Шейка матки ригидная: Ошибка 404. Запрашиваемая страница не найдена

Содержание

Ригидная шейка матки

Ригидность шейки матки (от латинского — плотный). Может быть следствием перенесённых в прошлом оперативных вмешательств (пластические операции, крио- или диатермо-коагуляция), воспалит, изменений или нарушений нормальных реципрокных отношений между телом и шейкой матки (при аномалиях развития матки — см. Аномалии развития половых органов, инфантилизме и др.).

Ригидность шейки матки часто наблюдается у первородящих женщин старше 30 лет. В родах эта патология сопровождается слабостью родовой деятельности, дискоординацией родовой деятельности или частыми болезненными схватками вплоть до тетании матки при плохо выраженной динамике раскрытия шейки матки.

ДИАГНОСТИКУ облегчает влагалищное исследование: шейка матки плотная, нерастяжимая, плотно охватывает предлежащую часть плода и препятствует его продвижению. Это приводит к затяжному течению родов и способствует гипоксии и внутричерепной травме плода. Недостаточная растяжимость мягких тканей родовых путей способствует их частым разрывам.

ЛЕЧЕНИЕ: спазмолитические средства; при безуспешности их использования показано пальцевое растяжение или рассечение маточного зева (ныне применяется крайне редко). Возможно также использование перидуральной (эпидуральной) анестезии, электроанальгезии или введение наркотических средств — предиона или оксибутирата натрия. При отсутствии эффекта — кесарево сечение.

Ригидность шейки матки (от латинского rigidus — плотный). Может быть следствием перенесённых в прошлом оперативных вмешательств (пластических операции, крио- или диатермо-коагуляция), воспалительных изменений или нарушений нормальных реципрокных отношений между телом и шейкой матки (при аномалиях развития матки — см. Аномалии развития половых органов, инфантилизме и пр.).

Ригидность шейки матки часто наблюдается у первородящих женщин старше 30 лет. В родах эта патология сопровождается слабостью родовой деятельности, дискоординацией родовой деятельности или частыми болезненными схватками вплоть до тетании матки при плохо выраженной динамике раскрытия шейки матки.

Диагностика ригидности шейки матки

Диагностика облегчает влагалищное исследование: шейка матки плотная, нерастяжимая, плотно охватывает предлежащую часть плода и препятствует его продвижению. Это приводит к затяжному течению родов и способствует гипоксии и внутричерепной травме плода. Недостаточная растяжимость мягких тканей родовых путей способствует их частым разрывам.

Лечение ригидности шейки матки

Спазмолитические средства; при безуспешности их использования показано пальцевое растяжение или рассечение маточного зева (ныне применяется крайне редко). Возможно также использование перидуральной (эпидуральной) анестезии, электроанальгезии или введение наркотических средств — предиона или оксибутирата натрия. При отсутствии эффекта — кесарево сечение.

Спазмолитическими средствами являются М-холинолитики, блокирующие холинорецепторы гладкой мускулатуры матки и способствующие тем самым снижению тонуса и расслаблению шейки матки при ее ригидности.

Атропина сульфат (Atropini sulfas). Применяют как спазмолитическое средство при ригидности шейки матки вместе с папаверином, бмнопоном. Назначают в виде подкожных инъекций по 0,5–1 мл 0,1% раствора.

Красавки (белладонны) экстракт сухой (Extractum Belladonnae siccum). Содержит атропин. Обладает холинолитическим и спазмолитическим действием, облегчает и ускоряет раскрытие шейки матки. Применяют в комбинации с другими средствами для болеутоления в родах. Назначают по 0,01–0,02 г в микстурах, порошках и, особенно, свечах.

Апрофен (Aprophenum). Применяют для ускорения раскрытия шейки матки (особенно при ее ригидности) в родах; при этом наблюдается также слабый болеутоляющий эффект. Принимают внутрь после еды по 0,025 г 2–3 раза в день, внутримышечно (в частности, в толщу шейки матки) по 0,5–1 мл 1% раствора.

Дипрофен (Diprophenum) принимают внутрь по 0,025–0,05 г 2–3 раза в день. Выпускают в таблетках по 0,025 и 0,05 г.

Тифен (Thiphenum). Применяют в первом периоде родов для облегчения и ускорения раскрытия шейки матки, особенно в сочетании с промедолом. Вводят под кожу или в толщу шейки матки 1 мл 1% раствора. Возможны побочные эффекты и противопоказания к применению М-холинолитиков.

Аналогично холинолитикам действует спазмолитическое миотропное средство – ношпа (Nospanum). По эффективности превосходит папаверин, в то же время менее токсичный препарат. Применяют в родах при спазме зева матки, затяжном периоде раскрытия. Назначают внутрь, подкожно и внутримышечно по 0,04–0,08 г (2–4 мл 2% раствора).

Папаверина гидрохлорид (Papaverini hydrochloridum). Применяют при спастическом состоянии шейки матки, чрезмерно сильных, бурных, судорожных родовых схватках, часто совместно с препаратами красавки, атропина сульфатом, фенобарбиталом (люминалом), омнопоном, эуфиллином. Назначают внутрь в порошках, таблетках, растворах по 0,015–0,05 г 2–4 раза в день, а также под кожу по 1–2 мл 1–2% раствора.

Дибазол (Dibazolum). Применяют при ригидности шейки матки в первом периоде родов. Вводят внутримышечно или в шейку матки 1–2 мл 0,5% раствора; внутрь назначают по 0,02–0,05 г 2–3 раза в день.

Лидаза (Lydasa). Ферментный препарат, содержащий гиалуронидазу. Увеличивает всасывание лекарственных веществ при их совместном подкожном или внутримышечном введении с лидазой. Применяют в сочетании со спазмолитиками и анальгетиками путем непосредственного введения в ткани шейки матки для облегчения и ускорения периода раскрытия, обезболивания родов. Введенная в малых количествах в промежность вместе с новокаином лидаза способствует обезболиванию второго периода родов и сохранению тканей промежности (повышает их растяжимость). Противопоказания: злокачественные опухоли, туберкулез, инфекционные заболевания.

Спазмолитическими свойствами обладает также промедол.

Подготовка шейки к родам

Основные признаки готовности организма к родам:
• зрелость шейки матки к родам
• критерии зрелости шейки матки:
1. Длина шейки матки должна составлять до 1.5 — 2 см к сроку беременности 38-39 недель, то есть уменьшение шейки матки по длине носит название укорочение. К 40 неделям может быть длиной 0.5 — 1.0 см, но шейка должна быть зрелая в 38-39 неделям.
2. Консистенция шейки матки: шейка должная быть мягкой
3. Цервикальный канал в результате укорочения шейки матки должен пропускать один поперечный палец за область внутреннего зева
4. Шейка матки должна располагаться по проводной оси таза, то есть располагаться в центре влагалища.

Зрелость шейки матки зависит от уровня концентрации эстрогенов в организме и от уровня простогландинов. Уровень эстрогенов постепенно повышается к началу родов и повышается чувствительность рецепторов миометрия к этим веществам, повышается выработка и чувствительность к ним простогландинов, следовательно группу риска по незрелой шейки матки ( то есть по отсутствию готовности шейки матки к родам) составят те беременные, у которых нарушен гормональный баланс:
• женщины гипопластического типа телосложения
• женщины с нарушением менструальной функции (чаще по типу гипоменструального синдрома)
• женщины, страдающие привычным невынашиванием беременности
• женщины, страдающие гормональной формой бесплодия
• женщины с перенесенными операциями на шейке матки в результате уже не только физиологических изменений, но и в результате анатомических изменений шейки матки (после диатермокоагуляции и диатермоэксцизии, после хирургических операций на шейке матки). В эту группу будут относится женщины с многочисленными выскабливаниями полости матки в анамнезе ( так как нарушается интерорецепция эндометрия к действию половых гормонов и у таких женщины мы можем иметь незрелую шейку матки к родам).
Признаки незрелости шейки матки противоположны признакам зрелости шейки матки:
• шейка матки длиной более 2 см
• плотная консистенция
• закрытый наружный зев и цервикальный канал
• шейка матки отклонена к лону или к крестцу.
Разрывы мягких родовых путей. Прежде всего это разрыв шейки матки. Группа риска по развитию разрывов шейки матки:
1. Роженицы с бурной родовой деятельностью
2. Женщины с дискоординированной родовой деятельностью , когда шейка матки ригидная, плотная, плохо растяжимая
3. Быстрые роды
4. Чрезмерная родостимуляция
Профилактика разрыва шейки матки должна начинаться еще во время беременности. Если в 38 недель определяется незрелая шейка матки, то должны быть проведены назначения для подготовки такой шейки матки:
1. введение спазмолитиков ( но-шпа) с 38 недели по 1 таблетке 3 раза в день
2. эстрогены (таблетированные или парентерально)
3. растительное масло ( так как в ней содержатся предшественники арахидоновой кислоты — предшественника простогландинов)
4. введение в условиях стационара различных гелей в свод или цервикальный канал, содержащих простогландины
5. Введение бета-адреномиметиков
6. использование ламинарии (водоросль, содержащая большое количество простогландинов)
Существуют большое количество схем подготовки шейки матки к родам, например, сочетание бета-адреномиметиков с дексаметазоном (так как глюкокортикоиды имеют пусковое значение для развития родовой деятельности — так как повышение кортизола в околоплодных водах идет за счет надпочечников плода). Обязательно в родах должно быть использовано введение спазмолитиков, особенно в группах риска, обезболивание, и правильная оченцка родовой деятельности (отсутствие чрезмерной родостимуляции, своевременная ее отмена, своеременная отмена бета-адреномиметиков).
Разрывы влагалища невозможно профилактировать, но можно предусмотреть их возможность и особенно тщательно контролировать их при осмотре мягких родовых путей у женщин с крупными плодами и при быстром продвижении головки.
Подготовка шейки к родам, размягчение шейки
— с 36 недель -регулярная половая жизнь без презерватива. Сперма размягчает шейку, готовит ее к родам. Именно поэтому во время самой беременности презерватив необходим.Очень многие врачи говорят, что секс- самый лучший способ подготовить шейку к родам.
— с 34 недель масло Примулы вечерней в капсулах — по 1 в день, с 36 недель — по 2, с 39 — по 3 капсулы в день. Пить
Сбор трав для подготовки шейки матки к родам:
— плоды шиповника (измельчить) — 1 ст.л.
— трава зверобоя — 2 ч.л.
— трава сушеницы — 1 ст.л.
— плоды боярышника (измельчить) — 1 ч.л.
— трава пустырника — 1 ст.л.
— почки березы — 1 ч.л.
— трава хвоща — 1 ст.л.
— листья брусники 2 ст.л.
— плоды или листья земляники — 1 ч. л.
Залить 1 л кипятка. Кипятить 30 сек. Настоять 10-15 мин. Процедить и пить горячим по 100 мл 3 раза в день за 30 мин. до еды в течение 35 дней. 10 дней перерыв и снова 35 дней. Т.е. за 80 дней до предполагаемой даты родов.
Еще так же советуют кушать салаты, приправленные растительным маслом,оливковое масло натощак и запить простой водой с утра (до 2 ст. ложек в день) — для стимуляции. Это масло тоже простогландины содержит для размягчения шейки матки.
Можно заваривать и пить листья малины.
чай из листьев малины — 1 ч.л. на стакан кипятка. В 36 недель по 1 чашке в день, в 37 по 2, с 38 по 3, с 40 по 4 чашки вдень
После 40 недель можно пить шалфей и ставить тампоны с шалфеем, но об этом желательно посоветоваться с врачом.
http://kiev-mama.com.ua/blog/show/326

Когда я узнала, что жду второго, в мозгу взорвалась бомба: ну и где рожать?

Когда я узнала, что жду второго, то в мозгу взорвалась бомба: ну и где рожать? Неужели будет снова всё вот это вот.. . Окситоцинчик, эпидуралочка… Я никак не могла подойти к этой теме близко. Тянула, тянула, тянула… И только где-то на 35 неделе закопошилась. Перебирала варианты, но меня ничего не вдохновляло. Благодаря боевой беременной подруге узнала о проекте 5 Роддом Киев «Домашние роды». Они предполагают особый родзал, похожий на номер отеля, возможность пригласить мужа, доулу или даже своего акушера, а главное — невмешательство врачей в природный процесс, только их помощь.

Мне импонировало тут всё:

1

— официальная оплата в кассу. Не переношу «конвертики» врачам — никогда не давала да и не умею это делать. Я люблю, чтобы было всё понятно и честно: вот чек, вот контракт с перечнем услуг.
Родзал стоит 4000 гривен (около 150 доларов). Можно им, родзалом и ограничиться. Вы «покупаете» родзал и когда всё начнется — приезжаете туда рожать. С кем вы там хотите — с подругой, доулой, мужем одновременно. Дежурная бригада вам во всем поможет. Но если хотите конкретного врача — без проблем. Выбираете, кто вам нравится, прописываете его имя в контракте, оплачиваете в кассу 7000 гривен (около 250 долларов). И тогда за вами будет закреплен и родзал, и конкретный врач.
— родзал, кстати, уютный (с фитболом, шведской стенкой, ванной, диванами), куда можно приносить свой «фен-шуй»: гирлянды, свечи, лепестки роз, колонки с музыкой — вот что хотите, всё, что вас успокаивает. Я тоже всякого набрала, но не успела разложить, гггг. 
— невмешательство в родовой процесс. (Казалось бы, так должно быть во всех роддомах, а не только в спецпроекте, но хоть так). Это значит, что вам обещают, вот прям клянутся, что не будут прокалывать пузырь без спроса, не станут ставить капельницу с окситоцином под видом нош-почки (тру стори), не будут запугивать, что у вас ригидная шейка матки и «что с тобой делать, горе ты эдакое» (тру стори), не будут закатывать глаза, когда вы попросите поменять позу, не буду выдавливать ребенка и совершать прочее акушерское насилие. В то же время, если вдруг что-то пойдет не так и вам потребуется экстренное КС или другие манипуляции — вам мягко об этом скажут, объяснят и неотложно их проведут — только, чтобы все были здоровы.
Важные моменты: мне сразу выложили ребенка на грудь, дали отпульсировать пуповине (папа может её перерезать), предложили забрать плаценту (и не вызвали психиатров).
— можно родить в любой позе, даже воде, в ванной (она есть в родзале) и никто не будет причитать «Ишь чего удумала, поначитаются и умничают!»
— есть возможность выписаться из роддома в первые сутки после родов. Если у вас все прошло гладко, и, как говорится, «мать и ребенок чувствуют себя хорошо», вас никто не станет держать в застенках. Подпишите бумаги, дадут справки и отправят домой, без проблем. Вы можете сделать или не сделать прививки, вы можете согласиться на генетический тест или написать отказ и никто вас не будет ни к чему принуждать. И про докорм малыша в первые сутки смесью вам тоже не будут втирать:«что там твоё молозиво, ты чего ребёнка голодом моришь!». Не будет этого.

Что было для меня удивительно и ново: родзал, похожий на номер отеля, в котором остаёшься после родов. То есть никто никого никуда не переводит или не перевозит — мать, ребенок (и если хотите — другие сопровождающие) остаются в родзале, там и ночуют/отдыхают. Для матери и ребенка есть кровать и кроватка, для команды поддержки на полу лежат маты — можно прилечь туда при большом желании.

Если вы решите, что суток вам недостаточно и вы хотите побыть в роддоме «стандартные» 3 дня (и успеть сделать БЦЖ), то вы можете остаться, без проблем — в бесплатной палате на троих, в одиночной палате за 2800 гривен (110 долларов), ВИП-палате за 4400 гривен (около 160 долларов), которая тоже словно номер отеля со своим душем, туалетом, большой двухспальной кроватью, телевизором и возможностью постоянно находится с вами одному взрослому.

В родзале и палатах кормят: все диетическое, но вкусное. Весь персонал — доброжелательный. Я шутила при выписке, что аж странно: мне так никто и не нахамил.

Это всё технические детали, но важно главное: врачам этого проекта удалось создать атмосферу «небольницы», где роды — действительно праздник, а не карательный процесс. После того, как Агата родилась, мы сидели с мужем на диване в родзале и было ощущение Нового года: уют, тишина, на столе приглушенно светит солевая лампа, в углу сопит теплый комочек, а у нас бабочки в животе — только шампанского не хватало 

ОСНОВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В РОДАХ И ГРУППЫ РИСКА ПО ОСЛОЖНЕННОМУ ТЕЧЕНИЮ РОДОВ

Лекция №1 по акушерству. 6 курс.

ТЕМА: ОСНОВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В РОДАХ И
ГРУППЫ РИСКА ПО ОСЛОЖНЕННОМУ ТЕЧЕНИЮ
РОДОВ.

Готовность организма к родам определяется
наличием родовой доминанты и биологическим
созреванием нервно-мышечного аппарата
матки. К концу беременности:

  • повышается синтез биологически активных
    веществ — окситоцина, серотонина,
    простогландинов, ацетилхолина, кининов,
    катехоламинов;

  • снижается порог чувствительности к
    этим веществам,

  • увеличивается секреция эстрогенов

  • снижается содержание прогестерона и
    создаются предпосылки для развития
    родовой доминанты. В коре головного
    мозга возникают процессы торможения,
    в отделах спинного мозга возникают
    процессы возбуждения.

Увеличение синтеза эстрогенов способствует
превращению арахидоновой кислоты в
простогландины, которые имеют важнейшее
значение в развязывании родовой
деятельности. В миометрии происходят
значительные биохимические изменения,
которые способствуют изменению
морфофункциональных клеточных изменений
в миометрии и в шейке матки.

Для исхода родов важнейшее значение
имеют:

  • соматическое здоровье матери и отца

  • степень подготовки шейки матки

  • имеют значение — течение беременности,
    изменение течения экстрагенитальной
    патологии на фоне беременности

  • анатомическое строение таза

  • размеры плода

  • характер родовой деятельности

Экстрагенитальная патология в настоящее
время встречается у 50-70% всех беременных
женщин, то есть имеет огромное значение
повышение экстрагенитальной патологии
у беременных. На первом месте среди
экстрагенитальной патологии стоят
заболевания почек, затем сердечно-сосудистая
патология (гипертоническая болезнь,
вегетососудистая дистония, пороки
сердца).

Осложнения беременности встречаются
очень часто:

  • на первом месте среди серьезных
    осложнений, которые влияют на исход
    родов являются гестозы беременности,
    различной степени тяжести. По данным
    родильного дома №18 осложнения
    беременности в виде гестозов встречаются
    у 60-65% беременных. Тяжелые формы гестозы
    (тяжелая преэклампсия) — у 10% всех
    беременных из числа осложненных
    гестозом. Таким образом группу риска
    по осложненному течению родов составят
    беременные женщины с экстрагенитальной
    патологией

  • на втором месте — анемия беременности

  • не третьем месте — инфекционные процессы,
    которые приводят к определенным
    осложнениям во время беременности
    (синдром задержки развития внутриутробного
    плода, преждевременные роды и др.).

Вторую группу риска по осложненному
течению родов составят беременные
женщины с осложненным течением
беременности.

Важное значение придается состоянию
шейки матки, то есть как фактору,
отражающему биологическую готовность
родовых путей к родам.

Основные признаки готовности организма
к родам:

  1. Длина шейки матки должна составлять
    до 1.5 — 2 см к сроку беременности 38-39
    недель, то есть уменьшение шейки матки
    по длине носит название укорочение. К
    40 неделям может быть длиной 0.5 — 1.0 см,
    но шейка должна быть зрелая в 38-39 неделям.

  2. Консистенция шейки матки: шейка должная
    быть мягкой

  3. Цервикальный канал в результате
    укорочения шейки матки должен пропускать
    один поперечный палец за область
    внутреннего зева

  4. Шейка матки должна располагаться по
    проводной оси таза, то есть располагаться
    в центре влагалища.

