Родоразрешение это: Родоразрешение — это… Что такое Родоразрешение?

Содержание

Родоразрешение — это… Что такое Родоразрешение?

Родоразрешение

искусственное (инструментальное, ручным способом, медикаментозное) завершение родового акта.

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг.

  • Родопси́н
  • Родосло́вная

Смотреть что такое «Родоразрешение» в других словарях:

  • родоразрешение — родоразрешение …   Орфографический словарь-справочник

  • родоразрешение — искусственное (инструментальное, ручным способом, медикаментозное) завершение родового акта …   Большой медицинский словарь

  • Роды — I Роды Роды (partus) физиологический процесс изгнания из матки плода, околоплодных вод и последа (плаценты, плодных оболочек, пуповины) после достижения плодом жизнеспособности. Жизнеспособным Плод, как правило, становится по истечении 28 нед.… …   Медицинская энциклопедия

  • Фетоплацента́рная систе́ма — (лат. fetus потомство, плод + Плацента Основными компонентами Ф. с. являются кровеносные системы матери и плода и объединяющая их Плацента. В состав Ф. с. входят также надпочечники матери и плода, в которых синтезируются предшественники… …   Медицинская энциклопедия

  • Роды — (физиология). Нормальные роды наступают после определенного периода беременности, неодинакового для различных животных. До истечения этого периода матка остается обыкновенно в покое, несмотря на постепенно увеличивающееся во время беременности… …   Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона

  • Роды, физиологический процесс — (медиц.; родовой акт, родоразрешение, Geburt, accouchement, partus) представляют физиологический процесс, совершающийся при помощи сократительной деятельности матки и содействии брюшного пресса, причем изгоняются наружу через растянутый канал… …   Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона

  • Беременность — I Беременность Беременность (graviditas) физиологический процесс развития в женском организме оплодотворенной яйцеклетки, в результате которого формируется плод, способный к внеутробному существованию. Возможно одновременное развитие двух и более …   Медицинская энциклопедия

  • ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ — мед. Предлежание плаценты аномалия расположения плаценты, характеризующаяся прикреплением плаценты в нижнем полюсе матки и частичным или полным перекрытием внутреннего зева или очень близким расположением к нему. Частота 1 случай на 200… …   Справочник по болезням

  • ЭКЛЯМПСИЯ — ЭКЛЯМПСИЯ, eclampsia (от греч. eklampo вспыхиваю, воспламеняюсь), наиболее харак терное и типическое заболевание из группы пат. процессов беременности, объединенных в последнее время под общим наименованием токсикозы беременности (см.). Э. в… …   Большая медицинская энциклопедия

  • РОДЫ — РОДЫ. Содержание: I. Определение понятия. Изменения в организме во время Р. Причины наступления Р………………… 109 II. Клиническое течение физиологических Р. . 132 Ш. Механика Р. …………….. 152 IV. Ведение Р……………… 169 V …   Большая медицинская энциклопедия

  • СССР. Здравоохранение —         Развитие экономики и культуры, постоянная забота советского государства о благосостоянии и здоровье населения способствуют благоприятному течению демографических процессов в СССР, население которого выросло к 1976 по сравнению с 1913… …   Большая советская энциклопедия

Раннее родоразрешение в сравнении с выжидательной тактикой в отношении беременной при тяжелой преэклампсии

Женщины, у которых развивается преэклампсия (высокое артериальное давление и белок в моче) до 34 недель беременности (раннее начало болезни), могут быть подвержены риску серьезных осложнений и даже смерти. Они включают печень, почки, систему свертывания крови и вызывают неврологические нарушения, такие как головная боль, нарушение зрения и ненормальные сухожильные рефлексы. Если это касается плаценты, это может привести к ограничению ее роста или уменьшению амниотической жидкости, подвергая ребенка риску. Единственное общеизвестное лечение преэклампсии — это рождение ребенка. Слишком раннее рождение может быть проблемным для ребенка, даже с учетом введения кортикостероидов за 24 или 48 часов, чтобы помочь легким созреть. Некоторые учреждения придерживаются тактики раннего родоразрешения в течение 24 или 48 часов, с уходом специального работника, другие предпочитают откладывать родоразрешение до тех пор, пока не удастся стабилизировать состояние женщины, т.е. придерживаются выжидательной тактики.

Этот обзор включал в себя четыре исследования, которые случайным образом рандомизировали женщин на тактику ухода работника или выжидательную тактику при тяжелой преэклампсии до 34 недель беременности. 425 женщин были включены в эти четыре исследования. Младенцы, которые были рождены от женщин с тактикой ухода, возможно будут чаще испытывать такие неблагоприятные эффекты, как внутрижелудочковое кровотечение и респираторный дистресс-синдром новорождённых. Они также, возможно, будут нуждаться в интенсивной терапии новорожденных и вентиляции легких, иметь более длительный срок пребывание в отделении новорожденных, и их вес при рождении может быть меньше, чем у тех младенцев, которые были рождены с выжидательной тактикой. Женщинам из группы раннего родоразрешения с большей вероятностью может понадобиться кесарево сечение. Поэтому отложенные роды могут быть более полезными для ребенка. Однако пока недостаточно данных для надежных выводов о влиянии выжидательной тактики на здоровье матери и безопасность такого подхода.

Эти доказательства основаны на данных из четырех небольших испытаний. Необходимы дальнейшие более крупные испытания с долгосрочным наблюдением, чтобы подтвердить или опровергнуть преимущества выжидательной тактики для женщин, которые страдают от тяжелой преэклампсии до 34 недель беременности.

Абдоминальное родоразрешение как медико-социальная проблема современного акушерства Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

© В. С. Орлова,

И. В. Калашникова,

Е. В. Булгакова, Ю. В. Воронова

НИУ Белгородский государственный университет, г. Белгород

абдоминальное родоразрешение

КАК МЕДИКО-СОЦИАльНАЯ ПРОБлЕМА СОВРЕМЕННОГО акушерства

УДК: 618.5-089.888.61

■ Частота кесарева сечения как инструмента снижения перинатальной смертности во многих странах

с высоким и средним уровнем дохода превзошла разумные пределы. Представлены систематизированные данные иностранных авторов, касающиеся наиболее дискутируемых аспектов проблемы: причины глобального увеличения уровня оперативных родов, последствия для здоровья матери и новорожденного, а также пути и целесообразность снижения их уровня. Изложена широко используемая в зарубежной практике классификация Робсона, позволяющая унифицировать показания к кесареву сечению.

■ Ключевые слова: родоразрешение путем кесарева сечения; частота, причины, осложнения кесарева сечения; классификация Робсона; повторное кесарево сечение.

Медико-социальное значение любого патологического состояния или оперативного вмешательства определяется, прежде всего, его распространенностью в популяционных группах и влиянием на важнейшие показатели, определяющие параметры смертности, здоровья или качество жизни. На протяжении веков роды для женщины были процессом естественным и обыденным, хотя они не всегда заканчивались благополучно для матери и/или плода. В условиях естественной фертильности перинатальная потеря в семье уже на следующий год компенсировалась рождением следующего ребенка. Таким процесс воспроизводства населения был практически повсеместно в мире, в том числе и в России, особенно в сельской местности, в течение всей первой половины ХХ века.

Операция кесарево сечение (КС) вошла в акушерскую практику около 1916 года, но вплоть до 1970-х годов применялась как крайняя мера лишь при клинически узком тазе из-за частых и тяжелых осложнений у матери [28]. Так, в 1937 году в городской больнице Бостона на долю КС приходилось около 3 % родов, а материнская послеоперационная летальность достигала 6 % [20]. После 1970-х годов частота оперативного родоразрешения начала возрастать быстрыми темпами. Этому способствовало много факторов, среди которых важную роль сыграли совершенствование медицинских технологий и хирургических методов. Развитие самостоятельной службы анестезиологии и производство антибиотиков сделали КС более безопасным.

Поэтому в течение последних 30 лет доля КС в рождении человека, согласно данным ВОЗ, повысилась во всем мире, достигнув максимального уровня в текущем десятилетии, и приблизилась к 25-30 % в экономически развитых странах. В Европе в 2002 году показатель абдоминальных родов колебался от 6,2 до 36 %, составляя в среднем 19 %, в последующие годы показатели неуклонно росли в большинстве стран Европейского региона [41]. В США уровень КС вырос от 20,7 % в 1996 году до 31,1 % в 2006 году и является в настоящее время наиболее распространенной операцией у женщин [23, 29, 31, 34]. По данным общества акушеров-гинекологов Канады в 1940-1950-х годах КС составляло 5 %, в конце 1970-х годов — 15 %, в 2009 году — 26,8 % с колебаниями на отдельных территориях от 20,2 до 31,5 %, по отдельным клиникам — от 21,4 до 37,8 % [1]. В Австралии уровень КС в 1998 году составлял 21 %, в 2007 году — почти 31 % [27, 49]. Рекордные показатели частоты КС регистрируются в странах Латинской Америки, составив в 2003 году в частных больницах более 50 %. В Мексике уже в 1992 году доля

КС достигала 40 % в государственных больницах и более 70 % в частных клиниках [4]. При этом многие исследователи утверждают, что высокий уровень КС не является абсолютным показателем доступности и высокого качества медицинского обслуживания [8, 26, 32, 42, 43].

В экономически развитых странах рост КС со -провождался снижением материнской, но самое главное, перинатальной смертности. Поэтому в 1985 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), основываясь на отчетах стран, в которых на тот момент был самый низкий показатель перинатальной смертности, рекомендовала в качестве оптимального показателя на национальном уровне государств 10-15 % [22]. В развивающихся странах Центральной Африки, Юго-Восточной Азии, где материнская смертность достигает 1000 на каждые 100 000 родившихся живыми, оперативное родоразрешение недоступно даже при наличии жизненных показаний со стороны матери, составляя среди беднейшего населения 1 % или, что реже, — 5 % [9, 12, 46].

В 2008 ВОЗ провела анализ КС по 137 странам из 192 государств-членов Организации Объединенных Наций. Установлено, что ежегодно в мире выполняются приблизительно 18,5 миллиона операций КС. В 54 (40 %) странах мира уровень КС составляет менее 10 % (в среднем 5,8 %), в 69 (50 %) странах — более 15 % (в среднем 27,9 %) и в 14 (10 %) — 10-15 %, соответствуя рекомендациям ВОЗ. Подсчитано, что в 54 странах с низким уровнем КС, среди которых 68,5 % представлены государствами Африки и 29,6 % Азии, для снижения перинатальной смертности ежегодно необходимо дополнительно выполнять 3,2 млн КС, в то время как в Китае и Бразилии почти 50 % операций проводятся необоснованно. В общей сложности в мире выполняются без медицинских показаний 6,2 млн КС ежегодно, стоимость которых оценивается примерно в 2,32 миллиарда долларов США [51]. По сводным данным этих же авторов, в РФ в 2008 году при уровне КС 18 % более 46 тыс. операций расценены как излишние.

Несмотря на высокий уровень операций в Шри-Ланка, составивший в 2010 году 33,5 %, Goonewardene M. et al. (2012) [52] не обнаружили существенных изменений в показателях перинатальной летальности, но при этом увеличилось число матерей, требующих интенсивного наблюдения и терапии. J. Villar et al. (2006) изучили исходы КС для матери и плода в 8 странах Латинской Америки, охватив 24 географических региона, 120 учреждений разного типа и около 100 тысяч родов, из которых каждые

третьи, а в частных клиниках — каждые вторые, закончились операцией. В результате сделаны неутешительные выводы: перинатальные исходы не улучшились по примеру развитых стран, напротив, мертворождаемость повысилась, особенно в случаях оперативного родо-разрешения при отсутствии медицинских показаний. Выявлена положительная зависимость между частотой КС и послеоперационными осложнениями у матери, требующими назначения антибиотиков, мертворождаемостью и нео-натальной смертностью, временем пребывания новорожденных в отделении интенсивной терапии дольше 7 дней, а также досрочным родо-разрешением, которое начинает увеличиваться в диапазоне 10-20 % удельного веса КС [8]. В более поздней публикации авторы показали, что риск лечения антибиотиками после оперативных родов в пять раз выше по сравнению с вагинальными родами [32].

Таким образом, в бедных странах, где основной части населения недоступна специализированная акушерская помощь, на фоне высокой материнской и перинатальной смертности уровень оперативных родов недопустимо низкий. Страны, где показатели КС выше определенного предела, не добиваются пропорционального улучшения показателей, более того, высокий уровень КС может негативно отразиться на состоянии здоровья матери и новорожденного [10, 41].

Глобальное увеличение частоты КС, особенно в странах с высоким уровнем доходов, является предметом дискуссий и дебатов среди медицинской общественности. К обсуждаемым аспектам проблемы относятся: причины роста частоты КС, последствия для здоровья матери и новорожденного, а также пути и целесообразность снижения уровня оперативного родораз-решения, поскольку есть не только противники сложившейся ситуации, но и явные сторонники оперативных родов. Причины увеличения частоты КС многогранны. Среди них можно выделить три группы: изменение демографической характеристики популяции современных беременных и рожениц; медицинские причины, связанные с ухудшением здоровья и ростом акушерских осложнений; немедицинские причины в виде предпочтений оперативных родов со стороны женщины или врача.

