Проба на качество предстерилизационной обработки: Пробы на качество предстерилизационной обработки инструментов

Дезинфекция и предстерилизационная очистка инструментов при совмещении в один этап.

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 4Следующая ⇒

I. 1. Физический метод – кипячение в 2% растворе питьевой соды 15 мин

2. Мойка каждого инструмента ватно-марлевым тампоном в этом же растворе 1 мин.

3. Ополаскивание в проточной воде 3 мин.

4. Обессоливание в дистиллированной воде 30 сек.

5. Сушка.

Контроль качества предстерилизационной очистки

Качество предстерилизационной очистки оценивается по отсутствию положительных проб:

1. На кровь – азопирамовая проба;

2. На моющие средства – фенолфталеиновая проба;

3. На масляные препараты – проба с суданом. Эта проба ставится только на изделия, испачканные масляными препаратами.

Мед. сестра самоконтроль осуществляет после каждой обработанной партии, старшая мед. сестра – один раз в неделю, ЦГСЭН – один раз в месяц в отделениях хирургического профиля и один раз в квартал – в отделениях терапевтического профиля.

Условия проведения контроля

1. Контролю подлежит 1% от обработанной партии, но не менее 3-5 штук.

2. Инструмент должен быть холодным и сухим.

При несоблюдении этих условий может быть ложноположительная реакция.

Азопирамовая проба

Маточным раствором является азопирам, который в холодильнике хранится 2 месяца, вне холодильника – 1 месяц с момента изготовления азопирама.

Рабочий раствор азопирама готовится из равных объемов азопирама и 3% раствора перекиси водорода перед применением.

Срок годности рабочего раствора азопирама 40 мин.

Рабочий раствор азопирама проверяется на пригодность не реже одного раза в неделю: на предметное стекло с мазком крови капается 2-3 капли рабочего раствора азопирама, если в течение одной минуты появилось сине-фиолетовое окрашивание, раствор годен к применению.

Техника проведения пробы

Лоток выстилается белой салфеткой, на которую кладется 3-5 шт. инструментов. Инструменты должны быть разной конструкции. Раствор капается на рабочие поверхности, трудно отмываемые части инструмента.

В инструменты, имеющие полости или каналы, раствор набирается, а на плоские – капается из пипетки 2-3 капли раствора и сразу засекается время.

Если в течение одной минуты появилось сине-фиолетовое окрашивание 0 реакция на кровь положительная; бурое – на хлор и ржавчину, розовое – на моющие средства.

Результаты азопирамовой пробы заносятся в журнал.

Журнал учета качества предстерилизационной обработки

Начат «___»___20__г. Окончен «__»____20__г.

Результаты выборочного химического контроля

обработанных изделий

В случае положительной пробы на кровь, моющие средства, всю группу контролируемых изделий, из которой отбирали контроль, подвергаются очистке.

Фенолфталеиновая проба

Рабочий раствор – 1% спиртовой раствор фенолфталеина. В холодильнике хранится один месяц, вне холодильника – 15 дней.

Техника постановки пробы как и азопирамовая.

Если появилось в течение одной минуты розовое окрашивание, реакция на моющие средства положительная.

Проба суданом-3

Проба ставится только на инструменты, испачканные масляными препаратами.

Рабочий раствор – судан-3. В холодильнике хранится 6 мес., вне холодильника – 3 мес.

Техника постановки пробы.

Инструмент протирается салфеткой, смоченной суданом-3, через 10 сек. Инструмент ополаскивается проточной водой, обильной струей. Если на инструменте появились желтые пятна или подтеки, реакция на масляные препараты положительная. При отрицательных пробах растворы не меняют свою окраску.

При положительных пробах вся партия инструментов проходит повторную обработку.

Инструменты, использованные для контроля, при положительных и отрицательных пробах подвергаются повторной обработке.

III этап – стерилизация

Цель – уничтожить на инструментах все виды микроорганизмов, в т.ч. капсульные и споровые.

Методы стерилизации

1. Физические – паровой, воздушный, радиационный , гласперленовый.

2. Химические – газовый или растворами химических препаратов.

3. Комбинированный (плазменный).

Выбор метода стерилизации зависит от материала, из которого изготовлен инструмент.

Паровой метод (автоклавирование)

Стерилизация осуществляется парами высокой температуры и под давлением.

Наименование изделий	Режим стерилизации	Условия стерилизации
1. Изделия из металла, стекла, текстильных материалов (химконтроль – мочевина или термоиндикаторная лента ИС – 1320С)   2. Изделия из резины, пластмассы, латекса (химконтроль – бензойная кислота или ИС – 1200С)	2 атм., 1320С, 20 мин   1,1 атм, 1200С, 45 мин	Изделия упаковываются: 1) в биксы с фильтрами – 20 суток, 2)в биксы без фильтра – 3 суток 3)в 2-х слойную бязь – 1 сутки 4)в крафт бумагу   Если завернуть в 2-х слойную крафт бумагу – 1 сутки, если упаковать в 2-х слойный конверт и заклеить или клеем из крахмала, или специальным клеем (герметический) – 20 суток)

Подготовка биксов к стерилизации

Бикс, перед упаковкой в него изделий, протирается 2-х кратно с интервалом 15 мин. Внутри и снаружи рабочим дезинфицирующим раствором, затем бикс внутри выстилается большой салфеткой, которая должна снаружи бикса свисать на 2/3 высоты бикса. На дно кладется индикатор. Изделия, упакованные в бязь или крафт-бумагу, укладываются в бикс в вертикальном положении или на ребро, расстояние между упаковками равно толщине ладони (правило ладони). В середину бикса кладется индикатор. Большой салфеткой изделия закрываются и наверх кладется еще один индикатор. Бикс закрывается и к ручке бикса прикрепляется бирка, на которой проставляется дата и час упаковки бикса и указываются изделия, уложенные в бикс. Окошечки бикса обязательно закрыты. Биксы доставляются в ЦСО в двух мешках, внутренний мешок матерчатый и наружный клеенчатый, если отделение находится с ЦСО в одном здании. При доставке биксов через улицу, они помещаются в три мешка, внутренний и наружные – матерчатые, в середине – клеенчатый мешок.

Мешки один раз в неделю стираются, а внутренний матерчатый мешок стерилизуется вместе с биксом, т.к. стерильный бикс выдается в стерильном мешке. Клеенчатые мешки, перед закладкой в них стерильного бикса, протираются двукратно с интервалом 15 мин. , внутри и снаружи рабочим дезинфицирующим раствором.

Биксы перед вскрытием протираются двукратно с интервалом 15 мин. Рабочим дезинфицирующим раствором, проверяется на герметичности и сроки стерилизации. На бирке должна быть проставлена дата, час стерилизации бикса и роспись мед. сестры, проводившей стерилизацию. Мед. сестра на бирке проставляет дату, час вскрытия бикса и свою роспись.

При вскрытии бикса обращается внимание:

1. На индикатор, если мочевина, кристаллы должны быть расплавлены, индикаторная лента должна быть коричневого цвета. Индикатор не удаляется из бикса до тех пор, пока там находятся стерильные изделия. При выкладке изделий на стерильный стол, индикатор из бикса переносится на стол, а по окончании работы наклеивается в журнал.

2. Изделия в биксе должны быть сухими, влажные изделия не стерильны!

Во избежание получения влажных медицинских изделий, биксы перед получением их и выдачей – взвешиваются.

После вскрытия бикса изделия, выложенные на стерильный стол, стерильны шесть часов; изделия, оставленные в биксе стерильны еще 1 сутки. Упаковки из бикса берутся только стерильным пинцетом.

Читайте также:





Контроль качества предстерилизационной обработки — Студопедия

производится следующими реактивами:

Азопирамовая проба (Азопирам-С) – набор компонентов для контроля качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения. Набор используется для выявления скрытых следов крови, которые могли остаться на подготовленных к стерилизации медицинских изделиях в результате недостаточно тщательной предстерилизационной очистки.

Азопирам-С выявляет наличие гемоглобина, пероксидаз растительного происхождения (растительных остатков), окислителей (хлорамина, хлорной извести, стирального порошка с отбеливателем, хромовой смеси для обработки посуды и др. ), а также ржавчины (окислов и солей железа) и кислот.

Срок хранения набора Азопирам-С – 12 месяцев. Исходный раствор хранится в течение 6 месяцев в холодильнике, рабочий – использовать в течение 2 часов.

(МУ № 28-6/13 от 28.05.88, МУ № 287-113 от 30.12.98, МУ 11-16 /03-03 от 31.01.94).

Фенолфталеиновая проба (1% раствор фенолфталеина на 95% этиловом спирте) – для определения качества отмывки медицинского инструментария от остаточных количеств щелочных компонентов моющего средства.

При положительной пробе на моющее средство всю партию контролируемых изделий, из которой проводилась выборка для контроля, подвергают повторной обработке до получения отрицательных результатов (повторная отмывка водой). Раствор хранится в плотно закрытом флаконе в холодильнике 1 месяц.

(МУ № 287-113 от 30.12.98, МУ № 11-16/03-03 от 31.01.94, МУ № 28-6/13 от 08.06.82).

Йод-крахмальный метод (2% водный раствор йодистого калия и 2% водный раствор крахмала) – для определения качества дезинфекции в тех случаях, когда дезинфекция объектов проводится хлорсодержащими препаратами. Метод позволяет судить о том, подвергались ли дезинфекции хлорными препаратами различные объекты.

Раствор может быть использован в течение 24 часов после приготовления.

(МУ № 11-16/03-03 от 31.01.94).

Судановая проба (0,2% раствор Судана III и 0,2% раствор метиленового синего на 95% этиловом спирте) – для определения качества отмывки медицинского инструментария от жировых загрязнений, соприкасавшегося в процессе применения с лекарственными препаратами на жировой основе. При положительной пробе на жир всю партию контролируемых изделий подвергают повторной обработке до получения отрицательных результатов.

Раствор может храниться в плотно закрытом флаконе в холодильнике 6 месяцев.

(МУ № 287-113 от 30.12.98 г.).

_________________________________________________________________________________________________________

Контролю подвергают 1% от одновременно обработанных изделий одного наименования, но не менее 3-5 единиц. После проверки, независимо от ее результатов, следует удалить остатки реактивов с исследованных изделий, обмыв их водой или спиртом, а затем повторить предстерилизационную очистку этих изделий.

Проверка качества предстерилизационной обработки

Проверка качества
предстерилизационной обработки
проводится путем
постановки
проб на наличие
остатков крови (амидопириновая,
азопирамовая и бензидиновая
пробы) и

полноту отмыва
изделий от щелочных компонентов моющих
средств (фенолфталеиновая
проба).

Ежедневному
контролю подлежит 1% от каждого вида
изделий, обработанных за сутки, но не
менее 3-5 единиц.

Результаты контроля
отражаются в журнале

учета качества
предстерилизационной
обработки ф.№
366.

Азопирамовая проба

Перед постановкой
пробы смешать равные количества азопирама
и 3% перекиси водорода и
работать далее
этим реактивом в
течение 1-2
часов.

Оценка результатов
пробы (результат
учитывается до
истечения
1 минуты):

наличие ржавчины
или остатков хлорсодержащих дезсредств
(чтобы дифференцировать нужно дополнительно
поставить йодо-крахмальную пробу).

• Если в тот же срок
  – фиолетовое, синее или розово-сиреневое
  окрашивание, это означает наличие на
  инструментах остатков щелочи от моющего
  раствора

или

наличие остатков
крови (чтобы отличить

необходимо
дополнительно поставить фенолфталеиновую
пробу).

Готовый раствор
азопирама может храниться

в плотно закрытом
флаконе в темном месте в холодильнике
— 2 месяца, а при

комнатной температуре
— не более 1 месяца.

Умеренное пожелтение
раствора без выпадения осадка не снижает
его рабочего качества.

Азопирамовая проба
чувствительнее в 10 раз амидопириновой
пробы.

Амидопириновая проба

Перед постановкой
смешивают равные количества

5% спиртового р-ра
амидопирина, 30% р-ра уксусной кислоты и
3% р-ра перекиси водорода.

На контролируемое
изделие наносят 2-3 капли реактива.

Оценка результатов
пробы: при наличии остатков крови
возникает сине-зеленое окрашивание.

Спиртовой раствор
амидопирина хранится во флаконе с
притертой пробкой в течение 1 месяца.

Бензидиновая проба

Существуют две
модификации пробы.

1. Проба с солянокислым
   бензидином.

Смешивают 0,5-1 % р-р
соляно­кислого бензидина, приготовленного
на дистиллированной воде, с равным
количеством

3% перекиси водорода.

2. Проба с сернокислым
   бензидином.

В раствор,
состоящий из

6 мл 50% уксусной
кислоты и растворенных в ней 0,025 г
сернокислого бензидина,

добавляют

5 мл 3% перекиси
водорода.

На инструмент
наносят 3 капли реактива, при наличии
следов крови бесцветный реактив
окрашивается в сине-зеленый цвет.

Йодокрахмальная проба

Для приготовления
пробы к 100 г остуженного 1% крахмального
клейстера добавляют

3 г йодистого калия,
растворенного в 15 мл дистиллированной
воды.

При наличии остатков
хлорсодержащих препаратов проба меняет
свой цвет с

бесцветной на
бурый или синий

в течение 24 часов
с момента проведения дезинфекции.

Готовый йодокрахмальный
раствор хранится при комнатной температуре
в течение 7-10
дней.

Партия изделий
подлежит при положительной
пробе

• азопирамовой,
  амидопириновой, бензидиновой или
  йодокрахмальной –

повторной
предстерилизационной обработке,

повторной отмывке
водопроводной и дистиллированной водой.

Персональный сайт — контроль качества ПСО

Контроль качества предстерилизационной очистки.

Проводится после завершающего этапа предстерилизационной очистки — подсушивания инструментов. Выполняют пробы на наличие остатков крови и моющих средств на инструментах, шприцах, иглах и пр.

Для выявления остатков крови проводят амидопириновую или азопирамовую пробы, а, если это невозможно, — бензидиновую или ортотолидиновую пробы.

Амидопириновая проба.

Смешивают равные количества 0,5% спиртового раствора амидопирина, 30% уксусной кислоты и 3% раствора перекиси водорода /по 2-3 мл/.

На нестерильную вату наносят вышеказанный реактив. Через несколько секунд при отсутствии цветовой реакции на вате, этой ватой протирают инструменты или поршень щприца многоразового использования, цилиндр с наружной стороны, иглы, канюлю внутри. Затем заливают реактив в цилиндр шприца, пропускают его через шприц на другую вату /проверяется цилиндр шприца/.

После этого закрепляют на шприце иглу, вновь наливают в цилиндр реактив и пропускают через шприц и иглу /проверяется игла/.

Оценка результатов амидопириновой пробы.

— при наличии кровяных загрязнений на вате появляется сине-зеленое окрашивание; окрашивание может быть и при наличии на шприце, а также в игле, лекарственных средств и хлорамина;

— при положительных пробах повторный контроль инструмента проводят до получения трехкратного отрицательного результата.

/Из методических рекомендаций по предстерилизационной очистке изделий медицинского назначения N 28 — 6/13 от 08.06.82 г/.

Азопирамовая проба.

