Противопоказания для электрофореза: Электрофорез с медикаментозными средствами, гомеопатическими препаратами

Содержание

Услуги по отделениям

Отделение реабилитации

Физиотерапия (греч. phýsis, природа + therapéia, лечение) — область клинической медицины, изучающая физиологическое и лечебное действие естественных и преформированных физических факторов на организм человека.

Пациент, прошедший хотя бы один грамотно подобранный курс физиолечения, обязательно оценит его эффективность, безопасность, экономичность, а также комфортность процедур. Приятные сеансы отдыха, а по эффективности физиотерапия порой превосходит многие другие виды лечения, являясь более экономичной.

Преимущества физиотерапевтических методов лечения:


  • Один и тот же вид физиолечения хорошо помогает при различных заболеваниях, а также для профилактики осложнений. Правильно подобранный режим работы аппарата, выбор подходящей для пациента методики – залог успеха в решении самых разных лечебных задач. Достаточный набор современной аппаратуры обеспечивает многофакторное физиотерапевтическое воздействие для полноценной реабилитации пациентов при многих заболеваниях и травмах.
  • Гармонизирующий, нормализующий эффект физиотерапии, позволяющий при использовании одного и того же метода как подавить усиленную, так и стимулировать ослабленную функцию органов и тканей.
  • Сочетание местного лечебного воздействия на больной орган и системного эффекта активации компенсаторно-приспособительных реакций организма, улучшения кровообращения, благотворного влияния на центральную нервную систему.
  • Хорошая переносимость процедур, малое количество побочных явлений, несравнимое с фармакотерапией, длительное последействие — позволяют существенно уменьшить симптомы основного заболевания не только во время проведения процедур, но и на длительное время после их завершения. Один курс комплексной физиотерапии продлевает ремиссию.



Противопоказания к физиотерапии могут быть общими и факторными.

Общие противопоказания:

 
Электрогрязелечение

Услуги и цены отделения

Электрофорез с новокаином: показания, противопоказания

Электрофорез с новокаином является, пожалуй, самой популярной физиотерапевтической методикой купирования болевого синдрома, особенно при дегенеративных заболеваниях позвоночника. Данный способ является доступным и широко используемым методом воздействия, практически не имеющим противопоказаний.

Показания

Электрофорез с новокаином показан при большом количестве патологий:

  • Болевой синдром при остеохондрозе, радукулопатиях, грыжах дисков.
  • Болевой синдром при воспалительных изменениях суставов.
  • Нейропатические боли при последствиях мононевропатий.
  • Боли при травмах.

Противопоказания

Основное противопоказание к назначению электрофореза с новокаином – аллергическая реакция на препарат. К сожалению, аллергия на местные анестетики встречается достаточно часто, что играет ограничивающую роль при использовании данной методики.

Также не следует прибегать к данному способу физиотерапии при беременности, инфекционных процессах, острых стадиях радикулярного синдрома.

Электрофорез с новокаином практически не имеет побочных эффектов. Помимо аллергических реакций, к ним следует отнести кожный зуд, снижение артериального давления, развитие ожога кожных покровов при неправильном расчете дозировок препарата, времени лечения.
немного.

Методика заключается в местном применении анестетика с умеренным обезболивающим эффектом. Особую эффективность электрофорез с новокаином при остеохондрозе имеет при комплексном назначении с массажными процедурами, лекарственной терапией. Комплексное общее, местное и мануальное воздействие приводит к быстрому купированию боли, снятию обострения процесса. Отмечается пролонгированный эффект миорелаксантов при использовании данного метода лечения.

Способ применения

В зависимости от зоны применения (воротниковая зона, грудной или поясничный отдел позвоночника, точки Валле и т.д.) на ткань наносится от 2 до 10 мл лекарства. Длительность одной процедуры в первые сеансы составляет 10 минут, далее проводят увеличение времени процедуры до 15-20 минут. При отсутствии побочных эффектов можно назначать до 20 процедур на один курс лечения.

Отзывы на электрофорез с новокаином исключительно положительные. Препарат сам по себе в медицине используется очень давно и имеет доказанную эффективность.

Лекарственный электрофорез — Лечебная процедура санатория Усть-Качка

Лекарственный электрофорез — Лечебная процедура санатория Усть-Качка

Мы заботимся о наших гостях и принимаем меры по борьбе с распространением вируса COVID-19.
Мы заботимся о безопасности наших гостей.
Подробнее

Лекарственный электрофорез – метод соединенного воздействия на организм постоянного тока и вводимых с его помощью лекарственных веществ. Процедура проводится в положении пациента лежа или сидя. Электроды с гидрофильной прокладкой и фильтровальной бумагой с нанесенным на нее лекарственным веществом накладывают на место воздействия и фиксируют. Пациент ощущает легкое покалывание. Продолжительность процедуры 10-40 минут.

При помощи постоянного тока можно вводить мелкие и крупные частицы лекарственных веществ, несущие электрический заряд. Заряженные частицы отталкиваются от электрода и уходят вглубь кожи. Лекарственные вещества, поступая из кожи в кровь и лимфу, разносятся по всему организму и влияют на ткани, наиболее чувствительные к ним. Электрофорез обладает противовоспалительным, обезболивающим, сосудорасширяющим, спазмолитическим, седативным и секреторным лечебными эффектами, а также специфическими фармакологическими эффектами вводимого лекарственного вещества.

Показания к применению

Процедура подходит для любых показаний к использованию форетируемого лекарственного вещества и постоянного тока.

Противопоказания

Лекарственный электрофорез противопоказан пациентам с индивидуальной непереносимостью лекарственных веществ и самого электрического тока.

врачу эндокринологу, доктору медицинских наук
Завражных Любови Аркадьевне



Электрофорез гемоглобина: применение, процедура, результаты

Электрофорез гемоглобина — это анализ крови, обычно используемый для диагностики и характеристики нарушений гемоглобина, называемых гемоглобинопатиями. Гемоглобин — это сложный белок, содержащийся в красных кровяных тельцах, задача которых — переносить и доставлять кислород по всему телу. Гемоглобин забирает кислород из легких, транспортирует кислород через кровоток и высвобождает его в нужное время, чтобы его могли использовать все ткани тела.Есть несколько наследственных гемоглобинопатий, которые могут повлиять на способность гемоглобина нормально выполнять свою работу.

Цель теста

Тест электрофореза гемоглобина предназначен для выявления генетических аномалий в структуре гемоглобина человека. Электрофорез гемоглобина обычно проводится, когда у человека есть признаки или симптомы гемолитической анемии, семейный анамнез гемоглобинопатии, аномальный общий анализ крови (CBC) или положительный результат неонатального скринингового теста.

В настоящее время в США Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует всем беременным женщинам проводить скрининг на гемоглобинопатию путем проведения общего анализа крови с последующим электрофорезом гемоглобина, если общий анализ крови отклоняется от нормы; или если женщина имеет более высокий риск гемоглобинопатии в зависимости от этнической принадлежности.Женщины африканского, средиземноморского, юго-восточного, западно-индийского или ближневосточного происхождения имеют более высокий риск гемоглобинопатии. Мужчины-партнеры женщин, у которых обнаружена гемоглобинопатия, также должны пройти обследование, если они собираются завести ребенка.

Веривелл / JR Bee

Электрофорез гемоглобина — это анализ крови, который может обнаружить нормальный и аномальный гемоглобин и начать характеризовать тип гемоглобинопатии, если таковая существует. Однако электрофорез гемоглобина — это только один из нескольких тестов, которые могут обнаружить и охарактеризовать аномальные гемоглобины. Часто, если с помощью электрофореза получают ненормальный результат, можно провести сложное тестирование, чтобы более точно охарактеризовать гемоглобинопатии.

Электрофорез гемоглобина проводится путем нанесения небольшого количества крови на специальную бумагу или специальный гель и воздействия на него электрического тока.Различные глобины имеют разные электрические заряды и могут отличаться друг от друга в зависимости от их поведения при воздействии электрического тока. Различные типы глобина будут перемещаться по бумаге (или гелю) с разной скоростью и, таким образом, разделятся на характерные полосы. Изучая полосы, которые образуются во время приложения тока, можно дифференцировать типы гемоглобина, присутствующие в образце крови.

Риски и противопоказания

Электрофорез гемоглобина — это анализ крови.Следовательно, почти нет риска, за исключением небольшого риска синяков, кровотечений или инфекции, которые присутствуют при любом тесте, требующем взятия крови.

Как правило, лучше не проводить анализ электрофореза гемоглобина в течение 12 недель после переливания крови, поскольку результаты могут быть искажены гемоглобинами из перелитых эритроцитов.

Перед испытанием

Тип гемоглобина в вашей крови не зависит от времени суток или того, что вы ели или пили в последнее время, поэтому нет никаких специальных инструкций или ограничений, которым вам нужно будет следовать перед электрофорезом гемоглобина.Образец можно взять в любом учреждении, где проводится стандартный забор крови, в любое время суток. Обычно это делается в офисе поставщика медицинских услуг, лаборатории или больнице. Как и при любом анализе крови, вы должны носить удобную одежду со свободными рукавами, которые можно легко подтянуть, чтобы обнажить руку.

Тест электрофореза гемоглобина обычно покрывается медицинской страховкой, если поставщик медицинских услуг предоставляет страховщику разумное объяснение того, почему показан тест.Однако перед тестом всегда лучше проконсультироваться со своей страховой компанией, чтобы убедиться в этом. При сдаче анализа крови вам следует взять с собой свою страховую карточку.

Во время теста

Электрофорез гемоглобина проводится со стандартным забором крови. Вам наложат жгут на руку, и техник нащупает подходящую вену. Кожу протирают спиртовой салфеткой, вводят иглу в вену и берут образец крови.После взятия крови накладывают небольшую повязку или марлевую повязку. После этого вас отпустят домой.

После теста

Осложнения при заборе крови крайне необычны. Следите за возможным кровотечением, синяками, воспалением или инфекцией. Если кровотечение должно возникнуть, сильнее надавите на место прокола на 5–10 минут, а если проблема не исчезнет, ​​позвоните своему врачу. Вам также следует позвонить своему врачу, если вы заметили признаки воспаления или инфекции (покраснение, болезненность, сильную боль или отек).

Интерпретация результатов

Ожидайте, что результаты электрофореза гемоглобина вы получите в течение нескольких дней или недель. Если ваш тест в порядке, возможно, это все, что вы услышите.

Однако вы можете получить более подробный отчет или попросить подробный отчет, даже если тест прошел нормально.

Нормальные значения гемоглобина

У взрослых нормальные значения молекул гемоглобина даны в процентах следующим образом:

  • Гемоглобин A: 95% –98%
  • Гемоглобин A2: 2% –3%
  • Гемоглобин F: 0.8% –2%
  • Гемоглобины S, C, D, E и другие: 0%

У детей типичны более высокие уровни гемоглобина F и соответственно более низкие уровни гемоглобина A и A2:

  • Гемоглобин F у новорожденных: 50% –80%
  • Гемоглобин F до 6 месяцев: 8%
  • Гемоглобин F более 6 месяцев: 1% –2%

Ненормальные результаты

Если у вас есть какое-либо количество аномального гемоглобина при электрофорезе гемоглобина, вам потребуется дальнейшее обследование.

Ваш лечащий врач должен будет принять во внимание множество дополнительных факторов при интерпретации значимости аномального гемоглобина, включая ваш семейный анамнез, результаты вашего клинического анализа крови (включая, в частности, гемоглобин, гематокрит и средний корпускулярный объем), внешний вид вашего эритроциты под микроскопом и результаты исследований сывороточного железа.

Кроме того, ваш лечащий врач может использовать более сложные методы для полной характеристики и количественной оценки аномального гемоглобина в ваших образцах крови.Такое тестирование может включать жидкостную хроматографию высокого давления, электрофорез в капиллярной зоне, изоэлектрическое фокусирование или целевое генетическое тестирование.

Общие сведения о гемоглобине и гемоглобинопатиях

Каждая молекула гемоглобина представляет собой сложную структуру, состоящую из четырех белковых субъединиц, называемых глобинами, каждая из которых связана с небелковой железосодержащей структурой, называемой гемовой группой. Четыре единицы глобина в молекуле гемоглобина состоят из двух альфа-подобных и двух бета-подобных цепей.

Каждая глобиновая единица несет группу гема, состоящую из порфиринового кольца и иона железа. Задача группы гема — связывать и переносить кислород, а также высвобождать его в периферические ткани в нужное время. Каждая молекула гемоглобина может связывать четыре молекулы кислорода.

Способность гемоглобина связываться с кислородом, называемая сродством гемоглобина к кислороду, в значительной степени определяется глобиновыми субъединицами гемоглобинового комплекса. В зависимости от местных факторов окружающей среды (особенно кислотности крови и локальной концентрации кислорода) субъединицы глобина меняют свою форму по мере необходимости, чтобы изменить сродство своих соответствующих гемовых групп к кислороду.Это откалиброванное сродство гемоглобина к кислороду позволяет молекулам кислорода собираться, а затем высвобождаться в нужное время.

Когда кровь циркулирует в легких, кислород проникает в красные кровяные тельца. В окружающей среде легких кислород активно поглощается и связывается молекулами гемоглобина. Затем кислородсодержащий гемоглобин переносится в ткани. Поскольку гемоглобин подвергается воздействию все более кислой среды в периферических тканях (вызванной отходами углекислого газа, образующимися в результате клеточного метаболизма), он теряет часть своего сродства к кислороду.Таким образом, кислород поступает в ткани.

Вновь дезоксигенированный гемоглобин в периферических тканях улавливает часть избытка углекислого газа, который там находит, и переносит его обратно в легкие. (Однако большая часть отработанного углекислого газа попадает в легкие после того, как растворяется в крови.)

Гемоглобин определяет цвет крови. Гемоглобин в артериях, несущих много кислорода, имеет ярко-красный цвет (отсюда и название красных кровяных телец). Гемоглобин в венах, доставив кислород тканям, становится более синеватого цвета.

Типы нормального гемоглобина

Есть несколько типов гемоглобина, которые характеризуются конкретными типами глобинов, которые они содержат. Нормальный взрослый гемоглобин состоит из двух альфа- и двух бета-глобинов. Другие типы гемоглобинов содержат аналогичные глобины, часто называемые альфа-подобными и бета-подобными глобинами.

Три разных вида гемоглобина обычно переносятся эритроцитами на разных стадиях развития человека. Эти три нормальных гемоглобина оптимизированы для окружающей среды.

На очень ранних сроках беременности, когда человеческий эмбрион получает кислород из желточного мешка, образуются эмбриональные гемоглобины. Уникальные глобиновые структуры эмбрионального гемоглобина обеспечивают адекватный кислородный обмен в среде с относительно низким содержанием кислорода на ранних этапах жизни плода.

По мере развития кровообращения плода и получения кислорода из плаценты (которая обеспечивает более высокую концентрацию кислорода, чем желточный мешок, но все же ниже, чем в конечном итоге будет обеспечиваться легкими), появляется другая форма гемоглобина, называемая гемоглобином плода.Гемоглобин плода сохраняется на протяжении остальной части беременности и постепенно замещается гемоглобином взрослого в течение первых нескольких месяцев после рождения.

Наконец, взрослый гемоглобин, который преобладает через шесть месяцев после рождения, оптимизирован для кислородного обмена между высококислородной средой легких и низко-кислородной средой периферических тканей.

Эти три нормальных гемоглобина человека характеризуются разными глобинами. Нормальный гемоглобин взрослого человека (называемый гемоглобином А) состоит из двух альфа и двух бета глобинов.Гемоглобин А2 состоит из двух альфа- и двух дельта-глобинов. Гемоглобин плода (гемоглобин F) содержит два альфа и два гамма (бета-подобных) глобина. Существуют различные типы эмбрионального гемоглобина, которые содержат несколько комбинаций альфа-, гамма-, дзета- и эпсилон-глобинов.

