• детям из групп риска (не привитые БЦЖ, страдающие системными заболеваниями).
• при необходимости (обследование ребенка на туберкулез, подготовка к прививке БЦЖ).

Помимо реакции Манту в диагностике туберкулеза используют диаскинтест — в состав препарата входит аллерген – белок, состоящий из двух антигенов, являющихся специфическими для микобактерии туберкулеза. Рекомендован для использования в качестве скрининга с 8-летнего возраста, а также по показаниям у детей до 7 лет. Проводится по тем же правилам что и проба Манту.

Проба Манту и диаскинтест  – это не прививка! Этот особые тесты показывают наличие иммунитета к микобактериям туберкулеза и направлены на его раннее выявление. Никакого риска заражения туберкулезом от проведенной пробы нет!

В соответствии с п.5.7. СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания.

У подростков старше 14 лет и взрослых основным методом определения ранних форм туберкулеза является флюорография. Ее проводят гражданам 1 раз в 2 года.

Профилактика туберкулеза. Основным способом профилактики туберкулеза у детей является прививка БЦЖ. В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок вакцинацию проводят в роддоме в первые  3-7 дней жизни ребенка. Для поддержания иммунитета повторные прививки проводятся в 7 лет.

Уважаемые родители, знайте! Если Вы отказываетесь от проведения своему ребенку вакцинации, то подвергаете его высокому риску заражения туберкулезом!

Неспецифическая профилактика:

–  Правильный распорядок дня, нормированный режим труда, сбалансированность умственных и физических нагрузок в сочетании с отдыхом, здоровое питание;

–  Соблюдение личной гигиены;

23.03.2020

«Я узнала состав вакцин, и у меня был шок!» Почему пермские родители отказываются прививать детей, и к чему это может привести

Интернет-журнал «Звезда» разыскал пермских родителей, которые сознательно отказались прививать своих детей. И поговорил с медиками о том, к чему может привести отказ от вакцинации.

«Врачи не вызывают доверия»

У Анны Докшуковой — неоконченное высшее образование. Она училась в педагогическом институте на психолога-логопеда, сейчас большую часть своего времени посвящает воспитанию младшей дочери. Ко вторым родам Анна тщательно готовилась. Два года назад она рожала в бассейне, девочка появилась на свет здоровой.

«Во время беременности я слушала много лекций на тему прививок, пополняла информацию. И очень рада, что не сделала дочери ни одной прививки, — заявляет Анна. — За эти два года мы ничем не болели. С врачами я не консультировалась. Медики, с которыми мне приходилось общаться, доверия не вызывают. С ними мне общаться не о чем».

Иллюстрация: Вероника Быстрых

Родители черпают информацию о вакцинации из интернета и социальных сетей. На запрос «Стоит ли делать прививки ребёнку?» поисковик выдает более полутора миллионов ответов. Среди них есть сайты, которые пропагандируют отказ от прививок. На «Движении жизни» (создатели говорят, что его цель — «чтобы превратилась наша Земля во фруктовый сад, чтобы пробудились Люди ото сна крепкого, вышли из системы искусственно созданной, осознали бытие и сделали всё сущее Счастливым») самые популярные статьи «25 причин сказать прививкам — нет!» и «Как отказаться от прививок на законных основаниях».

В социальных сетях созданы десятки антипрививочных сообществ. Самые большие российские группы — «Правда о прививках», на которую подписано 94 тыс. пользователей, «Прививки: „за“ и „против“» (40 тыс.) и «Мамы и папы против прививок». (6 тыс.). В пермском сегменте такие группы тоже представлены. В «Пермский край против прививок» 478 пользователей, а в «Прививкам — нет! Пермь» — 442.

Вакцина «обучает» иммунную систему

Смысл вакцинации заключается в том, что в организм человека вводят ослабленные, убитые возбудители различных инфекций или искусственно синтезированные белки, которые идентичны белкам возбудителя. Когда вакцина попадает в организм, иммунная система изучает её, запоминает и начинает вырабатывать специальные вещества для её уничтожения. Поэтому у человека вырабатывается специфический иммунитет. Вакцина как бы «обучает» иммунную систему, подготавливая её к борьбе с «полноценной» инфекцией.

Иными словами, попадая в организм, вакцины вызывают такую же перестройку иммунной системы, которая происходит в результате настоящего заражения. Но человек при этом не заболевает. После такой подготовки попадание инфекционных агентов в организм вызывает быстрое и мощное противодействие иммунной системы, и болезнь не развивается.

С помощью вакцинации можно предотвратить более 30 опасных заболеваний. Многие прививки можно делать одновременно. При этом существует ряд препаратов, которые изначально представляют собой смесь нескольких вакцин — АКДС, например, направлена против коклюша, дифтерии и столбняка.

Некоторые вакцины создают иммунитет с первого раза, другие приходится вводить повторно. Это называется ревакцинация, она направлена на поддержание иммунитета, выработанного предыдущими прививками. Обычно она проводится через несколько лет после первой вакцинации.

Врачи говорят, что у вакцинации есть противопоказания. Не следует делать прививки, если у человека были аллергические реакции на предыдущие введения вакцины, аллергия к отдельным компонентам, высокая температура, тяжёлая гипертония и ревматические болезни.

Медики и эпидемиологи разработали национальные календари прививок. В них прописывают, от каких инфекций и в каком возрасте человек должен пройти очередную вакцинацию. Календари есть в любой стране мира. В США он предполагает защиту от 17 инфекций, в европейских странах — от 14-15, а в России — от 12. В ближайшие годы его хотят расширить на 2-3 позиции.

Календари прививок составляются на основе двух факторов — актуальности инфекции для той ли иной страны и возможности бюджета обеспечить граждан вакциной. Современные иммунобиологические препараты довольно дорогостоящие.

В России Национальный календарь прививок — это официальный документ, утверждённый приказом Минздрава. Виды и сроки вакцинаций в нём определены программой обязательного медицинского страхования, то есть бесплатны для застрахованных.

«В составе формальдегид, им консервируют трупы»

Антонина Комкова окончила Пермский политех, сейчас работает главным бухгалтером в ТСЖ. У Антонины двое детей. Она их не прививает, потому что «слишком много факторов, которые влияют на конечный результат: хранение вакцины, навык медсестры и реакция организма ребёнка». Однажды она пришла в поликлинику и попросила показать состав вакцины.

— Там был фенол, который добавляют в средство для опрыскивания овощей; формальдегид, которым консервируют трупы; оксид ртути; оксид алюминия; средство для стерилизации (я забыла, как оно называется) и многое другое. Я пришла в ужас! — вспоминает она.

Маму четверых детей Юлию Будько тоже пугает состав вакцин с «вредными веществами»:

— В них входят соединения ртути, алюминия, фенол и другие ядовитые консерванты, которые могут вызывать тяжёлые повреждения мозга, сильные аллергии и другие последствия вплоть до летального исхода. Есть официально признанные последствия, которые могут появиться после вакцинации. Я не хочу подвергать риску своих детей ради сомнительного эффекта от вакцин.

Иллюстрация: Вероника Быстрых

Екатерина Шишкина находится в декретном отпуске. Своего семимесячного ребёнка прививать она отказывается:

— Состав прививок негативно влияет на организм человека вплоть до летального исхода. При этом медицинские работники не рассказывают о вреде и возможности осложнений после вакцинации и ответственность за это не несут.

Мама двух дошколят Надежда Попова считает, что в составе бесплатных вакцин есть «тяжёлые металлы», а в платных — «обезьяньи почки или ткани абортированных младенцев»:

— У медиков нет исследований, подтверждающих безопасность данных материалов. А уж религиозный аспект я здесь даже не рассматриваю.

У госслужащей Ирины Соболевой двое детей — старшему 12, младшему четыре.

— Когда я начала изучать, из чего состоят вакцины, какой у них срок годности, для чего это нужно и какие последствия могут быть, у меня был шок! Я зареклась, что больше никаких вакцин — хватит травить детей химией! У моего старшего ребёнка с детства была аллергия, чуть до астмы не дошло. Он часто очень болел, иммунитет был ослаблен. Но я не подозревала, что это может быть от вакцин.

«Причина отказов — это страх»

По официальным данным Роспотребнадзора, количество отказов от прививок в России не превышает 5 % от общего числа прививающихся. Неофициальные источники говорят о других цифрах. В одном из интервью ведущий эксперт по вакцинопрофилактике, профессор Владимир Таточенко сказал, что охват прививками составляет около 65-70 %. В опроснике, в котором приняли участие более 22 тыс. человек, проведённом осенью прошлого года в одном из сообществ «ВКонтакте», только 54 % респондентов высказались «за» вакцинацию. Точной цифры «отказников» никто не знает.

— Причины отказов — боязнь осложнений и мировоззрение родителей, — говорит заведующая отделением Пермской краевой клинической детской больницы, врач-иммунолог Екатерина Троицкая. — Некоторые считают, что «всё должно быть естественным», а «причина заболеваний, в том числе и инфекционных, — нарушения в организме из-за плохой экологии и медицинских вмешательств».

С ней соглашается аллерголог-иммунолог Закамского центра иммунопрофилактики Людмила Евдокименко.

— Самая распространённая причина — это страх, — рассуждает она. — Сейчас нет вспышек тяжёлых инфекционных заболеваний, которые удалось победить с помощью прививок. Дети не умирают от дифтерии или туберкулёзного менингита и не становятся инвалидами после полиомиелита. В тоже время риск возникновения поствакцинального осложнения, хоть и минимальный, но есть. Страх перед инфекциями ушёл, страх перед прививками стал перевешивать. Складывается ложное впечатление мнимого благополучия: зачем делать прививку и рисковать, если рядом никто не болеет?

Людмила Евдокименко говорит, что риск заполучить тяжёлое осложнение после вакцинации в тысячи раз меньше,чем получить серьёзные осложнения после самого заболевания.

«Есть очень хорошее выражение, что прививки стали жертвами свой эффективности, — продолжает она. — И как это не прискорбно, но чтобы общество развернулось в сторону вакцинации… видимо, нужна эпидемия. Понадобилось ухудшение с ситуацией по кори, а ведь эта инфекция практически была побеждена, чтобы в СМИ заговорили о пользе прививок и их необходимости, а не насаждали в умы людей идеи о „всемирном фармацевтическом заговоре“ и о том, что „прививки — это зло“, как это было ещё три-пять лет назад на фоне относительного благополучия».

Иллюстрация: Вероника Быстрых

Медики утверждают, что вакцинация безопасна, а опасения родителей — не обоснованы. Никаких доказательств, что прививки вызывают психические или онкологические заболевания, нет. В состав вакцин, действительно, входят стабилизаторы, консерванты и антисептики. Вакцины могут содержать различные химические соединения, но их концентрация ничтожно мала. Чтобы они стали ядом, их содержание должно быть увеличено в тысячи раз.

«Фенол становится токсичным для организма в дозах, которые в тысячи раз выше дозы, содержащейся в туберкулине, — рассказывает Людмила Евдокименко. — Кстати, фенол входит в состав не только вакцин, но многих других лекарственных препаратов: антисептиков, анальгетиков, антиагрегантов и косметических средств. А ещё он образуется в тканях организма и присутствует в различных продуктах питания: сырах, рыбе, какао, орехах, чае, растительном масле и других».

Тоже самое касается ртути, которая встречается в продуктах питания, питьевой воде и организме любого человека — даже новорождённого. А в разовой дозе вакцины АКДС количество этого вещества значительно меньше, чем в воздухе, который мы вдыхаем в течение суток. Оно не опасно для здоровья человека, но эффективно предотвращает возможность загрязнения вакцины микробами.

«После прививки мы попали в реанимацию»

Состав вакцин — не единственный аргумент в отказе от прививок. Многих родителей пугают последствия. Старшая дочь Антонины Комковой ходит в садик. Перед этим ей поставили тест Манту для проверки на заболевание туберкулёзом.

— После этого у дочки заболели глаза, полтора года мы лечили конъюнктивит. Все врачи и работники минздрава утверждают, что это не от Манту — тест только спровоцировал болезнь. Я решила отказаться и от Манту — мало ли что ещё он спровоцирует. Буду обследовать другими способами, без вмешательства в организм и иммунную систему, — говорит она.

Подобные истории «Звезде» охотно рассказали многие мамы.

— После очередной прививки АКДС моему ребёнку стало плохо, мы попали в реанимацию с судорогами и высокой температурой. Я пережила такой страх потерять ребёнка, что занялась вплотную этим вопросом.

— У ребёнка после прививки БЦЖ случился паралич левой части тела. Во всем обвинили мать, якобы это она не подготовила ослабленного ребёнка к прививке.

Медики говорят, что реакции на прививки (повышение температуры, боль в месте укола и т. п.) не представляют угрозы для организма и встречаются с частотой в несколько процентов в зависимости от вида вакцины.

«Осложнения при вакцинации развиваются реже, чем при применении других лекарственных препаратов, и намного реже, чем при инфекционных заболеваниях, — успокаивает Екатерина Троицкая. — Причиной реакций и осложнений на вакцинацию могут быть особенности организма ребёнка. При всех нарушениях здоровья ребёнка необходимо проконсультироваться с врачом, в неотложных ситуациях — вызвать скорую помощь».

Врачи призывает не путать осложнения с реакциями на прививки — это совершенно нормальный ответ иммунной системы на введение вакцины в организм.

— Как правило, реакции не требуют медицинского вмешательства, проходят самостоятельно в течение 2-3 дней и не наносят никакого вреда ребёнку, — говорит Людмила Евдокименко. — Я в таких случаях говорю родителям: «Лучше день-два температура, чем, предположим, кашель на полгода, который ничем не снять, когда ребёнок изматывает и себя, и родителей».

Но медик соглашается, что осложнения от прививок тоже бывают.

— Они могут приводить к серьёзным, стойким нарушениям здоровья. К счастью, они встречаются чрезвычайно редко. В каждом случае происходит очень тщательный разбор с привлечением специалистов, производителей, поставщиков вакцины, чтобы выяснить, что привело к его возникновению.

Самые частые причины — это индивидуальная реакция организма или недооценка состояния здоровья ребёнка и несоблюдение правил, особенно при введении живых вакцин.

«В нашей стране, увы, имеет место быть такая тенденция, что любое неблагоприятное событие, возникшее в поствакцинальном периоде, будет списано именно на прививку. Но нужно чётко понимать, что „после“ не означает „из-за“. И при тщательном обследовании, как правило, оказывается, что ухудшение в состоянии здоровья пациента вызвано отнюдь не вакцинацией, а совершенно иными причинами», — поясняет Людмила.

Иллюстрация: Вероника Быстрых

«Союзников в среде врачей нет»

Родители говорят, что некоторые медики молчаливо одобряют отказы от прививок. Подруга Антонины Комковой работает медсестрой, она всегда её убеждала в пользе вакцинации.

— Когда я ей рассказала, почему не ставлю, она своим детям тоже перестала ставить прививки. Многие врачи, когда узнают мое мнение, кивают и не убеждают в обратном. Моя мама очень переживает, что в свое время она не могла отказаться от нашей вакцинации. Друзья в моем окружении и родные мои тоже не ставят.

У Анастасии Мудровой двое детей — сыну шесть, а дочери девять. Она вспоминает, как однажды попала на лекцию к пермскому педиатру, которая давно вышла на пенсию:

— Она-то и поведала по секрету, что непривитые дети здоровее, не болеют и вообще крепче, умнее и сильнее.

Надежда Попова рассказывает, что когда пять лет назад родился её первенец, по медицинским причинам ему нельзя было ставить прививки два месяца:

«За это время я услышала, что некоторые врачи не ставят прививки своим детям, а в карте отмечают, что поставили. И мне стало интересно, почему так. Я записалась на консультацию к врачу-иммунологу и спросила, почему в странах Европы и Америки прививка БЦЖ признана неэффективной, а у нас её ставят. Врач мне ответил, что у нас, к сожалению, пока ничего другого не придумали. Ещё я спрашивала, правда ли, что прививка не даёт полной защиты от заболевания, а иммунитет не является пожизненным. В ответ я услышала, что это так, но заболевание может протекать менее остро, чем у непривитого ребёнка».

Людмила Евдокименко опровергает утверждение, что сами врачи не ставят своим детям прививки. Она говорит, что не знает ни одного иммунолога в Перми, который отказался от вакцинации. Как правило, они прививают своих близких ещё и вакцинами, которые не входят в Национальный календарь.

— Мои дети привиты дополнительно от клещевого энцефалита, гепатита А, менингококковой инфекции, — рассказывает она. — Потому что я слишком хорошо понимаю, чем грозят эти инфекции детям, эффективного лечения от которых практически не существует. Отговорить от прививок может только тот, кто совершенно не понимает основ иммунологии и механизм действия вакцин. Сейчас в профессиональном сообществе очень остро стоит вопрос о повышении знаний медиков всех специальностей в области вакцинопрофилактики и введении меры ответственности за призыв к отказу от вакцинации. Один из популярных иммунологов в нашей стране Андрей Продеус заявил, что если врач только заикнулся о вреде прививок, он должен положить диплом на стол и уйти из профессии. И в этом я с ним солидарна, потому современный врач, разбирающийся в основах иммунологии, не может выступать против прививок.

«Все медики коррумпированы»

Многие мамы обвиняют медиков в коррумпированности. Юлия Будько уверена, что у врачей план по вакцинации, за выполнение которого им дают премии:

— Поэтому большинство [медиков] говорят, что нужно ставить прививки, причём не рассказывают ни о составе вакцин, ни о последствиях. Редкие врачи неофициально говорят, что прививки нужно ставить хотя бы после трёх лет, когда иммунитет уже установился, а лучше вообще не ставить.

Также некоторые родители говорят о запугивании со стороны врачей, мол, идёт какая то эпидемия — например, сейчас пугают корью. Другие сетуют, что нет статистики, которая бы указывала на количество заболевших привитых детей.

Иллюстрация: Вероника Быстрых

Врач-иммунолог Людмила Евдокименко говорит, что разговоры о коррумпированности медиков — это очередной миф.

— Никаких денежных выплат за проведение вакцинации доктора дополнительно не получают. Это входит в круг их профессиональных обязанностей.

«Родители приходят с отказом, а в итоге прививают ребёнка»

Российское законодательство не предусматривает санкций для родителей, которые отказываются от вакцинации детей. Отсутствие прививок может привести лишь к запрету на выезд в страны, пребывание в которых требует профилактических прививок. Кроме того, непривитому ребёнку могут временно отказать в приёме в детские сады, школы и санатории, если там есть эпидемия или её угроза.

