Сестринский процесс документация к сестринскому процессу: Сестринский процесс. Документация к сестринскому процессу

Документация по уходу — Nursing documentation

Документация по уходу — это запись сестринского ухода, который запланирован и предоставлен отдельным клиентам квалифицированными медсестрами или другими лицами, осуществляющими уход, под руководством квалифицированной медсестры. Он содержит информацию в соответствии с этапами медсестринского процесса . Документация по сестринскому делу является основным источником клинической информации для соответствия юридическим и профессиональным требованиям, знания медсестер о документации по уходу и является одним из наиболее важных компонентов сестринского ухода. Качественная медсестринская документация играет жизненно важную роль в предоставлении качественных сестринских услуг, поддерживая лучшую коммуникацию между различными членами группы по уходу, чтобы обеспечить непрерывность ухода и безопасность клиентов.

Цели

• Письменный отчет о истории, лечения, ухода и реакции клиента , находясь под присмотром медицинских услуг.
• Справочник по возмещению затрат на уход.
• Доказательства заботы в суде. Юридическая запись, которая может использоваться в качестве доказательства произошедших событий или проведенного лечения.
• Покажите использование медсестринского процесса. В нем содержатся наблюдения медсестер за состоянием клиента, уходом и проведенным лечением.
• Предоставляет данные для исследований по обеспечению качества и показывает прогресс в достижении ожидаемых результатов.

Документирование сестринского процесса

Признанный на международном уровне процесс сестринского дела состоит из пяти этапов: оценка , проблема / диагноз медсестры, цель, вмешательство и оценка. Модель сестринского процесса обеспечивает теоретическую основу для медсестринской документации. Медсестра может следовать этой модели, чтобы оценить клиническую ситуацию клиента и записать конструктивный документ для медсестринского общения.

Содержание

Документация по уходу в основном состоит из справочной информации о клиенте или истории ухода, называемой формой приема, многочисленных форм оценки , плана сестринского ухода и заметок о прогрессе. В этих документах записываются данные о клиенте, полученные на соответствующих этапах сестринского процесса . В следующих разделах описываются концепция, цель, возможная структура и содержание этих документов по медсестринскому уходу на примере документации по уходу в австралийских интернатах для престарелых.

Допуск

Форма допуска является основной записью в сестринской документации. Он документирует статус клиента, причины, по которым его принимают, и первоначальные инструкции по уходу за этим клиентом. Форма заполняется медсестрой при приеме клиента в медицинское учреждение .

Форма приема предоставляет основную информацию для создания основы для дальнейшей оценки медсестер. Обычно он содержит общие данные о клиенте, такие как имя, пол, возраст, дату рождения, адрес, контакт, идентификационную информацию (ID) и некоторые ситуационные описания о браке, работе или другую справочную информацию. Основываясь на требованиях различных медицинских сестер, эта форма может также записывать семейный анамнез , прошлый медицинский анамнез , анамнез настоящего заболевания и аллергии у медсестер.

Оценка

Документация оценки сестринского дела — это запись процесса вынесения решения и связанных с ним факторов в дополнение к результату решения. Это делает процесс оценки медсестер видимым через то, что представлено в содержании документации.

Во время оценки медсестер медсестра систематически собирает, проверяет, анализирует и передает информацию о клиенте, чтобы вывести медсестринский диагноз и спланировать индивидуальный уход за пациентом. Полная и точная оценка сестринского дела определяет точность других этапов сестринского процесса.

Документы по медсестринскому уходу могут содержать несколько форм оценки. В форме оценки лицензированная медсестра записывает информацию о клиенте, такую ​​как физиологический, психологический, социологический и духовный статус (см. Рисунок 2). Точность и полнота оценки сестринского дела определяют точность планирования ухода в сестринском процессе.

План сестринского ухода

План сестринского ухода (NCP) — это клинический документ, фиксирующий сестринский процесс, который представляет собой систематический метод планирования и оказания помощи клиентам. Первоначально он был разработан в больницах, чтобы помочь студентам-медсестрам или младшим медсестрам оказывать помощь клиентам; однако формат был ориентирован на задачи, а не на процесс ухода за больными. В настоящее время NCP широко используется в сестринском деле в различных клинических и образовательных учреждениях в качестве инструмента для оказания индивидуализированной сестринской помощи клиентам.

Медсестры составляют планы сестринского ухода на основе оценок, которые они провели ранее с клиентом. Существует множество способов структурирования планов сестринского ухода в соответствии с различными потребностями сестринского ухода в разных медицинских специальностях. Например, план медсестринского ухода в австралийском доме престарелых-интернатов может состоять из нескольких разделов по каждой области ухода, такой как боль, мобильность, образ жизни, питание и воздержание. Информация записывается в виде произвольного текста, и различные термины используются по отдельности или в комбинации для обозначения каждого из четырех разделов в форматах, которые используются учреждением в течение определенного периода.

Примечания к прогрессу

Заметка о ходе работы — это запись действий медсестры и наблюдений за процессом ухода. Это помогает медсестрам контролировать и контролировать ход сестринского ухода.

Обычно медсестры записывают информацию в общем формате. Медсестры, вероятно, будут записывать подробности о клиническом статусе или достижениях клиента в ходе медсестринского ухода.

Формат записи

Документация по сестринскому делу в бумажном виде

Документация по сестринскому делу на бумажных носителях существует уже несколько десятилетий. Данные клиента фиксируются в бумажных документах. Информация, содержащаяся в этих документах, должна быть интегрирована для осмысления решения медсестры.

Электронная медицинская документация

Электронная сестринская документация — это электронный формат сестринской документации, который все чаще используется медсестрами. В организациях здравоохранения внедрены системы электронной документации по медсестринскому делу, чтобы обеспечить преимущества расширенного доступа к более полным, точным и актуальным данным и сокращения избыточности, улучшения связи и предоставления услуг по уходу.

Сравнение качества бумажной и электронной документации

Электронные системы документации медсестер могут давать несколько более качественные данные по сравнению с бумажными системами, в некоторых отношениях в зависимости от характеристик систем и практики различных учебных заведений. Общие преимущества систем электронной документации включают повышение полноты документирования медсестринского процесса, использование стандартизованного языка и запись конкретных вопросов о конкретных проблемах клиентов и релевантности сообщения. Кроме того, электронные системы могут улучшить читаемость, датировку и подписку в медицинских картах.

Для документации оценки сестринского дела электронные системы значительно увеличили количество и полноту документированных форм оценки в каждой записи. Что касается национальных контактных пунктов, то электронные стандартизированные национальные контактные пункты получили более высокий общий балл качества, чем их аналог на бумажных носителях. Кроме того, по сравнению с системами документации на бумажных носителях, электронные системы, благодаря их автоматическим функциям, смогли улучшить формат, структуру и особенности обработки документации, такие как разборчивость, подпись, датировка, вычеркивание ошибок и пробелов. с одной строкой и идентификатором резидента на каждой странице.

Бумажная документация уступает по качеству электронной документации. Это вызвано тем, что бумага сложна для обновления и требует времени на запись. Таким образом, записи часто бывают неполными, неразборчивыми, повторяющимися и отсутствующими подписями.

Рисунок 3-2. Пример плана сестринского ухода в австралийском доме по уходу за престарелыми

Системы электронной документации по сестринскому делу обладают потенциалом для улучшения качества структуры и формата, процесса и содержания документации по сравнению с документацией на бумажных носителях, что продемонстрировано в сравнительном исследовании электронных и бумажных форм приема медсестер. Однако улучшение качества документации не обязательно должно быть достигнуто за счет введения электронной системы документации медсестер вместо бумажной документации. Например, Wang et al. что, хотя электронная форма оценки медсестер содержала больше задокументированных форм оценки, которые охватывали более широкий круг потребностей в уходе за резидентами, они не работали лучше, чем предыдущие [пустые бумажные формы оценки в соответствии с] критериями качества [нулевой полноты] и своевременность. Следовательно, дальнейшая работа по использованию систем электронной документации может быть сосредоточена на улучшении дизайна и использования форм. Также существует потребность в улучшении соответствия стандартам, чтобы лучше удовлетворять потребности клиентов в уходе.

Качество сестринской документации

Исследование, проведенное Национальным агентством по безопасности клиентов (NPSA), показало, что плохие стандарты документации были фактором, способствующим невозможности выявления клиентов, у которых клинически ухудшалось состояние. Медсестры несут ответственность за ведение точного учета оказываемой ими помощи и несут ответственность, если информация является неполной и неточной. Таким образом, для ведения документации по уходу требуется стандарт качества.

Систематический обзор исследований по аудиту документации по сестринскому делу в различных условиях выявил следующие важные характеристики качества документации по сестринскому делу:

• Качество структуры и формата документации: относится к конструктивным особенностям и физическому представлению записей, таким как количество, полнота, удобочитаемость, удобочитаемость, избыточность и использование сокращений.
• Качество процесса документирования: процедурные вопросы сбора данных клиента, таких как подпись и назначение медсестры, дата, хронологический порядок, своевременность, регулярность документации и соответствие между документацией и реальностью.
• Качество содержания документации: относится к сообщению данных о процессе оказания помощи. Он связан с полнотой, уместностью и взаимосвязью пяти этапов медсестринского процесса. Также учитывается проблема ухода, записанная на каждом этапе.

Стандартизированная медсестринская терминология

Диагностика медсестер Североамериканской ассоциации диагностики медсестер (NANDA) :

NANDA International (ранее Североамериканская ассоциация медсестер-диагностики) — это профессиональная организация, объединяющая стандартизированную медсестринскую терминологию, которая была официально основана в 1982 году и разрабатывает, исследует, распространяет и уточняет номенклатуру, критерии и таксономию медсестринских диагнозов.

Классификация сестринского вмешательства (NIC) :

Классификация сестринских вмешательств (NIC) — это система классификации медицинских услуг, которая описывает действия, которые медсестры выполняют как часть этапа планирования сестринского процесса, связанного с созданием плана сестринского ухода.

Классификация результатов сестринского дела (NOC) :

Классификация результатов сестринского дела (NOC) — это система классификации, которая описывает результаты лечения клиентов, чувствительные к вмешательству медсестры.

Система Омахи :

Система Омахи — это стандартизированная терминология здравоохранения, состоящая из компонента оценки (Схема классификации проблем), компонента плана / услуг по уходу (Схема вмешательства) и компонента оценки (Шкала оценки проблем для результатов).

Международная классификация сестринской практики (ICNP):

Международная классификация сестринской практики (ICNP) — это совместный проект под эгидой Международного совета медсестер. ICNP предоставляет структурированный и определенный словарь, а также классификацию для сестринского дела и структуру, в которую можно сопоставить существующие словари и классификации, чтобы можно было сравнивать данные по сестринскому делу.

Структурированная документация

Структурированная документация принимает форму заранее напечатанных руководств по конкретным аспектам ухода и, таким образом, может фокусировать медсестринскую помощь на диагнозах, целях лечения, результатах для клиентов и оценке помощи. Это может улучшить обслуживание клиентов, заменив практику расплывчатых записей в стиле повествования медсестрами связной и точной информацией, определяемой форматом плана ухода. Ясность записанной информации также облегчает клинический аудит и оценку практики документации. Таким образом, введение структурированной документации и планов ухода рассматривается как средство, с помощью которого медсестры могут повысить стандарты ведения учета.