Гемоглобинопатии

Были обнаружены многочисленные генетические мутации, которые приводят к аномалиям альфа-подобных или бета-глобинов молекулы гемоглобина. Аномальные гемоглобины, возникающие в результате этих мутаций, называются гемоглобинопатиями.

К настоящему времени охарактеризовано более 1000 видов гемоглобинопатий. Большинство из них имеют второстепенное значение и не вызывают клинических проблем. Они были обнаружены, в основном случайно, у внешне нормальных людей с появлением скрининговых тестов электрофореза гемоглобина.

Однако некоторые гемоглобинопатии действительно вызывают заболевание. Тяжесть гемоглобинопатии обычно зависит от того, является ли мутация гомозиготной (наследуется от обоих родителей) или гетерозиготной (наследуется только от одного родителя с нормальными генами гемоглобина от второго родителя).В общем, при гетерозиготных гемоглобинопатиях вырабатывается достаточно «нормального» гемоглобина для смягчения, по крайней мере, до некоторой степени любых общих клинических проявлений. Люди с гомозиготными формами гемоглобинопатии, как правило, имеют более тяжелое клиническое заболевание.

Гемоглобинопатии обычно делятся на две категории:

  • Гемоглобинопатии, которые проявляются структурными или функциональными изменениями в молекуле гемоглобина. Их обычно называют структурными гемоглобинопатиями.
  • Гемоглобинопатии, которые проявляются снижением продукции одной из цепей глобина. Гемоглобинопатии этой второй категории называются талассемией.

Структурные гемоглобинопатии

Выявлено несколько структурных гемоглобинопатий, вызывающих клиническое заболевание. Структурные изменения в молекуле гемоглобина могут вызывать изменения формы и гибкости красных кровяных телец. Деформированные эритроциты могут вызвать закупорку кровеносных сосудов.Другие виды структурных гемоглобинопатий могут вызывать гемолитическую анемию. Однако другие структурные аномалии могут изменять сродство гемоглобина к кислороду. Гемоглобинопатии с низким сродством могут вызывать полицитемию (слишком много красных кровяных телец). Гемоглобинопатии с высоким сродством могут вызывать цианоз (кислородное голодание тканей).

Общие структурные гемоглобинопатии включают:

  • Гемоглобин S (серповидная клетка) вызывается мутацией в цепи бета-глобина. Гомозиготная форма серповидно-клеточной анемии может вызывать закупорку кровеносных сосудов в периоды стресса (серповидноклеточный кризис), что приводит к боли, инфекциям, отеку и даже к более ужасным последствиям, таким как инсульт.Гетерозиготная форма называется серповидно-клеточным признаком и обычно не вызывает клинических проблем.
  • Гемоглобин C, гемоглобин D и гемоглобин E — все они вызваны мутациями в цепи бета-глобина. Гомозиготные формы этих нарушений вызывают гемолитическую анемию и увеличение селезенки. Гетерозиготные формы обычно не вызывают серьезных заболеваний.

Снижение продукции гемоглобина

Талассемии — это гемоглобинопатии, которые вызваны аномалиями в генах, контролирующих выработку глобинов.Это вызывает снижение производства одной из цепей глобина, что приводит к снижению выработки гемоглобина и, следовательно, к анемии. Люди с талассемией также могут страдать от перегрузки железом и повышенного риска инфекций.

Альфа-талассемия, которая чаще всего встречается у людей азиатского или африканского происхождения, приводит к снижению выработки альфа-глобина. Бета-талассемии, чаще всего наблюдаемые у людей средиземноморского происхождения, вызывают снижение выработки бета-глобина.

Талассемия — это генетически сложное заболевание, поскольку несколько генетических мутаций (по отдельности или в комбинации) могут вызывать талассемию.Тяжесть талассемии зависит от того, какая глобиновая цепь задействована, сколько и какие конкретные гены вызывают проблему.

Комбинированные гемоглобинопатии

Иногда люди наследуют разные гены гемоглобинопатии от каждого из родителей, что приводит к так называемой сложной гетерозиготной гемоглобинопатии или комбинированной гемоглобинопатии. Наиболее распространенные комбинированные гемоглобинопатии включают:

  • Гемоглобин SC. Болезнь , при которой гемоглобин S происходит от одного родителя, а гемоглобин C — от другого.Клинически люди с СК гемоглобина, как правило, имеют более легкую форму серповидно-клеточной анемии, но проявления могут широко варьироваться.
  • Серп / бета-талассемия , при котором гемоглобин S исходит от одного родителя, а бета-талассемия — от другого. У этих людей могут быть типичные проявления серповидно-клеточной анемии и анемии.

Продолжение

После того, как гемоглобинопатия будет полностью охарактеризована, вам следует ожидать, что ваш лечащий врач подробно обсудит с вами две темы: лечение, которое вам может понадобиться (если таковое имеется), и генетическое консультирование.

Если ваша гемоглобинопатия является гетерозиготной (так называемая «черта» гемоглобина, при которой вы унаследовали аномальный гемоглобин только от одного родителя), от 45% до 65% вашего гемоглобина, скорее всего, будет нормальным взрослым гемоглобином, и ваши симптомы , если таковые имеются, скорее всего, будут легкими. Большинство людей с особенностями гемоглобина не нуждаются в каком-либо специальном лечении.

Если у вас гомозиготная гемоглобинопатия или комбинированная гемоглобинопатия (то есть два разных аномальных гемоглобина), вам может потребоваться лечение.

Сегодня люди с серповидно-клеточной анемией почти всегда диагностируются в младенчестве с помощью обычных тестов на гемоглобин. Этих младенцев лечат антибиотиками, добавками витаминов, полной вакцинацией и агрессивным лечением серповидно-клеточного криза, когда бы он ни происходил.

Талассемии — это группа заболеваний, последствия которых сильно различаются в зависимости от конкретной генетической мутации, которая их вызывает. Наиболее распространенной проблемой, которую они вызывают, является анемия, но талассемия также может вызывать аномалии скелета и перегрузку железом, а также нарушение роста и другие расстройства.Людям с тяжелой формой талассемии могут потребоваться частые переливания крови и спленэктомия. Перегрузка железом может стать серьезной проблемой у людей с талассемией.

Некоторые необычные гемоглобинопатии приводят к «нестабильным гемоглобинам», когда структура молекул гемоглобина изменяется таким образом, что сокращается продолжительность жизни красных кровяных телец. Люди с этими состояниями могут испытывать анемию, увеличение селезенки и частые инфекции. Лечение направлено на предотвращение осложнений и может включать переливание крови, спленэктомию и отказ от оксидантных препаратов, включая некоторые антибиотики и НПВП.Трансплантация костного мозга также чаще применяется людям с тяжелой, опасной для жизни гемоглобинопатией.

Генетическое консультирование

Если риск рождения ребенка с серьезной гемоглобинопатией считается повышенным, при наступлении беременности может быть показано обследование плода.

Лекарственный электрофорез

Лекарственный электрофорез — это комбинированное (одновременное) применение постоянного тока, в основном гальванического тока, и небольшого количества лекарства или комбинации лекарств.

В результате очень низкой скорости движения ионов, высокого сопротивления эпидермиса, ограничения времени процедуры и силы тока, ионы лекарства попадают только в эпидермис во время процедуры, образуя там специфическое депо. Препарат постепенно вымывается током крови и лимфы и распространяется по организму, в связи с этим не следует ожидать быстрого эффекта от препарата при электрофорезе. Кроме того, количество вещества, попадающего в кожные депо, составляет всего 2–3% от вводимого во время процедуры.

Ведущее значение в терапевтическом механизме этого метода принадлежит току, который одновременно повышает чувствительность тканей к действию лекарства.

К характеристикам терапевтического действия электрофореза лекарственных средств относятся:
1) возможность концентрации эффекта на поверхности тела, например: соединение;
2) длительность действия процедуры — депо препарата сохраняется несколько дней;
3) исключение действия препарата на органы пищеварения;
4) введение лекарства в организм в виде ионов, т.е.е. в активной форме.

Основные количественные закономерности лекарственного электрофореза заключаются в следующем:

— введение препарата в организм сокращается за счет увеличения размера и заряда вводимых ионов, а также снижения чистоты раствора;
— препарат в катионной форме вводится в организм в большем количестве, чем в анионной форме;
— влияние содержания вещества в растворе на его поступление в организм носит относительный характер и значимо только в области низких и средних концентраций (до 2-5%).Повышение концентрации препарата на 5% при электрофорезе лекарственного средства приводит к снижению его содержания в тканях за счет большей степени разрушения и образования молекулярных ассоциаций.

В последнее время при электрофорезе чаще используются постоянные импульсные токи — выпрямленные модулированные или диадинамические, чем гальванический ток. Хотя общее количество вводимого в организм вещества меньше, чем обычно вводится, можно повысить удельное действие метода за счет выбора конкретных форм импульса.Таким образом, для более глубокого проникновения в ткани и более быстрого попадания в кровь целесообразно использовать синусоидальный модулированный ток (СМТ) в выпрямленном состоянии.

Учитывая, что ведущее значение в этом методе принадлежит току, максимальная плотность которого и вызываемые реакции формируются в тканях под электродами, основными показаниями к лекарственному электрофорезу, а также гальванизации являются местные и региональные патологические процессы. Лекарства подбираются по тем же причинам. Системное действие этих методов, реализуемое рефлекторно, можно ожидать в основном при функциональных вегетососудистых нарушениях и состояниях, при которых достаточно микродоз лекарств.

Показания к лекарственному электрофорезу достаточно широки. Они определяются фармакотерапевтическими характеристиками вводимых препаратов с обязательной регистрацией показаний к применению постоянного тока. Лекарственный электрофорез применяют при заболеваниях центральной и периферической нервной системы, опорно-двигательного аппарата, гинекологических заболеваниях и др.

Рекомендации по скринингу, диагностике и лечению гемоглобинопатий

Гемоглобинопатии, которые включают талассемии и варианты структурного гемоглобина (Hb), являются наиболее распространенной группой аутосомно-рецессивно наследуемых моногенных нарушений продукции Hb и представляют собой серьезное бремя для здоровья в Индии.

Синтез различных глобиновых цепей Hb человека в процессе развития показан на рис.

Гемоглобин плода (Hb F) (α 2 γ 2 ) является основным гемоглобином, присутствующим в течение внутриутробной жизни и составляет 90% от общего гемоглобина до 34-36 недель беременности, в то время как Hb A (α 2 β 2 ) составляет около 4-13% от общего гемоглобина у плода. В срок уровни Hb F снижаются до 55-90%, а уровни Hb A значительно увеличиваются до 20-30% от общего Hb. Переход с синтеза гемоглобина у плода на синтез гемоглобина у взрослых продолжается, и к 6-месячному возрасту количество гемоглобина F обычно составляет <2–3%, а гемоглобин A является преобладающим.Также синтезируется небольшое количество δ-глобиновых цепей, и при рождении количество продуцируемого HbA 2 2 δ 2 ) очень низкое, но нормальные уровни HbA 2 у взрослых людей (2-3,5% ) обычно достигаются к 6-месячному возрасту. [1]

Цепи глобина кодируются генами глобина, которые присутствуют в двух кластерах: α- и α-подобные гены глобина в кластере на хромосоме 16 и β- и β-подобные гены глобина (ε, Gγ, Aγ, δ) на хромосоме 11 [].

Структура всех генов схожа и состоит из трех экзонов или кодирующих областей, двух интронов или промежуточных последовательностей, промоторной области на 5′-конце перед первым экзоном и поли-A-хвоста на 3′-конце [].Область контроля локуса (LCR), расположенная выше кластера, и специфические промоторные последовательности регулируют экспрессию этих глобиновых генов.

Мутации в кодирующих, некодирующих или регуляторных последовательностях этих генов могут снижать или отменять синтез α- или β-глобиновых цепей, что приводит к α- или β-талассемии. Когда мутации в этих генах вызывают структурные изменения, образуются структурные варианты Hb [2] (например, Hb S, Hb D, Hb E).

Распространенность талассемии и других гемоглобинопатий

Распространенность носителей β-талассемии среди населения Индии составляет 3-4%.Некоторые этнические группы, такие как синдхи, кутчи, лоханы, пенджабцы, несколько мусульманских групп, а также несколько племенных популяций, имеют более высокую распространенность (5-17%). [3,4]

Общая распространенность носителей альфа-талассемии (единственный ген альфа). делеция) составляет около 13%, но колеблется от 3% до 18% в кастовых популяциях, однако она очень высока в некоторых племенных группах, достигая более 90% в некоторых группах. Болезнь Hb H встречается редко. [5]

δβ талассемия и наследственная персистенция гемоглобина плода (HPFH) встречаются реже.Среди вариантов Hb носители Hb S обычно встречаются в племенных популяциях, а также в небольшом количестве не племенных групп (5-40%). Носители Hb E очень часто встречаются на Северо-Востоке, и распространенность колеблется от 3% до 64%. Hb D Punjab в основном встречается в Северо-Западном регионе с распространенностью 3-4%. Из-за миграции и примеси населения эти варианты Hb теперь встречаются по всей стране. Следовательно, сложные гетерозиготные состояния (талассемия Hb Sβ, талассемия Hb E – β, талассемия Hb D – β) наблюдаются в разных регионах.[6]

Условия, которые необходимо идентифицировать, кратко изложены в

Таблице 1a

Гомозиготы и сложные гетерозиготы, которые должны быть идентифицированы

Таблица 1b

Гетерозиготы, которые должны быть идентифицированы

Отдельные группы, для которых необходимы скрининг и диагностика [6] 7]

Скрининг до брака

В идеале это должно быть сделано для выявления носителей β-талассемии и структурных гемоглобинопатий, таких как серповидно-клеточный признак, но часто это неприемлемо по социальным и культурным причинам.Скрининг можно проводить в колледжах и университетах, школах или общественных центрах. Это особенно актуально в сообществах высокого риска, где распространенность высока.

Антенатальный скрининг

Беременные женщины должны проходить обследование во всех женских консультациях независимо от гестационного возраста, женщины во втором триместре также должны проходить скрининг, поскольку знание статуса носительства поможет при необходимости контролировать эти расстройства при последующих беременностях. Необходимо пройти обследование мужей женщин-носительниц со следующими аномалиями гемоглобина:

Следует рекомендовать пренатальную диагностику, если у плода существует риск следующих состояний:

Скрининг дородовых женщин даже на более поздних сроках беременности помогает выявить пары из группы риска, которые могут сдать кровь ребенка на анализ при рождении и выбрать пренатальную диагностику при последующих беременностях.

Скрининг до зачатия

Несмотря на то, что в Индии это сложно, его следует проводить везде, где это возможно, поскольку женщины чаще всего не регистрируются в женских консультациях до 12 недель беременности. Следует придерживаться того же подхода, что и при антенатальном скрининге.

Скрининг до зачатия необходим для всех пар, обращающихся в клиники по лечению бесплодия для вспомогательного зачатия. Если женщина является носителем серьезной гемоглобинопатии, ее партнер или донор спермы должны пройти обследование, а в случае донора яйцеклетки также необходимо обследовать донора.

Скрининг новорожденных

Скрининг новорожденных в основном рекомендуется на серповидно-клеточные заболевания среди тех племенных и неплеменных популяций, где распространенность Hb S высока. В идеале должен проводиться универсальный скрининг всех новорожденных в этих группах высокого риска, поскольку это позволит выявить другие клинически значимые нарушения, такие как гомозиготная β-талассемия и все случаи талассемии Hb S – β.