«Я считаю, что дети без прививок не должны посещать организованные коллективы, — говорит Людмила Евдокименко. — Мы почему-то всегда помним только о своих правах и забываем об обязанностях. Но раз уж ты живёшь в обществе и пользуешься определёнными его благами, будь добр нести ответственность. Ведь другие дети так же имеют право на безопасную среду обучения. И вам бы, наверное, так же не хотелось, чтобы у соседа по парте вашего ребёнка вдруг оказалась открытая форма туберкулёза? Не следует забывать и о детях, которые в силу состояния здоровья или возраста не могут быть вакцинированы. Прививаясь, мы защищаем не только себя, но и создаём своеобразный „щит“ для таких детей».

Врач считает, что в России нет качественной пропаганды и развенчания мифов о прививках. Необходимо создать государственную программу по ограничению деятельности антипрививочников и адекватной разъяснительной работы населения о необходимости прививок и их целесообразности.

Сама Людмила читает лекции для пациентов и медработников, а ещё ведет группу «Вакцинопрофилактика» во «ВКонтакте», которую создала пару лет назад вместе с коллегой.

«Мы просто не знали, как ещё бороться с недостаточностью знаний и информации в области вакцинопрофилактики. Предполагалось, что участниками группы будут педиатры, семейные врачи, иммунологи и другие узкие специалисты. Потом стали давать ссылку своим пациентам. Порой это удобней — на досуге мама прочитает информацию и осмыслит её. Потом мы поняли, что тема вакцинации интересна родителям и докторам из других регионов. Группа стала расти. Но цель её была и остаётся одна — повышения информированности населения о достижениях вакцинопрофилактики, её значении и современных тенденциях в этой области».

Людмила Евдокимова всегда радуется, если родителей удаётся убедить в необходимости прививок и малыш оказывается защищённым.

— Бывает, родители приходят с отказом, а в итоге прививают ребёнка — просто им до этого никто доступно и понятно не объяснил смысл вакцинации, её риски и риски, связанные с отказом от прививок, а начитавшись антипрививочных сайтов, они пребывают в растерянности — чему верить и как не навредить малышу, — говорит она. — С ними нужно и необходимо разговаривать и находить нужные доводы и слова, хотя в эмоциональном плане это очень тяжело.

***

Ранее мы разбирались, почему после прививки отечественной вакцины против клещевого энцефалита заболели 186 пермских школьников.

Читайте также о том, как пермского пятиклассника не пускали в школу из-за не поставленной пробы Манту. Его мама обратилась к губернатору по поводу методов диагностики туберкулёза

Кожный тест

PPD — StatPearls

Введение

Туберкулез остается серьезной проблемой общественного здравоохранения и основной причиной заболеваемости и смертности во всем мире, особенно в развивающихся странах. Туберкулез — это смертельная бактериальная инфекция, вызываемая бактерией Mycobacterium tuberculosis, , очень заразной капельной инфекцией, которая в первую очередь поражает легкие. Однако он может затронуть любую область тела, включая кости, суставы, центральную нервную систему и т. Д.Лечение туберкулеза доступно и эффективно.

Хотя общая заболеваемость и распространенность туберкулеза снижаются, заболеваемость туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью неуклонно растет. На выходцев из Азии и Латинской Америки приходится более половины новых случаев туберкулеза, причем самые высокие показатели заболеваемости наблюдаются в Индии, Китае, Индонезии, Пакистане, Нигерии и Южной Африке. Однако в Соединенных Штатах последние тенденции показывают значительное снижение заболеваемости этой инфекцией. [1]

Активная и латентная инфекция ТБ

У человека с активной инфекцией обычно проявляются симптомы пораженной части и конституциональные симптомы, такие как необъяснимая потеря веса, лихорадка, усталость, потеря аппетита и ночная потливость.Однако латентный ТБ протекает бессимптомно и не заразен.

Ранняя диагностика активного туберкулеза имеет решающее значение для своевременного лечения болезни и предотвращения ее распространения. Латентная инфекция ТБ протекает неинфекционно и бессимптомно и широко распространена во всем мире (33%). Поскольку эта популяция несет риск реактивации в состояниях с ослабленным иммунитетом и развития активного туберкулеза, который является симптоматическим и очень заразным, латентный туберкулез является важной проблемой общественного здравоохранения. Риск прогрессирования ЛТИ до активной формы заболевания максимален в первые два года после заражения.Прогрессирование, выявление и лечение латентных случаев ТБ важны для борьбы с туберкулезом и снижения бремени болезни.

Риск прогрессирования ЛТИ снижается с возрастом, так как с возрастом повышается иммунитет. Риск прогрессирования у младенцев составляет 50%, а к 10 годам он снижается до 1–2% [2].

Скрининговые тесты на ТБ

Два скрининговых теста могут продемонстрировать инфекцию ТБ:

• Кожная проба PPD (проба Манту / кожная проба туберкулина) [3]
• IGRA (анализ высвобождения гамма-интерферона) [4]

Оба этих теста оценивают клеточный иммунитет, который обычно возникает, когда человек подвергается воздействию бактерий ТБ.Кожная реакция — это ответ, опосредованный Т-лимфоцитами (клеточный иммунитет). Однако положительный результат этих тестов не позволяет различить латентный и активный туберкулез. Следовательно, оценка симптомов и дальнейшее обследование (рентгенограмма грудной клетки, анализ мокроты на кислотоустойчивые бациллы, компьютерная томография) необходимы для выявления активной инфекции.

Не существует окончательного теста для диагностики ЛТИ, который является клиническим диагнозом. Диагноз ЛТИ ставится на основании анамнеза предшествующей инфекции ТБ и исключает активное заболевание ТБ.

Кожная проба PPD / Кожная проба на туберкулез

Проба на очищенное производное белка (кожная проба PPD), проводимая по методу Манту, представляет собой кожную реакцию гиперчувствительности IV типа на туберкулин. (Кожная проба ТКП) и проба Манту. Этот тест был разработан Кохом и в дальнейшем развит Чарльзом Манту, который описал внутрикожную технику в 1912 году.

Туберкулин, использованный в тесте, экстрагируется из культур микобактерий туберкулеза и используется как очищенное производное белка.Однако используется стандартизированный PPD-S, который представляет собой туберкулезную микобактерию (нетуберкулезные Mycobacterium обозначаются буквой, отличной от S). Результаты этого теста интерпретируются путем измерения реакции гиперчувствительности (гиперчувствительности замедленного типа) на очищенное производное туберкулина белка, полученное из Mycobacterium tuberculosis . Пик реакции уплотнения наступает через 24 часа после пробной инъекции. Уплотнение кожи в месте инъекции происходит вторично по отношению к клеточной инфильтрации.

Для получения положительного результата теста PPD требуется от 6 до 8 недель после контакта с бактериями. Для этого теста требуется два посещения. Первое посещение для проведения теста и второе посещение для ознакомления с результатами теста через 48–72 часов после размещения теста. [5]

Сбор образцов

Этот тест проводится на коже пациента, образцы не требуются. [6]

Процедуры

Проведение кожного теста PPD

Утвержденные FDA туберкулиновые антигены PPD доступны для использования в этом тесте в США.За пределами США могут использоваться некоторые другие туберкулиновые антигены, такие как состав RT 23. Дозировка препаратов PPD-S и RT 23 различается. Дозировка препарата PPD-S составляет 5 единиц в 0,1 мл. У пациентов с печеночной и почечной недостаточностью коррекции дозы не требуется.

Согласно CDC, этот тест проводится с использованием «техники Манту», при которой 0,1 мл раствора, содержащего 5 единиц очищенного производного туберкулина, вводится во внутреннюю поверхность предплечья внутрикожным путем.Его следует вводить на расстоянии двух или более дюймов от локтя, запястья или любого другого места инъекции. Согласно рекомендациям CDC 2005, его можно вводить в заднюю часть плеча, если нельзя использовать ни одну руку.

Этот тест проводится с использованием туберкулинового шприца объемом 1 см3 и крошечной иглы (менее полдюйма), при этом кончик иглы шприца направлен вверх во время инъекции. Иглу следует вводить медленно, под углом от 5 до 15 градусов, при этом скос иглы должен быть виден под кожей.Возвышение кожи (диаметром от 6 до 10 мм), известное как «волдырь», образуется при внутрикожной инъекции небольшого количества раствора PPD, что обеспечивает правильное введение. В случае неудачной попытки образования волдыря, тест необходимо немедленно повторить на другом месте, по крайней мере, на 5 см / 2 дюйма от места первоначального введения, и отметить место второй инъекции.

Необходимо документировать место инъекции, дату и время проведения теста, лицо, проводившее тест, номер партии продукта и производителя.Пациенту следует избегать царапин и трения об этом месте, а также держать его открытым и чистым. Поскольку на туберкулин возможны аллергические реакции, для их лечения должен быть доступен адреналин (1 мг / мл).

Считывание кожного теста PPD

Наблюдается и измеряется реакция гиперчувствительности IV типа (замедленного типа) на введенный туберкулиновый антиген PPD. Реакция начинается через 5-6 часов, с максимальным эффектом через 48-72 часа, после чего она начинает спадать.Следовательно, подходящее время для чтения теста — через 48-72 часа после установки внутрикожного теста. В месте инъекции видны эритема и уплотнение. Диаметр уплотнения измеряют перпендикулярно длинной оси предплечья, разграничивают и записывают в мм. Эритема или покраснение не имеют диагностической ценности, и их следует игнорировать. Индурация — это пальпируемая припухлость, которую измеряют в поперечном направлении при осмотре и пальпации.

Это чувствительный ко времени тест. Тесты, которые читаются с опозданием, не точны, поскольку они, как правило, недооценивают размер кожной реакции.Таким образом, надежность теста ставится под угрозу, а результаты сомнительны. Во избежание этого рекомендуется повторное тестирование, если реакция не прочитана вовремя. Второй тест можно провести как можно скорее. Однако в случае повторения тест предпочтительно проводить в течение 7 дней после первоначального теста, чтобы избежать эффекта усиления. Кроме того, второй тестовый участок должен находиться в другом месте тела, например, на другой руке.

Для правильного проведения и внимательного изучения кожного теста PPD требуется стандартизация этой процедуры тестирования, обучение персонала и контроль.Хотя кожная проба PPD широко используется во всем мире, ее интерпретация является сложной задачей [3].

Показания

Скрининг на туберкулез

• Исходная оценка индивидуального риска ТБ

• Оценка симптомов ТБ

• Скрининговые тесты на ТБ (кожный тест на ТБ или анализ крови на ТБ)

• Дополнительная оценка на ТБ, если обязательный.

Скрининговые тесты в плановом порядке не рекомендуются.Скрининговый тест должен проводиться среди населения высокого риска для лечения латентного или активного заболевания в случае его обнаружения. Согласно рекомендациям CDC 2019 по скринингу для медицинского персонала от 2019 г., необходимо проводить индивидуальную базовую оценку риска ТБ без рутинного ежегодного скрининга, за исключением случаев профессионального риска или воздействия.

В соответствии с рекомендациями 2017 года по диагностике активного или латентного ТБ, опубликованными CDC, ATS и IDSA, показания для скрининга на ТБ включают: терапевты) требуют серийного тестирования из-за высокого риска заражения.

— Близкие и случайные (менее 4 часов в неделю контакта) контакты с нелеченным активным туберкулезом требуют единственного теста.

— Высокий риск реактивации (в шесть раз выше, чем в норме). Тяжелые состояния с ослабленным иммунитетом (злокачественные новообразования, химиотерапия, трансплантация органов, ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивные методы лечения) и свидетельства излеченного туберкулеза на рентгенограмме грудной клетки.

-Умеренный риск реактивации (от 3 до 6 раз по сравнению с нормальным) -Лица с диабетом и кортикостероидной терапией с высокой распространенностью туберкулеза, i.е., бездомные, наркоманы, иммигранты из районов с высокой распространенностью, контактировавшие с активным туберкулезом

— Немного повышенный риск реактивации (риск в 1,5–3 раза по сравнению с нормальным) — люди с недостаточным весом, курильщики и с признаками небольших гранулем на груди рентгенограмма. [7]

Для скрининга на ТБ используются два теста: кожная проба PPD и IGRA. Выбор тестов основан на рекомендациях CDC, ATS и IDSA.

• Кожный тест PPD предпочтительнее IGRA для серийного тестирования людей, которые должны проходить регулярное тестирование.Результат повторного тестирования IGRA сложно интерпретировать.

• IGRA предпочтительнее кожных тестов PPD, когда существует низкий промежуточный риск прогрессирования от латентного к активному заболеванию, высокая вероятность того, что пациенты не вернутся, чтобы получить результаты теста PPD, предшествующую вакцинацию БЦЖ или предыдущий анамнез не вакцинировали. -туберкулезная инфекция.

• Тест PPD можно использовать в качестве альтернативы, когда IGRA недоступен или слишком дорог.

• Либо тест, PPD, либо IGRA можно использовать, если существует высокий риск прогрессирования болезни в активной форме.

• Двойное тестирование (IGRA и PPD в любом порядке, если первоначальный тест положительный) проводится для лиц с низким уровнем риска. Закон требует тестирования на латентную туберкулезную инфекцию и не имеет медицинских показаний.

• За положительным PPD следует тестирование IGRA для подтверждения наличия инфекции. Тем не менее, IGRA следует сдать в течение трех дней с момента первоначального тестирования. Лечение ЛТИ предлагается лицам с положительными результатами обоих тестов.

Показания после контакта для скрининга и тестирования PPD

Согласно обновленным рекомендациям CDC 2019 , кожная проба на ТБ у медицинского персонала с известным воздействием:

• Предыдущий отрицательный результат теста на ТБ — немедленное тестирование и повторное тестирование через 8-10 недель после известного контакта.

• Подтвержденный предыдущий положительный кожный тест — повторный тест не требуется. Им лучше пройти обследование на наличие симптомов туберкулеза. Если у них есть какие-либо симптомы, их следует дополнительно обследовать на туберкулез.

Возможный диагноз

Положительная кожная реакция в тесте PPD может произойти в:

• Активная инфекция ТБ

• Воздействие ТБ в прошлом (латентная инфекция ТБ)

• Вакцинация БЦЖ в прошлое (живой аттенуированный штамм микобактерий)

• Инфекция различными нетуберкулезными Микобактерии

Нормальные и критические результаты

PPD Кожный тест Интерпретация на основе Руководства CDC

Результат тест положительный или отрицательный.Однако размер отсечки диаметра уплотнения (5 мм, 10 мм и 15 мм) для положительного результата теста зависит от определенных факторов риска.

По мере увеличения порога диаметра чувствительность этого теста снижается, а специфичность увеличивается. Например, чувствительность этого теста для положительности отсечки диаметром 5 мм является самой высокой, тогда как положительность отсечки диаметром 15 мм является более специфичной.

Индурация 5 мм и более считается положительной у:

• Иммуносупрессивных лиц (например, длительно принимающие стероиды в эквиваленте преднизона ≥15 мг / день в течение ≥1 месяца, иммунодепрессанты и т. Д.)

• ВИЧ-инфицированных.

• Недавний контакт с больными активным туберкулезом.

• Предыдущие признаки туберкулеза на рентгенограмме грудной клетки, такие как фиброзные изменения.

• Пациенты с трансплантацией органов

Индурация 10 мм или более считается положительной в:

• Иммигранты из эндемичных стран / стран с высокой распространенностью за последние 5 лет.

• Работники и жители зон повышенного риска.Например, тюрьмы, дома престарелых и приюты для бездомных.

• Лица, употребляющие инъекционные наркотики.

• Профессиональная микобактериологическая лаборатория

• Дети младше четырех лет.

• Хронические заболевания, повышающие риск туберкулеза, включают диабет, почечную недостаточность, злокачественные новообразования и т. Д.

• Младенцы / дети / подростки, относящиеся к категориям высокого риска.

Индурация 15 мм или более считается положительной в:

Положительный результат кожного теста PPD

Если риск инфицирования очень высок, PPD-тест повторять не нужно.За положительным результатом теста PPD обычно следует оценка симптомов ТБ, физический осмотр и рентгенография грудной клетки.

Если при физикальном осмотре и рентгенограмме грудной клетки нет симптомов туберкулеза и признаков активной туберкулезной инфекции, скорее всего, у пациента латентный туберкулез. После выявления туберкулеза следует поощрять лечение латентного туберкулеза. Однако, если клиническая оценка или рентгенограмма грудной клетки положительны, могут быть проведены дополнительные тесты для подтверждения диагноза активного заболевания. Эти тесты включают анализы мокроты, анализы мочи, биопсию тканей и т. Д.

Отрицательный тест на PPD Кожный тест

Если у пациента высок риск развития активной инфекции, рекомендуется повторить тест после первоначального отрицательного теста, чтобы исключить возможность пропуска случая. Однако решение принимается с учетом факторов риска.

Повторное тестирование важно в тех случаях, когда первоначальный тест был проведен слишком рано после контакта (<8 недель известного контакта), это очень старая инфекция, при которой иммунный ответ мог ослабнуть.Иногда у пациентов с очень высоким риском повторный тест также дает отрицательный результат из-за отсутствия иммунного ответа. В таких случаях рассматривается индивидуальная оценка и лечение.

Кожная проба PPD Преобразование

Согласно CDC, повторная кожная проба PPD считается положительной, если уплотнение составляет ≥ 10 мм, а уплотнение увеличивается на ≥6 мм по сравнению с предыдущим тестом. Эта интерпретация теста менее чувствительна, но более конкретна.

PPD Skin test Reversion

Это преобразование предыдущих положительных результатов теста, которые меняются на отрицательные, называется «реверсией теста Манту».’Это наблюдается у <10% людей, у которых в предыдущем тесте был PPD-положительный результат. Это можно увидеть в снижении естественного иммунитета (например, у пожилых людей) и когда предыдущий положительный результат PPD был повышенным ответом на двухэтапное тестирование.

Мешающие факторы

Ложноположительная реакция

Поскольку PPD-тест имеет низкую специфичность, люди из группы низкого риска с положительным тестом могут иметь ложноположительные результаты. Кожная проба PPD является ложноположительной, если тест положительный при отсутствии инфекции Mycobacterium tuberculosis .Это можно увидеть в:

• Предыдущая вакцинация БЦЖ

• При инфекциях нетуберкулезными бактериями

• Неправильное проведение теста

• Неправильное прочтение / интерпретация теста

IGRA Тест может быть рассмотрен для лиц, ранее вакцинированных БЦЖ, поскольку результаты теста IGRA не меняются при иммунизации БЦЖ в детстве.

