Привычный выкидыш на раннем сроке: Невынашивание беременности. Автор статьи: врач-гинеколог Бикеева Наиля Рафкатовна.

Невынашивание беременности. Сберечь драгоценную ношу

 

Минчанка Людмила К. родила первенца только в 32 года, хотя в браке состояла уже 10 лет. Перед счастливым материнством — горькое переживание: 3 выкидыша и почти укоренившееся отчаяние. 

К первому выкидышу, как и любая женщина, она не была готова, даже не думала, что такое может случиться с ней. Когда, пролечив хламидиоз и уреаплазмоз, опять потеряла ребенка, стала панически бояться новых случаев трагедии…

 

Юрий МАЛЕВИЧ, профессор кафедры акушерства и гинекологии БГМУ

 

Невынашиванием беременности считается ее прерывание от момента зачатия до 37 недель. Прерывание беременности до 22 недель называется выкидышем, или абортом; в сроке 22–37 недель — преждевременными родами.

Выкидыши делят на ранние (12–14 недель) и поздние (14–22 недели). Клиника ранних характеризуется болями внизу живота, кровянистыми выделениями различной интенсивности; поздние протекают по типу родов. Прерывание 2 и более беременностей называют привычным выкидышем.

Несмотря на значительные успехи в акушерско-гинекологической службе, частота невынашивания остается стабильной и достигает 25% от числа родов; привычное невынашивание составляет 5–7% всех беременностей (данные ВОЗ).

Причины невынашивания беременности и способы их устранения

 

1.         Нейроэндокринная патология. Включает, в первую очередь, гормональную недостаточность яичников и хориона, гиперандрогению, гиперпролактинемию. Особое внимание следует уделять генитальному инфантилизму, характеризующемуся гипофункцией яичников и гипоплазией матки.

Для коррекции гормональной недостаточности яичников, гиперандрогении, гиперпролактинемии и других эндокринных нарушений назначают гормональную терапию.

2.         Инфекционные заболевания и воспалительные процессы внутренних половых органов, плодного яйца, хориона, плаценты. Лидеры по неблагоприятному воздействию на беременность и плод — инфекции, передающиеся половым путем (ИППП).

Необходимо точно определять возбудителей патологии современными методами диагностики (серологическими, вирусологическими, иммунологическими, ПЦР), в зависимости от чего назначать адекватную терапию.

3.         Иммунологические факторы. Несовместимость по группе крови и резус-фактору, антифосфолипидный синдром.

При несовместимости показано введение антирезусного гамма-глобулина женщинам с отрицательным резус-фактором после завершения первой и последующих беременностей.

Поскольку в основе антифосфолипидного синдрома — дефект гемостаза, обусловленный тромбозом (чаще — в хорионе, плаценте либо внутренних органах плода), следует проводить медикаментозную профилактику тромбообразования.

4.         Генетические факторы. В мире, в том числе в Беларуси, грубые деформации генома приводят к невынашиванию беременности на ранних сроках более чем в 50% выкидышей.

В таких случаях сохраняющая терапия нецелесообразна.

5.         Истмико-цервикальная недостаточность. Чаще — органического характера, возникает после абортов по медицинским показаниям, диагностических выскабливаний слизистой полости матки, трудных родов. Проявляется неспособностью шейки матки выполнять роль «замка».

Лечение заключается в укреплении внутреннего зева шейки матки путем наложения специальных швов в сроке 15–17 недель; позже — с помощью разгрузочного пессария, или маточного кольца (пластмассового либо резинового приспособления, вводимого во влагалище).

6.         Тяжелая экстрагенитальная патология. Важно компенсировать общее состояние женщины в ходе планирования беременности.

7.         Опухоли и пороки развития матки. В большинстве случаев показано хирургическое лечение. Узлы миомы матки, которые теперь выявляются даже у 20–25-летних, деформируют стенки и полость детородного органа. Это препятствует имплантации плодного яйца, а если она все же происходит — то и развитию беременности.

В нашей практике был случай удаления 23 узлов у 30-летней женщины, которая впоследствии родила путем кесарева сечения 2 здоровых детей (сейчас им 6 и 8 лет).

Физическое воздействие занимает одно из последних мест среди причин невынашивания. В Беларуси известен факт гибели в автокатастрофе 26-летней беременной женщины, а плод в сроке 15 недель почти не пострадал…

В ряде случаев наблюдается сочетание нескольких причин, способных усилить действие друг друга (синдром взаимного отягощения). Поэтому необходимо устранять все неблагоприятные факторы.

 

Плацента — не барьер для гриппа

 

Как и всякая инфекция, грипп может оказывать неблагоприятное влияние (прямое и опосредованное) на беременность и плод в любом сроке. Опосредованное проявляется в плохом самочувствии женщины, накоплении в ее крови продуктов интоксикации, недостаточном снабжении плода кислородом и питательными веществами. Прямое влияние представляет собой инфицирование плода, ведь вирус гриппа способен проникать через плаценту. Порой беременная переносит заболевание в легкой форме, а вирусы «атакуют» плод — тогда не исключено внутриутробное инфицирование, которое может протекать даже в виде пневмонии.

Поэтому во время эпидемий гриппа беременным следует избегать массовых скоплений людей, контактов с простывшими родственниками, ограничить либо вовсе исключить поездки в общественном транспорте; рекомендуется носить медицинскую маску. Нельзя переохлаждаться, а первые проявления простуды (насморк, кашель) безотлагательно купировать традиционными немедикаментозными средствами, к которым относят, например, промывание полости носа солевым раствором, чай с лимоном либо малиной.

 

Ревизия после сохранения

 

Для акушерства наибольшее значение имеет привычное невынашивание беременности. После неблагоприятного исхода женщину необходимо тщательно обследовать, чтобы подтвердить (исключить) заболевания, приводящие к невынашиванию беременности.

 

Кроме того, профилактика повторного выкидыша включает:

• оральные контрацептивы (для восстановления матки и придатков),
• физиотерапевтические процедуры (ультразвук на низ живота),
• бальнеолечение,
• прием некоторых витаминов.

Следующая беременность рекомендована не ранее чем через 6 месяцев; при ее наступлении обязательна госпитализация женщины в критические сроки — для наблюдения и профилактической терапии.

При угрожающем и начавшемся выкидышах надо проводить сохраняющую терапию. Она включает обязательную госпитализацию беременной, назначение спазмолитиков (для расслабления матки), обезболивающих (при выраженном болевом синдроме), гормональных препаратов, а также индивидуальных процедур — в зависимости от причины угрозы.

 

При полном и неполном выкидышах показана инструментальная ревизия (выскабливание слизистой полости матки): хорион плотно крепится к стенкам матки, и если его частицы остаются после выкидыша, это приводит к воспалительным процессам, сепсису, а в тяжелых случаях — к развитию злокачественной опухоли (хориокарциномы).

Елена НАУМЧИК
Медицинский вестник, 15 октября 2009

 

 Поделитесь

Привычный выкидыш

Привычный выкидыш

Для каталогаПривычный выкидыш. Модуль / Тетруашвили Н.К. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/07-MOD-0274v1.html

АвторыТетруашвили Н.К.
Научные редакторы:
Г.М. Савельева, В.Н. Серов, Г.Т. Сухих

ИздательствоГЭОТАР-Медиа

Год издания2019

Как начисляются баллы за прохождение модуля?Читать

Для получения баллов НМО за данный модуль, необходимо

АннотацияПривычный выкидыш — это самопроизвольное прерывание беременности в срок до 22 недель, на которое может влиять целый ряд причин: генетических, анатомических, эндокринных, иммунологических и инфекционных. Своевременное определение причины и правильная тактика лечения могут предотвратить раннюю потерю плода, сохранить беременность и улучшить статистические показатели.

Привычный выкидыш

	Тетруашвили Нана Картлосовна Доктор медицинских наук, руководитель 2-го отделения акушерской патологии беременности ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова», член президиума правления Российского общества акушеров-гинекологов.
	Научные редакторы
	Галина Михайловна Савельева Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов.
	Владимир Николаевич Серов Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, главный научный сотрудник организационно-методического отдела службы научно-организационного обеспечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова», президент Российского общества акушеров-гинекологов.
	Геннадий Тихонович Сухих Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, директор ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова», заведующий кафедрой акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Института профессионального образования ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов.
	Ответственный редактор
	Игорь Иванович Баранов Доктор медицинских наук, профессор, заведующий организационно-методическим отделом службы научно-организационного обеспечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова», ученый секретарь Российского общества акушеров-гинекологов.

Специальности

• Акушерство и гинекология

Образовательные цели:После изучения модуля вы:

• узнаете факторы риска, провоцирующие самопроизвольный аборт;
• научитесь вовремя диагностировать и предотвращать выкидыши на ранних сроках беременности;
• сможете подбирать эффективных методы лечения и дальнейшего ведения пациенток.

Загружено 2019-04-02 03:03:24

MEDISON.RU — Невынашивание беременности — Макаров И.О.

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), выкидышем является «изгнание или извлечение из материнского организма эмбриона или плода массой тела 500 г и менее». Частота самопроизвольного прерывания беременности составляет около 15-20 % от общего числа всех выявленных беременностей. В ранние сроки беременности, в 6-8 недель происходит 40 — 80 % от всех самопроизвольных выкидышей. При этом почти половина их этих женщин даже и не предполагала, что у нее была беременность. Соответственно, при увеличении срока беременности частота самопроизвольных прерываний беременности уменьшается. В тех случаях, когда у женщины происходит подряд три самопроизвольных выкидыша, то ставят диагноз «привычное невынашивание беременности». Эта патология встречается в среднем с частотой 1 на 300 беременностей. Прерывание беременности и выскабливание матки становится причиной развития в последующем тяжелых воспалительных заболеваний половых органов, спаечного процесса, патологии матки и труб, привычного невынашивания беременности и бесплодия.

Невынашивание беременности, как правило, является следствием не одной, а нескольких причин, оказывающих свое действие одновременно или последовательно. К основным известным причинам невынашивания беременности и самопроизвольного ее прерывания относят: генетические факторы; инфекции, передающиеся половым путем; эндокринные нарушения; иммунные факторы; врожденные и приобретенная заболевания изменения матки (миома, аномалии развития и т.п.). В клинической практике у 45 — 50% женщин не удается установить истинную причину, из-за которой произошло самопроизвольное прерывание беременности. Эти пациентки составляют группу «необъяснимого» невынашивания беременности.

Принимая во внимание, что невынашивание беременности является многофакторным заболеванием, при котором у большинства больных имеет место сочетание нескольких причин, то и обследование пациенток должно быть комплексным и включать в себя все необходимые современные клинические, инструментальные и лабораторные методы.

Медицинские обследования при невынашивании беременности

При обследовании до наступления следующей беременности выполняют следующие мероприятия. Уточняют наличие или отсутствие наследственных, онкологических, соматических и нейроэндокринных заболеваний. Выясняют наличие воспалительных заболеваний половых органов, и их возбудители (бактерии, вирусы грибы, простейшие). Уточняют особенности менструальной и репродуктивной функции (аборты, роды, самопроизвольные выкидыши, в том числе осложненные), другие гинекологические заболевания и оперативные вмешательства, которые имели место раньше. В рамках клинического обследование выполняют осмотр, оценку состояния кожных покровов, степень ожирения, определяют состояние наружных и внутренних половых органов. Функциональное состояние яичников, наличие или отсутствие овуляции анализируют по тестам функциональной диагностики (данные температуры в прямой кишке, показатели менструального календаря).

Используют также и методы инструментального исследования. Рентгенологическое исследование матки и придатков (гистеросальпингография) — производится на 17-23-й день менструального цикла и позволяет исключить пороки развития матки, внутриматочные синехии, и другую внутриматочную патологию. С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) оценивают состояние яичников, наличие кист, миомы матки, эндометриоза. При подозрении на наличие внутриматочной патологии и/или патологии эндометрия проводят раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. При подозрении на наличие эндометриоза, патологию труб и спаечный процесс в малом тазе, при миоме матки и склерополикистозных яичниках необходима оперативная лапароскопия.

При исследовании на инфекции проводят микроскопическое изучение мазков их мочеиспускательного канала, канала шейки матки и влагалища, ПЦР-диагностику, бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки, обследование на вирусоносительство. Гормональное исследование выполняют на 5-7-й день менструального цикла при регулярных менструациях и на любой день у пациенток с нарушениями менструального цикла. При этом определяют содержание таких гормонов, как пролактин, ЛГ, ФСГ, тестостерон, кортизол, ДГЭА, 17-оксипрогестерон, прогестерон. Оценивают также функцию коры надпочечников с помощью пробы с дексаметазоном. С целью уточнения аутоиммунного происхождения невынашивания беременности определяют наличие волчаночного антигена, анти-ХГ, антикардиолипиновые антитела, анализируют особенности свертывающей системы крови.

Обследование супруга пациентки включает в себя выяснение наследственных заболеваний, уточнение наличия перенесенных ранее или имеющихся в настоящее время заболеваний различных органов и систем, проводят анализ спермы, проводят обследование на инфекции. После проведенного обследования намечают комплекс соответствующих лечебных мероприятий, в зависимости от выявленных факторов невынашивания беременности.

Причины невынашивания беременности

Рассмотрим более подробно влияние основных факторов приводящих к невынашиванию беременности и особенности лечебно-диагностических мероприятий в этих ситуациях.

Генетические нарушения

Генетические нарушения, приводящие к самопроизвольному прерыванию беременности составляют около 5 % в структуре причин данной патологии. От 40 до 60 % выкидышей, которые вообще происходят на ранних сроках беременности обусловлены именно хромосомными аномалиями зародыша. Так, при аутосомной трисомии, которая является наиболее частым типом хромосомной патологии, эмбрион, как правило, отсутствует (анэмбриония) или имеются множественные пороки его развития. Большинство аутосомных трисомий является результатом отсутствия расхождения хромосом во время первого митотического деления ооцита, причем частота этого явления увеличивается с возрастом матери. К другим хромосомным нарушениям относятся какие, как моносомия Х; триплоидия и тетраплоидия; транслокация; различные формы мозаицизма, двойные трисомии и другая редкая патология. Возникающие вследствие хромосомной патологии самопроизвольные выкидыши при беременности малого срока служат отражением универсального биологического природного механизма естественного отбора, обеспечивающего рождение здорового потомства. Хромосомные аномалии могут быть обнаружены только при определении кариотипа, с помощью специальных технологий.

Инфицирование плода

Невынашивание беременности вследствие воспалительного процесса обусловлено проникновением возбудителей инфекции из материнского организма через плаценту к плоду. Наличие микроорганизмов у матери может быть бессимптомным или сопровождаться характерными признаками воспалительного заболевания. От матери в организм плода могут проникать бактерии (грамотрицательные и грамположительные кокки, листерии, трепонемы и микобактерии), простейшие (токсоплазма, плазмодии) и вирусы. Плод инфицируется зараженными околоплодными водами или инфекционными агентами, распространяющимися по околоплодным оболочкам и далее, по пуповине к плоду. Некоторые острые инфекции, сопровождающиеся выраженной интоксикацией и повышенной температурой могут стимулировать повышение сократительной активности матки и тем самым привести к прерыванию беременности. Кроме того, возбудители инфекции могут приводить к нарушению структуры плодных оболочек, что обусловливает преждевременное излитие околоплодных вод и прерывание беременности. Следует отметить, что влияние инфекции на плод зависит от состояния его организма и срока беременности. Тяжесть поражения и распространенность патологического процесса у эмбриона/плода зависят от способности его противостоять инфекции, от вида, и количества проникших микроорганизмов, продолжительности заболевания матери, состояния ее защитно-приспособительных механизмов и других факторов. Учитывая отсутствие сформированного плацентарного барьера в первом триместре, представляют опасность любые виды инфекции. В это время наиболее частыми осложнениями беременности являются патология развития плода и самопроизвольный выкидыш.

В качестве основного источника инфицирования плода чаще всего служат очаги инфекции, расположенные во влагалище и шейке матки. Наличие неспецифических воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки (острый или хронический эндоцервицит, структурно-функциональная неполноценность шейки матки) являются одним из предполагающих факторов аналогичного воспалительного процесса в эндометрии. Этот воспалительный процесс усугубляет вероятность инфицирования плодного пузыря и тем самым является важной причиной раннего прерывания беременности. Инфекционные процессы во влагалище и в шейке матки относятся к группе заболеваний, последствия которых во время беременности в значительной степени можно предотвратить путем их своевременного выявления и проведения соответствующего лечения. Исследования мазков помогают сориентироваться в возможной патологии и определиться в отношении необходимости, последовательности и объема дополнительных исследований. К сожалению, лечебные мероприятия в ранние сроки беременности (до 12 недель) ограничены в связи с опасностью использования некоторых медикаментозных средств в период эмбриогенеза. Тем не менее, при выраженном воспалительном процессе, осложненном течении беременности, а также при структурно-функциональной неполноценности шейки матки возможно применение некоторых препаратов. Вопрос об использовании тех или иных препаратов решается только строго индивидуально лечащим врачом, и последующее лечение осуществляется под врачебным контролем. Самолечение может быть весьма опасным, и привести к негативным последствиям для здоровья.

Эндокринные факторы невынашивания беременности

К эндокринным факторам невынашивания беременности, которые выявляются в 17-23 % случаев, относятся: недостаточность второй (лютеиновой) фазы менструального цикла; нарушение со стороны надпочечников; заболевания щитовидной железы; сахарный диабет и т.п. Для полноценной секреторной трансформации и подготовки эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки необходима достаточная концентрация эстрогенов, прогестерона и сохранение их нормального соотношения в течение менструального цикла и, особенно во второй фазе цикла. Результаты гормонального обследования свидетельствуют о наличии неполноценной лютеиновой фазы цикла у 40 % женщин с привычным невынашиванием беременности и у 28 % с бесплодием и регулярным ритмом менструаций. Недостаточности второй фазы менструального цикла часто сопутствуют: нарушения роста и полноценного созревания фолликулов; неполноценная овуляция; патология желтого тела. Гормональная недостаточность яичников проявляется также снижением уровня эстрогенов в течение менструального цикла и изменением соотношения между эстрогенами и прогестероном, особенно в лютеиновой фазе. Возможной причиной нарушения созревания фолликулов является патологическое состояния яичников, которое может быть обусловлено хроническим воспалительным процессом, оперативными вмешательствами на яичниках, что в свою очередь приводит к снижению их функциональной активности, особенно у женщин старше 35 лет. На фоне происходящих гормональных изменений нарушается структура эндометрия, что в конечном итоге, препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки и нормальному развитию беременности, а нарушение функции желтого тела, секретирующего недостаточное количество прогестерона, является причиной самопроизвольного выкидыша на ранних сроках беременности. Для коррекции данной патологии назначают препараты на основе прогестерона.

Гиперандрогения

Гиперандрогения представляет собой патологическое состояние, которое обусловлено повышенным уровнем андрогенов при определенных заболеваниях яичников или надпочечников. Гиперандрогения является причиной самопроизвольного выкидыша у 20-40 % женщин. Независимо от вида гиперандрогении прерывание беременности наступает на ранних сроках и протекает по типу анэмбрионии или неразвивающейся беременности. С каждым последующим выкидышем характер гормональных нарушений становится все более тяжелым, и в 25-30 % случаев к проблеме невынашивания присоединяется вторичное бесплодие. Во время беременности у пациенток с гиперандрогенией наблюдается три критических периода, когда происходит повышение уровня андрогенов в организме матери за счет андрогенов, синтезируемых плодом: в 12 — 13 нед; в 23 — 24 нед и в 27 — 28 нед.

При гиперандрогении, выявленной до беременности, проводится подготовительная терапия дексаметазоном, доза которого подбирается индивидуально, а эффективность лечения постоянно контролируется путем определения уровня андрогенов 1 раз в месяц. Длительность терапии до наступления беременности составляет 6-12 мес. и, если в течение этого времени беременность не наступила, следует подумать о возникновении вторичного бесплодия. Во время беременности доза и длительность приема препарата определяются особенностями клинического течения беременности, наличием симптомов угрозы прерывания, а также динамикой уровня гормонов. Сроки прекращения приема дексаметазона колеблются от 16 до 36 нед и у каждой пациентки определяются индивидуально.

У пациенток с заболеваниями щитовидной железы по типу гипо-, гипертиреоза, аутоиммунного тиреоидита и др. рекомендуется устранение выявленных нарушений до наступления следующей беременности, а также подбор дозы тиреоидных гомонов и клинико-лабораторный контроль в течение всей беременности.