Когда ресурсы ограничены, следует использовать целевой подход к скринингу, при котором матери сначала проходят скрининг с использованием недорогих методов, таких как тест на растворимость, и обследуются младенцы только тех матерей, у которых есть положительный результат теста на растворимость.Этот подход позволит упустить несколько случаев серповидной β-талассемии, когда мать является носителем β-талассемии, а отец — носителем Hb S. Другие клинически значимые гемоглобинопатии также не будут выявлены. Младенцев следует обследовать либо при рождении, либо в течение первых 4 недель после рождения. Все дети со значительной гемоглобинопатией должны пройти повторное обследование с использованием молекулярной технологии для подтверждения диагноза в течение 3 месяцев после рождения. Младенцы с серповидно-клеточной анемией (ВСС) или серповидной β-талассемией должны проходить клиническое наблюдение каждые 3 месяца и своевременно проводить профилактику пенициллином и вакцинацию от пневмококка.

Предоперационный скрининг / преданестезиологический скрининг

Это следует проводить у пациентов из этнических групп с высокой распространенностью Hb S, поскольку наличие серповидного гемоглобина может повлиять на предоперационные методы и клиническое ведение.

Генетическое консультирование

Генетическое консультирование в идеале должно предоставляться медицинским специалистом, прошедшим подготовку по консультированию семей с гемоглобинопатиями. Консультации также может дать квалифицированный генетический консультант, гематолог или педиатр.

Руководящие принципы лабораторной методологии, которым необходимо следовать [7,8,9,10]

Диагностика пациентов со значительными гемоглобинопатиями

Необходимо регистрировать семейный и семейный анамнез, клиническую оценку и происхождение семьи. Сначала следует оценить полный анализ крови (FBC) на автоматическом / полуавтоматическом гематологическом анализаторе, а также хорошо окрашенный мазок периферической крови. В случаях с микроцитозом следует исключить железодефицитную анемию и анемию хронического заболевания и рассмотреть возможность проведения специальных исследований на талассемию и другие гемоглобинопатии.Методом выбора для анализа Hb является автоматизированная катионообменная ВЭЖХ. Это дает точную оценку HbA 2 , Hb F, а также определяет и количественно определяет распространенные варианты Hbs, такие как Hb E, Hb S и Hb D Punjab . Hb H не определяется, но может дать резкий всплеск в начале хроматограммы до 1 мин. Этот инструмент доступен во многих центрах Индии. Альтернативные автоматизированные методы анализа гемоглобина основаны на изоэлектрической фокусировке (ИЭФ) или капиллярном электрофорезе, но они не получили широкой оценки в Индии.В последнее время масс-спектрометрия также используется, в частности, для идентификации варианта Hbs.

Скрининг для выявления носителей β-талассемии и других гемоглобинопатий

Тест на осмотическую хрупкость эритроцитов невооруженным глазом с одной пробиркой

Этот тест, основанный на осмотической хрупкости с использованием 0,36% физиологического раствора с буфером, использовался в качестве предварительного скринингового теста для носителей β-талассемии широко в Индии. Ввиду ложноотрицательных результатов, наблюдаемых у небольшой части носителей β-талассемии, не рекомендуется использовать автоматический гематологический анализатор.Если другие возможности недоступны, для предварительного скрининга носителей β-талассемии можно использовать тест на осмотическую хрупкость эритроцитов с одной пробиркой «невооруженным глазом» (NESTROFT). Кроме того, поскольку железодефицитная анемия распространена среди нашего населения, многие люди, прошедшие обследование, дадут ложноположительный результат.

Индексы эритроцитов

Могут использоваться полностью автоматизированные или полуавтоматические анализаторы. Гематологические анализаторы следует регулярно калибровать и проводить контроли. Большинство носителей β-талассемии будут иметь MCV <80 fl и MCH <27 пг с относительно высоким количеством эритроцитов (RBC) для уровня Hb.MCH является более надежным параметром, чем MCV, если образцы не анализируются в течение нескольких часов. У атипичных носителей β-талассемии иногда могут быть нормальные MCV и / или MCH, и эти люди могут быть пропущены при скрининге. Носители варианта Hbs, такие как Hb E и Hb S, также могут иметь нормальные показатели в 20-30% случаев.

Количественное определение HbA

2 и вариантов Hb

ВЭЖХ дает точную оценку уровней HbA 2 и является предпочтительным методом. HbA 2 уровней> 4.0% вместе со сниженными показателями эритроцитов указывают на носителей β-талассемии. Уровни HbA 2 > 4,0% при нормальных показателях эритроцитов также могут наблюдаться при дефиците витамина B12 / фолиевой кислоты, заболеваниях печени и ВИЧ-инфекции. Пограничный уровень HbA 2 (3,3–3,9%) следует интерпретировать с осторожностью. В таких ситуациях для постановки диагноза может потребоваться подтверждение методами ДНК. Уровни HbA 2 и / или показатели эритроцитов могут быть нормальными у носителей β-талассемии с мутациями в промоторной области или поли A-хвосте β-глобинового гена.Когда пик в окне HbA 2 составляет> 10%, это указывает на другой вариант Hb. ВЭЖХ также будет определять количество Hb S, Hb D Punjab и Hb E и некоторые менее распространенные варианты, которые могут элюироваться в окне P 3 (варианты Hb J) или в виде неизвестных пиков. Hb Lepore и Hb D Iran элюируются в том же окне, что и Hb E. Во всех таких случаях следует использовать второй метод, такой как электрофорез с ацетатом целлюлозы при щелочном pH, который поможет в идентификации этих вариантов.

В присутствии Hb S уровни HbA 2 могут быть повышены, поскольку производные Hb S совместно элюируют с HbA 2 , и измерение уровней HbA 2 будет неточным.

Капиллярный электрофорез — еще один автоматизированный подход к количественному определению HbA 2 . Здесь HbA 2 и Hb E будут элюироваться отдельно.

Для обоих этих методов инструменты следует калибровать ежедневно и запускать контроли. Пик HbA 2 должен элюироваться в стандартное время, и окно HbF также должно быть правильно установлено.Для этого иногда необходимо регулировать температуру колонки.

IEF не получил широкой валидации для количественного определения HbA 2 , хотя это хороший метод для разделения вариантов Hb.

Электрофорез с ацетатом целлюлозы

Электрофорез свежеприготовленных гемолизатов на мембранах из ацетата целлюлозы при щелочном pH с последующим элюированием полос для количественного определения HbA 2 является точным в лабораториях, имеющих достаточный опыт использования этой методики.Однако это требует много времени и громоздко и гораздо реже используется там, где доступна автоматизированная ВЭЖХ. Денситометрическое сканирование не рекомендуется для количественного определения HbA 2 .

Электрофорез с ацетатом целлюлозы — это экономичный подход для скрининга Hb S в сочетании с тестом на растворимость. Hb H также будет обнаружен как быстро движущаяся полоса с использованием этого метода. Другие варианты Hbs, такие как Hb E, Hb Q India , Hb Lepore, Hb D Punjab и HbD Iran , также будут демонстрировать измененную подвижность.

Количественное определение Hb F

В настоящее время ВЭЖХ является наиболее широко используемым методом для количественного определения Hb F, и он полезен для идентификации носителей δβ талассемии и HPFH, но двухминутная щелочная денатурация также может использоваться для количественного определения Hb F, когда Уровни Hb F <15%. Последние будут недооценивать уровни Hb F, когда они очень высоки. Количественное определение Hb F полезно для идентификации носителей δβ талассемии и HPFH. Первые обычно имеют пониженные показатели эритроцитов, а вторые - близкие к нормальным MCV и MCH.Однако часто бывает трудно провести различие между ними, поскольку дефицит железа также широко распространен в Индии, и в этом случае требуется анализ ДНК. Подсчет F-клеток может помочь гарантировать, что пик, элюируемый в окне Hb F, представляет собой Hb F, а не другой вариант Hb. Для этого можно использовать тест Клейхауэра, и обычно можно наблюдать паттерн распределения Hb F как панцеллюлярный или гетроцеллюлярный. Оценка F-клеток выполняется более точно с помощью иммунофлуоресценции или проточной цитометрии с использованием моноклональных антител против Hb F.

Скрининг и идентификация альфа-талассемии

Носителей альфа-талассемии можно определить при рождении путем скрининга пуповинной крови на наличие гемоглобина Барта, быстро изменяющегося гемоглобина при электрофорезе с ацетатом целлюлозы. ВЭЖХ покажет всплеск в начале хроматограммы, но Hb не определяется количественно и не идентифицируется.

Трудно идентифицировать α + и α 0 носителей талассемии (-α / αα) или (- / αα) у взрослых с помощью гематологических исследований.Уровни MCV и MCH и количество эритроцитов будут такими же, как у носителей β-талассемии, но уровни HbA 2 будут низкими или нормальными. Случайные включения HbH могут быть обнаружены при тщательном исследовании мазка на ретикулоциты. Анализ ДНК необходим для выявления носителей α-талассемии. Болезнь Hb H может быть легко идентифицирована по наличию телец включения Hb H и быстро движущейся полосы при электрофорезе.

Скрининг нестабильных вариантов гемоглобина

Тест термостабильности и тест стабильности изопропанола используются для обнаружения нестабильного гемоглобина.Некоторые варианты могут показывать неизвестный пик при ВЭЖХ или полосу с измененной подвижностью при электрофорезе при щелочном pH, но многие из них показывают нормальную картину. Поскольку нестабильный гемоглобин разлагается или легко денатурируется в зависимости от места и типа аномалии, количественное определение может не отражать продукцию абсолютного количества аномального гемоглобина.

Скрининг новорожденных

Скрининг новорожденных особенно важен при серповидно-клеточных заболеваниях. Можно использовать либо сухие пятна крови, взяв образец укола пятки на карточках Гатри между 1 и 7 днями после рождения, либо образцы пуповинной крови могут быть собраны при рождении в EDTA.Высушенные пятна крови можно анализировать либо с помощью ВЭЖХ с использованием аппарата NBS от Bio-Rad Laboratories, либо с помощью IEF. Также недавно была запущена новая система для анализа сухих пятен крови с помощью капиллярного электрофореза. Образцы пуповинной крови можно анализировать с помощью ВЭЖХ с использованием короткой серповидно-клеточной программы, предназначенной для новорожденных, или короткой программы по β-талассемии, используемой для скрининга образцов взрослых. Преимущество последнего в том, что набор не нужно менять для образцов для взрослых и новорожденных. Все образцы, в которых подозревается серповидноклеточная анемия, серповидно-β-талассемия или болезнь Hb SD, должны быть подтверждены молекулярным анализом до того, как младенцы будут включены в комплексную медицинскую помощь.

Пренатальная диагностика

Взятие пробы ворсин хориона (CVS) под ультразвуковым контролем проводится между 10 и 12 неделями беременности, когда выявляются пары с риском тяжелой гемоглобинопатии. CVS и родительские образцы анализируются одним из методов обнаружения мутаций. Обычно в Индии используются система устойчивых к амплификации мутаций (ARMS) и ковалентная обратная дот-блот-гибридизация (CRDB) в зависимости от возможностей, имеющихся в различных центрах. Секвенирование ДНК проводится, когда мутации остаются неустановленными.Чтобы исключить материнское заражение в образцах плода, необходимо провести анализ переменного числа тандемных повторов / коротких тандемных повторов (VNTR / STR).

Для пар, которых направляют поздно, как это часто бывает в Индии, забор крови плода (FBS) проводится путем кордоцентеза на сроке беременности 18–20 недель. Кровь плода можно анализировать непосредственно с помощью ВЭЖХ после проверки отсутствия материнского загрязнения путем окрашивания клеток плода с использованием метода Клейхауэра или анализа VNTR / STR. Когда процент HbA o (взрослый Hb) в образце плода составляет <1%, необходимо провести анализ мутаций, чтобы дифференцировать гетерозиготный плод с β-талассемией от гомозиготного β + или сложного гетерозиготного β + / β. o талассемия плода.Будет некоторое совпадение уровней HbA 0 между гетерозиготной β-талассемией и нормальным плодом. Тем не менее, рекомендуется проводить молекулярный анализ образцов крови плода, поскольку в некоторых необычных случаях (например, гомозиготность по мутации поли A) могут быть получены уровни Hb A, близкие к нормальным, по данным ВЭЖХ.

Руководство по организации работы на разных уровнях

Центр первичной медико-санитарной помощи

Скрининг Hb S с помощью теста на растворимость

  • Его нельзя использовать у детей младше 1 года и если переливание крови проводится в последний период. 3 месяца

  • У пациентов с тяжелой анемией уровень гемоглобина должен быть скорректирован путем увеличения количества добавляемой крови

  • Реагент должен поставляться районной больницей

    Скрининг на β-талассемию должен проводиться в районной больнице

    Центр первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) должен направлять любого ребенка с анемией, раздражительностью, плохим ростом или органегалией в районную больницу.

    ПМСП должны иметь следующие лекарства: Кап.Амоксициллин, Парацетамол, Фолиевая кислота, Цифран, MV / BC, Rantac.

Сельская больница

Должны быть доступны помещения для общего анализа крови, теста на растворимость и электрофореза гемоглобина.

В сельских больницах должны быть следующие лекарства: Кап. Амоксициллин, Парацетамол, Фолиевая кислота, Цифран, MV / BC, Rantac, Inj. Дикло, Индж. Rantac, T. Calcium, T. Roxid, Amoxyclav, T. Penicillin, Inj. 3 цефалоспорин поколения .

Районная больница

Должны быть доступны помещения для проведения клинического анализа крови, теста на растворимость, анализа ВЭЖХ, электрофореза Hb и определения ферритина в сыворотке крови, скрининга на дефицит G6PD и скрининга на ВИЧ, HBsAg и HCV.В регионах, где преобладает Hb E, также должны быть доступны помещения для скрининга Hb E с помощью теста с красителем дихлориндофенолом DCIP.

Также должны быть доступны помещения для ультразвукового исследования, рентгенологического исследования грудной клетки, функции печени и почек.

Также необходимо провести обследование родителей, особенно если ребенку сделали переливание крови.

Если пациент потерпел неудачу и ранее ему не переливали кровь, перед переливанием необходимо собрать образец крови с ЭДТА и простой крови.Образец следует сохранить для фенотипирования эритроцитов в центре третичной медицинской помощи в банке крови.

В районных больницах должны быть следующие лекарства: Кап. Амоксициллин, парацетамол, фолиевая кислота, цифран, MV / BC, Rantac, Inj. Дикло, Индж. Rantac, T. Brufen, T. Penicillin V, Calcium, Roxid, Amoxyclav, Inj. Бикарбонат натрия, Кап. Гидроксимочевина.

При необходимости должны быть помещения для переливания крови.

Должны быть доступны учреждения для вакцинации — пневмококковой инфекции, брюшного тифа, HIB, гепатита B.

Третичный центр

Это будет медицинский колледж, в котором должны быть доступны возможности для общего анализа крови, ВЭЖХ, электрофореза гемоглобина и молекулярного анализа. Пренатальную диагностику также следует проводить в специализированном центре, и, следовательно, в медицинских колледжах необходимо создать условия для сердечно-сосудистых заболеваний, амниоцентеза и кордоцентеза. В медицинском колледже должны быть доступны средства для диагностики на основе ПЦР, по крайней мере, распространенных в Индии мутаций β-талассемии.