Ложноотрицательная реакция

Неадекватный ответ или отсутствие реакции на белок туберкулин в присутствии инфекции Mycobacterium tuberculosis .Ложноотрицательные реакции можно увидеть в:

• Неадекватный Т-клеточный ответ или кожная анергия, вторичная по отношению к иммуносупрессии или естественному ослаблению

• Недавняя инфекция туберкулеза (менее 8 недель воздействия)

• Старая инфекция туберкулеза, то есть через много лет этот кожный тест не может быть обнаружен.

• У детей младше шести месяцев

• Недавнее вирусное заболевание (например, ветряная оспа, корь и т. Д.)

• Недавняя вакцинация живым вирусом (например, корь, оспа и т. Д.) В течение 4-6 недель после теста

• Неправильное проведение теста

• Неправильное прочтение теста

Двухэтапное тестирование и усиленная реакция

Способность некоторых людей реагировать на туберкулиновый антиген со временем ослабевает, что приводит к ложноотрицательной реакции. У людей с очень старой туберкулезной инфекцией (много лет) сенсибилизация к туберкулиновому пути будет слабой, и тест PPD может быть ложноотрицательным.Однако, если провести последующий тест, PPD туберкулина может стимулировать иммунную систему. У таких людей наблюдается усиленная реакция при последующем тестировании из-за «припоминания» иммунного ответа.

Это двухэтапное тестирование представляет собой проведение следующего второго теста после первоначального ложноотрицательного теста. Второй тест предпочтительно проводить через 1–5 недель после первого. [3]

Осложнения

Сообщалось о побочных эффектах, испытываемых некоторыми людьми, которые проходят этот тест, но частота четко не определена.

• Тяжелые реакции гиперчувствительности: анафилаксия, ангионевротический отек

• Местные побочные эффекты в месте инъекции: боль, дискомфорт, гематома, рубцы, зуд, некроз, изъязвление, образование пузырей, отек

• 9002 900 Одышка

• Предобморочное состояние и обморок

Безопасность пациентов и образование

• Людям, ранее имевшим тяжелую реакцию на кожную пробу с туберкулином PPD, не следует проходить повторное обследование.Тяжелые реакции включают некроз, образование пузырей, язвы или анафилактический шок.

• Вакцинация БЦЖ, беременность, ВИЧ-инфекция, введение в любом возрасте, включая младенцев / детей, повторный тест PPD, не является противопоказанием для кожного теста PPD.

Клиническая значимость

Преимущество теста PPD заключается в быстрой идентификации наличия инфекции ТБ и, следовательно, в быстрой диагностике ТБ. Хотя иногда инфекция может быть неактивной, обнаружение латентной формы ТБ позволяет начать лечение и снижает риск перехода в активную форму ТБ.Это очень простой и недорогой кожный тест (обычно не рекомендуется).

Каждому, у кого диагностирована латентная туберкулезная инфекция, следует поощрять лечение, чтобы снизить риск перехода в активную форму болезни. Вероятность завершения более коротких схем лечения выше, чем продолжительность режима лечения изониазидом от 6 до 9 месяцев. Схемы с более короткой продолжительностью включают трех- и четырехмесячные схемы:

Выявление и лечение ЛТИ снижают бремя активного ТБ.[9] [10]

Непрерывное образование / вопросы для повторения

Ссылки

1.

Матиасен В.Д., Круз А., Вейсе С., Андерсен PH, Найгаард У., Холм М. [Туберкулез среди детей и подростков]. Ugeskr Laeger. 2020 Mar 02; 182 (10) [PubMed: 32138825]

2.

Mulder C, Erkens C, Kouw P, Huisman E, Toumanian S, van den Hof S. Реакция кожной пробы на туберкулин зависит от типа очищенного производного белка : последствия для пороговых значений. Int J Tuberc Lung Dis.01 декабря 2019; 23 (12): 1327-1334. [PubMed: 31931917]

3.

Mwaba P, Chakaya JM, Petersen E, Wejse C, Zumla A, Kapata N. Продвижение новых диагностических тестов для выявления латентной туберкулезной инфекции, вызванной штаммами Mycobacterium tuberculosis с множественной лекарственной устойчивостью — Конец Дорога? Int J Infect Dis. 2020 Март; 92S: S69-S71. [PubMed: 32119979]

4.

Рехман М.Ю., Биби С., Имран. Хан З., Хан А.С., Хуссейн Гилани С.Ю., Байг М. Роль туберкулинового теста как диагностического инструмента для туберкулеза.Дж. Аюб Мед Колл Абботтабад. 2018 октябрь-декабрь; 30 (4): 529-533. [PubMed: 30632330]

5.

Алмейда Сантос Дж., Дуарте Р., Нунес С. Туберкулиновая кожная проба и прогностические факторы хозяина для ложноотрицательных результатов у пациентов с легочным и внелегочным туберкулезом. Clin Respir J. 2020 июн; 14 (6): 541-548. [PubMed: 32052551]

6.

Шарма С.К., Вашишта Р., Чаухан Л.С., Шринивас В., Сет Д. Сравнение TST и IGRA в диагностике латентной туберкулезной инфекции в условиях с высоким бременем туберкулеза.PLoS One. 2017; 12 (1): e0169539. [Бесплатная статья PMC: PMC5218498] [PubMed: 28060926]

7.

Нехватка антигенов туберкулиновых кожных тестов по всей стране: Рекомендации CDC по уходу за пациентами и практике общественного здравоохранения. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.21 июня 2019 г .; 68 (24): 552-553. [Бесплатная статья PMC: PMC6586373] [PubMed: 31220054]

8.

Ли А., Се Ю.Л., Барри К.Э., Чен Р.Й. Текущие и будущие методы лечения туберкулеза. BMJ. 02 марта 2020; 368: m216. [PubMed: 32122882]

9.

Вилла S, Феррарезе M, Сотджиу G, Кастеллотти PF, Садери L, Греки C, Сапорити M, Равильоне M, Codecasa LR. Завершение лечения латентной туберкулезной инфекции при переводе рецептов с схем, содержащих только изониазид, на схемы, содержащие рифампицин: опыт двух десятилетий в Милане, Италия. J Clin Med. 2019 декабря 31; 9 (1) [Бесплатная статья PMC: PMC7019895] [PubMed: 31

8]

Для чего нужна прививка Манту? Размеры по норме

Пожалуй, невозможно найти ни одного человека, который хотя бы раз в жизни не пробовал Манту.Как правило, во всех школьных учреждениях это

процедура обязательная. Манту — вакцинация, размер которой показывает, сколько в организме человека иммунных клеток, определяющих наличие туберкулезной палочки. А от того, сколько их будет, реакция на вакцинацию будет больше.

Особенности вакцинации

Обычно после подкожного введения специальной вакцины на вторые, реже на третьи сутки в этом месте появляется специфическая пломба. Это покраснение круглой формы и красноватого оттенка, в незначительной степени выделяющееся на поверхности кожи.Вакцинация Манту, размер которой анализируется через семьдесят два часа, и это считается наиболее достоверной информацией. Поэтому в этот период ее осматривает специалист.

Что означают размеры вакцины

Реакция на пробу Манту — это результат, который показывает, что человек здоров или нуждается в дополнительном, более полном обследовании. Диаметр уплотнения — это размер вакцины Манту, норма определяется ее границами, а покраснение вокруг так называемой «петлицы» не учитывается.Если папула отсутствует, в результате может быть зафиксирована пигментация. Реакцию Манту следует измерять с помощью прозрачной линейки. Различают следующие результаты:

• Отрицательная реакция. Определяется, когда пломба имеет размер 0-1 мм. Обычно это след от укола.
• Реакция сомнительна при размерах пломбы от 2 до 4 мм, а если вместе, то как покраснение отсутствует.
• Если реакция границы уплотнения выражена положительно, и размеры достигают диаметра 5 мм и более.Размеры вакцины Манту у детей следующие: при слабоположительной реакции — от 5 до 9 мм, среднеинтенсивной — от 10 до 14 мм, выраженной — от 15 до 16 мм.
• При сильной реакции размер пломбы 17 мм.

При положительном результате

Когда сделали Манту (прививка), размеры по которым должны соответствовать отрицательному результату, известны, осталось дождаться заключения специалиста. Человек всегда надеется на лучшее и в этом случае совершенно уверен, что его ребенок полностью здоров.Что делать, если ответ положительный?

Не паникуйте и готовьтесь к худшему. Ведь даже если была положительная реакция, это еще не подтверждение наличия такого заболевания, как туберкулез. В организме ребенка есть этот стержень, но ребенок не заразен, так как бактерия не передается через кровь.

Распространяет болезнь воздушно-капельным путем у больных туберкулезом.

Это означает, что ребенок инфицирован, но не болен и не может заразить других, потому что его иммунитет способен подавлять микробы.Если ребенку была сделана вакцина Манту, размер которой при проверке показал положительный результат, его следует поставить на учет у фтизиатра и под его наблюдением. При этом им не запрещено посещать школьные и дошкольные учреждения.

Тест Манту как модель вторичного иммунного ответа у людей

АНГЛИЙСКИЙ РЕФЕРАТ: Растущая глобальная эпидемия туберкулеза человека (ТБ) приводит к 8 миллионам новых случаев этого заболевания и 2 миллионам смертельным исходам ежегодно.Для борьбы с ними потребуется более глубокое понимание биологии возбудителя, Mycobacterium tuberculosis, и патогенеза заболевания. Это принесет пользу разработке новых вакцин и диагностических тестов, которые могут снизить как степень передачи, так и прогрессирования заболевания. Модели на животных сыграли жизненно важную роль в понимании этиологии, патогенеза и лечения туберкулеза. Большая часть такого понимания была получена на экспериментальных моделях инфекции, и от них, например, зависит разработка новых вакцин.Тем не менее, исследования с использованием естественного туберкулеза у животных, такие как те, которые изучали использование тестов высвобождения гамма-интерферона (IGRA) для его диагностики, внесли значительный вклад в совокупность знаний в этой области. Однако таких примеров немного, и это исследование было направлено на выявление и изучение естественного туберкулеза животных в Южной Африке как возможность получить более полное представление об этом заболевании. В ходе этого исследования бацилла Дасси, явно менее вирулентный вариант M.tuberculosis, был выделен из каменного дамана из Западной Капской провинции Южной Африки. Это дало новый взгляд на широкое распространение этого организма в популяциях каменного дамана и дало толчок к дальнейшему изучению природы различий в вирулентности между этими патогенами. Также исследовали инфекцию M. tuberculosis у собак, контактировавших с больными туберкулезом. Таким образом, был описан первый зарегистрированный случай собачьего туберкулеза в Южной Африке, был разработан новый собачий IGRA и высокий уровень M.tuberculosis у этих животных не выявлено. Это подтверждает данные о людях, отражающие высокие уровни передачи этого патогена во время болезни человека. Кроме того, был подчеркнут тот факт, что инфицированные животные-компаньоны могут прогрессировать до заболевания и потенциально выступать в качестве источника заражения человека. Однако попытка адаптировать проточно-цитометрический анализ для изучения клеточно-опосредованных иммунных ответов при туберкулезе собак выявила ограничения таких исследований на видах, иммунная система которых остается плохо охарактеризованной.Использование IGRA для диагностики туберкулеза было дополнительно изучено путем адаптации человеческого анализа, QuantiFERON-TB Gold (метод в пробирке), для использования на нечеловеческих приматах. Эти исследования показали, что такая адаптация позволяет с высокой точностью определять туберкулез у павианов (Papio ursinus) и макак-резусов (Macaca mulatta) и может быть пригодна для адаптации для использования у других видов. Тем не менее, они также доказали, что этот анализ ограничен специфическим обнаружением инфекции M. tuberculosis. Наконец, чтобы контекстуализировать возникновение микобактериальных инфекций, описанных выше, и других подобных примеров, они были рассмотрены в качестве мнения.В совокупности эти исследования подтверждают, что модели на животных будут продолжать вносить важный вклад в изучение туберкулеза. В частности, они подчеркивают возможности, которые возникают в результате естественного туберкулеза животных, для открытия новых взглядов на это заболевание. AFRIKAANSE OPSOMMING: Wêreldwye tuberkulose (TB) epidemie veroorsaak agt miljoen nuwe gevalle en twee miljoen sterftes jaarliks. Заражение происходит путем заражения организмом, биологией и микроорганизмом Mycobacterium tuberculosis, заболеванием туберкулезом и патогенезом.Hierdie kennis kan lei tot ontwerp van nuwe entstowwe en Diagnostiese toetse wat gevolglik beide die oordrag- en vordering van die siekte mag bekamp. Dieremodelle speel lankal ‘n rol in ons behandeling van TB. Insig is grotendeels verkry vanaf eksperimentele Infoksiemodelle, en ontwikkeling van entstowwe, onder andere, является afhanklik van soortgelyke modelle. Desnieteenstaande, изучает естественные формы туберкулеза в других странах, изучая естественные методы борьбы с туберкулезом в других странах.Даар это slegs enkele соортгелыке воорбелде. Ом hierdie rede is die huidige studie uitgevoer waarbinne natuulike diere-TB geïdentifiseer en ondersoek находится в Suid-Afrika ом verdere kennis en insig te win aangaande TB. «Dassie bacillus», известный как M. tuberculosis, находится в провинции Уэс-Каапсе, Суид-Африка. Insig in die wydverspreide voorkoms van hierdie organisme в клипдасси bevolkings — это gevolglik verkry en verskaf momentum om die aard van verskil in virulensie tussen dié patogen te bestudeer.vii Voorts — M. tuberculosis influenzae bestudeer в honde wat in kontak встречается у мужчин, как TB pasiënte en word die eerste geval van honde TB dus в суидско-африканском языке. В hierdie groep diere, это ‘n hoë vlak van M. tuberculosis инфекционный geïdentifiseer deur gebruik te maak van’ n nuut ontwikkelde IGVT для диагностики ван хонде туберкулеза. Gevolglik ondersteun dié studie bevindinge van menslike studies wat toon that besondere hoë vlakke van M. tuberculosis oordrag voorkom gedurende die verloop van die siekte.Verder toon die studie dat geïnfekteerde troeteldiere ‘n bron van menslike Инфекси кан мы. ‘n Poging om’ n vloeisitometriese toets te ontwikkel om die aard van selgefundeerde immuunreaksies te bestudeer in honde met TB toon die beperkings van dergelike исследования в spesies waarin die imuunsisteem gebrekkig gekarakteriseer. Die gebruik van IGVT’e в диагностике ван туберкулеза является более надежным для мужчин (QuantiFERON-TB Gold, метод In-Tube) и проходит через gebruik van nie-menslike primaat gevalle.Хиерди изучает геволглик, который, таким образом, не знает, что такое vir hoogs sensitiewe Deteksie van TB, в chacma bobbejane (Papio ursinus) и резус-обезьяне (Macaca mulatta), а также в mag ook aangepas word vir gebruik in ander spesies. Tog word die beperkings van hierdie toets ом инфекционные ват spesifiek deur M. tuberculosis veroorsaak uitgelig. Тер и слово hierdie studie в контексе geplaas deur ‘n oorsig te gee van bogenoemde- en soortgelyke gevalle van dierlike Infoksie deur mikobakterieë в суид-африке.Hierdie изучает, что модельные кони, похожие на лошадей, могут умереть от туберкулеза и избавиться от естественного туберкулеза в естественных условиях. Диссертация (PhD (молекулярная биология и генетика человека)) — Стелленбошский университет, 2010 г.

Плазмацитоидные дендритные клетки инфильтрируют кожу в положительных уплотнениях туберкулиновой пробы

J Invest Dermatol. Авторская рукопись; доступно в PMC 2012 2 июня.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC3366108

EMSID: UKMS40267

, ^{*, 1} , ^{*, 1} , ^{1 2 905, 905 3 , 1 , 1 , 1 , 4 , 5 , 4, 6, 7 , 1 и 1, ‡ Бонд}

¹ Центр инфекционной медицины, кафедраof Medicine, Каролинский институт, Стокгольм, Швеция

Франк Лян

¹ Центр инфекционной медицины, кафедра медицины, Каролинский институт, Стокгольм, Швеция

Kerrie J Sandgren

¹ Центр инфекционной медицины, кафедра медицины, Каролинский институт, Стокгольм, Швеция

Анна Смед-Соренсен

² Кафедра микробиологии, опухолевой и клеточной биологии, Каролинский институт, Стокгольм, Швеция

Питер Бергман

¹ Центр инфекционной медицины, отдел.of Medicine, Каролинский институт, Стокгольм, Швеция

³ Отделение лабораторной медицины, Отделение клинической микробиологии, Больница Каролинского университета Худдинге, Швеция

Susanna Brighenti

¹ Центр инфекционной медицины, кафедра медицины, Каролинский институт, Стокгольм, Швеция

William C. Adams

¹ Центр инфекционной медицины, кафедра медицины, Каролинский институт, Стокгольм, Швеция

Senait Ashenafi Betemariam

¹ Центр инфекционной медицины, отдел.of Medicine, Каролинский институт, Стокгольм, Швеция

Molebogeng X Rangaka

⁴ Инициатива по исследованию клинических инфекционных заболеваний, Институт инфекционных болезней и молекулярной медицины, Кейптаунский университет, Кейптаун, Южная Африка

Christoph Lange

⁵ Центр клинических инфекционных болезней и клинических исследований Медицинская клиника Туберкулезный центр Борстель, Германия

Роберт Дж. Уилкинсон

⁴ Инициатива по исследованию клинических инфекционных заболеваний, Институт инфекционных болезней и молекулярной медицины, Кейптаунский университет, Кейптаун, Южная Африка

⁶ MRC Национальный институт медицинских исследований, Милл-Хилл, Лондон, Великобритания

⁷ Отделение медицины, Имперский колледж, W2 1PG Лондон, Великобритания

Ян Андерссон

¹ Центр инфекционной медицины, отдел.of Medicine, Каролинский институт, Стокгольм, Швеция

Карин Лоре

¹ Центр инфекционной медицины, кафедра медицины, Каролинский институт, Стокгольм, Швеция

¹ Центр инфекционной медицины, кафедра медицины, Каролинский институт, Стокгольм, Швеция

² Отдел микробиологии, опухолей и клеточной биологии, Каролинский институт, Стокгольм, Швеция

³ Отделение лабораторной медицины, Отделение клинической микробиологии, Больница Каролинского университета Худдинге, Швеция

⁴ Инициатива по исследованию клинических инфекционных заболеваний, Институт инфекционных болезней и молекулярной медицины, Кейптаунский университет, Кейптаун, Южная Африка

⁵ Центр клинических инфекционных болезней и клинических исследований Медицинская клиника Туберкулезный центр Борстель, Германия

⁶ MRC Национальный институт медицинских исследований, Милл-Хилл, Лондон, Великобритания

⁷ Отделение медицины, Имперский колледж, W2 1PG Лондон, Великобритания

^* Оба автора внесли равный вклад в это исследование

^‡ Автор, ответственный за переписку.Почтовый адрес: Центр инфекционной медицины, Каролинский институт, F59, больница Каролинского университета Худдинге, 141 86 Стокгольм, Швеция, тел .: +46 8 457 2652 Факс: +46 8 33 72 72.

Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на сайте J Invest Dermatol. См. Другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Плазмацитоидные дендритные клетки (pDC) редко присутствуют в нормальной коже, но было показано, что они проникают в очаги инфекций или аутоиммунных заболеваний.Здесь мы сообщаем, что несколько подмножеств DC, включая CD123 ⁺ BDCA-2 / CD303 ⁺ pDC, накапливаются в дерме в уплотнениях, вызванных туберкулиновой кожной пробой (TST), используемой для скрининга иммунной сенсибилизации с помощью Mycobacterium tuberculosis . Хотя очищенное производное белка (PPD), используемое в TST, само по себе не индуцировало рекрутирование pDC или продукцию IFNα, положительные кожные реакции показали высокую экспрессию индуцируемого IFNα белка MxA. Напротив, местный иммунный ответ на PPD был связан со значительной гибелью клеток и высокой экспрессией катионного антимикробного пептида LL37, который вместе может обеспечивать средства для активации pDC и продукции IFNα. In vitro, pDC показала низкое поглощение PPD по сравнению с субпопуляциями миелоидных DC CD11c ⁺ и BDCA-3 / CD141 ⁺ . Кроме того, супернатанты от pDC, активированных комплексами LL37-ДНК, снижали высокое поглощение PPD миелоидными DC, а также снижали их способность активировать пролиферацию Т-клеток. Таким образом, проникновение pDC в сайт реакции TST может оказывать регулирующее влияние на процессинг антигена и функции презентации окружающих мощных миелоидных подмножеств DC, чтобы ограничить потенциально пагубную и чрезмерную иммунную стимуляцию.

Ключевые слова: дендритные клетки, плазмацитоидные дендритные клетки, кожа, туберкулиновая кожная проба, LL37, реакция гиперчувствительности замедленного типа, PPD

Введение

Туберкулиновые кожные пробы (TST) выполняются путем внутрикожной инъекции очищенного производного белка (PPD), произведены и стерилизованы из нескольких штаммов Mycobacterium tuberculosis (MTB) (Magnusson and Bentzon, 1958) и клинически используются для оценки иммунной сенсибилизации с помощью вакцины MTB или вакцины БЦЖ (Bacillus Calmette-Guérin).У сенсибилизированных людей в месте инъекции индуцируется реакция гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Последовательность событий, ведущих к местной иммунной реакции, связанной с положительным TST, не полностью определена, но, вероятно, инициируется поглощением PPD дендритными клетками (DC) в коже для последующей презентации антигена и стимуляции MTB-специфических Т-клеток памяти (Poulter et al. др. , 1982; Scheynius и др. , 1982). Известно, что ДК организуют иммунные реакции, возникающие на стыке врожденного и адаптивного иммунитета (Banchereau et al., 2000). Существует несколько различных подмножеств DC, описанных в зависимости от происхождения и анатомического местоположения. Резиденты DC в коже почти исключительно относятся к миелоидному происхождению. Недавно было показано, что совершенно другая подгруппа, плазмацитоидные дендритные клетки (pDC), обычно отсутствующие в коже, мигрируют в воспаленные кожные очаги аутоиммунных реакций, таких как псориаз (Albanesi et al. , 2010; Nestle et al. , 2005) и красной волчанки (Farkas et al. , 2001; Meller et al., 2005), а также вирусно-индуцированных поражений простого герпеса (Donaghy et al. , 2009; Peng et al. , 2009) и ветряной оспы (Gerlini et al. , 2006; Huch et al. , 2010). Считается, что pDC играют центральную роль в ответе на вирусы благодаря своей способности продуцировать высокие количества IFNα, который в первую очередь индуцируется передачей сигналов микробных нуклеиновых кислот через Toll-Like рецепторы (TLR) 7 и 9 (Gilliet et al. ). , 2008). Кроме того, pDC может продуцировать IFNα в ответ на (собственную) ДНК или РНК человека, если они образованы комплексом с антимикробным пептидом LL37 (Ganguly et al., 2009 г .; Lande et al. , 2007). Это комплексное образование обеспечивает эндоцитоз собственной ДНК и РНК и последующую передачу сигналов TLR в эндосоме. Таким образом, pDC может также регулировать иммунные ответы через IFNα в отсутствие воздействия патогенов.

В этом исследовании мы исследовали присутствие и относительную роль различных подмножеств DC в коже в реакции TST. В биопсиях здоровых людей с положительным TST мы обнаружили большую инфильтрацию нескольких субпопуляций DC, экспрессирующих маркеры, связанные с миелоидными DC (mDC) и pDC.Это сопровождалось активацией LL37 и повышенной экспрессией множественных маркеров клеточной гибели, что свидетельствует о высвобождении собственных нуклеиновых кислот. Не было обнаружено инфильтрации клеток после инъекции PPD у лиц с отрицательным TST, равно как и воздействие PPD не активировало DC in vitro, , что позволяет предположить, что именно среда в положительной реакции TST приводит к привлечению DC. Супернатанты от LL37 / ДНК-активированной pDC in vitro снижали иначе высокое поглощение PPD mDC, индуцировали их созревание, а также изменяли активацию пролиферации Т-клеток и профиль продукции цитокинов.Таким образом, инфильтрация pDC может проявлять регуляторную функцию по контролю уровня презентации антигена и иммунной активации в реакции TST.

Результаты

DC проникают в участок TST

Криосрезы кожных перфорационных биопсий, взятых через 48 часов после инъекции PPD или физиологического раствора у здоровых доноров с положительной реакцией TST, анализировали с помощью иммуногистохимии и количественного анализа изображений. Воспаление наблюдалось во всех положительных участках TST, о чем свидетельствует значительное увеличение клеточности, количественно определяемое площадью ядер в ткани, окрашенных гематоксилином (, p = 0.0008, n = 7). Эффективность DC по представлению антигена PPD Т-клеткам CD4 ⁺ и CD8 ⁺ , которые, как известно, проникают в положительную реакцию TST (Platt et al. , 1983; Poulter et al. , 1982; Scheynius et al. , 1982), вероятно, зависит как от рекрутирования DC в кожу, так и от их способности обрабатывать антиген. Чтобы оценить степень притока DC к сайту TST, мы сначала оценили уровень экспрессии MHC class II (HLA-DR). Было обнаружено, что процент площади HLA-DR ⁺ от общей площади дермы был значительно выше в реакции TST, чем в контрольных сайтах, в которые вводили физиологический раствор, подобранный донору (, p = 0.0019, n = 9). В контроле большинство клеток HLA-DR ⁺ , как правило, присутствовало в дерме кластерами. Напротив, клетки HLA-DR ⁺ в реакции TST были разбросаны как по дерме, так и по эпидермису, хотя преимущественно в перикапиллярных областях. Для дальнейшей характеристики этих клеток использовался ряд четко определенных маркеров. Рецептор лектина С-типа (CLR) Лангерин, специфичный для клеток Лангерганса, постоянно присутствовал в эпидермисе (Valladeau et al., 2003), и значительно усиливается реакция TST (, p = 0,0061, n = 8). DC-SIGN постоянно экспрессировался в дерме и значительно увеличивался в реакции TST (p = 0,0006, n = 8). Кроме того, CD11c (, p≤0,0001, n = 8) и CD68 (, p = 0,0013, n = 10), экспрессируемые DC миелоидного происхождения, а также макрофаги, почти исключительно присутствовали в дерме и резко увеличивались в TST. сайты по сравнению с элементами управления. CD141 (BDCA-3), как недавно сообщалось, определяет отдельную подгруппу миелоидных DC (Jongbloed et al., 2010), отсутствовал или экспрессировался на очень низких уровнях в контроле, но был обнаружен во всех биоптатах TST (, p = 0,0009, n = 10). В соответствии с тем, что PPD разработан таким образом, чтобы не вызывать иммунную активацию у лиц, лишенных ранее существовавшего иммунитета, не было инфильтрации после инъекции лиц, демонстрирующих отрицательный TST, о чем свидетельствует отсутствие повышенной клеточности или экспрессии HLA-DR и CD11c ( ). Из этих результатов мы пришли к выводу, что множественные DC миелоидной линии инфильтрировали положительные уплотнения TST.

Участки инъекции PPD демонстрируют повышенную клеточность и инфильтрацию DC

Криосрезы совпадающих с донорами кожных биоптатов участка TST были взяты через 48 часов после инъекции. Показаны репрезентативные изображения участков, инъецированных физиологическим раствором, и участков, инъецированных PPD, от доноров TST +. Повышенная клеточность (a), измеренная по ядрам клеток, окрашенным в синий цвет гематоксилином, и повышенная экспрессия (коричневый) HLA-DR (b), лангерина (c), DC-SIGN (d), CD11c (e), CD68 (f) и CD141 / BDCA-3 (g) на сайте TST.Все масштабные линейки = 25 мкм. Обратите внимание, что темная базальная мембрана представляет собой богатые меланином клетки, а не положительное окрашивание. (h) Гистограммы показывают среднее значение ± SEM. Данные собраны только при анализе изображений дермы, за исключением Лангерина, где анализировался только эпидермис.

pDC привлекаются к положительному сайту TST

Как уже упоминалось, pDC обычно не находятся в коже. Это было подтверждено редкой или отсутствующей экспрессией CD123 в контроле с физиологическим раствором. Напротив, CD123 ⁺ pDC присутствовали во всех положительных биопсиях TST (p = 0.0043, n = 10,). Экспрессия CD123 была ограничена дермой и в основном обнаруживалась в кластерах, где были различимы отдельные отдельные клетки с высокой экспрессией CD123. Кроме того, иногда наблюдалось окрашивание полосок CD123 низкой интенсивности, предположительно представляющих эндотелиальные клетки, как описано (Hirbod et al. , 2009). Другой маркер pDC, CD303 (BDCA-2), также значительно активизировался в сайтах TST (p≤0,0001, n = 9,) и был высоко коэкспрессирован с CD123 (). Однако CD303 был менее распространен в соответствии с его документально подтвержденным подавлением активированной pDC (Figdor et al., 2002). Не было обнаружено увеличения экспрессии CD123 или CD303, что указывает на отсутствие рекрутирования pDC в биоптатах от людей с отрицательным TST ().

Рекрутирование CD123 ⁺ CD303 ⁺ pDC в сайт TST

pDC были обнаружены по экспрессии как CD123 (a и c), так и CD303 (BDCA-2) (b и d), и были значительно увеличены на место инъекции PPD у людей с TST +. Выражение было ограничено дермой. Масштабные линейки = 25 мкм. Все графики показывают среднее значение ± SEM.(e) pDC не набирались в место инъекции PPD у TST-индивидуумов. (f) Типичное иммунофлуоресцентное окрашивание (которое выглядит желтым) CD123 (зеленый) и CD303 (красный) для подтверждения присутствия pDC в сайте TST.

Высокая экспрессия индуцируемого IFNα белка MxA и маркеров клеточной гибели в реакции TST

Несмотря на инфильтрацию pDC в ответ на положительный TST, IFNα не был обнаружен (данные не показаны). Напротив, окрашивание MxA, GTPase, специфически индуцированного воздействием IFNα / β (Fah et al., 1995; Simon et al., 1991), был легко обнаружен после инъекции PPD, тогда как он не обнаруживался в контроле с физиологическим раствором (, p≤0,0001, n = 9). Поскольку присутствие MxA в значительной степени подразумевает продукцию IFNα / β, время сбора биопсии или уровни продукции могут объяснить отсутствие обнаружения IFNα. MxA присутствовал в дерме в непосредственной близости от CD123 ⁺ CD303 ⁺ pDC, но также и в эпидермисе. Вероятно, что продуцируемый pDC IFNα / β может диффундировать через ткань, вызывая активацию MxA.Альтернативно, клетки эпидермиса, отличные от pDC, могли продуцировать IFNα. Продукция IFNα с помощью pDC в псориатических поражениях, непатоген-содержащей, но воспалительной среде, была недавно продемонстрирована индуцированной собственной ДНК или РНК от умирающих клеток в комплексе с антимикробным пептидом LL37 (Ganguly et al., 2009; Lande et al. др., 2007). Анализ уровней экспрессии LL37 на сайтах TST показал сильную активацию в дерме по сравнению с низкой конститутивной экспрессией в контроле (, p≤0.0001, n = 10). Что касается гибели клеток, уровни активной каспазы-3, в первую очередь указывающие на апоптоз (Duan et al. , 2003), были сильно повышены в положительном сайте TST (p = 0,0002, n = 9). Сама по себе инъекция PPD не вызывала или вызывала очень небольшое увеличение экспрессии MxA, LL37 или каспазы-3, как показано у доноров с отрицательными реакциями TST (). Высокая внутриклеточная, а также внеклеточная экспрессия белка B 1 группы с высокой подвижностью (HMGB-1) () и лактатдегидрогеназы (LDH) () в сайтах TST указывает на утечку этих белков из-за потери целостности клеточной мембраны, связанной с некрозом в в частности (Duan et al., 2003; Morishima et al. , 2010; Scaffidi et al. , 2002; Юн и др. , 2008). Эта утечка клеток подразумевает одновременное высвобождение собственных нуклеиновых кислот из клеток, подвергающихся некрозу или вторичному апоптозу в реакции TST, которые, таким образом, могут быть доступны для образования комплексов с высокими уровнями LL37.

Наличие потенциальных стимулов для продукции IFNα в сайте TST

(a, d) Выявлена ​​высокая экспрессия индуцируемого IFNα белка MxA в сайте TST, но не в сайте солевого раствора.(b, d) Высокие уровни LL37 присутствовали в дерме участков TST. Кроме того, уровень каспазы-3, связанной с гибелью клеток, также был повышен (c-d). У TST-лиц такого увеличения не наблюдалось. Репрезентативные изображения (e) HMGB-1 (красный) и (f) LD (красный) вместе с HLA-ABC (зеленый) и DAPI (синий). Стрелки обозначают внеклеточные HMGB-1 и LD как возможные последствия утечки из некротических клеток. Масштабные линейки = 25 мкм. Все графики показывают среднее значение ± SEM.

Дифференциальная способность к захвату PPD в подмножествах DC

Чтобы исследовать функции DC, относящиеся к поглощению и процессингу PPD для презентации антигена, и влияет ли на это среда комплексов LL37-ДНК, мы провели эксперименты in vitro с использованием изолированных подмножеств DC.pDC обычно считаются неэффективными при презентации антигена по сравнению с другими подмножествами DC, что частично может быть связано с меньшей способностью интернализовать антигены (Villadangos and Young, 2008). С этой целью CD123 ⁺ pDC и CD11c ⁺ mDC обрабатывали флуоресцентно меченным PPD в течение двух часов. Интернализацию PPD оценивали путем сравнения связывания PPD при 4 ° C с активным поглощением при 37 ° C с помощью проточной цитометрии, а также путем проверки внутриклеточных сигналов пунктуации с помощью микроскопии ().pDC показала значительно более низкое поглощение PPD по сравнению как с обычными mDC (p = 0,0008), так и с кросс-презентирующими CD141 ⁺ DC (, p = 0,02, n = 3).

LL37 / ДНК-активированные pDC влияют на фенотип и функцию mDC

(a) Гейтс указывает процент клеток со связыванием (4 ° C) и / или поглощением (37 ° C) PPD-Alexa488. Одноплоскостные конфокальные изображения показывают внутриклеточный PPD-Alexa488 в импульсном постоянном токе при 37 ° C. (b) Гистограмма показывает среднее значение ± SEM для средних значений интенсивности флуоресценции (MFI) поглощения PPD-Alexa488, n = 3 (c) Репрезентативная гистограмма поглощения PPD.(d) продукция IFNα pDC, подвергнутой воздействию комплексов LL37 и ДНК человека или CpG. (e) Фенотипическое созревание pDC, подвергнутого воздействию LL37-ДНК. (f) Фенотипическое созревание в mDC, подвергнутых в течение ночи супернатантам от стимулированных pDC. Сплошные серые линии обозначают неэкспонированные mDC. Цифры указывают MFI. (g) mDC, пульсирующий PPD-Alexa488 в течение 2 часов после стимуляции в течение ночи.

Стимулированная LL37-ДНК pDC может регулировать функцию mDC и Т-клеток

В соответствии с более ранними сообщениями (Ganguly et al. , 2009; Lande et al., 2007), мы обнаружили, что секреция IFNα pDC, подвергнутой воздействию комплексов LL37 и ДНК человека, была увеличена по сравнению с низкими уровнями, обнаруженными в ответ либо на LL37, либо на ДНК отдельно (). Еще более ярко это проявилось при использовании комплексов LL37 и синтетического CpG ODN. Комплексы LL37-ДНК также индуцировали фенотипическое созревание в pDC, о чем свидетельствует повышающая регуляция CD40, CD80 и CD86 (). Воздействие на pDC только PPD не индуцировало IFNα или созревание. mDC не показывали какого-либо детектируемого IFNα или созревания в ответ на PPD или LL37-ДНК (данные не показаны).Напротив, mDC созревают при воздействии супернатантов от pDC, подвергнутого воздействию LL37-ДНК (). Кроме того, высокое поглощение PPD mDC было значительно снижено при культивировании в присутствии супернатантов pDC (). Эта пониженная способность к интернализации PPD была маловероятной из-за одного IFNα, поскольку добавление рекомбинантного IFNα на тех же уровнях, что и в супернатантах pDC, не воспроизводило этот эффект. Важно отметить, что комплексы LL37-ДНК сами по себе не снижают захват PPD в mDC (данные не показаны). Снижение поглощения PPD mDC, вызванное супернатантами pDC, вряд ли связано исключительно с функциональной трансформацией, связанной с созреванием, поскольку эффект наблюдался уже через два часа инкубации (данные не показаны).Наконец, mDC, подвергнутые воздействию супернатантов pDC, показали значительно сниженную способность стимулировать пролиферацию аллогенных CD4 ⁺ Т-клеток, о чем свидетельствуют как разведения CFSE (репрезентативно для 7 доноров), так и анализы включения тимидина (, n = 4, p = 0,02). Опять же, один IFNα не имел такого же эффекта. LL37 / экспонированная ДНК pDC также непосредственно подавляла пролиферацию Т-клеток, обнаруженную в совместных культурах pDC: T-клеток (p = 0,035, n = 4). В дополнение к снижению пролиферации, Т-клетки, совместно культивируемые с mDC, подвергнутыми воздействию супернатанта pDC, показали измененную продукцию эффекторных цитокинов IL-2, TNFα и IFNγ, как измерено по окрашиванию внутриклеточных цитокинов (, p = 0.0036, n = 8). Дальнейшая отдельная оценка показала, что продукция IL-2 была особенно снижена, в то время как уровни TNFα и IFNγ остались неизменными (). Это совпало с повышенным продуцированием IL-6 и IL-10. Таким образом, pDC, активированная комплексами LL37 / ДНК в сайте TST, может приобретать функцию регулирования иммунной активации путем прямого или косвенного искажения продукции цитокинов и контроля пролиферации Т-клеток.