Рекомендации

Сестринский процесс. Определение понятия «сестринский процесс». Этапы сестринского процесса, документирование сестринского процесса.

Нужна помощь в написании работы?

Сестринский процесс-это научный метод организации и оказания сестринской помощи, систематический путь определения ситуации, в которой находится пациент и медсестра, и возникающих в этой ситуации проблем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон. Цель сестринского процесса-поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма, требующего комплексного  подхода к личности пациента. Этапы сестринского процесса: I этап — сестринское обследование или оценка ситуации с целью оценки конкретных потребностей пациента и необходимых для сестринского ухода ресурсов. 1. Сбор необходимой информации: а) субъективных данных: общих сведений о пациенте; жалоб б) объективных данных: рост, масса тела, выражение лица. в) оценка психосоциальной ситуации, в которой находится пациент 2. Анализ собранной информации. Целью анализа является определение приоритетных (по степени угрозы для жизни) нарушенных потребностей или проблем пациента, степень независимости пациента в уходе. II этап — сестринская диагностика или выявление проблем пациента. Анализ полученной информации является основанием для формулирования проблем пациента существующих (настоящих, явных) или потенциальных (скрытых, которые могут появиться в будущем).Сестринский диагноз — это состояние здоровья пациента (нынешнее и потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры.
III этап — определение целей сестринского вмешательства. Планирование — процесс формирования целей (т.е. желаемых результатов ухода) и планирование сестринских вмешательств, необходимых для достижения этих целей. Планирование работы медсестры по удовлетворению потребностей необходимо осуществлять в порядке приоритетности (первоочередности) проблем пациента.  IV этап
— планирование объема и реализация сестринских вмешательств. Планирование включает в себя: Определение типов сестринских вмешательств. Обсуждение с пациентом плана ухода. Знакомство других с планом ухода. Реализация — это: выполнение плана ухода в установленные сроки. Координация сестринских услуг в соответствии с согласованным планом. Координирование ухода с учетом любого предоставляемого, но не запланированного ухода или запланированного, но не предоставляемого ухода. V этап — оценка результатов. Сравнение достигнутого результата с запланированным. Оценку эффективности запланированного вмешательства. Дальнейшую оценку и планирование, если желаемые результаты не достигнуты. Критический анализ всех этапов сестринского процесса и внесение необходимых поправок. Принципы ведения документации: Четкость в выборе слов и в самих записях. Краткое и недвусмысленное изложение информации. Охват всей основной информации. Использование только общепринятых сокращений. Каждой записи должна предшествовать дата и время, а в конце записи стоять подпись сестры, составляющей отчет.

Поможем написать любую работу на аналогичную
тему

Получить выполненную работу или консультацию специалиста по вашему
учебному проекту

Узнать стоимость

Поделись с друзьями

Страница не найдена — Саянский медицинский колледж

Я, субъект персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152 «О персональных данных» предоставляю ОГБПОУ «Саянский медицинский колледж» (далее — Оператор), расположенному по адресу Иркутская обл., г.Саянск, м/он Южный, 120, согласие на обработку персональных данных, указанных мной в форме веб-чата, обратной связи на сайте в сети «Интернет», владельцем которого является Оператор.

1. Состав предоставляемых мной персональных данных является следующим: Имя, адрес электронной почты.
2. Целями обработки моих персональных данных являются: обеспечение обмена короткими текстовыми сообщениями в режиме онлайн-диалога или обмена текстовыми сообщениями через электронную почту.
3. Согласие предоставляется на совершение следующих действий (операций) с указанными в настоящем согласии персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение, осуществляемых как с использованием средств автоматизации (автоматизированная обработка), так и без использования таких средств (неавтоматизированная обработка).
4. Я понимаю и соглашаюсь с тем, что предоставление Оператору какой-либо информации о себе, не являющейся контактной и не относящейся к целям настоящего согласия, а равно предоставление информации, относящейся к государственной, банковской и/или коммерческой тайне, информации о расовой и/или национальной принадлежности, политических взглядах, религиозных или философских убеждениях, состоянии здоровья, интимной жизни запрещено.
5. В случае принятия мной решения о предоставлении Оператору какой-либо информации (каких-либо данных), я обязуюсь предоставлять исключительно достоверную и актуальную информацию и не вправе вводить Оператора в заблуждение в отношении своей личности, сообщать ложную или недостоверную информацию о себе.
6. Я понимаю и соглашаюсь с тем, что Оператор не проверяет достоверность персональных данных, предоставляемых мной, и не имеет возможности оценивать мою дееспособность и исходит из того, что я предоставляю достоверные персональные данные и поддерживаю такие данные в актуальном состоянии.
7. Согласие действует по достижении целей обработки или в случае утраты необходимости в достижении этих целей, если иное не предусмотрено федеральным законом.
8. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

Сестринский уход на основе документации | BMC Nursing

Результаты показали, что медсестринская деятельность, направленная на решение проблем и удовлетворение потребностей пациентов при оказании сестринской помощи, не выполнялась систематически, и критическое мышление не применялось во время сестринского процесса. В предыдущем исследовании утверждалось, что сестринский процесс включает в себя оценку, медсестринскую диагностику, планирование, реализацию, оценку и документацию [16]. Фазы сестринского процесса взаимосвязаны и образуют непрерывный цикл.Следовательно, шаги в этом процессе взаимосвязаны, интерактивны и не могут быть изолированы друг от друга [17].

Было также показано, что некоторые медсестры не проводили биологическую оценку, однако они приступили к формулированию медсестринского диагноза и выполнению вмешательств. Однако медсестринский диагноз должен основываться на результате оценки и использоваться в качестве справочного материала при определении вмешательства [18]. Медсестрам следует рассмотреть возможность использования процесса сестринского ухода, который соответствует входным, процессным и выходным данным при формулировании вмешательства, поскольку это может повлиять на качество ухода и безопасность пациентов в целом [19].Безопасность пациентов — это основная забота всех медсестер и медицинских работников от поступления пациента в больницу до выписки; Следовательно, требуется, чтобы каждый медсестринский процесс осуществлялся в соответствии с применяемыми стандартами и на устойчивой основе. Если эти стандарты не соблюдаются, медсестры и другие медицинские работники не будут удовлетворять потребности пациентов и даже могут поставить под угрозу безопасность пациентов.

Было показано, что медсестринская деятельность по определению домашних потребностей пациентов и качества жизни во время планирования выписки не осуществлялась должным образом.Планирование выписки — это важная медсестринская деятельность, которая способствует готовности пациента к выписке из больницы; это позволяет безопасно доставить пациента из больницы в его собственный дом. Отсутствие сестринской поддержки в этой деятельности ранее приводило к увеличению числа повторных госпитализаций [20]. Хотя в планировании выписки участвуют и другие медицинские работники, у медсестры больше всего времени на общение с пациентом. Медсестра должна понимать состояние пациента, осознавать его способность принять его и повышать готовность пациента и его семьи к продолжению ухода на дому.

Совместное вмешательство администрации лекарственных средств не было полностью реализовано. Медсестры должны информировать о функциях, составе и побочных эффектах лекарства, а также побочных реакциях, которые могут возникнуть при неконтролируемом применении. Поэтому медсестра должна убедиться, что пациент был должным образом проинформирован о лекарстве, назначенном врачом. Предыдущее исследование показало, что сотрудничество в области приема лекарств и оказания сестринской помощи может улучшить удовлетворенность пациентов и снизить уровень их стресса и беспокойства [5].

Результаты показали, что медсестринский уход за жизненно важными показателями и мониторинг ADL не выполнялись должным образом. Мониторинг — это критически важная медсестринская деятельность, которая определяет состояние пациента и его способность удовлетворять свои повседневные потребности, чтобы медсестра могла разработать соответствующее вмешательство. Предыдущее исследование показало, что медсестры играли ключевую роль в оказании помощи пациентам в восстановлении здоровья, выполняя оценку, мониторинг, вмешательство, оценку и оказание поддержки [21], немедленно распознавая изменение состояния пациента, укрепляя здоровье, предотвращая заболеваемость, улучшая состояние здоровья. удовлетворенность пациентов и качество обслуживания.

В настоящем исследовании медсестры по мобилизации / реабилитации пациентов не выполнялись должным образом. Мобилизация / реабилитация пациентов — это деятельность, которая должна выполняться сразу после стабилизации гемодинамических параметров пациента, чтобы улучшить его физическое состояние. В предыдущем исследовании говорилось, что медсестры должны уделять внимание реабилитации пациентов и мотивировать их, чтобы обеспечить эффективную и экономичную помощь [22].

Настоящие результаты также показали, что медсестринская деятельность при определении исхода для пациента не была оптимальной.Определение результата служит для оценки того, насколько пациентом был достигнут прогресс после оказания медсестринской помощи. Действительно, в одном исследовании утверждалось, что определение результата отражает уникальный вклад сестринского ухода в безопасность пациентов [23].

Настоящие выводы о ненадлежащей медсестринской деятельности могли быть результатом множества факторов, таких как необходимость выполнения большого количества не связанных с медсестринских обязанностей, ручная документация, отсутствие стандартов в документировании записей о прогрессе пациента и исключение сестринского ухода в расчет вознаграждения.

Вся сестринская деятельность должна быть надлежащим образом задокументирована как достоверная информация и использоваться для оценки сестринского ухода и профессиональной компетентности. Документация по сестринскому делу является важным компонентом профессиональной практики для улучшения качества сестринского ухода и должна быть точной и полной [24, 25]. Полная документация побуждает медсестер работать эффективно и надлежащим образом [14].

журналов по науке о здоровье | Список важных статей

Индекс Коперника Значение: 111.82

Импакт-фактор Research Gate : 0,30

Импакт-фактор : 2,63 *

H-индекс: 17

Текущий выпуск: Том 15, Выпуск 1

ingilizceyi Turkceye ceviri icin internette ucretsiz hizmet veren pek cok web sitesi vardir. Bunlar icerisinde gercege en yakin anlamda? Ngilize Turkce ceviri yapan sitelerden biri olarak turkceingilizce.gen.tr kar? Imiza cikiyor. ustelik diger dillerde de hem ayni kalitede hem de sinirsiz olarak metin ceviri hizmetleri sunuyor.? htiyaciniz sadece? ngilizceyi Turkceye ceviri ise turkceingilizce.gen.tr sitesinin sizin icin dogru adres oldugunu soyleyebiliriz.ingilizceyi turkceye ceviri turkceingilizce.gen.tr

Следующий номер выйдет в свет

Февраль 2021 года

Отправьте рукопись на https://www.imedpub.com/submissions/health-science-journal.html или отправьте в виде вложения по электронной почте в редакцию по адресу [электронная почта защищена]

Наука о здоровье — одна из наиболее перспективных областей в данном сценарии.Уровень участия медико-санитарной науки в областях научных исследований достиг этого уровня; Безопасность здоровья любой развивающейся, а также развитой нации можно оценить через уровень развития науки о здоровье конкретной нации.