Беременность у женщин с сахарным диабетом рекомендуется после обследования у эндокринолога и коррекции основного заболевания. Во время беременности пациентка находится под наблюдением как эндокринолога, так и гинеколога и тактика ведения беременности и характер родоразрешения решаются в зависимости от состояния здоровья пациентки.

Невынашивание беременности вследствие воздействия иммунных факторов

Частота невынашивания беременности вследствие воздействия иммунных факторов составляет 40 — 50 %. При изучении роли иммунологического фактора в клинике невынашивания беременности выявлены две группы нарушений: в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета. Нарушения в гуморальном звене иммунитета связаны с антифосфолипидным синдромом. Второй, не менее сложный механизм невынашивания беременности обусловлен нарушениями в клеточном звене иммунитета, что проявляется ответной реакцией организма матери на отцовские антигены эмбриона. В этой группе пациенток наиболее четко определяется взаимосвязь между гормональными и иммунными факторами. Считают, что среди этих механизмов значительную роль играет прогестерон, который участвует в нормализации иммунного ответа на ранних стадиях беременности. Считают, что необъяснимые формы невынашивания беременности могут быть обусловлены именно нарушениями в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета. Важную роль в предупреждении самопроизвольных выкидышей и поддержании беременности на ранних сроках играет воздействие на рецепторы прогестерона. В связи с этим прогестерон назначают с целью подготовки к беременности и предупреждения самопроизвольных выкидышей. Отмечено, что иммуномодулирующее действие гормонов имеет важное значение для поддержания нормальной функции эндометрия, стабилизации его функционального состояния и расслабляющего действия на мускулатуру матки. Полагают, что защитное действие прогестерона, в частности стабилизация и снижение тонуса эндометрия, является следствием снижения продукции простагландинов клетками эндометрия, а также блокирование освобождения цитокинов и других медиаторов воспаления.

Патология половых органов

Органическая патология половых органов, которая является фактором невынашивании беременности бывает двух видов — врожденная и приобретенная. К врожденной патологии (пороки развития) относятся: пороки развития собственно матки; истмикоцервикальная недостаточность; аномалии расхождения и ветвления маточных артерий. К приобретенная патологии относят: истмикоцервикальную недостаточность; синдром Ашермана; миому матки; эндометриоз. Частота самопроизвольных выкидышей у женщин с пороками развития матки на 30 % выше, чем в популяции. В то же время многие женщины с теми или иными нарушениями со стороны матки без каких-либо проблем вынашивают беременность.

Прерывание беременности при пороках развития матки, в основном, связано с нарушением процессов имплантации плодного яйца, неполноценными секреторными превращениями эндометрия вследствие сниженной васкуляризации, тесными пространственными взаимоотношениями внутренних половых органов, функциональными особенностями миометрия, повышенной возбудимостью инфантильной матки. Угроза прерывания наблюдается на всех этапах беременности. При внутриматочной перегородке риск самопроизвольного прерывания беременности составляет 60 %. Выкидыши чаще происходят во II триместре. Если эмбрион имплантируется в области перегородки, аборт происходит в I триместре, что объясняется неполноценностью эндометрия в этой области и нарушением процесса плацентации.

Аномалии отхождения и ветвления маточных артерий приводят к нарушениям кровоснабжения эмбриона и плаценты и, соответственно, к самопроизвольному прерыванию беременности. Внутриматочные синехии являются причиной прерывания беременности в 60-80 % при данной патологии, что зависит от места расположения синехий и степени их выраженности.

Самопроизвольный аборт при наличии миомы матки связан с недостаточностью прогестерона, повышенной сократительной активностью матки, нарушением питания в миоматозных узлах, и изменением пространственных взаимоотношений между размерами узлов миомы и растущим плодным яйцом. Патогенез привычного самопроизвольного аборта при эндометриозе до конца не изучен и возможно связан с иммунными нарушениями, а также с собственно патологическим состоянием эндо- и миометрия.

Диагноз пороков развития и других патологических состояний матки устанавливают на основании клинического и гинекологического исследования, УЗИ, рентгенологического исследования, гистеро- и лапароскопии. В настоящее время большую часть органической патологии, вызывающей привычный самопроизвольный аборт, скорригировать с помощью пластических операций. В ходе гистероскопии можно удалить субмикозный миоматозный узел, разрушить внутриматочные синехии, убрать внутриматочную перегородку.

Истимико-цервикальная недостаточность

Истимико-цервикальная недостаточность чаще является следствием травматических повреждений шейки матки при внутриматочных вмешательствах, при абортах и в родах. Частота истимико-цервикальной недостаточности колеблется от 7,2 до 13,5 %. Беременность в случае истимико-цервикальной недостаточности обычно протекает без симптомов угрозы прерывания. Жалоб беременная может и не предъявлять. Определяется нормальный тонус матки. При влагалищном исследовании выявляется укорочение и размягчение шейки матки, шеечный канал свободно пропускает палец за область внутреннего зева. При повышении внутриматочного давления плодные оболочки выпячиваются в расширенный шеечный канал, инфицируются и вскрываются.

При наличии истимико-цервикальной недостаточности прерывание беременности происходит, как правило, во II и III триместрах и начинается с излития околоплодных вод. В настоящее время отмечается тенденция к увеличению частоты функциональной истимико-цервикальной недостаточности, имеющей место при эндокринных нарушениях (неполноценная лютеиновая фаза, гиперандрогения). Для коррекции истимико-цервикальной недостаточности накладывают швы на шейку матки. Вопрос о наложении шва на шейку матки решается индивидуально в каждой конкретной клинической ситуации. Оптимальным сроком для наложения беременной шва является 14-16 нед, в отдельных случаях операция может быть произведена позже, в 22-24 нед. При благоприятной ситуации шов снимают в 37-38 нед или в любой срок при появлении родовой деятельности.

Другие причины невынашивания беременности

К другим факторам, которые составляет около 10 % среди всех причин невынашивания беременности относятся: неблагоприятные факторы внешней среды, в том числе экологические; воздействие лекарственных препаратов, лучевой терапии; инфекционные и вирусные заболевания во время беременности; заболевания партнера, в том числе нарушение сперматогенеза; половая жизнь во время беременности; тяжелая физическая нагрузка; стресс.

Следует отметить, что тщательное и полное обследование женщин до беременности, особенно после самопроизвольных выкидышей, достоверная диагностика причин невынашивания беременности, своевременное и обоснованное лечение, динамическое комплексное наблюдение во время беременности позволяют значительно снизить риск угрозы прерывания беременности.

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Клинические протоколы. Выкидыш в ранние сроки беременности диагностика и тактика ведения

• Осмотр при помощи зеркал: источник и объем кровотечения, наличие продуктов зачатия в цервикальном канале (если есть возможность, удалить и отправить на гистологическое исследование).
• Бимануальное исследование: консистенция и длина шейки матки, состояние цервикального канала и внутреннего зева шейки матки, величина матки (в зависимости от даты последней менструации), состояние и болезненность придатков, сводов влагалища.
• Ультразвуковое сканирование
• Большинству женщин с осложнениями ранних сроков беременности требуется ультразвуковое сканирование. Трансвагинальное сканирование (ТВС), проводимое опытным специалистом, является «золотым стандартом». Если ТВС недоступно, может использоваться трансабдоминальное сканирование (ТАС), однако этот метод не так точен, как ТВС, для диагностики осложнений ранних сроков беременности.

Жизнеспособная маточная беременность:

• Плодное яйцо расположено обычно, эмбрион визуализируется, четко определяется сердечная деятельность. Наличие сердечной деятельности ассоциируется с успешным завершением данной беременности в 85-97% — в зависимости от срока гестации. Последующие назначения лекарственных препаратов и дополнительных обследований могут потребоваться в следующих ситуациях: значительное вагинальное кровотечение, субхориальная гематома, а также у пациенток с выкидышами в анамнезе или после удаления внутриматочных контрацептивов.

Беременность неопределенной жизнеспособности:

• 1 вариант — плодное яйцо расположено обычно, средний внутренний диаметр плодного яйца 20 мм, эмбрион не визуализируется;
• 2 вариант — плодное яйцо расположено нормально, эмбрион 7 мм, сердцебиение плода не визуализируется.

Этим пациенткам следует провести повторное сканирование через 7 дней и оценить в динамике, прогрессирует ли беременность (рост эмбриона, сердечная деятельность плода).

Ранние потери беременности:

• Трансвагинальное УЗИ должно являться стандартом обследования женщин на ранних сроках беременности. Трансабдоминальное УЗИ проводится при невозможности выполнить трансвагинальное УЗИ или для уточнения полученных данных.

Признаки ранних потерь беременности с задержкой продуктов зачатия в матке:

• при трансвагинальном исследовании средний внутренний диаметр плодного яйца > 20 мм, эмбрион не визуализируется, или при трансабдоминальном сканировании средний внутренний диаметр плодного яйца > 25 мм, эмбрион не визуализируется;
• эмбрион > 7 мм, сердцебиение отсутствует при трансвагинальном сканировании, или эмбрион > 8 мм, сердцебиение не визуализируется при трансабдоминальном УЗИ.

Если средний внутренний диаметр плодного яйца 25 мм и эмбрион не визуализируется, или если эмбрион 7 мм и нет сердцебиения, необходимо повторить УЗИ не ранее 7 дней от первоначального и оценить, есть ли динамика показателей.

NB! Вариабельность результатов измерений среднего внутреннего диаметра плодного яйца и эмбриона разными специалистами составляет 18%. В ряде случаев это может привести к ложно-положительному диагнозу неразвивающейся беременности. В сомнительных случаях, когда получены пограничные величины среднего внутреннего диаметра плодного яйца и размеров эмбриона, необходимо провести повторное сканирование через 7-10 дней. Диагноз неразвивающаяся беременность должен быть подтвержден двумя специалистами по функциональной диагностике, данные сохранены на бумажном и, желательно, электронном носителе.

Неполный выкидыш:

• При УЗИ в полости матки визуализируется ткань диаметром 15 мм.

Полный выкидыш:

• При УЗИ толщина эндометрия < 15 мм, а ранее были обнаружены плодное яйцо или оставшиеся продукты зачатия.

Беременность неизвестной локализации:

• Нет признаков маточной или внематочной беременности или остатков плодного яйца при наличии положительного теста на беременность или уровне ХГЧ выше 1000 МЕ/л.
• Может быть три причины того, что локализация беременности при УЗИ не выявлена: маточная беременность очень ранних сроков, полный выкидыш или ранняя внематочная беременность. Диагноз может быть установлен при последующем контрольном исследовании.
• Следует отметить, что при первом визите даже при трансвагинальном УЗИ с использованием всех критериев исследования, в 8-31% случаев невозможно установить маточная или внематочная беременность.

Уровень прогестерона

• Определение прогестерона в сыворотке крови может быть полезным дополнением к УЗИ. Уровень прогестерона в сыворотке крови ниже 25 нмоль/л является предиктором нежизнеспособности беременности. Уровень прогестерона выше 25 нмоль/л, вероятно, будет указывать на жизнеспособность беременности, а уровень выше 60 нмоль/л надежно свидетельствует о нормальном течении беременности.
• При беременности неуточненной локализации рекомендуется исследовать уровень ХГЧ в динамике, без определения прогестерона в сыворотке крови.

УЗИ с динамическим измерением уровня b-чХГ

• Тактику лечения женщины определяют индивидуально в зависимости от клинической ситуации, предпочтений пациентки, результатов УЗИ и исследования b-чХГ.
• У 8-31% женщин при первом визите невозможно установить локализацию беременности: маточная или внематочная.
• Если поставлен диагноз полного выкидыша, следует применить все необходимые обследования, чтобы полностью исключить недиагностированную внематочную беременность.

Маточная беременность

Для потенциально жизнеспособной маточной беременности до 6-7 недель беременности, действуют следующие правила:

• Среднее время удвоения величины b-чХГ составляет 1,4-2,1 дней.
• У 85% пациенток каждые 48 часов уровень b-чХГ увеличивается на 66% и более, у 15% — на 53-66% (более 48 часов зафиксирован самый медленный прирост b-чХГ уровня на 53%).
• Маточная беременность обычно визуализируется при УЗИ, когда плодное яйцо больше или равно 3мм. Это соответствует величине b-чХГ: — 1500-2000 МЕ/л при трансвагинальном сканировании (иногда при величине b-чХГ1000 МЕ/л), или примерно 6500 МЕ/л — при трансабдоминальном сканировании, которое должно применяться только при невозможности провести трансвагинальное сканирование.

Не установлено доказанного диапазона значений для при многоплодной беременности.

Тактика ведения

Тактика ведения женщин с выкидышами в ранние сроки беременности зависит от наличия/отсутствия симптомов и того, к какой из клинических групп относится пациентка.

Выжидательная тактика

• При возникновении умеренных болей и/или скудных кровянистых выделений, наличии сомнительных данных УЗИ о жизнеспособности беременности, многие пациентки выражают желание избрать «выжидательную» позицию в надежде, что беременность все-таки закончится благополучно, или свершится выкидыш без необходимости последующего медицинского вмешательства.
• Выжидательная тактика при угрожающих и начавшихся выкидышах возможна в первом триместре беременности, когда нет клинически значимого (умеренного, обильного) маточного кровотечения, признаков инфекции, чрезмерного болевого синдрома, нарушений гемодинамики.
• Неразвивающаяся беременность — при сомнительных данных ультразвукового исследования и подозрении на неразвивающуюся беременность показано динамическое УЗИ и наблюдение за состоянием пациентки.
• В случае возникновения кровотечения из половых путей в этих случаях наблюдение должно проводиться в условиях гинекологического стационара. Необходимо проинформировать пациентку оивысокой частоте хромосомной патологии плода при спорадических ранних выкидышах, разъяснить обоснованность выжидательной тактики и нецелесообразность проведения избыточной лекарственной терапии при сомнительных данных УЗИ.

Медикаментозная терапия

• Медикаментозная терапия, направленная на пролонгирование беременности.
• При начавшемся выкидыше (схваткообразные боли, кровотечение при стабильной гемодинамике и отсутствии признаков инфекции), когда при УЗИ в полости матки обнаружено жизнеспособное плодное яйцо, показано назначение симптоматической терапии, направленной на купирование болевого синдрома и остановку кровотечения.
• Начавшийся выкидыш является показанием для госпитализации в гинекологическое отделение.

Эффективно

• Для купирования выраженных болевых ощущений (O02.1 Несостоявшийся выкидыш; O02.8 Другие уточненные аномальные продукты зачатия; O02.9 Аномальный продукт зачатия неуточненный) допустимо применение дротаверина гидрохлорида в дозе 40-80 мг(2-4 мл) внутривенно или внутримышечно.
• При выраженных кровянистых выделениях из половых путей с гемостатической целью используют транексамовую кислоту в суточной дозе 750-1500 мг. В случае обильного кровотечения возможно внутривенное капельное введение транексамовой кислоты по 500-1000 мг в сутки в течение 3 дней; при умеренных кровяных выделениях препарат применяют внутрь по 250-500 мг 3 раза в день в течение 5-7дней.

Эффективно

Применение гестагенов при привычном выкидыше: снижается частота выкидыша по сравнению с плацебо или отсутствием лечении, не увеличивая ни частоту послеродовых кровотечений, ни вызванной беременностью гипертензии у матери.

Схемы назначения гестагенов.

Дидрогестерон (дюфастон)

• Угрожающий выкидыш — 40 мг однократно, затем по 10 мг через каждые 8 часов до исчезновения симптомов.
• Привычный выкидыш — 10 мг 2 раза в день до 20-й недели беременности с последующим постепенным снижением.

Микронизированный прогестерон (утрожестан)

• Привычный и угрожающий выкидыш — интравагиналъно, по 100-200 мг 2 раза в сутки до 12 недели гестации.

NB! Недопустимо одновременное назначение 2-х препаратов, имеющих однонаправленное фармакологическое действие (в данном случае — комбинировать различные гестагены).

Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств-синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.

Недопустимо превышать дозировку препаратов, установленную инструкцией к препарату:

• избыточные дозы препарата блокируют рецепторы, т.е. превышение доз гестагенов нарушает чувствительность рецепторов прогестерона и вместо сохранения беременности может спровоцировать выкидыш.

Согласно инструкциям, показаниями к назначению гестагенных препаратов в первом триместре беременности являются: профилактика привычного и угрожающего аборта вследствие недостаточности прогестерона.

Эффективность назначения гестагенов с лечебной целью при угрожающем и начавшемся спорадическом спонтанном выкидыше в настоящее время убедительно не доказана.

Однако в систематизированном обзоре 2012 года показано, что при использовании дидрогестерона риск самопроизвольного аборта снижается на 47%.

Неэффективно.

Назначение постельного режима при начавшемся выкидыше не повышает частоту благоприятных исходов беременности (уровень доказательности В).

В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства эффективности и обоснованности применения препаратов магния при выкидыше в ранние сроки беременности.

При неэффективности проводимой медикаментозной терапии и/или отрицательной динамике по данным УЗИ следует пересмотреть тактику ведения, обсудив ее с пациенткой.

NB! Ультразвуковые признаки, свидетельствующие о неблагоприятном исходе маточной беременности:

• отсутствие сердцебиения эмбриона с копчиково-теменным размером более 7 мм;
• отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца (измеренных в трех ортогональных плоскостях) более 25 мм при трансвагинальном сканировании.

Дополнительные признаки

• аномальный желточный мешок, который может быть больше гестационного срока, неправильной формы, смещен к периферии или кальцифицирован;
• частота сердечных сокращений эмбриона менее 100 в минуту при гестационном сроке 5-7 нед.беременности;
• большие размеры ретрохориальной гематомы — более 25% поверхности плодного яйца.

Профилактика спонтанного выкидыша

Методов специфической профилактики спорадического выкидыша не существует. Пациентки должны быть проинформированы о необходимости своевременного обращения к врачу во время беременности при появлении болей внизу живота и кровянистых выделений из половых путей.

Неэффективно назначать:

• постельный режим
• половой покой
• ХГЧ
• средства, релаксирующие матку
• эстрогены
• прогестерон (перорально, интравагинально, внутримышечно) — за исключением пациенток с привычным невынашиванием
• моно- и поливитамины

Эффективно:

• профилактическое введение препаратов прогестерона (перорально, внутримышечно, вагинально) женщинам с привычным выкидышем в первом триместре.

Для профилактики дефектов нервной трубки и других пороков развития, которые частично приводят к ранним самопроизвольным выкидышам, рекомендован прием фолиевой кислоты за два-три менструальных цикла до зачатия и в первые 12 недель беременности в суточной дозе 400 мкг (0,4 мг).

Если в анамнезе у женщины в течение предыдущих беременностей отмечены дефекты нервной трубки плода, профилактическая доза фолиевой кислоты должна быть увеличена до терапевтической 3-5 мг/сут.

Профилактика имплантационных потерь после применения ВРТ.

Эффективно: применение прогестерона для поддержки лютеиновой фазы после применения ВРТ, так как позволяет повысить частоту прогрессирования беременности и живорождения. Способ введения прогестерона не имеет значения . При назначении гестагенной поддержки после ВРТ следует следовать инструкциям к препаратам и соблюдать общие принципы назначения лекарственных средств.

Неэффективно: использование эстрогенов и ХГЧ для поддержки лютеиновой фазы после применения ВРТ не улучшает исходы, при этом использование ХГЧ ассоциировано с увеличением частоты синдрома гиперстимуляции яичников.

Прогноз

Прогноз, как правило, благоприятный. После одного самопроизвольного выкидыша риск потери следующей беременности возрастает незначительно и достигает 18-20% по сравнению с 15% при отсутствии выкидышей в анамнезе.

При наличии двух последовательных самопроизвольных прерываний беременности рекомендовано обследование до наступления желательной беременности для выявления причин невынашивания у данной супружеской пары.

Психологические аспекты невынашивания беременности на ранних сроках.

Врачи всех специальностей должны знать психологические последствия, связанные с выкидышем, и должны оказать психологическую поддержку и последующее наблюдение, а также обеспечить доступ к профессиональному психологическому консультированию (уровень доказательности рекомендаций В).

Ранний выкидыш отрицательно воздействует на психическое состояние определенной части женщин, их супругов и других членов семьи (уровень доказательности III). Для некоторых женщин психологическая травма оказывается достаточно серьезной и продолжительной, даже если выкидыш происходит в самом начале беременности. И этот факт не может быть не принят во внимание специалистами, оказывающими медицинскую помощь таким пациенткам.