LL37 / ДНК-активированные pDC подавляют T-клеточную стимулирующую способность mDC

T-клеточную пролиферацию, как измерено (a) разведением CFSE и (b) включением тимидина в аллогенные CD4 ⁺ T-клетки после 5 дней совместного применения. культура с mDC, экспонированная в течение ночи указанным стимулам.(c) Пролиферация Т-клеток после 5 дней совместного культивирования Т-клеток и pDC, подвергшихся воздействию указанных стимулов. (d) Частоты цитокинов (IL-2, TNFα, IFNγ), продуцирующих CD4 + Т-клетки, измеренные по внутриклеточному окрашиванию после совместного культивирования в течение 16 часов с mDC, подвергнутым в течение ночи указанным стимулам, и (e) уровням IL-2, IL- 6, IL-10, TNFα и IFNγ в супернатантах от совместных культур мДК-Т-клеток, подвергнутых воздействию SEB.

Обсуждение

pDC возникли как узкоспециализированная подгруппа DC, которая, как было показано, обладает более низкой способностью к поглощению и презентации антигена по сравнению с другими подмножествами DC, но вместо этого оснащена высокой способностью продуцировать IFNα / β (Cella et al. ., 1999). Таким образом, их роль в борьбе с вирусными инфекциями была особенно изучена. Однако было показано, что pDC проявляет и другие иммунорегуляторные свойства, не связанные с ответами патогенов (Swiecki and Colonna, 2010). Действительно, пДК были первоначально описаны из-за их роли в поддержании толерантности. Было показано, что высокие уровни pDC представляют собой хороший прогностический фактор для прекращения иммуносупрессивного лечения после трансплантации печени и стволовых клеток и, следовательно, могут быть важны для предотвращения отторжения трансплантата или реакции трансплантат против хозяина, соответственно (Mazariegos et al., 2003; Rajasekar et al. , 2008). С этой целью было показано, что pDC опосредует оральную толерантность к пищевым антигенам, подавляя CD4 ⁺ и CD8 ⁺ Т-клеточно-специфические ответы DTH (Goubier et al. , 2008). Реакция TST, исследованная в этом исследовании, также представляет собой DTH. Роль DC в развитии положительных реакций TST предполагалась ранее (Beck, 1991; Sarrazin et al. , 2009; Scheynius et al. , 1982). Наши данные показывают, что существует быстрая и довольно надежная инфильтрация нескольких подмножеств DC, включая pDC, в положительной реакции TST.Поскольку это не было обнаружено при отрицательном TST, воспаление, вызванное локально инфильтрацией, предположительно PPD-специфичных Т-клеток, вероятно, регулирует рекрутирование pDC. Хотя pDC обычно не локализуются в коже, они участвуют в реакциях аллергической контактной гиперчувствительности (Bangert et al. , 2003), а также в аутоиммунных реакциях, связанных с красной волчанкой (Farkas et al., 2001; Meller et al. , 2005) и псориаз (Albanesi et al., 2010; Nestle et al., 2005). В последнем случае было показано, что инфильтрированные pDC продуцируют IFNα.Классическими стимулами, которые индуцируют высокие уровни IFNα в pDC, являются нуклеиновые кислоты, полученные от микробов, активирующих клетки посредством внутриклеточной передачи сигналов TLR (Akira et al. , 2006; Stacey et al. , 2003). Однако недавние сообщения показывают, что pDC могут реагировать на РНК или ДНК человека, если они представлены в виде комплексов с (антимикробным пептидом) LL37 (Ganguly et al. , 2009; Lande et al. , 2007). Эти исследования побудили нас к дальнейшему исследованию того, была ли повышена регуляция LL37 в сайтах TST и происходило ли это одновременно с гибелью клеток, приводящей к высвобождению материала нуклеиновой кислоты.Основываясь на наших данных, показывающих высокие уровни LL37 и признаки некротической ткани, мы предполагаем, что комплексы LL37-ДНК также могут быть доступны и активируют pDC, которые проникают в сайты TST. В этом отношении pDC могут также активироваться комплексами, образованными собственной ДНК и высокими уровнями HMGB-1 в сайте TST (Tian et al. , 2007). Из-за довольно отчетливых различий в характеристиках подмножеств DC они, вероятно, будут проявлять различные и дополнительные функции по генерированию, усилению или подавлению иммунных ответов.pDC продемонстрировал значительно меньшую способность принимать PPD, чем подмножества mDC. Это включало отдельную подгруппу CD141 ⁺ mDC с превосходной способностью к перекрестному представлению (Bachem et al., 2010; Jongbloed et al., 2010; Villadangos and Shortman, 2010). Инфильтрация CD141 ⁺ DC в ответ на доставку антигена и воспаление в коже ранее не описывалась. Поскольку pDC показали гораздо меньшее поглощение PPD, их основной вклад в реакцию TST может не иметь отношения к процессингу антигена и его презентации Т-клеткам.Вместо этого они могут иметь важный эффект наблюдателя, кондиционируя окружающие подмножества mDC. Этот эффект наблюдателя может заключаться в подавляющей функции, сдерживающей потенциально опасную чрезмерную активацию иммунной системы. Хотя было выявлено, что pDC опосредуют иммунные ответы при воспалении кожи при псориазе (Lande et al. , 2007) и заживлении ран (Gregorio et al. , 2010), они также могут функционировать, регулируя величину ответов. В связи с этим, pDC продемонстрировали различную иммуностимулирующую способность на разных стадиях дифференцировки / активации (Bjorck et al., 2011; Hadeiba et al. , 2008 г .; Schwab et al. , 2010). Природа антигена также играет роль в формировании функции pDC.

Мы обнаружили, что супернатанты от pDC, стимулированные LL37-ДНК-комплексами, снижали высокую способность mDC поглощать PPD. Это снижение может быть частично опосредовано IFNα, хотя в наших экспериментах было очевидно, что это не единственный фактор. Было показано, что антитела против IFNα / β блокируют созревание мДК (Ganguly et al., 2009), и, таким образом, IFNβ потенциально также может опосредовать этот эффект. Здесь mDC, культивированные в присутствии супернатантов pDC, показали пониженную способность индуцировать выработку эффекторных цитокинов и пролиферацию аллогенных CD4 ⁺ Т-клеток. Было показано, что IFN типа I, продуцируемый pDC, ограничивает пролиферацию Т-клеток (Chi et al., 2006), но опять же наблюдаемое нами ингибирование не было очевидным при воздействии только рекомбинантного IFNα, что позволяет предположить, что существуют альтернативные супрессивные медиаторы, высвобождаемые из pDC.Взятые вместе, наши данные предполагают, что субпопуляции mDC будут поглощать больше PPD, доставленных в место инъекции, чем pDC, и, следовательно, наиболее вероятно будут выполнять большую часть презентации антигена для активации антигенспецифических Т-клеток памяти. pDC все еще может вносить вклад в эти функции, но поскольку mDC являются наиболее частыми подмножествами DC в месте, даже после инъекции PPD, поглощение и представление pDC может быть незначительным. Вместо этого пДК, активируемые компонентами местного воспаления и разрушения ткани, могут участвовать в контроле величины иммунных ответов, непосредственно оказывая регулирующий эффект на активацию Т-клеток или влияя на функции мДК.В наших исследованиях in vitro мы обнаружили, что пДК, активированный LL37 / ДНК, может подавлять пролиферацию Т-клеток и искажать продукцию цитокинов. С этой целью pDC в других условиях культивирования, как было показано, сдерживает активацию Т-клеток, индуцируя Т-регуляторные клетки (Moseman et al., 2004; Varani et al., 2007). Однако эти взаимодействия еще предстоит показать на коже in vivo . Кроме того, кинетика, с помощью которой различные субпопуляции DC и Т-клетки рекрутируются после инъекции PPD, может влиять на регуляцию активации Т-клеток, но еще предстоит определить.В заключение, наши данные дополнительно проясняют возникающие многогранные роли, которые pDC играют в формировании иммунных ответов. Понимание различных ролей конкретных подмножеств DC, проникающих в кожу, имеет решающее значение для определения ответов, вызываемых патогенами, поражающими кожу, а также для разработки новых методов лечения, вакцин и стратегий доставки.

Материалы и методы

Сбор пробойной биопсии кожи человека

Письменное информированное согласие было получено от всех участников исследования.Эти исследования одобрили институциональные наблюдательные комиссии по этике Каролинского института и Кейптаунского университета. Участники исследования были набраны в городке Хайелитша, Кейптаун, Южная Африка. Критерии исключения описаны ранее (Rangaka et al. , 2007) и включали ранее диагностированный туберкулез, ВИЧ-инфекцию и / или проявление одного из нескольких симптомов, например кашель, боль в груди или лихорадка. ТКП была проведена в соответствии с международными стандартами и считалась положительной при ≥10 мм.Субъекты исследования, у которых была положительная реакция TST, показали в среднем 18,6 ± 2,3 мм. Пунш-биопсию брали, как описано (Sarrazin et al. , 2009), из места инъекции PPD и места инъекции физиологического раствора на противоположной руке через 48 часов и мгновенно замораживали.

Иммуногистохимическое окрашивание и количественный анализ изображений

Криосрезы (8 мкм) биоптатов кожи окрашивали, как описано (Lore et al. , 2002), анти-HLA-DR, CD11c, CD123, CD8, активной каспазой-3 ( BD Biosciences, Сан-Хосе, Калифорния), CD68 (Дако, Глоструп, Дания), CD303 (BDCA-2), DC-SIGN, Langerin (R&D Systems, Миннеаполис, Миннесота), LL37 (Innovagen, Лунд, Швеция), CD141 ( BDCA-3) (Miltenyi Biotech, Auburn, CA), MxA (проф.Haller and Kochs, Университет Фрайбурга, Германия), а затем вторичные биотинилированные антитела (Abs), то есть антимышиные, антикозьи (Dako) или антикроличьи (Vector Laboratories, Burlingame, CA). Вторичные Ат были обнаружены с помощью набора Vectastain Elite ABC на основе пероксидазы (Vector Laboratories) и реакции, разработанной с помощью набора субстрата пероксидазы диаминобензидинтетрагидрохлорида (DAB) (Vector Laboratories). Ядра клеток контрастировали гематоксилином Майера (Histolab Products, Гетеборг, Швеция).Срезы анализировали с помощью микроскопа Leica DMR-X (Leica Microsystems GmbH, Вецлар, Германия), подключенного к компьютерному анализу изображений (Leica Qwin 5501W, Leica Imaging Systems), как описано (Bjork et al. , 1996). Эпидермис был исключен из анализа всех маркеров, кроме лангерина, где дерма была исключена. Анализы подтвердили как минимум два отдельных исследователя.

Совместное флуоресцентное окрашивание

Окрашивание проводили, как указано выше, с модификациями.После инкубации со вторичными биотинилированными Ат добавляли конъюгированные со стрептавидином (SA) Alexa488 или Alexa647 (Molecular Probes, Юджин, штат Орегон) или, в качестве альтернативы, использовали конъюгированные с Alexa594 вторичные Ат. В дополнение к клеточно-специфическим Abs, упомянутым выше, использовали анти-HLA-ABC (Dako), лактатдегидрогеназу (Abcam, Кембридж, Великобритания), HMGB-1 (BD) и меченные Alexa594 антитела коз (Molecular Probes). Срезы монтировали с использованием антибактериального регента SlowFade® Gold с DAPI (Invitrogen) для ядерного окрашивания.

Выделение крови pDC и mDC

Первичные DC очищали из крови, как описано (Adams et al. , 2009; Douagi et al. , 2009). Короче говоря, pDC и mDC выделяли из отмученных моноцитов с помощью микрогранул анти-BDCA-4 и анти-CD1c (Miltenyi) и разделения AutoMACS (Miltenyi). pDC и mDC культивировали в RPMI1640 с 10% фетальной телячьей сывороткой (Sigma-Aldrich, Schelldorf, Германия) с добавлением IL-3 (1 нг / мл; R&D Systems) и GM-CSF (2 нг / мл; PeproTech, Rocky Hill. , NJ) соответственно.

Стимуляция pDC комплексами LL-37-ДНК

Комплексы были образованы путем совместной инкубации либо 10 мкг / мл ДНК человека (Biochain Institute Inc., Hayward, CA), либо 5 мкг / мл CpG ODN (класс B 10103 , Coley Pharmaceutical Group GmbH, Дюссельдорф, Германия) с 10-50 мкг / мл LL37 (Innovagen, Лунд, Швеция) в течение 30 мин при комнатной температуре. pDC подвергали воздействию комплексов при 1 × 10 ⁶ / мл в течение 16 ч при 37 ° C. Бесклеточные супернатанты собирали и анализировали. Супернатанты pDC, стимулированные комплексами CpG-LL37, использовали для культуральных экспериментов с mDC.

Анализ продукции цитокинов и созревания DC

IFNα измеряли в супернатантах от pDC с помощью ELISA ( VeriKine ™, PBL Interferon Source, NJ). Для анализа фенотипического созревания выделенные DC окрашивали комбинациями Abs, включая CD1c, CD11c, CD123, CD80, CD83, CD86, как описано (Lore et al. , 2005). Клетки собирали на проточном цитометре FACSCalibur (Becton Dickinson), и данные анализировали с помощью программного обеспечения FlowJo (Treestar Inc., Сан-Карлос, Калифорния). Анализы Luminex (Human Cytokine 10-Plex Panel, Invitrogen) для анализа цитокинов в супернатантах культур DC и DC: T-клеток выполняли в соответствии с инструкциями производителя и анализировали с помощью системы Luminex 200 ™ (Invitrogen).

Оценка способности поглощения PPD

PPD (Statens Serum Institut, Копенгаген, Дания) метили набором для маркировки белков Alexa488 (Molecular Probes). Выделенные pDC и mDC обрабатывали 4 мкг / мл PPD-Alexa488 в течение 2 часов при 37 ° C или 4 ° C и анализировали проточной цитометрией.Альтернативно, 2 × 10 ⁶ клеток популяций, обогащенных моноцитами (Rosette Separation, StemCell technologies, Grenoble, France), подвергали воздействию PPD-Alexa488 в течение 2 часов и анализировали клетки, экспрессирующие CD1c, CD123 или CD141. Для получения изображений конфокальной микроскопии отсортированные pDC и mDC переносили на слайды для адгезии (BioRad Lab, Мюнхен, Германия), как описано (Bond et al. , 2009). На предметные стекла помещали монтажную среду Vectashield, содержащую 4 ‘, 6-диамидино-2-фенилиндол (DAPI, Vector Laboratories) для окрашивания ядер.

Функциональные анализы эффектов pDC на mDC

IFNα в концентрации 1000-5000 U / мл или супернатанты от pDC в соотношении 1: 1 добавляли к культурам mDC. mDC инкубировали в течение 24 часов, промывали, подвергали воздействию PPD-Alexa488 в течение 2 часов и анализировали на поглощение PPD и экспрессию CD80 / CD86. Для анализа стимулирующей способности Т-клеток pDC или mDC совместно культивировали с немечеными или CFSE-меченными очищенными аллогенными Т-клетками CD4 ⁺ в соотношении 1:10 в течение 16 часов для обнаружения IL-2, TNFα и IFNγ. экспрессии путем внутриклеточного окрашивания и анализа FACS или в течение 5 дней для оценки пролиферации, как описано (Lore et al., 2005). Альтернативно, пролиферацию измеряли включением тимидина, как описано (Gujer et al. , 2011).

Статистический анализ

Данные анализировали с помощью t-критерия Стьюдента с помощью программного обеспечения GraphPad Prism (Сан-Диего, Калифорния) и считали значимыми при * p≤0,05, ** p≤0,01 и *** p≤0,001.

Благодарности

Авторы благодарят Сайму Рахман, Линду Йоханссон и Гуниллу Карлссон-Хедестам (Каролинский институт) за ценные советы. KL поддерживается грантами Vetenskapsrådet, Шведского агентства международного развития (Sida), Шведского медицинского общества и Фонда шведских врачей против СПИДа.RJW и MXR поддерживаются Wellcome Trust и Советом по медицинским исследованиям (Великобритания), а также H.W. и Фонд Дж. Гектора по логистическим и транспортным расходам.