Наука о здоровье — это междисциплинарная область, которая направлена ​​на распространение информации, стипендий в области образования, практики и исследований между состоянием здоровья и качеством помощи для отдельных лиц, семей и сообществ.Журнал Health Science Journal направлен на обеспечение ученых в области здравоохранения ресурсами для предоставления научных знаний посредством публикации рецензируемых, высококачественных научных статей и других материалов по всем темам, связанным с медицинской биохимией, биотехнологией, инженерией здравоохранения, эпидемиологией, генетикой. , Сестринское дело, фармакология, фармация, общественное здравоохранение, психология, физиотерапия и медицина.

Health Science Journal использует систему отслеживания редакций для качественной и быстрой проверки.Обработка рецензий выполняется членами редакционной коллегии Health Science Journal или соответствующими экспертами из других университетов или институтов. Для принятия любой цитируемой рукописи требуется одобрение как минимум двух независимых рецензентов с последующим одобрением редактора. Авторы могут отправлять рукописи и отслеживать их продвижение через Онлайн-представление рукописей. Рецензенты могут загружать рукописи и представлять свои мнения редактору, тогда как редакторы могут управлять всем процессом подачи / рецензирования / исправления / публикации через систему отслеживания редакций.

Журнал проиндексирован и реферат в следующих базах данных: Cosmos, Index Copernicus, ProQuest, EM Care, Google Scholar, Current Abstracts, Crossref, EBSCO, WorldCat, Ulrich’s International Periodicals Directory и одобрен Греческим обществом медсестер, исследований и образования.

Здравоохранение и технологии

Совершенствование современных технологий также оказывает большое влияние на здравоохранение. Современные технологии позволяют специалистам здравоохранения легко диагностировать заболевания и отличать их от связанных заболеваний.В таких областях, как картирование мозга и генетика, компьютеризированные технологии помогают анализировать огромные объемы данных.

Связанные журналы здравоохранения и технологий

Международный журнал общественного здравоохранения, Международный журнал общественного здравоохранения, Международный журнал общественного и медицинского здравоохранения, Оценка технологий здравоохранения, Серия оценок технологий здравоохранения Онтарио, Международный журнал технологий и менеджмента здравоохранения, Клиники по охране здоровья матери и ребенка, Исследования и разработки в области санитарного просвещения , Первичная медико-санитарная помощь: открытый доступ, Здравоохранение: текущие обзоры, исследования систем здравоохранения и политики

Управление здравоохранением

Эффективное управление здравоохранением обеспечит простой, эффективный и недорогой доступ к медицинскому обслуживанию для людей, когда они срочно нуждаются во внимании специалистов здравоохранения.Это крайне необходимо в огромных больницах, где большое количество людей лечат различные заболевания врачами разных специальностей.

Связанные журналы управления здравоохранением

Health Care Journal, Journal of Health Care, Journal on Health Care, Journal of Public Health Management and Practice, Population Health Management, Health Management Technology, International Journal of Prognostics and Health Care Journal, Journal of Health Care, Journal on Health Care, Journal of Public Health Management and Practice, Population Health Management, Health Management Technology, International Journal of Prognostics and Health Management, International Journal of Workplace Health Management, Advances in Weight Loss Управление и медицинские устройства, Больничное и медицинское обслуживание, Здоровье полости рта и лечение зубов, Лечение боли и медицина,

Система здравоохранения

Система здравоохранения, которую иногда называют системой здравоохранения, представляет собой основу, которая обеспечивает предоставление эффективных и доступных медицинских услуг отдельным лицам в сообществе с учетом их финансового положения.

Связанные журналы системы здравоохранения

Health Care Journal Articles, Международный журнал исследований в области здравоохранения, Международный журнал медицинских наук и исследований, Международный журнал систем психического здоровья, Системы здравоохранения в переходный период, Краткий обзор (Центр изучения изменений в системе здравоохранения), Журнал Общества Системы здравоохранения, Аналитические записки: центр изучения изменений в системе здравоохранения, Системы здравоохранения и исследования политики, Фармацевтическая помощь и системы здравоохранения, Клиники по охране здоровья матери и ребенка, Исследования и разработки в области санитарного просвещения, Первичная медико-санитарная помощь: открытый доступ

Положение о здравоохранении

Регулирование здравоохранения — это набор процедур, которые помогают специалистам здравоохранения предоставлять полный спектр услуг пациентам, особенно во время распространения болезни, когда она носит эндемический характер, чтобы они могли предотвратить перерастание болезни в эпидемию или пандемию.

Связанные журналы Положения о здравоохранении

Журнал исследований общественного здравоохранения, Журнал исследований в области здравоохранения, Журнал исследований в области здравоохранения, Достижения в области биологической регуляции, Актуальные темы клеточной регуляции, Генная регуляция и системная биология, Генная терапия и регуляция, Клиники здоровья матери и ребенка, Исследования и разработки в области санитарного просвещения , Первичная медико-санитарная помощь: открытый доступ, Здравоохранение: текущие обзоры, исследования систем здравоохранения и политики

Проблемы здравоохранения

Проблема со здоровьем возникает, когда нормальный обмен веществ в организме нарушается или изменяется из-за загрязнителя, патогена или других факторов, вызывающих проблемы со здоровьем, которые рассматриваются как болезнь.

Связанные журналы по вопросам здравоохранения

Journal of Health Science and Research, Health Journal, American Health Journal, Women’s Health Issues, Journal of Toxicology and Environmental Health — Part A: Current Issues, Current Issues in Molecular Biology, Issues in Mental Health Nursing, Online Journal of issues in Nursing , Женское здоровье, проблемы и уход, Клиники по охране здоровья матери и ребенка, Исследования и разработки в области санитарного просвещения, Первичная медико-санитарная помощь: открытый доступ, Здравоохранение: текущие обзоры

Эпидемиология и биостатистика

Эпидемиология и биостатистика помогает поддерживать актуальные данные о распространенности болезней среди населения.Это помогает предотвратить распространение болезней по всему миру. Он не дает болезням становиться эндемичными и, наконец, эпидемическими. Это также помогает проанализировать причину заболевания и, таким образом, помогает очень эффективно предотвратить заболевание.

Связанные журналы по эпидемиологии и биостатистике

Научные статьи о здоровье, Статьи по общественному здравоохранению, Международный журнал медицины и общественного здравоохранения, Американский журнал эпидемиологии, Журнал клинической эпидемиологии, Анналы эпидемиологии, Инфекционный контроль и больничная эпидемиология, Социальная психиатрия и психиатрическая эпидемиология, Биометрия и биостатистика, Исследования и исследования. Обзоры: Журнал статистики и математических наук, патологии и эпидемиологии, эпидемиологии: открытый доступ, достижения в фармакоэпидемиологии и безопасности лекарственных средств

Личное здоровье

Личное здоровье относится к благополучию человека.В то время как личная медицинская помощь предоставляется тем людям, которые не в состоянии позаботиться о себе сами. В нем участвуют люди с определенными психическими расстройствами, люди с ограниченными физическими возможностями и т. Д.

Связанные журналы личного здоровья

Journal Health, Медицинский журнал здоровья, Журнал политики общественного здравоохранения, Личные отношения, Журнал социальных и личных отношений, Персонализированная медицина, Личность и психическое здоровье, Журнал оценки личности, Клиники здоровья матери и ребенка, Исследования и разработки в области санитарного просвещения, Первичная медико-санитарная помощь: открытый доступ, здравоохранение: текущие обзоры, исследования систем здравоохранения и политики

Психология здоровья

Психология здоровья основана на концепции, согласно которой физическое здоровье зависит не только от биологического процесса, но и от психологии человека, его социально-экономического статуса, культуры и т. Д.Одним из таких примеров является употребление алкоголя и некоторых других психозов, которые могут вызывать зависимость или усиленное поведение и могут влиять как на психическое, так и на физическое здоровье.

Родственные журналы по психологии здоровья

Online Health Journal, Global Public Health Journal, Journal of International Health, Journal of Personality и социальной психологии, Психологии развития, Journal of Educational Psychology, Health Psychology, Journal of Experimental Psychology: Learning Memory and Cognition, Abnormal and behavior Psychology, Applied and реабилитационная психология: открытый доступ, Международный журнал школьной и когнитивной психологии, психологии и психотерапии, клинической и экспериментальной психологии

Public Health

В области общественного здравоохранения, а не здоровья отдельного человека, мы будем рассматривать здоровье всего сообщества или определенного населения.Он в основном направлен на предотвращение инфекционных заболеваний, удаление загрязняющих веществ из продуктов питания и питьевой воды, сокращение загрязнения посредством политики общественного здравоохранения (например, введение вакцин от различных заболеваний) и т. Д., Поскольку они могут повлиять на все сообщество.

Связанные журналы общественного здравоохранения

Health Journal, Журнал общественного здравоохранения, Статьи о здоровье, Американский журнал общественного здравоохранения, Ежегодный обзор общественного здравоохранения, Питание в общественном здравоохранении, BMC Public Health, Журнал общественного здравоохранения, Медсестринское дело в общинах и общественном здравоохранении, Международный журнал совместных исследований по внутренней медицине И общественное здравоохранение, Международный журнал общественного здоровья и безопасности, тропических болезней и общественного здравоохранения,

Специалист в области здравоохранения

Медицинские работники — это люди, специализирующиеся на здоровье человека.Медицинские работники хорошо разбираются в различных заболеваниях, вызванных патогенами, генетическими факторами, загрязнением окружающей среды, физическими повреждениями и т. Д. Они также обладают знаниями о том, как диагностировать и лечить такое заболевание. К этим людям относятся врачи, медсестры, фармацевты и т. Д.

Связанные журналы медицинских работников

Научные статьи о здоровье, Статьи по общественному здравоохранению, Международный журнал медицины и общественного здравоохранения, Профессиональная психология: исследования и практика, Журнал межпрофессионального ухода, Журнал профессионального медсестры, Профессиональная медсестра (Лондон, Англия), Журнал для медсестер в профессиональном развитии, Судебная медицина: открытый доступ, передовые методы сестринского дела, медсестринское дело в сообществе и общественном здравоохранении, сестринское дело и уход, периоперационная и интенсивная интенсивная медицинская помощь

Медицинское просвещение

Основным направлением санитарного просвещения является информирование населения о распространенном заболевании и методах его профилактики или информирование отдельных людей об их болезни и оказание им помощи в заботе о своем здоровье.Медико-санитарное просвещение в основном включает компьютеризированное графическое видео, которое помогает людям лучше понять свою болезнь и ее профилактические меры.

Связанные журналы санитарного просвещения

Международный журнал общественного здравоохранения, Международный журнал общественного здравоохранения, Международный журнал общественного и медицинского здравоохранения, Исследования в области санитарного просвещения, санитарное просвещение и поведение, Журнал санитарного просвещения, Американский журнал медико-санитарного просвещения, Международный квартал общественного санитарного просвещения, исследований и обзоров: Журнал образовательных исследований, Общественная медицина и санитарное просвещение, Исследования и разработки в области санитарного просвещения, Первичная медико-санитарная помощь: открытый доступ, Здравоохранение: текущие обзоры

Health Outcomes

Результат для здоровья — это процесс измерения того, насколько хорошо человек отреагировал на лечение.Это помогает лучше понять эффективность лечения. При измерении результатов для здоровья мы будем учитывать такие вещи, как состояние человека после определенного лечения, и мы предпочтем лечение, которое не имеет или, по крайней мере, имеет меньший побочный эффект от лечения.

