Реакция зрачка на свет: Зрачковый рефлекс / Pupillary light reflex

Зрачковый рефлекс / Pupillary light reflex

Зрачковый рефлекс – рефлекторное изменение диаметра зрачка в зависимости от интенсивности падающего на глаз света. 

При ярком свете зрачок сужается, при слабом свете  — расширяется.

Изменение размера зрачка происходит благодаря работе мышц радужной оболочки: сфинктера и дилятатора. Сфинктер радужки (сужает зрачок) представлен гладкомышечными волокнами, расположенными циркулярно в зрачковой части радужки, иннервируется  парасимпатической нервной системой, а дилятатор (расширяет зрачок)  представлен гладкомышечными волокнами, расположенными радиально в цилиарной зоне радужки, иннервируется симпатической нервной системой (рисунок 1).

Механизм возникновения зрачкового рефлекса

Первое звено зрачкового рефлекса – фоторецепторы: палочки и колбочки. В них содержатся пигменты, после активации пигмента светом начинается цепная химическая реакция, приводящая к формированию нервного импульса, передаваемого с фоторецепторных клеток на другие клетки сетчатки: биполярные, амакринные, ганглионарные, далее по аксонам ганглионарных клеток, формирующим зрительный нерв, импульс доходит до хиазмы.

Хиазма – зрительный перекрест, где часть волокон правого зрительного нерва переходят на левую сторону, а часть волокон левого зрительного нерва – на правую. У собак количество «переходящих» волокон 75%, у кошек 63%. После хиазмы импульс продолжает передаваться по зрительному тракту, большая часть волокон (80%) идет к латеральному коленчатому ядру и далее передает сигнал для формирования зрительного образа. 

Однако 20% волокон зрительного тракта отделяются, не доходя до латерального коленчатого ядра, и идет в претектальное ядро среднего мозга, где происходит синапс. Аксоны претектальных клеток идут в парасимпатическое ядро глазодвигательного нерва (ядро Эдингера-Вестфала), часть волокон перекрещивается и идет в противоположное ядро Эдингера-Вестфала.

Из ядра Эдингера-Вестфала выходят парасимпатические аксоны и в составе глазодвигательного/окуломоторного нерва (CN III) идут в орбиту. В орбите есть цилиарный ганглий, где  происходит синапс, постганглионарные волокна в составе коротких цилиарных нервов входят в глазное яблоко и иннервируют сфинктер радужки (рисунок 2).

У собак короткие цилиарные нервы распределяются равномерно по радужке, а у кошек — сначала делятся на 2 ветви: темпоральную и назальную, при изолированном поражении одной из ветвей у кошек возникает D-образный или обратно-D-образный зрачок.

Нормальный зрачковый рефлекс говорит о возможности передачи импульса от сетчатки по зрительному нерву через хиазму по всего 20% волокон зрительного тракта, в некоторые зоны среднего мозга и о функции парасимпатических волокон глазодвигательного нерва. 

Важно помнить, что для зрения необходимо не только, чтобы импульс шел от сетчатки по нерву в хиазму, но и чтобы он поступил по 80% волокон зрительного тракта в зрительные зоны коры головного мозга. Поэтому при повреждении участков зрительных трактов и зрительной коры зрения не будет, а зрачковый рефлекс будет нормальным.

Оценка зрачкового рефлекса происходит обычно с использованием белого света от ручки-фонарика или трансиллюминартора, или щелевой лампы. В норме зрачок быстро сужается в ответ на световой раздражитель (прямой рефлекс), одновременно сужается и зрачок другого глаза (содружественный рефлекс). Замедленный, неполный, отсутствующий прямой или содружественный зрачковый рефлекс – это следствие нарушения в передаче импульса от сетчатки до головного мозга или от головного мозга по глазодвигательному нерву.

Мидриаз – расширение зрачка и отсутствие зрачкового рефлекса, может быть при следующих состояниях:

• Поражение глазодвигательного нерва, при этом глаз зрячий
• Атрофия радужки, при этом глаз зрячий
• Использование мидриатиков, при этом глаз зрячий
• Поражение сетчатки (отслойка), при этом глаз слепой
• Поражение зрительного нерва (неврит, разрыв, повреждение при глаукоме), при этом глаз слепой
• Поражение хиазмы (новообразование, воспаление, травма), характерна двусторонняя слепота и двусторонний мидриаз.

Реакция зрачков на свет — Современная офтальмология

Зрачковая реакция на свет имеет несколько фаз. Реакции предшествует довольно большой латентный период. Он лежит в пределах 0,2—0,3 секунды. Такая значительная длительность латентного периода находится, по-видимому, в прямой связи с тем, что пупилломоторный зрачковый путь состоит из многих нейронов. Сужение зрачка после скрытого периода происходит строго концентрически и в первый момент быстро и в большой амплитуде, а затем медленнее и в меньшей амплитуде.

Вслед за максимальным сокращением зрачка наступает небольшое расширение — так называемое вторичное расширение, сменяющееся затем новым сужением.
Сужение зрачка при реакции на свет растягивается в среднем на 0,7—0,8 секунды. Вся зрачковая реакция на свет вместе с латентным периодом укладывается в пределы одной секунды, в ряде случаев с небольшими колебаниями в сторону как увеличения, так и уменьшения.

Если освещение глаза продолжается длительный период, зрачок начинает постепенно расширяться в связи с адаптацией сетчатки.

Некоторый интерес представляют данные о состоянии зрачков в темноте. Сейчас же вслед за затемнением зрачки расширяются до 3,8 мм. Через 5 секунд ширина их становится равной 5,8 мм, через 30 секунд — 6,4 мм, через 15 минут — 7,4 мм.
Диапазон сужения зрачка при реакции зрачка на свет может быть самый разнообразный — размер зрачка уменьшается на 1—3 и даже 4 мм. Вообще сократительные возможности мышцы, суживающей зрачок очень велики. Мышца эта может уменьшаться до 1/9 своей нормальной длины.

При одновременном освещении обоих глаз зрачки сужаются резче, чем при освещении одного только глаза. Зрачковая реакция на свет в глазу, подвергающемуся освещению, называется прямой реакцией зрачка на свет. Прямая реакция зрачка на свет сочетается всегда с сужением зрачка во втором глазу — эта реакция называется содружественной реакцией на свет. Протекает она и во времени и по характеру сужения совершенно тождественно прямой реакции на свет. Содружественная реакция зрачка на свет обусловлена наличием связи чувствительной части пупилломоторной дуги каждого глаза с обоими ядрами глазодвигательных нервов.

реакция на свет, внешний вид

Человеческий глаз имеет сложное строение, его компоненты связаны друг с другом и функционируют по единому алгоритму. В конечном итоге они формируют картину окружающего мира. Этот сложный процесс работает благодаря функциональной части глаза, основой которого является зрачок. Зрачки перед смертью или после нее изменяют свое качественное состояние, поэтому, зная эти особенности, можно определить, как давно умер человек.

Анатомические особенности строения зрачка

Зрачок выглядит как круглое отверстие в центральной части радужки. Он может изменять свой диаметр, регулируя площадь поглощения лучей света, попадающих на глаз. Эту возможность ему обеспечивают глазные мышцы: сфинктер и дилататор. Сфинктер окружает зрачок, и при сокращении он сужается. Дилататор, наоборот, расширяет, связываясь не только со зрачковым отверстием, но и с самой радужкой.

Зрачковые мышцы выполняют следующие функции:

• Меняют диаметральный размер зрачка под действием света и других раздражителей, попадающих на сетчатку.
• Задают диаметр зрачкового отверстия в зависимости от расстояния, на котором находится изображение.
• Сходятся и расходятся на зрительных осях глаз.

Зрачок и окружающие его мышцы работают по рефлекторному механизму, не связанному с механическим раздражением глаза.

Поскольку импульсы, проходящие через нервные окончания глаза, чувствительно воспринимаются самим зрачком, то он способен давать реакцию на эмоции, испытываемые человеком (страх, тревога, испуг, смерть).

Под действием такого сильного эмоционального возбуждения зрачковые отверстия расширяются. Если возбудимость низкая – сужаются.

Причины сужения зрачковых отверстий

При физических и умственных нагрузках, глазные отверстия у людей могут сужаться до ¼ их привычного размера, но после отдыха быстро восстанавливаются до привычных показателей.

Зрачок очень чувствителен к некоторым лекарственным препаратам, затрагивающих холинергическую систему, таким как сердечные и снотворные средства. Именно поэтому зрачок временно сужается при их приеме.

Существует профессиональная деформация зрачка у людей, чья деятельность связана с использованием монокля – мастера-ювелиры и часовщики. При заболеваниях глаз, таких как язва роговицы, воспаление сосудов глаза, опущение века, внутреннее кровоизлияние  зрачковое отверстие так же сужается.

 Такой феномен, как кошачий зрачок при смерти (симптом Белоглазова), тоже проходит по механизмам, заложенных в глазах и мышцах их окружающих.

Расширение зрачков

При обычных обстоятельствах увеличение зрачков возникает в темное время суток, в условиях низкой освещенности, при проявлении сильных эмоций: радость, гнев, страх, в связи с выбросом в кровь гормонов, в том числе и эндорфинов.

Сильное расширение наблюдается при травмах, приеме наркотических средств и заболеваниях глаз. Постоянно расширенный зрачок может свидетельствовать об интоксикации организма, связанной с воздействием химических средств, алкоголя, галлюциногенов.

При черепно-мозговых травмах, помимо головной боли, будут неестественно широки зрачковые отверстия. После приема атропина или скополамина может возникнуть временное их расширение – это нормальная побочная реакция.

При сахарном диабете и гипертиреозе явление встречается довольно часто.

Расширение зрачков при смерти – обычная реакция организма. Такой же симптом характерен для коматозных состояний.

Классификация зрачковых реакций

Зрачки в нормальном физиологическом состоянии круглые, одинакового диаметра. При изменении освещенности происходит рефлекторное расширение или сужение.

Сужение зрачков в зависимости от реакции

Как выглядят зрачки при смерти

Реакция зрачков на свет при смерти проходит сначала по механизму расширения полей, а затем по их сужению. Зрачки при биологической смерти (окончательной) имеют свои особенности при сравнении зрачками с живым человеком. Одним из критериев установки посмертного освидетельствования является проверка глаз умершего.

В первую очередь, одним из признаков будет выступать «подсыхание» роговицы глаз, а так же «выцветание» радужной оболочки. Так же, на глазах формируется своеобразная белесоватая пленка, именуемая «селедочный блеск» – зрачок становится мутным и матовым.

Это происходит из-за того, что после смерти прекращают функционировать слезные железы, вырабатывающие слезу, которая увлажняет глазное яблоко.Для того чтобы полностью удостовериться в смерти, глаз пострадавшего аккуратно сжимают между большим и указательным пальцами.

Если зрачок превращается в узкую щель (симптом «кошачьего глаза») констатируется специфическая реакция зрачка на смерть. У живого человека такая симптоматика никогда не выявляется.

Внимание! Если у умершего были обнаружены вышеперечисленные признаки, значит, смерть наступила не более 60 минут назад.

Зрачки при клинической смерти будут неестественно широкими, без какой либо реакции на освещение. При успешном проведении реанимационных действий, у пострадавшего начнется их пульсация.

 Роговица, белочные оболочки глаз и зрачки после смерти обретают буровато-желтые полоски, называемые пятнами Лярше.

Они образуются, если глаза после смерти остаются приоткрытыми и говорят о сильном подсыхании слизистой глаз.

Зрачки при смерти (клинической или биологической) меняют свою характеристику.

Поэтому зная эти особенности, можно точно констатировать факт смерти или же немедленно приступить к спасению пострадавшего, точнее, к сердечно-легочной реанимации.

Популярная фраза «Глаза отражение души» как нельзя кстати описывает состояние человека. Ориентируясь на реакцию зрачков, можно во многих ситуациях понять, что происходит с человеком и какие действия предпринять.

Видео

321

Как по признакам определить клиническую и биологическую смерть

Умирание — конечный итог жизнедеятельности любого организма вообще, и человека в частности. Но стадии при умирании разнятся, поскольку им присущи отчётливые признаки клинической и биологической смерти. Взрослому человеку необходимо знать, что клиническая смерть обратима, в отличие от биологической. Поэтому, зная эти различия, умирающего можно спасти, применив реанимационные шаги.

Несмотря на то, что по виду человек, пребывающий в клинической стадии умирания, выглядит уже без явных признаков жизни и на первый взгляд ему нельзя помочь, на самом деле экстренная реанимация иногда способна вырвать его из лап смерти.

Поэтому при виде практически мёртвого человека не надо спешить опускать руки — нужно выяснить стадию умирания, и если есть малейший шанс к оживлению — необходимо его спасать. Здесь и пригодятся знания, чем отличается по признакам клиническая смерть от безвозвратной, биологической.

Стадии умирания

Если это не мгновенная гибель, а процесс умирания, то здесь действует правило — тело в один момент не умирает, угасая поэтапно. Поэтому имеется 4 этапа — фаза предагонии, собственно агонии, а затем последующие фазы — клиническая и биологическая смерть.

• Предагональная фаза. Ей свойственны торможение функции нервной системы, падение артериального давления, нарушение кровообращения; со стороны кожных покровов — бледность, пятнистость либо синюшность; со стороны сознания — спутанность, заторможенность, галлюцинации, коллапс. Длительность предагональной фазы растянута во времени и зависит от многочисленных факторов, может быть продлена медикаментозно.
• Фаза агонии. Предсмертный этап, когда еще наблюдаются, хоть слабо и непродолжительно, дыхание, кровообращение, сердечная функция, характерен полной разбалансированностью органов и систем, а также отсутствием регулирования со стороны ЦНС жизненных процессов. Это приводит к прекращению подачи к клеткам и тканям кислорода, давление в сосудах резко падает, сердце замирает, дыхание останавливается — человек переходит в фазу клинической смерти.
• Фаза клинической смерти. Это краткосрочная, имеющая чёткий временной интервал, стадия, при которой еще возможен возврат к прежней жизнедеятельности, если имеются условия дальнейшего бесперебойного функционирования организма. В целом на этом коротком этапе сердце уже не сокращается, кровь застывает и перестаёт двигаться, деятельность мозга отсутствует, однако ткани еще не отмирают — в них по инерции продолжаются, затухая, обменные реакции. Если с помощью реанимационных шагов запустить сердце и дыхание — человеку можно вернуть жизнь, поскольку клетки мозга — а они гибнут первыми — всё еще сохраняются в жизнеспособном состоянии. При обычной температуре фаза клинической смерти длится максимум 8 минут, но при снижении температуры она может удлиняться до десятков минут. Этапы предагонии, агонии и клинической смерти имеют определение «терминальное», то есть последнее, состояние, ведущее к прекращению жизненного существования человека.
• Фаза биологической (окончательной, либо истинной) смерти, для которой характерна необратимость физиологических изменений внутри клеток, тканей и органов, вызвана продолжительным отсутствием кровоснабжения, — в первую очередь головного мозга. Эта фаза, с развитием в медицине нано- и крио-технологий, продолжает пристально изучаться, чтобы максимально попытаться отодвинуть её наступление.

Запомните! При внезапно наступившей гибели обязательность и очерёдность фаз стираются, но присущие признаки сохраняются.

Признаки наступившей клинической смерти

Этап клинической смерти, определяемый однозначно, как обратимый, позволяет буквально «вдохнуть» в умирающего жизнь, запустив сердцебиение и дыхательную функцию. Поэтому важно запомнить признаки, присущие фазе клинической смерти, чтобы не упустить шанс оживить человека, тем более когда счёт идет на минуты.

Три основных признака, по которым определяется наступление этой фазы:

• прекращение сердцебиения;
• прекращение дыхания;
• прекращение мозговой деятельности.

Рассмотрим их в подробностях, как это выглядит в реальности и чем проявляется.

• Прекращение сердцебиения также имеет определение «асистолия», что означает отсутствие деятельности со стороны сердца и активности, что показана на биоэлектрических показателях кардиограммы. Проявляется невозможностью услышать пульс на обеих сонных артериях по бокам шеи.
• Прекращение дыхания, которое определено в медицине как «апноэ», распознаётся по прекращению движения вверх-вниз груди, а также отсутствию на поднесенном ко рту и носу зеркальце видимых следов запотевания, которые неизбежно появляются при наличии дыхания.
• Прекращение мозговой деятельности, которое имеет медицинский термин «кома», характерно полным отсутствием сознания и реакции на свет со стороны зрачков, а также рефлексов на любые раздражители.

На этапе клинической смерти зрачки стойко расширены, независимо от освещённости, кожные покровы имеют бледный безжизненный оттенок, мышцы по всему туловищу расслаблены, признаки малейшего тонуса отсутствуют.

Запомните! Чем меньше прошло времени от прекращения сердцебиения и дыхания, тем больше шансов вернуть к жизни умершего — в распоряжении спасающего всего 3 — 5 минут в среднем! Иногда в условиях низких температур этот срок увеличивается до 8 минут максимум.

Признаки наступившей биологической смерти

• Биологическая человеческая смерть означает окончательное прекращение существования личности человека, поскольку характерна безвозвратными изменениями в его теле, вызванными продолжительным отсутствием биологических процессов внутри организма.
• Этот этап определяется с помощью ранних и более поздних признаков истинного умирания.
• К ранним, первоначальным признакам, характеризующим биологическую смерть, настигшую человека не позднее 1 часа, относятся:

• со стороны глазной роговицы вначале помутнение — в течение 15 — 20 минут, а затем высыхание;
• со стороны зрачка — эффект «кошачьего глаза».

На практике это выглядит так. В первые минуты после наступления безвозвратной биологической смерти, если смотреть на глаз внимательно, можно заметить на его поверхности иллюзию плавающей льдинки, переходящую в дальнейшее помутнение цвета радужки, словно она покрывается тонкой пеленой.

Затем становится явным феномен «кошачьего глаза», когда при лёгком сдавливании по бокам глазного яблока зрачок приобретает форму узкой щели, что у живого человека никогда не наблюдается. У медиков этот признак получил название «симптом Белоглазова». Оба эти признака указывают на наступление окончательной фазы смерти не позднее 1 часа.

симптом Белоглазова

К поздним признакам, по которым распознают настигшую человека биологическую смерть, относят следующие:

• полная сухость слизистых и кожных наружных покровов;
• остывание умершего тела и его охлаждение до температуры окружающей атмосферы;
• появление в отлогих зонах трупных пятен;
• окоченение умершего тела;
• трупное разложение.

Биологическая смерть поочерёдно затрагивает органы и системы, поэтому так же растянута во времени. Первыми погибают клетки мозга и его оболочки — именно этот факт делает дальнейшую реанимацию нецелесообразной, поскольку к полноценной жизни вернуть человека уже не получится, хотя остальные ткани еще жизнеспособны.

Сердце, как орган, утрачивает полностью жизнеспособность на протяжении часа — двух с момента констатации биологической смерти, внутренние органы — на протяжении 3 — 4 часов, кожа и слизистые — на протяжении 5 — 6 часов, а кости — в течение нескольких дней. Эти показатели важны для условий успешной трансплантации либо восстановления целостности при травмах.

Реанимационные шаги при наблюдаемой клинической смерти

Наличие трёх основных признаков, сопровождающих клиническую смерть — отсутствие пульса, дыхания и сознания — уже достаточно для начала экстренных реанимационных мер. Они сводятся к немедленному вызову скорой, параллельно — искусственному дыханию и массажу сердца.

Оказание помощи при клинической смерти

Грамотно проведенное искусственное дыхание подчиняется следующему алгоритму.

• При подготовке к искусственному дыханию требуется освободить носовую и ротовую полости от всякого содержимого, запрокинуть назад голову, чтобы между шеей и затылком получился острый угол, а между шеей и подбородком — тупой, только в таком положении раскроются дыхательные пути.
• Зажав рукой ноздри умирающего, собственным ртом, после глубокого вдоха, через салфетку либо платок плотно обхватывают его рот и производят в него выдох. После выдоха убирают руку с носа умирающего.
• Повторяют эти действия каждые 4 — 5 секунд до появления движения грудной клетки.

Запомните! Нельзя чрезмерно запрокидывать голову — следите, чтобы между подбородком и шеей образовалась не прямая линия, а тупой угол, иначе воздухом будет переполняться желудок!

Необходимо грамотно произвести параллельный массаж сердца, следуя таким правилам.

• Массаж делается исключительно в горизонтальном положении тела на твёрдой поверхности.
• Руки прямые, без сгибания в локтях.
• Плечи спасателя находятся ровно над грудью умирающего, вытянутые прямые руки — перпендикулярно ей.
• Ладони при нажатии либо кладутся одна на другую, либо в замок.
• Нажатия осуществляются посередине грудины, чуть ниже сосков и чуть выше мечевидного отростка, где сходятся рёбра, основанием ладони с поднятыми пальцами, без отрыва рук от груди.
• Массаж обязан проводиться ритмично, с перерывом на выдох в рот, в темпе 100 нажатий в минуту и на глубину около 5 см.

Запомните! Соразмерность правильных реанимационных действий — на 30 нажатий делается 1 вдох-выдох.

Итогом оживления человека должно быть его возвращение до таких обязательных первоначальных показателей — реакция зрачка на свет, прощупывание пульса. А вот возобновление самостоятельного дыхания не всегда достижимо — порой человек сохраняет временную нужду в искусственной вентиляции лёгких, но это не мешает ему ожить.

Нарушение зрачковых реакций: причины, симптомы, проявления

При нормальном состоянии зрачки человека чувствительно реагируют на световые раздражители.

Если это не происходит, то у врача может возникнуть много подозрений.

https://www.youtube.com/watch?v=AIIFRvW0HlA

Существует большое количество факторов, которые могут стать причиной такого патологического процесса.

В основном это связано с наличием врожденных заболеваний или перенесенных травм. Важно подробно изучить клиническую картину, поскольку она имеет сходство с разными офтальмологическими заболеваниями. Врач должен назначить полноценное обследование, а затем определить способы лечения.

Зачем нужен зрачок

Зрачок – круглое отверстие в глазной радужке. Мышцы радужной оболочки могут менять диаметр отверстия, регулируя поток света. Отверстие сужается при ярком освещении, чтобы не «ослеплять» светочувствительные рецепторы внутри глаза. А в темноте глазу нужно уловить как можно больше света для точного восприятия картинки, поэтому отверстие увеличивается.

Эти действия происходят за счет зрачкового рефлекса. Фоторецепторы на сетчатке передают информацию об уровне освещения к мозгу при помощи нервных импульсов. А он посылает соответствующий сигнал к двум мышцам радужки – расширяющей (дилататор), и сужающей (сфинктер).

На размер отверстия влияют и другие факторы:

• Эмоциональное напряжение. Сильный испуг, яркие эмоции, сексуальное влечение и влюбленность вызывают возбуждение симпатической нервной системы и выброс гормонов – адреналина, норадреналина, окситоцина. Эти гормоны возбуждают расширяющую мышцу радужки, чтобы в стрессовой ситуации мы могли четко воспринимать окружающую действительность.
• Концентрация на предмете. При пристальном взгляде на человека или предмет широкий зрачок помогает лучше рассмотреть объект интереса.
• Депрессия, подавленность, усталость. Сужая диафрагму глаза, нервная система старается уменьшить поток света и выключить зрительный информационный канал, который посылает негативные сигналы. Вот почему многие люди теряют зрение.
• Возрастные особенности. У подростков зрачки шире, чем у взрослых – из-за активной работы гормонов и повышенного тонуса нервной системы. А в пожилом возрасте площадь зрачка уменьшается, потому что снижается общий уровень мозговой активности.

Причины сужения зрачковых отверстий

При физических и умственных нагрузках, глазные отверстия у людей могут сужаться до ¼ их привычного размера, но после отдыха быстро восстанавливаются до привычных показателей.

Зрачок очень чувствителен к некоторым лекарственным препаратам, затрагивающих холинергическую систему, таким как сердечные и снотворные средства. Именно поэтому зрачок временно сужается при их приеме.

Существует профессиональная деформация зрачка у людей, чья деятельность связана с использованием монокля – мастера-ювелиры и часовщики. При заболеваниях глаз, таких как язва роговицы, воспаление сосудов глаза, опущение века, внутреннее кровоизлияние зрачковое отверстие так же сужается.

Такой феномен, как кошачий зрачок при смерти (симптом Белоглазова), тоже проходит по механизмам, заложенных в глазах и мышцах их окружающих.

Зрачки наркомана — как выглядят

У трезвого человека без глазных заболеваний зрачок постоянно меняется, чтобы адаптироваться к окружающим условиям.

А глаза наркомана под воздействием психотропных веществ теряют эту способность. В зависимости от типа наркотика – стимулирующего или седативного – нервная система угнетается или, наоборот, чрезмерно возбуждается. В обоих случаях зрительный нерв спазмируется – зрачок теряет подвижность, застывает в одном состоянии на долгое время и перестает реагировать на раздражители.

Важно! Зрачок наркомана не реагирует на свет и внешние раздражители.

Диагностика

Обследованием и лечением пациентов, страдающих асимметрией зрачков, занимаются такие специалисты, как офтальмолог и невролог. Чтобы установить причину возникновения анизокории и разработать эффективную терапевтическую тактику, прибегают к следующим диагностическим процедурам:

• Сдача общеклинического, биохимического анализа крови.
• Исследование урины, спинномозговой жидкости.
• Офтальмоскопия.
• Биомикроскопия.
• Зрачковая реакция на свет.
• Исследование глазного дна.
• Диафаноскопия (просвечивание глазных яблок при отсутствии освещения).
• Рентгенография.
• УЗИ сосудов, щитовидной железы, других внутренних органов.
• МРТ, КТ головного мозга.

При подозрении на наличие у пациента сосудистых аномалий применяются методы контрастной ангиографии, допплеровского ультразвукового исследования.

Чтобы исключить или подтвердить токсическую природу зрачковой патологии, применяются специальные тесты (кокаиновый, тропикамидовый, фенилэфриновый, пилокарпиновый). С этой целью в органы зрения закапывают растворы перечисленных веществ. Спустя 45 мин.

после инстилляции доктор оценивает размеры зрачков и делает выводы о наркотическом или другом происхождении нарушения.

Проведение дифференциальной диагностики направлено на различие анизокории с такими патологиями, как паралич 3 нерва, синдром Горнера, зрачок Эйди, травматический миоз или мидриаз.

Реакция зрачка на стимуляторы

Психостимуляторы – наркотики, которые возбуждают нервную систему. К ним относятся Кокаин, Амфетамин, Экстази, ЛСД, Первитин, Мефедрон (Соль).

Глаза наркомана, употребляющего стимуляторы, могут в течение нескольких дней иметь расширенные зрачки. Происходит это из-за сильнейшего перевозбуждения симпатической нервной системы. Действие психостимуляторов на организм продолжается в течение 1-2 дней, и все это время зрачок не сужается.

Симптомы приема стимуляторов и опиумных наркотиков легко проверить. Человеку светят в глаза фонариком, после чего резко отводят луч света в сторону, и повторяют процедуру. Если реакции нет, или она незначительна – это серьезный симптом наркозависимости.

Глаза наркомана

Меры профилактики

Здоровый образ жизни и отказ от вредных привычек помогут предотвратить повторное проявление недуга.

Чтобы избежать повторных появлений синдрома, следует соблюдать некоторые правила:

• Избегать сильных эмоциональных приступов гнева.
• Пройти лечение от наркотической зависимости. Отказаться от наркотиков.
• Не злоупотреблять алкоголем.
• Принимать витаминные комплексы каждые полгода.
• При приеме медикаментозных препаратов соблюдать точную дозировку.
• Вести здоровый способ жизни.
• При работе за компьютером или планшетом отдыхать ежечасно по 10—15 минут.

Если зрачки уменьшаются, необходимо обратиться к врачу. Он сможет диагностировать причину миоза и назначить подходящие к каждому случаю препараты. При внутренних патологиях лечение проводит специалист по этому заболеванию. Своевременное обращение в поликлинику поможет избежать более тяжких патологий.

Реакция на каннабис и синтетику

Под воздействием некоторых наркотиков (Каннабиса, Гашиша, Спайса и дизайнерских смесей) зрачки ведут себя непредсказуемо – они могут и расширяться, и сужаться, а иногда и вовсе остаются нормальными. В этом случае о наркозависимости скажут:

• Покрасневшие, порозовевшие белки глаз, слезливость.
• Стеклянный взгляд – глаз «бликует» и отсвечивает на свету.
• Горизонтальный нистагм – глазное яблоко не фиксируется в одном положении – при взгляде в одну точку глаза непроизвольно двигаются в разные стороны.

Разновидности анизокории

Различают физиологическую, врождённую, приобретённую анизокорию. О первой разновидности офтальмологического явления говорят, если диаметр правого и левого зрачков отличается не более чем на 1 мм. В этом случае состояние рассматривается как вариант нормы.

Врождённая анизокория ассоциируется с дефектами зрительной системы и сопровождается неодинаковой остротой зрения у каждого из глаз. Дети с подобным нарушением могут отставать от здоровых сверстников в плане умственного и физического развития.

Приобретённая форма заболевания в основном диагностируется у взрослых пациентов. Факторы, вызывающие этот вариант анизокории, будут рассмотрены далее.

Заболевание также может быть односторонним или двусторонним. Чаще всего развивается первый вариант патологии (у 90–95 % больных). Одновременное поражение обоих глаз встречается в единичных случаях.

Заболевания с похожими симптомами

Даже если вы увидели чрезмерно расширенные или суженные зрачки, не делайте поспешных выводов – это может быть симптомом серьезных заболеваний.

Расширение зрачка могут быть признаком:

• Сдавливания или поражения глазного нерва.
• Черепно-мозговой или глазной травмы.
• Высокого внутричерепного давления.
• Воспаления головного мозга (энцефалит).
• Заражения токсином ботулизма.

Сужение зрачка может быть признаком:

• Менингита – воспаления оболочек мозга.
• Иридоциклита – воспаления радужной оболочки глаза.
• Синдрома Горнера – расстройства симпатических нервов, которые нарушают работу глазных мышц.

Если близкий человек выглядит удивленным и напуганным ненормальной реакцией своих глаз, не пытается ее скрыть и не ведет себя агрессивно – нужно срочно вызвать медиков.

В Вашей семье есть наркоман?Оставьте номер телефона и наши специалисты Вам помогут!

Когда необходимо посетить врача

Если помимо неодинакового диаметра зрачков у пациента наблюдается другая симптоматика, обязательным становится обращение к специалисту. Посетить врача требуется в тех случаях, когда анизокория сопровождается:

• невыносимыми головными болями;
• частыми головокружениями;
• повышением температуры тела;
• отёчностью век;
• выделением гноя из глаз;
• тошнотой, рвотой, не вызывающей облегчения;
• двоением изображения;
• ослаблением остроты зрения;
• дезориентацией.

В некоторых случаях больной анизокорией может внезапно потерять сознание. Подобная ситуация требует срочного вызова Скорой помощи и экстренного медицинского вмешательства.

Как наркоманы маскируют взгляд. Форумы

Ненормальная реакция зрачка – наиболее известный и заметный признак наркомании, поэтому зависимые учатся его скрывать. Например, в интернет-поисковиках есть множество запросов о том, как сузить зрачки после скорости или фена – слэнговых названий Амфетамина.

Поисковые запросы в Яндекс

Часто такие вопросы можно встретить на форумах: наркоманы обсуждают способы маскировки в тематических группах, или просят помощи на медицинских порталах. При этом причины для интереса придумываются самые разнообразные.

Разберем наиболее эффективные и обсуждаемые способы скрыть реакцию глаз на наркотик:

• Медикаменты.
• Народные средства.
• Гимнастика для глаз.

• Особенно популярны у наркоманов глазные капли, ведь они помогают сузить или расширить зрачки быстро и без лишних усилий.
• Капли для сужения зрачков
• Для сужения используют капли:

• Пилокарпин. Побочные эффекты: боль в висках, тошнота и рвота, диарея.
• Физостигмин. Может вызывать головокружения и судороги, повышенную выработку слюны и потоотделение.
• Карбахол. Аналоги – Кархолин или Глаукомил. Может вызвать тошноту, жар и учащенное сердцебиение.

Для расширения:

• Ирифрин, Фенилэфрин. Напрямую влияют на расширяющую мышцу, сокращая ее.
• Цикломед, Тропикамид. Снижают интенсивность работы сфинктера.

Важно! Если ваш родственник или друг стал пользоваться глазными каплями без видимых причин, в сочетании с другими признаками это должно насторожить.

Если наркоман не может купить специальные капли, в ход идут народные средства. Большинство из них рассчитано на сужение зрачков:

• Кофе. Выпить несколько чашек крепкого напитка.
• Компрессы. Один лоскут ткани опускают в горячую воду, другой – в холодную. Такие контрастные примочки кладут на глаза, держат 10-20 секунд и меняют местами.
• Отвары. Ягоды черники или листья малины заваривают кипяченой водой, отвар принимают дважды в день. Такой способ используют любители психостимуляторов, ведь наркотический эффект от них держится несколько дней.

Сузить или расширить зрачки в домашних условиях и снять спазм глазного нерва помогает также специальная гимнастика. Популярные упражнения:

• Сначала посмотреть на предмет вдалеке, потом резко перевести фокус на ближний объект.
• Водить глазами из стороны в сторону.
• Следить за траекторией движения часовой стрелки, а после полного круга повторить глазами траекторию в обратную сторону.

Все упражнения выполняются по 10-15 раз.

Важно! Наркоманы могут выполнять зрительную зарядку под предлогом заботы о своем зрении. Поэтому глазная гимнастика должна насторожить вас, если родственник проявляет и другие признаки зависимости.

Лечение анизокории

Если нарушение носит временный характер, потребность в интенсивном лечении часто отсутствует. При постоянной анизокории целью врача становится устранение первичного заболевания, ставшего причиной несоответствия зрачков в размерах.

При анизокории, протекающей с увеличением зрачкового отверстия на 2 мм и более, чаще всего имеет место неврологическое нарушение. В подобном случае пациент нуждается в проведении терапии под наблюдением невролога.

Медикаментозный курс может включать в себя применение следующих продуктов фармакологии:

• кортикостероидов;
• противовоспалительных средств;
• противоопухолевых лекарств;
• обезболивающих препаратов;
• гормональных медикаментов;
• противосудорожных средств;
• антибиотиков.

Если аномалия имеет врождённый характер, проявляется на фоне аневризмы или опухолевых процессов в головном мозге, больному назначается хирургическое вмешательство. После операции пациенту потребуется пройти реабилитацию под контролем лечащего врача. При успешно проведённом оперировании состояние зрительного аппарата нормализуется на протяжении нескольких месяцев или года.

Как еще наркоман выдает себя

Если вы замечаете у человека ненормальную реакцию зрачков и покрасневшие глаза, стоит тщательно понаблюдать за его поведением и внешним видом.

Физиологические признаки наркозависимости:

• Резкая потеря веса.
• Проблемы с кожей: высыпания, сухость, землистый или зеленоватый оттенок.
• Ломкие сухие волосы, крошащиеся и гниющие зубы.
• Нарушения сна – бессонница или сонливость.
• Нарушение координации движений.
• Нарушение речи: изменилось произношение, заплетается язык.
• Хронический кашель и насморк – характерный признак при употреблении курительных смесей, каннабиса и кокаина.
• Следы от уколов, гнойники и язвы – признак инъекций с опиумными наркотиками.

Симптомы в поведении:

• Нервозность. Человек стал вспыльчивым, ведет себя агрессивно.
• Перепады настроения. Грусть и отчужденность резко сменяется возбужденным состоянием, истерическим смехом.
• Скрытность. Человек стал замкнутым и избегает разговоров о себе, у него появились новые неизвестные вам друзья.
• Ложь. Зависимый врет и изворачивается, особенно если речь заходит о его здоровье, финансовом состоянии или местах проведения досуга.
• Безразличие к внешнему виду. Человек перестал следить за своей одеждой, внешностью и личной гигиеной.

А наиболее явный признак зависимости – специфическая атрибутика:

• Приборы для курения. Трубки, стеклянные колбы, пожелтевшие пластиковые бутылки с прожженными дырками.
• Медикаменты и аптечные приборы. Обезболивающие и успокоительные средства, глазные капли, таблетки и ампулы неизвестного назначения, шприцы.
• Наркотики. Сушеная трава, пакетики с неизвестными порошками или растительным содержимым, марки с ЛСД.

( 2 оценки, среднее 5 из 5 )

Принципы и методы реанимации. Признаки клинической и биологической смерти

Живой организм не погибает одновременно с остановкой ды­хания и прекращения сердечной деятельности, поэтому даже после их остановки организм продолжает некоторое время жить.

Это вре­мя определяется способностью мозга выжить без поступления к нему кислорода, оно длится 4-6 минут, в среднем -5 минут. Этот период, когда все угасшие жизненно важные процессы организма еще обра­тимы, называется клинической смертью.

Клиническая смерть может быть вызвана обильным кровотечением, электротравмой, утоплени­ем, рефлекторной остановкой сердца, острым отравлением и т.д.

• Признаки клинической смерти:
• 1) потеря сознания; 2) отсутствие пульса на сонной артерии; 3) ши­рокие зрачки и отсутствие их реакции на свет; 4) отсутствие дыхания.
• Определение признаков клинической смерти:
• 1. Признаками потери сознания являются отсутствие реакции на происходящее, на звуковые и болевые раздражители;
• 2. Отсутствие пульса на сонной артерии — основной признак остановки кровообращения;
• 3. Приподнимается верхнее веко пострадавшего и определяется размер зрачка визуально, веко опускается и тут же поднимается вновь, если зрачок остается широким и не суживается после повторного при­ поднимания века, то можно считать, что реакция на свет отсутствует,

4. Отсутствие дыхания можно проверить, поднеся к губам зер­кальце, стеклышко или часовое стекло, а также ватку или нитку, удер­живая их пинцетом. Но именно на определение этого признака не следу­ет тратить время, так как методы не совершенны и недостоверны, а главное требуют на свое определение много драгоценного времени.

Если из 4-х признаков клинической смерти три признака определяется, то 4-м можно пренебречь и приступить к реанимации. Так как только своевре­менно начатая реанимация (в течение 3-4 минут после остановки сер­дца) может вернуть пострадавшего к жизни.

Не делают реанимацию только в случае биологической (необратимой) смерти, когда в тканях головного мозга и многих органах происходят необратимые изменения.

Признаки биологической смерти:

1) появляются признаки высыхания роговицы. 2) выявляется фе­номен «кошачьего зрачка». 3) появляется трупное окоченение. 4) появляются трупные пятна.

Определение признаков биологической смерти:

1. Признаками высыхания роговицы является потеря радужной оболочкой своего первоначального цвета, глаз как бы покрывается белесой пленкой — «селедочным блеском», а зрачок мутнеет.

2. Большим и указательным пальцами сжимают глазное ябло­ко, если человек мертв, то его зрачок изменит форму и превратится в узкую щель — «кошачий зрачок». У живого человека этого сделать не возможно. Если появились эти 2 признака, то это означает, что человек умер не менее часа тому назад.

3. Трупные пятна фиолетового цвета появляются на нижележащих частях трупа. Если он лежит на спине, то они определяются на голове за ушами, на задней поверхности плеч и бедер, на спине и ягодицах.

4. Температура тела падает постепенно, примерно на 1 градус Цельсия через каждый час после смерти. Поэтому по этим признакам смерть удостоверить можно только часа через 2-4 и позже. Полное развитие признаков происходит в течение суток после смерти.

Подготовка пострадавшего к реанимации

Пострадавший должен лежать на спине, на твердой поверхнос­ти. Если он лежал на кровати или на диване, то его необходимо пере­нести на пол.

Для обеспечения проходимости дыхательных путей необходи­мо: 1) очистить ротовую полость от слизи, рвотных масс тканью намотанной на указательный палец. 2) устранить западание языка двумя способами: запрокидыванием головы или выдвижением ниж­ней челюсти.

Запрокинуть голову пострадавшего необходимо для того, что­бы задняя стенка глотки отошла от корня запавшего языка, и воздух мог свободно пройти в легкие. Это можно сделать, подложив валик из одежды или под шею или под лопатки (Внимание!), но не под за­тылок! Если есть подозрение на перелом шейных позвонков, можно не сгибая шею, выдвинуть только нижнюю челюсть.

Для этого на­кладывают указательные пальцы на углы нижней челюсти под ле­вой и правой мочкой уха, выдвигают челюсть вперед и закрепляют в этом положении большим пальцем правой руки. Левая рука осво­бождается, поэтому ею (большим и указательным пальцами) необ­ходимо зажать нос пострадавшего. Так пострадавший подготовлен к проведению искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Подготовка к непрямому массажу сердца. До проведения мас­сажа рекомендуется оголить грудную клетку пострадавшего, так как под его одеждой на грудине может находиться нательный крест, медальон, пуговицы и т.д., которые могут стать источниками до­полнительной травмы, а также расстегнуть поясной ремень.

Запрещено! Подкладывать под шею или спину твердые пред­меты: ранец, кирпич, доску, камень. В этом случае при проведении непрямого массажа сердца можно сломать позвоночник.

Сердечно-легочная реанимация

К мероприятиям сердечно-легочной реанимации относятся: прекардиальный удар, непрямой массаж сердца и искусственная венти­ляция легких (ИВЛ) методом «рот-в-рот». Внимание! Приступают к реанимации только при отсутствии пульса на сонной артерии.

Прекардиальныйудар наносится ребром сжатой в кулак ладо­ни по грудине выше мечевидного отростка на 2-3 см.

Почему бьют по грудине? Потому что сердце находится не слева (как нам всегда кажется!), а за грудиной, в середине грудной клетки! Мечевидный отросток грудины находится в центре между реберными дугами, в месте их прикрепления к грудине.

Если наложить на мечевидный от­росток два женских пальца или три мужских, то выше пальцев бу­дет точка приложения прекардиального удара. Предплечье нанося­щего удар должно быть расположено вдоль тела пострадавшего (ло­коть над животом). Удар наносится коротким резким движением, всего один раз.

Цель удара — как можно сильнее сотрясти грудную клетку, что может заставить сократиться остановившееся сердце. После удара, не снимая пальцев с мечевидного отростка, свободной рукой проверить наличие пульса на сонной артерии. Если пульс появился, то пострадавшего следует повернуть на бок или на живот, если нет , — приступить к непрямому массажу сердца.

Непрямой массаж сердца — сжатие мышц сердца между груди­ной и позвоночником, что позволяет выдавить кровь из полостей в артерии, а при прекращении сжатия кровь вновь заполняет сердце через вены. Правильное проведение массажа обеспечивает кровооб­ращение в сосудах примерно на 40% от его нормы. Этого достаточ­но для поддержания жизни в течение часа и более.

Методика проведения непрямого массажа. Спасатель должен встать сбоку от пострадавшего, наложить три пальца левой руки на мечевидный отросток, основание ладони правой руки — на грудину над пальцами так, чтобы большой палец правой руки смотрел на подбородок пострадавшего.

Снять левую руку с мечевидного отро­стка и основание ее ладони наложить на правую кисть, большим паль­цем в сторону живота. Энергичным толчкообразным движением рук, разогнутых в локтевых суставах, надавливать на грудину в ритме примерно 60 раз в минуту. Глубина продавливания грудной клетки должна быть не менее 3-4 см.

Признаками эффективности проводи­мого массажа сердца являются изменение окраски кожных покровов и сужение зрачков. Если при этом пульс на сонной артерии будет отсутствовать, то массаж необходимо продолжить Непрямой мас­саж сердца проводят не менее 30 минут, за это время или приезжает «скорая помощь», или появляется пульс на сонной артерии.

Если же пульс не появился, то массаж продолжают до появления признаков биологической смерти, которые начинают развиваться в течение часа после смерти.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Грамотно подгото­вить пострадавшего к ИВЛ наложить на рот салфетку из тонкой тка­ни или носовой платок, плотно обхватить своими губами губы пост­радавшего и с максимальным усилием выдохнуть в пострадавшего весь объем воздуха своих легких.

ИВЛ эффективна при плотно зажа­тых ноздрях и достаточно запрокинутой голове пострадавшего.

Ис­кусственное дыхание «рот-в-рот» более рационально, чем другие ме­тоды ИВЛ, так как в выдыхаемом воздухе здорового человека содер­жится -4′;о углекислого газа, который является стимулятором работы дыхательного центра головного мозга пострадавшего и 16% кислоро­да, достаточного для поддержания его жизни. Кроме того, к выдыхае­мому воздуху присоединяется атмосферный воздух, находящийся в верхних дыхательных путях и содержащий 21% кислорода.

Выполнение комплекса сердечно-легочной реанимации

При выполнении комплекса одним человеком: проводится прекардиальный удар, при его неэффективности приступает к непрямо­му массажу сердца, делая 10-15 надавливаний на грудину, затем два вдоха ИВЛ.

При выполнении комплекса двумя спасателями: один человек проводит прекардиальный удар, затем приступает к непрямому мас­сажу сердца, делая пять надавливаний на грудину, после чего по­мощник проводит два вдоха ИВЛ. Нельзя начинать массаж пока по­мощник не закончил ИВЛ. Каждые 10 минут спасатели могут ме­няться.

Если есть возможность оказывать помощь тремя спасателя­ми, то третий спасатель приподнимает ноги пострадавшего для луч­шего притока крови к сердцу и готовится к смене Партнера, выпол­няющего непрямой массаж сердца.

Сравнительный анализ прямой и содружественной реакций зрачков на действие света

Библиографическое описание:

Липницкая, А. В. Сравнительный анализ прямой и содружественной реакций зрачков на действие света / А. В. Липницкая, В. А. Прохоцкая. — Текст : непосредственный // Медицина и здравоохранение : материалы V Междунар. науч. конф. (г. Казань, май 2017 г.). — Казань : Бук, 2017. — С. 19-22. — URL: https://moluch.ru/conf/med/archive/240/12393/ (дата обращения: 08.08.2021).



Введение. Нейроофтальмология является разделом медицины, изучающим широкий круг проблем функционирования зрительной системы при заболеваниях нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной и других систем организма. Наиболее часто обращение больных к нейроофтальмологу или направление к нему пациентов врачами других специальностей связаны с заболеваниями центральной нервной системы, в которые вовлечены структуры зрительной системы. Хорошо известна важность нейроофтальмологического обследования больных и контроля за их состоянием при многих нейрохирургических заболеваниях и, в особенности, при опухолях в области турецкого седла, желудочков мозга, шишковидной железы, травмах ЦНС. Поскольку многие заболевания эндокринной системы также сопровождаются нарушением функций зрения, то нейроофтальмологическое заключение о состоянии зрения у пациентов с заболеваниями гипоталамо-гипофизарной области мозга, шишковидной, щитовидной желез, островкового аппарата поджелудочной железы (сахарный диабет) имеет важное значение не только в диагностике, но и выборе методов лечения этих больных и оценке их эффективности [1, c. 125].

Исследование зрачков начинается с оценки их размера в обоих глазах. В нормальных условиях зрачки равновелики, округлой формы. Однако при патологических состояниях зрачки могут становиться овальными, фестончатыми, эксцентрично расположенными (ирит, частичное отсутствие или атрофия радужной оболочки). Кроме того, овально-горизонтальная форма зрачков указывает на недостаточное кровоснабжение мозга и может быть симптомом, предшествующим инсульту [2, с. 254].

При обычной освещённости днём диаметр зрачка составляет около 2,4 мм. В условиях яркого освещения диаметр зрачка у взрослого человека может уменьшиться до 1,8 мм, а в темноте он приобретает максимальный размер — около 7,5 мм [3, с. 553]. При наблюдении за зрачком через лупу или в щелевой лампе в условиях слабого не изменяющегося уровня освещения можно видеть, что зрачки «дышат» — их размер постоянно колеблется с небольшой амплитудой. Такие колебания носят название флуктуации и отражают нормальную реакцию зрачка на постоянно следующие к его мышцам регуляторные сигналы со стороны центров симпатической и парасимпатической нервной системы. Определённый размер зрачка при постоянном уровне освещённости зависит от достигнутого баланса сигналов, посылаемых к его мышцам (m. sphincter et dilatator pupillae) обоими отделами автономной нервной системы [4, с. 1378]. Однако у больных менингитом, церебральными кровоизлияниями, опухолями, эпилепсией, параличами глазодвигательного аппарата может наблюдаться патологическое усиление таких колебаний, которое в литературе упоминается как гиппус.

У здоровых людей размеры зрачков зависят от возраста, уровня внимания, степени утомления. Велика роль боли и психоэмоциональных факторов.

Оценка состояния реакций зрачков на действие света исследуется при наблюдении прямого и содружественного (консенсусного, согласительного) зрачковых рефлексов обоих глаз и ближней рефлекторной триады, проявляющейся миозом — сужением зрачков, увеличением выпуклости хрусталика, конвергенцией глазных яблок. Рефлекторная триада является одним из механизмов приспособления зрения для получения на сетчатке чёткого изображения предметов, расположенных вблизи.

Для наблюдения за реакцией зрачков на свет испытуемого просят фиксировать глаза на визуальном объекте, расположенного примерно на расстоянии 3 м, с последующим освещением одного глаза, приближая свет слегка снизу. Такое направление источника света уменьшает вероятность осуществления пациентом попытки взглянуть на источник света, что могло бы вызвать реакцию «ближней триады» и, таким образом, нежелательную констрикцию зрачка. Засвечивая попеременно правый и левый глаз, можно исследовать состояние как прямого, так и содружественного рефлексов каждого глаза [5, с. 98].

Материалы иметоды. Исследование проведено на 30 добровольцах (всего 60 глаз), в возрасте 18–20 лет, с использованием сконструированного на кафедре нормальной физиологии устройства для видеозаписи реакций зрачков на световые вспышки светодиодов (рисунок 4). Запись реакций проводилась видеокамерой в условиях подсветки глаз инфракрасными светодиодами. Испытуемые находились в темноте до и во время записи зрачковых реакций для исключения влияния внешнего освещения на размеры зрачков. Исследование проводилось в спокойной обстановке с целью минимизации влияния психоэмоциональных факторов. Для регистрации содружественной реакции камера устанавливалась над одним глазом, а вспышка света подавалась на противоположный. В эксперименте использовалась постоянная яркость и продолжительность светового воздействия на зрачок с целью более точного измерения латентного периода, амплитуды и продолжительности сужения, которые могут изменяться в зависимости от яркости засветки и её продолжительности.

Для характеристики прямой и содружественной реакций видеозапись разбивалась на отдельные кадры с помощью программы VirtualDub. На рис. 1 представлены видеокадры зрачка испытуемого до светового воздействия и в условиях максимального сужения зрачка после воздействия света.

Рис. 1. Кадры из программы VirtualDub

С учётом калибровки размеров зрачка и скорости видеозаписи (60 кадров в сек.) рассчитывались следующие параметры: латентный период, продолжительность сужения зрачка и восстановления его размеров, а также диаметр до и после светового воздействия. Статистический анализ (расчёт средних значений, среднеквадратичных отклонений, достоверностей) проводился с использованием программы Microsoft Office Excel.

Результаты иих обсуждение. Полученные нами величины, характерные для выбранной возрастной группы, приведены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты измерений параметров зрачковых реакций испытуемых

Как видно из таблицы 1, исходные диаметры зрачков испытуемых варьируются в широких пределах. У всех испытуемых визуально и при сравнении размеров зрачков на видеокадрах оценивалась форма и равновеликость зрачков. Зрачки всех испытуемых оказались правильной округлой формы. Кроме того, не было обнаружено испытуемых с наличием анизокории.

Выявленное отсутствие различий между латентными периодами прямой и содружественной реакций оказалось несколько неожиданным, поскольку структуры нейронных цепочек этих рефлексов различны. Рефлекторная цепочка содружественной реакции включает дополнительные звенья, в частности проведение нервных импульсов в этой цепи возможно через chiasma opticus либо через commissura cerebri posterior. Таким образом, объяснить отсутствие различий в продолжительности латентных периодов прямой и содружественной реакций можно либо одинаковым количеством синапсов, участвующих в передаче нервного импульса, либо незначительной синаптической задержкой.

Сравнение амплитуд сужения зрачков при прямой и содружественной реакциях не показало достоверных отличий. Для прямой амплитуда сужения составила 24,3 % от исходного диаметра, а для содружественной — 23,4 %.

Выявлены достоверные отличия времени восстановления размеров зрачков к исходному диаметру при прямой и содружественной реакциях. Для прямой реакции это время составило (4,497±1,56 сек), для содружественной — (3,52±1,81 сек), достоверность — p=0,05. Для обеих реакций продолжительность восстановления размеров зрачка была значимо большей, чем продолжительность сужения.

Нами была проанализирована возможная зависимость продолжительности сужения зрачков от амплитуды зрачковой реакции. Для этого испытуемые были разделены на 3 подгруппы по амплитуде сужения: первая — 1,1–1,375 мм; вторая — 1,375–1,9 мм; третья — 1,9–2,2 мм. Амплитуда сужения каждой из подгрупп сопоставлялась с продолжительностью реакции. Значимой зависимости продолжительности сужения от амплитуды зрачковой реакции не выявлено.

При анализе зависимости амплитуды сужения зрачка от его исходного диаметра оказалось, что величина сужения зависит от исходных размеров зрачка. Данная закономерность представлена на рисунке 2.

Рис. 2. Зависимость амплитуды сужения от исходного диаметра зрачка

Обнаружена также зависимость продолжительности восстановления от амплитуды сужения для прямой и содружественной реакций. Выявленная зависимость отражена на графике, приведенном на рисунке 3.

Рис. 3. Зависимость длительности восстановления от амплитуды сужения

Из приведенных графиков видно, что амплитуда сужения зависит от исходного диаметра зрачка, а продолжительность восстановления — от амплитуды сужения. Как на первом, так и на втором графике наблюдается практически параллельный ход кривых.

Кроме перечисленных выше показателей, характеризующих реакции зрачков на свет, был проведён вариационный анализ исходного диаметра зрачков. Для этого испытуемые были разделены на 3 подгруппы в зависимости от исходного диаметра зрачка перед прямой реакцией: первая — исходный диаметр 3,6–5,1 мм; вторая — 5,1–6,6 мм; третья — 6,6–8,1 мм. При этом оказалось, что количество глаз с размером зрачка ±1 сигма от среднего исходного значения для первой подгруппы составило 50 %, а для второй и третьей — 23 и 33 % соответственно.

На основании полученных результатов можно сделать следующие выводы:

1. Полученные нами данные по латентному периоду, амплитуде сужения, продолжительности реакции соизмеримы с показателями, известными из литературы (для прямой реакции: ∆tл = 0,25±0,03; Асуж = 1,53±0,34; ∆tсуж=0,33±0,2). [22,23,24] Это свидетельствует о точности применённых нами методов видеорегистрации и количественной оценки показателей зрачковых реакций. Имеющиеся небольшие различия могут объясняться различиями яркости и продолжительности источника света, использованного при исследовании.
2. Полученные данные по продолжительностям латентного периода и реакции сужения, амплитуде сужения и продолжительности восстановления могут быть использованы для характеристики нормальных различий зрачковых реакций у лиц молодого возраста. Однако, поскольку количество глаз с размером зрачка ±1 сигма от среднего исходного значения составляет 23, 33 и 50 %, то для установления более точных нормативных данных об исходных (до реакции) значениях диаметра зрачков в темноте и более корректного использования этих данных в качестве нормативных, необходимо измерение размеров зрачков у большего количества испытуемых.
3. Поскольку латентный период, амплитуда и продолжительность сужения зависят от яркости засветки, то исследование зрачковых реакций на действие света необходимо проводить в контролируемых стандартных условиях.

Литература:

1. Кубарко А. И. Зрение (нейрофизиологические и нейроофтальмологические аспекты). — Минск: БГМУ, 2007. — Т. 1. — 210 с.
2. Leight, R. J. The neurology of eye movementes. — 3. –New York: Oxford University Press, 1999. — 342 p.
3. Karseras A. Ophtalmology and general medicine // Postgrad. Med. J. — 2000. — Vol. 75. — P. 551–554.
4. Nyman J. S. Pupillary examination // J. Am. Optom. Assoc. — 1997. — Vol. 48. — P. 1375–1380.
5. Боброва В. И. Значение измерений зрачков в диагностике неврологических нарушений // Медицина неотложных состояний. — 2006. — № 4. — С. 96–99.

Основные термины (генерируются автоматически): амплитуда сужения, содружественная реакция, латентный период, исходный диаметр, исходный диаметр зрачка, прямая реакция, глаз, продолжительность сужения, размер зрачка, световое воздействие.

Похожие статьи

Характер изменения

размера зрачка при пассивном…

Размер зрачка в пикселях переводился в размер в миллиметрах.

За данный период времени не стабилизируется зрачок и при клиностатической пробе.

Похожие статьи. Гармонический анализ реакции зрачка при пассивном…

Новые возможности использования динамики изменения

размера…

Изменение размера зрачка. Время, мин. Размер зрачка, в% от исходного.

Александров Д. А. Характер сосудистых реакций и состояние световой чувствительности зрительной системы в условиях локального температурного воздействия: дис. …канд. мед. наук: 03.00.13 / Д. А…

Гармонический анализ

реакции зрачка при пассивном…

Таким образом, при наличии разнонаправленной реакции размера зрачка (увеличение при ортостатической и уменьшение при клиностатической пробах) активация любого отдела АНС на фоне сбалансированного вегетативного тонуса покоя вызывает увеличение амплитуды…

Метод проекций яркости при поиске

зрачка на изображении

Рис 1. Исходное изображение глаза, база CASIA, 640*480, 256 градаций серого.

Поэтому оценкой для координаты центра зрачка положим середину пересечения прямой с тёмной областью на бинаризованном изображении.

Основные осложнения после проведения сердечно-легочной…

Сужение зрачков у пациента при правильном проведении сердечно-легочной реанимации. Восстановление реакции зрачков пациента на свет. Пульсовая волна на магистральных, а затем и на периферических сосудах.

Анализ методов и систем регистрации окуломоторной активности

В связи с чем возможно зарегистрировать такие параметры движений глаз, как амплитуда

Точность электроокулографии зависит от продолжительности исследования, чем дольше

Источником информации о направлении взгляда служат край или центр зрачка, кровеносные…

Анализ результатов хронорефлексометрии по скорости…

Исследование по определению латентного периода зрительно-моторной реакции (ЗМР) проводились у работников

Результаты изменения в динамике рабочего дня были выражены в процентах к данным исходного уровня, что говорило о развившемся утомлении у работающих.

Изменения физиологических показателей у девочек (11–12 лет)…

Гармонический анализ реакции зрачка при пассивном… размер зрачка, мощность сигнала, частота, амплитуда колебаний, испытуемый, фаза колебаний, вегетативный тонус, автономная нервная система, сердечный ритм, проба, группа, симпатический отдел, гармонический анализ.

история про прибор, который заставил нас пить, не спать и не моргать / Блог компании КРОК / Хабр

Одно из самых забавных применений алгоритмов машинного зрения – это возможность определять скорость реакции нервной системы человека по реакции зрачка на свет.

Это может использоваться для оценки адекватности человека, его готовности к сложной, опасной и ответственной работе (пилот самолета, оператор АЭС, диспетчер метро и т.п.).

Раньше «пинг» делался простой реакцией зрачка на свет фонарика. Например, так делает фельдшер скорой. Но можно оценивать ещё и скорость реакции, что даёт куда больше информации. Мы нашли способ автоматизировать это, определяя зрачки на камере со съёмкой 40 fps. Вычислительная сложность невысокая, 3-5 тысяч сравнений на кадр — полный реалтайм:

Данные пупиллометрии здорового человека

По скорости реакции зрачка на свет (сужение и восстановление диаметра зрачка после вспышки) можно оценить скорость прохождения нервного импульса, а также скорость его последующей обработки в нервной системе.

То есть да, это – своеобразный пинг вашей ЦНС. Выглядит эта штука как 3D-очки.

Вот наш прототип. Обычно мы встраиваем его в диагностические терминалы (то есть из устройства торчат вот эти очки), но бывает – используем и отдельно. Можно сделать красивее, но смысла особого нет, это предсерийный образец:

Что это даёт?

Ещё конце XVII века врачи начали замечать, что пациенты в разных состояниях по-разному реагируют на свет. Спустя почти 300 лет исследования подхватил мэтр Экхард Хесс, который также сделал вывод, что на скорость реакции зрачка влияет усталость и виды мысленного напряжения перед оценкой. В целом – скорость расширения зрачка после вспышки света (адаптации к темноте) может служить мерилом степени возбуждения нервной системы. В 1982 году Хесс же доказал, что зрачки больше раскрываются, когда вы смотрите на предмет, который вам интересен. Показывал он испытуемым-мужчинам, конечно, фото девушек. Потом постепенно перешли к более тонким материям – любимой еде, кандидату от своей партии и так далее. Потом перешли к измерению ментальной нагрузки. Чем интенсивнее человек думает, тем медленнее расширяются зрачки. Тогда мозг «нагружали» арифметикой. Сегодня бы мы сказали, что процессы параллелятся, и когда вычислительная мощность мозга чем-то занята, оценка окружающего состояния по освещению ведётся медленнее. Осталось недоказанным предположение, что расширенные зрачки служат одним из аттракторов в невербальной коммуникации.

Ещё позднее стали появляться исследования, численно связанные с влиянием на зрачковый рефлекс различных видов мысленного напряжения (внимательное рассмотрение предметов, проведение вычислений в уме) и нервных расстройств (депрессия, повышенная возбудимость и т.д.).

Как работает прибор

Это такие большие очки или бинокль. Вам надо заглянуть внутрь на несколько секунд, там инфракрасные светодиоды и видеокамеры.

Если быть более точным, используются: светодиоды инфракрасного спектра — для подсветки глаз, они невидимы для человеческого зрения; светодиоды видимого спектра — с белым светом, для вспышки; цифровая камера для ИК-диапазона с объективом и ещё маленький диод-метка для фокусирования взгляда во время проведения обследования. В «бинокле» также умещается управляющая плата, разъемы и прочий обвес.

Сначала он распознаёт вас по радужке, чтобы вы не принесли чужие глаза. Само обследование после аутентификации длится от 6 до 8 секунд, обследуемый плотно прикладывает к глазам маску устройства так, чтобы исключить внешнюю засветку. В первые 1-2 секунды происходит адаптация к темноте. В это время зрачки расширяются примерно до 5-6-7 миллиметров, пытаясь отдать на сетчатку максимум света, чтобы можно было распознать хоть что-то. Мы подсвечиваем глаза инфракрасным светодиодом, — для человека этот диапазон не виден, и зрачок на него не реагирует. Смотрите, зрачки большие и красивые:

После достижения максимального диаметра зрачка в течение 200 мс загораются диоды белого света (световой стимул). Начало светового стимула принимается за ноль по шкале времени при построении пупиллограммы – графика зависимости изменения диаметра зрачка от времени. Нас интересует следующие 5 секунд после вспышки. Точка Dmin (максимальное сжатие сфинктеров зрачков) выглядит вот так:

Цифровая камера регистрирует изображения двух глаз с частотой не менее 40 кадров в секунду. Управляющее программное обеспечение (ПО) находит на каждом кадре зрачок и определяет его диаметр.

Дальше зрачок постепенно расширяется.

Основная задача: нам нужно получить пупиллограмму, то есть график реакции зрачка на свет. Распознаём видео, убираем шум в данных (у нас много опорных кадров) и получаем в итоге график (это пример моего коллеги, условно-здорового человека):

Пупиллограмма содержит три важных участка: латентную область, область сужения зрачка и область восстановления. Ключевыми параметрами латентной области является начальный диаметр зрачка (DN) и время задержки реакции зрачка от начала светового воздействия (TL). Вторая область графика характеризуется минимальным диаметром (Dmin) и временем сужения (TC), третья область – точками восстановления диаметра зрачка на 50, 66 и 75 процентов амплитуды сужения. Пупиллограмма может быть признана непригодной для оценки, если человек закрыл глаза во время светового воздействия, слишком часто моргал или особенно сильно водил глазами из стороны в сторону. Некорректные результаты можно получить и для испытуемого в цветных линзах.

Затем ПО анализирует эти параметры, самые главные из которых – скорость сужения и скорость расширения зрачка. После этого делается вывод об адекватности человека и его готовности к сложной и опасной работе.

Графики людей сильно уставших, после сильного недосыпа или в состоянии опьянения, алкогольного или наркотического – будут отличаться от графиков людей в адекватном состоянии. Особенно хорошо разница будет заметна, если вначале мы получим эталон – обследуем человека, когда он в нормальном состоянии, а позже – в ненормальном.

Тесты

Мы тестировали прибор на примерно 760 сотрудниках компании в разных условиях (включая корпоративы и дни после них). Всего 3496 измерений до публикации (новые добавляются каждый день). Самое сложное – это не столько распознавание, сколько оценка получаемого графика. Мы ещё в рамках теста ездили по разным интересным клиникам, где пациентам с известным диагнозом (например, хронический алкоголизм) предлагалось добровольно поучаствовать в исследовании. Испытуемых в наркотическом опьянении для репрезентативной выборки найти сложнее. В рамках исследования мы сотрудничали с несколькими наркологическими клиниками, где проходят лечение пациенты с наркотической зависимостью и психическими расстройствами. Они в медицинских целях принимают такие классы средств, как транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, антиконвульсанты и седативные вещества, поэтому база накопилась довольно большая.

Нужно было отлаживать алгоритм, собирать больше данных о пациенте и так далее. У каждого человека могут быть индивидуальные особенности реакции зрачка на свет. Самые первые варианты алгоритма иногда выдавали вообще смешные вещи из-за сложностей распознавания. Так вот один раз мы чуть не госпитализировали самого доктора.

По ходу развития проекта и подключения наших бета-тестеров, мы выстроили такую систему, в которой пациент не может сознательно обмануть устройство в «лучшую» сторону. В худшую – может, с помощью ряда мер, но применение как раз должно отсеивать непригодных (например, водителей автобуса перед рейсом) от полностью боеготовых специалистов.

Мы можем проводить оценку, сравнивая с эталоном после медосмотра или с общечеловеческим эталоном для такого типа людей. Поэтому прямо сейчас берём нужные данные из кадрового досье пациента, либо собираем анамнез вот так на полевом приборе (это интерфейс врача):

Если устройство встраивается в диагностический терминал – карточки пациента и данных текущего измерения достаточно для построения очень точной гипотезы.

Предполагается, что диагностический терминал не исключает медосмотр специалистом лично, но в разы ускоряет его. А при условии замера на аппарате всех ключевых показателей (пупиллометр, алкотестер, измеритель давления) – возможно направлять на личный медосмотр только тех, в отношении кого у диагностического терминала появились хотя бы минимальные сомнения, а это уже могут быть 20 человек из 100.

Откуда берётся карточка? Напомним, раз уж мы встроили камеры в «бинокль», и раз уж мы всё равно распознаём что-то с них, глупо не воспользоваться распространёнными библиотеками распознавания человека по радужке, благо это очень давно решаемая задача. Вот мы и получаем ID пациента, и можем подтягивать его предыдущие данные.

Вот бета-тестеры самоотверженно пожертвовали собой:

Возникли проблемы с линзами:

Даже прозрачные однодневные линзы приводят к снижению выраженности зрачкового рефлекса, что очень похоже на усталость и алкогольное опьянение. Мы предполагаем, что это связано с уменьшением общего количества света, который попадает в глаза, при использовании линз. Этот эффект необходимо обязательно учитывать при анализе таких графиков, поэтому наш интерфейс содержит обязательный вопрос о линзах перед началом обследования.

Сейчас мы продолжаем дорабатывать алгоритмы и методологию. Нужно набирать большую статистику для повышения точности. Прибор уже работает как хороший наркотестер, но мы хотим большего. Сейчас статистика не позволяет делать никаких достоверных диагностических заключений. Кроме того, для хорошей диагностики состояния конкретного человека требуется провести сначала несколько нормальных измерений его зрачковой реакции, чтобы потом с высокой вероятностью после какого-либо воздействия отловить отклонения от нормы — это к вопросу инструкции по эксплуатации для персонала АЭС. Мы стремимся улучшить алгоритм, уменьшить ошибки первого и второго рода. Безопасники и специалисты по обеспечению соблюдения ТБ благостно кивают, глядя на эту работу.

Съёмка «из глаз»

Вот видео:

Ещё нужно распознавать ошибки (когда человек намеренно моргает, пытается сознательно аккомодировать и в целом мешает работе прибора) – пока такие случаи видны на графике и фиксируются руками, позже будет отметка о недостоверности результата.

Ссылки

137. Определение реакции зрачков на свет.

Реакции
зрачков и глазных щелей зависят не
только от функции глазодвига­тельного
нерва — эти параметры определяются
также состоянием сетчатки глаза и
зрительного нерва, составляющих
афферентную часть рефлекторной дуги
реак­ции зрачка на свет, а также
симпатическим влиянием на гладкие мышцы
глаза. Тем не менее зрачковые реакции
исследуют при оценке состояния III пары
ЧН.

В
норме зрачки круглые, равные по диаметру.
При обычном комнатном освеще­нии
диаметр зрачков может варьировать от
2 до 6 мм. Разница в размере зрачков
(анизокория), не превышающая 1 мм, считается
вариантом нормы. Для проверки прямой
реакции зрачка на свет пациента просят
смотреть вдаль, затем быстро включают
карманный фонарик и оценивают степень
и устойчивость сужения зрач­ка этого
глаза. Включённую лампочку можно
подносить к глазу сбоку, с височной
стороны, чтобы исключить аккомодационную
реакцию зрачка (его сужение в ответ на
приближение предмета). В норме при
освещении зрачок суживается, это сужение
является устойчивым, то есть сохраняется
всё время, пока источник света находится
вблизи глаза. При устранении источника
освещения зрачок расширяет­ся. Затем
оценивают содружественную реакцию
другого зрачка, возникающую в ответ на
освещение исследуемого глаза. Таким
образом, необходимо дважды осве­тить
зрачок одного глаза: при первом освещении
смотрим реакцию на свет именно освещаемого
зрачка, а при втором освещении наблюдаем
реакцию зрачка другого глаза. Зрачок
неосвещаемого глаза в норме суживается
точно с такой же скоростью и в такой же
степени, как и зрачок освещаемого глаза,
то есть в норме оба зрачка реагируют
одинаково и одномоментно. Тест
попеременного освещения зрачков
позволяет выявить поражение афферентной
части рефлекторной дуги зрачковой
реакции на свет. Освещают один зрачок
и отмечают его реакцию на свет, затем
быстро перемещают лампочку ко второму
глазу и вновь оценивают реакцию его
зрачка. В норме при освещении первого
глаза зрачок второго глаза вначале
сужи­вается, но затем, в момент переноса
лампочки, незначительно расширяется
(содру­жественная с первым глазом
реакция на устранение освещения) и,
наконец, при направлении на него луча
света вновь суживается (прямая реакция
на свет). Если на втором этапе данного
теста при непосредственном освещении
второго глаза его зрачок не суживается,
но продолжает расширяться (парадоксальная
реакция), это свидетельствует о повреждении
афферентного пути зрачкового рефлекса
данного глаза, то есть о поражении его
сетчатки или зрительного нерва. В таком
случае прямое освещение второго зрачка
(зрачка слепого глаза) не вызывает его
сужения. Однако при этом он продолжает
расширяться содружественно с первым
зрачком в ответ на прекращение освещения
последнего.

Миоз
—
узкий зрачок. Этот симптом часто выявляют
при кровоизлиянии в ствол головного
мозга («мостовой» зрачок). Предположить
диагноз можно при нахождении больного
в коме, неравномерном стоянии глазных
яблок, наличии признаков межъядерной
офтальмоплегии. Миоз характерен для
метаболических ком. Как составная часть
синдрома Горнера он может возникать
после катете­ризации внутренней
яремной вены, после хирургических
операций на плечевом сплетении и
торакальных хирургических вмешательств.

Мидриаз
—
двустороннее расширение зрачков.
Внезапно возникший мидриаз при сохранении
нормальной фотореакции у больного,
получающего миорелак- санты, может быть
признаком боли, страха, судорожного
припадка, делирия. При лекарственном
мидриазе, как правило, реакция зрачков
на свет сохранена. В некоторых случаях
увидеть это можно только с помощью
увеличительного стекла. Инотропные
препараты (например, допамин и др.)
вызывают расширение зрачка, но в
большинстве случаев реакция расширенного
зрачка на свет сохраня­ется независимо
от дозы допамина. Применение атропина,
допамина в ходе СЛР приводит к расширению
зрачков в первые часы после её успешного
завершения, но фотореакцию можно уловить
и в этой ситуации.

Особенности
состояния зрачков также зависят от
уровня поражения головного мозга:

а)
Признаки поражения гипоталамуса

— Узкие реагирующие на свет
зрачки.

— Синдром Горнера — часто
первый признак начинающегося
транстенториаль- ного вклинения, признак
окклюзии внутренней сонной артерии.

б)
Признаки поражения среднего мозга

— Фиксированные зрачки
средней величины (поражение среднего
мозга в результате транстенториального
вклинения).

— Не реагирующие на свет
зрачки средней величины, самопроизвольно
меняю­щиеся в размере (поражения
тектальной и претектальной области).

в)
Признаки поражения покрышки моста

— Точечные зрачки.

г)
Поражение глазодвигательного нерва

— Широкий фиксированный
зрачок на стороне поражения (вклинение
крючка гиппокампа).

д)
Признаки метаболических нарушений —
узкие реагирующие на свет зрачки.

Только
на основании обследования глаз нельзя
определить, обусловлено ли угнетение
их симпатической иннервации деструктивным
процессом или воз­действием
фармакологических препаратов; наиболее
важным признаком, за исключением
указанных выше, считают сохранность
реакции зрачков на свет при метаболической
коме почти вплоть до терминального
состояния. По этой причине сохранность
реакции зрачков на свет при наличии
признаков глубокого угнетения функций
мезенцефальных отделов головного мозга
указывает на метаболическую природу
заболевания.

Расширенные зрачки — Причины расширенных зрачков

Прием наркотиков

Доказано, что алкоголь и марихуана – в паре или по отдельности – вызывают заторможенность при реакции на свет, но расширения зрачка они не вызывают.

К запрещенным веществам, которые провоцируют расширенные зрачки, относятся:

• амфетамины;
• кокаин;
• ЛСД;
• МДМА (Экстази).

Эта информация особенно важна для родителей подростков – именно по расширенным зрачкам часто можно заподозрить, что ребенок принимает запрещенные препараты.

Доброкачественный эпизодический односторонний мидриаз

Данное заболевание нельзя назвать распространенным, но оно абсолютно безопасное. Происходит внезапное расширение одного зрачка, что часто сопровождается падением остроты и четкости зрения, болью в голове и глазах

Чаще всего заболеванию подвержены молодые женщины со склонностью к мигреням. Продолжительность приступа редко превышает 12 часов, а частота эпизодов составляет в среднем 2-3 раза в месяц. По прошествии времени зрачок возвращается к своему обычному состоянию.

Зрачок Эйди

Редкая болезнь неврологического характера, при которой один зрачок больше другого и при этом плохо реагирует на свет либо вообще не сужается. Причины заболевания не изучены, а препаратов для коррекции этого синдрома в настоящее время не существует.

Врожденная аниридия

Редкое заболевание поражает обычно оба глаза и является врожденным. Из-за полного или частичного отсутствия радужной оболочки зрачки сильно расширены, а глаз очень чувствителен к свету. Обычно такое заболевания сопровождают и другие офтальмологические проблемы, среди которых катаракта или глаукома.

Сексуальное влечение

В ходе экспериментов была установлена связь между сексуальным влечением и расширенными зрачками. Природа этого явления изучается и дальше.

Что делать при расширении зрачков

Расширенные зрачки могут быть следствием врожденных или приобретенных заболеваний. Такая особенность организма может вызывать легкий дискомфорт или быть сигналом серьезных патологий органов зрения и головного мозга. В зависимости от причины порядок действий может быть разным:

• Если расширенные зрачки наблюдаются после травмы – необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Это же относится и к случаю, когда они имеют разную форму и размер.
• Широкие зрачки в сочетании с тошнотой, головокружением, спутанностью или потерей сознания, проблемами с равновесием может быть предвестником инсульта. В этом случае необходимо срочно обратиться за помощью.
• Расширенные зрачки, причина которых может быть в приеме некоторых назначенных или купленных самостоятельно лекарств – повод обратиться к лечащему врачу за консультацией.

Внезапное расширение зрачков без видимых причин — всегда повод обратиться к офтальмологу и пройти дополнительные исследования.

Расширенные зрачки почти всегда сопровождаются повышенной чувствительностью к свету. По этой причине людям в очках имеет смысл заказать фотохромные линзы, чтобы при ярком освещении чувствовать себя более комфортно. А для улучшения косметического вида иногда заказывают специальные линзы — они и от избытка света защищают, и компенсируют внешние дефекты.

Расширенные зрачки в норме – естественная реакция организма на недостаток света. Если вы заметили большие зрачки у себя или своих близких, имеет смысл проконсультироваться с офтальмологом, чтобы исключить серьезные патологии.

Зрачковый световой рефлекс — StatPearls

Анатомия и физиология

Свет проходит через роговицу, переднюю камеру, зрачок, хрусталик и заднюю камеру, в конечном итоге достигая сетчатки. Фоторецепторные клетки во внешних слоях сетчатки, которые называются палочками и колбочками, преобразуют световые стимулы в нейрональные импульсы. Эти сигналы затем передаются биполярным клеткам, которые взаимодействуют с ганглиозными клетками, которые, в свою очередь, сливаются с образованием диска зрительного нерва и зрительного нерва (CN II).Зрительный нерв посылает импульсы в мозг для дальнейшей обработки и распознавания изображений. [1] Это первые шаги афферентного пути зрачкового светового рефлекса. Затем зрительный нерв образует зрительный перекрест, который расходится на левый и правый зрительные пути. В перекрестье зрительных нервов носовые волокна сетчатки пересекаются с контралатеральной стороной зрительного тракта, а височные волокна сетчатки продолжаются с ипсилатеральной стороны. Таким образом, правый зрительный тракт будет содержать височные волокна сетчатки из правого глаза, а также носовые волокна сетчатки из левого глаза.Зрительные тракты соединяются с плечом верхнего бугорка, а затем сигналы проходят в претектальную область среднего мозга. Каждая претектальная область посылает двусторонние сигналы преганглионарным парасимпатическим ядрам в среднем мозге, называемым ядрами Эдингера-Вестфаля. [2] [3] Есть меньшая часть аксонов, которые идут в гипоталамус и оливарное претектальное ядро ​​(OPN). [4] Эфферентные парасимпатические преганглионарные волокна перемещаются по глазодвигательному нерву и синапсу с цилиарным ганглием, который посылает постганглионарные аксоны для непосредственной иннервации мышц сфинктера радужки.Сокращение мышц сфинктера радужки приводит к сужению зрачков (миозу). [3] Этот обширный путь проверяется, когда свет попадает в глаза. А из-за пересечения волокон возникает не только прямой зрачковый рефлекс, но и согласованный зрачковый световой рефлекс. Следует отметить, что зрачковый темновой рефлекс включает отдельный путь, который заканчивается симпатическими волокнами от длинных ресничных нервов, иннервирующих мышцы-расширители зрачков.

Техника

Осторожно направьте фокусный свет на один глаз, это называется прямым зрачковым световым рефлексом.Затем уберите свет на несколько секунд, а затем снова стимулируйте тот же глаз, но на этот раз наблюдайте за непрямым или согласованным PLR в противоположном глазу. Может быть полезно попросить медсестру контролировать световой раздражитель, пока вы наблюдаете за нестимулированным глазом.

Клиническая значимость

Зрачковые световые рефлексы измеряются на основе градиента от 0 до 4+, который учитывает величину и скорость светового ответа. Ожидается, что нормальный, здоровый взрослый пациент будет иметь реакцию 4+, что указывает на быструю и широкую реакцию.Оценка 3+ указывает на умеренный ответ, 2+ — на небольшой, замедленный ответ, 1+ — на крошечный / просто видимый ответ, а 0 — на невосприимчивые зрачки. Обычно врачи документируют PERRL, говоря, что зрачки равные, круглые и реагируют на свет, или PEARL — зрачки равны и реагируют на свет.

В стандартных условиях клинических испытаний диаметр зрачков обычно составляет от двух до пяти миллиметров. За каждое десятилетие старения стандартный диаметр зрачка уменьшается на 0,3 мм, что связано с жесткостью радужной оболочки.Световой отклик зрачка демонстрирует различную чувствительность к хромовому спектру, что указывает на значительную сложность процесса распознавания света; это не так просто, как двоичный ответ с обнаружением «света» по сравнению с «отсутствием света». Хотя есть базовые колебания в стационарных условиях для расширения зрачков, беспокойство о неврологических аномалиях рассматривается в случаях заметных изменений зрачков, будь то сужение или расширение. Одним из таких состояний является анизокория, и, по оценкам, у 4% населения в целом анизокория превышает 1 миллиметр, и в этом случае необходимо исключить неврологический компромисс.Задержка зрачка возникает, когда время реакции зрачка обратно пропорционально увеличению интенсивности света от стимула; это может служить сигналом к ​​потенциальной неврологической причине. Задержка увеличивается примерно на 1 миллисекунду в год с возрастом. В целом, нормальное время реакции зрачка составляет около одной секунды для начального сужения и 5 секунд для расширения. [4]

Прямые и согласованные зрачковые световые рефлексы проверяют соответствующие неврологические связи и функционирование как черепных нервов II, так и III.Свет, попадающий в глаз, обрабатывается через зрачковый световой рефлекс и сигналы, направляемые в сфинктерную мышцу радужной оболочки, чтобы регулировать количество света, достигающего сетчатки. Хотя существуют и другие причины вариабельности расширения и сужения зрачков, например возбуждение, ведущее к изменению баланса симпатической и парасимпатической нервных систем, здесь мы сосредоточимся на его связи с воздействием света. Зрачки могут стать мидриатическими или расширяться в ответ на потенциальное заболевание, токсичность лекарств, травму, повышенное внутричерепное давление, повреждение ствола мозга или повреждение черепных нервов II и / или III.[5]

Аномалии также зависят от того, где на трассе было нанесено повреждение. В случае повреждения зрительного нерва могут возникнуть дефекты поля зрения или полная потеря зрения. Если это повреждение происходит перед перекрестом зрительных нервов, в зрительном нерве, то отмечается дефицит двусторонней ипсилатеральной монокулярной потери зрения. Это повреждение приводит к относительному афферентному дефекту зрачка (RAPD), известному как зрачок Маркуса Ганна, который исследуется с помощью теста с качающимся фонариком. Причины зрачка Маркуса Ганна включают ишемическую оптическую невропатию, оптический неврит, компрессию нерва, травму или асимметричную глаукому.

Односторонние оптические невропатии, в первую очередь оптический неврит, могут вызывать RAPD. Неврит зрительного нерва — это передняя или задняя воспалительная демиелинизация зрительного нерва, приводящая к атрофии волокон зрительного нерва и RAPD. RAPD может быть обнаружен в 96% острых односторонних случаев неврита зрительного нерва [4]. Ишемические нейропатии зрительного нерва, такие как NAION и AION, могут вызывать RAPD через ишемию зрительного нерва и инфаркт, вторичный по отношению к отеку зрительного нерва. [5] [6] Асимметричная глаукома может привести к RAPD, вторичной по отношению к потере слоя нервных волокон сетчатки.

RAPD могут возникать из-за ишемических заболеваний сетчатки, таких как BRVO, CRVO, BRAO и CRAO, вторичных по отношению к смерти фоторецепторов и жизнеспособной сетчатки, что в конечном итоге приводит к неравномерному зрачковому ответу. [2] По тому же механизму значительной гибели клеток сетчатки отслоение сетчатки может вызывать RAPD. В 1987 году модель прогнозирования количественно оценила корреляцию между размерами RAPD и количеством отслоенной сетчатки. Отслоение каждого периферического квадранта коррелировало с 0,36 log единиц зрачкового дефекта.Отслоение макулы вызвало дефект зрачка на 0,68 log единицы.

Зрачок Аргайла Робертсона, отмеченный в спинных костях от нейросифилиса, является заметным двусторонним световым рефлексом слабого или отсутствующего зрачка, хотя зрачки все еще сужаются для ближнего ответа. При интактном ближнем ответе (аккомодации) можно предположить, что афферентные и эфферентные пути практически не повреждены и что дефицит связан с дегенерацией в двухсторонних оливарных претектальных ядрах или их проекциях.[6]

Компрессионное повреждение перекреста зрительных нервов приводит к битемпоральной гемианопсии и часто связано с аденомой гипофиза. Ниже перекреста зрительного нерва повреждение зрительного тракта вызовет контралатеральную гомонимную гемианопсию; например, если есть повреждение левого зрительного тракта, есть дефицит правого поля зрения для обоих глаз. В случае коматозных пациентов было отмечено, что у большинства пациентов были нереактивные расширенные зрачки, а у одного пациента с точечными зрачками он стал вегетативным.[4] [7] Ункальная грыжа, при которой ункус выступает за край тенториума, может привести к компрессии CN III, что свидетельствует о текущем или надвигающемся поражении ствола мозга. Поражения эфферентного пути, в частности преганглионарных волокон глазодвигательного нерва, могут вызывать ипсилатеральный мидриаз и паралич аккомодации. Один из синдромов, обнаруживающий это открытие, — это синдром Вебера. При повреждении постганглионарных волокон развивается тоническое расширение зрачка или синдром Ади, в результате чего сужающие мышцы становятся сверхчувствительными к холинергическим раздражителям.Если есть нарушение баланса парасимпатической и симпатической иннервации, например, при синдроме Хорнера, когда наблюдается потеря симпатической стимуляции, что приводит к миозу ипсилатерального зрачка. [6]

Преходящий мидриаз может быть связан с приемом трициклических антидепрессантов, типичных нейролептиков и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, но обычно это не долгосрочные последствия. Топирамат, используемый при мигрени, был связан с приобретенной миопией и закрытоугольной глаукомой.[8] Постоянное расширение зрачков, отмеченное у пациентов в коме, было связано с повышенным внутричерепным давлением (ВЧД), связь с которым была отмечена в 1866 году в экспериментах фон Лейдена на животных. В ходе продолжающихся исследований в течение следующих 50 лет или около того было отмечено, что фиксированное расширение зрачков было отмечено как признак острого массового эффекта по отношению к ВЧД [9].

Опухоли сетчатки, зрительного нерва и мозга также могут вызывать RAPD. У детей наиболее частыми внутриглазными опухолями являются доброкачественные кисты развития.Самая распространенная злокачественная внутриглазная опухоль — ретинобластома. [9] Опухоли или поражения, поражающие перекрест зрительных нервов или средний мозг, могут вызывать снижение сигналов, достигающих ядер Эдингера-Вестфаля, что приводит к сужению зрачков. У детей наиболее частой обнаруживаемой внутричерепной опухолью является глиома. На их долю приходится 75% внутричерепных опухолей у детей. У детей также часто встречаются астроцитомы, медуллобластомы и эпендимомы.

Другой причиной RAPD является тяжелая амблиопия, характеризуемая как амблиопия от 20/100 до 20/400.Клинически RAPD обнаруживаются при тяжелой амблиопии с BCVA 20/400 или хуже. Хотя этиология RAPD при амблиопии плохо изучена, существенные факторы риска включают анизометропию, ранний возраст начала с косоглазием в анамнезе, уровень остроты зрения по завершении лечения и длительные периоды окклюзионной терапии [10].

Побег из зрачка — это явление, которое может происходить при поражении зрительного нерва или сетчатки. Когда свет попадает на пораженный зрачок, происходит временное сужение зрачка, а затем медленное расширение до исходного размера.[11]

В случаях, когда один ученик не может сужаться (например, из-за паралича третьего нерва), может быть проведен «обратный тест RAPD», при котором прямые и согласованные реакции сравниваются в реактивном зрачке. Если реактивный зрачок сужается больше во время прямого ответа, то RAPD находится в нереактивном глазу. Если реактивный зрачок сужается больше во время согласованного ответа, то RAPD находится в нереактивном глазу. [12] Врачи неотложной помощи часто сталкиваются с пациентами с триадой точечных зрачков, угнетением дыхания и комой, связанными с чрезмерным употреблением опиоидов.Опиоиды используются для облегчения боли за счет взаимодействия с опиоидными рецепторами, включая мю, дельта и каппа. При значительном угнетении дыхания, приводящем к гипоксии, зрачки могут расширяться. Оксигенация заставляет зрачки возвращаться к первоначальному точечному представлению, вызванному опиоидом. Для стабилизации одним из лекарств, которые назначают этим пациентам, является налоксон, антагонист опиоидов, максимальный эффект которого наблюдается примерно через 10 минут. Часто требуется повторный прием, который можно давать до 5 мг в час.Если при введении налоксона происходит расширение зрачка, это также устраняет отравление фосфорорганическими соединениями, которое может проявляться аналогичным образом. Зрачковые изменения используются, чтобы распознать, когда эффекты налоксона ослабевают из-за того, что зрачки снова начнут сужаться, что указывает на то, что опиоид еще не метаболизировался из организма. Также существует опасение, что в случае минимальной реакции на пациента могут повлиять другие депрессанты центральной нервной системы или гипоксическое повреждение головного мозга.[10]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Глаза позволяют визуализировать мир, принимая и обрабатывая энергию света, попадающую в глаз. Этот свет взаимодействует со структурами и нервами глаза для создания изображений. Регулировки через мышцы, связанные с хрусталиком, цилиарными телами и мышцами, составляющими радужную оболочку, стимулируются несколькими нервами. Это известно как зрачковый световой рефлекс. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение аномального зрачкового светового рефлекса и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за пациентами с аномальными зрачковыми рефлексами.Поставщики первичной медико-санитарной помощи, оптометристы и медсестры должны работать вместе, чтобы оценить пациентов, чтобы улучшить результаты.

Зрачковый рефлекс — обзор

Обследование черепного нерва

Зрачковая реакция на свет отменяется только при структурном повреждении среднего мозга или третьего черепного нерва. Потеря зрачковых рефлексов — всегда зловещая находка. Сохранение зрачковых рефлексов при глубокой коме предполагает метаболически-токсическую причину. Интерпретация паттернов реактивности зрачков представлена ​​в Таблице 55-1.

Измерение размера зрачка и световой реакции — это количественная мера функции ствола мозга и вегетативной нервной системы, а отсутствие реактивности зрачка является плохим прогностическим признаком после ЧМТ или остановки сердца. Для очень точного измерения размера зрачка и скорости его сокращения и расслабления теперь доступно портативное портативное устройство (пупиллометр), которое освещает глаз инфракрасным светом (850 нм) при получении 124 изображений для анализа. Данные (размер зрачка, скорость сокращения и расслабления) хранятся на устройстве и могут быть загружены в компьютер.В исследовании здоровых добровольцев и взрослых пациентов с установленными мониторами ЧМТ и ВЧД разница в размере зрачка более 0,5 мм оказалась связана с ВЧД выше 20 мм рт. ³⁴ Нормальные значения для педиатрии еще предстоит определить, и интерпретация этих значений в условиях педиатрической неврологической интенсивной терапии неясна. Тем не менее, в качестве количественного, неинвазивного дополнения к неврологическому обследованию эта технология является многообещающей.

Движение глаз сначала оценивают путем наблюдения, а затем выявляют у пациента с депрессивным психическим статусом маневром куклы головой (окулоцефальный ответ) или холодовой калорийной стимуляцией (окуловестибулярный ответ).Интерпретация движений и положения глаз обобщена в Таблице 55-1. В целом, кома, вызванная метаболической дисфункцией, изначально связана с бродяжничеством, нарушением конъюгирования движений и может прогрессировать до прекращения движения. Холодная калорийная стимуляция вызовет нистагм, причем быстрая фаза будет противоположной стимулированному уху. Эта быстрая фаза эквивалентна саккадическим движениям глаз и также указывает на нормальное функционирование коры головного мозга. Уши орошают отдельно с интервалом в несколько минут.У пациентов, находящихся в коме, теряется быстрая «корректирующая» фаза нистагма, и глаза тонически отклоняются в сторону, орошаемую холодной водой, или в сторону, орошаемую теплой водой. Эти вестибулоокулярные реакции теряются или нарушаются при поражениях ствола мозга. Вариативное отклонение глаза — обычная находка, вызывающая подозрение на судороги. В этом случае отклонение глаза контралатерально полушарию с иктальным фокусом. В качестве альтернативы, удар в ипсилатеральном полушарии также может вызвать вертикальное отклонение глаза в сторону удара.

Аномальный рефлекс роговицы может указывать либо на афферентное заболевание пятого нерва (ипсилатеральная стимуляция не приводит ни к прямому, ни к согласованному морганию глаз), либо к эфферентному заболеванию седьмого нерва (ипсилатеральная стимуляция приводит к быстрой согласованной реакции, но без прямого ответа).

Односторонняя слабость закрытия глаз, движения лба и движения рта указывает на периферический паралич седьмого черепного нерва, тогда как отсутствие движения только ртом с сохранением движений верхней части лица указывает на поражение центрального кортикоспинального тракта ростральнее моста.Слабость лица может быть отмечена во время гримасы, пока оценивается реакция на болезненные раздражители. Добровольный глоточный и гортанный контроль проверяется, когда пациента просят сказать «ааа». В отсутствие произвольных движений гипоактивный кляп указывает на дисфункцию костного мозга или блуждающего нерва, а гиперактивный кляп указывает на прерывание кортикоспинального торможения продолговатого мозга. У пациента, находящегося в коме или у которого быстро ухудшается сознание, необходимо быстро определить, испытывает ли пациент повышенное ВЧД.Отек зрительного нерва или паралич третьего черепного нерва — убедительные доказательства повышенного ВЧД.

Как врачи проверяют рефлексы учащихся

Ваши зрачки контролируют количество света, попадающего в ваши глаза. Тестирование зрачков — важная часть всестороннего осмотра зрения. Поскольку у вас нет добровольного контроля над своими учениками, тестирование учеников может выявить возможные проблемы с вашей вегетативной нервной системой, а также другие проблемы в остальной части вашего тела.

Ученик

Зрачок — это круглый черный круг в центре радужной оболочки, цветной части вашего глаза.Зрачок на самом деле представляет собой отверстие, через которое свет проходит к сетчатке, светочувствительному слою в задней части глаза. Зрачок похож на диафрагму камеры, которой вы управляете, когда хотите, чтобы в камеру попало больше или меньше света.

Зрачок может расширяться, чтобы стать больше (расширяться), или сокращаться, чтобы стать меньше (сужаться). Ваша радужная оболочка содержит мышцы, которые реагируют на внешние раздражители, чтобы контролировать количество света, попадающего на сетчатку. При ярком свете зрачок сужается, чтобы уменьшить количество света, попадающего в глаз.В темноте или при тусклом свете зрачок расширяется, позволяя большему количеству света попадать в глаз для улучшения зрения.

Экзамен

Когда ваш врач осматривает ваших зрачков, они сначала будут искать анизокорию. Анизокория — это состояние, при котором ваши зрачки неодинаковы. У двадцати процентов населения в целом анизокория в норме, и это не свидетельствует о каких-либо отклонениях от нормы, однако в некоторых случаях неравные размеры зрачков могут быть признаком более серьезного заболевания.

Ваш врач также изучает размер и форму зрачка как при ярком, так и при тусклом свете.Также можно отметить скорость и качество реакции зрачков на раздражители. Ваш врач может также проверить реакцию вашего зрачка на раздражители, например, на мелкий шрифт.

Зрачок контролируется очень длинным нервным путем в теле. Нерв, контролирующий зрачок, начинается в головном мозге, затем проходит по спинному мозгу, вверх по верхнему краю легкого, под подключичной артерией, вверх по шее и через расширения головного мозга и, наконец, проходит близко к зрительному нерву и затем ученику.Любое прерывание этого пути может повлиять на этот нерв и вызвать изменения зрачковой реакции.

Офтальмологи используют три процедуры для проверки зрачковых рефлексов.

аномалий зрачков. Узнайте о аномалиях зрачка

Реакции зрачка

^{[1, 2]}

Размер зрачка определяется взаимодействием парасимпатической и симпатической нервной системы, которая сужает или расширяет радужную оболочку. Они контролируются входами центральной нервной системы, на которые влияют различные факторы, такие как свет, расстояние просмотра, бдительность и когнитивная нагрузка.Зрачок сужается в ответ на свет (прямой световой рефлекс) и, в меньшей степени, на близкую аккомодацию. Другой ученик сужается по собственному желанию.

• Расширение зрачка является результатом сокращения гладких клеток лучевой мышцы, контролируемого симпатической нервной системой. Симпатическая нервная система действует непосредственно на мышечные клетки периферически и действует центрально, подавляя ядро ​​Эдингера-Вестфаля. Психосенсорные реакции передаются через симпатическую систему.
• Сужение зрачка в ответ на свет или аккомодацию происходит, когда сокращается круговая мышца, контролируемая парасимпатической нервной системой.

Пути зрачкового рефлекса

Путь сужения зрачка для каждого глаза имеет афферентную конечность, передающую сенсорную информацию в средний мозг, и две эфферентные конечности (по одной на каждый глаз).

Афферентная конечность состоит из сетчатки, зрительного нерва и претектального ядра в среднем мозге, расположенных на одной стороне.

Эфферентная конечность для сужения зрачка идет от претектального ядра через ядро ​​Эдингера-Вестфала (также в среднем мозге) к цилиарному сфинктеру радужной оболочки. Каждое претектальное ядро ​​имеет два зрачковых моторных выхода: один на ядро ​​Эдингера-Вестфала на своей стороне, а другой — на другой. Из каждого ядра Эдингера-Вестфаля преганглионарные парасимпатические волокна выходят вместе с глазодвигательным нервом. Они перемещаются в поверхностной части глазодвигательного нерва через кавернозный синус и верхнюю глазничную щель к синапсу в цилиарных ганглиях.Затем короткие ресничные нервы иннервируют сфинктер радужки и мышцы аккомодации.

Расширение зрачка контролируется симпатической системой и является только эфферентным. Путь начинается в коре головного мозга, которая оказывает модулирующее действие на сужение, которое теряется во время сонливости и сна, но усиливается во время интенсивной концентрации и возбуждения. Во время сна зрачки частично сужены, но все же реагируют на свет.

Симпатический вход затем поступает из гипоталамуса с первым синапсом в цилиоспинальном центре на уровне C8-T1.Постсинаптические нейроны проходят вниз через ствол головного мозга с каждой стороны и, наконец, выходят через шейную симпатическую цепь, проходят через верхушки легких и поднимаются к верхним шейным ганглиям с сонной артерией, а затем вперед в виде сплетения вокруг внутренней сонной артерии. артерия, проходящая через кавернозный синус. Затем симпатические волокна перемещаются вместе с тройничным нервом через верхнюю глазничную щель к цилиарной мышце.

Существует вторичный симпатический эффект, модулируемый адренергическими рецепторами в ядре Эдингера-Вестфаля, которые ингибируются прямым действием симпатических аминов.

Осмотр учеников

См. Также отдельную статью «Осмотр глаз».

Общий осмотр пациента

Это может дать полезные ключи к разгадке причины аномалий зрачков, особенно если имеется основная неврологическая причина.

Наблюдение зрачков

Обратите внимание на форму и размер зрачков при ярком окружающем свете. Размер измеряется в миллиметрах, а нормальный зрачок колеблется в пределах 1-8 мм. Когда функция зрачков нормальная, зрачки изокорические (одинакового размера) и одинаково реагируют на свет.

Уменьшите окружающий свет и попросите пациента сосредоточиться на дальней стене. Внимательно наблюдайте за зрачками, освещая лицо пациента ярким светом снизу (минимизируйте тень, отбрасываемую носом, поместив свет по средней линии). Если кажется, что наблюдается асимметрия размеров, отойдите в сторону и посмотрите на красный рефлекс обоих глаз одновременно с помощью офтальмоскопа. Небольшая разница станет более очевидной.

Щелевая лампа поможет более детально наблюдать зрачок неправильной формы.

Зрачковые рефлексы

Необходимо проверить три рефлекса:

Световой рефлекс
Это позволяет оценить целостность зрачкового пути светового рефлекса.

• Приглушите окружающий свет и попросите пациента зафиксировать удаленную цель. Осветите правый глаз с правой стороны и левый с левой стороны. Обратите внимание, есть ли прямая реакция зрачка (зрачок сужается, когда на него падает свет) и согласованный ответ (другой зрачок также сужается).
• Нормальным результатом является быстрая, одновременная, равная реакция обоих зрачков на свет, падающий в один или другой глаз.

Тест с качающимся фонариком
Сравнивается прямое и согласованное сужение зрачка каждого глаза, чтобы найти разницу в афферентной проводимости между ними, называемую относительным афферентным дефектом зрачка (RAPD). Он основан на сравнении двух глаз и ищет (и может только обнаружить) асимметричную аномалию афферентного пути.

• Окружающий свет должен быть приглушен. Проверьте световой рефлекс в каждом глазу, затем быстро и ритмично перемещайте луч от глаза к глазу, убедившись, что каждый глаз получает одинаковое световое воздействие под одним и тем же углом.
• Обратите внимание на сужение зрачков обоих глаз. Когда луч перемещается от глаза к глазу, двустороннее сужение зрачка не должно изменяться, и оба зрачка должны сохранять степень сужения.
• При наличии RAPD, когда свет падает на аномальный зрачок, кажется, что оба зрачка расширяются, поскольку степень сужения уменьшается.Это означает, что афферентный сигнал от этого глаза слабее, так что его сужение, а также согласованный рефлекс уменьшаются. Эта ненормальная реакция также известна как ученик Маркуса Ганна.
• Обратите внимание, что если проблема заключается не в афферентном, а в эфферентном сигнале к зрачку, то согласованный зрачковый ответ не будет затронут. Пораженный глаз будет демонстрировать плохую конструкцию на протяжении всего теста с качающимся фонариком, тогда как нормальный глаз будет нормально сужаться и показывать нормальную согласованную реакцию.
• Трудно выполнить тест точно. Предвзятость исследователя, изменчивость положения света и трудности с наблюдением за обоими глазами, темная радужная оболочка, ранее существовавшая анизокория, маленькие зрачки и наличие эфферентных дефектов могут затруднить обнаружение асимметрии.
• При глаукоме RAPD указывает на то, что в одном глазу поврежден зрительный нерв больше, чем в другом, даже если острота зрения на оба глаза одинакова.

RAPD — полезный тест для определения того, вызвана ли потеря зрения дефектом зрительного нерва, а не катарактой, поскольку RAPD будет присутствовать в первом, но не во втором.

Тест ближнего рефлекса
Оценивает зрачковый компонент аккомодации. (Двумя другими компонентами аккомодации являются увеличенная толщина и кривизна линзы, а также конвергенция глаз.)

• В нормально освещенной комнате попросите пациента посмотреть на удаленную цель. Поднесите объект (например, палец) к их ближней точке (примерно на расстоянии вытянутой руки) и наблюдайте за зрачковым рефлексом, когда их фиксация смещается к ближней цели.
• Нормальный тест показывает резкое сужение.
• При диссоциации ближнего света у пациента ближний рефлекс зрачка лучше, чем световой рефлекс.

Нарушения зрачка

^[1]

Расстройства зрачка могут затрагивать афферентные пути (RAPD) или эфферентные пути. Анизокория, если она не является физиологической, указывает на проблему эфферентного зрачкового пути, парасимпатического или симпатического (синдром Горнера). Нарушения парасимпатической системы нарушают световую реакцию, в том числе паралич третьего нерва и тонизирующий зрачок.Заболевания радужной оболочки, включая применение холинергических средств, также необходимо учитывать при нарушении световой реакции зрачков.

Anisocoria

Это относится к неравным ученикам. Анизокория физиологична (и безвредна) примерно у 20% людей. Новообразованная анизокория может указывать на серьезную патологию, такую ​​как синдром Хорнера из-за расслоения сонной артерии или паралич третьего нерва из-за аневризмы.

Сначала необходимо выяснить, какой ученик ведет себя ненормально.Сравните зрачки в условиях света и тусклого света:

• Если реакция на свет в одном глазу плохая (медленная, частичная или отсутствует) и анизокория более заметна в хорошо освещенной комнате, пораженный зрачок имеет аномально большой размер.
• Если оба глаза хорошо реагируют на свет, но слабое, медленное или отсутствует расширение в темноте (т. Е. Усилена анизокория), пораженный зрачок ненормально мал.

Разница между глазами не должна превышать 1 мм: оба глаза должны нормально реагировать на свет.

Односторонний большой зрачок

Это зрачок со слабым сужением в хорошо освещенной комнате. Причины включают:

Односторонний маленький зрачок

Это зрачок, плохо расширяющийся при слабом освещении. Причины включают:

• Физиологически маленький зрачок.
• Увеит с синехиями.
• Синдром Горнера.
• Зрачок Аргайл Робертсон (АР) (также может быть неправильным, обычно двусторонним — см. Ниже).
• Фармакологическое сужение (давящие капли).

Нарушение зрачкового светового рефлекса

Обычно зрачки реагируют (т. Е. Сужаются) одинаково. Сравнение прямой и согласованной реакции на свет в обоих глазах помогает определить местонахождение поражения, помня, что сетчатка и зрительный нерв необходимы для афферентного сигнала и что глазодвигательный нерв обеспечивает эфферентный компонент как прямых, так и согласованных рефлексов.

• Если зрительный нерв первого глаза поврежден: прямой световой рефлекс теряется в первом глазу, как и согласованный эффект во втором глазу, поскольку он не получает сообщения.Однако глазодвигательный нерв в первом глазу не поврежден, поэтому его зрачок все равно сужается, когда свет попадает в другой глаз.
• Если зрительный нерв второго глаза поврежден, тогда, когда свет падает на (нормальный) первый глаз, второй глаз все равно будет показывать взаимное сужение, поскольку его глазодвигательный нерв не поврежден.
• Если глазодвигательный нерв первого глаза поврежден, он не может производить прямой световой рефлекс, так как двигательный компонент утрачивается. Однако зрительный нерв по-прежнему передает афферентный сигнал, так что другой глаз будет постоянно сужаться для света.
• Если глазодвигательный нерв второго глаза поврежден, тогда, когда свет попадает в нормальный первый глаз, не происходит добровольного сужения второго глаза.

Относительный афферентный зрачковый дефект

RAPD — это дефект прямой зрачковой реакции и обычно предполагает заболевание зрительного нерва или тяжелое заболевание сетчатки. Причины включают:

• Односторонние оптические невропатии являются частыми причинами RAPD. К ним относятся артериальные (гигантоклеточный артериит) и неартериальные причины.Обычно происходит потеря зрения или части поля зрения.
• Неврит зрительного нерва: даже очень легкий неврит зрительного нерва может привести к очень сильному RAPD.
• Тяжелая глаукома: в то время как глаукома обычно является двусторонним заболеванием, если один зрительный нерв имеет особенно серьезное повреждение, можно увидеть RAPD.
• Травматическая оптическая нейропатия: сюда входят прямая глазная травма, травма орбиты и травмы головы, которые повреждают зрительный нерв, когда он проходит через зрительный канал.
• Опухоль зрительного нерва: это редкая причина.
• Болезнь орбиты: включая компрессионное повреждение зрительного нерва в результате орбитопатии, связанной с щитовидной железой, опухолей орбиты или сосудистых мальформаций.
• Атрофия зрительного нерва: например, атрофия зрительного нерва Лебера.
• Инфекции или воспаления зрительного нерва: криптококк может вызвать тяжелую инфекцию зрительного нерва у людей с ослабленным иммунитетом. Саркоидоз может вызвать воспаление зрительного нерва. Болезнь Лайма может поражать зрительный нерв.
• Тяжелая ишемическая болезнь сетчатки — например, ишемическая окклюзия центральной вены сетчатки, окклюзия центральной артерии сетчатки, серповидно-клеточная ретинопатия.
• Отслоение сетчатки: RAPD часто можно увидеть при отслоении макулы.
• Очень тяжелая односторонняя дегенерация желтого пятна.
• Инфекция сетчатки: цитомегаловирус, простой герпес и другие причины ретинита могут привести к RAPD, если имеется обширное заболевание.
• Амблиопия: в очень тяжелой форме может привести к RAPD.

Нереактивный зрачок

Односторонний фиксированный расширенный зрачок предполагает повреждение или сжатие третьего черепного нерва и верхнего ствола головного мозга.Фиксированные и расширенные зрачки у пациентов в коматозном состоянии указывают на плохой прогноз, особенно при двустороннем наличии.

Причины одностороннего нереактивного зрачка

• Посттравматический иридоциклит — например, прямая травма лица.
• Серьезная внутричерепная патология — например, увеличение внутричерепной массы, внутричерепное кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние.
• Диффузная травма головного мозга.
• Паралич глазодвигательного нерва (CN III) (см. Ниже).
• Большой плохо реактивный зрачок с диплопией — наиболее частое проявление аневризмы задней соединительной артерии.
• Фармакологическая блокада.
• Глазной протез: нормальный зрачок может быть относительно сужен.

Причины двустороннего нереактивного зрачка

• Обширная внутричерепная патология — например, травма, кровотечение.
• Диффузная травма головного мозга.
• Грыжа ствола головного мозга, смерть мозга.
• Фармакологическая блокада.

Паралич третьего черепного нерва

Когда зрачок поражен параличом глазодвигательного нерва, он фиксирован и расширен (или имеет минимальную реактивность).Частично расширенный зрачок, который вяло реагирует на свет, указывает на относительный паралич CN III с сохранением зрачка. См. Также отдельную статью о поражении черепных нервов.

Паралич CN III с поражением школьника требует срочного обследования. Относительный паралич CN III с сохранением зрачка обычно носит ишемический характер и менее актуален, если не прогрессирует.

Дифференциальный диагноз паралича третьего нерва включает:

Синдром Хорнера

Это относительно редкое заболевание, вызванное нарушением снабжения симпатическим нервом глаза.Классические признаки:

• Суженный зрачок.
• Птоз.
• Отсутствие потливости лица (ангидроз).
• Энофтальм.

Синдром Хорнера отличается от физиологической анизокории закапыванием капли 4% кокаина: при физиологической анизокории это приводит к расширению, тогда как при синдроме Хорнера этого не происходит. Причины синдрома Хорнера включают доброкачественные причины (такие как мигрень, зоб и кластерная головная боль), неврологические состояния (такие как рассеянный склероз и сирингомиелия), а также опасные для жизни компрессионные поражения в любой точке длинного симпатического пути, включая опухоли, такие как опухоль Панкоста. на верхушке легкого, карцинома щитовидной железы, тромбоз кавернозного синуса и расслоение сонной артерии.

Для получения более подробной информации см. Отдельную статью о синдроме Хорнера.

Близкие к свету зрачки

В середине 1860-х Дуглас Аргайл Робертсон описал аномальный зрачок, который плохо реагировал на свет и быстро на аккомодацию в контексте нейросифилиса. В начале 20 века Уильям Джон Ади описал второй тип учеников, которые также могли приспосабливаться, но не реагировать. Тонический зрачок Ади обычно связан с доброкачественной периферической невропатией, а не с сифилисом.

Зрачки AR развиваются только после десятилетий нелеченой сифилитической инфекции, и сейчас это редкость в развитых странах. У пациента, чей зрачок «приспосабливается, но не реагирует», почти всегда есть ученик Холмса-Эди, а не ученик AR.

Можно различать два типа учеников. Реакция аккомодации у учеников AR быстрая и немедленная. Ближний ответ у тонических зрачков медленный и продолжительный.

Зрачок Холмса-Эди (тонизирующий зрачок Эйди)

• Чаще всего встречается у молодых женщин (3–4-е десятилетия).
• Состояние доброкачественное.
• Зрачок расширен на ранних стадиях и может быть неправильным.
• Зрачок медленно реагирует на свет, но быстро на аккомодацию (т. Е. На диссоциацию ближнего света).
• После сужения зрачка он ненормально долго остается маленьким (тонический зрачок).
• 80% односторонние.
• Из-за повреждения цилиарного ганглия или постганглионарных парасимпатических волокон, обычно в результате вирусной или бактериальной инфекции (например, офтальмологического опоясывающего герпеса).
• Могут быть назначены корректирующие очки; никакого другого лечения обычно не требуется.
• Младенцы младше 1 года должны быть направлены к детскому неврологу, чтобы исключить семейные дистонии (синдром Райли-Дея).
• В течение нескольких месяцев или лет зрачок уменьшается в размерах и со временем становится миотическим.
• Диагноз подтверждается повышенной чувствительностью зрачка к очень слабым миотическим каплям, которые вызывают сильное сокращение аномального зрачка, а нормального — минимального.
• Иногда связано со снижением глубоких сухожильных рефлексов (синдром Холмса-Эди) ± дисфункцией вегетативных нервов.

Зрачок Аргайл Робертсон (АР)

• Обычно двусторонний (хотя он может быть асимметричным).
• Тонически узкий зрачок, который плохо или совсем не реагирует на свет, но быстро реагирует на аккомодацию (диссоциация ближнего света).
• Зрачки сложно расширить фармакологически.
• Предполагается, что это связано с двусторонним повреждением ядер среднего мозга.
• Считается высокоспецифичным для нейросифилиса, наиболее частой причины.
• Другие, очень редкие причины включают:
• Диабетическая невропатия.
• Алкогольная дегенерация среднего мозга.
• Синдром дорсального среднего мозга Парино: это вызвано опухолью шишковидной железы, которая ухудшает вертикальный взгляд и вызывает псевдо-AR зрачки.
• Энцефалит.
• Амилоидоз.
• Рассеянный склероз.
• Опухоли среднего мозга.

Зрачки среднего мозга
Это относится к двусторонним средним расширенным зрачкам, связанным с поражениями спинного среднего мозга.Диссоциация близка к свету, но это хороший ответ на миотики и мидриатики.

Неправильная форма зрачка

Зрачок человека должен быть круглым. В природе встречаются многие другие формы зрачков, включая вертикальные и горизонтальные щели, прямоугольники и полумесяцы. Причины аномальной формы зрачка включают:

• Врожденные дефекты (например, колобома).
• Иридоциклит.
• Травма радужки.
• Ученик Холмса-Ади (см. Выше).
• АР ученик (см. Выше).
• Фиксированный овальный зрачок в сочетании с сильной болью, красным глазом, помутнением роговицы и системным недомоганием предполагает острую закрытоугольную глаукому.

Структурные аномалии зрачков

Врожденные аномалии

• Аниридия — это двустороннее заболевание, возникающее в результате аномального развития нейроэктодермы. Это связано с глаукомой и серьезными системными аномалиями.
• Колобома — это необычное врожденное заболевание, характеризующееся односторонним или двусторонним частичным дефектом радужки.См. Отдельную статью о Coloboma.
• Leukocoria — это относится к белому зрачку. Причины включают врожденную катаракту, ретинобластому, синдром персистирующей сосудистой сети плода, болезнь Коутса и ретинопатию недоношенных.

Приобретенные аномалии

• Синдром псевдоэксфолиации — характеризуется наличием серо-белого фиброзернистого материала на передней линзе. Форма и функция зрачка не затрагиваются — это существенно из-за того, что оно связано с глаукомой и может затруднить операцию по удалению катаракты.
• Разрыв сфинктера — разрыв радужки может произойти в результате тупой или проникающей травмы или во время внутриглазной хирургии. Слезы могут быть связаны с глаукомой и, если они большие, с проблемами зрения.
• Синехии — это спайки между хрусталиком и радужкой (задние синехии) или радужной оболочкой и периферической роговицей (периферические передние синехии). Они приводят к появлению зрачка неправильной формы; лечение зависит от первопричины. Увеитические задние синехии разрушаются мидриатиками, тогда как глаукоматозные передние синехии можно лечить миотиками.

Лекарства, влияющие на учеников

Многие лекарства могут влиять на размер зрачков как при местном применении, так и при обычном приеме внутрь. Точечные зрачки, вызванные употреблением опиатов, являются препятствием для оценки пациента с травмой головы. Актуальные мидриатики широко используются в офтальмологической практике для полного обследования глаза.

Лекарства для местного применения

• Дилатинг — симпатомиметики (например, фенилэфрин, адреналин (адреналин)) и антимускариновые средства (например, циклопентолат, тропикамид, атропин).
• Суживающий — мускариновые агонисты (например, пилокарпин).

Системные препараты

• Дилатинг — симпатомиметики (например, адреналин (адреналин)) и антимускариновые средства (например, атропин), трициклические антидепрессанты, амфетамины и экстази.
• Сужение — опиаты (например, морфин и органофосфаты).

Надлежащая процедура тестирования зрачков

Эту процедуру следует включать в качестве компонента каждого комплексного обследования или в любое время, когда пациенту необходимо расширение диафрагмы, в дополнение к любому визиту, направленному на решение проблем, связанных со здоровьем глаз, например красных глаз визит, неотложная помощь в окуляре или проверка внутриглазного давления (ВГД).

Эта статья будет посвящена правильной процедуре тестирования учеников, а также укажет на некоторые из наиболее часто встречающихся аномалий зрачков.

Перед исследованием зрачков пациентку следует проинструктировать о том, что ей нужно снять очковые корректоры.

Следует использовать удаленную, неаккомодационную цель на две-три линии больше, чем некорректированная острота зрения пациента. Если пациент не может видеть 20/400 E, красный / зеленый фильтр можно использовать вместо оптотипа, и пациента следует проинструктировать, чтобы он сосредоточился на цветах.

Мишень, которая слишком мала для пациента, может привести к аккомодации, связанной с сужением зрачков, чего следует избегать при тестировании зрачков. ¹

Оборудование, необходимое для проведения тестирования зрачка, минимально: все, что вам нужно, — это миллиметровая линейка или зрачковый калибр и трансиллюминатор (который предпочтительнее одноразового фонарика из-за интенсивности света).

Наблюдение за формой, расположением и размером зрачка

Зрачки нормального пациента должны быть круглыми, симметричными и располагаться по центру радужной оболочки.Красный рефлекс, возникающий при просмотре через прямой офтальмоскоп, может быть полезен при сравнении двух глаз. Некруглая форма зрачка может возникнуть в результате хирургического осложнения, задней синехии из-за внутриглазного воспаления или атрофии радужки из-за возраста, ишемии, воспаления или травмы.

Другие грубые наблюдения аномалий могут включать свидетельства корэктопии (смещение зрачка), поликории (множественные зрачки), лейкокории (белого зрачка, который может быть зловещим признаком серьезной формы рака глаза, известной как ретинобластома) или гетерохромии радужки ( разница в цвете радужной оболочки двух глаз).

Хотя тестирование зрачка обеспечивает грубые наблюдения в этих областях, щелевую лампу можно использовать для более детального исследования зрачка и радужной оболочки.

Измерение размера зрачка должно производиться при нормальных условиях освещения с точностью до 0,5 мм с помощью миллиметровой линейки или зрачкового щупа, пока пациент фиксируется на удаленной, неаккомодационной цели.

Во избежание стимулирования аккомодационной реакции и последующего сжатия линейку следует держать подальше от визуальной оси пациента.Особенно сложно точно измерить размер зрачков пациента, если его радужная оболочка темная.

При необходимости врач может осмотреть зрачки пациента через прямой офтальмоскоп и измерить размер красного рефлекса. Кроме того, офтальмоскоп можно также использовать в качестве тусклого фонарика для измерения зрачков, глядя снаружи на инструмент. В любом случае обязательно, чтобы оба зрачка освещались одинаково и одновременно.

При нормальном освещении размер зрачка среднего взрослого человека составляет около 3.5 мм, но может варьироваться от 1,0 мм до 10 мм и уменьшается с возрастом из-за старческого миоза. ² Зрачки должны находиться на расстоянии не более 1 мм друг от друга.

Любая разница в размере зрачка между двумя глазами называется анизокорией и может быть физиологической (которая встречается примерно у 20 процентов здоровых пациентов), фармакологической или патологической по своей природе. ³

Как узнать, является ли анизокория проблемой?

И, если это проблематично, вам нужно беспокоиться о большем или меньшем зрачке? Чтобы отличить физиологическую анизокорию от патологической или фармакологической причины, размеры зрачка следует повторно измерить в условиях яркого и темного освещения, изолировав парасимпатические и симпатические пути.

Если количество анизокории одинаково как при ярком свете, так и в темноте, то анизокория является физиологической. Если при ярком свете больше анизокории и зрачок большего размера не сужается должным образом, вы, вероятно, имеете дело с проблемой парасимпатического зрачка.

Некоторые из наиболее распространенных проблем с большим зрачком включают тонизирующий зрачок Ади, паралич III черепного нерва и фармакологическое расширение.

Если в темноте наблюдается большее количество анизокории, а меньший зрачок не расширяется должным образом, вы, вероятно, имеете дело с проблемой симпатического зрачка.Возможные причины проблем с маленьким зрачком включают синдром Хорнера, зрачки Аргайл-Робертсона и фармакологическое сужение.

При подозрении на анизокорию всегда полезно спросить пациента, принимал ли он в последнее время какие-либо новые лекарства или не попал ли ему что-нибудь в глаз. Кроме того, ищите другие ключи, такие как птоз или вовлечение EOM, которые могут помочь вам еще больше сузить ваши различия.

Реакция зрачка на свет

Зрачковый световой ответ состоит из афферентного (зрительный нерв, CN II) и эфферентного (глазодвигательный нерв, CN III) пути.В нормальных условиях, когда свет падает на один глаз, это вызывает прямую реакцию в этом глазу сужения и согласованную реакцию в противоположном глазу также сужение.

При наблюдении за прямой и согласованной реакцией зрачка на свет, установка должна быть нормальной, чтобы приглушить освещение комнаты с пациентом, фиксирующимся на удаленной неаккомодационной цели. Отойдя в сторону, врач должен направить трансиллюминатор в правый глаз (находящийся на расстоянии примерно одного дюйма) и удерживать его в течение двух-четырех секунд.

Убедитесь, что свет направлен прямо в зрачок. Не держите свет слишком низко, потому что вы не хотите, чтобы он направлялся на щеку пациента, и следите за тем, чтобы рассеянный свет попал в противоположный глаз. OD сужения указывает на прямую реакцию правого глаза на свет.

Суженная ОС (свет, падающий в правый глаз) будет указывать на согласованную реакцию левого глаза. Оба этих ответа указывают на целостность афферентного пути на правой стороне.

Процедура повторяется несколько раз, наблюдая и оценивая величину (количество) изменений и скорость (качество) изменений. Величина оценивается по шкале от 1 (небольшое изменение) до 3 (большое изменение). Что касается качества, быстрый отклик обозначается знаком «+», а медленный отклик обозначается «-». Затем процедура повторяется с трансиллюминатором, направленным в левый глаз, в поисках прямого ответа OS и согласованного ответа OD.

Тест с раскачивающимся фонариком

Целью теста с качающимся фонариком является сравнение силы прямой зрачковой реакции с согласованной реакцией в том же глазу .В темной комнате, когда пациент фиксируется на неаккомодационной удаленной цели, луч света направляется в правый глаз и удерживается в течение двух-четырех секунд, затем быстро перемещается к левому глазу и удерживается в течение двух-четырех секунд. Этот процесс следует повторять не менее трех-четырех циклов.

При перемещении света между глазами используйте легкие U-образные движения, следя за тем, чтобы трансиллюминатор не пересекал визуальную ось пациента, что может стимулировать аккомодацию. Очень важно, чтобы сила и продолжительность света были одинаковыми для каждого глаза.

Обратите внимание на реакцию зрачка, получающего свет, степень или скорость выхода зрачка, а также реакцию и размер зрачка, не получающего свет. Нормальный пациент должен демонстрировать одинаковые прямые ответы двух глаз, одинаковые согласованные ответы двух глаз и одинаковые прямые и согласованные ответы одного и того же глаза. Кроме того, скорость и величина сужения должны быть одинаковыми для обоих учеников.

Когда согласованная реакция больше, чем прямая реакция пораженного глаза, тогда пациент классифицируется как имеющий относительный афферентный дефект зрачка (RAPD, APD, зрачок Маркуса-Ганна), что означает одностороннее или асимметричное повреждение переднего зрительного пути. .

Когда луч света направлен в глаз с помощью RAPD, вы заметите снижение прямой реакции в этом глазу, а также уменьшение согласованной реакции в противоположном (незатронутом) глазу. Когда луч света направлен в здоровый глаз, оба глаза будут нормально сужаться.

При классификации RAPD важно указать, какой глаз. Важно внимательно искать очень тонкие RAPD, потому что они могут различаться по величине.

Причины RAPD включают любое одностороннее или асимметричное повреждение переднего зрительного пути, такое как тяжелое заболевание сетчатки, заболевание или поражение зрительного нерва, или образование / поражение за глазом.Тяжелое, но одинаковое с обеих сторон заболевание не вызывает RAPD. РАПН не может быть вызвано нарушениями среды глаза или рефракции, даже если они очень тяжелые. ⁴

Важные практические соображения, о которых следует помнить:

• Острота зрения пациента не обязательно коррелирует с величиной RAPD, хотя всегда полезно внимательно искать его в случаях значительного снижения остроты зрения одновременно. глаз

• RAPD не вызывают анизокорию; зрачки выглядят одинакового размера из-за нормальной согласованной реакции

• У вас должен быть только один функционирующий зрачок, чтобы иметь возможность проверить RAPD в любом глазу

Реакция зрачка на ближний стимул

Когда пациент фиксируется на ближайшей цели автоматически должны произойти три вещи: конвергенция, аккомодация и сужение зрачка. ¹ Эту реакцию можно проверить, попросив пациента медленно чередовать фиксацию между удаленной целью и ближней целью.

Это редко добавляют к стандартному тестированию зрачка, потому что рефлекс ближнего света всегда присутствует, когда рефлекс прямого света не нарушен. Другими словами, если наблюдается нормальная прямая реакция на свет, то нет необходимости проверять реакцию вблизи.

Если зрачок не реагирует на свет, но реакция ближнего света не нарушена, это означает, что афферентный путь прерван, а эфферентный путь не поврежден, что также известно как диссоциация ближнего света.Это может быть очевидно при определенных поражениях среднего мозга, амавротических зрачках или аберрантных регенерациях. ²

Собираем все вместе

Если все вышеперечисленные результаты в норме, значит у вашего пациента нормальная функция зрачков. Аббревиатура PERRLA часто используется при записи учеников.

PE: количество учеников равно

R: круглое

RL: реактивное на свет (прямое и согласованное)

A: реагирует на аккомодацию (около цели)

A в конце можно не указывать, если реакция ближнего действия была не проверено.Также необходимо задокументировать отсутствие (-) или наличие (+) относительного афферентного дефекта зрачка и в каком глазу, если положительный результат.

Проверка зрачков — важный компонент проверки зрения. Тщательное наблюдение может дать важную информацию о вегетативной нервной системе и передних зрительных путях.

Ссылки:

1. Гросвенор Т. Оптометрия первичной медико-санитарной помощи 5-е изд. Сент-Луис: Butterworth Heinemann Elsevier, 2007. Печать.

2. Pensyl CD, Benjamin WJ.«Глазная моторика» Клиническая рефракция Бориша 2-е изд. Сент-Луис: Баттерворт Хайнеманн Эльзевьер, 2006. 356-65. Распечатать.

3. Лам Б.Л., Томпсон Х.С., Корбетт Дж. Дж. Распространенность простой анизокории. Am J Ophthalmol. 1987 15 июля; 104 (1): 69-73.

4. Вильгельм Х. Нейроофтальмология функции зрачка — практические рекомендации. J Neurol. 1998 Sept; 245 (9): 573-83.

Ученик: свет, восприятие и медико-биологические науки

Размер ваших зрачков на самом деле отражает состояние вашего тела и ума.Размер зрачка может измениться из-за страха, злости, боли, любви или наркотического опьянения. Ученик не только реагирует на эмоциональные стимулы, но и сам является эмоциональным стимулом. Размер зрачков человека может вызвать у другого человека сильное впечатление сочувствия или враждебности.

Реакция зрачка — непроизвольный рефлекс. Подобно рефлексу коленного рефлекса, зрачковая реакция используется для проверки функций людей, которые могут быть больны или травмированы. Возможно, вы видели, как врач светил в глаза человеку с подозрением на травму головы — он смотрел на реакцию зрачка.

Зрачок вашего глаза также является источником красных глаз, которые вы иногда видите на фотографиях со вспышкой. Когда яркий свет вспышки фотоаппарата проходит прямо через зрачок, он может отражаться от сосудистой оболочки , которая поставляет красную кровь в сетчатку (светочувствительная подкладка в задней части глаза) и отражаться обратно через ученик. В этом случае у человека на фотографии появятся светящиеся красные глаза. Чтобы этого избежать, фотографы отодвигают вспышку от объектива камеры.При таком расположении свет от вспышки проходит через зрачок под углом, освещая часть сетчатки, не захваченную объективом камеры. Многие камеры оснащены функциями уменьшения эффекта «красных глаз», такими как предварительная вспышка, которая вызывает сужение зрачка до фактической вспышки, освещающей фотографию.

Эта научная закуска является частью коллекции, в которой представлены чернокожие художники, ученые, изобретатели и мыслители, чья работа помогает или расширяет наше понимание явлений, исследуемых в закуске.

Источник: Wikimedia Commons

Доктор Патриция Бат (1942-2019), изображенная выше, была офтальмологом и специалистом по лазерам и была первой женщиной-заведующим кафедрой офтальмологии в университете США. Она изучила причины и способы лечения слепоты, а также изобрела широко используемый метод использования лазерной хирургии для лечения слепоты, вызванной катарактой. Доктор Бат также стал соучредителем Американского института профилактики слепоты. Эта научная закуска может помочь вам исследовать структуры в глазу, которые помогают вам видеть, чтобы вы могли понимать глаз, как доктор.Бат сделал.

Оценка учеников и ученических реакций

Понимание зрачковых реакций жизненно важно для понимания основ нейроофтальмологии. Это навык, который требуется при глазных травмах, клиниках и, что, возможно, наиболее важно, при экзаменах. Начнем с самого начала: зрачок — это центральная апертура радужной оболочки, размер которой определяет количество света, падающего на сетчатку, и варьируется в диаметре от 1 до 8 мм. Размер зрачка является результатом взаимодействия симпатической и парасимпатической нервной системы, снабжающей внутренние мышцы радужной оболочки, расширителя и зрачков сфинктера соответственно.Клиническое обследование зрачков и зрачковые рефлексы имеют решающее значение для постановки точного диагноза клинической проблемы.

Зрачковые рефлексы нормальные

Сужение зрачка

Сужение зрачка является результатом деятельности парасимпатической системы и является нормальным явлением в ответ на два типа раздражителей; свет падает на фоторецепторы сетчатки и усиливается ближним рефлексом и аккомодацией.

Светоотражатель

Сужение зрачков в ответ на свет затрагивает четыре группы нейронов.Афферентный путь начинается в слое ганглиозных клеток сетчатки, который дает начало зрительным нервам. Волокна, выходящие из зрительного перекреста, входят в оба зрительных тракта и заканчиваются в претектальных ядрах. Каждое претектальное ядро ​​связано со своим ипсилатеральным ядром Эдингера-Вестфаля межуставными нейронами. Контралатеральное ядро ​​Эдингера-Вестфаля достигается через заднюю комиссуру.

Этот путь приводит к прямому и непрямому световому рефлексу, когда входной сигнал одного зрительного нерва достигает обоих ядер Эдингера-Вестфаля.Предганглионарные парасимпатические волокна входят в глазодвигательный нерв, оставляют ветвь к нижней косой мышце и синапс в цилиарном ганглии. Постганглионарные волокна проходят по коротким ресничным нервам и входят в радужную оболочку, чтобы снабжать зрачки сфинктера (Рисунок 1).

Рисунок 1: Световой рефлекс.

Жильё

При аккомодации афферентная конечность рефлекса переходит от сетчатки к затылочной доле через латеральное коленчатое тело.Эфферентная конечность проходит от затылочной доли к среднему мозгу, где некоторые волокна активируют ядро ​​Эдингера-Вестфаля, а также клетки вергентности в ретикулярной формации. Для достижения аккомодации зрение не требуется. Двусторонняя стимуляция от предстриарной области коры 19 к ядрам Эдингера-Вестфала будет делать то же самое. Это приводит к трем ответным реакциям: сокращаются цилиарные мышцы, расслабляются зоны, в результате чего хрусталик становится более шаровидным, увеличивается преломляющая сила. В то же время зрачки сфинктера сокращаются, предотвращая прохождение света через периферическую, более тонкую часть хрусталика.Средние прямые мышцы живота повышаются в тонусе, что приводит к схождению двух глаз.

Расширение зрачка

Расширение зрачка, с другой стороны, является результатом симпатической активности. Симпатический путь начинается с центрального нейрона в заднем гипоталамусе, который по мере своего нисхождения соединяется в мосту и мозговом веществе ипсилатеральными волокнами, идущими от ретикулярной формации. Пре-ганглиозный нейрон выходит из первого корешка грудного вентрального нерва и входит в параветебральную симпатическую цепь, которая поднимается к верхнему шейному ганглию.Постганглионарные волокна проходят по внешней и внутренней сонной артерии. Некоторые симпатические волокна присоединяются к офтальмологическому отделу тройничного нерва в кавернозном синусе, а затем оставляют его в длинном ресничном нерве, чтобы снабжать расширительные зрачки (рис. 2). Этот путь также снабжает мышцы век Мюллера и потовые железы лица. При ответной реакции или при тревоге, стрессе или страхе зрачки расширяются благодаря этой симпатической активности.

Рисунок 2: Рефлекс расширения зрачка.

Экзамен

Осмотр школьников

Шаг 1 — Сравните размеры зрачков на свету и в темноте. Учеников следует обследовать на свету, а затем в темноте. Очень важно сравнить размер, симметрию и форму зрачков обоих глаз. Попросите пациента сначала сосредоточить взгляд на удаленной точке, а затем наблюдать за зрачками через боковое освещение.

Анизокория — это неравенство размеров зрачков.Физиологическая анизокория встречается примерно у 25% людей, но разница в размерах не должна превышать 1 мм. Большая разница, чем это, патологическая анизокория. Патологический зрачок — это зрачок с недостаточной реактивностью: либо он плохо сужается на свету, либо плохо расширяется в темноте. Таким образом, самый большой зрачок на свету или самый маленький зрачок в темноте должен быть главным подозреваемым при определении аномального зрачка.

Шаг 2 — Прямые и согласованные световые рефлексы. Нормальный световой рефлекс приводит к сужению обоих зрачков на свет (прямой и согласованный рефлекс). Сначала проверьте рефлекс прямого света — нормальный зрачок сужается, когда на него направлен свет. Однако наблюдайте за другим глазом — другой зрачок будет сужаться даже без воздействия света (согласованный световой рефлекс). Таким образом могут быть установлены дефекты афферентных или эфферентных путей светового рефлекса.

Шаг 3 — Тест с качающимся фонариком / относительный афферентный дефект зрачка. Этот тест используется для обнаружения афферентного дефекта. Когда свет падает на нормальную сторону, зрачок сужается, но когда свет быстро смещается в ненормальную сторону, этот зрачок расширяется. Когда свет снова возвращается к нормальному зрачку, этот зрачок снова восстанавливается, поскольку не было согласованного рефлекса от аномального зрачка. Этот клинический признак известен как относительный афферентный зрачковый дефект (РАПЗ).

Даже при двустороннем заболевании зрительного нерва RAPD все еще может быть обнаружен, поскольку в большинстве случаев повреждения не будут равными: таким образом, зрительный нерв с большим повреждением будет проявляться при RAPD.В исключительных случаях, когда степень повреждения обоих зрительных нервов очень схожа, оба зрачка будут проявлять вялую реакцию на свет. Причины RAPD включают: нарушения зрительного нерва (сдавление зрительного нерва, неврит зрительного нерва), сдавление хиазма, отслоение сетчатки, крупное одностороннее поражение желтого пятна или развитая односторонняя глаукома.

Шаг 4 — Размещение. Наконец, аккомодацию можно проверить, попросив пациента сосредоточиться на удаленной точке, а затем попросив его быстро переключить свое внимание на ближайший объект.Обычно зрачки сужаются, а глаза сужаются при фиксации на близком объекте. На экзаменах, но, конечно, не в реальной жизни, ученики, которые сужаются из-за аккомодации, но не из-за прямой световой стимуляции, если они вызваны нейросифилисом, называются учениками Аргайл Робертсон. Я гарантирую, что вы никогда не увидите такого случая за всю свою карьеру, но экзаменаторы накажут вас за незнание.

Состояние с патологическим зрачком. Размер зрачка:

.

Один большой зрачок

Тонизирующий зрачок Ади

Тонический зрачок Ади — это анизокория, при которой аномальный зрачок больше и не сужается от света, но медленно сужается, чтобы приспособиться (рис. 3).

Рис. 3. Пациент с левосторонним зрачком Эйди.

Это называется диссоциацией в ближнем свете. Зрачок обычно показывает медленное сужение при продолжительном усилии вблизи и медленное повторное расширение к расстоянию. Это связано с повреждением постганглионарных волокон парасимпатического пути. У 90% пациентов он сначала проявляется односторонне, но часто становится двусторонним. Со временем зрачок становится тонизирующим и даже миотическим, так называемым «старым учеником Эйди».Это состояние обычно поражает женщин и может быть вызвано вирусной инфекцией, диабетом или травмой, но часто бывает идиопатическим. Если присутствует снижение сухожильных рефлексов, это называется синдромом Холмса-Эди. Диагноз подтверждается гиперчувствительностью денервации к слабым холинергическим агентам (0,125% пилокарпина), аномальный зрачок сужается, в то время как нормальный зрачок остается неизменным.

Острая закрытоугольная глаукома

Это происходит, когда угол передней камеры закрывается механически за счет скученности периферической радужки, когда зрачок частично расширен.Это может быть связано с внутриглазной опухолью, образованием передних синехий или задних синехий после увеита или рубеотической глаукомы, вызванной пролиферацией фиброваскулярных сосудов в угле камеры, вторичной по отношению к ишемии сетчатки (обычно диабет и окклюзия центральной вены сетчатки). Это состояние является неотложным заболеванием глаз, которое часто подозревают только на основании анамнеза, но оно должно быть подтверждено обследованием с помощью щелевой лампы. Пациента с этим заболеванием необходимо немедленно направить к офтальмологу.Для снижения внутриглазного давления используются препараты для снижения внутриглазного давления, местные миотики и капли от глаукомы, и этим пациентам может быть назначена иридотомия или периферическая иридэктомия.

Паралич третьего нерва

Паралич третьего нерва может быть полным или частичным. Полный паралич третьего нерва подтверждается полностью расширенным зрачком, полностью отведенным «вниз и наружу» глазом, полным птозом и отсутствием сужения ни света, ни аккомодации. Вы можете подтвердить, что поражение находится на эфферентном пути, направив свет в этот глаз и отметив, что зрачок не сужается, но согласованный световой рефлекс в противоположном зрачке не нарушен.Причины включают микроваскулярный инфаркт — закупорку нервных сосудов (риски: гипертонический диабет, атеросклероз), компрессионные поражения (аневризма, опухоль) или травмы. При частичном параличе третьего нерва симптомы не столь серьезны, но могут быть признаком надвигающейся опасности. Быстро возрастающее внутричерепное давление в результате острой экстрадуральной или субдуральной гематомы часто приводит к сдавливанию третьего нерва к гребню каменистой височной кости. Парасимпатические волокна располагаются поверхностно и поэтому страдают первыми, вызывая прогрессивное расширение зрачка на пораженной стороне.Расширение зрачка является неотложным показанием к хирургической декомпрессии головного мозга, и почти всегда показана ангиограмма компьютерной томографии (КТ) для выявления внутричерепных аневризм.

Один маленький ученик

Синдром Хорнера

Синдром Хорнера — это заболевание, которое влияет на симпатические пути лица и глаз. Это приводит к легкому птозу, нормальному миотическому зрачку с задержкой расширения зрачка, ангидрозу и псевдоэнофтальму (из-за птоза и меньшей глазной щели — см. Рисунок 4).

Рис. 4. Пациент с левосторонним синдромом Хорнера.

Проверьте лицо на предмет нарушения потоотделения с той же стороны (может быть проще выяснить эту информацию из анамнеза). Изучите цвет радужки. Гетерохромия радужной оболочки с более светлым цветом на пораженной стороне указывает на врожденный синдром Горнера. Недостаточная симпатическая стимуляция в детстве приводит к нарушению отложения меланина меланоцитами в поверхностной строме радужной оболочки.

«Не забудьте отдельно спросить о любой травме глаза в анамнезе, включая хирургическую травму. Тупое воздействие на глаз может привести к структурным и / или функциональным повреждениям передней части сосудистой оболочки ».

Синдром Хорнера можно подтвердить с помощью теста на кокаин. Десятипроцентный местный кокаин расширяет нормальный зрачок, так как предотвращает повторное поглощение норадреналина постганглионарным синапсом, что приводит к чрезмерной стимуляции синапса и расширению зрачка. При синдроме Хорнера наблюдается дефицит норадреналина в синапсе, что приводит к плохому расширению пораженного зрачка.Пост-кокаиновая анизокория более 0,8 мм подтверждает наличие зрачка Хорнера на стороне меньшего зрачка. Большинство случаев синдрома Хорнера безвредны, но в некоторых случаях он может быть опасным, например, карцинома щитовидной железы, бронхогенная карцинома верхушки легкого (опухоль Панкоста), аневризма сонной артерии, расслоение сонной артерии, лимфопролиферативные заболевания или плечевое сплетение. травма, повреждение. На практике практически невозможно достать кокаин, поэтому удобной альтернативой является «иопидиновый тест» с апраклонидином, слабым адренергическим агонистом, который обращает вспять анизокорию, вызванную синдромом Хорнера, за счет гиперчувствительности к денервации [1].

Передний увеит

Пациент с односторонним красным болезненным глазом с нарушением зрения и маленьким неправильным зрачком, скорее всего, страдает передним увеитом. Диагноз можно легко поставить при обследовании с помощью щелевой лампы: в остром приступе выявляются цилиарная инъекция, эндотелиальная пыль, водянистые клетки, передние клетки стекловидного тела и, в тяжелых случаях, гипопион и задние синехии. Рецидивирующие эпизоды переднего увеита приводят к безболезненному нерегулярному митотическому зрачку, который не расширяется в темноте.При осмотре с помощью щелевой лампы можно увидеть отложения пигмента на хрусталике, кератопреципитаты, а в некоторых случаях также будут присутствовать узелки и атрофия радужки.

Двусторонние малые зрачки

Ятрогенный

Всегда следует рассматривать возможность использования глазных капель при двустороннем сужении или расширении зрачков. Например, миотики, такие как пилокарпин, могут применяться при лечении глаукомы. Мидриатики короткого действия используются для улучшения исследования хрусталика, стекловидного тела и глазного дна.Мидриатики также используются при лечении острого увеита, особенно иридоциклита, и тяжелых дефектов эпителия роговицы для снятия спазма цилиарной мышцы и сфинктера радужки и разрушения / предотвращения образования задних синехий. Ниже приводится список распространенных лекарств для местного применения:

Мидриатика:

— Холинергические антагонисты

• Атропин
• Циклопентолат
• Тропикамид

— Агонист адренорецепторов

Миотикс:

— Холинергический

— Антихолинэстераза

• Физостигмин
• Неостигмин

Травма

При сборе истории болезни пациента с аномалиями зрачка не забудьте отдельно спросить о любой травме глаза в анамнезе, включая хирургическую травму.Тупое воздействие на глаз может привести к структурным и / или функциональным повреждениям передней части сосудистой оболочки глаза. Радужная оболочка может временно прижиматься к передней поверхности хрусталика из-за сильной переднезадней силы, что приводит к отпечатку пигмента на краю зрачка. Преходящий миоз сопровождает компрессию.

Любая травма, вызывающая повреждение сфинктера радужной оболочки, может привести к травматическому мидриазу, который может быть временным или постоянным — зрачок будет вяло или совсем не реагировать на свет или аккомодацию, но согласованный рефлекс в другом глазу будет присутствовать.Иридодиализ — это отделение радужки от корня цилиарного тела. Образующийся зрачок обычно имеет D-образную форму, и при диализе виден темный двояковыпуклый участок возле лимба.

Заключение

Исследование зрачков и зрачковых рефлексов имеет решающее значение для постановки точного диагноза офтальмологической проблемы и многих других системных состояний. Это относительно простое обследование, которое можно провести у постели больного большинства пациентов, и это навык, которым должны обладать все врачи.

Номер ссылки

1. Моралес Дж., Браун С.М., Абдул-Рахим А.С., Crosson CE. Глазные эффекты апраклонидина при синдроме Хорнера. Arch Ophthalmol 2000; 118 : 951-4.

ПРИНЯТЬ ДОМАШНЕЕ СООБЩЕНИЕ

• Ознакомьтесь с вариантами нормальных зрачков и их рефлексами.

• Анизокории размером более 1 мм всегда следует подвергать сомнению / дальнейшему исследованию.