Многие исследователи обращают внимание на постарение в течение последних 20 лет возрастного состава первородящих, изменение характера питания и образа жизни населения, повлекшее увеличение числа женщин с избыточной массой тела и с крупным плодом [6, 15,

47]. В Канаде средний возраст рожениц повысился с 27 лет в 1986 году до 29,3 в 2006 году. Каждая пятая женщина (21 %), родившая в 2006-2007 гг., была старше 35 лет, т. е. роженицы пребывали в возрастном периоде, когда вероятность родоразрешения путем КС повышается примерно на 5 % с каждым последующим годом [1]. Удельный вес оперированных среди старых первородящих 30-34 лет вырос с 26,0 до 34,0 %, среди женщин 35 лет и старше — с 8,5 до 20,1 % [3].

В Шотландии, по данным Smith G. C. S. et al. (2008), за период 1980-2005 гг. доля первородящих 30-34 лет увеличилась приблизительно в 3 раза, 35-39 лет — в 7 раз, 40 лет и старше — в 10 раз. Уровень КС за этот же период вырос более чем в 2 раза. Около 38 % из этих дополнительных КС можно было бы избежать, если бы возраст матерей оставался на уровне 1980 года. Авторы выявили прямую связь между возрастом первородящих и частотой экстренных КС, что объяснили биологическим эффектом — ухудшением сократительной способности матки. Выдвинутая гипотеза нашла подтверждение in vitro при изучении сократимости миометрия, полученного во время запланированного первичного КС. Очевидно, с возрастом изменяется электрическая активность миометрия в связи с изменением процесса деполяризации мембран или с нарушением проведения импульсов между мышечными клетками вследствие увеличения между ними соединительной ткани. Приблизительно 30 % увеличения уровня КС среди повторно рожавших женщин авторы также связывают с увеличением материнского возраста [50]. По мнению Ecker J. L. et Frigoletto F. D. (2007), облик беременных XXI века действительно претерпел существенные изменения. По сравнению с 1970-ми годами средний возраст первородящих увеличился на 3,8 года, удвоилось число ожиревших, число родов у матерей 35-39 и 40-44 лет увеличилось на 43 и 62 % соответственно. Кроме того, выросло число рожденных преждевременно и маловесных детей, что в большей степени связано с двукратным увеличением многоплодных беременностей, зачатых в условиях вспомогательных репродуктивных технологий как необходимой меры у лиц старшего возраста. Все эти изменения связаны с повышенным риском оперативных родов [20].

Среди медицинских показаний во многих странах с высоким уровнем оперативных родов наиболее распространенным в настоящее время является рубец на матке. В Канаде 20082009 гг. уровень первичных операций составил

18,5 %, повторных — 82,4 % [49]. По данным Национального центра статистики здоровья США прослеживаются 2 причины быстрого роста уровня КС: увеличение первичных операций (с 14,6 % в 1996 году до 20,6 % в 2004 году) и крутое снижение вагинальных родов после предшествующей операции (с 28,3 до 9,2 % соответственно). Уменьшение доли вагинальных родов после предшествующего КС подразумевает соответствующее увеличение уровня повторных операций, который достиг в 2004 почти 91 %, поэтому изречение «однажды кесарево сечение, всегда кесарево сечение» верно более чем для 90 % женщин США с рубцом на матке [29]. В начале 1990-х годов ведущей причиной первичного КС были неправильные положения плода и маточные факторы, к 2005 году на первый план вышли психосоциологические состояния в виде материнского страха перед предстоящими родами или просто желание матери без каких-либо медицинских показаний.

В 2001 году британский акушер Robson М. S. разработал классификацию КС, которая позволяет сопоставлять причины в динамике по годам, а также на региональном, национальном и международном уровне. Эта классификация используется во многих центрах по всему миру [7, 14, 21, 53], хотя в России с ней незнакомы. Согласно этой классификации все операции КС подразделяются на 10 групп. В I группу отнесены первородящие с одноплодной беременностью, затылочным предлежанием плода, которые прооперированы в экстренном порядке на сроке беременности 37 недель и более в процессе самопроизвольно развившейся родовой деятельности. Матери II группы отличаются от первой только тем, что женщина взята на операцию либо в процессе индуцированной родовой деятельности, либо операция начата до начала родовой деятельности. III и IV группа аналогичны первым двум, но касаются повторнородящих матерей с наличием в анамнезе родов. В V группу входят повторнородящие матери, в анамнезе которых имеется кесарево сечение. VI группу составляют первородящие, VII — повторнородящие с одноплодной беременностью и тазовым предлежанием плода на сроке беременности 37 недель и более. В VIII группу отнесены все женщины с многоплодной доношенной беременностью независимо от порядкового номера родов и акушерского анамнеза, в IX — все неправильные положения плода (тазовые пред-лежания исключены) и неправильные вставления головки. X группа объединяет всех женщин с одноплодной беременностью в головном пред-лежании плода независимо от паритета и анам-

неза, которые прооперированы до 36 недель беременности.

В соответствии с данной классификацией наибольшее увеличение оперативных вмешательств в настоящее время происходит в группах, в которых раньше КС проводились редко: у первородящих матерей одним плодом в головном предлежании при доношенном сроке [17]. V. M. Allen et al. (2010), изучив в одной из провинций Канады тенденции КС за 24 года, установили, что 64,5 % операций КС связаны с тремя группами по классификации Robson. Операции чаще подвергаются первородящие после индукции родовой деятельности при доношенной беременности, повторнородящие, имеющие в анамнезе КС, а также беременные, у которых плод имеет тазовое предлежание [3].

Многие авторы обращают внимание на рост частоты индуцированных родов при доношенной беременности [6, 11, 19]. По разным стационарам Канады они составляют от 21 до 36 %. Основным показанием для индукции родовой деятельности у нерожавших одним плодом в головном предлежании является перенашивание беременности (50 %), преждевременное излитие вод (13 %), сахарный диабет (8 %) и другие материнские причины. Особое внимание авторы обращают на тот факт, что у 22-32,5 % женщин, у которых показанием для индукции было перенашивание, срок беременности на самом деле был меньше 41 полной недели, с которой начинается отсчет перенашивания. На практике нередко бывает невозможно определить точный срок беременности, следовательно, число женщин, которым индукция проводится до фактического срока перенашивания, недооценивается. Что касается нерожавших матерей, индуцированных без медицинских показаний (элективная индукция), доля родоразрешенных до срока перенашивания достигает 83 %, при этом большой процент плодов рождается в асфиксии, с оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте ниже 7 баллов. У первородящих при индуцированных родах независимо от наличия или отсутствия медицинских показаний для индукции уровень КС почти в 2 раза выше, чем при спонтанном развитии родовой деятельности. Основанием для КС чаще всего является неэффективность ро-довозбуждения или ухудшение состояния плода [1]. Операции по поводу страдания плода нередко провоцируются неправильной интерпретацией данных кардиотокографии, когда физиологичное стрессовое состояние плода в родах расценивается как страдание. Именно поэтому в последние годы появляются настой-

чивые рекомендации отказаться от непрерывного мониторирования плода в родах [32].

Экспертиза тенденций в США показала, что уровень КС особенно быстрыми темпами повышается при недоношенном сроке, причем самая высокая частота оперативных родов отмечается в группе глубоко недоношенных младенцев [30]. По данным МасDorman М. Е et а1. (2008), в 2005 году удельный вес КС среди родившихся одним плодом до 32 недель беременности составил 46,8 %. Стремительный рост частоты абдоминальных родов при недоношенной беременности наводит на мысль, что КС ведет к увеличению числа недоношенных детей, хотя на самом деле операция, проведенная по медицинским показаниям, позволяет снизить перинатальную смертность и, в частности, мертво-рождаемость среди данной категории плодов, обреченных на гибель [5, 38]. G. D. et а1. (2006) высказали предположение, что родоразрешение всех женщин в США путем планового КС позволило бы предупредить 2 случая мертворождения на каждую 1000 родов. Около 3 % новорожденных, родившихся в тазовом предлежании через естественные родовые пути, страдают родовыми травмами. Поэтому в последние десятилетия врачам рекомендовано шире применять оперативные роды, что и обусловливает рост показателей групп VI и VII по классификации Robson.

Начиная с 2004 года, ВОЗ проводит масштабное изучение перинатальных исходов для матери и новорожденного в зависимости от метода родоразрешения на разных континентах. В рандомизированные исследования включаются преимущественно крупные родовспомогательные учреждения с ежегодным числом родов свыше 6000. Анализ более 100 000 родов, из которых 27,3 % закончились операцией КС, 3,2 % — оперативными влагалищными родами, показал, что риск материнской смертности, а также частота заболеваний с переводом в отделение интенсивной терапии, гемотранс-фузий, гистерэктомий и перевязки внутренней подвздошной артерии, самый высокий при оперативных влагалищных родах [35, 48]. Поэтому практически во всех странах снижается частота вагинальных оперативных родов. Так, в США использование акушерских щипцов и вакуум-экстракции сократилось с 9,5 % в 1994 году до 5,6 % в 2003 году в пользу КС [20].

Однако ни изменившаяся характеристика современных рожениц, ни медицинские показания не могут в полной мере объяснить чрезмерный темп увеличения КС, частота которого растет прежде всего среди женщин низкого

риска [29]. Доля операций, выполненных по абсолютным показаниям, невелика и в течение последних 50 лет не претерпела сколько-нибудь значительных изменений. Большинство оперативных вмешательств выполняются по совокупности либо без медицинских показаний [18, 27]. Одной из первых стран, где начали делать КС по запросу женщины без медицинских показаний («elective cesarean»), является Бразилия. В частном секторе, который составляет приблизительно четверть всех рождений в этой стране, уровень КС приближается к 80 %, в то время как в общественном секторе — 28 %, т. е. почти в 3 раза меньше [39]. По мнению отдельных авторов, именно оперативные вмешательства по выбору матери без медицинских показаний явились причиной неимоверно высоких темпов прироста оперативного родоразрешения за короткий период времени. Однако определить долю операций, проведенных без медицинских показаний, фактически не представляется возможным, поскольку КС по выбору матери официально не признано показанием и операции проводятся под маской какого-либо диагноза. Причины этого феномена сложны и включают медицинские, социальные, юридические, культурные, психологические и финансовые аспекты. Мотивацией к оперативным родам со стороны женщины чаще всего является страх перед болью в родах, перед будущей половой дисфункцией, стрессовым недержанием мочи, пролапсом органов малого таза, патологическим состоянием плода в родах, страх перед экстренным вмешательством в виде наложения щипцов, а также удобство [8, 12]. Личная заинтересованность врача в проведении КС, а не родов через естественные родовые пути, связана с судебно-медицинским преследованием в случае неблагоприятного исхода родов. В США каждому врачу-акушеру в течение карьеры предъявляется в среднем три иска по поводу невыполнения или несвоевременного выполнения операции КС [12]. Операция позволяет избежать многочасовых психологических переживаний за исход родов, поскольку ее продолжительность, как правило, составляет менее часа. Наконец, финансовая составляющая для врача более привлекательна при оперативном родоразрешении [8, 12].

При обозначенных преимуществах КС большинство авторов отмечают повышенный риск серьезных осложнений для матери, включая сепсис, тромбоэмболические состояния, осложнения наркоза, требующие повторной госпитализации в стационар [44]. Особенно чреваты осложнениями экстренные опера-

ции, при которых риск геморрагического шока и гнойно-воспалительных послеоперационных заболеваний повышается в 3 раза, сепсиса — в 12 по сравнению с операцией, выполненной в плановом порядке. Каждая третья женщина в Швеции, у которой было кесарево сечение, сообщила о болях в области послеоперационного рубца в течение 4-8 недель после операции. В Австралии 63 % женщин после экстренного КС и 59 % после планового страдали такими же болями в течение 6-7 месяцев, 14 % женщин жаловались на недержание мочи спустя 6 лет. Kealy M. A. и соавт. (2010) взяли интервью, записанное на пленку, у 32 женщин, перенесших КС, в том числе у 12 по жизненным показаниям, у 11 — по совокупности показаний и у 9 — по запросу матери, в разные сроки от 5 месяцев до 7 лет назад. Из них 30 указали на трудности восстановительного после операции периода, в том числе на боли, снижение активности, инфекцию, включая раневую, влагалищное кровотечение и недержание мочи [27].

Изучение исходов КС в Норвегии за 40 лет показало, что данная операция связана с повышенным риском осложнений при последующей беременности и риском отдаленных неблагоприятных последствий для репродуктивной системы женщины, которые увеличиваются пропорционально кратности КС [16]. Приращение плаценты — наиболее распространенное показание к гистерэктомии при КС — встречается у 0,24 % женщин, оперированных первый раз, и 2,13, 2,33 и 6,74 %, оперированных соответственно четвертый, пятый, шестой раз и более. Вероятность приращения плаценты особенно велика в случаях ее предлежания, что объясняется слабой децидуальной перестройкой области нижнего сегмента [2, 33]. Clark E. A. S. et Silver R. M. (2011) [13] на основании анализа более 30 тысяч операций, среди которых 79,4 % составили повторные, показали, что среди осложнений наиболее частыми, помимо предлежания и/или приращения плаценты, являются разрыв матки, повреждения мочевого пузыря, мочеточника или кишечника, гистерэктомии, переливание крови, тяжелая анемия, осложнения после наркоза, расхождение краев раны, гематомы, тромбоэмболия, послеоперационная лихорадка, длительное пребывание в стационаре, тяжелые спаечные процессы, смерть. Повторные КС могут явиться также причиной снижения репродукции в виде вторичного бесплодия, внематочной беременности, невынашивания, очень ранних преждевременных родов. Аналогичные выводы сделаны Nisenblat V. et al. (2006) [37], по данным которых частота серьезных ослож-

нений увеличивается с кратностью КС от 4,3 % для второго до 7,5 % — для третьего и 12,5 % — для четвертого и более оперативного вмешательства. Поэтому утверждение, что запланированное повторное КС безопаснее пробных родов у женщин с рубцом на матке, не может быть применено к женщинам, которые желают иметь несколько детей.