Связанные журналы результатов здравоохранения

Health Care Journal, Journal of Health Care, Журнал о здравоохранении, управлении болезнями и результатах в отношении здоровья, исследованиях результатов здоровья в медицине, здоровье и качестве жизни, Журнал управления клиническими результатами, Отчет о медицинских рекомендациях и исследованиях результатов, Клиники в Здоровье матери и ребенка, Исследования и разработки в области санитарного просвещения, Первичная медико-санитарная помощь: открытый доступ, Здравоохранение: текущие обзоры, Исследования систем здравоохранения и политики

Связь в области здравоохранения

Коммуникации в области здравоохранения — это процесс обучения людей санитарному просвещению.Поскольку разные группы людей имеют разные потребности в области здравоохранения, мы должны изменить санитарное просвещение в соответствии с потребностями каждого человека. Таким образом, коммуникация по вопросам здоровья играет важную роль в улучшении здоровья населения.

Связанные журналы информации о здоровье

Статьи журнала Health Care, Международный журнал исследований в области здравоохранения, Международный журнал медицинских наук и исследований, Журнал коммуникаций в области здравоохранения, Коммуникации в области здравоохранения, Коммуникации в ядерной медицине, Исследования человеческих коммуникаций, Клеточные коммуникации и адгезия, Клиники здоровья матери и ребенка, Исследования и разработки в области санитарного просвещения, Первичная медико-санитарная помощь: открытый доступ, Здравоохранение: текущие обзоры, Системы здравоохранения и исследования политики.

Медицинские учреждения

Медицинские учреждения — это места, оснащенные ресурсами, способными удовлетворить потребности различных пациентов. Медицинское учреждение включает клиники, больницы, психиатрические центры, лаборатории и т. Д. Медицинские учреждения оснащены оборудованием, необходимым для диагностики и лечения заболеваний. Эти учреждения могут быть общими или специализированными.

Связанные журналы медицинских учреждений

Журнал исследований в области общественного здравоохранения, Журнал исследований в области здравоохранения, Журнал исследований в области здравоохранения, Управление медицинскими учреждениями, Серия статей по управлению учреждениями здравоохранения, Журнал инженерии здравоохранения, Журнал управления защитой здравоохранения, Клиники по охране здоровья матери и ребенка, Исследования и разработки в области санитарного просвещения, Первичное образование Здравоохранение: открытый доступ, здравоохранение: текущие обзоры, исследования систем здравоохранения и политики

Health Nutrition

Здоровое питание — это прием пищи, которая может улучшить здоровье.Разным людям требуется разный набор питания. Тщательный выбор питательной пищи, улучшающей обмен веществ в организме, способствует улучшению здоровья.

Связанные журналы по здоровому питанию

Journal of Health Science and Research, Health Journal, American Health Journal, Public Health Nutrition, Journal of Nutrition, American Journal of Clinical Nutrition, Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, Critical Reviews in Food Science and Nutrition, Материнское и педиатрическое питание , Расстройства питания и терапия, Пищевые продукты и расстройства питания, Питание и пищевые науки, Питание животных

Клиническая психология и психология здоровья

Клиническая психология и психология здоровья занимается пониманием изменений индивидуальной психологии и поведения во время различных ситуаций, таких как здоровье и болезнь.Одним из таких примеров является употребление алкоголя и некоторых других психозов, которые могут вызывать зависимость или усиленное поведение и могут влиять как на психическое, так и на физическое здоровье.

Родственные журналы по клинической психологии и психологии здоровья

Journal Health, Медицинский журнал здоровья, Журнал политики общественного здравоохранения, Международный журнал клинической психологии и психологии здоровья, Журнал консалтинговой и клинической психологии, Журнал аномальной психологии, Журнал педагогической психологии, нейропсихологии, аномальной и поведенческой психологии, прикладной и реабилитационной психологии : открытый доступ, Международный журнал школьной и когнитивной психологии, психологии и психотерапии, клинической и экспериментальной психологии

Social Care

Социальная помощь — это помощь людям, которые не могут удовлетворить свои повседневные потребности из-за болезни, старости, бедности, детей-сирот и т. Д.с намерением улучшить свою жизнь и защитить их.

Связанные журналы социального обеспечения

Online Health Journal, Global Public Health Journal, Journal of International Health, Health and Social Care in Community, Informatics for Health and Social Care, International Journal of Migration, Health and Social Care, Social Care and Neurodisability, Ethnicity and Inequalities in Health и социальная помощь, исследования и обзоры: журнал социальных наук, журнал искусств и социальных наук, исследования и разработки в области санитарного просвещения, первичная медико-санитарная помощь: открытый доступ

Здоровье кожи

Кожа — это самый внешний покров человека.Это самый большой орган в нашем теле. Это помогает отделить внутренние органы от окружающей среды. Он также играет важную роль в регулировании температуры тела. Проблемы со здоровьем кожи, связанные со стратегиями защиты кожи.

Связанные журналы здоровья кожи

Журнал здоровья, Журнал общественного здравоохранения, Статьи о здоровье, Фармакология и физиология кожи, Исследования и технологии кожи, Достижения в уходе за кожей и ранами, Письмо о терапии кожи, Исследования кожи, Меланома и кожные заболевания, Клиники по охране здоровья матери и ребенка, Исследования в области санитарного просвещения И развитие, Первичная медико-санитарная помощь: открытый доступ, Здравоохранение: текущие обзоры

Здоровье сна

Сон — это процесс, при котором мозг входит в измененное состояние сознания.Во время сна человек становится менее отзывчивым к окружающим. Обычно во время сна мозг переключается между двумя очень разными режимами, называемыми REM (быстрое движение глаз) и не-REM-сном, который сам по себе состоит из множества других факторов. Любые дефекты в этом процессе могут вызвать проблемы со сном. Здоровье сна отвечает за поддержание всех этих процессов.

Связанные журналы здоровья сна

Научные статьи о здоровье, Статьи по общественному здравоохранению, Международный журнал медицины и общественного здравоохранения, Обзоры медицины сна, Журнал исследований сна, Журнал клинической медицины сна, Поведенческая медицина сна, Сон и биологические ритмы, Нарушения и терапия сна, Нарушения сна: Лечение и уход, Исследования и разработки в области санитарного просвещения, Первичная медико-санитарная помощь: открытый доступ

International Health

Международное здравоохранение — это часть здравоохранения, которая занимается поддержанием надлежащего здоровья всего населения мира.Это касается людей, которые путешествуют из одной части страны в другую и могут быть переносчиками болезней. Международное здравоохранение помогает людям, которые путешествуют в разные места, вводя необходимые вакцины.

Связанные журналы международного здравоохранения

Международный журнал общественного здравоохранения, Международный журнал общественного здравоохранения, Международный журнал общественного и медицинского здравоохранения, Тропическая медицина и международное здравоохранение, BMC International Health and Human Rights, International Health, Asian Journal of WTO и International Health Law and Policy, International Journal of Ожирение, Клиники по охране здоровья матери и ребенка, Исследования и разработки в области санитарного просвещения, Первичная медико-санитарная помощь: открытый доступ, Здравоохранение: текущие обзоры, Исследования систем здравоохранения и политики

Социальные и поведенческие науки

Наука о поведении — это изучение характеристик человека.Различные области поведенческих наук — это психология, когнитивная наука, криминология и т. Д. Она исследует и анализирует человеческие отношения через поведенческие аспекты таких дисциплин, как биология, география, право, психиатрия и политология. Он исследует влияние человеческих действий и взаимодействия.

Связанные журналы социальных и поведенческих наук

Health Care Journal, Journal of Health Care, Journal on Health Care, Behavioral Sciences and the Law, Hispanic Journal of Behavioral Sciences, Journal of Applied Behavioral Science, Systems Research and Behavioral Science, Integrative Physiological and Behavioral Science, Abnormal and Behavioral Psychology, Анналы поведенческой науки, Исследования и разработки в области санитарного просвещения, Первичная медико-санитарная помощь: открытый доступ, Здравоохранение: текущие обзоры

Здоровье, физическое воспитание и отдых

Здоровье человека определяется как общее благополучие человека, которое включает физическое здоровье, психическое здоровье и социальный статус.Физическое воспитание помогает человеку поддерживать физическое благополучие с помощью упражнений, йоги и т. Д. Отдых — это деятельность, которая делается для удовольствия.

Связанные журналы о здоровье, физическом воспитании и отдыхе

Health Care Journal Articles, Международный журнал исследований в области здравоохранения, Международный журнал медицинских наук и исследований, Журнал преподавания физического воспитания, Измерения в физическом воспитании и науке о физических упражнениях, Журнал физического воспитания и спорта, Южноафриканский журнал исследований в Спорт, физическое воспитание и отдых, журнал отдыха и туризма на открытом воздухе, остеопороз и физическая активность, физиотерапия и физическая реабилитация, йога и физиотерапия, исследования и разработки в области санитарного просвещения, первичное здравоохранение: открытый доступ, здравоохранение: текущие обзоры

Материнское и Здоровье ребенка

Здоровье матери и ребенка помогает защитить и укрепить здоровье матери и новорожденного.Поскольку новорожденные дети гораздо более подвержены болезням и нуждаются в адекватном питании, здоровье матери и ребенка помогает матери, давая им надлежащее образование по уходу за своим ребенком.

Родственные журналы по охране здоровья матери и ребенка

Журнал исследований общественного здравоохранения, Журнал исследований в области здравоохранения, Журнал исследований в области здравоохранения, Журнал здоровья матери и ребенка, Индийский журнал здоровья матери и ребенка, Журнал педиатрии и здоровья ребенка, Доказательное здоровье ребенка, Журнал здоровья детей Шри-Ланки, Материнское и педиатрическое питание, Клиники по охране здоровья матери и ребенка, детское ожирение, поведение детей и подростков, психологические отклонения у детей

Медсестринское образование

Медсестринское образование фокусируется на обучении медицинских работников эффективным способам оказания медицинской помощи пациентам.Он обучает медсестер тому, как вводить различные лекарства, обследовать пациента и оказывать пациентам наилучшие услуги.

Связанные журналы сестринского образования

Journal of Health Science and Research, Health Journal, American Health Journal, Journal of Nursing Education, Перспективы сестринского образования, International Journal of Nursing Education Scholarship, Ежегодный обзор сестринского образования, исследования и обзоры: Journal of Nursing and Health Sciences, Perioperative & Медсестринский уход за интенсивной интенсивной терапией, Медсестринское дело и уход, Медсестринское дело в общинах и в системе общественного здравоохранения, Передовой опыт сестринского дела

Медицинская карта

Медицинские карты помогают сохранить подробную информацию о истории болезни пациентов.Это помогает врачам отслеживать лечение, которое проводится пациентам. Это также полезно, когда пациент переходит от одного врача к другому. В современную эпоху медицинские записи были переведены с бумажных записей на электронные, поскольку они намного безопаснее и легче доступны.

