Ренальная анемия: Ренальная анемия: особенности этиопатогенеза и методы коррекции

Анемия у больных с хронической почечной недостаточностью: принципы терапии | #07/05

Анемия является одним из серьезных осложнений хронической почечной недостаточности (ХПН), влияющих на качество жизни и общую выживаемость больных.

Анемия — нормоцитарная нормохромная, при развитии недостаточности железа — гипохромная, появляется у больных с заболеванием почек при уменьшении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 50 мл/мин/1,73 м² [1]. Однако у 25% больных снижение концентрации гемоглобина < 12 г/дл отмечается уже при скорости клубочковой фильтрации > 50 мл/мин/1,73 м². Анемия усиливается при прогрессировании ХПН, так как сморщивание почек ведет к падению синтеза гормона роста эритроцитов — эритропоэтина в перитубулярных клетках проксимальной части нефрона. Снижение продукции эритропоэтина — наиболее важная причина анемии у больных с хроническими заболеваниями почек; другие факторы (укорочение жизни эритроцитов, тромбоцитарная дисфункция, обусловливающая кровоточивость, действие уремических токсинов на эритроциты, снижение уровня железа из-за неадекватного всасывания в кишечнике и гемодиализных кровопотерь, удаление при гемодиализе фолиевой кислоты, индуцированный паратгормоном остеофиброз) имеют дополнительное значение [2]. При развитии почечной недостаточности нарушается свойственная здоровым людям обратная линейная зависимость между уровнем плазменного эритропоэтина и концентрацией гемоглобина. В результате синтез эритропоэтина не увеличивается пропорционально тяжести анемии, развивается неэффективный эритропоэз, сопровождающийся внутрикостномозговым гемолизом, сокращением средней продолжительности жизни эритроцитов [3]. Указанная эритропоэтиндефицитная анемия сохраняется у больных с ХПН на программном гемодиализе и постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД) и исчезает после аллотрансплантации почки.

Для диагностики почечной анемии редко требуется измерение уровня эритропоэтина в сыворотке крови, поскольку имеется прямая корреляция между выраженностью анемии и степенью снижения почечной функции [3].

Выраженность и длительность почечной анемии при ХПН во многом определяют тяжесть астенического синдрома у больных, степень переносимости ими физической нагрузки, снижение эффективности умственной деятельности, чувствительность к инфекциям и увеличивают опасность развития постгемотрансфузионного гемохроматоза. В консервативной стадии ХПН лишь менее 25% больных получают антианемическую терапию [1, 4], при этом лечение, как правило, начинают поздно — при среднем уровне гемоглобина (Нb) 9 г/дл [4]. Между тем в настоящее время установлено, что частота обнаружения, например, эксцентрической формы гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) прямо пропорциональна тяжести эритропоэтиндефицитной анемии (табл.) [2].

При далеко зашедшей ГЛЖ смертность больных с ХПН увеличивается в 4 раза, риск развития острого инфаркта миокарда — в 3–6 раз, острой левожелудочковой недостаточности и тяжелых нарушений ритма — в 4 раза [5]. Уменьшение уровня Нb на 1 г/дл повышает летальность от сердечно-сосудистых и инфекционных осложнений ХПН почти на 20% и существенно снижает качество жизни больных [6, 7].

Принципиально новые возможности в лечении почечной анемии появились, когда в 1985 г. было проведено успешное клиническое испытание препарата рекомбинантного человеческого эритропоэтина, полученного методом генной инженерии. При этом фармакологическая коррекция дефицита эритропоэтина при ХПН — заместительная гормональная терапия — обеспечивала адекватную стимуляцию костного мозга и прекращала неэффективный эритропоэз. Был обнаружен разносторонний стимулирующий эффект препарата эритропоэтина на пролиферацию эритроидных клеток, их созревание, скорость синтеза глобина, порфиринов, а также на утилизацию железа, скорость выхода ретикулоцитов из костного мозга в кровь и превращение их в зрелые эритроциты.

Современные препараты эритропоэтина — это высокоочищенные гликопротеиды, состоящие из полипептидных цепей и карбогидратной части (альфа или бета), на концах которой расположены сиаловые группы, предотвращающие инактивацию гормона. В соответствии с классификацией выделяют: эпоэтины альфа (эпрекс, эпокрин), эпоэтины бета (рекормон). Они сопоставимы по антианемическому эффекту, дозам, частоте побочных эффектов и фармакодинамике. Препараты рекомбинантного человеческого эпоэтина применяются внутривенно или подкожно. Однако способы введения эпоэтинов отличаются. Только препарат эпоэтин бета (рекормон) разрешен для подкожного введения. Подкожный способ введения эпоэтина является более безопасным и экономичным: коррекция анемии достигается в те же сроки, что и при внутривенном способе, но за счет применения меньших (в 1,5–2 раза) кумулятивных и поддерживающих доз [1, 7]. При внутривенном способе концентрация эпоэтина в крови достигается быстрее, но и период полувыведения в 2–3 раза короче.

В последнее время апробирован одноразовый способ введения подкожно суммарной недельной дозы эпоэтина бета и получен сравнимый с обычным режимом введения (2–3 раза в нед) эффект, что значительно облегчает практическое применение препарата. При этом частота и характер побочных эффектов не отличаются от тех, которые возникают при стандартном режиме введения эпоэтина бета [5, 7].

Клинические эффекты препаратов эпоэтина

Антианемический эффект эпоэтина заключается в быстрой нормализации числа эритроцитов, Нb и показателя гематокрита (Ht) крови. Ранними признаками эффективности лечения являются 2–3-кратное увеличение ретикулоцитов крови и быстрое снижение уровня сывороточного ферритина, отражающее мобилизацию запасов железа организма больного. За счет ликвидации зависимости больных ХПН от гемотрансфузий и активного потребления эндогенного железа для синтеза эритроцитов устраняется перегрузка железом — постгемотрансфузионный гемохроматоз. Лечение эпоэтином уменьшает повышенную кровоточивость при уремическом геморрагическом синдроме, восстанавливая адгезивные свойства тромбоцитов [8].

Кардиопротективный эффект развивается через 3–6 мес лечения. Коррекция анемии эпоэтином через воздействие на гиперкинетический тип кардиогемодинамики и гипоксическую вазодилатацию уменьшает преднагрузку и ведет к обратному развитию ГЛЖ в консервативной стадии ХПН и у части больных на диализном этапе. Кроме того, коррекция анемии снижает риск смерти от ишемической болезни сердца (ИБС), что объясняется уменьшением ишемии миокарда, активацией миокардиального неоангиогенеза, стабилизацией центральной гемодинамики и сердечного ритма [1, 6, 9]. Однако у части больных на гемодиализе наблюдается недостаточный кардиопротективный эффект эпоэтина, что объясняют поздним назначением эпоэтина и неполной коррекцией анемии [9].

Длительное лечение эпоэтином оказывает анаболический эффект, что важно для профилактики прогностически неблагоприятного синдрома белково-энергетической недостаточности (mal-nutrition), часто встречающегося у диализных больных. Под влиянием эпоэтина улучшается аппетит и усиливается синтез альбумина в печени, а также увеличивается «сухой» вес за счет прироста мышечной массы [9]. Лечение эпоэтином стимулирует рост у детей при уремическом нанизме и уменьшает проявления уремического гипогонадизма у взрослых больных с ХПН [7].

Кроме того, при длительном применении эпоэтина отмечается снижение заболеваемости инфекциями. Ликвидация зависимости больных ХПН от гемотрансфузий оказывает существенное влияние на распространенность диализных гепатитов В и С. Повышение резистентности к инфекциям связано также с уменьшением тканевой гипоксии и снижением частоты вторичного гемохроматоза. Вакцинация, антибактериальная и противовирусная терапия более эффективны у больных с ХПН, систематически получающих эпоэтин [5, 7].

Показания и противопоказания к лечению эпоэтином

Поскольку по мере удлинения срока персистирования анемии у больных с ХПН увеличивается риск кардиальной смертности, целесообразно начинать лечение эпоэтином при первых проявлениях анемии [1, 9]. Рекомендуется добиваться ранней, полной коррекции Нb с целью кардиопротекции — профилактики развития эксцентрической ГЛЖ [1, 7].

Показанием к назначению эпоэтина является впервые выявленное снижение Нb (ё 12 г/дл), развивающееся при ХПН задолго до наступления ее терминальной стадии [1, 7, 9].

Больным с терминальной стадией ХПН, находящимся на заместительной почечной терапии, эпоэтин назначают внутривенно после сокращения микрокровопотерь и оптимизации режима гемодиализа (или ПАПД). Абсолютные показания к лечению: Нb < 11 г/дл (Ht < 30%), зависимость от гемотрансфузий, вызванные анемией симптомы поражения миокарда (эксцентрическая ГЛЖ, плохая переносимость физических нагрузок), ЦНС (снижение эффективности умственной деятельности), а также отставание в росте и развитии у детей с ХПН. Лечение эпоэтином не показано при неконтролируемой гипертензии и противопоказано при непереносимости препарата [1, 7].

Для диагностики и дальнейшего контроля анемии у больных с ХПН должны определяться уровень гемоглобина (для оценки степени анемии), индексы красной крови: средний объем эритроцитов (MCV), средняя концентрация Hb в эритроцитах (MCH) (для определения типа анемии — нормохромная нормоцитарная или гипохромная микроцитарная), подсчет ретикулоцитарного числа (для оценки эпоэтической активности). Для определения тканевых запасов железа измеряют уровень ферритина радиоиммунным методом. О функциональной недостаточности железа для эпоэза судят также на основании процента гипохромных эритроцитов, измеряемого методом проточной цитометрии, насыщения сывороточного трансферрина (TSAT). У больных с ХПН целесообразно исследовать С-реактивный белок крови (СРБ) как острофазовый протеин. При обнаружении повышения СРБ (>50 мг/мл) показано обследование больного ХПН с целью диагностики сопутствующего или сохраняющегося воспалительного процесса (острая инфекция, активность системного заболевания) и последующего антибактериального и/или противовоспалительного лечения перед началом терапии эпоэтином [1, 10].

Дефицит железа должен быть устранен до назначения эпоэтина [10, 11]. При выявлении гипоферритинемии (< 100 мкг/л), уменьшения МСV, МСН, снижения TSAT (< 20%), увеличения гипохромных эритроцитов (> 10%): на додиализной стадии ХПН на 2–3 нед назначают препараты трехосновного железа (мальтофер или феррум лек) внутрь (200 мг/сут). При отсутствии эффекта препараты железа вводят внутривенно. Для внутривенного введения используют венофер (трехосновное железо) 100–200 мг/нед или феррлецит (двухосновное железо) 62,5–125 мг/нед. У больных на гемодиализе предпочтительно внутривенное введение препаратов железа во время очередной процедуры диализа.

В додиализную стадию ХПН эпоэтин вводят больным подкожно в дозе 90–120 ЕД/кг/нед. При этом необходимо постепенное (за 4 мес) достижение целевого Нb (13,5–14 г/дл), соответствующего полной коррекции анемии. Баланс железа можно поддерживать с помощью перорального приема препаратов железа (мальтофер или феррум лек), назначаемого 1 раз в день за 2 ч до еды. При этом доза элементарного железа должна быть не менее 200 мг/сут. Несмотря на то, что препараты трехвалентного железа (мальтофер и феррум лек) всасываются менее активно, чем препараты двухвалентного железа (например, фенюльс или сорбифер дурулес и др.) они меньше повреждают слизистую. Препараты железа не следует принимать вместе с продуктами и лекарствами, резко подавляющими его всасывание или вызывающими раздражение слизистой оболочки (антибиотики). В процессе лечения необходим поcтоянный контроль за остаточной функцией почек (динамикой СКФ и креатинина крови), артериальной гипертензией (включая суточное мониторирование), гидратацией (ОЦК), кардиогемодинамикой. Поэтому особенно важное значение имеет комбинация эпоэтина с антигипертензивной терапией, а также с соблюдением малобелковой диеты (0,8–0,6 г белка на 1 кг массы тела) и ограничением натрия [1, 7].

Лечение эпоэтином начинают после нормализации уровня ферритина и увеличения TSAT. При исходно нормальных показателях обмена железа или отсутствии признаков перегрузки железом (повышение уровня ферритина более 800 мкг/л, а TSAT — более 50%, снижение гипохромных эритроцитов < 2,5%) лечение эпоэтином начинают, не назначая препараты железа [12].

Целевой гемоглобин, тактика и этапы лечения эпоэтином

Опыт применения эпоэтина при ХПН обобщен в новых Европейских практических рекомендациях по лечению анемии [1]. Основным принципом лечения эпоэтином является постепенное достижение целевого Нb (Нt). Целевым называется уровень Нb (Нt), обеспечивающий больному с ХПН высокую выживаемость и оптимальный уровень качества жизни при минимальном риске осложнений и побочных эффектов. У ряда больных с ХПН целевой Нb должен быть ниже, например у больных с сахарным диабетом и хронической сердечной недостаточностью < 12 г/дл, так как при дальнейшем повышении уровня Нb (Ht) до его полной нормализации может увеличиться смертность от острого инфаркта миокарда, инсульта, гипертензии, а также повыситься частота тромбозов хронической артериовенозной фистулы [1, 7]. В лечении эпоэтином выделяют два периода: достижения целевого Нb и поддерживающего (период стабилизации целевого Нb). В период достижения целевого уровня Нb темп его прироста должен составлять 1,0–2 г/дл/мес, а Ht — 0,5–1,5%/мес. При этом целевой Нb (Нt) обычно достигается через 4 нед лечения эпоэтином. После достижения целевого Нb (Ht) наступает поддерживающий период: дозу эпоэтина уменьшают на 25–50% и переходят на индивидуальную поддерживающую терапию. Стабилизация Нb на «целевом» уровне обеспечивается как путем подбора минимальной эффективной дозы эпоэтина, так и за счет коррекции дефицита железа и лечения инфекций [1, 13].

Выбор дозы, способа и кратности введения эпоэтина и препаратов железа

В додиализной стадии ХПН эпоэтин рекомендуется вводить больным подкожно в дозе 90–120 ЕД/кг/нед (только эпоэтин бета — рекормон разрешен для подкожного введения). При этом необходимо добиваться постепенного (за 4 мес) достижения целевого Нb (12,5–13 г/дл), соответствующего полной коррекции анемии. Баланс железа можно поддерживать с помощью перорального приема препаратов железа (мальтофера), назначаемого 1 раз в день за 2 ч до еды. При этом доза элементарного железа должна быть не менее 200 мг/сут. В процессе лечения необходим постоянный контроль за остаточной функцией почек (динамикой СКФ и креатинина крови), артериальной гипертензией (включая суточное мониторирование артериального давления), гидратацией (ОЦК), кардиогемодинамикой. Поэтому особенно важное значение имеют комбинация эпоэтина с антигипертензивной терапией, а также соблюдение малобелковой диеты (0,6 г белка на 1 кг массы тела) и ограничение натрия [1, 7].

У больных на гемодиализе эпоэтин применяют в дозе 40–50 ЕД/кг 3 раза в неделю (120-150 ЕД/кг/нед). В отсутствие диабета, гипертензии и сердечно-сосудистых осложнений при надежном cоcудиcтом доступе рекомендуется достижение целевого уровня Нb — 11,5–12 г/дл (Ht 33–35%).

Однако в последнее время, в связи с разной индивидуальной чувствительностью к эпоэтину, рекомендуют начинать лечение с малых доз препарата 20 ЕД/кг в режиме ежедневного введения подкожно до достижения максимального эффекта и затем переходить на индивидуально подобранные поддерживающие дозы и кратность введения [1].

К частичной коррекции анемии — целевому Нb 11,5–12 г/дл (Ht 33–35%) — следует стремиться при гемодиализе у больных c нестандартной артериовенозной фиcтулой или синтетическим протезом, трудноконтролируемой гипертензией, выраженной ГЛЖ, тяжелым коронарным или церебральным атеросклерозом, а также у больных диабетической нефропатией. Препараты железа (венофер, феррлецит) вводят внутривенно, медленно, в течение двух последних часов сеанса гемодиализа. При выраженной гипоферритинемии (< 100 мкг/л) в первые 6–10 нед лечения эпоэтином сахарат железа вводят внутривенно в суммарной дозе 200 мг/нед, а глюконат железа (феррлецит) — 125 мг/нед. После достижения целевого Нb дозу препаратов железа уменьшают соответственно до 100 мг/нед и 62,5 мг/нед [7, 9].

У больных на ПАПД выбор целевого Нb также определяется индивидуальными особенностями больного c ХПН. Предпочтительнее подкожное введение эпоэтина бета (рекормона) для сохранения возможности формирования фистулы в дальнейшем при переводе на лечение гемодиализом. Однако подкожно эпоэтин обычно применяют в дозах в 2 раза меньших, чем у больных на гемодиализе, и вводят его 1 раз в неделю. Разработаны картриджи, содержащие 10 000 и 20 000 МЕ рекормона, и щприц-ручки (Rесо-реn) для дозированного подкожного введения эпоэтина бета самими больными. Внутривенный способ введения эпоэтина применяют при гемодиализе у детей, а также при болезненности подкожных инъекций. У больных на ПАПД с содержанием ферритина менее 100 мкг/л в первые полгода лечения эпоэтином венофер вводят внутривенно по 400–800 мг/мес. Указанную дозу препарата вводят медленно (в течение 3–4 ч) [7].

Причины снижения ответа на препараты эпоэтина

Признаками снижения эффекта эпоэтина является медленный прирост гемоглобина (Hb < 1 г/дл/мес, гематокрита (Нt < 0,5%/мес). Дефицит железа — самая частая причина снижения ответа на препараты эпоэтина [10, 11]. Достижение и поддержание целевого Нb обеспечивается нормальным балансом железа: поддерживанием уровня ферритина 200–500 мкг/л, TSAT 30–40%, количества гипохромных эритроцитов < 2,5%. Если у больного ХПН со сниженным ответом на эпоэтин отсутствуют признаки дефицита железа, необходимо искать другие причины сниженного ответа на эпоэтин. Среди них: неадекватный режим программного гемодиализа (синдром «неадекватного» диализа), бактериальные инфекции (включая туберкулез), системные заболевания соединительной ткани, приведшие к ХПН, хронические кровотечения, тяжелый уремический гиперпаратиреоз, хроническая интоксикация алюминием, онкологические заболевания (миеломная болезнь), влияние лекарств (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов А-II, цитоcтатики, блокаторы Н2-рецепторов, теофиллин, витамин А) [9]. Индикатором текущего активного воспалительного процесса является повышение уровня СРБ крови более 50 мг/мл. В том случае если у больного с резистентностью к эпоэтину не выявляют скрытого желудочно-кишечного кровотечения, повышенного уровня СРБ, синдрома «неадекватного» диализа, дозу эпоэтина увеличивают на 50% [7].

Побочные эффекты эпоэтина

Среди побочных эффектов лечения эпоэтином: артериальная гипертензия, дефицит железа, гриппоподобный (flu-like) синдром, повышение вязкости крови, болезненность подкожных инъекций, гиперкалиемия, гиперфосфатемия [1, 7]. Артериальная гипертензия является самым частым дозозависимым осложнением. К факторам риска развития эпоэтинассоциированной гипертензии относятся: наличие артериальной гипертензии в анамнезе, начало лечения с высоких доз эпоэтина, внутривенный способ введения, быстрая коррекция анемии (ежемесячный прирост Нb >2 г/дл, Нt > 2%) [7]. Гипертензия приcоединяется в первые недели лечения эпоэтином, может сопровождаться острой энцефалопатией с гипервискозным синдромом, негативно влиять на остаточную функцию почек. Для профилактики усугубления артериальной гипертензии у больных с ХПН следует начинать лечение с низких доз эпоэтина, вводить его подкожно, мониторировать артериальное давление и не допускать высокого прироста Нb, контролируя дозу эпоэтина. При наличии факторов риска систолической артериальной гипертензии дозу эпоэтина следует повышать не чаще 1 раза в месяц и не более чем на 20 ЕД/кг массы тела, чтобы ежемесячный прирост Hb был ниже 1 г/дл (соответственно прирост Ht не более 0,5%). Для коррекции эпоэтинассоциированной гипертензии в первую очередь нужно интенсифицировать режим гемодиализа. Если этого недостаточно, присоединяют антигипертензивные препараты (антагонисты кальция) и антиагреганты (дипиридамол). В случае если антигипертензивная терапия не позволяет полностью контролировать дозозависимую гипертонию, доза эпоэтина должна быть снижена еще в фазе коррекции уровня Hb. При развитии острой энцефалопатии необходима временная отмена эпоэтина [1, 7].

Таким образом, препараты эпоэтина как средство патогенетической заместительной терапии существенно увеличивают выживаемость и повышают качество жизни больных с ХПН. Безопасность и эффективность лечения эпоэтином определяются правильностью выбора дозы препарата, целевого Hb (Ht), адекватностью контроля за гипертензией, скоростью прироста Hb (Ht) и содержанием железа в организме больного.

Литература

1. Revised European Best Practice Guidelines for the Management of anemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol. Dial. Transplant. 2004; 19; 2: 2-45.
2. Hsu C. Y., McCulloch C. E., Curhan G. C. et al. Epidemiology of anemia associated with chronic renal insufficiency among adults in the United States: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. J. Am. Soc. Nephrol. 2002; 13: 504–510.
3. Horl W. H., Macdougall I. C., Rossert J. et al. Predialysis survey on anemia management: patient referral. Am. J. Kidney Dis. 2003; 41: 49–61.
4. Cody J., Daly C., Campbell M. et al. Recombinant human erythropoieetin for chronic renal failure anemia in pre-dialysis patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Issue 3, 2003. Update Software, Oxford.
5. Hue J. L., St Peter W. R., Ebben J. P. et al. Anemia treatment in the pre-ESRD period and associated mortality in elderly patients. Am. J. Kidney Dis. 2002; 40: 1153–1161.
6. Волгина Г. В., Перепеченных Ю. В., Бикбов Б. Т. и др. Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний у больных с хронической почечной недостаточностью// Нефрология и диализ. 2000; 2, 4: 252–259.
7. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease: update 2000. Am. J. Kidney Dis. 2001; 37; 1: 182–238.
8. Weiss G., Goodnough L. T. Anemia of Chronic Disease. N. Engl. J. Med. 2005; 352: 1011–23.
9. Милованова Л. Ю., Николаев А. Ю., Козлова Т. А. и др. Прогностическое значение ранней коррекции анемии у больных хронической почечной недостаточностью// Нефрология и диализ. 2004; 1: 54–57.
10. Ермоленко В. М., Филатова Н. Н. Физиология метаболизма железа// Анемия. 2004. 1. 3–10.
11. Drueke T., Witko-Sarsat V., Massy Z. et al. Iron therapy, advanced oxidation protein products, and carotid artery intima-media thickness in end-stage renal disease. Circulation. 2002; 106: 2212–2217.
12. Cavill I. Iron status as measured by serum ferritin: the marker and its limitations. Am. J. Kidney Dis. 1999; 34: 12–17.
13. Roth D. Smith R., Schulman G. et al. Effect of rhEPO on renal funtion in predislysis patients. Am. J. Kidney Dis. 1994; 24: 777–784.

Ю. С. Милованов, кандидат медицинских наук, доцент
Л. В. Козловская, доктор медицинских наук, профессор
А. Ю. Николаев, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Фомин, кандидат медицинских наук
Л. Ю. Милованова
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Ренальная анемия и кардиоваскулярные нарушения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

16. Туманова, М.С. Ключевые показатели по выполнению Декларации о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом, отчетный период 2008-2009 гг.: презентация на заседании рабочей экспертной группы по мониторингу и оценке эффективности деятельности по противостоянию эпидемии ВИЧ-инфекции в Российской Федерации 18 февраля 2010 года. — иЯ1_: http://admin.rospotrebnadzor.ru/ files/directions_of_activity/international/39835.pdf

ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ/СПИДА

СРЕДИ УЯЗВИМЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ

м. а. ашихмина, к. р. амлаев

Рассматриваются основные принципы профилактики ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). Описывается необходимость привлечения ПИН в профилактические программы здравоохранения и стимулирования их добровольного обращения в медицинские и социальные учреждения. Для успешной борьбы с распространением ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков необходимо сочетать профилактические мероприятия с программами по снижению вреда и формированию приверженности лечению. Предоставление доступа к стерильному инструментарию считается фундаментальным компонентом любой комплексной эффективной программы профилактики ВИЧ и лежит в основе стратегии профилактики ВИЧ среди ПИН Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу.

Ключевые слова: вИч, СПИД, потребители инъекционных наркотиков (ПИН), снижение вреда

17. Усиление профилактики ВИЧ: Позиционный документповопросам политики. Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу. — М. : ЮНЭЙДС, 2006. — URL: http://data.unaids.org/ publications/irc-pub07/JC1165-Intensif_HIV-NewStyle_ru.pdf

18. Intensifying HlV prevention: a UNAIDS policy position paper (UNAIDS/05.18E). — Geneva, 2005. — URL: http://data.unaids.org/Governance/ PCB04/PCB_17_05_03_en.pdf

HIV/AIDS PREVENTION AMONG VULNERABLE

GROUPS

ashikhmina m. a., amlaev k. r.

The article deals with the basic principles of prevention of HIV infection among injecting drug users (IDUs). The article describes the need to engage IDUs in prevention programs and health promotion of voluntary treatment in health and social services. To successfully combat the spread of HIV among injecting drug users need to combine prevention efforts with programs to reduce the harm and the formation of adherence. Providing access to sterile tools is a fundamental component of any comprehensive HIV prevention programs effective and is the basis for strategies to prevent HIV among IDUs Joint United Nations Programme on HIV / AIDS.

