Профилактика хирургических заболеваний: Профилактика хирургических заболеваний

Содержание

О факторах риска и профилактике хирургических заболеваний

О факторах риска и профилактике хирургических заболеваний

Каковы факторы риска у пациентов хирургического профиля и какая профилактика возможна? Об этом – главный внештатный специалист хирург и эндоскопист Минздрава Чувашии, врач хирургического отделения Республиканской клинической больницы Антон Олигер:

О факторах риска:

«У каждого заболевания свои факторы риска, но есть и общие. В первую очередь, это вредные привычки, особенно алкоголь. Он повышает травмоопасность (в том числе в дорожно-транспортном происшествии), увеличивает рост болезней органов пищеварения. Это, прежде всего, алкогольное поражение печени, цирроз, панкреатиты. Важен также фактор времени: как правило, алкогольное опьянение означает позднюю госпитализацию, а в экстренной хирургии это имеет большое значение. Ведь чем позже пациент с острым заболеванием попадет на операционный стол, тем хуже прогноз. Имеют значение и такие факторы риска, как ожирение, вызванное неправильным питанием, гиподинамией.

При несоблюдении защитных мер из-за частой микротравматизации на производстве и в быту возникают такие гнойные заболевания кисти, как абсцесс, флегмона, панариций, паронихия (вызываемые стафилококком, стрептококком или синегнойной палочкой). Кроме того, провоцирующими факторами, к примеру, возникновения бактериальных заболеваний кожи (фурункул, карбункул, гидраденит) могут быть тесная одежда, длительное трение, гипергидроз, локальное изменение рН среды, переохлаждение. А заболевания периферических артерий нижних конечностей с хроническим течением в подавляющем большинстве случаев вызваны атеросклерозом сосудов. Факторы риска – мужской пол, возраст старше 50 лет, курение, сахарный диабет, дислипидемия, артериальная гипертензия».

О профилактике заболеваний:

«В первую очередь следует говорить о самопрофилактике граждан, и только во вторую — о мероприятиях официальной медицины. Как здоровые граждане, так и пациенты с хроническими заболеваниями должны исключать все факторы риска, и прежде всего – алкоголь. Обязательно нужно своевременно лечить легкие заболевания, которые со временем могут привести к тяжелым последствиям – развитию различных осложнений, формированию онкологических опухолей.

У человека с детства должна формироваться готовность идти обследоваться при первых же симптомах. Согласитесь, гораздо проще вылечить заболевание на ранних стадиях. Скажем, после операции по поводу полипа кишечника пациент буквально с операционного стола идет домой, излечившись полностью. А в запущенном состоянии его может ждать рак, метастазы и, как следствие, летальный исход.

Разумеется, нельзя умалять значение и медицинской профилактики. Регулярные медосмотры, диспансеризация взрослых и детей помогают распознать ту или иную болезнь на ранних стадиях, а значит, – не дать ей развиться».

какие бывают, как лечат и проводят профилактику

Воспаление желчного пузыря и желчные камни. Желчный пузырь – это небольшой орган под печенью. Он помогает в процессе пищеварения, накапливая и выделяя в тонкий кишечник вещество, называемое желчью. Желчь помогает расщеплять пищу. Желчный пузырь может воспаляться и раздражаться (состояние, называемое холециститом), если что-либо препятствует свободному движению желчи. Камни в желчном пузыре – похожие на гальку образования, обычно состоящие из холестерина и солей желчных кислот – являются наиболее частой причиной холецистита. Полипы, лимфатические узлы, паразиты, инфекции, травмы, опухоли также могут вызывать закупорку желчного пузыря и воспаление.

При отсутствии лечения воспаление желчного пузыря может привести к инфекции. Наиболее распространенным методом лечения воспаления желчного пузыря и камней в желчном пузыре является операция по удалению желчного пузыря. Эта процедура называется холецистэктомией.

Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Желудочно-кишечный тракт или пищеварительная система обрабатывает пищу, поглощает питательные вещества и выводит отходы. Система желудочно-кишечного тракта включает рот, пищевод, желудок, тонкий кишечник, толстый кишечник, аппендикс, печень, поджелудочную железу и желчный пузырь. В каждом из этих органов может развиться заболевание.

Аппендицит – одна из наиболее распространенных проблем желудочно-кишечного тракта, которую лечат хирурги общего профиля. Операция по удалению аппендикса называется аппендэктомией.

Другие распространенные заболевания ЖКТ включают ГЭРБ (гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь), язвы, гастрит, цирроз печени, панкреатит и воспалительные заболевания кишечника. ВЗК включает язвенный колит и болезнь Крона. Для лечения любого из этих состояний может потребоваться операция.

Грыжа. Грыжи возникают, когда внутренние органы и ткани выпячиваются через слабые участки мышц. Брюшная полость – частое место возникновения грыж. Это может быть место предыдущей операции, область паха, зона непосредственно под или около пупка и в середине живота (средняя линия). Некоторые грыжи исчезают при лежании, затем появляются снова или увеличиваются при стоянии или поднятии тяжестей. Грыжи также могут увеличиваться со временем.

Лечение может включать в себя операцию по возвращению выступающей ткани на место, закрытию и укреплению этой области.

Заболевания щитовидной железы. Щитовидная железа расположена в передней части шеи и вырабатывает гормоны, контролирующие обмен веществ. Проблемы со щитовидной железой могут потребовать операции. Тиреоидэктомия или удаление щитовидной железы – это операция по удалению всей или части щитовидной железы. Наиболее частой причиной тиреоидэктомии является рак щитовидной железы. Врачи также проводят эту операцию для лечения гипертиреоза (сверхактивной щитовидной железы), зоба (увеличенной щитовидной железы) и других заболеваний щитовидной железы, включая нераковые узелки или кисты.

Профилактика осложнений хирургических заболеваний — БСМП Гродно

Ряд заболеваний брюшной полости (острый аппендицит, прободная язва желудка и другие) требуют неотложного хирургического вмешательства. Образно их объединяют под названием «острый живот».

Ввиду разнообразия причин происхождения каждое из острых заболеваний органов брюшной полости имеет свои признаки, но наиболее частыми и явными являются: внезапные боли в животе, которые могут сопровождаться рвотой, прекращением отхождения газов, вздутием живота или напряжением брюшной стенки.

Первая помощь при подозрении на острое заболевание органов брюшной полости:

  • категорически запрещается давать болеутоляющее средство, слабительное, также делать промывание желудка, класть грелки на живот;
  • больного укладывать в постель, не разрешают вставать и кладут холод (пузырь со льдом) на живот, запрещают принимать жидкость и пищу;
  • не следует оставлять больного дома, необходимо доставить его в лечебное учреждение, в положении лежа, вызвав машину скорой помощи, так как именно она знает в какое учреждение доставить больного.

Острый аппендицит

Острый аппендицит – это одно из наиболее частых заболеваний органов брюшной полости, встречающееся в любом возрасте и представляющее большую опасность для здоровья и жизни.

Жалобы. Внезапно развившиеся и нередко нарастающие боли в правой нижней части живота (правой подвздошной области). Нередко особенно у детей, боли локализуются в эпигастральной области и около пупка и лишь через несколько часов сосредотачиваются в правой подвздошной области или распространяются по всему животу. Для успокоения болей больные обычно лежат на спине или правом боку, т.к. движение и поворачивание на левый бок усиливают их.

Признаки. Основные признаки аппендицита – напряжение мышц брюшной стенки и болезненность при надавливании в правой подвздошной области. Обычно бывают тошнота, повышение температуры, не достигающее высоких цифр, общее недомогание, иногда рвота. Для аппендицита характерен запор, не исключается нормальная работа кишечника или понос. Особенно трудно распознать аппендицит у маленьких детей, которые плохо различают локализацию болевых ощущений в животе; также своеобразно, со слабо выраженными признаками болезнь протекает в пожилом и старческом возрасте.

Первая помощь. При остром аппендиците необходима врачебная помощь, часто срочная операция, которая дает лучшие результаты при ее раннем выполнении, особенно в течение первых суток, после начала заболевания. Не следует давать обезболивающие средства, слабительные или делать клизму, а также класть на живот грелку. Рекомендуется держать на животе пузырь со льдом или холодной водой.

Острый холецистит

Воспалительный процесс в желчном пузыре (холецистит) развивается при проникновении в желчные ходы инфекции, часто развивается при образовании в пузыре камней. Обычно заболевание проявляется периодическими обострениями – желчными (печеночными) коликами. Они начинаются часто ночью во время сна, но могут быть после приема пищи, особенно жирной и острой, а также после тряской езды или при переносе тяжестей.

Жалобы. В правом подреберье ощущаются боли с отдачей в правое плечо и лопатку, тошнота и рвота.

Признаки. Боли могут быть кратковременными, очень сильными (желчная колика), но могут длиться в течение нескольких дней (холецистит). В последнем случае они сопровождаются повышением температуры, даже до 39-40°С и резкой болезненностью при ощупывании области правого подреберья. При развитии воспаления брюшины (перитонита) боли распространяются по всему животу.

Первая помощь. Больному необходимо обеспечить постельный режим, полное воздержание от приема пищи. Вызвать машину скорой помощи и доставить больного в хирургический стационар.

Острый панкреатит

Острый панкреатит – это воспаление поджелудочной железы. Для возникновения заболевания имеет значение расстройство кровообращения в железе при атеросклерозе, ожирении, употреблении алкоголя и обильная еда, особенно жирная. Оно нередко связано с предшествовавшим заболеванием желчного пузыря.

Жалобы. Возникают очень сильные мучительные боли в эпигастральной области опоясывающего характера с отдачей в поясницу и лопатки.

Признаки. При остром панкреатите боли, возникнув в эпигастральной области, усиливаются и распространяются затем по всему животу, сопровождаются очень тяжелым состоянием, тошнотой и рвотой, появляется синюшность губ, сухой язык, учащается пульс, температура немного повышается или остается нормальной. Живот становиться болезненным, несколько напряженным, а затем вздутым.

При обострении хронического панкреатита боли могут возникнуть после переедания, особенно жирной пищи, употребления спиртных напитков и при других нарушениях диеты, часто у упитанных больных среднего и пожилого возраста. Характер и интенсивность болей также как при остром панкреатите.

Первая помощь. Больной с острым панкреатитом подлежит немедленному направлению в больницу, где ему назначают лечение с применением лекарственных средств (консервативное) или операцию в зависимости от изменений в поджелудочной железе. До прибытия врача больного надо уложить, не рекомендуется давать ему есть или пить. Следует положить пузырь со льдом на эпигастральную область.

Прободная язва желудка или 12-перстной кишки

Язва желудка и 12-перстной кишки можно давать ряд осложнений. Одним из наиболее частых и грозных из них является прободение, т.е. разрыв желудочной стенки в месте язвы с излитием содержимого желудка в брюшную полость и последующим развитием воспаления брюшины.

Жалобы. Возникают внезапные резкие боли в эпигастральной области, напоминающие по остроте удар кинжалом (кинжальные боли).

Признаки. Больной бледен, покрыт холодным потом, при осмотре обращает на себя внимание отсутствие движения брюшной стенки при дыхании. Стенка живота напряжена и плотна, как доска (доскообразный живот), втянута (ладьевидный живот). Больной лежит, прижимая согнутые в коленях ноги к животу. Малейшее движение обычно усиливают боли.

Первая помощь. При всяком подозрении на прободение не разрешается давать больному есть, и пить, нельзя принимать никаких лекарственных средств через рот. При прободении язвы больного необходимо немедленно отправить в хирургическое отделение больницы. Транспортировка должна быть произведена наиболее быстрым и щадящим видом транспорта.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость – прекращение движения содержимого по кишечному тракту, вызванная механическими препятствиями, находящимися внутри кишечника или вне него. Сдавление кишки может быть вызвано опухолью, возможно также перекручиванием кишечной петли (заворот) или ущемление ее спайками. Опасность ущемления и заворота кишок заключается в расстройстве их кровоснабжения с последующим омертвлением кишечной стенки. Возможны также затруднения кишечной проходимости вследствие спазма или паралича кишечной мускулатуры.

Признаки. В животе возникает особая боль постоянного характера или схваткообразная. Внезапно появившись, боли нарастают. Рвота, часто обильная, в дальнейшем течении заболевания имеет нередко каловый запах. Отмечаются полная задержка газов и отсутствие стула, вздутие живота, нередко ассиметричное выпячивание одного из участков. Лишь в некоторых случаях у детей возможны болезненные позывы и слизистый стул с кровью. При кишечной непроходимости наблюдается быстро нарастающее расстройство общего состояния больного. Черты лица заостряются, больной бледен, пульс частый, слабый.

Первая помощь. Больному при кишечной непроходимости не редко в домашних условиях дают слабительные. Этого делать не следует, т.к. прием слабительного только ухудшает состояние больного, необходимо срочно вызвать скорую медицинскую помощь. До прибытия врача больному положить на живот пузырь со льдом. Поить или кормить его не следует. Транспортировать больного нужно в лежачем положении. При наличии рвоты голову нужно повернуть в сторону и удалить рвотные массы.

Ущемленная грыжа

Брюшными грыжами называют выпячивание из брюшной полости в виде кармана с выхождением в него внутренних органов. Выпячивание происходит через слабые участки брюшной стенки. Наиболее часто встречаются грыжи в паховой области, в верхней части бедра у женщин (бедренные) и в области пупка. Если грыжевое выпячивание перестает вправляться и происходит сдавливание содержимого грыжевого мешка, то наступает ущемление грыжи. В сдавленных органах, находящихся в грыжевом мешке происходит расстройство кровообращения, вплоть до омертвления этих органов.

Ущемление, представляет большую опасность для жизни, поэтому любая из грыж подлежит хирургическому лечению. Ущемление грыжи чаще всего связано с физическим напряжением при подъеме тяжестей, кашле, чихании, испражнении, но мажет наступить в спокойном состоянии, даже в постели. Жалобы. Боли в области грыжи и по всему животу, тошнота, иногда рвота.

Признаки. Грыжа вообще безболезненна, но при ущемлении становиться очень болезненной и напряженной. Если больной ранее вправлял содержимое грыжи из грыжевого мешка в брюшную полость, то при ущемлении грыжу вправить невозможно. Появление болезненного выпячивания в паховой, бедренной или пупочной области заставляет заподозрить ущемление грыжи и требует немедленного обращения к врачу. При ущемлении грыжи прекращается отхождение газов, отсутствует стул, появляется вздутие живота, бледность; общее состояние больного становиться тяжелым, учащается пульс.

Первая помощь. Не следует пытаться вправить грыжу, т.к. это может привести к непоправимым осложнениям. Через несколько часов, после ущемления возможно омертвление ущемленной кишки, что делает операцию сложной и опасной. Поэтому единственной мерой помощи при ущемлении грыжи как можно быстрее (в течение первых часов) доставить больного в больницу.

Подготовлено заведующим хирургическим отделением Страпко В.П.

Важность профилактических осмотров для выявления хирургической патологии у детей


Профилактические осмотры для выявления хирургической патологии у детей имеют важнейшее значение, определяющее перспективы здорового развития ребёнка и его дальнейшего благополучия. Наиболее ответственным в этом плане является первый год жизни малыша, когда своевременно удаётся выявить многие врождённые отклонения в развитии ребёнка, определить различные пограничные состояния, диагностировать хирургические заболевания, требующие в будущем оперативной коррекции.


Чем раньше выявляется хирургическое заболевание, тем больше шансов у малыша на благоприятный конечный его исход, а во многих случаях раннее выявление патологии позволяет избежать операции за счёт возможности своевременного и полного использования консервативных методов его лечения. Многие из таких заболеваний, как, например, грыжи передней брюшной стенки, зачастую могут  осложняться ущемлениями, что непосредственно создаёт угрозу для жизни малыша. Некоторые из серьёзных хирургических заболеваний со стороны внутренних органов  могут быть своевременно выявлены лишь по едва заметным или косвенным признакам, не вызывающим у родителей никаких тревог.


Очень важно определиться при различных заболеваниях с оптимальными сроками их хирургического лечения. Так, например, при крипторхизме (неопущение яичка)  промедление со сроками вмешательства может существенно усугубить ситуацию и негативно повлиять на благоприятный исход лечения.


Многие из хирургических заболеваний у детей требуют пристального внимания и наблюдения хирурга за динамикой процесса. Так, при гемангиомах и невусах тактика определяется месторасположением новообразования, склонностью его к росту или травматизации, появлением различных морфологических изменений, выявление которых в динамике развития малыша и является задачей наблюдающего ребёнка хирурга.


Некоторые виды хирургических заболеваний долгое время могут протекать бессимптомно и определяться только на профосмотрах. Пример тому – варикоцеле. Заболевание возникает и проявляется  в подростковом возрасте, когда дети уже стесняются обратить внимание родителей на отклонения в развитии мочеполовой системы, а промедление в диагностике и лечении может серьёзно повлиять на детородную функцию в будущем.


Залог правильного развития ребёнка и его полноценного здоровья – в своевременном выявлении патологии и определении правильной тактики лечения многих хирургических заболеваний. Не пренебрегайте здоровьем детей и их благополучным будущим, своевременно показывайте своего ребёнка специалисту – детскому хирургу.

 

лечение хирургической инфекции мягких тканей и костей

Что такое гнойная хирургия


Понятие «гнойная хирургия» является собирательным термином, который включает в себя лечение заболеваний и осложнений, протекающих с участием патогенных микроорганизмов и требующих хирургического вмешательства. Присоединение инфекции может осложнить течение широкого круга заболеваний и хирургических операций. 


Трудно найти область медицины, в которой не работают специалисты по хирургической инфекции:


Травматология: инфицированные посттравматические и ожоговые раны, посттравматический остеомиелит, гнойные осложнения металлоостеосинтеза


Ортопедия: гнойные артриты, гнойные осложнения протезирования суставов и других ортопедических вмешательств


Абдоминальная хирургия: осложненные варианты интраабдоминальной инфекции, инфицированный панкреонекроз, гнойные осложнения после «открытых» и лапароскопических операций на органах брюшной полости


Ревматология: инфицированные трофические язвы на фоне системных васкулитов и заболеваний соединительной ткани.


Эндокринология: инфицированные формы синдрома диабетической стопы


Ангиология: гангрены на фоне критической ишемии конечностей


Флебология: трофические язвы нижних конечностей на фоне хронической венозной недостаточности


Дерматология: инфекции кожи, осложненные абсцедированием


Онкология: осложнения после хирургического и лучевого лечения опухолей различной локализации


Пластическая и эстетическая хирургия: гнойные осложнения после использования медицинских имплантатов, а также применение методов пластической хирургии для закрытия обширных ран.


Инфекционные болезни: заболевания, протекающие с некрозом и воспалением мягких тканей


Неврология: пролежни различной локализации

Формы заболеваний


Острые гнойные заболевания мягких тканей:


абсцесс — ограниченный очаг воспаления с образованием гнойной полости;


флегмона — разлитое гнойное воспаление мягких тканей, не имеющее сформированной капсулы. Наиболее грозным вариантом флегмоны является некротизирующая инфекция мягких тканей, которая стремительно, в течение нескольких часов поражает обширные участки соединительной ткани, мышц или подкожной клетчатки.  В этих случаях жизнь пациента напрямую зависит от скорости и радикальности выполненной хирургической операции, а также от грамотно проведенной интенсивной терапии в условиях специализированного учреждения. Раньше эти заболевания называли газовой гангреной или анаэробной инфекцией.


Хронические гнойные заболевания:


трофические язвы, инфицированные раны, гнойные свищи, гангрены — являются, по сути, не самостоятельными нозологическими формами, а осложнениями самых разных заболеваний. Успех в их лечении в первую очередь зависит от правильно установленного диагноза и от возможности воздействовать на причину образования раны и нарушения ее заживления.


При генерализации инфекции (переход местного процесса в общий, развитие вторичных очагов) развивается сепсис, который сопровождается дисфункцией внутренних органов и систем и при неблагоприятном течении может привести к смерти пациента.

Симптомы заболеваний

  • Боль в пораженном участке — главный симптом острых гнойных заболеваний мягких тканей.
  • Нарушение целостности кожных покровов – характерные, но не обязательный симптом, так называемые «входные ворота» инфекции.
  • Болезненная припухлость.
  • Кожа над очагом гнойного воспаления часто бывает горячей, покрасневшей, иногда с багровым оттенком.
  • Повышение температуры тела, нарастание признаков интоксикации.


Следует отметить, что яркая клиническая картина наблюдается не всегда, и иногда обширные гнойные процессы протекают со скудными местными проявлениями. Особенно это характерно для пожилых и ослабленных пациентов.


Симптомы хронических гнойных заболеваний: образование незаживающих ран, язв, свищей или некроза кожи и мягких тканей.

Причины заболеваний


Комплекс причин, вызывающих образование и длительное существование гнойных очагов, включает в себя:

  • Инфекцию, то есть локальную и системную воспалительную реакцию организма на патогенную микрофлору. Инфицирование, как правило происходит:


— при нарушении целостности кожных покровов (при травмах, хирургических операциях, инъекциях),


— контактно (через неповрежденный кожный покров или слизистые оболочки),


— гематогенно (с током крови).


Особенно упорно протекает инфекция при наличии эндопротезов, имплантов и других инородных материалов.

  • Ишемию, или нарушение питания тканей вследствие нарушенного кровоснабжения. Некротизированные ткани становятся идеальной питательной средой для раневой микрофлоры, что делает патологический процесс неконтролируемым.  Добиться купирования гнойного процесса без восстановления кровоснабжения бывает чрезвычайно трудно.
  • Венозную недостаточность, которая приводит к формированию длительно незаживающих трофических язв.
  • Сахарный диабет, сопровождающийся нарушением кровоснабжения, иннервации и иммунного ответа. Хирургическая инфекция, протекающая на фоне сахарного диабета, отличается упорным течением и требует комплексного подхода с участием различных специалистов.


Наиболее распространенные возбудители раневых инфекций — грам-положительные (стафилококки, стрептококки и др.) и грам-отрицательные (синегнойная палочка, протей, клебсиелла) микроорганизмы.


Следует отметить, что в последние годы отмечается возрастание числа устойчивых к антибиотикам штамммов возбудителей раневой инфекции. Это делает чрезвычайно ответственным назначение стартовой антибактериальной терапии и определяет необходимость бактериологического контроля за микрофлорой раны.

Диагностика


Современные методы диагностики основаны на определении состояния тканей, обнаружении очагов деструкции (разрушения тканей), скоплений патологического содержимого, наличия воспалительных изменений.


Для оценки распространенности гнойного процесса используется ультразвуковое исследование мягких тканей, компьютерная томография (КТ), магнито-резонансная томография (МРТ), радиоизотопное сканирование с использованием меченых аутолейкоцитов. Обязательным является исследование клеточного состава крови для выявления общей реакции на воспаление, бактериологическое исследование для установления характера микрофлоры и определения чувствительности возбудителей к антибиотикам.

Особенности лечения



Основа лечения всех вариантов хирургической инфекции — радикальная хирургическая обработка гнойного очага, включающая удаление некротизированных тканей и адекватную санацию раны. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию, местное лечение раны с применением современных мазей, раневых покрытий и перевязочных материалов. После купирования воспаления и перехода раны в стадию регенерации решают вопрос о хирургическом закрытии раны (швами, перемещенными полнослойными лоскутами, либо свободными кожными лоскутами). Возможно и самостоятельное заживление небольших ран под повязкой, хотя это удлиняет сроки лечения и приводит к формированию более грубого рубца.

Профилактика


Профилактика хирургической инфекции заключается, прежде всего, в контроле над «входными воротами» инфекции, применении методов антисептики для обработки случайных ран. Важным является своевременное лечение заболеваний, усугубляющих течение инфекции, в первую очередь сахарного диабета, заболеваний артерий и вен нижних конечностей.

Новые технологии диагностики и лечения ран


В последние годы разрабатываются и входят в практику новые методы лечения ран.


К методикам, позволяющим существенно улучшить результаты лечения, можно отнести применение лечения ран локальным отрицательным давлением (NPWT – negative pressure wound treatment, V.A.C. — vacuum assisted clossure). Применение этого метода позволяет оптимизировать течение всех фаз раневого процесса, добиться быстрого купирования воспаления, снизить бактериальную обсемененность раны и способствует быстрому сокращению глубины и размеров раны. Данный метод лечения не требует частых болезненных перевязок, смена повязки производится 1 раз в 3 – 7 дней в зависимости от фазы раневого процесса.


Кардинально улучшить результаты лечения пациентов с синдромом диабетической стопы удается с помощью эндоваскулярных методов восстановления магистрального артериального кровотока в нижних конечностях. Применение баллонной ангиопластики и стентирования позволяет сохранить конечность даже при начинающейся гангрене.

