Проведение желудочного зондирования: 212. Зондирование и промывание желудка.

Содержание

Подготовка пациента и проведение фракционного зондирования желудка тонким зондом

Цель: диагностическая: получение содержимого желудка, исследование секреторной, кислотообразующей и двигательной функций желудка.

Показания: диагностика хронического гастрита с повышенной или пониженной кислотообразующей функцией желудка.

Противопоказания: кровотечения из пищевода и желудка, эзофагиты, язвенная болезнь желудка в стадии обострения, портальная гипертензия, стенокардия, бронхиальная астма, гипертония, 2-я половина беременности, общее тяжелое состояние пациента.

Осложнения: желудочное кровотечение, обморок, коллапс и др.

Приготовьте: стерильный одноразовый тонкий желудочный зонд; чистый

почкообразный лоток; емкости в количестве 9-11 (маркированные банки или пробирки) для хранения отдельных порций желудочного сока, шприц емкостью 20 мл, зажим, полотенце, перчатки, клеенчатый фартук, салфетки; парентеральный пробный завтрак —

0,1% раствор гистамина или 0,025% раствор пентагастрина, КБСУ. Напишите направление в лабораторию, на которых указываются ФИО, отделение, палата, дата исследования, № порции.

Алгоритм действия:

1. Проводите исследование в угренние часы натощак.

2. Проведите психологическую подготовку пациента и объясните пациенту о порядке процедуры, получите его согласие.

3. Правильно и удобно усадите пациента на стул с высокой спинкой и рекомендуйте плотно прислониться к его спинке, слегка наклоните голову вперед.

4. Прикройте грудь, живот и ноги пациента клеенчатым фартуком, а на шею и грудь накиньте полотенце.

5. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, наденьте перчатки.

6. Дайте в руки пациента лоток для сбора вытекающей слюны и слизи.

7. Проследите, чтобы он снял съемные протезы перед процедурой.

8. Обработайте кожным антисептиком перчатки.

9. Проверьте срок годности и герметичность зонда, достаньте пинцетом из пакета одноразовый стерильный зонд.

10. Измерьте расстояние зонда (измерьте расстояние от нижнего резца до пупка — первая отметка и прибавьте расстояние в одну ладонь пациента — вторая метка).

1 1. Возьмите стерильный зонд правой рукой, как писчее перо на расстоянии 10-15 см от слепого конца, а левой поддерживайте свободный конец.

12. Попросите пациента открыть рот, положите слепой конец зонда смоченной водой на корень языка, а затем введите глубоко в глотку.

13. Предложите пациенту глубоко дышать через нос и делать глотательные движения и вводите зонд по пищеводу и желудку до нужной метки (если пациент закашлялся, немедленно извлеките зонд!).

14. Предупредите пациента, что зонд нельзя пережимать зубами и слюну следует сплевывать в полотенце, но не заглатывать.

15. Присоедините свободный конец зонда к шприцу.

16. Извлеките желудочное содержимое натощак (№1-порция-«натощаковая» секреция)

17. Извлекайте желудочное содержимое, меняя емкости для сока каждые 15 минут (№2,№3,№4,№5 порции — «базальная» секреция) в течение часа.

18. Введите парентеральный стимулятор секреции желудочного сока: п/к 0,1% раствор гистамина из расчета 0,01 мг на 10 кг веса пациента или 0,025% раствор пентагастрииа из расчета 0,6 мкг на 1 кг массы тела.

19. Извлеките 10 мл желудочного содержимого (№6 порция) через 10 минут.

20. Извлеките весь остаток желудочного содержимого (№7 порция) через 15 минут.

21. Извлекайте желудочное содержимое (№8,№9,№10,№11 — порции), меняя каждые 15 минут емкость для сока («стимулированная» секреция в течение часа.

22. Извлеките зонд из желудка с помощью салфетки, дайте пациенту прополоскать рот, оботрите кожу вокруг рта салфеткой.

23. Положите использованный зонд, перчатки, салфетки в КБСУ.

24. Отправьте в лабораторию все 11 порций желудочного содержимого С направлением и указанием стимулятора.

Примечание: при появлении значительного количества крови исследование необходимо прекратить!

Постановка зонда у кошек в Минске — «SQ-lap»

Зондирование (от франц. sonder – исследовать), введение с диагностической или лечебной целью в полые органы, естественные полости, раны, патологические каналы и свищевые ходы специальных инструментов – зондов (Рис. 1). В этом разделе рассмотрим зондирование желудка.

Рисунок 1 – Зонды желудочные для мелких домашних животных.

С какой целью применяют зондирование?

С помощью зондов освобождают желудок от содержимого и газов (острое расширение желудка), промывают его при отравлениях, удаляют из пищевода задержавшиеся кормовые частицы, инородные тела, а также вводят внутрь растворы лекарственных веществ (рис. 2).

Шанс на спасение животного есть всегда, главное — вовремя его использовать! Жизнь и здоровье вашего питомца зависит не только от профессионализма ветеринара, но и от того, как быстро вы обратитесь к врачу.

Рисунок 2 – Зондирование желудка у кота.

В некоторых случаях требуется применение метода длительного зондирования, который проводится через фистулу в межчелюстном пространстве у собак и кошек. Этот метод эффективен при длительных патологиях, когда требуется быстрое и беспрепятственное введение лекарственных средств, отведение газов, и создания стабильного разобщения между глоткой и гортанью, что очень актуально при сложных травмах трахеи и гортани. Длительное зондирование также проводят при обширных патологиях лицевого отдела черепа у животных, в ротовой полости или начальном отделе пищевода. В данном случае используют тонкие зонды, очень часто подобное вмешательство бывает полезным с диагностической целью при завороте желудка у собак.

Как правильно определить длину зонда для конкретного животного? 

Перед постановкой зонда на нем делают две отметки: первая соответствует расстоянию от крыльев носа до глотки, а вторая — расстоянию от глотки до желудка (14-е – 16-е ребро) (рис. 3).

Рисунок 3 – Измерение необходимой длины зонда (на трубке видны 2 отметки).

Прежде чем начать зондирование желудка в ротовую полость животного вставляют зевник.

Что такое зевник?

Зевник – это инструмент, применяемый для расширения ротовой полости животного при его осмотре и лечении. Зевники для мелких животных могут быть различной модификации (рис. 4).

А Б В

Рисунок 4 – Зевники для мелких животных: А – цилиндрический зевник, Б –зевник ротовой, В – зевник ротовой пружинный.

Зондирование желудка собак. Для введения жидких лекарственных веществ и промывания желудка собакам используют тонкие медицинские зонды или тонкую резиновую трубку в зависимости от породы и возраста животного, а также зевник. Животных фиксируют в лежачем боковом положении. Помощник фиксирует голову собаки так, чтобы голова и шея составляла прямую линию. Врач вводит стерильный и смазанный вазелином зонд в рот к глотке. После соприкосновения зонда с глоткой возникают глотательные движения, во время которых продвигают зонд в пищевод и дальше в желудок. Раздражение глотки у собак очень часто вызывает рвоту. В этом случае зондирование прекращают, голову животного опускают и шпателем удаляют из ротовой полости рвотные массы. Хороший эффект получают от применения противорвотных препаратов за 15-20 минут перед зондированием.

Зондирование кошек. Для зондирования желудка у кошек используют тонкие резиновые трубки диаметром не более 5-7 мм. В качестве зевника используют деревянный (или резиновый) зевник с отверстием. У кошек при соприкосновении зонда с глоткой почти всегда возникает рвота и аспирация рвотных масс, поэтому зевник плотно не фиксирую.

Как определить, где находится зонд?

а) пальпируя область яремного желоба на уровне 4-5-го шейного позвонка с левой стороны трахеи, можно легко прощупать длинный, твердый и прилегающий к трахее предмет — это пищевод с введенным в него зондом;

б) при правильном прохождении зонда в свободном конце его прослушиваются звуки, характерные для желудка, — урчание, бульканье, переливание; при попадании в трахею слышно движение мощной воздушной струи, совпадающей с фазой выдоха; 

в) при погружении свободного конца зонда в сосуд с водой, если зонд в трахее, то во время выдоха хорошо заметны пузырьки воздуха и это усиливается при закрытии животному свободной ноздри;

г) зонд, попавший в трахею, как правило, вызывает кашель и беспокойство животного; 

д) при попадании зонда в желудок ощущается специфический запах (кислый, гнилостный).

В каком случае зондирование противопоказано?

Зондирование противопоказано при кровотечениях из носовой полости и желудка, при новообразованиях в пищеводе, при перекруте желудка, болезнях глотки, общей слабости и тяжёлом состоянии животного, при инфекционных болезнях, затруднённом дыхании и сердечной слабости.

Процедура зондирования относится к хирургическим. Часто применяются седативные средства для её проведения, поэтому перед этим врач с владельцем составляют документ, об информированном согласии на процедуру, после того, как владельцу пояснят все риски от этих мероприятий.

Ph-метрия кислотности желудка методом зондирования

Как проводится ph-метрия кислотности желудка

Кому рекомендовано ph-метрия кислотности желудка

Как проводится ph-метрия кислотности желудка?

Почему в Митино нас рекомендуют

Ph-метрия кислотности желудка — один из наиболее важных диагностических параметров состояния пищеварительного тракта. По шкале водородного показателя в норме он составляет 1,5-2,5. Соляная кислота, которая содержится в пищеварительном тракте, поддерживает нормальный уровень кислотности желудка. Это необходимо не только для качественного и максимально полного переваривания пищи, но и нейтрализации патогенных микробов и бактерий.


Ищете, где сделать определение ph-метрию в Москве? Не знаете, какую клинику выбрать, чтобы пройти обследование платно? Приглашаем вас в «Диамед»! В клинике прием ведут опытные врачи высшей категории, кандидаты и доктора медицинских наук. Исследование проводится на оригинальном оборудовании.

Процедура проводится по предварительной записи. Вы можете записаться на прием, позвонив по номеру телефона. Или же записаться онлайн, заполнив форму на сайте, наши администраторы свяжутся с вами для согласования даты и времени приема. Телефон клиники «Диамед»:

  • филиал в Митино 8 (495) 212-90-47 (СЗАО, метро Митино)

Мы ждем вас, если вам нужно сделать ph-метрию кислотности желудка. Работаем без выходных. Администраторы обязательно подберут для вас удобное время и дату приема. После прохождения теста вы сможете получить консультацию гастроэнтеролога и начать лечение у нас, если вам так будет удобно.

Как проводится ph-метрия кислотности желудка

В нашей клинике процедура проводится квалифицированным врачом эндоскопистом с большим практическим стажем.

Типы зондирования:

  • Одномоментное — применяется для забора одной порции содержимого желудка с целью его промывания при отравлении или же кормления тяжелобольного во время комы. Используют зонд Куссмауля — толстую резиновую трубку длиной 0,8 м и внутренним диаметром 0,8 см. На закругленном конце зонда расположены два отверстия.
  • Фракционное — проводится для исследования секреции желудка на различных этапах его деятельности. Через рот вводится тонкая резиновая трубка длинно 1,1-1,5 м и внутренним диаметром 0,2-0,3 см, которая называется зонд Эйнгорна. На закругленном конце расположены два отверстия, а на расстояниях 0,5 и 0,7 м от него – 2 метки для определения места локализации зонда в области дна и привратника желудка. При необходимости положение зонда контролируется рентген аппаратом.

Кому рекомендовано ph-метрия кислотности желудка

Показаниями для проведения исследования являются:

  • заболевания, при которых нарушение кислотопродуцирующей функции желудка требует коррекции для достижения лечебного эффекта;
  • выявленные при эндоскопическом осмотре патологические изменения слизистой оболочки желудка.

При некоторых болезнях, патологических и физиологических состояниях исключено проведение зондирования.

Зондирование не проводится в следующих случаях:

  • беременность;
  • желудочные кровотечения;
  • отсутствие кашлевого рефлекса;
  • наличие любых пороков сердечно-сосудистой системы;
  • эпилептические припадки;
  • ожоги ЖКТ;
  • нарушение проходимости пищевода;
  • отравление нефтепродуктами;
  • искривления шейно-грудного отдела позвоночника;
  • аневризма аорты.

В таких случаях наш специалист проводит беззондовые методики исследования кислотности желудка. По одной из них пациент выпивает специальное вещество, которое окрашивает мочу. По интенсивности ее цвета определяется уровень кислотности желудочного сока.

Как проводится ph-метрия кислотности желудка?

На период проведения процедуры пациент находится на стандартной диете № 1, цель которой – умеренная защита желудка от температурной, химической и механической агрессии. Из рациона исключаются газированные напитки, минеральная вода и алкоголь. А также продукты, которые понижают уровень кислотности в просвете ЖКТ.

Зондирование проводится строго натощак. За 12 часов до процедуры нельзя принимать пищу и курить. А за 4 часа до проведения исследования исключается также прием жидкостей. Это предупредит риск развития рвотного рефлекса и аспирацию кислотного содержимого желудка.

Трубка вводится в сидячем положении обследуемого. Конец зонда помещается на корень языка и пациент, медленными глотательными движениями проталкивает его вперед. Больным с повышенным рвотным рефлексом проводится местная анестезия.

Желудочная секреция извлекается только после того, как конец зонда доходит до нижнего отдела желудка. Шприц закрепляется на наружном конце трубки и проводится отсасывание содержимого желудка. Для удаления зонда осторожно и медленно вытягивают его за конец.

Почему в Митино нас рекомендуют

Врачи высшей квалификационной категории с опытом работы от 14 лет

Современное оборудование с тонким зондом обеспечит безболезненность

Абсолютная стерильность и безопасность при обследовании

ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА, ЖЕЛУДОЧНОЕ И ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ — КиберПедия

УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ:

Студенты должны

ЗНАТЬ:

— цели и показания для проведения фракционного

— исследования желудочного содержимого, дуоденального зондирования, промывания желудка;

— подготовку пациента;

— подготовку зондов;

— методики проведения манипуляций.

УМЕТЬ:

— подготовить пациента;

— провести предстерилизационную обработку зондов;

— приготовить все необходимое для проведения

— дуоденального или желудочного зондирования, промывания желудка;

— ввести зонд, выполнить зондирование;

— написать направления в лабораторию.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

1. Цели, показания и противопоказания проведения зондовых процедур.

2. Деонтологическое обеспечение зондовых процедур.

3. Оснащение зондовых процедур.

4. Алгоритмы действия:

а) фракционного исследования желудочного сока по методу Лепорского;

б) фракционного исследования желудочного сока с парентеральным раздражителем;

в) дуоденального зондирования;

г) промывания желудка.

5. Положительные и отрицательные стороны применения методик исследования желудочного сока по методу Лепорского и с парентеральным раздражителем.

6. Нормативные показатели исследования желудочного сока.

7. Тактика медсестры в случае:

а) реакции на введение гистамина;

б) отсутствия одной из порций дуоденального зондирования (2 возможные причины этого).

8. Применение беззондовых методов, их положительные и отрицательные стороны.

9. Проведение промывания желудка в случае бессознательного состояния пациента.

10. Рвота и оказание помощи при рвоте.

ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Многие пациенты плохо переносят введение зонда. Причиной этого являются повышенный кашлевый или рвотный рефлекс, высокая чувствительность слизистой оболочки глотки и пищевода. В большинстве случаев плохая переносимость зондовых процедур вызвана отрицательной психологической установкой больного на процесс зондирования, возникает «боязнь исследования». Для устранения «боязни исследования» пациенту следует объяснить цель исследования, его пользу, разговаривать вежливо, спокойно, доброжелательно от начала до конца процедуры.Примерное содержание беседы медицинского работника с пациентом во время введения зонда:Сейчас мы приступим к процедуре. Ваше самочувствие будет во многом зависеть от поведения во время зондирования. Первое и основное правило — не делать резких движений. В противном случае может возникнуть тошнота и кашель. Вы должны расслабиться, дышать медленно и глубоко. Пожалуйста, немного приоткройте рот, руки держите на коленях. Медленно и глубоко дышите. Сделайте глубокий вдох и проглотите кончик зонда. Если Вам трудно дышать носом, дышите ртом и во время вдоха осторожно продвигайте зонд.

При головокружении несколько минут подышите обычно, неглубоко, затем возобновите глубокое дыхание. Вы очень хорошо глотаете. Хорошо, если бы и другие пациенты глотали зонд так же легко».

ПРАВИЛА ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ

а) ВНИМАНИЕ!

Если в процессе любой зондовой манипуляции в полученном материале кровь — зондирование прекратить!

б) ВНИМАНИЕ!

Если при введении зонда пациент начинает кашлять, задыхаться, лицо его становится синюшным, следует немедленно извлечь зонд, так как он попал в гортань или трахею, а не в пищевод.

в) ВНИМАНИЕ!

В случае повышенного рвотного рефлекса у пациента корень языка обработать аэрозольным 10% раствором лидокаина.

г) ВНИМАНИЕ!

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ для всех зондовых манипуляций: желудочное кровотечение, опухоли, бронхиальная астма, тяжелая сердечная патология.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1.

НАИМЕНОВАНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ: Фракционное желудочное зондирование с парентеральным раздражителем.

ЦЕЛЬ МАНИПУЛЯЦИИ: Получение для исследования желудочного сока.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:(для любой зондовой манипуляции). Желудочное кровотечение, опухоли, бронхиальная астма, тяжелая сердечная патология.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА: Утром, натощак.

ОСНАЩЕНИЕ:Зонд стерильный, теплый и влажный, желудочный зонд — резиновая трубка диаметром 3-5 мм с боковыми овальными отверстиями на слепом конце, на зонде через каждые 10 см имеются отметки.Посуда: 9 чистых баночек с этикетками.Стерильный шприц, емкостью 20,0 мл для извлечения.Шприц емкостью 2,0 мл для введения раздражителя.Раздражитель: раствор гистамина 0,1%, раствор пентагастрина 0,025%.Перчатки, полотенце, лоток, направление:

отделение №палата №
Направление в клиническую лабораторию.
Анализ желудочного сока, полученного с помощью энтерального раздражителя.
Порция №
Пациент: Ф.И.О.
Дата Подпись

 

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ ПРИ ВВЕДЕНИИ ЗОНДА:

1. Объяснить пациенту порядок проведения процедуры.

2. Правильно усадить пациента: опираясь на спинку стула, наклонив голову вперед.

3. Вымыть руки, надеть перчатки.

4. На шею и грудь пациента положить полотенце, если есть съемные протезы, снять их.

5. Рассчитать длину зонда: рост — 100.

6. Стерильным пинцетом достать зонд. Взять его в правую руку, а левой поддерживать свободный конец.

7. Смочить теплой кипяченой водой или смазать стерильным вазелиновым маслом.

8. Предложить пациенту открыть рот.

9. Положите конец зонда на корень языка, предложите пациенту делать глотательные движения, дыша глубоко через нос.

10. Вводите до нужной отметки.

ПОМНИТЕ!

На зонде через каждые 10 см проставлены метки.

АЛГОРИТМ ПОЛУЧЕНИЯ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ПОССЛЕДОВАНИЯ:

1. Извлеките с помощью 20,0 мл шприца одну порцию натощак.

2. В течение часа через каждые 15 минут извлеките 4 порции желудочного сока (нестимулированная или базальная секреция).

3. Введите подкожно раствор гистамина 0,1% из расчета: 0,1 х 10 кг веса, предупредив пациента, что у него может возникнуть покраснение кожи, головокружение, тошнота. (Пентагастрин вводится по специальной схеме, см. инструкцию).

4. В течение часа через 15 минут 4 порции желудочного сока (стимулированная секреция).

5. Отправьте с направлением в клиническую лабораторию.

2.

НАИМЕНОВАНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ: Фракционное желудочное зондирование по методу Лепорского.

ЦЕЛЬ МАНИПУЛЯЦИИ: Получение для исследования желудочного сока.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА: Утром, натощак.

 

ОСНАЩЕНИЕ:ЬЗонд стерильный, теплый и влажный, желудочный зонд — резиновая трубка диаметром 3-5 мм с боковыми овальными отверстиями на слепом конце, на зонде через каждые 10 см имеются отметки.Посуда: 7 чистых флаконов с этикетками.

Стерильный шприц емкостью 20,0 мл для извлечения.

Шприц Жане для введения капустного отвара.

Раздражитель: капустный отвар, подогретый до температуры 38° С.

Перчатки, полотенце, лоток, направление:

 

отделение № палата №
Направление в клиническую лабораторию.
Анализ желудочного сока, полученного с помощью энтерального раздражителя.
Порция №
Пациент: Ф.И.О.
Дата Подпись

 

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ ПРИ ВВЕДЕНИИ ЗОНДА:

1. Объяснить пациенту порядок проведения процедуры.

2. Правильно усадить пациента: опираясь на спинку стула, на клонив голову вперед.

3. Вымыть руки, надеть перчатки.

4. На шею и грудь пациента положить полотенце, если есть съемные протезы, снять их.

5. Рассчитать длину зонда: рост — 100.

6. Стерильным пинцетом достать зонд. Взять его в правую руку, а левой поддерживать свободный конец.

7. Смочить теплой кипяченой водой или смазать стерильным вазелиновым маслом.

8. Предложить пациенту открыть рот.

9. Положите конец зонда на корень языка, предложите пациенту делать глотательные движения, дыша глубоко через нос.

10. Вводите до нужной отметки.

ПОМНИТЕ!На зонде через каждые 10 см проставлены метки.

АЛГОРИТМ ПОЛУЧЕНИЯ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Извлеките с помощью 20,0 мл шприца одну порцию натощак.

2. С помощью шприца Жане введите 200,0 мл капустного отвара, подогретого до 38° С.

3. Через 10 минут извлеките 10 мл желудочного содержимого (шприц Жане).

4. Через 15 минут извлеките все желудочное содержимое (шприц Жане).

5. В течение часа через 15 минут 4 порции желудочного сока — стимулированная секреция (шприц 20,0 мл).

6. Отправьте с направлением в клиническую лабораторию I, IV,VI, VII флаконы.

Дополнительные сведения

1. Оснащение зондовых процедур для каждого пациента индивидуально.

2. Фракционное исследование желудочного сока по методике Лепорского: в настоящее время используется редко из-за технического неудобства и получения менее достоверных результатов исследования.

3. Фракционное исследование желудочного сока с помощью парентеральных раздражителей:

— парентеральные раздражители физиологичны, но действуют сильнее энтеральных, точно дозируются и при их применении получаем чистый желудочный сок. При введении гистамина возможно возникновение побочных явлений в виде головокружения, чувства жара, снижения АД, тошноты, затруднения дыхания и т.д. При этих осложнениях рекомендуется срочно вызвать врача и приготовить к введению парентерально один из антигистаминных препаратов: димедрол, пипольфен, супрастин.

При коллапсе и шоке — см. помощь при коллапсе и шоке. Пентагастрин побочных действий почти не вызывает. Вводят его подкожно в дозе 6 мкг (0,006 мг) на кг веса пациента.

Таблица расчетов доз пентагастрина

Вес тела в кг Доза пентагастрина Количество раствора
0,7
0,8
1,0
1,1
1,2
1,3
1,4
1,6
1,7
1,8
1,9
2,0

 

НАИМЕНОВАНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ: Дуоденальное зондирование.

ЦЕЛЬ МАНИПУЛЯЦИИ: Получение для исследования желчи.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Желудочное кровотечение, опухоли, бронхиальная астма, тяжелая сердечная патология.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА: Утром, натощак.

ОСНАЩЕНИЕ:Зонд по типу желудочного, но на конце с металлической оливой, имеющий несколько отверстий. Олива нужна для лучшего прохождения через привратник.Флаконы для желудочного сока, штатив с пробирками, помеченными «А», «В», «С».Стерильный шприц, емкостью 20,0 мл.Раздражитель: 40 мл теплого 33% раствора сульфата магния или 40 л 40% раствора глюкозы.Перчатки, полотенце, лоток, грелка, валик, направление:

 

 

отделение № палата №
Направление в клиническую лабораторию.
Желчь
Порция №
Пациент: Ф.И.О.
Дата Подпись

 

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ ПРИ ВВЕДЕНИИ ЗОНДА:

1. Объяснить пациенту порядок проведения процедуры.

2. Правильно усадить пациента: опираясь на спинку стула, наклонив голову вперед.

3. Вымыть руки, надеть перчатки.

4. На шею и грудь пациента положить полотенце, если есть съемные протезы, снять их.

5. Рассчитать длину зонда: рост — 100.

6. Стерильным пинцетом достать зонд. Взять его в правую руку, а левой поддерживать свободный конец.

7. Смочить теплой кипяченой водой или смазать стерильным вазелиновым маслом.

8. Предложить пациенту открыть рот.

9. Положите конец зонда на корень языка, предложите пациенту делать глотательные движения, дыша глубоко через нос.

10. Вводите до нужной отметки.

ПОМНИТЕ!На зонде через каждые 10 см проставлены метки.

11. С помощью 20 мл шприца получите мутноватую светлую жидкость — желудочный сок. Значит зонд в желудке.

12. Предложите пациенту медленно походить, заглатывая зонд до 7 метки.

13. Уложите пациента на кушетку на правый бок, подложив под правое подреберье грелку, а под таз — валик (облегчается прохождение оливы в 12-перстную кишку и раскрытие сфинктеров).

14. В течение 10-60 минут пациент заглатывает зонд до 9 метки. Наружный конец зонда опущен в емкость для желудочного сока.

АЛГОРИТМ ПОЛУЧЕНИЯ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Через 20-60 минут после того как уложите пациента на кушетку начнет поступать желтая жидкость — это порция «А» — дуоденальная желчь, то есть, полученная из 12-перстной кишки, светлая, так как разбавлена желудочным соком, секретом 12-перстной кишки и поджелудочной железы (секрет ее тоже поступает в 12-перстную кишку). Пробирка «А».

2. Введите через зонд с помощью 20,0 мл шприца 40 мл теплого раздражителя (40% глюкозы или 33% сернокислой магнезии, или растительного масла) с целью открытия сфинктера Одди.

3. Завяжите зонд.

4. Через 5-7 минут развяжите: получите порцию «В» – темно-оливковая концентрированная желчь, которая поступает из желчного пузыря. Пробирка «В».

5. Вслед за этим начинает поступать прозрачная золотисто-желтого цвета порция «С» — печеночная желчь. Пробирка «С». Каждая из порций поступает на протяжении 20-30 минут.

6. Отправьте желчь в клиническую лабораторию с направлением.

Анализ желудочного сока. Цель и метод проведения

Анализ желудочного сока – важная медицинская манипуляция, позволяющая диагностировать такие заболевания, как язва, гастрит, злокачественные новообразования, и назначить адекватное конкретным обстоятельствам лечение. При ее проведении используются разные медицинские расходные материалы. Но начинается все с желудочного зонда, при помощи, которого, собственно, и берется исходный материал для последующих лабораторных исследований.

Зонды бывают тонкими и толстыми. Первые используются для фракционного зондирования, вторые – для одномоментного. Необходимо отметить, что из-за высокой информативности и меньшей болезненности для пациента врачи чаще всего используют многомоментное зондирование желудка.

Желудочный зонд — это эластичная резиновая трубка, имеющая разную длину и диаметр. У толстого они составляют 70-75 см и 10-14 мм, у тонкого – 1,5 м и 3-5 мм соответственно. Еще одним отличием тонкого зонда является наличие на его конце металлической оливы, снабженной продольными отверстиями.

Отверстия имеет также и толстый желудочный зонд. Их два, и они имеют овальную форму. Конец данной трубки закруглен.

Несмотря на достаточно большую длину зонда, его, разумеется, вводят в желудок не полностью. Трубки имеют определенные метки, помогающие докторам соблюдать точность при проведении процедуры. Ее порядок также различается в зависимости от особенностей используемых материалов.

Также очень важно правильно подготовить пациента к забору анализов. В одних случаях зондирование проводится натощак, в других – после специального, так называемого пробного, завтрака. Меню последнего определяет врач в зависимости от преследуемых им целей исследования.

Как бы то ни было, но желудочный сок сразу же после его забора передается в лабораторию. Там он исследуется на содержание в нем крови, слизи, желчи и др. примесей. Определяется концентрация ферментов и прочие необходимые для правильной диагностики моменты.

Для чего необходимы пробные завтраки? Они позволяют определить переваривающую способность желудка, его кислотность и т.д.

Тут очень важно, чтобы пациент строго соблюдал рекомендации врача. Важно не только то, что человек употребляет перед зондированием, но и как он это делает. Скажем, завтрак Боаса- Эвальда, состоящий из 50 грамм черствого белого хлеба без корки и 400 мл чая или воды, нужно тщательно пережевать. Иначе достоверность полученной доктором картины может быть искажена.

Но, разумеется, основная работа проводится в лаборатории, куда желудочный сок должен доставляться сразу же после его забора.

Зондирование желудка: техника выполнения, алгоритм

Зондирование желудка назначается доктором, если есть подозрение на язвенную болезнь или пациент страдает хроническим гастритом, прочими заболеваниями органов ЖКТ.

Без данного обследования достаточно сложно увидеть полную картину заболевания и назначить правильное лечение.

Когда назначают процедуру?

Зондирование является распространенной методикой диагностики заболеваний органов. Данная процедура назначается пациенту, если у него наблюдаются клинические признаки таких заболеваний, как язва, гастрит, прочие.

Результаты данного обследования достаточно точные, поэтому зондирование желудка назначают с целью определения следующих болезней:

  • язвенная болезнь;
  • гастрит острый или хронический;
  • рефлюксные состояния;
  • патологические процессы, протекающие в органах ЖКТ.

Подобный алгоритм применяется в случае, если нужно кормить больных или проводить промывание желудка при отравлениях или интоксикации.

У данной процедуры есть противопоказания. Специалисты не рекомендуют проводить ее при желудочном кровотечении, расширении вен пищевода.

Пациенты, страдающие гипертонической болезнью, также не должны проходить зондирование. Будущим мамочкам такое обследование назначается с осторожностью.

Техника проведения зондирования предполагает использование ряда средств, стимулирующих секрецию желудка. К таким препаратам также есть противопоказания.

Пациентам, страдающим сахарным диабетом, заболеваниями сосудов или сердца и другими недугами, нельзя принимать подобные препараты.

Как правильно подготовить пациента?

Большое количество пациентов боятся проходить эту процедуру. И это не случайно, ведь раньше техника выполнения процедуры отличалась от современной — в пищевод вводили зонд, диаметр которого составлял до 13 мм. Зондирование причиняло не только неудобства, но и болезненные ощущения.

Современная медицина на одном месте не стоит. Сегодня для зондирования применяется зонд диаметром 5 мм.

При введении в пищевод он не причинит пациенту неудобств и не вызовет рвотного рефлекса. Его можно оставить на два часа в пищеводе больного, чтобы получить полную клиническую картину.

Для обследования применяется еще один вид зонда, имеющий на конце маленькую камеру.

Видео:

Подобная техника проведения зондирования дает возможность обследовать слизистую органов пищеварения, не выполняя рентген.

Перед процедурой больной не должен принимать пищу. Желудок должен быть пустой.

Накануне мероприятия кушать можно с таким расчетом, что между приемом пищи и обследованием будет не менее 12 часов.

Алгоритм действий в больнице будет следующим:

  • пациент должен лечь на левый бок, на его грудь укладывается салфетка, которая будет защищать больного и его одежду от слюны – так как ее глотать нельзя, пациент ее должен постоянно сплевывать;
  • в рот больного устанавливается кольцо. Оно не даст челюстям сжаться во время осмотра;
  • доктор вводит зонд пациенту. Когда он окажется за корнем языка, пациента попросят сделать глотательное движение – таким образом зонд пройдет далее по пищеводу в желудок;
  • когда зонд достигнет желудка, его необходимо зафиксировать;
  • после установки зонда его подключат к насосу, чтобы откачать из желудка содержимое.

Алгоритм промывания желудка

Если у пациента сильная интоксикация, то необходимо провести промывание желудка. Техника выполнения процедуры у новорожденных — через нос.

Промывание очень важно, если пациенту срочно нужно освободить желудок после приема пищи.

Для проведения процедуры используют специальный зонд, который называется токсикологический.

При промывании необходимо надавливать на грушу, чтобы избавить организм от токсинов и протолкнуть пищу.

Техника выполнения следующая – сначала вводится зонд. Перед тем как ввести его в пищевод, на его конец крепится воронка.

Второй конец необходимо смазать вазелином, после чего ввести пациенту в пищевод. Когда зонд достигнет желудка, в воронку следует залить специальную жидкость.

Видео:

Процедура продолжается о того момента, пока откачиваться не будет чистое содержимое. После того как промывание завершено, делают фракционное зондирование.

Вся процедура займет от 2 до 2,5 часов – продолжительность зависит от состояния пациента.

Есть большое количество способов провести зондирование желудка, но чаще применяется такая техника выполнения процедуры:

  • желудок очищается путем откачивания из него всего содержимого;
  • вначале следует откачать базальный секрет — его производит желудок натощак. Он собирается небольшими порциями в таком режиме: 5 минут жидкость собирается, после чего 10 минут перерыв. Так нужно собрать 4 порции, каждую помещают в отдельную емкость и подписывают;
  • следующий этап — введение внутрь пациента пробного завтрака. Также возможно введение стимулятора секреции. К ним относятся такие препараты, как Инсулин, Пентагастрин, Гистамин;
  • стимулятор или пробный завтрак подействует через 30 минут, после этого выкачивается секреция, которая будет вырабатываться в желудке.

Каждая порция секрета, которая была получена в результате процедуры, будет тщательно изучаться. На основании данных будет поставлен диагноз и назначено лечение.

Изучение результатов обследования

Фракционное зондирование проводится с целью изучить секреторную функцию желудка. С помощью этого обследования доктор может диагностировать заболевания органа.