Связанные медицинские журналы

Журнал Здоровье, Медицинский журнал здоровья, Журнал политики общественного здравоохранения, IHRIM: журнал Института информации и управления записями о состоянии здоровья, Журнал (Институт медицинских записей и управления информацией: 2008 г.), Анатомические записи, Психологические записи, Клиники для матери и здоровье детей, Исследования и разработки в области санитарного просвещения, Первичная медико-санитарная помощь: открытый доступ, Здравоохранение: текущие обзоры, Исследования систем здравоохранения и политики

Оценка состояния здоровья

Оценка состояния здоровья — важный и часто первый шаг в выявлении проблемы пациента.Оценка состояния здоровья помогает определить медицинские потребности пациентов. Состояние здоровья пациента оценивается путем проведения физического осмотра пациента.

Связанные журналы оценки здоровья

Online Health Journal, Global Public Health Journal, Journal of International Health, Психологическая оценка, Оценка технологий здравоохранения, Журнал оценки личности, Европейский журнал психологической оценки, Серия оценок технологий здравоохранения Онтарио, Клиники по охране здоровья матери и ребенка, Исследования в области санитарного просвещения и Развитие, первичная медико-санитарная помощь: открытый доступ, здравоохранение: текущие обзоры, исследования систем здравоохранения и политики

Факторы, связанные с полнотой документации сестринского процесса в хирургических отделениях центра

Сессия

, представленная в субботу, 25 июля 2015 г .: Цель: в отделении хирургического центра документация сестринского процесса используется для определения потенциальных рисков для анестезиологического хирургического процесса и записи действий медсестры.С момента внедрения сестринского процесса в практику медсестринского ухода и до настоящего времени, эта модель ухода сталкивается с некоторыми проблемами при ее полном внедрении. Цель: определить переменные, связанные с полной документацией процесса ухода. Методы: перекрестное исследование, проведенное в государственных больницах под управлением Совета здравоохранения штата Сан-Паулу, Бразилия, с января 2010 г. по январь 2011 г. Исследование проводилось в 40 больницах, где было выявлено 25 отделений хирургических центров, осуществляющих сестринский процесс.Информация была получена путем наблюдения за медицинскими записями и собеседований с медсестрами в операционных отделениях с учетом полноты документации медсестринского процесса (оценка, диагнозы, приказы медсестер, заметки о прогрессе и медсестер), количественных дат о проведенных операциях, отделении и учреждении. характеристики, включая Пересмотренный индекс работы медсестер (NWI-R) e Malasch Burn Out Inventory. Был проведен описательный анализ переменных, критерий Краскела-Уоллиса для сравнения средних значений и критерий хи-квадрат для анализа качественных переменных.Уровень значимости составлял 5%, и все анализы проводились с помощью SPSS v17. Проект одобрен Комитетом по этике исследований. Результаты: Анализ истории болезни показал, что 22,2% (6) отделений не документируют сестринский процесс, 48,1% (13) документируют частично, а 2,2% (6) — полностью. Что касается размера больниц, то 63% (17) были большими. Среднее количество операций в день составило 10,2 (от 2,2 до 31,0), с высокой частотой малых и средних процедур, только одно отделение находилось в амбулаторном отделении.Результаты анализа количественных переменных с помощью теста Крайскалла-Уоллиса показали, что только эмоциональное истощение и личные аспекты опросника Malasch Burn Out Inventory показали статистически значимые различия в отношении полноты документации медсестринского процесса (стр.

Документация и отчетность в сестринском деле

Документация — это все написанное или напечатанное, на что полагаются как на доказательство для уполномоченных лиц. Документация и отчетность по сестринскому делу необходимы для непрерывности ухода, это также требование закона, свидетельствующее о том, что медсестра оказывала или не выполняла медсестринский уход.

Цели

1. Связь
2. Планирование обслуживания клиентов
3. Аудиторские учреждения здравоохранения
4. Исследования
5. Образование
6. Возмещение
7. Юридическая документация
8. Анализ здравоохранения

Системы документации

1. Источник — ориентированная запись

1. Традиционная клиентская запись
2. Каждый сотрудник или подразделение делает записи в отдельном разделе или разделах таблицы клиента
3. Это удобно, потому что поставщики медицинских услуг из каждой дисциплины могут легко найти формы для записи данных и легко отследить информацию
   • Пример: в приемном отделении есть приемный лист; у врача есть лист назначения врача, лист истории болезни и записи об успеваемости
4. НАРРАТИВНЫЙ ДИАГРАММ — традиционная часть записи, ориентированной на источники

2.Проблема — ориентированная медицинская карта (POMR)

1. Основано Лоуренсом Видом
2. Данные упорядочены в соответствии с проблемами клиента, а не источником информации.

Четыре (4) основных компонента:

1. База данных — состоит из всей информации, известной о клиенте, когда клиент впервые попадает в медицинское учреждение. Он включает оценку медсестер, историю болезни врача, социальные и семейные данные
2. Список проблем — получено из базы данных.Обычно хранится в начале графика и служит указателем пронумерованных записей в примечаниях к прогрессу. Проблемы перечислены в порядке их выявления, и список постоянно обновляется по мере выявления новых проблем и устранения других
3. План обслуживания — планы обслуживания составляются лицом, которое перечисляет проблемы. Написание врачом предписаний врача или планов медицинского обслуживания; медсестры составляют приказы или планы сестринского ухода
4. Progress Notes — запись в карту, сделанная всеми медицинскими работниками, участвующими в уходе за клиентом; все они используют один и тот же тип листа для заметок.Пронумерованы в соответствии с проблемами в списке проблем и могут быть обозначены буквами для типа данных

Пример: формат SOAP или SOAPIE и SOAPIER

S — Субъективные данные
O — Объективные данные
A — Оценка
P — План
I — Вмешательство
E — Оценка
R — Редакция

Преимущества ПОМР:

• Он поощряет сотрудничество
• Список проблем в начале таблицы предупреждает лиц, осуществляющих уход, о потребностях клиента и упрощает отслеживание статуса каждой проблемы.

Недостатки ПОМР:

• Воспитатели различаются по своей способности использовать требуемый формат диаграмм
• Постоянно следит за обновлением списка проблем
• В некоторой степени неэффективно, потому что оценки и вмешательства, применимые к более чем одной проблеме, необходимо повторять.

3. PIE (Проблемы, вмешательства и оценка)

• Группирует информацию по трем (3) категориям
• Эта система состоит из листа оценки работы с клиентами и заметок о ходе работы
• FLOW SHEET — использует определенные критерии оценки в определенном формате, такие как потребности человека или функциональные паттерны здоровья
• Отказаться от традиционного плана ухода и включить план постоянного ухода в заметки о ходе выполнения

4.Диаграмма фокусировки

а. Предназначен для того, чтобы сосредоточить внимание на проблемах и сильных сторонах клиента и клиента.
b. Обычно используются три (3) столбца для записи: дата и время, фокус и заметки о ходе выполнения

5. График по исключению

• Система документации, в которой фиксируются только аномальные или существенные выводы или исключения из норм
• Включает три (3) ключевых элемента:
  • Технологические карты
  • Стандарты сестринского ухода
  • Прикроватный доступ к бланкам диаграмм

6.Компьютеризированная документация

• Разработано как средство управления огромным объемом информации, необходимой в современном здравоохранении
• Медсестры используют компьютеры для хранения базы данных клиентов, добавления новых данных, создания и пересмотра планов ухода и документирования прогресса клиента.

7. Ведение дел

• Подчеркивает качественную и экономичную помощь, оказываемую в течение установленного срока пребывания
• Использует междисциплинарный подход к планированию и документированию обслуживания клиентов, используя критические пути.

[разделитель]

План сестринского ухода (NCP)

Два типа:

1. Традиционный план обслуживания — написан для каждого клиента; в нем 3 столбца: медсестринские диагнозы, ожидаемые результаты и сестринские вмешательства.
2. Стандартный план медицинского обслуживания — основан на стандартах практики учреждения; тем самым помогая обеспечить высокое качество сестринского ухода

KARDEX

• Широко используемый краткий метод организации и записи данных о клиенте, позволяющий быстро получить доступ к информации для всех специалистов в области здравоохранения.Состоит из серии карточек, хранящихся в переносном индексном файле или на компьютерных формах.

Информация может быть разделена на разделы:

1. Актуальная информация о клиенте
2. Список лекарств
3. Список ЭКО
4. Список ежедневных процедур и процедур
5. Список диагностических процедур
6. Аллергия
7. Конкретные данные о том, как удовлетворять физические потребности клиента
8. Список проблем, поставленные цели и список подходов к уходу для достижения целей

Выписка из медперсонала и справки о направлениях

Заполняются, когда клиента выписывают или переводят в другое учреждение или на дом, где требуется посещение местной медсестрой.Независимо от формата, он включает в себя некоторые или все из следующего:

1. Описание физического, психического и эмоционального состояния клиента
2. Решенные проблемы со здоровьем
3. Нерешенные продолжающиеся проблемы со здоровьем
4. Лечение, которое можно продолжить (например, уход за раной, кислородная терапия)
5. Текущие лекарства
6. Ограничения, касающиеся физической активности, диеты и купания
7. Функциональные возможности / способности к самообслуживанию
8. Уровень комфорта
9. Опорные сети
10. Предоставлено обучение клиентов в отношении процесса болезни
11. Пункт выгрузки
12. Справочные службы (e.грамм. социальный работник, медсестра на дому)

Руководство по надлежащей документации и отчетности

1. Факт — информация о клиентах и ​​их уходе должна быть фактической. Запись должна содержать описательную, объективную информацию о том, что медсестра видит, слышит, чувствует и ощущает запах
2. Точность — информация должна быть точной, чтобы члены медицинской бригады доверяли ей
3. Полнота — информация в записи или отчете должна быть полной, содержать краткую и исчерпывающую информацию об уходе за клиентом.Краткие данные легко понять
4. Актуальность — текущие решения об уходе должны основываться на информации, представленной в настоящее время. К моменту возникновения относят следующее:
   • а. Знаки жизнедеятельности
   • г. Прием лекарств и лечения
   • г. Подготовка диагностических тестов или операция
   • г. Изменение статуса
   • e. Прием, перевод, выписка или смерть клиента
   • ф. Лечение внезапной смены статуса
5. Организация — медсестра общается в логическом формате или по порядку
6. Конфиденциальность — конфиденциальное сообщение — это информация, которую одно лицо передает другому с доверием и уверенностью в том, что такая информация не будет раскрыта

Документация по сестринскому процессу — SAP-документация

2.5 Документация — Основы сестринского дела

Открытые ресурсы для медсестер (Open RN)

Использование технологий для доступа к информации

Большая часть информации о пациентах в отделениях неотложной помощи, долгосрочного ухода и клинических учреждений теперь представлена ​​в электронном виде и использует технологию интрасети для безопасного доступа поставщиков, медсестер и других членов медицинской бригады для сохранения конфиденциальности пациента.Электронная медицинская карта (EHR) — это запись в реальном времени, ориентированная на пациента, которая делает информацию мгновенно и безопасно доступной для авторизованных пользователей. ^{Компьютеры, используемые для доступа к EHR, можно найти в палатах пациентов, на колесных тележках, на рабочих станциях или даже на портативных устройствах. См. Рис. 2.12 , где показано изображение медсестры, записывающей в EHR.}

