Пяточно таранный угол по автору называется: Исследование нижних конечностей у детей. Сколько заживает перелом пяточной кости? Пяточно таранный угол по автору называется

Исследование нижних конечностей у детей. Сколько заживает перелом пяточной кости? Пяточно таранный угол по автору называется

Лечение многих переломов пяточной кости
можно про­водить в амбулатории или поликлинике. К ним прежде всего относятся изолированные переломы без смещения или с незна­чительным смещением оторвавшегося фрагмента.

При переломах без смещения
накладывают циркулярную гипсовую повязку, фиксируя коленный сустав в слегка согну­том положении. Больному с первых дней разрешают передви­гаться с помощью костылей, не нагружая конечность. Нагру­жать ногу в гипсовой повязке можно спустя 10-12 дней после травмы, предварительно пригипсовав к подошве каблуки или стремя. Повязку снимают через 3-6 нед после перелома или после контрольной рентгенограммы назначают физиотерапев­тические процедуры для восстановления подвижности в суста­вах стопы. Переломы без смещения обычно заканчиваются без каких-либо последствий, трудоспособность восстанавливается через 4-8 нед после травмы.

Изолированные переломы пяточной кости
по типу утиного клюва и внутреннего отростка пяточного бугра со смещением также можно лечить в амбулаторно-поликлинических усло­виях. При установлении смещения оторвавшегося фрагмента больного укладывают и производят местное обезболивание введением в область перелома 10 мл 1-2% раствора новокаи­на. Выждав несколько минут, начинают сопоставление отор­вавшегося участка кости. При отрыве бокового участка пяточ­ной кости ладонями рук сжимают пяточную кость и ставят на место отошедший отломок. Гипсовую повязку накладывают так же, как при переломе пяточной кости без смещения.

Сопоставление отломка
при переломе по типу утиного клюва под местным обезболиванием не всегда удается, так как раствор новокаина, снимая боли, не воздействует на сократив­шуюся икроножную мышцу. Расслабление икроножной мыш­цы, а тем самым и пяточного сухожилия является непремен­ным условием для репозиции оторвавшегося костного отлом­ка. Для вправления отломка больного укладывают на стол вниз животом. Помощник сгибает голень в коленном суставе под острым углом, а врач придает стопе положение резкого подошвенного сгибания. При таком положении голени и стопы пяточное сухожилие расслабляется. Врач одной рукой удержи­вает стопу в приданном положении, а другой надавливает на сместившийся кверху отломок, низводя его до соприкосновения с пяточной костью. После сопоставления делают контрольную рентгенограмму и, если отломок хорошо репонирован, сверху и сзади в области прикрепления пяточного сухожилия накла­дывают ватно-марлевый пелот, который укрепляют двумя полосками липкого пластыря.

Циркулярную гипсовую повязку накладывают от середины бедра до пальцев, сохраняя положение конечности, которое было придано ей в момент сопоставления фрагмента. Повязку следует рассечь по передней поверхности от пальцев до средней части голени. Если явления отека и расстройства кровообра­щения в стопе отсутствуют, то разрезанную повязку укрепля­ют круговыми гипсовыми бинтами. Больному разрешают передвигаться, пользуясь костылями. Через 5-6 нед повязку снимают, назначают лечебную гимнастику и физиотерапевти­ческие процедуры. В коленном суставе активные движения возобновляются значительно быстрее, чем в голеностопном. Восстановлению полного объема движений в голеностопном суставе способствуют массаж мышц голени, особенно икро­ножной, и тепловые процедуры! В первые дни после снятия повязки больной не может нагружать стопу из-за ее эквинусного положения. Как только стопа примет нормальное поло­жение, разрешают полную нагрузку на конечность. Обычно переломы пяточной кости проходят бесследно. В зависимости от характера выполняемой работы трудоспособность восста­навливается в сроки от 8 до 10 нед. В случаях, когда при переломе по типу утиного клюва не удается поставить на место оторвавшийся отломок, больного необходимо направить в травматологическое отделение для оперативного лечения.

При компрессионных переломах без смещения или с незна­чительным смещением накладывают циркулярную гипсовую повязку в том же положении и на те же сроки, что и при краевых переломах без смещения. При компрессионных переломах со смещением весьма важным критерием для решения вопроса о характере вмешательства является состояние пяточно-таранного угла. Пяточно-таранный угол по Белеру определяют следую­щим образом. Проводят одну линию через высшие точки передней и задней частей пяточной кости, а вторую — по суставной поверхности в месте соединения с таранной костью. При пересечении этих линий образуется пяточно-таранный угол, который в норме равен 140-160°. Дополнительный угол, т. е. угол суставной части бугра, равен соответственно 40-20°.

В зависимости от тяжести повреждения этот угол может уменьшаться, исчез­нуть, т. е. быть равным 0°, иди стать отрицательным (рис. 91).

Рис. 91. Пяточно-таранный угол по Белеру.

В случаях, когда допол­нительный угол уменьшен на 5-7°, лечение заключа­ется в наложении циркуляр­ной гипсовой повязки от пальцев до коленного сус­тава. При более значитель­ном уменьшении пяточно-таранного угла одномо­ментная репозиция может быть предпринята только при косом переломе перед­него отдела пяточной кос­ти. При компрессионных переломах этого делать не следует, так как весьма час­то наступают повторные смещения отломков. Одно­моментную репозицию производят следующим об­разом. Под наркозом сгибают голень в коленном суставе, стопе придают положение резкого сгибания. Затем стопу подошвен­ной стороной устанавливают на деревянный клин так, чтобы его вершина совпала с передненижним отделом смещенного вниз переднего отломка. Сгибая передний отдел стопы, накло­няют его книзу, фиксируя в это время голень. Если на контроль­ной рентгенограмме видно, что уплощение свода стопы устра­нено и пяточно-таранный угол восстановлен, то накладывают циркулярную гипсовую повязку.

В большинстве случаев компрессионные переломы пяточ­ной кости лечат в стационарных условиях методом скелетного вытяжения в двух или трех направлениях. После сопоставления фрагментов пяточной кости с помощью скелетного вытяжения накладывают циркулярную гипсовую повязку со стременем, после чего больной может быть выписан для дальнейшего амбулаторного лечения. Нагрузку на конечность в гипсовой повязке разрешают не раньше чем через 5-6 нед после травмы. До этого времени больной должен передвигаться с помощью костылей. Фиксация гипсовой повязкой должна продолжаться на менее 12 нед. Если на контрольной рентгенограмме отмечается хорошая консолидация фрагментов, то гипсовую повязку больше не накладывают. Однако ходить можно только с помощью костылей, не нагружая поврежденную конечность так как при нагрузке могут произойти вторичное смещение отломков и опущение свода стопы. Полную нагрузку на ко­нечность разрешают не раньше чем через 5-6 мес. Сроки не­трудоспособности зависят от характера выполняемой работы. У лиц, профессия которых связана с длительным пребыванием на ногах, трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес. Если работа не требует длительного пребывания на ногах, то сроки нетрудоспособности могут быть уменьшены. Длитель­ное время (не менее года) больной должен пользоваться супи­наторами, поддерживающими продольный свод стопы.

После снятия гипсовой повязки для восстановления под­вижности в голеностопном суставе весьма эффективны массаж голени и стопы, а также физиотерапевтические процедуры.

Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология, 1986г.

Пяточная кость, os calcaneum — самая крупная из всех костей стопы, участвует в формировании продольного свода стопы и является его задней точкой опоры, к отросткам бугра пяточной кости крепится подошвенный апоневроз, мышцы стопы и сухожилие трехглавой мышцы голени (пяточное). В нормальных условиях, приложение сил на эти мышцы способствуют активному балансированию стопы. Основной механизм перелома пяточной кости — компрессионный, причиной могут послужить падение с высоты, автодорожная авария, производственная и спортивная травмы. Кость попадает под пресс: снизу — поверхность опоры, сверху — таранная кость, и когда предел прочности амортизирующих механизмов и прочности самой кости исчерпан наступает перелом. При этом действующие силы распределяются неравномерно, смещение отломков объясняется вдавлением таран­ной кости в поломанную пяточную кость и сокращением подошвенных и икроножных мышц. Как правило, сила воздействия на пяточную кость бывает значительной и приводит к большим разрушениям последней, нередко перелом пяточной кости сочетается с переломами других костей стопы и позвоночника.

Для переломов пяточной кости характерны боли в области повреждения и невозможность нагрузки стопы. Обращают на себя внимание вальгусная и варусная деформация пятки, расширение пяточной области, отечность стопы, наличие характерных кровоподтеков в пяточной области и на подошвенной поверхности стопы. Своды стопы уплощены. Активные движения в голеностопном суставе вследствие отека мягких тканей и натяжения пяточного сухожилия резко ограничены, а в подтаранном суставе невозможны. В случае падения с высоты с приземлением на пяточные бугры возможны сочетанные повреждения пяточных костей и позвоночника. Поэтому рекомендуется проводить рентгенологическое обследование даже при отсутствии жалоб в первые дни после травмы. При чтении рентгенограммы особое внимание обращают на угол суставной части бугра пяточной кости (суставно-бугорный угол) — угол Белера, который образован пересечением двух линий, одна из которых соединяет наиболее высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки, а другая проходит вдоль верхней поверхности пяточного бугра. В норме этот угол равен 20-40°. В зависимости от тяжести перелома угол Белера уменьшается и даже может иметь отрицательные значения.

Лечение: При изолированных краевых переломах бугра пяточной кости и переломах пяточной кости без смещения отломков после местного обезболивания накладывают гипсовую повязку до коленного сустава с тщательным моделированием сводов. Стопу устанавливают под углом 95°. Для ходьбы пригипсовывают каблучок или металлическое стремя. Ходьбу с опорой на ногу разрешают через 7-10 дней. Продолжительность иммобилизации составляет 8-10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес. Лечение оскольчатых или компрессионных переломов со смещением костных отломков представляет большие трудности. Репозицию выполняют под внутрикостной анестезией или наркозом. Голень сгибают до угла 90°, стопу -до угла 100-120°, а потом, создавая противовытяжение за передний отдел стопы, производят тягу по оси пяточной кости. Этим устраняют смещение отломков пяточной кости по длине. В заключение тягой за пяточный бугор в подошвенную сторону устраняют смещение заднего отдела пяточной кости кверху, чем восстанавливают продольный свод стопы. Боковые смещения устраняют сжатием пяточной кости с боков руками или аппаратом. Для осуществления более мощной тяги за отломки при репозиции через пяточный бугор проводят спицу, которую закрепляют в скобе, за последнюю и производят тягу. Более эффективна репозиция с помощью двух спиц. Одну спицу для вытяжения проводят через проксимальный отломок бугра пяточной кости, а для противовытяжения — через дистальный отломок передней части пяточной кости на уровне задней таранной поверхности. Для точного проведения спицы через нужный отломок по рентгенограмме циркулем определяют расстояние от места введения спицы до внутренней лодыжки и пяточного бугорка (четко определяемых пальпаторно костных ориентиров). Затем от этих ориентиров непосредственно на стопе больного циркулем проводят две дуги (соответственно найденным расстояниям), на пересечении которых и будет находиться точка введения спицы. При свежих переломах репозицию производят одномоментно, при несвежих — в течение 1-2 нед с применением аппарата Илизарова. Вначале осуществляют дистракцию отломков по длине пяточной кости, затем постепенно восстанавливают угол Белера, синхронно перемещая скобы по соответствующим дугам с сохранением (или усилением) дистракционного усилия. При этом передняя часть пяточной кости упирается в таранную кость, а бугор смещается в подошвенную сторону. Степень восстановления продольного свода стопы контролируют по рентгенограмме. Фиксацию отломков осуществляют пучком спиц (чрескожно) и циркулярной гипсовой повязкой. После репозиции накладывают лонгетно-циркулярную повязку до средней трети бедра. При согнутой голени и стопе под углом 110-115° особое внимание уделяют моделированию повязки для формирования свода стопы. Продолжительность иммобилизации — 3-4 мес, при этом через 1 1 / 2 -2 мес повязку укорачивают до коленного сустава или производят ее замену. При безуспешности закрытой репозиции применяют оперативное лечение с использованием костных трансплантатов. Гипсовую повязку накладывают до середины бедра на срок до 3-4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес.