Родовая травма плода имеет место как при КС, так и при вагинальных родах, особенно в случаях применения акушерских щипцов или вакуум-экстракции. Внутричерепное кровоизлияние, являясь редким осложнением при любом методе родоразрешения, в 9 раз чаще встречается при оперативных вагинальных родах по сравнению с плановым КС. Но при нормальном течении вагинальных родов частота этих осложнений сопоставима с таковой при КС. Аналогичные соотношения выявлены и в отношении травм лицевого нерва и плечевого нервного сплетения. Сепсис новорожденных чаще встречается при затяжных вагинальных родах и является следствием восходящей материнской инфекции и длительного безводного периода (дольше 18 часов), которые регистрируются соответственно в 8 и 6 раз чаще при родах через естественные родовые пути [38]. У новорожденных, извлеченных абдоминально, часто встречается респираторная заболеваемость в виде тахипноэ, респираторного дистресс-синдрома и стойкой легочной гипертензии, требующие оксигенотерапии в момент рождения и в последующем в условиях отделения интенсивной терапии. Основная причина респираторной патологии связана с тем, что при быстром извлечении во время КС плод лишен подготовительного созревания, опосредованного через изменения эндогенных стероидов и катехола-минов, что имеет место в родах. Способность новорожденных к адекватной вентиляции и ок-сигенации зависит от расправления альвеол и освобождения легких от жидкости в момент прохождения плода по родовому каналу [25]. Многие исследователи сходятся во мнении, что новорожденные, извлеченные абдоминально в 37-39 недель, имеют риск респираторных заболеваний в 2-4 раза выше по сравнению с родившимися при вагинальных родах [36, 40], и рекомендуют для снижения ятрогенно обусловленной респираторной заболеваемости проводить плановое КС после 39 недель беременности [38]. В то же время в популяционном ретроспективном исследовании, проведенном в США, не выявлено увеличения перинатальной заболеваемости, за исключением более частого поступления в отделение интенсивной терапии

новорожденных, родившихся у женщин с 4 или более КС в анамнезе [11].

Международная федерация акушеров и гинекологов (FIGO) еще в 2003 году определила свою позицию в отношении КС без медицинских показаний, опубликовав «Рекомендации по вопросам этики в акушерстве и гинекологии». КС — хирургическое вмешательство с потенциальными опасностями как для матери, так и для ребенка, кроме того, оперативное ро-доразрешение требует больше материальных ресурсов, чем роды через естественные родовые пути. До сих пор нет веских доказательств относительного риска и пользы КС при отсутствии медицинских показаний по сравнению с влагалищными родами. В то же время имеются доказательства большей безопасности вагинальных родов для матери и для ребенка в ближайшей и отдаленной перспективе. Кроме того, рубец на матке после предшествующего КС является фактором риска для наступления и вынашивания последующей беременности, а также создает проблемы для родоразрешения. Есть также беспокойство в связи с тем, что естественный процесс рождения заменен искусственным методом без медицинского оправдания. С общемировых позиций КС по желанию матери доступны лишь привилегированному меньшинству [12]. В странах Латинской Америки, где показатель КС зашкаливает, метод родоразрешения по сути стал маркером социального статуса семьи и самой женщины. Дополнительную роль в повышении частоты КС играет финансовая заинтересованность врача. В Бразилии стоимость вагинальных и оперативных родов примерно одинакова, но, сделав несколько операций за смену, врач за короткое время получает большее вознаграждение, чем за ведение одних родов в течение многих часов [22]. В условиях высокой частоты оперативных родов формируется проблема кадровой подготовки специалистов, владеющих искусством ведения вагинальных родов, а тем более при наличии рубца на матке. Выпускники ВУЗов, сразу попавшие в стационар с высокой оперативной активностью, не могут приобрести должных навыков консервативного ведения родов [22].

Внимание ВОЗ в настоящее время сосредоточено на стратегии по снижению оперативных родов без медицинских показаний, которые не улучшают здоровье, но могут увеличить риски для матери, осложнить течение последующей беременности и родов, удорожают расходы здравоохранения. Для снижения уровня КС предлагаются разные пути. В Мексике изучено значение психопрофилактической подготов-

ки и партнерской поддержки в родах. В группе из 50 первородящих женщин до 25 лет при партнерской поддержке КС было проведено только одной женщине, в то время как при традиционном ведении родов — двенадцати [4]. В Канаде предлагается провести переоценку показаний и методов индукции родов у первородящих женщин, увеличить частоту вагинальных родов после кесарева сечения, возродить наружный поворот на головку при тазовом предлежании плода [3]. В США, где врач имеет право принять решение в пользу КС [24], с 1 сентября 2012 года в ряде штатов принят закон, запрещающий делать операцию «по желанию женщины», а также проводить ее ранее 39-й недели беременности, если на то нет серьезных причин.

Таким образом, абдоминальное родоразреше-ние в условиях «перинатального акушерства» позволило во многих странах и, прежде всего, в экономически развитых, добиться значительного снижения перинатальной смертности. Вместе с тем серьезные осложнения для матери, равно как и респираторная заболеваемость новорожденных, связанные с оперативным вмешательством, встречаются чаще по сравнению с родами через естественные родовые пути. Следовательно, здравый смысл подсказывает, что КС должно выполняться исключительно в тех случаях, когда польза перевешивает риск.

литература

1. Application of the Robson classification of cesarean sections in focus: Robson groups/Budhwa T. [et al.] // A report by the child health network for the greater Toronto area. — Toronto, 2010. — 60 р.

2. Akram H., Bukhari A.A., Din A. U. Multiple caesarean sections — an association with increasing frequency of placenta praevia // Biomedica. — 2009 — Vol. 25. — P. 28-31.

3. Allen V.M., BaskettT. F., O’ConnellC.M. Contribution of select maternal groups to temporal trends in rates of caesarean section // JOGC. — 2010. — Vol. 32, N 7. — P. 633-641.

4. Alternative strategy to decrease cesarean section: support by doulas during labor/Trueba G. [et al.] // J. Perinatal Education. — 2000. — Vol. 9, N 2. — P. 89-13.

5. Ananth C. V., Vintzileos A.M. Trends in cesarean delivery for pregnancy and association with perinatal mortality // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2011. — Vol. 204, N 6. — P. 505-513.

6. Bergholt T., Lim L.K., Jorgensen J. S. Maternal body mass index in the first trimester and risk of cesarean delivery in nul-liparous women in spontaneous labor // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2007. — Vol. 196, N 2. — Р. 163-167.

7. BrennanD. J., RobsonM. C., Murphy M. Comparative analysis of international cesarean delivery rates for the 10— group classification identifies significant differences in spontaneous labor // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2009. — Vol. 201, N 3. — P. 308-316.

8. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America / Villar J. [et al.] // Lancet. — 2006. — Vol. 367. — P. 1819-1829.

9. Cesarean delivery outcomes from the WHO global survey on maternal and perinatal health in Africa / Shah A. [et al.] // Int. Journal Gynecol. Obstet. — 2009. — Vol. 107. — P. 191-197.

10. Cesarean section rates and maternal and neonatal mortality in low-, medium-, and high-income countries: an ecological study / Althabe F. [et al.] // Birth. — 2006. — Vol. 33. — P. 270-277.

11. Cheng Y., Nakagawa S., Caughey A. Number of prior cesarean delivery and perinatal outcomes: more is worse? // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2009. — Vol. 200, suppl. — P. 214.

12. Christilaw J. E. Cesarean section by choice: Constructing a reproductive rights framework for the debate // International J. Gynecol. Obstet. — 2006. — Vol. 94. — P. 262-268.

13. ClarkE. A.S., SilverR.M. Long-term maternal morbidity associated with repeat cesarean delivery // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2011. — Vol. 205, N 6, suppl. — P. S2-10.

14. Classification of caesarean sections in Canada: the modified Robson criteria / D. Farine // JOGC. — 2012. — Vol. 34, N 10. — P. 976-979.

15. Contemporary cesarean delivery practice in the United States / Zhang J. [et al.] // Am. J. Obst. Gynecol. — October 2010. — Vol. 203, N 4. — P. 326-336.

16. Daltveit A.K., TollanesM. C., Pihlstrom H. Cesarean delivery and subsequent pregnancies // Obstet. Gynecol. — 2008. — Vol. 111, N 6. — P. 1327-1334.

17. Denk C. E., Krusе L.K., Jain N.J. Surveillance of cesarean section deliveries, New Jersey 1999-2004 // Perinatal Care. — 2006. — Vol. 33, N 3. — P. 203-209.

18. Determinants of preference for elective caesarean section in Hong Kong Chinese pregnant women / Pang S. M. W. [et al.] // Hong Kong Med. Journal — 2007. — Vol. 13, N 2. — P. 100-105.

19. Dunne C., Silva O. D., Schmidt G. Outcomes of elective labour induction and elective caesarean section in low-risk pregnancies between 37 and 41 weeks’ gestation // JOGC. — 2009. — Vol. 31, N 12. — P. 1124-1130.

20. EckerJ. L., FrigolettoF.D. Cesarean delivery and the risk-benefit calculus // N. Engl. J. Med. — 2007. — Vol. 356, N 9. — P. 885-889.

21. Epidemiology and trends for caesarean section births in New South Wales, Australia: A population-based study / Stav-rou E. P. [et al.] // BMC Pregnancy and Childbirth. — 2011. — Vol. 11. — P. 8.

22. GiguereR. Social determinants of cesarean deliveries in Latin America: a case study of Brazil // Center for Global Initiatives. — 2007, April. — 47 p.

23. Hamilton B. E., Martin J. A., Ventura S.J. Births: preliminary data for 2006 // National vital statistics reports. — 2007. — Vol. 56, N 7. — P. 88.

24. Hankins G. D., Clark S.M., MunnM. B. Cesarean section on request at 39 weeks: impact on shoulder dystocia, fetal

trauma, neonatal encephalopathy, and intrauterine fetal demise // Semin. Perinatol. — 2006. — Vol. 30. — Р. 276-287.

25. HansenA.K., WisborgK., UldbjergN. Risk of respiratory morbidity in term infants delivered by elective caesarean section: cohort study // BMJ. — 2008. — Vol. 336. — P. 85-87.

26. Hong X. Why is the rate of cesarean section in urban China so high? Is the price transparency policy working? // J. Health Managementlocalhost. — 2008 — Vol. 10, N 1 — P. 25-47.

27. KealyM. A., SmallR.E., LiamputtongP. Recovery after caesarean birth: a qualitative study of women’s accounts in Victoria, Australia // BMC Pregnancy and Childbirth. 2010 URL: http:// www.biomedcentral.com/1471-2393/10/47/. (дата обращения 11.09.2013).

28. Low J. Caesarean section — past and present // JOGC. — 2009. — Vol. 31, N 12 — Р. 1131-1136.

29. МасDormanM.F., MenackerF., DeclercqE. Cesarean birth in the United States: epidemiology, trends, and outcomes // Clin. Perinatol. — 2008. — Vol. 35, N 2. — Р. 293-307.

30. Malloy M. H. Impact of cesarean section on neonatal mortality rates among very preterm infants in the United States, 20002003 // Pediatrics. — 2008. — Vol. 122, N 2. — P. 285-292.

31. Births: final data for 2007 / Martin J. A., Hamilton B. E., Sutton P. D. [et al.] // National vital statistics reports. — 2010. — Vol. 58, N 24. — Р. 1-86.

32. Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean delivery: multicentre prospective study / Villar J. [et al.] // BMJ. — 2007. — Vol. 335. — P. 1025-1036.

33. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries / Silver R. M. [et al.] // Obstet. Gynecol. — 2006. — Vol. 107, N 6. — Р. 1226-1232.

34. MenackerF., DeclercqE., MacdormanM. F. Cesarean delivery: background, trends, and epidemiology // J. Seminars Perina-tology. — 2006. — Vol. 30. — P. 235-241.

35. Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal health 20072008 / Lumbiganon P. [et al.] // Lancet. — 2010. — Vol. 375. — Р. 490-499.

36. Neonatal outcomes after elective cesarean delivery/Kama-th B. D. [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2009. — Vol. 113, N 6. — P. 1231-1238.

37. Nisenblat V., Barak S., Griness O. B. Maternal complications associated with multiple cesarean deliveries // Obstet. Gyne-col. — 2006. — Vol. 108, N 1. — Р. 21-26.

38. PatelR.M., JainL. Delivery after previous cesarean: Short-term perinatal outcomes // Semin. Perinatol. — 2010. — Vol. 34. N 4. — Р. 272-280.

39. Potter J., Hopkins K., Faundes A. Women’s autonomy and scheduled cesarean sections in Brazil: a cautionary tale // Birth. — 2008. — Vol. 35. — Р. 33-40.

40. RamachandrappaA. Elective cesarean section: it’s impact on neonatal respiratory // Clin. Perinatol. — 2008. — Vol. 35, N 2. — P. 373-394.

