Пролапс пуповины: Выпадение пуповины — причины, симптомы, диагностика и лечение

Выпадение пуповины — причины, симптомы, диагностика и лечение

Выпадение пуповины

Выпадение пуповины – это осложнение при родах, характеризующееся её расположением ниже предлежащей части плода с нарушением целостности плодного пузыря. Патология не сопровождается субъективными клиническими признаками и выявляется лишь во время вагинального исследования. Диагностические мероприятия включают внутреннее акушерское исследование, ультрасонографию. Чаще всего с целью сохранения жизни и здоровья новорождённого осуществляется экстренное оперативное родоразрешение, иногда для коррекции положения петель пуповины применяются консервативные методы, ручное акушерское пособие, акушерские щипцы.

Содержание

Общие сведения

Выпадение (пролапс) пуповины – акушерское осложнение, выражающееся смещением петель пупочного канатика (его нахождением впереди плода) во время или после излития околоплодных вод в родах. Выпадение различают с предлежанием пуповины, при котором патологическое расположение петель наблюдается ещё до разрыва пузыря. Частота встречаемости пуповинного пролапса составляет 0,15-0,23%, предлежания – около 0,6%. Патология может развиваться у женщин любого возраста, чаще регистрируется при родах плодом мужского пола, около 60% случаев отмечается при головном предлежании, 25% – при тазовом, 15% – при поперечном положении. Выпадение пуповинных петель существенно повышает риск перинатальной смертности.

Выпадение пуповины

Выпадение пуповины

Причины

С одной стороны, выпадение пуповины связывают с её аномальной (свыше 60 см) длиной, с другой – с отсутствием пояса соприкосновения между расположенными снизу частями плода (тазовым концом или головкой) и костным тазом матери. Сочетание этих условий при родах значительно повышает вероятность пролабирования пупочного канатика, причём выпадение чаще всего является следующим этапом его предшествующего предлежания. К основным факторам риска относятся:

  • Положение и предлежание. Вероятность патологии при тазовом предлежании повышается двадцатикратно по сравнению с головным, на фоне ножного предлежания выпадение встречается чаще, чем ягодичного. Пуповинному пролапсу также способствует поперечное положение. Это объясняется меньшей выраженностью пояса соприкосновения.

  • Повторные роды. Выпадение у повторнородящих обусловлено дряблостью брюшины и относительной атонией матки, в результате чего фиксация головки происходит позднее, чем при первых родах. Это влечёт за собой повышение подвижности плода и может приводить сначала к предлежанию, а затем к пролабированию пуповинной петли.

  • Несоразмерность плода и таза. Создаёт условия для препятствия к вставлению головки во вход малого таза, изменяет подвижность ребёнка. Несоответствие размеров и, как следствие, выпадение возникает при родах крупным плодом, узком или чрезмерно широком тазе, гипотрофии плода. В группе риска находятся женщины с преждевременным началом родов, когда плод имеет сниженную массу.

  • Амниотомия. Вскрытие плодного пузыря, в особенности с быстрым последующим расширением перфорационного отверстия провоцирует бурное излитие вод, поток может увлечь за собой пуповинную петлю. Чаще всего выпадение в результате этой манипуляции происходит на фоне имеющегося предлежания пуповины или наличия других предрасполагающих условий.

Выпадение нередко является следствием аномалий вставления головки (лобное, лицевое, передний и задний патологический асинклитизм), аномального развития и прикрепления (особенно предлежания) плаценты, пороков развития матки (седловидная, двурогая), плода (гидроцефалия, анэнцефалия). Вероятность пролапса пуповиной петли повышается при многоплодной беременности (для второго и последующих плодов), многоводии, стремительных родах. К группе риска относятся роженицы с низко расположенным или деформирующим полость матки миоматозным узлом.

Патогенез

Изменение положения ребёнка в матке отмечается перед родами. Расположенная ближе к зеву часть (чаще – головка, реже – ягодицы или ножки) опускается, вставляется в плоскость малого таза, фиксируется малым сегментом к его костным структурам. Затем, уже при родах, в процессе раскрытия шейки матки нижняя часть плодного пузыря, образующая соответствующий маточный сегмент, формирует отдельную камеру, заполненную «передними» околоплодными водами. Границей между двумя камерами является так называемый пояс соприкосновения в области смыкания головки с костями таза.

Ранняя фиксация головки и хорошо выраженный пояс соприкосновения предотвращают выпадение пупочного канатика. У первородящих прижатие головки наблюдается за две недели до родов, а открытие внутреннего и наружного зева происходит последовательно, что способствует малой внутриутробной подвижности ребёнка, образованию плотного соприкосновения его нижележащей части с тазом. При последующих родах фиксация отмечается непосредственно перед родовым процессом, наружный и внутренний зев раскрываются параллельно, ввиду чего подвижность головки повышена, пояс соприкосновения формируется медленнее.

Таким образом, у повторнородящих в течение некоторого времени существует своеобразный «зазор» между головкой ребёнка и костями таза, в который может пролабировать пуповина. При ягодичном и особенно ножном предлежании соприкосновение нижней части плода со стенками родового канала слабое. В случае поперечного положения нижний сегмент матки практически пуст, что провоцирует выпадение пуповиной петли в родовые пути ранее, чем начинается изгнание плода.

Механизм развития патологии в родах при несовпадении размеров таза матери и головки и прочих нарушениях аналогичен. Активная родовая деятельность приводит к продвижению ребёнка вслед за пуповиной и компрессии её выпавшей петли. Если плод продвигается по родовым путям головкой вперёд, сдавление сосудов пупочного канатика более выражено, чем при вставлении ягодиц в малый таз, поэтому головное предлежание более опасно в плане развития перинатальных осложнений.

Симптомы выпадения пуповины

Выпадение никак не отражается на биомеханизме родов и их течении, поэтому, как правило, является бессимптомным, что представляет наибольшую опасность при родах вне специализированного медицинского учреждения (впрочем, даже в случае своевременной диагностики в такой ситуации часто не остаётся времени для спасения новорождённого). Иногда наблюдается ощущение дискомфорта, постороннего предмета во влагалище, что может списываться на нормальные предродовые и родовые изменения. Явные признаки обнаруживаются пациенткой лишь при свисании петли за пределы вагины.

Осложнения

Выпадение пуповины несёт серьёзную угрозу здоровью и жизни будущего ребёнка. Сдавление сосудов смещённого пупочного канатика продвигающимися книзу головкой или ягодицами вызывает асфиксию, результатом которой могут стать тяжёлые, зачастую необратимые повреждения головного мозга новорождённого, являющиеся причиной различных неврологических нарушений, или гибель ребёнка от острой гипоксии. Спазм сосудов выпавшей пуповины ввиду её переохлаждения влечёт аналогичные нарушения. Смертность детей при родах по причине пуповинного пролапса достигает 16%.

Диагностика

Диагноз устанавливается акушером-гинекологом и, как правило, не представляет особых затруднений, поскольку пролабированная пуповина легко обнаруживается во время пальпации. Для уточнения диагноза, ранней диагностики патологии проводится неинвазивное инструментальное исследование. Кроме того, в ходе обследования (внутреннего, наружного акушерского исследования, ультрасонографии) определяют ряд параметров (предлежание, раскрытие зева матки, высоту стояния предлежащей части), от которых зависит тактика ведения родов.

  • Физикальный осмотр. При предлежании пуповины пупочный канатик в ходе внутреннего исследования определяется как упругий, извитой подвижный пульсирующий шнур за стенкой оболочки. Выпадение диагностируется при наличии петель во влагалищной трубке или за пределами вульварного кольца. Отсутствие пульсации свидетельствует о выпадении пуповины и острой гипоксии плода, требующей экстренного родоразрешения.

  • Ультразвуковое сканирование. По результатам акушерского УЗИ с высокой точностью можно выявить аномальное расположение пуповины на этапе раскрытия до разрыва плодных оболочек, что в ряде случаев позволяет устранить предлежание пуповины до активной родовой деятельности, предотвратить её выпадение. Ультразвуковое исследование также уточняет характер предлежания плода.

Для динамической оценки жизнеспособности ребёнка вплоть до родоразрешения выполняется мониторинг частоты его сердечных сокращений с помощью КТГ. Дифференциальную диагностику проводят с предлежанием сосудов пуповины – вариантом оболочечного прикрепления пуповины с локализацией пупочных сосудов в нижнем полюсе плодного пузыря, над внутренним маточным зевом.

Лечение выпадения пуповины

Консервативная терапия

При родах, осложнившихся пуповинным пролапсом, показана экстренная госпитализация с немедленным родоразрешением. Лечение должно осуществляться на базе стационара с возможностью проведения хирургической операции. Тактику ведения родов выбирает акушер, лечебные мероприятия выполняются при участии анестезиолога, поскольку обычно возникает необходимость манипуляций, требующих общего наркоза. Новорождённому требуется обязательное консультирование неонатолога.

Консервативные методы применяют в случае предлежания пуповины. Ведение без хирургического вмешательства при выпавшей пуповине допускается только в случае полного раскрытия матки, хорошей родовой деятельности и тазового предлежания. Пупочный канатик может втягиваться в полость матки вследствие принятия определённых поз в родах, что используется в акушерстве. Больную укладывают на бок, противоположный выпавшей петле, или предлагают ей принять коленно-локтевое положение с опущенной головой и приподнятым тазом. Далее роды проходят через естественные пути.

Если выпадение не удаётся устранить, пациентку готовят к оперативному родоразрешению. Родовую деятельность прекращают введением бета-адреномиметиков, приведением колен к груди. Акушерка бережно поддерживает головку во время схваток, препятствуя сдавлению пупочного канатика до полной готовности бригады к операции. Петлю, выпавшую из половой щели, обёртывают нагретой стерильной пелёнкой во избежание охлаждения.

Хирургическое лечение

Выпадение пуповины при живом плоде успешно лечат хирургическими методами, предпочтение отдаётся оперативному вмешательству. Родоразрешение осуществляется экстренно, поскольку в любой момент может произойти фатальная компрессия пуповинных сосудов. Отсутствие пульсации в пупочном канатике необязательно свидетельствует о гибели – с момента прекращения пульсации ребёнок живёт в течение пяти-семи минут, быстрое извлечение может его спасти.

  • Ручное пособие. Если шейка матки достаточно (8 см и более) раскрыта, имеется поперечное положение или тазовое предлежание, производится поворот на ножку и извлечение за тазовый конец. Пособие показано при необходимости экстренного родоразрешения (когда счёт жизни ребёнка идёт на минуты), невозможности выполнения хирургической операции.

  • Акушерские щипцы. Извлечение ребёнка с помощью акушерских щипцов выполняется при полном раскрытии зева и плотно вколотившейся головке или после удачной попытки консервативного вправления пуповины. В современном акушерстве щипцы при осложнённых родах применяются крайне редко. Показания аналогичны таковым для оказания ручного пособия.

  • Оперативное вмешательство. Операция кесарева сечения позволяет на 6% снизить показатель перинатальной смертности от асфиксии, обусловленной выпавшей пуповиной, уменьшить риск неврологических нарушений у выживших новорождённых. Оперативное родоразрешение является методом выбора лечения этого тяжёлого акушерского осложнения при неполном раскрытии зева матки, любом предлежании и положении.

Такие акушерские манипуляции, как кольпейриз, метрейриз, ранее широко применявшиеся при родах для прекращения излития плодных вод и коррекции пролапса, сегодня практически утратили актуальность ввиду малой эффективности, высокого риска восходящей инфекции, перинатальных осложнений. При диагностированной гибели плода прибегают к выжидательной тактике (если родовая деятельность сохранена) либо к плодоразрушающей операции.

Прогноз и профилактика

Перинатальный исход зависит от сочетания многих факторов – варианта предлежания плода, скорости раскрытия маточного зева, силы родовой деятельности, но в основном – от своевременности диагностики и адекватного лечения патологии. Роженицы, составляющие группу риска, подлежат заблаговременной дородовой госпитализации с обеспечением строгого постельного режима с момента начала родовой деятельности до прижатия головки. В немедленной госпитализации нуждаются и женщины, у которых разрыв плодного пузыря произошёл вне стационара.

Прочие профилактические мероприятия в первую очередь касаются особенностей выполнения амниотомии (при показаниях к ней). Предлежание пуповины является ограничением к операции. Плодный пузырь вскрывают осторожно при положении матери с приподнятым тазом (в таком состоянии следует находиться до фиксации головки). Расширение перфорационного отверстия осуществляют после излития достаточного количества вод. Немаловажное значение имеет лечение на этапе прегравидарной подготовки миом, а также заболеваний, повышающих риск преждевременных родов, задержки развития плода.

причины при родах и беременности, при тазовом предлежании, прием Мацака при выпадении петель, последствия

В норме пуповина рождается следом за ребенком и «идет» впереди плаценты. По некоторым причинам она может выпадать и, как следствие, ущемляться. Это состояние, угрожающее жизни ребенка. Выпадение петель пуповины возможно только в следующих случаях:

  • при раскрытии шейки матки;
  • при вскрытии (самопроизвольном или искусственном) плодных оболочек, ведь петли до этого «плавают» внутри околоплодного мешка вместе с ребенком.

Предрасполагающие к выпадению петель следующие состояния:

  • Длинная пуповина, в норме она не более 50-70 см. Превышение данных параметров приводит к тому, что петли свободно расположены и могут заходить в «укромные щели» между плодом и шейкой матки, а потом выпадать.
  • Многоводие. При этом предлежащая часть плода не может нормально зафиксироваться внизу. Есть возможность петлям пуповины располагаться перед головкой (или тазовой частью). При вскрытии вод они при этом легко выпадают.
  • Недоношенная беременность. При этом малыш имеет небольшие размеры, и пуповина легко может «обогнать» его.
  • Поперечное или косое положение плода. В этом случае также нет плотного пояса соприкосновения между плодом и костями таза женщины.