Репозиция отломков пяточной кости с помощью одномоментного скелетного вытяжения. а — начальный этап; 6 — завершающий этап; в -способ определения места введения спицы (с использованием рентгенограммы).

. Остеосинтез при переломах пяточной кости.

При отрывном переломе верхнего отдела пяточного бугра в виде «утиного клюва» применяют одномоментную репозицию и наложение гипсовой повязки сроком до 6 нед (сгибание голени до 100° и подошвенное сгибание стопы до 115°). Если одномоментная репозиция окажется несостоятельной, то применяют открытую репозицию и фиксацию костного фрагмента одним или двумя металлическими винтами. Иммобилизация такая же, что и при закрытой репозиции. После снятия гипсовой повязки, независимо от применявшихся методов лечения, проводят восстановительное лечение с использованием физиотерапевтических процедур, ЛФК и массажа. Для предупреждения развития посттравматического плоскостопия в обязательном порядке назначают ношение ортопедической стельки-супинатора. В настоящее время для лечения сложных переломов пяточной кости (особенно застарелых) или открытых повреждений применяют компрессионно-дистракционный метод с помощью аппарата Илизарова. Под внутрикостной анестезией проводят три спицы во фронтальной плоскости: 1-ю -через пяточный бугор, 2-ю -через кубовидную и передний отдел пяточной кости, 3-ю — через диафиз плюсневых костей. Накладывают аппарат из двух полуколец и кольца. Перемещая кзади полукольцо со спицей в области пяточного бугра, устраняют смещение отломков по длине пяточной кости, а натяжением этой спицы, изогнутой в подошвенную сторону, восстанавливают свод стопы. Натяжением спицы, проведенной через область предплюсны, заканчивают формирование продольного подошвенного свода стопы. Неустраненное смещение при одномоментной репозиции в процессе лечения корригируют с помощью микродистракции. Сроки фиксации стопы в аппарате — 2-3 мес.

Класс Б: I тип — внесуставные переломы тела пяточной кости
. Этот перелом необычен и не проходит через подтаранный сустав. Характерным механизмом является падение с приземлением на пятку, находящуюся в положении инверсии или эверсии.

Больной жалуется на боль
, припухлость и невозможность встать на ногу. Если припухлость с внутренней или наружной стороны оставить нелеченной в течение 8 ч и более, на коже в этом месте могут появиться волдыри. Боль усиливается при инверсии, эверсии, сгибании или разгибании.

Для определения этого перелома
, как правило, достаточно снимков пяточной кости в обычных проекциях.

Описываемые переломы
могут сочетаться с ущемлением икроножного нерва, кроме всех других осложнений, описанных в разделе о повреждениях класса А, I типа.

Лечение внесуставных переломов тела пяточной кости

Неотложная помощь
включает лед, приподнятое положение конечности, иммобилизацию толстой повязкой и срочное направление к специалисту. Переломы без смещения можно лечить иммобилизацией, гидротерапией и активными упражнениями как минимум в течение 8-12 нед до начала ходьбы. При лечении этих переломов используют тугую повязку Джонса, с разрешением нагрузки на конечность после первых 2 дней.

Некоторые хирурги-ортопеды
рекомендуют частичную нагрузку в пределах 10-20% массы тела больного и 100% нагрузку через 2- 4 нед после начала лечения. Отличные результаты были получены у 75% больных, что сопоставимо с большинством других методов лечения. Подробно переломы со смещением обсуждаются в разделе о лечении переломов класса Б, II типа. Для предотвращения образования пузырей на коже необходимо раннее применение льда и приподнятое положение конечности.

Кроме осложнений
, описанных в разделе о повреждениях класса А, I типа, эти переломы могут осложниться образованием пузырей с последующим дефектом кожи или инфицированием.

Угол Белера

Класс Б: II тип — внутрисуставные переломы пяточной кости со смещением и без смещения

Самый распространенный механизм
— падение, когда вес тела полностью переходит на пятку.

Больной жалуется на боль
, припухлость и обширные кровоизлияния на подошвенной стороне . Нормальные углубления по обе стороны ахиллова сухожилия отсутствуют.

Для выявления этого перелома
, как правило, достаточно рентгенограмм в обычных проекциях. При диагностике перелома II типа следует рассчитать угол Белера. Его определяют, измеряя угол при пересечении двух линий, проведенных: одна — от верхнего края пяточного бугра через верхний край заднего суставного отростка и другая — из той же точки, что и первая, через верхний край переднего отростка.

В норме этот угол
составляет от 20 до 40°. Если угол меньше 20°, можно диагностировать вдавленный перелом, что может изменить лечебную тактику, так как некоторые ортопеды поднимают вдавленный сегмент, в то время как другие лечат так же, как другие переломы тела пяточной кости.

Почти половина
этих больных имеют сопутствующие переломы позвоночника или конечностей, что обязывает врача провести тщательное обследование. Остальные сопутствующие повреждения рассмотрены в разделе о переломах класса А, I типа.

Лечение внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением и без смещения

Неотложное лечение
этих переломов включает лед, приподнятое положение конечности и иммобилизацию толстой тугой повязкой. Переломы без смещения можно лечить разгрузкой конечности, гидротерапией и постепенными упражнениями в течение не менее 8-12 нед. О лечении переломов со смещением нет единого мнения. Лечение варьируется от консервативного подхода до хирургического вмешательства.

При лечении этих переломов
настоятельно показана срочная консультация ортопеда. У больных с оскольчатыми переломами и внутрисуставными переломами со смещением хороший исход возможен лишь при восстановлении конгруэнтности сустава и поднятии вдавленных фрагментов. Методом выбора при лечении повреждений этого типа является чрескожная фиксация спицей.

Кроме осложнений
, рассмотренных в разделе о переломах класса А, I типа, после этих переломов часто наблюдается развитие дегенеративных изменений, а также расширение суставной щели, что приводит к давлению на малоберцовую кость и ущемлению сухожилия малоберцовой мышцы. Прогноз при этих переломах неблагоприятный.

Видео анатомии пяточной кости

Посетите раздел других .

Статья 68 (из положения) предусматривает приобретенные фиксированные деформации стопы.

Важно!!!
Патологически полой считается стопа, имеющая деформацию в виде супинации заднего и пронации переднего отдела при наличии высоких внутреннего и наружного сводов (так называемая резко скрученная стопа). Передний отдел стопы распластан, широкий и несколько приведен, имеются натоптыши под головками средних плюсневых костей и когтистая или молоточкообразная деформация пальцев. Наибольшие функциональные нарушения возникают при сопутствующих эверсионно-инверсионных компонентах деформации в виде наружной или внутрен­ней ротации всей стопы или ее элементов.

Важно!!!
При декомпенсированном или субкомпенсированном продольном плоскостопии боли в области стоп возникают в положении стоя и усиливаются обычно к вечеру, когда появляется их пастозность. Внешне стопа пронирована, удлинена и расширена в средней части, продольный свод опущен, ладьевидная кость обрисовы­вается сквозь кожу на медиальном крае стопы, пятка вальгирована.

Важно!!!
Отсутствием пальца на стопе считается отсутствие его на уровне плюснефалангового сустава, а также полное сведение или неподвижность пальца.

К пункту «г» относится:

продольное или поперечное плоскостопие I или II степени с деформирующим артрозом I стадии суставов среднего отдела стопы при отсутствии контрактуры ее пальцев и экзостозов.

Важно!!!
Стопа с повы­шенными продольными сводами при правильной ее установке на поверхности при опорной нагрузке часто является вариантом нормы.

При вынесении экспертного решения, согласно требованиям данной статьи, особых трудностей с диагностикой и экспертизой таких деформаций стопы, как патологическая конская, пяточная, варусная, полая, плоско-вальгусная, эквино-варусная стопы и других, приобретенных в результате травм или заболеваний, необратимых резко выраженных искривлений стоп, при которых не возможно пользование обувью установленного военного образца, не возникает. Рентгенологу необходимо только установить факт и вариант деформаций стопы.

Достаточно большие трудности и разночтения возникают при рентгенологической диагностике и вынесении экспертного решения при определении степени продольного и поперечного плоскостопия, а так же определении стадии артроза суставов стопы при плоскостопии.

Сначала остановимся на методике рентгенологического исследования пациентов с подозрением на наличие продольного и поперечного плоскостопия. Для этих целей выполняются рентгенограммы стоп в состоянии максимальной статической нагрузки на стопу, т.е. в положении стоя (рентгенография стоп под нагрузкой).

Продольное плоскостопие

Для определения продольного плоскостопия выполняются боковые рентгенограммы стоп под нагрузкой (смотри рисунок 1). На сухих рентгенограммах врач проводит графический расчет продольного свода стопы (смотри рисунок 2).

В различных источниках указывается, что исходной точкой В для построе­ния вспомогательного треугольника может быть нижний полюс таранно-ладьевидного сочленения или нижняя точка ладьевидной кости. Как показала практика, при построении таких треугольников появляется несоответствие получаемых при таком расчете показателей высоты и угла свода цифрам высоты и угла свода, указанным в статье 68 Постановления. Поэтому следует учитывать, что основ­ным параметром для решения вопроса о степени продольного плоскостопия является высота свода стопы, а не угол свода. Это связано с различной длиной 1-й плюсневой кости у каждого индивидума (проще сказать различный размер обуви). Вследствие этого у пациентов с одинаковой высотой сво­да стопы, но различным размером обуви угол свода стопы будет разниться.

Важно!!!
В норме угол продольного свода равен 125-130°, высота свода — 39 мм.

Важно!!!
Продольное плоскостопие I или II степени, а также поперечное плоскостопие I степени без артроза в суставах среднего отдела стопы, контрактуры пальцев и экзостозов не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют прохождению военной службы, поступлению в военно-учебные заведения и училища.

Таблица. Определение степени продольного плоскостопия согласно требований статьи 68

Посттравматическая деформация пяточной кости

В статье 68 нового Постановления появилось требование по определению посттравматического продольного плоскостопия в результате травмы пяточной кости. Рекомендуют выполнять боковые рентгенограммы стоп под нагрузкой (смотри рисунок 1). На сухих рентгенограммах врач проводит графический расчет по методике Белера обязательно обеих конечностей.

Важно!!!
В норме пяточно-таранный угол 140-160°, угол Белера 20-40°.Уменьшение угла Белера от 0 до 10° свидетельствует об умеренной деформации пяточной кости. При уменьшении угла Белера более чем на 10° говорят о выраженной деформации пяточной кости.

Уменьшение угла Белера свидетельствует о смещении отломков и уплощении продольного свода стопы. Обычно сопровождает посттравматическое продольное плоскостопие.

Важно!!!
Наиболее информативной для оценки состояния подтаранного сустава является компьютерная томография, выполненная в коронарной плоскости, перпендикулярной задней суставной фасетке пяточной кости.

Для определения поперечного плоскостопия выполняются рентгенограммы переднего и среднего отделов стопы в прямой проекции под нагрузкой (смотри рисунок 1). На сухих рентгенограммах врач проводит графический расчет поперечного плоскостопия (смотри рисунки 4, 5).

Представленная выше методика определения поперечного плоскостопия применяется с экспертными целями согласно требованиям статьи 68 Постановления. Однако с диагностическими целями рекомендуется применять методику графического расчета поперечного плоскостопия, которая используется на кафедре военной травматологии и ортопедии ВМА имени Кирова (смотри рисунок 5).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ
ДИАГНОСТИКА.

Четкое понимание механогенеза перелома, определение его типа – есть
безусловной предпосылкой правильного лечения. Оно становится возможным только
при использовании специальных рентгенологических проекций и дополнительного
компьютерно-томографического сканирования. На простой латеральной (боковой)
рентгенограмме стопы (рис. 20а) можно определить угол между плоскостью задней
фасетки подтаранного сустава и плоскостью верхнего края пяточного бугра (т.н.
„угол Белера”, который в норме = 20 о — 40 о),
крестообразный угол (т.н. „критический угол Гиссана”, который в норме = 130 о
и демонстрирует угол наклона контура задней суставной фасетки подтаранного
сустава пяточной кости по отношению к верхнему краю её переднего отдела, а при
переломе – её центральную депрессию или языкоподобный тип смещения отломков
(рис. 20, рис. 21а). Но этой информации иногда бывает недостаточно для выбора
адекватной тактики лечения из-за невозможности определить степень смещения
отломков внутри сустава. Поэтому, рентгенография стопы в косой проекции Бродена
(передне-задняя рентгенография подтаранного сустава под углом 30 о —
40 о внутренней ротации конечности) может быть использована для более
детальной визуализации суставной поверхности заднего подтаранного сустава (рис.
21в, рис. 22). Рентгенограмма стопы в передне-задней проекции (рис. 21г) – для
визуализации смещений в пяточно-кубовидном суставе. Аксиальная (тангенциальная)
рентгенограмма в проекции Харриса (рис. 21б) помогает оценить направление
первичной линии перелома и степень вовлечения в неё заднего таранно-пяточного
сустава, степень смещения латеральной стенки пяточной кости и увеличение
её ширины. Но, к сожалению, правильное техническое выполнение аксиальной
рентгенограммы в ургентном порядке не всегда удается из-за присутствия
выраженного болевого синдрома у больного.

Однако, даже выполнив такое большое количество рентгенологических
исследований при переломе пяточной кости, провести корректную оценку степени
смещения отломков не всегда представляется возможным. Поэтому компьютерная
томография на сегодняшний день является абсолютно необходимым и показанным
исследованиям при таких повреждениях. Особая ценность этой техники обследования
в ее возможности демонстрировать степень и направление внутрисуставного
смещения фрагментов перелома в подтаранном и пяточно-кубовидном суставах, или в
их обоих. Также, с помощью компьютерной томографии может быть визуализировано
смещение латеральной стенки пяточной кости кнаружи и сжатие (т.н.“impingement”,
сдавливание) сухожилий малоберцовых мышц и икроножного нерва (n.suralis) между
ней и верхушкой латеральной лодыжки.

Рис.

21.
Необходимые
обязательные рентгенограммы для точной диагностики внутрисуставного
повреждения пяточной кости и определения адекватной тактики следующего лечения:

(а)
латеральная рентгенограмма (боковая проекция) –
позволяет оценить углы Bohler’a и Gissane;

(б)
аксиальная рентгенограмма (тангенциальная проекция
Harris’a) – позволяет оценить степень расширения пяточной кости и определить
варусное и вальгусное отклонения пяточного бугра;

(в)
косая рентгенограмма (проекция Broden’а) – позволяет
визуализировать заднюю суставную фасетку подтаранного сустава и степень
смещения отломков в нем;

(г)
передне-задняя рентгенограмма стопы – позволяет
визуализировать пяточно-кубовидный сустав и степень смещения отломков в нем.

Рис.
22.
Положение травмированной
конечности и направление рентгеновского луча при выполнении рентгенологического
обследования пяточной кости в косой проекции Broden’а.

Рис.
23.
Желательное
компьютерно-томографическое обследование пяточного участка: в сагитальной (а)
,
коронарной (б)
и аксиальной (в)
плоскостях. Черная стрелка 1 (а,
б)
указывает на центральную депрессию части задней суставной фасетки
пяточной кости на глубину 18 мм в тело пяточной кости по отношению к
суставной поверхности таранной кости, которая обозначена черной стрелкой 2.
Белая стрелка (в)
указывает на внутрисуставное смещение пяточной
поверхности пяточно-кубовидного сустава со “ступенькой” 1,5 мм.).

Facebook

Twitter

Вконтакте

Одноклассники

Google+

Ненормальная биомеханика стопы и голеностопа

НЕНОРМАЛЬНАЯ СУПИНАЦИЯ

Существует 3 основные классификации ненормальной супинации. Первая — pes cavus когтистая стопа, когда передний отдел стопы зафиксирован в положении подорышвенного сгибания. Задний отдел стопы в фазу опоры находится в нейтрали (ни эверсия, ни инверсия). Второй тип — кавоварусная стопа с фиксацией подошвенного сгибания медиального свода или первого луча. В фазу опоры пятка находится в парусе или инверсии.

Root и коллеги определяют вальгус переднего отдела стопы как эверсию переднего отдела относительно заднего, подтаранный сустав в нейтрали. Инверсия пятки в фазу опоры компенсирует вальгус переднего отдела (рис.5). Вальгус переднего отдела и/или зафиксированный первый луч в положении подошвенного сгибания являются самыми распространенными внутренними деформациями, приводящими к ненормальной супинации подтаранного сустава. Этот автор исследовал зафиксированный первый луч в сочетании с вальгусом переднего отдела стопы и компенсацией в виде варуса заднего отдела стопы в подтаранном суставе.

Эквиноварусная стопа — третий тип деформации, когда фиксированное подошвенное сгибание наблюдается как в переднем, так и заднем отделах стопы. В фазу опоры в данном случае компенсация не требуется.

Этиология когтистой стопы может состоит из нейромышечного и идиопатического факторов. Некоторые нейромышечные заболевания могут служить причиной данной патологии, такие как церебральный паралич, болезнь Шарко-Мари-Тута, атаксия Фридрейха, мышечная дистрофия.

Идиопатический тип развивается вследствие вторичных факторов, к примеру, корь, скарлатина, дифтерия, которые вызывают патологии роста костей и мышц.

С функциональной точки зрения, ненормальная супинация — это неспособность стопы к пронации. В момент удара пяткой поверхности стопа должна быть в нейтрали и сражу начинать пронацию. При чрезмерной супинации, стопа остается в положении супинации в опорную фазу ходьбы или переходит в пронацию уже позднее. Root утверждает, что больше травм случается в тех случаях, когда пронация происходит в фазу толчка. Это можно наблюдать при нестабильной пятке в фазе отталкивания.

У пациентов с избыточной супинацией развиваются различные воспалительные процессы, такие как, плантарный фасциит, пяточные шпоры, тендинит ахиллесового сухожилия, метатарсалгия, бурсит коленного сустава.

Стопа человека особенности строения | Ortofoot

Стопа человека анатомия и физиология

Стопа является отделом нижней конечности на который опирается все тело и на протяжении всей жизни выдерживает большие статические и динамические нагрузки. Сложность функции и большие индивидуальные различия строения стопы являются следствием того, что стопа состоит из большого количества костей и образованных ими сочленений, от архитектоники связочного аппарата, а также от количества мышц, которые участвуют в обеспечении движений в стопе. Правильная работа всех структур обеспечивает надежную работу, устойчивость и выносливость стопы к весу всего тела и нагрузкам, которые возникают при движении тела..

 Анатомия стопы

Каждая стопа человека состоит из 26 костей.  Кости стопы широкие и плоские и связаны между собой большим количеством прочных связок, которые ограничивают движения, но усиливают стопу как опору. Прочность стопы как целой конструкции важна при совершении движений тела и удержании его веса. Несмотря на ограниченную подвижность. стопа может легко перемещаться как по гладкой, так и по не ровной поверхности.

Стопа разделяется на 3 части:

1. Кости пальцев стопы.
2. Кости плюсны.
3. Кости предплюсны.

 Каждый палец стопы (всего их пять) имеет 3 фаланги, за исключением большого пальца стопы, который имеет 2 фаланги. Кости пальцев стопы соединяются с костями плюсны. Плюсна состоит из 5 костей,  каждая из которых соединяется с соответствующей фалангой пальцев стопы с дистальной (дальней от туловища) стороны и костями предплюсны с проксимальной стороны. Предплюсну образуют 7 костей: пяточная, таранная, кубовидная и три  клиновидные — наружная (латеральная), внутренняя (медиальная) и промежуточная. Самые большие — это таранная и пяточная. Ладьевидная кость соединяет таранную сзади и три клиновидные кости спереди нее — медиальная клиновидная, латеральная клиновидная и медиальная клиновидная. Кубовидная кость соединяет пяточную кость, которая находится сзади нее с 4 и 5 плюсневыми костями, которые лежат спереди кубовидной кости. Самая большая кость предплюсны — пяточная —  образует пятку. К ней прикрепляется пяточное (ахиллово) сухожилие, объединяющее в себе сухожилие икроножной и камбаловидной мышц задней части голени. Предплюсна в виде таранной кости сочленяется с большеберцовой и малоберцовой костями, образуя голеностопный сустав. В положении стоя таранная кость принимают  на себя весь вес тела далее распределяя его между передним и задним отделами стопы человека.

Анатомия костей стопы.

В стопе много сложных суставов. Пяточная кость вместе с таранной костью сзади и кубовидная с ладьевидной костью спереди образуют, так называемый по автору, комбинированный сустав Шопара. Кубовидная кость и три клиновидные кости сзади, а также пять плюсневых костей спереди образуют сустав Лисфранка. Сустав Шопара называют еще поперечным суставом предплюсны. Кости пред­плюсны и плюсны, а также связы­вающие их сухожилия и связки образуют арки стопы или своды, которые поднимают стопу над  поверхностью. Аркообразные своды стопы за счет амортизации гасят нарузки, возникающие при ходьбе и беге. Сначала стопа человека  уплощается, а затем вновь принимает выгнутую форму. Также арки, образованные костями пред­плюсны и плюсны, связки, соединяющие их действуют как подъемный механизм, толкающий тело вверх при ходьбе и беге.

Своды стопы.

В стопе различают пять продольных сводов и один поперечный свод стопы. Продольные своды стопы начинаются от пятки и продолжаются по выпуклым линиям к плюсневым костям стопы. Самый высокий и длинный из продольных сводов — 2-ой свод, самый низкий и короткий — 4-й свод стопы. В итоге продольные своды можно объеденить в два — наружный продольный свод и внутренний продольный свод стопы. В передней части плюсни все продольные своды соединяются в виде изогнутой к верху линии, формируя поперечный свод стопы.

 Своды стопы формируют как кости стопы, так и сухожилия и связки, и мышцы. Продольные мышцы стопы укорачивают и увеличивают продольные своды, а косые мышцы сужают стопу и увеличивают поперечный свод. В формировании продольных сводов стопы кроме мышц стопы, участвуют мышцы и голени. Самая мощная связка, формирующая и удерживающая продольный свод — длинная подошвенная связка (сухожильно-мышечная растяжка). Подошвенный апоневроз имеет большое значение в поддержании свода стопы.

Стопа человека, вид сбоку (медиальная сторона).

Функции стопы

Стопа человека несет на себе вес всего тела. Стопа выполняет следующие функции:

• — Опорную функцию (две стопы вместе обеспечивают площадь опоры, удерживая в вертикальном положении все тело).
• — Рессорную функцию. Эта функция заключается в способности сводов стопы под действием нагрузки распрямляться и более чем на 80 % гасить энергию удара, возникающего во время ходьбы, прыжков и бега. Под действием нагрузки кости продольного и поперечного сводов стопы распрямляются и под действием сил сокращения подошвенного апоневроза и других мощных сухожилий стопы выпрямляется, мягко и быстро возвращяя своды стопы в исходное положение.  Рессорная функция стопы смягчает ударные нагрузки и спасает суставы и кости всего тела человека, в том числе позвонки и кости черепа от этих постоянных сотрясений. Если нарушается рессорная функция стопы, то это приводит к постепенному развитию заболеваний голеностопных, коленных, тазобедренных и межпозвоночных суставов.
• — Кроме того, стопа выполняет функцию подъемного механизма,  который толкает тело вверх во время движения. Кинетическая энергия, образующаяся при ходьбе, прыжках или во время бега, передаётся стопе в момент соприкосновения пятки с опорой, сохраняется в ней во время переката на носок и снова передаётся телу в момент отрыва стопы от опоры.
• — Балансировочная. Благодаря способности суставов стопы смещаться во всех плоскостях, человек может сохранять заданную позу тела во время движения или в положении стоя при любых неровностях опоры. Эта функция неразрывна связана с опорной функцией стопы.
• — Рефлексогенная. Обильная иннервация и взаимосвязь нервных окончаний рефлексогенных зон стопы с различными отделами нервной системы и внутренними органами всего тела дает возможностьс помощью различных манипуляций, например, массажа, иглорефлексотерапии, тепловых и др. на область стоп оказывать влияние на весь организм человека.

Форма и размеры свода стопы у человека могут меняться даже в течение одного дня под влиянием различных факторов, которые зависят от способности ее костей смещаться друг относительно друга. Во время стояния вследствие некоторого растяжения связок стопа может несколько сплющиваться, о чем свидетельствует ее удлинение (на несколько миллиметров) и расширения. Нормальной стопой считают такую, при которой плоскость опоры занимает от 35 до 54 % общей плоскости стопы. Эта форма имеет особый узнаваемый рисунок и в этом рисунке отмечают два хорошо выраженных края – внешний и внутренний. Внешняя часть несет на себе основную массу тела, внутренняя часть выполняет роль амортизатора.

Этот аммортизатор при ходьбе совершает сложные движения проседая и пронируя при увеличении нагрузки, и изгибаясь и супинируясь при уменьшении нагрузки.  По своду стопы равномерно распределяется масса тела, что имеет большое значение при переносе тяжестей. Своды действует как пружина, смягчает толчки тела во время ходьбы.

Когда эта конструкция ослабевает происходит проседание сводов и стопа уплощается,  иногда это сочетается с деформацией суставов стопы.

Длинные, сильные и широкие кости ноги и стопы обеспечивают устойчивость тела, удерживают его вес и устойчивость тела, удерживают его вес и распределяют силу, генерируемую при беге и прыжках. Каждая нижняя конечность состоит из трех частей: бедра, голени и стопы. (Количество костей нижних конечностей — 30).

Перелом пяточной кости — причины, симптомы, диагностика и лечение

Переломы пяточной кости – это нарушение целостности пяточной кости вследствие травматического воздействия. Симптомы включают боли и отечность пяточной области, расширение и уплощение пятки, невозможность оперы на пятку при сохранности объема движений голеностопного сустава. Диагностика перелома пяточной кости производится травматологом на основании жалоб, результатов осмотра и рентгенографии стопы в 3-х проекциях. Лечение включает наложение гипсовой лонгеты от пальцев до колена, затем проведение ЛФК и массажа.

Общие сведения

По данным последних исследований, переломы пяточной кости составляют 5,8% от общего числа переломов. Имеют серьезный прогноз, в отдаленном периоде нередко наблюдается посттравматическое плоскостопие и другие последствия. Патология часто сочетается с переломами поясничных и грудных позвонков, переломовывихами и переломами лодыжек. В 15% случаев выявляются двухсторонние переломы пяточных костей. Лечение осуществляют специалисты в сфере травматологии.

Причины

Причиной перелома пяточной кости практически всегда является падение с высоты в положении стоя. Целостность кости нарушается при ударе пятками о землю. Очень редко наблюдаются повреждения в результате удара по подошве снизу (например, при взрыве). Тяжесть перелома определяется высотой, особенностями поверхности и прочностными характеристиками пяточной кости. У пожилых больных с остеопорозом травма может возникать при незначительном воздействии, например, соскальзывании ноги со ступеньки или падении с табуретки.

Патогенез

Пяточная кость – самая крупная кость стопы, несущая основную часть нагрузки при стоянии и ходьбе. Выделяют две основные части пяточной кости: тело и расположенный сзади бугор. Сверху пяточная кость соединяется с таранной костью, спереди – с кубовидной. Таранная кость выполняет функцию связующего звена между пяточной костью и костями голени. При падении на пятки сила тяжести всего тела передается через кости голени на таранную кость, которая вклинивается в пяточную кость и раскалывает ее на части.

Вид перелома пяточной кости и направление смещения ее отломков зависят от высоты падения и положения стопы в момент удара о землю. Воздействие травмирующей силы и тяга трехглавой мышцы голени приводят к смещению задних отделов кости кверху, в результате чего продольный свод уплощается. При отсутствии репозиции или наличии остаточной деформации это может стать причиной нарушения функций опоры и ходьбы после сращения отломков.

Классификация

Переломы пяточных костей могут быть компрессионными, изолированными и краевыми, без смещения и со смещением отломков. В современной травматологии и ортопедии выделяют две большие группы повреждений:

• Внутрисуставные – составляют 80% от общего количества травм пяточной кости, включают переломы, линия которых распространяется в область подтаранного сустава.




• Внесуставные – подразделяются на переломы тела и бугра пяточной кости, доля таких повреждений составляет 20%.

Переломы бугра, в свою очередь, делятся на четыре группы:

• горизонтальные;




• вертикальные;




• отрывы срединного бугорка;




• переломы по типу «клюва».

КТ стопы (3D реконструкция). Оскольчатый перелом пяточной кости с разнонаправленным смещением осколков.

Симптомы перелома пятки

Пациент предъявляет жалобы на боли в области пятки. При осмотре выявляется разлитой отек пяточной области, быстро распространяющийся до ахиллова сухожилия, уплощение и расширение пятки, гематома в центре подошвы. Контуры ахилла сглаживаются. Высота стопы уменьшается, а ширина в задней части увеличивается. Через несколько часов после травмы иногда появляются кровоподтеки по боковым поверхностям стопы (ниже лодыжек)

Опора на ногу невозможна. Движения в голеностопном суставе сохранены. Пальпация пятки резко болезненна. При сдавливании пяточной области в поперечном направлении болевой синдром усиливается, становится нестерпимым. При компрессионных переломах и травмах без смещения отломков крепитация не определяется. В остальных случаях наличие костного хруста является вариативным признаком.

Осложнения

Вероятность развития осложнений возрастает прямо пропорционально степени смещения отломков пятки, зависит от качества репозиции – при неполном вправлении фрагментов и их вторичном смещении риск негативных последствий увеличивается. В отдаленном периоде у пациентов часто выявляется посттравматическое плоскостопие. Внутрисуставные переломы пяточной кости нередко становятся причиной развития артроза подтаранного сустава.

Диагностика

Диагноз выставляется врачом-травматологом на основании анамнеза, данных объективного осмотра и результатов визуализационных исследований. Повреждения пяток иногда остаются незамеченными на фоне травм позвоночника и лодыжек, сопровождающихся яркой симптоматикой, поэтому все пациенты с характерным механизмом травмы (падение на ноги с высоты более 1,5 м) должны быть осмотрены для исключения переломов пяточных костей. План обследования включает:

• Внешний осмотр. В пользу перелома свидетельствует деформация пяточной области, наличие разлитого отека и резкой болезненности. Патогномоничным признаком является костный хруст.




• Рентгенография пяточной кости. Для подтверждения диагноза и уточнения степени смещения фрагментов выполняют рентгенографию в четырех проекциях: латеральной, аксиальной, косой и переднезадней. О выраженности патологических изменений судят по изменению угла Белера (угол бугра пяточной кости) и угла Гиссана (угол между верхним краем латеральной части кости и наружным краем суставной поверхности).




• КТ пяточной кости. Позволяет уточнить расположение первичной линии перелома пятки, количество характер и смещения отломков. Назначается для выбора оптимальной тактики лечения. Производится в аксиальной, коронарной и сагиттальной проекциях.

КТ стопы. Перелом пяточной кости (этот же пациент).

Дифференциальную диагностику повреждения пятки проводят с переломами таранной кости. Решающую роль играют результаты визуализационных исследований.

Лечение перелома пяточной кости

Лечение обычно осуществляется в условиях травматологического отделения, может быть консервативным или оперативным. Программа лечения определяется видом и тяжестью перелома пятки, включает открытую или закрытую репозицию (при наличии смещения), иммобилизацию, обезболивание, специальный режим, использование дополнительных средств (костылей).

Переломы без смещения

Лечение переломов пятки без смещения и краевых переломов бугра производится консервативными методами. После анестезии места повреждения на ногу накладывают гипсовый сапожок с тщательно отмоделированными сводами. Для обезболивания в первые дни после травмы внутримышечно вводят анальгетики. Больного направляют на ЛФК, назначают УВЧ. Гипс снимают через 8-10 недель. Пациенту рекомендуют носить ортопедическую обувь с супинаторами как минимум в течение 6 месяцев.

Компрессионные и оскольчатые переломы

Лечение сложных внутрисуставных переломов пяточной кости связано с существенными затруднениями, обусловленными сложностью восстановления нормального взаиморасположения отломков и их удержания до момента сращения. С учетом вида перелома и характера смещения могут применяться следующие методы:

• Закрытая репозиция. Проводится с использованием специальных ручных приемов. Вначале устраняют смещение по длине, затем – уплощение пятки, в заключение – боковое смещение фрагментов. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой.




• Одномоментное скелетное вытяжение. Позволяет усилить тягу, повысить точность манипуляций. Осуществляется с помощью одной или двух спиц, которые проводят через отломки. Спицы закрепляют на скобы, выполняют перечисленные выше приемы, фиксируют костные фрагменты другими спицами, накладывают гипсовую повязку.




• Репозиция аппаратом Илизарова. Показана при несвежих повреждениях пятки, которые невозможно устранить путем одномоментного вправления. Производится в течение 1-2 недель под регулярным рентгенологическим контролем. В дальнейшем лечение осуществляется по тем же принципам, что при одномоментном вытяжении.

При неэффективности консервативного лечения проводят оперативные вмешательства. Остеосинтез пяточной кости выполняют с использованием шурупов и реконструктивных пластин, металлоконструкции применяют с осторожностью из-за большой опасности осложнений. При наличии костных дефектов дополнительно осуществляют трансплантацию ауто- или гомокости. При сложных застарелых повреждениях накладывают аппарат Илизарова для микродистракции отломков в течение 2,5-3 месяцев.

В послеоперационном периоде назначают анальгетики и антибактериальные средства. Обязательной частью лечения является лечебная физкультура. Из физиотерапевтических методов показаны:

Срок иммобилизации сложных переломов пяточной кости составляет 3-4 месяца. После снятия гипсовой повязки рекомендуется ношение стелек-супинаторов для предупреждения плоскостопия. Общая продолжительность периода нетрудоспособности достигает 5-6 месяцев.

Прогноз

При повреждениях пятки без смещения прогноз относительно благоприятный, при сложных переломах со смещением костных фрагментов – сомнительный. В отдаленном периоде часто развивается посттравматическое плоскостопие, деформации стопы, артрозы сустава Шопара и подтаранного сустава. Возможно образование костных выступов, нарушающих опорную функцию конечности.

Профилактика

Превентивные мероприятия предусматривают меры по предупреждению падений с высоты в быту и на производстве. Профилактика развития осложнений при переломах пяточной кости включает раннее обращение за медицинской помощью, строгое соблюдение врачебных рекомендаций относительно опоры на ногу в различные фазы лечения, ношение супинаторов или ортопедической обуви в реабилитационном периоде.

Диагностика и лечения плоскостопия у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЯ ПЛОСКОСТОПИЯ У ДЕТЕЙ

Эранов Нурали Файзиевич Эранов Шерзод Нуралиевич

Самаркандский государственный медицинский институт

В статье приводится консервативное лечение на основании плантографии и рентгенографии страдающих у 120 больных детей с плоскостопием по различным этиологиям. Больные были разделены на две группы, профилактическая и лечебная. Лечились этапными гипсовыми лонгетами, в дальнейшем циркулярными гипсовыми повязками с гиперкоррекцией. В результате ранней диагностики и лечения, были получены хорошие и удовлетворительные результаты.

Ключевые слова: плоскостопия, супинация, гиперкоррекция, супинатор, ортопедическая обувь.

БОЛАЛАРДА ЯССИОЁКЛИКНИ ТАШХИСЛАШ ВА ДАВОЛАШ

Болаларда яссиоёцликни консерватив усулда даволаш тажрибаси келтирилиб, 120 та беморда турли этиологияли яссиоёцликларни плантография ва рентгенография усулида текшириш натижаларига асосланилган. Беморлар профилактик ва даво гурухларига ажратилган холатда урганилиб, этапли гипс лонгетада, кейинчалик эса гиперкоррекция холатида циркуляр гипс богламаларда даволанди. Натижада касалликни эрта аницлаш, даволаш орцали иккала гурух беморларида яхши ва цоницарли натажалар олинди.

Калит сузлар: яссиоёцлик, супинация, гиперкоррекция, супинатор, ортопедик пойафзал.

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF FLATNESS IN CHILDREN

The article presents a conservative treatment based on planktonography and X-ray diffraction in 120 children with flat feet on various etiologies. Patients were divided into two groups, preventive and curative. They were treated with stage gypsum longots, later circular gypsum dressings with hypercorrection. As a result of early diagnosis and treatment, good and satisfactory results were obtained.

Key words: flat feet, supination, hypercorrection, instep support, orthopedic footwear.

DOI: 10.24411/2181-0443/2020-10051

Актуальность работы — стопа является дистальным сегментом нижней конечности и сточки зрения биомеханики имеет функционально целесообразное анатомическое строение. Только у человека имеется сводчатое строение стопы. Стопы способствуют трансформированию вертикальных нагрузок, передаваемых нижней конечностью, в горизонтальные и последующей передаче их на опору [2,3]. Плоскостопием страдают до 50% населения земли. Женщины подвержены этому заболеванию в 4 раза больше чем мужчины. В 3% случаев плоскостопие регистрируется с самого рождения, к 2-ум годам у 24% детей, к 4-ем у 32% детей, к семи годам у 40% детей, уже после 11 лет половина подростков страдает плоскостопием [4].

Статистика утверждает, что всего 3% случаев плоскостопия оказывается врожденным. А вот остальные 97% происходят вовсе не по вине природных аномалий

и прочих факторов. Причины развития плоскостопия у детей: неокрепший костный, мышечный и связочный аппарат; наследственная предрасположенность и неправильная обувь. Одной из главных причин плоскостопия некоторые специалисты называют ношение неправильной обуви с ранних лет. Если верить исследованиям, то те дети, которым довелось провести детство в деревни и не заботиться об обуви (проще говоря — бегать босиком), не страдают от плоскостопия. А вот маленькие жители больших городов более подвержены этому недугу[4,5].

С анатомической точки зрения выделяют плоскостопие продольное, поперечное и смешанное [1,3]. Причиной развития продольного плоскостопия служит слабость мышц стопы и голени, играющие роль в снижении внутреннего продольного свода стопы. Клинически данный вид плоскостопия характеризуется ротацией пяточной кости вовнутрь с одновременным смещением сухожилия кнаружи, сухожильные концы малоберцовых и большеберцовых мышц растягиваются. При осмотре стопы выявляются ее удлинение с одновременным расширением ее передней части, на внутренней поверхности контурируются ладьевидные кости. Изменение анатомии стоп ведет к нарушению походки, которая становится неуклюжей с сильным разведением в стороны носков. Поперечное плоскостопие характеризуется уплощением ее поперечного свода. В норме передний отдел стопы опирается на головки I и V плюсневых костей, при поперечном плоскостопии опор идет на головки всех 5 плюсневых костей, что ведет к их веерообразному расхождению, отклонению I пальца кнаружи, молоткообразной деформации среднего пальца и уменьшению длины стопы. Передний отдел стопы увеличивается в ширину за счет перераспределения нагрузки. Комбинированное, или продольно -поперечное плоскостопие имеет одновременное уплощение продольного и поперечного свода, консервативные методы лечения которого значительно ограничены [5].

Цель работы: изучить результаты диагностики и консервативного лечения больных детей с плоскостопиями.

Материалы и методы исследования: под нашим наблюдением были 120 детей от 3 мес. возраста до 12 лет. Мы этих 120 детей разделили на две группы: 1 -группа профилактическая и 2-группа лечебная. На первой группы были 52 детей, а на второй 68 детей. Для 1-группы детей, мы с самого раннего возраста весь период интенсивного роста организма осматривали по следующему порядку: в 3 -х и 6-месячном возрасте, когда можно было выявить рахит; в 1 год — когда ребенок самостоятельно сидит, ползает, ходит; в 3 и 5 лет — проверяли осанку, походку, измеряли длину конечностей, исследовали состояния стоп. А во 2 -группы детем мы иссползовали плантографию и рентгенологическую методы исследования.

Качественные отпечатки стопы получают в случае использования компьютерного плантографа. Для расчета индекса Чижина необходимо на полученном отпечатке стопы провести соответствующие линии и обозначить их: линия АВ — касательная к краю отпечатка стопы со стороны большого пальца; линия СД — от основания второго пальца до середины следа пятки; линия ЕФ — перпендикуляр к середине линии СД. На линии ЕФ помечают ширину затемненного участка — АБ и ширину светлого участка подошвы стопы — БВ. Индекс Чижина = АБ, мм/ БВ, мм

Оценка индекса: 0—1 — стопа нормальная; 1—2 — стопа уплощенная; 2 и более — стопа плоская.

По рентгенограммам в прямой и тыльно -подошвенной проекциях определяли положение пяточной и таранной костей и их взаимоотношение. Измеряли таранно-больщеберцовый и таранно-пяточный углы. В боковой поверхности определяли: ось таранной и пяточной костей, пяточно-опорной, таранно-опорный, пяточно -таранный углы, угол наклона первой плюсневой кости. О высоте свода стопы судили по размерам таранной, ладьевидной и кубовидной костей. Результаты исследования оцнивали в

индексах — процентном отношении высоты к продольной длине стопы. Измерения углов отклонения и индексов стопы в норме и у детей с плоскостопием приведены в табл. 1. Результаты исследования показывают, что рентгенологическое строение стопы у детей с плоскостопием имеет несколько отличий от стопы здоровых детей, выражающееся в уменьшении значений пяточно-опорного, таранно-опорного и таранно-опорного углов и угла наклона первой плюсневой кости. Индексы таранной и ладьевидной костей у детей с плоскостопием меньше, чем в норме.

Таблица 1.

Показатели углов отклонения стопы в норме и при плоскстопии_

Углы отклонения стопы В норме, в градусах При плоскостопии

Пяточно-опорный угол 25-28 23,4±0,05

Таранно-опорный угол 21-26 20,6±0,06

Пяточно-таранный угол 40 39,5±0,08

Угол наклона пяточной кости 15-20 17,9±0,18

Угол наклона первой плюсневой кости 20-25 18,1±0,41

Индекс таранной кости 37-41 36,3±0,12

Индекс кубовидной кости 3-7 6,8±0,05

Индекс ладьевидной кости 13-18 11,2±0,07

При выявлении детей с плоскостопий 1 -группы и у всех детей 2-группы провели консервативное лечение с этапными наложениями гипсовых лонгет, затем циркулярные гипсовые повязки с гиперкоррекцией деформации. Коррекция в гипсовой повязке от 3 до 6 мес. В профилактике плоскостопия ведущее место отводится физическому труду и занятиям лечебной физкультурой. Спортивные занятия должны быть ежедневными и интенсивными, только тогда восстановительные процессы сораняют высокий функциональный потенциал органа. Для обеспечения нормальной деятельности стопы определнные требования предъявляются и к обуви: она обязательно должна быть по размеру; быть по сезону. Необходим и рациональный режим нагрузки на стопы: полезно ходить босиком по песку, рыхлой почве, песчанному берегу водоема, гальке. Не рекомендуется стоять длительное время, особенно с разведенными стопами и значительным грузом.

Результаты: после консервативного лечения в гипсовой повязке достигнуты хороших результатов у всех детй 1-группы и у 56 больных 2-группы, удовлетворительные у 12 больных.

Выводы: раннее посещение детей к ортопеду по выше указанному порядку и раннее консервативное лечение, наложение этапных гипсовых повязок, ношение спецобуви со супинаторами и физиотерапевтические процедуры дали положительный эффект.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Аруин А.С. Биомеханика двигателного аппарата человека: учеб. пособие для вузов — М.: Физкультура и спорт, 2006. — 237 с.

2. Левина Л.И., Куликов А.М. Подростковая медицина: руководство, 2 -е издание -СПб.: Питер — 2008. — 228 с.

3. Мелихов Я.П. Актуальные вопросы развития плоскостопия и методы ее коррекции. Психология и образование: электрон. научн. журн. 2017. № 6(36) 110-111 с.

4. Эранов Н.Ф., Эранов Ш.Н. Консервативное лечение деформаций стоп и их реабилитация: методическая рек. для мед. вузов. Ташкент 2017. 15 с.

5. Eranov Sh.N., Eranov N.F. Experience of surgical restoration of annular ligament with dislocations of radial bone head in children. Достижения науки и образования №6 (60), 2020. 74-76

Лечение повреждения связок голеностопного сустава

Повреждению чаще всего подвергаются наружные связки голеностопного сустава. Это происходит при неловком движении, при ходьбе по неровной поверхности, когда стопа подворачивается внутрь и сгибается в направлении подошвы. В этом случае может повреждаться связка между таранной и малоберцовой костями или связка между пяточной и малоберцовой костями.

Различают три степени повреждения связок голеностопного сустава:

• Первая степень повреждения связок голеностопного сустава, если отрываются или разрываются отдельные волокна связки. Такое повреждение часто и неправильно называют растяжением связки, хотя на самом деле связки растягиваться не могут.




• Вторая степень — это частичный разрыв связки. При этом значительная часть связки разрывается, но это не приводит к потере функции связки.
• 
  Третья степень — это полный разрыв связки или отрыв связки от места ее прикрепления.

При первой степени повреждения связки голеностопного сустава пациент жалуется на несильные боли при ходьбе, прощупывании связки или голеностопного сустава. В области прикрепления связки появляются отек и припухлость. При ходьбе пациент ощущает боли, однако сама функция ходьбы не нарушается. Вторая степень повреждения или частичный разрыв связки характеризуется распространением отека на переднюю и наружную поверхность стопы.

Боли при прощупывании сильные, особенно в месте надрыва связки. Ходьба может быть затруднена из-за болевого ограничения движений в голеностопном суставе, которые еще более усиливаются при движении. При первой и второй степени повреждения связок голеностопного сустава на рентгеновских снимках не обнаруживают отклонений. При третьей степени повреждения связок голеностопного сустава пациента беспокоят сильные боли при попытке наступить на поврежденную ногу. Отек, припухлость и кровоизлияние выражены значительно и распространяются по всей поверхности стопы, захватывая даже подошвенную ее часть. Ходьба резко затруднена и очень болезненна.

При полном отрыве связки иногда вместе со связкой отрывается и кусочек костной ткани, к которому связки прикрепляется. Этот участок кости виден на рентгеновском снимке. В качестве первой помощи при повреждении связок голеностопного сустава накладывается тугая давящая повязка и поверх нее холод. Это помогает остановить кровотечение в местах разрыва и уменьшить отек и подвижность связки.

Лечение повреждений связок голеностопного сустава.

В первые минуты после травмы наложите лед на поврежденный сустав, затем фиксируйте его эластичным бинтом , но не заматывайте слишком туго, чтобы не нарушить кровообращение .  Голеностопный сустав при этом сгибают под углом 90°. На голеностопный сустав повязку накладывают следующим образом: делают тур вокруг нижней части голени, затем косой виток от внутренней лодыжки к подушечке мизинца стопы, виток вокруг стопы на уровне подушечек пальцев, затем косой виток от подушечки большого пальца к наружной лодыжке, опять проводят бинт вокруг голени и снова повторяют витки вокруг стопы сверху предыдущих. Если пострадавший испытывает чувство онемения в забинтованной конечности, повязку следует ослабить. Сверху бинта к травмированному месту полезно снова приложить толченый лед в целлофановом пакете. На следующий день после травмы лед прикладывать не надо, лучше делать теплые ванны и наложить на больной сустав гепариновую мазь  (мазь накладывают тонким слоем на участок 3-5 см в диаметре и осторожно втирают в кожу; так можно делать 2-3 раза в день). Для обезболивания можно дать анальгин или кеторол.

При первой степени повреждения рекомендуется ношение давящей повязки на срок до 2 недель. Через два-три дня от момента повреждения назначается физиотерапевтическое лечение (переменное магнитное поле, ванны, аппликации парафина и озокерита, массаж). Выздоровление наступает через две недели.

При третьей степени повреждения связок голеностопного сустава, когда связка полностью оторвана от места ее прикрепления, пациента необходимо госпитализировать в травматологическое отделение стационара. На сустав накладывается закрытая гипсовая повязка на две недели. Затем повязку модифицируют, для того чтобы можно было ее снимать при проведении физиотерапевтических процедур, массажа.

Лечение в этом случае длится около одного месяца. После повреждения связок пациент должен в течение двух месяцев носить восьми образную марлевую повязку или специальный поддерживающий сустав голеностопник для профилактики повторного разрыва в месте заживления связки.

Анатомия, голова и шея, нижняя челюсть — StatPearls

Введение

Нижняя челюсть — самая большая кость в человеческом черепе. Он удерживает нижние зубы на месте, способствует жеванию и формирует линию нижней челюсти. Нижняя челюсть состоит из тела и ветви и расположена ниже верхней челюсти. Тело представляет собой горизонтально изогнутую часть, которая образует линию нижней челюсти. Ветви — это два вертикальных отростка, расположенных по бокам тела; они присоединяются к телу под углом нижней челюсти.В верхней части каждой ветви венечный и мыщелковый отростки соединяются с височной костью, образуя височно-нижнечелюстной сустав, обеспечивающий подвижность. Помимо слуховых косточек, нижняя челюсть является единственной подвижной костью черепа, что позволяет кости участвовать в жевании.

Во время развития первая глоточная дуга формирует два отростка, которые в конечном итоге сливаются в нижнечелюстном симфизе, образуя нижнюю челюсть. При рождении нижнечелюстной симфиз состоит из фиброзно-хрящевой ткани.В течение одного года жизни симфиз срастается, и тонкий гребень остается по средней линии на передней поверхности тела [1].

Строение и функции

Нижняя челюсть состоит из следующих частей: тела и двух ветвей.

Кузов

Тело представляет собой переднюю часть нижней челюсти и ограничено двумя поверхностями и двумя границами. Тело заканчивается, и ветви начинаются по обе стороны от угла нижней челюсти, также известного как гониальный угол.

• Наружная поверхность: На внешней поверхности находится нижнечелюстной симфиз по средней линии, который у взрослых определяется как тонкий гребень.Нижняя часть гребня разделяет и окружает углубление по средней линии, называемое подбородочным выступом. Края подбородочного бугорка приподняты, образуя подбородочный бугорок. Сбоку от гребня и под острыми зубами находится впадина, известная как резцовая ямка. Ниже второго премоляра находится подбородочное отверстие, в которое выходят подбородочный нерв и сосуды. Косая линия проходит кзади от подбородочного бугорка до передней границы ветви.

• Внутренняя поверхность: Внутренняя поверхность содержит срединный гребень по средней линии и подбородочные шипы, которые расположены непосредственно латеральнее гребня.Линия подъязычной кости начинается по средней линии и проходит вверх и кзади от альвеолярного края.

• Альвеолярная граница: Альвеолярная граница, которая является верхней границей, содержит полые полости, в которых находятся шестнадцать нижних зубов.

• Нижняя граница: Нижняя граница образует линию нижней челюсти и содержит небольшую бороздку, в которой проходит лицевая артерия.

Ramus

Ветвь входит в боковую часть нижней челюсти с обеих сторон.Венечный отросток и кондиллоидный отросток расположены в верхней части ветви ветви. Венечный отросток — передний, кондиллоидный — задний; они разделены вырезом на нижней челюсти. Ветвь ограничена двумя поверхностями и четырьмя границами и содержит два отростка.

• Боковая поверхность: Боковая поверхность содержит часть наклонной линии, которая начиналась на внешней поверхности тела. Эта поверхность также является источником жевательной мышцы.

• Медиальная поверхность: Медиальная поверхность содержит отверстие нижней челюсти, через которое нижний альвеолярный нерв и нижняя альвеолярная артерия входят и затем проходят в нижнечелюстной канал. В передневерхней части нижнечелюстного отверстия находится острый отросток, называемый язычком нижней челюсти. В задне-нижнем отделе нижнечелюстного отверстия находится миело-подъязычная борозда, по которой проходят миело-подъязычные сосуды.

• Верхняя граница: Верхняя граница, которая дает начало венечным и кондиллоидным отросткам.

• Нижняя граница: Нижняя граница продолжается с нижней границей тела нижней челюсти и входит в линию челюсти.

• Задний край: Задний край продолжается с нижним краем ветви ветви и проходит глубоко до околоушной железы. Эта граница используется вместе с нижней границей тела нижней челюсти для определения гониального угла.

• Передняя граница: Передняя граница продолжается с наклонной линией внешней поверхности тела.

Короноидный процесс

Венечный отросток расположен в верхней части ветви ветви. Его передняя граница продолжается с границей ветви ветви, а задняя граница образует переднюю границу нижней челюсти. На его боковой поверхности вставляются височная мышца и жевательная мышца.

Кондилоидный отросток

Кондилоидный отросток также расположен в верхней части ветви и разделен на две части, шейку и мыщелок.Шея — это более тонкая часть кондиллоидного отростка, которая выступает из ветви ветви. Мыщелок является самой верхней частью и способствует височно-нижнечелюстному соединению, сочленяясь с суставным диском.

Эмбриология

Нижняя челюсть, возникающая на шестой неделе внутриутробного развития, является второй костной костью после ключицы. [1] Первая глоточная дуга, известная как нижнечелюстная дуга, дает начало меккелевскому хрящу. Этот хрящ служит шаблоном для развития нижней челюсти.Фиброзная мембрана покрывает левый и правый меккелевский хрящ на их вентральных концах, каждый из которых дает начало одному центру окостенения. Эти две половины в конечном итоге сливаются через фиброзный хрящ в нижнечелюстном симфизе. Таким образом, при рождении нижняя челюсть по-прежнему состоит из двух отдельных костей. Оссификация и сращение симфиза нижней челюсти происходит в течение первого года жизни, в результате чего образуется единственная кость. Остаток симфиза нижней челюсти представляет собой тонкий выступ по средней линии нижней челюсти.[1]

Нижняя челюсть постоянно меняется на протяжении всей жизни человека. При рождении гониальный угол составляет примерно 160 градусов. К четырем годам сформировались зубы, в результате чего челюсть удлинялась и расширялась; Эти изменения размеров нижней челюсти приводят к уменьшению гониального угла примерно до 140 градусов. К зрелому возрасту угольный угол уменьшается примерно до 120 градусов [1].

Кровоснабжение и лимфатика

Кровоснабжение нижней челюсти осуществляется через небольшие надкостничные и эндостальные сосуды.Сосуды надкостницы отходят в основном от нижней альвеолярной артерии и питают ветвь нижней челюсти. Эндостальные сосуды возникают от перимандибулярных ветвей верхнечелюстной артерии, лицевой артерии, наружной сонной артерии и поверхностной височной артерии; они снабжают тело нижней челюсти. [2] Зубы нижней челюсти снабжаются зубными ветвями от нижней альвеолярной артерии.

Лимфодренаж нижней челюсти и зубов нижней челюсти в основном осуществляется через подчелюстные лимфатические узлы; тем не менее, область нижнечелюстного симфиза впадает в подподбородочный лимфатический узел, который впоследствии впадает в поднижнечелюстные узлы.

Нервы

Главный нерв, связанный с нижней челюстью, — это нижний альвеолярный нерв, который является ветвью нижнечелюстного отдела тройничного нерва. Нижний альвеолярный нерв входит в отверстие нижней челюсти и проходит кпереди в нижнечелюстном канале, отправляя ветви к нижним зубам и обеспечивая чувствительность. В подбородочном отверстии нижний альвеолярный нерв разветвляется на резкий и подбородочный нервы. Подбородочный нерв выходит из подбородочного отверстия и проходит вверх, обеспечивая чувствительность к нижней губе.Режущий нерв проходит в режущем канале и обеспечивает иннервацию нижнечелюстного премоляра, клыка, а также боковых и центральных резцов [3].

Мышцы

Мышцы, отходящие от нижней челюсти

• Mentalis — берет начало от резцовой ямки

• Orbicularis oris — берет начало от резцовой ямки

• Depressor labii inferioris — начинается от косой линии

— берет начало от косой линии

• Buccinator — берет начало от альвеолярного отростка

• Дигастральная передняя часть живота — берет начало от двубрюшной ямки

• Mylohyoid — берет начало из линии

  hylohyoid

• Подъязычная мышца — происходит из нижней части подбородочного отдела позвоночника

• Genioglossus — берет начало в верхней части подбородочного отдела позвоночника

• Верхний констриктор глотки — частично происходит из костного мозга ригомандибулярный шов, который берет начало от линии подъязычной кости

Мышцы, прикрепляющиеся к нижней челюсти

• Platysma — вкладыши на нижнем крае нижней челюсти

• Жевательный аппарат поверхностный — вкладыши на боковой поверхности ветви и углу нижней челюсти

• Глубокий массетер — вкладыши на боковая поверхность ветви и угол нижней челюсти

• Медиальный крыловидный отросток — вставки на медиальной поверхности угла нижней челюсти и ветви нижней челюсти

• Нижняя головка латерального крыловидного отростка — вставки на кондиллоиде процесс

• Temporalis — вставки на венечном отростке

Физиологические варианты

У мужчин обычно более квадратные и выступающие нижние челюсти, чем у женщин.Это связано с большим размером подбородочного бугорка у самцов и уменьшенным угольным углом. Угол гониального отдела у мужчин составляет 90 градусов, а у женщин — 110 градусов.

В редких случаях может присутствовать раздвоенный или трехраздельный нижний альвеолярный канал. Это может быть обнаружено на рентгеновском снимке как второй или третий нижнечелюстной канал. Ветви нижнего альвеолярного нерва обычно проходят через эти дополнительные отверстия и могут создавать риск неадекватной анестезии во время хирургических вмешательств на нижней челюсти.[4]

Расщелина подбородка может быть результатом неадекватного или отсутствующего сращения симфиза нижней челюсти во время эмбрионального развития. Это часто приводит к депрессии вышележащих мягких тканей по средней линии нижней челюсти. Это генетическое заболевание, которое наследуется по аутосомно-доминантному типу и чаще встречается у мужчин. [5]

Хирургические аспекты

Ортогнатическая хирургия, которая включает в себя остеотомию нижней челюсти и остеотомию сагиттального расщепления, представляет собой корректирующую операцию на челюсти, выполняемую для улучшения смещения прикуса, апноэ во сне, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и структурных проблем, таких как расщелина неба и микрогнатия.

Остеотомия нижней челюсти выполняется пациентам с микрогнатией, состоянием, при котором нижняя челюсть имеет недостаточный размер. Микрогнатия может вызывать боль и затруднения при жевании: часто требуется коррекция. Эта процедура выполняется путем двустороннего пересечения нижней челюсти между первым и вторым молярами; нижняя челюсть выдвигается в новое положение и стабилизируется с помощью оборудования.

Сагиттальная расщепленная остеотомия выполняется пациентам с прогнатизмом — состоянием, при котором нижняя челюсть слишком велика, что приводит к недостаточному прикусу.Эта процедура выполняется путем двустороннего пересечения нижней челюсти, ее перемещения в более заднее положение и стабилизации с помощью оборудования.

Осложнения включают послеоперационное онемение лица из-за повреждения нервов. Восстановление после повреждения нервов обычно происходит в течение 3 месяцев после процедуры.