Справочный центр

Справочный центр будет иметь оборудование для секвенирования ДНК и капиллярного электрофореза в дополнение ко всем возможностям, имеющимся в специализированном центре.Все проблемные случаи будут отправлены в этот центр для дальнейшего анализа. Капиллярный электрофорез поможет разделить некоторые варианты Hb, которые элюируются в одном окне ВЭЖХ, и количественно определить HbA 2 в присутствии HbE. Секвенирование ДНК также можно передать на аутсорсинг, чтобы избежать высоких затрат и обслуживания секвенатора ДНК, поскольку теперь это средство доступно многим компаниям по разумной цене.

Рекомендации по ведению пациентов с b-талассемией [7,11,12,13]

Определите необходимость регулярного переливания крови

Пациентам с промежуточной талассемией и талассемией Hb E могут не потребоваться регулярные переливания эритроцитов.

Регулярные переливания также не оправданы только на основании уровня гемоглобина. Клинические параметры необходимо оценить, прежде чем назначать пациенту с талассемией хроническую трансфузионную терапию, поскольку хроническая трансфузионная терапия, если она не оптимизирована, может вызвать аллосенсибилизацию эритроцитов, перегрузку железом, передачу вируса и т. Д.

Следующие параметры предполагают, что пациенту потребуются хронические переливания эритроцитов.

  • Уровень гемоглобина <7 г / дл в двух последовательных случаях с интервалом не менее 2 недель (пациент должен получать заместительную терапию фолиевой кислотой, и не должно быть других отягчающих обстоятельств, т.е.е. инфекции, кровотечения и т. д.)

  • Рост пациента, активность, успеваемость, рвение и т. д. затруднены

  • Неестественный рост костей из-за разрастания костного мозга

  • Развитие органной недостаточности, такой как сердечная недостаточность, отек

  • Даже если уровень гемоглобина> 7 г / дл и <10 г / дл и присутствуют вышеупомянутые клинические признаки, пациенту может потребоваться хроническая трансфузионная терапия.

Цели хронических переливаний эритроцитов

  • Обеспечить адекватный уровень гемоглобина, чтобы не препятствовать доставке O 2 в ткани.На это указывает:

    • Нормальный всплеск роста

    • Повышенное рвение, энергия, энтузиазм и улучшение академической цели

    • Повышенный аппетит

  • Для подавления чрезмерно активного эритропоэза, ведущего к деформации костей.

Частота переливаний эритроцитов

Переливания эритроцитов следует проводить с интервалом 2-5 недель.

Этот интервал оптимизирован на основе:

  • Количество перелитых эритроцитов, чтобы гемоглобин перед трансфузией оставался> 9 г / дл, но после трансфузии гемоглобин не превышал 12 г / дл

  • Нет перегрузки жидкостью

  • Процесс переливания завершен в разумные сроки (4-6 часов)

  • Частота переливаний не настолько, чтобы мешать нормальной деятельности пациента

  • Уменьшение количества венепункций (необходимо пожизненное переливание крови, периферические вены необходимо хорошо сохранить).

Продукты крови, подходящие для переливания

  • Подходят концентраты эритроцитов (HCT около 0,65)

  • Желательна кровь с дефицитом лейкоцитов (предварительное хранение)

  • Пациенты с талассемией, у которых развиваются как минимум две негемолитические трансфузионные реакции ( NHTRs) и при аллергических реакциях необходимы промытые физиологическим раствором концентраты эритроцитов.

Сколько эритроцитов необходимо ввести?

  • Предтрансфузионный Hb необходимо оценить

  • Вес пациента должен быть записан

  • Если HCT используемого концентрата эритроцитов равен 0.65, то 3-4 мл / кг повысят Hb на 1 г / дл при отсутствии гиперспленизма

  • Обычно при однократном переливании делается попытка поднять Hb на 4 г / дл, если переливания запланированы на 3-5 еженедельных интервалов.

суммирует количество донорских эритроцитов с разными значениями гематокрита, которые необходимо перелить, чтобы повысить уровень гемоглобина у пациента на 1-4 г / дл.

Таблица 2

Рекомендации по выбору количества крови для переливания [11]

Какие предтрансфузионные тесты следует проводить перед началом хронической трансфузионной терапии

  • Скрининг аллоантител через регулярные промежутки времени, если это необходимо, а в идеале это должно проводиться во время предтрансфузионного тестирования .Как только аллоантитело обнаружено, его следует идентифицировать и провести перекрестное сопоставление крови с отрицательными антителами.

  • Желательно расширенное фенотипирование эритроцитов пациента (ABO, CcDEe, Fy, Kell). Было бы желательно создать расширенный реестр фенотипированных доноров

  • Подтверждение диагноза большой талассемии или тяжелой промежуточной талассемии

  • Если семья заинтересована в трансплантации стволовых клеток, то необходимо консультирование и раннее направление в такой центр. оправдано

  • Уровень ферритина в сыворотке не требуется, если ребенку <2 лет

  • Уровни ферритина в сыворотке следует регистрировать через регулярные интервалы (3 месяца) после переливания первых 10 единиц эритроцитов и хелатирования железа. должна быть начата и доза должна быть скорректирована таким образом, чтобы поддерживать уровень ферритина в сыворотке крови между 500 и 1000 нг / мл. для выявления вирусной инфекции на самой ранней стадии

  • В идеале пациент должен получить NAT te Продукт крови

  • Следует вести подробный учет переливаний эритроцитов, то есть дату, количество единиц, происхождение этих единиц, любые осложнения, лечение и т. д. Применяется к любому пациенту, находящемуся на хронической трансфузионной терапии, следует принимать

  • Кровь близких родственников переливать нельзя.

Хелатирующая терапия

Регулярное хелатирование железа следует начинать, когда уровень ферритина в сыворотке превышает 500 нг / мл. Как пероральные, так и внутривенные хелаторы железа эффективны. В настоящее время на рынке доступны два пероральных хелатора железа.

  • Деферипрон (L1)

  • Деферасирокс (Асунра).

В настоящее время оба хелатора железа признаны эффективными. В то время как Деферипрон увеличивает выведение хелатного железа с мочой, Асунра увеличивает выведение как с калом, так и с мочой.

Деферипрон назначается в дозе 75 мг / кг / день в три приема. Асунра назначается однократно в дозе 30 мг / кг / день после растворения таблетки в воде или апельсиновом / яблочном соке. Было замечено, что индийские дети нуждаются в деферипроне в дозе 100 мг / кг / день, в то время как Асунре в дозе, близкой к 40 мг / кг / день, для снижения уровня ферритина в сыворотке.

Хелаторы железа лучше всего действуют натощак.

Инъекционный хелатор железа — десфериоксамин, который применялся в течение длительного времени.Его вводят подкожно в течение 8-14 часов / 5 дней в неделю в дозе 40 мг / кг / день.

Комбинация хелатирующей терапии с железом

Десферал и деферипрон имеют разные участки действия. Оба использовались вместе, чтобы улучшить соблюдение и эффективность хелатной терапии, чтобы уменьшить побочные эффекты и стоимость терапии в зависимости от уровней ферритина в сыворотке и веса ребенка. Эта комбинация оказалась более эффективной и безопасной. В нескольких национальных и международных исследованиях, Деферипрон (75 мг / кг / день) вводился 5-7 дней в неделю, а Десферал (30-40 / кг / день) вводился подкожно 2-3 дня в неделю.Эта комбинация оказалась приемлемой схемой. Комбинированный режим обычно рекомендуется пациентам с высоким уровнем ферритина в сыворотке крови, а также пациентам с сердечной и печеночной перегрузкой железом, а также детям с эндокринными проблемами. В настоящее время проводятся исследования для оценки преимуществ комбинации десферала и деферазирокса. Предварительные результаты показали, что это более эффективно и безопасно. Два пероральных хелатирующих агента использовались вместе несколькими врачами без каких-либо исследований без каких-либо побочных эффектов.

Мониторинг пациентов с талассемией

Уровни железа у пациентов с талассемией можно контролировать, оценивая уровни ферритина в сыворотке, которые легко доступны и легко контролируются. Когда уровень выше 1000 нг / мл, следует начать хелатную терапию. Установлено, что уровень сывороточного ферритина выше 10000 нг / мл связан со значительной дисфункцией органов. Ограничение сывороточного ферритина заключается в том, что его уровни ложно очень высоки при наличии инфекции, дефицита витамина С, поражения печени, гемолиза и неэффективного эритропоэза.На сегодняшний день сывороточный ферритин остается наиболее практичным исследованием для оценки перегрузки железом. Динамика уровней ферритина в сыворотке крови в течение определенного периода времени (повышение или понижение) служит хорошим индикатором содержания железа в организме и помогает скорректировать дозу хелатирующей терапии. Другими методами обнаружения перегрузки железом являются биопсия печени, магнитно-резонансная томография (МРТ), сверхпроводящее устройство квантовых помех (SQUID) и изображения сердца и печени МРТ-звезда 2. Биопсия печени — золотой стандарт, но она инвазивная, дорогостоящая и связана с риском внутреннего кровотечения.В настоящее время это используется только в исследовательских целях.

SQUID — это метод визуализации, который напрямую измеряет ферритин и гемосидерин в организме. Эта возможность недоступна в Индии. Однако оценивать перегрузку миокарда железом не рекомендуется.

Это очень хороший тест, который показывает, что железо хранится в сердце и печени вместе с их функциями.

МРТ обеспечивает неинвазивный количественный метод косвенного измерения концентрации железа в тканях. Уровни железа в печени, определенные с помощью МРТ, показывают отличную корреляцию с уровнем железа в печени.МРТ позволяет оценить весь орган и предлагает точный метод измерения содержания железа в печени. В настоящее время разработан FerriScan с использованием МРТ, который представляет собой простой и эффективный метод оценки перегрузки железом в различных органах и общего железа в организме. В последнее время Т2 * МРТ становится новым стандартом для измерения уровня сердечного железа, он лучше, чем МРТ. В целом, чем ниже значение T2 *, тем выше риск сердечной дисфункции, значение T2 * ниже 8 мс указывает на серьезную перегрузку сердечного железа.

Другой мониторинг

Регулярный мониторинг детей с талассемией имеет первостепенное значение в детских дошкольных учреждениях, преследующих следующие цели: лейкопения или тромбоцитопения

  • Для мониторинга статуса железа с помощью сывороточного ферритина и MRIT2 *

  • Для раннего выявления побочных эффектов переливания крови или осложнений хелатотерапии

  • Раннее выявление и лечение инфекций, передаваемых при переливании крови

  • Мониторинг сердечных функций с помощью рентгеновского снимка грудной клетки, Эхо или MRIT2 * изображений, если необходимо

  • Для мониторинга роста и развития и проведения терапии как можно раньше при нарушении роста

  • Раннее выявление эндокринных проблем и учреждение соответствующего управление.

  • Желательно, чтобы все клинические и лабораторные параметры пациента записывались по заранее разработанной проформе. Антропометрические измерения следует должным образом регистрировать с помощью диаграмм роста [рисунки и]. Это облегчит раннее обнаружение задержки роста. Точно так же уровни ферритина, кальция и фосфора в сыворотке следует регистрировать ежеквартально. Исследования для наблюдения за пациентами при каждом переливании показаны в, а тесты, которые необходимо проводить ежеквартально, ежегодно или после 10 лет, приведены в.

    Кривая роста ВБД для мальчиков (от 2 до 18 лет)

    Кривая роста ВБД для девочек (от 2 до 17 лет)

    Таблица 3

    Мониторинг пациентов с талассемией при каждом переливании крови

    Таблица 4

    Ежеквартальный мониторинг пациентов с талассемией и ежегодно

    Регулярное наблюдение за детьми с талассемией помогает предотвратить как осложнения болезни, так и лечение. Это помогает в раннем обнаружении нарушения роста, развития эндокринопатий, заболеваний печени и сердечных осложнений.При правильном и своевременном лечении можно обратить вспять большинство осложнений.

    Трансплантация костного мозга

    Она предлагает постоянное излечение и лучшее будущее для детей. Заслуга в проведении первой трансплантации костного мозга (BMT) при большой талассемии принадлежит Дональду Томасу, который выполнил эту процедуру у 18-месячного ребенка с талассемией в 1982 году, используя HLA-подобранную старшую сестру в качестве донора. Этот ребенок вылечился от талассемии. С тех пор многие центры в мире и несколько больниц в Индии начали использовать BMT.

    Принципы BMT включают:

    • Для разрушения и предотвращения регенерации дефектных стволовых клеток

    • Для индукции достаточного иммунного подавления для хорошего приживления донорских клеток костного мозга

    • Для инфузии нормальных стволовых клеток

    • Для предотвращения болезни «трансплантат против хозяина» (РТПХ) с помощью предварительной обработки высокими дозами, терапии бусульфаном, терапии антитимоцитарными глобулинами, циклофосфамидом или облучением всего тела.В настоящее время протоколы предварительной подготовки улучшены, чтобы обеспечить лучшую выживаемость.

    Три наиболее важных неблагоприятных прогностических фактора для выживаемости и бессобытийной выживаемости наблюдались в крупных исследованиях, которые включают:

    На основании этих факторов дети были разделены на три класса. Класс I, когда отсутствуют все три вышеперечисленных фактора. Класс II, когда присутствуют один или два фактора, и дети с присутствием всех факторов называют классом III. Лучшие результаты ТКМ у детей I класса с бессобытийной выживаемостью более чем в 95% случаев.Стоимость BMT в Индии составляет около 8-10 лакхов, и она регулярно проводится в Христианском медицинском колледже Веллора, Мемориальной больнице Тата в Мумбаи, Всеиндийском институте медицинских наук (AIIMS) в Нью-Дели, Институте последипломного образования Санджая Ганди (SGPGI). ) Лакхнау и Институт последипломного медицинского образования и исследований (PGI), Чандигарх. Несколько других центров в корпоративных больницах предоставляют услуги по пересадке костного мозга.

    Всем детям с талассемией следует рассматривать возможность проведения ТКМ, если доступен HLA-совместимый донор.Финансовую помощь оказывают несколько неправительственных организаций (НПО) и правительства штатов. Стоимость BMT — единовременные расходы, и ее результаты намного лучше, чем при традиционной терапии.

    Серповидно-клеточная анемия

    За последние пару лет в лечении ВСС был достигнут значительный прогресс. Выявление пораженных младенцев предоставляет возможности для обучения и мероприятий, которые значительно снижают заболеваемость и смертность в детском и подростковом возрасте. Важное значение имеют всестороннее поддержание здоровья с просвещением родителей и соответствующими профилактическими мерами и наблюдением за развитием хронического поражения органов.

    Острое заболевание у пациентов с ВСС может быстро оказаться опасным для жизни; Чтобы предотвратить это, необходимо обеспечить соответствующую помощь для лечения осложнений в условиях, где доступны знания и точка зрения о ВСС и где врачи имеют свободный доступ к исходной информации о пациенте, включая результаты предыдущих медицинских осмотров, лабораторные отчеты и рентгенограммы. Важно, чтобы пациенты имели беспрепятственный доступ к поставщикам услуг, обладающим необходимыми знаниями для быстрого распознавания и лечения потенциально катастрофических признаков и симптомов.Такой уход не только снижает заболеваемость и смертность, но также может снизить медицинские расходы, предотвращая некоторые проявления болезни и ограничивая тяжесть или последствия других. Многие острые осложнения можно безопасно лечить в амбулаторных условиях, что снижает потребность в госпитализации.

    Это руководство содержит информацию о диагностике внезапной сердечной смерти, обзор комплексной помощи, а также клинической помощи и протоколов лечения некоторых наиболее распространенных острых и хронических осложнений.