Поперечное (а) и косое (б) положение плода

  • Многоплодие. Особенно высокие риски при рождении второго и последующих плодов, так как они более подвижны в матке после извлечения первого.
  • Несоответствие ребенка и таза женщины. В этом случае предлежащая часть (например, головка) не может плотно фиксироваться на входе в полость таза из-за несовпадения размеров.
  • Опухоли матки в нижнем ее сегменте. Они могут оказывать механическое препятствие на пути прохождения ребенка, а петли пуповины будут устремляться в свободное пространство.
  • Акушерские манипуляции (вскрытие вод, поворот на ножку и т.п.). Даже при грамотных и осторожных действиях врача всегда существует риск неприятных последствий, в том числе выпадения петель пуповины, ведь она не фиксирована, а свободно может передвигаться вместе с малышом внутри утроба матери.

Существует также понятие, как «предлежание петель пуповины». При этом врач при осмотре в условиях еще не отошедших вод через плодные оболочки определяет пульсирующие петли пуповины. Состояние можно подтвердить при проведении ультразвукового исследования. В некоторых случаях они затем уходят, женщина может рожать самостоятельно через естественные родовые пути. Если же предлежание петель остается, выполняется кесарево сечение.

Предлежание (а) и выпадение (б) пуповины

Тазовое предлежание предполагает, что малыш своей головой обращен ко дну матки – кверху, а сам как бы «сидит» на ягодицах. При этом не образуется плотного сцепления между ребенком и костями таза женщины. Вероятность того, что петли пуповины скроются где-то в области шейки матки, высокая. После вскрытия околоплодных вод они могут случайным образом выпасть и сдавиться.

Выпадение пуповины может происходит в любой момент в родах, если околоплодные воды еще не отошли. Это может быть связано с какими-то акушерскими манипуляциями либо происходит самостоятельно и независимо от других факторов.

До момента, пока у женщины не вскрылись околоплодные оболочки, и не излилась амниотическая жидкость, есть вероятность выпадения петель пуповины.

В зависимости от того, на какую длину произошло выпадение петель и при каких обстоятельствах, определить это может сама женщина или же врач. Чаще всего подобное случается в условиях родильного дома. Женщина отмечает, что излились околоплодные воды, а после осмотра врач определяет во влагалище петли, которые пульсируют.

Реже происходит выпадение петли пуповины прямо из влагалища – при домашних родах или воды отходят вне стационара. При этом женщина может определить самостоятельно что-то мягкое и теплое, выходящее из вагины.

Других диагностических мероприятий, кроме осмотра врача, не требуется для того, чтобы определить выпадение пуповины.

Выпадение петель пуповины чревато самыми серьезными осложнениями для ребенка в родах, независимо от того, какие причины к этому привели. Обусловлено это тем, что через нее малыш получает не только питательные вещества, но и кислород. При выпадении пуповины происходит ее сдавление, что чревато острой гипоксией плода вплоть до летального исхода. Поэтому важно своевременно диагностировать состояние и провести необходимые мероприятия.

Как только диагностировано выпадение петель пуповины, важно быстро сориентироваться и подготовить операционную для выполнения экстренного кесарева сечения.

Прием Моцака предполагает следующее:

  1. Женщина должна принять коленно-локтевое положение – так малыш не будет сильно сдавливать предлежащей частью пуповину, особенно во время схваток.
  2. Рука врача, помещенная во влагалище, отталкивает головку плода, чем также предотвращает пережатие.

Постоянно проводится мониторинг состояния плода путем записи кардиотокографии. В таком положении беременная переводится в операционную, где начинается выполнение кесарева сечения. При этом уже женщина лежит на спине, но врач своей рукой отталкивает предлежащую часть. Как только ребенок извлекается, надобности в отодвигании петель пуповины нет.

Кардиотокография плода

Другого вида помощи при выпадении петель нет. Вправить их обратно практически невозможно и чревато серьезными последствиями.

Предотвратить выпадение петель не всегда удается, однако если во время беременности диагностировано предлежание пуповины, рекомендуется склоняться к выполнению планового кесарева сечения, если у женщины уже начались схватки и воды не отошли. Если же родовой деятельности еще нет, петли могут самостоятельно уйти даже через пару часов.

Читайте подробнее в нашей статье о выпадении петель.

Содержание статьи

Причины выпадения пуповины

Пуповина выполняет важную роль во время беременности — именно она соединяет маму и малыша, обеспечивая последнего всеми необходимыми для роста и развития элементами. Она представляет собой трубкообразный орган, который соединяет плод и плаценту, а последняя тесно прикреплена к стенке матки.

В норме пуповина рождается следом за ребенком и «идет» впереди плаценты. По некоторым причинам она может выпадать и, как следствие, ущемляться. Это состояние, угрожающее жизни ребенка.

Выпадение петель пуповины возможно только в следующих случаях:

  • при раскрытии шейки матки;
  • при вскрытии (самопроизвольном или искусственном) плодных оболочек — ведь петли до этого «плавают» внутри околоплодного мешка вместе с ребенком.

Предрасполагающие к выпадению петель следующие состояния:

  • Длинная пуповина — в норме она не более 50-70 см. Превышение данных параметров приводит к тому, что петли свободно расположены и могут заходить в «укромные щели» между плодом и шейкой матки, а потом выпадать.
  • Многоплодие. Особенно высокие риски при рождении второго и последующих плодов, так как они более подвижны в матке после извлечения первого.
  • Многоводие. При этом предлежащая часть плода не может нормально зафиксироваться внизу. Есть возможность петлям пуповины располагаться перед головкой (или тазовой частью). При вскрытии вод они при этом легко выпадают.
  • Недоношенная беременность. При этом малыш имеет небольшие размеры, и пуповина легко может «обогнать» его.
  • Поперечное или косое положение плода. В этом случае также нет плотного пояса соприкосновения между плодом и костями таза женщины.
  • Несоответствие ребенка и таза женщины. В этом случае предлежащая часть (например, головка) не может плотно фиксироваться на входе в полость таза из-за несовпадения размеров.
  • Акушерские манипуляции (вскрытие вод, поворот на ножку и т.п.). Даже при грамотных и осторожных действиях врача всегда существует риск неприятных последствий, в том числе выпадения петель пуповины, ведь она не фиксирована, а свободно может передвигаться вместе с малышом внутри утроба матери.
  • Опухоли матки в нижнем ее сегменте — они могут оказывать механическое препятствие на пути прохождения ребенка, а петли пуповины будут устремляться в свободное пространство.

Существует также понятие как «предлежание петель пуповины». При этом врач при осмотре в условиях еще не отошедших вод через плодные оболочки определяет пульсирующие петли пуповины. Состояние можно подтвердить при проведении ультразвукового исследования. В некоторых случаях они затем уходят, женщина может рожать самостоятельно через естественные родовые пути. Если же предлежание петель остается, выполняется кесарево сечение.

Рекомендуем прочитать о том, как выполняют поворот плода в разных ситуациях. Из статьи вы узнаете о том, как выполняют и когда наружный и комбинированный поворот плода, специальных упражнениях для поворота плода в правильное положение.

А здесь подробнее о том, как проходят роды при тазовом предлежании плода.

При беременности в тазовом предлежании

Тазовое предлежание предполагает, что малыш своей головой обращен ко дну матки — кверху, а сам как бы «сидит» на ягодицах. При этом не образуется плотного сцепления между ребенком и костями таза женщины. Вероятность того, что петли пуповины скроются где-то в области шейки матки, высокая. После вскрытия околоплодных вод они могут случайным образом выпасть и сдавиться.

Предлежание пуповины (А) и выпадение пуповины при головном (В) и тазовом (С) предлежании

При родах

Выпадение пуповины может происходит в любой момент в родах, если околоплодные воды еще не отошли. Это может быть связано с какими-то акушерскими манипуляциями либо происходит самостоятельно и независимо от других факторов.

До момента, пока у женщины не вскрылись околоплодные оболочки и не излилась амниотическая жидкость, есть вероятность выпадения петель пуповины.

Симптомы выпадения петель пуповины

В зависимости от того, на какую длину произошло выпадение петель и при каких обстоятельствах, определить это может сама женщина или же врач. Чаще всего подобное случается в условиях родильного дома. Женщина отмечает, что излились околоплодные воды, а после осмотра врач определяет во влагалище петли, которые пульсируют.

Реже происходит выпадение петли пуповины прямо из влагалища — при домашних родах или воды отходят вне стационара. При этом женщина может определить самостоятельно что-то мягкое и теплое, выходящее из вагины.

Других диагностических мероприятий, кроме осмотра врача, не требуется для того, чтобы определить выпадение пуповины.

Последствия для плода

Выпадение петель пуповины чревато самыми серьезными осложнениями для ребенка в родах, независимо от того, какие причины к этому привели. Обусловлено это тем, что через нее малыш получает не только питательные вещества, но и кислород. При выпадении пуповины происходит ее сдавление, что чревато острой гипоксией плода вплоть до летального исхода. Поэтому важно своевременно диагностировать состояние (для чего достаточно вагинального осмотра) и провести необходимые мероприятия.

Лечение выпадение петель

Как только диагностировано выпадение петель пуповины, важно быстро сориентироваться и подготовить операционную для выполнения экстренного кесарева сечения.

Поможет ли прием Моцака во время родов

Прием Моцака предполагает следующее:

  • Женщина должна принять коленно-локтевое положение — так малыш не будет сильно сдавливать предлежащей частью пуповину, особенно во время схваток.
  • Рука врача, помещенная во влагалище, отталкивает головку плода, чем также предотвращает пережатие.

Постоянно проводится мониторинг состояния плода путем записи кардиотокографии. В таком положении беременная переводится в операционную, где начинается выполнение кесарева сечения. При этом уже женщина лежит на спине, но врач своей рукой отталкивает предлежащую часть. Как только ребенок извлекается, надобности в отодвигании петель пуповины нет.

Другие варианты

Другого вида помощи при выпадении петель нет. Вправить их обратно практически невозможно и чревато серьезными последствиями.

Профилактика выпадения петель пуповины

Предотвратить выпадение петель не всегда удается, однако если во время беременности диагностировано предлежание пуповины, рекомендуется склоняться к выполнению планового кесарева сечения, если у женщины уже начались схватки и воды не отошли. Если же родовой деятельности еще нет, петли могут самостоятельно уйти даже через пару часов.

Рекомендуем прочитать о том, в чем опасность многоводия при беременности. Из статьи вы узнаете о причинах и видах многоводия при беременности, симптомах патологии на поздних сроках, последствиях и тактике ведения беременности.

А здесь подробнее об особенностях родоразрешения при лицевом предлежании.

Выпадение пуповины — грозное и даже угрожающее жизни плода состояние. Диагностировать его можно только при уже отошедших водах — петли определяются при влагалищном исследовании. Как только состояние обнаружено, необходимо предпринять прием Моцака и направить женщину на экстренное кесарево сечение.

Полезное видео

Смотрите в этом видео о строении пуповины и возможных нарушениях, которые могут быть с пуповиной во время беременности:

Похожие статьи

Выпадение пуповины при родах: последствия, причины

Это осложнение происходит после разрыва плодных оболочек, когда участок пуповины оказывается ниже предлежащей части плода. Реже встречается предлежание пуповины — та же ситуация, но при целых плодных оболочках. За последние 100 лет частота встречаемости выпадения пуповины уменьшилась с 1 : 150 до 1: 500 родов. В хорошо оснащенных клиниках за последние 50 лет перинатальная смертность при данной патологии снизилась с 50-60 до 2-15%.

Риск для плода при выпадении пуповины заключается в прекращении кровотока в системе плацента-плод с последующей гипоксией плода в результате либо физической компрессии сосудов пуповины, либо их спазма под воздействием более низкой температуры окружающей среды при выпадении за пределы влагалища.

Предрасполагающие факторы

Препятствием для плотного прилегания предлежащей части плода к нижнему маточному сегменту и шейке матки могут быть перечисленные далее факторы, способствующие выпадению пуповины.

Плод

  1. Неправильные положения плода: тазовое предлежание, поперечное или косое положение.
  2. Недоношенность. Плод часто находится в неправильном положении, а небольшие размеры предлежащей части также способствуют выпадению пуповины.
  3. Аномалии развития плода. Плод с аномалиями развития часто находится в неправильном или неустойчивом положении (например, при анэнцефалии).
  4. Многоплодие. Часто встречаются неправильные положения плода и происходят преждевременные роды.

Беременная

  1. Высокий паритет, что способствует перерастяжению матки и высокому стоянию предлежащей части.
  2. Анатомически узкий таз.
  3. Опухоли тазовых органов, например шеечная миома.

Плацента

Краевое/частичное предлежание плаценты. В подобных случаях предлежащая часть плода располагается высоко, а место прикрепления пуповины — близко к шейке матки, что способствует выпадению петель пуповины.

Амниотическая жидкость

  1. Многоводие. Часто сочетается с неправильным положением плода или высоким стоянием предлежащей части; кроме того, ток жидкости большого объема при разрыве плодных оболочек увеличивает вероятность «вымывания » пуповины.
  2. Преждевременное излитие вод.
  3. Амниотомия для родовозбуждения или родоактивации. Часто рассматривают как фактор риска, но при проведении этой процедуры надлежащим образом риск не превышает такового при самопроизвольном разрыве плодных оболочек; более того, если есть вероятность выпадения пуповины, лучше предпринять соответствующие меры как можно раньше.

Пуповина

Длинная пуповина.

Акушерские манипуляции

  1. Поворот головки плода рукой или с помощью щипцов.
  2. Операции акушерского поворота.
  3. Амниоинфузия.

Многие из перечисленных факторов связаны с преждевременными родами, неправильными положениями плода и многоплодной беременностью.

Диагноз

Очень редко выпадение пуповины диагностируют при визуализации петли пуповины у половой щели, что, как правило, происходит после самопроизвольного излития околоплодных вод. Самым распространенным методом диагностики является влагалищное исследование, которое необходимо выполнять у всех рожениц, имеющих предрасполагающие факторы к выпадению пуповины. Для исключения выпадения пуповины влагалищное исследование нужно выполнять при нарушениях сердечного ритма плода, особенно в виде эпизодов вариабельных децелераций (т.к. они могут свидетельствовать о компрессии пуповины). Петля или петли пуповины могут ясно определяться при влагалищном исследовании, но иногда их предлежание может быть незаметно — когда петля находится сбоку и плотно прилегает к предлежащей части.