41. Rates of caesarean section: analysis of global, regional and national estimates / Betran A. P. [et al.] // Paediatr. Perinat. Epidemiol. — 2007. — Vol. 21. — Р. 98-113.

42. Ravindran J. Rising caesarean section rates in public hospitals in Malaysia 2006 // Med. J. Malaysia. — 2008. — Vol. 63, N 5. — Р. 434-435.

43. Rise in cesarean section rate over a 30-year period in a public hospital in Tehran / Badakhsh M. H. [et al.] // Arch. Iran. Med. — 2012. — Vol. 15, N 1. — P. 4-7.

44. Risk factors for surgical site infection after low transverse ce-sarean section / Olsen M. A. [et al.] // Infect. Control Hosp. Epidemiol. — 2008. — Vol. 29, N 6. — P. 477-484.

45. RobsonM. S. Classification of caesarean sections // Fetal and Maternal Medicine Review. — 2001. — Vol. 12, N 1. — Р. 23-29.

46. Ronsmans C., Holtz S., Stanton C. Socioeconomic differentials in caesarean rates in developing countries: a retrospective analysis // Lancet. — 2006. — Vol. 368. — Р. 1516-1523.

47. Rosenberg T. J., Garbers S., LipkindH. Maternal obesity and diabetes as risk factors for adverse pregnancy outcomes: differences among 4 racial/ethnic groups // Am. J. Public. Health. — 2005. — Vol. 95, N 9. — Р. 1545-1551.

48. Rossi A. C., Addario V.D. Maternal morbidity following a trial of labor after cesarean section vs elective repeat cesarean delivery: a systematic review with metaanalysis // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2008. — Vol. 199 — P. 224-231.

49. Rozen G., Ugoni A.M., SheehanP.M. A new perspective on VBAC: A retrospective cohort study // Women and Birth. — 2011. — Vol. 24. — P. 3-9.

50. The effect of delaying childbirth on primary cesarean section rates / Smith G. C. S. [et al.] // PLoS Medicine. — 2008. — Vol. 5, N 7. — Р. 1123-1132.

51. The global numbers and costs of additionally needed and unnecessary caesarean sections performed per year: overuse as a barrier to universal coverage: World Health Report / Gibbons L. [et al.]. — Geneva, 2010. — 30 р.

52. The rising trend in caesarean section rates: should we and can we reduce it? / Goonewardene M. [et al.] // Sri Lanka J. Obstet. Gynaec. — 2012. — Vol. 34. — Р. 11-18.

53. Using a caesarean section classification system based on characteristics of the population as a way of monitoring obstetric practice / Costa R. M. L. [et al.] // Reproductive Health. — 2010. — Vol. 7. — P. 13-21.

Статья представлена Э. К. Айламазяном, ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН, Санкт-Петербург

ABDOMINAL DELIVERY AS A MEDICAL AND SOCIAL PROBLEM OF CONTEMPORARY OBSTETRICS

Orlova V. S., Kalashnikova I. V., Bulgakova E. V., Voronova Y. V.

■ Summary: The frequency of cesarean section as the instrument of decrease in perinatal mortality, in many countries with the high and average level the income I surpassed reasonable limits. The systematized data of foreign authors concerning the most discussed aspects of the problem are submitted: the

reasons of the global increase in the level of operational childbirth, consequences for the health of the mother and the newborn, and also ways and expediency of decrease in their level. Robson classification is widely used in international practice. It gives an opportunity to compare the indications for cesarean section in different countries and regions.

■ Key words: cesarean delivery; frequency; causes; complications of cesarean section; Robson classification; repeat cesarean section.

■ Адреса авторов для переписки-

Орлова Валентина Семеновна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии. Белгородский государственный национальный исследовательский университет. Россия, 308015, Белгород, ул. Победы, 85. E-mail: [email protected]

Калашникова Ирина Владимировна — кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры акушерства и гинекологии Белгородский государственный национальный исследовательский университет. Россия, 308015, Белгород, ул. Победы, 85. E-mail: [email protected]

Булгакова Елена Валентиновна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии. Белгородский государственный национальный исследовательский университет. Россия, 308015, Белгород, ул. Победы,85. E-mail: [email protected].

Воронова Юлия Васильевна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии. Белгородский государственный национальный исследовательский университет. Россия, 308015, Белгород, ул. Победы,85. E-mail: [email protected]

Orlova Valentyna Semyonovna — MD, professor of chair of obstetrics and gynecology. The Belgorod State National Research University. Pobeda 85, Belgorod, 308015, Russia. E-mail: [email protected]

Kalashnikova Irina Vladimirovna — the candidate of medical sciences, the senior teacher of chair of obstetrics and gynecology. The Belgorod State National Research University. Pobeda 85, Belgorod, 308015, Russia. E-mail: [email protected]

Bulgakova ElenaValentinovna — graduate student of chair of obstetrics and gynecology. The Belgorod State National Research University Pobeda 85, Belgorod, 308015, Russia. E-mail: [email protected]

Voronovа Yuliya Vasilievna — graduate student of chair of obstetrics and gynecology. The Belgorod State National Research University. Pobeda 85, Belgorod, 308015, Russia. E-mail: [email protected];

Роды и зрение — статьи от специалистов клиники «Мать и дитя»

Миопия и роды

Говоря, что плохое зрение может повлиять на роды, врачи чаще всего имеют в виду миопию (близорукость). Миопия – это нарушение фокуса зрения, при котором ухудшается видимость вдаль. Отсюда – второе название болезни: близорукость, так как люди с миопией гораздо лучше видят вблизи. Есть три степени миопии: до 3 диоптрий – слабая степень; от 3,25 до 6 диоптрий – средняя степень; свыше 6 диоптрий – сильная степень.

Если миопия слабой или средней степени, то роды на нее никак не повлияют. Но при близорукости высокой степени есть риск того, что во время родов и без того плохое зрение станет еще хуже. Почему? Во время родов весь организм женщины испытывает сильнейшую нагрузку и глаза в том числе. А при миопии сетчатка (тонкий слой нервной ткани, расположенный с внутренней стороны задней части глазного яблока) и так истончена и растянута, при сильной же нагрузке может произойти ее отслоение или разрыв. При этом зрение может значительно ухудшится.

Идем к врачу

Если у будущей мамы есть проблемы с глазами, то ей стоит посетить окулиста как минимум 3 раза: в начале, середине и в конце беременности. Зачем так часто? Надо следить за состоянием сетчатки, чтобы не упустить момент, когда на ней появятся какие-то изменения или даже надрывы. И сделать это можно, только регулярно наблюдаясь у врача.

В конце беременности окулист дает заключение о состоянии зрения и рекомендует тактику родоразрешения. Если доктор напишет, что «рекомендуется исключить потужной период в связи с возможным повреждением сосудов на сетчатке», то это значит, что, скорее всего, надо будет делать кесарево сечение. Если же состояние сетчатки нормальное, то офтальмолог просто напишет: «Противопоказаний к естественным родам нет». Кроме того, все проблемы со зрением нужно обсудить и с врачом, который будет принимать роды. Ведь окулист только рекомендует тактику их ведения, а окончательное решение все же за акушером-гинекологом.

Как это будет

Многие считают, что наличие миопии – прямой путь исключительно к кесареву сечению. Но это не так. Есть инструкция Минздравсоцразвития, составленная совместно окулистами и акушерами-гинекологами. Согласно этому документу, оперативное вмешательство необходимо только при близорукости свыше минус 7 диоптрий. В остальных случаях предлагается действовать, исходя из конкретной ситуации. А это значит, что решая, как женщине лучше родить, врач учтет не только остроту зрения, но еще и общее самочувствие будущей мамы, ее возраст, состояние сетчатки, различные осложнения во время беременности. Например, если к миопии (пусть и слабой степени) добавляется высокое давление, отеки и прочие осложнения – без кесарева здесь не обойтись. Кстати, сейчас многие врачи вообще считают, что острота зрения на способ родов влиять не должна и рожать можно даже при минус 10–12, главное – чтобы состояние сетчатки было хорошим.

Естественные роды

Если естественные рода разрешены, то самое главное во время них – правильно тужиться. А что это значит? Тужиться надо исключительно тем местом, из которого и выходит ребенок. То есть не надо напрягать лицо, зажмуривать глаза – толку от этого не будет. Все усилие должно идти в промежность. Именно мышцы тазового дна вместе с мышцами живота и помогут ребенку появиться на свет. Если же напрягать лицо (тужиться лицом), то и ребенку помощи никакой не будет, и силы зря потратятся, и глаза могут пострадать. Из-за ненужного перенапряжения внутриглазное давление возрастет, из-за чего мелкие кровеносные сосуды могут лопнуть. При обычном состоянии глаз или при незначительной миопии это не страшно, но при сильной ее степени в сетчатке может произойти кровотечение, разрыв, а в самом плохом варианте она начнет отслаиваться.

Очки и линзы

Можно ли рожать в очках? Можно ли взять их в родблок? Конечно, можно, ведь без очков многие люди чувствуют себя крайне неудобно.

А вот можно ли рожать в линзах, здесь даже у окулистов нет однозначного мнения. С одной стороны, ничего такого страшного в линзах на родах нет, ведь занимаются же в линзах спортом и даже спят в них. Но линзы у всех разные, и чувствуют себя в них женщины тоже по-разному. Кто-то может носить линзы всего один день и вечером обязательно должен снять их. Другие предпочитают носить линзы месяц и прекрасно с ними себя чувствуют. Поэтому решать надо, учитывая каждую конкретную ситуацию. Почему часто рекомендуют снять линзы на роды? Если женщина неправильно тужится, то линзы могут еще больше усугубить состояние глаз. К тому же если потребуется какое-то экстренное вмешательство с наркозом, то линзы надо будет снять. А куда их деть в родблоке? Поэтому, если хотите рожать в линзах, в роддом надо взять с собой специальный раствор и емкость для хранения линз. И обязательно предупредить врачей о том, что вы рожаете с линзами.

Приятные нюансы

Есть женщины, у которых зрение после родов не только не ухудшается, а даже улучшается. Происходит это потому, что проблемы со зрением возникли вследствие определенных нарушений в организме – спазмов мышц, защемления нервов, застойных явлений. В процессе родов эти проблемы исчезают, и в результате молодая мама начинает видеть все действительно в новом свете.

К родам у женщин с проблемным зрением отношение врачей сейчас уже изменилось. Естественным путем рожают и с высокой миопией, и после некоторых операциях на глазах. Если есть какие-то сомнения – обратитесь в крупную офтальмологическую клинику, там уж точно знают, какой способ родов в какой ситуации лучше выбрать.

Врачи перинатального центра в Тамбове рассказывают о безопасных родах в социальных cетях

Выбор своевременного и оптимального метода родоразрешения – это основная задача акушерства, способствующая снижению материнской и детской заболеваемости и смертности. Поэтому многих женщин, имеющих рубец на матке после предыдущей операции кесарева сечения, интересует вопрос, возможно ли естественное родоразрешение при последующих беременностях.

Во время прямого эфира на официальной странице перинатального центра в Instagram заведующий акушерским стационаром перинатального центра Тамбовской областной детской клинической больницы, врач акушер-гинеколог Сергей Ведищев рассказал о возможности таких естественных родов и опыте их проведения.

«На протяжении многих десятков лет отмечалась четкая тенденция к значительному расширению показаний к кесареву сечению. Родоразрешение подобным путем и органосохраняющие операции на матке привели к увеличению числа женщин репродуктивного возраста с оперированной маткой. Ведение последующих беременностей и родов у этого контингента женщин представляло серьезную проблему, ведь вероятность разрыва матки с опасным для жизни кровотечением была порядка 12%. На данный момент доказано, что вероятность нарушения целостности рубца на матке после поперечного кесарева сечения в нижнем сегменте в форме расхождения или разрыва — крайне низка, и составляет не более 0,2-1,5%. Когда настала эпоха доказательной медицины, появились точные данные для ответа на этот пресловутый вопрос: «Каков шанс, что это получится?». Большинство исследований, заслуживающих доверия, показало, что шансы на успех имеют 70-80 женщин из 100. Из этого следует, что 75-80% женщин с рубцом на матке после кесарева сечения должны быть рекомендованы роды через естественные родовые пути. В родах нарушение целостности рубца, как правило, диагностируется и не сопровождается серьезными последствиями для матери и плода. Поэтому основная тактика на органосохраняющую операцию оправдана и возможна», — подчеркнул Сергей Ведищев.

С июля 2019 года по настоящее время в перинатальном центре Тамбовской областной клинической больницы прошло около 40 самостоятельных родов у беременных с рубцом на матке, ведь центр обладает всеми условиями для ведения естественных родов после оперативных. Во время родов женщина находится в родильном боксе, оснащенным высокотехнологичным медицинским оборудованием для постоянного контроля ее состояния и состояния малыша.

Квалифицированные опытные врачи, оснащение родильных отделений и каждого индивидуального бокса с возможностью непрерывного кардиомониторинга в родах, операционные, готовые в экстренном порядке принять пациентку в случае необходимости проведения путем кесарева сечения уже в процессе самопроизвольных родов –совокупность этих факторов позволяет оказывать в перинатальном центре всю необходимую специализированную помощь на высоком профессиональном уровне. Роды в данном случае могут вестись с применением анестезиологического пособия по общепринятым правилам, в том числе включают регионарную анестезию.