    Принципы оказания помощи детям и подросткам с серповидно-клеточной анемией

    ВСС — сложное генетическое заболевание с мультисистемными проявлениями, которое требует специализированной комплексной помощи для достижения оптимального результата. Комплексное медицинское обслуживание включает постоянное обучение пациентов и членов их семей, периодические комплексные обследования и другие услуги по поддержанию здоровья при конкретных заболеваниях, своевременное и надлежащее лечение острых заболеваний и генетическое консультирование. В дополнение к медикаментозному лечению, лечение ВСС требует внимания к важным психосоциальным последствиям заболевания и службам по их устранению.Препятствия на пути к надлежащему медицинскому обслуживанию включают недостаточное страховое покрытие, транспорт и доступ к медицинскому обслуживанию, обеспечивающему наличие опыта в лечении ВСС.

    Скрининг дородовых женщин даже на более поздних сроках беременности помогает выявить пары из группы риска, которые могут сдать кровь своих младенцев при рождении и выбрать пренатальную диагностику при последующих беременностях.

    Комплексная программа медицинского обслуживания пациентов с серповидно-клеточной анемией [14,15,16,17,18,19]

    Посещение клиники

    Показаны клиническая оценка и лабораторные исследования, которые необходимо провести во время визита пациента в клинику в .График иммунизации и приема лекарств показан на.

    Таблица 5

    Частота обследований, которые необходимо проводить в разном возрасте

    Таблица 6

    График иммунизации и приема лекарств

    Возраст и частота посещений клиники указаны в разделе.

    Таблица 7

    Ведение при серповидно-клеточной анемии [14,15,16,17,18,19]

    Острое заболевание при серповидно-клеточной анемии

    Острое заболевание, требующее немедленной медицинской помощи, включая неотложные состояния, которые необходимо определить.

    Он может включать любое из следующего:

    • Температура> 38,5 ° C

    • Боль, неадекватно купируемая домашними мерами

    • Существенные респираторные симптомы (например, сильный кашель, одышка, боль в груди)

    • Боль в животе, вздутие живота, резкое увеличение селезенки

    • Любые неврологические признаки или симптомы, даже если они временные

    • Значительное усиление бледности, усталости или летаргии

    • Значительная рвота или диарея.

    Острое заболевание, характеризующееся любым из признаков или симптомов, перечисленных выше, может быстро оказаться опасным для жизни. Таким образом, очень важно, чтобы пациенты с SCD имели беспрепятственный доступ к поставщикам медицинских услуг в общественных центрах, где могут быть приняты соответствующие меры. Необходим немедленный контакт / консультация детского гематолога или терапевта, специализирующегося на ВСС. Должны быть доступны исходные данные пациента.

    Амбулаторное обследование и ведение лихорадочного заболевания

    Следует сразу же искать презентацию (напр.грамм. токсичный вид). После этого следует провести физикальное обследование, собрать краткий анамнез и системное обследование, затем провести лабораторные исследования (например, общий анализ крови, DLC, количество PLT и количество ретикулоцитов).

    Ведение

    • Амоксициллин 250 мг три раза в сутки, а добавление аугментина 40 мг / кг следует настоятельно рассматривать при тяжелом заболевании или при подозрении на инфекцию ЦНС. Перед другими процедурами следует назначать парентеральные антибиотики, например, рентгенографию

    • Парацетамол 250 мг три раза в сутки следует вводить в течение 3 дней

    • Должна быть доступна сводка последнего всестороннего обследования пациента, а если нет, должна быть получена исходная информация

    • Необходимо связаться с детским гематологом или лечащим врачом пациента, специализирующимся на ВСС.

    Следует серьезно рассмотреть вопрос о госпитализации при наличии одного или нескольких из следующих критериев:

    Сепсис, тяжелая анемия, возраст <1 года у серповидно-гомозиготного ребенка или ребенка с серповидно-β-талассемией, температура> 40 ° C, признаки токсичность, пациент, получавший более высокие антибиотики, апластический криз, сильная боль, инсульт, острый грудной синдром, секвестрация селезенки.

    Стационарное лечение лихорадки

    Показатели жизненно важных функций следует контролировать каждые 2 часа до стабилизации, а затем каждые 4 часа.Рассмотрите возможность использования монитора CR и отделения интенсивной терапии (ICU) при любых признаках сердечно-сосудистой нестабильности, пульсоксиметрии при тяжелых заболеваниях или, если присутствуют респираторные признаки, запишите I + O и вес.

    Лабораторные исследования

    Общий анализ крови, DLC, подсчет PLT и ретикулоцитов следует проводить вначале и ежедневно до улучшения состояния. Это следует сравнить с исходными данными пациента; посев крови, анализ мочи и посев. Необходимо провести LFT и KFT, а также рассмотреть возможность УЗИ брюшной полости при желчнокаменной болезни, холецистите или панкреатите.Кровь следует типировать и сравнивать, если Hb на 1-2 г / дл или более ниже исходного уровня или если есть признаки острого грудного синдрома. Консультация ортопеда может быть рассмотрена при подозрении на остеомиелит или септический артрит.

    Управление

    • Внутривенное введение + PO 1-1 ½ × поддержание, может потребоваться повышенное количество жидкости, если пациент обезвоживается или если увеличиваются незаметные потери, например, постоянная лихорадка, избегайте чрезмерного употребления жидкости, что может ускорить или усугубить острую грудную клетку синдром

    • Цефотаксим или цефуроксим 50 мг / кг каждые 8 ​​ч следует вводить внутривенно, а пациентам с известным подозрением на аллергию на цефалоспорины следует заменить его клиндамицином 10 мг / кг внутривенно каждые 6 часов.Профилактическое применение пенициллина следует прекратить, пока пациент получает антибиотики широкого спектра действия. Добавление ванкомицина 10-15 мг / кг в / в каждые 8 ​​часов следует настоятельно рекомендовать при тяжелом лихорадочном заболевании или при доказанной или подозреваемой инфекции ЦНС, или следует начинать ежедневную дозу Аугментина 40 мг / кг

    • Парацетамол 10-15 мг / кг. кг 6-8 часов следует вводить по мере необходимости

    • Переливание эритроцитов следует рассматривать, если Hb на 1-2 г / дл или более ниже исходного уровня и у пациента проявляются какие-либо признаки сердечно-сосудистой недостаточности

    • O 2 через лицевую маску, следует изучить этиологию нового или увеличивающегося дополнительного требования O 2 .Следует избегать ненужного O 2 , который может снизить количество ретикулоцитов и усугубить анемию.

    При выписке у пациента должна быть нет лихорадки более 24 часов и он должен принимать достаточное количество жидкости для перорального приема, должно исчезнуть любые легочные симптомы и не должно быть признаков анемического криза. Уровень гемоглобина должен быть стабильным, и возможно последующее наблюдение.

    Трансфузионная терапия при острых осложнениях

    Переливания эритроцитов играют важную роль в лечении некоторых острых заболеваний у пациентов с ВСС.При тяжелых осложнениях своевременное переливание крови может спасти жизнь. В данном руководстве приведены конкретные рекомендации по использованию переливаний при отдельных осложнениях. В целом, надлежащее использование переливаний эритроцитов требует внимания к следующим вопросам:

    Показания: Показания к переливанию эритроцитов включают острое обострение исходной анемии пациента, которая требует увеличения кислородной способности, острой жизни или угрожающих органу вазоокклюзионных эпизодов. , и подготовка к хирургическим или рентгенологическим процедурам.

    • Острое обострение исходной анемии:

      • Гипергемолиз

      • Секвестрация печени

      • Секвестрация селезенки

      • Апластический криз

        03

      • 9552
      • 2 Апластический криз

      • Острый грудной синдром

      • Тяжелая инфекция

      • Полиорганная недостаточность

    • Подготовка к процедурам:

    Выбор продуктов для переливания

    Лейкоцитарно-деплетированные и упакованные эритроциты Предпочтительны серповидно-отрицательные клетки, соответствующие минорному антигену.

    Метод

    Переливание упакованных эритроцитов подходит для большинства ситуаций, характеризующихся обострением анемии.

    Частичное обменное переливание крови, обычно путем эритроцитафереза, может потребоваться при тяжелом опасном для жизни заболевании или в ситуациях, когда относительно высокий исходный уровень гемоглобина препятствует простому переливанию, которое может вызвать повышенную вязкость за счет повышения уровня гемоглобина до> 10-11 г / дл.

    Соображения

    Простое переливание 10 см3 / кг упакованных эритроцитов обычно повышает гемоглобин примерно на 2 г / дл.Тяжелая анемия, развивающаяся в течение нескольких дней, может быть связана с риском перегрузки объемом и застойной сердечной недостаточности из-за быстрой инфузии эритроцитов. Таким образом, для предотвращения сердечной недостаточности может потребоваться медленная коррекция анемии, например, 4-5 см3 / кг эритроцитов в течение 4 часов, часто с фуромидом или частичное обменное переливание изоволемией.

    Гипервязкость

    Поскольку серповидные эритроциты плохо деформируются, простые переливания эритроцитов, повышающие уровень гемоглобина до> 10-11 г / дл, могут вызвать повышенную вязкость у пациентов, не получающих хронические переливания, и их следует избегать.

    Ведение амбулаторного болезненного криза

    Характеристики, локализация и интенсивность боли каждые 15-30 минут должны определяться самостоятельно. Боль также следует оценивать с помощью шкалы боли, соответствующей развитию, если пациент знаком с ней и понимает ее. Следует оценить причины боли и изменить их по сравнению с исходным уровнем в селезенке, насыщении O 2 и психическом статусе. Предыдущий опыт применения анальгетиков должен быть оценен, если вы принимали обезболивающие в домашних условиях длительного действия и АПС начинали без постоянной инфузии.Физикальное обследование должно включать в себя показатели жизненно важных функций, бледность, сердечно-легочный статус, размер селезенки и неврологические симптомы.

    Лабораторные исследования

    Общий анализ крови, DLC, подсчет PLT и подсчет ретикулоцитов необходимо проводить вначале и ежедневно до тех пор, пока не наступит улучшение, и сравнивать с исходными данными пациента; посев крови необходим, если у пациента лихорадка. Группа крови и перекрестный анализ должны проводиться при сильной бледности, респираторных или неврологических симптомах или при остром увеличении селезенки.Могут потребоваться LFT и KFT, CXR и пульсоксиметрия, а также может быть рассмотрено УЗИ брюшной полости (при желчнокаменной болезни, холецистите, панкреатите).

    Ведение

    • Боль от легкой до умеренной:

      • ПКМ 10-15 мг / кг ежедневно следует вводить круглосуточно в течение 3 дней вместе с пероральными жидкостями

      • Если не будет адекватного облегчения в течение 30 дней мин, затем кодеин I мг / кг перорально с ПКМ — необходимо добавить 1 таблетку три раза в сутки

    • Боль от умеренной до сильной

      • Таблетка диклофинак 50 мг — 1 таблетка три раза в сутки и жидкости для приема внутрь

      • Внутривенные жидкости: болюсное введение 10 см3 / кг в течение 1 ч следует вводить с поддерживающей скоростью.Следует избегать чрезмерного употребления жидкости, если только у пациента не установлено обезвоживание.

      • Необходимо контролировать пульсоксиметрию: O 2 для использования с назальной канюлей или лицевой маской.

    Лечение вазоокклюзионной боли (стационарное лечение)

    Необходимо контролировать жизненно важные показатели каждые 4 часа, регистрировать поступление + выход, ежедневный вес следует контролировать, если пациент принимает наркотики родителей и имеет респираторные симптомы. При этом настоятельно рекомендуется рассмотреть возможность непрерывной пульсоксиметрии и рассмотреть возможность кардиореспираторного мониторинга.

    Лабораторные исследования

    Общий анализ крови, DLC, подсчет PLT и количество ретикулоцитов, которые следует проводить вначале и ежедневно до улучшения и сравнивать с исходными данными посев крови пациента, если лихорадка, тип перекрестного сопоставления, если Hb на 1,5-2 г / дл или более ниже исходного уровня наличие респираторных или неврологических симптомов или острого увеличения селезенки, LFT и KFT, CXR при наличии кашля, боли в груди, гипоксемии и респираторных симптомов (пациенты с ЛОС имеют повышенный риск острого грудного синдрома) и пульсоксиметрии, рассмотреть возможность УЗИ брюшной полости (для холелитиаза , холецистит, панкреатит).

    Лекарства

    • Внутривенно + перорально 1 × обслуживание. Может потребоваться больше жидкости, если увеличиваются незаметные потери (например, постоянная лихорадка) или для поддержания внутрисосудистого объема перед переливанием

    • Стимулирующая спирометрия — 10 вдохов каждые 2 часа в бодрствующем состоянии

    • Парацетамол 10-15 мг / кг перорально 8 часов следует назначить или другое противовоспалительное средство, если нет противопоказаний. Если это не дает достаточного облегчения, следует добавить кодеин (ПКМ + кодеин) или таблетки и суппозиторий диклофенака

    • Цефотаксим или цефуроксим 50 мг / кг каждые 8 ​​ч внутривенно.Пациентам с подозрением на аллергию на цефалоспорины его следует заменить на клиндамицин 10 мг / кг в / в каждые 6 ч. Профилактический прием пенициллина следует прекратить, пока пациент получает антибиотики широкого спектра действия. При тяжелом заболевании или при наличии большого инфильтрата с плевральным выпотом следует настоятельно рекомендовать добавление ванкомицина 10-15 мг / кг внутривенно каждые 8 ​​часов. следует давать по мере необходимости

    • Следует предлагать грелки или избегать других мер по обеспечению комфорта, которые ранее использовались пациентом, а также следует избегать использования ледяных и холодных компрессов

    • Слабительные следует давать при запоре

    • Анальгетики могут быть отлучены по мере переносимости уменьшая дозу, а не увеличивая интервал между приемами.Смена анальгетиков должна быть обсуждена с пациентом / семьей

    • Следует рассмотреть возможность переливания эритроцитов:

      • Простое переливание при умеренно тяжелом заболевании, особенно если гемоглобин> 1 г / дл ниже исходного уровня (не переливать остро до Hb> 10 г / дл, Hct> 30%)

      • Частичное обменное переливание крови на Hb 10 г / дл и Hb S> 30% при тяжелом или быстро прогрессирующем заболевании (пациенту может потребоваться перевод в отделение интенсивной терапии и консультация врача по переливанию крови для эритроцитафереза).Бедренный или центральный венозный катетер следует удалить как можно скорее после обменного переливания крови, чтобы снизить риск тромбоза.

    • Другие клинические пути лечения острого грудного синдрома, острой секвестрации селезенки, апластического криза, инсульта, приапизма если представить.

    Критерии выписки

    Пациент должен получить адекватное обезболивание при помощи пероральных анальгетиков, иметь лихорадку> 24 ч с отрицательными посевами в течение> 24-48 часов.Уровень гемоглобина должен быть стабильным, пациент должен принимать достаточное количество жидкости для перорального приема и иметь возможность принимать перорально, планы последующего наблюдения должны быть согласованы с гематологической службой. Необходимо разрешить любые легочные симптомы с организованным последующим наблюдением.

    Острый грудной синдром у ребенка с серповидно-клеточной анемией:

    Определение

    Острое заболевание, связанное с симптомами нижних дыхательных путей, гипоксемией или новым инфильтратом на рентгенограмме.

    История

    Следует отметить следующее:

    • Госпитализация

    • Сопутствующие симптомы должны быть задокументированы

    • Потребление + выход должен быть записан, а ежедневный измеренный вес

    • Любая потребность в кислороде должна быть пересмотрена и определено исходное содержание кислорода

    • Необходимо изучить анамнез астмы, принимаемые лекарства и лекарственные аллергии.

    Диагностика

    • Общий анализ крови, DLC, подсчет PLT и ретикулоцитов должны проводиться сначала, а затем ежедневно до улучшения

    • Рентгенограмма должна проводиться вначале и повторяться для оценки клинического ухудшения

    • Типирование При тяжелом заболевании или если Hb> ​​1 г / дл ниже исходного уровня следует рассмотреть возможность перекрестного сопоставления крови. Если возможно, необходимо держать наготове минорные антиген-соответствующие, серповидно-отрицательные и обедненные лейкоцитами эритроциты

    • Если у пациента лихорадка или у него недавно была лихорадка, следует провести посев крови.

    • Анализ газов крови должен быть проведен. рассматривается при тяжелом заболевании

    • Функциональные тесты почек и печени необходимы при тяжелом заболевании или при наличии диффузной энцефалопатии.

    1. Общий уход и лечение: поддержание «эуволемии». IV + п.о. 1-–1 ½ — поддержание., Больше жидкости целесообразно только в том случае, если пациент обезвожен или незначительные потери увеличиваются

    2. Стимулирующая спирометрия -10 вдохов каждые 2 часа в бодрствующем состоянии

    3. Поощрять амбулаторные процедуры

    4. Кислород для пульсовой оксиметрии> 92% 0или> исходного значения, если> 92%

    5. Ацетаминфен 15 мг / кг перорально 6 часов или перорально T> 38 0 C (максимальная доза 60 мг / кг / день)

    6. Ибупрофен 10 мг / кг перорально 6–8 часов при отсутствии противопоказаний, таких как гастрит, язва, коагулопатия, почечная недостаточность).Ограничьте более частое дозирование до 72 часов максимальной продолжительности

    7. Цефотаксим или цефуроксим 50 мг / кг каждые 8 ​​часов внутривенно. замените клиндамицин 10 мг / кг внутривенно каждые 6 ч пациентам с подозрением на аллергию на цефалоспорины. Профилактическое применение пенициллина следует прекратить, пока пациент получает антибиотики широкого спектра действия

    8. Азитромицин 10 мг / кг перорально первая доза, затем 5 мг / кг ежедневно, эритромицин 10 мг / кг каждые 6 часов перорально или другой макролидный антибиотик

    9. Сильно рассмотрите возможность добавления ванкомицина 10–15 мг / кг внутривенно каждые 8 ​​часов при тяжелом заболевании или при наличии большого инфильтрата с плевральным выпотом

    10. Рассмотрите возможность введения одной дозы фуосемида 0.5- –1,0 мг / кг внутривенно при наличии признаков перегрузки жидкостью

    11. Рассмотреть возможность применения бронходилататоров, особенно если у пациента в анамнезе имеется реактивное заболевание дыхательных путей или хрипы при осмотре

    12. Рассмотреть возможность вентиляции с положительным давлением

    13. Рассмотреть возможность применения эритроцитов переливание:

      • Простое переливание при заболеваниях средней тяжести, особенно если Hb> ​​1 г / дл ниже исходного уровня (не переливать остро, если Hb> ​​10 г / дл, Hct> 30%)

      • Частичное обменное переливание на Hb 10 г / дл и Hb S> 30% при тяжелом или быстро прогрессирующем заболевании (может потребоваться перевод в отделение интенсивной терапии и консультация врача по переливанию крови для проведения эритроцитафереза).Удалите бедренный или центральный венозный катетер как можно скорее после обменного переливания, чтобы снизить риск тромбоза.

    14. См. Другие способы лечения острой секвестрации селезенки, апластического криза, инсульта, приапизма, если таковой имеется.

    Критерии выписки

    Улучшение легочных симптомов, афебрилитет> 24 ч и отрицательные посевы> 24-48 ч, стабильный гемоглобин, прием достаточного количества пероральной жидкости и возможность перорального приема, лекарства, если применимо, адекватное обезболивание, последующее наблюдение планы, согласованные с гематологической службой, предусматривают возможность последующего исследования функции легких и возможность хронических переливаний крови или гидроксимочевины.

    Острая секвестрация селезенки

    Определение

    Острое заболевание, связанное с уровнем гемоглобина на 2 г / дл или более ниже исходного уровня пациента с резко увеличенной селезенкой, часто присутствует легкая или умеренная тромбоцитопения. Обычно присутствует ретикулоцитоз, равный исходному уровню или превышающий его. Если количество ретикулоцитов снижается, следует учитывать сосуществующий апластический криз.

    Мониторинг

    Госпитализировать, рассмотреть вопрос о поступлении в ОИТ, показатели жизненно важных функций каждые 2 часа до стабилизации, затем каждые 4 часа, мониторинг CR, непрерывная пульсоксиметрия, запись I + O, ежедневный вес, серийные исследования для повторной оценки состояния сердечно-сосудистой системы и размера селезенки.

    Диагностика

    Общий анализ крови, посев крови, УЗИ, рентгенография, тип и перекрестное соответствие эритроцитов стат.

    Лекарство

    • Внутривенно + перорально 1 × поддерживающее лечение, может потребоваться больше жидкости, если увеличиваются незаметные потери (например, постоянная лихорадка) или для поддержания внутрисосудистого объема перед переливанием

    • Стимулирующая спирометрия 10 вдохов каждые 2 часа при пробуждении, если о парентеральных наркотиках

    • Переливание эритроцитов 10 см3 / кг при Hb <4-5 г / дл и признаках сердечно-сосудистой недостаточности.Переливание крови может потребоваться для гемоглобина <7-8 г / дл пациентам с относительно высоким исходным уровнем гемоглобина (например, при болезни Hb SC). В тяжелых случаях срочное начало переливания крови до госпитализации может спасти жизнь. Уровень гемоглобина после переливания крови <8-9 г / дл обычно рекомендуется, чтобы избежать риска гипервязкости, которая может возникнуть через несколько дней, когда эритроциты, секвестрированные в селезенке, могут вернуться в кровоток и повысить уровень гемоглобина на 1-2 г / дл по сравнению с уровнями после переливания.

    • Цефотаксим или цефуроксим 50 мг / кг каждые 8 ​​ч в / в при лихорадке, замените клиндамицин 10 мг / кг в / в каждые 6 ч пациентам с известным подозрением на аллергию на цефалоспорины.Обязательно подумайте о добавлении ванкомицина 10-15 мг / кг внутривенно каждые 8 ​​часов при тяжелой лихорадке или при доказанной или подозреваемой инфекции ЦНС.

    • Если возможно, продолжайте профилактическое лечение пенициллином. Профилактический прием пенициллина следует прекратить, пока пациент получает антибиотики широкого спектра действия

    • O 2 через назальную канюлю или лицевую маску, если необходимо, чтобы пульсоксиметрия оставалась> 92% или исходного значения пациента, если> 92%. Следует изучить этиологию новой или возрастающей потребности в дополнительной добавке O 2

    • Ацетамонофен 15 мг / кг перорально каждые 6 ч (максимальная суточная доза 60 мг / кг) и ибупрофен 10 мг / кг перорально каждые 8 ​​ч для любого лихорадка и легкая боль (гипертермия может усугубить сердечно-сосудистую недостаточность с тяжелой анемией)

    • См. другие способы лечения вазоокклюзионной боли, острого грудного синдрома, апластического криза, инсульта, приапизма, если присутствует

    • Если более двух секвестраций кризис, ребенок> 5 лет, Профилактика пневмококков с последующей спленэктомией.

    Критерии выписки

    Стабильный гемоглобин, адекватное обезболивание при пероральном анальгетике, афебрилитет> 24 ч и отрицательные посевы в течение> 24-48 ч, прием достаточного количества пероральной жидкости и возможность перорального приема, планы последующего наблюдения согласованы с гематологической службой , разрешение любых легочных симптомов с организованным последующим наблюдением.

    Острый инсульт или неврологическое событие

    Инсульт определяется как острое клинически очевидное неврологическое событие, которое встречается у 8–11% детей с Hb SS.Общие симптомы и признаки включают гемипарез, монопарез, афазию или дисфазию, судороги и паралич черепных нервов. Острые неврологические симптомы требуют срочного обследования и лечения.

    Госпитализировать, рассмотреть вопрос об отделении интенсивной терапии, мониторинг общего состояния, показатели жизненно важных функций, неврологические осмотры каждые 2 часа.

    Диагностика

    Документирование продолжительности острых симптомов, любых предшествующих неврологических симптомов или травм, типа перекрестного сопоставления для переливания, общего анализа крови, DLC, подсчета PLT и количества ретикулоцитов изначально и по клиническим показаниям, профиля коагуляции, посева крови и мочи, МРТ и МРА (если МРТ / МРА недоступны, КТ без контраста для исключения внутричерепного кровоизлияния, начало переходной терапии не должно откладываться из-за мероприятий по визуализирующим исследованиям), рассмотрите возможность посева ЦСЖ при лихорадке и отсутствии противопоказаний.

    Управление

    • Внутривенно + перорально при 1 × поддерживающей терапии

    • Частичное обменное переливание крови или эритроцитаферез до уровня Hb 10 г / дл и Hb S (эритроциты пациента) <30%. Удалите бедренный или центральный венозный катетер как можно скорее после обменного переливания, чтобы снизить риск тромбоза.

    • Простое переливание эритроцитов до Hb примерно 10 г / дл может рассматриваться как альтернатива частичному обменному переливанию для стабильных пациентов с Hb 6- 7 г / дл (не переливать остро, если Hb> ​​10 г / дл, Hct> 30%)

    • Судороги Rx, если есть

    • Лечение увеличило внутричерепное давление, если присутствует

    • O 2 через нос канюля или маска для лица, если необходимо, чтобы пульсоксиметрия оставалась> 92% или исходного значения пациента, если> 92%.Необходимо выяснить этиологию новой или возрастающей потребности в дополнительной добавке O 2

    • Цефотаксим или цефуроксим 50 мг / кг каждые 8 ​​часов в / в при лихорадке, замените клиндамицин 10 мг / кг в / в каждые 6 часов для пациентов с известным подозрением на цефалоспорин аллергия. Обязательно подумайте о добавлении ванкомицина 10-15 мг / кг внутривенно каждые 8 ​​часов при тяжелой лихорадке или при доказанной или подозреваемой инфекции ЦНС.

    • Если возможно, продолжайте профилактическое лечение пенициллином. Профилактическая профилактика пенициллином должна быть прекращена, пока пациент получает антибиотики широкого спектра действия

    • См. Другие клинические методы лечения боли, острого грудного синдрома, апластического криза, инсульта, приапризма, если присутствует

    Для клинически и неврологически стабильной выписки> 24 часа после переливания, афебрилитет> 24-48 ч с отрицательным посевом, прием достаточного количества жидкости для приема внутрь и возможность приема пероральных препаратов, если применимо, планы последующего наблюдения согласованы с гематологией, реабилитацией, физиотерапией и гидроксимочевиной.

    Протокол гидроксимочевины

    Считается, что более высокие уровни Hb F и меньшее количество лейкоцитов полезны для пациентов с ВСС и могут быть достигнуты с помощью ежедневного перорального приема гидроксимочевины.

    Клинический курс каждого пациента с ВСС должен регулярно проверяться детским гематологом / серповидно-клеточной программой и рассматриваться возможность лечения гидроксимочевиной.

    Показания к терапии гидроксимочевиной

    • Госпитализация по поводу трех и более случаев тяжелой вазоокклюзионной критической боли в год

    • Прием трех и более переливаний крови в год

    • Проявления ЦНС

    • Острый грудной синдром

    • Аваскулярный некроз кости.

    Критерии исключения

    Доза

    Фиксированная доза 10 мг / кг.

    Мониторинг проводить следующим образом:

    Электрофорез с «Карипазимом»: отзывы, методы и противопоказания

    Процедура электрофореза позволяет усилить терапевтическое действие некоторых лекарственных средств за счет введения компонентов через кожу. Метод используется в неврологии, травматологии и хирургии. Для лечения патологических состояний позвоночника часто назначают электрофорез с «Карипазимом».Лечебный эффект обеспечивают компоненты препарата.

    Описание средства

    «Карипазим» — препарат для наружного применения растительного происхождения. Протеолитическое лекарство получают из сока плодов дынного дерева — папайи. Действующее вещество обладает противовоспалительными и регенерирующими свойствами, что дает возможность использовать его в фармацевтике. Также в составе есть другие ферменты: лизоцим папайи, пептидаза А и В, химопапаин А и В. Препарат обогащен незаменимыми аминокислотами и углеводами.

    Компоненты препарата важны для нормального обмена веществ. «Карипазим» выпускается в виде порошка-лиофилизата, предназначенного для приготовления раствора. В одном флаконе содержится 100 мг белого порошка (350 ПЭ — единица активности по международной классификации).

    Как это работает?

    Ферментный растительный препарат обладает селективным протеолитическим действием, которое заключается в возможности расщепления белка, способствует разжижению вязкого секрета в некротизированных тканях.Электрофорез с «Карипазимом» часто назначают при протрузиях и межпозвонковых грыжах. В этом случае препарат способствует восстановлению поврежденного фиброзного кольца, оказывает лечебное действие на поврежденные ткани, повышая эластичность диска.

    Регенерация поврежденного участка происходит за счет усиления кровообращения, снятия воспаления и отека. Препарат обладает накопительным терапевтическим действием.

    Когда они обозначают «Карипазим»?

    Раствор, согласно официальной инструкции, применяется для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата.В последнее время препарат используют в физиотерапии, направленной на устранение симптомов межпозвонковой грыжи. Эффективность растительного ферментного агента была клинически доказана при необходимости протрузионной терапии (80% положительных результатов). Постепенная регенерация поврежденных участков позволяет восстановить нормальную подвижность суставов.

    Многим пациентам с дегенеративно-дистрофической патологией специалисты рекомендуют применять электрофорез с «Карипазимом». Отзывы свидетельствуют о том, что после нескольких процедур состояние суставов и позвоночника улучшается, исчезает болевой синдром, вызванный защемлением нервных корешков.Также «Карипазим» показан при следующих недугах:

    • Радикулит.
    • Артриты и артрозы.
    • Неврит лицевого нерва.
    • Остеокондрит позвоночника.
    • Церебральный арахноидит.
    • Грыжа Шморля.
    • Келоидные рубцы различной этиологии.
    • Ожоговое повреждение кожи (3 степень).

    Электрофорез с «Карипазимом»: методика проведения

    Процедура электрофореза назначается в тех случаях, когда необходимо доставить активные компоненты препарата непосредственно к месту травмы и избежать негативного воздействия на другие системы. и органы.Прежде чем лекарство попадает в организм, оно расщепляется на ионы и растворяется в воде.

    Плотность и дозировка электрического тока выбирается врачом в зависимости от диагноза и возраста пациента. Перед процедурой следует приготовить раствор порошка-лиофилизата, размешать его в физиологическом растворе. Для этого 1 флакон препарата смешивают с 10 мл изотонической жидкости. Усиливают лечебный эффект раствора «Димексид» (не более 3-х капель). Положительный электрод обрабатывают смесью димексида и карипазима, а другой — эуфиллином.

    Лекарство вводится с положительного полюса. В шейном отделе позвоночника и на пояснице располагаются специальные марлевые прокладки. Ток должен увеличиваться постепенно: начиная с 10 мА и достигая значений 15 мА. Продолжительность процедуры составляет 10-30 минут и зависит от тяжести состояния пациента.

    Продолжительность лечения

    Электрофорез с «Карипазимом» необходимо проводить только в соответствующих физиотерапевтических кабинетах. Специалист понаблюдает за процедурой, отрегулирует силу тока.Курс лечения зависит от диагноза пациента и может составлять от 10 до 30 сеансов. Для закрепления положительного результата врачи рекомендуют пройти повторный курс лечения через месяц.

    Электрофорез с «Карипазимом»: противопоказания

    Раствор не предназначен для внутривенных и внутримышечных инъекций. Также следует избегать процедуры, если межпозвоночная грыжа привела к обострению воспалительного процесса.