Преимущества гнойной хирургии в ЕМС

Клиника ЕМС является современным лечебным учреждением, обладающим всеми современными возможностями диагностики и лечения. Круглосуточная работа лечебно-диагностического комплекса позволяет комплексно решать проблемы, возникающие при тяжелой хирургической инфекции мягких тканей, в кратчайшие сроки выполнить полноценное обследование и предоперационную подготовку. Радикальное хирургическое лечение производится в кратчайшие сроки в современных операционных, оборудованных лучшей хирургической и анестезиологической аппаратурой.


Перевязки ран выполняются с применением обезболивания. Используются раневые покрытия, препараты для местного лечения ран и перевязочные материалы ведущих производителей.


Использование вакуум-ассистированных повязок позволяет максимально ускорить заживление ран и снизить число перевязок. Возможно амбулаторное лечение локальным отрицательным давлением с редкими (1 раз в 3 – 7 дней) визитами в клинику.


Доступность в стенах одной клиники современных методов обследования и лечения, а также ведущих специалистов позволяет оперативно производить восстановление кровоснабжения, купировать фоновые и сопутствующие заболевания одновременно с контролем за состоянием очага инфекции и комплексным лечением ран.


Хирургическое закрытие ран производится с применение методов пластической хирургии для достижения максимально функционального и эстетического результата.

Лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в Москве uMEDp

Сводные статистические данные, касающиеся оказания этого вида медицинской помощи специалистами столичных ЛПУ, представил главный специалист хирург Департамента здравоохранения г. Москвы, почетный директор НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, заведующий кафедрой хирургии РМАПО, чл.-корр. РАМН, д.м.н., профессор А.С. Ермолов.

ЛПУ Москвы в своей работе руководствуются утвержденными директивами: стандартами стационарной помощи и инструкциями, введенными приказами Департамента здравоохранения г. Москвы № 181 «Инструкция по диагностике и лечению острых заболеваний органов брюшной полости» от 22.04.2005 г. и № 320 «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в ЛПУ Департамента здравоохранения г. Москвы» от 13.04.2011 г. Практически все столичные ЛПУ являются клиническими базами 27 хирургических кафедр медицинских вузов и отделов медицинских НИИ. 

Итоги последних пяти лет

Проведен анализ результатов экстренной хирургической помощи за 5 лет (с 2008 по 2012 г.) и отдельно за прошедший 2012 г. по 7 основным абдоминальным нозологиям, перечень которых определен вышеупомянутым приказом № 320: это острая кишечная непроходимость, острый аппендицит, перфоративная гастродуоденальная язва, гастродуоденальное кровотечение, ущемленная грыжа, острый холецистит и острый панкреатит. Структура экстренных абдоминальных нозологий за 5 лет: острый аппендицит составил 29,3% от общего числа больных, острый панкреатит – 25%, острый холецистит – 23,6%, гастродуоденальное кровотечение – 7,3%, ущемленная грыжа – 6,2%, острая кишечная непроходимость – 5,6%, прободная язва – 2,9%.

Основным критерием качества хирургической службы в целом и каждого из стационаров в частности мы считаем общую послеоперационную летальность при каждой экстренной хирургической патологии органов брюшной полости. При обработке статистической информации использован материал Городского бюро медицинской статистики и ежегодных годовых отчетов заместителей главных врачей по хирургии ЛПУ города, представляемых в организационно-методический отдел по хирургии. В таблице 1 при­ведены сведения о количестве больных по каждой из вышеуказанных нозологий, в том числе оперированных и неоперированных, а также рассчитан показатель летальности в этих группах за 5-летний период (2008–2012 гг.).

Из большего количества госпитализированных с острой хирургической патологией органов брюшной полости за 5-летний период пролечено 245 430 пациентов. Из них умерло 3 902. Количество умерших пациентов уменьшилось с 1 015 в 2008 г. до 672 в 2012 г. Общая летальность за 5 лет составила 1,6%. Этот показатель снизился на 0,6% за пятилетку (с 2% в 2008 г. до 1,4% в 2012 г.). Положительная динамика снижения общей летальности за последние 5 лет отмечена при острой кишечной непроходимости (2%), перфоративной язве (3,2%), гастродуоденальных кровотечениях (2,3%), ущемленной грыже (0,6%), остром холецистите (0,2%), остром панкреатите (0,8%). При остром аппендиците отмечено повышение общей летальности в 2012 г. на 0,02%.

За 5 лет было оперировано 137 980 пациентов. Оперативная активность  – 57,6%. Летальный исход наступил в 2 400 случаях наблюдений. Послеоперационная летальность за указанный период снизилась на 0,8% (с 2,2% в 2008 г. до 1,4% в 2012 г.) и в среднем составила 1,7%. В таблице 2 отражены количество больных, сроки их поступления и показатели летальности за 2012 г. Больных, госпитализированных в сроки свыше суток от начала заболевания (поздняя госпитализация) – 39,3%. В группе больных с поздней госпитализацией летальность составила 1,9% – почти в 2 раза выше, чем летальность больных со сроком госпитализации до суток (1%).

Ущемленная грыжа

За период 2008–2012 гг. с диагнозом «ущемленная грыжа» было госпитализировано 15 737 пациентов. В поздние сроки от момента заболевания поступило 25,9% больных, умер 201. Средние показатели общей летальности – 1,3%. За 5 лет общая летальность уменьшилась на 0,6% (с 1,6 до 1%). Не был оперирован 1 471 пациент (9,3%), из них умерло 15. Летальность в этой группе составила 1%. За анализированный период по поводу ущемленной грыжи были прооперированы 14 266 пациентов. Летальность после операции составила 1,3%. Оперативная активность за 5 лет – 90,7%.

В 2012 г. с диагнозом «ущемленная грыжа» госпитализировано 2 995 человек, умерло 30 больных. Общая летальность составила 1%. В первые сутки от начала заболевания госпитализировано 2 168 больных (летальность – 0,5%). При поздней госпитализации летальность значительно выше – 2,3%. Не были оперированы 238 пациентов, из них умерло 5 больных (летальность – 2,1%). За прошедший год были оперированы 2 757 пациентов. Оперативная активность составила 92%, летальность – 0,9%. В первые сутки от начала заболевания оперативное вмешательство было проведено 1 985 больным (72%). Летальность составила менее 0,5%. Умерло 9 больных.

Среди оперированных в сроки поступления в стационар более 24 часов летальность достигла 2,1%. При ущемленной грыже в 5 ЛПУ послеоперационная летальность не превышают среднюю летальность по городу, а в 32 ЛПУ вообще отсутствует. В остальных хирургических стационарах послеоперационная летальность превышает средние городские показатели. 55% летальных исходов относятся к случаям больших пупочных и вентральных грыж с поздними сроками госпитализации и хирургического вмешательства.

Острая кишечная непроходимость

За 5 лет с диагнозом «острая кишечная непроходимость» в стационары г. Москвы поступило 14 244 пациента. Умерло 377 больных. Общая летальность составила 2,6%. В группе неоперированных больных – 7 306 человек (51,3%), летальность – 0,5%. В поздние сроки от начала заболевания в стационары госпитализировано более 50% пациентов. За 5 лет динамика общей летальности снизилась на 2%: в 2008 г. – 3,9%, в 2012 г. – 1,9%. По поводу острой кишечной непроходимости за анализируемые 5 лет оперировано 6 938 больных, среднее значение послеоперационной летальности составило 4,9%. В первые сутки от начала заболевания поступило 51,9% пациентов, летальность в этой группе составила 3,2%, при поздних сроках госпитализации – 5,9%.

В снижении показателей общей послеоперационной летальности в период 2008–2012 гг. первостепенное значение имеет комплексный подход к лечению данной патологии, регламентированный инструкциями и утвержденными для применения в ЛПУ столицы приказами Департамента здравоохранения г. Москвы.

Средняя оперативная активность за 5 лет составила 48,7%. Она снизилась за этот период с 54,2% в 2008 г. до 43% в 2012 г. В стационарах с невысокой оперативной активностью при консервативном разрешении кишечной непроходимости показатели общей летальности в подавляющем большинстве ЛПУ были либо ниже, либо равны среднегородским.

В 2012 г. по поводу острой кишечной непроходимости в стационарах Москвы проведено лечение 2 863 больных, умерло 53 пациента. Общая летальность составила 1,9%. Из госпитализированных больных в первые сутки (1 612) летальность составила 1,4%. В поздние сроки поступил 1 251 пациент, летальность была значительно выше и составила 2,5%. Не были оперированы 1 633 пациента, из них умерло 7, летальность в этой группе составила 0,4%.

Острый аппендицит

Острый аппендицит по-прежнему стоит на первом месте среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. За 5 лет в хирургических стационарах Москвы с диагнозом «острый аппендицит» находилось на лечении 73 875 пациентов. В поздние сроки от начала заболевания госпитализировано 30,9% пациентов. За указанный период времени умерло 64 больных (общая летальность – 0,09%). Не были оперированы 1 074 пациента. Большей части из них был установлен диагноз «аппендикулярный инфильтрат», проведено консервативное лечение, больные были выписаны для амбулаторного долечивания, даны рекомендации провести плановое альтернативное лечение. Из 1 074 больных, лечившихся консервативно, умерло 2 пациента, летальность составила 0,19%.

После операции за 5 лет умерло 64 пациента (0,09%). В группе оперированных в ранние сроки (до 24 часов от начала заболевания) летальность составила 0,1%, в более поздние сроки – 0,2%. Хирургическая активность за эти годы составила 98,6%: с 98,7% в 2008 г. снизилась до 98,5% в 2012 г. По итогам 2012 г. в хирургические стационары города с диагнозом «острый аппендицит» госпитализировано 12 889 пациентов, умерло 14 больных. Все умершие были оперированы. Общая послеоперационная летальность составила 0,11%.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

За период 2008–2012 гг. в ЛПУ города с диагнозом «перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки» лечилось 7 262 больных. Умерло 488 пациентов (летальность – 6,7%). За 5 лет не были оперированы 125 пациентов. Летальность неоперированных больных с прободной язвой в городе по-прежнему составляет 100%. В поздние сроки от момента заболевания госпитализировано 21,3% больных. Отмечалась динамика снижения на 3,2% общей летальности за 5 лет и снижения с 8,8% в 2008 г. до 5,6% в 2012 г. Из общего количества госпитализированных 7 137 были оперированы 98,3%. Послеоперационная летальность составила 5,1%.

Суммарная послеоперационная летальность (в зависимости от сроков госпитализации) снизилась с 7% в 2008 г. до 4,4% в 2012 г. В 2012 г. в ЛПУ города поступил 1 401 больной с диагнозом «перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки». Умерло 78 больных (общая летальность – 5,6%). Не были оперированы 17 больных.

Причины непроведения хирургических вмешательств данным больным требуют дополнительного детального анализа. Большинство пациентов госпитализированы в непрофильные отделения и не были осмотрены хирургом. Всего в 2012 г. с перфоративной язвой было оперировано 1 384 больных (хирургическая активность – 98,8%). Умер 61 больной, послеоперационная летальность составила 4,4%. В сроки до 24 часов от начала заболевания было оперировано 1 127 больных (82,1% от общего количества оперируемых). Летальность в этой группе составила 2,6%. В поздние сроки было оперировано 257 пациентов (17,9%). Летальность в этой группе почти в 5 раз выше – 12,5%.

Следует отметить, что число поздних госпитализаций и соответственно позднего выполнения хирургического вмешательства за анализируемые годы остается достаточно большим. Причинами несвоевременного выполнения операций служат атипичная картина заболевания, неправильная интерпретация данного обследования и отсутствие динамического контроля за состоянием госпитализированного пациента, трудности диагностики, обусловленные наличием сопутствующих заболеваний (в основном у пациентов старших возрастных групп).

Гастродуоденальное язвенное кровотечение

За прошедший 5-летний период по поводу гастродуоденальных язвенных кровотечений в Москве лечилось 18 446 пациентов. Умерли 676 человек, летальность составила 3,7%. Не были оперированы 15 664 пациента (84,9%). Летальность в этой группе – 2,8%. Оперативная активность составила 15,1%.

