Продолжительность раннего послеродового периода: Ранний послеродовой период — Студопедия

Ранний послеродовой период — Студопедия

Что такое ранний послеродовой период?

Ранний послеродовой период — это первые 2-4 ч после родов, в течение которых родильница находится в родильном блоке.

Почему продолжительность раннего послеродового периода определяется временем 2-4 ч?

Чаще всего осложнения, связанные с патологией сократительной деятельности матки после родов, а также с аномалиями прикрепления плаценты (остатки долек плаценты в полости матки), проявляются возникновением кровотечения в первые часы после
родов. Поэтому в течение 2-4 ч родильница находится в родильном отделении под постоянным наблюдением врача и акушерки.

Каково состояние матки после родов?

Сразу после родов матка весит около 1000 г, дно ее пальпируется обычно на уровне пупка. Длина ее по зонду — расстояние от наружного зева до дна — равна 15-20 см.

Что должен делать врач после родов?

После родов необходимо:

а) еще до пересечения пуповины ребенка следует положить на живот матери и приложить к груди. После обработки пуповинного остатка здорового ребенка прикладывают к груди матери и оставляют с ней до выписки;

б) произвести осмотр шейки матки и мягких тканей родового канала при помощи зеркал. Осмотр обязательно производят всем родильницам. При обнаружении травмы мягких тканей родового канала (разрыв шейки матки, стенок влагалища, промежности) их необходимо зашить.

Как вести ранний послеродовой период?

В течение этого периода необходимо следить за общим состоянием родильницы, цветом кожных покровов и слизистых, характером пульса, артериальным давлением, состоянием матки.

Время от времени через переднюю брюшную стенку нужно производить массаж матки для удаления накопившихся в ней сгустков крови, обращая при этом внимание на консистенцию матки, ее величину, болезненность и характер выделений из половых путей.

Каков характер выделений из матки в раннем послеродовом периоде?

В раннем послеродовом периоде выделения из половых путей темно-кровяные в умеренном количестве.

Что должен сделать врач, прежде чем перевести женщину в послеродовое отделение?

Необходимо определить ее общее состояние, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, сосчитать пульс, измерить артериальное давление, температуру тела, через переднюю брюшную стенку оценить состояние матки (консистенцию, величину, болезненность), количество и характер выделений из половых путей; при отсутствии самостоятельною мочеиспускания выпустить мочу катетером.

Поздний полслеродовый период.

Что такое поздний послеродовой период?

Поздний послеродовой период — это время с момента перевода родильницы в послеродовое отделение до момента, когда в организме женщины исчезнут изменения, вызванные беременностью и родами. Он продолжается 6 недель.

Как идет обратное развитие (инволюция) матки?

За первую неделю послеродового периода масса матки уменьшается вдвое, т.е. достигает 500 г. К концу второй недели она весит 350 г, к концу третьей — 250 г. К концу 6—8-й недели после родов обратное развитие матки прекращается. Матка рожавшей женщины имеет массу 75 г.

Высота стояния дна матки сразу после родов на 4 см ниже пупка, на следующий день дно матки даже приподнимается и стоит на уровне пупка вследствие восстановления тонуса мышц тазовой диафрагмы. Па 4-й день после родов дно матки определяется обычно на половине расстояния между пупком и лоном. На 8—9-й день дно матки еще можно пальпировать на уровне лона или на 2 см выше его. В среднем за каждые сутки дно матки опускается на 2 см.

В результате чего происходит обратное развитие (инволюция) матки?

Инволюция матки происходит в результате обратного развития части мышечных элементов путем жирового и гиалинового их перерождения. Распад мышечных волокон сопровождается гибелью клеток, но не всех. Погибает только часть волокон (50%), другая же половина, сохранив ядра, формируется в новые клетки миометрия.

От чего зависит инволюция матки?

Инволюция матки зависит от общего состояния организма женщины, эндокринных влияний, возраста, количества и длительности предшествующих родов, длительности настоящих родов, воспалительных процессов в матке, ее недоразвития.

Большое значение имеет секреторная функция молочных желез: у кормящих грудью родильниц инволюция матки происходит быстрее.

Как идет инволюция шейки матки?

Инволюция шейки матки отстает по своей интенсивности от инволюции тела матки. Через 10-12 ч после родов канал шейки матки приобретает воронкообразную форму, внутренний зев пропускает 2-3 пальца, на 3-й день он становится проходим для одного пальца. Формирование цервикального канала определяется уже с 5-го дня послеродового периода. К концу 10-го дня шейка матки уже сформирована. Внутренний зев закрыт. Наружный зев закрывается к концу 2-3-й недели, он приобретает форму щели. Шейка несколько утолщается, и ее форма становится цилиндрической.

Когда заканчивается эпителизация внутренней поверхности матки?

Эпителизация внутренней поверхности матки завершается к 7—8-му дню послеродового периода, за исключением плацентарной площадки, где этот процесс идет медленнее и заканчивается к концу 6-й недели.

Что такое лохии?

Лохии (греч.locheia — очищение) — это послеродовые выделения (кровь, слизь и расплавившиеся органические элементы). Общее количество лохий за 6-8 недель исчисляется 500-1500 г. Реакция их нейтральная или щелочная. Лохии имеют своеобразный прелый запах.

Каков характер лохий в послеродовом периоде?

В первые 2-3 дня лохий имеют кровяной характер, состоят почти сплошь из эритроцитов и носят название 1ос1иа гиЬги х. сгиспш. На 4-5-й день лохий принимают кровянисто-серозный вид (lochia fusca s. serosa) с превалированием лейкоцитов. Спустя неделю после родов в маточном отделяемом появляются слизь, клетки плоского эпителия и децидуальные клетки, а эритроциты почти исчезают. В таком виде лохий имеют серовато-белый цвет и называются lochia alba. К концу 3-й недели послеродового периода выделения почти прекращаются.

Как восстанавливается тонус промежности?

В первые 2-3 дня после родов мышцы промежности сокращаются вяло, в дальнейшем сокращение их протекает хорошо. К 10-12-му дню послеродового периода тонус промежности восстанавливается, но часто не полностью. В связи с этим всем родильницам
рекомендуют для профилактики опущения и выпадения половых органов, а также недержания мочи при напряжении практиковать буквально с первых суток после родов упражнения Кегеля. Только после восстановления тонуса мышц промежности родильнице разрешают упражнения для восстановления тонуса мышц брюшного пресса.

Что такое упражнения Кегеля?

Комплекс упражнений для восстановления тонуса мышц тазового дна (преимущественно m. pubococygeus), заключающийся в произвольном ее сокращении. Этим достигается профилактика развития недержания мочи при напряжении, а также опущения и выпадения стенок влагалища и матки.

Как изменяется функция молочных желез?

Молочные железы начинают активно развиваться во время беременности. В послеродовом периоде наблюдается усиление их функций: инкреторной — способствующей обратному развитию матки, и экскреторной — способствующей образованию и выделению молока, необходимого для вскармливания новорожденного (гормон окситоцин стимулирует сокращение мышечной ткани ареолы с выделением молока и сократительную деятельность матки). В первые 2-3 дня молочные железы отделяют молозиво (colostrum), с 3-4-го дня — молоко (lас).

Какое назначение имеет молозиво в кормлении новорожденного?

Предварительное питание молозивом ребенка имеет важное значение, так как это подготавливает его желудочно-кишечный тракт к усвоению настоящего молока. Молозиво отличается от молока значительно меньшим содержанием жира, оно более богато белками (9%) и солями (0.5%), но беднее углеводами. Наличие в молозиве биогенных стимуляторов, иммуноглобулинов обусловливает его важное физиологическое значение в процессе первоначального питания новорожденного, а главное — способствует нормальному становлению биоценоза желудочно-кишечного тракта, профилактируя инфекционно-воспалительные заболевания новорожденных.

Каков состав женского молока?

Женское молоко имеет щелочную реакцию, удельный вес 1026-1036. содержит 88% воды, 1.13% белка. 7,28% сахара, 3,36% жиров, 0,18% золы (А. Ф. Тур. 1970). В молоке содержатся вещества, необходимые для удовлетворения всех потребностей новорожденного.

Как идет процесс лактации?

С 3-4-го дня послеродового периода молочные железы начинают выделять молоко, что сопровождается их нагрубанием, иногда небольшим подъемом температуры. С каждым последующим днем количество молока увеличивается. Хорошая лактация характеризуется выделением 800-1000 мл молока в сутки.

Какова клиника нормального послеродового периода?

Физиологический послеродовой период характеризуется хорошим общим состоянием женщины, нормальной температурой и частотой пульса, правильной закономерной инволюцией матки, наличием нормального количества и качества лохий, нормальной функцией молочных желез (достаточная лактация), обеспечивающей кормление новорожденного.

Функции каких органов могут быть нарушены в послеродовом периоде?

В послеродовом периоде может быть задержка мочеиспускания (атония мочевого пузыря) и стула, замедленное обратное развитие матки, нагрубание молочных желез.

Задержка мочеиспускания и отсутствие действия кишечника зависят от перевозбуждения симпатической иннервации кишечника и жома мочевого пузыря, в связи с чем наступает гипотония кишечника и спастическое состояние жома мочевого пузыря.

Каковы лечебные мероприятия при задержке мочеиспускания и стула?

При задержке мочеиспускания необходимо попытаться вызвать его рефлекторно (создать звуковой рефлекс, открыв кран с водой, лить теплую воду на область уретры), положить грелку на надлобковую область. При отсутствии эффекта необходимо применить медикаментозную терапию: инъекции окситоцина и прозерина по 1 мл 1-2 раза в сутки внутримышечно, однократную внутримышечную инъекцию 10 мл 25% сульфата магния. При безуспешности этих мероприятий мочевой пузырь опорожняют с помощью катетера.

При отсутствии самостоятельного стула на 3-й сутки после родов назначают очистительную клизму или дают внутрь слабительное. Весьма эффективно применение иглорефлексотерапии для стимуляции функции кишечника и мочевого пузыря. Обычно для получения стойкого эффекта бывает достаточно 1-2-кратного воздействия иглами на соответствующие точки.

Что такое замедленная инволюция матки и каковы диагностические и лечебные мероприятия при этом?

Замедленная инволюция матки (субинволюция) — это отставание матки в обратном развитии: такое состояние называют субинволюцией матки. При этом назначают лед на низ живота, окситоцин по 1 мл !-2 раза в сутки внутримышечно, электротонизацию матки, иглорефлсксотерапию.

Каково значение УЗИ в определении инволюции матки?

Методы наружного акушерского исследования в послеродовом периоде не дают точного представления об истинных темпах инволюции матки. Поэтому со 2-3-х суток после родов рекомендуется производить УЗИ матки, используя специальные номограммы ультразвуковых параметров матки, что позволяет судить об исходных размерах и истинных темпах инволюции.

Каково содержимое полости матки?

Содержимое полости матки при УЗИ представляется небольшим количеством кровяных сгустков и децидуальной ткани, которые в 1-3-и сутки локализуются в верхних отделах матки, к 5-7-м суткам их количество уменьшается, и они находятся в нижних отделах матки, ближе к внутреннему зеву.

Какие мероприятия применяют при нагрубании молочных желез?

При нагрубании молочных желез необходимо возвышенное положение их. которое можно обеспечить сшитым по мерке лифчиком. После каждого кормления нужно сцеживать остатки молока, если молочные железы недостаточно опорожняются.

Может ли быть повышенная температура тела в послеродовом периоде в условиях его нормального течения?

В послеродовом периоде наблюдают два «физиологических» повышения температуры. Первое отмечается до 12 ч после родов. Оно объясняется перенапряжением в родах вегетативного отдела нервной системы и поступлением в кровь после усиленной мышечной работы молочной кислоты.

Второе повышение температуры па 3-4-й день после родов объясняют тем, что именно к этому сроку микроорганизмы из влагалища проникают в матку, в которой процессы регенерации слизистой оболочки еще далеко не закончены. Защитная реакция против внедрения микроорганизмов в ткани, против инфекции выражается. в частности, кратковременным однократным повышением температуры тела до 37.5 °С. Это не служит поводом для перевода родильницы во второе акушерское отделение.

Как осуществляется уход за родильницами, на промежность которых наложены швы?

Швы необходимо содержать сухими, смазывать 1-2 раза в сутки спиртом и 5% спиртовым раствором йода. При появлении покраснения и налетов швы нужно немедленно снять (это уже осложнение) и перевести родильницу во второе акушерское отделение. Шелковые швы снимают на 5-е сутки, но в современном акушерстве они применяться не должны, так как зашивание тканей, соединенных синтетическими рассасывающимися нитями (викрил, дексон, полисорб), эффективнее и не препятствует ранней выписке.

Каков режим родильницы?

Родильнице после физиологических родов можно подниматься через 6 ч, ей разрешается ходить, принимать душ.

Какой должна быть диета родильницы?

В первые 2 дня после родов пища должна быть легкоусвояемой. С 3-го дня после опорожнения кишечника назначают обычную диету с преобладанием молочнокислых, белковых продуктов, свежих фруктов и овощей. Пища должна быть богата витаминами
А, В, С, в кото

Нормальный послеродовой период — Студопедия

Выберите правильный ответ

66. Продолжительность раннего послеродового периода:

— 1 ч — 12 ч

+ 2 ч — 24 ч

— 4 ч

67. Продолжительность послеродового периода определяется:

— появлением первой менструации

— инволюцией шейки матки

— прекращением выделений из матки

— длительностью лактации

+ инволюцией матки

68. Высота стояния дна матки после рождения плода:

+ на уровне пупка

— на 2 пальца выше пупка

— на 2 пальца ниже пупка

— на середине расстояния между лоном и пупком

69. Высота стояния дна матки после рождения последа:

— на уровне пупка

— на 2 пальца выше пупка

— на середине расстояния между пупком и лоном

+ на 2 пальца ниже пупка

— на уровне лона

70. Высота стояния дна матки в 1-е сутки после родов:

+ на уровне пупка

— на 2 пальца выше пупка

— на 2 пальца ниже пупка

— на середине расстояния между пупком и лоном

71. Высота стояния дна матки на 5-е сутки после родов:

+ на середине расстояния между пупком и лоном

— на 2 пальца ниже пупка

— на 3 пальца выше лона

— на уровне верхнего края лона

72. На внутренней поверхности матки после родов не происходит:

— отторжения децидуальной ткани

— эпителизации плацентарной площадки

— регенерации эндометрия

— пролиферации эндометрия

+ секреторной трансформации эндометрия

73. Характер лохий на 5-е сутки после родов (перед выпиской):

— кровянистые — слизистые

+ серозно-кровянистые — гнойные

— кровянисто-серозные

74. Состояние цервикального канала в 1-е сутки после родов:

— проходим для кисти руки

+ проходим для 2–3 пальцев

— сформирован, наружный зев закрыт

— сформирован, внутренний зев закрыт

75. Цервикальный канал на 10-е сутки после родов:

— проходим для одного пальца

— проходим для 2 пальцев

+ закрыт

— проходим до области внутреннего зева

76. Инволюция матки после родов замедляется при:

— родах крупным плодом

— длительных родах

— анемии

— послеродовом эндометрите

+ всех перечисленных осложнениях

77. Лактация начинается под действием:

— плацентарного лактогена

— прогестерона

— эстрогенов

+ пролактина

— лютеинизирующего гормона

78. Начало лактации считается нормальным:

— сразу после родов

— на 1–2-е сутки после родов

+ на 3-и сутки после родов

— на 4–5-е сутки после родов

79. Для лактостаза характерно:

— умеренное нагрубание молочных желез

— повышение температуры тела с ознобом

— свободное отделение молока

+ значительное равномерное нагрубание молочных желез

80. Полное восстановление структуры эндометрия после родов происходит через:

— 10–15 дней

— 2–3 нед

— 4–5 нед

+ 6–8 нед

— 9–10 нед

Выберите правильный ответ

81. Признак Пискачека при влагалищном исследовании выявляет:

— уплотнение и сокращение матки

— гребневидный выступ на передней поверхности матки

— размягчение перешейка

+ значительное увеличение одного из углов матки

82. К сомнительным признакам беременности не относится:

— тошнота и рвота

— вкусовые прихоти

— потеря аппетита

+ задержка менструации

83. Верхний край лона, безымянные линии, верхушка мыса ограничивают плоскость малого таза:

+ входа

— широкой части

— узкой части

— выхода

84. Нижний край лонного сочленения, седалищные ости, крест­цово-копчиковое сочленение ограничивают плоскость малого таза:

— входа

— широкой части

+ узкой части

— выхода

85. При переднем виде затылочного предлежания рождение головки происходит:

+ малым косым размером 9,5 см

— малым косым размером 10,5 см

— средним косым размером 10,5 см

— вертикальным размером 9,5 см

86. При заднем виде затылочного предлежания второй позиции стреловидный шов расположен в:

— левом косом размере

+ правом косом размере

— среднем косом размере

87. Высота стояния дна матки на уровне пупка определяется:

+ после рождения плода

— после отделения плаценты

— после рождения последа

— на 2-е сутки после родов

88. Малый родничок является проводной точкой при:

+ переднем виде затылочного предлежания

— заднем виде затылочного предлежания

— лобном предлежании

— переднетеменном предлежании

89. Желтое тело беременности:

— развивается из фолликула

+ секретирует прогестерон

— активно функционирует на протяжении всей беременности

90. В плаценте не синтезируется:

— ХГТ

— СМТ

+ пролактин

— прогестерон и эстрогены

91. Метод обследования, представляющий минимальный риск для плода:

— фетоскопия

— биопсия ворсин хориона

— кордоцентез

+ амниоцентез

92. Синтез хорионического гонадотропина происходит в:

— надпочечниках

— гипофизе

— яичниках

+ плаценте

— матке

93. Физиологическая беременность продолжается:

— 240 дней

+ 280 дней

— 320 дней

— 300 дней

94. Продолжительность быстрых родов у первородящих:

— 2–4 ч

+ 4–6 ч

— 6–8 ч

— 8–10 ч

95. Физиологические изменения гемодинамики во время беременности характеризуются:

— снижением объема циркулирующей крови

+ повышением объема циркулирующей крови

— повышением периферического сопротивления сосудов

96. Маточные артерии отходят от:

+ внутренних подвздошных артерий

— общей подвздошной артерии

— наружной подвздошной артерии

— аорты

97. Биофизический профиль плода не включает оценку:

— характера дыхательных движений плода

— количества околоплодных вод

— мышечного тонуса плода

+ сократительного стрессового теста

— двигательной активности плода

98. Обследование беременной или роженицы начинается с:

— пальпации живота

— аускультации живота

— измерения таза

+ обследования по системам и органам

99. У женщины с правильным телосложением ромб Михаэлиса имеет форму:

+ геометрически правильного ромба

— треугольника

-неправильного четырехугольника

— четырехугольника, вытянутого вертикально

100. Членорасположение плода – это:

+ отношение конечностей плода к туловищу

— отношение головки к туловищу

— взаимоотношение различных частей плода

— взаимоотношение ножек и ягодиц плода

101. Во втором периоде родов сердцебиение плода контролируется:

+ после каждой потуги

— через каждые 15 мин

— через каждые 10 мин

— через каждые 5 мин

102. Окружность живота беременной измеряется:

+ на уровне пупка

— на уровне мечевидного отростка

— на 2 пальца ниже пупка

— на 3 пальца выше пупка

103. В конце срока беременности у первородящей женщины шейка матки в норме:

+ укорочена — сглажена полностью

-частично сглажена — сохранена

104. Влагалищное исследование в родах проводится при:

— поступлении роженицы в стационар

— назначении родостимуляции

— появлении кровянистых выделений

-излитии вод

+ всех указанных ситуациях

105. Для оценки состояния плода в родах применяют:

— аускультацию

-кардиотокографию

— УЗИ

— гормональное исследование

+ все перечисленные методы

106. УЗИ в акушерстве позволяет определить:

— расположение плаценты и ее патологию

-размеры плода

— неразвивающуюся беременность

— пороки развития плода

+ все перечисленное в п. «а» – «г»

107. Срок беременности и дата родов не могут быть определены по:

— дате последней менструации

— дате первого шевеления плода

— данным ранней явки в женскую консультацию

— данным УЗИ

+ размерам плода

108. Тактика ведения третьего периода родов зависит от:

-степени кровопотери

— длительности родов

+ наличия признаков отделения плаценты

— состояния новорожденного

-длительности безводного периода

109. Признаком развившейся родовой деятельности является:

-излитие вод

— увеличивающаяся частота схваток

+укорочение и сглаживание шейки матки

— нарастающие боли в поясничной области

-прижатие головки к входу в таз

110. К достоверным признакам беременности относится:

— шевеление плода

-увеличение размеров матки

— цианоз влагалища

+ пальпация частей плода

— повышение ректальной температуры

111. Наибольший объем циркулирующей крови при беременности наблюдается в:

+ середине третьего триместра

— конце второго триместра

-период родов

— середине первого триместра

— начале второго триместра

112. Пороки развития плода в ранние сроки беременности может вызвать:

+ краснуха

— туберкулез

— ветряная оспа

— хронический гепатит

— хронический аднексит

113. Эффективность родовой деятельности объективно оценивается по:

— частоте и продолжительности схваток

-длительности родов

+ динамике раскрытия шейки матки

-состоянию плода

— времени излития околоплодных вод

114. Предполагаемый срок родов, если последняя менструация была 3 марта:

— 30 декабря

+ 10 декабря

— 10 ноября

— 10 января

— 1 декабря

115. Вероятный признак беременности:

— изменение вкуса и обоняния

— пальпация частей плода

— выслушивание сердцебиения плода

+признак Пискачека

— тошнота и рвота по утрам

116. Достоверным признаком беременности является:

— задержка менструации

— увеличение размеров живота

— тошнота и рвота

+ наличие плода в матке

— появление молозива

117. Ранняя диагностика беременности основана на:

— изменении базальной температуры

— определении уровня ХГ в моче

— данных УЗИ

— результатах влагалищного исследования

+ диагностических тестах и всех перечисленных данных

118. Для прелиминарного периода характерно:

-сглаживание и раскрытие шейки матки

— регулярная родовая деятельность

+нерегулярная родовая деятельность

-излитие околоплодных вод

— внедрение плодного пузыря в шейку матки

119. При развивающейся беременности не происходит:

— увеличения размеров матки

— размягчения ее

— изменения реакции на пальпацию

+ уплотнения матки

— изменения формы матки

120. Наружное акушерское исследование во второй половине беременности не предполагает:

— определения положения позиции и размеров плода

— анатомической оценки таза

— определения срока беременности

+ функциональной оценки таза

— оценки частоты и ритма сердцебиения плода

121. В задачу влагалищного исследования не входит:

— определение целости плодного пузыря

+ оценка состояния плода

— определение степени раскрытия шейки матки

— определение характера вставления головки плода

— оценка размеров таза

122. Показателем начала второго периода родов является:

— нахождение головки на тазовом дне

— потуги

— внутренний поворот головки

+ полное раскрытие шейки матки

-врезывание головки

Установите последовательность действий

123. Обследование беременной:

1) определение предлежащей части плода

2) определение положения, позиции и вида плода

3) измерение окружности живота, высоты стояния дна матки

4) выслушивание сердцебиения плода

5) определение уровня стояния предлежащей части плода

Ответ: 3-2-1-5-4

124. При влагалищном исследовании в первом периоде родов:

1) определяют степень раскрытия маточного зева

2) измеряют диагональную конъюгату

3) устанавливают предлежащую часть

4) оценивают состояние влагалища

5) определяют целость плодного пузыря

6) устанавливают расположение стреловидного шва и родничков

Ответ: 4-1-5-3-6-2

125. Диагностика беременности:

1) УЗИ

2) общий осмотр

3) анамнез

4) специальное наружное и внутреннее исследование

5) жалобы

6) лабораторные исследования

Ответ: 5-3-2-4-1-6

126. Влагалищное исследование беременной:

1) определение состояния костей таза

2) определение характера предлежащей части

3) состояние шейки матки и цервикального канала

4) состояние плодного пузыря

5) состояние влагалища

Ответ: 5-3-4-2-1

127. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания:

1) внутренний поворот головки

2) вставление головки и ее сгибание

3) внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки

4) разгибание головки

Ответ: 2-1-4-3

128. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания плода:

1) внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки

2) внутренний поворот головки

3) вставление головки и ее сгибание

4) дополнительное сгибание головки

5) разгибание головки

Ответ: 3-2-4-5-1

129. Последовательность осмотра родильницы в послеродовом отделении:

1) характер лохий

2) оценка общего состояния

3) выяснение жалоб

4) осмотр и пальпация молочных желез

5) пальпация живота с определением высоты стояния дна матки

Ответ: 3-2-4-5-1

130. Ведение последового периода:

1) оценить общее состояние и объем кровопотери

2) осмотреть послед

3) выпустить мочу

4) определить признаки отделения последа

5) положить лед и груз на живот

6) выделить послед

Ответ: 3-4-6-2-5-1

1. Прямой размер головки плода измеряется:

— от подзатылочной ямки до границы роста волос

— от подбородка до затылочного бугра

— от подзатылочной ямки до середины большого родничка

— от подъязычной кости до большого родничка

+ от затылочного бугра до переносицы

2. Истинная конъюгата малого таза равна:

— 9 см

— 21 см

— 13 см

+ 11 см

— 28-29 см

3. Положение плода — это:

— отношение спинки плода к сагитальной плоскости

— отношение спинки плода к фронтальной плоскости

+ отношение оси плода к длиннику матки

— взаимоотношение различных частей плода

— нет правильного ответа

4. Под позицией плода понимается:

+ отношение спинки плода к боковым стенкам матки

— отношение головки плода ко входу в малый таз

— отношение оси плода к длиннику матки

— взаимоотношение различных частей плода

— нет правильного ответа

5. Вид плода — это отношение:

— спинки к сагитальной плоскости

— головки к плоскости входа в малый таз

+ спинки к передней или задней стенкам матки

— оси плода к длиннику матки

— нет правильного ответа

6. Первым приемом наружного акушерского исследования определяется:

— позиция плода

— вид плода

+ высота стояния дна матки

— предлежащая часть

— нет правильного ответа

7. Членорасположением плода называется:

— отношение оси плода к длиннику матки

— отношение спинки плода к боковой стенке матки

+ отношение конечностей и головки к туловищу

— отношение предлежащей части ко входу в малый таз

— нет правильного ответа

8. К вероятным признакам беременности не относится:

— задержка менструации

— увеличение матки

+ рвота

-цианоз слизистой влагалища, шейки матки

— нет правильного ответа

9. Ранняя диагностика беременности предполагает:

— изменение базальной температуры

— определение уровня ХГ в моче

— УЗ-исследование

— динамическое наблюдение

+ все выше перечисленное

10. При беременности в крови происходит:

— повышение гематокрита (гиповолемия)

+ понижение гематокрита (гемодилюция)

— не изменяется

— нет правильного ответа

— нет правильного ответа

11. Физиологическое количество околоплодных вод при доношенной беременности составляет:

— 500 мл

— 501 — 1000 МЛ

+ 1001 — 1500 мл

— 1501 — 2000 мл

— 2000 мл и более

12. У внутриутробного плода кровь из вены пуповины поступает в правое предсердие через:

— овальное отверстие

— артериальный проток

+ аранциев проток

— все ответы правильные

— правильного ответа нет

13. Объективное исследование беременной или роженицы начинается:

— с пальпации живота

— с измерения таза

— с аускультации живота

— с измерения высоты стояния дна матки

+ с объективного обследования по системам

14.К предвестникам родов относятся все проявления, кроме:

— опускание дна матки

— появление подготовительных схваток

+ отхождение околоплодных вод

— отхождение слизистой пробки

— биологическая зрелость шейки матки

15. Начало родов характеризуется:

— появлением регулярных схваток

— образованием плодного пузыря

— сглаживанием и раскрытием шейки матки

— ничем из перечисленного

+ всем выше перечисленным

16. В 1-ом периоде родов, при целом плодном пузыре, сердцебиение плода необходимо выслушивать:

— через каждый час

— через каждые 30 мин

+ через каждые 20 мин

— после каждой схватки

— нет правильного ответа

17. Эффективность родовой деятельности объективно оценивается:

— по частоте и продолжительности схваток

— по длительности родов

+ по темпу сглаживания и раскрытия шейки матки

— по состоянию плода

— по времени излития околоплодных вод

18. Отделение плаценты устанавливается на основании:

— изменения формы и положения матки

— появления потуг

— удлинения периферического отдела пуповины

+ всех выше перечисленных изменений

— нет правильного ответа

19. Для биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания характерно:

— 4 момента

— проводная точка — малый родничок

— точка фиксации — подзатылочная ямка

— рождение малым косым размером

+ все выше перечисленное

20. Диагностика разгибательных вставлений проводится на основании исследований, кроме:

— наружное акушерское исследование

— влагалищное исследование

— УЗ-исследование

+ кардиотахография

— нет правильного ответа

21. При переднеголовном вставлении головка прорезывается:

— большим косым размером

— малым косым размером

— средним косым размером

+ прямым размером

— вертикальным размером

22. Точкой фиксации при лицевом вставлении является:

— затылочный бугор

— верхняя челюсть

— подзатылочная ямка

+ подъязычная кость

— переносица

23. При лобном предлежании проводной точкой является:

— большой родничок

+ середина лобного шва

— подбородок

— малый родничок

— нет правильного ответа

24. Наружный зев шейки матки окончательно формируется:

— на 5-ые сутки

— на 7-ые сутки

— на 14-ые сутки

+ на 21-ые сутки

— на 28-ые сутки

25. Наиболее рациональный метод контрацепции в послеродовом периоде:

— физиологический

— оральные контрацептивы

— хирургический

+ внутриматочная спираль

— нет правильного ответа

26. Многоплодие необходимо дифференцировать с:

— крупным плодом

— многоводием

— ожирением

+ все ответы правильные

— правильного ответа нет

27. Образованию тазовых предлежании способствует все, кроме:

— нарушение тонуса матки

— анатомически узкий таз

— многоводие

+ поздние гестозы

— аномалии развития матки

28. В 1-ом периоде родов роженице с тазовым предлежанием необходимо:

— назначить строгий постельный режим

— проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода

— коррегировать родовую деятельность

— правильные ответы а), б)

+ все ответы правильные

29. Цель пособия по Цовьянову 2:

— добиться полного раскрытия шейки матки

-перевести ножное предлежание в смешанное

— предупредить выпадение мелких частей, пуповины

+ все ответы правильные

— правильного ответа нет

30. Для обезболивания родов используют методы:

— психопрофилактический

— медикаментозный

— электрорефлекторный

+ все ответы правильные

— правильного ответа нет

31. Укажите неправильное утверждение. В классификации предлежания плаценты различают варианты:

— центральное

+ поперечное

— боковое

— краевое

— неполное

32. Наиболее частая причина желтухи новорожденных на 2-3-й день:

— несовместимость групп крови

+ физиологическая желтуха

— септицемия

— сифилис

— лекарственные препараты

33. Первичный туалет новорожденного включает:

— санацию верхних дыхательных путей

— обработку глаз

— обработку пуповины

— обработку кожных покровов (удаление смазки)

+ все выше перечисленное

34. При сборе анамнеза у девочек требуется привлечение родителей (мамы), так как необходимо:

— получить сведения о возрасте, здоровье родителей

— получить сведения о течение беременности, родов

— получить сведения о развитии девочки в раннем детском возрасте, перенесенных заболеваниях

— соблюдать деонтологические и юридические нормы

+ все ответы правильные

35. Пубертатная фаза заканчивается:

— становлением двухфазного менструального цикла

— окончанием роста девочки

— биологической половой зрелостью

+ всем выше перечисленным

— правильного ответа нет

36. Особенности топографии половых органов новорожденной девочки характеризуется:

— более высоким расположением матки

— вертикальным расположением. маточных труб, влагалища

— дугообразным расположением уретры

— тело и шейка матки не образуют между собой угла

+ всем выше перечисленным

37. Тесты функциональной диагностики позволяют определить:

— двуфазность менструального цикла

— уровень эстрогенной насыщенности организма

— наличие овуляции

— полноценность лютеиновой фазы цикла

+ все перечисленное

38. ФСГ стимулирует:

+ рост фолликулов в яичниках

— продукцию кортикостероидов

— продукцию ТТГ в щитовидной железе

— рост желтого тела

-все выше перечисленное

39. Для доношенного плода не характерно:

— масса тела 2500 г и более

+ ногтевая пластинка не достигает конца ногтевой фаланги

— большие половые губы закрывают малые у девочки, яички опущены в мошонку у мальчика

— пупочное кольцо расположено на середине между лоном и мечевидным отростком

— сыровидная смазка сохранена в складках

40. Большой поперечный размер головки плода равен:

— 8 см

— 12 см

+ 9,5 см

— 11 см

— 12 см

41. Расстояние между гребнями подвздошных костей равно:

— 25 — 26 см

— 20 — 21 см

+ 28 — 29 см

— 30 — 31 см

— 32 — 33 см

42. Физиологическим положением плода считается:

+ продольное

— косое

— поперечное с головкой плода, обращенной влево

— поперечное с головкой плода, обращенной вправо

— нет правильного ответа

43. При первой позиции спинка плода обращена:

— вправо

— ко дну матки

+ влево

— ко входу в малый таз

— нет правильного ответа

44. Наиболее частым предлежанием плода является:

— чисто-ягодичное

— ягодично-ножное

— ножное

+ головное

— нет правильного ответа

45.Вторым приемом наружного акушерского исследования определяется:

— предлежащая часть

— членорасположение плода

— высота стояния дна матки

+ позиция плода

— нет правильного ответа

46.При правильном членорасположении плода головка находится в состоянии:

— максимального сгибания

— максимального разгибания

+ умеренного сгибания

— умеренного разгибания

— нет правильного ответа

47. К достоверным признакам беременности относятся:

— сердцебиение плода

— ощущение шевеления плода

— определение частей плода

+ все перечисленное

— ничего из перечисленного

48. Дородовый отпуск беременной предоставляется с:

— 28 недель беременности

+ 30 недель беременности

— 32 недели беременности

— с момента взятия на учет по беременности

— нет правильного ответа

49. Максимальное повышение ОЦК при беременности происходит:

— в 1-ом триместре

— в начале 2-ого триместра

+ в конце 2-ого триместра

— в начале 3-его триместра

— в конце 3-его триместра

50. Плацента синтезирует все гормоны, кроме:

— эстрогены

— хориогонин

— прогестерон

+ фолликулостимулирующий гормон

— плацентарный лактоген

51. Нормальными величинами концентрации билирубина в сыворотке пуповинной крови новорожденного считают:

— 25 — 35 мк/моль/л

+ 36-50 мк/моль/л

— 51 — 65 мк/моль/л

— 66 — 100 мк/моль/л

— нет правильного ответа

52. В задачу влагалищного исследования у беременной не входит:

— определение целостности плодного пузыря

+ оценка состояния плода

— оценка состояния шейки матки

— определение предлежащей части

— оценка размеров таза

53. Биологическая зрелость шейки матки характеризуется:

— размягчением

— укорочением

— расположением по проводной оси таза

— цервикальный канал пропускает 1 поперечный палец за внутренний зев

+ всем выше перечисленным

54. У первородящих раскрытие шейки матки начинается:

— с наружного зева

+ с внутреннего зева

— одновременно с наружного и внутреннего зева

— все ответы правильные

— нет правильного ответа

55. Показателем начала второго периода родов является:

— опускание предлежащей части в малый таз

— появление потуг

— внутренний поворот головки

+ полное раскрытие шейки матки

— рождение плода

56. Влагалищное исследование в родах производится:

— при поступлении роженицы в стационар

— перед назначением родостимуляции

— при появлении кровянистых выделений

— при излитии околоплодных вод

+ при всех вышеуказанных ситуациях

57. Роженица находится в третьем периоде родов. Роды произошли 10 минут назад, масса плода 3200,0. Кровотечения нет, признаки отде­ления плаценты положительные. Акушерская тактика:

— ждать самостоятельного рождения последа

+ взять за зажим, наложенный на пуповину и попросить роженицу потужиться

— произвести ручное выделение последа

— выделить послед наружными приемами

— лед на низ живота

58. Для биомеханизма родов при заднем виде затылочного предлежания не характерно:

— 5 моментов

— проводная точка — середина сагитального шва

— имеется две точки фиксации

+ рождается большим косым размером

— нет правильного ответа

59. Формированию разгибательных вставлений способствуют:

— анатомически узкий таз

— многоводие

— нарушение тонуса матки

— нарушение тонуса плода

+ все выше перечисленное

60. У роженицы при влагалищном исследовании найдено: открытие шейки матки 4 см, плодный пузырь цел. Предлежит головка. Стреловидный шов в правом косом размере, большой родничок слева у лона, малый родничок справа у крестца выше большого. Диагноз:

— 1-ый период родов. Задний вид, затылочное вставление.