Клиническая значимость

Переломы нижней челюсти чаще всего возникают в результате травмы и обычно возникают в двух местах. Парасимфиз особенно подвержен переломам из-за резцовой ямки и подбородочного отверстия.Прямой удар по нижней челюсти может вызвать перелом шейки мыщелка, поскольку суставной диск височно-нижнечелюстного сустава препятствует его движению назад [6].

У пациентов с травматическими повреждениями нижней челюсти можно получить стандартную серию рентгеновских снимков с четырьмя проекциями. Во многих случаях из-за наложенной анатомии нижнечелюстные серии не обеспечивают достаточной детализации для точной диагностики переломов мыщелков. Эта проблема может быть решена путем использования перевернутого вида города для визуализации. Новые методы, такие как компьютерная томография, оказались более чувствительными, чем рентген, и широко используются.[7]

Вывих нижней челюсти чаще всего бывает в заднем направлении, но могут наблюдаться передние и нижние вывихи. Пациент может иметь неспособность закрыть рот или асимметричную линию подбородка. Предыдущий вывих — самый большой фактор риска. Ручное сокращение часто используется для исправления травмы. Бинты Бартона используются после репозиции, чтобы удерживать челюсть на месте и обеспечивать стабилизацию.

Прочие вопросы

Нижняя челюсть — жизненно важная кость с точки зрения судебно-медицинских доказательств.Поскольку нижняя челюсть постепенно меняется в течение жизни человека, ее обычно используют для определения возраста умершего.

Рисунок

Нижняя челюсть с маркировкой. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Lipski M, Tomaszewska IM, Lipska W, Lis GJ, Tomaszewski KA. Нижняя челюсть и ее отверстие: анатомия, антропология, эмбриология и клинические последствия. Фолиа Морфол (Варшава). 2013 ноябрь; 72 (4): 285-92. [PubMed: 24402748]

2.

Сака Б., Ври А., Хенкель К.О., Андерс Л., Гундлах К.К. Кровоснабжение коры нижней челюсти: экспериментальное исследование мини-свиней Геттингена с особым упором на мыщелок. J Craniomaxillofac Surg. 2002 Февраль; 30 (1): 41-5. [PubMed: 12064882]

3.

Ли М. Х., Ким Х. Дж., Ким Д. К., Ю. СК. Гистологические особенности и фасцикулярное расположение нижнего альвеолярного нерва. Arch Oral Biol. 2015 декабрь; 60 (12): 1736-41. [PubMed: 26433190]

4.

Wadhwani P, Mathur RM, Kohli M, Sahu R.Вариант нижнечелюстного канала: история болезни. J Oral Pathol Med. 2008 Февраль; 37 (2): 122-4. [PubMed: 18197857]

5.

Ladani P, Sailer HF, Sabnis R. Tessier 30 симфизная расщелина нижней челюсти: ранняя одновременная коррекция мягких и твердых тканей — клинический случай. J Craniomaxillofac Surg. 2013 декабрь; 41 (8): 735-9. [PubMed: 23454264]

6.

Морроу Б.Т., Самсон Т.Д., Шуберт В., Маккей Д.Р. Доказательная медицина: Переломы нижней челюсти. Plast Reconstr Surg. 2014 декабрь; 134 (6): 1381-1390.[PubMed: 25415101]

7.

Гупта М., Айер Н., Дас Д., Нагарадж Дж. Анализ различных протоколов лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. J Oral Maxillofac Surg. 2012 Янв; 70 (1): 83-91. [PubMed: 21549492]

Ch. 8 ключевых терминов — анатомия и физиология

Хотите процитировать, поделиться или изменить эту книгу? Эта книга

Лицензия Creative Commons Attribution 4.0
и вы должны указать OpenStax.

Информация об авторстве

• Если вы распространяете всю книгу или ее часть в печатном формате,
  тогда вы должны указать на каждой физической странице следующую атрибуцию:

  Доступ бесплатно по адресу https: // openstax.организация / книги / анатомия и физиология / страницы / 1-введение

• Если вы распространяете всю книгу или ее часть в цифровом формате,
  тогда вы должны включать при каждом просмотре цифровой страницы следующую атрибуцию:

  Доступ бесплатно на https://openstax.org/books/anatomy-and-physiology/pages/1-introduction

Цитата

• Используйте информацию ниже, чтобы создать ссылку. Мы рекомендуем использовать
  инструмент цитирования, такой как
  Вот этот.
  • Авторы: Дж. Гордон Беттс, Келли А. Янг, Джеймс А. Уайз, Эдди Джонсон, Брэндон По, Дин Х. Круз, Оксана Король, Джоди Э. Джонсон, Марк Уомбл, Питер ДеСе
  • Издатель / сайт: OpenStax
  • Название книги: Анатомия и физиология
  • Дата публикации: 25 апреля 2013 г.
  • Местоположение: Хьюстон, Техас
  • URL книги: https: // openstax.организация / книги / анатомия и физиология / страницы / 1-введение
  • URL раздела: https://openstax.org/books/anatomy-and-physiology/pages/8-key-terms

© 28 июня 2021 г., OpenStax. Учебный контент, созданный OpenStax, находится под лицензией Creative Commons Attribution License 4.0. Название OpenStax, логотип OpenStax, обложки книг OpenStax, название OpenStax CNX и логотип OpenStax CNX
не подпадают под действие лицензии Creative Commons и не могут быть воспроизведены без предварительного и явного письменного
согласие Университета Райса.

Superior Pubic Ramus — обзор

Гематологическое

Кровоизлияние

Кровотечение является основным осложнением применения кумариновых антикоагулянтов. Ежегодная частота серьезных кровотечений среди 4060 пациентов в исследовании AFFIRM, за которыми наблюдали в среднем 3,5 года, составляла около 2% в год [39].

Относительный риск кровотечения был оценен на выборке из 1,7 миллиона участников плана медицинского страхования, которые принимали варфарин вместе с лекарством, которое, как известно, взаимодействует с ним, или у которых было заболевание печени или сердечная недостаточность [40].Из 17 895 пациентов 2634 (15%) имели геморрагический эпизод в течение 1 недели после назначения варфарина. Факторы, связанные с повышенным риском кровотечения, включали женский пол (OR = 1,15; 95% CI = 1,05, 1,25), заболевание печени (OR = 1,76; 95% CI = 1,36, 2,29) и сердечную недостаточность (OR = 1,56; 95% ДИ = 1,37, 1,77). По сравнению с одним варфарином, цефалоспорины (OR = 1,16; 95% CI = 1,04, 1,29) и метронидазол (OR = 1,58; 95% CI = 1,32, 1,89) были связаны с повышенным риском кровотечения, но риск кровотечения не был выше для одновременного применения варфарина с амиодароном, производными фиброевой кислоты или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), включая ингибиторы циклооксигеназы ЦОГ-2.Связи между расчетной средней суточной дозой варфарина и частотой кровотечений не было. Другими переменными, связанными с повышенным риском кровотечения, были возраст пациента, женский пол, 120 дней или более терапии варфарином в течение года, два или более уникальных номера рецептов и медицинская специализация первого лица, выписавшего варфарин.

Многие пациенты, принимающие пероральные антикоагулянты, подвергаются риску кровотечения после черепно-мозговой травмы, поэтому влияние возраста и антикоагулянтной терапии необходимо оценивать отдельно.В ретроспективном анализе последовательных серий пациентов в возрасте 18 лет и старше были проанализированы 1493 взрослых с тупой травмой головы; 159 человек принимали варфарин во время травмы [41]. Смертность у пациентов, получавших антикоагулянты, была значительно выше, чем у контрольных (38/159, 24% по сравнению с 66/1334, 4,9%; OR = 4,8). Смертность у пациентов старше 70 лет была значительно выше, чем у пациентов более молодого возраста. И смертность, и возникновение внутричерепных кровоизлияний после травмы головы были значительно выше при более высоких значениях МНО, особенно с МНО более 4.0 (летальность 50%, риск внутричерепного кровоизлияния 75%). Антикоагуляция варфарином до травмы и возраст предсказывали выживаемость. Добавление к этой модели оценки степени тяжести травмы и начальной оценки комы Глазго лишь незначительно улучшило ее прогностические характеристики (правильный прогноз на 95%).

Гематурия и боль в животе являются наиболее частыми жалобами при индуцированном кумадином почечном и забрюшинном кровотечении, как это было описано у трех пациентов с забрюшинным кровоизлиянием; у одного было кровоизлияние в почечную лоханку и тощую кишку, у одного было кровоизлияние в почечную лоханку и периренальную область, а у одного было кровоизлияние в периренальную область и забрюшинное пространство [42].У другой пациентки, принимавшей варфарин, развилась массивная забрюшинная гематома, когда она сломала верхнюю ветвь лобковой кости после обычного падения дома и умерла [43].

Из 367 пациентов, перенесших трабекулэктомию по поводу глаукомы, пять пациентов, принимавших варфарин, имели геморрагические осложнения и неэффективность трабекулэктомии [44]. Напротив, у 55 человек, принимавших аспирин, не было значительного интраоперационного или послеоперационного кровотечения. Аспирин был связан со значительно более высоким риском гифемы, но это не оказало значительного влияния на контроль внутриглазного давления через 2 года.

Дозозависимость

Интенсивность и стабильность лечения, в дополнение к положительному эффекту кумаринов, определяют частоту и тяжесть кровотечений. Среднегодовая частота смертельных, больших, больших и малых кровотечений во время терапии варфарином составляла 0,6%, 3,0% и 9,6% соответственно [45]. Связь между интенсивностью антикоагулянтной терапии и риском кровотечения очень сильна как у пациентов с тканевым тромбозом глубоких вен, так и у пациентов с механическими сердечными клапанами.В рандомизированных исследованиях по этим показаниям частота обильных кровотечений у пациентов, случайно отнесенных к менее интенсивной терапии варфарином (целевое МНО 2,0–3,0), была меньше половины случаев, обнаруженных у пациентов, случайно отнесенных к более интенсивной антикоагулянтной терапии (МНО более 3). [46]. Риск кровотечения резко возрастает, когда МНО выше 4,0 [47], особенно риск внутричерепного кровоизлияния. Менее интенсивная терапия варфарином применялась у пациентов с неревматической фибрилляцией предсердий, при очень незначительном увеличении обильных кровотечений по сравнению с плацебо.У таких пациентов МНО 2,5 (диапазон 2,0–3,0) сводит к минимуму как кровотечение, так и тромбоэмболию [48].

Временной график

Хотя кровотечение может возникнуть в любое время, если эффективная доза препарата увеличивается, будь то из-за изменения дозы или взаимодействия, в большинстве исследований сообщается о более высокой частоте кровотечений вскоре после начала лечения. В одном исследовании частота серьезных кровотечений снизилась с 3,0% в месяц в течение первого месяца амбулаторной терапии варфарином до 0,8% в месяц в течение оставшейся части первого года терапии и до 0%.3% в месяц после этого [49]. Повышенная вариабельность антикоагулянтного эффекта, что отражается во временной вариации МНО, связано с увеличением частоты кровотечений независимо от среднего МНО [50,51].

Факторы восприимчивости

Важные факторы восприимчивости включают возраст, эндогенные дефекты свертывания крови, тромбоцитопению, гипертензию, цереброваскулярные заболевания, заболевания щитовидной железы, почечную недостаточность, заболевания печени, опухоли, цереброваскулярные заболевания, алкоголизм, наличие в анамнезе желудочно-кишечных кровотечений (только язвенная болезнь без прошлое кровотечение не связано с повышенным риском кровотечения), а также с невозможностью соблюдать режим.

В исследовании случай – контроль 170 пациентов с фибрилляцией предсердий, у которых на фоне приема варфарина развилось внутричерепное кровоизлияние, сравнивались с 1020 подобранной контрольной группой, у которых этого не произошло [52]. Пациенты были значительно старше контрольной группы (средний возраст 78 против 75 лет) и имели более высокие медианные МНО (2,7 против 2,3). Риск внутричерепного кровоизлияния увеличивается в возрасте 85 лет и старше (скорректированное OR = 2,5; 95% CI = 1,3, 4,7; возраст референта 70–74 года) и при диапазоне INR 3,5–3,9 (скорректированное OR = 4.6; CI = 2,3, 9,4; референт МНО 2,0–3,0). Риск внутричерепного кровоизлияния при МНО ниже 2,0 статистически не отличался от риска при МНО 2,0–3,0 (скорректированное ОШ = 1,3; ДИ = 0,8, 2,2). Напротив, анализ пациентов с фибрилляцией предсердий в Framingham Heart Study не показал возраст как фактор риска кровотечения [53].

Управление

Управление токсичностью кумарина зависит от МНО и наличия кровотечения.

•

INR более 0.5 больше целевого, но меньше 5,0: уменьшить дозу;

•

INR 5,0–8,0: прекратить прием препарата и возобновить лечение, как только INR станет ниже 5,0;

•

МНО более 8,0 и без кровотечения: прекратить прием препарата и возобновить лечение, как только МНО станет ниже 5,0;

•

МНО более 8,0 при кровотечении: прекратить прием препарата и дать витамин К ₁ (фитоменадион) 0,5 мг внутривенно или 5 мг перорально;

•

INR свыше 8.0 с опасным для жизни кровотечением: прекратить прием препарата и дать концентрат протромбинового комплекса (например, Beriplex-P / N или Prothromplex-T) 50 Ед / кг [54]; если этого нет, дайте свежезамороженной плазме 15 мл / кг.

Если требуется быстрое и полное восстановление (например, перед процедурой, такой как биопсия печени), витамин K ₁ (фитоменадион) 5–10 мг можно вводить медленно (1 мг / мин).

Другие эффекты

Вязкость крови и плазмы снижается на 5–10% при введении кумаринов здоровым добровольцам и пациентам с ишемической болезнью сердца [55].Это также может частично объяснить антиангинальный эффект кумаринов. Механизм может быть связан с изменениями белкового состава плазмы.

Сообщалось об обратимом увеличении количества лейкоцитов при длительном применении аценокумарола [56].

Сообщалось о гемолитической анемии, предположительно связанной с варфарином [57].

Сообщалось о тромбоцитопении с антителами, аналогичными тем, которые обнаруживаются при гепарин-индуцированной тромбоцитопении (HIT), у пациентов, у которых ранее не было воздействия гепарина.В трех случаях тромбоцитопении предшествовал инфекционный или воспалительный эпизод [58]. В другом случае это было связано с варфарином [59].

•

69-летней женщине, ранее не знавшей о воздействии гепарина, был назначен варфарин после полной замены коленного сустава. Через 7 дней у нее развилась тромбоцитопения и она умерла после сложного послеоперационного курса, который включал множественные тромботические явления (некроз надпочечников, предположительно вызванный тромбозом надпочечников, инфаркты пальцев, тромбоз глубоких вен) и диссеминированное внутрисосудистое свертывание.Предоперационная сыворотка была отрицательной на HIT-антитела, но три послеоперационные сыворотки были сильно положительными в трех различных анализах. Ее сыворотка содержала анти-PF4 – гепарин-антитела класса IgG с сильными активирующими тромбоцитами свойствами, что характерно для некоторых сывороток HIT, особенно от пациентов с типом отсроченного начала, то есть типом, который начинается через несколько дней после прекращения приема гепарина. .

Авторы этих отчетов назвали этот синдром «спонтанным HIT», потенциально копрологическая номенклатура, которую следует заменить, поскольку она также вводит в заблуждение, если не имеет ничего общего с введением гепарина.

Сообщается, что приобретенная гемофилия с антителами к фактору VIII маскируется одновременной терапией варфарином, на которую ложно приписывается пролонгированное частичное активированное тромбопластиновое время [60].

Нижняя челюсть — Структура — Прикрепления — Переломы

Нижняя челюсть , расположенная внизу лицевого скелета, является самой большой и прочной костью лица.

Он образует нижнюю челюсть и служит вместилищем нижних зубов. Он также сочленяется с обеих сторон с височной костью, образуя височно-нижнечелюстной сустав .

В этой статье мы рассмотрим анатомию и клиническое значение нижней челюсти.

Рис. 1. Вид спереди и сбоку нижней челюсти в лицевом скелете. [/ caption]

Анатомическая структура

Нижняя челюсть состоит из горизонтального тела (спереди) и двух вертикальных ветвей (сзади). Тело и ветвь встречаются с каждой стороны под углом нижней челюсти.

Кузов

Тело нижней челюсти изогнуто и имеет форму подковы.Имеет две границы:

• Альвеолярный край (верхний) — содержит 16 гнезд для фиксации нижних зубов.
• Основание (нижнее) — место прикрепления двубрюшной мышцы кнутри

Тело обозначено по средней линии нижнечелюстным симфизом . Это небольшой костный гребень, который представляет собой слияние двух половинок в процессе развития. Симфиз образует треугольное возвышение — подбородочный выступ, образующий форму подбородка.

Латеральнее подбородочного выступа находится подбородочного отверстия (ниже второго премоляра с обеих сторон). Он действует как проход для сосудисто-нервных структур.

Рами

Имеются две ветви нижней челюсти , которые выступают перпендикулярно вверх от угла нижней челюсти. Каждая ветвь содержит следующие костные ориентиры:

• Голова — расположена сзади и сочленяется с височной костью, образуя височно-нижнечелюстной сустав.
• Шея — поддерживает головку ветви и место прикрепления боковой крыловидной мышцы.
• Венечный отросток — место прикрепления височной мышцы

Внутренняя поверхность ветви также отмечена отверстием нижней челюсти, которое действует как проход для сосудисто-нервных структур.

Рис. 2. Внутренняя поверхность нижней челюсти и ее костные ориентиры. [/ caption]

Форамина

Отверстие относится к любому отверстию, через которое могут проходить нервно-сосудистые структуры.Нижняя челюсть отмечена двумя отверстиями.

Отверстие нижней челюсти расположено на внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Он служит проводником для нижнего альвеолярного нерва и нижней альвеолярной артерии. Они проходят через нижнечелюстное отверстие в нижнечелюстной канал и выходят через подбородочное отверстие.

подбородочное отверстие расположено на внешней поверхности тела нижней челюсти ниже второго премоляра. Это позволяет нижнему альвеолярному нерву и артерии выйти из нижнечелюстного канала.Когда нижний альвеолярный нерв проходит через подбородочное отверстие, он становится подбородочным нервом (иннервирует кожу нижней губы и передней части подбородка).

Прикрепления мышц

Нижняя челюсть служит местом прикрепления различных мышц, включая сильные жевательные мышцы.

• Тело нижней челюсти:
  • Наружная (боковая) поверхность — подбородочная мышца, букцинатор, платизма, депрессор нижних губ, депрессор угла поворота.
  • Внутренняя (медиальная) поверхность — подъязычно-язычная, подъязычно-подъязычная, подъязычная и двубрюшная.
• Нижнечелюстные ветви — жевательная, височная, медиальная крыловидная и латеральная крыловидные кости.

Височная мышца прикрепляется к венечному отростку , а жевательная мышца прикрепляется к ветвям. Латеральный крыловидный кость входит в шейку нижней челюсти, а медиальный крыловидный отросток входит в ветвь около угла нижней челюсти.

Рис. 3. Мышечные прикрепления к нижней челюсти.[/подпись]

Шарниры

Нижняя челюсть сочленяется с височной костью, образуя височно-нижнечелюстной сустав, который более подробно обсуждается здесь.

[старт-клинический]

Клиническая значимость: переломы нижней челюсти

A Перелом нижней челюсти редко возникает изолированно. Подобно переломам краев таза, перелом одной стороны часто ассоциируется с переломом противоположной стороны.

Следовательно, если наблюдается одна трещина, следует искать другую.Например, перелом шейки нижней челюсти часто наблюдается в сочетании с переломом тела противоположной нижней челюсти.

Характеристики переломов нижней челюсти следующие:

• Переломы венечного отростка необычны и обычно единичны.
• Переломы шейки нижней челюсти часто бывают поперечными и обычно сопровождаются вывихом височно-нижнечелюстного сустава.
• Переломы угла нижней челюсти обычно косые и могут затрагивать альвеолу 3-го моляра.
• Переломы тела нижней челюсти часто проходят через клык.

Рис. 4. Множественные переломы нижней челюсти (отмечены стрелками). Это показывает, что переломы нижней челюсти редко возникают изолированно. [/ Caption]

[окончание клинической]

Ассоциация анатомии нижней челюсти с возрастом, полом и стоматологическим статусом: радиографическое исследование

Введение . Угол и передняя часть являются важными ориентирами нижней челюсти, на которые влияют пол, возраст и стоматологический статус.Целью этого исследования было оценить угольный угол, передний угол и глубину переднего края, а также изучить их связь с полом, возрастной группой и стоматологическим статусом. Материалы и методы . Всего было оценено 1060 панорамных рентгенограмм: группа с зубами — 854 человека и группа без зубов — 206 человек. Пациенты были разделены на шесть возрастных групп по 10 лет в каждой. Угольный угол, передний угол и глубина переднего края измеряли на панорамных рентгенограммах. Результаты и обсуждение . Сопоставление возраста с угольным углом, передним углом и глубиной переднего края не было значимым. Значительная разница в угле нижней челюсти была обнаружена между мужчинами и женщинами. Самцы имели значительно меньший передний угол и большую глубину переднего края, чем самки. Существенная разница была обнаружена в углах наклона, переднего угла и глубины переднего края между правой и левой сторонами нижней челюсти. Заключение . Угольный угол, передний угол и глубина переднего края могут использоваться в качестве криминалистического инструмента для определения пола, но не подходят для определения возраста.

1. Введение

Различные авторы описали ряд изменений, которые происходят в морфологии нижней челюсти человека с возрастом. Одним из наиболее заметных изменений, которые были предложены, является изменение гониального (нижнечелюстного) угла. Угол между ветвью и телом нижней челюсти называется гониальным углом. Поверхностное поле резорбции присутствует на нижнем крае нижней челюсти в месте соединения ветви и тела, образуя переднюю вырезку. Любое изменение гониального угла в значительной степени вызвано ремоделированием ветви ветви и определяется направлением ремоделирования ветви ветви и ее мыщелка.Было проведено очень мало исследований, чтобы коррелировать изменения угла нижней челюсти с возрастом, полом и стоматологическим статусом [1–5]. Предыдущие сообщения о расширении гониального угла у беззубых пациентов противоречивы. Помимо возраста и потери зубов, на изменение гониального угла могут влиять и другие факторы. Панорамная рентгенограмма — наиболее очевидный выбор для определения гониального угла [4]. Таким образом, цель этого исследования состояла в том, чтобы оценить гониальный угол, передний угол и глубину переднего края по панорамным рентгенограммам здоровых субъектов и изучить их связь с полом, возрастной группой и стоматологическим статусом.

2. Материалы и методы

В этом исследовании оценивались 1060 панорамных рентгенограмм пациентов, посещавших стоматологический колледж и больницу Шарад Павар, Вардха, Индия, и Стоматологический колледж и исследовательский центр RKDF, Бхопал, Индия. Внутриротовое обследование пациентов было проведено, чтобы исключить истирание, травматический укус, неправильный прикус, бруксизм или любую аномалию височно-нижнечелюстного сустава. Пациенты с переломами, послеоперационные случаи и с любыми приобретенными деформациями скелета были исключены из исследования.Испытуемые были разделены на шесть возрастных групп по 10 лет в каждой. Самая младшая возрастная группа составляла 15–25 лет, а самая старшая — 66 лет и старше (Таблица 1). Все панорамные изображения были сделаны с использованием панорамного рентгеновского аппарата Planmeca Proline CC, Хельсинки, Финляндия. Гониальный угол, передний угол и глубина переднего края измерялись на панорамных рентгенограммах одним стоматологом-челюстно-лицевым рентгенологом.