«Кесарево сечение в анамнезе не является противопоказанием для использования медикаментозного обезболивания. Эпидуральная анестезия в ряде случаев позволяет добиться благоприятного психоэмоционального состояния роженицы, лучшим образом настроить женщину на естественные роды. Важно: применение эпидуральной анестезии у пациенток с рубцом на матке, на основании результатов проведенных исследований, не оказывает негативного влияния на диагностику состоятельности рубца, риска разрыва матки, не приводит к увеличению осложнений, частоты экстренного кесарева сечения, акушерско-гинекологических и перинатальных патологий», — отметил Сергей Ведищев.

Психологическая служба также уделяет внимание женщинам, планирующим естественное родоразрешение после кесарева сечения. С ними проводится цикл консультативных занятий, помогающий подготовится к совершенно новому «сценарию родов», нейтрализовать все тревоги и страхи, связанные с предстоящим событием.

«Несмотря на то, что женщине предстоят повторные роды и она уже является мамой с определенным стажем, подготовка строится по принципу овладения совершенно новым опытом, знаниями и стратегиями, которые будут востребованы в процессе естественных родов», — рассказали психологи.

Также в прямом эфире Сергей Ведищев ответил на многочисленные вопросы подписчиков. Количество просмотров и активности в социальной сети, говорит о том, что данная тема актуальна для женщин нашего региона, а подобный формат общения врача и пациента необходимо развивать и усовершенствовать.

Все права на материалы и новости, опубликованные на сайте Управления здравоохранения Тамбовской области, охраняются в соответствии с законодательством РФ. Допускается цитирование с обязательной прямой ссылкой на Управление здравоохранения Тамбовской области.

Появились осложнения? — Все о родах — Оренбургский областной перинатальный центр

Тревожные сигналы, при появлении которых я должна немедленно обратиться к врачу: 

  • Влагалищное кровотечение
  • Выделение жидкости из влагалища
  • Постоянная головная боль, нарушение зрения с появлением в глазах пятнышек или вспышек
  • Внезапный отек рук или лица
  • Озноб с повышением температуры до 38°С и более
  • Боль в животе, которая не стихает даже в положении лежа;
  • Более четырех-пяти схваток (болезненных ритмических сокращений мышц живота) в течение часа;
  • Если вы ушибли живот во время падения, автомобильной аварии, или если  кто-то вас ударил;
  • Если в течение дня Вы не ощущаете шевеления плода

Телефон приемного отделения роддома +7 (3532) 44-65-86.

Помощь женщинам с осложнениями беременности в нашем роддоме оказывается в отделении патологии беременности. Это единственное в области отделение, которое специализируется на оказании помощи беременным женщинам с сердечно-сосудистыми, эндокринными, неврологическими и легочными заболеваниями. Со всей области сюда направляют для родоразрешения беременных с самыми серьезными осложнениями. Диагностические возможности областной многопрофильной больницы позволяют при необходимости проводить беременным компьютерную и магнитно-резонансную томографию, УЗИ исследования на аппарате экспертного класса с возможностью инвазивной диагностики, эндоскопические и прочие исследования. Помощь оказывается не только при доношенной беременности, но и там, где необходимо досрочное родоразрешение и ожидается рождение маленького недоношенного ребенка. В сложных клинических ситуациях помощь женщинам оказывается совместно с сотрудниками Оренбургской государственной медицинской академии. На базе роддома работают пять кандидатов медицинских наук, три доцента и два профессора — заведующая кафедрой акушерства и гинекологии и заведующая кафедрой  детских болезней.

Заведующая отделением врач акушер-гинеколог Степанов Сергей Юрьевич.

Телефон отделения патологии беременности +7 (3532) 44-65-76.

Чем дольше беременность, тем лучше исход, так ли это?

Исследователи оценили материнские и неонатальные исходы, ассоциированные с родоразрешением с 39 по 41 неделю беременности. С этой целью были изучены данные 3,3 миллионов одноплодных беременностей низкого риска у женщин в США с 2011 по 2015 год. 

Гестационный возраст на момент родов составил 39 недель (от 39 недель 0 дней до 39 недель 6 дней, 44% родов), 40 недель (от 40 недель 0 дней до 40 недель 6 дней, 41% родов) и 41 неделя (от 41 недели 0 дней до 41 недели 6 дней, 15% родов). 

При сравнении исходов родов учитывали материнский возраст, расу, уровень образования, ИМТ до беременности, статус курения. 

Результаты

  • По сравнению с родами на 39 неделе, роды на 40 и 41 неделе были ассоциированы с достоверны повышением риска госпитализации матери в отделение интенсивной терапии (относительный риск, 1,2 для 40 недели и 1,4 для 41 недели), трансфузии (относительный риск, 1,2 для 40 недели и 1,6 для 41 недели), незапланированной гистерэктомии (относительный риск, 1,3 для 40 недели и 1,7 для 41 недели), суммы баллов по шкале Апгар <5 на 5 минуте (относительный риск, 1,2 для 40 недели и 1,6 для 41 недели), вентиляции легких >6 часов (относительный риск, 1,2  для 40 недели и 1,6 для 41 недели), неонатальных судорог (относительный риск, 1,3 для 40 недели и 1,8 для 41 недели) и неонатальной смерти (относительный риск, 1,2 для 40 недели и 1,4 для 41 недели). 
  • При этом абсолютная частота нежелательных явлений была очень низкой. К примеру, частота неонатальных судорог на 1000 рождений на 39, 40 и 41 неделе составила 0,3, 0,4 и 0.5, частота незапланированной гистерэктомии — 0,1, 0,1 и 0,2, соответственно. 

Дискуссия

  • Необходимо отметить, что в акушерской практике стараются избегать плановых родов без медицинских показаний до 39 недели гестации. Это связано с повышенным риском госпитализации новорожденных в отделение интенсивной терапии. Также стараются избегать родов после 42 недели. 
  • Результаты настоящего исследования подтверждают ранее полученные данные, что риск для матери и ребенка постепенно повышается с 39 до 41 недели. 

Источник: Chen HY et al. Neonatal and maternal morbidity among low-risk nulliparous women at 39–41 weeks of gestation. Obstet Gynecol 2019 Apr; 133:729. 

Определение доставки

Что такое доставка?

На финансовых рынках термин «поставка» относится к передаче товара, валюты, ценной бумаги, наличных денег или другого инструмента, который является предметом контракта. Он часто используется в отношении производных контрактов, таких как фьючерсы и опционы.

В некоторых случаях покупатель контракта может получить физическую поставку базового товара, например баррелей нефти в случае фьючерсного контракта на сырую нефть.Однако зачастую расчет по контракту осуществляется финансово, что означает перевод денежных средств вместо базового физического товара.

Ключевые выводы

  • Поставка относится к передаче базового актива после наступления срока погашения производного контракта.
  • Часто используется в отношении опционов и фьючерсов.
  • Большинство трейдеров на рынках производных финансовых инструментов не намереваются принимать физическую поставку базового актива, вместо этого они производят расчет наличными.

Как работает доставка

Когда две стороны объединяются для заключения контракта, они должны согласовать несколько ключевых положений, два из которых — цена контракта и дата его истечения. После наступления срока погашения продавец должен либо поставить покупателю базовый товар, либо урегулировать контракт либо с получением прибыли, либо с убытком.

В зависимости от типа товара, о котором идет речь, трейдеры могут использовать разные способы доставки.Например, на валютном рынке держатели валютных фьючерсных контрактов обычно физически рассчитываются по своему контракту, поставляя базовую валюту. С другой стороны, в случае контракта на опционы на акции держатели чаще оплачивают свои контракты наличными, чем доставляют определенные акции, которые были базовым активом для опциона.

Выбор способа доставки также зависит от типа рассматриваемого трейдера. Некоторые фирмы, такие как нефтеперерабатывающие заводы, которые зависят от нефти для своей добычи, могут получить физическую поставку, когда их контракты истекут.У этих покупателей уже будет инфраструктура для физических поставок, такая как грузовики и резервуары для хранения сырой нефти. С другой стороны, спекулятивные покупатели не примут физическую доставку. Вместо этого они будут просто надеяться получить прибыль от повышения цены на базовый товар и будут стремиться урегулировать свой контракт наличными, продав свой контракт третьей стороне до истечения срока его действия.

Пример доставки в реальном мире

ABC Foods — производитель пищевых продуктов, производственный процесс которого зависит от кукурузы.Чтобы избежать неожиданного скачка цен на кукурузу, ABC Foods решает закупить годовой запас кукурузы заранее, используя товарные фьючерсные рынки. С этой целью ABC Foods покупает фьючерсные контракты на кукурузу со сроком действия один раз в месяц на следующий год. Каждый месяц он намеревается получать физическую поставку основной кукурузы.

Контрагенты ABC Foods при совершении этих сделок состоят в основном из спекулятивных трейдеров. Эти трейдеры думают, что цена на кукурузу, вероятно, снизится в течение следующего года, поэтому они рады продать фьючерсные контракты на кукурузу по сегодняшней рыночной цене.В этой ситуации расчеты по фьючерсным контрактам на кукурузу, участником которых является ABC Foods, будут осуществляться путем физической поставки. Однако, если ABC Foods не намеревалась принимать поставку самостоятельно, контракты можно было бы оплатить наличными.

Доставка и доставка мебели | Артикул

К доставке мы относимся так же серьезно, как и к дизайну. Итак, мы гордимся тем, что предоставляем быстрые, доступные и коммуникативные услуги. Ниже вы найдете описание наших вариантов доставки.

Мы по-прежнему работаем в США и Канаде с обновленными мерами по борьбе с COVID-19, которые помогают обеспечить здоровье и безопасность наших клиентов, нашей команды и общества.

Узнайте больше о нашем ответе на COVID-19.


Мы ввели бесконтактную доставку в качестве нашего варианта доставки по умолчанию. Средства бесконтактной доставки:

  • Доставим товар (-ы) к входной двери вашего дома или квартиры
  • Мы постучим / гудем и встретим вас у двери, сохраняя при этом шести футов социальной дистанции.
  • Ваша подпись не требуется — наша команда просто сфотографирует ваш заказ на пороге в качестве подтверждения доставки
  • Если вы живете в многоквартирном доме, по возможности мы доставим его до дверей вашей квартиры.Некоторые многоквартирные дома ограничивают доступ для нерезидентов — в этих случаях наша команда доставит их до ближайшей к вашему дому точки, в которой они смогут безопасно добраться.

Бесконтактная доставка — это фиксированная сумма в 49 долларов, независимо от того, сколько вы заказываете или размера ваших предметов. Заказываете ли вы одно кресло или целый комплект для гостиной, доставка по той же низкой цене.

Мы предоставим его бесплатно при заказах на сумму от 999 долларов (до налогообложения) и выше. Эта ставка применяется к нашей стандартной зоне обслуживания, которая включает подавляющее большинство почтовых индексов США и Канады.Бесплатная доставка заказов на сумму от 999 долларов США не распространяется на торговые или бизнес-покупки; применяются обычные ставки.

* Обратите внимание, что в настоящее время бесконтактная доставка остается единственным вариантом доставки в Канаде.

Доставка в номер

Нужны дополнительные мышцы? Наша команда всегда готова помочь. С нашей службой доставки в номер за 99 долларов вы можете рассчитывать:

  • Мы доставим ваш груз в любую комнату, которую вы укажете
  • Не бойтесь: мы всегда приносим бахилы, чтобы ваш дом оставался чистым
  • Наша команда будет носить маски до дальнейшего уведомления
  • Нам потребуется ваша подпись (как и раньше)

Это отличный вариант для больших заказов, домов с большим количеством лестниц, квартир без лестницы или если соседи по комнате бесполезны.

* Обратите внимание, что доставка в номер в настоящее время доступна только для жителей США.

в номере + сборка

Для тех, кто любит дополнительные мышцы, но не любит собирать мебель. Если вы выберете нашу услугу «Доставка в номер + сборка» за $ 169, это означает:

  • Мы доставим ваш груз в любую комнату (а), которую вы укажете.
  • Не бойтесь: мы всегда приносим бахилы, чтобы ваш дом оставался чистым
  • Наша команда будет носить маски до дальнейшего уведомления
  • Мы соберем вашу мебель и оставим вас восхищаться отменным вкусом
  • Нам потребуется ваша подпись (как и раньше)

* Обратите внимание, что сборка в номере в настоящее время доступна только для жителей США.


Бесплатная доставка

Заказы на сумму от 999 долларов США (до налогообложения) имеют право на бесплатную бесконтактную доставку.

Обратите внимание, если вы живете за пределами нашей стандартной зоны обслуживания, могут применяться дополнительные сборы — вы получите скидку в размере 49 долларов США на любые дополнительные сборы, указанные при оформлении заказа.

Бесплатная доставка заказов на сумму от 999 долларов США не распространяется на торговые или бизнес-покупки; применяются обычные ставки.


Доставка за пределы нашей стандартной зоны обслуживания

Мы стремимся предложить доступные и конкурентоспособные варианты доставки для всех, кто делает покупки у нас.Однако доставка в некоторые районы для нас значительно дороже, чем в другие, поэтому могут взиматься дополнительные сборы из-за дополнительных затрат на топливо и рабочую силу, связанных с доставкой в ​​ваш район. Однако это фиксированная ставка — если вы решите добавить в заказ больше товаров, она не изменится.

Заказы на Гавайи, Аляску, в менее густонаселенные и / или отдаленные районы Канады (такие как Юкон, Северо-Западные территории, Новая Шотландия, Нью-Брансуик, PEI, Ньюфаундленд и Лабрадор и Нунавут) и в другие места за пределами нашей стандартной услуги области подлежат дополнительные сборы за доставку.Эти сборы будут рассчитаны и отображены при оформлении заказа.