    Производитель не рекомендует использовать препарат растительных ферментов в следующих случаях:

    • Подозрение или наличие злокачественных новообразований в организме.
    • Патология сердечно-сосудистой системы и почек.
    • Воспалительные процессы на коже.
    • Повреждение дермы в области электродов.
    • Повышенная температура тела.
    • Последовательная позвоночная грыжа.

    Побочные эффекты метода

    Раствор «Карипазима» для электрофореза переносится лучше. Лишь в редких случаях наблюдалась аллергическая реакция на компоненты препарата. При повышенной чувствительности организма к компонентам раствора наблюдается повышение температуры тела, зуд, покраснение кожных покровов.При легкой аллергической реакции терапию прекращать нельзя. Антигистаминные препараты помогут облегчить симптомы.

    Отзывы

    Препарат «Карипазим» применяется в различных областях медицины и зарекомендовал себя с положительной стороны. Пациенты наблюдают терапевтический эффект лекарства уже на 2-3 сеансе. Облегчение при симптоме межпозвонковой грыжи свидетельствует об купировании болевого синдрома, снятии воспаления и отека.

    В большинстве случаев препарат помог избежать хирургического вмешательства и восстановить функциональность позвоночника и суставов.При этом специалисты рекомендуют не использовать электрофорез с «Карипазимом» в домашних условиях, чтобы не ухудшить состояние пациента.

    Ионтофорез — обзор | ScienceDirect Topics

    3.8 Ионтофорез

    Ионтофорез включает применение электрического тока низкой плотности для усиления проникновения предпочтительно заряженных молекул через уже существующие клеточные пути в клетках и тканях [239, 240]. Этот метод используется для неинвазивного увеличения проникновения нуклеиновых кислот.Простота применения, минимизация системных побочных эффектов и повышенное проникновение лекарственного средства непосредственно в область-мишень привели к широкому клиническому использованию ионтофореза, главным образом в трансдермальной области. В 1908 году немецкий ученый Вирц впервые исследовал глазной ионтофорез для лечения язв роговицы, кератита и эписклерита, пропуская электрический ток через насыщенные электролитом хлопковые губки, помещенные над земным шаром [241]. В последующие десятилетия ионтофорез широко исследовался для доставки офтальмологических препаратов, включая красители, антибактериальные, противовирусные, противогрибковые, стероиды, антиметаболиты и даже гены.Однако, несмотря на его широкое использование и изучение в течение первых 60 лет двадцатого века, ионтофорез никогда не использовался в качестве стандартной процедуры из-за отсутствия тщательно контролируемых клинических испытаний и недостатка данных о токсичности.

    Механизмы ионтофоретического переноса через мембрану включают прямое взаимодействие электрического поля с зарядом ионного соединения (электрофорез или электромиграция), конвективный поток растворителя, влияющий на перенос как нейтральных, так и ионных соединений (электроосмос), и электрический индуцированное полем порообразование в мембране (EP или электропроницаемость) [242].В настоящее время считается, что ионтофорез осуществляется посредством параклеточного транспорта [243,244]. Отрицательно заряженная кожа человека при нейтральном pH также усиливает электроосмотический поток от анода к катоду при приложении тока. Таким образом достигается повышенное проникновение нейтральных молекул в ткань с помощью анодного ионтофореза и улучшенное проникновение катионов за счет этой дополнительной движущей силы [239, 245]. На ионтофоретическую эффективность влияют несколько факторов, включая проницаемость для ионов и молекул, pH окружающей среды [243], плотность тока (постоянный или переменный), форму электродов, продолжительность лечения, свойства лекарства и концентрацию [246].

    Среди трех механизмов, предложенных для ионтофореза, электромиграция, как ожидается, будет наиболее доминирующей движущей силой для заряженных макромолекул, таких как РНК, миРНК и плазмидная ДНК. SiRNA и олигонуклеотид (ODN), которые сильно отрицательно заряжены и имеют высокое отношение заряда к молекулярной массе, являются хорошими кандидатами для ионтофоретической доставки [28]. Низкое внутриглазное проникновение ODN и эффективность трансфекции после местного введения ODN в глаз, даже после комбинации с полоксамером или липосомами, дополнительно мотивируют ионтофоретическое исследование этих молекул [247].

    Ионтофорез — широко применяемый метод генной терапии роговицы, особенно транскорнеальный ионтофорез [248]. Инстилляция 6-FAM-меченного ODN в глаз кролика с последующим транскорнеальным ионофорезом привела к обнаружению ODN в водянистой влаге, стекловидном теле и сетчатке через 5, 10 и 20 минут после лечения без какой-либо токсичности для глаз [249] . Экспрессия гена была подтверждена местным нанесением GFP-кодирующей плазмиды с последующим ионофорезом для получения экспрессии белка в роговице, угле передней камеры и цилиарной субэпителиальной ткани [250].Меченная Cy3 миРНК GAPDH также успешно доставлялась в эпителий роговицы глаз мышей с помощью 1-минутного применения ионтофореза 0,5 мА [250]. В другом исследовании одноцепочечный антисмысловой ODN, меченный цианином 5 (Cy5), нацеленный на рецептор VEGF-R2, был доставлен во все слои роговицы глаз крысы с использованием ионтофореза 0,3 мА в течение 5 мин (10 A). Плазмидная ДНК, вероятно, из-за ее большого молекулярного размера, не могла быть ионтофоретически доставлена ​​в эпителиальный слой, что указывает на зависящую от размера ионтофоретическую эффективность роговицы для доставки макромолекул [250].Внутриглазные концентрации ODN в радужной оболочке / цилиарном теле были достигнуты после транкорнеосклерального ионофореза в течение 1 часа лечения. ODN наблюдались в сетчатке и сосудистой оболочке через 6 ч [251]. Исследование показало, что ионофорез антисмыслового ODN, направленного против белка NOS2, подавлял его экспрессию в радужной оболочке / цилиарном теле глаз крыс с эндотоксин-индуцированным увеитом (EIU). Продукция нитритов в водянистой влаге обработанных глаз также была значительно снижена [11]. Механизм проникновения ODN в глаз был дополнительно изучен с использованием флуоресцентно меченных фосфориоатных анти-VEGFR2 ODN [250].Флуоресцентные ODN быстро обнаруживались в эпителии роговицы, эндотелии роговицы и радужной оболочке. Однако было обнаружено, что проникновение в более центральные слои роговицы задерживается. Транспальпебральный ионтофорез также использовался с ионофорезом в солевом растворе (100 мкА / мм 2 в течение 10 мин) для усиления интраретинальной доставки флуоресцентных ODN у детенышей мыши [252]. ODN вводили в стекловидное тело до или после ионофореза. Обработка не выявила структурных повреждений глазных тканей, с усиленным проникновением ODN в ядра фоторецепторов.Комбинированное лечение ионофореза и ЭП также оказалось более эффективным в доставке и удержании миРНК в роговице по сравнению с ионофорезом или только ЭП [253] с преимущественно локализацией миРНК в эпителии роговицы.

    Ведение серповидноклеточной болезни: рекомендации из отчета экспертной комиссии 2014 г.

    2. Connes P,
    Ламар Y,
    Вальс X,

    и другие.
    Гемолиз и аномальная гемореология при серповидно-клеточной анемии. Br J Haematol .
    2014; 165 (4): 564–572.

    3. Баллас СК,
    Мохандас Н.
    Микрореология серповидных эритроцитов и реология серповидной крови. Микроциркуляция .
    2004. 11 (2): 209–225.

    4. Банн HF.
    Патогенез и лечение серповидноклеточной анемии. N Engl J Med .
    1997. 337 (11): 762–769.

    5. Броули О.В.,
    Корнелиус LJ,
    Эдвардс Л.Р.,

    и другие.
    Заявление Конференции по развитию консенсуса Национального института здравоохранения: лечение серповидно-клеточной анемии гидроксимочевиной. Ann Intern Med .
    2008. 148 (12): 932–938.

    6. Haywood C Jr,
    Пляж MC,
    Lanzkron S,

    и другие.
    Систематический обзор препятствий и вмешательств для улучшения надлежащего использования методов лечения серповидно-клеточной анемии. J Natl Med Assoc .
    2009. 101 (10): 1022–1033.

    7. Миллера СТ,
    Райт Э,
    Аббуд М,

    и другие.;
    СТОП, следователи.
    Влияние хронического переливания крови на частоту возникновения боли и острого грудного синдрома во время исследования по профилактике инсульта (STOP) при серповидно-клеточной анемии. Дж. Педиатр .
    2001. 139 (6): 785–789.

    8. Рафаэль Дж. Л.,
    Ойеку СО,
    Ковальковский М.А.,
    Мюллер БУ,
    Эллисон А.М.
    Тенденции переливания крови среди госпитализированных детей с серповидно-клеточной анемией. Детский врач по раку крови .
    2013. 60 (11): 1753–1758.

    9. Гастон М.Х.,
    Вертер Джи,
    Вудс G,

    и другие.
    Профилактика пероральным пенициллином у детей с серповидноклеточной анемией. Рандомизированное испытание. N Engl J Med .
    1986. 314 (25): 1593–1599.

    10. Фаллетта Дж. М.,
    Вудс GM,
    Вертер Джи,

    и другие.
    Прекращение профилактики пенициллином у детей с серповидноклеточной анемией. Профилактическое исследование пенициллина II. Дж. Педиатр .
    1995. 127 (5): 685–690.

    11. Нкоувап I,
    Диара JP,
    Нойон I,
    Этьен-Жюлан М,
    Меро Л.
    Есть ли альтернатива пероральному пенициллину в антибиотикопрофилактике у детей с серповидно-клеточной анемией? [Французский] Med Mal Infect .1999. 29 (2): 111–116.

    12. Хуссейн С., Николс Ф., Боуман Л., Сюй Х, Нойнерт С. Внедрение транскраниального допплерографического скрининга и первичной профилактики инсульта у городских и сельских популяций серповидно-клеточной анемии [опубликовано в Интернете перед печатью 8 ноября 2104 г.]. Педиатр Рак крови. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/pbc.25306/abstract;jsessionid=29B91A94C6C6DF5DD715B5C97694E336.f01t04. По состоянию на 22 сентября 2015 г.

    13. Goldstein LB,
    Адамс Р,
    Беккер К.,

    и другие.Первичная профилактика ишемического инсульта: заявление для медицинских работников от Совета по инсульту Американской кардиологической ассоциации. Тираж .
    2001. 103 (1): 163–182.

    14. Эннинфул-Эган Х.,
    Мур Р.Х.,
    Икорд Р,
    Смит-Уитли К.,
    Kwiatkowski JL.
    Программа транскраниальной допплерографии и профилактического переливания крови эффективна для предотвращения явного инсульта у детей с серповидно-клеточной анемией. Дж. Педиатр .2010. 157 (3): 479–484.

    15. Адамс Р.Дж.,
    Маккай ВК,
    Сюй Л,

    и другие.
    Профилактика первого инсульта путем переливания крови у детей с серповидно-клеточной анемией и аномальными результатами транскраниальной допплерографии. N Engl J Med .
    1998. 339 (1): 5–11.

    16. Адамс Р.Дж.,
    Brambilla D;
    Оптимизация первичной профилактики инсульта при серповидно-клеточной анемии (STOP 2) Исследователи испытаний.
    Прекращение профилактических переливаний, используемых для предотвращения инсульта при серповидно-клеточной анемии. N Engl J Med .
    2005. 353 (26): 2769–2778.

    17. Смит-Уитли К.
    Репродуктивные проблемы при серповидно-клеточной анемии. Кровь .
    2014. 124 (24): 3538–3543.

    18. Центры по контролю и профилактике заболеваний.
    Медицинские критерии приемлемости в США для использования противозачаточных средств, 2010 г. MMWR Recomm Rep .
    2010; 59 (RR-4): 1–6.

    19. Барфилд В.Д.,
    Баррадас Д.Т.,
    Manning SE,
    Котельчук М,
    Шапиро-Мендоза СК.Серповидно-клеточная анемия и исходы беременности: женщины африканского происхождения. Am J Prev Med .
    2010; 38 (4 доп.): S542 – S549.

    20. Алайед Н,
    Кезоу А,
    Oddy L,
    Abenhaim HA.
    Серповидно-клеточная анемия и исходы беременности: популяционное исследование 8,8 миллиона рождений. Дж. Перинат Мед .
    2014. 42 (4): 487–492.

    21. Джонсон К.,
    Познер С.Ф.,
    Бирманн Дж.,

    и другие.
    Рекомендации по улучшению здоровья до зачатия и медицинской помощи — США.Отчет рабочей группы CDC / ATSDR по профилактике зачатия и Специальной комиссии по профилактике зачатия. MMWR Recomm Rep .
    2006; 55 (RR-6): 1–23.

    22. Смит В. Р.,
    Penberthy LT,
    Бовбьерг В.Е.,

    и другие.
    Ежедневная оценка боли у взрослых с серповидно-клеточной анемией. Ann Intern Med .
    2008. 148 (2): 94–101.

    23. Platt OS,
    Thorington BD,
    Brambilla DJ,

    и другие.
    Боль при серповидно-клеточной анемии.Ставки и факторы риска. N Engl J Med .
    1991. 325 (1): 11–16.

    24. Баллас СК,
    Гупта К,
    Адамс-Грейвс П.
    Серповидно-клеточная боль: критическая переоценка. Кровь .
    2012. 120 (18): 3647–3656.

    25. Якобсон С.Дж.,
    Копецкий Е.А.,
    Джоши П.,
    Бабул Н.
    Рандомизированное испытание перорального морфина для лечения болезненных эпизодов серповидноклеточной анемии у детей. Ланцет .
    1997. 350 (9088): 1358–1361.

    26.Хагмейер К.О.,
    Мауро Л.С.,
    Мауро В.Ф.
    Судороги, связанные с меперидином, связанные с применением насосов для обезболивания, контролируемых пациентом. Энн Фармакотер .
    1993. 27 (1): 29–32.

    27. Зевать Б.П.,
    Бьюкенен Г.Р.,
    Афеньи-Аннан А.Н.,

    и другие.
    Ведение серповидноклеточной анемии: резюме научно обоснованного отчета членов экспертной группы за 2014 г. [опубликованные исправления опубликованы в JAMA. 2014; 312 (18): 1932 и JAMA. 2015; 313 (7): 729]. ЯМА .2014. 312 (10): 1033–1048.

    28. Вичинский Е.П.,
    Ноймайр Л.Д.,
    Эрлз А.Н.,

    и другие.;
    Национальная группа по изучению острого синдрома грудной клетки.
    Причины и исходы острого грудного синдрома при серповидно-клеточной анемии [исправление опубликовано в N Engl J Med. 2000; 343 (11): 824]. N Engl J Med .
    2000. 342 (25): 1855–1865.

    29. Аббас HA,
    Кахале М,
    Хосн М.А.,
    Инати А.
    Обзор острого грудного синдрома при серповидно-клеточной анемии у детей. Педиатр Энн .
    2013. 42 (3): 115–120.

    30. Ахмад Ф.А.,
    Масиас К.Г.,
    Аллен Дж.
    Использование стимулирующей спирометрии у педиатрических пациентов с серповидно-клеточной анемией для снижения частоты острого грудного синдрома. J Педиатр Hematol Oncol .
    2011. 33 (6): 415–420.

    31. Стенд C,
    Инуса Б,
    Obaro SK.
    Инфекция при серповидно-клеточной анемии: обзор. Int J Заразить Dis .
    2010; 14 (1): e2 – e12.