Стоит обратить внимание на показатели кислотности и цвет желудочного сока. Если секрет прозрачный, а его кислотность находится в норме, то желудок работает нормально.

Важен и цвет жидкости. Если он желтый или зеленый, то в желудок попадает желчь из 12-перстной кишки. Красный цвет свидетельствует о попадании в желудок крови.

При изучении желудочного сока обращают внимание на объем содержимого. Если его больше нормы, то это говорит о гиперсекреции органа.

Доктор может сделать вывод, что еда выводится из желудка не полностью. Об этом могут говорить и остатки продуктов, которые выводятся вместе с секретом.

При изучении результатов обследования доктор определит уровень кислотности пациента, вязкость жидкости. Если секрет очень вязкий, то это может говорить о гастрите.

Не стоит бояться проведения зондирования. Сегодня его проводят тонким зондом, поэтому пациент почувствует только слабый рвотный рефлекс.

С помощью данной процедуры можно получить полную клиническую картину заболевания.

Понравилась статья? Поделитесь:

подготовка, противопоказания и расшифровка результатов

Онкологические заболевания пищеварительной системы, в частности желудка, остаются актуальной проблемой среди всех возрастных категорий. Желудок принимает участие в переваривании и подготовке пищи к последующей обработке в других отделах пищеварительного тракта. Патология данного органа приводит к серьезным нарушениям всего организма. Кроме того, затяжное течение заболевания увеличивает риск развития рака желудка в сотни раз. Положительные результаты в лечении достигаются только при точном определении причины возникновения патологии. Применяются разнонаправленные и информативные методы диагностика, одним из которых является зондирование желудка.

В чем заключается метод

Зондирование желудка — способ исследования желудочно-кишечного тракта тонкой полой трубкой (зондом), с помощью которого производят аспирацию (отсасывание) содержимого. Полученный материал анализируется в лаборатории.

Желудок — это полый мышечный орган, который расположен между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой и состоит из трех оболочек (серозная, мышечная, слизистая). Мышечный каркас служит для механической переработки и продвижения химуса в следующие отделы пищеварительного тракта. Слизистая оболочка содержит в себе секреторные клетки, которые в разных отделах вырабатывают биологически активные вещества. Условно желудок делится на кислотообразующую (верхнюю) и кислотонейтрализующую (нижнюю) зоны.

Нормальное переваривание и преобразование еды в химус осуществляется за счет фермента пепсина, который работает только в кислой среде. Нейтрализация кислоты проводится активацией гидрокарбонатов, продуцируемых в нижних отделах желудка. Кроме того, в пищеварении принимают участие и другие ферменты, гормоны и биологические активные вещества.

Курение, алкоголь, неправильное нерациональное питание, стрессы, прием ряда препаратов, могут нарушать нормальное соотношение компонентов желудочного сока, что приводит к серьезным заболеваниям. Определить отклонение в химическом составе позволяет зондирование желудка, которое включает в себя такие методы анализа:

  • Макроскопический (оценка структур, видимых человеческим глазом, без использования специального оборудования). Во внимание принимается количество, цвет, прозрачность, запах, наличие слизи.
  • Микроскопический (с помощью приборов, которые увеличивают изображение). Определяется наличие лейкоцитов, эритроцитов, микроорганизмов, эпителиальных клеток. А также элементов пищи (зерна крахмала, нейтральный жир, мышечные волокна).
  • Молекулярный. Производится количественный и качественный анализ химического состава желудочного сока (соляной кислоты, бикарбонатов, ферментов, гормонов, биологически активных веществ), определяется pH.

Кроме того, при использовании во время процедуры нагрузочных тестов, можно определить время, за которое выделяются те или иные компоненты содержимого желудка.

Таким образом, данная диагностическая процедура позволяет дать точную оценку секреторной, эндокринной, защитной и всасывательной функции желудка. На основании полученных результатов можно предположить наличие органической патологии.

Виды исследования

Зонд, который применяется для исследования (фото: www.nikator.com.ua)

Техника проведения исследования имеет варианты, которые отличаются диаметром используемого зонда, способом диагностической процедуры, и показанием к проведению.

Зонд — это эластичная пластиковая или резиновая трубка длиной от 80 до 150 см с двумя отверстиями на конце. В зависимости от диаметра внутреннего сечения они бывают:

  • Толстые (10-13 мм) — устаревший тип диагностической трубки, который практически не применяется на практике. Описанный зонд вызывает болевые ощущения, дискомфорт, рвотный рефлекс и не позволяет проводить длительный забор желудочного содержимого.
  • Тонкие (2-9 мм). Данный вид зонда, является оптимальным для проведения исследования. Он не вызывает неприятных ощущений, может долго оставаться в полости желудка. Кроме того, диаметр трубки позволяет осуществлять доступ через нос.

Различают два способа проведения процедуры:

  • Одномоментное зондирование. Суть заключается в одноразовом заборе содержимого желудка. Наиболее известным примером, является способ Боаса-Эвальда. Метод подразумевает введение натощак пробного завтрака, с последующей аспирацией содержимого через 45 минут. Одномоментное зондирование, как и пробные завтраки, на сегодняшний день не применяются, так как требуют использования толстого зонда и низкой информативности.
  • Фракционное зондирование — диагностическая процедура, при которой проводится откачивание желудочного содержимого не один, а несколько раз. Данный способ предусматривает использование тонкого зонда, с помощью которого аспирируется тощаковая (голодная), базальная и стимулированная порция. В качестве стимуляторов выступают гистамин, пангастрин и инсулин.

Зондирование желудка может быть не только диагностической (аспирационной), но и лечебной процедурой. Лечебный эффект процедуры чаще всего применяется при отравлении или передозировке этанолом, грибами, медикаментами и другими веществами, поступающими из ротовой полости. Терапевтический эффект заключается в промывании органа и удалении патологического содержимого.

Показания и противопоказания к зондированию желудка

Симптомы, которые указывают о возможном заболевании желудка и требуют проведения зондирования желудка:

  • Неприятный запах изо рта. Основной причиной возникновения, является длительное пребывание еды в желудке. Задержавшаяся пища не подвергается ферментативной и секреторной обработке низлежащими органами, возникает ее брожение и самораспад, вследствие чего возникает неприятный запах.
  • Боли в эпигастральной (верхней срединной) области живота. В зависимости от заболевания, боль может возникать как натощак, так и провоцироваться приемом пищи. Это связано с нарушением химического состава содержимого желудка.
  • Изжога. Симптом возникает при повышении кислотообразующей функции желудка в сочетании с недостаточностью пищеводного сфинктера.
  • Тошнота, рвота. Такие проявления связаны с нарушенной продукцией пищеварительных элементов и выработкой патологических веществ и всасыванием их в кровь. Кроме того, представленные симптомы могут возникать на фоне болевого синдрома.

Возникновение данных симптомов может быть обусловлено различными заболеваниями пищеварительного тракта. Кроме того, нарушение расщепления и всасывания продуктов в желудке может быть симптомом системной патологии с поражением многих органов. К основным показаниям относятся:

  • Язвенная болезнь желудка. Образование дефекта слизистой оболочки, который склонен к распространению с частыми осложнениями. Нередко данная патология возникает на фоне повышенной кислотности желудка.
  • Гипо- и гиперацидные гастриты. Воспаление слизистой оболочки желудка, возможно возникновения эрозий (дефектов слизистой без распространения за ее пределы).
  • Рефлюкс-эзофагит. Заболевание, которое характеризуется забросом желудочного сока в пищевод. Кислая реакция содержимого вызывает воспаление и ожог слизистой оболочки пищевода.
  • Спазм или стеноз пилорического сфинктера. Патологическое состояние, при котором затруднено прохождение химуса в двенадцатиперстную кишку. При этом химический состав желудочного содержимого может изменяться.
  • Онкологические процессы – заболевания, которые с нарушением структуры секреторных клеток вызывают ряд изменений химического состава желудочного сока.

Проведения исследования ограничено декомпенсированной сердечно-сосудистой недостаточностью, тяжелыми заболевания органов дыхания, стриктурами пищевода. Кроме того, исследование противопоказано при беременности, остром инфаркте миокарда, воспалительных процессах в органах брюшной полости, перфорациях и кровотечениях из желудка.

Подготовка и методика проведения исследования

Проведение фракционного желудочного зондирования (фото: www.dic.academic.ru)

За день до процедуры врач должен сообщить о правилах подготовки к процедуре, к которым относятся:

  • Воздержание от курения и употребления алкоголя за 24 часа до исследования.
  • Если зондирование будет проводиться с утра, то последний прием пищи должен быть не позже 18:00 предыдущих суток.
  • Психологическая подготовка. Следует избегать стрессовых ситуаций, так как негативный эмоциональный фон может вызывать рвотный рефлекс во время исследования.

С утра, в диагностическом кабинете, врач удостоверяется в соблюдении назначенных правил подготовки. После этого в устной форме описывает технику проведения процедуры и дает рекомендации. Затем измеряется необходимая длина зонда, которая равна сумме расстояния от угла нижней челюсти до сосцевидного отростка за ухом и от последнего образования до мечевидного отростка.

Получив всю необходимую информацию, врач переходит к выполнению процедуры. Стерильный зонд по верхнему небу и задней стенке глотки подводится к пищеводу. Пациента просят сделать несколько глотательных движений, во время которых трубка продвигается дальше. Больной должен следить за дыханием: вдох выполняется на три счета, выдох на пять. После попадания зонда в желудок, с помощью шприца аспирируется все содержимое желудка в отдельную стерильную тару. Зонд остается в полости органа, где каждые 15 минут проводят диагностический забор для оценки базальной секреции.

Следующим шагом является внутривенное введение стимуляторов желудочной секреции (гистамин, инсулин, пентагастрин). Действовать препараты начинают через 10-15 минут, после чего исследование продолжается в течение одного-двух часов. По окончанию процедуры пациента направляют в палату и предоставляют завтрак.

Преимущества и недостатки обследования

Зондирование желудка — качественный метод диагностики патологии желудка. Его широко используют в гастроэнтерологии, хирургии, онкологии. Исследование имеет ряд преимуществ, однако, как и для любого другого метода существуют и недостатки.

Оценка возможностей зондирования приведена в таблице ниже.







Преимущества

Недостатки

Проводится в амбулаторных условиях, не требует дорогостоящего оборудования

Может вызывать неприятные ощущения во время процедуры

Возможность проведения лечебных процедур

Длительность диагностической процедуры. Принцип фракционной методики зондирования, подразумевает аспирацию желудочного содержимого с определенным интервалом. В среднем занимает около трех часов

Демонстрирует высокую информативность в оценке кислотообразующей и всей секреторной функции желудка

Возможны осложнения, такие как травматизация тканей на пути прохождения трубки, коллапс (резкое падение артериального давления), обморок, кровотечения

Не нуждается в наркозе. Только в случае неукротимой рвоты используется ненаркотический анальгетик в форме аэрозоля. Такое применение является абсолютно безвредным

Отсутствие визуального контроля и оценки морфологического состояния внутренней стенки

При необходимости и отсутствии противопоказаний возможно повторное проведение исследования

Большое количество противопоказаний

Важно! Каждая диагностическая процедура имеет свои плюсы и минусы и должна назначаться в соответствии с четкими показаниями

Расшифровка полученных результатов

Анализ каждой взятой порции начинают с макроскопической характеристики. В норме желудочный сок — бесцветная прозрачная текучая жидкость, которая при заборе натощак не содержит остатков непереваренной пищи.

Наличие коричневого цвета, говорит о желудочном кровотечении, желтых примесей – о наличии желчи. Повышенная вязкость – характерный признак воспалительного процесса.

В норме объем соляной кислоты в свободном виде равен 20-40 ТЕ. Увеличение этого показателя характерно для язвенной болезни желудка, гиперацидного гастрита. Снижение показателя, говорит о наличии таких заболеваний, как хронический гипоацидный гастрит, онкологический и инфекционный процесс.

Молочная кислота в желудочном содержимом – частый признак спазма, стеноза пилорического сфинктера, а также рака желудка.

Техника проведения процедуры представлена на видео.

Краткое изложение тематических исследований и обзор литературы

Open J Anesthesiol. Авторская рукопись; доступно в PMC 2018 16 мая 2018 г.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC5954836

NIHMSID: NIHMS938940

Michael Long

1 Отделение анестезиологии и реанимации, Мемориальный онкологический центр им. Слоуна Кеттеринга, Нью-Йорк, США

2 Университет Барри, Колледж медицинских наук, Голливуд, США

Мелисса Мачан

2 Университет Барри, Колледж медицинских наук, Голливуд, США

3 Отделение анестезиологии, Общая больница Плантации, Плантация, США

Луис Толлинче

1 Отделение анестезиологии и реанимации, Мемориальный онкологический центр им. Слоуна Кеттеринга, Нью-Йорк, США

1 Отделение анестезиологии и реанимации, Мемориальный онкологический центр им. Слоуна Кеттеринга, Нью-Йорк, США

2 Университет Барри, Колледж медицинских наук, Голливуд, США

3 Отделение анестезиологии, Общая больница Плантации, Плантация, США

См. Другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Цель исследования

Выявить осложнения и факторы риска, связанные с введением слепой трубки, оценить валидность правильных методов проверки размещения, установить обоснование, поддерживающее ее использование провайдерами анестезии, и описать различных помощников по развертыванию, описанных в текущей литературе.

Измерения

Был проведен исчерпывающий обзор литературы по базам данных Medline, CINAHL, Cochrane Collaboration, Scopus и Google Scholar с использованием поисковых терминов «желудочный зонд», «осложнения», «декомпрессия», «слепое введение», «периоперационный период». »,« Интраоперационный »в различной последовательности.Пятилетний лимит был применен для ограничения количества и своевременности отобранных статей.

Основные результаты

Пациенты подвержены потенциально серьезным заболеваниям и смертности из-за слепого введения желудочного зонда. Факторы риска, связанные с неправильным положением, включают слепое введение, наличие эндотрахеальных трубок, изменение сенсориума и предыдущие смещения трубки. Предотвращение риска легочной аспирации остается единственным показанием для интраоперационного применения, связанного с анестезией. Не существует особо эффективных инструментов, которые предсказывают или проверяют правильность размещения желудочных зондов, введенных вслепую.Текущие методы облегчения трудоустройства увековечены на основе анекдотического опыта, а вариативность методов требует дальнейшего изучения.

Заключение

При отсутствии факторов риска аспирации или необходимости хирургической декомпрессии у пациентов I и II классификации ASA должен быть введен мораторий на плановое использование желудочных зондов.

Ключевые слова: Назогастральный зонд, орогастральный зонд, желудочный зонд, периоперационный, интраоперационный, анестезия, слепое введение

1.Введение

Согласно исследованию здравоохранения, опубликованному Обществом актуариев в 2010 году, более 19 миллиардов долларов в здравоохранении было потрачено в Соединенных Штатах на предотвращаемые медицинские ошибки [1]. Ятрогенное повреждение, вызванное введением слепого желудочного зонда, является одной из таких ошибок, которая приводит к высокой заболеваемости и смертности. В 2013 г. в США было введено более миллиона назогастральных зондов, и в медицинской литературе сообщается, что частота смещений составляет 1,2–2,4%, причем более половины из них приходится на пациентов с искусственной вентиляцией легких [2] [3].Анестезиологи обычно проводят слепую интубацию в этой уязвимой группе населения и ссылаются на хирургические и анестезиологические показания в качестве обоснования для установки во время общей эндотрахеальной анестезии (GETA). Однако, учитывая слепую природу этого метода, пациенты подвержены неблагоприятным последствиям от обычно выполняемого и знакомого варианта лечения.

Дренажная трубка отстойника является наиболее часто используемым устройством в периоперационном периоде и имеет конструкцию с двумя просветами. Один просвет обеспечивает дренаж или служит каналом для лекарств и лаважа, в то время как второй просвет служит для прохождения воздуха.Без этого нововведения отрицательное давление может привести к повреждению слизистой оболочки желудка или вызвать механическую обструкцию. Такая конструкция помогает снизить этот риск и предназначена для предотвращения обратного оттока стенки слизистой оболочки в трубку. Дренажная трубка отстойника с двумя просветами часто вставляется пациентам отделения неотложной помощи, которым требуется экстренная декомпрессия желудка или промывание желудка, и регулярно используется в периоперационном и послеоперационном ведении хирургических пациентов. При использовании во время операции желудочный зонд используется для откачивания воздуха или жидкости, оставшейся в желудке.Желудочные трубки часто устанавливают пациентам, подвергающимся общей анестезии, даже при отсутствии хирургических показаний. Те, кто поддерживает эту практику, считают, что обычная декомпрессия содержимого желудка может уменьшить послеоперационную тошноту и рвоту (PONV). Другие врачи утверждают, что такая практика снижает риск аспирации за счет откачивания желудочного содержимого, которое образуется в течение интраоперационного периода. Однако литературы, поддерживающей декомпрессию желудка специалистами по анестезии, в значительной степени недостаточно.Это убедительно проиллюстрировано в редакционной статье, метко названной «Другая трубка в дыхательных путях: что мы о ней знаем?» Автор: Martin & Aunspaugh [4]. Они утверждают, что использование желудочного зонда специалистами по анестезии основано на ритуале и что доказательств не хватает. Кроме того, они призвали к дополнительным исследованиям и диалогу, чтобы изучить ценность введения желудочного зонда при отсутствии риска аспирации или хирургических показаний.

Целью этого обзора литературы является установление осложнений и факторов риска, связанных с введением слепой трубки, оценка валидности правильных методов проверки размещения, обоснование обоснования ее использования провайдерами анестезии и описание различных помощников по развертыванию, описанных в текущем литература.Из-за множества терминов, которые возникли в результате использования бренда производителем, основного назначения трубки и расположения концевого наконечника, в оставшейся части этого обзора будет использоваться термин «желудочный зонд (GT)». Как правило, он будет применяться к любому искусственному кишечному устройству, вводимому орально или назально, для декомпрессии, промывания и / или введения лекарств и питательных веществ в пищеварительный тракт.

2. Методы

Для сохранения достоверности и распространения наиболее актуальных данных, направленных на достижение цели этого обзора, был применен пятилетний предел для исключения любой литературы, опубликованной до 2009 года.Критериями включения до поиска были обзоры литературы, рандомизированные контролируемые испытания и когортные исследования на английском языке (или те иностранные статьи, которые удобно переведены на английский язык). Все возрастные группы субъектов были включены для обзора с момента введения желудочного зонда, независимо от возраста. , входит в сферу деятельности провайдера анестезии. Критерии исключения включали литературу, описывающую единичный случай, или литературу с обзором тематических исследований и статей, основная цель которых была связана с целью периоперационной декомпрессии желудка.

Был проведен исчерпывающий обзор литературы по базам данных Medline, CINAHL, Cochrane Collaboration, Scopus и Google Scholar с использованием поисковых терминов «желудочный зонд», «осложнения», «декомпрессия», «слепое введение», «периоперационный» и «интраоперационный». »В различной последовательности. Использовались различные последовательности порядков: желудочный зонд + осложнения; желудочный зонд + декомпрессия; желудочный зонд + периоперационный; желудочный зонд + интраоперационный; желудочный зонд + слепое введение. Эта стратегия поиска литературы не выявила никаких обзорных статей или проспективных / ретроспективных исследований любого рода, связанных с осложнениями, связанными со слепой интубацией GT специалистами-анестезиологами в периоперационном периоде.Однако, о чем свидетельствует количество отчетов о случаях осложнений и методов облегчения установки GT, опубликованных в анестезиологических и хирургических рецензируемых журналах, можно предположить, что проблема действительно существует и требует дальнейшего исследования. Были применены описанные пятилетние ограничения и меры по извлечению данных. Двадцать одно тематическое исследование было отобрано для этого обзора после того, как они были тщательно изучены, чтобы убедиться, что те, кто участвовал в установке GT или лечении пострадавшего пациента, были специалистами в области анестезии (см.).Из-за нехватки литературы, относящейся к частоте осложнений ГТ среди специалистов-анестезиологов, уместен краткий обзор медицинской литературы. Целью данного обзора является не сравнение схожести, а выявление неблагоприятных последствий, которые потенциально могут возникнуть в результате слепого метода введения, используемого другими специалистами в области здравоохранения, занимающимися этой практикой. Срок действия всех других статей в этом обзоре был ограничен пятью годами в целях распространения только самых последних доказательств.

3. Результаты

3.1. Осложнения и факторы риска

Отчеты о случаях

Инвазивные медицинские процедуры несут определенный уровень риска; тем не менее, это слепой метод установки без посторонней помощи, который может нанести GT серьезный вред. Ипсилатеральный грушевидный синус и черпаловидные хрящи считаются наиболее частыми точками сопротивления, поскольку трубка входит в гипофаринкс [5]. Агрессивное обращение с трубкой и предрасположенность GT к трекам с низким сопротивлением также могут быть факторами, которые способствуют осложнениям, наблюдаемым при слепой интубации.Из-за того, что на ранних стадиях анатомически общий дыхательный и пищеварительный структурные пути, трубки могут входить в трахео-бронхо-легочную систему и быть причиной серьезных травм. Более того, неправильное положение может быть недооценено из-за удаления неправильно установленных трубок до получения травмы и незнания медработником неправильного положения [3]. В 21 описании случая описаны осложнения или ятрогенные травмы в результате слепой интубации GT специалистами-анестезиологами (см.).

Таблица 1

Обзор осложнений в разбивке по конкретным случаям.

неблагоприятных последствий

Передняя / задняя часть позвоночника вверх сломанный кончик в палате для восстановления

9011

31115

старый
Холецистэктомия

Холецистэктомия

Пример из практики Демография Попытки Осложнения Исходы
Hynh 2009 67-летний мужчина
Эзофагэктомия
Фистрикэктомия Одна

Фистрикэктомия Hirshoren 2009 Женщина 77 лет
Эмболэктомия
Множественная Травма глотки, инфицированная гематома Ирригация и обработка инфицированной раны
Hegde 2010 Отделение интенсивной терапии для мужчин 60 лет 9011 Неправильное положение бронхов Пневмония, смерть (может не быть связана с желудочным зондом)
Khanna 2012 22-летний мужчина
Подтягивание желудка
Один Неопределенное положение Нет
Лин 2012 47 лет м ale
Лечение язвенной болезни
Два Скручивание и сужение эндотрахеальной трубки Отек легких
Далия 2012 Мужчина 32 лет
Лапаротомия
Не указано Переливание желудка Nanjegowda 2013 , мужчина 45 лет
Холецистэктомия
Один Неправильное положение трахеи Рецидивирующий ларингоспазм
Ranier 2013 50 лет

Fusionhed
Kerforne 2013 женщина 44 лет
обход желудка
один мальпозиция трахеи аспирация трахеи красителя
Turabi 2014 398 лет Шулдер хирургия Множественная 9011 6

Перфорация пищевода, пневмоторакс Стент пищевода, грудная трубка
Ching 2014 Мужчина 78 лет
Эзофагогастрэктомия
Один Неудачная попытка Хирургическая операция для предотвращения дальнейших травм 60-летний мужчина
Холецистэктомия
Один Неправильное положение трахеи Удалено без последствий
Joseph 2014 66-летняя женщина
Трахеостомия
Один Плевральная тазовая аномалия пневмония
Исик 2014 70-летний мужчина
Холецистэктомия
Не указано Перфорация пищевода Экстренная торакотомия, пластика пищевода
Бурад wo Травма гортани Эзофагоскопия
Ачарья 2014 Мужчина 60 лет
Лапаротомия
Два Желудочная трубка завязана вокруг эндотрахеальной трубки Один Неправильное положение трахеи Удалено без последствий
Bagharwal 2015 Женщина 17 лет
Подтягивание желудка
Множественные Зонд для измерения температуры в желудке
Kalava 2015 Мужчина 64 лет
Операция на нижней челюсти
Один Неправильное положение бронха Удалено без последствий в палате восстановления после рентгеновского обследования
Garg 2015 Женщина 358 лет Один Самостоятельное завязывание желудочного зонда через надгортанное устройство Массовое удаление предметов без последствий
Raut 2015 Мужчина 70 лет Коронарный обходной анастомоз и трансплантат Один Бронхиальная аномалия в отделении интенсивной терапии после рентгеновского обследования обнаружено смещение

При отсутствии желудочного аспирата или при подозрении на неправильное положение в нескольких отчетах о случаях было выявлено смещение внутри легкого, исключающее травму.Этот тип неправильного положения может возникать из-за общего анатомического пути и непосредственной близости голосовой щели по отношению к отверстию пищевода. Говиндараджулу et al. идентифицировал эндобронхиально установленный GT с помощью прямой ларингоскопии (DL) после утечки из аппарата ИВЛ [6]. Точно так же Sahu & Baliarsing сообщают о коллапсе резервуара, вызванном смещением ГТ в трахею, даже после ложного срабатывания при использовании метода аускультации воздуха в эпигастрии для проверки [7]. Оба смещения были немедленно обнаружены и удалены до получения травмы.Кавала и др. сообщил о неосложненной установке GT, не распознаваемой во время операции, которая была эндобронхиальной аномалией, диагностированной при рентгенографии грудной клетки в отделении постанестезиологической помощи [8]. Авторы напомнили о трудностях с поддержанием вентиляции, однако не смогли определить причинный фактор. Отказ аппарата ИВЛ, утечка или затрудненное выполнение вентиляции должны насторожить практикующего врача о возможности неправильного положения легочного GT. Однако эти респираторные сигналы, возникающие в результате отрицательного давления, вызванного применением отсасывания, не всегда присутствуют или указывают на эндобронхиальное размещение и могут оставаться нераспознанными.Потенциальный вред, причиняемый нераспознанной аномалией легочного положения, описан в трех отчетах о случаях, проведенных Raut et al , Kerforne et al и Nanjegowda et al. [9] [10] [11]. Все они сообщают о пропущенных ГТ с нарушенным расположением бронхов даже при отсутствии трудностей, описанных в предыдущих тематических исследованиях. Kerforne et al. сообщил о введении метиленового синего в GT, и, заметив краситель, присутствующий внутри эндотрахеальной трубки (ЭТТ), понял, что легочная аномалия находится в неправильном положении.Nanjegowda et al. описывают рефрактерный ларингоспазм у пациента с эндобронхиальным нарушением положения GT, который сохранялся до тех пор, пока объект, вызывающий нарушение, не был удален. Hegde и Rao, описанные как «почти промах», рассказывают о событиях, предшествовавших окончательной смерти пациента, в том числе о нарушении положения бронхов GT у пациента с уже нарушенной дыхательной способностью [12]. GT, помещенный в легкое, подчеркивает важность процедур проверки после введения, специфичных для выявления смещения легочного GT.Однако даже золотой стандарт проверки размещения GT сохраняет свои ограничения, связанные с ошибками в интерпретации человеком. Khanna et al. представил случай, когда положение желудочного зонда было неопределенным. Даже рентгенологическое подтверждение оказалось неубедительным; создавая видимость неправильного положения грудной клетки при правильном положении трубки [13].

Осложнения иногда связаны с механикой самой трубки, и даже правильно размещенные трубки могут создать затруднения или способствовать травме.Скручивание и завязывание трубок были описаны в 4 тематических исследованиях с двумя GT, оборачивающимися вокруг эндотрахеальных трубок (ETT), одним самозвязыванием через надгортанное устройство и интраназальным датчиком температуры / зацеплением GT. Acharya и др. , Chaudhary и др. и Garg & Kapoor все описывают интраоперационные события, когда GT запутался вокруг других внутренних устройств или завязался сам, что препятствовало беспрепятственному удалению GT [13] [14] [15]. Связи произошли с эндотрахеальной трубкой, назофарингеальным датчиком температуры и надгортанным дыхательным путем, соответственно.Осложнений удалось избежать за счет аккуратного удаления GT и проблемного объекта в большом количестве с особым вниманием к тому, чтобы избежать травм. Однако, если нераспознанное травматическое повреждение мягких тканей является разумным, особенно если удаление производится через отверстия, которые могут не позволить легко извлечь узловатую массу. В одном случае запутывания ЭТТ / ГТ, о котором сообщают Лин и др. , наматывание ГТ вокруг ЭТТ было достаточно жестким, чтобы вызвать отек легких с отрицательным давлением [16]. Признаками были высокое пиковое давление в дыхательных путях, уменьшение дыхательных объемов и снижение насыщения кислородом до 85%.Диагноз подтвержден прямой ларингоскопией после исключения бронхоспазма и эндобронхиальной интубации.

Травмы слизистой оболочки или мягких тканей не всегда можно избежать и в первую очередь из-за слепого характера введения. Без возможности визуализировать все размещение и наличие хрупких и часто рыхлых структур, лежащих на пути GT, слепые вставки могут способствовать серьезному повреждению. Травматическое повреждение, приведшее к поверхностному повреждению, перфорации или образованию свища, было зарегистрировано в 6 тематических исследованиях, и в результате этого осложнения последовали срочные или неотложные процедуры.Бурад и др. [17] и Hirshoren et al. [18] сообщили о серьезных травмах мягких тканей, которые потребовали вмешательства и последующей оценки интенсивной терапии после процедуры. Перфорация желудка описана Daliya et al. [19] и Hynh et al. [20]; оба результата привели к повторным диагностическим операциям и последующему хирургическому вмешательству. Также были выявлены другие осложнения с высокой заболеваемостью, включая перфорацию пищевода. Отчет Тураби и др. рассказал о нескольких сложных неудачных попытках введения GT, которые привели к пневмотораксу и пищеводному стенту для лечения ятрогенного разрыва [21]. Isik et al. сообщил о перфорации пищевода в результате периоперационного введения GT на второй день после операции [22]. Перфорация была диагностирована с помощью эзофагогастродуоденоскопии (EGD), пациенту была выполнена экстренная торакотомия и наложение еюностомии. Это подчеркивает восприимчивость к травмам от вставленного вслепую GT даже без заявленных трудностей с установкой.

Желудочные трубки после удаления следует проверять так же, как и центральную линию или другую инвазивную трубку. Пациент в постанестезиологическом отделении покашлял сломанную часть GT, о которой сообщили Ranier & Costello [23]. Неизвестный во время операции, ГТ был обнаружен сломанным на терминальном конце, когда его доставили для осмотра. Желудочный зонд имел внутренний просвет, поразительно похожий на внешний просвет, который при удалении давал вид неповрежденной трубки.В этом сценарии подчеркивается необходимость ознакомления практикующих специалистов с продуктами для конкретных учреждений и важность бдительности во время процедур экстракции.

Сопротивление или неспособность продвинуть GT должны предупредить практикующего о возможном затруднении размещения. Многие из отчетов описывают сопротивление или трудности при первичном размещении, в то время как другие описывают более одной или нескольких попыток. Поэтому возникшее сопротивление должно побуждать практикующего прервать любые попытки и вместо этого использовать альтернативные методы введения, особенно при специфическом состоянии пациента, которое может предрасполагать их к травматическим последствиям.Ching et al. описывают случай, в котором после встречи с сопротивлением удалось избежать повторных вставок, чтобы предотвратить травму у пациента после эзофагогастрэктомии [24]. Это позволило провести хирургическое вмешательство при установке GT, что, вероятно, позволило избежать повреждения слизистой оболочки у восприимчивого пациента.

Осложнения и факторы риска — медицинская литература

Неправильное положение было определено как наиболее частое осложнение [25] [26] [27] [28] [29], связанное с интубацией слепого GT. Это осложнение часто недооценивается и не распознается врачом из-за отсутствия сопротивления [30] и последующего удаления неправильно расположенной трубки до получения травмы [2].

Травмы грудной клетки были идентифицированы в пяти из семи статей об осложнениях пневмоторакса, названных одним из тяжелых неблагоприятных последствий, приведших к смерти [3] [25] [26] [28] [29]. Систематический обзор 9931 пациента, включая данные, полученные из четырех рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и одного исследования «случай-контроль», сообщил о 2% -ной частоте нарушения положения трахеобронхов [25]. Обзор литературы, проведенный в 2014 г., состоящий из большой неоднородной когорты пациентов в критическом состоянии из пяти исследований, выявил значительную связь между травмой легких и высокими показателями заболеваемости и смертности [28].Однако занижение сведений и незнание неправильного положения трубки может способствовать снижению показателей [29], и поэтому распространенность травм, вероятно, недооценивается. Наряду с неправильным положением, заболеваемость и смертность, связанные с бронхолегочным поражением, должны вызывать беспокойство, и те, кто выполняет слепое введение GT, должны осознавать его потенциальную опасность.

Другие места смещения связаны с чрезмерным обращением, непреднамеренным скручиванием трубки, перегибом трубки в пищеварительном тракте или неправильной длиной вставки.Перемещение пищевода из-за смещения или свертывания трубки — это другие области, где может произойти нарушение положения. Размещение в пищеводе увеличивает риск аспирации [25] [27], способствует развитию симптомов гастроэзофагеального рефлюкса [27] и приводит к перфорации с пневмотораксом или без него [26] [29]. Это особенно важно, особенно из-за высокой смертности (13,2%), связанной с ятрогенной перфорацией пищевода, и было подтверждено метаанализом в 2013 г. [31]. Описательное исследование, в котором рассматривались 381 последовательные рентгенограммы новорожденных в течение 1 года. период, сообщил о частоте смещения 59%, из которых 6% были расположены в пищеводе [27].Исследователи сообщают о низком уровне бронхо-легочных смещений у новорожденных. Однако дизайн исследования, одноплоскостные рентгенограммы и отсутствие стандартных рентгенограмм могли ограничить их выводы.

Факторы риска

Определенные предрасполагающие факторы риска были приписаны неправильному положению слепых GT; факторы, о которых должен знать каждый практикующий, занимающийся этой конкретной практикой. Sparks et al. обнаружил, что механическая вентиляция является фактором 113/187 (60.4%) смещения без разницы в отношении настройки вентилятора или наличия ЭТТ или трахеостомы [25]. Это было подтверждено в другом обзоре 2010 г., проведенном Giantsou & Gunning [29], в котором указывалось, что это фактор более чем в 50% случаев неправильного размещения. Из них у 66% развились серьезные грудные осложнения, такие как пневмоторакс (80%). ЭТТ с манжетой не обеспечивала защиты [28] или неожиданно способствовала увеличению риска бронхо-легочного смещения [3]. Quandt et al. [27] также обнаружил связь между наличием ЭТТ и неправильным смещением нижней части пищевода у новорожденных (отношение шансов 2.74, доверительный интервал 95%, P = 0,003). В 2014 г. данные, собранные в 1 РКИ и 7 обсервационных исследованиях, выявили более молодой возраст, опыт врача, подавленный рвотный рефлекс, измененный уровень сознания и факторы типа / размера трубки, связанные с смещением у детей [26]. Ранее упомянутые факторы риска, помимо критического заболевания и вздутия живота, также были связаны с неправильным положением у взрослых [28]. Выбор эндотрахеальной манжеты также может повлиять на частоту неправильного позиционирования.Введение манжет низкого давления большого объема считается фактором риска из-за более мягкой текстуры манжеты по сравнению с ранее использовавшимися манжетами низкого объема высокого давления [29]. Два обзора литературы идентифицировали предыдущие неудачные попытки GT как еще один фактор, способствующий неправильному расположению трубок [25] [31]. Sparks et al. указал на частоту повторных неправильных смещений после перестановки трубок до 32% [25]. Они подсчитали, что совокупный уровень смертности при повторных попытках превышает 20%.Эта склонность к повышенной заболеваемости, вызванной повторными попытками введения, была подтверждена Marderstein et al. [31], которые обнаружили, что из тех, у кого одна ранее неправильно установленная трубка, 32% приводили к многократным повторным неправильным позициям, что увеличивало риск пневмоторакса с каждым дополнительным неправильным положением (p <0,05). Перед попыткой вторичного слепого введения следует учитывать подверженность риску при принятии решения о том, заменяет ли этот риск ранее предполагаемые преимущества.

3.2. Методы проверки

Рентгенограммы остаются стандартом, с которым сравниваются все другие методы проверки при проверке точности. Несмотря на то, что это золотой стандарт, рутинное использование рентгенограмм в качестве метода проверки ограничено стоимостью, временем и может быть неправильно интерпретировано. Неправильная интерпретация рентгенограмм была выявлена ​​в ходе 6-месячного проспективного повторного аудита, который выявил 17% ошибок чтения рентгенологами [32]. Все ошибки были связаны с нераспознанными ошибками размещения трубки, включая интубацию ГТ правого главного бронха.Однако во время интраоперационного периода ГТ устанавливаются вслепую и по практическим причинам почти никогда не проверяются рентгенологически.

В настоящее время доступно несколько портативных методов проверки, которые широко обсуждаются в медсестринской и медицинской литературе. Капнометрия или капнография, биохимические исследования и ультразвуковое исследование — все это методы, доступные для использования в операционной. Эти методы обладают значительным преимуществом перед рентгенограммами в их портативности и доступности оборудования.

Неподдерживаемые методы

Метод аускультации включает в себя закапывание воздуха с одновременным прослушиванием над эпигастрием шума, вызванного турбулентным потоком воздуха, попадающим в желудок. Инстилляция воздуха, даже при смещении бронхо-легочной артерии или пищевода, может вызывать шум, аналогичный тому, который слышен при правильном размещении желудка, и часто ошибочно приводит к ошибочной оценке прогноза [33] [34] [35] [36] [37]. Уровень ошибок достигает 50%, как отметили Makic et al. [37] и оказался ненадежным или неэффективным, при этом большинство предлагало отменить его в качестве метода проверки [34] [35] [37] [38] [39]. Несмотря на обилие литературы за 20 лет, ставящей под сомнение ее достоверность и практические предупреждения, сделанные основными ассоциациями, два систематических обзора определили его как наиболее широко используемый метод проверки среди медсестер [33] [34]. Между прочим, в четырех рассмотренных отчетах о случаях осложнений ГТ [7] [11] [12] [13] использовалась техника аускультации для проверки расположения.Nanjegowda [11] et al. и Sahu & Baliarsing [7] сообщили о выслушивании воздуха в эпигастрии, хотя GT действительно был эндобронхиальным.

Можно получить аспират из пробирки, чтобы визуально различить кишечную и ГТ. Однако из-за сходства цвета и консистенции желудочного и легочного аспиратов этот метод ненадежен при бронхолегочных смещениях [33] [34] [37] [38]. Обе эти методы, подкрепленные множеством доказательств, должны быть отменены как методы прогнозирования, используемые для проверки местоположения наконечника клеммы.

Аспиратные и биохимические маркеры

Билирубин, pH и пепсин / трипсин — это биохимические маркеры, которые можно идентифицировать при тестировании жидкости, отбираемой из GT, и использовать их для прогнозирования местоположения концевых наконечников. Систематический обзор со строгими критериями включения и оценкой качества показал, что одно только тестирование pH было ненадежным [40]. Более того, авторы обнаружили, что в сочетании с билирубином это приводит к высокому уровню специфичности (0,99) для положения кишечной трубки, но мало чувствителен при определении мест размещения желудочной трубки.В конечном итоге исследователи не смогли подтвердить точность таких методов и предположили, что необходимы более веские доказательства. Тесты с более высокими пороговыми значениями pH оказались несостоятельными при использовании отдельно [37] [39] [40] и были ограничены обычно назначаемыми лекарствами, повышающими pH желудка [33] [35]. Только одно исследование показало, что pH является эффективным инструментом при определении положения пробирки, но оно было ограничено небольшим размером образца и нежелательным использованием pH-бумаги вместо pH-метров [39]. В конечном счете, успешное биохимическое тестирование полностью зависит от способности получить аспиратную жидкость, и сжимаемость пробирки упоминалась как частое препятствие для получения образца для тестирования [40].

Капнометрия / капнография

Обнаружение углекислого газа (CO 2 ) — это метод проверки, доступный поставщикам анестезиологии. Капнометрия и капнография принципиально похожи, за исключением того, что капнография обеспечивает непрерывный анализ CO 2 по форме волны, а капнометрия концептуально является методом оказания медицинской помощи. Самый убедительный уровень доказательств, относящихся к CO 2 как инструменту проверки, — это метаанализ, который поддерживает использование капнографии / капнометрии [41].Однако авторы утверждают, что его роль ограничивается идентификацией бронхо-легочного смещения и неэффективна для распознавания смещения пищеварительного тракта. Тургай и Хоршид [39] также поддержали применимость этого метода для оценки нарушения положения бронхо-легочных артерий, но посоветовали, что он также должен быть объединен с биохимическими маркерами для определения расположения в пищеводе. Другим фактором, который может ограничить его полезность при обнаружении смещения легких, является наличие люминальной жидкости, блокирующей поток газовых смесей, необходимых для обнаружения CO 2 [35].Другими ограничениями ранее рассмотренных методов являются затраты и дополнительные ресурсы, связанные с тестированием в местах оказания медицинской помощи и требованием периодической оценки компетентности [33].

Ультрасонография

Аппараты УЗИ, которые можно найти почти в каждом анестезиологическом отделении, обеспечивают неинвазивный и безрадиационный метод, который снижает воздействие инфекционных заболеваний, переносимых биологическими жидкостями. Для обзора были отобраны пять публикаций, посвященных УЗИ, из которых три (все когортные исследования) поддерживали его использование в качестве прогностической меры [34] [42] [43] [44] [45].Однако одно РКИ с недостаточной мощностью выявило низкую предсказуемость специфичности и признало, что его использование следует рассматривать только как возможность [45]. Единственной статьей, отрицавшей ее полезность, была обзорная статья, в которой оценивалась литература, предшествовавшая публикациям этого обзора по УЗИ [34]. Следовательно, перед валидацией в качестве инструмента проверки необходимы более крупные мультиинституциональные клинические испытания, чтобы учесть мешающие переменные, такие как опыт работы с ультразвуком, артефакт воздуха, который может сбивать с толку расположение концевого наконечника, и однородность выборки населения.

3.3. Методы содействия правильному размещению

Это проблема, преследующая поставщиков услуг, поэтому еще в 1960-х годах были разработаны уникальные методики правильного размещения GT [46]. Однако большинство описанных методов являются новаторскими и анекдотичными по своему подходу, требуют специального оборудования и / или сопровождаются инструкциями, которые часто сопровождаются пошаговыми сложностями, препятствующими внедрению. Независимо от подхода или метода, в литературе описаны некоторые практики, свидетельствующие о значительном клиническом успехе как практика, которая способствует правильному развертыванию GT.

Техники манипуляции с шеей

Сгибание шеи, процитированное в двух РКИ, с / без бокового давления, показало 88% — 92% успеха [47] [48]. Тем не менее, этот показатель был поставлен под сомнение в более крупном РКИ Киртании и др. , в котором в качестве контрольной группы для сравнительного анализа использовалось сгибание шеи / боковое давление [49]. Автор сообщил о 56,7% успешности первой попытки в контрольной группе сгибания шеи / бокового давления по сравнению с 92% успеха в экспериментальной когорте (p <0.001). Подтяжка гортани, еще одна манипулятивная техника, имеет 92% успеха [49]. Однако описанные клинические испытания были ограничены использованием опытных анестезиологов и отсутствием установленных стандартизированных процессов с каждой описанной техникой.

Помощники, которым требуется специализированное оборудование или модификации трубок

В нескольких статьях описываются методы, в которых используется специализированное оборудование с модификациями или заменами трубок или без них. Видеоларингоскопы Glidescope и King Vision подтвердили более высокие показатели успешности при использовании для облегчения размещения по сравнению с контролем [50] [51].Несмотря на обнадеживающие показатели успеха, необходимость переналадки ротоглотки из-за неудач с первой попытки сопряжена с сопутствующими рисками. Кроме того, улучшенные показатели были приписаны стилету Руша и различным проводникам, обеспечивающим путь, избегающий областей сопротивления [48] [49] [52]. Несмотря на успех, неправильное положение пищеварительного тракта остается возможным, а трубки, армированные проводником, были связаны с травматическими легочными осложнениями. Moon et al. [53] свидетельствуют об увеличении успешности размещения, но также предостерегают от руководства по размещению без помощи ультразвука.Другой метод предложил замороженный GT для облегчения размещения с дистиллированной водой, используемой в качестве армирующей среды для сохранения исходной спиральной формы [54]. Авторы сообщили о правильном размещении (88%), что было значительно выше, чем в контрольной группе. Однако они признали, что талая вода из-за температуры тела подвергает пациента риску легочной аспирации, если потребуется легочная интубация.

В конечном итоге выводы любых ранее описанных методов приема на работу сильно ограничены из-за отсутствия пробного воспроизведения в текущей литературе и их анекдотического характера.Кроме того, все описанные методы ограничены отсутствием стандартизации методик и потенциальным исключением субъектов, которые могли бы предоставить более репрезентативную выборку пациентов. Хотя эти методы требуют набора данных с более крупными, более методологически обоснованными клиническими испытаниями для полного одобрения, так как фасилитаторы размещения, большинство описанных методов фасилитации были значительно связаны с более высокими показателями правильного размещения GT. Следовательно, было бы разумно рассмотреть возможность принятия метода, который соответствует вашему конкретному набору навыков, учитывая совокупный риск заболеваемости при повторных попытках.

3.4. Обоснование трудоустройства

Множество необоснованных доводов в пользу интраоперационного использования ГТ могут быть связаны с сохранением дезинформации, которая сыграла важную роль в ее продолжающейся практике. Единственные описанные доводы, обсуждаемые в рецензируемой литературе, касаются PONV и предотвращения риска аспирации. Любые другие доводы, приводимые поставщиками анестезиологов для их интраоперационного использования, являются надуманными и не подкрепляются.

Профилактика ПОТР

Послеоперационная тошнота и рвота являются наиболее частыми побочными эффектами анестезии в послеоперационном периоде, частота которых достигает 70% у некоторых пациентов с высоким риском [54].Послеоперационная тошнота и рвота могут привести к длительной госпитализации и значительному увеличению расходов на здравоохранение [55]. К известным факторам риска относятся некурящие женщины, предыдущая история ПОТР или укачивания, летучие вещества, закись азота, продолжительность операции и интраоперационное введение опиоидов [56]. В попытках уменьшить ПОТР врачи использовали немедикаментозные методы, при этом наиболее инвазивным методом была декомпрессия желудка.

В четырех из шести статей, касающихся PONV, декомпрессия с помощью GT была признана неэффективной.Три РКИ, проведенных на педиатрической популяции, не показали статистической значимости по сравнению с контрольной группой [57] [58] [59]. Однако они были ограничены небольшими размерами выборки [57] [58] и Al-Khtoum et al. [59] не предоставил статистическую методологию, используемую при сообщении о более высоком уровне PONV в контрольной группе и группе oro-GT. Исследование с наибольшим размером выборки с участием взрослых было единственным не-РКИ, отвечающим критериям включения / исключения, оценивающим эффективность PONV [60].Используя данные ранее опубликованного клинического исследования, Kerger et al. использовал оценку склонности, идентифицирующую совпадающие пары, для имитации рандомизации в своем наблюдательном исследовании. Они не сообщили об отсутствии доказательств, подтверждающих использование интраоперационных или периоперационных ГТ (p = 0,35 и p = 0,61 соответственно) для целей PONV.

Те, кто обнаружили, что декомпрессия желудка эффективна или сообщают о значительных изменениях по сравнению с контрольной группой, были в обоих РКИ с участием взрослых пациентов, перенесших различные операции на сердце и ЛОР.Lavi и др. в 2011 году рандомизировали 202 пациента, перенесших операцию на сердце, и обнаружили, что рвота значительно выше в группе без GT [61]. Они также отметили, что тяжесть рвоты была связана с объемом аспирата, но не обнаружили разницы в тошноте между группами. Увеличение числа курильщиков в контрольной группе укрепило их выводы, однако они не ввели контроль за использованием летучих веществ провайдерами анестезии. Это можно считать слабым местом, влияющим на результаты исследования, поскольку летучие агенты являются известным фактором риска ПОТР.Клиническое исследование Erkalp и соавт. , недавнее многоцентровое исследование пациентов, перенесших ЛОР-операции, показало, что оно полезно, и поддержало его использование у всех пациентов, перенесших ЛОР-операции [62]. Они обнаружили, что тяжесть ПОТР была значительной между группами в течение 2 часов восстановления и до 24 часов после операции. Однако ограничения на их исследование были связаны с небольшим размером выборки и глубокой неоднородностью случаев ЛОР, допущенных к включению.

В настоящее время доказательств недостаточно, а то, что есть, скорее сомнительно, чем поддерживает.Новое согласованное руководство, принятое Американской академией ассистентов анестезиологов, Американской ассоциацией медсестер-анестезиологов и Американским обществом анестезиологов, исключило использование ГТ для профилактики ПОТР со ссылкой на Kerger et al. [60] в качестве основы для доработки [56].

Предотвращение риска аспирации

Желудочные трубки для предотвращения риска аспирации подтверждаются недавней обзорной статьей Salem et al. [63]. Это привело к последующей разработке алгоритмического инструмента, который помогает провайдерам анестезии в процессе стратификации риска на основе предрасполагающих факторов риска и остроты зрения пациента.Кроме того, авторы признали отсутствие достаточных клинических данных, касающихся использования ГТ у лиц с высоким риском легочной аспирации. Планирование клинического исследования для оценки его эффективности в снижении риска аспирации сопряжено со многими проблемами. Несмотря на отсутствие доказательств, эта практика сохранится из-за этических соображений и серьезности, связанных с легочной аспирацией.

3.5. Ограничения и пробелы в литературе

Основным ограничением этого обзора является отсутствие статей, связанных с осложнениями, которые конкретно относятся к GT, вставленным провайдерами анестезии.Необходимо провести дополнительные проспективные обсервационные исследования, чтобы определить частоту неправильного положения GT во время интраоперационного периода, эффективность интраоперационной декомпрессии желудка и применимость современных методов проверки в периоперационных условиях. Хотя в медицинской литературе предполагается, что частота осложнений достигает 16%, между хирургическими и медицинскими пациентами существует слишком много различий. Эти переменные, которые могут включать различия в популяции, использование миорелаксантов, квалификацию практикующего врача и тип вставленной трубки, не могут быть экстраполированы на интраоперационную обстановку.Тем не менее, между этими двумя факторами присутствуют схожие факторы риска, которые требуют внимания, такие как наличие ЭТТ и пациентов с измененным сенсорием. Наконец, другие ограничения могут быть отнесены к выбору слов, используемых при поиске по ключевым словам в базе данных, и критериям включения только на английском языке.

4. Обсуждение

Инвазивные вмешательства, такие как слепое введение GT, могут использоваться чаще из-за повышенной сложности состояний здоровья, наблюдаемых у стареющего медицинского населения [64].Его роль как жизненно важного варианта лечения пациентов, нуждающихся в мерах по поддержанию жизни, хорошо известна. Более того, его ценность в декомпрессии желудка для предотвращения хирургической травмы остается убедительным аргументом в пользу его дальнейшего использования. Под вопрос ставятся неподтвержденные методы.

В настоящее время научно обоснованная практика снизила использование ГТ для послеоперационной декомпрессии у абдоминальных хирургических пациентов. Появление новых руководств и методов лечения привело к снижению заболеваемости и сокращению госпитализаций [65] [66].В нескольких исследованиях, датируемых 1995 годом, сообщается о преимуществах отказа от традиционной практики послеоперационной декомпрессии желудка для лечения пациентов после лапаротомии, гастрэктомии и минимально инвазивной эзофагэктомии [67] [68] [69]. Его рутинное использование даже подвергалось сомнению при лечении непроходимости тонкого кишечника [70]. Соответственно, анестезиологи выиграют от разработки конкретных практических рекомендаций, основанных на имеющихся данных. Что еще более важно, исходя из преимуществ отмены ГТ как метода лечения послеоперационных проблем с кишечником, провайдеры анестезии должны выступать за удаление ГТ до и во время операции, когда это клинически целесообразно.Другой вопрос, который не рассматривался в литературе, — это появление протоколов улучшенного восстановления после операции (ERAS), которые теперь требуют предоперационного дозирования антагонистов рецептора NK-1 и противосудорожных средств, аналогичных ГАМК. Размещение GT ближе к моменту перорального приема может эффективно удалить неабсорбированное лекарство, и, следовательно, это следует учитывать перед введением.

Слепая интубация GT имеет ограниченную полезность в выборных сценариях и подвергает в остальном здоровых пациентов значительному ущербу.Следовательно, следует использовать более строгие критерии при пропаганде его планового использования в интраоперационных условиях. По мнению авторов этих обзоров, при отсутствии факторов риска аспирации или необходимости хирургической декомпрессии у пациентов I и II классификации ASA, следует ввести мораторий на плановое использование ГТ у этих пациентов, проходящих GETA.

5. Выводы

Этот обзор на самом деле вызывает больше вопросов, чем дает ответов, и является следствием нехватки литературы по анестезии, относящейся к этой «другой трубке».«Желудочные трубки, используемые во время операции, не связаны с уменьшением риска аспирации, только с уменьшением содержания аспирата. Кроме того, большинство аспираций (68%) происходит во время индукции и появления всходов [71]. Было бы ошибкой предполагать, что больше внимания следует уделять методам анестезии и лечению, таким как оптимальное давление перстневидного хряща и экстубация после полной отмены нервно-мышечной блокады, соответственно.

Цель этого обзора — предложить всестороннее исследование и оценку литературы, которая может быть соотнесена с практикой ГТ, выполняющей анестезию.В опубликованной в настоящее время литературе имеется серьезный дефицит последовательной компиляции информации, связанной с использованием ГТ поставщиками анестезии. Он также обеспечивает более полное распространение новой информации, которая значительно дополнит предыдущие обзорные статьи, посвященные соответствующей литературе. Примечательно, что этот обзор распространяет клинически значимую информацию, которая применима к потенциально опасным методам практики, используемым провайдерами анестезии. Его внимание к возможным осложнениям, факторам риска неправильного расположения, методам проверки и схемам, способствующим правильному размещению, могло и послужило основой для выработки рекомендаций / путей, которые могут быть согласованы с ранее предложенными алгоритмами.

Это особенно важно с учетом принятия Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (PPACA) и той роли, которую он будет играть в улучшении качества. Одно из таких условий повышения качества связано с Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS) и их практикой возмещения расходов. CMS больше не будет возмещать больницам предотвратимые повторные госпитализации, которые, по их оценке, обходятся налогоплательщикам в миллиарды долларов [72]. Разработка практического руководства / пути использования ГТ у пациентов, не требующих хирургической декомпрессии желудка, могла бы стать одним из таких вмешательств, которые могли бы предотвратить травмы и связанную с ними высокую ятрогенную заболеваемость.Принцип «не навреди» — это основа клятвы, которую берет на себя каждый медицинский работник, принимая на себя ответственность и действуя в качестве защитника. Все поставщики медицинских услуг должны подвергать сомнению методы, которые являются неэффективными или потенциально вредными, и поддерживать методы, основанные на текущих доказательствах, а не на «предпочтениях поставщиков».

Аббревиатуры

GETA

GETA

GETA

9011 905 9011 905 901 901 905 901 906 N
ASA Американское общество анестезиологов
PONV Послеоперационная тошнота и рвота
GETA
Эндотрахеальная трубка
EGD Эзофагогастродуоденоскопия
РКИ Рандомизированное контролируемое испытание
CO 2
CO 2
Нейрокинин
GABA гамма -аминомасляная кислота
CMS Центры услуг Medicare и Medicaid
PPACA 6

Ссылки

1.Шрив Дж., Ван Ден Бос Дж., Грей Т., Халфорд М., Рустаги К., Зимкевич Э. Экономическое измерение медицинских ошибок, спонсируемое Секцией здравоохранения Общества актуариев. Milliman Inc .; Сиэтл: 2010. [Google Scholar] 17. Бурад Дж., Деоскар С., Бхакта П., Дате Р., Шарма П. Предотвращение травм гортани во время интубации желудка. Медицинский журнал Университета Султана Кабуса. 2014; 14: e405 – e408. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Hynh L, Bryges G. Желудочный свищ, вызванный назогастральной трубкой у пациента, перенесшего эзофагэктомию и торакотомию для резекции аденокарциномы пищевода: отчет о клиническом случае.Журнал AANA. 2009; 77: 388. [Google Scholar] 23. Раньер Дж., Костелло К. Сломанный совет OG: отчет о болезни. Медицинский журнал Западной Вирджинии. 2013; 109: 38–39. [PubMed] [Google Scholar] 26. Ирвинг С.Ю., Лайман Б., Нортингтон Л., Бартлетт Дж., Кемпер С., Новая рабочая группа проекта Установка назогастрального зонда и проверка у детей: Обзор современной литературы. Медсестра интенсивной терапии. 2014; 34: 67–78. https://doi.org/10.4037/ccn2014606. [PubMed] [Google Scholar] 30. Бьянкари Ф., Д’Андреа В., Паоне Р., Ди Марко К., Савино Дж., Койвукангас В., Саарнио Дж., Луцентефорте Э.Текущее лечение и исход перфорации пищевода у взрослых: систематический обзор и метаанализ 75 исследований. Всемирный журнал хирургии. 2013; 37: 1051–1059. https://doi.org/10.1007/s00268-013-1951-7. [PubMed] [Google Scholar] 44. Chenaitia H, Brun PM, Bessereau J, Leyral J, Barberis C, Pradel-Thierry AL, Stephan J, Benner P, Querellou E, Topin F. Ультразвуковая оценка положения назогастрального зонда на догоспитальном этапе. Французские Анналы анестезии и реанимации. 2012; 31: 416–420. [PubMed] [Google Scholar] 47.Иллиас А.М., Хуэй Ю.Л., Линь С.К., Чанг С.Дж., Ю.П. Сравнение методов введения назогастрального зонда без использования других инструментов у наркозных и интубированных пациентов. Анналы саудовской медицины. 2013; 33: 476–481. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 56. Ган Т.Дж., Димунш П., Хабиб А.С., Ковач А., Кранке А., Мейер Т.А., Ватча М., Чанг Ф., Ангус С., Апфель С.К., Бергезе С.Д., Кандиотти К.А., Чан М.Т., Дэвис П.Дж., Хупер В.Д., Лагу-Динадайалан С. Майлс П., Незат Дж., Филип Б.К., Трамер МР. Консенсусные рекомендации по лечению послеоперационной тошноты и рвоты.Анестезия и анальгезия. 2014; 118: 85–113. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000000002. [PubMed] [Google Scholar] 57. Мухаммад Р., Вадуд Ф., Харун Т., Хан З., Шах И. Эффективность желудочной аспирации в уменьшении пост-тонзиллэктомической рвоты у детей. Журнал Медицинского колледжа Аюб Абботтабад. 2012; 24: 28–30. [PubMed] [Google Scholar] 58. Чукудебелу О., Леонард Д.С., Хили А., Маккой Д., Чарльз Д., Хон С., Рафферти М. Влияние желудочной декомпрессии на послеоперационную тошноту и рвоту у педиатрических пациентов с тонзиллэктомией.Международный журнал детской оториноларингологии. 2010. 7: 674–676. https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2010.03.021. [PubMed] [Google Scholar] 59. Al-Khtoum NHM, Al-Jundi A, Al-Roosan M, Al-Qudah A, Shawakfeh N. Сравнительное исследование всасывания орогастрия и дексаметазона для уменьшения рвоты после педиатрической тонзиллэктомии. Журнал Королевской медицинской службы. 2009; 16: 16–21. [Google Scholar] 60. Kerger KH, Mascha E, Steinbrecher B, Frietsch T., Radke OC, Stoecklein K, Frenkel C, Fritz G, Danner K, Turan A, Apfel CC.Регулярное использование назогастрального зонда не уменьшает послеоперационную тошноту и рвоту. Анестезия и анальгезия. 2009; 109: 768–773. https://doi.org/10.1213/ane.0b013e3181aed43b. [PubMed] [Google Scholar] 61. Лави Р., Кацнельсон Р., Ченг Д., Минкович Л., Кляйн А., Кэрролл Дж., Карски Дж., Джаяни Г. Влияние применения назогастрального зонда во время кардиохирургии на послеоперационную тошноту и рвоту — рандомизированное исследование. Журнал кардиоторакальной и сосудистой анестезии. 2011; 25: 105–109. https://doi.org/10.1053 / j.jvca.2010.02.011. [PubMed] [Google Scholar] 64. Меррел П. Профилактика неправильного смещения трубки НГ: практика медсестер. Перспективы. 9 [Google Scholar] 65. Нельсон Р., Эдвардс С., Це Б. Профилактическая назогастральная декомпрессия после абдоминальной хирургии. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2007; 3: CD004929. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 67. Сапкота Р., Бхандари Р.С. Профилактическая назогастральная декомпрессия после экстренной лапаротомии. Журнал Непальской медицинской ассоциации. 2013; 52: 437–442.[PubMed] [Google Scholar] 68. Ли Ч, Мэй Дж. У., Ян М., Чен М. М., Яо XX, Ян К. М., Чжоу Р., Чжу З. Г.. Назогастральная декомпрессия для радикальной гастрэктомии при раке желудка: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Пищеварительная хирургия. 2011; 28: 167–172. https://doi.org/10.1159/000323744. [PubMed] [Google Scholar] 69. Nguyen NT, Slone J, Wooldridge J, Smith BR, Reavis KM, Hoyt D. Минимально инвазивная эзофагэктомия без использования послеоперационной декомпрессии назогастрального зонда. Американский хирург. 2009; 75: 929–931.[PubMed] [Google Scholar] 70. Фонсека А.Л., Шустер К.М., Маунг А.А., Каплан Л.Дж., Дэвис К.А. Обычная назогастральная декомпрессия при непроходимости тонкого кишечника: действительно ли она необходима? Американский хирург. 2013; 79: 422–428. [PubMed] [Google Scholar] 72. Андел С., Давидов С.Л., Холландер М., Морено Д.А. Экономика качества здравоохранения и медицинские ошибки. Журнал финансов здравоохранения. 2012; 39: 39–50. [PubMed] [Google Scholar]

Краткое изложение тематических исследований и обзор литературы

Open J Anesthesiol.Авторская рукопись; доступно в PMC 2018 16 мая 2018 г.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC5954836

NIHMSID: NIHMS938940

Michael Long

1 Отделение анестезиологии и реанимации, Мемориальный онкологический центр им. Слоуна Кеттеринга, Нью-Йорк, США

2 Университет Барри, Колледж медицинских наук, Голливуд, США

Мелисса Мачан

2 Университет Барри, Колледж медицинских наук, Голливуд, США

3 Отделение анестезиологии, Общая больница Плантации, Плантация, США

Луис Толлинче

1 Отделение анестезиологии и реанимации, Мемориальный онкологический центр им. Слоуна Кеттеринга, Нью-Йорк, США

1 Отделение анестезиологии и реанимации, Мемориальный онкологический центр им. Слоуна Кеттеринга, Нью-Йорк, США

2 Университет Барри, Колледж медицинских наук, Голливуд, США

3 Отделение анестезиологии, Общая больница Плантации, Плантация, США

См. Другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Цель исследования

Выявить осложнения и факторы риска, связанные с введением слепой трубки, оценить валидность правильных методов проверки размещения, установить обоснование, поддерживающее ее использование провайдерами анестезии, и описать различных помощников по развертыванию, описанных в текущей литературе.

Измерения

Был проведен исчерпывающий обзор литературы по базам данных Medline, CINAHL, Cochrane Collaboration, Scopus и Google Scholar с использованием поисковых терминов «желудочный зонд», «осложнения», «декомпрессия», «слепое введение», «периоперационный период». »,« Интраоперационный »в различной последовательности.Пятилетний лимит был применен для ограничения количества и своевременности отобранных статей.

Основные результаты

Пациенты подвержены потенциально серьезным заболеваниям и смертности из-за слепого введения желудочного зонда. Факторы риска, связанные с неправильным положением, включают слепое введение, наличие эндотрахеальных трубок, изменение сенсориума и предыдущие смещения трубки. Предотвращение риска легочной аспирации остается единственным показанием для интраоперационного применения, связанного с анестезией. Не существует особо эффективных инструментов, которые предсказывают или проверяют правильность размещения желудочных зондов, введенных вслепую.Текущие методы облегчения трудоустройства увековечены на основе анекдотического опыта, а вариативность методов требует дальнейшего изучения.

Заключение

При отсутствии факторов риска аспирации или необходимости хирургической декомпрессии у пациентов I и II классификации ASA должен быть введен мораторий на плановое использование желудочных зондов.

Ключевые слова: Назогастральный зонд, орогастральный зонд, желудочный зонд, периоперационный, интраоперационный, анестезия, слепое введение

1.Введение

Согласно исследованию здравоохранения, опубликованному Обществом актуариев в 2010 году, более 19 миллиардов долларов в здравоохранении было потрачено в Соединенных Штатах на предотвращаемые медицинские ошибки [1]. Ятрогенное повреждение, вызванное введением слепого желудочного зонда, является одной из таких ошибок, которая приводит к высокой заболеваемости и смертности. В 2013 г. в США было введено более миллиона назогастральных зондов, и в медицинской литературе сообщается, что частота смещений составляет 1,2–2,4%, причем более половины из них приходится на пациентов с искусственной вентиляцией легких [2] [3].Анестезиологи обычно проводят слепую интубацию в этой уязвимой группе населения и ссылаются на хирургические и анестезиологические показания в качестве обоснования для установки во время общей эндотрахеальной анестезии (GETA). Однако, учитывая слепую природу этого метода, пациенты подвержены неблагоприятным последствиям от обычно выполняемого и знакомого варианта лечения.

Дренажная трубка отстойника является наиболее часто используемым устройством в периоперационном периоде и имеет конструкцию с двумя просветами. Один просвет обеспечивает дренаж или служит каналом для лекарств и лаважа, в то время как второй просвет служит для прохождения воздуха.Без этого нововведения отрицательное давление может привести к повреждению слизистой оболочки желудка или вызвать механическую обструкцию. Такая конструкция помогает снизить этот риск и предназначена для предотвращения обратного оттока стенки слизистой оболочки в трубку. Дренажная трубка отстойника с двумя просветами часто вставляется пациентам отделения неотложной помощи, которым требуется экстренная декомпрессия желудка или промывание желудка, и регулярно используется в периоперационном и послеоперационном ведении хирургических пациентов. При использовании во время операции желудочный зонд используется для откачивания воздуха или жидкости, оставшейся в желудке.Желудочные трубки часто устанавливают пациентам, подвергающимся общей анестезии, даже при отсутствии хирургических показаний. Те, кто поддерживает эту практику, считают, что обычная декомпрессия содержимого желудка может уменьшить послеоперационную тошноту и рвоту (PONV). Другие врачи утверждают, что такая практика снижает риск аспирации за счет откачивания желудочного содержимого, которое образуется в течение интраоперационного периода. Однако литературы, поддерживающей декомпрессию желудка специалистами по анестезии, в значительной степени недостаточно.Это убедительно проиллюстрировано в редакционной статье, метко названной «Другая трубка в дыхательных путях: что мы о ней знаем?» Автор: Martin & Aunspaugh [4]. Они утверждают, что использование желудочного зонда специалистами по анестезии основано на ритуале и что доказательств не хватает. Кроме того, они призвали к дополнительным исследованиям и диалогу, чтобы изучить ценность введения желудочного зонда при отсутствии риска аспирации или хирургических показаний.

Целью этого обзора литературы является установление осложнений и факторов риска, связанных с введением слепой трубки, оценка валидности правильных методов проверки размещения, обоснование обоснования ее использования провайдерами анестезии и описание различных помощников по развертыванию, описанных в текущем литература.Из-за множества терминов, которые возникли в результате использования бренда производителем, основного назначения трубки и расположения концевого наконечника, в оставшейся части этого обзора будет использоваться термин «желудочный зонд (GT)». Как правило, он будет применяться к любому искусственному кишечному устройству, вводимому орально или назально, для декомпрессии, промывания и / или введения лекарств и питательных веществ в пищеварительный тракт.

2. Методы

Для сохранения достоверности и распространения наиболее актуальных данных, направленных на достижение цели этого обзора, был применен пятилетний предел для исключения любой литературы, опубликованной до 2009 года.Критериями включения до поиска были обзоры литературы, рандомизированные контролируемые испытания и когортные исследования на английском языке (или те иностранные статьи, которые удобно переведены на английский язык). Все возрастные группы субъектов были включены для обзора с момента введения желудочного зонда, независимо от возраста. , входит в сферу деятельности провайдера анестезии. Критерии исключения включали литературу, описывающую единичный случай, или литературу с обзором тематических исследований и статей, основная цель которых была связана с целью периоперационной декомпрессии желудка.

Был проведен исчерпывающий обзор литературы по базам данных Medline, CINAHL, Cochrane Collaboration, Scopus и Google Scholar с использованием поисковых терминов «желудочный зонд», «осложнения», «декомпрессия», «слепое введение», «периоперационный» и «интраоперационный». »В различной последовательности. Использовались различные последовательности порядков: желудочный зонд + осложнения; желудочный зонд + декомпрессия; желудочный зонд + периоперационный; желудочный зонд + интраоперационный; желудочный зонд + слепое введение. Эта стратегия поиска литературы не выявила никаких обзорных статей или проспективных / ретроспективных исследований любого рода, связанных с осложнениями, связанными со слепой интубацией GT специалистами-анестезиологами в периоперационном периоде.Однако, о чем свидетельствует количество отчетов о случаях осложнений и методов облегчения установки GT, опубликованных в анестезиологических и хирургических рецензируемых журналах, можно предположить, что проблема действительно существует и требует дальнейшего исследования. Были применены описанные пятилетние ограничения и меры по извлечению данных. Двадцать одно тематическое исследование было отобрано для этого обзора после того, как они были тщательно изучены, чтобы убедиться, что те, кто участвовал в установке GT или лечении пострадавшего пациента, были специалистами в области анестезии (см.).Из-за нехватки литературы, относящейся к частоте осложнений ГТ среди специалистов-анестезиологов, уместен краткий обзор медицинской литературы. Целью данного обзора является не сравнение схожести, а выявление неблагоприятных последствий, которые потенциально могут возникнуть в результате слепого метода введения, используемого другими специалистами в области здравоохранения, занимающимися этой практикой. Срок действия всех других статей в этом обзоре был ограничен пятью годами в целях распространения только самых последних доказательств.

3. Результаты

3.1. Осложнения и факторы риска

Отчеты о случаях

Инвазивные медицинские процедуры несут определенный уровень риска; тем не менее, это слепой метод установки без посторонней помощи, который может нанести GT серьезный вред. Ипсилатеральный грушевидный синус и черпаловидные хрящи считаются наиболее частыми точками сопротивления, поскольку трубка входит в гипофаринкс [5]. Агрессивное обращение с трубкой и предрасположенность GT к трекам с низким сопротивлением также могут быть факторами, которые способствуют осложнениям, наблюдаемым при слепой интубации.Из-за того, что на ранних стадиях анатомически общий дыхательный и пищеварительный структурные пути, трубки могут входить в трахео-бронхо-легочную систему и быть причиной серьезных травм. Более того, неправильное положение может быть недооценено из-за удаления неправильно установленных трубок до получения травмы и незнания медработником неправильного положения [3]. В 21 описании случая описаны осложнения или ятрогенные травмы в результате слепой интубации GT специалистами-анестезиологами (см.).

Таблица 1

Обзор осложнений в разбивке по конкретным случаям.

неблагоприятных последствий

Передняя / задняя часть позвоночника вверх сломанный кончик в палате для восстановления

9011

31115

старый
Холецистэктомия

Холецистэктомия

Пример из практики Демография Попытки Осложнения Исходы
Hynh 2009 67-летний мужчина
Эзофагэктомия
Фистрикэктомия Одна

Фистрикэктомия Hirshoren 2009 Женщина 77 лет
Эмболэктомия
Множественная Травма глотки, инфицированная гематома Ирригация и обработка инфицированной раны
Hegde 2010 Отделение интенсивной терапии для мужчин 60 лет 9011 Неправильное положение бронхов Пневмония, смерть (может не быть связана с желудочным зондом)
Khanna 2012 22-летний мужчина
Подтягивание желудка
Один Неопределенное положение Нет
Лин 2012 47 лет м ale
Лечение язвенной болезни
Два Скручивание и сужение эндотрахеальной трубки Отек легких
Далия 2012 Мужчина 32 лет
Лапаротомия
Не указано Переливание желудка Nanjegowda 2013 , мужчина 45 лет
Холецистэктомия
Один Неправильное положение трахеи Рецидивирующий ларингоспазм
Ranier 2013 50 лет

Fusionhed
Kerforne 2013 женщина 44 лет
обход желудка
один мальпозиция трахеи аспирация трахеи красителя
Turabi 2014 398 лет Шулдер хирургия Множественная 9011 6

Перфорация пищевода, пневмоторакс Стент пищевода, грудная трубка
Ching 2014 Мужчина 78 лет
Эзофагогастрэктомия
Один Неудачная попытка Хирургическая операция для предотвращения дальнейших травм 60-летний мужчина
Холецистэктомия
Один Неправильное положение трахеи Удалено без последствий
Joseph 2014 66-летняя женщина
Трахеостомия
Один Плевральная тазовая аномалия пневмония
Исик 2014 70-летний мужчина
Холецистэктомия
Не указано Перфорация пищевода Экстренная торакотомия, пластика пищевода
Бурад wo Травма гортани Эзофагоскопия
Ачарья 2014 Мужчина 60 лет
Лапаротомия
Два Желудочная трубка завязана вокруг эндотрахеальной трубки Один Неправильное положение трахеи Удалено без последствий
Bagharwal 2015 Женщина 17 лет
Подтягивание желудка
Множественные Зонд для измерения температуры в желудке
Kalava 2015 Мужчина 64 лет
Операция на нижней челюсти
Один Неправильное положение бронха Удалено без последствий в палате восстановления после рентгеновского обследования
Garg 2015 Женщина 358 лет Один Самостоятельное завязывание желудочного зонда через надгортанное устройство Массовое удаление предметов без последствий
Raut 2015 Мужчина 70 лет Коронарный обходной анастомоз и трансплантат Один Бронхиальная аномалия в отделении интенсивной терапии после рентгеновского обследования обнаружено смещение

При отсутствии желудочного аспирата или при подозрении на неправильное положение в нескольких отчетах о случаях было выявлено смещение внутри легкого, исключающее травму.Этот тип неправильного положения может возникать из-за общего анатомического пути и непосредственной близости голосовой щели по отношению к отверстию пищевода. Говиндараджулу et al. идентифицировал эндобронхиально установленный GT с помощью прямой ларингоскопии (DL) после утечки из аппарата ИВЛ [6]. Точно так же Sahu & Baliarsing сообщают о коллапсе резервуара, вызванном смещением ГТ в трахею, даже после ложного срабатывания при использовании метода аускультации воздуха в эпигастрии для проверки [7]. Оба смещения были немедленно обнаружены и удалены до получения травмы.Кавала и др. сообщил о неосложненной установке GT, не распознаваемой во время операции, которая была эндобронхиальной аномалией, диагностированной при рентгенографии грудной клетки в отделении постанестезиологической помощи [8]. Авторы напомнили о трудностях с поддержанием вентиляции, однако не смогли определить причинный фактор. Отказ аппарата ИВЛ, утечка или затрудненное выполнение вентиляции должны насторожить практикующего врача о возможности неправильного положения легочного GT. Однако эти респираторные сигналы, возникающие в результате отрицательного давления, вызванного применением отсасывания, не всегда присутствуют или указывают на эндобронхиальное размещение и могут оставаться нераспознанными.Потенциальный вред, причиняемый нераспознанной аномалией легочного положения, описан в трех отчетах о случаях, проведенных Raut et al , Kerforne et al и Nanjegowda et al. [9] [10] [11]. Все они сообщают о пропущенных ГТ с нарушенным расположением бронхов даже при отсутствии трудностей, описанных в предыдущих тематических исследованиях. Kerforne et al. сообщил о введении метиленового синего в GT, и, заметив краситель, присутствующий внутри эндотрахеальной трубки (ЭТТ), понял, что легочная аномалия находится в неправильном положении.Nanjegowda et al. описывают рефрактерный ларингоспазм у пациента с эндобронхиальным нарушением положения GT, который сохранялся до тех пор, пока объект, вызывающий нарушение, не был удален. Hegde и Rao, описанные как «почти промах», рассказывают о событиях, предшествовавших окончательной смерти пациента, в том числе о нарушении положения бронхов GT у пациента с уже нарушенной дыхательной способностью [12]. GT, помещенный в легкое, подчеркивает важность процедур проверки после введения, специфичных для выявления смещения легочного GT.Однако даже золотой стандарт проверки размещения GT сохраняет свои ограничения, связанные с ошибками в интерпретации человеком. Khanna et al. представил случай, когда положение желудочного зонда было неопределенным. Даже рентгенологическое подтверждение оказалось неубедительным; создавая видимость неправильного положения грудной клетки при правильном положении трубки [13].

Осложнения иногда связаны с механикой самой трубки, и даже правильно размещенные трубки могут создать затруднения или способствовать травме.Скручивание и завязывание трубок были описаны в 4 тематических исследованиях с двумя GT, оборачивающимися вокруг эндотрахеальных трубок (ETT), одним самозвязыванием через надгортанное устройство и интраназальным датчиком температуры / зацеплением GT. Acharya и др. , Chaudhary и др. и Garg & Kapoor все описывают интраоперационные события, когда GT запутался вокруг других внутренних устройств или завязался сам, что препятствовало беспрепятственному удалению GT [13] [14] [15]. Связи произошли с эндотрахеальной трубкой, назофарингеальным датчиком температуры и надгортанным дыхательным путем, соответственно.Осложнений удалось избежать за счет аккуратного удаления GT и проблемного объекта в большом количестве с особым вниманием к тому, чтобы избежать травм. Однако, если нераспознанное травматическое повреждение мягких тканей является разумным, особенно если удаление производится через отверстия, которые могут не позволить легко извлечь узловатую массу. В одном случае запутывания ЭТТ / ГТ, о котором сообщают Лин и др. , наматывание ГТ вокруг ЭТТ было достаточно жестким, чтобы вызвать отек легких с отрицательным давлением [16]. Признаками были высокое пиковое давление в дыхательных путях, уменьшение дыхательных объемов и снижение насыщения кислородом до 85%.Диагноз подтвержден прямой ларингоскопией после исключения бронхоспазма и эндобронхиальной интубации.

Травмы слизистой оболочки или мягких тканей не всегда можно избежать и в первую очередь из-за слепого характера введения. Без возможности визуализировать все размещение и наличие хрупких и часто рыхлых структур, лежащих на пути GT, слепые вставки могут способствовать серьезному повреждению. Травматическое повреждение, приведшее к поверхностному повреждению, перфорации или образованию свища, было зарегистрировано в 6 тематических исследованиях, и в результате этого осложнения последовали срочные или неотложные процедуры.Бурад и др. [17] и Hirshoren et al. [18] сообщили о серьезных травмах мягких тканей, которые потребовали вмешательства и последующей оценки интенсивной терапии после процедуры. Перфорация желудка описана Daliya et al. [19] и Hynh et al. [20]; оба результата привели к повторным диагностическим операциям и последующему хирургическому вмешательству. Также были выявлены другие осложнения с высокой заболеваемостью, включая перфорацию пищевода. Отчет Тураби и др. рассказал о нескольких сложных неудачных попытках введения GT, которые привели к пневмотораксу и пищеводному стенту для лечения ятрогенного разрыва [21]. Isik et al. сообщил о перфорации пищевода в результате периоперационного введения GT на второй день после операции [22]. Перфорация была диагностирована с помощью эзофагогастродуоденоскопии (EGD), пациенту была выполнена экстренная торакотомия и наложение еюностомии. Это подчеркивает восприимчивость к травмам от вставленного вслепую GT даже без заявленных трудностей с установкой.

Желудочные трубки после удаления следует проверять так же, как и центральную линию или другую инвазивную трубку. Пациент в постанестезиологическом отделении покашлял сломанную часть GT, о которой сообщили Ranier & Costello [23]. Неизвестный во время операции, ГТ был обнаружен сломанным на терминальном конце, когда его доставили для осмотра. Желудочный зонд имел внутренний просвет, поразительно похожий на внешний просвет, который при удалении давал вид неповрежденной трубки.В этом сценарии подчеркивается необходимость ознакомления практикующих специалистов с продуктами для конкретных учреждений и важность бдительности во время процедур экстракции.

Сопротивление или неспособность продвинуть GT должны предупредить практикующего о возможном затруднении размещения. Многие из отчетов описывают сопротивление или трудности при первичном размещении, в то время как другие описывают более одной или нескольких попыток. Поэтому возникшее сопротивление должно побуждать практикующего прервать любые попытки и вместо этого использовать альтернативные методы введения, особенно при специфическом состоянии пациента, которое может предрасполагать их к травматическим последствиям.Ching et al. описывают случай, в котором после встречи с сопротивлением удалось избежать повторных вставок, чтобы предотвратить травму у пациента после эзофагогастрэктомии [24]. Это позволило провести хирургическое вмешательство при установке GT, что, вероятно, позволило избежать повреждения слизистой оболочки у восприимчивого пациента.

Осложнения и факторы риска — медицинская литература

Неправильное положение было определено как наиболее частое осложнение [25] [26] [27] [28] [29], связанное с интубацией слепого GT. Это осложнение часто недооценивается и не распознается врачом из-за отсутствия сопротивления [30] и последующего удаления неправильно расположенной трубки до получения травмы [2].

Травмы грудной клетки были идентифицированы в пяти из семи статей об осложнениях пневмоторакса, названных одним из тяжелых неблагоприятных последствий, приведших к смерти [3] [25] [26] [28] [29]. Систематический обзор 9931 пациента, включая данные, полученные из четырех рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и одного исследования «случай-контроль», сообщил о 2% -ной частоте нарушения положения трахеобронхов [25]. Обзор литературы, проведенный в 2014 г., состоящий из большой неоднородной когорты пациентов в критическом состоянии из пяти исследований, выявил значительную связь между травмой легких и высокими показателями заболеваемости и смертности [28].Однако занижение сведений и незнание неправильного положения трубки может способствовать снижению показателей [29], и поэтому распространенность травм, вероятно, недооценивается. Наряду с неправильным положением, заболеваемость и смертность, связанные с бронхолегочным поражением, должны вызывать беспокойство, и те, кто выполняет слепое введение GT, должны осознавать его потенциальную опасность.

Другие места смещения связаны с чрезмерным обращением, непреднамеренным скручиванием трубки, перегибом трубки в пищеварительном тракте или неправильной длиной вставки.Перемещение пищевода из-за смещения или свертывания трубки — это другие области, где может произойти нарушение положения. Размещение в пищеводе увеличивает риск аспирации [25] [27], способствует развитию симптомов гастроэзофагеального рефлюкса [27] и приводит к перфорации с пневмотораксом или без него [26] [29]. Это особенно важно, особенно из-за высокой смертности (13,2%), связанной с ятрогенной перфорацией пищевода, и было подтверждено метаанализом в 2013 г. [31]. Описательное исследование, в котором рассматривались 381 последовательные рентгенограммы новорожденных в течение 1 года. период, сообщил о частоте смещения 59%, из которых 6% были расположены в пищеводе [27].Исследователи сообщают о низком уровне бронхо-легочных смещений у новорожденных. Однако дизайн исследования, одноплоскостные рентгенограммы и отсутствие стандартных рентгенограмм могли ограничить их выводы.

Факторы риска

Определенные предрасполагающие факторы риска были приписаны неправильному положению слепых GT; факторы, о которых должен знать каждый практикующий, занимающийся этой конкретной практикой. Sparks et al. обнаружил, что механическая вентиляция является фактором 113/187 (60.4%) смещения без разницы в отношении настройки вентилятора или наличия ЭТТ или трахеостомы [25]. Это было подтверждено в другом обзоре 2010 г., проведенном Giantsou & Gunning [29], в котором указывалось, что это фактор более чем в 50% случаев неправильного размещения. Из них у 66% развились серьезные грудные осложнения, такие как пневмоторакс (80%). ЭТТ с манжетой не обеспечивала защиты [28] или неожиданно способствовала увеличению риска бронхо-легочного смещения [3]. Quandt et al. [27] также обнаружил связь между наличием ЭТТ и неправильным смещением нижней части пищевода у новорожденных (отношение шансов 2.74, доверительный интервал 95%, P = 0,003). В 2014 г. данные, собранные в 1 РКИ и 7 обсервационных исследованиях, выявили более молодой возраст, опыт врача, подавленный рвотный рефлекс, измененный уровень сознания и факторы типа / размера трубки, связанные с смещением у детей [26]. Ранее упомянутые факторы риска, помимо критического заболевания и вздутия живота, также были связаны с неправильным положением у взрослых [28]. Выбор эндотрахеальной манжеты также может повлиять на частоту неправильного позиционирования.Введение манжет низкого давления большого объема считается фактором риска из-за более мягкой текстуры манжеты по сравнению с ранее использовавшимися манжетами низкого объема высокого давления [29]. Два обзора литературы идентифицировали предыдущие неудачные попытки GT как еще один фактор, способствующий неправильному расположению трубок [25] [31]. Sparks et al. указал на частоту повторных неправильных смещений после перестановки трубок до 32% [25]. Они подсчитали, что совокупный уровень смертности при повторных попытках превышает 20%.Эта склонность к повышенной заболеваемости, вызванной повторными попытками введения, была подтверждена Marderstein et al. [31], которые обнаружили, что из тех, у кого одна ранее неправильно установленная трубка, 32% приводили к многократным повторным неправильным позициям, что увеличивало риск пневмоторакса с каждым дополнительным неправильным положением (p <0,05). Перед попыткой вторичного слепого введения следует учитывать подверженность риску при принятии решения о том, заменяет ли этот риск ранее предполагаемые преимущества.

3.2. Методы проверки

Рентгенограммы остаются стандартом, с которым сравниваются все другие методы проверки при проверке точности. Несмотря на то, что это золотой стандарт, рутинное использование рентгенограмм в качестве метода проверки ограничено стоимостью, временем и может быть неправильно интерпретировано. Неправильная интерпретация рентгенограмм была выявлена ​​в ходе 6-месячного проспективного повторного аудита, который выявил 17% ошибок чтения рентгенологами [32]. Все ошибки были связаны с нераспознанными ошибками размещения трубки, включая интубацию ГТ правого главного бронха.Однако во время интраоперационного периода ГТ устанавливаются вслепую и по практическим причинам почти никогда не проверяются рентгенологически.

В настоящее время доступно несколько портативных методов проверки, которые широко обсуждаются в медсестринской и медицинской литературе. Капнометрия или капнография, биохимические исследования и ультразвуковое исследование — все это методы, доступные для использования в операционной. Эти методы обладают значительным преимуществом перед рентгенограммами в их портативности и доступности оборудования.

Неподдерживаемые методы

Метод аускультации включает в себя закапывание воздуха с одновременным прослушиванием над эпигастрием шума, вызванного турбулентным потоком воздуха, попадающим в желудок. Инстилляция воздуха, даже при смещении бронхо-легочной артерии или пищевода, может вызывать шум, аналогичный тому, который слышен при правильном размещении желудка, и часто ошибочно приводит к ошибочной оценке прогноза [33] [34] [35] [36] [37]. Уровень ошибок достигает 50%, как отметили Makic et al. [37] и оказался ненадежным или неэффективным, при этом большинство предлагало отменить его в качестве метода проверки [34] [35] [37] [38] [39]. Несмотря на обилие литературы за 20 лет, ставящей под сомнение ее достоверность и практические предупреждения, сделанные основными ассоциациями, два систематических обзора определили его как наиболее широко используемый метод проверки среди медсестер [33] [34]. Между прочим, в четырех рассмотренных отчетах о случаях осложнений ГТ [7] [11] [12] [13] использовалась техника аускультации для проверки расположения.Nanjegowda [11] et al. и Sahu & Baliarsing [7] сообщили о выслушивании воздуха в эпигастрии, хотя GT действительно был эндобронхиальным.

Можно получить аспират из пробирки, чтобы визуально различить кишечную и ГТ. Однако из-за сходства цвета и консистенции желудочного и легочного аспиратов этот метод ненадежен при бронхолегочных смещениях [33] [34] [37] [38]. Обе эти методы, подкрепленные множеством доказательств, должны быть отменены как методы прогнозирования, используемые для проверки местоположения наконечника клеммы.

Аспиратные и биохимические маркеры

Билирубин, pH и пепсин / трипсин — это биохимические маркеры, которые можно идентифицировать при тестировании жидкости, отбираемой из GT, и использовать их для прогнозирования местоположения концевых наконечников. Систематический обзор со строгими критериями включения и оценкой качества показал, что одно только тестирование pH было ненадежным [40]. Более того, авторы обнаружили, что в сочетании с билирубином это приводит к высокому уровню специфичности (0,99) для положения кишечной трубки, но мало чувствителен при определении мест размещения желудочной трубки.В конечном итоге исследователи не смогли подтвердить точность таких методов и предположили, что необходимы более веские доказательства. Тесты с более высокими пороговыми значениями pH оказались несостоятельными при использовании отдельно [37] [39] [40] и были ограничены обычно назначаемыми лекарствами, повышающими pH желудка [33] [35]. Только одно исследование показало, что pH является эффективным инструментом при определении положения пробирки, но оно было ограничено небольшим размером образца и нежелательным использованием pH-бумаги вместо pH-метров [39]. В конечном счете, успешное биохимическое тестирование полностью зависит от способности получить аспиратную жидкость, и сжимаемость пробирки упоминалась как частое препятствие для получения образца для тестирования [40].

Капнометрия / капнография

Обнаружение углекислого газа (CO 2 ) — это метод проверки, доступный поставщикам анестезиологии. Капнометрия и капнография принципиально похожи, за исключением того, что капнография обеспечивает непрерывный анализ CO 2 по форме волны, а капнометрия концептуально является методом оказания медицинской помощи. Самый убедительный уровень доказательств, относящихся к CO 2 как инструменту проверки, — это метаанализ, который поддерживает использование капнографии / капнометрии [41].Однако авторы утверждают, что его роль ограничивается идентификацией бронхо-легочного смещения и неэффективна для распознавания смещения пищеварительного тракта. Тургай и Хоршид [39] также поддержали применимость этого метода для оценки нарушения положения бронхо-легочных артерий, но посоветовали, что он также должен быть объединен с биохимическими маркерами для определения расположения в пищеводе. Другим фактором, который может ограничить его полезность при обнаружении смещения легких, является наличие люминальной жидкости, блокирующей поток газовых смесей, необходимых для обнаружения CO 2 [35].Другими ограничениями ранее рассмотренных методов являются затраты и дополнительные ресурсы, связанные с тестированием в местах оказания медицинской помощи и требованием периодической оценки компетентности [33].

Ультрасонография

Аппараты УЗИ, которые можно найти почти в каждом анестезиологическом отделении, обеспечивают неинвазивный и безрадиационный метод, который снижает воздействие инфекционных заболеваний, переносимых биологическими жидкостями. Для обзора были отобраны пять публикаций, посвященных УЗИ, из которых три (все когортные исследования) поддерживали его использование в качестве прогностической меры [34] [42] [43] [44] [45].Однако одно РКИ с недостаточной мощностью выявило низкую предсказуемость специфичности и признало, что его использование следует рассматривать только как возможность [45]. Единственной статьей, отрицавшей ее полезность, была обзорная статья, в которой оценивалась литература, предшествовавшая публикациям этого обзора по УЗИ [34]. Следовательно, перед валидацией в качестве инструмента проверки необходимы более крупные мультиинституциональные клинические испытания, чтобы учесть мешающие переменные, такие как опыт работы с ультразвуком, артефакт воздуха, который может сбивать с толку расположение концевого наконечника, и однородность выборки населения.

3.3. Методы содействия правильному размещению

Это проблема, преследующая поставщиков услуг, поэтому еще в 1960-х годах были разработаны уникальные методики правильного размещения GT [46]. Однако большинство описанных методов являются новаторскими и анекдотичными по своему подходу, требуют специального оборудования и / или сопровождаются инструкциями, которые часто сопровождаются пошаговыми сложностями, препятствующими внедрению. Независимо от подхода или метода, в литературе описаны некоторые практики, свидетельствующие о значительном клиническом успехе как практика, которая способствует правильному развертыванию GT.

Техники манипуляции с шеей

Сгибание шеи, процитированное в двух РКИ, с / без бокового давления, показало 88% — 92% успеха [47] [48]. Тем не менее, этот показатель был поставлен под сомнение в более крупном РКИ Киртании и др. , в котором в качестве контрольной группы для сравнительного анализа использовалось сгибание шеи / боковое давление [49]. Автор сообщил о 56,7% успешности первой попытки в контрольной группе сгибания шеи / бокового давления по сравнению с 92% успеха в экспериментальной когорте (p <0.001). Подтяжка гортани, еще одна манипулятивная техника, имеет 92% успеха [49]. Однако описанные клинические испытания были ограничены использованием опытных анестезиологов и отсутствием установленных стандартизированных процессов с каждой описанной техникой.

Помощники, которым требуется специализированное оборудование или модификации трубок

В нескольких статьях описываются методы, в которых используется специализированное оборудование с модификациями или заменами трубок или без них. Видеоларингоскопы Glidescope и King Vision подтвердили более высокие показатели успешности при использовании для облегчения размещения по сравнению с контролем [50] [51].Несмотря на обнадеживающие показатели успеха, необходимость переналадки ротоглотки из-за неудач с первой попытки сопряжена с сопутствующими рисками. Кроме того, улучшенные показатели были приписаны стилету Руша и различным проводникам, обеспечивающим путь, избегающий областей сопротивления [48] [49] [52]. Несмотря на успех, неправильное положение пищеварительного тракта остается возможным, а трубки, армированные проводником, были связаны с травматическими легочными осложнениями. Moon et al. [53] свидетельствуют об увеличении успешности размещения, но также предостерегают от руководства по размещению без помощи ультразвука.Другой метод предложил замороженный GT для облегчения размещения с дистиллированной водой, используемой в качестве армирующей среды для сохранения исходной спиральной формы [54]. Авторы сообщили о правильном размещении (88%), что было значительно выше, чем в контрольной группе. Однако они признали, что талая вода из-за температуры тела подвергает пациента риску легочной аспирации, если потребуется легочная интубация.

В конечном итоге выводы любых ранее описанных методов приема на работу сильно ограничены из-за отсутствия пробного воспроизведения в текущей литературе и их анекдотического характера.Кроме того, все описанные методы ограничены отсутствием стандартизации методик и потенциальным исключением субъектов, которые могли бы предоставить более репрезентативную выборку пациентов. Хотя эти методы требуют набора данных с более крупными, более методологически обоснованными клиническими испытаниями для полного одобрения, так как фасилитаторы размещения, большинство описанных методов фасилитации были значительно связаны с более высокими показателями правильного размещения GT. Следовательно, было бы разумно рассмотреть возможность принятия метода, который соответствует вашему конкретному набору навыков, учитывая совокупный риск заболеваемости при повторных попытках.

3.4. Обоснование трудоустройства

Множество необоснованных доводов в пользу интраоперационного использования ГТ могут быть связаны с сохранением дезинформации, которая сыграла важную роль в ее продолжающейся практике. Единственные описанные доводы, обсуждаемые в рецензируемой литературе, касаются PONV и предотвращения риска аспирации. Любые другие доводы, приводимые поставщиками анестезиологов для их интраоперационного использования, являются надуманными и не подкрепляются.

Профилактика ПОТР

Послеоперационная тошнота и рвота являются наиболее частыми побочными эффектами анестезии в послеоперационном периоде, частота которых достигает 70% у некоторых пациентов с высоким риском [54].Послеоперационная тошнота и рвота могут привести к длительной госпитализации и значительному увеличению расходов на здравоохранение [55]. К известным факторам риска относятся некурящие женщины, предыдущая история ПОТР или укачивания, летучие вещества, закись азота, продолжительность операции и интраоперационное введение опиоидов [56]. В попытках уменьшить ПОТР врачи использовали немедикаментозные методы, при этом наиболее инвазивным методом была декомпрессия желудка.

В четырех из шести статей, касающихся PONV, декомпрессия с помощью GT была признана неэффективной.Три РКИ, проведенных на педиатрической популяции, не показали статистической значимости по сравнению с контрольной группой [57] [58] [59]. Однако они были ограничены небольшими размерами выборки [57] [58] и Al-Khtoum et al. [59] не предоставил статистическую методологию, используемую при сообщении о более высоком уровне PONV в контрольной группе и группе oro-GT. Исследование с наибольшим размером выборки с участием взрослых было единственным не-РКИ, отвечающим критериям включения / исключения, оценивающим эффективность PONV [60].Используя данные ранее опубликованного клинического исследования, Kerger et al. использовал оценку склонности, идентифицирующую совпадающие пары, для имитации рандомизации в своем наблюдательном исследовании. Они не сообщили об отсутствии доказательств, подтверждающих использование интраоперационных или периоперационных ГТ (p = 0,35 и p = 0,61 соответственно) для целей PONV.

Те, кто обнаружили, что декомпрессия желудка эффективна или сообщают о значительных изменениях по сравнению с контрольной группой, были в обоих РКИ с участием взрослых пациентов, перенесших различные операции на сердце и ЛОР.Lavi и др. в 2011 году рандомизировали 202 пациента, перенесших операцию на сердце, и обнаружили, что рвота значительно выше в группе без GT [61]. Они также отметили, что тяжесть рвоты была связана с объемом аспирата, но не обнаружили разницы в тошноте между группами. Увеличение числа курильщиков в контрольной группе укрепило их выводы, однако они не ввели контроль за использованием летучих веществ провайдерами анестезии. Это можно считать слабым местом, влияющим на результаты исследования, поскольку летучие агенты являются известным фактором риска ПОТР.Клиническое исследование Erkalp и соавт. , недавнее многоцентровое исследование пациентов, перенесших ЛОР-операции, показало, что оно полезно, и поддержало его использование у всех пациентов, перенесших ЛОР-операции [62]. Они обнаружили, что тяжесть ПОТР была значительной между группами в течение 2 часов восстановления и до 24 часов после операции. Однако ограничения на их исследование были связаны с небольшим размером выборки и глубокой неоднородностью случаев ЛОР, допущенных к включению.

В настоящее время доказательств недостаточно, а то, что есть, скорее сомнительно, чем поддерживает.Новое согласованное руководство, принятое Американской академией ассистентов анестезиологов, Американской ассоциацией медсестер-анестезиологов и Американским обществом анестезиологов, исключило использование ГТ для профилактики ПОТР со ссылкой на Kerger et al. [60] в качестве основы для доработки [56].

Предотвращение риска аспирации

Желудочные трубки для предотвращения риска аспирации подтверждаются недавней обзорной статьей Salem et al. [63]. Это привело к последующей разработке алгоритмического инструмента, который помогает провайдерам анестезии в процессе стратификации риска на основе предрасполагающих факторов риска и остроты зрения пациента.Кроме того, авторы признали отсутствие достаточных клинических данных, касающихся использования ГТ у лиц с высоким риском легочной аспирации. Планирование клинического исследования для оценки его эффективности в снижении риска аспирации сопряжено со многими проблемами. Несмотря на отсутствие доказательств, эта практика сохранится из-за этических соображений и серьезности, связанных с легочной аспирацией.

3.5. Ограничения и пробелы в литературе

Основным ограничением этого обзора является отсутствие статей, связанных с осложнениями, которые конкретно относятся к GT, вставленным провайдерами анестезии.Необходимо провести дополнительные проспективные обсервационные исследования, чтобы определить частоту неправильного положения GT во время интраоперационного периода, эффективность интраоперационной декомпрессии желудка и применимость современных методов проверки в периоперационных условиях. Хотя в медицинской литературе предполагается, что частота осложнений достигает 16%, между хирургическими и медицинскими пациентами существует слишком много различий. Эти переменные, которые могут включать различия в популяции, использование миорелаксантов, квалификацию практикующего врача и тип вставленной трубки, не могут быть экстраполированы на интраоперационную обстановку.Тем не менее, между этими двумя факторами присутствуют схожие факторы риска, которые требуют внимания, такие как наличие ЭТТ и пациентов с измененным сенсорием. Наконец, другие ограничения могут быть отнесены к выбору слов, используемых при поиске по ключевым словам в базе данных, и критериям включения только на английском языке.

4. Обсуждение

Инвазивные вмешательства, такие как слепое введение GT, могут использоваться чаще из-за повышенной сложности состояний здоровья, наблюдаемых у стареющего медицинского населения [64].Его роль как жизненно важного варианта лечения пациентов, нуждающихся в мерах по поддержанию жизни, хорошо известна. Более того, его ценность в декомпрессии желудка для предотвращения хирургической травмы остается убедительным аргументом в пользу его дальнейшего использования. Под вопрос ставятся неподтвержденные методы.

В настоящее время научно обоснованная практика снизила использование ГТ для послеоперационной декомпрессии у абдоминальных хирургических пациентов. Появление новых руководств и методов лечения привело к снижению заболеваемости и сокращению госпитализаций [65] [66].В нескольких исследованиях, датируемых 1995 годом, сообщается о преимуществах отказа от традиционной практики послеоперационной декомпрессии желудка для лечения пациентов после лапаротомии, гастрэктомии и минимально инвазивной эзофагэктомии [67] [68] [69]. Его рутинное использование даже подвергалось сомнению при лечении непроходимости тонкого кишечника [70]. Соответственно, анестезиологи выиграют от разработки конкретных практических рекомендаций, основанных на имеющихся данных. Что еще более важно, исходя из преимуществ отмены ГТ как метода лечения послеоперационных проблем с кишечником, провайдеры анестезии должны выступать за удаление ГТ до и во время операции, когда это клинически целесообразно.Другой вопрос, который не рассматривался в литературе, — это появление протоколов улучшенного восстановления после операции (ERAS), которые теперь требуют предоперационного дозирования антагонистов рецептора NK-1 и противосудорожных средств, аналогичных ГАМК. Размещение GT ближе к моменту перорального приема может эффективно удалить неабсорбированное лекарство, и, следовательно, это следует учитывать перед введением.

Слепая интубация GT имеет ограниченную полезность в выборных сценариях и подвергает в остальном здоровых пациентов значительному ущербу.Следовательно, следует использовать более строгие критерии при пропаганде его планового использования в интраоперационных условиях. По мнению авторов этих обзоров, при отсутствии факторов риска аспирации или необходимости хирургической декомпрессии у пациентов I и II классификации ASA, следует ввести мораторий на плановое использование ГТ у этих пациентов, проходящих GETA.

5. Выводы

Этот обзор на самом деле вызывает больше вопросов, чем дает ответов, и является следствием нехватки литературы по анестезии, относящейся к этой «другой трубке».«Желудочные трубки, используемые во время операции, не связаны с уменьшением риска аспирации, только с уменьшением содержания аспирата. Кроме того, большинство аспираций (68%) происходит во время индукции и появления всходов [71]. Было бы ошибкой предполагать, что больше внимания следует уделять методам анестезии и лечению, таким как оптимальное давление перстневидного хряща и экстубация после полной отмены нервно-мышечной блокады, соответственно.

Цель этого обзора — предложить всестороннее исследование и оценку литературы, которая может быть соотнесена с практикой ГТ, выполняющей анестезию.В опубликованной в настоящее время литературе имеется серьезный дефицит последовательной компиляции информации, связанной с использованием ГТ поставщиками анестезии. Он также обеспечивает более полное распространение новой информации, которая значительно дополнит предыдущие обзорные статьи, посвященные соответствующей литературе. Примечательно, что этот обзор распространяет клинически значимую информацию, которая применима к потенциально опасным методам практики, используемым провайдерами анестезии. Его внимание к возможным осложнениям, факторам риска неправильного расположения, методам проверки и схемам, способствующим правильному размещению, могло и послужило основой для выработки рекомендаций / путей, которые могут быть согласованы с ранее предложенными алгоритмами.

Это особенно важно с учетом принятия Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (PPACA) и той роли, которую он будет играть в улучшении качества. Одно из таких условий повышения качества связано с Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS) и их практикой возмещения расходов. CMS больше не будет возмещать больницам предотвратимые повторные госпитализации, которые, по их оценке, обходятся налогоплательщикам в миллиарды долларов [72]. Разработка практического руководства / пути использования ГТ у пациентов, не требующих хирургической декомпрессии желудка, могла бы стать одним из таких вмешательств, которые могли бы предотвратить травмы и связанную с ними высокую ятрогенную заболеваемость.Принцип «не навреди» — это основа клятвы, которую берет на себя каждый медицинский работник, принимая на себя ответственность и действуя в качестве защитника. Все поставщики медицинских услуг должны подвергать сомнению методы, которые являются неэффективными или потенциально вредными, и поддерживать методы, основанные на текущих доказательствах, а не на «предпочтениях поставщиков».

Аббревиатуры

GETA

GETA

GETA

9011 905 9011 905 901 901 905 901 906 N
ASA Американское общество анестезиологов
PONV Послеоперационная тошнота и рвота
GETA
Эндотрахеальная трубка
EGD Эзофагогастродуоденоскопия
РКИ Рандомизированное контролируемое испытание
CO 2
CO 2
Нейрокинин
GABA гамма -аминомасляная кислота
CMS Центры услуг Medicare и Medicaid
PPACA 6

Ссылки

1.Шрив Дж., Ван Ден Бос Дж., Грей Т., Халфорд М., Рустаги К., Зимкевич Э. Экономическое измерение медицинских ошибок, спонсируемое Секцией здравоохранения Общества актуариев. Milliman Inc .; Сиэтл: 2010. [Google Scholar] 17. Бурад Дж., Деоскар С., Бхакта П., Дате Р., Шарма П. Предотвращение травм гортани во время интубации желудка. Медицинский журнал Университета Султана Кабуса. 2014; 14: e405 – e408. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Hynh L, Bryges G. Желудочный свищ, вызванный назогастральной трубкой у пациента, перенесшего эзофагэктомию и торакотомию для резекции аденокарциномы пищевода: отчет о клиническом случае.Журнал AANA. 2009; 77: 388. [Google Scholar] 23. Раньер Дж., Костелло К. Сломанный совет OG: отчет о болезни. Медицинский журнал Западной Вирджинии. 2013; 109: 38–39. [PubMed] [Google Scholar] 26. Ирвинг С.Ю., Лайман Б., Нортингтон Л., Бартлетт Дж., Кемпер С., Новая рабочая группа проекта Установка назогастрального зонда и проверка у детей: Обзор современной литературы. Медсестра интенсивной терапии. 2014; 34: 67–78. https://doi.org/10.4037/ccn2014606. [PubMed] [Google Scholar] 30. Бьянкари Ф., Д’Андреа В., Паоне Р., Ди Марко К., Савино Дж., Койвукангас В., Саарнио Дж., Луцентефорте Э.Текущее лечение и исход перфорации пищевода у взрослых: систематический обзор и метаанализ 75 исследований. Всемирный журнал хирургии. 2013; 37: 1051–1059. https://doi.org/10.1007/s00268-013-1951-7. [PubMed] [Google Scholar] 44. Chenaitia H, Brun PM, Bessereau J, Leyral J, Barberis C, Pradel-Thierry AL, Stephan J, Benner P, Querellou E, Topin F. Ультразвуковая оценка положения назогастрального зонда на догоспитальном этапе. Французские Анналы анестезии и реанимации. 2012; 31: 416–420. [PubMed] [Google Scholar] 47.Иллиас А.М., Хуэй Ю.Л., Линь С.К., Чанг С.Дж., Ю.П. Сравнение методов введения назогастрального зонда без использования других инструментов у наркозных и интубированных пациентов. Анналы саудовской медицины. 2013; 33: 476–481. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 56. Ган Т.Дж., Димунш П., Хабиб А.С., Ковач А., Кранке А., Мейер Т.А., Ватча М., Чанг Ф., Ангус С., Апфель С.К., Бергезе С.Д., Кандиотти К.А., Чан М.Т., Дэвис П.Дж., Хупер В.Д., Лагу-Динадайалан С. Майлс П., Незат Дж., Филип Б.К., Трамер МР. Консенсусные рекомендации по лечению послеоперационной тошноты и рвоты.Анестезия и анальгезия. 2014; 118: 85–113. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000000002. [PubMed] [Google Scholar] 57. Мухаммад Р., Вадуд Ф., Харун Т., Хан З., Шах И. Эффективность желудочной аспирации в уменьшении пост-тонзиллэктомической рвоты у детей. Журнал Медицинского колледжа Аюб Абботтабад. 2012; 24: 28–30. [PubMed] [Google Scholar] 58. Чукудебелу О., Леонард Д.С., Хили А., Маккой Д., Чарльз Д., Хон С., Рафферти М. Влияние желудочной декомпрессии на послеоперационную тошноту и рвоту у педиатрических пациентов с тонзиллэктомией.Международный журнал детской оториноларингологии. 2010. 7: 674–676. https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2010.03.021. [PubMed] [Google Scholar] 59. Al-Khtoum NHM, Al-Jundi A, Al-Roosan M, Al-Qudah A, Shawakfeh N. Сравнительное исследование всасывания орогастрия и дексаметазона для уменьшения рвоты после педиатрической тонзиллэктомии. Журнал Королевской медицинской службы. 2009; 16: 16–21. [Google Scholar] 60. Kerger KH, Mascha E, Steinbrecher B, Frietsch T., Radke OC, Stoecklein K, Frenkel C, Fritz G, Danner K, Turan A, Apfel CC.Регулярное использование назогастрального зонда не уменьшает послеоперационную тошноту и рвоту. Анестезия и анальгезия. 2009; 109: 768–773. https://doi.org/10.1213/ane.0b013e3181aed43b. [PubMed] [Google Scholar] 61. Лави Р., Кацнельсон Р., Ченг Д., Минкович Л., Кляйн А., Кэрролл Дж., Карски Дж., Джаяни Г. Влияние применения назогастрального зонда во время кардиохирургии на послеоперационную тошноту и рвоту — рандомизированное исследование. Журнал кардиоторакальной и сосудистой анестезии. 2011; 25: 105–109. https://doi.org/10.1053 / j.jvca.2010.02.011. [PubMed] [Google Scholar] 64. Меррел П. Профилактика неправильного смещения трубки НГ: практика медсестер. Перспективы. 9 [Google Scholar] 65. Нельсон Р., Эдвардс С., Це Б. Профилактическая назогастральная декомпрессия после абдоминальной хирургии. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2007; 3: CD004929. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 67. Сапкота Р., Бхандари Р.С. Профилактическая назогастральная декомпрессия после экстренной лапаротомии. Журнал Непальской медицинской ассоциации. 2013; 52: 437–442.[PubMed] [Google Scholar] 68. Ли Ч, Мэй Дж. У., Ян М., Чен М. М., Яо XX, Ян К. М., Чжоу Р., Чжу З. Г.. Назогастральная декомпрессия для радикальной гастрэктомии при раке желудка: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Пищеварительная хирургия. 2011; 28: 167–172. https://doi.org/10.1159/000323744. [PubMed] [Google Scholar] 69. Nguyen NT, Slone J, Wooldridge J, Smith BR, Reavis KM, Hoyt D. Минимально инвазивная эзофагэктомия без использования послеоперационной декомпрессии назогастрального зонда. Американский хирург. 2009; 75: 929–931.[PubMed] [Google Scholar] 70. Фонсека А.Л., Шустер К.М., Маунг А.А., Каплан Л.Дж., Дэвис К.А. Обычная назогастральная декомпрессия при непроходимости тонкого кишечника: действительно ли она необходима? Американский хирург. 2013; 79: 422–428. [PubMed] [Google Scholar] 72. Андел С., Давидов С.Л., Холландер М., Морено Д.А. Экономика качества здравоохранения и медицинские ошибки. Журнал финансов здравоохранения. 2012; 39: 39–50. [PubMed] [Google Scholar]

Краткое изложение тематических исследований и обзор литературы

Open J Anesthesiol.Авторская рукопись; доступно в PMC 2018 16 мая 2018 г.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC5954836

NIHMSID: NIHMS938940

Michael Long

1 Отделение анестезиологии и реанимации, Мемориальный онкологический центр им. Слоуна Кеттеринга, Нью-Йорк, США

2 Университет Барри, Колледж медицинских наук, Голливуд, США

Мелисса Мачан

2 Университет Барри, Колледж медицинских наук, Голливуд, США

3 Отделение анестезиологии, Общая больница Плантации, Плантация, США

Луис Толлинче

1 Отделение анестезиологии и реанимации, Мемориальный онкологический центр им. Слоуна Кеттеринга, Нью-Йорк, США

1 Отделение анестезиологии и реанимации, Мемориальный онкологический центр им. Слоуна Кеттеринга, Нью-Йорк, США

2 Университет Барри, Колледж медицинских наук, Голливуд, США

3 Отделение анестезиологии, Общая больница Плантации, Плантация, США

См. Другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Цель исследования

Выявить осложнения и факторы риска, связанные с введением слепой трубки, оценить валидность правильных методов проверки размещения, установить обоснование, поддерживающее ее использование провайдерами анестезии, и описать различных помощников по развертыванию, описанных в текущей литературе.

Измерения

Был проведен исчерпывающий обзор литературы по базам данных Medline, CINAHL, Cochrane Collaboration, Scopus и Google Scholar с использованием поисковых терминов «желудочный зонд», «осложнения», «декомпрессия», «слепое введение», «периоперационный период». »,« Интраоперационный »в различной последовательности.Пятилетний лимит был применен для ограничения количества и своевременности отобранных статей.

Основные результаты

Пациенты подвержены потенциально серьезным заболеваниям и смертности из-за слепого введения желудочного зонда. Факторы риска, связанные с неправильным положением, включают слепое введение, наличие эндотрахеальных трубок, изменение сенсориума и предыдущие смещения трубки. Предотвращение риска легочной аспирации остается единственным показанием для интраоперационного применения, связанного с анестезией. Не существует особо эффективных инструментов, которые предсказывают или проверяют правильность размещения желудочных зондов, введенных вслепую.Текущие методы облегчения трудоустройства увековечены на основе анекдотического опыта, а вариативность методов требует дальнейшего изучения.

Заключение

При отсутствии факторов риска аспирации или необходимости хирургической декомпрессии у пациентов I и II классификации ASA должен быть введен мораторий на плановое использование желудочных зондов.

Ключевые слова: Назогастральный зонд, орогастральный зонд, желудочный зонд, периоперационный, интраоперационный, анестезия, слепое введение

1.Введение

Согласно исследованию здравоохранения, опубликованному Обществом актуариев в 2010 году, более 19 миллиардов долларов в здравоохранении было потрачено в Соединенных Штатах на предотвращаемые медицинские ошибки [1]. Ятрогенное повреждение, вызванное введением слепого желудочного зонда, является одной из таких ошибок, которая приводит к высокой заболеваемости и смертности. В 2013 г. в США было введено более миллиона назогастральных зондов, и в медицинской литературе сообщается, что частота смещений составляет 1,2–2,4%, причем более половины из них приходится на пациентов с искусственной вентиляцией легких [2] [3].Анестезиологи обычно проводят слепую интубацию в этой уязвимой группе населения и ссылаются на хирургические и анестезиологические показания в качестве обоснования для установки во время общей эндотрахеальной анестезии (GETA). Однако, учитывая слепую природу этого метода, пациенты подвержены неблагоприятным последствиям от обычно выполняемого и знакомого варианта лечения.

Дренажная трубка отстойника является наиболее часто используемым устройством в периоперационном периоде и имеет конструкцию с двумя просветами. Один просвет обеспечивает дренаж или служит каналом для лекарств и лаважа, в то время как второй просвет служит для прохождения воздуха.Без этого нововведения отрицательное давление может привести к повреждению слизистой оболочки желудка или вызвать механическую обструкцию. Такая конструкция помогает снизить этот риск и предназначена для предотвращения обратного оттока стенки слизистой оболочки в трубку. Дренажная трубка отстойника с двумя просветами часто вставляется пациентам отделения неотложной помощи, которым требуется экстренная декомпрессия желудка или промывание желудка, и регулярно используется в периоперационном и послеоперационном ведении хирургических пациентов. При использовании во время операции желудочный зонд используется для откачивания воздуха или жидкости, оставшейся в желудке.Желудочные трубки часто устанавливают пациентам, подвергающимся общей анестезии, даже при отсутствии хирургических показаний. Те, кто поддерживает эту практику, считают, что обычная декомпрессия содержимого желудка может уменьшить послеоперационную тошноту и рвоту (PONV). Другие врачи утверждают, что такая практика снижает риск аспирации за счет откачивания желудочного содержимого, которое образуется в течение интраоперационного периода. Однако литературы, поддерживающей декомпрессию желудка специалистами по анестезии, в значительной степени недостаточно.Это убедительно проиллюстрировано в редакционной статье, метко названной «Другая трубка в дыхательных путях: что мы о ней знаем?» Автор: Martin & Aunspaugh [4]. Они утверждают, что использование желудочного зонда специалистами по анестезии основано на ритуале и что доказательств не хватает. Кроме того, они призвали к дополнительным исследованиям и диалогу, чтобы изучить ценность введения желудочного зонда при отсутствии риска аспирации или хирургических показаний.

Целью этого обзора литературы является установление осложнений и факторов риска, связанных с введением слепой трубки, оценка валидности правильных методов проверки размещения, обоснование обоснования ее использования провайдерами анестезии и описание различных помощников по развертыванию, описанных в текущем литература.Из-за множества терминов, которые возникли в результате использования бренда производителем, основного назначения трубки и расположения концевого наконечника, в оставшейся части этого обзора будет использоваться термин «желудочный зонд (GT)». Как правило, он будет применяться к любому искусственному кишечному устройству, вводимому орально или назально, для декомпрессии, промывания и / или введения лекарств и питательных веществ в пищеварительный тракт.

2. Методы

Для сохранения достоверности и распространения наиболее актуальных данных, направленных на достижение цели этого обзора, был применен пятилетний предел для исключения любой литературы, опубликованной до 2009 года.Критериями включения до поиска были обзоры литературы, рандомизированные контролируемые испытания и когортные исследования на английском языке (или те иностранные статьи, которые удобно переведены на английский язык). Все возрастные группы субъектов были включены для обзора с момента введения желудочного зонда, независимо от возраста. , входит в сферу деятельности провайдера анестезии. Критерии исключения включали литературу, описывающую единичный случай, или литературу с обзором тематических исследований и статей, основная цель которых была связана с целью периоперационной декомпрессии желудка.

Был проведен исчерпывающий обзор литературы по базам данных Medline, CINAHL, Cochrane Collaboration, Scopus и Google Scholar с использованием поисковых терминов «желудочный зонд», «осложнения», «декомпрессия», «слепое введение», «периоперационный» и «интраоперационный». »В различной последовательности. Использовались различные последовательности порядков: желудочный зонд + осложнения; желудочный зонд + декомпрессия; желудочный зонд + периоперационный; желудочный зонд + интраоперационный; желудочный зонд + слепое введение. Эта стратегия поиска литературы не выявила никаких обзорных статей или проспективных / ретроспективных исследований любого рода, связанных с осложнениями, связанными со слепой интубацией GT специалистами-анестезиологами в периоперационном периоде.Однако, о чем свидетельствует количество отчетов о случаях осложнений и методов облегчения установки GT, опубликованных в анестезиологических и хирургических рецензируемых журналах, можно предположить, что проблема действительно существует и требует дальнейшего исследования. Были применены описанные пятилетние ограничения и меры по извлечению данных. Двадцать одно тематическое исследование было отобрано для этого обзора после того, как они были тщательно изучены, чтобы убедиться, что те, кто участвовал в установке GT или лечении пострадавшего пациента, были специалистами в области анестезии (см.).Из-за нехватки литературы, относящейся к частоте осложнений ГТ среди специалистов-анестезиологов, уместен краткий обзор медицинской литературы. Целью данного обзора является не сравнение схожести, а выявление неблагоприятных последствий, которые потенциально могут возникнуть в результате слепого метода введения, используемого другими специалистами в области здравоохранения, занимающимися этой практикой. Срок действия всех других статей в этом обзоре был ограничен пятью годами в целях распространения только самых последних доказательств.

3. Результаты

3.1. Осложнения и факторы риска

Отчеты о случаях

Инвазивные медицинские процедуры несут определенный уровень риска; тем не менее, это слепой метод установки без посторонней помощи, который может нанести GT серьезный вред. Ипсилатеральный грушевидный синус и черпаловидные хрящи считаются наиболее частыми точками сопротивления, поскольку трубка входит в гипофаринкс [5]. Агрессивное обращение с трубкой и предрасположенность GT к трекам с низким сопротивлением также могут быть факторами, которые способствуют осложнениям, наблюдаемым при слепой интубации.Из-за того, что на ранних стадиях анатомически общий дыхательный и пищеварительный структурные пути, трубки могут входить в трахео-бронхо-легочную систему и быть причиной серьезных травм. Более того, неправильное положение может быть недооценено из-за удаления неправильно установленных трубок до получения травмы и незнания медработником неправильного положения [3]. В 21 описании случая описаны осложнения или ятрогенные травмы в результате слепой интубации GT специалистами-анестезиологами (см.).

Таблица 1

Обзор осложнений в разбивке по конкретным случаям.

неблагоприятных последствий

Передняя / задняя часть позвоночника вверх сломанный кончик в палате для восстановления

9011

31115

старый
Холецистэктомия

Холецистэктомия

Пример из практики Демография Попытки Осложнения Исходы
Hynh 2009 67-летний мужчина
Эзофагэктомия
Фистрикэктомия Одна

Фистрикэктомия Hirshoren 2009 Женщина 77 лет
Эмболэктомия
Множественная Травма глотки, инфицированная гематома Ирригация и обработка инфицированной раны
Hegde 2010 Отделение интенсивной терапии для мужчин 60 лет 9011 Неправильное положение бронхов Пневмония, смерть (может не быть связана с желудочным зондом)
Khanna 2012 22-летний мужчина
Подтягивание желудка
Один Неопределенное положение Нет
Лин 2012 47 лет м ale
Лечение язвенной болезни
Два Скручивание и сужение эндотрахеальной трубки Отек легких
Далия 2012 Мужчина 32 лет
Лапаротомия
Не указано Переливание желудка Nanjegowda 2013 , мужчина 45 лет
Холецистэктомия
Один Неправильное положение трахеи Рецидивирующий ларингоспазм
Ranier 2013 50 лет

Fusionhed
Kerforne 2013 женщина 44 лет
обход желудка
один мальпозиция трахеи аспирация трахеи красителя
Turabi 2014 398 лет Шулдер хирургия Множественная 9011 6

Перфорация пищевода, пневмоторакс Стент пищевода, грудная трубка
Ching 2014 Мужчина 78 лет
Эзофагогастрэктомия
Один Неудачная попытка Хирургическая операция для предотвращения дальнейших травм 60-летний мужчина
Холецистэктомия
Один Неправильное положение трахеи Удалено без последствий
Joseph 2014 66-летняя женщина
Трахеостомия
Один Плевральная тазовая аномалия пневмония
Исик 2014 70-летний мужчина
Холецистэктомия
Не указано Перфорация пищевода Экстренная торакотомия, пластика пищевода
Бурад wo Травма гортани Эзофагоскопия
Ачарья 2014 Мужчина 60 лет
Лапаротомия
Два Желудочная трубка завязана вокруг эндотрахеальной трубки Один Неправильное положение трахеи Удалено без последствий
Bagharwal 2015 Женщина 17 лет
Подтягивание желудка
Множественные Зонд для измерения температуры в желудке
Kalava 2015 Мужчина 64 лет
Операция на нижней челюсти
Один Неправильное положение бронха Удалено без последствий в палате восстановления после рентгеновского обследования
Garg 2015 Женщина 358 лет Один Самостоятельное завязывание желудочного зонда через надгортанное устройство Массовое удаление предметов без последствий
Raut 2015 Мужчина 70 лет Коронарный обходной анастомоз и трансплантат Один Бронхиальная аномалия в отделении интенсивной терапии после рентгеновского обследования обнаружено смещение

При отсутствии желудочного аспирата или при подозрении на неправильное положение в нескольких отчетах о случаях было выявлено смещение внутри легкого, исключающее травму.Этот тип неправильного положения может возникать из-за общего анатомического пути и непосредственной близости голосовой щели по отношению к отверстию пищевода. Говиндараджулу et al. идентифицировал эндобронхиально установленный GT с помощью прямой ларингоскопии (DL) после утечки из аппарата ИВЛ [6]. Точно так же Sahu & Baliarsing сообщают о коллапсе резервуара, вызванном смещением ГТ в трахею, даже после ложного срабатывания при использовании метода аускультации воздуха в эпигастрии для проверки [7]. Оба смещения были немедленно обнаружены и удалены до получения травмы.Кавала и др. сообщил о неосложненной установке GT, не распознаваемой во время операции, которая была эндобронхиальной аномалией, диагностированной при рентгенографии грудной клетки в отделении постанестезиологической помощи [8]. Авторы напомнили о трудностях с поддержанием вентиляции, однако не смогли определить причинный фактор. Отказ аппарата ИВЛ, утечка или затрудненное выполнение вентиляции должны насторожить практикующего врача о возможности неправильного положения легочного GT. Однако эти респираторные сигналы, возникающие в результате отрицательного давления, вызванного применением отсасывания, не всегда присутствуют или указывают на эндобронхиальное размещение и могут оставаться нераспознанными.Потенциальный вред, причиняемый нераспознанной аномалией легочного положения, описан в трех отчетах о случаях, проведенных Raut et al , Kerforne et al и Nanjegowda et al. [9] [10] [11]. Все они сообщают о пропущенных ГТ с нарушенным расположением бронхов даже при отсутствии трудностей, описанных в предыдущих тематических исследованиях. Kerforne et al. сообщил о введении метиленового синего в GT, и, заметив краситель, присутствующий внутри эндотрахеальной трубки (ЭТТ), понял, что легочная аномалия находится в неправильном положении.Nanjegowda et al. описывают рефрактерный ларингоспазм у пациента с эндобронхиальным нарушением положения GT, который сохранялся до тех пор, пока объект, вызывающий нарушение, не был удален. Hegde и Rao, описанные как «почти промах», рассказывают о событиях, предшествовавших окончательной смерти пациента, в том числе о нарушении положения бронхов GT у пациента с уже нарушенной дыхательной способностью [12]. GT, помещенный в легкое, подчеркивает важность процедур проверки после введения, специфичных для выявления смещения легочного GT.Однако даже золотой стандарт проверки размещения GT сохраняет свои ограничения, связанные с ошибками в интерпретации человеком. Khanna et al. представил случай, когда положение желудочного зонда было неопределенным. Даже рентгенологическое подтверждение оказалось неубедительным; создавая видимость неправильного положения грудной клетки при правильном положении трубки [13].

Осложнения иногда связаны с механикой самой трубки, и даже правильно размещенные трубки могут создать затруднения или способствовать травме.Скручивание и завязывание трубок были описаны в 4 тематических исследованиях с двумя GT, оборачивающимися вокруг эндотрахеальных трубок (ETT), одним самозвязыванием через надгортанное устройство и интраназальным датчиком температуры / зацеплением GT. Acharya и др. , Chaudhary и др. и Garg & Kapoor все описывают интраоперационные события, когда GT запутался вокруг других внутренних устройств или завязался сам, что препятствовало беспрепятственному удалению GT [13] [14] [15]. Связи произошли с эндотрахеальной трубкой, назофарингеальным датчиком температуры и надгортанным дыхательным путем, соответственно.Осложнений удалось избежать за счет аккуратного удаления GT и проблемного объекта в большом количестве с особым вниманием к тому, чтобы избежать травм. Однако, если нераспознанное травматическое повреждение мягких тканей является разумным, особенно если удаление производится через отверстия, которые могут не позволить легко извлечь узловатую массу. В одном случае запутывания ЭТТ / ГТ, о котором сообщают Лин и др. , наматывание ГТ вокруг ЭТТ было достаточно жестким, чтобы вызвать отек легких с отрицательным давлением [16]. Признаками были высокое пиковое давление в дыхательных путях, уменьшение дыхательных объемов и снижение насыщения кислородом до 85%.Диагноз подтвержден прямой ларингоскопией после исключения бронхоспазма и эндобронхиальной интубации.

Травмы слизистой оболочки или мягких тканей не всегда можно избежать и в первую очередь из-за слепого характера введения. Без возможности визуализировать все размещение и наличие хрупких и часто рыхлых структур, лежащих на пути GT, слепые вставки могут способствовать серьезному повреждению. Травматическое повреждение, приведшее к поверхностному повреждению, перфорации или образованию свища, было зарегистрировано в 6 тематических исследованиях, и в результате этого осложнения последовали срочные или неотложные процедуры.Бурад и др. [17] и Hirshoren et al. [18] сообщили о серьезных травмах мягких тканей, которые потребовали вмешательства и последующей оценки интенсивной терапии после процедуры. Перфорация желудка описана Daliya et al. [19] и Hynh et al. [20]; оба результата привели к повторным диагностическим операциям и последующему хирургическому вмешательству. Также были выявлены другие осложнения с высокой заболеваемостью, включая перфорацию пищевода. Отчет Тураби и др. рассказал о нескольких сложных неудачных попытках введения GT, которые привели к пневмотораксу и пищеводному стенту для лечения ятрогенного разрыва [21]. Isik et al. сообщил о перфорации пищевода в результате периоперационного введения GT на второй день после операции [22]. Перфорация была диагностирована с помощью эзофагогастродуоденоскопии (EGD), пациенту была выполнена экстренная торакотомия и наложение еюностомии. Это подчеркивает восприимчивость к травмам от вставленного вслепую GT даже без заявленных трудностей с установкой.

Желудочные трубки после удаления следует проверять так же, как и центральную линию или другую инвазивную трубку. Пациент в постанестезиологическом отделении покашлял сломанную часть GT, о которой сообщили Ranier & Costello [23]. Неизвестный во время операции, ГТ был обнаружен сломанным на терминальном конце, когда его доставили для осмотра. Желудочный зонд имел внутренний просвет, поразительно похожий на внешний просвет, который при удалении давал вид неповрежденной трубки.В этом сценарии подчеркивается необходимость ознакомления практикующих специалистов с продуктами для конкретных учреждений и важность бдительности во время процедур экстракции.

Сопротивление или неспособность продвинуть GT должны предупредить практикующего о возможном затруднении размещения. Многие из отчетов описывают сопротивление или трудности при первичном размещении, в то время как другие описывают более одной или нескольких попыток. Поэтому возникшее сопротивление должно побуждать практикующего прервать любые попытки и вместо этого использовать альтернативные методы введения, особенно при специфическом состоянии пациента, которое может предрасполагать их к травматическим последствиям.Ching et al. описывают случай, в котором после встречи с сопротивлением удалось избежать повторных вставок, чтобы предотвратить травму у пациента после эзофагогастрэктомии [24]. Это позволило провести хирургическое вмешательство при установке GT, что, вероятно, позволило избежать повреждения слизистой оболочки у восприимчивого пациента.

Осложнения и факторы риска — медицинская литература

Неправильное положение было определено как наиболее частое осложнение [25] [26] [27] [28] [29], связанное с интубацией слепого GT. Это осложнение часто недооценивается и не распознается врачом из-за отсутствия сопротивления [30] и последующего удаления неправильно расположенной трубки до получения травмы [2].

Травмы грудной клетки были идентифицированы в пяти из семи статей об осложнениях пневмоторакса, названных одним из тяжелых неблагоприятных последствий, приведших к смерти [3] [25] [26] [28] [29]. Систематический обзор 9931 пациента, включая данные, полученные из четырех рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и одного исследования «случай-контроль», сообщил о 2% -ной частоте нарушения положения трахеобронхов [25]. Обзор литературы, проведенный в 2014 г., состоящий из большой неоднородной когорты пациентов в критическом состоянии из пяти исследований, выявил значительную связь между травмой легких и высокими показателями заболеваемости и смертности [28].Однако занижение сведений и незнание неправильного положения трубки может способствовать снижению показателей [29], и поэтому распространенность травм, вероятно, недооценивается. Наряду с неправильным положением, заболеваемость и смертность, связанные с бронхолегочным поражением, должны вызывать беспокойство, и те, кто выполняет слепое введение GT, должны осознавать его потенциальную опасность.

Другие места смещения связаны с чрезмерным обращением, непреднамеренным скручиванием трубки, перегибом трубки в пищеварительном тракте или неправильной длиной вставки.Перемещение пищевода из-за смещения или свертывания трубки — это другие области, где может произойти нарушение положения. Размещение в пищеводе увеличивает риск аспирации [25] [27], способствует развитию симптомов гастроэзофагеального рефлюкса [27] и приводит к перфорации с пневмотораксом или без него [26] [29]. Это особенно важно, особенно из-за высокой смертности (13,2%), связанной с ятрогенной перфорацией пищевода, и было подтверждено метаанализом в 2013 г. [31]. Описательное исследование, в котором рассматривались 381 последовательные рентгенограммы новорожденных в течение 1 года. период, сообщил о частоте смещения 59%, из которых 6% были расположены в пищеводе [27].Исследователи сообщают о низком уровне бронхо-легочных смещений у новорожденных. Однако дизайн исследования, одноплоскостные рентгенограммы и отсутствие стандартных рентгенограмм могли ограничить их выводы.