С увеличением доступности УЗИ в родильных палатах диагноз предлежания пуповины можно поставить при наличии предрасполагающих факторов еще до излития вод. Иногда петли пуповины можно нащупать ниже предлежащей части при целом плодном пузыре.

Тактика ведения

В целом перинатальный исход зависит от промежутка времени между постановкой диагноза и родоразрешением, хотя с применением методик, описанных далее, даже отсроченные действия могут привести к хорошим результатам.

Немедленное устранение компрессии пуповины

Немедленное устранение компрессии пуповины — главный принцип во всех случаях. Пуповину, выпавшую за пределы половой щели, мягко вправляют рукой и возвращают во влагалище. Даже при выпадении пуповины только во влагалище необходимо выполнить такое же мягкое ее вправление, чтобы снять давление со стороны стенок влагалища. Акушер продвигает кончики пальцев вперед через шейку матки к предлежащей части, чтобы убедиться в отсутствии компрессии пуповины шейкой или костями таза. Прикасаться руками к пуповине следует как можно осторожнее, т.к. грубые манипуляции могут привести к спазму ее сосудов.

В дополнение к ручному вправлению и защите пуповины пациентку следует поставить в коленно-грудное положение, поскольку сила тяжести также оказывает положительное влияние. Поскольку это положение пациентка воспринимает как неприличное и длительное нахождение в нем утомительно, чаще используют латеральную позицию Симса, при которой под одно бедро кладут подушку, а кровать или стол устанавливают в положение Тренделенбурга. При жизнеспособности плода и возможности экстренного родоразрешения путем кесарева сечения пациентку одновременно с этими манипуляциями транспортируют в операционную.

Оценка жизнеспособности плода

Сразу после устранения компрессии пуповины необходимо определить жизнеспособность плода. Если плод погиб, крайне недоношен или имеет аномалии развития, несовместимые с жизнью, тогда вмешательства по показаниям со стороны плода противопоказаны.

В большинстве случаев в жизнеспособности плода можно убедиться, пальпируя пульсацию в выпавшей пуповине. Это можно сделать, если петля пуповины находится между двумя пальцами, или между пальцем и стенкой влагалища, или между пальцем и предлежащей частью. Следует осторожно осуществлять пальпацию между схватками, когда компрессии пуповины нет. Если есть возможность, на головку плода фиксируют электрод и в зависимости от полученных данных определяют скорость родоразрешения пациентки. С этой целью можно использовать также ультразвуковой датчик. Даже если пульсация пуповины не определяется, плод может быть еще жив, что необходимо проверить с помощью УЗИ.

Гестационный срок, на котором плод будет считаться жизнеспособным, зависит от особенностей и доступности неонатальной службы.

Несовместимые с жизнью аномалии развития можно выявить по данным наблюдения во время беременности или при осмотре (например, анэнцефалия).

Отсроченная транспортировка пациентки для родоразрешения

При выпадении пуповины вне лечебного учреждения или отсрочке перевода пациентки в операционную выполняют следующие манипуляции. После проведения первичной декомпрессии пуповины пациентку укладывают в латеральную позицию Симса, в мочевой пузырь вводят катетер Фолея и инстиллируют 500 мл физиологического раствора. Эти действия способствуют приподнятию предлежащей части и снятию компрессии пуповины. Руку вводят во влагалище и убеждаются, что компрессия действительно устранена. В случае непредвиденной отсрочки баллон можно наполнить сразу после постановки диагноза или, если сердцебиение плода в норме и стабильно, использовать это время для спинальной анестезии с целью избежать более быстрого, но и более опасного наркоза.

Наполнение баллона может помочь ослабить маточные сокращения. Показан токолиз ритодрином или тербуталином, если родовая деятельность уже началась или продолжается.

Вправление пуповины

До наступления эры безопасного кесарева сечения было испробовано с различным успехом множество оригинальных способов вправления пуповины за предлежащую часть. В современном акушерстве ситуации, когда условия позволяют использовать этот подход, встречаются очень редко. При незначительном выпадении пуповины и головном предлежании иногда возможно вправить пуповину за затылочную область плода. Необходимо проводить постоянный мониторинг ЧСС плода, чтобы убедиться в отсутствии даже небольшой повторной компрессии пуповины. Этот способ применяют редко, и если он безуспешен при минимальном перемещении пуповины, далее не стоит упорствовать.

Роды

В случае выпадения пуповины при полном раскрытии шейки матки, положении и позиции предлежащей части плода, позволяющих безопасно провести роды через естественные родовые пути, можно выполнить экстракцию плода. При отсутствии таких условий методом выбора является кесарево сечение.

Во многих случаях при выполнении данных манипуляций пациентке необходимо дать наркоз. Однако при успешном проведении мероприятий по устранению компрессии пуповины сердцебиение плода остается стабильным, поэтому при динамическом контроле ЧСС вполне можно провести спинальную анестезию, ассоциированную с меньшим риском для матери. Рукой, введенной во влагалище, приподнимают предлежащую часть, фиксируют катетер Фолея, наполняют мочевой пузырь для приподнятия предлежащей части, затем катетер открывают и опорожняют мочевой пузырь перед началом кесарева сечения. Руку извлекают после выполнения разреза на матке.

Безусловно, скорость имеет решающее значение и является квинтэссенцией современного неотложного акушерства, однако спокойный и систематический подход в большинстве случаев обычно приводит к хорошим перинатальным исходам с низким риском для матери.

Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины > Клинические протоколы МЗ РК

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

I. Предлежание пуповины и выпадение пуповины

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. Влагалищное исследование: пальпируются петли пуповины при целом плодном пузыре; наличие петель пуповины во влагалище при влагалищном исследовании при отсутствие плодного пузыря (III, 1,1.2,3,4)
2. Нарушение сердцебиения плода сразу после отхождения вод (при выпадении пуповины происходит её сдавление  между предлежащей частью и стенками таза, в результате чего  быстро развивается  острая гипоксия плода) – (III, 2,3,4)
3. При УЗИ определяются петли пуповины ниже предлежащей части (III, 5,6)

На догоспитальном этапе предлежание петель пуповины диагностируется при УЗИ исследовании (УЗИ не является обязательным исследованием для диагностики данной патологии перед родами, можно диагностировать данную патологию, если УЗИ проводится перед родами по другим показаниям).

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: нет.

Физикальное обследование:
— изучение сердцебиения плода в родах: в начале первого периода – не реже, чем каждые 30 минут, в  активной фазе – не реже, чем каждые 15 минут в течение 1 полной минуты после окончания схватки, во время потуг – каждые 5 мин или после каждой потуги;
— выслушивание сердцебиения плода сразу после разрыва плодных оболочек
— влагалищное исследование при раннем разрыве плодных оболочек (в первом периоде родов), в начале второго периода родов.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования: КТГ в родах, которое проводится в  группах риска (многорожавшая, многоводие, тазовое предлежание плода, преждевременные роды): при КТГ отмечают признаки транзиторной компрессии плода при предлежании пуповины, признаки гипоксии плода при выпадении петель пуповины.

Показания для консультации специалистов: нет.

Дифференциальный диагноз: нет.

II. Обвитие пуповины вокруг шеи

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. При УЗИ  можно диагностировать однократное или многократное обвитие пуповины вокруг шеи, а также другие варианты патологии пуповины (III, 5,6).
2. В родах – острая гипоксия плода при выслушивании сердцебиения плода (угрожающее состояние плода), кратковременные децелерациив конце 2-го периода родов (фаза  прорезывания головки) по данным КТГ (III, 1,2,3,4).

На догоспитальном этапе предлежание петель пуповины диагностируется при УЗИ исследовании (УЗИ не является обязательным исследованием для диагностики данной патологии перед родами, можно диагностировать данную патологию, если УЗИ проводится перед родами по другим показаниям, или если при проведении третьего УЗИ скрининга было обнаружено многократное обвитие пуповины вокруг шеи).

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: нет.

Физикальное обследование: изучение сердцебиения плода в родах: в начале первого периода – не реже, чем каждые 30 ми минут, в активной фазе – не реже, чем каждые 15 минут в течение 1 полной минуты после  окончания схватки, во время потуг – каждые 5 мин или после каждой потуги.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
— УЗИ: на догоспитальном этапе при выявлении многократного обвития пуповины вокруг шеи показана госпитализация в дородовое отделение, где необходимо проводить мониторинг состояния  плода путем проведения КТГ;
— КТГ в родах, которое проводится в  группах риска (преждевременные роды, маловодие, многоплодная беременность, многоводие, при наличии обвития пуповины вокруг шеи по данным  УЗИ).

Показания для консультации специалистов: нет.

Дифференциальный диагнознет.

III. Другие виды патологии пуповины 

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
— УЗИ —   предлежание сосудов пуповины и единственной пупочной артерии (III, 5,6).
— Затяжной второй период родов (долгий этап врезывания головки плода), отслойка плаценты во втором периоде родов характерно для короткой пуповины.
— В родах  выслушивание сердцебиения плода – острая гипоксия плода при выслушивании сердцебиения плода (угрожающее состояние плода) (III, 1,2,3,4).
— КТГ -нарушение состояния плода по данным КТГ(III 4,6).

Диагностические критерии

Жалобы и анамнезнет.

Физикальное обследование: изучение сердцебиения плода в родах: в начале первого периода – не реже, чем каждые 30 минут, в активной фазе – не реже, чем каждые 15 минут в течение 1 полной минуты после окончания схватки, во время потуг – каждые 5 мин или после каждой потуги.

Лабораторные исследованиянет.

Инструментальные исследования: УЗИ, КТГ. 
На догоспитальном этапе,  при выявлении предлежания сосудов пуповины или единственной пупочной артерии, показана госпитализация в дородовое отделение, где необходимо проводить мониторинг состояния плода путем проведения КТГ

Показания для консультации специалистовв случае сочетания единственной пупочной артерии с другими ВПР показана консультация генетика.

Дифференциальный диагноз: нет.

Выпадение пуповины

Выпадение пуповины может нанести вред здоровью малыша, и даже стать причиной его гибели.

Выпадение пуповины при родах

Выпадение пуповины, что это и чем характеризуется?

В некоторых случаях при соответствующих условиях после разрыва плодного пузыря (естественного или путем амниотомии – механического рассечения) и отхождения околоплодных вод из матки наружу могут вывалиться петли пуповины.

Они могут находиться как внутри влагалища женщины, так и вовсе вывалиться буквально – наружу.

Симптомы выпадения пуповины

Если после отхождения околоплодных вод женщина ощущает во влагалище инородный предмет или же петли пуповины можно увидеть за пределами влагалища – произошло выпадение.

В каких случаях чаще всего происходит выпадение пуповины

Среди факторов, предрасполагающих к выпадению пуповины:

  • головка малыша к моменту родов не зафиксирована в малом тазу;
  • неправильное предлежание плода;
  • преждевременные роды;
  • чрезмерно длинная пуповина;
  • многоводие;
  • многоплодная беременность;
  • узкий таз будущей мамы;
  • очень крупный малыш;
  • низкое расположение плаценты;
  • аномальное строение матки;
  • амниотомия в том случае, если головка малыша не зафиксирована в малом тазу.

Мероприятия при выпавшей пуповине

Если на момент отхождения амниотической жидкости и выпадения пуповины женина находится дома, необходимо срочно вызвать скорую.

До ее приезда рекомендуется занять коленно-локтевое положение (стать на четвереньки, опустившись на согнутые локти, чтобы таз был выше головы).

Если пуповина выпала наружу, ее необходимо накрыть чистой пеленкой или полотенцем, так как возможно ее замерзание или пересыхание.

Если женина находится в роддоме, вероятнее всего необходимо будет провести кесарево сечение. Во время проведения операции медперсонал должен контролировать частоту сердцебиения малыша.

В некоторых случаях, если матка достаточно раскрылась, возможно естественное родоразрешение.

Осложнения и последствия

Из-за выпадения пуповина может быть передавлена, что нарушает кровоток к малышу. Таким образом, ребенок может пострадать от острой гипоксии (кислородного голодания).

В редких случаях выпадение пуповины при отсутствии медицинской помощи может привести к гибели ребенка.

Профилактика выпадения пуповины

Главным профилактическим мероприятием является своевременная диагностика угрозы выпадения пуповины.

При помощи УЗИ можно определить неправильное предлежание плода. Если головка малыша не прижимается к малому тазу, то пуповина может оказаться «ближе к выходу», что грозит ее выпадением при разрыве околоплодного пузыря.

В таком случае, если имеется подозрение на возможное выпадение пуповины, механическое вскрытие околоплодных оболочек не проводят.

 

Выпадение петель пуповины во время родов

В норме пуповина рождается следом за ребенком и «идет» впереди плаценты. По некоторым причинам она может выпадать и, как следствие, ущемляться. Это состояние, угрожающее жизни ребенка. Выпадение петель пуповины возможно только в следующих случаях:

  • при раскрытии шейки матки;
  • при вскрытии (самопроизвольном или искусственном) плодных оболочек, ведь петли до этого «плавают» внутри околоплодного мешка вместе с ребенком.

Предрасполагающие к выпадению петель следующие состояния:

  • Длинная пуповина, в норме она не более 50-70 см. Превышение данных параметров приводит к тому, что петли свободно расположены и могут заходить в «укромные щели» между плодом и шейкой матки, а потом выпадать.
  • Многоводие. При этом предлежащая часть плода не может нормально зафиксироваться внизу. Есть возможность петлям пуповины располагаться перед головкой (или тазовой частью). При вскрытии вод они при этом легко выпадают.
  • Недоношенная беременность. При этом малыш имеет небольшие размеры, и пуповина легко может «обогнать» его.
  • Поперечное или косое положение плода. В этом случае также нет плотного пояса соприкосновения между плодом и костями таза женщины.