Чтобы узнать стоимость доставки по вашему адресу, просто введите свой почтовый индекс, и стоимость доставки будет отображаться в сводке оформления заказа.

Если вы живете за пределами нашей стандартной зоны обслуживания и хотите инициировать обмен или возврат, мы здесь, чтобы помочь. Для обменов за пределами нашей стандартной зоны обслуживания мы не предлагаем бесплатный обмен. Мы не взимаем плату за обратную доставку, но за любые новые товары взимается дополнительная плата за пересылку.

За возврат, инициированный за пределами нашей стандартной зоны обслуживания, взимается комиссия в размере, равная стоимости пересылки.


Измерение вашего пространства

Размеры продукта и коробки указаны на всех страницах продуктов, и мы рекомендуем измерить ваше пространство, чтобы увидеть, подходит ли продукт для вашего пространства и может ли он легко транспортироваться в комнату. Вообще говоря, ширина двери должна быть больше высоты коробки.

Однако необходимо учитывать несколько других факторов, в том числе (но не ограничиваясь ими):

  • Препятствия за дверью
  • Углы коробку необходимо перемещать вокруг
  • Коридоры или межкомнатные двери
  • Лестницы (длина лестницы и углы, по которым она должна перемещаться)
  • Обмеры лифта

Планирование доставки

Как только ваш заказ будет готов к доставке, мы свяжемся с вами, чтобы сообщить, когда он будет доставлен и чего ожидать в день доставки.В зависимости от вашего уровня обслуживания наша команда либо завершит бесконтактную доставку, либо безопасно войдет в ваш дом, чтобы доставить и собрать вашу мебель.

Вы никогда не получите неожиданную доставку: наша команда определит установленную дату и время для получения вашей новой мебели.

Мелкие товары часто отправляются курьером. Эти поставки не планируются заранее, но мы поделимся информацией об отслеживании, чтобы вы знали, когда ожидать свой заказ. Время доставки будет указано за 24–48 часов до запланированной даты доставки.

* Обратите внимание, что в настоящее время варианты доставки в номер и в номер + сборка доступны только в США.


День доставки

С Бесконтактной доставкой ваш заказ будет доставлен к входной двери вашего дома или квартиры. Если вы живете в многоквартирном доме, по возможности мы доставим его до дверей вашей квартиры. Некоторые многоквартирные дома ограничивают доступ для нерезидентов — в этих случаях наша команда доставит их до ближайшей к вашему дому точки, в которой они смогут безопасно добраться.

Для доставки в номер и в номер + сборка наша команда войдет в ваш дом только в соответствующей маске и с защитными чехлами на обуви.

В день доставки вы получите уведомление, когда команда доставки прибудет примерно в 30 минутах езды.


Распаковка и извлечение коробки

Чтобы избежать платы за переупаковку в случае, если вы захотите обменять или вернуть товар (-ы), мы просим наших партнеров по доставке не выбрасывать коробки с заказами.Пока вы не будете уверены, что ваша статья подходит вам, мы рекомендуем сложить коробку (-ы) и убрать ее.


Свидетельство о страховании

Если вашему зданию требуется страховой сертификат для доставки, наши партнеры по доставке могут помочь создать его после размещения вашего заказа. Пожалуйста, напишите нам по электронной почте и, если возможно, предоставьте шаблон от вашего управления зданием (так как для многих зданий требуется определенный формат). Если у вас нет шаблона, вы можете просто указать имя, адрес и сумму в долларах, которую вы хотели бы указать в COI.


Местные партнеры по доставке

Если в вашей учетной записи указано, что ваш заказ находится у местного партнера по доставке, это означает, что он свяжется с вами примерно в течение 2 рабочих дней, чтобы запланировать доставку. Если вы не получите от них никаких известий после этого времени, свяжитесь с нами, и мы свяжемся с вами от вашего имени или предоставим вам их прямой контактный номер.


Отказ в доставке

Сообщите нам, если вы отказались от заказа во время доставки, и мы будем рады обработать обмен на другой товар, который больше подходит для вашего места.В этом случае мы не взимаем дополнительную плату за доставку, а просто взимаем или возмещаем вам любую разницу в цене между продуктами.

В противном случае отклоненные заказы будут обработаны как возврат. Как только товар будет возвращен на наш склад, вам будет возвращена его цена за вычетом стоимости обратной доставки в размере 49 долларов США. Ваша первоначальная доставка не будет возвращена, поскольку доставка была обслужена. Если мы не получим от вас уведомление об отказе в доставке, возврат средств может быть задержан.

Если товар был отклонен из-за повреждения или дефекта, пришлите нам фотографии, чтобы мы могли рассмотреть и решить проблему.


Примерная доставка Windows

Мы не можем гарантировать точные сроки доставки наших заказов. Тем не менее, мы предоставляем оценку доставки на основе уровня запасов и предполагаемых маршрутов доставки. Эта информация обновляется в режиме реального времени, и ее можно найти в левой части страницы продукта, где написано «Доставлено: (введите свой почтовый индекс)» под изображениями товара, который вы просматриваете.

Для наших более крупных товаров (которые не доставляются курьером) у вас будет возможность назначить встречу с местной службой доставки. Как только ваш товар (-ы) прибудет в службу доставки, они свяжутся с вами (обычно в течение 1-2 рабочих дней), чтобы назначить встречу.

Если вы заказываете несколько товаров, ваша доставка будет основываться на самом длинном ETA. Мы будем ждать отправки, пока все ваши товары не появятся на складе, чтобы избежать сбоев в расписании.

Чтобы получить доступ к самому актуальному расчетному времени доставки, войдите на страницу «Моя учетная запись», на которой будет отражена самая свежая информация, которая у нас есть. Обратите внимание, что мы не можем обеспечить ускоренную доставку любых заказов.


Нет в наличии

Если вы заметите на странице продукта сообщение «в наличии через X недель», вам все равно будет предоставлено ориентировочное время доставки, если вы введете свой почтовый индекс. Это окно доставки может быть вызвано задержками в пути. Мы сообщим вам по электронной почте о любых задержках, как только товар будет доставлен от производителя на наш склад.


Заказные трюмы

Если вы хотите получить заказ позже, чем предполагаемое время доставки, вы можете добавить инструкции по доставке при оформлении заказа. Укажите дату доставки (или более позднюю), и мы временно заблокируем ваш заказ. Мы можем хранить только товары до 30 дней.


Дата доставки Запросы

Хотя мы не можем гарантировать конкретную дату доставки во время размещения заказа, мы предоставим вам окно ETA при оформлении заказа.Вы сможете добавить инструкции по доставке, указав ваш запрос на дату доставки, которая находится в пределах окна ETA или немного позже окна ETA. Перевозчик сделает все возможное, чтобы уладить это, если товар прибудет на его объект вовремя.

Возможность назначения доставки зависит от местного партнера по доставке в вашем регионе. Вы сможете записаться на прием только после того, как заказ будет доставлен в офис местного партнера по доставке, поэтому мы не можем гарантировать конкретный день на момент размещения вашего заказа.Однако обычно это происходит с 9:00 до 17:00 с понедельника по пятницу. Партнер в вашем регионе может обеспечить доставку вне этого времени, поэтому не стесняйтесь спрашивать, когда они свяжутся с вами, чтобы договориться о дате доставки.

Вы будете получать обновления по мере того, как ваш заказ будет обработан и отправлен с нашего местного склада.


Разделенные поставки

Если ваш заказ состоит из нескольких товаров, мы обычно ждем, пока весь ваш заказ будет на складе, прежде чем отправлять его, чтобы обеспечить единую плату за доставку и дату доставки.

Если некоторые продукты в вашем заказе находятся в отставке, они могут задержать доставку остальной части вашего заказа. При оформлении заказа мы представим возможность получить ваши товары в наличии раньше. Если между окончанием первого оценочного окна доставки и вторым предполагаемым сроком доставки существует 10-дневная разница, мы разделим поставки бесплатно. Во всех остальных случаях будет взиматься отдельная плата за доставку, если вы выберете отдельные поставки.

Обратите внимание, что если вы живете за пределами нашей стандартной зоны доставки, может взиматься дополнительная плата за доставку.

Мы можем разделить более мелкие предметы, которые будут отправлены отдельно курьером (FedEx), что может означать, что вы получите их раньше, чем другие предметы в вашем заказе. Посетите страницу «Моя учетная запись», чтобы отслеживать статус своего заказа.


Аннулирование

Если вы хотите отменить заказ, просто войдите в свою учетную запись на странице «Моя учетная запись» и нажмите кнопку «Отменить заказ» рядом с аффилированной покупкой. Вскоре после этого вы получите электронное письмо с подтверждением.

Если ваш заказ еще не отправлен, мы вернем вам деньги в полном объеме.Если товар был отправлен, для отправки товара нам будет взиматься плата за обратную доставку. Отражение возврата на балансе может занять до 10 рабочих дней в зависимости от поставщика кредитной карты.


Услуги по транспортировке грузов

В настоящее время мы не предлагаем услуги по вывозу старой или бывшей в употреблении мебели.

Будущее доставки еды — два фута

Отступите от скутеров, последнее повальное увлечение транспортом, захватившее город, — это не пользователи устройств, а тот, который едет прямо к пользователю и приносит с собой вкусную еду.

Роботов-доставщиков теперь можно встретить по всему городу, и точно так же, как Санта-Моника когда-то была отправной точкой революции в области микромобильности, эти робототехнические компании надеются, что та же тенденция сохранится и в отношении доставки еды.

Лидирует фиолетовый робот по имени Коко, который был разработан командой выпускников Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе и появится на улицах осенью 2020 года. С тех пор Коко установила партнерские отношения с 24 местными предприятиями и выполнила более 3800 доставок.

Клиенты размещают заказ через предпочитаемую службу доставки ресторана, и если они находятся в радиусе от одной до двух миль, они могут получить текстовое сообщение о том, что их доставка выполняется компанией Coco.Затем рестораны наведут порядок внутри бота, а удаленный пилот будет использовать встроенную камеру, чтобы доставить устройство к месту назначения.

«У них здесь отличная техническая сцена, есть много потрясающих ресторанов и, что, возможно, самое главное, они имеют историю лидерства в области устойчивого развития», — сказал соучредитель и генеральный директор Coco Зак Раш о своем решении открыть в Санта-Монике. . «Это казалось довольно интуитивным выбором».

Раш не единственный, кто пришел к такому выводу.Санта-Моника также была базой для пилотной программы робототехники Kiwibot, и к концу этого года ожидается запуск третьей робототехнической компании Tortoise. По словам старшего городского планировщика транспорта Кайла Козара, больше компаний выразили заинтересованность и могут подавать заявки на работу в Санта-Монике в будущем.

Идея этих компаний по доставке роботов заключается в том, что их устройства приносят пользу покупателю, продавцу и сообществу. Убрав из уравнения машину и личного сотрудника по доставке, компании заявляют, что могут взимать более низкую плату, увеличивать время доставки и сокращать заторы и выбросы CO2.

Coco подсчитала, что на сегодняшний день 30 местных автомобилей сократили выбросы CO2 более чем на 4500 фунтов и сэкономили 5000 миль. Инвесторы соглашаются с видением компании и недавно внесли 36 миллионов долларов в первый раунд крупного сбора средств для Coco.

В отличие от скутеров Bird, которые массово выбрасывались на улицы и вызывали гнев сотрудников Сити, компании по доставке роботов тесно сотрудничают с Сити в рамках программы Zero

.
Пилотная программа

Зона доставки выбросов (ЗЭДЗ).

ZEDZ является партнерством некоммерческой организации LA Clean Tech Incubator и охватывает территорию площадью в квадратную милю в Оушен-Парк и Даунтаун, где пикап у обочины является приоритетным для транспортных средств и устройств с нулевым уровнем выбросов.

Пилотная программа работает с различными службами экологической доставки, в которых используются электрические грузовики, автомобили, велосипеды, скутеры, фургон и, конечно же, роботы. Роботы Coco, Kiwibot и Tortoise подали заявку на участие и теперь работают с персоналом города, чтобы гарантировать, что их услуги соответствуют приоритетам сообщества.

«Мы стараемся в определенной степени консультировать компании, мы хотим, чтобы компании добились успеха», — сказал Козар. «В результате мы узнаем, как мы собираемся, как город, регулировать и обеспечивать, чтобы эти новые инновационные предприятия, которые появляются на нашем пути и за которыми будущее к лучшему или худшему, могут безопасно и успешно работать на полосе отвода ».

Для Kiwibot сотрудничество с Сити означало изменение бизнес-модели. Когда они запустили то, что директор по стратегии и бизнес-операциям Дэвид Родриго назвал «самым симпатичным роботом в этой области» — устройство с цифровой ухмылкой и подмигиванием, — их главным партнером в Санта-Монике была транснациональная корпорация Chick-fil-A.

Теперь Kiwibot временно свернул свои операции в Санта-Монике и развивает партнерство с местной платформой доставки еды, которая будет обслуживать местные предприятия и, как ожидается, будет запущена до конца года.

«Местный бизнес имеет первостепенное значение, — сказал Родриго. «Часть нашего опыта в Санта-Монике привела к тому, что мы осознали важность отдавать приоритет местному бизнесу по сравнению с уже существующими компаниями».

Пока что отзывы ресторанов, использующих роботизированную доставку, в основном положительные.