— 2-ой период родов. Задний вид, затылочное вставление.

+ 1-ый период родов. Переднеголовное вставление.

— 1-ый период родов. Передний вид, затылочное вставление.

— нет правильного ответа

61. У роженицы с нормальными размерами таза и предполагаемой массой плода 3000 г при влагалищном исследовании обнаружено: открытие шейки матки 7 см, плодного пузыря нет. Определяется нос, рот, подбородок. Лицевая линия в левом косом размере, подбородок справа у симфиза. Акушерская тактика по ведению родов:

— произвести кесарево сечение

— наложить акушерские щипцы

— произвести наружно-внутренний поворот

+ вести консервативно через естественные родовые пути

— нет правильного ответа

62. Во время влагалищного исследования при лобном предлежании пальпируется все, кроме:

— передний угол большого родничка

— лоб

+ рот

— надбровные дуги

— переносица

63. На 7-ые сутки после родов лохии должны быть:

— кровянистые

— серозно-кровянистые

+ серозные

-слизистые

— нет правильного ответа

64. Инволюция матки замедляется:

— при анемии

— при многоплодии

— при крупном плоде

— после гестоза

+ при всем выше перечисленном

65. В классификации тазовых предлежаний выделяют варианты, кроме:

— чистое ягодичное

— коленное

— смешанное — ягодично-ножное

+ центральное

— ножное

66. При чисто-ягодичном предлежаний во время влагалищного исследования пальпируется:

— ножки

— ножки и ягодицы

+ ягодицы

— все ответы правильные

— нет правильного ответа

67. К пособию по Цовьянову 1 при чисто-ягодичном предлежании присту­пают с момента:

+ рождения ягодиц

— рождения до пупочного кольца

— рождения до нижнего угла лопаток

— рождения плечевого пояса

— нет правильного ответа

68. Для обезболивания родов не применяется:

— промедол

— ГОМК

— лидокаин

+ арфонад

— закись азота

69. Продольным называется положение, при котором ось плода:

— находится под прямым углом к продольной оси матки

— находится под острым углом к оси матки

+ совпадает с длинником матки

— находится под тупым углом к оси матки

— нет правильного ответа

70. Позиция плода при поперечном положении определяется по располо­жению:

— спинки

+ головки

— мелких частей

— тазового конца

— нет правильного ответа

Изменения в организме женщины после родов

Нормальный послеродовой период продолжается около 6-8 недель.

Первые 2-4 часа после нормальных родов (ранний послеродовый период) женщина находится в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием молодой мамы: ее пульсом, артериальным давлением, постоянно контролирует состояние матки (определяет ее консистенцию, высоту стояния дна, следит за степенью кровопотери). В раннем послеродовом периоде производит осмотр мягких родовых путей и шейки матки с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают.

Спустя 2-4 часа родильницу на каталке перевозят в физиологическое послеродовое отделение. Через некоторое время к ней могут привезти ребенка — совместное пребывание мамы и малыша в настоящее время считается более целесообразным.

Сразу после родов

После родов женщина обычно чувствует себя утомленной и нуждается в отдыхе. Температура тела должна быть нормальная, однократное повышение температуры может наблюдаться на 3-4-й день в результате нагрубания молочных желез. Аппетит чаще отсутствует или снижен. Как правило, наблюдается задержка стула.

Обычно здоровую женщину поднимают через несколько часов после родов и просят опорожнить мочевой пузырь. В случае задержки мочеиспускания выводят мочу катетером. При отсутствии самостоятельного стула на 3-е сутки после родов женщине назначают слабительное или ставят клизму.

Состояние матки. Выделения из половых путей

Наибольшим изменениям в послеродовой период подвергается матка. Выполнив свою основную функцию — выносив ребенка, матка со временем возвращается к прежним размерам. Непосредственно после родов внутренняя поверхность матки больше похожа на открытую рану с обильным секретом.

Заживление происходит постепенно, соответственно изменяются и характер выделений (лохий):

• в течение первых 5 суток после родов лохии обильные кровянистые;
• с 6-го по 10-й день — обильные коричневые;
• с 11-го по 15-й день — умеренные желтоватые;
• с 16-го по 20-й день — скудные беловатые;
• с 3-й недели лохии становятся слизистыми.

Первые дни для улучшения оттока лохий лучше лежать на животе, периодически укладывать на живот грелку со льдом.

Для того, чтобы точнее оценить состояние и размеры матки (насколько хорошо она сократилась), определить наличие в ней сгустков, остатков плаценты, провести раннюю диагностику осложнений — перед выпиской обязательно проводится ультразвуковое исследование (УЗИ).

Молочные железы

В первые сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво — густую желтоватую жидкость, чрезвычайно полезную для новорожденного. Поэтому рекомендуется раннее (сразу после родов) прикладывание ребенка к груди. Акт сосания способствует эффективному сокращению матки у родильницы, а также оказывает стимулирующее действие на секрецию молока. Как правило, секреция молока начинается на 3-4-й день после родов (у некоторых молоко может появиться только на 5-6 сутки).

Молочные железы следует мыть теплой водой (без мыла — оно сильно высушивает кожу). Мытье под душем разрешено с первых суток, ванна — не ранее конца 3-й недели.

Выписка

Врач акушер-гинеколог должен ежедневно посещать молодую маму, измерять давление и пульс. Также он определяет характер и количество лохий, высоту стояния матки, состояние молочных желез.

При неосложненных родах, нормальном течении послеродового периода и отсутствия проблем со здоровьем у новорожденного женщину выписывают на 4-7-е сутки (в зависимости от тактики роддома).

Физиология послеродового периода

ФИЗИОЛОГИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

После рождения последа начинается послеродовой период (пуэрперий), который продолжается 6 нед и характеризуется обратным развитием (инволюцией) всех органов и систем, подвергшихся изменению в связи с беременностью и родами. Наиболее выраженные инволюционные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных изменений максимально выражен в первые 8–12 сут. Функция молочных желёз в послеродовом периоде достигает расцвета в связи с лактацией.

Обычно после первой беременности и родов остаются некоторые изменения, позволяющие установить факт бывшей беременности и родов (состояние промежности и влагалища, изменения формы шейки матки и наружного зева, «рубцы» беременности на коже).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Первые 2–4 ч после родов обозначают как ранний послеродовой период. По истечении этого времени начинается поздний послеродовый период.

Хронологическое деление на периоды весьма условно. Оно связано с тем, что осложнения, вызванные нарушением сократительной функции матки после родов и сопровождающиеся кровотечением, обычно развиваются в первые часы.

В ряде англоязычных изданий послеродовой период условно делят на: · немедленный послеродовой период, продолжающийся в течение 24 ч после родов. В эти сроки наиболее часто возникают осложнения, связанные с анестезиологическим пособием в родах или непосредственно с самими родами; · ранний послеродовый период, продолжающийся в течение 7 дней после родов; · поздний послеродовой период, продолжающийся 6 нед и завершающийся в основном полной инволюцией всех органов и систем родильницы.

АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ РОДИЛЬНИЦЫ

В послеродовом периоде происходят изменения в половых органах (матке, влагалище, яичниках, маточных трубах), на тазовом дне и в молочных железах, а также во всех системах организма (пищеварительной, кровообращения, мочеотделения, эндокринной и т.д.).

Половые органы. Наиболее значительные инволюционные изменения происходят в половых органах. После рождения последа матка значительно уменьшается в размерах изза резкого сокращения её мускулатуры. Тело матки имеет почти шаровидную форму, сохраняет большую подвижность за счёт понижения тонуса растянутого связочного аппарата. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом с надорванными краями и свисающего во влагалище. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Сразу после родов размер матки соответствует 20 нед беременности. Дно её пальпируется на 1–2 поперечных пальца ниже пупка. Через несколько часов восстанавливающийся тонус мышц тазового дна и влагалища смещает матку кверху. К концу первых суток дно матки пальпируется уже на уровне пупка. На 2–3 сут пуэрперия тело матки обычно находится в состоянии перегиба кпереди (anteversioflexio). На положение матки в малом тазу влияет и состояние соседних органов (мочевого пузыря, кишечника).

ВДМ, пальпируемая через переднюю брюшную стенку, часто не отражает реальных размеров этого органа. После рождения последа внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы маточных сосудов резко сужаются при сокращении мускулатуры матки. В них образуются тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. Цитоплазма части мышечных клеток подвергается жировому перерождению, а затем жировой дистрофии. Обратное развитие происходит также в межмышечной соединительной ткани. В первые дни инволюция матки происходит быстрыми темпами.

Темпы инволюции матки зависят от многих факторов. Наибольшее влияние на контрактильность матки оказывают паритет, степень растяжения во время беременности (масса плода, многоводие, многоплодие), грудное вскармливание с первых часов.

Реальные размеры матки и скорость её инволюции можно определить при УЗИ.

В процесс инволюции матки вовлечены мышечные клетки, межмышечная соединительная ткань и сосуды миометрия.

Заживление внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. В течение первых 3–4 дней полость матки остаётся стерильной.

Этому способствует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы образуют лохии.

Лохии (греч. Lochia — послеродовые отчищения) — послеродовые выделения (кровь, слизь, продукты распада мышечных клеток и децидуальная ткань). В течение 6 нед выделяется около 500–1500 мл лохий, pH их нейтральный или щелочной. В первые 2–3 дня лохии кровянистые, в их составе преобладают эритроциты (lochia rubra). На 3–4 сут лохии принимают кровянистосерозный вид. В их составе преобладают лейкоциты (lochia serosa). Спустя неделю после родов в маточном отделяемом появляются слизь, децидуальные клетки и клетки плоского эпителия, а эритроциты почти исчезают (lochia alba). При физиологическом течении послеродового периода лохии имеют своеобразный прелый запах, их выделение обычно прекращается через 5–6 нед.

Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки). Полностью эндометрий восстанавливается через 6 нед после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 нед.

Инволюция шейки матки происходит медленнее. Раньше других отделов сокращается и формируется внутренний зев.

Это связано с сокращением циркулярных мышечных волокон. Через 3 сут внутренний зев пропускает один палец.

Формирование шеечного канала заканчивается к 10 дню. К этому времени полностью закрывается внутренний зев.

Наружный зев смыкается к концу 3 нед и принимает щелевидную форму. Эпителизация влагалищной порции шейки матки продолжается в течение 6 нед после родов. Разрывы шейки матки — нередкое осложнение родов, на их месте могут образоваться рубцы, которые могут вызвать деформацию шейки.

В течение трёх недель после родов стенки влагалища остаются отёчными, просвет его расширен. Примерно через 3 нед мышечные стенки влагалища приобретают прежний тонус. У кормящих женщин изза дефицита эстрогенов слизистая оболочка влагалища истончается, понижается секреция желёз, что ведет к сухости слизистой оболочки.

Первые дни после родов мышцы промежности сокращаются вяло, в дальнейшем сокращение их протекает интенсивнее. К 10–12 дню тонус промежности восстанавливается, но зачастую не полностью. Травмы промежности во время родов способствуют развитию пролапса гениталий. Инволюция мышц передней брюшной стенки продолжается в среднем 4–6 нед.

В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс жёлтого тела и начинается созревание фолликулов.

Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления грудью. У некормящих женщин менструация восстанавливается через 6–8 нед после родов. Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуляторного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляция не происходит и жёлтое тело не образуется.

В эндометрии происходят процессы пролиферации. В дальнейшем овуляторные циклы восстанавливаются. Сроки появления первой овуляции различны, но они напрямую зависят от грудного вскармливания. Примерно у 10–15% некормящих женщин овуляция происходит через 6 нед после родов, ещё у 30% — через 12 недель. Самый ранний срок овуляции, описанный в литературе, наступил через 33 дня после родов. Если женщина кормит грудью и у неё нет менструации, овуляция до 10 нед бывает редко. Примерно у 20% женщин овуляция происходит через 6 мес после родов. Сроки появления овуляции зависят от количества кормлений в день и введения прикорма (формула подавления).

Функция молочных желёз после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани.

Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам. Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий и регулируется нервной системой и лактогенным (пролактин) гормоном аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников. Мощный рефлекс реализуется при акте сосания.

Первое прикладывание новорождённого к груди матери запускает механизм лактации. Суть лактации определяется двумя основными процессами: секрецией молока в железе под влиянием пролактина и опорожнением железы под влиянием окситоцина.

Не существует медикаментозных средств, стимулирующих лактацию, так как секреция пролактина находится в зависимости от опорожнения молочной железы. Не синтезированы аналоги пролактина. Поэтому единственный способ запуска и сохранения лактации — сосание.

Вырабатывающийся при этом окситоцин усиливает сокращения гладкой мускулатуры миометрия, снижая кровопотерю, ускоряя отделение плаценты и рождение последа, а также обеспечивает оптимальные темпы инволюции матки. Ребёнок получает первые капли молозива, содержащие концентрат иммуноглобулинов, в том числе АТ к общим для него с матерью инфекционным агентам. Лактофлора с зоны ареолы попадает в основной локус формирования биоценоза организма — кишечник ребёнка, обеспечивая физиологическую контаминацию микрофлоры.

В первые сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво (colostrum). Предварительное питание ребенка молозивом имеет большое значение, т.к. подготавливает его ЖКТ к усвоению «зрелого» молока.

Молозиво — густая желтоватая жидкость, имеющая щелочную реакцию. Оно содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками (9%) и минералами (0,5%), но беднее углеводами (4,5%), количество жиров практически одинаково (3,5–4%). Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает адаптацию организма новорождённого в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке белка, связывающего железо (лактоферрина), который необходим для становления кроветворения новорождённого. В нем высоко содержание иммуноглобулинов, гормонов (особенно кортикостероидов), ферментов. Это очень важно, т.к. в первые дни жизни новорождённого функции ряда органов и систем еще незрелы и иммунитет находится в стадии становления. Молоко приобретает постоянный состав ко 2– 3 нед пуэрперия, его называют «зрелым» молоком. Женское молоко имеет щелочную реакцию, удельный вес 1026– 1036 и содержит 88% воды, 1,1% белка, 7,3% сахара, 3,4% жиров, 0,1% минералов. В нём имеются вещества, необходимые для удовлетворения всех потребностей новорождённого.

Сердечнососудистая система. Несмотря на кровопотерю, которая при родах не должна превышать 0,5% от массы тела (300–400 мл), после родов возрастает ударный объём сердца. Минутный объём сердца сразу же после родов возрастает примерно на 80%. Это связано с выключением плацентарного кровотока, возврата внесосудистой жидкости в кровоток и увеличением венозного возврата. ЧСС уменьшается, сердечный выброс незначительно повышается, а через две недели после родов возвращается к норме. Гемодинамика в послеродовом периоде зависит от возраста женщины, способа родоразрешения, обезболивания родов, кровопотери, активности родильницы.

Нормализация ОЦК происходит через 3 нед после родов. Изменения в гемодинамике одинаковы у кормящих и некормящих женщин.

Уже во время родов наблюдают снижение концентрации фибриногена, продолжающееся в послеродовом периоде.