Поперечное (а) и косое (б) положение плода

  • Многоплодие. Особенно высокие риски при рождении второго и последующих плодов, так как они более подвижны в матке после извлечения первого.
  • Несоответствие ребенка и таза женщины. В этом случае предлежащая часть (например, головка) не может плотно фиксироваться на входе в полость таза из-за несовпадения размеров.
  • Опухоли матки в нижнем ее сегменте. Они могут оказывать механическое препятствие на пути прохождения ребенка, а петли пуповины будут устремляться в свободное пространство.
  • Акушерские манипуляции (вскрытие вод, поворот на ножку и т.п.). Даже при грамотных и осторожных действиях врача всегда существует риск неприятных последствий, в том числе выпадения петель пуповины, ведь она не фиксирована, а свободно может передвигаться вместе с малышом внутри утроба матери.

Существует также понятие, как «предлежание петель пуповины». При этом врач при осмотре в условиях еще не отошедших вод через плодные оболочки определяет пульсирующие петли пуповины. Состояние можно подтвердить при проведении ультразвукового исследования. В некоторых случаях они затем уходят, женщина может рожать самостоятельно через естественные родовые пути. Если же предлежание петель остается, выполняется кесарево сечение.

Предлежание (а) и выпадение (б) пуповины

Тазовое предлежание предполагает, что малыш своей головой обращен ко дну матки – кверху, а сам как бы «сидит» на ягодицах. При этом не образуется плотного сцепления между ребенком и костями таза женщины. Вероятность того, что петли пуповины скроются где-то в области шейки матки, высокая. После вскрытия околоплодных вод они могут случайным образом выпасть и сдавиться.

Выпадение пуповины может происходит в любой момент в родах, если околоплодные воды еще не отошли. Это может быть связано с какими-то акушерскими манипуляциями либо происходит самостоятельно и независимо от других факторов.

До момента, пока у женщины не вскрылись околоплодные оболочки, и не излилась амниотическая жидкость, есть вероятность выпадения петель пуповины.

В зависимости от того, на какую длину произошло выпадение петель и при каких обстоятельствах, определить это может сама женщина или же врач. Чаще всего подобное случается в условиях родильного дома. Женщина отмечает, что излились околоплодные воды, а после осмотра врач определяет во влагалище петли, которые пульсируют.

Реже происходит выпадение петли пуповины прямо из влагалища – при домашних родах или воды отходят вне стационара. При этом женщина может определить самостоятельно что-то мягкое и теплое, выходящее из вагины.

Других диагностических мероприятий, кроме осмотра врача, не требуется для того, чтобы определить выпадение пуповины.

Выпадение петель пуповины чревато самыми серьезными осложнениями для ребенка в родах, независимо от того, какие причины к этому привели. Обусловлено это тем, что через нее малыш получает не только питательные вещества, но и кислород. При выпадении пуповины происходит ее сдавление, что чревато острой гипоксией плода вплоть до летального исхода. Поэтому важно своевременно диагностировать состояние и провести необходимые мероприятия.

Как только диагностировано выпадение петель пуповины, важно быстро сориентироваться и подготовить операционную для выполнения экстренного кесарева сечения.

Прием Моцака предполагает следующее:

  1. Женщина должна принять коленно-локтевое положение – так малыш не будет сильно сдавливать предлежащей частью пуповину, особенно во время схваток.
  2. Рука врача, помещенная во влагалище, отталкивает головку плода, чем также предотвращает пережатие.

Постоянно проводится мониторинг состояния плода путем записи кардиотокографии. В таком положении беременная переводится в операционную, где начинается выполнение кесарева сечения. При этом уже женщина лежит на спине, но врач своей рукой отталкивает предлежащую часть. Как только ребенок извлекается, надобности в отодвигании петель пуповины нет.

Кардиотокография плода

Другого вида помощи при выпадении петель нет. Вправить их обратно практически невозможно и чревато серьезными последствиями.

Предотвратить выпадение петель не всегда удается, однако если во время беременности диагностировано предлежание пуповины, рекомендуется склоняться к выполнению планового кесарева сечения, если у женщины уже начались схватки и воды не отошли. Если же родовой деятельности еще нет, петли могут самостоятельно уйти даже через пару часов.

Читайте подробнее в нашей статье о выпадении петель.

Причины выпадения пуповины

Пуповина выполняет важную роль во время беременности — именно она соединяет маму и малыша, обеспечивая последнего всеми необходимыми для роста и развития элементами. Она представляет собой трубкообразный орган, который соединяет плод и плаценту, а последняя тесно прикреплена к стенке матки.

В норме пуповина рождается следом за ребенком и «идет» впереди плаценты. По некоторым причинам она может выпадать и, как следствие, ущемляться. Это состояние, угрожающее жизни ребенка.

Выпадение петель пуповины возможно только в следующих случаях:

  • при раскрытии шейки матки;
  • при вскрытии (самопроизвольном или искусственном) плодных оболочек — ведь петли до этого «плавают» внутри околоплодного мешка вместе с ребенком.

Предрасполагающие к выпадению петель следующие состояния:

  • Длинная пуповина — в норме она не более 50-70 см. Превышение данных параметров приводит к тому, что петли свободно расположены и могут заходить в «укромные щели» между плодом и шейкой матки, а потом выпадать.
  • Многоплодие. Особенно высокие риски при рождении второго и последующих плодов, так как они более подвижны в матке после извлечения первого.

  • Многоводие. При этом предлежащая часть плода не может нормально зафиксироваться внизу. Есть возможность петлям пуповины располагаться перед головкой (или тазовой частью). При вскрытии вод они при этом легко выпадают.
  • Недоношенная беременность. При этом малыш имеет небольшие размеры, и пуповина легко может «обогнать» его.
  • Поперечное или косое положение плода. В этом случае также нет плотного пояса соприкосновения между плодом и костями таза женщины.
  • Несоответствие ребенка и таза женщины. В этом случае предлежащая часть (например, головка) не может плотно фиксироваться на входе в полость таза из-за несовпадения размеров.
  • Акушерские манипуляции (вскрытие вод, поворот на ножку и т.п.). Даже при грамотных и осторожных действиях врача всегда существует риск неприятных последствий, в том числе выпадения петель пуповины, ведь она не фиксирована, а свободно может передвигаться вместе с малышом внутри утроба матери.

  • Опухоли матки в нижнем ее сегменте — они могут оказывать механическое препятствие на пути прохождения ребенка, а петли пуповины будут устремляться в свободное пространство.

Существует также понятие как «предлежание петель пуповины». При этом врач при осмотре в условиях еще не отошедших вод через плодные оболочки определяет пульсирующие петли пуповины. Состояние можно подтвердить при проведении ультразвукового исследования. В некоторых случаях они затем уходят, женщина может рожать самостоятельно через естественные родовые пути. Если же предлежание петель остается, выполняется кесарево сечение.

Рекомендуем прочитать о том, как выполняют поворот плода в разных ситуациях. Из статьи вы узнаете о том, как выполняют и когда наружный и комбинированный поворот плода, специальных упражнениях для поворота плода в правильное положение.

А подробнее о том, как проходят роды при тазовом предлежании плода.

При беременности в тазовом предлежании

Тазовое предлежание предполагает, что малыш своей головой обращен ко дну матки — кверху, а сам как бы «сидит» на ягодицах. При этом не образуется плотного сцепления между ребенком и костями таза женщины. Вероятность того, что петли пуповины скроются где-то в области шейки матки, высокая. После вскрытия околоплодных вод они могут случайным образом выпасть и сдавиться.

Предлежание пуповины (А) и выпадение пуповины при головном (В) и тазовом (С) предлежании

При родах

Выпадение пуповины может происходит в любой момент в родах, если околоплодные воды еще не отошли. Это может быть связано с какими-то акушерскими манипуляциями либо происходит самостоятельно и независимо от других факторов.

До момента, пока у женщины не вскрылись околоплодные оболочки и не излилась амниотическая жидкость, есть вероятность выпадения петель пуповины.

Симптомы выпадения петель пуповины

В зависимости от того, на какую длину произошло выпадение петель и при каких обстоятельствах, определить это может сама женщина или же врач. Чаще всего подобное случается в условиях родильного дома. Женщина отмечает, что излились околоплодные воды, а после осмотра врач определяет во влагалище петли, которые пульсируют.

Реже происходит выпадение петли пуповины прямо из влагалища — при домашних родах или воды отходят вне стационара. При этом женщина может определить самостоятельно что-то мягкое и теплое, выходящее из вагины.

Других диагностических мероприятий, кроме осмотра врача, не требуется для того, чтобы определить выпадение пуповины.

Последствия для плода

Выпадение петель пуповины чревато самыми серьезными осложнениями для ребенка в родах, независимо от того, какие причины к этому привели. Обусловлено это тем, что через нее малыш получает не только питательные вещества, но и кислород. При выпадении пуповины происходит ее сдавление, что чревато острой гипоксией плода вплоть до летального исхода. Поэтому важно своевременно диагностировать состояние (для чего достаточно вагинального осмотра) и провести необходимые мероприятия.

Лечение выпадение петель

Как только диагностировано выпадение петель пуповины, важно быстро сориентироваться и подготовить операционную для выполнения экстренного кесарева сечения.

Поможет ли прием Моцака во время родов

Прием Моцака предполагает следующее:

  • Женщина должна принять коленно-локтевое положение — так малыш не будет сильно сдавливать предлежащей частью пуповину, особенно во время схваток.
  • Рука врача, помещенная во влагалище, отталкивает головку плода, чем также предотвращает пережатие.

Постоянно проводится мониторинг состояния плода путем записи кардиотокографии. В таком положении беременная переводится в операционную, где начинается выполнение кесарева сечения. При этом уже женщина лежит на спине, но врач своей рукой отталкивает предлежащую часть. Как только ребенок извлекается, надобности в отодвигании петель пуповины нет.

Другие варианты

Другого вида помощи при выпадении петель нет. Вправить их обратно практически невозможно и чревато серьезными последствиями.

Профилактика выпадения петель пуповины

Предотвратить выпадение петель не всегда удается, однако если во время беременности диагностировано предлежание пуповины, рекомендуется склоняться к выполнению планового кесарева сечения, если у женщины уже начались схватки и воды не отошли. Если же родовой деятельности еще нет, петли могут самостоятельно уйти даже через пару часов.

Рекомендуем прочитать о том, в чем опасность многоводия при беременности. Из статьи вы узнаете о причинах и видах многоводия при беременности, симптомах патологии на поздних сроках, последствиях и тактике ведения беременности.

А подробнее об особенностях родоразрешения при лицевом предлежании.

Выпадение пуповины — грозное и даже угрожающее жизни плода состояние. Диагностировать его можно только при уже отошедших водах — петли определяются при влагалищном исследовании. Как только состояние обнаружено, необходимо предпринять прием Моцака и направить женщину на экстренное кесарево сечение.

Полезное видео

Смотрите в этом видео о строении пуповины и возможных нарушениях, которые могут быть с пуповиной во время беременности:

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
I. Предлежание пуповины и выпадение пуповины
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. Влагалищное исследование: пальпируются петли пуповины при целом плодном пузыре; наличие петель пуповины во влагалище при влагалищном исследовании при отсутствие плодного пузыря (III, 1,1.2,3,4)
2. Нарушение сердцебиения плода сразу после отхождения вод (при выпадении пуповины происходит её сдавление между предлежащей частью и стенками таза, в результате чего быстро развивается острая гипоксия плода) – (III, 2,3,4)
3. При УЗИ определяются петли пуповины ниже предлежащей части (III, 5,6)
На догоспитальном этапе предлежание петель пуповины диагностируется при УЗИ исследовании (УЗИ не является обязательным исследованием для диагностики данной патологии перед родами, можно диагностировать данную патологию, если УЗИ проводится перед родами по другим показаниям).
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: нет.
Физикальное обследование:
— изучение сердцебиения плода в родах: в начале первого периода – не реже, чем каждые 30 минут, в активной фазе – не реже, чем каждые 15 минут в течение 1 полной минуты после окончания схватки, во время потуг – каждые 5 мин или после каждой потуги;
— выслушивание сердцебиения плода сразу после разрыва плодных оболочек
— влагалищное исследование при раннем разрыве плодных оболочек (в первом периоде родов), в начале второго периода родов.
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования: КТГ в родах, которое проводится в группах риска (многорожавшая, многоводие, тазовое предлежание плода, преждевременные роды): при КТГ отмечают признаки транзиторной компрессии плода при предлежании пуповины, признаки гипоксии плода при выпадении петель пуповины.
Показания для консультации специалистов: нет.
Дифференциальный диагноз: нет.
II. Обвитие пуповины вокруг шеи
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. При УЗИ можно диагностировать однократное или многократное обвитие пуповины вокруг шеи, а также другие варианты патологии пуповины (III, 5,6).
2. В родах – острая гипоксия плода при выслушивании сердцебиения плода (угрожающее состояние плода), кратковременные децелерациив конце 2-го периода родов (фаза прорезывания головки) по данным КТГ (III, 1,2,3,4).
На догоспитальном этапе предлежание петель пуповины диагностируется при УЗИ исследовании (УЗИ не является обязательным исследованием для диагностики данной патологии перед родами, можно диагностировать данную патологию, если УЗИ проводится перед родами по другим показаниям, или если при проведении третьего УЗИ скрининга было обнаружено многократное обвитие пуповины вокруг шеи).

Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: нет.
Физикальное обследование: изучение сердцебиения плода в родах: в начале первого периода – не реже, чем каждые 30 ми минут, в активной фазе – не реже, чем каждые 15 минут в течение 1 полной минуты после окончания схватки, во время потуг – каждые 5 мин или после каждой потуги.
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования:
— УЗИ: на догоспитальном этапе при выявлении многократного обвития пуповины вокруг шеи показана госпитализация в дородовое отделение, где необходимо проводить мониторинг состояния плода путем проведения КТГ;
— КТГ в родах, которое проводится в группах риска (преждевременные роды, маловодие, многоплодная беременность, многоводие, при наличии обвития пуповины вокруг шеи по данным УЗИ).
Показания для консультации специалистов: нет.
Дифференциальный диагноз: нет.
III. Другие виды патологии пуповины
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
— УЗИ — предлежание сосудов пуповины и единственной пупочной артерии (III, 5,6).
— Затяжной второй период родов (долгий этап врезывания головки плода), отслойка плаценты во втором периоде родов характерно для короткой пуповины.
— В родах выслушивание сердцебиения плода – острая гипоксия плода при выслушивании сердцебиения плода (угрожающее состояние плода) (III, 1,2,3,4).
— КТГ -нарушение состояния плода по данным КТГ(III 4,6).
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: нет.
Физикальное обследование: изучение сердцебиения плода в родах: в начале первого периода – не реже, чем каждые 30 минут, в активной фазе – не реже, чем каждые 15 минут в течение 1 полной минуты после окончания схватки, во время потуг – каждые 5 мин или после каждой потуги.
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования: УЗИ, КТГ.
На догоспитальном этапе, при выявлении предлежания сосудов пуповины или единственной пупочной артерии, показана госпитализация в дородовое отделение, где необходимо проводить мониторинг состояния плода путем проведения КТГ
Показания для консультации специалистов: в случае сочетания единственной пупочной артерии с другими ВПР показана консультация генетика.
Дифференциальный диагноз: нет.