Рисунок 2.12. Документирование медсестры в EHR

EHR для каждого пациента содержит большой объем информации. Чаще всего медсестры получают доступ к следующей информации:

• Анамнез и физикальное обследование (H&P): Анамнез и физикальное обследование (H&P) — это особый тип документации, создаваемый поставщиком медицинских услуг при поступлении пациента в учреждение.H&P включает важную информацию о текущем состоянии пациента, истории болезни и плане лечения в кратком формате, который может помочь медсестре. Информация обычно включает причину госпитализации, историю болезни, хирургический анамнез, аллергии, принимаемые лекарства, результаты физикального обследования, медицинские диагнозы и план лечения.
• Заказы поставщика: В этот раздел включены рецепты или медицинские предписания, которые медсестра должна выполнять по закону или надлежащим образом сообщать в соответствии с политикой агентства, если они не выполняются.
• Записи о приеме лекарств (MAR): Лекарства и способы лечения заносятся в карты с помощью электронных записей о приеме лекарств (MAR). Эти записи связывают заказы на лекарства от поставщиков с фармацевтами, а также являются местом, где медсестры документируют назначенные лекарства.
• Лабораторные результаты: В этот раздел включены результаты анализа крови и других анализов, выполненных в лаборатории.
• Результаты диагностических тестов: В этот раздел включены результаты диагностических тестов, заказанных поставщиком услуг, таких как рентген, ультразвук и т. Д.
• Заметки о ходе выполнения: В этом разделе содержатся заметки, созданные медсестрами и другими поставщиками медицинских услуг в отношении ухода за пациентами. Медсестре полезно просматривать ежедневные заметки о прогрессе всех членов бригады, чтобы обеспечить непрерывность лечения.

Посмотрите видео о том, как читать карту пациента.

Юридическая документация

Медсестры и члены медицинских бригад по закону обязаны документировать оказанную пациентам помощь.В суде применяется практическое правило: «Если это не было задокументировано, это не было сделано». Документация должна быть объективной, основанной на фактах и ​​профессиональной, с использованием надлежащей медицинской терминологии, грамматики и орфографии. Все типы документации должны включать дату, время и подпись лица, документирующего. Любая документация в ЭУЗ считается юридическим документом и должна быть заполнена точно и своевременно. Документация используется для многих целей. Он используется для обеспечения непрерывности оказания помощи членам бригады здравоохранения и в разные смены; контролировать стандарты ухода за деятельностью по обеспечению качества; и предоставить информацию для целей возмещения расходов страховыми компаниями, Medicare и Medicaid.Документация также может быть использована для исследовательских целей или, в некоторых случаях, для решения юридических вопросов в суде.

Документация медсестер включает в себя запись оценок пациентов, написание заметок о проделанной работе, а также создание или обращение к информации, включенной в планы сестринского ухода. Планы сестринского ухода более подробно рассматриваются в разделе «Планирование» главы «Медсестринский процесс».

Общие типы документации

Общие форматы, используемые для документирования ухода за пациентами, включают диаграммы по исключениям, описательные заметки, заметки о ходе выполнения SOAP, сводки выписок и диаграммы MDS.

График по исключению

Составление графиков по исключениям (CBE) Документация была разработана для сокращения времени, необходимого для документирования ухода. CBE содержит список нормальных результатов. После проведения оценки медсестры подтверждают нормальные результаты в списке, найденном при оценке, и пишут только краткие заметки о ходе работы для аномальных результатов или для документирования общения с другими членами команды.

Сфокусированные банкноты DAR

Сфокусированные заметки DAR — это тип заметок о ходе выполнения, которые обычно используются в сочетании с составлением диаграмм по документации по исключениям. DAR обозначает D ata, A ction и R esponse. Сфокусированные примечания DAR краткие. Каждая записка сосредоточена на одной проблеме пациента для эффективного документирования и чтения.

• Данные: В этом разделе содержится информация, собранная во время оценки пациента, в том числе показатели жизненно важных функций и результаты физикального обследования, полученные на этапе «Оценка» медсестринского процесса. Этап оценки более подробно обсуждается в главе «Медсестринский процесс».
• Действие: В этом разделе содержатся действия по уходу, которые запланированы и реализованы для решения конкретной проблемы пациента. Этот раздел соотносится с этапами «Планирование» и «Реализация» сестринского процесса и более подробно обсуждается в главе «Сестринский процесс».
• Ответ: Этот раздел содержит информацию о реакции пациента на действия медсестры и оценивает, был ли запланированный уход эффективным. Этот раздел соотносится с этапом «Оценка» сестринского процесса, который более подробно обсуждается в главе «Сестринский процесс».

Просмотрите образец диаграммы в бумажной документации по исключениям с соответствующими примечаниями DAR для аномальных результатов.

Для получения дополнительной информации о написании заметок DAR посетите Что такое F-DAR Charting?

Просмотрите видеоролик, объясняющий построение диаграмм F-DAR.

Описание

Описательные заметки — это заметки о ходе работы, в которых фиксируются все результаты оценки и медпомощи пациента, которые имели место на протяжении всей смены или посещения.

Примечания SOAPIE

SOAPIE — это мнемоника для типа заметки о ходе работы, которая организована по шести категориям: S ubjective, O bjective, A ssessment, P lan, I nterventions и E valuation. . Заметки о ходе выполнения SOAPIE составляются медсестрами, а также другими членами медицинской бригады.

• Субъективно: В этот раздел включены слова пациента, например: «У меня болит голова.Он также может содержать информацию, касающуюся соответствующей истории болезни и причин, по которым пациент нуждается в медицинской помощи.
• Цель: В этом разделе содержатся наблюдаемые и поддающиеся измерению данные, собранные во время оценки пациента, такие как показатели жизнедеятельности, результаты физикального обследования и результаты лабораторных / диагностических тестов.
• Оценка: В этом разделе содержится интерпретация того, что было отмечено в разделах «Субъективный» и «Объективный», например, диагноз медсестер в справке о медпомощи или медицинский диагноз в записке о прогрессе, написанной поставщиком медицинских услуг.
• План: В этом разделе описывается план оказания помощи, основанный на разделе «Оценка», включая цели и запланированные вмешательства.
• Вмешательства: В этом разделе описаны реализованные действия.
• Оценка: В этом разделе описывается реакция пациента на вмешательства и достигнуты ли запланированные результаты.

Выписка пациента

Когда пациента выписывают из учреждения, его выписка фиксируется в истории болезни вместе с четким устным и письменным обучением пациента и инструкциями, предоставляемыми пациенту.Сводная информация о выписках часто предоставляется в формате контрольного списка для обеспечения точности и включает следующее:

• Время отправления и способ перевозки
• Имя и родство лица, сопровождающего пациента при выписке
• Состояние больного при выписке
• Проведено обучение и предоставлены раздаточные материалы или другая информация для пациента
• Инструкции при выписке по лекарствам, лечению, диете и активности
• Последующие встречи или направления к специалистам

См. Рис. 13 ^{, где показано изображение медсестры, дающей пациенту инструкции по выписке.}

Рисунок 2.13 График минимального набора данных (MDS)

при обучении при выписке

В учреждениях долгосрочного ухода используется дополнительная документация для предоставления информации о возмещении расходов частным страхованием, Medicare и Medicaid. Инструмент для оценки резидента Минимальный набор данных (MDS) — это утвержденный на федеральном уровне инструмент оценки, созданный зарегистрированными медсестрами в учреждениях квалифицированного сестринского ухода для отслеживания достижения пациентом целей, а также для координации усилий команды здравоохранения по оптимизации качества жизни резидента. заботы и качества жизни. ^{Этот инструмент также помогает при разработке плана сестринского ухода.}

Дополнительные сведения о диаграммах MDS см. В Руководстве пользователя по оценке для жителей учреждения долгосрочного ухода, разработанном центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS).

Документирование и отчетность (сестринский процесс) Часть 1

Цели обучения

1. Укажите причины ведения непрерывной письменной медицинской карты.

2. Перечислите категории информации, которые включены в медицинскую карту.

3. Обсудите преимущества и недостатки ручной и компьютеризированной документации.

4. Обсудите цель, содержание и процедуру написания заметок о ходе выполнения.

5. Различайте следующие типы диаграмм в текущих заметках: повествовательная, SOAP, sOApIER, APIE, PIE, DAPE, DARP, DARE и CBE.

6. Укажите преимущества и недостатки следующих типов документации: повествовательная, проблемно-ориентированная, дисциплинарная, составление графиков по исключениям, ведение случаев, критические пути и записи о приеме лекарств.

7. Укажите данные, которые обычно можно найти на листе How.

8. Укажите восемь руководящих принципов, которые являются общепринятыми для документации.

9. Практикуйтесь в использовании описательных терминов, сокращений и акронимов, обычно используемых при составлении графиков.

10. Определите и дифференцируйте правила и метод документирования для следующего: ошибка в графике, поздняя запись и ошибка, которая произошла в отношении ухода за клиентом.

11. Опишите процесс и содержание предоставления информации медсестрам. Обсудите, чем этот тип отчета отличается от сообщения другим членам медицинской бригады.

ДОКУМЕНТАЦИЯ

Медицинская карта — это ручной или электронный (компьютерный) отчет о взаимоотношениях клиента с медицинским учреждением.Медицинские работники систематически и в хронологическом порядке записывают всю информацию, касающуюся здоровья клиента, прошлых и текущих проблем, диагностических тестов, лечения, реакции на лечение и планирования выписки, с помощью рукописных записей или записей с клавиатуры. Поскольку вы, медсестра, обычно являетесь основным лицом, осуществляющим уход, информация, которую вы вносите в запись, очень важна для информирования других лиц, осуществляющих уход, о внешнем виде, поведении и реакциях клиента. Вы должны записывать такую ​​информацию четко, точно и часто.Обычно для обозначения документации используется термин «построение диаграмм». Медицинскую карту клиента обычно называют «диаграммой».

Цели истории болезни

Точная и полная документация в истории болезни клиента — важный инструмент коммуникации. Используется:

• Поддерживать эффективное общение между всеми опекунами

• Для предоставления письменных доказательств подотчетности

• Для соответствия законодательным, нормативным и финансовым требованиям

• Для предоставления данных в исследовательских и образовательных целях

Связь

Поскольку цель медицинской бригады — работать вместе, чтобы обеспечить наилучший уход за клиентом, медицинская карта — это средство коммуникации, которое все лица, осуществляющие уход, используют для обмена информацией друг с другом.Каждый опекун вводит информацию о состоянии клиента, лечении, реакции на лечение и планах. Инструкции по лечению клиента (например, распоряжения врача, планы ухода или способы лечения) также включаются в медицинскую карту. Вместе эти данные, примечания и инструкции позволяют поставщикам медицинских услуг оставаться в курсе о характере проблем со здоровьем клиента, возможном лечении, назначенном лечении и ответах клиентов.

Думайте о медицинской карте как о банке , в котором информация хранится, хранится и предоставляется всем, кто в ней нуждается.Этот центральный источник информации гарантирует, что уход за клиентом будет последовательным и эффективным.

Другой аспект коммуникации , который важен для клиента, — это документирование и проверка его или ее собственного состояния здоровья. Клиент может потребовать эту запись информации по определенным причинам, например, при приеме на работу или при подаче заявления об инвалидности.

См. Вставку 37-1, где приведены некоторые мысли о том, как медсестры помогают облегчить общение.

Ключевая концепция При общении с другими важно учитывать возраст, пол, этническое и религиозное происхождение каждого человека, состояние здоровья, жизненный опыт, образ тела, чувства по поводу языковых предпочтений в медицинском учреждении и другие личные факторы. .

КОРОБКА 37-1.

Содействие коммуникации в здравоохранении

Медсестры различными способами способствуют общению между клиентами и членами медсестры, в том числе:

♦ Сохранение конфиденциальности всей информации о клиентах

♦ Умелое интервьюирование клиентов для определения их медицинских потребностей

♦ Внимательно слушать то, что говорит клиент

♦ Обучение клиентов и их семей определенным аспектам ухода

♦ Документирование информации о плане сестринского ухода и в истории болезни клиента

♦ Сообщение о состоянии клиента другим членам медицинской бригады

♦ Участие в командных конференциях и конференциях по работе с клиентами

♦ Отношение к каждому клиенту как к уникальной личности

♦ Использование вербальных и невербальных средств общения и наблюдение за вербальными и невербальными реакциями клиента.

♦ Использование прикосновений в качестве терапевтического метода, не вторгаясь в личное пространство клиента и не угрожая ему.

Подотчетность

Медицинская карта является документированным свидетельством того, что агентство и поставщики медицинских услуг действовали ответственно и эффективно.Такое доказательство подотчетности требуется по юридическим, нормативным и финансовым причинам.

Правовые требования и защита. Медицинская карта соответствует юридическому требованию, согласно которому все предприятия и корпорации, предоставляющие общественные услуги, должны вести учет своего взаимодействия с клиентами. Таким образом, медицинская карта является юридическим документом.

Медицинская карта является важным доказательством, когда возникают вопросы о неадекватном, неправильном или плохом медицинском обслуживании.Если клиент, член семьи или адвокат сомневаются в качестве оказанной помощи, хорошо составленная и исчерпывающая медицинская карта является лучшим источником информации, описывающей, что на самом деле произошло. Точные, точные и своевременные записи в медицинскую карту — ваша защита от обвинений в неадекватном или плохом уходе.

Предупреждение медсестры Если ваши медицинские записи проверяются или вы обращаетесь в суд, основная юридическая концепция такова: если это не было задокументировано, это не было сделано.(Медсестра, допустившая ошибку, должна задокументировать, что на самом деле было сделано, и любые новые предпринятые действия.)

Нормативные требования. Все учреждения здравоохранения должны соответствовать определенным стандартам оказания помощи, установленным государственными или добровольными регулирующими органами. Один стандарт — ведение документации. Другой стандарт — обеспечение безопасного и эффективного медицинского обслуживания и его проверка с помощью программ обеспечения качества. Полная и точная медицинская документация помогает агентствам доказать, что они соответствуют обоим стандартам.

Финансовая отчетность . Подобно тому, как для оплаты ваших продуктов требуется квитанция с указанием выбранных вами товаров, клиенты и сторонние плательщики зависят от полного списка предоставляемых услуг и продуктов, прежде чем платить за медицинское обслуживание. Чтобы облегчить этот процесс, вы должны записывать все проведенные процедуры, проведенные обследования и использованное специальное оборудование (например, надувной матрас). Сторонние плательщики не будут возмещать расходы медицинскому учреждению, если счета за услуги и расходные материалы не внесены в медицинскую карту.Таким образом, вы должны указать все аспекты вашего обслуживания, чтобы сообщить стороннему плательщику о том, что было сделано. Невыполнение этого требования может привести к потере оплаты агентству-работодателю, что в конечном итоге приведет к увеличению затрат для клиентов и потребителей.

Исследования и образование

Специалисты по планированию здравоохранения изучают медицинские карты отдельных лиц и групп, чтобы определить характер болезни, тенденции или эффективные стратегии лечения. Это исследование необходимо для выбора наилучшего лечения для человека или для поиска лучших методов лечения конкретных проблем со здоровьем.Медицинские записи, особенно те, которые хранятся в компьютерных базах данных, предоставляют прекрасные возможности для исследований в области здравоохранения.

Медицинская карта — это также отличный образовательный инструмент. Учащимся, работающим в сфере здравоохранения, полезно читать и сравнивать данные различных клиентов, поскольку они расширяют свои знания о здоровье, болезнях, методах лечения и ответных мерах.

Системы документации

Медицинская карта представляет собой либо ручной (бумажный) документ , либо электронный документ, либо их комбинацию.Электронные документы размещаются в медицинской информационной системе (MIS), которая размещается в компьютерной сети. MIS может содержать только конкретную медицинскую информацию. Нередко в медицинской карте есть распечатка бумажной копии данных из MIS, прикрепленная к ручной записи. Другая система документации называется электронными медицинскими картами (ЭМИ). По мере того, как MIS и EMR становятся более удобными и экономичными, медицинские учреждения обычно переходят с ручного на электронный формат из-за преимуществ упрощенного и быстрого управления данными (см.рис.36-2).

Ручные записи

Медицинская карта, выполняемая вручную, представляет собой набор различных форм и документов. В нем рассказывается история взаимоотношений клиента с медицинским учреждением. Эти документы хранятся в записной книжке или папках, которые хранятся в центральном месте (например, в медпункте или в главном административном офисе) в медицинском учреждении. Для вашего удобства вы можете хранить некоторые формы в личном кабинете клиента у постели больного, например, лист приема и вывода жидкости или лист ежедневной медсестринской оценки.

NCLEX Alert Вопросы по любому экзамену NCLEX могут включать в себя правильный способ документирования информации. Использование ваших навыков при определении этапов сестринского процесса, включая оценку / сбор документации, реализацию / вмешательства, постановку соответствующих целей и оценку, поможет вам правильно ответить на вопрос

Ручная медицинская карта документирует данные оценки, планы ухода , лекарства и методы лечения, показатели жизненно важных функций, результаты лечения и ежедневный прогресс клиента.Медицинские работники часто вводят информацию вручную чернилами. В Таблице 37-1 перечислены цели различных форм, включенных в ручную медицинскую карту. Медсестра несет юридическую ответственность за читаемость, полноту и своевременность документации.

Компьютерные записи

В течение многих лет медицинских учреждения использовали MIS для диетических, лабораторных и аптечных заказов, выставления счетов и сбора статистических данных. Более крупные системы EMR хранят, обрабатывают и передают данные о клиентах, стратегиях лечения и результатах по компьютерной сети, другими словами, всю медицинскую карту.Системы EMR используют сети терминалов, подключенных к сателлиту терминалов, которые обеспечивают фактическое хранение и обработку информации. Обычно отдельные компьютерные узлы состоят из монитора и клавиатуры, которые расположены в каждой клиентской палате, на посту или в отделении медперсонала, а также в других ключевых местах медицинского учреждения. Медицинский работник может вводить информацию с помощью клавиатуры, светового пера, мыши или касаясь экрана. Системы EMR используют различные методы для записи данных оценки, планов ухода, информации по уходу, ответов клиентов и изменений в состоянии клиента.Обучение работе с этими системами традиционно проводится во время ориентации нового сотрудника. Обычно работодатель предполагает, что новый сотрудник должен иметь базовые знания о компьютерах и системах клавиатуры.

Прямая передача электронной информации с одного портативного устройства (например, монитора глюкозы в крови) на другой (например, компьютеризированная запись клиента) имеет много преимуществ. Кроме того, электронные данные могут одновременно передаваться в кабинет врача или передаваться в удаленное место для интерпретации экспертом (например,г., врач-радиолог). Поскольку компьютеры становятся стандартным оборудованием в отделении каждого клиента, электронные схемы у постели больного могут заменить большую часть ручных и бумажных документов.

Вся информация, содержащаяся в MIS или EMR, аналогична той, которая содержится в ручной записи. Однако ввод и получение информации отличаются. Как только вы научитесь пользоваться компьютерной системой, вы поймете преимущества скорости и удобства как при вводе, так и при поиске информации.

Обычно электронная документация разрабатывается для конкретных нужд учреждения здравоохранения. Хотя требования к документации в основном одинаковы для всех медицинских учреждений, требования каждого ведомства и, следовательно, их система уникальны (например, долгосрочная помощь по сравнению с учреждениями неотложной помощи).

Ключевая концепция Если в медицинском учреждении, в котором вы работаете, используется электронная система, вам нужно будет пройти ознакомительные занятия, чтобы научиться правильно пользоваться системой. НИКОГДА не сообщайте свой код (коды) доступа электронной системе документации медицинского учреждения.

Содержание медицинской карты

Медицинская карта содержит четыре основные категории информации: оценочные документы, планы ухода и лечения, записи о прогрессе и планы непрерывности лечения.

Key Concept Конфиденциальность — важная проблема. Крайне важно, чтобы медицинская информация клиентов была защищена. Никогда не делитесь электронной информацией, если протоколы документации не предусматривают передачу данных от одного человека или места другому человеку или месту.

Сертификационные документы

В оценочных документах записана вся информация о клиенте, полученная в ходе собеседования, обследования, диагностических процедур или консультаций. Эти документы включают анамнез врача и медицинский осмотр, историю приема медсестер и другие записи, в которых перечислены или описаны связанные аспекты информации о клиенте. Все лица, осуществляющие уход, вносят свой вклад в этот банк информации. (Конкретные формы, цели и ответственных лиц, осуществляющих уход, см. В Таблице 37-1.) Фактические форматы различных записей и форм различаются в зависимости от агентства.

ТАБЛИЦА 37-1. Содержание медицинской карты

Да Вы познакомитесь с этими формами в рамках вашего ознакомления с любым работодателем в сфере здравоохранения.Долгосрочный уход и некоторые агентства по уходу на дому используют стандартную форму, называемую минимальным набором данных (MDS), как часть допуска к медсестринскому анамнезу. Эта форма иногда называется протоколом оценки резидента (RAP). Эта форма измеряет способность клиента выполнять повседневную деятельность и определяет функциональные потери, которые влияют на эту способность. Доступно несколько других форм оценки, чтобы помочь команде медсестер разработать индивидуальный план ухода для каждого клиента. Эти формы требуются федеральным и государственным регулирующим органам.Вы должны ответить на все вопросы, заданные в форме, чтобы убедиться, что ваш работодатель соблюдает нормативные требования.

MDS помогает обеспечить одинаковую оценку всех клиентов. Поскольку эти формы одинаковы во всех агентствах, вы обнаружите, что ими легко пользоваться, если вы переходите из одного агентства в другое.