Женщинам, перенесшим выкидыш, должна быть предоставлена возможность для получения дальнейшей помощи. В оказание помощи могут быть вовлечены не только врачи, занимавшиеся пациенткой на этапе выкидыша, но и работники службы первичной медицинской помощи (врачи общей практики, медсестры, акушерки, патронажный персонал), службы психологической поддержки и консультирования.

Планы давнейшего ведения должны быть ясно изложены пациентке в рекомендациях при выписке

Подготовка и ведение беременности у пациенток с привычным невынашиванием

Хроническое, или привычное невынашивание беременности – это наличие в анамнезе женщины трех и более выкидышей, которые произошли на сроке до 22 недель.

Выделяют первичное и вторичное невынашивание.  При первичном — на ранних сроках происходит самопроизвольный выкидыш. При вторичном – возможна внематочная беременность или самопроизвольные роды.  

После первого случая невынашивания риск повторной потери ребенка увеличивается. После 3 неудачных попыток вероятность прерывания беременности превышает 50%.

Основными причинами хронического невынашивания, являются:

• Генетические нарушения
• Эндокринные расстройства
• Особенности анатомии
• Иммунологические факторы
• Половые инфекции
• Тромбофилические состояния (тромбозы, тромбоэмболии).

Специалисты Центра женского здоровья ЕМС оказывают весь спектр медицинской помощи женщинам с диагнозом привычное невынашивание. Проведение предгравидарной подготовки (подробное планирование беременности), применение современных международных протоколов диагностики и лечения позволяет нам существенно снизить вероятность выкидыша у пациенток с привычным невынашиванием.

Обследование пациенток с привычным невынашиванием

Выбор тактики решения проблемы зависит от причины невынашивания. Поэтому очень важно провести комплексное обследование и выявить точную причину.

Диагностика может включать:

• Тщательный сбор анамнеза. Врач выясняет наследственную историю пациентки —  были ли в семье подобные проблемы (выкидыши, аномалии развития, мертворождения), узнает информацию о перенесенных заболеваниях, в том числе хронических (имеют значения даже такие, на первый взгляд, безобидные болезни, как риносинусит, тонзиллит и др.), о хронических инфекциях, анализирует менструальный цикл. Уже на этапе сбора анамнеза доктор может заподозрить причину привычного невынашивания.
• Гинекологический осмотр с инструментальным исследованием.
• Генетические исследования: кариотип, мутации генов системы гемостаза и др. Должны сдавать оба супруга.
• Лабораторные анализы. Гормональный профиль (измерение базальной температуры, уровень тестостерона, прогестерона, ХГЧ, 17-ОП и т.д.), бактериологическое исследование шейки матки иммунологические тестирования, анализы на инфекционную группу, на аутоиммунные нарушения (гемостазиограмма, тромбоэластограмма) и т.д. Для мужчин обязательна спермограмма.
• Ультразвуковое исследование.
• Гистеросальпингография.
• Гистероскопия.
• Лапароскопия.
• МРТ.

По результатам обследования врач акушер-гинеколог исключает или подтверждает иммунные нарушения, из-за которых организм матери может воспринимать эмбрион в качестве чужеродного тела и отвергать его, сахарный диабет, эндокринные расстройства, трудности с работой почек, сердца, кровеносной и другими системами. При выявлении любых заболеваний, при которых возможно проведение лечения пациентов, проводится терапия. В случае невозможности скорректировать патологическое состояние, например, при наличии мутации генов, единственный способ предотвращения привычного невынашивания беременности – ЭКО с проведением ПГД.

Ведение беременности с привычным невынашиванием

Беременность с привычным невынашиванием требует систематического наблюдения. По показаниям может назначаться медикаментозная терапия. Если предварительно была проведена иммуноцитотерапия в I триместре (до 12 недель), как правило, проводят еще два повторных курса.

Кроме того, в I триместре обязательно проводят генетический скрининг и анализ крови на уровень PAPP-A и ХГЧ. У женщин с проблемами вынашивания часто наблюдаются отклонения в результатах скрининг-тестов, обусловленные гормональной дисфункцией, проведенной терапией или рядом иных факторов. Ваш акушер-гинеколог подробно все разъяснит и, при необходимости, назначит дообследование.

Особую важность имеет систематический контроль состояния шейки матки. Связано это с тем, что частота развития истмико-цервикальной недостаточности у будущих мам с хроническим невынашиванием значительно выше, чем у беременных с неотягощенными анамнезами. При прогрессирующей ИЦН проводится хирургическое лечение (на шейку накладывают несколько швов, которые снимают на 36-37 неделе).

Во втором триместре проводится контроль мазков на микрофлору, бакпосев из канала шейки матки, по показаниям выполняют ПЦР-анализ влагалищного отделяемого. УЗИ-скрининг проводят в 19-20 недель, далее в 25, 30 и 34 недели. С 28 недели, ежемесячно и по показаниям, выполняется допплерометрия плодово-плацентарного кровотока. С 32 недели еженедельно осуществляется кардиотокография (КГТ) и исследование мочи на уровень белка.

Преимущества обращения в ЕМС

• Наши специалисты – акушер-гинекологи, которые стажировались в лучших госпиталях Европы, США и Израиля.
• Опыт работы наших специалистов – 15-40 лет. Каждый из них принял по 15-20 тыс. родов.
• Ведем беременность и принимаем роды любой сложности (практикуем ЕР с рубцом на матке, ЕР с тазовым предлежанием и т.д.)
• В роддоме созданы все условия для безопасности мамы и малыша: реанимация для взрослых и малышей, отделение патологии новорожденных, отделение неонатологии.
• Наши специалисты всегда на связи с пациентами. Даже дистанционно вы можете задать свои вопросы – мы ответим на них.

К вопросу о мужском вкладе в невынашивание беременности и нарушения раннего эмбриогенеза

Вопрос о роли мужского фактора в невынашивании беременности и нарушениях раннего эмбриогенеза изучался на протяжении многих лет. Если негативное влияние окружающей среды, нездоровый образ жизни отца как факторы невынашивания беременности и ухудшения здоровья потомства были рассмотрены уже давно, то понимание молекулярных механизмов невынашивания беременности произошло в течение последних пяти – семи лет. 

Все больше исследований на животных моделях демонстрируют, что пищевые паттерны, неблагоприятные факторы окружающей среды, генотоксины воздействуют не только на целостность ДНК, но и на все компоненты хроматина, изменяя экспрессию определенных генов без изменения их последовательности или числа копий. Поскольку эти эпигенетические модификации могут быть переданы потомству, они, очевидно, могут повлиять на гаметогенез и развитие эмбриона, а следовательно, послужить потенциальной причиной бесплодия в паре, привычного невынашивания и врожденных пороков развития плода. С этой точки зрения эпигенетические исследования представляют собой прорыв в области репродукции человека. 

Невынашивание является самым частым осложнением беременности на ранних сроках. Если эпизодические выкидыши в основном представляют собой потерю беременности вследствие нежизнеспособности эмбриона с аномальным кариотипом, то повторные и последовательные выкидыши имеют сложную этиологию [1]. Привычным невынашиванием принято считать наличие в анамнезе у женщины трех и более последовательных самопроизвольных прерываний беременности на сроках до 22 недель [2].

Исторически сложилось, что в первую очередь был изучен женский вклад в эту патологию течения беременности. Среди наиболее распространенных причин назывались аномалии кариотипа плода, а также женский генетический, анатомический, эндокринный, иммунный факторы и тромбофилия. По данным проспективных когортных исследований с использованием высокочувствительных тестов на уровень хорионического гонадотропина человека у женщин, пытающихся забеременеть, только около одной трети запланированных беременностей заканчиваются живорождением [3–5]. По приблизительным оценкам, потеря эмбрионов до имплантации составляет 30% и еще 30% после имплантации, но до задержки менструации, то есть на третьей или четвертой неделе беременности [6]. Таким образом, проблема невынашивания затрагивает 1–3% всех женщин и примерно в 50% случаев причина не может быть идентифицирована [7–9]. В этой связи стало появляться все больше сообщений о роли мужского фактора в привычном невынашивании беременности [1, 2, 10, 11]. Согласно последним данным, эпигенетической статус сперматозоида и нарушенная генетическая информация, транспортируемая в ооцит, могут играть определенную роль в самопроизвольном прерывании беременности [12].

В исследовании 2016 г. G.M. Bareh и соавт. оценили уровень фрагментации ДНК сперматозоидов у 26 мужчин с нормозооспермией, чьи партнерши имели диагноз привычного невынашивания без установленной причины. В этой группе мужчин средний уровень фрагментации ДНК был значительно выше (36,8 ± 5) по сравнению с группой контроля (9,4 ± 2,7) [13]. Следовательно, рутинное исследование эякулята, которое традиционно используется в качестве первого шага для оценки мужского фактора бесплодия, недостаточно для определения потенциала фертильности in vitro и in vivo [14, 15]. В некоторых исследованиях не была установлена взаимосвязь качества спермы (подвижность, концентрация, морфология) и привычного невынашивания. Эти данные косвенно обосновывают связь нарушений целостности хроматина и ДНК сперматозоида и вклада мужского фактора в перинатальные потери, а также подтверждают необходимость антиоксидантной и других видов терапии даже при нормоспермии, согласно последним рекомендациям Всемирной организации здравоохранения [14–17].

Другие исследователи сообщают о корреляции между подвижностью и морфологией сперматозоидов и привычным невынашиванием [18–20]. Согласно данным D.T. Carell и соавт., частота фрагментации ДНК сперматозоидов у мужчин в парах с привычным невынашиванием составила 38% по сравнению с 11,9% у фертильных мужчин [21]. В работе M.B. Shamsi и соавт. наблюдался более чем 24%-ный уровень фрагментации сперматозоидов в парах с идиопатическим привычным невынашиванием [22]. Аналогичные результаты получили M.R. Virro и соавт. и K. Gopalkrishnan и соавт., которые оценивали качество спермы с использованием ядер сперматозоида и конденсации хроматина [23, 24].

Высокий уровень фрагментации ДНК также ассоциируется с повышенным риском ранней потери беременности после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в яйце­клетку (ИКСИ) [25]. В метаанализ A. Zini и соавт. вошли 11 исследований, всего 1549 циклов (808 ЭКО и 741 ИКСИ), отношение шансов для потери беременности при высоком уровне фрагментации составило 2,48 (95%-ный доверительный интервал 1,52–4,04). Следовательно, высокий индекс фрагментации ДНК ассоциировался с высоким риском потери беременности после программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), вне зависимости от выбранного метода (ЭКО или ИКСИ) [26].

В другом исследовании (16 статей, 2969 супружеских пар) риск раннего прерывания беременности увеличивался в 2,16 раза при использовании в ЭКО- или ИКСИ-циклах сперматозоидов с высоким индексом фрагментации ДНК (95%-ный доверительный интервал 1,54–3,03) [10]. Схожие данные были получены при метаанализе 14 исследований (2756 пар в ЭКО- и ИКСИ-циклах) [27]. Целостность мужской ДНК имеет важное значение для взаимодействия «сперматозоид – яйце­клетка», оплодотворения и раннего эмбрионального развития [28, 29]. Оплодотворение ооцитов сперматозоидами с поврежденной ДНК потенциально может привести к дефектам развития эмбриона, неудачной имплантации или раннему прерыванию беременности [30, 31]. Кроме того, возрастает вероятность врожденных пороков развития [32–34].

Молекулярные механизмы

Для того чтобы объяснить связь между повреждениями ДНК и невынашиванием беременности с нарушением раннего эмбриогенеза или врожденными дефектами плода, следует учитывать, что любые, даже незначительные, нарушения в уникальной организации хроматина сперматозоида могут повлиять на экспрессию и регуляцию генов отца на ранней стадии эмбриогенеза [35]. Считается, что экспрессия генов отца начинается на стадии от четырех до восьми клеток, таким образом, геном отца играет важнейшую роль в развитии эмбриона еще до стадии бластоцисты и имплантации [14, 36].

Несмотря на то что цитоплазма яйцеклетки обладает способностью восстанавливать поврежденную ДНК, это свойство может сильно варьировать в зависимости от качества яйцеклетки в цикле и возраста женщины [37]. Механизмы репарации ооцитов также могут быть подавлены в случае накопления окисленных оснований генома сперматозоида. Накопление таких аддуктов ДНК является мутагенным и может увеличить общую мутагенную нагрузку в раннем эмбриогенезе [38]. До недавнего времени ученые полагали, что сперматозоид выполняет единственную функцию – доставляет генетическую информацию в яйцеклетку, а цитоплазма ооцита содержит все факторы, которые необходимы для создания нативной ДНК и образования ядра de novo. В этой модели реорганизация отцовского хроматина после оплодотворения была абсолютной. Считалось, что никакие аспекты упаковки ДНК сперматозоида во время сперматогенеза не влияют на зиготу и потомство наследует от отца только последовательность ДНК. Более поздние данные, однако, позволяют предположить, что эта модель была неполной и зигота также наследует некоторые элементы из хроматина сперматозоида, которые содержат необходимые сигналы для правильного развития эмбриона (эпигеном, эпигенетические сигналы) [39]. Выделено, по крайней мере, три гена отца h29-IGF2, RASGRF и DLK1-GTL2, которые считаются одними из наиболее актуальных и изученных в отношении их участия в эмбриональном развитии и даже плацентации [40, 41].

Во время оплодотворения сперматозоид передает в ооцит не только ядерную ДНК, но и фактор активации, центросомы и множественные матричные РНК и микроРНК. Этот комплекс дополняют некодирующие микроРНК и другие некодирующие РНК, которые могут играть важную роль после оплодотворения, оказывая впоследствии негативное влияние на эмбриогенез [42]. Даже при отсутствии морфологических аномалий зиготы не исключено дальнейшее неблагоприятное развитие эмбриона, возникновение дефектов развития и прерывания беременности [28, 43]. Таким образом, целостность генома и эпигенома сперматозоида имеет решающее значение для возможности зачатия и рождения здорового потомства [42].

В экспериментальной модели на мышах A. Ahmadi и соавт. продемонстрировали, что сперматозоиды с поврежденной ДНК могут оплодотворить яйцеклетку с получением эмбрионов высокого качества на ранней стадии развития, но затем по мере увеличения степени повреждения ДНК выраженно уменьшается вероятность успешных исходов беременности [44]. По данным A.N. Fatehi и соавт., частота оплодотворений не зависит от повреждения ДНК сперматозоида, и в среднем наблюдается завершение первых двух-трех делений, но в дальнейшем происходит блокирование развития эмбриона на стадии бластоцисты путем индукции апоптоза [45].

Высокий процент сперматозоидов с фрагментированной ДНК сопровождается нормальным оплодо­творением без каких-либо видимых нарушений морфологии эмбриона, но может приводить к повторным неудачам при ВРТ [28]. Сперматозоид с поврежденной ДНК может завершить начальный процесс оплодотворения, однако онтогенетически необходимые гены поврежденной ДНК могут препятствовать эмбриональному развитию при активации эмбрионального генома [46]. В исследовании T. Shimura фрагментация ДНК сперматозоида коррелировала с хромосомной нестабильностью и задержкой развития на стадии бластоцисты и аномалиями развития после имплантации [47]. В настоящее время мало известно о природе герминогенных повреждений ДНК и степени, в которой зародышевые клетки способны устранять поврежденную ДНК и завершать процесс репарации ДНК [48].

Любые сдвиги в эпигенетической модификации или в механизмах, защищающих ДНК от фрагментации, ведут к высокому уровню повреждения ДНК или структуры хроматина, блокируя целенаправленную активацию гена в формирующемся эмбрионе. Результатом любого такого нарушения становится линия сперматозоидов со сниженной способностью к оплодотворению и/или сниженной общей жизнеспособностью. Целостность генома и эпигенома сперматозоида имеет решающее значение для нормального эмбрио­нального развития. Появление вспомогательных репродуктивных технологий способствовало более глубокому пониманию роли сперматозоидов в оплодо­творении и эмбриогенезе [42].

К хорошо известным и изученным причинам повреждения ДНК относится окислительный стресс, который нарушает целостность мембраны, в результате чего увеличивается клеточная проницаемость, происходит инактивация ферментов, возникают структурные повреждения ДНК [49]. Окислительная агрессия влияет на структуру хроматина и эпигенетическое регулирование половых клеток по меньшей мере в двух направлениях: изменяя пропорции протаминов в сперматозоиде и затрагивая паттерны ДНК метилирования [50, 51]. Окисление оснований ДНК приводит к образованию различных типов аддуктов ДНК. Эти аддукты ДНК изменяют функцию генома сперматозоида, в конечном счете влияя на зачатие в естественных условиях или in vitro и последующее раннее развитие эмбриона [49, 52].

Взаимосвязь между активными формами кислорода и эпигенетическими изменениями заключается в гиперметилировании ДНК [53]. Получены данные, согласно которым уровень метилирования гистонов ассоциировался с фрагментацией ДНК сперматозоида [54]. D. Montjean и соавт. обнаружили значительную положительную корреляцию между уровнем глобального метилирования ДНК сперматозоидов и параметрами эякулята (концентрацией и подвижностью), а также выявили значительные обратные связи между глобальным метилированием ДНК, индексом фрагментации ДНК и индексом денатурации сперматозоида [48]. P.K. Mishra и соавт. продемонстрировали непосредственную роль митохондриального окислительного стресса, вызванного аберрантной регуляцией хроматина как основополагающего механизма, нарушающего геномную целостность в тестикулярной среде [55].

Ненормальная рекомбинация, дефекты упаковки хроматина, незавершенный апоптоз и окислительный стресс могут стать причиной повреждения ДНК в зародышевой линии [56].

Факторы среды и образа жизни

Факторы образа жизни (стресс, физическая активность, социальные привычки), как известно, влияют на мужскую и женскую фертильность, а во многих случаях способствуют возникновению эпигенетических модификаций с соответствующими последствиями для потомства. По данным ряда исследований, диета или физическая активность могут способствовать модификации гистонов и экспрессии микроРНК [57, 58]. L. Hou и соавт. также предположили, что окисление и воспалительные реакции играют решающую роль в изменениях микроРНК [59]. Мужская половая система особенно уязвима перед воздействием токсических веществ (фталатов, фунгицидов, пестицидов, поливинилхлорида) и физических агентов (высоких температур, электромагнитных волн). Процессы окислительного повреждения сопровождаются эпигенетической генотоксичностью. Исследования на животных убедительно свидетельствуют о том, что индукция повреждений ДНК в мужской герминогенной линии может стать причиной выкидыша в текущей беременности и повысить заболеваемость у потомства [60].

Возраст отца

Диплоидный геном человека – непостоянная величина, он непрерывно изменяется, что приводит в среднем к 70 de novo мутациям на одно поколение, в основном отцовским по происхождению. Мутации гена отца, в отличие от мутаций гена матери, транспортируются общим детям. После полового созревания сперматогенные клетки делятся каждые 16 дней (23 раза в год). Если средний возраст мужского полового созревания составляет 15 лет, то эякулят 70-летнего мужчины производится после 1300 митотических делений. В результате неисправленных ошибок при репликации ДНК, которая предшествует каждому делению клеток, часто возникают мутации. Можно предположить, что с возрастом из-за большого числа клеточных делений во время сперматогенеза увеличивается число de novo мутаций [61–63].

A. Kong и соавт. определили, что наследуемость мутаций в потомстве связана с возрастом отца и прирастает двумя парами оснований в год (4%), удвоение частоты мутаций по отцовской линии происходит каждые 16,5 лет. Следовательно, частота мутаций должна рассматриваться не как постоянный фактор, а как переменная, которая зависит от времени [63].

Пожилой возраст мужчины на момент зачатия может стать причиной формирования у ребенка врожденных дефектов, обусловленных одиночными генными мутациями и хромосомными аномалиями [64]. Позднее отцовство также связывают с более высокой частотой заболеваемости эпилепсией, шизофренией, аутизмом и биполярными расстройствами у потомства [65, 67], повышенным риском развития рака и врожденных аномалий [68–71].

В ряде крупных исследований было обнаружено, что возраст мужчины связан с повышенным риском потери плода после достижения естественной беременности [11, 72–74]. Так, исследование «случай – контроль» с участием 13 865 женщин показало, что возраст отца 40 лет и старше на момент зачатия в значительной степени связан с невынашиванием беременности, независимо от возраста матери и некоторых других факторов [72]. R. Slama и соавт. сообщили, что у партнерш мужчин старше 45 лет риск самопроизвольного аборта был почти в два раза выше, чем у женщин, забеременевших от мужчин моложе 25 лет. Возраст мужчины > 40 лет был признан негативным фактором в отношении невынашивания при условии, что женщина старше 30 лет [71, 74].