Готовят в аптеке 1% или 1,5% раствор солянокислого анилина в 95% этиловом спирте. Готовый раствор может храниться в плотно закрытом флаконе в темноте /в холодильнике/ 2 месяца, в комнате при температуре + 18-23 гр.С не более одного месяца. Умеренное пожелтение реактива, наступающее в процессе хранения, без выпадения осадка не снижает его рабочих качеств. Непосредст-венно перед постановкой пробы готовят рабочий раствор, смешивая равные по объему количества азопирама и 3% перекиси водорода. Рабочий раствор должен быть использован в течение 1-2 часов. При более длительном хранении может появиться спонтанное розовое окрашивание реактива. При температуре +25 гр.С. раствор розовеет быстрее. Поэтому его наиболее целесообразно использовать в течение 30-40 минут после приготовления. Из-за изменения окраски раствора в условиях высокой температуры нельзя держать его на ярком свете, вблизи отопительных приборов, наносить на горячие инструменты.

Пригодность рабочего раствора азопирама проверяют при необходимости путем нанесения 2-3 его капель на кровяное пятно. Если не позднее чем через 1 мин. появляется фиолетовое окра-шивание, переходящее в сиреневый цвет — реактив пригоден к применению. Если окрашивание в течение 1 минуты не появляется — реактивом пользоваться нельзя.

/Выписка из инструктивно-методических рекомендаций по контролю качества предстерилизационной очистки изделий меди-цинского назначения с помощью реактива азопирам N 28-6/13 от 26. 05.86 г./.

Бензидиновая проба.

Не позднее чем за 2 часа до проведения пробы готовят реактив. В мезурку помещают несколько кристаллов бензидина, 2-3 мл 50% уксусной и кислоты столько же 2% раствора перекиси водорода.

Ортолидиновая проба.

Состав реактива: 2-3 мл 50% уксусной кислоты, 0,25 г орто-лидина и 2-3 мл 3% перекиси водорода.

Оценка результатов проведения проб на наличие

Остатков крови на изделиях

Контролируемые изделия должны быть сухими, иметь ком-натную температуру. При постановке проб на контролируемые изделия наносят по 1 капле реактива. При наличии внутренних каналов реактив пропускают через них. Оценка проб проводится не позднее чем через 1 минуту. При наличии на изделии остатков крови во время проведения амидопириновой пробы появляется сине-зеленое окрашивание, при азопирамовой пробе — сначало фиолетовое, затем розово-сиреневое. При положительной реакции на наличие остатков крови все этапы предстерилизационной очистки необходимо повторить до получения отрицательного результата.

Определение остатков моющих средств на изделии фенолфталеиновой пробой.

Готовят 1% спиртовый раствор фенолфталеина. Наносят на контролируемое изделие 1-2 капли раствора. При наличии внут-ренних каналов у изделий, пропускают реактив через эти каналы. Контролируемое изделие должно быть сухим и иметь комнатную температуру. Оценка результатов пробы проводится не позднее чем через 1 минуту. При наличии остаточного количества моющего средства появляется розовое окрашивание. В этом случае изделие промывают под проточной водой, а затем в дистиллированной воде до получения отрицательного результата. При использовании моющего средства «Билот» проба с фенолфталеином не проводится.

/Из методических рекомендаций по контролю качества пред-стерилизационной очистки изделий медицинского назначения N 28-6/13 от 08.06.82 г/.

Общие требования к оценки качества

предстерилизационной очистки

— качественный контроль на остаточное количество крови и моющих средств проводится только после предстерили-зационной очистки, проведенной в полном объеме;

— котролируемые изделия должны быть сухими и иметь комнатную температуру;

— оценка проб проводится не позднее 1 минуты после нанесения реактива на изделие;

— контролю качества предстерилизационной очистки подлежит 1% каждого вида изделий, обрабатываемых одновременно, но не менее 3-5 единиц;

— при выявлении положительной пробы на повторную обработку отправляется вся партия изделий, от которых отбирался конт-роль, до получения отрицательных результатов;

— контроль качества предстерилизационной очистки проводят в отделении ежедневно, старшей сестрой отделения — не реже 1 раза в неделю, сотрудниками санитарно-эпидемиологических и дезинфекционных станций — не реже 1 раза в квартал;

— сведения о результатах контроля заносят в специальный журнал /Из приказа МЗ СССР N 408 от 12.07.89 г./.

Предстерилизационная очистка завершается комплектованием /упаковкой/ медицинских изделий.

Современные средства для мытья

Медицинских инструментов

БЛАНИЗОЛ.

Высокоэффективное концентрированное средство для мытья медицинских инструментов из любых материалов, в том числе и эндоскопов. Применяется и как усилитель моющих свойств кати-онных дезинфицирующих средств /Дезоформ, Лизоформин-3000/, мытья помещений, мебели, санитарно-технического оборудова-ния. Малотоксичен. Применяется только в разбавленном виде.

ПРИГОТОВЛЕНИЕ РАБОЧИХ РАСТВОРОВ

Режимы обработки.

При слабом загрязнении используется 0,25% раствор, сильном – 0,5% или 1% растворы. Время обработки 30 минут. Изделия с влагостойкими поверхностями обрабатываются 0,25% раствором /слабое загрязнение/, или 0,5% раствором /сильное загрязнение/. Время обработки определяется необходимостью дальнейшей очистки.

Помещения, мебель, сантехника обрабатываются 0,25% — 0,5% растворами. Такие же концентрации используются и для добавления к дезинфектантам.

После обработки — промывание водой в течение 5-15 минут. /Из методических рекомендаций СКСЭН N 4398 от 23.03.95 г./.

ЛИЗОФОРМИН-3000

При обработке инструментов сильно загрязненных кровью и другими органическими веществами для предотвращения фиксирующего действия и совмещения предстерилизационной очистки с дезинфекцией в одной процедуре рекомендуется использовать Лизоформин-3000 + Бланизол в концентрациях 0,25% — 0,5% в зависимости от степени загрязнения.

САЙДЕЗИМ /Дожсон и Джонсон, США/

— содержит протеолитические ферменты;

— не вызывает закупорки каналов эндоскопов;

— вызывает слабое пенообразование, что позволяет использовать в автоматизированном моющем оборудовании;

— не оставляет отложений на инструментах;

— моющее действие проявляется при комнатной температуре в связи с чем отпадает необходимость в подводе горячей воды;

— обладает дезодорирующим эффектом;

— совместим со многими материалами;

— быстрота действия /моющий эффект наступает через 1 минуту/.

Выпускается в упаковке с 12 бутылями по 1л или с 4 бутылями по 5 литров. Срок годности 2 года. Используют в концентрации 0,8% или 1,6% . Для этого соответственно разводят в 1 л воды 8 мл или 16 мл моющего раствора Сайдезим. Используют свежеприготовленный раствор. Отработанные растворы утили-зируются путем слива в канализацию.

СЕПТОДОР /фирма «Дорвейт ЛТД», Израиль/

Используется для предстерилизационной очистки изделий из металлов, резины, пластмасс, стекла. Не вызывает коррозию металлов и повреждение изделий из термолабильных материалов.

Рабочие растворы готовят путем добавления соответствующих количеств концентрата к питьевой водопроводной воде.

Форма 366 У Журнал Учета Качества Предстерилизационной Обработки

Медицинские инструменты и другие изделия медицинского назначения обязательно должны проходить три этапа очистки:

• Дезинфекцию;
• Предстерилизационную обработку;
• Стерилизацию.

Соблюдение этих норм – залог безопасности клиентов. Именно этими стандартами обработки должны руководствоваться сотрудники медицинских учреждений, салонов красоты и косметологических клиник.

Предстерилизационная обработка не менее важна, чем процедуры дезинфекции и стерилизации. Более того, зачастую именно от качества выполнения предстерилизационной обработки зависит эффективность стерилизации.

Являясь вторым этапом обработки, она направлена на удаление различных биологических (следы крови, потожировые следы), медикаментозных (лекарственные препараты), механических и других видов загрязнений. Для того, чтобы контролировать соблюдение этих санитарно-эпидемиологических требований, на предприятии должен вестись журнал учета качества предстерилизационной обработки.

Что такое журнал учета качества предстерилизационной обработки

Журнал учета качества предстерилизационной обработки – это официально утвержденный документ организации, в который вносятся сведения о результатах проверки качества предстерилизационной очистки.

• Проверять качество очистки изделий перед стерилизацией обязаны сотрудники компании.
• Рекомендованная регулярность самостоятельных проверок – не реже 1 раза в неделю.
• Провести проверку качества предстерелизационной обработки могут и сотрудники органов Роспотребнадзора во время плановой или внеплановой проверки.

Метод проверки качества – постановка проб на присутствие следов крови и щелочных компонентов (остатков моющих средств).

Предстерилизационная обработка

Таким образом, данный этап обеззараживающих мероприятий в отношении медицинского инструментария призван удалить остатки белкового и жирового материала, а также устранить следы лекарственных веществ. От того, насколько тщательно был выполнен данный этап, полностью зависит эффективность самой стерилизации.

Этапы предстерилизационной обработки

Рассмотрим пошагово, как происходят данные мероприятия:

1. Первым делом инструменты помещаются в чистящий раствор, в котором они должны находить некоторое время. Срок замачивания варьируется и определяется индивидуально для каждого моющего веществу. Как правило, он указан в инструкции. Кроме замачивания существует и механический способ очистки с использованием ультразвука.
2. После первичной очистки осуществляется активное мытье каждого инструмента с применением щеток и ватных тампонов. При ручной мойке требуется от полуминуты на каждый инструмент.
3. Следующий шаг – удаление щелочных следов на инструментах. Для этого все объекты промываются под струей воды. На этот этап уходит до 15 минут.
4. После этого требуется финальное ополаскивание в дистиллированной воде (для удаления солей). Для этой процедуры используется такой расчет: на каждые 2 предмета берется литр жидкости.
5. Завершающим действием является тщательное просушивание инструментария для защиты от распространения бактерий. Сушка проводится под потоком горячего воздуха, температура которого составляет от 85 до 90 градусов по Цельсию.

Методы предстерилизационной очистки

Все способы обеззараживания делятся на две большие группы:

• Механические.
• Ручные.

Механические методы предполагают применение ультразвуковых установок. Ультразвуковые колебания воздействуют на предметы таким образом, что все загрязнения и прочие следы начинают активно отходить от поверхности медицинских инструментов.

Существуют различные установки, отличающиеся по частоте колебаний, по размеру и конфигурации рабочих емкостей. Одни ванны пригодны для обработки стоматологических изделий, тогда как другие – для чистки предметов особо сложной конструкции.

При ручных  методах очистки используются пластмассовые, стеклянные и эмалированные ванны. В эксплуатацию допускаются только ванны с идеальной, неповрежденной поверхностью. Ручная очистка допускает как замачивание, так и кипячение в моющем растворе.

Заполнение журнала учета предстерилизационной обработки от СЭС-ДОК

Высококвалифицированные специалисты компании СЭС-ДОК предлагают индивидуальным предпринимателям и юридическим лицам свои услуги по заполнению журнала учета.

Преимущества обращения в СЭС-ДОК:

• Оперативная подготовка документов;
• Правильное заполнение журнала 366-у .

Уже через 1-2 дня после обращения к нам вы получите на руки профессионально оформленный журнал. Это не единственная услуга, которая вам доступна, мы специализируемся на комплексном санитарно-эпидемиологическом аудите частных предприятий и готовы оказать вам помощь в подготовке и формировании и другой санитарной документации.

Нашим клиентам также доступны услуги по оформлению и других санитарных документов: договор дезинфекции (дезинсекции, дератизации), журнал учета дезсредств и многие другие. Вы можете получить детальную консультацию нашего оператора по номеру телефона компании «СЭС-ДОК». 

Образец титульного листа журнала

Для заполнения титульного листа журнала необходимы следующие данные:

• Наименование предприятия, организации;
• Дата начала ведения журнала;
• Дата окончание ведения журнала.

Образец внутреннего листа журнала

Во внутренних листах журнала представлены следующие поля для заполнения:

• Дата;
• Способ обработки;
• Применяемое средство;
• Наименование изделий;
• Количество штук;
• Из них загрязняющих кровью;
• Моющими средствами;
• Фамилия лица проводившего контроль.

Цены

Возможно вас также заинтересует

Журнал кассира операциониста ККМ

Журнал кассира-операциониста – документ установленного образца, созданный для фиксации денежных операций, осуществляемых через контрольно-кассовые машины (ККМ) той или иной организации.

Договор на вывоз и утилизацию ногтей

Остриженные ногти – биологические отходы, которые должны утилизироваться в соответствии с правилами, они прописаны в следующих законодательных актах: Федеральных законах 53 и 89, СанПиН 2.1.2.1199-03, СанПиН 2.1.2.2631-10, ГОСТ 51142-98.

Журнал учета отходов

Журнал обязателен для: Детских садов, ДОУ, школ, Медицинских учреждений. Организациям по производству и реализации пищевой продукции, Физических и юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, чья деятельность связана со сбором, перевозкой, обезвреживанием или вторичным использованием пищевых отходов.

Контрольные тесты для таблеток

Таблетки представляют собой твердую систему доставки лекарств, приготовленную путем сжатия разовой дозы одного или нескольких активных лекарственных веществ с некоторыми добавками / фармацевтическими вспомогательными веществами. Они могут быть круглыми, продолговатыми, овальными, треугольными или цилиндрическими по форме и иметь плоскую, круглую, вогнутую или выпуклую поверхность с прямыми или скошенными краями.

При разработке рецептуры таблеток и производстве таблетированных лекарственных форм проводится ряд тестов по контролю качества, чтобы убедиться, что производимые таблетки соответствуют требованиям, указанным в официальном справочнике, и общепринятым требованиям, установленным в промышленности на протяжении многих лет.Эти тесты можно сгруппировать в две широкие категории, а именно:

1. Фармакопейные или официальные тесты
2. Нефармакопейные или неофициальные тесты

Фармакопейные или официальные тесты

Они называются официальными тестами, потому что методы тестирования описаны в официальных компендиумы, такие как Британская фармакопея, Американская фармакопея и т. д. Они представляют собой стандартизированные процедуры испытаний, в которых четко указаны пределы, при которых могут приниматься прессованные таблетки.Эти тесты включают в себя:

1. Тест на содержание активного ингредиента / абсолютного содержания лекарственного средства
2. Однородность веса
3. Однородность содержания
4. Тест на время распада
5. Тест на растворение

Эти тесты традиционно относятся к содержанию и vitro высвобождение активного ингредиента. Следует подчеркнуть, что то, что здесь представлено, ни в коем случае не должно заменять то, что представлено по каждому из тестов в официальных сборниках.

Читайте также: Контроль качества в процессе производства (IPQC) фармацевтических лекарственных форм

Содержание активного ингредиента

Это определяется на основе выборки из 20 таблеток, которые следует случайным образом выбрать из партии таблеток. Таблетки взвешивают и растирают пестиком в ступке.

На аналитических весах взвешивается количество, эквивалентное теоретическому содержанию каждой таблетки или среднему значению измельченных таблеток. Взвешенный порошок диспергируют в растворителе, в котором активное лекарственное средство свободно растворяется, или в растворителе, предписанном в отдельной лекарственной монографии.

Его фильтруют, и аликвоту полученного фильтрата подвергают установленным процедурам анализа. Процедуры анализа обычно приводятся в отдельной монографии по препарату.

Анализ активного лекарства обычно проводят с помощью спектрофотометрии или высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). Специалист по формулировкам должен быть знаком с законом Бера-Ламберта. Это можно найти в соответствующих аналитических учебниках.

Следует подчеркнуть, что полученные здесь результаты дают среднее содержание 20 таблеток, но не указывают на различия в содержании лекарства в отдельных таблетках.Пределы приемлемости или отклонения партий таблеток обычно представлены в отдельной монографии по препарату.

Испытание на однородность веса / вариации веса

Испытание на однородность веса проводят путем индивидуального взвешивания 20 таблеток, случайно выбранных из партии таблеток, и определения их индивидуального веса. Индивидуальные веса сравниваются со средним весом.