Минимальное значение наблюдают в первые сутки послеродового периода. На 3–5 день концентрация фибриногена достигает дородовых значений, а через 7–10 дней — её значений до беременности. Фибринолитическая активность плазмы сразу после родов увеличивается, существенно повышается синтез фибрина. В родах и в раннем послеродовом периоде отмечают повышение количества лейкоцитов. В первые часы после родов количество лейкоцитов может достигать 25 000 мл, в лейкоцитарной формуле преобладают гранулоциты. Механизм повышения количества лейкоцитов до конца не изучен. Возможно, это связано с родовым стрессом. Уровень железа сыворотки крови снижается перед родами и достигает нормальной концентрации через 2 нед после родов. Количество эритроцитов на 15–20% больше, чем до беременности.

Мочевыводящая система. Мочевой пузырь во время родов испытывает сдавление головкой плода, поэтому в первые часы после родов слизистая оболочка мочевого пузыря отёчна. Перерастяжение и неполное опорожнение мочевого пузыря во время родов сопровождаются снижением его тонуса и, как следствие, задержкой мочи в первые сутки послеродового периода. Послеродовая гипотония мочевого пузыря может быть обусловлена и проводниковой анестезией (эпидуральная анестезия). Частота патологических состояний мочевого пузыря возрастает по мере увеличения массы плода и зависит от продолжительности родов. У большинства родильниц в течение 6 нед после родов имеется расширение мочеточников и почечных лоханок, что служит фактором риска развития инфекции мочевыводящих путей. Почечный кровоток и реабсорбция в канальцах возвращаются к исходному уровню через 6 нед после родов.

Пищеварительная система. В ближайшие недели после родов обычно восстанавливается сниженная моторика ЖКТ.

Возвращается к исходному уровню синтез белков в печени и показатели их уровня в крови.

Дыхательная система. Жизненная ёмкость легких быстро изменяется по сравнению с беременностью. Остаточный объём увеличивается, а жизненная ёмкость и объём вдоха уменьшаются. Также уменьшается потребление кислорода. Нормализация потребления кислорода зависит от степени анемизации, психологических факторов, лактации.

Обмен веществ, баланс жидкости и электролитов. В послеродовом периоде, в отличие от беременности, при соблюдении диеты отмечают снижение содержания в крови всех видов жирных кислот. Концентрация холестерола и триглициридов достигает исходного уровня через 6–7 нед. Лактация не влияет на жировой обмен.

На 2–3 день послеродового периода концентрация глюкозы снижается (по сравнению с показателями во время беременности и родов), следовательно, снижается потребность в инсулине у больных СД. Для исключения ошибок подбор адекватной дозы инсулина, в зависимости от уровня глюкозы крови, можно осуществить не ранее 7 дней после родов.

Снижение массы тела в общей сложности на 4 кг во время пуэрперия и в последующие 6 мес после родов связано с уменьшением жидкости и электролитов, накопленных во время беременности. Грудное вскармливание практически не влияет на нормализацию массы тела после родов. Общая потеря жидкости составляет 2 л за первые 7 дней и еще около 1,5 литров за последующие 5 нед пуэрперия. Экскреция жидкости происходит в основном за счёт межклеточной жидкости. По сравнению с беременностью происходит увеличение концентрации анионов и катионов, кроме ионов натрия. В крови увеличивается содержание альдостерона и снижается содержание прогестерона, что также способствует выведению натрия. Разрушение клеток в результате инволюции способствует высвобождению из них ионов калия. В результате снижения концентрации ионов натрия изменяется баланс буферных систем крови с преобладанием бикарбонатной.

Тест по акушерству с ответами по теме ‘Нормальный послеродовый период’

Тест по акушерству с ответами по теме ‘Нормальный послеродовый период’ — Gee Test
наверх

1. Родовые пути. Плод как объект родов2. Биомеханизм родов3. Диспансеризация беременных и их обследование в ЖК4. Клиническое течение родов5. Токсикозы6. Нормальный послеродовый период7. Кровотечения во время беременности8. Кровотечения в III и раннем послеродовом периодах9. Акушерский травматизм10. Акушерские операции11. Беременность и роды при С/С заболеваниях12. Неправильные положения и предлежания плода13. Аномалии родовой деятельности14. Узкий таз15. Патология новорожденных16. Послеродовые гнойно-септические заболевания17. Искусственный аборт18. Переношенная беременность19. Заболевания почек и беременность20. Невынашивание беременности21. Эмболия околоплодными водами22. Сахарный диабет и беременность

• 1. 3O минут
• 2. 6O минут
• 3. 9O минут
• 4. 12O минут
• 5. 18O минут

• 1. острой сердечной недостаточности
• 2. гипотонического кровотечения
• 3. инфекционно-токсического шока
• 4. острой дыхательной недостаточности
• 5. эклампсии

• 1. 1-2 недель
• 2. 9-1O дней
• 3. 12-14 дней
• 4. 3-4 дней
• 5. 1-2 дней

• 1. белый цвет
• 2. кислая реакция
• 3. низкое содержание иммуноглобулинов
• 4. более низкое содержание белков и жиров, чем в зрелом молоке
• 5. содержание специфических клеток с жировыми включениями

• 1. во время беременности
• 2. на 1-2 сутки послеродового периода
• 3. на 2-3 сутки послеродового периода
• 4. на 4-5 сутки послеродового периода
• 5. на 5-6 сутки послеродового периода

• 1. через 6 часов после родов
• 2. через 12 часов после родов
• 3. в конце 1-ых суток послеродового периода
• 4. на 2-3 сутки послеродового периода
• 5. на 5-6 сутки послеродового периода

• 1. эстрогенами
• 2. прогестероном
• 3. окситоцином
• 4. пролактином
• 5. лютеонизирующим гормоном

• 1. эстрогенами
• 2. прогестероном
• 3. окситоцином
• 4. лютеонизирующим гормоном
• 5. пролактином

• 1. удельный вес 1O26-1O36
• 2. белый цвет
• 3. богато углеводами
• 4. содержит белков больше, чем молозиво
• 5. щелочная реакция

• 1. на уровне пупка
• 2. на 2 поперечных пальца выше пупка
• 3. на 3 поперечных пальца ниже пупка
• 4. на середине расстояния между пупком и симфизом
• 5. на 3 поперечных пальца выше пупка

• 1. на уровне пупка
• 2. на 1 поперечный палец ниже пупка
• 3. на 1 поперечный палец выше пупка
• 4. на 3 поперечных пальца ниже пупка
• 5. на 3 поперечных пальца выше верхнего края лонного сочленения

• 1. на 1 поперечный палец ниже пупка
• 2. на 2 поперечных пальца ниже пупка
• 3. на 1 поперечный палец выше лонного сочленения
• 4. на 3 поперечных пальца ниже пупка
• 5. на середине расстояния между пупком и лонного сочленения

• 1. на уровне пупка
• 2. на 3 поперечных пальца ниже пупка
• 3. на 3 поперечных пальца выше лонного сочленения
• 4. на 1 поперечный палец ниже пупка
• 5. на середине расстояния между пупком и лонного сочленения

• 1. 5O-8O г
• 2. 15O-2OO г
• 3. 3OO-5OO г
• 4. около 1OOO г
• 5. около 2OOO г

• 1. на 2O%
• 2. на 35%
• 3. на 4O%
• 4. на 5O%
• 5. на 7O%

• 1. почти в 2 раза
• 2. почти в 4 раза
• 3. почти в 5 раз
• 4. почти в 2O раз
• 5. почти в 6O раз

• 1. к 3 суткам
• 2. к 1O суткам
• 3. к 3O суткам
• 4. к 21 суткам
• 5. к концу послеродового периода

• 1. через 2 часа после родов
• 2. через 6 часов после родов
• 3. через 24 часа после родов
• 4. через 36 часов после родов
• 5. через 48 часов после родов

• 1. 1-х суток
• 2. 2-ых суток
• 3. 3-ей недели
• 4. 1-го месяца
• 5. 6-8 недели

• 1. сукровичные в умеренном количестве
• 2. кровянисто-серозные, обильные
• 3. серозные в умеренном количестве
• 4. кровянистые в умеренном количестве
• 5. кровянистые, обильные

• 1. по количеству лохий
• 2. по общему состоянию родильницы
• 3. по данным влагалищного исследования
• 4. по размерам и консистенции матки, характеру и количеству лохий
• 5. по состоянию наружного зева цервикального канала

• 1. кровянистые
• 2. серозно-кровянистые
• 3. серозные
• 4. слизистые
• 5. кровянисто-серозные

• 1. кровянисто-серозные
• 2. серозно-кровянистые
• 3. серозные
• 4. слизистые
• 5. отсуствуют

• 1. кровянистые
• 2. серозно-кровянистые
• 3. серозные
• 4. слизистые
• 5. отсутствуют

• 1. кровянистые
• 2. серозно-кровянистые
• 3. серозные
• 4. слизистые
• 5. отсутствуют

• 1. 1-ой недели
• 2. 2-ой недели
• 3. 3-ей недели
• 4. 1-го месяца
• 5. 5-6 недели

• 1. для нормального течения послеродового периода
• 2. для лохиометры
• 3. для метроэндометрита
• 4. для метротромбофлебита
• 5. для субинволюции матки

• 1. на 1O-15 день
• 2. на 2-3 неделе
• 3. на 4-5 неделе
• 4. на 6-8 неделе
• 5. на 8-1O неделе

• 1. уменьшением ее массы
• 2. увеличением ее подвижности
• 3. прогрессирующим тромбозом вен таза
• 4. усилением кровотока в маточных сосудах
• 5. формированием нижнего сегмента

• 1. на 1-ой неделе послеродового периода
• 2. на 2-ой неделе послеродового периода
• 3. на 6-8 неделе послеродового периода
• 4. на 3-ей неделе послеродового периода
• 5. на 4-ой неделе послеродового периода

• 1. на 1-2 сутки после родов
• 2. к концу 1 недели
• 3. на 8-9 сутки после родов
• 4. на 1O-11 сутки после родов
• 5. к концу 3 недели

• 1. кисть руки
• 2. 4 пальца
• 3. 2 пальца
• 4. 1 палец
• 5. кончик пальца

• 1. 1%
• 2. 2%
• 3. 3%
• 4. 6%
• 5. 12%

• 1. 1OO (мл)
• 2. 7O (мл)
• 3. 5 * число дней жизни (мл)
• 4. 1O * число дней жизни (мл)
• 5. 5O (мл)

• 1. с перенесенным нервным и психическим напряжением
• 2. с становлением лактации
• 3. с тромбофлебитом вен таза
• 4. с особенностью гормонального фона
• 5. с лохиометрой

• 1. витамин В12, хинин, фурадонин, аскорутин, антибиотики — по показаниям
• 2. гемодез, полидез, эуфиллин
• 3. витамины группы В,С, внутривенно капельно метроджил
• 4. окситоцин, метилэргометрин, сульфаниламидные препараты
• 5. пирогенал,трихопол

• 1. к 1-ой неделе послеродового периода
• 2. к 2-ой неделе послеродового периода
• 3. к 3-ей неделе послеродового периода
• 4. к 4-ой неделе послеродового периода
• 5. к концу послеродового периода

• 1. субинволюцией матки
• 2. лохиометрой
• 3. гематометрой
• 4. эндометритом
• 5. метроэндометритом

• 1. гипертонус матки
• 2. тромбоз вен матки
• 3. тромбоз вен таза
• 4. дистракция
• 5. спазм шейки матки

• 1. начинается сразу после родов
• 2. является ведущим механизмом прекращения кровотечения в течение первого часа послеродового периода
• 3. стимулируется при кормлении грудью
• 4. в норме сопровождается тромбофлебитом вен таза
• 5. не оказывает влияния на ее инволюцию

• 1. 5-7 дней
• 2. 1O-14 дней
• 3. 3-4 недели
• 4. 6-8 недель
• 5. 2-3 недели

• 1. родильницы после оперативного родоразрешения
• 2. инфицированные родильницы
• 3. родильницы, имеющие швы на промежности
• 4. родильницы группы повышенного риска гнойно-септических осложнений
• 5. родильницы после патологических родов

• 1. через 4 недели
• 2. через 6-8 недель
• 3. через 2-3 недели
• 4. через 1O-12 дней
• 5. через 2-3 дня

• 1. 76 дней
• 2. 36 дней
• 3. 5O дней
• 4. 56 дней
• 5. 7O дней

• 1. 76 дней
• 2. 7O дней
• 3. 56 дней
• 4. 5O дней
• 5. 36 дней

1. Родовые пути. Плод как объект родов2. Биомеханизм родов3. Диспансеризация беременных и их обследование в ЖК4. Клиническое течение родов5. Токсикозы6. Нормальный послеродовый период7. Кровотечения во время беременности8. Кровотечения в III и раннем послеродовом периодах9. Акушерский травматизм10. Акушерские операции11. Беременность и роды при С/С заболеваниях12. Неправильные положения и предлежания плода13. Аномалии родовой деятельности14. Узкий таз15. Патология новорожденных16. Послеродовые гнойно-септические заболевания17. Искусственный аборт18. Переношенная беременность19. Заболевания почек и беременность20. Невынашивание беременности21. Эмболия околоплодными водами22. Сахарный диабет и беременность

Физиология и патология послеродового периода

Физиология и патология послеродового периода

 

ФИЗИОЛОГИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Послеродовый или пуэрперальный период — период, начинающийся после рождения последа и продолжающийся 6-8 недель.

Временной промежуток в 2 часа после родов называют ранним послеродовым периодом.

В послеродовом периоде в организме родильницы происходят интенсивные процессы морфофункциональной перестройки, направленные на обратное развитие (инволюция) тех изменений в различных органах и системах женщины, которые возникли в связи с беременностью и родами. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета в послеродовом периоде.

Наиболее выраженные инволюционные процессы происходят в органах репродуктивной системы, особенно в матке в первые 8-12 дней.

 

Физиология и патология послеродового периода

ИНВОЛЮЦИЯ В ПОЛОВОЙ СИСТЕМЕ

Матка.

Темп инволюционных процессов в матке максимально выражен в первые 8-12 дней.
Сразу после рождения последа матка значительно уменьшается в размерах за счет резкого сокращения ее мускулатуры.

Тело матки принимает шаровидную форму, несколько сплющенную в передне-заднем направлении, дно находится на 12-15 см выше лона, длина полости (от наружного зева до дна) достигает 15-16 см. Толщина стенки матки в области дна 4-5 см, в области перешейка – 0,5 см. Ширина тела матки на уровне трубных маточных углов составляет 12 см.

Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка. Наружный зев с надорванными краями свисает во влагалище, ширина внутреннего зева составляет 10-12 см. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки руку акушера. Масса матки составляет 1000 г.
Вся внутренняя поверхность матки представляет собой раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки.

Просветы разорванных сосудов этой области сжимаются благодаря тоническому сокращению мускулатуры матки и тромбируются. Таким образом, в первые часы послеродового периода изменения в матке направлены на остановку кровотечения.

В течение первых 10-12 дней уровень стояния дна матки каждые сутки понижается на 2 см:

в первые сутки после родов дно матки находится на уровне пупка, на 7-й день − на уровне лона.

Масса маткик концу 1-й недели снижается до 500 г, к концу 2-ой – до 350 г, к концу 3-ей – до 250 г. К концу послеродового периода масса матки составляет 50 г, то есть столько же, сколько до беременности. Длина ее уменьшается до 8-9 см, ширина в области дна – до 5 см.

Уменьшение размера и массы матки происходит в результате тонического сокращения ее мускулатуры, сдавления и частичной облитерации кровеносных и лимфатических сосудов, нарушения питания мышечных клеток и элементов соединительной ткани. Цитоплазма части мышечных клеток подвергается жировому перерождению, а вновь образующиеся мышечные клетки – жировой дистрофии и резорбции. Значительная часть сосудов межмышечной соединительной ткани облитерируется и превращается в соединительнотканные тяжи. В послеродовом периоде в матке происходит чрезвычайно интенсивная резорбция коллагена, в которой активно участвуют гладкомышечные клетки, секретирующие в межклеточное пространство протеиназы и коллагеназу. Макрофаги и фибробласты участвуют в процессе резорбции посредством фагоцитоза и лизиса. В результате происходит уменьшение размеров миоцитов, гибель клеток и снижение их количества, что обеспечивает инволюцию матки. Благодаря этим изменениями исчезают гипертрофия и гиперплазия миометрия, свойственная беременности.

Формирование шейки матки происходит также достаточно быстро. Раньше других отделов матки начинает сокращаться внутренний маточный зев. Через 10-12 часов он определяется в виде толстой каймы. Через 24 часа после родов внутренний зев проходим только для двух пальцев, через 3 дня – для одного. К 10-му дню полностью формируется канал шейки матки, но наружный зев пропускает еще кончик пальца. Полностью наружный зев смыкается к концу 3-ей недели послеродового периода и приобретает щелевидную форму из-за боковых надрывов шейки в родах.

Инволюция матки может замедляться у многорожавших женщин, ослабленных, возрастных первородящих, у женщин с осложненным течением беременности и родов, при крупном плоде, многоводии, многоплодии, присоединении воспалительного процесса и др. У кормящих грудью родильниц матка сокращается быстрее.