Нестандартные сокращения

dendritrivate

Сноски

Конфликт интересов

Конфликт интересов

Ссылки

• Adams WC, Bond E, Havenga MJ, Holterman L, Goudsmit J, Karlsson Hedestam GB, et al. Аденовирус серотипа 5 инфицирует дендритные клетки человека посредством независимого от рецептора рецепторного пути вируса Коксаки-аденовируса, опосредованного лактоферрином и DC-SIGN. J Gen Virol. 2009; 90: 1600–10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Акира С., Уэмацу С., Такеучи О. Распознавание патогенов и врожденный иммунитет. Клетка. 2006; 124: 783–801. [PubMed] [Google Scholar]
• Албанези К., Скарпони К., Бозисио Д., Соццани С., Джироломони Г.Иммунные функции и рекрутирование плазматических дендритных клеток при псориазе. Аутоиммунитет. 2010; 43: 215–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Бахем А., Гуттлер С., Хартунг Э., Эбштейн Ф., Шефер М., Таннерт А. и др. Превосходная перекрестная презентация антигена и экспрессия XCR1 определяют клетки CD11c + CD141 + человека как гомологи дендритных клеток CD8 + мыши. J Exp Med. 2010; 207: 1273–81. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Banchereau J, Briere F, Caux C, Davoust J, Lebecque S, Liu YJ, et al.Иммунобиология дендритных клеток. Анну Рев Иммунол. 2000; 18: 767–811. [PubMed] [Google Scholar]
• Bangert C, Friedl J, Stary G, Stingl G, Kopp T. Иммунопатологические особенности аллергического контактного дерматита у людей: участие плазматических дендритных клеток в патогенезе заболевания? J Invest Dermatol. 2003; 121: 1409–18. [PubMed] [Google Scholar]
• Beck JS. Кожные изменения при туберкулиновой пробе. Бугорок. 1991; 72: 81–7. [PubMed] [Google Scholar]
• Bjorck P, Leong HX, Engleman EG.Дихотомия плазмоцитоидных дендритных клеток: идентификация клеток, продуцирующих IFN-альфа, как фенотипически и функционально отличного подмножества. J Immunol. 2011; 186: 1477–85. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Бьорк Л., Фенигер Т. Е., Андерссон Ю., Андерссон Дж. Компьютеризированная оценка продукции множества цитокинов человека на одноклеточном уровне с использованием анализа изображений. J Leukoc Biol. 1996; 59: 287–95. [PubMed] [Google Scholar]
• Bond E, Adams WC, Smed-Sorensen A, Sandgren KJ, Perbeck L, Hofmann A, et al.Методы для эффективного выделения субпопуляций дендритных клеток кожи человека и оценки их способности поглощать антиген. J Immunol Methods. 2009; 348: 42–56. [PubMed] [Google Scholar]
• Селла М., Джарроссей Д., Факкетти Ф., Алебарди О., Накадзима Х., Ланзавеккья А. и др. Плазмацитоидные моноциты мигрируют в воспаленные лимфатические узлы и продуцируют большое количество интерферона I типа. Nat Med. 1999; 5: 919–23. [PubMed] [Google Scholar]
• Chi B, Dickensheets HL, Spann KM, Alston MA, Luongo C, Dumoutier L, et al.Альфа- и лямбда-интерферон вместе опосредуют подавление CD4 T-клеток, индуцированных респираторно-синцитиальным вирусом. J Virol. 2006; 80: 5032–40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Donaghy H, Bosnjak L, Harman AN, Marsden V, Tyring SK, Meng TC, et al. Роль плазматических дендритных клеток в иммунном контроле рецидивирующей инфекции вируса простого герпеса человека. J Virol. 2009; 83: 1952–61. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Дуаги И., Гуджер С., Сандлинг С., Адамс В.К., Смед-Соренсен А., Седер Р.А. и др.Ответы В-клеток человека на лиганды TLR по-разному модулируются миелоидными и плазматическими дендритными клетками. J Immunol. 2009; 182: 1991–2001. [PubMed] [Google Scholar]
• Дуан В.Р., Гарнер Д.С., Уильямс С.Д., Функес-Шиппи К.Л., Спат И.С., Бломм Е.А. Сравнение иммуногистохимии активированной каспазы-3 и расщепленного цитокератина 18 с методом TUNEL для количественной оценки апоптоза в гистологических срезах подкожных ксенотрансплантатов PC-3. J Pathol. 2003. 199: 221–228. [PubMed] [Google Scholar]
• Фах Дж., Павлович Дж., Бург Дж.Экспрессия белка MxA при воспалительных дерматозах. J Histochem Cytochem. 1995; 43: 47–52. [PubMed] [Google Scholar]
• Farkas L, Beiske K, Lund-Johansen F, Brandtzaeg P, Jahnsen FL. Плазмацитоидные дендритные клетки (естественные клетки, продуцирующие интерферон-альфа / бета) накапливаются в очагах кожной красной волчанки. Am J Pathol. 2001; 159: 237–43. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Figdor CG, van Kooyk Y, Adema GJ. Рецепторы лектинов С-типа на дендритных клетках и клетках Лангерганса.Nat Rev Immunol. 2002; 2: 77–84. [PubMed] [Google Scholar]
• Гангули Д., Чамилос Дж., Ланде Р., Грегорио Дж., Меллер С., Факкинетти В. и др. Комплексы ауто-РНК-антимикробный пептид активируют дендритные клетки человека через TLR7 и TLR8. J Exp Med. 2009; 206: 1983–94. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Герлини Дж., Мариотти Дж., Бьянки Б., Пимпинелли Н. Массивное привлечение интерферона I типа, продуцирующего плазматические дендритные клетки в поражениях кожи при ветряной оспе. J Invest Dermatol.2006; 126: 507–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Gilliet M, Cao W, Liu YJ. Плазмацитоидные дендритные клетки: чувствительные нуклеиновые кислоты при вирусных инфекциях и аутоиммунных заболеваниях. Nat Rev Immunol. 2008. 8: 594–606. [PubMed] [Google Scholar]
• Губье А., Дюбуа Б., Гейт Х., Жубер Дж., Виллар-Трюк Ф., Асселин-Патурель С. и др. Плазмацитоидные дендритные клетки опосредуют оральную толерантность. Иммунитет. 2008; 29: 464–75. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Грегорио Дж., Меллер С., Конрад С., Ди Нардо А., Хоми Б., Лауэрма А. и др.Плазмацитоидные дендритные клетки ощущают повреждение кожи и способствуют заживлению ран с помощью интерферонов типа I. J Exp Med. 2010; 207: 2921–30. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Gujer C, Sandgren KJ, Douagi I., Adams WC, Sundling C, Smed-Sorensen A, et al. IFN- {альфа}, продуцируемый плазматическими дендритными клетками человека, усиливает Т-клеточную дифференцировку наивных В-клеток. J Leukoc Biol. 2011 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Хадейба Х., Сато Т., Хабтецион А, Одеруп С., Пан Дж., Мясник Е.С.Экспрессия CCR9 определяет толерогенные плазматические дендритные клетки, способные подавлять острую реакцию «трансплантат против хозяина». Nat Immunol. 2008; 9: 1253–60. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Хирбод Т., Кальденсьо Т., Лопалко Л., Клареског Э., Андерссон С., Уберти-Фоппа С. и др. Обильная и поверхностная экспрессия лектиновых рецепторов С-типа в эктоцервиксе женщин с риском заражения ВИЧ. J Acquir Immune Defic Syndr. 2009. 51: 239–47. [PubMed] [Google Scholar]
• Хуч Дж. Х., Каннингем А. Л., Арвин А. М., Наср Н., Сантегоц С. Дж., Слобедман Э. и др.Влияние вируса ветряной оспы на субпопуляции дендритных клеток кожи человека во время естественной инфекции. J Virol. 2010. 84: 4060–72. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Jongbloed SL, Kassianos AJ, McDonald KJ, Clark GJ, Ju X, Angel CE и др. CD141 + (BDCA-3) + дендритные клетки (DC) человека представляют собой уникальную подгруппу миелоидных DC, которые перекрестно представляют антигены некротических клеток. J Exp Med. 2010; 207: 1247–60. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Ланде Р., Грегорио Дж., Факкинетти В., Чаттерджи Б., Ван Й.Х., Хоми Б. и др.Плазмацитоидные дендритные клетки воспринимают собственную ДНК, связанную с антимикробным пептидом. Природа. 2007; 449: 564–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Лор К., Смед-Соренсен А., Васудеван Дж., Маскола-младший, Куп Р.А. Миелоидные и плазмоцитоидные дендритные клетки переносят ВИЧ-1 преимущественно на антиген-специфические CD4 + Т-клетки. J Exp Med. 2005; 201: 2023–2033. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Lore K, Sonnerborg A, Brostrom C, Goh LE, Perrin L, McDade H, et al. Накопление дендритных клеток DC-SIGN + CD40 + со сниженной экспрессией CD80 и CD86 в лимфоидной ткани во время острой инфекции ВИЧ-1.СПИД. 2002; 16: 683–92. [PubMed] [Google Scholar]
• Магнуссон М., Бентзон М.В. Приготовление очищенного туберкулина RT 23. Bull World Health Organ. 1958; 19: 829–43. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Мазариегос Г.В., Загорчак А.Ф., Рейес Дж., Островски Л., Флинн Б., Зееви А. и др. Соотношение субпопуляций дендритных клеток в периферической крови коррелирует с успешным прекращением иммуносупрессии у пациентов после трансплантации печени. Am J Transplant. 2003. 3: 689–96. [PubMed] [Google Scholar]
• Меллер С., Винтерберг Ф., Гиллиет М., Мюллер А., Лаусевичуте И., Рикер Дж. И др.Повреждение, вызванное ультрафиолетовым излучением, хемокины и рекрутинг лейкоцитов: цикл амплификации, запускающий кожную красную волчанку. Rheum артрита. 2005; 52: 1504–16. [PubMed] [Google Scholar]
• Моришима Ю., Кавашима Х, Такекума К., Хошика А. Изменения активности лактатдегидрогеназы в сыворотке крови у детей с атопическим дерматитом. Pediatr Int. 2010; 52: 171–4. [PubMed] [Google Scholar]
• Мосман Э.А., Лян Х, Доусон А.Дж., Паноскальцис-Мортари А., Криг А.М., Лю Ю.Дж. и др. Плазмацитоидные дендритные клетки человека, активированные олигодезоксинуклеотидами CpG, индуцируют образование регуляторных Т-клеток CD4 + CD25 +.J Immunol. 2004. 173: 4433–42. [PubMed] [Google Scholar]
• Nestle FO, Conrad C, Tun-Kyi A, Homey B, Gombert M, Boyman O, et al. Плазмацитоидные предендритные клетки инициируют псориаз за счет продукции интерферона-альфа. J Exp Med. 2005. 202: 135–43. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Peng T, Zhu J, Klock A, Phasouk K, Huang ML, Koelle DM, et al. Уклонение от врожденного иммунитета слизистой оболочки вирусом простого герпеса 2 типа. J Virol. 2009. 83: 12559–68. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Platt JL, Grant BW, Eddy AA, Michael AF.Популяции иммунных клеток при кожной гиперчувствительности замедленного типа. J Exp Med. 1983; 158: 1227–42. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Poulter LW, Seymour GJ, Duke O, Janossy G, Panayi G. Иммуногистологический анализ гиперчувствительности замедленного типа у человека. Cell Immunol. 1982; 74: 358–69. [PubMed] [Google Scholar]
• Раджасекар Р., Мэтьюз В., Лакшми К.М., Селлатамби С., Джордж Б., Висвабандия А. и др. Подсчет плазмоцитоидных дендритных клеток на 28 день в HLA-подобранной трансплантации аллогенных стволовых клеток периферической крови позволяет прогнозировать частоту острой и хронической РТПХ.Пересадка костного мозга Biol. 2008; 14: 344–50. [PubMed] [Google Scholar]
• Rangaka MX, Wilkinson KA, Seldon R, Van Cutsem G, Meintjes GA, Morroni C, et al. Влияние инфекции ВИЧ-1 на выявление туберкулезной инфекции с помощью Т-клеток и кожных проб. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 175: 514–20. [PubMed] [Google Scholar]
• Сарразин Х., Уилкинсон К.А., Андерссон Дж., Рангака М.Х., Радлер Л., ван Вин К. и др. Связь между реактивностью туберкулиновой кожной пробы, подмножеством клеток памяти CD4 и циркулирующими клетками, экспрессирующими FoxP3, у ВИЧ-инфицированных.J Infect Dis. 2009; 199: 702–10. [PubMed] [Google Scholar]
• Scaffidi P, Misteli T, Bianchi ME. Высвобождение белка хроматина HMGB1 некротическими клетками вызывает воспаление. Природа. 2002; 418: 191–5. [PubMed] [Google Scholar]
• Шейниус А., Клареског Л., Форсум У. Идентификация in situ субпопуляций Т-лимфоцитов и клеток, экспрессирующих HLA-DR, в туберкулиновой реакции кожи человека. Clin Exp Immunol. 1982; 49: 325–30. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Schwab N, Zozulya AL, Kieseier BC, Toyka KV, Wiendl H.Дисбаланс двух функционально и фенотипически различных подмножеств плазмоцитоидных дендритных клеток характеризует дисфункциональную иммунную регуляцию при рассеянном склерозе. J Immunol. 2010; 184: 5368–74. [PubMed] [Google Scholar]
• Simon A, Fah J, Haller O, Staeheli P. Регулируемые интерфероном гены Mx не реагируют на интерлейкин-1, фактор некроза опухоли и другие цитокины. J Virol. 1991; 65: 968–71. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Стейси К.Дж., Янг Г.Р., Кларк Ф., Сестер Д.П., Робертс Т.Л., Наик С. и др.Молекулярная основа отсутствия иммуностимулирующей активности ДНК позвоночных. J Immunol. 2003; 170: 3614–20. [PubMed] [Google Scholar]
• Свецки М., Колонна М. Раскрытие функций плазматических дендритных клеток во время вирусных инфекций, аутоиммунитета и толерантности. Immunol Rev.2010; 234: 142–62. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Тиан Дж., Авалос А.М., Мао С.Ю., Чен Б., Сентил К., Ву Х и др. Зависимая от Toll-подобного рецептора 9 активация ДНК-содержащими иммунными комплексами опосредуется HMGB1 и RAGE.Nat Immunol. 2007. 8: 487–96. [PubMed] [Google Scholar]
• Valladeau J, Dezutter-Dambuyant C, Saeland S. Langerin / CD207 проливает свет на образование гранул Бирбека и их возможную функцию в клетках Лангерганса. Immunol Res. 2003. 28: 93–107. [PubMed] [Google Scholar]
• Варани С., Седерарв М., Фельд С., Таммик С., Фраскароли Дж., Ландини М. П. и др. Человеческий цитомегаловирус по-разному контролирует В-клеточные и Т-клеточные ответы посредством воздействия на плазмацитоидные дендритные клетки. J Immunol. 2007. 179: 7767–76.[PubMed] [Google Scholar]
• Villadangos JA, Shortman K. Найдено в переводе: человеческий эквивалент дендритных клеток CD8 + мыши. J Exp Med. 2010; 207: 1131–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Villadangos JA, Young L. Антиген-презентационные свойства плазмоцитоидных дендритных клеток. Иммунитет. 2008; 29: 352–61. [PubMed] [Google Scholar]
• Юн С.Дж., Чой М.С., Пиао М.С., Ли Дж.Б., Ким С.Дж., Вон Ю.Х. и др. Лактатдегидрогеназа сыворотки является новым маркером для оценки тяжести заболевания на ранней стадии токсического эпидермального некролиза.Дерматология. 2008; 217: 254–9. [PubMed] [Google Scholar]

Сопутствующие заболевания, влияющие на прогноз после трансплантации легких

В образовательных целях мы классифицировали сопутствующие заболевания на легочные и внелегочные. Однако этот порядок не предназначен для определения степени распространенности или прогностической значимости. Эти аспекты будут четко определены ниже.

Сопутствующие легочные заболевания Борьба с инфекциями перед трансплантацией

Инфекции — одна из наиболее серьезных причин смерти пациентов, перенесших трансплантацию.В периоперационном периоде инфекции находятся в центре внимания с первичной дисфункцией трансплантата и с хроническим отторжением на более поздних стадиях.3 Они могут передаваться от донора, приобретаться de novo после трансплантации, быть реактивацией латентной инфекции у хозяина или пролиферацией. патогенов, ранее идентифицированных у пациентов с хронической бронхиальной инфекцией / колонизацией до трансплантации. Первые два пункта выходят за рамки данного обзора.

Для предотвращения реактивации скрытых инфекций крайне важно выполнение соответствующих процедур обнаружения.Они включают оценку серологического ответа на цитомегаловирус (CMV), вирус Эпштейна-Барра (EBV), вирус гепатита A, B и C, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и кожную пробу Манту. Серопозитивные результаты на ЦМВ и ВЭБ до направления кандидата не определяют какого-либо конкретного отношения. Тем не менее, это важные знания для бригад по трансплантации. С помощью этой информации будет оценен риск ЦМВ-заболевания после трансплантации или лимфом, связанных с ВЭБ, и будут приняты соответствующие профилактические и мониторинговые меры.

Активный туберкулез легких (ТБ) является противопоказанием для ЛТ.1,2 Хотя ТБ может возникать как инфекция de novo после трансплантации или передаваться через донорский орган, ТБ после трансплантации в большинстве случаев объясняется реактивацией латентного инфекция у реципиента. ЛТ — это трансплантация солидных органов с самым высоким риском развития активного ТБ.4 Более того, смертность, непосредственно связанная с ТБ после трансплантации легких, не является незначительной и в основном связана с задержкой постановки диагноза из-за атипичной картины или отсутствия завершения процедуры соответствующее лечение (лекарственная токсичность, взаимодействие с иммунодепрессантами и т. д.Таким образом, выявление и лечение скрытой инфекции имеют важное значение, и кожная проба Манту должна проводиться у кандидатов LT. Пациенты с положительным результатом Манту, которые должны быть включены в список ожидания, должны получать соответствующее лечение в соответствии с критериями согласованного в Испании документа.6 Для сокращения сроков лечения обычной практикой в ​​нашей группе является ускоренная профилактика в течение 3 месяцев с помощью изониазида и рифампицина ( 3RH).

В большинстве случаев микроорганизмы, выявленные при ранних инфекциях после LT, часто являются теми же патогенами, которые колонизировали дыхательные пути до LT.Следовательно, важно, чтобы их влияние было минимизировано путем отрицания посева или, по крайней мере, контроля хронического нагноения бронхов до LT. Независимо от основного заболевания, наиболее значимыми возбудителями с прогностической точки зрения являются Pseudomonas aeruginosa, другие патогены с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) (Burkholderia cepacia, Achromobacter xylosoxidans, Stenotrophomonas maltophilia и метициллин-устойчивый стафилококкоз). микобактерии.

Pseudomonas aeruginosa (PsA) является наиболее часто выделяемым колонизирующим микроорганизмом у пациентов с муковисцидозом (CF) 7, и, учитывая продолжающееся давление антибиотиков (системное или распыленное) и его гипермутабельность, часто выявляются штаммы МЛУ.Предтрансплантационная колонизация PsA, особенно штаммами МЛУ, связана с быстрым снижением функции легких, что увеличивает потребность в ЛТ.8 Целью является снижение бактериальной нагрузки до ТП, оптимизация физиотерапии грудной клетки, медикаментозное лечение, способствующее дренажу секрета, и специфические препараты антибиотиков в небулайзерах (тобрамицин, колистиметат натрия или азтреонам). После трансплантации пациенты, колонизированные MDR PsA, имеют более низкую выживаемость по сравнению с пациентами, колонизированными штаммами без MDR.9

Нет данных о прогностическом влиянии других появляющихся мультирезистентных патогенов на LT. В отделениях МВ частота выделения метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) экспоненциально возрастает.7 Его присутствие до LT связано с худшим прогнозом10 и повышенной смертностью в первые три месяца после трансплантации из-за учащения инфекций нижних отделов позвоночника. респираторный тракт с вторичной бактериемией.11 Целью снова является снижение бактериальной нагрузки. С этой целью будут реализованы фармакологические и нефармакологические меры, определенные выше, хотя в настоящее время нет специальных антибиотиков для использования в небулайзерах.В клинической практике толерантность к распыляемому ванкомицину можно оценить у пациентов с изолятами MRSA и плохим исходом.