Образец соответствует стандарту USP, если не более 2 таблеток находятся за пределами процентного предела и если ни одна из таблеток не отличается более чем в 2 раза от процентного предела.

Таблетки с покрытием освобождаются от этих требований, но должны соответствовать тесту на однородность содержимого.

Допуск на изменение веса для таблеток без покрытия

Равномерность веса зависит от качества гранулирования, потока гранулирования и производительности машины. Однако иногда эти диапазоны недостаточно узкие.

Читайте также: Параметры контроля и оценки качества для жевательных таблеток

Однородность содержания

Тест на однородность содержания был разработан для обеспечения согласованности содержания активных лекарственных веществ в узких пределах, указанных на этикетке, в единицах дозировки.Этот тест имеет решающее значение для таблеток с содержанием лекарства менее 2 мг или когда активный ингредиент составляет менее 2% от общей массы таблетки.

По методу USP случайным образом выбирают 30 таблеток, 10 из этих таблеток исследуют индивидуально в соответствии с методом, описанным в отдельной монографии. Если в монографии не указано иное, требования к однородности содержимого удовлетворяются, если количество активного ингредиента в девяти (9) из десяти (10) таблеток находится в диапазоне от 85% до 115% от заявленного на этикетке.Десятая таблетка не может содержать менее 75% или более 125% указанного на этикетке лекарственного средства.

Если одна или несколько дозированных единиц не соответствуют этим критериям, оставшиеся 20 таблеток анализируются индивидуально, и ни одна из них не может выйти за пределы диапазона от 85% до 115% для партии, которая будет принята.

Различные факторы влияют на однородность содержимого таблеток. Это может включать:

1. Изменение веса таблетки.
2. Неравномерное распределение лекарственного средства в порошке или гранулах
3. Разделение порошковой смеси или гранулирование во время процесса приготовления

Тест времени распадаемости

Для таблеток первым важным шагом к растворению лекарственного средства является разбиение таблеток на гранулы или первичные частицы порошка, процесс, известный как дезинтеграция.Все таблетки USP должны пройти тест на дезинтеграцию, который проводится in vitro с использованием аппарата для тестирования дезинтеграции.

Аппарат для испытания на дезинтеграцию

Аппарат состоит из корзины-стойки, содержащей шесть прозрачных трубок с открытыми концами и размеров, указанных в Фармакопее США, которые удерживаются вертикально на сетке из нержавеющей стали с размером ячеек 10 меш.

Во время испытания таблетку помещают в каждую из шести пробирок корзины, и с помощью механического устройства корзина поднимается и опускается в ванне с жидкостью (например.грамм. воды, или как предписано в отдельной лекарственной монографии) со скоростью от 29 до 32 циклов в минуту, проволочный экран всегда ниже уровня жидкости. Для большинства таблеток с нормальным высвобождением разрешенное время составляет 15 минут.

Считается, что таблетки распались, если на сите не остается никаких фрагментов (кроме фрагментов покрытия) или если частицы остаются, они становятся мягкими без несмоченного ядра. Жевательные таблетки не требуются для прохождения теста.

USP Условия тестирования дезинтеграции и интерпретации

BP Условия тестирования дезинтеграции и интерпретации

Исследования установили, что не следует автоматически ожидать корреляции между дезинтеграцией и растворением.Однако, поскольку растворение лекарственного средства из фрагментированной таблетки, по-видимому, частично или полностью контролирует появление лекарственного средства в большом круге кровообращения, разложение по-прежнему используется разработчиком рецептур в качестве руководства при приготовлении оптимальной формулы таблетки и в качестве вспомогательного процесса. контрольный тест для обеспечения однородности от партии к партии.

Факторы, влияющие на дезинтеграцию таблеток, включают:

1. Используемая среда
2. Температура тестовой среды
3. Опыт оператора
4. Природа препарата
5. Разбавитель, использованный в рецептуре
6. Тип и концентрация используемого связующего
7. Тип и количество использованного разрыхлителя, включая способ включения.
8. Наличие чрезмерного количества смазочных материалов и чрезмерно смешанных смазочных материалов
9. Применяемая сила сжатия.

Чтобы продолжить чтение, нажмите кнопки страницы ниже…

Приложение 1 к Руководству по надлежащей производственной практике — Производство стерильных лекарств (GUI-0119)

Об этом документе

1. Назначение

Этот документ содержит руководство по изготовлению и упаковке / маркировке стерильных лекарственных препаратов.

Это приложение к текущему изданию Руководства по надлежащей производственной практике для лекарственных препаратов (GUI-0001). Это поможет вам понять и соблюдать надлежащую производственную практику (GMP) для стерильных продуктов. Вы можете найти определения терминов, используемых в этом руководстве, в Приложении A.

2. Сфера применения

Настоящее руководство распространяется на следующие типы стерильных препаратов:

• фармацевтическая
• радиофармпрепараты
• биологический
• ветеринарная

3.Введение

Настоящее руководство интерпретирует требования к производству стерильных продуктов в Части C, Раздел 2, раздел C.02.029 Правил по пищевым продуктам и лекарствам (Правила).

Health Canada является активным участником Схемы сотрудничества фармацевтических инспекций (PIC / S). Министерство здравоохранения Канады приняло руководство PIC / S, приложение 1 «Производство стерильных лекарственных средств», в котором описывается, как производить стерильные лекарственные препараты в соответствии с положениями C.02.029.

Руководящие документы, подобные этому, предназначены для того, чтобы помочь профессионалам в области промышленности и здравоохранения понять, как соблюдать правила. Они также служат руководством для сотрудников Министерства здравоохранения Канады, чтобы правила применялись справедливым, последовательным и эффективным образом по всей Канаде.

Health Canada проверяет предприятия на предмет их соответствия Закону о пищевых продуктах и ​​лекарствах (Закон) и связанным с ним нормативным актам. Когда мы проводим проверку, мы будем использовать этот документ в качестве руководства при оценке вашего соответствия требованиям GMP для стерильных продуктов.

Эти рекомендации — не единственный способ интерпретации правил GMP, и они не предназначены для охвата всех возможных случаев. Другие способы соблюдения правил GMP будут рассмотрены при наличии надлежащего научного обоснования. Кроме того, по мере появления новых технологий могут потребоваться различные подходы.

Руководящие документы являются административными и не имеют силы закона. Благодаря этому они допускают гибкий подход. Поэтому используйте это руководство, чтобы помочь вам разработать конкретные подходы, отвечающие вашим уникальным потребностям.

Руководство

4. Производство стерильных лекарственных средств

Стерильные изделия

C.02.029

Обоснование

К производству стерильных продуктов предъявляются особые требования, чтобы свести к минимуму риски микробиологического заражения, а также загрязнения твердыми частицами и пирогеном.

Успех зависит от навыков, подготовки и отношения задействованного персонала.Обеспечение качества особенно важно. Этот тип производства должен строго следовать тщательно установленным и утвержденным методам подготовки и процедурам. Вы не должны полагаться только на окончательный процесс или тест готовой продукции на стерильность или другие аспекты качества.

5. GMP Приложение 1, редакция 2008 г.

Интерпретация важнейших изменений в производстве стерильных лекарственных средств

Классификация устройств для чистых помещений / чистого воздуха

Общая интерпретация: Редакция GMP Приложения 1 очень четко различает классификацию чистых помещений / устройств с чистым воздухом, которая описана в разделах 4–7, и мониторинг чистых помещений, который описан в разделах 8–20.
Раздел 3 определяет состояния покоя и работы, что не ново. Однако следует отметить, что компании необходимы Стандартные операционные процедуры (СОП) для определения состояний покоя и эксплуатации, которые могут потребоваться для каждого производственного помещения. Эти СОП должны включать определение оборудования, которое необходимо установить и запустить, а также количество присутствующих операторов.

В целом, классификация чистых помещений / устройств с чистым воздухом должна выполняться в соответствии с EN ISO 14644-1 с применимыми пределами для количества частиц, определенными в таблице в разделе 4 Приложения 1 GMP.Расположение датчиков следует выбирать таким образом, чтобы продемонстрировать однородность по всей комнате. Отчет о классификации должен быть подготовлен в соответствии с разделом 4.4 ISO 14644-1 и разделом B.1.4 ISO 14644-3.

С другой стороны, мониторинг

не требуется в соответствии с EN ISO 14644-1. Это может быть выполнено для меньшего количества точек отбора проб и объемов отбора проб. Формальное исследование анализа рисков, основанное на экспериментах и ​​анализе данных мониторинга (по крайней мере, за 6 месяцев работы), должно обеспечить основу для определения периодичности и пределов.Частоты и ограничения должны быть основаны на процессе, а результаты начальной квалификации и постоянного мониторинга должны приниматься во внимание при установке эксплуатационных предупреждений и пределов действий. Эти пределы и места отбора проб следует периодически проверять на предмет актуальности первоначально рассмотренных рисков.

Эти частоты и ограничения должны быть основаны на процессе, и результаты квалификации должны быть приняты во внимание.

Раздел 4

Информация: Чистые помещения и устройства для чистого воздуха должны быть классифицированы в соответствии с EN ISO 14644-1.Классификацию следует четко отличать от экологического мониторинга производственного процесса.

Интерпретация

Классификация чистых помещений / устройств с чистым воздухом должна выполняться в соответствии с положениями стандарта EN ISO 14644-1. По сравнению с предыдущей версией в этом разделе были изменены значения максимально разрешенных частиц. В частности, значения максимально допустимого количества частиц 5 мкм / м3 для класса A были изменены с 1 на 20. Для класса A соответствующий класс ISO равен 4.8, исходя из отсчета 5 мкм.

Для сорта D эксплуатационные ограничения не определены; компания должна установить операционные лимиты на основе анализа рисков и исторических данных, где это применимо

Раздел 5

Информация: Для целей классификации методология EN / ISO 14644-1 определяет как минимальное количество точек отбора проб, так и размер выборки.

Интерпретация

Минимальное количество точек отбора проб и объем отбора проб, а также интерпретация результатов определены в EN ISO 14644-1 (доверительный интервал).См. Также положения для выбросов в приложении B 6.2 стандарта EN ISO 14644-1.

ISO 14644-1 Приложение f содержит информативный раздел об использовании методов последовательного отбора проб для мониторинга нежизнеспособных частиц. Этот метод может быть полезен для сокращения времени, необходимого для отбора проб в очень больших чистых помещениях в состоянии покоя. Этот метод нельзя считать подходящим для классификации «в эксплуатации».

Применение этого метода может быть приемлемым, но вряд ли будет предпочтительным методом, поскольку на большинстве фармацевтических предприятий обычно нет очень больших чистых помещений типа, описанного в Приложении f, и поэтому маловероятно, что можно будет значительно сэкономить время.

Раздел 6

Информация: Портативные счетчики частиц с короткими трубками для отбора проб следует использовать для целей классификации из-за относительно более высокой скорости осаждения частиц размером ≥ 5 мкм в удаленных системах отбора проб с трубками большой длины.

Интерпретация

Этот раздел подразумевает, что старые центральные счетчики частиц с длинной трубкой больше не подходят для классификации чистых помещений, поскольку они поглощают слишком много частиц (особенно частиц 5 мкм).Поэтому современные портативные счетчики частиц с короткими трубками или (даже предпочтительно, когда это возможно) без трубок должны использоваться для целей классификации. В сертификате калибровки счетчика частиц должна быть указана длина трубки и тип материала (нержавеющая сталь или полимер). Если калибровка счетчика частиц выполняется внешней лабораторией, система подсчета частиц должна быть аттестована на месте с помощью сравнительного измерения с изокинетическим датчиком. О влиянии на мониторинг см. Также раздел 11.

Раздел 7

Информация: EN ISO 14644-2 предоставляет информацию об испытаниях, чтобы продемонстрировать постоянное соответствие присвоенным классам чистоты.

Интерпретация

Это положение касается переквалификации чистых помещений. Компания может выбрать проведение повторной аттестации чистых помещений в соответствии с положениями стандарта EN ISO 14644-2 (включая предлагаемые частоты). Для повторной аттестации зон класса A обычно предполагается выполнение следующих действий, также выполняемых во время первоначальной классификации: скорость воздуха, целостность фильтра, перепад давления каждые 6 месяцев.Другие примеры частот: класс B: каждые 6 месяцев в состоянии покоя, один раз в год в эксплуатации; другие сорта: 1 раз в год с определением максимальной задержки. Если компания придерживается другого подхода, это должно быть обосновано, например: на основе данных мониторинга.

Устройство контроля чистой комнаты / чистого воздуха

Раздел 8

Информация: Чистые помещения и устройства с чистым воздухом должны регулярно контролироваться в процессе эксплуатации и в местах мониторинга на основе официального исследования анализа рисков и результатов, полученных во время классификации помещений и / или устройств с чистым воздухом.

Интерпретация

Частота, местоположение и количество точек мониторинга должны основываться на формальной оценке риска, а не на ISO 14644-1. Следует учитывать данные, полученные во время классификации, и данные предыдущего мониторинга. Критические места должны быть закрыты.

Раздел 9

Информация: Для зон класса A мониторинг частиц должен проводиться в течение всего периода критической обработки, включая сборку оборудования, за исключением случаев, когда это оправдано загрязнителями в процессе, которые могут повредить счетчик частиц или представлять опасность, e.грамм. живые организмы и радиологические опасности. Зону класса A следует контролировать с такой частотой и с подходящим размером выборки, чтобы все вмешательства, переходные события и любое ухудшение системы могли быть зафиксированы, а аварийная сигнализация сработала, если превышены пределы предупреждений.

Интерпретация

В критических зонах с незащищенным продуктом ожидается постоянный мониторинг, охватывающий все время работы. Непрерывный означает, что система должна быть способна уловить любое потенциально происходящее событие с необычным количеством частиц, включая событие, которое происходит только на короткое время.Системы коллектора могут не подходить для мониторинга зоны Grade A из-за недостаточной скорости реагирования. Важно, чтобы мониторинг на уровне А включал сборку оборудования, потому что здесь сильно влияет человек-оператор. Должна присутствовать СОП, определяющая уровни предупреждений и заранее определенные корректирующие меры в случае предупреждений и вмешательств.

Раздел 10

Информация: Рекомендуется использовать аналогичную систему для зон Grade B, хотя частота дискретизации может быть уменьшена.Зону степени B следует контролировать с такой частотой и подходящим размером пробы, чтобы фиксировать изменения уровней загрязнения и любое ухудшение системы и срабатывать сигналы тревоги при превышении пределов предупреждения.

Интерпретация

Ожидается непрерывный мониторинг (см. Определение в интерпретации раздела 9), в то время как не полностью цельные контейнеры обрабатываются в зоне B, например частично закупоренные флаконы в мобильной установке с ламинарным потоком воздуха перед лиофилизацией.Системы коллектора могут не подходить для мониторинга зоны степени B из-за недостаточной скорости реагирования.

Раздел 11

Информация: Системы контроля частиц в воздухе могут состоять из независимых счетчиков частиц; сеть точек отбора проб с последовательным доступом, соединенных коллектором с одиночным счетчиком частиц; или их комбинация. Выбранная система должна соответствовать рассматриваемому размеру частиц. Если используются системы дистанционного отбора проб, длина трубки и радиусы любых изгибов трубки должны рассматриваться в контексте потерь частиц в трубке.

Интерпретация

В этом разделе рассматриваются проблемы осаждения частиц 5 мкм в удаленных системах (например, s-образная изогнутая трубка длиной 1,5 м уже может поглотить около 30% частиц размером 5 мкм). Компания должна квалифицировать свой пробоотборник и систему отбора проб для частиц обоих размеров: 0,5 мкм и 5 мкм.