«Я думаю, что преимуществами для нас стала экономия на стоимости доставки при использовании инновационной службы доставки, а также экологическая выгода от использования робота по сравнению с использованием транспортного средства», — сказал Джозеф, «Sweet Hospitality Director» Sweet Rose Creamery. Кокколи.

Sweet Rose Creamery сотрудничает с Coco с марта 2021 года и выполняет в среднем от трех до четырех заказов Coco в день.

«Комиссионные за доставку третьей стороной могут превышать 30% и выше с каждой транзакции», — сказал Эндрю Арропсайд, соучредитель Main St.салат суставной Люцерна. «Благодаря технологиям Coco они смогли снизить это число, чтобы сделать транзакцию более доступной как для потребителей, так и для ресторанов».

И Кокколи, и Арропсайд упомянули, что Coco — новый продукт, и что это требует обучения как их персоналу, так и операторам роботов. Однако они сказали, что в целом серьезных проблем не было.

По словам генерального директора Зака ​​Раша, Coco обеспечивает 97-процентную своевременность доставки, 30-процентное сокращение общего времени доставки и 20-50-процентную экономию на доставке для предприятий.

14 сентября городской совет проголосовал за продление пилотной программы ZEDZ до конца 2022 года, чтобы продолжить поощрение использования роботов и других средств доставки с нулевым выбросом, одновременно отслеживая их влияние на общество.

Когда в августе 2020 года в Санта-Монике впервые были замечены пилотируемые и испытанные роботы, Совет был встревожен перспективой потенциально небезопасных автономных транспортных средств и ввел мораторий на такие устройства.

Затем выяснилось, что Coco, которая в то время принадлежала Cyanbot, управлялась дистанционным пилотом и действительно не автономна.Совет также продлил мораторий на автономные средства доставки до конца 2022 года, 14 сентября.

Хотя безопасность роботов в настоящее время не вызывает беспокойства (сообщений об авариях, вызванных этими устройствами, не поступало), члены Совета опасаются, что роботы будут значить для местных служб доставки.

«Я беспокоюсь о работе, я волновался раньше и все еще волнуюсь», — сказала мэр Сью Химмельрих.

И Kiwibot, и Coco отвергают идею о том, что их устройства имеют негативные последствия для сотрудников.

Раш сказал, что Коко создала более 50 рабочих мест, включая операторов устройств, которые управляют каждой доставкой.

«Мы полностью вносим вклад в местную экономику», — сказал Раш. «Это (работа устройства) — это более качественная работа, вы не обесцениваете свой собственный автомобиль и не бегаете в пробке весь день. Ты дома и делаешь это на компьютере ».

Родриго считает, что нынешнее положение дел с доставкой еды вредно как для продавцов, так и для водителей доставки, которые получают лишь небольшую часть прибыли, которую сторонние приложения для доставки получают от заказов.

«Скоро мы достигнем точки, когда у нас будет больше спроса, чем у нас людей для выполнения этих заказов, поэтому, по сути, нынешняя система сломана», — сказал Родриго. «Везде, где вы видите, человеческая цена слишком высока».

операторов Kiwibot в настоящее время находятся в Колумбии, где находится компания. Родриго сказал, что в будущем планируется нанимать американских операторов, а также указал на преимущества, которые местные предприятия и их сотрудники получат от более высокой маржи доставки.

Химмельрих не убежден, что доставка роботов принесет пользу только работникам, поскольку рабочие места, создаваемые робототехническими компаниями, могут не обязательно соответствовать графику, желаемой гибкости и навыкам типичных работников доставки.

«Я думаю, нам всегда нужно думать о людях, чьи рабочие места были сокращены, и можем ли мы создать для них рабочие места в другом секторе, если мы сокращаем их рабочие места в этом секторе», — сказал Химмельрих.

В конечном итоге Совет решил, что текущие преимущества ботов-доставщиков перевешивают эти потенциальные недостатки, и единогласно проголосовал за продвижение пилотного расширения, отметив, что пилот по определению является чем-то тестируемым.

[email protected]

Доставка

USPS для медленных и праздничных цен увеличится

Новые стандарты обслуживания USPS означают более медленную доставку праздничной почты

USPS сообщает, что приближаются новые стандарты обслуживания для почты и периодических изданий первого класса, что означает, что обслуживание скоро станет еще медленнее.

Видео персонала, США СЕГОДНЯ

Американцы, разочарованные медленным обслуживанием Почтовой службы США с начала пандемии COVID-19, вероятно, не будут в восторге от этого:

Служба скоро появится еще медленнее.

Начиная с пятницы, Почтовая служба «внедрит новые стандарты обслуживания для почты и периодических изданий первого класса», — заявила пресс-секретарь Ким Фрум в электронном письме в США СЕГОДНЯ.

Изменения означают увеличение времени в пути для почты, отправляющейся на большие расстояния, например из Нью-Йорка в Калифорнию. Фрум сказал, что «изменения не коснутся большинства почтовых отправлений первого класса (61%) и периодических изданий (93%)». Срок доставки штучной почты первого класса, отправляемой в пределах того же региона, составляет два дня.

Почтовая служба определяет почту первого класса как «письма стандартного размера и квартиры», — сказал Фрум. Это отличается от посылок первого класса, которые обычно используются для доставки небольших и легких посылок. В настоящее время стандарты доставки для первоклассной почты и первоклассных посылок совпадают, но с пятницы ситуация изменится.

Изменения в стандартном графике обслуживания являются частью 10-летнего стратегического плана Почтовой службы, о котором в марте объявил генеральный почтмейстер Луи ДеДжой.Этот план вызвал резкую критику со стороны выборных должностных лиц.

ДеДжой занял свою должность в июне 2020 года, несмотря на отсутствие опыта работы в почтовой службе. Должность генерального почтмейстера не назначается и не назначается президентом, а назначается независимым Советом управляющих почтовой службы.

Мнение: Джо Байден может доставить USPS от Дональда Трампа, выпустив свою шутку о доске

Почтовая служба уже много лет страдает от финансовых проблем, и пандемия коронавируса только ухудшила ситуацию.

Внеся это изменение, сказал Фрум, «Почтовая служба может доверить свою наземную сеть для доставки большего количества почты первого класса, что приведет к высокой согласованности, надежности и эффективности, что принесет пользу ее клиентам & mldr; будь то 300 миль или 3000 миль, текущий стандарт для (пакетов первого класса) требует трехдневного обслуживания для любого пункта назначения в пределах континентальной территории США со временем в пути более шести часов. Это недостижимо и заставляет полагаться на авиаперевозки, что дает ненадежное обслуживание.Благодаря этому изменению мы повысим надежность и предсказуемость обслуживания клиентов, а также повысим эффективность всей сети почтовых служб ».

Кроме того, с 3 октября по 26 декабря Почтовая служба временно повысит цены на все коммерческие и розничные внутренние посылки из-за сезона праздников и увеличения объема почты. По словам Фрума, это повышение цен не повлияет на импортные товары.

При беременности, осложненной травмой спинного мозга, родоразрешение через естественные родовые пути безопасно: ретроспективное 25-летнее обсервационное исследование исходов беременности в национальном центре травм позвоночника | BMC Беременность и роды

Наши результаты согласуются с другими исследованиями, которые показывают, что беременность у женщин с травмой спинного мозга связана с высоким риском, но исходы беременности в целом хорошие [10].Акушерское ведение женщин с ТСМ в нашем отделении резюмируется в другом месте и не будет повторяться здесь, за исключением случаев, когда это имеет отношение к результатам исследования [4].

Мы обнаружили высокий уровень антенатальных осложнений, в частности, усиление спазмов (38%), которые не требовали дальнейшего лечения, и инфекции мочевыводящих путей (24%). Это согласуется с другими исследованиями, предполагающими более высокую частоту ИМП по сравнению с общей популяцией [11], и поддерживает практику частого мониторинга с учетом профилактики антибиотиками [6].Неправильное предлежание плода в срок, включая тазовое предлежание и поперечную ложь, чаще встречалось с частотой 13,6%, что примерно в пять раз больше, чем в общей акушерской популяции с 3% [12], с более высокой частотой 21% у женщин с поражениями выше T6, влияющими на брюшные миотомы. Возможным механизмом этого повышенного уровня неправильного предлежания может быть повышенная расслабленность мышц брюшной стенки у женщин с более сильным повреждением спинного мозга. Первичным показанием для кесарева сечения было неправильное предлежание в пяти случаях, при этом неправильное предлежание сосуществовало в трех других случаях, когда плановое кесарево сечение было выполнено по альтернативным показаниям.В этом исследовании мы также сообщаем об успешной наружной головной версии у одного пациента с травмой T11 без побочных эффектов.

Женщины с ТСМ не подвергаются более высокому риску развития гипертензивных расстройств во время беременности, с частотой 4,5%, сравнимой с общенациональной заболеваемостью от 5 до 7% [13]. Частота венозной тромбоэмболии (ВТЭ) была на 4,5% выше, чем фоновая заболеваемость в общей акушерской популяции (0,2%), однако этот результат следует интерпретировать с осторожностью, поскольку у трех женщин в нашем исследовании с доказанной ВТЭ были известны другие пре- устранение факторов риска, таких как ТСМ во время беременности и высокий ИМТ более 50.Наша практика заключается в выполнении стандартной оценки риска ВТЭ в соответствии с национальными рекомендациями [14]. Пролежневые язвы встречались реже, чем ожидалось, поскольку дородовое осложнение встречается у 3% беременностей. Сообщаемая частота пролежней в популяции пациентов с общей травмой спинного мозга достигает 25–66% [15], и наши результаты могут отражать беременность как маркер хорошего функционирования и здоровья.

Наше исследование показывает распространенность преждевременных родов на уровне 18%, что выше, чем расчетный национальный показатель в Великобритании, составляющий 5–9% [16], но ниже, чем сообщаемые в литературе показатели в отношении пациентов с ТСМ, составляющие до 27% [9] .Инфекции мочевыводящих путей связаны с повышенным риском преждевременных родов, и в нашей исследуемой популяции 33% женщин, у которых были преждевременные роды, также имели подтвержденную инфекцию мочевыводящих путей во время беременности. Женщины с поражениями на уровне T10 и выше подвержены риску не воспринимать сокращения, и наши данные показывают, что более высокий уровень травм позвоночника связан с более высокой частотой преждевременных родов: 25% у женщин с поражениями выше T10 и 4,5% у женщин с поражением ниже T10. Обнадеживает, что единственные чрезвычайно преждевременные роды на 30 неделе были ятрогенными для материнского уросепсиса, а остальные произошли между 35 и 37 неделями беременности.

Неонатальные исходы были хорошими с очень низкой частотой госпитализации новорожденных в отделение интенсивной терапии. Распространенность маленьких для гестационного возраста детей ниже 10-го процентиля по индивидуализированной диаграмме роста в нашей популяции составила 10%, что сопоставимо с общенациональной заболеваемостью в 8% [17]. Это обнадеживает, но исследование недостаточно велико, чтобы выявить какие-либо существенные различия или дать какие-либо рекомендации по мониторингу роста плода, и поэтому мы рекомендуем индивидуальный подход.

Наша частота кесарева сечения на 23% ниже, чем сообщалось в других исследованиях женщин с ТСМ, где описана частота до 69% [18]. Это выгодно отличается от частоты кесарева сечения в общей акушерской популяции Великобритании, которая составила 27,1% в 2015–2016 гг. [19]. Частота кесарева сечения среди населения в целом увеличилась за 25-летний период, охватываемый нашим исследованием, и это отразилось на женщинах с ТСМ, но относительно небольшое количество пациенток, рожающих ежегодно в нашей когорте исследования, означает, что дальнейший анализ этой тенденции невозможен. возможный.В одном качественном исследовании, проведенном в Швейцарии, было описано, что некоторые женщины с травмой спинного мозга сообщают об отсутствии выбора в отношении способа родоразрешения из-за того, что их медицинские работники не знакомы с их состоянием [20]. Частота вегетативной дисрефлексии во время родов составила 6%. У всех из этих четырех женщин во время дисрефлексии анальгезия была недостаточной. У троих были роды через естественные родовые пути после успешной регионарной анестезии, а одному потребовалось экстренное кесарево сечение под спинальной анестезией, чтобы добиться разрешения дисрефлексии.Мы связываем этот низкий уровень вегетативной дисрефлексии во время родов с нашим протоколом раннего использования эпидуральной анестезии во время родов у женщин с риском этого осложнения.

Все женщины в течение 25-летнего периода нашего исследования находились под наблюдением назначенного акушера-консультанта, интересовавшегося травмой спинного мозга, работающего в том же месте, что и Национальный центр травм позвоночника, и специализированного консультанта, медсестер, акушерский и анестезиологический персонал хорошо знаком с методами лечения травм спинного мозга.Женщины получали большую часть дородовой помощи в качестве амбулаторных пациентов в местных больницах с поздними сроками беременности и во время родов в качестве стационарных пациентов в нашей больнице. Мы предполагаем, что относительно большое количество беременностей с ТСМ, проводимых в этом отделении, могло способствовать снижению частоты кесарева сечения благодаря опытному постоянному ведению беременных в дородовом и во время родов. Большинство женщин в этом исследовании успешно и безопасно достигли вагинальных родов независимо от уровня повреждения спинного мозга, и наши данные обнадеживают, поддерживая выбор пациента в отношении способа родоразрешения.