Зрелость шейки матки зависит от уровня
концентрации эстрогенов в организме и
от уровня простогландинов. Уровень
эстрогенов постепенно повышается к
началу родов и повышается чувствительность
рецепторов миометрия к этим веществам,
повышается выработка и чувствительность
к ним простогландинов, следовательно
группу риска по незрелой шейки матки (
то есть по отсутствию готовности шейки
матки к родам) составят те беременные,
у которых нарушен гормональный баланс:

  • женщины гипопластического типа
    телосложения

  • женщины с нарушение менструальной
    функции (чаще по типу гипоменструального
    синдрома)

  • женщины, страдающие привычным
    невынашиванием беременности

  • женщины, страдающие гормональной формой
    бесплодия

  • женщины с перенесенными операциями на
    шейке матки в результате уже не только
    физиологических изменений, но и в
    результате анатомических изменений
    шейки матки (после диатермокоагуляции
    и диатермоэксцизии, после хирургических
    операций на шейке матки). В эту группу
    будут относится женщины с многочисленными
    выскабливаниями полости матки в анамнезе
    ( так как нарушается интерорецепция
    эндометрия к действию половых гормонов
    и у таких женщины мы можем иметь незрелую
    шейку матки к родам).

Признаки незрелости шейки матки
противоположны признакам зрелости
шейки матки:

  • шейка матки длиной более 2 см

  • плотная консистенция

  • закрытый наружный зев и цервикальный
    канал

  • шейка матки отклонена к лону или к
    крестцу.

Следовательно для процесса развертывания
нижнего сегмента структурным изменениям
шейки матки у женщины со незрелыми
родовыми путями значительно меньше, то
есть больше будет трудностей в преодолении
этого закрытого цервикального канала.

Следующий критерий готовности организма
к родам — это цитологический контроль
влагалищных мазков, которые указывают
биологическую готовность к родам. Также
могут быть использованы тесты
функциональной диагностики. По
содержанию поверхностных и промежуточных
клеток, кариопикнотического, эозинофильного
индекса у беременной женщины в различные
сроки беременности мы можем поставить
диагноз угрожающего выкидыша, угрожающих
преждевременных родов, родов в срок,
или запоздалых родов.

Если имеет место преобладание
поверхностных клеток — от 60 до 80% — значит
это срок родов. Если кариопикнотический
индекс составляет около 40% и эозинофильный
индекс — 20%, то мазок говорит о том, что
приближается срок родов.

Следующий критерий готовности к родам
— окситоциновый тест. Развертывание
родовой деятельности невозможно без
включения в этот очень сложный процесс
как простогландинов, так и окситоцина.
Чувствительность матки к окситоцину
повышается только к концу беременности,
а чувствительность к простогландинам
имеет место в течение всей беременности,
поэтому простогландины могут быть
применены для вызывания позднего
выкидыша или преждевременных родов.
Повышение экскреции окситоцина к концу
беременности и особенно во втором и
третьем периоде родов. Проведение
окситоцинового теста позволяет определить
чувствительность матки к этому веществу.
И если решается вопрос о родовозбуждении,
то есть о прерывании беременности
досрочно, то тогда проведение окситоцинового
теста дает возможность определить будет
ли хорошая родовая деятельность и будет
ли реакция матки на введение окситоцина.
Для проведения окситоцинового теста
необходимо: раствор окситоцина ( 1 мл
соответствует 5 ЕД действия окситоцина)
0.2 мл (1 ЕД) разводится в 100 мл 5% раствора
глюкозы и внутривенно медленно вводится
3-5 мл раствора, при положительной реакции
через 30-40 секунд начинается появление
схваток. И появление схватки, повышенного
тонуса матки, будет говорить о биологической
готовности матки к родам. Окситоциновый
тест является инвазивным методом
контроля, поэтому не у каждой женщины
он может быть применен. Противопоказания
к проведению окситоцинового теста:

  • у беременных с гестозом, потому что
    окситоциновый тест может привести к
    отслойке нормально расположенной
    плаценты

  • двойня (многоплодие)

  • многоводие

  • крупный плод, потому что повышение
    внутриматочного давления может привести
    к преждевременному излитию окоплодных
    вод и создать дополнительные осложнения
    при ведении родов

Более спокойный, но то же инвазивным
тестом является тест с хлоридом кальция
— внутривенно, медленно вводится 10 мл
10% раствора хлорида (глюконата) кальция
— и при положительной реакции через 2-3
минуты имеет место повышение тонуса
матки.

Теоритически возможно проведение
серотонинового теста по сходной с
окситоциновым тестом методикой, но
серотонина как правило нет. Известно,
что действие серотонина очень схожо с
действием окситоцина и может применяться
для диагностики готовности и
родостимулирующей терапии.

Течение родов подразделяется на 3
периода:

  • период раскрытия

  • период изгнания

  • последовый период

Начало родов знаменуется появление
регулярных схваток. Регулярные схватки
должны приводить к структурным изменениям
шейки матки. Под структурными изменения
шейки матки понимают:

Не всегда легко решить вопрос о
регулярности схваток. Регулярные схватки
чередуются через 5-8 минут и должны
обязательно приводить к структурным
изменениям шейки матки. Укорочение
шейки — это уменьшение длины шейки матки.
Укороченная шейка матки — это такая
шейка матки, которая имеет цервикальный
канал, ограниченный областью внутреннего
и наружного зева. При сглаживании шейки
матки происходит постепенное слияние
внутреннего и наружного зева и перестает
существовать цервикальный канал.

При укороченной шейке матки всегда
имеется кайма внутреннего и наружного
зева и наличие укороченной шейки матки
еще не означает начала родов, только
при сочетании регулярных схваток и
структурных изменений матки. После
сглаживания шейки матки начинается ее
раскрытие. Полное раскрытие шейки матки
составляет 10-12 см, означает полное
отсутствие шейки матки, когда полость
матки переходит во влагалищную трубку
и тогда полость матки и влагалища
представляет единый родовой канал. В
периоде раскрытия идет укорочение шейки
матки, ее сглаживание и раскрытие.

Второй период родов — с момента полного
раскрытия маточного зева до изгнания
плода.

Третий период — последовый период — от
момента рождения плода до отделения и
выделения последа.

В первом периоде родов чаще всего
встречаются следующие осложнения:

  • преждевременное излитие окоплодных
    вод — самое частое осложнение —
    характеризуется отхождение околоплодных
    вод до начала схваток. Оно встречается:

  • при узком тазе

  • тазовое предлежание плода

  • многоплодная беременность

  • крупный плод

  • неправильные вставления головки

Связано чаще всего преждевременное
излитие окоплодных вод с отсутствие
пояся соприкосновения. Предлежащая
часть ( чаще головка) должна быть прижата
к входу в малый таз начиная с 38 недели,
если же имеет место недоношенный срок
беременности, маловесные дети, крупный
плод, неправильное вставление головки
то не образуется пояся соприкосновения
и следовательно нет разграничения
передних и задних вод. Для того что
произошел преждевременных разрыв
околоплодных оболочек необходимо
неправильное, резко изменяющееся
внутриматочное давление. При повышении
внутриматочного давления происходит
разрыв плодных оболочек. Среди причин
разрыва оболочек имеет место: инфицирование
околоплодных оболочек, околоплодных
вод, дистрофические изменения плодных
оболочек ( при гестозах). Преждевременное
излитие околоплодных вод является
серьезным осложнение родов. Имеет
значение срок беременности и готовность
шейки матки к родам — это два основных
фактора, которые будут определять
ведение родов при преждевременном
излитие окоплодных вод. Если же произошло
преждевременное излитие околоплодных
вод и имеет место незрелая шейка матки
при доношенном сроке беременности
наиболее частым методом родоразрешения
становится операция кесарева сечения,
особенно с учетом возраста перво- или
повторнородящей женщины, размера плода
и размеров таза, экстрагенитальной
патологии и осложнений беременности,
длительности безводного периода,
поскольку проведение лечебных мероприятия
для созревания шейки матки в столь
короткий период времени — что из незрелой
шейки создать зрелую шейку матки нашими
медикаментами — довольно сложная
процедура. При ПОВ и зрелой шейке матки
проводится родовозбуждение при
двухчасовом безводном периоде у
первородящих женщин и допустимо
четырехчасовой безводный период у
повторнородящих женщин.

Родовозбуждению предшествует создание
эстрагено-глюкозо-кальциевого-витаминного
фона: вводится в вену 40% глюкоза в
количестве 20 мл ( для создания
энергетического фона), глюконат (хлорид)
кальция 10% 10 мл (так как ионы кальция
участвуют в переводе мышечной клетки
из состояния покоя в состояние
возбуждения), витамины В1 и В6
( так как они увеличивают чувствительность
клеток миометрия к окситоцину и
простогландинам), эстрагены внутримышечно
10-20 ЕД (эстрадиол — 0.1% 1 мл, синестрол —
30% и 1% — 10-20 тыс ЕД).

После создания фона при зрелой шейке
матки и доношенной беременности
проводится родовозбуждение при отсутствии
схваток:

Внутривенное введение утеротоников
(окситоцин, простогландин). Предпочтительно
начинать с простогландинов ( простенон,
энзопрост). 1 мл энзопроста (простенона)
растворяется в 400 мл физиологического
раствора или глюкозы и начинается
внутривенное введение со скоростью
6-8-10 капель в минуту и каждые 30 минут с
учетом развивающихся родовых схваток
происходит увеличение частоты введения
до 24, максимально 40 кап/мин. Если при 40
кап/мин нет эффекта то дальнейшее
введение нецелесообразно. Введение
утеротоников должно продолжаться в
течение 3-4 часов с определением
эффективности схваток. Оценка эффективности
родовой деятельности проводится на
основании:

  • оценки схватки (через сколько минут,
    сколько секунд, какой силы, какой
    болезненности ) — субъективные признаки,
    объективный метод регистрации родовой
    деятельности — гистерография (
    многоканальная или одноканальная) или
    же с помощью радиокапсулы, которая
    заводится к полость матки и регистрируется
    на аппарате величина внутриматочного
    давления, которая и определяет по сути
    дела эффективность схваток.

NB:
сильнее всего сокращается дно матки,
затем тело матки, и самой маленькой
сократительной способностью обладает
нижний сегмент. Эта последовательность
возбуждения носит название тройного
нисходящего градиента.

  • скорость, которая определяется по
    состоянию шейки матки перед родами и
    через 3-4 часа после введения утеротоников.
    Скорость раскрытия маточного зева — 1
    см в час для первородящих, 1.5-2 см для
    повторнородящих.

  • продвижение плода по родовому каналу
    — начинается при раскрытии маточного
    зева от 8 см и предлежащая часть при
    физиологическом течении родов должна
    находится на тазовом дне при полном
    раскрытии маточного зева.

Таким образом, при ПОВ, если нет эффекта
от проведенного родовозбуждения в
течение 4 часов внутривенного капельного
введения окситоцина, то решается вопрос
об оперативном родоразрешении. Если же
внутривенное введение утеротоников
оказывает хороший эффект, то роды могут
быть закончены через естественные
родовые пути. При незрелых родовых путях
и ПОВ вопрос может быть сразу решен в
сторону оперативного родоразрешения
или после внутривенного введения
утеротоников, с глюкозо-кальциево-витаминным
фоном.

Аномалии родовой деятельности:

  • на первом месте стоит слабость родовой
    деятельности. При слабости родовой
    деятельности схватки слабые, редкие,
    короткие, и скорость раскрытия маточного
    зева меньше чем 1 см в час ( а для
    повторнородящих меньше 1. 5-2 см в час).
    Сглаживание шейки матки и ее раскрытие
    происходит в медленном темпе и поэтому
    будет требоваться лечебные мероприятия
    как только диагноз слабость родовой
    деятельности будет установлен. В
    настоящее время не рекомендуется схемы
    родостимулирующей терапии по
    Штейну-Курдиновскому 9 с применением
    перорально хинина и внутримышечного
    введения окситоцина), что связано с тем
    что эффективность перорального
    применения хинина с последующим
    введением окситоцина очень мала и
    малорегулируема. Поэтому в настоящее
    время применяется только схема
    внутривенного введения окситоцина или
    простогландинов с возможным сочетанием
    (2 часа вводится энзопрост или простенон,
    затем добавляется ампула окситоцина
    и в течение 3-4 часов проводится введение
    утеротоников с оценкой родостимулирующей
    терапии, поэтому обязательно лечение
    слабости родовой деятельности
    своевременно. Диагноз слабых схваток
    должен быть поставлен не позднее чем,
    через 3 часа от начала схваток и лечение
    должно начинаться сразу с активных
    препаратов.

NB!
Родовозбуждение — это лечебные мероприятия
при отсутствии схваток. Родостимулирующая
терапия — при наличии слабых схваток.

  • Патологический прелиминарный период.
    ППЛ характеризуется наличием нерегулярных
    схваток, часто очень болезненными,
    которые не приводят к структурным
    изменениям шейки матки. Эти схватки
    приводят к утомлению роженицы, хронической
    внутриутробной гипоксии плода. Очень
    часто при ППЛ имеет место ПОВ при наличии
    незрелой шейки матки, потому что
    колебания внутриматочного давления
    при недостаточно зрелых родовых путях
    и приводит к вскрытию оболочек. Тактика
    при ППЛ заключается принципиально в
    следующем — необходимо снять схватки,
    так как это дискоординированные схватки,
    при которых не налажен тройной нисходящий
    градиент, при которых чаще всего имеет
    место повышенный базальный тонус матки,
    и тонус нижнего сегмента, который
    препятствует сглаживанию и раскрытию
    шейки матки, поэтому в комплекс
    мероприятий при ППЛ входят снятие
    болевого синдрома, снятие патологического
    возбуждения матки, применение седативных
    препаратов (седуксена), анальгетиков
    (промедола), предоставления медикаментозного
    сна (седуксен, промедол, оксибутират
    натрия). Очень важным является применение
    бета-адреномиметиков с обязательным
    внутривенным введением. Если же
    применяемые средства снимают ППЛ,
    дальше развивается регулярная родовая
    деятельность и роды текут в обычном
    темпе. Если же мы не справляемся с ППЛ
    и имеет место ПОВ, то вопрос очень часто
    решается в пользу кесарева сечения,
    поскольку при повышенной возбудимости
    матки применение утеротоников не
    приводит к хорошим результатам, а
    приводит к ПОНРП, усугублению
    внутриутробной гипоксии плода.

  • Очень часто ППЛ переходит в
    дискоординированную родовую деятельность,
    которая отличается от ППЛ тем, что она
    является аномалией схваток родового
    процесса. Дискоординированная родовая
    деятельность всегда имеет место при
    сглаженной шейке матки и при раскрытии
    шейки матки на различное количество
    см ( 1-2, 4-5 , до 7 см). После 7 см
    дискоординированная родовая деятельность
    не страшна. Схватки характеризуются
    различной продолжительностью, с
    различными интервалами ( через 4, 3, 6
    минут), но регулярные, очень болезненные.
    Раскрытие шейки матки продолжается но
    в очень замедленном темпе, при пальпации
    (или кардиомониторном контроле с
    регистрацией схваток) мы видим , что
    имеет место различная степень выраженности
    базального тонуса (всегда повышен) и
    имеет место разная активность сокращений
    дна, тела и нижнего сегмента матки с
    преобладанием сокращения нижнего
    сегмента. Шейка матки при влагалищном
    исследовании: ригидная, плотная,
    плохорастяжимая. Лечебные воздействия:
    медикаментозный сон, введение седативных
    препаратов, широкое применение
    бета-адреномиметиков, которые после
    снятия дискоординированных схваток
    должны сочетания с введение утеротоников,
    так как бета-адреномиметики не только
    регулируют, но и ослабляют родовую
    деятельность. В отличие от ППЛ при
    дискоординированной родовой деятельности
    широкое применение нашла длительная
    перидуральная или спиномозговая
    анестезия, которая обеспечивает снижение
    базального тонуса матки, обеспечивает
    безболезненные схватки, более спокойное
    поведение роженицы, и очень хорошо
    регулирует маточно-плацентарный
    кровоток (поэтому симптомы внутриутробной
    гипоксии плода будут ликвидированы
    или уменьшены). При ППЛ мы не имеем права
    назначать перидуральную анестезию,
    потому что она будет не эффективной.

Гипоксия плода. Имеет значение тот фон,
с которым женщина вступает в роды
(гестоз, анемия, внутриутробные инфекции,
многоводие, многоплодие, выпадение
мелких частей плода (встречаются при
тазовом предлежании, узком тазе,
неправильных вставлениях головки) —
создают все предпосылки для хронической
внутриутробной гипоксии плода). В родах
гипоксия усугубляется так как все
осложнения беременности в родах
усугубляются, так как схватки всегда
приводят к нарушению маточно-плацентарного
кровообращения, особенно при аномалиях
родовой деятельности. Поэтому в родах
всегда необходимо следить за состоянием
внутриутробного плода, которое
определяется по основным критериям:

  • частота сердцебиения плода ( нарастание
    частоты на фоне схватки, с урежением
    после схватки и быстрой нормализацией
    частота). Гипоксию плода ставят на
    основании урежения частоты сердцебиения
    плода ниже 100 уд/мин или учащения более
    160 уд/мин, или с появлением децелерации
    (урежеие частоты после схватки и
    невыравниванием через 1-2 минуты).

  • появление мекония в околоплодных водах

  • объективный критерий — определение рН
    крови плода, взятой из головки или
    тазового конца, или на основании
    определения рН околоплодных вод.

Терапия гипоксии плода в родах определяется
на основании очень тщательного контроля
за сердцебиением плода ( через 15-20 минут
при физиологическом течении родов, и
чаще при гипоксии) и проводятся лечебные
мероприятия в соответствии с причиной
которая вызывает эту гипоксию ( в родах
необходимо продолжать лечение гестоза,
введение спазмолитиков, глюкозы с
аскорбиновой кислотой, кислородотерапия,
применение бета-адреномиметиков и
перидуральной анестезии при наличии
аномалии родовой деятельности, препараты
улучшающие реологические свойства
крови — трентал, курантил; пирацетам ).
Все это вводится в период раскрытия,
тщательно следят за состоянием
внутриутробного плода и при нарастании
симптомов гипоксии решается вопрос об
операции кесарева сечения.

В настоящее время значительно расширены
показания к операции кесарева сечения
со стороны плода, поэтому никто не ждет
значительного ухудшения состояния
плода и производит операцию.

Гнойно-септические осложнения
(хорионамниониты, хориониты, эндометриты),
которые связаны с длительным безводным
периодом ( при 6 часовом безводном
периоде наблюдается 100% колонизация
микробами, при 12 часовом безводном
периоде диагноз хорионамнионит имеет
место в 60%, при 20 часовом — 100% хорионамнионит.
Диагноз хорионамнионита в родах поставить
довольно сложно, потому что существуют
( и во время беременности) скрытые,
бессимптомные хорионамниониты. В
процессе родов инфицирование определяется
по температурной реакции, частота пульса
редко может помочь, так как в родах чаще
тахикардия. Больше всего определяют по
теоритическим предпосылкам о развитии
гнойного процесса, так как гнойные
выделения из матки еще не успевают
развиться, а если они развились то
диагноз легок (чаще при криминальных
обстоятельствах).

Разрывы мягких родовых путей. Прежде
всего это разрыв шейки матки. Группа
риска по развитию разрывы шейки матки:

  1. Роженицы с бурной родовой деятельностью

  2. Женщины с дискоординированной родовой
    деятельностью , когда шейка матки
    ригидная, плотная, плохо растяжимая

  3. Быстрые роды

  4. Чрезмерная родостимуляция

Профилактика разрыва шейки матки должна
начинаться еще во время беременности.
Если в 38 недель определяется незрелая
шейка матки, то должны быть проведены
назначения для подготовки такой шейки
матки:

  1. введение спазмолитиков ( но-шпа) с 38
    недели по 1 таблетке 3 раза в день

  2. эстрогены (таблетированные или
    парентерально)

  3. растительное масло ( так как в ней
    содержатся предшественники арахидоновой
    кислоты — предшественника простогландинов)

  4. введение в условиях стационара различных
    гелей в свод или цервикальный канал,
    содержащих простогландины

  5. Введение бета-адреномиметиков

  6. использование ламинарии (водоросль,
    содержащая большое количество
    простогландинов)

Существуют большое количество схем
подготовки шейки матки к родам, например,
сочетание бета-адреномиметиков с
дексаметазоном (так как глюкокортикоиды
имеют пусковое значение для развития
родовой деятельности — так как повышение
кортизола в околоплодных водах идет за
счет надпочечников плода). Обязательно
в родах должно быть использовано введение
спазмолитиков, особенно в группах риска,
обезболивание, и правильная оченцка
родовой деятельности (отсутствие
чрезмерной родостимуляции, своевременная
ее отмена, своеременная отмена
бета-адреномиметиков).