Предлежание сосудов – трагедия, которую можно предотвратить.

Vasa Previa (Предлежание Сосудов, ПС) может иметь катастрофические последствия для жизни плода и новорожденного. На самом деле существует всего несколько пренатальных ультразвуковых диагнозов, которые имеют настолько выраженное, прямое влияние на исход родов и так значительно повышают выживаемость среди тех, у кого было своевременно диагностировано данное состояние. Исключение ПС с помощью ультразвука занимает менее минуты и обязательно должно входить в стандартные скрининговые ультразвуковые исследования.
«Vasa Previa отняла у нас нашего прекрасного мальчика, нашего первого ребёнка, и мы никогда уже не будем такими, как прежде. Всё о чем мы можем мечтать, это чтобы хоть у кого-то одного из медицинского персонала хватило предусмотрительности сканировать нас на предмет наличия такого состояния.» — Natalie Samat, чей ребёнок Henry Cameron Samat умер врезультате не диагностированного предлежания сосудов в 2005 году.
Что такое Vasa Previa?
Vasa Previa (Предлежание Сосудов) – (от лат. vasa – сосуд, prеvia – находящийся перед, спереди от) — это состояние, характеризующееся наличием сосудов, имеющих связь с плодово-плацентарным кровотоком, проходящих свободно во внеплацентарных плодных оболочках, расположенных между предлежащей частью плода и шейкой матки.
Эти сосуды проходят незащищёнными ни Вартоновым студнем, ни тканью плаценты, вследствие чего легко ранимы и подвержены сдавлению на любом этапе беременности, хотя большинство осложнений происходит в родах.
Vasa Previa является патологическим состоянием, не имеющим клинических проявлений, приводящим в некоторых случаях к развитию плодного кровотечения во время беременности и родов, и как следствие, ведущее к смерти плода/новорожденного.
Различают два типа ПС
1-й тип – наличие над внутренним зевом свободных сосудов пуповины, не защищенных Вартоновым студнем при оболочечном прикреплении пуповины (ОПП) — состояние, при котором пуповина прикрепляется не к ткани плаценты, а к околоплодным оболочкам на некотором расстоянии от края плаценты. ОПП является одной из первых причин ПС, описанных в литературе. Диагностируется анте- или постнатально в среднем от 0,4 до 1,8% случаев всех беременностей, приводя при этом к ПС от 1 до 3% случаев, или в среднем один случай VP на 50 случаев ОПП. При многоплодной беременности частота ОПП намного увеличивается и встречается от 3,6 до 16% в случаях беременностью двойней. У моноамниональных монохориональных двоен ОПП наблюдается в 16%, у диамниональных монохориональных двоен — в 13%, а у дихориональных двоен — в 7% случаев. В случаях беременности тройней ОПП встречается в 28,2% случаев.
2-й тип – наличие над внутренним зевом незащищенных сосудов, соединяющих между собой доли плаценты при двудольной плаценте, или при наличии дополнительных долей, при возможно нормальном прикреплении пуповины к основной доле плаценты.
Из всех случаев ПС тип 1 встречается почти в 90% обнаружения ПС.

Частота встречаемости ПС примерно 1:2500 родов, но есть вероятность того, что на самом деле эта цифра недооценена, так как часть случаев могут проходить без осложнений и не попадать в отчёты. При этом есть работы показывающие, что частота ПС после ЭКО 1:300 беременностей.
В чём опасность?
Учитывая тот факт, что ПС является патологическим состоянием без каких-либо клинических проявлений, данная патология остается одной из опаснейших по развитию осложнений со стороны плода, таких как смерть в результате кровотечения при разрыве ПС либо внутриутробной асфиксии, при пережатии сосудов.
Одними из самых опасных осложнений ПС являются разрыв и возникающее плодное кровотечение. В большинстве случаев повреждение ПС происходит одномоментно с разрывом плодных оболочек, имея при этом «общую точку разрыва». Описаны случаи разрывов сосудов, проходящих свободно в оболочках, расположенных на расстоянии от места первоначального разрыва оболочек. В данных случаях сосуды повреждаются из-за продолжающегося разрыва плодных оболочек во время продвижения плода в процессе родов, что объясняет случаи кровотечения через 12 и более часов после момента разрыва плодных оболочек.

Учитывая тот факт, что объем циркулирующей крови плода к 38 неделям беременности составляет 80-110 мл/кг веса, то начавшееся кровотечение из ПС требует экстренной операции кесарева сечения, так как потеря уже 100 мл плодной крови может привести к развитию геморрагического шока и к смерти плода. Коварной чертой такого кровотечения является то, что состояние матери при этом не меняется, остаётся стабильным.
Перинатальная смертность при не диагностированном ПС составляет 55-75%.
История
Первым ПС при оболочечном прикреплении пуповины описал H. A. Wrisberg в 1773 году, он публиковал свои находки о «свободных сосудах в оболочках, выходящих из плаценты и связывающих ее с пуповиной плода в нижней части матки в месте ее расширения при родах».
В 1778 году E. Sandifort доложил о следующем случае обнаружения «прикрепления пуповины к краю плаценты» и о «свободных сосудах в оболочках, выходящих с противоположной месту прикрепления пуповины стороны плаценты и входящих в сеть сосудов пуповины плода».
В 1801 J.-F. Lobstein первым высказал предположение о «возможном разрыве свободных сосудов, проходящих в оболочках между пуповиной и плацентой, а также между плацентой и ее дополнительными долями, с возможным кровотечением, которое может привести к быстрой смерти плода» .
Но только в 1831 году R. Benckiser в своей «Dissertation inaugurale» сообщил о первом случае смерти новорожденного вследствие кровотечения, связанного с «разрывом венозной ветви, проходящей в 6 см от края плаценты над отверстием матки, во время разрыва амниотических оболочек». Именно после этого случая в европейской, в частности во франкоязычной, литературе за кровотечением, возникающим вследствие разрыва VP, закрепилось название «кровотечение Бенкизера»
Первое ультразвуковое описание ПС было в 1987 году. Gianopoulos и соавторы описали случай УЗ диагностики предлежания сосудов у беременной с добавочной долей плаценты.
В 1990г Nelson впервые сообщил об использовании цветового допплеровского картирования (ЦДК) для диагностики ПС.
И лишь в 1996 году описан первый случай выявления ПС во время скринингового УЗИ во втором триместре, благодаря чему на 35 неделе родился здоровый ребёнок путём операции кесарево сечение.
Но проблема Vasa Previa так и оставалась в разряде «отдельных научных статей, о которых мало кто знал» до очередной трагедии, которая случилась в семье адвокатов Natalie и Daren Samat, когда в 2005 году в результате не диагностированного ПС на 13-м дне жизни скончался их ребёнок Henry. Проблема получила широкую огласку именно благодаря стараниям этих людей, основанному ими благотворительному фонду http://vasaPrevia.co.uk/ и требованию к NHS National Screening Committee Великобритании включить исследование на предмет ПС в скрининг второго триместра.

Natalie и Daren Samat
В 2008 году National Screening Committee ответил, что на данный момент не достаточно доказательств необходимости включения данного обследования в программу скрининга и что есть обеспокоенность о гипердиагностике, которая повлечёт ненужные операции кесарево сечение.

Роль УЗИ в диагностике Предлежания Сосудов
В январе 2014 года в журнале Journal of Ultrasound in Medicine была опубликована статья «Natural History of Vasa Previa Across Gestation Using a Screening Protocol», в которой описывается большое исследование, проводившееся с июня 2005 по июнь 2012гг, включившее в себя 27 573 беременных, которым целенаправленно проводилось УЗ исследование на предмет Vasa Previa во время скрининга второго и третьего триместров.
Показаниями для проведения исследования были:

  • Предлежание плаценты на более ранних сроках, которая «поднялась»
  • Vasa Previa в прошлые беременности
  • Оболочечное прикрепление сосудов в области нижнего сегмента матки
  • Добавочная доля плаценты в области нижнего сегмента матки
  • Беременность двойней

Диагноз Предлежание Сосудов выставлялся в случае обнаружения оболочечного прикрепления сосудов в пределах 2-х сантиметров от внутреннего зева при трансвагинальном исследовании с использованием серой шкалы, ЦДК и энергетического Доплера.

Был выявлен 31 случай ПС, что соответствовало частоте 1.1:1000 беременностей. У авторов нет информации о пропущенных случаях ПС.
В заключении сказано, что использование стандартизированного скрининга ПС является эффективным методом диагностики ПС, благодаря которому достигается 100% выживаемость. Было показано, что примерно в 24% случаев, ПС диагностированное во втором триместре (<26 недель) самостоятельно разрешается благодаря смещению сосудов вверх к третьему триместру, но не было ни одного случая смещения сосудов кверху при диагностике ПС в третьем триместре.
Вероятность ПС минимальна в случаях, когда корень пуповины выходит из ткани плаценты, и при отсутствии добавочной доли плаценты или билобарной плаценты. Учитывая, что описание плаценты уже включено в стандартный протокол УЗИ, необходимо сместить приоритет к исключению оболочечного прикрепления сосудов пуповины, так как такое состояние является предпосылкой для наиболее частого варианта ПС, тип 1. Диагностика нормального прикрепления пуповины к плаценте во время скрининга второго триместра сама по себе имеет большое значение. Помимо ПС существует ещё масса осложнений при оболочечном прикреплении пуповины: повышенный риск отслойки плаценты, задержки роста плода, низкой оценки Апгар при рождении, преждевременных родов. Это не значит, что если Вам поставили диагноз ОПП, то всё это непременно случится, но такая беременность требует повышенного внимания со стороны акушера-гинеколога и более осмотрительного поведения со стороны беременной.
Несколько исследований показали, что определение места прикрепления пуповины к плаценте во время скрининга первого или второго триместра занимает меньше минуты и не требует каких-то особых умений. До 11 недель данное исследование невозможно, так как трофобласт в это время покрывает значительную площадь полости матки.
Определение места прикрепления пуповины к плаценте во время скрининга первого триместра в 11-14 недель предпочтительно, так как на этом сроке это совсем не сложно сделать. При многоплодной беременности, а также при беременности после ЭКО следует рекомендовать трансвагинальное исследование в тех случаях, когда осмотр области внутреннего зева затруднён при трансабдоминальном доступе.

Важно подчеркнуть, что необходимо целенаправленно исключать ОПП, так как если не делать этого специально, то с большой долей вероятности ОПП будет пропущено.
Корень пуповины может располагаться в центре плаценты или эксцентрично, но в ткани плаценты (90%). Либо на краю плаценты (10%) , т.н. краевое прикрепление пуповины к плаценте, в этом случае бывает сложно с помощью УЗ однозначно утверждать, что часть сосудов не расположены оболочечно. И в 1% беременностей определяется оболочечное прикрепление пуповины в стороне от края плаценты. Важно убедиться, что определён именно корень пуповины, а не свободные петли пуповины на поверхности плаценты. В этом может помочь режим ЦДК, показывающий вход сосудов пуповины в хориальную пластину.
В случае, когда отчётливо определено место вхождения пуповины в плаценту, вероятность 1 типа ПС крайне мала и никаких дополнительных исследований не требуется.

показан корень пуповины входящий в центр плаценты
И, наоборот, в случае, когда не удаётся отчётливо определить место вхождения пуповины, специалисту УЗД необходимо приложить дополнительные усилия, чтобы не пропустить ОПП. Когда не удаётся выявить ОПП в верхнем сегменте матки с помощью трансабдоминального датчика, необходимо провести трансвагинальное исследование с использованием ЦДК.
Кроме того не следует забывать о ПС 2 типа, и осматривать стенки полости матки на предмет добавочных долей плаценты.

показана плацента по передней стенке матки, добавочная доля плаценты и ПС 2 тип
В случае низкой плацентации во втором триместре беременности, необходимо убедиться, что сосуды не определяются рядом с внутренним зевом, и если это так, то никаких дополнительных действий не требуется.
Низкая плацентация во втором триместре беременности – это состояние, когда край плаценты определяется на расстоянии менее 3-х сантиметров от внутреннего зева, но не перекрывает его. В этом случае не требуется каких-то дополнительных действий или лечения «на всякий» случай. Достаточно повторной оценки расположения плаценты в третьем триместре.
Во время скрининга первого триместра и тем более до 11 недель, не следует ставить диагноз Низкое расположение хориона, так как нижний сегмент матки ещё значительно растянется, и в подавляющем большинстве случаев к 20 неделям уже не будет низкой плацентации.
В настоящее время широко используется трансвагинальное исследование шейки матки с целью исключения истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). Не редко женщины сами, без назначения врача, приходят на цервикометрию просто на всякий случай, потому что им так спокойнее.
Врачу УЗД, проводящему данное исследование следует помнить о Vasa Previa и использовать эту уникальную возможность для того, чтобы, затратив меньше минуты своего времени, лишний раз посмотреть, включить режим ЦДК и, может быть, предотвратить трагедию.