Матка в первые дни после родов сохраняет большую подвижность, что объясняется растяжением и снижением тонуса ее связочного аппарата. Она легко смещается в стороны при изменении положения тела родильницы и вверх, особенно при переполнении мочевого пузыря. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3-ей недели послеродового периода.

Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. Этому способствуют протеолитические ферменты и биологически активные вещества, образующиеся при распаде лейкоцитов и микроорганизмов.

В течение 3-х дней поверхностный слой децидуальной оболочки некротизируется, отторгается и выделяется из матки. При гистероскопии уже на пятые сутки видны отдельные участки эндометрия с сетью просвечивающихся сосудов. После отторжения децидуальной оболочки источником регенерации слизистой являются остатки желез и строма базального слоя эндометрия. Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается к 9-10 дню послеродового периода. Эпителизация плацентарной площадки завершается к концу 2-3-й недели и происходит за счет роста эндометрия с соседних с ней участков и желез в области плацентарной площадки. Полностью эндометрий восстанавливается к 6-8 неделе послеродового периода.

В первые 3-4 дня послеродового периода при его неосложненном течении полость матки остается стерильной, благодаря фагоцитозу и внеклеточному протеолизу. Протеолитические ферменты и антитоксины уничтожают бактерии и нейтрализуют токсины.

С первых часов послеродового периода в мышечном слое матки обнаруживается мелкоклеточная лимфоцитарная инфильтрация, которая препятствует проникновению бактерий в ткани. Грануляционный вал, образующийся в субэпителиальном слое стенки матки к 3-4 суткам пуэрперия, исчезает по мере завершения инволюционных процессов в матке.

Отторгающиеся из полости матки обрывки децидудальной оболочки, тканевой детрит, элементы крови представляют собой послеродовые выделения –лохии.

Они имеют своеобразный прелый запах, нейтральную или щелочную среду. Характер лохий на протяжении послеродового периода меняется

В первые дни лохии содержат примесь крови и имеют ярко-красный цвет (lochia rubra). С 3-го дня их цвет становится буровато-красным с коричневым оттенком (lochia fusca). С 7-го дня из-за обилия лейкоцитов лохии становятся желтовато-белыми (lochia serosa), а с 10-го дня – светлыми, жидкими, без примеси крови (lochia alba). Количество лохий в первые 8 дней послеродового периода достигает 500-1000 мл. К 3-ей неделе они становятся скудными и содержат примесь слизи из цервикального канала, а на 5-6-й неделе выделения из матки прекращаются.

При нарушении инволюции матки выделение лохий затягивается, их характер не соответствует дню послеродового периода (долго сохраняется примесь крови), что может быть признаком начавшегося воспалительного процесса. Перегиб матки или закупорка внутреннего зева могут привести к скоплению лохий в полости матки – лохиометре.

После родов в составе микрофлоры родовых путей происходят значительные изменения. Это связано со сдвигом рН содержимого влагалища до нейтральной или щелочной реакции из-за большого количества некротизированных фрагментов тканей и элементов крови в лохиях. Снижается общее количество лактобацилл. В шейке матки на 3-й день после родов возрастает число анаэробов и факультативных микроорганизмов (бактероиды, эшерихии, протей, клебсиелы и др.). На 3-5 сутки микрофлора кожи промежности представлена условно-патогенными микроорганизмами (эпидермальный и золотистый стафилококк, энтерококк, протей, дрожжеподобные грибы Candida и др.). При неосложненном течении послеродового периода популяция лактобацилл восстанавливается, а количество условно-патогенной микрофлоры снижается в течение 2-3 недель.

Маточные трубы во время беременности и родов за счет усиленного кровенаполнения и отека удлинены и утолщены. После родов в течение 2 недель гиперемия и отек постепенно исчезают. Трубы вместе с маткой опускаются в полость малого таза и к 10-му дню принимают обычное горизонтальное положение.

В яичникахпосле родов заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. Первый цикл обычно бывает ановуляторный: фолликул растет, созревает, но не овулирует, а подвергается атрезии, что сопровождается падением уровня эстрогенов. В ответ на это наступает отторжение слизистой оболочки матки, появляются менструальноподобные выделения. В дальнейшем восстанавливаются овуляторные циклы.

Восстановление менструаций и детородной функции – процесс индивидуальный. У большинства кормящих грудью женщин под влиянием высоких концентраций пролактина, оказывающего ингибирующее действие не только на гонадотропную функцию гипофиза, но и на функцию яичников, менструации отсутствуют в течение нескольких месяцев или всего времени кормления ребенка грудью. У 55-60% некормящих женщин менструальная и детородная функции восстанавливаются к концу послеродового периода (на 6-8-й неделе после родов). Однако у некоторых женщин возможно восстановление овуляции и наступление беременности даже во время лактации.

Влагалище сразу после родов широко раскрыто, нижние отделы его стенок выдаются в зияющую половую щель. Стенки влагалища отечны, сине-багрового цвета. На их поверхности обнаруживаются трещины, ссадины. Поперечная складчатость у первородящих женщин хорошо выражена. В послеродовом периоде отечность и гиперемия исчезают, ссадины и надрывы заживают к 7-8 дню. Стенки влагалища, благодаря их эластичности, сокращаются, объем влагалища уменьшается, но все же оно остается более широким, а складчатость менее выраженной, чем до беременности и родов. Половая щель смыкается, но не полностью. Девственная плева представлена в виде сосочков (caruncula myrtiformis).

Тонус мышц тазового дна и передней брюшной стенки постепенно восстанавливается к 6-й неделе после родов. Иногда остается некоторое расхождение прямых мышц живота, особенно у повторнородящих женщин. Рубцы беременности на коже (striae gravidarum) уменьшаются и становятся беловатыми.

Процесс восстановления мышц тазового дна может нарушаться при наличии разрывов промежности, неправильном наложении швов или плохом их заживлении. В дальнейшем это способствует опусканию стенок влагалища и матки.

 

Становление лактации происходит постепенно, начиная со 2-3-го дня, и завершается к 15-20-му дню послеродового периода. В первые 2-3 дня из сосков выделяется молозиво; с 4-5-х суток образуется переходное молоко, а со 2-3-ей недели после родов – зрелое молоко, имеющее постоянный состав.

Быстрое увеличение объема молока и переполнение грудных желез у некоторых женщин вызывает чувство распирания и нагрубания. Нарушение оттока молока может привести к лактостазу. Обычно этих явлений не наблюдается у матерей, прикладывающих к груди детей сразу после родов.

Молозивопредставляет собой густую желтоватую жидкость со щелочной реакцией. Цвет молозива зависит от окраски входящего в него жира, богатого каротиноидами. Жир находится в эмульгированном состоянии. Молозиво содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков.

Молозивные тельца представляют собой большие, округлые, иногда неправильной формы клетки с бледноокрашивающимся ядром и многочисленными жировыми включениями. Предполагается, что молозивные тельца – это лейкоциты, содержащие фагоцитированные капельки эмульгированного жира, или, возможно, эпителиальные клетки в состоянии жирового перерождения. Среди лейкоцитов встречаются сегментоядерные лейкоциты, Т- и В-лимфоциты, играющие большую роль в формировании местного иммунитета новорожденного. Молочные шарики – это форменные элементы неправильной формы (полулуния и клетки с шапками).

Молозиво богаче зрелого молока белками, жирами и минеральными веществами, но беднее углеводами. Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, по-видимому, облегчает адаптацию организма новорожденного в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком.

Высокому содержанию белка в молозиве соответствует высокая концентрация в нем ингибиторов протеиназ. Они предохраняют от переваривания антитела, обеспечивающие иммунную защиту новорожденного. Среди антител в молозиве высоко содержание иммуноглобулинов классов А, М, G и D.

В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке, гормонов (особенно стероидных), ферментов (лизоцима), олеиновой и линолевой кислот, фосфолипидов, лактоферрина, необходимого для становления кроветворения новорожденного. Калорийность молозива в два раза выше калорийности молока. Объем молозива в первые три дня после родов составляет 10-100 мл.

Переходное молоко характеризуется постепенным уменьшением содержания в нем белков, жиров, минеральных веществ и увеличением концентрации углеводов. Объем его ко 2-ой неделе послеродового периода достигает 750 мл.

Зрелое молокоявляется по своему составу оптимальным для новорожденного и грудного ребенка.

Белки зрелого молока высокодисперсны, легко перевариваются и усваиваются. Главными белками считаются лактальбумин, лактоглобулин и казеин. В молоке содержатся жизненно важные свободные аминокислоты, в том числе незаменимые (гистамин, таурин). Таурин необходим для усвоения жиров и развития ЦНС. Жиры являются для ребенка главным источником энергии. В женском молоке преобладают триглицериды, которые легко усваиваются и имеют высокую питательную ценность. Среди жирных кислот преобладают ненасыщенные. Полиненасыщенные кислоты арахидоновая и линоленовая обеспечивают синтез простагландинов, влияющих на многие физиологические функции, и активируют пищеварение ребенка.

Основным углеводом грудного молока является лактоза. Она обеспечивает около 40% энергетических потребностей ребенка, способствует поглощению кальция и железа, стимулирует образование кишечной флоры, которая необходима для обеспечения кислой среды в желудочно-кишечном тракте и подавления роста патогенных бактерий, грибов и паразитов. В процессе метаболизма лактоза преобразуется в глюкозу и галактозу, обеспечивающих развитие ЦНС ребенка.

В грудном молоке имеется достаточное количество витаминов А, Д, Е, К, кальция, железа, магния, фосфора, цинка, меди, калия, фтористых соединений, необходимых для роста и развития ребенка. Кроме питательных веществ в грудном молоке содержатся гормоны, факторы роста, ферменты, простагландины. Они обеспечивают пол-ноценность обменных процессов и дифференцировку органов и систем.

Защитная и иммуномодулирующая функции женского молока осуществляются благодаря наличию в нем антител, клеточных лимфоидных элементов, неспецифических факторов защиты (лактоферрин, лизоцим, интерферон, ингибиторы трипсина и вирусов и др.), макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов.

Адекватное выделение молока является важным фактором успешной лактации. Удаление молока из альвеол необходимо для продолжения его секреции, поэтому частое кормление и опорожнение молочной железы улучшают продукцию молока. Напротив, при перерастяжении альвеол дальнейшая продукция молока прекращается.

С восстановлением овуляторных менструальных циклов у женщин, продолжающих грудное вскармливание, отмечено изменение состава молока за 5-6 дней до и 6-7 дней после овуляции (содержание NaCl повышается, содержание калия, лактозы и глюкозы снижается). При наступлении беременности у кормящих матерей секреторная функция молочных желез увядает.

После завершения периода кормления грудью и прекращения лактации в молочных железах происходят инволюционные изменения, т.е. прекращаются пролиферативные и секреторные процессы. Паренхима и строма частично замещаются жировой тканью.

 

СИСТЕМНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ РОДИЛЬНИЦЫ

 

Нервная система. В послеродовом периоде восстанавливается обычная возбудимость коры головного мозга, подкорковых центров и спинного мозга.

У некоторых женщин в результате перенесенных в родах психо-эмоциональных нагрузок происходит активация с

Послеродовой период | Статья о послеродовом периоде от The Free Dictionary

период, который начинается после изгнания плаценты и продолжается от шести до восьми недель. В послеродовом периоде практически все системы и органы, претерпевшие изменения во время беременности и родов, возвращаются в нормальное состояние. Матка, дно которой после родов находится на 15 см выше лобка, сокращается и через 10–12 дней исчезает за лобком. К концу восьмой недели его вес снижается с 1000 г до 50–60 г.Внутреннее отверстие шейки матки закрывается к десятому дню после родов; внешнее отверстие закрывается к концу третьей недели.

По мере сокращения матки ее слизистая оболочка постепенно покрывает внутреннюю поверхность матки; полное восстановление эпителиального покрова происходит к концу третьей послеродовой недели. До завершения этого процесса внутренняя поверхность матки состоит из обширной раневой поверхности, которая производит характерные выделения, известные как лохии.Выделения, изначально кровянистые, к 10-му дню становятся светлыми и бескровными. В послеродовой период восстанавливается тонус влагалища, заживают ссадины и порезы на наружных половых органах, влагалище и шейке матки. Постепенно растянутые связки матки сокращаются, а маточные трубы и яичники принимают обычное состояние. Лактация начинается на третьи-четвертые сутки после родов.

Общее состояние родильницы хорошее: пульс ровный, редко замедленный (физиологическая брадикардия), артериальное давление в норме.Температура тела обычно в норме; может возникнуть небольшое возвышение сразу после родов. В послеродовой период необходимо строго соблюдать асептические и антисептические меры, поскольку раневая поверхность матки, ссадины и разрывы мягких тканей родовых путей, а также трещины на сосках могут служить локусами проникновения инфекционных агентов, которые могут вызвать послеродовую лихорадку. Наружные гениталии и грудь следует очищать ежедневно в послеродовой период.

Со второго дня после нормальных родов здоровым женщинам назначают комплекс упражнений, тонизирующих организм и способствующих более быстрому сокращению матки.Если послеродовой период протекает без осложнений и физиологическое развитие новорожденного в норме, мать и ребенок выписываются из родильного дома на шестые или седьмые постнатальные сутки. Женщин с повышенной температурой, инфекциями верхних дыхательных путей, кожными абсцессами и другими симптомами инфекции госпитализируют в специальное отделение родильного дома.

СПРАВКА

Коган А.А. «Нормальный послеродовой период». В г. Многотомное руководство по акушерству и гинекологии , т.2, книга 2. Москва, 1963.

Большая Советская Энциклопедия, 3-е издание (1970-1979). © 2010 The Gale Group, Inc. Все права защищены.

Том 2, Глава 90. Послеродовой уход

Изменения мочеполовой системы

Самым очевидным послеродовым изменением является инволюция матки после 1 кг.
от структуры объемом от 5 до 10 л до структуры с объемом 60 г, содержащей от 3 до 5 мл. Этот
инволюция начинается на третьем периоде родов, ускоряется
после изгнания плаценты и продолжается в течение следующих 5-6 недель.Обычно
матка находится у пупка после родов
плацента, и она уменьшается в высоту примерно на сантиметр в сутки
пока он снова не станет тазовым органом примерно через 12 дней после родов. Помедленнее
инволюция продолжается в течение следующих нескольких недель до начала беременности.
размер достигнут. Происходит восстановление нормальной выстилки эндометрия
к 16-му дню послеродового периода. ¹ Лохиальный узор кровотечения может сохраняться гораздо дольше, если
медиана в филиппинском исследовании кормящих женщин составляет 27 дней. ² Шейка матки закрывается примерно на 1 см в течение первой недели после родов, но может
требуется несколько месяцев для достижения твердости и длины перед беременностью. Послеродовой
шейка матки часто имеет поперечный или «улыбающийся» вид, поскольку
в отличие от нерожавших точечная внешность. Это сохраняется
бесконечно.

СОНОГРАФИЯ.

Поскольку нормальная картина инволюции матки значительно различается,
Иногда бывает трудно выявить аномальный паттерн субинволюции.Несмотря на то что
жалобы пациента на непрекращающееся сильное кровотечение
всегда следует воспринимать всерьез, некоторые пациенты не вербализируют эти
беспокоит или имеет представление о том, что представляет собой сильное кровотечение. За
по этой причине послеродовые ежедневные обходы всегда должны включать в себя попытки
для количественной оценки кровотечения. Глазное дно следует пальпировать каждый раз, когда пациент
оценивается, и любое увеличение высоты дна матки должно быть продолжено
оценен. Несколько групп охарактеризовали сонографический вид
послеродовой матки на разных стадиях инволюции. ^3,4 Эти ссылки могут помочь отличить патологию от нормальной вариации.

ВОЗОБНОВЛЕНИЕ МУЖЧИН.

Возобновление менструации после родов сильно различается. Для большинства не кормящих грудью
У матерей первая послеродовая менструация наступает примерно через 55–60 дней (от 20 до 120) после родов. ⁵ Грудное вскармливание может задержать возобновление менструаций на несколько месяцев, особенно
если ребенок не получает другого дополнительного источника питания. Несмотря на то что
первые несколько циклов могут быть ановуляторными, овуляция была
продемонстрировано у 52% женщин, у которых менструация возобновилась менее чем за 60 дней
после доставки.Поэтому крайне важно, чтобы женщины
в послеродовом периоде необходимо обеспечить адекватный контроль рождаемости.

ОПОРА Тазового пола.

Некоторые изменения мочеполовой системы разрешаются гораздо дольше, и
некоторые могут никогда полностью не вернуться в состояние перед беременностью. Расцветающий
в литературе по поддержке тазового дна роды рассматриваются как
инициирование целого ряда состояний, включая стрессовое мочеиспускание
недержание мочи, недержание газов или кала, выпадение матки, цистоцеле и
ректоцеле. ^6,7 Многие переменные влияют на продолжительность и тяжесть этих состояний, в том числе:
внутренняя коллагеновая поддержка пациента, размер
младенец, способ родов и степень травмы промежности
естественным (рваные) или ятрогенным (эпизиотомия). Четный
когда полное восстановление целостности тазового дна кажется
В этом случае менопауза может вызвать возвращение многих из этих проблем, поскольку коллаген
поддержка эстрогенов отменена.Хотя хирургическое вмешательство
не следует рассматривать раньше, чем через 6 месяцев после родов (продолжительность
для полного восстановления опоры соединительной ткани), агрессивный
программа упражнений для тазового дна может быть назначена в любое время во время
дородовой или послеродовой курс и показал свою пользу
в некоторых сериях. ⁸

Сердечно-сосудистые изменения

Сердечно-сосудистые изменения в послеродовом периоде значительны. Объем крови увеличивается
примерно на 50% на момент доставки.В среднем имеется 500 мл
кровопотеря при вагинальных родах и постепенное восполнение
это при «аутотрансфузии» от 500 до 750 мл, когда матка
контракты. Этот массивный сдвиг объема, а также гормональный фон сосудов
эффекты и компрессионно-декомпрессия магистральных сосудов, все результат
в измеримых и значительных изменениях каждого параметра сердечной функции — в среднем
артериальное давление, сердечный выброс, ударный объем и
все системное сосудистое сопротивление страдает. ⁹ Это делает доставку и несколько дней после нее чрезвычайно рискованными для
пациенты с ранее существовавшими сердечными заболеваниями, ограничивающими приспособляемость
к происходящим быстрым изменениям. В основном восстановление гемодинамики происходит
в первые 2 недели после родов, с продолжением более постепенных изменений
в течение следующих 4 или 5 месяцев. ¹⁰

Изменения почек

Сохраняются анатомические изменения почек во время беременности (особенно расширенные мочеточники)
в течение по крайней мере 5 дней после родов ¹¹ , а у некоторых пациентов может сохраняться намного дольше. ¹² Почечная функция (поток плазмы и скорость клубочковой фильтрации) на уровне перед беременностью
уровни через 6 недель после родов. ¹³

Метаболические / гормональные изменения

Метаболические и гормональные изменения в послеродовом периоде плохо изучены и, вероятно,
гораздо важнее, чем скудость литературы
предлагать. Резкое падение уровня эстрогена и прогестерона может сыграть
роль в изменении настроения, связанном с послеродовым периодом, ^14,15 и есть интересная связь уровня тестостерона с настроением
также. ¹⁶ Изменения объема крови, площади сосудистого русла, всех параметров сердца
упомянутые ранее, а также уровень активности, режим сна и
все эмоциональные стрессоры являются серьезными в течение первых 2-6 ​​недель после родов, и
способность организма метаболически компенсировать
поразительно, но несовершенно. Неудивительно, что многие женщины с, казалось бы,
совершенно нормальные результаты, тем не менее жалуются на периоды
глубокое истощение или лабильность настроения в этот период.

Изменения груди

Изменения груди начинаются задолго до родов, но становятся наиболее значительными
послеродовой. Несколько гормонов взаимодействуют, обеспечивая плавное производство и
выведение молока, в том числе вывод эстрогена и прогестерона, наряду с
с пролактином, глюкокортикоидом, инсулином и гормоном щитовидной железы
деятельность. В течение примерно 3 дней после родов из груди выделяется
молозиво, в отличие от молока, содержащее большее количество иммуноглобулинов
белые кровяные тельца и меньшее количество жира и лактозы.За 2 недели
молоко приобретает типичные питательные свойства. ¹⁷

Выделение грудного молока требует выделения окситоцина, которое обычно происходит через
рефлекс, инициированный кормлением грудью. Окситоцин вызывает сокращение
миоэпителиальные клетки окружают альвеолы ​​и приводят к выбросу молока. В то время как
Механика грудного вскармливания кажется довольно простой, многие
женщинам очень трудно создать удобную
возможность кормления грудью.Практичность такова, что лактация
Консультант — важный ресурс любой послеродовой службы.

Плотность костей

Плотность костей несколько снижается во время нормальной беременности, вероятно, из-за
мобилизация кальция от материнского скелета к плоду. Эффект
грудное вскармливание по восстановлению минеральной плотности костной ткани является спорным, с
некоторые исследования показывают продолжающуюся потерю костной массы во время кормления грудью
и другие, демонстрирующие стабилизацию на уровне доставки.Точный
Течение реминерализации материнской кости неясно, но это
кажется, что нет долгосрочной потери минеральной плотности костной ткани, связанной с
при беременности. ¹⁸

Гематологические изменения в послеродовом периоде

Первичные изменения в послеродовом периоде включают острую потерю и постепенное выздоровление
эритроцитов и железа, и резкий лейкоцитоз в 1-й
послеродовой день. Хотя этот лейкоцитоз может изменить параметры
при котором диагностируется послеродовая инфекция, подсчет лейкоцитов
тем не менее может быть полезен при оценке заболеваемости лихорадкой.Hartmann
и соавторы ¹⁹ продемонстрировали, что увеличение количества лейкоцитов от 25% до 99% от
послеродовой период был связан с вероятностью серьезных
послеродовой инфекции 1,7, и рост не менее 100% с
отношение правдоподобия 5,8. Вероятно, физиологический лейкоцитоз
из-за разграничения и разрешается в течение нескольких дней с момента доставки.

Ремоделирование сердца при беременности и в раннем послеродовом периоде

3D модель сердца доктораМэтью Брамлет. Кредит: NIH

Статья, опубликованная в журнале Experimental Biology and Medicine , дает новое понимание молекулярных событий, лежащих в основе ремоделирования сердца во время беременности и в раннем послеродовом периоде. В исследовании, проведенном доктором Холли ЛаВой, факультет клеточной биологии и анатомии Медицинской школы Университета Южной Каролины, США, сообщается, что изменения функции сердца во время беременности и в раннем послеродовом периоде на модели животных сопровождаются: изменения в экспрессии генов, кодирующих внеклеточный матрикс, белков и веществ, соединяющих мышечные клетки сердца.

Во время беременности сердце структурно увеличивается, чтобы справиться с прогрессирующим увеличением объема крови, необходимого для поддержки развивающегося плода. Эти изменения нормальны и называются ремоделированием сердца. Увеличенное сердце впоследствии переходит в небеременное состояние в послеродовом периоде. Около 1 из 1000 женщин будут иметь проблемы с ремоделированием сердца на поздних сроках беременности или в послеродовом периоде, когда сердце остается расширенным и становится слабым, что приводит к состоянию, называемому перинатальной кардиомиопатией.Большинство случаев перинатальной кардиомиопатии проявляется в первую неделю после родов. Кардиомиопатия у небеременных животных связана с ремоделированием внеклеточного матрикса. Однако роль внеклеточного матрикса в ремоделировании сердца во время беременности неизвестна. Понимание молекулярных, структурных и функциональных изменений, которые естественным образом происходят в сердце во время беременности и в раннем послеродовом периоде, будет полезно при лечении послеродовой кардиомиопатии.

В текущем исследовании Dr.ЛаВой и его коллеги использовали технологию микрочипов и функциональные оценки, чтобы определить, сопровождают ли изменения в экспрессии генов белков внеклеточного матрикса функциональные изменения в сердце во время беременности на модели животных. В целом гены, кодирующие молекулы внеклеточного матрикса, показали высокий уровень изменений на поздних сроках беременности и в послеродовом периоде. Многие изменения касались генов, кодирующих структурные белки, такие как коллагены, ферменты протеазы, разрушающие матрикс, и ингибиторы этих протеаз.Кроме того, изменения экспрессии генов коррелировали с изменениями функции сердца, измеренными с помощью эхокардиографии. Эти исследования показывают послеродовой период как время активного изменения экспрессии генов и сердечной деятельности. Доктор ЛаВуа сказал: «Изменения в сердце во время беременности являются постепенными и достигают пика на поздних сроках беременности, в то время как изменения в раннем послеродовом периоде более драматичны. Выявление молекул, которые способствуют ремоделированию сердца во время этого переходного послеродового периода, может помочь лучше понять причину отказа. для ремоделирования, возникающего при послеродовой кардиомиопатии у женщин.«

Доктор Стивен Р. Гудман, главный редактор журнала Experimental Biology & Medicine , сказал: «ЛаВой и его коллеги продемонстрировали существенные изменения в экспрессии генов внеклеточного матрикса в послеродовой период. Эти исследования составляют основу для будущих исследований изменений. в экспрессии внеклеточного матрикса при послеродовой кардиомиопатии ».

---

У выживших после рака в детстве выше риск смертельной болезни сердца во время беременности

---

Дополнительная информация:
Megan E Parrott et al.Тематическая статья: Экспрессия материнской кардиальной матричной РНК белков внеклеточного матрикса у мышей во время беременности и в послеродовой период, Experimental Biology and Medicine (2018). DOI: 10.1177 / 1535370218818457

Предоставлено
Общество экспериментальной биологии и медицины

Ссылка :
Ремоделирование сердца при беременности и в раннем послеродовом периоде (2019, 23 января)
получено 24 ноября 2020
из https: // medicalxpress.ru / news / 2019-01-heart-remodeling-Pregnancy-Early-postpartum.html

Этот документ защищен авторским правом. За исключением честных сделок с целью частного изучения или исследования, нет
часть может быть воспроизведена без письменного разрешения. Контент предоставляется только в информационных целях.

Время начала послеродовой депрессии может предсказать характер симптомов

Послеродовая депрессия (ППД) — распространенное и сложное заболевание, которым страдают около 15% женщин в перинатальный период.Недавнее исследование консорциума PACT («Послеродовая депрессия: действия в отношении причин и лечение») стремилось классифицировать множество потенциальных подтипов этого гетерогенного заболевания и выявило возникающие различия во времени начала, степени тяжести, сопутствующей тревожности и суицидальных мыслях.

Это предыдущее исследование с использованием данных PACT показало, что можно выделить три различных подтипа PPD в зависимости от типа и тяжести симптома, и что время начала играет важную роль в развитии симптома (см. Предыдущее сообщение в блоге по этой статье: Гетерогенность PPD).Расхождение симптомов у женщин, у которых симптомы PPD начинают проявляться до родов, по сравнению с женщинами, у которых симптомы появляются только после родов, предполагает, что время начала может играть важную роль при выборе лечения.

Чтобы расширить симптоматику подтипа, было проведено второе исследование с использованием данных PACT от 663 женщин в возрасте от 19 до 40 лет в семи из 19 международных центров PACT. Все наборы данных включали проспективную информацию о начале перинатальной депрессии и полные баллы по Эдинбургской шкале послеродовой депрессии (EPDS).Чтобы изучить сопутствующие симптомы тревожности и учесть колебания биологических факторов, таких как гормоны, в перинатальном периоде, исследователи использовали анализ основных компонентов и общих факторов, чтобы разбить EPDS на три измерения симптомов, используя критерии исследовательской области (RDoC), установленные национальными институтами. психического здоровья. Баллы по каждому параметру симптомов — депрессивному настроению, тревоге и ангедонии — изучались поперечно в течение каждого триместра беременности и в течение 3 послеродовых периодов (0–4 недели, 4–8 недель и 8+ недель).

Пять подтипов перинатальной депрессии были идентифицированы путем выделения паттернов симптомов у женщин, которые различались по степени тяжести, времени начала и типу симптомов:

Подтип 1: Тяжелая тревожная депрессия чаще всего возникала в первом триместре беременности или более 8 недель после рождения. Девяносто восемь процентов (98%) женщин с этим подтипом были отнесены к категории EPDS от умеренной до тяжелой или очень тяжелой (средний балл EPDS 20,2) и страдали тяжелыми симптомами депрессии и тревоги, но не имели сравнительно высоких показателей ангедонии (неспособность испытываю удовольствие).Почти все женщины из этой категории (99%) одобряли мысли о членовредительстве. Многие женщины сообщали о депрессии в анамнезе до беременности, хотя данные о депрессивном статусе до беременности не собирались.

Подтип 2: Умеренная тревожная депрессия имел тот же образец начала, что и тяжелая тревожная депрессия. Женщины испытали умеренные симптомы тревоги и депрессии (средний балл по шкале EPDS 16,0), и большинство из них также одобрили мысли о самоповреждении (76%). Многие из этих женщин также сообщали о симптомах депрессии до беременности.

Подтип 3: Тревожная ангедония , как и подтип 1, приводила к высоким показателям от умеренной до тяжелой и очень тяжелой по шкале EPDS (средняя оценка по шкале EPDS 19,2). Симптомы чаще всего проявлялись в течение 8 недель после родов, с редкими проявлениями во время беременности и сопровождались высоким уровнем тревоги и ангедонией, но мало мыслей о членовредительстве.

Подтип 4: Чистая ангедония показала более низкие баллы EPDS (в среднем 14,9), но около половины женщин одобряли мысли о членовредительстве (47%). Немногие женщины имели начало в послеродовом периоде (0-4 недели), но в остальном время начала распределялось равномерно на все периоды беременности и послеродовой период исследования.

Подтип 5: Устранение депрессии показало начало симптомов в перинатальном периоде, которые исчезли во время оценки EPDS. Симптомы обычно возникали в третьем триместре беременности, и этот подтип характеризовался гораздо более низкими показателями EPDS (в среднем 4,1), чем другие подтипы.

Распространенность этих подтипов варьировала в зависимости от времени оценки во время беременности или послеродового периода (как показано на рисунке 3), при этом тревожные подтипы (1, 2 и 3) преобладали в послеродовом периоде.Если посмотреть на эту выборку по всем временным точкам, у половины женщин были тяжелые (32%) или умеренные (19%) подтипы тревожной депрессии. 26% имели подтип разрешенной депрессии, 12% имели тревожную ангедонию и 11% имели чистую ангедонию.

Также были отмечены несколько клинически важных результатов. Во время беременности появление симптомов депрессии во втором или третьем триместре было связано с лучшими результатами послеродовых оценок EPDS. Напротив, появление симптомов в течение первых 8 недель послеродового периода было связано с более высокими показателями тяжелой депрессии (почти в 4 раза выше, чем у женщин, которые сообщили о начале во время беременности).Учитывая огромные гормональные колебания, происходящие во время перехода от беременности к послеродовому периоду, вполне возможно, что эти гормональные сдвиги могли усугубить тяжесть раннего послеродового периода; таким образом, это открытие может указывать на важные биологические различия подтипов. Коморбидная тревога и ангедония были дополнительно связаны как с беременностью, так и с акушерскими осложнениями.

Ограничения, отмеченные исследователями, включают перекрестный вторичный анализ существующих данных, который дает менее надежную информацию, чем проспективный сбор продольных данных, и может привести к смещению в установлении.Семь выбранных участков могли иметь различия между исследованиями в критериях отбора, параметрах набора и собранных переменных, а изучаемая популяция не может быть обобщена из-за высокой доли белых, женатых и высокообразованных участников текущего исследования. Использованный набор данных PACT также включал мало информации относительно диагнозов психического здоровья до беременности и других факторов, которые могли повлиять на настроение и тревогу.

Несмотря на эти ограничения, полученные данные вносят важный вклад в улучшение ухода за беременными и послеродовыми женщинами.Это исследование расширяет наши представления о множественных формах послеродовой депрессии, наблюдаемых в клинических условиях, за счет использования нового подхода для изучения начала и качества депрессивных симптомов в течение нескольких перинатальных периодов. Он генерирует гипотезы для будущей работы и подчеркивает критическую важность индивидуального подхода к лечению на основе подтипа и тяжести симптомов у женщин с клинически отличными фенотипами перинатальной депрессии. При дальнейшем изучении этих фенотипов врачи смогут быстрее и эффективнее идентифицировать и лечить послеродовую депрессию.

Тейлор Черч, BS

Послеродовая депрессия: Консорциум действий в отношении причин и лечения. Неоднородность послеродовой депрессии: латентный классовый анализ. (2015). Lancet Psychiatry, 2 (1), 59-67.

Патнэм, К. Т., Уилкокс, М., Робертсон-Блэкмор, Э., Шарки, К., Бергинк, В., Мунк-Олсен, Т. и др. Мельцер-Броды, С. (2017). Клинические фенотипы перинатальной депрессии и время появления симптомов: анализ данных международного консорциума. Lancet Psychiatry, 4 (6), 477-485.

Дородовое и послеродовое кровотечение — прогнозирование и лечение

Что следует знать анестезиологу перед операцией

Акушерские кровотечения составляют от 25% до 30% всех случаев материнской смертности в мире и вызывают смерть в слаборазвитых странах в 100 раз быстрее, чем в развитых странах. Большинство смертей происходит из-за послеродового кровотечения. В развитых странах послеродовое кровотечение является основной причиной серьезной материнской заболеваемости и основной причиной госпитализации в отделении интенсивной терапии родовспоможения.Частота послеродовых кровотечений растет из-за увеличения частоты патологической имплантации плаценты, связанной с увеличением частоты кесарева сечения (КС), а также из-за увеличения случаев атонии матки. Причины увеличения послеродовой атонии матки после вагинальной и БК неясны. Недавние обзоры жалоб на закрытую анестезию, связанных с кровотечением у пациентов, показывают, что 30% жалоб касаются акушерских пациентов.

Дородовое кровотечение (APH) поражает от 5% до 20% беременностей, определяемых как кровотечение из половых путей через 20 или 24 недели.Дородовое кровотечение часто представляет большую угрозу для жизни плода, чем для матери. Акушерское и анестезиологическое лечение зависит от оценки состояния как матери, так и плода, определения причины кровотечения и, при необходимости, планирования родов. Примерно одна треть случаев APH вызвана предлежанием плаценты, одна четверть — отслойкой плаценты и редко — предлежанием сосудов. Остальные 40% связаны с другими акушерскими причинами, такими как кровотечение из краевых пазух плаценты (60%), тяжелое шоу (20%), травмы половых органов (5%) и варикозное расширение влагалища, опухоли, инфекции и цервицит, редко.Эти более поздние причины редко влияют на исход беременности. Разрыв матки вызывает катастрофическое кровотечение и поражение плода и происходит очень редко. В случаях, когда предлежание плаценты связано с предшествующей CD, особенно при подозрении на приращение плаценты, анестезиологи должны участвовать в планировании до родов и быть готовыми к значительному интра- и послеоперационному кровотечению.

Послеродовое кровотечение (ПРК) может быть опасным для жизни. Оценить истинную заболеваемость сложно, поскольку принятые в настоящее время определения более 500 мл для вагинальных родов и более 1000 мл для CD являются близкими к средним значениям для кровопотери, а лица, осуществляющие уход, часто недооценивают количество акушерских кровотечений.Для диагностики ПРК следует использовать ненормальную частоту и продолжительность кровотечения, а его значимость следует определять путем наблюдения за изменениями гемодинамики матери, а также за объемом кровопотери. Атония матки является наиболее частой этиологией послеродового кровотечения после родов через естественные родовые пути или кесарева сечения. К другим причинам ПРК относятся: травма половых органов, задержка продуктов зачатия, аномальная плацентация и, очень редко, инверсия матки. Анестезиологи должны быть готовы провести анестезию у женщин с целью удаления задержанных продуктов плаценты, восстановления травм половых путей, исследования матки и, возможно, экстренной гистерэктомии.Необходим мониторинг и подготовка к лечению массивного кровотечения и дилюционной коагулопатии, поскольку это обычно происходит в случаях большой кровопотери.

1. Какова срочность операции?

Каков риск опоздания с целью получения дополнительной предоперационной информации?

Неотложность хирургического лечения APH продиктована угрозой для жизни матери и плода и причиной кровотечения, с попыткой определить время родов в не неотложных случаях.Срочность хирургического лечения ПРК зависит от акушерской причины, количества предшествующей и продолжающейся кровопотери, а также оценки эффективности фармакологического вмешательства.

Emergent: Если кровотечение быстрое и плод находится в состоянии дистресса, CD немедленно показан пациентам с APH, независимо от этиологии. В случае отслойки плаценты кровотечение может быть скрытым, но немедленные роды показаны по причинам, связанным с плодом (обычно брадикардия плода). Пациентам с ПРК показано экстренное хирургическое или радиологическое вмешательство, если кровотечение быстрое и пациент не ответил на предыдущую терапию.

Срочно: если кровотечение не сильное, роды могут быть отложены для мобилизации ресурсов. Однако операция по лечению послеродовых кровотечений обычно требует неотложной помощи и не может ждать несколько часов.

Выборочно: Операция по лечению APH может быть плановой в случаях предлежания плаценты или предлежания сосудов с минимальным кровотечением перед родами и без признаков стресса плода. Операция по лечению ПРК не является выборной.

2. Предоперационная оценка

APH

Необходима акушерская диагностика АПГ.Трансвагинальное ультразвуковое исследование матки является безопасным и почти 100% диагностическим средством для диагностики предлежания плаценты. Если у пациента ранее был CD и выявлено предлежание плаценты, риск приросшего плаценты увеличивается до более чем 40% при двух предшествующих абдоминальных родах. К другим факторам риска приросшей плаценты относятся предшествующие операции на матке, например миомэктомия, подслизистая миома матки и возраст старше 35 лет.

Кровоизлияние из-за приросшей плаценты составляет 50% всех кесарева сечения гистерэктомий, большинство из которых не планируется.Пациенту с предыдущим CD следует провести скрининговое ультразвуковое исследование для определения наличия врастания; однако не следует полагаться на отрицательный результат ультразвукового исследования, чтобы полностью исключить врастание, и следует составить соответствующий план лечения большого кровотечения. Использование цветного допплера может повысить прогностическую ценность положительного результата по сравнению с обычным ультразвуковым исследованием. Магнитно-резонансная томография повышает чувствительность диагностики, когда плацента лежит сзади, но, скорее всего, она не более чувствительна при постановке диагноза, чем ультразвуковое исследование, когда плацента расположена в другом месте.

Предлежание вазы также можно диагностировать с разумной точностью с помощью ультразвукового исследования.

Разрыв матки диагностируется по внезапному ухудшению состояния плода (обычно брадикардия плода) и не обязательно сопровождается резким увеличением кровотечения или боли у матери. Разрыв матки без предшествующего рубца на матке встречается редко и чаще всего связан с травмой матери.

Факторы риска отслойки плаценты включают травму матери, гипертонические расстройства беременности (хроническая гипертензия с наложенной гипертензией, вызванной беременностью), курение, преждевременный разрыв плодных оболочек, злоупотребление кокаином и множественность.Отслойка плаценты происходит в 1% беременностей, но сопряженная с ней гибель плода достигает 20%. Ультразвук не является чувствительным и специфическим для диагностики отслойки плаценты.

PPH

ПРК чаще всего возникает из-за атонии матки, диагностированной при физикальном обследовании. Диагноз задержанных продуктов плаценты можно установить с помощью ультразвукового исследования, но часто требуется обследование под анестезией и выскабливание. Приросшая плацента может быть диагностирована до родов, но обычно диагноз ставится после родов, когда плацента не может отделиться от стенки матки.Ультразвуковое исследование может подтвердить диагноз. Диагноз травмы половых органов ставится при осмотре шейки матки и влагалища у пациентки с плотно сжатой маткой. Послеродовая инверсия матки возникает редко и диагностируется по наличию образования во влагалище при физикальном обследовании.

Ранее существовавшие нарушения свертывания крови (врожденные нарушения, такие как болезнь фон Виллебранда или гемофилия, приобретенные нарушения, вызванные преэклампсией или антикоагулянтной терапией) являются редкими причинами ПРК. Хотя классические случаи эмболии околоплодными водами, которые связаны с тяжелым нарушением гемодинамики и легочной недостаточностью, в большинстве случаев сопровождаются диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС), недавние обзоры по этой теме предполагают, что более легкий синдром без значительного сердечно-сосудистого нарушения и легочной недостаточности может вызвать ДВС.

Пациент, отказывающийся от продуктов крови, должен быть идентифицирован, а другие поставщики медицинских услуг должны быть проинформированы о пациенте в дородовой период или при поступлении. Уровень гемоглобина должен быть оптимизирован в амбулаторных условиях, и должен быть составлен письменный план лечения кровотечения, включающий список приемлемых продуктов крови и согласие на спасение клеток, если это разрешено.

Неустойчивые с медицинской точки зрения состояния, требующие дальнейшего обследования перед экстренными родами в случаях APH, крайне редки, поскольку такое кровотечение опасно для жизни, в первую очередь для плода.В неотложных случаях можно оценить предшествующее заболевание матери. Никогда не следует откладывать агрессивное лечение ПРК, так как многие случаи опасны для жизни.

Отложенное хирургическое вмешательство может быть показано в неотложных случаях APH, если материнское кровотечение минимально, гемодинамически стабильна и у плода отсутствуют признаки дистресса. Уместно отсрочить введение стероидов для улучшения созревания легких плода. Хирургическое лечение ПРК чаще всего нельзя откладывать.

3.Какое значение имеет сопутствующее заболевание для периоперационного ухода?

а. Сердечно-сосудистая система

Периоперационный осмотр

Очень важно оценить состояние внутрисосудистого объема пациента. Беременные пациенты могут переносить кровопотерю до 15% от их объема крови (приблизительно 1 л) без гемодинамических изменений, и часто 1500 мл (от 20% до 25% от объема крови) до появления признаков легкого шока (тахикардия [сердце частота до 120 ударов в минуту], умеренная гипотензия [систолическое артериальное давление более 80 мм рт. ст.] и беспокойство пациента).Кровопотери от 30% до 35% от объема крови (от 2 до 2,5 л) приводят к изменению сознания, тяжелой тахикардии (частота сердечных сокращений более 130 ударов в минуту) и тяжелой гипотензии (систолическое артериальное давление менее 60 мм рт. Коллапс кровообращения после достижения предела гемодинамической компенсации может быть быстрым и глубоким.

Стратегии снижения периоперационного риска

У всех акушерских пациентов следует предвидеть возможность массивной кровопотери и необходимость переливания.Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует, чтобы все учреждения, которые заботятся о роженицах, могли справиться с тяжелым акушерским кровотечением. Следует сформировать многопрофильную команду поставщиков медицинских услуг, включая акушеров, анестезиологов, сотрудников банка крови, медсестер и интервенционной радиологии, особенно в учреждениях, которые заботятся о беременностях с высоким риском. Следует разработать протоколы, с помощью которых можно активировать команду в случае серьезного материнского кровотечения.Необходимо установить несколько канюль для внутривенного введения большого диаметра. Следует предвидеть коагулопатию, вызванную разжижением или шоком, и назначить тесты на коагулопатию, хотя лабораторные тесты на нее часто бывают неудовлетворительными для проведения немедленной терапии. Медицинские работники часто недостаточно хорошо оценивают степень кровопотери, что может привести к отсроченному восстановлению объема или задержкам вмешательства, которые являются наиболее частыми причинами значительной материнской заболеваемости. Плохая коммуникация между членами акушерской бригады была подчеркнута как значительный фактор материнской заболеваемости в 60% обращений за закрытой анестезией в акушерском отделении.В последнее время работа над командными подходами подчеркнула необходимость регулярного моделирования сценариев акушерского кровотечения, в которых применяются стандартизированные алгоритмы лечения. В протоколе лечения кровоизлияния должны быть указаны вмешательства, проводимые поставщиками, и временные рамки, в которые они происходят. Этот протокол должен быть немедленно доступен для использования во всех родильных отделениях и родильных домах (рисунок 1). Кроме того, предварительное исследование крови (т.е. отправка образца в банк крови, определение типа и скрининга, типа и перекрестного соответствия) должно выполняться на основе оценки риска кровотечения у пациента.Было показано, что применение стандартизированного подхода в крупных системах здравоохранения снижает материнскую заболеваемость и уровень трансфузий, экстренной гистерэктомии и использования ресурсов.

Рисунок 1

Предлагаемое лечение акушерского кровотечения.

APH

У пациенток с предлежанием плаценты токолиз может успокоить сокращения матки и уменьшить кровотечение. Токолиз также может привести к задержке родов, чтобы улучшить зрелость легких плода. У пациента с подозрением на приросшую плаценту следует подготовить междисциплинарный план до родов.И ACOG, и Королевский колледж акушерства и гинекологии настоятельно рекомендуют лечить таких пациентов только в тех учреждениях, где имеется соответствующий хирургический и анестезиологический персонал, а также отделения для хранения крови для проведения экстренной кесаревой гистерэктомии и быстрого переливания крови. Пациентку следует проинформировать о вероятности переливания и потери фертильности, если потребуется гистерэктомия. Использование технологии Cell saver является целесообразным, и доставка должна происходить, когда все элементы хирургической и анестезиологической бригады собраны.Хирургическая бригада должна иметь опыт выполнения немедленного кесарева сечения гистерэктомии. Хотя баллонная окклюзия сосудов таза может уменьшить кровотечение, это лечение может быть неэффективным. После родов баллонные катетеры следует оставить на некоторое время, так как они могут быть повторно надуты в случае кровотечения.

У пациентки с отслойкой плаценты количество вагинального кровотечения может не отражать количество потерянной материнской крови. Ретро-плацентарное кровотечение часто бывает скрытым, и небольшое количество вагинального кровотечения может привести к тому, что практикующий врач будет неправильно оценивать кровопотерю и истинный объем материнского объема.

PPH

Несмотря на то, что существует множество факторов риска ПРК, они не имеют клинической применимости для прогнозирования кровотечения у данного пациента, за исключением предродовой диагностики предлежания / приращения плаценты. Предстоящие роды связаны с атонией матки и разрывами половых органов / влагалища. Инструментальные родоразрешения также могут вызвать порезы. Общая анестезия с использованием летучих веществ может нарушить тонус матки. И атония матки, и травма половых органов связаны с миомой матки, макросомией плода и многоплодной беременностью.Хориоамнионит, многоплодие, усиленные роды с применением окситоцина и предшествующее использование токолитиков, таких как магний или нифедипин, также предрасполагают к атонии матки. Приросшая плацента связана с миомой матки, многопартийностью, предшествующим кесаревым сечением и предшествующим рубцом на матке от гистеротомии или выскабливания. И атония матки, и коагулопатии после родов связаны с эмболией околоплодными водами или после родов гибели плода.

Активное акушерское ведение третьего периода родов снизит риск ПРК.Раннее обнаружение аномального кровотечения снизит материнскую заболеваемость, хотя его выявление может быть затруднено, особенно внутрибрюшное кровотечение после кесарева сечения. Заранее определенное определение ПРК должно запускать заранее определенный алгоритм лечения и должно вызывать активацию многопрофильной бригады, чтобы избежать задержки лечения (рис. 1). На первом этапе акушерская бригада должна определить три наиболее частые причины ПРК, перечисленные выше, а анестезиолог должен начать реанимацию и обеспечить обезболивание при акушерских процедурах.Второй этап должен наступить после того, как первые вмешательства будут признаны неэффективными (30 минут) или если кровопотеря превышает 2 литра. При наличии показаний следует назначать утеротоники второй линии, такие как простагландины (15-метил-простагландин F2α внутримышечно или мизопростол ректально) или метилэргоновин. Следует рассмотреть возможность тампонады матки (Бакри баллон®), поскольку последующие хирургические вмешательства можно отложить или избежать. Может потребоваться более продвинутый мониторинг (мониторинг артериальной линии и, возможно, центральной венозной артерии).На стадии 3 может быть рассмотрено радиологическое вмешательство с артериальной эмболизацией или лапаротомией. Гемодинамически нестабильного пациента не следует регулярно отправлять в рентгенологическое отделение, и только при наличии персонала и ресурсов для продолжения реанимации. Следует рассмотреть возможность лапаротомии с наложением компрессионного шва на матку (швы B-Lynch) или перевязки кровоснабжения матки. Гистерэктомию следует рассматривать на ранней стадии, так как это может быть единственная терапия, которая может остановить кровотечение и предотвратить значительную заболеваемость.Атония матки и приросшая плацента, резистентная к терапии, обычно требует гистерэктомии.

Исходная ишемическая болезнь сердца или сердечная дисфункция :.

Беременные женщины редко страдают серьезными сердечными заболеваниями.

Пациентам с хронической артериальной гипертензией или гипертонией в связи с беременностью следует продолжать принимать антигипертензивные препараты. Терапию магнием у пациенток с преэклампсией следует продолжать, несмотря на побочный эффект, связанный с нарушением действия утеротоников.

г. Легочный

Беременные женщины редко страдают хронической обструктивной болезнью легких.

Реактивное заболевание дыхательных путей: у пациента с астмой с кровоизлиянием обычного анамнеза для определения степени тяжести (частота приступов, триггеры, недавний прием лекарств, посещения отделения неотложной помощи и история предыдущих госпитализаций в отделение интенсивной терапии) обычно достаточно для определения терапии. Продолжение приема обычных ингаляционных препаратов, введение повышенных доз стероидов в случае обострения и использование региональных методик снизят интраоперационный риск обострений.Введение 15-Methyl-PGF _2α противопоказано пациентам с астмой, поскольку после его введения сообщалось об опасном для жизни бронхоспазме. Работа с астматиками-добровольцами показывает, что увеличение сопротивления дыхательных путей является идиосинкразическим и часто глубоким и не связано с тяжестью основного бронхоспастического заболевания.

с. Почечный-GI:

Если позволяет время, всем беременным женщинам, подвергшимся хирургическому вмешательству, следует назначать фармакологическую профилактику, включающую антацид, не содержащий частиц, блокатор рецепторов h3 или ингибитор протеиновой помпы (для снижения кислотности содержимого желудка) и метоклопрамид (для ускорения опорожнения желудка). процедуры для снижения риска аспирационного пневмонита.

г. Неврологический:

Не применимо

e. Эндокринная система:

Беременным женщинам с гестационным или хроническим диабетом следует продолжить фармакологическое лечение и часто проверять уровень сахара в крови, поскольку уровень сахара в крови может сильно различаться.

, которые могут вызывать беспокойство у пациента, подвергающегося эту процедуру и имеют отношение к плану анестетика (например, опорно-двигательного аппарата в ортопедических процедур, гематологические у пациента рака)

Если пациент является Свидетелем Иеговы или имеет другие возражения против трансфузионной терапии, следует обсудить, желает ли пациент указать типы продуктов крови и какие методы интраоперационного спасения клеток или методы нормоволемической гемодилюции являются приемлемыми.В случае предлежания плаценты во время беременности следует предложить терапию железом и эритропоэтином для максимального увеличения материнского гемоглобина.

4. Какие лекарства принимаются пациентом и как их лечить в периоперационном периоде?

За исключением женщин, страдающих хронической гипертонией, беременные женщины редко получают лекарства для лечения хронических заболеваний.

Как правило, пациенту следует продолжить прием обычных хронических лекарств. У пациентов с АПГ из-за предлежания плаценты сульфат магния можно использовать в качестве токолитика, чтобы позволить введению бетаметазона вызвать созревание легких плода и позволить акушеру ускорить родоразрешение.У пациентов с преэклампсией терапию магнием следует продолжать для предотвращения судорог. Однако магний нарушает действие утеротоников и может усилить кровотечение.

г. Существуют ли лекарства, которые обычно принимают пациенты, проходящие эту процедуру, и о которых следует беспокоиться?

Женщинам с АПГ можно вводить сульфат магния для токолиза, чтобы позволить дальнейшее введение глюкокортикоидов для достижения зрелости легких плода, поскольку многие женщины с АПГ рожают преждевременно.Он может вызывать меньшую гипотензию, чем бета-агонисты, перед лицом материнского кровотечения и может улучшить неврологический исход новорожденных. Тем не менее, работа с беременными овцами показывает, что терапия магнием может усугубить гипотензию матери во время кровотечения при наличии нейроаксиальной блокады. Магний продлит действие недеполяризующих нервно-мышечных блокаторов и повторного введения сукцинилхолина. Магний препятствует действию средств, используемых для лечения атонии матки.

Окситоцин (Питоцин ^® ) является препаратом первой линии как для профилактики, так и для лечения атонии матки; От 20 до 60 Ед / л вводится со скоростью до 1 л / час.Болюсное дозирование является спорным вопросом, поскольку введение 10 ЕД связано со значительной частотой гипотонии и электрокардиографическими доказательствами ишемии миокарда. Недавняя работа предполагает, что ED ₉₀ окситоцина при болюсном введении после плановой CD составляет 0,35 U. Однако ED ₉₀ примерно в 3-4 раза выше, чем для женщин, которые рожали до CD. Гипотония, связанная с его применением, может усиливаться у пациента с кровотечением. Болюсные дозы или использование инфузий, которые вводят менее 1 Ед / мин, значительно снизят заболеваемость.Назначение окситоцина для увеличения родов в течение продолжительных периодов времени увеличивает риск послеродового кровотечения. Одно недавнее исследование методом случай-контролируемого показало, что отношение шансов кровотечения увеличивалось на 1,58 за каждый 4-часовой период, в течение которого окситоцин вводился с максимальной скоростью, используемой в большинстве акушерских отделений.

Алкалоиды спорыньи, такие как эргоновин и метилэргоновин (Methergine®), можно вводить в дозах 0,2 мг в / м и обычно являются препаратами второго ряда, используемыми при атонии. Сообщалось, что они вызывают сужение сосудов и тяжелую артериальную гипертензию у редких пациентов, поэтому их использование с осторожностью рекомендуется пациентам с ранее существовавшей артериальной гипертензией, преэклампсией или легочной гипертензией и сразу после применения вазопрессоров.Болюсное внутривенное введение не рекомендуется, хотя в случае сильного кровотечения может быть показана инфузия в разбавленной концентрации с вниманием к кровяному давлению матери. У матери часто бывают тошнота и рвота.

Простагландины, в первую очередь 15-метил-PGF2α (Hemabate ^® ), можно вводить внутримышечно или интрамиометрически. В одном исследовании 85% женщин с неадекватным ответом на инфузию окситоцина ответили на введение Hemabate ^® . Дозы от 0,25 мг можно вводить каждые 15 минут до общей дозы 2 мг.Побочные эффекты со стороны матери могут быть гипертонией и диареей. Препарат следует с осторожностью назначать пациентам с реактивным заболеванием дыхательных путей, поскольку сообщалось об опасном для жизни бронхоспазме. Сообщалось также об резком повышении сопротивления легочных сосудов, приводящему к острой легочной гипертензии.

Мизопростол (Cytotec®) может быть эффективным, когда другие препараты не смогли остановить кровотечение. Небольшие серии случаев сообщают, что ректальное введение 1000 мкг улучшает ответ матки, когда предыдущие окситоцин и метилэргоновин не помогли.Одно рандомизированное контролируемое исследование показало, что он менее эффективен, чем комбинация окситоцина и эргометрина для контроля ПРК. Как и другие простагландины, его употребление может сопровождать лихорадка, озноб, тошнота и рвота у матери. Может применяться при противопоказании к применению 15-метилпростагландина F ₂ .

Простагландин E ₂ (динопростон) — третий простагландиновый агент, который можно использовать при ПРК, но в США он доступен только в виде вагинальных суппозиториев 20 мг, что делает его менее полезным во время вагинального кровотечения.Он вызывает системное расширение сосудов с увеличением сердечного выброса и бронходилатацией.

Хотя метотрексат использовался для ускорения инволюции плаценты у пациентов с прирастанием плаценты, когда акушер решает оставить плаценту при БК, его эффективность недавно была поставлена ​​под сомнение. Для определения эффективности терапии потребуется еженедельное ультразвуковое исследование и мониторинг бета-хорионического гонадотропина человека в плазме крови. Доза неясна.

Транексамовая кислота, антифибринолитик, стоит недорого и может уменьшить объем кровопотери за счет ингибирования фибринолиза в условиях большой кровопотери.В отчетах о клинических случаях и небольших сериях случаев его профилактическое использование у пациентов с высоким риском ПРК после БК было связано с уменьшением кровопотери через 24 часа после родов у пациентов, у которых развилось большое кровотечение, без побочных эффектов. Однако только одно небольшое рандомизированное контролируемое исследование поддерживает его использование для лечения ПРК, а одно нерандомизированное испытание с использованием исторического контроля не продемонстрировало существенной разницы в снижении кровопотери у пациентов с ПРК. Рекомендуемая доза составляет 1 г с повторным приемом через 4 часа.Текущее клиническое испытание может предложить дополнительные рекомендации по его использованию.

Рекомбинантный фактор VIIα является чрезвычайно дорогостоящим, поэтому время введения и оптимальная доза для рожениц не определены. Небольшие серии случаев и отчеты о случаях подтверждают его эффективность у многих акушерских пациентов с кровотечением, но никакие рандомизированные контролируемые испытания не оценивали его использование. Следовательно, его использование при лечении кровотечения следует рассматривать только в случае неудачи других традиционных методов лечения.Это может быть наиболее полезно для временного уменьшения кровопотери у нестабильного пациента, чтобы провести окончательную хирургическую или радиологическую терапию. Несмотря на его использование, традиционную трансфузионную терапию прекращать нельзя. Рекомендуются дозы до 50 мкг / кг с небольшим повышением эффективности выше 90 мкг / кг. Тромбоз — опасное осложнение, о котором сообщают в небольших сериях случаев.

ч. Что следует порекомендовать в отношении продолжения приема лекарств постоянно?

Следует продолжить прием сердечных, легочных, почечных, неврологических и психиатрических препаратов.У пациента с кровотечением прием антиагрегантов следует прекратить.

См. Другие разделы, поскольку наличие материнского кровотечения не влияет на лечение.

— Если у пациента чувствительность к латексу (например, сыпь от перчаток, нижнего белья и т. Д.) По сравнению с анафилактической реакцией, подготовьте операционную с продуктами без латекса.

См. Другие разделы, так как наличие материнского кровотечения не влияет на лечение.

(общие аллергические реакции на антибиотики и альтернативные антибиотики)

См. Другие разделы, так как наличие материального кровотечения не влияет на лечение.

(общие аллергические реакции на антибиотики и альтернативные антибиотики)

Что касается злокачественной гипертермии и местных анестетиков / миорелаксантов, см. Другие главы, так как наличие материнского кровотечения не влияет на лечение.

Уровни гемоглобина следует измерять при поступлении, а затем последовательно контролировать во время кровотечения. В случае переливания нескольких единиц крови следует контролировать уровень кальция в сыворотке крови. Обычные лабораторные тесты на коагуляцию, определяющие частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время и количество тромбоцитов, часто не соответствуют норме, поскольку при большой кровопотере и восполнении жидкости часто развивается коагулопатия разведения.Во время острого кровотечения следует следить за серийным уровнем фибриногена. Поскольку до 20% женщин с отслойкой плаценты будут иметь признаки чахоточной коагулопатии, показаны исследования коагуляции и определение уровня фибриногена.

Изображения

В случаях APH трансвагинальное ультразвуковое исследование матки является безопасным, чувствительным на 87,5% и специфичным на 99% для диагностики предлежания плаценты. Если у пациента была предыдущая CD и выявлено предлежание плаценты, риск прирастания плаценты увеличивается с 3% у пациента без предыдущего CD, до 11% при одном предыдущем разрезе и более 40% при двух или более.У пациента с предыдущим CD наличие приросшей плаценты следует проверять с помощью более точного ультразвукового исследования (чувствительность 77% и специфичность 96% для приросшей плаценты) или магнитно-резонансной томографии (чувствительность 88% и специфичность 100%). Также с разумной точностью можно диагностировать предлежание сосудов с помощью ультразвукового исследования.

Продукты крови

Практические рекомендации по акушерской анестезии Американского общества анестезиологов и ACOG не рекомендуют стандартный тип и скрининг или перекрестное соответствие перед вагинальными или оперативными родами.Решение о получении любого из них должно основываться на вероятности геморрагических осложнений у матери. Это может быть особенно важно для женщин, которым известны антитела, которые могут затруднить переливание гомологичной крови.

Аутологичное предродовое донорство также может рассматриваться, поскольку оно оказывает минимальное влияние на гемодинамику матери; однако в случаях тяжелого материнского кровотечения не было показано уменьшения количества переливаемой гомологичной крови.

Интраоперационное спасение клеток безопасно использовалось для многих пациентов и должно рассматриваться в случаях, когда ожидается тяжелая кровопотеря, а также у пациентов, которым может быть трудно сопоставить или возражать против гомологичного переливания по религиозным и другим причинам.Риск эмболии околоплодными водами минимален, и недавние исследования показывают, что концентрация плоских клеток плода в промытых эритроцитах аналогична концентрации, обнаруженной у рожениц до родов. Женщины, получающие спасенную кровь, могут стать аллоимунизированными к гемоглобину плода, поэтому резус-отрицательные женщины должны получать анти-D иммуноглобулин.

Мониторинг газов артериальной крови на предмет оксигенации и ацидоза и молочной кислоты в сыворотке может помочь оценить адекватность реанимации во время массивного переливания крови.

В периоды массивного кровотечения рутинные лабораторные исследования показателей свертывания крови (частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, международное нормализованное соотношение, количество тромбоцитов, уровень фибриногена), измерения адекватной кислородной переносимости (гемоглобин) и адекватности жидкостной реанимации (руководствуясь повышение или понижение уровня молочной кислоты) может быть недостаточно своевременным, чтобы помочь направить терапию препаратами крови во время быстро меняющейся клинической картины. Действительно, они никогда не были предназначены для этой цели.В клиническую практику внедрены тесты по месту оказания медицинской помощи с экспресс-тестом на гемоглобин (Hemocue®) и экспресс-тестами коагуляции на основе тромбоэластографии (Rotem®), которые могут предлагать быструю оценку статуса коагуляции во время массивного переливания крови. Уровень кальция может снизиться из-за связывания кальция цитратом во время массивного переливания крови; уровень кальция в сыворотке должен быть получен.

Исследования женщин с ПРК показали, что средний уровень фибриногена быстро падает. Поскольку свежезамороженная плазма имеет низкое содержание фибриногена, часто необходимо переливание криопреципитата для восстановления уровня фибриногена до> 2 г / л.

Может потребоваться переливание тромбоцитов для достижения количества тромбоцитов> 50 × 10 ⁹ / л.

Многие учреждения расширили использование протоколов массивных переливаний до лечения акушерских кровотечений. Такие протоколы доставляют комбинации упакованных эритроцитов, свежезамороженной плазмы и тромбоцитов в фиксированных соотношениях без использования лабораторных значений для определения их введения. Исследования результатов у пациентов с хирургической травмой и небольшие исследования у акушерских пациентов с кровотечением показали снижение общей заболеваемости.

Интраоперационное ведение: какие существуют варианты анестезиологического обеспечения и как определить лучшую технику?

APH

Решение о проведении нейроаксиальной анестезии или общей анестезии для родоразрешения пациента с APH зависит от оценки состояния внутрисосудистого объема матери, предшествующего приема акушерских препаратов, оценки среды плода и тщательного обследования дыхательных путей. Если активное кровотечение минимально или отсутствует, а также нет признаков коагулопатии, нейроаксиальная анестезия предпочтительнее у пациентов с предлежанием плаценты или отслойкой плаценты.Истощение внутрисосудистого объема или неутешительная частота сердечных сокращений плода могут сопровождать APH и требовать применения общей анестезии.

PPH

Инвазивные процедуры для контроля ПРК могут проводиться под местной анестезией с седацией или ингаляционной анальгезией в случае травм половых органов и задержки плаценты. Если для обезболивания родов выполнялась нейроаксиальная блокада, блок может быть продлен. Процедуры по контролю атонии матки могут проводиться при недавно установленной регионарной блокаде, если мать гемодинамически стабильна.Общая анестезия чаще всего требуется в случаях, когда гистерэктомия выполняется для остановки кровотечения из-за приращения плаценты или атонии матки, резистентной к фармакологической терапии. Общая анестезия также может использоваться для расслабления матки, необходимого для успешной замены перевернутой матки.

а. Регионарная анестезия

Нейроаксиальная анестезия

Преимущества: В случаях БК у пациенток с предлежанием плаценты и отслойкой плаценты он позволяет матери бодрствовать во время родов.Чаще всего удается избежать риска аспирации и трудной эндотрахеальной интубации, которая происходит гораздо чаще, чем у пациентов общей хирургии. Было показано, что в случаях сильного кровотечения при нейроаксиальной анестезии потребность в кровопотере и переливании меньше, чем при общей анестезии. В па

Уровень 1 Раздел 2 Примеры вопросов

Уровень 1, Раздел 2

Уровень 1, Раздел 2

Примечание. Эти типовые вопросы позволяют участникам теста выполнить типы заданий, представленные в тестах TOEFL ITP ^® .Они не предназначены для отображения того, как вопросы теста представлены в буклетах TOEFL ITP, или для имитации опыта тестирования.

Этот раздел теста TOEFL ITP Level 1 предназначен для измерения вашей способности распознавать язык, который подходит для стандартного письменного английского языка. В этом разделе есть 2 типа вопросов со специальными указаниями для каждого типа.

Структура

Проезд

Вопросы 1–4 являются неполными предложениями. Под каждым предложением вы увидите 4 слова или фразы, отмеченные A, B, C и D.Выберите одно слово или фразу, которые лучше всего завершают предложение.

Примеры

Гейзеры иногда сравнивают с вулканами __________ они оба излучают горячие жидкости из-под поверхности Земли.

1. несмотря на
2. потому что
3. в отношении
4. в результате

Предложение следует читать: «Гейзеры иногда сравнивают с вулканами, потому что они оба излучают горячие жидкости из-под поверхности Земли». Следовательно, вам следует выбрать Б.

В ранний период океанской навигации __________ любая потребность в сложных инструментах и ​​методах.

1. так что вряд ли
2. когда почти не было
3. вряд ли было
4. вряд ли было

Предложение следует читать: «В ранний период океанского мореплавания почти не было необходимости в сложных инструментах и ​​методах». Следовательно, вам следует выбрать D.

По мере того, как вы будете отвечать на вопросы ниже, выберите подходящий ответ для каждого, щелкнув по нему.Когда вы ответили на все вопросы, нажмите «Показать все ответы» в конце страницы, чтобы выделить правильный ответ на каждый вопрос.

Теперь приступим к работе над вопросами.

Практические вопросы

1. Охлаждение мяса ________ распространение бактерий.
   1. тормозит
   2. замедление
   3. для замедления
   4. замедляется
2. Во всем животном царстве ________ больше слона.
   1. кит только
   2. — только кит
   3. только кит
   4. только кит
3. Широкая доступность ________ кредитных карт сделала их популярной формой оплаты.
   1. из
   2. , что
   3. — это то, что
   4. , что составляет
4. Конституция дала законодательной ветви власти ________ право принимать законы.
   1. мощность
   2. имеет мощность
   3. мощность
   4. мощности

Письменное выражение

Проезд

В вопросах 5–10 каждое предложение состоит из 4 выделенных слов или словосочетаний. 4 выделенные части предложения помечены буквами A, B, C и D.Определите 1 выделенное слово или фразу, которые необходимо изменить, чтобы предложение было правильным.

Примеры

1. Гуппи иногда (A) называют радужной рыбой (B) из-за (C) ярких цветов (D) самцов.

Предложение следует читать: «Гуппи иногда называют радужными рыбами из-за яркой окраски самцов». Следовательно, вам следует выбрать A.

1. (A) Прослужив несколько (B) сроков в Конгрессе, Ширли Чизхолм (C) стала (D) уважаемой политической фигурой.

Предложение следует читать: «Проработав несколько сроков в Конгрессе, Ширли Чизхолм стала уважаемой политической фигурой». Поэтому следует выбрать Б.

.

По мере того, как вы будете отвечать на вопросы ниже, выберите подходящий ответ для каждого, щелкнув по нему. Когда вы ответили на все вопросы, нажмите «Показать все ответы» в конце страницы, чтобы выделить правильный ответ на каждый вопрос.

А теперь продолжим работу над вопросами.

Практические вопросы

5. Суслик (A) копает не только сильными когтями (B) на двух передних лапах (C), но и своими (D) выступающими передними зубами.
6. Granville Woods (A) приписывают (B) изобретение парового котла (C) печи в (D) 1880-х гг.
7. A (A) дефицит фолиевой кислоты (B) редко является проблемой для людей (C), потому что витамин присутствует в (D) широком спектре пищевых продуктов.
8. (A) Электрические возмущения на Земле (B) часто возникают (C) из-за штормов (D) на поверхности Солнца.