В первом периоде может произойти разрыв
матки как наиболее грозное осложнение.
Чаще всего разрыв бывает у:

  1. рубец на матке после кесарева сечения,
    после консервативной миомэктомии

  2. многорожавших, многобеременевших

  3. у женщин с воспалительными заболеваниями
    в анамнезе (эндометриты ведут
    гистопатическим разрывам матки)

  4. многоводие, многоплодие

  5. узкий таз

Необходим тщательный контроль за
состоянием матки, как во время родов,
так и перед родами, для того что иметь
полное алиби, чтобы пустить такую женщину
в роды (уверенность в состоянии рубца
на матке, правильное определение размера
массы плода, правильная диагностика
анатомически и функционально узкого
таза).

Второй период родов характеризуется
следующими осложнениями:

  1. Слабость родовой деятельности

  2. Нарастание или появление симптомов
    гипоксии плода

  3. Разрывы влагалища, промежности, матки

Аномалии родовой деятельности в виде
слабости родовой деятельности
диагностируются на основании медленного
продвижения плода по родовому каналу
и по слабости потуг. Основные лечебные
мероприятия: внутривенное введение
утеротоников — окситоцина, простогландины
обладают лучшим воздействием на
созреванием шейки матки , а окситоцин
обладает большим воздействием на
активность миометрия. И если же нет
симптомов гипоксии плода, то это введение
утеротоников должно привести эффект и
роды должны быть закончены через
естественные родовые пути. При наличии
полного раскрытия маточного зева и
предлежащей части на тазовом дне,
появлении гипоксии роды должны быть
закончены наложение акушерских щипцов
или извлечением плода за тазовый конец.

Разрывы влагалища невозможно
профилактировать, но можно предусмотреть
их возможность и особенно тщательно
контролировать их при осмотре мягких
родовых путей у женщин с крупными плодами
и при быстром продвижении головки.

Диагноз разрыва матки во втором периоде
родов чрезвычайно сложно, так как идут
потуги. Диагноз на основании: резкого
ухудшения состояния женщины, когда
начинается геморрагический и болевой
шок, развитие резкой гипоксии плода,
рождения мертвого плода. Но диагноз
может быть сложным, так как головка
плода может временно тампонировать
маточные сосуды.

Третий период родов характеризуется
кровотечениями, которым будет посвящена
другая лекция.

Безопасное опорожнение матки при неразвивающейся беременности. Наши возможности сегодня | Доброхотова Ю.Э., Ильина И.Ю., Михнева Д.А.

В статье рассмотрен вопрос безопасного опорожнения матки при неразвивающейся беременности. Описан клинический случай успешного применения дилататора Dilapan-S при большом сроке неразвивающейся беременности в сочетании с использованием антипрогестагенов с простагландинами.

    Неразвивающаяся беременность – одна из главных проблем мировой медицины. Доля неразвивающейся беременности в структуре ранних репродуктивных потерь составляет от 45 до 88,6%, причем показатель ежегодно возрастает на 7%. Поэтому на сегодняшний день проблема репродуктивных потерь продолжает оставаться социально значимой и актуальной в практике акушера-гинеколога.
   Неразвивающаяся беременность – гибель эмбриона или плода на сроках до 20 нед. при отсутствии экспульсии элементов плодного яйца из полости матки, представляет собой особую форму невынашивания беременности [1, 2].
    Установлен факт, что с каждой прервавшейся беременностью риск потери последующей желанной беременности возрастает в 2 раза и составляет 36–38%. Это заставляет рассматривать проблему неразвивающейся беременности как социально значимую [3].
    Для эвакуации плодного яйца из полости матки используют два основных метода: хирургический – вакуум-аспирацию содержимого полости матки и консервативный – медикаментозную индукцию выкидыша. При неразвивающейся беременности отмечается высокий риск развития коагулопатического кровотечения и эндометрита либо как исходного состояния, послужившего причиной неразвивающейся беременности, либо как результата воздействия патологически измененных тканей при их длительном нахождении в полости матки. Риск потери последующей беременности возрастает в 2 раза, и связано это с развитием хронического эндометрита как результата механического воздействия на стенки матки при проведении хирургического опорожнения ее полости [2, 4].
    На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что бережное опорожнение полости матки является чрезвычайно важным фактором профилактики осложнений неразвивающейся беременности. 
    После тщательного обследования и соответствующей подготовки женщины (проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития возможных осложнений) необходимо прерывание неразвивающейся беременности [4]. Возможны различные варианты бережного опорожнения полости матки при неразвивающейся беременности, главное – при применении различных хирургических методов в большинстве случаев необходима дилатация шейки матки, которая осуществляется нижеуказанными способами [5]:
    1. Расширение шейки матки и вакуумная аспирация содержимого полости матки.
    2. Подготовка шейки матки с помощью простагландинов или гидрофильных расширителей и вакуумная аспирация.
    3. Использование антипрогестагенов в сочетании с простагландинами.
    Дилатация шейки матки может быть механической и медикаментозной. Механическое расширение осуществляется с помощью инструментов или средств, расширяющих цервикальный канал, проводится с помощью металлических и пластмассовых расширителей. Также возможно использование природных дилататоров (ламинарии), в литературе есть сведения об использовании в качестве механического расширителя катетера Фолея [5, 6]. 
В последние годы с целью дилатации используется гигроскопический цервикальный дилататор Dilapan-S, сделанный из гидрогеля [7]. Это ригидная гидрофильная палочка с пластиковой рукояткой, которая после введения в цервикальный канал через 2–4 ч разбухает, впитывая влагу из близлежащих тканей, оказывает радиальное давление и расширяет шейку матки [8].
    В качестве медикаментозного расширения шейки матки при прерывании неразвивающейся беременности используются антипрогестагены и аналоги простагландина. 
    В рекомендациях 2013 г. Всемирная организация здравоохранения признала положительный эффект осмотических расширителей (ламинарии и Dilapan-S) и фармакологических средств (мизопростол, антигестагенные препараты). Российские ученые также рекомендуют к использованию вышеперечисленные методы дилатации шейки матки [9]. 
    Наиболее бережным методом прерывания неразвивающейся беременности, на наш взгляд, является комбинированное использование антипрогестагенов и простагландинов с гидрофильным расширителем Dilapan-S. Это значительно сокращает сроки самой процедуры прерывания беременности, способствует более бережному опорожнению полости матки и, что особенно ценно, уменьшает риск травматизации шейки матки, что чрезвычайно важно для последующих беременностей и профилактики развития истмико-цервикальной недостаточности. 

    Клиническое наблюдение

    Пациентка П.Е.В., 28 лет, поступила 10.01.2017 г. в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова по направлению врача женской консультации с диагнозом: «Беременность 21–22 недели. Бихориальная ди-
амниотическая двойня. Неразвивающаяся. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА). Рубец на матке после операции кесарева сечения в 2013 г. Анемия легкой степени тяжести». При поступлении пациентка предъявляла жалобы на отсутствие шевеления плодов с 01.01.2017 г. 
    Из анамнеза: менструации с 14 лет, по 5 дней, через 28 дней, установились сразу, регулярные, умеренно болезненные. Начало половой жизни с 18 лет, в браке. Перенесенные гинекологические заболевания: кандидозный кольпит. Данная беременность – 2-я, 1-я беременность в 2013 г. закончилась своевременными оперативными родами по поводу первичной слабости родовой деятельности (со слов пациентки), без осложнений.
    По поводу данной беременности состоит на учете в женской консультации с 10 нед., наблюдается регулярно. При скрининге в 12 нед. патологии не обнаружено. В сроке 16 нед. беременности перенесла острую респираторно-вирусную инфекцию, без подъема температуры тела. С 10.12.2016 г. отмечала шевеление плодов. Соматический анамнез не отягощен. С 01.01.2017 г. не ощущала шевеление плодов. 09.01.2017 г. обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие шевеления плодов. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) сердцебиение плодов не обнаружено. Для дальнейшего обследования направлена в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова.
    Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа обычной окраски и влажности. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Молочные железы мягкие, отделяемого нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах, увеличен за счет беременной матки до 22 нед. Симптом поколачивания – отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления – в норме. Гинекологический статус: оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище узкое. При осмотре с помощью зеркал – шейка матки чистая, цилиндрической формы, не гипертрофирована, плотная, наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 22 нед. беременности. Матка при пальпации мягкая, безболезненна во всех отделах. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие, свободные. Выделения из половых путей слизистые, скудные.
    Диагноз: беременность 22 нед. Бихориальная диамниотическая двойня. Неразвивающаяся. ОАГА. Рубец на матке после операции кесарева сечения в 2013 г. 
   После проведения клинико-лабораторного обследования принято решение об индукции медикаментозного выкидыша. 10.01.2017 г. в 9:00 с целью подготовки шейки матки к позднему медикаментозно-индуцированному выкидышу пациентке назначен антигестагенный препарат однократно. 11.01.2017 г. в 8:00 пациентка отметила тянущие боли внизу живота. При гинекологическом осмотре отмечено укорочение шейки матки до 2 см, шейка мягковатая, цервикальный канал проходим для 1 пальца с трудом. С учетом данных влагалищного исследования и с целью дальнейшей подготовки шейки матки к позднему медикаментозно-индуцированному выкидышу в 9:00 в цервикальный канал за внутренний зев введен Dilapan-S в количестве 1 шт. 12.01.2017 г. в 8:00 шейка матки цилиндрической формы, не гипертрофирована, мягкая, цервикальный канал проходим для 2 пальцев. 12.01.2017 г. с целью индукции позднего медикаментозного выкидыша пациентке назначен мизопростол 400 мг внутрь однократно в 9:00 и дополнительно 400 мг внутрь однократно в 12:00. 12.01.2017 г. с 14:00 появились жалобы на схваткообразные боли внизу живота. Матка при пальпации безболезненна во всех отделах. 
    12.01.2017 г. в 15:10 на высоте схватки произошел выкидыш мертвым плодом мужского пола массой 305,0 г, длиной 12,5 см; через 3 мин на высоте схватки произошел выкидыш мертвым плодом мужского пола массой 295,0 г, длиной 12,0 см. Через 
5 мин самостоятельно отделилась плацента и выделились последы. Кровопотеря – 100 мл.
    13.01.2017 г. проведено контрольное эхографическое исследование полости матки. По его результатам патологии не обнаружено, пациентка с рекомендациями выписана из стационара под наблюдение гинеколога по месту жительства.

    Таким образом, очевидно, что при индукции медикаментозного выкидыша на больших сроках беременности целесообразно сочетанное использование антипрогестагенов с простагландинами и гидрофильного расширителя Dilapan-S, что может сокращать сроки процедуры прерывания беременности. При позднем выкидыше при использовании медикаментозного метода прерывания беременности процесс эвакуации содержимого полости матки занимает более 2,5–3 сут (60–72 ч), иногда требуется использование повторного курса простагландинов. В данном клиническом случае весь процесс (от момента приема антипрогестагена до момента самостоятельной эвакуации содержимого полости матки) занял 54 ч, что указывает на сокращение продолжительности проведения аборта в таком сроке.     Также быстрое опорожнение полости матки необходимо при неразвивающейся беременности, что будет способствовать профилактике синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, прогрессирования воспалительных заболеваний и септических осложнений [10]. Кроме того, данный комбинированный метод способствует более бережному открытию шейки матки и опорожнению ее полости, обеспечивает уменьшение риска травматизации шейки матки и, таким образом, профилактику истмико-цервикальной недостаточности. Применение одной палочки, обеспечивающей адекватное расширение цервикального канала, является технически более удобным. И, наконец, гидрогелевая основа гипоаллергенна. 

    Таким образом, правильное использование современных методов прерывания беременности сопровождается минимальными побочными эффектами и осложнениями.

.

Рубцовые деформации шейки матки:Симптомы и Лечение

Рубцовые деформации шейки матки</em> – серьезная посттравматическая патология, заключающаяся в изменении формы цервикального канала. Одновременно с этим происходит замещение слизистого эпителия рубцовой тканью и – как следствие —  разрушение физиологической слизистой пробки, препятствующей проникновению инфекции из влагалища в полость матки.

 

Симптомы заболевания

В подавляющем большинстве случаев выраженной симптоматики при рубцовых деформациях шейки матки не наблюдается. Основная часть пациенток не ощущает никакого дискомфорта. Большинство также пропускает слабые признаки заболевания в виде периодического незначительного воспаления или отечности.

Однако при развитии заболевания с течением времени возможно развитие выраженных тупых ноющих болей в области малого таза (часто – отдающих в поясницу), а также появление белесых выделений из влагалища и более болезненными обильными менструациями. Еще одним признаком наличия рубцовых деформаций шейки матки является боль и дискомфорт при половом контакте.

 

Причины появления заболевания

Патология развивается главным образом вследствие механической травмы (например, повреждение тканей и разрывов при родах или как следствие оперативного вмешательства). Реже причиной рубцовой деформации шейки матки является врожденная патология. Крайне редко патология развивается на фоне резкого гормонального сбоя.

 

Осложнения заболевания

Последствия рубцовой деформации цервикального канала выражаются в характерном «вывороте» слизистой оболочки шейки матки – эктропионе, эрозировании канала и формировании маточно-влагалищных свищей. Также часто встречается атрофия слизистого эпителия шейки и ороговевание его поверхностных слоев.

Нарушение физиологической эластичности и естественной формы шейки могут стать не только неудобством для самой женщины, но также и серьезным препятствием для нормального протекания последующей беременности и родов. Также, в запущенных случаях, имеется риск озлокачествления образующихся эрозий.

 

Методы лечения заболевания

Каждый случай рассматривается специалистом отдельно, учитывая возраст пациентки, состояние ее здоровья, наличие сопутствующих заболеваний и т.д. Грубые рубцовые деформации шейки матки в обязательном порядке подлежат хирургической коррекции.

Также, без хирургического вмешательства не обойтись в случае беременности, так как при данной патологии велик шанс невынашивания. На сегодняшний день самым низкотравматичным методом является гистероскопический доступ с лазерной коагуляцией проблемного участка. При этом возможна наиболее полная коррекция нормальной формы шейки, а также удаление рубцовой ткани.

Именно поэтому для заботящейся о своем здоровье женщины с рубцовой деформацией цервикального канала гистероскопическая операция в Киеве, под присмотром опытных врачей – практически единственный приемлемый способ избавиться от неприятного заболевания.

 

Методы профилактики заболевания

Специфическая профилактика отсутствует. Однако регулярные обследования у гинеколога и своевременная диагностика деформации шейки матки помогает вовремя распознать патологию и быстро устранить ее, а также не допустить возникновения опухолевого процесса.

Помните: своевременная диагностика и обращение к квалифицированному гинекологу – ключ к быстрому избавлению от рубцовых деформаций шейки матки и дальнейшей активной жизни. Специалисты медицинского центра ilaya готовы принять вас в любой рабочий день – и избавить от проблемы раз и навсегда. Если вам требуется действительно профессиональная помощь – обращайтесь!

ВИДЕО НАПРАВЛЕНИЯ

MEDISON.RU — Оценка шейки матки во время беременности с помощью технологии ЭластоСкан™

УЗИ аппарат HM70A

Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

Введение

Эластография широко используется для диагностики опухолей, а также во время проведения биопсии печени, слюнных, щитовидной и предстательной желез. Авторами представлены предварительные данные об оценке шейки матки с помощью эластографии для того, чтобы продемонстрировать возможность этого метода в оценке консистенции шейки матки во время беременности. Изменения шейки матки накануне родов, иначе называемые созреванием, сопровождаются ее размягчением к концу беременности. На представленных изображениях показаны изменения, на основании которых авторы сделали вывод о возможности прогнозирования преждевременных родов и успеха в случае индукции родов.

Методы

На представленных иллюстрациях, полученных с помощью технологии ЭластоСкан™, показана шейка матки во время беременности. Эхограммы в В-режиме получены с использованием критериев Фонда Медицины Плода для измерения внутреннего зева и длины цервикального канала. При эластографии была использована цветовая карта 2 (со шкалой от фиолетового до красного). Жидкость в мочевом пузыре либо амниотической полости кодируется красным цветом, а кости черепа плода фиолетовым.

Авторами предложена следующая бальная оценка изображений, полученных с помощью ЭластоСкан™: плотным структурам (фиолетовый цвет) присвоено 0 баллов, менее плотным (голубой) 1 балл, зеленый — 2, желтый — 3, красный — 4 баллами. Таким образом, была сформулирована пятибалльная шкала, названная Индексом Цервикальной Эластографии (CEI), а части шейки матки (передняя и задняя губы, внутренний и наружный зевы и цервикальный канал) оценивались в баллах по CEI.

На рис. 1 представлена незрелая шейка матки во время беременности. Консистенция шейки матки одинаковая в области внутреннего и наружного зева, цервикального канала, передней и задней губ. Все части шейки матки, представленные на рис. 1, были оценены в 0 баллов, что можно интерпретировать двояко: вся шейка матки либо плотная, либо мягкая. После проведения около 50 исследований был сделан вывод, что такая картина соответствует ригидной шейке матки без симптомов созревания.

Рис. 1. Шейка матки во время беременности без признаков созревания.

A — внутренний зев, B — наружный зев, C — цервикальный канал, D — передняя губа, E — задняя губа.

На рис. 2 представлена шейка матки при сроке беременности 28 нед, когда наружная часть губ шейки матки мягче зоны цервикального канала. Области передней и задней губы шейки матки были присвоены 5 баллов по CEI, наружному зеву — 2 балла, а средней части цервикального канала — 3 балла. В данном сроке внутренний зев шейки матки — структура, играющая наиболее значимую роль в механизме сохранения беременности, был наиболее плотной частью. Возникает вопрос: является ли этот эффект результатом размягчения стенок шейки матки, происходящего до того, как начинается созревание внутреннего зева, или результатом уплотнения области внутреннего зева как реакции на повышение давления вследствие роста плода.

Рис. 2. Шейка матки во время беременности с вероятными начальными признаками созревания.

A — внутренний зев, B — наружный зев, C — цервикальный канал, D — передняя губа, E — задняя губа.

В случае приближающихся родов (срочных или преждевременных) область внутреннего зева и вся шейка матки становятся мягче. Авторы наблюдали статистически значимую корреляцию между CEI области внутреннего зева и успехом в индукции родов с помощью окситоцина (r=0,71, p=0,0004). Чем мягче область внутреннего зева, тем были выше шансы положительной реакции на введение окситоцина. На рис. 3 и 4 показана шейка матки незадолго до родов. Внутренний зев на рис. 3 был оценен в 0 баллов, однако нижние части цервикального канала — его середина и наружный зев — соответствовали 3 баллам.

Рис. 3. Шейка матки незадолго до родов.

A — внутренний зев, B — наружный зев, C — цервикальный канал, D — передняя губа, E — задняя губа.

На рис. 4 представлена шейка матки непосредственно перед родами: область внутреннего зева соответствовала 4 баллам по CEI, аналогично средней части цервикального канала, и была мягче, чем область наружного зева (3 балла).

Рис. 4. Шейка матки непосредственно перед родами.

A — внутренний зев, B — наружный зев, C — цервикальный канал, D — передняя губа, E — задняя губа.

Сложно оценить область внутреннего зева у пациенток с несостоятельностью шейки матки. На рис. 5 представлен подобный случай, хотя интерпретация данного изображения требует проведения дальнейших исследований.

Рис. 5. Шейка матки во время беременности с признаками цервикальной недостаточности.

A — внутренний зев, B — наружный зев, C — цервикальный канал, D — передняя губа, E — задняя губа.

Авторы полагают, что изменения эластографической картины шейки матки при исследовании с помощью технологии ЭластоСкан™ столь очевидны, что выявление состояния области внутреннего зева более 1 балла по CEI, так же как и оценка всей шейки матки, аналогично представленной на рис. 3 и 4, могут быть легким и ценным прогностическим признаком наступления срочных или преждевременных родов. Исследование шейки матки с помощью технологии ЭластоСкан™ может быть методом объективной оценки созревания внутреннего зева перед срочными или преждевременными родами. Разрабатываемые стандарты свойств шейки матки, выявляемых посредством эластографии во время беременности, могут быть полезны при диагностике риска преждевременных родов на самой ранней стадии и планировании индукции родов с помощью простагландинов или окситоцина.

Литература

  1. Celik E.. To M.. Gajewska K.. Smith G.C. et al. (2008) Cervical length and obstetric history predictspontaneous preterm birth: development and validation of a model to provide individualized risk assessment Ultrasound Obstet. Gynecol. 31: 549-54.
  2. Chao AS., Chao A., Hsieh P.C. (2008) Ultrasound assessment of cervical length in pregnancy. Taiwan J. Obstet. Gynecol. 47: 291-5.
  3. Bishop E.H. (1964) Pelvic scoring for elective induction. Obstet. Gynecol 24: 266-8.
  4. Brown J.S., Crombleholme W.R. (1993) Handbook of Gynecology and Obtetri cs. Appleton and Lange; East Norwalk.
  5. Ross M.G., Beall M.H. (2009) Prediction of preterm birth: nonsonographic cervical methods. Semin. Perinatot 33: 312-6.
  6. Wischnik A. Stocklein R., Wemer T.Z. (1999) [Evaluating the pregnant cervix uteri by ultrasound with computer assisted texture analysis] Geburtshilfe Neonatol. 203:115-9.
  7. Kuwata T., Matsubara S.. Taniguchi N.. Ohkuchi A. et aL (2010) A novel method for evaluating uterine cewical consistency using vaginal ultrasound gray-level histogram. J. Perinat. Med. [Epub ahead of print]
  8. Lang C.T., Iams J.D., Tangchitnob E.. Socrate S. et al. (2010) A method to visualize 3-dimensional anatomic changes in the cervix during pregnancy: a preliminary observational study. J. Ultrasound Med. 29: 255-60.
  9. Myers K.M., Socrate S.. Paskaleva A.. House M. (2010) A study of the anisotropy and tension/compression behavior of human cervical tissue. J. Biomech. Eng. 132: 021003.
  10. Berghella V., Baxter J.K., Hendrix N.W. (2009) Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. Cochrane Database Syst. Rev. 8: CD00723S.
  11. Aigner F., Mitterberger M., Rehder P., Pallwein L. et al. (2010) Status of Transrectal Ultrasound imaging of the Prostate. J. Endourol. [Epub ahead of print]
  12. Farrokh A.. Wojcinski S.. Degenhardt F. (2010) Diagnostic Value of Strain Ratio Measurement in the Differentiation of Malignant and Benign Breast Lesions. Ultraschall Med. [Epub ahead of print]
  13. Wojcinski S., Farrokh A.. Weber 5., Thomas A et al.(2010) Multicenter Study of Ultrasound Real-Time Tissue Elastography in 779 Cases for the Assessment of Breast Lesions: Improved Diagnostic Performance by Combining the Bl-RADS(R)-US Classification System with Sonoelastography.Ultraschall Med. [Epub ahead of print]
  14. Dighe M., Kim J., Luo S., Kim Y. (2010) Utility of the ultrasound elastographic systolic thyroid stiffness index in reducing fine-needle aspirations. J. Ultrasound Med.29: 565-74.
  15. Bhatia K.S., Rasalkar D.D.. Lee Y.P., Wong K.T. et aL Evaluation of real-time qualitative sonoelastography of focal lesions in the parotid and submandibular glands: applications and limitations. [Epub ahead of print]
  16. Inoue Y.. Takahashi M.. Arita J.. Aoki T. et al (2010) lntra-operative freehand real-time elastography for small focal liver lesions: «Visual palpation» for non-palpable tumors. Surgery. [Epub ahead of print]
  17. Berzigotti A, Abraldes J.G., Tandon P., Erice E. et aL Ultrasonographic evaluation of liver surface and transient elastography in clinically doubtful cirrhosis. J. Hepatot [Epub ahead of print]
  18. Biswas R., Patel P., Park D.W., Cichonski T.J. et al. (2010) Venous elastography: validation of a novel high-resolution ultrasound method for measuring vein compliance using finite element analysis. Semin. Dial. 23: 105-9.
  19. Biswas R., Patel P., Park D.W., Cichonski T.J. et aL. (2010) Venous elastography: validation of a novel high-resolution ultrasound method for measuring vein compliance using finite element analysis. Semin. Dial. 23: 105-9.
  20. Malgorzata Swiatkowska-Freund, Krzysztof Preis, Zofia Pankrac (2010) Ultrasound elastography in assessment of uterine cenrical consistence during pregnancy. Archives of Perinatal Medicine 16(3). 175-177. 2010..
  21. Malgorzata Swiatkowska-Freund. Krzysztof Preis (2010) New methods of ultrasound examination of uterine cervix before labor induction, Gin Pol Med Project 2010; 3: (17), 9-15.
УЗИ аппарат HM70A

Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

Ригидная и стенозированная шейка матки в первом периоде родов

Этиология . — Указана высокая частота возникновения фиброза как причины истинной первичной цервикальной дистоции. Убедительных доказательств наличия непрерывных кольцевых волокон (сфинктерного типа) нет. Кажется, что обычно калибр канала пассивно поддерживается анатомической структурой органа, как и в случае других несфинктерных отверстий. Сомневаются в существовании такого состояния, как «спастическое сокращение шейки матки» во время родов.В случаях, когда такой диагноз ставился чаще всего, очень часто имелись психические или другие общие факторы, которые при тщательном анализе оказывались действительной причиной. Обсуждаются и другие факторы, которые иногда могут вызывать цервикальную дистоцию: сифилис, смещение зева, адгезивные мембраны, перекрытие шейных губ и т. Д. Рассматривается состояние, называемое «Conglutinatio Orificii Externi».

Диагноз . — В диагностике необходимо исключить экстрацервикальные факторы и всегда подозревать фиброз.При его отсутствии наиболее частыми факторами, вызывающими очевидную цервикальную дистоцию, являются (1) неправильное толкование реакции пациента на самые ранние стадии родов, создающее впечатление длительных родов без соответствующего изменения шейки матки. (2) Активное добровольное сопротивление опусканию, вызванное болью при надавливании на шейку матки.

Лечение . — Если явная цервикальная дистоция не вызвана фиброзом, наиболее благоприятные результаты будут получены после осторожного ожидания и рекомендованного использования седативных средств.Эффективность таких методов будет снижаться прямо пропорционально степени поражения рубцовой ткани, но они могут быть полезны в любом случае. Обсуждается использование кровотечения и теплой ванны. Использование утяжеленных пакетов там, где фиброз является фактором, осуждается. Ручная дилатация рекомендуется редко, а инструментальная — никогда. Рекомендуется и описывается правильное использование разрезов. Обсуждается вагинальное и абдоминальное кесарево сечение.

Трансляционные последствия для доношенных и преждевременных родов

Шейка матки играет жизненно важную роль в поддержании беременности и не менее важную роль в обеспечении родов.Прогестерон, вырабатываемый эндогенно или поступающий экзогенно, поддерживает функцию шейки матки в поддержании внутриутробной беременности, а вывод прогестерона естественным путем или фармакологическим вмешательством приводит к родам, что подчеркивает важность биологической активности прогестерона, проявляющейся в нормальном течении беременности. и преждевременная беременность. Исследования, охватывающие многие научные дисциплины, продемонстрировали, что прогестерон — это плеотропное соединение, которое воздействует на шейку матки через цитоплазматические и мембранные рецепторы, оказывая глубокое влияние на клеточные и молекулярные функции, которые влияют на воспалительные каскады и внеклеточный матрикс, оба из которых имеют последствия для родов.Помимо местной клеточной и молекулярной биологии прогестерона, он также имеет системные эффекты, связанные с беременностью. В этой статье исследуется биология шейки матки от ее грубой до клеточной структуры, а также биологическая активность ее клеток и молекулярные процессы, на которые может влиять прогестерон. Изучены последствия этих процессов для преждевременных родов, и текущее направление исследований связано с последствиями трансляционной медицины для диагностических, прогностических и терапевтических подходов к угрозе преждевременных родов.

1. Введение

Йеллон и его коллеги [1] правильно назвали шейку матки «привратником для беременности». Это не умаляет роли биологии матки и плаценты, взаимодействия матери и плода и целостности плодных оболочек, а также не отменяет нейробиологические аспекты поддержания беременности [2]. Сохраняющееся беспокойство по поводу постоянно высоких показателей преждевременных родов, от которых страдают страны с богатыми и бедными научными исследованиями [3], стратегии, имеющие разумный уровень доказательств для предотвращения преждевременных родов, — тема, заслуживающая исследования.Действительно, как показали недавние исследования, системное [4] или местное [5] введение прогестерона для предотвращения преждевременных родов (хотя и с ограничениями и квалификациями) усилило важность понимания взаимосвязи между прогестероном и шейкой матки беременной.

Умышленное сосредоточение внимания на биологии шейки матки в этой статье подтверждается недавним обзором Word et al. [6], которые отмечают, что текущие исследования подтвердили, что ремоделирование шейки матки — это медленно развивающийся процесс, который происходит в течение длительного времени, и что прогрессирующие изменения в шейке матки предшествуют сокращению матки на несколько недель при нормальной беременности.

Функция шейки матки — привратник одновременно является структурной и биологической, и нельзя игнорировать широту ее функций и взаимодействие с другими анатомическими структурами и биологическими или фармакологическими посредниками. Однако в этой статье мы предлагаем рассмотреть то, что известно о роли шейки матки как механической структуры и о том, как прогестерон влияет на эту функцию. Далее мы рассмотрим клеточные и молекулярные действия, которые присущи поддержанию беременности и реагированию на изменение гормональных условий во время беременности.Наконец, концепция воспаления как окончательного общего пути к родам будет изучена как с точки зрения доношенной и преждевременной беременности, так и вариантов изменения воспалительных процессов, которые играют роль в преждевременных родах.

2. Структурные и функциональные характеристики шейки матки

На общем уровне изменение шейки матки на ранних сроках беременности от плотной жесткой ткани с закрытым зевом к родам с мягкой консистенцией, сокращенным расстоянием от зева до плодных оболочек, и стирание во время родов, хорошо известны и обычно понимаются как процесс, который преимущественно включает изменения в коллагене.Недавние исследования развили эту концепцию и предложили процесс, который является сложным и нюансированным. Многие исследования, относящиеся к точным процессам, связанным с изменениями шейки матки, связанными с беременностью, обязательно включали исследования на животных моделях, особенно когда были задействованы экспериментальные протоколы. При рассмотрении роли гонадных стероидов в биологии шейки матки и, в частности, центральной роли прогестерона в поддержании беременности, есть поддержка концепции, согласно которой грызуны представляют собой разумную модель клеточной биологии шейки матки, особенно применительно к внеклеточному матриксу [ 1].Недавний отчет предполагает, что тканевые изменения у людей можно оценить с помощью тонкоигольной биопсии шейки матки, и что эти биопсии не сопровождались значительным риском [7]. Основываясь на этой статье, вполне вероятно, что многие из наблюдений, полученных в результате исследований на грызунах, могут быть проверены или воспроизведены на людях, участвующих в исследованиях.

Еще одним грубым аспектом геометрической формы шейки матки во время беременности является ее укорочение. Это приобрело очень важное значение в последние годы, поскольку доступность трансвагинального ультразвукового исследования позволила документально подтвердить длину цервикального канала, а длина закрытой части цервикального канала связана с риском преждевременных родов, как было обобщено в недавних исследованиях. обзоры [8, 9].Ремоделирование шейки матки и укорочение цервикального канала могут быть предвестниками стремительных родов как из-за потери механической поддержки, так и из-за того, что бактериальная флора нижних половых путей перемещается ближе к плодным оболочкам, перекрывающим внутренний зев.

Как мы обсудим позже, связь между амниотической инфекцией и воспалительными реакциями связана с преждевременными родами, равно как и роль укороченной шейки матки. Например, Vaisbuch et al.коррелировали короткую шейку матки с амниотической воспалительной реакцией, хотя и не обязательно положительной культурой околоплодных вод, и 40% случаев с внутриамниотическим воспалением, доставленным в течение одной недели [10]. Даже при отсутствии задокументированной инфекции воспалительный процесс может развиться в ответ на воздействие бактерий и, возможно, из-за транслокации бактерий. Группа Ромеро указала, что развитие сонографически идентифицируемых скоплений материала, называемого «амниотический ил», накапливается над внутренним зевом и связано с неблагоприятным исходом беременности [11].Хотя концепция ила относительно нова, некоторые развивающиеся публикации по этой теме предполагают, что ил может содержать бактерии, как предполагается в отчете о наличии ила у пациентов с короткой шейкой матки, у которых также были внутриамниотические Fusobacterium nucleatum [12 ]. Это подтверждает идею о том, что короткая шейка матки может усиливать воздействие бактерий. Конечно, наблюдательным врачам не потребовалось изобретение ультразвука, чтобы связать созревание шейки матки в триместре с риском преждевременных родов, а также идею предоставления дополнительной поддержки механическим характеристикам шейки матки для поддержания беременности.Представление о шейке матки как о механических воротах к родам естественным образом приводит к концепции механического укрепления шейки матки для преодоления функционального дефицита в структуре. Cerclage использовался на протяжении десятилетий для решения этой проблемы и всегда был несколько противоречивым, и на протяжении всей истории современного акушерства он становился все более популярным. Обзор текущей роли серкляжа в акушерской практике выходит за рамки данной статьи, но он поднимает связанную с этим возможность того, что клеточное и молекулярное ремоделирование шейки матки посредством физиологических процессов (доношенных или преждевременных) может различаться у отдельных пациентов.Также возможно, что может существовать различие между механической недостаточностью шейки матки и преждевременными родами, которые опосредованы необратимыми биохимическими изменениями, что позволяет сделать вывод о том, что индометацин может стратифицировать пациентов с короткой шейкой матки [13].

Таким образом, серкляж не всегда эффективен для предотвращения родов до 35 недель, и при достаточном понимании эпидемиологических и биохимических маркеров, присутствующих у пациентов с сонографически задокументированной короткой шейкой матки, применение серкляжа для шейки матки может применяться на более индивидуальной основе с улучшенными результатами. .Например, шейная воронка может сохраняться после серкляжа, и одно исследование показало, что когда это происходит, у пациентки более высокая вероятность преждевременных родов, чем при отсутствии воронки [14].

Помимо геометрии, физической прочности, податливости шейки матки и формы цервикального канала во время беременности, клеточная структура и молекулярная биология клеток шейки матки обязательно будут влиять на механические свойства. Признано, что прогестерон оказывает очевидное влияние на скорость укорочения шейки матки и преждевременных родов при введении женщинам, поступившим с преждевременными родами на срок от 25 до 33 + 6 недель беременности [15].Поэтому будут рассмотрены клеточные и молекулярные эффекты прогестерона на биологию шейки матки.

3. Клеточная биология шейки матки

Некоторые клеточные компоненты шейки матки заслуживают упоминания. Важно отметить, что мышечный характер шейки матки во многом зависит от внеклеточного матрикса, в котором соединительная ткань является ключом к ее механической прочности. В тщательном обзоре внеклеточного матрикса тела шейки матки House et al. [16] подчеркивают, что два аспекта изменений шейки матки во время беременности (размягчение и созревание) следует понимать индивидуально, поскольку первый относится к консистенции ткани шейки матки, которая постепенно изменяется во время беременности, а второй — к несущей способности. шейки матки в конце беременности.Созревание связано с воспалительными процессами, которые обычно называют последним общим путем к родам.

Значение фибриллярного коллагена как ключевого компонента механических свойств шейки матки подчеркивается его обилием и уменьшением при цервикальной недостаточности [17]. Тело шейки матки состоит из фибробластов, эпителиальных клеток и гладких мышц. Смягчающая часть процесса ремоделирования вовлекает эти клетки в течение беременности.В дополнение к коллагену, другие стромальные компоненты шейки матки включают воду, количество которой незначительно увеличивается во время беременности, протеогликаны, которые, по-видимому, играют роль в гидратации тканей и снижают связь с фибриллами коллагена во время беременности, и эластин, который может играть дополнительную роль по отношению к коллагену [16 ].

Многие из экспериментальных исследований состава и изменений в процессе ремоделирования шейки матки были проведены на грызунах, в которых эксперименты по нокауту гена [18], блокада рецепторов стероидных гормонов [19] или эксперименты по экспрессии генов [20] могут быть более легкими и этически приспособлены, чем среди людей.Таким образом, гиалуронан, который представляет собой большой анионный полисахарид, регулируемый прогестероном, который широко изучался на грызунах [21], связан с провоспалительным действием, взаимодействующим с коллагеном и гликопептидом версиканом. Timmons и Mahendroo [21] предполагают, что структуры версикана / гиалурона, вставленные в коллаген, делают ткань более податливой, чем при преобладании коллагена. Во время родов гиалуронидаза увеличивается в шейке матки и цервикальной слизи, и возникающее в результате разрушение гиалурона позволяет массово дезагрегировать биополимеры, что приводит к значительному расширению / сглаживанию шейки матки.

4. Прогестерон и функция шейки матки

Регулирование этих элементов тела шейки матки включает, среди других медиаторов, прогестагенные агенты. Наличие и отсутствие прогестерона и прогестагентов имеют решающее значение на разных этапах беременности. Поддержание беременности на уровне плаценты, покой матки и ограничение воспалительных реакций шейки матки — хорошо известные атрибуты прогестерона. Отмена прогестерона является ключевым элементом родов и сопровождается другим набором биологических каскадов.Как отмечалось ранее, внимание сосредоточено на прогестероне в связи с недавно завершившимися исследованиями его потенциального использования для предотвращения преждевременных родов. Тем не менее, при изучении биологических эффектов прогестерона важно распознать его интеграцию в системы, включающие несколько стероидных и пептидных гормонов, а также ткани, отличные от шейки матки.

Поскольку коллаген играет важную роль в податливости и прочности шейки матки, а также в развитии податливой и в конечном итоге созревшей шейки матки, роль прогестерона представляет интерес.Шейка матки начинает размягчаться благодаря процессу непрерывно прогрессирующей реорганизации коллагена фибриллярной структуры коллагена, сопровождающейся снижением уровней дополнительных белков коллагена, тромбоспондина 2 и тенасцина С, а также лизилгидроксилазы, которая играет важную роль в сшивании коллагена, как показано в исследованиях на мышах [22 ]. Этот отчет показал, что содержание коллагена не изменилось во время беременности, но изменилась его структура. Практическое значение этих элементов иллюстрируется тем фактом, что дефицит тромбоспондина 2 у мышей приводит к преждевременному созреванию шейки матки [23].Неясно, оказывает ли прогестерон прямое регулирующее действие на экспрессию тромбоспондина 2 в шейке матки, но в культуре клеток миометрия прогестерон увеличивал экспрессию тромбоспондина 1, а эстрадиол снижал ее [24].

Тенасцины — это белки внеклеточного матрикса, которые также способствуют укреплению тканей, таких как шейка матки, и хотя не все детали его роли в шейке матки на протяжении всей беременности известны, на мышиных моделях культуры стромы эндометрия было обнаружено, что тенасцин C экспрессия положительно контролировалась косвенно прогестероном, возможно, через IL-1 альфа или простагландины [25].Уровень тенасцина С снижается во время беременности у мышей, что соответствует процессу размягчения шейки матки и процессу дезорганизации коллагена.

Другой аспект дезорганизации коллагена связан с ферментативным действием матриксных металлопротеиназ (ММП). Семейство ферментов MMP, включая коллагеназы, желатиназы и эластазы, признано важным в событиях ремоделирования тканей, включая внутриматочную имплантацию, инвазию опухолями и сосудистые проблемы.Источником ММП часто являются воспалительные клетки, но эти ферменты также могут вырабатываться другими типами клеток. Исследования шейки матки крыс во время беременности показали, что MMP2 присутствует в строме, но не в эпителии при доношенной беременности, но его роль в созревании шейки матки неясна, поскольку он также присутствует у небеременных крыс [26], а MMP8 появляется после родов и ассоциируется с нейтрофильная инфильтрация. Культуры фибробластов, полученные от неполных женщин, показали повышенный (по сравнению с небеременными) MMP 1, 3 [27].Авторы связывают MMPs, происходящие из фибробластов, с передачей сигналов от воспалительных клеток, присутствующих во время родов. Хотя имеется информация, указывающая на активацию MMP9 эстрогеном и прогестероном стромой матки [18], полного перечня MMP и их взаимосвязи с уровнями стероидных гормонов нет. Еще больше усложняет картину тот факт, что суммарная активность фермента в тканях является результатом баланса между ферментом и его ингибиторами [28].

Роль гиалуронидазы и гиалуронона, версикана и ММП, ADAMTS1, была отмечена ранее [21].Как указано в работе House et al. [18], гестагенные агенты являются медиаторами экспрессии гиалуроновой кислоты. Гиалуронан в тканях шейки матки является результатом баланса между синтезом (гиалуронансинтаза 2) и деградацией (гиалуронидаза). Согласно исследованиям на мышах [29], активность гиалуронансинтазы подавляется прогестероном, в то время как активность гиалуронидазы остается неизменной. Другой гликозаминогликан, версикан, также регулируется гормональным контролем [30], а его дезинтегрин, ADAMTS1, который разрушает комплексы гиалуонан-версикан, также увеличивается под действием прогестерона [31].

Наконец, следует отметить, что внимание также было привлечено к пептидному гормону релаксину, который является высококонсервативным у различных видов и связан с повышенной податливостью лобкового симфиза животных [32], а также изменениями во внеклеточном матриксе [32]. 33]. Однако попытка установить его связь с прогестероном в исследованиях на беременных крысах показала, что прогестерон, по-видимому, контролирует релаксин [34], а в клеточной линии человека (клетки JAR) медроксипрогестерона ацетат усиливает экспрессию релаксина [35].

Сложная и пока неполная картина того, как внеклеточный матрикс шейки матки и его отдельные макромолекулярные компоненты регулируются на протяжении беременности и родов, несомненно, подразумевает очень ключевую роль прогестерона. Некоторые процессы, регулируемые прогестероном, являются результатом прямого воздействия, в то время как другие могут опосредоваться медиаторами воспаления, пептидными гормонами или ферментами стромальных или воспалительных клеток. Несмотря на разнообразие и сложность скоординированных событий, связанных с родами, очевидно, что физиологические процессы, связанные с родами и родами, включают функциональную отмену прогестерона.В обзоре Mesiano et al. [36], это может быть достигнуто путем изменения экспрессии ядерных рецепторов прогестерона, хотя детали этого процесса у людей еще предстоит выяснить и, как предположил Мендельсон [37], может включать в себя неактивность прогестерона из-за молекулярного взаимодействия с факторами транскрипции, изменений в экспрессии ко-регулятора рецептора прогестерона, метаболической модификации прогестерона в стромальных тканях или экспрессии различных изоформ рецептора, что приводит к ингибированию активности прогестерона.В этой статье подчеркивается тот важный факт, что в дополнение к традиционному механизму действия прогестерона через ядерные рецепторы, большая часть сложности действия прогестерона является результатом негеномной активности прогестерона как на уровне шейки матки, так и в других тканях, таких как миометрий.

5. Преждевременное созревание шейки матки

Созревание шейки матки является элементом преждевременных, а также доношенных родов, но поднимает вопрос о механизме, лежащем в основе преждевременного созревания, и вытекающий из этого вопрос о том, различаются ли механизмы преждевременного созревания или одинаковы как и те, кто участвует в сроке созревания шейки матки.Многие из наших текущих знаний были получены в результате исследований, проведенных за последние несколько лет.

Как упоминалось ранее, начало родов было связано с присутствием повышенных цитокинов, притоком нейтрофилов и активацией макрофагов, что привело к часто повторяемому утверждению, что воспаление, по-видимому, является последним общим путем для родов. Например, биопсия шейки матки у неинфицированных доношенных и недоношенных женщин показала активацию IL-6, Il-8 и MCP-1 с повышенным периферическим белым счетом и С-реактивным белком, что было интерпретировано как общий путь как у недоношенных, так и у доношенных женщин. труд [38].Тем не менее, возможно, что есть нюансы в первоначальном триггере созревания шейки матки и посредниках, участвующих в этом процессе на разных сроках беременности. Использование микроматричного анализа позволило сравнить экспрессию генов у мышей на разных сроках беременности с преждевременными родами, индуцированными ингибитором рецептора прогестерона мифепристоном или липополисахаридом [39]. Хотя результаты показали, что более 300 генов по-разному регулируются в экспериментальных группах, авторы пришли к выводу, что действительно существуют различные молекулярные механизмы между доношенным и преждевременным созреванием шейки матки.Более сфокусированная оценка экспрессии про- и противовоспалительных цитокинов, полученных из биопсии шейки матки, у женщин [40], у которых были преждевременные или срочные роды, не рожавшие или не беременные, позволила сделать вывод о различиях между преждевременными родами, связанными с инфекцией, и неинфицированные и общие различия между экспрессией доношенных и недоношенных цитокинов шейки матки указывают на противовоспалительные цитокины как на ключевые действующие лица.

Новая информация об отличительных признаках доношенной и преждевременной биологии шейки матки во время родов и различиях в инициировании процесса созревания была опубликована Холтом и соавторами в 2011 году [41], полученная в результате очень всестороннего исследования шейки матки мышей, где рождение было вызвано липополисахарид или мифепристон.Авторы заявили, что их данные показывают, что преждевременные роды — это не просто ускоренная форма физиологического созревания шейки матки. Они также предположили, что существуют различия в воспалительных инфильтратах, при которых моноциты доминируют в антагонизме рецепторов прогестерона, в то время как нейтрофилы доминируют в преждевременном созревании, опосредованном липополисахаридами. Ранняя индукция простагландина была связана с Ptgs (Cox) 2 с LPS и Ptgs (Cox) 1 с мифепристоном. Хотя в этом отчете подчеркивается, что многие аспекты созревания шейки матки у мышей сохраняются у людей, существует дальнейшая потребность в определении того, верны ли эти важные результаты для физиологии шейки матки человека.

Существует общее мнение, что некоторые случаи преждевременного созревания шейки матки и, следовательно, преждевременных родов связаны с инфекцией, и что инфекция может составлять до одной трети преждевременных родов. Воспалительная реакция, вызванная инфекционными агентами, также стала общепринятым механизмом преждевременных родов. Напротив, остальные случаи преждевременных родов объясняются менее определенными причинами, такими как генетический фон матери или плода, факторы окружающей среды, интеркуррентные заболевания или состояния здоровья.Принимая во внимание акцент на шейку матки и роль прогестерона в поддержании и прерывании беременности, рассматривается несколько недавно обнаруженных генетических ассоциаций, которые могут повлиять на созревание шейки матки.

Генетические ассоциации с преждевременными родами в некоторых случаях предполагают потенциальное воздействие на шейку матки. Day с соавторами [42], полагая, что покой миометрия включает активность K + каналов и полиморфизмы гена в гене KCNN3 SK-канала мыши (подсемейство N калиевых каналов с малой проводимостью, член 3), связанное с преждевременными и послеродовыми родами, изучали этот ген. в 602 семьях хотя бы с 1 преждевременными родами.Они связали шесть SNP в этом гене с преждевременными родами. В то время как роль этого гена в основном считается связанной с активностью миометрия, ионные каналы участвуют в ответах на растяжение, вызывая активность Цокс-2 и активность простагландинов, которые влияют на шейку матки, а также на миометрий. Таким образом, можно предположить, что эта генетическая ассоциация имеет отношение к шейке матки, а также, как утверждают авторы, к другим тканям. Anum и соавторы применили интересный подход к идентификации генов-кандидатов, которые могут быть связаны с преждевременными родами [43].Рассуждая о том, что наследственные заболевания с генетическими дефектами соединительной ткани должны приводить к преждевременным родам, если эти гены имеют потенциальную связь, они смогли найти значительное количество генов, которые могут способствовать цервикальной недостаточности.

6. Эпителий шейки матки

Эпителий шейки матки состоит из плоских клеток на внешней части шейки матки и кубовидных клеток внутри зева. Последние более обнажены при стирании. Из-за обильной микрофлоры нижних отделов женских половых путей эпителиальные клетки шейки матки будут подвергаться воздействию местных бактерий на протяжении всей беременности и экзогенно приобретенных бактерий в определенных случаях, таких как половой акт во время беременности.Из-за воспалительных явлений, связанных с преждевременными родами, целесообразно рассмотреть, является ли эпителий шейки матки строго барьером для инвазии микроорганизмов и отличается ли барьерная функция между плоским и цилиндрическим эпителием. Кроме того, важно понять, способен ли эпителий шейки матки ощущать воздействие микроорганизмов и реагировать на них.

Что касается барьерной функции эпителия, недавнее сообщение подробно описывает межклеточные соединения плоскоклеточных и кубовидных клеток [44].Было обнаружено, что столбчатые эндоцервикальные клетки имеют плотные контакты, которые исключают флуоресцентно меченый IgG, тогда как поверхностные слои экзоцервикса не имеют классических механизмов клеточной адгезии и были проницаемы для меченых макромолекулярных зондов, но ниже самых апикальных слоев присутствовали сильные исключающие контакты.

Несмотря на физический барьер, конечно, существуют микроорганизмы, которые обладают способностью проникать через клетки, включая ряд патогенов, передающихся половым путем, таких как Neisseria gonorrhea и Chlamydia trachomatis , которые здесь не рассматриваются.Возможно, большее значение для рассматриваемой темы имеет возможность того, что эпителиальные клетки шейки матки могут воспринимать микробные молекулы и отвечать на них, и этот ответ может вызывать или, по крайней мере, способствовать инициированию воспалительного каскада. Хотя использовались иммортализованные клетки культуры ткани, Herbst-Kralovetz et al. продемонстрировали, что эндоцервикальные и эктоцервикальные эпителиальные клетки обладают полным набором толл-подобных рецепторов, и лигандирование этих рецепторов соответствующими агонистами может вызвать цитокиновый ответ [45], но некоторые из ответов не были устойчивыми.Более раннее исследование показало, что TLR4 отсутствует или, возможно, недостаточен в эндоцервикальных клетках, но активность корецептора CD14 позволяет этим клеткам реагировать на воздействие бактериального липополисахарида [46].

Толл-подобные рецепторы представляют собой мембранные рецепторы распознавания образов (PRR), которые лежат в основе врожденного иммунитета, поскольку они связываются с обычно экспрессируемыми микробными компонентами (молекулярными структурами, ассоциированными с патогенностью или PAMP) и передают сигналы, которые вызывают продукцию цитокинов.Менее изучены рецепторы NOD (ядерный домен олигомеризации), которые представляют собой цитозольные рецепторы, которые связывают компоненты стенки бактериальной клетки, а также передают сигналы, которые приводят к экспрессии цитокинов. NOD обнаруживаются в эпителиальных клетках и, как ожидается, являются частью врожденной защиты эпителия половых путей. В самом деле, они были обнаружены в функциональной форме в эпителии эндометрия [47] и в клетках трофобластов [48] и, как ожидается, будут присутствовать в эндоцервиксе, хотя это еще не подтверждено.

В совокупности эти отчеты подтверждают способность эпителиальных клеток шейки матки реагировать на микробные вещества цитокиновой реактивностью. Хотя может не иметь большого значения, происходят ли цитокины, генерируемые в нижних отделах женских половых путей, из стромы или эпителия шейки матки, хозяин явно обладает способностью генерировать типичные ответы на микробные проблемы с последующим высвобождением цитокинов и последующим созреванием шейки матки и рождением. Но остается вопрос, как регулируются эти рецепторы и ответы.Прогестерон был связан со снижением передачи сигналов TLR-4 и TLR-9 в макрофагах [49, 50]. В исследовании тканей человека уровни TLR-2 и TLR-4 увеличивались во время беременности, а TLR-2 особенно повышался во время родов [51], а лечение медроксипрогестерона ацетатом снижало способность липополисахарида запускать цитокиновый ответ. Этот эффект может вовлекать макрофаги [50], но не исключает понижающую модуляцию цитокинов в других тканях, и этот эффект может быть опосредованным, а не прямым влиянием на экспрессию TLR.Необходима дополнительная работа, чтобы понять, как эти факторы действуют при преждевременных родах по сравнению с доношенными.

7. Воспалительные реакции шейки матки и преждевременные роды

Современная медицинская литература неоднократно заявляет, что воспаление является последним распространенным путем к родам. Однако при рассмотрении того, какие воспалительные процессы имеют отношение к этой концепции, важно отметить, что механистические детали могут отличаться в зависимости от срока гестации, в котором происходят преждевременные роды, и могут быть уникальные характеристики, связанные с воспалением, которое сосредоточено в плаценте, а не в плоде. оболочки или шейка матки.Современные концепции подчеркивают, что воспалительные реакции, связанные с преждевременными родами, необязательно должны быть сосредоточены в тканях половых путей. Например, воспаление, связанное с периодонтитом во время беременности, было связано с риском недоношенности согласно недавнему обзору более 100 клинических исследований [52]. Связь инфекции мочевыводящих путей и бессимптомной бактериурии с низкой массой тела при рождении хорошо известна [53], и даже плод может участвовать в воспалительных процессах до рождения [54], о чем свидетельствует синдром воспалительной реакции плода.Таким образом, в то время как основное внимание в данной статье уделяется шейке матки и ее ответам на прогестерон, воспалительные реакции, возникающие во время родов, могут оказывать влияние на различные ткани. Например, исследование, проведенное на беременных мышах, получавших внутрибрюшинно низкие дозы липополисахарида, показало повышенные уровни цитокинов в материнской сыворотке, но позже цитокины появились в матке, плаценте, плодных оболочках и сыворотке плода [55].

В то время как литература по экспрессии цитокинов в связи с преждевременными родами значительно выросла за последнее десятилетие, важно указать в отношении механизма преждевременных родов, что скачки концентрации цитокинов, вероятно, не являются ни первой причиной, ни окончательной. механизм доставки на уровне шейки матки, матки или плаценты.Перечисление исследований по измерению цитокинов в тканях и жидкостях на разных сроках беременности при доношенных и преждевременных родах и родах здесь не требуется. Достаточно упомянуть, что недавний обзор [56] выявил повышенные уровни IL-6, Il-8, IL-1 β и TNF α , связанные с преждевременными родами, хотя в обзоре также были подчеркнуты несоответствия, которые остаются в литературе. Таким образом, цитокины вместе с другими биомолекулами можно наиболее точно представить как индикаторы индукции воспалительного каскада.

Если цитокины служат биомаркерами, возникает естественный вопрос, как они могут способствовать пониманию и прогнозированию клинических исходов, которые могут быть неизбежными. Одно исследование показало, что уровни IL-6 вместе с другим маркером воспаления C-реактивного белка (CRP) предсказывают, что ребенок с большей вероятностью родится с сепсисом, и что время родов также связано с этими факторами [57]. Повышенный уровень IL-8, полученный из околоплодных вод, был коррелятом внутриамниотических микроорганизмов и гистологического хориоамнионита [58], и аналогичным образом бактериальная рибосомная РНК 16s была обнаружена в плаценте женщин с повышенным уровнем IL-6 и Il-8 [59].В то время как уровень IL-8 в пуповинной крови был повышен в случаях фунизита, и как IL-6, так и Il-8 присутствовали при гистологическом хориоамнионите, воспалительный маркер MMP-8, лейкоцитарная коллагеназа, не коррелировал [60]. Дополнительные подробности об исходах были недавно опубликованы, когда повышенный уровень СРБ и IL-6 у матери, но не MMP-9, был связан как с недоношенностью до 32 недель, так и с внутрижелудочковым кровоизлиянием у младенца.

Хотя СРБ и лейкоцитоз представляют собой воспалительные маркеры, связанные с преждевременными родами в дополнение к интерлейкинам, сообщается также, что с преждевременными родами связаны дополнительные факторы.Таким образом, фактор ингибирования макрофагов (MIP) был связан с преждевременными родами [61], как и снижение уровня фактора роста плаценты [62].

Если раннее повышение цитокинов служит биомаркером преждевременных родов, то происхождение цитокинов заслуживает рассмотрения. Клеточная регуляция экспрессии цитокинов обычно является результатом клеточных (поверхностных или цитоплазматических рецепторов) компонентов врожденной иммунной системы, которые распознают молекулярные паттерны, связанные с патогенами. Эти PRR (рецепторы распознавания патогенов) задействуют сигнальные каскады, в результате которых образуются цитокины, которые привлекают лейкоциты или активируют клетки иммунной системы.Таким образом, микроорганизмы могут быть фактором, инициирующим производство провоспалительных цитокинов, но они не являются единственным источником образования цитокинов.

Родственная концепция PAMP, которые представляют собой системы распознавания, ориентированные на микробов, — это DAMP или молекулярный паттерн, связанный с повреждениями, который может играть роль в распознавании эндогенных молекул, которые претерпели изменения в результате таких процессов, как некротическое повреждение или окисление [63, 64] . DAMP взаимодействует с адапторными молекулами, которые затем могут активировать пути передачи сигнала.Роль специфических адапторных молекул RAGE (рецептор конечных продуктов гликирования) и HMGB-1 (белок 1 с высокой подвижностью) была изучена в отношении созревания шейки матки недавно [65] и дает потенциальный ключ к разгадке активации воспалительных каскадов в отсутствие микробного триггера.

Поскольку провоспалительные цитокины не являются конечной стадией родов, уместно отметить последующие эффекты этих молекул. Повышение уровней Il-6 и Il-8 в шейке матки связано с сглаживанием [66].Кроме того, TNF α и инфильтрирующие лейкоциты [67] повышены в созревающей шейке матки, а ICAM (молекула межклеточной адгезии) сверхэкспрессируется в эндотелии сосудов при преждевременных родах [68]. Цитокины, экспрессируемые локально, участвуют в сложных взаимодействиях с простагландином и оксидом азота, который считается конечным медиатором в процессе созревания шейки матки [69].

Было представлено доказательство того, что в матке грызунов передача сигналов TLR-4 после связывания липополисахаридов индуцирует передачу сигналов киназы MAP, что приводит к индукции циклооксигеназы 2 (Cox 2) и внутриклеточной фосфолипазы A (2) вместе с рядом других воспалительных белков через Nf-. Транскрипция, опосредованная κ B [70].Интересно, что Dubicke et al. обнаружили, что быстрая функциональная отмена прогестерона при лечении мышей мифепристоном приводит к усилению регуляции Pgts1 (Cox 1) [40]. Также у беременных мышей индуцированные липополисахаридом простагландины (PG) и оксид азота (NO) в тандеме и ингибиторы снижали как PG, так и NO, а также рождаемость [71]. Но в том же отчете также указано, что NO увеличивает или снижает уровни PG в зависимости от концентрации NO в прямой зависимости. Несмотря на сходную кинетику NO и PG, каждый из них может иметь разные активности в матке по сравнению с шейкой матки и может по-разному регулироваться [69, 72].

Большинство дискуссий, связанных с воспалительными реакциями шейки матки, а также доношенными и преждевременными родами, было сосредоточено на провоспалительных цитокинах с акцентом на IL-1 α TNF α , Il-6 и Il-8, а также модуляция опосредованной цитокинами биологической активности может происходить через противовоспалительные цитокины. В современной литературе наблюдается тенденция к повышению уровня Ил-10 как наиболее значимого противовоспалительного цитокина в отношении преждевременных родов на сегодняшний день.При беременности у мышей преждевременные роды, как правило, характеризовались повышенными уровнями нескольких провоспалительных факторов, в то время как уровень IL-10 подавлялся [73]. Точно так же в культурах ворсинок хориона от ранних выкидышей уровень IL-10 был ослаблен, в то время как IL-1a и IL-6 были повышены [74]. При доношенной внутриамниотической инфекции уровень IL-10 в околоплодных водах был выше, чем при доношенных беременностях без инфекции, а при доношенных и преждевременных родах уровень IL-10 был повышен [75], что на первый взгляд кажется нелогичным, но может отражать механизм обратной связи, снижающий провоспалительную реакцию после родов.Масштабная оценка цитокинов пуповинной крови при преждевременных и доношенных родах показала повышение уровня IL-10 одновременно с IL-2, 4, 5 и 8 вместе с MCP-1, MIP1 α и β , растворимым Il -6 рецептор а, TNF α , растворимый TNF α и TREM-1, которые также были повышены [76].

Другой подход к изучению воспалительной модуляции заключался в экспериментальном использовании веществ, которые противодействуют провоспалительным цитокинам. Исследование с участием 75 женщин с повторным самопроизвольным абортом показало улучшение показателей живорождения при добавлении этанерцепта или адлимумаба к режиму антикоагулянта и ВВИГ [77].Несмотря на отсутствие прямого клинического применения, исследование эксплантатов плаценты, зараженных бактериальными компонентами (липолисахаридом или липотейхоевой кислотой), показало повышение уровня Il-6 и Il-8 с уменьшением большинства воспалительных цитокинов и простагландина E (2), когда IL-10 был добавлен в среду инкубации (78 19821803).

Признавая, что существуют другие противовоспалительные факторы, некоторые исследователи составили балансы, которые пытаются определить, благоприятствуют ли широкие группы цитокинов про- или противовоспалительным цитокинам.Один отчет показал 7-кратное увеличение риска преждевременных родов (до 34 недель), когда было обнаружено высокое соотношение воспалительного и противовоспалительного характера [78]. Другие исследования согласны с этим, указывая на то, что большинство провоспалительных цитокинов повышается при преждевременных родах, в то время как противовоспалительные цитокины уменьшаются [79], и, в частности, в шейке матки преобладает оценка провоспалительных и противовоспалительных показателей [80].

Прежде чем оставить тему взаимодействия между про- и противовоспалительными цитокинами, следует кратко упомянуть о генетическом фоне индивидуумов, которые могут способствовать неблагоприятным исходам беременности.Полиморфизм генов был идентифицирован в структурных генах воспалительных факторов или их рецепторов, что может приводить к дефектным биологически активным молекулам или даже к полному отсутствию продукта гена. Кроме того, были идентифицированы многие однонуклеотидные полиморфизмы, расположенные в промоторных областях генов воспалительных цитокинов, которые могут изменять регуляцию и, следовательно, реакцию на нормальные стимулы [81, 82]. В данном контексте открытие того, что несколько полиморфизмов в гене рецептора Il-10 были связаны с концентрацией IL-10 в шейке матки, предполагает, что обе ветви воспалительного каскада с обратной связью и прямой связью, вероятно, будут важны для экспрессии цитокинов. , но перекрестное взаимодействие между цитокинами и другими биологически активными соединениями.Мутация в IL-10 плода (-1082A) была связана с преждевременными родами, связанными с инфекцией [83], как и другие полиморфизмы генов у матери и плода. Как мы видели в последние несколько лет, сложность этих регулирующих сетей продолжает выясняться, и обнаруживаются дополнительные нюансы этих сетей.

8. Прогестерон и воспалительный каскад

В начале этой статьи были упомянуты две концепции. Во-первых, воспаление является обычным путем при родах, а, во-вторых, прогестерон (эндогенный или экзогенный) является одним из наиболее стабильно эффективных соединений в поддержании беременности, а именно предотвращении начала общего пути родов.Эти две концепции объединяются в следующих абзацах.

Прогестерон часто описывается как обладающий иммуносупрессивной активностью, и с телеологической точки зрения это имеет смысл, поскольку иммунная система матери должна быть настроена в сторону толерантности для размещения аллотрансплантата плода. В недавних обзорах было отмечено, что присутствие рецепторов половых стероидов в клетках врожденного иммунитета, таких как макрофаги или лимфоциты, хорошо известно [84], но в ответах врожденного иммунитета также участвуют эпителиальные и стромальные клетки, такие как те, что обнаруживаются в шейке матки.Гладкие мышцы были способны действовать как сократительные клетки, так и клетки врожденного иммунитета, поскольку стимуляция гладкомышечных клеток (маточных и шейных) IL-1 β показала с помощью анализа на основе микрочипов, что стимулировались 38 генов воспаления и иммунитета [85]. Половые стероиды влияют как на иммунные, так и на эпителиальные клетки и способны вызывать различные факторы роста из стромальных клеток [86].

Прогестерон не действует изолированно от других стероидных и пептидных гормонов, и его активность становится более плеотропной в результате того факта, что он обладает биологической активностью, возникающей в результате активации традиционного уровня гена через элементы стероидного ответа на гены, регулируемые стероидными гормонами. но также и негеномные активности, опосредованные мембранными рецепторами, которые участвуют в G-связанных сигнальных каскадах.Многие взаимодействия с врожденной иммунной системой и, соответственно, доношенные и преждевременные роды, по-видимому, зависят от этого негеномного способа клеточной активации.

Сложность и, следовательно, отсутствие абсолютной ясности в точном механизме действия прогестерона на иммунную систему усугубляет тот факт, что некоторые действия прогестерона являются системными, а некоторые — местными. Например, исследование 17 β -OH стероиддегидрогеназы, которая превращает эстрадиол в менее эстрогенный эстрон и 20 α -OH прогестерона в более активный прогестерон, показало, что во время родов этот фермент подавлялся в эндоцервикальных клетках, что позволяло локализованная функциональная отмена прогестерона [87].Преимущество исследований изолированных клеток заключается в изучении влияния соединений, добавленных в клеточные культуры, на биологию этих клеток, но есть одновременный недостаток в том, что они не показывают, что происходит, когда те же самые клетки интегрируются в многоклеточные системы органов. Было продемонстрировано, что сигнальные каскады MAP-киназы характерны для процесса созревания шейки матки [88] у человека. Введение лечения 17 α -гидроксипрогестерона капроата, случайным образом назначенного беременным женщинам, уменьшило укорочение шейки матки через 21 день и уменьшило IL-1b, но не повлияло на IL-6, Il-8, TNF α или оксид азота [89] .Эти исследования поднимают вопрос о том, влияет ли прогестерон на транспортировку или созревание воспалительных клеток, которые продуцируют воспалительные цитокины и хемокины, или же эффекты проявляются быстрее на процессах клеточного уровня, которые вызывают воспалительные медиаторы. Учитывая плеотропную природу прогестерона, вполне вероятно, что можно описать длинный список прямых и опосредованных эффектов.

В исследовании на беременных крысах [90] нормальная беременность протекала со снижением индуцибельной синтазы оксида азота и увеличением ЦОГ-2.Но при ингибировании прогестерона (онапристон) экспрессия обоих ферментов увеличивалась, когда начинались преждевременные роды. Есть основания полагать, что эти эффекты, по крайней мере, частично можно объяснить действием прогестерона на воспалительные клетки. Dubicke et al. и соавторы [40] охарактеризовали клеточные инфильтраты во время родов, вызванные отменой прогестерона (мифепристон) или липополисахаридом, и показали, что последний вызывает нейтрофильный ответ, а первый способствует моноцитарному ответу.Таким образом, эффекты прогестерона могут также зависеть от механизма, инициирующего воспалительные реакции. В другом исследовании с участием 17 α -гидроксипрогестерона капроата лечение не влияло на базальные уровни, но при стимуляции липополисахаридом или липотейхоевой кислотой уровень IL-6 был повышен, тогда как у субъектов, получавших прогестерон, не было повышенных цитокинов [91].

Возможность того, что некоторые эффекты прогестерона инициируются воздействием на воспалительные клетки, подтверждается открытием того факта, что прогестерон может изменять передачу сигналов TLR.Макрофаги, обработанные прогестероном, имели сниженные ответы на стимулы, которые действуют через TLR4 и TLR9 [49, 50], со сниженной экспрессией IL-6, iNOS и TLR4. В макрофагах, стимулированных липополисахаридами, обработка прогестероном увеличивала экспрессию SOCS-1 (супрессор передачи сигналов цитокинов-1), что указывает на возможный механизм действия прогестерона. Это согласуется с более ранним наблюдением, что прогестерон снижает оксид азота макрофагов мыши [92].

Прогестерон отвечает за взаимодействия с лейкоцитами, которые вырабатывают индуцированный прогестероном блокирующий фактор [93], который выполняет иммуномодулирующие функции.Активированные беременные лимфоциты имеют мембранные рецепторы для прогестерона, а действие PIBF под контролем прогестерона увеличивает передачу сигналов типа Th3 с помощью нового рецептора Il-4, который в исследованиях на мышах активировал сигнальный путь JAK / STAT [94], сопровождаемый снижением уровня фосфолипазы A2. что снижает выработку простагландинов. Хотя PIBF интенсивно изучается на мышах, он также вырабатывается при беременности у человека, и его эффекты согласуются с положительным влиянием на продолжающуюся беременность.

Возможность того, что прогестерон оказывает влияние на иммунную сеть на центральном регуляторном уровне, подтверждается исследованиями, которые показали, что Т-регуляторные клетки (CD4 + CD25 + ) увеличиваются периферически и в матке мышей, получавших прогестерон [ 95] и исследованием на людях, которое обнаружило, что регуляция Т-регуляторных клеток повышается в середине триместра.Эти регуляторные клетки подавляли IL-2, TNF , α и гамма-интерферон, одновременно повышая регуляцию IL-4 и Il-10 в ответных клетках.

Воздействие прогестерона на иммунную сеть было отмечено в ряде исследований, проводившихся много лет назад. Прогестерон был связан с ингибирующим действием на Т-клетки, макрофаги и естественные клетки-киллеры [96]. Нормальная неосложненная беременность показывает снижение провоспалительных цитокинов по мере прогрессирования беременности, а увеличение противовоспалительных факторов указывает на иммунную регуляцию физиологической адаптации к беременности [97].Цитокины Th3 предпочтительны при нормальной беременности [98], а исследование, посвященное лечению угрозой прерывания беременности традиционной медициной травами, показало сдвиг от ответов Th2 к Th3 с корреляцией с IL-10 [99].

Сосредоточивая внимание в этой статье на роли шейки матки и ее взаимодействии с прогестероном, невозможно игнорировать важные действия, которые она оказывает на поддержание покоя матки и влияние на активность миометрия или взаимодействие с воспалительной активностью децидуальной кости. интерфейс между матерью и плодом.Воздействие на эндотелий сосудов, также опосредованное воспалительными факторами, связанными с кровотоком в матке, стало темой, интересной для исследователей, и в некоторых случаях помогает определить возможные действия в шейке матки во время беременности. Действительно, многие негеномные эффекты прогестерона были обнаружены в ходе исследований матки, а не шейки матки. Многие негеномные эффекты прогестерона (и эстрогена) были сосредоточены на потенциальной роли гормонов в развитии рака и метастатических процессов.Эти различные другие свойства прогестерона оказались важными для понимания того, что рецепторы прогестерона на клеточной поверхности могут передавать сигналы через путь киназы MAP, включая функции сосудов [100, 101]. Доказательства передачи сигналов прогестерона были получены в исследованиях рака груди [102]. Более непосредственно связанная с фокусом на шейке матки, передача сигналов MAP киназы с помощью прогестерона была способна влиять на экспрессию синтеза интегрина, связанного с внеклеточным матриксом, который явно имеет последствия для процесса созревания шейки матки [103].Конечная экспрессия факторов, индуцированная сигнальной трансдукцией, будет включать факторы ядерной транскрипции, и в этом отношении следует отметить, что прогестерон подавляет экспрессию NF- κ B, что приводит к снижению уровней цитокинов [104].

Сложности биологических механизмов активности прогестерона, связанных с беременностью и родами, здесь не были подробно рассмотрены, но очевидно, что существует несколько механизмов, которые, как известно, согласуются с предупреждением родов.Однако дополнительные подробности продолжают обнаруживаться. Например, прогестерон воздействует на моноциты на самом раннем уровне беременности посредством гликоделина, который был недавно рассмотрен и обладает активностью, которая может способствовать преобладанию Th3 во время беременности [105]. Хотя гликоделин А изучался в отношении имплантации, его влияние на MMP2 и MMP9 может иметь значение для предотвращения преждевременного созревания шейки матки. Гликоделин А был идентифицирован в 11 из 14 архивных образцов цервикального эпителия [106], но его роль в шейке матки беременных в настоящее время остается только предположительной.Таким образом, понимание точной роли прогестерона в поддержании беременности и деталей, выраженных в различных тканях, будет только продолжать усложняться по мере изучения его множественности функций.

9. Последствия для трансляции

Значительный объем научных знаний был основан на концепции, согласно которой шейка матки выполняет функцию физической поддержки для беременной матки, изменяющейся от жесткой к гибкой во время родов.Но в отсутствие информации, которая приносит некоторую практическую ценность обширным исследованиям, о которых здесь сообщается, понимание физиологии, клеточной биологии и воздействия окружающей среды на функцию шейки матки будет строго академическим.

Структурная роль шейки матки, как и других структур, — это только часть истории. Смягчение и расширение шейки матки — это биологический процесс со сложной синхронизацией, совпадающий с сокращениями матки, которые продвигают плод в родовые пути и через них.Это может произойти преждевременно, и слишком часто случается. Иногда биологические характеристики отходят на второй план, поскольку структурные свойства шейки матки принимают центральное значение. В случае многоплодных родов дисфункция шейки матки в значительной степени является вопросом структурной поддержки. То же самое верно и в том случае, если дисфункция шейки матки вторична по сравнению с предыдущей процедурой LEEP. Несмотря на концептуальную потенциальную ценность серкляжа в поддержке структурной функции, роль серкляжа не доказала однозначно успешной, и в исследованиях доказательной медицины его использование получило ограниченное одобрение [107].

Тот факт, что серкляж не всегда успешно предотвращает преждевременное созревание и родоразрешение шейки матки, свидетельствует о том, что биологические процессы также действуют. В процессе родов задействованы многие медиаторы и последствия воспаления, которые оказывают сильное влияние на матку и шейку матки. Мы подчеркнули, что воспалительный каскад в шейке матки очень активен во время созревания шейки матки и включает воспалительные клетки и медиаторы, которые приводят к ремоделированию ткани.Этот процесс приводит к увеличению податливости тканей за счет изменений внеклеточного матрикса в сочетании с протеолитическим действием в ткани и, наконец, с выработкой простагландинов и оксида азота, которые являются заключительными этапами каскадного процесса. Поскольку мы признаем последний путь к рождению как каскадный процесс, может не иметь значения, какое конкретное событие вызвало заключительные стадии созревания шейки матки, родов и родоразрешения, поскольку этот процесс, вероятно, продолжится, несмотря на токолитические препараты, хотя доставка может быть немного задержана, чтобы позволить для дородового применения стероидов.

Возможность определить наличие укорочения цервикального канала создала новый способ прогнозирования вероятности преждевременного вовлечения воспалительного процесса. Это открытие физического изменения геометрии шейки матки может быть связано с механизмом преждевременного включения воспалительного процесса, по крайней мере теоретически из-за частичного разрушения цервикальной слизи и перемещения бактериальной флоры ближе к эндоцервикальному эпителию и его уникальное отображение бактериальных рецепторов распознавания и плодных оболочек, где могут возникнуть инфекции и воспалительные процессы.

Значение укороченной шейки матки имеет свое трансляционное применение в двойственности, представленной структурным компромиссом в сочетании с физиологическими изменениями. Поэтому клиницисты рассмотрели как структурный, так и фармакологический подходы к короткой шейке матки. Cerclage направлен на улучшение податливости тканей, и прогестерон был введен из-за его продемонстрированной полезности, по крайней мере, в процентном отношении случаев надвигающихся преждевременных родов. В самой последней подборке данных об использовании прогестерона [108] делается вывод о том, что прогестерон помогает предотвратить роды до 32 недель и имеет преимущества в отношении смертности новорожденных, респираторного дистресс-синдрома и некротического энтероколита.

Мы попытались задокументировать множественные уровни, на которых прогестерон влияет на биологию шейки матки различными способами, которые способствуют продлению беременности. К сожалению, научное объяснение всех эффектов прогестерона на уровне шейки матки не установлено, но имеется достаточное понимание того, как это вмешательство может снизить вероятность неблагоприятных исходов, хотя, как утверждается во многих структурированных обзорах, В литературе пока нет исследований, в которых адекватно рассматриваются все практические вопросы, связанные с использованием прогестерона, включая неблагоприятные метаболические эффекты на мать и плод.

Микроорганизмы могут быть источником воспалительных реакций, ведущих к преждевременным родам, и несколько исследователей в больших и малых исследованиях искали трансляционное применение этого факта в гипотезе о том, что антибиотики должны предотвращать преждевременные роды. Однако данные, рассмотренные в 2007 году, не показали, что лечение антибиотиками женщин из группы риска предотвратило преждевременные роды [109]. В другой статье [110] сделан вывод о том, что макролид или клиндамицин, назначаемые во втором триместре женщинам с риском преждевременных родов, действительно снижали их риск преждевременных родов, но метронидазол увеличивал риск.В случае преждевременного разрыва плодных оболочек введение антибиотиков, не предотвращая преждевременных родов, дало несколько преимуществ, включая большую вероятность родов позднее, чем через 48 часов после разрыва мембраны, и снижение хориоамнионита [111]. Наука, предполагающая, что преждевременные роды являются частью каскада, предполагает, что антибиотики вряд ли изменят течение воспалительного каскада после того, как он начался.

Еще один урок, вытекающий из концепции связанных с воспалением каскадов как триггера для инициирования родов, заключается в том, что нам необходимо лучше понять, как управлять триггером.Антибиотики в общих чертах представляют собой грубый инструмент, и простое введение антибиотиков в акушерскую помощь не может быть эффективным, как показывает литература. Каждая беременная женщина является носителем обильной флоры, и у разных людей флора разная. Некоторые из организмов, обычно встречающихся во флоре, имеют репутацию вредных, но устранение этих организмов не повлияло на недоношенность [112]. У людей также будет уникальный генетический фон, который только начинает быть связан с их иммунными реакциями на различные микроорганизмы.Мы все еще находимся в процессе обнаружения микроорганизмов, присутствующих в нормальной флоре, которые нельзя культивировать, а обнаружить только с помощью молекулярных методов. Кроме того, мы все еще боремся с желанием идентифицировать каждый организм как патоген или непатоген, что является искусственным, а иногда и контрпродуктивным способом изучения микроорганизмов. На основе более совершенных методов раскрытия сложности взаимодействий хозяин-микроб в будущем будут разработаны новые молекулярные мишени.

В этой статье мы также отметили, что недавние исследования показывают, что существуют различия в некоторых механистических деталях между родами, которые связаны с отменой прогестерона, и родами, вызванными бактериальным запуском рецепторов распознавания вирулентности, таких как молекулы TLR или NOD.Продолжение исследований может выявить полезные мишени в этих путях, но что интересно, информация, предполагающая, что прогестерон может модулировать конечные стадии в каскаде доставки (простагландин и оксид азота), предполагает, что роль прогестерона может возрасти в будущем, в зависимости от исхода лечения. — спланированные и обладающие соответствующей мощностью исследования для изучения эффективности, четко определенных групп для изучения и изучения побочных эффектов у матерей и их младенцев после проведения фармакологических вмешательств.Трансляционные исследования будут продолжаться как результат науки, которая определяет новые цели для предотвращения преждевременных родов, но разработка безопасных и значимых исследований, которые предоставят полезные доказательства, которые действительно информируют клиническую практику, будет сложной задачей, поскольку исследователи, клиницисты и финансирующие агентства будут бороться с решением, какие подходы являются наиболее подходящими и многообещающими для клинических испытаний.

Учебное пособие по переносу эмбрионов у водяных буйволов

Учебное пособие по переносу эмбрионов у водяных буйволов


Считается, что бубалиновые эмбрионы опускаются в матку примерно на 4-й день.
(охота = день 0) и сбрасывают блестящую зону («вылупление») между 6-м днем.
и 7.Следовательно, большинство безоперационных восстановлений следует проводить в дни
5 и 6. Эмбрионы буйвола были извлечены без хирургического вмешательства тремя способами.
различные методы: катетер Фолея, катетер Руша и катетер IMV.

Двусторонний катетер Фолея с круглым концом (французский размер от 16 до 24) с 30 мл
используется надувной баллон (рис. 2В). Двусторонний катетер имеет один
канал для надувания баллона и один канал для попеременного притока
и истечение промывочной среды.Стерильный стилет (например, поршень
пистолет для осеменения) вставляется на всю длину устройства для его визуализации.
достаточно жесткие, чтобы позволить введение в матку под руководством в соответствии с
прямая кишка.

Донор удерживается в желобе или на стапелях. Нервным животным дают
5–10 мг хлорпромазина или другого подходящего транквилизатора. Фекалии
осторожно извлекается из прямой кишки во избежание аспирации воздуха и предварительно
оценивается количество овуляций (CL).Эпидуральная анестезия
вводится (4-6 мл 2-процентного лидокаина) для предотвращения дефекации
и напрягая. Случайно воздух может быть удален из прямой кишки с помощью небольшого
желудочный зонд, прикрепленный к пылесосу «влажный пылесос». Вульва и
область промежности тщательно промывают простой водой и промокают насухо. В
хвост завязан в сторону. Если шейка матки кажется маленькой или извилистой, шейка матки
расширитель (рис. 2А) можно использовать для мягкого расширения и выпрямления шейного отдела
канал.Расширитель и последующие катетеры закрыты санитарным
рукав перед их введением во влагалище. Эта защитная крышка
перфорирована непосредственно перед тем, как инструмент входит в наружный зев шейки матки.
Жесткий расширитель с относительно острым концом следует использовать с крайней
осторожность, так как он может легко пробить стенку матки, поскольку он «проталкивается» через
плотный цервикальный канал. Губы вульвы снова приоткрыты и прикрыты.
Катетер Фолея со стилетом вводится во влагалище и
в просвет шейки матки.Затем он вводится в соответствующий рог.
пока надувной баллон не окажется у основания рога матки (рис.
3). Воздушный шар медленно надувается 15-25 мл воздуха взрослым буйволам и
10–15 мл воздуха телкам. Эндометрий легко расщепляется из-за чрезмерного растяжения,
что приводит к кровотечению и утечке промывочного раствора в
мезометрий, из которого он не может быть восстановлен.

После установки катетера стилет удаляется и катетер
подсоединен через Y-образное соединение стерильной трубкой к флакону для промывки емкостью 1000 мл.
решение.Оставшееся плечо Y-образного соединения соединяется со свободным участком.
труб. Поток среды в обоих частях трубки регулируется
быстросъемные зажимы. Пока выпускная трубка закрыта, промывка
раствор поступает в матку самотеком с подвешенным из флакона
метр над уровнем матки. Рог матки удлиняется на
поднимая маточно-трубный переход и перемещая его кпереди. Когда
приток прекращается, впускной патрубок зажимается и зажим на выпускном патрубке
НКТ выпущен.Жидкость направляется напрямую через фильтр эмбриона.
(Размер пор 75 мкм).

В качестве альтернативы, когда фильтры недоступны, сточные воды могут быть собраны
в мерном цилиндре объемом 1 литр. После того, как эмбрионы осядут
в течение 20–30 минут надосадочная жидкость осторожно сливается с помощью сифона.
75 мл исследуют непосредственно под стереомикроскопом. Медленное откачивание
проще всего сделать, осторожно опуская отрезок небольшого диаметра
(е.грамм. 1 мм) в цилиндр, пока конец трубки не достигнет
Марка 75 мл. Сифонирование начинается путем аспирации с помощью небольшого шприца на
другой конец трубки.

У старых животных с длинными отвисшими ходами манипуляции с шейкой матки
и матке облегчается втягивание шейки матки во влагалище шейным
щипцы. Если возвращающаяся жидкость окрашена в кровь, эритроциты могут быть смыты.
непосредственно через фильтр, открыв оба зажима между фильтром и
флакон с промывочным раствором.Фильтр никогда не должен работать
полностью высохнуть, оставляя эмбрионы на фильтрующем диске на воздухе. А
Слой жидкости толщиной 1 см можно регулировать зажимом на
трубка прикреплена к нижней части фильтрующего блока. Во время финального сбора
промывочного раствора можно дать 50 МЕ окситоцина для помощи в выздоровлении.
остаточной части среды из матки.

У суперовулированных животных процедура повторяется для противоположного рога.
с помощью отдельного стерильного катетера.Опасно снова вставлять стилет в
Катетер Фолея, пока он находится в матке, потому что острый кончик может выйти
через одно из боковых отверстий. Некоторые операторы предпочитают размещение
катетер с баллоном непосредственно перед внутренним зевом шейки матки, в
тело матки, что позволяет им промывать оба рога одновременно.
У старых животных воздушный шар часто перемещается в это место тела.
во время наполнения и растяжения матки, даже когда баллон был
изначально помещается в один из рогов.Когда это происходит, оба рога
просто смывается при этом.

Катетер Руша представляет собой красный резиновый баллон калибра 18, длина 68 см.
катетер производства Германии (рис. 2С). Катетер имеет автономный
фиксирующий стилет и наконечник, выступающий за пределы баллона на 4,5 см. Добавленный
длина — преимущество. Установка катетера аналогична установке
Катетер Фолея. После удаления стилета на 3–4 см катетер может
быть направленным дальше в рог, потому что резина жестче, чем резина Фолея.
катетер.Этот маневр особенно полезен для старых животных с
длинная отвисшая матка. Полость матки промывается попеременным притоком и
отток.

РИСУНОК 2
Оборудование нехирургическое
эмбрион
восстановление. А. Руш
катетер с
автономный стилет,
длина 68 см; Б. Фоли
катетер с поршнем
шприца Cassou Al
как стилет, длина 42
см; C. Расширитель шейки матки,
длина 36 см, диаметр
6 мм, последние 4 см
кончик конический
до 3 мм
закругленный кончик.

РИСУНОК 3
Расположение баллона восстановительного катетера у основания
рог матки

В третьем подходе используется большой, жесткий, трехходовой из нержавеющей стали.
устройство для сбора (IMV, Франция). Один канал служит для надувания воздушного шара,
вторая, канюля из нержавеющей стали, для ввода промывочной среды,
и в-третьих, небольшой гибкий катетер, который можно продвинуть в наконечник
рожка, чтобы восстановить промывочную среду.

Каждый из этих методов восстановления эмбрионов лучше всего подходит для отдельных людей.
кто их разработал или для тех, кто приобрел опыт работы с
их. Относительная стоимость катетеров значительно варьируется.


Некомпетентная шейка матки — Конро, Техас: Уход за женщинами Solace

До беременности шейка матки более жесткая и обычно закрыта. По мере того, как беременность прогрессирует и приближаются роды, шейка матки смягчается, стирается и расширяется.Несостоятельность шейки матки возникает, когда слабая ткань шейки матки вызывает или способствует преждевременным родам или даже потере здоровой беременности из-за слишком раннего открытия. Это состояние сложно диагностировать и лечить. Если шейка матки действительно начинает открываться, лечение может включать в себя лекарства, частые ультразвуковые исследования и, возможно, наложение прочных швов, чтобы шейка матки оставалась закрытой.

Solace Women’s Care — это акушерско-гинекологическая клиника с полным спектром услуг, обслуживающая Вудлендс и Уиллис, штат Техас, и специализирующаяся на акушерстве высокого риска.Если вам нужен совет или проверка, позвоните нам, чтобы записаться на прием. Помимо родовспоможения, дородового ухода и медицинских осмотров, мы предлагаем более специализированный уход.

Хирургия или травма шейки матки

Уход за женщиной «Утешение» — это практика, которая рассчитывает помочь всем нашим пациентам с любой проблемой, которая может возникнуть. Есть много вещей, которые могут вызвать повреждение шейки матки. Ушиб шейки матки или болезненность шейки матки может быть результатом полового акта. Если пенис мужчины слишком велик или вставлен слишком грубо, шейка матки может быть повреждена, что может вызвать боль и дискомфорт.Беременность также может вызвать ушиб шейки матки, особенно если ребенок активен и много пинает.

Могут возникнуть хирургические нужды. Если вам сделали операцию по поводу рака шейки матки на ранней стадии, вам, как правило, потребуется гистерэктомия. Для некоторых женщин может быть другой вариант — радикальная трахелэктомия, при которой в шейке матки остается достаточно материала, чтобы впоследствии можно было забеременеть. Это оставляет внутреннее отверстие шейки матки. Когда отверстие зашито, можно поддерживать беременность.Это можно сделать только на самых ранних стадиях рака (стадия 1) и безопасно удалить весь рак.

В Solace Woman’s Care мы можем обсудить и лечить заболевания шейки матки, которые во многих случаях приводят к здоровой и полной беременности. Свяжитесь с нашим офисом сегодня, чтобы назначить консультацию.

Жесткость внеклеточного матрикса модулирует сократимость гладких мышц шейки матки человека — новый взгляд на преждевременную цервикальную недостаточность и спонтанные преждевременные роды

  • 1.

    Репродуктивное здоровье.Центры по контролю и профилактике заболеваний. https://www.cdc.gov/reproductivehealth/maternalinfanthealth/pretermbirth.htm. По состоянию на 07.10.2019 г.

  • 2.

    Анант CV, Фридман А.М., Гольденберг Р.Л., Райт Д.Д., Винцилеос А.М. Связь между временными изменениями неонатальной смертности и спонтанными и инициированными врачом родами в США, 2006-2013 гг. JAMA Pediatr. 2018; 172 (10): 949–57. https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2018.1792.

    Артикул
    PubMed
    PubMed Central

    Google Scholar

  • 3.

    Винк Дж., Фельтович Х. Шейная этиология самопроизвольных преждевременных родов. Semin Fetal Neonatal Med. 2016; 21 (2): 106–12. https://doi.org/10.1016/j.siny.2015.12.009.

    Артикул
    PubMed
    PubMed Central

    Google Scholar

  • 4.

    Danforth DN. Фиброзная природа шейки матки человека и ее отношение к истмическому сегменту беременных и негравидных маток. Proc Inst Med Chic. 1947; 16 (10): 295.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 5.

    Данфорт DN. Морфология шейки матки человека. Clin Obstet Gynecol. 1983; 26 (1): 7–13. https://doi.org/10.1097/00003081-198303000-00005.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 6.

    Махендру М. Ремоделирование шейки матки при доношенных и преждевременных родах: выводы из модели на животных. Репродукция. 2012. 143 (4): 429–38. https://doi.org/10.1530/REP-11-0466.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 7.

    Прочтите CP, Word RA, Рущейнский MA, Тиммонс BC, Mahendroo MS. Ремоделирование шейки матки во время беременности и родов: молекулярная характеристика фазы размягчения у мышей. Репродукция. 2007. 134 (2): 327–40. https://doi.org/10.1530/REP-07-0032.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 8.

    Хаус М., Каплан Д.Л., Сократ С. Взаимосвязь между механическими свойствами и составляющими внеклеточного матрикса стромы шейки матки во время беременности.Семин Перинатол. 2009. 33 (5): 300–7. https://doi.org/10.1053/j.semperi.2009.06.002.

    Артикул
    PubMed
    PubMed Central

    Google Scholar

  • 9.

    Myers KM, Hendon CP, Gan Y, Yao W., Yoshida K, Fernandez M, et al. Модель материала с непрерывным распределением волокон для ткани шейки матки человека. J Biomech. 2015; 48 (9): 1533–40. https://doi.org/10.1016/j.jbiomech.2015.02.060.

    Артикул
    PubMed
    PubMed Central

    Google Scholar

  • 10.

    Yellon SM. Вклад в динамику ремоделирования шейки матки до доношенных и преждевременных родов. Биол Репрод. 2017; 96 (1): 13–23. https://doi.org/10.1095/biolreprod.116.142844.

    Артикул
    PubMed

    Google Scholar

  • 11.

    Йошида К., Цзян Х., Ким М., Винк Дж., Кремерс С., Пайк Д. и др. Количественная оценка сшивок коллагена и соответствующих механических свойств при растяжении в ткани шейки матки мышей во время нормальной беременности.PLoS One. 2014; 9 (11): e112391. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0112391.

    CAS
    Статья
    PubMed
    PubMed Central

    Google Scholar

  • 12.

    Йошида К., Махендру М., Винк Дж., Вапнер Р., Майерс К. Материальные свойства шейной ткани мышей при нормальной беременности. Acta Biomater. 2016; 36: 195–209. https://doi.org/10.1016/j.actbio.2016.03.005.

    Артикул
    PubMed

    Google Scholar

  • 13.

    Акгул Ю., Холт Р., Маммерт М., Слово А, Махендру М. Динамические изменения в составе цервикальных гликозаминогликанов во время нормальной беременности и преждевременных родов. Эндокринология. 2012. 153 (7): 3493–503. https://doi.org/10.1210/en.2011-1950.

    CAS
    Статья
    PubMed
    PubMed Central

    Google Scholar

  • 14.

    Акинс М.Л., Луби-Фелпс К., Банк Р.А., Махендроо М. Смягчение шейки матки во время беременности: регулируемые изменения в перекрестном связывании коллагена и составе матрицеклеточных белков у мышей.Биол Репрод. 2011. 84 (5): 1053–62. https://doi.org/10.1095/biolreprod.110.089599.

    CAS
    Статья
    PubMed
    PubMed Central

    Google Scholar

  • 15.

    Holt R, Timmons BC, Akgul Y, Akins ML, Mahendroo M. Молекулярные механизмы созревания шейки матки различаются между доношенными и преждевременными родами. Эндокринология. 2011; 152 (3): 1036–46. https://doi.org/10.1210/en.2010-1105.

    CAS
    Статья
    PubMed
    PubMed Central

    Google Scholar

  • 16.

    Винк Дж., Мурад М. Патофизиология преждевременного ремоделирования шейки матки человека, приводящего к спонтанным преждевременным родам: где мы сейчас? Семин Перинатол. 2017; 41 (7): 427–37. https://doi.org/10.1053/j.semperi.2017.07.014.

    Артикул
    PubMed
    PubMed Central

    Google Scholar

  • 17.

    Oxlund BS, Ortoft G, Bruel A, Danielsen CC, Oxlund H, Uldbjerg N. Цервикальный коллаген и биомеханическая сила у небеременных женщин с цервикальной недостаточностью в анамнезе.Репрод Биол Эндокринол. 2010; 8: 92. https://doi.org/10.1186/1477-7827-8-92.

    CAS
    Статья
    PubMed
    PubMed Central

    Google Scholar

  • 18.

    Винк Дж.Й., Цинь С., Брок КО, Зорк Н.М., Фельтович Х.М., Чен Х и др. Новая парадигма роли гладкомышечных клеток в шейке матки человека. Am J Obstet Gynecol. 2016; 215 (4): 478 e1 – e11. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2016.04.053.

    Артикул

    Google Scholar

  • 19.

    Ямс Д.Д., Гольденберг Р.Л., Мейс П.Дж., Мерсер Б.М., Моавад А., Дас А. и др. Длина шейки матки и риск самопроизвольных преждевременных родов. Сеть отделений материнской медицины плода Национального института здоровья ребенка и человеческого развития. N Engl J Med. 1996. 334 (9): 567–72. https://doi.org/10.1056/NEJM199602293340904.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 20.

    Манкузо М.С., Шиховски Дж. М., Оуэн Дж., Хэнкинс Дж., Ямс Дж. Д., Шеффилд Дж. С. и др.Воронка шейки матки: влияние на срок беременности и серкляж по показаниям УЗИ у женщин из группы высокого риска. Am J Obstet Gynecol. 2010; 203 (3): 259 e1–5. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2010.07.002.

    Артикул

    Google Scholar

  • 21.

    Aschoff L. Monatschr F Geburtsh U Gynak (1905) 22; 611

  • 22.

    Кирнс П.Дж. Нижний сегмент матки: анатомические изменения во время беременности и родов. Can Med Assoc J. 1942, январь; 46 (1): 19–22.

    CAS
    PubMed
    PubMed Central

    Google Scholar

  • 23.

    Ференци А. Патология женских половых путей. 2-е изд. Нью-Йорк: Spring Science + Business Media; 1977.

    Google Scholar

  • 24.

    Шильд Х.О., Фицпатрик Р.Дж., Никсон В. Активность шейки и тела матки человека. Их реакция на лекарства на ранних сроках беременности. Ланцет. 1951; 1 (6649): 250–3. https: // doi.org / 10.1016 / s0140-6736 (51) 93313-2.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 25.

    Пайнтар М., Лескосек Б., Рудель Д., Верденик И. Вклад активности гладких мышц шейки матки в продолжительность латентной и активной фаз родов. BJOG. 2001. 108 (5): 533–8. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2001.00109.x.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 26.

    Рудель Д., Пайнтар М. Активные сокращения шейки матки в латентной фазе родов. Br J Obstet Gynaecol. 1999. 106 (5): 446–52. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.1999.tb08298.x.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 27.

    Пайнтар М., Верденик И., Пузеняк С., Рудель Д., Лескосек Б. Активность гладких мышц шейки и матки человека. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998. 79 (2): 199–204. https://doi.org/10.1016 / s0301-2115 (98) 00048-7.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 28.

    Пайнтар М., Верденик И. Электромиографическая активность в шейках с очень низкой оценкой епископа во время родов. Int J Gynaecol Obstet. 1995. 49 (3): 277–81. https://doi.org/10.1016/0020-7292(95)02374-l.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 29.

    Пайнтар М., Рудель Д. Изменения электромиографической активности шейки матки после стимуляции родов окситоцином.Gynecol Obstet Investig. 1991. 31 (4): 204–7. https://doi.org/10.1159/000293159.

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 30.

    Pajntar M, Roskar E, Rudel D. Продольно и циркулярно измеренная активность ЭМГ в шейке матки человека во время родов. Acta Physiol Hung. 1988. 71 (4): 497–502.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 31.

    Пайнтар М., Роскар Э., Рудель Д.Электромиографические наблюдения шейки матки человека во время родов. Am J Obstet Gynecol. 1987. 156 (3): 691–7. https://doi.org/10.1016/0002-9378(87)

    -9.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 32.

    Нотт Дж. П., Перволараки Э., Бенсон А. П., Бонни Э. А., Пикеринг Д. Д., Уилкинсон Н. и др. Визуализация тензора диффузии определяет трехмерную архитектуру шейки матки человека: поперечное исследование. BJOG. 2018; 125 (7): 812–8. https: // doi.org / 10.1111 / 1471-0528.15002.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 33.

    Peyton SR, Putnam AJ. Жесткость внеклеточного матрикса управляет подвижностью гладкомышечных клеток двухфазным образом. J. Cell Physiol. 2005. 204 (1): 198–209. https://doi.org/10.1002/jcp.20274.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 34.

    Лю В.Ф. Механическая регуляция клеточного фенотипа: последствия для регенерации сосудистой ткани.Cardiovasc Res. 2012. 95 (2): 215–22. https://doi.org/10.1093/cvr/cvs168.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 35.

    An SS, Kim J, Ahn K, Trepat X, Drake KJ, Kumar S, et al. Жесткость клеток, сократительное напряжение и роль внеклеточного матрикса. Biochem Biophys Res Commun. 2009. 382 (4): 697–703. https://doi.org/10.1016/j.bbrc.2009.03.118.

    CAS
    Статья
    PubMed
    PubMed Central

    Google Scholar

  • 36.

    Лю И, Дэн Б., Чжао Ю., Се С., Ни Р. Дифференцированные маркеры в недифференцированных клетках: экспрессия сократительных белков гладких мышц в мультипотентных мезенхимальных стволовых клетках костного мозга. Развивайте разницу в росте. 2013; 55 (5): 591–605. https://doi.org/10.1111/dgd.12052.

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 37.

    Capetanaki Y, Milner DJ, Weitzer G. Desmin в формировании и поддержании мышц: нокауты и последствия. Функция сотовой структуры.1997. 22 (1): 103–16. https://doi.org/10.1247/csf.22.103.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 38.

    Danielsson J, Vink J, Hyuga S, Fu XW, Funayama H, Wapner R, et al. Аноктаминовые каналы в миометрии человека: новая мишень для токолиза. Reprod Sci. 2018; 25 (11): 1589–600. https://doi.org/10.1177/1933719118757683.

    CAS
    Статья
    PubMed
    PubMed Central

    Google Scholar

  • 39.

    Миками М., Чжан И, Даниэльссон Дж., Джоэлл Т., Йонг Х.М., Таунсенд Э. и др. Нарушение расслабления гладкой мускулатуры дыхательных путей у мышей, лишенных актин-связывающего белка гельсолина. Am J Respir Cell Mol Biol. 2017; 56 (5): 628–36. https://doi.org/10.1165/rcmb.2016-0292OC.

    CAS
    Статья
    PubMed
    PubMed Central

    Google Scholar

  • 40.

    Цуй Y, Хамид FM, Ян Б., Ли К., Пан CQ, Парк С. и др. Циклическое растяжение мягких субстратов вызывает растекание и рост.Nat Commun. 2015; 6: 6333. https://doi.org/10.1038/ncomms7333.

    CAS
    Статья
    PubMed
    PubMed Central

    Google Scholar

  • 41.

    Искратч Т., Ю. Ч., Матур А., Лю С., Стивенин В., Дуайер Дж. И др. FHOD1 необходим для направленных сил и созревания адгезии во время распространения и миграции клеток. Dev Cell. 2013. 27 (5): 545–59. https://doi.org/10.1016/j.devcel.2013.11.003.

    CAS
    Статья
    PubMed
    PubMed Central

    Google Scholar

  • 42.

    Ghassemi S, Meacci G, Liu S, Gondarenko AA, Mathur A, Roca-Cusachs P, et al. Клетки проверяют жесткость субстрата путем локальных сокращений на субмикрометровых столбах. Proc Natl Acad Sci U S. A. 2012; 109 (14): 5328–33. https://doi.org/10.1073/pnas.1119886109.

    Артикул
    PubMed
    PubMed Central

    Google Scholar

  • 43.

    Пандей П., Хоукс В., Ху Дж., Мегон В.В., Готрот Дж., Анилкумар Н. и др. Кардиомиоциты ощущают жесткость матрикса за счет сочетания мышечных и немышечных сокращений миозина.Dev Cell. 2018; 44 (3): 326–36 e3. https://doi.org/10.1016/j.devcel.2017.12.024.

    CAS
    Статья
    PubMed
    PubMed Central

    Google Scholar

  • 44.

    Джеймс Лонер J-FR, Ху Дж., Мандриота Н., Саксена М., де Араужо Д. П., Хон Дж. И др. Sheetz Большие и обратимые миозин-зависимые силы в определении жесткости. Nat Phys. 2019; 15: 689–395.

    Артикул

    Google Scholar

  • 45.

    Зорк Н.М., Майерс К.М., Йошида К., Кремерс С., Цзян Х., Анант К.В. и др. Систематическая оценка сшивок коллагена в шейке матки человека. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212 (3): 321 e1–8. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2014.09.036.

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 46.

    Киллер С.М., Руст О.А., Кифер Д.Г., Пруцман В.Дж., Прудфит С.Л., Нафтолин Ф. Контролируемая тонкоигольная биопсия шейки матки во время беременности. Reprod Sci. 2011; 18 (8): 737–42.https://doi.org/10.1177/1933719110396721.

    Артикул
    PubMed

    Google Scholar

  • 47.

    Данфорт DN. Распределение и функциональная активность шейной мускулатуры. Am J Obstet Gynecol. 1954. 68 (5): 1261–71.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 48.

    Hughesdon PE. Фиброзно-мышечная структура шейки матки и ее изменения во время беременности и родов.J Obstet Gynaecol Br Emp. 1952. 59 (6): 763–76. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.1952.tb14758.x.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 49.

    H S. Шейка матки человека и т. Д. Academic Publishing Company M.B.H. Лейпциг; 1927.

  • 50.

    Айви А.С., Хартман К.Г., Кофф А. Сокращения матки обезьяны во время родов. Am J Obstet Gynecol. 1931; 22 (3): 388–99. https://doi.org/10.1016/S0002-9378(31)

    -7.

    Артикул

    Google Scholar

  • 51.

    Ферланд Диджей, Дариос Э.С., Уоттс SW. Сохранение активных гладких мышц шейки матки самок крыс во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212 (2): 244 e1–8. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2014.08.001.

    Артикул

    Google Scholar

  • 52.

    van Engelen E, Breeveld-Dwarkasing VN, Everts ME, van der Weyden GC, Taverne MA, Rutten VP.Гладкомышечные клетки стромы шейки матки крупного рогатого скота могут иметь секреторную, а не сократительную функцию во время родов. Reprod Domest Anim. 2009. 44 (2): 303–11. https://doi.org/10.1111/j.1439-0531.2008.01070.x.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 53.

    Rechberger T, Uldbjerg N, Oxlund H. Изменения соединительной ткани шейки матки во время нормальной беременности и беременности, осложненной цервикальной недостаточностью. Obstet Gynecol.1988. 71 (4): 563–7.

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 54.

    Петерсен Л.К., Ульдбьерг Н. Цервикальный коллаген у небеременных женщин с предыдущей цервикальной недостаточностью. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1996. 67 (1): 41–5. https://doi.org/10.1016/0301-2115(96)02440-2.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 55.

    Гедикбаси А, Юджел Б, Арслан О, Гирис М, Гедикбаши А, Аббасоглу С.Д.Динамические изменения коллагена в шейке матки в течение первого триместра и снижение содержания коллагена при цервикальной недостаточности. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016; 29 (18): 2968–72. https://doi.org/10.3109/14767058.2015.1109623.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 56.

    Sundtoft I, Langhoff-Roos J, Sandager P, Sommer S, Uldbjerg N. Коллаген в шейке матки снижен у небеременных женщин с цервикальной недостаточностью в анамнезе и короткой шейкой матки.Acta Obstet Gynecol Scand. 2017; 96 (8): 984–90. https://doi.org/10.1111/aogs.13143.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 57.

    Gordon J, Mowa CN. Механобиология мышей шейки матки : профиль экспрессии механо-связанных молекул во время беременности. Cell Tissue Res. 2019; 376 (3): 443–56. https://doi.org/10.1007/s00441-018-02983-8.

    Артикул
    PubMed

    Google Scholar

  • 58.

    Стэнли Р.Л., Охаши Т., Гордон Дж., Мова С.Н.. Протеомный профиль послеродового восстановления шейки матки у мышей. J Mol Endocrinol. 2018; 60 (1): 17–28. https://doi.org/10.1530/JME-17-0179.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • Меняющийся мир гистероскопии

    Карла Робертс, доктор медицины, доктор философии

    Гистероскопия — это эндоскопический осмотр полости матки с доступом через шейку матки.Он позволяет диагностировать внутриутробную патологию и служит методом хирургического вмешательства, также называемого оперативной гистероскопией.

    Хотя первая эндоскопия матки, о которой было сообщено, была в 1869 году, современная гистероскопия не стала популярной до 1970-х годов, когда технологии дали более практичные и удобные инструменты. К 1980-м годам использование жидких расширяющих сред стало обычным делом, и было разработано множество новых гистероскопических процедур, включая абляцию эндометрия.

    Рисунок 1: Схема гистероскопической процедуры.

    К середине 1980-х гг. Гистероскопические процедуры почти заменили дилатацию и выскабливание (D&C) для диагностики внутриматочной патологии. В настоящее время они обычно используются для диагностики и лечения аномальных кровотечений, оценки бесплодия, канюляции проксимальных маточных труб, трансцервикальной стерилизации, трудного удаления ВМС, внутриматочных полипов, подслизистых миом, внутриматочных спаек и коррекции мюллеровых аномалий.

    За последние несколько десятилетий усовершенствования оптических и волоконно-оптических технологий и изобретения новых хирургических принадлежностей значительно улучшили визуальное разрешение и хирургические методы.Многие гистероскопические процедуры заменили старые инвазивные методы. По мере того как инструменты становятся меньше, офисная гистероскопия заменяет операционные. Одной из последних гистероскопических процедур, одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) США, является стерилизация женщин (Essure, Conceptus, Incorporated, Маунтин-Вью, Калифорния), которую можно провести в кабинете гинеколога.

    Гистероскопы и инструменты

    Телескоп состоит из 3 частей: окуляра, тубуса и линзы объектива.Фокусное расстояние и угол дистального конца инструмента важны для визуализации (как и оптоволокно источника света). Если это не отдельный блок, требуется оболочка для обеспечения притока и оттока растяжимой среды. Варианты угла: 0 °, 12 °, 15 °, 25 °, 30 ° и 70 °. Гистероскоп 0 ° обеспечивает панорамный вид, тогда как угловой может улучшить вид устья в полости аномальной формы.

    Рис. 2: Жесткий гистероскоп 5 мм

    Жесткий гистероскоп является наиболее распространенным, и они доступны в широком диапазоне диаметров как для офисных, так и для сложных операционных процедур.Из узких вариантов (диаметром 3-5 мм) прицел диаметром 4 мм обеспечивает наиболее резкий и четкий обзор. Он вмещает хирургические инструменты, но достаточно мал, чтобы требовать минимального расширения шейки матки. Кроме того, пациенты хорошо переносят этот инструмент только при парацервикальной блокадной анестезии.

    Жесткие эндоскопы диаметром более 5 мм (обычно 7–10 мм) требуют увеличенного раскрытия шейки матки для введения. Поэтому их чаще всего используют в операционной под внутривенной седацией или под общей анестезией.Большие инструменты включают в себя внешнюю оболочку для введения и извлечения среды, а также для обеспечения портов для размещения хирургических инструментов. Наиболее широко используемые хирургические инструменты включают ножницы, щипцы для биопсии, зажимы, роликовый шар, петлевой электрод, испарительный электрод и морцеллятор.

    Рисунок 3: Инструменты для жесткого гистероскопа. Сверху вниз: щипцы для биопсии, зажимы для тканей и ножницы.

    Гибкий гистероскоп чаще всего используется при офисной гистероскопии. Он отличается гибкостью, с наконечником, который отклоняется в диапазоне 120–160 °.Его наиболее подходящее использование — приспособление матки неправильной формы и перемещение по внутриутробным поражениям. Он также используется для диагностических и оперативных процедур. Во время введения гибкий контур легче прилегает к шейке матки, чем жесткий эндоскоп такого же малого диаметра.

    Последние усовершенствования в конкретных операционных инструментах для гистероскопа включают в себя всасывающий канал и насос для помощи в удалении кусочков ткани во время резекции. Это улучшает видимость и сокращает время, затрачиваемое на опорожнение кусков полости эндометрия.Другой недавно доступный инструмент — гистероскопический морцеллятор, который может сократить время миомэктомии и полипэктомии за счет морцеллирования и удаления ткани одним движением под прямой визуализацией. Они бывают разных диаметров от 6 до 9 мм. Хотя для этого требуется расширение шейки матки, морцелляторы меньшего диаметра могут быть полезны в офисных условиях.

    В гистероскопической технике использовались различные источники энергии, включая монополярное и биполярное электричество, а также волоконно-оптические лазеры, включая калий-титанилфосфатный (KTP), аргоновый и Nd: YAG-лазеры.Все они имеют разные длины волн, хотя КТР и аргоновые лазеры имеют схожие свойства.

    Растяжка

    В таблице 1 сравниваются различные типы сред, используемых для расширения полости матки, помощи в визуализации внутриматочной патологии и обеспечения соответствующего операционного поля. У каждого типа есть свои плюсы и минусы.

    Таблица 1 (нажмите, чтобы увеличить)

    Предоперационная оценка . Соответствующая процедура должна сопровождаться точным сбором анамнеза, физическим осмотром и тщательным обследованием подозреваемой патологии.При подготовке к гистероскопическим процедурам может быть полезно следующее: общий анализ крови, электролиты, β-ХГЧ, мазок Папаниколау, посев из шейки матки, биопсия эндометрия и визуализация, такая как гистеросальпингограмма (HSG) или КТ / МРТ.

    Профилактика антибиотиками не показана, если у пациента нет клинически значимого порока клапана или в анамнезе окклюзии маточных труб из-за воспалительного заболевания органов малого таза.

    Офисная Гистероскопия . Офисная гистероскопия имеет множество преимуществ и становится все более приемлемой среди пациентов и гинекологов как для диагностических, так и для оперативных процедур.Несмотря на очевидные преимущества, многие гинекологи не решаются выполнять процедуры в кабинете из-за опасений, что пациентка, которая обычно не спит, испытает значительный дискомфорт.

    Таким образом, успех диагностических и оперативных гистероскопических процедур с минимальным и приемлемым уровнем дискомфорта пациента в офисе зависит от множества факторов. К процедурным факторам, влияющим на результат гистероскопии, относятся размер используемого инструмента, тип и продолжительность процедуры, использование предпроцедурной анестезии или анальгезии и вагиноскопический доступ.

    Мастерство хирурга также влияет на опыт и результат гистероскопии. Кроме того, такие переменные пациента, как менопаузальный статус, анатомическое искажение (например, стеноз шейки матки) и тревога, могут отрицательно повлиять на самочувствие пациента.

    Будущее использования гистероскопии

    В 1869 году Панталеони использовал модифицированный цистокоп, освещенный отраженным светом свечи, для исследования полости матки пациентки с постменопаузальным кровотечением. Хотя Панталеони вслепую использовал нитрат серебра для прижигания наблюдаемых кровоточащих полипов, возможности лечения внутриутробной патологии путем прямой визуализации постоянно расширяются.

    С тех пор технология, связанная с гистероскопической хирургией, продолжала расширяться, чтобы удовлетворить потребности как врачей, так и пациентов в безопасных, рентабельных и минимально инвазивных методах лечения. Мы можем ожидать увидеть все меньшие и меньшие инструменты с улучшенной визуализацией, что позволит с комфортом выполнять больше процедур в офисе.

    В будущем сочетание гистероскопии с забором тканей маточных труб для выявления аномальной патологии может произвести революцию в профилактике рака яичников.Возможность делать это в офисных условиях с минимальной анестезией или без нее — это развитие, полезное для всех наших пациенток.

    Расширение шейки матки во время родов

    Последнее обновление:

    Продолжительность беременности — прекрасный эпизод в жизни будущих родителей и особенно матери. Хотя рождение новой жизни связано со своим набором проблем, это, безусловно, незабываемый опыт.Рождение ребенка — сложный процесс, который требует, чтобы несколько органов материнского тела функционировали в тандеме. Шейка матки — один из таких важных органов, который играет решающую роль в родах.

    Что происходит с шейкой матки при беременности?

    Шейка матки, наиболее известная как шейка матки, представляет собой трубчатую структуру, которая находится между влагалищем и маткой. Узкое отверстие шейки матки на ранних сроках беременности закрывается густой студенистой слизью, которая выделяется шейными железами.Это первое изменение шейки матки во время беременности. Он претерпевает множественные изменения по мере развития беременности, особенно в процессе родов.

    Что происходит с шейкой матки во время родов?

    Хотя шейка матки остается закрытой на протяжении большей части беременности, она смягчается и удлиняется по мере развития беременности и претерпевает значительные изменения в последний месяц родов.

    До последнего месяца беременности длина шейки матки составляет около 4 сантиметров.Он начинает укорачиваться на девятом месяце беременности и переходит из заднего положения в переднее, указывая вперед. Шейка матки начинает истончаться и втягивается в нижнюю часть матки. Этот процесс известен как стирание или стирание.

    Сглаживание выражается в процентах и ​​является важным признаком подготовки организма к родам. За стадией сглаживания следует расширение шейки матки. Это этап, на котором шейка матки открывается, позволяя голове ребенка пройти сквозь нее.Шейка матки начинает расширяться во время схваток и расширяется до 10 сантиметров во время родов. Как только расширение завершено, ребенка выталкивают через шейку матки.

    Расширение шейки матки во время родов

    Расширение шейки матки — это этап родов, когда схватки приводят к открытию шейки матки, что позволяет ребенку выйти наружу. Ниже приведены изменения, которые претерпевает шейка матки во время беременности.

    • Шейка матки остается закрытой на начальных этапах беременности для защиты и поддержки роста плода и матки матери.
    • Перед родами шейка матки перемещается из заднего положения в переднее положение, чтобы выровняться с влагалищем и указывать вперед.
    • Во время родов шейка матки сгибается под действием сокращений и внутриматочного давления матки.
    • Стенка шейки матки во время схваток истончается, что позволяет добиться ее сглаживания.
    • По мере того, как беременность прогрессирует и подходит к концу, шейка матки начинает созревать. Содержание околоплодных вод внутри шейки матки увеличивается во время родов, что позволяет им достигать кровеносных сосудов.
    • Чтобы справиться с схватками, шейка матки смягчается и меняет цвет, что позволяет ей растягиваться и становиться тонкой. Это необходимо для родов.
    • Чтобы голова ребенка проходила сквозь нее, шейка матки расширяется от 0 до 10 сантиметров во время родов.
    • Расширение шейки матки измеряется в процентах. Размеры дилатации на разных стадиях родов следующие:

    Скрытая фаза: 0-3 сантиметра

    Активная рабочая сила: 4-7 сантиметров

    Переход: 8-10 см

    Полное раскрытие: 10 см.Ребенок рождается вскоре после того, как шейка матки достигает этой стадии расширения.

    Проблемы с шейкой матки

    Во время родов могут возникнуть определенные осложнения при расширении шейки матки.

    • Если длина шейки матки меньше обычных 3 сантиметров во время родов, это может привести к некомпетентности шейки матки и вызвать такие осложнения, как преждевременные роды.
    • При предродовых схватках шейка матки укорачивается и расширяется как нормальный процесс.Если шейка матки укорачивается без сокращений, это приводит к повреждению шейки матки, что может привести к преждевременным родам.
    • В случае, если шейка матки укорачивается без сокращений, шейку матки сшивают хирургическим путем, чтобы удерживать ее в закрытом положении. Эта процедура известна как шейный серкляж и проводится только в редких случаях.
    • Иногда шейка матки закрывается плотно, не расширяется и не открывается. Это ситуация, когда шейка матки у женщины стенозирована.Это может произойти из-за нескольких причин, таких как предыдущая операция, инфекция или генетические аномалии у женщины.

    В случае серьезных проблем или осложнений врач примет необходимые меры, чтобы процесс родов не затруднялся и проходил как можно более нормально.

    Что такое слёзы шейки матки?

    Незначительные разрывы шейки матки во время родов не редкость, особенно в случае рождения первого ребенка. Вероятность разрыва шейки матки выше, если при родах используются такие инструменты, как щипцы или вакуум.Однако такие слезы могут произойти даже при нормальных родах ребенка.

    Другие причины разрывов шейки матки включают ускоренные роды, ригидность шейки матки из-за предыдущих операций и родоразрешение через очень сосудистую шейку матки.

    Во время схваток мать может испытывать сильную боль при расширении шейки матки, что не является необычным. Однако, если вагинальное кровотечение сопровождает боли, это является показанием для врачей осмотреть шейку матки на предмет разрывов. Если слезы не являются серьезными, они не потребуют какой-либо специальной операции или лечения и со временем заживают сами собой.

    Советы по расслаблению во время родов

    Роды — это время, когда тело находится в состоянии стресса и переживает фазы беспокойства. Весь процесс может быть утомительным, а расширение шейки матки во время беременности может сказаться на матери. Поэтому важно расслабиться, чтобы роды прошли гладко.

    Вот советы, которые помогут расслабиться во время родов:

    • Сохраняйте спокойствие. Скажите себе не паниковать во время процесса. Если рядом с вами будет член семьи, это поможет.
    • Медитация и позитивное мышление помогут вам расслабиться и сохранять спокойствие.
    • Если схватки, которые способствуют раскрытию шейки матки во время беременности, слишком болезненны, обратитесь к врачу за обезболивающим.
    • Примите положение, в котором вам будет комфортно. При необходимости поменяйте позиции.
    • Между толчками дышите непрерывно. Это пополнит вас кислородом и даст энергию вашему телу.

    Ваше тело создано, чтобы нести боль, связанную с родами, и, следовательно, оно автоматически восстановится естественным и безопасным образом, как только процесс будет завершен.

    Процесс родов — утомительный процесс, и расширение шейки матки может быть болезненным. Лучше всего подумать о своем сгустке радости, который вот-вот появится в мире, и о счастье, которое ребенок принесет в вашу жизнь. Понимание расширения шейки матки и психологическая подготовка к нему поможет вам относительно легко пройти через эту фазу. После завершения родов дайте себе достаточно отдыха и дайте организму восстановиться, прежде чем вы снова начнете выполнять свои повседневные дела.

    Также читают:

    Руководство по ускорению родов
    Положение шейки матки на ранних сроках беременности

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.