показано отсутствие предлежащих сосудов при трансвагинальном исследовании шейки матки
В заключении хочу предложить диагностический алгоритм для исключения Vasa Previa во время скрининга второго триместра, разработанный командой Philippe Jeanty:

Если Вам поставили диагноз Предлежание Сосудов во втором триместре, не нужно пугаться, но нужно понимать, что к такой беременности нужно относиться с ещё большим трепетом и выполнять все рекомендации наблюдающего Вас врача. Помните, что в 24 % случаев к третьему триместру сосуды могут сместиться кверху, и диагноза ПС уже не будет. Если же и в третьем триместре диагноз подтверждается, то Вам будет показана госпитализация в стационар ближе к 35 неделям беременности, проведение профилактики респираторного дистресс синдрома и родоразрешение путём операции кесарево сечение на сроке 35-36 недель беременности.

Роды – сложный физиологический процесс, который иногда протекает с осложнениями. Выпадение пуповины в ходе родовой деятельности случается крайне редко. Согласно статистическим данным, лишь каждый 500-й малыш рождается с такой патологией.

На сегодняшний день доскональное исследование проблемы позволило снизить смертность плода в подобном случае на 60%. Наибольшую опасность для выживших представляет нарушение плацентарного кровотока, которое влечет за собой острую гипоксию – тяжелое состояние с осложнением в виде патологии мозговой деятельности.

Какие причины могут привести к выпадению пуповины? Каким образом можно спасти плод от развития патологий вследствие выпадения петель пуповины?

Причины выпадения пуповины при родах

При нормальном течении беременности и родов плод плотно прилегает головой к маточному зеву, удерживая своим телом кольца пуповины. Выпадение пуповины происходит в том случае, если один из ее участков оказывается ниже предлежащей части плода в то время, когда плодные оболочки уже успели разорваться. Врачи выделяют несколько предрасполагающих факторов:

  • неправильное положение ребенка в утробе – тазовое, косое, поперечное;
  • недоношенный или маловесный плод;
  • многоплодная беременность;
  • узкий таз роженицы;
  • новообразования в органах малого таза;
  • патологии плаценты;
  • многоводие;
  • преждевременное отхождение вод;
  • длинная пуповина;
  • акушерские манипуляции по перевороту плода.

Действия акушера

Исход родов в этом случае зависит от того, когда была выявлена патология. Чем раньше акушер обнаружит выпадение пуповины, тем больше шансов роженица имеет на благополучное родоразрешение. Быстрая реакция, квалифицированный подход гарантируют благополучный исход родов, а также сохранение здоровья матери и плода. Алгоритм действий врача включает следующие этапы:

  • Устранение компрессии пуповины. Женщина должна занять коленно-локтевую позу, мягкими движениями пуповину возвращают в матку. Параллельно с этим ведется подготовка к экстренному кесареву сечению.
  • Подтверждение жизнеспособности плода. Частоту сердцебиения определяют посредством УЗИ, допплера, КТГ или акушерского стетоскопа.
  • Роды. Если выпадение случилось при полном раскрытии шейки, врач после оценки состояния плода обычно принимает решение о естественных родах. При наличии показаний к операции гинекологи прибегают к кесареву сечению.

Последствия выпадения пуповины для ребенка и матери

Правильная тактика ведения родов, тщательное наблюдение за состоянием роженицы и плода во время родового процесса – основные предпосылки к благополучному родоразрешению без риска развития патологий у плода и мамы. В противном случае выпадение петель пуповины представляет опасность, в первую очередь, для малыша. К числу осложнений у плода относятся:

  • кислородное голодание;
  • спазм пупочных сосудов в случае неопытности акушера.

Что касается беременной женщины, то последствия выпадения петель могут сказаться на течении родов. Врачи настаивают на естественных родах только при отсутствии показаний к операции – неправильного положения плода, обвития пуповиной, слабой родовой деятельности и т. п.

Естественные роды в таком случае будут несколько отличаться от привычного родового процесса. В ходе родовой деятельности роженица должна будет принять коленно-локтевую позу. В такой позиции пуповина может принять правильное положение. Если акушер-гинеколог наблюдает плохое раскрытие или слабую родовую деятельность, он будет настаивать на оперативном родоразрешении.

🤰 ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ — ПРИЧИНЫ, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Содержание:

В этой статье

  • Насколько это распространено?
  • причины
  • симптомы
  • диагностика
  • Риски кордового пролапса
  • Факторы риска
  • Лечение и управление
  • профилактика

Во время родов мать сначала рожает голову ребенка, за которой следует пуповина, а затем плацента. Однако не все роды происходят в одном и том же порядке. Иногда могут возникнуть ситуации, когда положение ребенка перевернуто или ребенок не родит первым. Одним из таких состояний является пролапс пуповины, который может сильно расстроить ребенка.

Что такое пролабс пуповины?

Выпадение пуповины происходит, когда пуповина ребенка выталкивается из шейки матки раньше, чем голова ребенка, в отличие от обычного порядка родов. Это заставляет ребенка давить на шнур, блокируя поток кислорода и крови, что приводит к критическому состоянию ребенка. Очень важно, чтобы ребенок был доставлен быстро, чтобы предотвратить любые неудачи в таких случаях.

Обильный выпадение пуповины происходит, когда пуповина выдвигается впереди ребенка, а скрытое выпадение пуповины происходит, когда пуповина скользит рядом с ребенком. И то и другое приводит к тому, что шнур блокируется, что создает осложнения для ребенка.

Насколько это распространено?

Выпадение пуповины происходит примерно у одного из каждых 300 родов. Тем не менее, уровень смертности в связи с этим состоянием значительно снизился из-за осуществимости кесарева сечения вариантов и из-за прогресса в уходе за новорожденными и реанимации.

причины

Причин может быть несколько. Некоторые из причин выпадения пуповины,

  • Преждевременный разрыв мембран (PROM): Если мембраны разрываются слишком рано или если мембрана искусственно разрывается доктором, то из-за того, что голова ребенка находится высоко в матке, шнур может сначала пройти через шейку матки. Поскольку ребенок следует, пуповина имеет тенденцию быть сжатой.
  • Рождение нескольких детей: если у матери есть двойня или больше, ребенок, родивший первым, может вытолкнуть пуповину.
  • Избыточное количество околоплодных вод: если у матери много амниотической жидкости, которая называется «полигидрамниос», то давление выделяющейся жидкости может вытолкнуть пуповину.
  • Прыжок в положении: Если в положении ребенка есть ягодица, ребенок может сначала встать на ноги, что может обеспечить достаточную свободу для того, чтобы пуповина скользила через родовой канал.
  • Аномально длинные пуповины могут также представлять угрозу выпадения.
  • Преждевременные роды: меньший размер плода в сочетании с добавленным объемом амниотической жидкости может привести к выскальзыванию шнура.

симптомы

Несколько явных признаков выпадения пуповины включают,

  • Видимый пуповина во время родов или врач, чувствующий шнур во время родов.
  • Дистресс плода из-за недостатка кислорода
  • Снижение частоты сердечных сокращений плода в течение длительного времени

диагностика

Ниже приведены распространенные методы диагностики выпадения пуповины.

  • Явное выпадение пуповины, при котором шнур обычно виден за влагалищем во время родов, проводится через вагинальное исследование.
  • Трудно диагностировать скрытое выпадение пуповины, когда пуповина выталкивается с ребенком одновременно. Тем не менее, используется доплеровская ультразвуковая визуализация. Это может еще больше отсрочить роды, создавая риск для ребенка. При этом учитывается замедление сердечного ритма плода, и вместо этого выполняется доставка кесарева сечения. Оккультное выпадение пуповины также является причиной случаев брадикардии плода, которые, по-видимому, не имеют объяснения.

Риски кордового пролапса

Риск выпадения пуповины для ребенка,

  • Недостаток кислорода в головном мозге, приводящий к повреждению мозга и таким состояниям, как церебральный паралич.
  • Брадикардия или ненормально медленное сердцебиение и функционирование.
  • Запутанный шнур вокруг ребенка приводит к осложнениям при родах, которые могут привести к летальному исходу.

Факторы риска

Есть много факторов риска, которые вызывают осложнения выпадения пуповины во время родов. Немногие из них

  • Неверное представление или неправильное положение ребенка
  • Фуническое представление, когда пуповина направлена ​​к нижнему сегменту матки или к внутреннему шейному отверстию.
  • Аномалии плода или аномалии развития плода.
  • Нарушения шнура, когда шнур слишком длинный
  • Ограничение роста плода, когда плод преждевременен или слишком мал для своего возраста
  • Polyhydramnios, где есть избыток жидкости в амниотическом мешке.
  • Искусственное ПЗУ или когда врач преднамеренно разрывает мембрану
  • Амниоинфузия, когда амниотическая жидкость закапывается в амниотический мешок, чтобы предотвратить замедление сердечного ритма плода, особенно из-за олигогидрамниоза.

Лечение и управление

Выпадение пуповины ставит ребенка под непосредственный риск, и эти методы используются в качестве средства от выпадения пуповины.

  • Быстрая доставка
  • Срочная доставка кесарева сечения
  • Обеспечение кислородом для матери
  • Изменение положения матери
  • Обеспечение матери лекарствами для замедления сокращений
  • В случае, если сжатие пуповины связано с низким уровнем амниотической жидкости, проводится амниоинфузия.

профилактика

Чтобы снизить риск таких вмешательств по уходу за пуповиной, которые могут выступать в качестве риска, необходимо избегать следующих факторов:

  • Преднамеренное разрушение мембраны или случайный разрыв вследствие цервикальных проверок.
  • Сломать воду
  • Если обстоятельства требуют стимулирования труда, обсудите с врачом все риски, связанные с индукционными методами. Выберите кесарево сечение для более безопасных альтернатив.
  • Если у вас есть какие-либо условия, такие как polyhydramnios, заранее подготовьтесь к любым рискам во время родов.

Пролапс пуповины может быть опасен для ребенка, если своевременное вмешательство не происходит. Перед родами заранее обсудите с врачом ход действий в случае возникновения таких осложнений.

Пролапс пуповины: причины, диагностика и лечение

Что такое пуповина?

Пуповина представляет собой гибкую трубчатую структуру, которая во время беременности соединяет плод с матерью. Пуповина — спасательный круг ребенка для матери. Он транспортирует питательные вещества ребенку, а также уносит отходы ребенка. Он состоит из трех кровеносных сосудов — двух артерий и одной вены.

Что такое выпадение пуповины?

Выпадение пуповины — это осложнение, которое возникает до или во время родов.При пролапсе пуповина опускается (выпадает) через открытую шейку матки во влагалище перед ребенком. Шнур может застрять в теле ребенка во время родов. Выпадение пуповины происходит примерно в одном из каждых 300 родов.

Каковы последствия выпадения пуповины?

Выпадение пуповины представляет большую опасность для плода. Во время родов плод может подвергать нагрузке пуповину. Это может привести к потере кислорода для плода и даже к мертворождению.

Что вызывает выпадение пуповины?

Наиболее частой причиной выпадения пуповины является преждевременный разрыв оболочек, содержащих амниотическую жидкость. Другие причины включают в себя:

Далее: Диагностика и тесты

Последний отзыв медицинского специалиста клиники Кливленда 24.07.2014.

Рекомендации

Получите полезную, полезную и актуальную информацию о здоровье и здоровье

Health Essentials logo.
Health Essentials logo stacked.

е Новости

Клиника Кливленда является некоммерческим академическим медицинским центром.Реклама на нашем сайте помогает поддержать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги не Cleveland Clinic.
политика

,

Пролапс пуповины — Факторы риска — Управление

Выпадение пуповины — это место, где пуповина опускается через шейку матки вместе с (или перед) предлежащей частью плода. Это влияет на 0,1 — 0,6% родов.

Выпадение пуповины происходит при наличии разорванных мембран и является либо оккультным, либо явным:

  • Оккультное (неполное) выпадение пуповины — пуповина опускается вдоль представляющей части, но не за ее пределами.
  • Выпадение наружного (полного) пуповины — пуповина опускается ниже предлежащей части и находится ниже тазовой части в малом тазу.
  • Шнур презентации — наличие пуповины между предлежащей частью и шейкой матки. Это может происходить с неповрежденными мембранами или без них.

Хотя заболеваемость относительно низкая, уровень смертности для таких детей высок (~ 91 на 1000). Во многом это связано с тем, что пролапс пуповины чаще встречается у недоношенных детей, которые часто являются тазовыми, и у которых также могут быть другие врожденных дефекта .

В этой статье мы рассмотрим факторы риска, клинические особенности и лечение пролапса пуповины.


Патофизиология

Выпадение пуповины — это то, где пуповина опускается через шейку матки вместе с (или перед) предлежащей частью плода. Впоследствии, и и др. Гипоксия происходит через два основных механизма:

  • Окклюзия — предлежащая часть плода давит на пуповину, перекрывая приток крови к плоду.
  • Артериальный вазоспазм — воздействие пуповины на холодную атмосферу приводит к артериальному спазму пуповины, уменьшая приток крови к плоду.

Факторы риска

Основные факторы риска выпадения пуповины включают в себя:

  • Предлежание тазового предлежания — в тазовом предлежании, шнур может легко проскользнуть между и через ноги плода и в таз.
  • Нестабильная ложь — это место, где изображение плода изменяется между поперечным / косым / казенником и спиной.
    • Если срок беременности> 37 недель, рассмотрите возможность госпитализации до родов из-за риска пролапса пуповины
  • Искусственный разрыв плодных оболочек — особенно, когда присутствующая часть плода находится высоко в области таза.
  • Polyhydramnios — избыток амниотической жидкости вокруг плода
  • Недоношенность

Fig 1 - A footling breech and umbilical cord prolapse. Рис. 1 — Выпадение тазового дна и выпадение пуповины. [/ caption]


Клинические особенности и дифференциальная диагностика

Выпадение пуповины всегда следует рассматривать при наличии неутешительного ритма сердцебиения плода и отсутствия мембран.Это может быть подтверждено внешним осмотром или цифровым вагинальным исследованием. Это одна из причин того, что влагалищная оценка после обследования брюшной полости включает в себя полную оценку при наличии неутешительной картины сердечного ритма плода.

Характер сердечного ритма плода может варьироваться от незначительных изменений, таких как замедление при некоторых сокращениях, до более очевидных признаков дистресса плода, таких как брадикардия плода . Последний сильно связан с выпадением пуповины; относящиеся к механизму окклюзии шнура представленной частью.

Альтернативный диагноз может быть рассмотрен при наличии кровотечений на влагалище или сильно запачканном кровью ликворе с разорванными мембранами. Это может указывать на отслойку плаценты (плацента начинает отделяться от стенки матки) или vasa praevia (сосуды плода, протекающие в плодных оболочках, прилегающих к внутренней части шейки матки).


Управление

Во-первых, позвать на помощь — пролапс пуповины — это неотложная акушерская ситуация .Следует управлять следующим образом:

  • Избегайте контакта со шнуром для уменьшения спазма сосудов.
  • Поднимите часть представления вручную, сняв часть представления со шнура с помощью вагинального цифрового обследования. В качестве альтернативы, если в общине, заполните мочевой пузырь 500 мл физиологического раствора (с подогревом, если это возможно) через мочевой катетер и организуйте немедленную госпитализацию.
  • Поощряйте в левом боковом положении с опущенной головой и подушкой, расположенной под левым бедром ИЛИ в положении колено-грудь.Это снимет давление с шнура с представительной части.
  • Рассмотрим токолизис (например, тербуталин) — если роды недоступны, это расслабит матку и остановит сокращения, сняв давление с пуповины. Этого может быть достаточно, чтобы выделить достаточно времени для перевода в место, где возможна доставка (например, операционный зал для кесарева сечения). Это особенно полезная стратегия, если во время подготовки к кесареву сечению наблюдаются нарушения сердечного ритма плода.
  • Доставка обычно осуществляется через экстренное кесарево сечение
    • Если полностью расширенная и вагинальная доставка кажется неизбежной, поощряйте подталкивание или рассмотрите инструментальную доставку.
    • Если при пороге жизнеспособности (23 + 0 недель — 24 + 6 недель) и крайней недоношенности, возможное лечение может быть обсуждено из-за значительной материнской заболеваемости с кесаревым сечением во время этой беременности и плохих результатов для плода.

Fig 2 - The knee-chest position, used in the management of cord prolapse. Рис. 2 — Положение колено-грудная клетка, используемое при лечении выпадения пуповины.[/ Подпись]

[старт-клиника]

Резюме

  • Выпадение пуповины происходит, когда шнур спускается через шейку матки и находится рядом или ниже предлежащей части плода.
  • Это неотложная акушерская ситуация со смертностью плода 91 на 1000.
  • Диагноз следует подозревать у любого пациента с неутешительным следом сердца плода и отсутствующими мембранами.
  • Первым шагом является вызов помощи при постановке диагноза.
  • Управляйте, вручную поднимая презентационную часть, и доставляйте через самый быстрый режим (обычно кесарево сечение).

[конец клинического]

,

Корд Пролапс и Сжатие | Адвокаты по поводу травм при родах

Обычно ребенок покидает мать перед пуповиной. При выпадении пуповины пуповина скользит впереди плода и перемещается в цервикальный канал, влагалище или выходит из родового канала до рождения ребенка (1). Это неотложная акушерская операция , потому что шнур подвергается высокому риску сжатия , блокируя поступление кислорода и крови к ребенку. В этих случаях часто требуется аварийный кесарево сечение (2).Выпадение пуповины происходит примерно у одного на каждые 620 родов (3).

Umbilical Cord Prolapse and Compression Umbilical Cord Prolapse and Compression


Перейти к:

Видео: Cord Prolapse

В этом видео наша медсестра Андреа Ши демонстрирует выпадение пуповины:

Типы выпадения пуповины

Есть два типы выпадения пуповины (1):

  • Открытое выпадение пуповины: Это наиболее распространенный тип выпадения пуповины. Это происходит, когда пуповина выходит из шейки матки или влагалища перед тем, как представить ребенка, и врач может заметить или почувствовать ее.
  • Оккультное выпадение: Это происходит, когда шнур спускается рядом, но не мимо, представляющей части ребенка. Это может произойти с разорванными или неповрежденными мембранами.

Что вызывает выпадение пуповины?

Существует несколько причин выпадения пуповины. К ним относятся (1):

  • Преждевременный разрыв мембран (PROM): это наиболее распространенная причина. Если мембраны разрываются рано или врач искусственно разрывает мембраны (процедура, называемая амниотомией), голова ребенка может находиться высоко в матке, что позволяет пуповине выходить через шейку матки до или рядом с ребенком.Шнур может сжаться при спуске ребенка (1). В случаях, когда PROM происходит до 32 недель, сжатие пуповины (не обязательно в результате пролапса) происходит в 32-76% случаев (2).
  • Недоношенные. У недоношенных детей повышен риск неправильного представления и, как правило, они меньше (это означает, что объем амниотической жидкости выше по сравнению с размером ребенка).
  • Мультипликаторы (близнецы, тройни и т. Д.): Первый ребенок может вытолкнуть шнур другого ребенка при выходе из матери.
  • Неправильно длинный шнур
  • Низкий вес при рождении
  • Низко лежащая плацентация
  • Деформации таза
  • Длительные роды
  • Неотложная предлежащая часть
  • Пороки развития матки
  • Внешние аномалии плода
  • Полигидрамниоз (избыточное количество околоплодных вод): Когда есть Большой объем жидкости, шнур может быть вытеснен перед ребенком из-за давления жидкости, выходящей из матери.
  • Malpresentation

Признаки и симптомы выпадения пуповины

Наиболее очевидным признаком выпадения пуповины является наблюдение или ощущение пуповины до рождения ребенка.Расстройство плода из-за недостатка кислорода также может наблюдаться как внезапное и длительное замедление сердечного ритма плода на мониторе плода (брадикардия) (1). Это также может быть признаком других не менее серьезных проблем с доставкой и требует немедленного внимания со стороны медицинского персонала.

Выпадение и сдавливание пуповины могут быть диагностированы перед родами ультразвуком или внутриутробным допплером (2). Эти проблемы также могут быть диагностированы во время родов путем прикосновения к пуповине и мониторинга сердечного ритма плода.

Лечение пролапса пуповины

prolapsed umbilical cord; cord prolapse; umbilical cord; vacuum extractor; ventouse; baby; delivery; vaginal delivery prolapsed umbilical cord; cord prolapse; umbilical cord; vacuum extractor; ventouse; baby; delivery; vaginal delivery

После того, как пролапс диагностирован, требуется быстрая доставка (1). В некоторых случаях врач будет пытаться отодвинуть ребенка от шнура, чтобы снять давление и снизить риск недостатка кислорода при попытке родить ребенка вагинально, иногда с помощью щипцов или вакуумного экстрактора. Часто этот курс действий не работает, и аварийный кесарево сечение выполняется немедленно.Как правило, пока мать готовится к операции, представляющая часть ребенка отодвигается обратно в таз, чтобы продолжать снимать давление со спинного мозга.

Если роды не быстрые, компрессия и выпадение пуповины могут иметь серьезные последствия для плода. Когда шнур становится сжатым, кислород и кровоснабжение плода уменьшаются или прекращаются (1). Это может привести к гипоксии новорожденных, гипоксически-ишемической энцефалопатии (HIE) и повреждению головного мозга (2). Крайне важно, чтобы доставка происходила в считанные минуты, как правило, кесарево сечение (4).

Презентация пуповины перед выпадением пуповины

Презентация пуповины (также известная как фуникулярная презентация) возникает, когда пуповина предстает перед ребенком (1). Представление шнура может быть идентифицировано во время обычной дородовой помощи с помощью фетального Допплера или УЗИ (2). Обычно презентация шнура до 32 недель беременности не является проблемой — если она сохраняется через 32 недели, медицинские работники должны изучить основную причину и принять меры предосторожности.

Часто презентация в виде забавы означает, что медицинские работники рекомендуют запланированное кесарево сечение, чтобы ребенок не получил травму (1).


Надежная юридическая помощь при выпадении пуповины, родовой травме и HIE

У вашего ребенка было повреждение мозга из-за недостатка кислорода во время родов? Верите ли вы, что это произошло из-за неправильного управления выпавшим шнуром? Если это так, мы рекомендуем вам обратиться в юридическую фирму с опытом работы prolapsed umbilical cord; cord prolapse; umbilical cord; vacuum extractor; ventouse; baby; delivery; vaginal delivery prolapsed umbilical cord; cord prolapse; umbilical cord; vacuum extractor; ventouse; baby; delivery; vaginal delivery в таких сложных случаях. Юридические центры ABC были созданы, чтобы сосредоточиться исключительно на случаях родовой травмы. С момента основания фирмы в 1997 году наша команда юристов занималась удовлетворением потребностей наших клиентов в различных случаях травм при родах, беременности и врачебной халатности у новорожденных.Наши адвокаты и штатный медицинский персонал определяют причины травм наших клиентов, прогнозы детей, пострадавших при родах, и области медицинской халатности. Хотя мы находимся недалеко от Детройта, штат Мичиган, наши адвокаты рассматривают дела по всей территории Соединенных Штатов. Наша бригада травм при рождении также оснащена для рассмотрения случаев, связанных с военно-медицинской халатностью и клиниками, финансируемыми из федерального бюджета.


Источники:

  1. Буш М., Эддлман К. и Белоголовкин В. (н.д.). Получено 23 февраля 2019 г. с сайта https: // www.uptodate.com/contents/umbilical-cord-prolapse
  2. Пролапс пуповины: причины, опасности и лечение. (2015, 30 ноября). Получено 23 февраля 2019 г. с сайта http://americanpregnancy.org/pregnancy-complications/umbilical-cord-prolapse/
  3. WhattoExpect. (2018, 15 ноября). Пролапс корда во время беременности. Получено 23 февраля 2019 г. с сайта https://www.whattoexpect.com/pregnancy/pregnancy-health/complications/cord-prolapse.aspx
  4. Сиассакос Д., Хасафа З., Сибанда Т.Fox, R., Donald F., Winter, C. & Draycott T. (2009). Ретроспективное когортное исследование интервала между постановкой диагноза и пролапсом пуповины: эффект командных тренировок. BJOG: Международный журнал акушерства и гинекологии, 116 (8), 1089-1096. doi: 10.1111 / j.1471-0528.2009.02179.x

.

Пролапс пуповины и другие неотложные состояния пуповины

Пролапс пуповины является неотложной акушерской ситуацией, и понимание его предрасполагающих факторов может помочь в быстрой диагностике и лечении. Хотя компрессия пуповины обычно происходит в нормальных родах и обычно наблюдается во время мониторинга сердечного ритма плода, что определяется переменными отклонениями, тяжелая окклюзия пуповины может привести к опасным изменениям в кровообращении плода и плаценты. Исторически сложилось так, что частота выпадения пуповины составляет примерно 1 из 300 родов.Однако в последнее время зарегистрированный уровень заболеваемости снизился примерно до 0,2%, или 1 к 500 от всех родов, главным образом в результате изменения акушерского лечения, включая антенатальную ультразвуковую диагностику предрасположенности к фурии или предлежание сосудистой оболочки глаза, а также почти повсеместное использование непрерывного электронный мониторинг плода. 10

Заболеваемость и смертность, связанные с выпадением пуповины, также снизились из-за улучшений в акушерском лечении, а также в уходе за новорожденными. За последние 100 лет смертность от выпадения пуповины снизилась с 375 на 1000 до 36–162 на 1000 живорождений. 11 Интересно, что, несмотря на зловещие показатели сердечного ритма плода, аномальные показания газов крови плода и низкие показатели по шкале Апгар, большая часть смертности связана с врожденными аномалиями и недоношенностью. 10

Выпадение шнура может быть откровенным или скрытым. Явное или откровенное выпадение пуповины является наиболее распространенным и определяется как пуповина, расположенная впереди предлежащей части плода. Это неизменно диагностируется пальпацией или видимым исследованием после разрыва мембран с пуповиной, отмеченной за шейным отделом глаза и во влагалище или за его пределами.Напротив, оккультное выпадение пуповины определяется как положение пуповины рядом с, но не мимо настоящей части. Часто это встречается внутри рода, когда нарушения сердечного ритма плода приводят к пальпации петель пуповины вокруг или впереди предлежащей части, часто с еще неповрежденными мембранами. Большая серия исследований сообщила, что шнур обнаружен свободным во влагалище у 45%, во вступлении у 11% и присутствует в 4% случаев. 12

Факторы предрасположенности

Несмотря на то, что акушерское вмешательство в значительной степени объясняется пролапсом пуповины, большинство событий происходит из-за непредсказуемых факторов риска.Пролапс пуповины чаще всего наблюдается в клинических условиях плохо вовлеченной или незацепленной предлежащей части, например, при неправильном представлении, недоношенности, многоплодной беременности, многоплодии, гидрамниозе и аномалиях матки (таблица 1). Тем не менее, в большинстве случаев пролапс пуповины регистрируется с одноэлементным цефалическим проявлением в 50–63% случаев. 13 Тем не менее, пропорционально, казенные и поперечные презентации имеют более высокий риск выпадения в каждом случае. Из тазовых плодов тазовая казенная часть представляет наибольший риск из-за неадекватного заполнения тазового входа, по сравнению с откровенной или полной тазовой ягодицей, которые обычно более полно задействованы.Частота выпадения пуповины в предлежании вершины составила 0,24%; порог 3,5% и поперечный 9,6% в обзоре Barclay. 14 Большинство событий происходят в головных представлениях из-за редкости не вершинных представлений.

У недоношенного плода чаще встречаются случаи выпадения пуповины из-за его меньшего объема, заполняющего таз, а также относительного увеличения количества жидкости, окружающей его.