Факторы риска

Определенные предрасполагающие факторы риска были приписаны неправильному положению слепых GT; факторы, о которых должен знать каждый практикующий, занимающийся этой конкретной практикой. Sparks et al. обнаружил, что механическая вентиляция является фактором 113/187 (60.4%) смещения без разницы в отношении настройки вентилятора или наличия ЭТТ или трахеостомы [25]. Это было подтверждено в другом обзоре 2010 г., проведенном Giantsou & Gunning [29], в котором указывалось, что это фактор более чем в 50% случаев неправильного размещения. Из них у 66% развились серьезные грудные осложнения, такие как пневмоторакс (80%). ЭТТ с манжетой не обеспечивала защиты [28] или неожиданно способствовала увеличению риска бронхо-легочного смещения [3]. Quandt et al. [27] также обнаружил связь между наличием ЭТТ и неправильным смещением нижней части пищевода у новорожденных (отношение шансов 2.74, доверительный интервал 95%, P = 0,003). В 2014 г. данные, собранные в 1 РКИ и 7 обсервационных исследованиях, выявили более молодой возраст, опыт врача, подавленный рвотный рефлекс, измененный уровень сознания и факторы типа / размера трубки, связанные с смещением у детей [26]. Ранее упомянутые факторы риска, помимо критического заболевания и вздутия живота, также были связаны с неправильным положением у взрослых [28]. Выбор эндотрахеальной манжеты также может повлиять на частоту неправильного позиционирования.Введение манжет низкого давления большого объема считается фактором риска из-за более мягкой текстуры манжеты по сравнению с ранее использовавшимися манжетами низкого объема высокого давления [29]. Два обзора литературы идентифицировали предыдущие неудачные попытки GT как еще один фактор, способствующий неправильному расположению трубок [25] [31]. Sparks et al. указал на частоту повторных неправильных смещений после перестановки трубок до 32% [25]. Они подсчитали, что совокупный уровень смертности при повторных попытках превышает 20%.Эта склонность к повышенной заболеваемости, вызванной повторными попытками введения, была подтверждена Marderstein et al. [31], которые обнаружили, что из тех, у кого одна ранее неправильно установленная трубка, 32% приводили к многократным повторным неправильным позициям, что увеличивало риск пневмоторакса с каждым дополнительным неправильным положением (p <0,05). Перед попыткой вторичного слепого введения следует учитывать подверженность риску при принятии решения о том, заменяет ли этот риск ранее предполагаемые преимущества.

3.2. Методы проверки

Рентгенограммы остаются стандартом, с которым сравниваются все другие методы проверки при проверке точности. Несмотря на то, что это золотой стандарт, рутинное использование рентгенограмм в качестве метода проверки ограничено стоимостью, временем и может быть неправильно интерпретировано. Неправильная интерпретация рентгенограмм была выявлена ​​в ходе 6-месячного проспективного повторного аудита, который выявил 17% ошибок чтения рентгенологами [32]. Все ошибки были связаны с нераспознанными ошибками размещения трубки, включая интубацию ГТ правого главного бронха.Однако во время интраоперационного периода ГТ устанавливаются вслепую и по практическим причинам почти никогда не проверяются рентгенологически.

В настоящее время доступно несколько портативных методов проверки, которые широко обсуждаются в медсестринской и медицинской литературе. Капнометрия или капнография, биохимические исследования и ультразвуковое исследование — все это методы, доступные для использования в операционной. Эти методы обладают значительным преимуществом перед рентгенограммами в их портативности и доступности оборудования.

Неподдерживаемые методы

Метод аускультации включает в себя закапывание воздуха с одновременным прослушиванием над эпигастрием шума, вызванного турбулентным потоком воздуха, попадающим в желудок. Инстилляция воздуха, даже при смещении бронхо-легочной артерии или пищевода, может вызывать шум, аналогичный тому, который слышен при правильном размещении желудка, и часто ошибочно приводит к ошибочной оценке прогноза [33] [34] [35] [36] [37]. Уровень ошибок достигает 50%, как отметили Makic et al. [37] и оказался ненадежным или неэффективным, при этом большинство предлагало отменить его в качестве метода проверки [34] [35] [37] [38] [39]. Несмотря на обилие литературы за 20 лет, ставящей под сомнение ее достоверность и практические предупреждения, сделанные основными ассоциациями, два систематических обзора определили его как наиболее широко используемый метод проверки среди медсестер [33] [34]. Между прочим, в четырех рассмотренных отчетах о случаях осложнений ГТ [7] [11] [12] [13] использовалась техника аускультации для проверки расположения.Nanjegowda [11] et al. и Sahu & Baliarsing [7] сообщили о выслушивании воздуха в эпигастрии, хотя GT действительно был эндобронхиальным.

Можно получить аспират из пробирки, чтобы визуально различить кишечную и ГТ. Однако из-за сходства цвета и консистенции желудочного и легочного аспиратов этот метод ненадежен при бронхолегочных смещениях [33] [34] [37] [38]. Обе эти методы, подкрепленные множеством доказательств, должны быть отменены как методы прогнозирования, используемые для проверки местоположения наконечника клеммы.

Аспиратные и биохимические маркеры

Билирубин, pH и пепсин / трипсин — это биохимические маркеры, которые можно идентифицировать при тестировании жидкости, отбираемой из GT, и использовать их для прогнозирования местоположения концевых наконечников. Систематический обзор со строгими критериями включения и оценкой качества показал, что одно только тестирование pH было ненадежным [40]. Более того, авторы обнаружили, что в сочетании с билирубином это приводит к высокому уровню специфичности (0,99) для положения кишечной трубки, но мало чувствителен при определении мест размещения желудочной трубки.В конечном итоге исследователи не смогли подтвердить точность таких методов и предположили, что необходимы более веские доказательства. Тесты с более высокими пороговыми значениями pH оказались несостоятельными при использовании отдельно [37] [39] [40] и были ограничены обычно назначаемыми лекарствами, повышающими pH желудка [33] [35]. Только одно исследование показало, что pH является эффективным инструментом при определении положения пробирки, но оно было ограничено небольшим размером образца и нежелательным использованием pH-бумаги вместо pH-метров [39]. В конечном счете, успешное биохимическое тестирование полностью зависит от способности получить аспиратную жидкость, и сжимаемость пробирки упоминалась как частое препятствие для получения образца для тестирования [40].

Капнометрия / капнография

Обнаружение углекислого газа (CO 2 ) — это метод проверки, доступный поставщикам анестезиологии. Капнометрия и капнография принципиально похожи, за исключением того, что капнография обеспечивает непрерывный анализ CO 2 по форме волны, а капнометрия концептуально является методом оказания медицинской помощи. Самый убедительный уровень доказательств, относящихся к CO 2 как инструменту проверки, — это метаанализ, который поддерживает использование капнографии / капнометрии [41].Однако авторы утверждают, что его роль ограничивается идентификацией бронхо-легочного смещения и неэффективна для распознавания смещения пищеварительного тракта. Тургай и Хоршид [39] также поддержали применимость этого метода для оценки нарушения положения бронхо-легочных артерий, но посоветовали, что он также должен быть объединен с биохимическими маркерами для определения расположения в пищеводе. Другим фактором, который может ограничить его полезность при обнаружении смещения легких, является наличие люминальной жидкости, блокирующей поток газовых смесей, необходимых для обнаружения CO 2 [35].Другими ограничениями ранее рассмотренных методов являются затраты и дополнительные ресурсы, связанные с тестированием в местах оказания медицинской помощи и требованием периодической оценки компетентности [33].

Ультрасонография

Аппараты УЗИ, которые можно найти почти в каждом анестезиологическом отделении, обеспечивают неинвазивный и безрадиационный метод, который снижает воздействие инфекционных заболеваний, переносимых биологическими жидкостями. Для обзора были отобраны пять публикаций, посвященных УЗИ, из которых три (все когортные исследования) поддерживали его использование в качестве прогностической меры [34] [42] [43] [44] [45].Однако одно РКИ с недостаточной мощностью выявило низкую предсказуемость специфичности и признало, что его использование следует рассматривать только как возможность [45]. Единственной статьей, отрицавшей ее полезность, была обзорная статья, в которой оценивалась литература, предшествовавшая публикациям этого обзора по УЗИ [34]. Следовательно, перед валидацией в качестве инструмента проверки необходимы более крупные мультиинституциональные клинические испытания, чтобы учесть мешающие переменные, такие как опыт работы с ультразвуком, артефакт воздуха, который может сбивать с толку расположение концевого наконечника, и однородность выборки населения.

3.3. Методы содействия правильному размещению

Это проблема, преследующая поставщиков услуг, поэтому еще в 1960-х годах были разработаны уникальные методики правильного размещения GT [46]. Однако большинство описанных методов являются новаторскими и анекдотичными по своему подходу, требуют специального оборудования и / или сопровождаются инструкциями, которые часто сопровождаются пошаговыми сложностями, препятствующими внедрению. Независимо от подхода или метода, в литературе описаны некоторые практики, свидетельствующие о значительном клиническом успехе как практика, которая способствует правильному развертыванию GT.

Техники манипуляции с шеей

Сгибание шеи, процитированное в двух РКИ, с / без бокового давления, показало 88% — 92% успеха [47] [48]. Тем не менее, этот показатель был поставлен под сомнение в более крупном РКИ Киртании и др. , в котором в качестве контрольной группы для сравнительного анализа использовалось сгибание шеи / боковое давление [49]. Автор сообщил о 56,7% успешности первой попытки в контрольной группе сгибания шеи / бокового давления по сравнению с 92% успеха в экспериментальной когорте (p <0.001). Подтяжка гортани, еще одна манипулятивная техника, имеет 92% успеха [49]. Однако описанные клинические испытания были ограничены использованием опытных анестезиологов и отсутствием установленных стандартизированных процессов с каждой описанной техникой.

Помощники, которым требуется специализированное оборудование или модификации трубок

В нескольких статьях описываются методы, в которых используется специализированное оборудование с модификациями или заменами трубок или без них. Видеоларингоскопы Glidescope и King Vision подтвердили более высокие показатели успешности при использовании для облегчения размещения по сравнению с контролем [50] [51].Несмотря на обнадеживающие показатели успеха, необходимость переналадки ротоглотки из-за неудач с первой попытки сопряжена с сопутствующими рисками. Кроме того, улучшенные показатели были приписаны стилету Руша и различным проводникам, обеспечивающим путь, избегающий областей сопротивления [48] [49] [52]. Несмотря на успех, неправильное положение пищеварительного тракта остается возможным, а трубки, армированные проводником, были связаны с травматическими легочными осложнениями. Moon et al. [53] свидетельствуют об увеличении успешности размещения, но также предостерегают от руководства по размещению без помощи ультразвука.Другой метод предложил замороженный GT для облегчения размещения с дистиллированной водой, используемой в качестве армирующей среды для сохранения исходной спиральной формы [54]. Авторы сообщили о правильном размещении (88%), что было значительно выше, чем в контрольной группе. Однако они признали, что талая вода из-за температуры тела подвергает пациента риску легочной аспирации, если потребуется легочная интубация.

В конечном итоге выводы любых ранее описанных методов приема на работу сильно ограничены из-за отсутствия пробного воспроизведения в текущей литературе и их анекдотического характера.Кроме того, все описанные методы ограничены отсутствием стандартизации методик и потенциальным исключением субъектов, которые могли бы предоставить более репрезентативную выборку пациентов. Хотя эти методы требуют набора данных с более крупными, более методологически обоснованными клиническими испытаниями для полного одобрения, так как фасилитаторы размещения, большинство описанных методов фасилитации были значительно связаны с более высокими показателями правильного размещения GT. Следовательно, было бы разумно рассмотреть возможность принятия метода, который соответствует вашему конкретному набору навыков, учитывая совокупный риск заболеваемости при повторных попытках.

3.4. Обоснование трудоустройства

Множество необоснованных доводов в пользу интраоперационного использования ГТ могут быть связаны с сохранением дезинформации, которая сыграла важную роль в ее продолжающейся практике. Единственные описанные доводы, обсуждаемые в рецензируемой литературе, касаются PONV и предотвращения риска аспирации. Любые другие доводы, приводимые поставщиками анестезиологов для их интраоперационного использования, являются надуманными и не подкрепляются.

Профилактика ПОТР

Послеоперационная тошнота и рвота являются наиболее частыми побочными эффектами анестезии в послеоперационном периоде, частота которых достигает 70% у некоторых пациентов с высоким риском [54].Послеоперационная тошнота и рвота могут привести к длительной госпитализации и значительному увеличению расходов на здравоохранение [55]. К известным факторам риска относятся некурящие женщины, предыдущая история ПОТР или укачивания, летучие вещества, закись азота, продолжительность операции и интраоперационное введение опиоидов [56]. В попытках уменьшить ПОТР врачи использовали немедикаментозные методы, при этом наиболее инвазивным методом была декомпрессия желудка.

В четырех из шести статей, касающихся PONV, декомпрессия с помощью GT была признана неэффективной.Три РКИ, проведенных на педиатрической популяции, не показали статистической значимости по сравнению с контрольной группой [57] [58] [59]. Однако они были ограничены небольшими размерами выборки [57] [58] и Al-Khtoum et al. [59] не предоставил статистическую методологию, используемую при сообщении о более высоком уровне PONV в контрольной группе и группе oro-GT. Исследование с наибольшим размером выборки с участием взрослых было единственным не-РКИ, отвечающим критериям включения / исключения, оценивающим эффективность PONV [60].Используя данные ранее опубликованного клинического исследования, Kerger et al. использовал оценку склонности, идентифицирующую совпадающие пары, для имитации рандомизации в своем наблюдательном исследовании. Они не сообщили об отсутствии доказательств, подтверждающих использование интраоперационных или периоперационных ГТ (p = 0,35 и p = 0,61 соответственно) для целей PONV.

Те, кто обнаружили, что декомпрессия желудка эффективна или сообщают о значительных изменениях по сравнению с контрольной группой, были в обоих РКИ с участием взрослых пациентов, перенесших различные операции на сердце и ЛОР.Lavi и др. в 2011 году рандомизировали 202 пациента, перенесших операцию на сердце, и обнаружили, что рвота значительно выше в группе без GT [61]. Они также отметили, что тяжесть рвоты была связана с объемом аспирата, но не обнаружили разницы в тошноте между группами. Увеличение числа курильщиков в контрольной группе укрепило их выводы, однако они не ввели контроль за использованием летучих веществ провайдерами анестезии. Это можно считать слабым местом, влияющим на результаты исследования, поскольку летучие агенты являются известным фактором риска ПОТР.Клиническое исследование Erkalp и соавт. , недавнее многоцентровое исследование пациентов, перенесших ЛОР-операции, показало, что оно полезно, и поддержало его использование у всех пациентов, перенесших ЛОР-операции [62]. Они обнаружили, что тяжесть ПОТР была значительной между группами в течение 2 часов восстановления и до 24 часов после операции. Однако ограничения на их исследование были связаны с небольшим размером выборки и глубокой неоднородностью случаев ЛОР, допущенных к включению.

В настоящее время доказательств недостаточно, а то, что есть, скорее сомнительно, чем поддерживает.Новое согласованное руководство, принятое Американской академией ассистентов анестезиологов, Американской ассоциацией медсестер-анестезиологов и Американским обществом анестезиологов, исключило использование ГТ для профилактики ПОТР со ссылкой на Kerger et al. [60] в качестве основы для доработки [56].

Предотвращение риска аспирации

Желудочные трубки для предотвращения риска аспирации подтверждаются недавней обзорной статьей Salem et al. [63]. Это привело к последующей разработке алгоритмического инструмента, который помогает провайдерам анестезии в процессе стратификации риска на основе предрасполагающих факторов риска и остроты зрения пациента.Кроме того, авторы признали отсутствие достаточных клинических данных, касающихся использования ГТ у лиц с высоким риском легочной аспирации. Планирование клинического исследования для оценки его эффективности в снижении риска аспирации сопряжено со многими проблемами. Несмотря на отсутствие доказательств, эта практика сохранится из-за этических соображений и серьезности, связанных с легочной аспирацией.

3.5. Ограничения и пробелы в литературе

Основным ограничением этого обзора является отсутствие статей, связанных с осложнениями, которые конкретно относятся к GT, вставленным провайдерами анестезии.Необходимо провести дополнительные проспективные обсервационные исследования, чтобы определить частоту неправильного положения GT во время интраоперационного периода, эффективность интраоперационной декомпрессии желудка и применимость современных методов проверки в периоперационных условиях. Хотя в медицинской литературе предполагается, что частота осложнений достигает 16%, между хирургическими и медицинскими пациентами существует слишком много различий. Эти переменные, которые могут включать различия в популяции, использование миорелаксантов, квалификацию практикующего врача и тип вставленной трубки, не могут быть экстраполированы на интраоперационную обстановку.Тем не менее, между этими двумя факторами присутствуют схожие факторы риска, которые требуют внимания, такие как наличие ЭТТ и пациентов с измененным сенсорием. Наконец, другие ограничения могут быть отнесены к выбору слов, используемых при поиске по ключевым словам в базе данных, и критериям включения только на английском языке.

4. Обсуждение

Инвазивные вмешательства, такие как слепое введение GT, могут использоваться чаще из-за повышенной сложности состояний здоровья, наблюдаемых у стареющего медицинского населения [64].Его роль как жизненно важного варианта лечения пациентов, нуждающихся в мерах по поддержанию жизни, хорошо известна. Более того, его ценность в декомпрессии желудка для предотвращения хирургической травмы остается убедительным аргументом в пользу его дальнейшего использования. Под вопрос ставятся неподтвержденные методы.

В настоящее время научно обоснованная практика снизила использование ГТ для послеоперационной декомпрессии у абдоминальных хирургических пациентов. Появление новых руководств и методов лечения привело к снижению заболеваемости и сокращению госпитализаций [65] [66].В нескольких исследованиях, датируемых 1995 годом, сообщается о преимуществах отказа от традиционной практики послеоперационной декомпрессии желудка для лечения пациентов после лапаротомии, гастрэктомии и минимально инвазивной эзофагэктомии [67] [68] [69]. Его рутинное использование даже подвергалось сомнению при лечении непроходимости тонкого кишечника [70]. Соответственно, анестезиологи выиграют от разработки конкретных практических рекомендаций, основанных на имеющихся данных. Что еще более важно, исходя из преимуществ отмены ГТ как метода лечения послеоперационных проблем с кишечником, провайдеры анестезии должны выступать за удаление ГТ до и во время операции, когда это клинически целесообразно.Другой вопрос, который не рассматривался в литературе, — это появление протоколов улучшенного восстановления после операции (ERAS), которые теперь требуют предоперационного дозирования антагонистов рецептора NK-1 и противосудорожных средств, аналогичных ГАМК. Размещение GT ближе к моменту перорального приема может эффективно удалить неабсорбированное лекарство, и, следовательно, это следует учитывать перед введением.

Слепая интубация GT имеет ограниченную полезность в выборных сценариях и подвергает в остальном здоровых пациентов значительному ущербу.Следовательно, следует использовать более строгие критерии при пропаганде его планового использования в интраоперационных условиях. По мнению авторов этих обзоров, при отсутствии факторов риска аспирации или необходимости хирургической декомпрессии у пациентов I и II классификации ASA, следует ввести мораторий на плановое использование ГТ у этих пациентов, проходящих GETA.

5. Выводы

Этот обзор на самом деле вызывает больше вопросов, чем дает ответов, и является следствием нехватки литературы по анестезии, относящейся к этой «другой трубке».«Желудочные трубки, используемые во время операции, не связаны с уменьшением риска аспирации, только с уменьшением содержания аспирата. Кроме того, большинство аспираций (68%) происходит во время индукции и появления всходов [71]. Было бы ошибкой предполагать, что больше внимания следует уделять методам анестезии и лечению, таким как оптимальное давление перстневидного хряща и экстубация после полной отмены нервно-мышечной блокады, соответственно.

Цель этого обзора — предложить всестороннее исследование и оценку литературы, которая может быть соотнесена с практикой ГТ, выполняющей анестезию.В опубликованной в настоящее время литературе имеется серьезный дефицит последовательной компиляции информации, связанной с использованием ГТ поставщиками анестезии. Он также обеспечивает более полное распространение новой информации, которая значительно дополнит предыдущие обзорные статьи, посвященные соответствующей литературе. Примечательно, что этот обзор распространяет клинически значимую информацию, которая применима к потенциально опасным методам практики, используемым провайдерами анестезии. Его внимание к возможным осложнениям, факторам риска неправильного расположения, методам проверки и схемам, способствующим правильному размещению, могло и послужило основой для выработки рекомендаций / путей, которые могут быть согласованы с ранее предложенными алгоритмами.

Это особенно важно с учетом принятия Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (PPACA) и той роли, которую он будет играть в улучшении качества. Одно из таких условий повышения качества связано с Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS) и их практикой возмещения расходов. CMS больше не будет возмещать больницам предотвратимые повторные госпитализации, которые, по их оценке, обходятся налогоплательщикам в миллиарды долларов [72]. Разработка практического руководства / пути использования ГТ у пациентов, не требующих хирургической декомпрессии желудка, могла бы стать одним из таких вмешательств, которые могли бы предотвратить травмы и связанную с ними высокую ятрогенную заболеваемость.Принцип «не навреди» — это основа клятвы, которую берет на себя каждый медицинский работник, принимая на себя ответственность и действуя в качестве защитника. Все поставщики медицинских услуг должны подвергать сомнению методы, которые являются неэффективными или потенциально вредными, и поддерживать методы, основанные на текущих доказательствах, а не на «предпочтениях поставщиков».

Аббревиатуры

GETA

GETA

GETA

9011 905 9011 905 901 901 905 901 906 N
ASA Американское общество анестезиологов
PONV Послеоперационная тошнота и рвота
GETA
Эндотрахеальная трубка
EGD Эзофагогастродуоденоскопия
РКИ Рандомизированное контролируемое испытание
CO 2
CO 2
Нейрокинин
GABA гамма -аминомасляная кислота
CMS Центры услуг Medicare и Medicaid
PPACA 6

Ссылки

1.Шрив Дж., Ван Ден Бос Дж., Грей Т., Халфорд М., Рустаги К., Зимкевич Э. Экономическое измерение медицинских ошибок, спонсируемое Секцией здравоохранения Общества актуариев. Milliman Inc .; Сиэтл: 2010. [Google Scholar] 17. Бурад Дж., Деоскар С., Бхакта П., Дате Р., Шарма П. Предотвращение травм гортани во время интубации желудка. Медицинский журнал Университета Султана Кабуса. 2014; 14: e405 – e408. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Hynh L, Bryges G. Желудочный свищ, вызванный назогастральной трубкой у пациента, перенесшего эзофагэктомию и торакотомию для резекции аденокарциномы пищевода: отчет о клиническом случае.Журнал AANA. 2009; 77: 388. [Google Scholar] 23. Раньер Дж., Костелло К. Сломанный совет OG: отчет о болезни. Медицинский журнал Западной Вирджинии. 2013; 109: 38–39. [PubMed] [Google Scholar] 26. Ирвинг С.Ю., Лайман Б., Нортингтон Л., Бартлетт Дж., Кемпер С., Новая рабочая группа проекта Установка назогастрального зонда и проверка у детей: Обзор современной литературы. Медсестра интенсивной терапии. 2014; 34: 67–78. https://doi.org/10.4037/ccn2014606. [PubMed] [Google Scholar] 30. Бьянкари Ф., Д’Андреа В., Паоне Р., Ди Марко К., Савино Дж., Койвукангас В., Саарнио Дж., Луцентефорте Э.Текущее лечение и исход перфорации пищевода у взрослых: систематический обзор и метаанализ 75 исследований. Всемирный журнал хирургии. 2013; 37: 1051–1059. https://doi.org/10.1007/s00268-013-1951-7. [PubMed] [Google Scholar] 44. Chenaitia H, Brun PM, Bessereau J, Leyral J, Barberis C, Pradel-Thierry AL, Stephan J, Benner P, Querellou E, Topin F. Ультразвуковая оценка положения назогастрального зонда на догоспитальном этапе. Французские Анналы анестезии и реанимации. 2012; 31: 416–420. [PubMed] [Google Scholar] 47.Иллиас А.М., Хуэй Ю.Л., Линь С.К., Чанг С.Дж., Ю.П. Сравнение методов введения назогастрального зонда без использования других инструментов у наркозных и интубированных пациентов. Анналы саудовской медицины. 2013; 33: 476–481. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 56. Ган Т.Дж., Димунш П., Хабиб А.С., Ковач А., Кранке А., Мейер Т.А., Ватча М., Чанг Ф., Ангус С., Апфель С.К., Бергезе С.Д., Кандиотти К.А., Чан М.Т., Дэвис П.Дж., Хупер В.Д., Лагу-Динадайалан С. Майлс П., Незат Дж., Филип Б.К., Трамер МР. Консенсусные рекомендации по лечению послеоперационной тошноты и рвоты.Анестезия и анальгезия. 2014; 118: 85–113. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000000002. [PubMed] [Google Scholar] 57. Мухаммад Р., Вадуд Ф., Харун Т., Хан З., Шах И. Эффективность желудочной аспирации в уменьшении пост-тонзиллэктомической рвоты у детей. Журнал Медицинского колледжа Аюб Абботтабад. 2012; 24: 28–30. [PubMed] [Google Scholar] 58. Чукудебелу О., Леонард Д.С., Хили А., Маккой Д., Чарльз Д., Хон С., Рафферти М. Влияние желудочной декомпрессии на послеоперационную тошноту и рвоту у педиатрических пациентов с тонзиллэктомией.Международный журнал детской оториноларингологии. 2010. 7: 674–676. https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2010.03.021. [PubMed] [Google Scholar] 59. Al-Khtoum NHM, Al-Jundi A, Al-Roosan M, Al-Qudah A, Shawakfeh N. Сравнительное исследование всасывания орогастрия и дексаметазона для уменьшения рвоты после педиатрической тонзиллэктомии. Журнал Королевской медицинской службы. 2009; 16: 16–21. [Google Scholar] 60. Kerger KH, Mascha E, Steinbrecher B, Frietsch T., Radke OC, Stoecklein K, Frenkel C, Fritz G, Danner K, Turan A, Apfel CC.Регулярное использование назогастрального зонда не уменьшает послеоперационную тошноту и рвоту. Анестезия и анальгезия. 2009; 109: 768–773. https://doi.org/10.1213/ane.0b013e3181aed43b. [PubMed] [Google Scholar] 61. Лави Р., Кацнельсон Р., Ченг Д., Минкович Л., Кляйн А., Кэрролл Дж., Карски Дж., Джаяни Г. Влияние применения назогастрального зонда во время кардиохирургии на послеоперационную тошноту и рвоту — рандомизированное исследование. Журнал кардиоторакальной и сосудистой анестезии. 2011; 25: 105–109. https://doi.org/10.1053 / j.jvca.2010.02.011. [PubMed] [Google Scholar] 64. Меррел П. Профилактика неправильного смещения трубки НГ: практика медсестер. Перспективы. 9 [Google Scholar] 65. Нельсон Р., Эдвардс С., Це Б. Профилактическая назогастральная декомпрессия после абдоминальной хирургии. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2007; 3: CD004929. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 67. Сапкота Р., Бхандари Р.С. Профилактическая назогастральная декомпрессия после экстренной лапаротомии. Журнал Непальской медицинской ассоциации. 2013; 52: 437–442.[PubMed] [Google Scholar] 68. Ли Ч, Мэй Дж. У., Ян М., Чен М. М., Яо XX, Ян К. М., Чжоу Р., Чжу З. Г.. Назогастральная декомпрессия для радикальной гастрэктомии при раке желудка: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Пищеварительная хирургия. 2011; 28: 167–172. https://doi.org/10.1159/000323744. [PubMed] [Google Scholar] 69. Nguyen NT, Slone J, Wooldridge J, Smith BR, Reavis KM, Hoyt D. Минимально инвазивная эзофагэктомия без использования послеоперационной декомпрессии назогастрального зонда. Американский хирург. 2009; 75: 929–931.[PubMed] [Google Scholar] 70. Фонсека А.Л., Шустер К.М., Маунг А.А., Каплан Л.Дж., Дэвис К.А. Обычная назогастральная декомпрессия при непроходимости тонкого кишечника: действительно ли она необходима? Американский хирург. 2013; 79: 422–428. [PubMed] [Google Scholar] 72. Андел С., Давидов С.Л., Холландер М., Морено Д.А. Экономика качества здравоохранения и медицинские ошибки. Журнал финансов здравоохранения. 2012; 39: 39–50. [PubMed] [Google Scholar]

Краткое изложение тематических исследований и обзор литературы

Open J Anesthesiol.Авторская рукопись; доступно в PMC 2018 16 мая 2018 г.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC5954836

NIHMSID: NIHMS938940

Michael Long

1 Отделение анестезиологии и реанимации, Мемориальный онкологический центр им. Слоуна Кеттеринга, Нью-Йорк, США

2 Университет Барри, Колледж медицинских наук, Голливуд, США

Мелисса Мачан

2 Университет Барри, Колледж медицинских наук, Голливуд, США

3 Отделение анестезиологии, Общая больница Плантации, Плантация, США

Луис Толлинче

1 Отделение анестезиологии и реанимации, Мемориальный онкологический центр им. Слоуна Кеттеринга, Нью-Йорк, США

1 Отделение анестезиологии и реанимации, Мемориальный онкологический центр им. Слоуна Кеттеринга, Нью-Йорк, США

2 Университет Барри, Колледж медицинских наук, Голливуд, США

3 Отделение анестезиологии, Общая больница Плантации, Плантация, США

См. Другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Цель исследования

Выявить осложнения и факторы риска, связанные с введением слепой трубки, оценить валидность правильных методов проверки размещения, установить обоснование, поддерживающее ее использование провайдерами анестезии, и описать различных помощников по развертыванию, описанных в текущей литературе.

Измерения

Был проведен исчерпывающий обзор литературы по базам данных Medline, CINAHL, Cochrane Collaboration, Scopus и Google Scholar с использованием поисковых терминов «желудочный зонд», «осложнения», «декомпрессия», «слепое введение», «периоперационный период». »,« Интраоперационный »в различной последовательности.Пятилетний лимит был применен для ограничения количества и своевременности отобранных статей.

Основные результаты

Пациенты подвержены потенциально серьезным заболеваниям и смертности из-за слепого введения желудочного зонда. Факторы риска, связанные с неправильным положением, включают слепое введение, наличие эндотрахеальных трубок, изменение сенсориума и предыдущие смещения трубки. Предотвращение риска легочной аспирации остается единственным показанием для интраоперационного применения, связанного с анестезией. Не существует особо эффективных инструментов, которые предсказывают или проверяют правильность размещения желудочных зондов, введенных вслепую.Текущие методы облегчения трудоустройства увековечены на основе анекдотического опыта, а вариативность методов требует дальнейшего изучения.

Заключение

При отсутствии факторов риска аспирации или необходимости хирургической декомпрессии у пациентов I и II классификации ASA должен быть введен мораторий на плановое использование желудочных зондов.

Ключевые слова: Назогастральный зонд, орогастральный зонд, желудочный зонд, периоперационный, интраоперационный, анестезия, слепое введение

1.Введение

Согласно исследованию здравоохранения, опубликованному Обществом актуариев в 2010 году, более 19 миллиардов долларов в здравоохранении было потрачено в Соединенных Штатах на предотвращаемые медицинские ошибки [1]. Ятрогенное повреждение, вызванное введением слепого желудочного зонда, является одной из таких ошибок, которая приводит к высокой заболеваемости и смертности. В 2013 г. в США было введено более миллиона назогастральных зондов, и в медицинской литературе сообщается, что частота смещений составляет 1,2–2,4%, причем более половины из них приходится на пациентов с искусственной вентиляцией легких [2] [3].Анестезиологи обычно проводят слепую интубацию в этой уязвимой группе населения и ссылаются на хирургические и анестезиологические показания в качестве обоснования для установки во время общей эндотрахеальной анестезии (GETA). Однако, учитывая слепую природу этого метода, пациенты подвержены неблагоприятным последствиям от обычно выполняемого и знакомого варианта лечения.

Дренажная трубка отстойника является наиболее часто используемым устройством в периоперационном периоде и имеет конструкцию с двумя просветами. Один просвет обеспечивает дренаж или служит каналом для лекарств и лаважа, в то время как второй просвет служит для прохождения воздуха.Без этого нововведения отрицательное давление может привести к повреждению слизистой оболочки желудка или вызвать механическую обструкцию. Такая конструкция помогает снизить этот риск и предназначена для предотвращения обратного оттока стенки слизистой оболочки в трубку. Дренажная трубка отстойника с двумя просветами часто вставляется пациентам отделения неотложной помощи, которым требуется экстренная декомпрессия желудка или промывание желудка, и регулярно используется в периоперационном и послеоперационном ведении хирургических пациентов. При использовании во время операции желудочный зонд используется для откачивания воздуха или жидкости, оставшейся в желудке.Желудочные трубки часто устанавливают пациентам, подвергающимся общей анестезии, даже при отсутствии хирургических показаний. Те, кто поддерживает эту практику, считают, что обычная декомпрессия содержимого желудка может уменьшить послеоперационную тошноту и рвоту (PONV). Другие врачи утверждают, что такая практика снижает риск аспирации за счет откачивания желудочного содержимого, которое образуется в течение интраоперационного периода. Однако литературы, поддерживающей декомпрессию желудка специалистами по анестезии, в значительной степени недостаточно.Это убедительно проиллюстрировано в редакционной статье, метко названной «Другая трубка в дыхательных путях: что мы о ней знаем?» Автор: Martin & Aunspaugh [4]. Они утверждают, что использование желудочного зонда специалистами по анестезии основано на ритуале и что доказательств не хватает. Кроме того, они призвали к дополнительным исследованиям и диалогу, чтобы изучить ценность введения желудочного зонда при отсутствии риска аспирации или хирургических показаний.

Целью этого обзора литературы является установление осложнений и факторов риска, связанных с введением слепой трубки, оценка валидности правильных методов проверки размещения, обоснование обоснования ее использования провайдерами анестезии и описание различных помощников по развертыванию, описанных в текущем литература.Из-за множества терминов, которые возникли в результате использования бренда производителем, основного назначения трубки и расположения концевого наконечника, в оставшейся части этого обзора будет использоваться термин «желудочный зонд (GT)». Как правило, он будет применяться к любому искусственному кишечному устройству, вводимому орально или назально, для декомпрессии, промывания и / или введения лекарств и питательных веществ в пищеварительный тракт.

