Протокол дистоция плечиков: Sorry, this page can’t be found.

Дистоция плечиков плода / КонсультантПлюс

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ПЛОДА [11]

Состояние, при котором головка плода родилась, а плечевой пояс плода не может родиться самопроизвольно или с помощью нескольких нисходящих тракций. Это происходит вследствие задержки одного или, реже, двух плечиков над лобковой костью (Монро Керр Оперативное акушерство). В виду того, что диагноз субъективен, частота данной патологии колеблется от 1:50 до 1:500 родов в головном предлежании.

Предрасполагающие факторы:

1) Во время беременности: макросомия, переношенная беременность, патологическая прибавка веса матери во время беременности, диабетическая фетопатия, а также многорожавшие [10]. В основе несоответствие размеров плечевого пояса максимальному (поперечному) размеру плоскости входа в малый таз матери.2) Индукция родов [10]. В родах: эпидуральная анестезия, затяжной конец первого или второго периода родов, раннее растуживание пациентки, чрезмерные тракции за головку, наложение полостных щипцов или вакуум-экстрактора [10].

———————————

<6> Следует помнить о повторной дистоции плечиков. Частота может достигать 16,7%. Если в первых родах дистоция плечиков была осложнена повреждением плечевого сплетения или другими травмами, методом родоразрешения является кесарево сечение.

3) Дистоция плечиков в анамнезе увеличивает риск повторной дистоции плечиков с 1 до 25% [10, 11].Можно ли прогнозировать дистоцию плечиков накануне родов? [10, 11]

1) Прогнозировать дистоцию плечиков не представляется возможным (Уровень доказательности В):

2) Вес плода 4000-4500 г без диабетической фетопатии не является показанием для кесарева сечения для профилактики дистоции плечиков (Уровень доказательности С).

3) Рандомизированные исследования не показали зависимости между частотой развития дистоции плечиков в родах при весе плода 4000 И 4500 г (3,7 и 4,3%). Наоборот, при массе плода весом 4500 дистоция не развивается, в то время как большинство случаев дистоции развивается при массе до 4000 г (Уровень доказательности С).

4) Сегодня наиболее приемлемыми критериями для выбора способа родоразрешения путем кесарева сечения для профилактики дистоции плечиков является: макросомия плода 4500 и более (уровень доказательности D).

5) Индукция родов для профилактики дистоции плечиков также не рекомендуется (Уровень доказательности В).

Открыть полный текст документа

Протокол диагностики Республики Казахстан 12.12.2013 «КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ»

Toggle Dropdown

• Комментировать

• Поставить закладку

• Оставить заметку

• Информация
  new

• Скопировать ссылку

• Редакции абзаца

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: "Дистоция плечиков (затруднение при рождении плечевого пояса)"

Код протокола:

О66 Другие виды затрудненных родов

О66.1 Затрудненные роды (дистоция)  вследствие предлежания плечика 

Дата разработки протокола: май 2013 года

Категория пациентов: роженицы

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
 Определение

 Дистоция плечиков - осложнение родов, при котором возникают затруднения с рождением плечевого пояса, а легкие низводящие тракции не эффективны. При этом переднее плечико упирается в лонное сочленение или заднее плечико - в мыс крестца (соединение пятого поясничного позвонка и основания крестцовой кости).

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий 
Антенатальные факторы риска:

- Макросомия плода

- Сахарный диабет у матери

- Ожирение у матери

- Перенашивание беременности

- Плод мужского пола

- Аномалии таза у матери

- ДП в предыдущих родах  (12%-17%)

- Высокий паритет

Интранатальные факторы риска

- Затянувшийся I период родов

- Затянувшийся II период родов

- Индукция родов

Клинические рекомендации (протоколы)

Клинические рекомендации Тазовое предлежание плода (скачать rar-архив, 660 КБ).
Клинические рекомендаций Внутрипеченочный холестаз при беременности (скачать pdf-файл, 447 кб).
Клинические рекомендаций Доброкачественная дисплазия молочной железы (скачать pdf-файл, 1 Мб).
Клинические рекомендаций Затрудненные роды [дистоция] вследствие предлежания плечика (скачать pdf-файл, 862 кб).
Клинические рекомендаций Миома матки (скачать pdf-файл, 619 кб).
Клинические рекомендаций Нормальная беременность (скачать pdf-файл, 901 кб).
Клинические рекомендаций Преждевременные роды (скачать pdf-файл, 623 кб).
Клинические рекомендаций Резус-изоиммунизация Гемолитическая болезнь плода (скачать pdf-файл, 431 кб).
Клинические рекомендаций Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки (скачать pdf-файл, 1 мб).
Клинические рекомендаций Эндометриоз (скачать pdf-файл, 840 кб).
Приказ о внедрении клинических рекомендаций (протоколов лечения) на территории Еврейской автономной области (скачать pdf-файл, 40 кб).
Протокол Оказания специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия) (скачать файл 3 мБ)
Приказ об оказании специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия) (скачать файл 632 кБ)
Протокол Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве (скачать файл 10 мБ)
Протокол Синдром гиперстимуляции яичников диагностика, лечение, профилактика, интенсивная терапия (скачать файл 1 мБ)
Протокол Септические осложнения в акушерстве (скачать файл 1 мБ)
Протокол Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях (скачать файл 5 мБ)
Протокол Острая жировая дистрофия печени у беременных интенсивная терапия и акушерская тактика (скачать файл 763 кБ)
Протокол Нейроаксиальные методы обезболивания родов (скачать файл 2 мБ)
Протокол Истмико-цервикальная недостаточность (скачать файл 914 кБ)
Протокол Искусственное прерывание беременности на поздних сроках по медицинским показаниям при наличии аномалий развития плода (скачать файл 2 мБ)
Протокол Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака (скачать файл 4 мБ)
Протокол Диагностика и лечение доброкачественных новообразований яичников с позиции профилактики рака (скачать файл 2 мБ)
Протокол Внематочная (эктопическая) беременность (скачать файл 700 кБ)
Протокол Анестезия при операции кесарева сечения (скачать файл 2 мБ)
Приказ о внедрении клинических протоколов (скачать файл 75 кБ)
Приказ о внедрении клинических рекомендаций (протоколов лечения) — «узкий таз» (скачать pdf-файл, 574 кб).
Протокол лечения: «Узкий таз» (скачать pdf-файл, 763 кб).
Протокол лечения: «Резус-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода» (скачать pdf-файл, 338 кб).
Протокол лечения: «Тазовое предлежание плода» (скачать pdf-файл, 747 кб).
Информационно-методическое письма «Тромболитическая микроангиопатия в акушерстве» (скачать pdf-файл, 220 кб).
Приказ о внедрении протоколов «Тазовое предлежание плода» и «Резус-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода» и применении информационно-методического письма «Тромболитическая микроангиопатия в акушерстве» (скачать pdf-файл, 758 кб).
Протокол лечения: Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения (скачать pdf-файл, 571 кб).
Протокол лечения: Анафилактический шок в акушерстве (скачать pdf-файл, 524 кб).
Протокол лечения: Организация медицинской эвакуации при преждевременных родах (скачать pdf-файл, 956 кб).
Приказ по внедрению клинических рекомендаций: Анафилактический шок, Организация медицинской эвакуации при преждевременных родах, Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения. (скачать pdf-файл, 61 кб).
Приказ о внедрении клинических рекомендаций Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия (скачать pdf-файл, 252 кб).
Приказ о внедрении клинических рекомендаций Базовый протокол ведения родов (скачать pdf-файл, 236 кб).
Приказ о внедрении протокола Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях (скачать pdf-файл, 238 кб).
Приказ о внедрении протокола Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях (скачать pdf-файл, 235 кб).
Приказ о внедрении протокола Гестационный сахарный диабет, диагностика, лечение, послеродовое наблюдение (скачать pdf-файл, 245 кб).
Протокол Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению) (скачать pdf-файл, 4 мб).
Протокол Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях (скачать pdf-файл, 3 мб).
Протокол Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (скачать pdf-файл, 5 мб).
Протокол Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (скачать pdf-файл, 8 мб).
Протокол Преждевременные роды (скачать pdf-файл, 6 мб).
Протокол Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежении без осложнений и в послеродовом периоде (скачать pdf-файл, 5 мб).
Протокол Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте (скачать pdf-файл, 581 кб).
Протокол Медикаментозное прерывание беременности (скачать pdf-файл, 2 мб).
Протокол Кровесберегающие технологии у гинекологических больных (скачать pdf-файл, 4 мб).
Протокол Кровесберегающие технологии в акушерской практике (скачать pdf-файл, 6 мб).
Протокол Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение после операци (скачать pdf-файл, 2 мб).
Протокол Диагностика, лечение и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников (скачать pdf-файл, 492 кб).
Протокол Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве (скачать pdf-файл, 3 мб).
Протокол Гестационный сахарный диабет, диагностика, лечение, послеродовое наблюдение (скачать pdf-файл, 3 мб).
Приказ о внедрении клинических рекомендаций (протоколов) на территории ЕАО (скачать pdf-файл, 663 кб).

Информация предоставлена управлением здравоохранения правительства ЕАО

Дата обновления информации: 15.01.2021

Дистоция презентация — презентация онлайн

1. Дистоция плечиков.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ.
АУЕЛБЕКОВА АЙСУЛУ.
• Дистоция плечиков — осложнение родов, при
котором возникают затруднения с рождением
плечевого пояса, а легкие низводящие тракции
не эффективны. При этом переднее плечико
упирается в лонное сочленение или заднее
плечико — в мыс крестца (соединение пятого
поясничного позвонка и основания крестцовой
кости).

3. Факторы риска.

ФАКТОРЫ РИСКА.
• Антенатальные факторы риска:
— Макросомия плода
— Сахарный диабет у матери
— Ожирение у матери
— Перенашивание беременности
— Плод мужского пола
— Аномалии таза у матери
— ДП в предыдущих родах (12%-17%)
— Высокий паритет

4. Наивысшая комбинация рисков

НАИВЫСШАЯ КОМБИНАЦИЯ
РИСКОВ
— Макросомия плода
— Перенашивание
— СД матери
— Ожирение матери
— ДП в анамнезе
— Индукция родовой деятельности, родоусиление
— Оперативное влагалищное родоразрешение
— Наличие УЗ маркеров (окружность груди превышает
окружность головки на 16 мм, и/или окружность
плечевого пояса превышает окружность головки на 48
мм, особенно при крупном плоде у женщин,
страдающих СД.)

5. Факторы риска.

ФАКТОРЫ РИСКА.
• Интранатальные факторы риска
— Затянувшийся I период родов
— Затянувшийся II период родов
— Индукция родов
— Родоусиление окситоцином
— Стремительные роды
— Применение приема Кристеллера
— Вагинальное оперативное родоразрешение
— Ятрогенные (форсированные тракции головки).

Будьте готовы к возникновению дистоции
плечиков при всех родах, особенно если
ожидается крупный плод.
Развитие дистоции плечиков нельзя предвидеть.

7. Диагностические критерии:

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:
— головка плода родилась, но шея осталась плотно
охваченной вульвой;
— подбородок втягивается и опускает промежность;
— потягивание за головку не сопровождается
рождением плечика, которое цепляется за
симфиз;
— головка плода родилась, а плечики застряли и не
могут родиться.

8. ЛЕЧЕНИЕ

• Цели лечения: выведение плечевого пояса с
минимальным риском травматизации
новорожденного.

9. Хирургическое вмешательство:

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:
— Роды ведут два врача акушера-гинеколога,
владеющими приемами оказания помощи при
дистоции плечиков, неонатолог
— Провести эпизиотомию для уменьшения препятствий
со стороны мягких тканей и для высвобождения
пространства для манипуляций.
— В положении женщины на спине попросите ее согнуть
оба бедра, приведя колени как можно ближе к груди.
— Попросить двух ассистентов надавить на ее согнутые
колени, прижимая их максимально к груди.
• — Надев стерильные перчатки осуществить сильное
продолжительное потягивание вниз за головку плода
для подведения плечика, которое находится кпереди,
под симфиз.
Примечание: Остерегайтесь чрезмерных потягиваний
за головку, так как это может привести к
повреждению плечевого сплетения.
— Попросить ассистентов одновременно с
потягиванием головки надавить в надлобковую
область для плечика.
Примечание: Не использовать давления на дно матки.
Это может привести к дальнейшему усилению
воздействия плечика на матку и привести к ее
разрыву.

12. Если плечико все еще не родилось:

ЕСЛИ ПЛЕЧИКО ВСЕ ЕЩЕ НЕ
РОДИЛОСЬ:
— Надев стерильные перчатки, войдите рукой во
влагалище.
— Надавите на плечико, которое является передним
по направлению к грудине ребенка для вращения
плечика и уменьшения его в диаметре.
— При необходимости надавите на плечико,
которое находится кзади по направлению к
грудине.

13. Если, не смотря на перечисленные мероприятия, плечико все еще не родилось:

ЕСЛИ, НЕ СМОТРЯ НА
ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ,
ПЛЕЧИКО ВСЕ ЕЩЕ НЕ РОДИЛОСЬ:
• — Введите руку во влагалище.
— Захватите плечевую кость руки, которая
находится кзади, и держа ее согнутой в локте
проведите ее через грудь. Это высвободит место
для плеча, которое находится спереди для его
прохождения под симфизом.

14. Если, не смотря на перечисленные мероприятия,  плечико все еще не родилось:

ЕСЛИ, НЕ СМОТРЯ НА
ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ
МЕРОПРИЯТИЯ, ПЛЕЧИКО ВСЕ ЕЩЕ
НЕ РОДИЛОСЬ:
— Сломайте ключицу для уменьшения ширины
плечевого пояса и высвободите плечо,
находящееся спереди
— Потяните за подмышечную впадину для
извлечения ручки, находящейся кзади.

15. ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

• Протоколы заседаний Экспертной комиссии по
вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
• 1. Оказание помощи при осложненном течении
беременности и родов – Руководство ВОЗ для врачей и
акушерок (редактор русского издания Могилевкина
И.А.) апрель 2002 г. С.В-65. 2. Основная дородовая,
перинатальная и постнатальная помощь – Учебный
семинар ВОЗ 2002 (модуль 12). 3. Абрамченко В.В.
Активное ведение родов.,М., 2003 г. 4. Надишаускене
Р.Й. Избранные вопросы перинатологии. Литва, 2012

Клинические протоколы

Развитие дистоции плечиков нельзя предвидеть.

Утвержден протоколом

Заседания Экспертной комиссии

По вопросам развития

Здравоохранения № 18 МЗ РК

От 19 сентября 2013 года

Дистоция плечиков

(затруднение при рождении плечевого пояса)

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

10. Клиническая классификация:нет.

11. Показания для госпитализации: —

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

12.1 Антенатальные факторы риска:

· Макросомия плода

· Сахарный диабет у матери

· Ожирение у матери

· Перенашивание беременности

· Плод мужского пола

· Аномалии таза у матери

· ДП в предыдущих родах (12%-17%)

· Высокий паритет

Интранатальные факторы риска

§ Затянувшийся I период родов

§ Затянувшийся II период родов

§ Индукция родов

§ Родоусиление окситоцином

§ Стремительные роды

§ Применение приема Кристеллера

§ Вагинальное оперативное родоразрешение

· Ятрогенные (форсированные тракции головки).

Наивысшая комбинация рисков

§ Макросомия плода

§ Перенашивание

§ СД матери

§ Ожирение матери

§ ДП в анамнезе

§ Индукция родовой деятельности, родоусиление

§ Оперативное влагалищное родоразрешение

§ Наличие УЗ маркеров (окружность груди превышает окружность головки на 16 мм, и/или окружность плечевого пояса превышает окружность головки на 48 мм, особенно при крупном плоде у женщин, страдающих СД.)

Будьте готовы к возникновению дистоции плечиков при всех родах, особенно если ожидается крупный плод.

Развитие дистоции плечиков нельзя предвидеть.

13. Диагностические критерии:

— головка плода родилась, но шея осталась плотно охваченной вульвой

— подбородок втягивается и опускает промежность

— потягивание за головку не сопровождается рождением плечика, которое цепляется за симфиз

— головка плода родилась, а плечики застряли и не могут родиться.

14. Цели лечения:выведение плечевого пояса с минимальным риском травматизации новорожденного

15. Тактика лечения:

15.1. Немедикаментозное лечение — нет

15.2. Медикаментозное лечение — нет

15.3. Другие виды лечения — нет

15.4. Хирургическое вмешательство:

— Роды ведут два врача акушера-гинеколога, владеющими приемами оказания помощи при дистоции плечиков, неонатолог

— Провести эпизиотомию для уменьшения препятствий со стороны мягких тканей и для высвобождения пространства для манипуляций.

— В положении женщины на спине попросите ее согнуть оба бедра, приведя колени как можно ближе к груди.

— Попросить двух ассистентов надавить на ее согнутые колени, прижимая их максимально к груди.

— Надев стерильные перчатки осуществить сильное продолжительное потягивание вниз за головку плода для подведения плечика, которое находится кпереди, под симфиз.

Примечание: Остерегайтесь чрезмерных потягиваний за головку, так как это может привести к повреждению плечевого сплетения.

— Попросить ассистентов одновременно с потягиванием головки надавить в надлобковую область для плечика.

Примечание: Не использовать давления на дно матки. Это может привести к дальнейшему усилению воздействия плечика на матку и привести к ее разрыву.

Если плечико все еще не родилось:

— Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище.

— Надавите на плечико, которое является передним по направлению к грудине ребенка для вращения плечика и уменьшения его в диаметре.

— При необходимости надавите на плечико, которое находится кзади по направлению к грудине.

Если, не смотря на перечисленные мероприятия, плечико все еще не родилось:

— Введите руку во влагалище.

— Захватите плечевую кость руки, которая находится кзади, и держа ее согнутой в локте проведите ее через грудь. Это высвободит место для плеча, которое находится спереди для его прохождения под симфизом.

Если, не смотря на перечисленные мероприятия, плечико все еще не родилось:

— Сломайте ключицу для уменьшения ширины плечевого пояса и высвободите плечо, находящееся спереди

— Потяните за подмышечную впадину для извлечения ручки, находящейся кзади.

15.5. Профилактические мероприятия: учитывая, что прогнозировать дистоцию плечиков невозможно медицинский персонал должен уметь оказывать пособия при дистоции плечиков

16. Индикаторы эффективности лечения:

— рождение здорового новорожденного;

— отсутствие осложнений у родильницы.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

17. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:Патсаев Т.А., д.м.н., заведующий операционного блока Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ РК.

18. Рецензенты:Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».

19. Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

20. Список использованной литературы:

1. Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов – Руководство ВОЗ для врачей и акушерок (редактор русского издания Могилевкина И.А.) апрель 2002 г. С.В-65.

2. Основная дородовая, перинатальная и постнатальная помощь – Учебный семинар ВОЗ 2002 (модуль 12).

3. Абрамченко В.В. Активное ведение родов., М., 2003 г.

4. Надишаускене Р.Й. Избранные вопросы перинатологии. Литва, 2012г.

В инвалидности новорожденного моей вины нет

В редакцию «ВБ» обратился акушер-гинеколог Мырза Станбеков, принимавший роды у Натальи Тетерятниковой. Напомним, женщина обвинила врача в том, что из-за неправильной медицинской помощи, ее сын остался инвалидом.

По словам Станбекова, Тетерятникова не рассказала редакции всей правды.

«За три недели до родов Наталья с мужем пришла ко мне на работу в отделение патологии беременных с просьбой принять роды. Проконсультировав пару, я объяснил, что смогу участвовать в родах только в том случае, если буду на этот момент дежурить в родильном блоке. Однако женщина настойчиво просила помочь ей, поскольку в 2010 году я уже принимал у нее первого ребенка. В стационар Ошской городской клинической больницы она поступила 11 марта 2013 года в 10.40. Пациентка жаловалась на схватки и отхождение околоплодных вод. Она позвонила мне и сообщила, что находится в приемном блоке. Я спустился к ней с другим врачом родильного блока», — подчеркнул Станбеков.

Желание матери не в счет

При осмотре роженицы врачи выяснили, что предполагаемая масса плода составляет 4 килограмма 300 граммов, плюс/минус 200 граммов. Тетерятниковой, как рассказал Станбеков, поставили диагноз: беременность 39-40 недель. Первый период родов, крупный плод, ожирение II стадии.

«Учитывая хорошую родовую деятельность и отсутствие показаний к кесареву сечению, мы решили провести естественные роды. Беременную перевели в родильный блок. Там ее осмотрели дежурный акушер-гинеколог и еще один врач. В этот момент мне позвонили из отделения реанимации, сообщив о необходимости совместного осмотра другой беременной, и я ушел. Через некоторое время позвонила Наталья, сказав, что схватки усилились, попросила сделать ей операцию. Я вернулся в родильную комнату, осмотрел ее и сказал женщине, что головка плода опустилась в полость таза, его сердцебиение хорошее, поэтому показаний к кесареву сечению нет», — отмечает он.

В процессе родов стало понятно, что они проходят с осложнениями и вероятна дистоция плечиков, поэтому Станбеков пришел на помощь принимавшим роды врачам.

Дистоция плечиков плода — это осложнение второго периода родов (периода изгнания – рождения плода), когда одно или оба плечика плода задерживаются в полости малого таза более 1 минуты после рождения головки.

«Женщине оказали всю необходимую медицинскую помощь. Ребенка передали неонатологу, его вес составил 5 килограммов 200 граммов. Ему диагностировали повреждение плечевого сплетения.

Сейчас рука маленького Игната практически не работает. Он может лишь чуть-чуть приподнять ее. Держать в руке игрушку или какой-нибудь пусть даже легкий предмет малыш не может.

Наталья и ее муж о возникшем осложнении при родах были оповещены. После выписки супруг Тетерятниковой несколько раз приходил ко мне и просил материально им помочь, так как у пары якобы закончились деньги, а их сын остался инвалидом по моей вине. Я объяснял, что оказал женщине помощь при родах в полном объеме. Мужчина все-таки настаивал на том, чтобы я помог им материально. И я дал им 8 тыс. сомов. Он приходил ко мне с требованиями материальной компенсации несколько раз. В последний раз заявил, что матери с ребенком нужно ехать в Бишкек для дальнейшего обследования. Мои коллеги тоже решили помочь этой семье, они собрали и передали паре 15 тыс. сомов», — рассказал врач.

Суд идет

Вернувшись из столицы, Тетерятникова подала заявление в прокуратуру, с просьбой наказать акушера-гинеколога по статье «Халатность». Дело направили в Ошское бюро судебно-медицинской экспертизы.

«С заключением городской судмедэкспертизы, где указано отсутствие моей вины, Наталья не согласилась. И дело передали в Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы. Там отмечено, что по клиническому протоколу неотложной акушерской помощи МЗ КР, точный вес ребенка до его рождения, определить трудно, тем более, учитывая ожирение матери. Оказанная мной помощь при дистоции плечиков полностью соответствовала протоколу. Следователи прокуратуры закрыли дело за отсутствием состава преступления. В конце 2014 года бывшая пациентка повторно подала на меня жалобу уже в милицию, где опять просила наказать по статье «Халатность». Сейчас дело находится на стадии рассмотрения в правоохранительных органах», — пояснил Станбеков.

Редакция связалась с потерпевшей, чтобы узнать, действительно ли ей была оказана материальная помощь. Наталья рассказала, что после выписки из роддома к ней пришло несколько врачей с денежной помощью в размере порядка 10 тыс. сомов. Однако деньги были выделены не только ей, но и другим роженицам, чьи дети родились с патологией.

Плечевая дистоция — Американский семейный врач

1. Хэнкинс Г.Д.,
Кларк С.Л.
Паралич плечевого сплетения с поражением заднего плеча при самопроизвольных родах через естественные родовые пути. Am J Perinatol .
1995; 12: 44–5 ….

2. Сокол Р.Ж.,
Блэквелл СК,
для Американского колледжа акушеров и гинекологов.
Комитет по практическим бюллетеням — гинекология. Практический бюллетень ACOG № 40: дистоция плеча. Ноябрь 2002 г. (заменяет учебный образец №7 октября 1997 г.). Int J Gynaecol Obstet .
2003. 80: 87–92.

3. Несбитт Т.С.,
Гилберт WM,
Херрхен Б.
Дистоция плеча и связанные факторы риска у макросомных младенцев, рожденных в Калифорнии. Am J Obstet Gynecol .
1998. 179: 476–80.

4. Акер БД,
Sachs BP,
Фридман Э.А.
Факторы риска дистоции плеча. Акушерский гинекол .
1985; 66: 762–8.

5. Мокану Е.В.,
Грин Р.А.,
Бирн Б.М.,
Тернер MJ.Акушерские и неонатальные исходы новорожденных с массой тела более 4,5 кг: анализ по родам. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol .
2000. 92: 229–33.

6. Гири М,
МакПарланд П.,
Джонсон Х,
Стронге Дж.
Дистоция плеча — это предсказуемо ?. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol .
1995; 62: 15–8.

7. Герман РБ,
Goodwin TM,
Сутер I,
Нойман К,
Узунян Ю.Г.,
Пол RH.
Маневр Мак-Робертса для облегчения дистоции плеча: насколько он успешен ?. Am J Obstet Gynecol .
1997. 176: 656–61.

8. Герман РБ,
Узунян Ю.Г.,
Goodwin TM.
Акушерские маневры при дистоции плеча и связанных с ней заболеваний плода. Am J Obstet Gynecol .
1998; 178: 1126–30.

9. Роуз DJ,
Оуэн Дж.
Гольденберг Р.Л.,
Cliver SP.
Эффективность и стоимость планового кесарева сечения при макросомии плода, диагностированной с помощью УЗИ. JAMA .
1996; 276: 1480–6.

10. Герман РБ,
Узунян Ю.Г.,
Миллер Д.А.,
Квок Л,
Goodwin TM.
Самопроизвольные роды через естественные родовые пути: фактор риска паралича Эрба? Am J Obstet Gynecol .
1998. 178: 423–7.

11. Sandmire HF,
ДеМотт РК.
Паралич Эрба: концепции причинно-следственной связи. Акушерский гинекол .
2000; 956 ч. 1: 941–2.

12. Герман РБ,
Goodwin TM,
Узунян Ю.Г.,
Миллер Д.А.,
Пол RH.
Паралич плечевого сплетения, связанный с кесаревым сечением: внутриутробная травма? Am J Obstet Gynecol .1997; 177: 1162–4.

13. Лам MH,
Вонг Г.Й.,
Лао TT.
Переоценка неонатального перелома ключицы: взаимосвязь между размером младенца и неонатальной заболеваемостью. Акушерский гинекол .
2002; 100: 115–9.

14. Benacerraf BR,
Гельман Р,
Frigoletto FD Jr.
Оценка веса плода с помощью сонографии: точность и ограничения. Am J Obstet Gynecol .
1998; 159: 1118–21.

15. Ирион О,
Бульвен М.Индукция родов при подозрении на макросомию плода. Кокрановская база данных Syst Rev .
2003; (2): CD000938.

16. Kjos SL,
Генри О.А.,
Монторо М,
Бьюкенен Т.А.,
Mestman JH.
Инсулино-требующий диабет во время беременности: рандомизированное исследование активного индукции родов и выжидательной тактики. Am J Obstet Gynecol .
1993. 169: 611–5.

17. Boulvain M,
Стэн С,
Ирион О.
Плановые роды у беременных с диабетом. Кокрановская база данных Syst Rev .
2003; (2): CD001997.

18. Дерево C,
Ng KH,
Хаунслоу Д.,
Беннинг Х.
Влияние разницы сроков рождения на состояние плода при нормальных родах. J Obstet Gynaecol Br Commonw .
1973; 80: 289–94.

19. Дерево C,
Ng KH,
Хаунслоу Д.,
Беннинг Х.
Время — важная переменная при нормальных родах. J Obstet Gynaecol Br Commonw .
1973; 80: 295–300.

20. Пиво E,
Folghera MG.
Пора решить дистоцию плеча. Am J Obstet Gynecol .
1998. 179: 1376–7.

21. Стойлов ИП,
Эдвардс РК,
Джонсон JW.
Корреляция интервалов между доставками «голова к телу» при дистоции плеча и ацидозе пупочной артерии. Am J Obstet Gynecol .
2001; 185: 268–74.

22. Велч Р.А.
Маневр «голова и плечо». Am J Obstet Gynecol .
1997; 176: 1118.

23. Корзина TF,
Аллен AC.
Перинатальные последствия дистоции плеча. Акушерский гинекол .
1995; 86: 14–7.

24. Брутто SJ,
Шим Дж,
Фарин Д.
Дистоция плеча: предикторы и исход. Пятилетний обзор. Am J Obstet Gynecol .
1987. 156: 334–6.

25. Gobbo R, Baxley EG. Дистоция плеча. В: ТАКЖЕ: расширенная жизнеобеспечение в программе курса акушерства. Ливуд, Кан .: Американская академия семейных врачей, 2000.

26. Герман РБ,
Трамонт Дж,
Маффли П.,
Goodwin TM.
Анализ маневра Мак-Робертса с помощью рентгеновской пельвиметрии. Акушерский гинекол .
2000; 95: 43–7.

27. Несбитте Т., Лонсдорф ДБ. Как научить пользоваться манекенами (в этом примере используется сценарий дистоции плеч). В: ТАКЖЕ: программа курса инструктора по акушерству продвинутого жизнеобеспечения. Ливуд, Кан .: Американская академия семейных врачей, 2002: 67.

28. Sandberg EC.
Маневр Заванелли: 12 лет зафиксированного опыта. Акушерский гинекол .
1999; 93: 312–7.

29. О’Шонесси MJ.
Гистеротомия для облегчения родов задней части руки через естественные родовые пути в случае тяжелой дистоции плеча. Акушерский гинекол .
1998; 924 ч. 2: 693–5.

30. Герман РБ,
Узунян Ю.Г.,
Incerpi MH,
Goodwin TM.
Симфизическое разделение и преходящая бедренная нейропатия, связанная с маневром Мак-Робертса. Am J Obstet Gynecol .
1998. 178: 609–10.

31. Крайтон Д.,
Seedat EK.
Техника симфизиотомии. S Афр Мед. J .
1963; 37: 227–31.

32. Bruner JP,
Драммонд С.Б.,
Минан А.Л.,
Гаскин ИМ.
Маневр на четвереньках для уменьшения дистоции плеча во время родов. Дж Репрод Мед .
1998. 43: 439–43.

33. Борелл У,
Фендстром И.
Пельвиметрический метод оценки пластичности таза. Acta Radiol .
1957; 47: 365–70.

Плечевая дистоция — МакРобертс — Менеджмент

Дистоция плеча относится к ситуации, когда после рождения головы переднее плечо плода попадает в лонный симфиз матери или (реже) заднее плечо попадает в крестцовый мыс.

Это неотложная акушерская помощь , с частотой примерно 0,6-0,7% во всех родах.

В этой статье мы рассмотрим факторы риска, клинические особенности и лечение дистоции плеча.

Патофизиология

При обычных родах головка плода выводится через выходное отверстие таза. Затем следует возвращение головки плода в нейтральное положение по отношению к позвоночнику. Это означает, что плечи плода теперь находятся в передне-заднем положении .

Дистоция плеча возникает, когда имеется ущемление переднего плеча плода позади лобкового симфиза матери или ущемление заднего плеча на крестцовом мысе.Задержка в доставке плода приводит к гипоксии у плода, пропорциональной времени задержки полного родов.

Наложение тяги на головку плода может привести к травме плечевого сплетения плода и является основной причиной судебных разбирательств в акушерстве.

Рис. 1. Этапы нормальных родов. Дистоция плеча обычно возникает на стадии 2, когда передняя часть плеча попадает в лобковый симфиз матери. [/ Caption]

Факторы риска

Факторы риска дистоции плеча можно разделить на предродовые и внутриродовые факторы:

Клинические характеристики

Дистоция плеча определяется задержкой в ​​доставке плеч, следующих за головой во время вагинальных родов, со следующим сокращением после использования обычного вытяжения.

При осмотре признаки, которые могут помочь в постановке диагноза:

• Затруднение в доставке головки плода или подбородка.
• Невозможность реституции — плод остается в затылочно-переднем положении после родов путем вытягивания и поэтому не «поворачивается, чтобы смотреть в сторону».
• Знак « Шея черепахи» — головка плода слегка втягивается назад в таз, так что шея больше не видна, как черепаха, спрятавшаяся в свой панцирь.

Менеджмент

ПОМНИТЕ — При правильном обращении риск необратимой травмы плечевого сплетения можно почти исключить.

Немедленные шаги в лечении дистоции плеча включают:

• Обратитесь за помощью — дистоция плеча — это неотложная акушерская помощь (потребуется присутствие старшего акушера, старшей акушерки и педиатра).
• Посоветуйте маме прекратить толкать — это может ухудшить удар.
• Избегайте тяги вниз за головку плода (увеличивает риск травмы плечевого сплетения) — используйте только «обычное» осевое вытяжение (т.е. держите голову на уровне позвоночника ребенка) и не применяйте давление на дно матки (увеличивает риск разрыва матки).
• Рассмотрите возможность эпизиотомии — это не устранит непроходимость, но может облегчить доступ для маневров.

Маневры на первой линии

• Маневр Мак-Робертса — гиперфлексия бедер матери (положение коленей в положение груди) и указание пациенту прекратить толкать. Это расширяет выходное отверстие таза за счет уплощения мыса крестца и увеличения пояснично-крестцового угла. Этот единственный маневр имеет вероятность успеха около 90% и даже выше в сочетании с «надлобковым давлением» (см. Ниже).
• Надлобковое давление применяется либо в устойчивой, либо в качающейся манере для оказания давления за переднее плечо, чтобы ослабить его из-под симфиза матери.

Рис. 2. Маневр Мак-Робертса — гиперфлексия ног для увеличения диаметра AP таза. [/ Caption]

Маневры второй линии («внутренние»)

• Задняя рука — вставьте руку сзади в крестцовую впадину и возьмитесь за заднюю руку для родов.
• Внутреннее вращение («маневр штопора») — надавите одновременно перед одним плечом и за другим, чтобы переместить ребенка на 180 градусов или в наклонное положение.

Если описанные выше маневры не увенчались успехом, перекатите пациента на четвереньки и повторите (это может расширить выходное отверстие таза, поскольку ноги отведены и согнуты).

Дальнейшие маневры

Их следует рассматривать только в том случае, если вышеуказанные меры оказались безуспешными и очень редко используются в Великобритании:

• Клейдотомия — перелом ключицы плода.
• Симфизиотомия — рассечение лонного симфиза.
• Zavenelli — возврат головки плода в таз для родов посредством кесарева сечения.

Пост-доставка

После родов рекомендуется активное ведение 3-го периода родов (из-за повышенного риска ПРК). Осмотр PR необходимо провести, чтобы исключить разрыв 3-й степени.

Дистоция плеча может быть травмирующей, особенно если у женщины нет регионарной анестезии. Обсудите мать и партнера (-ов) по рождению и сообщите им о риске рецидива при любых последующих родах.

Рассмотрим осмотр физиотерапевта перед выпиской, так как женщины подвержены повышенному риску слабости тазового дна / 3 ^{-го разрыва} градусов, скелетно-мышечной боли и временного повреждения нервов.

Кроме того, перед выпиской рекомендуется пройти педиатрическое обследование для оценки повреждения плечевого сплетения, перелома плечевой кости или гипоксического повреждения мозга.

Осложнения

Осложнения дистоции плеча можно разделить на материнские и фетальные:

• Матери — слезы 3-й или 4-й степени (3-4%), послеродовое кровотечение (11%).
• Плод — перелом плечевой кости или ключицы, повреждение плечевого сплетения (2-16%), гипоксическое повреждение головного мозга.

[старт-клиника]

Резюме

• Дистоция плеча — это неотложная акушерская , которая может привести к длительным травмам ребенка.
• Это обычно непредсказуемо, но существует фактора риска , которые делают его более вероятным, особенно если у него был предыдущий ребенок с дистоцией плеч и диабетом.
• Оперативное управление в многопрофильной команде приведет к наилучшим результатам, и обучение навыкам имеет важное значение.
• Большинство дистоций плеча вызвано маневром Мак-Робертса .

[окончание клинической]

Протоколы

для беременностей с высоким риском, 7-е издание: дистоция плеча

АВТОРЫ: Джордж А.Macones, MD, Отделение материнско-фетальной медицины, Медицинская школа Dell при Техасском университете в Остине, и Роберт Б. Герман, MD, Отделение материнско-фетальной медицины, WellSpan Health System, Йорк, Пенсильвания.

СИНОПСИС: В этом протоколе Macones и Gherman рассматривают патофизиологию, диагностику и лечение дистоции плеча. Включены описания необычных движений и список документации, предлагаемой при обнаружении дистоции плеча.

Протоколы для беременностей с высоким риском, 7-е издание

Как отмечают авторы, дистоция плеча непредсказуема, а зарегистрированная частота варьирует от 0.От 2% до 3,0%. Риск действительно увеличивается с увеличением веса при рождении, но до 60% дистоций плеча возникает у младенцев с массой тела менее 4000 г, и только 3,3% рождений с массой тела более 4000 г связаны с этим осложнением. Сама по себе эпизиотомия не освободит пораженное плечо, поэтому обширная эпизиотомия или проктоэпизиотомия должны основываться на клинических обстоятельствах.

Ключевые сообщения:

• Предыдущая дистоция плеча статистически увеличивает риск рецидива. Однако не существует клинически полезных положительных прогностических значений для дородового прогнозирования состояния.
• Не существует рандомизированных клинических испытаний для руководства лечением дистоции плеча. Травма плода возможна при использовании всех описанных способов ее облегчения.
• Большинство дистоций плеча можно устранить в течение нескольких минут. Необратимая травма головного мозга может произойти с задержкой от 3 до 4 минут или от 15 до 20 минут. Определяющим фактором является состояние плода на момент дистоции.
• Это ключ к тому, чтобы мать перестала толкать, когда встречается дистоция плеча.
• Первым методом, используемым для облегчения состояния, обычно является маневр Мак-Робертса. Надлобковое давление также можно применять одновременно с ним или перед ним.
• Если эти методы не помогают, рекомендуется родоразрешение задней руки с последующим (при необходимости) вращением заднего плеча.
• Не следует ни давить на дно, ни вращать головку плода. Тракция должна быть направлена ​​вниз и в осевом направлении, на уровне шейно-грудного отдела позвоночника плода.
• «Спасательные» техники при дистоции плеча включают маневр Гаскина, подмышечное вытяжение и маневр Заванелли. Абдоминальное спасение следует использовать редко.

Прочтите полную главу о дистоции плеча из «Протоколы

для беременностей с высоким риском», 7-е издание , под редакцией Джона Т. Куинана, доктора медицины, Кэтрин Ю. Спонг, доктора медицины, и Чарльза Дж. Локвуда, доктора медицины, MHCM, здесь .

Купите книгу на Wiley.com: Протоколы для беременностей с высоким риском: подход, основанный на доказательствах, 7-е издание.

Дистоция плеча: обзор, показания, противопоказания

Медсестринские приемы при дистоции плеча

Несмотря на то, что дистоция плеча относительно редко, она может вызвать серьезные осложнения, если ее не устранить быстро и эффективно.Чтобы защитить здоровье как матери, так и ребенка, бригады акушерства должны иметь надежный план лечения дистоции плеча и постоянно стремиться улучшить свои навыки подготовки к дистоции плеча и управления. Благодаря регулярным тренировкам и непрерывному обучению (CE) эти группы могут способствовать бесперебойным и безопасным поставкам.

Что такое дистоция плеча?

Дистоция плеча — это родовое осложнение, которое возникает, когда одно или оба плеча ребенка оказываются зажаты в тазу матери во время родов, не позволяя ребенку выйти из родовых путей.Хотя дистоция плеча является относительно редким осложнением — статистика дистоции плеча показывает, что она встречается только в 0,2–3,0% рождений — она ​​может вызвать проблемы со здоровьем у матери и ребенка, если не принять оперативные меры.

Исследования показывают, что лучшие результаты напрямую связаны с быстрой реакцией бригад по уходу, что делает роль медсестры в лечении дистоции плеча особенно важной. К сожалению, существует не так много предупреждающих знаков о дистоции плеча, а это означает, что у медицинских работников часто мало времени, чтобы отреагировать в случае дистоции плеча.Кроме того, по данным Американского колледжа акушеров и гинекологов, дистоция плеча не является ни предсказуемой, ни предотвратимой, что делает еще более важным для медсестер по родам и родам предвидеть, что эта неотложная медицинская помощь может возникнуть при любых родах.

Для обеспечения наилучших результатов для матерей и детей абсолютно необходимы образование и симуляция работы в команде. Медсестры также должны быть вооружены надежной базой знаний по медсестринским вмешательствам при дистоции плеча, а также передовыми методами поддержки врача в процессе родоразрешения дистоции плеча.

Что вызывает дистоцию плеча?

Хотя неясно, что вызывает дистоцию плеча, существует несколько факторов риска. Факторы риска дистоции плеча включают гестационный диабет, макросомию плода, предшествующие случаи дистоции плеча, поздние роды и роды, искусственные роды, материнское ожирение и многоплодную беременность.

При наличии нескольких факторов риска врачи могут заранее рекомендовать кесарево сечение, чтобы избежать осложнений. Обычно это происходит только в том случае, если плод весит 11 фунтов или более или если у матери диабет, а вес ребенка не менее 9 фунтов 15 унций.В большинстве случаев решения по лечению дистоции плеча принимаются во время родов.

Каковы осложнения дистоции плеча?

Повреждение плечевого сплетения (BPI) встречается в 2,3–16,0% случаев дистоции плеча и является наиболее частым осложнением дистоции плеча у младенцев. BPI возникает, когда нервы плечевого сплетения — нервы, идущие от спинного мозга вниз через руку — повреждены, часто в результате растяжения из-за чрезмерного натяжения, прилагаемого к врачу.BPI может привести к параличу или слабости руки или плеча и является необратимой и разрушительной травмой.

Менее частые осложнения дистоции плеча включают переломы плечевой кости и ключицы плода. В некоторых случаях эти переломы могут быть намеренно вызваны акушерской бригадой, чтобы помочь освободить плечи ребенка от таза. Асфиксия также является осложнением дистоции плеча у плода, но встречается крайне редко. Асфиксия возникает, когда плечо своевременно не освобождается и новорожденный лишается кислорода, что приводит к травме головного мозга или смерти.Исследования сообщают об асфиксии только в 0,4% случаев дистоции плеча.

У матерей осложнения дистоции плеча могут включать послеродовое кровотечение, разрыв промежности (области между влагалищем и прямой кишкой) и разрыв матки.

Как справиться с дистоцией плеча?

Медицинские работники, занимающиеся лечением дистоции плеча, преследуют одну цель: безопасно освободить плечо (а) младенца от того места, где оно застряло в тазе матери. Вагинальные роды и кесарево сечение являются жизнеспособными вариантами родов после лечения дистоции плеча.Поставщик услуг несет ответственность за выбор метода, который обеспечит быстрое и безопасное родоразрешение.

Что касается лечения дистоции плеча, необходимо знать серию научно-обоснованных приемов. Конкретные выполняемые маневры и порядок их выполнения определяются положением младенца в тазу и опытом врача. Медицинские работники должны уметь распознавать, когда маневр не работает, и быстро переходить к следующему.

В большинстве случаев клиницистам рекомендуется тратить около 30 секунд на каждый маневр. Это оставляет достаточно времени для попытки всех доступных маневров в течение трех-пятиминутного окна и увеличивает шансы на безопасную доставку. Определение времени между поставкой головы и диагностикой дистоции плеча — а также время между каждым маневром — гарантирует, что поставщик и его команда будут постоянно знать, сколько времени прошло, помогая им избежать вероятности ацидоза или асфиксии.

В частности, для медсестер лечение дистоции плеча начинается с оповещения всех соответствующих членов бригады акушерства (ситуационная осведомленность), применения первичных маневров, оказания помощи медработнику, если необходимо, во вторичных маневрах, регулярного сообщения времени бригаде, а также инструктажа и обсуждения с команда должна тщательно и точно задокументировать меры лечения дистоции, включая порядок маневров, их время и т. д.

Медсестры также играют жизненно важную роль в уменьшении замешательства и беспокойства среди матерей и семей в послеродовой и послеродовой периоды.Чтобы помочь медсестрам успешно выполнять эти обязанности, в каждом учреждении должен быть подробный план медсестринского ухода и лечения дистоции плеча.

Как вы выполняете маневры плечевой дистоции?

Есть две основные категории маневров плечевой дистоции: первичные маневры и вторичные маневры. Все врачи, занимающиеся лечением дистоции плеча, должны хорошо разбираться в обоих наборах приемов.

Первичные и вторичные маневры дистоции плеча включают:

Маневр МакРобертса

Маневр Мак-Робертса часто предпринимается первым, потому что он прост и эффективен.Фактически, было обнаружено, что маневр Мак-Робертса в одиночку разрешает от 39% до 42% случаев дистоции плеча. Во время маневра Мак-Робертса два ассистента подтягивают ногу матери к ее животу, чтобы сгладить и повернуть ее таз и помочь освободить пораженное плечо. В некоторых случаях надлобковое давление — давление, оказываемое на лобковую кость с помощью ладони или кулака — может применяться одновременно, чтобы еще больше помочь сместить плечо младенца.

Рубин Маневр I

Первый маневр Рубина использует надлобковое давление для поворота переднего плеча младенца.Этот маневр обычно используется в сочетании с маневром Мак-Робертса.

Рубин Маневр II

Второй маневр «Рубина» не используется, если первый маневр «Рубин» не провалился. В этом маневре врач вводит пальцы во влагалище, чтобы попытаться вручную повернуть плечо ребенка к груди, уменьшая диаметр плечевого пояса. Второй маневр Рубина обычно более успешен в сочетании с надлобковым давлением.

Прием винта Вуда

Эта процедура считается противоположностью маневра Рубина.Во время маневра винта Вуда врач толкает заднюю поверхность заднего плеча штопором, пытаясь освободить зажатую переднюю часть плеча и минимизировать диаметр плечевого пояса.

Маневр Гаскина

Во время маневра Гаскина мать встает на четвереньки, чтобы сила тяжести могла помочь высвободить заднюю руку ребенка из родовых путей, оставляя больше места для плеч ребенка. Этот маневр также может помочь расширить выходное отверстие таза.

Когда все эти маневры терпят неудачу, применяются маневры отчаяния. К ним относятся:

• Симфизиотомия матери: В этой процедуре соединительная ткань лобковой кости разрушается, чтобы расширить таз до двух сантиметров. Этот маневр следует выполнять в сочетании с вакуумной экстракцией.
• Переломы ключицы: Преднамеренные переломы ключицы, выполненные врачом, уменьшают диаметр плеч младенца, что облегчает их прохождение.
• Маневр Заванелли: Этот маневр выполняется только после того, как все другие возможности были исчерпаны. Он включает в себя запихивание головы ребенка и последующее кесарево сечение.

Будьте готовы к дистоции плеча

Хотя дистоция плеча остается относительно редким осложнением при родах, каждый член акушерской бригады должен хорошо разбираться в ее лечении. В момент выявления дистоции плеча у медицинских работников есть считанные минуты, чтобы безопасно родить ребенка и защитить мать.

Быть в курсе лучших практик акушерства — неотъемлемая часть готовности к дистоции плечевого сустава. Благодаря КЭ в ведении и документировании дистоции плечевого сустава качество лечения повышается, а риски родов снижаются. Курсы повышения квалификации и обучения Relias помогают медсестрам понять, какие действия они должны предпринять, чтобы справиться с дистоцией плечевого сустава, и облегчить плавные и безопасные роды.

Лечение дистоции плеча

Изображения: Ссылки по теме на внешние сайты (из Bing)

Онтология:
Маневры для родоразрешения при дистоции плеча
(C0404396)

Онтология:
Надлобковое давление на плечо плода
(C0404397)

Онтология:
Освобождение задней части руки
(C0404398)

Онтология:
Маневр Макробертса
(C0473306)

Онтология:
Винтовой маневр Вуда
(C0473307)

Может ли дистоция плеча разрешиться без травмы плода, когда она действительно возникает?

Можно ли разрешить дистоцию плеча без травмы плода, если она действительно возникает? Лечение дистоции плеча

Преобладание литературных данных о дистоции плеча ясно показывает, что:

(1) Дистоцию плеча невозможно предсказать с любой степенью точности и

(2) Дистоцию плеча нельзя предотвратить с помощью каких-либо определенных стратегий или маневров.

Таким образом, возникает вопрос: «Как лечить дистоцию плеча, если она действительно возникает? Можно ли успешно разрешить ее, не нанося вреда ребенку или матери?»

На эту тему написано много. Описаны множественные маневры, претендующие на устранение дистоции плеча. Теперь мы посмотрим, что это за маневры, как они выполняются и насколько эффективными они оказались.

Признание

Первым шагом в лечении дистоции плеча является определение того, когда она возникает.

Есть два основных признака дистоции плеча:

(1) Тело ребенка не выходит из-под стандартной тяги и материнского толчка после рождения головки плода.

(2) «Черепаший знак». Это когда головка плода внезапно втягивается обратно в промежность матери после того, как она вышла из влагалища. Щеки малыша выпячиваются, как у черепахи, запирающей голову обратно в панцирь. Это втягивание головки плода вызвано тем, что переднее плечо ребенка зацеплено задней частью лобковой кости матери, что препятствует рождению оставшейся части ребенка.

Знак черепахи

фото Кристины Крузан, [email protected]

Тяга: «чрезмерное» или «необходимое» усилие?

Младенцы редко выпадают из таза — да и не должны. Особенно в возрасте, когда обычно используется проводниковая анестезия (эпидуральная анестезия, спинномозговая анестезия), часто матери приходится несколько раз подталкивать, чтобы родить оставшуюся часть ребенка после того, как его голова родится. Чтобы облегчить прохождение переднего плеча ребенка под лобковую кость матери, доставщик обычно отклоняет голову ребенка вниз.Интересно, что адвокаты-истцы в судебно-медицинских делах о дистоции плеча и свидетели-эксперты, которых они нанимают, часто говорят, что при разрешении родов с дистоцией плеча не должно быть никакого вытяжения вниз. Тем не менее, как говорится в трактате ACOG о неонатальном параличе плечевого сплетения 2014 г.,

Поскольку положение младенца в тазе матери будет под некоторым углом относительно горизонтальной плоскости (например, стола для родов) во время последних кардинальных движений родов, осевое вытяжение обычно применяется в направлении или векторе ниже горизонтали. плоскость (также называемая осевым тяговым усилием вниз, в отличие от бокового тягового усилия вниз или бокового изгиба).

В залах суда также часто говорят, что вытяжение никогда не следует прикладывать к головке плода во время попыток устранить дистоцию плеча. Это, конечно, не так. Если ребенок не выпадает из рук матери, что, конечно, не то, что происходит при мягком дистоциазомном вытяжении плеча, врач всегда применяет умеренную терапию к голове ребенка. Фактически, это стандарт помощи, применяемый акушерами в Соединенных Штатах, и процедура, описанная в нескольких акушерских учебниках (см., Например, учебник Williams по акушерству или Стэнфордский справочник акушерства .Такая помощь в доставке головы — необходимая и одобренная акушерская практика.

Нормальный
Доставка тяга

А как насчет скользкого термина «чрезмерная сила»? Этот термин передает образ акушера, тянущего изо всех сил, подпирающего ногу о стол для родов для поддержки и т. Д.

Изучающие дистоцию плеча давно пытались определить, какая именно степень силы составляет «чрезмерную силу».Некоторые исследователи, такие как Аллен (1991) и Гоник, даже пытались определить это, используя специально сконструированные перчатки с пьезоэлектрическими датчиками на кончиках пальцев для измерения давления при родах.

На первый взгляд может показаться, что применение сильной силы для попытки нанести удар по плечу должно быть осуждено всеми. Но нужно учитывать обстоятельства. Бывают случаи, когда все маневры были предприняты для устранения дистоции плеча, и когда оставались единственные варианты — либо максимальное усилие по извлечению ребенка, включая более сильные, чем желаемые силы, гипоксическое неврологическое повреждение или гибель плода.В таких случаях перед лицом катастрофы, связанной со смертью ребенка, необходимо принимать во внимание риск плечевого сплетения или другого повреждения плода.

Что врач не должен делать при дистоции плеча, так это потерять самообладание. Большинство дистоций плеча возникают неожиданно. Но сдерживая панику, сохраняя хладнокровие и используя заранее продуманный и подготовленный набор приемов, можно разрешить почти все дистоции плеч с отличными результатами как для ребенка, так и для матери.Термин «почти все» используется сознательно, поскольку иногда, даже в самых опытных руках, и даже при относительно легкой дистоции плеча может произойти травма плода или матери.

Что делать при дистоции плеча

При распознавании дистоции плеча следует предпринять несколько действий. Сначала акушер должен сообщить, что имеется дистоция плеча. Затем он или она должны попросить, чтобы второй акушер позвонил, если это возможно, и попросить медсестер убедиться в наличии дополнительного персонала.Акушер также должен быть в курсе времени, прошедшего с момента доставки головки. Один из способов сделать это — назначить кого-нибудь, кто будет называть время с момента доставки головы через фиксированные интервалы — возможно, каждые 30 секунд. Также следует вызвать педиатрическую или неонатальную помощь, чтобы она была доступна для оценки и, возможно, реанимации ребенка после родов. Следует вызвать анестезиолог. Если имеется достаточное количество сотрудников, следует назначить одного человека делающим записи для записи времени событий.

Сколько времени нужно, чтобы разрешить дистоцию плеча, прежде чем гипоксическое повреждение головного мозга станет значительным риском?

Как правило, у оператора есть до пяти минут, чтобы доставить доношенного ребенка, предварительно хорошо насыщенного кислородом, прежде чем возникнет повышенный риск асфиксии.

Несколько исследований на протяжении многих лет пытались определить падение pH плода в течение нескольких минут после начала дистоции плеча. Как отмечалось ранее, Вуд (1973) был первым, кто подробно исследовал этот вопрос.Он определил, что каждую минуту в интервале между рождением головы и туловища плода при дистоции плеча pH плода падает на 0,04 единицы в минуту. Последующие исследования поставили под сомнение эти данные; Леунг в 2011 году обнаружил, что скорость падения pH в минуту во время дистоции плеча составляет 0,01 единицы. Однако, как показал Герман (2006), нет хорошей корреляции между интервалом доставки от головы к телу и pH, pCO2 и pO2.

Совсем недавно и Leung (2011), и Lerner (2011) показали, что у врача, доставляющего роды, есть примерно 4-5 минут, чтобы разрешить дистоцию плеча, прежде чем риск ишемической невропатии станет значительным.Эти временные рамки, конечно, зависят от оксигенации и ацидоза плода до начала дистоции плечевого сустава.

Маневры

Как только дистоция плеча распознана, есть несколько специальных акушерских приемов, которые, как было доказано, полезны для разрешения дистоции.

(Превосходный подробный обзор маневров по устранению дистоции плеча и задействованных сил тяги см. В Stenty and Gherman [2014].)

Маневр Мак-Робертса и надлобковое давление

Первые два маневра, которые обычно предпринимаются для устранения дистоции плеча, — это (1) маневр Мак-Робертса и (2) надлобковое давление. Фактически, оба этих маневра настолько безвредны и настолько эффективны, что их иногда используют с профилактической целью в ожидании потенциальной дистоции плеча.

нажмите
изображение для увеличения изображения

Маневр МакРобертса назван в честь Уильяма А.МакРобертс-младший, который популяризировал его использование в Техасском университете в Хьюстоне. Он заключается в резком сгибании ног на животе матери. При этом лобковый симфиз поворачивается к головке, а крестец выпрямляется. В большинстве случаев этого достаточно, чтобы освободить пораженную переднюю часть плеча.

Надлобковое давление — это попытка вручную сместить переднее плечо из-за лобкового сочленения во время дистоции плеча. Оператор сжимает кулак, помещает его прямо над лобковой костью матери и толкает плечо плода в одном или другом направлении.Поскольку дистоция плеча часто возникает из-за того, что плечи младенца входят в таз в прямой передне-задней ориентации вместо более физиологического косого диаметра, толкание переднего плеча ребенка в одну или другую сторону сверху может часто изменить его положение на наклонное, что позволит его доставка. Надлобковое давление в сочетании с маневром Мак-Робертса часто бывает достаточно для устранения 50-60% дистоций плеча.

Чтобы более четко показать, как маневр Мак-Робертса помогает в разрешении дистоции плеча, Герман (2000) выполнил исследование, в котором он сделал рентгеновские снимки 36 женщин в положении спинной литотомии до и после позиционирования Мак-Робертса.Он обнаружил, что не было значительных изменений в передне-заднем и поперечном диаметрах входа в таз, среднего таза и выхода из таза. Также не было увеличения акушерской, истинной и диагональной конъюгатов таза. Таким образом, маневр Мак-Робертса не меняет реальных размеров таза матери. Однако на самом деле он поворачивает лобковый симфиз по направлению к материнской головке. Это значительно изменяет угол наклона между вершиной симфиза и вершиной мыса крестца.Этого, в сочетании с уплощением крестца, часто бывает достаточно, чтобы позволить прижатым плечикам плода родиться.

Надлобковая
Давление

Исследование Гоника и Аллена (1989) подтвердило, что это так. Они показали, что выполнение маневра Мак-Робертса может значительно снизить необходимые экстрактивные силы плода и растяжение плечевого сплетения при дистоции плеча. В дополнение к тому, что переднее плечо более свободно скользит под дном симфиза, уплощение крестца относительно поясничного отдела позвоночника позволяет заднему плечу плода легче проходить через крестец и через входное отверстие таза.

Насколько успешен маневр МакРобертса? Gherman (1997) наблюдал 250 случаев дистоции плеча в USC с 1991 по 1994 год и сообщил, что один только маневр Мак-Робертса помог разрешить 42% из них. Пятьдесят четыре процента всех дистоций плеча разрешились с помощью комбинации маневра Мак-Робертса, надлобкового давления и / или прокто-эпизиотомии без необходимости в дополнительных маневрах. McFarland (1996) сообщил об аналогичных результатах: 39,5% дистоций плеча разрешились только с помощью маневра Мак-Робертса, в то время как 58% разрешились с помощью комбинации маневра Мак-Робертса и надлобкового давления.

Хотя маневр Мак-Робертса и надлобковое давление в целом безопасны, их выполнение может вызвать травму матери. Сообщалось о симфизных расслоениях и транзиторных бедренных невропатиях из-за чрезмерно агрессивного гиперфлексирования бедер матери. Гуревич и Аллен (2005) поставили вопрос о том, может ли ребенок получить травму в результате этих маневров — см. Ниже.

Маневр винта Вуда

Впервые описанная в литературе в 1943 году, эта процедура включает постепенное вращение заднего плеча по типу штопора для высвобождения противоположного ретинированного переднего плеча .В его классическом описании давление оказывается на переднюю поверхность заднего плеча. Вариант этого маневра — маневр Рубина — включает толчок в заднюю поверхность заднего плеча. В дополнение к эффекту штопора, давление на заднюю часть плеча имеет то преимущество, что плечи сгибаются поперек груди. Это уменьшает расстояние между плечами, тем самым уменьшая размер, который должен проходить через таз. Гуревич и Аллен (2005) считают, что эти маневры меньше растягивают плечевое сплетение плода, чем маневры Мак-Робертса или надлобковое давление.

Доставка заднего плеча

Еще один эффективный прием для устранения дистоции плеча — это доставка задней части руки. В этом маневре акушер кладет руку за заднее плечо плода и находит руку. Затем эта рука проходит через грудную клетку плода и доставляется. Теперь, когда задняя рука и плечо доставлены, относительно легко повернуть ребенка, сместить переднее плечо и завершить роды оставшейся части ребенка.

Основной риск этой процедуры — перелом плечевой кости. Gherman (1998) сообщил об 11 (12,4%) переломах плечевой кости из 89 дистоций плеча, разрешенных путем доставки задней части руки. Однако, поскольку почти все переломы плечевой кости заживают быстро и без необратимых повреждений, это может показаться небольшой платой за успешные роды младенца в опасной для жизни ситуации.

Доставка заднего плеча: Menticoglou и задний подмышечный слинг

Menticoglou (2006) впервые описал введение пальца в заднюю подмышечную впадину плода, чтобы потянуть заднее плечо вниз.Это позволяет захватить заднюю руку и доставить ее с последующим доставкой туловища. В 2009 году Хофмейр сообщил об одном из вариантов этой процедуры. Вместо того, чтобы просто использовать палец, Хофмейр рекомендует наложить мягкую пластиковую перевязку для катетера вокруг задней подмышечной впадины и использовать ее для вытяжения.

Однако многие скептически относятся к этим маневрам. Ведь если у кого-то достаточно доступа к плечу и подмышечной впадине плода, чтобы обернуть их пальцем или перевязкой, возникает вопрос, почему роды не могли быть выполнены как обычный маневр вращения.Более того, Cluver в 2015 году сообщил об использовании подмышечной повязки в 19 случаях. Через пять младенец уже умер. Доставка прошла успешно в 18 случаях. Было 3 перелома задней части плечевой кости, четыре случая преходящего паралича Эрба и один случай постоянного паралича Эрба.

За прошедшие годы было описано множество других методов и процедур для устранения дистоции плеча. Однако ни одна из них не достигла уровня «мейнстрима». Некоторые из них — маневр Заванелли, преднамеренный перелом ключицы, симфизиотомия, маневр «на четвереньках» и давление на дно матки.

Маневр Заванелли

Хотя в прошлом этот маневр почти наверняка выполнялся акушерами и акушерками, этот маневр был впервые описан в акушерской литературе доктором Заванелли, частным акушером из Плезантона, Калифорния, в 1977 году. Доктор Заванелли сообщил, что во время одного из трудных родов с дистоцией плеча. , после попытки всех других маневров, он, наконец, прибег к сгибанию головки плода и толканию ее обратно во влагалище.Затем ему удалось выполнить экстренное кесарево сечение и родить живого ребенка.

Первым шагом в любом маневре по замене головного мозга (теперь называемом маневром Заванелли) является подготовка к экстренному кесареву сечению. Головку плода поворачивают в переднее положение затылка и сгибают. Прикладывают постоянное сильное давление, вталкивая голову обратно во влагалище. Для облегчения этого процесса могут быть введены токолитические агенты, такие как тербуталин, нитроглицерин или общая анестезия, расслабляющая матку.Кесарево сечение необходимо проводить сразу после замены головки.

Маневр Заванелли пользуется неоднозначной репутацией. О’Лири (1993) сообщил о 59 женщинах, которым была произведена замена головки плода после неудачных попыток родоразрешения через естественные родовые пути. Все дети, кроме 6, были успешно заменены и доставлены с помощью кесарева сечения. Поэтому он предположил, что маневр Заванелли, возможно, не нужно использовать в качестве крайней меры, но его можно рассмотреть, если возникнут какие-либо чрезмерные трудности с дистоцией плеча.

Но более пристальный взгляд на данные отчетов OLeary не обнадеживает. В его серии задержка замены головы после доставки головы варьировалась от 5 минут до более 30 минут. Ему не удалось заменить головку плода в шести случаях, и он сообщил о замене как «трудной» в пяти. Оценка по шкале Апгар через 5 минут была меньше 6 у 61% этих младенцев и меньше 3 у 27%. У четырех детей из его серии были судороги в детской, у двоих были стойкие неврологические травмы, у пяти был стойкий паралич Эрба, а двое умерли.У трех процентов матерей был разрыв матки, а у 5% — разрывы матки.

Хотя Санберг (1999) сообщил о гораздо более оптимистичном опыте с маневром Заванелли — 77,3% успеха с участием 84 случаев, неонатальные осложнения в его серии включали переломы ключицы, гуморальные переломы, параличи Эрба, квадриплегию, повреждение головного мозга, умственную отсталость и т. Д. степени детского церебрального паралича и даже летальность.

Данные из этих двух серий отрезвляют.В то время как все акушеры обязаны знать об маневре Заванелли и иметь возможность выполнить его, когда другие варианты разрешения дистоции плеча исчерпаны, его значительный потенциал для травм плода и матери должен низвести его до статуса «последней канавки». » процедура.

Трансабдоминальное вращение плеча (абдоминальное спасение)

OShaughnessy в 1998 году описал еще один подход к последней канаве. Он сообщил о двух случаях, в которых после безуспешного выполнения нескольких маневров по разрешению дистоции плеча он выполнил лапаротомию и гистеротомию, а затем вручную повернул застрявшие плечи плода, пока он не смог завершить роды через естественные родовые пути.

Умышленный перелом ключицы

Почти все подробные описания дистоции плеча включают в себя преднамеренный перелом ключицы как один из способов разрешения этой ситуации — но есть несколько сообщений о том, что эта процедура действительно выполнялась. На практике ключица представляет собой серьезное препятствие для ее перелома. Это значимая кость даже у плода. Хотя перелом ключицы, безусловно, уменьшит поперечный диаметр грудной клетки и плеч, возможность повреждения магистральных сосудов, легких плода и других структур делает эту процедуру чрезвычайно опасной, даже если бы ее можно было выполнить легко.Фактически, в большинстве описаний рассечения ключицы упоминаются уже мертвые зародыши и для разрезания кости требуются большие ножницы или другой острый инструмент.

Симфизиотомия

Симфизиотомия — это процедура, которая в прошлом выполнялась в безвыходных ситуациях, а теперь выполняется только в областях, удаленных от возможности быстрого выполнения кесарева сечения. Теория состоит в том, что путем пересечения твердых связок, соединяющих левую и правую симфизарные кости, можно увеличить окружность таза на 2–3 см.В большинстве случаев это позволит доставить переднее плечо застрявшего плода под симфиз. Преимущество процедуры заключается в том, что ее можно проводить быстро — обычно она занимает 5 минут или меньше — и под местной анальгезией. При последующих беременностях у женщины, перенесшей симфизиотомию, остается неповрежденная матка и слегка увеличенный таз.

Симфизное разделение, полученное с помощью симфизиотомии, влияет на поперечные диаметры таза, особенно на среднюю полость и выходное отверстие.Площадь краев таза увеличивается на 8% на каждый 1 см разделения сустава.

Техника включает отведение бедер под углом 80 градусов (но не дальше). Над горбинкой делается кожный разрез длиной 2 см. Указательным пальцем во влагалище смещая уретру, скальпель вводится по средней линии мускулов на стыке верхней и средней третей симфиза. Если возникают трудности с поиском связки, сначала можно ввести иглу. Лезвие вводится до тех пор, пока оно не коснется эпителия влагалища, что определяется пальцем во влагалище.Используя верхний симфиз как точку опоры, нож поворачивают, разрезая нижние 2/3 симфиза. Затем нож поворачивают на 180 градусов и пересекают верхнюю треть симфизарной связки. Полученное таким образом разделение составляет от 2 до 3 см — на ширину большого пальца.

После отделения симфиза мочевой пузырь необходимо опорожнить в течение пяти дней. Пациентка находится в постели на боку в течение трех суток. Иногда колени связаны вместе, чтобы усилить это положение. На четвертый день пациент может сидеть в постели, а на пятый день ходить.Результаты с точки зрения выздоровления матери неизменно превосходные, с возвращением полной способности передвигаться и тазовой стабильности.

Основной риск связан с мягкими тканями матери, включая мочевой пузырь и уретру. Как и в случае со многими другими методами, чем больше опыта вы получите при выполнении процедуры, тем быстрее ее можно будет выполнить и тем ниже будет вероятность осложнений. Хартфилд опубликовал подробное описание симфизиотомии в 1973 году, чтобы напомнить акушерам, что такая процедура существует. Хотя он не защищает это в развитых странах в качестве первого шага, он заявляет, что это может быть выполнено очень быстро и в некоторых случаях может спасти жизнь плода, когда все другие меры по устранению дистоции плеча были исчерпаны.Как он говорит во второй статье, опубликованной на эту тему в 1986 г.,

Риск травмы мягких тканей матери необходимо сопоставить с почти неизбежной потерей ребенка, если другие методы вагинального родоразрешения окажутся безуспешными.

Маневр на четвереньках

В 1976 году акушерка Ина Мэй Гаскин описала маневр для разрешения дистоции плеча, при котором беременную мать кладут на четвереньки. Bruner (1998) использовал эту процедуру в 82 родах, осложненных дистоцией плеча, и смог разрешить дистоцию в 68 случаях (82%) только с помощью этого маневра.Среднее время, необходимое для того, чтобы переместить мать в это положение и завершить роды, составило 2-3 минуты. К сожалению, в этом отчете не было подробного описания исходов для плода и матери. Кроме того, сообщения об этой процедуре, как правило, были в акушерской литературе, в которых участвовали пациенты, которые с меньшей вероятностью подверглись эпидуральной анестезии и, следовательно, с большей вероятностью были полностью мобильными.

Может оказаться, что «маневр на четвереньках» — это просто еще одно средство изменения угла симфиза по отношению к застрявшему плечу, сродни маневру Мак-Робертса.Поскольку маневр на четвереньках вовлекает беременную в конце беременности, утомленную длительными родами, часто с эпидуральной анестезией, быстро перемещается из положения для родов на четвереньки на кровати или на полу, Практичность этого маневра для общей акушерской популяции остается под вопросом. Если не будет представлено больше данных о его эффективности и полезности, он не может считаться стандартной процедурой для разрешения дистоции плеча.

Есть ли какие-то конкретные маневры лучше, чем маневры по разрешению дистоции плеча?

Это совсем не понятно.Было множество сообщений от разных авторов, в которых утверждалась разная степень успеха каждого маневра по разрешению дистоции плеча.

Leung в 2011 году оценил методы родоразрешения в 205 случаях дистоции плеча. Он обнаружил, что после неудачного маневра Мак-Робертса последующее применение ротационных методов или родоразрешения в задней части руки имеет столь же высокие показатели успеха, хотя первое может быть связано с меньшим повреждением плода. Частота травм плечевого сплетения или гуморальных переломов ротационными методами составила 4 человека.4% против 21% с доставкой задней части руки. Leung и др. Предполагают, что родоразрешение задней части руки менее безопасно, чем ротационные методы.

Кроме того, показатель успеха Леунга с одним лишь маневром Мак-Робертса среди его пациентов, в основном китайцев, составлял всего 25% по сравнению с многочисленными американскими исследованиями, показывающими, что показатель успеха с этим маневром находится в диапазоне 40%.

С другой стороны, Hoffman (2011) проанализировал 132 098 родов, в которых в 2018 г. были дистоции плеча, из расчета 1.5%. Сто один из них — 5,2% — закончился травмой новорожденного. Роды заднего плеча были связаны с самым высоким показателем успешных родов по сравнению со всеми другими маневрами без разницы в скорости повреждения новорожденного. Хоффман рекомендует клиницисту перейти к родам задней части плеча, если маневр Мак-Робертса и надлобковое давление окажутся безуспешными при лечении дистоции плеча. Необходимость дополнительных маневров была связана с более высокой частотой неонатальных травм.

Наконец, Испания (2015), в исследовании 231 женщины, перенесшей дистоцию плеча,
обнаружили, что отдельные маневры не были связаны с совокупной заболеваемостью, неонатальной травмой или неонатальной депрессией после поправки на паритет и продолжительность дистоции плеча. Его заключение:

Не было никакой связи между маневрами дистоции плеча и неонатальной заболеваемостью после поправки на продолжительность, заменяющую тяжесть. Наши результаты показывают, что врач должен использовать маневр, который с наибольшей вероятностью приведет к успешным родам.

Итак, что можно сказать об эффективности различных маневров по разрешению дистоции плеча?

1. Различные маневры не подвергались рандомизированному исследованию

2. Нет явных доказательств того, что какой-либо маневр превосходит любой другой с точки зрения успешного разрешения дистоции плеча или снижения частоты травм новорожденных.

Какие протоколы рекомендуются для устранения дистоции плеча?

Многие авторы предлагали различные протоколы предписанных маневров для разрешения дистоции плеча.Большинство из них схожи с небольшими вариациями.

Когда распознана дистоция плеча, принято считать, что маневр Мак-Робертса и надлобковое давление должны выполняться быстро и одновременно. Они сами по себе решат более половины всех дистоций плеча. Если дистоция плеча сохраняется, можно выполнить другие маневры в любом порядке . К ним относятся винт Вуда или маневр Рубина по часовой стрелке или против часовой стрелки, попытка доставить заднюю руку и, в крайнем случае, рассмотрение таких техник, как маневр Заванелли или симфизиотомия.

ACOG в своем бюллетене по дистоции плеча (2002, подтверждено в 2015 г.) предложил следующую последовательность маневров для уменьшения дистоции плеча:

1) Маневр Мак-Робертса и надлобковое давление

2) Спорная эпизиотомия

3) Вращательные маневры

4) Доставка задней части руки

Харрис в статье 1984 г. рекомендовал аналогичный протокол:

1) Маневр Мак-Робертса.

2) Надлобковое давление.

3) Большая медиолатеральная эпизиотомия, если описанные выше шаги не дали результата.

4) Винтовой маневр Вуда.

5) Попытка освободить заднюю руку.

Герман (1998) обсудил протокол лечения дистоции плеча, использовавшийся в то время в Университете Южной Калифорнии:

Маневр МакРобертса

Надлобковое давление

Проктоэпизиотомия

Маневр штопора Вуда

Удаление задней части руки.

Маневр Заванелли или симфизиотомия, если ничего не помогает.

McFarland (1996) сообщил, что использование только двух маневров — Мак-Робертса и надлобкового давления — привело к разрешению 58% из 276 случаев дистоции плеча в его серии. Он обнаружил, что добавление маневра «Винт Вуда» и постановка задней части руки были достаточными для устранения дистоции плеча во всех остальных случаях. Он также обнаружил, что существует прямая корреляция между частотой травм плечевого сплетения и количеством маневров, используемых для устранения дистоции плеча.Вторая корреляция, которую он обнаружил, заключалась в том, что по мере увеличения веса плода количество маневров, необходимых для устранения дистоции плеча, увеличивалось.

Sentilhes (2016) обсудил рекомендации Французского колледжа гинекологов и акушеров (CNGOF) по разрешению дистоции плеча.

Обратитесь за помощью.

Выполните маневр Мак-Робертса с надлобковым давлением или без него.

Тяга по пупочно-копчиковой оси

Выполните либо обратный маневр Вудса, либо поставьте заднюю руку

Выполнить эпизиотомию, если она еще не выполнялась

Повторить маневры

Перейти к маневрам на третьей линии.

Sentilhes добавляет две ноты:

1. Имеющиеся данные не позволяют сделать вывод, что какой-либо из этих маневров превосходит любой другой.

2. Выполнение этих акушерских приемов для лечения дистоции плеча обычно не требует эпизиотомии.

Как было показано, разные авторы рекомендуют разные комбинации маневров в попытке устранить дистоцию плеча. Но то, что подчеркивает каждый автор, и что подчеркивается в бюллетене ACOG, так это то, что наиболее важным аспектом решения дистоции плеча для акушера является четкая, хорошо продуманная последовательность маневров, уже имеющаяся в виду, когда дистоция плеча есть.