Планы по уходу и лечению

Целью планов по уходу является обеспечение того, чтобы все лица, осуществляющие уход, предоставляли клиенту одинаковый уход и лечение.План медицинского обслуживания врача содержит цели по лечению клиента и конкретные инструкции, называемые распоряжениями для медперсонала. Некоторые законы о сестринской практике требуют, чтобы план сестринского ухода разрабатывался дипломированной медсестрой после тщательной оценки состояния здоровья клиента. Обычно используется командный подход. При разработке плана лечения используются как LPN / LVN, так и RN. При обсуждении инициирования и оценки плана ухода юридическая роль LPN / LVN отличается от штата к штату.Кроме того, в каждом типе клинического учреждения будут действовать внутренние инструкции и правила для планов ухода за больными. Государственные регулирующие органы для оказания неотложной и долгосрочной помощи также будут предписывать конкретные подходы к разработке планов сестринского ухода. Далее в этой теме будет обсуждаться другая версия, называемая «путь клинической помощи», — это план, в котором указаны ожидаемые результаты и лечение в определенное время для всех членов медицинской бригады.

Как указывалось ранее, многочисленные форматы и версии планов медицинского обслуживания в основном основаны на традиционном плане сестринского ухода.Какой формат будет выбран, обычно определяют потребности клиента, учреждения и медсестры. Нередко наличие нескольких версий на одном предприятии. Например, формат плана оказания помощи в отделении неотложной помощи будет отличаться от формата плана оказания помощи в отделении интенсивной терапии, отделении матери и ребенка или медико-хирургическом отделении. Выпускник будет ориентирован на соответствующую версию документации после приема на работу.

Форматы письменной документации

Существует множество форматов для построения графиков или документирования прогресса клиента.В этих форматах используются различные варианты сестринского процесса. Диаграмма основана на медсестринском процессе: оценка, медсестринский диагноз, планирование и постановка целей, реализация / вмешательства и оценка. Причины использования записи о ходе выполнения:

• Установить базовый уровень данных

• Регулярный ввод данных

• Обобщите состояние клиента

• Документирование изменений состояния клиента

• Задокументировать ответ на лечение

Используются несколько систем ввода данных .Чтобы узнать, какой тип диаграмм, ведения записей и документирования вам необходимо использовать, вам следует сначала проконсультироваться со своим инструктором, а также с инструкциями по политике и процедурам учреждения. Как часть ориентации на ваш студенческий опыт, а затем, когда вы будете работать медсестрой , вы будете проинформированы о потребностях, формах и форматах учреждения. У каждого формата есть свои преимущества и недостатки. Типичные форматы документации включают:

• Повествовательно-хронологический

• Проблемно-ориентированный (фокус)

• Документация по дисциплинам

• График по исключениям

• Технологическая карта

• Управление делами

• Критический путь

• Путь сотрудничества

• Карта услуг

• Технологическая карта

• Запись приема лекарств

Повествовательно-хронологический. Записки о ходе работы написаны в нескольких форматах, часто с использованием специальных форм, которые обычно разрабатываются каждым учреждением. Заметка о ходе работы по существу суммирует прогресс клиента в достижении целей его или ее плана ухода. Обычно записываемые в повествовательном, хронологическом формате, заметки о ходе выполнения могут представлять собой краткое изложение или повествование о событии, беседе, оценке или деятельности. Этот формат повествования сохраняется в хронологическом порядке. Составление графиков можно делать ежечасно, каждые 2 часа, по событию или чаще.

Когда медсестры составляют карту успеваемости, эту форму обычно называют заметками медсестер. Некоторые средства используют командный подход, при котором вся документация сводится к одной общей заметке о ходе выполнения. Большинство больниц используют отдельные отчеты о проделанной работе для врачей, медсестер, физиотерапевтов, респираторной терапии и других медицинских специалистов. Дополнительная информация о документации по дисциплинам представлена ​​в этом разделе.

Повествовательные диаграммы — это разновидность заметок медсестер, которые по сути документируют то, что происходит в течение дня, в хронологическом порядке.Обычная вступительная запись в таблицах, в которых используется повествовательный стиль, — это первая оценка медсестрой после принятия на себя ответственности за этого клиента. Медсестра может провести оценку системы организма, начиная с общего наблюдения, затем с оценки неврологической, покровной, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, мочеполовой систем и др. Это часто называют составлением графиков «с головы до пят». Последующие записи добавляют к оценке, отмечают изменения в условиях или фиксируют факты. Например:

0830 C / o боль 8 баллов по шкале боли от 0 до 10.—M. Garcia, LVN 0845 Лекарство с 50 мг демерола внутримышечно согласно заказу в

LUOQ.— М. Гарсия, LVN 0930: «Я чувствую себя намного лучше; теперь боль всего 3 балла ».

—М. Гарсия, 1015 латов Доктор Э. Джонс удалил и заменил абдоминальную повязку (М.). Гарсия, LVN

Описание графиков очень тщательное, и подробное. Это также требует много времени. Повествовательные хронологические диаграммы полезны и популярны среди медсестер, которым необходимо задокументировать сложные описания с тщательной оценкой.

Схема местности. Некоторые форматы диаграмм ориентированы на конкретную проблему, а не на общие данные оценки. Когда используются диаграммы проблемно-ориентированных медицинских карт (POMR), вся медицинская команда работает совместно, чтобы определить приоритетные проблемы, и они работают сообща для решения этих проблем. Этот тип диаграмм фокусируется на конкретных проблемах и иногда называется диаграммами фокуса.

Было разработано несколько более коротких версий повествовательных диаграмм , которые используются для POMR, которые имеют преимущество большей эффективности использования времени, но могут не включать соответствующие данные, которые будут включены в повествовательные форматы.Сокращения помогают запомнить, что включать в диаграммы. Типы диаграмм включают SOAP, SOAPIER, APIE, PIE, DAPE, DARP и DARE. Эти сокращения указаны в Таблице 37-2. В целом эти сокращения обозначают следующие термины: субъективный, объективный, подход, анализ, план, вмешательства, ответ, образование и оценка.

Документация по дисциплинам. Документация по дисциплинам будет включать отдельные примечания для врачей, медсестер и других членов медицинских бригад, таких как диетология, респираторная терапия, физиотерапия, трудотерапия или медицинские работники на дому.У каждой специальности могут быть определенные форматы или формы, используемые для построения диаграмм по этой конкретной области. Используемые формы и форматы включают описание или версию SOAP.

ТАБЛИЦА 37-2. Обычно используемые форматы медсестер

Основное преимущество этого типа ведения записей заключается в том, что медработники в каждой узкой специальности могут быстро находить свои собственные формы и следить за ходом лечения без необходимости читать заметки из других дисциплин.Однако может быть сложно отслеживать данные как целостное представление о клиенте. Данные могут быть отдельными и фрагментированными, что не может рассматриваться как относящееся к другим специальностям. Например, респираторная терапия может показать, что клиент не переносил лечение дыханием. Медсестра может не читать отдельные записи медицинской бригады и может не знать, что пациенту не помогает лечение органов дыхания.

Диаграмма по исключениям. Диаграмма по исключениям (CBE) — это тип повествовательной диаграммы, в которой обычно используются технологические схемы, в которых перечислены системы организма и их типичные результаты, такие как звуки легких: ясность, потрескивание или хрипы.Медсестра отмечает правильные результаты оценки на заранее отпечатанном листе. Преимущество технологических схем состоит в том, что они перечисляют наиболее часто встречающиеся нормальные и отклоняющиеся от нормы результаты, поэтому вероятность пропуска важной документации снижается.

После составления графика или проверки нормальных результатов, следующим шагом CBE является запись аномальных результатов в отдельной записке медсестер. Другими словами, нормальные результаты отмечены флажком на технологической карте; отклонения от нормы и меры по их устранению более тщательно документируются в отдельных записях медсестер.CBE можно рассматривать как сокращенную версию повествовательной диаграммы и можно считать более эффективной, особенно для клиента, который физически стабилен с несложным планом ухода. Однако это может быть недостатком, когда необходимо подать иск о защите, например, о халатности. При использовании CBE медсестра должна быть уверена, что все карты составлены тщательно и полно.

Основная концепция В некоторых областях практикуется «отчетность по исключениям». В этом случае не вся повторяющаяся информация о клиенте повторяется.Медсестра сообщает только об изменениях в состоянии клиента, новых заказах, предстоящих процедурах и необычном или меняющемся поведении

Управление делами. Ведение пациентов популярно в ситуациях, когда упор делается на качественную помощь, оказываемую наиболее экономически эффективным способом. Клиент считается центром тематического исследования, и цель состоит в том, чтобы достичь конкретных результатов, которые определены в мультидисциплинарном командном подходе. Этот тип ведения документации также известен как тематические исследования, картирование помощи, совместные пути или важные пути.Команда делится информацией и приоритетами. Он часто используется у «типичного» стабильного клиента и может применяться в организациях по уходу на дому, например, при оказании послеоперационного ухода за ранами. Кейс-менеджмент может не подходить для клиента с особыми или сложными индивидуальными потребностями.

Графическая технологическая карта. Графическая блок-схема — это график, форма или изображение, в которых записываются большие объемы информации, собираемой через определенные промежутки времени в течение определенного периода, в виде кратких, сжатых записей.

NCLEX Alert Из-за большого разнообразия конкретных методов документирования вопросы NCLEX, как правило, связаны с конкретными клиническими ситуациями.Из этих ситуаций выпускник должен выбрать наиболее подходящий, ясный и эффективный ответ. Правильным может быть несколько ответов, но есть только один, наиболее правильный ответ в данной ситуации.

В протоколе приема лекарств (MAR) перечислены все лекарства, которые врач заказал для клиента, с полями для лица, осуществляющего уход, для отметки времени приема лекарств. Также задокументировано расположение места инъекции. Часто для удобства медицинское учреждение отделяет MAR от основной части истории болезни клиента, чтобы медсестра имела быстрый доступ к списку всех текущих лекарств, могла документировать лекарства сразу после их приема и могла назначать лекарства в соответствии с распоряжениями поставщика медицинских услуг. .

В дополнение к MAR, другие примеры информации, которая хранится на графической технологической карте, включают:

• Знаки жизнедеятельности

• Впуск и выпуск

• Повседневная деятельность (ADL)

• Диета или режимы питания

• Неврологические осмотры («нейропроверки»)

• Наблюдение за ограничениями и документация

• Частый мониторинг уровня сахара в крови

• Послеоперационные записи

• Уход и мониторинг ран

Как уже говорилось, эти формы часто включают в себя некоторую форму графического представления, которое поможет медицинским работникам увидеть визуальные представления тенденций или кластеров информации.Этот тип формы обычно используется не имеющим лицензии персоналом, а также лицензированными медсестрами.

Как ручные, так и MIS записи имеют технологические карты. Технологическая карта в ручных записях — это страница в записи клиента или отдельный лист, который хранится у постели пациента. Компьютеризированная технологическая карта может быть экраном, на котором есть простой ответ «да» или «нет», который можно быстро и эффективно заполнить с помощью светового пера или клавиатуры. На технологической схеме могут быть выделены пробелы для ввода данных, аналогичные записи поступления и вывода на бумаге.

Иногда данные на листе потока суммируются в другом месте медицинской документации, так что не все данные или формы сохраняются. Система EMR особенно полезна для компиляции и хранения данных. Если запись представляет собой ручную бумажную диаграмму, сама технологическая карта может быть удалена медсестрой первичного звена или руководителем группы, поскольку формальная сводная запись сделана в другом месте.