За указанный период отмечен рост общего числа госпитализированных больных с желудочно-кишечными кровотечениями. Общая летальность снизилась на 2,3% (с 5,3 до 3%). Это объясняется выполнением большинством ЛПУ хирургического профиля инструкций, утвержденных приказами №№ 181 и 320, активным использованием эндоскопических и консервативных методов остановки кровотечения, применением хирургических методов лечения только в тех случаях, когда консервативные мероприятия оказываются бесперспективными. Оперативная активность – 15,1%, за прошедшие 5 лет постоянно снижалась с 16,3% до 13,9%. Наиболее низкая летальность зафиксирована в тех стационарах, где оперативная активность была около 6,8%. За 5 лет не отмечено существенного уменьшения общего количества оперированных больных. На 5,8% снизился показатель послеоперационной летальности.

В 2012 г. в ЛПУ столицы госпитализированы 4 133 пациента с гастродуоденальными кровотечениями, 54,1% доставлены в сроки менее 24 часов от начала заболевания. Средний показатель общей летальности составил 3%. Из 573 больных, оперированных по поводу гастродуоденальных кровотечений, умерло 36 человек (6,3%). Оперативная активность составила 13,9%, значительно отличаясь по стационарам. Последовательно использовались регламентированные приказом Департамента здравоохранения г. Москвы методики лечения гастродуоденальных кровотечений: эндоскопия, адекватная гемостатическая терапия, применялись ингибиторы протонной помпы. Это, несомненно, способствовало улучшению результатов.

Острый холецистит

С диагнозом «острый холецистит» в стационары города за 5 лет поступило 59 549 пациентов, умерло 258 человек. Общая летальность – 0,4%. Из общего количества госпитализированных в хирургические отделения с диагнозом «острый холецистит» 26 967 пациентов не были оперированы (45,3%). Летальность в данной группе – 0,2%. В группе больных, госпитализированных в первые 24 часа от начала заболевания, за 5 лет летальность составила 0,5%, а при более поздних сроках – 0,8%. Оперативная активность за 5 лет достигла 54,7%.

Средний показатель общей летальности, анализируемой за 5 лет, составил 0,4%. За этот период она снизилась на 0,2% (с 0,5 в 2008 г. до 0,3% в 2012 г.). Это связано с реализацией инструкции, утвержденной Департаментом здравоохранения г. Москвы, регламентирующей единую тактику диагностики и лечения данной патологии, с распределением больных с острым холециститом по группам в зависимости от степени структурных изменений желчного пузыря, наличием/отсутствием осложнений, общего соматического статуса пациентов, этапностью лечения, широким применением малоинвазивных технологий.

Необходимо отметить, что больные, поступившие с острым холециститом, в большинстве случаев ранее уже были госпитализированы с данным диагнозом и выписаны из стационара без операции. Этот факт говорит о необходимости повышения оперативной активности с целью профилактики рецидивирующего лечения острого холецистита, повторных и зачастую неоднократных госпитализаций.

В 2012 г. в хирургические стационары Москвы было госпитализировано 12 029 больных с острым холециститом, летальный исход был в 39 случаях. Общая летальность – 0,3%. Не были оперированы 5 353 больных (45,1%), умерло 10 человек. Летальность в этой группе составила 0,2%. В ранние сроки от начала заболевания госпитализировано 58,4%, летальность – 0,2%. При поздней госпитализации летальность составила 0,5%. Оперировано 6 676 пациентов. После операции 29 больных умерло (летальность – 0,4%). В ранние сроки поступления в стационары (до 24 часов от начала заболевания) летальность составила 0,3%, в поздние сроки – 0,7%.

Острый панкреатит

За прошедшие 5 лет в хирургических стационарах Москвы лечение острого панкреатита было проведено 63 173 пациентам. Умерли 1 878 человек. Средние цифры общей летальности за этот период составили 3%. В группе неоперированных больных насчитывалось 56 048 человек (88,7% от общего числа поступивших). Летальность в этой группе составила 1,5%. На протяжении 5-летнего периода в поздние сроки от начала заболевания было госпитализировано 48,6% пациентов. Динамика снижения общей летальности за 5 лет: в 2008 г.  – 3,4%, в 2012 г. – 2,6%. При уменьшении количества оперативных вмешательств снизился показатель послеоперационной летальности. За 5 лет оперировано 7 125 пациентов, умерло 1 024. Послеоперационная летальность снизилась на 14,4% (с 16 до 12%). Это связано с внедрением мониторинга патологического процесса по данным УЗИ, КТ, малоинвазивных методов хирургического лечения острого панкреатита и дренирования жидкостных образований брюшной полости, забрюшинного пространства методами экстракорпоральной детоксикации.

В 2012 г. с острым панкреатитом в хирургические отделения гос­питализирован 12 591 пациент, летальность составила 2,6%. Не были оперированы 89,1% больных. Летальность в группе консервативно леченных пациентов – 1,4%. Хирургические вмешательства были выполнены у 1 374 больных. Летальность составила 12,6%. Из 675 оперированных пациентов (49,1%), поступивших в течение первых 24 часов от начала заболевания, летальность составила 11,7%. В группе оперированных позднее суток с момента поступления летальность составила 13,4%. Оперативная активность по стационарам –11,3%.

Лапароскопические вмешательства

В течение последних 5 лет в хирургическую практику стационаров Москвы активно внедряются вмешательства, выполняемые из малоинвазивного доступа. В связи с этим нами также был проведен анализ различных видов лапароскопических хирургических вмешательств при экстренной хирургической патологии органов брюшной полости, выполненных в ЛПУ в 2012 г. На рис. 1 представлено количественное соотношение традиционных и видеолапароскопических вмешательств. Доля последних составила 37% от общего числа оперированных. На рис. 2 представлено процентное соотношение по отдельным нозологиям органов брюшной полости.

Из этих данных видно, что наибольшее количество лапароскопических операций выполнено при остром холецистите (59,4%), остром панкреатите (36,8%), остром аппендиците (37,2%). Наиболее активно эндовидео­хи­рургические технологии при экстренной хирургической патологии органов брюшной полости в настоящее время используются в НИИ скорой помощи им. Склифосовского, городских клинических больницах №№ 4, 7, 50, 52, 55, 67. В этих ЛПУ эндовидеохирургическое вмешательство выполняют при 5-6 нозологических формах экстренной хирургической патологии. Удельный вес их в этих учреждениях превышает 50%. Необходимо отметить, что видеолапароскопические вмешательства при остром холецистите, аппендиците освоены и проводятся во всех больницах Москвы, оказывающих экстренную хирургическую помощь.

Выводы

При острой хирургической патологии органов брюшной полости за последние 5 лет отмечена устойчивая тенденция снижения показателей летальности в хирургических стационарах ЛПУ г. Москвы, что обусловлено рядом обстоятельств:

  • внедрением в практическую деятельность ЛПУ рациональных систем организации, современных методов диагностики и лечения;

  • постоянным контролем исполнения приказа № 320;

  • развитием материально-техни­ческой базы ЛПУ;

  • организацией круглосуточной работы диагностической базы практически во всех стационарах, оказывающих экстренную хирургическую помощь;

  • эффективностью мер по оказанию экстренной хирургической помощи, регламентируемых вышеуказанными нормативными документами;

  • применением современных лечебных технологий: малоинвазивных вмешательств, видеоэндоскопических операций при остром холецистите, острой кишечной непроходимости¸ прободных язвах, а также использованием эндоскопических и других современных методов лечения желудочно-кишечных кровотечений, поэтапным вмешательством при остром холецистите и панкреатите.

Показатели летальности при этих формах заболеваний соответствуют международным стандартам, имеется тенденция к снижению летальности. Лучшие результаты лечения острых заболеваний органов брюшной полости отмечены в тех стационарах, где пристальное внимание уделяется реанимационному обеспечению. В тех ЛПУ, где имеются специализированные реанимационные койки для больных с хирургической патологией, результаты лечения различных острых хирургических заболеваний (в том числе у пациентов пожилого и старческого возраста) были сравнительно лучше. 

Дальнейшее развитие мате­риально-технической базы в учреждениях здравоохранения города и связанное с этим повышение качества диагностики и лечения больных хирургического профиля, широкое внедрение в медицинскую практику новых технологий и строгое соблюдение правил, утвержденных нормативными документами Департамента здравоохранения г. Москвы, в совокупности и далее позволят улучшать результаты лечения больных в столице.

29 рекомендаций ВОЗ по профилактике хирургических инфекций и возникновения микроорганизмов, устойчивых к противомикробным препаратам

\n

При подготовке к хирургической операции пациенту всегда следует принимать ванну или душ, бритье не рекомендуется, а антибиотики в профилактических целях следует использовать только до и во время хирургического вмешательства, но не после него. Об этом говорится в новых рекомендациях ВОЗ, направленных на спасение жизней, сокращение расходов и прекращение распространения устойчивости к противомикробным препаратам.

\n

\nПубликация «Глобальное руководство по профилактике хирургических инфекций» содержит перечень из 29 конкретных рекомендаций, сформулированных группой из 20 ведущих мировых экспертов на основе 26 исследований новейших фактических данных. Рекомендации, которые были также опубликованы сегодня в журнале \»The Lancet Infectious Diseases\», направлены на борьбу с проблемой больничных инфекций, бремя которых становится все более тяжелым как для самих пациентов, так и для систем здравоохранения.

\n

\n«Никто не должен заболеть в результате обращения к врачу или при получении медицинской помощи, – говорит д-р Marie-Paule Kieny, помощник Генерального директора ВОЗ по вопросам систем здравоохранения и инноваций в сфере здравоохранения. – Профилактика хирургических инфекций сегодня важна, как никогда, однако это сложный процесс, требующий целого ряда профилактических мероприятий. Новые рекомендации – бесценный инструмент для охраны здоровья пациентов».

\n

\nХирургические инфекции возникают в результате попадания бактерий в организм через надрезы, выполняемые в ходе хирургических операций. Каждый год в результате этих инфекций под угрозой оказываются жизни миллионов пациентов. Кроме того, они способствуют распространению устойчивости к противомикробным препаратам. В странах с низким и средним уровнем доходов 11% пациентов хирургических отделений заражаются инфекционными заболеваниями в процессе хирургического вмешательства. В Африке до 20% женщин, которым делается кесарево сечение, получают раневую инфекцию, что ставит под угрозу их здоровье и их способность ухаживать за ребенком.

\n

\nПри этом, проблема хирургических инфекций свойственна не только бедным странам. В Соединенных Штатах из-за этих инфекций пациенты проводят более 400 000 дополнительных дней в стационаре, что приводит к дополнительным затратам порядка 900 миллионов долларов США в год.

\n

Профилактика инфекций до, во время и после хирургической операции

\n

\nВ руководстве содержится 13 рекомендаций относительно действий в период до операции и 16 рекомендаций по профилактике инфекций во время и после хирургического вмешательства. Перечень рекомендуемых действий весьма широк: от простых мер предосторожности, таких как принятие пациентом ванны или душа перед операцией и соблюдение надлежащих правил гигиены рук членами хирургических бригад, до рекомендаций относительно того, в какие моменты использовать антибиотики для профилактики инфекций, какие применять антисептические средства перед выполнением разреза и какой использовать шовный материал.

\n

\n«Рано или поздно многим из нас может потребоваться перенести хирургическую операцию, однако никто не хотел бы подцепить инфекцию, оказавшись на операционном столе, – отмечает д-р Ed Kelley, директор Департамента ВОЗ по вопросам оказания услуг и безопасности услуг. – Следуя этим рекомендациям, хирургические бригады могут предотвратить ущерб здоровью, повысить качество жизни пациентов и внести свою лепту в работу по борьбе с распространением устойчивости к антибиотикам. Мы также рекомендуем пациентам, готовящимся к операции, спросить у своего хирурга, следует ли он рекомендациям ВОЗ».

\n

\nДо этой публикации каких-либо других основанных на фактических данных международных рекомендаций просто не было. В то же время, в существующих национальных руководствах отмечаются несоответствия в интерпретации фактических данных и рекомендаций. Новое руководство действительно для любой страны, может быть адаптировано к местному контексту и составлялось с учетом имеющихся научных данных, вероятных затрат финансовых и других ресурсов, связанных с выполнением рекомендаций, а также ценностей и предпочтений пациентов. Это руководство, в котором содержатся подробные рекомендации по профилактике инфекций, дополняет собой популярный Контрольный перечень ВОЗ по хирургической безопасности, посвященный более широкому спектру мер безопасности.

\n

Остановить распространение устойчивости к противомикробным препаратам

\n

\nВ руководстве содержится крайне важная рекомендация о необходимости использовать антибиотики в качестве профилактического средства только до и во время хирургического вмешательства. Это – одна из ключевых мер по борьбе с распространением устойчивости к антибиотикам. Антибиотики не следует назначать после хирургического вмешательства, как это часто делается.

\n

\nАнтибиотики – лекарственные препараты, используемые для профилактики и лечения бактериальных инфекций. Устойчивость к антибиотикам возникает тогда, когда бактерии изменяются в ответ на применение этих препаратов. Формирование устойчивости – нормальное явление, однако нерациональное использование антибиотиков его сильно ускоряет.

\n

\nУстойчивость к противомикробным препаратам подвергает риску достижения современной медицины. Без эффективных антибиотиков для профилактики и лечения инфекций трансплантация органов, химиотерапия при раковых опухолях и такие виды хирургических операций, как кесарево сечение или замена шейки бедра, становятся намного опаснее. В результате увеличивается продолжительность пребывания пациентов в стационаре, растут медицинские расходы и смертность.

\n

\nМногие исследования показывают, что принятие ряда профилактических мер позволяет существенным образом сократить ущерб, который наносят хирургические инфекции. Как показало проведенное в четырех странах Африки пилотное исследование, осуществление определенного числа новых рекомендаций может позволить сократить число случаев хирургических инфекций на 39%. С опорой на эти успешные примеры ВОЗ готовит руководство и методические материалы для помощи национальным и местным органам здравоохранения в практическом осуществлении рекомендаций.

«,»datePublished»:»2016-11-03T00:00:00.0000000+00:00″,»image»:»https://www.who.int/images/default-source/imported/surgery-social-media-jpg.jpg?sfvrsn=a611cd6d_0″,»publisher»:{«@type»:»Organization»,»name»:»World Health Organization: WHO»,»logo»:{«@type»:»ImageObject»,»url»:»https://www.who.int/Images/SchemaOrg/schemaOrgLogo.jpg»,»width»:250,»height»:60}},»dateModified»:»2016-11-03T00:00:00.0000000+00:00″,»mainEntityOfPage»:»https://www.who.int/ru/news/item/03-11-2016-who-recommends-29-ways-to-stop-surgical-infections-and-avoid-superbugs»,»@context»:»http://schema.org»,»@type»:»NewsArticle»};

инфекций хирургического участка | Johns Hopkins Medicine

Ваша кожа — естественный барьер от инфекций. Даже при наличии множества мер предосторожности и протоколов для предотвращения заражения любая операция, вызывающая разрыв кожи, может привести к инфекции. Врачи называют эти инфекции инфекциями области хирургического вмешательства (SSI), потому что они возникают на той части тела, где проводилась операция. Если вам сделают операцию, вероятность развития ИОХВ составляет от 1% до 3%.

Типы инфекций области хирургического вмешательства

ИОХВ обычно возникает в течение 30 дней после операции.CDC описывает 3 типа инфекций в области хирургического вмешательства:

  • Поверхностная инцизионная ИОХВ. Эта инфекция возникает как раз на участке кожи, где был сделан разрез.

  • Глубокий инцизионный имплант. Эта инфекция возникает под областью разреза в мышцах и тканях, окружающих мышцы.

  • Орган или пространство SSI. Этот тип инфекции может быть в любой области тела, кроме кожи, мышц и окружающих тканей, которые были задействованы во время операции.Это включает в себя орган тела или пространство между органами.

Признаки и симптомы инфекций в области хирургического вмешательства

Любая ИОХВ может вызвать покраснение, задержку заживления, жар, боль, болезненность, тепло или отек. Это другие признаки и симптомы определенных типов SSI:

.

  • Поверхностная послеоперационная ИОХВ может выделять гной из раны. Образцы гноя можно выращивать в культуре, чтобы определить типы микробов, вызывающих инфекцию.

  • При глубоком разрезе ИОХВ также может выделяться гной. Место раны может открыться само по себе, или хирург может снова открыть рану и обнаружить внутри раны гной.

  • Орган или пространство SSI может показывать выделения гноя, выходящие из дренажа, помещенного через кожу в пространство или орган тела. Скопление гноя, называемое абсцессом, представляет собой замкнутую область гноя и распадающейся ткани, окруженную воспалением. Абсцесс можно увидеть, когда хирург повторно вскрывает рану или при специальных рентгеновских исследованиях.

Причины и факторы риска инфекций в области хирургического вмешательства

Инфекции после операции вызваны микробами. К наиболее распространенным из них относятся бактерии Staphylococcus , Streptococcus и Pseudomonas . Микробы могут заразить хирургическую рану посредством различных форм контакта, например, от прикосновения к зараженному лицу, осуществляющему уход, или хирургического инструмента, через микробы в воздухе или через микробы, которые уже находятся на вашем теле или в нем, а затем распространяются в рану.

Степень риска ИОХВ зависит от типа вашей хирургической раны. Хирургические раны классифицируются следующим образом:

  • Чистые раны. Они не воспалены и не загрязнены и не требуют операции на внутренних органах.

  • Чисто загрязненные раны. У них нет доказательств инфекции во время операции, но есть операция на внутреннем органе.

  • Зараженные раны.Они включают операцию на внутреннем органе с вытеканием содержимого из органа в рану.

  • Грязные раны. Это раны, в которых на момент операции присутствует известная инфекция.

Это другие факторы риска ИОХВ:

  • Операция продолжительностью более 2 часов

  • Наличие других медицинских проблем или заболеваний

  • Быть пожилым человеком

  • Избыточный вес

  • Курение

  • Рак

  • Со слабой иммунной системой

  • Болеют диабетом

  • Операция неотложной помощи

  • Абдоминальная хирургия

Помощь в профилактике инфекций в области хирургического вмешательства

Если вам предстоит операция, спросите своего врача, что вы можете сделать, чтобы снизить риск инфекции в области хирургического вмешательства.Важно бросить курить до операции и рассказать хирургам о своей истории болезни, особенно если у вас диабет или другое хроническое заболевание. Также избегайте бритья тех участков кожи, которые планирует оперировать хирург.

Какими бы любопытными они ни были, близкие не должны трогать вашу рану или место операции. Тщательно следуйте инструкциям врача по уходу за раной после операции. Позвоните своему врачу, если у вас появится жар или гной, покраснение, жар, боль или болезненность возле раны или любые другие признаки или симптомы инфекции в области хирургического вмешательства.

Лечение инфекций в области хирургического вмешательства

Большинство ИОХВ можно лечить антибиотиками. Иногда для лечения ИОХВ может потребоваться дополнительная операция или процедуры. Во время выздоровления убедитесь, что друзья и члены семьи моют руки до и после того, как они войдут в вашу комнату. Убедитесь, что врачи, медсестры и другие лица, осуществляющие уход, тоже моют руки.

Центров по контролю и профилактике заболеваний, Руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства, 2017 г.


Важность:

Человеческие и финансовые затраты на лечение инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ) растут.Количество хирургических процедур, выполняемых в Соединенных Штатах, продолжает расти, и сначала у хирургических пациентов наблюдаются все более сложные сопутствующие заболевания. По оценкам, примерно половину ИОХВ можно предотвратить с помощью научно-обоснованных стратегий.


Задача:

Предоставить новые и обновленные научно обоснованные рекомендации по профилактике ИОХВ.


Обзор доказательств:

Целевой систематический обзор литературы проводился в MEDLINE, EMBASE, CINAHL и Кокрановской библиотеке с 1998 по апрель 2014 года.Модифицированный подход к классификации рекомендаций, оценке, разработке и оценке (GRADE) был использован для оценки качества доказательств и силы полученной рекомендации, а также для установления четких связей между ними. Из 5759 проверенных названий и аннотаций 896 прошли полнотекстовую рецензию двумя независимыми рецензентами. После исключения 170 исследований были извлечены в таблицы доказательств, оценены и синтезированы.


Выводы:

Перед операцией пациенты должны принять душ или ванну (все тело) с мылом (противомикробным или немикробным) или антисептическим средством, по крайней мере, в ночь перед операционным днем.Противомикробную профилактику следует проводить только по показаниям, основанным на опубликованных клинических рекомендациях, и рассчитывать время таким образом, чтобы бактерицидная концентрация агентов была установлена ​​в сыворотке и тканях при выполнении разреза. При кесаревом сечении перед разрезом кожи следует провести антимикробную профилактику. Если нет противопоказаний, подготовку кожи в операционной следует проводить с помощью средства на спиртовой основе. Для чистых и загрязненных процедур не следует вводить дополнительные профилактические дозы противомикробного средства после закрытия хирургического разреза в операционной, даже при наличии дренажа.Противомикробные препараты местного действия нельзя наносить на хирургический разрез. Во время операции следует осуществлять гликемический контроль с использованием целевых уровней глюкозы в крови менее 200 мг / дл, а нормотермия должна поддерживаться у всех пациентов. Увеличенная фракция вдыхаемого кислорода должна вводиться во время операции и после экстубации в ближайшем послеоперационном периоде пациентам с нормальной функцией легких, подвергающихся общей анестезии с интубацией трахеи. Не следует отказываться от переливания продуктов крови хирургическим пациентам в качестве средства предотвращения ИОХВ.


Выводы и актуальность:

Это руководство предназначено для предоставления новых и обновленных рекомендаций по профилактике ИОХВ, основанных на фактических данных, и должно быть включено в комплексные программы повышения качества хирургических вмешательств для повышения безопасности пациентов.

ВОЗ рекомендует 29 способов остановить хирургические инфекции и избежать супербактерий

\ n

\ nThe \ «Global Guidelines for Prevention of Surgical Site Infection \» включает список из 29 конкретных рекомендаций, составленных 20 ведущими мировыми экспертами на основе 26 обзоров последних доказательств.Рекомендации были также опубликованы сегодня в номере \ «The Lancet Infectious Diseases \» и предназначены для решения растущего бремени инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, как для пациентов, так и для систем здравоохранения во всем мире.

\ n

\ n \ «Никто не должен заболеть во время обращения за помощью или получения помощи \», — сказала д-р Мари-Поль Киени, помощник генерального директора ВОЗ по системам здравоохранения и инновациям. \ «Профилактика хирургических инфекций как никогда важна, но она сложна и требует целого ряда профилактических мер.Эти рекомендации являются бесценным инструментом для защиты пациентов. \ «

\ n

\ nИнфекции в области хирургического вмешательства вызываются бактериями, которые проникают через разрезы, сделанные во время операции. Они ежегодно угрожают жизни миллионов пациентов и способствуют распространению антибиотиков. Сопротивление. В странах с низким и средним уровнем доходов 11% пациентов, перенесших операцию, инфицированы в ходе этого процесса. В Африке до 20% женщин, перенесших кесарево сечение, заражаются раневой инфекцией, что ставит под угрозу их собственное здоровье и способность заботиться о своих младенцах.

\ n

\ nНо инфекции в области хирургического вмешательства — это проблема не только для бедных стран. В Соединенных Штатах они помогают пациентам проводить в больнице более 400 000 дополнительных дней, что обходится дополнительно в 900 миллионов долларов США в год.

\ n

Профилактика инфекций до, во время и после операции

\ n

\ nРекомендации включают 13 рекомендаций на период до операции и 16 рекомендаций по предотвращению инфекций во время и после операции. Они варьируются от простых мер предосторожности, таких как обеспечение того, чтобы пациенты принимали ванну или душ перед операцией и наилучший способ для хирургической бригады мыть руки, до рекомендаций о том, когда использовать антибиотики для предотвращения инфекций, какие дезинфицирующие средства использовать перед разрезом и какие швы использовать. .

\ n

\ n \ «Рано или поздно многим из нас понадобится операция, но никто из нас не хочет заразиться инфекцией на операционном столе \», — сказал д-р Эд Келли, директор Департамента предоставления услуг и безопасности ВОЗ. \ «Применяя эти новые руководящие принципы, хирургические бригады могут уменьшить вред, улучшить качество жизни и внести свой вклад, чтобы остановить распространение устойчивости к антибиотикам. Мы также рекомендуем пациентам, готовящимся к операции, спросить своего хирурга, следуют ли они совету ВОЗ \».

\ n

\ n Ранее не существовало международных руководств, основанных на фактических данных, и существуют несоответствия в интерпретации доказательств и рекомендаций в существующих национальных руководствах.Новые руководящие принципы ВОЗ действительны для любой страны и подходят для местной адаптации и учитывают силу имеющихся научных данных, финансовые и финансовые последствия, а также ценности и предпочтения пациентов. Они дополняют популярный ВОЗ «Контрольный список хирургической безопасности» , который дает широкий спектр мер безопасности и дает более подробные рекомендации по профилактике инфекций.

\ n

Прекращение распространения устойчивости к антибиотикам

\ n

\ nВажно, что в руководстве рекомендуется использовать антибиотики для предотвращения инфекций только до и во время операции, что является важной мерой для предотвращения распространения устойчивости к антибиотикам.Не следует использовать антибиотики после операции, как это часто делается.

\ n

\ nАнтибиотики — это лекарства, используемые для профилактики и лечения бактериальных инфекций. Устойчивость к антибиотикам возникает, когда бактерии изменяются в ответ на использование этих лекарств. Устойчивость развивается естественным образом со временем, но неправильное употребление антибиотиков у людей и животных быстро ускоряет этот процесс.

\ n

\ nУстойчивость к антибиотикам ставит под угрозу достижения современной медицины. Без эффективных антибиотиков для профилактики и лечения инфекций трансплантация органов, химиотерапия рака и операции, такие как кесарево сечение и замена тазобедренного сустава, становятся гораздо более опасными.Это приводит к более длительному пребыванию в больнице, более высоким медицинским расходам и повышенной смертности.

\ n

\ nМногие исследования показывают, что применение ряда профилактических мер значительно снижает вред от инфекций в области хирургического вмешательства. Пилотное исследование, проведенное в 4 африканских странах, показало, что выполнение ряда новых рекомендаций может привести к сокращению инфекций в области хирургического вмешательства на 39%. Опираясь на эти успешные примеры, ВОЗ разрабатывает руководство и набор инструментов, которые помогут национальным и местным властям претворить рекомендации в жизнь.

\ n

«,» datePublished «:» 2016-11-03T00: 00: 00.0000000 + 00: 00 «,» image «:» https://www.who.int/images/default-source/imported/ operation-social-media-jpg.jpg? sfvrsn = a611cd6d_0 «,» publisher «: {» @ type «:» Organization «,» name «:» Всемирная организация здравоохранения: ВОЗ «,» logo «: {» @ type » : «ImageObject», «url»: «https://www.who.int/Images/SchemaOrg/schemaOrgLogo.jpg», «width»: 250, «height»: 60}}, «dateModified»: «2016- 11-03T00: 00: 00.0000000 + 00: 00 «,» mainEntityOfPage «:» https://www.who.int/news/item/03-11-2016-who-recommends-29-ways-to-stop- хирургические инфекции и избегайте супербактерий «,» @context «:» http: // schema.org «,» @ type «:» NewsArticle «};

инфекций хирургического участка | PSNet

Фон

По данным AHRQ, более 10 миллионов пациентов ежегодно проходят хирургические процедуры в стационаре, что составляет более четверти всех госпитализаций. Наиболее распространенные виды стационарных хирургических процедур включают кесарево сечение, ортопедические процедуры (замена бедра и колена, восстановление перелома бедра), нейрохирургические процедуры (спондилодез и ламинэктомия) и интраабдоминальные процедуры (холецистэктомия и резекция толстой кишки).Все большее число пациентов также подвергаются хирургическим вмешательствам в центрах амбулаторной хирургии (учреждения, специально предназначенные для определенных видов хирургических вмешательств, после которых пациента можно сразу выписать домой).

Инфекция в области хирургического вмешательства (SSI) — определяется Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) как инфекция, связанная с оперативной процедурой, которая происходит в хирургическом разрезе или рядом с ним в течение 30 дней после процедуры или в течение 90 дней, если протезный материал имплантация во время операции — одно из наиболее частых предотвратимых осложнений после операции.ИОХВ встречаются у 2–4% всех пациентов, перенесших хирургические вмешательства в стационаре. Хотя большинство инфекций поддаются лечению антибиотиками, ИОХВ остаются значительной причиной заболеваемости и смертности после операции. Они являются основной причиной повторной госпитализации в больницу после операции, и примерно 3% пациентов, заболевших ИОХВ, в результате умирают. Хотя после амбулаторной хирургии ИОХВ менее распространены, чем после стационарных процедур, они также являются частым источником заболеваемости у этих пациентов.

Факторы риска ИОХВ включают факторы пациента (например, возраст, употребление табака, диабет и недоедание) и факторы риска, связанные с процедурой (включая экстренную операцию и степень бактериального заражения хирургической раны во время процедуры). Хотя многие из этих факторов риска нельзя изменить, большинство SSI считается предотвратимым, и недавние достижения улучшили наши представления о том, как больницы могут систематически предотвращать эти инфекции. В этом учебнике будет представлен обзор профилактики SSI с акцентом на вмешательства на системном уровне.Информацию о других типах инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (HAI), можно найти в учебнике по инфекциям, связанным с оказанием медицинской помощи.

Профилактика инфекций в области хирургического вмешательства

Точное измерение может быть проблемой для безопасности пациентов, но профилактика SSI (и HAI в целом) выиграла от разработки стандартных показателей, которые позволяют отслеживать уровни инфицирования с течением времени и сравнивать уровни инфицирования между учреждениями. Национальная сеть безопасности здравоохранения (NHSN) CDC разработала стандарты для измерения SSI.Эти определения также используются в Национальной программе улучшения качества хирургии (NSQIP), хотя NSQIP использует несколько иные методы эпиднадзора за инфекциями. Определения как NHSN, так и NSQIP широко используются как для улучшения качества, так и для исследовательских целей. CDC также разработал руководящие принципы (последний раз обновлялись в 2017 году), обобщающие данные о клинических вмешательствах для предотвращения ИОХВ; Всемирная организация здравоохранения также выпустила руководство по профилактике ИОХВ в 2016 году. Соблюдение этих клинических стандартов (например, введение соответствующей противомикробной профилактики) регулярно отслеживается в форме технологических мер, соблюдение которых должно снизить частоту возникновения ИОХВ.

Однако, как и в случае со многими другими проблемами качества, внедрение рекомендованных методов в качестве стандартной практики и поддержание использования профилактических вмешательств было сложной задачей. Многим организациям удалось добиться устойчивого сокращения числа SSI, и AHRQ предприняла заметные усилия по поощрению распространения и реализации стратегий предотвращения SSI. Ключевые элементы организационных мероприятий по предотвращению SSI (и HAI в целом) включают повышение культуры безопасности, использование надежных механизмов отслеживания данных и обратной связи, а также использование контрольных списков или пакетов, основанных на фактических данных.

Комплексная программа безопасности на базе агрегатов (CUSP) продемонстрировала инструментальный подход к сокращению вождения в SSI. CUSP делает упор на повышение культуры безопасности за счет непрерывного процесса выявления ошибок и извлечения уроков из них, улучшения командной работы и вовлечения персонала на всех уровнях в усилия по обеспечению безопасности. Программа безопасности хирургии AHRQ использовала модель CUSP и научные подходы к внедрению для улучшения соблюдения доказательной практики профилактики ИОХВ в 197 больницах.Больницы-участники внедрили CUSP под наставничеством национальной проектной группы, использовали метод NHSN или NSQIP для регулярного измерения и обратной связи показателей SSI с непосредственным персоналом и участвовали в совместном обучении. Вмешательство было связано со значительным снижением частоты ИОХВ в участвующих больницах, что сопровождалось улучшением воспринимаемой культуры безопасности. Этнографический анализ вмешательства показал, что активное участие высшего руководства и создание атмосферы без наказания были решающими факторами успеха.AHRQ создал наборы инструментов как для больниц, так и для центров амбулаторной хирургии, которые содержат руководства и учебные модули для реализации принципов и методов CUSP для продвижения безопасной хирургии.

Контрольные списки хирургической безопасности — это инструменты для стандартизации оценки безопасности и улучшения командной работы и коммуникации при хирургической помощи, а также обычно включают конкретные шаги по снижению риска ИОХВ (например, обеспечение своевременного проведения предоперационной антимикробной профилактики).Доказательная база контрольных списков обобщена в Руководстве по контрольным спискам. Хотя контрольные списки эффективны для предотвращения интраоперационных и послеоперационных осложнений, их практическая реализация остается проблемой, и нет четких доказательств того, что контрольные списки сами по себе могут предотвратить ИОХВ. В программе безопасности хирургии AHRQ использовалось многокомпонентное вмешательство, направленное на повышение культуры безопасности с целью содействия последовательному использованию контрольного списка хирургической безопасности Всемирной организации здравоохранения, а также для содействия профилактике ИОХВ.В проекте , а не использовался явный комплекс мероприятий, направленных на SSI, признавая ограничения в доказательной базе для профилактики SSI и тот факт, что дефекты систем безопасности, ведущие к SSI, могут различаться в разных больницах. Комплексные вмешательства могут быть важной частью общих институциональных подходов к профилактике SSI, но конкретные компоненты пакета, вероятно, будут различаться в разных учреждениях. Другой проект, Программа безопасности AHRQ для улучшения хирургической помощи и восстановления, представляет собой текущую совместную программу по улучшению выздоровления хирургических пациентов.Этот проект нацелен на комплексное решение проблем, связанных с множественными видами вреда, причиненного пациенту, включая ИОХВ и другие виды вреда, на всех этапах хирургического лечения.

Текущий контекст

Профилактика ИОХВ — одна из приоритетных задач медицинских организаций. Совместная комиссия включает использование руководящих принципов по предотвращению ИОХВ в качестве одной из национальных целей безопасности пациентов для больниц и центров амбулаторной хирургии. Центры услуг Medicare и Medicaid требуют, чтобы больницы сообщали о показателях SSI, которые публично публикуются (наряду с другими показателями хирургического качества) на их веб-сайте Hospital Compare.

Усилия по предотвращению инфекций в области хирургического вмешательства оказались эффективными. Данные инициативы AHRQ «Партнерство для пациентов» показывают, что национальный уровень ИОХВ снизился на 16% в период с 2010 по 2015 год, что привело к значительным преимуществам для пациентов (включая спасение многих жизней), а также к значительной экономии средств.

Профилактика инфекций в области хирургического вмешательства

Одним из рисков хирургического вмешательства является инфекция в месте операции. Место операции — это любой разрез, который хирург делает на коже перед операцией.Инфекции в области хирургического вмешательства могут варьироваться от незначительных кожных инфекций до тяжелых или даже фатальных с поражением тканей под кожей или органами. В этой брошюре вы узнаете больше об инфекциях в области хирургического вмешательства, о том, что больницы делают для их предотвращения и как с ними лечатся, если они возникнут. В нем также рассказывается, что вы можете сделать, чтобы предотвратить эти инфекции.

Что вызывает инфекции в области хирургического вмешательства?

Микробы повсюду. Они на вашей коже, в воздухе и на вещах, которых вы касаетесь. Многие микробы хороши.Некоторые вредны. Инфекции в области хирургического вмешательства возникают, когда вредные микробы попадают в ваше тело через разрез на коже. Некоторые инфекции вызываются микробами, находящимися в воздухе или на предметах. Но большинство из них вызвано микробами, обнаруженными на вашем собственном теле.

Кто подвержен риску инфекций в области хирургического вмешательства?

Инфекция в области хирургического вмешательства может быть у любого человека. Ваш риск выше, если вы:

  • Вы пожилой человек

  • Имеете слабую иммунную систему или имеете другие проблемы со здоровьем или заболевания, такие как диабет

  • Принимаете определенные лекарства, такие как стероиды

  • Курите

  • Операции определенного типа, например, абдоминальная хирургия

  • Плохое питание

  • Очень избыточный вес

  • Операция продолжительностью более 2 часов

Каковы симптомы инфекция области хирургического вмешательства?

  • Инфекция обычно начинается с повышенного покраснения кожи, боли и припухлости вокруг разреза.Позже вы можете заметить мутные или зеленовато-желтые выделения из разреза с неприятным запахом. Разрез может отделяться или открываться. У вас также может подняться температура и вы почувствуете себя очень плохо.

  • Симптомы могут появиться в любое время от часов до недель после операции. Имплантаты, такие как искусственное колено или бедро, могут заразиться в любое время после операции.

Как лечат инфекции области хирургического вмешательства?

  • Инфекции в области хирургического вмешательства лечат антибиотиками.Тип лекарства, которое вы получите, будет зависеть от микроба, который, как считается, вызывает инфекцию. Наиболее серьезные раневые инфекции требуют местного ухода за раной, а в некоторых случаях — дополнительной хирургической операции.

  • Инфекционная кожная рана может быть повторно открыта и очищена. Иногда глубокие раны необходимо закрывать марлей, которую часто меняют, пока рана не начнет заживать изнутри. Ваш лечащий врач подберет лучший способ лечения инфекции в области хирургического вмешательства.

  • Если инфекция возникает в месте установки имплантата, имплант может быть удален.

  • Если у вас более глубокая инфекция, вам может потребоваться еще одна операция для ее лечения.

Что делают больницы для предотвращения инфекций в области хирургического вмешательства

Многие больницы принимают следующие меры для предотвращения инфекций в области хирургического вмешательства:

  • Мытье рук. Перед операцией ваш хирург и весь персонал операционной вытирают руки и руки антисептическим мылом.

  • Чистая кожа. Место, где сделан разрез, тщательно промойте антисептическим раствором.

  • Стерильная одежда и простыни. Члены вашей хирургической бригады носят медицинскую форму (скрабовые костюмы), хирургические халаты с длинными рукавами, маски, кепки, бахилы и стерильные перчатки. Ваше тело полностью покрыто большой стерильной простыней (стерильной салфеткой), за исключением места, где делается разрез.

  • Чистый воздух. Операционные оснащены специальными воздушными фильтрами и воздушным потоком с положительным давлением для предотвращения попадания нефильтрованного воздуха в комнату.

  • Осторожное применение антибиотиков. Антибиотики назначают не более чем за 60 минут до разреза и обычно прекращают прием в течение 24 часов после операции, в зависимости от типа операции. Это помогает убить микробы, но предотвращает проблемы, которые могут возникнуть при более длительном приеме антибиотиков.

  • Контролируемый уровень сахара в крови. Ваш уровень сахара в крови может повыситься из-за стресса, связанного с операцией. За уровнем сахара в крови внимательно следят, чтобы убедиться, что он находится в пределах нормы.Высокий уровень сахара в крови замедляет заживление ран и увеличивает вероятность заражения.

  • Контролируемая температура тела. Температура ниже нормы во время или после операции предотвращает попадание кислорода в рану и затрудняет борьбу с инфекцией. В больницах могут согревать жидкости для внутривенного вливания, повышать температуру в операционной и предоставлять одеяла с теплым воздухом.

  • Правильная эпиляция. Волосы, которые необходимо удалить, стригут прямо перед разрезом, а не сбривают бритвой.Это предотвращает крошечные порезы и порезы, через которые могут проникнуть микробы.

  • Уход за ранами. После операции закрытую рану закрывают стерильной повязкой на день или два. Открытые раны упаковывают стерильной марлей и покрывают стерильной повязкой.

Что вы можете сделать для предотвращения инфекций в области хирургического вмешательства

  • Задавайте вопросы. Узнайте, что ваша больница делает для предотвращения заражения.

  • Если врач посоветует вам принять душ или ванну с обычным мылом накануне вечером и в день операции.Следуйте инструкциям, которые вам даны. Вас могут попросить использовать специальное очищающее средство, которое вы не смываете.

  • Если вы курите, бросьте курить как можно дольше до и после операции. Спросите своего врача о том, как бросить курить.

  • Принимайте антибиотики только по указанию врача. Использование антибиотиков, когда они не нужны, может создать микробы, которые труднее убить. Кроме того, полностью прекратите прием антибиотиков, даже если вы почувствуете себя лучше.

  • Убедитесь, что медицинские работники моют руки простым мылом и водой или спиртосодержащим очистителем для рук до и после ухода за вами. Не бойтесь им напоминать.

  • После операции ешьте здоровую пищу. Ухаживайте за разрезом в соответствии с указаниями врача или медсестры.

Когда звонить своему поставщику медицинских услуг

Позвоните своему поставщику медицинских услуг, если у вас есть одно из следующего:

  • Повышенная болезненность, боль или болезненность в месте операции

  • Красная полоса, повышенное покраснение, или отечность около разреза

  • Желтоватые, мутные или неприятно пахнущие выделения из разреза

  • Швы, рассасывающиеся до заживления раны

  • Лихорадка 100.4 ° F ( 38 ° C) или выше, или по указанию врача

  • Чувство усталости, которое не проходит

рекомендаций APSIC по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства | Устойчивость к противомикробным препаратам и инфекционный контроль

Заболеваемость ИОХВ в мире колеблется от 0,9% от совокупного показателя ИОХВ в США (NHSN 2014), до 2,6% в Италии, 2,8% в Австралии (2002–13 гг., VICNISS), 2,1% в Республике Кореи (2010–11 гг.) на 6.1% в странах с низким средним уровнем дохода (СНСД) (ВОЗ, 1995–2015 гг.) И 7,8% в Юго-Восточной Азии (ЮВА) и Сингапуре (совокупная заболеваемость с 2000 по 2012 г.) [личное сообщение]. Что определенно стоит особняком, так это очень высокие показатели заболеваемости в СНСД и ЮВА по сравнению с США, Европой и Австралией. Это подчеркивает необходимость для стран Юго-Восточной Азии изучить конкретные факторы риска и разработать эффективные стратегии профилактики, которые были бы экономически эффективными на местном уровне. Сводку общих общих факторов риска можно увидеть в таблице 1.

Таблица 1 Факторы риска для SSI

Полное руководство APSIC по профилактике инфекций на месте хирургического вмешательства доступно на https://apsic-apac.org в качестве справочного руководства. Он разработан, чтобы помочь странам внедрить передовые методы предотвращения SSI, особенно. в условиях нехватки ресурсов.

Состав рабочей группы по обзору

APSIC собрал экспертов по профилактике инфекций и хирургической дисциплине из Азиатско-Тихоокеанского региона для разработки Руководства APSIC по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства.Члены этой рабочей группы являются авторами данной статьи.

Обзор и анализ литературы

Для разработки этого руководства APSIC рабочая группа рассмотрела ранее опубликованные руководства (например, ВОЗ, CDC, Cochrane и т. Д.) И рекомендации, относящиеся к каждому разделу, и выполнила компьютеризированный поиск литературы с помощью PubMed. Примеры используемых ключевых поисковых терминов включают SSI, профилактику и различные рассмотренные темы.

Процесс

Рабочая группа встречалась 2 раза, а также обсуждала вопросы по электронной почте, чтобы завершить разработку руководства.Критерии оценки силы рекомендации и качества доказательств описаны в таблице 2. Затем проект был представлен двум внешним рецензентам, Исполнительному комитету APSIC и национальным обществам инфекционного контроля в Азиатско-Тихоокеанском регионе. Полученные комментарии были затем рассмотрены рабочей группой на предмет необходимых правок, после чего окончательный вариант был разослан на утверждение и одобрение Исполнительному комитету APSIC и национальным обществам Азиатско-Тихоокеанского региона.

Таблица 2 Категории силы каждой рекомендации

Рекомендации по надзору за инфекциями области хирургического вмешательства (ИОХВ)

Эпиднадзор — это систематическая методология, которая включает мониторинг конкретного события, сбор и анализ необходимых данных, связанных с событием, и своевременная обратная связь с клиническим персоналом, который может реализовать научно обоснованные стратегии для улучшения результатов за счет снижения частоты события.Было показано, что надзор за ИОХВ с обратной связью с соответствующими данными для хирургов и других медицинских работников, оказывающих помощь пациентам, подвергающимся оперативным вмешательствам, является важным компонентом стратегии снижения риска ИОХВ [1, 2]. Успешная программа эпиднадзора включает использование стандартизированных определений и методов эпиднадзора, стратификацию частоты SSI в соответствии с факторами риска, связанными с развитием SSI, и своевременную обратную связь данных [3].

  1. 1.

    Выполняйте надзор за SSI, используя принятую международную методологию. (IIB)

Рекомендации по предоперационным профилактическим мерам

Предоперационная ванна

Принято считать, что предоперационное купание с мылом (противомикробным или неантимикробным) перед операцией полезно, несмотря на отсутствие исследований сравнение предоперационной ванны и не предоперационной ванны при возникновении ИОХВ.

Хотя рекомендации по предоперационной ванне в зависимости от времени приема и наиболее эффективный протокол для периоперационной ванны остаются нерешенными проблемами, рекомендуется принимать по крайней мере 2 ванны перед операцией [4].Страны с высокой заболеваемостью микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью могут рассмотреть возможность использования антисептика вместо обычного мыла в качестве предоперационной ванны. В некоторых азиатских странах, где распространена аллергия на хлоргексидин (ХГГ) или ХГГ недоступен, могут использоваться альтернативные агенты, такие как октенидин.

  1. 1.

    Пациентам, которым предстоит операция, необходимо как минимум 1 предоперационную ванну с мылом (антимикробным или неантимикробным). (IIB)

Механическая подготовка кишечника (MBP) и пероральные антибиотики для плановой колоректальной хирургии у взрослых

Пероральные антибиотики используются для снижения бактериальной нагрузки в просвете просвета с 1930-х годов, но они не уменьшают SSI.Точно так же только пероральные или внутривенные антибиотики показали неоптимальные эффекты. В Кокрановском обзоре 2014 г. также рекомендовалось, чтобы антибиотики вводились как перорально с механической подготовкой кишечника, так и внутривенно за 1 час до операции, чтобы уменьшить ИОХВ [5].

  1. 1.

    Комбинация механической подготовки кишечника и перорального приема антибиотиков рекомендуется для всех плановых колоректальных операций у взрослых. (IA)

Удаление волос

Существует несколько методов удаления волос на месте операции перед операцией.Удаление волос путем бритья и накануне операции связано с повышенным риском ИОХВ. Бритье и / или стрижка могут вызвать микроскопические порезы на коже, которые впоследствии служат очагами размножения бактерий [6, 7].

1. Избегайте удаления волос, если только волосы не мешают операционной процедуре. (IIIB).

2. Если удаление волос необходимо, не используйте бритву и используйте электрическую машинку для стрижки.(Я).

3. Не дается никаких рекомендаций относительно времени удаления волос машинкой для стрижки. (IIIC).

Метициллин-устойчивый

Staphylococcus aureus (MRSA) Скрининг и деколонизация

Хорошо известно, что колонизация MRSA связана с худшими исходами и более высоким риском как для SSI MRSA, так и для SSI в целом. Использование связки MRSA, включающей скрининг, деколонизацию, меры предосторожности при контакте и профилактику антибиотиками, содержащими ванкомицин, было связано со снижением частоты ИОХВ при высокой степени соответствия стратегиям связки [8, 9, 10].

  1. 1.

    Больницы должны оценить свои показатели SSI, Staphylococcus aureus (S. aureus) и MRSA, а также уровень устойчивости к мупироцину, если таковой имеется, чтобы определить целесообразность реализации программы скрининга. (IIB)

  2. 2.

    Пациенты, перенесшие кардиоторакальные и ортопедические операции с известным носительством S. aureus , должны получить периоперационное интраназальное применение 2% мази мупироцина с или без комбинации для мытья тела с ХГГ.(IA)

Хирургическая подготовка кисти / предплечья

Целью мытья рук и предплечий перед операцией является снижение бионагрузки бактерий на коже хирургической бригады. Вторая цель — подавить рост бактерий. Руки и предплечья следует обработать хирургическим скрабом с хирургическим антисептиком. При использовании спиртосодержащих растворов для протирания рук (ABHR) рекомендуется 60–80% спирта. Качество воды может быть снижено при использовании водопроводных аэраторов, которые, как известно, легко колонизируются неферментативными грамотрицательными бактериями. E.г. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii и т. Д. Следовательно, там, где есть проблемы с качеством воды, используемой для мытья рук после мытья рук, подходящей альтернативой является протирание рук агентом ABHR [11,12,13].

  1. 1.

    Перед тем, как надеть стерильный халат и перчатки, следует провести хирургическую подготовку руки путем очистки подходящим антисептическим мылом и водой или подходящим ABHR. (IA)

  2. 2.

    ABHR, используемый при хирургической подготовке рук, должен соответствовать стандартам EN 12791 или ASTM E-1115.(IIIA)

  3. 3.

    Если качество используемой воды не гарантировано, рекомендуется хирургическое протирание рук с помощью ABHR. (IIIB)

Кожный антисептик

Текущие данные свидетельствуют о том, что препараты на спиртовой основе более эффективны в снижении ИОХВ, чем препараты на водной основе, и их следует использовать, если нет противопоказаний [14, 15]. Алкоголь обладает быстрым бактерицидным действием, хотя и при отсутствии стойкого антибактериального эффекта. Преимущество растворов йода или хлоргексидина и спирта заключается в пролонгированной бактерицидной активности [16].

  1. 1.