Генотоксины

Вредное воздействие генотоксинов окружающей среды может ускорить развитие новых отцовских мутаций, экспрессию паттернов регуляторных малых некодирующих РНК (sncRNAs) и эпигенетических модификаций [75]. Химические токсины (тяжелые металлы, загрязнение воздуха, сигаретный дым, такие соединения, как бисфенол А, диоксин и др.) могут повлиять на функцию микроРНК, выступать в качестве негативных регуляторов посттранскрипционных сайленсеров, подавляя их экспрессию гена-мишени [59, 76].

В нескольких исследованиях была показана выраженная связь между воздействием химических веществ на отца и последствиями для здоровья потомства. M. Feychting и соавт. продемонстрировали повышенный риск развития системных опухолей нервной системы у детей отцов, профессионально контактирующих с пестицидами, а также лейкемии у детей, чьи отцы работали в деревообрабатывающей промышленности [77]. A. Reid и соавт. установили связь между воздействием негативного фактора (выхлопные газы) на родителей и острым лимфобласт­ным лейкозом у их детей [78]. Механизм наследования при этом включает как генетический, так и эпигенетический компонент, поскольку токсические вещества крайне агрессивны ко всем составляющим хроматина сперматозоида [38].

Высокий риск заболеваемости и развития раковых заболеваний наблюдается у потомства отцов-курильщиков в связи с вызываемым табакокурением повреждением хроматина и ДНК сперматозоида. Установлено, что курение снижает качество спермы, ведет к уменьшению количества сперматозоидов с нормальной морфологией и более низкому уровню тестостерона. Никотин и смолы, существенно повышая окислительное повреждение ДНК, угнетают систему антиоксидантной защиты [79–81].

J. Laubenthal и соавт. продемонстрировали яркий пример передачи детям повреждений хроматина от отцов-курильщиков. Экспозиция токсичных веществ до и во время зачатия влияла на геномную стабильность потомства. Воздействие сигаретного дыма приводило к индукции мутаций герминогенных клеток. Частота мутаций CEP1 значительно возрастала у детей, отцы которых курили дольше шести месяцев до зачатия [82]. Таким образом, наследуемые мутации повторяющихся последовательностей ДНК могут быть следствием вредных привычек отца [83].

Одним из основных компонентов сигаретного дыма являются полициклические ароматические углеводороды. Было обнаружено значительное увеличение их аддуктов в эякуляте курильщиков. В условиях окислительного стресса экспрессия антиоксидантных ферментов была недостаточной, чтобы защитить от повреждения ДНК в зрелых сперматозоидах [84, 85]. Несмотря на то что сперматозоиды в значительной степени транскрипционно неактивны из-за структуры хроматина, в профилях матричной РНК сперматозоидов у табакокурильщиков увеличена экспрессия гена, специфичного для протамина 2. Возникший дисбаланс соотношения протаминов может привести к бесплодию и увеличению повреждений ДНК. Следовательно, сперматозоид, который потенциально может оплодотворить яйцеклетку, также может нести поврежденную ДНК и измененные профили матричной РНК [86].

Ионизирующее излучение

Ионизирующее излучение является фактором риска изменения метилирования ДНК. D. Kumar и соавт. изучили, как постоянное радиационное воздействие влияет на сперматогенез у медицинских работников. Были обнаружены такие выраженные изменения, как изменение подвижности, увеличение морфологических аномалий, фрагментация ДНК и глобальное гиперметилирование. Несмотря на то что уровень фрагментации ДНК сперматозоидов был значительно выше в опытной группе (р

Диетические паттерны

Лишение пищи самцов крыс привело к уменьшению среднего уровня глюкозы в сыворотке крови потомства и изменению уровней кортикостерона и инсулиноподобного фактора роста 1. Так был продемонстрирован трансгенерационный опосредованный эффект в отношении параметров метаболизма и роста в следующем поколении [91].

По данным B.R. Carone и соавт., у потомства самцов-мышей, которых кормили пищей с низким содержанием белка, была повышена экспрессия генов, участвующих в синтезе липидов и холестерина, по сравнению с потомством контрольных самцов мышей на сбалансированной диете. Основываясь на этих результатах, авторы предположили, что уровень холестерина и липидов у потомства может зависеть от отцовской диеты [92].

Недавние исследования на мышах показывают, что ожирение по отцовской линии снижает темпы развития бластоцисты и успешные исходы беременностей [93–95]. В одном исследовании снижение темпов эмбрионального развития было также связано со снижением массы плода, плацентарного веса и задержкой развития конечностей [94, 95]. Жиросодержащая диета отца приводила к неверному программированию функции B-клеток у потомства женского пола. Панкреатические изменения начинались с нарушения секреции инсулина и ухудшающейся толерантности к глюкозе с течением времени [96]. Было высказано предположение, что индекс массы тела отца коррелирует с ростом плода, окружностью живота и циркулирующими концентрациями кортизола в мужском, но не женском потомстве [96]. Получено подтверждение того, что параметры метаболизма отца связаны со здоровьем потомства [97].

Коррекция негативных факторов

Существует целый ряд потенциально эффективных мер, позволяющих уменьшить фрагментацию ДНК и предупредить повреждение хроматина. Так, по результатам исследования D.J. Greening, ежедневная эякуляция позволила снизить частоту повреждения ДНК [98]. Здоровый образ жизни, отказ от курения, включение в рацион фруктов и овощей улучшали качество эякулята путем уменьшения активных форм кислорода [99]. У бесплодных мужчин с варикоцеле уровень фрагментации ДНК сперматозоидов значительно снижался после варикоцелэктомии [100]. Еще одна рекомендация – использовать в программах ВРТ тестикулярные сперматозоиды, поскольку фрагментация ДНК в них до пяти раз ниже, чем в эпидидимальных [101].

Применение пероральных антиоксидантов выраженно снижает индекс фрагментации ДНК, в частности в условиях окислительного стресса. Поскольку сперматозоид теряет большинство цитозольных антиоксидантов во время сперматогенеза, клетки сперматозоида очень уязвимы для индуцированных активными формами кислорода повреждений ДНК [38]. Если окислительный стресс участвует в этиологии повреждений ДНК, то антиоксидантная терапия должна быть частью лечения [102].

S.E. Lewis и соавт. указывают, что активные формы кислорода ответственны за развитие мужского бесплодия в 40–88% случаев [103]. P. Gharagozloo и соавт. обобщили 20 клинических исследований за последнее десятилетие с известными исходами ВРТ с использованием антиоксидантов в паре. Во всех исследованиях наблюдали снижение уровня окислительного стресса, а в некоторых также было сообщено об улучшении клинических исходов (повысилась частота наступления беременности) [104].

В Кокрановский обзор от 2014 г. были включены 48 исследований с участием 4179 субфертильных мужчин. Сравнивалась эффективность монокомпонентных, комбинированных антиоксидантов с плацебо, отсутствием лечения или другим антиоксидантом. Ожидаемая частота наступления клинической беременности партнерш для субфертильных мужчин, которые не принимали какие-либо антиоксиданты, составила 6 случаев из 100 по сравнению с 11–28 случаями из 100 мужчин, принимавших антиоксиданты. Ожидаемый уровень живорождений для субфертильных мужчин в группе плацебо или без терапии составил 5 из 100 по сравнению с мужчинами, принимавшими антиоксиданты – от 10 до 31 из 100 [105].

E. Kessopoulou и соавт. и K. Tremellen и соавт. обнаружили достоверную связь приема антиоксидантов с частотой живорождений в парах, проходящих программы ЭКО/ИКСИ [106, 107]. Клиницисты рекомендуют использовать антиоксиданты при планировании беременности вне зависимости от выбранного метода ее достижения [108–110].

Несмотря на все преимущества антиоксидантной терапии, назначать препараты этой группы следует с осторожностью, можно легко нарушить тонкий баланс антиоксидантной системы организма. При переизбытке антиоксидантов деконденсация ядерного хроматина сперматозоидов увеличивается более чем на 20%. Это, по мнению F. Absalan и соавт., может стать причиной привычного невынашивания беременности [111, 112]. Изменение структуры хроматина может вызвать изменения в экспрессии генов и повлиять на процесс имплантации в результате асинхронной конденсации хромосом, а также наличия цитоплазматических фрагментов в эмбрионе. Несбалансированные антиоксидантные комплексы могут привести к чрезмерной элиминации свободных радикалов кислорода, необходимых для регуляции нескольких функций сперматозоида. Это может негативно сказаться на капацитации и акросомной реакции и индуцировать восстановительный стресс в качестве ребаунд-эффекта [104, 113]. Так, длительный прием витамина С или высокие его дозировки весьма неоднозначно влияют на стимуляцию сперматогенеза. Витамин С способен открыть все дисульфидные связи белков, способствуя их денатурации, что приводит к окислению мембран в фазе I и III сперматогенеза и неправильной упаковке ДНК [114]. Следует избегать добавок с железом и медью, если не установлен выраженный дефицит этих элементов, поскольку они играют важную роль в увеличении количества свободных радикалов (реакции Габера – Вейса и Фентона) [115].

Селен (Se). В настоящее время практически все антиоксидантные комплексы для повышения мужской фертильности содержат селен, что оправдано клиническими исследованиями. Селен важен для метаболизма тестостерона и входит в состав митохондриальной капсулы сперматозоида. Применение селена субфертильными пациентами статистически значимо повышало подвижность сперматозоидов [116].

Селен также препятствует окислительному повреждению ДНК сперматозоидов. В экспериментальной модели на животных частота ЭКО была на 67% ниже при использовании спермы мышей с алиментарным дефицитом селена. Авторами сделан вывод о том, что дефицит этого микроэлемента связан с индуцированием окислительного стресса и дальнейшей конденсацией хроматина [117].

Получены экспериментальные данные о том, что дефицит селена по отцовской линии во время зачатия может быть связан с пролиферацией клеток и повышенным риском рака молочной железы у женского потомства [118].

Однако в высоких концентрациях селен может вытеснить цинк и повлиять на процессы метилирования ДНК и, таким образом, нарушить генетическую стабильность. Согласно G. Bleau и соавт., концентрация селена в семенной плазме должна быть в строгом диапазоне от 50 до 70 нг/мл. Переизбыток элемента приведет к уменьшению подвижности и более высокой частоте возникновения астенозооспермии с последующим повышением частоты выкидышей [115, 119].

Выбор препаратов селена из всего многообразия, представленного на фармакологическом рынке, видится непростой задачей для практикующего врача. Следует отметить комплекс АндроДоз, который содержит селен в органической форме («Витасил-Se (селен)-С»), что обеспечивает постепенное всасывание его в кишечнике без резких подъемов концентрации в крови и риска передозировки [120].

Цинк (Zn). Элемент, незаменимый для совершенного сперматогенеза. Специфическая миссия сперматозоида – доставка гаплоидного генома неповрежденным в ооцит. Высокоспециализированная структура вещества хромосом (хроматина) сперматозоида человека обеспечивает двойную функцию: первая – защита ДНК от повреждений при хранении и транспортировке в ооцит, вторая – быстрая и полная распаковка неповрежденного отцовского генома в ооплазму.

Цинк встраивается в хроматин сперматозоида во время сперматогенеза на начальной стадии компактизации ядра. Одно из первых проявлений дефицита цинка – блокирование созревания сперматозоидов, еще до стадии элонгированных сперматид [122]. С помощью метода определения субклеточных уровней атомных элементов и рентгеновского микроанализа было обнаружено, что головка сперматозоида содержит до одного атома цинка на каждые пять атомов серы. Поскольку каждая молекула протамина человека (белки первого и второго типа, участвующие в организации хроматина в ядрах, представляющие собой третью цепочку вокруг двух нитей ДНК) содержит примерно пять атомов серы, то на каждую молекулу протамина приходится один ион цинка. Молекула протамина приходится на каждые десять пар оснований (один виток ДНК). Соответственно одна молекула цинка приходится на один виток ДНК и вносит свой существенный вклад в образование структуры протамин-ДНК [122, 123].

Хроматин свежеэякулированных сперматозоидов стабилизируется при помощи солевых мостиков, в которых цинк связывает тиольные группы протаминов и гистидин, предотвращая их окисление. Этот тип солевого мостика противодействует деконденсации хроматина под воздействием среды в пробирке. Частичный дефицит или преждевременный вывод цинка из эякулята одновременно с частичной деконденсацией хроматина «оголяет» ДНК перед повреждающими факторами.

Так, в эксперименте потеря цинка приводила к окислению тиолов в дисульфидных мостиках (суперстабилизации), что могло отсрочить доставку ДНК в ооцит и, таким образом, вызвать дефект развития зиготы [123]. Очевидно, что цинк играет ключевую роль в поддержании структурной стабильности и обеспечении быстрой деконденсации в надлежащее время. Для структуры хроматина сперматозоида крайне важно присутствие в эякуляте богатого цинком секрета простаты.

Дефицит цинка обусловлен, с одной стороны, недостаточным потреблением биодоступного цинка с пищей, с другой – чрезмерной потерей эндогенно секретируемого цинка в толстом кишечнике и нарушением функции всасывания в тонком кишечнике вследствие заболеваний гастроинтестинального тракта и других систем, а также неправильного образа жизни [124]. Пюрамекс (Puramex) ZN (лактат цинка), содержащийся в добавке АндроДоз, – молочнокислая форма цинка, наиболее легко усваиваемая в пищеварительном тракте.

Коэнзим Q₁₀ (убихинон). Важнейший элемент синтеза биохимических носителей энергии. Присутствует в семенной плазме, выполняя важные метаболическую и антиоксидантную функции. Показана прямая корреляция концентрации коэнзима Q₁₀ и параметров эякулята. Концентрация коэнзима Q₁₀ снижена при азооспермии и варикоцеле [125]. Основная часть убихинона сосредоточена в митохондриях в средней части сперматозоида. Q₁₀ влияет на экспрессию генов, участвующих в передаче сигналов клеток человека, процессах метаболизма и внутриклеточного транспорта. Убихинон ингибирует перекисное окисление липидов клеточных мембран, обеспечивая сохранность ДНК [126, 127].

В настоящее время встречаются препараты, содержащие две формы: убихинон (Q₁₀) и его восстановленную форму убихинол. Убихинон и убихинол являются окислительно-восстановительной парой и могут быстро преобразовываться друг в друга. Имеется не подтвержденное клиническими исследованиями сообщение об отрицательном влиянии излишне высоких (нефизиологических) концентраций убихинола на качество ДНК с одновременным увеличением деконденсации и выраженным снижением сперматогенеза у некоторых пациентов [115].

Витамин Е (токоферол). Предотвращает повреждение клеточных стенок, нейтрализуя пероксид водорода и другие активные формы кислорода. Необходим для роста новых клеток, нормального функционирования иммунной системы. Доказано, что прием витамина Е снижает коэффициент окислительного стресса в ткани яичек, повышает подвижность сперматозоидов и положительно влияет на их способность проникать в яйцеклетку [128]. Витамин E проявляет синергизм с ретинолом и селеном [129, 130].

Витамин А (ретинол). Важное звено антиоксидантной системы, защищает клеточные мембраны от окисления, влияет на синтез белков и поддерживает репродуктивную функцию, участвует в дифференцировке половых клеток. Витамин А в семенной жидкости необходим для нормального сперматогенеза и поддержания подвижности сперматозоидов. Кроме того, витамин А улучшает усвоение цинка и усиливает его антиоксидантное действие [131].

L-карнитин. Антиоксидант, который влияет на подвижность сперматозоидов [132]. Повышает клеточную энергию в митохондриях, защищает мембраны сперматозоидов и ДНК от индуцированного активными формами кислорода апоптоза [133]. L-карнитин естественным образом присутствует в придатке яичка и семенной плазме, стимулирует созревание сперматозоидов, способствует уменьшению количества их атипичных (патологических) форм [134].

L-аргинин. Биологически активный изомер условно незаменимой аминокислоты аргинина. Белки семенной жидкости почти на 80% состоят из L-аргинина, и его дефицит может приводить к нарушению сперматогенеза и бесплодию. L-аргинин благотворно влияет на здоровье предстательной железы, усиливает сперматогенез, участвует в упаковке ДНК сперматозоидов [135, 136]. Кроме того, L-аргинин активно участвует в регуляции эректильной функции. Будучи предшественником оксида азота, поддерживает хороший ток крови в мужских половых органах, способствует нормализации эрекции [137].

L-карнозин. Природный компонент тканей человека, мощный водорастворимый антиоксидант, который при этом усиливает эффект жирорастворимых антиоксидантов, например альфа-токоферола [138]. В эксперименте нейтрализует тяжелые металлы, предотвращает отравление организма различными токсинами [139]. Защищает репродуктивную систему от вредных воздействий, стимулирует сперматогенез и улучшает подвижность сперматозоидов. Предотвращает дисфункцию яичек, вызванную гамма-облучением, посредством антиапоптозного эффекта, что приводит к восстановлению сперматогенеза [140].

Солодка голая (Glycyrrhiza glabra). Считается одним из старейших, наиболее широко изученных и используемых препаратов растительного происхождения во всем мире. Из всех возможных соединений солодки голой только глицирризиновая кислота выделяется с минимальным количеством примесей, безопасна в используемой концентрации [141]. Глицирризиновая кислота и флавоноиды, содержащиеся в корнях и корневищах солодки, в совокупности оказывают антигенотоксичное, антиоксидантное, противовирусное, противогрибковое, противовоспалительное, противоаллергическое, иммуномодулирующее, тонизирующее действие [142]. Глицирризиновая кислота подавляет активность компонента свертывающей системы – тромбина, в том числе присутствующего в сперме и участвующего в процессе ее сгущения, обладает муколитическим действием, увеличивая объем эякулята [143]. Благодаря мощному антиоксидантному эффекту способствует снижению фрагментации ДНК клеток [144]. Эффективна при повреждениях ДНК, вызванных окислительными мутагенами – перекисью водорода (H₂O₂) и 4-нитрохинолина 1-оксидом (4NQO) [145].

Перспективным в отношении предотвращения окислительного стресса и снижения его негативного влияния на сперматогенез является одновременное применение жиро- и водорастворимых антиоксидантов, однако при использовании обычных технологий это трудновыполнимо. Представленная на российском рынке биологически активная добавка АндроДоз благодаря технологии микрокапсулирования Actielease совмещает жиро- и водорастворимые антиоксидантные компоненты. В сочетании с особой полисахаридной матрицей эта нанотехнология обеспечивает водорастворимость и стабильность, оптимальную концентрацию компонентов состава, а также равномерное замедленное высвобождение активных веществ в организме. При приеме комплекса достигается восстановление концентрации требуемых для сперматогенеза метаболических кофакторов, аминокислот, витаминов, микронутриентов: L-аргинина, L-карнитина, L-карнозина, коэнзима Q₁₀, глицирризиновой кислоты, цинка, витамина Е, витамина А, селена. Некоторые компоненты АндроДоза проявляют синергизм, то есть при использовании в комбинации действуют намного сильнее и обусловливают выраженный эффект в гораздо более низких дозах, чем при применении по отдельности. Основные компоненты (субстанции) для АндроДоза производятся швейцарской компанией DSM Nutritional Products и отвечают самым высоким стандартам качества.

В российском многоцентровом открытом исследовании через три месяца от начала приема АндроДоза было отмечено статистически значимое повышение общего количества активно подвижных сперматозоидов (А + В). По окончании терапии количество патологических форм сперматозоидов снизилось на 26,32% (р = 0,0001), при этом данный показатель нормализовался у 100% пациентов с исходным критическим увеличением (>96% патологических форм). Кроме того, на фоне приема АндроДоза достоверно повысился уровень ингибина Б. По завершении курса 87,6% пациентов расценили эффект от проведенной терапии как хороший и выраженный [146].

По данным другого российского открытого сравнительного исследования с участием пациентов с идиопатической патоспермией, прием АндроДоза в течение трех месяцев приводил к увеличению объема эякулята на 45,7%, концентрации сперматозоидов – на 18,5%, общей их подвижности – на 33,7%, активной подвижности – на 38,4% и количества морфологически нормальных форм – на 50% [147].

Таким образом, комплекс АндроДоз способствует улучшению подвижности сперматозоидов и количества жизнеспособных форм, снижению вязкости эякулята, повышает уровень тестостерона. В исследованиях было продемонстрировано снижение выраженности окислительного стресса и индекса фрагментации ДНК на фоне приема компонентов препарата.