Key words: HIV, AIDS, injecting drug users (IDUs), harm reduction

© Р. Р. Калиев, И. Т Муркамилов, 2012

УДК 616.1;616.1242;616.127-005.8;616.155.194;616.61-002.2

РЕНАЛЬНАЯ АНЕМИЯ И КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Р. Р. Калиев, И. Т. Муркамилов

Государственная медицинская академия им. И. К. Ахунбаева, Бишкек, Кыргызстан

Общепризнанно, что факторы риска и про-грессирования хронических болезней почек (хБп) по многим позициям совпадают с факторами риска развития сердечно-сосудистой патологии (ССП). Сегодня активно изучается роль модифицируемых факторов риска в развитии не только ССП, но и ХБП [2, 7, 10, 13, 14, 15, 21]. Так, на основании обследования 1422 лиц с наличием и без ХБП было выявлено, что у пациентов с ХБП отмечалось ухудшение функционального состояния миокарда и повышение жесткости периферических сосудов [1]. В некоторых исследо-

Калиев Рысбек Рысмамбетович, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой терапии общей практики с курсом семейной медицины Кыргызской государственной медицинской академии им. И. К. Ахунбаева; тел.: +996555484879

Муркамилов Илхом Торобекович, аспирант кафедры терапии

общей практики с курсом семейной медицины

Кыргызской государственной медицинской академии

им. И. К. Ахунбаева;

тел.: +996557221983, 0312625690;

e-mail: [email protected]

ваниях продемонстрировано, что при ХБП часто встречается атеросклеротическое поражение артерий, которое обнаруживается у 60 % больных старше 50 лет. Также многочисленные исследования продемонстрировали, что при терминальной почечной недостаточности (ТПН) структурно-функциональные изменения магистральных артерий развиваются в основном за счет гипертрофии интимы и медии, приводя к их ригидности [27]. Кроме того, снижение количества эритроцитов способствует росту оксидантной активности, что стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов. Данные эффекты реализуются под влиянием специфических для ХБП факторов, таких как гипергидратация, наличие артериове-нозной фистулы и анемии в том числе [37].

Общеизвестно, что часть пациентов с ХБП не доживает до наступления ТПН, что обусловлено высокой частотой летальных сердечно-сосудистых осложнений. В США рост ТПН среди больных ХБП составляет 9 % в год, а примерно 50 % больных ТПН умирают от кардиоваскулярных нарушений. При этом по мере снижения азотовыделительной функции почек суще-

ственное значение приобретают «нетрадиционные», так называемые «почечные» факторы кардиоваскуляр-ного риска [8,1], к которым относятся протеинурия, избыточная активация ренин-ангиотензиновой системы, гипергомоцистеинемия, нарушение фосфорно-кальциевого обмена и снижение продукции эритро-поэтина с развитием анемии. Поэтому в последние десятилетия ведутся интенсивные исследования по изучению взаимосвязи ренальной анемии с фатальными и нефатальными кардиоваскулярными событиями. Исследованиями последних лет показано, что наличие анемии у лиц с ХБП значительно осложняет течение острой ССП, в ряде случаев затрудняет их распознавание и лечение. В.Н. Ларина и соавт. [6], изучив значимость анемии у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), показали, что в группе больных ХСН анемия также ассоциировалась с низким клиренсом креатинина. Однако у 39,7 % больных с анемией причину снижения Hb выявить не удалось.

Таким образом, персистирующая анемия при ХБП негативно влияет как на саму почку, так и на сердечнососудистую систему. Основное влияние анемии на скорость прогрессирования ХБП, как известно, осуществляется через тканевую гипоксию. Уменьшенное количество эритроцитов приводит к снижению доставки кислорода к тканям, в том числе к почкам. В результате стимулируются процессы эпителиально-мезенхимальной трансформации клеток канальцев и высвобождается ряд провоспалительных молекул, таких как TNF-a, ИЛ-1, ИФН-у. Повышение концентрации этих молекул, во-первых, подавляет секрецию эритро-поэтина, пролиферацию клеток эритроидного ростка костного мозга и препятствует поступлению к ним железа из макрофагов [36]; во-вторых, может способствовать ремоделированию левого желудочка и ускорению апоптоза кардиомиоцитов [28]. Таким образом, активируется основной, по мнению большинства авторов, механизм прогрессирования патологического процесса в почках и миокарде, приводящий к развитию интерстициального фиброза [17]. Кроме того, неповрежденные нефроны испытывают повышенную функциональную нагрузку, следовательно большую потребность в кислороде, поэтому гипоксия способствует дальнейшему повреждению интактных нефро-нов. При этом усугубляется внутриклубочковая гипер-тензия, увеличивается уровень протеинурии вплоть до развития нефротического синдрома.

В последние годы ряд исследований показал, что при длительном существовании нефротической протеинурии развивается дефицит железа из-за потери трансферрина с мочой. Кроме того, возникает недостаточность фолиевой кислоты и витамина В12 из-за нарушения их всасывания в кишечнике. Таким образом, нередко при ранних стадиях ХБП развивается анемия при сохранной фильтрационной функции почек [9, 33]. В этих случаях тяжесть анемии не соответствует уровню азотемии [6]. Анемия повышает риск прогрессирования ХБП, например каждое снижение гемоглобина (Hb) на 1 г/дл повышает вероятность наступления терминальной стадии ХБП на 11 %, а после начала диализа большая вариабельность Hb ассоциируется с увеличением смертности на 33-45 % [36, 20]. В другом исследовании было обнаружено, что каждое увеличение вариабельности Hb на 10 г/л приводит к росту смертности на 33 %, а в пределах 15 г/л — на 53 % [41]. В исследовании W. Keane и соавт. [30] у больных СД 2 типа выраженность анемии также явилась фактором риска удвоения сывороточного креатинина, развития ТПН и смерти больных. В другом исследовании DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) у 26 510

пациентов из центров Medicare уровень смертности прямо коррелировал c интенсивностью колебания Hb [35]. Таким образом, сохраняющая анемия при ХБП негативно влияет на почечную выживаемость, значительно сокращает додиализный период [4, 5], а на этапе терапии диализом служит независимым фактором смертности [6, 38]. При этом анемия стимулирует про-лиферативные и фиброзирующие процессы во всех внутренних органах. Названные процессы реализуются через усиление экспрессии генов факторов роста и гормонов, опосредующих вазоконстрикцию [19]. В современной литературе вышеназванный механизм описывается как «кардио-ренально-анемический синдром», указывающий на тесную взаимосвязь между ХБП, ХСН и анемией [39].

По данным многочисленных исследований, на терминальной стадии ХПН сердечно-сосудистый риск превышает таковой в общей популяции в 20-30 раз, а кардиальная летальность в 10-20 раз выше [31]. Также примерно у половины пациентов с ХПН в течение двух лет от начала гемодиализа развиваются фатальные инфаркты миокарда (ИМ), что отчасти связано с присутствием анемического синдрома. По данным C.A. Herzog и соавт., к концу первого года почечной заместительной терапии ИМ возникает у 30 % пациентов, к концу второго года — у 52 % [27]. Отмечено, что внутрибольничная летальность при ИМ составила 21 % — при тяжелой почечной недостаточности и 30 % — в терминальной стадии ХБП. У пациентов с диабетической нефропатией анемия была связана с увеличением риска ИМ и смерти от коронарной болезни сердца и мозгового инсульта [44]. Значение анемии как фактора риска гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) известно давно и подтверждается данными о благоприятных кардиоваскулярных эффектах при коррекции анемии у пациентов с ХБП [31]. Показано также, что выраженная ГЛЖ увеличивает общую летальность в 4 раза, риск острого ИМ — в 3-6 раз [3]. С анемией также связывают наиболее неблагоприятный, эксцентрический вариант ГЛЖ, распространенность которого при ХБП намного выше, чем в общей популяции. Если в популяции его частота составляет 20 %, то при ХБП она возрастает до 25-50 % [11, 23]. В преддиализных стадиях ХБП чаще встречается патологический тип ремоделирования, а в диализе, в частности у женщин, преобладает концентрический вариант ГЛЖ [13]. С развитием последнего варианта также связывают формирование тяжелой формы ХСН. При отсутствии артериальной гипертонии у больных с преддиализной и диализной стадиями ХБП концентрическая и эксцентрическая ГЛЖ регистрируются с одинаковой частотой. Поражение сердца в данных случаях, как правило, связано с наличием анемии, осложняющей течение ХБП [24, 25]. По данным R.N. Foley и соавт., перед началом диализной терапии концентрический тип ГЛЖ наблюдается у 41 % больных [22] и является важным независимым фактором риска, госпитализации и смертности от ССП [14, 38]. Частота и выраженность ГЛЖ увеличиваются по мере падения концентрации Hb у лиц с ХБП. Так, при снижении Hb на 10 г/дл риск развития ГЛЖ увеличивается на 6 % [33]. В другом исследовании отмечено, что снижение Hb на 1 г/дл ассоциировалось с повышением кардиоваскулярной летальности на 18-25 % [20, 26, 45]. У больных с ХПН обнаружена обратная связь между тяжестью анемии и массой миокарда левого желудочка. Со временем гипертрофированный миокард становится плацдармом патофизиологических реакций, где развивается электрическая нестабильность, повышается активность эктопических очагов,

а имеющийся значительный электролитный дисбаланс может оказывать аритмогенное действие. Внезапная сердечная смерть (преимущественно аритмического генеза) встречается на терминальной стадии ХБП достаточно часто — примерно в 50 % всех случаев смерти от сердечно-сосудистых причин. Помимо этого, имеются клинические исследования, показавшие наличие взаимосвязи между повышенной концентрацией цитокинов и массой миокарда левого желудочка у пациентов, получающих гемодиализ [43, 27]. В экспериментальных работах показано, что в условиях анемии повышается содержание TNF-a, иЛ-1, ускоряющих структурно-функциональную перестройку миокарда [29, 32]. С появлением препаратов человеческого рекомбинантного эритропоэтина накопилось большое количество клинических исследований, свидетельствующих, что коррекция анемии у пациентов с ХБП положительно воздействует на сердечную деятельность [22, 36]. В современной литературе все чаще приводятся данные, что коррекция анемии при ХБП способствует обратному развитию ГЛЖ, а нередко — увеличению фракции выброса левого желудочка. Таким образом, накопленные к настоящему времени сведения однозначно подтверждают, что развитие анемии при ХБП имеет тесную взаимосвязь с кардиоваскулярными заболеваниями у этих пациентов.

Литература

1. Авдеева, М.В. Функциональные возможности центров здоровья в выявлении лиц с почечной патологией и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний / М.В. Авдеева, Л.В. Щеглова // Клиническая нефрология. — 2011. — № 3. — С. 57-60.

2. Дзгоева, Ф.У. Гипертрофия левого желудочка в терминальной стадии почечной недостаточности и возможность обратного ее развития в результате коррекции анемии и артериальной гипертонии / Ф.У Дзгоева, Т.М. Гатагонова, З.К. Кадзаева [и др.] // Терапевтический архив. — 2011. — № 6. — С. 42-46.

3. Добронравов, В.А. Анемия и хроническая болезнь почек / В.А. Добронравов, А.В. Смирнов // Анемия. — 2005. — № 2. — С. 2-8.

4. Калягин, А.Н. Анемия как фактор риска неблагоприятного прогноза хронической сердечной недостаточности / А.Н. Калягин // Тезисы II конгресса Общества специалистов по сердечной недостаточности. — М., 2007. — С. 17.

5. Калиев, Р.Р. Влияние ренальной анемии на функцию почек и выживаемость больных с хроническим гломерулонефритом / Р.Р. Калиев, А.Б. Бу-дайчиева, И.Т. Муркамилов // Клиническая нефрология. — 2010. — № 1. — С. 41-43.

6. Ларина, В.Н. Клиническая значимость анемического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью / В.Н. Ларина, Б.Я. Барт, В.Г. Ларин // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2010. — № 6(3). -С. 311-317.

7. Милованов, Ю.С. Нефрогенная анемия: патогенез, прогностическое значение, принципы лечения / Ю.С. Милованов, Л.Ю. Миловано-ва, Л.В. Козловская // Клиническая нефрология. — 2010. — № 6. — С. 7-18.

8. Мухин, Н.А. Снижение скорости клубочковой фильтрации — общепопуляционный маркер неблагоприятного прогноза / Н.А. Мухин // Терапевтический архив. — 2007. — № 6. — С. 5-10.

9. Мухин, Н.А. Кардиоренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек / Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, Ж.Д. Кобалава [и др.] // Терапевтический архив. — 2004. — № 6. — С. 39-46.

10. Оганов, Р.Г. Кардиоваскулярная профилактика в действии / Р.Г. Оганов, Н.Ф. Герасименко, Г.В. Погосова [и др.] // Кардиология. — 2011. -№ 1. — С. 47-50.

11. Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению анемии при хронической болезни почек // Анемия. — 2006. — № 3. -С. 3-18.

12. Ртищева, О.В. Структурно-функциональное ремоделирование миокарда у больных с хроническими болезнями почек / О.В. Ртищева, О.Ф. Калев // Медицинский альманах. — 2011. — № 3. — С. 158-161.

13. Ртишева, О.В. Особенности структурного ремоделирования миокарда у больных артериальной гипертензией, находящихся на гемодиализе / О.В. Ртишева, О.Ф. Калев // Клиническая нефрология. — 2011. — № 2. -С. 35-39.

14. Рыбина, И.А. Анализ влияния ЭПО-терапии на течение ХБП 4-5 стадии у больных на додиализном периоде, принимавших эпрекс / И.А. Рыбина // Здравоохранение Дальнего Востока. — 2010. — № 1 (43). — С. 53-54.

15. Шестакова, М.В. Факторы риска прогрессирования диабетической нефропатии у больных с длительным течением сахарного диабета по данным ретроспективного анализа / М.В. Шестакова, Л.В. Кошель, В.А. Вагодин [и др.] // Терапевтический архив. — 2006. -№ 5. — С. 57-63.

16. Шило, В.Ю. Лечение нефрогенной анемии: вчера, сегодня, завтра / В.Ю. Шило, А.Ю. Денисов // Клиническая нефрология. — 2011. -№ 3. — С. 36-42.

17. Besarab, A. The Normal Hematocrit. Study Follow-up / A. Besarab, D.A. Goodkin, A.R. Nissenson // N. Engl. J. Med. — 2008. — Vol. 358. — Р. 433-434.

18. Elke Wühl. Therapeutic strategies to slow chronic kidney disease progression / Wühl Elke, Schaefer Franz // Pediatr. Nephrol. — 2008. — Vol. 23. -Р. 705-716.

19. European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure / Nephrol. Dial. Transplant. — 1999. — Vol. 14 (Suppl 50). — Р. 1-50.

20. Feldman, H.I. Hemoglobin variability and mortality among hemodialysis patients / H.I. Feldman, R.K. Israni, W. Yang [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. — 2006. — Vol. 17. — Р. 583А.

21. Fine, L.G. Is there a common mechanism for the progression of different types of renal disease other than proteinuria? Toward the unifying theme of chronic hypoxia / L.G. Fine, D. Bandyopadhay, J.T. Norman // Kidney. Int. — 2000. — Vol. 57 (Suppl. 75). — S22-S26.

22. Foley, R.N. Clinical and echocardiographic disease in patients starting end-stage renal disease therapy / R.N. Foley, P.S. Parfrey, J.D. Harnett [et al.] // Kidney Int. — 1995. — Vol. 47. — Р. 186-192.

23. Foley, R.N. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease / R.N. Fo-ley, P.S. Parfrey, M.J. Sarnak // Am. J. Kidney. Dis. — 1998. — 32 [Suppl 3]. — S112-S119.

24. Gilbertson, D.T. Hemoglobin level variability: associations with mortality / D.T. Gilbertson, J. Ebben,

R.N. Foley [et al.] // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. — 35. 2008. — Vol. 3. — P. 133-138.

25. Hampl, H. Effects of optimized heart failure therapy and anemia correction with epoetin beta on left ventricular mass in hemodialysis patients / H. Hampl,

L. Hennig, C. Rosenberger [et al.] // Am. J. Neph- 36. rol. — 2005. — Vol. 25(3). — P. 211-220.

26. Hirakata, H. Maintaining high hemoglobin levels improved the left ventricular mass index and quality

of life scores in pre-dialysis Japanese chronic kid- 37. ney disease patients / H. Hirakata, Y. Tsubakihara,

F. Gejyo [et al.] // Clin. Exp. Nephrol. — 2010. — Vol. 14(1). — P. 28-35.

27. Herzog, C.A. Clinical characteristics of dialysis 38. patients with acute myocardial infarction in the United States: a collaborative project of the United States Renal Data System and the National Registry of Myocardial Infarction / C.A. Herzog, K. Littrell,

C. Arko [et al.] // Circulation. — 2007. — Vol. 116. -P. 1465-1472.

28. Hirota, H. Continuous activation of gp130 a signal-transduction receptor component for interleukin 39. 6-related cytokines, causes myocardial hypertrophy

in mice / H. Hirota, K. Yoshida, T. Kishimoto [et al.] // Proc. Natl. Acad. USA. — 1995. — Vol. 92. — P 48624866. 40.

29. Horwich, T.B. Anemia is associated with worse symptoms, greater impairment in functional capacity and a significant increase in mortality in patients with advanced heart failure / T.B. Horwich,

G.C. Fonarow, M.A. Hamilton [et al.] / Am. Coll. 41. Corrfio. — 2002. — Vol. 39. — P. 1780-1786.

30. Keane, W. The risk of developing end-stage renal disease in patients with type 2 diabets and neph-ropathy: the RENAAL study / W. Keane, B. Brenner,

D. Zeeuw [et al.] // Kidney Int. — 2003. — Vol. 63. -P. 1499-1507.

31. Klinger, M. Efficacy of intravenous methoxy poly- 42. ethylene glycol-epoetin beta administered every

2 weeks com-pared with epoetin administered

3 times weekly in patients treated by hemodialysis or peritoneal dialysis: a randomized trial (AMICUS) /

M. Klinger, M. Arias, V. Vargemezis [et al.] // Am. J. 43. Kidney Dis. — 2007. — Vol. 50(6). — P. 989-1000.

32. Krown, K.A.Tumor necrosis factor alpha-induced apoptos in cardiac myocytes: involvement of thensphingolipid signaling cascade in cardiac cell 44. death / K.A. Krown, M.T. Page, C. Nguyen [et al.] //

J. Clin. Invest. — 1996. — Vol. 98. — P. 2854-2865.

33. Levin, A. Left ventricular mass index increase in early renal disease: impact of decline in hemoglobin /

A. Levin, C.R. Thompson, J. Ethier [et al.] // Am. J. 45. Kidney. Dis. — 1999. — Vol. 34. — P. 125-134.

34. London, G. Pathophysiology of cardiovascular damage in the early renal population / G. London //

Nephrol. Dial. Transplant. — 2001. — Vol. 16. — Sup-pl. 2. — P 3-6.

McClellan, W. The epidemiology and control of anemia among pre-ESRD patients with chronic kidney disease / W. McClellan, C. Jurkovitz, J. Abramson // Eur. J. Clin. Investig. — 2005. — Vol. 35 (Suppl. 3). -P. 58-65.

NKF-KynOQI clinical practice guidelines for anemia of chronic kidney disease: update 2000 / Am. J. Kidney. Dis. — 2001. — Vol. 37 [Suppl 1]. — S182-S238.

Revised European Best Practice Guidelines for the Management of anemia in Patients with Cronic Renal Failure / Nephrol. Dial. Transplant. -2004. — Vol. 19. — [Suppl. 2]. — P. 2-45. Sarnak, M.J. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention / M.J. Sarnak, A.S. Levey, A.C. Schoolwerth [et al.] // Hypertension. — 2003. — Vol. 42. — P. 1050-1065. Silverberg, D.S. Erythropoietin should be part of congestive heart failure management / D.S. Sil-verberg, D. Wexler, M. Blum [et al.] // Kidney. Int. Suppl. — 2003. — Vol. 87. — S.40-S47. Thorp, M.L. Effect of anemia on mortality, Cardiovascular Hospitalizations and End Stage Renal Disease among patients with chronic renal desease / M.L. Thorp, E.S. Johnson // Nephrology. — 2009. — Vol. 14. — P. 240-246. Timothy, W.R. Blood pressure in haemodialysis patients: The importance of the relationship between the renin-angiotensin-aldosterone system, salt intake and extracellular volume / W.R. Timothy, G. Doulton, A. MacGregor // J. of the Renin-Angiotensin-Aldosterone System. — 2004. — Vol. 5, № 1. — P. 14-22.

Tsubakihara, Y. 2008 Japanese Society for Dialysis Therapy: guidelines for renal anemia in chronic kidney disease / Y. Tsubakihara, S. Nishi, T. Akiba [et al.] // Ther. Apher. Dial. — 2010. — Vol. 14(3). -P. 240-275.

Vanholder, R. Uremic toxicity: present state of the art / R. Vanholder, A. Argiles, U. Baurmeister [et al.] // Int. J. Artif. Organs. — 2001. — P. 695725.

Vlagopoulos, P. Anemia as a risk factor for cardiovascular disease and all-cause mortality in diabetes: the impact of chronic kidney disease / P. Vlago-poulos, H. Tighiouart, D. Weiner [et al.] //J. Am. Soc. Nephrol. — 2005. — Vol. 16. — P. 3403-3410. Yang, W. Hemoglobin variability and mortality in ESRD / W. Yang, R.K. Israni, S.M. Brunelli [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. — 2007. — Vol. 18. — P. 31643172.

Новый подход к лечению ренальной анемии

Эритропоэз-стимулирующие агенты (ЭСА) широко используются для лечения анемии у пациентов с заболеваниями почек. Возможным альтернативным подходом к повышению уровня продукции эритропоэтина является использование низкомолекулярных ингибиторов пролилгидроксилазного домена (prolyl hydroxylase domain — PHD). Недавние результаты III фазы исследований ингибитора PHD роксадустата продемонстрировали его эффективность и безопасность, аналогичную ЭСА.

Пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) часто имеют сниженные уровни гемоглобина, что называется ренальной анемией. До того, как стала доступной эффективная терапия данного вида анемии, большая доля больных на диализе нуждались в переливаниях крови, сопровождающихся риском вирусных инфекций, перегрузки железом и иммунологической сенситизацией. В настоящее время ЭСА широко используются для лечения ренальной анемии. Потенциальным альтернативным подходом может стать использование в терапии пероральных ингибиторов PHD.

Ренальная анемия возникает в первую очередь из-за снижения продукции циркулирующего гормона эритропоэтина. В 1986 году препарат рекомбинантного эритропоэтина, вводимый внутривенно, доказал способность увеличивать уровни гемоглобина у пациентов с анемией на гемодиализе. Впоследствии данная терапия была признана эффективной у более чем 95 % пациентов и в значительной степени помогла избежать необходимости в гемотрансфузии. В 1989 году FDA выдала лицензию на использование рекомбинантного человеческого эритропоэтина эпоэтина альфа при терминальной почечной недостаточности. Примечательно, что на упаковке с эпоэтином альфа позже даже указывалось наличие позитивных эффектов на здоровье, половую жизнь, самочувствие, удовлетворенность жизнью и счастье, но эти рекламные слоганы в дальнейшем были убраны. Назначалось множество препаратов эпоэтина и схожих лекарств (объединяемых под термином ЭСА), в частности благодаря стратегиям льготного обеспечения, которые сделали использование этих препаратов выгодным для поставщиков медицинских услуг.

ЭСА эффективны в повышении уровней гемоглобина и хорошо переносятся пациентами с ренальной анемией, но использование этих лекарств происходит не без проблем. Довольно незначительные проблемы включают в себя необходимость парентерального введения, большая стоимость производства и факт того, что их применение обычно должно сопровождаться внутривенным насыщением железа. Вдобавок, возможно развитие редкого побочного эффекта — парциальная красноклеточная аплазия костного мозга. Более серьезные проблемы связаны с результатами рандомизированных исследований, которые сравнивали, будет ли использование повышенных доз ЭСА для достижения нормальных или близких к нормальным значениям гемоглобина приводить к лучшим исходам нежели использование более низких доз, которые полностью не корректируют анемию. Вместо того, чтобы показать пользу повышенных дозировок, эти исследования указали на вред, который статистически значимо увеличивал сердечно-сосудистый риск. Эти находки позволили FDA установить предупреждающие надписи на упаковках препаратов группы ЭСА. Эти маркировки рекомендуют использование наименьших дозировок, достаточных для уменьшения необходимости в гемотрансфузии.

Эти проблемы с ЭСА стимулировали поиски альтернативных путей в лечении ренальной анемии. Продукция эритропоэтина происходит под контролем фактора, индуцируемого гипоксией (hypoxia-inducible factor — HIF), который специфически разрушается кислород-чувствительными ферментами PHD. Низкомолекулярные ингибиторы этих ферментов могут быть использованы для активации HIF и, таким образом, повышать продукцию эритропоэтина.

Недавние результаты III фазы исследований предоставляют новую информацию по поводу эффективности и безопасности роксадустата. В первом, включившем 305 пациентов на диализе, продемонстрировано, что переключение с лечения эпоэтином альфа на роксадустат было не хуже, чем продолжение использования эпоэтина в поддержании уровня гемоглобина более 6 месяцев. Во втором, со 154 пациентами с ХБП, которые не получали диализ, было показано, что роксадустат был более эффективен, чем плацебо, в увеличении уровней гемоглобина в течение 8 недель.
Эти исследования проводились в Китае, где роксадустат был был одобрен для лечения ренальной анемии у пациентов на диализе

.Принимая во внимание использование ингибиторов PHD как альтернативу ЭСА, необходимо учитывать, что они имеют разные аспекты действия. ЭСА специфически воздействуют на рецептор эритропоэтина, который селективно экспрессируется на предшественниках красных кровяных клеток. В сравнении с этим, ингибиторы PHD могут активировать сигнальный путь HIF во всех клетках и регулировать экспрессию тысячи генов. Таким образом, ингибиторы PHD не только повышают продукцию эритропоэтина почками и печенью, но также имеют другие таргетные эффекты. Спектр этих эффектов находится под влиянием фармакокинетических параметров, режимов дозировок и активности выбранного ингибитора против трех разных ферментов PHD. Также необходимо принять во внимание, что ферменты PHD являются частью большого суперсемейства ферментов с множеством важных функций. Таким же образом, как киназные ингибиторы, нацеленные на тот или иной фермент, имеют внетаргетные эффекты на другие киназы, низкомолекулярные ингибиторы PHD с большой долей вероятности имеют некую внетаргетную активность против структурно схожих ферментов.

Желание понять потенциальные долговременные последствия активации HIF подтолкнуло к сбору информации о людях с генетическими мутациями, активирующими сигнальный путь HIF. Утешает то, что эти мутации могут вызывать хорошо переносимые, долговременные повышения уровней гемоглобина, но беспокойство вызывает то, что они могут быть причиной тяжелой легочной гипертензии по причине поддержания сильной активации HIF. Вдобавок, активация HIF происходит при многих злокачественных процессах и, возможно, вносит вклад в их развитие. Прежде всего важно то, что ключевой движущей силой в развитии светлоклеточной карциномы почки является потеря функции VHL (прим. переводчика — опухолевый супрессор VHL, сокращенно от нем. Von Hippel-Lindau), который обусловливает активацию HIF.

Принимая эти беспокойства касаемо безопасности ингибиторов PHD, может оказаться неожиданностью, что эти агенты были созданы несколькими компаниями. Однако кратковременное и частичное ингибирование ферментов PHD в оставшейся почечной ткани и/или в печени является достаточным для повышения уровней эритропоэтина и устранения почечной анемии. Использование режима дозирования, который с помощью кратковременного частичного ингибирования может повышать продукцию красных кровяных клеток за счет повышения уровней эритропоэтина, одновременно снижает потенциальные риски, связанные с устойчивой активацией HIF.

Таким образом, использование ингибиторов PHD для лечения ренальной анемии фундаментально отличается от использования ЭСА и имеет индивидуальные риски и преимущества. Потенциальное преимущество ингибиторов PHD заключается в том, что более широкие эффекты активации HIF могут позволить снизить необходимость в парентеральном введении препаратов железа по сравнению с ЭСА. Вдобавок, широко известно о распространенности резистентности к терапии ЭСА, связанной с воспалением, и вероятно, что на терапии ингибиторами PHD проблем с этим будет меньше. Данные перспективы подкрепляются результатами последних исследований. Также примечательно, что терапия роксадустатом приводит к большему снижению значений холестерина крови и артериального давления в сравнении с лечением эпоэтином альфа. С другой стороны, случаи метаболического ацидоза и гиперкалиемии чаще возникали при использовании роксадустата.

Последние исследования доказали, что роксадустат эффективен в лечении ренальной анемии при непродолжительном использовании с такой же эффективностью и безопасностью, как и ЭСА. Больше информации, необходимой для определения надежности использования этих препаратов у пациентов, можно найти в текущих протоколах использования ЭСА. Полный отчет по III фазе двух больших международных исследований по роксадустату включает более 2000 пациентов и ожидается в скором времени. Нет оснований полагать, что использование данного препарата не будет одобрено в ближайшее время в других странах.

Поскольку роксадустат и другие ингибиторы PHD уже представлены на рынке, необходимо собрать информацию по безопасности их долговременного использования и объединить систематизированные доказательства в отношении рисков и преимуществ лечения ренальной анемии. И хотя эффективное лечение доступно уже около 30 лет, мы знаем много о том, как повышать уровень гемоглобина, однако мы не знаем, когда это в действительности дает преимущества. Наконец, вдохновляет то, что ингибиторы PHD могут быть использованы по другим показаниям, нежели ренальная анемия, например, в условиях развития ишемического повреждения.

Возможности оптимизации ЭПО-терапии у пациентов с ренальной анемией uMEDp

В статье обсуждаются актуальные аспекты терапии ренальной анемии с использованием метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтина бета (CERA), обладающего наиболее длительным периодом полувыведения в сравнении с другими существующими препаратами эритропоэтина. Представлены новейшие исследования, характеризующие эритропоэз-стимулирующие и плейотропные эффекты СERA, а также экономические преимущества перед короткодействующими эритропоэтинами. 

Правила назначения препарата Мирцера ЭПО-наивным пациентам и перевода с терапии другими ЭПО (инструкция ЛС 002182/08-300611)

Анемия проявляется в качестве обычного спутника уремии, при этом ее частота возрастает по мере прогрессии хронической болезни почек (ХБП). Согласно данным Национальной программы мониторинга здоровья и питания США (National Health and Nutrition Examination Survey), анемией страдают 17,4% пациентов с ХБП 3-й стадии, 50,3% – 4-й стадии, 50,4% – 5-й стадии [1]. Национальный регистр пациентов с ХБП Японии свидетельствует, что анемия выявлена у 40,1% пациентов с ХБП 4-й стадии и у 60,3% – 5-й стадии [2]. По данным Регистра заместительной почечной терапии, в РФ у 48,2% пациентов на программном гемодиализе (ПГД) уровень гемоглобина ниже 110 г/л [3]. Современная терапия ренальной анемии только на ранних стадиях может ограничиваться коррекцией железодефицита. Пациентам с ХБП 4–5-й стадий, как правило, требуется введение стимуляторов эритропоэза, таких как рекомбинантный эритропоэтин (ЭПО), без чего трудно достичь целевого уровня гемоглобина.

Анализ базы данных Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study за 2012–2013 гг. показал, что в странах Европы ЭПО получают от 81,5 до 88,2% пациентов на ПГД, тогда как в России терапия ЭПО проводится у 77,6% пациентов [4]. При этом частота использования короткодействующих ЭПО (к-ЭПО) и пролонгированных форм ЭПО – дарбэпоэтина альфа (ДЭ) и метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтина бета (CERA) широко варьирует в разных странах. В Бельгии, Франции и Великобритании более половины пациентов получают пролонгированные ЭПО, в то время как в России – только 20% [4]. Предпочтения в назначении того или иного вида ЭПО зависят от доступности препарата, а также от представлений врачебного сообщества об эффективности и безопасности конкретных форм ЭПО. Причем в вопросах безопасности до сих пор нет единого мнения не только у практикующих врачей, но и у исследователей. Это накладывает отпечаток и на определение целевого уровня гемоглобина, который бы обеспечил наилучшую выживаемость пациентов с ренальной анемией.

В рекомендациях по лечению анемии KDIGO 2012 г. [5] пациентам на додиализных стадиях ХБП эксперты не рекомендуют лечение ЭПО, если уровень гемоглобина ≥ 100 г/л, тогда как при уровне гемоглобина менее 100 г/л следует принимать решение о назначении ЭПО индивидуально (отметим, что уровни этих рекомендаций довольно низкие – 2D и 2С). Пациентам на диализе рекомендуется начинать лечение ЭПО при уровне гемоглобина между 90 и 100 г/л (уровень рекомендации более высокий – 2В). С некоторыми оговорками эксперты признают возможность назначения ЭПО de novo и пациентам с уровнем гемоглобина более 100 г/л.

Согласно рекомендациям [5], уровень гемоглобина, при котором следует прекращать терапию ЭПО, составляет 115 г/л. Только у некоторых пациентов допустимо продолжение ЭПО-терапии, если без этого не достигается приемлемое качество жизни. Подобная осторожность была продиктована тем, что на момент подготовки и выхода рекомендаций данные о влиянии ЭПО-терапии на прогрессию ХБП, сердечно-сосудистую заболеваемость и общую смертность были довольно противоречивы. При дальнейшем вторичном анализе крупных рандомизированных клинических исследований (РКИ) удалось уточнить, что неблагоприятные эффекты связаны не столько с уровнем гемоглобина, сколько с дозой ЭПО: более высокие дозы, требовавшиеся пациентам с резистентностью к терапии, сопровождались повышением рисков сердечно-сосудистых событий и смерти [6, 7]. К настоящему времени появилось немало исследований, которые свидетельствуют, что сохранность почечной функции и качество жизни выше при более раннем назначении ЭПО – при снижении уровня гемоглобина менее 110 г/л [8].

Следует отметить, что пролонгированные формы ЭПО (ДЭ и CERA) появились и стали широко использоваться в клинической практике значительно позже, чем к-ЭПО. Соответственно в рекомендациях KDIGO 2012 г. [5] нет конкретных данных об этих препаратах в связи с незначительным числом весомых сравнительных РКИ ЭПО-пролонгов и к-ЭПО на тот момент, а опасения в отношении их безопасности остаются до сих пор. Продолжают публиковаться работы, утверждающие, что применение ЭПО-пролонгов сопровождается более высокой смертностью, сердечно-сосудистой заболеваемостью, инфекциями, особенно при достижении уровня гемоглобина 100–110 г/л (по сравнению с 90–100 г/л) [9].

Целью настоящего обзора стало обобщение данных об эффективности и безопасности в лечении ренальной анемии наиболее длительно действующего ЭПО – СЕRA (Мирцера) и его дополнительных благоприятных свойствах, не имеющих прямого отношения к антианемическому действию.

Исследование эффективности и безопасности CERA

В 2019 г. опубликованы результаты масштабного (2818 пациентов) и наиболее продолжительного на сегодняшний день исследования MIRCERA PASS, позволившие внести ясность в отношении безопасности CERA по сравнению с другими ЭПО [10]. В данном РКИ проведено сравнение исходов ХБП (сердечно-сосудистых событий и смертности) на фоне терапии CERA и остальных видов ЭПО (к-ЭПО и ДЭ).

В каждую группу включили по 1409 пациентов с уровнем гемоглобина менее 110 г/л без железодефицита, 3/4 которых в обеих группах находились на заместительной почечной терапии (гемо- и перитонеальный диализ), 1/4 – на додиализных стадиях ХБП. Среднее время наблюдения составило 3,4 года (максимально – до 8,4 года). В течение первых семи лет исследования средние недельные дозы CERA составляли 18,8–28,0 мкг, ДЭ – 13,3–23,3 мкг, к-ЭПО – 3604–5345 МЕ. Целевым считался уровень гемоглобина 100–120 г/л, при этом в группе СERA он сохранялся на протяжении 67% времени наблюдения, а в группе других ЭПО – в течение 68%. Группы не различались по гендерно-возрастному составу, коморбидности и обмену железа [10].

Согласно результатам исследования [10], не отмечено разницы в частоте достижения комбинированной первичной конечной точки (совокупного количества нефатальных инфарктов миокарда, инсультов и смертей от любых причин): 45% в группе CERA и 46% в группе других ЭПО (р = 0,54). Количество достигнутых вторичных конечных точек (отдельно нефатальных и фатальных сердечно-сосудистых событий и смертей от любых причин) также не различалось по группам. Таким образом, представленное в работе [10] РКИ убедительно доказало, что по эффективности и безопасности СЕRA не уступает к-ЭПО и ДЭ.

Следующей связанной с ЭПО-терапией проблемой стал вопрос о дозах, необходимых для достижения целевого уровня гемоглобина. Многочисленные исследования зафиксировали повышение риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с низкой ЭПО-чувствительностью, требовавшей повышенных доз для достижения целевого уровня гемоглобина. В основном эти исследования проводились с к-ЭПО, поэтому возникла необходимость сравнить риск достижения исходов ХБП у пациентов, получающих высокие дозы к-ЭПО и ЭПО-пролонгов.

В опубликованном в 2020 г. исследовании [11] 229 пациентов получали к-ЭПО (альфа и бета) и 403 пациента – пролонгированные ЭПО (CERA и ДЭ). Медиана времени наблюдения составила 3,6 года. Конечными точками стали достижение терминальной ХБП и смерть от любых причин. При повышении дозы к-ЭПО > 105 МЕ/кг/нед (2500–2800 МЕ/диализ) риск достижения терминальной ХБП и смерти возрастал на 37%, увеличение дозы пролонгированных ЭПО не сопровождалось повышением риска достижения конечных точек.

Исходя из полученных данных, авторы работы [11] предлагают заменять к-ЭПО на пролонгированные ЭПО тем пациентам, которые получают высокие дозы к-ЭПО для поддержания целевого уровня гемоглобина. Недостаточная чувствительность к ЭПО и необходимость повышения дозы ЭПО тесно связаны с коморбидностью пациентов, которая возрастает у больных на ПГД по мере удлинения времени пребывания на диализе.

В недавнем исследовании MIRIADE [12] изучена взаимосвязь дозы CERA с индексом коморбидности Charlson в реальной клинической практике. У 585 пациентов на ПГД индекс коморбидности Charlson составил ≤ 3 (12%), 4–5 (17%), 6–7 (31%), ≥ 8 (40%). При этом они получали терапию СERA с частотой введения раз в месяц в течение полугода; средняя начальная доза CERA – 100 мкг/мес. В дальнейшем проводилась коррекция дозировки с целью сохранения уровня гемоглобина в интервале 100–120 г/л (отклонение не более ±10 г/л) на протяжении всего исследования. Этого удалось добиться у 85% пациентов. Анализ ежемесячных средних доз CERA в группах с разной коморбидностью показал, что у пациентов с индексом Charlson ≤ 3 и уровнем С-реактивного белка

Таким образом, преимущество CERA по сравнению с к-ЭПО состоит в том, что его дозы остаются стабильными независимо от количества сопутствующих патологий у пациента на ПГД. Это позволяет избежать повышения риска неблагоприятных исходов, связанного с возрастанием дозы ЭПО. Учитывая приведенные данные, можно рекомендовать перевод с к-ЭПО на СERA пациентов с высоким индексом коморбидности Charlson.

Одним из осложнений ЭПО-терапии признано усугубление артериальной гипертензии. Данное неблагоприятное воздействие ЭПО реализуется как косвенно (повышение числа эритроцитов и вязкости крови), так и прямо (воздействие на ЭПО-рецепторы клеток эндотелия сосудистой стенки и стимуляция повышенного синтеза эндотелина) [13].

Японские исследователи [14] изучили влияние CERA и ДЭ на артериальное давление у пациентов с ХБП на додиализных стадиях, учитывая различия в фармакологических механизмах ЭПО-пролонгов и к-ЭПО. В РКИ участвовали 38 пациентов. Средний возраст 74 года, средняя скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 20 мл/мин, уровень гемоглобина менее 110 г/л. Через 24 месяца для конечного анализа были доступны 27 пациентов: 14 – в группе CERA, 13 – в группе ДЭ. Не было отмечено ухудшения течения артериальной гипертензии (по уровням офисного и амбулаторного артериального давления), но авторы отметили, что большинство пациентов в обеих группах к концу наблюдения увеличили дозы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, что косвенно может свидетельствовать о наличии гипертензивного эффекта пролонгированных ЭПО. Результаты работы [14] свидетельствуют, что терапия к-ЭПО и пролонгированными ЭПО должна проводиться с постоянным контролем артериального давления и при необходимости коррекцией доз гипотензивных препаратов.

Важной проблемой в клинической практике считается замена одного вида ЭПО на другой, например в связи с нестабильностью уровня гемоглобина в период перехода пациента на заместительную почечную терапию или в условиях появления дополнительных факторов усугубления анемии.

Универсальность препарата Мирцера была продемонстрирована в исследовании [15], где 27 пациентов получали терапию CERA в режиме ежемесячных инъекций в течение 24 недель перед плановым началом перитонеального диализа (ПД) и в течение первых 24 недель ПД. Изучались стабильность поддержания уровня гемоглобина в целевом интервале, динамика дозировок CERA, индекс резистентности к терапии.

Показано, что в течение 48 недель наблюдения уровень гемоглобина постоянно находился в целевом интервале (105–115 г/л), но для поддержания его в последний месяц перед переходом на заместительную почечную терапию потребовалось увеличить дозу СERA в среднем на 50%. Через месяц после начала ПД уровень гемоглобина у части пациентов превысил верхнюю границу целевого интервала, средняя доза CERA была возвращена на додиализный уровень. Исследование [15] подтверждает возможность непрерывного продолжения терапии CERA, начатой на додиализных стадиях ХБП, после перехода на заместительную почечную терапию с минимальной коррекцией дозы и стабильным уровнем гемоглобина.

В РКИ [16], направленном на оценку эффективности ЭПО-пролонгов в переходный период от 5-й додиализной стадии ХБП на ПГД, авторы сравнили две группы пациентов: 37 человек – на терапии СERA, 26 – на терапии ДЭ. Включались пациенты, получавшие указанный вид ЭПО в течение не менее шести месяцев до начала исследования. В обеих группах препараты вводились с интервалом раз в четыре недели в сопоставимых дозах. В результате к началу ПГД в группе СERA уровень гемоглобина ≥ 100 г/л наблюдался у 47,4% пациентов, а в группе ДЭ – у 19,2% (р

Интересное наблюдение различного влияния ЭПО-пролонгов на поддержание уровня гемоглобина у пациентки с миелодиспластическим синдромом легкого течения в сочетании с ХБП стадии 5Д опубликовано в 2017 г. [17]. Для снижения потребности в гемотрансфузиях пациентке назначили ДЭ как обладающий большей эффективностью в этом случае, чем к-ЭПО. Терапия ДЭ была адекватной, уровень гемоглобина поддерживался в целевом интервале без гемотрансфузий. Но через год была отмечена быстрая отрицательная динамика анемии и без гемотрансфузий удерживать приемлемый уровень гемоглобина уже не удавалось. Диагноз апластической красноклеточной анемии был отвергнут, антител к ЭПО не обнаружено, других причин снижения уровня гемоглобина выявлено не было. Ситуацию расценили как развитие резистентности к ДЭ. Пациентку перевели на терапию CERA, которая оказалась столь успешной, что полностью избавила ее от гемотрансфузий, уровень гемоглобина превысил 100 г/л. Более чем через год рецидивов анемии не зафиксировано. Авторы наблюдения предположили, что так же, как более выраженное протективное действие ДЭ на красный росток по сравнению с к-ЭПО предотвращает апоптоз и поддерживает дифференцировку предшественников эритроцитов за счет более длительной рецепторной стимуляции, СERA превосходит в этом отношении ДЭ из-за еще более длительного периода полувыведения [17].

Лицам младше 18 лет применение CERA пока не рекомендуется в связи с недостатком сведений об эффективности и безопасности препарата у этого контингента пациентов. Вместе с тем опубликованы данные об успешном применении СERA в педиатрии. В исследовании [18] участвовали 64 пациента в возрасте от 6 до 17 лет, находящихся на ПГД и получающих к-ЭПО или ДЭ. Всех пациентов перевели на терапию CERA. Исходное соотношение доз рассчитывалось следующим образом: 4 мкг CERA раз в четыре недели на каждые 125 МЕ к-ЭПО в неделю или на каждые 0,55 мкг ДЭ в неделю.

В последующие 16 недель проходил период титрации дозы с целью поддержания уровня гемоглобина в диапазоне 100–120 г/л. Еще четыре недели занял период стабилизации, затем наблюдение продолжалось на протяжении 52 недель. Основной целью наблюдения стал сбор сведений о безопасности терапии в данной возрастной группе. К этому 52-недельному периоду оценки безопасности подошло 37 пациентов (остальные отсеялись в первые 20 недель исследования преимущественно из-за трансплантации почки) [18].

За время исследования нежелательные явления наблюдались у 73% пациентов, в том числе у 24% – серьезные. Но только в двух случаях нежелательные явления (тромбоз сосудистого доступа) были отнесены к влиянию CERA. Артериальная гипертензия была зафиксирована как нежелательное явление у восьми пациентов, у семи из которых она проявлялась и ранее. В целом никаких новых нежелательных явлений по сравнению с уже известными данными для взрослой популяции отмечено не было [18]. Можно предположить, что по мере накопления подобных исследований СERA, как и ДЭ, будет сертифицирован для использования в педиатрической практике.

Плейотропные эффекты CERA

Еще в 2007 г. J. Menne и соавт. [19] опубликовали результаты экспериментального исследования на линии мышей, нокаутированных по рецептору к лептину, с моделью диабетической нефропатии. На фоне терапии CERA было отмечено резкое замедление процессов фиброза в почках, подтверждавшееся снижением его маркеров в клетках канальцев.

Недавно благоприятное влияние CERA на процессы фиброза в почках было подтверждено в экспериментальной работе немецких исследователей [20]. Они наблюдали за прогрессией фиброза интерстиция в группах мышей с моделью диабетической нефропатии, получавших CERA и плацебо, а также в группе контроля (здоровые мыши, получавшие плацебо). В отличие от состояния паренхимы почек у мышей, получавших плацебо, на фоне CERA отмечалось значительно меньшее количество продуцирующих матрикс миофибробластов, депозитов коллагена I типа и фибронектина, экспрессии маркера повреждения канальцевых клеток KIM-1. Объяснение заключается в способности CERA ингибировать дифференцировку миофибробластов, повышать репарационные процессы в эпителии канальцев и снижать экспрессию цитокина TGF-β1.

Влияние CERA на сохранность функции почек у пациентов с анемией на додиализных стадиях ХБП отражено в публикации результатов проспективного исследования MIRACLE CKD [21]. Проанализированы безопасность препарата у 4601 пациента и результаты воздействия на функцию почек в зависимости от ответа на терапию к 12-й неделе на основе сравнения групп с достигнутым уровнем гемоглобина более 110 г/л и менее 110 г/л. Сохранность почечной функции оценивалась по следующим конечным точкам: удвоение уровня креатинина, снижение СКФ менее 6 мл/мин или переход на диализ. К концу двухлетнего периода наблюдения в группе с лучшим ответом на терапию CERA (достижение уровня гемоглобина более 110 г/л к 12-й неделе) избежали конечных точек 51,47% пациентов, а в группе с уровнем гемоглобина менее 110 г/л – только 37,57%. При этом в первой группе для достижения к 12-й неделе более высокого уровня гемоглобина потребовались достоверно более низкие дозы CERA.

Авторы предположили, что лучший ответ на терапию CERA служит предиктором благоприятного почечного исхода [21]. Частота других нежелательных явлений (сердечно-сосудистые события, усугубление артериальной гипертензии) была одинаково низкой в обеих группах и не превышала 4,3%, что свидетельствует об отсутствии неблагоприятного влияния на сердечно-сосудистую заболеваемость уровня гемоглобина выше 110 г/л. Дополнительное снижение прогрессии потери функции почек отмечалось у пациентов, у которых уровень гемоглобина более 110 г/л удерживался не менее шести месяцев за время наблюдения.

Проведенные в 2005–2008 гг. исследования показали, что ЭПО (в том числе пролонгированные формы), помимо стимуляции эритропоэза и снижения ишемии тканей на фоне улучшения кислородной насыщенности крови, могут оказывать прямой протективный эффект на клетки эндотелия, кардиомиоциты, нейроциты через стимуляцию антиапоптотических сигнальных каскадов (JAK2⁄STAT5, PI3K⁄AKT pathways и др.).

В экспериментальной работе [22] показано кардиопротективное действие CERA при диабетической кардиомиопатии. В этом исследовании 33 мыши линии db⁄db (с диабетом и диабетической кардиомиопатией, характеризующейся кардиофиброзом и контрактильной дисфункцией) в возрасте шести недель разделены на три группы: первая – плацебо, вторая – получающие низкие дозы CERA раз в неделю, третья – получающие высокие дозы CERA раз в неделю. Продолжительность терапии составила 14 недель, после чего изучили биопсийный материал сердечной мышцы. Показано, что CERA обладает заметным кардиопротективным эффектом за счет подавления экспрессии цитокина TGF-β и активации атриального натрийуретического пептида и протеинкиназного сигнального пути (ANP-p и AKT pathway), препятствующего апоптозу кардиомиоцитов.

В отношении влияния на эритроциты данные противоречивы. С одной стороны, в 2016 г. опубликованы результаты исследования с участием здоровых добровольцев, показавшие, что на 10-й день после инъекции 200 мкг CERA отмечается повышение агрегации эритроцитов на 67% [23]. К 20-му дню после введения препарата оно постепенно нивелируется, что может настораживать с учетом возрастания риска тромбообразования.

С другой стороны, в 2018 г. проведено экспериментальное рандомизированное исследование на крысах (с моделью уремии), которое убедительно продемонстрировало положительное влияние CERA на измененную морфологию эритроцитов при уремии: значительно уменьшилась деформируемость эритроцитов и увеличился их обмен. Косвенным признаком улучшения обмена стало снижение повышенного в условиях уремии уровня интрацеллюлярного кальция в эритроцитах крыс на фоне терапии CERA [24]. Гипотетически, положительный эффект СERA на морфологию эритроцитов также может быть связан с антиоксидантным действием пролонга [25].

Одним из ключевых регуляторов гомеостаза железа в организме считается гормон гепсидин, вырабатываемый клетками печени. Гепсидин блокирует абсорбцию железа в кишечнике путем деградации ферропортина в энтероцитах, обмен железа в макрофагах и выход железа из депо в клетках печени. Уровень гепсидина повышен при 3–5-й стадиях ХБП вследствие снижения его выведения почками и повышения продукции на фоне хронического воспаления, сопровождающего уремию. Ранее проводившиеся исследования показали, что ЭПО может прямо подавлять экспрессию мРНК гепсидина в клеточной культуре гепатоцитов in vitro [26]. Затем появились работы, которые показали возможность снижения гепсидина и улучшение обмена железа при назначении ЭПО пациентам с ренальной анемией [27].

Японские исследователи сравнили влияние на экспрессию мРНК гепсидина и его уровень при применении различных видов ЭПО (к-ЭПО и CERA) в экспериментальной работе на генетически модифицированной линии мышей [28]. Уровень гепсидина, мРНК гепсидина в гепатоцитах и уровень гемоглобина контролировали исходно и через два, пять, восемь, 11 и 14 дней после инъекции сопоставимых доз к-ЭПО и CERA, а также после инъекции того же объема 0,05%-ного раствора полиоксиэтилен сорбитан моноолеата (пищевого эмульгатора) в группе контроля. В контрольной группе изменений в отслеживаемых показателях не произошло, тогда как в группах, получавших ЭПО, уровень гепсидина снижался, а гемоглобина – повышался. При этом в группе, получавшей CERA, эти процессы были существенно более выраженными и продолжались дольше.

Изучение этой темы было продолжено в наблюдательном клиническом исследовании [29], продемонстрировавшем более адекватный обмен железа, сопровождающийся снижением потребности в железе на фоне терапии CERA по сравнению с ДЭ. В ходе исследования 33 пациента с уровнем гемоглобина 90–120 г/л, находившихся на ПГД не менее года и получавших лечение ДЭ не менее трех месяцев в дозах 10–60 мкг в неделю, были переведены на терапию CERA в сопоставимых дозах (25–150 мкг) с интервалом раз в две недели. Период наблюдения составил 12 месяцев. В целом уровень гемоглобина был стабилен на протяжении всего исследования.

