Рекомендации после протезирования аортального клапана: Рекомендации пациентам после выполнения операции по замене сердечных клапанов

Содержание

Восстановление после операции на сердце замена клапана

Клапаны сердца необходимы для того, чтобы обеспечивать правильное направление потока крови в кровеносном русле. Благодаря их работе при сердечных сокращениях кровь поступает из предсердий в желудочки, а оттуда – в аорту и легочный ствол. Разрушение клапана грозит нарушением нормального кровообращения. Более того, оно может привести к острой или тяжелой хронической сердечной недостаточности, стать угрозой для жизни человека.

Современная медицина может помочь пациентам с подобными проблемами. Сейчас кардиохирурги проводят установку искусственных клапанов, которые функционируют не хуже «настоящих». Операция замены клапана приводит к улучшению самочувствия больного.

Благоприятные изменения со стороны здоровья становятся заметны вскоре после операции, а в течение последующих недель и месяцев состояние пациента улучшается еще больше. Позитивные изменения воодушевляют, но при этом, к сожалению, заставляют некоторых больных «расслабиться» и перестать внимательно следить за своим здоровьем.

Однако надо помнить одну вещь. Операция, конечно же, даст результат. Но то, что будет дальше, зависит только от пациента. После замены клапанов можно жить долгой и полноценной жизнью только в том случае, если соблюдать некоторые необходимые рекомендации, о которых и будет рассказано в этой статье.

Если вы готовитесь к операции замены клапана сердца, после выписки из стационара вам рекомендуется пройти кардиореабилитацию в санатории. Вам будет скорректировано медикаментозное лечение, расширен режим физической активности, даны инструкции по дальнейшему образу жизни. Подробнее об этом читайте здесь, с вопросами и для записи на реабилитацию звоните по телефону 8(925)642-52-86.

Когда производится замена клапанов и какими они бывают?

Давать общие рекомендации по образу жизни после замены клапана – довольно непросто, в первую очередь потому, что пациенты, подвергнутые этой операции, очень разные.

Замена клапана проводится молодым, подросткам и даже детям, чья единственная проблема состоит в патологии клапанного аппарата сердца. В то же время операция может быть выполнена пожилым пациентам, чье сердце уже успело существенно пострадать от ИБС и хронической сердечной недостаточности. Исходное состояние здоровья и сердечно-сосудистой системы больных отличается в широких пределах, и это во многом определяет особенности образа жизни после проведенного хирургического вмешательства. И не только это…

Необходимость в замене клапана может возникать у пациентов, которые страдают различными заболеваниями. Клапаны разрушаются или перестают выполнять свою функцию в результате ревматизма, эндокардита, аневризмы аорты, врожденных пороков сердца, перенесенного инфаркта миокарда и так далее. Причина появления проблемы также накладывает отпечаток на последующее лечение.

Сами искусственные клапаны бывают трех видов. Механические сделаны из гипоаллергенных материалов – металла и разновидности пластика. Они устанавливаются один раз и на всю жизнь. Биологические (свиные) служат 5-15 лет, после чего пациенту повторно делают операцию по их замене. Наконец, есть донорские клапаны, их применяют крайне редко. Особенности жизни после операции во многом зависят и от вида клапана. А теперь – собственно о рекомендациях после проведения замены клапана.

Лекарственная терапия после замены клапана

Пациенты, перенесшие операцию, должны принимать лекарства, назначенные кардиологом.

При установке донорских клапанов пациенту после операции и пожизненно предстоит принимать препараты, подавляющие иммунитет. Это уменьшает риск отторжения чужеродной ткани. Если у пациента после замены клапана имеются симптомы сердечно-сосудистых заболеваний (например, у него имеется стенокардия, артериальная гипертония и т.д.), ему следует регулярно и на постоянной основе вести прием соответствующих лекарств. Состав терапии, дозировка медикаментов определяются врачом. Если в какой-то момент рекомендованная схема терапии перестала «работать» так, как раньше, нужно обязательно обратиться к врачу для обследования и коррекции лечения. Если необходимость замены клапана у пациента была вызвана ревматическим пороком сердца, после операции ему может потребоваться периодический прием антибиотиков для профилактики ревматических атак. Всем пациентам с механическими и биологическими клапанами показана терапия препаратами-антикоагулянтами. В сердце фактически вводится инородное тело, на что система крови реагирует повышенной свертываемостью. В результате на клапане могут образоваться тромбы, которые затруднят его работу, смогут оторваться и выйти в кровоток, вследствие чего вызвать опасные и даже жизнеугрожающие осложнения – инсульт, тромбоз сосудов, тромбоэмболию легочной артерии.

Физические нагрузки после замены клапана

Диета после замены клапана

Избыточное употребление алкоголя противопоказано всем пациентам после замены клапанов сердца.

Работа после замены клапана

Другие рекомендации

При появлении симптомов неблагополучия со стороны сердца (боли в груди, ощущение перебоев в работе сердца), признаков нарушения кровообращения (отеки на ногах, одышка) и других непредвиденных симптомов необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Пациентам, которым был установлен биологический клапан, не рекомендуется принимать препараты кальция. В диете им желательно не злоупотреблять продуктами с его содержанием: молоко и молочные продукты, кунжут, орехи (миндаль, бразильский), семена подсолнечника, соя. Всех врачей, включая стоматолога, пациенту нужно предупреждать о том, что у него установлен искусственный клапан.

Улучшению результатов проведенной операции по замене клапана способствует кардиореабилитация. С вопросами и для записи на программу звоните 8(925)642-52-86.

16 мая 2016 г.

Лекарственная терапия после замены клапана

Пациенты, перенесшие операцию, должны принимать лекарства, назначенные кардиологом.

Физические нагрузки после замены клапана

Диета после замены клапана

Избыточное употребление алкоголя противопоказано всем пациентам после замены клапанов сердца.

Работа после замены клапана

Другие рекомендации

Аортальное протезирование — Кардиолог — сайт о заболеваниях сердца и сосудов

Аортальное протезирование — единственный эффективный метод лечения у больных с выраженным стенозом аортального клапана. Аортальная вальвулотомия возможна у детей с аортальным стенозом и некоторых симптоматичных взрослых больных, которые являются неудачными кандидатами для хирургического лечения.

Замена аортального клапана обычно рекомендуется пациентам, которые имеют любые клинические признаки аортального стеноза при отсутствии существенной сопутствующей патологии. Риск операции в большей степени зависит от состояния контрактильной функции левого желудочка.

Показания к операции при аортальном стенозе

Исследования последних лет показали, что средняя продолжительность жизни у пациентов со стенокардией при аортальном стенозе составляет 4 года, у пациентов с обмороками не превышает 3 лет. Если периодически наблюдается остановка сердца, продолжительность жизни не превышает 2 лет. Поэтому средняя ежегодная летальность больных с симптомами аортального порока составляет 10%. Среди больных с бессимптомным течением заболевания в первые пять лет с момента установления диагноза около 7% в год подверглись операции или у них развились. В последующие 5 лет наблюдения этот процент возрастает до 38%. У больных с аортальным стенозом среднее снижение площади отверстия аортального клапана составляет 0,12 см² в год, что сопровождается увеличением трансвальвулярного градиента давления около 15 мм рт.ст. Внезапная смерть наблюдается у этих же больных приблизительно с частотой 0,4% в год. Среди указанных пациентов симптомы заболевания появляются только за месяц до развития фатального исхода.

Наиболее сложны для понимания пациенты с аортальным стенозом и градиентом давления ≤ 30 мм рт.ст. в сочетании с низкой фракцией выброса (≤ 20%). У этих больных вследствие сниженной контрактильности миокарда левого желудочка трансвальвулярный градиент остается невысоким, поэтому сложно оценить степень выраженности аортального стеноза. Для этих больных показания к операции остаются неясными, так как в послеоперационном периоде остается сложным прогнозировать эффективность операции. В этой связи для определения истинной степени стеноза необходимо проводить стрессЭхоКГ с добутамином, что одновременно позволяет выяснить прогноз операции.

Операция показана также всем больными с симптомами заболевания, так как эти больные имеют 10% ежегодную летальность, если им оперативное лечение не проводится. Асимптоматичные пациенты, у которых желудочковые дисфункции развиваются меньше, чем у 6% в год, а внезапная смерть меньше 0,2% в год не являются кандидатами для хирургического лечения.

Протезирование аортального клапана у бессимптомных больных остается спорным вопросом. Многие авторы рекомендуют хирургию только для симптоматичных пациентов, так как считают, что изменения миокарда желудочков обратимы. Однако, другие авторы утверждают, что существует множество пациентов с бессимптомным аортальным стенозом, имеющих высокий риск внезапной смертельной или необратимой депрессии миокарда левого желудочка, которым хирургическое лечение показано до появления клинических признаков. Нет ясных критериев, определяющих эту когорту пациентов. Однако, многие утверждают, что площадь аортального клапана 0,60 см² или меньше, является свидетельством неадекватного гипотензивного ответа на физическую нагрузку, тяжелой дисфункции левого желудочка, желудочковой тахикардии, или чрезмерный гипертрофии (толщина миокарда левого желудочка >15 мм) – является показанием к операции. Кроме того, Rosenhek с соавт. в своих исследованиях показал, что при увеличении пиковой скорости кровотока больше, чем на 0,45 м/сек в год является поеазанием к протезированию клапана. Учитывая высокую распространенность коронарной патологии, замена аортального клапана рекомендуется бессимптомным пациентам с умеренным аортальным стенозом (площадь 1-1,5 см²), которые подвергаются реваскуляризации миокарда или коррекции другой клапанной патологии.

Протезирование аортального клапана показано всем пациентам, имеющим симптомы заболевания, а также пациентам без симптомов с высоким трансвальвулярным градиентом давления (больше 60 мм рт.ст.), площадью отверстия ≤ 0,6 см², коронарной или клапанной патологией, до того, как разовьется левожелудочковая декомпенсация.

Подробнее о показаниях к операции можно почитать здесь.

Показания к операции при аортальной недостаточности

Протезирование аортального клапана в настоящее время не рекомендуется бессимптомным пациентам с хронической аортальной недостаточностью и нормальной функцией желудочка с хорошей толерантностью к физической нагрузке. В тех случаях, когда фракция выброса ≤ 55%, а диастолический диаметр, приближается к 75 мм или систолический диаметр, равен 55 мм – показана операция. Остро возникшая аортальная недостаточность также рассматривается как показание к ранней замене клапана.

Протезирование аортального клапана показано при снижении толерантности к физической нагрузке и первых проявлениях сердечной недостаточности. Однако, снижение фракции изгнания у бессимптомных пациентов во время физической нагрузки при нормальной систолической функции в покое, также является показанием к замене клапана. Недостаточная корреляции между величиной фракции изгнания и необходимости операции объясняется тем, что фракция изгнания зависит от многих факторов, и не существует убедительных доказательств ее абсолютных прогностических значений.

Идеально, замена клапана должна быть выполнена прежде, чем разовьется необратимое миокардиальное повреждение, обусловленное апоптозом. Несмотря на то, что пациенты с нарушенной функцией левого желудочка, имеют увеличенный риск операции, продолжительность их жизни больше, чем при медикаментозном лечении, так как в этой когорте 50% больных погибают в течение года.

Продолжительность признаков левой желудочковой дисфункции до операции также является индикатором сниженного ее восстановления в послеоперационном периоде. Регресс массы левого желудочка может занять целых три года.

Подробнее о показаниях к операции можно почитать здесь.

Техника операции

Изолированное протезирование аортального клапана производится с помощью стандартного подключения АИК с использованием двухпросветной венозной канюли, которая вводится в правое предсердие, канюляция аорты производится обычным способом. После остановки сердца и проведения кардиоплегии в устья коронарных артерий, а при сопутствующей коронарной патологии — ретроградно, проводится поперечная аортотомия приблизительно 5-10 мм выше устья правой коронарной артерии, разрез продляется кзади к некоронарному синусу Вальсальвы. Возможно и выполнение косой аортотомии, особенно при проведении операции из минидоступа.