    32.Charache S,
    Террин М.Л.,
    Мур Р.Д.,

    и другие.;
    Исследователи многоцентрового исследования гидроксимочевины при серповидно-клеточной анемии.
    Влияние гидроксимочевины на частоту болезненных кризов при серповидно-клеточной анемии. N Engl J Med .
    1995; 332 (20): 1317–1322.

    33. Роджерс Г.П.,
    Дувр ГДж,
    Ногучи CT,
    Шехтер А.Н.,
    Nienhuis AW.
    Гематологические ответы пациентов с серповидно-клеточной анемией на лечение гидроксимочевиной. N Engl J Med .
    1990. 322 (15): 1037–1045.

    34. Platt OS,
    Оркин Ш.,
    Довер G,
    Бердсли Г.П.,
    Миллер Б,
    Натан Д.Г.
    Гидроксимочевина увеличивает выработку гемоглобина плода при серповидно-клеточной анемии. Дж. Клин Инвест .
    1984. 74 (2): 652–656.

    35. Ван WC,
    Посуда RE,
    Миллер СТ,

    и другие.;
    BABY HUG следователи.
    Гидроксикарбамид у детей раннего возраста с серповидно-клеточной анемией: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование (BABY HUG). Ланцет .
    2011. 377 (9778): 1663–1672.

    36. Ван WC,
    Винн Л.В.,
    Роджерс З.Р.,
    Скотт Дж. П.,
    Переулок PA,
    Посуда RE.
    Двухлетнее пилотное исследование гидроксимочевины у очень маленьких детей с серповидноклеточной анемией. Дж. Педиатр .
    2001. 139 (6): 790–796.

    37. Кинни Т.Р.,
    Helms RW,
    О’Брански Э.

    и другие.;
    Педиатрическая группа гидроксимочевины.
    Безопасность гидроксимочевины у детей с серповидно-клеточной анемией: результаты исследования HUG-KIDS, исследования фазы I / II. Кровь .
    1999. 94 (5): 1550–1554.

    38. Steinberg MH,
    Маккарти ВФ,
    Кастро О,

    и другие.;
    Исследователи многоцентрового исследования гидроксимочевины при серповидно-клеточной анемии и наблюдения за пациентами с МСГ.
    Риски и преимущества длительного использования гидроксимочевины при серповидно-клеточной анемии: наблюдение в течение 17,5 лет. Ам Дж. Гематол .
    2010. 85 (6): 403–408.

    39. Chou ST.
    Трансфузионная терапия серповидноклеточной анемии: баланс. Hematology Am Soc Hematol Educ Program .
    2013; (2013): 439–446.

    40. Смит-Уитли К.,
    Томпсон А.А.
    Показания и осложнения трансфузий при серповидно-клеточной анемии. Детский врач по раку крови .
    2012. 59 (2): 358–364.

    Необычная картина электрофореза гемоглобина у населения Хорватии: отчет о болезни

    Введение

    Гемоглобинопатии — это наследственные нарушения синтеза цепи глобина. В зависимости от нарушения синтеза гемоглобина, гемоглобинопатии можно разделить на количественные нарушения (талассемии), характеризующиеся недостаточным синтезом нормального гемоглобина, или качественные нарушения, характеризующиеся наличием структурных вариантов гемоглобина.Однако гемоглобинопатии в большей части медицинской литературы относятся только к структурным вариантам гемоглобина. Гемоглобинопатии также считаются наследственным устойчивым синтезом гемоглобина плода, который является нарушением, вызванным нарушением перехода синтеза гемоглобина плода у взрослых. Распространенность генов около 3% делает гемоглобинопатии наиболее распространенными наследственными заболеваниями во всем мире ( 1 , 2 ).

    Гемоглобинопатия подозревается у пациентов с гипохромией и / или анемией после исключения дефицита железа, хронической гемолитической анемии, лекарственной анемии, окклюзионных кризов сосудов неизвестной этиологии (у пациентов из регионов с высоким уровнем гемоглобина S (HbS) / гемоглобина C (HbC)). ) распространенность), полицитемия или цианоз.Гетерозиготы с гемоглобином E (HbAE) обычно протекают бессимптомно, с легкой гипохромией и микроцитозом, с анемией или без нее. Гомозиготы по гемоглобину E (HbEE) имеют умеренную микроцитарную гипохромную анемию с возможным гемолизом из-за экзогенных причин (вирусные инфекции, лекарственные препараты, злокачественная лимфаденопатия, заболевание соединительной ткани) ( 3 ).

    Гемоглобин E (HbE) — структурный вариант гемоглобина, характерный для населения Юго-Восточной Азии. Самые высокие частоты наблюдались в Таиланде, Лаосе и Камбодже ( 4 ).HbE характеризуется заменой глутаминовой кислоты на лизин в положении 26 бета-глобиновой цепи. Для оценки типов гемоглобина доступно несколько различных лабораторных методов. Некоторые из этих методов включают определение растворимости гемоглобина, электрофорез, изоэлектрическое фокусирование и высокоэффективную жидкостную хроматографию (ВЭЖХ). Методы оценивают различные типы гемоглобина на основе физических и химических свойств различных молекул гемоглобина. Замена аминокислот в цепи глобина изменяет общий заряд молекулы гемоглобина и позволяет обнаруживать вариант гемоглобина с помощью электрофореза капиллярной зоны (CZE).CZE — это мощный метод разделения, разрешение которого сравнимо с разрешением ВЭЖХ ( 5 7 ). Разделение гемоглобинов с помощью CZE основано на электроосмотическом потоке при щелочном pH 9,4 и высоком напряжении 9600 В. Гемоглобины обнаруживаются на конце катодного капилляра путем измерения оптической плотности при 415 нм ( 8 , 9 ). Молекулярные методы, основанные на полимеразной цепной реакции (ПЦР), могут использоваться для подтверждения и определения мутации в генах гемоглобина.

    Цель этого отчета — представить картину электрофореза гемоглобина у годовалой девочки как редкую и необычную находку, обнаруженную в университетском госпитальном центре Загреба.Университетский госпитальный центр Загреба — крупнейшая больница высшей категории в Хорватии, а также уникальное учреждение, предлагающее множество медицинских процедур, диагностических методов и высокодифференцированных терапевтических процедур. Этим описанием случая авторы хотели бы привлечь внимание специалистов клинических лабораторий к возможности столкнуться с необычными находками, характерными для конкретной географической области.

    Клинические данные

    В Хорватии регулярный осмотр младенца педиатром в возрасте шести месяцев включает подсчет клеток крови, который при необходимости повторяется в возрасте одного года.Во время второго осмотра у годовалой девочки подсчет клеток крови производился на анализаторе Sysmex (Sysmex, Кобе, Япония). Все параметры были в пределах референсных интервалов, за исключением MCV 69,1 мкл и MCH 23,2 пг (Таблица 1). По установленной лабораторной методике в мазке периферической крови проверять морфологию эритроцитов не требовалось. Подсчет кровяных телец был повторен через месяц, когда у ребенка была инфекция мочевыводящих путей. После антибактериальной терапии контролировали лейкоциты и СРБ. Ферритин измеряли из-за постоянной гипохромии и микроцитоза.СРБ и ферритин измеряли стандартным иммунотурбидиметрическим методом на анализаторе Cobas 6000 (Roche Diagnostics, Базель, Швейцария). Отрицательный результат анализа кала крови вместе с данными анамнеза побудил нас провести электрофорез гемоглобина.

    Стол 1

    Результаты лабораторных исследований у индексного пациента

    Параметр Результаты лабораторных исследований у годовалого пациента
    Референтный интервал Регулярный контроль у годовалой девочки Через месяц после регулярного контроля, инфекция мочевыводящих путей После антибактериальной терапии Прочие лабораторные исследования
    Лейкоциты (x10 9 / л) 6.0–16,0 12,4 17,9 * 12 /
    эритроцитов (x10 12 / л) 4.00–5.00 4,75 3,77 * 4,03 /
    Гемоглобин (г / л) 109–138 110 86 * 89 * /
    MCV (фл) 73,8–89.4 69,1 * 68,2 * 68,8 * /
    MCH (пг) 24,3–29,2 23,2 * 22,8 * 22,2 * /
    Тромбоцитов (x10 9 / л) 150–450 398 519 * 927 * /
    CRP (мг / л) 0,1–2,8 / 39.4 * 0,5 /
    Осадок мочи / нормальный лейкоцитурия, бактериурия * нормальный /
    Анализ стула крови / / / / отрицательный
    Fe (мкмоль / л) 4–25 15,1 / / 4
    Ферритин (мкг / л) 7–142 / / / 128.8
    Референсные интервалы — это согласованные интервалы, рекомендованные Хорватской палатой медицинских биохимиков ( 20 ). * Результаты за пределами эталонного интервала. «/» — Не выполнена.

    Диагностика и оценка

    Электрофорез гемоглобина проводили в соответствии с инструкциями производителя с использованием автоматизированной системы Capillarys 2 (Sebia, Lisses, Франция). Образец представлял собой цельную кровь на антикоагулянт EDTA. После ручной подготовки промытых эритроцитов гемолизат был приготовлен с использованием автоматизированного протокола на приборе Capillarys 2.Полученная картина электрофореза гемоглобина указала на наличие аномального гемоглобина (рис. 1). Путем сравнения электрофореграммы пациента с электрофореграммой наиболее распространенных вариантов гемоглобина (A, A2, F, S, C) было обнаружено, что ни один из этих вариантов не присутствовал в образце (рис. 2) ( 3 , 8 ). Согласно программной поддержке (Capillarys Hemoglobin, версия программного обеспечения 6.1.2), варианты HbE, HbKoln и HbA2 могут быть обнаружены в зоне Z4. Необходимо было выяснить, является ли HbE следующим по распространенности вариантом гемоглобина, для какого географического региона он характерен и откуда родом наша пациентка и ее родители ( 2 , 4 , 5 , 7 , 8 ).

    Рисунок 1

    Картина электрофореграммы гемоглобина у индексного пациента.

    Рисунок 2

    Электрофореграмма гемоглобина с наиболее распространенными вариантами гемоглобина в европейской популяции (Hb A, Hb F, Hb S, Hb A2, Hb C) контрольный образец, Hb AFSC Control (Sebia, Lisses, France)

    Доля подозрения на HbE у нашего годовалого пациента составила 24,5% (рис. 1). Согласно литературным данным, характерно, что доля HbE в гетерозиготах HbE составляет 25–35% ( 2 ).Гомозиготы HbE имеют высокое количество эритроцитов, MCH 20 пг, MCV 65 мкл и электрофорез гемоглобина с пропорциями гемоглобина: HbE> 95%, HbA2 = 2,5%, HbF <3% ( 2 ).

    Однако, чтобы подтвердить наши подозрения, мы запросили данные семейного анамнеза и образцы крови родителей. Перед анализом образцов крови родителей было получено их информированное согласие. Мать родом из Таиланда, у нее легкая анемия (Таблица 2) и такой же характер электрофореза гемоглобина, как и у ребенка (Рисунок 3).Двое из них, вероятно, являются гетерозиготами HbE. Отец из Хорватии, у него ожидаемый образец электрофореза гемоглобина (рис. 4).

    Стол 2

    Результаты лабораторных исследований у родителей пациента

    Параметр Результаты лабораторных исследований матери Результаты лабораторных анализов отца
    Референтный интервал Результаты Референтный интервал Результаты
    Лейкоциты (x10 9 / л) 3.4–9,7 8,9 3,4–9,7 8,6
    эритроцитов (x10 12 / л) 3,86–5,08 4,68 4,34–5,72 5,1
    Гемоглобин (г / л) 119–157 116 * 138–175 159
    MCV (фл) 83,0–97,2 75,5 * 83.0–97,2 93,6
    MCH (пг) 27,4–33,9 24,8 * 27,4–33,9 31,2
    Тромбоцитов (x10 9 / л) 158–424 439 * 158–424 284
    Референсные интервалы — это согласованные интервалы, рекомендованные Хорватской палатой медицинских биохимиков ( 20 ). * Результаты за пределами эталонного интервала.
    Рисунок 3

    Электрофореграмма материнского гемоглобина. Характерная находка у гетерозигот HbE примерно следующая: 25–35% HbE, 1% HbF, 70–75% HbA.

    Рисунок 4

    Электрофореграмма гемоглобина отца — ожидаемый образец гемоглобина в большинстве европейских (включая хорватских) популяций.

    Благодаря косвенному сотрудничеству с Hospital Delafontaine (Сен-Дени, Париж, Франция), образец пациента был проанализирован на приборе того же типа (Capillarys 2), но с использованием другого протокола электрофореза, на HbA 1c (Sebia, Lisses, Франция).Результат показал присутствие молекулы гемоглобина, составляющей 23% от общего гемоглобина, в зоне миграции, характерной для HbE. Кроме того, в том же учреждении была проведена высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ) на системе Variant II (Bio Rad, Hercules, California), и результаты показали 28% HbE.

    Обсуждение

    Сходство в профилях электрофореза гемоглобина и положение необычного пика подтверждают предположение, что индексная пациентка унаследовала вариант HbE от своей матери.То же самое относится к индексам эритроцитов, которые указывают на гетерозиготное присутствие, что может быть подтверждено только молекулярными методами. Хотя молекулярный анализ не проводился из-за отличного разрешения и воспроизводимости CZE и других проведенных надежных тестов, было показано, что атипичный вариант гемоглобина соответствует HbE ( 10 , 11 ). Было продемонстрировано, что CZE сравнима с ВЭЖХ при обнаружении варианта HbE, но оба используемых метода по-прежнему считаются очень мощными методами скрининга.

    С тех пор, как Чернов и его коллеги в 1954 году впервые описали HbE, о нем все чаще сообщалось из нескольких частей мира ( 12 ). HbE ассоциируется с преимуществом в выживаемости по сравнению с Plasmodium falciparum, и это может быть логическим объяснением его географического распространения ( 13 ). Миграции в прошлые десятилетия привели к его находкам в США и Канаде ( 14 ). В 2012 году Катальдо писал об изменениях в эпидемиологии нарушений гемоглобина в Италии в результате иммиграции ( 15 ).В этом плане Хорватия не исключение. Всемирная организация здравоохранения признала гемоглобинопатии проблемой общественного здравоохранения и с 2008 года рекомендует скрининг и генетическое консультирование по поводу нарушений гемоглобина как неотъемлемую часть здравоохранения в большинстве стран ( 16 ).

    Хотя присутствие HbE, за исключением микроцитарной и гипохромной анемии, не вызывает значительных клинических симптомов, важно идентифицировать этот вариант гемоглобина и исключить сидеропеническую анемию ( 17 , 18 ).Добавки железа противопоказаны пациентам с HbE, поскольку их потребление может привести к накоплению железа в тканях, и, кроме того, нельзя заподозрить недостаточность органов-мишеней, поскольку уровень ферритина в сыворотке непропорционально низок ( 19 ).

    Заключение

    Надежное определение варианта HbE было выполнено с использованием CZE и ВЭЖХ. Хотя вариант HbE является эндемическим заболеванием, связанным с районами, пораженными малярией, наши данные свидетельствуют о том, что гетерозиготы можно найти в любой точке мира.Обнаружение HbE впервые за последние 30 лет в нашем учреждении может указывать на увеличивающуюся миграцию населения и возможность обнаружения вариантов гемоглобина, которые ранее были связаны только с определенной географической областью. В связи с этим профессионалы лаборатории всегда должны помнить о возможности обнаружения необычного профиля гемоглобина в «нетипичных» областях. Кроме того, знание происхождения родителей помогло нам заподозрить наличие HbE у годовалой девочки. Эта важная информация была получена от клинициста, подтверждающая, что географическая принадлежность является ценной информацией для интерпретации результатов электрофореза гемоглобина.

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.