Существует обеспокоенность по поводу роли акушерских маневров в продвижении выпадения пуповины.Считается, что внутрипартийные вмешательства и процедуры, такие как амниотомия, амниоинфузия, созревание шейки матки и индукция родов, увеличивают риск выпадения пуповины. Амниотомия особенно получила вину за выпадение пуповины. В исследовании, проведенном Roberts с коллегами, не было выявлено повышенного риска между искусственным и спонтанным разрывом мембран в их серии, а также различий в расширении шейки матки во время диагностики пролапса. 15

На рис. 1 показана близость разорванных мембран к пролапсу пуповины, причем 83% диагнозов было сделано после самопроизвольного разрыва по сравнению с 36% в группе с искусственно разорванной группой.В группе с искусственным разрывом у двух третей пациентов с пролапсом пуповины были аномальные сердечные сокращения плода, что побудило вмешательство для применения внутреннего электрода плода или выполнения амниоинфузии для лечения сдавления пуповины. При искусственном разрыве плодных оболочек механизм действия, который считается ответственным за пролапс пуповины, — это отсоединение предлежащей части плода с последующим внезапным выделением жидкости, которая продвигает пуповину мимо предлежащей части. Однако изучение этого клинического сценария не подтвердило эту теорию.Кроме того, у тех, у кого был обнаружен пролапс, положение во время родов было значительно выше, а уровень присутствия был незначительным. Зачастую амниотомия выполнялась для оценки существующих внутрипородных нарушений сердечного ритма плода, что подразумевало существовавший ранее скрытый пролапс пуповины. Другие исследователи не смогли подтвердить риск, связанный с другими маневрами, включая применение электрода для скальпа плода, введение внутриматочных катетеров под давлением и наружную головную версию, а также применение вакуумного или ручного вращения щипцов.Также не было показано, что индукция родов, амниоинфузия и созревание шейки матки увеличивают частоту выпадения пуповины.

Таблица 1. Факторы, связанные с пролапсом пуповины у 79 пациентов

0

9.7000

Фактор

%

Аномальное представление

0

40

50,6

Недоношенность <2500 г или <37 недель

30

38.0

Акушерские манипуляции

15

19.0

Многопарность (<5 беременностей)

10

0

9.72

0

9.72

0

9.72

0

9.72

0

9.72

0

9.75

8

10.1

Проблемы с плацентой (отслойка, неправильная имплантация, кровотечение)

6

7.6

(Леви Х, Мейер П.Р., Маковский Е.Л .: Выпадение пуповины. Obstet Gynecol 64: 499, 1984.)

Рис. 1. Близость выпадения пуповины к мембране плода разрыв. (Робертс У., Мартин Р.У., Роуч Х.Х. и др .: Связаны ли такие акушерские вмешательства, как созревание шейки матки, индукция родов, амниоинфузия или амниотомия, с пролапсом пуповины? Am J Obstet Gynecol 176: 1181; обсуждение 1183, 1997.)

Polyhydramnios или чрезмерное амниотической жидкости (индекс выше 25, или вертикальный карман 8 см), как было показано, увеличивает риск выпадения пуповины.Многие пациенты с избытком жидкости имеют высокую станцию ​​в начале родов. В ретроспективном исследовании более 60 000 однократных родов в срок Маймон и его коллеги отметили почти 10-кратное увеличение риска пролапса пуповины (2,2% против 0,3%) у пациентов с гидрамниозом. 16

У многоплодных беременностей повышен риск выпадения пуповины. При попытке влагалищного родоразрешения при беременности-близнеце, даже при представлении вершина-вершина, наблюдается более высокая доля выпадения пуповины со вторым близнецом после успешной вагинальной доставки первого близнеца, что часто требует кесарева сечения.В исследовании 106 наборов вершинно-вершинных близнецов Салливан и его коллеги отметили 35% случаев выпадения пуповины у второго близнеца среди тех, кому требовалось кесарево сечение второго близнеца. 17 Неправильная вставка пуповины, предлежание плаценты и низко расположенная плацента также являются факторами риска выпадения пуповины.

Диагностика и ведение родов

Предъявление фуникула перед разрывом мембран является предрасполагающим фактором к выпадению пуповинного кода. Это визуализируется на УЗИ примерно в 1 на 167 (0.6%) живорожденных. 18 Увеличение использования акушерского УЗИ до родов, особенно с допплером цветового потока, помогло поставить диагноз наличия пуповины и подготовиться к кесареву сечению до явного или скрытого выпадения. Рисунок 2 иллюстрирует полезность доплеровского цветового потока в этом диагнозе. Каждый пациент с неправильным представлением плода, множественной беременностью, недоношенностью или известной аномальной плацентой должен пройти ультразвуковое обследование перед родами, чтобы исключить возможность появления фуникулера.Ультразвук также может быть полезен для недоношенного плода при оценке содержимого песочных часов или выпадающих мембран.

Рис. 2. Цветовой поток, допплерография и полутоновые изображения формального представления. (Рага Ф., Осборн Н., Баллестер М.Дж. и др .: Допплер цветового потока: полезный инструмент в диагностике проявления фунции. J Natl Med Assoc 88:94, 1996)

Во время родов диагностика пуповины пролапс должен быть в дифференциальном диагнозе всякий раз, когда отмечаются нарушения сердечного ритма плода, такие как эпизод длительной брадикардии или периодических переменных замедлений.Если присутствуют факторы риска выпадения пуповины, следует провести осторожное вагинальное обследование с помощью подтверждающего ультразвукового исследования у постели больного. После подтверждения диагноза следует как можно меньше манипулировать пуповиной, поскольку сосуды пуповины могут спазмовать и еще больше нарушать кровоток. Необходимо установить расширение шейки матки, стереть и положение предлежащей части. Из-за возможности спазма существует противоречие относительно того, должна ли быть предпринята попытка замены шнура.

Лечение пролапса пуповины требует своевременной доставки плода. Если шейка полностью расширена и возможна быстрая влагалищная доставка, то усилия по замене не вредны, во время которых производятся одновременные препараты для брюшной доставки. Голова аккуратно отсоединяется и поднимается при установке шнура обратно в таз. При постоянном мониторинге плода успех или неудача этого маневра будут быстро очевидны. В небольшой серии маневр был успешным у 5 из 8 пациентов без болезненности. 19 В условиях, когда немедленное кесарево сечение недоступно, попытка замены шнура уместна.

Имеется несколько маневров для снятия сжатия на шнуре. Пациент должен быть немедленно перемещен в положение «колено-грудная клетка» (рис. 3), что снижает давление представляющей части на шнур. Если пациент не может принять положение колено-грудная клетка из-за эпидуральной аномалии или габитуса тела или из-за комфорта пациента при длительной репозиции в ожидании кесарева сечения, также может быть использовано крутое положение Тренделенбурга.Кислород должен быть назначен матери. Кроме того, рука экзаменатора должна оставаться во влагалище, чтобы вручную поднять презентующую часть, если это возможно. Другая методика, описанная многочисленными авторами, заключается в заполнении мочевого пузыря матери 500–1000 мл жидкости, чтобы помочь в увеличении предлежащей части во время приготовления к доставке. Это может сочетаться с маневрами, описанными ранее. Если пуповина выпала за пределы интроитуса, ее следует обернуть губками или стерильным полотенцем, смоченным теплым физиологическим раствором, или положить обратно во влагалище и удерживать там.Другой полезной терапией является уменьшение силы и частоты сокращений родов с использованием подкожного тербуталина. Немедленная доставка — это лечение выбора, при условии, что плод все еще жизнеспособен.

Рис. 3. Положение коленного сустава для снятия сжатия шнура во время экстренного выпадения шнура. (Беннет В.Р., Рронн Л.К. [ред.]: Учебник Майлза для акушерок, 11-е изд., Нью-Йорк, Черчилль-Ливингстон, 1978: 408) Доставка может быть самым быстрым путем доставки с использованием щипцов или вакуума, учитывая соответствующие шейки матки и расширение.Сокращение второго близнеца — все еще выбор, несмотря на выпадающий шнур. Тем не менее, другие презентации, такие как тазовые, лицевые, поперечные, плечевые и другие нестабильные презентации, должны быть представлены в основном. В большой британской серии пролапсов пуповины 71% из 132 пациентов были доставлены путем кесарева сечения с перинатальной смертностью 91 на 1000. 10 Низкий рН пуповины (менее 7,10) и низкие показатели по шкале Апгар не были предикторами интактного исхода , Только один ребенок не выжил как прямой результат выпадения пуповины.В этом исследовании время доставки не было решающим фактором; однако Praboulous и Phillipson в своем исследовании 65 случаев выпадения пуповины из 26 000 родов обнаружили, что у детей в группе с более коротким временем родов (в среднем 11 минут) исход был хуже, включая все случаи асфиксии, что предполагает -существующие проблемы, такие как аномалия или недоношенность и тяжесть сжатия шнура. 20

Кроме того, время, проведенное до родов на в утробе мер по реанимации плода, может помочь улучшить рН пуповины и баллы по шкале Апгар.Наличие слабого, без пульсационного шнура не обязательно указывает на гибель плода. Аускультация и ультразвуковая оценка сердечной деятельности плода также должны быть выполнены. Дрисколл и его коллеги сообщают о пациентах, имеющих пульс без пульса, но также наличие сердечной деятельности с помощью ультразвука с последующей доставкой живорожденных детей, которые преуспели. 21 После родов, будь то влагалища или брюшной полости, следует провести анализ газов пуповинной крови, а также патологическую оценку плаценты.

В дифференциальную диагностику нарушений отслеживания сердца плода входит отслойка плаценты и выпадение пуповины. Часто срочные абдоминальные роды осуществляются без знания того, какая сущность присутствует. По мнению Джонсона и Ричардса, значения кислотно-основного состояния пуповины при родах могут быть весьма прогнозирующими. 22 Данные показывают, что тщательный анализ газов артериальной и венозной крови пуповины может выяснить причину ацидоза плода. В исследовании отмечался ацидоз рН артериальной крови как при отслойке, так и при выпадении пуповины 6.87 и 7,05 соответственно. Тем не менее, была заметная разница в значениях рН пупочной вены, которые также были ацидотическими, со средним значением 6,98 в группе отслойки и почти нормальным значением в 7,28 в группе пролапса пуповины. 22

Ацидоз у новорожденного обычно возникает в результате одной из двух различных клинических ситуаций: снижение доставки кислорода матерью к плаценте или снижение плацентарного кровотока плода. При отслойке плаценты, а также при материнской гипотонии, гипоксемии или повышенном сопротивлении артерий, как при гиперстимуляции матки, наблюдается плохая доставка кислорода к плаценте и плоду, что приводит к снижению рН как в пупочной артериальной, так и в венозной газах.Напротив, пролапс пуповины, а также в других условиях снижения сердечного выброса плода, приводит к снижению перфузии плода плацентой, большим различиям в насыщении артериальной и венозной крови кислородом и pH и совершенно другому механизму ацидоза плода.

Мало информации о отдаленных результатах родов, осложненных выпадением пуповины. В серии из 132 случаев, за которыми последовал Мерфи, только 1 из 120 выживших страдал дефицитом развития. 23

Другие аномалии пуповины могут осложнить роды и роды.Пуповина обычно вставляется около центра плаценты. Приблизительно в 1% плаценты вставка пуповины находится на мембранах, известных как теломентная вставка. 1 Пупочные сосуды проходят по мембранам отдельно, без защиты желе Уортона и, таким образом, более уязвимы для травмы, включая разрыв мембранных сосудов и предлежание сосудистой оболочки глаза (рис. 4). Vasa previa, происходящее в 1 из 2000 24 до 5000 родов, является разновидностью фунического представления, хотя оно несет, возможно, более серьезные риски, так как незащищенные пупочные сосуды предшествуют представительной части.Может произойти самопроизвольный разрыв сосудов или ятрогенное раздирание во время искусственного разрыва оболочек или других акушерских манипуляций, включая созревание шейки матки, введение контрольных устройств или отбор проб скальпа. Если сосуды рваные, может произойти быстрое кровопускание плода, если роды не будут выполнены немедленно. Уровень смертности составляет 70–100% при разрыве преддверия вены. 25

Рис. 4. Вставка волнистого шнура (предоставлено W Tench).Бениршке К., Кауфман П. Пуповина и крупные сосуды плода. В кн .: Патология плаценты человека, 2-е изд. New York, Springer-Verlag, 1990: 182)

Vasa previa подозревается, если сильное замедление сердцебиения плода происходит сразу после вагинального обследования, поскольку в ответ возникает спазм сосудов. Синусоидальные паттерны сердечного ритма плода также связаны с сдавлением пупочных сосудов в преддверии vasa. Когда влагалищное кровотечение связано с разрывом оболочек, следует подозревать vasa previa, особенно если замедление сердцебиения плода происходит пропорционально количеству кровотечений.Если быстрое вагинальное кровотечение сопровождается брадикардией плода, показана срочная доставка. Теоретически, тест Kleihauer-Betke или Apt может быть использован для определения того, является ли кровотечение из плода или из материнского источника, хотя в действительности, если произошло рваное повреждение пупочных сосудов плода, тратить мало времени, так как общий объем крови плода всего 300–500 мл.

Ультразвук использовался для оценки вставки пуповины, особенно при беременностях с высоким риском неправильных вставок.Шнуры со вставками, связанными с телом, связаны с двойней и шнуром из двух сосудов, а также с краевидными, двухлопастными и низко расположенными плацентами. 24 Ультразвуковая оценка пуповины по всей ее длине лучше всего проводить между 24 и 27 неделями. В течение этого периода можно охарактеризовать шнур более чем у 90% пациентов, включая вставку. 26 Vasa previa, как полагают, развивается из ранней предлежания плаценты или низколежащей плаценты. По мере роста матки плацента «отступает» от шейки матки, в то время как мембраны с прикрепленными сосудами остаются в полости до родов. 27 Ультразвуковое исследование перед родами следует рассматривать у любого пациента с историей ранней предлежания плаценты или низколежащей или краевой плаценты, чтобы исключить предлежание вазы. Было также показано, что трехмерное ультразвуковое исследование четко идентифицирует введение влагалища и преддверия глаза. Пациенты, у которых предвидение vasa известно или подозревается, могут подвергаться тщательному мониторингу, обучению и выборному родоразрешению путем кесарева сечения до начала родов. В настоящее время нет единого мнения относительно сроков родов для пациентов с диагнозом предлежание вазы.Большинство экспертов сходятся во мнении, что курс бетаметазона между 32 и 34 неделями является практичным, и следует проводить плановые роды между 34 и 37 неделями без подтверждения зрелости легких плода. 28 , 29

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.