Комплекс Burkholderia cepacia включает 17 подвидов бактерий с различной степенью вирулентности. В то время как большинство геномоваров Burkholderia cepacia не имеют прогностического влияния ни до, ни после LT, повторное выделение Burkholderia cenocepacia (BCc, геномовар III) связано со значительным увеличением смертности до и после LT, особенно в первый год.12,13 Ни контроль иммуносупрессии, ни агрессивная антибактериальная терапия, по-видимому, в целом не изменяют плохой прогноз трансплантации у этих пациентов. Это привело к тому, что несколько международных групп сочли хроническую колонизацию BCc абсолютным противопоказанием для LT.12,13 Испанские группы сочли это относительным противопоказанием.2

От 10% до 25% пациентов с МВ имеют изоляты Aspergillus spp, обычно Aspergillus fumigatus, особенно с низкой функциональной способностью, частыми госпитализациями и выраженными бронхоэктазами при радиологических исследованиях.14 Однако неясно, играет ли это роль в потере функции легких и требуется ли конкретное терапевтическое вмешательство.14,15 Из всех трансплантатов твердых органов LT имеет самую высокую частоту инвазивной грибковой инфекции, но выделение Aspergillus виды может варьироваться от простой колонизации до инвазивного заболевания.16 Как правило, предполагается, что его присутствие до трансплантации не предсказывает возникновение после LT и не ухудшает прогноз после трансплантации.17 Тем не менее, это, по-видимому, увеличивает частоту возникновения инфекции. Аспергиллезный трахеобронхит и осложнения при бронхиальном анастомозе.18 Таким образом, не существует общепринятых критериев необходимости специфического лечения повторяющихся изолятов Aspergillus или наиболее подходящего лечения. Само собой разумеется, что все хронические бронхиальные колонизации следует лечить одинаково, с индивидуальной оценкой преимуществ и недостатков системных и / или ингаляционных противогрибковых средств. Другие грибы, такие как Scedosporium spp, менее распространены, но имеют высокую частоту рецидивов после трансплантации легких.

Распространенность нетуберкулезных микобактерий при МВ будет увеличиваться с возрастом пациентов и их функциональными нарушениями.Не все виды имеют одинаковое клиническое поведение19. Идентификация комплекса Mycobacterium avium до трансплантации, по-видимому, не связана с плохим прогнозом после процедуры. Mycobacterium abscessus — очень вирулентный патоген с высоким риском рецидива и инвазивного заболевания после LT.20 Следовательно, требуется агрессивное лечение и повторные отрицательные посевы в течение 12 месяцев, прежде чем пациент будет включен в список ожидания.21,22

Sequelae Pleuropulmonary Процессы и деформации грудной клетки

Предыдущая операция на грудной клетке не является противопоказанием для LT, если она не вызывает серьезных деформаций, но может осложнить операцию эксплантата, увеличивая риск кровотечения и продлевая время ишемии.Эти обстоятельства могут привести к ухудшению гемодинамики и увеличению риска первичной дисфункции трансплантата. Если пневмоторакс необходимо лечить до LT, следует избегать обширного плевродеза и использования талька.23

Важность предшествующего туберкулеза у кандидата LT, за исключением риска реактивации туберкулеза, зависит от степени и тяжести плевропульмональных последствий. Как правило, утолщение плевры или спайки плевры сами по себе не являются противопоказанием, за исключением обширного кальцификации плевры.В этих случаях повышается риск кровотечения во время операции с трудным эксплантатом и повторного вмешательства по поводу кровотечения. Значительная асимметрия в размере легких из-за осложнений туберкулеза, рецидивирующих инфекций с долевым коллапсом или кифосколиозом может препятствовать имплантации в небольшую полость (очень задняя часть хилы с высокой степенью манипуляции с сердцем, ретракция или маленькая хила, кальцинированная лимфаденопатия средостения и т. .

Инвазивная механическая вентиляция

Необходимость инвазивной механической вентиляции (IMV) у пациента, рассматриваемого для трансплантации, ранее не известная группе, в настоящее время является противопоказанием к LT.2 IMV до LT является явным фактором риска смертности после LT.3 У пациентов в списке ожидания, которым требуется IMV из-за прогрессирования заболевания или неожиданного острого ухудшения, необходимость и риск LT следует оценивать индивидуально. Накопленный опыт нашей команды, проанализированный с точки зрения ранней и поздней выживаемости, позволяет предположить, что только молодые пациенты с МВ, не страдающие сепсисом и нуждающиеся в IMV из-за прогрессирования заболевания, являются подходящими кандидатами в LT в этих обстоятельствах24,25

Легочная гипертензия при хронических респираторных заболеваниях

Истинная распространенность легочной гипертензии (ЛГ) при терминальной стадии респираторных заболеваний неизвестна, поскольку скрининг с помощью эхокардиографии проводится не всем пациентам.В литературе показано, что распространенность увеличивается с тяжестью заболевания, как правило, легкой степени (менее 30 мм рт. Ст. Среднего давления в легочной артерии, продемонстрированного катетеризацией правых отделов сердца), за исключением 1–3% пациентов с ХОБЛ, у которых ЛГ непропорциональна значению Может наблюдаться тяжесть спирометрической обструкции или гипоксемии в артериальных газах. 26,27 Среди патофизиологических механизмов, которые определяют ЛГ, гипоксия является наиболее важным, но взаимосвязанные механизмы эндотелиальной дисфункции, ремоделирования легочных сосудов, воспаления, ацидоза, паренхимы разрушение или динамическая гиперинфляция, все из которых модулируются еще неизвестными генетическими факторами, не следует забывать.26,27 В любом случае наличие ЛГ до трансплантации связано с плохим прогнозом и качеством жизни, а также с учащением обострений. 26–28

В различных согласованных экспертных документах ЛГ предполагает, что пациенту следует лечить. лист ожидания LT1,2 PH, по-видимому, не имеет негативного прогностического влияния на долгосрочную выживаемость после трансплантации легких, но увеличивает смертность в списке ожидания и периоперационную смертность.28–30 Этим пациентам, как правило, требуется экзогенная кардиореспираторная поддержка. чаще, как до, так и во время LT, что приводит к увеличению числа сопутствующих осложнений.

Внелегочные сопутствующие заболеванияНелегочные инфекции

Хронический синусит, присутствующий практически у всех пациентов с МВ, традиционно не считался фактором риска после трансплантации легких. Некоторые авторы обнаружили корреляцию между инфекцией носовых пазух и частотой посттрансплантационного трахеобронхита и пневмонии. Они также предполагают гипотезу о том, что лечение синусита может иметь положительное влияние на развитие синдрома облитерирующего бронхиолита (БОС) за счет уменьшения воспаления и колонизации бронхов.31 Эту точку зрения разделяют не все. Другие авторы сравнили прогноз с точки зрения выживаемости и колонизации трансплантата между пациентами с предшествующей операцией на носовых пазухах и без нее до LT, и не обнаружили существенных различий.32 Из-за отсутствия доказательств профилактическая операция на носовых пазухах не может быть универсальной, но только для тех пациентов, у которых это по медицинским показаниям.

В текущих согласованных документах скрининг на ВИЧ и наличие хронического заболевания печени, вызванного вирусами гепатита B (HBV) и C (HCV), считаются абсолютным противопоказанием для LT.1,2 До недавнего времени эти пациенты были исключены из-за опасений, что высокий уровень иммуносупрессии, такой как необходимый при ЛТ, может привести к хроническому заболеванию печени, прогрессирующему до цирроза печени.33 Учитывая хороший контроль репликации HBV, достигнутый с помощью новых препаратов. лечение (ламивудин, адефовир и энтекавир), показания к ЛТ у пациентов с хроническим неактивным гепатитом B могут быть индивидуализированы (обнаружение положительного поверхностного антигена и отсутствие репликации HBV после специфического лечения) .34 Наиболее подходящее противовирусное лечение до и после ЛТ, его продолжительность, необходимый мониторинг, режим иммуносупрессии у этих пациентов и ожидаемые лекарственные взаимодействия между противовирусными и иммунодепрессантами еще предстоит определить.

Отсутствие безопасного и эффективного противовирусного лечения для контроля хронического гепатита С и увеличение частоты острого отторжения после трансплантации с использованием интерферона в качестве противовирусной терапии35 означает, что на данный момент это считается абсолютным противопоказанием. для большинства групп LT.1,2

У пациентов с ВИЧ комбинированная антиретровирусная терапия позволяет контролировать и стабилизировать репликацию вируса у большинства пациентов. Немногочисленные успешные трансплантации твердых органов, опубликованные у этих пациентов36, должны быть сбалансированы с интенсивностью необходимой иммуносупрессии, рекомендациями в согласованных документах, доступностью органов и долгосрочными результатами, среди других важных аспектов.

Сердечно-сосудистые проблемы

Артериальная гипертензия является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых событий, таких как ишемическая болезнь сердца или другие атероматозные заболевания.37 Кроме того, когда присутствуют другие факторы риска, такие как возраст, курение табака, гиперхолестеринемия или диабет, их связь имеет мультипликативный характер. а не аддитивный эффект. В настоящее время артериальная гипертензия не вызывает значительной сопутствующей патологии ЛТ, но ее необходимо тщательно контролировать после трансплантации, поскольку ее распространенность и связанная с ней почечная токсичность могут усиливаться действием иммунодепрессантов.Таким образом, артериальная гипертензия является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, который также был идентифицирован как прогностический фактор для развития почечной дисфункции после трансплантации.38,39

Концепция глобального сердечно-сосудистого риска относится к вероятности ишемического коронарного события, ишемическая цереброваскулярная болезнь или ишемия нижних конечностей. Его необходимо оценивать на индивидуальной основе с выявлением факторов риска и предрасполагающих факторов, включая классификацию пациентов с оценками риска (уравнение Фрамингема или цветовые таблицы) 37, чтобы установить соответствующие профилактические меры.Конечная цель — минимизировать частоту и тяжесть сердечно-сосудистых событий после трансплантации. В настоящее время это заболевание составляет 10% причин ранней смертности при LT и более 5% поздних причин, частота которых увеличивается по мере увеличения выживаемости пациентов.3

В настоящее время ишемическая болезнь сердца (ИБС), поддающаяся лечению и коррекции, с сохранением Функция левого желудочка больше не является абсолютным противопоказанием для LT.1,2 Заболеваемость среди кандидатов в LT сильно варьируется, и, хотя респираторные заболевания имеют много общих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, они, по-видимому, не позволяют прогнозировать значительную ИБС.40 LT сам по себе считается процессом с умеренным риском сердечно-сосудистых осложнений, поскольку представляет собой длительную хирургическую процедуру с риском плохой оксигенации, гиповолемии и гипотензии.41 Поскольку периоперационная смертность от сердечно-сосудистых событий при LT является значительной, 3 как и распространенность тихих и тяжелых IHD, внедрение протокола отбора для кандидатов LT кажется разумным. Для кого и как элементы еще предстоит определить. Когда принимаются во внимание только факторы риска или их включение в различные баллы для сердечно-сосудистого риска (Фремингемские или цветные таблицы), выявляются только от 60% до 65% пациентов, относящихся к группе риска42, поэтому необходимо активное выявление случаев заболевания.Хотя золотым стандартом диагностики является ангиография, ее инвазивный характер и осложнения, присущие процедуре, ограничивают ее обобщение. Доступны некоторые неинвазивные методы, такие как компьютерная томография (КТ), сканирование коронарного кальция, коронарная КТ-ангиография (CCTA) или магнитно-резонансная ангиография для оценки анатомических изменений, а также другие, такие как SPECT (однофотонная эмиссионная компьютерная томография), эхокардиография или фармакологическая таллий, который оценивает функцию миокарда. Эти последние методы нацелены больше на оценку ущерба, вызванного ИБС, чем на прогнозирование риска будущих ишемических событий.Трудность заключается в интеграции всех индексов риска с неинвазивными тестами, в первую очередь с теми, которые определяют обструкцию коронарных артерий, для достижения высокой отрицательной прогностической ценности при одновременном сокращении инвазивных процедур.43 CCTA становится основным тестом для диагностики коронарная обструкция как суррогатный маркер клинически значимой ишемической болезни сердца (44,45) .Однако, помимо трудностей, связанных с помутнением контрастного вещества или наличием коронарных кальцификатов, изображения могут содержать значительные артефакты из-за отсутствия сотрудничества с пациентом или невозможности достичь значительной брадикардии. у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью.Поэтому мы рассматриваем процедуру, которой придерживается наша группа LT, как практическое предложение по скринингу, как показано на рис. 1. Другие группы включают в свои алгоритмы компьютерную томографию коронарных артерий. При этом обследовании оценка выше 400 указывает на необходимость коронарной ангиографии, тогда как значения от 100 до 400 должны быть дополнительно оценены с помощью коронарной КТ-ангиографии.

Распространенная проблема — убедить кардиологов в необходимости применения этих мер при скрининге, поскольку отсутствие клинических симптомов не исключает значительной коронарной обструкции.Точно так же менее значительная коронарная обструкция в стандартных условиях может иметь клинические последствия, такие как аритмия или стенокардия, вызванные стрессом, которому сердце подвергается во время LT. Следовательно, необходимы активный скрининг и агрессивное лечение. У нас нет каких-либо специальных рекомендаций для потенциальной популяции LT, кроме техник реперфузии, обычно применяемых в службах интервенционной кардиологии, за исключением использования стентов без покрытия. Это может повлечь за собой повышенный риск поздней окклюзии, но минимизирует риск расхождения швов, если выполняется LT.Выявление и лечение коронарной обструкции включает постоянную антиагрегантную терапию, связанную с повышенным риском кровотечения во время LT, но не требует специального лечения. Если установлен стент, перед включением в список ожидания рекомендуется подождать не менее одного месяца, что достаточно для прекращения тройной антикоагулянтной терапии и сохранения постоянной антиагрегантной монотерапии.

Эндокринно-метаболические проблемы

Остеопороз широко распространен у пациентов, ожидающих LT 46, частота его появления составляет более 50%.Хотя это, по-видимому, не оказывает прямого влияния на прогноз с точки зрения смертности, остеопороз может повлиять на прогресс после трансплантации легких. В этот период остеопороз увеличивает риск переломов и задерживает физиотерапию и вовлечение пациента в повседневную деятельность из-за боли. Это также увеличивает риск венозной тромбоэмболии вследствие иммобилизации. Следовательно, прогнозирование риска перелома до LT имеет решающее значение не только с помощью денситометрии костей, но и с помощью показателей прогностической оценки47, которые позволяют применять наиболее подходящее лечение для каждой клинической ситуации.

Статус питания является важным прогностическим фактором после LT. С этой целью испанский консенсусный документ по отбору кандидатов включает приложение с набором основных данных, которые следует собирать в истории болезни2. Среди прочего, они включают вес, рост и индекс массы тела (ИМТ). Недоедание или низкая масса тела, определяемые как ИМТ менее 17, также были показаны как фактор плохого прогноза 48,49, особенно у пациентов с ХОБЛ и МВ. В этих случаях недостаточность питания увеличивает смертность50 в списке ожидания и в первый год после трансплантации, особенно в сложных послеоперационных ситуациях с длительным пребыванием в отделениях интенсивной терапии, из-за продолжительной механической вентиляции легких.Поэтому важно принять столько мер нутриционной поддержки, сколько будет сочтено необходимым для изменения ситуации. Первоначальные меры будут простыми, такими как адаптация потребления белков и калорий к индивидуальным потребностям, за которыми последуют более сложные меры, такие как пероральная или энтеральная нутритивная поддержка или гастростомия, если необходимо непрерывное ночное кормление. Избыточный вес до трансплантации (ИМТ выше 25 кг / м2) считается предрасполагающим фактором для сердечно-сосудистых событий 37, фактором периоперационного риска для любой операции и независимым фактором риска ранней смертности после ТТ, напрямую коррелирующим с увеличением ИМТ.48,49 В одном исследовании ожирение (ИМТ более 30) коррелировало с наличием тяжелой острой дисфункции трансплантата после LT51. Как и при недоедании, перед включением в лист ожидания необходимо предпринять все необходимые меры гигиены, диеты и физической активности, чтобы минимизировать риски. .

Иммобилизация или малоподвижный образ жизни также считаются предрасполагающим фактором, хотя и не фактором риска, сердечно-сосудистых событий. Кроме того, пациенты с крайней миопатией по какой-либо причине — отсутствие физических упражнений, терминальная дыхательная недостаточность и использование кортикостероидов или как аспект мультисистемной вовлеченности их основного заболевания — имеют более плохой немедленный прогноз, что определяется осложнениями, вторичными по отношению к длительному. инвазивная ИВЛ после LT.Следовательно, необходима соответствующая оценка со стороны реабилитационных бригад. Если требуется, программа тренировки периферических и дыхательных мышц должна быть завершена до LT, чтобы улучшить мышечную силу и вентиляционную механику.

Сахарный диабет, который в настоящее время считается ишемическим эквивалентом и, следовательно, имеет большее значение, чем классические факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, 37 является фактором риска смерти до и после трансплантации и ускоряет его показания у пациентов с МВ.3,52,53 В австралийском исследовании диабет до ТП ассоциировался с большим числом госпитализаций по поводу респираторных инфекций и острым отторжением после ТП.54 Небольшое количество субъектов, включенных в исследование, не позволяет обобщить эти результаты.

Гиперлипидемии, частота которых увеличивается с возрастом и применением кортикостероидов, включаются в качестве фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний при выявлении повышенного общего холестерина и холестерина ЛПНП, а также в качестве обусловливающего фактора в случае гипертриглицеридемии.Терапевтические альтернативы в зависимости от уровня риска и целевого уровня холестерина ЛПНП можно найти в испанском документе по вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.37,55

Особого упоминания заслуживает хроническое использование кортикостероидов. Эти препараты часто, а иногда и чрезмерно, используются, хотя это не подтверждается надежными исследованиями и даже не одобряется согласованными руководящими принципами, такими как рекомендации для стабильной ХОБЛ и идиопатического легочного фиброза. Их использование само по себе не является коморбидным заболеванием, но есть последствия.17 К ним относятся остеопороз, аваскулярный некроз бедра, диабет или гипертония, желудочно-кишечные и психоневрологические заболевания. Международные руководящие принципы предполагают, что использование кортикостероидов не противопоказано к ЛТ, но всегда рекомендуется минимизировать вводимую дозу. Влияние на смертность, вероятно, обусловлено стероидной миопатией, усугубляемой применением нейромышечных блокаторов во время анестезии, что отрицательно сказывается на экстубации, реабилитации и выписке из отделений интенсивной терапии.Во время операции по трансплантации хрупкость тканей и капилляров, вызванная хроническим применением кортикостероидов, способствует кровотечению и затрудняет анастомоз сосудов. Также было высказано предположение, что вторичная гипергликемия может способствовать развитию тяжелых инфекций.54 Невозможно определить безопасную минимальную дозу, гарантирующую отсутствие риска. Ретроспективное исследование определило пороговое значение для преднизона 0,42 мг / кг / м2 в день, выше которого послеоперационная выживаемость была хуже 56. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта — эзофагит, язвы, пищевод Барретта и др.–Или гистологическое подтверждение эозинофильного эзофагита в оптически нормальных биоптатах слизистой оболочки пищевода. 57 Это гистологическое открытие является характерным, но не патогномоничным для ГЭРБ. Его распространенность сильно варьируется и встречается от 50% до 85% пациентов с хроническими хроническими респираторными заболеваниями.58,59 Некоторые авторы спорят, является ли эта связь причинной или случайной. Эта взаимосвязь была подробно изучена при МВ, где было замечено, что рефлюкс является вторичным по отношению к увеличению градиента гастроэзофагеального давления, вызванному, в свою очередь, повышенным внутригрудным отрицательным давлением во время вдоха.60 Иными словами, рефлюкс усиливается при расстройствах, требующих больших усилий на вдохе, состоянии, обычном для большинства пациентов, включенных в список для LT, за исключением пациентов с первичным заболеванием сосудов.

Клинические признаки ГЭРБ зависят от химического состава рефлюкса и его степени. В то время как кислотный (гастроэзофагеальный) рефлюкс проявляется классическими симптомами (кашель и бронхоспазм за счет активации блуждающих рефлексов), желчный (дуоденогастроэзофагеальный) рефлюкс может протекать бессимптомно.Риск проксимального рефлюкса, независимо от его состава, связан с хронической микроаспирацией, связанной с патогенной колонизацией дыхательных путей, 61,62 и воспалительным или аллоиммунным ответом после LT. Растет число публикаций, связывающих ГЭРБ с синдромом облитерирующего бронхиолита (БОС), что эквивалентно хроническому отторжению после LT.63–65. Они основаны на идентификации ГЭРБ как пускового механизма хронического отторжения и клинических данных, свидетельствующих о том, что Эффективная коррекция рефлюкса замедляет потерю легочной функции, 66 задерживает развитие и тяжесть BOS67,68 и улучшает выживаемость трансплантата и пациентов с трансплантацией.67

Клинического диагноза явно недостаточно. Ни частота, ни интенсивность симптомов не являются предикторами степени эзофагита, и их отсутствие не исключает ГЭРБ.57,69 Исследование функции пищевода и наличие аспирационных биомаркеров (пепсин и желчные кислоты) в бронхоальвеолярном лаваже или гистологическом исследовании. необходимы доказательства аспирации паренхимы легких.70–72 Для полного изучения спектра ГЭРБ, оценки наличия или отсутствия рефлюксного материала, его желчного или кислотного состава и степени (проксимального или дистального), включая наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. или эндоскопические аномалии и двигательная активность пищевода — все это необходимо.В действительности техническая сложность диагностических процедур означает, что они не получили широкого распространения среди групп трансплантологов. Скрининг пациентов с использованием только более доступных методов — манометрии и измерения pH для выявления кислотного рефлюкса — учитывает только часть проблемы. Эти процедуры могут быть уместными, но их явно недостаточно, поскольку они не обнаруживают аспирацию тихого рефлюкса желчи.

Фармакологическое лечение ГЭРБ ингибиторами протонной помпы неэффективно и даже контрпродуктивно.Терапевтическая цель должна заключаться в предотвращении микроаспирации, а ингибиторы протонной помпы (ИПП) увеличивают ее. ИПП увеличивают некислотный рефлюкс и риск бактериальной колонизации, поскольку они снижают pH желудочного сока. 73–75 Следовательно, действительно эффективны только барьерные или хирургические методы. Пациентам с ГЭРБ и биомаркерами или гистологическими данными аспирации будет полезна хирургическая коррекция.71,72,76 Время проведения этой процедуры до или после LT определяется степенью ухудшения функции легких и наличием сопутствующих заболеваний.У пациентов с дыхательной недостаточностью, перенесенными абдоминальными операциями или легочной гипертензией предтрансплантационная хирургическая коррекция представляет собой высокий риск. В любом случае хирургическое вмешательство, когда бы оно ни проводилось, улучшает прогноз по сравнению с пациентами с нелеченым ГЭРБ.67 Коррекция ГЭРБ перед трансплантацией, помимо снижения скорости функциональных нарушений, которые оно вызывает при респираторных заболеваниях, обеспечивает немедленную защиту от БОС. Диагностико-терапевтический алгоритм, который призван дать обзор сложности ГЭРБ, показан на рис.2. Очевидно, что каждому центру придется адаптировать это к своим реальным возможностям.

История злокачественных новообразований

Риск развития злокачественных новообразований de novo у пациентов с трансплантатами солидных органов очень высок по сравнению с населением в целом, 77,78 за исключением рака груди и простаты. Злокачественные новообразования при трансплантации, de novo или в результате рецидива в случае предшествующего анамнеза, быстро прогрессируют, имеют худший прогноз и менее поддаются лечению.78 Следовательно, важно собрать личный и семейный анамнез рака кандидата на трансплантацию.Запись должна содержать гистологию и стадию, полученное лечение и период без болезни. В целом, риск рецидива после трансплантации обратно пропорционален времени, в течение которого до процедуры не было злокачественного заболевания.78 Консенсус экспертов довольно слаб в определении времени, в течение которого пациент должен быть здоровым до включения пациента в лист ожидания: рекомендации варьируются от 2 до 5 лет.1,2 В других более конкретных публикациях по этой теме этот период лучше определяется в зависимости от типа опухоли.78 Например, принимая во внимание только наиболее распространенные злокачественные новообразования, рекомендуется более трех лет для рака груди, пяти для инвазивного колоректального рака и рака шейки матки и двух для рака простаты.

Комбинированные заболевания, вызванные трансплантацией других органов

У пациентов с МВ до трансплантации часто выявляется некоторая степень хронического заболевания печени, особенно в форме фиброза, перипортального воспаления или холестаза. Даже если гистологический цирроз печени с портальной гипертензией или без нее является обычным явлением, это не оказывает отрицательного влияния на выживаемость, если только LT проводится.79 Напротив, связь заболевания печени с тяжелым нарушением питания является фактором плохого прогноза.79 У пациентов с МВ с циррозом печени, портальной гипертензией и неконтролируемыми осложнениями (асцит, энцефалопатия) следует учитывать необходимость комбинированной трансплантации легких и печени. и т. д.) или тяжелое нарушение функции печени.

В настоящее время другие одновременные комбинированные трансплантации, такие как трансплантация сердце – легкое и легкое – почка, являются исключительными. У пациентов с тяжелой легочной гипертензией с дисфункцией правого желудочка периоперационная поддержка экстракорпоральным мембранным оксигенатором в большинстве случаев предотвращает необходимость трансплантации сердца, за исключением сложных врожденных пороков сердца.У пациентов с бронхоэктазами и рецидивирующими инфекциями, которые получали несколько циклов нефротоксических антибиотиков, следует оценить степень протеинурии и почечной дисфункции на предмет возможного амилоидоза почек, который также может потребовать трансплантации почки.

Опубликован опыт комбинированной трансплантации легкого с островками поджелудочной железы80 или одновременной трансплантации поджелудочной железы-легкого81 у пациентов с МВ. Цель состоит в том, чтобы охватить большую часть патогенного спектра МВ, например экзокринную и эндокринную недостаточность поджелудочной железы и дыхательную недостаточность.При одновременной трансплантации островков потребность в инсулине была частично скорректирована, но дефицит функции экзокринной функции поджелудочной железы сохранился. Пересадка легкого и поджелудочной железы от одного и того же умершего донора может разрешить эту ситуацию. Однако первоначальная эйфория уменьшилась из-за доступности медикаментозного лечения для восстановления функции поджелудочной железы, увеличения времени хирургического вмешательства и осложнений, присущих трансплантации каждого органа.

Психологические, психические или психосоциальные расстройства

Испанский консенсус по кандидатам в LT2 включает в себя три обстоятельства в этой области, которые, если их должным образом не исправить, представляют собой абсолютное противопоказание к трансплантации: серьезные психические расстройства, психосоциальный распад или распад семьи, который препятствует оказанию особой помощи после трансплантации, и неоднократное несоблюдение режима лечения.Незначительные расстройства в этих областях требуют серьезной помощи со стороны различных отделов, занимающихся их коррекцией, прежде чем пациенты могут быть включены в лист ожидания на LT.

Процедура снп-теста pdf

Картер, в диагностической процедуре в ветеринарной бактериологии и микологии (пятое издание), серология 1990. Однако получение ножниц для кожи требует инвазивной, слегка болезненной процедуры и поэтому не везде приемлемо, особенно в малоэндемичных регионах. Проба Манту — это рутинная процедура скрининга детей, медицинских работников, лиц с высоким риском заражения и лиц, подозреваемых в… Она вызывает большую заболеваемость и является второй ведущей причиной слепоты из-за инфекционных заболеваний во всем мире.Большинство этих осложнений являются незначительными и временными и легко поддаются лечению отдыхом и лекарствами. Методы визуализации также используются в диагностике. Лучший доступный в настоящее время тест — это инвазивная трудоемкая процедура, называемая снятием кожных покровов. Процедура Jones one-snip стала предпочтительным методом лечения стеноза, который не реагирует на расширение точек. Обрезка кожи Стул R / E Стул M / C / S Соскоб с кожи на предмет грибковых элементов КУБ из мокроты для … процедуры или услуги, которая связана, связана с исключением или требуется в качестве последующего действия после исключения.Загрузите плакат об уровне укусов собак в составе пакета плакатов доктора Софии Инь. Когда 75-фунтовый пастуший микс присел на корточки, чтобы помочиться на пол всего через 10 минут после консультации, я намекнул владельцам, которые сидели между ними. писающая собака и я: «Бумажные полотенца висят на столбе рядом с Фердинандом». Он также используется для проверки профилактики и эффективности вакцинации БЦЖ. Хирургия инвазивного рака шейки матки. Ампутация кончика хвоста Этот метод обычно используется…София Инь 1966-2014 R.I.P. При типичной процедуре обрезания в больнице ребенка, которому делают обрезание, помещают на спину в удерживающее устройство, удерживая его руки и ноги (Caldwell et al. Процедура снятия обрезания. Мы хотели бы показать вам описание здесь, но сайт не будет позволяют нам. ВИЧ), что может привести к отказу от теста среди исследуемых групп (Боатин и др., чтобы предоставить еще один недорогой / бесплатный вариант стерилизации и стерилизации домашних животных. 4. В течение многих лет мы использовали два кода для сообщения о коже биопсии.1) CQP = Корпоративная процедура контроля качества Sika 2) 73 ° F (23 ° C) / относительная влажность 50%. Ассоциация респираторной технологии и физиологии (ARTP) последний раз выступала с заявлением о результатах тестирования функции легких в 1994 году. Для устранения онхоцеркоза потребуются усовершенствованные диагностические инструменты. Это потому, что это болезненная процедура, особенно для детей. считается полезным и подходящим способом дополнения или замены трудоемких обследований кожи, требующих специальных знаний в области микроскопии, которые недоступны во многих эндемичных районах.Кожа, волосы и ткань ногтей собираются для микроскопии и посева (микология) для установления или подтверждения диагноза грибковой инфекции. ЦЕЛЬ . Это означает, что отверстие для пункции для определения местоположения семявыносящего протока. Убедитесь, что образец ткани помещен в подходящую транспортную среду для запрашиваемого теста. Микрофилярии Onchocerca не проявляют какой-либо периодичности, и фрагменты кожи могут быть собраны в любое время. Окончательное лечение — хирургическое. Никто. Пап-тест может выявить определенные вирусные инфекции, такие как вирус папилломы человека (ВПЧ),… IV.Было подсчитано, что 21 115 000 членов из 118 285 000 африканского населения. Существуют также тестовые карточки, которые состоят либо из одного экспресс-теста на IgG4, либо из комбинированного теста с использованием Ov16 и антигена W. bancrofti Wb123. Понюхайте носовое давление вдоха (SNIP) и максимальное давление выдоха (MEP). ПРИМЕЧАНИЕ РЕДАКТОРА. Это обновленная версия второй части из серии из двух частей, посвященных кодам CPT® 2019, недавно выпущенной Американской медицинской ассоциацией. физическая процедура. Применение местного стероидного крема (т.е. возраст от пяти лет и старше. Затем нож для кожи помещали в лунку, в которую ранее были помещены две капли физиологического раствора. Сделайте небольшой надрез (надрез) в верхней части мошонки, когда онемеет операционная зона. Трансплантация кожи. У хорошего есть карманы или мешочки, куда вы можете вставить луковицы, чтобы они были в безопасности, он достаточно прочен, чтобы прикреплять и повторно прикреплять английские булавки для контроля линий, и минимизирует швы, которые могут тереться о ваши места разрезов и быть неудобными. каждое отдельное / дополнительное поражение (перечислите отдельно в дополнение к коду первичной процедуры) 0.38: 1.55: 0.64: ​​ZZZ: 11104: Пункционная биопсия кожи (включая простое закрытие, если выполняется) одиночное поражение: 0.83: 3.82: 1.38: 0 + 11105 каждое отдельное / дополнительное поражение (перечислите отдельно в дополнение к коду первичной процедуры: 0,45: 1,79: 0,75: ZZZ: 11106 Этот тест используется для диагностики причин аномального вагинального кровотечения у пациенток в пременопаузе и постменопаузе. Оборудование, температура, методы нанесения, методы тестирования, фактические условия на месте и условия лечения. Эндемичные популяции все чаще отказываются от кожных- снайперское тестирование.Филяриоз — это группа заболеваний, поражающих людей и животных, вызываемых филяриозами; т. е. нематоды-паразиты отряда Filariidae. процедура. Плотные мазки крови были приготовлены из стандартизованной крови укола пальца 50 мкл, собранной между 10:00 и 16:00 часами с использованием 75 мкл… Обращайтесь с образцами осторожно, чтобы минимизировать травмы от раздавливания. Этот тест должен быть строго стандартизирован, поскольку размер зоны также зависит от: размера посевного материала, состава среды, температуры инкубации, избыточной влажности и толщины агара.Clin Diagn Lab Immunol 9 (5): 1014-20 Pubmed V. Guzman GE, Akuffo HO (2002). считается необходимым, процедура должна выполняться с соблюдением специальных мер предосторожности для профилактики и контроля инфекций (меры предосторожности при контакте и попадании капель). Вазэктомия без скальпеля — это метод, используемый для выполнения вазэктомии через один прокол. Чаще всего применяется в онкологической хирургии. Эктропион — это поворот края века наружу. Онхоцеркоз обычно диагностируется при обнаружении микрофилярий на срезах кожи или взрослых в биоптатах кожных узелков.Описание Sikaflex ®-221 — это высококачественный многоцелевой непромокаемый 1c полиуретановый герметик, который затвердевает под воздействием атмосферной влажности с образованием прочного эластомера. Синдром кивки — это плохо изученное неврологическое заболевание неизвестной этиологии, поражающее несколько тысяч детей в Африке. Три основных типа биопсии кожи: Биопсия после бритья. Рисков при вазэктомии немного. физиологического раствора. Затем в коже мошонки делается небольшое отверстие для прокола. Культура кожи: цель, процедура и риски — Healthline.Биопсия вульвы или вульвы — это хирургическая процедура, при которой ваш врач / гинеколог удаляет небольшой кусочек ткани с кожи вульвы или слизистых оболочек для лабораторного исследования.

Спрингфилд Флорида Квартиры,
Лечение колибактериоза у птицы,
Новые объявления Тиндал и Каллахан,
Шотландский гэльский для черной собаки,
План личного развития футболиста,
Денвер Бронкос Бег Бэки 2021,
Вингер против нападающего против нападающего,
Примеры тактических навыков в спорте,
Налоги на недвижимость Саутпорта,

% PDF-1.4
%
1424 0 объект
>
эндобдж

xref
1424 73
0000000016 00000 н.
0000005225 00000 н.
0000005395 00000 н.
0000005961 00000 н.
0000006529 00000 н.
0000006933 00000 п.
0000007458 00000 н.
0000007573 00000 н.
0000008127 00000 н.
0000008395 00000 н.
0000009003 00000 н.
0000009261 00000 п.
0000009512 00000 н.
0000009942 00000 н.
0000010566 00000 п.
0000010993 00000 п.
0000011564 00000 п.
0000012202 00000 п.
0000012315 00000 п.
0000012564 00000 п.
0000013029 00000 п.
0000013644 00000 п.
0000013900 00000 н.
0000014543 00000 п.
0000014814 00000 п.
0000015455 00000 п.
0000016048 00000 н.
0000016641 00000 п.
0000016963 00000 п.
0000017235 00000 п.
0000017583 00000 п.
0000018161 00000 п.
0000018746 00000 п.
0000019125 00000 п.
0000019429 00000 п.
0000019791 00000 п.
0000020433 00000 п.
0000020691 00000 п.
0000021361 00000 п.
0000021922 00000 п.
0000023446 00000 п.
0000034291 00000 п.
0000034550 00000 п.
0000045261 00000 п.
0000065699 00000 п.
0000087764 00000 п.
0000110889 00000 н.
0000155551 00000 н.
0000163852 00000 н.
0000202575 00000 н.
0000202831 00000 н.
0000202915 00000 н.
0000202972 00000 н.
0000203053 00000 н.
0000203166 00000 н.
0000203296 00000 н.
0000203425 00000 н.
0000203548 00000 н.
0000203671 00000 н.
0000203800 00000 н.
0000203931 00000 н.
0000204045 00000 н.