Поскольку терапия антиоксидантами относительно безопасна, эффективна и легкодоступна, можно рекомендовать эмпирический прием антиоксидантов каждой паре в прегравидарный период. Для подавляющего большинства пар этого, вероятно, будет достаточно [148]. Однако следует обратить внимание на безопасность назначаемого средства. Многие думают, что растительные экстракты «естественны» и поэтому безопасны для человеческого организма. Между тем известна токсичность многих веществ растительного происхождения. Растительные средства, помимо основного рекламируемого вещества, часто содержат смесь ингредиентов в неизвестных концентрациях. Во многих случаях не только не известны нормальные концентрации в организме и суточная потребность компонентов растительных препаратов, но и не выделено и не изучено действующее вещество [149]. В этой связи предпочтение следует отдавать растительным комплексам от крупных фармакологических компаний, обладающих надлежащими техническими мощностями и дорожащих своей репутацией.

Несмотря на перспективность антиоксидантной терапии, остается открытым вопрос выбора препарата и доверия к нему. Питательные вещества, такие как аминокислоты и витамины, не только служат в качестве строительных блоков для роста, но и опосредуют множество физиологических функций, в том числе предоставляют субстраты для синтеза ДНК. Эти нутриенты могут быть полезны для борьбы с агрессивными факторами среды при гаметогенезе, способствуя нормальному развитию эмбриона и успешному исходу беременности.

Привычный выкидыш на раннем сроке – причины

Словосочетание «привычный выкидыш» звучит пугающе для тех, кто планирует рождение ребенка. Как вообще такое страшное и трагичное для многих пар событие может называться «привычным»? Как можно всерьез надеяться привыкнуть к потере ребенка? Между тем, «привычный выкидыш» – это медицинский термин для обозначения определенного вида самопроизвольных абортов. Что же значит «привычный выкидыш»?

Что значит привычный выкидыш?

Когда выкидыш у женщины случается два раза подряд или больше, его называют привычным выкидышем или привычным абортом. Чаще всего это происходит на одном и том же сроке (обычно раннем), но иногда с каждой новой беременностью наступает немного позже.

Почему привычный выкидыш на раннем сроке наступает чаще, чем на более поздних? Первый триместр – самое опасное время беременности. Именно в это время развивается и «приживается» плод. И, к сожалению, именно в это время даже незначительные факторы могут повернуть процессы деления клеток и развития плода в неправильном направлении.

Основные причины привычного выкидыша

К сожалению, причины повторных выкидышей могут быть очень разными, начиная от генетических проблем и заканчивая неблагоприятной окружающей средой. Поэтому женщине, которая пережила повторный выкидыш, стоит обратиться к врачу, чтобы установить, почему эта проблема возникла именно у нее.

Что может спровоцировать повторные выкидыши на раннем сроке?

• Нежизнеспособный эмбрион. При повторных выкидышах дефекты развития плода на ранних стадиях, как правило, связаны с тем, что в оплодотворении участвуют дефектный сперматозоид или яйцеклетка. 
• Дефекты строения женской репродуктивной системы. Есть некоторые патологии развития матки и труб, которые будут постоянно влиять на развитие беременности одинаковым образом, что будет приводить к выкидышу.
• Новообразования. Они могут влиять не только на растущий в матке плод, но и на желтое тело, питающее его. Не получая питания, плод прекратит развитие.
• Инфекции и воспаления, а также любые болезни, которые влияют на состояние эндометрия, слоя матки, от которого на ранних сроках зависит развитие плода. Эндометрий питает плод, соответственно, если что-то идет не так, это рано или поздно приведет к выкидышу. Точно так же болезни сердца могут влиять на кровеносную систему, а диабет, воспаления почек, хронические воспаления матки и другие подрывают иммунитет, забирают у организма силы, что, опять же, приводит к выкидышу. Многие хронические инфекции не имеют выраженных симптомов, но во время беременности приводят к самопроизвольному аборту.
• Гормональные изменения и изменения баланса обмена веществ. Во время беременности они меняются, и если на ранних сроках организм не может перестроить должным образом выработку нужных гормонов, или наладить новый обмен веществ, то он избавляется от беременности, чтобы сохранить жизнь женщины.
• Лекарственные средства, в том числе противозачаточные, противоопухолевые препараты. Они могут необратимо изменить работу репродуктивной системы.
• Перенесенные тяжелые заболевания, сильные стрессы, интоксикации ядами и психотропными веществами, алкоголем.

У женщины с привычными выкидышами при наступлении беременности организм будет, как на преграду, натыкаться на те же проблемы и вызывать самопроизвольный аборт. Как же сохранить беременность при таком диагнозе?

Как сохранить беременность?

Женщина с диагнозом «привычный выкидыш» знает, что у нее есть проблема с вынашиванием. Поэтому к следующей беременности она должна готовиться иначе — более тщательно и долго.  

Прежде всего, обязательно нужно сделать перерыв между беременностями минимум на полгода или год, чтобы разобраться в причинах, заставляющих организм избавляться от плода. Для того, чтобы найти причины, следует сделать ряд анализов, причем не только ей, но и ее партнеру.

• Мужчине следует сделать анализ на степень фрагментации ДНК сперматозоидов. Этот анализ не входит в стандартную спермограмму. Если степень фрагментации ДНК сперматозоидов выше нормы, это значит, что слишком велика вероятность того, что яйцеклетку оплодотворит сперматозоид с «испорченной» ДНК и эмбрион будет нежизнеспособным.
• Анализ крови, в том числе на гормоны покажет наличие гормонального дисбаланса, проблем кровеносной системы и присутствие инфекции или воспаления, болезней.
• УЗИ и, возможно, более детальные исследования органов малого таза — яичников, фалопиевых труб, полости матки.

После получения анализов также желательно обратиться к специалисту по генетике для консультации.

Если анализ показал высокую степень фрагментации ДНК сперматозоидов, мужчине назначают прием антиоксидантов, так как именно антиоксиданты защищают ДНК от повреждения свободными радикалами. Исследования показали высокую эффективность антиоксидантного комплекса Синергин в защите генетического материала мужчин. Курс составляет, как правило, около трех месяцев.

Женщине также будет полезен этот комплекс, так как поможет защитить созревающую яйцеклетку от неблагоприятного влияния окружающей среды, которое может вызвать мутации в яйцеклетке.

При выявлении новообразований, дефектов женской репродуктивной системы, возможно, потребуется оперативное вмешательство. Инфекционные заболевания потребуется вылечить полностью.

Важно тщательно следовать курсу лечения, назначенного врачом и отказаться от средств народной медицины, если они не одобрены врачом. Нередко травяные сборы могут быть особенно опасны из-за побочных действий на организм.

Причины привычного выкидыша найдены, лечение начато. Чем еще можно помочь организму?

Обязательно следует отказаться от вредных привычек (прием алкоголя, психотропных препаратов, курения). Начать питаться правильной и здоровой пищей, принимать витаминно-минеральные комплексы, в том числе и для подготовки к беременности.

Что еще важно помнить, когда организм уже максимально возможно здоров, а беременность наступила?

После наступления беременности женщина, которая уже перенесла несколько привычных выкидышей, должна как можно раньше обратиться к врачу. В том случае, если замечено какое-то отклонение, особенно в районе времени привычного выкидыша, сразу вызывать скорую или ехать к своему специалисту. Ни в коем случае нельзя надеяться, что на этот раз «все обойдется».

В первую очередь нужно думать о своем здоровье. Стресс очень сильно влияет на состояние беременности. Поэтому, несмотря на то, что привычный выкидыш никогда не станет привычным ни для одной женщины в мире, всегда есть возможность попытаться еще раз с поддержкой современной медицины и самых лучших специалистов.

НЕ ЯВЛЯЕТСЯ РЕКЛАМОЙ. МАТЕРИАЛ ПОДГОТОВЛЕН ПРИ УЧАСТИИ ЭКСПЕРТОВ.

Другие статьи по теме

Рецидивирующая потеря беременности: Что такое рецидивирующая потеря беременности? Причины повторного невынашивания беременности, лечение, тестирование

Что вызывает повторную потерю беременности?

Причины повторной потери беременности

Большинство случаев невынашивания беременности происходит из-за хромосомных или генетических аномалий и является случайным явлением. Аномалия может исходить от яйцеклетки, сперматозоидов или раннего эмбриона. Примерно 12-15% всех клинически признанных беременностей заканчиваются выкидышем; однако, по оценкам, по крайней мере 30-60% всех зачатий завершатся в течение первых 12 недель беременности.До 50% времени женщина даже не подозревает, что была беременна. Риск выкидыша увеличивается с увеличением количества выкидышей в прошлом, но обычно составляет менее 50%.

Увеличение возраста матери связано с повышенным риском выкидыша, который, как полагают, происходит из-за плохого качества яйцеклеток, что приводит к хромосомным (генетическим) аномалиям. Иногда сами мать или отец могут иметь небольшую аномалию в генах, но потомство может быть более серьезно затронуто, что приводит к выкидышу.

Иногда может быть аномалия в матке (матке), которая приводит к выкидышу. Выкидыш может быть следствием плохого кровоснабжения беременности или воспаления. Некоторые женщины могут родиться с маткой неправильной формы, а у некоторых со временем могут развиться аномалии матки.

Иммунная система женщины также может играть роль в повторном невынашивании беременности. Гормональные нарушения также могут повлиять на потерю беременности, включая заболевания щитовидной железы и диабет. Нарушения свертываемости крови матери также могут повлиять на потерю беременности.

Вообще говоря, факторы окружающей среды, стресс и профессиональные факторы не связаны с потерей беременности.

Какие анализы делают пары с повторной потерей беременности?

Тест на повторную потерю беременности

Сначала врач подробно изучит медицинский, хирургический, семейный и генетический анамнез и проведет физическое обследование. Тестирование, которое может быть выполнено, включает анализ кариотипа обоих партнеров.Кариотип — это хромосомный или генетический состав человека. Цель состоит в том, чтобы найти у родителей отклонения, которые могут быть переданы потомству, что приведет к выкидышу. Поскольку аномалии кариотипа относительно редки, врач может решить не проводить этот тест, если не исключены другие, более распространенные аномалии.

Матка (матка) и полость матки (внутри матки) часто оцениваются. Существует несколько способов оценки полости матки, включая ультразвуковое исследование, ультразвуковое исследование физиологического раствора, гистеросальпингограмму, рентгенограмму, МРТ (магнитно-резонансную томографию) и / или гистероскопию (чтобы заглянуть внутрь матки).В качестве первого теста часто проводят УЗИ. Ультразвук может дать информацию о форме матки и наличии миомы (доброкачественные опухоли круглых мышц). Ультразвук с физиологическим раствором — это когда жидкость вводится внутрь матки, чтобы врач мог увидеть, есть ли аномалии внутри матки, включая полипы (разрастания слизистой оболочки матки), миомы или рубцы. Гистеросальпингограмма — это рентгеновский снимок матки и труб, который может помочь врачу оценить не только внутреннюю часть матки, но и трубы (открыты они или нет).Гистероскопия — это небольшая хирургическая процедура, при которой камера вводится через шейку матки в матку, чтобы врач мог непосредственно визуализировать внутреннюю часть матки. Врач также может удалить полипы и миомы и резектировать перегородку или рубцовую ткань, если таковая имеется. Перегородка матки — это аномалия формы матки, которая есть у женщины с рождения. МРТ может быть проведено для оценки расположения миомы и в случаях аномалий формы матки.

Антифосфолипидные антитела, особенно антикардиолипиновые антитела и волчаночный антикоагулянт, вероятно, будут проверены.Эти антитела связаны с антифосфолипидным синдромом, который может быть связан с потерей беременности. Согласно Американскому колледжу акушерства и гинекологии (ACOG), любая женщина, потерявшая беременность на 10-й неделе беременности или позже (с «нормальным» внешним видом плода) или с 3 повторяющимися потерями на любом сроке беременности, должна пройти обследование. Тестирование на наследственные тромбофилии или аномально повышенную свертываемость крови обычно не рекомендуется женщинам, пережившим рецидивную потерю плода, поскольку исследования не показали пользы от приема лекарств для предотвращения образования тромбов у этих пациентов.Тем не менее, тестирование на аномальную свертываемость крови следует проводить, если в личном анамнезе есть тромбы, связанные с такими факторами риска, как хирургическое вмешательство, переломы костей или длительная иммобилизация, или если у пациента есть родитель или брат или сестра с нарушением чрезмерного свертывания крови. .

Также могут проводиться анализы гормональной функции. Функциональные тесты щитовидной железы и антитела к щитовидной железе могут быть проверены вместе с измерением пролактина, гормона, ответственного за выработку грудного молока. Могут быть выполнены тесты резерва яичников, которые покажут, насколько хорошо яичник функционирует.Некоторые исследования показывают, что ухудшение функции яичников, как показали эти гормональные тесты, может быть связано с хромосомными аномалиями яиц в яичнике. Тестирование на диабет может быть выполнено, если женщина подвержена риску или имеет проявления диабета.

Какое лечение доступно при повторной потере беременности?

Лечение повторной потери беременности

Рекомендации по лечению пациенток с повторным невынашиванием беременности основаны на основной причине повторного невынашивания беременности. Независимо от результатов обследования, шанс на успешную беременность в будущем высок: 77%, если обследование не выявило отклонений, и 71%, если отклонения были обнаружены.

Лица, у которых обнаруживается кариотипическая (хромосомная или генетическая) аномалия, часто направляются на генетическое консультирование. Там специалист может обсудить, что такое генетическая аномалия и вероятность наличия хромосомно нормальной или аномальной беременности в будущем. Некоторые затронутые пары могут выбрать пренатальное генетическое исследование во время беременности, чтобы проверить генетический состав потомства с помощью 1) отбора проб ворсинок хориона (CVS), при котором биопсия части плаценты проводится в конце первого триместра или в начале беременности. второй триместр, или 2) амниоцентез, при котором удаляется часть околоплодных вод (жидкость, которая окружает ребенка во время беременности) для анализа.Также может быть выполнено экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с доимплантационной генетической диагностикой (ПГД). С помощью этого процесса женщина делает уколы в течение нескольких дней, чтобы в ее яичниках вырастало много яиц. Затем яйца извлекаются из яичников с помощью небольшой хирургической процедуры; Затем в каждую яйцеклетку вводится один сперматозоид, и эмбриону дают возможность расти. Затем проводится биопсия одной клетки эмбриона и анализируется генетический состав, чтобы избежать переноса пораженного эмбриона.

Если обнаружена аномалия матки, в зависимости от дефекта может быть проведена операция.Если диагностирован антифосфолипидный синдром, могут быть назначены определенные лекарства, уменьшающие образование тромбов. Если диагностирована дисфункция щитовидной железы или диабет, могут быть назначены определенные лекарства.

Необъяснимая рецидивирующая потеря беременности

Более половины пациенток с повторным невынашиванием беременности будут иметь невынашивание беременности по необъяснимой причине, что означает, что во время обследования не может быть выявлена ​​конкретная причина. Этим пациентам могут быть предложены различные методы лечения, но универсальных рекомендаций по лечению таких пациентов не существует.Несмотря на это, общий шанс забеременеть достаточно высок, более 50%, без какого-либо вмешательства.

повторных выкидышей | ACOG

Спайки: Рубцы, связывающие поверхности тканей.

Антитела: Белки в крови, образующиеся в результате реакции на инородные вещества, такие как бактерии и вирусы, вызывающие инфекцию.

Антифосфолипидный синдром (APS): Заболевание, при котором белки, называемые антителами, ошибочно вырабатываются против определенных веществ в крови, участвующих в нормальном свертывании крови.Это может привести к нарушению свертываемости крови и осложнениям беременности, включая потерю беременности.

Аутоиммунное заболевание: Состояние, при котором организм атакует собственные ткани.

Хромосомы: Структуры, расположенные внутри каждой клетки тела и содержащие гены, определяющие физическое состояние человека.

Врожденный: Заболевание, которое присутствует у человека с рождения.

Сахарный диабет: Состояние, при котором уровень сахара в крови слишком высок.

Яйца: Женские репродуктивные клетки, продуцируемые и высвобождаемые из яичников; также называется яйцеклеткой.

Эмбрион: Развивающийся организм с момента имплантации в матку до 8 полных недель беременности.

Оплодотворение: Соединение яйцеклетки и спермы.

Глюкоза: Сахар, который присутствует в крови и является основным источником топлива для организма.

Экстракорпоральное оплодотворение: Процедура, при которой яйцеклетка извлекается из яичника женщины, оплодотворяется в лабораторной посуде спермой мужчины, а затем переносится в матку женщины для достижения беременности.

Осмотр органов малого таза: Осмотр женских репродуктивных органов.

Синдром поликистозных яичников: Состояние, характеризующееся двумя или тремя из следующих критериев: наличие новообразований, называемых кистами, на яичниках, нерегулярные менструальные периоды и повышение уровня определенных гормонов.

Преимплантационная генетическая диагностика: Тип генетического тестирования, которое может быть выполнено во время экстракорпорального оплодотворения. Тесты проводятся на оплодотворенной яйцеклетке, прежде чем она будет перенесена в матку.

Рецидивирующая потеря беременности: Две или более потери беременности.

Сперма: Мужская половая клетка, вырабатываемая в семенниках, которая может оплодотворять женскую яйцеклетку.

Транслокация: Ошибка в структуре хромосомы, при которой одна часть хромосомы переносится на другую хромосому.

Матка: Мышечный орган, расположенный в тазу женщины, который содержит и питает развивающийся плод во время беременности.

Рецидивирующая потеря беременности> Информационные бюллетени> Йельская медицина

Как лечится рецидивирующая потеря беременности?

После двух или более выкидышей мы начинаем полное медицинское обследование, включая серию диагностических тестов, как указано выше.

Поскольку существует множество потенциальных первопричин, мы обращаемся к группе экспертов в различных областях, включая генетиков (если подозревается генетическая причина), специалистов по беременности высокого риска, репродуктивной эндокринологии, репродуктивной иммунологии и патологии.

Если причина повторяющейся потери обнаружена — например, полип — ее можно удалить хирургическим путем. Или, если будет выявлена ​​генетическая связь, женщина может провести экстракорпоральное оплодотворение и проверить эмбрионы на генетическую проблему.По словам доктора Каллена, даже без установления причины вероятность того, что женщина родит ребенка, составляет от 70 до 80 процентов.

Если мы не можем найти ничего плохого, мы предлагаем то, что мы называем протоколом нежной любви и заботы, или ТСХ, который включает еженедельное наблюдение за беременностью, сначала с анализом крови, а затем с ультразвуком каждую неделю.

Мы также предлагаем помощь в отношении факторов образа жизни, которые могут повлиять на беременность, таких как курение, употребление алкоголя, кофеина, токсическое воздействие и ожирение.Даже при использовании усовершенствованных технологий иногда повторное невынашивание беременности остается необъяснимым.

Даже если конкретная причина так и не будет определена, прогноз остается очень позитивным. Многочисленные исследования показывают, что сама практика наблюдения за этим состоянием и получения эмоциональной поддержки может повысить шансы на успешную беременность.

«Неважно, произошла ли потеря через семь недель или в течение всего срока, это все равно потеря и повод для сожаления», — говорит д-р Каллен. «Я заверяю пациентов, что мы здесь для них на каждом этапе пути.В идеальной ситуации у нас был бы ответ для каждого пациента. Неизвестное пугает. Но когда я говорю им, что в большинстве случаев следующая беременность будет нормальной, здоровой, это имеет большое значение ».

Повторный выкидыш | Tommy’s

Этот фильм был снят на основе интервью, проведенных с родителями, у которых случился повторный выкидыш в рамках сериала «О потере ребенка».

Если у вас было 3 или более выкидыша подряд, это называется повторным выкидышем.Это редко и встречается у 1% пар.

Выкидыш может быть разрушительным, но один за другим часто очень травмирует. Если у вас было 3 или более выкидыша подряд, вас следует направить в специализированное подразделение, специализирующееся на лечении повторных выкидышей. Вы можете пройти тесты и исследования, чтобы найти возможную причину.

«Две самые важные вещи — это не винить себя и не терять надежду. Поговорите с партнером о своих чувствах и эмоциях и попытайтесь связаться с другими людьми, которые пережили то, что вы переживаете.Вы никогда не одиноки ».

Сью

Что вызывает повторный выкидыш?

Есть много возможных причин повторного выкидыша. К сожалению, врачам не всегда удается выяснить, почему это происходит. Но помните, что у большинства пар, у которых случился повторный выкидыш, есть хорошие шансы на зачатие ребенка в будущем.

