Разрыв пищевода симптомы: Ильинская больница — современный амбулаторно-госпитальный центр :: Разрыв пищевода

Содержание

Ильинская больница — современный амбулаторно-госпитальный центр :: Разрыв пищевода

Основная угроза – смерть от потери крови, попадания
крови в дыхательные пути или медиастенита (воспаления средостения).

Основная причина разрыва пищевода – неукротимая
рвота, вызванная приемом алкоголя или другой интоксикацией. Другая причина
разрыва – осложнение после операций на пищеводе – несостоятельность анастомоза.

Основные симптомы – рвота кровью или сгустками крови,
резкая боль в груди, расстройство глотания. Из-за кровопотери возникают
слабость, головокружение, тахикардия, падение артериального давления, холодный
липкий пот, спутанность или потеря сознания. При появлении этих симптомов
следует немедленно вызвать скорую помощь или обратиться в экстренное отделение
больницы.

  • Экстренная помощь в Ильинской
    больнице

Ильинская
больница круглосуточно готова к оказанию экстренной помощи пациентам с разрывом
пищевода. Пациент безотлагательно помещается в отделение реанимации, для
предотвращения попадания крови в дыхательные пути ему выполняется интубация
трахеи, возмещается объем потерянной крови, проводятся эндоскопическая
диагностика, остановка кровотечения и малоинвазивная хирургическая операция.

  • Эндоскопически ассистированная
    установка вакуумно-аспирационной системы

Пациентам с
несостоятельностью анастомоза или разрывом всех слоёв стенки пищевода (синдром
Бурхаве) хирурги Ильинской больницы выполняют малоинвазивную эндоскопическую
манипуляцию — установку вакуумно-аспирационной системы. Это новейшая методика,
не требующая внешних разрезов. С помощью эндоскопа хирург подводит к месту
разрыва пищевода назогастральный зонд, на конце которого закреплена специальная
губка, предназначенная для закрытия долго незаживающих ран. Зонд с губкой
закрепляется в месте разрыва и подключается на постоянную вакуумную аспирацию.
В месте установки возникает область пониженного давления, губка прижимается к
месту разрыва, кровотечение останавливается. Через губку гастральный зонд
вытягивает из средостения кровь, слюну, фрагменты пищи и др. За счет отрицательного
давления улучшается кровоснабжение, ускоряется процесс заживления. Ткани
средостения прижимаются к месту разрыва с наружной стороны, что способствует регенерации.
Губка заменяется каждые два-три дня. В России установка вакуумной аспирационной
системы при несостоятельных анастамозах и внутренних кровотечениях выполняется
всего в нескольких клиниках, и одна из них – Ильинская больница.

  • Эндоскопическая операция при неполном
    разрыве пищевода

В результате
неукротимой рвоты происходит поверхностный разрыв слизистой оболочки брюшного
отдела пищевода или кардиального отдела желудка (синдром Мэллори-Вейса — желудочно-пищеводный
разрывно-геморрагический синдром). Это состояние сопровождается
кровотечением и представляет серьезную угрозу для жизни. Хирурги Ильинской
больницы проводят пациентам с поверхностными разрывами пищевода экстренную
эндоскопическую операцию. Тонкий эндоскоп вводится через рот в просвет пищевода
и подводится к зоне повреждения. Разрыв закрывается и фиксируется с помощью
специальных клипс. Кровотечение останавливается.

  • Послеоперационное наблюдение

После
эндоскопической остановки кровотечения и установки вакуумно-аспирационной
системы, пациент помещается в реанимационное отделение Ильинской больницы, а
после стабилизации жизненных показателей переводится в стационар. К лечению
подключается мультидисциплинарная команда специалистов – хирурги,
гастроэнтерологии, кардиологи и др. После выписки из стационара раз в три
месяца пациенту выполняется контрольное эндоскопическое исследование пищевода. 

Разрыв пищевода — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Диагностика

В диагностике разрыва пищевода рассматриваются данные анамнеза, а также ряда инструментальных и физикальных исследований:

  • обзорная рентгенография грудной клетки;
  • рентген брюшной полости;
  • рентгенография пищевода с применением водорастворимого контрастного вещества;
  • при необходимости назначается проведение фарингоскопии, медиастиноскопии, эзофагоскопии.
  • В ходе диагностики очень важно исключить иные патологии, которые могут иметь схожие симптомы: инфаркт миокарда, язвенную болезнь, приступ острого панкреатита и т.д. Для этого при необходимости может выполняться ультразвуковое исследование аорты, эхокардиография, ультразвуковое исследование плевральных полостей, лапароскопия и прочие исследования.

Необходимо записаться на прием к врачу-хирургу.

Лечение

Как правило, лечение при разрыве пищевода возможно только хирургическим путем, хотя при свежих травмах гортанной части пищевода может назначаться и консервативная терапия. Также операции можно избежать при неполном разрыве стенки пищевода. В таких ситуациях пациента обязательно госпитализируют, назначают обезболивающие и антибактериальные препараты, а также полностью исключают питание через рот. При ухудшении самочувствия больного проводится срочное хирургическое вмешательство.

Если у пациента диагностирован разрыв шейного отдела пищевода, выполняется шейная медиастинотомия и устанавливается двупросветный дренаж. При повреждении грудного отдела пищевода, если с момента разрыва прошло не более суток, хирургами выполняется торакотомия, дефект ушивается и укрывается плевральным лоскутом. Если с момента травмы прошло больше времени, ушивание пищевода не производится, но принимаются паллиативные меры:

  • гастростомия;
  • дренирование плевральной полости;
  • медиастинотомия;
  • эзофагостомия и т.д.
  • Разрыв пищевода – это нарушение целостности стенки пищевода, которое происходит вследствие травмы или же спонтанно.

Профилактика

В основе профилактики повреждений стенок пищевода лежит осторожность при выполнении любых эндоскопических процедур, хирургических манипуляций и любых медицинских вмешательств. Чтобы не допустить спонтанного разрыва органа, следует избегать переедания и злоупотребления алкоголем, тяжелых и резких физических нагрузок.

Литература и источники

  • Забросаев В. С., Соколов В. Н., Минченков В. Л., Писанка В. В. Спонтанный разрыв пищевода (рус.) // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. — Смоленск: Смоленская государственная медицинская академия, 2012. 
  • Мирошников Б. И., Лабазанов М. М., Ананьев Н. В., Белый Г. А., Смирнова Н. А. Спонтанный разрыв пищевода (рус.) // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. — СПб.: Эскулап, 1998. 
  • Тамулевичуте Д. И., Витенас А. М. Спонтанный разрв пищевода (СРП) // Болезни пищевода и кардии. — 2-е издание, переработанное и дополненное. — М.: Медицина, 1986. 
  • Спонтанный разрыв пищевода, осложненный распространенным гнойно-некротическим медиастинитом и сепсисом (с комментарием от редколлегии)

    Частота спонтанного разрыва пищевода в нижней трети (синдром Бурхаве) варьирует от 3,9 до 16,7%, при этом летальность достигает 75% и иногда выше [1, 2]. Чаще при этом заболевании происходит повреждение левой боковой стенки пищевода с вовлечением медиастинальной плевры и поступлением содержимого пищевода и желудка в левую плевральную полость. Современный подход в такой ситуации предусматривает торакотомию с ушиванием дефекта пищевода, тем более что требуется адекватное дренирование и средостения, и плевральной полости [3]. Между тем накопленный коллективный опыт свидетельствует о трудной переносимости многими больными таких травматичных вмешательств, особенно на фоне выраженной интоксикации и плевропульмонального шока. Сложности возникают при ушивании и укреплении дефекта пищевода. Это требует в ряде ситуаций дифференцированного подхода к выбору доступа и этапных вмешательств.

    Приводим наблюдение.

    Больная М., 65 лет, поступила в нейрохирургическое отделение больницы им. М.И. Калинина 15.02.08 с диагнозом: остеохондроз; вертеброгенный болевой синдром. При поступлении предъявляла жалобы на боли в шейном и грудном отделах позвоночника. Боль появилась 14.02. При подробном опросе больная указала на эпизод рвоты, предшествовавший болевому синдрому. Было начато консервативное лечение, включающее нестероидные противовоспалительные средства, сосудорасширяющие препараты. Общее состояние больной ухудшилось, болевой синдром усилился, появились одышка (ЧД 24 в 1 мин) и подкожная эмфизема на шее. В связи с этим был вызван для консультации торакальный хирург. При осмотре общее состояние больной средней тяжести. На шее с переходом на грудную клетку определяется ненапряженная подкожная эмфизема. При аускультации слева дыхание ослаблено во всех отделах, перкуторно коробочный звук в области верхушки левого легкого. Пульс 96 в 1 мин, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, слабо болезненный в эпигастральной области, симптомов раздражения брюшины не выявлено. При рентгенографии органов грудной клетки определяется пневмомедиастинум, гидропневмоторакс слева с коллапсом верхушки легкого до 5 см; при рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастным веществом (ультравист) определяется затек препарата в левую плевральную полость. Совокупность клинико-инструментальных данных послужила основанием для постановки диагноза: спонтанный разрыв нижнегрудного отдела пищевода (синдром Бурхаве) с повреждением медиастинальной плевры слева; острый пиопневмоторакс слева. Были поставлены показания к экстренному оперативному вмешательству.

    15.02 в 21 ч 30 мин было начато оперативное вмешательство. Перед проведением анестезии выполнено дренирование левой плевральной полости по Бюлау с эвакуацией около 300 мл мутного экссудата и воздуха. Далее сделана лапаротомия, во время которой выявлены отек и эмфизема тканей в области пищеводно-желудочного перехода. После медиастинотомии по Савиных-Розанову выявлен линейный дефект протяженностью 3 см левой стенки эпифренального сегмента пищевода. Слизистая в области дефекта была вывернута кнаружи, макроскопически отмечались точечные кровоизлияния. Обращали на себя внимание черного цвета налет на клетчатке средостения, наличие участков некроза и мутного выпота в заднем средостении, а также некроз медиастинальной плевры слева. Выполнено послойное ушивание дефекта пищевода двухрядным непрерывным швом с использованием синтетического рассасывающегося материала (викрил 2/0, 3/0). С целью укрытия линии швов была выполнена переднебоковая фундопликация. Для выключения пищевода из процесса проведения пищи и обеспечения последующего энтерального питания была наложена гастростома по методике Кадера. Внутрибрюшной этап операции завершен дренированием заднего нижнего средостения двумя параллельно установленными силиконовыми трубками для проточного промывания в послеоперационном периоде, а также выполнено отграничение поддиафрагмального пространства от брюшной полости с помощью резиново-марлевого тампона.

    В течение 4 сут больной проводили интенсивные мероприятия в отделении реанимации, включающие антибактериальную, противовоспалительную, дезинтоксикационную терапию. Местное лечение заключалось в проточном промывании средостения с отмыванием фибриновых сгустков и некротизированных тканей. Состояние больной стабилизировалось. Однако на 6-е сутки после операции появилась гектическая лихорадка, нарастали дыхательная недостаточность и общая слабость, возрос лейкоцитоз со сдвигом формулы, появилось химусоподобное содержимое по дренажам из заднего средостения; была заподозрена несостоятельность швов на пищеводе. При рентгеноскопии пищевода затеков контрастного вещества не обнаружено. На компьютерной томограмме выявлены инфильтрация и отек клетчатки всех отделов средостения, полость в заднем нижнем средостении с наличием дренажей, двусторонний фрагментированный плеврит, больше слева. С учетом отрицательной динамики поставлены показания к повторной операции с целью санации недренируемых затеков.

    23.02 выполнена торакотомия слева. При ревизии выявлено 200 мл серозно-фибринозного выпота в плевральной полости, гнойно-некротическое расплавление клетчатки заднего средостения, распространяющееся выше уровня корней легких. Несостоятельности швов не обнаружено, желудок полностью прикрывает переднелевую стенку пищевода. Принято решение о шейной медиастинотомии для выполнения сквозного дренирования средостения с целью последующего проточного промывания. Из шейного доступа вдоль пищевода по ходу заднего средостения проведены 2 силиконовые трубки разного диаметра с выведением и фиксацией их в правом подреберье. Левая плевральная полость санирована и дренирована двумя трубками по Бюлау. Следующим этапом была проведена видеоторакоскопия справа, при которой вдоль нижней легочной связки обнаружен и удален осумкованный серозно-фибринозный выпот в объеме 200 мл; плевральная полость дренирована по Бюлау.

    В послеоперационном периоде при проточном и фракционном промывании сквозных дренажей использовали озонированные растворы, что позволило обеспечить достаточный антисептический эффект без риска развития аррозионных кровотечений.

    Учитывая наличие тотального медиастинита и сепсиса с развитием полиорганной недостаточности, больной провели 2 сеанса низкопоточной ультрагемофильтрации. Послеоперационный период протекал тяжело, с эпизодом желудочного кровотечения из острых эрозий кардиального отдела и тела желудка, явлениями фибринозного трахеита тяжелой степени и дыхательной недостаточности.

    В связи с выявлением на компьютерной томограмме недренируемых осумкований жидкости в заднем средостении с распространением в правую плевральную полость 04.03 выполнена повторная торакоскопия справа, во время которой были вскрыты указанные жидкостные образования, содержащие мутный инфицированный экссудат, проведена санация плевральной полости, повторное дренирование. В качестве антибактериальных препаратов были последовательно использованы карбапенемы и защищенные пенициллины. После завершения курса антибактериальной терапии проведено 5 сеансов озонирования крови, что обеспечило антибактериальный и иммуностимулирующий эффект, а также уменьшило дыхательную недостаточность. Общее состояние больной улучшилось, нормализовалась температура тела. Возобновлено питание естественным путем и удалена гастростомическая трубка. На контрольной компьютерной томограмме от 12.03 была отмечена положительная динамика, заключающаяся в уменьшении инфильтрации клетчатки средостения, отсутствии недренируемых жидкостных образований, обратном развитии воспалительных изменений легких и плевры. Сквозные дренажи были заменены на проводник-леску и впоследствии удалены. 25.03 больная была выписана под наблюдение хирурга по месту жительства.

    Осмотрена через 6 мес после выписки. Питается естественным путем, прибавила в массе 5 кг. При фиброэзофагоскопии слизистая пищевода гладкая, проходимость удовлетворительная. При компьютерной томографии органов грудной клетки определяются послеоперационные спаечные изменения в плевральных полостях.

    Описанное клиническое наблюдение свидетельствует о возможности многоэтапного подхода к лечению больных с синдромом Бурхаве. Выбор лапаротомии и диафрагмотомии в качестве доступа к пищеводу обоснован удобством ликвидации дефекта и адекватным укреплением линии швов за счет переднебоковой фундопликации, а также лучшей переносимостью пожилым пациентом лапаротомии (по сравнению с торакотомией). Для лечения медиастинита и гнойного плеврита в остром периоде оказалось достаточно дренирования плевральной полости. Даже если в дальнейшем и возникла необходимость торакотомии (вялотекущий медиастинит, недренируемые осумкования в плевральной полости), данное вмешательство выполнялось на фоне купирования интоксикации.

    Таким образом, в хирургии повреждений пищевода у некоторых больных может быть использован этапный подход, подразумевающий первоочередное устранение угрожающих жизни проявлений заболевания с помощью оперативных приемов, соизмеримых с тяжестью состояния больного. В последующем, при стабилизации состояния на фоне экстракорпоральной детоксикации выполняется коррекция возникающих осложнений с применением современных высокотехнологичных методов (видеоторакоскопия). Особенно актуальным такой подход может быть при оказании помощи на первом этапе в неспециализированных хирургических отделениях с последующим переводом в торакальные центры.


    Комментарий редколлегии

    Наблюдения спонтанных (послервотных) разрывов пищевода перестают быть редкостью. Авторы публикации в целом успешно справились с лечением столь тяжелого заболевания, хотя диагноз спонтанного разрыва пищевода был установлен с большим опозданием.

    Поздняя диагностика спонтанного разрыва пищевода связана прежде всего с тем, что врачи многих специальностей, в том числе хирурги, не знакомы с этим тяжелым заболеванием. И в данном наблюдении диагноз был поставлен через много часов после поступления, что при разрывах пищевода существенно влияет на тяжесть течения и исход болезни.

    Ряд замечаний методов хирургического лечения в данном наблюдении. Использование частичной передней фундопликации (точнее, фундорафии), преследуя цель укрытия линии швов стенкой желудка, не достигая более важной цели — предотвращения забрасывания агрессивного желудочного содержимого в пищевод, что является частой причиной несостоятельности швов. В таких ситуациях необходимо применять фундопликацию по Ниссену. Показания к левосторонней торакотомии и чресшейной медиастинотомии на 7-е сутки послеоперационного периода были явно завышены при наличии заднего медиастинита и двустороннего экссудативного плеврита.

    Следует отметить, что для эвакуации экссудата из правой плевральной полости авторы применили торакоскопию. В ходе дальнейшего лечения им пришлось еще раз прибегнуть к торакоскопии справа.

    Мы полагаем, что причиной образования осумкованных жидкостных скоплений как в левой, так и в правой плевральных полостях было отсутствие активного дренирования этих полостей, что привело не только к длительному стационарному лечению, но и к развитию фиброторакса в отдаленном периоде. Авторы использовали дренирование плевральных полостей по Бюлау, хотя возможности для аспирационно-промывного метода лечения у них имелись. Опыт показывает, что промывание гнойных очагов в средостении и плевральной полости с постоянной аспирацией по адекватно поставленным дренажем обеспечивает полноценную их санацию.

    Разрыв пищевода

    Содержание статьи

    Виды заболевания

    Разрыв (перфорация) пищевода может быть вызван травмой или же являться спонтанным. Спонтанный разрыв пищевода также банкетным пищеводом или синдромом Бурхаве. Это особый вид травмы, при которой стенки совершенно здорового пищевода разрываются вследствие внутрипищеводного давления. В гастроэнтерологии перфорация пищевода и спонтанный разрыв пищевода различаются, прежде всего, по причинам возникновения.

    Разрыв пищевода может быть полным либо частичным. В первом случае повреждается вся толща стенки органа, а втором – одна или несколько ее оболочек.

    Причины

    Если говорить о перфорации пищевода, то она может произойти при проведении различных лечебно-диагностических процедур: интубация трахеи, трахеостомия, кардиодилатация, хирургические вмешательства в области шеи, грудины, живота и прочих медицинских манипуляций. Также к разрыву пищевода могут привести язвенные и опухолевые образования, инородные тела, химические ожоги. Также возможно повреждение стенки пищевода при проникающих ранениях в область шеи или грудной клетки.

    Если же внутри пищевода повышается давление, может произойти спонтанный разрыв стенки органа. Основной причиной данного состояния является тяжелая рвота, которая может возникнуть при употреблении больших объемов спиртного или переедании. Чаще всего разрыв пищевода происходит тогда, когда человек пытается насильно сдерживать позывы к рвоте. Именно поэтому патологическое состояние получило название «банкетный пищевод».

    В редких случаях спонтанный разрыв пищевода возникает при следующих обстоятельствах:

    • натуживание при родах или подъеме тяжестей;
    • сильный кашель;
    • тупая травма живота;
    • эпилептический приступ.

    В группу риска входят лица мужского пола старше шестидесяти лет.

    Симптомы разрыва пищевода

    При разрыве пищевода обычно наблюдается следующая клиническая картина:

    • в процессе тяжелой рвоты неожиданно возникает очень сильная, резкая боль в подложечной области и грудине. Иногда боль отдает в поясницу или левоенадплечье;
    • появляется холодный пот;
    • кожные покровы бледнеют;
    • дыхание становится прерывистым, поверхностным, затруднённым;
    • учащается пульс;
    • усиливаются боли в груди в процессе глотания;
    • появляется эмфизема шеи – скопление воздуха в подкожной жировой ткани.

    Диагностика

    В диагностике разрыва пищевода рассматриваются данные анамнеза, а также ряда инструментальных и физикальных исследований:

    • обзорная рентгенография грудной клетки;
    • рентген брюшной полости;
    • рентгенография пищевода с применением водорастворимого контрастного вещества;
    • при необходимости назначается проведение фарингоскопии, медиастиноскопии, эзофагоскопии.

    В ходе диагностики очень важно исключить иные патологии, которые могут иметь схожие симптомы: инфаркт миокарда, язвенную болезнь, приступ острого панкреатита и т.д. Для этого при необходимости может выполняться ультразвуковое исследование аорты, эхокардиография, ультразвуковое исследование плевральных полостей, лапароскопия и прочие исследования.

    Лечение разрыва пищевода

    Как правило, лечение при разрыве пищевода возможно только хирургическим путем, хотя при свежих травмах гортанной части пищевода может назначаться и консервативная терапия. Также операции можно избежать при неполном разрыве стенки пищевода. В таких ситуациях пациента обязательно госпитализируют, назначают обезболивающие и антибактериальные препараты, а также полностью исключают питание через рот. При ухудшении самочувствия больного проводится срочное хирургическое вмешательство.

    Если у пациента диагностирован разрыв шейного отдела пищевода, выполняется шейная медиастинотомия и устанавливается двупросветный дренаж. При повреждении грудного отдела пищевода, если с момента разрыва прошло не более суток, хирургами выполняется торакотомия, дефект ушивается и укрывается плевральным лоскутом. Если с момента травмы прошло больше времени, ушивание пищевода не производится, но принимаются паллиативные меры:

    • гастростомия;
    • дренирование плевральной полости;
    • медиастинотомия;
    • эзофагостомия и т.д.

    Профилактика

    В основе профилактики повреждений стенок пищевода лежит осторожность при выполнении любых эндоскопических процедур, хирургических манипуляций и любых медицинских вмешательств. Чтобы не допустить спонтанного разрыва органа, следует избегать переедания и злоупотребления алкоголем, тяжелых и резких физических нагрузок.

    Разрыв пищевода — причины, симптомы, диагностика и лечение

    Разрыв пищевода – нарушение целостности пищеводной стенки травматического или спонтанного характера. Разрыв пищевода проявляется внезапными сильными болями за грудиной и в эпигастрии, нарушением дыхания, цианозом лица, губ и конечностей, появлением на шее подкожной эмфиземы. С целью диагностики разрыва пищевода показано выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости и грудной клетки, рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом, в сомнительных случаях – эзофагоскопии. При выявлении свежего разрыва пищевода производится ушивание дефекта эзофагеальной стенки, гастростомия, дренирование плевральной полости; при запущенном разрыве пищевода — дренирование средостения, эзофагостомия, гастростомия.

    Общие сведения

    Разрыв пищевода относится к неотложным состояниям, требующим проведения ряда экстренных хирургических мероприятий. Запоздалая диагностика разрыва пищевода приводит к тяжелым гнойным осложнениям (флегмоне шеи, медиастиниту, эмпиеме плевры, сепсису), пищеводно-респираторным свищам, кровотечениям и высокой летальности. В гастроэнтерологии выделяют перфорацию пищевода и спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве), которые различаются по причинам своего возникновения.

    Причины разрыва пищевода

    Причинами перфорации пищевода могут выступать ятрогенные лечебно-диагностические процедуры — эзофагоскопия, трахеостомия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи, повреждения пищеводной стенки при операциях на шее, органах грудной клетки, животе. Химические ожоги пищевода, язвы, опухоли и инородные тела пищевода также могут приводить к некрозу эзофагеальной стенки и ее перфорации. В ряде случаев разрыв пищевода вызывается проникающими ранениями шеи и грудной клетки.

    Спонтанный разрыв пищевода возникает при внезапном резком повышении внутриэзофагеального давления. Главной причиной спонтанного разрыва пищевода служит тяжелая рвота, развивающаяся при переедании и приеме большого количества алкоголя. При забросе газов и желудочного содержимого в пищевод и спазме нижнего эзофагального сфинктера внутрипищеводное давление резко повышается, в результате чего происходит разрыв пищевода в его наиболее слабом отделе, расположенном над диафрагмой. Такая ситуация нередко развивается при сознательном желании сдержать рвотный позыв во время приема пищи, за столом, поэтому данная патология получила название «банкетный пищевод». Реже спонтанный разрыв пищевода происходит при натуживании (во время подъема тяжестей, в родах), при кашле, эпилептическом приступе, тупой травме живота. Спонтанные разрывы пищевода в более чем 80 % случаев диагностируются у мужчин в возрасте 50-60 лет.

    Различают полные и неполные разрывы пищевода. В первом случае повреждение затрагивает всю толщу стенки органа; во втором — разрыв происходит в пределах одной или нескольких оболочек пищевода.

    Симптомы разрыва пищевода

    После воздействия травмирующего фактора (эндоскопической процедуры, рвоты и др.) развивается внезапная резкая загрудинная или эпигастральная боль, нередко иррадиирующая в надплечье или поясничную область. Дыхание становится поверхностным и затрудненным, пульс – частым; развивается цианоз кожных покровов (лица, губ, конечностей), выступает холодный пот. В области шеи быстро нарастает подкожная эмфизема, обусловленная выходом воздуха в подкожно-жировую клетчатку. Во время глотания, кашля, глубокого вдоха боли в груди усиливаются; в некоторых случаях отмечается гиперсаливация и кровавая рвота.

    В случае разрыва пищевода, произошедшего на фоне проникающего ранения грудной клетки, преобладают симптомы повреждения легких, обусловленные гемо — и пневмотораксом.

    При спонтанном разрыве пищевода поражается преимущественно левая стенка наддиафрагмальной части пищевода, вследствие чего образуется сообщение пищевода с левой плевральной полостью, куда попадает пища. В результате развивается эмпиема плевры, тяжелая интоксикация, септический шок. При локализации разрыва пищевода в шейном отделе образуется запищеводная или околопищеводная флегмона шеи; при разрыве грудного отдела пищевода развивается медиастинит, брюшного отдела – перитонит.

    К поздним признакам разрыва пищевода, свидетельствующим о воспалительном процессе в средостении и брюшной полости, относятся лихорадка, тахикардия, одышка, критическое ухудшение состояния пациента, явления интоксикации и шока.

    Диагностика разрыва пищевода

    В диагностике разрыва пищевода опираются на данные анамнеза, физикального исследования, инструментальных обследований. Пальпаторно определяется болезненность в эпигастральной области, подкожная эмфизема, напряжение мышц брюшной стенки; при перкуссии — коробочный звук над легкими, при аускультации – резкое ослабление дыхания.

    При обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости выявляется скопление газа в средостении (пневмомедиастинум) и параэзофагеальном пространстве, гидропневмоторакс. Проведение рентгенографии пищевода с водорастворимым контрастом позволяет увидеть выход вещества за пределы эзофагеальной стенки и уточнить место разрыва пищевода. В сомнительных случаях выполняется фарингоскопия, эзофагоскопия, медиастиноскопия.

    При подозрении на разрыв пищевода исключают другие заболевания, протекающие с загрудинными и абдоминальными болями: инфаркт миокарда, расслаивающуюся аневризму, перфоративную язву желудка, острый панкреатит, спонтанный пневмоторакс, разрыв трахеи и бронхов. В связи с этим дополнительно производится ЭКГ, УЗИ аорты, исследование ферментов поджелудочной железы, рентгеноскопия грудной клетки, бронхоскопия, УЗИ плевральных полостей и т. д. При необходимости исключения перфорации желудка может потребоваться проведение лапароскопии.

    Лечение разрыва пищевода

    Консервативная тактика допустима при свежих травмах на уровне гипофарингса (гортанной часть глотки) или шейного отдела, а также при неполном разрыве пищевода. В этих случаях производится экстренная госпитализация пациента, исключается питание через рот, назначается обезболивающая и антибактериальная терапия. За пациентом устанавливается динамическое наблюдение с целью раннего выявления показаний к оперативному вмешательству. В случае усиления болей, нарастания подкожной эмфиземы, повышения температуры тела производится срочная операция. При разрыве шейного отдела пищевода показана шейная медиастинотомия с установкой двухпросветного дренажа к месту перфорации.

    При разрыве грудного отдела пищевода в первые сутки с момента повреждения производится торакотомия, ушивание и укрытие дефекта плевральным или перикардиальным лоскутом, гастростомия, дренирование плевральной полости и средостения. Если со времени разрыва пищевода прошло более 24 часов, проводятся паллиативные вмешательства (без ушивания пищевода): эзофагостомия, медиастинотомия, гастростомия, еюностомия, дренирование плевральной полости и средостения.

    В постоперационном периоде осуществляется промывание полостей антисептиками, введение протеолитических ферментов, антибиотикотерапия, инфузионная терапия.

    Прогноз и профилактика разрывов пищевода

    Летальность при спонтанных разрывах пищевода составляет от 25 до 85% в зависимости от срока начала оказания медицинской помощи. Поздняя диагностика разрыва пищевода и развитие вторичных осложнений (флегмоны шеи, эмпиемы плевры, медиастинита, сепсиса, пищеводно-бронхиальных свищей, кровотечения и др.) ухудшает шансы на выздоровление.

    Профилактика ятрогенных повреждений пищевода заключается в осторожном проведении эндоскопических процедур, трахеостомии, интубации, оперативных вмешательств. Предупреждение спонтанного разрыва пищевода требует исключения провоцирующих факторов – переедания, приема большого количества алкоголя, резких физических усилий и др.

    Разрыв пищевода: причины, симптомы, лечение, последствия. как восстановить слизистую пищевода и желудка?

      Полынь при лечении желудка

    Пациенту требуется госпитализация для оказания срочной медицинской помощи. Поражение опасно осложнениями, возможно развитие травматического шока, кровотечения со смертельным исходом. При поздней диагностике случаются гнойные воспалительные реакции в средостении, плевральной области, септический шок, отравление токсинами.

    Разрыв пищевода: причины образования сквозного отверстия

    Травматическое прободение и спонтанный разрыв пищевода имеют разные причины возникновения. Это редкая патология, в торакальном отделении хирургии встречается 1% всех случаев. У мужского пола разрыв встречается в 3 раза чаще, чем у женщин.

    В большинстве моментов патология возникает как последствия хронических заболеваний пищеводной трубки или неправильно проведенных медицинских обследований. Спонтанная перфорация возникает как самостоятельная болезнь в единичных эпизодах.

    Разновидностью разрыва пищевода является также такое состояние, как синдром Бурхаве (подробнее о нем).

    Разрыв вследствие травмы

    Травматический просвет в пищеводе может образоваться в результате лечебных и диагностических манипуляций:

    • фиброгастродуоденоскопия – метод обследования пищеводной трубки, желудка, 12-перстной кишки при помощи гибкого эндоскопа для оценки состояния, эффективности лечения, взятия биопсии, удаления инородных тел;
    • трахеотомия – экстренная хирургическая операция для восстановления доступа воздуха в трахею при внезапной закупорке дыхательных ходов;
    • бужирование – медицинская процедура для расширения пищевого тракта специальным зондом (бужом), делается при стенозе пищевода;
    • кардиодилатация – расширение искусственным путем места соединения кардиального отдела желудка и пищевода при спазме;
    • интубирование трахеи – введение в трахею специальной трубки для осуществления искусственной вентиляции лёгких при непроходимости воздуха в дыхательные пути;
    • операционные мероприятия в шейной области, грудной клетке, на органах брюшного пространства.

    Другие виды травмирования:

    • внутренний ожог пищевода, в том числе химическими веществами;
    • язвы или опухоль на стенках трубки;
    • застрявшие чужеродные тела внутри полости;
    • проникающие травмы грудной клетки, шеи.

    Причины самопроизвольного разрыва

    Факторы, провоцирующие спонтанный разрыв пищевода, связаны с нарушением мышечного слоя пищевода. Изменения происходят при рефлюксной болезни, при лекарственном эзофагите, при язвах в результате инфекции у СПИД-больных.

    • усиленная рвота после еды, выпитой жидкости или алкогольных напитков – внутрипищеводное давление при этом повышается до 200 мм ртутного столба;
    • многократный рвотный рефлекс при нарушенных функциях рвотного центра в головном мозге;
    • повышенное внутрибрюшное, затем внутриэзофагеальное давление – состояние возникает во время поднятия тяжелых предметов, напряжения при акте дефекации, натуживания при родах, а также при неукротимом кашле, эпи-припадке, тупой травме области живота.

    Банкетный разрыв слизистой пищевода

    Заброс содержимого желудка или газов в пищевод вызывает повышение внутреннего пищеводного давления. Прободение возникает в его самом слабом участке, который расположен сверху диафрагмального кольца. Такое обстоятельство возникает при сдерживании рвотного рефлекса за столом во время принятия еды. Данное патологическое состояние назвали банкетный пищевод.

    Прободное повреждение в пищеводе может быть полным, когда затрагиваются все слои стенки и неполным с нарушением одной или нескольких оболочек.

    Это важно! Разрыв пищеводной трубки считается неотложным состоянием, часто требующим экстренного вмешательства хирурга!

    Разрыв пищевода: симптомы

    Перфорация шейного участка пищевода грозит гнойным воспалением жировой клетчатки шеи (шейная флегмона).

    Разрыв в грудном отделе нередко сопровождается воспалением средостения (медиастинит), сердечной сумки (перикардит), серозных легочных оболочек (плеврит).

    Полный надрыв брюшного отдела пищевода опасен возникновением воспалительного процесса брюшины (перитонит).

    Клиническая картина разрыва не зависит от локализации и происходит с постепенным нарастанием:

    • шокового состояния;
    • токсического поражения;
    • легочной и сердечной недостаточности.

    Сразу после травмы внезапно пациент чувствует боль за грудиной или в эпигастрии, болевые ощущения усиливаются в момент глотания.

    • дыхание затрудняется, возникает одышка;
    • пульс становится частым, зрачки расширяются;
    • лицо, губы, кисти рук бледнеют или синеют, выступает липкий холодный пот;
    • на шейном участке образуется скопление воздушной массы – подкожная эмфизема;
    • может быть рвота только что съеденной пищей с прожилками крови.

    При разрыве полой трубки возможны ошибки в постановке диагноза, большое клиническое разнообразие нередко симулирует другую патологию: острый панкреатит, тромбоэмболию, аневризму аорты, прободную язву 12-перстной кишки или желудка, острый инфаркт.

    Вся клиника прободения пищевода в нижнем отделе похожа на симптомы острого живота, для дифференциальной диагностики следует проводить тщательное инструментальное обследование.

    Как ставится диагноз?

    Для диагностики используются анамнез, физический осмотр, инструментальные мероприятия. При пальпации определяется эмфизема под кожей, напряжение мышц живота. Перкуссионно в легких простукивается коробочный звук, при прослушивании наблюдается ослабленное дыхание.

    Обзорная рентгеноскопия

    При возникшем подозрении на разрыв показано проведение рентгенографического исследования грудной и брюшной области. Проводится два вида рентген-обследования – с применением контраста и без контрастного вещества.

    1. Рентгенография без контраста не даёт полных сведений о повреждении. Снимки косвенно подтверждают прободное отверстие, заметно смещение сердечной мышцы и легких, произошедшее в результате давления воздушной массой;
    2. Рентгеноконтрастное вещество помогает дать достоверную и полную информацию о прободении и повреждении ближайших тканей. Серия снимков в нескольких проекциях дает возможность контролировать прохождение жидкости через дефектное отверстие в средостение. Для того чтобы смыть контраст со стенок после процедуры пациенту дают выпить несколько глотков тёплой воды.

    Далее больной направляется в эндоскопический кабинет для выявления показаний к проведению эндоскопии.

    Доктор внимательно изучает записи в медицинской карте, сопоставляет их с жалобами, выясняет противопоказания, так как процедура не является безопасной.

    Информация нужна для выбора метода эндоскопии и анестезии, подходящей для больного. Человеку объясняется суть обследования и правила его проведения.

    Для выяснения точной локализации и размера отверстия, и параллельно для осуществления хирургии применяют жесткий эндоскоп. Делается санация ложного отверстия в средостение, полость освобождается от остатков еды, гноя, контраста.

    Компьютерная томография

    Выявляет наличие газа и абсцессы средостения, место накопления воздуха, определяет уровень жидкости. Процедура помогает установить точное место разрыва, его ширину, длину, направленность свища, вид сообщения с другими структурами.

    УЗИ-обследование

    При помощи ультразвука исследуется плевральный и брюшной участок, внутренние органы. Метод дает возможность определить наличие жидкого компонента в полости плевры, брюшины, в пространстве под легкими или под диафрагмой.

      Лечение язвы желудка прополисным маслом

    Разрыв пищевода: последствия

    Ведущая роль отводится хирургическому вмешательству, которое решает несколько задач. Перфоративный дефект устраняется с помощью ушивания разрыва с последующим наложением швов и герметизацией. В ходе операции решается вопрос для обеспечения энтерального питания – зонд выводится в стому через передний отдел брюшной стенки.

    Объем хирургии определяется индивидуально, он зависит от величины повреждения, состояния стенок пищевода и наличия сопутствующих факторов. Хороший результат после хирургии обеспечивается в том случае, если лечение начато сразу в первый день разрыва.

    Облегчить состояние способны стимуляторы регенерации пищевода.

    Причины и последствия разрыва пищевода, спонтанный разрыв

    Разрыв пищевода – патология сложная, нередко заканчивающаяся летальным исходом. Термин подразумевает любое повреждение целостности пищеводной стенки, вызванное различными причинами. Может располагаться на внутренней слизистой оболочке, а может затрагивать все слои. Заболевание встречается нечасто, поэтому в некоторых случаях диагностировать его сложно.

    Классификация

    Любой разрыв пищевода можно отнести к одной из перечисленных ниже групп:

    1. Наружный разрыв (открытый). Так называют повреждения внешней стенки пищевода, локализованные на соединительной ткани, покрывающей орган.
    2. Внутренний разрыв (закрытый) Локализован на слизистой внутри пищевода.
    3. Полный. Повреждаются все слои пищевода.
    4. Неполный. Повреждение не является «сквозным».

    Существует и другая классификация, которая принимает за основу провоцирующие патологию причины:

    1. Здоровый пищевод и пищевод с разрывами

      Ятрогенный разрыв пищевода. Это патология, возникшая в результате медицинских манипуляций – бужирования, интубации трахеи, зондировании желудка, кардиодилатации и др. На его долю приходится 75,5%. Чаще ятрогенные факторы вызывают нарушение слизистой.

    2. Разрыв, спровоцированный инородным телом – возникает в 7%.
    3. Травматический разрыв. Возникает при ранениях и травмах области грудной клетки, частота возникновения -5% от всех разрывов.
    4. Спонтанный разрыв пищевода, который занимает чуть более 12%. Самый коварный вид патологии. Причины могут быть различными. Чаще всего спонтанный разрыв пищевода возникает при неукротимой рвоте. В результате постоянного напряжения сильно повышается давление в желудке, что и провоцирует разрыв. Среди других причин спонтанного разрыва — роды, обильное переедание, дефекация. Спонтанный разрыв – самый опасный и трудный в диагностике. Последствия его редко бывают благополучными из-за диагностических затруднений.

    Характерные симптомы

    цианоз как симптом разрыва пищевода

    Симптомы разрыва пищевода всегда яркие, но могут быть идентичны с другими недугами. У пациента внезапно появляется сильнейшая боль в эпигастрии с иррадиацией в поясницу или область над плечом.

    Далее симптомы нарастают: дышать человеку становится не только трудно, но и невыносимо больно, особенно при кашле, вдохе. Пульс учащается, появляется профузный холодный пот.

    Руки, ноги, лицо становятся синими – развивается цианоз.

    Дополняет симптомы т. н. подкожная эмфизема. Воздух при разрыве пищевода скапливается в подкожно-жировой ткани области шеи, при пальпации доктор отчетливо слышит крепитирующий звук, напоминающий шелест листа бумаги при сминании.

    Усиленное слюноотделение, рвота с кровью из желудка наблюдаются всегда при полных разрывах, при неполных – данные признаки могут отсутствовать.

    Симптоматика спонтанного разрыва имеет свои особенности. Локализация данной патологии – нижний отдел пищевода, расположенный вблизи желудка. Возникает обычно с левой стороны, вследствие чего пища может попасть в плевральную полость. В этом случае быстро развивается эмпиема (гнойное воспаление) плевры, которая провоцирует тяжелейшую интоксикацию и шок.

    Если спонтанный разрыв расположен не вблизи желудка, а возле шеи, образуется запищеводная флегмона.

    Разрыв грудного отдела пищевода грозит воспалением средостения – медиастинитом, при разрывах возле желудка может развиться перитонит.

    Очень важна быстрая и точная диагностика патологии. Перфорация или полное нарушение целостности тканей пищевода являются экстренными состояниями, лечение должно начинаться незамедлительно.

    Синдром Мэллори – Вэйсс

    Трещина пищевода

    Существует еще одна подобная патология — трещина пищевода или желудка. Назван синдром по имени ученых, впервые его описавших. Трещины расположены на слизистой, могут быть единичными или множественными. Имеют свою классификацию в зависимости от глубины и размеров распространения.

    Отличительной особенностью трещин является частое поражение именно слизистой, соединительнотканный слой при синдроме Мэллори — Вэйсс не травмируется. Как и спонтанные разрывы, трещины желудка и пищевода имеют излюбленную категорию пациентов – мужчин, перешагнувших 50-летний рубеж и злоупотребляющих алкоголем.

    Диагностика

    Диагностика патологий пищевода целиком определяет лечение недуга. Самыми распространенными диагностическими манипуляциями при патологиях пищевода являются:

    1. Осмотр пациента, в частности глотки и зева, пальпация и аускультация.
    2. Рентгеноскопия. Она может быть обзорной, а может проводиться с контрастированием пищевода и желудка. Пациенту перед обследованием предлагают выпить взвесь бария или другой препарат, который способен контрастно выделять дефекты на слизистой.
    3. Эзофагоскопия.
    4. КТ, МРТ.

    Прежде, чем начать лечение, проводят дифференциацию патологии, от схожих по симптоматике недугов. Доктор может дополнительно назначить бронхоскопию, ЭКГ, УЗИ аорты и др. исследования.

    Лечение: возможно ли без операции?

    При разрыве показана операция

    В редких ситуациях лечение патологии может проводиться консервативно.

    Показаниями для него являются повреждения слизистой не более 1,5 см величиной, и наличие у пациента сопутствующих патологий, сопряженным с риском оперативного вмешательства.

    Основное лечение в этих случаях – активная терапия антибиотиками, полное исключение энтерального (через рот) питания и питья. Антибиотики вводятся внутривенно, по нескольку раз в сутки.

    Но основная тактика – все же оперативное лечение. Пациенту предстоит сложная операция, которая преследует следующие цели:

    • быстрое ушивание дефекта;
    • дренирование гнойных очагов при их наличии.

    Если пациент доставлен в стационар с поздней симптоматикой, предшествовать операции будет инфузионное лечение, направленное на устранение волемии.

    Недуг, который мы описали, нередко заканчивается смертью. Статистика показывает, что при госпитализации уже на вторые сутки после риск смертельного исхода составляет 50%.

    Поэтому с детства обучите своих детей кушать не торопясь, внимательно, ведь нередко пищевод разрывается вследствие попадания инородных тел или проглатывания крупного куска пищи.

    Разговоры за едой привычка не только невежливая, но и опасная. Помните это.

    Спонтанный разрыв пищевода: причины и лечение

    Пищевод человека может повреждаться вплоть до полного разрыва, чаще всего это происходит из-за механических травм, но ситуация может возникнуть и спонтанно. В этом случае ставится диагноз синдром Бурхаве, который встречается всего в 2-3% случаев нарушения целостности органа. Такое состояние требует неотложного вмешательства медицинского персонала.

    Причины возникновения синдрома Бурхаве

    Переедание — одна из причин развития синдрома Бурхаве

    Какой-либо классификации состояния нет, при необходимости его могут различать по месту локализации повреждения. Несмотря на то, что разрыв органа называют спонтанным, существуют объективные причины, которые могут спровоцировать это состояние. Стенки резко повреждаются в результате повышенного эзофагеального давления, причем это может произойти как по всей толще, так и в одном или нескольких слоях.

    Во-первых, на возникновение синдрома могут повлиять частые медицинские процедуры, выполняемые для диагностики состояния пищевода или желудка. Соответствующий инструментарий, вводимый через ротовую полость, может постепенно повреждать стенки органа. При повышении давления внутри пищевода истонченные слои разрываются.

    Во-вторых, к возникновению синдрома Бурхаве может привести переедание, вызывающее рвотные позывы и чрезмерное употребление алкоголя. При этом спонтанный разрыв пищевода возникает чаще всего при подавлении рвотного рефлекса, когда излишне повышается эзофагеальное давление.

    В-третьих, на возникновение критического состояния может повлиять натуживание. Это может происходить в следующих случаях:

    • при тяжелых физических нагрузках;
    • во время поднятии тяжестей;
    • при родах у женщин.

    Кроме того, в редких случаях разрыв пищевода может случиться после сильного кашля, во время эпилептического припадка или удара, пришедшегося на брюшную полость, без разрыва тканей.

    Мужчины старше 50 лет наиболее склонны к возникновению синдрома Бурхаве.

    Как распознать опасность

    Внезапная боль в груди может указывать на разрыв пищевода

    После того, как произошел разрыв, пациент почувствует внезапную боль, локализующуюся в области грудины или ниже солнечного сплетения. Постепенно резь может усилиться и распространиться на область поясницы или плеча. Состояние становится более острым при глотании или кашле. При этом у человека нарушается дыхание, учащается сердцебиение, кожа и губы приобретают синюшный оттенок.

    У пациента может наблюдаться холодный пот, в области шеи иногда появляется эмфизема – скопление воздуха. В некоторых случаях усиливается слюноотделение, появляется кровавая рвота. Эти симптомы ни в коем случае нельзя оставлять без внимания, необходимо вызвать скорую помощь и не предпринимать никаких самостоятельных действий.

    Если синдром Бурхаве вызван ранением в области грудной клетки, может развиться гемоторакс – кровотечение, проводящее к скоплению крови в легком.

    Диагностические мероприятия

    При поступлении в приемный покой пациента с подозрением на развитие синдрома Бурхаве назначается рентгенография для определения самого факта разрыва и его локализации. Чтобы выявить наличие осложнений, проводится рентгенография с предварительным введением контрастного вещества.

      Нарушения менструального цикла: причины, лечение аменореи

    В качестве дополнительной меры может применяться УЗИ пищевода. Методы диагностики, предполагающие компьютерную визуализацию состояния пациента в режиме реального времени, позволяют выявить наличие гемоторакса и других состояний, характеризующихся скоплением жидкостей или воздуха.

    Что будет делать врач

    Операция при спонтанном разрыве пищевода

    После постановки точного диагноза врач назначает оперативное вмешательство, это единственно верный способ устранить разрыв и его возможные последствия. Показанием к консервативной терапии является лишь незначительное повреждение органа, не превышающее 5 мм. В этом случае пациенту запрещается принимать пищу привычным путем до тех пор, пока пищевод не восстановится. В этот период питание происходит через искусственно созданные каналы – назогастральный зонд (трубку, устанавливающуюся через нос) или пункционную эндоскопическую гастростому (трубку, введенную в желудок через брюшную полость).  В дополнение к этому назначается прием обезболивающих и антибактериальных препаратов.

    В большинстве случаев для устранения повреждения органа применяется операция.

    На разорванный участок накладываются швы, при более серьезных поражениях пищевод удаляется полностью, впоследствии формируется искусственная система питания.

    После хирургического вмешательства следуют восстановительные мероприятия, направленные на предотвращение осложнений и рецидивов. Назначается антибиотикотерапия, промывание органа антисептическими растворами и другие меры.

      Ячмень на глазу: виды, причины, лечение

    Далеко не всегда получается предугадать, что возникнет такое состояние. Спонтанный разрыв пищевода практически невозможно предотвратить.

    При этом неоднозначным считается и показатель опасности – летальный исход при такой патологии может произойти с вероятностью от 25 до 85%.

    Лечение будет максимально эффективным в первые сутки после возникновения разрыва.

    После лечения пациент должен соблюдать профилактические меры, чтобы предотвратить повторное развитие синдрома. Для этого потребуется исключить влияние тех факторов, которые спровоцировали критическое состояние в первый раз.

    Помимо того, что нельзя переедать и употреблять алкоголь в больших дозах, необходимо предупреждать врачей о своей ситуации при прохождении каждого медицинского обследования.

    В результате этого специалисты будут проводить манипуляции более аккуратно.

    Разрыв пищевода

    Разрыв пищевода – нарушение целостности пищеводной стенки травматического или спонтанного характера. Разрыв пищевода проявляется внезапными сильными болями за грудиной и в эпигастрии, нарушением дыхания, цианозом лица, губ и конечностей, появлением на шее подкожной эмфиземы. С целью диагностики разрыва пищевода показано выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости и грудной клетки, рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом, в сомнительных случаях – эзофагоскопии. При выявлении свежего разрыва пищевода производится ушивание дефекта эзофагеальной стенки, гастростомия, дренирование плевральной полости; при запущенном разрыве пищевода — дренирование средостения, эзофагостомия, гастростомия.

    Разрыв пищевода относится к неотложным состояниям, требующим проведения ряда экстренных хирургических мероприятий.

    Запоздалая диагностика разрыва пищевода приводит к тяжелым гнойным осложнениям (флегмоне шеи, медиастиниту, эмпиеме плевры, сепсису), пищеводно-респираторным свищам, кровотечениям и высокой летальности.

    В гастроэнтерологии выделяют перфорацию пищевода и спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве), которые различаются по причинам своего возникновения.

    Причинами перфорации пищевода могут выступать ятрогенные лечебно-диагностические процедуры — эзофагоскопия, трахеостомия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи, повреждения пищеводной стенки при операциях на шее, органах грудной клетки, животе. Химические ожоги пищевода, язвы, опухоли и инородные тела пищевода также могут приводить к некрозу эзофагеальной стенки и ее перфорации. В ряде случаев разрыв пищевода вызывается проникающими ранениями шеи и грудной клетки.

    Спонтанный разрыв пищевода возникает при внезапном резком повышении внутриэзофагеального давления. Главной причиной спонтанного разрыва пищевода служит тяжелая рвота, развивающаяся при переедании и приеме большого количества алкоголя.

    При забросе газов и желудочного содержимого в пищевод и спазме нижнего эзофагального сфинктера внутрипищеводное давление резко повышается, в результате чего происходит разрыв пищевода в его наиболее слабом отделе, расположенном над диафрагмой.

    Такая ситуация нередко развивается при сознательном желании сдержать рвотный позыв во время приема пищи, за столом, поэтому данная патология получила название «банкетный пищевод».

    Реже спонтанный разрыв пищевода происходит при натуживании (во время подъема тяжестей, в родах), при кашле, эпилептическом приступе, тупой травме живота. Спонтанные разрывы пищевода в более чем 80 % случаев диагностируются у мужчин в возрасте 50-60 лет.

    Различают полные и неполные разрывы пищевода. В первом случае повреждение затрагивает всю толщу стенки органа; во втором — разрыв происходит в пределах одной или нескольких оболочек пищевода.

    После воздействия травмирующего фактора (эндоскопической процедуры, рвоты и др.) развивается внезапная резкая загрудинная или эпигастральная боль, нередко иррадиирующая в надплечье или поясничную область.

    Дыхание становится поверхностным и затрудненным, пульс – частым; развивается цианоз кожных покровов (лица, губ, конечностей), выступает холодный пот. В области шеи быстро нарастает подкожная эмфизема, обусловленная выходом воздуха в подкожно-жировую клетчатку.

    Во время глотания, кашля, глубокого вдоха боли в груди усиливаются; в некоторых случаях отмечается гиперсаливация и кровавая рвота.

    В случае разрыва пищевода, произошедшего на фоне проникающего ранения грудной клетки, преобладают симптомы повреждения легких, обусловленные гемо — и пневмотораксом.

    При спонтанном разрыве пищевода поражается преимущественно левая стенка наддиафрагмальной части пищевода, вследствие чего образуется сообщение пищевода с левой плевральной полостью, куда попадает пища.

    В результате развивается эмпиема плевры, тяжелая интоксикация, септический шок.

    При локализации разрыва пищевода в шейном отделе образуется запищеводная или околопищеводная флегмона шеи; при разрыве грудного отдела пищевода развивается медиастинит, брюшного отдела – перитонит.

    К поздним признакам разрыва пищевода, свидетельствующим о воспалительном процессе в средостении и брюшной полости, относятся лихорадка, тахикардия, одышка, критическое ухудшение состояния пациента, явления интоксикации и шока.

    В диагностике разрыва пищевода опираются на данные анамнеза, физикального исследования, инструментальных обследований. Пальпаторно определяется болезненность в эпигастральной области, подкожная эмфизема, напряжение мышц брюшной стенки; при перкуссии — коробочный звук над легкими, при аускультации – резкое ослабление дыхания.

    При обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости выявляется скопление газа в средостении (пневмомедиастинум) и параэзофагеальном пространстве, гидропневмоторакс.

    Проведение рентгенографии пищевода с водорастворимым контрастом позволяет увидеть выход вещества за пределы эзофагеальной стенки и уточнить место разрыва пищевода.

    В сомнительных случаях выполняется фарингоскопия, эзофагоскопия, медиастиноскопия.

    При подозрении на разрыв пищевода исключают другие заболевания, протекающие с загрудинными и абдоминальными болями: инфаркт миокарда, расслаивающуюся аневризму, перфоративную язву желудка, острый панкреатит, спонтанный пневмоторакс, разрыв трахеи и бронхов.

    В связи с этим дополнительно производится ЭКГ, УЗИ аорты, исследование ферментов поджелудочной железы, рентгеноскопия грудной клетки, бронхоскопия, УЗИ плевральных полостей и т. д.

    При необходимости исключения перфорации желудка может потребоваться проведение лапароскопии.

    Консервативная тактика допустима при свежих травмах на уровне гипофарингса (гортанной часть глотки) или шейного отдела, а также при неполном разрыве пищевода. В этих случаях производится экстренная госпитализация пациента, исключается питание через рот, назначается обезболивающая и антибактериальная терапия.

    За пациентом устанавливается динамическое наблюдение с целью раннего выявления показаний к оперативному вмешательству. В случае усиления болей, нарастания подкожной эмфиземы, повышения температуры тела производится срочная операция.

    При разрыве шейного отдела пищевода показана шейная медиастинотомия с установкой двухпросветного дренажа к месту перфорации.

    При разрыве грудного отдела пищевода в первые сутки с момента повреждения производится торакотомия, ушивание и укрытие дефекта плевральным или перикардиальным лоскутом, гастростомия, дренирование плевральной полости и средостения. Если со времени разрыва пищевода прошло более 24 часов, проводятся паллиативные вмешательства (без ушивания пищевода): эзофагостомия, медиастинотомия, гастростомия, еюностомия, дренирование плевральной полости и средостения.

    В постоперационном периоде осуществляется промывание полостей антисептиками, введение протеолитических ферментов, антибиотикотерапия, инфузионная терапия.

    Летальность при спонтанных разрывах пищевода составляет от 25 до 85% в зависимости от срока начала оказания медицинской помощи. Поздняя диагностика разрыва пищевода и развитие вторичных осложнений (флегмоны шеи, эмпиемы плевры, медиастинита, сепсиса, пищеводно-бронхиальных свищей, кровотечения и др.) ухудшает шансы на выздоровление.

    Профилактика ятрогенных повреждений пищевода заключается в осторожном проведении эндоскопических процедур, трахеостомии, интубации, оперативных вмешательств. Предупреждение спонтанного разрыва пищевода требует исключения провоцирующих факторов – переедания, приема большого количества алкоголя, резких физических усилий и др.

    Разрыв пищевода: причины возникновения патологии, клинические признаки, особенности лечения и прогноз

    Спонтанный разрыв пищевода, причины которого не связаны с внешними воздействиями, следует относить к числу сложных патологий, которые могут закончиться смертью пациента.

    Такой диагноз характеризуется повреждением целостности стенки пищевода, спровоцированным теми или иными причинами. Разрыв может случиться не только на внутренней слизистой, но и затронуть все слои.

    Случаев с такой патологией в медицинской практике не так много, именно по этой причине поставить диагноз довольно сложно.

    Классификация заболевания

    Патологию принято разделять по принципу возникновения:

    • самостоятельное нозологическое заболевание, включая синдром Бурхаве;
    • осложнение после другого заболевания, травмы или ятрогенные причины.

    По месту локализации:

      Капустный сок при гастрите – целебный нектар для желудка

    • полный разрыв пищевода, то есть перфорация локализуется по всей толщине стенки;
    • неполная перфорация, то есть локализуется на одной или нескольких оболочках слизистой пищевода;
    • внутренний или закрытый разрыв, локализация перфорации внутри пищевода;
    • наружная открытая перфорация с местом локализации на внешних стенках пищевода.

    Хотя для обоих типов разрыва симптоматика проявления заболевания одинаковая.

    Синдром Мэллори-Вэйс, или трещина пищевода

    Разрыв пищевода имеет подобную патологию, как и трещина желудка или пищевода. Трещины могут быть единичными, а могут располагаться по всей слизистой оболочке пищевода. Для синдрома Мэллори-Вейса не характерно повреждение соединительных тканей. Как и разрывы, трещины характерны для пациентов в возрасте от 50 лет, мужского пола и злоупотребляющие алкогольными напитками.

    Причины

    Разрыв пищевода чаще всего возникает на фоне:

    • частых эндоскопических исследований;
    • химических ожогов;
    • попадания инородных тел, в особенности острых;
    • травм и проникающих ранений;
    • при неосторожном проведении разнообразных операций, и как следствие травмы пищевода.

    В редких случаях к разрывам может частая рвота или сильный и продолжительный кашель. Родовая деятельность, а точнее сильные потуги могут стать причиной заболевания. На фоне эпилептического приступа может наступить также разрыв.

    Группа риска

    К этой группе относят лиц со следующими патологиями:

    • эзофагит;
    • язва пищевода с обильной рвотой.

    Люди с синдромом неконтролируемого переедания относятся тоже к группе риска. К болезни могут привести сильнейшие физические нагрузки или перенапряжение при дефекации. В группе риска также находятся мужская половина человечества от 50 лет.

    Симптомы проявления заболевания

    В большинстве случаев клиническая картина характеризуется резким появлением симптомов и проявляется в виде:

    • резкие болевые ощущения в загрудинной и эпигастральной области;
    • онемение конечностей;
    • боли в грудной клетке;
    • бледность кожного покрова по всему телу;
    • сухой кашель, возникающий на «ровном месте»;
    • усиленное слюноотделение;
    • тахикардия, одышка;
    • неукротимая рвота с вкраплениями крови, со временем рвотная масса может походить на кофейную гущу;
    • затрудненное и тяжелое дыхание;
    • обильное потоотделение;
    • шок на фоне болевых ощущений;
    • проявляются признаки интоксикации организма;
    • конечности и лицо могут синеть, и развивается цианоз;
    • разрыв в области грудного отдела может характеризоваться медиастинитом;
    • если разрыв около желудка, возможно появление перитонита;
    • эмфиземы, наполненные воздухом, в области лица, шеи.

    Наличие симптомов разрыва пищевода требует немедленной медицинской помощи. Как не прискорбно, но в 50% случаев перфорации пациенты погибают из-за несвоевременного обращения за помощью.

    Проблема лежит еще и в плоскости того, что симптомы разрыва характерны и для ряда других заболеваний и могут быть причиной плеврита или инфаркта. Вследствие этого без адекватной диагностики и лечения человек может просто погибнуть.

    Прогноз

    Прогноз при разрыве пищевода разный. Если у пациента возникли неосложненные формы данного нарушения, которые быстро купировали, то наступает полное выздоровление.

      Печеночно клеточная недостаточность классификация

    Прогноз ухудшается при таких обстоятельствах, как:

    • позднее обращение в клинику;
    • выжидательная тактика;
    • развитие осложнений.
    • Смертность при разрывах пищевода достаточно высокая – по разным данным, из десяти пациентов умирает от двух до восьми, имеющих такой диагноз.
    • Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант
    • всего, сегодня
    • (45

    Разрыв пищевода

    Разрыв пищевода или «синдром Бурхаве» – нарушение целостности пищеводной трубки, вследствие ряда причин. Синдром Бурхаве требует немедленной госпитализации и хирургического вмешательства. Пренебрежение лечением приводит к осложнениям, а в особо запущенных случаях к летальному исходу.

    Симптоматика.

    Симптомы разрыва пищевода можно разделить на ранние и поздние. Ранние проявляются сразу после разрыва, поздние – по прошествии времени.

    Ранние:

    • аритмия
    • затрудненное дыхание
    • боль в области груди
    • боль в поясничном отделе
    • цианоз (синюшность) кожных покровов
    • эмфизема
    • рвота
    • кровянистые выделения при отхаркивании
    • чрезмерное холодное потоотделение

    Поздние:

    • одышка
    • повышение температуры тела
    • нарушение ритма сердцебиения

    Причины

    Причины разрыва пищевода условно делятся на несколько категорий.

    1. Механические. К механическим причинам относят медицинские процедуры, ранения грудной клетки, шеи.
    2. Спонтанные. Спонтанный разрыв пищевода обычно вызван сильной продолжительной рвотой. Часто встречается у больных булимией.
    3. Химические. При попадание в пищевод едких веществ.

    Классификация разрывов.

    Разрывы классифицируют по разным факторам.

    1. По расположению. Разрыв какой-либо из стенок пищевода или же циркулярный разрыв.
    2. По виду. Резаная рана, колотая рана, рваная рана, спонтанный разрыв.

    Лечение

    Пациента с подозрением на разрыв пищевода немедленно госпитализируют, назначают УЗИ, ЭКГ, рентгеноскопию грудной клетки. Если этого недостаточно, еще ряд клинико-диагностических процедур. При подтвержденном диагнозе приступают непосредственно к лечению.

    В случае разрыва в области гортани, пациенту назначаются антибактериальные и обезболивающие препараты, исключается питание привычным способом. На протяжении некоторого времени врачи наблюдают за динамикой заболевания и необходимостью хирургического вмешательства. При положительной динамике и хорошем заживлении хирургическое вмешательство не требуется.

    При наличии свежего разрыва в области груди в течении суток производят ушивание и дренаж стенки пищевода. Для этого производится вскрытие грудной клетки.

    В запущенных случаях производят дренирование и наложение гастростомы. Гастростома  – отверстие в брюшной полости, в которое вводится трубка.

    Если есть угроза летального исхода – производят резекцию, удаление части органа.

    В реабилитационный период пациенту назначают ряд процедур.

    1. Дренирования и санацию трахеобронхиального отдела.
    2. Внутривенные инъекции препаратов для корректировки нарушений гомеостаза.
    3. Антибиотики
    4. гастропротекторы (содержащие ребамипид).
    5. Детоксикацию организма
    6. Препараты укрепляющие иммунитет

    Профилактические действия

    • Отказаться от употребления алкоголя в больших количествах. Алкоголь приводит к тошноте и рвоте.
    • Исключить переедание. Потребление огромного количества пищи также вызывает рвоту, а в особо тяжелых случаях – булимию.
    • Не перегружать организм физически. Любые тренировки должны быть постепенными и полезными.
    • Тщательно пережевывать твердую пищу.
    • Соблюдать осторожность при клинико-диагностических процедурах.

    Трещина и разрыв пищевода

    • Трещина и разрыв пищевода (миндром Маллори-Вейсса) – надрыв слизистой оболочки либо всех слоев стенки желудка и пищевода.
    • Причина образования надрывов – резкие спастические сокращения желудка во время рвоты и повышение внутрибрюшного давления.
    • Часто трещины пищевода и желудка встречается у лиц с врожденным истончением участков слизистой оболочки.
    Признаки разрыва пищевода:

    • Боль в грудной клетке.
    • Рвота кровью.
    • Слабость.
    • Тахикардия.
    • Понижение артериального давления.
    • Бледность кожных покровов.

    Разрыв пищевода ведет к воспалению ткани в грудной клетке, окружающей пищевод, и поступлению жидкости в пространство между слоями плевры, охватывающей легкие; это называется плевральным выпотом. Требуется немедленное хирургическое восстановление пищевода и дренирование окружающей его области.

    Трещина нижнего отдела пищевода и верхней части желудка, возникающая во время рвоты или сильной икоты, называется синдромом Мэллори-Вэйса. Первый симптом этого состояния – кровотечение из разорванной артерии. Синдром Мэллори-Вэйса является причиной примерно 5% кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Разрывы пищевода возможны при эндоскопии или других вмешательствах, связанных с введением инструментов. В таких случаях риск смерти очень высок. Иногда разрывы вызывает рвота и в редких случаях – подъем тяжестей или напряжение во время дефекации.
    Диагноз ставят на основании результатов эзофагоскопии или артериографии (рентгенологического исследования артерии, которое выполняют после введения контрастного вещества). Трещину невозможно обнаружить при стандартной рентгеноскопии.
    Кровотечение в большинстве случаев прекращается само по себе, но в некоторых случаях необходимо перевязать артерию – источник кровотечения. Его можно остановить, вводя вазопрессин (лекарство, которое сужает артерии) во время артериографии.
    Когда обратиться к врачу:

    • При слабости, утомляемости, бледности, тахикардии.

    Когда вызвать скорую:

    • При рвоте кровью.
    • При резкой боли за грудиной, между лопаток.

    Разрыв пищевода

    Травматическое или спонтанное повреждение, при котором нарушается целостность пищевода. У пациента наблюдаются внезапные сильные боли в эпигастральной области и за грудиной, нарушения дыхания, синюшный окрас кожных покровов на лице, губах и конечностях, а также подкожная эмфизема на шее. Диагноз устанавливают на основании анамнестических данных, физикального осмотра, рентгенографии, фарингоскопии, эзофагоскопии, медиастиноскопии, электрокардиографии, ультразвукового исследования и лапароскопии. Как правило, больного госпитализируют, назначают парентеральное питание, антибактериальные и обезболивающие препараты. Если разрыв произошел в грудном отделе необходимо оперативное вмешательство, методом торакотомии, гастростомии и дренирования плевральной полости. После операции полости промывают антисептическими средствами, проводят инфузионную терапию, назначают протеолитические ферменты и антибиотики. Патология может привести к летальному исходу.

    Причины разрыва пищевода

    Перфорация органа может образоваться в результате эзофагоскопии, трахеостомии, интубации трахеи, бужирования пищевода, оперативного вмешательства на внутренних органах шеи, грудной клетки и брюшной полости. Также нарушение целостности пищевода может развиваться на фоне химических ожогов, язвенного дефекта, неоплазий, инородных тел в пищеводе, проникающего ранения шеи. Для спонтанного разрыва характерно образование при повышенном внутриэзофагеальном давлении и тяжелой рвоте, вызванной перееданием или алкогольной интоксикацией. Кроме того, травматическое повреждение может быть спровоцированным подъемом тяжелых предметов, натуживанием во время родовой деятельности, кашлем, эпилептическим приступом и тупой травмой живота. При полном разрыве поражается вся толщина стенки пищевода, а при неполном – одна или несколько оболочек органа.

    Симптомы разрыва пищевода

    Перфорация пищевода проявляется внезапной резкой болью за грудиной либо в эпигастральной области, которая может иррадировать в зону поясницы или надплечье. Наблюдается поверхностное, затрудненное дыхание и частый пульс. Также патология выражается синюшным окрасом кожи, холодным потом и нарастающей подкожной эмфиземой на шее, возникающей на фоне выхода воздуха в подкожную клетчатку. При глотании, кашле и глубоком вдохе, интенсивность болей в груди нарастает. Иногда разрыв проявляется гиперсаливацией и рвотой с кровью. Если травматическое повреждение спровоцировано проникающим ранением грудной клетки, отмечаются гемоторакс и пневмоторакс. Для спонтанного разрыва пищевода характерно развитие эмпиемы плевры, тяжелой интоксикации и септического шока. Если поражение произошло в грудном отделе может образоваться медиастинит. По мере прогрессирования воспалительного процесса симптоматика проявляется лихорадкой, тахикардией, одышкой, критическим ухудшением общего состояния, интоксикацией и шоком.

    Диагностика разрыва пищевода

    Чтобы установить и подтвердить диагноз, врач анализирует клиническую картину, проводит физикальный осмотр, собирает анамнестические данные и направляет больного на дополнительные обследования. Медики могут выполнять рентгенографию, фарингоскопию, эзофагоскопию, медиастиноскопию, электрокардиографию, ультразвуковое исследование, лапароскопию, бронхоскопию, а также анализ ферментов поджелудочной железы. Перфорацию пищевода отличают от инфаркта миокарда, расслаивающейся аневризмы, язвы желудка, острого панкреатита, спонтанного пневмоторакса, разрыва бронхов и перфорации желудка.

    Лечение разрыва пищевода

    Свежие травмы в гортанном или шейном отделах глотки, а также неполный разрыв пищевода являются показаниями к консервативному лечению. Как правило, больного госпитализируют, назначают парентеральное питание, антибактериальные и обезболивающие препараты. Если разрыв произошел в грудном отделе необходимо оперативное вмешательство, методом торакотомии, гастростомии и дренирования плевральной полости. После операции полости промывают антисептическими средствами, проводят инфузионную терапию, назначают протеолитические ферменты и антибиотики.

    Профилактика разрыва пищевода

    Специфические методы профилактики не разработаны. Необходимо избегать резких физических усилий, алкогольной интоксикации и переедания. Врачи должны осторожно проводить эндоскопические процедуры.

    Перфорированный пищевод: причины, признаки и симптомы

    Пищевод — это труба из гладких мышц, по которой пища перемещается из задней стенки глотки (глотки) в желудок. Перфорированный пищевод — это пищевод, который разорвался или разорвался, и теперь в нем есть отверстие. Это приводит к попаданию пищи и иногда даже пищеварительной жидкости в грудную клетку, что может привести к серьезной инфекции.

    Прободение пищевода чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и часто возникает после переедания.Это также чаще встречается у людей с основным заболеванием пищевода, включая гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) или грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

    FatCamera / Getty Images

    Симптомы перфорированного пищевода

    Признаки и симптомы перфорированного пищевода включают:

    • Затруднение глотания
    • Рвота или рвота с последующей сильной болью в груди
    • Затрудненное дыхание
    • Затруднения при разговоре
    • Боль в шее, боль в плече, боль в верхней или нижней части спины.Возможно усиление дискомфорта при горизонтальном положении лежа
    • Учащенное дыхание и частота сердечных сокращений
    • Лихорадка
    • Кровавая рвота (редко)
    • Подкожная эмфизема (газ или воздух под кожей), особенно в области шеи и груди

    Перфорация пищевода встречается довольно редко, но может быть довольно серьезной и даже смертельной. Своевременное лечение дает наилучшие результаты, но, к сожалению, лечение часто откладывается из-за неправильного диагноза. Перфорированный пищевод часто путают с другими состояниями, такими как сердечный приступ, перфорированные пептические язвы или острый панкреатит.

    Вам необходима немедленная медицинская помощь, если вы подозреваете, что у вас может быть перфорированный пищевод.

    Причины

    Причины перфорации пищевода включают:

    • Такие процедуры, как эндоскопия, особенно при расширении пищевода или стриктурах пищевода, во время склеротерапии или перевязки варикозно расширенных вен. Другие процедуры, включая установку эндотрахеальной трубки, назогастрального зонда или трубки Блейкмора (редко). Лица старше 65 лет также подвержены повышенному риску.
    • Проглатывание опасных химикатов, таких как чистящие средства или дисковые батареи
    • Проглатывание постороннего предмета (обычно виноваты таблетки и монеты)
    • Травмы, такие как огнестрельные или ножевые ранения, до 10 процентов случаев
    • Синдром Бурхааве — очень редкое заболевание, при котором пищевод самопроизвольно разрывается, как правило, в результате сильной рвоты или рвоты. (наиболее часто встречается у лиц в возрасте 40-60 лет, составляет около 15% случаев)
    • Хронические заболевания пищевода, вызывающие истончение стенки пищевода
    • Осложнение хирургического вмешательства, включая кардиоторакальную операцию или фундопликацию (редко)
    • Опухоли

    Раньше хирургические вмешательства были значительной причиной перфорации пищевода, но с появлением более гибких хирургических инструментов риск снизился.

    Осложнения

    Осложнения перфорированного пищевода могут включать пневмонию, медиастинит, сепсис, эмпиему и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Состояние часто требует хирургического вмешательства и приема антибиотиков.

    Легкая перфорация в верхней части пищевода может зажить без хирургического вмешательства, но пациентам часто рекомендуют не есть и не пить, и им может потребоваться питание через зонд для кормления или внутривенное введение до заживления пищевода. В некоторых случаях в этой ситуации может использоваться эндоскопическая процедура для установки стентов или зажимов.

    Разрыв пищевода и слезы в клинике неотложной медицинской помощи: история, физика, причины

    Автор

    Уго Энтони Эзенквеле, доктор медицины, магистр здравоохранения Заместитель начальника отделения неотложной медицины, Медицинский и психиатрический центр Вудхалла; Адъюнкт-профессор клинической неотложной медицины, факультет неотложной медицины, Школа медицины Нью-Йоркского университета

    Уго Энтони Эзенквеле, доктор медицины, магистр здравоохранения, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Национального медицинского центра. Ассоциация, Общество академической неотложной медицины

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Соавтор (ы)

    Кори М. Лонг, MD Врач-резидент, Отделение неотложной медицины, Больничный центр Белвью, Медицинский центр Нью-Йоркского университета

    Кори М. Лонг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей неотложной помощи

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Специальная редакционная коллегия

    Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

    Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу.для: Medscape.

    Главный редактор

    Стивен Дронен, доктор медицины, FAAEM Председатель, отделение неотложной медицины, Медицинский центр ЛеКонт

    Стивен Дронен, доктор медицины, FAAEM является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Общества академической неотложной медицины

    Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

    Дополнительные участники

    Фрэнсис Советник, доктор медицины, FACEP Председатель, профессор кафедры неотложной медицины, Медицинская школа Восточной Вирджинии

    Фрэнсис Советник, доктор медицины, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей неотложной помощи, Норфолк Медицинская академия, Ассоциация академических кафедр неотложной медицины, Общество академической неотложной медицины

    Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

    Благодарности

    Martin J Carey, MD, MBBCh, MPH, FACEM, FRCS Программный директор, доцент, Департамент неотложной медицины, Университет медицинских наук Арканзаса

    Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

    Юджин Хардин, доктор медицины, FAAEM, FACEP Бывший председатель и доцент кафедры неотложной медицины Медицинского и научного университета Чарльза Дрю; Бывший председатель отделения неотложной медицины, Медицинский центр Мартина Лютера Кинга / Дрю

    Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

    Перфорация пищевода | Состояние | Юго-западный медицинский центр UT

    Перфорация пищевода — это отверстие в пищеводе — мышечной трубке, через которую проходит наша пища на пути ото рта к желудку, — которая позволяет слюне, жидкостям и пище попадать в грудную полость или брюшную полость. Это необычное, но серьезное заболевание.

    Перфорация пищевода обычно вызывается продолжительной рвотой и сильной рвотой, проглатыванием костей или после хирургического вмешательства или обработки пищевода инструментами (эндоскопия и биопсия).Перфорация может произойти в любой точке пищевода, включая шею, грудь и живот.

    Специализированная группа торакальных хирургов в Юго-Западном медицинском центре UT лечит перфорацию пищевода с помощью ряда передовых методов, и они тесно сотрудничают с другими группами врачей в Юго-Западном Юго-Западном штате Юта для оказания экспертной многопрофильной помощи.

    Симптомы

    Проявления перфорации пищевода включают:

    • Пузырьки воздуха под кожей
    • Затруднения при глотании
    • Лихорадка и озноб
    • Низкое артериальное давление и учащенное сердцебиение
    • Боль в месте перфорации (в шее, груди , или брюшная полость)
    • Учащенное или затрудненное дыхание
    • Рвота

    Диагноз

    Если мы подозреваем, что у вас перфорация пищевода, мы проведем физический осмотр и закажем визуализацию для подтверждения диагноза.Эти исследования могут включать:

    Лечение

    Не все перфорации пищевода требуют лечения — это зависит от размера и расположения перфорации, но в некоторых случаях перфорация пищевода может быть опасным для жизни состоянием, которое требует немедленного хирургического вмешательства в дополнение к внутривенному введению. жидкости и антибиотики.

    В зависимости от тяжести перфорации и клинических данных можно выполнить ряд процедур, в том числе:

    • Дренирование пролитой жидкости и пищи с помощью дренажных трубок
    • Эндоскопия и установка стента (полая трубка вводится в пищевод для закрытия отверстия)
    • Эзофагэктомия в крайних случаях, когда пищевод не может быть восстановлен
    • Минимально инвазивное восстановление перфорации
    • Открытое восстановление перфорации

    Клинические испытания

    В дополнение к стандартным методам лечения перфорации пищевода , UT Southwestern предоставляет пациентам доступ к наиболее многообещающим новым методам лечения посредством клинических испытаний.Поговорите со своим врачом, чтобы узнать, подходит ли вам клиническое испытание.

    диагностических обследований и принятия клинических решений в первые 24 часа

    Реферат

    Перфорация пищевода — редкое и потенциально опасное для жизни состояние. Раннее клиническое подозрение и визуализация важны для успешного ведения случая. Однако недавние исследования продолжают сообщать о высокой заболеваемости и смертности более 20% от перфорации пищевода. По крайней мере, половина перфораций являются ятрогенными, в основном связанными с эндоскопическими инструментами, используемыми в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, а около трети — спонтанными перфорациями.Хирургическое лечение остается важным вариантом для многих пациентов, но следует рассмотреть неоперационный подход с использованием или без использования эндоскопического стента или установки внутреннего или внешнего дренажа, когда клиническая ситуация позволяет использовать менее инвазивный подход. Редкость этой неотложной помощи затрудняет получение терапевтом обширного индивидуального клинического опыта; также сложно получить твердые научные данные, которые будут использоваться для ведения пациентов и принятия клинических решений.Повышенное внимание к неспецифическим симптомам и признакам и ранняя диагностика на основе изображений могут привести к лучшим результатам для этой группы пациентов, многие из которых являются пожилыми людьми со значительной сопутствующей патологией.

    Ключевые слова: Пищевод, перфорация, ранняя диагностика, хирургия, безоперационное лечение, эндоскопия

    Введение

    Перфорация пищевода — хорошо описанная и потенциально опасная для жизни клиническая ситуация [1-3]. Несколько факторов, в том числе трудность доступа к пищеводу, отсутствие прочного серозного слоя, необычное кровоснабжение органа и близость жизненно важных структур, — все это способствует высокой заболеваемости этого состояния и уровню смертности не менее 20%. [4-6].Кроме того, разнообразие клинических симптомов и признаков в сочетании с отсутствием индивидуального опыта в отношении этого конкретного состояния может препятствовать быстрому выявлению этой потенциально опасной ситуации. Соответственно, отсроченное диагностическое обследование может помешать своевременному и соответствующему лечению, что отрицательно скажется на исходе пациента [7].

    Научные данные, которыми руководствуются при лечении перфорации пищевода, основаны главным образом на ретроспективных исследованиях в отдельных учреждениях, а также на нескольких общенациональных исследованиях [1,4-6,8-10].Рандомизированных исследований не существует. Тем не менее следует уделять внимание ранней диагностике и немедленному лечению, чтобы спасти жизни и снизить заболеваемость и долгосрочные последствия.

    В этом обзоре мы сосредоточимся на клинических аспектах перфорации пищевода, которые наиболее полезны при раннем подозрении и должны побуждать к выполнению соответствующих диагностических задач. Мы также выделяем факторы, имеющие особое клиническое значение для принятия обоснованных решений в течение первых 24 часов лечения в больнице.

    Заболеваемость и демографические данные

    Низкая частота перфорации пищевода подтверждается отчетами из институциональных рядов, которые часто основаны на последовательных пациентах, которым был поставлен диагноз в течение десятилетий [9,11-13]. Однако предвзятость по направлению и предвзятость публикации могут затруднить получение точных статистических данных о заболеваемости. В недавнем популяционном исследовании, проведенном в Исландии, стандартная заболеваемость по возрасту составила 3,1 / 1 000 000 / год [6]. Тем не менее, истинная частота перфорации пищевода во всем мире не ясна [14].Большинству пациентов за шестьдесят, перфорация пищевода несколько чаще встречается у мужчин [5].

    Причины

    Разрыв пищевода обычно ятрогенный [6,8,15], результат эндоскопических процедур [16], таких как расширение пищевода при стриктурах и, в частности, ахалазии [17]. Это также может быть результатом хирургического вмешательства на ткани, находящейся в непосредственной близости от пищевода [18-20]. Примерно в 15% случаев происходит самопроизвольный разрыв пищевода без какой-либо известной ранее существовавшей патологии.В основном это связано с сильной рвотой или сильной рвотой, которая, вероятно, вызывает повышение внутрибрюшного давления. Это клинико-патологическое заболевание, впервые описанное Германом Бурхаве в 1724 году, первоначально называлось синдромом Бурхаве [21]. Вероятно, что очень редкие разрывы пищевода, связанные с поднятием тяжестей, родами, эпилептическим статусом, дефекацией или использованием маневра Геймлиха, являются результатом тех же основных механизмов. Редкие причины перфорации включают внешнюю травму воздушным ударом [22] и тупую травму [23].

    Проникающие острые травмы, то есть внешняя травма, могут повредить поверхностно расположенный шейный отдел пищевода, а также грудную часть пищевода. Хотя и в редких случаях огнестрельные ранения могут вызвать повреждение тканей, которое можно легко пропустить при обследовании. Следовательно, высокий индекс подозрения на перфорацию пищевода оправдан всякий раз, когда есть проникающие повреждения в этой области [24].

    У детей травмы пищевода обычно возникают из-за случайного проглатывания едких жидкостей [25].Напротив, употребление едких веществ взрослыми обычно связано с суицидальными намерениями [26]. Чистящие средства, аккумуляторные жидкости и растворы, используемые в промышленных операциях, обычно можно классифицировать как кислоты или щелочи [27]. В то время как кислоты, большинство из которых имеют неприятный вкус, вызывают коагуляционный некроз тканей с меньшим риском проникновения, щелочи, как правило, более приятны на вкус и вызывают разжижающий некроз, который быстро становится трансмуральным. Травмы и клинические последствия приема едких веществ зависят от нескольких факторов, включая количество, вязкость и концентрацию агента, а также от продолжительности контакта между едким веществом и слизистой оболочкой пищевода.

    Симптомы и признаки перфорации пищевода

    Хотя боль в груди считается основным симптомом перфорации пищевода и присутствует более чем у 70% пациентов с перфорацией на всю толщину внутригрудного пищевода, другие симптомы и признаки изменчивы и неспецифичны у многих пациентов. Примечательно, что пропущенный диагноз, который был впервые поставлен при вскрытии, был зарегистрирован в 17% случаев [6]. Боль, связанная с перфорацией пищевода, обычно бывает острой и внезапной, с облучением спины или левого плеча.Примерно у 25% пациентов эта боль сопровождается рвотой и одышкой. Триада, состоящая из рвоты, боли в груди и подкожной эмфиземы, известна как триада Маклера [28].

    При перфорации шейного отдела пищевода возникает боль в шее, хотя системные симптомы встречаются реже. Дисфония, охриплость голоса, цервикальная дисфагия и подкожная эмфизема встречаются в различных сочетаниях у этой группы пациентов. У пациентов с перфорацией пищеводно-желудочного перехода иногда возникает острая боль в животе или эпигастрии.Примечательно, что перфорация редко проявляется кровавой рвотой или другими признаками желудочно-кишечного кровотечения, включая мелену.

    Большинство пациентов испытывают серьезные страдания при физикальном обследовании. Часто встречается тахикардия с лихорадкой (> 38,5 ° C) как более поздним признаком. Следует обратить внимание на то, есть ли крепитация в области шеи или у грудной стенки, поскольку это характерно для подкожной эмфиземы. Системная воспалительная реакция обычно развивается быстро после перфорации, как правило, в течение 24-48 часов, и подавляющий бактериальный медиастинит может вызвать сердечно-легочный коллапс и полиорганную недостаточность (ПОН) с летальным исходом в течение короткого периода времени.Таким образом, диагностическое обследование следует проводить, как только перфорация пищевода считается предварительным диагнозом на основании симптомов, признаков, недавнего анамнеза пациента (например, использования медицинских инструментов или вмешательств на пищевод, эпизодов острой рвоты, попадания инородных тел. или агентов) и тщательное клиническое обследование.

    Визуализация и исследование

    Диагностика перфорации пищевода основывается на рентгенологических данных. В частности, косвенные признаки повреждения пищевода можно увидеть на задне-передней и боковой простой рентгенограмме грудной клетки .К таким признакам относятся плевральный выпот, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, гидроторакс, пневмоторакс и коллапс легкого. Однако рентгенограмма грудной клетки , в которой используется водорастворимое контрастное вещество (если пациент может глотать), выявляет утечку контраста в большинстве случаев перфорации пищевода (рисунок) [29]. Вместо бариевого контраста следует использовать водорастворимый контраст, чтобы предотвратить связанное с барием воспаление средостения при перфорации. Если первоначальное исследование с проглатыванием контрастного вещества отрицательное, визуализацию следует повторить через 4-6 часов, если клиническое подозрение остается.

    Простая рентгенография грудной клетки с проглатыванием водорастворимого контрастного вещества, показывающая утечку контраста у пациента со спонтанным разрывом пищевода .

    Компьютерная томография (КТ) грудной клетки и верхней части живота с оральным контрастированием также может показать, есть ли утечка [30] (рисунок). Кроме того, важным диагностическим результатом у этих пациентов являются скопление воздуха или жидкости в средостении, плевральный выпот, пневмокард и пневмоперитонеум [31–33].Место перфорации и степень локализации легче определить с помощью компьютерной томографии, чем с помощью простого рентгеновского снимка грудной клетки. У пациентов в критическом состоянии, а также у пациентов с внешней травмой или язвенными повреждениями компьютерная томография может предоставить дополнительную информацию.

    Компьютерная томография (КТ) с оральным проглатыванием контрастного вещества, показывающая утечку дистального контраста и пузырьки газа в средостении всего через несколько часов после пневматической дилатации при ахалазии .

    Роль верхней эндоскопии в раннем диагностическом обследовании пациентов с подозрением на перфорацию пищевода является спорной [34].У пациента с высоким подозрением на перфорацию при отрицательной рентгенографии или при невозможности проглатывания контрастного вещества по техническим причинам следует рассмотреть возможность гибкой эндоскопии. Этот широко доступный инструмент позволяет напрямую визуализировать весь пищевод и желудок, а также может предоставить дополнительную информацию об остром появлении симптомов у пациентов, не использовавших ранее инструменты для пищевода (рисунок).

    Эндоскопический вид дистальной спонтанной перфорации через 24 часа после появления клинических симптомов, по словам пациента .Однако эндоскопический вид может указывать на период времени, превышающий по крайней мере 36-48 часов от появления симптомов до эндоскопической диагностики.

    Раннее ведение и принятие решения

    Пациентов с подозрением на перфорацию пищевода следует считать тяжелобольными [21]. Важно принять немедленный и агрессивный диагностический подход для подтверждения диагноза и выявления связанных проблем. Не следует начинать прием внутрь, вводить жидкость внутривенно и назначать соответствующее обезболивающее.Антибиотики широкого спектра действия следует вводить внутривенно [1] и контролировать сатурацию кислорода. Для надлежащего наблюдения и ведения этих пациентов обычно требуются ресурсы отделения интенсивной терапии, а также тщательное и внимательное хирургическое руководство и послеоперационное наблюдение.

    Хотя большинство хирургических заболеваний пищевода лечат хирурги-гастроэнтерологи или торакальные хирурги, в зависимости от страны и учреждения, где проходит лечение пациента, лечащий хирург должен быть знаком с основными принципами лечения и с вмешательствами, которые следует рассмотреть в зависимости от на индивидуальной презентации.Ключевым моментом является своевременное определение необходимости неотложной хирургии или альтернативных вмешательств.

    Безоперационное лечение подходит для многих пациентов с ятрогенной перфорацией (например, перфорация после дилатации при ахалазии или доброкачественных стриктурах). У пациентов с ограниченным повреждением стенки пищевода и утечкой без системных симптомов инфекции и нарушения кровообращения, тщательного наблюдения, нулевого приема внутрь, соответствующего лечения внутривенными антибиотиками широкого спектра действия и ингибиторов протонной помпы (ИПП) и нутритивной поддержки может быть достаточно для успешное лечение [2].Безоперационное лечение также следует использовать, когда перфорация связана с неоперабельной злокачественной стриктурой. Исход пациента зависит, главным образом, от правильного лечения контаминации средостения и плевры, и показания к чрескожному дренированию или более обширному дренированию при хирургическом вмешательстве следует тщательно рассмотреть, если имеется обширное контаминация.

    Возможно первичное лечение перфорации пищевода, особенно у пациентов, поступивших в больницу в течение 24 часов после события [6,9,21,35-38].Однако недавнее исследование показало, что риск смерти не связан с временем ожидания, превышающим 24 часа [5]. При попытке заживления в ятрогенных случаях со стриктурой дистальнее перфорации может быть показана миотомия и дефект покрыт фундопликацией. Восстановление через Т-образную трубку — это альтернативное лечение, которое позволяет установить контролируемый пищеводно-кожный свищ. Это позволяет заживлению происходить без заражения [39]. У большинства пациентов Т-образная трубка может быть удалена через 4-6 недель, и в конечном итоге свищ закрывается.

    Исключение и отведение секрета пищевода предназначены для ускорения заживления и, в то же время, минимизации риска дальнейшего заражения и инфекции [40]. Этот подход довольно сложен и неудобен для пациента, и тех же результатов обычно можно достичь с помощью более простых процедур.

    При поражении пищевода с перфорацией и в острой ситуации резекция пищевода может быть наиболее подходящей хирургической процедурой [1,36,38].Это серьезная операция, летальность высока (15-40%) и в основном связана с причиной перфорации (в частности, перфорации каустика), тяжестью сепсиса и общим состоянием пациентов [41]. Реконструкция может быть отложена по мере необходимости.

    Недавние отчеты подчеркивают сдвиг в стратегиях лечения за последние несколько десятилетий, когда неоперационные подходы, такие как чрескожное дренирование плевральных выпотов, скоплений или абсцессов, становятся все более распространенными [9,13,42]. Кроме того, все чаще используются временные эндоскопические пищеводные стенты для закрытия утечки из пищевода и восстановления целостности желудочно-кишечного тракта [43–48].Клинический опыт применения этих методов лечения основан в основном на небольших сериях, но у отдельных пациентов это лечение кажется многообещающим. Было рассмотрено использование эндоскопических зажимов для закрытия перфорации [49], и было предложено использование различных типов стентов [1,48,50-53]. Недавно была внедрена эндоскопическая вакуумная губчатая терапия для успешного дренирования и заживления перфорации пищевода или недостаточности анастомоза [54,55]. Роль этих новых устройств в лечении этих пациентов неясна.Тем не менее, хотя редкость перфорации пищевода остается, набор инструментов для лечения растет. Таким образом, тщательная оценка каждого пациента является обязательной для обеспечения надлежащего ведения и ухода. Хотя иногда алгоритмы слишком упрощены, они могут помочь врачам в лечении перфорации пищевода. Алгоритмы лечения ятрогенных и спонтанных перфораций пищевода, взятые из предложений, сделанных Shenfine & Griffin [41], были расширены и показаны на рис.

    Рекомендации по лечению ятрогенной перфорации пищевода [принято из 41] .

    Рекомендации по лечению спонтанной перфорации пищевода [заимствовано из 41] .

    Обсуждение

    Своевременная диагностика и соответствующее лечение перфорации пищевода остается сложной задачей, но и то, и другое важно для ведения пациентов [4,5,9]. Диагностика может быть трудной, в основном из-за неспецифических симптомов, и должна включать повторное и расширенное обследование при наличии клинических подозрений, даже у пациентов, у которых изначально были отрицательные результаты визуализации.Существует множество вариантов лечения, и требуется мультидисциплинарный подход. Главный вопрос будет заключаться в том, показано ли немедленное оперативное лечение или следует использовать менее инвазивный неоперационный подход. При необходимости в отделении интенсивной терапии можно принимать такие меры, как антибиотики, ИПП и т. Д. Чрескожный дренаж или эндоскопические терапевтические процедуры следует рассматривать в зависимости от клинической ситуации пациента (рисунки и).

    Очень низкая частота этого потенциально опасного для жизни состояния делает практически невозможным для отдельных врачей получение обширного клинического опыта.Однако направление пациентов в несколько крупных больниц означает, что больше таких пациентов проходят лечение в крупных учебных или университетских больницах [4,5,9,56]. Тем не менее, каждый новый случай представляет собой клиническую проблему для лечащего врача в отношении клинической оценки и соответствующей диагностики. Рассмотрение общего состояния каждого пациента с целью выбора наиболее подходящего варианта лечения усложняет лечение и подчеркивает необходимость командного подхода для поддержки принятия хирургических решений [9].

    Редкость перфорации пищевода затрудняет или делает невозможным планирование проспективных рандомизированных исследований с соответствующей статистической мощностью. Таким образом, текущие рекомендации по ведению этой группы пациентов основаны в основном на рекомендациях небольших медицинских учреждений или нескольких серий пациентов по всей стране.

    Хотя существует множество вариантов лечения и подходов к перфорации пищевода, раннее распознавание подозрительных симптомов и признаков врачом отделения неотложной помощи имеет решающее значение для подсказки соответствующих диагностических шагов.В свою очередь, быстрая диагностика этого часто опасного для жизни состояния имеет решающее значение для ускорения выбора оптимальной стратегии лечения, будь то хирургическое или нехирургическое.

    Необычный случай спонтанного разрыва пищевода после проглатывания куриного наггетса без костей

    25-летний ранее здоровый мужчина поступил в наше отделение неотложной помощи с одышкой и болью в эпигастрии после проглатывания куриного наггетса без костей за час до презентации. При физикальном обследовании выявлено ригидность и болезненность эпигастрия.Серологический анализ был нормальным, за исключением незначительного повышения билирубина и амилазы. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки выявила дистальный разрыв пищевода с сопутствующим пневмомедиастинумом и левосторонним плевральным выпотом. Лечение было начато с внутривенного введения жидкостей и антибиотиков широкого спектра действия. Впоследствии пищеводный стент был вставлен эндоскопически в дополнение к дренажу левого плеврального пространства с помощью видео-ассистированной торакоскопической хирургии. Этот случай иллюстрирует необычное проявление синдрома Бурхааве: редкая и опасная для жизни форма неатрогенного разрыва пищевода, которому чаще всего предшествует сильная рвота.Наш случай демонстрирует, что врачи должны поддерживать индекс подозрения на спонтанный разрыв пищевода у пациентов с одышкой и болью в эпигастрии даже при отсутствии предшествующей рвоты, кашля или судорог. Кроме того, приема пищи без костей и без оболочки может быть достаточно, чтобы вызвать разрыв у людей без основной патологии пищевода. Этим пациентам следует выполнить КТ грудной клетки и верхней части живота, чтобы исключить этот редкий и опасный для жизни диагноз.

    1. Введение

    Разрыв пищевода чаще всего вызывается случайной эндоскопической перфорацией [1–4]. В редких случаях может произойти спонтанная перфорация пищевода из-за быстрого повышения внутрипросветного давления после сильной рвоты — явления, известного как синдром Бурхааве. Чаще всего это происходит в боковой, нижней трети пищевода [5, 6] и связано с уровнем смертности 20–75% [7–9]. Многие пациенты обращаются с такими симптомами, как боль в груди, шок или респираторный дистресс, а результаты физикального обследования часто неспецифичны (тахикардия, тахипноэ или лихорадка).В результате этих неспецифических данных синдром Бурхаве часто ошибочно диагностируется как неотложное состояние аорты, перикардит, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, спонтанный пневмоторакс, перфорированная язвенная болезнь или панкреатит [10–12]. Поздняя диагностика является одним из основных отличий лечения ятрогенного разрыва пищевода от спонтанного разрыва и может быть причиной более высокой смертности при последнем. Насколько нам известно, это первый опубликованный случай разрыва пищевода после приема бескостного мягкого пищевого продукта при отсутствии какой-либо основной патологии пищевода или пищевого затруднения [13], и только восемь случаев во всем мире спонтанного разрыва пищевода без предшествующего эпизода. рвоты, судорог или продолжительного кашля [14].Мы описываем случай 25-летнего мужчины, который обратился в отделение неотложной помощи с одышкой и болью в эпигастрии, начавшейся сразу после проглатывания куриного наггетса без костей. Мы обсудим клинические проявления, соответствующие диагностические шаги и стратегии лечения этого редкого, но потенциально опасного для жизни состояния.

    2. Описание клинического случая

    25-летний ранее здоровый мужчина поступил в отделение неотложной помощи с одышкой и болью в эпигастрии, которые начались сразу после проглатывания куриного кусочка без костей за час до обращения.В анамнезе у него не было заметной рвоты до появления симптомов, и он отрицал какие-либо ощущения инородного тела. У него не было серьезной истории болезни, за исключением 2-3-недельной продолжительности легкого гастроэзофагеального рефлюкса. На момент обращения наш пациент не принимал никаких лекарств.

    При поступлении у него не было лихорадки, пульс 64 уд / мин, артериальное давление 134/87 мм рт.ст., сатурация кислорода 100%. Он был настороже и ориентирован с бледным лицом и чувствовал себя некомфортно на носилках.При физикальном обследовании был выявлен болезненный жесткий живот (преимущественно в эпигастральной области) с произвольной защитой (2+), но без признаков перитонита. При респираторном обследовании равное поступление воздуха выслушивалось с двух сторон без посторонних звуков, признаков подкожного дыхания или отклонения трахеи. Он мог ясно говорить. Тоны сердца были нормальными (S1, S2, шумов не было), свидетельств перенесенных ранее операций обнаружено не было. В остальном медицинский осмотр без особенностей.

    Кровь была нормальной на момент обращения (общий анализ крови, кальций, фосфат, магний, натрий, хлорид, бикарбонат, анионный разрыв, АСТ / АЛТ / ЩФ и альбумин), за исключением небольшого повышения уровня лейкоцитов (14.0 × 10 9 клеток / л), билирубина (28 мкм, моль / л) и амилазы (185 Ед / л). Шесть часов спустя тестировали лактат, выявив повышенный уровень 4,1 ммоль / л. Рентген грудной клетки показал наличие воздуха в средостении (рис. 1) и выявил левосторонний плевральный выпот. Признаков наличия посторонних предметов в пищеводе или свободного воздуха в брюшной полости не обнаружено. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки выявила разрыв в дистальном отделе пищевода с утечкой перорального контрастного вещества из разрыва, пневмомедиастинума и левостороннего плеврального выпота (рис. 2).


    Лечение начиналось с прекращения перорального приема, внутривенного введения жидкостей, морфина и внутривенных антибиотиков широкого спектра действия, а также повторного анализа крови. Поскольку пациент был клинически здоров и не нуждался в экстренной операции, он был госпитализирован в бригаду торакальной хирургии и переведен в отделение понижающей терапии. Гастроскопия пищевода была проведена, выявляя разрыв слизистой оболочки на глубине 40 см в пищевод, доходящий до гастроэзофагеального перехода. Пищеводный стент был установлен для закрытия перфорации.Дренирование плевральной полости с помощью видеоассистированной торакоскопической хирургии (VATS) проводилось с использованием образцов, взятых для посева. Были размещены блоки межреберных нервов, а с левой стороны вставлена ​​прямоугольная грудная трубка.

    Через 5 дней у него поднялась температура с усиливающейся болью в груди и лейкоцитозом, пока он все еще принимал антибиотики. Компьютерная томография грудной клетки показала абсцесс средостения и правое плевральное скопление. Проведено дренирование абсцесса ВАТС и декортикация правой плевральной полости.Через три недели ему удалили пищеводный стент, и было замечено, что разрыв пищевода хорошо зажил.

    3. Обсуждение

    Неспецифические результаты физикального обследования и отсутствие каких-либо классических симптомов синдрома Бурхаве часто приводят к задержке и ошибочной диагностике этой редкой и летальной формы неатрогенного разрыва пищевода. Таким образом, у него высокий уровень смертности, оцениваемый от 20 до 75% [7, 8]. «Триада Маклера», состоящая из повторяющейся рвоты (79%), боли в нижней части грудной клетки (83%) и подкожной эмфиземы (27%), присутствует только у меньшинства пациентов, и примерно половина всех случаев синдрома Бурхааве являются атипичными. [10, 12, 15, 16].Медиастинит, сепсис и шок часто наблюдаются на поздних стадиях болезни, что еще больше затрудняет диагностическую картину. Учитывая низкую частоту неатрогенного разрыва пищевода (менее 10%), маловероятно, что врачи имеют высокий индекс подозрения на разрыв пищевода по сравнению с более частыми причинами боли в груди, одышки и рвоты.

    Мы сообщаем о случае 25-летнего, ранее здорового пациента, у которого вскоре после проглатывания куриного наггета без костей развился дистальный разрыв пищевода и левосторонний плевральный выпот, во время которого он почувствовал резкое ощущение царапания.Важно отметить, что у нашего пациента в анамнезе не было сильной рвоты (или аналогичного напряжения пищевода из-за кашля, смеха или судорог), которые обычно связаны с неатрогенным разрывом пищевода. При обращении у него были выявлены неспецифические симптомы одышки и боли в эпигастрии, а физикальное обследование показало болезненный жесткий живот. При обращении анализ крови был преимущественно нормальным. Только после рентгена грудной клетки и компьютерной томографии грудной клетки мы смогли поставить четкий диагноз разрыва пищевода.Важно отметить, что не было рентгенологических свидетельств инородного тела пищевода или пищевых пробок, которые также могут вызвать спонтанный разрыв пищевода [13].

    Этот случай демонстрирует два важных обучающих пункта для врачей и служб экстренной помощи. Во-первых, неатрогенный, опасный для жизни разрыв пищевода может произойти при отсутствии в анамнезе рвоты, судорог или хронического кашля у пациентов без основной патологии пищевода. Синдром Бурхаве классически описывается как спонтанная трансмуральная перфорация пищевода, связанная с повторяющейся рвотой, и отличается от слезы Мэллори-Вейсса по глубине поражения пищевода.Однако этот случай демонстрирует, что врачи должны поддерживать индекс подозрения на синдром Бурхааве у пациентов с одышкой и болью в эпигастрии, даже при отсутствии предшествующего напряжения в анамнезе в виде рвоты, судорог, родов или хронического кашля и смеха. . Насколько нам известно, это уникальное представление никогда не было описано в канадской литературе, в английской литературе опубликовано всего восемь случаев [14, 17]. Этим пациентам следует выполнить КТ грудной клетки и живота, чтобы исключить разрыв пищевода.Во-вторых, и это наиболее уникально для нашего случая, это то, что даже употребления в пищу мягких продуктов без костей, без скорлупы, таких как куриные наггетсы, может быть достаточно для повышения внутрипросветного давления до точки перфорации у пациентов без основной патологии пищевода. Насколько нам известно, это первый опубликованный в мире случай разрыва пищевода после проглатывания пищевого продукта без костей и оболочки в здоровом пищеводе без каких-либо радиологических свидетельств того, что пища застряла. Куриные наггетсы имеют консистенцию многих обычно употребляемых продуктов, которые обычно не связаны с перфорацией пищевода (т.е. продукты без костей, гибкие и без острых краев). Таким образом, врачи и лица, оказывающие неотложную помощь, не должны исключать перфорацию пищевода на основании последовательности последнего приема пищи, а пациентов с подозрительными результатами перфорации, включая новую боль в эпигастрии или одышку, следует отправлять на радиологическое обследование.

    Лечение синдрома Бурхааве, независимо от конкретной причины, начинается с прекращения перорального приема, введения внутривенных жидкостей и антибиотиков широкого спектра действия с последующим хирургическим или эндоскопическим лечением слезы [18–21].Изолированный неоперационный подход может быть использован только у меньшинства пациентов, у которых рентгенологические данные показывают отсутствие контаминации средостения или плевры и отсутствие системных симптомов инфекции на момент обращения [9, 11, 22, 23].

    4. Заключение

    Наш случай показывает, что врачам неотложной помощи необходимо учитывать редкий, но опасный для жизни диагноз спонтанного разрыва пищевода у пациентов с болью в эпигастрии и одышкой, не имевших в анамнезе сильной рвоты или постоянного кашля.Кроме того, врачи должны учитывать возможность перфорации пищевода, вызванной насильственным проглатыванием пищевых продуктов, даже в случае бескостной, безоболочечной мягкой пищи у пациентов без основного заболевания пищевода.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

    Благодарность

    Особая благодарность д-ру Стивену Лайену, MBBS, FRCR (Отделение радиологии, Университетская сеть здравоохранения, Торонто, Онтарио, Канада), за его помощь и опыт работы с рентгенографическими изображениями.

    Разрыв пищевода — обзор

    Медиастинит в результате висцеральной перфорации

    Синдром Бурхаве относится к разрыву пищевода, связанному с сильной рвотой (см. Электронные рисунки 84-5 и 84-11), обычно после переедания или чрезмерного употребления алкоголя. Это наиболее известный пример острого медиастинита, 90,91 , но уже не самый распространенный. Односторонний или двусторонний гидропневмоторакс встречается часто и быстро прогрессирует до эмпиемы (рис.84-7). Спонтанный разрыв пищевода может быть трудно диагностировать, и его можно ошибочно принять за абдоминальную катастрофу, особенно у пациента, который не может рассказать четкую историю болезни. Во время приступа сильной рвоты давление в пищеводе может возрасти до точки, в которой оно превышает предел прочности нормальной стенки пищевода. Наиболее частым местом перфорации является нижняя левая заднебоковая стенка, где мышечные пучки в продольном слое пищевода могут разделяться, позволяя пузырю слизистой оболочки выступать в средостение и лопнуть.

    В классическом описании острого медиастинита, связанного с разрывом пищевода, начало внезапно и драматично. Пациенты жалуются на сильную, неослабевающую боль в груди за грудиной, которая усиливается при дыхании или кашле, и могут сообщать о надвигающейся гибели. Боль может передаваться в шею и ухо, если поражено верхнее средостение. Радикулярная боль, которая распространяется вокруг груди и между лопатками, предполагает поражение заднего или нижнего средостения.Выражены симптомы и признаки системной токсичности — высокая температура, озноб, тахикардия и тахипноэ. Осмотр может выявить надключичное переполнение, болезненность в области грудины или грудино-ключичных суставов, крепитацию и другие признаки средостенной и подкожной эмфиземы. Признак Хаммана характерен, но присутствует не всегда. Отклонение трахеи, вздутие яремных вен и другие признаки сдавления структур средостения могут появиться позже в клиническом течении. Эти особенности типичны после спонтанного разрыва пищевода, как при синдроме Бурхааве, но могут отсутствовать в менее острых условиях.

    Перфорация пищевода во время диагностических или терапевтических эндоскопических процедур, хотя и встречается редко, является важной причиной острого медиастинита в современную эпоху. 92 Диагностическая верхняя эндоскопия вызывает перфорацию менее 0,03%. 93 Терапевтические приемы, такие как расширение стриктур (eFig. 84-12) и эндоскопическая резекция слизистой оболочки, имеют гораздо более высокий риск перфорации, от 2% до 6%. 93 Кроме того, лечение злокачественных образований чаще осложняется перфорацией, чем лечением доброкачественных образований. 94

    Дыхательные пути обтуратора пищевода и проглоченные инородные тела также могут перфорировать пищевод, особенно если их использование предназначено для получения травмы. Одна серия описывает шесть заключенных, которые глотали иглы для подкожных инъекций в форме «звезд», чтобы добиться временного освобождения от заключения. 95 Все необходимое хирургическое вмешательство. Случайное или преднамеренное проглатывание щелочных растворов, таких как паракват или щелочь, также может привести к перфорации пищевода. 27

    Диагноз перфорации пищевода зависит от соответствующей степени клинического подозрения. На рентгенограмме грудной клетки отличительными признаками являются диффузное расширение средостения и наличие воздуха в средостении и прилегающих мягких тканях. Могут наблюдаться уровни средостения воздух-жидкость, а также может присутствовать пневмоторакс или гидропневмоторакс. КТ может более четко определить эти аномалии. Может наблюдаться прохождение проглоченного контрастного вещества в перизофагеальное или плевральное пространство. 96,97

    Откровенная неконтролируемая перфорация пищевода требует немедленного хирургического вмешательства, дренирования средостения и часто плевральных пространств и назначения соответствующих антибиотиков. 98,99 Чрескожное катетерное дренирование абсцессов средостения под контролем КТ использовалось, когда инфекция локализована и клинические условия менее срочные (см. EFig. 84-12E-H). В серии, описывающей 51 пациента, 3 умерли до того, как было выполнено вмешательство, 31 подверглись стандартной торакотомии и восстановлению, что привело к 11 смертельным исходам, а 17 тщательно отобранным пациентам с минимальным загрязнением были успешно вылечены с помощью целевого дренажа и антибактериальной терапии. 100

    Если перфорация пищевода в результате эндоскопии обнаружена на ранней стадии, заболеваемость и смертность можно избежать с помощью своевременного лечения. При немедленном обнаружении небольших перфораций можно использовать зажимы для эндоскопического ремонта. В отдельных случаях перфорацию пищевода можно локализовать с помощью эндоскопически установленных стентов. 101,102 Кроме того, при обнаружении перфорации следует привлечь хирурга и назначить антибиотики широкого спектра действия. 93 Скорость восстановления высока, если перфорация ремонтируется в течение 24 часов.

    Осложнения острого медиастинита после разрыва пищевода могут включать локализованное образование абсцесса, обширную эмпиему плевры и стойкие кожно-пищеводные свищи. Обычно проводится длительный курс, и может потребоваться повторное обследование для обеспечения адекватного дренажа. Сообщаемая смертность варьировалась из-за различий в подходах к отбору пациентов и ведению больных. Время хирургического дренирования имеет первостепенное значение для определения клинического исхода. Современные серии публикаций, в которых сообщается об использовании постоянно агрессивного хирургического лечения, указывают на выживаемость до 90% после спонтанного разрыва пищевода. 103,104

    Бронхоскопическая перфорация дыхательных путей и миграция постоянных центральных венозных катетеров являются другими ятрогенными причинами медиастинита. Бронхоскопия — гораздо менее частая причина медиастинита, чем эзофагоскопия. 105 Однако увеличение использования лазерных и механических эндобронхиальных процедур, часто выполняемых при злокачественных новообразованиях, с хронической колонизацией дыхательных путей или постобструктивной пневмонией, увеличивает вероятность потенциальных осложнений средостения.Сообщалось о медиастините после эндобронхиальной трансбронхиальной пункционной аспирации под контролем УЗИ, но в целом это редкое событие. 105 Внутрисосудистые катетеры могут быть еще одним источником острого медиастинита, когда кончик катетера вырывается через стенку сосуда в средостение (рис. 84-8 и видео 84-2). Инстилляция гиперосмотических, 106 пузырьков или вазоактивных веществ через эти катетеры может вызвать химическое, а не инфекционное воспаление.

    Слеза Мэллори-Вайса | Johns Hopkins Medicine

    Что такое слеза Мэллори-Вайса?

    Пищевод — это трубка, по которой пища проходит из горла в желудок.Он играет жизненно важную роль в пищеварении. Иногда сильный кашель или рвота могут разорвать ткань нижнего отдела пищевода, и из него может начаться кровотечение. Это состояние называется слезой Мэллори-Вейсса.

    Что вызывает слезу Мэллори-Вайса?

    Слеза Мэллори-Вейсса чаще всего возникает в результате сильного кашля или рвоты. Менее распространенными причинами являются грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или роды, которые могут повышать давление в брюшной полости.

    Каковы симптомы слезы Мэллори-Вейсса?

    Трудно сказать, что у вас есть слеза Мэллори-Вайсса и что у вас внутри идет кровь.Но у вас могут быть некоторые из этих признаков и симптомов:

    • Рвота, ярко-красная или похожая на кофейную гущу
    • Стул черный или смолистый
    • Стул с кровью
    • Слабость, головокружение, дурнота
    • Одышка дыхания
    • Диарея
    • Бледность
    • Боль в животе или груди

    Как диагностируется слеза Мэллори-Вейсса?

    Если у вас есть симптомы слезы Мэллори-Вейсса, ваш лечащий врач может проверить ваш стул на кровь.Ваш врач может также провести эндоскопию. Для этого теста ваш врач вводит гибкую трубку через рот в пищевод. Камера на конце трубки позволяет врачу увидеть разрыв внутри пищевода.

    Как лечится слеза Мэллори-Вейсса?

    Слеза Мэллори-Вайса в большинстве случаев останавливает кровотечение и начинает заживать сама по себе. Иногда вам понадобится лечение. Эндоскоп может быть использован для инъекции или тепловой обработки, чтобы остановить кровотечение, или для вставки зажима, который закрывает разрыв и останавливает кровотечение.

    Каковы осложнения слезы Мэллори-Вайса?

    В редких случаях разрыв Мэллори-Вейсса приводит к сильному внутреннему кровотечению. У вас учащенный пульс, падение артериального давления, проблемы с выделением мочи и шок. Если кровотечение не лечить, оно может привести к анемии с утомляемостью и одышкой.

    Можно ли предотвратить разрыв Мэллори-Вайсса?

    Вы мало что можете сделать, чтобы предотвратить разрыв Мэллори-Вайса. Избегание ситуаций, вызывающих сильную рвоту (например, желудочный грипп) или кашель (например, курение), может помочь снизить риск.

    Когда мне следует позвонить своему врачу?

    Кровь в рвоте или стуле — серьезный симптом, требующий неотложной медицинской помощи. Если вы заметили какие-либо симптомы слезы Мэллори-Вейсса, немедленно обратитесь к врачу.

    Ключевые моменты

    • Слеза Мэллори-Вейсса — это разрыв ткани нижней части пищевода.
    • Чаще всего это вызвано сильным кашлем или рвотой.
    • Слезы Мэллори-Вейсса можно диагностировать и лечить во время эндоскопической процедуры.
    • Если разрыв не лечить, это может привести к анемии, утомляемости, одышке и даже к шоку.

    Следующие шаги

    Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от посещения вашего поставщика медицинских услуг:

    • Перед визитом запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.
    • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
    • Во время посещения запишите названия новых лекарств, методов лечения или тестов, а также все новые инструкции, которые дает вам поставщик.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.