Раздел 12

Информация: Объем выборки не обязательно должен совпадать с объемом, использованным для формальной классификации.

Интерпретация

Важным моментом при отборе проб во время мониторинга является возможность быстрого отбора проб (особенно в критических областях), возможность связать движение частиц с реальным событием и иметь возможность генерировать сигнал тревоги, чтобы операторы немедленно знали о тревожная ситуация. Таким образом, отбор проб на 1 м ³ (который часто занимает 30 минут) может быть неадекватным во время мониторинга зоны А во время работы.

Раздел 15

Информация: Мониторинг действующих участков класса C и D должен осуществляться в соответствии с принципами управления рисками для качества.Требования и пределы предупреждений / действий будут зависеть от характера выполняемых операций, но рекомендуемый «период очистки» должен быть достигнут.

Интерпретация

Количество точек отбора проб и частота отбора проб должны определяться как минимум оценкой риска, включая идентификацию риска, анализ риска и оценку риска (см. Также ICH Q9: Управление рисками качества). Нет необходимости в постоянном мониторинге. Однако частота должна быть выше, чем частота переквалификации этих областей.

Микробиологический мониторинг

В положения о микробиологическом мониторинге (разделы 18 и 19) изменений нет.

Тем не менее, важно отметить, что для критических мест отбора проб в зонах класса A, где выполняются асептические операции, каждый обнаруженный микроорганизм должен подвергаться тщательному исследованию, этот микроорганизм должен быть идентифицирован и должно учитываться влияние на выпуск партии. Следует сделать дополнительный комментарий по поводу пределов для отстойных плит.Эти пределы интерпретируются как предел для отстойной пластины. Также те же ограничения применяются, когда время отбора проб составляет менее 4 часов, например. для операций продолжительностью менее 4 часов.
Все методы, указанные для определенного сорта в таблице раздела 19, должны использоваться для мониторинга площади этого конкретного сорта. Если один из методов не используется, это должно быть обосновано.

Медиа-моделирование

Положения о моделировании СМИ (разделы 66-71) теперь полностью согласованы с U.S. Руководство по асептике Управления по контролю за продуктами и лекарствами. Раздел 7 включает в себя необходимость заливки средой в наихудших условиях.

Мониторинг бионагрузки

Раздел 80

Информация: Перед стерилизацией необходимо контролировать бионагрузку. Непосредственно перед стерилизацией должны быть установлены рабочие пределы загрязнения, которые связаны с эффективностью используемого метода. Анализ бионагрузки следует проводить в каждой партии как для продуктов с асептическим наполнением, так и для продуктов, стерилизованных окончательно.Если для окончательно стерилизованных продуктов установлены параметры чрезмерной стерилизации, бионагрузку можно контролировать только через подходящие запланированные интервалы. Для систем с параметрическим высвобождением следует проводить анализы бионагрузки для каждой партии и рассматривать их как производственные испытания. При необходимости следует контролировать уровень эндотоксинов. Все растворы, особенно жидкости для инфузии большого объема, следует пропускать через фильтр, задерживающий микроорганизмы, по возможности расположенный непосредственно перед заполнением.

Интерпретация

Общие положения: необходимо понимать и контролировать вклад в бионагрузку различных сырьевых материалов и упаковочных материалов вместе с производственными процессами до стадии стерилизации. Стратегия мониторинга и контроля, включая периодический мониторинг и отслеживание тенденций бионагрузки, перед любым этапом снижения бионагрузки должна быть разработана и обоснована на основе технологических рисков. Отобранные объемы должны быть обоснованы и учитывать ожидаемый уровень загрязнения.

Бионагрузка должна быть определена для продукта, по крайней мере, до последней стадии стерилизации. Критерии приемлемости для бионагрузки должны основываться на стадии стерилизации, при этом должен соблюдаться уровень гарантии стерильности 10 ^-6 . Результаты анализов бионагрузки должны быть представлены до выпуска (если не используется цикл избыточного уничтожения для окончательной стерилизации). Это способствует использованию быстрых микрометодов.
Следует провести оценку риска, чтобы определить необходимость исследований эндотоксинов.При необходимости, эндотоксины следует определять также для тех единиц продукта, которые были заполнены последними.

Терминальная стерилизация: Для терминальной стерилизации необходимо учитывать значение F ₀ . Отбор проб следует проводить в заполненных контейнерах перед стерилизацией. Для процессов чрезмерной стерилизации окончательно стерилизованных продуктов компания должна обосновать интервалы, выбранные для тестирования бионагрузки.

Асептические операции: Для стерильной фильтрации необходимо учитывать исследования эффективности фильтра при определении критериев приемлемости бионагрузки перед фильтрацией.Это означает, что если используются две последовательные стадии фильтрации, пробу продукта необходимо отбирать до последней стадии фильтрации, если это технически возможно, например первая фильтрация в основной резервуар, вторая фильтрация непосредственно перед заполнением. Однако, если используется система из двух фильтров с избыточностью (второй фильтр используется для безопасности, если один из них выходит из строя, требуемая SAL все равно достигается), отбор проб следует выполнять перед этими фильтрами, чтобы не нарушать этап фильтрации. Компания должна обосновать свой подход, если отбор проб проводится до первого этапа фильтрации.

Условия окружающей среды для работы с асептически заполненными флаконами после выхода из зоны асептической обработки до окончательного запечатывания

Интерпретация

Общие положения: Эти положения действительны не только для лиофилизированных флаконов, но и для всех стерильно заполненных флаконов. Если обжимной колпачок выполняется как «чистый процесс» (см. Раздел 120), эти положения определяют требования к среде для флаконов с момента их выхода из зоны асептической обработки до тех пор, пока обжимной колпачок не будет зафиксирован на месте на закрытом флаконе.Подача воздуха класса A требуется для конвейерных туннелей, соединяющих зону асептической обработки с укупорочной машиной для жидких продуктов и порошка, а также для транспортировки лиофилизированных флаконов от сублимационной сушилки к укупорочной машине и самой машине для укупорки. Класс
Grade D считается минимальным требованием для чистой комнаты, в которой находится укупорочная машина. Компания должна обосновать свой подход к выбору помещения соответствующего класса.

Важно отметить, что для того, чтобы избежать загрязнения продукта на этом этапе, важен не только один, но и несколько факторов, таких как конструкция комбинации пробок для флаконов, тщательно проверенные системы обнаружения неуместных или отсутствующих пробок, ограниченный доступ операторов, хорошее обучение операторов, тщательные процедуры ручного вмешательства и последующих действий, а также адекватные условия окружающей среды.

Раздел 116

Информация: Флаконы для сублимационной сублимационной сушки с частичной пробкой следует поддерживать в условиях класса А все время, пока пробка не будет полностью вставлена.

Интерпретация

С этим пунктом не должно возникнуть проблем, что в основном эквивалентно положениям раздела 12 предыдущей версии Приложения.

Раздел 118

Информация: Система укупорки контейнеров для асептически заполненных флаконов не является полностью целостной до тех пор, пока алюминиевый колпачок не будет зафиксирован на месте на флаконе с пробкой.

Интерпретация

Это должно использоваться как определение. Это не означает, что продукт считается открытым до укупорки обжимом, и поэтому это не является требованием для асептических условий вплоть до укупорки обжимом.Однако для получения более подробной информации о конкретных требованиях см. Раздел 120.

Раздел 120

Информация: Укупорка флаконов может выполняться как асептический процесс с использованием стерилизованных крышек или как чистый процесс вне асептической сердцевины. Если используется последний подход, флаконы должны быть защищены условиями класса А до момента выхода из зоны асептической обработки, а затем закрытые пробкой флаконы должны быть защищены воздухом класса А до тех пор, пока крышка не будет обжата.

Интерпретация

Для лиофилизированных продуктов: перенос продукта из разливочной машины в сублимационную сушилку должен производиться в условиях класса A (например, мобильная установка с ламинарным воздушным потоком) с окружающей средой класса B. Перенос в обжимно-укупорочную машину должен производиться при подаче воздуха класса А. Для жидких продуктов и порошков: перенос из зоны асептической обработки в укупорочную машину должен производиться при подаче воздуха класса А. Для всех продуктов: Обжим колпачков должен производиться при подаче воздуха класса А.Стерилизация обжимных колпачков является обязательной только тогда, когда обжимные колпачки выполняются в асептическом стержне.

Термин «подача воздуха класса A» специально используется для описания подачи воздуха, который отфильтрован HEPA и в точке подачи соответствует при испытании требованиям нежизнеспособных твердых частиц в зоне класса A, как определено в параграфе 4 пересмотренное Приложение 1. Важно различать термины «подача воздуха класса А» и «зона класса А.». Подача воздуха класса A должна квалифицироваться и контролироваться следующим образом:

Квалификационные требования:

• Аттестация проводится только в условиях покоя: для укупорочной машины состояние покоя достигается, когда подача воздуха включена, укупорочная машина работает (подача флаконов и обжимных крышек не считается необходимой ) без вмешательства операторов.Для конвейерного туннеля для жидких продуктов состояние покоя достигается, когда подача воздуха включена, конвейерная лента включена, и операторы не вмешиваются.
• Нежизнеспособные частицы должны быть измерены и должны соответствовать требованиям класса А. Зонд должен располагаться в точке подачи фильтрованного воздуха.
• Необходимо провести исследования дыма. Хотя однонаправленный поток воздуха не требуется, следует продемонстрировать эффективную защиту флаконов и продемонстрировать отсутствие увлечения воздуха из окружающей комнаты.
• Должны быть установлены и обоснованы пределы скорости воздуха.

Требования к мониторингу:

Требования к мониторингу нежизнеспособных частиц и микробиологического загрязнения должны быть определены компанией после оценки риска.

Раздел 121

Информация: Флаконы с отсутствующими или смещенными пробками следует отбраковывать до укупорки. Если на станции укупорки требуется вмешательство человека, следует использовать соответствующую технологию для предотвращения прямого контакта с пузырьками и сведения к минимуму микробного заражения.

Интерпретация

Важно, чтобы существовала надежная система, способная с очень высокой вероятностью обнаруживать смещенные или отсутствующие пробки до укупорки. Эти флаконы следует выбросить перед укупоркой. Для тщательно проверенных систем допускается физический выброс отбракованных флаконов после укупорочной станции, хотя предпочтителен физический выброс перед укупоркой. Чем лучше контроль для правильно установленных пробок и демонстрации целостности, тем меньше зависимость для мониторинга среды укупорки.Если такой системы обнаружения и отбраковки нет, укупорка должна выполняться как асептический процесс, а не как чистый процесс.

Должны быть предусмотрены процедуры, определяющие ручное вмешательство, предотвращающее ненужное загрязнение и меры в случае ручного вмешательства. Это справедливо также для работы с транспортным туннелем для жидких продуктов.

Раздел 122

Информация: Барьеры и изоляторы с ограниченным доступом могут быть полезны для обеспечения требуемых условий и минимизации прямого вмешательства человека в операцию укупорки.

Интерпретация

Толкование: Использование барьерных систем с ограниченным доступом (RABS) или изоляторов не является прямым требованием; воздействие человека можно уменьшить и другими способами.

Оценка методов стерилизации каркасов для регенеративной медицины, изготовленных из полиуретановых небиоразлагаемых и биорассасываемых нанокомпозитных материалов

Эффективный метод стерилизации, который поддерживает целостность структуры, механические свойства и биосовместимость, имеет важное значение для внедрения новых биоматериалов в клинические условия.Мы стремились разработать эффективную технику стерилизации для биоразлагаемого (POSS-PCL) и небиоразлагаемого (POSS-PCU) нанокомпозитного каркаса, который поддерживает биосовместимость стволовых клеток. Каркасы стерилизовали с использованием 70% этанола, ультрафиолетового излучения, отбеливателя, антибиотика / антимикотика, этиленоксида, гамма-облучения, аргоновой плазмы или автоклавирования. Образцы погружали в триптон-соевый бульон и тиогликолятную среду и проверяли на наличие признаков роста микробов. Исследованы поверхностные, механические и молекулярно-массовые свойства каркаса.Анализ жизнеспособности AlamarBlue стволовых клеток, полученных из жировой ткани (ADSC), засеянных на каркасы, был проведен для исследования метаболической активности. Конфокальная визуализация ADSC, окрашенных родамином фаллоидина и DAPI, была выполнена для оценки морфологии. Оксид этилена, гамма-облучение, аргонная плазма, автоклавирование, 70% этанол и отбеливатель были эффективны при стерилизации каркасов. Автоклавирование, гамма-облучение и оксид этилена привели к значительному изменению молекулярно-массового распределения POSS-PCL, гамма-облучения и оксида этилена по сравнению с POSS-PCU (p <0.05). УФ, этанол, гамма-облучение и оксид этилена вызывали значительные изменения механических свойств POSS-PCL (p <0,05). Аргон был связан со значительно более высокой смачиваемостью поверхности и метаболической активностью ADSC (p <0,05). В этом исследовании аргоновая плазма была эффективным методом стерилизации как биоразлагаемых, так и биоразлагаемых нанокомпозитных каркасов. Следует дополнительно изучить аргонную плазму как потенциальный метод стерилизации медицинских изделий.

1.Введение

Синтетические биоматериалы используются для замены внеклеточного матрикса с целью восстановления поврежденных и поврежденных тканей и органов [1]. Среди биоматериалов полимерные каркасы приобрели значительную популярность благодаря простоте изготовления и универсальности [1]. Полимерные каркасы для тканевой инженерии либо производятся в асептических условиях, либо стерилизуются после обработки [2, 3]. По экономическим и практическим причинам последняя стратегия использовалась с полимерными каркасами, предназначенными для использования in vivo, и считается более реалистичным подходом для создания стерильных имплантируемых каркасов [1, 2].Тем не менее, остается проблема определить эффективную и неразрушающую процедуру стерилизации полимерных каркасов, которая сохраняла бы их структуру и свойства поверхности [3]. Методы стерилизации могут влиять на структурные, химические и биологические свойства материала; таким образом, важно убедиться, что применяемый метод не влияет на биосовместимость [3]. Стерилизация биоматериалов, одобренная FDA для медицинских устройств, включает оксид этилена, автоклавирование и гамма-стерилизацию [4].Успех имплантата для стерилизации зависит не только от того, что имплант остается стерильным, но и от достижения стерильности без отрицательного воздействия на свойства материала. Различные стерилизующие агенты показали, что они могут атаковать полимеры, вызывая гидролиз, плавление или деполимеризацию [5, 6].

Наша группа разработала и запатентовала два семейства нанокомпозитных полимеров для развития органов и тканей [7–9]. Небиоразлагаемый полимер включает наночастицы POSS в мочевину-уретан на основе поликарбоната (POSS-PCU, UCL-Nano).Его биоразлагаемый аналог модифицирует поли (капролактонмочевина-уретан) POSS-PCL. Понимание подходящей техники стерилизации для POSS-PCU и POSS-PCL имеет решающее значение для внедрения в клиническую практику. В кратком предыдущем исследовании сравнивались три метода стерилизации каркасов POSS-PCU и POSS-PCL, включая автоклавирование, гамма-облучение и этанол [7]. Автоклавирование оказалось эффективным для поддержания стерилизации каркасов без ухудшения качества материала. Первые авторы этой статьи также продемонстрировали, что отбеливатель может быть полезен для стерилизации каркасов POSS-PCL по сравнению с этанолом и стерилизацией в автоклаве [8].Было показано, что стволовые клетки, полученные из жировой ткани (ADSC), прилипают к каркасам POSS-PCL после стерилизации этанолом и отбеливателем [8]. Наконец, исследование, сравнивающее эффекты стерилизации в автоклаве, микроволновой печи, антибиотиками и 70% этанолом на каркасы POSS-PCL, показало, что этанол является подходящим методом стерилизации с сохранением прикрепления фибробластов [9]. Целью этого исследования было сравнение всех доступных методов стерилизации для POSS-PCU и POSS-PCL в одном исследовании, включая новый метод стерилизации аргоновой плазмой, основанный на предыдущих исследованиях, чтобы понять оптимальный метод стерилизации нанокомпозитных каркасов.