Нарушения свертывания крови

Некоторые нарушения свертываемости крови, такие как системная красная волчанка и антифосфолипидный синдром, могут вызывать «липкую кровь» и повторный выкидыш.Эти редкие нарушения иммунной системы влияют на приток крови к плаценте и могут вызвать образование сгустков, которые мешают плаценте функционировать должным образом. Это может лишить ребенка необходимого кислорода и питательных веществ, что может привести к выкидышу. Всем женщинам с повторным невынашиванием беременности следует перед беременностью пройти обследование на наличие антифосфолипидных антител. Лечение может включать прием аспирина и гепарина, которые помогают разжижать кровь. Исследования показывают, что у женщин с повторным выкидышем кровь имеет повышенную тенденцию к свертыванию, блокируя поступление питательных веществ к ребенку.

Проблемы с щитовидной железой

Проблемы с щитовидной железой связаны с повышенным риском выкидыша и других осложнений беременности. Их легко проверить с помощью анализа крови, и часто их легко лечить. Перед беременностью важно иметь здоровую функцию щитовидной железы.

Антитела щитовидной железы

Антитела к щитовидной железе — это небольшие молекулы в кровотоке, которые могут атаковать щитовидную железу, вызывая ее неправильную работу. Высокий уровень антител к щитовидной железе может увеличить риск выкидыша.Важно проверить функцию щитовидной железы у женщин, у которых есть антитела, особенно во время беременности.

Проблемы с маткой

Матка неправильной формы может увеличить риск повторного выкидыша и преждевременных родов. Обычно это диагностируется на УЗИ. Есть несколько способов исследовать форму матки, и в зависимости от результатов может быть рекомендовано хирургическое вмешательство.

Генетическая причина

В небольшом количестве случаев один или оба партнера могут неоднократно передавать аномальную хромосому, вызывая повторный выкидыш.В зависимости от вашего выкидыша в анамнезе вам и вашему партнеру могут предложить анализ крови для проверки хромосомных аномалий (известный как кариотипирование). Если тесты показывают проблему, вас следует направить к клиническому генетику для дальнейшего тестирования.

Слабость шейки матки

Если у вас в анамнезе есть поздние выкидыши и если вы считаете, что у вас есть риск цервикальной недостаточности или слабости шейки матки, вам могут предложить сканирование через 14 недель для оценки длины шейки матки. В зависимости от вашей беременности, истории болезни и / или результатов сканирования вам могут посоветовать сделать шейный серкляж (шейный шов) до или во время беременности.

Естественные клетки-киллеры

Некоторые эксперты считают, что естественные клетки-киллеры в матке играют определенную роль в бесплодии и выкидышах. Можно пройти тесты для измерения уровня NK-клеток. Однако он недоступен в NHS. Некоторые клиники репродуктивной медицины предлагают тесты, но не все. Если они это сделают, вам придется заплатить за это. Это может быть дорого и будет варьироваться от клиники к клинике. Узнайте больше об испытаниях и исследованиях.

Прочие факторы

Возраст

Риск выкидыша наиболее высок среди пар, где женщина старше 35 лет, а мужчина старше 40 лет.

Большое количество выкидышей в анамнезе

Риск выкидыша увеличивается после каждой последующей потери (потери одна за другой).

Исследование Томми о причинах выкидыша

Большинство родителей никогда не узнают, почему у них случился выкидыш. Tommy’s считает, что родители заслуживают того, чтобы им рассказали, почему их ребенок умер во время беременности. Помимо прекращения цикла самообвинения и вины, это улучшит понимание действующих биологических процессов и поможет найти способы предотвращения выкидышей, не вызванных хромосомными аномалиями.Эта анимация показывает, как мы ищем причины выкидыша.

Рецидивирующая потеря беременности: этиология, диагностика и терапия

Rev Obstet Gynecol. 2009 Весна; 2 (2): 76–83.

Холли Б. Форд

^* Отделение акушерства, гинекологии и женского здоровья, Медицинский факультет Университета Миссури-Колумбия, Колумбия, Миссури

Дэнни Дж. Шуст

^† Отдел репродуктивной эндокринологии, Отделение акушерства Гинекология и здоровье женщин, Медицинский факультет Университета Миссури-Колумбия, Колумбия, штат Миссури,

^* Отделение акушерства, гинекологии и женского здоровья, Медицинский факультет Университета Миссури-Колумбия, Колумбия, Миссури

^† Отделение Репродуктивная эндокринология, Отделение акушерства, гинекологии и женского здоровья, Медицинская школа Университета Миссури-Колумбия, Колумбия, Миссури

Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

Abstract

Самопроизвольное прерывание беременности — удивительно частое явление: примерно 15% всех клинически признанных беременностей приводят к прерыванию беременности. Рецидивирующая потеря беременности (RPL) была определена непоследовательно. Когда это определяется как 3 последовательных потери беременности до 20 недель после последней менструации, это затрагивает примерно от 1% до 2% женщин. Этот обзор подчеркивает текущее понимание различных этиологий, связанных с RPL, включая факторы, которые, как известно, являются причинными, а также те, которые участвуют в качестве возможных возбудителей.Также рассматриваются соответствующая диагностическая оценка, терапия и прогноз.

Ключевые слова: Повторное прерывание беременности, Самопроизвольный аборт, Привычный аборт

Самопроизвольное прерывание беременности — удивительно частое явление. В то время как примерно 15% всех клинически признанных беременностей приводят к самопроизвольной потере беременности, гораздо больше беременностей заканчиваются неудачей до того, как они будут клинически признаны. Только 30% всех зачатий заканчиваются рождением живого ребенка. ¹

Спонтанная потеря беременности может быть физически и эмоционально утомительной для пар, особенно когда они сталкиваются с повторяющимися потерями.Рецидивирующая потеря беременности (RPL), также называемая повторным выкидышем или привычным абортом , исторически определяется как 3 последовательных невынашивания беременности до 20 недель после последней менструации. Исходя из частоты спорадических выкидышей, частота повторных выкидышей должна составлять примерно 1 на 300 беременностей. Однако эпидемиологические исследования показали, что от 1% до 2% женщин переживают повторную потерю беременности. ² Определение RPL как клинической сущности, требующей диагностического тестирования и терапевтического вмешательства, основывается на знании повышения риска последующей потери плода и вероятности обнаружения излечимой этиологии расстройства.Хотя достоверные опубликованные данные не оценили вероятность обнаружения этиологии RPL в популяции с 2, 3 и более выкидышами, наилучшие доступные данные предполагают, что риск выкидыша при последующих беременностях составляет 30% после 2 выкидышей по сравнению с 33%. после 3-х потерь среди пациентов без живорождения. ³ Это однозначно указывает на роль оценки после двух потерь у пациентов, ранее не родившихся живыми. Более ранняя оценка может быть дополнительно показана, если сердечная деятельность плода была определена до потери, если женщина старше 35 лет или пара испытывала трудности с зачатием.

Высокий исходный уровень спонтанных изолированных и рецидивирующих беременностей в общей популяции, отсутствие последовательного определения RPL, ограниченный доступ к тканям, позволяющий изучить заболевание, и исключительно хороший прогноз живорождений среди пациентов с RPL в совокупности с фрустрат направлен на диагностические и терапевтические рекомендации. В настоящее время существует небольшое количество общепринятых этиологий RPL (). К ним относятся родительские хромосомные аномалии, нелеченый гипотиреоз, неконтролируемый сахарный диабет, некоторые анатомические аномалии матки и синдром антифосфолипидных антител (APS).Другая вероятная или возможная этиология включает дополнительные эндокринные нарушения, наследственные и / или приобретенные тромбофилии, иммунологические нарушения, инфекции и факторы окружающей среды. После оценки этих причин () примерно половина всех случаев останется невыясненной.

Этиология повторного невынашивания беременности. APS, синдром антифосфолипидных антител.

Таблица 1

Предлагаемая диагностическая оценка рецидивирующего невынашивания беременности на основе этиологии

Аналитический тип

HS6 или 3D УЗИ соногистерография с инфузией солевого раствора ilias

Этиология	Предлагаемая диагностическая оценка
Генетическая	hyster
Эндокринная	TSH
	Возможное тестирование на инсулинорезистентность, уровень пролактина в сыворотке, исследование яичникового резерва, антитироидные антитела
	Инфекционный пациент доказательства хронического эндометрита / цервицита при осмотре или иммунодефицит
Аутоиммунные	Уровни антикардиолипиновых антител (IgG и IgM)
	Волчанка-антикоагулянт
Гомоцистеин, фактор V Лейдена, мутация протромбинового промотора, резистентность к активированному протеину C

Генетическая этиология

Примерно от 2% до 4% RPL связаны с родительской сбалансированной структурной перестройкой хромосом, наиболее часто сбалансированной реципрокной или Робертсонской транслокации.Дополнительные структурные аномалии, связанные с RPL, включают хромосомные инверсии, инсерции и мозаицизм. Дефекты одного гена, например, связанные с кистозным фиброзом или серповидно-клеточной анемией, редко связаны с RPL.

Соответствующая оценка RPL должна включать кариотипирование родителей. Генетическое консультирование показано во всех случаях RPL, связанных с родительскими хромосомными аномалиями. В зависимости от конкретного диагноза направленная терапия может включать экстракорпоральное оплодотворение с предимплантационной генетической диагностикой.Использование донорских гамет может быть предложено в случаях, связанных с генетическими аномалиями, которые всегда приводят к эмбриональной анеуплоидии (например, Робертсоновские транслокации с участием гомологичных хромосом).

Анатомическая этиология

Анатомические аномалии составляют от 10% до 15% случаев RPL и, как правило, считаются причиной выкидыша, прерывая сосудистую сеть эндометрия, вызывая аномальную и неадекватную плаценту. Таким образом, те аномалии, которые могут нарушить кровоснабжение эндометрия, считаются потенциальными причинами RPL.К ним относятся врожденные аномалии матки, внутриматочные спайки и миома или полипы матки. Хотя врожденные аномалии матки чаще связаны с потерями во втором триместре или преждевременными родами, они также играют определенную роль в RPL. Перегородка матки — это врожденная аномалия матки, наиболее тесно связанная с RPL, с 76% риском спонтанного прерывания беременности среди пораженных пациенток. ⁴ Другие аномалии Мюллера, в том числе единорогие, дидельфические и двурогие матки, были связаны с меньшим повышением риска RPL. ^{4 , 5} Роль дугообразной матки в возникновении RPL неясна. Наличие внутриматочных спаек, иногда связанных с синдромом Ашермана, может существенно повлиять на плаценту и привести к раннему выкидышу. Интрамуральные миомы размером более 5 см, а также подслизистые миомы любого размера могут вызывать RPL. ^{6 ​​} Хотя врожденные аномалии, вызванные пренатальным воздействием диэтилстильбэстрола, явно связаны с RPL, это становится менее клинически значимым, поскольку большинство пациентов с этим заболеванием выходят за рамки репродуктивного возраста.

Диагностическая оценка анатомических аномалий матки должна включать офисную гистероскопию или гистеросальпингографию (HSG). Гистероскопическая резекция внутриматочных спаек и внутриматочных перегородок показана при выявлении этих аномалий. Пациенты, перенесшие успешную гистероскопическую резекцию перегородки, по-видимому, имеют почти нормальные исходы беременности: частота срочных родов составляет около 75%, а частота живорождений — около 85%. ⁷ Миомэктомию следует рассматривать в случае подслизистой миомы или миомы любого типа размером более 5 см.Было показано, что резекция значительно улучшает коэффициент живорождения с 57% до 93%. ^{6 ​​} Миомэктомия может выполняться с помощью открытой лапаротомии, лапароскопии или гистероскопии.

Эндокринная этиология

Дефект лютеиновой фазы (LPD), синдром поликистозных яичников (СПКЯ), сахарный диабет, заболевание щитовидной железы и гиперпролактинемия относятся к эндокринологическим нарушениям, которые составляют примерно от 17% до 20% RPL. ^{2 , 8}

Традиционно предполагалось, что LPD возникает в результате недостаточной продукции прогестерона желтым телом и созревания эндометрия, недостаточного для надлежащей плацентации.Он диагностируется, когда наблюдается стойкое отставание гистологического развития эндометрия более чем на 2 дня по сравнению с днем ​​менструального цикла. Сегодня истинная роль LPD в RPL является спорной, и биопсия эндометрия для диагностики LPD указывается редко. Некоторые исследования отметили аномальное повышение уровня лютеинизирующего гормона или андрогенов (обе особенности, связанные с СПКЯ) у пациентов с RPL, предполагая, что эти аномалии могут привести к преждевременному старению ооцита и / или диссинхронному созреванию эндометрия. ^{9 , 10} Эта гипотеза не бесспорна. Исследования показали наличие СПКЯ по крайней мере у 40% женщин с ППН. ¹¹ Инсулинорезистентность и связанная с ней гиперинсулинемия, которая часто присутствует в случаях СПКЯ (а также сахарного диабета II типа), также могут играть роль в ППН, о чем свидетельствует снижение частоты самопроизвольных выкидышей, когда пациенты проходят терапию с инсулинсенсибилизирующий препарат, метформин. ¹² Плохо контролируемый сахарный диабет 1 типа также связан с повышенным риском самопроизвольного аборта. ¹³ Хотя нелеченый гипотиреоз явно связан со спонтанным выкидышем и RPL, ¹⁴ связь между антитиреоидными антителами и RPL у эутиреоидных пациентов в настоящее время является предметом больших дискуссий. ^{15 , 16} Имеются данные, позволяющие предположить, что у эутиреоидных женщин с антитиреоидными антителами, особенно у тех, кто проходит терапию бесплодия, очень скоро после наступления беременности может развиться клинический гипотиреоз. ¹⁷ Поскольку исходы беременности у этих женщин могут улучшиться при ранней (возможно, пренатальной) замене гормонов щитовидной железы, ¹⁸ в настоящее время изучаются аналогичные подходы среди женщин с RPL.

Оценка эндокринных заболеваний должна включать измерение уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Другие тесты, которые могут быть показаны на основании представлений пациента, включают тест на инсулинорезистентность, тест яичникового резерва, сывороточный пролактин при нерегулярных менструациях, тест на антитиреоидные антитела и, очень редко, биопсию эндометрия в лютеиновой фазе. В последнее время приобрела популярность терапия инсулино-сенсибилизирующими агентами для лечения RPL, возникающей при наличии СПКЯ.

Инфекционная этиология

Известно или предполагается, что некоторые инфекции, включая Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii , краснуху, вирус простого герпеса (ВПГ), корь, цитомегаловирус и вирусы Коксаки, играют роль в спорадической самопроизвольной беременности. Однако роль инфекционных агентов в рецидивирующей потере менее ясна, с предполагаемой частотой от 0,5% ² до 5%. ⁸ Предлагаемые механизмы инфекционных причин потери беременности включают: (1) прямую инфекцию матки, плода или плаценты, (2) плацентарную недостаточность, (3) хронический эндометрит или эндоцервицит, (4) амнионит или (5) ) инфицированная внутриматочная спираль.Поскольку большинство из них являются изолированными событиями, похоже, что роль инфекций как причинного фактора в RPL ограничена. Эти конкретные инфекции, которые предположительно играют роль в RPL, включают микоплазмы, уреаплазмы, Chlamydia trachomatis, L monocytogenes и HSV. ¹⁹ Наиболее значительный риск вторичного RPL по отношению к инфекции — хроническая инфекция у пациента с ослабленным иммунитетом.

Оценка и терапия должны быть адаптированы к индивидуальным случаям. Если у пациента с RPL есть состояние, которое приводит к ослаблению иммунитета, или если в анамнезе указываются на заболевания, передающиеся половым путем, может потребоваться обследование на наличие хронических инфекций.Нет никаких доказательств того, что рутинное обследование на инфекционные заболевания целесообразно или продуктивно.

Иммунологическая этиология

Поскольку плод генетически не идентичен своей матери, разумно сделать вывод о наличии иммунологических событий, которые должны произойти, чтобы позволить матери вынашивать плод на протяжении всей беременности без отторжения. Фактически было предложено не менее 10 таких механизмов. ²⁰ Отсюда следует, что в этих иммунологических механизмах могут быть отклонения, которые могут приводить как к спорадическим, так и к повторяющимся выкидышам.Несмотря на большой интерес к этой потенциальной этиологии RPL, нет единого мнения о подходящем диагностическом обследовании или терапии. Было показано, что такие методы лечения, как иммунизация отцовскими лейкоцитами, внутривенное введение иммуноглобулина, иммунизация сторонних донорских клеток и вливания мембран трофобласта, не обеспечивают значительного улучшения показателей живорождений и доступны для использования только в одобренных исследованиях. ^{3 , 21}

Одно специфическое аутоиммунное заболевание, APS, требует особого внимания, поскольку оно явно связано со многими плохими акушерскими исходами, включая RPL.Обсуждение APS может также возникнуть в контексте тромбофилий, учитывая, что это наиболее часто приобретаемый фактор риска тромбофилии с распространенностью от 3% до 5% в общей популяции. APS характеризуется наличием по крайней мере 1 клинического и 1 лабораторного критерия ²² :

Механизмы, с помощью которых APS приводит к RPL, не полностью изучены. Полная оценка RPL должна включать тестирование на антикардиолипиновые антитела и волчаночный антикоагулянт.После постановки диагноза рекомендации по лечению включают аспирин в низких дозах (LDA, 81–100 мг / сут) плюс профилактический прием низкомолекулярного гепарина у здоровых женщин (т. Е. Отсутствие системного аутоиммунного заболевания, такого как системная красная волчанка, или наличие анамнеза). тромбоза). LDA следует начинать до зачатия или при положительном результате теста на беременность. Гепарин следует начинать при положительном результате теста на беременность. ²² Гепарин — это большой комплекс молекул, которые не проникают через плаценту и поэтому считаются безопасными во время беременности.

Тромботическая этиология

Унаследованные и комбинированные унаследованные / приобретенные тромбофилии являются обычным явлением, при этом более 15% белого населения имеют унаследованные тромбофильные мутации. ²³ Наиболее распространенными из них являются лейденская мутация фактора V, мутация в промоторной области гена протромбина и мутации в гене, кодирующем метилентетрагидрофолатредуктазу (MTHFR). Эти общие мутации связаны с умеренным тромботическим риском, и остается спорным вопрос, связаны ли гомозиготные мутации MTHFR с сосудистыми заболеваниями вообще. ²⁴ Напротив, более серьезные тромбофильные дефициты, такие как дефицит антитромбина и протеина S, гораздо реже встречаются в общей популяции.

Потенциальная связь между RPL и наследственными тромбофилиями основана на теории, согласно которой нарушение развития и функции плаценты, вторичное по отношению к венозному и / или артериальному тромбозу, может привести к выкидышу. Основываясь на исследованиях, которые показали, что материнская кровь начинает течь в межворсинчатых пространствах плаценты примерно на 10 неделе беременности, связь между тромбофилиями и потерей беременности на сроке более 10 недель гестации более широко принята, чем связь с теми, которые происходят. до 10 недель беременности.Однако данные о том, что перенос питания из материнской крови в ткани плода зависит от кровотока в матке и, следовательно, может зависеть от происходящих там тромботических событий, предполагают роль тромбофилий в потере беременности независимо от гестационного возраста. ²⁵

Наследственные тромбофилии, наиболее часто связанные с RPL, включают гипергомоцистеинемию, возникающую в результате мутаций MTHFR, резистентность к активированному протеину C, связанную с лейденскими мутациями фактора V, дефицит протеина C и протеина S, мутации протромбинового промотора и антитромбиновые мутации.Приобретенные тромбофилии, связанные с RPL, включают гипергомоцистеинемию и резистентность к активированному протеину C. Хотя определенные причинные связи между этими наследственными и приобретенными состояниями еще не установлены, наилучшие доступные данные предполагают тестирование на лейденскую мутацию фактора V, уровни протеина S, мутации протромбинового промотора, уровни гомоцистеина и глобальную резистентность к активированному протеину С, по крайней мере, в белом цвете. женщины. ^{26 — 28}

Соответствующая терапия наследственных или приобретенных тромбофилий должна быть начата после того, как заболевание будет диагностировано.Терапия зависит от конкретного заболевания и включает (1) дополнительную фолиевую кислоту для пациентов с гипергомоцистеинемией, (2) профилактическую антикоагулянтную терапию в случаях изолированных дефектов без личного или семейного анамнеза тромботических осложнений и (3) терапевтическую антикоагуляцию в случаях комбинированных тромбофилических дефектов. . Уровни гомоцистеина следует повторно проверить после первоначального лечения, а также рассмотреть вопрос о профилактической антикоагуляции, когда гипергомоцистеинемия не поддается диетическому вмешательству. ²⁹

Экологическая этиология

Из-за склонности к возникновению чувства ответственности и вины пациенты часто особенно обеспокоены возможностью того, что воздействие окружающей среды могло стать причиной их прерывания беременности.Были высказаны предположения о связи между спорадическим и / или RPL и профессиональным и экологическим воздействием органических растворителей, лекарств, ионизирующего излучения и токсинов, хотя из проведенных исследований трудно сделать убедительные выводы, поскольку они имеют тенденцию быть ретроспективными и смешиваются с альтернативными или дополнительными воздействие окружающей среды. ^{3 , 8}

Три конкретных вида воздействия — курение, алкоголь и кофеин — привлекли особое внимание и заслуживают особого внимания, учитывая их широкое распространение и изменяемый характер.Хотя материнский алкоголизм (или частое употребление опьяняющих количеств алкоголя) неизменно ассоциируется с более высокими показателями самопроизвольных выкидышей, связь с более умеренным приемом внутрь остается незначительной. ³⁰ Исследования, связывающие умеренное потребление алкоголя с потерей беременности, показали увеличение риска при употреблении более 3 напитков в неделю в течение первого триместра (отношение шансов [OR] 2,3) ³¹ или более 5 напитков в неделю. на протяжении всей беременности (ИЛИ 4.8). ³² Кажется логичным, что курение сигарет может увеличить риск самопроизвольного аборта из-за приема внутрь никотина, сильного вазоконстриктора, который, как известно, снижает маточный и плацентарный кровоток. Однако связь между курением и потерей беременности остается спорной, поскольку некоторые, но не все исследования обнаружили связь. ^{32 — 34} Хотя это все еще не бесспорно, ³⁵ появляются некоторые свидетельства того, что кофеин, даже в таких небольших количествах, как 3-5 чашек кофе в день, может увеличить риск самопроизвольного прерывания беременности при приеме дозы. -зависимый ответ. ^{32 , 36 , 37} Связь потребления кофеина, алкоголя и никотина с повторяющейся потерей беременности даже слабее, чем их связь со спорадической потерей.

Необъяснимая этиология

Направленные вмешательства для пациентов с RPL описаны в. Однако, когда учтены все известные и потенциальные причины RPL, почти половина пациентов останется без окончательного диагноза. Оптимальное ведение таких пациентов часто так же неясно, как и этиология их ПНБ.Было доказано, что прогестерон снижает частоту выкидышей у женщин, у которых было не менее 3 выкидышей. ³⁸ LDA также исследовалась как потенциальная терапия необъяснимой RPL. Доказано, что его использование до и во время беременности увеличивает рождаемость только у тех женщин, у которых в прошлом выкидыши превысили 13 недель беременности. ^{39 , 40} На самом деле, наиболее эффективная терапия для пациентов с необъяснимым RPL часто является самой простой: дородовое консультирование и психологическая поддержка.Было показано, что эти меры обеспечили успешную последующую беременность на уровне 86% по сравнению с показателем успеха 33% у женщин, которым не предоставлялась дополнительная дородовая помощь. ⁴¹

Таблица 2

Терапевтические вмешательства при рецидивирующей потере беременности в зависимости от этиологии

Миома На 5 см Дефект реальной фазы / необъяснимый

профилактическое лечение НМГ у женщин без системного аутоиммунного заболевания, такого как СКВ, или тромбоза в анамнезе

Расстройство	Терапия
Генетическая		генетическая транслокация	диагноз
	Донорские гаметы
Анатомические
Мюллеровы аномалии	Гистероскопическая резекция перегородок, спаек и субмукозно-подслизистых опухолей		фиброзноэктомия			Миома	Прием прогестерона
Сахарный диабет	Надлежащее лечение диабета, инсулин, если показан
Инфекционный	Антибиотики при эндометрите или основной инфекции	Аутоиммунная
APS
Другое	Комбинированные тромбофильные дефекты — терапевтическая тромбоагуляция
Изолированный дефект и отсутствие в личном или сильном семейном анамнезе тромботических осложнений — профилактическая антикоагуляция
Воздействие окружающей среды	Гипергомоцистеинемия — добавление фолиевой кислоты (0.4–1,0 мг / сут), витамин B 6 (6 мг / сут) и, возможно, витамин B 12 (0,025 мг / сут)
	Рассмотрите возможность профилактической антикоагуляции, если гипергомоцистеинемия не поддается диетическому вмешательству
	Предельное воздействие, которое может быть факторами (например, табак, алкоголь, кофеин)

Прогноз

Хотя диагноз RPL может быть весьма разрушительным, врачу и пациенту может быть полезно помнить о нем. относительно высокая вероятность того, что следующая беременность будет успешной.Прогноз конкретного человека будет зависеть как от основной причины невынашивания беременности, так и от количества предыдущих потерь. Коррекция эндокринных нарушений, АПА и анатомических аномалий пользуется наибольшим успехом, примерно от 60% до 90%. Пациенты с цитогенетической базой для потери достигают успеха в широком диапазоне (20–80%), который зависит от типа имеющейся патологии. ^{42 , 43} В целом прогноз по РПЛ обнадеживает. Даже с диагнозом RPL и 4–5 предшествующими потерями пациентка с большей вероятностью вынашивает следующую беременность, чем переносит еще одну потерю. ⁴⁴

Основные моменты

• Самопроизвольное прерывание беременности является обычным явлением, примерно 15% всех клинически признанных беременностей приводят к выкидышу.

• Если периодическое невынашивание беременности (RPL) определяется как 3 последовательных прерывания беременности до 20 недель с момента последней менструации, это затронет от 1% до 2% женщин.

• Поскольку риск последующих выкидышей одинаков у женщин, у которых было 2 выкидыша против 3, и вероятность обнаружения излечимой этиологии одинакова среди 2 групп, большинство экспертов сходятся во мнении, что существует роль оценки после 2 выкидышей. .

• Принятые этиологии RPL включают родительские хромосомные аномалии, нелеченый гипотиреоз, неконтролируемый сахарный диабет, некоторые анатомические аномалии матки и синдром антифосфолипидных антител (APS). Другая вероятная или возможная этиология включает дополнительные эндокринные нарушения, наследственные и / или приобретенные тромбофилии, иммунологические аномалии и причины, связанные с окружающей средой. После оценки этих причин более 33% всех случаев останутся невыясненными.

• Диагностическая оценка должна включать материнский и отцовский кариотипы, оценку анатомии матки и оценку дисфункции щитовидной железы, APS и отдельных тромбофилий. Некоторым женщинам может быть показана оценка инсулинорезистентности, овариального резерва, антитиреоидных антител и нарушений пролактина.

• Терапия должна быть направлена ​​на лечение любой этиологии и может включать экстракорпоральное оплодотворение с предимплантационной генетической диагностикой, использование донорских гамет, хирургическую коррекцию анатомических аномалий, коррекцию эндокринных нарушений, а также антикоагулянтную терапию или прием фолиевой кислоты.

• Доказано, что в случаях необъяснимой ПНБ прогестерон снижает частоту выкидышей у женщин, перенесших не менее трех потерь. Аспирин в низких дозах приносит пользу тем, у кого в анамнезе были потери на сроке беременности более 13 недель.

• Дородовое консультирование и психологическая поддержка должны предлагаться всем парам, страдающим RPL, поскольку эти меры, как было показано, повышают вероятность успешной беременности.

• Прогноз будет зависеть от основной причины потери беременности и количества предыдущих потерь.Пациентов и врачей может воодушевить общий хороший прогноз, так как даже после 4 последовательных потерь у пациентки вероятность вынашивания следующей беременности превышает 60-65%.

Ссылки

1. Macklon NS, Geraedts JPM, Fauser BCJM. Зачатие продолжающейся беременности: «черный ящик» потери беременности на ранних сроках. Обновление Hum Reprod. 2002. 8: 333–343. [PubMed] [Google Scholar] 2. Стивенсон MD. Частота факторов, связанных с привычным абортом, у 197 пар.Fertil Steril. 1996; 66: 24–29. [PubMed] [Google Scholar] 3. Ведение рецидивирующей потери беременности на ранних сроках. Вашингтон, округ Колумбия: Американский колледж акушеров и гинекологов; 2001. Американский колледж акушеров и гинекологов. (Практический бюллетень ACOG № 24). [Google Scholar] 4. Лин ПК. Репродуктивные результаты у женщин с аномалиями матки. J Женское здоровье. 2004; 13: 33–39. [PubMed] [Google Scholar] 5. Рага Ф., Баузет С., Ремохи Дж. И др. Влияние врожденных аномалий Мюллера на репродуктивную функцию.Hum Reprod. 1997; 12: 2277–2281. [PubMed] [Google Scholar] 6. Bajekal N, Li TC. Миома, бесплодие и прерывание беременности. Обновление Hum Reprod. 2000. 6: 614–620. [PubMed] [Google Scholar] 7. Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, et al. Клинические последствия пороков развития матки и результаты гистероскопического лечения. Обновление Hum Reprod. 2001; 7: 161–174. [PubMed] [Google Scholar] 8. Фокс-Ли Л., Шуст DJ. Повторяющееся невынашивание беременности. В: Berek JS, редактор. Гинекология Берека и Новака. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2007 г.С. 1277–1322. [Google Scholar] 9. Буссен С., Саттерлин М., Стек Т. Эндокринные нарушения во время фолликулярной фазы у женщин с повторным самопроизвольным абортом. Hum Reprod. 1999; 14: 18–20. [PubMed] [Google Scholar] 10. Уотсон Х., Кидди Д.С., Гамильтон-Фэрли Д. и др. Гиперсекреция лютеинизирующего гормона и яичниковых стероидов у женщин с рецидивирующими ранними выкидышами. Hum Reprod. 1993; 8: 829–833. [PubMed] [Google Scholar] 11. Рай Р., Бакос М., Рашворт Ф., Риган Л. Поликистоз яичников и повторяющийся выкидыш — переоценка.Hum Reprod. 2000. 15: 612–615. [PubMed] [Google Scholar] 12. Glueck CJ, Wang P, Goldenberg N, Sieve-Smith L. Исходы беременности у женщин с синдромом поликистозных яичников, получавших метформин. Hum Reprod. 2002; 17: 2858–2864. [PubMed] [Google Scholar] 13. Миллс Дж. Л., Симпсон Дж. Л., Дрисколл С. Г. и др. Частота самопроизвольных абортов среди здоровых женщин и женщин с инсулинозависимым диабетом, беременность которых была выявлена ​​в течение 21 дня после зачатия. N Engl J Med. 1988; 319: 1617–1623. [PubMed] [Google Scholar] 14.Vaquero E, Lazzarin N, De Carolis H, et al. Легкие аномалии щитовидной железы и рецидивирующий самопроизвольный аборт: диагностический и терапевтический подход. Am J Reprod Immunol. 2000; 43: 204–208. [PubMed] [Google Scholar] 15. Куттех У.Х., Йетман Д.Л., Карр А.С. и др. Повышенная распространенность антитиреоидных антител, выявленных у женщин с повторным невынашиванием беременности, но не у женщин, перенесших вспомогательную репродуктивную функцию. Fertil Steril. 1999; 71: 843–848. [PubMed] [Google Scholar] 16. Рашворт Ф. Х., Бакос М., Рай Р. и др. Предполагаемый исход беременности у невылеченных повторных выкидышей с применением аутоантител к щитовидной железе.Hum Reprod. 2000; 15: 1637–1639. [PubMed] [Google Scholar] 17. Поппе К., Велкенирс Б., Глинер Д. Роль аутоиммунитета щитовидной железы в фертильности и беременности. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2008. 4: 394–405. [PubMed] [Google Scholar] 18. Негро Р., Формозо Г., Коппола Л. и др. Эутиреоидные женщины с аутоиммунным заболеванием, которым применяются технологии вспомогательной репродукции: роль аутоиммунных заболеваний и функция щитовидной железы. J Endocrinol Invest. 2007; 30: 3–8. [PubMed] [Google Scholar] 19. Летний PR. Микробиология актуальна для повторного невынашивания беременности.Clin Obstet Gynecol. 1994; 37: 722–729. [PubMed] [Google Scholar] 20. Теллин О., Куманс Б., Зорзи В. и др. Переносимость фетоплацентарного «трансплантата»: десять способов прокормить ребенка в течение девяти месяцев. Curr Opin Immunol. 2000; 12: 731–737. [PubMed] [Google Scholar] 21. Портер Т.Ф., Лакурсьер Ю., Скотт-младший. Иммунотерапия при повторном невынашивании беременности. Кокрановская база данных Syst Rev.2006; 2 CD000112. [PubMed] [Google Scholar] 22. Derksen RHWM. Акушерский антифосфолипидный синдром. J Reprod Immunol. 2008; 77: 41–50. [PubMed] [Google Scholar] 23.Грир И.А. Тромбофилия: последствия для исхода беременности. Thromb Res. 2003; 109: 73–81. [PubMed] [Google Scholar] 24. Лейн Д.А., Грант П.Дж. Роль полиморфизмов генов гемостаза в венозных и артериальных тромботических заболеваниях. Кровь. 2000; 95: 1517–1532. [PubMed] [Google Scholar] 25. Бертон Дж., Хемпсток Дж., Жонье Э. Питание человеческого плода в течение первого триместра — обзор. Плацента. 2001; 22: S70 – S76. [PubMed] [Google Scholar] 26. Ковалевский G, Gracia CR, Berlin JA, et al. Оценка связи между наследственными тромбофилиями и повторным невынашиванием беременности.Arch Intern Med. 2004. 164: 558–563. [PubMed] [Google Scholar] 27. Рей Э., Кан С.Р., Дэвид М., Шрайер И. Тромбофилические расстройства и потеря плода: метаанализ. Ланцет. 2003; 361: 901–908. [PubMed] [Google Scholar] 28. Робертсон Л., Ву О., Лангхорн П. и др. Тромбофилия при беременности: систематический обзор. Br J Haematol. 2006. 132: 171–196. [PubMed] [Google Scholar] 29. Де ла Калле М., Усандизага Р., Санча М. и др. Гомоцистеин, фолиевая кислота и витамины группы B в акушерстве и гинекологии. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2003. 107: 125–134. [PubMed] [Google Scholar] 30. Абель ЭЛ. Употребление алкоголя матерью и самопроизвольный аборт. Алкоголь Алкоголь. 1997. 32: 211–219. [PubMed] [Google Scholar] 31. Windham GC, Von Behren J, Fenster L, et al. Умеренное потребление алкоголя матерью и риск самопроизвольного аборта. Эпидемиология. 1997. 8: 509–514. [PubMed] [Google Scholar] 32. Раш В. Потребление сигарет, алкоголя и кофеина: факторы риска самопроизвольного аборта. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003. 82: 182–188. [PubMed] [Google Scholar] 33.Клайн Дж., Левин Б., Кинни А. и др. Курение сигарет и самопроизвольный аборт известного кариотипа: точные данные, но неопределенные выводы. Am J Epidemiol. 1995. 141: 417–427. [PubMed] [Google Scholar] 34. Ness RB, Grisso JA, Hirschinger N. Употребление кокаина и табака и риск самопроизвольного аборта. N Engl J Med. 1999; 340: 333–339. [PubMed] [Google Scholar] 35. Миллс Дж. Л., Холмс Л. Б., Ааронс Дж. Х. Умеренное употребление кофеина и риск самопроизвольного аборта и задержки внутриутробного развития. ДЖАМА. 1993; 269: 593–597.[PubMed] [Google Scholar] 36. Cnattingius S, Signorello LB, Anneren G, et al. Потребление кофеина и риск самопроизвольного аборта в первом триместре. N Engl J Med. 2000; 343: 1839–1845. [PubMed] [Google Scholar] 37. Домингес-Рохас V, де Хуанес-Пардо младший, Астасио-Арбица П. и др. Самопроизвольный аборт в больнице: факторы риска употребления табака и кофе? Eur J Epidemiol. 1994; 10: 665–668. [PubMed] [Google Scholar] 38. Хаас Д.М., Рэмси П.С. Прогестоген для предотвращения выкидыша. Кокрановская база данных Syst Rev.2008; 2 CD003511. [PubMed] [Google Scholar] 39. Рай Р., Бакос М., Бакстер Н. и др. Повторный выкидыш — прием аспирина через день? Hum Reprod. 2000; 15: 2220–2223. [PubMed] [Google Scholar] 40. Tulppala M, Marttunen M, Söderström-Anttila V и др. Низкие дозы аспирина в профилактике выкидыша у женщин с невынашиваемым невынашиванием по необъяснимой причине или с аутоиммунным выкидышем: влияние на выработку простациклина и тромбоксана A ₂ . Hum Reprod. 1997; 12: 1567–1572. [PubMed] [Google Scholar] 41. Стрэй-Педерсен Б., Стрей-Педерсен С.Этиологические факторы и последующая репродуктивная способность у 195 пар, в анамнезе которых были привычные аборты. Am J Obstet Gynecol. 1984. 148: 140–146. [PubMed] [Google Scholar] 42. Стивенсон, доктор медицины, Сьерра С. Репродуктивные исходы при повторном невынашивании беременности, связанном с родительским носителем структурной перестройки хромосомы. Hum Reprod. 2006; 21: 1076–1082. [PubMed] [Google Scholar] 43. Sugiura-Ogasawara M, Ozaki Y, Suzumori N, Suzumori K. Плохой прогноз для рецидивирующих абортов с материнскими или отцовскими реципрокными транслокациями.Fertil Steril. 2004. 81: 367–373. [PubMed] [Google Scholar] 44. Клиффорд К., Рай Р., Реган Л. Исход беременности в будущем при необъяснимом рецидивирующем невынашивании беременности в первом триместре. Hum Reprod. 1997; 12: 387–389. [PubMed] [Google Scholar]

Рецидивирующая потеря беременности на ранних сроках: основы практики, обзор, частота

Уилкокс А.Дж., Вайнберг С.Р., О’Коннор Дж. Ф. и др. Частота преждевременного прерывания беременности. N Engl J Med . 28 июля 1988 г., 319 (4): 189-94. [Медлайн].

Уорбертон Д.Репродуктивная потеря: насколько можно предотвратить ?. N Engl J Med . 1987 15 января. 316 (3): 158-60. [Медлайн].

Друган А., Коппитч ФК 3-е место, Уильямс ЮК 3-е место, Джонсон МП, Могисси К.С., Эванс Мичиган. Пренатальная генетическая диагностика повторного невынашивания беременности на ранних сроках. Акушерский гинекол . 1990 марта 75 (3, часть 1): 381-4. [Медлайн].

Мунн С., Фишер Дж., Уорнер А., Чен С., Зувес С., Коэн Дж. Преимплантационная генетическая диагностика значительно снижает потерю беременности у бесплодных пар: многоцентровое исследование. Fertil Steril . 2006 Февраль 85 (2): 326-32. [Медлайн].

Mastenbroek S, Twisk M, van Echten-Arends J, Sikkema-Raddatz B, Korevaar JC, Verhoeve HR. Экстракорпоральное оплодотворение с преимплантационным генетическим скринингом. N Engl J Med . 2007 июл 5. 357 (1): 9-17. [Медлайн].

Практический комитет Общества вспомогательных репродуктивных технологий; Комитет по практике Американского общества репродуктивной медицины. Преимплантационное генетическое тестирование: мнение практического комитета. Fertil Steril . 2007 декабрь 88 (6): 1497-504. [Медлайн].

Магид М.С., Каплан С., Саммаритано Л.Р., Петерсон М., Друзин М.Л., Локшин М.Д. Патология плаценты при системной красной волчанке: проспективное исследование. Am J Obstet Gynecol . 1998 Июль 179 (1): 226-34. [Медлайн].

Alarcon-Segovia D, Perez-Vazquez ME, Villa AR, Drenkard C, Cabiedes J. Предварительные критерии классификации антифосфолипидного синдрома при системной красной волчанке. Семин Артрит Ревм . 1992 21 апреля (5): 275-86. [Медлайн].

Branch DW, Andres R, Digre KB, Rote NS, Scott JR. Связь антифосфолипидных антител с тяжелой преэклампсией. Акушерский гинекол . 1989 апр. 73 (4): 541-5. [Медлайн].

Стагнаро-Грин А, Роман С.Х., Кобин Р.Х., эль-Харази Е., Альварес-Марфани М., Дэвис Т.Ф. Выявление беременности группы риска с помощью высокочувствительных тестов на аутоантитела к щитовидной железе. JAMA . 1990, 19 сентября. 264 (11): 1422-5. [Медлайн].

Branch DW, Silver RM, Blackwell JL, Reading JC, Scott JR. Исход леченных беременностей у женщин с антифосфолипидным синдромом: обновление опыта Юты. Акушерский гинекол . 1992 Октябрь 80 (4): 614-20. [Медлайн].

Hutton B, Sharma R, Fergusson D, Tinmouth A, Hebert P, Jamieson J. Использование внутривенного иммуноглобулина для лечения повторного выкидыша: систематический обзор. BJOG . 2007 февраль 114 (2): 134-42. [Медлайн].

Адинолфи М. Рецидивирующие привычные аборты, совместное использование HLA и преднамеренная иммунизация клетками партнера: спорная тема. Репродукция Человека . 1986, 1 (1): 45-8. [Медлайн].

МакГрегор Д.Г. Воздействие на рабочем месте следовых концентраций отработанных анестезирующих газов. Mayo Clin Proc . 2000 Март 75 (3): 273-7. [Медлайн].

Boivin JF.Риск самопроизвольного аборта у женщин, подвергшихся профессиональному воздействию анестезирующих газов: метаанализ. Оккуп Энвайрон Мед . 1997 г., 54 (8): 541-8. [Медлайн].

Savitz DA, Chan RL, Herring AH, Howards PP, Hartmann KE. Кофеин и риск выкидыша. Эпидемиология . 2008 19 января (1): 55-62. [Медлайн].

Dlugosz L, Belanger K, Hellenbrand K, Holford TR, Leaderer B, Bracken MB. Материнское потребление кофеина и самопроизвольный аборт: проспективное когортное исследование. Эпидемиология . 1996 май. 7 (3): 250-5. [Медлайн].

Вен X, Odouli R, Li DK. Потребление кофеина матерью во время беременности и риск выкидыша: проспективное когортное исследование. Am J Obstet Gynecol . 2008 Март 198 (3): 279.e1-8. [Медлайн].

Balasch J, Vanrell JA, Marquez M, Burzaco I, Gonzalez-Merlo J. Дегидрогестерон по сравнению с вагинальным прогестероном при лечении дефицита лютеиновой фазы эндометрия. Fertil Steril . 1982 июн. 37 (6): 751-4. [Медлайн].

Coomarasamy A, Williams H, Truchanowicz E, et al. Рандомизированное исследование прогестерона у женщин с рецидивирующими выкидышами. N Engl J Med . 2015 26 ноября. 373 (22): 2141-8. [Медлайн].

Браун Т. Прогестерон не предотвращает повторный выкидыш. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/855078. 25 ноября 2015 г .; Доступ: 7 октября 2016 г.

Патрасси Г.М., Сартори М.Т., Руффатти А., Виеро М., Ди Ленардо Л., Каццанелло Д. и др. Фибринолитическая картина при повторных самопроизвольных абортах: нет связи между гипофибринолизом и антифосфолипидными антителами. Ам Дж. Гематол . 1994 Декабрь 47 (4): 266-72. [Медлайн].

Tulppala M, Bjorses UM, Stenman UH, Wahlström T., Ylikorkala O. Дефект лютеиновой фазы при привычном аборте: прогестерон в слюне. Fertil Steril .1991 июл.56 (1): 41-4. [Медлайн].

Krabbendam I, Franx A, Bots ML, Fijnheer R, Bruinse HW. Тромбофилии и повторяющееся невынашивание беременности: критическая оценка литературы. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2005 г. 1. 118 (2): 143-53. [Медлайн].

Практический бюллетень № 118: антифосфолипидный синдром. Акушерский гинекол . 2011 январь 117 (1): 192-9. [Медлайн].

Андерсон GD. Септицемия Listeria monocytogenes при беременности. Акушерский гинекол . 1975 Июль 46 (1): 102-4. [Медлайн].

Beaumont JL. Синдром кровообращения, вызванный циркуляцией антикоаулянтов. Сангре . 1954. 25: 1-15.

Branch DW, Peaceman AM, Druzin M, Silver RK, El-Sayed Y, Silver RM и др. Многоцентровое плацебо-контролируемое пилотное исследование внутривенного иммуноглобулина для лечения антифосфолипидного синдрома во время беременности. Группа изучения потери беременности. Am J Obstet Gynecol .2000, январь 182 (1, часть 1): 122-7. [Медлайн].

Brent RL, Beckman DA. Вклад тератогенов окружающей среды в потерю эмбриона и плода. Clin Obstet Gynecol . 1994 Сентябрь 37 (3): 646-70. [Медлайн].

Buttram VC Jr. Мюллеровские аномалии и их устранение. Fertil Steril . 1983 г., 40 (2): 159-63. [Медлайн].

Buttram VC Jr, Reiter RC. Лейомиомы матки: этиология, симптоматика и лечение. Fertil Steril . 1981, октябрь, 36 (4): 433-45. [Медлайн].

Бирн Дж. Л., Уорд К. Генетические факторы повторного аборта. Clin Obstet Gynecol . 1994 Сентябрь 37 (3): 693-704. [Медлайн].

Chung D, Ichinose A. Наследственные заболевания, связанные с фибриногеном и фактором XIII. Scriver CR, Beaudet AL, Sly WL, Valle DL, ред. Метаболические основы наследственных заболеваний . 6-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 1989. 2135-53.

Coulam CB, Stern JJ.Эндокринные факторы, связанные с повторным самопроизвольным абортом. Clin Obstet Gynecol . 1994 Сентябрь 37 (3): 730-44. [Медлайн].

Cowchock FS, Reece EA, Balaban D, Branch DW, Plouffe L. Повторные потери плода, связанные с антифосфолипидными антителами: совместное рандомизированное исследование, сравнивающее преднизон с лечением низкими дозами гепарина. Am J Obstet Gynecol . 1992 Май. 166 (5): 1318-23. [Медлайн].

Cowchock S, Dehoratius RD, Wapner RJ, Jackson LG.Субклинические аутоиммунные заболевания и необъяснимые аборты. Am J Obstet Gynecol . 1984, 15 октября. 150 (4): 367-71. [Медлайн].

De Braekeleer M, Dao TN. Цитогенетические исследования в парах, перенесших повторные невынашивания беременности. Репродукция Человека . 1990 июл.5 (5): 519-28. [Медлайн].

Друган А., Греб А., М. П. Джонсон и др. Детерминанты решения родителей об прерывании беременности из-за хромосомных аномалий. Prenat Diagn . 1990 Август.10 (8): 483-90. [Медлайн].

Eroglu G, Betz G, Torregano C. Влияние антигенов гистосовместимости на исход беременности. Am J Obstet Gynecol . 1992 Май. 166 (5): 1364-9. [Медлайн].

Fedele L, Zamberletti D, Vercellini P, Dorta M, Candiani GB. Репродуктивная способность женщин с единорогой маткой. Fertil Steril . 1987 Mar.47 (3): 416-9. [Медлайн].

Фишман П., Фалах-Вакнин Э., Зигельман Р. и др.Профилактика потери плода при экспериментальном антифосфолипидном синдроме путем введения рекомбинантного интерлейкина-3 in vivo. Дж. Клин Инвест . 1993, апрель, 91 (4): 1834-7. [Медлайн].

Garenstein M, Pollach VE, Kark RM. Системная красная волчанка и беременность. N Engl J Med . 1962 26 июля, 267: 165-9.

Голан А., Лангер Р., Векслер С., Сегев Е., Нив Д., Дэвид М.П. Шейный серкляж — его роль в аномальной матке беременной. Int J Fertil . 1990 май-июнь. 35 (3): 164-70. [Медлайн].

Харрисон Х.Р., Александр Э.Р., Вайнштейн Л., Льюис М., Нэш М., Сим Д.А. Chlamydia trachomatis шейки матки и микоплазменные инфекции при беременности. Эпидемиология и исходы. JAMA . 1983, 7 октября. 250 (13): 1721-7. [Медлайн].

Harwick HJ, Purcell RH, Iuppa JB, Fekety FR Jr. Mycoplasma hominis и аборт. J Заразить Dis . 1970 Март 121 (3): 260-8. [Медлайн].

Jablonowska B, Selbing A, Palfi M, Ernerudh J, Kjellberg S, Lindton B. Профилактика повторных самопроизвольных абортов с помощью внутривенного иммуноглобулина: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Репродукция Человека . 14 марта 1999 г. (3): 838-41. [Медлайн].

Jacobs PA, Szulman AE, Funkhouser J, Matsuura JS, Wilson CC. Триплоидия человека: взаимосвязь между родительским происхождением дополнительного гаплоидного комплемента и развитием частичного пузырного заноса. Энн Хам Генет . 1982 Июль 46: 223-31. [Медлайн].

Janeczko LL. Скрининг на эндометрит после повторной потери беременности или гибели плода: исследование. Medscape. 19 февраля 2014 г. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/820729. Доступ: 26 февраля 2014 г.

Кауфман Р.Х., Адам Э., Биндер Г.Л., Гертоффер Э. Изменения верхних отделов половых путей и исход беременности у потомства, подвергшегося внутриутробному воздействию диэтилстильбэстрола. Am J Obstet Gynecol .1 июня 1980 г. 137 (3): 299-308. [Медлайн].

Kutteh WH. Рецидивирующая потеря беременности, связанная с антифосфолипидными антителами: лечение гепарином и низкими дозами аспирина превосходит лечение только низкими дозами аспирина. Am J Obstet Gynecol . 1996 май. 174 (5): 1584-9. [Медлайн].

Kutteh WH, Ermel LD. Клиническое испытание лечения повторяющейся потери беременности, связанной с антифосфолипидными антителами, с помощью более низких доз гепарина и аспирина. Ам Дж Репрод Иммунол .1996 апр. 35 (4): 402-7. [Медлайн].

Ламмер Э.Дж., Чен Д.Т., Хоар Р.М. и др. Эмбриопатия ретиноевой кислоты. N Engl J Med . 3 октября 1985 г. 313 (14): 837-41. [Медлайн].

Manganiello PD, Yearke RR. 10-летнее проспективное исследование женщин с историей повторяющихся выкидышей не смогло выявить Listeria monocytogenes в половых путях. Fertil Steril . 1991 Октябрь 56 (4): 781-2. [Медлайн].

McQueen DB, Бернарди, Лос-Анджелес, Стивенсон, Мэриленд.Хронический эндометрит у женщин с повторной потерей беременности на ранних сроках и / или гибелью плода. Fertil Steril . 2014 23 января [Medline].

Минкофф Х.Л., Хендерсон С., Мендес Х. и др. Исходы беременности у матерей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, и у неинфицированных контрольных субъектов. Am J Obstet Gynecol . 1990 ноябрь 163 (5, часть 1): 1598-604. [Медлайн].

Миодовник М., Скиллман С., Холройд Дж. С., Батлер Дж. Б., Вендель Дж. С., Сиддики Т.А.Повышенный материнский гликогемоглобин на ранних сроках беременности и самопроизвольных абортах у женщин с инсулинозависимым диабетом. Am J Obstet Gynecol . 1985, 15 октября. 153 (4): 439-42. [Медлайн].

Munne S. Анализ сегрегации хромосом во время преимплантационной генетической диагностики как у мужских, так и женских гетерозигот по транслокации. Cytogenet Genome Res . 2005. 111 (3-4): 305-9. [Медлайн].

Munne S, Cohen J, Sable D. Преимплантационная генетическая диагностика пожилого возраста матери и по другим показаниям. Fertil Steril . 2002 августа 78 (2): 234-6. [Медлайн].

Нельсон-Пирси С. Гепарин-индуцированный остеопороз во время беременности. Волчанка . 1997. 6 (6): 500-4. [Медлайн].

Обер С., Каррисон Т., Одем Р.Р. и др. Иммунизация мононуклеарными клетками в профилактике повторных выкидышей: рандомизированное исследование. Ланцет . 31 июля 1999 г. 354 (9176): 365-9. [Медлайн].

Patton PE. Анатомические дефекты матки. Clin Obstet Gynecol . 1994 Сентябрь, 37 (3): 705-21. [Медлайн].

Plouffe L Jr, White EW, Tho SP и др. Этиологические факторы повторных абортов и последующей репродуктивной функции пар: добились ли мы каких-либо успехов за последние 10 лет ?. Am J Obstet Gynecol . 1992 Aug.167 (2): 313-20; обсуждение 320-1. [Медлайн].

Польша Б.Дж., Миллер-младший, Джонс, округ Колумбия, Trimble BK. Репродуктивное консультирование пациентов, перенесших самопроизвольный аборт. Am J Obstet Gynecol . 1977 г., 1. 127 (7): 685-91. [Медлайн].

Rai R, Cohen H, Dave M, Regan L. Рандомизированное контролируемое испытание аспирина и аспирина плюс гепарин у беременных с повторяющимся выкидышем, связанным с фосфолипидными антителами (или антифосфолипидными антителами). BMJ . 1997 25 января. 314 (7076): 253-7. [Медлайн].

Рейтер К.Л., Дейли, округ Колумбия, Коэн С.М. Септатная матка по сравнению с двустворчатой ​​маткой: ошибки в диагностике с помощью изображений. Радиология . 1989 Сентябрь 172 (3): 749-52. [Медлайн].

Роман Е. Показатели потери плода и их связь с порядком наступления беременности. J Epidemiol Community Health . 1984 марта 38 (1): 29-35. [Медлайн].

Скотт-младший, филиал DW. Возможные аллоиммунные факторы и иммунотерапия при повторном невынашивании беременности. Clin Obstet Gynecol . 1994 Сентябрь, 37 (3): 761-7. [Медлайн].

Шапиро Б.С. Инструменты в гистероскопии. Акушерская гинекологическая клиника North Am . 1988 марта 15 (1): 13-21. [Медлайн].

Серебро RM, Отвод DW. Рецидивирующий выкидыш: аутоиммунные факторы. Clin Obstet Gynecol . 1994 Сентябрь 37 (3): 745-60. [Медлайн].

Симпсон Дж. Л., Мейерс К. М., Мартин А. О., Элиас С., Обер С. Транслокации нечасты среди пар, у которых были повторные самопроизвольные аборты, но нет других аномальных беременностей. Fertil Steril . 1989 Май. 51 (5): 811-4.[Медлайн].

Stagno S, Pass RF, Dworsky ME, et al. Врожденная цитомегаловирусная инфекция: относительная важность первичной и рецидивирующей материнской инфекции. N Engl J Med . 1982, 22 апреля. 306 (16): 945-9. [Медлайн].

Strobino B, Fox HE, Kline J, Stein Z, Susser M, Warburton D. Характеристики женщин с рецидивирующими самопроизвольными абортами и женщин с благоприятным репродуктивным анамнезом. Am J Public Health .1986, август, 76 (8): 986-91. [Медлайн].

Саммерс ПР. Микробиология актуальна для повторного невынашивания беременности. Clin Obstet Gynecol . 1994 Сентябрь, 37 (3): 722-9. [Медлайн].

Tulandi T, al-Took S. Эндоскопическая миомэктомия. Лапароскопия и гистероскопия. Акушерская гинекологическая клиника North Am . 1999 Mar.26 (1): 135-48, viii. [Медлайн].

Уорбертон Д., Фрейзер Ф.С. Риски самопроизвольных абортов у мужчин: данные репродуктивных историй, собранные в отделении медицинской генетики. Am J Hum Genet . 1964 16 марта: 1-25.

Watt JL, Templeton AA, Messinis I, Bell L, Cunningham P, Duncan RO. Трисомия 1 в восьмиклеточном преэмбрионе человека. J Med Genet . 1987 24 января (1): 60-4. [Медлайн].

Werler MM. Обновление тератогена: курение и репродуктивные результаты. Тератология . 1997 июн. 55 (6): 382-8. [Медлайн].

Уайтли RJ. Вирус простого герпеса. Филдс Б.Н., Книпе Д.М., ред. Вирусология . 2-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Рэйвен; 1990. 1874.

Wilson WA, Gharavi AE, Koike T, et al. Заявление о международном консенсусе по предварительным критериям классификации определенного антифосфолипидного синдрома: отчет международного семинара. Rheum артрита . 1999 июл.42 (7): 1309-11. [Медлайн].

Рецидивирующий выкидыш — Ассоциация выкидышей

Рецидивирующий выкидыш обычно определяется как три или более выкидыша подряд, независимо от того, были ли у вас здоровые беременности.Если это случилось с вами, вам должны предложить тесты, чтобы выяснить, есть ли основная причина или причины.

Вам могут предложить анализы после двух ранних выкидышей, если вам уже за 30 или 40 лет или если вам потребовалось много времени, чтобы зачать ребенка. Вам также должны предложить тесты, если ваш ребенок умер после 14 недель беременности. Здесь вы найдете информацию о тестах на позднюю потерю.

Из-за пандемии коронавируса многие назначения и процессы расследования временно приостановлены, но некоторые центры открывают их сейчас (сентябрь 2020 г.).Это все еще может означать задержки из-за большого количества людей, ожидающих, и мы знаем, как это будет неприятно для многих из вас.

Тесты

Это может показаться очевидным, но тесты на повторный или поздний выкидыш всегда должны основываться на известных или вероятных причинах этих потерь, если они не являются частью клинических исследований.

Мы предоставляем здесь информацию об известных причинах повторного выкидыша и исследованиях на предмет выявления повторных выкидышей в соответствии с действующей в Великобритании практикой. Королевский колледж акушеров и гинекологов Великобритании также предоставляет очень полезную информацию для пациентов, которая будет обновлена ​​в 2021 году вместе с новым руководством для врачей.Вы также можете прочитать Европейское руководство по повторной потере беременности, опубликованное ESHRE в январе 2018 года. Это руководство отличается от действующей в Великобритании практики, и мы пишем об этом здесь.

Ответы — или нет

Важно знать, что сдача анализов не обязательно означает, что причина или причины будут найдены. Около половины пар, у которых проводится расследование, не раскрывают какой-либо явной причины своего выкидыша. Это может быть очень неприятно, но это также и положительная новость, потому что это означает, что есть хорошие шансы на успешную следующую беременность без какого-либо лечения.

Если проблема обнаружена, у вас все еще есть хорошие шансы на успешную беременность. Это будет зависеть от того, что будет обнаружено, и от того, будет ли какое-либо лечение для снижения риска в следующий раз. Например:

• Некоторые выкидыши вызваны случайностью (например, хромосомная аномалия у ребенка), и их нельзя предсказать или предотвратить. К счастью, они вряд ли повторится снова.
• Некоторые причины выкидыша нельзя лечить, потому что нет способа изменить основную проблему (например,г. проблема с хромосомами родителей), но родителям можно посоветовать рассмотреть другие варианты (например, использование донорских яйцеклеток или спермы).

Лечение

Если у вас обнаружится проблема, по которой имеется четкий план лечения, это может быть очень хорошей новостью. Тем не менее, ваш врач должен предупредить вас, что лечение не всегда работает, особенно если выкидыш произошел по другой причине, нежели та, которую лечили. В этом случае вам может быть рекомендовано попробовать это лечение еще раз при другой беременности.

Иногда лечение предлагают в надежде, что оно может помочь. Сюда могут входить методы лечения, которые тщательно исследуются, или другие, в отношении которых так или иначе нет четких доказательств.

Есть некоторые виды лечения, которые кажутся в значительной степени неэффективными, но некоторые врачи все равно могут предложить их на том основании, что они не причинят вреда; и, к сожалению, некоторые из них действительно могут быть вредными. Здесь мы предоставляем информацию о лечении.

Когда нет ответов

Может быть очень трудно справиться, не зная, почему у вас были повторные выкидыши, и вы вполне можете не согласиться с тем, что ответов нет.В средствах массовой информации можно встретить рассказы о новом методе лечения выкидыша, а в Интернете можно найти много информации о причинах и методах лечения выкидыша.

Проблема в том, что бывает трудно судить о том, насколько точна эта информация, поскольку многие исследования и методы лечения, о которых сообщается, не были должным образом изучены или оценены. Некоторые, как мы уже говорили выше, могут даже быть вредными.

Исследование повторного выкидыша…

Информация о причинах и лечении выкидыша не стоит на месте, и вы, возможно, захотите узнать о проводимых исследованиях.Возможно, будут проводиться клинические испытания, в которых вы сможете принять участие — что многие женщины считают положительным опытом. Здесь мы сообщаем о недавних и текущих испытаниях, а также публикуем дискуссию с профессором Арри Кумарасами за 2016 год о ключевых проблемах исследования выкидышей.

… и поддержка

Мы знаем, что выкидыш после выкидыша может быть разрушительным для женщин и их партнеров. Сотрудники нашей службы поддержки стремятся предложить поддержку, информацию и выслушать, и вам также может быть полезно присоединиться к нашему онлайн-форуму, в котором есть раздел для людей с периодической потерей.У нас также есть отдельная страница, где мы подробнее рассказываем об эмоциональном воздействии повторяющейся потери со ссылками на личные истории.