Рассечение аорты

Достигается необходимая экспозиция аортального клапана. Проводится его удаление и тщательный кальциевый дебридмент по фиброзному кольцу. Извлечение кальция должно проводиться тщательно для того, чтобы не вызвать перфорацию выходного тракта левого желудочка или повреждение пучка Гиса и проводящей системы сердца. При глубоком удалении кальция в области передней створки митрального клапана целостность ее восстанавливается с помощью перикардиальной заплаты.

Экспозиция аортального клапана и дебридмент

Протезирование аортального клапана механическим или каркасным биопротезом

После тщательного дебридминта и промывания полости левого желудочка раствором для профилактики кальциевой эмболии измеряется размер клапанного кольца и затем накладывается от 12 до 16 матрацных швов с или без прокладок с шагом 2-3 мм. Расположение прокладок может быть как ниже, так и выше аортального кольца. Аорта закрывается с помощью двойного полипропиленового шва нитью 3\0. Непосредственно перед снятием зажима с аорты проводится тщательное удаление воздуха из камер сердца. Для этого левожелудочковый дренаж, который проводится через правую верхнюю легочную вену, останавливается, производится наполнение сердца и выдавливание воздуха через верхушку левого желудочка и специальное отверстие в восходящей части аорты.

В случаях выполнения сочетанной операции протезирования аортального клапана и коронарного шунтирования, если используется антеградная плегия, то дистальные анастомозы выполняются первыми, при использовании ретроградной кардиоплегии первым этапом операции возможно выполнение протезирования аортального клапана, а затем наложение дистальных проксимальных анастомозов.

Некоторую сложность может представлять выполнение протезирования аортального клапана при узких аортальных кольцах с размером меньше 21 мм. Для этого используются процедуры Nicks R., Cartmill T., Bernstein L. (1970) и Manouguian S., Seybold-Epting W. (1979) год, которые описывают увеличение размеров аортального кольца за счет вшивания заплаты в корень аорты. В этих ситуациях аортотомический разрез проводится дополнительно через комиссуру между левой коронарной и некоронарной створками на переднюю створку митрального клапана. Это позволяет увеличить посадочный диаметр клапана на 2-4 мм.

Расширение диаметра корня аорты по методу R. Nicks

S. Konno с соавт. в 1975 году предложил технику передней аортовентрикулопластики, которая позволяет увеличить диаметр корня аорты более чем на 4 мм, но является более травматичной. Для этого поперечный разрез продляется вниз до передней стенки аорты через правый коронарный синус Вальсальвы и переднюю стенку выходного тракта правого желудочка. Межжелудочковая перегородка после этого дополнительно резицируется и в образовавшееся окно вшивается заплата или часть аллографта в виде сохрангенной митральной створки. Восстановление выходного тракта правого желудочка проводится отдельной заплатой.

Расширение диаметра корня аорты по методу S. Konno

Протезирование аортального клапана бескаракасным биопротезом

Используются следующие методики имплантации в зависимости от вида биопротеза: в субкоронарную позицию, «включенного цилиндра», «полного корня аорты».

Имплантация в субкоронарную позицию

Поперечная аортотомия проводится на 5-7 мм выше, чем при стандартном протезировании во избежание деформации биопротеза при последующем ушивании аорты. При необходимости аортотомический разрез ушивается и повторно проводится выше.

Аортотомия для имплантации биопротеза в субкоронарную позицию

После иссечения нативного клапана проводится измерение диаметра клапанного кольца с последующим приведением его в соответствие с размером используемого биопротеза. В отличие от использования каркасных протезов необходимо очень тщательно соблюдать соответствие размеров для профилактики несостоятельности клапана при его меньшем диметре, чем размер клапанного кольца или создания высокого градиента давления в обратном случае.

Измерение размера и уменьшение диаметра кольца аортального клапана

Наложение первого ряда швов для фиксации основания биопротеза проводится в горизонтальной плоскости, соответствующей расположению нижнего края аортальных створок. Начало линии шва от мышечной части выходного тракт левого желудочка под комиссурой между правой и левой коронарными створками в направлении против часовой стрелки с шагом 2-3 мм. Следует помнить о глубине проведения швов для профилактики их прорезывания или развития атриовентрикулярной блокады. В последующем прошивается биопротез, таким образом, чтобы расположение швов в основании комиссур нативного клапана соответствовало комиссурам биопротеза.

Наложение первого ряда швов при использовании бескаркасного биопротеза. Желтым цветом отмечено глубокое, зеленым – поверхностное проведение швов

В дальнейшем проводится фиксация основания синусов Вальсальвы биопротеза к к корню аорты непрерывным швом нитью 5\0. Первым формируется основание левого коронарного синуса, затем правого. При этом швы накладываются таким образом, чтобы устья коронарных артерий оказались свободными и располагались выше линии шва. Последним формируется некоронарный синус. Возможно проведение этого этапа с фиксации вершин комиссур биопротеза с ориентацией последних на расположение комиссур нативного клапана. При этом необходимо следить за высотой фиксации с целью профилактики пролапса створок биопротеза. Второй ряд швов является несущим, поэтому он должен выполняться прецизионно и без деформаций.

Формирование второго ряда шва при протезировании аортального клапана бескаркасным биопротезом

Имплантация по типу «включенного цилиндра»

Имплантация по типу «включенного цилиндра» используется редко. Она была предложена для упрощения техники имплантации, но последующее практическое применение показало, что методом выбора стали два других технических способа — субкоронарный и техника полного корня аорты. Для имплантации используется специальный вид биопротеза.

Бескаркасный биопротез для имплантации по типу «включенного цилиндра»
Техника имплантации практически не отличается от вышеописанной техники имплантации в субкоронраную позицию.

Имплантация по типу «полного корня аорты»

Имплантация по типу «полного корня аорты» означает, что весь нативный аортальный корень и клапан резецируются и меняются на биопротез корня аорты, при этом исключается использование других методов. Мобилизуются устья коронарных артерий в виде «кнопок».

Бескаркасный биопротез для имплантации по типу и «полного корня аорты»
Биопротез подшивается к выходному тракту левого желудочка матрацными швами на прокладках нитью 3\0. При этом необходимо ориентировать биопротез в соответствии с расположением устий нативных коронарных артерий. Площадки устьев коронарных артерий подшиваются непрерывным обвивным швом нитью 5\0. Дистальный анастомоз биопротеза и восходящей аорты выполняется непрерывным швом нитью 4\0.

Протезирование аортального клапана аортальным аллографтом

Операция по имплантации аллографтов осуществляется точно также как и стандартная операция протезирование аортального клапана бескаркасным биопротезом. Необходимо тщательное измерение внутреннего диаметра выходного тракта левого желудочка и аортального кольца, так как размер аллографта выбирается на 2-4 мм более, чем внутренний диаметр аортального кольца. В настоящее время используются 4 вида техники имплантации аллографта: имплантация с иссечением синусов аллографта; имплантация с иссечением двух коронарных синусов и сохранения некоронарного синуса Вальсальвы; использование аортального аллографта как цилиндра для протезирования корня аорты с имплантацией устьев коронарных артерий; протезирование аортального клапана в виде миникорня.

Типы аллографтов для использования протезирования аортального клапана: А – для имплантации в субкоронарную позицию; В – аллографт с сохранением некоронарного синуса Вальсальвы; С – аллогрфт для методики «включенногоцилиндра» и протезирования аортального клапана в виде миникорня

Имплантация в субкоронарную позицию

Поперечная аортотомия проводится на 10-15 мм ниже устья правой коронарной артерии.При использовании первого вида техники применяется эффект вращения на 120^° аллографта таким образом, чтобы наиболее слабая его часть с мышечной частью выходного тракта левого желудочка оказалась в области некоронарной створки.

Имплантация аллографта в субкоронарную позицию

Нижняя часть линии шва может накладываться непрерывными швами или, инвертировав клапан-аллографт в выходной тракт левого желудочка, накладывается непрерывный шов по всему периметру аортального кольца и аллографта.

Техника наложения первого ряда швов при имплантации аллографта в субкоронарную позицию: прямые отдельные швы (1), инверсионная техника (2)

Следующим этапом подшиваются вершины комиссур, край синуса Вальсальвы аллографта подшивается ниже уровня устей коронарных артерий непрерывным швом.

Техника наложения второго ряда швов при имплантации аллографта в субкоронарную позицию

В случае использования второго вида техники в аллографте выкраиваются только правые и левые коронарные синусы и аллографт позируется по отношению к некоронарному синусу реципиента. Основные базовые детали техники такие же, как и при первом способе.

Имплантация аллографта с иссечением двух коронарных синусов и сохранением некоронарного синуса Вальсальвы

Техника имплантации аортального корня в виде цилиндра впервые описана Albertucci M., Karp R.B. (1997). Нижний ряд швов накладывается по периметру аортального кольца. Верхний ряд швов — непосредственно в области синотубулярного соединения. Устья коронарных артерий аллографта позиционируются в соответствии с устьями коронарных артерий реципиента и подшиваются непрерывным швом 5\0.

Техника имплантации аллографта в виде «включенного цилиндра»

Протезирование аортального клапана в виде миникорня

В соответсвии с указанной техникой полностью иссекается аортальный корень, и аллографт имплантируется как цилиндр между выходным трактатом левого желудочка и аортой. Проксимальный анастомоз может выполняться простыми или матрацными швами нитью 4\0, хотя некоторые авторы используют непрерывный шов. Коронарные артерии имплантируются в аллографт в виде кнопок нитью 5\0. Дистальный анастомоз с восходящей аортой выполняется непрерывным швом нитью 4\0.

Протезирование аортального клапана пульмональным аутографтом (операция Росса)

Протезирование аортального клапана легочным аутотрансплантатом имеет множество преимуществ: снижение тромбоэмоблических осложнений и отсутствие необходимости в антикоагулянтной терапии, улучшение гемодинамических характеристик, рост аутотрансплантата со временем, что особенно важно для молодых пациентов, абсолютная совместимость в отличие от ксеноматериалов. Основная проблема – устойчивость пульмонального аутографта к высокому давлению в аорте. Единственными абсолютными противопоказаниями к выполнению этой процедуры является существенная патология клапана легочной артерии болезнь Марфана, аутоиммунные заболевания. Прогноз при использовании пульмональных аллографтов представлен в таблице.

Прогноз при использовании пульмональных аллографтов

Благоприятный	Неблагоприятный
Молодой возраст	Возраст < 1 или > 70 лет
Противопоказания к антикоагулянтам	Нет противопоказаний к антикоагулянтам
Хорошая функция левого желудочка	Тяжелая дисфункция левого желудочка
Аортальный стеноз	Аортальная недостаточность
Малый или нормальный диаметр аорты	Большой диаметр аортального кольца
Отсутствие патологии пульмонального клапана	Наличие патологии пульмонального клапана
Ожидаемая продолжительность жизни >20 лет	Ограниченная продолжительность жизни
Отсутствие другой клапанной патологии	Наличие другой клапанной патологии
Отсутствие системных аутоиммунных заболеваний	Наличие системных аутоиммунных заболеваний

В связи с накоплением опыта количество процедур Росса, выполняемых в мире ежегодно сократилось.

В настоящее время процедура Росса выполняется в виде 2 модификаций – по типу «включенного цилиндра» и полного корня аорты. Первым этапом проводиться рассечение легочной артерии непосредственно ниже ее бифуркации. Оценивается клапан легочной артерии. Наличие 2-4 фенестраций > 5 мм или многочисленных (> 5) фенестраций — противопоказания к использованию. Частота такой патологии – не более 2%.

Рассечение легочной артерии и оценка клапана легочной артерии

Иссечение ствола легочной артерии и клапана легочной артерии начинается с задней стенки. Ствол левой коронарной артерии и первой септальной ветви должны быть идентифицированы и не повреждены. Разрез продолжается до начала межжелудочковой перегородки. Во время отделения легочной артерии от аорты возможно повреждение стенки последней. При достижении разреза выходного тракта правого желудочка с помощью диссектора приподнимается передняя стенка правого желудочка на 3-4 мм ниже клапана легочной артерии и проводится вентрикулотомия. Диссекция осуществляется поверхностно – только мышцы правого желудочка избегая повреждения первой септальной ветви и ПМЖВ. После иссечения аутографта проводится подготовка его нижнего края – сохраняется мышечная часть правого желудочка на 3-4 мм от низшей точки синусов.

Диссекция пульмонального аутографта

Следующим этапом проводится пореречная аортотомия на 2 см выше устья правой коронарной артерии. Тщательная резекция аортального клапана и дебридмент кольца. Выкраиваются устья коронарных артерий в виде «кнопок», измеряется диаметр аортального кольца. Аутографт позиционируется в соответствии с расположением комиссур. Фиксация аутографта осуществляется 3 непрерывными обвивными швами начиная с места расположения устья левой коронарной артерии или матрацными швами на прокладках. У детей используется рассасывающийся шовный материал Maxon.

Фиксация пульмонального аутографта в аортальную позицию по типу полного корня

При достаточном диаметре аорты можно использовать технику «включенного цилиндра». В этой ситуации возможно инверсия аутографта для упрощения его фиксации в аортальном кольце.

Фиксация пульмонального аутографта в аортальную позицию по типу «включенного цилиндра»

Техника в виде внутреннего цилиндра при использовании пульмонального аутографта идентична таковой при использовании этой же техники для имплантации аортального аллографта.

Если выявляется большое несоответствие между диаметром выходного тракта и пульмональным аллографтом производится редукция диаметра выходного тракта левого желудочка матрацными швами на прокладках по периметру аортального кольца для приведения его в соответствие с диаметром легочного аллографта. В последующем выполняется анастомоз между устьями коронарных артерий, и дистальный анастомоз выполняется в последнюю очередь непрерывным швом 4/0 или 5/0 пролена. При диаметре восходящей аорты не соответствующем размеру аутографта проводится пластика восходящей аорты нативными тканями или сосудистым протезом

Пластика восходящей аорты при формировании дистального анастомоза аутографта с аортой

В легочную позицию имплантируется пульмональный криоконсервированный аллографт с диаметром на 4-6 мм больше, чем выходной тракт правого желудочка. Анастомоз выполняется непрерывным обвивным швом 4/0, дистальный анастомоз выполняется последним.

Имплантация пульмонального криоконсервированного аллографта в легочную позицию

В связи с накоплением опыта количество процедур Росса, выполняемых в мире, ежегодно сократилось.

Результаты аортального протезирования

Основными осложнениями в раннем послеоперационном периоде являются сердечная недостаточность (7-10%), неврологический дефицит (0,5-2,9%), инфаркт миокарда (2,5%) пациентов. Наибольшая частота сердечной недостаточности характерна для пациентов с низкой дооперационной сократительной способностью миокарда (ФВ < 35%), и больных с аортальной недостаточностью. Неврологические нарушения развиваются у больных пожилого возраста (возраст > 65 лет).

Основная причина летальности – острая сердечная недостаточность, отек мозга и инфаркт миокарда.

Факторами риска послеоперационной летальности являются высокий предоперационный функциональный класс NYHA, пожилой возраст, продленное время искусственного кровообращения, повторная операция и необходимость в сопутствующей реваскуляризации миокарда.

Отдаленные результаты операции

Актуарная выживаемость составляет 81-95% к 1 году после операции, 73%-92% в течение 5 лет, 60%-73% — 10 и 48%-67% — 14 лет. Предикторами отдаленной летальности являются высокий класс NYHA, аортальная недостаточность патология брахиоцефальных артерий.

Реоперации могут потребоваться вследствие дисфункции биопротезов, алло- или аутографтов. Свобода от повторных вмешательств в течение 5 лет составляет 93-97%, 10 лет — 89%-95% и 82-87% после 15 лет.

Аортальное протезирование в Беларуси — европейское качество за разумную цену

Профессор, д.м.н. Ю.П. Островский

Результаты операций повторного протезирования клапанов сердца — Кардиолог

Количество пациентов, нуждающихся в проведении повторных операций на клапанном аппарате сердца в связи с дисфункцией или дегенерацией ранее имплантированных протезов, постоянно увеличивается во всем мире ввиду постоянного роста популяции прооперированных больных.

Вместе с тем, повторные клапанные коррекции являются более сложными из-за необходимости повторного доступа к сердцу в условиях измененной анатомии, развившегося спаечного и рубцового процесса, более выраженной сердечной патологии (появлении новых клапанных пороков, развитии атеросклероза коронарных сосудов, инфекционного эндокардита, увеличении легочной гипертензии и др.), усугубления сопутствующей патологии, увеличения возраста. Нередко повторные вмешательства проводятся в экстренном порядке в условиях ограниченных возможностей по стабилизации жизненных функций организма, показателей гомеостаза, свертывания крови.

Изучение результатов повторных операций интересно с нескольких точек зрения:

1) разработки оптимальной стратегии повторных операции,

2) разработки рекомендаций для оптимальной стратегии первичной операции с учетом возможного проведения повторного вмешательства (выбор вида протеза – механический либо биологический, выбор доступа к сердцу — стандартная стернотомия либо альтернативные доступы и др.

3)изучении вариантов дисфункции протезов с учетом разнообразия моделей,

4) сравнения собственного опыта подобных операций с мировым опытом.

Цель работы

Настоящее исследование преследовало цель провести первичный и относительно общий анализ собственных результатов операций репротезирования клапанов сердца у больных с развившейся дисфункцией ранее имплантированных протезов клапанов сердца и сравнить полученные результаты с мировым опытом. Исследование предполагает установить направления дальнейшего изучения проблемы в связи с ростом в стране популяции пациентов с искусственными и биологическими протезами клапанов сердца, перенесших рекоструктивные и пластические операции на клапанах сердца, с учетом применения оригинальных отечественных искусственных клапанов сердца и методик операций в целях изучения их эффективности в отдаленном периоде.

Материалы и методы

В период с 2001 по 2011 год в отделении кардиохирургии №2 РНПЦ «Кардиология», Минск, Беларусь, у 116 пациентов произведены операции репротезирования клапанов по поводу дисфункций протезов клапанов сердца, что составило 2,3% от всех проведенных клапанных коррекций в отделении. Динамика количества проводимых вмешательств по повторному протезированию клапанов на протяжении последнего десятилетия — возрастающая с тенденцией к стабилизации.

Динамика операций репротезирования клапанов сердца в период 2001 – 2010 гг.

Средний возраст больных составил 52.5±9.5 года (от 24 до 71 года). Соотношение мужчин и женщин — 57 и 59 соответственно. Все пациенты относились к функциональному классу III или IV по классификации NYHA. 24 пациентам (21%) из-за тяжести состояния операция выполнена по экстренным показаниям сразу после поступления в клинику. 92 пациента (79%) оперированы после проведения предоперационной подготовки, сроки которой составили в среднем 4±2,3 суток.

Дисфункция митрального протеза установлена у 79 (68%) пациентов, аортального протеза — у 27 (23%) пациентов, одновременно дисфункция протезов митрального и аортального клапанов – у 6 (5%) пациентов протеза трехстворчатого клапана – у 4 (4%) пациентов. (табл. 1)

Таблица 1.

Клиническая характеристика оперированных пациентов

Число пациентов	116
Возраст пациентов	от 24 лет до 71 года (52,5±9,5 )
мужчины / женщины	57 / 59
ФК III / IV	25(22%) / 91(78%)
Экстренные / плановые	22(23%) / 73(77%)
Дисфункция митрального протеза	79 (68%)
Дисфункция аортального протеза	27 (23%)
Дисфункция митрального и аортального протезов	6 (5%)
Дисфункция протеза трехстворчатого клапана	4 (4%)
Дисфункция на фоне эндокардита	23 (20%)

Причинами дисфункции явились: паннус – 40 случаев (34,5%), тромбоз – 23 (19,8%), паннус + тромбоз -18 (15,5%), фистула – 24 (20,7%), кальциноз биопротеза – 7 (6%), протез-пациент несоответствие – 4(3,4%). Дисфункция на фоне эндокардита развилась у 23(20%) пациентов. (табл. 2)

Таблица 2. Причины дисфункций протезов клапанов сердца

Паннус	40 (34,5%)
тромбоз	23 (19,8%)
Фистула	24 (20,7%)
паннус+тромбоз	18 (15,5%)
кальциноз биопротеза	7 (6%)
протез-пациент несоответствие	4 (4%)

Сроки от первичной операции до повторного вмешательства составили: в течение первого года – у 31 (26%) пациента (в течение госпитального срока – у 11 (11,6%) больных, после выписки – у 20 (17,2%), от 1 до 5 лет – у 29 (25%), от 5 до 10 лет – у 31 (26,7%), от 10 до 20 лет у 19 (16,4%), более 20 лет у 7 (6%).

Результаты и обсуждение

Госпитальная летальность после операций повторного протезирования клапанов сердца составила 6,7% (умерло 8 человек). Причиной смерти во всех случаях явилась острая сердечная недостаточность.

Состояние пациентов, перенесших повторное вмешательство, улучшилось. Устранение дисфункции протезов привело к быстрому восстановлению функциональных показателей у 96% больных уже на госпитальном этапе послеоперационной реабилитации.

Динамика функционального класса пациентов после операций повторного протезирования клапанов сердца.

Из 24 больных, оперированных по экстренным показаниям, умерли 3 (12,5%), из 92 пациентов, оперированных после предоперационной подготовки — 5 (5,4%), однако при статистическом анализе разница оказалась недостоверной – р = 0,3593. Такие признаки как пол, возраст, позиция клапана, вид протеза (механический, биологический), сроки от первичной операции, функциональный класс, вид клапанной дисфункции, наличие эндокардита так же достоверно не коррелировали с результатами вмешательства на нашем материале.

В то же время, экстренный характер вмешательства при повторном протезировании клапанов сердца расценивается как фактор риска преобладающим большинством авторов, наряду указываются и другие факторы риска, такие как: протезный эндокардит, тромбоз протеза, третья и более повторная реоперация, репротезирование механического протеза, возраст пациентов, время от проведения первичной операции, функциональный класс NYHA III-IV. Отмечается, что при при репротезировании механического протеза, вмешательства чаще проводятся в ургентных условиях, в то время как при первичной операции биопротезом дисфункция нарастает постепенно и репротезирование чаще носит плановый характер, сопровождается меньшей летальностью и числом осложнений. Это отражается в рекомендациях более широко использовать биологические протезы, несмотря на высокую вероятность повторной операции, но с учетом более благопритяного прогноза повторной операции и более высокого качества жизни пациента в межоперационный период. По результатам других исследователей результаты повторных вмешательств после применения биопротезов во время первичной операции наоборот оказались хуже. По мнению A. Boerger с соавторами на послеоперационную выживаемость при операциях репротезирования митрального клапана оказывала влияние методика первичной операции – с сохранением хордального аппарата или без сохранения. При сохраненном хордальном аппарате госпитальная летальность после повторной операции составила 3,6%, при несохраненном – 13,3%.

Для сравнения собственных результатов операций повторного протезирования клапанов сердца с мировым опытом приводим доступные литературные сведения о госпитальной летальности по данным зарубежных авторов и авторов из стран постсоветского пространства за последнее десятилетие. Данные приведены в таблице 3.

Таблица 3. Результаты операций репротезирования клапанов сердца по современным международным данным

Авторы	Год публикации	Количество пациентов	Госпитальная летальность
Алиев Ш.М.	2007	108	10,7%
Глотова Н.И.	2004	91	25,3%
И.И. Скопин, В.А. Мироненко, Ш.М. Алиев, А.В. Сальников.	2006	28	10,7%
И.И. Скопин, В.А. Мироненко, Ш.М. Алиев, В.Н. Терехин	2006	12	16,7%
L. B. Balsam, E. A. Grossi, D. G. Greenhouse, P. Ursomanno, A. DeAnda, G. H. Ribakove, A. T. Culliford, and A. C. Galloway	2010	363	13.8%
Michael A. Borger, MD, PhDa,b*, Terrence M. Yau, MD, MSa,b, Vivek Rao, MD, PhDa,b, Hugh E. Scully, MDa,b, Tirone E. David	2002	513	9%
G. De Cicco, R. Lorusso, A. Colli, F. Nicolini, C. Fragnito, T. Grimaldi, B. Borrello, A. M. Budillon, T. Gherli, and C. Beghi	2005	28	7,1%
Jones JM, O’Kane H, Gladstone DJ	2001	336	8,6%
S. Leontyev, M. A. Borger, P. Modi, S. Lehmann, J. Seeburger, T. Walther, and F. W.Mohr	2011	313	15,3%
N. Luciani, G. Nasso, A. Anselmi, F. Glieca, M. Gaudino, F. Girola, M. Piscitelli, M. Perisano, L. Martinelli, G. Possati	2006	290	9,3%
M. Maganti, V. Rao, S. Armstrong, C. M. Feindel, H. E. Scully, and T. E. David	2009	112	10,7%
G. H.L. Tang, M. Maganti, T. E. David, C. M. Feindel, H. E. Scully, and M. A. Borger	2007	743	9,4%

Выводы

Операции репротезирования клапанов сердца в операционном графике клиник, практикующих клапанную хирургию сердца, занимают значительную часть во всем мире. Клиника кардиохирургии РНПЦ «Кардиология» обладает весомым опытом в проведении операций по репротезированию ранее имплантированных клапанов сердца и, вероятно, крупнейшим среди стран постсоветского пространства.

В настоящее время ни один имплантированный биологический или механический протез клапана сердца не обеспечивает для пациента пожизненной гарантии от дисфункции. По мнению авторов статьи, задачи обеспечения высокого качества жизни пациента в период между операциями и создание условий для более безопасного проведения повторного вмешательства, являются одинаково важными, как и задача обеспечения максимально продолжительного эффекта первичной операции.

Послеоперационная госпитальная летальность при операциях репротезирования клапанов сердца зависит от различных факторов и может серьезно отличаться в отдельных кардиохирургических клиниках, как отражение неоднозначности влияния этих факторов на выживаемость.

Протезы разных конструкций обладают индивидуальным поведением в отдаленном периоде, что характеризуется разной частотой клапанзависимых осложнений. Для биологических протезов характерно развитие кальциноза створок клапана. На низкопрофильных механических протезах существует большая вероятность развития паннуса, смешанного варианта паннуса и тромбоза, а так же тромбоза, как наиболее известного механизма дисфункции. Все протезы уязвимы для осложнений связанных с инфекционным эндокардитом. Некоторая часть протезов подвергается дисфункции уже в раннем послеоперационном периоде, что чаще связано с техническими аспектами имплантации или ранним протезным эндокардитом. Основную роль в развитии дисфункции механических протезов отечественной конструкции в отдаленном периоде играл паннус, тромбоз и их сочетание. Задача изучения особенностей развития паннуса на протезах отечественного производства и задача снижения вероятности этого осложнения в будущем являются актуальными.

Протезирование клапанов сердца в Беларуси — европейское качество за разумную цену

Шкет А.П., Шумовец В.В., Юдина О.А., Островский Ю.П., Андрущук В.В., Островский А.Ю., Глыбовская Т.В., Мозгова Е.А.

Республиканский научно-практический центр «Кардиология»,

Минск, Республика Беларусь

Замена аортального клапана — Восстановление

После замены аортального клапана вам обычно нужно оставаться в больнице примерно на неделю.

Время, необходимое для полного восстановления, зависит от таких факторов, как ваш возраст и общее состояние здоровья.

Обычно заживление грудной клетки занимает от 6 до 8 недель, но может пройти от 2 до 3 месяцев, прежде чем вы снова почувствуете себя нормальным.

Выздоравливает в больнице

Обычно вы остаетесь в отделении интенсивной терапии (ICU) в течение первого или двух дней после операции, прежде чем перейти в хирургическое отделение.

Пребывание в отделении интенсивной терапии

Пока вы находитесь в отделении интенсивной терапии:

Вы можете спать первые несколько часов или до следующего утра
будет тщательно контролироваться деятельность вашего сердца, легких и других функций организма
вам дадут обезболивающие, когда действие анестезии закончится — сообщите медсестре или лечащему врачу, если они не помогают.
трубка, прикрепленная к вентилятору, будет помещена в ваше горло до тех пор, пока вы не сможете дышать самостоятельно — это может быть неудобно, и вы не сможете говорить, есть или пить, пока он установлен.

Когда вас снимают с аппарата ИВЛ, на ваш рот и нос надевают маску, чтобы вы могли дышать кислородом.

Переезд в палату

Вас переведут из отделения интенсивной терапии в хирургическое отделение, как только лечащие врачи сочтут, что вы готовы.

К вам могут быть прикреплены несколько трубок и мониторов в течение первых нескольких дней вашего пребывания.

Сюда могут входить:

дренаж грудной клетки — маленькие трубочки из грудной клетки для слива любых скоплений крови или жидкости
проводов для кардиостимуляции — при необходимости они будут вставлены рядом с дренажами грудной клетки для контроля частоты сердечных сокращений
провода, подключенные к сенсорным площадкам — их можно использовать для измерения частоты сердечных сокращений, артериального давления и кровотока, а также потока воздуха в легкие.
катетер — трубка, вводимая в мочевой пузырь для мочеиспускания

Ваша медицинская бригада сосредоточится на том, чтобы повысить ваш аппетит и помочь вам встать на ноги.

Кто-нибудь из группы кардиологической реабилитации или физиотерапевтического отделения посоветует вам, как вернуться к нормальному состоянию, а также о том, где в вашем районе есть программа кардиологической реабилитации или группа поддержки.

Цель — помочь вам быстро восстановиться и вернуться к максимально полной и активной жизни, предотвращая при этом дальнейшие проблемы с сердцем.

Иду домой

В зависимости от вашего прогресса вы сможете выписаться из больницы примерно через неделю после операции.

Перед тем, как отправиться домой, вам дадут совет относительно ухода за раной и любых действий, которых следует избегать, пока вы не выздоровеете.

Возвращение к своей обычной деятельности

Сначала вам нужно успокоиться. Начало легких упражнений, таких как ходьба, может быть полезным, когда вы чувствуете себя готовым, но не пытайтесь делать слишком много слишком быстро.

Ваш врач или хирург может дать вам конкретный совет о том, когда вы можете вернуться к своей обычной деятельности, но в целом:

Вы сразу можете быть пассажиром в машине
, возможно, вы не сможете водить машину около 6 недель — подождите, пока вы не сможете с комфортом выполнить аварийную остановку.
вы можете заниматься сексом через 4-6 недель — сначала убедитесь, что вы достаточно сильны
, когда вы можете вернуться к работе, зависит от типа выполняемой вами работы — это может быть от 6 до 8 недель, если ваша работа в основном связана с легкой работой, но может не длиться 3 месяца, если она связана с ручным трудом
Вам следует избегать интенсивных упражнений, внезапных нагрузок и подъема тяжестей в течение 3 месяцев

Возможные побочные эффекты

Находясь дома, вы можете испытывать временные побочные эффекты, которые должны улучшиться по мере выздоровления.

Сюда могут входить:

боль и дискомфорт — вы можете принимать обезболивающие, чтобы облегчить это, хотя они должны улучшиться по мере заживления раны
опухоль и покраснение вокруг раны, которые должны постепенно исчезнуть
потеря аппетита
Проблемы со сном (бессонница)
запор — обильное питье и употребление фруктов и овощей может помочь в этом; Ваш врач может также посоветовать принять слабительное
перепады настроения, раздражительность, беспокойство и депрессия — это совершенно нормально после серьезной операции; разговор с друзьями и семьей может помочь, и ваша кардиологическая медсестра также может предложить поддержку
потеря интереса к сексу — это обычное явление у людей с тяжелыми заболеваниями; у мужчин связанный с этим эмоциональный стресс также может привести к эректильной дисфункции

Поговорите со своим терапевтом или кардиологической медсестрой за советом, если вам сложно справиться с последствиями операции или они не улучшаются.

Когда обращаться за медицинской помощью

Обратитесь к терапевту, если у вас есть:

усиливающееся покраснение, припухлость или болезненность вокруг раны
Гной или жидкость сочится из раны
боль усиливается
при высокой температуре 38 ° C (100,4F) или выше
учащение одышки
возвращение симптомов, которые были у вас до операции

Эти симптомы могут быть признаком такой проблемы, как инфекция.

Узнайте больше о рисках замены аортального клапана.

Последняя проверка страницы: 20 декабря 2018 г.
Срок следующей проверки: 20 декабря 2021 г.

Замена аортального клапана (стационар)

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Замена аортального клапана — это операция по установке нового аортального клапана в сердце.Аортальный клапан отделяет нижнюю часть сердца от аорты. Аорта — это большой кровеносный сосуд, по которому кровь идет от сердца к телу. Ваш аортальный клапан открывается и закрывается, позволяя крови течь из вашего сердца. Когда аортальный клапан не открывается или не закрывается должным образом, количество крови, которое сердце может перекачивать в организм, уменьшается.

ПОКА ЗДЕСЬ:

До операции:

Информированное согласие — это юридический документ, в котором объясняются тесты, лечение или процедуры, которые могут вам понадобиться.Информированное согласие означает, что вы понимаете, что будет сделано, и можете принимать решения о том, чего хотите. Вы даете свое разрешение, когда подписываете форму согласия. Вы можете попросить кого-нибудь подписать эту форму за вас, если вы не можете ее подписать. Вы имеете право понимать свое медицинское обслуживание известными вам словами. Прежде чем подписывать форму согласия, осознайте риски и преимущества того, что будет сделано. Убедитесь, что на все ваши вопросы есть ответы.
Вам потребуются анализы крови, и вам может понадобиться любое из следующего:
- Чреспищеводная эхокардиограмма:
  - Чреспищеводная эхокардиограмма (TEE) — это тип ультразвукового исследования, при котором отображаются изображения размера и формы вашего сердца.Он также смотрит на то, как движется ваше сердце, когда оно бьется. Эти картинки видны на экране телевизора. Вам может потребоваться ЧВЭ, если ваше сердце не очень хорошо отображается на обычной эхокардиограмме. Вам также может понадобиться TEE, чтобы проверить наличие определенных проблем, таких как тромбы или инфекция внутри сердца.
  - Вам дадут лекарство, чтобы расслабиться во время TEE. Медицинские работники вставляют вам в рот трубку, которая вводится в пищевод (пищевод). На конце трубки есть небольшой ультразвуковой датчик.Поскольку пищевод находится рядом с сердцем, врач может четко видеть ваше сердце.
- Жизненно важные признаки: Медицинские работники будут проверять ваше кровяное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и температуру. Они также спросят о вашей боли. Показатели жизнедеятельности дают информацию о вашем текущем состоянии здоровья.
- Пульсоксиметр — это прибор, который измеряет количество кислорода в крови. Шнур с зажимом или липкой лентой надевается на палец, ухо или палец ноги.Другой конец шнура подсоединяется к машине.
- IV — это небольшая трубка, вводимая в вашу вену, которая используется для введения лекарств или жидкостей.
- Общая анестезия поможет вам уснуть и избавит от боли во время операции. Анестезию можно вводить через капельницу. Вместо этого вы можете вдохнуть его через маску или трубку, помещенную в горло. Трубка может вызвать у вас боль в горле, когда вы проснетесь.
- Кардиомонитор: Это также называется ЭКГ или ЭКГ.Накладываемые на кожу липкие подушечки записывают электрическую активность вашего сердца.
- Артериальная линия: Артериальная линия — это трубка, которая вводится в артерию (кровеносный сосуд), обычно в запястье или паху. Пах — это область, где ваш живот встречается с верхней частью ноги. Артериальную линию можно использовать для измерения артериального давления или взятия крови.

Во время операции:

Ваш лечащий врач сделает 1 или несколько разрезов на груди.Ваше сердце подключено к аппарату искусственного кровообращения. Машина выполняет работу вашего сердца и легких, в то время как медицинские работники работают с вашим клапаном. Ваш старый аортальный клапан удаляется и заменяется тканевым клапаном или механическим клапаном. Медицинские работники могут прикрепить к груди провода, которые останутся там в течение короткого времени после операции. Провода можно использовать для улучшения сердцебиения. Шунтирующий аппарат удаляется, и ваше собственное сердце и легкие снова начинают работать. Разрез на груди зашивают проволокой и наложением швов.

После операции:

Вас доставят в палату восстановления или в отделение интенсивной терапии (ICU). Медицинские работники будут очень внимательно следить за вами. Повязкой закрывают швы или скобки. Эта повязка сохраняет кожу чистой и сухой, чтобы предотвратить заражение. Врач может снять повязку вскоре после операции, чтобы проверить разрез. Не вставайте с постели, пока ваш лечащий врач не скажет, что это нормально. Вашей семье может быть разрешено посетить вас в отделении интенсивной терапии несколько раз в день.

Кислород и вентилятор:

Вам может потребоваться дополнительный кислород при пробуждении и в течение одного или двух дней после операции. Медицинские работники могут оставить эндотрахеальную трубку (ЭТ) в горле. Кислород может подаваться через трубку ET с помощью дыхательного аппарата, называемого вентилятором. После извлечения трубки ЭТ вам может все еще потребоваться кислород. Кислород может подаваться через пластиковую маску на рот и нос. Кислород также можно вводить через носовые канюли (короткие тонкие трубки в носу).

Катетер легочной артерии:

Это катетер с баллончиком (тонкая трубка), который вводится через вену на шее или паху. Катетер легочной артерии (PA) проходит в правую часть сердца и продолжается до легочной артерии. Баллон надувается, чтобы закрепить катетер на месте. Катетер PA оснащен устройством, которое измеряет давление в вашем сердце и легких. Катетер прикреплен к монитору, который показывает измерения давления. Измерения также могут показать медицинским работникам, как ваше сердце реагирует на определенные сердечные лекарства.

Грудная трубка:

Нагрудный зонд используется для удаления воздуха, крови или жидкости из окружающих легкие или сердце. Удаление жидкости позволяет вашим легким наполняться воздухом при дыхании и помогает вашему сердцу нормально биться. Пневматическая трубка прикрепляется к контейнеру для сбора крови или жидкости. Немедленно позвоните врачу, если трубка отделилась от контейнера. Сообщите врачу, если трубка погнута, перекручена или лента отсоединилась. Вам может понадобиться более одной плевральной дренажной трубки.

Переливание крови:

При определенных заболеваниях вам может потребоваться переливание крови. Вам также может потребоваться переливание, если во время операции вы потеряете большое количество крови. Вы можете попросить члена семьи или друга с той же группой крови сдать за вас кровь. Это называется направленной сдачей крови. Многие люди опасаются заразиться СПИДом, гепатитом или вирусом Западного Нила в результате переливания крови. Риск этого случается редко. Банки крови проверяют всю сдаваемую кровь на СПИД, гепатит и вирус Западного Нила.Если вы откажетесь от переливания крови, ваше состояние может ухудшиться, и вы можете умереть.

Неврологический осмотр:

Это также называется неврологическими признаками, нейропроверками или нервным статусом. Неврологический осмотр может показать врачам, насколько хорошо работает ваш мозг после травмы или болезни. Провайдер проверит, как ваши зрачки (черные точки в центре каждого глаза) реагируют на свет. Он или она может проверить вашу память и то, насколько легко вы просыпаетесь. Также можно проверить хватку и равновесие.

Глубокое дыхание:

Это упражнение следует выполнять один раз в час, чтобы не допустить заражения легких.Глубокое дыхание открывает трубки, идущие к вашим легким. Медленно сделайте глубокий вдох и задержите дыхание как можно дольше. Затем выдохните. Делайте 10 глубоких вдохов подряд каждый час в состоянии бодрствования. Вас могут попросить использовать стимулирующий спирометр, чтобы помочь вам в этом. Положите пластиковый кусочек в рот и медленно сделайте глубокий вдох как можно дольше. Задержите дыхание как можно дольше. Затем выдохните.

Активность:

Физические упражнения очень важны после операции по замене клапана.Физические упражнения помогают восстановиться после операции и могут помочь предотвратить другие проблемы со здоровьем. Это также может помочь предотвратить депрессию, которая часто возникает после операций на сердце. Когда вы начнете тренироваться, вы сначала почувствуете усталость, но со временем вы сможете делать больше. Медицинские работники помогут вам начать заниматься спортом. Ваш лечащий врач может попросить вас продолжить программу физических упражнений после выписки из больницы. Попросите своих медицинских работников помочь вам составить план упражнений на время вашего возвращения домой.

Впуск и выпуск

можно измерить. Медицинские работники будут отслеживать количество выпиваемой вами жидкости. Им также может потребоваться узнать, сколько вы мочитесь. Спросите у медицинских работников, нужно ли им измерить или собрать вашу мочу.

Вы сможете пить жидкости и есть определенные продукты

, как только ваш желудок восстановится после операции. Сначала вам могут дать кусочки льда. Затем вы получите такие жидкости, как вода, бульон, сок и прозрачные безалкогольные напитки.Если желудок не расстроится, тогда вам могут дать мягкую пищу, например, мороженое и яблочное пюре. Как только вы научитесь легко есть мягкую пищу, вы можете постепенно начать есть твердую.

Катетер Фолея

— это трубка, вводимая в мочевой пузырь для слива мочи в мешок. Держите сумку ниже пояса. Это предотвратит попадание мочи обратно в мочевой пузырь и вызовет инфекцию или другие проблемы. Кроме того, не допускайте перегибов трубки, чтобы моча стекала правильно. Не тяните за катетер.Это может вызвать боль и кровотечение, а также может привести к выходу катетера.

Лекарства:

Можно выписать обезболивающее по рецепту .
Разжижители крови предотвращают образование тромбов. Разжижители крови можно назначать до, во время и после операции или процедуры. Разжижители крови повышают вероятность кровотечения или синяков.
Сердечное лекарство помогает усилить или регулировать сердцебиение.
Лекарство от кровяного давления помогает снизить кровяное давление.
Антибиотики помогают лечить или предотвращать инфекцию, вызванную бактериями.
Антиагреганты помогают предотвратить образование тромбов. Это лекарство увеличивает вероятность кровотечения или синяков.

Предотвращение образования тромбов:

Примерно во время операции или процедуры вам может понадобиться принять лекарство для разжижения крови. Лекарства для разжижения крови помогают предотвратить образование тромбов в венах. Это лекарство облегчает появление синяков и кровотечений.Пока вы принимаете это лекарство, вам потребуются регулярные анализы крови. Если у вас есть нарушение свертываемости крови, кровотечение или образование тромбов в анамнезе, сообщите об этом своему врачу. Поговорите со своим врачом обо всех лекарствах, которые вы принимаете. Физическая активность помогает предотвратить образование тромбов. Медицинские работники помогут вам быть максимально активными после операции или процедуры.

РИСКИ:

Во время или после операции у вас может быть больше кровотечений, чем положено, и вам потребуется переливание крови или дополнительная операция.После операции вы можете получить инфекцию или инсульт. Ваш новый клапан может работать неправильно или со временем новый клапан или область вокруг него могут быть повреждены. Новый клапан может оказаться слишком маленьким и ухудшить ваше состояние. Проблема, которая была у вас до операции, может вернуться или может остаться после операции. Возможно, вам снова понадобится операция на сердечном клапане. После операции ваше сердце может не биться так, как должно. Ваше сердце может перестать работать.
После операции у вас может образоваться тромб в ноге или руке.Сгусток крови может оторваться и попасть в легкие. Эта проблема может быть опасной для жизни. Возможно, вам придется принимать лекарства, чтобы предотвратить образование тромбов на всю оставшуюся жизнь после операции. Без хирургического вмешательства вы можете чаще задыхаться или уставать. Кровь и жидкость могут скапливаться в легких, и сердце может перестать работать.

ДОГОВОР ОБ УХОДЕ:

У вас есть право помочь спланировать свое лечение. Узнайте о своем состоянии здоровья и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы решить, какое лечение вы хотите получать.Вы всегда имеете право отказаться от лечения.

© Copyright IBM Corporation 2018 Информация предназначена только для использования конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

, охраняемой авторским правом.

Приведенная выше информация является только учебным пособием. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как следовать любому лечебному режиму, чтобы узнать, безопасно ли оно для вас и эффективно.

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом, чтобы информация, отображаемая на этой странице, соответствовала вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности

Подробнее о замене аортального клапана (стационарное лечение)

IBM Watson Micromedex

Симптомы и лечение

Операция по ремонту или замене сердечного клапана

В больнице

После операции член хирургической бригады отвезет вас в
комната восстановления, а затем и отделение интенсивной терапии (ОИТ), которые должны быть тщательно
наблюдали несколько дней.Медсестра подключит вас к машинам, которые
будет постоянно отображать электрокардиограмму (ЭКГ), кровь
давление, другие показания давления, частота дыхания и ваш кислород
уровень. Операция по восстановлению или замене клапана на открытом сердце в целом
требует госпитализации на несколько дней или дольше.

Скорее всего, у вас в горле будет трубка, подключенная к
вентилятор, чтобы помочь вам дышать, пока вы не станете достаточно стабильными, чтобы дышать
твой собственный. Когда вы больше просыпаетесь от анестезии и начинаете дышать
самостоятельно, ваш врач может настроить дыхательный аппарат, чтобы вы
взять на себя больше дыхания.Когда вы достаточно проснулись, чтобы
полностью дышите самостоятельно и можете кашлять, ваш врач
снимите дыхательную трубку. Он или она также может удалить желудочный зонд.
В настоящее время.

После того, как дыхательная трубка отключится, медсестра поможет вам откашляться и принять
глубокие вдохи каждые пару часов. Это будет неудобно из-за
болезненность, но очень важно, чтобы вы делали это, чтобы слизь не
накапливается в легких и может вызвать пневмонию. Ваша медсестра
покажет, как крепко прижать подушку к груди, пока
кашель, чтобы облегчить дискомфорт.

Если вам больно, вы получите обезболивающее. Попроси лекарство
прежде, чем вы почувствуете себя крайне неудобно.

Вы можете принимать лекарства внутривенно, чтобы снизить кровяное давление.
и ваше сердце и контролировать любые проблемы с кровотечением. Как ваш
состояние стабилизируется, ваш врач будет постепенно снижать, а затем прекратить
эти лекарства. Он или она также удалит все провода для стимуляции в вашем
сердце у вас может быть.

После того, как врач удалил трубку для дыхания и желудка, и вы
стабильны, можно начать пить жидкости.Вы можете начать есть больше
твердую пищу, как только вы начнете ее переносить.

Когда ваш лечащий врач решит, что вы готовы, вы будете
переведен из отделения интенсивной терапии в хирургическое отделение или отделение неотложной помощи. Ваше выздоровление
продолжу там. Ваша активность будет постепенно увеличиваться по мере того, как вы
вставать с постели и ходить подольше.

Член вашей медицинской бригады организует для вас отъезд домой и
назначьте повторный визит к вашему врачу.

Дома

Когда вы вернетесь домой, важно содержать операционную в чистоте.
и сушить.Вам дадут конкретные инструкции по купанию. Ваш доктор
снимет швы или хирургические скобки во время контрольного осмотра
посетить, если они не были удалены перед выпиской из больницы.

Не садитесь за руль, пока ваш лечащий врач не скажет вам, что все в порядке. Другие
могут применяться ограничения активности.

Немедленно сообщите своему врачу, если у вас есть:

Температура 100,4 ° F (38 ° C) или выше или озноб (это может быть
признак заражения)
Покраснение, отек, кровотечение или дренаж из места разреза
или любой из катетерных сайтов
Усиление боли вокруг места разреза
Затрудненное дыхание
Повышенный отек ног или живота
Легкие синяки
Постоянная тошнота или рвота
Учащенный или нерегулярный пульс
Слабость в руках и ногах

Ваш лечащий врач может дать вам другие инструкции после
процедура, в зависимости от вашей ситуации.

Frontiers | Хирургия молодых людей с заболеванием аортального клапана, не поддающимся лечению

Введение

Текущие рекомендации рекомендуют замену протезных клапанов в качестве золотого стандарта для лечения пациентов с тяжелым АС или смешанной патологией, разделяя рекомендации, основанные на возрастном ограничении (1, 2). Такой упрощенный подход может подходить для многих пациентов, но он далек от идеала для молодых людей.

Признано, что патология аорты различается между возрастными группами.Фактически, у молодых людей часто встречается двустворчатый клапан, иногда связанный с дополнительной аортопатией. Более того; у некоторых молодых пациентов имеется небольшое фиброзное кольцо, которое создает собственный набор проблем. Протезирование клапана может быть не лучшим вариантом для молодых людей, поскольку оно может быть связано с такими осложнениями, как тромбоэмболия, кровотечение и ограниченная долговечность. Кроме того; Использование протезов клапанов у таких пациентов может привести к несоответствию между протезом и пациентом, если не выполняется кольцевое увеличение, что в тяжелых случаях может потенциально отрицательно сказаться на долгосрочных результатах (3, 4).Важно отметить, что большинство долгосрочных исследований AVR включают гетерогенные когорты, поэтому их результаты сложно экстраполировать на молодых людей.

Этот обзор литературы, основанный на опубликованной статье, посвящен хирургическим вариантам для молодых людей (<65 лет) со стенозом аорты и / или смешанным заболеванием, не поддающимся восстановлению, и обсуждает стентированные и бесстентные клапаны, вальвулопластику, гомотрансплантаты, операцию Росс и полная реконструкция клапана. Мы стремимся обеспечить сбалансированный обзор имеющихся данных и обсудить важные документы, представляющие интерес.

Хирургические варианты

Замена стентированной ткани или механического клапана

Использование стентированных протезов у молодых людей, перенесших АВР, не лишено недостатков, так как эти клапаны могут иметь субоптимальный гемодинамический профиль наряду с проблемой быстрой дегенерации тканевых протезов и необходимостью для пожизненной антикоагуляции с механическими клапанами. В некоторых исследованиях сообщалось, что AVR обеспечивает нормальную долгосрочную выживаемость с низким уровнем осложнений, связанных с протезированием (5, 6).Однако такие исследования включали широкий диапазон возрастов или не делили пациентов по возрасту. Более пристальный взгляд на отчеты молодых людей показывает иную картину.

Bouhout et al. (7) сообщили о 450 последовательных взрослых <65 лет (53 ± 9 лет), которые подверглись плановой изолированной механической AVR, с общей выживаемостью в 1, 5 и 10 лет 98, 95 и 87% соответственно, что ниже, чем ожидалось для этого возраста. - и однородное по полу местное население в целом (Рисунок 1). Актуарная свобода от дисфункции протезного клапана составила 99, 95 и 91% через 1, 5 и 10 лет, а отсутствие повторной операции через 10 лет - 82%.Отсутствие сильного кровотечения составило 98, 96 и 90% через 1, 5 и 10 лет. Похоже, что нормальная продолжительность жизни не восстанавливается у молодых людей, и существует низкий, но постоянный риск повторного вмешательства на протезировании клапана.

Рисунок 1 . Выживаемость молодых людей, перенесших изолированную механическую АВР, по сравнению с популяции соответствующего пола и возраста (Bouhout et al.) (7) (напечатано с разрешения JTCVS).

Ruel et al. (8) обследовали 500 молодых людей (18–50 лет), у которых была ЗАК ( n = 309) и / или протезирование митрального клапана (средний возраст в ЗАК 39.1 ± 8,1, МВР 41,5 ± 6,7 и комбинированная замена клапана 42,1 ± 6,1). 5, 10 и 15-летняя выживаемость составила 92, 88 и 80% после AVR. Десятилетняя кумулятивная частота эмболического инсульта составила 6,3% для пациентов с механической AVR против 6,4% для пациентов с биопротезом AVR. Свобода от рецидивирующей сердечной недостаточности и отсутствие инвалидности были значительно выше у пациентов с биопротезами, чем у пациентов с механическим клапаном. Кроме того, карьера или ограничения дохода, более высокая распространенность инвалидности и более слабое восприятие болезни чаще связаны с механическим протезом.

Благодаря документально подтвержденной повышенной долговечности современных биопротезов произошел значительный сдвиг в сторону их использования у более молодых пациентов (9). Однако отдаленные результаты у пациентов моложе 60 лет хорошо известны. Forcillo et al. (10) в серии из 144 пациентов с ЗАК <60 лет (51 ± 9) показали актуарные показатели выживаемости 89, 79 и 57% после 5, 10 и 15 лет наблюдения соответственно. Это также было ниже, чем у населения в целом по полу и возрасту во все моменты времени.К 5, 10 и 15 годам отсутствие серьезных неблагоприятных сердечных событий составило 89, 87 и 75%, тогда как отсутствие дисфункции протезного клапана составило 97, 84 и 57%. Аналогичным образом Welke et al. (11) сообщили о 2168 пациентах с аортальным клапаном Карпентье-Эдвардса, обращая особое внимание на влияние возраста, который был независимой переменной, наиболее значимо связанной с повторной операцией. У пациентов в возрасте от 21 до 49 лет была ранняя фаза риска, так что отсутствие повторной операции составляло 89% через 3 года.К 10 годам это было только 58% в возрасте 21–49 лет, по сравнению с 68% в возрасте 50–64 лет, 93% в возрасте 65–74 лет и 99% для пациентов старше 75 лет.

Феномен более высокой смертности после AVR наблюдался в национальной когорте в Швеции Kvidal et al. У 2359 пациентов (средний возраст 63,2 года для мужчин и 67,4 года для женщин) (12), наблюдаемые и ожидаемые коэффициенты смертности выше у молодых пациенты.

Однако важно отметить, что эти исследования, изучающие влияние замены стентированного клапана на долгосрочные результаты, почти всегда охватывают широкий диапазон возрастов, поэтому экстраполяция убедительных выводов на когорту молодых людей следует проводить с осторожностью, поскольку такая неоднородность может влияние на результаты.Кроме того, быстрое развитие новых стентированных клапанов с превосходной подготовкой створок и расширяемыми сшивающими кольцами может в будущем обеспечить приемлемую замену клапана для более молодых пациентов, что может улучшить результаты (13).

Операция Росса

Операция Росса — привлекательный малоиспользуемый вариант замены клапана у молодых людей (14, 15), возможно, из-за опасений по поводу операционного риска и предполагаемой необходимости повторного вмешательства. Хотя это технически более сложно, у него есть отличные краткосрочные и долгосрочные результаты.

Skillington et al. (16) представили большую серию из 324 взрослых, перенесших операцию Росса, из которых 204 пациента [средний возраст 41,3 года (16–62)] прошли эту процедуру по поводу AS или смешанной патологии. Ранней смертности не было, и через 15 лет результаты показали 98% выживаемость, 99% отсутствие повторных операций на аортальном клапане и 97% отсутствие повторных операций на аортальном и легочном клапанах.

Дэвид и др. (17) продемонстрировали отличные результаты у 212 пациентов, перенесших операцию Росс, средний возраст 34 ± 9 лет.Выживаемость в возрасте 20 лет составила 93,6%, что аналогично показателю в общей популяции. Свобода от повторной операции на аутотрансплантате составила 81,8%, на гомотрансплантате легкого — 92,7%, и в обоих случаях — 79,9% через 20 лет (Рисунок 2A, B). Аналогичные результаты были получены из немецкого регистра Ross (18), в который вошли 1779 взрослых пациентов (средний возраст 44,7 ± 11,6 года) со средним периодом наблюдения 8,3 года (диапазон 0–24,3 года). В этом исследовании ранняя смертность составила 1,1%, а поздняя выживаемость взрослого населения была сопоставима с аналогичной общей популяцией.Общая свобода от повторной операции составила 94,9, 91,1 и 82,7% через 5, 10 и 15 лет. Свобода от повторной операции с аутотрансплантатом составила 96,8, 94,7 и 86,7%, а от повторной операции с гомотрансплантатом — 97,6, 95,5 и 92,3% через 5, 10 и 15 лет.

Рисунок 2 . (A) Оценки выживаемости пациентов, перенесших процедуру Росс, включая тех, у кого больше не было легочного аутотрансплантата ( черная сплошная линия ) с 95% доверительными пределами ( черная пунктирная линия ) и в общей популяции совпадали по возрасту и полу ( синяя пунктирная линия ). ( B ) Выживаемость без повторной операции и конкурирующие риски любой повторной операции на легочном аутотрансплантате или гомотрансплантате и смерть (David et al.) (С разрешения JTCVS) (17).

Недавний анализ национального аудита Великобритании включал трехстороннее сопоставление по склонности и указывал на превосходство Россса над механической и тканевой АРК, причем биопротезы были связаны с худшими результатами (19).

Эти серии подтверждают ранее опубликованные результаты, показывающие низкую госпитальную летальность и отличную долгосрочную выживаемость после операции Росс (17, 19, 20).Одним из его преимуществ является снижение риска тромбоэмболии и отсутствие необходимости в антикоагуляции, что положительно влияет на качество жизни (21, 22). Более того, он способен приспособиться к различным патологиям аорты, за исключением тяжелых заболеваний соединительной ткани и некоторых ревматических пациентов (23–28).

Что касается механизма, лежащего в основе этих результатов, он остается спекулятивным. Возможно, здесь задействовано несколько факторов, поскольку различия в выживаемости трудно объяснить только истощением, связанным с антикоагуляцией в механических клапанах или структурной дегенерацией тканевых клапанов.Пибарот (29) элегантно показал, как аутотрансплантат сохраняет замечательную способность устранять трансклапанный градиент даже при максимальной нагрузке, поэтому его физиологические свойства, вероятно, являются важной причиной. Кроме того; это было недавно подтверждено метаанализом, сравнивающим гемодинамику клапана при традиционной артериальной рецидивирующей реанимации по сравнению с Ross (30).

Повторное вмешательство остается главной проблемой, так как существует мнение, что показатели высоки, и это может быть связано с увеличением заболеваемости и смертности (14, 15).Однако отчеты об исходах повторного вмешательства после Росс настойчиво демонстрируют, что его можно выполнить безопасно и что сам аутотрансплантат иногда можно спасти с помощью восстановления или даже реимплантации с сохранением клапана (31–33).

Существует несколько методов имплантации аутотрансплантата, включая субкоронарное введение, технику включения и автономный корень (со своими вариациями, но в целом наиболее распространенный вариант). Все они обеспечивают сопоставимые результаты, и выбор, по-видимому, в определенной степени зависит от оператора (16, 34).Следует отметить, что процедура может быть дополнена кольцевым расширением Коно, которое эффективно воздействует на небольшое кольцо или тракт оттока левого желудочка (35, 36). Возможно, возможно, что некоторые традиционные АРК заканчиваются потенциально серьезным несоответствием между пациентом и протезом с неблагоприятными последствиями для функции и выживаемости, особенно у молодых пациентов (3, 4, 37). Что касается легочного кондуита, то здесь нет варианта без осложнений, что является одним из основных недостатков операции Росс, учитывая, что она потенциально создает заболевание двойного клапана, особенно в легочной позиции, которая обычно заменяется легочным гомотрансплантатом, обработанным или недавно децеллюляризированным гомографты.Фактически, когда они доступны, использование свеже децеллюляризированных легочных гомотрансплантатов может быть связано с большей свободой от повторных операций, а также с демонстрацией адаптивного роста как в раннем, так и в среднесрочном периоде (38, 39), что имеет решающее значение при выборе правильного канала для использования в молодые люди. Ограниченная доступность легочных гомотрансплантатов привела к использованию различных протезов или композитных каналов для реконструкции RV-PA, которые в целом работают хорошо и не влияют отрицательно на результаты (40–42).

Хотя операция Росса дает хорошие результаты у определенной группы пациентов, важно отметить, что она все еще может быть связана со значительной ранней и поздней смертностью, как было продемонстрировано Etnel et al. (43) в недавнем метаанализе, сообщающем об исходах после протезирования аортального клапана у детей (средний возраст 9,4 года для Росс), который показал, что операция Росса по-прежнему связана с субоптимальными ранними и поздними исходами. Более того; Процедура Росс также была связана со значительным количеством повторных операций в течение первого послеоперационного десятилетия, и следует ожидать дальнейшего увеличения частоты повторных операций во второй послеоперационной декаде.Интересно, что у новорожденных и младенцев, подвергшихся процедуре Росс, частота повторных операций на аортальном клапане кажется ниже, тогда как частота повторных операций, связанных с правым желудочком, в 2 раза выше по сравнению с более старшими детьми после процедуры Росс.

Гомотрансплантаты и клапаны без стента

Использование гомотрансплантата в качестве заменителя клапана у молодых людей, которым требуется AVR, имеет множество преимуществ, включая отличную гемодинамику и хорошую сопротивляемость инфекциям, без необходимости в антикоагуляции.Однако существуют такие проблемы, как отсутствие возможности для роста клапана, ограниченное снабжение и функциональное ухудшение, требующее повторного вмешательства.

Данные по молодым людям ограничены, и большинство доступных серий включает смешанную возрастную группу или различные показания. Использование гомотрансплантатов связано с несколько более высоким уровнем госпитальной летальности (2,5–7%) (44–46). Тромбоэмболические осложнения возникают очень редко, при отсутствии поздней инфекции (44–46). Структурное ухудшение, требующее повторного вмешательства, кажется основной проблемой, затрудняющей его использование (44–46).

Ухудшение гомографтов, наряду с их ограниченной доступностью, привело к использованию ксенотрансплантатов аорты без стента в качестве альтернативы. Бесстентовые протезы также сложны с технической точки зрения, но позволяют улучшить транскалапанные градиенты и регресс гипертрофии левого желудочка (47, 48). Еще одно преимущество — их готовность к продаже.

Имеются ограниченные данные о бесстентных клапанах у молодых людей, большинство исследований сообщают о смешанном возрасте и / или патологиях.Christ et al. (49) сообщили о 188 пациентах с АРК без стента со средним возрастом 53,1 ± 7,1 года и 63,3% стенозом или смешанными поражениями. Госпитальная летальность составила 2,5% для изолированной ЗАК, а актуарная выживаемость и отсутствие повторной операции через 10 лет составили 70 и 83% соответственно. В другом исследовании та же группа из Торонто показала отличные гемодинамические результаты без значительного повышения градиентов транскалапанного давления или значительной регургитации до 14 лет после имплантации, а также устойчивого улучшения массы и функции левого желудочка (50).

Бах и др. (51) в исследовании результатов применения стент-клапанов в различных возрастных диапазонах продемонстрировали отличную выживаемость пациентов в возрасте ≤60 лет по сравнению с пациентами в возрасте ≥61 года. Свобода от сердечной смерти составила 94,6 и 70,7% соответственно. Отсутствие структурного ухудшения клапана было одинаковым для двух возрастных групп (<90%), и не было значительных различий в отсутствии повторной операции через 12 лет между более молодыми и пожилыми пациентами.

Вальвулотомия аорты и вальвулопластика

Вальвулотомия может быть выполнена хирургическим путем или чрескожно.Открытая вальвулотомия не является распространенной практикой в нынешнюю эпоху для молодых людей и ранее считалась паллиативным лечением, при этом повторная операция требовалась у 25-40% пациентов через 10 лет (52-54). Баллонная вальвулопластика может быть безопасным и эффективным методом лечения детей с врожденным АС. Это дает паллиативный эффект, обеспечивая снижение градиента в пределах 49–70%, тем самым отодвигая время для более определенного хирургического вмешательства (53, 54). В настоящее время это менее привлекательно по сравнению с другими вмешательствами, поскольку существует значительный риск развития тяжелой недостаточности аорты и существует необходимость в повторной баллонной вальвулотомии или окончательном вмешательстве.Чрескожные процедуры обычно используются у детей, но даже в этой подгруппе наблюдается возрождение открытой вальвулопластики, даже у новорожденных (54–56).

Полная реконструкция клапана

Полная замена створок аорты была описана несколько десятилетий назад (57, 58). Первые попытки использовать аутологичный перикард были связаны с ретракцией и фиброзом (57). От методики отказались до введения лечения глутаральдегидом, оказывающим укрепляющее действие (58).Al Halees et al (59) сообщили о 65 молодых пациентах [средний возраст 33 года (12–68)] из 92 пациентов, которым была выполнена конструкция клапана с такими аутологичными реконструкциями перикарда; госпитальная летальность составила 2%, а через 10 лет отсутствие повторной операции составило 72%, а отсутствие структурной дегенерации клапана — 80%.

Более поздние операции, такие как операция Одзаки, потенциально могут сыграть роль в лечении молодых людей. В серии создания тотальных створок аортального клапана в подгруппе молодых людей (средний возраст 47 лет.8 ± 11,2), не было внутрибольничных смертей или тромбоэмболических осложнений, 98,9% случаев отсутствия повторной операции через 76 месяцев наблюдения (60). Существует повышенный интерес к методике Одзаки, поскольку использование специальных дозаторов делает это возможным. воспроизводимый плюс есть надежда, связанная с новыми биоматериалами. Использование децеллюляризованного матрикса для реконструкции створок клапана может быть привлекательным вариантом, особенно с учетом того, что технология развивается, чтобы способствовать управляемой регенерации тканей посредством аутологичного пересева. Комбинация методов реконструкции клапана, таких как Ozaki, с децеллюляризованным перикардиальным пластырем может быть интересной разработкой, которая может стать хорошей альтернативой традиционному протезированию клапана у молодых взрослых, поскольку, по крайней мере, кажется, что это может обеспечить адекватную гемодинамику с устойчивой механической целостностью и ограниченными кальцификациями на животных моделях. (61).

Сравнение доступных хирургических вариантов

Было проведено несколько прямых сравнений между различными хирургическими вариантами. Большинство из них являются ретроспективными исследованиями в хорошо подобранных когортах, но были проведены некоторые рандомизированные исследования.

Гомотрансплантаты и тканевые клапаны

У молодых людей бесстентные клапаны могут иметь такие же клинические характеристики, что и гомотрансплантаты, во время последующего наблюдения (62, 63). Различия между стентированными и бесстентными клапанами менее очевидны. Имеются данные, свидетельствующие об отсутствии значительных различий в гемодинамической функции или клинических проявлениях между двумя типами клапанов (64, 65), тогда как другие исследования показали лучшие результаты с протезами без стента (66–68).

Традиционный АРН по сравнению с Россом

Рандомизированных исследований, сравнивающих результаты обычного АРН с операцией Росс, не проводилось. Когорты, сопоставленные по предрасположенности, не показали различий в смертности или основных неблагоприятных периоперационных исходах по Россу и механической AVR, но отдаленные результаты менее ясны (69, 70). Кроме того, в серии исследований в Торонто процедура Росс была лучше, чем механическая AVR, подобранная по склонности, с точки зрения отсутствия смертности, связанной с сердечными и клапанными заболеваниями (69). Несмотря на то, что долгосрочное выживание и отсутствие повторного вмешательства кажутся сопоставимыми между Россом и механической артериальной резекцией, качество жизни после Росс было показано выше (21).Процедура Росс связана с уменьшением сердечной и клапанной смертности и значительным снижением частоты инсульта и большого кровотечения (17, 19, 71). Это основные неблагоприятные исходы, которые следует учитывать при рассмотрении того, какой вариант лучше всего подходит для молодого человека с десятилетиями жизни и, следовательно, с риском в будущем.

Росс против гомографтов

На сегодняшний день существует только одно рандомизированное исследование в одном центре, посвященное операции Росса, и процедура сравнения представляла собой другой биологический раствор корня (гомотрансплантат): 216 пациентов, средний возраст 38 лет.5 лет (72). Не было различий в периоперационной смертности между Россом и гомотрансплантатом (<1 против 3%, p = 0,621). Однако актуарная выживаемость была выше в группе Росс через 10 лет (97 против 83%) и аналогична популяции того же возраста и пола. Более того, при многомерном анализе единственным независимым предиктором поздней смертности было использование гомотрансплантата (рис. 3). Этот важный результат рандомизированного сравнения указывает на то, что систематическая ошибка выбора не может быть единоличной причиной

Ремонт или замену сердечного клапана

Сердечные клапаны играют ключевую роль в этом одностороннем кровотоке, открываясь и закрываясь с каждым ударом сердца

Кровь проходит через ваше сердце только в одном направлении.Сердечные клапаны играют ключевую роль в этом одностороннем кровотоке, открываясь и закрываясь с каждым ударом сердца. Изменения давления по обе стороны от клапанов заставляют их открывать свои лоскутные «двери» (называемые бугорками или створками) в нужное время, а затем плотно закрывать, чтобы предотвратить обратный ток крови.

В сердце 4 клапана: трикуспидальный, легочный, митральный и аортальный.

В США хирурги ежегодно проводят около 106 000 операций на сердечных клапанах. Почти все эти операции выполняются для восстановления или замены митрального или аортального клапана.Эти клапаны находятся на левой стороне сердца, которая работает сильнее, чем правая. Они контролируют поток богатой кислородом крови от легких к остальному телу.

Если повреждение клапана легкое, врачи могут лечить его лекарствами. Если повреждение клапана серьезное, может потребоваться операция по ремонту или замене клапана.

Что такое ремонт клапана?

Пластика клапана

обычно выполняется при врожденных дефектах клапана (дефектах, с которыми вы родились) и имеет хорошие результаты при лечении дефектов митрального клапана.

Вот некоторые процедуры, которые хирурги могут использовать для восстановления клапана:

Коммиссуротомия используется для суженных клапанов, когда створки утолщены и, возможно, слипаются. Хирург открывает клапан, разрезая точки стыка створок.
Valvuloplasty укрепляет створки, обеспечивая большую поддержку и позволяя клапану плотно закрыться. Эта опора обеспечивается кольцевым устройством, которое хирурги прикрепляют вокруг отверстия клапана.
Изменение формы выполняется, когда хирург вырезает часть листочка. После того, как створка будет снова сшита, клапан может нормально закрываться.
Декальцификация удаляет отложения кальция с листочков. Как только кальций будет удален, листочки могут закрыться должным образом.
Ремонт структурной опоры заменяет или укорачивает шнуры, которые обеспечивают опору для клапанов (эти шнуры называются сухожильными хордами и сосочковыми мышцами).Когда шнуры имеют нужную длину, клапан может нормально закрываться.
Заплатка закрывает отверстия или разрывы листовок тканевой повязкой.

Что такое замена клапана?

Серьезное повреждение клапана означает, что клапан необходимо заменить и чаще всего затрагивает аортальный или митральный клапан. Он также используется для лечения любого заболевания клапана, опасного для жизни. Некоторым пациентам может потребоваться отремонтировать или заменить более одного клапана.

Для замены можно использовать два типа клапанов:

Механические клапаны обычно изготавливаются из таких материалов, как пластик, углерод или металл.Механические клапаны прочные, и служат долго. Поскольку кровь имеет тенденцию прилипать к механическим клапанам и создавать сгустки крови, пациенты с этими клапанами должны будут принимать разжижающие кровь лекарства (так называемые антикоагулянты) до конца своей жизни.
Биологические клапаны изготавливаются из ткани животного происхождения (называемой ксенотрансплантатом) или взяты из ткани человека донорского сердца (называемой аллотрансплантатом или гомотрансплантатом). Иногда для замены клапана (так называемый аутотрансплантат) можно использовать собственные ткани пациента.Пациентам с биологическими клапанами обычно не нужно принимать разжижающие кровь препараты. Однако эти клапаны не так прочны, как механические, и их, возможно, придется менять каждые 10 лет или около того. Биологические клапаны ломаются еще быстрее у детей и молодых людей, поэтому эти клапаны чаще всего используются у пожилых пациентов.

Вы и ваш врач решите, какой тип клапана лучше всего подходит для вас.

Во время операции по восстановлению или замене клапана грудина разделяется, сердце останавливается, и кровь отправляется через аппарат искусственного кровообращения.Поскольку сердце или аорта должны быть открыты, операция на сердечном клапане — это операция на открытом сердце.

Чего ожидать

Операция будет назначена на время, удобное для вас и вашего хирурга, за исключением экстренных случаев. Обязательно сообщайте своему хирургу и кардиологу обо всех изменениях в вашем здоровье, включая симптомы простуды или гриппа. Любая инфекция может повлиять на ваше выздоровление.

Кроме того, проконсультируйтесь со своим кардиологом и хирургом обо всех лекарствах (рецептурных, а также безрецептурных и пищевых добавок).

Перед операцией вам может потребоваться сделать электрокардиограмму (ЭКГ или ЭКГ), анализы крови, мочи и рентген грудной клетки, чтобы хирург мог получить самую свежую информацию о вашем здоровье.

Если вы курите, ваш врач попросит вас бросить по крайней мере за 2 недели до операции. Курение перед операцией может привести к проблемам со свертыванием крови и дыханием.

В ночь перед операцией вас попросят принять ванну, чтобы уменьшить количество микробов на вашей коже.

Лекарство (анестетик) заставит вас уснуть во время операции.Это называется «анестезия». Поскольку анестезия наиболее безопасна натощак, вас попросят не есть и не пить после полуночи накануне операции. Если вы все-таки едите или пьете что-нибудь после полуночи, важно сообщить об этом анестезиологу и хирургу.

Вы получите исчерпывающие инструкции от кардиолога и хирурга по поводу процедуры, но вот некоторые основные сведения, которые вы можете ожидать от пациента с операцией на клапане.

День операции

Большинство пациентов поступают в больницу за день до операции или, в некоторых случаях, утром в день операции.

Маленькие металлические диски, называемые электродами, будут прикреплены к вашей груди. Эти электроды подключены к аппарату электрокардиограммы, который будет контролировать сердечный ритм и электрическую активность. Вы получите местный анестетик, чтобы обезболить область, где пластиковая трубка (называемая линией) будет вставлена в артерию на запястье. В вашу вену будет введена внутривенная (IV) линия. Во время операции вам будет введена анестезия через капельницу. Вам дадут что-нибудь, что поможет вам расслабиться (мягкий транквилизатор), прежде чем вас поместят в операционную.

После того, как вы полностью уснете, вам в трахею введут трубку и подключат к аппарату, называемому респиратором, который будет контролировать ваше дыхание. Еще одна трубка будет вставлена через нос и через горло в желудок. Эта трубка предотвратит скопление жидкости и воздуха в желудке, поэтому вы не почувствуете тошноту и вздутие живота, когда проснетесь. Тонкая трубка, называемая катетером, будет вставлена в мочевой пузырь для сбора мочи, образующейся во время операции.

Аппарат искусственного кровообращения используется для всех операций по восстановлению или замене клапана. Это будет поддерживать поток крови, богатой кислородом, по вашему телу, пока ваше сердце остановлено. На аппарате искусственного кровообращения работает перфузионный технолог или специалист по кровотоку. Прежде чем вы подключитесь к этому устройству, вам дадут разжижающее кровь лекарство, называемое антикоагулянтом, чтобы предотвратить свертывание крови. Хирургическая бригада возглавляется сердечно-сосудистым хирургом и включает других хирургов-ассистентов, анестезиолога и хирургических медсестер.

После подключения к аппарату искусственного кровообращения ваше сердце останавливается и охлаждается. Затем делается разрез сердца или аорты, в зависимости от того, какой клапан ремонтируется или заменяется. После того, как хирург закончил ремонт или замену, сердце снова запускается, и вы отключаетесь от аппарата искусственного кровообращения.

Операция может занять от 2 до 4 часов и более, в зависимости от количества клапанов, которые необходимо отремонтировать или заменить.

Время восстановления

Вы можете оставаться в больнице около недели, включая как минимум 1–3 дня в отделении интенсивной терапии (ICU).

Восстановление после операции на клапане может занять много времени, в зависимости от того, насколько вы были здоровы до операции. Вам придется отдохнуть и ограничить свою деятельность. Ваш врач может предложить вам начать программу упражнений или присоединиться к программе кардиологической реабилитации.

Если у вас есть офисная работа, вы обычно можете вернуться к работе через 4–6 недель. Тем, у кого более тяжелая физическая работа, возможно, придется ждать дольше.

Срок службы после замены клапана

Большинство операций по ремонту и замене клапана проходят успешно.В некоторых редких случаях ремонт клапана может выйти из строя, и может потребоваться другая операция.

Пациентам с биологическим клапаном может потребоваться замена клапана через 10–15 лет. Механические клапаны также могут выйти из строя, поэтому пациенты должны сообщить своему врачу, если у них есть какие-либо симптомы отказа клапана.

Пациентам с механическим клапаном необходимо будет принимать разжижающие кровь лекарства всю оставшуюся жизнь. Поскольку эти лекарства увеличивают риск кровотечения в организме, вы всегда должны носить браслет с медицинским предупреждением и сообщать своему врачу или стоматологу, что вы принимаете разжижающее кровь лекарство.

Даже если вы не принимаете разжижающие кровь лекарства, вы всегда должны сообщать своему врачу и стоматологу, что вам сделали операцию на клапане. Если вам предстоит хирургическая или стоматологическая процедура, перед процедурой вам следует принять антибиотик. Во время этих процедур бактерии могут попасть в кровоток. Если бактерии попадают в отремонтированный или искусственный клапан, это может привести к серьезному заболеванию, которое называется бактериальным эндокардитом. Антибиотики могут предотвратить бактериальный эндокардит.

Пациенты с механическими клапанами говорят, что иногда они слышат тихий щелкающий звук в груди.Это просто звук открытия и закрытия нового клапана, и это не повод для беспокойства. Фактически, это признак того, что новый клапан работает так, как должен.

Минимально инвазивная хирургия клапана

Минимально инвазивная хирургия сердечного клапана — это метод, при котором используются меньшие разрезы для восстановления или замены сердечных клапанов. Это означает, что боли меньше. Минимально инвазивная хирургия также сокращает продолжительность пребывания в больнице и время восстановления.

Минимально инвазивная хирургия клапана может быть сделана только у некоторых пациентов.Этот тип операции нельзя делать пациентам

С сильным повреждением клапана
Кому нужно отремонтировать или заменить более одного клапана
Забиты артерии (атеросклероз)
Кто страдает ожирением

В некоторых случаях малоинвазивная хирургия клапана может быть выполнена с использованием робота. Роботизированная хирургия не требует большого разреза на груди. Она доступна не во всех больницах, и пациенты с серьезным повреждением клапана не могут пройти процедуру.В Техасском институте сердца есть робот.

В роботизированной хирургии хирург имеет пульт управления, боковую тележку с 3 роботизированными руками, специальную систему зрения и инструменты. Компьютер преобразует естественные движения руки и запястья хирурга, сделанные на пульте управления, в инструменты, которые вводятся внутрь пациента через небольшие разрезы. Органы управления робота могут считывать даже малейшие движения хирурга.

Роботизированная хирургия может сократить время, необходимое для операции на клапане, а также сократить время пребывания в больнице и время восстановления.

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI)
Также называется транскатетерной имплантацией аортального клапана (TAVR)

Транскатетерная имплантация аортального клапана — это малоинвазивная процедура для восстановления поврежденного или больного аортального клапана. Катетер вводят в артерию в паху и продвигают к сердцу. Баллон на конце катетера с обернутым вокруг него сменным клапаном доставляет новый клапан вместо старого.

Тканевый клапан изготовлен из перикарда крупного рогатого скота (коровы), поддерживаемого металлическим стентом.

Также называемая TAVR (транскатетерная замена аортального клапана), одобренная FDA процедура TAVI подходит только для избранных пациентов с тяжелым симптоматическим стенозом аорты (сужение отверстия аортального клапана), которые не являются кандидатами на традиционную операцию на открытой грудной клетке или которые имеют высокий уровень рискуют работоспособными кандидатами.

TAVI выполняется, когда сердце бьется, и обычно не требует искусственного кровообращения (использование аппарата искусственного кровообращения). Для процедуры TAVI катетер помещается в бедренную артерию (в паху), как это делается при ангиопластике.Катетер вводится в сердце. Сердечный клапан из сжатой ткани помещается на баллонный катетер и располагается непосредственно внутри пораженного аортального клапана. Как только новый клапан находится на месте, баллон надувается, чтобы зафиксировать клапан на месте. Затем баллон сдувается и катетер извлекается.

Процедура проводится под общей анестезией в гибридном комплексе (с возможностью катетеризации и хирургического вмешательства). Команда интервенционных кардиологов и специалистов по визуализации, кардиохирургов и кардиологических анестезиологов работают вместе, используя рентгеноскопию и эхокардиографию, чтобы направить клапан к месту имплантации / замены.

Восстановление после процедуры в целом аналогично описанному для хирургической замены клапана.

См. «TAVI вернул Нэнси здоровье с помощью минимальной операции», рассказ пациента на YouTube.

Домашняя программа упражнений для восстановления после транскатетерной замены аортального клапана — Просмотр полного текста

Ответственность за безопасность и научную обоснованность этого исследования несет спонсор и исследователи.Размещение исследования не означает, что оно было оценено Федеральным правительством США.
Подробнее читайте в нашем отказе от ответственности.

ClinicalTrials.gov Идентификатор: NCT02805309

Статус набора

Спонсор:

Соавторы:

Информация предоставлена (Ответственная сторона):

Дэ Хён Ким, Бригам и женская больница

Перейти к

Краткое описание:

Транскатетерная замена аортального клапана (TAVR) — это малоинвазивная процедура для пожилых людей с тяжелым симптоматическим стенозом аорты, которые считаются пациентами с высоким риском хирургической замены аортального клапана.Несмотря на улучшение симптомов и выживаемость, многие пациенты испытывают функциональное снижение после TAVR. Это пилотное исследование направлено на проверку выполнимости домашних упражнений, направленных на выносливость, силу и равновесие, а также на когнитивно-поведенческое вмешательство для улучшения физического функционирования и инвалидности после TAVR.

Стеноз аортального клапана

Поведенческие: упражнения
Поведенческие: когнитивные поведенческие вмешательства
Поведенческие: образовательная программа по контролю внимания

Непригодный

Мы предполагаем, что домашние упражнения с когнитивно-поведенческим вмешательством более эффективны, чем домашние упражнения; программа упражнений на дому с когнитивно-поведенческим вмешательством и без него более эффективна, чем образовательное вмешательство по контролю внимания, в предотвращении ухудшения физических функций и инвалидности после TAVR.

Перейти к

Макет учебной информации

Тип исследования	Интервенционный (Клиническое испытание)
Фактический Зачисление	61 участник
Размещение:	Рандомизированный
Модель вмешательства:	Параллельное присвоение
Маскировка:	Не замужем (специалист по оценке результатов)
Основное назначение:	Профилактика