    При отсутствии противопоказаний следует использовать антисептические препараты для кожи на спиртовой основе. (IA)

Хирургическая профилактика

Текущие руководства предлагают использовать антибиотики узкого спектра действия, такие как цефазолин для большинства хирургических процедур или цефокситин для абдоминальной хирургии, в качестве хирургической антимикробной профилактики. В ситуациях, когда частота ИОХВ, ассоциированных с MRSA, высока, или в случае / -ях аллергии на пенициллин, в качестве альтернативы можно использовать ванкомицин или фторхинолон.Текущие данные подтверждают назначение противомикробного препарата для хирургической профилактики в течение 1 часа до разреза или перед надуванием жгута при ортопедических процедурах, или в течение 2 часов для ванкомицина или фторхинолонов из-за их рекомендуемой продолжительности инфузии [17, 18]. В большинстве случаев рекомендуется, чтобы однократная доза хирургической антимикробной профилактики была адекватной.

  1. 1.

    Профилактические противомикробные препараты следует вводить только по показаниям.(IA)

  2. 2.

    Профилактические противомикробные препараты следует вводить в течение 1 часа до разреза для всех противомикробных препаратов, кроме ванкомицина и фторхинолонов, если их следует вводить в течение 2 часов. (IA)

  3. 3.

    Следует рассмотреть возможность повторного дозирования для поддержания адекватных уровней в тканях на основе периода полураспада агента. (IA)

  4. 4.

    Однократная доза противомикробного профилактического средства подходит для большинства хирургических процедур.(IA)

Питание

Изменения в иммунитете хозяина могут повысить восприимчивость пациента к ИОХВ, а недоедание может способствовать плохим хирургическим исходам, включая задержку выздоровления, заболеваемость и смертность, длительное пребывание в больнице, увеличение затрат на здравоохранение и повторную госпитализацию. Мета-анализ и рандомизированные контролируемые исследования не всегда показывают пользу или вред при сравнении стандартной и усиленной нутритивной поддержки в снижении риска ИОХВ [19,20,21,22].Однако пациенты с недостаточным весом, перенесшие серьезные хирургические процедуры, особенно онкологические и сердечно-сосудистые операции, могут получить пользу от усиленной нутритивной поддержки.

  1. 1.

    Пациентам с недостаточным весом, перенесшим серьезные хирургические процедуры, особенно онкологические и сердечно-сосудистые операции, может быть полезно пероральное или энтеральное введение нескольких питательных смесей с повышенным содержанием питательных веществ с целью предотвращения ИОХВ. (IIIC)

Гликемический контроль

Одним из наиболее частых хирургических осложнений у пациентов с ранее существовавшим сахарным диабетом и гипергликемией является инфекция с поверхностными инфекциями области хирургического вмешательства (SSI), инфекциями глубоких ран, абсцессами хирургического пространства, мочевыводящих путей инфекции и пневмония составляют большой процент инфекционных осложнений.Американская диабетическая ассоциация определяет плохо контролируемый диабет как целевой уровень HbA1c ≥8% [23]. Используя этот порог, исследования показали более высокую частоту послеоперационных раневых инфекций у кардиологических и ортопедических пациентов с уровнем HbA1C ≥8% [24, 25]. Чтобы оптимизировать уход за пациентом с диабетом и снизить риск осложнений, настоятельно рекомендуется групповой подход к лечению [26,27,28].

  1. 1.

    Предоперационный уровень HbA1C должен быть менее 8%.(IIIC)

Рекомендации по интраоперационным профилактическим мерам

Нормотермия

Воздействие низких температур на большие поверхности кожи в операционной может вызвать переохлаждение. Гипотермия приводит к тому, что пациенты просыпаются с ознобом и дрожью, а также повышает риск других осложнений, таких как SSI [29,30,31,32]. Чтобы избежать этих осложнений, используются системы обогрева для передачи тепла телу пациента. Доступно несколько различных методов, в том числе система принудительного подогрева воздуха, система водяного слоя и система пассивного обогрева, такая как одеяла.

  1. 1.

    Поддерживать периоперационную нормотермию с помощью активных устройств для обогрева. (IB)

Нормоволемия

Гиповолемия и снижение сердечного выброса теоретически вызывают мышечно-кожную и внутреннюю вазоконстрикцию, вызывая гипоперфузию и гипоксию тканей. В систематическом обзоре показано, что гемодинамическая целенаправленная терапия, лечение, основанное на титровании жидкости и инотропных препаратов, вводимых до физиологических конечных точек, связанных с кровотоком, значительно снижает ИОХВ на 42% [33, 34].

  1. 1.

    Гемодинамическая целенаправленная терапия рекомендуется для уменьшения инфекции области хирургического вмешательства. (IA)

Орошение

Орошение ран многие хирурги считают одним из наиболее эффективных методов профилактики ИОХВ. Мы согласны с ВОЗ и NICE в том, что нет достаточных доказательств, чтобы прокомментировать это, и согласны с ВОЗ в том, что следует избегать орошения антибиотиками для профилактики ИОХВ [35, 36].

1.Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать физиологический раствор послеоперационных ран перед закрытием с целью предотвращения ИОХВ. (IIC).

2. Избегайте использования противомикробных препаратов для промывания послеоперационной раны перед закрытием, чтобы снизить риск ИОХВ. (Я).

Шовные материалы, пропитанные противомикробными препаратами

Последний метаанализ, проведенный Leaper et al., В котором основное внимание уделяется экономии средств от SSI, предотвращаемой добавлением антимикробных швов в качестве профилактической меры (используется во всех классах операций), предполагает преимущества [37].

  1. 1.

    В тех случаях, когда в чистых хирургических операциях высока частота ИОХВ, несмотря на основные профилактические меры, отдельные центры могут рассмотреть возможность использования швов с антимикробной пропиткой. (IIB)

Простыни

В различных руководствах обычно принято не рекомендовать не пропитанные йодом клейкие салфетки для надрезания, поскольку это связано с риском ИОХВ. Однако в нескольких обсервационных исследованиях, особенно при чистых операциях, сообщалось о заметном сокращении ИОХВ при правильном использовании пропитанных йодом простыней [38,39,40,41,42].Принимая во внимание многообещающий эффект контроля повторной колонизации кожи и тот факт, что бактериальное заражение раны может быть напрямую связано с SSI, мы полагаем, что использование пропитанных йодом адгезивных салфеток для надрезания может быть полезным. Основываясь на приведенных выше данных, мы рекомендуем их использовать при необходимости, особенно при ортопедических и кардиохирургических операциях.

1. При использовании самоклеящихся салфеток для надрезания не используйте во время операции салфетки, не пропитанные йодофором, поскольку они могут увеличить риск инфицирования места операции.(IE).

2. При ортопедических и кардиохирургических процедурах, когда используются клейкие салфетки для надрезания, рассмотрите возможность использования пропитанных йодофором салфеток для надрезов, если у пациента нет аллергии на йод или других противопоказаний. (IIB).

Средства защиты ран

В Глобальных рекомендациях ВОЗ по профилактике ИОХВ группа экспертов пришла к выводу, что использование устройства для защиты ран (с одним кольцом или с двумя кольцами) связано со значительно меньшим риском ИОХВ, чем с обычная защита ран (ОШ 0,42; 95% ДИ 0,28–0,62).К сожалению, качество доказательств было слишком низким, чтобы оправдать рекомендацию регулярно использовать средства защиты ран. В странах с ограниченными ресурсами эти одноразовые устройства могут быть недоступны с финансовой точки зрения [10, 43,44,45].

  1. 1.

    Тщательная оценка средств защиты ран должна быть проведена перед тем, как вводить использование средств защиты ран в качестве рутинной меры для уменьшения ИОХВ. (IIIC)

Ванкомицин порошок

Мы согласны с Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), где в последних рекомендациях настоятельно рекомендуется не применять противомикробные препараты (т.е. мази, растворы или порошки) к хирургическому разрезу для профилактики ИОХВ [46]. Хотя многие исследования предоставляют подтверждающие результаты, существует несколько серьезных опасений относительно дизайна их исследований, включая рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) [47, 48]. Учитывая глобальную озабоченность по поводу устойчивости к противомикробным препаратам, нам необходимо будет предотвратить ненужное давление резистентности, связанное с использованием, ведущее к устойчивому к ванкомицину Staphylococcus aureus (VRSA). Следовательно, порошок ванкомицина на данном этапе не рекомендуется для предотвращения ИОХВ, включая операции на позвоночнике.

  1. 1.

    Не наносите порошок ванкомицина на место хирургического вмешательства для предотвращения инфицирования места хирургического вмешательства, включая операции на позвоночнике. (IC)

Ламинарный воздушный поток

В опубликованных данных наблюдается неоднородность, а в методах наблюдения и регистрах, используемых в отношении использования ламинарного воздушного потока и его связи с SSI, отмечается отсутствие стандартизации. В последнем метаанализе ВОЗ с некоторыми дополнительными исследованиями риск глубокого ИОХВ в сочетании с ламинарным воздушным потоком не показал значительных различий по сравнению с традиционной системой воздушного потока с OR: 1.08 (95% ДИ 0,77–1,52, p = 0,65) для артропластики коленного сустава, OR: 1,29 (95% CI 0,98–1,71, p = 0,07) для артропластики тазобедренного сустава, OR: 0,75 (95% CI 0,43– 1,33, p = 0,33) для операций на брюшной полости и открытых сосудах. Поэтому ВОЗ предположила, что ламинарный воздушный поток не требуется для снижения риска ИОХВ у пациентов, перенесших операцию по тотальному артропластике, и ламинарный воздушный поток не требуется в новых операционных. Из-за высокой стоимости ламинарный воздушный поток не считается необходимым для установки в новых операционных, если не представлены достаточные подтверждающие клинические данные.

  1. 1.

    Установка ламинарного воздушного потока не требуется в новых или отремонтированных операционных для предотвращения ИОХВ. (IIC)

Рекомендации по послеоперационному лечению ран

К сожалению, , отсутствуют качественные исследования, сравнивающие различные стратегии послеоперационного лечения ран, и это определенно область для дальнейших целенаправленных исследований. При перевязке и обработке ран следует использовать асептические методы.Выбор повязки будет зависеть от потребностей пациента и раны, т. Е. Уровня экссудата, глубины раны, необходимости прилегания, антимикробной эффективности, контроля запаха, простоты снятия, безопасности и комфорта пациента [49,50,51,52].

  1. 1.

    Первичные вакуумные повязки или терапия ран отрицательным давлением ( т. Регулярное использование для профилактики SSI не рекомендуется.(IIC)

Стратегии профилактики и контроля хирургов общей практики в условиях пандемии COVID-19

Новый коронавирус SARS-CoV-2 и вызванное им заболевание COVID-19 распространились практически во все страны мира в течение всего лишь нескольких дней. несколько месяцев. Экономические и санитарные последствия были огромными. В марте 2020 года Всемирная организация здравоохранения объявила COVID-19 пандемией. Как эффективно предотвращать и контролировать передачу SARS-CoV-2 при оказании помощи хирургическим пациентам во время пандемии — важная тема.Чтобы свести к минимуму риск перекрестного заражения пациентов и врачей, многие больницы приняли меры по ограничению амбулаторных услуг, плановых госпитализаций и количества операций. Этот обзор, основанный на мерах профилактики и контроля, предусмотренных основными медицинскими учреждениями Китая, содержит рекомендации для хирургов по трем аспектам: амбулаторное лечение, ведение отделения и периоперационная защита. Следует поощрять телемедицину как средство социального дистанцирования.Следует выбрать амбулаторное обследование. Разумное пространственное расположение и эффективная дезинфекция окружающей среды важны для управления отделением. Отбор пациентов для операции и время проведения операций должны быть тщательно обсуждены в многопрофильных группах. Следует использовать соответствующие средства индивидуальной защиты, адаптированные к ситуационному риску.

31 декабря 2019 г. Китай сообщил в страновой офис ВОЗ о пневмонии неизвестной причины, обнаруженной в Ухане [1], [3]. Впоследствии болезнь, получившая название COVID-19, поразила значительную часть населения Ухани и распространилась на другие районы Китая.Опираясь на общенациональную остановку и обязательный карантин, Китай эффективно ограничил внутреннюю вспышку. Однако из-за высокой передаваемости SARS-Cov-2 и мобильности людей COVID-19 распространился по остальному миру. Многие больницы по всему миру столкнулись с подтвержденными и подозреваемыми инфекциями SARS-Cov-2, что создало огромную нагрузку на безопасность пациентов и сотрудников.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.