Количество пациентов с уровнем гемоглобина в целевом интервале (100–120 г/л) составило 69,7–87,9%. Помимо общего анализа проводился анализ по двум группам (переведенных с низких и высоких доз ДЭ), показавший, что количество пациентов с целевым уровнем гемоглобина варьирует от 59,1 до 80,1% в группе высоких доз и от 81,8 до 100% в группе низких доз. После перевода доза CERA была стабильной (68,2–77,3 мкг в две недели), но по группам наблюдались различия. При переводе с высоких доз ДЭ доза CERA не менялась, а в группе низких доз ДЭ она достоверно снижалась к 32-й неделе и оставалась достоверно сниженной до 48-й недели (вероятно, в связи с более низкой резистентностью к ЭПО) [29].

У всех 33 пациентов после перехода на терапию CERA отмечалась тенденция к снижению дозы железа сахарата к концу исследования (10–12 недель), но статистического различия достигнуто не было (р = 0,51). При дополнительном анализе по группам достоверность в снижении потребности в железе была достигнута в группе низких доз. Такое сочетание снижения доз CERA и соответствующего уменьшения потребности в железе авторы объяснили более эффективным использованием депонированного в организме железа вследствие уменьшения уровня гепсидина [29].

Подводя итог влиянию на уровень гепсидина и улучшение обмена железа, можно утверждать, что CERA предпочтительнее, чем к-ЭПО и ДЭ, у пациентов с повышенной потребностью в препаратах железа.

Оценка предпочтений пациентов

При лечении анемии на додиализных стадиях и перитонеальном диализе, когда частота посещений лечебного учреждения не связана с проведением регулярных, жизненно необходимых процедур гемодиализа, особенно важна приверженность пациентов проводимой терапии. Для этого нужно, чтобы лечение не доставляло дополнительных неудобств в жизни пациента, к которым можно отнести частые болезненные инъекции, необходимость постоянно быть «привязанным» к лечебному учреждению, ограничивающую свободу передвижения, трудности с транспортировкой и хранением препарата в специфических условиях (в термобоксах, холодильнике).

Для оценки предпочтений пациентов на додиализных стадиях ХБП, получающих ЭПО-терапию, выполнено исследование методом голосования на цифровых планшетах (PERCEPOLIS study) [30]. Голосование проводилось дважды с интервалом шесть месяцев. В исследовании участвовали 789 пациентов, среди которых наивные, то есть получавшие препараты ЭПО de novo при исходном опросе, а также лица, находившиеся на длительной терапии.

Опросник содержал семь характеристик, относящихся к терапии ЭПО (частота и болезненность инъекций, контакт с медицинским персоналом, эффективность терапии, достигнутый уровень гемоглобина, условия получения и хранения препарата). Каждая характеристика разделялась на несколько качественных градаций (например, уровни частоты инъекций: 1-й – ежемесячно, 2-й – раз в две недели, 3-й – еженедельно; уровни эффективности лечения: эффективно в более чем 90% случаев, эффективно в 70–90% случаев и т.д.) [30]. Согласно статистическому анализу заполненных опросников, наиболее весомой характеристикой ЭПО оказалась частота введения препарата раз в месяц, превысившая по значению даже степень эффективности терапии. Остальные характеристики пациенты оценили как малозначимые.

Экономическая составляющая терапии CERA

При оценке экономической составляющей лечения ренальной анемии предыдущие исследования показали, что введение к-ЭПО представляет дополнительную нагрузку на медицинский персонал [31]. Мирцера, пролонгированный стимулятор рецепторов к ЭПО, позволяет эффективно поддерживать целевой уровень гемоглобина при введении раз в месяц у пациентов как на додиализных стадиях ХБП, так и на заместительной диализной терапии [32, 33].

В нескольких исследованиях, посвященных экономической эффективности перевода пациентов с к-ЭПО на пролонги (СERA, ДЭ), экономический эффект оценен в денежном выражении [34, 35]. Цена терапии включает затраты на приготовление каждой дозы инъекции и время на введение препарата, а также расходный материал, необходимый для введения каждой дозы.

Исследование, сравнивавшее затраты рабочего времени и расходного материала на терапию к-ЭПО и CERA, было опубликовано в 2019 г. [36]. В течение года на терапию к-ЭПО (трижды в неделю) на каждого пациента тратится 20,3 часа против 1,1 часа на терапию CERA (раз в месяц). В денежном эквиваленте (стоимость труда медсестры) это составило 82,68 долл. США для к-ЭПО и 4,4 долл. США для CERA. Таким образом, перевод пациента с терапии к-ЭПО на CERA позволил сэкономить 78,28 долл. США. Годовая стоимость расходных материалов для инъекций составила 10,92 долл. США на одного пациента для к-ЭПО и 1,08 долл. США – для CERA, что также позволяет увеличить экономию средств. Оплата труда и стоимость расходного материала существенно различаются в разных странах, но приведенное исследование позволяет сопоставить порядок трат на терапию короткими и пролонгированными ЭПО.

Дозы CERA (Мирцера)

В таблице приведены рекомендуемые дозы СERA для начала терапии и перевода на терапию CERA c других ЭПО согласно инструкции ЛС 002182/08-300611. В дальнейшем доза препарата индивидуально корректируется по правилам, указанным в Российских национальных рекомендациях по диагностике и лечению анемии при хронической болезни почек [37].

В период титрации дозы (достижение целевого интервала гемоглобина) ежемесячный прирост гемоглобина должен соответствовать 10–20 г/л. При повышении уровня гемоглобина менее 10 г/л доза увеличивается на 25% от исходной. Если прирост уровня гемоглобина превысил 20 г/л, доза уменьшается на 25%. В период поддерживающей терапии (удержание уровня гемоглобина в целевом интервале) доза CERA не меняется, если интервал уровней гемоглобина соответствует значениям от 100 до 120 г/л.

Заключение

СERA (Мирцера) – эффективный и безопасный препарат для лечения ренальной анемии, который не уступает другим ЭПО в снижении сердечно-сосудистых событий и общей смертности при лечении ренальной анемии. Препарат Мирцера обладает рядом плейотропных эффектов, приводящих к снижению апоптоза кардиомиоцитов, фиброза интерстиция почек и синтеза острофазового белка гепсидина, что обеспечивает дополнительные преимущества получающим его пациентам. Препарат удобен и экономичен в применении как для пациентов, так и для медицинского персонала.

как оценивать и как лечить?

Авторы:
Л.Г. Воронков

Статья в формате PDF.

Истекшие полтора десятилетия принесли немалый объем новых знаний о механизмах развития анемии, нередко наблюдающейся у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
Частота выявления анемии, критериями которой согласно ВОЗ является концентрация гемоглобина (Нb) в крови менее 13 г/дл у мужчин и менее 12 г/дл у женщин, по данным современных исследований, колеблется от 16 до 48%, возрастая по мере увеличения класса по NYHA. Причинами стойкого интереса исследователей к проблеме анемии при ХСН является, с одной стороны, ее существенное негативное влияние на клинический прогноз пациентов с ХСН, а с другой – значительное, пропорциональное выраженности анемии снижение функциональных возможностей и качества жизни пациентов.
Возможные механизмы снижения уровня Нb при ХСН многообразны и могут сочетаться у одного и того же пациента, что в целом позволяет говорить о многофакторном генезе феномена анемии при данном синдроме. 

Механизмы, которые могут участвовать в формировании анемии у пациента с ХСН
1. Ренальный механизм. Его актуальность не вызывает сомнений, поскольку существенное и тесно сопряженное с ухудшением клинического прогноза снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,72 м² наблюдается у 50-57% пациентов с ХСН. Классическая схема анемии почечного генеза предполагает снижение эритропоэтин (ЭП)-синтезирующей функции почек, пропорциональное выраженности повреждения последних, что влечет за собой уменьшение эритропоэза. Вышеуказанный ренальный, связанный со снижением выработки ЭП механизм становится актуальным при уменьшении СКФ <35-40 мл/мин/1,72 м².
У пациентов с ХСН снижение ренального кровотока, обусловленное вазоконстрикторным влиянием высоких нейрогормонов (РАС, норадреналин) на почечные сосуды, выступает стимулом к усилению выработки ЭП через механизм гипоксии. С этим согласуется тот факт, что у большинства пациентов с ХСН и анемией определяются не сниженные, а, напротив, повышенные либо нормальные уровни ЭП. Данную ситуацию трактуют как резистентность к эндогенному ЭП, в основе которой лежат десенситизация рецепторов к ЭП, обусловленная влиянием воспалительных цитокинов, дисфункция таргетных клеток костного мозга на фоне его хронической гипоксии, прямое угнетение пролиферации последних воспалительными цитокинами. В то же время для пациентов с ХСН, имеющих тяжелую ренальную дисфункцию, которая, как правило, отражает выраженные необратимые структурные изменения паренхимы почек, характерным является снижение ЭП-образующей функции последних. Поэтому бытующий ныне в литературе термин «кардиоренальный анемический синдром» в строгом смысле применим именно к категории пациентов с анемией с сопутствующим тяжелым нарушением азотовыделительной функции почек. По данным D. Scrutinio и соавт., из 326 пациентов с систолической ХСН и сопутствующей анемией снижение величины СКФ <30 мл/мин/1,73 м² имело место у 50 (15,3%).
2. Иммуновоспалительный механизм. Последний играет ведущую роль в подавлении эритропоэза в условиях хронических инфекций, онкологических заболеваний и при некоторых других состояниях, характеризующихся системной иммуновоспалительной активацией (ревматоидный артрит, диффузные болезни соединительной ткани, сахарный диабет и др., а также ХСН). В вышеозначенном механизме главным «действующим лицом» выступают провоспалительные цитокины (TNF, интерлейкины 1 и 6, гамма-интерферон, бактериальные липополисахариды), те или иные из которых прямо либо опосредованно: 1) блокируют транспорт железа внутри энтероцита в кровь; 2) угнетают высвобождение депонированного железа из РЭС (ретикулоэндотелиальный блок) и гепатоцитов. Ключевым посредником такого рода блокады выступает синтезируемый в печени гепсидин, секреция которого стимулируется провоспалительными цитокинами, а также застойными явлениями в печени. В результате возникает так называемый функциональный дефицит железа, состоящий в том, что при наличии достаточных запасов этого элемента наблюдается его нехватка для эритропоэза. Наконец, провоспалительные цитокины играют ведущую роль в формировании резистентности к эндогенному ЭП (см. выше).
Анемия, наблюдающаяся на фоне функционального железодефицита в условиях системного воспаления, терминологически определена как анемия хронического заболевания (АХЗ). Для данного состояния, наряду с уменьшением содержания железа в крови и сниженной сатурацией железом трансферрина, характерен нормальный либо повышенный уровень ферритина. В пользу АХЗ могут также свидетельствовать повышенные уровни циркулирующих биомаркеров воспаления (С-реактивный протеин, воспалительные цитокины). Для АХЗ более характерен нормоцитоз – средний корпускулярный объем эритроцита (MCV) находится в пределах 80-100 фл, однако у 1/5-1/3 таких пациентов анемия носит характер микроцитарной (показатель MCV <80 фл). Доля АХЗ в структуре всех случаев анемии при ХСН достигает 60%.
3. Истинный (абсолютный) железодефицит. При ХСН он может быть связан с нарушением кишечной абсорбции железа и микропотерями крови. К возможным причинам нарушения всасывания железа у пациентов с ХСН относят отек и утолщение стенок кишечника, снижение кровотока в органах брюшной полости, анорексию и недостаточное питание. Микропотери крови, роль которых у пациентов с ХСН, возможно, недооценивается, могут быть связаны с регулярным приемом большинством из них ацетилсалициловой кислоты либо антикоагулянтов.
Частота истинного железодефицита среди пациентов с ХСН и сопутствующей анемией колеблется, по разным данным, от 5 до 21%. Для абсолютного железодефицита, помимо сниженной сатурации трансферрина и повышения содержания в плазме его растворимых рецепторов, характерным является снижение концентрации циркулирующего ферритина. Хотя традиционным критерием абсолютного железодефицита считается уровень ферритина <30 мкг/л, для пациентов с ХСН в последнее время в качестве такого критерия рассматривается величина <100 мкг/л. Это обусловлено результатами оценки уровней ферритина у пациентов с тяжелой ХСН в зависимости от наличия у них истощения депо железа по данным пункционной биопсии костного мозга. Так, у пациентов с истощением запасов Fe средний уровень ферритина в крови составил 75 мкг/л, а у пациентов с сохранным пулом депонированного железа – 211 мкг/л [40].
Истинная железодефицитная анемия является микроцитарной (показатель MCV (<80 фл) и гипохромной (среднее содержание Hb в эритроците – МСН – <27 пг).
4. Гемодилюция. Увеличенный объем циркулирующей плазмы, характерный для гиперволемии, наблюдающейся в фазе декомпенсации ХСН, снижает гематокрит и, соответственно, показатель концентрации Hb в крови – так называемая псевдоанемия, о которой представляется возможным говорить лишь в случаях, когда достижению эуволемии сопутствует нормализация уровня Hb без применения специфической терапии. Вместе с тем вышеозначенный гемодилюционный механизм, по-видимому, может принимать участие в формировании показателя Hb крови и у многих клинически стабильных пациентов с ХСН. Об этом могут свидетельствовать результаты исследований, в которых с помощью современных радиоизотопных методов было продемонстрировано увеличение объема циркулирующей плазмы у 40-50% пациентов с ХСН, не имевших на момент исследования явных объективных признаков гиперволемии.
5. Дефицит витамина В₁₂ или фолиевой кислоты. Удельный вес макроцитарной анемии, связанной с вышеуказанным дефицитом, относительно невысок (5-8%) и, как правило, сопряжен с соответствующими коморбидными состояниями (алкоголизм, парентеральное питание, заболевание либо резекция желудка или тонкого кишечника и т.п.).
6. Влияние лекарственных препаратов. Помимо препаратов, способных обусловить повреждение слизистых ЖКТ и тем самым спровоцировать микро- или макрокровопотерю (аспирин, нестероидные противовоспалительные средства), следует упомянуть ряд лекарств, применению которых сопутствует риск подавления эритропоэза, – цитостатики, некоторые антибактериальные средства. Наибольшее внимание привлекают данные о способности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) подавлять эритропоэз. Это, в частности, объясняют тем, что АПФ принимает активное участие в биодеградации белка Ас-SDKP – мощного ингибитора гемопоэза. Вместе с тем на сегодняшний день клинические исследования, убедительно подтверждающие связь приема ИАПФ со снижением уровня Hb, отсутствуют, а наличие анемии в действующих рекомендациях не относится к числу противопоказаний к назначению данного класса препаратов.
Вышеизложенное наглядно демонстрирует многофакторный характер анемии при ХСН. Это естественным образом предполагает возможность сочетания различных механизмов ее формирования у одного и того же пациента. Вместе с тем уточнение вышеозначенных механизмов развития анемии в каждом конкретном случае остается актуальным. Учитывая потенциально сложную природу анемии при ХСН, у данной категории пациентов понятия «ренальная анемия», «анемия хронического заболевания», «дилюционная анемия» вряд ли должны звучать как диагностические термины. Однако точная оценка природы анемии, безусловно, представляется полезной для правильного подхода к ее коррекции.
Переходя к теме лечения ХСН, сразу следует заметить, что до настоящего времени в документах Европейского кардиологического общества по лечению ХСН, включая ныне действующий документ редакции 2012 г., не содержится сформулированных в соответствии с существующей доказательной базой конкретных рекомендаций по фармакотерапии сопутствующей анемии. Вместе с тем расширение наших знаний в данной области за последние годы, базирующееся на результатах некоторых новых завершенных исследований (см. далее), позволяет надеяться на изменение ситуации в лучшую сторону в новых Европейских рекомендациях по лечению СН, выход которых ожидается в 2016 г.
До недавнего времени в качестве оправданной рассматривалась стратегия лечения анемии при ХСН с помощью эритропоэзстимулирующих агентов, в том числе используемых в комбинации с препаратами железа. В ряде рандомизированных клинических испытаний, выполненных начиная с 2000 г., было установлено, что применение рекомбинантного ЭП (эпоэтин) у пациентов с ХСН и анемией способно восстанавливать уровень Hb до целевых значений с сопутствующими благоприятными клиническими эффектами в виде снижения класса по NYHA, увеличения толерантности к физической нагрузке, улучшения параметров качества жизни, улучшения систолической функции левого желудочка (ЛЖ). Вместе с тем еще с конца 1990-х годов начали накапливаться данные о повышении риска сердечно-сосудистых осложнений, в том числе фатальных, на фоне использования эритропоэзстимулирующих препаратов. Так, крупное исследование NHCT (1998), включившее более 1 тыс. гемодиализных пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца или ХСН, было прекращено досрочно из-за соображений безопасности в связи с выявленным статистически достоверным трендом в сторону увеличения частоты случаев смерти. Конец эры эритропоэтинстимулирующих средств при ХСН наступил после окончания широкомасштабного (2278 пациентов) исследования RED-HF, в котором использование дарбэпоэтина у пациентов с систолической ХСН и уровнем Hb от 9,0 до 12,0 г/дл хотя и сопровождалось, в сравнении с плацебо, нормализацией уровня Hb и улучшением качества жизни, было ассоциировано с достоверным (р=0,01) увеличением частоты тромбоэмболических осложнений. Более того, в выполненном в США и обнародованном в 2014 г. ретроспективном обсервационном исследовании, включившем более 2 тыс. пациентов с ХСН и ренальной дисфункцией (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²), лечение ЭП ассоциировалось с увеличением риска смерти на 40% (р=0,02), почти двукратным высокодостоверным (р<0,001) возрастанием риска возникновения острого коронарного синдрома наряду с достоверным увеличением количества госпитализаций.
В качестве возможных причин вышеуказанных неутешительных результатов рассматривается повышение гематокрита (и, соответственно, вязкости крови), влекущее за собой возрастание риска тромбоза, а также повышение артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией, нередко сопутствующее применению ЭП. Так или иначе, в сложившейся ситуации для лечения хронической немакроцитарной анемии при ХСН у клиницистов осталось единственное «оружие» в виде препаратов железа. Последние представлены пероральными и внутривенными формами.
Пероральные формы. Их преимуществом является относительно невысокая стоимость, а главным недостатком – низкая всасываемость. До последнего времени пероральные препараты железа были представлены исключительно двухвалентными формами в виде сульфатной и глюконатной солей. Их существенный недостаток состоит в том, что окислению Fe²⁺ в Fe³⁺ в слизистой кишечника сопутствует образование свободных радикалов, оказывающих локальное токсическое действие. Оксидантный стресс клеток ЖКТ является причиной весьма частых, наблюдающихся примерно у 60% пациентов, гастроинтестинальных жалоб в виде изжоги, тошноты, запоров либо диареи, которыми сопровождается применение пероральных препаратов двухвалентного железа. Переносимость последних улучшается при совмещении их приема с приемом пищи, однако такой подход, в свою очередь, существенно ухудшает их всасываемость, что обусловливает значительные трудности в достижении баланса между минимизацией побочных эффектов и максимализацией усвояемости препарата Fe²⁺. Значение оксидантного стресса ЖКТ, провоцируемого поступлением экзогенного Fe²⁺, не ограничивается желудочно-кишечным дискомфортом как таковым. Согласно данным экспериментальных исследований длительный прием солей двухвалентного железа через механизм оксидантного стресса может вызывать деструкцию клеточных мембран, повреждение ДНК и иммунные нарушения. Через тот же механизм вышеуказанные соли усугубляют выраженность экспериментального колита, негативно влияют на кишечную микрофлору, а также могут увеличивать риск развития железистых опухолей кишечника.
Вышеуказанных последствий, связанных со свободнорадикальным повреждением ЖКТ, возможно избежать при применении трехвалентного железа в виде перорального Fe³⁺ – полимальтозного комплекса; он содержит полимальтозную оболочку, обеспечивающую контролируемое высвобождение железа и одновременно минимизирующую его контакт с пищей и другими лекарствами.
Универсальным ограничением пероральной ферротерапии является ее малодейственность при патологических состояниях, сопровождающихся нарушениями всасывания железа, которые имеют место у большинства больных с клинически выраженной ХСН. В качестве причин недостаточной абсорбции железа у таких пациентов рассматриваются отек слизистой кишечника и сниженный (на 30-43%) кишечный кровоток. Кроме того, при АХЗ, механизм которой актуален для ХСН, повышенные уровни гепсидина угнетают транспортировку ферропортином железа внутри энтероцита, целью которой является поступление Fe в кровь. К дополнительным факторам, способным ограничить всасывание препаратов железа в кишечнике, относятся прием некоторых медикаментов (например, блокаторов Н₂-рецепторов), паретические расстройства со стороны желудка, нередко наблюдающиеся при диабете.
Наиболее существенным недостатком стратегии коррекции железодефицита с помощью пероральных форм Fe является недостаточная скорость восполнения ими запасов железа. Так, суточная доза железа, требующаяся для восполнения его дефицита, составляет 1000 мг. Биодоступность пероральных форм железа составляет примерно 10%. Исходя из обычной дозы сульфата железа (100-200 мг/сут), в том «идеальном» случае, если пациент адекватно переносит дозу в 200 мг и не имеет предпосылок к нарушению всасывания железа, ежедневное восполнение его запаса составит 20 мг, что потребует минимум 50 дней для устранения железодефицита. При менее благоприятном сценарии – если это пациент с выраженной ХСН (при которой абсорбция железа снижена примерно на 50%), который способен переносить лишь дозу 100 мг/сут, – ежедневное восполнение дефицита железа составит не более 5 мг, что потребует 200 дней для полного восстановления его запасов. В реальной практике для этого может потребоваться еще больший промежуток времени из-за спорадических пропусков приема очередной дозы по случайным причинам или из-за желудочно-кишечного дискомфорта. Приведенные расчеты свидетельствуют, что надлежащая результативность пероральной ферротерапии может быть достигнута при условии ее длительности более 6 мес. В то же время для полного восстановления запасов железа достаточно от одной до нескольких его внутривенных инъекций. Поэтому внутривенная ферротерапия сегодня рассматривается в качестве приоритетного подхода к коррекции железодефицита и сопряженной с ним анемии.
Внутривенные препараты железа. Современные внутривенные препараты железа воплощены в виде сфероподобных коллоидных микрочастиц железо-углеводной природы. Ядро такой микрочастицы содержит Fe³⁺ в виде оксигидроксидного комплекса, его окружает углеводная оболочка различной (в зависимости от запатентованной лекарственной формы) природы, обеспечивающая микрочастице стабильность в растворе и в кровотоке. Введенные внутривенно вышеуказанные частицы инкорпорируются фагоцитами РЭС, которые разрушают их оболочку и далее выбрасывают ионы трехвалентного железа в кровоток, где они немедленно связываются с трансферрином для последующего транспортирования в костный мозг. Экспорт железа из микрофагов в кровоток осуществляется транспортным белком ферропортином. При функциональном дефиците железа, свойственном иммуновоспалительному механизму анемии (при АХЗ), повышенные уровни гепсидина вызывают деградацию ферропортина и, соответственно, задержку Fe внутри макрофагов (гепсидиновый, или ретикуло-эндотелиальный, блок). После внутривенной инъекции препаратов железа наблюдается быстрое нарастание его концентрации внутри макрофагов, что индуцирует гиперэкспрессию ферропортина, и тем самым гепсидиновый блок преодолевается. Именно этим механизмом объясняется эффективность внутривенных форм железа при его относительном (функциональном) дефиците.
В настоящее время на европейском рынке доступны четыре внутривенные лекарственные формы железа, различающиеся природой углеводной оболочки, дозированием и технологией назначения, – железа декстран, глюконат железа, сахарат железа и карбоксимальтоза железа. Первые две формы, особенно железа декстран, характеризуются меньшей безопасностью применения в сравнении с последними двумя формами. Так, согласно базе данных FDA, охватившей период 1997-2002 гг., при применении декстрана железа наблюдали 29,2 случая угрожающих жизни анафилактических реакций на 1 млн пациентов, глюконата железа – 10,5, сахарата железа – 4,2. В ныне действующих в США рекомендациях по лечению пациентов с хронической болезнью почек говорится о нежелательности использования внутривенного декстрана железа. Наиболее современной из вышеуказанных лекарственных форм является карбоксимальтоза железа. Ее преимущества – низкий окислительно-восстановительный потенциал и, соответственно, возможность назначения большей, в сравнении с другими названными формами, разовой дозы железа, а также низкая, в сравнении с железа декстраном и глюконатом железа, оксидантная активность.
На сегодняшний день база данных, касающаяся эффективности внутривенной терапии препаратами железа пациентов с ХСН, представлена результатами 4 рандомизированных испытаний сахарата железа и карбоксимальтозы железа, выполненных в 2007-2014 гг.
Доказательная база эффективности при ХСН карбоксимальтозы железа более обширна и представлена двумя многоцентровыми рандомизированными плацебо-контролируемыми испытаниями – FAIR-HF (2009) и CONFIRM-HF (2014).
В исследование FAIR-HF включили 459 пациентов с систолической ХСН (фракция выброса ≤40%) II-III классов по NYHA с уровнем Hb от 95 до 135 г/л и железодефицитом, критерии которого соответствовали таковым в исследовании FERRIC-HF. Испытуемый препарат (с) вводили по 200 мг 1 раз в неделю до полного восполнения дефицита железа, потребность в котором вычислялась по стандартной формуле Ganzoni. После этого, на поддерживающем этапе, ту же дозу вводили 1 раз в месяц до окончания периода наблюдения, составившего 24 недели. В конце вышеуказанного срока наблюдения в группе активного препарата регистрировали, в сравнении с плацебо, существенное достоверное улучшение симптоматики самочувствия по стандартизованной шкале самооценки (Patient Global Assessment score), существенное улучшение индекса качества жизни по обеим использовавшимся шкалам (EQ-SD и KCCQ), снижение класса по NYHA и увеличение дистанции 6-минутной ходьбы (соответственно +39 м и +9 м, р<0,001). Уровень Hb в группе с исходной анемией (Hb <120 г/дл) нормализовался и стал сопоставимым с таковым в подгруппе без анемии. Устранение железодефицита с помощью карбоксимальтозы железа сопровождалось улучшением функции почек, выразившемся в достоверном повышении СКФ.
Наибольшее по продолжительности испытание препаратов внутривенного железа – CONFIRM-HF (2014) – охватило 304 пациента с ХСН II-III класса по NYHA с фракцией выброса ≤45%, повышенным уровнем натрийуретических пептидов и теми же, что и в исследованиях FERRIC-HF и FAIR-HF, критериями абсолютного и относительного железодефицита. В исследование вошли пациенты как со сниженным, так и нормальным уровнем Hb, который в среднем составил 12,4 г/дл. В качестве первостепенной конечной точки рассматривали изменения дистанции 6-минутной ходьбы, а в качестве второстепенных – динамику класса по NYHA, параметров шкал самочувствия, качества жизни и физической слабости, а также частоту госпитализаций в связи с декомпенсацией СН. Феринжект вводили в виде внутривенного болюса, соответствовавшего 500 или 1000 мг железа, при этом суммарная доза последнего за период активной фазы терапии (6 недель) составляла, в зависимости от полноты устранения железодефицита, от 500 до 2000 мг. В поддерживающей фазе вводили по 500 мг Fe на этапах 12, 24 и 36 недель, однако лишь в случаях, если на данный момент железодефицит сохранялся. В качестве плацебо использовали 0,9% раствор хлорида натрия. Срок наблюдения пациентов составил 52 недели.
Средняя доза препарата, понадобившаяся для коррекции железодефицита, составила 1500 мг, варьируя от 500 до 3500 мг, причем у 75% пациентов для нормализации и поддержания нормального статуса Fe понадобилось не более 2 инъекций. Лечение Феринжектом ассоциировалось с существенным увеличением дистанции 6-минутной ходьбы на этапах 24 недели (разница с плацебо 33 м; р<0,002) и 52 недели (36 м; р<0,001). Статистически достоверное терапевтическое преимущество группы активного лечения перед плацебо в отношении класса по NYHA, шкал самочувствия, качества жизни и слабости наметилось с 24-й недели и сохранялось до конца исследования. Кроме того, лечение Феринжектом было сопряжено с существенным (на 61%, р=0,009) уменьшением количества случаев госпитализации в связи с усугублением СН (рис. 1), а число смертельных случаев за годичный период наблюдения было сопоставимым с таковым в группе активного лечения (12) и плацебо (14). Безопасность внутривенной терапии Феринжектом оказалась весьма высокой, о чем свидетельствовало практически одинаковое количество задокументированных побочных явлений за период наблюдения в группах активного препарата и плацебо.

Рис. 1. Время до первой госпитализации в связи с декомпенсацией СН в исследовании CONFIRM-HF

Интерпретация результатов исследования CONFIRM-HF, включившего пациентов с железодефицитом независимо от наличия у них анемии, выходит за рамки настоящей публикации, поскольку касается более широкой, нежели лечение анемии при ХСН, и исключительно интересной проблемы, а именно – железодефицита как такового у данной категории пациентов. Так или иначе, на сегодняшний день получены серьезные доказательства высокой клинической эффективности карбоксимальтозы железа как наиболее современной внутривенной формы Fe при ХСН.

Рис. 2. Схема лечебной тактики при анемии у пациента с ХСН Примечания: м – мужчины, ж – женщины; НТЖ – насыщение трансферрина железом; ХБП – хроническая болезнь почек; *карбоксимальтозат либо сахарат Fe.

В свете вышеизложенного может быть рекомендован представленный на рисунке 2 алгоритм коррекции анемии, сопряженной с абсолютным либо функциональным железодефицитом у пациентов с ХСН.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что для анемии при ХСН характерно многообразие механизмов, которые, по всей видимости, могут параллельно участвовать в ее формировании. Концепция АХЗ как едва ли не самого актуального механизма развития анемии при ХСН хорошо обоснована и выглядит привлекательно, однако оставляет открытым вопрос о том, почему у значительной части пациентов с клинически выраженной, прогрессирующей ХСН уровень Hb остается нормальным вплоть до финального этапа заболевания. Предстоящие исследования должны дать ответ на этот вопрос.
Наличие при ХСН хронической анемии, сопряженной с лабораторными признаками абсолютного либо относительного железодефицита, должно рассматриваться в качестве сигнала к инициации контролируемой внутривенной ферротерапии, предпочтительно карбоксимальтозой либо сахаратом железа. Важность такой терапии определяется предоставляемыми ею возможностями существенного и стойкого улучшения самочувствия, качества жизни и клинико-функционального состояния таких пациентов.

Список литературы находится в редакции.

UA/XMP/1115/0018

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

15.08.2021

Кардіологія
Терапія та сімейна медицина

ПОАК у пацієнтів із фібриляцією передсердь і супутньою хронічною хворобою нирок або печінки: рекомендації EHRA 2021

Згідно із сучасними рекомендаціями, оральні антикоагулянти, котрі не є антагоністами вітаміну K (non-vitamin K antagonist oral anticoagulant, ПОАК), розглядають як антикоагулянти першої лінії для запобігання інсульту в пацієнтів із фібриляцією передсердь (ФП). Порівняно з антагоністами вітаміну K, як-от варфарин, ПОАК (апіксабан, едоксабан, ривароксабан, дабігатран) мають покращене співвідношення ефективності/безпеки та передбачуваний антикоагулянтний ефект без необхідності регулярного моніторингу коагуляції….

30.07.2021

Кардіологія

Відновлення ритму в пацієнта з фібриляцією передсердь в амбулаторних умовах

Цьогоріч у травні відбулася ХІ Науково-практична конференція Всеукраїнської Асоціації аритмологів України в онлайн-форматі. У межах заходу були розглянуті проблеми порушень ритму та провідності серця на тлі коморбідних станів, які є надзвичайно актуальними у рутинній практиці кардіологів, електрофізіологів, лікарів суміжних спеціальностей тощо….

30.07.2021

Кардіологія

Артеріальна гіпертензія: коморбідність і супутні захворювання

Артеріальна гіпертензія (АГ) останнім часом набула характеру епідемії та є найпоширенішим захворюванням серцево-судинної (СС) системи серед дорослого населення у світі. Це зумовило розробку програми профілактики й лікування цієї недуги в Україні. Нещодавно відбулася онлайн-конференція за темою «Артеріальна гіпертензія – ​коморбідність і супутні захворювання», на якій було розглянуто важливі моменти щодо факторів, які спричиняють підвищення артеріального тиску (АТ), та оптимальних підходів до терапії. …

30.07.2021

Кардіологія

Консиліум при коморбідних станах: пацієнт із дилатаційною кардіоміопатією

Дилатаційна кардіоміопатія (ДКМП) – захворювання серцевого м’яза, що характеризується збільшенням і розширенням одного чи обох шлуночків разом із порушенням скоротливої здатності міокарда, яка визначається як фракція викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) ˂40%. Надалі можливими є порушення провідної системи, розвиток шлуночкових аритмій, тромбоемболії та серцевої недостатності (СН). Тому що раніше пацієнти будуть виявлені й розпочнуть терапію, тим кращим буде прогноз. …

Эффекты ренальной анемии на процессы перестройки сердца при хроническом гломерулонефрите | Муркамилов

1. Mukhin NA, Moiseev VS, Kobalava JA, et al. Cardiorenal relationships: clinical significance and role in the pathogenesis of diseases of the cardiovascular system and kidney disease. Ther archive 2004; 6: 39-46. Russian (Мухин Н. А., Моисеев В. С., Кобалава Ж. А. и др. Кардиоренальные взаимоотношения: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек. Тер архив 2004; 6: 39-46).

2. Macdougall IC, Canaud B, de Francisco AL, et al. Beyond the cardiorenal anaemia syndrome: recognizing the role of iron deficiency. Eur J Heart Fail 2012; 14(8): 882-6. doi: 10.1093/eurjhf/hfs056. Epub 2012. Apr 20.

3. Rtischeva OV, Kalev OF. Structural and functional myocardial remodeling in patients with chronic kidney disease. Medical almanac 2011; 3(16): 158-61. Russian (Ртищева О. В., Калев О. Ф. Структурно-функциональное ремоделирование миокарда у больных с хроническими болезнями почек. Медицинский альманах 2011; 3(16): 158-61).

4. McClellan W, Aronoff SL, Bolton WK, et al. The prevalence of anemia in patients with Chronic kidney disease. Curr Med Res Opin 2004; 20: 1501-10.

5. Foley RN, Curtis BM, Randell EW, et al. Left ventricular hypertrophy in new hemodialysis patients without symptomatic cardiac disease. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 805-13.

6. Di Lullo L, Gorini A, Russo D, et al. Left Ventricular Hypertrophy in Chronic Kidney Disease Patients: From Pathophysiology to Treatment. Cardiorenal Med 2015; 5: 254-66. (DOI:10.1159/000435838).

7. Li S, Foley RN, Collins AJ. Anemia and cardiovascular disease, hospitalization, end stage renal disease, and death in older patients with chronic kidney disease. Int Urol Nephrol 2005; 37: 395-402.

8. Grachev AV, Alyavi AL, Niyazova GW, et al. Myocardial mass of the left ventricle, its functional status and diastolic function of the heart in patients with arterial hypertension with different types of echocardiographic geometry of left ventricle of the heart. Kardiologiia 2000; 3: 31-8. Russian (Грачев А. В., Аляви А. Л., Ниязова Г. У. и др. Масса миокарда левого желудочка, его функциональное состояние и диастолическая функция сердца у больных артериальной гипертонией при различных эхокардиографических типах геометрии левого желудочка сердца. Кардиология 2000; 3: 31-8).

9. Nardi E, Palermo A, Mulè G, et al. Left ventricular hypertrophy and geometry in hypertensive patients with chronic kidney disease. J Hypertens 2009; 27: 633-41.

10. Mirkamilov IT, Lunegova OS, Kaliev RR. Renal anemia and cardiac remodeling in patients with chronic glomerulonephritis. Ter archive 2013; 12: 71-4. Russian (Муркамилов И. Т., Лунегова О. С., Калиев Р. Р. Ренальная анемия и ремоделирование сердца у больных хроническим гломерулонефритом. Тер архив 2013; 12: 71-4).

11. Gendlin G E, Shilo VYu, Tomilin N, et al. Hypertrophy of the myocardium of the left ventricle and its prognostic value in patients with chronic kidney disease. Clinical Nephrology 2009; 1: 22-8. Russian (Гендлин Г. Е., Шило В. Ю., Томилина Н. А. и др. Гипертрофия миокарда левого желудочка и ее прогностическое значение у больных с хронической болезни почек. Клиническая нефрология 2009; 1: 22-8).

12. Romashova EP, Davydkin IL. The peculiarities of left ventricular remodeling in patients with chronic renal failure receiving hemodialysis treatment outpatient. Ter arch 2009; 1: 21- 4. Russian (Ромашова Е. П., Давыдкин И. Л. Особенности ремоделирования левого желудочка у больных хронической почечной недостаточностью, получающих лечение амбулаторным гемодиализом. Тер архив 2009; 1: 21-4).

13. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2012; 2: 114-64.

14. Diagnosis and treatment of hypertension. The all-Russian national society of cardiology.national clinical guidelines. Moscow 2010. Russian (Диагностика и лечение артериальной гипертензии. ВНОК. Национальные клинические рекомендации. Москва 2010).

15. Locatelli F, Mann J, Aldigier J, et al. C.E.R.A. safety profile a pooled analysis in patients with chronic kidney disease. Clin Nephrol 2010; 73: 94-103.

16. Parfrey PS, Lauve M, Latremouille-Viau D, et al. Erythropoietin therapy and left ventricular mass index in CKD and ESRD patients: A meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 755-62.

17. Greaney JL, Alexander LM, Kenney WL. Sympathetic control of reflex cutaneous vasoconstriction in human aging. J Appl Physiol (1985) 2015; 119(7): 771-82. Epub 2015. Aug 13.

18. Zoccali C, Mallamaci F. Plasma norepinephrine predicts survival and incident cardiovascular events in patients with end-stage renal disease. Circulation 2002; 105: 1354- 9.

19. Levy D, Anderson KM, Savage DD, et al. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N Engl J Med 1990; 322: 1561.

Страница статьи : Клиническая медицина

DOI:

Аннотация

Цель. Исследование влияния ренальной анемии на течение хронической болезни почек у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) на ранней стадии заболевания. Материал и методы. В ходе проспективного наблюдения (12 мес) изучены клинико-лабораторные параметры у 149 больных ХГН на додиализной стадии заболевания в возрасте от 17 до 66 лет (средний возраст 37,6±12,6 года), из них 92 мужчины (37,04±13,4 года) и 57 женщин (38,2±11,2 года). результаты. В 1-й группе (ХГН без анемии) к концу проспективного наблюдения отмечалось снижение концентрации гемоглобина, которое сопровождалось ухудшением азотовыделительной функции — скорость клубочковой фильтрации составляла 70,1 (43,1-111) мл/мин против 87 (61,3-115,3) мл/мин в начале наблюдения (p

Об авторах

Муркамилов Илхом Торобекович

Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева г. Бишкек ассистент каф. терапии общей практики с курсом семейной медицины, врач-нефролог I квалификац. категории [email protected]

Айтбаев К.А.

Национальной центр кардиологии и терапии им. акад. М. Миррахимова при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики 720040, Бишкек, Кыргызская Республика Научно-исследовательский институт молекулярной биологии и медицины при Национальном центре кардиологии и терапии им. акад. М. Миррахимова при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики

Калиев Р.

Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева г. Бишкек

Список литературы

Мухин Н.А., Моисеев В.С. Кардиоренальные соотношения и риск сердечно-сосудистых заболеваний Вестн. РАМН. 2003; (11): 50-5.

Del Vecchio L., Locatelli F. New treatment approaches in chronic kidney disease-associated anemia. Expert Opin Biol Ther. 2014; 14(5): 687-96. 1517/14712598.2014.892577. Epub 2014 Mar 1.

Locatelli F., Bárány P., Covic A. et al. ERA-EDTA ERBP advisory board kidney disease: Improving global outcomes guidelines on anaemia management in chronic kidney disease: a European renal best practice position statement. Nephrol. Dial. Transplant. 2013; 28(6):1346-59.

KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. Suppl. 2012; 2(4): 279-355.

Locatelli F., Mann J., Aldigier J. et al. C.E.R.A. safety profile a pooled analysis in patients with chronic kidney disease. Clin. Nephrol. 2010; 73: 94-103.

Муркамилов И.Т., Лунегова О.С., Калиев Р.Р. Ренальная анемия и ремоделирование сердца у больных хроническим гломерулонефритом. Тер. арх. 2013; 85(12): 71-4.

Дополнительные файлы

Для цитирования:

For citation:

Обратные ссылки

• Обратные ссылки не определены

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 3.0 License.

ISSN: (Print)
ISSN: (Online)

Анемия и хроническая болезнь почек

Что такое анемия?
Анемия возникает при недостатке эритроцитов. Красные кровяные тельца переносят кислород из легких во все части тела, давая вам энергию, необходимую для повседневной деятельности.

Каковы симптомы анемии?
Анемия может вызвать у вас:

• Бледно
• Чувствую усталость
• У вас мало энергии для повседневных дел
• Плохой аппетит
• Проблемы со сном
• Проблемы с ясным мышлением
• Головокружение или головная боль
• Учащенное сердцебиение
• Чувствую одышку
• Чувствовать себя подавленным или «на свалке»

Почему люди с заболеванием почек заболевают анемией?
Ваши почки вырабатывают важный гормон под названием эритропоэтин (EPO) .Гормоны — это химические посредники, которые перемещаются в ткани и органы, чтобы помочь вам оставаться здоровым. ЭПО приказывает вашему телу вырабатывать красные кровяные тельца. Когда у вас заболевание почек, ваши почки не могут вырабатывать достаточно ЭПО. Низкий уровень ЭПО приводит к снижению количества эритроцитов и развитию анемии.

У большинства людей с заболеванием почек развивается анемия. Анемия может возникнуть на ранней стадии заболевания почек и усугубиться из-за отказа почек и невозможности вырабатывать ЭПО. Анемия особенно распространена, если вы:

• Болеют диабетом
• Афроамериканцы / черные
• С умеренной или тяжелой потерей функции почек (ХБП 3 или 4 стадии)
• Имеете почечную недостаточность (5 стадия)
• Женские

Как узнать, что у меня анемия?
Не у всех больных анемией есть симптомы.Если у вас заболевание почек, вам следует сдавать анализ крови для измерения уровня гемоглобина и не реже одного раза в год для проверки на анемию. Гемоглобин — это часть красных кровяных телец, переносящая кислород по всему телу. Если у вас слишком низкий гемоглобин, скорее всего, у вас анемия. В этом случае ваш лечащий врач проверит, чтобы найти точную причину вашей анемии и спланировать лечение, которое подходит вам.

Как лечить анемию?
Ваше лечение будет зависеть от точной причины вашей анемии.
Если ваша анемия вызвана заболеванием почек, ваш лечащий врач назначит вам следующие препараты:

• Лекарства, называемые агентами, стимулирующими эритропоэз (ESA)
  ESAs, помогают вашему организму вырабатывать красные кровяные тельца. Ваш лечащий врач сделает вам инъекцию ESA под кожу.
• Дополнительное железо
  Железо также необходимо вашему организму для выработки красных кровяных телец, особенно когда вы принимаете ЭСС. Без достаточного количества железа ваше лечение ESA не будет работать. Ваш лечащий врач может прописать вам железо в виде таблеток.Еще один способ получить железо — прямо в вену в кабинете врача или клинике.

Для получения дополнительной информации просмотрите наши полные брошюры в формате PDF или запросите бесплатную копию, позвонив по телефону 855.NKF.CARES (855.653.2273) или по электронной почте [email protected].

Если вам нужна дополнительная информация, свяжитесь с нами.

© 2015 Национальный фонд почек. Все права защищены. Этот материал не является медицинским советом. Он предназначен только для информационных целей.Проконсультируйтесь с врачом для получения конкретных рекомендаций по лечению.

Дата пересмотра: 08-03-2016

Связанное содержание

Анемия и потребность в железе при диализе

Возможно, вам знаком термин «анемия», потому что анемия часто встречается при хронической болезни почек (ХБП). Анемия бывает, когда не хватает красного …

Анемия при хронической болезни почек

На этой странице:

Что такое анемия?

Анемия — это состояние, при котором в вашей крови уровень эритроцитов или гемоглобина ниже нормы.Гемоглобин — это богатый железом белок, который позволяет эритроцитам переносить кислород из легких во все остальные части тела. При меньшем количестве эритроцитов или гемоглобина ваши ткани и органы, такие как сердце и мозг, могут не получать достаточно кислорода для нормальной работы.

Как анемия связана с хронической болезнью почек?

Анемия — частое осложнение хронической болезни почек (ХБП). ХБП означает, что ваши почки повреждены и не могут фильтровать кровь должным образом. Это повреждение может привести к накоплению в вашем теле шлаков и жидкости.ХБП также может вызывать другие проблемы со здоровьем.

Анемия реже встречается при раннем заболевании почек и часто ухудшается по мере прогрессирования заболевания почек и большей потери функции почек.

Есть ли у анемии при ХБП другое название?

Анемия при ХБП также называется почечной анемией.

Насколько распространена анемия при ХБП?

Анемия часто встречается у людей с ХБП, особенно у людей с более поздними стадиями заболевания почек. Более 37 миллионов взрослых американцев могут иметь ХБП, ¹ , и, по оценкам, более 1 из каждых 7 человек с заболеванием почек страдает анемией. ²

Большинство людей с почечной недостаточностью, когда поражение почек настолько развито, что менее 15 процентов почек работают нормально, также страдают анемией. ³

Кто более подвержен анемии при ХБП?

Риск развития анемии возрастает по мере обострения заболевания почек.

Люди с ХБП, у которых также есть диабет, подвержены большему риску анемии, имеют тенденцию к более раннему развитию анемии и часто имеют более тяжелую анемию, чем люди с ХБП, у которых нет диабета. ⁴ Люди старше 60 лет также чаще болеют анемией при ХБП. ⁵

Каковы осложнения анемии у человека с ХБП?

У людей с ХБП тяжелая анемия может увеличить вероятность развития проблем с сердцем, потому что сердце получает меньше кислорода, чем обычно, и усерднее работает, чтобы перекачивать достаточно красных кровяных телец к органам и тканям. Люди с ХБП и анемией также могут подвергаться повышенному риску осложнений из-за инсульта.

Каковы симптомы анемии у человека с ХБП?

Анемия, связанная с ХБП, обычно развивается медленно и может вызывать незначительные симптомы или не вызывать их вообще на ранних стадиях заболевания почек.

Симптомы анемии при ХБП могут включать

• усталость или усталость
• одышка
• необычно бледная кожа
• слабость
• Боль в теле
• боль в груди
• головокружение
• обморок
• быстрое или нерегулярное сердцебиение
• головные боли
• проблемы со сном
• проблемы концентрации

Утомляемость может быть симптомом анемии.Поговорите со своим лечащим врачом, если вы чувствуете необычайную усталость или у вас есть другие симптомы анемии.

Немедленно обратитесь за помощью

Если боль в груди не проходит, обратитесь за неотложной медицинской помощью, позвонив по номеру 911.

Если у вас затрудненное дыхание или одышка, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Что вызывает анемию при ХБП?

Анемия у людей с ХБП часто имеет несколько причин.

Когда ваши почки повреждены, они вырабатывают меньше эритропоэтина (ЭПО), гормона, который сигнализирует вашему костному мозгу — губчатой ​​ткани в большинстве ваших костей — вырабатывать красные кровяные тельца.При меньшем количестве ЭПО ваше тело производит меньше красных кровяных телец, и меньше кислорода доставляется вашим органам и тканям.

Помимо того, что ваше тело вырабатывает меньше эритроцитов, эритроциты людей с анемией и ХБП, как правило, живут в кровотоке более короткое время, чем обычно, в результате чего клетки крови умирают быстрее, чем они могут быть заменены.

Люди с анемией и ХБП могут иметь низкий уровень питательных веществ, таких как железо, витамин B12 и фолиевая кислота, которые необходимы для выработки здоровых эритроцитов.

Другие причины анемии, связанные с ХБП, включают

• кровопотеря, особенно если вы лечитесь диализом по поводу почечной недостаточности
• заражение
• воспаление
• недоедание, состояние, которое возникает, когда организм не получает достаточного количества питательных веществ

Как медицинские работники диагностируют анемию при ХБП?

Медицинские работники используют вашу историю болезни, медицинский осмотр и анализы крови для диагностики анемии при ХБП.

История болезни

Ваш лечащий врач запишет вашу историю болезни и может спросить о

• ваши симптомы
• текущие и прошлые медицинские состояния
• лекарств, отпускаемых по рецепту и без рецепта
• история вашей семьи

Физический осмотр

Во время медицинского осмотра ваш лечащий врач может

• проверьте артериальное давление
• проверьте частоту пульса
• осмотреть свое тело, в том числе проверить изменение цвета кожи, высыпания или синяки

Анализы крови

Медицинские работники используют анализы крови для выявления признаков анемии или других проблем со здоровьем.Ваш лечащий врач возьмет у вас образец крови и отправит его в лабораторию для анализа.

Анализ крови

позволяет проверить многие части и особенности вашей крови, в том числе анализ

.

• количество эритроцитов
• средний размер эритроцитов
• количество гемоглобина в крови и красных кровяных тельцах
• Количество развивающихся красных кровяных телец, называемых ретикулоцитами, в вашей крови

Некоторые из этих и других анализов крови могут быть объединены в тест, который называется полным анализом крови или CBC.

Ваш лечащий врач может также использовать анализы крови, чтобы проверить количество железа в крови и его запасы в организме. Эти тесты могут измерить

• ферритин, белок, который хранит железо в клетках вашего тела
• трансферрин, белок в крови, несущий железо

Медицинские работники также иногда используют анализы крови для проверки на низкий уровень фолиевой кислоты и витамина B12.

Если результаты анализа крови предполагают, что у вас анемия, но причина неизвестна, ваш лечащий врач может провести дополнительные тесты для поиска причины или направить вас к гематологу, специалисту в области здравоохранения, который занимается лечением заболеваний крови.

Как медицинские работники лечат анемию при ХБП?

Медицинские работники сначала лечат любые основные состояния, которые могут вызывать анемию, например, дефицит железа или витаминов. Если у вас легкая анемия и у вас мало симптомов, возможно, сначала вам не понадобится лечение.

Лечение анемии может облегчить симптомы и улучшить качество жизни.

Ваш лечащий врач может направить вас к гематологу или нефрологу, специалисту в области здравоохранения, который лечит людей с проблемами почек или связанными с ними заболеваниями.

Утюг

Если в вашем организме недостаточно железа, ваш лечащий врач может назначить добавки железа в виде таблеток или внутривенной (IV) инфузии. Если вы находитесь на диализе, вам могут назначить внутривенное введение препаратов железа во время диализного лечения. Добавки железа помогают организму вырабатывать здоровые эритроциты.

Витамины

Ваш лечащий врач может попросить вас принять витаминные добавки, такие как витамин B12 или фолиевая кислота, которые необходимы для образования здоровых клеток крови, если вашему организму не хватает этих витаминов.

Лекарства

Ваш лечащий врач может назначить средство, стимулирующее эритропоэз (ЭСС), для лечения вашей анемии. ESAs посылают сигнал в ваш костный мозг, чтобы произвести больше красных кровяных телец.

Если вы находитесь на гемодиализе, вам могут вводить внутривенно или подкожно ЭСС во время диализа. Если вы находитесь на перитонеальном диализе или не получаете диализ, ваш лечащий врач может назначить ЭСС в виде уколов и может научить вас делать эти уколы дома.

Ваш лечащий врач может прописать вам добавки железа, чтобы помочь ЭСС работать лучше или уменьшить необходимое вам количество ЭСС.

ЭСС могут облегчить симптомы и помочь избежать переливания крови, но такое лечение подходит не всем с ХБП и анемией. Поговорите со своим лечащим врачом о рисках и преимуществах ESA, а также о том, подходит ли вам лекарство.

Переливания крови

В некоторых случаях медицинские работники могут использовать переливание крови для лечения тяжелой анемии при ХБП.Переливание крови может быстро увеличить количество эритроцитов в организме и временно облегчить симптомы анемии.

Медицинские работники могут ограничивать или избегать переливания крови, поскольку они могут иногда приводить к другим проблемам со здоровьем, в том числе

• со временем в организме могут вырабатываться антитела, которые повреждают или разрушают клетки донорской крови и могут отсрочить или снизить вероятность трансплантации почки в будущем
• Железо из переливаемых эритроцитов может накапливаться в организме и повреждать органы, что называется перегрузкой железом или гемохроматозом

Поговорите со своим лечащим врачом о вариантах лечения, а также о преимуществах и рисках каждого лечения.

Могу ли я предотвратить анемию при ХБП?

Возможно, вы не сможете предотвратить анемию, но лечение болезни почек может помочь отсрочить развитие анемии или предотвратить ее ухудшение.

Как еда, диета и питание влияют на анемию при ХБП?

Возможно, вам придется изменить режим питания, чтобы справиться с анемией и ХБП. Вместе со своим лечащим врачом или диетологом разработайте план питания, включающий в себя продукты, которые вам нравятся, при сохранении здоровья почек и управлении анемией.

Если вашему организму не хватает железа, витамина B12 или фолиевой кислоты, ваш лечащий врач или диетолог может посоветовать вам добавить в свой рацион больше продуктов с этими питательными веществами. Однако некоторые из этих продуктов содержат большое количество белка, натрия или фосфора, которые людям с ХБП может потребоваться ограничить. Поговорите со своим лечащим врачом или диетологом, прежде чем вносить какие-либо изменения в свой рацион.

Клинические испытания анемии при ХБП

NIDDK проводит и поддерживает клинические испытания при многих заболеваниях и состояниях, включая заболевания почек.Испытания направлены на поиск новых способов предотвращения, обнаружения или лечения заболеваний и улучшения качества жизни.

Какие клинические испытания анемии при ХБП?

Клинические испытания — и другие виды клинических исследований — являются частью медицинских исследований, в которых участвуют такие люди, как вы. Когда вы добровольно принимаете участие в клиническом исследовании, вы помогаете специалистам в области здравоохранения и исследователям узнать больше о болезни и улучшить медицинское обслуживание людей в будущем.

Исследователи изучают многие аспекты анемии при ХБП, например

• взаимосвязь между микробиомом кишечника и анемией при ХБП
• новых методов лечения анемии у людей с CKD
• Повышение безопасности и эффективности лечения анемии у людей с ХБП
• оптимальный целевой уровень гемоглобина для людей с ХБП

Узнайте, подходят ли вам клинические исследования.

Посмотрите видео, в котором директор NIDDK доктор Гриффин П. Роджерс объясняет важность участия в клинических испытаниях.

Какие клинические исследования анемии при ХБП ищут участников?

Вы можете просмотреть отфильтрованный список открытых и набираемых клинических исследований анемии при ХБП на сайте
www.ClinicalTrials.gov. Вы можете расширить или сузить список, включив в него клинические исследования, проведенные отраслью, университетами и отдельными лицами; однако NIH не рассматривает эти исследования и не может гарантировать их безопасность.Прежде чем участвовать в клиническом исследовании, всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом.

Ссылки

[1] Хроническая болезнь почек в США, 2019 г. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Министерство здравоохранения и социальных служб США, Центры по контролю и профилактике заболеваний; 2019. По состоянию на 6 июля 2020 г. www.cdc.gov/kidneydisease/pdf/2019_National-Chronic-Kidney-Disease-Fact-Sheet.pdf (PDF, 1,55 МБ)

[2] Штауфер М.Э., Фан Т. Распространенность анемии при хронической болезни почек в США. PLoS One. 2014; 9 (1): e84943. DOI: 10.1371 / journal.pone.0084943. Опубликовано 2 января 2014 г. Проверено 6 июля 2020 г. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3879360

[3] Babitt JL, Lin HY. Механизмы анемии при ХБП. Журнал Американского общества нефрологов. 2012; 23 (10): 1631–1634. DOI: 10.1681 / ASN.2011111078

[4] Fishbane S, Spinowitz B. Обновленная информация об анемии при ESRD и более ранних стадиях CKD: Core curriculum 2018. American Journal of Kidney Diseases. 2018; 71 (3): 423–435. DOI: 10.1053 / j.ajkd.2017.09.026

[5] Лерма Э.В. Анемия при хронических заболеваниях и почечной недостаточности. Medscape. Обновлено 27 ноября 2018 г. Проверено 6 июля 2020 г. https://emedicine.medscape.com/article/1389854-overview

Симптомы, причины и методы лечения анемии

Вы рискуете заболеть анемией?

Пройдите нашу короткую викторину, чтобы узнать больше о симптомах анемии.

Хроническая болезнь почек — это нечто большее, чем вы думаете…

Если ваши почки не работают должным образом, они не могут помочь вашему организму вырабатывать необходимые ему эритроциты. Анемия — частый побочный эффект заболевания почек.

Что вызывает анемию?

Анемия возникает, когда в организме недостаточно здоровых эритроцитов.

Красные кровяные тельца переносят кислород через кровоток, давая вам энергию и помогая вашим мышцам, костям и органам работать должным образом.

• Нормальный

  Кислород, которым мы дышим, проходит через наши легкие в красные кровяные тельца.

• Анемия

  При анемии недостаточно красных кровяных телец, чтобы переносить этот кислород по телу.

Анемия может вызвать у вас чувство слабости и усталости , потому что вы не получаете необходимой энергии .

Вернуться к началу

Как хроническая болезнь почек (ХБП) вызывает анемию?

Анемия может развиться у любого человека, но она очень часто встречается у людей с ХБП.Люди с ХБП могут заболеть анемией на ранних стадиях ХБП, но чаще всего на 3-5 стадиях. Анемия обычно ухудшается по мере того, как ухудшается ХБП. Если ваши почки не работают должным образом, у вас больше шансов заболеть анемией.

Анемия при ХБП чаще встречается, если вы:

Если вы подозреваете, что у вас может быть ХБП, поговорите со своим врачом о прохождении анализа. Лечение анемии и ее симптомов может помочь вам почувствовать себя лучше.

Вернуться к началу

Каковы симптомы анемии?

Анемия может возникать как с симптомами, так и без них.Многие симптомы анемии также могут быть вызваны другими проблемами. Единственный способ убедиться, что у вас анемия, — это пройти обследование. Если вы испытываете симптомы, важно поговорить с врачом.

• Головокружение, потеря концентрации

  Чувство головокружения или трудности с концентрацией внимания могут быть признаком того, что ваш мозг не получает достаточно кислорода.

• Бледная кожа

  Бледность вызвана снижением кровотока или меньшим количеством эритроцитов.

• Боль в груди

  Анемия при ХБП может увеличить риск сердечных заболеваний, потому что сердцу приходится больше работать, чтобы снабжать ваше тело кровью. Если вы испытываете необычно учащенное сердцебиение или беспокоитесь о своем здоровье сердца, обратитесь к врачу.

• Одышка

  В вашей крови может не быть достаточного количества эритроцитов для доставки кислорода к вашим мышцам.Увеличивая частоту дыхания, ваше тело пытается доставить в ваше тело больше кислорода.

• Усталость или слабость

  Легкая утомляемость, потеря энергии и снижение физической работоспособности

• Непереносимость холода

  Чувствительность к холоду может означать, что кровь не доставляет достаточно кислорода к вашему телу

Пройдите нашу короткую викторину, чтобы узнать больше о симптомах анемии.

Вернуться к началу

Какой тип анемии часто встречается у людей с ХБП?

Есть две основные причины анемии при ХБП:

Меньше эритропоэтина (ЭПО), чем обычно

Все клетки вашего тела живут определенное время, а затем умирают. Ваше тело всегда работает над созданием новых клеток взамен умерших. Эритроциты живут около 115 дней. Почки помогают организму вырабатывать красные кровяные тельца.

Здоровые почки вырабатывают гормон эритропоэтин (ЭПО).ЭПО посылает организму сигнал производить больше красных кровяных телец. Если ваши почки не работают должным образом, они не могут вырабатывать достаточно ЭПО. Без достаточного количества ЭПО ваше тело не знает, как вырабатывать достаточно красных кровяных телец. Это означает, что меньше красных кровяных телец может переносить кислород по вашему телу, что приводит к анемии.

Здоровая почка:

• Здоровая почка

• Нормальный EPO

• Нормальное количество эритроцитов

CKD:

• Хроническая болезнь почек

• Уменьшенный EPO

• Уменьшение количества эритроцитов

Меньше железа, чем обычно

Железо — это минерал, который содержится во многих продуктах, таких как мясо и листовая зелень.Ваше тело использует железо для производства красных кровяных телец. Распространенной причиной анемии у людей с ХБП является дефицит железа. Дефицит железа означает, что в вашем организме недостаточно железа. Это может быть вызвано недостаточным содержанием железа в вашем рационе или потерей крови при анализе крови или во время диализа. Если вы не получаете достаточного количества железа с пищей, вы можете заболеть анемией. Около половины людей с ХБП 2–5 стадий имеют какой-либо дефицит железа.

Причины дефицита железа

• Недостаточное количество продуктов, богатых железом

• Железо из пищи не всасывается должным образом в кровоток

• Частая сдача крови или анализы могут повысить спрос на железо

• Кровопотеря при диализе

Другие виды анемии

Анемия, вызванная недостатком ЭПО или железа в организме, наиболее часто встречается у людей с ХБП.Однако есть и другие виды анемии. Поговорите со своим врачом, чтобы узнать больше.

Вернуться к началу

Как я узнаю, что у меня анемия?

Поговорите со своим врачом, если вы подозреваете, что у вас анемия. Единственный способ узнать, есть ли у вас анемия, — это сдать анализ крови. Если у вас заболевание почек, врач попросит вас часто сдавать анализ крови. Эти тесты используются не только для проверки вашей функции почек, но и для выявления признаков любых других проблем, таких как количество эритроцитов и количество железа в вашем организме.

Тест на анемию — это простой анализ крови для проверки количества гемоглобина в крови. Гемоглобин входит в состав красных кровяных телец. Определение количества гемоглобина в вашей крови может сказать вашему врачу, сколько у вас эритроцитов.

Ваш врач также может спросить вас, заметили ли вы какие-либо симптомы, такие как изменение цвета кожи или чувство необычной усталости.

Пройдите нашу короткую викторину, чтобы узнать больше о симптомах анемии.

Вернуться к началу

Как лечится анемия?

Лечение анемии поможет вам почувствовать себя лучше.В зависимости от причины анемии врач может порекомендовать одно из следующих методов лечения:

• Агенты, стимулирующие эритропоэз (ESAs) — ESAs — это инъекционные лекарства, которые работают, посылая сигнал вашему телу, чтобы вырабатывать больше красных кровяных телец.
• Добавки железа — Ваш врач может назначить вам добавки железа в виде таблеток или в виде укола. Если вы находитесь на диализе, вам могут назначить добавку железа во время диализного лечения.
• Переливание красных кровяных телец — Переливание красных кровяных телец — это процедура увеличения количества эритроцитов в вашем организме путем введения красных кровяных телец из чужого тела через капельницу.Это может временно облегчить симптомы анемии.

Врачи и исследователи работают над новыми методами лечения анемии. Новые разрабатываемые методы лечения проходят клинические испытания. Если вы заинтересованы в участии в клиническом испытании, чтобы опробовать новый исследуемый метод лечения анемии, посетите сайт ClinicalTrials.gov, чтобы узнать обо всех доступных клинических испытаниях анемии.

Если у вас ХБП, раннее лечение анемии может помочь замедлить прогрессирование ХБП.Если вы подозреваете, что у вас анемия, поговорите со своим врачом о сдаче анализов.

Вернуться к началу

Анемия и терминальная стадия почечной недостаточности (ТПН)

Анемия и терминальная стадия почечной недостаточности (ТПН), также известная как почечная недостаточность, часто идут рука об руку. Большинство людей с почечной недостаточностью, находящихся на диализе, страдают анемией. Пациенты с трансплантацией почки также подвержены более высокому риску анемии. Выучить больше.

Щелкните здесь, чтобы загрузить копию буклета «Анемия при ESRD».

Вернуться к началу

Обсудите с врачом анемию

Поговорите со своим врачом или другим членом вашей медицинской бригады, чтобы узнать больше о симптомах анемии и вариантах лечения. Наше руководство «Поговорите с врачом» поможет вам начать разговор.

Чтобы получить руководство, нажмите «Начать» и заполните краткий опрос о симптомах, состоящий из 7 вопросов.

Примечание. Данное обследование не является медицинским диагнозом.Это руководство — инструмент повышения осведомленности, предназначенный для совместного использования вами и вашим врачом. Информация, которую вы предоставляете, является анонимной и не подлежит разглашению.

Начать

Вопрос 1 из 7

Как часто вы чувствуете усталость и / или слабость и не знаете почему?

Не часто

Иногда

Часто

Насколько это вас беспокоит?

Совсем нет

Немного

Лот

Вопрос 2 из 7

Как часто вы замечаете, что ваше сердце бьется быстрее обычного?

Не часто

Иногда

Часто

Насколько это вас беспокоит?

Совсем нет

Немного

Лот

Вопрос 3 из 7

Как часто у вас возникают проблемы с дыханием или задержкой дыхания?

Не часто

Иногда

Часто

Насколько это вас беспокоит?

Совсем нет

Немного

Лот

Вопрос 4 из 7

Как часто у вас кружится голова?

Не часто

Иногда

Часто

Насколько это вас беспокоит?

Совсем нет

Немного

Лот

Вопрос 5 из 7

Как часто у вас возникают проблемы с концентрацией внимания?

Не часто

Иногда

Часто

Насколько это вас беспокоит?

Совсем нет

Немного

Лот

Вопрос 6 из 7

Как часто вам холодно, когда другие этого не делают?

Не часто

Иногда

Часто

Насколько это вас беспокоит?

Совсем нет

Немного

Лот

Вопрос 7 из 7

Ваша кожа выглядит необычно бледной или тусклой?

Не часто

Иногда

Часто

Насколько это вас беспокоит?

Совсем нет

Немного

Лот

Загрузите печатное руководство по беседе с врачом.Не забудьте показать его своему врачу!

Скачать (PDF)

Примечание. Некоторые настройки мобильного устройства не позволяют правильно загрузить PDF-файл.
Если у вас возникли проблемы, посетите эту страницу на настольном компьютере, чтобы получить доступ к PDF-файлу.

Узнайте больше об анемии и хроническом заболевании почек и получайте новости от Американского почечного фонда.

Вернуться к началу

Ресурсы для профессионалов

Кампания ACT on Anemia помогает медицинским работникам беседовать со своими пациентами о связи между хроническим заболеванием почек и анемией.

Онлайн-курсы с бесплатными сертификатами CE для профессионалов

Поговорите со своим лечащим врачом

Посмотреть видео с руководством по беседе с врачом

Получите информацию из нашего исследования болезней почек и анемии

Вернуться к началу

Ресурсы для пациентов

Загрузите инструменты, которые помогут вам узнать больше о связи между хронической болезнью почек и анемией. Используйте эти материалы, чтобы начать разговор во время следующего визита к врачу.

Буклет АКТ при ХБП

Буклет ACT при анемии ESRD

Проконсультируйтесь со своим врачом-справочником

Тест по идентификатору риска

Посмотрите видео с руководством по общению с врачом

Вернуться к началу

Общие вопросы об анемии при заболевании почек

Как лечат пациентов с заболеванием почек и анемией?

Добавки железа, средства, стимулирующие эритропоэз (ЭСС), и переливание эритроцитов являются текущими вариантами лечения анемии при хронической болезни почек (ХБП).Врачи и исследователи работают над потенциальными новыми методами лечения анемии, которые можно вводить перорально (внутрь) и которые могут предоставить еще один вариант лечения.

Может ли болезнь почек вызвать анемию?

Анемия чаще встречается у людей с хронической болезнью почек (ХБП), и она может быть вызвана вашей ХБП. Анемия возникает, когда в организме недостаточно эритроцитов. Когда ваши почки не работают должным образом, ваше тело может производить меньше красных кровяных телец.Кроме того, люди с анемией и хроническим заболеванием почек имеют более низкий уровень железа, которое также используется для образования красных кровяных телец. Меньшее количество эритроцитов означает, что к вашим органам и тканям доставляется меньше кислорода. Выучить больше.

Какой тип анемии связан с хронической болезнью почек?

Есть несколько видов анемии. Наиболее распространенными типами анемии у людей с хроническим заболеванием почек (ХБП) являются анемия, вызванная недостатком гормона эритропоэтина (ЭПО), и анемия, вызванная недостатком железа в организме.Выучить больше.

Является ли анемия признаком болезни почек?

Нет, анемия не всегда означает заболевание почек. Однако анемия — частое осложнение болезни почек. Анемия возникает, когда в организме недостаточно эритроцитов. Если ваши почки не работают должным образом, они не могут помочь вашему организму вырабатывать необходимые ему эритроциты. Выучить больше.

Вызывает ли анемия заболевание почек?

Нет, анемия не вызывает заболевания почек.Анемия — это осложнение ХБП. У людей с ХБП анемия может развиться на ранних стадиях ХБП, хотя чаще всего она встречается у людей с ХБП 3-5 стадиями. Анемия обычно ухудшается по мере ухудшения функции почек.

Может ли низкий уровень железа повлиять на почки?

Люди с анемией и хроническим заболеванием почек (ХБП) могут иметь более низкий уровень железа, которое используется для выработки красных кровяных телец. Это может быть вызвано недостаточным содержанием железа в вашем рационе или потерей крови при анализе крови или во время диализа.Меньшее количество эритроцитов означает, что к вашим органам и тканям доставляется меньше кислорода. Выучить больше.

Каковы некоторые признаки и симптомы анемии у пациентов с хронической болезнью почек?

Анемия может возникать как с симптомами, так и без них. Многие симптомы анемии также могут быть вызваны другими проблемами. Единственный способ убедиться, что у вас анемия, — это пройти обследование у врача. Признаки или симптомы анемии включают:

• Головокружение
• Потеря концентрации
• Бледная кожа
• Боль в груди
• Одышка
• Усталость или слабость
• Чувствительность к холоду

Узнайте больше о симптомах анемии.

Есть ли продукты, которые можно есть, чтобы помочь при анемии при хроническом заболевании почек?

Если вашему организму не хватает железа, диетолог или медицинский работник может порекомендовать вам добавить в свой рацион больше продуктов с железом. К продуктам с высоким содержанием железа относятся: моллюски, шпинат, красное мясо, фасоль и брокколи. Однако некоторые из этих продуктов могут быть с высоким содержанием других питательных веществ, таких как натрий, фосфор или калий, которые людям с хроническим заболеванием почек (ХБП) может потребоваться ограничить.Поговорите со своим лечащим врачом, прежде чем вносить изменения в свой рацион. Узнайте больше о здоровом питании при заболевании почек.

Вернуться к началу

Анемия при хронической болезни почек

Обзор темы

Что такое анемия при хронической болезни почек?

Анемия означает, что у вас недостаточно эритроцитов. Красные кровяные тельца переносят кислород из легких в ткани тела. Если ваши ткани и органы не получают достаточно кислорода, они не могут работать должным образом.

Анемия часто встречается у людей с хроническим заболеванием почек. Это может вызвать у вас слабость и усталость. После лечения вы сможете почувствовать себя лучше и больше наслаждаться жизнью.

Что вызывает анемию при хронической болезни почек?

Эритроциты вырабатываются костным мозгом. Чтобы костный мозг вырабатывал красные кровяные тельца, почки вырабатывают гормон эритропоэтин или ЭПО. Когда почки повреждены, они могут не вырабатывать достаточно ЭПО. Без достаточного количества ЭПО костный мозг не вырабатывает достаточно красных кровяных телец, и у вас анемия.

В большинстве случаев, чем сильнее повреждены почки, тем тяжелее анемия. В общем, люди, у которых почки работают на треть или менее от нормального уровня, могут заболеть анемией.

Каковы симптомы?

Анемия может развиться на ранней стадии заболевания почек, но симптомы могут отсутствовать до поздних стадий заболевания.

По мере обострения анемии вы можете:

• Чувствовать слабость и быстрее уставать.
• Чувствую головокружение.
• Будьте раздражительны.
• Есть головные боли.
• Выгляжу очень бледно.
• Ощущение одышки.
• Проблемы с концентрацией внимания.

Как диагностируется анемия при хронической болезни почек?

Ваш врач может проверить наличие анемии, выполнив два анализа крови:

• Тест на гемоглобин (Hgb). Этот тест измеряет уровень гемоглобина в крови. Гемоглобин — это вещество в красных кровяных тельцах, переносящее кислород. Это лучший тест на анемию.
• Гематокрит (Hct).Гематокритный тест покажет вашему врачу, какая часть вашей крови состоит из красных кровяных телец.

Ваш врач повторит эти тесты, чтобы увидеть, насколько эффективно лечение.

Как лечится?

Двумя основными препаратами для лечения анемии при заболевании почек являются эритропоэтин (ЭПО) и железо.

• Если тесты показывают, что ваши почки не вырабатывают достаточно ЭПО, вам может потребоваться искусственная форма этого гормона. Его называют агентом, стимулирующим эритропоэтин (ЭСС).Это лекарство чаще всего вводят в виде инъекции под кожу (подкожно).
• Чтобы повысить уровень железа в организме, вам может потребоваться принимать таблетки с железом или вводить железо путем инъекции в вену (внутривенно).

Оба лечения можно проводить через капельницу во время диализа.

Другие возможные методы лечения включают:

• Витамин B12 или добавки фолиевой кислоты. Вы можете принимать витамин B12 внутрь, в виде назального спрея или геля или в виде инъекции в мышцу. Фолиевая кислота выпускается в форме таблеток.
• Изменения диеты. Спросите своего врача, может ли употребление большего количества продуктов с высоким содержанием железа, фолиевой кислоты и витамина B12 помочь при анемии. Но не меняйте свой рацион, пока сначала не поговорите со своим врачом.
• В редких случаях — переливание крови. Переливание крови дает вам новую кровь или необходимые части крови, например эритроциты. Но это делается только при тяжелой анемии.

Кредиты

По состоянию на 17 декабря 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор: Мартин Дж.Габица — семейная медицина
Кэтлин Ромито — семейная медицина
Митчелл Х. Роснер — нефрология

Текущее состояние: 17 декабря 2020 г.

Механизмы анемии при ХБП

Резюме

Анемия является частым признаком ХБП связаны с плохими результатами. Текущее лечение пациентов с анемией при ХБП противоречиво, и недавние клинические испытания продемонстрировали повышенную заболеваемость и смертность, связанные с препаратами, стимулирующими эритропоэз.Здесь мы исследуем недавнее понимание молекулярных механизмов, лежащих в основе анемии при ХБП. Эти идеи открывают перспективы для разработки новых диагностических тестов и методов лечения, которые непосредственно нацелены на патофизиологические процессы, лежащие в основе этой формы анемии.

Анемия была впервые связана с ХБП более 170 лет назад Ричардом Брайтом. ¹ По мере прогрессирования заболевания почек распространенность анемии возрастает, поражая почти всех пациентов с ХБП 5 стадии. ² Анемия при ХБП связана со снижением качества жизни и увеличением сердечно-сосудистых заболеваний, госпитализаций, когнитивных нарушений и смертности. ²

Анемия при ХБП обычно нормоцитарная, нормохромная и гипопролиферативная. Демонстрация циркулирующего фактора, ответственного за стимуляцию эритропоэза, и почки как основного источника эритропоэтина (ЭПО) в 1950-е гг. Очистка и клонирование ЭПО в конце 1970-х и 1980-х годах ^{5 — 7} позволило разработать иммунологические анализы для количественного определения уровней циркулирующего ЭПО.Несмотря на то, что при анемии при ХБП в целом нормальные или слегка повышенные, уровни ЭПО считаются неадекватно низкими по сравнению со степенью анемии, поскольку у пациентов с аналогичной анемией и нормальной функцией почек уровни ЭПО в 10–100 раз выше. ^{8 — 10} Одним из важных ограничений таких анализов является то, что они измеряют все иммуногенные фрагменты ЕРО, которые не все коррелируют с биологической активностью. ^{11 , 12}

Революция в лечении анемии произошла в конце 1980-х годов с появлением рекомбинантного ЭПО человека.Этот и связанные с ним агенты, стимулирующие эритропоэз (ЭСС), принесли большую пользу пациентам, улучшив их ослабляющие симптомы и освободив их от зависимости от переливания крови и связанных с ними осложнений (вторичная перегрузка железом, инфекции и сенсибилизация, препятствующая трансплантации). ^{2 , 13 — 15} Однако даже в первоначальных исследованиях у пациентов, получавших ЭСС, были отмечены побочные эффекты, в том числе обострение артериальной гипертензии, судороги и свертывание крови при диализе. ^{14 , 15} Кроме того, в проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях в проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях ЭСС не снижают неблагоприятных исходов, связанных с анемией, таких как смертность, несмертельные сердечно-сосудистые события, гипертрофия левого желудочка, госпитализации и прогрессирование заболевания почек. ² Фактически, недавние исследования гемодиализных и преддиализных пациентов с ХБП демонстрируют повышенный риск смерти, неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и инсульта при введении ЭСС для достижения целевого уровня гемоглобина> 11 г / дл. ^{16 — 19} Вторичный анализ этих исследований показывает, что повышенный уровень гемоглобина как таковой не увеличивает риск, а скорее увеличивает дозу ЭСС и относительную устойчивость к ЭСС, хотя это непосредственно не изучалось. ^{20 , 21} Кроме того, ESAs были связаны с увеличением прогрессирования злокачественных новообразований и смерти у онкологических больных. ²²

Почему ESA могут иметь эти побочные эффекты? Хотя относительный дефицит ЭПО может способствовать развитию анемии при ХБП, ²³ это не единственная причина.Действительно, анемия при ХБП устойчива к ЭСС примерно у 10–20% пациентов. ² Кажется вероятным, что супрафизиологические дозы ЭСС, особенно в очень высоких дозах или у пациентов, устойчивых к лечению, имеют нецелевые эффекты в других тканях. Эти результаты возродили интерес к пониманию молекулярных механизмов анемии при ХБП с надеждой на разработку новых методов лечения, которые более точно нацелены на лежащую в основе патофизиологию низкого гемоглобина.

Помимо дефицита ЭПО, что еще способствует анемии при ХБП? Многочисленные исследования показывают, что циркулирующие уремические ингибиторы эритропоэза способствуют развитию анемии, хотя это оспаривается в некоторых исследованиях и никаких специфических ингибиторов выявлено не было. ^{13 , 23} Укороченная выживаемость эритроцитов также вносит свой вклад, как показали исследования по мечению радиоизотопов. ^{23 — 25} Хотя этиология не совсем ясна, были предложены метаболические и механические факторы. ^{23 , 24} Дефицит питательных веществ, таких как фолиевая кислота и витамин B ₁₂ , из-за анорексии или потери диализата в настоящее время является редкостью при рутинном использовании добавок у гемодиализных пациентов. ²³ В то время как у пациентов, находящихся на гемодиализе, исторически возникала вторичная перегрузка железом из-за периодических переливаний крови, современная эра лечения ЭСС выявила все более очевидную роль нарушенного гомеостаза железа как основного фактора анемии при ХБП.

Благодаря своей способности отдавать и принимать электроны, железо необходимо для многих важных биологических реакций, включая транспорт кислорода, клеточное дыхание и синтез ДНК. Однако это же свойство делает избыточное железо токсичным за счет образования свободных радикалов, которые могут повредить или разрушить клетки.Поэтому уровни системного и клеточного железа должны строго регулироваться. Большая часть железа (20-25 мг) обеспечивается за счет рециркуляции стареющих эритроцитов, которые фагоцитируются ретикулоэндотелиальными макрофагами для хранения железа до тех пор, пока оно не понадобится, с меньшими количествами, обеспечиваемыми пищевым всасыванием в двенадцатиперстной кишке (1-2 мг). и высвобождение из печеночных запасов. Плазменное железо, которое циркулирует связанным с трансферрином, относительно ограничено на уровне 3 мг, поэтому его необходимо перевернуть несколько раз, чтобы удовлетворить суточные потребности в эритропоэзе.При отсутствии регулируемого механизма удаления железа типичные потери железа составляют 1-2 мг в день, в основном из-за выделения клеток кишечника и кожи и менструации у женщин репродуктивного возраста. Таким образом, системный баланс железа поддерживается за счет регулирования абсорбции железа с пищей и высвобождения железа из мест хранения в печени и ретикулоэндотелиальных макрофагах. ²⁶

Пациенты с ХБП имеют повышенные потери железа, оцениваемые в 1-3 г в год у гемодиализных пациентов, из-за хронического кровотечения из-за дисфункции тромбоцитов, связанной с уремией, частой флеботомии и улавливания крови в диализном аппарате. ²³ Пациенты с ХБП, особенно пациенты, находящиеся на гемодиализе, также имеют нарушение всасывания железа с пищей. Действительно, пероральное введение железа было не лучше, чем плацебо, и было менее эффективным, чем внутривенное введение железа в улучшении анемии, улучшении или предотвращении дефицита железа или снижении дозы ЭСС у пациентов, находящихся на гемодиализе. ^{27 — 29} Кроме того, многие пациенты с ХБП получают ЭСС, которые истощают пул циркулирующего железа за счет увеличения эритропоэза. Таким образом, пациенты с ХБП склонны к истинному дефициту железа, и добавление железа является частью основной терапии анемии при ХБП.Внутривенное введение железа предпочтительнее для пациентов, находящихся на гемодиализе, из-за нарушения всасывания железа с пищей. ²

Помимо истинного дефицита железа, многие пациенты с ХБП имеют функциональный дефицит железа, характеризующийся нарушением высвобождения железа из запасов организма, которое не может удовлетворить потребность в эритропоэзе (также называемом блокадой железа ретикулоэндотелиальных клеток). У этих пациентов наблюдается низкое насыщение трансферрина в сыворотке (показатель циркулирующего железа) и нормальный или высокий уровень ферритина в сыворотке (маркер запасов железа в организме).Некоторым из этих пациентов лечат внутривенное введение железа, тенденция, которая, кажется, усиливается в связи с недавними спорами вокруг ЭСС. Однако для пациентов с высоким уровнем сывороточного ферритина ≥500–800 нг / мл лечение менее однозначно. ² Опасения по поводу лечения этих пациентов железом включают низкую эффективность и возможность побочных эффектов, включая опосредованное окислителями повреждение тканей из-за избыточного отложения железа и повышенный риск инфекции. Одним из ограничений является то, что высокий уровень ферритина в сыворотке неспецифичен для увеличения запасов железа в организме, потому что на ферритин также влияют инфекции, воспаления, заболевания печени и злокачественные новообразования. ²

Недавние данные свидетельствуют о том, что избыток гепсидина может объяснять нарушение всасывания железа с пищей и блокаду железа ретикулоэндотелиальными клетками, присутствующую у многих пациентов с ХЗП. Обнаруженный независимо тремя группами в 2000–2001 гг., ^{30 — 32} гепсидин является основным гормоном, ответственным за поддержание системного гомеостаза железа. ²⁶ Производится печенью и секретируется в кровоток, ^{30 — 32} гепсидин связывает и индуцирует деградацию экспортера железа, ферропортина, на энтероцитах двенадцатиперстной кишки, ретикулоэндотелиальных макрофагах и гепатоцитах, подавляя проникновение железа в плазму. ³³ Воспалительные цитокины непосредственно индуцируют транскрипцию гепсидина, ²⁶ предположительно как механизм секвестрации железа от вторгающихся патогенов, что приводит к секвестрации железа, гипоферемии и анемии, которые являются отличительными признаками многих хронических заболеваний, включая ХБП.

Разработка тестов для измерения биоактивного гепсидина за последние 2–3 года вызвала обилие исследований, изучающих роль избытка гепсидина в анемии при ХБП. В настоящее время многочисленные исследования показывают, что уровень гепсидина повышен у пациентов с ХБП. ^{26 , 34 — 36} Механизмы, предложенные для объяснения этого, включают повышенную экспрессию воспалительных цитокинов и снижение почечного клиренса. ^{26 , 34 — 36} Исследования продолжаются, чтобы определить, будет ли измерение гепсидина иметь диагностическую ценность у пациентов с ХБП в отношении статуса железа, воспалительного статуса, чувствительности или устойчивости к ЭСС. Осложняющими факторами являются отсутствие единообразия в измерениях гепсидина различными анализами, ³⁷ и сложное взаимодействие различных факторов, влияющих на уровни гепсидина у пациентов с ХЗП, включая железо, воспаление и снижение почечного клиренса, которые имеют тенденцию к увеличению гепсидина, и анемию. ЭСС, клиренс диализа и гипоксия, которые приводят к снижению гепсидина. ²⁶

Признание ключевой роли избытка гепсидина в возникновении функционального дефицита железа и анемии при ХБП вызвало интерес к нацеливанию на ось гепсидин-ферропортин в качестве новой стратегии лечения этого заболевания. Блокируя гепсидин и / или увеличивая активность ферропортина, эти агенты могут улучшать всасывание железа с пищей и мобилизацию железа из собственных запасов тела пациентов, тем самым сводя к минимуму потребность в супрафизиологических дозах внутривенного железа и ЭСС с их потенциальными побочными эффектами.Важно отметить, что у пациентов с ХБП с избытком гепсидина большие внутривенные болюсы железа будут иметь ограниченную эффективность, потому что большая часть железа быстро поглощается печенью и секвестрируется, а оставшаяся часть, которая включается в эритроциты, будет неэффективно переработана. . Кроме того, внутривенное введение железа могло бы еще больше повысить уровень гепсидина ³⁵ и усугубить это явление. Несколько изучаемых стратегий включают прямое противодействие гепсидину, ингибирование продукции гепсидина, вмешательство во взаимодействие гепсидин / ферропортин или стабилизацию ферропортина. ^{38 — 41} Первоначальные небольшие исследования показывают, что нацеливание на этот путь может увеличить мобилизацию железа и гемоглобина на животных моделях анемии хронического заболевания. ^{39 — 41} Профили побочных эффектов и окажутся ли эти стратегии эффективными для лечения анемии при ХБП у людей, остаются неизвестными.

Таким образом, анемия при ХБП представляет собой многофакторный процесс, связанный с относительной недостаточностью ЭПО, уремическими ингибиторами эритропоэза, сокращением выживаемости эритроцитов и нарушением гомеостаза железа.Недавние исследования определили, что избыток гепсидина является основным фактором нарушения гомеостаза железа и анемии при ХБП, нарушая всасывание железа с пищей и мобилизацию железа из запасов организма (рис. 1). Улучшение нашего понимания молекулярных механизмов, лежащих в основе анемии при ХБП, дает надежду на разработку новых фармакологических агентов, которые более точно воздействуют на основные патогенные механизмы этого заболевания для повышения эффективности и снижения неблагоприятных исходов, связанных с лечением.

Рисунок 1.

Схематическое изображение механизмов, лежащих в основе анемии при ХБП. Железо и ЭПО имеют решающее значение для производства красных кровяных телец в костном мозге. Доступность железа контролируется гормоном печени гепсидином, который регулирует абсорбцию железа с пищей и рециркуляцию железа макрофагами из стареющих эритроцитов. Существует несколько петель обратной связи, которые контролируют уровни гепсидина, включая железо и ЭПО. У пациентов с ХБП (особенно у пациентов с терминальной стадией болезни почек, находящихся на гемодиализе) уровни гепсидина были значительно повышены, предположительно из-за снижения почечного клиренса и индукции воспалением, что приводит к ограниченному железом эритропоэзу.ХБП также подавляет выработку ЭПО почками и может также приводить к циркулирующим уремическим ингибиторам эритропоэза, сокращению продолжительности жизни эритроцитов и увеличению кровопотери. Черные и серые стрелки обозначают нормальную физиологию (черные — потоки железа и гормонов, серые — регуляторные процессы). Цветные стрелки представляют дополнительные эффекты ХЗП (синий — активация, красный — ингибирование). RBC, эритроциты.

Раскрытие информации

J.L.B. и H.Y.L. иметь долю владения в начинающей компании Ferrumax Pharmaceuticals Inc., который получил лицензию от Массачусетской больницы общего профиля на технологию, основанную на работе, цитируемой здесь и описанной в предыдущих публикациях.

Благодарности

J.L.B. частично поддерживается грантами Национального института здравоохранения RO1 DK087727 и K08 DK-075846, а также наградой Claflin Distinguished Scholar Award от Массачусетской больницы общего профиля. H.Y.L. частично поддерживается грантами Национального института здравоохранения RO1 DK-069533 и RO1 DK-071837.

• Авторские права © 2012 Американского общества нефрологов

Что нужно знать об анемии и заболеваниях почек

Анемия и болезнь почек
Анемия может вызывать у вас слабость, усталость и одышку.У вас также могут быть головные боли и проблемы со сном. Вы также можете почувствовать потерю аппетита и учащенное сердцебиение.

Анемия (э-нэ-мэ-э) происходит от греческого слова, означающего «без крови». Анемия часто встречается у людей с хроническим заболеванием почек (ХБП).
Когда почки здоровы, они вырабатывают гормон эритропоэтин или ЭПО. Этот гормон помогает костному мозгу производить количество эритроцитов (эритроцитов), необходимое организму для доставки кислорода к жизненно важным органам. Когда почки повреждены, они часто не производят достаточно ЭПО.В результате костный мозг производит слишком мало эритроцитов.

Анемия часто развивается на ранних стадиях заболевания почек и ухудшается по мере прогрессирования заболевания почек.

Гемоглобин
Гемоглобин (Hgb) — это белок красных кровяных телец, переносящий кислород из легких в клетки организма.
Тест на Hgb обычно является частью анализа крови, называемого полным анализом крови или CBC. Объем Hgb в крови измеряется в граммах (г) на децилитр (дл).Диапазоны для здоровых людей, у которых нет ХБП, могут варьироваться в зависимости от возраста и пола, для взрослого мужчины диапазон составляет 14-18 г / дл, для взрослой женщины 12-16 г / дл.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов рекомендовало, чтобы у человека с хроническим заболеванием почек и низким содержанием Hgb, скорее всего, была анемия, вызванная снижением выработки ЭПО. На уровень Hgb также может влиять количество железа в организме.

Лечение анемии
Людям с ХБП важно лечить анемию, поскольку низкий уровень гемоглобина сопряжен с множеством рисков.Лечение анемии также может облегчить многие из распространенных симптомов, и вы почувствуете себя лучше. Наиболее распространенным лечением анемии у людей с ХБП являются средства, стимулирующие эритропоэз (ЭСС). Их часто назначают пациентам с ХБП, если анемия вызвана недостатком ЭПО в организме. ЭСС обычно вводятся под кожу или внутривенно во время гемодиализа.

Эти лекарства действуют, стимулируя костный мозг продуцировать эритроциты, но некоторые исследования показали, что они также могут повышать риск сердечного приступа или сердечной недостаточности, образования тромбов и инсультов.

Исследования также показали, что ЭСС могут увеличить риск роста опухоли и сократить выживаемость у больных раком, которые используют эти продукты. Вот почему Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов рекомендует использовать ESAs только для достижения уровней Hgb от 10 г / дл до 12 г / дл. Людям, получающим лечение с помощью ЭСС, следует регулярно проходить лабораторные анализы, чтобы помочь вам и вашему врачу принять обоснованные решения о подходящем для вас диапазоне гемоглобина и снизить риски использования этих препаратов.Вы должны отслеживать и рассказывать своему врачу, как вы себя чувствуете при разных уровнях гемоглобина. Если вас беспокоит анемия и ЭСС, вам следует составить список этих проблем и вопросов и обсудить их со своим врачом.

Железо
Для многих людей с заболеванием почек добавки железа играют важную роль в улучшении анемии. Если у человека слишком низкий уровень железа, ЭСС могут не помочь, и вы можете продолжать испытывать эффекты анемии. Лабораторный тест на уровень ферритина определит, сколько железа хранится в организме.Оценка ферритина должна быть не менее 100 или более 800 мкг на литр (мкг / л). Другой тест, называемый TSAT, или насыщение трансферрина, показывает, сколько железа доступно для образования красных кровяных телец. Оценка TSAT должна составлять от 20 до 50 процентов. Некоторые люди могут принимать таблетки железа, но людям с почечной недостаточностью может потребоваться вводить железо через инъекцию или через трубку для гемодиализа.

Другие причины анемии при заболевании почек
Важно знать, что причиной анемии могут быть и другие факторы.Есть тесты, которые ваш врач должен провести, чтобы определить, что вызывает у вас анемию.

Некоторым людям могут потребоваться добавки витамина B12 и фолиевой кислоты. Другие причины, такие как воспалительные состояния или серповидно-клеточная анемия, необходимо будет изучить, если анемия не вызвана недостатком ЭПО, низким уровнем железа, B12 или фолиевой кислоты.

Что я могу сделать, чтобы избавиться от анемии?
Правильное питание помогает лечить и даже предотвращать анемию. Лучше всего ваше тело усваивает железо из мяса, такого как говядина и рыба.Употребление определенных овощей может помочь вам получить еще больше железа из этих продуктов. Продукты с высоким содержанием витамина С могут помочь вашему организму лучше усваивать железо.

Некоторые продукты, включая кофе, чай, яичные белки и молоко, блокируют усвоение железа. Продукты с высоким содержанием клетчатки и белков, приготовленные из сои, также могут влиять на то, насколько хорошо мы усваиваем железо. Старайтесь избегать этого при употреблении в пищу продуктов, богатых железом.

Будьте своим защитником
Люди, страдающие анемией и заболеванием почек, подвергаются более высокому риску инсульта, сердечной недостаточности и даже смерти.Диабет повышает риск этого риска еще выше. В то время как ваша бригада по уходу за почками несет ответственность за предоставление вам необходимого ухода, вы должны довести лечение до конца, принимать лекарства по назначению и соблюдать сбалансированную диету. Вы единственный, кто знает, что вы чувствуете и какие вопросы у вас есть. Задавайте вопросы, делитесь своими опасениями и убедитесь, что вы понимаете всю получаемую вами помощь. Знайте, что означают результаты ваших лабораторных исследований и как часто вы должны их принимать, какие продукты вам следует есть, разбирайтесь во всех своих лекарствах, включая побочные эффекты, и задавайте вопросы обо всем, что кажется неправильным.

Анемия у больных хронической болезнью почек

Резюме

Кратко

Диабет — одна из наиболее частых причин хронической болезни почек (ХБП).
Анемия — частое осложнение ХБП. В этой статье рассматривается лечение
анемии у пациентов с ХБП. Темы включают распространенность анемии у
эта популяция, причины и влияние анемии у этих пациентов, нацелены на
цели гемоглобина, лечение и мониторинг, а также причины гипореактивности
лечение анемии.

Хроническая болезнь почек (ХБП) является широко распространенным заболеванием во всем мире, и
количество больных продолжает расти. В США это
по оценкам, к 2010 году более 2 миллионов человек будут поражены
CKD. ¹ Хотя
наиболее тяжелая форма ХБП — почечная недостаточность и необходимость замены почек.
терапия (гемодиализ, перитонеальный диализ или трансплантация почек), многие
большее количество пациентов страдают менее тяжелыми формами ХБП. Национальная почка
Фонд (NKF) Инициатива по качеству исходов заболеваний почек (KDOQI) определяет:
ХБП основывается на скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и подразделяет болезнь на
пять различных этапов.При ХБП 1 стадии СКФ ≥ 90 мл / мин / 1,73.
м ² . 2, 3 и 4 стадии ХЗП определяются СКФ 60–89.
мл / мин / 1,73 м ² , 30–59 мл / мин / 1,73 м ² и
15–29 мл / мин / 1,73 м ² соответственно. Заключительный этап, этап 5,
возникает, когда СКФ <15 мл / мин / 1,73 м ² или когда пациенты
требовать
диализ. ²

Определение анемии

Анемия, согласно определению NKF, представляет собой концентрацию гемоглобина (Hb) <12 г / дл для женщин и <13.5 г / дл для мужчины. ³ И наоборот,
Европейское руководство по передовой практике лечения анемии в
Пациенты с хронической почечной недостаточностью определяют анемию в зависимости от возраста и пола.
Анемия определяется как концентрация Hb <11,5 г / дл у женщин, <13,5 г / дл у мужчин ≤ 70 лет и <12 г / дл у мужчин> 70 лет
возраст. ⁴ У пациентов
получающих диализ, рекомендуемое целевое значение гемоглобина у женщин составляет ≥ 11 г / дл
и ≥ 12 г / дл для мужчин. Независимо от определения, анемия — это обычное
осложнение, связанное с ХБП.

Распространенность

Анемия возникает на ранней стадии развития почечной недостаточности и ухудшается при
снижение функции почек. Многие исследования продемонстрировали связь
между концентрацией гемоглобина и функцией почек. Один из крупнейших,
Проведено третье национальное обследование здоровья и питания (NHANES III).
более 15000 человек в общей численности населения США в период с 1988 по 1994 год
и обнаружили обратную зависимость между СКФ <60 мл / мин / 1,73 м ² и распространенность анемии.Используя расчетную СКФ, распространенность
анемия, определяемая как концентрация Hb <12 г / дл у мужчин и <11 г / дл у женщин, увеличилась с 1% у пациентов с СКФ 60 мл / мин на 1,73 м ² до 9% при скорости СКФ 30 мл / мин / 1,73 м ² и до 33%
для мужчин и 67% для женщин при СКФ 15 мл / мин / 1,73
м ² . ^5,6

Хотя известно, что анемия часто встречается у пациентов с ХБП, влияние
диабета на распространенность анемии у пациентов с ХБП не очень хорошо
учредил.В недавнем исследовании сравнивали три группы пациентов:
с диабетом 2 типа без ХБП ( n = 75), с диабетом 2 типа
и ХБП ( n = 106), а также пациенты с ХБП без диабета ( n =
100). Исследователи обнаружили, что, хотя анемия чаще всего встречалась у
пациенты с ХБП и сахарным диабетом (70,5%), также он присутствовал у 16% пациентов
только при диабете. У пациентов с ХБП 4 и 5 стадии распространенность
анемия была значительно выше у людей с диабетом по сравнению с теми, кто
не болела диабетом.Авторы отметили, что более высокая осведомленность о
распространенность анемии у пациентов с ХБП и сахарным диабетом позволит раньше
диагностика и
лечение. ⁷

Причины анемии

Диабет — одна из наиболее частых причин ХБП. Хотя пациенты с
диабет регулярно контролируется на предмет различных осложнений, таких как
нейропатия, нефропатия и ретинопатия, концентрации Hb часто не соответствуют
обычно оценивается. Интересно, что снижение Hb часто происходит до
начало явной диабетической нефропатии.

Это снижение гемоглобина происходит по разным причинам. Примерно 90%
гормон эритропоэтин вырабатывается почками. Под нормальным
физиологические условия, гипоксия в почках приводит к увеличению
выработку эритропоэтина, который впоследствии стимулирует
эритропоэз. ⁸ В
почки, в свою очередь, ощущают повышенную оксигенацию из-за образования
новые эритроциты и снижает выработку эритропоэтина. Однако,
тубулоинтерстициальное повреждение, связанное с диабетом, возникает на ранней стадии
диабета, даже до того, как снизится СКФ или альбуминурия.
отметил. ⁹ Как
функциональная почечная ткань снижается у пациентов с ХБП, организм не может
вырабатывают адекватное количество эритропоэтина в ответ на гипоксию в
почка. ⁸ Другой
Фактором, часто наблюдаемым у пациентов с диабетом, является прием лекарств,
может отрицательно повлиять на выработку гемоглобина. К ним относятся метформин, фибраты,
тиазолидиндионы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Наконец,
системное воспаление, связанное с микрососудистыми заболеваниями, у пациентов с
диабет приводит к выработке медиаторов воспаления, таких как
интерлейкины и фактор некроза тканей.Эти посредники притупляют эффект
эритропоэтин в костном мозге, где находятся предшественники эритроидов.
стимулировал. ⁹

Другие факторы, не относящиеся к пациентам с диабетом, кроме
обостряют анемию у пациентов с ХБП. К ним относятся дисфункция тромбоцитов.
приводит к повышенному риску желудочно-кишечного кровотечения, укороченного
время выживания эритроцитов (30-60% от нормальных 120 дней) и гемолиз
вторичный по отношению к накоплению уремического токсина. У пациентов, получающих диализ, и
особенно те, кто находится на гемодиализе, хроническая кровопотеря в результате частого
флеботомия для лабораторных исследований и потери крови в диализной трубке и
диализатор после каждого сеанса гемодиализа также может способствовать снижению гемоглобина
значения.Наконец, недоедание и дефицит железа, фолиевой кислоты и витаминов.
Было обнаружено, что B ₁₂ вызывает снижение Hb
концентрации. ¹⁰

Влияние анемии

Влияние анемии на пациентов с ХБП очень велико. В добавок к
хорошо известные симптомы утомляемости, головокружения и одышки, анемия
были связаны с более серьезными неблагоприятными исходами, такими как сердечно-сосудистые
осложнения, включая гипертрофию левого желудочка и застойное сердце
отказ.У пациентов с диабетом анемия ассоциируется со снижением
в функции почек, что часто встречается у больных сахарным диабетом. Гипоксия
вызванный анемией, стимулирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и
способствует сужению сосудов почек. Эти факторы еще больше усугубляют
протеинурия за счет увеличения белка в почечных канальцах у пациентов с
сахарный диабет. ⁹ Следует отметить,
Было показано, что у пациентов с диабетом 2 типа анемия является независимым
фактор риска, связанный с потерей почки
функция. ¹¹ дюйм
у пациентов с диабетом анемия также может способствовать тяжести
сердечно-сосудистые заболевания и самостоятельно повышают риск ретинопатии.
Считается также, что анемия ускоряет прогрессирование диабета.
невропатия. ¹¹ Другое
общие осложнения, связанные с анемией, включают снижение когнитивных функций.
функция и острота ума, ухудшение качества жизни и потребность в крови
переливания. ^12–15

Было показано, что коррекция анемии улучшает сердечную функцию, возможно, за счет
уменьшение миокарда, вызванного физической нагрузкой
ишемия. ¹²
Также было показано, что лечение анемии, связанной с ХБП, приводит к
улучшение переносимости упражнений; физические характеристики, такие как
выносливость; энергия; и физический
мобильность. ¹³ Пациент
удовлетворение увеличивается при коррекции анемии, о чем свидетельствуют более высокие
показатели качества жизни, улучшенная сексуальная функция, лучшее познание, меньше
депрессия и лучше
социализация. ¹⁴ дюйм
у недиализзависимых пациентов с ХБП стабилизация функции почек
был связан с лечением анемии
CKD. ¹² Наконец,
было показано, что лечение анемии снижает частоту госпитализаций и смертность
ставки. ¹⁵

В результате потенциально тяжелых последствий анемии при ХБП раннее
Распознавание и лечение анемии являются обязательными. Следовательно, мониторинг
Уровень гемоглобина и выявление анемии у пациентов с диабетом имеют важное значение.

Целевые показатели гемоглобина

Решение о начале лечения основывается на потенциальных преимуществах
(например, улучшение качества жизни и симптомов и избежание необходимости
для переливания крови) и
риски. ⁹ Однако
Значение гемоглобина, при котором следует начинать лечение анемии, и целевой уровень гемоглобина.
концентрация неизвестна. Целевой уровень гемоглобина, рекомендованный NKF KDOQI на 2006 г.
концентрация ≥ 11–12 г / дл, с рекомендациями против рутинного
поддержание концентрации гемоглобина ≥ 13 г / дл у пациентов с
CKD. ³ После
публикация «Коррекция гемоглобина и исходов в почках»
Исследование недостаточности (CHOIR) и снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний при ранней анемии
Лечение Испытания эпоэтина бета (CREATE), верхний предел целевого уровня гемоглобина
диапазон был
под сомнение. ^16,17

В исследовании CHOIR, Singh et al.
al. ¹⁶ рандомизировано
1432 пациента с недиализнозависимой ХБП получали эпоэтин один раз в неделю до
достичь целевой концентрации Hb 13,5 г / дл по сравнению с целевой концентрацией Hb
концентрация 11,3 г / дл. Причиной ХБП был диабет в 46,8 и 50,8% случаев.
пациенты, рандомизированные в группы с более высоким и низким уровнем гемоглобина,
соответственно. Исследователи предположили, что пациенты с более высоким уровнем гемоглобина
концентрация будет иметь более низкий риск сердечно-сосудистых осложнений.
причины и смерть по сравнению с теми, у кого было более низкое значение Hb.Авторы
обнаружили, что пациенты, рандомизированные в группу с более высокой концентрацией гемоглобина, имели повышенный
риск смерти, инфаркт миокарда, госпитализация по поводу застойного сердца
неудача, и
Инсульт. ¹⁶ Однако,
это исследование имело ряд ограничений, одним из которых был высокий процент отсева
показатель. ¹⁸ Только о
половина из 1400 рандомизированных пациентов завершили исследование.

Больше пациентов, рандомизированных в группу с более высоким целевым уровнем гемоглобина, страдали артериальной гипертензией и имели
история операции аортокоронарного шунтирования.Кроме того, по сравнению с другими
исследования эпоэтина, пациентам в исследовании CHOIR потребовались гораздо более высокие дозы
эритропоэтин со средней дозой 11000 единиц, что почти в три раза превышает
средняя доза в других исследованиях. Несмотря на высокие дозы, пациенты в высшей
Группа гемоглобина не достигла целевого уровня гемоглобина 13,5 г / дл; медиана Hb в этой группе
составляла 12,5 г / дл. Хотя в композитном материале имелась статистическая значимость
конечная точка, не было различий в смертности между группами лечения
во время исследования и в течение 90-дневного периода наблюдения.Качество жизни, как
оценивается с помощью самооценки линейного аналога, заболевание почек
Анкета (KDQ) и краткая форма из 36 пунктов исследования медицинских результатов
Обследование (SF-36) не отличалось между двумя группами лечения.
это противоречит многим другим испытаниям. Наконец, это испытание было преждевременно
прекращено платой мониторинга данных и безопасности из-за невозможности
продемонстрировать пользу (бесполезность) и из-за внушения вреда
более высокий целевой уровень гемоглобина, который не был
достигнуто. ¹⁸

Аналогичным образом, в исследовании CREATE 603 ​​пациента с анемией в Европе, Азии,
и Мексика с ХБП 4 стадии случайным образом были отнесены к целевому диапазону гемоглобина, равному
либо нормальный диапазон (13-15 г / дл), либо субнормальный диапазон
(10,5–11,5
г / дл). ¹⁷
Примерно четверть пациентов в каждой группе сообщили о предыдущем диагнозе.
диабета. Пациенты получали подкожный эпоэтин бета,
агент, стимулирующий эритропоэз (ESA), в настоящее время недоступен в США.
Состояния, когда концентрация Hb была <10.5 г / дл. Первичный результат был совокупность восьми сердечно-сосудистых событий.

За 3-летний период наблюдения исследователи не обнаружили существенных
разница в частоте сердечно-сосудистых событий или смертности от всех причин между
группы лечения, но пациенты в группе с более высоким Hb имели более высокие
оценки качества жизни. Среднее время до диализа было значительно короче.
среди пациентов с нормальным целевым диапазоном гемоглобина, чем среди пациентов с более низким
Целевой диапазон гемоглобина, но не было никакой разницы в скорости снижения СКФ или
фактическая СКФ на момент диализа.Следовательно, нахождение увеличенного
потребность в диализе с высоким уровнем гемоглобина может быть
артефакт. ¹⁸ The
авторы пришли к выводу, что у пациентов с недиализнозависимой ХБП,
коррекция анемии до целевого диапазона Hb 13–15 г / дл не снижает
риск сердечно-сосудистых заболеваний
События. ¹⁷

Ни CHOIR, ни CREATE не предоставили информацию, специфичную для диабетиков.
Население. Испытание уменьшения сердечно-сосудистых событий с помощью терапии аранеспом
(TREAT) — это продолжающееся исследование, предназначенное для оценки лечения анемии с помощью
дарбэпоэтин альфа на смертность и сердечно-сосудистые заболевания (миокард
инфаркт, острая ишемия миокарда, застойная сердечная недостаточность, инсульт) в
пациенты с ХБП и сахарным диабетом 2 типа.Исследователи планируют привлечь
∼ 4000 пациентов, которые будут рандомизированы либо на дарбэпоэтин альфа, либо на
достичь целевого уровня гемоглобина 13 г / дл или контрольной группы. В контрольной группе
плацебо будет вводиться, когда Hb ≥ 9 г / дл и дарбэпоэтин альфа
«Спасение» начнется, когда Hb упадет до <9 г / дл. ¹⁹

Пока не будут опубликованы результаты исследования TREAT, общие рекомендации
для достижения целевого уровня гемоглобина необходимо применять пациентам с сахарным диабетом. Как результат
CREATE и CHOIR, в марте 2007 года U.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США добавило
предупреждение в виде черного ящика для маркировки эпоэтина альфа и дарбэпоэтина альфа в
подчеркивают, что использование ЭСС может увеличить риск серьезных сердечно-сосудистых заболеваний.
события и смерть при дозировке для достижения целевого Hb> 12
г / дл. ^20–22
Предупреждение было обновлено в ноябре 2007 года и гласит, что «ESA должны
использоваться для поддержания уровня гемоглобина от 10 г / дл до 12 г / дл. Поддержание
более высокий уровень гемоглобина у пациентов с хронической почечной недостаточностью увеличивает
риск смерти и серьезных сердечно-сосудистых реакций, таких как инсульт, сердце
приступ или сердечная недостаточность.Аналогичным образом, обновление NKF 2007 года для Hb
Целевая рекомендация гласит, что, хотя нижний предел целевого Hb
диапазон остается 11 г / дл, целевой диапазон составляет 11–12 г / дл, и пациенты, которые
получают ESA, должны поддерживать целевой уровень Hb ≤ 13
г / дл. ²³

Лечение

Оптимальное лечение анемии, вызванной ХБП, требует соответствующей диагностики, ESA
и терапия железом, и тщательный мониторинг ответа. Лечение
суммировано на Рисунке 1.

Терапия ESA

ESA и железо являются основой лечения анемии, связанной с
CKD.ЭСС используются для стимуляции эритропоэза либо напрямую, либо
опосредованно действует на рецептор эритропоэтина. Два ESA доступны в
США и Канада: эпоэтин альфа и дарбэпоэтин альфа. Эти ESAs,
вместе с эпоэтином бета доступны в Европе. Рекомендуемая дозировка
рекомендации по применению эпоэтина альфа и дарбэпоэтина альфа кратко изложены в
Таблица 1.

Таблица 1.

Рекомендуемые нормы дозирования имеющихся в настоящее время ESA и железа
Продукты в США

У пациентов с ХБП, еще не получающих диализную терапию, или у тех, кто получает
перитонеальный диализ, эпоэтин альфа обычно вводят один раз в неделю или
один раз в две недели, обычно подкожно, чтобы доза могла
самостоятельно принимать дома.У пациентов, получающих гемодиализ, эпоэтин является
обычно вводится три раза в неделю внутривенно на каждом этапе.
сеанс гемодиализа.

Дарбэпоэтин альфа имеет значительно более длительный период полувыведения из сыворотки, чем эпоэтин.
alfa, что позволяет реже вводить при сохранении того же
эритропоэтический ответ. Дарбепеотин альфа обычно назначается один раз в неделю,
но у пациентов, еще не находящихся на диализе или получающих перитонеальный диализ,
использовалось менее частое дозирование, до одного раза в 4 недели.Дарбэпоэтин
Альфа одинаково эффективна как при подкожном, так и при внутривенном введении.
маршрут.

Для всех ESA предпочтительнее внутривенный путь введения.
пациенты, получающие гемодиализ, из-за небольшого повышенного риска чистого
аплазия эритроцитов, связанная с подкожным или внутривенным введением
введение эпоэтина альфа пациентам, получающим
гемодиализ. ³

После начала лечения ЭСС следует контролировать концентрацию гемоглобина.
еженедельно до стабилизации гемоглобина, а затем не реже одного раза в месяц.Доза ESA
корректировки производятся на основе концентрации гемоглобина, целевого диапазона гемоглобина, наблюдаемой скорости
увеличения Hb, и клинических показателей пациента. Дозы ESA составляют
обычно увеличивается или уменьшается на 25% не чаще одного раза в месяц.
Исключение из этого правила — когда Hb увеличивается и приближается к 12 г / дл.
или когда концентрация Hb увеличивается на> 1 г / дл за 2-недельный период. В
В этих условиях снижение дозы на 25% является
рекомендуемые. ³

Рисунок 1.

Алгоритм лечения анемии.Адаптировано с разрешения
Американский колледж клинической фармации от Stamatakis MK: Хроническая почка
болезнь. В программе самооценки фармакотерапии . 4-е изд.
Модуль нефрологии. Мюллер Б.А., Бертч К.Е., Дансворт Т.С., Фаган С.К., Хейни М.С.,
О’Коннелл МБ и др. др., ред. Канзас-Сити, штат Миссури, Американский клинический колледж
Аптека, 2003 г.

В прошлом, когда концентрация гемоглобина увеличивалась слишком быстро или превышалась
верхнего предела целевого диапазона гемоглобина, дозы ESA не разглашались.Терапия с
ESA был перезапущен позже, когда Hb снизился в пределах
определенный целевой диапазон, обычно при сниженной дозе или поддерживаемой в той же дозе
с меньшей частотой, если ЭСС вводился подкожно
маршрут. Однако практика удержания доз ЭСС может привести к резкому
снижение концентрации гемоглобина, часто до концентраций ниже целевого уровня гемоглобина
диапазон, ситуация, известная как «езда на велосипеде». Чтобы предотвратить зацикливание
Уровни гемоглобина, возникающие при удержании доз ЭСС, согласно текущей практике
уменьшить терапию ЭСС, либо уменьшив дозу, либо уменьшив частоту
из
администрация. ³

Оценка запасов железа

Без соответствующих запасов железа ESAs не будут эффективными. У пациентов, которые
нет ХБП, потеря железа в год составляет ~ 500 мг. И наоборот, у пациентов
при ХБП на гемодиализе потеря железа в год может составлять 2–4 г и более.
У пациентов с ХБП может развиться дефицит железа по ряду причин. В
Помимо физиологической кровопотери, пациенты с ХБП часто обнаруживают
повышенный эритропоэз и утилизация железа из скрытого желудочно-кишечного тракта
кровопотеря в результате дисфункции тромбоцитов, возникающей при уремии.Пациенты на диализе, особенно получающие гемодиализ, теряют кровь и,
следовательно, железо из-за частых флеботомий для лабораторных исследований,
манипуляции и операции на сосудистом доступе, кровотечение из мест проколов после
диализ или свертывание крови в диализаторе или трубке. Таким образом, периодические
оценка параметров сывороточного железа
нужно. ^3,10

Не существует идеального теста для мониторинга хранения железа. Чаще всего железо
статус оценивается по ферритину сыворотки и насыщению трансферрина (TSAT).Однако ферритин является реагентом острой фазы и может быть повышен по ряду причин.
кроме достаточных или чрезмерных запасов железа. Примеры условий в
какие концентрации ферритина в сыворотке повышены, несмотря на дефицит железа
включают инфекцию и воспаление. Точно так же трансферрин и, следовательно,
насыщение трансферрина, изменяются при гипоальбуминемии и хроническом
заболевание, приводящее к ложным значениям TSAT. Однако, поскольку более конкретные и
чувствительные тесты для оценки железа, такие как содержание Hb в
ретикулоциты (CHr) недоступны, большинство врачей оценит
сывороточный ферритин и TSAT.Абсолютный дефицит железа определяется как сыворотка
концентрация ферритина <100 нг / мл при недиализзависимой ХБП и у пациентов, получавших перитонеальный диализ, и концентрации ферритина в сыворотке <200 нг / мл у пациентов, находящихся на гемодиализе. Для всех пациентов с ХБП независимо от того, получают ли они диализ, концентрации TSAT < 20% указывают на железо дефицит. ³

Был изучен ряд более новых тестов для оценки железа, но
на сегодняшний день наиболее многообещающим испытанием является измерение CHr.Это
прямое измерение железа в ретикулоците и может быть лучшим индикатором
дефицит железа у пациентов с ХБП. Впервые за последнее время
обновлены рекомендации NKF KDOQI, есть рекомендуемый целевой показатель CHr. У пациентов
в отношении гемодиализа руководство KDOQI рекомендует целевой уровень CHr> 29 пг / клетку.
В исследованиях, сравнивающих использование ретикулоцитарного Hb с насыщением трансферрина в
пациенты, находящиеся на гемодиализе, пациенты, у которых проводился мониторинг терапии железом с использованием
Целевые уровни гемоглобина в ретикулоцитах снизили использование внутривенного железа и
общая стоимость анемии
лечение. ³ Подробнее
недавно, в ответе диализных пациентов на внутривенное введение железа с повышенным содержанием ферритина
испытании, CHr 32 пг / клетка продемонстрировал аналогичный результат рентабельности за счет
агрессивное, но сбалансированное железо
управление. ²⁴

Терапия железом

Оптимальный режим приема железа у пациентов с ХБП неизвестен. У пациентов с
ХБП, не получающие диализ или находящиеся на перитонеальном диализе, железо может
вводиться перорально или внутривенно. Многие врачи начинают терапию пероральным железом.
и рассматривайте внутривенный путь только у пациентов с непереносимостью или
дефицит железа при приеме пероральной терапии.Парентеральное введение железа при
пациенты с ХБП, еще не получающие диализ, обременительны и требуют
размещение внутривенного доступа и многократные посещения офиса для администрирования
необходимые дозы.

Три препарата железа для внутривенного введения коммерчески доступны в США.
Состояния: декстран железа, глюконат натрия и железа, сахароза железа. В
рекомендации по дозировке этих продуктов кратко изложены в
Таблица 1. Из-за опасений
об опасных для жизни анафилактоидных реакциях на декстран железа, многие
практикующие больше не используют его; однако есть единичные случаи, когда
декстран железа обычно
использовал. ³ Неблагоприятное
эффекты внутривенного введения железа могут быть серьезными и включать гипотензию, озноб,
боль в спине, тошнота, одышка, хрипы, стридор, боль в груди, покраснение лица,
сыпь и кожные симптомы
порфирия. ³ Однако,
в некоторых случаях побочные эффекты железа не распознаются из-за
неспецифический характер реакций и совпадение железосодержащих
побочные эффекты и побочные эффекты, связанные с диализом, такие как головокружение,
одышка, судороги, зуд, тошнота, запор, диарея и
гипотония. ³

При недиализно-зависимой ХБП или перитонеальном диализе, более крупный одиночный
использовались дозы сахарозы железа или глюконата натрия и железа (например, железо
сахароза, 300 мг, или глюконат натрия и железа, 250–375 мг, вводимые в течение 1
час). ^25,26
Напротив, у пациентов предпочтительнее внутривенное введение железа.
получают гемодиализ, потому что маловероятно, что эти пациенты будут поглощать
достаточное количество перорально вводимого железа, чтобы восполнить текущие потери, которые
связаны с гемодиализом.У этих пациентов есть два метода:
вводить железо: в качестве ударной дозы для пополнения истощенных запасов или в качестве
поддерживающая доза для компенсации текущих потерь железа. В загрузке утюгом, утюгом
назначается периодически для пополнения запасов железа (например, 1000 мг в течение 8 дней).
или 10 последовательных диализов
сеансов). ³ После
восполнение запасов железа, небольшие поддерживающие дозы внутривенно (например,
50–125 мг) железа еженедельно, раз в две недели или ежемесячно.
вводится для поддержания запасов железа на приемлемом уровне
концентрации. ³

Исследования железа следует контролировать ежемесячно во время начальной терапии ЭСС, поскольку
о потребности в достаточном количестве железа и быстром потреблении железа во время
эритропоэз. В рекомендациях по лечению анемии KDOQI 2006 года говорится: «Там
недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать рутинное введение внутривенного
железо, если уровень ферритина превышает 500 нг / мл ». Однако другие
считают верхний безопасный предел ферритина 800–1200
нг / мл. ²⁴ The
общепринятый верхний предел для TSAT составляет
50%. ³ Одна доза
ESA и Hb стабильны, железо можно контролировать реже, но, по крайней мере,
каждые 3 месяца. После этого может потребоваться более частый мониторинг железа.
значительная кровопотеря или хирургическое вмешательство, во время госпитализации или для наблюдения за
ответ на курс внутривенного
железо. ^3,4,10,27

Гиперответ на терапию ЭСС

Гиперответ — распространенная, но часто неприятная проблема, с которой сталкиваются
пациенты с ХБП. Гиперответ или резистентность к терапии ЭСС определяется как
состояние, при котором наблюдается значительное увеличение требуемой дозы ESA
для поддержания уровня гемоглобина в заданном диапазоне, значительное снижение
Концентрация гемоглобина при постоянной дозе ЭСС или невозможность достижения гемоглобина
концентрация ≥ 11 г / дл, несмотря на дозу ЭСС, эквивалентную эпоэтину>
500 единиц / кг / неделя.Существует ряд причин пониженного ответа на терапию ЭСС.
(Таблица 2).

Таблица 2.

Причины гипореактивности терапии ЭСС у пациентов с ХБП

Рекомендации по лечению предполагают, что все пациенты с анемией и ХБП
следует пройти обследование на предмет выявления конкретных причин гипореактивности всякий раз, когда Hb
концентрация неадекватно низкая для введенной дозы ESA. В некоторых
У пациентов может быть более одной причины гипореактивности. Хотя не все
причины гипореактивности устранимы, легко устранимые причины должны быть
обратился как можно скорее.Другие причины, например вторичные
гиперпаратиреоз или гематологические злокачественные новообразования, могут потребоваться более длительные периоды
времени, чтобы
верный. ^3,4,10,27
Хронические заболевания, такие как системная красная волчанка или серповидная волчанка;
клеточная анемия, может и не быть
исправимо. ^10,27

Интересно недавнее исследование, оценивающее предикторы гипореактивности на ЭСС
у пациентов, не находящихся на диализе, обнаружено, что диабет является одним из факторов,
связано с необходимостью более высокого ESA
дозы. ²⁸ The
авторы отметили, что у пациентов с диабетом и анемией проявляются
чрезмерно низкие концентрации эндогенного эритропоэтина и что это может быть
отвечает за потребность в более высоких дозах ЭСС у этого пациента
Население.

Резюме

ХБП является распространенным заболеванием во всем мире, и количество пациентов
пораженных продолжает расти. Диабет — одна из самых частых причин
заболевание почек. Анемия возникает на ранней стадии развития почечной недостаточности и
ухудшается по мере ухудшения функции почек. Анемия была связана с
значительная заболеваемость и смертность. Однако при соответствующей терапии с
ЭСС и железо, анемию можно эффективно лечить, тем самым улучшая
качество жизни пациентов с ХБП и анемией.

Footnotes

• Neeta Bahal O’Mara, PharmD, BCPS, клинический фармацевт в Диализе
  Clinics, Inc., North Brunswick, N.J.

• Американская диабетическая ассоциация

Ссылки

1. ↵

   Министерство здравоохранения и человека США
   Услуги: Здоровые люди 2010. 2-е изд.
   Вашингтон, округ Колумбия, Типография правительства США, 2000

2. ↵

   Национальный фонд почек: K / DOQI
   Руководство по клинической практике при хронической болезни почек: оценка,
   классификация и стратификация.Am J Дисней почек39
   (Приложение 1): S1
   –S266, 2002

3. ↵

   Национальный фонд почек: Клинический
   практические рекомендации и рекомендации по клинической практике при анемии в
   хроническая болезнь почек у взрослых. Am J почек Dis5
   (Приложение 3): S1
   –S108, 2006

4. ↵

   Пересмотренное европейское руководство по передовой практике управления
   анемия у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Нефрол Циферблат
   Трансплантат 19 (Приложение 2): ii1
   –Ii47, 2004

5. ↵

   Astor BC, Muntner
   П, Левин А., Юстас Дж., Кореш Дж .: Связь функции почек с анемией:
   Третье национальное обследование состояния здоровья и питания (1988–1994 гг.).Arch Intern Med 162: 1401
   –1408, 2002

6. ↵

   Coresh J, Astor
   BC, Грин Т., Экноян Г., Левей А.С.: Распространенность хронической болезни почек и
   снижение функции почек у взрослого населения США: Third National Health
   и Обследование питания. Am J Дисней почек41
   : 1–12,2003

7. ↵

   LiVecchi M, Fuiano
   G, Francesco M, Mancuso D, Faga T, Sponton A, Provenzano R, Andreucci M, Tozzo
   C: Распространенность и тяжесть анемии у пациентов с диабетом 2 типа.
   нефропатия и разные степени хронической почечной недостаточности.Непрон Clin Pract 105: c62
   –C67, 2007

8. ↵

   Ходжес В.М., Рейни
   S, Лаппин Т.Р., Максвелл А.П.: Патофизиология анемии и эритроцитоза.
   Crit Rev Oncol / Hematol 64: 139
   –158, 2007

9. ↵

   Al-Khoury S,
   Афзали Б., Шах Н., Томас С., Гусбет-Татомир П., Голдсмит Д., Кович А.: Диабет,
   Заболевание почек и анемия: пора заняться тревожной триадой? Int
   Дж. Клин Практ 61: 281
   –289, 2007

10. ↵

    Daugirdas JT,
    Блейк П.Г., инж. Т.С., ред.: Справочник по диализу. 4-е изд.
    Нью-Йорк, Lippincott Williams & Wilkins, 2006

11. ↵

    Mohanram A, Zhang
    Z, Shahinfar S, Keane WF, Brenner BM, Toto RD: Анемия и терминальная стадия почек
    заболевание у больных сахарным диабетом 2 типа и нефропатией. Почка
    Инт 66: 1131
    –1138, 2004

12. ↵

    Silverberg DS,
    Векслер Д., Блюм М., Чебинер Дж. З., Шепс Д., Керен Г., Шварц Д., Барух Р.,
    Ячнин Т., Шакед М., Шварц И., Штейнбрух С., Иана А.
    коррекция анемии у диабетиков и недиабетиков с тяжелой резистентностью
    застойная сердечная недостаточность и хроническая почечная недостаточность подкожно
    эритропоэтин и внутривенное железо.Нефрол диализ
    Пересадка 18: 141
    –146, 2003

13. ↵

    Художник П., Мур
    Дж., Карлсон Л., Пол С., Майл Дж., Филлипс В., Хаскелл В. Эффекты упражнений.
    тренировка плюс нормализация гематокрита при физической нагрузке и
    качество жизни, связанное со здоровьем. Am J Дисней почек39
    : 257–265,2002

14. ↵

    Valderrabano F,
    Jofre R, Lopez-Gomez JM: Качество жизни пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности.
    Am J Kidney Dis 38: 443
    –464, 2001

15. ↵

    Pisioni RL,
    Брэгг-Грешем Д.Л., Янг Е.В., Акизава Т., Асано И., Локателли Ф., Боммер Дж., Круз
    JM, Kerr PG, Mendelssohn DC, Held PJ, Port FK: Управление анемией и результаты
    из 12 стран в исследовании результатов диализа и моделей практики
    (DOPPS).Am J Kidney Dis 44:94
    –111, 2004

16. ↵

    Singh AK, Szczech
    L, Тан KL, Barnhart H, Sapp S, Wolfson M, Barnhart H, Sapp S, Wolfson M,
    Реддан Д; CHOIR Investigators: Коррекция анемии эпоэтином альфа в
    хроническая болезнь почек. N Engl J Med355
    : 2085–2098,2006

17. ↵

    Drueke TB,
    Локателли Ф., Клайн Н., Экхардт К.Ю., Макдугалл И.К., Цакирис Д., Бургер Х.Ю.,
    Scherhag A; CREATE Investigators: Нормализация уровня гемоглобина в
    пациенты с хронической болезнью почек и анемией.N Engl J
    Med 355: 2071
    –2084, 2006

18. ↵

    Левин А:
    Понимание недавних исследований гемоглобина при ХБП: методы и извлеченные уроки
    для CREATE и CHOIR. Трансплантация циферблата нефрола22
    : 309–312,2007

19. ↵

    Mix T, Brenner R,
    Купер М., де Зееу Д., Иванович П., Леви А.С., МакГилл Дж. Б., МакМюррей Дж. Дж., Парфри
    PS, Парвинг Х.Х., Перейра Б.Дж., Ремуцци Дж., Сингх А.К., Соломон С.Д., Стехман-Брин К.,
    Toto RD, Pfeffer MA: Обоснование: исследование по снижению сердечно-сосудистых событий с помощью
    Aranesp Therapy (TREAT): развитие методов управления сердечно-сосудистыми рисками в
    пациенты с хронической болезнью почек.Я сердце J149
    : 408–413,2005

20. ↵

    Вкладыш в упаковку Procrit. Раритан, штат Нью-Джерси,
    Орто Биотех, 2007

21. Вкладыш в упаковку Epogen. Таузенд Оукс,
    Calif., Amgen, 2007

22. ↵

    Аранесп вкладыш. Таузенд Оукс,
    Calif., Amgen, 2007

23. ↵
24. ↵

    Coyne DW, Kapoian
    Т., Суки В., Сингх А. К., Моран Дж. Э., Даль Н. В., Ризкала АР; Исследовательская группа DRIVE: Ferric
    глюконат очень эффективен у гемодиализных пациентов с анемией и высоким
    сывороточный ферритин и низкое насыщение трансферрина: результаты диализа
    реакция пациентов на внутривенное введение железа с повышенным уровнем ферритина (DRIVE).J Am Soc Nephrol 18: 975
    –984, 2007

25. ↵

    Folkert VW,
    Майкл Б., Агарвал Р., Койн Д. В., Даль Н., Миирски П., Уорнок Д. Г.; Феррлецит
    Комитет по публикациям: Хроническое использование комплекса глюконата натрия и железа в
    Пациенты, находящиеся на гемодиализе: безопасность введения более высоких доз (> или = 250 мг).
    Am J Kidney Dis 41: 651
    –657, 2003

26. ↵

    Hollands JM, Foote
    EF, Rodriguez A, Rothschild J, Young S: Безопасность высоких доз сахарозы железа
    настой у госпитализированных пациентов с хроническим заболеванием почек.Am J
    Health Syst Pharm 63: 731
    –734, 2006

27. ↵

    Nissenson AR, Fine
    RN, Eds .: Диализная терапия. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания,
    Hanley & Belfus, Inc., 2002

28. ↵

    Rossert J,
    Gassmann-Mayer C, Frei D, McCClellan W: Распространенность и предикторы эпоэтина
    гипореактивность у больных ХБП. Нефрол Циферблат
    Пересадка 22: 794
    –800, 2007

.