В этом исследовании сообщается об исходах беременности в небольшой популяции женщин высокого риска с ТСМ, и поэтому трудно обобщить практику и провести значимые сравнения между группами женщин в этой когорте, однако это крупнейшее недавнее исследование серии случаев с 1972 г. помогать консультировать женщин относительно вероятных результатов. Возможная систематическая ошибка в установлении диагноза также является потенциальным ограничением, учитывая ретроспективный характер исследования, однако из-за специфической для больниц практики направления всех беременных пациенток с травмой спинного мозга к одному назначенному акушеру маловероятно, что соответствующие случаи не были включены в исследование. .Продолжительность исследования более 25 лет является сильной стороной, но может ограничивать обобщаемость результатов, поскольку некоторые аспекты акушерской помощи, такие как частота кесарева сечения, со временем увеличились.

Что делать, если доставка на Amazon Prime задерживается

Amazon славится своей сверхбыстрой доставкой, но даже самый крупный интернет-магазин в мире время от времени может упасть. Так как же избежать поздней доставки Amazon Prime? В конце концов, участники Amazon Prime платят 119 долларов в год за ускоренную доставку, и последнее, что вам нужно как платному участнику, — это поздняя доставка Amazon Prime.

Кроме того, теперь, когда доступен Walmart Plus, у членов Prime есть больше возможностей для ускоренной доставки, чем когда-либо. Вот несколько советов о том, что делать, если вы получили позднюю доставку Amazon Prime, особенно сейчас, когда количество предложений Черной пятницы увеличивается.

Амазонка и Черная пятница

Сезон праздников стремительно приближается. На самом деле, есть много ранних предложений Amazon Black Friday, которые вы можете получить прямо сейчас. Хотя мы советуем делать покупки сейчас, чтобы избежать каких-либо задержек, если вы получите позднюю доставку Amazon Prime, мы рекомендуем обратиться в службу поддержки Amazon.Вам нужно будет войти в свою учетную запись, чтобы начать чат с представителем Amazon, но они доступны 24/7. Имейте в виду, что мы ожидаем увидеть большой дефицит запасов по мере приближения Дня Благодарения и сезона отпусков.

Понимание льгот

Хотя Amazon не делает много для продвижения своей политики возмещения за просрочку доставки Amazon Prime, на самом деле она хороша. В прошлые годы любой клиент Amazon Prime, который не получил доставку в течение двух дней при двухдневной доставке или в течение часов, указанных Amazon, имел право на один бесплатный месяц Amazon Prime.(Имейте в виду, что пробег варьируется.)

Бесплатный месяц обычно добавлялся в конце периода, поэтому даты окончания подписки продлеваются на один месяц.

«Если вы получили бесплатную доставку через Amazon Prime, вы можете иметь право на бесплатное продление на один месяц, если обещанная дата доставки не соблюдается», — однажды написала Amazon на своей странице обслуживания клиентов. «Prime Extensions ограничены одним на бесплатную пробную версию и 12 для годового членства».

Однако после публикации этой статьи эта страница была обновлена, чтобы предоставить более общую информацию о просроченных поставках.Теперь он предполагает, что Amazon предложит вам возмещение стоимости доставки. В нем не упоминается конкретно Amazon Prime. Вместо этого вам нужно будет связаться со службой поддержки клиентов Amazon, которая, по мнению многих пользователей Интернета, в конечном итоге предоставит вам бесплатный месяц.

Имейте в виду, что некоторые интернет-пользователи сообщают о еще более выгодных преимуществах в обмен на позднюю доставку Amazon Prime. Несколько плакатов сообщали, что интернет-магазин предлагал подарочный сертификат от 5 до 20 долларов на любой продукт на сайте, 20-процентную скидку на членство в Amazon Prime или другие предложения.

Неясно, что именно побуждает Amazon предлагать одну сделку по сравнению с другой, и это может иметь какое-то отношение к времени года и тому, жаловались вы раньше или нет. Но беглый просмотр в Интернете ясно показывает, что Amazon готов предложить больше, чем просто дополнительный месяц Amazon Prime.

Итак, возникает вопрос, как клиенты на самом деле пользуются преимуществами таких сделок, если их пакеты отправляются позже, чем обещала Amazon?

(Изображение предоставлено Shutterstock)

Чтобы связаться с Amazon, лучше всего использовать страницу «Контакты» компании.Здесь у вас будет возможность либо поговорить с помощником по обмену сообщениями, который может ответить на основные вопросы, либо направить пользователей в нужное место для решения их проблемы.

Эта страница также дает пользователям возможность попросить Amazon позвонить им, а также указать время ожидания, чтобы у них было представление о том, сколько времени потребуется, чтобы получить ответ от компании.

БОЛЬШЕ: Amazon Prime Streaming Guide: Лучшие фильмы и телешоу

Если ни один из вариантов не подходит, Amazon также предоставляет быстрый доступ к множеству страниц справки по всему, от проверки заказа и управления контентом на устройствах до получения помощь с Amazon Prime и обновление платежной информации.

Как правило, Amazon рекомендует выбирать вариант телефона, чтобы получить поддержку быстрее; клиенты могут указать, по какому номеру телефона следует позвонить представителю. Тем не менее, время ожидания в онлайн-чате неплохое, и мы смогли поговорить с представителями Amazon, подождав всего несколько минут.

Разговор со службой поддержки

Когда пришло время поговорить с представителем службы поддержки, процесс несколько прост. Клиенты просто подтверждают, что они приобрели товар, но его еще нет.Служба поддержки клиентов Amazon рассмотрит претензию, быстро определит, что посылка не пришла, и в большинстве случаев автоматически предложит месяц бесплатного обслуживания Amazon Prime.

Но, как уже упоминалось, некоторым людям посчастливилось получить более одного бесплатного месяца Prime, поэтому для клиентов рекомендуется немного оттолкнуться и объяснить, почему задержка является таким неудобством.

БОЛЬШЕ: Стоит ли того Amazon Prime? Вот 17 преимуществ для участников

Возможно, у вас закончились важнейшие предметы домашнего обихода или вы рассчитывали, что товар попадет вовремя, чтобы его можно было подарить.Как бы то ни было, комментаторы предполагают, что клиенты, которые придумали вескую причину, по которой задержка Amazon их расстраивает, могут получить немного больше. Если все сделано вежливо. Другими словами, если писать заглавными буквами или слишком много жалоб, вы, вероятно, ни к чему не приведете.

Учитывая, что официальная политика Amazon разрешает представителям службы поддержки предлагать бесплатную услугу только при первой поздней доставке Amazon Prime, компания может быть менее склонна предлагать сделку, если задержки начнут накапливаться.Таким образом, неплохо было бы пойти на это с первого раза или столкнуться с возможностью большего сопротивления при последующих попытках.

Бонусный совет: избегайте Twitter

(Изображение предоставлено Shutterstock)

Еще одна вещь: хотя можно жаловаться на Amazon в Twitter, компания не рекомендует делиться информацией о заказе в социальной сети и обычно направляет пользователей на свою страницу обслуживания клиентов. . Таким образом, хотя Twitter может быть более удобным, он не ускорит решение проблемы.

Купить лучшие на сегодня продажи Amazon

  • Продажа устройств Alexa: Устройства Echo от 14 долларов
  • Adidas: до 55% скидки на рубашки поло, кроссовки, майки и др.
  • Amazon Basics Home: предложений постельного белья от 11
  • American Apparel: верх / низ от 10 долларов
  • Apple Watch Series 6 (GPS / 40 мм): было 399 долларов сейчас 279 долларов
  • Apple AirPods Pro: было 249 долларов сейчас 189 долларов
  • Одежда Athleisure: штаны для йоги, топы для тренировок от 6
  • Распродажа для школьных принадлежностей: Блокноты, клей Элмера от 5 долларов
  • Постельное белье и ванна: скидок на одеяла, занавески для душа и т. д.
  • Пылесосы Bissell: скидка 50% средства для ухода за полом и очистители воздуха
  • Black + Decker: электроинструменты со скидкой до 50%
  • Наборы фильмов Blu-ray: Бэтмен, Индиана Джонс со скидкой 45%
  • Настольные игры: до 60% все игры
  • Книги: бестселлеров от 4 долларов
  • Bose: наушники и колонки от 129 долларов
  • Bowflex: домашний тренажерный зал предлагает дополнительную скидку 20%.
  • Кемпинг: Coleman , Igloo, Zippo от 8 долларов
  • Chromebook: HP, Lenovo, Acer от 209 долларов
  • Одежда: со скидкой до 50% Anne Klein, Bulova, Izod,
  • Фритюрницы: Cuisinart, Hamilton Beach и др. от 24 $
  • Дизайнерская одежда: Kenneth Cole, Calvin Klein со скидкой до 45%
  • Внешние жесткие диски: Seagate, WD, больше от 38 $
  • Fitness: по цене от 6 $
  • Умные часы Garmin: скидки до 30% от $ 49
  • Подарочные карты: Скидка 20% на Old Navy, Adidas, Cold Stone
  • Продовольственные товары: Скидка до 35% на Quaker, Starbucks, Lay’s и др.
  • Спортивные сумки: 90 065 Puma, Nike, Adidas от 12 долларов
  • Хэллоуин: костюмов от 10 долларов
  • HDTV: Smart TV от 99 долларов
  • Наушники: Sony, Bose, Anker по цене от 10 долларов
  • Отопление / охлаждение: вентиляторов и кондиционеры от 12 долларов. экономия на MacBook, Chromebook и Windows.
  • Levi’s: до 55% скидки на мужские / женские шорты и джинсы
  • LifeStraw: до 50% на фильтры для воды
  • Багаж / путешествия: комплектов и аксессуары от 8 долларов
  • Журналы: Скидка 90% на еду и вино, Real Simple, больше
  • Nike: Скидка до 50 долларов на кроссовки и шорты
  • Nv Графические процессоры idia RTX: со скидкой до 140 долларов на видеокарты
  • Офисные стулья: по цене от 39 долларов
  • OLED-телевизоры: от до 1500 долларов со скидкой LG и Sony
  • Корм ​​/ расходные материалы для домашних животных: экономия на Blue, Fresh Step , Wellness
  • Электроинструменты: DeWalt, Black & Decker, Bosch со скидкой до 50%
  • Игры для PS5: по цене от 29 долларов
  • Робот-пылесос: iRobot, Shark, больше от 129 долларов
  • Хранилище Samsung Распродажа: сделок от $ 24
  • Кроссовки: Skechers, New Balance, Asics от 19 долларов
  • Surface Ноутбуки: от 599 долларов США
  • Игрушки для бассейна: скидка до 60% надувные модели
  • Xbox Series X | S games: от 19 долларов
  • Рождественский декор: лампочек, чулки еще от 2 долларов

Купите лучшие на сегодня распродажи на Amazon

Доставка почты

будет медленнее и дороже в преддверии праздников: NPR

U.По словам официальных лиц, S. Postal Service заявляет, что новые стандарты обслуживания почтовых отправлений первого класса повысят надежность, согласованность и эффективность доставки для клиентов.

Джон Смит / VIEWpress / Corbis через Getty Images


скрыть подпись

переключить подпись

Джон Смит / VIEWpress / Corbis через Getty Images

The U.По словам официальных лиц, S. Postal Service заявляет, что новые стандарты обслуживания почтовых отправлений первого класса повысят надежность, согласованность и эффективность доставки для клиентов.

Джон Смит / VIEWpress / Corbis через Getty Images

Вам лучше отправить эти праздничные пакеты раньше, чем позже: доставка почты станет медленнее и дороже.

Начиная с пятницы Почтовая служба США начнет «внедрять новые стандарты обслуживания» для первоклассной почты и периодических изданий, что снизит целевое время доставки примерно на 30%, сообщил NPR представитель USPS Ким Фрум.

По словам Фрума, некоторые изменения приведут к увеличению времени доставки некоторых почтовых отправлений по пересеченной местности и на другие дальние расстояния. Однако, по ее словам, эти изменения не коснутся 61% почтовых отправлений первого класса и 93% периодических изданий.

Штучная почта первого класса (меньшая, легкая почта), отправляемая в тот же регион, по-прежнему будет иметь двухдневный срок доставки, сказал Фрум.Однако с пятницы на первоклассные пакеты будут влиять новые стандарты.

Кроме того, с 3 октября по 26 декабря Почтовая служба временно повысит цены на все «коммерческие и розничные внутренние посылки» из-за праздничного сезона, сказал Фрум.

Повышение цен не повлияет на международные товары.

Изменения являются частью 10-летнего стратегического плана Почтовой службы, объявленного генеральным почтмейстером Луи ДеДжоем в марте этого года.

План включает в себя сочетание инвестиций в технологии, обучение и новый парк средств доставки, что приведет к большей «последовательности, надежности и эффективности» в интересах клиентов, сказал Фрум.

«Потребность в преобразовании Почтовой службы США для удовлетворения потребностей наших клиентов давно назрела», — сказал ДеДжой, объявляя о плане.

Фрум сообщил NPR, что Почтовая служба будет использовать больше наземного транспорта, назвав его более надежным и экономичным, чем воздушный транспорт.

«С этим изменением мы повысим надежность и предсказуемость обслуживания клиентов, а также повысим эффективность всей сети почтовых служб», — сказала она.

В августе Почтовая служба объявила, что ее стандарт доставки почты первым классом соблюдался в 83,6% времени в течение квартала, закончившегося 30 июня, по сравнению с показателем в 88,9% за тот же период 2020 года.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *