Роль участковой медсестры в пмсп при ибс: 404 Страница не найдена

Роль медицинской сестры в первичной профилактике ИБС — Информио

Нормально работающее сердце людей практически не беспокоит, и мы нередко даже забываем о его существовании. Но может наступить момент, когда оно напомнит о себе. Так, одним из самых распространенных заболеваний сердца в современном мире является ишемическая болезнь сердца (ИБС). В основе данного заболевания лежит сужение или закупорка венечных артерий, вследствие чего нарушается доставка кислорода к тканям органа.

В связи с этим проблема ИБС занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем XXI века.

В 80-е гг. проявилась тенденция к снижению смертности от ИБС, но тем не менее в развитых странах Европы она составила около половины общей смертности населения при сохранении значительной неравномерности распределения среди контингентов лиц разного пола и возраста. В США в

 80-е г. смертность мужчин в возрасте 35-44 лет составляла около 60 на 100 000 населения, причём соотношение умерших мужчин и женщин в этом возрасте было примерно 5:1. К возрасту 65-74 лет общая смертность отИБС лиц обоих полов достигла более 1600 на 100 000 населения, а соотношение между умершими мужчинами и женщинами этой возрастной группы снижалось до 2:1.

Судьба больных ИБС, составляющих существенную часть контингента, наблюдаемого врачами, во многом зависит от адекватности проводимого амбулаторного лечения, от качества и своевременности диагностики тех клинических форм болезни, которые требуют оказания больному неотложной помощи или срочной госпитализации.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) стоит на первом месте среди сердечно -сосудистых причин смерти, составляя около 49% в структуре российской сердечно -сосудистой смертности. Смертность отИБС у мужчин в возрасте до 65 лет в 3 раза выше, чем у женщин, в более старшем возрасте уровни смертности у обоих полов выравниваются. Поэтому анализ показателей смертности мужчин в трудоспособном возрасте не вызывает сомнения и обусловливает значимость изучения факторов, влияющих на эти показатели.Распространенность ИБС в настоящее время приобретает эпидемический характер. По данным ВОЗ, ИБС составляет в среднем 53 % всех смертельных исходов от сердечно -сосудистых заболеваний среди лиц в возрасте 45-64 лет

Отмечено, что в России ИБС среди сердечно -сосудистых заболеваний занимает основное место, составляя 28 %. В 2005 г. в РФ от инфаркта миокарда умерли 550 000 человек. В последние годы отмечается значительное увеличение смертности мужчин относительно молодого возраста (до 31 года). В возрасте 20-29 лет у мужчин могут встречаться фиброзные бляшки почти в половине случаев.

В 2000 г. в России болезнями сердца и сосудов страдали 19,4 млн., взрослого населения, а также более 655 тыс. подростков и детей. Среди данной группы заболеваний ИБС составляет 28 %. Почти 50 000 человек из каждого миллиона населения страдают данной патологией. Все это позволяет считать ИБС эпидемиологическим и наиболее значимым с медицинских и социальных позиций заболеванием.

Современная медицина поддерживает концепцию факторов риска (ФР), как возможных причин развития и прогрессирования заболеваний сердечно -сосудистой системы. Риск развития коронарного атеросклероза и ИБС существенно увеличивается при наличии таких известных факторы риска, как мужской пол, пожилой возраст, дислипидемия, артериальная гипертензия (АГ), курение, сахарный диабет, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем.

По Амурской области заболевание возросло 66%, смертность увеличилась.Учитывая все эти факты,  я хочу  проследить за ростом  ишемической болезни сердца в городе Райчихинске.

Цель работы

Основная цель моей работы – выяснить факторы риска ишемической болезни сердца, разработать рекомендации  по их устранению.

Исследовательсткая часть

Статистические данные  по формам ИБС в городе Райчихинске. Мною было проведено  обследование больных  с диагнозом ишемическая болезнь сердца в Райчихинской ЦГБ. В обследовании участвовало 55 человек.

Статистические данные по ИБС в городе Райчихинске.

1. По возрастному составу.

По возрастному составу они распределились так: 9 человек в возрасте 40-45 лет, 16 -51-60 лет , 14 -61-70 , 13- 71-80 лет и 3 человека в возрасте 81год и более.

Вывод: В группу обследуемых вышли преимущественно  больные от 51 до 80 лет.

2. По половому признаку

По половому признаку среди всех обследуемых женщин  было 24 ( 43,6%) , мужчин 31 (56,4%).

Вывод:В группу обследуемых попали преимущественно мужчины.Заболеваемость  среди женщин и мужчин в этом возрасте  преимущественно одинаковая.

3. Наследственность

Меня интересовала наследственная предрасположенность к ишемической  болезни сердца. Я выяснила,что из всех  опрошенных  у 37 (67,2%), имеется  наследование- ИБС, у 18 человек (32,8%), такого  наследования не выявилось.

Таблица № 3  Наследственность

Вывод: В большинстве случаев прослеживается наследственная  предрасположенность к ИБС (67,2%).

4. Питание

На вопрос «Что вы предпочитаете в пищевом рационе?» — 21 человек (38,2%) ответили: «Жирная и жареная пища», 20 человек-(36,83%), «Обычная пища» — 20 человек(36,3%),1 человек (18%) «Острая пища»;9 человек (16,3%)- «Супы». И только  4 человека(7,2%) соблюдают диету.

Таблица № 4 Питание.

Вывод: Питание при ИБС  играет  большую роль. Не соблюдение диеты может привести к прогрессированию заболевания. Из статистических данных видно, что только 7,2 пациентов соблюдают диету.

5. Двигательный режим

Был задан вопрос: «Как много Вы двигаетесь». 24 человека ходят в день от 1 до 2 км, 2 человека более 2 км, мало, редко и  активно двигается 22 человека(40%) и не ходит  7 человек (12,7%).

Вывод:из 55 человек опрошенных  более 2 км в день проходит всего 2человека –что составляет 3,6%, остальные больные двигаются  мало и редко.

6. Лишний вес

Имеются ли у больных  лишний вес? На этот вопрос 35 человек ответили «Имеется», у 20 человек лишнего веса нет.

Вывод: Лишний вес при ИБС  может отрицательно сказываться  на течение  заболевание, а его выявили у большинстваопрошенных (63,6%).

7. Вредные привычки

На вопрос «Имеются ли у Вас вредные привычки?» -14,5% (8 человек) злоупотребляют алкоголем; 47,2 %(26 человек)-курит, нет вредных привычек  у 38,2%(21 человек).

Вывод:Большинство пациентов34(61,8%) имеют вредные привычки, и только у 21 пациента их нет.

8. Заболевание эндокринной системы

Имеются ли у пациентов  сопутствующие заболевания. На этот вопрос 28 ответили «да»; что составило 50,9%, 27 – сказали « нет»-49,1%.

Вывод:Половина пациентов имеют сопутствующую эндокринную патологию, что утяжеляет течение ИБС.

9. Исследование крови на холестерин

«Как часто проверяете кровь на холестерин». 1 раз в месяц  26 человек(47,2%), 12 человек 1 раз  в6 месяцев (21,8%),1 раз в год -12 человек (21,8%) , результат не узнают 5 человек (9%).

Вывод: Большинство пациентов следят за уровнем холестерина в крови 50 человек 90,9%, 5 человек-показателей своих не знают.

 Выводы:

1. Я обследовала 55 человек с диагнозом: Ишемическая болезнь сердца в возрасте от 40 и до 80 лет и выяснила, что большинство пациентов это люди от 51 до 80 лет.
2. В группе обследуемых чаще болеют мужчины,хотя в данном возрасте заболеваемость ИБС среди мужчин и женщин примерно равна.
3. В большинстве случаев прослеживается наследственная предрасположенность заболеваний сердца.
4. Большинство больных не соблюдают диету и ведут,малоподвижный образ жизни, что может привести к прогрессированию заболевания. В 63,0% случаев пациенты имеют лишний вес и в 61% вредные привычки.
5. Половина пациентов имеет сопутствующую эндокринную патологию.
6. Большинство пациентов следят за уровнем холестерина в крови.

Рекомендации

1.Улучшение образа жизни зависит от готовности пациентов с ИБС и высоким риском заболевания.

2. Разработать комплекс мер об отказе никотина, пациенты должны получить  профессиональную  поддержку  на пути отказа от курения всех табачных изделий, и алкоголя.

3.Выбор здоровых пищевых продуктов, пациенты должны получить  профессиональную консультацию медицинского работника по вопросам питания –это снизит риск заболевания ИБС . Мед сестра подчеркнет важность диеты  для снижения массы тела,  уровня АД, холестерина в крови, контроль уровня сахара.

4. Рекомендуется сократить общее потребление жиров до 30% или долю потребления высокоэнергетических продуктов богатые насыщенными жирами , до 1/3 общего потребления жиров, а также снизить с пищей холестерин до уровня менее 300 мг  в день.

5. Повысить потребление свежих фруктов и овощей.

6. Сократить общее потребление калорий, в том случае если необходимо похудеть.

7. При повышенном АД  — сократить потребление соли и алкоголя.

8. Рекомендуется пациентам заниматься физической активностью как из одной из основ благополучия человека

Cписок использованной литературы

1. С.Ф. Багненко, А.Г. Мирошниченко, А.Л. Вёрткин «Руководство по скорой медицинской помощи» 2010г.
2. Н.Н. Крюков, Е.Н. Николаевский, В.П. Поляков «Ишемическая болезнь сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации)» 2010г.
3. С.А. Крыжановский «Клиническая фармакология» 2001г.
4. В.В. Руксин «Краткое руководство по неотложной кардиологии» 2009г.
5. В.В. Руксин «Неотложная кардиологическая помощь на догоспитальном этапе» 2010г.
6. Осколкова М.К. Функциональная диагностика заболеваний сердца. М. 2004 – 86с. 
7. Руксин В.В. Неотложная кардиология, Спб, Невский диалект, 2002 –114с.
8. Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии. – Ростов н/Д : Феникс, 2007 – 191с.

Лекции по ПМСП | Образовательная социальная сеть

Профилактика неинфекционных заболеваний

План

1. Обзор неинфекционных заболеваний.

2. Группы риска.

3. Факторы риска развития неинфекционных заболеваний.

4. Значение профилактической направленности медицины.

5. Примерная схема динамического наблюдения за лицами с факторами риска.

6. Деятельность ВОЗ в профилактики неинфекционных заболеваний.

Болезнь — это комплекс защитных, приспособительных реакций организма в ответ на его повреждения (внутренних и внешних), результат взаимодействия повреждающих факторов и адаптационных возможностей организма, проявляющихся в повышении активности защитных реакций. В связи с чем, все заболевания имеют латентный или скрытый период, который часто носит название «предболезнь». При хронических заболеваниях этот период нередко растягивается на многие годы, а в развившейся во всей полноте клинике соответствует морфологически мало обратимому процессу. Это наблюдается при хроническом бронхите, бронхиальной астме, ИБС, гипертонической болезни, сахарном диабете и др. В связи с этим актуальным становится изучение факторов риска развития заболеваний, раннее активное выявление проявлений болезни (особенно в латентном периоде), проведение профилактических мероприятий, препятствующих действию на организм факторов риска возникновения заболеваний.

Неинфекционные заболевания (НИЗ), известные также как хронические болезни, не передаются от человека человеку. Они имеют длительную продолжительность и, как правило, медленно прогрессируют. Четырьмя основными типами неинфекционных заболеваний являются сердечно-сосудистые болезни (такие как инфаркт и инсульт), онкологические заболевания, хронические респираторные болезни (такие как хроническая обструктивная болезнь легких и астма) и диабет.

НИЗ уже сейчас непропорционально поражают страны с низким и средним уровнем дохода, где происходит около 75% всех случаев смерти от НИЗ, то есть 28 миллионов.

1. Обзор неинфекционных заболеваний

Ежегодно от неинфекционных заболеваний (НИЗ) умирает 38 миллионов человек. Около 75% — 28 миллионов случаев смерти от НИЗ происходит в странах с низким и средним уровнем дохода.

Шестнадцать миллионов людей, умирающих от НИЗ, входят в возрастную группу до 70 лет. 82% этих случаев преждевременной смерти происходит в странах с низким и средним уровнем дохода.

Сердечно-сосудистые заболевания приводят к большинству случаев смерти от НИЗ — ежегодно от них умирает 17,5 миллионов человек. За ними следуют онкологические заболевания (8,2 миллиона), респираторные болезни (4 миллиона) и диабет (1,5 миллиона).(1)

На эти 4 группы болезней приходится примерно 82% всех случаев смерти от НИЗ.

Употребление табака, недостаточная физическая активность, вредное употребление алкоголя и нездоровое питание увеличивают риск заболевания и смерти от НИЗ.

2. Группы риска

НИЗ распространены во всех возрастных группах и всех регионах. Эти заболевания часто связывают с пожилыми возрастными группами, но фактические данные свидетельствуют о том, что 16 миллионов людей, умирающих от НИЗ, входят в состав возрастной группы до 70 лет. 82% этих случаев преждевременной смерти происходит в странах с низким и средним уровнем дохода. Дети, взрослые и пожилые люди — все уязвимы перед факторами риска, способствующими развитию неинфекционных заболеваний, такими как нездоровое питание, недостаточная физическая активность, воздействие табачного дыма или вредное употребление алкоголя.

На развитие этих заболеваний влияют такие факторы, как старение, быстрая незапланированная урбанизация и глобализация нездорового образа жизни. Например, глобализация такого феномена, как нездоровое питание, может проявляться у отдельных людей в виде повышенного кровяного давления, повышенного содержания глюкозы в крови, повышенного уровня липидов в крови, излишнего веса и ожирения. Эти состояния называются промежуточными факторами риска, которые могут приводить к развитию сердечнососудистого заболевания.

3. Факторы риска развития неинфекционных заболеваний

I. Изменяемые поведенческие факторы риска:

Употребление табака, недостаточная физическая активность, нездоровое питание и вредное употребление алкоголя повышают риск развития НИЗ.

1. Ежегодно табак приводит почти к 6 миллионам случаев смерти (включая воздействие вторичного табачного дыма) и, по прогнозам, это число возрастет к 2030 году до 8 миллионов случаев.

2. Около 3,2 миллиона ежегодных случаев смерти могут быть связаны с недостаточной физической активностью.

3. Половина из 3,3 миллиона ежегодных случаев смерти от вредного употребления алкоголя происходит в результате НИЗ.

4. 1,7 миллиона ежегодных случаев смерти от сердечно-сосудистых причин в 2010 году связывались с чрезмерным потреблением соли/натрия.

II. Метаболические/физиологические факторы риска:

Такие формы поведения приводят к четырем метаболическим/физиологическим изменениям, повышающим риск развития НИЗ, таким как повышенное кровяное давление, излишний вес/ожирение, гипергликемия (высокие уровни глюкозы в крови) и гиперлипидемия (высокие уровни жира в крови).

С точки зрения обусловленного числа случаев смерти основным фактором риска развития НИЗ в глобальных масштабах является повышенное кровяное давление (с ним связано 18% глобальных случаев смерти). За ним следуют излишний вес и ожирение и повышенное содержание глюкозы в крови. В странах с низким и средним уровнем дохода наблюдается самый быстрый рост числа детей раннего возраста с излишним весом.

Основные факторы риска неинфекционных заболеваний.

— избыточная масса тела;

— значительный дефицит веса;

— нарушение режима питания, пищевого поведения;

— физическое и психическое перенапряжение (частые стрессовые ситуации, ночные смены и т. д.)

— курение;

— чрезмерное употребление алкоголя;

— гиподинамия;

— деформация грудной клетки;

— дислипидемия;

— проживание в эндемичном очаге по зобу;

— частые заболевания органов дыхания;

— наследственная отягощённость по сахарному диабету;

— факторы риска рака молочной железы;

— факторы риска рака желудка;

— факторы риска заболевания раком лёгкого;

— химические факторы, пыль;

— физические факторы — шум, вибрация.

4. Значение профилактической направленности медицины

Профилактика возникновения заболеваний, формирование культуры здоровья у населения являются важной составляющей деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих первичную медицинскую помощь. Снижение уровня заболеваемости населения возможно в случае, если профилактическое направление деятельности учреждений ПМСП будет составлять около 80% времени.

5. Примерная схема динамического наблюдения за лицами с факторами риска

Избыточная масса тела — риск поражения сердечно — сосудистой системы (ИБС, гипертензия)

— риск развития сахарного диабета;

— риск развития заболеваний пищеварительной, костно-мышечной систем;

— риск развития онкологических заболеваний;

Рекомендуется:

— осмотр терапевта, диетолога, эндокринолога, гастроэнтеролога, онколога;

— проведение исследований: холестерин, липопротеиды, сахар крови, анализ крови и мочи, рентгенография суставов.

— лечебно — оздоровительные мероприятия:

а) диетотерапия с ограничением употребления углеводов, животных жиров,

б) повышение физической активности, занятия физкультурой;

в) применение лекарственных средств, понижающих аппетит и уменьшающих всасывание жиров.

Значительный дефицит веса — риск поражения эндокринной системы;

— риск развития заболеваний органов пищеварения;

— риск развития депрессии;

— частые простудные заболевания( поражение иммунной системы)

Рекомендуется:

— осмотр терапевта, диетолога, эндокринолога, гастроэнтеролога, невролога.

— проведение исследований: общий анализ крови и мочи, ФГДС.

— лечебно-оздоровительные мероприятия:

а ) диетотерапия — высококалорийное питание,

б) занятия физкультурой,

в) лечение заболеваний ЖКТ,

Физическое и психическое перенапряжение — риск развития болезней сердечно-сосудистой системы;

— нервной системы;

— пищеварительной системы.

Рекомендуется:

— осмотр терапевта, невролога, кардиолога, психотерапевта

— проведение исследований: общий анализ крови и мочи, сахар крови, холестерин и липопротеиды, ЭКГ.

— лечебно-оздоровительные мероприятия:

а) здоровый образ жизни;

б) занятие физкультурой;

в) режим питания;

г) витамины.

Курение — риск развития заболеваний органов дыхания;

— заболеваний сердца и сосудов;

-заболеваний пищеварительного тракта;

— инсультов

Рекомендуется:

— осмотр терапевта, отоларинголога, пульмонолога, невролога;

-проведение исследований: общий анализ крови и мочи, флюорография, исследование функции внешнего дыхания.

-лечебно-оздоровительные мероприятия:

а) санитарно-просветительная работа о вреде курения;

б) занятия физкультурой;

в) психотерапия;

г) рефлексотерапия;

Чрезмерное употребление алкоголя — развитие заболеваний

— нервной системы (инсульты),

— органов пищеварения;

— заболеваний сердца и сосудов (внезапная смерть),

— мочеполовой системы.

Рекомендуется:

— осмотр терапевта, нарколога, невролога, психотерапевта;

— проведение исследований: общий анализ крови и мочи, трансаминазы крови, билирубин, ЭКГ, УЗИ брюшной полости, ФГДС

-лечебно-оздоровительные мероприятия:

а) санитарно — просветительная работа по борьбе с употреблением алкоголя,

б) получение наркологической помощи,

в) психотерапевтическая помощь,

г) занятия физкультурой.

Гиподинамия — риск развития заболеваний: сердца и сосудов, нервной системы, эндокринной системы, костно-мышечной системы

Рекомендуется:

— осмотр терапевта, эндокринолога, невролога, методиста ЛФК,

— проведение исследований: анализ крови и мочи, ЭКГ,

— лечебно-оздоровительные мероприятия,

а) увеличение физических нагрузок — ходьба, плавание, катание на лыжах, танцы и т. д.

Деформация грудной клетки — риск развития заболеваний органов дыхания

Рекомендуется:

— осмотр терапевта, пульмонолога;

— проведение исследований: анализ крови и мочи, ЭКГ, спирография, рентгенография;

— лечебно-оздоровительные мероприятия:

а) здоровый образ жизни,

б) расширение двигательной активности,

в) лечебная дыхательная гимнастика.

Проживание в эндемическом очаге по зобу — риск развития заболеваний щитовидной железы

Рекомендуется: 

— неинфекционный риск наблюдение диспансеризация,

— осмотр терапевта, эндокринолога,

— проведение исследований: анализ крови и мочи, УЗИ щитовидной железы, гормоны щитовидной железы;

— лечебно-оздоровительные мероприятия:

а) здоровый образ жизни;

б) включение в рацион питания продуктов, содержащих йод.

Наследственная отягощённость по сахарному диабету — развитие поражения поджелудочной железы.

Рекомендуется:

— осмотр терапевта, эндокринолога,

— проведение исследований: анализ крови и мочи, глюкоза крови, гликированный гемоглобин, определение толерантности к глюкозе, амилаза крови, УЗИ поджелудочной железы;

— лечебно — оздоровительные мероприятия:

а) здоровый образ жизни;

б) рациональное питание;

в) повышение физической активности.

Факторы риска рака молочной железы

Рекомендуется:

— осмотр маммолога, гинеколога,

— проведение исследований: анализ крови и мочи, УЗИ молочной железы, маммография, онкомаркёры;

— лечебно-оздоровительные мероприятия:

а) здоровый образ жизни;

б) лечение воспалительных процессов молочной железы и гениталий;

в) гигиена половой жизни;

г) рождение детей и грудное вскармливание их.

6. Деятельность ВОЗ в профилактики неинфекционных заболеваний

План действий для проведения глобальной стратегии по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 2008-2013 гг. предоставляет государствам-членам, ВОЗ и международным партнерам рекомендации в отношении принятия в мер для борьбы с НИЗ.

ВОЗ также принимает меры, направленные на уменьшение факторов риска, связанных с НИЗ.

Под руководством ВОЗ более 190 стран в 2011 году достигли согласия в отношении глобальных механизмов для снижения бремени предотвратимых НИЗ, включая Глобальный план действий по профилактике НИЗ и борьбе с ними на 2013-2020 годы. Этот план направлен на сокращение числа случаев преждевременной смерти от НИЗ на 25% к 2025 году с помощью 9 добровольных глобальных целей. Эти 9 целей, в частности, предусматривают борьбу с такими факторами, как употребление табака, вредное употребление алкоголя, нездоровый режим питания и недостаточная физическая активность, которые увеличивают риск развития этих заболеваний у человека.

В плане предлагается ряд наиболее выгодных или экономически целесообразных и высокоэффективных мер для достижения 9 добровольных глобальных целей, таких как введение запрета на все виды рекламы табака и алкоголя, замена трансжиров полиненасыщенными жирами, расширение и защита практики грудного вскармливания, а также профилактика рака шейки матки с помощью скрининга.

В 2015 году страны приступят к установлению национальных целевых ориентиров и оценке достигнутого прогресса в отношении базовых показателей 2010 года, указанных в «Докладе о ситуации в области неинфекционных заболеваний в мире, 2014 год». Генеральная Ассамблея ООН проведет в 2018 году третье совещание высокого уровня по НИЗ для рассмотрения прогресса в достижении странами добровольных глобальных целей к 2025 году.

Мы живем в переходном периоде становления общества, когда проблем всегда больше, чем при стабильной жизни.

Неинфекционные заболевания в 30% случаев приводят к первичной инвалидности взрослого населения. Сегодня на ожидаемую продолжительность жизни влияют не уровень детской смертности, как это было в первой половине минувшего столетия, а смертность взрослого населения от неинфекционных заболеваний.

Неинфекционные заболевания (НИЗ) являются основной причиной смерти в мире. Четыре основные группы неинфекционных заболеваний — сердечнососудистые заболевания, рак, хронические заболевания легких и диабет — приводят к смерти каждых трех из пяти людей. Однако случаи преждевременной смерти от НИЗ можно предотвращать путем активного привлечения не только организаций здравоохранения, но и других. Благодаря эффективным действиям будут спасены человеческие жизни и предотвращены страдания многих людей.

Сестринское дело в системе первичной медико-санитарной помощи населению

Вопросы для аттестации по  учебной и производственной практике

(весенний семестр)

Сестринское дело в системе первичной медико-санитарной помощи населению

1. Понятие ПМСП. Территориально – участковый принцип.

2. Предварительные медосмотры.

3.Понятие ПМСП. Функции поликлиники.

4. Периодический медосмотр.Декретированные группы.

5. Понятие ПМСП. Стационар на дому.

6. Группы здоровья диспансеризации. Наблюдение за пациентами в зависимости от их группы здоровья.Тактика медицинского персонала.

7.Понятие ПМСП. Дневной стационар.

8.Понятие ПМСП. Кабинет врача общей практики.

9.Понятие ПМСП. Структура поликлиники.

10.Роль участковой медсестры в планировании и проведении прививочной работы.

11. Виды профилактики: первичная, вторичная, третичная. Роль медработников по их реализации.

12. Правила направления на МСЭ.

13.Понятие ПМСП. Разновидность участков.

14. Основные принципы иммунизации.

15. Понятие ПМСП. Какие учреждения относятся к ПМСП. Краткая их характеристика.

16. Виды медицинской помощи.

17. Формула индекса массы тела. Норма и патологи показателей ИМТ.Степени ожирения.

18. Школа здоровья. Групповое и индивидуальное обучение пациентов в школах здоровья. Участие медсестры в организации школы здоровья для пациентов.

19. Неотложная помощь при анафилактическом шоке.

20. Группы инвалидности.

21. Диспансеризация: понятие. Этапы Диспансеризации.

22. Календарь профилактических прививок. Показания и противопоказания к вакцинации.

23. Современные приемы и методы ведения сан — просвет.работы среди населения и роль медсестры в ее проведении.

24. Правила хранения вакцин. Понятие «Холодовая цепь»

25. Правила выдачи листка нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи.

26. Листок нетрудоспособности. Понятие. Функции. Пути выдачи листа нетрудоспособности. Понятие диспансеризации. Группы здоровья диспансеризации.

27. Иммунитет. Виды иммунитета. Значение иммунопрофилактики в снижении и ликвидации инфекционных заболеваний.

28. Санитарно-просветительная работа, гигиеническое обучение населения. Задачи, формы, методы средства, санитарного просвещения. Роль участковой медсестры.

29. Временная нетрудоспособность. Определение. Виды. Правила выдачи листка нетрудоспособности по болезни и увечью.

30.Понятие ПМСП. Центры здоровья.

31.Понятие НИЗ, факторы вызывающие НИЗ

32.Экспертиза трудоспособности. Основные принципы организации. Учреждения, организующие экспертизу трудоспособности. Задачи.

33. Документация прививочного кабинета

34. Понятие стойкой нетрудоспособности. Группы инвалидности.

35. Диагностические критерии факторов риска других патологических состояний и заболеваний, повышающих вероятность развития ХНИЗ

36. Экспертиза нетрудоспособности, основные задачи.

37. Диспансеризация. Цели. Роль медицинской сестры в подготовке к диспансеризациии.

38. Правила работы прививочного кабинета.

39. Иммунопрофилактика инфекционных заболеваний. Нормативные документы. Значение иммунопрофилактики в снижении и ликвидации инфекционных заболеваний.

40. Влияние курения на здоровье человека.

41. Учреждения ПМСП.

42. Влияние алкоголя на здоровье человека.

43. Влияние гиподинамии на здоровье человека.

44. Порядок направления на МСЭ.

45. Формула индекса массы тела. Степени ожирения.

Задачи:

1.На прием к участковому терапевту обратился мужчина 46 лет с жалобами на кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку. Из анамнеза: курит по 15 сигарет в день, в течение 30 лет. В поликлинику ранее не обращался. При осмотре: кожные покровы цианотичные, ногти в виде «часовых стекол», грудная клетка бочкообразной формы, перкуторно звук коробочный, при аускультации дыхание жесткое, хрипы сухие свистящие по всем полям. АД на обеих руках (пр. 135/90 мм. рт. ст., лев. 138/90 мм.рт.ст.). Вес 85 кг, рост 170 см. Назовите факторы риска? Рассчитайте индекс курильщика? Рассчитайте индекс массы тела? Определите группу здоровья.

2. Задача. Больная П., 47 лет, при росте 164см имеет массу тела 92 кг, жалуется на выраженную прибавку массы тела, одышку, сонливость, быструю утомляемость,головную боль, повышенный аппетит. Из анамнеза известно, что всегда была здоровой. Родители имели избыточную массу тела. Заболевание прогрессирует последние 3-4 года. Больная пытается ограничивать употребление углеводов, но диету не соблюдает. При осмотре: отложение жира преимущественно на животе, груди, шее, тазовом поясе. Отеков нет. Пульс 62 в 1 минуту, АД 150/90 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево и вправо на 2 см. Тоны ослаблены. Акцент II тона над аортой. Рентгенограмма черепа без отклонений от нормы. Уровень сахара в крови натощак 5,8 ммоль/л. Анализ мочи, общий анализ крови без особенностей. Уровень холестерина в крови 7,6 ммоль/л.Определите группу здоровья. Рассчитайте индекс массы тела?

3. Рабочий слесарной мастерской 32 лет в связи с травмой нижней конечности находится на больничном листе с 5.01 по 7.08. Стационарное лечение продолжалось с 5.01по 22.02. Прогноз при интенсивной реабилитации благоприятный. Имеют ли право врачи муниципального ЛПУ продлевать больничный лист и далее? Если больничный лист будет продлеваться, то кто это будет делать? На какой максимальный срок можно в данном случае продлевать больничный лист? Что необходимо сделать после истечения максимального срока выдачи больничного листа, если состояние нетрудоспособности остается?

4. На прием к участковому терапевту обратилась женщина 57 лет с жалобами на головную боль, возникающую на фоне подъема артериального давления, одышку прибыстрой ходьбе, кашель с отхождением трудноотделяемой мокроты, боли в крупных суставах, сухость во рту, жажду (выпивает до 4 литров воды в день). Из анамнеза: повышение артериального давления отмечает в течение 3 лет, с максимальными цифрами АД до 175/105 мм.рт. ст., регулярно гипотензивное лечение не получает. Вредные привычки: курит по 10 сигарет в день, в течение 10 лет. В поликлинику ранее не обращалась, обследования не проходила. Работает бухгалтером. При осмотре: повышенного питания (вес 100 кг, рост 163 см), кожные покровы сухие, следы расчесов. При измерении АД на обеих руках (пр. 165/95 мм. рт. ст., лев. 168/97 мм.рт.ст.), при аускультации дыхание жесткое, хрипы сухие по всем полям. Отеки на нижних конечностях.Назовите факторы риска? Рассчитайте индекс курильщика? Рассчитайте индекс массы тела? Определите группу здоровья.

5. Мужчина, 30 лет. Рост — 172 см, вес – 89 кг. Курит по 15 сигарет в день в течение 10 лет. Работает экономистом в банке. Артериальное давление 165/ 100.

Назовите факторы риска? Какие хронические неинфекционные заболевания угрожают мужчине? Рассчитаете индекс курильщика? Рассчитайте ИМТ? Определите группу здоровья. Дайте рекомендации.

6. Пациент Я., 45 лет, с диагнозом: Язвенная болезнь 12-перстной кишки, вне обострения, обратился к семейной медсестре.

Задания: Проведите профилактические мероприятия при осуществлении сестринского ухода (проконсультируйте пациента по вопросу рационального питания). Обучите пациента здоровому питанию.

7. Пациент 48 лет. В анамнезе хронические заболевания отсутствуют. Анкетирование – жалоб нет. Курит, нерациональное питание, низкая физическая активность. Объективно — АД 162/94 мм рт.ст. (не принимает антигипертензивные препараты), ОХС 5,2 ммоль/л, глюкоза 4,0 ммоль/л, индекс массы тела 32,0 кг/м2. ЭКГ без изменений. Задание: Установите группу здоровья. Определите дальнейший маршрут пациента.

8. Задача. Пациент Е., 60 лет, с диагнозом: Хронический бронхит обратился к семейной медсестре. An.vitae: работает рабочим на ТЭЦ.

Задания: Проведите профилактические мероприятия при осуществлении сестринского ухода. Обучите мужчину здоровому образу жизни.

9. Пациент Г., 64 лет, с диагнозом: Хронический холецистит обратился к семейной медсестре. Задания: Проведите профилактические мероприятия при осуществлениисестринского ухода (проконсультируйте пациента по вопросу рационального питания). Обучите пациента здоровому образу жизни.

10. Пациентка 63 лет, прошла первый этап диспансеризации. В анамнезе артериальная гипертония, остеопороз первичный (документирован выпиской),холецистэктомия 15 лет назад. Анкетирование – жалоб нет. Не курит, нерациональное питание, низкая физическая активность. Объективно — АД 132/78 мм рт.ст. (не принимает антигипертензивные препараты). ОХС 7,6 ммоль/л, глюкоза 4,6 ммоль/л, индекс массы тела 38,0 кг/м2. ЭКГ без изменений. Суммарный сердечно-сосудистый риск – 3% (умеренный). Задание: Установите группу здоровья. Определите дальнейший маршрут пациента.

11. Мужчина 55 лет, стоит на диспансерном учете с диагнозом: Диффузный токсический зоб.Задания: Проведите профилактические мероприятия при осуществлении сестринского ухода (организуйте мероприятия по проведению диспансеризации). Обучите пациента здоровому образу жизни.

12. На прием к педиатру обратилась женщина с ребенком 6 лет, с жалобами на частые простудные заболевания, длительный, плохо поддающийся лечению кашель,отставание от сверстников в физическом развитии, быструю утомляемость. При опросе выяснено, что молодая семья проживает в общежитии втроем в одной комнате, отец ребенка курит в комнате в присутствии жены и ребенка.Назовите факторы риска? Как пассивное курение влияет на здоровье детей? Перечислите, какие хронические неинфекционные заболевания Вы знаете? Напишите расчет формулы индекса курильщика? Дайте рекомендации.

13. Пациентка М., 43лет, стоит на диспансерном учете с диагнозом: Хронический гломерулонефрит.Задания: Проведите профилактические мероприятия при осуществлении сестринского ухода (организуйте мероприятия по проведению диспансеризации). Обучите пациентку здоровому образу жизни.

14. На прием к врачу обратилась женщина 42 лет с жалобами на жажду, сухость во рту, отеки на нижних конечностях. В анамнезе сахарный диабет, гипертоническая болезнь у мамы. Работает поваром в детском саду. При обследовании: вес 90 кг., рост 150 см. АД160/80 мм.рт. ст., сахар крови натощак 11 ммоль/л. Общий холестерин 6,5 ммоль/л.

Какие факторы риска могли привести к данному заболеванию? Назовите хроническое неинфекционное заболевание у пациентки? Рассчитайте ИМТ? Оцените уровень общего холестерина? Определите группу здоровья. Дайте рекомендации.

15.Семейная сестра посетила на дому мужчину 75 лет, с целью профилактического патронажа. Пациент состоит в течении 20 лет на диспансерном учёте по поводу бронхиальной астмы. День назад дети подарили шерстяной ковер.Задания: Проведите профилактические мероприятия при осуществлении сестринского ухода (проконсультируйте пациента по вопросу рационального питания). Проведите профилактические мероприятия на дому.

16. Пациентка 39 лет. В анамнезе нет хронических заболеваний и травм.

Анкетирование – наличие неврологических жалоб, нерациональное питание, курит.

Объективно- АД 132/84 мм рт. ст. (не принимает антигипертензивные препараты), ОХС 6,4 ммоль/л, глюкоза 6,5 ммоль/л, индекс массы тела 34,2 кг/м2. ЭКГ без изменений.

Суммарный сердечно — сосудистый риск – менее 1 % ( низкий)

Задание: Определите группу здоровья, диагноз, факторы риска, ваша тактика.

17. В отделение медицинской профилактики обратился мужчина 55 лет

При осмотре: АД 160/110, Рост 165 см, вес 87кг, объем талии 110 см, объем бедер 102 см.

При определении биохимических параметров: ОХС 5,1 ммоль/л Глюкоза натощак 6,0 ммоль/л

При расспросе: Мужчина выкуривает пачку сигарет в день. Пешком не ходит. Употребляет в день 500 грамм фруктов и овощей. При покупке продуктов обращает внимание на количество жира.

Задание: Оцените риск развития ХНИЗ и определите пациента в группы риска. Определите суммарный сердечно сосудистый риск (%).

18. Больной, 72 года, обратился к врачу с жалобами на периодически возникающее головокружение. При осмотре обнаружено наличие шума на сонной артерии слева. Послеобследования выявлены следующие показатели содержания липидов крови: общий холестерин – 240 мг % (6,21 ммоль/л), холестерин липопротеидов высокой плотности – 35 мг % (0,9 ммоль/л), триглицериды – 300 мг % (3,4 ммоль/л).Что следует рекомендовать больному для уменьшения имеющихся нарушений липидного обмена?

19. Вы на занятии в обучающей школе для пациентов с артериальными гипертензиями. Среди обучающихся, пациентка Мария Ивановна, 50 лет, кондитер.Замужем, имеет троих детей. Муж страдает хроническим алкоголизмом. Во время диспансерного осмотра три года назад, у нее было выявлено повышенное артериальное давление до 170/100 мм ртутного столба. На приеме у терапевта — 150/100. Было проведено амбулаторное обследование. Диагноз — гипертоническая болезнь. У ее бабушки и отца была артериальная гипертензия. В школе обучается впервые, диету не соблюдает, принимает медикаменты, назначенные врачом, нерегулярно. Очень устает на работе, частые стрессы из-за скандалов с мужем и детьми, любит поесть на ночь, так же очень любит жирную и соленую пищу. Выходные проводит дома, любит подольше поспать, а потом смотреть часами телевизор, сидя в кресле. Рост — 173, вес — 93 кг. Холестерин — 8,3 ммоль., сахар в крови — 4,4 ммоль. Задание: Дайте пациентке рекомендации по самоконтролю и вторичной профилактике при артериальной гипертензии.

20.Семейная сестра посетила семью с целью проведения лечебного патронажа.

Семья состоит из 4 человек. Мать — 66 лет и состоит на диспансерном учёте по поводу сахарного диабета 2 типа, ожирение 2 степени, ИБС.

Сын- 40 лет, работает инженером, страдает поясничным радикулитом.

Невестка-40 лет, руководитель фирмы, страдает ожирением 2 степени, на диспансерном учёте не состоит. Внучка-10 лет, учится в 3 классе. Жилищные условия хорошие. Мать страдает сахарным диабетом с 60 лет. Диету не соблюдает, манинил принимает не регулярно. Жалуется на жажду, повышение аппетита, сухость и зуд кожных покровов.

При осмотре: питание повышено, кожа сухая, бледная, в паховых областях гиперемия, расчёсы. АД-160/100,пульс-80 ударов в минуту.

Задания: Проведите профилактические мероприятия при осуществлении сестринского ухода (проконсультируйте пациента по вопросу рационального питания). Дайте рекомендации по режиму.

21.Вы медицинская сестра терапевтического участка. К Вам обратилась женщина 51 года. На первом этапе диспансеризации выявлено повышение холестерина, повышение АД, ИМТ – 32.Задания: Подготовьте план индивидуальной профилактической беседы в соответствии с выявленными факторами риска.

22. У закройщицы фабрики во время трудового отпуска с 1 по 26 декабря, заболел ребенок пяти лет, и с 16 по 30 декабря мать находилась в стационаре в связи с уходом зазаболевшим ребенком. Будет ли выдан в данном случае больничный лист? Если да, то на какой срок и кем согласно положениям он может быть выдан?

23. Семейная сестра посетила на дому мужчину 47 лет, с целью профилактическогопатронажа. Пациент состоит на диспансерном учёте по поводу язвенной болезни желудка. Вредные привычки: пристрастие к спиртному, курение.Задания: Проведите профилактические мероприятия при осуществлении сестринского ухода (проконсультируйте пациента по вопросу рационального питания). Обучите пациента здоровому образу жизни.



Роль медсестры в профилактической медицинской помощи

Профилактическая медицинская помощь становится все более популярной областью сектора здравоохранения. Используя различные методы просвещения населения и предотвращения болезней, этот вид здравоохранения способствует улучшению общего самочувствия американцев. Профилактическая медицинская помощь информирует население, способствует здоровому образу жизни и обеспечивает раннее лечение болезней. В отрасли возникновение реформы здравоохранения и рост числа людей, страдающих хроническими заболеваниями, привели к усилению роли медсестер в профилактике заболеваний.

Профилактическое здравоохранение

Медсестрам в профилактических медицинских учреждениях поручено улучшать здоровье пациентов с помощью рекомендаций, основанных на фактических данных, при этом побуждая людей получать профилактические услуги, такие как обследования, консультации и профилактические лекарства. Посредством просвещения в области общественного здравоохранения медсестры могут вдохновить более широкую группу людей на здоровый образ жизни и, в конечном итоге, на более долгую жизнь. Профилактические медицинские сестры рекомендуют:

• Регулярные физические упражнения: медсестры поощряют регулярную физическую активность (предпочтительно 30 минут физических упражнений не менее пяти дней в неделю) для борьбы с сердечными заболеваниями, высоким кровяным давлением и другими заболеваниями, такими как инсульт, диабет и артрит.
• Контроль веса: упражнения также способствуют контролю веса. Профилактическая помощь включает поддержание и контроль веса с помощью упражнений и здорового питания для предотвращения таких заболеваний, как ожирение, сердечно-сосудистые заболевания и остеоартрит.
• Избегание курения и злоупотребления наркотиками: Помимо угрозы зависимости, связанной с курением и употреблением наркотиков, существует риск рака легких, эмфиземы и других форм рака.
• Умеренное употребление алкоголя: Просвещение о последствиях употребления алкоголя, а также раннее обследование на такие заболевания, как заболевание печени, инсульт или высокое кровяное давление, могут значительно повысить шансы на профилактику заболеваний.
• Борьба с существующими заболеваниями: Медсестры, участвующие в профилактической медицинской работе, выявляют существующие заболевания на ранних стадиях. Изменение поведения человека может контролировать или минимизировать последствия определенного недуга.

Профилактическая помощь включает широкий спектр методов выявления, просвещения, профилактики и лечения заболеваний среди населения. Существует три типа профилактики, в которых медсестры принимают участие на регулярной основе в зависимости от их положения в учреждениях или организациях здравоохранения: первичная, вторичная и третичная.

Первичная профилактика

Целевая группа превентивных служб США (USPSTF) описывает первичную профилактику как меры, принимаемые для предоставления людям знаний для предотвращения наступления целевого состояния. В этом типе профилактики медсестры играют роль преподавателей, которые предлагают информацию и консультации сообществам и группам населения, которые поощряют позитивное поведение в отношении здоровья. От проведения иммунизации до усиления использования ремней безопасности — программы разработаны, чтобы избежать страданий и болезней у пациентов, а также избежать каких-либо дополнительных затрат на лечение болезни.Первичная профилактика обычно является наиболее экономичным методом лечения.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика, форма раннего выявления заболеваний, позволяет выявить людей с факторами высокого риска или доклиническими заболеваниями посредством обследований и регулярного ухода для предотвращения начала болезни. После выявления, медсестры работают с этими пациентами, чтобы снизить и управлять контролируемыми рисками, изменяя выбор образа жизни людей и используя методы раннего обнаружения для выявления болезней на их начальных стадиях, когда лечение может быть более эффективным.Регулярные осмотры, проводимые медсестрой по профилактическому лечению, являются наиболее распространенным методом вторичной профилактики и могут значительно уменьшить развитие некоторых заболеваний.

Третичная профилактика

Третий уровень профилактики, третичная профилактика, немного отличается. Этот метод предполагает лечение имеющихся у пациентов заболеваний. На этом этапе медсестры должны помочь людям выполнить план ухода и внести любые дополнительные изменения в поведение, необходимые для улучшения условий.Поскольку первичный и вторичный методы оказались безуспешными, этот этап включает в себя методы минимизации негативных эффектов и предотвращения будущих осложнений.

Примеры профилактики заболеваний

Традиционно системы здравоохранения были сосредоточены на лечении болезней. Сегодняшняя система больше ориентирована на эффективные методы профилактики. Приблизительно 1,7 миллиона американцев умирают каждый год от хронических заболеваний, включая болезни сердца, рак, инсульт, диабет и обструктивную болезнь легких.Медсестры и другие медицинские работники постоянно работают над предотвращением таких заболеваний с помощью различных подходов.

Болезни сердца

Сердечные заболевания, являющиеся основной причиной смерти в Соединенных Штатах, находятся в центре внимания многих специалистов в области здравоохранения. Существует множество программ профилактики, и в большинстве из них используются следующие методы просвещения населения о способах предотвращения сердечных заболеваний, в том числе:

• Поощрять и побуждать пациентов к регулярным проверкам артериального давления и холестерина для предотвращения или контроля высоких или опасные уровни.
• Просвещать население о симптомах сердечных заболеваний и сердечных приступов.
• Улучшение аварийного реагирования для увеличения выживаемости.

Такие организации, как Американская кардиологическая ассоциация, разработали руководящие принципы и передовые методы лечения и профилактики сердечных заболеваний. Эти стратегии, используемые профессионалами здравоохранения, направлены на просвещение и профилактику сердечно-сосудистых заболеваний, а также позволяют снизить расходы на здравоохранение и улучшить уход за пациентами в целом.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Одно из наиболее распространенных заболеваний легких, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), вызывает затрудненное дыхание и прогрессирует с течением времени. Подобно трем типам профилактики, специалисты здравоохранения используют четыре компонента для ведения ХОБЛ:

• Доступ и мониторинг
• Снижение факторов риска
• Управление стабильной ХОБЛ
• Управление потенциальным рецидивом или обострением заболевания

Здравоохранение Специалисты делают упор на первичную профилактику ХОБЛ, так как она может быть вызвана воздействием загрязнителей воздуха в помещении и на улице.После определения предрасположенности человека к ХОБЛ медсестры и специалисты могут определить лучший способ лечения или профилактики.

Связанные бенедиктинские программы

По мере развития здравоохранения медсестры продолжают играть жизненно важную роль в уходе за пациентами и профилактике заболеваний. Благодаря целому ряду подходов к профилактике заболеваний медсестры имеют возможность выявлять проблемы до того, как они начнутся, обучать пациентов способам минимизировать или устранять факторы риска и, в конечном итоге, вносить изменения к лучшему.Получая онлайн-степень MSN в Бенедиктинском университете, люди приобретают новейшие знания и методы, используемые сегодня квалифицированными медсестрами.

Ишемическая болезнь сердца (сердечно-сосудистые заболевания)

Сердечно-сосудистые заболевания — главная причина смерти в Великобритании, «вызывающая около 238 000 смертей в год. Однако это заболевание в значительной степени предотвратимо, и основные факторы риска для него включают курение, ожирение, физически малоподвижный образ жизни, неправильное питание, слишком много соли, алкоголя, диабет и повышенное кровяное давление.

Это высокий приоритет для правительства, которое в 2000 году опубликовало Национальную структуру услуг (NSF) по ишемической болезни сердца (CHD) для решения этой проблемы. Он также назначил доктора Роджера Бойля «царем сердца» или национальным клиническим директором по сердечным заболеваниям.

Этот план направлен на модернизацию услуг по ИБС в течение 10 лет и улучшение профилактики, диагностики, лечения и реабилитации этого заболевания. Одной из основных целей было сокращение ИБС и инсульта на 40% к 2010 году.

Различные способы сделать это, изложенные в NSF, в том числе:
— Клиники по отказу от курения, созданные в общине, чтобы помочь тысячам курильщиков бросить курить
— Медсестры и семейные врачи в первичной медико-санитарной помощи создают регистры пациентов из группы риска и обеспечивают их является лучшим лекарством, назначающим аспирин, бета-блокаторы и статины
— Более быстрый доступ к лечению для людей, страдающих сердечными заболеваниями, благодаря тому, что сотни дефибрилляторов доступны в общественных местах для помощи пострадавшим от сердечного приступа
— Ускорено время реагирования на неотложные случаи
— Сгусток — препараты для снятия тромболизиса, доступные в течение одного часа после того, как жертва сердечного приступа обратилась за помощью.
— Сокращается количество операций на сердце и время ожидания операции на сердце

Усилия окупаются, и в обновленном отчете о NSF Министерства здравоохранения, опубликованном в середине его 10-летней программы в 2005 году, говорится, что произошли значительные улучшения в управлении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Число курящих снизилось, и с 1996 года уровень смертности от болезней сердца, инсульта и связанных с ними заболеваний снизился на 27%.

Медсестры играют важную роль в профилактике ИБС, поскольку они возглавляют как систематическую, так и условно-патогенную оценку риска заболевания. Предоставляя полезные советы по образу жизни, медсестры могут помочь людям оставаться в форме, снизить кровяное давление и предотвратить необходимость лекарственной терапии у некоторых людей с легкой гипертонией.

Кампании

, такие как Национальная программа школьных фруктов и «5 A DAY» (порции фруктов и овощей), также помогли пропагандировать более здоровое питание среди населения для борьбы с сердечными заболеваниями.

Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства (NICE) разрабатывает руководство по оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний, которое, как ожидается, будет опубликовано в 2007 году.

Обновлено: сентябрь 2006 г.

Представления врачей общей практики и участковых медсестер о встрече с пациентами с ожирением в системе первичной медико-санитарной помощи | BMC Family Practice

Появились пять описательных категорий, иллюстрирующих представления врачей общей практики и врачей общей практики о своих контактах с пациентами с ожирением в рамках первичной медико-санитарной помощи (таблица 2).Концепции в каждой описательной категории проиллюстрированы цитатами отдельных респондентов.

Таблица 2 Представления персонала о встречах с пациентами с ожирением в системе первичной медико-санитарной помощи.

Все участники, независимо от профессии и пола, были представлены заявлениями в каждой описательной категории. Однако были выявлены определенные профессиональные и гендерные различия в концепциях, образующих описательные категории. Если более двух третей всех утверждений в рамках концепции были сделаны одной из сравниваемых групп (пол или профессия), это отражается в отчете о результатах.

Адекватная первичная медико-санитарная помощь

Избыточный вес требует приоритетного внимания

Персонал считает, что первичная медико-санитарная помощь играет важную роль как в профилактике, так и в лечении избыточного веса и ожирения. Однако было серьезное препятствие для эффективной работы в этой области, а именно нехватка времени. Иногда сотрудники избегали поднимать вопрос о весе, потому что считали, что у них не будет времени должным образом решить проблему позже. DN часто уделяли больше времени одному посещению, чем врачи общей практики, но сталкивались с тем, что конкурирующие задания мешали им более активно работать с этими пациентами.Персонал посчитал, что у терапевтов было гораздо меньше времени, потому что зачастую приоритет отдавался более легким условиям. Они считали, что система возмещения расходов медицинских центров нуждается в улучшении.

«У нас нет ресурсов, и поэтому мы ничего не можем сделать. Нет времени. На самом деле мы должны уделять больше времени профилактике, но все дело в болезнях». (DN, женщина, 58 лет)

Отсутствие четких руководств и доказательств

Отсутствие руководств и доказательств в области ожирения больше ощущалось мужчинами, чем женщинами.Например, мужчины-DN считали, что пациентам мало вариантов лечения. Также существующие методы, за исключением хирургического вмешательства, были признаны малоэффективными и необоснованными. Персонал особенно интересовался рекомендациями по питанию, которые в настоящее время были расплывчатыми. Из-за множества противоречий, различных мнений и обширных споров о том, какие режимы питания были наиболее успешными, персонал посчитал трудным давать пациентам сбалансированные советы.Таблетки для похудения и медицинские препараты для похудения также считались неэффективными. Персонал мог быть готов порекомендовать их, но не был оптимистичен по поводу результата.

«Я чувствую, что мне нечего предложить с медицинской точки зрения. В лучшем случае это очень общий совет и рекомендация попробовать Weight Watchers или что-то в этом роде. Для тех, кто перепробовал все, это может быть направление на хирургическое лечение. » (терапевт, мужчина, 38 лет)

Избыточный вес не входит в нашу ответственность

Эта концепция связана с сообщениями персонала о том, что лечение избыточного веса и ожирения не должно самоочевидно осуществляться в рамках первичной медико-санитарной помощи.Эта концепция была более выражена среди ВОП, чем среди DN. Однако DN-женщины были более склонны, чем DN-мужчины, отрицать важную роль первичной медико-санитарной помощи. Персонал считал, что их основной задачей было лечение заболеваний, а избыточный вес и ожирение рассматривались больше как состояния, которые могут включать риск развития диабета или какого-либо другого заболевания. Однако при наличии сопутствующего расстройства важно вмешаться. Однако врачи общей практики считали, что другие группы в рамках первичной медико-санитарной помощи, такие как врачи, физиотерапевты и диетологи, могут справиться с этим лучше, чем представители их собственной профессии.Коммерческие организации по снижению веса также считались более эффективными и, следовательно, более подходящими. Кроме того, сотрудники считали, что избыточный вес и ожирение представляют собой социальную проблему, где больше всего имеют значение планирование сообщества, школьная политика и информация для родителей. Некоторые сотрудники, однако, признали, что здравоохранение играет определенную роль в профилактике, но это относится только к детским медицинским центрам и школьным службам здравоохранения.

«Я не думаю, что вам следует принимать как должное, что мы сами должны вмешаться.Мы обучены медицинскому обслуживанию. Избыточный вес и ожирение являются скорее социальной проблемой ». (терапевт, мужчина, 49 лет)

Непрерывность и долгосрочная поддержка

Эта концепция связана с убеждением персонала в том, что с ожирением нужно бороться в течение длительного периода. подчеркнули преемственность в уходе, потому что для изменения образа жизни нужно время. Часто они видели, что люди год за годом не соблюдают рекомендации, но затем внезапно что-то начало происходить. Важность встречи с одним и тем же персоналом подчеркивалась рядом сотрудники.Для пациентов это означало бы, что им не придется повторять свою историю снова и снова, а также не давать противоречивой информации.

«Это должны быть долгосрочные отношения. Часто это очень короткие встречи, но я заметил, что могу продвинуться дальше с пациентами, которых встречаю неоднократно». (DN, мужчина, 55 лет)

Сотрудничать для оказания помощи, основанной на знаниях

Персонал посчитал важным применять командный подход, включающий различные компетенции.Сотрудничество должно быть как в рамках первичной медико-санитарной помощи, так и вне ее. Персонал считал психологов, социальных работников и психиатров особенно важными партнерами по сотрудничеству, поскольку у некоторых пациентов были проблемы с питанием или другие психологические проблемы. Пациентов часто направляли в центры, специализирующиеся на лечении ожирения, но персонал не видел реального сотрудничества. В противном случае скоординированные усилия в местном сообществе, где первичная медико-санитарная помощь была бы лишь одним из заинтересованных сторон, рассматривались как важный следующий шаг в улучшении медицинской помощи.

«Что ж, то, что у нас есть, и я думаю, что это очень позитивно, — это доступ к диетологу, полезным врачам, социальному работнику и медсестре, компетентной в когнитивной терапии. Я думаю, мы можем решить эту проблему самостоятельно». (DN, женщина, 55 лет)

Содействие изменению образа жизни

Маленькие шаги и реалистичные цели

Персонал посчитал необходимым помочь пациентам найти способы улучшить образ жизни. Основное внимание уделялось увеличению физической активности, особенно легкой повседневной деятельности, например, езде на велосипеде или ходьбе на работу.Рекомендовать более интенсивные тренировки, такие как бег, было сочтено контрпродуктивным, потому что пациенты вряд ли соблюдали такой режим. Некоторые сотрудники назначают упражнения по рецепту (в соответствии с этим, например, пациент имеет право посещать тренажерный зал в рабочее время), потому что, по их мнению, это придает дополнительную силу их советам. Однако некоторые испытали, что это лучше всего работает с пациентами, которые уже были мотивированы, но еще не начали, или которые ранее делали упражнения. Персонал также посчитал важным побудить пациентов снизить потребление энергии.Однако персонал посчитал важным посоветовать пациенту делать маленькие шаги и начинать с одного дела за раз. Часто пациенты стремились пойти дальше и внести изменения сразу во всех областях. Нереалистичные ожидания относительно потери веса и прогресса побудили персонал помочь пациентам найти более реалистичные и достижимые цели.

«Я стараюсь, чтобы они были активными каждый день. Хожу на работу на небольшое расстояние или пользуясь лестницей. Важно, чтобы они начали медленно менять свое поведение.» (DN, женщина, 56 лет)

Повышение осведомленности

Персонал считает, что пациенты не всегда знали о своем весе или нездоровом образе жизни. Пациенты с ожирением часто обращались за помощью по поводу боли в шее, спине и коленях, а также проблем с сердцем и легкими. , или от общей усталости. Поэтому было важно предоставить фактическую информацию о связи между ожирением и плохим здоровьем. Также было сочтено полезным использовать анкеты для самоотчета о здоровье и образе жизни или дневники питания в качестве основы для разговоров. о состоянии пациента.Персонал посчитал, что многие вообще не задумываются о своем рационе питания и что учет приема пищи делает пациентов более внимательными. Персонал также полагался на медицинские данные о состоянии здоровья, которые представляют собой очень простую информацию. Одна из стратегий повышения осведомленности о весе заключалась в том, чтобы измерить размер или вес тела, а затем перейти к представлению фактов о связи с плохим здоровьем.

«Я думаю, что эти общие анкеты по вопросам здоровья о курении, физической активности, диете и алкоголе — это способ подойти к проблеме веса.Возможно, они даже не задумывались о том, что не едят овощи каждый день ». (терапевт, женщина, 45 лет)

Индивидуальные решения

Персонал посчитал важным начинать с точки зрения пациента и придерживаться максимально открывать разум. Они также считали важным задавать много вопросов и внимательно следить за мыслями и стратегиями, которые пациент применял в прошлом или применял сейчас. Было важно помочь пациентам найти свои собственные решения , задача персонала — направить пациента к правильному уровню амбиций.Для разных пациентов требовались разные решения. Вопреки тому, что иногда ожидал персонал, пациенты с меньшими ресурсами могут добиться наилучшего прогресса. Персонал убедился, что решения можно найти всегда и что пациенты могут управлять этими решениями. Однако в более сложных случаях персонал иногда говорил пациентам, что, возможно, пора перестать пытаться похудеть и сосредоточиться на чем-то другом.

«Очевидно, что его нужно адаптировать к индивидууму.Это очень личное, какая работа, сколько им лет и т. Д. Вопрос может даже не в том, сколько еды они едят, а в том, что и когда они едят ». (врач общей практики, женщина, 34 года)

Содействовать мотивации

Для персонала было важно подчеркнуть улучшение здоровья, которое может быть достигнуто путем изменения привычек питания и физической активности, независимо от потери веса. Демонстрация улучшения показателей здоровья пациентов также рассматривалась как мотивация. степени, чем мужчины общей практики и DNs.Кроме того, сотрудники посчитали, что групповые мероприятия были очень полезными. Не только обмен опытом, поддержка и компания, но и давление, которое могло быть оказано внутри группы, позволяли людям брать на себя ответственность. Однако некоторые сотрудники посчитали, что были случаи, когда требовались более решительные методы, такие как довольно сильное давление на пациента, предъявление жестких требований или использование тактики запугивания. Персонал сказал пациентам, что у них будут серьезные осложнения, разовьются определенные заболевания или даже они могут умереть от ожирения.

«Иногда я говорю:« Болезнь сердца, ты хочешь этого? Или диабет? » Я пытаюсь их немного напугать, и если я узнаю, что их мать умерла от сердечного приступа, я могу это использовать ». (DN, женщина, 50 лет)

Потребность в компетентности

Уважительные встречи

Персонал был осведомлен о стигматизации людей с ожирением, а также о том, что это было болезненно. Поэтому они старались проявлять чуткость, поднимая вопросы об образе жизни и весе, и старались не винить самих пациентов.Когда обращались за медицинской помощью по поводу состояний, не связанных с весом, но персонал все еще поднимал вопрос веса, некоторые пациенты были оскорблены и рассержены, даже в ярости. По этой причине сотрудники часто ждали второй или третьей встречи, прежде чем поднимать вопрос. Они чувствовали, что им нужно установить хорошие отношения, чтобы не показаться провокационными и, возможно, потерять доверие. Более того, сотрудники постарались проявить сочувствие и понимание тяжелой ситуации ожирения. Часто персонал понимал, что пациента нужно утешать, эмоционально поддерживать и признавать.Чувство стыда и вины часто проявлялось. С безнадежностью, которую описывали некоторые пациенты, также было трудно справиться, но персонал старался вселять в них поддержку и надежду. Женщины-терапевты больше ссылались на уважительные встречи, чем другие группы.

«Это в значительной степени вопрос утешительных слов или, так сказать, снятия вины. Вам нужно правильное психологическое чувство, чтобы встретить этих людей и их гигантскую дилемму». (терапевт, женщина, 44 года)

Персонал с активным интересом

Эта концепция связана с интересом персонала к управлению весом.Персонал посчитал, что работу с пациентами с избыточным весом и ожирением лучше всего выполнять тем, кто проявляет активный интерес к данной области. Восторженный человек с сильной движущей силой, действительно имеющий обязательство, воспринимался как улучшающий контакт с пациентом. Врачи считают, что медсестры часто очень заинтересованы в помощи пациентам с ожирением и активно пытаются улучшить свою работу в этом отношении. DN рассматривали эту работу как часть своей профессии и имели независимый интерес. Представления медперсоналов об участии терапевтов разделились.Некоторые DN считали врачей общей практики инициаторами управления весом, другие считали их не особо заинтересованными, а иногда и уклончивыми. Некоторые врачи общей практики выразили готовность работать с избыточным весом и ожирением, но согласились с тем, что их коллеги часто не горели желанием участвовать.

«Медсестры, вероятно, немного больше ориентированы на такого рода работу, и я думаю, что они могут многое сделать. У них больше времени, чтобы разобраться в вещах, и они очень компетентны. активный интерес.» (терапевт, мужчина, 52 года)

Знания о диете и консультировании

Эта концепция связана с тем, как персонал рассматривал обучение различным методам консультирования и базовые знания о диете как важные для их встреч с пациентами с ожирением. что им нужны педагогические навыки, чтобы помочь пациентам принимать решения относительно образа жизни. Они также испытали, что специальное обучение в области мотивационного интервьюирования и когнитивно-поведенческих методов сделало бы встречи более плодотворными.Однако многие сотрудники хотели лучше знать основные принципы питания и то, что составляет здоровую диету. Персонал пытался следить за постоянно продолжающимися дебатами и узнавать новые данные об успешных диетических вмешательствах, но выразил потребность в коротких учебных курсах.

«Наше базовое и дальнейшее образование должно стать намного лучше. Во-первых, ведутся дискуссии о том, какую диету рекомендовать, а во-вторых, о том, как заставить людей делать то, что вы им говорите .(DN, мужчина, 58 лет)

Приверженность новым привычкам

Преодоление укоренившихся привычек

Персонал считал, что людям очень трудно изменить свой образ жизни. Они указали, что очень немногим удается похудеть, и даже те теряют совсем немного. Отсутствие успеха среди их пациентов также сделало их менее оптимистичными в отношении своей способности помогать другим в будущем. Считалось, что пациенты испробовали огромный набор стратегий для похудения, но безрезультатно.Персонал объясняет это в основном трудностями пациентов с изменением своего поведения. Отсутствие знаний не было проблемой для большинства пациентов, но вопрос был в том, как они собирались применить свои знания на практике. Часто пациенты в течение нескольких месяцев управляли своими новыми повседневными привычками, но затем у них возникал рецидив. Считалось, что придерживаться нового режима слишком сложно и что отсутствие немедленного положительного результата заставляет людей сдаваться.

«Не так-то просто изменить старый распорядок дня. Я думаю, большинство людей умеют есть, но одно дело — знать, как это сделать, а другое — делать это на самом деле.» (DN, женщина, 55 лет)

Психологические и медицинские барьеры

Эта концепция касается того, как персонал рассматривал пациентов как лиц, сталкивающихся с психологическими, медицинскими и физическими препятствиями на пути к новым привычкам. Мужчины больше размышляли об этом, чем женщины. Мнение заключалась в том, что боль в коленях и бедрах ограничивала возможности для физической активности. Диабет часто был частью картины, и это рассматривалось как требующее от пациента особого подчинения советам по снижению веса. Некоторые сотрудники также указали, что их пациенты должны полагаться на многие наркотики, затрудняющие принятие новых привычек образа жизни.В противном случае пациенты, которые считались имеющими психологические или психиатрические проблемы (депрессия, тревога или зависимость), рассматривались как особенно не соблюдающие правила. Часто они использовали пищу как способ справиться со своим недомоганием, и особенно трудно было изменить пищевое поведение. Считалось, что лекарства против депрессии и тревожности вызывают увеличение веса, что мешает пациентам улучшать свои привычки.

«Часто ортопедические проблемы мешают людям, и одно ведет к другому.Увеличиваются ортопедические проблемы, и вы не можете передвигаться. Ваш вес увеличивается, и, конечно же, становится труднее выполнять упражнения ». (терапевт, мужчина, 52 года)

Социально-культурные барьеры

Эта концепция связана с тем, что персонал считает, что их пациенты сталкиваются с социальными и культурными барьерами в соблюдение новых привычек. Часы работы, семейная жизнь и финансовое положение воспринимались как важные факторы, влияющие на соблюдение режима лечения, в то время как пациенты из других культур сталкивались с дополнительной проблемой поиска подходящих вариантов питания, соответствующих традициям их родных стран.Персонал иногда рекомендовал очень тяжелым пациентам умеренные упражнения, такие как плавание, но это может быть связано с проблемой необходимости раздеваться перед незнакомыми людьми. DN, особенно DN мужчин, указали, что социально-культурные барьеры могут иметь важное влияние на поведение.

«Здесь довольно много выходцев из Азии и Средиземноморья, они часто ужинают очень поздно и имеют особые пищевые привычки. Очень трудно заставить их что-то изменить». (DN, мужчина, 35 лет)

Понимание отношения пациентов

Мотивация к изменениям

Персонал убедился, что поиск мотивации — это ответственность самих пациентов.Пациентам приходилось придумывать собственные идеи о том, что им делать. Сила воли была очень важна. Пациенты должны были взять на себя обязательство, быть готовыми много работать и сделать вес своим главным приоритетом. Тем не менее, некоторые пациенты были охарактеризованы как немного ленивые, лишенные энергии и равнодушные к своей ситуации. Считалось, что у некоторых есть мотивация похудеть, но они все еще не хотят вносить необходимые изменения. Иногда считалось, что те, кто обращался за профессиональной помощью, чтобы похудеть, просто хотели носить одежду меньшего размера.Несмотря на то, что часто присутствовали некоторые легкие физические симптомы, их главной мотивацией было улучшение внешнего вида. Персонал считает, что пациенты часто стыдятся своей внешности, и что низкая степень признания в обществе больших тел побуждает к похуданию. Однако некоторые сотрудники думали обратное, а именно, что у них мало мотивации для похудения, потому что многие другие в обществе страдают таким же ожирением. Пациенты, которые перенесли или имели близкий опыт диабета, сердечного приступа или другой серьезной проблемы, часто были сильно мотивированы что-то делать.Умеренная боль в спине или болит колено также могут быть мотивирующими факторами, но некоторые сотрудники считают, что многие пациенты просто приспособились к своему избыточному весу, и не обращались за помощью, пока не испытали сильный дискомфорт.

«Пациенты хотят похудеть, но не хотят меняться. Начните ходить, а не ехать на автобусе, и ешьте меньше, вот и все. Или может быть мотивация, но они на самом деле не хотят этого делать. это, только если они думают, что это важно «. (терапевт, мужчина, 49 лет)

Уклончивое поведение

Персонал указал, что пациенты с ожирением часто оправдывались, что не приходили на прием, следуя совету или выполняя упражнения.Пациенты склонны винить в своих неудачах такие вещи, как семейные проблемы, нехватку времени, нехватку денег, а иногда и боль и лекарства. Считалось, что у этих пациентов была склонность исчезать без предупреждения. Некоторое время они соблюдали правила, но затем стали недоступны для последующих действий. DN часто были теми, кто заботился о последующем наблюдении, и эта группа выражала большую обеспокоенность уклончивым поведением пациентов, чем врачи общей практики. Более того, что поразило персонал этой группы пациентов, так это то, что они утверждали, что мало едят и много тренируются, и все же не худеют.Персоналу было очень трудно найти способы сказать пациенту, что это противоречит научным данным.

«Они часто говорят:« Я этого не понимаю, я ничего не ем », но на самом деле мы знаем, что они понимают». (DN, женщина, 45 лет)

Доверие к уходу

Персонал считает, что многие пациенты обращались за медицинской помощью только для того, чтобы получить таблетки для похудания. Они пробовали разные методы, и теперь их надежда заключалась в таблетках или другом лечении. Пациенты задавались вопросом, страдают ли они каким-либо метаболическим нарушением, и хотели, чтобы врачи провели анализы.Однако сотрудники заявили, что тесты редко бывают положительными. Некоторые пациенты также обращались к персоналу в надежде, что они найдут действенное решение. Персонал считал пациентов облегчением их проблемы и ожидал, что они позаботятся о том, чтобы лишний вес исчез, как по волшебству. Персонал считал, что пациенты не желают брать на себя ответственность за похудание, и вместо этого передавал ее терапевту или DN.

«Я думаю, многие из них верят, что кто-то другой сделает эту работу за них…. Они возлагают на меня ответственность, это я собираюсь исправить, чтобы они похудели. Я пытаюсь отговорить их от этого, но некоторые не слушают ». (DN, женщина, 59 лет)

Недостаток уверенности в себе

Сотрудники женского пола (и один врач общей практики) отметили, что пациентам не хватает самообладания. уверенность в своей способности похудеть и принять здоровый образ поведения. Пациенты считались высоко мотивированными, но также выражали безнадежность по поводу того факта, что, хотя они испробовали огромное количество стратегий, им не удалось похудеть.Персонал считает, что разочарование пациентов в том, что они не справляются со своим избыточным весом, заставляет их терять уверенность, и часто проявляются чувства вины, разочарования, отчаяния и заниженной самооценки.

«Наступает время, когда ты так разочаровываешься в себе, потому что просто не можешь похудеть. Ты думаешь, что сделал все, но все еще не можешь любить себя. Ты теряешь уверенность в себе». (терапевт, женщина, 35 лет)

Симптомы ишемической болезни сердца: типы, причины, риски, лечение

Обзор

Самый частый симптом ишемической болезни сердца — стенокардия (также называемая стенокардией).Стенокардия часто называется болью в груди. Это также описывается как дискомфорт в груди, тяжесть, стеснение, давление, боль, жжение, онемение, ощущение полноты или сдавливания. Его можно принять за несварение желудка или изжогу. Стенокардия обычно ощущается в груди, но также может ощущаться в левом плече, руках, шее, спине или челюсти.

Если у вас стенокардия или какие-либо из перечисленных ниже симптомов, которые длятся более 5 минут, ОБРАТИТЕСЬ ЗА НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩЬЮ (ЗВОНИТЕ 9-1-1). Эти симптомы могут быть признаками сердечного приступа (также называемого инфарктом миокарда или ИМ), и необходимо немедленное лечение.

• Боль или дискомфорт в других областях верхней части тела, включая руки, левое плечо, спину, шею, челюсть или живот
• Затрудненное дыхание или одышка
• Потливость или «холодный пот»
• Чувство полноты, несварения или удушья (может ощущаться как «изжога»)
• Тошнота или рвота
• Бред, головокружение, крайняя слабость или беспокойство
• Учащенное или нерегулярное сердцебиение

Заштрихованные области показывают, где у вас могут быть симптомы

Симптомы ишемической болезни сердца у женщин:

Исследования показывают, что женские симптомы с меньшей вероятностью связаны с сердечными заболеваниями.Симптомы ишемической болезни сердца и сердечного приступа у женщин могут отличаться от симптомов у мужчин. Женщины также реже распознают симптомы сердечного приступа и обращаются за лечением. Изучая и распознавая симптомы, женщины могут настойчиво подходить к своему лечению. Наиболее частые симптомы болезней сердца у женщин:

• Боль или давление над грудной клеткой, переходящее в руку или челюсть
• Чувство жжения в груди или верхней части живота
• Одышка, нерегулярное сердцебиение, головокружение, потливость, утомляемость и тошнота.

В среднем симптомы сердечных заболеваний у женщин появляются на 10 лет позже, чем у мужчин. У женщин сердечные приступы, как правило, случаются на 10 лет позже, чем у мужчин.

Кроме того, женщины часто сообщают о своих симптомах до сердечного приступа, хотя эти симптомы не являются типичными «сердечными» симптомами. В многоцентровом исследовании 515 женщин, перенесших острый инфаркт миокарда (ИМ), наиболее частыми симптомами были необычная усталость, нарушения сна, одышка, расстройство желудка и беспокойство.Большинство женщин (78%) сообщали по крайней мере об одном симптоме более чем за месяц до сердечного приступа. Только 30% сообщили о дискомфорте в груди, который описывался как боль, стеснение, давление, резкость, жжение, ощущение полноты или покалывания.

Типы стенокардии

Стабильная стенокардия

Тип стенокардии, вызванный дисбалансом между потребностью сердца в богатой кислородом крови и доступным количеством крови. Он «стабилен», что означает, что его вызывают те же действия; каждый раз ощущается одно и то же; и облегчается после отдыха и / или приема пероральных препаратов.Стабильная стенокардия является предупреждающим признаком сердечного заболевания и должна быть обследована врачом. Если картина стенокардии изменится, она может перейти в нестабильную стенокардию.

Нестабильная стенокардия

Этот тип стенокардии считается острым коронарным синдромом. Это может быть новый симптом или переход от стабильной стенокардии. Стенокардия может возникать чаще, легче возникать в покое, ощущаться тяжелее или длиться дольше. Хотя эту стенокардию часто можно облегчить пероральными препаратами, она нестабильна и может перейти в полномасштабный сердечный приступ.Обычно требуется более интенсивное лечение или процедура. Нестабильная стенокардия — это острый коронарный синдром и требует неотложной помощи.

Вариант стенокардии (также называемая стенокардией Принцметала или коронарным спазмом)

Коронарная артерия может спазмироваться, нарушая приток крови к сердечной мышце (ишемия). Это может произойти у людей без серьезной ишемической болезни сердца. Однако две трети людей с вариантной стенокардией имеют тяжелое заболевание по крайней мере в одном сосуде, и спазм возникает в месте закупорки.Этот тип стенокардии встречается нечасто и почти всегда возникает, когда человек находится в состоянии покоя. Вы подвергаетесь повышенному риску коронарного спазма, если у вас: основная ишемическая болезнь сердца, вы курите или принимаете стимуляторы или запрещенные наркотики (например, кокаин). Если спазм коронарной артерии тяжелый и продолжается в течение длительного периода времени, может возникнуть сердечный приступ.

В чем разница между стенокардией и сердечным приступом?

Стенокардия — это предупреждающий симптом сердечного заболевания, но это не сердечный приступ.Симптомы сердечного приступа (также называемого инфарктом миокарда или «ИМ») похожи на симптомы стенокардии.

Стенокардия

• Возникает в результате непродолжительного периода плохого кровоснабжения сердечной мышцы.
• Не вызывает необратимого повреждения сердца.
• Симптомы длятся всего несколько минут и обычно проходят после отдыха и / или приема лекарств. Симптомы включают боль или дискомфорт в груди, одышку, учащенное сердцебиение, учащенное сердцебиение, головокружение, тошноту, сильную слабость и потливость.
• Не требует неотложной медицинской помощи; однако важно позвонить своему врачу, если вы впервые испытали стенокардию, если у вас появились новые симптомы или они стали более частыми или серьезными.

Сердечный приступ

• Возникает, когда кровоснабжение сердечной мышцы блокируется на длительный период времени (часто из-за образования сгустка в заблокированной коронарной артерии).
• Может привести к необратимому повреждению сердечной мышцы.
• Симптомы обычно длятся более нескольких минут и включают боль или дискомфорт в груди, которые длятся более нескольких минут и не исчезают полностью с помощью нитроглицерина; боль или дискомфорт в других областях верхней части тела; затрудненное дыхание или одышка; потливость или «холодный» пот; чувство полноты, несварения или удушья; тошнота или рвота; головокружение; крайняя слабость; беспокойство; учащенное или нерегулярное сердцебиение.
• Требуется неотложная медицинская помощь, если симптомы длятся более 5 минут.

Возможные причины

Есть ли другие причины боли в груди, кроме сердечных?

Есть много причин боли в груди. Больше всего врачей беспокоит сердечное заболевание, поскольку оно может быть опасным для жизни. Неинвазивные тесты для диагностики ишемической болезни сердца не все идеально подходят для выявления снижения притока крови к сердцу у всех людей; особенно у людей с повышенным индексом массы тела или у особых групп населения.Поэтому, если у вас есть симптомы ишемической болезни сердца, но вам сказали, что они не сердечные по своей природе, вы можете получить второе мнение в центре, имеющем опыт проведения диагностических исследований. Как только ишемическая болезнь полностью исключена, обследование можно продолжить в более неторопливом темпе.

* Обратите внимание: Если у вас боль в груди, которая длится более 5 минут и не проходит после отдыха или приема лекарств, обратитесь за неотложной помощью (позвоните 911). *

Сердечные причины боли в груди:

• Ишемия (из-за закупорки — включая стабильную и нестабильную стенокардию, острый сердечный приступ и спазм коронарной артерии)
• Перикардит (воспаление мешка вокруг сердца)
• Миокардит (воспаление сердца)
• Кардиомиопатия (сердечная недостаточность) и более редкие причины, такие как расслоение коронарной артерии, острый разрыв сердца и клапанов и инфекции

Желудочно-кишечные причины боли в груди включают:

• Изжога
• Рефлюкс (кислота из желудка, промывающая обратно в пищевод)
• Камни в желчном пузыре
• Спазм пищевода
• Разрыв пищевода
• Варикозное расширение вен пищевода
• Стриктуры пищевода
• Опухоли пищевода и другие, менее распространенные проблемы с ЖКТ

Легочные (легкие) причины включают:

• Пневмония
• Тромбоэмбол легочной артерии
• Пневмоторакс
• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
• Плеврит и разрыв пузыря

Другие возможные причины:

• Расслоение аорты
• спины и позвоночник проблема и опорно-двигательный аппарат (напряжение мышц, перелом ребер и т.д.)

Психологические причины боли в груди распространены и включают:

• Панические атаки
• Беспокойство
• Стресс и психическое принуждение

Как видите, список возможных причин длинный, и определение точной причины может занять некоторое время.

Хороший терапевт или кардиолог может выяснить потенциальные причины ваших симптомов.

Уход и лечение

Не смущайся до смерти!

Хорошие новости о сердечных приступах:

Развитие технологий за последнее десятилетие или около того резко снизило уровень смертности от острых сердечных приступов (инфаркт миокарда или ИМ).

Плохие новости:

Многие люди никогда не попадают в больницу вовремя ** , чтобы воспользоваться этими жизненно важными достижениями. Фактически, около 40% из 1,1 миллиона сердечных приступов, которые происходят ежегодно в США, заканчиваются смертельным исходом. Это около 460 000 смертей от сердечного приступа. Гораздо больше пациентов, переживших инфаркт, делают это с хронически поврежденным сердцем.

Почему время — это все: «Время — мускулы»

Когда происходит острый инфаркт миокарда, существует ограниченное количество времени, прежде чем серьезное и продолжительное повреждение сердечной мышцы будет нанесено.Если во время сердечного приступа травмирована большая область сердца, полное выздоровление значительно затрудняется. Чтобы получить максимальную пользу от неотложной помощи, любой, кто думает, что у него сердечный приступ, должен обратиться в больницу в течение одного часа с момента появления симптомов. Чем раньше вы попадете в отделение неотложной помощи, тем раньше можно будет начать соответствующее лечение, а это означает, что меньше шансов на необратимые повреждения.

К сожалению, только каждый пятый пациент действительно попадает в больницу за это время.Таким образом, у многих людей, переживших инфаркт миокарда, остаются большие участки сердца, поврежденные сердечным приступом. Это снижает способность сердца эффективно перекачивать кровь. Такие пациенты могут испытывать пожизненные проблемы, такие как одышка и стенокардия (дискомфорт в груди). Пациенты также подвержены повышенному риску развития сердечной недостаточности, при которой со временем сердце постепенно ослабевает.

Звоните 911 — не друг

Звонок в службу 911 — это почти всегда самый быстрый способ получить спасительную помощь.Персонал службы экстренной медицинской помощи (EMS) может начать лечение, когда доберется до вас. И они обучены воскрешать того, чье сердце остановилось. Кроме того, вы с большей вероятностью будете быстрее лечиться в больнице, если приедете на машине скорой помощи.

Если у вас симптомы сердечного приступа, не садитесь за руль самостоятельно.

Если возникает стенокардия:

Что такое нитроглицерин?

Нитроглицерин — наиболее распространенное сосудорасширяющее средство, используемое в острых случаях стенокардии.Он расширяет или расширяет коронарные артерии, увеличивает приток крови к сердечной мышце и расслабляет вены, уменьшая количество крови, которая возвращается к сердцу из тела.

Эта комбинация эффектов снижает объем работы сердца. Нитроглицерин выпускается в форме таблеток или спрея. Если у вас стенокардия, важно, чтобы вы всегда носили это лекарство с собой.

• Нитроглицерин хранить в тёмной таре.
• Храните вдали от источников тепла и влаги.
• Проверьте срок годности на таре.
• После открытия контейнера его необходимо заменять каждые 6 месяцев

Скачать бесплатное руководство по ишемической болезни сердца и вариантам лечения

Если вам прописали нитроглицерин и вы страдаете стенокардией, прекратите свои занятия и отдохните. Возьмите одну таблетку нитроглицерина и дайте ей раствориться под языком или, если вы используете форму спрея, распылите ее под языком. Подождите 5 минут. Если через 5 минут стенокардия не исчезнет, ​​позвоните в службу экстренной помощи.

Для пациентов с хронической стабильной стенокардией: Если вы испытываете стенокардию, примите одну таблетку нитроглицерина и дайте ей раствориться под языком. Если дискомфорт в груди или боль не уменьшаются или усиливаются через 5 минут после приема одной дозы, рекомендуется, чтобы пациент или член семьи / друг / опекун немедленно позвонили в службу 9-1-1, чтобы получить доступ к неотложной помощи, прежде чем принимать дополнительные NTG. У пациентов с хронической стабильной стенокардией, если симптомы значительно улучшаются с помощью 1 дозы NTG, целесообразно проинструктировать пациента или члена семьи / друга / опекуна повторять NTG каждые 5 минут максимум для 3 доз и позвонить по номеру 9-1- 1, если симптомы не исчезли полностью.

Использование аспирина при нестабильной боли в груди: После того, как вы позвоните в службу 9-1-1, если у вас в анамнезе нет аллергии на аспирин или кровотечений, персонал неотложной помощи может посоветовать вам медленно жевать одну полную (325 мг) таблетку аспирина. Это особенно эффективно, если принимать его в течение 30 минут после появления симптомов.

Не садитесь за руль в больницу. Во многих случаях персонал скорой помощи может сразу же начать оказывать вам сердечно-сосудистую помощь.

Чтобы предотвратить повреждение сердечной мышцы, не откладывайте обращение за медицинской помощью.

Когда звонить доктору

Каковы признаки сердечного приступа?

• Внезапная усиливающаяся боль или давление в груди (также называемая стенокардией). Это может ощущаться как дискомфорт, тяжесть или боль. Также может ощущаться в спине, челюсти, горле, руке или под грудиной.
• Ощущение, будто на груди натягивают ремень
• Боль, которая распространяется от центра груди к рукам, плечам, шее или челюсти
• Потение
• Тошнота, тошнота, рвота в желудке
• Головокружение
• Одышка
• Чувство полноты, несварения или удушья (может ощущаться как «изжога»)
• Учащенное или нерегулярное сердцебиение
• Сильная слабость, беспокойство

Почему люди медлят?

Многие люди не распознают симптомы сердечного приступа (см. Список).По телевизору и в фильмах мы получаем представление о том, что сердечный приступ — это драматическое событие, сжимающее грудь, но это случается редко. Боль в руке может сигнализировать о сердечном приступе. Или одышка. Или даже ощущение потения.

Некоторые люди принимают симптомы сердечного приступа за изжогу, принимают антацид и ждут, пока он подействует. Многие люди звонят в службу 911 для кого-то другого, но не для себя.

Многие люди чувствуют, что им будет неловко, если они позвонят в службу 911, а на самом деле у них нет сердечного приступа.Но не смущайтесь до смерти — сердечные приступы являются основной причиной смерти как мужчин, так и женщин.

Знай заранее

• Симптомы сердечного приступа.
• Если вы подвержены риску сердечного приступа. Спросите своего врача о своем риске и о том, что вам следует делать, чтобы его снизить. Обязательно спросите об аспирине и нитроглицерине.
• Куда обращаться за неотложной помощью. Не звоните другу или члену семьи. Вызовите скорую помощь, чтобы отвезти вас в ближайшее отделение неотложной помощи (в большинстве районов набирайте 9-1-1).

Поделитесь этой информацией с членами вашей семьи и опекунами, чтобы они могли распознать симптомы сердечного приступа и когда обратиться за неотложной помощью.

Помните

• Научитесь распознавать свои симптомы и ситуации, которые их вызывают.
• Позвоните своему врачу, если у вас появятся новые симптомы, или они станут более частыми или серьезными.

Ресурсы

Лечащие врачи

Доктора различаются по качеству из-за разной подготовки и опыта; больницы различаются по количеству доступных услуг.Чем сложнее ваша медицинская проблема, тем значительнее становятся эти различия в качестве и тем большее значение они имеют.

Очевидно, что врач и больница, которые вы выберете для получения комплексной специализированной медицинской помощи, будут иметь прямое влияние на то, насколько хорошо вы себя чувствуете. Чтобы помочь вам сделать этот выбор, ознакомьтесь с результатами нашего Института сердца, сосудов и торакальной системы семьи Миллер.

Кливлендская клиника кардиологов и хирургов Института сердечно-сосудистой и торакальной хирургии

Выбор врача для лечения ишемической болезни сердца зависит от того, на каком этапе диагностики и лечения вы находитесь.

Щелкните следующие ссылки, чтобы узнать больше о секциях и отделениях, которые лечат пациентов с ишемической болезнью сердца:

Семейный институт сердца, сосудов и грудной клетки Миллера предлагает специализированные центры и клиники для пациентов, лечение которых требует опыта группы врачей и хирургов, специализирующихся на конкретном заболевании.

См .: О нас, чтобы узнать больше о Семейном кардиологическом, сосудистом и торакальном институте Сиделла и Арнольда Миллеров.

Контакт

Если вам нужна дополнительная информация, нажмите здесь, чтобы связаться с нами, пообщайтесь в чате с медсестрой или позвоните медсестре по ресурсам и информации Института сердечно-сосудистых заболеваний и торакальной хирургии семьи Миллер по номеру 216.445.9288 или по бесплатному телефону 866.289.6911. Мы будем рады вам помочь.

Стать пациентом

Варианты лечения

Руководства по лечению

Диагностические тесты

Диагностические тесты используются для диагностики ишемической болезни сердца и наиболее эффективного метода лечения.

Анатомия

Веб-чаты

Наши веб-чаты и видеочаты дают пациентам и посетителям еще одну возможность задать вопросы и пообщаться с нашими врачами.

Видео

Интерактивные инструменты

Дополнительная информация и ресурсы

* В новом окне браузера откроется эта ссылка.

Включение ссылок на другие веб-сайты не означает одобрения материалов на этих веб-сайтах или какой-либо связи с их операторами.

Почему стоит выбрать клинику Кливленда для лечения?

Наши результаты говорят сами за себя. Пожалуйста, ознакомьтесь с нашими фактами и цифрами, и если у вас есть вопросы, не стесняйтесь их задавать.

Моя роль кардиологической медсестры

Мишель делится своим опытом работы кардиологической медсестрой в Королевской больнице Мельбурна.

Меня зовут Мишель Артигас, младшая медсестра, заведующая отделением коронарной терапии Королевской больницы Мельбурна (RMH), одной из крупнейших больниц Виктории. Я проработал в RMH 20 лет, 19 из которых специализируется на кардиологическом уходе.

Прошло почти три года с тех пор, как я присоединилась к программе медсестер-амбассадоров Heart Foundation. Программа, которая финансируется Викторианской кардиологической клинической сетью, позволила мне не только улучшить здоровье и выздороветь моих пациентов после сердечного приступа, но также позволила мне встретиться и поработать с фантастической группой кардиологических медсестер со всей Виктории. .

Кардиологические медсестры играют решающую роль в профилактике, диагностике и лечении болезней сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний. Как кардиологическая медсестра, я поддерживаю и лечу пациентов, которые имеют или испытывают различные заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как сердечный приступ, стенокардия и сердечная недостаточность.

В Королевской больнице Мельбурна забота о пациентах является одним из наших главных приоритетов, и мы стремимся к партнерству и расширению возможностей наших пациентов для улучшения их впечатлений и улучшения здоровья.Мне посчастливилось работать в той области, которую я люблю. Я очень увлечен и предан делу обеспечения ухода за нашими пациентами и их семьями во время восстановления после сердечного приступа. Иногда это может быть чрезвычайно стрессовым, но и очень полезным.

Как медсестра, вы часто присутствуете в самых личных и интимных моментах своих пациентов. Хотя это может быть нелегко и сложно, изменить ситуацию к лучшему для пациента в то время, когда он наиболее уязвим, не только важно, но и очень полезно.

В течение моей медсестринской карьеры у меня было много разных ролей, но одно из моих самых больших достижений — участие в программе Посланников медсестер Heart Foundation.

Моя главная цель как медсестры-посла заключалась в том, чтобы улучшить информацию, которую кардиологические пациенты получали во время их пребывания в больнице после сердечного приступа. Зная, что я могу сыграть роль в предоставлении пациентам знаний, навыков и уверенности, чтобы лучше управлять своим состоянием, помочь им выздороветь и улучшить качество жизни, это было увлекательной и сложной задачей.

Для достижения этой цели я разработал в отделении систему, обеспечивающую предоставление пациентам информации, инструментов и ресурсов для поддержки их выздоровления и поощрения их направления на кардиологическую реабилитацию после сердечного приступа. Вместе с медперсоналом, медицинским персоналом и другими специалистами в области здравоохранения в области кардиологии мы добились того, чтобы обучение было неотъемлемой частью ухода за всеми пациентами.

Одним из самых больших достижений, которым я с гордостью способствовал в рамках программы «Медсестра-амбассадор», стала разработка DVD под названием «6 шагов к восстановлению сердца».Этот ресурс освещает ключевые моменты, которые пациенты с сердечным приступом должны знать перед выпиской из больницы, чтобы помочь им предотвратить дальнейшие проблемы с сердцем, когда они вернутся к активной жизни.

Я считаю, что моя роль медсестры-посланника лично позволила мне развить лидерские навыки, которые позволили мне заинтересовать и вдохновить других медсестер на улучшение образования, которое пациенты получают во время пребывания в больнице. Предоставление пациентам уверенности и знаний, необходимых им, чтобы снова встать на ноги после сердечного приступа и вернуться к полноценной жизни — как эмоционально, так и физически — — это достижение, которое я должен отметить вместе с моими пациентами, и напоминание о том, почему мне нравится эта роль .

Узнайте больше историй из жизни

Первичная помощь

Первичная помощь

При определении первичной медико-санитарной помощи необходимо описать характер услуг, предоставляемых пациентам, а также указать, кто является поставщиками первичной медико-санитарной помощи. Сфера первичной медико-санитарной помощи включает врача первичной медико-санитарной помощи, других врачей, которые включают некоторые услуги первичной медико-санитарной помощи в свою практику, и некоторых поставщиков медицинских услуг, не являющихся врачами. Однако центральным элементом концепции первичной медико-санитарной помощи является пациент.Следовательно, такие определения неполны без описания практики первичной медико-санитарной помощи.

Следующие пять определений, относящихся к первичной медико-санитарной помощи, следует рассматривать вместе. Они описывают уход, предоставляемый пациенту, систему оказания такой помощи, типы врачей, роль которых в системе заключается в оказании первичной помощи, а также роль других врачей и не врачей в предоставлении такой помощи. В совокупности они образуют структуру, в которой пациенты будут иметь доступ к эффективным и действенным услугам первичной медико-санитарной помощи самого высокого качества.

Определение № 1 — Первичная помощь

Первичная помощь — это помощь, которую оказывают врачи, специально обученные и обладающие навыками всестороннего первого контакта и непрерывного ухода за людьми с какими-либо недиагностированными признаками, симптомами или проблемами со здоровьем («недифференцированный» пациент), не ограничиваясь происхождением проблемы (биологической, поведенческой, или социальная), система органов или диагноз.

Первичная помощь включает укрепление здоровья, профилактику заболеваний, поддержание здоровья, консультирование, обучение пациентов, диагностику и лечение острых и хронических заболеваний в различных медицинских учреждениях (например,g., офис, стационар, реанимация, длительный уход, уход на дому, дневной уход и т. д.). Первичная медико-санитарная помощь осуществляется и управляется личным врачом, который часто сотрудничает с другими специалистами в области здравоохранения и при необходимости использует консультации или направления к специалистам. Первичная медико-санитарная помощь обеспечивает защиту пациентов в системе здравоохранения для оказания экономически эффективной помощи путем координации медицинских услуг. Первичная помощь способствует эффективному общению с пациентами и поощряет роль пациента как партнера в оказании медицинской помощи.

Определение № 2 — Практика первичной медико-санитарной помощи

Практика первичной медико-санитарной помощи служит для пациента первой точкой входа в систему здравоохранения и постоянным координационным центром для всех необходимых медицинских услуг. Практика первичной медико-санитарной помощи предоставляет пациентам свободный доступ к своему личному врачу или к постоянному резервному врачу, когда основной врач недоступен.

Практика первичной медико-санитарной помощи обеспечивает укрепление здоровья, профилактику заболеваний, поддержание здоровья, консультирование, обучение пациентов, диагностику и лечение острых и хронических заболеваний в различных медицинских учреждениях (например,g., офис, стационар, реанимация, длительный уход, уход на дому, дневной уход и т. д.).

Практики первичной медико-санитарной помощи организованы для удовлетворения потребностей пациентов с недифференцированными проблемами, при этом подавляющее большинство проблем и потребностей пациентов решается в самой практике первичной медико-санитарной помощи. Практики первичной медико-санитарной помощи обычно располагаются в сообществе пациентов, что облегчает доступ к медицинской помощи, сохраняя при этом широкий спектр специализированных и институциональных консультативных и справочных отношений для конкретных потребностей в уходе.В структуру практики первичной медико-санитарной помощи может входить команда врачей и немедицинских медицинских работников.

Определение № 3 — Врач первичной медико-санитарной помощи

Врач первичной медико-санитарной помощи — это специалист в области семейной медицины, внутренней медицины или педиатрии, который оказывает окончательную помощь недифференцированному пациенту в момент первого контакта и принимает на себя постоянную ответственность за оказание комплексной помощи пациенту. Эта помощь может включать хроническую, профилактическую и неотложную помощь как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.Такой врач должен пройти специальную подготовку для оказания комплексных услуг первичной медико-санитарной помощи посредством ординатуры или стажировки в условиях оказания неотложной и хронической помощи.

Врачи первичной медико-санитарной помощи посвящают большую часть своей практики оказанию первичной медико-санитарной помощи определенной группе пациентов. Стиль практики первичной медико-санитарной помощи таков, что личный врач первичной медико-санитарной помощи служит отправной точкой практически для всех медицинских и медицинских потребностей пациента, не ограничиваясь происхождением проблемы, системой органов или диагнозом.Врачи первичной медико-санитарной помощи рекомендуют пациенту координировать использование всей системы здравоохранения на благо пациента.

Определение № 4 — Врачи не первичного звена, оказывающие первичные медицинские услуги

Врачи, не прошедшие подготовку по таким специальностям, как семейная медицина, общая внутренняя медицина или общая педиатрия, могут иногда оказывать услуги по уходу за пациентами, которые обычно оказываются врачами первичной медико-санитарной помощи. Эти врачи могут сосредоточиться на конкретных потребностях пациента в уходе, связанных с профилактикой, поддержанием здоровья, неотложной помощью, хроническим лечением или реабилитацией.Однако эти врачи не предлагают эти услуги в контексте комплексного, первого контакта и постоянного ухода.

Вклад врачей, которые предоставляют некоторые услуги, обычно оказываемые в рамках практики первичной медико-санитарной помощи, может быть важным для конкретных потребностей пациентов. Однако отсутствие полноценного обучения в области первичной медико-санитарной помощи требует, чтобы эти люди работали в тесном сотрудничестве с полностью подготовленными врачами первичной медико-санитарной помощи. Эффективная система первичной медико-санитарной помощи может использовать этих врачей в качестве членов бригады здравоохранения, при этом врач первичной медико-санитарной помощи несет ответственность за функции бригады медико-санитарной помощи и всестороннюю постоянную медицинскую помощь пациенту.

Определение № 5 — Не врачи, оказывающие первичную медицинскую помощь

Есть поставщики медицинских услуг, помимо врачей, которые оказывают некоторые услуги первичной медико-санитарной помощи. В число таких поставщиков могут входить практикующие медсестры, фельдшеры и некоторые другие поставщики медицинских услуг.

Эти поставщики первичной медико-санитарной помощи могут удовлетворить потребности конкретных пациентов. Они должны предоставлять эти услуги в составе совместных бригад, в которых конечная ответственность за пациента лежит на лечащем враче.(1975) (2006)

* В этом документе термин «врач» относится только к докторам медицины (MD) и остеопатии (D.O.).

Использование термина

AAFP признает термин «первичная медико-санитарная помощь» и то, что семейные врачи предоставляют услуги, обычно признаваемые первичной медико-санитарной помощью. Однако термины «первичная медико-санитарная помощь» и «семейная медицина» не взаимозаменяемы. «Первичная медицинская помощь» не полностью описывает ни деятельность семейных врачей, ни практику семейной медицины. Точно так же отделения первичной медико-санитарной помощи не заменяют собой форму или функции отделений семейной медицины.(1977) (2016 ХПК)

Является ли ишемическая болезнь сердца неизбежной при диабете 2 типа? От глюкоцентрического к целостному взгляду на ведение пациентов

Диабет 2 типа представляет собой серьезную угрозу для здоровья во всем мире, главным образом из-за его тесной связи с атеросклеротическим сосудистым заболеванием. С 15-го места среди 20 ведущих причин потери лет жизни с поправкой на инвалидность в 2000 г. диабет 2 типа поднялся на 8-е место в 2016 г. Тот факт, что ишемическая болезнь сердца и инсульт, состояния, при которых диабет является основным фактором риска, остаются в силе. Две лидирующие позиции подтверждают, что диабет представляет собой серьезную угрозу для здоровья (1).Сочетание этой информации с прогнозируемым увеличением числа взрослых, живущих с диабетом, с 9,3% мирового населения (463 миллионов) в 2019 году до 10,9% (700 миллионов) в 2045 году, большинство из которых страдает диабетом 2 типа, дополнительно подчеркивает, что эта угроза действительно серьезна. огромного размаха. Кроме того, было показано, что нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. По оценкам, доля IGT вырастет с 7,5% (374 миллиона) взрослого населения в 2019 году до 8,6% (548 миллионов) в 2045 году, причем наибольший рост произойдет в странах с низким и средним уровнем доходов.Серьезную обеспокоенность вызывает то, что около половины людей с диабетом 2 типа не диагностированы, варьируя от 38% в странах с высоким уровнем доходов до 67% в странах с низким уровнем доходов, что ограничивает возможность предотвращения развития связанных с диабетом осложнений. Диабет уже ложится тяжелым бременем на экономику здравоохранения; Расходы, связанные с диабетом, оценивались в 760 миллиардов долларов США в 2019 году и, как ожидается, вырастут до 845 миллиардов долларов США в 2045 году (2), при этом преобладают расходы, связанные с сердечно-сосудистыми осложнениями (3).

Исторические заметки

Сердечно-сосудистые осложнения диабета были неизвестны до тех пор, пока столетие назад открытие инсулина, удостоенное Нобелевской премии, не позволило людям с диабетом выжить дольше (4). Лишь в 1960–1970-х годах несколько исследовательских групп сделали первые сообщения о повышенном риске сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с диабетом (5–8). Одно из первых долгосрочных наблюдений за взаимосвязью между диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями было сделано в Дании, где Deckert et al.(9) наблюдали за 307 пациентами с диагнозом диабет 1 типа в период с 1907 по 1932 год до смерти или к концу 1972 года. Смертность этих пациентов была в 2-6 раз выше, чем у контрольных субъектов без диабета 1 типа, и 50% пациентов. у которых развился диабет в возрасте до 30 лет, не достигли 50-летнего возраста. Тридцать один процент умерли в результате уремии и 26% в результате инфаркта миокарда, в то время как 30% ослепли или развили серьезное нарушение зрения и 12% перенесли ампутацию или гангрена нижней конечности (т.э., проявления микро- и макрососудистых заболеваний). Экспериментальные (10), а также исследования на людях (11) подтвердили связь между микрососудистыми заболеваниями, в частности ретинопатией, и гликемическим контролем, сообщив, что пожилой возраст, длительная продолжительность диабета и высокий уровень гликозилированного гемоглобина A _1c (HbA _1c ) были связаны с более плачевным исходом. Эта связь между длительной гипергликемией и сердечно-сосудистыми заболеваниями в более общем смысле была впоследствии подтверждена в нескольких популяциях (12–14).

Только в 1993 году доказательства положительного эффекта снижения гипергликемии были впервые представлены у пациентов с диабетом 1 типа. В исследовании «Контроль диабета и его осложнений» (DCCT) сообщается о снижении частоты и тяжести осложнений, включая ретинопатию и невропатию, после контроля глюкозы на основе инсулина (15). За этим наблюдением последовали долгосрочные отчеты о снижении сочетания сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, стенокардии или коронарной реваскуляризации (16) и нефропатии (17).О положительном влиянии снижения уровня глюкозы у пациентов с диабетом 2 типа впервые было сообщено в британском проспективном исследовании диабета (UKPDS) в 1998 г. (18). Усиленный ранний гликемический контроль при впервые выявленном диабете с помощью инсулина, сульфонилмочевины или метформина по сравнению с традиционным лечением (диета в то время) привел к уменьшению микрососудистых осложнений и, по-видимому, уменьшил макрососудистые события в течение длительных периодов наблюдения, даже после вмешательство в рамках исследования было остановлено, что было названо «эффектом наследия» (19).И DCCT, и UKPDS следует рассматривать как важные исследования. То, что инсулин является обязательным для пациентов с диабетом 1 типа, не вызывает сомнений. Сегодня результаты UKPDS следует интерпретировать с учетом условий, в которых проводилось это испытание. В то время доступное фоновое лечение не включало статины и современные препараты, снижающие артериальное давление, а ацетилсалициловая кислота не применялась в качестве антитромботического средства у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Таким образом, улучшенный контроль гипергликемии был единственной доступной профилактической фармакологической альтернативой.В свете наблюдаемой связи между повышением уровней HbA _1c и сердечно-сосудистыми осложнениями, это было привлекательным для противодействия наиболее очевидному нарушению у пациентов с диабетом 2 типа: гипергликемии. Однако последующие попытки уменьшить сердечно-сосудистые осложнения с помощью строгого контроля уровня глюкозы в дополнение к современной фоновой терапии у пациентов с диабетом 2 типа не смогли защитить от преждевременной смертности и макрососудистых осложнений, за исключением небольшого снижения инфарктов миокарда в одном исследовании, как показано в обзоре. Тернбулл и др.(20), Родригес-Гутьеррес и Монтори (21), а также Rydén et al. (22). Со временем мы узнали, что эта связь более сложная и все еще понятна лишь частично.

О связи между диабетом 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями

Острые коронарные синдромы

То, что гипергликемия может быть связью между диабетом и инфарктом миокарда, было предложено Левином (23) и Круикшенком (24) в 1929 и 1931 годах соответственно. До введения ферментативных индикаторов повреждения миокарда повышение уровня глюкозы в крови использовалось как диагностический критерий инфаркта миокарда как причины острой боли в груди.Связь между высоким уровнем глюкозы в крови и острым инфарктом миокарда с тех пор подтверждена в нескольких исследованиях. Как обобщили Опи и Стаббс (25) в 1976 г., степень гипергликемии считалась связанной с тяжестью инфаркта и лежащими в основе гормональными изменениями в результате стресса, вызывающими повышенную секрецию катехоламинов и глюкагона. То, что повышенный уровень глюкозы в плазме во время острых коронарных синдромов может быть маркером нарушенного метаболизма глюкозы, нуждающегося в лечении, изначально не предполагалось по нескольким причинам, таким как ограниченный размер населения, отсутствие установленных диагностических критериев и краткосрочные наблюдения (26). ).Изучая влияние повышенного уровня глюкозы в плазме при поступлении у пациентов с инфарктом миокарда без диабета, Norhammar et al. (27) пришли к выводу, что уровень глюкозы, по-видимому, является независимым предиктором долгосрочного исхода, поддерживая предположение, что гипергликемия при поступлении может быть не только следствием острых стрессовых состояний, но и индикатором аномальной толерантности к глюкозе.

Невыявленные нарушения уровня глюкозы и сердечно-сосудистые заболевания

Это наблюдение привело к исследованию толерантности к глюкозе у пациентов с острым инфарктом миокарда (GAMI), в котором проверялись гипотезы о том, что нарушения глюкозы являются обычным явлением у пациентов с острым инфарктом миокарда, которое может вызывать глюкометаболическое состояние. быть идентифицированным на раннем этапе после острого события, и что недавно обнаруженные отклонения от нормы глюкозы предсказывают долгосрочный прогноз.Пациенты с инфарктом миокарда без известного диабета ( n = 168) и контрольные субъекты ( n = 185) без инфаркта миокарда и диабета подвергались пероральному тесту на толерантность к глюкозе (OGTT). Это показало, что 33% пациентов страдали диабетом 2 типа и 34% имели IGT, а у 33% пациентов метаболизм глюкозы был нормальным. Соответствующие доли в контрольной популяции составляли 11%, 24% и 65% (28,29). Эти результаты впоследствии были подтверждены в других популяциях, включая пациентов как с острой, так и со стабильной ишемической болезнью сердца (например,г., из Европы и Китая). Euro Heart Survey (30), в котором 4901 пациент с острой и стабильной ишемической болезнью сердца был обследован с помощью OGTT, показал, что меньшинство (29%) было нормогликемическим, в то время как 43% страдали диабетом (известный 31%, недавно обнаруженный 12%). ), IGT (25%) или нарушение глюкозы натощак (3%). В Китае Hu et al. (31) выполнили OGTT у 2263 пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, из которых 36% имели нормогликемию, 27% имели впервые выявленный диабет и 37% имели IGT. Подобные пропорции невыявленных нарушений глюкозы также были зарегистрированы у пациентов с заболеванием периферических и церебральных артерий (32).За популяцией GAMI наблюдали в среднем 11,6 года (33): как недавно обнаруженный диабет 2 типа, так и IGT были связаны со значительно худшим сердечно-сосудистым прогнозом, чем у пациентов с нормальным метаболизмом глюкозы. Мрачное прогностическое значение недавно обнаруженного IGT среди пациентов с острыми коронарными синдромами (рис. 1) также было подтверждено George et al. (34) и Chattopadhyay et al. (35).

Рисунок 1

Кривые Каплана-Мейера. A : Исследование GAMI, показывающее время до первого серьезного сердечно-сосудистого события (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда, инсульт и тяжелая сердечная недостаточность) у пациентов по группе толерантности к глюкозе (нормальная толерантность к глюкозе [NGT], синий; IGT, коричневый ; диабет [DM], розовый) (общий логарифм P = 0.0046). Печатается с разрешения Ritsinger et al. (33). B : Йоркширское исследование, показывающее время до первого серьезного сердечно-сосудистого события. Печатается с разрешения Джорджа и др. (34).

Значение для прогноза

Первые сообщения о накоплении острых инфарктов миокарда и неблагоприятном прогнозе у пациентов с диабетом были опубликованы Biorck et al. (36) в 1958 г. и Sievers et al. (37) в 1961 г. Они отметили, что диабет примерно в пять раз чаще встречается у пациентов с инфарктом миокарда, чем среди населения в целом, независимо от возраста и пола, и что у этих пациентов плохой прогноз.Каннел и МакГи (38) обычно называют пионерами в этой области, но их данные из исследования Фрамингема появились 25 лет спустя. Несколько исследователей подтвердили мрачный прогноз пациентов с диабетом и инфарктом миокарда в разрозненных группах населения в эпоху предкоронарного лечения. В 1980-х Malmberg и Rydén (39) представили неизбираемую последовательную серию из 341 пациента с инфарктом миокарда, из которых 24% имели в анамнезе диабет. Они пришли к выводу, что оба госпиталя (25% vs.16%; P <0,02) и годовая (53% против 28%; P <0,001) смертность были выше у пациентов с диабетом, чем у пациентов без него. Таким образом, пациенты с инфарктом миокарда были обычным явлением и имели плохой прогноз, несмотря на введенные к тому времени улучшения в лечении коронарных сосудов. Разрыв в годичной смертности между пациентами с диабетом и без него составил 52%. Как можно проиллюстрировать данными из реестра шведских коронарных отделений (40), наблюдалось существенное улучшение годичной выживаемости пациентов с диабетом и без него, но разрыв все еще остается того же размера (48% в 2018 г.) (Рис.2). Этот пробел, который не кажется неизбежным, вероятно, объясняется тремя основными факторами: недостаточными знаниями о гликемическом состоянии в группах риска, недостаточным ведением людей с дисгликемией и остающимися пробелами в знаниях, включая отсутствие совершенного инструмента. для нормализации инсулинорезистентности и дисгликемии.

Рисунок 2

Тенденция однолетней смертности шведских пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от наличия или отсутствия диабета. Все возрасты 1995–2018 гг.Печатается с разрешения SWEDEHEART (40).

Неадекватный скрининг

Макрососудистые заболевания развиваются в течение нескольких лет до постановки диагноза диабета 2 типа в соответствии с концепцией дисгликемического континуума сердечно-сосудистой системы (рис. 3). Таким образом, разумно рассматривать гипергликемию как постоянно увеличивающийся фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, который начинается до пороговых значений явного диабета натощак и после приема пищи (41–43). Основываясь на этом предположении, современные руководства рекомендуют скрининг нарушений уровня глюкозы у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (44).Эта рекомендация основана на том факте, что дисгликемия опасна до развития диабета, что дихотомия постоянной переменной риска неверна и что ранее невыявленная дисгликемия является обычным явлением среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Рисунок 3

Развитие дисгликемии в связи с макро- и микрососудистыми осложнениями. Адаптировано с разрешения Лааксо и Куусисто (41).

Как следует из данных Швеции (40) и США (45), мы сталкиваемся с растущим числом инфарктов миокарда без подъема сегмента ST в наших отделениях коронарной терапии.Многие из них встречаются у пациентов с избыточным весом, инсулинорезистентностью, дисгликемией и дислипидемией. Исследование GAMI показало, что метаболический профиль пациентов с острым коронарным синдромом значительно отличался от такового у сопоставимых контрольных субъектов без инфаркта миокарда по следующим параметрам: более низкий уровень ЛПВП, более высокий уровень триглицеридов, более высокий уровень глюкозы в плазме натощак и после нагрузки, повышенный уровень лептина, повышенный адипонектин и уровни проинсулина, а также нарушение функции β-клеток с ослабленной первой фазой высвобождения инсулина (29,46).Это подчеркивает необходимость скрининга пациентов, перенесших острый коронарный синдром, на предмет дисгликемии. Невыявленная дисгликемия также часто встречается при других сердечно-сосудистых заболеваниях, таких как заболевание церебральных и периферических артерий (32) и сердечная недостаточность (47,48).

Распространенность дисгликемии варьируется среди разных групп населения, что необходимо учитывать при выборе инструмента скрининга и наиболее подходящего метода скрининга. OGTT в настоящее время является единственным методом, который может обнаружить как IGT, так и диабет.Использование глюкозы натощак, и особенно одного HbA _1c , недостаточно, поскольку отрицательный результат не исключает дисгликемии, которая может продлить время до обнаружения дисгликемического состояния, тем самым откладывая разработку превентивных стратегий для предотвращения осложнений. (49,50). Более того, глюкоза после нагрузки предоставляет важную прогностическую информацию в отношении риска будущих сердечно-сосудистых событий, помимо тех, которые основаны на уровне глюкозы натощак или HbA _1c (50).OGTT критиковали за то, что он требует ночного голодания, считается трудоемким и не воспроизводимым (51). Это кажется трудным в свете объема полученной информации. Такая информация не только позволяет обнаружить ранее не выявленные IGT и диабет, но также предлагает пациентам с диабетом доступ к глюкозоснижающим агентам с кардиопротекторным эффектом (52,53). Воспроизводимость OGTT была протестирована в течение 1 года в когорте GAMI и оказалась очень высокой.Из всех пациентов с инфарктом миокарда, у которых был диагностирован диабет 2 типа после OGTT на момент выписки из больницы, 93% по-прежнему были классифицированы как таковые или как имеющие IGT через 12 месяцев. Таким же образом 60% пациентов с нормальной толерантностью к глюкозе при выписке оставались нормальными через 12 месяцев, хотя у 12% развился диабет 2 типа (54). Скрининг можно упростить за счет использования точного медицинского оборудования, такого как HemoCue (55), которое дает немедленный ответ, тем самым экономя время и деньги.

В группах населения с более низким риском нарушений уровня глюкозы, скрининг может быть инициирован с помощью опросника оценки риска, такого как Финская шкала риска диабета (FINDRISC), добавляя глюкозу натощак в случаях высокого балла и OGTT, когда еще есть сомнения относительно гликемического статуса (56). В частности, следует рассмотреть возможность скрининга людей с высоким риском дисгликемии, например людей с сильным семейным анамнезом диабета 2 типа, гестационного сахарного диабета (52) и пародонтита (57).

Существуют большие различия в доступе к рекомендованным скрининговым тестам на диабет во всем мире (58), но даже в странах с неограниченным доступом к тестовым центрам скрининг не проводится в соответствии с рекомендациями. Согласно опыту Европейского действия по вторичной и первичной профилактике путем вмешательства для уменьшения числа случаев (EUROASPIRE) V, в который с 2016 по 2017 год был включен 8261 пациент с ишемической болезнью сердца из 27 стран, 30% страдали диабетом в анамнезе. Скрининг нарушений глюкозы, рекомендованный руководящими принципами, часто не проводился как часть клинической практики у пациентов, не знающих о своем глюкометаболическом состоянии.В рамках исследования, когда 4440 пациентов без известного диабета были подвергнуты OGTT, наличие дисгликемии (известной плюс недавно обнаруженный IGT или диабет) увеличилось до 60%, в результате чего только одна треть от общей популяции с нормальным уровнем глюкозы. метаболизм. Таким образом, без OGTT, который должен был выполняться как рутинная часть ведения пациентов (52,56), но не выполнялся, 70% всех пациентов с IGT и 30% пациентов с впервые выявленным диабетом остались бы необнаруженными (59). и лишены возможности получить доступную спасительную терапию.К сожалению, несмотря на аналогичное обследование, которое включало OGTT в 2012–2013 гг. И медицинские отчеты о высокой доле невыявленной дисгликемии, EUROASPIRE V не продемонстрировал увеличения использования этого метода скрининга. Вероятное объяснение — слабый интерес кардиологов к диабету. Надеемся, что это низкое участие будет исправлено за счет распространения новых кардиозащитных средств, снижающих уровень глюкозы (49). В заключение, разумно предположить, что соответствующий скрининг будет способствовать улучшению лечения невыявленной дисгликемии в группах риска, тем самым способствуя сокращению прогностического разрыва между пациентами с ИБС и без диабета.

Неадекватное ведение

Связь между диабетом 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями сложна и предполагает множество возможностей взаимодействия (рис. 4). UKPDS уже постулировал, что у пациентов с диабетом 2 типа существует квинтет потенциально изменяемых факторов риска ишемической болезни сердца: повышенная концентрация холестерина ЛПНП, снижение концентрации холестерина ЛПВП, повышение артериального давления, гипергликемия и курение (60). Первым показателем того, что тщательное лечение может способствовать увеличению выживаемости пациентов с диабетом 2 типа и инфарктом миокарда, стало шведское исследование, основанное на регистрах.Однако было также очевидно, что таким пациентам реже предлагали реваскуляризационную терапию, ацетилсалициловую кислоту и гиполипидемическую терапию при выписке (61). Это раннее введение комплексного, научно обоснованного фармакологического лечения, включая ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, β-блокаторы, статины, пероральную антитромбоцитарную терапию и раннюю реваскуляризацию, связанное с более низкой годовой смертностью у пациентов с коронарной болезнью 2 типа. Наблюдательный анализ Euro Heart Survey показал, что диабет приближается к уровню пациентов с коронарной болезнью, не страдающим диабетом 2 типа (62).Дальнейшее доказательство очень положительного воздействия многофакторного лечения было впоследствии продемонстрировано рандомизированным контролируемым интенсивным многофакторным вмешательством у пациентов с диабетом 2 типа и микроальбуминурией (Steno-2) (63) и наблюдательными анализами в Шведском регистре диабета. В последнем случае пациенты с сахарным диабетом 2 типа со всеми пятью переменными факторами риска в пределах рекомендуемых целевых диапазонов, по-видимому, имели небольшой или нулевой избыточный риск смерти, инфаркта миокарда и инсульта по сравнению с общей популяцией (64,65).

Рисунок 4

Схематическое изображение возможных путей между диабетом 2 типа и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. AGE, конечный продукт улучшенного гликоксидирования; Апо, аполипопротеин; ССЗ, сердечно-сосудистые заболевания; ЕТ-1, эндотелин-1; СЖК, свободные жирные кислоты; GH, гормон роста; IGFBP, IGF-связывающий белок; ИЛ, интерлейкин; лиг, лиганд; ММП, матриксная металлопротеиназа; мол., молекула; NO, оксид азота; oxLDL, окисленный ЛПНП; PAF, фактор активации тромбоцитов; PAI-1, ингибитор активатора плазминогена-1; TNF-α, фактор некроза опухоли α; tPA, тканевый активатор плазминогена; vWF, фактор фон Виллебранда.

Международные руководства по ведению пациентов с диабетом 2 типа с ишемической болезнью сердца и без нее издаются крупными профессиональными организациями с 2007 года. Эти рекомендации несколько раз обновлялись, чтобы отразить прогресс в знаниях и опыте. Самые свежие из Европы и США были выпущены в 2019 и 2020 годах (52,66,67). Не в последнюю очередь, европейские руководящие принципы 2013 года были широко распространены, одобрены 28 национальными обществами и переведены на 7 языков в полной версии и 12 языков в карманной версии (L.Р., личное сообщение).

Опросы EUROASPIRE направлены на соблюдение руководящих принципов в клинической практике в Европе. Последний EUROASPIRE V проводился в 131 центре в 27 странах Европы в течение 2016–2017 гг. (59). В общей сложности 8 261 пациент с установленным заболеванием коронарной артерии (инфаркт миокарда, чрескожное коронарное вмешательство или аортокоронарное шунтирование) были обследованы через 6–24 месяца после события. Эта задержка была выбрана для включения и / или уточнения требуемого управления.Комбинация препаратов всех кардиозащитных классов была назначена 58% пациентов с известным сахарным диабетом 2 типа. Только 55% имели артериальное давление <140/90 мм рт. Ст., 37% - уровень холестерина ЛПНП <1,8 ммоль / л (69,6 мг / дл) и 55% - HbA _1c <7% (53 ммоль / моль), что следует рассматривать как далеко не удовлетворительное. Только одной трети посоветовали обратиться в диабетическую клинику.

Сравнение с предыдущим исследованием EUROASPIRE IV, проведенным в 2012–2013 гг., Во всяком случае, выявило небольшое ухудшение соблюдения рекомендаций руководства и целевых показателей лечения (68).Как уже было описано, скрининг на дисгликемию среди пациентов с ИБС высокого риска с неизвестным глюкометаболическим состоянием был неудовлетворительным. Был сделан вывод о необходимости принятия срочных мер для лечения пациентов с ишемической болезнью сердца и дисгликемией с ожиданием существенного снижения риска дальнейших сердечно-сосудистых событий и осложнений диабета, а также увеличения продолжительности жизни.

Опыт исследований EUROASPIRE IV и V не уникален. Подобные наблюдения неудовлетворительной вторичной профилактики у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями поступали из многих частей мира (69–73).Особенно беспокоит ограниченный доступ к лекарствам и вмешательствам в странах с низким уровнем дохода, что делает невозможным достижение рекомендуемых целей (2,58).

Перспективы на будущее

Чтобы справиться с неудовлетворительным лечением дисгликемии как фактора риска проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, есть, прежде всего, три фактора, которые необходимо улучшить в будущем: соблюдение рекомендаций, повышенное внимание к людям из группы риска , а также упрощенные и, надеюсь, лучшие инструменты проверки.

Соблюдение рекомендаций

Очевидно, что необходимо приложить дополнительные усилия для распространения знаний о наилучшей доступной практике для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и дисгликемией. Одно из препятствий — это разнообразный уход, по крайней мере, в Европе. Согласно EUROASPIRE V, участников исследования осматривали кардиологи (80%) и / или терапевты (63%) или диабетологи (34%). Только 24% посещали диабетическую школу или образовательную программу по диабету. Программы, проводимые под руководством врача и медсестры, были признаны успешными, по крайней мере, когда речь идет об адаптации, ориентированной на образ жизни, что является краеугольным камнем в ведении всей текущей популяции пациентов (74–76).

Образовательная деятельность должна быть направлена ​​на специалистов из различных сегментов сектора здравоохранения. Часто диагностические и терапевтические мероприятия проводят не только кардиологи, но и специалисты, работающие в больницах, но впоследствии пациентов часто направляют к специалистам первичной медико-санитарной помощи. В справочных записях должны быть четко указаны цели лечения, которые для достижения успеха должны основываться на хорошем общении между различными поставщиками медицинских услуг, включая медсестер. Пациенты должны быть проинформированы о том, чего им следует ожидать в отношении целей лечения, и должны быть центральной частью управляющей команды.

Повышенное внимание к людям из группы риска

Метаболический синдром, определяемый как наличие трех из пяти отклонений от нормы (увеличенная окружность талии, повышенные триглицериды, пониженный холестерин ЛПВП, повышенное кровяное давление и повышенный уровень глюкозы в плазме натощак), позволяет прогнозировать сердечно-сосудистые заболевания. и диабет 2 типа, по обзору Nilsson et al. (77). Раннее выявление и корректировка образа жизни, иногда в сочетании с фармакологическим лечением, пациентов с предиабетом (НТГ) могут предотвратить или отсрочить развитие диабета 2 типа и, в конечном итоге, сердечно-сосудистых заболеваний.Примерами таких исследований являются исследование Da Qing в Китае, исследование Malmö Feasibility Study в Швеции, исследование профилактики диабета в Финляндии и Программа профилактики диабета в США (78–81). Тем не менее, наилучшее вмешательство в образ жизни, по-видимому, не установлено, как предполагают общие результаты исследования Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) (82), которое рандомизировало пациентов с избыточным весом или ожирением с диабетом 2 типа для интенсивного вмешательства в образ жизни или просто обычная фармакологическая терапия.С другой стороны, в исследовании Look AHEAD наблюдалось значительное сокращение (отношение рисков 0,79 [95% ДИ 0,64–0,98]; P = 0,034) сердечно-сосудистых событий среди участников, которым удалось снизить массу тела на минимум 10 кг в течение первого года наблюдения (83). Решение, вероятно, представляет собой индивидуально подобранный и дифференцированный совет пациента, которому следует один и тот же специалист в области здравоохранения.

Shahim et al. (84) проверили гипотезу о том, что при надлежащем скрининге распространенность дисгликемии высока у людей без диабета и сердечно-сосудистых заболеваний при лечении гипертонии и / или дислипидемии.Всего 2395 человек из когорты первичной медико-санитарной помощи EUROASPIRE IV, набранных в 14 европейских странах в 2014–2015 гг., Были подвергнуты OGTT. Тридцать девять процентов из них страдали дисгликемией, из них у 19% был диабет 2 типа, а у 20% — IGT. Попытка упростить скрининг, начав с вопросника FINDRISC, потерпела неудачу, поскольку, согласно OGTT, уже большая часть людей с низким или умеренным риском развития диабета 2 типа страдает дисгликемией. Среди различных тестов один HbA _1c был наименее эффективным, с ограниченной способностью выявлять диабет 2 типа и неспособностью диагностировать IGT.Глюкоза плазмы натощак была лучшим вариантом для выявления диабета 2 типа, но, естественно, не могла выявить IGT. Скрининг глюкозы в плазме натощак у всех пациентов с последующим OGTT у пациентов с нарушением глюкозы натощак был рекомендован в качестве прагматического подхода. Специально разработанное исследование результатов предложит выявить людей с дисгликемией путем скрининга лечения, ориентированного на образ жизни, и рандомизации их на прием кардиозащитных препаратов, снижающих глюкозу, или плацебо, с будущими сердечно-сосудистыми событиями в качестве критерия исхода.Альтернативой могло бы стать сравнение стандартного ухода с новыми подходами к образу жизни, такими как специальные диетические рекомендации и эффективные упражнения, которые задействуют мышцы нижних конечностей, подавляя саркопению. Такой подход теоретически имеет больше смысла, чем начало лечения после первого сердечно-сосудистого события, как в настоящее время.

Упрощенный скрининг

То, что гипергликемия стала основной целью лечения пациентов с диабетом, легко понять. Более или менее линейная связь между увеличением HbA _1c и сердечно-сосудистыми осложнениями была убедительной.Например, увеличение обновленного среднего HbA _1c на 1% было связано с увеличением любой конечной точки, связанной с диабетом, на 21%, увеличением смертности на 21% и увеличением инфаркта миокарда на 14% (85). Это открытие привело к глюкоцентрическому подходу — чем ниже, тем лучше, — который, однако, не помог, по крайней мере, в отношении уменьшения макрососудистых осложнений, как уже обсуждалось. Понимание того, что диабет 2 типа является многофакторным заболеванием, при котором многофакторное лечение оказалось полезным (52), вместе с доступом к новым сахароснижающим препаратам, таким как агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2, с кардиозащитными возможностями изменили эту парадигму (22,86).Плейотропные эффекты новых агентов считаются важными, на самом деле даже более важными, чем их способность снижать уровень глюкозы (87).

Концепция инсулинорезистентности как важной части диабета 2 типа была выдвинута Ривеном (88), который предположил, что это состояние может быть связующим звеном между дисгликемией и повышенным риском инфаркта миокарда и инсульта. Обоснование этой гипотезы привлекательно, поскольку инсулинорезистентность связана не только с дисгликемическими состояниями, но и с множеством известных сердечно-сосудистых факторов риска, таких как гипертония, дислипидемия, эндотелиальная дисфункция, воспаление и усиленный тромбообразование (89–91).Концепция о том, что снижение инсулинорезистентности может уменьшить сердечно-сосудистые события, была проверена с помощью мер, связанных с образом жизни, включая повышенную физическую активность (78), и с использованием инсулино-сенсибилизирующего препарата пиоглитазон (92–94).

Индекс HOMA широко используется для количественной оценки инсулинорезистентности и функции β-клеток (95). Он основан на базальном уровне глюкозы в плазме и базальном уровне инсулина, полученных в одном образце крови. Поэтому интересно продолжить изучение того, будет ли инсулинорезистентность, выраженная индексом HOMA, также диагностировать нарушения глюкозы или даже определять особенно неблагоприятные отклонения с большей точностью, чем такие тесты, как HbA _1c и глюкоза натощак и после нагрузки.Важный вопрос заключается в том, является ли инсулинорезистентность, выраженная индексом HOMA, лучшим предиктором будущих сердечно-сосудистых событий у пациентов с установленным сердечно-сосудистым заболеванием или с высоким риском таких нарушений, чем HbA _1c , глюкоза плазмы натощак и глюкоза после нагрузки. Если эти предположения подтвердятся, скрининг и лечение таких пациентов будут намного упрощены и будут более широко использоваться в повседневной клинической практике. В будущем планируется найти еще более легкий доступный маркер ранней инсулинорезистентности, чем индекс HOMA, который, как доказано, является прогностическим как для развития сердечно-сосудистых заболеваний, так и для диабета 2 типа.

Заключительные замечания

Текущее обнаружение и лечение дисгликемии у людей с или с высоким риском сердечно-сосудистых событий действительно неудовлетворительно. В глобальном масштабе есть существенные различия. Относительно простые и доступные меры могут исправить эту ситуацию. Это все основания полагать, что если улучшится скрининг и соблюдение рекомендаций, сердечно-сосудистые осложнения дисгликемии будут значительно уменьшены и, возможно, не станут неизбежными.

Благодарности

Финансирование. Эта работа была поддержана грантами Шведского фонда сердца и легких и Совета графства Стокгольм, а также частными фондами.

Двойственность интересов. О потенциальных конфликтах интересов, относящихся к этой статье, не сообщалось.

Авторские взносы. L.R. подготовил первую рукопись этой статьи. Все авторы прочитали рукопись, и их мнение было принято во внимание. Все авторы одобрили окончательную рукопись.