2. Методы

Для сохранения достоверности и распространения наиболее актуальных данных, направленных на достижение цели этого обзора, был применен пятилетний предел для исключения любой литературы, опубликованной до 2009 года.Критериями включения до поиска были обзоры литературы, рандомизированные контролируемые испытания и когортные исследования на английском языке (или те иностранные статьи, которые удобно переведены на английский язык). Все возрастные группы субъектов были включены для обзора с момента введения желудочного зонда, независимо от возраста. , входит в сферу деятельности провайдера анестезии. Критерии исключения включали литературу, описывающую единичный случай, или литературу с обзором тематических исследований и статей, основная цель которых была связана с целью периоперационной декомпрессии желудка.

Был проведен исчерпывающий обзор литературы по базам данных Medline, CINAHL, Cochrane Collaboration, Scopus и Google Scholar с использованием поисковых терминов «желудочный зонд», «осложнения», «декомпрессия», «слепое введение», «периоперационный» и «интраоперационный». »В различной последовательности. Использовались различные последовательности порядков: желудочный зонд + осложнения; желудочный зонд + декомпрессия; желудочный зонд + периоперационный; желудочный зонд + интраоперационный; желудочный зонд + слепое введение. Эта стратегия поиска литературы не выявила никаких обзорных статей или проспективных / ретроспективных исследований любого рода, связанных с осложнениями, связанными со слепой интубацией GT специалистами-анестезиологами в периоперационном периоде.Однако, о чем свидетельствует количество отчетов о случаях осложнений и методов облегчения установки GT, опубликованных в анестезиологических и хирургических рецензируемых журналах, можно предположить, что проблема действительно существует и требует дальнейшего исследования. Были применены описанные пятилетние ограничения и меры по извлечению данных. Двадцать одно тематическое исследование было отобрано для этого обзора после того, как они были тщательно изучены, чтобы убедиться, что те, кто участвовал в установке GT или лечении пострадавшего пациента, были специалистами в области анестезии (см.).Из-за нехватки литературы, относящейся к частоте осложнений ГТ среди специалистов-анестезиологов, уместен краткий обзор медицинской литературы. Целью данного обзора является не сравнение схожести, а выявление неблагоприятных последствий, которые потенциально могут возникнуть в результате слепого метода введения, используемого другими специалистами в области здравоохранения, занимающимися этой практикой. Срок действия всех других статей в этом обзоре был ограничен пятью годами в целях распространения только самых последних доказательств.

3. Результаты

3.1. Осложнения и факторы риска

Отчеты о случаях

Инвазивные медицинские процедуры несут определенный уровень риска; тем не менее, это слепой метод установки без посторонней помощи, который может нанести GT серьезный вред. Ипсилатеральный грушевидный синус и черпаловидные хрящи считаются наиболее частыми точками сопротивления, поскольку трубка входит в гипофаринкс [5]. Агрессивное обращение с трубкой и предрасположенность GT к трекам с низким сопротивлением также могут быть факторами, которые способствуют осложнениям, наблюдаемым при слепой интубации.Из-за того, что на ранних стадиях анатомически общий дыхательный и пищеварительный структурные пути, трубки могут входить в трахео-бронхо-легочную систему и быть причиной серьезных травм. Более того, неправильное положение может быть недооценено из-за удаления неправильно установленных трубок до получения травмы и незнания медработником неправильного положения [3]. В 21 описании случая описаны осложнения или ятрогенные травмы в результате слепой интубации GT специалистами-анестезиологами (см.).

Таблица 1

Обзор осложнений в разбивке по конкретным случаям.

неблагоприятных последствий

Передняя / задняя часть позвоночника вверх сломанный кончик в палате для восстановления

9011

31115

старый
Холецистэктомия

Холецистэктомия

Пример из практики Демография Попытки Осложнения Исходы
Hynh 2009 67-летний мужчина
Эзофагэктомия
Фистрикэктомия Одна

Фистрикэктомия Hirshoren 2009 Женщина 77 лет
Эмболэктомия
Множественная Травма глотки, инфицированная гематома Ирригация и обработка инфицированной раны
Hegde 2010 Отделение интенсивной терапии для мужчин 60 лет 9011 Неправильное положение бронхов Пневмония, смерть (может не быть связана с желудочным зондом)
Khanna 2012 22-летний мужчина
Подтягивание желудка
Один Неопределенное положение Нет
Лин 2012 47 лет м ale
Лечение язвенной болезни
Два Скручивание и сужение эндотрахеальной трубки Отек легких
Далия 2012 Мужчина 32 лет
Лапаротомия
Не указано Переливание желудка Nanjegowda 2013 , мужчина 45 лет
Холецистэктомия
Один Неправильное положение трахеи Рецидивирующий ларингоспазм
Ranier 2013 50 лет

Fusionhed
Kerforne 2013 женщина 44 лет
обход желудка
один мальпозиция трахеи аспирация трахеи красителя
Turabi 2014 398 лет Шулдер хирургия Множественная 9011 6

Перфорация пищевода, пневмоторакс Стент пищевода, грудная трубка
Ching 2014 Мужчина 78 лет
Эзофагогастрэктомия
Один Неудачная попытка Хирургическая операция для предотвращения дальнейших травм 60-летний мужчина
Холецистэктомия
Один Неправильное положение трахеи Удалено без последствий
Joseph 2014 66-летняя женщина
Трахеостомия
Один Плевральная тазовая аномалия пневмония
Исик 2014 70-летний мужчина
Холецистэктомия
Не указано Перфорация пищевода Экстренная торакотомия, пластика пищевода
Бурад wo Травма гортани Эзофагоскопия
Ачарья 2014 Мужчина 60 лет
Лапаротомия
Два Желудочная трубка завязана вокруг эндотрахеальной трубки Один Неправильное положение трахеи Удалено без последствий
Bagharwal 2015 Женщина 17 лет
Подтягивание желудка
Множественные Зонд для измерения температуры в желудке
Kalava 2015 Мужчина 64 лет
Операция на нижней челюсти
Один Неправильное положение бронха Удалено без последствий в палате восстановления после рентгеновского обследования
Garg 2015 Женщина 358 лет Один Самостоятельное завязывание желудочного зонда через надгортанное устройство Массовое удаление предметов без последствий
Raut 2015 Мужчина 70 лет Коронарный обходной анастомоз и трансплантат Один Бронхиальная аномалия в отделении интенсивной терапии после рентгеновского обследования обнаружено смещение

При отсутствии желудочного аспирата или при подозрении на неправильное положение в нескольких отчетах о случаях было выявлено смещение внутри легкого, исключающее травму.Этот тип неправильного положения может возникать из-за общего анатомического пути и непосредственной близости голосовой щели по отношению к отверстию пищевода. Говиндараджулу et al. идентифицировал эндобронхиально установленный GT с помощью прямой ларингоскопии (DL) после утечки из аппарата ИВЛ [6]. Точно так же Sahu & Baliarsing сообщают о коллапсе резервуара, вызванном смещением ГТ в трахею, даже после ложного срабатывания при использовании метода аускультации воздуха в эпигастрии для проверки [7]. Оба смещения были немедленно обнаружены и удалены до получения травмы.Кавала и др. сообщил о неосложненной установке GT, не распознаваемой во время операции, которая была эндобронхиальной аномалией, диагностированной при рентгенографии грудной клетки в отделении постанестезиологической помощи [8]. Авторы напомнили о трудностях с поддержанием вентиляции, однако не смогли определить причинный фактор. Отказ аппарата ИВЛ, утечка или затрудненное выполнение вентиляции должны насторожить практикующего врача о возможности неправильного положения легочного GT. Однако эти респираторные сигналы, возникающие в результате отрицательного давления, вызванного применением отсасывания, не всегда присутствуют или указывают на эндобронхиальное размещение и могут оставаться нераспознанными.Потенциальный вред, причиняемый нераспознанной аномалией легочного положения, описан в трех отчетах о случаях, проведенных Raut et al , Kerforne et al и Nanjegowda et al. [9] [10] [11]. Все они сообщают о пропущенных ГТ с нарушенным расположением бронхов даже при отсутствии трудностей, описанных в предыдущих тематических исследованиях. Kerforne et al. сообщил о введении метиленового синего в GT, и, заметив краситель, присутствующий внутри эндотрахеальной трубки (ЭТТ), понял, что легочная аномалия находится в неправильном положении.Nanjegowda et al. описывают рефрактерный ларингоспазм у пациента с эндобронхиальным нарушением положения GT, который сохранялся до тех пор, пока объект, вызывающий нарушение, не был удален. Hegde и Rao, описанные как «почти промах», рассказывают о событиях, предшествовавших окончательной смерти пациента, в том числе о нарушении положения бронхов GT у пациента с уже нарушенной дыхательной способностью [12]. GT, помещенный в легкое, подчеркивает важность процедур проверки после введения, специфичных для выявления смещения легочного GT.Однако даже золотой стандарт проверки размещения GT сохраняет свои ограничения, связанные с ошибками в интерпретации человеком. Khanna et al. представил случай, когда положение желудочного зонда было неопределенным. Даже рентгенологическое подтверждение оказалось неубедительным; создавая видимость неправильного положения грудной клетки при правильном положении трубки [13].

Осложнения иногда связаны с механикой самой трубки, и даже правильно размещенные трубки могут создать затруднения или способствовать травме.Скручивание и завязывание трубок были описаны в 4 тематических исследованиях с двумя GT, оборачивающимися вокруг эндотрахеальных трубок (ETT), одним самозвязыванием через надгортанное устройство и интраназальным датчиком температуры / зацеплением GT. Acharya и др. , Chaudhary и др. и Garg & Kapoor все описывают интраоперационные события, когда GT запутался вокруг других внутренних устройств или завязался сам, что препятствовало беспрепятственному удалению GT [13] [14] [15]. Связи произошли с эндотрахеальной трубкой, назофарингеальным датчиком температуры и надгортанным дыхательным путем, соответственно.Осложнений удалось избежать за счет аккуратного удаления GT и проблемного объекта в большом количестве с особым вниманием к тому, чтобы избежать травм. Однако, если нераспознанное травматическое повреждение мягких тканей является разумным, особенно если удаление производится через отверстия, которые могут не позволить легко извлечь узловатую массу. В одном случае запутывания ЭТТ / ГТ, о котором сообщают Лин и др. , наматывание ГТ вокруг ЭТТ было достаточно жестким, чтобы вызвать отек легких с отрицательным давлением [16]. Признаками были высокое пиковое давление в дыхательных путях, уменьшение дыхательных объемов и снижение насыщения кислородом до 85%.Диагноз подтвержден прямой ларингоскопией после исключения бронхоспазма и эндобронхиальной интубации.

Травмы слизистой оболочки или мягких тканей не всегда можно избежать и в первую очередь из-за слепого характера введения. Без возможности визуализировать все размещение и наличие хрупких и часто рыхлых структур, лежащих на пути GT, слепые вставки могут способствовать серьезному повреждению. Травматическое повреждение, приведшее к поверхностному повреждению, перфорации или образованию свища, было зарегистрировано в 6 тематических исследованиях, и в результате этого осложнения последовали срочные или неотложные процедуры.Бурад и др. [17] и Hirshoren et al. [18] сообщили о серьезных травмах мягких тканей, которые потребовали вмешательства и последующей оценки интенсивной терапии после процедуры. Перфорация желудка описана Daliya et al. [19] и Hynh et al. [20]; оба результата привели к повторным диагностическим операциям и последующему хирургическому вмешательству. Также были выявлены другие осложнения с высокой заболеваемостью, включая перфорацию пищевода. Отчет Тураби и др. рассказал о нескольких сложных неудачных попытках введения GT, которые привели к пневмотораксу и пищеводному стенту для лечения ятрогенного разрыва [21]. Isik et al. сообщил о перфорации пищевода в результате периоперационного введения GT на второй день после операции [22]. Перфорация была диагностирована с помощью эзофагогастродуоденоскопии (EGD), пациенту была выполнена экстренная торакотомия и наложение еюностомии. Это подчеркивает восприимчивость к травмам от вставленного вслепую GT даже без заявленных трудностей с установкой.

Желудочные трубки после удаления следует проверять так же, как и центральную линию или другую инвазивную трубку. Пациент в постанестезиологическом отделении покашлял сломанную часть GT, о которой сообщили Ranier & Costello [23]. Неизвестный во время операции, ГТ был обнаружен сломанным на терминальном конце, когда его доставили для осмотра. Желудочный зонд имел внутренний просвет, поразительно похожий на внешний просвет, который при удалении давал вид неповрежденной трубки.В этом сценарии подчеркивается необходимость ознакомления практикующих специалистов с продуктами для конкретных учреждений и важность бдительности во время процедур экстракции.

Сопротивление или неспособность продвинуть GT должны предупредить практикующего о возможном затруднении размещения. Многие из отчетов описывают сопротивление или трудности при первичном размещении, в то время как другие описывают более одной или нескольких попыток. Поэтому возникшее сопротивление должно побуждать практикующего прервать любые попытки и вместо этого использовать альтернативные методы введения, особенно при специфическом состоянии пациента, которое может предрасполагать их к травматическим последствиям.Ching et al. описывают случай, в котором после встречи с сопротивлением удалось избежать повторных вставок, чтобы предотвратить травму у пациента после эзофагогастрэктомии [24]. Это позволило провести хирургическое вмешательство при установке GT, что, вероятно, позволило избежать повреждения слизистой оболочки у восприимчивого пациента.

Осложнения и факторы риска — медицинская литература

Неправильное положение было определено как наиболее частое осложнение [25] [26] [27] [28] [29], связанное с интубацией слепого GT. Это осложнение часто недооценивается и не распознается врачом из-за отсутствия сопротивления [30] и последующего удаления неправильно расположенной трубки до получения травмы [2].

Травмы грудной клетки были идентифицированы в пяти из семи статей об осложнениях пневмоторакса, названных одним из тяжелых неблагоприятных последствий, приведших к смерти [3] [25] [26] [28] [29]. Систематический обзор 9931 пациента, включая данные, полученные из четырех рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и одного исследования «случай-контроль», сообщил о 2% -ной частоте нарушения положения трахеобронхов [25]. Обзор литературы, проведенный в 2014 г., состоящий из большой неоднородной когорты пациентов в критическом состоянии из пяти исследований, выявил значительную связь между травмой легких и высокими показателями заболеваемости и смертности [28].Однако занижение сведений и незнание неправильного положения трубки может способствовать снижению показателей [29], и поэтому распространенность травм, вероятно, недооценивается. Наряду с неправильным положением, заболеваемость и смертность, связанные с бронхолегочным поражением, должны вызывать беспокойство, и те, кто выполняет слепое введение GT, должны осознавать его потенциальную опасность.

Другие места смещения связаны с чрезмерным обращением, непреднамеренным скручиванием трубки, перегибом трубки в пищеварительном тракте или неправильной длиной вставки.Перемещение пищевода из-за смещения или свертывания трубки — это другие области, где может произойти нарушение положения. Размещение в пищеводе увеличивает риск аспирации [25] [27], способствует развитию симптомов гастроэзофагеального рефлюкса [27] и приводит к перфорации с пневмотораксом или без него [26] [29]. Это особенно важно, особенно из-за высокой смертности (13,2%), связанной с ятрогенной перфорацией пищевода, и было подтверждено метаанализом в 2013 г. [31]. Описательное исследование, в котором рассматривались 381 последовательные рентгенограммы новорожденных в течение 1 года. период, сообщил о частоте смещения 59%, из которых 6% были расположены в пищеводе [27].Исследователи сообщают о низком уровне бронхо-легочных смещений у новорожденных. Однако дизайн исследования, одноплоскостные рентгенограммы и отсутствие стандартных рентгенограмм могли ограничить их выводы.

Факторы риска

Определенные предрасполагающие факторы риска были приписаны неправильному положению слепых GT; факторы, о которых должен знать каждый практикующий, занимающийся этой конкретной практикой. Sparks et al. обнаружил, что механическая вентиляция является фактором 113/187 (60.4%) смещения без разницы в отношении настройки вентилятора или наличия ЭТТ или трахеостомы [25]. Это было подтверждено в другом обзоре 2010 г., проведенном Giantsou & Gunning [29], в котором указывалось, что это фактор более чем в 50% случаев неправильного размещения. Из них у 66% развились серьезные грудные осложнения, такие как пневмоторакс (80%). ЭТТ с манжетой не обеспечивала защиты [28] или неожиданно способствовала увеличению риска бронхо-легочного смещения [3]. Quandt et al. [27] также обнаружил связь между наличием ЭТТ и неправильным смещением нижней части пищевода у новорожденных (отношение шансов 2.74, доверительный интервал 95%, P = 0,003). В 2014 г. данные, собранные в 1 РКИ и 7 обсервационных исследованиях, выявили более молодой возраст, опыт врача, подавленный рвотный рефлекс, измененный уровень сознания и факторы типа / размера трубки, связанные с смещением у детей [26]. Ранее упомянутые факторы риска, помимо критического заболевания и вздутия живота, также были связаны с неправильным положением у взрослых [28]. Выбор эндотрахеальной манжеты также может повлиять на частоту неправильного позиционирования.Введение манжет низкого давления большого объема считается фактором риска из-за более мягкой текстуры манжеты по сравнению с ранее использовавшимися манжетами низкого объема высокого давления [29]. Два обзора литературы идентифицировали предыдущие неудачные попытки GT как еще один фактор, способствующий неправильному расположению трубок [25] [31]. Sparks et al. указал на частоту повторных неправильных смещений после перестановки трубок до 32% [25]. Они подсчитали, что совокупный уровень смертности при повторных попытках превышает 20%.Эта склонность к повышенной заболеваемости, вызванной повторными попытками введения, была подтверждена Marderstein et al. [31], которые обнаружили, что из тех, у кого одна ранее неправильно установленная трубка, 32% приводили к многократным повторным неправильным позициям, что увеличивало риск пневмоторакса с каждым дополнительным неправильным положением (p <0,05). Перед попыткой вторичного слепого введения следует учитывать подверженность риску при принятии решения о том, заменяет ли этот риск ранее предполагаемые преимущества.

3.2. Методы проверки

Рентгенограммы остаются стандартом, с которым сравниваются все другие методы проверки при проверке точности. Несмотря на то, что это золотой стандарт, рутинное использование рентгенограмм в качестве метода проверки ограничено стоимостью, временем и может быть неправильно интерпретировано. Неправильная интерпретация рентгенограмм была выявлена ​​в ходе 6-месячного проспективного повторного аудита, который выявил 17% ошибок чтения рентгенологами [32]. Все ошибки были связаны с нераспознанными ошибками размещения трубки, включая интубацию ГТ правого главного бронха.Однако во время интраоперационного периода ГТ устанавливаются вслепую и по практическим причинам почти никогда не проверяются рентгенологически.

В настоящее время доступно несколько портативных методов проверки, которые широко обсуждаются в медсестринской и медицинской литературе. Капнометрия или капнография, биохимические исследования и ультразвуковое исследование — все это методы, доступные для использования в операционной. Эти методы обладают значительным преимуществом перед рентгенограммами в их портативности и доступности оборудования.

Неподдерживаемые методы

Метод аускультации включает в себя закапывание воздуха с одновременным прослушиванием над эпигастрием шума, вызванного турбулентным потоком воздуха, попадающим в желудок. Инстилляция воздуха, даже при смещении бронхо-легочной артерии или пищевода, может вызывать шум, аналогичный тому, который слышен при правильном размещении желудка, и часто ошибочно приводит к ошибочной оценке прогноза [33] [34] [35] [36] [37]. Уровень ошибок достигает 50%, как отметили Makic et al. [37] и оказался ненадежным или неэффективным, при этом большинство предлагало отменить его в качестве метода проверки [34] [35] [37] [38] [39]. Несмотря на обилие литературы за 20 лет, ставящей под сомнение ее достоверность и практические предупреждения, сделанные основными ассоциациями, два систематических обзора определили его как наиболее широко используемый метод проверки среди медсестер [33] [34]. Между прочим, в четырех рассмотренных отчетах о случаях осложнений ГТ [7] [11] [12] [13] использовалась техника аускультации для проверки расположения.Nanjegowda [11] et al. и Sahu & Baliarsing [7] сообщили о выслушивании воздуха в эпигастрии, хотя GT действительно был эндобронхиальным.

Можно получить аспират из пробирки, чтобы визуально различить кишечную и ГТ. Однако из-за сходства цвета и консистенции желудочного и легочного аспиратов этот метод ненадежен при бронхолегочных смещениях [33] [34] [37] [38]. Обе эти методы, подкрепленные множеством доказательств, должны быть отменены как методы прогнозирования, используемые для проверки местоположения наконечника клеммы.

Аспиратные и биохимические маркеры

Билирубин, pH и пепсин / трипсин — это биохимические маркеры, которые можно идентифицировать при тестировании жидкости, отбираемой из GT, и использовать их для прогнозирования местоположения концевых наконечников. Систематический обзор со строгими критериями включения и оценкой качества показал, что одно только тестирование pH было ненадежным [40]. Более того, авторы обнаружили, что в сочетании с билирубином это приводит к высокому уровню специфичности (0,99) для положения кишечной трубки, но мало чувствителен при определении мест размещения желудочной трубки.В конечном итоге исследователи не смогли подтвердить точность таких методов и предположили, что необходимы более веские доказательства. Тесты с более высокими пороговыми значениями pH оказались несостоятельными при использовании отдельно [37] [39] [40] и были ограничены обычно назначаемыми лекарствами, повышающими pH желудка [33] [35]. Только одно исследование показало, что pH является эффективным инструментом при определении положения пробирки, но оно было ограничено небольшим размером образца и нежелательным использованием pH-бумаги вместо pH-метров [39]. В конечном счете, успешное биохимическое тестирование полностью зависит от способности получить аспиратную жидкость, и сжимаемость пробирки упоминалась как частое препятствие для получения образца для тестирования [40].

Капнометрия / капнография

Обнаружение углекислого газа (CO 2 ) — это метод проверки, доступный поставщикам анестезиологии. Капнометрия и капнография принципиально похожи, за исключением того, что капнография обеспечивает непрерывный анализ CO 2 по форме волны, а капнометрия концептуально является методом оказания медицинской помощи. Самый убедительный уровень доказательств, относящихся к CO 2 как инструменту проверки, — это метаанализ, который поддерживает использование капнографии / капнометрии [41].Однако авторы утверждают, что его роль ограничивается идентификацией бронхо-легочного смещения и неэффективна для распознавания смещения пищеварительного тракта. Тургай и Хоршид [39] также поддержали применимость этого метода для оценки нарушения положения бронхо-легочных артерий, но посоветовали, что он также должен быть объединен с биохимическими маркерами для определения расположения в пищеводе. Другим фактором, который может ограничить его полезность при обнаружении смещения легких, является наличие люминальной жидкости, блокирующей поток газовых смесей, необходимых для обнаружения CO 2 [35].Другими ограничениями ранее рассмотренных методов являются затраты и дополнительные ресурсы, связанные с тестированием в местах оказания медицинской помощи и требованием периодической оценки компетентности [33].

Ультрасонография

Аппараты УЗИ, которые можно найти почти в каждом анестезиологическом отделении, обеспечивают неинвазивный и безрадиационный метод, который снижает воздействие инфекционных заболеваний, переносимых биологическими жидкостями. Для обзора были отобраны пять публикаций, посвященных УЗИ, из которых три (все когортные исследования) поддерживали его использование в качестве прогностической меры [34] [42] [43] [44] [45].Однако одно РКИ с недостаточной мощностью выявило низкую предсказуемость специфичности и признало, что его использование следует рассматривать только как возможность [45]. Единственной статьей, отрицавшей ее полезность, была обзорная статья, в которой оценивалась литература, предшествовавшая публикациям этого обзора по УЗИ [34]. Следовательно, перед валидацией в качестве инструмента проверки необходимы более крупные мультиинституциональные клинические испытания, чтобы учесть мешающие переменные, такие как опыт работы с ультразвуком, артефакт воздуха, который может сбивать с толку расположение концевого наконечника, и однородность выборки населения.

3.3. Методы содействия правильному размещению

Это проблема, преследующая поставщиков услуг, поэтому еще в 1960-х годах были разработаны уникальные методики правильного размещения GT [46]. Однако большинство описанных методов являются новаторскими и анекдотичными по своему подходу, требуют специального оборудования и / или сопровождаются инструкциями, которые часто сопровождаются пошаговыми сложностями, препятствующими внедрению. Независимо от подхода или метода, в литературе описаны некоторые практики, свидетельствующие о значительном клиническом успехе как практика, которая способствует правильному развертыванию GT.

Техники манипуляции с шеей

Сгибание шеи, процитированное в двух РКИ, с / без бокового давления, показало 88% — 92% успеха [47] [48]. Тем не менее, этот показатель был поставлен под сомнение в более крупном РКИ Киртании и др. , в котором в качестве контрольной группы для сравнительного анализа использовалось сгибание шеи / боковое давление [49]. Автор сообщил о 56,7% успешности первой попытки в контрольной группе сгибания шеи / бокового давления по сравнению с 92% успеха в экспериментальной когорте (p <0.001). Подтяжка гортани, еще одна манипулятивная техника, имеет 92% успеха [49]. Однако описанные клинические испытания были ограничены использованием опытных анестезиологов и отсутствием установленных стандартизированных процессов с каждой описанной техникой.

Помощники, которым требуется специализированное оборудование или модификации трубок

В нескольких статьях описываются методы, в которых используется специализированное оборудование с модификациями или заменами трубок или без них. Видеоларингоскопы Glidescope и King Vision подтвердили более высокие показатели успешности при использовании для облегчения размещения по сравнению с контролем [50] [51].Несмотря на обнадеживающие показатели успеха, необходимость переналадки ротоглотки из-за неудач с первой попытки сопряжена с сопутствующими рисками. Кроме того, улучшенные показатели были приписаны стилету Руша и различным проводникам, обеспечивающим путь, избегающий областей сопротивления [48] [49] [52]. Несмотря на успех, неправильное положение пищеварительного тракта остается возможным, а трубки, армированные проводником, были связаны с травматическими легочными осложнениями. Moon et al. [53] свидетельствуют об увеличении успешности размещения, но также предостерегают от руководства по размещению без помощи ультразвука.Другой метод предложил замороженный GT для облегчения размещения с дистиллированной водой, используемой в качестве армирующей среды для сохранения исходной спиральной формы [54]. Авторы сообщили о правильном размещении (88%), что было значительно выше, чем в контрольной группе. Однако они признали, что талая вода из-за температуры тела подвергает пациента риску легочной аспирации, если потребуется легочная интубация.

В конечном итоге выводы любых ранее описанных методов приема на работу сильно ограничены из-за отсутствия пробного воспроизведения в текущей литературе и их анекдотического характера.Кроме того, все описанные методы ограничены отсутствием стандартизации методик и потенциальным исключением субъектов, которые могли бы предоставить более репрезентативную выборку пациентов. Хотя эти методы требуют набора данных с более крупными, более методологически обоснованными клиническими испытаниями для полного одобрения, так как фасилитаторы размещения, большинство описанных методов фасилитации были значительно связаны с более высокими показателями правильного размещения GT. Следовательно, было бы разумно рассмотреть возможность принятия метода, который соответствует вашему конкретному набору навыков, учитывая совокупный риск заболеваемости при повторных попытках.

3.4. Обоснование трудоустройства

Множество необоснованных доводов в пользу интраоперационного использования ГТ могут быть связаны с сохранением дезинформации, которая сыграла важную роль в ее продолжающейся практике. Единственные описанные доводы, обсуждаемые в рецензируемой литературе, касаются PONV и предотвращения риска аспирации. Любые другие доводы, приводимые поставщиками анестезиологов для их интраоперационного использования, являются надуманными и не подкрепляются.

Профилактика ПОТР

Послеоперационная тошнота и рвота являются наиболее частыми побочными эффектами анестезии в послеоперационном периоде, частота которых достигает 70% у некоторых пациентов с высоким риском [54].Послеоперационная тошнота и рвота могут привести к длительной госпитализации и значительному увеличению расходов на здравоохранение [55]. К известным факторам риска относятся некурящие женщины, предыдущая история ПОТР или укачивания, летучие вещества, закись азота, продолжительность операции и интраоперационное введение опиоидов [56]. В попытках уменьшить ПОТР врачи использовали немедикаментозные методы, при этом наиболее инвазивным методом была декомпрессия желудка.

В четырех из шести статей, касающихся PONV, декомпрессия с помощью GT была признана неэффективной.Три РКИ, проведенных на педиатрической популяции, не показали статистической значимости по сравнению с контрольной группой [57] [58] [59]. Однако они были ограничены небольшими размерами выборки [57] [58] и Al-Khtoum et al. [59] не предоставил статистическую методологию, используемую при сообщении о более высоком уровне PONV в контрольной группе и группе oro-GT. Исследование с наибольшим размером выборки с участием взрослых было единственным не-РКИ, отвечающим критериям включения / исключения, оценивающим эффективность PONV [60].Используя данные ранее опубликованного клинического исследования, Kerger et al. использовал оценку склонности, идентифицирующую совпадающие пары, для имитации рандомизации в своем наблюдательном исследовании. Они не сообщили об отсутствии доказательств, подтверждающих использование интраоперационных или периоперационных ГТ (p = 0,35 и p = 0,61 соответственно) для целей PONV.

Те, кто обнаружили, что декомпрессия желудка эффективна или сообщают о значительных изменениях по сравнению с контрольной группой, были в обоих РКИ с участием взрослых пациентов, перенесших различные операции на сердце и ЛОР.Lavi и др. в 2011 году рандомизировали 202 пациента, перенесших операцию на сердце, и обнаружили, что рвота значительно выше в группе без GT [61]. Они также отметили, что тяжесть рвоты была связана с объемом аспирата, но не обнаружили разницы в тошноте между группами. Увеличение числа курильщиков в контрольной группе укрепило их выводы, однако они не ввели контроль за использованием летучих веществ провайдерами анестезии. Это можно считать слабым местом, влияющим на результаты исследования, поскольку летучие агенты являются известным фактором риска ПОТР.Клиническое исследование Erkalp и соавт. , недавнее многоцентровое исследование пациентов, перенесших ЛОР-операции, показало, что оно полезно, и поддержало его использование у всех пациентов, перенесших ЛОР-операции [62]. Они обнаружили, что тяжесть ПОТР была значительной между группами в течение 2 часов восстановления и до 24 часов после операции. Однако ограничения на их исследование были связаны с небольшим размером выборки и глубокой неоднородностью случаев ЛОР, допущенных к включению.

В настоящее время доказательств недостаточно, а то, что есть, скорее сомнительно, чем поддерживает.Новое согласованное руководство, принятое Американской академией ассистентов анестезиологов, Американской ассоциацией медсестер-анестезиологов и Американским обществом анестезиологов, исключило использование ГТ для профилактики ПОТР со ссылкой на Kerger et al. [60] в качестве основы для доработки [56].

Предотвращение риска аспирации

Желудочные трубки для предотвращения риска аспирации подтверждаются недавней обзорной статьей Salem et al. [63]. Это привело к последующей разработке алгоритмического инструмента, который помогает провайдерам анестезии в процессе стратификации риска на основе предрасполагающих факторов риска и остроты зрения пациента.Кроме того, авторы признали отсутствие достаточных клинических данных, касающихся использования ГТ у лиц с высоким риском легочной аспирации. Планирование клинического исследования для оценки его эффективности в снижении риска аспирации сопряжено со многими проблемами. Несмотря на отсутствие доказательств, эта практика сохранится из-за этических соображений и серьезности, связанных с легочной аспирацией.

3.5. Ограничения и пробелы в литературе

Основным ограничением этого обзора является отсутствие статей, связанных с осложнениями, которые конкретно относятся к GT, вставленным провайдерами анестезии.Необходимо провести дополнительные проспективные обсервационные исследования, чтобы определить частоту неправильного положения GT во время интраоперационного периода, эффективность интраоперационной декомпрессии желудка и применимость современных методов проверки в периоперационных условиях. Хотя в медицинской литературе предполагается, что частота осложнений достигает 16%, между хирургическими и медицинскими пациентами существует слишком много различий. Эти переменные, которые могут включать различия в популяции, использование миорелаксантов, квалификацию практикующего врача и тип вставленной трубки, не могут быть экстраполированы на интраоперационную обстановку.Тем не менее, между этими двумя факторами присутствуют схожие факторы риска, которые требуют внимания, такие как наличие ЭТТ и пациентов с измененным сенсорием. Наконец, другие ограничения могут быть отнесены к выбору слов, используемых при поиске по ключевым словам в базе данных, и критериям включения только на английском языке.

4. Обсуждение

Инвазивные вмешательства, такие как слепое введение GT, могут использоваться чаще из-за повышенной сложности состояний здоровья, наблюдаемых у стареющего медицинского населения [64].Его роль как жизненно важного варианта лечения пациентов, нуждающихся в мерах по поддержанию жизни, хорошо известна. Более того, его ценность в декомпрессии желудка для предотвращения хирургической травмы остается убедительным аргументом в пользу его дальнейшего использования. Под вопрос ставятся неподтвержденные методы.

В настоящее время научно обоснованная практика снизила использование ГТ для послеоперационной декомпрессии у абдоминальных хирургических пациентов. Появление новых руководств и методов лечения привело к снижению заболеваемости и сокращению госпитализаций [65] [66].В нескольких исследованиях, датируемых 1995 годом, сообщается о преимуществах отказа от традиционной практики послеоперационной декомпрессии желудка для лечения пациентов после лапаротомии, гастрэктомии и минимально инвазивной эзофагэктомии [67] [68] [69]. Его рутинное использование даже подвергалось сомнению при лечении непроходимости тонкого кишечника [70]. Соответственно, анестезиологи выиграют от разработки конкретных практических рекомендаций, основанных на имеющихся данных. Что еще более важно, исходя из преимуществ отмены ГТ как метода лечения послеоперационных проблем с кишечником, провайдеры анестезии должны выступать за удаление ГТ до и во время операции, когда это клинически целесообразно.Другой вопрос, который не рассматривался в литературе, — это появление протоколов улучшенного восстановления после операции (ERAS), которые теперь требуют предоперационного дозирования антагонистов рецептора NK-1 и противосудорожных средств, аналогичных ГАМК. Размещение GT ближе к моменту перорального приема может эффективно удалить неабсорбированное лекарство, и, следовательно, это следует учитывать перед введением.

Слепая интубация GT имеет ограниченную полезность в выборных сценариях и подвергает в остальном здоровых пациентов значительному ущербу.Следовательно, следует использовать более строгие критерии при пропаганде его планового использования в интраоперационных условиях. По мнению авторов этих обзоров, при отсутствии факторов риска аспирации или необходимости хирургической декомпрессии у пациентов I и II классификации ASA, следует ввести мораторий на плановое использование ГТ у этих пациентов, проходящих GETA.

5. Выводы

Этот обзор на самом деле вызывает больше вопросов, чем дает ответов, и является следствием нехватки литературы по анестезии, относящейся к этой «другой трубке».«Желудочные трубки, используемые во время операции, не связаны с уменьшением риска аспирации, только с уменьшением содержания аспирата. Кроме того, большинство аспираций (68%) происходит во время индукции и появления всходов [71]. Было бы ошибкой предполагать, что больше внимания следует уделять методам анестезии и лечению, таким как оптимальное давление перстневидного хряща и экстубация после полной отмены нервно-мышечной блокады, соответственно.

Цель этого обзора — предложить всестороннее исследование и оценку литературы, которая может быть соотнесена с практикой ГТ, выполняющей анестезию.В опубликованной в настоящее время литературе имеется серьезный дефицит последовательной компиляции информации, связанной с использованием ГТ поставщиками анестезии. Он также обеспечивает более полное распространение новой информации, которая значительно дополнит предыдущие обзорные статьи, посвященные соответствующей литературе. Примечательно, что этот обзор распространяет клинически значимую информацию, которая применима к потенциально опасным методам практики, используемым провайдерами анестезии. Его внимание к возможным осложнениям, факторам риска неправильного расположения, методам проверки и схемам, способствующим правильному размещению, могло и послужило основой для выработки рекомендаций / путей, которые могут быть согласованы с ранее предложенными алгоритмами.

Это особенно важно с учетом принятия Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (PPACA) и той роли, которую он будет играть в улучшении качества. Одно из таких условий повышения качества связано с Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS) и их практикой возмещения расходов. CMS больше не будет возмещать больницам предотвратимые повторные госпитализации, которые, по их оценке, обходятся налогоплательщикам в миллиарды долларов [72]. Разработка практического руководства / пути использования ГТ у пациентов, не требующих хирургической декомпрессии желудка, могла бы стать одним из таких вмешательств, которые могли бы предотвратить травмы и связанную с ними высокую ятрогенную заболеваемость.Принцип «не навреди» — это основа клятвы, которую берет на себя каждый медицинский работник, принимая на себя ответственность и действуя в качестве защитника. Все поставщики медицинских услуг должны подвергать сомнению методы, которые являются неэффективными или потенциально вредными, и поддерживать методы, основанные на текущих доказательствах, а не на «предпочтениях поставщиков».

Аббревиатуры

GETA

GETA

GETA

9011 905 9011 905 901 901 905 901 906 N
ASA Американское общество анестезиологов
PONV Послеоперационная тошнота и рвота
GETA
Эндотрахеальная трубка
EGD Эзофагогастродуоденоскопия
РКИ Рандомизированное контролируемое испытание
CO 2
CO 2
Нейрокинин
GABA гамма -аминомасляная кислота
CMS Центры услуг Medicare и Medicaid
PPACA 6

Ссылки

1.Шрив Дж., Ван Ден Бос Дж., Грей Т., Халфорд М., Рустаги К., Зимкевич Э. Экономическое измерение медицинских ошибок, спонсируемое Секцией здравоохранения Общества актуариев. Milliman Inc .; Сиэтл: 2010. [Google Scholar] 17. Бурад Дж., Деоскар С., Бхакта П., Дате Р., Шарма П. Предотвращение травм гортани во время интубации желудка. Медицинский журнал Университета Султана Кабуса. 2014; 14: e405 – e408. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Hynh L, Bryges G. Желудочный свищ, вызванный назогастральной трубкой у пациента, перенесшего эзофагэктомию и торакотомию для резекции аденокарциномы пищевода: отчет о клиническом случае.Журнал AANA. 2009; 77: 388. [Google Scholar] 23. Раньер Дж., Костелло К. Сломанный совет OG: отчет о болезни. Медицинский журнал Западной Вирджинии. 2013; 109: 38–39. [PubMed] [Google Scholar] 26. Ирвинг С.Ю., Лайман Б., Нортингтон Л., Бартлетт Дж., Кемпер С., Новая рабочая группа проекта Установка назогастрального зонда и проверка у детей: Обзор современной литературы. Медсестра интенсивной терапии. 2014; 34: 67–78. https://doi.org/10.4037/ccn2014606. [PubMed] [Google Scholar] 30. Бьянкари Ф., Д’Андреа В., Паоне Р., Ди Марко К., Савино Дж., Койвукангас В., Саарнио Дж., Луцентефорте Э.Текущее лечение и исход перфорации пищевода у взрослых: систематический обзор и метаанализ 75 исследований. Всемирный журнал хирургии. 2013; 37: 1051–1059. https://doi.org/10.1007/s00268-013-1951-7. [PubMed] [Google Scholar] 44. Chenaitia H, Brun PM, Bessereau J, Leyral J, Barberis C, Pradel-Thierry AL, Stephan J, Benner P, Querellou E, Topin F. Ультразвуковая оценка положения назогастрального зонда на догоспитальном этапе. Французские Анналы анестезии и реанимации. 2012; 31: 416–420. [PubMed] [Google Scholar] 47.Иллиас А.М., Хуэй Ю.Л., Линь С.К., Чанг С.Дж., Ю.П. Сравнение методов введения назогастрального зонда без использования других инструментов у наркозных и интубированных пациентов. Анналы саудовской медицины. 2013; 33: 476–481. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 56. Ган Т.Дж., Димунш П., Хабиб А.С., Ковач А., Кранке А., Мейер Т.А., Ватча М., Чанг Ф., Ангус С., Апфель С.К., Бергезе С.Д., Кандиотти К.А., Чан М.Т., Дэвис П.Дж., Хупер В.Д., Лагу-Динадайалан С. Майлс П., Незат Дж., Филип Б.К., Трамер МР. Консенсусные рекомендации по лечению послеоперационной тошноты и рвоты.Анестезия и анальгезия. 2014; 118: 85–113. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000000002. [PubMed] [Google Scholar] 57. Мухаммад Р., Вадуд Ф., Харун Т., Хан З., Шах И. Эффективность желудочной аспирации в уменьшении пост-тонзиллэктомической рвоты у детей. Журнал Медицинского колледжа Аюб Абботтабад. 2012; 24: 28–30. [PubMed] [Google Scholar] 58. Чукудебелу О., Леонард Д.С., Хили А., Маккой Д., Чарльз Д., Хон С., Рафферти М. Влияние желудочной декомпрессии на послеоперационную тошноту и рвоту у педиатрических пациентов с тонзиллэктомией.Международный журнал детской оториноларингологии. 2010. 7: 674–676. https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2010.03.021. [PubMed] [Google Scholar] 59. Al-Khtoum NHM, Al-Jundi A, Al-Roosan M, Al-Qudah A, Shawakfeh N. Сравнительное исследование всасывания орогастрия и дексаметазона для уменьшения рвоты после педиатрической тонзиллэктомии. Журнал Королевской медицинской службы. 2009; 16: 16–21. [Google Scholar] 60. Kerger KH, Mascha E, Steinbrecher B, Frietsch T., Radke OC, Stoecklein K, Frenkel C, Fritz G, Danner K, Turan A, Apfel CC.Регулярное использование назогастрального зонда не уменьшает послеоперационную тошноту и рвоту. Анестезия и анальгезия. 2009; 109: 768–773. https://doi.org/10.1213/ane.0b013e3181aed43b. [PubMed] [Google Scholar] 61. Лави Р., Кацнельсон Р., Ченг Д., Минкович Л., Кляйн А., Кэрролл Дж., Карски Дж., Джаяни Г. Влияние применения назогастрального зонда во время кардиохирургии на послеоперационную тошноту и рвоту — рандомизированное исследование. Журнал кардиоторакальной и сосудистой анестезии. 2011; 25: 105–109. https://doi.org/10.1053 / j.jvca.2010.02.011. [PubMed] [Google Scholar] 64. Меррел П. Профилактика неправильного смещения трубки НГ: практика медсестер. Перспективы. 9 [Google Scholar] 65. Нельсон Р., Эдвардс С., Це Б. Профилактическая назогастральная декомпрессия после абдоминальной хирургии. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2007; 3: CD004929. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 67. Сапкота Р., Бхандари Р.С. Профилактическая назогастральная декомпрессия после экстренной лапаротомии. Журнал Непальской медицинской ассоциации. 2013; 52: 437–442.[PubMed] [Google Scholar] 68. Ли Ч, Мэй Дж. У., Ян М., Чен М. М., Яо XX, Ян К. М., Чжоу Р., Чжу З. Г.. Назогастральная декомпрессия для радикальной гастрэктомии при раке желудка: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Пищеварительная хирургия. 2011; 28: 167–172. https://doi.org/10.1159/000323744. [PubMed] [Google Scholar] 69. Nguyen NT, Slone J, Wooldridge J, Smith BR, Reavis KM, Hoyt D. Минимально инвазивная эзофагэктомия без использования послеоперационной декомпрессии назогастрального зонда. Американский хирург. 2009; 75: 929–931.[PubMed] [Google Scholar] 70. Фонсека А.Л., Шустер К.М., Маунг А.А., Каплан Л.Дж., Дэвис К.А. Обычная назогастральная декомпрессия при непроходимости тонкого кишечника: действительно ли она необходима? Американский хирург. 2013; 79: 422–428. [PubMed] [Google Scholar] 72. Андел С., Давидов С.Л., Холландер М., Морено Д.А. Экономика качества здравоохранения и медицинские ошибки. Журнал финансов здравоохранения. 2012; 39: 39–50. [PubMed] [Google Scholar]

интубация желудка | Obgyn Key

Введение

Интубация желудка в медицинских целях восходит к Герману Бурхаве (1668–1738), который первым предложил вставить желудочный зонд, и Джону Хантеру, который сообщил о транспортировке еды и лекарств в 1790 году в случае «паралича позвоночника». мышцы глотания »(1).Периодически появлялись сообщения о случаях заболевания, но только в 1921 году, когда Левин представил трубку с гладким катетером, интубация желудка стала рутинной медицинской процедурой (2, 3).

Абдоминальная непроходимость, тяжелая травма, передозировка лекарствами и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, помимо других процессов, обычно требуют экстренной интубации желудка. Желудочные трубки также используются у пациентов после интубации трахеи для облегчения декомпрессии желудка. Процедура обычно выполняется врачами и медсестрами как в отделении неотложной помощи (ED), так и в отделениях интенсивной терапии.Установка желудочного зонда проста, но требует внимательного отношения к технике, чтобы избежать серьезных осложнений.

Анатомия и физиология

Подход к интубации желудка у детей аналогичен подходу к интубации взрослых пациентов. Основными анатомическими препятствиями для установки желудочного зонда являются ноздри, хоаны, аденоиды, миндалины, язык и надгортанник (рис. 84.1). Однако, в отличие от взрослых, у детей увеличены размеры миндалин и аденоидальной ткани, что может предрасполагать их к травматическому кровотечению во время интубации желудка, особенно при применении чрезмерной силы.Кроме того, относительная макроглоссия у маленьких детей и меньший диаметр ноздри могут затруднять назогастральную интубацию. Кроме того, у детей чаще, чем у взрослых, есть недиагностированные врожденные аномалии, которые могут служить препятствием для интубации желудка, такие как атрезия хоан, атрезия пищевода, стриктуры пищевода и трахео-пищеводный свищ. Некоторым педиатрическим пациентам может потребоваться интубация орогастрия, если становится очевидным, что назогастральная интубация приведет к чрезмерной травме.
Решетчатая пластина, анатомическая область, заслуживающая особого внимания, представляет собой тонкую кость, расположенную в верхней части носовой полости. Он отделяет внутричерепную полость от носовой полости. Эта кость может быть сломана после серьезной травмы лица или головы, создавая точку потенциального доступа во внутричерепную полость. Установка назогастрального зонда при наличии такой травмы привела к введению зонда в свод черепа, что очевидно является катастрофическим результатом (4).Поэтому перед назогастральной интубацией необходимо соблюдать осторожность, чтобы не допустить разрыва решетчатой ​​пластины; если этого нельзя гарантировать, следует выполнить интубацию желудка.

Рвотный рефлекс препятствует установке желудочного зонда, закрывая носоглотку через поднимающие небные мышцы и напрягающие veli небные мышцы (черепной нерв X) и сужая мускулатуру глотки (черепные нервы IX и X). Нарушение рвотного рефлекса часто возникает у пациентов с пониженным уровнем сознания.У таких пациентов прохождение трубки может быть легче, потому что пациент не сопротивляется. Однако риск аспирации желудочного содержимого в легкие значительно возрастает, поскольку защита трахеи, обеспечиваемая неповрежденным рвотным рефлексом, снижена или отсутствует. Кроме того, желудочный зонд может случайно попасть в трахею, поскольку не будут присутствовать предупреждающие признаки кашля или отсутствия фонации.

Показания

Желудочная интубация широко распространена в повседневной практике педиатрической неотложной медицинской помощи.К появившимся показаниям относятся

желудочно-кишечная декомпрессия (как в случаях обструкции или интубации трахеи), оценка желудочно-кишечного кровотечения, введение рентгенологического контраста для визуализационных исследований, введение лекарств, промывание желудка, обеззараживание желудка токсинами и прием активированного угля (см. также главы 126 и 127). Нутритивное питание — частое несбыточное показание для интубации желудка.

Рисунок 84.1 Анатомия ротоглотки с потенциальными участками импеданса во время назогастральной интубации. Обратите внимание на правильный путь для введения назогастрального зонда и близость к решетчатой ​​пластине.

Несколько исследований показали, что регидратация через назогастральный зонд эквивалентна внутривенной регидратации у детей с легким или умеренным обезвоживанием из-за рвоты и диареи. Phin et al. продемонстрировали, что быстрая назогастральная регидратация с помощью Gastrolyte-R (20 мл / кг / час в течение 2 часов) была так же эффективна, как и внутривенная регидратация физиологическим раствором (20 мл / кг / час в течение 2 часов) у детей в возрасте от 6 месяцев до 16 лет (5) .Гремсе обнаружил, что регидратация с помощью регидралита через назогастральный зонд у детей в возрасте от 2 месяцев до 2 лет со скоростью, достаточной для восполнения дефицита жидкости у пациента в течение 6 часов, столь же эффективна, как и внутривенная регидратация (6). Yiu et al. утверждали, что установка назогастрального зонда проще, чем установка внутривенного катетера, и что регидратация через желудочный зонд обеспечивает физиологические преимущества энтеральной регидратации, избегая при этом потенциальных осложнений внутривенной терапии (7).Назогастральная регидратация также успешно применялась у детей старше 4 месяцев с бронхиолитом без эпизодов апноэ или изменения психического статуса (8).

Назначение назогастрального или орогастрального

Желудочная интубация может выполняться назогастральным или орогастральным путями. Назогастральный путь облегчает перевязку желудочного зонда и лучше переносится пациентом в сознании. Однако, как упоминалось ранее, при установке назогастрального зонда необходимо учитывать положение решетчатой ​​пластины в своде носовой полости.Возможность непреднамеренного внутричерепного размещения может возникнуть, если имеет место какое-либо нарушение решетчатой ​​формы (4,9), а также сообщалось о пациентах без травмы черепа (10). Другие недостатки назогастральной интубации включают возможность кровотечения в аденоиде и миндалинах, а также ограничение размера ноздрей.

Клиницист должен выполнить интубацию орогастрия, а не назогастральную интубацию в условиях травмы головы или лица с потенциальным повреждением пластинки в виде решетчатой ​​пластинки, предполагаемым обильным носовым кровотечением или прозрачными выделениями из носа.Коагулопатия, носовое кровотечение, заложенность носа, затрудненный носовой ход и узкие ноздри для желудочного зонда необходимого размера — другие общие показания для орогастральной интубации.

Слепая интубация желудка не должна выполняться пациентам с плохим рвотным рефлексом до обеспечения проходимости дыхательных путей из-за риска аспирации и / или прохождения трубки в трахею. Слепой интубации желудка также следует избегать у пациентов с высоко расположенными инородными телами пищевода или в случаях проглатывания едких веществ из-за риска перфорации пищевода.Следует отметить, что варикозное расширение вен пищевода не является абсолютным противопоказанием для интубации желудка. Было показано, что слепая назогастральная интубация безопасна для пациентов с подозрением или даже подтвержденным варикозным расширением вен (11,12,13).

Процедура

Процедуру следует объяснить семье и пациенту (при необходимости) перед введением трубки. Перед попыткой интубации желудка необходимо обеспечить надлежащий контроль дыхательных путей. Мониторинг пациента во время процедуры должен включать частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и пульсоксиметрию.Если пациент не спит, изголовье кровати должно быть поднято, чтобы пациент сидел прямо. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника
необходимо стабилизировать шею. Пациента в коме с сохранным рвотным рефлексом следует поместить в положение лежа с опущенной головой (когда нет подозрения на травму шейного отдела позвоночника), чтобы минимизировать риск аспирации. Пациенту в коме с плохим или отсутствующим рвотным рефлексом следует пройти эндотрахеальную интубацию перед проведением интубации желудка (см. Главу 16).Должно быть организовано все необходимое оборудование и заручены помощью одного или нескольких помощников. Отсасывающее оборудование и кислород должны быть немедленно доступны и исправно работать. На грудь пациента следует положить полотенце, а на колени пациента — таз для рвоты.

Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

Назогастральный и орогастральный зонд • LITFL • CCC

ОБЗОР

  • назогастральный или орогастральный зонд

ИСПОЛЬЗУЕТ

  • энтеральное питание
  • введение лекарств, контрастного вещества или активированного угля
  • аспирация содержимого желудка для декомпрессии желудка жидкостью, воздухом или кровью
    — снижение риска рвоты или аспирации (например.грамм. гастропарез, непроходимость кишечника или кишечная непроходимость)
    — улучшение вентиляции после интубации у маленьких детей (например, неполное утопление)
  • иногда используется для закапывания воздуха в желудок для обнаружения перфорации желудка при прямом CXR
  • обнаружение кровотечения из верхних отделов ЖКТ (низкая чувствительность и специфичность)

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

  • Проглатывание каустика или стриктуры пищевода (риск перфорации)
  • Коагулопатия (риск носового кровотечения)
  • Перелом основания черепа
  • Тяжелая травма средней части лица (риск разрыва решетчатой ​​пластинки при попадании NGT в мозг!) 667

установка орогастрального зонда при коагулопатии или травме лица

ОПИСАНИЕ

Салемский поддон (см. Фото примера здесь)

  • двойной просвет с вентиляционным отверстием (синий боковой порт), который позволяет атмосферному воздуху попадать в желудок пациента, чтобы трубка могла свободно перемещаться
  • боковые отверстия рядом с закругленным наконечником
  • рентгеноконтрастная линия
  • коннектор воронки (для присоединения к система всасывания или дренажа) и патрубок (к крышке)
  • из поливинилхлорида
  • некоторые трубки можно активно аспирировать с помощью всасывания, создаваемого из стеночного источника, или обратного всасывания поршня шприца (конический шприц Туми)
  • диапазон размеров от 6–18F (эл.грамм. взрослый 14-18F, ребенок 10-14F)

Мелкокалиберный (см. фото примера здесь)

  • однопросветный
  • использует рентгеноконтрастный проводник для придания жесткости при введении
  • из полиуретана (размягчается при температуре тела для комфорта)
  • не может быть аспирированным
  • размеров (например, 6-8F)
  • может оставаться на месте для дольше (недели)
  • может иметь рентгеноконтрастный маркер на кончике

СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ

Длина вставки

  • оценивается путем измерения от носа пациента до уха, затем до мечевидного отростка

Бодрствующие пациенты

  • сядьте пациента вертикально
  • рассмотрите распыленный лигнокаин, сосудосуживающий спрей и гель лигнокаина, если время (обычно есть время!)
  • убедитесь, что трубка хорошо смазана KY или гелем лигнокаина
  • трубка продвинута и направлена ​​горизонтально и медиально вдоль дно носа и вниз, в заднюю часть глотки («носы возвращаются, они не поднимаются!»)
  • помогает вставить, попросив пациента проглотить, или попросите пациента выпить воды
  • быстро извлеките трубку в ротоглотки, если у пациента наблюдается сильное удушье, рвота, кашель, изменение голоса или появление конденсата на внутренней поверхности трубки

Пациенты без сознания

  • слепой доступ: пальцы в глотке при нервно-мышечной блокаде, сгибание шеи, манипулирование нижней челюстью, гортани и / или перстневидным хрящом вперед
  • ларингоскопическое ведение и использование щипцов Magill для ввода трубки в пищевод

Вставка для устранения неполадок

  • наиболее частыми участками сопротивления на уровне гортани являются черпаловидные хрящи и грушевидная пазуха
  • Не пытайтесь повторно использовать NGT, который уже использовался для неудачного введения
  • Используйте свежую трубку из холодильника (более холодная тем лучше), поскольку они более жесткие и менее гибкие, и поэтому их легче проходить
  • Если трубка постоянно скручивается в глотке, согните шею пациента как можно сильнее и вставьте ее повторно, что может значительно изменить угол наклона трубки. для прохождения препятствия
  • Попробуйте поместить голову пациента в боковое положение или приложить боковое давление на шею (может помочь предотвратить защемление трубки на черпальцах и в грушевидной ямке)

Если невозможно ввести НГТ пациенту без сознания, подумайте о том, чтобы эти варианты

  • Используйте щипцы Magill и прямой или видеоларингоскоп
  • Используйте ЭТТ с прорезью на малой кривизне в качестве ориентира (можно рассмотреть возможность использования бужа для помещения ЭТТ в пищевод, не обязательно и может быть травматичным)
  • Используйте мягкую лунку смазанные носоглоточные дыхательные пути (NPA)
  • Передние манипуляции с хрящом гортани
  • Введение NGT с помощью ангиокатической проволоки для придания жесткости трубке
  • Размещение фиброоптического эндоскопа с использованием проводника (т.е.е. вызов кавалерии)

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ РАЗМЕЩЕНИЯ ТРУБ

Ключевые методы

  • аспирация содержимого желудка
    — осмотр и проверка на pH <5 с помощью индикаторной бумаги
    — ограниченное применение у пациентов, получающих профилактику стрессовой язвы
  • капнография или колориметрическая капнометрия у взрослых на искусственной вентиляции легких
    — очень полезно: объединенный + LR 129,62 и -LR 0,05
  • Рентген грудной клетки / верхней части живота
    — убедитесь, что все дистальные отверстия находятся ниже желудочно-пищеводного перехода
    — используется как фактический золотой стандарт

Другие методы

  • аспирация содержимого желудка и измерение уровней pH, билирубина, пепсина и трипсина
  • проверка визуальных характеристик аспирата (недостоверно)
  • помещение проксимального конца трубки под воду и наблюдение за пузырьками синхронно с выдохом
  • измерение уровень углекислого газа на проксимальном конце назогастрального / орогастрального зонда (капнография)
  • аускультация булькающего звука в эпигастрии или левом верхнем квадранте живота после вдувания воздуха (недостоверно)
    — подозрение на пищевод, если пациент сразу же отрыжка при инсуффляции
  • УЗИ
    — высокое PPV, плохое NPV; лучше для НГЦ с утяжеленным кончиком
  • манометрия с пружинным датчиком (у пациентов без механической вентиляции)
  • магнитных устройств обнаружения
  • рентгеноскопии
  • пальпации хирургом, если выполняется во время операции

У взрослых ошибки размещения трубки варьируются от 1.3-50% (в зависимости от исследования)!

ОСЛОЖНЕНИЯ

Вставка

  • дискомфорт!
  • неправильное положение (например, скручивание во рту или носу, эндотрахеальное и эндобронхиальное размещение)
  • носовое кровотечение
  • рвота и аспирация
  • размещение в передней черепной ямке (т. Е. В основании перелома черепа или хирургии дна черепа)
  • гемофагеального расширения вен пищевода при наличии варикозного расширения вен)
  • перфорация пищевода или задней глотки

Во время использования

  • синусит
  • рефлюкс и аспирация
  • области давления в месте фиксации
  • незапланированное смещение или миграция
  • закупорка, изгибы и узелки (может даже завязаться вокруг надгортанника и вызвать респираторный дистресс!)
  • 030002 Удаление

    • прилипание и травма слизистой оболочки
    • отказ (например,грамм. перегибы и узелки)
    • смещение эндотрахеальной трубки (например, если NGT завязывается узлом)

    ПРОЧАЯ ИНФОРМАЦИЯ

    Максимальный комфорт пациента

    • Введение NGT крайне неприятно для бодрствующего пациента и часто недооценивается (Singer et al, 1999)
    • Уменьшает боль и рвотные ощущения, связанные с размещением трубки, с помощью сосудосуживающих средств (например, 0,05% -ный спрей оксиметолазина), местных анестетиков, ( например, лигнокаиновый спрей, лигнокаиновый гель) и противорвотные средства — используйте их, если позволяет время
    • Распыленный лигнокаин (4 мл 10%) можно ввести перед введением трубки, чтобы уменьшить дискомфорт и повысить комплаентность пациента (Cullen et al, 2004)
    • при необходимости рассмотрите возможность процедурной седации кетамином

    Заблокированные пробирки

    • Разблокирование трубок путем впрыскивания газированных напитков (безалкогольных напитков) является спорным моментом
    • Никогда не производите аспирацию через синий воздухозаборник Салемского отстойника
      — Очистите воздухозаборник от любой жидкости путем впрыска 10 мл воздуха в синий воздухозаборник, особенно если возникают трудности при аспирации, 10 мл воздух может быть впрыснут через синий воздухозаборник

    Прочие соображения

    • рассматривать орогастральные зонды у интубированных пациентов, поскольку это позволяет избежать таких рисков, как носовое кровотечение и синусит. ноздри)
    • Введение желудочного зонда может облегчить вентиляцию легких после интубации у маленьких детей с вздутием живота
    Ссылки и ссылки

    ЛИТФЛ

    Журнальные статьи

    • Bong CL, Macachor JD, Hwang NC.Простое введение назогастрального зонда. Анестезиология. 2004 Июль; 101 (1): 266. PubMed PMID: 15220819. [Полный текст]
    • Каллен Л., Тейлор Д., Тейлор С., Чу К. Распыленный лидокаин снижает дискомфорт при введении назогастрального зонда: рандомизированное двойное слепое исследование. Ann Emerg Med. 2004 август; 44 (2): 131-7. PubMed PMID: 15278085.
    • Институт Джоанны Бриггс. Методы определения правильного размещения назогастрального зонда после введения у взрослых. Лучшая практика: информационные бюллетени для медицинских работников, основанные на фактических данных.2010; 14 (1): 1-4 [Free Full Text PDF]
    • Kirtania J, Ghose T., Garai D, Ray S. Введение назогастрального зонда с помощью проводникового пищевода у анестезированных и интубированных пациентов: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Anesth Analg. 2012 февраль; 114 (2): 343-8. PMID: 22104075.
    • Махаджан Р., Гупта Р., Шарма А. Роль сгибания шеи в облегчении введения назогастрального зонда. Анестезиология. 2005 август; 103 (2): 446-7. PMID: 16052133.
    • Singer AJ, Richman PB, Kowalska A, Thode HC Jr.Сравнение оценки боли пациентом и практикующим врачом при обычно выполняемых процедурах отделения неотложной помощи. Ann Emerg Med. 1999 июн; 33 (6): 652-8. PMID: 10339680.
    • Stayner JL, Bhatnagar A, McGinn AN, Fang JC. Размещение зонда для кормления: ошибки и осложнения. Nutr Clin Pract. 2012 декабрь; 27 (6): 738-48. PMID: 23064019.
    • Tucker A, Lewis J. Процедуры на практике. Прохождение назогастрального зонда. Br Med J. 1980, 25 октября; 281 (6248): 1128-9. PMC1714574.

    FOAM и веб-ресурсы

    Крис — реаниматолог и специалист по ЭКМО в отделении интенсивной терапии Альфреда в Мельбурне.Он также является руководителем инноваций Австралийского центра инноваций в области здравоохранения при Альфреде здравоохранения и адъюнкт-профессором клинической медицины Университета Монаша. Он является соучредителем Сети преподавателей клиницистов Австралии и Новой Зеландии (ANZCEN) и руководит программой инкубатора преподавателей клиник ANZCEN. Он входит в совет директоров Фонда интенсивной терапии и является экзаменатором первой части Медицинского колледжа интенсивной терапии. Он является всемирно признанным педагогом-клиницистом, стремящимся помочь клиницистам учиться и улучшать клинические показатели отдельных лиц и коллективов.

    После получения степени доктора медицины в Оклендском университете он продолжил аспирантуру в Новой Зеландии, а также на Северной территории Австралии, Перте и Мельбурне. Он прошел стажировку в области интенсивной терапии и неотложной медицины, а также аспирантуру по биохимии, клинической токсикологии, клинической эпидемиологии и профессиональному медицинскому образованию.

    Он активно участвует в использовании трансляционного моделирования для улучшения ухода за пациентами и проектирования процессов и систем в Alfred Health.Он координирует образовательные и симуляционные программы отделения интенсивной терапии Альфреда и ведет образовательный веб-сайт INTENSIVE. Он создал курс «Critically Ill Airway» и преподает на многих курсах по всему миру. Он является одним из основателей движения FOAM (Бесплатное медицинское образование с открытым доступом) и соавтором litfl.com, подкаста RAGE, курса реаниматологии и конференции SMACC.

    Его одно большое достижение — это то, что он отец двоих замечательных детей.

    В Твиттере он @precordialthump.

    | ИНТЕНСИВНЫЙ | RAGE | Реаниматология | SMACC

    Связанные

    Растяжение и разрыв желудка в результате вдувания кислорода во время оптоволоконной интубации | Анестезиология

    75-летней женщине 60 кг была выполнена эндартерэктомия правой сонной артерии без осложнений. В течение следующих 48 часов образовалась медленно увеличивающаяся масса шеи. Ей было назначено обследование и эвакуация раны на шее.До операции она была настороже, но с трудом говорила, страдала одышкой и слышным стридором. Оценка проходимости дыхательных путей выявила проходимость дыхательных путей Маллампати класса IV, некоторое ограничение вытягивания шеи и большую переднюю гематому шеи. Гортань ни при пальпации, ни при осмотре определить не удалось.

    В операционной были применены стандартные мониторы, пациенту внутривенно вводили 0,2 мг гликопирролата и 0,5 мг мидазолама.Затем ее верхние дыхательные пути были обработаны 4% лидокаином. Во время приема лидокаина ее дважды рвало небольшими объемами. Эти эпизоды рвоты были краткими и не слишком сильными. Затем при исследовании верхних дыхательных путей с помощью ларингоскопа Macintosh была обнаружена большая выпуклая ретрофарингеальная гематома. Никаких узнаваемых структур, кроме неба и язычка, не было визуализировано.

    Мы подготовились к оптоволоконной интубации.Входной канал бронхоскопа Pentax FI-10P (Pentax Instrument, Orangeburg, NY) был присоединен к расходомеру кислорода, который подавал 3 л в минуту, чтобы обеспечить инсуффляцию кислорода во время интубации. Волоконно-оптическое исследование показало сильно искаженную и экхимотическую анатомию верхних дыхательных путей. Во время процедуры фиброскоп несколько раз ненадолго вошел в проксимальный отдел пищевода. По нашим оценкам, кумулятивное общее время, в течение которого фиброскоп находился в пищеводе, составляло примерно 60 с.Первоначально оптоволоконная процедура переносилась пациенткой хорошо, но через 20 минут у нее развилась неэффективная вентиляция и сатурация кислорода резко снизилась до менее чем 50%. После значительных усилий была проведена прямая ларингоскопия и интубация по «пузырьковому следу», ведущему к голосовой щели. Была вставлена ​​эндотрахеальная трубка с манжетой диаметром 6,5 мм, и ее положение было проверено с помощью капнографии.

    После того, как оксигенация и вентиляция стабилизировались, было отмечено, что ее живот сильно растянут и тимпанит.Был вставлен орогастральный зонд. Было получено скудное содержимое желудка, вздутие живота сохранялось. Позиционирование желудочной трубки было изменено с аналогичными результатами. Затем хирург без осложнений эвакуировал гематому шеи, и после операции трахея осталась интубированной.

    Рентген грудной клетки и брюшной полости сразу после операции показал массивный пневмоперитонеум с возвышением обеих гемидиафрагм. Ее вернули в операционную и сделали лапаротомию.Выявлен 3-сантиметровый разрыв малой кривизны живота, который был зашит. Она была переведена в отделение интенсивной терапии, и ее легкие подвергались механической вентиляции в течение 3 дней, после чего трахея была экстубирована без происшествий. Течение осложнилось кровотечением в месте перфорации, что впоследствии потребовало частичной резекции малой кривизны. Выписана на 13-е сутки после операции в хорошем состоянии.

    .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.