Все более популярным методом модификации функциональности поверхности для улучшения поведения клеток на каркасе является модификация плазмой [10, 11]. Плазма состоит из электронов, ионов, богатых энергией нейтралов, молекул, фрагментов, атомов и фотонов. Это может быть низкое, атмосферное или высокое давление. Различное поведение газов привело к предположению, что плазма является «четвертым состоянием вещества» [12]. Плазменная модификация (ПП) — простой, надежный и чистый способ создания реактивных функциональных групп на поверхности биоматериалов и создания якорных участков для дальнейших химических реакций [12].

В этом исследовании сравнивались процедуры стерилизации оксидом этилена, аргоновой плазмой, отбеливателем, антибиотиком / антимикотиком, этанолом, ультрафиолетовым излучением, автоклавированием и гамма-облучением на морфологические изменения, химическое повреждение, влияние на деградацию полимера и биосовместимость. Жизнеспособность ADSC оценивалась после стерилизации каркасов POSS-PCU и POSS-PCL для оценки биосовместимости методов стерилизации.

2. Материалы и методы

2.1. Полимерный синтез

2.1.1. POSS-PCU

Каркасы из нанокомпозитов были изготовлены, как описано ранее [7, 13]. Вкратце, поликарбонатный полиол, 2000 mwt, и транс, -циклогексанхлоройдринизобутилсилсесквиоксан (Hybrid Plastics Inc.) нагревали до 135 ° C, а затем охлаждали до 70 ° C. Затем к смеси добавляли хлопья 4,4′-метиленбис (фенилизоцианата) (MDI) при 75–85 ° C в течение 90 минут с образованием форполимера. Затем N , N -диметилацетамид (DMAc) должны были образовать раствор.Дальнейшее удлинение цепи завершали добавлением по каплям этилендиамина и диэтиламина в DMAc. Затем был создан модифицированный POSS поликарбонат мочевино-уретан в DMAc. Все химические вещества и реагенты были приобретены у Aldrich Limited, Gillingham, UK.

2.1.2. POSS-PCL

Раствор нанокомпозитов POSS-PCL был изготовлен, как описано ранее [7]. Вкратце, поликапролактондиол (2000 г / моль) и транс -циклогексанхлоргидринизобутилполиэдрический олигомерный силсесквиоксан (POSS) смешивали и нагревали до 135 ° C.Затем добавляли 9,4 г 4,4′-метиленбис (циклогексилизоцианата) с образованием форполимера. После этого к форполимеру добавляли 100 г DMAC. Удлинение цепи осуществляли путем добавления по каплям 1 г этилендиамина в 80 г сухого DMAC. После этого добавляли 2 г 1-бутанола в 5 г DMAC для образования нанокомпозита. Все химические вещества и реагенты были приобретены у Aldrich Limited, Gillingham, UK.

2.1.3. Подготовка образца

Полимеры были изготовлены в виде трехмерных каркасов с использованием методики разделения фаз / выщелачивания частиц, как описано ранее [13].Сначала NaCL (200-250, мкм, мкм) растворяли в POSS-PCL и POSS-PCU в DMAc, содержащем поверхностно-активное вещество Твин-20 (массовое соотношение 1: 1). Раствор диспергировали и дегазировали в смесителе Thinky AER 250 (Intertonics, Кидлингтон, Великобритания). Полимерную смесь разливали по стальным формам. Затем формы промывали деионизированной водой для растворения растворителя и DMAC в течение 7 дней. После промывки были изготовлены полимерные листы толщиной 700-800 мкм, мкм. Для анализа клеточных культур из листов вырезали полимерные диски диаметром 16 мм, используя стальной ручной резак.

2.2. Стерилизация

2.2.1. Гамма-облучение

Каркасы облучали дозой 25 кГр при комнатной температуре с использованием источника гамма-излучения ⁶⁰ Co (Synergy Health, Суиндон, Великобритания). Каркасы экспонировались непрерывно в течение 10 часов, как описано ранее [7].

2.2.2. Автоклавирование

Каркасы подвергали воздействию пара при 121 ° C в течение 15 минут при давлении 115 кПа, как описано ранее [7].

2.2.3. Этанол

Полимерные каркасы погружали в 70% (об. / Об.) Этанол на вальцовой мешалке на 30 минут, как описано ранее [8].После стерилизации спиртом каркасы промывают стерильной деионизированной водой на валике в течение 15 минут, затем эту процедуру повторяют пять раз.

2.2.4. Плазма

Матрицы помещают в 24-луночные планшеты для обработки с помощью генератора аргоновой плазмы НЧ (радиочастоты), работающего на частоте 40 кГц и мощности 100 Вт. Затем каркасы попадают в камеру безэлектродного аппарата тлеющего разряда, которую продувают 3 раза. с газообразным аргоном (чистота 99,99%, BOC, UK) в течение 2 минут. Затем камеру откачивают до 1.0 Торр. Затем плазма зажигается от источника радиочастотного возбуждения и поддерживается на уровне 100 Вт в течение 5 минут. Каркасы обрабатывали плазмой и немедленно засевали клетками для анализа in vitro , чтобы предотвратить гидрофобное восстановление каркасов.

2.2.5. Оксид этилена

Стерилизация оксидом этилена начинается с предварительной обработки образцов, которая проводится при 41 ° C в течение 13 часов при влажности 42%. Затем выполняется стадия стерилизации в атмосфере 100% оксида этилена при 49 ° C в течение 2 1/2 часов.Затем каркас выдерживают на воздухе в течение 9 часов при 43 ° C.

2.2.6. Ультрафиолетовое облучение

Каркасы подвергали УФ-облучению путем помещения в устройство УФ-дезактивации (длина волны 40 Вт, 254 нм, средняя плотность 15 кДж / см ² ) в течение 3 часов, как описано ранее [8].

2.2.7. Обработка антибиотиком антимикотиком

Матрицы помещали в 1% (об. / Об.) Раствор антибиотика антимикотика (10000 Ед / мл пенициллина G, 10 мг / мл сульфата стрептомицина и 25 мг / мл амфотерицина B, разведенного в стерильном фосфатно-солевом буфере ( PBS)) в течение 24 часов при 4 ° C.После стерилизации каркасы промывали пять раз стерильной деионизированной водой на валике по 15 минут каждый раз.

2.2.8. Отбеливатель (SDIC)

Каркасы погружали в дигидрат дихлоризоцианурата натрия с медленным высвобождением хлора с концентрацией 1000 ч. / Млн при комнатной температуре на 20 минут, как описано ранее [8]. Затем каркасы промывают стерильной деионизированной водой ежедневно в течение 7 дней. Удаление оставшегося SDIC было подтверждено тестированием pH.

2.3. Характеристика материала

2.3.1. Тензиометрия

Тензиометрия для оценки механических свойств каркасов после стерилизации была выполнена, как описано ранее [13]. Вкратце, каркасы в форме гантелей (размеры 10 × 2 мм) подвергали растягивающей нагрузке со скоростью нагружения 100 мм / мин ( n = 6) с использованием Instron 5565 (High Wycombe, Bucks, UK). Были рассчитаны модуль упругости Юнга на участке кривой 0-25%, максимальная прочность на разрыв и удлинение при разрыве.Статистические различия в характеристиках растяжения между методами стерилизации оценивали с использованием двухфакторного дисперсионного анализа с апостериорным тестом на индюшатину.

2.3.2. Инфракрасная спектроскопия с преобразованием Фурье с ослабленным полным отражением (ATR-FTIR)

FTIR-спектрофотометр использовался для анализа изменений химического состава поверхности каркасов, обработанных различными методами стерилизации, как описано ранее [8]. Химические группы определяли с использованием режима ослабленного полного отражения (ATR) -FTIR (Jasco FT / IR 4200 Spectrometer (JASCO Inc., США)) (n = 6). Параметры тестирования FTIR были записаны при 20 сканированиях с разрешением 4 см-1 с диапазоном волновых чисел от 600 см-1 до 4000 см-1.

2.3.3. Гель-проникающая хроматография (GPC)

Средние молекулярные массы и дисперсность полимера определяли с помощью GPC, как описано ранее [8] (n = 6). Вкратце, образцы были подготовлены до концентрации 1 мг / мл и пропущены через нейлоновый фильтр 0,22 мкм мкм. ГПХ-анализ проводился на системе Agilent 1260 infinity с использованием 2 колонок PLgel 5 мкм, м, со смесью D (300 × 7.5 мм), защитный столбик PLgel 5 мм (50 × 7,5 мм), дифференциальный показатель преломления (DRI) и детектор с переменной длиной волны (VWD). Статистические различия в анализе GPC между методами стерилизации оценивали с помощью двухфакторного дисперсионного анализа с апостериорным тестом на индюшатину.

2.3.4. Измерения краевого угла смачивания с водой

Статический контактный угол с водой для каркасов был выполнен, как описано ранее [13]. Вкратце, краевой угол смачивания воды был проанализирован с помощью метода лежащей капли (прибор DSA 100 (KRUSS, Германия)).Во всех экспериментах использовался объем деионизированной воды 5 90 459 мкл 90 460 л. Измерение отдельной капли проводили на шести независимых каркасах (n = 6). Средний краевой угол смачивания рассчитывали с помощью программы KRUSS drop shape (версия 1.90.0.14).

2.3.5. Сканирующая электронная микроскопия (SEM)

Поверхность каркасов, обработанных различными методами стерилизации, анализировали с помощью SEM, как описано ранее [8] (n = 6). Каркасы обезвоживали в ацетоне перед сушкой в ​​течение ночи.Затем каркасы были закреплены на алюминиевых штырях с помощью липкой углеродной ленты. После покрытия каркасов тонким слоем Au / Pd (толщиной примерно 2 нм) с использованием устройства для нанесения ионно-лучевого покрытия Gatan поверхность каркасов визуализировали с помощью СЭМ Carl Zeiss LS15 Evo HD.

2.4. Цитотоксичность

2.4.1. Выделение и посев ADSC

ADSC выделяли из жировой ткани в соответствии с методом, описанным Zuk et al. с модификациями, описанными ранее [8, 14, 15].Вкратце, после удаления фиброзной ткани жировая ткань была разрезана на маленькие кусочки размером <3 мм ³ . Затем ткань дополнительно переваривали в модифицированной Дульбекко смеси среда / питательные вещества F-12 Ham (DMEM / F12) Игла, содержащей 300 Ед / мл сырой коллагеназы I (Invitrogen, Life Technologies Ltd., Пейсли, Великобритания), в течение 30 минут в инкубаторе ( 37 ° C, 5% CO ₂ ). После фильтрации через фильтры для клеток 70 мкм мкм (BD Biosciences, Оксфорд, Великобритания) образцы подвергали центрифугированию (290 × G, 5 мин).Затем препарат клеток, обогащенный ADSC, образовывал осадок на дне пробирки. Клетки ADSC культивировали до 2 пассажей. Когда ADSC достигли примерно 80% слияния, проводили субкультивирование посредством трипсинизации. Для анализа клеточных культур 1,5 × 10 ⁴ ADSC при пассаже 2 были засеяны на каждый полимерный диск после стерилизации. Письменное согласие было получено от всех пациентов-доноров в исследовании и одобрено Советом по этике Северной Шотландии, номер ссылки 10 / S0802 / 20.

2.4.2. AlamarBlue

Анализ жизнеспособности AlamarBlue выполняли, как описано ранее [8, 13]. Вскоре после инкубации каркасов с полной средой в течение 24 часов каркасы засевали 1,5 × 10 ⁴ ADSC на лунку. Через 1, 3, 7 и 14 дней среду удаляли и добавляли 10% AlamarBlue, приготовленный в свежей среде, на 3 часа. После инкубации флуоресценцию AlamarBlue количественно оценивали при соответствующих длинах волн возбуждения и испускания 540 и 595 нм.Средние флуоресцентные единицы для шести повторных культур трех отдельных экспериментов были рассчитаны для каждой обработки воздействия, и из них вычиталось среднее контрольное значение.

2.4.3. Иммунофлуоресценция: родамин фаллоидин и DAPI

. Для изучения адгезии и морфологии ADSC на каркасах иммуноцитохимическое морфологическое окрашивание проводили, как описано ранее [8, 13]. Через 24 часа среду удаляли и клетки трижды промывали PBS.После этого клетки фиксировали 4% (мас. / Об.) Параформальдегидом в течение 15 минут. Затем каркасы промывали трижды в PBS / 0,1% Tween-20 и промывали 0,1% tritonX100 для улучшения проницаемости в течение 5 минут. Затем каркасы окрашивали родаминфаллоидиновым красителем (Molecular Probes®, Life Technologies, Paisly, UK) в соотношении 1:40 (растворяли в 1 мл метанола) в PBS в течение 40 минут. После отмывки ядра окрашивали DAPI (Molecular Probes®, Life Technologies, Пейсли, Великобритания). ADSC на каркасах визуализировали с помощью конфокальной микроскопии Zeiss LSM 710 (Zeiss, Jena, Germany).Программное обеспечение Image J (Национальный институт здоровья, NIH) использовали для определения округлости ADSC на каркасах.

2,5. Проверка на стерильность

Все образцы были протестированы на эффективность стерилизации, как описано ранее [8]. Вкратце, каркасы погружали в триптон-соевый бульон (TSB) и жидкую тиогликолятную среду (THY) для культивирования микроорганизмов (Wickham Laboratories, Гэмпшир) на 7 дней. Стерильный бульон считали отрицательным контролем, а нестерилизованные образцы — положительным контролем.Оба бульона макроскопически наблюдались каждые 1-3 дня на предмет помутнения, что свидетельствует о загрязнении и неэффективной стерилизации. Считалось, что прозрачный бульон не имеет инфекции и обеспечивает эффективную стерилизацию образцов ( n = 9).

2.6. Статистический анализ

Все статистические анализы были выполнены с использованием программного обеспечения Prism (GraphPad Inc., La Jolla, USA). Средние значения и стандартные отклонения рассчитывались по числовым данным. На рисунках гистограммы представляют средние значения, а столбики ошибок представляют собой 1 стандартное отклонение (SD).Значение ≤ 0,05 было определено как значимое. Точный статистический анализ, выполненный для каждого набора данных, описан в легенде рисунка.

3. Результаты

3.1. Характеристика материала

3.1.1. Визуальный осмотр после стерилизации

Все образцы выдержали обработку УФ, антибиотиками / антимикотиками, отбеливателем и плазмой. Хотя на образцы POSS-PCU процесс автоклавирования не повлиял, образцы POSS-PCL были уничтожены; поэтому дальнейшее исследование автоклавированных образцов POSS-PCL было невозможно.Образцы как POSS-PCU, так и POSS-PCL хорошо выдерживали гамма-облучение, при этом наблюдались незначительные изменения цвета / пожелтения образцов POSS-PCU. Газообразный оксид этилена вызывал легкое желтоватое изменение цвета и видимую деформацию этанола образцов POSS-PCL.

3.1.2. Тенсиометрия

Количественные значения механических свойств образцов POSS-PCL и POSS-PCU, подвергнутых воздействию этанола, отбеливателя (SDIC), плазмы, этиленоксида, УФ-излучения, обработки антибиотиками / антибиотиками, гамма-облучения, автоклавирования (только POSS-PCU) , и нестерилизованные контроли для каждого метода стерилизации представлены в таблице 1.Никакой существенной разницы в удлинении при разрыве, модуле Юнга или максимальном напряжении между любыми из образцов POSS-PCU не наблюдалось. Предел прочности при растяжении для POSS-PCL увеличился с 0,56 ± 0,08 МПа в контрольных образцах до 1,71 ± 0,19 МПа после обработки газом этиленоксидом, до 1,45 ± 0,04 после УФ-облучения и до 1,17 ± 0,15 после гамма-облучения (p <0,05). Это увеличение растягивающего напряжения обработанного оксидом этилена POSS-PCL транслировалось в модуль Юнга, который также был значительно увеличен по сравнению с контролем (0.40 ± 0,11 против 0,18 ± 0,0, р <0,05). По сравнению с контрольным POSS-PCL, УФ-излученный POSS-PCL и этанол имели значительно меньшее удлинение при разрыве (p <0,05).

3.1.3. Water Con

Обеспечение качества при тестировании на чувствительность к противомикробным препаратам

1. Введение

Большинство клинически важных бактерий, вызывающих инфекции у людей, способны проявлять устойчивость к антимикробным средствам, обычно используемым для лечения. Поэтому после выделения микроорганизма в лаборатории клинической микробиологии для определения характеристик часто также используются тесты для определения его чувствительности к антимикробным препаратам. Таким образом, отчет, подготовленный лабораторией клинической микробиологии для врача, также включает профиль чувствительности организма к различным антимикробным препаратам вместе с его идентификацией [1].Тестирование на чувствительность к противомикробным препаратам (AST) проводится на бактериях, выделенных из клинических образцов, чтобы определить, можно ли уничтожить или подавить вызывающую обеспокоенность бактериальную этиологию антимикробными препаратами, которые являются потенциальным выбором для лечения, при концентрациях препаратов, которые достигаются при определенных концентрациях. очаг инфекции с использованием режима дозирования, указанного на этикетке лекарственного препарата. Результаты AST обычно сообщаются с категориями интерпретации. Категория «чувствительный» указывает на то, что бактерии подавляются обычно достижимыми концентрациями противомикробного агента при использовании дозировки, рекомендованной для лечения места инфекции.«Промежуточная» категория определяет бактерии, для которых скорость реакции на обычно достижимые уровни антимикробного агента в крови и тканях ниже по сравнению с чувствительными изолятами. Промежуточная категория играет роль буферной зоны между уязвимыми и устойчивыми категориями, но также указывает на ряд других возможностей; Противомикробные препараты, которые концентрируются в очаге инфекции, могут рассматриваться как варианты лечения (например, нитрофурантоин при инфекциях мочевыводящих путей).Категория «резистентность», однако, определяет бактерии, которые не подавляются обычно достижимыми концентрациями агента при нормальных режимах дозирования, и что клиническая эффективность агента против изолята может быть недостаточной [2]. Клиницисты рассматривают эти интерпретации, чтобы определить, какой противомикробный агент может быть эффективным при лечении конкретного пациента. Основная роль обычных микробиологических лабораторий состоит в том, чтобы предоставлять точные и своевременные результаты тестов на чувствительность к противомикробным препаратам для руководства лечением инфекционных заболеваний.Для этого микробиолог должен проинформировать врача о том, присутствует ли инфекционный агент в образце пациента и какой противомикробный агент должен обеспечить оптимальную терапию. Хотя важность тестирования чувствительности к противомикробным препаратам хорошо известна, сама процедура очень чувствительна к изменениям окружающей среды и условий тестирования. Поэтому очень важно, чтобы каждая переменная в процедуре была стандартизирована и тщательно контролировалась. Получив более надежные результаты по чувствительности, специалисты по инфекционным заболеваниям и руководители общественного здравоохранения смогут распознать возникающую устойчивость и новые модели устойчивости.Кроме того, результаты AST могут быть применены для определения агента выбора для эмпирической терапии, установления институциональной или общенациональной политики по назначению антибиотиков, проведения эпидемиологических исследований или надзора за резистентностью, а также для оценки эффективности вновь разработанных агентов. Из-за множества переменных, которые могут повлиять на результаты, строгий контроль качества имеет первостепенное значение для тестирования чувствительности. Правильно проведенный контроль качества поможет обеспечить точные, воспроизводимые и своевременные результаты.В этой главе будут выделены компоненты программы обеспечения качества тестирования на чувствительность к противомикробным препаратам.

2. Обзор методик тестирования на чувствительность к противомикробным препаратам

Флеминг первым сообщил об ингибирующем эффекте пенициллина на агаре, наблюдая за зоной подавления роста стафилококковых колоний, растущих рядом с контаминантом Penicillium на агаровой пластине. Флеминг также внес два значительных вклада в область АСТ в 1920-х годах.В 1924 году он ввел в практику использование методики канавок для оценки антимикробных свойств антисептических растворов [3]. Вторым вкладом Флеминга в современную AST была разработка метода разбавления бульона с использованием мутности в качестве конечной точки [4]. Диски из фильтровальной бумаги, содержащие пенициллин, были использованы компанией Vincent & Vincent для анализа этого недавно открытого соединения в 1940-х годах [5]. Метод AST с разведением агара также был описан в 1940-х годах [6]. На раннем этапе стало понятно, что на методы AST влияет множество переменных [7].В 1961 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала отчет о стандартизации методологии AST [8]. Широкое применение AST было представлено в клинических лабораториях усилиями Бауэра, Кирби и его сотрудников с помощью метода, известного как метод дисковой диффузии Кирби-Бауэра, который до сих пор остается наиболее широко используемым методом AST в мире [9]. Bergeron & Ouellette подчеркнули недостатки фенотипического подхода к AST и пришли к выводу, что разные виды бактерий имеют разную восприимчивость к одному и тому же антибиотику, и что нет международного соглашения по контрольным точкам для интерпретации тестов на чувствительность к противомикробным препаратам [10].Потребность в разработке стандартизированных методов AST стала необходимостью вскоре после того, как антибиотики стали коммерчески доступными. Во время Второй мировой войны, вслед за пенициллином, были открыты и использованы другие антибиотики. Хотя эти новые антибиотики считались «чудо-лекарствами» во время их введения, за этим последовало появление устойчивых штаммов. С появлением устойчивости бактерий к противомикробным препаратам и изменением свойств различных бактерий по отношению к разным классам противомикробных препаратов необходимость воздействия AST на патогены стала практической необходимостью.

По всей стране были предприняты попытки стандартизировать методологии AST; Институт клинических и лабораторных стандартов (CLSI, ранее NCCLS) (США) [11], Werkgroep Richtlijnen Gevoeligheidsbepalingen (Нидерланды) [12], Comité de l’Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie (Франция) [13], Шведская справочная группа по антибиотикам (Швеция) [14], Deutsches Institut für Normung (Германия) [15], Британское общество антимикробной химиотерапии (Великобритания) [16], все они опубликовали рекомендации по улучшению методологии и интерпретации AST.Недавно Европейский комитет по тестированию на чувствительность к противомикробным препаратам (EUCAST), некоммерческая организация под эгидой Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID), разработал и опубликовал рекомендации по AST. Таблицы контрольных точек и контроля качества для тестирования дисковой диффузии и минимальной ингибирующей концентрации (MIC) могут быть свободно доступны на веб-сайте организации [17].

В клинических лабораториях широко распространенными методами AST являются дисковая диффузия и методы разбавления бульона.В методе дисковой диффузии используются диски, пропитанные антимикробными средствами. Диски помещают на чашки с агаром, которые предварительно инокулируют суспензией тестируемого микроорганизма. Основным принципом метода дисковой диффузии является диффузия антимикробного агента в среду, которая происходит, когда диски входят в контакт с влажной поверхностью пластины. Концентрация агента логарифмически уменьшается по мере увеличения расстояния от диска. После инкубационного периода на планшетах наблюдают за круговой зоной ингибирования, созданной вокруг диска, что связано с ингибирующим действием противомикробного агента на микроорганизм.Внутри зоны концентрация агента достаточна для подавления роста, тогда как в точке, где концентрация агента больше не достаточна для подавления роста, организм может расти и образует лужайку бактерий вокруг диска. Для интерпретации результатов теста радиус зоны ингибирования измеряется и сравнивается с предварительно определенными значениями, указанными в рекомендациях [18]. Чаще всего используются рекомендации CLSI и EUCAST [2, 17]. CLSI делит результаты на три категории для большинства комбинаций организм-агент; восприимчивые, промежуточные и устойчивые, тогда как EUCAST использует только две категории: восприимчивые и устойчивые.

В методах разбавления, однако, чувствительность микроорганизмов к антимикробным агентам определяется в пробирках (метод разведения макробротов) или в лунках микропробирок, отформованных в пластиковый планшет (метод разведения микробов). Оба метода разбавления бульона используют один и тот же принцип; Первые серийные двукратные разведения тестируемого антимикробного агента производят в пробирках / лунках, содержащих бульон, а затем такое же количество бактериальной суспензии распределяют по каждой пробирке / лунке.В конце инкубационного периода пробирки / лунки исследуют на мутность, которая является индикатором роста бактерий в бульоне. Пробирки / лунки остаются прозрачными там, где концентрация агента достаточно высока, чтобы подавить рост бактерий, тогда как при более низких концентрациях агента бактерии могут расти, что вызывает помутнение пробирки / лунки. Самая низкая концентрация противомикробного агента, препятствующая росту бактерий in vitro , определяется как минимальная ингибирующая концентрация (МИК) [18].Как и в методе дисковой диффузии, значения MIC сравниваются с заранее определенными значениями, указанными в руководствах, и определяется и указывается их информативная категория.

3. Программа обеспечения качества тестирования на чувствительность к противомикробным препаратам

Лаборатории клинической микробиологии являются неотъемлемой частью общей системы оказания медицинской помощи. Обеспечение качества (ОК) — это общий процесс, с помощью которого лаборатория может проверить, что лаборатория хорошо выполняет свою работу. Хотя QA и контроль качества (QC) имеют схожие цели, их значения и функции различны [19].QA можно определить как общую программу, с помощью которой можно гарантировать качество результатов тестирования [20]. Он оценивает и гарантирует, что процедуры предоставляют актуальные и своевременные данные о предоставлении медицинских услуг. Обеспечение качества в первую очередь связано с более широкими мерами и контролирует работу лаборатории в целом и охватывает все три фазы тестирования; преаналитический, аналитический и постаналитический. QC, с другой стороны, отвечает только за мониторинг аналитической фазы тестирования и гарантирует, что ежедневные тесты работают должным образом [21].Только вместе QC и QA обеспечивают меры по контролю того, насколько правильно выполняются тесты, потому что QC сам по себе часто не обнаруживает проблемы вовремя, чтобы предотвратить вредные результаты. Например, если> 5% изолятов Enterobacter , Serratia или Citrobacter чувствительны к ампициллину, это, вероятно, указывает на проблему с недостаточным количеством посевного материала [22]. Хотя результаты ежедневных или еженедельных тестов QC находятся в допустимых пределах, такую ​​ошибку можно не заметить, пока не будет накоплено и оценено достаточно данных, что иногда может занять недели.

Стандартные процессы необходимы для определения показателей качества, которые необходимо контролировать. Стандартизация AST была достигнута CLSI и частично EUCAST. Процессы, определенные в руководствах CLSI, помогают клиническим лабораториям проводить тесты QC, измерять их результаты и предоставлять рекомендации по корректирующим действиям, охватывающие широкий спектр типов ошибок. Каждая лаборатория должна установить свои собственные требования к качеству процессов тестирования. Только с установленными целями качества лаборатории могут определить, достигается ли приемлемое качество, идентифицировать процессы, которые не работают удовлетворительно и нуждаются в улучшении, или спланировать новые процессы для достижения заданного уровня качества [21].А чтобы гарантировать достижение всех установленных целей в области качества, в клинической лаборатории должна действовать комплексная программа обеспечения качества.

Основные компоненты комплексной программы обеспечения качества для AST с относительным объемом усилий, которые необходимо затратить на каждый компонент, указанный в скобках, можно перечислить следующим образом [23]:

• Клинически значимые стратегии тестирования (15% )

• Тестирование эталонных штаммов контроля качества (15%)

• Техническая компетентность (15%)

• Проверка антибиотикограммы организма (15%)

• Наблюдение за результатами (15%)

Руководство по процедурам (10%)

• Кумулятивная антибиотикограмма (5%)

• Опросы квалификации (5%)

• Другое (5%)

Цели программы контроля качества, установленные CLSI [24, 25] включает в себя мониторинг следующего:

• прецизионность (повторяемость) и точность процедур AST

• производительность реагентов, использованных в тестах

• производительность лиц, которые проводят тесты и читают результаты

Непрерывный мониторинг производительности лучше всего достигается, но не ограничиваясь этим, путем тестирования штаммов QC.

3.1. Разработка соответствующих стратегий тестирования чувствительности к противомикробным препаратам

Только организмы, которые могут быть причиной инфекции, должны быть проверены на чувствительность к противомикробным препаратам, что требует проведения дифференциации между нормальной флорой, которая находится в месте инфекции, и действительным организмом, вызывающим инфекцию . Необходимо учитывать некоторые важные факторы, чтобы решить, какие бактерии из клинического образца должны быть включены в AST; такие как участок тела, из которого был изолирован организм, присутствие других бактерий и качество образца, из которого был выращен организм, статус хозяина, способность вида бактерий вызывать инфекцию на участке тела, из которого был получен образец и др.[1, 26].

3.2. Выбор противомикробных препаратов для тестирования и отчетности

Каждая лаборатория уникальна по своим возможностям, ресурсам, уровню опыта или институциональным потребностям. Следовательно, решение о том, какие противомикробные препараты тестировать, зависит от спецификаций каждой лаборатории и не может быть обобщенным. Решение основывается на мнении инфекциониста и фармацевта и должно соответствовать больничному формуляру. Как правило, лаборатория определяет от 10 до 15 противомикробных агентов для рутинного тестирования против различных организмов или групп организмов, что называется антимикробной панелью или батареей.В документах CLSI M100 таблица 1A (Предлагаемые группы противомикробных агентов с клиническими показаниями FDA, которые следует учитывать при рутинном тестировании и сообщении о неприхотливых организмах лабораториями клинической микробиологии в США) является ценным источником информации, на которую можно ссылаться, когда такие таблицы создаваться на местном уровне [2]. Поскольку на момент проведения AST идентичность бактериального изолята часто неизвестна, могут быть протестированы некоторые препараты, о которых неуместно сообщать для этого конкретного изолята.Однако эти результаты следует исключить в окончательном отчете.

Целью лаборатории клинической микробиологии является создание отчета, который направит клинициста на использование наименее токсичного, наиболее экономичного и наиболее клинически эффективного агента из имеющихся. Это достигается за счет использования протокола выборочной отчетности, предоставляемого CLSI. CLSI классифицирует противомикробные агенты в целом на четыре группы: группы A, B, C и U. Группа A включает основные агенты, результаты которых должны быть сообщены первыми.О результатах применения препаратов группы В следует сообщать выборочно, потому что это, как правило, препараты более широкого спектра действия. Однако, если изолят устойчив к первичным агентам, пациент не может переносить препараты из группы А, инфекция не ответила на терапию первичными агентами, вторичный агент будет лучшим клиническим выбором для конкретной инфекции или что У пациента есть организмы, изолированные из другого места, и вторичный агент может быть более подходящим для лечения обоих организмов, тогда можно сообщить результаты препаратов группы B [26].Группа C включает альтернативные или дополнительные агенты для особых случаев; такие как устойчивые штаммы, для пациентов с аллергией на основные лекарственные средства, для лечения необычных изолятов или в эпидемиологических целях. И, наконец, группа U включает агенты, которые используются только или в основном для лечения инфекций мочевыводящих путей (например, нитрофурантоин, норфлоксацин).

Выборочная регистрация, также называемая каскадной отчетностью, улучшает клиническую значимость создаваемых отчетов и сводит к минимуму выбор штаммов с множественной устойчивостью, избегая использования агентов широкого спектра, когда возможен вариант с узким спектром.

3.3. Стандартизация методологии определения чувствительности к противомикробным препаратам

Процедурные этапы каждого метода должны строго соблюдаться, чтобы получить воспроизводимые результаты. Стандартизация методологии AST помогает оптимизировать условия роста бактерий, так что ингибирование роста может быть связано с противомикробным агентом, а влияние ограничений по питательным веществам, разницы температур или других условий окружающей среды может быть устранено. Кроме того, он оптимизирует условия для поддержания целостности и активности антимикробных препаратов, так что неспособность подавить рост бактерий может быть объяснена механизмами устойчивости организма [1].

Стандартизированные компоненты AST включают:

Размер бактериального посевного материала: Подготовка посевного материала — один из наиболее важных шагов в любом методе испытания на чувствительность. Суспензии инокулята готовят с использованием суспензии либо логарифмической фазы, либо суспензии прямых колоний. При использовании метода прямой суспензии колоний следует выбирать от 4 до 5 свежих (возрастом от 16 до 24 часов) колоний, а не одну, чтобы свести к минимуму возможность тестирования только восприимчивой колонии и отсутствия рассредоточенных устойчивых мутантов. в других колониях.Стандарты мутности МакФарланда используются для стандартизации количества бактерий в посевном материале. Стандарты МакФарланда могут быть приготовлены путем добавления определенных объемов 1% серной кислоты и 1,175% хлорида бария для получения раствора сульфата бария с определенной оптической плотностью. Чаще всего используется стандарт МакФарланда 0,5, который обеспечивает мутность, сравнимую с мутностью бактериальной суспензии, содержащей приблизительно 1,5 10 ⁸ КОЕ / мл (КОЕ: колониеобразующая единица). После стандартизации суспензии инокулята следует использовать в течение 15 минут после приготовления.Ложно-чувствительные результаты могут быть получены, если проверено слишком мало бактерий, а ложно-устойчивые результаты могут быть результатом тестирования слишком большого количества бактерий [26].

Питательная среда: Наиболее часто используемыми питательными средами являются бульон Мюллера-Хинтона и агар Мюллера-Хинтона. Стандартизированные переменные, касающиеся этих сред, должны включать: состав, pH, концентрация катионов и содержание тимидина, толщина агара (дисковый диффузионный тест) и добавки, такие как кровь и сыворотка.

Условия инкубации (атмосфера, температура, продолжительность): Для разных организмов требуются разные условия инкубации.Более того, некоторые противомикробные агенты требуют инкубации, отличной от продолжительности инкубации или температуры, чем другие диски, используемые для того же организма (например, оксациллин с Staphylococcus spp.). Пользователь должен обратиться к таблицам CLSI M100, в которых приведены подробные условия тестирования для каждого организма или группы организмов [2].

Концентрации противомикробных препаратов, подлежащие тестированию: Содержимое дисков с противомикробными препаратами в диско-диффузионном тесте и концентрации растворов антибиотиков для тестирования в тестах на разведение также включены в документы CLSI [2].

3.4. Тестирование контроля качества с использованием эталонных штаммов для контроля качества

Регулярное тестирование QC с рядом штаммов QC является основой внутреннего тестирования QC. Штаммы QC — это хорошо охарактеризованные организмы с определенными механизмами чувствительности или устойчивости к тестируемым антимикробным агентам. Тестирование штаммов QC помогает одновременно контролировать выполнение теста и гарантирует, что тест выполняется правильно. Результаты, полученные с помощью штаммов QC, должны находиться в заранее определенных приемлемых диапазонах; для дискового теста диффузии между предварительно определенными диаметрами зоны ингибирования и для тестов MIC в предварительно определенных диапазонах MIC.Если наблюдаются отклонения от допустимых пределов, это указывает на неприемлемые характеристики, и следует расследовать источник (и) ошибки. CLSI рекомендует использовать различные штаммы QC для разных аспектов AST. Список штаммов QC можно найти в таблицах M100, которые обновляются ежегодно. В связи с появлением новых лекарств, изменениями, влияющими на существующие лекарства, или появлением новых механизмов резистентности, которые должны быть исследованы лабораторией, пользователей всегда направляют к последним доступным обновлениям.Штаммы QC, рекомендованные CLSI, делятся на две части: обычные «штаммы QC» и «дополнительные штаммы QC». Каждая лаборатория, выполняющая AST с использованием эталонных методов CLSI, должна включать штаммы QC в регулярные тесты QC, однако дополнительные штаммы требуются только в том случае, если они используются для оценки нового теста, для обучения нового персонала, исследования особых характеристик чувствительности или устойчивости и т. Д. , и их не требуется включать в стандартный контроль качества AST [2].

Европейский аналог

CLSI, EUCAST, также публикует рекомендации по использованию штаммов QC для AST, однако по сравнению с исчерпывающим набором штаммов QC, предложенным CLSI, EUCAST на данный момент ограничен шестью штаммами QC [27].Руководства EUCAST постоянно развиваются, и в тех областях, где опыт EUCAST еще не может охватить, EUCAST не отказывается от ссылок на соответствующие документы CLSI. Однако одно большое различие между штаммами QC, рекомендованными CLSI и EUCAST, заключается в том, что рекомендация EUCAST для Haemophilus influenzae NCTC 8468 в отличие от CLSI H. influenzae ATCC® 49247. Штамм, выбранный EUCAST в качестве штамма QC, является чувствителен к β-лактамным антибиотикам, зоны ингибирования которых легче считывать, чем штамм ATCC®, который является β-лактамазно-отрицательным штаммом, устойчивым к ампициллину (BLNAR).Предлагаемые CLSI штаммы QC с их спецификациями перечислены в таблице 1 [2].

1

.

Штаммы контроля качества, предлагаемые для тестирования на чувствительность к противомикробным препаратам согласно CLSI

3.5. Выбор, получение и поддержание эталонных штаммов QC

При выборе штаммов QC для рутинного внутреннего тестирования QC; штаммы, которые больше всего напоминают изолят пациента, должны быть протестированы [23]. Это обеспечит возможность одновременного тестирования препаратов, которые планируется тестировать для пациента, со штаммом QC. Кроме того, можно оценить те же материалы и условия тестирования, которые использовались для клинических изолятов.Перед получением штаммов контроля качества лаборатории должны решить, какие штаммы лучше всего подходят для лабораторных процедур. Например, если лаборатория не выполняет модифицированный тест Ходжа (МГТ) для подтверждения подозрения на выработку карбапенемазы у Enterobacteriaceae , Klebsiella pneumoniae ATCC® BAA-1705 (MHT-позитивный) и Klebsiella pneumoniae ATCC® BAA-1706 (MHT-отрицательные) штаммы не нужны для этой конкретной лаборатории. Обычно используются микроорганизмы QC, чувствительные к тестируемым антимикробным препаратам, но устойчивые штаммы QC также необходимы при тестировании на особые механизмы устойчивости.

Штаммы QC можно получить от различных поставщиков и во многих форматах. Важно то, что независимо от того, в каком формате был получен штамм, первоначальное восстановление должно выполняться в соответствии с рекомендациями поставщика. Для длительного хранения исходные культуры могут храниться в подходящем стабилизаторе (например, триптиказо-соевом бульоне с 10-15% глицерина, 50% фетальной телячьей сыворотке в бульоне, дефибринированной овечьей крови или обезжиренном молоке) при -20 ° C или ниже ( предпочтительно при -60 ° C или ниже). Для получения рабочих контрольных культур субкультуры из постоянной исходной культуры вносят на чашки с агаром.Выделенные колонии (от 4 до 5) отбирают и пересеивают на скошенный агар (скошенный триптиказонный соевый агар для неприхотливых организмов и скошенный шоколадный агар для привередливых организмов) и инкубируют в течение ночи. Эти рабочие культуры на скошенных агарах хранят при 2-8 ° C не более трех недель подряд. Новые рабочие контрольные культуры следует готовить не реже одного раза в месяц из постоянных стоков. Перед тестированием QC рост из скошенного агара пересевают на чашки с агаром и инкубируют в течение ночи.Для использования для тестирования QC отбирают от 4 до 5 изолированных колоний из планшета. Каждый день проведения теста QC следует готовить новую рабочую культуру [2, 23].

Рабочие контрольные культуры можно использовать для контроля прецизионности (повторяемости) и точности AST до тех пор, пока не наблюдается значительного изменения среднего диаметра зоны или значения MIC, не связанного с ошибочной методологией. В лабораториях обычно нет проблем с поддержанием чувствительных штаммов QC из-за стабильности этих штаммов, однако штаммы QC с особыми механизмами устойчивости труднее поддерживать, поскольку они могут быть менее генетически стабильными.Повторные пересадки могут привести к потере механизмов сопротивления и неудовлетворительному результату. Задокументированные проблемы возникли со штаммами QC, которые несут свой специфический механизм устойчивости на плазмиде (например, E. coli ATCC® 35218 и K. pneumoniae ATCC® 700603) [2]. Неоптимальные условия хранения и повторные посевы могут вызвать спонтанную потерю плазмиды, кодирующей β-лактамазу, и могут быть получены результаты, выходящие за рамки предела.

3.6. Частота тестирования QC

Соответствующие микроорганизмы QC должны тестироваться ежедневно на все противомикробные агенты, обычно включенные в батарею противомикробных препаратов, пока лаборатория не достигнет «удовлетворительной работы». CLSI дает определение «удовлетворительная работа» как получение неприемлемых результатов не более чем в 1 из 20 или 3 из 30 результатов, полученных в последовательные дни испытаний для каждой комбинации противомикробный агент / организм. Как только эта удовлетворительная производительность будет достигнута, лаборатория может перейти с ежедневного тестирования QC на еженедельное тестирование QC.Пока все результаты тестирования QC находятся в допустимых пределах, лаборатория может продолжать еженедельное тестирование, однако в случаях, когда в тест вносятся изменения, требуется последовательное тестирование QC (таблица 2, адаптированная из справочного материала 2).

Таблица 2.

Требуемая периодичность контроля качества после внесения изменений в тест

* Количество дней требуется последовательное тестирование QC

И для тестирования диффузии диска, и для тестирования MIC, добавление любого нового противомикробного агента к существующей панели требует 20 или 30 последовательных дней удовлетворительного тестирования, прежде чем его можно будет тестировать по еженедельному графику.

3,7. Корректирующее действие

Корректирующее действие определяется как «действие по устранению причины обнаруженного несоответствия или другой нежелательной ситуации» [28] и в отношении AST, необходимо всякий раз, когда какой-либо из результатов еженедельного контроля качества выходит за допустимые пределы. Факторы, вызывающие отклонение в результатах, различны, но их можно разделить на две части: результаты из-за идентифицируемых ошибок и результаты без выявленных ошибок [24, 25]. Идентифицируемые ошибки, также называемые очевидными ошибками, легко обнаружить и легко исправить.Наиболее частые причины, вызывающие идентифицируемые ошибки, включают: использование неправильного диска, использование неправильного штамма контроля качества, загрязнение штамма или среды, использование неправильной температуры или условий инкубации. Если причиной выхода за пределы допустимого диапазона является одна из идентифицируемых ошибок, испытание необходимо провести повторно в день обнаружения ошибки. Если результаты повторного испытания находятся в допустимых пределах, дальнейшие корректирующие действия не требуются. С другой стороны, если причина ошибки не может быть идентифицирована, тест должен быть проведен снова в день обнаружения ошибки, предпочтительно с новой рабочей культурой или субкультурой, но также следует контролировать в общей сложности пять последовательных тестовые дни.В течение пяти дней подряд, если все результаты находятся в допустимых пределах, дополнительных корректирующих действий не требуется. Однако, если какой-либо из результатов выходит за допустимые пределы, требуются дополнительные корректирующие действия. На этом этапе следует подозревать систематическую ошибку, а не случайную, и тщательно исследовать компоненты AST. Причины включают; неправильное измерение, технические ошибки, проблемы с регулировкой мутности, материалы с просроченным сроком годности, несоблюдение надлежащих условий роста (температура, атмосфера), неправильное хранение дисков, загрязнение штаммом QC, потеря характеристик, посевной материал, приготовленный из старой чашки (> 24 часов) и т. Д.. Чтобы начать рутинное тестирование QC, требуется удовлетворительная работа в течение еще 20 или 30 дней подряд после того, как причина, вызвавшая ошибку, будет обнаружена и исправлена.

Когда результаты контроля качества, выходящие за пределы допустимого диапазона, требуют корректирующих действий, для устранения неисправностей следует учитывать факторы, перечисленные в таблице 3 (таблица 3, адаптированная из справочных материалов 24 и 25).

16

16

Таблица 3.

Факторы, часто приводящие к результатам, выходящим за пределы диапазона

3.8. Документирование результатов испытаний контроля качества

Результаты всех испытаний контроля качества должны быть задокументированы в журнале контроля качества [23].В этом журнале требуется информация о следующем: дата, технический специалист, проводивший тест, использованные противомикробные агенты (активность, партия, срок годности и т. Д.), Используемые среды (партия, срок годности и т. Д.). После того, как журнал заполнен техником, который выполнил и прочитал тест, второй техник или супервизор должен проверить результаты. Также следует отметить предпринятые корректирующие действия, если таковые имеются, и их результаты.

Полезным и простым способом мониторинга результатов контроля качества является использование диаграммы Шухарта, на которой ежедневные показания нанесены на диаграмму с отмеченными верхним и нижним контрольными пределами [29].Он обеспечивает визуальную оценку результатов, но также может предоставить подробную информацию, если придерживаться более формального математического подхода [20]. Пример представления результатов ежедневного контроля качества на диаграмме Шухарта приведен на рисунке 1. Знаменитые правила Вестгарда и Клее [30] могут быть легко адаптированы для контроля качества теста диффузии диска, в котором контрольные диаметры рассматриваются как среднее ± 2 SD. [20].

Один результат QC выходит за рамки (правило Вестгарда 1 _2s ): это предупреждение, будь то случайная ошибка или начало новой проблемы.Результаты плановых тестов на этот день могут быть представлены в отчете, если нет других доказательств проблем в текущих тестах. Сам по себе корректирующие действия не требуются, если результат не выходит за допустимые пределы или есть другие признаки проблемы.

Два последовательных результата контроля качества находятся вне пределов в одной и той же части среднего диапазона (правило Вестгарда 2 _2s ): указывает на ошибку в методологии тестирования (систематическая ошибка), требуются корректирующие действия.

Десять последовательных результатов контроля качества, попадающих на одну сторону от среднего (правило Вестгарда 10 ): результаты могут быть приняты, но это, вероятно, указывает на систематическую проблему, над которой необходимо действовать.

Рисунок 1.

Пример результатов ежедневного контроля качества дисковой диффузии для Escherichia coli ATCC® 25922 в сравнении с ампициллином, нанесенные на диаграмму Шухарта (допустимые пределы зоны: 16–22 мм).

3.9. Организм — проверка результатов теста на чувствительность к противомикробным препаратам

Одной из наиболее широко используемых дополнительных мер контроля качества является использование результатов теста на чувствительность для проверки результатов, полученных на результатах пациентов. Виды с «типичными» антибиотиками полезны для проверки идентификации, а также результатов определения чувствительности.CLSI предлагает подтвердить некоторые результаты до их публикации, в основном они включают фенотипы с редкой резистентностью. Фенотипы редкой устойчивости делятся на три категории; Категория I; не сообщается или сообщается редко, Категория II; нечасто встречается в большинстве заведений и Категория III; может быть обычным явлением, но обычно считается эпидемиологическим. Поскольку в категорию I входят наименее встречающиеся и наиболее значимые результаты, очень важно обнаружить эти результаты до того, как они будут сообщены незамеченными, и выполнить необходимые шаги для проверки.Фенотипы необычной устойчивости, требующие подтверждения, приведены в таблице 3 (адаптировано из ссылки 2).

Таблица устойчивости к менингиту Требовать подтверждения

NS; невосприимчивый, я; промежуточный, R; устойчивый

Общий подход, которого необходимо придерживаться для всех трех категорий, заключается в подтверждении идентификации микроорганизма и AST.Если результаты подтвердятся, следует проинформировать инфекционный контроль.

3.10. Просмотр результатов в режиме реального времени

Следует постоянно контролировать точность результатов теста на чувствительность. В основном это достигается путем ежедневного анализа производимых данных. Профили, которые являются вероятными, отчасти вероятными, отчасти маловероятными и почти невозможными, должны быть идентифицированы вручную или с помощью программного обеспечения, запрограммированного для распознавания различных моделей данных о восприимчивости [1].Своевременное распознавание необычной резистентности или непостоянной восприимчивости помогает лаборатории своевременно подтвердить результаты чувствительности. Чтобы подтвердить результаты, первым делом необходимо исключить ошибки транскрипции и чтения и убедиться в чистоте посевного материала, который был протестирован. Если на предыдущих этапах не было обнаружено ошибок, необходимо подтвердить идентификацию микроорганизма и повторить тест на чувствительность, желательно другим методом. В случаях, когда ошибок не обнаружено и необычное сопротивление подтверждено, клиницист может быть предупрежден и могут быть приняты меры для ограничения распространения этого необычного сопротивления.

3.11. Образование

Образование — важный компонент процесса обеспечения качества. Знание методов также дает понимание их ограничений и подводных камней. Хорошо образованный техник может вовремя распознать атипичные результаты и знает, каким образом следует следовать для разрешения и предотвращения ошибок [20]. Очень эффективным способом обучения обслуживающего персонала является контроль интерпретации конечных точек [24, 25]. Сотрудникам лаборатории, выполняющим AST, предоставляется набор выбранных дисковых диффузионных пластин, и их просят прочитать результаты.Затем записанные результаты сравниваются опытным читателем, например, директором лаборатории, и индивидуальная работа каждого техника оценивается и, при необходимости, корректируется. Это значительно помогает минимизировать различия в интерпретации размеров зон среди лабораторных работников.

3.12. Внешняя оценка качества

В программах внешней оценки качества (ВОК) центральная лаборатория распределяет тестовые штаммы с известными профилями чувствительности во все лаборатории-участницы.Каждая участвующая лаборатория тестирует и сообщает результаты в центральную лабораторию. После того, как участники вернут все результаты, центральная лаборатория оценивает результаты и готовит отчет с обратной связью. Преимущество участия в такой программе состоит в том, что каждая отдельная лаборатория может оценить свою работу по сравнению с другими лабораториями на национальном и международном уровнях, она функционирует как образовательный инструмент, а также предоставляет доказательства эффективности, требуемые аккредитационными органами.С другой стороны, количество штаммов, распространяемых в год, относительно невелико, что приводит к тому недостатку, что редкие ошибки остаются незамеченными [20]. Кроме того, в отличие от внутреннего QC, который способен решать проблемы, с которыми сталкиваются ежедневно, отправка отчетов обратной связи EQA в лаборатории-участницы занимает довольно много времени, поэтому корректирующие действия откладываются.

3.13. Внутренняя оценка качества

Внутренняя оценка качества (IQA) — это дополнительный вид деятельности к EQA, при котором рутинные тесты повторяются в тот же день, что и исходный, но на этот раз с скрытой идентификацией образца.После составления отчетов результаты сравниваются и отмечаются расхождения. Это действие помогает контролировать точность и точность процедуры тестирования и может выявить проблемные области, не обнаруженные другими методами контроля качества. Он контролирует не только производительность теста и реагентов, но и работу лиц, проводящих тесты [20]. EQA и IQA являются взаимодополняющими видами деятельности, в то время как IQA фокусируется на мониторинге одной лаборатории на ежедневной основе, EQA сравнивает производительность различных лабораторий и важен для поддержания долгосрочной точности используемых методов AST [21].

3.14. Программы проверки квалификации

Они представляют собой тип ВОК, в ходе которого смоделированные образцы пациентов отправляются в участвующие лаборатории. Опять же, отчеты составляются каждой лабораторией и возвращаются в центральную лабораторию для оценки. В Соединенных Штатах правительство требует, чтобы клинические лаборатории были аккредитованы и лицензированы. Правительство и лицензирующие агентства используют проверку квалификации в качестве объективного метода аккредитации лабораторий [21]. В 1988 г.С. Конгресс принял Поправку о совершенствовании клинических лабораторий (CLIA ‘88), которая предписывала проверку квалификации (ПК) в качестве основной части процесса аккредитации лабораторий [31]. Первоначальное предложение CLIA ’88 предусматривало получение двух образцов ПК в год, но окончательное законодательное постановление, опубликованное в 2003 году, расширило его и включило изучение пяти образцов три раза в год. Определение отказа определяется как два из пяти неверных результатов двух из трех последовательных исследований ПК [32].

Если результаты скринингового теста шейки матки ненормальные

Выявление рака шейки матки часто начинается с аномального ВПЧ (вируса папилломы человека) или результата мазка Папаниколау.Это приведет к дальнейшим исследованиям, которые могут диагностировать рак шейки матки или предраковое состояние.

Рак шейки матки также можно заподозрить, если у вас есть такие симптомы, как аномальное вагинальное кровотечение или боль во время секса. Ваш лечащий врач или гинеколог часто может провести тесты, необходимые для диагностики предраковых и онкологических заболеваний, а также может лечить предраковые заболевания.

Если есть диагноз инвазивного рака, ваш врач должен направить вас к гинекологу-онкологу, врачу, который специализируется на онкологических заболеваниях женской репродуктивной системы.

Какие еще тесты мне понадобятся?

Текущие результаты вашего скринингового теста вместе с результатами ваших прошлых тестов определяют ваш риск развития рака шейки матки. Ваш врач будет использовать их, чтобы определить ваш следующий тест или лечение. Это может быть повторный скрининговый тест через год, кольпоскопия или одна из других процедур, обсуждаемых ниже, для лечения любых предраковых заболеваний, которые могут быть обнаружены.

Поскольку существует множество различных вариантов последующего наблюдения или лечения в зависимости от вашего конкретного риска развития рака шейки матки, лучше всего поговорить с вашим лечащим врачом о результатах скрининга более подробно, чтобы полностью понять свой риск рака шейки матки и дальнейшие действия. План-план лучше всего подходит для вас.

Пап-тест и ВПЧ-тест — это скрининговые, а не диагностические тесты. Они не могут точно сказать, есть ли у вас рак шейки матки. Отклонение от нормы мазка Папаниколау или результата теста на ВПЧ может означать, что необходимо дополнительное тестирование, чтобы определить наличие рака или предракового состояния. Используемые тесты включают кольпоскопию (с биопсией), эндоцервикальный соскоб и биопсию конуса.

Анализы для людей с симптомами рака шейки матки или аномальными результатами скрининговых тестов

История болезни и медицинский осмотр

Сначала врач спросит вас о вашей личной и семейной истории болезни.Сюда входит информация о факторах риска и симптомах рака шейки матки. Полный медицинский осмотр поможет оценить ваше общее состояние здоровья. Вам предстоит пройти обследование органов малого таза и, возможно, мазок Папаниколау, если он еще не был проведен. Кроме того, ваши лимфатические узлы будут прощупываться, чтобы увидеть, распространился ли рак (метастаз).

Кольпоскопия

Если у вас есть определенные симптомы, которые могут означать рак, если ваш мазок Папаниколау показывает аномальные клетки или если ваш тест на ВПЧ положительный, вам, скорее всего, понадобится тест под названием , кольпоскопия .Вы будете лежать на столе для осмотра, как при гинекологическом осмотре. Во влагалище будет помещено зеркало, чтобы врачу было легче увидеть шейку матки с помощью кольпоскопа. Кольпоскоп — это инструмент, который находится вне тела и имеет увеличительные линзы. Это позволяет врачу увидеть поверхность шейки матки вблизи и четко. Сама по себе кольпоскопия обычно не вызывает большего дискомфорта, чем любое другое обследование с помощью зеркала. Это можно сделать безопасно, даже если вы беременны. Как и мазок Папаниколау, его лучше не делать во время менструации.

Во время процедуры врач нанесет на шейку матки слабый раствор уксусной кислоты (похожий на уксус), чтобы было легче увидеть любые аномальные участки. Если видна аномальная область, будет удален небольшой кусочек ткани (биопсия) и отправлен в лабораторию для тщательного изучения. Биопсия — лучший способ точно определить, является ли аномальная область предраком, настоящим раком или нет.

Биопсия шейки матки

Для диагностики предраковых состояний и рака шейки матки можно использовать несколько видов биопсии.После этих процедур пациенты могут чувствовать легкие спазмы или боль, а также может наблюдаться легкое кровотечение.

Кольпоскопическая биопсия

Для этого вида биопсии шейку матки исследуют с помощью кольпоскопа. С помощью щипцов для биопсии удаляется небольшой участок аномальной области.

Эндоцервикальный кюретаж (эндоцервикальный соскоб)

Если кольпоскопия не выявляет каких-либо аномальных участков или если зону трансформации (область с риском заражения ВПЧ и предраком) нельзя увидеть с помощью кольпоскопа, необходимо использовать другой метод для проверки этой области на наличие рака.

Узкий инструмент (кюретка или щетка ) вводится в эндоцервикальный канал (часть шейки матки, ближайшая к матке). Кюретка или щетка используются для соскабливания внутренней части канала, чтобы удалить часть ткани, которую затем отправляют в лабораторию для проверки.

Конусная биопсия

При этой процедуре, также известной как конизация , врач удаляет конусообразный кусок ткани из шейки матки. Ткань, удаленная в конусе, включает зону трансформации, где с наибольшей вероятностью начнутся предраковые и раковые заболевания шейки матки.Конусная биопсия используется не только для диагностики предраковых состояний и рака. Его также можно использовать в качестве лечения, поскольку иногда он может полностью удалить предраковые заболевания и некоторые очень ранние виды рака.

Два распространенных типа биопсии конуса:

• Петлевая электрохирургическая процедура (LEEP или LLETZ): В этом методе ткань удаляется с помощью петли из тонкой проволоки, которая нагревается электричеством и действует как небольшой нож. Для этой процедуры используется местный анестетик, и это можно сделать в кабинете врача.
• Биопсия конуса холодным ножом: В этом методе для удаления ткани используется хирургический скальпель или лазер вместо нагретой проволоки. Во время операции вам сделают анестезию (либо общую анестезию, когда вы спите, либо спинальную или эпидуральную анестезию, когда инъекция в область вокруг спинного мозга вызывает онемение ниже пояса), и это делается в больнице.

Возможные осложнения конической биопсии включают кровотечение, инфекцию и сужение шейки матки.

Выполнение любого типа конической биопсии не помешает большинству женщин забеременеть, но если был удален большой объем ткани, у женщин может быть более высокий риск преждевременных родов.

Oxford University Press | Интернет-ресурсный центр

Ответьте на следующие вопросы и нажмите «Отправить», чтобы получить свой балл.

Вопрос 1

Какие из следующих подтвержденных значений соответствуют диагностическому порогу диабета?

а) Глюкоза крови натощак? 140 мг / дл

б) случайная глюкоза> 160 мг / дл

в)
Глюкоза через 2 часа после приема пищи ≥ до 126 мг / дл

г)
уровень глюкозы в крови натощак ≥ 126 мг / дл

вопрос 2

Какое из следующих утверждений верно?

а)
Инсулин подавляет активность гликогенсинтазы

б)
Инсулин опосредует захват глюкозы в головном мозге

в)
«Предиабет» — это состояние, характеризующееся повышенным риском будущего развития диабета 2 типа.

г)
Повышение концентрации инсулина после приема пищи снижается при диабете 1 типа, но не при диабете 2 типа.

Вопрос 3

Дефицит инсулина связан с

а)
Сниженный липолиз

б)
Повышенный кетогенез

в)
Снижение глюконеогенеза

г)
Сниженный протеолиз

Вопрос 4

Факторы риска сахарного диабета 2 типа включают:

а)
история семьи

б)
лишний вес

в)
высокое потребление пищевых жиров

г)
Все перечисленные варианты верны

Вопрос 5

Патогенез гипергликемии при диабете 2 типа включает в себя все следующие механизмы, кроме:

а)
Повышенная выработка глюкозы печенью

б)
Нарушение секреции инсулина

в)
Снижение поглощения глюкозы скелетными мышцами

г)
Все указанные варианты верны

Вопрос 6

Тест для проверки средней концентрации глюкозы в плазме за предыдущие 8-10 недель:

а)
Гемоглобин A1c

б)
Пероральный тест на толерантность к глюкозе (OGTT)

в)
Тест на фруктозамин

г)
Концентрация глюкозы в плазме натощак

Вопрос 7

Какое утверждение лучше всего описывает различия между характеристиками диабета типа 1 и типа 2:

а)
людям с диабетом 2 типа обычно требуются более низкие дозы инсулина, чем людям с диабетом 1 типа, потому что у них более легкая форма диабета

б)
у людей с диабетом 1 типа быстро развиваются хронические осложнения

в)
аутоиммунные факторы участвуют в патогенезе диабета 1-го, но не 2-го типа

г)
люди с диабетом 1 типа могут увеличить выработку эндогенного инсулина, принимая пероральные гипогликемические средства.

Вопрос 8

Что из перечисленного ниже не оказывает положительного влияния на физические упражнения у людей с диабетом:

а)
Снижение триглицеридов

б)
Гипогликемия

в)
повышение чувствительности к инсулину

г)
помочь контролировать гипертонию

Вопрос 9

Согласно исследованиям по профилактике диабета, люди из группы высокого риска могут снизить риск развития диабета, выполнив следующие действия:

а)
Соблюдайте диету с очень низким содержанием углеводов

б)
Диета с высоким содержанием мононенасыщенных жиров

в)
Потеря 5-7% веса тела за счет гипокалорийной диеты с низким содержанием жиров и 30 минут ежедневной активности

г)
Начало приема метформина по 850 мг два раза в сутки и ежедневных энергичных упражнений.

Вопрос 10

Какие из следующих рекомендуемых целевых показателей артериального давления и липидов для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых с диабетом?

а)
АД <140/90, триггерный <150, ЛПНП <100

б)
АД <130/85, Триггер <300, ЛПНП <100

в)
АД <135/80, Триггер <200, ЛПНП <130

г)
АД <130/80, Триггерный <150, ЛПНП <100

Вопрос 11

Какой препарат первой линии для пациентов с диабетом 2 типа и ожирением?

а)
Акарбоза

б)
Метформин

в)
Сульфонилмочевины

г)
Инсулин

Вопрос 12

В соответствии с рекомендациями по питанию пациентов с диабетом, потребление насыщенных жиров должно составлять:

а)
<10% от общей дневной энергии

б)
<12%

в)
<15%

г)
<16%

.